TUMORILE

COLORECTALE

Mihai CIOCÎRLAN, MD, PhD

Clasificare
• Tumori epiteliale • “Polip” = noțiune endoscopică =
• Benigne formațiune protruzivă în interiorul
• Fără evoluție spre o tumoră lumenului tubului digestiv
malignă • Natura ? (benignă sau malignă)
• Polipul hiperplastic • Sesilă
• Polipul juvenil • Pediculată
(hamartomatos) • Plană
• Pseudopolipul inflamator
• Cu evoluție spre tumoră malignă
• Polipul adenomatos
• Maligne (“cancer colorectal”)
• Adenocarcinomul
• Tumori sub-epiteliale
• Benigne
• Ex. lipomul
• Cu potențial malign variabil
• Ex. Tumori neuro-endocrine
Tumori benigne epiteliale
4 tipuri de tumori benigne epiteliale (polipi) 1/3
• 2 contexte:
• “SPORADICI”
• < 10

• “ÎN CADRUL UNOR POLIPOZE”

• > 10, de obicei > 100, > 1000
• Mutații genetice frecvent definite, cu transmitere familială
 4 tipuri de tumori benigne epiteliale (polipi) 2/3
• (1) Polipul hiperplastic
• Doar alungire cripte glandulare
• Sporadic
• mai ales colonul sigmoid și rect
• frecvența crește cu vârsta, 30% la 50 de ani
• Polipoză hiperplastică
• rară, genetică insuficient cunoscută
• riscul de adenocarcinom depinde de contigentul adenomatos / adenoame
asociate
 4 tipuri de tumori benigne epiteliale (polipi) 2/3
• (2) Polipul juvenil (hamartomatos)
• Dilatații chistice în corion
• Sporadic
• rar, copii între < 7 ani
• Polipoză hamartomatoasă
• 3 sindroame, risc k. colorectal
• Peutz-Jeghers (gena LKB1/STK11), pete cafe-au-lait, + k. intestin subțire, pancreas, ovar
• Cowden (gena PTEN), + k. sân, tiroidă, endometru, piele
• Juvenilă (gena SMAD4 / BMPRA1)

• (3) Pseudopolipul inflamator

• în cadrul IBD (de ob RCUH), în urma ”vindecării” leziunilor colorectale (remisiune endoscopică)
(4) Polipul adenomatos 1/4
• Proliferarea celulelor din glandele Liberkühn
• 3 tipuri histologice
• Tubular 70%
• Vilos 5%
• Tubulo-vilos 20%
• TOȚI au displazie, fie “low grade”, fie “high grade” (cancer intra-epitelial)

• Sporadic
• Frecvența crește cu vârsta, de la 30-40 ani, 30% la 65 de ani
• Sex ratio M:F = 2:1
• Factori de risc – aceiași de la adenocarcinomul colorectal (vezi ulterior)
• Polipoză adenomatoasă
(4) Polipul adenomatos 2/4
• Filiația ADENOM → ADENOCARCINOM
• adenom “low-grade”→ “adenom high-grade” → adenocarcinom
• Riscul depinde de
• tipul polipului (vilos > tubulo-vilos > tubular)
• diametrul polipului
• risc adenom 1cm ?
• 5 ani = 2.5% adenocarcinom
• 10 ani = 8% adenocarcinom
• 20 ani – 25% adenocarcinom
• 1000 adenoame < 1cm → 100 ating 1cm → 25 adenocarcinom

10% / ? ani 25% / 20 ani

(4) Polipul adenomatos 3/4
• Polipoză adenomatoasă, 2 sindroame
• (A din AB). PAF (“polipoza adenomatoasă familială)
• mutații ale genei APC (genă tumor supresoare), braț lung cromozom 5
• autozomal dominantă, penetranță completă (risc 50% descendenți)
• 1/5000 persoane ?
• > 100 (> 1000 polipi adenomatoși), 1% din adenocarcinoame colorectale
• probabilitate malignizare până la 40 ani = 100%
• și malignizare adenom peripapilar (papila mare duodenală);
• și tumori desmoide (mezenchimale)
• există PAF “atenuat” cu un număr mai mic de adenoame
(4) Polipul adenomatos 4/4
• Polipoză adenomatoasă, 2 sindroame
• (B din AB). Sindromul MAP (“MYH associated polyposis”)
• mutații ale genei MYH
• autozomal recesivă cu penetranță cvasicompletă (risc 25% frate, risc 0%
descendenți în absența co-sangvinității)
• expresie variabilă, în general aspect de “PAF atenuat”
Diagnostic – modalitate și context 1/3
• Mod – explorare rect și colon prin colonoscopie / rectosigmoidoscopie
• (X din XY) Context diagnostic – la indivizi simptomatici
• Polipii sunt în majoritatea cazurilor asimptomatici, colonoscopia este făcută
pentru alte simptome (dureri abdominale, tulburări de tranzit); polipii sunt o
descoperire FORTUITĂ;
• Foarte rar polipii cauzează simptome, doar când
• fie sunt mari + sângerare (rect - HD manifestă = rectoragii sau colon drept -
HD manifestă = melenă sau HD ocultă = anemie feriprivă)
• fie sunt mari + rect = sindrom rectal (senz. de defec. incompletă, tenesme)
• fie sunt mari + viloși = diaree secretorie + hipopotasemie (McKittrick-
Wheelock)
• fie sunt mici + juxta-anal + sângerare (HD manifestă = rectoragii)
Diagnostic – modalitate și context 2/3
• (Y din XY) Context de screening - la indivizi asimptomatici, dar care aparțin unor grupuri de
risc
• (a din abc) Risc mediu (majoritatea)
• vârsta între 50 și 74 de ani
• teste de screening – hemoragii oculte în materii fecale (Hemoccult, FIT), la interval
de 2 ani; dacă este pozitiv = indicație de colonoscopie
• Hemoccult + 2%; VPP 40% (30% adenom, 10% adenocarcinom); VPN 97-99%
• dacă participare > 50%, scade mortalitatea prin adenocarcinom colorectal cu 20%!

• (b din abc) Risc crescut (15-20% din populația generală)

• Antecedent personal de adenocarcinom sau adenom (vezi ulterior)
• Antecedent familial de adenocarcinom < 60 ani → colonoscopie 45 ani sau cu 10 ani
înaintea cancerului din familie, din 5 în 5 ani
• Boala Crohn colonică / RCUH colită extinsă > 8 ani / RCUH colită stângă > 15 ani /
RCUH + CSP → la 2 ani interval
Diagnostic – modalitate și context 3/3
• (Y din XY) Context de screening - la indivizi asimptomatici, dar care aparțin unor grupuri de risc
• (c din abc) Risc foarte crescut (1% din populație)
• FAP sau MAP (vezi anterior)
• HNPCC (“hereditary non-polyposis colorectal cancer”), sindrom Lynch
• Mutație gene implicate în reparația ADN (“mismatch repair”)
• Cancer colorectal sau tumori asociate (stomac, endometru, cai urinare, intestin
subțire)
• Autozomal dominantă, penetranță incompletă (70% risc la bărbați, 50% risc la femei)
• Suspiciune ? Criteriile Amsterdam/Bethesda:
• ≥ 3 k spectru HNPCC , 2 generații, 1 rudă grad I cu ceilalți 2, 1 < 50 ani, FAP exclus
• Dg+ test genetic mutații MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 serologic sau pe piesa operatorie
Conduita terapeutică
• Sporadici
• se excizează orice polip, cu excepția polipilor hiperplastici din rect și a pseudopolipilor
inflamatori în context de IBD
• prin polipectomie, rezecție endoscopică mucozală (EMR), disecție endoscopică
submucozală (ESD)
• “en bloc” sau în “piece-meal” (“bucată cu bucată”)
• supraveghere post-polipectomie - doar pentru adenoame:
• <3 ad. tub <10mm LGD – la 10 ani
• ad. vil. sau ≥ 3 ad. sau ≥ 10mm sau HGD – la 3 ani apoi 5 ani dacă OK
• > 10 ad. – consiliere genetică, polipoză ?
• context de HNPCC ?- colonoscopie anuală sau la 2 ani + supraveghere celelalte organe
țintă

• Polipoze
• FAP – colectomie profilactică la ∼ 20 ani, în funcție de tipul mutației + supraveghere
stomac / intestin subțire / celelalte organe țintă
Adenocarcinomul colo-rectal
Etiologie
• Sporadic • Genetic (polipos & non-polipos)
• Factori de risc de mediu • FAP
• Fumat • MAP
• Alcool • HNPCC
• Dietă bogată în carne roșie,
grăsimi, zaharuri
• Obezitate
• Sedentarism
• Factori de protecție
• Activitatea fizică
• Vitamina D
• AINS
Clinică. Diagnostic.
• Aceleași considerente ca la manifestările clinice ale polipilor (HD manifestă sau
ocultă) și în plus:
• dimensiuni foarte mari
• constipație recent instalată / alternanță constipație-diaree (sd. Köenig) /
ocluzie intestinală / perforație + abces
• masă palpabilă abdominală
• metastaze
• ficat ”metastatic” palpabil (supraf. neregulată cu tumori palpabile)
• + sindrom de impregnare neoplazică (alterarea stării generale, inapetență,
scădere în greutate)
• Diagnostic? – tușeu rectal (rect) + colonoscopie cu biopsii
Epidemiologie 1/2
• Incidența 38.3/100,000 locuitori în
2012

• 10256 cazuri noi în 2012

Epidemiologie 2/2
• 20.1/100,000 deces prin cancer colo-
rectal în 2012

• 5675 decese prin cancer colorectal

Stadializare
• Endoscopie – aspect endoscopic ”pit-pattern”, “lifting sign”
• Examen CT TAP (torace-abdomen-pelvis)+ s.c.
• RMN pelvis / ecoendoscopie – cancer rect

• CEA, CA 19-9 pentru monitorizare, nu diagnostic

• Important pre-operator (chirurgie)

• Management anemie (perfuzii fier parenteral)
• Management nutrițional
Tratament = f{stadiu}, principii 1/2
• T1m – mucoasă
• T1sm – submcuoasă
• T2 – musculara proprie
• T3 – seroasă
• T4 – organele de vecinătate

• N1 – ggl. regionali

• M1 – organe la distanță
Stadii la diagnostic.
• I – T1T2 N0 M0
• II – T3T4 N0 M0
• III – orice T N1 M0
• IV – orice T orice N M1
Tratament = f{stadiu}, principii 2/2
• polip + “lifting sign” pozitiv = EMR en bloc / ESD; T1m sau sm superf. N0M0 = curativă
• T1sm profund T2N0Mo = chirurgie
• T3T4 sau N1, M0
• colon = chirurgie + chimio adjuvantă
• rect = radio/chimio neo-adjuvantă + chirurgie
• TN (M1hep limitate) = posibil rezecție hepatică + chirurgie + chimioterapie
• TN (M1 extensive) = chimioterapie paliativă

• rezecția endoscopică și chirurgicală = trebuie să fie R0

• chirurgical = și limfadenectomie (minimum 12 ggl regionali excizați!)
• Chirurgie = hemicolectomie dr. sau stg. sau pt. rect – rezecție sup/mediu sau amputație
 Dukes classification

C. E. Dukes: The classification of cancer of the rectum. The Journal of Pathology and Bacteriology, London, 1932, 35: 323-32.
Cu ce rămânem din curs
• Colonoscopia – singurul examen care identifică polipii colo-rectali, excizia și analiza
histologică
• majoritatea polipilor sunt adenoame, din care 5% se transformă în cancer

• Clase de risc – mediu, crescut și foarte crescut la indivizi asimptomatici =

• colonoscopia la aceștia identifică adenoame ce pot fi rezecate și previne cancerul
colorectal
• Iar cancerele colo-rectale sunt depistate în stadii I și II, cu % de curabilitate mai
mare
 Credits
• https://www.humpath.com/spip.php?article1815
• http://www.beseengetscreened.com/blog/colon-cancer-stages
• https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Dukes%27+classification
• http://login.medscape.com/login/sso/pa?urlCache=aHR0cHM6Ly93d3cubWVkc2NhcGUub3JnL3ZpZXdhcnRpY2xlLzQ5
ODg3OF8z