Sunteți pe pagina 1din 92

C1

PRINCIPII GENERALE IN ENDOCRINOLOGIE

Sistemul Endocrin
• intervine in reglarea: - cresterii si dezvoltarii
- reproducerii
- producerii, utilizarii si stocarii energiei
• este alcatuit din:- celule endocrine: - dispersate/grupate in glande endocrine
- hormonii secretati
- receptorii hormonali ai celulelor tinta

Endocrinologia
- produsii de secretie ai glandelor endocrine
- mecanismele de actiune ale hormonilor
- manifestarile clinice ale disfunctiilor hormonale
- anatomia si fiziologia glandelor endocrine

Glandele Endocrine
- glande cu secretie interna ce sintetizeaza si elibereaza in circulatia sanguina sau in spatiul intercelular
substante chimice numite hormoni
- hormonii ajung la nivelul celulelor tinta si exercita variate actiuni prin legare de receptori specifici
- hormon = a pune in miscare

Hormonii produsi de celulele nervoase


- NEUROHORMONI – se elibereaza in circulatia sanguina si actioneaza la distanta
- NEUROMODULATORI – se elibereaza in spatiul intercelular, avand actiune autocrina sau paracrina
- NEUROTRANSMITATORI – se elibereaza la nivelul fantelor sinaptice neuronale

Structura chimica a hormonilor


- PEPTIDE SI PROTEINE (glicoproteine) – hormonii hipotalamici, hormonii hipofizari, hormonul
paratiroidian, hormonii pancreatici, etc
- DERIVATI DE AMINOACIZI: catecolamine, histamina, serotonina, hormoni tiroidieni
- STEROIZI: vitamina D, hormonii corticosuprarenali si gonadici
- PROSTAGLANDINE – hormoni tisulari

SINTEZA HORMONILOR
HORMONII PROTEICI SI POLIPEPTIDICI
- activare genicaètranscriptia genicaètranslatie
- pre-pro-hormonèprohormonèhormon bioactiv
- se stocheaza in granule secretorii
- se elibereaza extracelular prin exocitoza
- pot fi prezenti in citoplasma ca proteine libere sau complexe cu componentele celulare

HORMONII STEROIZI
- sinteza porneste de la precursorul colesterol
- este necesara activarea unor enzime specifice din celulele endocrine, care catalizeaza reactiile de
transformare a precursorului in produsul finit
- moleculele de hormon steroid sunt liposolubile, pot difuza din cellule
- sinteza este continua si nu exista rezerve de hormon in organism (exceptie fac hormonii tiroidieni
vitamina D)
TRANSPORTUL HORMONILOR
PROTEINELE DE TRANSPORT
- permit accesul hormonilor hidrofobi la nivelul celulelor
- au functie de rezervor, ce corecteaza rapid modificarile nivelelor hormonale
- afecteaza clearance-ul plasmatic
- au capacitate de legare >> concentratiile fiziologice ale hormonilor

MECANISMELE DE ACTIUNE ALE HORMONILOR


Receptorul = macromolecula specializata cu situsuri cu stereospecificitate pentru hormoni
- este situat la nivelul membranei celulare, intracelular sau in nucleu
- capteaza, concentreaza si leaga reversibil hormonul care il activeaza ètransmite mesajulèefect

Receptorii pentru hormonii proteici si polipeptidici


- sunt receptori membranari
- cuplarea hormonului cu receptorul èactivarea sistemului mesagerului secund
- receptorii se asociaza cu proteine G (stimulatoare/inhibitoare), ce leaga receptorul de unitatile
catalitice
- Exemplu: ATPèAMPcèproteinkinaza Aècascada de fosforilarièamplificarea semnalului initial

Receptorii pentru hormonii steroizi si tiroidieni


- sunt intracelulari – citoplasmatici si nucleari
- complexul hormon/receptor intra in nucleu, se leaga de o secventa ADNètranscriptia
genicaèARNmètrece prin membrana nuclearaèribozomi: sinteza de proteine

RECEPTORUL - CARACTERISTICI
CONCENTRATIA
- receptori larg raspanditi: insulina, E2, T, hipofiza
- receptori cu distributie limitata: aldosteron
- receptori cu concentratie crescuta in anumite tesuturi: R pentru E2 in uter, vagin, san
AFINITATEA
= specificitate cu care sunt activati de o anumita molecula – agonisti/antagonisti

REGLAREA ACTIVITATII SISTEMULUI ENDOCRIN


Se realizeaza la doua nivele principale:– productia hormonala in glanda endocrina
- receptorilor specifici in tesuturile tinta

Reglarea la nivelul productiei


Se realizeaza prin trei mecanisme: Feed-back, Neurogen si Bioritm

Mecanismele de feed-back
Feed-back negativ
- bucla lunga – intre hormonii periferici / tropii hipofizari si hormonii hipotalamici
- bucla scurta – intre hormonii hipofizari si cei hipotalamici
- bucla ultrascurta – activa la nivelul hipotalamusului; hormonii hipotalamici isi inhiba propria eliberare
Feed-back pozitiv – intre E2 si GnRH/FSH, LH preovulator

Reglarea neurogena
- intervine in raspunsul nespecific la stress
- exista 4 transductori neuroendocrini ce transforma informatia nervoasa in mesaj hormonal: hipotalamusul,
MSR, pineala, pancreasul
Reglarea prin bioritm
- Ultradian – periodicitate de ore sau minute<24 ore: GnRH, TRH, PRL, insulina, testosteron
- Circadian – periodicitate de 24 ore: cortizol
- Circatrigintan – periodicitate de 30 zile: menstra
- Circanual – variabilitate sezoniera a T4 si T

ACTIUNILE HORMONILOR
1. Un hormon exercita mai multe actiuni datorita distributiei largi a receptorilor sai
- Ex. Testosteronul determina : - sexualizarea organismului masculin in timpul vietii intrauterine
- cresterea pilozitatii faciale si corporeale
- dezvoltarea musculaturii
- controlul spermatogenezei
- stimuleaza sinteza de eritropoetina
- alopecie de tip androgen

2. O functie presupune actiunea mai multor hormoni


Ex.- in mentinerea glicemiei intervin insulina, glucagonul, cortizolul, GH, catecolamine, somatostatinul, GIP
- in lactatie: PRL, hPL, glucocorticoizii, GH, hormoni tiroidieni, estrogeni, progesteron

MECANISMELE ETIOPATOGENICE ALE BOLILOR ENDOCRINE


1. MODIFICARILE PRODUCTIEI HORMONALE
- exces - tumori benigne/maligne: sdr.Cushing
- sub stimulul unor imunoglobuline: TRab
- tranzitoriu: tiroidita subacuta
- deficit-agenezie/disgenezie: mixedem congenital
- deficite enzimatice: sdr adreno-genital congenital
- procese distructive ale glandei: TBC suprarenal, necroza hipofizara postpartum, iradiere, chirurgie
2. ALTERAREA MECANISMELOR DE FEED-BACK
3. ALTERAREA BIORITMURILOR:– pubertate precoce
- sindromul ovarului polichistic
- anovulatie
4. PATOLOGIE DE RECEPTOR
Ex: - rezistenta la hormoni tiroidieni
- rezistenta la insulina (diabet zaharat tip 2)
- rezistenta la hormonul antidiuretic (diabet insipid nefrogen)
- rezistenta la hormonul de crestere - GH
- nanism Laron
- rezistenta la hormoni androgeni (sindrom de testicul feminizant)
- rezistenta la LH
5. ANOMALII ALE PROTEINELOR DE TRANSPORT – nu determina patologie endocrina pentru ca
intervin mecanismele de feed-back.
6. ANOMALII HORMONALE MULTIPLE
- sindromul MEN (multiple endocrine neoplasia)
- sindroame poliglandulare (insuficienta pluriglandulara)
C2
HIPOTALAMUSUL
Anatomia Hipotalamusului
-portiunea ventrala a diencefalului limitata:
• Ant: chiasma optică, lamina terminalis
• Sup: ventriculul 3 (recesul infundibular)
• Post-sup: talamus
• Post: corpii mamilari
• Inf: hipofiză
• Lat: tracturi optice, lob temporal

-dubla conexiune anatomica si functionala cu hipofiza


-tija hipotalamo-hipofizara = axonii neuronilor hipotalamici ai caror terminatii formeaza neurohipofiza
(hipofiza posterioara)
-sistemul port-hipofizar = vase sangvine care duc produsii de secretie ai neuronilor hipotalamici la
adenohipofiza (hipofiza anterioara)

 HIPOTALAMUSUL ANTERIOR : - nucleii preoptici


- nucleii suprachiasmatici
- nucleii supraoptici
- nucleii paraventriculari
 HIPOTALAMUSUL LATERAL: - nucleii laterali ai tuberului
 HIPOTALAMUSUL MEDIAN: - nucleul ventro-median
- nucleul dorso-median
- nucleul arcuat
 HIPOTALAMUSUL POSTERIOR: - nucleii corpilor mamilari

Fiziologia Hipotalamusului
HIPOTALAMUSUL = organ neuroendocrin
- primeste si integreaza multiple
●aferente senzoriale din mediul inconjurator (lumina, temperatura, mirosuri)
●informatii privind mediul intern (TA, osmolaritate, metaboliti, hormoni)
- secreta ◊ neurohormoni
◊ neurotransmitatori: NE, E, DA, AC, serotonina, GABA
◊ neuromodulatori
- transmite mesaje (adeno-, neurohipofiza, cortex, trunchi cerebral, maduva spinarii) => raspunsuri
endocrine, autonome si comportamentale coordonate => homeostazia organismului

Fiziologia Hipotalamusului Vegetativ


• Comportament instinctiv: alimentar (NVM, NDM), apărare, atac, reproductiv
• Comportament emoţional, afectiv, social
• Termoreglare (H.anterior)
• Homeostazie
• Bioritmuri endogene (NSC)
• Memorie (corpii mamilari)
• Raspunsul imun
• Coordonare SNV
Fiziologia Hipotalamusului Endocrin
Sistemul magnocelular Sistemul parvocelular
nc.supraoptic, paraventricular nc.hipotalamusului mediobazal
ADH, oxitocină GHRH
somatostatin
TRH
CRH
neurohipofiza GnRH
Dopamină

sistemul port

adenohipofiza

Control secreţie neurohormoni:


- aferenţe SNC
- feed back negativ lung/scurt
- factori umorali: hipoglicemie, aminoacizi, AGL
- neuropeptide hipotalamice cu rol paracrin (endorfine,VIP, substanta P)

Patologia Hipotalamica
• Functionala
• Organica
Manifestarile clinice = asociere de tulburari endocrine,neurovegetative si psihocomportamentale
± semne neurologice
± semne specifice agentului etiologic

Patologia Hipotalamusului Vegetativ


1.Tulb. sete: Potofilia psihogenă/adipsia
2.Tulb. apetit: Anorexia/bulimia, Obezitatea hipotalamică
3.Tulb. termoreglare: hipertermie/poikilotermie/hipotermie
4.Tulb. comportament: emotional, tulburări de memorie
5.Tulb. ritm somn-veghe
6.Tulb. sfincteriene.Aritmii cardiace

Patologia Hipotalamusului Endocrin


Vasopresina hiperfunctie hipofunctie
ADH SIADH DI
Neurohormonii hipofiziotropi hiperfunctie hipofunctie
GnRH Pubertatea precoce adev. Insuf. Gonadica hipotal.
CRH Sd. Cushing
GHRH acromegalie Nanism hipotalalmic
Sindromul de izolare hipofizara
Patologia Hipotalamica - Etiologie
A. Cauze funcţionale: stress psihic, infecţios, arsuri grave, boli sistemice (renale, hepatice, malnutritia,
obezitatea)
B. Cauze organice
1.Tumorale: craniofaringiom, meningiom, gliom nerv optic, hamartom, astrocitom, neurofibrom, chist
arahnoidian, disgerminom, adenom hipofizar cu extensie suprasellară, metastaze (san, plaman)
2. Infiltrative: sarcoidoza, histiocitoza X, granulomatoza
3. Infecţioase (abcese, meningite,TBC)
4. Postiradiere (carcinom nasofaringian)
5. Vasculare (anevrism carotida interna, boli de colagen cu vasculita in SNC)
6. Traumatice (microhemoragii, sectiune tija hipofizara)
7. Genetice
8. Defecte congenitale: sindromul de linie mediană

Diabetul Insipid
= sd. poliuro-polidipsic datorat secretiei/actiunii insuficiente de ADH
• nc. supraoptic, paraventriculari → tract hipotalamo-neurohipofizar (neurohipofiza) →ADH
• aferenţe: osmoreceptori, baroreceptori

Actiunile ADH:
-efect antidiuretic: RV2 (tubi colectori) -> deschid canalele de apa “aquaporine” => reabsorbtia apei
libere, fara electroliti (efect potentat de inhibitorii sintezei de PG)
-cresterea TA: RV1 (musculatura neteda arteriolara) -> vasoconstrictie

Reglarea secreţiei de ADH


1. Factori osmotici
- Osmoreceptori situati in hipotalamusul antero-lateral, sensibili!
- Osm serică normală = 280-295 mosm/l
- Variaţii ale osm serice de doar 1% determină modificarea conc. ADH!
- Osm serică – determinată de Na seric (95%)
2. Factori hemodinamici (vol si pres sg):
- baroreceptorii din atrii, sinus carotidian, arc aortic- aferente prin nn vagi si glosofaringieni->
sinapsa in nc tractului solitar din bulb->fb. postsinaptice-> aria NSO si NPV
- hipovolemia importantă (scăderea cu 8-10% a volumului sanguin) cu hipotensiune care
depăşeşte capacitatea de reglare a SN autonom determină creşterea secr. ADH
3. Factori emetici:
- zona chemoreceptoare aria posttrema
- factori declanşatori – hipoxia acută, cetoacidoză, răul de mişcare;
- nicotină, alcool
4. Factori farmacologici:
+ morfina, nicotina, carbamazepina, barbiturice, metoclopramid, agentii beta-adrenergici,
clorpropramid, clofibrat, ciclofosfamida, vincristina
- alcool, clonidina, glucocorticoizii, fenitoina etc.
5. Glucocorticoizii inhibă secr. ADH
6. Glucopenia (hipoglicemia acuta) +
7. Hipoxia, Hipercapnia +
8. Stressul (durere, emotii,exercitiu fizic) +
9. Temperatura (caldura +, frigul -)
DIABETUL INSIPID - Clasificare
A. DI central
- Etiopat. – distrugerea peste 80% - 90% neuroni/ secţionare tijă in partea superioara/ distrugere
osmoreceptori
- Etiologie – idiopatică, tumorală, infiltrativă, ischemică, lezională, infecţioasă, genetică
B. Nefrogen:
- Genetic – familial (X-linkat, recesiv)
- Boli renale cronice (ex. pielonefrita cronică, boala polichistică hepato-renală, amilodoza)
- Hipopotasemia, hipercalcemia
- Boli infiltrative/granulamoatoase
- Toxic: litiul, demeclociclina, barbiturice, metoxifluran
C. Gestaţional – vasopresinaza placentară
↑ + DI frust hipotalamic/nefrogen
↑↑ + functie hipotalamica si renala N (asociaza frecvent preeclampsie)

DIABETUL INSIPID
Fiziopatologie:
Deficit ADH/ R ADH -> scaderea permeabilitatii membranei TCD si TC -> diureza apoasa
= clearance apa libera +
= flux urinar crescut 15-20ml/min (25l/24h)
Tablou clinic:
- Sindrom poliuro-polidipsic (peste 5l/zi) ± tulburari de comportament
- urina limpede, incolora, inodora

Investigaţii. Diagnostic pozitiv si diferential


• Bilant hidric/24h
• Densitate urinară < 1010 (subizostenurie)
• Osmolaritate urinară < 300 mosm/l
• Osmolaritate urinară < osmolaritate serică
• Na seric: tendinţa la hipernatremie
• Glicemie (dg. diferenţial cu DZ)
• Funcţie renală (dg. diferenţial cu IRC std. poliuric)
• Calcemie, calciurie, potasemie, potasiurie

Testul deprivării de lichide


- Dimineata, pacientul nemancat si care nu a ingerat lichide este cantarit si i se recolteaza sange
(osmolaritate, natriemie)
- Pe tot parcursul testului, pacientul nu are voie sa consume lichide sau alimente, sa faca dus sau sa
fumeze
- La fiecare mictiune se măsoară densitatea şi osmolaritatea din urina emisă
- Se cântăreşte pacientul după fiecare ora

Stop – greutatea a ¯ cu 2%-3% sau osm urinara a variat cu <10% (a atins un platou)

In acest moment: -se recolteaza sange (osmolaritate, natriemie, ADH)


-se administreaza desmopresina
-se urmareste diureza si densitatea/osmolaritatea urinara in urmatoarea ora
Interpretare:
Diabet insipid central:
- nu concentreaza urina, continua sa elimine cantitati mari de urina diluata
- se deshidrateaza, creste osmolaritatea plasmatica si natriemia
- dupa administrarea de desmopresina volumul urinar scade si osmolaritatea urinara creste
Diabet insipid nefrogen:
- nu concentreaza urina, continua sa elimine cantitati mari de urina diluata
- se deshidrateaza, creste osmolaritatea plasmatica si natriemia
- fara raspuns la administrarea de desmopresina
Polidipsia psihogena:
- concentreaza urina
- nu se deshidrateaza

DIABETUL INSIPID - Tratament


CENTRAL/gestational:
• Desmopresina – analog cu efect antidiuretic mai mare, cu efect presor minim, cu T1/2 12-24h, nu e
degradata de vasopresinaza placentara
• Preparate – orale, intranazale, injectabile, doza ajustată în funcţie de simptomatologie şi natremie
(Adiuretin sol 0,1mg/ml, comprimate: Minirin 0,1/02mg, Minirin Melt 60/120/240μg tb)
NEFROGEN:
Etiologic
Dieta hiposodata, Nefrix → ↓ volumul extracelular → ↓ volumul urinar
Indometacin → efect antidiuretic

Sindromul secreţiei inadecvate de ADH (S. Scwartz-Barter)


Definitie
Secretie nesupresibila de ADH
→ excretie inadecvata (insuficienta) de apa
→ hiponatremie + volum sangvin normal
→ TA normala sau usor crescuta

Etiologie
- paraneoplazica (carcinom bronhopulmonar, pancreatic, urogenital, leucemii, limfoame)
- afectiuni ale SNC: infiltrative, degenerative, inflamatorii, traumatisme inlusiv chirurgical
- boli pulmonare trenante (TBC, sarcoidoză, astm bronşic, abcese, fibroză chistică)
- cauze endocrinologice: mixedem, insuf. CSR
- farmacologice: desmopresiona, clorpropamida, carbamazepina, antidepresive (inhibitori selectivi ai
recaptarii serotoninei, triciclice, IMAO), “Ecstasy”
- alte cauze: SIDA, psihoza acuta

Fiziopatologie
Aportul de apa:
=minimal → se mentine balanta lichidiana
=crescut
→ apa nu se elimina corespunzator
(ADH nesupresibil) ―>acumulare progresiva de apa ―>diluarea solventilor
→ creste eliminarea urinara de sodiu → agravarea hiponatremiei

Clinic
Astenie marcată, letargie, confuzie, vomă, anorexie, crampe musculare, resp. Cheyne-Stokes, convulsii,
comă

Paraclinic
- hiponatremie, hipocloremie
- hipoosomolaritate plasmatică
- scădere hematocrit, uree
- hiperosmolaritate urinară relativă la cea plasmatică
- eliminare crescută de sodiu urinar

Tratament
• Etiologic
• Restricţie aport apă
• PEV soluţii saline hipertone/NaCl oral
• Inhibitori ai efectului antidiuretic ADH – carbonat de litiu, demeclociclină
• Inhibitori eliberare ADH – fenitoină
• Antagonisti competitivi ai ADH
Conivaptan
Tolvaptan

Sexualizarea pubertară
• Etapă ce încheie procesul de sexualizare a organismului, complex de transformări ce determină
maturizare sexuală, dobândirea capacităţii de reproducere, atingerea staturii adulte
• Mecanism incomplet elucidat;
• Creşterea frecvenţei şi amplitudinii pulsaţiilor de GnRH din hipotalamusul gonadal (nc. arcuat, aria
preoptică); iniţial nocturn
• Secretie pulsatila de LH,FSH
• Secretie gonadala de estrogeni/testosteron
• Cresterea productiei CSR de DHEAS

Varsta cronologica de debut si rata maturizarii sexuale:- factori genetici


- sex
- starea sanatatii individuale
- starea de nutritie
- factori socio-economici
Limite: 8-18 ani

• Caractere sexuale secundare – hh.sexuali gonadali, suprarenali


• Creşterea staturală pubertară: GH, IGF1, hh.sexuali gonadali, tiroidieni şi suprarenali

Pubertatea feminină
• > 8 ani
• ritm de creştere 6-11 cm/4ani
• Dezvoltarea sânilor = telarha (E2,PRL,GH,Ins,IGF1,cortizol,T4)
• Dezvoltarea pilozităţii sexuale = pubarha
• Menarha
Alte modificări:
- OGE: Coborârea vulvei, pigmentarea labiilor
- OGI: creşterea vaginului, a uterului, raport corp/col uterin > 1
- Feminizarea scheletului (diam bitrohanterian > diam biacromial)
- Dispunere ginoidă a ţesutului adipos
- Secreţie sudoripară axilară, pilozitate axilară
- ±Acnee, seboree

Pubertatea masculină
• > 9 ani
• Ritm de creştere 8-12 mm/5ani
• Creşterea dimensiunilor testiculare (>2-2,5 cm=3-4 ml)
• Dezvoltarea pilozităţii sexuale - pubarha

Alte modificări:
• Androgenizare schelet, musculatură
• Îngroşare voce
• Acnee, seboree
• Secreţie sudoripară axilară, pilozitate axilară
• Ginecomastie pubertară tranzitorie (12-18 luni) – 50% din cazuri
• Pilozitate facială

Pubertatea precoce adevărată


< 8 ani fetite; < 9 ani baieti
Presupune creşterea secreţiei de GnRH, cu simularea mecanismului fiziologic de intrare în pubertate
1. IDIOPATICĂ: -de 8x mai frecv. la fetiţe decât la băieţi
-etiol. necunoscută
-hamartoame hipotalamice – neuroni hipotalamici ectopici secretanţi de
GnRH = generator ectopic de pulsatii GnRH
-± crize comiţiale clasice/accese de râs, modificări EEG, retard mental
2.CAUZE TUMORALE (tumori SNC) - mai frecvent la băieţi: - glioame (optic, hipotalamic)
- astrocitoame
- ependimoame
- craniofaringioame
3. ALTE CAUZE CENTRALE:
Radioterapie; traumatisme
Encefalită, abcese
Granulom eozinofil, tuberculos, sarcoidoză
Chist de arahnoidă, hidrocefalia
Neurofibroame, glioame SNC=neurofibromatoza von Recklinghausen

Tratamentul pubertăţii precoce


• Tratament etiologic
• Tratament cu superagonişti de GnRH (Buserelin, Nafarelin, Triptorelin)
• Tratament cu derivaţi de progesteron: Medroxiprogesteron acetat – inhibă secreţia de gonadotropi şi
direct steoroidogeneza gonadală
• Ciproteron acetat – antiandrogen, antigonadotrop

Pubertatea întârziată
• Fetiţe fără semne de dezvoltare pubertară la 13 ani sau cu amenoree primară la 16-18 ani
• Băieţi fără semne de dezvoltare pubertară la vârsta de 14 ani

Intârzierea constitutionala a pubertatii


• Istoric familial +
• LH ultrasensibil – valori decelabile;
• Testul la superagonişti de GnRH pozitiv
• Tratament substitutiv în doze mici (E2/T), pe perioade de 3-6 luni (maturizarea hipotalamusului)

Insuficienţa gonadică hipotalamică prepubertară


Sindromul Kallmann
• Insuficienţă gonadică secundară +hipoosmie/anosmie
• X linkat/autozomal recesiv; Incidenta B/F=6
• Defect al genei Kal1 – anosmina 1―>migrare deficitara a nn GnRH si n. olfactivi din placa olfactiva
• Sexualizare pubertara absenta
• Micropenie ± criptorhidie (băieţi): in v.i.u LH si FSH sunt necesare pentru dezvoltarea penisului si
descensul testicular
• Tratament substitutiv gonadic
Sindromul Prader-Willi
Sindromul Laurence-Moon-Biedl-Bardet
Sindromul Babinski-Frohlich

Insuficienţa gonadică hipotalamică postpubertară – Anorexia nervoasă


• Psihosindrom caracterizat prin modificarea modului de alimentatie,generat de teama de
ingrasare,imagine corporala modificata,ignora senzatia de foame pana aceasta dispare
• ± perioade de bulimie,urmate de varsaturi provocate sau abuz de laxative
• Femei sub 25 ani
• Neaga boala
• Scaderea importanta in greutate (pana la 25%)
• Tegument reci, uscate
• Bradicardie, hipotensiune
• Amenoree secundară (poate fi si primara)
• Diagnostic diferenţial – insuficienţa hipofizară
• Se exclud cauze organice de scadere ponderala si afectiuni psihiatrice importante.
• ↓pulsatilitatii GnRH → ↓ FSH, LH, E2
• PRL normal
• ACTH ↑ → Cortizol plasmatic ↑
• TSH normal, T4 normal, T3 scăzut, rT3 crescut ( Euthyroid sick syndrom)
• Hipopotasemie, anemie
• GH crescut, dar IGF1 scăzut

Tratament:
Consiliere, antidepresive, uneori tratament nutritiv parenteral; tratament de substituţie estro-progestativ

C3
HIPOFIZA
EMBRIOLOGIE
Lobul anterior = adenohipofiza ← punga Rathke = evaginare in tavanul cavitatii bucale primitive - se
extinde superior, se uneste cu evaginare a ventriculului III → Lobul posterior = neurohipofiza
Defecte de embriogeneza:- Hipofiza faringiana
- Craniofaringiom
ANATOMIE
- forma ovoida – 15/10/5mm – 0,6g
- femei > barbati – volumul se dubleaza in sarcina
- localizata in saua turca = depresiune pe fata superioara a sinusului sfenoid

LOB ANTERIOR LOB POSTERIOR LOB INTERMEDIAR


ADENOHIPOFIZA NEUROHIPOFIZA
(80% vol) (20% vol)
Celule = Terminatiile neuronilor -nu exista la om
• Somatotrope → GH magnocelulari hipotalamici
• Lactotrope → PRL -celulele lui se gasesc in
• Tireotrope → TSH = Depoziteaza Adenohipofiza
• Corticotrope → POMC (ACTH) • ADH
• Gonadotrope → FSH, LH • oxitocina -secreta POMC
• Cromofobe
STRUCTURA HIPOFIZEI

Feed-back negativ
HORMONII ADENOHIPOFIZARI – CLASIFICARE
ACTH – related peptides = derivatii POMC
Hormoni peptidici: GH, PRL
Hormoni glico-proteici: FSH, LH

ACTH
POMC→ ACTH → α-MSH
→ CLIP
→ β-LPH → γ-LPH
→ β-endorfina
→ Fragment N-terminal
α-MSH – nu se secreta ca atare
- ACTH exces → R pt MSH → hiperpigmentare
ACTH - stimuleaza secretia de GC, MC si androgeni SR
- 9 – 52 pg/ml

Reglarea secretiei de ACTH


1. CRH hipotalamic: - stimuleaza secretia de ACTH
- ritm circadian CRH → ACTH → cortizol
- max dimineata inainte de trezire, valori crescute dimineata
- secretia scade spre seara, min la 1 ora dupa adormire
2. Stressul - fizic: frig, traumatism, durere, hipoxie, chirurgie
- psihic: deces, divort, depresie
- efect mediat de CRH
3. Feed-back negativ
Actiunile GH
Indirecte – IGF1 – crestere liniara
Directe – metabolice
• Anabolizant proteic: - patrunderea aa in celule si sinteza proteinelor (muschi, ficat, os)
- inhiba catabolismul proteic prin mobilizarea grasimilor = sursa de energie
- stimuleaza multiplicarea celulara
• Lipolitic: - mobilizeaza trigliceridele din depozite → acizi grasi liberi → acetil-coenzima A →
metabolism → ciclul Krebs
• Hiperglicemiant:- stimuleaza gluconeogeneza
- inhiba utilizarea periferica a glucozei
- rezistenta la insulina
Reglarea secretiei
Reglarea secretiei de GH
Alti factori:
GHRH + - neuropsihici: somn +
SS - stress +
Ghrelina + - metabolici: aminoacizi +
IGF1 - glucoza -
acizi grasi liberi –
post alimentar +
- farmacologici: clonidina +
propranolol +
PROLACTINA
Concentratie plasmatica fiziologica:
- barbati: < 10ng/ml; femei: <20 ng/ml
- sarcina = 200-300 ng/ml (x 2 volum hipofiar)
- lactatie = 400 ng/ml initial, scade ulterior, lactatia fiind intretinuta prin supt
Actiunile PRL:
- stimuleaza lactatia pe o glanda mamara prelucrata in prealabil in timpul sarcinii de E2, P, insulina,
GC, hormoni tiroidieni
- in timpul sarcinii E2 blocheaza actiunea lactogena a PRL
- dupa expulzia placentei (sursa E2) se declanseaza lactatia
- prin acelasi mecanism poate aparea galactoree dupa oprirea CO
- NU are rol fiziologic in:– dezvoltarea gld mamare in afara sarcinii
- functia gonadica

REGLAREA SECRETIEI DE PRL


Mecanismul principal: controlul inhibitor tonic al hipotalamusului prin DOPAMINA
Factori stimulatori: - TRH (PRL↑ in mixedem), serotonina
- factori neuropsihici: somn, stress, mecanism reflex:
 supt/stimulare mamelonara
 leziuni de perete toracic: traumatism, arsura, cicatrice, chirurgie, herpes zoster
 leziuni medulare
 anexite, cicatrici uterine
Factori farmacologici:
+ neuroleptice fenotiazinice (haloperidol)
antiemetice (metoclopramid, domperidon)
α-metildopa, IMAO, cimetidina
E2, spironolactona Reglarea secretiei
- agonisti dopaminergici: L-Dopa, bromocriptina, cabergolina
TSH
Glicoproteina formata din 2 subunitati:
- α = comuna pt TSH, FSH, LH, hCG
- β = specifica, responsabila pt - imunoreactivitate
- activitate biologica
Concentratie plasmatica: 0,5 – 4,5 µUI/ml
Stimuleaza morfologic(trofic) si functional tiroida:
- toate etapele sintezei hormonilor tiroidieni
- sinteza tireoglobulinei
- circulatia tiroidiana
Alti factori inhibitori:
- SS
- dopamina
- GC exces
GONADOTROPII
Structura: α + β
hCG ≈ LH → rhLH
hMG = mixtura FSH + LH cu actiune FSH-like → rhFSH
Concentratia plasmatica:
• barbati: concentratii similare celor dinfaza foliculara la femei
• femei
Reglarea secretiei gonadotropilor
Actiunile gonadotropilor
Barbati:
• FSH → celule Sertoli → androgen-binding protein →
sechestreaza local testosteronul necesar spermatogenezei
• LH → celule Leydig → testosteron
Femei:
• FSH → cresterea foliculara + secretia de E2
• LH → secretia de P din corpul luteal
Peak LH → ovulatia

EVALUAREA HIPOFIZARA
Teste: Bazale: PRL, TSH, FSH, LH
Dinamice: ACTH, GH

Imagistic: - Radiografia de sa turceasca – macroadenoame hipofizare


- RMN/CT: micro/macroadenom
diametrul tijei
zona de extensie
raporturile cu structurile vecine

EVALUAREA FUNCTIEI HIPOFIZARE - ACTH


Se dozeaza concomitent cu cortizol plasmatic ora 8.00
Daca cortizolul < 5µg/dl = insuficienta CSR primara/secundara?

Test de stimulare cu ACTH (cosyntropin 1-24) 250µg – iv


- dozare cortizol: 0-30-60 minute → N: ↑ cotizol > 18-20 µg/dl
- raspuns ↓ = insuficienta CSR primara
- raspuns N nu exclude insuficienta CSR secundara

Teste de stimulare hipofizara:


• CRH– 1µg/Kc → dozare cortizol: 0-30-60 minute
- N: ↑ cotizol > 10 µg/dl
• Metyrapone - inhiba etapa finala a sintezei cortizolului (deoxicortizol → cortizol) – 30mg/Kc ora 12PM
- a 2-a zi ora 8 AM recoltare sange
- N: cortizol < 10 µg/dl
deoxicortizol > 7 µg/dl
• Test de toleranta la insulina (testul hipoglicemiei insulinice)
- glicemia < 40mg/dl = stress metabolic major
- insulina 0,1U/Kc → recoltare 0-30-60 minute
- 30 minute: glicemie < 40mg/dl
- 60 minute: cortizol > 18 – 20 µg/dl
GH > 10 ng/ml
EVALUAREA FUNCTIEI HIPOFIZAR - GH
HIPERSECRETIE:
- TTGO – recoltare glicemie si GH la 0-30-60-90-120 minute (N: GH < 1 ng/ml)
DEFICIT- teste de stimulare:
- stimuli fiziologici: somn
- stimuli farmacologici: TTI, GHRH, arginina, L-Dopa, clonidina, propranolol
- cele mai relevante: TTI
GHRH + arginina
 GHRH 1 µg/Kc + arginina 0,5 g/Kg
 recoltare GH: 0-30-60 minute
 N: peak > 10 ng/ml

INSUFICIENTA HIPOFIZARA
Definitie: Consecinta deficitului hormonilor adenohipofizari

Criteriu Clasificare
Nr de hormoni deficitari Globala = panhipopituitarism
Partiala
Selectiva
Gradul deficitului Total
Partial
Patogenie Primara
Secundara
Varsta instalarii Adult
Copil = nanism hipofizar
Viteza instalarii Acuta (sd Sheehan)
Cronica

ETIOLOGIE
1. INVAZIV = prin tumori: - macroadenom hipofizar
- craniofaringiom
- meningiom
- gliom
- hemangiom
- metastaze
2. INFILTRATIV: -sarcoidoza
-histiocitoza
-hemocromatoza

3. IMUNOLOGIC - hipofizita autoimuna (frecvent postpartum)


4. INFECTIOS: TBC, sifilis, meningita, encefalita
5. IATROGEN: -postchirurgical
-postradioterapie
6. TCC
7. GENETIC
8. INFARCTIZARE
□ Sd Sheehan
- postpartum/postabortum
- hemoragie masiva → hTA → vasoconstrictia arterelor hipofizare → infarctizare
- factori favorizanti: hiperplazia hipofizara (celule PRL)
efectul procoagulant al estrogenilor
- factori de risc: DZ, coagulopatii
- clinic: lipsa instalarii lactatiei/reluarii menstrelor
semnele altor deficite: TSH, ACTH
□ Apoplexia pituitara
- infarctul hemoragic intr-un adenom extins la intreaga hipofiza
- spontan/dupa radioterapie/anticoagulante orale
- clinic: debut brusc cu: cefalee intensa, varsaturi, sm iritatie meningeana, convulsii
oftalmoplegie, ptoza palpebrala, cecitate
hTA → colaps → coma → deces
- tratament de urgenta GC
- supravietuitori: deficite hipofizare multiple

CLINIC – ADULTI
Deficitul de GH: -scaderea fortei musculare si rezistentei la efort
-reducerea starii de bine fizic si psihic
-crestere ponderala cu distributie abdominala a tesutului adipos
-scaderea masei osoase
-rezistenta scazuta la post alimentar
Deficitul de prolactina - apare doar in distructiile hipofizare masive
- sd Sheehan → agalactie

Deficitul de gonadotropi
♀ - tulburari de ciclu menstrual → amenoree → infertilitate
- involutie tract genital + atrofia glandei mamare
- osteopenie-osteoporoza
- riduri fine ale fetei: peribucal, periocular

♂ - scaderea libidoului, TDS


- scaderea volumului si consistentei testiculelor
- infertilitate
- reducerea pilozitatii faciale si corporale
- riduri fine
- distributie ginoida a tesutului adipos

Deficitul de TSH → hipotiroidism secundar


- tegumente palide-carotenice, uscate, reci, infiltrate
- intoleranta la frig
- constipatie
- bradicardie
- astenie fizica
- crestere ponderala usoara
- somnolenta, bradilalie, bradipsihie, tulburari de atentie si concentrare
- dislipidemie
Deficitul de ACTH → insuficienta CSR secundara
- astenie fizica marcata
- hTA mai putin accentuata decat in insuficienta CSR primara, mai ales in ortostatism → ameteala
- inapetenta, greata, dureri abdominale
- crampe musculare
- diminuarea pilozitatii axilo-pubiene

PARTICULARITATI COPIL
- deficit GH → nanism hipofizar
- deficit gonadotropi → pubertate intarziata

DIABET INSIPID
- posibil asociat atat la adult cat si la copii
- in situatiile in care procesul patologic responsabil de insuficienta hipofizara se extinde superior spre
tija hipotalamo-hipofizara si hipotalamus

DIAGNOSTIC
A. TESTE PENTRU CONFIRMAREA INSUFICIENTEI HIPOFIZARE
◙ Insuficienta CSR:
- cortizol plasmatic ora 8, ACTH
- CLU, 17HO-CS, 17CS
- DHEAS
- test de stimulare cu ACTH
- teste de stimulare hipofizara: CRH, insulina, metyrapone
◙ Insuficienta tiroidiana: TSH, fT4
◙ Insuficienta gonadica: LH, FSH, E2/T
◙ Deficit de GH:
- teste de stimulare GH: insulina, GHRH + arginina
- IGF1
B. IMAGISTIC: CT/RMN

TRATAMENT
Substitutia nu se face cu hormoni hipofizari ci cu hormoni ai glandelor tinta:
-insuficienta CSR → GC de sinteza:
HC 20-40mg/zi (1cp=10mg)
Prednison 7,5-10mg/zi (1cp=5mg)
- insuficienta tiroidiana: Na-L-thyroxina (Euthyrox, L-Thyroxine 25/50/100μg)
- insuficienta gonadica: CO/testosteron: undecanoat oral (Undestor 3cp/zi) sau injectabil
(Nebido 1f/3 luni)
gel (Androgel – 1 plic/zi)
Exceptii:
- gonadotropi pentru inducerea: pubertatii
ovulatiei/spermatogenezei
- GH: la copii, mai rar la adulti

Tratament etiologic

C4
ADENOAME HIPOFIZARE
10% din tumorile intracraniene la adult; 1% la copil

Clasificare
1. Izolate/sd genetice – asociaza alte manifestari endocrine/non-endocrine
2. Diametru: microadenoame < 1cm/macroadenoame > 1cm
3. Evolutie: incapsulate/invazive
4. Afinitatea tinctoriala: acidofile (GH, PRL), bazofile (ACTH, FSH, LH, TSH), cromofobe
5. Clinica: functionale (clinic secretante)/nefunctionale
6. Imunohistochimic - secretante de:
- GH (somatotropinoame)
- PRL (prolactinoame)
- ACTH (corticotropinoame)
- TSH (tirotropinoame)
- FSH , LH (gonadotropinoame)
- secretie mixta: ex. GH+PRL (somatomamotropinoame)
- negativ (adenoame nule)
7.Majoritatea benigne, rar maligne (doar in prezenta metastazelor)

Clinica adenoamelor hipofizare


1. Elemente ale sindromului mecanic tumoral
2. Elemente legate de excesul hormonal
3. Elemente legate de insuficienta hipofizara

Sindromul tumoral hipofizar


Cefaleea
- prin compresia durei mater de pe tavanul seii turcesti
- nacaracteristica (localizare si caracter)
- pe masura cresterii adenoamelor devine cvasipermanenta

Hipertensiunea intracraniana
- cefalee
- varsaturi (fara greata, fara efort)
- edem papilar

Extensie:
1. Antero-superioara → sindrom de compresie optochiasmatica:
hemianopsie bitemporala
scaderea acuitatii vizuale
edem papilar – atrofie optica dupa 6 saptamani
2. Laterala → invazia sinusului cavernos
oftalmoplegie
ptoza palpebrala
diplopie
3. Superioara → tija hipotalamo-hipofizara
hiperprolactinemie
diabet insipid sindrom de hipofiza izolata
insuficienta hipofizara
4. Inferioara → sinusul sfenoid → sinuzita sfenoidala + rinorahie
ADENOAME SECRETANTE DE GH
ACROMEGALIA
Definitie: sindrom clinico-biologic datorat secretiei excesive de GH la adult (dupa inchiderea cartilajelor
de crestere)
Epidemiologie: ♂ = ♀, varsta medie la diagnostic = 40 ani
Etiologie:
- 99% - adenoame hipofizare: somatotrop/somatomamotrop
- 1% - secretie excesiva de GHRH- ganglocitom hipotalamic
- tumori cu secretie ectopica de GHRH: bronsice, GI/pancreatice, carcinoid
- secretia ectopica de GH (adenom pancreatic/neoplasm pulmonar)
Fiziopatogenie:
GH ↑ → IGF1 ↑ → modificarile somatice
GH ↑ → modificari metabolice
Anatomie patologica:
• macroadenoame > microadenoame
• pot fi mixte = celule somatotrope + lactotrofe → secretie mixta
• hiperplazie (rar) – in formele cu exces GHRH

Tablou clinic
Debut insidios → diagnostic dupa 10 – 20 ani de la debut (frecvent confundata cu afectiuni
reumatologice datorita cresterii de volum dureroase a articulatiilor)
Extremitatea cefalica:
- ↑ perimetrul frontal
- arcade sprancenoase proeminente (↑ volum sinus frontal)
- proeminenta arcadelor zigomatice
- apofize mastoide proeminente
- largirea piramidei nazale – portiunea cartilaginoasa
- prognatism → ocluzie dentara inversa
- spatii interdentare – treme, diasteme → edentatie (rupere ligg alveolo-dentar)
- macrocheilie - macroglosie
- santuri nazo-labiale accentuate
- cute frontale si occipitale
Torace: “in butoi” - bombarea sternului
- accentuarea cifozei dorsale
Membre: latirea extremitatilor - degete groase, cilindrice, ↑ nr la pantofi
Tegumente: - umede, seboreice (hipertrofia gld sudoripare si sebacee)
- numeroase papiloame
- acanthosis nigricans
Aparat respirator: - hipertrofie corzi vocale + ↑ cavitatii de rezonanta a sinusurilor → voce groasa
- apnee in somn
Aparat cardio-vascular: - cardiomegalie
- boala cardiaca ischemica (ateroscleroza accelerata)
- insuficienta cardiaca
- HTA sistolo-diastolica
- vase periferice ingrosate, sinuoase, varice ale mb inferioare
Aparat digestiv: - hepatosplenomegalie
- polipi colonici cu risc ↑ de transformare maligna
Modificari endocrine: - gusa
- insuficienta hipofizara: gonadotropa, tireotropa, corticotropa etc
- hiperprolactinemie → galactoree, tulburari de ciclu menstrual
Complicatii
1.HTA
2.DIABET ZAHARAT sau toleranta alterata la glucoza
3.APNEE DE SOMN
4.BOALA CARDIACA ISCHEMICA
5.INSUFICIENTA CARDIACA CONGESTIVA
6.Risc crescut de POLIPI COLONICI si CARCINOM DE COLON
7.Complicatiile sdr. mecanic tumoral

Dg. paraclinic in acromegalie


• Testul de supresie la hiperglicemia provocata – in acromegalie GH NU se supreseaza < 1ng/dl dupa
administrarea de 75g glucoza
DZ – profil GH/24 ore = 4 probe GH la interval de 4 ore
• IGF1 crescut
• RMN/CT hipofizar (Radiografia de sa turceasca)
• Examen oftalmologic: CV, AV, FO
• EKG, ecografie cardiaca
• Colonoscopie
• Alte analize de sange: -glicemie, Hb glicozilata, profil lipidic
-PRL, FSH, LH - T/E2, TSH - fT4, ACTH - cortizol, test de toleranta la insulina

Tratamentul Acromegaliei
1.Chirugical: adenomectomie transsfenoidală
2.Medical: -derivaţi de somatostatină: octreotide/lanreotide
-blocanţi de receptori pentru GH: Pegvisomant
-Bromocriptina/Cabergolina
3.Radioterapie -externă de înalt voltaj
-gammaknife

Criterii de curabilitate in Acromegalie


Boala controlata:
• GH in TTOG <1ng/dl
• IGF normal
• Absenta activitatii clinice a bolii
Observate sub tratamentul in curs sau fara tratament

Complicatii postoperatorii Rinoree cu LCR


Hemoragia Meningita
Tulburari de camp vizual
Diabet insipid tranzitor
Insuficienta hipofizara
Complicatii post-radioterapie
Insuficienta hipofizara
Atrofie de nerv optic
Risc de neoplazie cerebrala
.
.
Tratamentul medical în acromegalie
OCTREOTID = SANDOSTATIN LAR 10-30mg/luna, im
LANREOTIDE = SOMATULINE
PR – 30mg/14 - 10 – 7 zile, im
Autogel – 60 - 120mg/4 saptamani, im
Reactii adverse: - greata, crampe abdominale, litiaza biliara
PEGVISOMANT = SOMAVERT 10 – 40 mg/zi, sc
Reactii adverse: - cefalee, fatigabilitate
- cresteri ale TGO, TGP
CABERGOLINA = DOSTINEX 1 – 4mg/saptamana, oral
In tumorile cu secretie mixta GH + PRL
PROLACTINOMUL
= cea mai frecventa tumora hipofizara secretanta
♀ - microadenom > macroadenom
♂ - macroadenom > microadenom
Clinic:
♀ - post-pubertar: sindrom amenoree – galactoree
- pre-pubertar: amenoree primara fara galactoree (gld mamara nedezvoltata)
♂ – hipogonadism
Galactoreea:
- spontana/la presiune
- poate sa nu apara daca hipogonadismul este sever
- NU orice galactoree = prolactinom
- NU orice hiperprolactinemie = prolactinom
Hipogonadism – perturbarea secretiei pulsatile de GnRH

Hipogonadismul ♀
Bradimenoree → amenoree secundara/Amenoree primara
Anovulatie → infertilitate
Involutia tractului genital feminin: - uscaciunea mucoasei vaginale
- stenoza vaginala
Scaderea masei osoase
Riduri fine

Hipogonadismul ♂
Scaderea libidoului
Tulburari de dinamica sexuala
Scaderea pilozitatii faciale si corporale
Infertilitate
Adipozitate ginoida
Ginecomastie
Scaderea masei osoase
Riduri fine

Diagnostic paraclinic
Cea mai frecventa cauza de amenoree secundara = sarcina → test de sarcina/dozare β-HCG
PRL > 200ng/ml = macroprolactinom
100 – 200ng/ml = microprolactinom
< 100ng/ml = alte cauze de hiperprolactinemie (posibila asociere de microadenom nesecretant cu
hiperprolactinemie de alta cauza)
RMN/CT hipofizar
Consult oftalmologic: CV, AV, FO

Alte cauze de hiperprolactinemie – Dg diferential


Leziuni ale hipotalamusului sau ale tijei (RMN/CT)
Medicamente (anamneza):
neuroleptice, antidepresive rezerpina, verapamil
antiemetice: metoclopramid, domperidon metildopa, cimetidina
estrogeni, CO, spironolactona morfina, heroina, metadona
Boli endocrine: - mixedem (TSH, fT4)
- sindromul ovarelor polichistice (testosteron liber, eco utero-ovariana)\
Boli cronice: IRC, ciroza hepatica
Mecanism neurogen reflex:
stimulare mamelonara, supt papilom intraductal
traumatisme/arsuri perete toracic - ecografie mamara
leziuni medulare - examen citologic al secretiei
herpes zoster mamare
anexite, cicatrici uterine
Macroprolactinemia

Tratamentul prolactinoamelor
Obiective: - reducerea volumului tumoral
- refacerea functiei gonadale
- normalizarea hiperprolactinemiei
De electie: agonisti dopaminergici
• Bromocriptina
• Cabergolina
Tratament chirurgical - in formele rezistente la agonisti dopaminergici
- macroprolactinoame cu compresie optochiasmatica

Agonistii dopaminergici
BROMOCRIPTINA
- alcaloid de secara cornuta
- 1 cp = 2,5 mg → 7,5 mg – 15 mg/zi
- efect citonecrotic > 10 mg/zi
- reactii adverse: greata si hTA ortostatica → cresterea gradata a dozelor
- se poate administra si pe perioada sarcinii
CABERGOLINA (Dostinex)
- 1 cp = 0,5mg → 0,5 – 4 mg/saptamana (administrare bisaptamanala)
- efect citonecrotic > 2 mg/saptamana

PROLACTINOAMELE SI SARCINA
Menstre ovulatorii dupa 1-3 luni de tratament la 57-100%
! Ovulatia precede menstruatia!
Rata de sarcina la pacientele tratate: 37-81%
In sarcina riscul cresterii tumorale: 5% in microprolactinoame
15-25% in macroprolactinoame
(e preferabila reducerea volumului tumoral inaintea obtinerii sarcinii)
Atitudinea terapeutica in sarcina: oprirea administrarii de agonisti dopaminergici cu monitorizarea
clinica (incusiv ex. CV), mai ales in macroprolactinoame si reintroducerea tratamentului in contextul
semnelor de compresie optochiasmatica sau altor complicatii neurologice.

TIROTROPINOAME
Tumori rare 1% din adenoamele hipofizare
Secreta TSH sau TSH+GH sau TSH+PRL
90% din ele sunt macroadenoame
Dg – hipertiroidism cu TSH crescut sau inadecvat normal
Tratament: chirurgical vindeca 1/3, amelioreaza 2/3
radioterapia adjuvanta chirurgiei
agonisti de somatostatina (octreotide)
N.B. Se va evita administrarea de antitiroidiene de sinteza!

GONADOTROPINOAME
Secretie de FSH/ LH/subunitati alfa
Cel mai adesea clinic nefunctionale
Manifestari clinice:sdr. mecanic tumoral
insuficienta hipofizara
Diagnostic
• Detectarea secretiei de gonadotropi crescuti in plasma (mai ales FSH) e ocazionala
• Asocierea valorilor crescute de FSH cu scaderea ACTH/cortizol si sau TSH/tiroxina ridica suspiciunea
de gonadotropinom in prezenta unui macroadenom
• Dg cert e cel imunohistochimic
Management chirurgical si radioterapie
Urmarire a nivelului plasmatic de FSH/LH (daca era crescut initial)

ADENOAME HIPOFIZARE CLINIC NESECRETANTE


Clinic: - sdr. mecanic tumoral: cefalee, defecte CV, oftalmoplegie, etc.
- hipopituitarism: cel mai adesea hipogonadism
- asimptomatice, descoperite intamplator
Dg: - RMN hipofizar
- PRL pentru excluderea unui prolactinom (terapie esential diferita!!)
- nivelul hipopituitarismului.
- imunohistochimic:
negativ (adenoame nule)
ACTH (adenoame corticotrope silentioase)
hormoni gonadotropi sau subunitati alfa

TRATAMENTUL ADENOAMELOR HIPOFIZARE CLINIC NESECRETANTE


1. Chirurgical
2. Radioterapie
3. Medical: substitutiv al insuficientei hipofizare

CRANIOFARINGIOMUL
Tumoră disembrioplazică derivată din resturi ale pungii Rathke
Localizare: supraselară/intraselară sau mixtă
Cea mai frecventă tumoră intracraniană la copii.
Clinic: sdr. hipertensiune intracraniană la copii
modificări de câmp vizual
diabet insipid
hipopituitarism (nanism, pubertate intarziată)
obezitate
Imagistic: masă tumorală cu zone chistice şi calcificări
Tratament: chirurgical asociat cu radioterapie

C5
PATOLOGIA TIROIDIANA
• Embriologie şi anatomie
• Fiziologia tiroidei
- hormonogeneza tiroidiană
- hormonogeneza extratiroidiană
- transportul sangvin al hh. tiroidieni
- turn-overul hormonilor tiroidieni
- mecanismul de acţiune al hormonilor tiroidieni
- funcţiile hh. tiroidieni
• Reglarea funcţiei tiroidiene
• Investigaţii tiroidiene

Embriologia şi anatomia tiroidei


• Sfârşitul primei luni de v.i.u
• Proliferare epitelială intestin primitiv - la nivelul foramen cecum (unire 1/3 medie cu 1/3 posterioară
limbă);
• Coboară pe faţă anterioară faringe primitiv, contact cu punga 4 branhială;
• Ductul tireoglos dispare în luna 2 v.i.u – chisturi, lob piramidal!

• Funcţia tiroidei fetale – săpt. 10-11 v.i.u;


• Controlul hipotalamo-hipofizar: sfârşit trimestru II – trimestru III
• La făt: T4 – transformat predominant în rT3 = inactiv!
• T4 matern -15-20% - la făt→T3
-80-85% - rT3 în placentă

• Poziţie: în dreptul primelor 2 inele traheale, sub cartilajul tiroid, deasupra furculiţei sternale
• Litera H
• 1,5-2/2-2,5/3-4 cm
• Lob drept>lob stâng
• ± Lob piramidal

• RAPORTURI:
- ant: fascia cervicală, mm.subhioidieni, vv.jugulare anterioare, platisma, piele
- lateral, post-lat.: mănunchi vasculonervos gât, SCM
- posterior: trahee, esofag, n.laringeu recurent, a.tiroidiană inferioară

• Vascularizaţie
- a.tiroidiană superioară ¬ a.carotidă externă
- a tiroidiană inferioară ¬ a.subclavie
☞ Flux sanguin mai mare decât cel renal → thrill, freamăt (în hipertiroidie)
• Inervaţie:
- adrenergică: ganglion cervical
- colinergică: nerv vag

Fiziologia tiroidei
- Hormonogeneza tiroidiană -
ETAPE:
• Transportul iodului
• Oxidarea iodului
• Iodarea reziduurilor de tirozină ale tireoglobulinei → iodtirozine inactive
• Cuplarea iodtirozinelor → iodtironine active (T3, T4) – legate de molecula de tireoglobulină
• Hidroliza tireoglobulinei – eliberarea T3, T4

• Pol bazal: transport activ iod – simporter Na+/I-


 Stimulare NIS: TSH
 Captare competitivă: perclorat, pertehnetat, tiocianat → aplicaţii terapeutice (tireotoxicoza iod-
indusă)
• Pol apical: Oxidare iod: I2 → 2I-
Organificare iod → MIT, DIT
☞ Deficit TPO – mixedem congenital

• Funcţii TPO:Oxidare iod


- Organificare iod → MIT, DIT
- Cuplare iodtirozine → T3, T4 (raport T4:T3=13:1)
• Eliberare hormoni tiroidieni: Endocitoză coloid
Hidroliză tireoglobulină → T4, T3
Deiodare T4 la T3 → raport secreţie T4:T3=10:1

- Hormonogeneza extratiroidiană -
• Hormonogeneza extratiroidiană
Transformarea T4 în T3 sub acţiunea 5’-deiodazei periferice
T4 Tiroidă
5’ deiodaza secreţie directă
80% T3 20% T3
• 5-deiodaza transformă T4 în rT3 – inactivă !!!

-Transportul hormonilor tiroidieni-


T4 T3
• 3 tipuri de proteine plasmatice TBG 80% 90%
TBPA 15% 5%
albumine 5% 5%
liber 0,03% 0,3%
• Modificări proteine plasmatice → modificări concentraţie totală, dar
fracţie liberă T3, T4 – normală!
• Legarea hh.de TBG - inhibată de: salicilaţi, fenitoină, furosemid,
sulfoniluree

-Turn-over hh tiroidieni-
• T4 – 10% metabolizat zilnic (t1/2 :6-9 zile)
• T3 – 60% metabolizat zilnic (t1/2 :1 zi)
• Turn-overul se modifică în
– Disfuncţiile tiroidiene (hipo/hipertiroidie)
– Scăderea conversiei T4 în T3 prin
Boli severe, malnutriţie, boli hepatice, postoperator
Medicaţie (propranolol, litiu, amiodarona, agenţi de contrast iodaţi, prednison etc)
– Creşterea clearance hh tiroidieni (fenitoină, fenobarbital)
-Mecanisme de acţiune hh tiroidieni-
• Pasaj membrană celulară: pasiv (difuziune), activ (transportor specific)
• Hormonul tiroidian predominant în periferie: T3 – legare plasmatică mai ¯, legare intracelulară mai
• Receptor nuclear, larg răspândit (exc.: testicul, splină) – TR

-Funcţiile hormonilor tiroidieni-


• Acţiuni calorigene, creşterea consumului de oxigen, intensificarea metabolismului mitocondrial
• Metabolism proteic – efecte duale
- Fiziologic: stimulează sinteza de proteine (exc: TSH, unele enzime hepatice,
glicozaminoglicani), favorizează acţiunile GH
- Exces: inhibă sinteza proteică, cresc catabolismul proteic (muşchi, os, ficat, etc)
• Metabolismul glucidic
Fiziologic: absorbţie intestinală glucoză;
Glicogenogeneza (potenţează efect insulină).
Exces:- glicogenoliză, hiperglicemie (adrenalină)
- gluconeogeneză  glicemie
- creşte degradarea insulinei
• Metabolismul lipidic
- lipoliza ţesut adipos, termogeneză
-¯ colesterol plasmatic total si LDL-C
• Metabolismul vitaminelor
- stimulează sinteza vitamina A din caroten → carotenodermie în insuficienţa tiroidiană
• Acţiune permisivă pentru catecolamine
- cresc număr receptori beta-adrenergici

Reglarea funcţiei tiroidiene


• TRH – hipotalamus, 3 aminoacizi;
• TSH – hipofiză, glicopeptid, lanţuri α comun, β specific
• Modificări minime T3 la nivel hipofiză – modificări importante TSH → TSH: martor fidel al
disfuncţiilor tiroidiene

ROL TSH:
• Morfologic – hipertrofie, hiperplazie celule tiroidiene, creştere vascularizaţie
• Intensifică metabolismul tireocitului
• Funcţional - creşte sinteza hormonilor tiroidieni prin:
• Stimulează NIS
• Creşte sinteza tireoglobulină
• Intensifică activitatea TPO
• Stimulează hidroliza tireoglobulinei

- Autoreglarea -
• Fenomenul Wolf Chaikoff
- dozele mari de iod inhibă tranzitoriu sinteza de hh tiroidieni, prin blocarea TPO
• Fenomenul scăpării de sub efectul Wolf Chaikoff
- persistenţa concentraţiilor mari de iod (> 48 ore) – scăderea adaptativă a transportului
iodului în tireocit sub acţiunea NIS
☞ Perturbarea acestui mecanism – tiroidita cronică Hashimoto – mixedem iodic
• Administrarea acută de iod – inhibă eliberarea hormonilor tiroidieni (inhibă proteoliza)
☞ Efect utilizat în tratamentul crizei tireotoxice
• Reduce procesele anabolice din hiperplazie, scade metabolismul energetic, scade vascularizaţia
tiroidei
☞ Efect utilizat în tratamentul preoperator al guşii

Investigaţii tiroidiene
• Dozare nivel plasmatic hormoni tiroidieni – T4, T3 -fracţiune totală
-fracţiune liberă
Valori normale T4 total = 4,5-13 μg/dl
T3 total = 80-200 ng/dl
• Dozare TSH
Cel mai sensibil indicator al funcţiei tiroidiene!
Valori normale: 0,5 – 4,5 μUI/ml
• Dozare PBI – iodul legat de proteinele plasmatice
VN = 4-8 μg/dl
Valori crescute:
- hipertiroidie
- contaminare cu iod (substanţe de contrast iodate, amiodaronă, soluţie Lugol, expectorante)
- creştere concentraţie TBG
Valori scăzute:
- hipotiroidie, deficit geoclimatic iod
- scăderea concentraţiei TBG
• Radioiodocaptarea tiroidiană (RIC) – capacitatea de a capta iodul radioactiv anorganic
(captarea la 2 ore) şi de a încorpora şi elibera acest iod sub formă de hormoni tiroidieni (captarea la 24 ore)
- 50 μCi I131 → radiaţii γ măsurate
VN: 12 ± 5% (2h)
35 ± 5% (24h)
Valori crescute RIC:
- hipertiroidie
- deficitul de iod (alimentar, diaree cronică, sindrom nefrotic)
- gusa endemica (deficit de iod)
Valori scăzute RIC:
- tiroida saturată de iod
- tireotoxicoza fără hiperfuncţie tiroidiană (tiroidita subacută, tiroidita cronică, tireotoxicoza
iatrogenă, struma ovarii etc.)
• Scintigrama tiroidiană – dimensiuni, omogenitate captare trasor, funcţie parenchim
I131, I123, Tc -pertechnetat
• Testul la TRH – dozare TSH, PRL înainte şi după administrarea a 200-400 μg TRH
Răspuns normal – TSH creşte până la 15 μUI/ml
Indicaţii: - suspiciunea hipertiroidie → răspuns suboptim TSH;
- creştere PRL suplimentară – exclude patologia tumorală; lipsă răspuns PRL –prolactinom
☺ Test la TRH – f.rar utilizat în practică!
• Ecografia tiroidiană – dimensiuni, omogenitate, nodularitate, vascularizaţie (Doppler), puncţii
ghidate ecografic, adenopatii LC
• Tranzit baritat esofagian – fenomene compresive
• Examen computer-tomografic regiune cervicomediastinală
• Puncţia cu ac fin – diagnostic citologic nodul tiroidian
• Investigaţii imunologice:
-Dozare anticorpi antitireoperoxidază (ATPO), anticorpi antitireoglobulină – tiroidită cronică
autoimună (limfocitară) = tiroidita Hashimoto
-Dozare anticorpi stimulatori ai receptorului TSH (TRAb) – Boala Basedow-Graves

TIREOTOXICOZA
=ansamblul aspectelor clinice, biochimice, fiziologice, fiziopatologice determinate de expunerea
ţesuturilor la excesul de hormoni tiroidieni
TIREOTOXICOZA ≠ HIPERTIROIDIE !!!
HIPERTIROIDIA = FORMĂ DE TIREOTOXICOZĂ, subtip al tireotoxicozei

Clasificarea tireotoxicozei
A. Tireotoxicoza cu hiperfuncţie tiroidiană = HIPERTIROIDIE
1. Boala Graves-Basedow
2. Guşa multinodulară toxică
3. Guşa basedowiată
4. Adenomul toxic tiroidian
5. Tireotoxicoza iodică
6. Adenoame hipofizare secretante de TSH
7. Hipertiroidia din tumori secretante de hCG (mimează TSH) – mola hidatiformă,
coriocarcinom
☞ RIC este crescută, vascularizaţia tiroidiană (eco doppler) este crescută
B. Tireotoxicoza fără hiperfuncţie tiroidiană:
1. Tireotoxicoza iatrogenă (factitia)
2. Tiroidita subacută, acută, cronică, de iradiere
3. Struma ovarii
4. Metastaze funcţionale carcinom tiroidian
☞ RIC este scăzută, vascularizaţia tiroidei (eco doppler) este scăzută

Tablou clinic
SIMPTOME
- nervozitate, labilitate psihoemoţională
- insomnii
- palpitaţii
- tremor
- intoleranţă la căldură, transpiraţii
- scădere ponderală, hiperfagie, hiperdefecaţie

SEMNE CLINICE
• Cutanate: - tegumente calde, fine catifelate, umede, roze (“aluat proaspăt”)
- eritem, dermografism
• Fanere: -păr gresat, lucios, subţire, friabil
-unghii moi, friabile
• Oculare – comune tuturor formelor de tireotoxicoză, indiferent de forma etiopatogenică !!!
Retracţie palpebrală
Tremor al pleoapelor
Hiperemie conjunctivală
Privire vie, lucioasă
- caracteristice bolii Graves-Basedow
• Musculare – miopatia tireotoxică
- astenie musculară mai ales în centuri, prin hipercatabolism proteic (topire masă musculară) şi
prin scăderea fosforilării creatinei

• Respiratorii – tahipnee, dispnee – prin scăderea forţei musculaturii respiratorii


• Cardiovasculare -tahicardia – şi în repaus şi în somn!; accentuată de emoţii şi efort
-tulburări de ritm supraventricular (extrasistole, TPSV, FiA)
☞ 10% din FiA neexplicată ¬ tireotoxicoză
☞ 10% cazuri tireotoxicoză → FiA
– Insuficienţă cardiacă (pe o patologie cardiacă preexistentă, la vârstnici)
– Agravare angină pectorală preexistentă
– HTA sistolică, creşterea diferenţialei
– Eretism vascular
– Zgomote cardiace întărite, suflu sistolic funcţional
• Gastro-intestinale:- apetit crescut, hiperfagie / anorexie (vârstnici)
- scaune frecvente, formate (nu diaree)
• Nervoase: -nervozitate, iritabilitate, labilitate psihoemoţională
-hiperkinezie, tahilalie, tahipsihie, fugă de idei
-tremor al extremităţilor, pleoapelor, limbii
-tulburări neuropsihice, creşterea frecvenţei crizelor epileptice
• Renale: -creşte rata filtrării glomerulare, poliurie moderată;
-creşte eliminarea urinară de magneziu

Consecinţe metabolice-Metabolismul glucidic


 absorbţie glucoză glicogenoliza gluconeogeneza

HIPERGLICEMIE

degradarea insulinei
• Manifestări endocrine asociate:
– Creşte degradarea cortizolului, aldosteronului
– Copii – creştere a înălţimii peste medie prin stimularea maturării osoase
– Femei – tulburări de CM, infertilitate
– Bărbaţi – ginecomastie (dezechilibru androgeni-estrogeni în favoarea estrogenilor)
– Manifestări adrenergice: retracţia palpebrală, tremorul, transpiraţii, tahicardie
( numărul şi sensibilitatea rec. adrenergici)

Boala Graves-Basedow
• Formă de hipertiroidie care asociază:
1. Guşă difuză
2. Oftalmopatie
3. Dermopatie infitrativă (mixedem pretibial) – 10%
• Incidenţă crescută la vârsta 30-40 ani; femei:bărbaţi=10:1

Boala autoimuna caracterizat de:


- prezenta autoanticorpilor: TRAb
- infiltrat limfocitar tiroidian
- asocierea crescuta cu alte boli autoimune: DZtip1, boala Addison, anemie pernicioasa,
miastenia gravis, LES, PR
TRab: stimuleaza receptorii tiroidieni ai TSH-ului
interactioneaza cu antigene similare de pe fibroblastele orbitare

Etiopatogenie
 Susceptibilitatea genetica
 Factorii de mediu: infectii, stres, steroizii sexuali, sarcina, fumatul, medicamente
(amiodarona, iod, IFNα, litiu)

Examenul histopatologic
– Guşa difuză cu infiltrat limfoplasmocitar, vascularizaţie bogată;
– Retroocular-infiltrat limfoplasmocitar, mucopolizaharide,glicozaminoglicani, subst.hidrofile
→ sindrom exoftalmic
– Infiltrat asemănător în derm → dermopatia pretibială

Oftalmopatie
• Simptome – fotofobie, senzaţie de “corp străin”, hiperlăcrimare, dureri retrooculare, diplopie

• Semne
– Exoftalmie = protruzia globilor oculari>16mm– măsurată cu exoftalmometrul Herthel;
(mică=16-20mm; moderată=21-25mm; severă>25mm)
– Retracţie palpebrală (nespecifică pt.B.Basedow, comună tireotoxicozelor), lagoftalmie,
clipit rar/des
– Afectarea ţesuturilor moi: edeme palpebrale,edemul conjunctivei bulbare (chemozis),
hiperemie conjunctivală, hiperlăcrimare
– Tulburări de motilitate oculara

• Diagnosticul oftalmopatie
– Clinic – examen oftalmologic (măsurare fantă palpebrală, exoftalmie - exoftalmometru;
motricitate oculară/diplopie; acuitate vizuală)
– Paraclinic – computer-tomograf orbită

• Diagnostic diferenţial al exoftalmiei:


– Unilaterale – neoplasm orbită, anevrism a.carotidă, tromboză sinus cavernos
– Bilaterale – boală Cushing, sindrom de v. cavă superioară, ciroză, uremie

Alte forme etiologice de hipertiroidie


• Guşă basedowiată – Boala Basedow intervenită pe o guşă veche, endemică
• Guşă multiheteronodulară toxică
– guşă mare, veche, nodularizată, hipertirodizată
– Scintigramă – aspect neomogen: unii nodui captează, alţii nu
• Adenomul toxic tiroidian – guşă cu un nodul unic+semne de hipertiroidie
– Nodul de obicei mai mare de 2,5 cm, vechi, devine “autonom” şi secretă hormoni tiroidieni
în exces
– La vârste tinere – 30-40 ani
– Scintigrama tiroidiană cu un singur nodul captant, restul glandei=inhibată (fără captare)

Tratamentul hipertiroidiei
Principii:
1. Amendarea fenomenelor de tireotoxicoză (tratament medicamentos specific, patogenic,
simptomatic)
2. Tratament ablativ – chirurgical/iod radioactiv

MEDICAMENTOS
1. Specific – Antitiroidiene de sinteză (ATS)
- derivaţi de imidazol (Thyrozol, Carbimazol)
- derivaţi de tiouree (propiltiouracil)
☞ Scad sinteza hormonală
Iniţial – doze de atac → scădere treptată → doze de întreţinere
Ex.: Thyrozol 40-60 mg/zi → 10 mg/zi
Carbimazol – idem
Propiltiouracil 200-300 mg/zi → 50/100 mg/zi
• Reacţii adverse antitiroidiene de sinteză
– Agranulocitoza ± leucopenie – cea mai severă!
– Reacţii alergice – alergodermie – cea mai frecventă
– Afectarea funcţiei hepatice – creşterea transaminazelor/colestază
– Artralgii, mialgii, fenomene de tip LES-like
– Hipotiroidism iatrogen, creşterea în dimensiuni guşă

2. Patogenic şi simptomatic
a. Beta-blocante – reduc tremorul, tahicardie, transpiraţii, retracţie palpebrală
-Propranolol 60-240 mg/zim, Metoprolol, Atenolol etc.
b. Sedative
c. Preparate de magneziu

ABLATIV
1. Chirurgical – tiroidectomie totală
• Reacţii adverse: hipotiroidism iatrogen, pareză nerv recurent-disfonie, hemoragie,
hipoparatiroidism iatrogen
• Indicaţii – guşi mari/compresive, nodularizate/recidiva bolii la întreruperea tratamentului
medicamentos, mai ales la tineri
2. Cu iod radioactiv
• Reacţii adverse: hipotiroidism, creşterea tranzitorie a guşii, sialadenite
• Indicaţii: vârstnici, risc operator, guşi mari, refuzul pacientului de a se opera
Tratamentul bolii Graves-Basedow
• Tratamentul hipertiroidiei + trat. oftalmopatiei:
– Ochelari de soare, dormit cu capul ridicat pe pernă
– Instilaţii intraoculare cu Propranolol, metilceluloză, lacrimi artificiale
– Corticoterapia parenterală (pulsterapie cu metilprednisolon acetat)
– Imunosupresoare (Metotrexat)
– Terapii alternative: radioterapia orbitară/ tratament chirurgical pentru decompresie

C6
TIROIDITELE
• Inflamaţii acute/ subacute/ cronice ale tiroidei
• Manifestări clinice – loco-regionale
- funcţionale tiroidiene

A. Tiroidita acută
- Inflamaţie de origine bacteriană
- Sursa: focar de vecinătate; septicemie; TBC pulmonară
- Semne generale de impregnare: stare generală proastă, febră, frisoane
- Semne locale: durere, tumefacţie, fenomene inflamatorii tegumentare
- Semne de tireotoxicoză
Laborator: - leucocitoză cu neutrofilie, VSH
- T3, T4 , TSH ¯
- RIC ¯
Tratament: antibiotic, antiinflamator
B. Tiroidita subacută (cu celule gigante)
Inflamaţie subacută de etiologie virală (tropism CRS); 50% cazuri precedată de IACRS;
1. Stare generală alterată, mialgii, febră/subfebră;
2. Tumefacţie cervicală anterioară de obicei fermă, intens sensibilă la palpare; durere cervicală
anterioară (poate lipsi); de obicei fără semne tegumentare locale
3. Semne/simptome tireotoxicoză → hipotiroidism tranzitoriu → eutiroidism
Laborator: - fără leucocitoză
- VSH mult crescut (50-100 mm)
- T3, T4 , TSH ¯ (uneori normale)
- RIC ¯
Tratament:
a. Antiinflamator – nonsteroidian (diclofenac, indometacin)/corticoterapie (Prednison – Di = 40-60mg/zi)
b. Beta-blocant – combate fenomenele adrenergice
☞ NU ANTITIROIDIAN !
c. L-Thyroxine după remisia fenomenelor de tireotoxicoză şi în perioada de hipotiroidism

C. Tiroidita postpartum
- Afectează 2-5% din femei în perioada postpartum, la 2-5 luni după naştere
- Asemănătoare tiroiditei subacute, dar fără durere (tiroidită “painless”, silenţioasă)
- Fenomene de tireotoxicoză tranzitorie → normotiroidie → (50% cazuri) hipotiroidie tranzitorie
→ (5%) hipotiroidism permanent cu guşă
Tratament:
- beta-blocant (tireotoxicoză)
- L-Thyroxine (hipotiroidism)

D. Tiroidita cronică limfocitară (autoimună, Hashimoto)


- Cea mai frecventă cauză de hipotiroidism; mai frecventă la femei
- Afecţiune autoimună:
 Anticorpi antitiroidieni (ATPO, antitireoglobulinici)
 Infiltrat tiroidian limfocitar
 Asociere cu alte boli autoimune (sindroamele poliglandulare autoimune) – DZ tip I,
insuficienţa CSR primară autoimună, insuficienţa ovariană, hepatite autoimune, vitiligo, miastenie
gravis etc.
- Forme clinice:
 Fără guşă (mixedemul idiopatic=atrofia tiroidiană autoimună)
 Cu guşă (medie, consistenţă crescută, neomogenă, psudonodularizată, evoluţie lentă

• Tiroidita cronică limfocitară


Forme funcţionale:
- Eutiroidism → hipotiroidism
- Rar tireotoxicoză tranzitorie (“hashitoxicoza”)
Diagnostic:
- Clinic
- Paraclinic: - laborator (ATPO, anti TG, TSH, T3, T4)
- ecografic
- puncţie tiroidiană cu ac fin (infiltrat limfocitar, fibroză, celule foliculare mari, cu
granulaţii oxifile)
- scinti – captare neomogenă
Tratament:
1. Supresiv/substitutiv tiroidian – L-Thyroxine
2. Chirurgical – guşă cu fenomene compresive (tiroidectomie subtotală)

E. Tiroidita cronică fibroasă=lemnoasă=Riedl


- Rară, mai frecventă la femei, etiopatogenie necunoscută
- Guşă medie, consistenţă crescută (chiar lemnoasă), mobilitate redusă
- Simptome compresive (disfonie, disfagie, dispnee)
- Tratament – tiroidectomie, tratament substitutiv cu L-Thyroxine
- Anatompotalogic – fibroză extensivă
- Diagnostic diferenţial (clinic) cu neoplazia

HIPOTIROIDISMUL

Clasificarea hipotiroidismului
CRITERII DE CLASIFICARE
• A. Etiopatogenie
• B. Momentul apariţiei deficitului de hormoni tiroidieni
• C. Prezenţa sau absenţa guşii
A. Etiopatogenie: - primar
- central (hipotalamo-hipofizar)
- cauză periferică
B. Moment: - congenital
- dobândit

Clasificarea hipotiroidismului primar congenital Clasificarea hipotiroidismului primar dobândit


Fără guşă Fără guşă
1. Agenezia/disgenezia tiroidiană (tiroida sublinguală) 1. Iatrogenă – posttiroidectomie sau radioiod
2. Deficit de TSH/TSH inactiv/deficit de receptor 2. Tiroidita atrofică – Mixedemul autoimun
pentru TSH Cu guşă
3. Pasaj transplacentar de anticorpi antitiroidieni 1. Guşa endemică
4. Administrarea de I131 la gravidă după luna a II-a de 2. Hipotiroidismul iod-indus
sarcină 3. Tiroidite
Cu guşă 4. Tumori
1. Deficite enzimatice tiroidiene (de transport al 5. Ingestie de agenţi guşogeni: tiocianaţi, percloraţi,
iodului, de organificare, de cuplare a iodtirozinelor, de litiu, varză
deiodare a iodtirozinelor intratiroidiene şi periferice) 6.Sarcoidoza,amiloidoza, hemocromatoza
2. Ingestia de către gravide de ATS
3. Cretinismul endemic

Clasificarea hipotiroidismului central


Secundar prin:
1) Deficit de TSH: a) Insuficienţa hipofizară globală
b) Deficit selectiv de TSH
2) Defect de receptor pentru TSH
Terţiar - cauză hipotalamică: deficit de TRH

Clasificarea hipotiroidismului de cauză periferică


Rezistenţa la hormoni tiroidieni
- generalizată (hipofizară şi periferică) – tablou clinic de hipotiroidism
- hipofizară – tablou clinic de hipertiroidism
Scăderea conversiei periferice a T4 în T3
- malnutriţie, alcoolism, boli cronice
- traumatisme, postoperator
- intoxicaţii cu plumb, cobalt, litiu
- Medicaţie (dexametazonă, propiltiouracil, amiodaronă, substanţe de contrast)

Mixedemul Congenital
Tabloul clinic
• Somnolenţă, plâns rar, voce răguşită
• Hipertelorism, edeme, nas mic, gros, trilobat, macroglosie
• Tegumente palide infiltrate, reci, uscate, transpiraţie redusă, icter neonatal prelungit
• Bradicardie
• Constipaţie, abdomen destins, hernie ombilicală
• Creştere lentă/absentă în lungime, cu apariţia nanismului mixedematos: hipotrofie staturală dizarmonică
• Întârziere în apariţia dentiţiei
• Hipotonie musculară, întârziere în dezvoltarea psiho-motorie

Diagnosticul de laborator
• TSH crescut
• Vârsta osoasă întârziată faţă de vârsta taliei+vârsta cronologică

Tratament
!!! Recuperarea dezvoltării SNC necesită iniţierea tratamentului în primele 6 luni.
!!! Tratamentul mixedemului congenital este un tratament de substituţie tiroidiană toată viaţa.
L-Thyroxine 10 μg/Kg corp (copil) → 1,6 μg/Kg corp (adult)

Mixedemul adultului
Tabloul clinic
Simptome
Creştere ponderală, intoleranţă la frig, tulburări de memorie şi concentrare, astenie, somnolenţă
Semne
Modificări tegumentare: - infiltrate (edem mucos al dermului prin infiltrat de
glicozaminoglicani) – vizibile mai ales la nivelul feţei
- uscate, aspre
- palide, carotenodermie palmoplantara
- reci
- cu eroziuni, echimoze (fragilitate vasculară)
Infiltrarea tegumentară este mai redusă în hipotiroidismul secundar
Modificări ale fanerelor - Păr aspru, uscat, friabil, fără luciu, cade uşor
- Rărirea sprâncenelor în 1/3 externă (semnul Hertoghe)
- Unghii groase, mate, casante, cu creştere lentă
Modificări ap locomotor: - musculatura hipotonă, pseudohipertrofiată
- artralgii, revărsate articulare
Aparat respirator: Voce răguşită
Bradipnee, hipoventilaţie (→ infecţii căi respiratorii frecvente)
Sindrom de apnee de somn (obstructivă şi centrală)
Pleurezie (severitate!)
Aparatul cardiovascular
- Bradicardie, scăderea debitului cardiac
- Cardiomegalie, pericardită lichidiană (treptat, cantitate mică-medie, f. rar tamponadă)
- Boala cardiacă ischemică (hipercolesterolemie)
- Creşterea rezistenţei vasculare periferice
- Modificări TA (scădere/creştere -10-20% cazuri)
☞ EKG: hipovoltaj, bradicardie, BAV grd I, modificări ischemice fază terminală
Aparat digestiv - tendinţa la anorexie (creşterea ponderală prin acumularea de lichid)
- constipaţie, meteorism
- scăderea secreţiilor digestive
- aclorhidria (asociere autoimună-anticorpi anticelulă parietală)
- ascită (severitate!)
Aparat urinar
- Scăderea fluxului sanguin renal → scăderea filtrării glomerulare → creşterea retenţiei de apă
hiponatremie
- Scăderea reabsorbţiei Na
Sistemul nervos
- incetinirea tuturor funcţiilor intelectuale (scăderea memoriei, concentrării, bradipsihie, bradilalie)
- apatie, astenie psihică, somnolenţă, facies inexpresiv
- depresie, anxietate, tendinţa la izolare, paranoia
- afectarea simţurilor: scăderea acuităţii vizuale, hipoacuzie, hipoosmie
Afectarea sistemului hematopoetic
- Scade producţia de eritropoietină anemie normocromă
- Necesar de oxigen scăzut normocitară
Tulburări endocrine asociate
- Creşterea TSH – hiperplazie celule tireotrope – adenom reactiv
- Hipersecreţie de prolactină (TRH indusă)
- Gonadice - femei: tulburări de ciclu menstrual (tahimenoree, hipermenoree)
- copii – pubertate întârziată/precoce
- Scăderea activităţii adrenergice
- Scade metabolismul cortizolului → cortizolul plasmatic inhibă ACTH → ¯ secreţie cortizol
Metabolismul glucidic
- Curba glicemiei (TTGO) – plată (scade absorbţia intestinală a glucozei)
- Creşte sensibilitatea la insulina exogenă
Metabolismul lipidic - scade lipoliza
- colesterolul total, LDL colesterolul ; HDL colesterolul ¯
- trigliceridele
Tratament
- tratament de substituţie cu hormoni tiroidieni
- toată viaţa
- doze mici care se cresc progresiv
- se preferă L-thyroxina (T4) şi nu triiodtironina (T3) (fiziologic, 1 singură doză/zi, nu determină
fenomene de tireotoxicoză după administrare)
- Administrare dimineaţa pe stomacul gol
Preparate comerciale:
 Euthyrox cp 0,1 mg
 L-Thyroxine cp 0,025 mg, 0,05 mg, 0,1 mg, 0,2 mg
 Novothyral cp 0,1 mg T4 şi 0,02 mg T3

Coma mixedematoasă
Cauze: - hipoxie cerebrală prelungită (deprimarea centrului respirator, scăderea circulaţiei cerebrale)
- edemul cerebral
Factori predispozanţi:
• Întreruperea tratamentului substitutiv
• Expunerea la frig
• Infecţii
• Traumatisme
• Creşterea concentraţiei CO2 în aerul respirat
• Sedative sau narcotice
• Accidente cardiovasculare, IC congestivă

Clinic: – semnele factorilor predispozanţi, semne de hipotiroidism (facies infiltrat, tegumente


aspre, palide reci, cu descuamări, carotenodermice, bradicardie), deteriorare mentală progresivă
(somnolenţă → letargie → stupor → comă)
Paraclinic: Hiponatremia!!!
EKG hipovoltat
TSH , T3, T4 ¯
Tratament într-un serviciu ATI!!!
1. Combaterea hipoventilaţiei
2. Combaterea blândă a hipotermiei
3. Combaterea posibilei insuficienţe corticosuprarenale asociate (HHC câte 50 mg la
6 ore i.v.)
4. Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice (restricţie hidrică/ soluţie hiperosmolară
3% în caz de
hiponatremie severă)
5. Substituţia deficitului de hormoni tiroidieni:
- L-Thyroxina inj i.v. 7 mcg/kgcorp/zi ( maxim 500 mcg)
- P.os câte 12,5 mcg la 6 ore (sondă nasogastrică)
6. Combaterea patologiei asociate –antibiotice i.v.

GUSA ENDEMICA
= distrofia endemica tireopata
• Este consecinta scaderii aportului de iod sub 100μg/ 24h
• O anumita zona este considerata zona de gusa endemica daca:
- peste 5% din populatia scolara are gusa
- ioduria/24h este sub 50μg/ 24h
NB! In cazul ioduriei sub 25 μg/ 24h exista riscul cretinismului endemic (o forma de mixedem
congenital cu gusa asociata cu tulburari neurologice – de mers si postura)
Mecanisme de aparitie a gusii endemice
• Scaderea productiei de hormoni tiroidieni consecutiv lipsei iodului, cu cresterea consecutiva a TSH-ului
• Deficitul de iod intratiroidian, iodul avand un efect antihiperplaziant
Forme de gusa endemica
• Difuza
• Nodulara
• Nodularizarea gusilor se produce de regula dupa decada a 3-a de varsta

Examen anatomopatologic
Poate evidentia aspecte multiple: - gusa difuza parenchimatoasa
- hiperplazie difuza coloida
- hiperplazie parenchimatoasa nodulara
- hiperplazie coloida nodulara
S-a evidentiat asocierea gusii endemice cu carcinom follicular

Profilaxia gusii endemice


Prin administrare de iod, sub forma de: -iodura de potasiu – tb. de 1mg
-sare iodata – 20mg KI la 1 kg de sare
Tratamentul gusii endemice
• Difuze – iod sau tratament asociat iod cu L-Thyroxine
• Micro/Macronodulare - L-Thyroxine in doze supresoare ale TSH-ului
NB! Preparatul de iod este contraindicat datorita riscului de tirotoxicoza iodica

NEOPLASMUL TIROIDIAN

Carcinomul tiroidian
- Cel mai frecvent neoplasm endocrin
- Sub 1% din totalul carcinoamelor

Factori favorizanţi:
- sexul masculin
- vârsta sub 20 de ani şi peste 70 de ani
- iradierea regiunii cervicale în copilărie
- factori genetici: mutaţii ale unor protooncogene (RET – carcinom medular tiroidian)

Suspiciune clinică
 nodulul tiroidian apărut recent, cu creştere rapid progresivă, dur, prost delimitat, neregulat,
aderent de planurile profunde sau ţesuturile înconjurătoare
 nodul unic/ dominant într-o guşă polinodulară
 fenomene de compresie
 guşa polinodulară veche, cu creştere rapidă în volum
 adenopatii latero-cervicale, prelaringiene, supraclaviculare, mediastinale
 guşa nodulară la membrii familiilor cu MEN II

• Funcţional: eutiroidie, hipotiroidie, foarte rar hipertiroidie


• Ecografic: nodul solid / nodul ramolit/ chist, cu sau fără calcificări – calcificările punctiforme
în interior – carcinom papilar (sensibilitate, specificitate reduse)
• Scintigrafic: noduli reci, captează neomogen
☞ 16% din nodulii reci şi 1% din cei calzi sunt neoplasme
• Puncţia biopsie: pune diagnosticul preoperator în 95% din cazuri
• Markerii tumorali: - Tireoglobulina – nespecifică (monitorizare răspuns la tratament)
- Calcitonina – carcinom medular tiroidian

TSH NODUL TIROIDIAN

Anormal Puncţ
Puncţie
ac fin

Tratament
ţintit
Nodul
Malign folicular Benign

Tratament cu
Chirurgie Sintigramă T4

Rece Monitorizare
Cald

Clasificarea carcinomului tiroidian


A. Carcinom de origine epitelială
A.I. diferenţiat - papilar
- folicular
- foliculo-papilar
A.II. nediferenţiat (anaplastic)
B. Carcinom de origine parafoliculară (celule C) – carcinom medular tiroidian
C. Carcinom cu originea în ţesutul stromal (vacsularizat) tiroidian
- limfom malign
- sarcom
- hemangiom malign
- rar: metastaze pe cale hematogenă

Carcinomul tiroidian papilar


• Cel mai frecvent neoplasm tiroidian
• 50-90% din carcinoamele diferenţiate
- Vârf incidenţă: 30-50 ani;
- preponderent sexul feminin (60-80%)
Clinic: nodul unic, rar multiplu, dur, policiclic, însoţit sau nu de adenopatie. Prima manifestare
poate fi adenopatia periferică
Anatomopatologic: vegetaţii papilare şi calcificări (corpi psamoma), vizibili ecografic şi pe o
radiografie a regiunii cervicale anterioare
Evoluţie: cel mai puţin agresiv, metastaze: cale limfatică
Carcinomul tiroidian folicular
25-30% din carcinoamele tiroidiene
Vârsta cea mai afectată: 40-50 de ani
Femeile: de două ori mai frecvent afectate
Mai frecvent în zonele de guşă endemică
Anatomopatologic: aspect folicular, cu invazie precoce a capsulei şi a vaselor sanguine.
Evoluţie - mai agresivă decât a carcinomului papilar
Metastaze: cale limfatică şi hematogenă, metastaze pulmonare, hepatice, cerebrale, osoase
(femur, pelvis, stern, calotă, coloană)
De regulă adenopatia laterocervicală este mult mai rară

Carcinomul tiroidian nediferenţiat (anaplazic)


- 5-10% din carcinoamele tiroidiene
- vârste > 60 ani
- Femeile sunt mai frecvent afectate decât bărbaţii.
- Agresivitate foarte mare
Metastaze: cale limfatică, hematogenă, prin contiguitate
Clinic: formaţiune tumorală ce creşte rapid în volum, durere, aderentă la planurile profunde,
tulburări de compresiune, adenopatii laterocervicale
Anatomopatologic: arhitectura tiroidiană este dispărută. Formaţiunea tumorală este neîncapsulată

Tratamentul carcinomului tiroidian


Obiective:
1. Excluderea ţesutului tiroidian în totalitate prin metode chirurgicale şi administrare de radioiod (I131)
2. Tratament substitutivo-supresiv tiroidian (TSH‹0,5 micrUI/ml)

A.I. Carcinomul diferenţiat


- tiroidectomie totală cu adenectomie;
- tratament cu T3 (Tiroton) 100-120 mcg/zi;
(oprit cu 12-14 zile înainte de reinternarea pacientului pentru deblocarea şi creşterea TSH)
- scintigrama regiunii cervicale sau a întregului corp
- doză terapeutică de I131: 50-100-150 mCI
- Ulterior tratament substitutivo-supresiv
- reînceperea tratamentul cu T3 timp de 3-4 luni, oprindu-se din nou cu 10-12 zile anterior
pentru efectuarea scintigramei şi administrarea de radioiod
- se poate utiliza L-Thyroxina 150-200mcg ca substituţie şi supresie tirotropă. Ea trebuie
întreruptă cu 6 săptămâni înainte şi înlocuită cu T3, care se opreşte la rândul lui cu 12-14 zile
înainte de noua doză de radioiod
- schema se repetă de 3-4 ori pe an în primii 3-4 ani, apoi de 2 ori pe an, până la negativarea
scintigramei întregului corp (aproximativ 5-6 ani)
☞ Indice util de urmărire: tiroglobulina (neoplasmele de origine epitelială); calcitonina în
carcinomul medular tiroidian
Ea trebuie măsurată în perioada de pauză a tratamentului cu hormoni tiroidieni, când TSH-ul este
desupresată
A.II. Carcinomul nediferenţiat
- se practică tiroidectomie totală cu adenectomie.
- Radioiodul nu este util
- Radioterapie externă
- Chimioterapia: adriamicina, cisplatina, vincristina

Carcinomul medular tiroidian


CMT poate fi:
- sporadic/izolat
- parte componentă a MEN II - este bilateral
- multicentric
- leziuni histologice diferite sunt prezente concomitent în acelaşi
lob tiroidian sau în ambii lobi: hiperplazie difuză, hiperplazie nodulară, carcinom microscopic,
carcinom macroscopic
Tratamentul: tiroidectomie totală cu sau fără limfadenectomie
Evoluţia postoperatorie se caracterizează prin:
- dozarea periodică a calcitoninei şi antigen carcinoembrionar
- evidenţierea recidivelor locale sau metastazelor tumorale prin scintigrama cu octeotrid.

Neoplazii endocrine multiple (sindroame MEN)


Clasificare: MEN tip I
MEN tip II A si B
Caracteristici comune:- punct de plecare: celula APUD
- evolutie: hiperplazie → adenom → carcinom
- hiperplazie multicentrica (1 focar = 1 clona celulara)
- transmitere: AD
MEN I
Mutatia meninei = supresor tumoral – gena pe bratul lung cz 11
Asociaza: hiperplazia sau neoplazia - paratiroidelor
- pancreasului
- hipofizei
Hiperparatiroidismul
- Cea mai comuna manifestare
- Histologic: hiperplazia mai multor gld paratiroide → transformare adenomatoasa
- Tratament chirurgical:- extirpare 3 – 3 1/2 paratiroide
- extirpare a 4 paratiroide cu transplant de tesut paratiroidian pe antebrat
Tumori pancreatice
- A doua manifestare ca frecventa
- Gastrinom: gastrina↑ → secretie acida gastrica↑ → ulcere multiple, recidivante = sd Zollinger – Ellison
- Insulinomul: hipoglicemie bazala + valori plasmatice crescute ale: insulinei, peptidului C si proinsulinei
- Glucagonom: hiperglicemie, rush cutanat, anorexie, diaree, anemie, tromboze venoase
- VIP-om: sd diareei apoase = “holera pancreatica” – diaree secretorie, hipokaliemie, hipoclorhidrie, acidoza
Adenoamele hipofizare
- La jumatate dintre pacienti
- Pot fi: - prolactinom
- adenom cu celule somatotrope
- adenom cu celeule corticotrope
Tumori carcinoide
- Rare
- Localizare: timus, plaman, stomac, duoden
- Clinic: flush, diaree, bronhospasm
- Lab: serotonina, 5 HIAA, cromogranina A↑

MEN II
- Activarea protooncogenei RET de pe bratul scurt al cz 10 → activare receptor tirozinkinazic
→ crestere anarhica a celulelor
MENIIA
Carcinomul medular tiroidian - cea mai frecventa manifestare
Feocromocitomul:
- apare la jumatate dintre pacienti
- uni/bilateral
- MN + MNE plasmatice si urinare, cromogranina A↑
Hiperparatiroidismul – la o treime dintre pacienti
MENIIB
Carcinom medular tiroidian
Feocromocitom
Neurinoame mucoase multiple: portiunea distala a limbii, buze, subconjunctival, tractul gastro-intestinal
Habitus marfanoid

Alte neoplazii endocrine multiple


Boala Von Hippel-Lindau Complex Carney
- feocromocitom - tumori hipersecretante hipofizare, adrenale, testiculare
- tumori pancreatice - mixoame – cord, piele, sani
- hemangioblastoame SNC - pete pigmentare cutanate
- angioame retiniene - schwanoame de nervi periferici
C7
PARATIROIDITELE

Ionul de calciu
 Cuplarea excitatiei cu contractia in muschi si cord
 Transmiterea sinaptica
 Agregarea plachetara
 Coagulare
 Secretia hormonilor prin exocitoza
 Mesager secund intracelular
 50% din calciul total seric este prezent in forma ionizata, restul este legat de albumina (40%)
sau complexat cu anioni ca fosfatul si citratul (10%)
 Doar calciul ionic este activ si este reglat de PTH si vitamina D

Glandele Paratiroide
Situate pe fata posterioara a tiroidei: 2 superioare (lateral de istm)
2 inferioare (la polul inferior al lobilor tiroidieni)
Pot fi lipite de capsula tiroidiana, inglobate in tesutul tiroidian sau posterior de esofag, rar: ectopice – in
mediastin, pericard
Celulele - principale secreta PTH si sunt dispuse in cuiburi sau cordoane
- oxifile – dispersate, functie necunoscuta
Vascularizatia - a. tiroidina inferioara sau superioara
- venele → v.jugulara
Inervatia – lantul simpatic cervical.
Parathormonul (PTH)
Polipeptid cu 84 de aminoacizi
Sinteza – in celulele principale: preproPTH → proPTH → PTH
Se stocheaza in granulele secretorii si se elibereaza prin exocitoza

Reglarea Sintezei si Secretiei de PTH


Feed-back negativ exercitat de calcemie
In hipocalcemia cronica → hiperplazia celulelor PT → transformare adenomatoasa
In hipercalcemia cronica → ↓ nr si activitatea celulelor PT (hipoparatiroidismul tranzitor post
excizia unui adenom PT hipersecretant)
Mg este necesar pt o secretie normala de PTH
1,25(OH)2D inhiba puternic secretia de PTH

Actiunile PTH
la nivel renal:- creste reabsorbtia tubulara distala de calciu
- scade reabsorbtia tubulara proximala de fosfati
- creste activitatea 1α-hidroxilazei
- scade reabsorbtia de bicarbonat in tubul contort proximal
la nivel intestinal – stimuleaza reabsorbtia calciului in mod indirect, prin calcitriolul al carui
formare o stimuleaza la nivel renal
la nivel osos: - promoveaza resorbtia ososa osteoclastica
- mecanism: stimuleaza productia de RANKL de catre osteoblaste, acesta
actioneaza pe receptorul RANK al precursorilor osteoclastici → diferentiere si activare
- in administrare intermitenta, datorita cuplarii resorbtiei cu osteosinteza (remodelare osoasa),
PTH-ul stimuleaza turn-overul osos => cresterea masei osoase (tratamentul osteoporozei)
Calcitonina
Secretata de celulele parafoliculare C ale tiroidei
Reglarea secretiei: cresterea calcemiei stimuleaza secretia; somatostatinul scade secretia
Actiune: antihipercalcemianta
La nivel osos – inhiba resorbtia osoasa si activitatea osteoclastelor
La nivel renal – creste eliminarea urinara de calciu, fosfor, Mg
Nu are rol fiziologic esential la om
Este importanta ca marker tumoral in CMT
Are cateva utilizari terapeutice ca inhibitor al resorbtiei osoase in boala Paget, osteoporoza algica si
criza hipercalcemica

Vitamina D
VITAMINA D3 = colecalciferol – sinteza in piele, sub actiunea UV, se gaseste in tesuturile
animale, uleiul de peste, ou
VITAMINA D2 = ergocalciferol – in plante

In piele:
UV
7-dehidrocolesterol colecalciferol

In plante:
UV
ergosterol ergocalciferol
Metabolismul vitaminei D
Vitamina D (D2/D3)

Ficat 25-
25-hidroxilaza
24-
24-hidroxilaza
25-
25-HO-
HO-vitamina D 24,25-
24,25-(HO)2-
Rinichi vitamina D

Rinichi 1-α-hidroxilaza

1,25-
1,25-(HO)2-vitamina D

Forme circulante
 Vitamina D =D2, D3
Circula legata de transcalciferol = vit D binding globuline (α-globulina)
 25-HO-vitamina D = CALCIDIOL forma circulanta majora
 24,25-(HO)2-vitamina D
 1,25-(HO)2-vitamina D = CALCITRIOLUL metabolitul activ

Reglarea sintezei de Calcitriol


«Calciul, prin mecanism indirect: scaderea calcemiei → cresterea secretiei PTH → cresterea
sintezei de calcitriol
«Fosforul, prin mecanism direct: scaderea fosfatemiei → cresterea sintezei de calcitriol
1-α-hidroxilaza renala: stimulata de: PTH, GH (IGF1)
inhibata de: calcitriol

Actiunea vitaminei D
- la nivel intestinal – stimuleaza absorbtia calciului si fosforului (prin Ca binding protein)
- la nivel renal – creste reabsorbtia de calciu si fosfor
- la nivel osos – favorizeaza mineralizarea osoasa prin raport adecvat Ca/P =1,33-1,55
- stimuleaza sinteza de osteocalcina si colagen in osteoblaste

Nivel inadecvat de Vitamina D


Nu exista un consens privind nivelul inadecvat de Vitamina D
Concentratia 25(OH)D <30 ng/ml (75 nmol/L) a fost sugerata ca indicator al insuficientei de Vitamina D
Consecinta: ↓ masei osoase
- scaderea formarii matricei osoase
- absorbtie suboptima de calciu cu mineralizare deficitara a matricei osoase
- cresterea PTH-ului (hiperparatiroidism secundar)
HIPERCALCEMIA
Etiologie
1. Hiperparatiroidism primar: - sporadic
- familial
- asociat sd MEN 1 si MEN 2A
2. Alte forme de hiperparatiroidism
- hipercalcemia hipocalciurica familiala benigna
- tratamentul cu litiu
- hiperparatiroidismul tertiar din IRC
3. Asociata neoplaziilor:
- mecanism umoral: PTHrP (tumori solide), calcitriol (limfoame), PTH ectopic
- metastaze osteolitice (mielom multiplu, leucemie)
4. Sarcoidoza si boli granulomatoase
Prin calcitriol (celulele exprima 1α hidroxilaza)
5. Endocrinopatii
- tireotoxicoza
- insuficienta corticosuprarenala
- feocromociton (PTHrP)
6. Indusa medicamentos
- intoxicatie cu vitamina A, D
- diuretice tiazidice
- litiu
7. Alte cauze: imobilizare, IRA
hipercalcemia idiopatica a copilului

HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR
Leziunea anatomopatologica poate fi:
- adenom paratiroidian - 85% din cazuri
- hiperplazie paratiroidiana- 15% (in MEN 1 si MEN 2A, tulburari ale homeostaziei calcice)
- carcinom paratiroidian – 4%

Tablou Clinic
RENAL
1. Datorita hipercalciuriei: nefrolitiaza
nefrocalcinoza
→ IRC
2. Scaderea reabsorbtiei Na in TCP → cresterea eliminarii de apa = poliurie → polidipsie (≤ 5 litri)
3. Scaderea reabsorbtiei de bicarbonat → acidoza hipercloremica

OSOS
Datorita cresterii resorbtiei este clasic descrisa OSTEITIS FIBROSA CHISTICA
• clinic: - dureri osoase difuze/localizate
- tumefactii la nivelul oaselor lungi
- deformari osoase
- fracturi patologice
• radiologic: - demineralizare neomogena (calota “mancata de molii” sau cu aspect de “sare si piper”)
- resorbtie subperiostala
- subtierea corticalei
- chiste osoase: adevarate (continut lichidian) sau tumori brune (osteoclastoame, dispar dupa
tratament)
In prezent: osteoporoza, fracturi patologice (dg precoce)

GASTRO-INTESTINAL
- Ulcer peptic (hipercalcemia stimuleaza secretia de gastrina)
- Pancreatita (activarea enzimelor, calcificari)
- Litiaza biliara
- Constipatie, greata, varsaturi
- Dureri abdominale difuze

SNC
- astenie, somnolenta → confuzie, obnubilare
- depresie, scaderea memoriei, psihoza
ALTE MANIFESTARI:
Cardiovascular: HTA, EKG: BAV I
Neuro-muscular: mialgii, forta musculara redusa, atrofii
Oftalmologic: keratopatia in banda

Investigatii Paraclinice
Analize de laborator: - hipercalcemie – la cel putin 3 determinari
- hipofosfatemie, hiperfosfaturie, hipercalciurie
- acidoza hipercloremica
- PTH seric crescut
- turn-over osos crescut (markerii ososi: cross-laps si osteocalcina crescute)
Alte investigatii: radiografii osoase (aspect caracteristic), DEXA, ecografia renala, EKG etc
Localizarea leziunii paratiroidiene: ecografie, CT, scintigrama cu tehnetiu-sestamibi
Tratament
CHIRURGICAL - extirparea adenomului
- hiperplazie – se extirpa 3 ½ din PT
=> “hungry bone syndrome” cu tetanie acuta (tratament: calciu, calcitriol)
MEDICAMENTOS
- hidratare cu ser fiziologic 2-4l/zi + Furosemid
- bisfosfonati: Pamidronat, Zolendronat
- calcitonina: scade calcemia cu max 2mg/dl, efectul se mentine 5 zile, avantaje: efectul se
instaleaza in cateva ore, analgezic (metastaze)
- glucocorticoizi: intox vit A si D, granulomatoze, sarcoidoza, limfom
- agenti calcimimetici – Cinacalcet

Indicatii de Paratireidectomie
- Pacient sub 50 de ani
- Pacienti ce nu pot fi urmariti medical
- Calcemie>1mg/dl fata de valoarea normala
- Calciurie>400mg/24ore
- Scaderea cu 30% a functiei renale
- Complicatii – osteoporoza, nefrolitiaza/calcinoza
- Boala neuro-psihica severa

HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
Crestere compensatorie a secretie de PTH in situatii cu:
 hipocalcemie (Ex: deficitul de vitamina D)
 rezistenta organelor tinta la actiunea PTH
Pacientii au hipocalcemie
Tratament: calciu, calcitriol

HIPERPARATIROIDISMUL TERTIAR
PT hiperplaziate pierd sensibilitatea la calciu si secreta autonom PTH → hipercalcemie
Apare la pacientii cu IRC
Tratament: chirurgical

HIPOCALCEMIA
Etiologie
I. PARATIROID-DEPENDENTA
1. Absenta/insuficienta glandelor PT - congenitala: sd. DiGeorge
- sd poliglandular autoimun
- dobandita: postchirurgical, postiradiere, infiltrativ
2. Tulburari ale secretiei de PTH - hipomagneziemie
3. Rezistenta periferica la actiunea PTH - pseudohipoparatiroidismul tip I si II

II. VITAMINA D – DEPENDENTA


1. Deficitul de vitamina D
2. Deficit de 25 hidroxilare (boli hepatice, trat HIN)
3. Deficit 1α-hidroxilare (IRC, rahitism vitamino D dependent tip I)
4. Rezistenta periferica la 1,25 (HO)2 D (rahitism vitamino D dependent tip II)

III. ALTE CAUZE: hipocalcemie neonatala, boli severe (pancreatita, soc)

TETANIA
Complex de semne: de hiperexcitabilitate neuro-musculara
trofice
psihice
care au drept cauza hipocalcemia ± hipomagneziemia
Forme clinice: Tetania cronica
Tetania acuta

TETANIA CRONICA (Spasmofilia)


Subiectiv
- senzatie de nod in gat – spasm laringian
- spasme esofagiene la deglutitie
- acroparestezii, parestezii periorale
- tulburari neuro-psihice: anxietate, iritabilitate,stare depresiv-anxioasa, insomnii, cosmaruri,
cefalee necaracteristica
- tulburari musculare-fasciculatii, crampe musculare
- tulburari cardio-vasculare – palpitatii, acrocianoza, extremitati reci, eritem emotional
- tulburari digestive – apetit capricios, aspect de colon iritabil, diskinezie biliara, colici biliare
- tulburari renale – polakiurie, mictiuni imperioase, tenesme vezicale
Obiectiv
1. Semne de hiperexcitabilitate neuro-musculara:
- semnul Chwosteck (nv facial la ½ distantei comisura labiala-tragus)
- semnul Weiss (unghi extern ochi)
- semnul Trousseau (“mana de mamos”)
2. Tulburari trofice
- alterari ale smaltului si dentinei => dinti fara luciu, mati, cretati, cu carii, eroziuni pe suprafata
- unghii friabile, moi, suprafata striata, pete albicioase (leuconichie)
- tegumente reci, aspre, descuamari fine
3. la copil – tulburari de comportament, ticuri nervoase, tulburari de somn, scaderea
performantelor scolare

Investigatii Paraclinice
-Hipocalcemie
-Magneziu seric normal sau scazut
-Fosfor normal sau crescut
-Radiologic – spasme esofagiene, stomac hiperton, aspect de clepsidra, tranzit duodenal rapid,
tranzit colonic spastic
-EKG: unda T aplatizata/izoelectrica, ST si QT alungite

TETANIA ACUTA
-Crize de contractura musculara striata/neteda
-Apar pe fond de tetanie cronica
-Au aspect de contractura spastica cu parestezii si durere
-Survin brusc, au durata variabila
-Sunt favorizate de efort fizic, varsaturi, diaree, hiperpnee, ingestie de substante alcaline

Musculatura striata
Muschii faciali – contractie la nivelul : - orbicularul buzelor => bot de peste
- muschi buccinatori => ras sardonic
- maseteri => trismus
Gat – muschii pielosi ai gatului si SCM => torticolis
Torace – muschi toracici si intercostali
Abdomen – abdomen de lemn
Membre – spasm carpal si spasm pedal
Paravertebral - opistotonus, pleurostotonus, emprostotonus

Musculatura neteda
o Spasm laringean => dispnee, tiraj, cornaj
o Spasm esofagian
o Spasm gastric
o Spasm intestinal
o Spasm colecistic
o Spasm vezical
o Spasm bronsic

Tratament
Hipocalcemia acuta:
- iv bolus 100 mg calciu elemental (gluconat, citrat) → PEV 100mg Ca/ora ~ calcemie → oral 1-3 g/zi
- Diazepam 1 f,im sau ½ f iv
Hipocalcemia cronica:
- calciu 1-3g/zi, in mai multe prize, max 1g/priza
± magneziu 100-200mg/zi
- vitamina D - incarcare: calcitriol (Rocaltrol), calcidiol (Alpha D3) doze ≥ 1µg/zi sau
colecalciferol 2000-4000UI/zi
- intretinere: colecalciferol 800Ui/zi
- malabsorbtie: parenteral
- deficit de 1α-hidroxilaza: calcidiol/calcitriol

Monitorizare:
- calcemia (fluctuatii sub acelasi tratament, risc de hipercalcemie care necesita reducerea
temporara a dozelor)
- calciuria (risc de nefrolitiaza)

Pseudohipoparatiroidism = rezistenta la PTH


Tip 1A - rezistenta la PTH±hormoni tiroidieni si gonadotropi, asociaza fenotip caracteristic.
Clinic – “osteodistrofia ereditara Albright”: statura mica, fata rotunda, metacarpiene IV si V
scurte, obezitate, anomalii dentare, retard mental, calcificari in gg. bazali si subcutane. Pot asocia
insuficienta tiroidiana si gonadica
Tip 1B: = rezistenta izolata la PTH, fara fenotip particular

Anatomia Osului
Os - compact (oasele lungi)
- trabecular (scheletul axial)
Structura: - matrice (colagen tip I = componenta majora)
- hidroxiapatita > fosfat Ca amorf (in zonele de formare osoasa)
- celule: - osteoblaste
- osteocite
- osteoclaste
OSTEOBLASTE
- produc matrice osoasa (gene pt colagen I, osteocalcina = marker de formare osoasa)
- secreta fosfataza alcalina (mineralizeaza matricea)
- au R pt PTH si vitamina D
- stimuleaza osteoclastele (proteina RANKL)

OSTEOCITE
- comunica intre ele cu vasele de sange si cu osteoblastele, functioneaza ca un sincitiu
- functie necunoscuta: probabil implicate in remodelarea osoasa

OSTEOCLASTELE
- “marginea in perie” – proteaze (functioneaza ca un lizozom urias) care dizolva osul cu eliberare
de fragmente peptidice: cross-laps (markeri de resorbtie osoasa)
- au R pt calcitonina dar nu pt PTH si vitamina D
- osteoblastele le controleaza functia:
 secreta RANKL → stim expresia RANK la suprafata osteoclastelor
 secreta osteoprotegerina care se leaga de RANKL blocandu-i actiunea

Fiziologia Osului
Remodelarea osoasa
- proces continuu de innoire a osului care are loc toata viata (osteoformarea > resorbtia in
copilarie si adolescenta pana la atingerea peak-ului de masa osoasa → formarea ~ resorbtia la
adult → varstnic predomina resorbtia)
- unitatea de remodelare osoasa: osteoclastele sapa cavitati in care osteoblastele depun osteoid si
il mineralizeaza → unitate osoasa = osteon
- procesul nu necesita hormoni sistemici ci doar vitamina D care sa asigure concentratii
corespunzatoare de Ca si Ph
- daca cantitatea de os resorbita ar fi inlocuita cu o cantitate perfect egala de os nou, masa osoasa
ar fi constanta
- de fapt, dupa fiecare unitate de remodelare ramane un mic deficit
- aceste “deficite” se acumuleaza de-a lungul vietii
- cand resorbtia > osteoformarea, creste nr de unitati de remodelare = spatiul de remodelare →
scade masa osoasa

OSTEOPOROZA
-masa ososa deficitara
-deteriorarea microarhitecturii tesutului osos
-diminuarea rezistentei osoase
-cresterea riscului de fractura

Clasificarea etiologica
Primara - Postmenopauza
- Senila (age-related)
Secundara
- Endocrinopatii: tireotoxicoza, hiperparatiroidism, hipogonadism, hipercorticism
- Nutritionala: malnutritie, malabsorbtie
- Iatrogena: glucocorticoizi, exces de hormoni tiroidieni, fenitoina
- Alte cauze: alcoolism, osteogenesis imperfecta, boli reumatologice – poliartrita reumatoida

Mecanism
Osteoporoza postmenopauza: lipsa estrogenilor
Consecita: ↑ turn-over osos → ↑ calcemia → ↑ calciuria → se tripleaza pierderile zilnice de Ca, efect ce se
acumuleaza in timp (la 10 ani postmenopauza se pierde 13% din Ca organismului din momentul menopauzei)
Osteoporoza senila: lipsa expunerii la soare, alterarea functiei renale (↓ activarii renale a vit D)
si intestinale (↓ absorbtiei intestinale a Ca) → hipocalcemie si hiperparatiroidism secundar
(osteomalacie = mineralizarea anormala a osului dupa inchiderea cartilajelor de crestere)

Consecintele osteoporozei
FRACTURA PATOLOGICA = aparuta la un traumatism minim, echivalent cu caderea de la
propria inaltime
Tasarile vertebrale: cea mai frecventa fractura patologica, pot fi dureroase/nedureroase →
scadere inaltime, cifoza
Fractura de col femural: creste marcat mortalitatea la varstnici (imobilizare, tromboze,
pneumonie de decubit)
Factori de risc pt fractura: masa osoasa ↓, fractura in APP, tulburari de echilibru sau vedere,
dementa, forta musculara scazuta, greutate redusa

Diagnostic
Este cert cand apare FRACTURA PATOLOGICA
DEXA – absorţiometrie duală cu raze X
Parametrii:
Scor T - număr de deviaţii standard între densitatea minerală osoasă (DMO) a pacientului şi
valoarea de referinţă a DMO adult tânăr
Scor Z – număr de deviaţii standard faţă de valoarea de referinţă a DMO pentru populaţia de
aceeaşi vârstă şi acelaşi sex

Interpretare: Scor T : – valori normale > -1


- osteopenie : între -1 şi -2,5
- osteoporoză: < - 2,5
Scor Z : < - 2 – osteoporoză secundară
Segmentele analizate: -coloana lombara
-soldul (obligatoriu la femei > 65 ani)
-antebratul (in hiperparatiroidism)

Alte analize:
• Calcemie, fosfatemie
• Calciurie, fosfaturie
• Fosfataza alcalina
• Markeri ososi: Osteocalcina (formare osoasa), Cross-laps (resorbtie osoasa)
• PTH, 25 HO vitamina D
Tratamentul osteoporozei
OBLIGATORIU: calciu (1000-1500mg/zi)
vitamina D (1000-3000ui/zi);
OSTEOPOROZA: necesita agenti farmacologici

ALTERNATIVE:
Antiresorbtive: - bifosfonaţi: Alendronat, Risendronat, Ibandronat, Zolendronat
- estrogeni si modulatori selectivi ai R estrogenic (Raloxifene)
- Denosumab (Prolia)
Osteoformatoare: - PTH sintetic inj (1-34): Teriparatide
- ranelat de strontiu (Osseor)

Osteoporoza Glucocorticoid-Indusa
Copii: retardul cresterii si peak redus de masa osoasa
Adulti: pierdere rapida de masa osoasa
- necesare doze > 5mg Prednison/zi , timp indelungat
- dozele inhalatorii corecte nu au efecte sistemice
- tratamentul de substitutia CSR nu are reactii adverse

Screening obligatoriu

Tratament - doza minima necesara/folosirea altor imunosupresoare


- Ca + vitamina D
- bisfosfonati
- PTH

Tratamentul Osteopeniei
- Ca – 500-600 mg/zi
- vit D – 500 -800 Ui/zi
- agenti farmacologici doar daca exista factori de risc agravanti

C8
GLANDELE SUPRARENALE

Anatomie
- Sunt localizate retroperitoneal,la polul superior si median al rinichiului
- Au 4 grame, dimensiuni de 4-6cm/2-3cm/1cm
- SR dreapta are forma triunghiulara,SR stanga are forma semilunara
- Sunt formate din 2 componente: - cortexul adrenal=CSR-9/10 din greutatea SR
- medulara adrenala=MSR

Embriologie
CSR – se formeaza si functioneaza la sfarsitul lunii a-2-a v.i.u
MSR – se formeaza si functioneaza la sfarsitul lunii a 3-a

Vascularizatie
ARTERIALA – ramuri din artera aorta, frenica inferioara, renala, ovariana si spermatica
interna stanga
VENOASA – vena SR dreapta èvena cava inferioara
- vena SR stanga è vena renala stanga

Inervatie
Fibre simpatice preganglionare din plexul toracic inferior si lombar superior
Fibre parasimpatice din ramul celiac al trunchiului vagal posterior
Se formeaza un plex nervos medial de SR, ce patrunde in fiecare glanda odata cu arteriolele,
traverseaza cortexul si se termina in medulara

Hormonologie
Zona glomerulara = zona externa
- cea mai subtire: ≈ 15% G
- penetrata de prelungiri ale zonei fasciculate
- secreta mineralocorticoizi: aldosteron
Zona fasciculata = zona mijlocie
- cea mai groasa: ≈ 75% G
- secreta glucocorticoizi: cortizol
androgeni: DHEAS,androstendion
Zona reticulata = zona interna
- secreta androgeni: DHEAS, androstendion

Glucocorticoizi: cortizol
Mineralocorticoizi: aldosteron
Androgeni (androgeni slabi) : DHEAS, DHEA
Androstendion
Cantitati mici : E2, E1
Testosteron
Progesteron
Nucleul ciclopentanperhidrofenantrenic = structura de baza a hormonilor steroizi
Glucocorticoizii, mineralocorticoizii,progesteronul: nucleu cu 21 atomi de C = pregnan
Androgenii: nucleu cu 19 atomi de carbon = androstan
Estrogenii: nucleu cu 18 atomi de carbon = estran

Sinteza hormonilor steroizi


 LDL- colesterol > HDL-colesterol: captat de R specifici ai celulelor adrenale corticale
 Captarea LDL- colesterolului: supreseaza sinteza intracelulara de colesterol:
• ↓ activitatea HMG-CoA (3hidroxi-3metilglutaril coenzima A)
• ↑ esterificarea colesterolului => down-regulation al R LDL-Col membranari
 ACTH : ↑ numarul de R LDL-Col membranari
↑ activitatea colesterol-esterazei => eliberarea colesterolului din esteri => ↑ colesterolul liber intracelular
N.B: Exista un pool de colesterol liber intracelular pentru sinteza rapida a steroizilor in caz de stress

Colesterolul liber → transportat la nivelul membranei mitocondriale interne sub actiunea StAR
(steroidogenetic acute regulatory protein)
• Proces enzimatic: enzimele CYP (expresia genelor CYP stimulata de AF1)
- 20-22 desmolaza (CYPA11A1)- gena cz 15
- 3ß-hidroxisteroiddehidrogenaza (3ßHSD)
- Δ5- Δ4 izomeraza
- 17α-hidroxilaza (CYP 17)
- 21-hidroxilaza (CYP21A2)- gena cz 6
- 11ß- hidroxilaza (CYP11B1)- gena cz 8

Rata secretiei CSR


 In conditii bazale: - cortizol: 25-40 mg/24h
- DHEAS: 20-25 mg/24h
- aldosteron: 100 μg/24h
 In conditii de stress – cortizol: creste de pana la 10 ori

INHIBITORI AI STEROIDOGENEZEI
Adrenolitice: o,p’ DDD (Mitotan, Lizodren)
Inhibitori enzimatici: Aminoglutetimid: 20-22 desmolaza
Metyrapone (Metopyrone): 11ß-hidroxilaza
Ketoconazol: 11ß-hidroxilaza, 20-22 desmolaza, 17HSD
Blocanti ai R cortizolici si progesteronici: Mifepriston

Transportul plasmatic al hormonilor steroizi CSR


- majoritar: legati de proteine plasmatice – CBG, SHBG, albumine
- fractia libera
Cortizolul: 90-97% CBG (majoritar), albumine, 3-10% - liber
DHEAS, Androstendionul: 90% - albumine, 3% - SHBG, 7% - liber
Aldosteronul: 40% - albumine, 20% - CBG, 40% - liber

 Proteinele plasmatice de legare:


- rol de transportor
rezervor
distributie uniforma la nivelul tesuturilor
CBG
- sinteza hepatica: + estrogeni (sarcina, CO)
- hormoni tiroidieni
- valori ↓ in ciroza hepatica, sindrom nefrotic
SHBG
- sinteza hepatica: + hormoni tiroidieni
- insulina, androgeni
Metabolismul hormonilor steroizi CSR
CORTIZOLUL :
- metabolizare hepatica, eliminare urinara: 17HO corticosteroizi (17HOCS)
- metabolizare renala 1ßHSD cortizon (inactiv pe R aldosteronici)
- 1% nemetabolizat = cortizol liber urinar (CLU)
ALDOSTERONUL: metabolizare hepatica, eliminare urinara
ANDROGENII: metabolizare hepatica, eliminare urinara – 17cetosteroizi(17CS)

Actiunile cortizolului
= asupra tuturor sistemelor organismului: crestere, dezvoltare, functionare
Cortizolul: esential pentru supravietuirea organismului
- R citoplasmatici specifici
- Actiuni:* metabolice – metabolismul glucidic
lipidic
proteic
fosfo-calcic
* imunosupresoare si antiinflamatoare
* asupra sistemului cardiovascular
SNC
tractului gastrointestinal
MSR
altor hormoni
 Metabolismul glucidic – efect hiperglicemiant
- ↑ sinteza hepatica de glicogen
- ↑ gluconeogeneza hepatica: - direct: stimulare enzimatica
- indirect: ↑disponibilul de substrat
(aa – proteinoliza in tesuturile periferice, lactat- glicogenoliza musculara, glicerol- lipoliza in
tesutul adipos)
- ↑ absorbtia intestinala a glucozei
- ↓ utilizarea periferica a glucozei (↓ captarea celulara a glucozei)
- ↑ secretia pancreatica de insulina, dar ↑ rezistenta R la insulina

 Metabolismul lipidic = efect lipolitic


- ↑ lipoliza: direct
indirect: actiune permisiva pentru catecolamine, glucagon, GH
- tendinta la cetoza: ↑ eliberarea de AGL, cu ↑conversiei in cetone
Excesul cronic de Gc: redistributia tesutului adipos (numarul si sensibilitate ↑ a R insulinici la
nivel faciotroncular)

 Metabolismul proteic
- ↑ sinteza hepatica de proteine → activitatea enzimatica
- ↓ sinteza de proteine si ↑ catabolismul proteic la nivel
muscular → miopatia cortizonica
cutanat → striuri, fragilitate capilara
osos → osteoporoza
limfoid → limfopenie
adipos
fibroblastic → regenerare deficitara a plagilor

 Metabolismul osos
Efecte directe:
- ↓ diferentierea si functia osteoblastelor
- ↑ apoptoza osteoblastelor
- ↑ functia osteoclastica
Excesul cronic Gc: osteopenie, osteoporoza
Efecte indirecte:
- ↓ absorbtia intestinala a calciului
- ↓ reabsorbtia renala a calciului
Excesul cronic de Gc: hipocalcemie => HPTH secundar
- stimuleaza direct PT

 Efecte asupra raspunsurilor imune si inflamatorii


= actiuni imunosupresoare
= actiuni antiinflamatoare, antiproliferative, anticicatrizante, antisclerogene
= actiune antialergica

 Efecte asupra sistemului nervos central


- Gc traverseaza bariera sange-creier
- Regleaza actiunea factorilor de crestere: NGF, EGF
mielinizarea fibrelor nervoase
activitatea enzimatica
activitatea electrica
- Influenteaza comportamentul si dispozitia psihica:
- doza mica: stare de bine, euforie
- doza mare: depresie, tulburari de somn, cresterea foamei

 Efecte asupra sistemului cardiovascular


* Gc : importanti in mentinerea TA – hTA din insuficienta CSR severa nu se coreleaza numai
prin corectia deficitului volemic, sodic si administrarea de DOC
* Excesul de Gc => HTA
- efecte mineralocorticoid-like: actioneaza pe R renali ai Ald
- efecte mineralocorticoid- independente:
- ↓ productia de PGI2 si kalikreina, compusi cu actiune vasodilatatoare
- ↑ retentia de Ca in mitocondriile celulelor musculare netede
- ↑ raspunsul presor la angiotensina si NE
- ↑ sinteza de prorenina

 Efecte asupra tractului gastro-intestinal


Administrarea cronica de Gc in doze farmacologice → ↑ riscul de ulcer, mai ales gastric
Consecutiv: - ↑ secretia de acid clorhidric
- ↓ sinteza proteica la nivelul mucoasei gastrice => vindecarea ulceratiilor produse de alti factori

 Efecte asupra cresterii si dezvoltarii


 Stimuleaza - sinteza de estrogeni placentari
- maturarea glandei mamare
- diferentierea celulelor din creasta neurala, migrate in adrenala, in celule cromafine (v.iu)
- sinteza de surfactant pulmonar (v.iu)
 Inductie enzimatica la nivel hepatic, intestinal, MSR ( PNMT)
 Inhiba cresterea si proliferarea celulara la nivelul tesutului: limfoid, fibroblastic, epitelial, osos
 Efecte asupra eritropoiezei
Excesul cronic de Gc → policitemie moderata

 Interrelatii cu alti hormoni


- feedback negativ specific: ↓ secretia de ACTH, CRH
- feedback negativ nespecific: ↓secretia GH, TSH, LH, FSH
- ↓ eliberarea de ADH
- ↑ eliberarea de insulina
- ↑ sinteza de E
- ↑ sinteza de PTH consecutiv hipocalcemiei
- ↑ activitatea renala a 1α hidroxilazei
- ↓ productia de polipeptid pancreatic, gastrina
- actiune permisiva pentru angiotensina II si NE la nivel muscular

Actiunile Aldosteronului
- ↑ reabsorbtia Na si excretia K la nivelul: rinichiului, colonului, glandelor salivare, glandei
sudoripare, endoteliului vascular, creierului
 La nivelul rinichiului (tubi colectori, TCD)
- ↑ reabsorbtia Na din filtratul glomerular consecutiv cu reabsorbtia Cl si apei
- ↑ eliminarea urinara de K si H
- ↑ eliminarea urinara a Mg
Actiunile androgenilor CSR
- actiune anabolizanta proteica
- aparitia si mentinerea pilozitatii pubiene si axilare

Reglarea secretiei de glucocorticoizi


Axa hipotalamo-hipofizara : CRH-AVP-ACTH
Feed-back-ul negativ exercitat de cortizol la nivel hipotalamo-hipofizar
Ritmul circadian
Stress-ul

Reglarea secretiei de mineralocorticoizi


Sistemul renina – angiotensina
Ionul de K

Reglarea secretiei de androgeni adrenali


ACTH – stimuleaza secretia de androgeni adrenali
DHEA si androstendionul au acelasi ritm circadian ca si cortizolul, iar DHEAS datorita
timpului de injumatatire mai lung nu are ritm de secretie

INVESTIGATII CSR
Investigatii Bazale
1.CORTIZOLUL PLASMATIC
- Valori normale – 5-25µg/dl dimineata
- 3-10µg/dl la ora 16
- Ritmul circadian- 2/3 se secreta dimineata, 1/3 dupa amiaza
- Valori patologice – ICSR – valori scazute
- sdr. adreno-genital - valori scazute sau normale in functie de deficit
- sdr./boala Cushing - valori crescute
2. CORTIZOLUL SALIVAR
-Este util in evaluarea secretiei de cortizol la pacientii ambulatory

3. CORTIZOLUL LIBER URINAR


- Reprezinta 1% din secretia zilnica de cortizol
- Este un index util in apreciarea secretiei/24 ore
- Este indicator sensibil al hipercortizolismului endogen, creste dupa depasirea capacitatii de
legare a CBG( >25µg/dl)

4. 17HIDROXICORTICOSTEROIZII(17OHCS)
= produsii de metabolism urinari ai glucocorticoizilor
- valori normale: 3,5-5,5mg/24ore - la femeie
5,5-7 mg/24ore - la barbat
- se exprima pe gram de creatinina urinara

5. PRECURSORII CORTIZOLULUI
- 11-DEOXICORTIZOL – valori<1µg/dl la ora 8
- 17OH-PROGESTERON – util in diagnosticul deficitului de 21-hidroxilaza,inainte si dupa ACTH

6. DEHIDROEPIANDROSTERON (DHEAS)
- Este principalul androgen CSR
- Valori crescute - boala/sdr.Cushing, carcinom adrenal, sdr. adreno-genital congenital
- Valori scazute – insuficienta CSR, deficit de 17αhidroxilaza

7. 17 CETOSTEROIZII URINARI (17CS)


- Valori normale : 8-10mg/24ore la femeie
10-15mg/24ore la barbat
8. ALDOSTERONUL PLASMATIC
- Valorile cresc spre limita superioara in ortostatism, restrictie de sare, diureza sodica
- Valori scazute – in insuficienta CSR primara, deficit de 21 hidroxilaza, 11βhidroxilaza
- Valori crescute – hiperaldosteronism primar

9. ACTIVITATEA PLASMATICA A RENINEI


- Valori scazute – sdr.Cushing, exces de mineralocorticoizi
- Valori crescute – ICSR primara

10. ACTH-ul PLASMATIC


- Valori normale : 10-60pg/ml la ora 8
<20pg/ml la ora 16
- Interpretarea ACTH se face in asociere cu nivelul plasmatic al cortizolului

Teste Dinamice
1. TESTUL DE STIMULARE CU ACTH
- Util in diagnosticul diferential al ICSR primare si secundare
- 1 mg i.m. Synacten (ACTH 1-24=Cosyntropin)
- Raspuns normal-cresterea de2-3 ori a valorilor bazale de cortizol, 17OHCS si 17 CS
- Raspuns negativ – ICSR primara
- Raspuns pozitiv – ICSR secundara
2. TESTUL HIPOGLICEMIEI INSULIN INDUSE
- Testeaza integritatea axului H-H-CSR si capacitatea de a raspunde la stress
- 0,15 UI/Kgcorp Insulina
- raspuns normal – glicemie<35mg/dl
- ACTH > 100pg/ml
- cortizol >20µg/dl
- Raspuns anormal – hipopituitarism, ICSR primara, tratament cu glucocorticoizi

3. TESTUL DE SUPRESIE CU DEXAMETAZONA


# DXM over-night - 1mg la ora 23-24
-raspuns normal - cortizol<5µg/dl, ACTH<10pg/ml
# DXM 2mg×2 zile
-raspuns normal – reducerea cortizolului, 17OHCS, 17CS cu 50% fata de valoarea bazala
-raspuns pozitiv : hipercorticismul reactiv
# DXM 8mg×2 zile
-raspuns pozitiv: boala Cushing
-raspuns negativ: sdr. Cushing, ACTH ectopic

Investigatii imagistice
- ECOGRAFIE SUPRARENALA
- CT HIPOTALAMO-HIPOFIZAR
- CT SUPRARENALE
- SCINTIGRAMA CU OCTREOTID – pentru tumori ectopice secretante de ACTH

SINDROMUL ADRENOGENITAL
SDR. ADRENOGENITAL CONGENITAL – exces de androgeni adrenali in viata intrauterina
SDR. ADRENOGENITAL DOBANDIT - postpartum

Sdr. Androgenital Congenital


ETIOPATOGENIE = deficit enzimatic in steroidogeneza :
- 21-hidroxilaza
- 11β-hidroxilaza
- 17α-hidroxilaza
- 3 βhidroxisteroid-DH-aza
- StAR(steroid acute reglatory protein)

- deficitul enzimaticè productie deficitara de cortizolè creste ACTH-ul


è hiperplazie CSR bilaterala
- excesul de androgeni è manifestari clinice in functie de momentul aparitiei

Excesul de Androgeni
In viata intrauterina
- La baiatèmacrogenitosomia precoce: OGE mari, scrot pigmentat si plicaturat
- La fetitaèpseudohermafroditism feminin: intersexualizarea OGE

Clasificarea Prader a intersexualitatii OGE


Std.1 – clitoromegalie
Std.2 – clitoromegalie; orificiul uretral si vaginal sunt separate, dar se deschid intr-un vestibul
unic, stramtorat
Std.3 – clitoris peniform, persistenta sinusului urogenital, posibil dezvoltarea prostatei
Std.4 – hipospadias,labii mari partial fuzionate
Std.5 – OGE masculine,penis cu preput decalotabil, burse scrotale fara testiculi

In perioada copilariei
- accelerarea cresterii, cu oprirea prematura a cresterii prin inchiderea cartilajelor de crestere = nanism
hiperandrogenic
- pseudopubertate precoce – isosexuala la baiat si heterosexuala la fata

Deficitul de 21 hidroxilaza
- Cel mai frecvent deficit enzimatic – 90%
- Incidenta – 1/5000-1/15000 nou-nascuti
- Se transmite autozomal recesiv
- In 2/3 din cazuri este partial – debut pubertar cu manifestari de virilizare
- 1/3 este deficit total – debut in primele 2 sapt. de la nastere cu semne de insuficienta
CSR:greata,deshidratare, colaps= forma cu pierdere de sare
- Progesteron plasmatic si 17OHprogesteron crescute
- Cortizol plasmatic scazut
- Androgenii plasmatici CSR crescuti
- 17 KS urinari crescuti
- ACTH crescut

Deficit de 11β-hidroxilaza
- Reprezinta 5-8% din cazurile de sdr.adrenogenital
- Incidenta – 1/100.000 de nou-nascuti
- Determina deficit de cortizol, exces de androgeni si DOCèsdr. de virilizare cu HTA

Deficit de 3β – hidroxisteroidDH-aza
- Incidenta 1/100.000
- La fetita ègrad moderat de virilizare a OGE
- La baiat èpseudohermafroditism masculin

Deficitul de StAR
- Este secundar unei mutatii genice pe cz. 8
- Induce cresterea continutului de intracelular de esteri de colesterolèhiperplazie adrenala
congenitala lipoida
- Se manifesta precoce in perioada neonatala cu insuficienta CSR severa
- OGE feminine si la baieti datorita deficitului de androgeni

Tratament
Obiective: - substitutia CSR – dexametazona 0.5-2mg/24h
- supresia ACTH-ului
- reducerea semnelor de virilizare la fete – se utilizeaza - cyproteron acetat
- estro-progestative – Diane35
- corectia OGE la nevoie
- incetinirea maturarii osoase si un ritm de crestere normal
Sindrom Adrenogenital Dobandit = Tumora de zona reticulata
 SINDROM PREPUBERTARèpseudopubertate precoce :
heterosexuala la fata: are elemente de sexualizare masculina-virilizarea scheletului si a
musculaturii, hirsutism, acnee, ingrosarea vocii, clitoromegalie, menarha si telarha absente
isosexuala la baiat : sexualizare masculina, dar cu testicule mici, nefunctionale si de volum
prepubertar

 SINDROM POSTPUBERTAR(Apert-Gallais)
la femeie:
1. sdr. de defeminizare -dereglare de CM-bradi/spaniomenoree, amenoree
-involutia glandei mamare,decolorarea areolei
-reducerea adipozitatii pelviene si fesiere
-involutia OGI si labiilor mici
-infertilitate
2. sdr. de masculinizare -hirsutism, acnee, ingrosarea vocii, clitoromegalie, dezvoltarea musculaturii
-agresivitate, tendinta de dominare, izolare, depresie

la barbat – scaderea virilitatii, impotenta


- Manifestarile sunt consecinta hipogonadismului hipogonadotrop si a faptului ca androgenii
adrenali au o capacitate virilizanta mai scazuta decat cei testiculari

PARACLINIC – DHEAS, androstendion crescuti


- 17KS urinari mult crescuti
- test de supresie cu DXM negativ
- ecografie, CT de SR

TRATAMENT – chirurgical
- medical – Cyproteron acetat, Flutamida, Ketokonazol, Spironolactona

C9
HIPERTENSIUNEA ENDOCRINA

Crize endocrine de HTA


C. PARATIROIDIENE:
A. SUPRARENALE (ADRENALE):
Hiperparatiroidismul
1. Feocromocitomul
2. Hiperaldosteronismul primar
3. Sd adrenal congenital – deficit de 11 β hidroxilaza
4. Sindromul Cushing
D. HIPOFIZARE:
1. Acromegalia
B. TIROIDIENE:
2. Boala Cushing
1. Hipertiroidia
2. Hipotiroidia

MEDULOSUPRARENALA
• LOCALIZARE: zona centro-medulara a glandei SR; aproximativ 10% din SR
• GREUTATE: 0,5-1g
• STRUCTURA: feocromocite, numite si celule cromafine, ca urmare a formarii unui pigment
brun in prezenta dicromatului de potasiu (oxidarea E si NE in melanina)
• VASCULARIZATIA:
 Aport arterial din: aa. subfrenice, aa. renale; sistemul capilar din CSR (sistem port cortico-medular)
 Drenajul venos realizat prin venele SR:
 Dreapta → vena cava inferioara
 Stanga – vena renala stanga → vena cava inferioara
• INERVATIA:
 Nervii splanhnici
 Fibre postganlionare din lantul simpatic paravertebral sau ganglionii suprarenali

• HORMONOLOGIA:
1. Hormoni catecolaminici: - epinefrina (E) sau adrenalina (A)
- norepinefrina (NE) sau noradrenalina (NA)
- dopamina (DA)
2. Peptide biologic active: metencefaline, leukencefaline, neuropeptid Y, galanina, CGRP,
vasopresina, oxitocina
 In caz de transformare tumorala: VIP, SS, ACTH, CRH, calcitonina, substanta P, GHRH,
dinorfine, PTH-related proteine, etc

• EPINEFRINA:
 80-85% din productia de catecolamine a MSR
 Neurotransmitator in SNC
• NOREPINEFRINA:
 Cantitati mici: MSR, tesutul cromafin extraMSR
 Neurotransmitator adrenergic periferic si in SNC
• DOPAMINA:
 MSR
 SNC (ganglionii bazali, eminenta mediana)
 Ganglionii simpatici (interneuroni specializati)
 Glomusul carotidian
 Celulele enterocromafine

SINTEZA CATECOLAMINELOR
• TH: tirozin-hidroxilaza, enzima cheie limitanta de rata
• AADC: Dopa decarboxilaza
• DBH: Dopamin beta-hidroxilaza
• PNMT: feniletanolamina-N metiltransferaza, stimulata de cortizol

• DEPOZITAREA CATECOLAMINELOR: granule (vezicule) cu NE sau E (majoritatea in MSR):


 locul de sinteza a NE (contin dopamin β-hidroxilaza)
 locul de recaptare a catecolaminelor
 locul de depozitare a catecolaminelor
 asigura protectie impotriva degradarii enzimatice a NE si E, prin legarea acestora de o
proteina = cromogranina
• ELIBERAREA CATECOLAMINELOR: sub actiunea influxului nervos, cu mediatia AC si
calciului (Re nicotinici colinergici → depolarizarea celulelor cromafine → activarea canalelor de
calciu → exocitoza continutului granulelor)
• TIMPUL DE INJUMATATIRE: scurt 10’’ - 100’’

Metabolizarea Catecolaminelor
→ Recaptare la nivelul terminatiilor nervoase simpatice – 90%
→ Metabolizare enzimatica – 2 cai majore (COMT: catecol-O-metiltransferaza si MOA:
monoamin-oxidaza) ce metabolizeaza adrenalina si noradrenalina in:
● metanefrine, respectiv normetanefrine
● acid vanilmandelic

Fiziologia Catecolaminelor
• SISTEMUL CATECOLAMINERGIC – sistem neuroendocrin ce asigura adaptarea
organismului la stress
• SISTEMUL CATECOLAMINERGIC CENTRAL:
 Provoaca o reactie psiho-comportamentala la stress de tip “furie-lupta”sau “frica-fuga”
 Declanseaza rapid si adesea cu anticipatie sistemul catecolaminergic periferic si MSR →
asigura adaptarea sistemului cardio-vascular si reactiilor metabolice la consumul energetic
caracteristic stress-ului

Receptorii Catecolaminergici
• RECEPTORI α1 (E>NE): -musculatura neteda a:
 vaselor sanguine mari, subcutanate, renale, hepatice, vene → vasoconstrictie
 intestinului → relaxare
 uterului, ureterului, capsulei splenice → contractie
 irisului → midriaza
 muschilor pilomotori → piloerectie
-pancreas → ↓ secretiei de insulina, SS, PP
-ficat → glicogenoliza, neoglucogeneza
-glande sudoripare → ↑ secretiei sudoripare

• RECEPTORII α2 (E=NE): – receptorii presinaptici localizati la nivelul terminatiilor nervoase


sinaptice → rol inhibitor: stimularea lor inhiba eliberarea de NE, cu scaderea TA

• RECEPTORII β1 (E=NE): 1. Miocard → efect inotrop, cronotrop, batmotrop, dromotrop pozitiv


2. Adipocit → lipoliza
3. Ficat → glicogeneza
4. Rinichi → creste secretia de renina
• RECEPTORII β2 (E>>NE):
Musculatura neteda a: - vaselor muschilor striati, coronare, cerebrale → vasodilatatie
- bronhiilor, intestinului, uterului → relaxare
Musculatura striata → contractie
 Tiroida → ↑ sectetia de T4, T3
 Paratiroida → ↑ secretia de calcitonina
 Ovar → ↑ secretia de progesteron si testosteron

• RECEPTORII β3: tesut adipos brun: ↑ lipoliza, ↑ termogeneza

• RECEPTORII DOPAMINERGICI:
 R D1: musculatura neteda vasculara, cerebrala, renala, mezenterica, coronara → vasodilatatie
 R D2: ↓ eliberarea de prolactina

Reglarea functiei MSR


• LA NIVELUL PRODUCTIEI:
 Intensitatea stimulului nervos (activitatea sistemului catecolaminergic din SNC)
 Autoreglarea biosintezei: feed-back-ul negativ intre NE,E plasmatice si tirozinhidroxilaza
 Actiunea directa a unor hormoni:
 Cortizolul – activeaza PNMT, TH, DAβ-hidroxilaza
 PGE – inhiba eliberarea catecolaminelor
• LA NIVELUL RECEPTORULUI: fenomenul de up si down regulation
TUMORILE CROMAFINE
• FEOCROMOCITOM – celule cromafine din MSR;
• PARAGANGLIOM (feocromocitom extraadrenal) – celule cromafine extra MSR:
- paraaortic, bifurcatia aortei – mezenterica inferioara (organul Zucker Kandel), regiunea
hilului renal, pancreas, tract gastrointestinal, mediastin, orbita, saua turceasca, glomusul carotidian
• INCIDENTA: 2-8 cazuri/1 milion indivizi; ♀=♂
• Cauza a 0,1-0,6 % HTA secundare: 90% benigne; 10% maligne
90% unilaterale; 10% bilaterale
90% localizate MSR; 10% extra MSR
90% adulti (30-50 ani); 10% copii
90% (80%) sporadice; 10% (20%) familiale

Particularitatile productiei tumorale de catecolamine


1. Excesiva – dispare feed-back-ul negativ dintre catecolaminele plasmatice si tirozinhidroxilaza
2. E nu necesita prezenta cortizolului → si paraganglioamele produc E
3. Tendinta de producere a precursorului: NE>E in feocromocitoame, paraganglioame
DA>>NE, E in formele benigne
4. Recaptarea catecolaminelor eliberate din tumora in granulele de depozit din terminatiile
nervoase adrenergice: -stimulii nervosi pot declansa crize de HTA paroxistica
-nu exista corelatie absoluta intre concentratia NE, E plasmatice si nivelul
HTA (TA depinde de NE, E eliberate direct in tesuturi)
5. NE, E pot fi eliberate si de: -Stimuli mecanici - palpare, mictiune, defecatie, nastere
-Stimuli vasculari
-Stimuli chimici – tiramina
-Inductia anestezica cu fentanol
6. Fenomenul de down regulation al receptorilor adrenergici: -TA poate fi normala intre crize
-poate apare hipoTA pana la criza
7. In cazul activarii ambelor tipuri de receptori, predomina efectele α
Manifestari clinice ale tumorii cromafine
• CRIZA (15-20’):
 HTA paroxistica
 Tahicardie, posibil TPSV, FA, FlA (Re β1)
 Transpiratii (Re α1)
 Tremor (Re β1)
 Paloare (Re α1)
 Piloerectie (Re α1)
 Midriaza (Re α1)
 Cefalee, fosfene, amauroze tranzitorii
 Dureri anginoase, IC
 Greata, varsaturi diaree
 Dureri abdominale, lombare, musculare
 Anxietate
 SFARSITUL CRIZEI: poliurie, defecatie, congestie tegumentara, bradicardie, hipoTA.
• STIGMATE ADRENERGICE (in afara crizei):
 Anxietate, nervozitate
 Tremuraturi
 Extremitati reci (vasoconstrictie)
 Transpiratii
 Scadere in greutate
 Ochi luciosi, retractie palpebrala
 Miocardiopatia adrenergica, IC congestiva
 Diabet zaharat (inhibitia eliberarii de insulina – Re α1, α2)
 Policitemie , HT ↑ (↑ secretia de eritropoetina si ↓ V plasmatic)

Diagnostic pozitiv
• DOZAREA METABOLITILOR CATECOLAMINELOR :
 ME si NME plasmatice
 ME si NME urinare/24 ore
 ME si NME urinare/1ora - in criza
• CROMOGRANINA A -
↑ la 80% in feocromocitom
↑ si in alte tumori neuroendocrine

Investigatii imagistice
• Ecografie suprarenala;
• TC, RMN abdominal;
• Scintigrama cu ¹³¹I-MIBG
 NB: antidepresivele triciclice, labetalolul, blocantii de calciu: ↓ captarea ¹³¹I-MIBG
• PET

Tratamentul tumorilor cromafine


A. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PREOPERATOR:
1. Blocanti α adrenergici:Normalizarea TA si cresterea Vol. plasmatic
Fenoxibenzamina (α blocant), Prazosin, Terazosin, Doxazosin (α1 blocanti)
Fentolamina iv (α blocant) in criza
2. Blocanti β adrenergici: numai dupa α blocare eficienta (risc HTA)
3. Blocanti α1 si β adrenergici: Carvedilol (Coryol, Dilatrend)
4. Blocanti ai canalelor de calciu: Amlodipina (Norvasc), Lercanidipina (Leridip)
5. Inhibitori ai sintezei de catecolamine: -contraindicatii/ineficienta a blocantilor α si β adrenergici
-cazuri inoperabile
α -metil-paratirozina (Metirozina)
 CRIZA HTA pre/intraoperator:
Tratament iv: Nitroprusiat de sodiu: 0,5-5 µg/kcorp/min

B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL:
1. Echipa experimentata chirurg-anestezist:
 Suprarenalectomie laparoscopica: Unilaterala
Bilaterala cu substitutie CSR
 Abord si interventie chirurgicala specifica in paraganglioame
2. Monitorizare:
 TA, PVC, AV: ↑ TA, AV la manipularea tumorii
↓ TA dupa rezectia tumorii (Dopamina, Dobutamina)
 Glicemie – imediat postoperator (Dextroza 5%)

HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR (SINDROM CONN)

Fiziopatologia Hiperaldosteronismului Primar


ALDOSTERONUL IN EXCES INDUCE:
 Retentie de Na+ → cresterea continutului de Na+ in organism
 Retentie de apa → cresterea volumului de lichid extracelular (conc. plasmatica a Na+=N)
 Cresterea eliminarii urinare de K+→ hipopotasemie
 Cresterea eliminarii urinare de H+→ alcaloza
 Cresterea sintezei de amoniac in rinichi
 Cresterea eliminarii urinare de Mg
 Supresia sistemului renina-angiotensina

Tabloul Clinic al Hiperaldosteronismului Primar


 HTA SISTOLO – DIASTOLICA Hiperaldosteronismul primar- cauza a 0,3-1,5% din
HTA secundara
 SINDROMUL NEUROMUSCULAR secundar tulburarilor electrolitice
 Astenie musculara (hipopotasemie)
 Hiperexcitabilitate neuro-musculara (hipomagneziemie)
 SINDROMUL RENO – URINAR ↓ capacitatii de concentrare renala secundar hipoK→
poliurie 3-5 l/24 ore, fara raspuns la ADH

Diagnosticul Pozitiv al Hiperaldosteronismului Primar


1. Aldosteronul plasmatic: crescut
2. Activitatea plasmatica a reninei (APR): scazuta
 Dozarea corecta necesita oprirea cu 6 saptamani inainte a IEC, antagonistilor de R
aldosteronic (Spironolactona, Eplerenona) → APR fals crescuta
3. Ionograma serica (sub regim normosodat si fara diuretice):
 Potasemia scazuta, Na-emia – de regula normala
4. EKG: semne de hipokaliemie
5. Investigatii imagistice: TC / RMN suprarenale

Tratamentul Hiperaldosteronismului Primar


• CHIRURGICAL: Suprarenalectomie laparoscopica
• MEDICAMENTOS: Antagonisti ai R mineralocorticoizi:
 Spironolactona 100 - 400 mg/zi
RA: Ginecomastie
TDS (actiune antagonista la nivelul R androgenic)
tulburari ale ciclului menstrual (agonist la nivel de R progesteronic)
 Eplerenona: 50-100 mg/zi – antagonist selectiv pentru R aldosteronic

SINDROMUL CUSHING

Clasificarea Etiopatogenica
ACTH DEPENDENT:
 Boala Cushing
 Sdr. de ACTH ectopic
 Sdr. de CRH ectopic
 Hiperplazie macronodulara adrenala
ACTH INDEPENDENT:
 Adenom sau sau carcinom adrenal
 Hiperplazie nodulara pigmentata primara si sdr. Carney
 Iatrogen
SINDROMUL PSEUDO-CUSHING:
 Alcoolism
 Depresie
 Obezitate

Tabloul Clinic al Hipercorticismului


• Adipozitate facio-tronculara
• Semne de hipercatabolism proteic:
 tegumente: striuri rosii-violacei, cu pierdere de substanta; echimoze spontane sau la traumatisme minime
 musculatura: hipotrofii/atrofii musculare
 os: osteoporoza
 celulelor sanguine: limfocitopenie, eozinopenie
• Semne de hiperandrogenism la femeie: hirsutism, acnee, seboree, alopecie de tip masculin
• Tulburari cardiovasculare: HTA sistolo-diastolica
Tromboze arteriale si venoase
• Tulburari digestive: ulcer gastric, mai rar duodenal
• Tulburari renale: litiaza renala
• Tulburari neurologice si psihice: -compresiune medulara datorita tasarii vertebrale
-labilitate emotionala, anxietate, depresie, tendinta la suicid
• Infectii cutanate: (candidoza, pitiriazis)
• Tulburari endocrine asociate:
 Insuficienta gonadica /tiroidiana secundare
 La copil:
-tulburari de crestere -initial accelerare (androgeni);
-ulterior reducere (supresia GH, inchiderea cartilajelor de crestere)
- tulburari de sexualizare: pseudopubertate precoce izosexuala (baiat) si heterosexuala (fata)
 Diabet zaharat tip 2 – diabet zaharat insulinonecesitant
Particularitati
BOALA CUSHING - a doua cauza de hipercorticism ca frecventa (hipercorticismul iatrogen
reprezinta prima cauza)
 evolutie mai lenta
 intensitate mai redusa a sindromului de virilizare
 cresteri mai modeste ale TA
 posibil hiperpigmentare cutanata
 sindrom tumoral hipofizar absent sau redus

ACTH-UL ECTOPIC - mai frecvent la barbati


• Tumori secretante de ADH ectopic:
 Carcinom pulmonar cu celule mici (oat cells) - 50%
 Tumori carcinoide: pulmonare, pancreatice, intestinale, timice
 Carcinom medular tiroidian
 Feocromocitom, paragangliom
 Rar: carcinom de prostata, san, ovar, vezica biliara, colon, melanom malign
• Clinic: -debut rapid al semnelor de hipercorticism
-semne evidente ale excesului de mineralocorticiozi: HTA, hipokaliemie, alcaloza
-scadere in greutate
-frecvent: hiperpigmentare cutanata

CRH ECTOPIC
• Tumori secretante de CRH ectopic:Carcinoid bronsic
Carcinom medular tiroidian
Carcinom de prostata

HIPERPLAZIE ADRENALA MACRONODULARA


-intalnita la 10-40% din pacientii cu boala Cushing
• Etiopatogenie: probabil stimulare prelungita a ACTH → hiperplazie cu transfomare adenomatoasa
si autonomizarea adenoamelor

SINDROMUL CUSHING
 Adenom SR 10-15% din cazuri
 Carcinom SR <5% din cazuri (mai frecvent la copii)
 Evolutie mai rapida comparativ cu boala Cushing
 NB: unele incidentaloame adrenale sunt de fapt sdr. Cuhing subclinice

Diagnosticul Hipercorticismului
Diagnosticul pozitiv
 Cortizolul plasmatic: ritmul circadian
 Cortizolul salivar: ora 24.00
 Cortizolul liber urinar /24 ore
 17-hidroxicorticorticosteroizi (17 OH corticosteroizi) urinari/24 ore
 DHEAS plasmatic, androstendion plasmatic
 17-cetosteroizi (17CS) urinari/24 ore
Diagnosticul diferential al formelor de hipercorticism
 ACTH plasmatic - ora 9.00
 moderat crescut sau normal (50% din pacienti) in boala Cushing
 mult crescut in ACTH ectopic
 scazut in sdr. Cushing ACTH independent
 Teste dinamice de supresie cu DXM:
 Testul de supresie “over night” cu DXM 1 mg , ora 23.00 → cortizol plasmatic
ora 08.00 → raspuns negativ in boala Cushing
 Testul de supresie cu DXM 2 mg x 2 → raspuns negativ in sdr. si boala Cushing
 Testul de supresie cu DXM 8 mg x 2:
 raspuns pozitiv in boala Cushing
 raspunsul negativ in sdr. Cushing si boala Cushing, cu hiperplazie
adenomatoasa adrenala

Investigatii imagistice
 TC, RMN hipofiza
 TC, RMN adrenal
 Scintigrama cu 111- Indiu- octeotrid (tumori secretante de ACTH ectopice)

Tratamentul Sindromului Cushing


Tratamentul chirurgical: Adenomectomie selectiva hipofizara transsfenoidala
Iradiere externa hipofizara ‫ ﻻ‬Knife la copii
Suprarenalectomie

Tratamentul medicamentos:
• indicatii:-preoperator
-formele etiopatogenice nu au indicatie chirurgicala
• efecte: tranzitoriu, pe perioada tratamentul

a) INHIBITORI AI STEROIDOGENEZEI:
 Aminoglutetimid: inhibitor al 20-22 desmolazei (CYP 11 A). Doza: 750-2000 mg/zi
 Ketoconazol: inhibitor al mai multor enzime cit. P450. Doza 400-800 mg/zi
 Metopiron: inhibitor al 18ßhidroxilazei (CYP 11B)
b) ADERNOLITICE: O’ p- DDD (Mitotan, Lizoden) - citotoxice adenom. Doza: 4-12 g/zi
c) TERAPIE INHIBITOARE A ADENOMULUI HIPOFIZAR SECRETANT DE ACTH:
 Antagonisti serotoninergici: ciproheptadina 16-32 mg/zi
 Antagonisti dopaminergici: bromocriptina 10-20 mg/zi, Cabergolina 2-4 mg/sapt
 Agonisti GABA: valproat de sodiu
 Analogi de somatostatin – octeotrid, pasireotid
d) BLOCANTI AI R GLUCOCORTICOID (SI PROGESTERONE):
Mifepristone

INSUFICIENTA CSR PRIMARA - BOALA ADDISON


- este consecinta deficitului primitiv, global, cronic si progresiv de hormoni corticosuprarenali,
consecutiv distructiei organice a CSR

Etiologie
1. Autoimuna – hipotrofia pana la atrofia adrenala, indusa de Ac anti CSR
- suprarenalita autoimuna se poate asocia cu alte boli cu patogenie autoimuna, in cadrul sd.
poliglandulare autoimune:
tip 1 (candidoza cutaneomucoasa cronica, hipoPTH-ism, insuficienta gonadala primara ,
hipotiroidism primar, alopecie, anemie pernicioasa, vitiligo);
tip 2 ( hipotiroidism primar, DZ tip1, insuficienta gonadala primara, miastenia gravis, vitiligo,
anemie pernicioasa)
2. Iatrogena- postsuprarenalectomie bilaterala pentru boala Cushing; tratament indelungat cu
agenti citotoxici sau inhibitori enzimatici (ketoconazol, fluconazol,aminoglutetimid)
3. Hemoragii si infarcte adrenale
4. Hemocromatoza, amiloidoza, sarcoidoza
5. Metastaze neoplazice bilaterale: san, pulmon, rinichi
6. Limfom
7. Infectii: suprarenalita tbc, fungi (histoplasmoza), infectii oportuniste in cadrul HIV (CMV,
cryptococcus, mycobacterium)
8. Adrenoleucodistrofia :afectiune cu transmitere X-linkata (defect in metabolismul acizilor
grasi); debut in copilarie; asociaza tulburari neurologice (demielinizare) cu agravare progresiva
(tetrapareza, dementa, epilepsie)
9. Hiperplazia adrenala congenitala – deficit de 21 hidroxilaza

TABLOU CLINIC
- debutul este insidios si necaracteristic
- devine manifest dupa distrugerea a peste 90% din tesutul adrenal
In perioada de stare se constata:
1. Hiperpigmentare cutaneo-mucoasa: consecutiv ↑ secretiei de ACTH; initial pe zonele expuse
la soare (fata, maini, picioare), pe zonele de frictiune (coate, genunchi, plici de flexie palmare,
gat, abdomen)
Se pigmenteaza cicatricile si se accentueaza pigmentarea zonelor normal pigmentate (areole,
mamelon, labii, scrot si penis). In final pigmentatia cutanata se generalizeaza: melanodermie.
Pigmentarea mucoasa se manifesta la nivelul mucoasei bucale: gingii, mucoasa jugala (in dreptul
molarilor superiori), mucoasei conjuctivale, vulvovaginale, anorectale.

2. Astenie fizica si psihica, scaderea rezistentei la efort - initial vesperala, ulterior pe tot
parcursul zilei, putand ajunge la adinamie. Este secundara deficitului de cortizol si androgeni
anabolizanti.

3. Hipotensiunea arteriala - consecinta deficitului de aldosteron si cortizol.


Se accentueaza in ortostatism, ca urmare a ↓ sintezei de epinefrina in MSR (cortizolul
stimuleaza enzima ce converteste NE la E - fenoletanol amin-N-metiltransferaza)

4. Tulburari de digestie: inapetenta, greata, varsaturi, diaree, dureri abdominale ce pot mima un
abdomen acut. Sunt consecinta hiponatremiei, iar aparitia lor agraveaza ICSR.

5. Scaderea in greutate este rapida si importanta. Este consecinta scaderii aportului alimentar
(foame redusa) si scaderii anabolismului proteic datorita deficitului de androgeni CSR.

6. Rarirea/disparitia pilozitatii axilare si pubiene, este rezultatul deficitului de androgeni CSR.

7. La copii pot apare tulburari de crestere si infantilism genital. Cresterea in inaltime este
prelungita, datorita inchiderii tardive a cartilajelor de crestere in conditiile deficitului de
androgeni.

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
→ electroliti: hipoNa si hiperK; uree crescuta
→ anemie normocroma normocitara, neutropenie, eozinofilie, limfocitoza
→ cortizol plasmatic scazut si ACTH crescut

→ Raspunsul la ACTH
Testul la Synacthen
*Testul clasic: 1 mg i.m
raspuns N: cortizol , 17 OH CS, 17 CS > 2-3 ori val. bazale
cortizol > 36 μg /dl la 30’, 60’, 120’, 4, 8,12, 24 h
* Testul la 250μg i.m:
raspuns N: cortizol ↑> 21 μg/dl la 60’=> se exclude ICSR

→ APR crescuta – una din modificarile aparute precoce in b. Addison, consecutiv aldosteron ↓

Tratament
1. Tratament de substitutie pe toata durata vietii:
- Analogi ai GC: Prednison 7,5-10mg 2/3 doza D + 1/3 doza P/zi
HC 10mg D + 5mg P + 5mg (6 p.m)
- Analogi ai MC: Astonin (fludrocortizon) 0,5-1mg D
- Analogi ai androgenilor: derivati de 19 nortestosteron: Decanofort

OBLIGATORIU: cresterea dozei substitutive de GC in caz de stress:


- boli febrile: se dubleaza doza pe durata febrei
- varsaturi, diaree: 100 – 300 mg HHC i.v
- EDS/angiografie: 100 mg HHC i.v inaintea procedurii
- interventii chirurgicale majore: 100 mg HHC i.v inaintea interventiei apoi 50-100 mg de 4
ori/zi in primele 3 zile

2. Sarcina
- in mod normal CBG creste; progesteronul creste si exercita efecte antimineralocorticoide;
nivelul reninei ↑
- in b. Addison se va creste doza de GC cu 50% in trim III si se va ajusta doza de MC conform
TA si K seric
- hiperemesis gravidarum in timpul trim I poate necesita terapie parenterala
- in timpul travaliului si pentru 24-48h: 100 mg HHC i.v/6h si SF 0,9% PEV

INSUFICIENTA CORTICOSUPRARENALA ACUTA

Etiologie
• Prin decompensarea unei boli Addison = criza Addisoniana, in conditiile:
- Intreruperi trat. de substitutie hormonala
- Lipsa ↑ dozelor de substitutie hormonala in stress
• Mai rar: -necroza hemoragica bilaterala in cazul unei septicopiemii cu meningococ
-intoxicatii cu ciuperci

Tablou clinic
Accentuarea semnelor si simptomelor ICSR cronice:
- melanodermie
- adinamie
- greata, varsaturi, anorexie, diaree, dureri abdominale
- crampe musculare, dureri lombare
- deshidratare, hTA → soc

Investigatii de laborator
• Perturbarea echilibrului hidroelectrolitic:
- hemoconcentratie
- hNa, HK
- hipoglicemie
- ↑ ureea, creatinina- normala
- acidoza metabolica (pH < 7,4; bicarbonat 5-15 mEq/L; PCO2 ↓)
• Cortizol plasmatic mult scazut

Diagnosticul pozitiv:
- sugerat de anamneza + ex. clinic
- confirmat de laborator

Tratament
• Aplicat imediat; pe baza dg clinic; nu se asteapta rezultatele de laborator
• Temporizarea poate favoriza evolutia spre coma si deces in cateva ore
• Obiective: - combaterea colapsului circulator
- corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic
- combaterea hipoglicemiei
- substitutia corticosuprarenala
- combaterea factorilor cauzali

• PEV cu glucoza 5-10 % si S.F:


- doze: 50 ml/kgc la adulti; 120 ml /kgc la copii
- ~ 1/3 din cantitate se adm. in primele 2 ore

• HHC: 100 mg iv bolus, apoi 100 mg la 8 ore


- doza totala: 300 – 400 mg (= secretia CSR in conditii de stress)
- nu este necesara substitutia mineralocorticoida (40 mg HHC ~ 0.1 mg Fludrocortizon)
- doza HHC se reduce zilnic cu 1/3 din doza zilei precedente
- se va relua trat. cu Prednison p.o + Astonin – in conditiile unei tolerante digestive bune

C10
OVARUL
Anatomia ovarului
• Elipsoid 2,5 – 5 / 1,5-3 / 0,6-1,5 cm
• Histologic: -elementele histologice: foliculii ovarieni, cel.interstiţiale, corpii galbeni
-sectiune transversala:
- zona corticala (externa): foliculi ovarieni, stroma
- zona medulara (centala): t. conjunctiv, vase sg., limfatice, nv.
- hilul ovarian: locul de patrundere a pachetului vasculo-nervos + cel hilare (androgeni)

Histiologia Ovarului
Foliculii ovarieni
• “Non-growing” – f.primordiali
• “Growing”: primari
secundari
terţiari
de Graaf (matur)
atretici
Foliculii primordiali
- 90-95% din foliculii ovarieni → menopauza
- recrutarea in proc. de evolutie: luna V v.i.u:7 mil.
- numarul scade progresiv: nastere: 1-2 mil.
pubertate: 300-400.000
- recrutare in proc. de crestere: mec. necunoscut (fact. locali)
- evolutie dependenta de LH, FSH din std. de folicul tertiar
Foliculii atretici
- 99.9% din foliculii evolutivi degenereaza (apoptoza foliculara)
- cel. tecale interne hiperplaziate (celule interstitiale sec): sursa de androgeni
Corpul galben
- după expulzie ovocit
- Celule granuloase luteinice
- Celule tecale luteinice
- Sintetizează estrogeni, progesteron, androgeni
- Lipsa fecundaţie – involuţie = luteoliză = corp albicans

Fiziologia ovarului
Funcţii: Hormonogeneza, Gametogeneza

Hormonogeneza – sinteza: - Estrogeni


- Progesteron
- Androgeni (cant. mici)
• Estrogenii - C18, nc. estran
- estradiol (E2); estronă (E1); estriol (E3)
- sintetizaţi în celulele granuloase
Funcţii: sexualizarea pubertară
maturarea tractului genital
menţinerea caracterelor sexuale sec.
proliferarea endometrială

• Progesteronul - C21, nc. pregnan


- corpul galben
Funcţii: - pregatirea endometrului pt. implantarea oului si menţinerea sarcinii
• Androgenii - C19, nc. androstan
- celulele interstiţiale (tecale, sec., hilare)
- androstendion, testosteron,

- Controlul hormonogenezei -
• FSH: - stim. producerea E2 în celulele granuloase (aromataza)
- stim.cresterea foliculara
- stim. indirect secretia de androgeni (↑ expresia R. LH în celulele tecale)
• LH – stimulează sinteza de androgeni în celulele tecale şi de progesteron in cel. tecale
luteinizate (corp galben)

- Ciclul menstrual -
• Medie 28 zile (24-35 zile)
• 2 faze: - f. foliculară=f.estrogenică=f. preovulatorie → f. proliferativă
- f. luteală=f. estroprogestativă = f.postovulatorie → f. secretorie
Menstruaţia – durata 4-6 zile, volum 30 ml

Tulburări ciclu menstrual


• Bradimenoree/oligomenoree (35zile-3luni)
• Spaniomenoree (3-6 luni)
• Amenoree (peste 6 luni): - primară (lipsă menarhă)
- secundară (după instalare menarhă)
Infertilitate (incapacitatea unui cuplu de a concepe după 12 luni de contacte sexuale neprotejate)

Fertilizarea
• Ovulul: 24h
• Spermatozoizii: 3 -5 zile
• Fertilizarea: 1/3 externă a trompei
• Trec 3-4zile pana cand ajunge in cavitatea uterina, in stadiul de morula
• Implantarea: ~ a 7-a zi de la fertilizare, in stadiul de blastocist
• Blastocistul se diferentiaza in embrion si trofoblast (cito si sincitiotrofoblast)
• Sincitiotrofoblastul secreta hCG – rol de a mentine corpul galben

Investigaţii utilizate în disfuncţiile ovariene


Anamneză:- menarha, ritmicitatea şi cantitatea menstrelor, data ultimei menstruaţii
- sarcini, naşteri, avorturi
- hirsutism, elemente de virilizare – momentul instalării
- cefalee / galactoree

Examenul clinic: Talie, greutate


Dezvoltarea scheletului (ex: distanţa pube-sol)
Malformaţii fenotipice (sdr. Turner)
Elemente de sexualizare – caracterele sexuale sec.
Elemente de virilizare
Galactoree
• FSH, LH
• E2
• Progesteron (z21)
• PRL
• TSH
• ACTH
• Testosteron plasmatic total/liber;
• Metaboliţi urinari (17 cetosteroizi urinari)

Examene complementare
• Statusul estrogenic: - ecografia utero-ovariana (G endometru)
- examen mucus cervical
- examen citologie vaginală
- test la progestativ (in amenoreea II)
• Secreţia de progesteron- măsurare temperatură bazală

Teste genetice (talie mică cu tulb. ciclu menstrual): testul Barr, cariotipul

INFERTILITATE - FSH, E2 - z 3-5


- LH preovulator (seric/urinar)
- Monitorizare ecografică utero-ovariană EV
- Progesteron plasmatic z21
- Curba temperaturii bazale ( toC bazale postovulator)
- Ex mucus cervical
- Ex biopsie endometru z21

TESTE DE OVULATIE: Urmarire ecografica


Curba temperaturii bazale
Teste pentru detreminarea rapida a LH-ului urinar

DIAGNOSTIC DE SARCINĂ:
Clinic: col moale, catifelat;
Hormonal: dozare beta hCG seric, reacţie calitativă pt hCG urinar – testul de sarcină
Ecografie uteroovariană endovaginală (4,5-5 săpt.)

Dozările hormonale (beta hCG) – diagnostic precoce: la 8-10 zile de la fecundaţie

TESTICULUL

Anatomia şi histologia testiculului


2 componente majore: reţeaua de tubi si celulele interstiţiale (Leydig)
REŢEAUA DE TUBI:
- Tubi seminiferi contorţi (400-800/testicul; celule Sertoli+celule germinale)
- Căile spermatice
- Intratesticulare (tubi drepţi, rete testis)
- Extratesticulare (ducte eferente; epididim; duct deferent; duct ejaculator→uretra prostatică)
Fiziologia testiculului
Funcţii: Sinteza hormonală si Spermatogeneza
A. Sinteza hormonală
- La nivelul celulelor Leydig
- precursor: colesterol
- Hormonii testiculari: testosteron, dihidrotestosteron, androstendion, estradiol – cant f mici,
precursori (17OH progesteron, progesteron), pregnenolon – cant f mici

• Rata secreţiei zilnice de testosteron: 6 mg, din care 25 μg depozitat în testicul


• Ritm circadian de secreţie, maxim dimineaţa
• În plasmă: - legat de albumine – 54%
- legat de SHBG – 44%
- liber – 2% - fracţia efectiv liberă este mult mai mare, datorită disocierii testosteron – proteine
plasmatice în capilare
☞ Productia de SHBG este: stimulata de estrogeni, inhibata de testosteron

Metabolizare periferică testosteron:


• Hidroxilare, conjugare – dioli, trioli conjugaţi (50%) - hepatic
• 17 beta HSD – 17 cetosteroizi urinari (40%)
• 5α reductaza – dihidrotestosteron (6-8%)
• aromataza (ţes. adipos): - Testosteron → estradiol (0,3%)
- Androstedion → estrona
☺Estradiolul şi DHT sunt secretaţi direct de testicul, dar provin şi din metabolismul periferic al testosteronului

• Dihidrotestosteronul – activitate de 2x mai intensă decât testosteronul


• 5 α reductaza – 2 izoenzime cu localizări diferite
 Tip I – ficat, glande sebacee, piele postpubertar
 Tip II – ficat, tract urogenital, piele genitală
• Acţiune periferică: receptori citoplasmatici, comuni pentru T şi DHT

Acţiunile androgenilor:
- Sexualizarea OGE, OGI în v.i.u
- Apariţia caracterelor sexuale sec.
- Saltul statural pubertar
- Efect anabolic proteic
- Stimularea secreţiei glandelor sebacee
- Iniţiere, menţinere spermatogeneză
- Funcţia glandelor accesorii tract urogenital
- Comportament sexual şi potenţa
- Reglare secreţie gonadotropi

- Controlul hormonogenezei -
• GnRH –ul stimuleaza eliberarea LH, FSH
• LH-ul act. pe cel. Leydig => testosteron
• FSH-ul act. pe cel Sertoli => ABP, proteina de legare a testosteronului => conc. crescute de T
la niv. tubilor seminiferi
• Feed-back neg.: - T → LH
- Inhibina (cel. Sertoli) → FSH
B. Spermatogeneza
-cuprinde 3 procese:
1. Multiplicarea celulelor germinale
2. Diviziunea meiotică – reducerea nr. cromozomi
3. Formarea unei suprastructuri ce permite motilitatea spermatozoizilor
• Spermatogeneza începe în luna 2 v.i.u. – 3x105 spermatogonii
• După pubertate – zilnic 108 spermatozoizi
• Durata spermatogenezei – 70 zile
• Transport spermă până la ductul ejaculator: 12-21 zile; în timpul transportului – maturarea spermatozoizilor

Fertilizarea
• Necesită modificări prealabile ale spermatozoizilor – capacitaţie
• Durata 2-6 ore
1. Creşterea motilităţii
2. Reacţia acrozomală – eliberarea de la acest nivel a enzimelor proteolitice şi
hidrolitice –
străpungerea cumulus ooforus şi corona radiata
Explorarea funcţiei testiculare
-Functia celulelor Leydig-
A. Examenul clinic şi anamnestic B. Dozări hormonale
- Examen schelet - LH, FSH plasmatic
- Dezvoltarea musculaturii - Testosteron plasmatic total
- Topografia ţesutului adipos - Testosteron plasmatic liber (2%)
- Rata de creştere pilozitate facială - Dihidrotestosteron plasmatic (10% testosteron total)
- Libidoul - 17 CS urinari (40% au origine testiculară)
- Fertilitatea - PRL
- Dimensiunile, consistenţa testiculelor - Test stimulare LH cu GnRH – creştere de 4-5x la 30min

-Explorarea funcţiei tubilor seminiferi-


A. Examen clinic al testiculelor
- in ortostatism, tubii seminiferi confera 60% din volumul testiculului
prepubertar ~ 2 ml
la adult: 12-15 ml

B. Spermograma
După 3-5 zile repaus sexual
Volum= 2-6 ml – normospermie
¯ - parvispermie (inhibiţie psihică; afectarea prostatei, veziculelor seminale)
0 – aspermie
- multispermie (repaus sexual; procese inflamatorii gl. anexe)
Aspect: normal – opalescent, lactescent, vâscos-filamentos
dens – abstinenţă
apos, transparent – azoospermie
gălbui – procese inflamatorii acute
roz-brun (hemospermie)
pH: uşor alcalin = 7-8,7

Număr spermatozoizi > 20 mil/ml


> 120 mil/ml- polizoospermie
< 20 mil/ml-oligospermie
lipsă - azoospermie – disgenezie gonadală, obstrucţie canale excreţie
Motilitatea > 50% mobili la 1 oră
astenospermie
akinezie (anticorpi antispermatici)
Morfologia - minim 30% forme normale (cap, col, piesă intermediară, coadă)
- teratospermie (bicefali, macrocefali, bi, pluricaudali, acaudali etc.)
Celularitate – leucocite, cel epiteliale, cel imature spermatogeneză – procent mai mic de 2%

C. Biopsia testiculară
• Azoospermie, FSH normal – obstrucţie tubi spermatici
• Azoospermie, FSH crescut – sdr. Klinfelter cu mozaicism limitat la testicul

D. Investigaţii cromozomiale: Test Barr, Cariotip


SEXUALIZAREA ORGANISMULUI
SEXUL EMBRIONULUI – determinat genetic in momentul fertilizarii
Sexualizarea (sex development)
• Incepe in VIU si este completa la sfarsitul pubertatii (caractere sexuale secundare,
capacitatea de reproducere, statura finala)
• Proces dinamic ce necesita interactiunea unei multitudini de gene, proteine, molecule semnal,
factori paracrini si stimuli endocrini

Etapele sexualizarii intrauterine


A.1. Determinarea sexului cromozomial (cz X sau Y)
Determinat in momentul fertilizarii, prin contopirea a 2 gameti cu cate un set haploid de
cromozomi.
Ovul (23,X) + spermatozoid (23, Y sau 23, X) = zigot cu set diploid de cromozomi (46,XY sau
46,XX)

A.2. Determinarea sexului gonadal (testicul sau ovar)


Formarea ovarului: proces pasiv
Formare testiculului: proces activ ce necesita expresia genei SRY (localizata pe cr. Y)
→ codifica un factor de transcriptie = testis determining factor (TDF), responsabil pentru:
 Diferentierea celulelor Sertoli
 Diferentierea celulelor Leydig
 Diferentierea celulelor peritubulare
Absenta genei SRY duce la diferentierea intrinseca a gonadei bipotentiale in ovar

A.3. Determinarea sexului fenotipic sau anatomic (OGI, OGE masculine sau feminine)
Sexualizarea fenotipica – formarea OGI
Formarea OGI are loc la sfarsitul lunii a II-a → a III a de v.i.u din cele 2 perechi de ducte genitale:
- ductele mezonefrotice (Wolf) si ductele paramezonefrotice (Muller)
Formarea OGI feminine – proces pasiv, nu necesita prezenta ovarului
- ductele Wolff se atrofiaza si dispar
- ductele Muller evolueaza in: trompe, uter, portiunea superioara a vaginului
Formarea OGI masculine – necesita prezenta testiculului:
- ductele Wolff, sub act. Testosteronului secretat de celulele Leydig fetale evolueaza in:
ducte deferente, epididim, canal deferent, canal ejaculator, vezicula seminala
- ductele Muller involueaza sub actiunea hormonului AMH - secretat de cel Sertoli

Sexualizarea fenotipica – formarea OGE


• Are loc: luna a III-a → luna a V-a de v.i.u
• Pana in a 8-a sapt. OGE: identice pt ambele sexe – std. indiferent
• Sf. lunii a II-a, in jurul cloacei (cav. in care se deschid vezica urinara, ductele genitale si
intestinul) se formeaza 2 ingrosari: - tuberculul genital, situat median
- plicile sau mugurii genitali, situati lateral
• Formarea OGE masculine – proces activ; depinde de actiunea DHT – metabolitul activ al
testosteronului
- tuberculul genital → penis
- mugurii genitali participa la: - formarea penisului
- inchiderea santului penian => uretra peniana
- formarea celor 2 saci scrotali uniti pe linia mediana (rafeu scrotal)
• Formarea OGE feminine – proces pasiv
- tuberculul genital, ramane slab dezvoltat, formand clitorisul
- mugurii genitali formeaza: - vaginul – portiunea inferioara
- labiile mari si micii

A.4. Sexualizarea neuro-comportamentala


3 componente distincte:
Identitatea de sex (gender identity): propria identificare a individului ca fiind barbat sau femeie
Comportamentul sexual (gender role): Caracteristicile comportamentale diferite intre cele 2 sexe:
• preferinta pentru jucarii
• agresivitatea fizica
• interactiunile in grup
Orientarea sexuala (sexual orientation):
• optiunea pentru un partener, interesul erotic
• hetero/homo/bisexuala

Menopauza
• Insuficienţă ovariană primară fiziologică
• Perioadă caracterizta prin modificări endocrine, somatice, psihologice:
→ ce pot modifica calitatea vieţii pacientei
→ pot sta la baza unor procese patologice
• Diagnostic retrospectiv anamnestic: lipsa menstruaţiei de 12 luni
• Vârsta medie: 50-51 ani; < 40 ani – menopauză precoce
• Cauza: epuizarea pool-ului de foliculi primordiali ce pot fi selectaţi pentru foliculogeneză
(câteva milioane la naştere, câteva sute de mii la pubertate, câteva sute ovulatori în perioada fertilă)
• Perimenopauza: perioada care precede şi urmează menopauzei; 2-3 ani înainte, 1 an după
instalarea menopauzei
• Modificări ale ritmicităţii şi cantităţii ciclului menstrual:
-tahimenoree, dismenoree
-bradi/spaniomenoree (oligomenoree, amenoree)
-hiper/hipomenoree
- Modificări hormonale -
• Anovulaţie – scăderea secreţiei de progesteron
• Scăderea secreţiei de estrogeni → creşterea secreţiei de FSH ↑↑, LH ↑
• FSH > 30 (40) mUI/ml – diagnostic de menopauză (insuficienţă ovariană primară)
• Creşterea raportului E1/E2 (aromatizare androgeni la E1 în ţesutul adipos periferic)

- Manifestări clinice -
• Tulburări ciclu menstrual
• Tulburări vasomotorii – bufeurile (“hot flash”): dispar după 1-6 ani
- etiopatogenie necunoscută (modificări neurotransmiţători cerebrali)
• Tulburări neurovegetative: palpitaţii, transpiraţii, cefalee, colon iritabil etc.
• Tulburări psihice: anxietate, iritabilitate, modificări dispoziţie, insomnie etc.

- Patologie asociată -
• Efecte asupra metabolismului lipidic:
- Profil lipidic aterogen ( TG, LDL-col; ¯ HDL-col)
• Efecte cardiovasculare:
- Hipertensiune arterială, oscilaţii tensionale
- Risc de BCI, AVC prin creşterea coagulabilităţii şi dislipidemie cu aterotromboză
• OSTEOPOROZA – modificarea calităţii osului cu creşterea riscului de apariţie a
fracturilor de fragilitate (la traumatisme minime)
Investigaţii – DXA – absorţiometrie duală cu raze X
Parametrii: Scor T - număr de deviaţii standard între densitatea minerală osoasă (DMO) a
pacientului şi valoarea de referinţă a DMO adult tânăr
Scor Z – număr de deviaţii standard faţă de valoarea de referinţă a DMO pentru
populaţia de aceeaşi vârstă şi acelaşi sex

Diagnosticul osteoporozei
• Scor T : – valori normale > -1
- osteopenie : între -1 şi -2,5
- osteoporoză: < - 2,5
• Scor Z : < - 2 – osteoporoză secundară, nu doar sexoidoprivă

Tratamentul menopauzei
Obiective: -ameliorarea calităţii vieţii – trat. simptomatic
-prevenirea şi combaterea osteoporozei
-prevenirea şi combaterea tulburărilor cardiovasculare şi a dislipidemiei
• Premenopauză – tratament progesteronic – inducerea menstrelor, combaterea hiperplaziei
endometriale şi a sângerărilor neregulate
• Preparate: Utrogestan (progesteron)
Duphaston (didrogesteron)
Orgametril (linestrenol)
• Menopauza precoce - Tratament substitutiv
 estro-progestativ (uter) - preparate orale (combinaţie E+P)
- E transdermic (gel, plasturi) + P p.os
- plasturi cu E + P
 doar estrogeni (menopauză chirurgicală)
Efecte: amendarea tulb. psihice şi neurovegetative, prevenţia osteoporozei
• Monitorizare: - profil lipidic
- control senologic, mamografie
- examen Babeş-Papanicolau
- ecografie uteroovariană cu SEV
• Riscuri: Neoplasm sân (E+P), neoplasm col uterin (E)
Accidente cardiovasculare (AVC, IMA)
Accidente tromboembolice
Neoplasm endometrial (E fără P)
• Tratamentul osteoporozei:
- Calciu (1g/zi), vitamina D (800-1600 ui/zi);
- Bifosfonaţi: Alendronat, Risedronat, Ibandronat, ac zoledronic
- PTH sintetic inj (Teriparatid)
- Evista (Raloxifen) – modulator selectiv al receptorilor estrogenici (SERM) – contraindicaţii
pentru terapie substitutivă EP (ex: neo sân)
• Tulburări neurovegetative:
- Terapia EP (risc-beneficiu !!!)
- Preparate de fitoestrogeni (ex. estrogeni din soia)
- Altele: anxiolitice (benzodiazepine), clonidină, SSRI - venlafaxina etc.
• Tulburări atrofice tract urogenital:
- Preparate estrogenice locale (cremă, ovule – Colpotrophin, Ovestin)
- Parasimpatolitic - Driptane (micţiuni imperioase)

C11
PATOLOGIE GONADALA

Criptorhidia
-absenţa testiculelor din scrot, rămase pe traiectul fiziologic de coborâre
-unilaterala – pe dr. (2/3) / bilaterala (1/3)
Localizări - intraabdominal (10%)
- canalele inghinale (50-60%)
- intrascrotale (30%) – variantă – testicule retractile
N.B: Criptorhidia ≠ Ectopia testiculara (testicul deviat de la calea normala de coborare; ex.: in
peritoneu, fata interna a coapsei, scrot opus, regiune perineala)

Descensul Testicular
Proces complex prin care testiculele coboara din zona lombara → scrot
Descindere de-a lungul canalului inghinal coordonata de gubernaculum testis = ligament scrotal
Incepe dupa S12 → la mij. trim. al III-lea
Factori implicaţi: -hormonali: FSH, LH, factorul antimullerian, testosteron, DHT, calcitonin
related peptide
-mecanici: presiunea abdominală, formarea canalelor inghinale

- etiopatogenie -
• Insuficienţele orhitice (hipogonadisme hipogonadotrope/ defecte de sinteză /acţiune a hormonilor androgeni)
• Dezvoltarea insuficientă a musculaturii abdominale
• Obstacole pe traiectul de descensus
Diagnostic pozitiv după primele 3 luni de viaţă.

- investigatii -
• T, DHT, E2, LH, FSH
• Ecografie ± CT abdominala
• Test Barr, cariotip
• Biopsia testiculara
• Rg sa turceasca, CT hipotalamo-hipofizar

- tratament -
-in primii 2 ani de viaţă
Scop:– prevenirea leziunilor testiculare cu afectarea spermato şi hormonogenezei
prevenirea torsiunii cordonului spermatic
prevenirea riscului de malignizare
Tratament: - hormonal – gonadotropi (hCG)/GnRH; gel cu DHT
- chirurgical - orhidopexia

Andromastia (Ginecomastia)
• Dezvoltarea glandelor mamare la bărbat
• Uni/bilaterală, simetrică/asimetrică;
• Renitentă/elastică/fibroasă
• Sensibilă/nu
• Fz. glandulară/fibro-glandulară/ fibroasă
N.B: ginecomastia ≠ adipomastie

-clasificare -
• Fiziologică: Nou-născut: se remite în 2-3 săpt.
Pubertară: se remite la sf. pubertăţii
La vârstnici: se remite spontan în 2-3 ani
• Patologică – determinată de un dezechilibru androgeni-estrogeni în favoarea estrogenilor

Andromastia patologică-cauze
A. Insuficienţă testosteron:
• afecţiuni testiculare primare - disgenezii orhitice (sindrom Klinefelter), insuficienţe
orhitice dobândite (infecţii, traumatisme, tumori, chimioterapie)
• afecţiuni testiculare secundare - hipogonadisme hipotalamo - hipofizare (sindrom adipozo-genital,
sindrom Kallman), hipogonadisme din tumori hipofizare, hipo- sau hipertiroidie
• medicamentoasă: ciproteron acetat, spironolactonă, flutamidă, finasteridă, ketoconazol, citostatice
B. Exces de estrogeni: - testiculul feminizant
- tumori secretante de estrogeni
- insuficienţa hepatică
- iatrogen (estrogeni exogeni în neo prostată)
C. Alte mecanisme:
- Medicamente: digitală, amfetamine, HIN marijuana, heroina
- Afecţiuni toracice: traumatisme, pleurezii, Zoster, TBC
- Afecţiuni neurologice: ale nervilor periferici toracali, encefalopatii, mielopatii

- tratament -
• Îndepărtarea cauzei: excizie tumorală, substituţie testosteron, corecţie hipertiroidie/hiperprolactinemie
• Stoparea medicaţiei (pe cât posibil)
• Tratament local – geluri cu DHT
• Tratament chirurgical – andromastiile transformate fibros, ireversibile

DISGENEZIILE GONADALE

Disgenezia gonadală feminină


 - Sdr.Turner -
• Cariotip 45, X0 / mozaicisme
• Triadă: Statură mică
Complex plurimalformativ
Absenţa dezvoltării pubertare

- anatomopatologic -
- ovare transformate în benzi fibroase (“streak gonads”)
- ambii cz X sunt necesari pt dezvoltarea normala a ovarelor
- evolutie normala pana in S12 → atrezie accelerata a folic. primordiali → dispar pana la
nastere/in copilarie
- 5-10% au foliculi ovarieni – dezvoltare pubertară, dar insuficienţă ovariană prematură
- tablou clinic –
1. Nanismul: - dizarmonic: megalocefalie, gat scurt, membre scurte
- talie finala 142 – 147cm

2. Complexul plurimalformativ:
- implantarea joasa a urechilor, a parului
- epicantus, strabism
- micrognatie, gura “de peste”, malformatii dentare, bolta palatina ogivala
- pliuri cutanate cervicale (pterigium coli)
- torace lat, mameloane indepartate,
- scolioza
- cubitus valgus, sindactilie
- numerosi nevi cutanati

3. Absenta dezvoltarii pubertare - absenta telarhai


- amenoree primara
- adrenarha prezenta, dar pilozitate pubiana si axilara redusa

Patologie asociată:
• Tiroidită autoimună
• Dislipidemie
• Toleranţă alterată la glucoză
• Osteoporoză
• Otite recurente

Diagnostic Tratament
- fenotipic 1. Sexualizarea organismului:
- FSH, LH mari (FSH>LH) Estrogeni → estroprogestativ
- E2, P scăzute 2. Corectarea deficitului de crestere:
- ecografie uteroovariană Hormon de creştere
- test Barr, cariotip

- sdr.Klinefelter -
• Cea mai frecventă cauză de hipogonadism primar masculin
• Cariotip 47, XXY sau mozaicisme
• Absenţa celulelor germinale
• Hialinizarea tubilor seminiferi → testiculi mici, duri, fibroşi

- tablou clinic -
• Schelet - proporţii eunucoide
• Ţesut adipos dispus ginoid
• Pilozitate pubiană de tip feminin
• Frecvent criptorhidie, ginecomastie
• Tulburari de comportament
• Sexualizare pubertara absenta / partiala / completa

• Activitatea celulelor Leydig – variabilă, există un grad total sau partial de androgenizare
• Asocieri patologice: intoleranţă la glucoză, tiroidită autoimună, osteoporoză, boli cardio-
vasculare, boli pulmonare cronice
• Riscuri: - carcinom mamar, testicular, leucemii, limfoame etc

- diagnostic laborator -
• FSH, LH crescute (FSH>LH);
• Testosteron la limita inferioara a v.n
• E2 crescut, raport E2/T crescut
• Spermogramă - azoospermie;
• Test Barr +
• Cariotip
• ± biopsie testiculară

- tratament –
Terapie de substitutie androgenica (Testosteron)
- sexualizare normală
- în doze progresiv crescute pentru a evita agresivitatea si maturarea rapida a cartilajelor de crestere

Tulburari de diferentiere sexuala (Disorders of Sex Differentiation)


Definitie: tulburare a procesului de sexualizare care are ca rezultat prezenta la acelasi individ a
caracterelor sexuale masculine si feminine

Clasificarea clasica
HERMAFRODITISM ADEVĂRAT = Prezenta tesutului ovarian si testicular la acelasi individ

PSEUDOHERMAFRODOTISM MASCULIN = testicul + OGE si/sau OGI feminine sau


masculine incomplet differentiate

PSEUDOHERMAFRODOTISM FEMININ = ovar + OGE cu diverse grade de masculinizare

N.B: Declaratie de Consens (2006): renunțarea la termenii: intersexual, hermafroditism,


pseudohermafroditism → “boli/afecțiuni de dezvoltare sexuala”, DSD (disorders of sex development)
HERMAFRODITISM ADEVĂRAT
• Prezenţa simultană, în aceeaşi gonadă sau în gonade diferite, a ţesutului testicular şi ovarian
(ovar, testicul, ovotestis)
• Cariotip variabil: 46XX, mozaicism, 46 XY
• Diferenţierea OGI, OGE – variabilă
• OGE – masculine, feminine, ambigue
• OGI – de tip feminin/corespunzătoare gonadei de aceeaşi parte
• Sexualizarea pubertară – de obicei de tip feminin

• Valorile hormonale sunt variabile


• Cariotipul – variabil
• Dg + : OGE ambigue, evidenţierea gonadelor de ambele tipuri
• Tratament: -extirpare gonade
-corecţie OGE
-tratament hormonal substitutiv

PSEUDOHERMAFRODITISM FEMININ
• Prenatal : – sindromul adrenogenital congenital prin deficit 21-hidroxilază, 11 beta hidroxilază
- sursă maternă – tratament cu progestative; tumori SR virilizante, luteom de sarcină
• Postnatal: tumori ovariene/suprarenale virilizante

PSEUDOHERMAFRODITISM MASCULIN
Deficit sinteză androgeni – sindrom adreno-genital congenital prin deficit de 3 βHSD, 17 α
hidroxilaza, 17 βHSD
- deficitul de 5 α reductaza
Deficit acţiune androgeni – rezistenţa la androgeni

• Testiculul feminizant (sindrom Morris) – rezistenţă completă la androgeni (defecte de receptor)


• Cariotip 46 XY
• Fenotip feminin - OGE de tip feminin cu vagin în deget de mănuşă;
- OGI masculine
- Testicule ectopice (intraabdominal, orif. inghinal,labii mari)
• Sexualizare pubertara: telarha (conversie testosteron testicular in E2), absenta pilozitatii
pubiene si axilare (sd. “Femeii fara par”)
• Tratament: - extirpare testiculi
- tratament de substituţie estro-progestativ

Sindromul ovarelor polichistice


• Afectiune heterogena cu debut peripubertar
• 1,5-20% din femeile de vârstă fertilă
• cea mai frecventă cauză de infertilitate prin anovulaţie
• Definiţie (Rotterdam 2003): 2 din 3 criterii - oligo/anovulaţie
- hiperandrogenism clinic/biochimic
- aspect sugestiv la ecografia utero-ovariană

- elemente clinice –
A. Semne de hiperandrogenism:-hirsutism
-acnee
-seboree
-alopecie de tip masculin
-virilizarea scheletului
-îngroşarea vocii
-hipertrofie clitoridiană
B. Semne de defeminizare: -Tulburări de ciclu menstrual
-Anovulaţie cu infertilitate
-Involuţia tractului genital
-Atrofia glandei mamare
C. Semne asociate: - obezitatea cu dispoziţie centrală, androidă
- acanthosis nigricans

- elemente paraclinice -
• Testosteronul plasmatic total/liber-crescut
• DHEAS-normal/uşor crescut
• SHBG-scăzută
• E2-val. coresp. fz foliculare precoce-mijlocie
• Progesteron-scăzut (anovulaţie)
• Test la progesteron pozitiv – (in caz de amenoree secundara)
• FSH, LH-normale , dar raport LH/FSH crescut (>2,5)
• PRL normala / uşor crescută
• Ecografie utero-ovariană - volum ovarian > 10 cm3
- > 10 imagini chistice subcapsulare cu diam < 8 mm/secţiune

Asocieri morbide ale sindr ovarelor polichistice:


- Rezistenţă la insulină → Insulina plasmatică – crescută
→ Test toleranţă glucoză oral: valori mari ale glicemiei la 2 ore
- Dislipidemie

- etiopatogenie -
• Tulburări hipotalamo-hipofizare;
• Tulburări ovariene;
• Tulburări corticosuprarenale;
• Rezistenţă la insulină (de 2-3 ori mai frecventă decât la femeile normale);
• Caracterul genetic

- fiziopatologie –
Cerc vicios:
1. Producţie crescută de androgeni ovarieni → producţia estronă → producţie estrogeni aciclică
→ LH, ¯ FSH → perturbare foliculogenezei → ANOVULAŢIE
2. Rezistenţă la insulină ↔ Obezitate centripetă
3. Secreţie continuă de estrogeni cu anovulaţie – hiperplazie de endometru

- tratament -
• Tratament igieno-dietetic: scădere ponderală, efort fizic → creşte toleranţa la glucoză
• Preparate progestative: z 15-24 → menstre de deprivare, acţiune antigonadotropă, competiţie
receptori androgenici
• Anticoncepţionale orale - etinilestradiolul: creşte SHBG, scade fractia libera a testosteronului
• Preparate antiandrogenice:
- Cyproteron acetat (progestativ, inhibă legarea androgeni de receptori, inhibă 5 alfa reductaza); singur/Diane 35
- Spironolactona (75-100mg/zi) – inhibă sinteza steroidă, blochează rec. androgenici;
- Ketoconazolul – inhibă steroidogeneza
- Finasterida – inhibă 5 alfa-reductaza tip 1
- Flutamida – blochează rec androgenici

• Hirsutism minim, nu doreşte sarcină – preparate progestative (z 15-24), cu menstre de deprivare


• Hirsutism sever: - anticoncepţionale orale cu progestativ cu acţiune antiandrogenică;
- preparat antiandrogen
- epilarea cosmetică
- ± decorticare

• Scăderea hiperinsulinemiei: - Modificarea stilului de viata → scadere in G


- Metformin; Tiazolidindione
• Metode chirurgicale:- decorticarea parţială ovariană
- electrocauterizarea laparoscopică
• Inducţia ovulaţiei: - Clomifen citrat
- Gonadotropi: FSH, LH ± Superagonisti de GnRH

LP
NANISMUL HIPOFIZAR

Auxometrie - știința măsurării


Tehnica măsurare talie
 Copil< 2 ani – pediometru, decubit dorsal
 Copil > 2 ani – stadiometrul Harpenden
 Talia măsurată în ortostatism este cu 1,25 cm mai mică decât cea măsurată în clinostatism
 Măsurători dimineaţa, 3 la interval de 5 minute, media lor

Alte masuratori
 Circumferinţa craniană
 Talia în şezut (“sitting height”)
 Apertura braţelor (normal ≤ talie + 5 cm)

Circumferinţa craniană
• Perimetrul cranian măsurat la nivelul celei mai mari circumferinţe: partea cea mai proeminentă
a boselor frontale (1-2 cm deasupra sprâncenelor) – zona cea mai promenientă a occiputului
• 3 măsurători, se ia în considerare cea mai mare

Talia în şezut (“sitting height”)


 Este o măsură a lungimii trunchiului
 Măsoară distanţa dintre vertex şi suprafaţa de sprijin cu pacientul în şezut
 Faţa dorsală genunchi-alipită de masă, picioare sprijinite pe o treaptă reglabilă pe înălţime

Anvergura braţelor
= distanţa între vârfurile degetelor mari

Clasificarea staturii mici (societatea europeană de endocrinopediatrie)


A. Tulburări primare ale creşterii
- anomalii cromozomiale (sindroame definite clinic) – ex. – sindrom Turner
- mici pentru vârsta gestaţională fără recuperare a creşterii
- displazii scheletale (nanism osos)
B. Tulburări secundare ale creşterii: - malnutriţie
- boli cronice
- boli endocrine:
Hipotiroidism
Sindrom Cushing
Pseudohipoparatiroidism
Rahitisme
Defecte ale axei GH-IGF1
C. Statura mică idiopatică

Diagnostic diferențial cu sindrom Turner, nanism osos, hipotiroidism

Nanismul hipofizar
= secreție redusă hormon de creștere
Congenital
Dobândit – tumoral (cefalee, tulburări de vedere, sindrom poliuro-polidipsic)

Tabloul clinic
- Gr. la naştere - în limite normale
- Semnele neonatale – hipoglicemie, icter prelungit, micropenis, testiculi necoborâţi
- Creşterea postnatală - viteza de creştere scazută, devenind şi mai evidentă cu vârsta
- Proporţiile scheletului sunt normale
- Obezitate truncala (”abdomen capitonat”)
- Musculatura slab dezvoltată, hipotonie, retard motor
- Creşterea oaselor feţei încetinită - bose frontale, hipoplazia etajului mijlociu al feţei nas mic,
imaturitate facială, dentiţie întârziată
- Voce subţire
- Păr – rar, subţire, piele îmbătrânită prematur, creşterea unghiilor încetinită
- Băieţii – micropenis
- Pubertate - întârziată
- Funcţia sexuală şi fertilitatea normale
- Netrataţi – talie finală 130 – 140 cm

Diagnosticul Deficitului de GH
-DOZARE IGF1
-TESTAREA ÎN DINAMICĂ A SECREȚIEI DE GH

Cerinţele obligatorii înainte de teste


- Testele ar trebui efectuate după o noapte în spital, nemâncat, într-o clinică de endocrinologie
pediatrică cu personal specializat
- Pacienţii trebuie sa aiba functie tiroidiana normala la momentul testării

Dg deficit GH – test toleranță la insulină (ITT)


 Hipoglicemia indusă de insulină determină eliberare de GH
 Linie venoasă prinsă
 Dozare GH, glicemie bazală
 Injectare insulină 0,1 UI/KgC
 Dozare GH și glicemie la 15’ 30’ 45’ 60’

 Copilul se va monitoriza în permanență și nu va fi lăsat la niciun moment să doarmă!


 Va fi supravegheat să nu primească mâncare de la cei din jur!
 Simptome: foame, transpirații reci, agitație/somnolență

Precauţii
 nu se face la copii cu epilepsie, cu episoade neexplicate de pierdere a conștienței, cu vârsta
sub 2 ani, cu patologie cardiacă cunoscută
 glucoză 10%-20% (niciodată 33%) disponibilă imediat, glucometru, hemisuccinat
hidrocortizon 100 mg
 În caz de deteriorare stare conștiență, somnolență extremă, mioclonii, agitație severă – se
întrerupe testul

 La întreruperea testului = va bea apă cu glucoză/băutură cu zahăr, apoi va primi carbohidrați


cu eliberare lentă (biscuiți, pâine cu gem, covrigi, banană etc)
 În caz de reacție severă – glucoză 10% 20 ml/KgC în bolus, urmată de p.i.v cu 2,4-4,8
ml/KgC/oră și 100 mg HHC i.v.
 Copilul este trimis acasă numai după o masă adecvată cu carbohidraţi fără să fi vărsat

Interpretare
 Numai dacă s-a realizat o hipoglicemie 40 mg/dl sau glicemia trebuie să scadă sub 30%- 50%
 O concentraţie de GH de peste 10 ng/ml exclude deficitul de GH

Dg deficit GH – test la clonidină


 Clonidina - agonist selectiv alfa receptor, creşte eliberarea GH
 Induce somn și hipotensiune
 Linie venoasă prinsă
 Recoltare GH bazal
 Administrare Clonidină 4 mcg/KgC
 Recoltare GH la 60 min, 120 min
Observații - Testul nu este concludent la: - copiii cu malabsorbție (boală diareică, boală celiacă)
- copiii cu parazitoză intestinală
 După test – nu se va mobiliza din pat până după-amiază (risc de hipotensiune)
 Va servi masa la pat, va bea în ziua testului 1,5-2 l apă, va mânca mai sărat
 Va fi dus la baie în brațe/însoțit
 Poate pleca acasă după-amiaza după ce a dormit, a mâncat, s-a hidratat, iar valorile TA
sunt normale
 O concentraţie de GH de peste 10 ng/ml exclude deficitul de GH