NOUL CORONAVIRUS - MĂSURI DE SIGURANȚĂ

Stimați pacienți, în condițiile declarării stării de urgență în România datorită pandemiei SARS-CoV2 (COVID - 19),
facem apel la înțelegerea si responsabilitatea dumneavoastră: în această perioadă nu programăm la consultație
decât pacienții fără risc. În aceste condiții, vă rugăm să completați și semnați următoarea

DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

Subsemnatul (pacient)*.............................................................................
CNP - Pacient*............................................................................................
Nume și prenume însoțitor minor*.............................................................
CNP - Însoțitor minor*.................................................................................
Telefon*.....................................................................................................
Localitate*....................................Județ*...................................................
Adresa de e-mail.........................................................................................
în calitate de pacient/însoțitor, cunoscând prevederile art.326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații,
art.352 din Codul penal referitor la fapta de zădărnicirea combaterii bolilor și art. 3521 , declar pe proprie
răspundere, prin completarea prezentului "Chestionar pentru identificarea suspiciunii de infecție cu SARS-CoV-2"
corespund în întregime adevărului.

*Date obligatorii, necesare fișei și documentelor fiscale.

CHESTIONAR
1.Dvs. sau vreun membru al familiei aveți sau ați avut în ultimele 14 zile unul sau mai multe dintre următoarele
simptome:tuse, strănut, durere în gât, dureri de cap, dificultatea de a respira? da sau nu

2.Ați venit în contact direct cu persoane având simptomele de mai sus sau pe care le considerați suspecte de SARS-
Co2 acasă, la serviciu, vizitând unități medicale sau oicare alt loc cu aglomerare de persoane în ultimele 14 zile? da
sau nu

3.În ultimele două săptămâni ați venit în contact cu persoane confirmate ca fiind infectat cu SARS-Co2(COVID-19)?
da sau nu

4.Ați călătorit în ultimele 14 zile în zone în care se aflau persoane infectate cu COVID-19? da sau nu

5.Dvs. sau vreun membru al familiei ați fost spitalizați în ultimele trei săptămâni? da sau nu

Îmi dau consimțământul,în conformitate cu REGULAMENTUL. (UE) nr.679 din 27 aprilie 2016 privind
protecția persoanelor fizice in ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter pesonal.
DATA.................................................. Semnătura pacient/însoțitor

Temperatura măsurată......................

1 Codul penal referitor la Omisiunea declarării unor infomații