Boala Hodgkin

Curs studenti
 Definitie
•  Este o proliferare clonala a unor celule
limfoide.
•  Descrisa initial de Thomas Hodgkin in
1832 – primul limfom descris
•  Linia celulara a ramas mult timp subiect de
dezbatere
•  Cercetari recente demonstreaza originea
in centrul germinal din foliculii limfoizi
secundari
•  Mai frecventa in Europa si USA (mai rara
in Japonia).
•  Incidenta varstei de tip bimodal — varful
major intre 20 si 29 ani si varful minor la
60 ani.
•  Histologia cea mai frecventa este cu
Scleroza Nodulara (NS) in adultii tineri
(>75% dintre cazuri sunt < 40 ani)
 Factori de risc
•  Status socioeconomic ridicat in copilarie (NS in
adulti tineri) si rasa Caucasian in USA.
•  Agregare familiala frecventa risc crescut la gemeni
tineri
•  Legatura puternica cu infectia cu EBV: risc crescut la
tinerii cu infectie dovedita cu mononucleoza
infectioasa
 Classificare (REAL, WHO)
1. HL cu predominenta nodulara limfocitara (NLPHL): 3–8%;
contine limfocite B mari atipice si histiocite (celule popcorn)
2. HL clasic: celule mari mononucleate (celule Hodgkin) sau
binucleate / multinucleate (Reed-Sternberg)
Patru tipuri histologice:
•  Scleroza nodulara~80%;.
•  Celularitate mixta ~17%;.
•  Depletie limfocitara rar
•  Predominenta limfocitara.
TABLOUL
CLINIC IN
BOALA
HODGKIN
 Tablou clinic
•  Frecvent cu adenopatii supradiafragmatice nedureroase,
de consistenta ferma frecvent localizate laterocervical
•  Diseminarea are loc prin contiguitate pe lantul
ganglionar.

•  Localizari frecvente: supraclavicular si axilar

•  Rara este afectat inelul Waldeyer.
•  Splenomegalie doar in ~30%
•  Hepatomegalie 5%.
•  Neobisnuit doar cu adenopatii abdominale fara afectare
splenica.
•  De obicei se asociaza afectarea supradiafragmatica cu
intraabdominala si rar doar afectare regionala sau doar
subdiafragmatica
•  Adenopatiile voluminoase (“bulky”) mediastinal si in hil
pot produce simptome locale:
–  (ex. compresie bronsica sau de vena cava superioara/VCS) sau
extensie directa (ex. plaman, pericard, pleura sau coaste).
Pleurezie in 20%.
•  Determinarea extranodala apare rar prin fluxul sanguin
(e.g. maduva osoasa (1–4%), plaman sau ficat).
•  Prezenta bolii generalizate este acompaniata cu
adenopatii generalizate si afectare splenica si semne
generale
•  2 ~33% au ≥1 simptome constitutionale ‘B’:
–  Scadere ponderala >10% in ultimele 6 luni,
–  febra
–  Transpiratii reci nocturne.
•  Se coreleaza cu boala extensiva si prognostic prost

•  Alte simptome specifice:

–  Prurit generalizat
–  durere ganglionara indusa de consumul de alcool
•  Sensibilitate la infectii cu tuberculoza, fungi,
protozoare si virusuri (germeni oportunisti)
 Investigatii, diagnostic si
stadializare
•  Documentarea semnelor "B”din istoric.

•  Examen clinic al determinarilor ganglionare.

•  Confirma diagnosticul prin biopsie ganglionara prin excizie gg,

biopsie ghidata prin CT sau chiar laparotomie, mediastinoscopie
sau mediastinotomie

•  Stadializarea clinică si imagistica

•  Stadializarea patologică necesită o biopsie de confirmare si

confirmarea in site-uri anormale.

•  Frotiul de sange periferic:

–  anemie normocromă normocitară,
–  leucocitoză reactivă,
–  eozinofilie şi / sau
–  usoara trombocitoza reactivă.

•  VSH, acid uric, LDH.

•  Radiografie toracica

•  CT piept, abdomen si pelvis pentru

a defini determinarile oculte

•  PET-CT (tomografie cu emisie de

pozitroni) – este standardul
•  Biopsie osteomedulara (BOM) pentru
a exclude determinarea medulara
la pacientii cu stadiul III / IV bolii sau
simptome B (nu sunt esenţiale în faza de
IA / AII bolii);
•  BOM poate prezenta caracteristici reactive
•  Biopsia in alte site-uri suspecte de
exemplu, hepatice sau osoase.

•  Scintigrafie osoasa, RMN

 Clasificarea Ann Arbor
Stage I afectarea unui singur ganglion sau grup ganglionar
Stage II afectarea a cel putin 2 ganglion/grupuri ganglionare de
aceeasi parte a diafragmului
Stage III afectarea de ambele parti ale diafragmului
–  III1 ± splina, hil splenic, gg celiac sau portal;
–  III2 + gg para-aortici, iliaic sau mesenterici
Stage IV afectarea a cel putin unei localizari extranodale (e.g. BM, ficat
sau alte localizari extranodale).
•  A fara semne constitutionale
•  B semne B
•  Additional subscripts applicable to any disease stage:
•  X bulky disease (widening of mediastinum by >33% or mass >10cm)
•  E involvement of a single extranodal site contiguous or proximal to known nodal site.
•  CS clinical stage
•  PS pathological stage
 Tratament
Initial – evaluarea stadiului si factorilor de
prognostic nefavorabil

Boala localizata, stadiul I-II

Boala avansata, stadiul III-IV

 Prognostic favorabil:
stadiul I sau II
fara nici un factor de risc
Tinta: cura cu efecte secundare minime.

•  Tratamentul chimioterapie, e.g. ABVD 2-4 cicluri +

radioterapie determinari de boala IFR (20–30Gy).
Adriablastina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbazina
•  evolutie: ~90% failure-free survival (FFS) si >95% OS la
5 ani
Alternative:
- iradiere limfoida subtotala (30–40Gy) pe unica localizare
 Prognostic nefavorabil:
stafiul I sau II HL cu orice factor de
risc
Scop: cura cu unele reacţii adverse acceptabile.
Esentiala este chimioterapia combinata, e.g.
ABVD 4-6 cicluri + radioterapie (30Gy)
•  evolutie: >85% DFS si~90% OS la 5 ani.
Optiune terapeutica alternativa:
•  Stanford V si BEACOPP (bleomycin, etoposide,
doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine,
procarbazine, prednisone) – toxicitate mai mare,
rezultate similare
•  + radioterapie a localizarilor afectate (30Gy)
 Boala Hodgkin avansata

Stadiul III-IV

Sunt identificati 7 factori de prognostic:

–  Hb <10.5g/dL.
–  Sex masculin.
–  Stadiul IV.
–  Varsta ≥45.
–  WBC >16 x109/L.
–  Lymfopenia <0.6 x 109/L sau <8% in formula leucocitara.
–  Albumina serica <40g/L.
 Chimioterapie combinata
•  Introduceţi pacient într-un studiu clinic randomizat, multicentric, dacă
este posibil.
• 
regim standard pentru pacientii cu BH avansat (stadiul III sau IV),
care nu este înscris într-un studiu clinic.
–  6-8 cicluri de ABVD a fost echivalentul a 12 cicluri de MOPP-
ABVD regim alternativ (CR 82% faţă de 83%)
•  ABVD are un risc mult mai mic de infertilitate de regimuri de MOPP şi nu
este asociată cu un risc crescut de leucemie,
dar anthraciclinele pot exacerba complicaţii
cardiace şi pulmonare secundare iradierii mediastinale.
•  De multe ori prost tolerat de pacienţi vârstnici din cauza dozei cumulative de
doxorubicină (insuficienta cardiaca) şi bleomicina (fibroza pulmonara).
–  4-8 cicluri BEACOPP standard si regim escaladat
(CR cca 90-95%) (bleomicina, etoposide, adriablastina, ciclofosfamida, oncovin,
prednison, procarbazina)
•  Alternative: durate scurte de doze terapeutice intensificate, de
exemplu, Stanford V doze mici cumulative de alchilanti,
doxorubicină şi bleomicina de peste 12 săptămâni urmate
de radioterapie in zonele cu determinare (≥ 5
cm); FFS 89%, risc foarte scăzut de leucemie.
•  A (Brentuximab vedotin)+AVD – nou aprobat, rate crescute de CR
si toxicitate mai redusa (eliminare bleomicinei)
 Radioterapie adjuvanta

•  Radioterapia este administrata frecvent la

–  boli mediastinale voluminoase după

terminarea chimioterapiei

•  Radioterapia la debut doar in boala cu

mase tumorale mari si compresie
importanta
 Terapie de salvare
•  > 50% dintre pacienţi recad dupa radioterapie primara in stadiul incipient, desi
se stie ca HL poate fi vindecat prin chimioterapie ABVD.
•  în general, supravietuirea fara progresie (SFP) durabila şi supravieţuirea globala
(SG) prelungită nu sunt realizate de chimioterapia conventionale pentru pacienţii
cu recăderi după chimioterapia iniţială. Se pot folosi cure ICE, IGEV, DHAP,
ESHAP, GVD.
• 
Dozele mari de chimioterapie (HDT), cu transplant autolog de sânge
periferic de celule stem (SCT) au devenit abordarea de salvare standard
pentru majoritatea pacienţilor cu recăderi după chimioterapie, cu rate de
raspuns complet (de până la 80%), remisiuni durabile complete de la 40 - 65% şi
de morbiditate şi mortalitate redusă.
(cure de conditionare BEAM, LEAM)
•  HDT plus SCT autolog poate fi cea mai buna optiune pentru
pacientii cu boala refractara la tratamentul iniţial,
deşi pacienţii cu boală progresivă la terapia conventionala au încă un
prognostic nefavorabil.
•  Brentuximab – anticorp monoclonal anti-CD30 – indicat la recadere post-
transplant
•  Nivolumab – inhibitor PDL-1 – indicat la recadere dupa brentuximab
•  SCT Allogeneic a fost efectuat la un număr mic de pacienţi, indicat dupa
esecul la terapiile anterioare.