Nr.

______ din ___________ 2021

Aprobat,
Director,
Prof. Să ndulescu Anamaria Ramona

DOAMNA DIRECTOR,

Subsemnatul/subsemnata ____________________________________________________________________________,
domiciliat în ________________________________, strada ___________________________________, nr. _________, județul
_______________, pă rinte al elevului/elevei _____________________________________________________________________
__________________________________________________________, din clasa a __________________, vă rog să -mi aprobați
acordarea burse de ajutor social/orfan/ medical pentru sem. al-II-lea an şcolar 2020-2021,
conform OMECTS 5576/2011 privind aprobarea criteriilor generale de acordare a burselor elevilor din
învă ţă mâ ntul preuniversitar de stat.
Declar pe propria ră spundere că familia mea este compusă din ___________ membri, din care
____________ în întreţinere (__________ minori, ____________ studenţi fă ră nicio sursă de venit), iar venitul
mediu net lunar pe membru de familie este de _________________________ lei.
La stabilirea venitului net al familiei au stat urmă toarele venituri realizate de toţi membrii
familiei pentru care anexez urmă toarele documente:
1. copie xerox CN elev
2. copie xerox CI pă rinte
3. extras de cont
4. _______________________________________________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________________________________________
6. _______________________________________________________________________________________________________
7. _______________________________________________________________________________________________________
8. _______________________________________________________________________________________________________
9. _______________________________________________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________________________________________________
Cunoscâ nd prevederile articolului 292 din codul penal privind falsul din declaraţii confirm pe
propria ră spundere că toate informaţiile prezentate sunt corecte, exacte şi susţinute de actele autentice
de burse.

Data, Semnă tura,

___________________________ ________________________________________

Doamnei director a Ș colii Gimnaziale, com. Pietrari

________________________________________
Se completează de că tre diriginte:
 nota la purtare pe semestrul I, an şcolar 2020-2021 _______________________________
 situaţia şcolară la sfâ rşitul semestrului I, an şcolar 2020-2021 (Promovat/Corigent/SN) _______________
 media generală la sfâ rşitul semestrului I, an şcolar 2020-2021 ________________________

Certific exactitatea datelor

Diriginte: nume şi prenume ………………………………
Semnă tura ………………………….