PREZENTARE DE CAZ

Pacient, 86 ani

MI:

✔ dureri abdominale difuze

✔ distensie abdominala
✔ greturi si varsaturi fecaloide
✔ scadere ponderala (20kg in ultimele 3 luni)

CT:

● noduli pulmonar bazal bilateral

● noduli lob stang hepatic > 7cm cu desen hipodens in interior
● tumora colon ascendent de cca 10cm cu desen hipodens in interior
● minim lichid in cavitatea abdominala
● ggl interaorto-cav > 2cm

Obstructia la nivel intestinal determina blocarea tranzitului, iar fecalele nu se mai pot deplasa spre
exteriorul organismului => varsatura cu aspect fecaloid
 A. Datele personale ale bolnavului

Este vorba despre un pacient in varsta de 86 de ani, din mediul urban, care s-a prezentat in
serviciul de urgente. Motivele internarii fiind: dureri abdominale difuze, distensie abdominala ,
greturi si varsaturi fecaloide.

B.AHC

Din AHC retinem faptul ca tatal a decedat de cancer colonic , avand de asemenea diabet
zaharat de tip 2 necontrolat eficient.

C. APP
Pacientul este cunoscut cu obezitate de gradul 2 de la varsta de 56 de ani. Aceasta a determinat
aparitia diabetului zaharat de tip 2 si a HTA.

D.CVM
In prezent pacientul este pensionar, acesta a fost de profesie antrenor de baschet profesionist.
Neaga fumatul si consumul de alcool, cafea.
Alimentaţie unilaterală cu exces de glucide sau lipide, regim hipercaloric.
Medicamentatia consta in: Metformin 1 x 1000 mg/zi seara, in timpul mesei
Noliterax ( perindopril 10 mg + indapamina 2.5 mg) 1 cpr/zi
dimineata
 E. ISTORICUL BOLII
Boala actuala a debutat insidios in urma cu 5-6 luni cand bolnavul constata aparitia unor dureri
abdominale difuze insotite de varsaturi , la inceput alimentare, ulterior bilioase si apoi
fecaloide.
Acuzele persista in ciuda medicatiei efectuate cu antivomitive, antispastice si antiseptice
intestinale prescrise de medicul de familie. Mentioneaza si o scadere ponderala de 20 kg in
ultimele 3 luni. De 2 luni durerile din fosa iliaca dreapta evolueaza devenind colicative cu
cresteri paroxistice si cedari bruste, meteorism care se accentueaza treptat determinand
distensia abdominala, urmat de oprirea tranzitului intestinal in ultimele 48 de ore fapt pentru
care medicul de familie face trimitere bolnavului catre medicul specialist.
Starea pacientului la internare este: general alterata, cu astenie, scăderea capacităţii de efort
fizic şi intelectual, inapetenţă, uneori subfebrilitati.

F. EXAMEN OBIECTIV

1. GENERAL

La internare avem un bolnav de constitutie hiperstenica cu pozitie pasiva, prezinta stare

generala alterata, temperature 37,3, constient, orientat temporo-spatial, instabil hemodinamic.
Pacient cu obezitate de gradul 2, IMC= 36 kg/ m2. Tegumente si mucoase palide. Tranzit
intestinal absent. Diureza in limite normale. Tesut musculoadipos bine reprezentat. Sistem
osteo-articular integru.

2. LOCAL l-am axat pe aparatul digestiv

ABDOMEN:
- la inspectie: abdomen de aspect globulos, destins ce nu participa la miscarile respiratorii
- la palpare: superficiala si profunda: abdomen dureros, mai accentuat la palpare in
flancul dreapt unde se constata prezenta unei formatiuni tumorale cu dimensiuni de
aproximativ 10 cm slab delimitate, dureroasa, de consistenta moale, cu suprafata
neregulata. Ficat cu dimensiuni marite, splina neplapabila.
- la percutie: hipertimpanism (ocluzie), matitate perihepatica
- la auscultatie: zgomote hidroaerice produse de mişcări peristaltice accentuate (clipocit
intestinal – ocluzie)
Aparatele cardio-vascular si respirator nu prezinta simptomatologie. Tuseu rectal: ampula
rectala goala fara materii fecale.

G. EXAMINARI PARACLINICE

1. Date bio-umorale:
Hemoleucograma:
● Hb=Ht=29,7 anemie moderat-severa,
● L=11000-usor crescute, ?infectie
• Glicemie=198 mg/dl DZ,
• TGO=60, TGP=78 (transaminaze specifice ficatului)
• Uree, creatinină fara modificari marcante-functie renala normală
• TS=0,50”, TC=4,50”, Timp de protrombina=14”, Nr trombocite=250000,
INR(normal) – avem o buna hemostaza
• Proteinemia=3,7 (scazuta-vn:6,5-8 ; maj proteinelor sunt sintetizate in
hepatocite dupa care ajun in fluxul sanguine; pot det problem de coagulare)

EKG
Colonoscopie- ar putea vizualiza tumora si preleva fragmente pentru examenul
histopatologic
Radiografie pulmonară pentru evidentierea eventualelor diseminari secundare
pulmonare
Ecografie abdominală pentru eventualele metastaze hepatice, adenopatii, ascită
Radiografie abdominala pe gol pentru a pune in evidenta nivelele hidroaerice
caracteristice ocluziei intestinale
CT
RMN

H. DIAGNOSTIC POZITIV
Din datele de anamneza, examen obiectiv si examinari paraclinice am stabilit
diagnosticul pozitiv de ocluzie intestinala prin tumora de colon ascendent, diseminari
secundare pulmonare bazal bilateral si la nivelul lobului stang hepatic
(hepatocarcinom?), sindrom ascitic, diabet zaharat cu HTA.

HEPATOCARCINOM= tumora maligna primara a ficatului

I. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• hernia hiatală (protruzia stomacului deasupra diafragmului)
• tumorile gastrice benigne sau maligne
• diverticulii şi tumorile intestinului subţire
• diverticuloza colonică, tumori benigne ale colonului,
• angiodisplazia intestinului gros,
• tumorile rectale.
Toate acestea pe baza anemiei, eliminand astfel afecţiunile tubului digestiv
susceptibile de a da sângerări oculte persistente

• hemopatie malignă,
• tuberculoză,
• caşexie psihogenă,
• boală de sistem etc.
Manifestari generale ale neoplasmului (slăbire, astenie fizică, inapetenţă)

Durerile pot aduce în discuţie colicile de diverse tipuri:

• renală,
• apendiculară,
• hepatică),
• procese patologice din sfera genitală (fibroame uterine, metroanexite, torsiuni
de ovar, chisturi ovariene) sau osoasă,
• tumori retroperitoneale (benigne sau maligne),
• afecţiuni gastrice sau pancreatice, îmbolnăviri ale splinei.
 BOALA PACIENTULUI ESTE DEJA COMPLICATA DE
APARITIA OCLUZIEI INTESTINALE CU EVOLUTIE
RAPIDA SPRE DECES PRIN PIERDERI LICHIDIENE
MASIVE, DAR POATE FI ACCELERATA PRIN
SUPRAPUNEREA PERITONITEI GENERALIZATE PRIN
PERFORATIE NEOPLAZICA

J. EVOLUTIA BOLII SI COMPLICATII

In evoluţie cancerul de colon poate da complicaţii locale şi generale:

Complicaţii locale:
• infecţia peritumorală cu reacţie sclerolipomatoasă, hipertrofică sau cu abcese
peritumorale (împăstare locală dureroasă, contur şters, febră, hiperleucocitoză);
• peritonită generalizată prin deschiderea abceselor peritumorale în cavitatea
peritoneală, prin perforaţii la nivelul tumorii sau a monte de aceasta (diastatice);
• fistulele colonice interne sau externe;
• subocluzii sau ocluzii intestinale;
• hemoragii digestive inferioare;
• tromboze ale teritoriului portal sau ale axului venos ileofemural;
• compresii pe organele învecinate.

Complicaţii generale:
• anemia cronică datorită sângerărilor reduse şi repetate din tumoare;
• extensia regională şi la distanţă a leziunii (metastaze hepatice, pulmonare,
osoase, cerebrale);
• abcese hepatice,
• abcese pulmonare,
• septicemie.
Tratamentul bolii este complex, cel chirurgical de
urgenta fiind singurul care ii poate salva viata
pacientului. Tratamentul medical este necesar pentru
reechilibrarea pacientului pre si postoperator iar dupa
confirmarea neoplaziei, tratament oncologic adjuvant.

K.PREGATIRE PREOPERATORIE
Avand in vedere interventia de urgenta pentru ocluzia intestinala este exclusa pregatirea
preoperatorie a colonului. Se monteaza o sonda uretro-vezicala si sonda nazo-gastrica. Trebuie
corectate dezechilibrele hidroelectrolitice, acidobazice, anemia si instituit un tratament cu
antibiotic, de urgenta inaintea interventiei, cat si pe masa de operatie. De asemenea de dorit ar
fi un consult cardiologic preoperator.

ANESTEZIE
Propun ANESTEZIA GENERALA cu intubatie oro-traheala. Prefer acest tip de anestezie deoarece
confera un confort operator maxim, fiind putin toxica pentru bolnav si permite o oxigenare
ideala si relaxare musculara. Se instituie unul sau doua catetere venoase periferice, sonda
vezicala, sonda de aspiratie gastrica. Se monitorizeaza functia respiratorie, cardiovasculara si
debitul urinar.
 L. TRATAMENT
Operatia propusa este: LAPAROTOMIE EXPLORATORIE SI HEMICOLECTOMIE DREAPTA SI
METASTAZECTOMIE LA NIVELUL LOBULULUI STANG HEPATIC ?

Hemicolectomia dreaptă standard este indicata la bolnavii vârstnici si la obezi. Aceasta

presupune îndepărtarea ultimilor 10 cm din ileonul terminal, cecul, ascendentul şi 1/3
proximală a colonului transvers după ligatura şi secţionarea arterei ileocecolice, arterei colice
drepte şi a ramurei drepte a colicii medii (hemicolectomia dreaptă standard sau clasică),
realizându-se înacest fel şi extirparea ganglionilor epicolici, paracolici şi intermediari, dar nu şi a
celor centrali situaţi la originea arterei mezenterice superioare. De aceea, pentru a fi cu
adevărat radicali este necesară ligatura şi secţionarea arterei colice medii cât mai aproape de
emergenţa din artera mezenterică superioară lărgind astfel aria limfadenectomiei.
In tumorile ocluzive ale colonului drept, în funcţie de factorii de risc ai bolnavului şi stadiul
evolutiv loco-regional, se poate practica o hemicolectomie dreaptă cu ileotransverso-
anastomoză, derivaţie internă de tip ileotransverso-anastomoză sau cecostomie. Dacă
tumoarea este păşirea complicaţiei acute, în cazul derivaţiilor interne sau externe, se impune ca
al doilea timp o intervenţie radicală.
Atitudinea faţa de metastazele hepatice: când există un număr de până la 4 metastaze se
îndepărtează în acelaşi timp cu tumoarea primitivă. In cazul unor metastaze multiple, localizate
pe un singur lob se practică hepatectomie stângă. Când există mai mult de 4 metastaze,
diseminate în ambii lobi extirparea lor este contraindicată. Acestea se tratează prin alcolizare,
crioterapie, chimioterapie (perfuzii în a. hepatica sau v.portă) sau ischemii hepatice
intermitente.
 M. PARTICULARITATILE CAZULUI
Pacient varstnic, cu obezitate, diabet zaharat, HTA, ajuns in urgenta in ocluzie intestinala dupa o evolutie
indelungata a bolii neoplazice ajunsa acum in stadiu tardiv, interventia chirurgicala avand caracter
paliativ.