Atitienei Anda, MG4, sgr1

PREZENTARE DE CAZ

Este vorba despre un pacient in varsta de 56 ani, de profesie inginer, cu provenienta din mediul urban,
care se prezinta in serviciul de urgenta in data de 02.03.2021 pentru dureri colicative in hc drept, greturi
si varsaturi de cca 3 zile.

Din AHC retinem ca mama pacientului a suferit de DZ tip II, iar tatal a suferit o colecistectomie.

Din APP putem retine HTA gradul I si Fia, diagnosticate in anul 2005 si pentru care urmeaza un
tratament.

Din CVM retinem ca pacientul lucreaza in prezent ca si inginer.

Acesta neaga consumul de alcool si fumeaza 10 tigari pe zi, de la varsta de 25 ani, avand un indice
tabagic de 310. Consuma de asemenea cafea, o data pe zi.

Pacientul urmeaza un tratament cronic la domiciliu cu Trombex, un antiagregant plachetar,

administrandu-si un comprimat de 75 mg, pe cale orala, zilnic la ora 12:00 si un tratament cu Ramipril,
un IECA, de 2,5 mg, administrat o data pe zi, dupa Trombex.

Pacientul neaga alergiile la medicamente.

Din istoricul bolii reiese ca patologia actuala a debutat brusc, in urma cu 3 zile de la data internarii prin
durere localizata in hipocondrul dr, care creste progresiv in intensitate, se amelioreaza treptat, nu
iradiaza, si are caracter colicativ. Durerea este insotita de greata si varsaturi care nu o calmeaza.

Apare postprandial si cedeaza partial si temporar la administrarea de antialgice si antispastice

(algocalmin, NOSPA). Stare generala la internare influentata, stabil hemodinamic si respirator, tranzit
intestinal prezent, mictiuni fiziologice, TA=150-100mmHg, alura AV=120bpm.

Examen obiectiv general :

La internare avem un pacient cu o stare generala afectata, dar orientat temporo-spatial si stabil
hemodinamic.

IMC al pacientului este de 24,6 kg/m2, fiind normoponderal; talie=178 cm, greutate 78 kg.

Facies suferind, tegumente si mucoase normal colorate, tesut conjunctiv adipos bine reprezentat, tesut
ganglionar nedureros, nepalpabil; Tesut muscular normoton, normokinetic.

Tranzit intestinal pentru materii fecale si gaze prezent, scaunul si diureza sunt prezente si normocrome.

Examen obiectiv local :

Aparatul cardiovascular

TA=150/100 mmHg- hipertensiv si alura AV= 120 bpm, ca manifestare a FiA cronice.

Soc apexian in spatiul 5 intercostal stang pe linia medio-claviculara stanga

1
Zgomote aritmice la auscultatie.

Aparatul respirator

SpO₂=98% (saturatia in O2)

Torace normal conformat, care participa simetric la miscarile respiratorii, suflu tubar fiziologic, murumur
vezicular prezent bilateral,pacientul prezinta tahipnee cu amplitudinea miscarilor respiratorii diminuata.

Aparatul digestiv

Se observa abdomen ce participa la miscarile respiratorii, prezinta cicatrice xifoombilicala normal

conformata si pozitionata

La palparea superficiala si profunda apar dureri cu maxim de intensitate in hipocondru drept, cu semnul
Murphy pozitiv. Abdomenul este nedureros spontan.

La percutie se observa timpanism, care alterneaza cu zone de matitate prehepatic si presplenic.

La auscultatie sunt prezente zgomotele intestinale.

Tuseul rectal- zona perianala de aspect normal, sfincter normoton, pereti fara patologie palpatorie,
ampula rectala goala. Nu se evidentiaza modificari.

Examinari paraclinice :

1.Bio umorale

Analizele de sange efectuate in UPU releva:

Hemoleucograma :

- Neutrofile 11,7 10*3 UI/L (unitati internationale pe L)

- Leucocite 13.000/mm³

- Trombocite 370.000/mm³ normale

Leucocitoza si neutrofilia sugereaza inflamatia sau un posibil proces infectios de etiologie bacteriana.

Transaminazele TGO si TGP 230 UI/L → sunt crecute si sugereaza o afectare hepatica pentru care dorim
sa stabilim etiologia.

Pe langa acestea vom solicita analize privind:

Functia hepatica: BT=1mg/dl, BD=0,1mg/dl, BI=0,8mg/dl, LDH=230U/L. (normale)

INR=1,5, timp de protrombina 11,6 sec (pentru evaluarea statusului coagularii)

Probele inflamatorii (PCR, VSH, fibrinogen) care apar crescute : sugereaza prezenta unui posibil proces
infectios.

PCR=10 mg/dl, VSH=35mg/dl, fibrinogen=450mg/dl.

2
Ionograma sanguine : Na=141mmol/l, K=4,31mmol/l (pacientul a prezentat varsaturi si dorim sa aflam
daca exista diselectrolitemii ce pot agrava patologia cardiaca preexistenta).

Hb=16%, Ht=50% normale.

Functia renala: uree=38mg/dl, creatinina serica=0,91mg/dl (dorim sa evaluam starea de deshidratare si

functia renala) + examen sumar de urina.

Functia pancreatica: glicemia=80 mg/dl, amilaze=38 U/l (pentru evaluarea unei eventuale afectari
pancreatice)

2. Imagistice

S-a realizat EKG care a evidentiat Fia cu alura medie spre inalta.

La ecografia abdominala se observa un colecist cu perete de 5mm (> 4 mm = perete ingrosat), multiple
imagini hiperecogene in zona infundibulara cu con de umbra posterior, minim lichid pericolecistic, cai
biliare principale 7mm (>6 mm = dilatat).

Se mai poate efectua o Rx abd simpla, unde se poate observa prezenta de calculi radioopaci. Se mai pot
observa imagini hidroaerice caracteristice ocluziei intestinale.

Ultrasonografia evidentiaza dilatarea caii biliare principale. Colangiografia iv este folosita pentru
vizualizarea CBP, si poate arata un colecist exclus (neopacifiat), in timp ce coledocul este opacifiat.

Nu solicitam Tomografia computerizată deoarece este o metodă cu utilitate destul de limitată în

diagnosticul suferinţelor biliare.

Poate fi efectuata o Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP) care permite atât

explorarea arborelui biliar cât şi a celui pancreatic, si se poate constata prezenţa calculilor coledocieni.
De asemenea se poate asigura drenajul biliar.

Se mai pot efectua investigatii precum colangio-RM, laparoscopie,laparotomie.

Diagnostic pozitiv :

In urma datelor anamnestice, a examenului obiectiv si examinarilor paraclinice, ne orientam spre

diagnosticul de LITIAZA BILIARA, sustinut de colica biliara si de rezultatele examenului Ecografic, precum
si diagnosticul de COLECISTITA ACUTA FLEGMONOASA, sustinut de asemenea de examinarile paraclinice
si prezenta probelor inflamatorii crescute. Ca si diagnostice secundare se identifica HTA de grad 1 si FiA
cronica.

Diagnostic diferential : se exclud urmatoarele patologii :

Boli care se pot manifesta prin crize dureroase abdominale:

3
- ulcer gastroduodenal in puseu acut – durerea are o periodicitate cotidiana si sezoniera, cedeaza
la alcaline- se exclude prin EDS; ulcerul duodenal, infirmat prin varsaturile care nu amelioreaza durerea,
dar si prin testul Adler si endoscopie dig superioara.

- afectiuni hepatice, tumori hepatice- se exclude prin Ecografie. Chistul hidatic hepatic, abcesul
hepatic, ficatul de staza din ICC manifestat prin hepatomegalie si distensia capsulei Glisson sunt
infirmate ecografic. Hepatita acuta poate fi infirmata prin analize de laborator.

- colica apendiculara- semne de iritatie peritoneala specifice si debutul durerii in epigastru cu

localizare in fosa iliaca dreapta (excluse prin anamneza si examen clinic)

- colica renala dr- durerea nu este prezenta in HC dr ci apare la nivelul regiunii lombare drepte,
are o iradiere caracteristică caudală, pe traiectul ureterului până la nivelul organelor genitale, fiind
însoţită de regulă de semne urinare.

- pancreatita acuta- durerea este profunda, transversala, “in bara”, iradiaza la baza hemitoracelui
stg, iar nivelul seric si urinar al transaminazelor transeaza diagn; este infirmata imagistic

- tumorile colonului la nivelul unghiului hepatic – se exclude prin colonoscopie

Afectiuni cardiace- angina pectorala, IMA bazal. Acestea se pot exclude si prin EKG normal.

Colica biliară se pretează la diagnostic diferenţial cu toate sindroamele dureroase localizate în etajul
abdominal superior la nivelul hemiabdomenului drept. Astfel ar intra în discuţie pentru început
suferinţele de la baza toracelui drept cum ar fi :

- pneumopatiile sau pleureziile bazale drepte care se insotesc cu durere ce iradiaza in HC drept
(excluse prin Rx toracica), sindromul Titze, nevralgiile intercostale sau subcostale drepte, zona zoster
intercostala dreapta in stadiul preeruptiv/eruptiv infirmata prin absenta eruptiei, a febrei sau a gg
limfatici inflamati. Ar fi de amintit şi colica hepatică, datorată unei distensii brutale a capsulei Glison,
datorate mai ales unor hepatomegalii rapid progresive.

- colecistita cronica, acuta alitiazica, neoplasmul vezicular sau sludge biliar -infirmate imagistic.

Diagnosticul diferential al durerii de tip colicativ se face si intre colica biliara, colica din ocluzia intestinala
si colica din infarctul entero-mezenteric -infirmate imagistic.

Febra şi frisonul au semnificaţie în patologia biliară pentru formele gangrenoase de piocolecistită acută
sau pentru angiocolită (infirmata prin absenta triadei lui Charcot). Trebuie luat in considerare
posibilitatea unui hidrocolecist infirmat prin leucocitele crescute, a unui piocolecist, infirmat prin
absenta febrei si nr. de leucocite crescute doar moderat.

In abcesele hepatice primitive sau hidatice, absenţa icterului, durerile continue, ascensionarea
hemidiafragmului drept sau un posibil focar septic peritoneal, sunt doar câteva elemente de
diferenţiere.

4
Evolutie :

In lipsa tratamentului pot aparea complicatii grave mecanice, infectioase si degenerative. Prognosticul in
lipsa tratamentului este rezervat, cu posibilitatea aparitiei complicatiilor si decompensare pana la deces.

Complicatii mecanice :

- hidropsul vezicular- apare de obicei dupa inclavarea unui calcul in regiunea infundibulara

- litiaza secundara de coledoc- prin migrarea unui calcul prin canalul cistic

- fistula biliara interna- fistule bilio-biliare, biliodigestive, biliocolica

- fistula veziculara externa

- icter mecanic prin migrarea unui calcul prin canalul cistic cu obstructa coledocului

Factorul propulsor reprezentat de contracţia veziculară este în măsură să mobilizeze calculul. Calculul cu
diametrul de peste 5 mm. se blochează cel mai frecvent în zona infundibulară. Calculii cu diametrul sub
5 mm sunt capabili să ajungă în calea biliară principală.

Complicatii infectioase : colecistita edematoasa, flegmonoasa, gangrenoasa, piocolecistul, plastron,

abces, peritonita biliara.

Suprainfectarea bilei conduce la colecistită acută sau cronică. In măsura în care bila infectată se elimină
în duoden, nu va surveni un proces inflamator acut. Cu timpul, prezenţa calculilor antrenează inflamaţia
şi displazia peretelui vezicular, elemente ce definesc colecistită cronică.

Colecistită acută este una din cele mai redutabile complicaţii ale litiazei veziculare. Ea constituie cea mai
frecventă cauză de abdomen acut de origine biliară. Peretele vezicular sufera alterari graduale. Colonul
transvers cu mezocolonul său, marele epiploon şi duodenul pot forma împreună plastronul vezicular,
extraperitonizând astfel colecistul hiperseptic. Perforarea abcesului vezicular în plastron va determina
plastronul abcedat. Deseori, în cursul unei colecistite acute, cavitatea veziculară se transformă într-un
veritabil abces, denumit şi piocolecist. Fazele de infecţie a peretelui vezicular se succed de la inflamaţia
catarală, la cea flegmonoasă şi în final la gangrene.

Colecistită cronică - îmbracă fie forma hiperplazică, fie pe cea sclero-atrofica. Evoluţia în timp se face
spre forma scleroatrofică, prin înlocuirea procesului inflamator cu ţesut conjunctiv fibros. Cavitatea
veziculară se reduce considerabil, uneori dispare complet, peretele mulându-se pe calculi şi ajungând la
o grosime de 2-5 mm.

Complicatii degenerative-neoplazice: aproximativ 85-90% dintre neoplasmele colecistului survin la un

bolnav purtător de calculi veziculari

Risc ASA (anestezio-operator): clasa II

5
Anestezie :

Ca si anestezie imi propun anestezia generala cu intubatie OT care imi ofera confort operator maxim:
anestezie, analgezie, relaxare musculara . Se vor institui unul sau două catetere venoase periferice,
sondă de aspirație nazogastrică și sondă urinară. Pe tot parcursul procesului de anestezie se vor
monitoriza cu atenție TA, alura AV, funcția respiratorie și debitul urinar.

Pregatire preoperatorie :

Ca tratament ne propunem interventia chirurgicala (colecistectomia), precedata de tratamentul

medicamentos. Interventia chirurgicala se efectueaza de urgenta in ziua internarii dar se poate opta
pentru temporizarea interventiei si aplicarea unui tratament medical preoperator destinat ameliorarii
simptomatologiei si a echilibrarii hidroelectrolitice a bolnavului.

1. Generala

Se va face un consult cardiologic deoarce particular pentru acest caz este tratamentul cu Trombex
(antiagregant plachetar) ce trebuie oprit cu 72h inainte de interventia chirurgicala. Pacientul va fi
informat cu privire la tipul de anestezie, interventia chirurgicala si implicatiile acesteia precum si
riscurile, acesta trebuie sa fie intr-o stare buna mentala si fizica si apoi se va obtine acordul informat al
sau. Se vor investiga posibilele alergii la antibiotice, iod. Pregatirea chirurgicala generala se realizeaza
prin igienizarea pacientului (dus general) si linistirea pacientului cu o seara inainte de interventia
chirurgicala prin adm unui anxiolitic.

Se indica repaus digestiv, si montarea unei sonde nazo-gastrice.

Se realizeaza montarea unei linii venoase pentru reechilibrarea hidroelectrolitica.

2. Locala

Se va efectua toaleta minutioasa a tegumentelor, zona de interes se va aseptiza cu Betadina dupa

efectuarea unui test de toleranta la Iod. Se va epila in intregime zona cu cel mult 3 ore inainte de
interventie, pentru a reduce riscul foliculitei. Postanestezie se monteaza o sonda urinara.

Tratament :

Operatia propusa : Colecistectomie laparoscopica care foloseste o camera pentru a vizualiza cavitatea
abdominala, spre deosebire de chirurgia clasica deschisa, care se realizeaza prin incizie mare, cu
evidente efecte inestetice si care necesita o mult mai mare perioada de recuperare postoperatorie.

Obiectivul principal al interventiei laparoscopice este extirparea veziculei şi a canalului cistic, din care
trebuie păstrat un segment cât mai scurt, “bontul cistic“, care va fi clipat.

1. Tratament medicamentos

6
Preoperator, tratamentul medicamentos este destinat ameliorarii simptomatologiei si echilibrarii
hidroelectrolitice a bolnavului care consta in: adm de perfuzii iv de solutii izotone de ser clorurat si
glucoza 10%, in doze de 3500-4500ml. Se administreaza intravenos antiemetice (Metoclopramid),
analgezice, antispastice (Scobutil sau NoSpa) si antibioterapie cu spectru larg (ex. ampicilina) in functie
de caz.

2. Tratament chirurgical

In cazul colecistitei acute, datorita dificultatii abordarii VB din cauza caracterului acut se poate opta pt
colecistectomia anterograda.

Pacientul se afla in decubit dorsal cu membrele superioare in abductie pt montarea tensiometrului si a

liniei venoase. Echipa operatorie : operatorul se afla de partea stanga a pacientului, primul ajutor intre
coapsele pacientului, iar cel de-al doilea ajutor in stanga pacientului si in dreapta operatorului.

Calea de abord: se va opta pentru varianta Americana cu 4 trocare.

Se efectueaza o incizie paraombilicala, se introduce acul Veres vertical pe peretele abdominal, se

monteaza sursa de CO2 si se realizeaza pneumoperitoneul de 12-13 mmHg; dupa scoaterea acului Veres
se introduce prin bresa trocarul video de 10 mm si se cupleaza la sursa de CO2; se introduce camera
video si se face explorarea veziculei biliare si spatiului subhepatic si a intregii cavitati abdominale; se
introduc cele 4 trocare. Se aseaza bolnavul in pozitie Fowler (capul și toracele pacientului sunt ridicate la
40-90 grade. Poziția este frecvent folosită la pacienții care au probleme cardiace sau dificultăți de
respirație).

Pasii de urmat in colecistectomia laparoscopica sunt:

1. laparoscopie exploratorie

2. visceroliza

3. colecistectomie laparoscopica

4. lavaj

5. drenaj

Punctia colecistului este des intalnita in colecistectomiile pt colecistitele acute.

Disectia pediculului cistic este timpul cel mai delicat si mai riscant al interventiei. Colecistectomia
propriu zisa se face din aproape in aproape retrograd, evoluand spre fundul VB. Odata vezicula extirpata
se plaseaza in spatiul inter-hepato-diafragmatic, se face lavaj al zonei cu ser fiziologic, hemostaza in
patul vezicular, si extragerea veziculei biliare. Optional se monteaza un tub de dren subhepatic prin
trocarul 2 si se fixeaza la tegument. Se extrage instrumentarul sub control videoscopic, se reduce
pneumoperitoneul si se practica sutura tegumentara, ultima bresa suturata fiind cea prin care se scoate
colecistul.

7
Monitorizarea postoperatorie

Postoperator, ingrijirile generale constau in:

Monitorizarea functiilor vitale si se vor administra solutii perfuzabile izotone si de glucoza,se

reechilibreaza hidroelectolitic si volemic.Se administreaza antialgice(Algocalmin; Ketonal) si antibiotice
cu spectru larg(Ampicilina; Gentamicina), vitaminoterapie (vitamina B1 si B6), hepatoprotectoare.Se va
urmarii evoluatia pacientului si monitorizarea pulsului, tensiunii arteriale, diurezei si curbei termice.

Se monteaza un tub de dren si se urmareste cantitatea si aspectul lichidului drenat, suprimarea acestuia
se face in functie de cantitatea si calitatea secretiilor.Sonda nazogastrica se suprima in ziua a 5-a
postoperator iar apoi se va relua treptat alimentatia.

Ne asteptam la o perioada de spitalizare de 4 zile, apoi se va chema pacientul in ambulator pentru

schimbarea pansamentelor si dupa 7-10 zile pentru suprimarea firelor de sutura. In cazul unei infectii
nosocomiale ne putem astepta la o perioada de spitalizare mai lunga.

Se recomanda mobilizarea precoce şi reluarea unei alimentaţii naturale. Tratamentul preventiv al

tromboflebitei postoperatorii trebuie avut în vedere la bolnavii cu risc, prin folosirea heparinelor GMM.

Se instruieste pacientul (si se noteaza in biletul de iesire) sa revina pentru rezultatul histopatologic si
reevaluarea chirurgicala la nevoie.

Ca si complicatii postoperatorii pot aparea hemoragia (cel mai frecvent precoce), biliragia, icterul,
pancreatita acuta, peritonite generalizate sau localizate.

Particularitatea cazului

In acest caz este reprezentata de aparitia litiazei la un pacient de gen masculin, in conditiile in care
patologia apare mai des la femei.

In acelasi timp, pacientul urmeaza tratamentul cu Trombex (antiagregant plachetar) ce trebuie oprit cu
72h inainte de interventia chirurgicala. INR-ul trebuie sa fie intre 2 si 3 pentru a realiza interventia
chirurgicala, asadar interfereaza cu tratamentul chirurgical.