Plan de îngrijire al pacientului cu

OTITĂ MEDIE SUPURATĂ

1. Date generale
• Nume și prenume- A. C.
• Vârstă- 3 ani
• Sex-M
• Religie-ortodoxă
 Nume și prenume mamă- A.A.
 Stare civilă- divorțată
 Ocupație- educatoare
 Religie- ortodoxă
 Nume și prenume tată- C.C.
 Stare civilă- căsătorit
 Ocupație- Maistru Militar
 Religie-catolic

2. Date variabile
 Condiții de viață- bune, alimentație corespunzătoare vârstei, diversificație corect
efectuată, masticație ușoară, reflex deglutitic prezent.
 Înălțime- 98 cm.
 Greutate- 13,3 kg.
 Temperatură corporală- 39,7*C.
 Grupa sanguină- A II, pozitiv.
 Acuitate vizuală- în conformitate cu vârsta.
 Acuitate auditivă- redusă.
 Alergii- negativ.
 Diureză- tranzit intestinal present, micțiuni nedureroase.
 Mobilitate- în limite normale.
 Somn- alterat.
 Antecedente heredocolaterale- tata-fără afecțiuni cronice în familia sa;
-mama- fără afecțiuni cronice în familie, neagă existența
unor afecțiuni acute recente.

 Antecedente personale:
 Născut la termen din mama primigestantă, prin naștere spontană, fără suferințe
marcate la naștere;
 Greutate la naștere- 2980 g.
 Înalțime la naștere-50 cm.
  APGAR- 9 (colorație).
 Alimentat natural până la 5 luni, diversificat corect după această perioadă.
 Vaccinuri efectuate conform schemei de vaccinare a Ministerului Sănătății.
 Dezvoltare psihomotorie cu achiziții motorii și verbale corespunzătoare.
 Afecțiuni digestive și respiratorii ușoare, tratate ambulator.

 Mod internare: U.P.U.

 Motiv internare: stare generală alterată
Febră
Otalgie
Agitație
Paloare
Nas înfundat
Tuse seacă neproductivă
Otoree la nivelul urechii stângi.
Inapetență .
Pacientul este adus la Unitatea de Primiri Urgențe de către mama sa care relatează că boala a
debutat în urmă cu 3 zile, cu agitație, febră, plâns și s-a alterat progresiv, copilul refuzând
alimentația. Alterarea stării a continuat cu polipnee, disfonie, febră care a crescut progresiv în
ciuda administrării de antitermice, motiv pentru care mama se prezintă cu copilul la camera de
gardă. Este internat pe secția de pediatrie pentru investigații și tratament pe data 13.03.2021,
ora 11:30 AM. Copilul este examinat de către specialistul ORL. Se procedează la recoltarea
secreției auriculare în vederea stabilirii diagnosticului și antibiogramei.

Diagnostic : OTITĂ MEDIE SUPURATĂ ACUTĂ.

Stare generală- alterată.

Stare conștientă- păstrată.

Țesut conjunctiv- adipos, bine reprezentat.

Aparat respirator- torace normal conformat, simetric;

murmur vezicular ușor înăsprit bilateral;
F.R.- 20 r/min, fără zgomote patologice supraadăugate.

Aparat cardiovascular- șoc apexian în spațiul V intercostal;

zgomote cardiace ritmice, bine conturate (95 b/min);
puls prezent bilateral, fără zgomote patologice supraadăugate.

Aparat digestiv- abdomen moale la atingere, mobil cu mișcările respiratorii;

ficat la rebord;
splină nepalpabilă;
tranzit intestinal prezent ;
 apetit diminuat.

Aparat uro-genital- micțiuni nedureroase;

loji renale libere, nedureroase;
organe genital externe normal conformate.

Sitem osteoarticular- integru, mobil;

reflexe osteoarticulate bilateral prezente.

Sistem muscular- normoton, normokinetic.

Sistem ganglionar- ganglioni superficiali nepalpabili.

Țesut celular subcutanat- normal reprezentat.

Sistem nervos- fără semne de afectare meningiană.

Tegumente – palide, reci, cu transpirații.

EXAMEN CLINIC O.R.L.

 laringe- mucoasă cu aspect normal, cu ușoare tendințe hiperemice;
laringe liber, mobil.
 nas și sinusuri – piramidă nazală normal conformată;
simț olfactiv normal dezvoltat;
mucoasă nazală ușor hiperemică.
 urechi- pavilioane conforme
timpan ureche stângă perforat;
otalgie
otoree unilaterală.
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII EVALUARE
NURSING NURSING DELEGATE

Otoree -pacientul să nu -curățarea conductului -spălături auriculare După 2 zile de la

unilaterală mai prezinte auditiv cu tampoane de cu soluţii călduţe începerea
secreții vată. decongestive administrării
purulente -asigurarea unui şianalgezice. tratamentului,
-pacientul să microclimat - administrarea secrețiile s-au
prezinte corespunzător prin aerisiri medicamentelor diminuat vizibil.
confort fizic pe ale salonului și prescrise. La externare,
durata menținerea unei pacientul nu mai
spitalizării. temperaturi optime. prezintă secreții;
-observarea, măsurarea și starea general
notarea în foaia de este foarte bună.
temperatură a funcțiilor
vitale.
Otalgie -pacientul să -aplicarea de comprese -administrarea În urma
prezinte o stare calde pe regiunea medicației prescrise tratamentului,
de bine fără mastoidiană și și urmărirea starea de
durere schimbarea acestora la un efectului acesteia nervozitate și
interval de 2-3 h. asupra pacientului. neliniște este
-educarea mamei în -aplicarea de soluție înlocuită
scopul distragerii atenției otică și instruirea progresiv de o
pacientului de la durere mamei despre stare generală
prin diferite jocuri. importanța în bună, fără
refacere a durere.
menținerii
tamponului cu
soluție otică în
ureche pentru 1 h
- recoltarea
analizelor de
laborator.

Hipertermie -pacientul să nu -asigurarea unui mediu -Continuarea După o zi,

mai prezinte adecvat refacerii, cu o tratamentului pacientul prezintă
hipertermie temperatură și umiditate prescris. o scădere a
optima. -administrarea de febrei- 38,1*C.
- aplicarea de comprese antitermice. În urma
umede, la nevoie tratamentului,
împachetări. temperatura
-instruirea mamei vis-à-vis corporală a
de importanța pacientului este
 consumului de lichide. în limite normale.

Anxietate -înlaturarea -explicarea pe un ton -continuarea În urma

disconfortului prietenos a intervențiilor tratamentului intervențiilor,
creat de durere, ce urmează precum și a prescris. pacientul prezintă
a fricii . importanței acestora. -administrarea de o stare de confort
-indentificarea factorilor barbiturice. fizic, o
declanșatori ai anxietății. comunicare
-educarea și încurajarea deschisă cu
pacientului, cu ajutorul personalul
mamei, pentru ca acesta medical.
să își exprime stările,
emoțiile, trăirile și fricile.
Insomnia -pacientul să -aplicarea de măsuri cu -continuarea În urma
prezinte un scopul de a înlătura administrării tratamentului și
somn liniștit, cauzele insomniei. medicației prescrise intervențiilor
ore suficiente -observarea și notarea și urmărirea pacientul prezintă
de somn calității somnului, a efectelor acesteia un somn liniștit.
orarului de somn precum asupra
și gradul de satisfacere a organismului.
celorlalte nevoi. -administrare de
barbiturice, la
nevoie