Bolile arteriale periferice

Sp Prof Dr Th Burghele
Eritromelalgia
Eritromelalgia - eritem, cianoza
- caldura locala
-durere cu caracter de arsura
- tumefactie
- localizare mai ales la maini si picioare
- vasodilataíe paroxistica de obicei bilaterala
-accese ce dureaza minute-ore
- accesele apar mai ales noaptea, la expunerea la
cald, efort fizic,
- debut la nivelul extremitatilor, evolueaza proximal
- puls arterial periferic present
- transpiratii locale
- ameliorare prin ridicarea membrului respective sau
expunerea la temperatura scazuta
Cauze: idiopatica-egal distribuite la ambele sexe
secundara-HTA, guta, policitemia vera, boli neurologice
Livedo reticularis
• Afectiune vasospatica; spasme, tumefactie a venulelor , microtrombi capilari
• Cauza necunoscuta,
• Modificari de culoare ale tegumentului pe suprafete mari la nivelul membrelor: tegument “marmorat”, in harta geografica, cu
zone cianotice ce inconjoara zone centrale palide.
Pe coapse, antebrate, abdomen-reg inferioara
• Accentuata la expunerea la frig
• Extremitati reci
• Puls periferic prezent
• Culoare rosiatica in anotimpul cald (nu cianotica)
• Asociate cu parestezii, scaderea tonusului muscular, transpiratii
• Mai frecvente la femeile tinere;
Idiopatica
• Evolutie benigna dar poate duce la ulceratii
• Asociat cu
• Poliarteriat nodoasa
• Microembolii periferice cu cristale de cholesterol
• Neoplazii oculte
Cauze de livedo reticularis
• Cutis marmorata telangiectatica congenital Boala congenitala rara
• Sindrom Sneddon –livedo reticularis asociat cu alte manifestari vasculare- AVC; cauza genetica
• Secundara :
• Vasculite autoimmune :
• Livedoid vasculitis – cu ulceatii dureroase la nivelul membrelor inferioare
• Polyarteritis nodosa
• Systemic lupus erythematosus[7]
• Dermatomyositis
• Rheumatoid arthritis
• Limfomame
• Pancreatita acuta
• Pancreatita cronica
• Tuberculosis
• Sifilis
• Trombangeita obliteranta la debut (B. Buerger)
• Medicamente:
• Amantadine , Bromocriptine, tratament cu Beta IFN
• Obstructia capilarelor
• Cryoglobulinaemia
• Sindrom antifosfolipidic : Ac antifosfolipide care activeaza coagularea in vivo
• Hipercalcemia
• Polycythaemia rubra vera
• thrombocytosis
• Asociata ci insuficienta renala acuta prin emboli cu cholesterol dupa cateterism cardiac
• Ateroscleroza –emboli Acu cholesterol
• Homocystinuria (deficit de cistation beta sintetasa, autosomal recesiva, cr 21)
Acrocianoza
• Modificari tegumentare simetrice la nivelul mainilor si picioarelor si, in mai mica masura, la nivelul antebratelor si gambelor.
• Vasoconstrictie arteriolara + dilatarea plexului venos subpapilar al pielii; neurohormonala
• Vasoconstrictia sfincterului precapilar al arteriolelor duce la eliberarea locala de adenozina care produce dilatarea venulelor
• Extremitati reci
• Transpiratii locale, palme, plante
• Edeme discrete
• Cianoza
• Nedureroasa (dg dif cu degeratura, f dureroasa)
• Fara leziuni trofice
• puls periferic prezent
• Se agraveaza in perioadele reci, ameliorate la caldura
• La ambele sexe,
• Mai frecventa in jurul varstei de 20 de ani
• Ameliorare : inaintarea in varsta sau in timpul sarcinii .
• Poate fi secundara: sindrom antifosfolipidic, infectii, crioglobulinemii, toxice
.
Termeni
• Arterioscleroza: pierderea elasticitatii peretilor arterelor mari si
mijlocii
• Arterioloscleroza: pierderea elasticitatii peretilor arteriolelor
• Ateroscleroza: pierdera elasticitatii peretilor arteriali prin infiltrarea
lor cu cholesterol, celule inflamatorii si proliferarea celulelor
musculare netede, ducand la aparitia placilor de aterom
• Arterioscleroza Mönckeberg: scleroza cu calcificari ale mediei
arteriale; pierdeea elasticitatii peretilor arteriali prin depunerea de Ca
in tunica medie a vaselor ; calcificare distrofica
• Proces degenerativ legat de varsta
• Pseudoxantoma elasticum
• Calcvificari arteriale idiopatice la copil
• Relatia cu ateroscleroza este incerta
Ateroscleroza versus scleroza Monckeberg

Ateroscleroza coronariana cu reducerea

lumenului cu 60 %; ingrosarea intimei, Arterioscleroza Monckeberg: calcificari in medie
infiltrat inflamator, calcificari ale intimei, NU INTERVINE INFLAMATIA
atrofia tunicii medii
PROCES INFLAMATOR
Arterioscleroza Monckeberg
 Leziunea initiala:
Evolutia aterosclerozei • infiltrare cu macrophage a intimei
• Celule spumoase (macrophage incarcate
cu lipide) isolate
Stria lipidica: acumulare intracelulara de
lipide intracelulara
Leziune intermediara:
• acumulare intracelulara de lipide
• Depozit redus de lipide extracelulare
Aterom:
• Acumulare intracelulara de lipide
• Nucleu lipidic extracelular
Fibroaterom
• Nucleu lipid extracelular unic sau
multiplu
• Fibroza si calcificari ale intimei
Leziunea complicata
• Eroziuni ale endoteliului vascular
• Hemoragii in placa de aterom
• Hematoame intramurale
• Tromboze intravasculare
Anatomia arterelor membrelor inferioare
Fiziopatologia ischemiei cronice arteriale
Arteriopatia obliteranta a membrelor inferioare
• Prevalenta
• 7-12 milioane in US
• Varsta peste 60 ani: 3 - 6%
• Varsta peste 70 ani: 10 - 18%
• Factori de risc: alte localizari ale aterosclerozei: cerebrovasculare, coronariene
hipercolesterolemia
diabet zaharat
fumat: riscul persista la > 5 ani de la oprirea fumatului, mai ales la
fumatorii de peste 20 tigarete /zi
HTA sistemica
Hiperhomocisteinemia
obezitatea
boala cronica de rinichi (Cl cr < 60 ml/min/1,73 m2)
cresterea persistenta a CRP
Ischemia acuta periferica
• 5 “P”
• Pain (durere) –precoce
• Pulselessness (Puls absent)
• Pallor (paloare)
• Paresthesias (Parestezii) - tardiv
• Paralysis (Paralizie)

• Durere intensa, brusc aparuta, insotita de paloare, cianoza, tegumente reci

• TROMBOEMBOLISM ARTERIAL!
• Cand durerea si modificarile cutanate (cianoza, paloare intensa, teg reci) sunt localizate periferic (degete), :
ATEROTROMBOZA: emboli in vasele periferice cu cristale de cholesterol desprinse din placie de aterom de pe
vasele mai mari
Examen clinic
• Inspectia
• Paloare cutanata la nivelul membrului inferior
• Mai ales cand piciorul este ridicat > 1 min
• Culoarea reapare dupa 15 secunde la readucerea piciorului in clinostatism in cazurile usoare modificarile de culoare au
sensibilitate de dg de 35 % si
specificitate de 87 %
• Culoarea revine dupa peste 40 secunde la readucerea piciorului in clinostatism in cazurile severe
• Roseata cutanata in pozitie decliva a membrului inferior
• Tegumente uscate, “solzoase”, atrofice
• Pierderea pilozitatii la nivelul gambei afectate
• Unghii distrofice, fragile
• Ulcere cutanate care se vindeca greu
• Palparea
• Tegumente reci
• Absenta pulsului periferic
• La a tibiala posterioara si a pedioasa: sensibilitate de dg 63 %; specificitate de dg 99 %
• La 3 % dintre persoanele normale nu se simte pulsul la artera pedioasa
• Auscultatia: suflu sistolic
• Aorta abdominala
• Aa renale (auscultatie posterioara, in reg lombara)
• A femurala superficiala : sensibilitate 29%, specificitate 95 %
• Ex neurologic motor si senzitiv
 Simptomatologia arteriopatiei obliterante a membrelor
inferioare
• La prima prezentare pacientii acuza:
• Claudicatia intermitenta tipica: 10% cazuri
• Durere atipica la nivelul membrelor inferioare : 50% cazuri
• Asimptomatici, descoperire intamplatoare la ex fizic: 40% of cazuri
• Claudicatia intermitenta tipica:
• Durere cu caracter de crampa, la nivelul membrelor inferioare, la efort, ameliorata de repaus , in
aprox 10 min
• Apare la acelasi nivel al efortului
• Resimtita in gambe , coapse (stenoza inalta, femurala), fese (stenoza inalta, iliaca)
• Ameliorata cu piciorul decliv
• Durere nocturna, ameliorata de pozitia decliva a piciorului si “racirea”lui
• Ischemie critica (1% din prezentari)
• Durere cronica, si in repaus, invalidanta
• Modificari cutanate-ulcere cutanate, gangrene
• Corelatia cu severitatea stenozei arteriale
• Durere la efort: 70% stenoza
• Durere nocturna: 70 to 90% stenosis
• Durere in repaus, invalidanta: 90% stenosis
Localizarea stenozei arteriale
• Aorto iliaca: sindrom Leriche
• Absenta pulsului bilateral la femurala si aa gambelor
• Claudicatie intermitenta sau dureri de repaus la nivelul feselor
• Impotenta
• Ulcere cutanate ce se vindeca lent
• Ilio femurala
• Absenta pulsului unilateral la femurala si arterele gambei
• Claudicatie sau dureri la nivelul coapselor
• Poate fi prezenta claudicatia la nivelul feselor
• Femuro popliteala
• Claudicatie la coapsa si gamba
• Puls normal la a femurala
• Puls absent la una/mai multe dintre a membrului inferior
Examene paraclinice
• Laborator: profil lipidic, diabet, boala cronica de rinichi, status
hematologic
• Indicele glezna-brat-tehnica Doppler continuu
• Ecografie vasculara:
• Tehnica bidimensionala
• Tehnica Doppler pulsat
• Arteriografie
• Alte ivestigatii: angioCT, angio RMN
Indicele glezna-brat
Pacient in clinostatism, cu bratele si picioarele la
acelasi nivel timp de 10 min.
Se plaseaza manseta TA ( sa fie cu 20 % mai lata
decat diametrul extremitatii respective ) la
nivelul bratului si sonda Doppler continuu la
nivelul a brahiale. Se umfla manseta deasupra TA
sistolice. Se determina TA la care se percepe
semnalul Doppler
Se repeata aceleasi manevre cu manseta aplicata
pe gamba si sonda Doppler pe a pedioasa si pe a
tibiala posterioara.
Raportul dintre valorile TA la care se percepe
semnalul Doppler la membrul inferior fata de
membrul superior este indicele glezna-brat.
Indicele glezna-brat

• Determinat cu tehnica Doppler continuu

• >1.4: vase non compresibile (rezultat fals negativ)
• >0.9 (0.9-1.3): Normal
• <0.5: boala arterial obstructive severa , multi vasculara
• <0.3: ischemie amenintatoare pt viabilitatea tesuturilor, ce necesita revascularizatie de
urgenta
• <0.2: gangrena
Ex Doppler al arterelor membrelor inferioare

Doppler Ultrasound of Lower Limb Arteries, Samir Haffar

• https://www.youtube.com/watch?v=L7uki_Egf1o
Arteriografie a membrelor inferioare
Stenoză a. iliacă stângă
Stenoză arteră femurală superficială
Ulcere cutanate arteriale si venoase
Clasificarea ischemiei acute a membrelor inferioare
• Clasificarea Rutherford
• Categoria I: Viabil (nu implica tratament de urgenta)
• Fara deficit senzitiv
• Fara deficit motor
• Semnalul Doppler arterial audibil, da monofazic; Doppler venos audibil
• Categoria IIA: Viabilitate scazuta (poate fi salvat de interventie prompta)
• Deficit senzitiv minim (ex; la un deget)
• Fara deficit motor
• Semnalul Doppler arterial nu se percepe (dar semnalul Doppler venos se percepe)
• Categoria IIB: Urgenta (poate fi salvat cu revascularizatie imediata )
• Deficit senzitiv
• Deficit motor usor-moderat
• Durere de repaus
• Semnal Doppler arterial nu se aude (dar semnaluol Doppler venos se aude)
• Categoria III: Modificari ireversibile (pierderi tisulare, leziuni nervoase permanente )
• Deficit senzitiv sever, anestezie comppleta
• Deficit motor sever, paralizie sau rigiditate
• Semnal Doppler arterial nu se aude (dar semnalul Dopller venos se aude)
Clasificarea ischemiei arteriale periferice cronice
• Fontaine
• Stadiul I: asmptomatic
• Indice glezna-brat < 0.9
• Puls periferic diminuat
• Stadiul II: claudicatie intermitenta
• IIA: apare la peste 200 m
• II B: apare la sub 200 m
• Stadiul III: Durere de repaus zilnica, durere nocturna
• Stadiul IV: ulcere cutanate
• Indice glezna-brat < 0.3
Evolutia ischemiei arteriale periferice cronice
• Evolutia tipica
• Claudicatia ramane stabila la 80 % pts
• Claudicatia se agraveaza in 5 ani la: 16%
• Claudicatia necsita chirurgie la : 25%
• Risc de amputatie
• Ischemie stabila, non critica
• Risc la 5 ani: 4-7%
• Risc la 10 ani: 12%
• Ischemie critica
• Risc la 6-12 luni de la debut : 80-90%
• Mortalitate la 5 ani de cauza aterosclerotica asociata arteriopatiei : 29%
• Prin boala coronariana : 60%
• Prin AVC: 15%
• Supravietuirea
• La 10 ani : 38%
• La 15 ani : 22%
Trombangeita obliteranta . B Buerger
Thromboangiitis obliterans
(TAO), : boala inflamatorie a
peretelui vascular
(endarterita) ce produce o
stare protrombotica si ocluzii
vasculare ce afecteaza
arterele mici-medii si venele
de la membrele inferioare si
superioare.
Asociata cu fumatul