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    Este documento resume los mecanismos de acción del fluoruro en la prevención de caries dentales en dientes temporales, enfocándose en el uso de barnices fluorados. Describe cinco mecanismos principales: 1) inhibición de la desmineralización y catalización de la remineralización, 2) transformación de HAP en FAP que es más resistente, 3) inhibición de la glucólisis bacteriana que reduce la formación de ácidos, 4) reducción de la producción de polisacaridos en la placa, y 5) efecto antibacter

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    (dente. Sanmarquna 2006; 91): 31-95, ODONTOLOGIN. SANMARQUINA ISSN: 18509111 Anricuto DE Revision El fldor en la prevencién de caries en la denticion temporal. Barnices fluorad0s ttersscesnenuara De La Cruz’ Sergio Av ‘The fluorine inthe prevention of decay in the temporary teething. Fluorated — Menacho; Gilmer Torres Ramas*; varnishes Antonio Guillén Asttey Cynthi Anticona Huaynate”™ Deparment Aesdlmio de Esomatologa Peden * Departamento de Odontcesomatoloyla Fede Instat Expeilizado dead det Ni Lia, ers ‘+ Departamento Académio de Esemaogin Rebedee Const prea, av Pet hous 27, Resumen Lina Per Desi mediados de siglo XX os rabojos de Cox, Dean y Armstrong permitieron uci en Qdntlogia * Faculad de Odonteogia Universidad Nacional Wayor de San Mars, Lima, Par, ‘Ema cynthaantcons@hotmai com, ‘onctc que el Fluor aumenta a resistencia la Caries Dental generando fluorosis en alas concentracones (mayores de 1 ppm." Hoy ,inietndo el siglo XXI,y a peser de todas las lineas de investiga sobre meétodos ppreventivos de a Caries, ninguna propisesta ha superado al lor como medida en ‘east, ine y eicencia™ ‘A continuacion presentamos una revision bibliografca del For como método preventivo de Cares Temprana, enforénlonos en el Bamiz de Fluor y mostrandoala Palabras clave: Caries de infancia ‘comunidad odontopedistrica el protocolo de aplicacin. lemprana, lor, bariz ixorado. Abstract Since 1950, the investigations of Cox, Dean anc Armstrong lead toconctude that fluoride increased the resistance to dental caries but prodiced fluorosis in high ‘concentrations (over 1 ppm)! "Nowodays, in spite ofthe varied lines of resoarch based in caries prevention methods, ‘one of them has overcome Fluoride a a cheap, inoffensive and cient method for this purpese?* ‘A review about Fluoride as an Early Childhood Dental Caries preventive method 'spresented, focused in Auoride varnishes, We also show the scheme of Fluoride Key words: Early childhood caries, application, Auoride, fluoride varaishes Mecanismos de Accién ental. Arends, 19903 ffuoruro durante los cambios cariogé H efecto preventivo de los fluoruros Diversas investigaciones concluyen Tico, cuando el descenso del ph baja mas de 5.0 (Rocin- Groget y Lint, rece ser la suma de los resultados que niveles adecuados de flaor en Ue aiverses mecnismos al ldo dei placa favorecen el Eten cate, 1999 cline ‘ equilibrio entre lo dios orgénicos , De esta manera, elfidor se comporta- [ahibicion de la deomineaizacin fsfatos,caleioy ors que der na come un clalizador oe pone ¥ catilisis de la remineralizacion del etardar oinhibirla produccion écida una remineralizacion mae rapida de esmalte desmineralizado.- y/opromoverla remineralizacion Fe- las lesiones incipientes, requiriendo Fn os afios 60, secreiaqueunefecto erskov 1981, Whiteet al 1994, Rolla, en promedio 100 ppm (mg/L) de preventivodecaries dental solograba Ekstrand, 1956), «7 jon dor Por el incremento en la cantidad de fluor en Ia superficie del esmalte, lo que reduc su solubiidad, princi palmente através dela formacion de fluorapatia® Portroladoes importante resaltar el papeldel fluorurodecalio, olécula ue precipita inttabucalmente y se ‘antiene por unas 25 semanas luego dle una topicacién (Ogaard, 1994) ‘Sinembargo este concepto hacambia- Otros han descrito una pérdida total do,atribuyéndoleelefecto preventivo de CaF2, despues de 24 horas de una a la presencia contin de ion for aplicacin de fuoruzo* en el medio peridentario.y no ala incorporaciéndefigorenclesmate* Varios estudios demostraron que nivles altos de fldorenelesmalte no gorantzan protecién contra la cares ELF2Ca cumple la funcién de reser vorio de fluoruro ph dependiente, es Fig.1: Proceso de desmineralizacién estable en la saliva a un pE{neutro y causado por un descenso de pH salival a eselmésimportante surtidardeiones _ niveles erticos 33 Segundo Perales En condiciones normales el pHi de saliva es 6.7, evando se consume car bohicratos fermentables y estos son smetabolizados por las bacteriascaro- sgénicas, provocan un descenso del pH aniveleserticos de55 (fg. 1) para Ia HAP existiendo algunos alimentos que producen un descenso aun mayor (45) crtico para FHAP traduciendose esos procesos bioguimicas en pérdida de minerales (manchas blancas)y si esto continda se observarin zonas cavitadas porque en todo momento lo tinico que se produce es perdida. ig. 2: Proceso de remineralizaciéan Cuando el écido presente en fa ine terfase es neutralizado por sistemas tampén (calcio, fosfatos) se produce una acumulacién de F y Ca disponi- bles para volver a reaccionar y hacer posible la remineralizacién (Fig. 2) formandose nuevas moléculas de HPA y FHPA (fig. 4). Ademés el es ‘alte desmineralizado tendria mayor capacidad de captar el fldor que el esmalte sano, 2°Transformacién de la HAP en FAP, aque es mas resistente a la descalcift cacion- Esta reacci6n quimica presenta una reversibilidad en funcién de la con- centracién de fitior en el entorno del cesmalte dental, de modo que la PAP no seria una situacion definitiva y stable." Para poderrealizar este mecanismose requiere 100 ppm de in flor. Fig 3: Proceso de desmineralzaciénen una pleza dentacia en proceso ce erupcion (Cuando la piezasinician su erupci6n, La estructura de esmalte aunno completo ‘su mineralizacin ya que la HAP tiene 34 Celso Guiles 8, Rosario Layea De Lac y Ca cen su composicion alto contenido de ‘magnesia y fosfatos los que son mas solubles de manera tal que un descenso Teve, sin llegar a 5.5 ya provoca des- rineralizacién por fo tanto son mas ssusceptibles del ataque dcido (fg. 3) Fig. 4:Transformacién de las moléculas de idrowlapatita en Flaorapatita Cuando las piezas en erupeién reciben periédicamente aporte de fhior estas van a transformar HAP en FHAP (Aor hidroxiapatita) siendo esta iti mamas resistente a los ataquesdcidos debiendo descender a un pH 4.5, 2° Inhibicidn de las weacciones de gla- Clisis dc las bacterias dela placa den- tal- (sobre todo, Streptococcus mutans), con lo que disminuye la formacion de ‘Acidos (butirio y acético), indispensa- bles para la descomposicidn dela HAP ‘en ones calcio, fosfato y agua™ ‘ctucosa 1 PHOSPHOENOLGLICERATO ; PMOSPHOENOLPIRUVATO. t pindvaro 1 ‘xctoo txcrico Fig. & Metabolismo dela giucosa_y for smacién del ido laetico La glucosa al ser metabolizada por bacterias cariogenicas pasa un proce- so bioquimico denominada la Via de Emden Meyer Hoff Pamas, teniendo como producto final la produccién de Acido Lictico provocando un descenso del pli a53 (fig. 5) Tevocon seHOENOLPRUYATO x yrimuvaTo Fig. 6: El for interrumpe ol proceso de formacion del acide lactico Pero cuando hay un aporte de Flor fen promedio de 200 ppm esta inhibe la formacién de ENOLASA encima importante en el circaito de la via interrumpiendo el proceso normal y disminuyendo la produccién final de ‘Acido lactco (Fig. 6). # Reduccién de la produccién de polisacéridos extracelulares en la placa dental.- La incorporacién de fluor al esmalte reduce la fuerza electrostatica que in- fervieneen laadhesion delas bacterias y por tanto inhibe la formacisn de la placa bacteriana (tig. 8). Fig. 7: Acimulo de placa bacteriana en la superficle del esmalte Lacarga electrosttica dela superficie delesmaltees positivay el delas bacte- ras negativas, por diferencia de cargas seatraen provocando gran acumnulo de placa bacteriana (fig. 7). Fig. 8: El fluor actua inhibiendo fa for- oyacion de placa bactriana La incorporacién de Fléor en la su- perficie del esmalte determinara un preclominio de cargas negativas en la ‘superficie del esmalte estas al unirse ala carga negativa de las bacterias se produciré una repulsién traduciéndo- secon disminucion en la formacion de placa bacteriana necesitando paraeste propésito una concentracién prome- dio de 30 ppm. 5° Antibacteriano.- Fig9: EI faor produce desorganizacin muerte bacteria Normalmente existe wna concentra- ign elevada de hidrogeno en la saliva_al entrar en contacto con tna gran concentracion de Fluor forma Acido fluorhidrico y de esta forma es ‘como hace su ingreso al interior de la bacteria ya en su interior se vuelven a separar_y es la concentracion del hidrogenin que vuelve al medio interno un medio Acido provocando desorganizacion y muerte bacteriana para el logro de este mecanismo se requiere una concentracion de 4000 a {6000 ppm de ibn flior (ig. 9). Efectos sistémico y t6pico del ‘fluor Efecto sistémico 4) Pre-eruptivo ‘Tras su alsorcién intestinal y su paso a la sangre, el F se incorpora a la es- tructura’ mineralizada de los dientes cen desarrollo y probablemente incre rmenta levemente la resistencia a la desmineralizaion frentea laaccion de Acids orgénicos 11, ya que solamente tun 8-10% de los crstales del esmalte estin compuestos por FAP incluso en nifios residentes en zonas con agua fiuorada Al principio de la investigacion sobre LF, éstesecrefa que eral efecto mas importante. Por elo, se recomendaba dar F a la embarazada asi como an- tes de los 6 meses de vida (antes de Ja erupcién del primer diente) y se aconsejaba retirar los suplementos tras Ja erupcién de la segunda denticion, ‘pues no tendria sentido su admins tracion tras el desarrollo dental. b) Post-eruptivo ‘Tras la erupcion dental, tampoco el F sistémico estarla implicado en la formacion de la estructura orginica dental Efecto topico (post-eruptivo) Este es el que se cree mis adecuado para prevenir la CD, La saliva es el principal transportador del F topico. La concentracién de F en el ductus salivar tras la secrecién de las glén- dulas salivares es bajo (0.016 ppm en ‘zonas con agua fluorada y 0,0005 ppm. ‘en reas con agua no fluorada)". Esta concentracién probablemente tenga uuna débil actividad cariastatica. Sin ‘embargo, la pasta dentifrica o los geles y barnices logran una concentracin en a boca 100 a 1.000 veces superior. Bs importante reconover que puede haber un efecto sistémico preeruptivo, ior oa renin does x tin teal irs aos perode valor relativo, al momento de compararlo conel efecto posteruptivo, mucho mas importante en Ta inhibi- cidn de la caries. Para los infartes, Ia luoracién del ‘agua, y los banices fluorados parecen ser los regimenes mis adecuados Walter etal (1997) indican que en presencia de dientes debe iniiarse la fluorterapia casera diariacon faaruro desodioal0.02% ademas dela apica- ‘ign de bamiz: con flor". Bamices de Fluor Los barnices a diferoncia de las otras presentaciones de fluor, se caracte- rizan por su vehiculo, un polimera dlasificado como unsistema de matric, difusional deliberacion sostenia, esto significa que la liberacién dismninuye exponencialmente con el tiempo, no habiéndose encontrado hasta el momento un sistema de liberacisn controlada, lo cual seria lo optimo Desde su inteoduccisnen la década del 60, los barnices fluorados se han con= vertido en la forma més comeinmente usada de aplicar ior tépico en Euro- pay st uso parece estar aumentando enel mundo. Sin embargo, ninguna de sus pre sentaciones' a sido aceptado por el ‘American Dental Association Council fon Dental Therapeutics. ‘Tipos de barniz de dor En nuestro pais se comercializan dos productos de barniz de flor. El primero, introducido por HF Sch- mit fue el FNa en una base natural de colofonio comercializado con el nombre de Duraphat (Colgate Oral Pharmaceuticals), que contiene 5% (peso) de FNa 0 226% (peso) de ion fluor (fig. 10). Cuando endurece en presencia de saliva, se converte en una capa marrén-amacilla® Fig. 10: Duraphat tubo de 10m El otto barniz es el llamado Fluor Protector (Vivadent, Schaan, Liechten- stein) creado por Arends y Schuthof en 1975 (fg. 1), Fig. 11: Floor Protector, ampollas il = 0am Esuna aca basada en poliuretano que contiene 0.1% (peso) de ion fluoruro , como 1% (peso) de difluorsilano, A diferencia del anterior, este harniz es agrio pero de un color transparen- te despues de su endurecimiento al contacto con el aire, lo que constituye uma gran ventaja estética can respecto al Duraphat.*"* ‘Undato importante de senalares que la FDA aprucba estas 2 marcas pero solo como barniz cavitary pata la sensibilidad dentinaria mas no como agente quimioterapettico contra la caries dentaP. La FDA requiece mis studios clinicas para su aprobacion final? Ensayos linicos Efecto preventioo Su efecto preventive en denticién permanente, ha sido confirmado en rhumerosos ensayos clinicos. Un estu- dio de meta andlisis de acho estudios sobre barnices de uorura de sodio (- 2.26%) reporté un 38% de reduccion de caries dental Tlegando 2476 % luego den ano de aplicacion (Helfenstein y Steiner, 1994) * Para elcaso de la denticion primaria, varios estudios han reportado porcen- tajes de prevencidn de 30-44%. (Mu- ray etal 1997, Holm,1979, Weinstein lal, 1994)" Otros estudios han encontrado que el bamiz de fldor puede retrasar la progresiGn de caries incipiente de fesmalte en denticién decidua, Sinembargolos ensayosclinicos que respaldan su efecto resullan insufi- cientes para confirmar su efecto pre- ventivo en denticion primaria.* Por otro lado, se ha encontrado una reduccionen la desmineralizacién del esmalte debajo cle bandas ortodnticas y brackets (Oogard, 1984, Kindelin, 1996)" 35 Segundo Perales 2., Celso Cuil B, Rosario! aye De La Cy Col Flior barniz vs. otras formas de apli= cacién del flior En algunos estudios comparativos, Jos barnices han demostrado alguna superioridad. Agente [(ppmF) | % Reduccion NaF2% | 9.200 2 APF (1.2%) | 12900 2 8% SnF2 | 19500 32 a 6% Nak) | 22.600 8 Tabla 1, Hiectividad de los agentes de aor Koch(1979) demostré que los nittos que recibieron tratamiento con Dura- phat cada 6 meses tuvieron significa ‘ivamente menos lesiones cariosas que el grupo que recibié enjuagatories de 0.2% FNa semanalmente. Los mismos resultados se obtuvieron cle compa rar el barniz de fluor protector con enjuagatorios diarios de 0,2% de FNa (Axelsson 1987)" Tewari etal compararon Duraphat con una solucién de NaF al 2% , el gel de luorfostatoacidulado al 1.23% y con un geupo control. Reportaron ‘ue después de 2.5 afos de estudio et barnic tivo un porcer yjemayor de reduccion de caries (74%) respecto al NaF 2% (28%) y al FFA (37%) En otro estudio (Rodriguez y col 1988)" se concluye que los barnices, lacas y geles evaluados incrementan la resistencia de esmalte a la disolu- én dcida, siendo los barnices ylacas Jos més efevtivas, concordando con lo postulado de que estos productos permiten una mayor impregnacion de fos iones de fluor en Ia estructura del esmalte. Asimismo, Guitelman,1 y col (1999) observaron que tanto ol bamizde fitior 5% como la laca FNa 6% produjeron, remineralizacién de manchas blancas cavitadas y no cavitadas pero la lara Io hizo en menor tiempo. Por otra lado diverses estudios su gieren que existe un efecto preventive similar entre las aplicaciones de fitor gely flor barniz Alcompararlo con el fliorfosfato aci- dulado Seppactal (1995)"*noencontss diferencias significativas respecto de nuevas lesiones aparecidas luego de 3 aos de aplicacion del producto, 36 Enun estudio de Cardozo y col” se reporta que el flor fosfato acidula- do muestra mayorefectividad que el fluoruro de sodio y ef harniz fluorado. fen cuantoa incrementar la resistencia, del esmalte dental humano al ataque acid Con respectoa la prevencion de caries ‘eclusales, los barnices han sido com- parados con los sellantes de fosas y fisuras encontrandose un mayor efecto preventivo con los sellante (Holm, 1984, Bravo 1997) ™" Concentraciones y frecuencia de apli- cacion Schan reportado varios estudios acer- cadelaconcentracién y frecuencia de aplicacion ideales En un estudio en ratas Seppa et al* comprobo que el bamiz. de flior al 2.26% reducia la progresién de caries de fosas y fisuras mas que olzas con- centraciones, Respecto a la frecuencia de aplicacién existen diversas tendencias: La Asociacién Europea de Dentistas Pedistricos* recomienda el siguiente esquema: = Lesiones cariosas iniciales activas. bamices en combinacién con higi adecuada. ~ Dientes con focos de actividad eario sa debil o mediana 1 a 2 aplicaciones alano. = Nifies con riesgo y actividad ca- riosa importante...4 a 6 aplicaciones al ano. A pesar de esta recomendacién, la Guia de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network21 recomienda su empleo cada 4.2.6 meses como maxi- _mo baséndose en trabajos en los que se indica quella utilizacion més fecuente ro aumenta la cfectividad” Porotzo lado Peterson ctal (1991)"*us6 Duraphaten un programa intenso con ‘res aplicaciones consecutivas dentro en un periodo de 10 dias, una vez por afto durante 3aftos. Este modo de apli- cacién era significativamente mejor que dos aplicaciones por af. En América latina, la Asociacion Ar- sgentina de Odontologia para Nifios? recomienda un protocolo de aplicacién basado en el riego de caries individual: Alto riego de caries Tres aplicaciones de barniz.de ior nla primera semana, combinado con bamiz de clorhexidina, 2. Una aplicacion cada 2meses hasta Lane, 3. Reevaluacin del riego de caries, Madiano riesgo de caries 1. Aplicacion de barniz de ior cada 4 meses. Bajo riesgo se cavios 1. Aplicacion de barnizde fléor cada 6 meses, Considerando el riesgo de caries Modeer et al, (19847 comprobs que las aplicaciones frecuentes (cada 3 ‘meses) eran eficaces en nos con alto riesgo de cares. En los estudios deSeppa y Tolonen"® cen nifios con baja actividad de caries seconcluye que no existen diferencias significativas al comparar Ia aplica- cién de Duraphat 3.0 4 veces al afio respecto a la aplicacién semianual El protocolo recomendado basado en el riesgo y actividad de caries es: = Los pacientes con actividad de ‘caries reciben tna fase de quimio- terapia basada en la aplicacién de barnices de clorhexidina y de flor (2600 ppm) con el objetivo principal de disminuirlacantidad de microorganismos en lacavidad bucal (clorhexidina), ademas de Jograr remineralizacién, minerali- zacién einhibicion dela formacién de placa bacteriana (fio) La terapia es complementada con topicaciones diatias de flior, con una solucién de FNa al 0.05 % (226 ppm). La topicacién debe realizarse por las noches después de la higiene oral y antes de acos- tarse; con la ayuda de un hisopo se aplica la solucién dependiencio del numero de piezas en boca, si presenta 4 piezas se requiere 4 gotas, si presenta més de cuatro piezas se requiere 8 gotas, ~ Lospacientessin actividad pero con Riesgo alto de caries reciben ol mis ‘mo protocolo de tratamiento que el grupo anteriormente mencionado, ~ Los pacientes sin actividad y con tiesgo bajo de caries reciben FNa (gel) aaltas concentraciones en la primera cita (2%), para continuar con aplicaciones semanales (2 aplicaciones) de FNa al 0.02 %. ‘Todlos los pacientes continian con la fase de mantenimiento donde se les realiza la topicacién conFNaal 2% (ge!) con hisopo. Estas citas variaran en si frecuencia dependiendo dela actividad riesgo de caries de cada paciente. Seguridad y toxicidad Las investigaciones indican que el riesgo de producir reacciones t6xicas con los barnices,es minima. Asimismo el riesgo de producir fluorosis es mi ‘nimo ya que las exposiciones no son frecuentes , lo que si ocurre con otros ssuplementos de flor. Del andlisis de Eakstrand etal (1980)se ‘concluyé que después dela aplicacion

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