Problemă de situaţie Nr.

Copil 10de ani, recent a suportat IRVA, s-a adresat primar la medic cu acuze la dispnee agravată
de efort moderat şiuşor, dureri precordiale,palpitaţii cardiacela efort obişnuitşi uneori în repaus,
inapetenţăşi oboseală.
Istoricul familial – fără particularităţi.
Istoric personal – a refuzat vaccinarea antigripală sezonieră.
Examenul obiectiv:stare generală a copilului gravă. Tegumente palide curate,transpiraţii, edeme
periferice absente, faringe hipermiat. Sistemul respirator: dispnee/tahipnee, FR 28 resp/min, În
plămâni – murmur vezicualar. Sistemul cardiovascular. Zgomotele cardiace aritmice, atenuate,
susflu sistolic la apex gr II-III(VI).FCC 124 b/min, TA 90/50 mmHg, SaO 2 95%. Abdomenul
moale, indolor, accesibil palpării. Ficatul plus 1 cm de la rebordul costal drept.
Paraclinic:Hemoleucograma: Hb– 102 g/l , Er. –3,8x1012/l, leucocite – 12,8x109/l, neutrofile –
44%, limf. - 45%, eoz. -3%, VSH 12 mm/oră.
EKG – supradenivelarea segmentului ST, unda T ascuţită, extrasistole supraventriculare.
Radiologia cardiopulmonară – indicilecardio-toracic 0,61.
Ecocardiografia- cavităţile cordului sunt dilatate(DTD VS 61mm), hipokinezie globală, fracţia
de ejecţie a ventriculului stâng scăzută 35%. Insuficienţa valvei mitrale gr II-III.

1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv

2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise în
enunţul cazului
3. Examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor
4. Investigaţii de laborator suplimentare cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele
5. Investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele
6. Diagnostic diferenţialşi argumentarea lui
7. Diagnosticul definitiv cu argumentarea lui
8. Tactica curativa, tratament medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentarea lui
9. Prescrierea reţetei medicamentului de bază
10. Mesajele de bază în şcolarizarea pacientului. Strategia de recuperare a pacientului.

Caz clinic nr.2

Copil6luni, primarspitalizat. La momentulinternăriicopilulgeme, are

tahipneemarcantăînrepausşiagravată de efort (întimpulalimentaţiei, şila plans), muşchiiauxiliari
participăînactul de respiraţie, diaforeză, acrocianozăperiferică, creştereponderalădeficitară,
infecţiirespiratoriifrecventecomplicatecupneumonii.
Istoric personal –sarcină cu gestoză, IRVA în primul trimestru, născut la termen cu masa la
naştere 3200 gr, talia - 50cm, scorul Apgar7/8. Vaccinat conform vârstei. Masaactuală5200 g.
Din anamneză a suportat 2pneumonii acute, suflusistolicdepistat de la naştere.
Obiectiv:Stare generală la moment foartegravă:copilulgeme, are
dispnee/tahipnee,muşchiiauxiliariparticipăînactul de respiraţie,diaforezăîntimpulalimentaţiei,
acrocianoză a extremităţilor, buzelor, mucoaselorvizibile.Tegumente palide. Ţesutul adipos
diminuat pe abdomen şi torace. Înpulmonirespiraţieaspră, raluricrepitante bilateral, FR 72
resp/min. Zgomotelecardiaceritmiceclare,tahicardice(FCC-162 b/min), accent alzgomotului II la
arterapulmonară, suflusistolicintensînspaţiul II-IV intercostal stâng, se transmiteîntoatepunctele
de ausultaţie, inclusivîn spate. Abdomenulmăritînvolum, semne de distensieabdominală,
ficatulproiemină cu 3,0 cm sub rebordul costal drept, splina nu se palpează, micţiunilespontane,
dupăfiecarealimentaţie, edeme -pastozitate, tranzit intestinal normal.
Rezultateleinvestigaţiilor:
 Indicii de laborator: hemoleucograma – leucocite- 7,8 x10 9/l, VSH 9 mm/oră, INR– 1,1,
fibrinogen – 5,2g/l, LDH 480 U/l, CK-MB – 64 U/l, ASAT- 42 mmol/l, PCRnegativ
ECG- ritmsinusal, FCC max165 min, AEC verticală, semne de suprasolicitare a miocardului VS.
EcoCG Doppler: Cavităţilecordului: esteuşordilatatăcavitatea VS şi VD. FEVS păstrată – 68%.
Întrerupere de ecou la nivelulseptului interventricular înparteamembranoasă 8 mm. PsAP 56
mmHg.
Radiografiacardiopulmonară – desenul vascular pulmonarîmbogăţit, stazăpulmonară, ICT 0, 65.

1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv

2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise
în enunţul cazului
3. Examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor
4. Investigaţii de laborator suplimentare cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din
ele
5. Investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele
6. Diagnostic diferenţialşi argumentarea lui
7. Diagnosticul definitiv cu argumentarea lui
8. Tactica curativa, tratament medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentarea lui
9. Prescrierea reţetei medicamentului de bază
10. Mesajele de bază în şcolarizarea pacientului. Strategia de recuperare a pacientului.

Caz clinic nr.3

Băiat,12 ani, s-a prezentat la medicul de familie cu acuze: durereînpiept, cefalee, iritabilitate, un
epizod de lipotimie.Istoriculvieții:născut la termen, de la a douasarcină care aevaluat cu
gestozăînprimele 3-4 luni. Masa corporală la naștere 3,2 kg. Scor Apgar 8. Istoriculbolii:
Ultimile 6-8 luniaveafrecventsenzație de obosealăexcesivă, vertijii,slabiciunegenerală, dispnee
de efort, sângerărinazale,durerișicrampe la nivelulmembrelorinferioare, în special
dupăefortfizic.Morfograma: talia=1,5m; greutatea = 42 kg. Examenul
clinic:stareageneralăestesatisfăcătoare, dezvoltarenormală a jumătățiisuperioare a corpuluiși un
aspect subdezvoltatal jumătătiiinferioare a corpului.Claudicatie. Tegumentelepalide,
transpiraţiiexcesive, mâinișipicioarereci. absentapulsului la arterapoplitee la
nivelulmemberelorinferioare. Auscultațiacordului: zgomotelecardiacesonore, suflusistolicde
ejecțieînfocarulAospII itcdreptșiîn zona sub scapula stângă. TAla
nivelulmembrelorsuperioare145/88 mm Hg;la nivelulmembrelorinferioare - 85/45mm Hg.

1. Formulațidiagnosticulprezumtiv
 2. Argumentațidiagnosticulprezumtivînbazasimptomelor/semnelor/sindroamelordescris
eînenunțulcazului
3. Exameneclinice/manevresuplimentare cu argumentareanecesitățiilor
4. Investigații de laboratorsuplimentare cu argumentareanecesitățiiefectuăriifiecărei
din ele
5. Investigațiiinstrumentale cu argumentareanecesitățiiefectuăriifiecărei din ele
6. Diagnosticdiferențialșiargumentarealui
7. Diagnosticuldefinitivcuargumentarealui
8. Tacticacurativa, tratamentmedicamentosși/sau chirurgical șiargumentarealui
9. Prescrierearețeteimedicamentuluidebază
10. Mesajele de bazăînșcolarizareapacientului. Strategia de recuperare a pacientului.

Caz clinic nr.4

Copilul M. învârsta de 3 luni, s-a internatîn stare generalăfoartegravăcu crize de
nelinisteasociate cu polipnee, cianozareategumentelorși tremor general. Istoriculvieți:copil din a 5-a
sarcină, care a evoluat cugestozăînperioadaprimuluitrimestru de sarcină, nutrițieinadecvată,
întimpulsarcinii mama a muncitîn contact cunoxetoxiceindustriale, născut la termende gestație 38
săptămâni cu masa la naștere – 3000 g, talia 48 cm, scor Apgar 6 puncte. Istoriculbolii: de la
nașteredificultăți de alimentațieexprimateprinalimentație la pieptulmameiinsuficientă cu
întreruperi,diaforeză,agitație, nu adaugăîngreutate conform vârstei.Mama aobservatde la naștere o
colorațiecianotică a tegumentelorșimucoaselorbuzelorși a cavitățiibucale.Indiciiantropometrici la 3
luni: talia = 50 cm; greutatea = 4200 gr. perimetrucranianm - 36,2 cm. Examenul
clinic:Stareageneralăfoartegravă, agitație, se apreciazăsemne de insufuciențărespiratorieavansată -
polipnee cu crize de apnee FCR 76-84/min,cu motricitateflască a capuluișimembrelor,
țesutuladipossubcutanatslab dezvoltat.colorațiecianoticăaextremităților,
triunghiuluinazolabialşimucoaselorbuzelor, care se accentuezăprogresivîntimpulagitației.
Auscultativînpulmonirespirațiediminuată, raluri nu se percep.Palpator precordial
aluraventricularădiminuată,limitelecordului nu sunt
extinse.Auscultațiacordului:zgomotelecardiacearitmice, tahicardice, accent a zg. II la
arterapulmonară,suflusistolicbrutal precordial cu maximăînsp II itcstâng, (gr. IY-Y Levine) pe
toatăsuprafațacardiac, FCC–182 băt /min. Pulsla arterafemoralisdiminuatînintensitate. TA90/54
mmHg.

1. Argumentațidiagnosticulprezumtivînbazasimptomelor/semnelor/sindroamelordescr
iseînenunțulcazului.
2. Exameneclinice/manevresuplimentare cu argumentareanecesitățiilor.
3. Planul investigational instrumental necesarpentruconfirmareadiagnosticului.
4. Apreciațidiagnosticul de
laboratornecesarpentrudeterminareaparametrilorbiologicivitali.
5. Formulațidiagnosticuldefinitivșiargumentarealui.
6. Diagnosticuldiferențialșiargumentarealui.
7. Tacticaînajutorul de urgențășimodalitatea de tratament.
8. Diagnosticul clinic șiargumentarealui.
9. Supraveghereabolnavuluișitermeniipreoperatorii.
10. Strategia de recuperare al bolnavuluiînperioadapostoperatorie.