Semiologia imagistică în infarctul
miocardic acut cu supradenivelare st -
stemi
Carmen Adelina Brezae, Andra Livia Bronescu, Cristina Buchman
Coordonator: dr. Angela Cozma
Infarctul miocardic acut (IMA) reprezin-
tă necroza miocardului cauzată de ischemia
miocardică. Criteriile de diagnostic includ
creșterea enzimelor miocardice la un pacient
cu simptomatologie tipică și modificări elec-
trocardiografice (ECG) sugestive, sau detec-
tarea prin metode imagistice a pierderii acute
de miocard viabil sau modificărilor de cinetică
miocardică [1,2].
Electrocardiograma are un rol esențial în di-
agnosticarea și localizarea IMA, cu atât mai
mult cu cât modificările ECG preced mo-
dificările biologice și uneori apariția durerii.
Este foarte important ca ECG-ul sa fie făcut
cât mai repede, seriat și comparativ cu înre-
gistrările precedente. ECG-ul este foarte va-
loros și în aprecierea eficacității tratamentu-
lui trombolitic, modificările electrice cauzate
de IMA putând fi atenuate sau pot dispărea
[3,4].
Infarctul miocardic acut se clasifică în:
■■ IMA cu supradenivelare de segment ST
(STEMI): dacă supradenivelarea apare în două
derivații adiacente și este ≥ 0,2 mV la bărbați și ≥
0,15 mV la femei în derivațiile toracice V2-V3 și
≥ 0,1 mV în restul derivațiilor [5]. Aceste modi-
ficări ECG se înregistrează în infarctul miocar-
dic transmural [6]
■■ IMA fără supradenivelare de segment ST
(non-STEMI) localizat subendocardic, pre­zin­­tă
subdenivelarea de segment ST sau anomalii de
undă T [6].
Modificările ecg
În infarctul miocardic STEMI apar în ur-
mătoarea secvență [3,7]:
Stadiul inițial (0-3 ore)
■■ Unda T înaltă, ascuțită, simetrică sau in-
versarea acesteia indică ischemie. Modificările
cele mai pronunțate ale undelor T apar în aceste
derivații toracice. Orice inversare a undei T în
derivațiile V2-V3 este considerată patologică;
■■ Segmentul ST poate fi izoelectric, supra-
sau subdenivelat;
■■ QRS nemodificat.
Stadiul precoce (3-6 ore)
•  Supradenivelarea segmentului ST are sem­
ni­fi­cația de leziune. Această modificare ne spune
că infarctul este acut, recent. Dacă segmentul ST
este supradenivelat fără să se asocieze unde Q ,
acesta este de obicei un microinfarct care poate
să prevestească iminența unui infarct mai mare.
Modificările semnificative ale ST necesită deter-
minări ale enzimelor, supraveghere atentă și dia-
gnostic diferențial atent.
Stadiul intermediar (6-24 ore)
■■ Apariția undelor Q semnificative (cel puțin
1/3 din amplitudinea întregului complex QRS)
indică necroza peretelui miocardic.
Stadiul sechelar/tardiv (>24 de ore)
■■ Persistă doar undele Q patologice pe în-
registrarea ECG.
31
Diagnosticul diferenţial ecg al ima
Pericardită acută
Infarct miocardic anterior
Figura 1. Modificări ECG în pericadită acută și
infarct miocardic anterior
Electrocardiograma
Ne oferă date valoroase cu privire la aria de mi-
ocard lezat și la artera coronară a cărei obstrucție
a cauzat infarctul [6]:
■■ Infarct miocardic de perete anterior/antero­
lateral: modificările apar în 2 sau mai multe
derivații toracice și/sau DI, aVL. Obstrucția
este a arterei descendente anterioare, ramură a
arterei coronare stângi. Cu cât obstrucția vasului
se localizează mai proximal, cu atât aria de mio-
card afectat este mai mare, iar anomaliile ECG
sunt vizibile în mai multe derivații (Figura 3).
■■ Infarct miocardic de perete inferior: modifi-
cări ECG sunt în derivațiile DII, DIII și aVF.
Responsabilă este obstrucția arterei coronare
drepte sau a ramurii circumflexe;
■■ Infarct miocardic de perete posterior: De­ri­
va­țiile V1-V2 pot prezenta modificări specifice,
ușor detectabile prin testul oglinzii: se inver-
32 33
Bloc de ramură stângă
Repolarizare precoce
Angor Prinzmetal
Figura 2. Modificări ECG: bloc de ramură
stângă, angor Prinzmetal, repolarizare precoce
Aspect ECG
Figura 3. Infarct miocardic anterior, ECG și
Coronarografie, ocluzie pe ADA coronarografie la același pacient
sează traseul și se analizează în oglindă. Se pot Computer tomografia cu emisie
observa semnele clasice de infarct: „unde Q pa- de pozitroni - spect
tologice” și „supradenivelare de segment ST” [7]. Evaluează perfuzia miocardică și este cea
mai utilizată tehnică de imagistică nucleară. Se
Angiografia coronariană introduc izotopi radioactivi în sânge care vor fi
Este o explorare invazivă care utilizează sub­ reținuți de miocitele viabile pentru o perioa-
stan­ță de contrast. Este utilă atât în diagnos- dă de timp. Cu ajutorul unei camere gamma
ticul cât și în tratamentul IMA în urgență. informația va fi transformată în date digitale.
Abordul se face de preferință prin artera radială Se obțin o serie de imagini care surprind în-
(risc mai mic de hemoragie), iar apoi cateterul treg miocardul din mai multe incidențe. Emi-
este avansat prin artera aortă până la nivelul sia fotonilor de către miocite se face direct
coronarelor. Această metodă reprezintă prin- proporțional cu cantitatea de trasor absorbită,
cipala metodă de identificare și de gradare a la rândul ei dependentă de gradul perfuziei mi-
stenozelor (ușoară: 40-60% din lumen este ob- ocardice. Pentru captarea radioizotopilor este
struat, medie: 60-70% din lumen este obstruat, necesară integritatea membranelor miocitelor
severă: 80-90% din lumen este obstruat). Prin [6]. Într-un miocard normal vascularizat, izo-
angiografie se pot identifica și anomalii ale ar- topul se absoarbe uniform, dar în cazul IMA
terelor coronare și se poate evalua eficacitatea se va observa o zonă de retenție mai scăzută
tratamentului de reperfuzie miocardică. Posibi- (defect ireversibil, „zonă rece”) [8]. Prin această
lele complicații ale angiografiei sunt hemoragia, metodă se poate evalua localizarea IMA, di-
infecția, ischemia membrului superior/inferior, mensiunea defectului și se poate realiza stra-
aritmiile și alergia la substanța de contrast [4]. tificarea riscului la acești pacienți. Din păcate,
această metodă nu poate fi utilizată în urgență
AngioComputer Tomografia cu dacă nu există o cameră gamma portabilă, pen-
sub­stan­ță de contrast tru că necesită mutarea pacientului [9].
Este o metodă non-invazivă, cu o rezoluție în-
altă, ce permite evaluarea exactă a îngustării lu- Imagistica prin rezonanța magnetică
menului arterelor coronare principale. Se obțin miocardică
284-360 imagini/1-2 bătăi cardiace. În prezent Metoda presupune administrarea de sub­stan­­ță
este indicată doar la pacienți selecționați: fără de contrast (gladoliniu). Într-un miocard sănătos,
supradenivelare ST pe ECG, valori normale ale miocitele sunt comasate astfel încât gadoliniul nu
enzimelor serice cardiace, simptome atipice și poate pătrunde. În cazul IMA, zona intercelula-
vârstă tânără. ră este expandată, gadoliniul pătrunde ușor, la
acest nivel se va putea observa o zonă de semnal ■■ leziunea nu se poate observa dacă afectea- Ruptura septului interventricular 4.  Ginghină C. Mic tratat de cardiologie. București:
intens care contrastează clar cu regiunile întune- ză sub 20% din grosimea peretelui ventricular; Mărimea defectului, localizat apical în IMA Editura Academiei Române; 2010.
cate ce corespund miocardului normal [8]. ■■ valoarea predictivă pozitivă este <60%, de- de perete anterior, determină magnitudinea 5.  Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blomstrom-
oarece nu se poate face diferența între o tulburare șuntului stânga-dreapta și extinderea deterio- Lundqvist C, Borger MA, et al. ESC Guidelines for
Radiografia cord-pulmon nouă de cinetică și una veche; rării hemodinamice. the management of acute myocardial infarction in pati-
Radiografia toracică (radiografia cord-pulmon) ■■ ecocardiografia normală are valoare pre- ents presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J.
poate oferi informații valoroase în patologia car- dictivă negativă între 95-97% pentru excluderea Regurgitarea mitrală 2012;33(20):2569–619.
diovasculară, atât prin analiza siluetei cardiace IMA. Se datorează rupturii parțiale a mușchiului 6.  Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P.
cât și a câmpurilor pulmonare. Ecocardiografia la pacienții cu IMA are papilar a ventriculului stâng și apare la IMA Braunwald`s Heart Disease: A Textbook of Cardiovas-
În cazul pacienților cu suspiciune de STEMI, mul­tiple utilizări: relativ mici. Ruptura totală este o complicație cular Medicine, 9th edition, volume 1. Elsevier Saunders,
radiografia cord-pulmon se face în urgență, fără ■■ diagnosticarea sau excluderea IMA la incompatibilă cu viața datorită regurgitării ma- 2012
rol în stabilirea diagnosticului, dar poate aduce pacienții cu angină pectorală și fără modificări sive. Se recunoaște prompt cu ajutorul ecogra- 7.  Dubin D. Rapid interpretation of EKG’. 6th ed. Tam-
informații despre staza pulmonară, pericardi- ale ECG-ului; fiei Doppler color și este utilă în diferențierea pa: Cover Pub. Co.; 2000.
ta lichidiană postinfarct, dilatarea/disecția de ■■ estimarea zonei de miocard la risc și di- regurgitării mitrale acute de regurgitarea dato- 8.  Loscalzo J. Harrison’s cardiovascular medicine. New
aortă și trombembolismul pulmonar. mensiunea zonei de infarct după reperfuzie; rată unui defect de sept ventricular. York: McGraw-Hill Medical; 2010.
Semnele radiologice utile pentru identificarea ■■ evaluarea paciențiilor cu dezechilibre 9.  Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P.
pacienților cu STEMI cu risc crescut de deces hemodinamice; Ruptura peretelui liber ventricular Braunwald`s Heart Disease: A Textbook of Cardiovas-
postIMA sunt gradul congestiei și dimensiunea ■■ detectarea complicațiilor IMA; Este cea mai dramatică complicație mecanică, cular Medicine vol. II. 9th ed. Philadelphia:Saunders;
cordului stâng. Staza pulmonară se poate obser- ■■ evaluarea viabilității miocardului și mortalitatea paciențiilor fiind de 10% din tota- 2012.
va radiologic doar după aproximativ 12 ore de la ■■ stratificarea riscului [5,9]. lul celor datorate IMA cu supradenivelare ST. 10.  Theroux P. Acute coronary syndromes : a companion
IMA, iar după tratamentul congestiei pulmo- Se asociază infarctului transmural care cuprin- to Braunwald’s heart disease.2nd ed. Saunders; 2011.
nare sunt necesare 48 ore pentru ca semnele să Evaluarea complicațiilor ima de cel puțin 20% din peretele ventricului stâng
dispară [4]. Identificarea rapidă și exactă a complicațiilor și poate să apară după 1-4 zile de la infarct, evo-
IMA este necesară pentru stabilirea tratamen- luând, în general, spre hemopericard și deces
Ecocardiografia tului. Ecocardiografia 2D și ecografia Doppler prin tamponadă cardiacă. Severitatea rupturii
Reprezintă astăzi o metodă neinvazivă, in- ar trebui să reprezinte primele investigații ima- variază de la foarte severă/acută, care conduce la
dispensabilă în urmărirea IMA, cu ajutorul gistice pentru evaluarea pacienților cu risc de a o moarte imediată, la subacută care se însoțește
căreia putem determina corect o tulburare de dezvolta complicații. Prezența unei funcții sis- de greață, hipotensiune și durere precordială.
cinetică a peretelui ventricular. Ecocardiografic, tolice anormale la un pacient într-o stare critică Supraviețuirea depinde de recunoașterea com­
STEMI acut nu poate fi diferențiat de o cica- sau cu instabilitate hemodinamică ne conduce pli­cației, stabilizarea hemodinamică a pacientu-
trice miocardică veche sau de ischemia acută imediat la suspiciunea unei complicații meca- lui și tratamentul chirurgical.
severă, dar aplicabilitatea facilă și siguranța pro- nice. Printre principalele complicații mecanice
cedurii au condus la folosirea ei preferențială postIMA se numără: tromboza acută intra- Referințe:
în cadrul departamentelor de urgență, având ventriculară, ruptura septului interventricular,
un rol important la pacienții care se prezintă regurgitarea mitrală și ruptura peretelui liber 1.  Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myo-
cu angină pectorală, hipotensiune, dispnee de ventricular [4,6,8]: cardial infarction redefined – a consensus document
cauză necunoscută, palpitații, sincopă recurentă of The Joint European Society of Cardiology/Ameri-
și traumatism toracic. În aceste situații, ecocar- Tromboza acută intraventriculară can College of Cardiology Committee for the redefi-
diografia oferă date importante pentru diagnos- Este o complicație frecventă, apare la 60% nition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol.
tic și prognostic. Conform datelor statistice, 5% dintre pacienții cu IMA de perete anteri- 2000;36(3):959–69.
dintre pacienții cu sindrom coronarian acut sunt or netratați cu anticoagulante. Se datorează 2.  Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal
nediagnosticați la evaluarea inițială pe baza inflamației endocardului și stazei sanguine definition of myocardial infarction. Eur Heart J.
criteriilor clinice și a ECG, însă s-a observat asociată cu akinezia/diskinezia regională de 2007;28(20):2525–38.
că în 95% dintre cazurile de IMA transmural ventricul care favorizează formarea de trombi. 3.  Căpâlneanu R. Lecțiuni clinice de cardiologie pen-
există tulburări de cinetică încă din faza pre- Riscul de embolizare este crescut în primele 2 tru rezidenți – Boala cardiacă ischemică. Bu­cu­rești: Me-
coce a cascadei ischemice. Deși această tehnică săptamâni post-infarct. dia Med Publicis; 2010.
are sensibilitate de 97%, ea are și limite:

34 35