C.S.

E- FILIALA FĂLTICENI
ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ
SPECIALIZAREA „ASISTENT MEDICAL GENERALIST”

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Prof. Îndrumători: Absolvent:

Asist. Med. Principal: Țăranu Silviu-George
Olteanu Mirela
și Doctor: Boghian Daniela

Anul 2013-2014
 Îngrijirea pacientului cu obezitate

Motto:
“În esență, alimentația rațională a bolnavului nu se
deosebește de a unui om sănătos care se hrănește rațional”I.
Gontea
 Cuprins

I. ARGUMENT.............................................................................................................2
II.PARTEA TEORETICĂ.............................................................................................5
II.1. NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE.................................................5
II.2. PREZENTAREA GENERALA A OBEZITĂȚII.................................................................7
Definiție............................................................................................................................7
Clasificare.........................................................................................................................7
Etiologie............................................................................................................................9
Simptomatologie...........................................................................................................10
Diagnostic.......................................................................................................................10
Diagnostic diferential....................................................................................................12
Evoluție și prognostic....................................................................................................12
Tratament.......................................................................................................................13
Complicatii......................................................................................................................16
II.3. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU OBEZITATE.....17
III. PARTEA PRACTICĂ.................................................................................19
III.1. Interviu.................................................................................................................19
III.2. Nevoile fundamentale dupa V. Henderson.........................................................21
III.3. Rolul asistentului medical în îngrijirea bolnavului cu obezitate..........................22
Rolul autonom al asistentului medical în îngrijirea bolnavului cu obezitate.........22
Fișa tehnică nr.1 – Comunicarea terapeutică......................................................22
Fișa tehnică nr.2 – Alimentația bolnavului cu obezitate.....................................22
Rolul delegat al asistentului medical în îngrijirea bolnavului cu obezitate............24
Fișa tehnică nr.3 - Măsurarea și notarea funcțiilor vitale................................24
Fișa tehnică nr.4 - Recoltarea sângelui pentru examene hematologice şi
biochimice....................................................................................................26
III.4. Plan de îngrijire....................................................................................................28
IV. EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE A PACIENTULUI CU OBEZITATE..............32
V. BIBLIOGRAFIE..........................................................................................................34
VI. ANEXE.........................................................................................................................35
 I. ARGUMENT
Obezitatea este o stare patologică - din grupul bolilor de nutriție - sau
fiziologică cu potențial patologic, care se referă la persoanele suprapoderale,
(greutatea corporală raportată la înălțime). Domeniul medical care se ocupă de
obezitate se numește „bariatrie”. După Gabriela Roman, obezitatea este o boală
cronică cu etiopatogenie multifactorială și risc global crescut, ceea ce presupune
un management clinic structurat, precoce și intensiv, cu strategii terapeutice
eficiente adresate cât mai multor mecanisme fiziopatologice implicate.
În țările dezvoltate incidența obezității este mai ridicată decât în țările mai
puțin dezvoltate. În Statele Unite obezitatea este endemică. Profesia și modul de
viață (tradiție, obiceiuri, facilități) joacă un rol important. Două treimi din
populația SUAconstă din supraponderali. O treime din populația SUA constă din
obezi. În anul 2007, în Marea Britanie 1203 certificate de deces menționau
obezitatea ca fiind unul dintre factorii care au contribuit la deces.
Conform rapoartelor OMS România este pe locul trei în Europa în privința
obezității la copii. Potrivit Federației Române de Diabet, Nutriție și Boli
Infecțioase, un român din patru este obez, iar fiecare al doilea român este
supraponderal.
Am ales acest subiect pentru susținerea proiectul de absolvire datorită
incidenței obezității în rândul populației și, mai ales a creșterii morbidității
acesteia, fenomen social ce poate fi catalogat ca un flagel economico-social.
Scopul prezentului proiect este un prilej de a pune în practică cunoştinţele
dobândite pe parcursul anilor de studiu prin identificarea problemelor specifice de
îngrijire la un pacient obez.
Parcurgând etapele proiectului, coroborat cu practica din instituţiile
sanitare, am ajuns la concluzia că fiecare pacient trebuie tratat ca un tot unitar, ca
o entitate, mai precis ca o fiinţă umană care are 14 nevoi fundamentale, unele
dintre ele satisfăcute, altele nesatisfăcute, iar îngrijirile îndreptate către el trebuie
să fie personalizate, în cazul de față, acestea fiind adresate îngrijirii unui pacient
obez.
 Problemele pe care le poate prezenta un bolnav cu obezitate şi de care
trebuie să ţină seama asistentul medical la întocmirea planului de îngrijire sunt:
 stimă de sine scăzută - o persoană supraponderală sau obeză va avea o
imagine de sine negativă şi va fi înclinată să-şi elimine disconfortul printr-
un consum şi mai mare de alimente. De asemenea, eşecurile repetate ale
unor regimuri de slăbire accentuează imaginea negativă făcând şi mai
dificilă aplicarea strategiilor de scădere ponderală;
 probleme afective - stările de stres psihic, anxietate sau afecţiunile de tipul
depresiei sau durerii cronice, persoana tinde să se sustragă de la rezolvarea
problemelor şi ale emoţiilor negative prin refugierea în mâncare;
 traume psihice - evenimente traumatizante precum abuzul fizic sau sexual
în timpul copilăriei, decesul unui părinte în perioada adolescenţei sau
probleme de cuplu (violenţă domestică) pot avea un impact important în
etiopatogenia obezităţii;
 consumul de alcool - berea sau cocktail-urile conțin multe calorii și
predispun la apariția obezității de tip androgin;
 consumul unor medicamente (antidepresivele sau medicația
glucocorticoidă) sau prezența unor afecțiuni precum sindromul Cushing și
hipotiroidia.
 diversele patologii asociate obezității (hipertensiunea arterială, diabetul
zaharat tip II, hiperlipoproteinemiile, ateroscleroza coronariană, accidente
vasculare cerebrale, afecțiuni locomotorii, sindromul de apnee în somn)
Obiectivele prezentului proiect sunt:
 noţiunile generale de anatomie şi fiziologie a tesutului adipos;
 descrierea afecţiunii studiate (obezitatea);
 modalităţile de tratament şi complicaţiile posibile ale pacientului cu
obezitate;
 rolul asistentului medical generalist în îngrijirea pacientului cu
obezitate;
  elaborarea planului de îngrijire a bolnavului cu obezitate, după
conceptele Virginiei Henderson;
 prezentarea cazului unui pacient internat în cadrul Spitalului “Sf.
Spiridon”, Iaşi.
Dezvoltarea obiectivelor proiectului au la bază următoarele competenţe
profesionale:
1. Acumularea de cunoştinţe despre anatomia si
fiziologia organului afectat şi rolul lui în funcţionalitatea organismului uman.
2. Cunoaşterea simptomatologiei si recunoaşterea bolii.
3. Cunoaşterea tabloului de analize specific obezității.
4. Cunoaşterea principiilor de tratament în obezitate.
5. Capacitatea elaborării, aplicării și respectării planului
de îngrijire a pacientului cu obezitate.
6. Învaţarea acordării îngrijirilor igienice şi dietetice.
7. Învaţarea acordării îngrijirilor terapeutice.
8. Planificarea acţiunii de educaţie pentru sanatate la un
pacient obez.
9. Învaţarea câştigării încrederii şi respectului pacientului
.
10. Colaborarea cu familia în vederea îmbunataţirii
calitaţii vieţii pacientului.
Aplicarea procesului de îngrijire la pacienţi cu obezitate s-a finalizat prin
analiza unui caz pentru care s-a elaborat un interviu. Pe baza interviului realizat
s-au evidenţiat problemele de dependenţă specifice la nivelul celor 14 nevoi
fundamentale – conform principiului Virginiei Henderson.
În final a fost elaborat planul de îngrijire la un pacient cu obezitate
respectând obiectivele generale ale proiectului. Pe plan au fost evidenţiate
problemele de dependenţă, obiectivele de îngrijire, intervenţiile autonome şi
delegate aplicate, precum şi evaluarea intervenţiilor aplicate.
 II. PARTEA TEORETICĂ
II.1. NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE
Țesutul adipos
Datorită conținutului mare în grăsimi, tesutul adipos constituie o
rezervă a organismului care poate fi mobilizat la nevoie.
Anatomia și fiziologia țesutului adipos
Adipocitul este o celulă complexă și metabolic activă care stă la baza
dezvoltării obezității. Astăzi adipocitul este vazut ca o glandă endocrină cu
anumite peptide și metaboliți care sunt importanți pentru controlul greutății
corporale.
Printre enzimele importante implicate în metabolismul adipocitelor se
număra şi lipaza lipoproteica derivată din endoteliu (are rol în stocarea
lipidelor), lipaza hormon-sensitiva (are rol în elaborarea de lipide şi
eliberarea acestora din depozitele adipocitare), acetilcoenzima A, sintetazele
(rol în sinteza acizilor graşi) şi o cascadă de enzime cu rol în beta-oxidare şi
metabolismul acizilor graşi.
Încă din copilărie există o deosebire în ceea ce priveşte cantitatea de
grăsime şi repartiţia între cele două sexe, prevalând la fetiţe. Diferenţa se
menţine şi în ceea ce priveşte numărul de adipocite (celule cu grăsime), care
este mai mare la femei. Numărul de celule adipoase, odată fixat (posibil
ereditar), rămâne definitiv.
Raportul dintre numărul şi volumul celulelor adipoase determină o
formă hipertrofică şi o alta hiperplazica de obezitate. Acest raport este
controlat de unii hormoni care influenţează repartiţia. Hormonii androgeni
(testosteronul) şi glucocorticorticoizii influenţează depunerea grăsimilor în
partea superioară a corpului, iar estrogenii în partea inferioară.
Testul adipos nu este un ţesut inert deoarece el reglează capacitatea
acizilor graşi şi a trigliceridelor circulante, sinteza endogenă a gliceridelor
plecând de la glucoză, catabolismul acizilor graşi, eliberarea acizilor graşi în
circulaţie, etc.
Țesutul conjunctiv
Anatomia si fiziologia tesutului conjunctiv
Ţesutul conjunctiv cuprinde un grup de ţesuturi care îndeplinesc rol
trofic şi mecanic în organism. El intră în alcătuirea tuturor organelor,
constituind elementul de unire al părţilor componente ale acestora şi ale
organelor între ele.
Embriologic se dezvoltă din mezoderm.
Ţesutul conjunctiv este format din:
 celule
 substanța fundamentală
 fibre
Țesutul conjunctiv are proprietatea de a se metaplazia sau de a-și
modifica structura. De exemplu, în anumite condiții, țesutul conjunctiv lax
se poate transforma în țesut osos sau cartilaginos (ex.-Formarea calusului
într-o fractură este un proces de metaplazie osoasă).
Clasificarea țesuturilor conjuctive, în funcție de rolul îndeplinit în
organism, se face în:
 țesuturi trofice
 țesuturi mecanice
Țesuturile conjunctive trofice au rol in nutritia organismului. Din
acest grup fac parte:
 țesutul conjuctiv lax
 țesutul adipos
 țesutul sanguin
Țesutul conjunctiv lax este distribuit în toate organele corpului. El
însoțește vasele sanguine și nervii în traiectul lor spre organe și în interiorul
acestora. Este localizat sub tegument, formând hipodermul, sub mucoasele și
seroasele corpului în mușchi.
Fiziologia alimentației.
Sistemul nervos central primeşte numeroase semnale neurale privitor
la ingestia de alimente. Acestea cuprind semnalele vizuale, auditive,
olfactive, care sunt procesate înaintea ingestiei. Aceastea contribuie la faza
cefalică a ingestiei alimentare, care constă în creşterea secreţiei de salivă şi
hormoni gastrointestinali. În această fază au fost observate modificări între o
persoană obeză şi una sănătoasă, cum ar fi creşterea secreţiei salivare şi
hormonale.
În ceea ce privește senzațiile de foame și sațietate, reglarea se face
prin:
 glicemie (senzație de foame, în hipoglicemie și senzație de
sațietate în hiperglicemie);
 factori digestivi (introducerea glucozei în duoden este urmată
de scăderea senzației de foame);
 factori neurologici; acestia acționează la nivelul
hipotalamusului și cortexului.
Obezitatea endogenă este expresia unei boli neuroendocrine.
II.2. PREZENTAREA GENERALA A OBEZITĂȚII
Definiție
Cuvântul ”obez” în latină a€”obesus” înseamnă gras, vorace, corpolent.
Histologic, obezitatea descrie o stare de creştere anormală de grăsime la
nivelul ţesuturilor adipoase Prin obezitate se înţelege depăşirea greutăţii ideale cu
15-20%.
Obezitatea nu este numai o problemă estetică ci în primul rând o tulburare
de nutriţie caracterizată prin sporirea greutăţii corporale mult peste nivelul
greutăţii ideale, cu ample consecinţe asupra stării de sănătate. Apariţia obezităţii
influenţează aspectul fizic al persoanei dar şi starea ei psihică. Excesul ponderal
generează numeroase complicaţii: diabet zaharat, afecţiuni cardiace şi cerebro-
vasculare, hipertensiune arterială, apnee de somn, tulburări locomotorii. Deşi
obezitatea este considerată o afecţiune complexă nutriţional-metabolică există
numeroase modalităţi de tratament.
Este considerată obeză acea persoană al cărui Indice de Masă Corporală
(IMC) depăşeşte 30. IMC este un instrument de evaluare a greutăţii raportată la
înălţime. Un IMC crescut reprezintă un factor de risc pentru obezitate. De
asemenea, pentru aprecierea excesului ponderal este utilizată circumferinţa
abdominală.
Aprecierea obezităţii se poate face după raportul dintre greutate şi înălţime,
sau după măsurarea pliului cutanat.
După indicele Broca, greutatea ideală este:
G = T-100
in care G este greutatea in kilograme, iar T inaltimea in centimetri.
De exemplu: un individ înalt de 1,70 m trebuie să aibă o greutate de 70 de
Kg. Se accepta mici variații care nu trebuie sa depașească 10-15%. Mai exact este
formula propusă de Lorentz:
G = T - 100[(T-150) x 0,25]
 T si G au aceeasi semnificație ca mai sus. Formula este complicată, de
aceea în practică nu se prea folosește.
Clasificare
Obezitatea poate fi:
 simplă - prin ingerare calorică excesivă și o activitate normală sau
slab deteriorată (obezitatea „sumo”);
 morbidă - care limitează activitatea normală, respirația, circulația
sangvină și impune pacientului perioade îndelungate de odihnă în
urma unor exerciții ușoare (sindromul Pickwick);
 hipotalamică
Cea mai folosită clasificare a obezitatii este cea care utilizeaza IMC-ul
(indice de masă corporală):
 Subponderal (slab); <18,5 risc de comorbidități asociate obezității
scazut, risc crescut pentru alte afecțiuni, sub 53,5-60kg.
 Greutate normală, 18,5-24,9, 60-81kg.
 Supraponderal; >25,
Stadiul pre-obez (supraponderal), 25-29,9 risc de comorbidități crescut, 81-
97kg.
Obez clasa I (obez), 30-34,9 risc de comorbidități moderat crescut, 97-
113kg.
Obez clasa II (obez), 35-39,9 risc de comorbidități sever, 113-130kg.
Obez clasa III (obezitatea morbida), >40. 0, risc de comorbidități foarte
sever, >130kg.
Indicele de masă corporală (IMC) sau indicele Quetelet reprezintă o
măsuratoare statistică care compară greutatea și înălțimea unei persoane. Deși nu
măsoară procentul de țesut adipos este util pentru a estima greutatea corporală
normală în funcție de cât de înaltă este persoana. Datorită ușurinței calculării și a
măsurării sale IMC-ul este cea mai folosită metodă de diagnostic a problemelor de
greutate dintr-o populație, incluzând:
 subponderabilitatea,
  supraponderabilitatea și
obezitatea.
Se poate calcula după o formula: greutatea în kg/înălţimea în m2 sau după o
hartă care cuprinde linii orizontale corespunzătoare greutăţii şi linii verticale
corespunzătoare înălţimii şi linii conturate pentru diferitele valori ale IMC.
Pentru copii IMC-ul se calculează la fel dar este comparat cu valorile tipice
pentru vîrsta respectivă.
Distribuţia ţesutului adipos în corp este identificată după două tipuri de
obezitate: androidă si ginoidă.
Tipul android de obezitate este legat de forma „ca de mar” a corpului. Este
tipul masculin în care umerii, braţele, gîtul, pieptul şi abdomenul superior sunt
mărite de volum. La aceste persoane organele interne cele mai afectate sunt inimă,
ficatul, rinichii şi plaminii. Tipul android de obezitate are un risc crescut de
afectare pulmonară şi cardiacă prin nivelul înalt de colesterol.
Tipul ginoid de obezitate este cel caracterizat de forma „ca de para” a
corpului, în care grăsimea se depozitează mai ales în partea inferioară a corpului.
Este întîlnit la ambele sexe dar cele mai afectate sunt femeile. Organele cele mai
afectate sunt rinichii, uterul, intestinele, vezica urinară şi colonul.
Al treilea tip de obezitate. Unele persoane nu se încadrează nici în tipul
android şi nici în cel ginoid de obezitate. Întregul corp de la cap pînă la picioare
este mărit de volum prin depunere de grăsimi.
Etiologie
Etiologia obezităţii este foarte complexă implicînd genetica şi mediul
înconjurător, aportul şi consumul energetic, comportamentul personal şi factorii
sociali. Genele joacă un rol important în determinarea dezvoltării sau nu a
obezităţii. Există gene care conferă organismului rezistenţă la obezitate.
Un număr crescut de adipocite este un risc crescut de obezitate. Obezitatea
hiperplazica cu un număr crescut de adipocite, depinde de alimentaţia primită în
copilărie. Numărul adipocitelor la adult este fix. El se stabilizeaza în jurul vârstei
de 20-23 de ani.
 Cu înaintarea în vârstă se reduce activitatea fizică şi surplusul caloric se
transformă în trigliceride de rezervă mărind volumul adipocitelor. Scăderea în
greutate înseamnă scăderea volumului, nu a numărului de adipocite, care este o
valoare fixă.
Aceasta este obezitatea hipertrofica, care apare la adult datorită reducerii
activităţii fizice, fără o reducere proporţională a alimentaţiei. Pe lângă obezitatea
hiperplazica şi hipertrofică există şi o obezitate de tip mixt, în care se asociază o
creştere a numărului de adipocite din perioada copilăriei cu creşterea volumului
care apare oricând în timpul vieţii. Această este mai frecventă la femei.
Factorii etiologici ai obezității sunt în ordinea frecvenței și importanței
următorii:
1. supraalimentația;
2. reducerea sau lipsa activității fizice, raportat la consumul alimentar
nemodificat. Profesiunile sedentare, renunțarea la sporturi sau
diferite exerciții fizice, comoditatea transportului auto, sunt tot atâția
factori care contribuie la obezitate;
3. factorii psihologici în sensul refugierii în satisfacția alimentară,
pentru o nereusită în viață, diferite deziluzii efective etc;
4. alcoolismul;
5. mediu urban unde acesti factori sunt mai evidenti;
6. modificari endocrine (cauze endogene), mult mai rare: sarcina, boala
Cushing, sindromul adiposogenital, hipotiroidia etc.
Simptomatologie
A fi obez este un lucru mult mai serios decât a avea ceva mai multe
kilograme peste greutatea normală. Cele mai importante simptome în cazul
obezității sunt:
 Deformarea corpului datorată depunerilor excesive de grăsime.
Majoritatea grăsimii în exces va fi în jurul taliei și pe piept (forma de
măr) sau pe șolduri și fese (forma de pară). Barbații obezi au talii
foarte groase, femeile în schimb au mai multă grăsime pe solduri
  Unele femei dobândesc forma de măr, în special după menopauză.
 Respirație greoaie - grăsimea în exces îngreunează circulația aerului
înăuntrul și înafara plămânilor.
 Oboseala – dificultățile de respirație generează oxigenarea
insuficientă a sângelui determinând astfel apariția stării de oboseală
permanentă.
 Articulații și musculatură dureroase datorită greutății suplimentare
ce trebuie suportată de sistemul osos și cel muscular.
 Probleme dermatologice datorate umidității și fricțiunii aparute în
cutele de grăsime ce sporeste riscul de infecții cutanate
 Vene varicoase cauzate parțial de greutatea în exces.
 Menstruație neregulată - grăsimea în exces poate tulbura exchilibrul
hormonal din corp.
Diagnostic
Diagnosticul de obezitate şi gradul acesteia se poate stabili prin mai multe
metode de investigaţie.
Obezitatea prin tulburări ale alimentaţiei (cea mai frecventă) trebuie
diferenţiată de alte cauze ale acesteia cum ar fi cele farmacologice, acromegalia,
sindromul Cushing, insulinomul, hipotiroidismul, bulimia, lipodistrofia,
hiperlipidemia, deficienţa de hormon de creştere.
În timpul controalelor medicale de rutină, se poate monotoriza starea de
sănătate a unei persoane, cu ajutorul unor examene paraclinice:
- măsurarea glicemiei, pentru depistarea DZ tip II;
- măsurarea nivelului hormonilor tiroidieni;
- enzimele hepatice;
- nivelul colesterolului și al trigliceridelor.
Măsurarea tensiunii arteriale şi anamneza din care să iasă în evidenţa
medicaţia luată, istoricul familial, prezenţa sedentarismului, a consumului de
alcool (cantitatea zilnică ingerată), istoricul creşterii în greutate cât şi eforturile pe
care le-a întreprins persoana supraponderală pentru a slăbi. Măsurarea IMC şi al
dimensiunilor poate ajuta la stabilirea riscului de apariţie a DZ tip II şi a bolii
coronariene aterosclerotice.
Stabilirea parametrilor antropologici
Circumferinţa taliei şi cea a coapselor pot estima grăsimea viscerală.
Circumferinţa gitului este predictivă pentru aprecierea riscului apneei de somn, iar
măsurarea acesteia seriata estimează stratificarea riscului.
Raportul talie/coapse se calculează prin măsurarea circumferinţei taliei
împărţită la valoarea circumferinţei coapselor. Valorile normale pentru femei şi
bărbaţi sunt de 0. 7 şi respectiv 0. 9, fiind corelate strîns cu starea de sănătate
generală şi fertilitatea. Femeile cu valoarea 0. 7 prezintă nivele optime de estrogen
şi sunt mai puţin succeptibile la boli majore precum diabetul, afecţiunile
cardiovasculare şi cancerul ovarian. Bărbaţii cu valoarea 0. 9 au un risc mai scăzut
de cancer la prostată şi cancer testicular.
Diametrul abdominal sagital. Măsoară obezitatea viscerală şi reprezintă
distanţa dintre spate şi abdomenul superior la nivelul ombilicului. Se măsoară în
poziţie de supinaţie.
Indexul volumului corporal. Este o alternativă la indexul masei corporale.
În timp ce IMC-ul calculează masa corporală totală, fără localizarea acesteia,
indexul volumului corporal se bazează pe relaţia dintre masă şi distribuţia
corporală.
Metoda pliului cutanat.
Se bazeaza pe măsurarea pliului cutanat în anumite zone ale corpului pentru
a determina grosimea stratului de grăsime subcutanată. Valorile sunt convertite
pentru a estima procente de grăsime printr-o ecuație.
Tehnologii aplicate pentru măsurarea grăsimii corporale.
Procentul de grăsime corporală reprezintă cantitatea totală a grăsimii
persoanei împarțită la greutatea acesteia reflectând grăsimea esențială și cea de
depozitare. Grăsimea esețială este cea necesară pentru menținerea vieții și a
funcției reproductive. Acest procent este mai mare la femei decât la bărbați,
datorită cererilor maternității. Grăsimea esențială este 2-3% la bărbați și 10-13% la
femei. Grăsimea de depozitare reprezintă acumularea grăsimii în țesutul adipos
care protejează organele interne.
Cantitatea exactă de grăsime în procente a unei persoane poate fi estimată
prin:
Testarea la infrarosu prin care se transmite o lumină infraroșie în mușchiul
biceps, aceasta este reflectată și absorbită de către grăsime. Metoda este rapidă și
ușor de folosit.
Absorbțiometria cu raze X (DEXA) este metoda standard de testare a
compoziției corporale. Doua tipuri diferite de raze X scanează corpul, una care
detectează toate țesuturile și cealaltă care nu detectează grăsimea. Un computer va
substrage doar fracția de țesut adipos.
Măsurarea mediei densității corporale. Deoarece țesutul gras are o
densitate scăzută față de mușchi și oase se poate estima conținutul în grăsime. Se
folosesc apoi una dintre formulele Brozek sau Siri pentru a calcula procentul de
grăsime.
Analiza prin impedanța bioelectrică. Principiul acțiunii sale presupune
aplicarea a doi conductori pe corp și trimiterea unui curent electric prin corp.
Rezistența dintre conductori va permite măsurarea grăsimii corporale, deoarece
rezistenșa electricității variază între țesutul adipos, muscular și scheletic.
Țesuturile fără grăsime sunt bune conducătoare de electricitate, deoarece conțin
apă multă față de cele grase care sunt anhidre și nu conduc electricitatea.
Diagnostic diferential
În diagnosticarea obezității trebuesc eliminate:
Graviditatea.
S/P (status post) tratament cu corticoizi.
Boli de excreție (insuficiență renală).
Boli cardio-limfo-vasculare (ascita).
Boli parazitare (Elefantiasis - bilharzia/schistosomiasis, chisturi hidatice).
Boli endocrine.
Sindromul Cushing.
 Creșteri tisulare mari, maligne sau benigne, etc.
Sindromul Pickwick - o formă de obezitate care este asociată și cu o
anumită stare de retardare intelectuală.
Evoluție și prognostic
Obezitatea nu este o patologie, ci o stare cu un înalt potențial patologic.
Persoanele obeze prezintă o predispoziție la o serie de patologii:
- boli cardiovasculare: hipertensiune, ischemie cardiacă, ateroame;
- hernii;
- varice;
- osteoartrite - ale sistemului ortostatic și locomotor, ale articulațiilor,
ale coloanei vertebrale suprasolicitate;
- endocrine - diabet tip II (non-insulin-dependent);
- litiază urinară;
- frecvente complicații postoperatorii
Menţinerea pe termen lung a greutăţii reduse este extrem de dificilă.
Implementarea şi menţinerea unui regim de viaţă şi a unei diete echilibrate poate
constitui factorul determinant spre o evoluţie favorabilă a obezităţii, prin
diminuarea greutăţii excesive.
Dacă pacientul nu este motivat, reducerea greutăţii nu se va produce. De
accea, pacientul trebuie încurajat să respecte noile reguli de viaţă şi mai ales pe
cele alimentare pentru a putea obţine rezultatul scontat.
După unele statistici numai 30% dintre obezi ajung la vârstă de 70 de ani.
Se înţelege că prognosticul formulat după cunoscuta expresie populară “cu cât este
mai lungă cureaua, cu atât mai scurtă viata”, este foarte reală.
Tratament
Scăderea în greutate a unui obez începe prin stabilirea de la început a unei
bune colaborări între medic şi pacient.
Într-o primă etapă se va pune accentul pe îmbunătăţirea stării de sănătate şi
nu pe obţinerea unei greutăţi corporale ideale Dieta reprezintă elementul de bază
al tratamentului. Cura de slăbire propriu-zisă (dietă şi schimbarea modului de
viaţă), trebuie să dureze aproximativ 6 luni. Când dieta hipocalorica, schimbările
în stilul de viaţă nu au dat rezultatele scontate şi sănătatea este în pericol se pot
prescrie medicamente antiobezitate sau tratament chirurgical care se adresează
numai cazurilor de obezitate severă sau morbidă, ale cărei complicaţii diminuează
speranţa de viaţă.
Implementarea dietelor:
Dieta prin aport caloric redus și fixat este slab calorică, între 1200-1500
calorii pe zi la femei și 1500-1800 calorii la bărbați.
Dieta prin aport caloric foarte redus - 800-1200cal/zi. Acest tratament este
rezervat pentru cazurile de obezitate extremă care au nevoie de o scădere a
greutății rapidă și este aplicat doar sub stricta supraveghere medicală. Această
dietă se poate aplica pe o perioadă scurta de timp, de regula de 3 luni
Într-un regim hipocaloric sunt permise următoarele alimente:
- lapte smântânit, iaurt degresat, brînăa de vaci dietetică, urdă;
- carne slabă de vacă, vițel, pasăre (pui);
- pește slab;
- ouă fierte tari, albușul de ou;
- legume: roșii, ridichi, salată verde, ardei grași, castraveți, conopidă,
dovlecei, varză albă, fasole verde, preparate ca: salate, sote, fierte
înbăușite;
- fructe: mere crețesti, lămâi, greapfruit, portocale, mandarine, vișine,
cireșe;
- grăsimi: uleiuri vegetale, margarină, unt în cantitate redusă;
- băuturi: sifon, sucuri de legume, fructe, lapte ecremat;
- sare: în medie 5 g/zi.
Se vor da 5-6 mese/zi,asigurându-se astfel o metabolizare mai buna a
caloriilor realizate, împiedicând acumularea lor sub forma de țesut adipos.
Regim pentru o zi:
(cca 100 calorii, 75g proteine, 100g glucide, 35g lipide)
 Dimineața:
200g lapte rece sau cald
Ora 10:
o chifla (50g) sau o felie de paine (50g) cu branza de vaci
o cafea neagra cu zaharina
Prânz:
Felul I:
-salate de crudități din 200g varză albă sau rosie sau ridichi de lună sau
andive, salata verde sau castraveți, salată de roșii, ardei grași, praz cu o linguriță
de ulei, lămâie sau oțet
-se pot folosi 1-2 farfurii de supă sau ciorbă, preparate din aceleasi legume
și aceleași cantități ca cele indicate pentru salată. Neputând folosi ridichiile și
andivele, legumele pentru supe sau ciorbe se vor completa cu lobodă, spanac,
dovlecei sau conopidă.
Felul II:
-100g carne slabă de vacă, mânzat, pasare fiartă, friptă, tocată și fiartă sau
friptă, înăbușită, conserve de carne slabă preparată rasol
sau 150g peste slab, stravid, cod, stiuca, salau (congelat sau proaspat) fiert,
fript la cuptor, conserve de peste slab, rasol
sau 150g branza de vaci
Felul III:
-un mar (100g)
Seara:
-150g cartofi fierti inabusiti sau 200g soteuri din fasole verde si 200g
dovlecei cu 2 lingurite iaurt
Felul I:
-100g carne slaba fripta sau 150g peste slab (adica sortul care s-a consumat
la pranz)
Felul II:
-Un mar (100g).
 Tratament medicamentos
Majoritatea medicamentelor antiobezitate actionează prin diminuarea
senzației de foame și inducerea rapidă a senzației de sațietate. Indicațiile
tratamentului medicamentos sunt pentru pacienți cu:
- IMC mai mare de 30
- IMC mai mare de 27 cu comorbidități asociate (hipertensiune
arterială, hipercolesterolemie, boala coronariană, DZ de tip II si
apnee de somn).
Opțiuni medicamentoase:
Sibutramina acționeaza asupra creierului reducând apetitul (senzația de
foame și dorința de a ingera alimente) și induce rapid senzația de sațietate
Orlistat este un medicament care nu reduce apetitul ci este un inhibitor
potent, specific și cu durata lungă de acțiune a lipazelor gastrointestinale.
Enzimele inactivate nu pot hidroliza grăsimile alimentare, fiind astfel posibil ca
aproximativ 30% din grăsimile consumate la o masa sa treaca prin intestin
nedigerate
Fentermin produce o scădere a apetitului și se recomandă să fie folosit
pentru o scurtă perioadă de timp.
Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical al obezității este indicat atunci când:
- IMC depaseste 40
- IMC este mai mare de 35 cu comorbidități asociate (obezitatea este
asociată cu o complicație metabolică, precum dibetul zaharat sau
afecțiuni osteo-articulare).
Proceduri chirurgicale în obezitate:
a) Proceduri restrictive: prin care se realizează o diminuare a capacității
gastrice, limitând astfel ingestia de alimente solide și inducand o senzație
de sațietate mult mai rapidă (badaj gastric prin inel de silicon ajustabil și
gastroplastia verticală calibrată cu ajutorul unui stapler liniar);
 b) Proceduri malabsorbtive (by-pass-ul gastric a Roux cu ansa in "Y" și
diversia biliopancreatica cu sau fara switch duodenal).
Alte tehnici chirurgicale (by-pass-ul jejuno-ileal, fixarea maxilo-
mandibulara "jaw wiring", liposuctie) au fost folosite în încercarea de a trata
obezitatea morbidă, însă rezultatele pe termen lung au fost nesatisfacatoare. Ele nu
sunt recomandate de specialiști datorită ratei de succes scăzute și a numeroaselor
efecte secundare
După realizarea intervenţiei chirurgicale cantităţile de lichide şi alimente
solide ingerate sunt mici. În primele două săptămâni este permisă doar o dietă
lichidă, după care se va trece la alimente solide sub formă de pireu. De asemenea,
va fi evitat comsumul anumitor alimente: băuturile cu conţinut caloric crescut
(băuturile dulci) şi laptele. Este absolut necesară o modificare, o adaptare a
comportamentului alimentar. Vor fi învăţate noi "tehnici de a mânca": alimentele
vor fi mestecate bine şi înghiţite încet, în caz contrar vor apărea vomismente sau
dureri abdominale.
Complicatii
Dintre complicațiile obezității cele mai frecvente sunt urmatoarele:
Diabetul zaharat este o complicatie majora. Peste 80-90% dintre diabetici
au fost sau sunt obezi. Boala evolueaza progresiv pana la stadiul clinic manifest de
diabet.
Hiperlipoproteinemiile (cresterea valorilor trigliceridelor si colesterolului
Complicații cardio-vasculare severe: hipertensiune arterială, insuficiența
cardiacă, ateroscleroza coronariană, accidente vasculare cerebrale
Complicații pulmonare: bronșita acută și cronică, emfizemul pulmonar,
dispneea de efort datorită scăderii capacitatii vitale, uneori hipertensiunea
pulmonară și nu rareori sindromul Pickwich (somnolența si obezitatea).
Complicații digestive sunt: hipotonia biliară, litiaza biliară, constipația
cronică, hepatita cronică prin steatoză hepatică (infiltrație grasă a ficatului).
Complicații cutanate: intertrigo, piodermite, seboree.
 Tulburari de statica: cifoza dorsală, lordoza cervicală, picior plat,
spondiloze, artroze ale soldului, poliartroze sau numai durerea articulară
semnalată la 70% dintre obezi.
Complicatii ginecologice; amenoree, tulburari de ciclu ovarian.
Varicele reprezintă una dintre cel mai des intalnite complicații localizate la
nivelul membrelor inferioare.
Sindromul de apnee in somn.
II.3. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA
BOLNAVULUI CU OBEZITATE
Asistenţii medicali au patru responsabilităţi esenţiale:
- să promoveze păstrarea sănătăţii;
- să prevină îmbolnăvirile;
- restaurarea sănătăţii;
- înlăturarea suferinţei.
Responsabilitatea primordială a asistentului medical constă în a acorda
îngrijiri persoanelor care au nevoie în această privinţă. El trebuie să creeze o
ambianţă în cadrul căreia valorile, obiceiurile, religia şi credinţa individului să fie
respectate.
Avantaje pentru pacient:
- beneficiază de îngrijiri de calitate în funcţie de nevoi;
- are asigurată continuitatea îngrijirilor – planul fiind accesibil echipei
de sănătate care are nevoie de un reper de informaţii pentru fiecare
problemă;
- determină pacientul să participe la îngrijiri şi să se preocupe de
obţinerea unei mai bune stări de sănătate.
Rolul asistentei medicale generaliste este acela de:
- suplinire a dependenţei, adică ceea ce nu poate face persoana şi de a
încerca să înlocuiască necesitatea în aşa fel încât persoana să-şi
poată satisface cerinţele mai uşor;
- să se ocupe de aspectele psiho-somatice şi psihosociale care
afectează sănătatea, boala şi moartea; de aceea nursingul foloseşte
cunoştinţe şi tehnici de ştiinţe fizice, sociale, medicale, biologice şi
de umanitate (arta şi ştiinţa);
Individul, şi unde este cazul, familia sa, se vor implica în toate aspectele
pentru menţinerea unei bune sănătăţi.
 În activitatea sa asistenta medicală se poate confrunta cu surse de
dificultate. Acestea sunt reprezentate de lipsa de forţă, voinţă sau cunoştinţe ale
pacienţilor.
Competenţa asistentei rezidă tocmai în cunoaşterea sursei de dificultate şi
în adaptarea îngrijirilor acordate în această situaţie. Ea trebuie să fie o iniţiativă
proprie a asistentei, nefiind determinată de recomandarea medicului.
În urma procesului nursing, se tinde să se obţină ameliorarea dependenţei,
iar ideal ar fi câştigarea independenţei pacientului.
Rolul profesional al asistentului medical îi oferă abilitatea de a comunica
eficient cu pacientul şi cu familia acestuia, de a fi un bun educator, furnizor de
îngrijire, manager al îngrijirilor dar şi mediator, găsind modul cel mai
corespunzător de îngrijire de care pacientul are nevoie.
În cazul alimentaţiei inadecvate prin surplus, nursa:
- va avea grijă ca pacientul să aibă greutatea corporală în funcţie de
înălţime, vârstă, sex;
- învaţă pacientul valoarea energetică a alimentalor şi necesarul în
funcţie de activităţile fizice şi vârstă;
- alcătuieşte un regim hipocaloric;
- urmăreşte periodic greutatea corporală.
- nursa calculează necesarul de calorii pe zi, în funcţie de activitate,de
vârstă;
- calculează raţia alimentară echilibrată;
- asigură echilibru între elementele energetice şi cele neenergetice
( apă, vitamine, săruri minerale);
- asigură echilibru între principiile nutritive fundamentale: 50-55%
hidraţi de carbon, 10-15% proteine, 30-40% lipide;
- asigură echilibru între produsele de origine animală şi vegetală;
- asigură echilibru între aciditate şi alcalinitate;
- calculează numărul de calorii pentru sportivi, în sarcină şi alăptare;
 - are grijă ca raţia alimentară să cuprindă : glucide 4,1 cal. pentru
metabolizarea unui gram, lipide 9,3 cal, şi proteine 4.1 cal;
- cercetează gusturile şi deprinderile alimentare ale individului;
- alege alimentele ţinând seama de preferinţele, deprinderile şi nevoile
individului;
- înlocuieşte la nevoie un aliment cu altul.
Obiectivele de îngrijire - vor arăta clar şi precis care sunt rezultatele pe
care pacientul, familia, colectivul şi asistenta medicală speră să le obţină, dar şi
care sunt intervenţiile întreprinse de asistentă şi pacient pentru a atinge scopul
dinainte fixat.
Obiectivele urmărite de către asistentul medical, în cazul unui pacient cu
obezitate sunt:
- consolidarea rezultatelor terapeutice obținute deja şi prevenirea
cronicizării unor îmbolnăviri.
- stabilirea unei diete conforme cu situația medicală a pacientului;
- respectarea strictă a medicației și dieteti stabilite de medicul
diabetolog;
- educația pentru sănătate în vederea motivării și sprijinirii pacientului
supraponderal să-și schimbe stilul de viată și să-și îmbunătățescă
astfel starea de sănătate.
 III. PARTEA PRACTICĂ

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI CU OBEZITATE

III.1. Interviu
Nume şi prenume: C.E
Vârstă: 64 ani
Sex: feminin
Starea civilă: căsătorită
Ocupația: pensionară
Informații Copii: 3
generale: Relaţia cu familia: bună
Persoane care pot fi anunţate: soţul, copiii
Adresa: jud. Iaşi
Diagnostic la internare:
Diabet zaharat tip II recent descoperit
Obezitate grad I
Hipertensiune arterială stadiul I
Consumator ocazional de alcool, cafea
Dietă/regim alimentar: conform afecțiunii diabetice: dieta =
200 g HC (hidrat de C) hiposodată
Obișnuințe
Alergii cunoscute: nu se știe alergică.
de viață:
Repaos: somn 8-10h/zi.
Exprimare: conformă cu nivelul de educaţie
Grad de informare: este interesată de boală şi de vindecarea
ei.
Probleme Antecedente heredo-colaterale: apendicectomie la 17 ani
de Tratament în curs: antidiabetice orale: Siofor 500 mg 2 tb/zi
sănătate: Motivele internării: astenie, ameteli, cefalee, palpitatii.
Istoricul bolii: Bolnava in varsta de 64 de ani aflată în
evidența din 2011 cu diabet zaharat tip II în prezent tratat cu dieta =
 200gHC (hidrat de C) hiposodata si Sifor 500mg 2tb/zi, se
interneaza pentru astenie, ameteli, cefalee, palpitatii.
Alte probleme cu sănătatea:
Diabet zaharat tip II
Hipertensiune arteriala
Stare generală: alterată
Stare de nutriție: supraponderală
Stare de constiență: prezentă
Greutate: 103 kg
Înălţime: 1.64
Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate
normală, murmur vevicular fiziologic, 18 respirații/minut
Aparat cardio-vascular:
zona precordială de aspect normal;
Examen TA = 150/90mmHg; Puls 75b/min, ritm cardiac regulat
clinic artere pulsatile;
general: Aparat digestiv: abdomen moale
Sistem osteoarticular: aparent integru și mobil
morfofuncțional
Aparat urogenital:
loje renale suple, nedureroase la percuție și palpare
urini clare
Sistem nervos si organe de simt: normale
Tegumente și mucoase: tegumente integre, normal colorate ,
calde, elastice, țesut subcutanat celular bine reprezentat, în excesul
adipos;
Sistem ganglionar: nepalpabil superficial
Investigații: Examenul sângelui:
GR = 4,5x106mm3
GA = 5,8x103mm3
Glucoza = 150mg%
 Hb = 13g‰
Ht = 41 %
VSH = 5mm/h
Uree = 0,40‰
Examenul urinei:
Albumină absent
Glucoză absent
Rare celule epiteliale.

III.2. Nevoile fundamentale dupa V. Henderson

N
Nevoia
r. Manifestări de dependenţă Cauze
fundamentală
Crt.
Creșterea tensiunii arteriale; Obezitatea;
A respira și a avea o
Tulburari de ritm cardiac; Hipertensiune
buna circulație
Jugulare turgescente. arterială.
Alimentația inadecvata prin Diabetul
2 A bea şi a mânca surplus; zaharat;
Greseli în alegerea alimentelor. Obezitatea.
3 A elimina - -
Deplasare cu dificultate; Obezitatea;
A se mişca şi a avea o Fatigabilitate; Sedentarismul;
4
bună postură Scaderea tolerantei la efort; Hipertensiune
Ameteli. arterială.
Odihnă insuficientă,
5 A se odihni Anxietate
Slăbiciune, oboseală
A se îmbrăca Dificultatea de a se îmbraca.
6 Obezitatea
A se dezbraca Dificultate de a se dezbraca.
A fi curat, îngrijit şi a
Obezitatea;
7 avea tegumentele Deficit de autoîngrijire.
Slabiciune
protejate
 A păstra temperatura
8 corpului în limite - -
normale
Hipertensiunea
Prezintă risc de accidente;
9 A evita pericolele arterială;
Amețeli cu risc de cădere.
Obezitatea.
1
A comunica - -
0
1
A se realiza - -
1
1 Dificultatea de a indeplini Obezitatea;
A se recrea
2 activitati recreative. Sedentarismul.
1 Anxietate cauzata de Vârsta
A învăţa
3 necunoasterea bolii.
Obezitatea;
Dificultate de a participa la
4 A practica religia Hipertensiunea
activitati religioase.
arterială.

III.3. Rolul asistentului medical în îngrijirea bolnavului cu obezitate

Rolul autonom al asistentului medical în îngrijirea bolnavului cu obezitate
Fișa tehnică nr.1 – Comunicarea terapeutică
Definiție Este o activitate planificată, efectuată pentru a obţine relaţii
interpersonale între nursă şi bolnav.
Comunicarea se manifestă prin toate expresiile, verbale şi non-
 verbale, prin caracteristicile individului din punct de vedere
comportamental şi sexual.
Rolul nursei este acela de a ajuta pacientul în a se exprima cu
Scop
scopul realizării unei comunicări adecvate
Pentru a se obţine acest lucru, trebuie respectate câteva reguli, cum ar
fi :
- pacientul va fi respectat, indiferent de gradul de cultură
sau de pregătire profesională;
- vocabularul utilizat trebuie să fie pe înţelesul acestuia;
- adresarea se face cu „ dumneavoastră”;
Tehnică - tonul utilizat este adecvat situaţiei;
- nursa îşi va menţine echilibrul necesar;
- toate tehnicile se aplică atunci când pacientul este
cooperant;
- mimica şi gesturile trebuie să completeze informaţia
medicală.

Comunicarea este ineficientă în următoarele situaţii:

- nursa îşi afirmă părerea contradictorie cu cea a
pacientului;
- nursa dă asigurări false, inducând în eroare pacientul;
- când pacientul nu este lăsat să aibă păreri proprii,
- nursa foloseşte o atitudine de aprobare sau dezaprobar
Incidente
excesivă faţă de cele relatate de bolnav;
- când se folosesc stereotipurile şi nu se ţine cont că
fiecare bolnav este o persoană aparte;
- nursa schimbă subiectul conversaţiei, ceea ce reprezintă
o impoliteţe, sau poate duce la inhibiţia bolnavului.

Fișa tehnică nr.2 – Alimentația bolnavului cu obezitate

 Asigurarea necesităţilor calorice şi calitative in funcţie de
Definiție
varsta şi starea organismului.
Favorizarea procesului de vindecare, consolidarea rezultatelor
Scop terapeutice obtinute deja şi prevenirea cronicizării unor imbolnăviri.
Stabilirea unei diete conforme cu situatia medicala a pacientului.
Tehnica Asistenta va asigura:
- calcularea necesarului de calorii pe 24 de ore in functie
de activitate, varsta;
- calcularea ratiei alimentare echilibrata;
- asigurarea echilibrului intre produsele de origine
animala si vegetala;
- inlocuieste la nevoie un aliment cu altul conform
echivalentelor cantitative si calitative ale diferitelor
principii alimentare
Regimul alimentar va fi hipocaloric cu un aport de cca 1200-
1300cal. in conditii de activitate obisnuita. In spital sau in conditii de
repaos absolut, aportul caloric poate fi si mai redus, la 800, 600 sau
400 calorii si uneori se poate recurge chiar la postul absolut.
In cazul regimului hipocaloric, proteinele vor fi date in
proportii de 1,5-2 g/kg corp.
Ratia lipidica va fi redusa la 40-50 g/zi si intrucat ele
furnizeaza un aport caloric crescut, dezavantajos intr-un astfel de
regim.
Regimul va fi sarac in glucide, stiut fiind faptul ca factorul
principal in consumarea obezitatii, il constituie dezechilibrul
alimentar in sensul unui consum exagerat de glucide sub forma de
dulciuri concentrate, fainoase, paine.
Regim pentru o zi: (cca 100 calorii, 75g proteine, 100g
glucide, 35g lipide)
Dimineața:
200g lapte rece sau cald
 Ora 10:
o chifla (50g) sau o felie de paine (50g) cu branza de vaci
o cafea neagra cu zaharina
Prânz:
Felul I:
salate de crudități din 200g varză albă sau rosie sau ridichi de
lună sau andive, salata verde sau castraveți, salată de roșii, ardei
grași, praz cu o linguriță de ulei, lămâie sau oțet
1-2 farfurii de supă sau ciorbă, preparate din aceleasi legume
și aceleași cantități ca cele indicate pentru salată.
Felul II:
100g carne slabă de vacă, mânzat, pasare fiartă, friptă, tocată
și fiartă sau friptă, înăbușită, conserve de carne slabă preparată rasol
sau 150g peste slab, stravid, cod, stiuca, salau (congelat sau
proaspat) fiert, fript la cuptor, conserve de peste slab, rasol
sau 150g branza de vaci
Felul III:
un mar (100g)
Seara:
150g cartofi fierti inabusiti sau 200g soteuri din fasole verde si
200g dovlecei cu 2 lingurite iaurt
Felul I:
100g carne slaba fripta sau 150g peste slab (adica sortul care
s-a consumat la pranz)
Felul II:
Un mar (100g)

III.4.Rolul delegat al asistentului medical în îngrijirea bolnavului cu

obezitate
Fișa tehnică nr.3 - Măsurarea și notarea funcțiilor vitale
 MĂSURAREA PULSULUI
Definiție Determinarea numărului de bătăi cardiace pe minut.
Scop Evaluarea funcţiei cardiovasculare. Elementele de apreciat
sunt: ritmicitatea, frecvenţa, celeritatea şi amplitudinea.
Materiale Ceas cu secundar şi un creion roşu.
necesare
Loc de Pulsul poate fi măsurat la nivelul oricărei artere accesibile
elecție palpării şi care poate fi comprimată pe un plan osos: artera
femurală, humerală, carotidă, temporală, superficială, pedioasă.
Tehnică Se va asigura pacientului un repaus fizic şi psihic de 10-15
minute, după care se va repera artera şi se vor fixa degetele
palpatoare pe traiectul arterei, exercitând o presiune asupra
peretelui arterial cu vârful degetelor. Se vor număra pulsaţiile timp
de 1 minut.
Se va consemna valoarea obţinută printr-un punct pe foaia
de temperatură, ţinând cont că fiecare linie orizontală a foii
reprezintă patru pulsaţii. Unirea valorii prezente cu cea anterioară
cu o linie va genera curba pulsului.
MĂSURAREA TENSIUNII ARTERIALE
Definiție Determinarea presiunii sistolice şi diastolice la internare
pentru a compara starea curentă cu valorile normale.
Scop Evaluarea funcţiei cardiovasculare (forţa de contracţie a
inimii, rezistenţa determinată de elesticitatea şi calibrul vaselor).
Elementele de evaluat sunt: tensiune arterială sistolică (maxima) şi
tensiune arterială diastolică (minima).
Materiale Aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale (cu manometru),
necesare stetoscop biauricular, tampon de vată, alcool, creion roşu.
Loc de Bratul pacientului, deasupra incheieturii cotului.
elecție
Tehnică Metoda de determinare poate fi ascultatorie sau palpatorie.
Intervenţiile asistentei pentru metoda ascultatorie sunt:
pregătirea psihică a pacientului
asigurarea repausului fizic şi psihic timp de 15 minute
spălarea pe mâini
 se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului, sprijinit
şi în extensie
se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub
marginea inferioară a manşetei
se introduc olivele stetoscopului în urechi
se pompează aer în manşeta pneumatică, cu ajutorul perei
de cauciuc, până la dispariţia zgomotelor pulsatile
se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin
deschiderea supapei, până când se percepe primul zgomot arterial
(care reprezintă valoarea tensiunii arteriale maxime)
se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau acul
manometrului, pentru a fi consemnată
se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind
tot mai puternice
se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau de acul
manometrului, în momentul în care zgomotele dispar, aceasta
reprezentând tensiune arteriala minimă
se notează în foaia de temperatură valorile obţinute cu o
linie orizontală de culoare roşie, socotindu-se pentru fiecare linie a
foii o unitate coloană de mercur
se unesc liniile orizontale cu linii verticale şi se haşurează
spaţiul rezultat; în alte documente medicale se înregistrează cifric
se dezinfectează olivele stetoscopului şi membrana cu
alcool.
La indicaţia medicului, se pot face măsurători comparative
la ambele braţe.
MĂSURAREA ȘI NOTAREA MASEI CORPORALE
Definiție Prin măsurarea masei pacientului obez se apreciaza starea
de nutriție, stabilirea necesităților calorice ale organismului si
scaderea ponderală în raport cu obiectivele tipului de regim
alimentar prescris de medic.
Scop Determinarea raportului de masa corporala.
Materiale taliometru
necesare banda metrica
cantar antropometric
pix
foaie de temperatura
Tehnica Măsurarea înălțimii: Bolnavul este descaltat, este asezat in
ortostatism, cu spatele lipit de perete, se plaseaza o linie pe vertex
si se marcheaza locul de inaltime. Apoi cu o banda metrica se
masoara distanta de la sol pana la locul marcat. Se noteaza in foaia
de temperatura si in carnetul propriu.
Masurarea greutatii: Asistenta medicala va masura masa
corporala zilnic dimineata a jeune. Ea va pregati fizic si psihic
pacientul:
acesta este anuntat sa nu manance;
isi goleste vezica urinara;
se verifica imbracamintea si incaltamintea care se scade din
masa totala
Efectuarea tehnicii:
verifica functionalitatea balantei
se echilibreaza la nevoie
se imobilizeaza acul indicator
se aseaza greutatile aproximativ la greutatea pacientului
se solicita pacientului sa se aseze pe cantar
se deschide bratul balantei si se echilibreaza greutatile
se citesc valorile obtinute pe scara cantarului
se imobilizeaza bratul balantei, se coboara pacientul si se
conduce la salon
se noteaza valorile in carnetul propriu cu numele,
prenumele, salonul
Se noteaza în foaia de observație zilnic.
 Fișa tehnică nr.4 - Recoltarea sângelui pentru examene hematologice şi
biochimice
Definiție Recoltarea sangelui, in conditii de siguranta, prin intermediul
unui ac introdus in pulpa degetelui sau in traiectul venos.
Scop Recoltare de sange in siguranţă pentru determinarea glicemiei.
Materiale tavă medicală acoperită cu câmp steril, două seringi de 10 cm
necesare: sterilizate, trei ace de puncţie venoasă cu mandren sterilizate, uscate
şi verificate, alcool, tinctură de iod, tampoane de vată, garou de
cauciuc, casoletă cu compuse sterile, leucoplast, muşama, pernă tare
elastică pentru articulaţia cotului, recipienţi de recoltare, eprubete şi
flacoane sterile, uscate, goale sau cu substanţe chimice,
anticoagulante sau de altă natură în funcţie de felul analizei pentru
care se face recoltare, numerotate cu creion, medii de cultură, tăviţă
renală.
Tehnica Recoltarea se face prin înţepare (la adult pulpa degetului sau
lobul urechii, la copil faţa plantară a halucelui sau călcâi) prin puncţie
venoasă, puncţie arterială.

Tehnica punctiei venoase:

Etapa de executie Timpi de executie
Pregătirea se aleg materialele necesare şi se aşează pe tavă;
instrumentelor şi a se transportă tava cu materialele în apropierea
materialelor bolnavului.
necesare
Pregătirea fizică şi - se anunţă bolnavul şi i se explică necesitatea tehnicii
psihică a - se aşează bolnavul în poziţia necesară (în funcţie de
bolnavului locul puncţiei);
- se dezbracă braţul ales astfel ca hainele să nu
împiedice circulaţia de întoarcere;
- se aşează sub braţul bolnavului perna elastică şi apoi
muşamaua;
- se solicită bolnavului să menţină braţul în poziţia
 necesară.
Stabilirea locului - se stabileşte braţul la care se face puncţia;
puncţiei: - se examinează calitatea şi starea venelor de la plica
cotului;
- se stabileşte locul de executare a puncţiei.
Executarea puncţiei - se aplică garoul elastic la nivelul unirii treimii
inferioare cu cea mijlocie a braţului;
- cu indexul mâinii stângi se palpează locul pentru
puncţie;
- se dezinfectează locul puncţiei;
- se cere bolnavului să închidă şi să deschidă pumnul
de câteva ori şi să rămână cu el închis ;
- având seringa în mâna dreaptă între police şi
celelalte degete, cu indexul se fixează amboul acului ataşat;
- cu policele mâinii stângi fixează vena la 4-5 cm sub
locul puncţiei şi execută o compresiune şi o tracţiune în jos
asupra ţesuturilor vecine;
- se introduce acul în mijlocul venei în direcţia axului
longitudinal al venei şi se împinge de-a lungul ei la o
adâncime de 1-1,5 cm;
- cu mâna stângă se trage încet pistonul, aspirând
sânge ( sângele trebuie să apară în seringă);
- se continuă aspirarea sângelui în seringă până se
extrage cantitatea de sânge necesară;
- se desface garoul şi bolnavul deschide pumnul;
- se aplică un tampon de vată uscat peste locul unde
este acul şi se retrage acul printr-o mişcare rapidă;
- se dezinfectează locul puncţiei cu un tampon cu
alcool sau tinctură de iod care va fi menţinut la bolnav timp
de 5-10 minute, pentru hemostază;
- se scoate acul de la seringă şi sângele recoltat se
 goleşte în recipientul pregătit;
- spălare pe mâini cu apă curentă şi săpun.
Îngrijirea - se aplica un tampon cu alcool pe locul punctiei
bolnavului după pentru a opri hemoragia.
tehnică
Pentru pacientul obez, la indicația medicului se recoltează sânge pentru:
I. Teste ce se refera la metabolismul lipidic:
- lipemia
- colesterol
- trigliceride
- lipidograma
Pentru determinarea lipemiei se recoltează 2 – 4 ml sânge.
Valoarea normală 500 – 700 mg%.
Pentru determinarea colesterolului se recoltează 2 ml de sânge.
Valoarea normală 140 – 200 mg%
Lipidograma se face din aceleasi sânge.
Valoarea normală: - lipidograma alfa = 25 – 30%
- lipidograma beta = 40 – 60%
- lipidograma beta lent = 3 – 10%
Trigliceridele (1,6 + 0,6 g‰)
Colesterolul total = 1,80 – 2,4 g‰

II. Teste ce se refera la metabolismul glucidelor:

glicemia 0,80 – 1,20 g%; lipemia 600 – 800 mg%; glicozuria
acid uric 2 – 6 mg%
eritrocite B.: 4,5 – 5,5 mil/mm3 , F.: 4,2 – 4,8 mil/mm3
reticulocite: 10 - 15‰
hematocrit B.: 46 + 6%; F.: 41 + 5%
hemoglobina B.: 15 + 2 g/100 ml; F.: 13 + 2 g/100 ml
leucocite: 4200 – 8000/mm3 din care:
polinucleare neutrofile: 230/mm3 (0 – 5%)
polinucleare eozinofile: 200/mm3 (1 – 3%)
polinucleare bazofile: 40/mm3 (0 – 1%)
trombocite: 150 – 400000/mm3
 III.4. Plan de îngrijire
N Diagnostic de Obiectiv de Intervenții Evaluare
r.c îngrijire îngrijire
rt.
1 Dificultate în a Pacienta să aibă - Stabilesc o relație terapeutică cu pacienta, bazată pe - T.A.= 150/90 mmHg
. menține o bună o bună circulație încredee, acceptare - Puls 75b/min
circulație și și o bună - amplasez pacienta în salon, în poziție semișezândă, - G = 103kg
respirați respirație în funcție de starea, afecțiunea și receptivitatea sa
datorită - Invat pacienta sa foloseasca diferite aparate de sustinere - după 2-3 zile TA se
greutății (scripetele de deasupra patului, care o va ajuta să coboare mai usor restabilește la o valoare
din pat) constantă
- Asigur conditiile de mediu adecvate, pentru a a evita
pericolele prin accidentare; - respirația este în
- Solicit bolnavei sa stea linistita la pat, să nu se agite, pentru continuare deficitară
că există posibilitatea creșterii tensiunii arteriale mai mult decât este
deja
- Aerisesc salonul și umezesc aerul din încăpere.
- Învăț pacienta să utilizeze diferite tehnici de relaxare si de
gimnastică respiratorie.
 - Învăț pacienta să evite schimbările bruște de temperatură
- Am pregatit materialele necesare masurarii tensiunii
arteriale, pulsului, respiratiei si temperaturii. La indicația
medicului masor si notez in foia de observatie functiile vitale:
TA, puls, respirație, temperatură

2 Perturbarea Pacienta să-și - Explorez preferintele pacientei asupra alimentelor permise -pacientei îi este
. modului de a se urmeze regimul alcatuind o alimentatie echilibrata cu evitarea grasimilor animale, greu să renunțe la o
alimenta dietetic reducerea cantitatii de hidrocarbonati si alegerea de alimente serie de alimente
(alimentație în benefice pentru sănătate; contraindicate de
exces) - Invat pacienta categoriile de alimente din ghidul alimentar regimul alimentar
al pacientului diabetic si echivalentele cantitative si calitative ale
principiilor alimentare, in vederea inlocuirii unui aliment cu altul; -pacienta acceptă treptat
- Monitorizez pacienta pentru a consuma numai alimentele regimul alimentar
cuprinse in regimul alimentar impus de medicul diabetolog; - pacienta înțelege și își
- In functie de toleranta la glucide regimul va cuprinde însușește informațiile cu
alimente cantarite (paine, lapte, cartofi, paste fainoase, legume privire la regimul
uscate, fructe) si necantarite (peste, carne, mezeluri, oua, supe de alimentar
carne, sosuri fara faina, ulei)

3 Dificultate în a Pacienta
se mobiliza din prezinte
- Asigur un regim alimentar variat, bogat în proteine şi - pacienta face eforturi
vitamine: carne, legume şi fructe; să mămânce numai
- Calculez necesarul de calorii pe 24 de ore in functie de alimentele permise
activitate, varsta;
- Urmaresc orarul si distributia meselor; -pacienta acceptă și
- Sfătuiesc pacienta să consume circa 2 litri lichide pe zi sub respectă dieta impusă
forma de: ceai, compot, sucuri naturale, lapte;
- Incurajez pacienta şi o asigur de contribuţia alimentelor în G = 102kg
procesul de vindecare;
- Asigur un climat liniştitor în timpul mesei;
- La indicația medicului cântăresc zilnic pacienta. Invit
bolnava la cantar, verific funcționalitatea acestuia, rog
bolnava să se urce pe cantar, echilibrez greutățile și notez
valoarea obținuta:
Ajut bolnava să coboare și o conduc la salon.
Stimulez pacienta să-și reducă din masa corporală,
atât pentru sănătatea ei, cât și pentru un aspect fizic placut.
să - Ajut bolnava sa se plimbe prin salon si holul sectiei, - Pacienta începe să facă
executand cateva sau chiar mai multe exercitii de gimnastica mici deplasări
cauza greutații mobilitate
corporale postură adecvată
și respiratorie.
- Aticipez necesitățile pacientei la nevoie; - Pacienta se deplasează
- Amplasez pacienta in salon in functie de starea, afectiunea singură cu mai multă
si receptivitatea sa; încredere
- Asigur conditiile de mediu adecvate, pentru a a evita
pericolele prin accidentare; - Pacienta se deplasează
- Orientez pacienta in timp, spatiu si anturaj; singură și face câteva
- Favorizez adaptarea pacientei la noul mediu; exerciții de gimnastică
- Instalez pacienta in pat respectand pozitiile anatomice ale
corpului;
- Folosesc utilajele auxiliare si de confort pentru mentinerea
pozitiei anatomice;
- Invat pacienta sa foloseasca diferite aparate de sustinere.
- Suplinesc pacienta in satisfacerea nevoilor sale, servindu-i
la pat cele necesare
- Redau increderea pacientei ca imobilitatea sa este o stare
trecatoare;
- Se incurajeaza pacienta sa faca mici plimbari zilnice,
eventual ajutandu-se de un baston.
 - Planific un program de exercitii in functie de capacitatea
pacientului;
4 Potențial risc Pacienta să fie -Planific un program de igiena in functie de activitatile - pacienta prezintă o
. de lezare a curată, ăngrijită pacientei; mică leziune în zona
tegumentelor și să aibă -Invat pacienta masuri de igiena personala; pliului submamar drept
tegumentele -Ajut pacienta sa sa isi faca baia totala sau partiala;
intergre și -Pregatesc materialele pentru baie;
protejate -Pregatesc cada in care apa va avea temperatura de 37-38°C
-Pregatesc salonul si materialele necesare pentru efectuarea
toaletei pe regiuni; - pacienta are tegumente
-Protejez pacienta cu un paravan pentru a beneficia de curate și integre
intimitatea necesara toaletei;
- Ajut bolnava sa-si realizeze toaleta pe regiuni.
-Masej și pudrez cu talc regiunile predispuse escarelor
datorita pozitiei.
-Identific, impreuna cu pacienta cauzele si motivatia
preocuparii pentru aspectul fizic si ingrijirile igienice;
-Ajut pacienta sa isi schimbe atitudinea fata de aspectul sau
fizic si fata de ingrijile igienice;
 -Informez pacienta cu privirea la mentinerea curateniei
tegumentelor si mucoaselor pentru prevenirea imbolnavirilor

5 Dificultate în a Pacienta sa se Educ pacienta cu privire la importanta vestimentatiei in - pacienta capata

. se îmbraca și poata imbraca si identificarea personalitatii; usurinta in procesul de
dezbraca dezbraca singura Explic pacientei legaturile dintre tinuta vestimentara, imbracare / dezbracare
imagine si stima de sine;
Identific capacitatea si limitele fizice ale pacientei;
Ii acord timp suficient pentru a se imbraca si dezbraca;
Asez obiectele din camera in aceasi ordine tot timpul, iar
hainele in ordinea folosirii lor si solicit pacientei, la dezbracare sa le
puna in ordine inversa;
6 Dificultatea de a Pacienta sa Explorez activitatile recreative care ii produc placere Pacienta prezinta o stare
. indeplini prezinte o buna pacientei; de bine și de încredere în
activitati dispozitie si o stare Analizez si stabilesc daca acestea sunt in concordanta cu sine
recreative de optimism cu starea sa psihica si fizica;
privire la evolutia Incurajez pacienta sa isi exprime emotiile si sentimentele;
bolii Supraveghez pacienta in timpul recreerii pentru a nu se
Pacienta sa isi produce agravari ale starii fizice si psihice;
recapete increderea Apreciez impactul activitatii recreative asupra pacientei;
 in propriile forte Antrenez pacienta in activitati recreative in limita impusa de
capacitățile proprii.
Am in vedere ca activitatile sa nu suprasolicite pacienta si
sa nu o oboseasca, ci sa ii creeze o stare de buna dispozitie;
Notez reactiile si manifestarile pacientei cu referire directa
la starea de plictiseala si tristete.
7 Deficit de Pacienta va - Explic pacientei riscurile obezității și o constientizez - TA = 150/90mmHg
. cunoștințe dobândi asupra propriei responsabilitati privind sanatatea; - G 102,8kg
despre cunoștințe despre -Explic pacientei care sunt regulile obligatorii de igiena ce - P = 68b/min
obezitate obezitate trebuie respectate de un obez, precum si regulile de igiena
alimentara. - pacienta dobândește
- Explorez cunostintele pacientului cu privire la boala cunoștințele necesare
- Furnizez explicatii clare si deschise asupra ingrijirilor despre obezitate,
programate; necesitatea schimbării
- Introduc pacienta într-un grup de sprijin cu alte persoane stilului de viață, a
ce sufără de obezitate regimului alimentar și
- Explic pacientei necesitatea schimbarii stilului de viață și a continuarea
celui alimentar și continuarea acestora acasa tratamentului
Ofer exemple de alti pacienti care au aceasi problema antidiabetic.
medicala si care au o evolutie favorabila;
- Încurajez pacienta să aibă un jurnal cu meniuri pe
zile și ore, să scrie zilnic ceea ce a mâncat.
 IV. IV EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE A
PACIENTULUI CU OBEZITATE

Educația pentru sănătate are trei laturi: 

- cognitivă, care constă în comunicarea și însușirea de noi cunoștințe
necesare apărării și menținerii sănătății; 
- motivaționăla, adică asigură convingerea populației privind necesitatea
prevenirii și combaterii bolilor și a dezvoltării armonioase a organismului, prin
respectarea regulilor de sanogeneză; 
- comportamenta-volițională, care constă în însușirea deprinderilor și
obișnuințelor sanogenice, cu aplicarea lor în practica cotidiană.
Organizația Mondială a Sănătății definește educație pentru sănătate drept
arma cea mai eficace a sănătății populaționale, ceea ce impune "sa fie asigurată
educația pentru sănătate a populației și să fie determinate castele sectoare în care
aceasta să participe la aplicarea tuturor programelor de sănătate publică, pentru a
marca astfel răspunderea personală și colectivă a tuturor membrilor societății în
ocrotirea sănătății umane".
Sublinez importanța celor trei principii de bază ale educație pentru sănătate.
Primul este cel al priorității: cu cât intervenția în "cariera sănătății" este mai
timpurie, cu atât educația pentru sanatate va fi mai eficace.
Al doilea principiu, al specificității și autorității, consideră că opinia celor
cu autoritate legitimă este mai credibilă, mai cu seamă dacă aceștia constituie un
exemplu grăitor de comportament sanogenic.
Al treilea se referă la integrarea educației pentru sănătate în obiectivele
politicii social-sanitare a statului; educația pentru sănătate trebuie sa fie strâns
legată de condițiile concrete ale societății și să fie compatibilă cu statutul social-
economic și cultural al acesteia, percum și cu progresele înregistrate în domeniul
științelor medicale.
Obezitatea este o problemă de sănătate pentru fiecare individ afectat, iar
costurile suportate de societate sunt foarte mari.
 Rolul educației terapeutice este de a motiva persoana să facă schimbarile de
stil de viață necesare controlului ponderal, de a o învăța cum să le facă și de a o
ajuta să le facă pe o perioada cât mai lungă de timp. Educația terapeutică are
practic două dimensiuni: cea terapeutică, specifică, referitoare la dietă (numar de
calorii, cantități, meniu, alimente mod de preparare, orar) sau actitate fizica (tip de
exercițiu, timp și perioadă de desfașurare) și cea educatională, referitoare la modul
în care aceste detalii terapeutice sunt recepționate, asimilate și aplicate de
persoană.
Obiectivele educației pentru sănătate a pacientului cu obezitate sunt:
• Informarea şi educarea pacientului despre riscurile excesului ponderal
pentru starea de sănătate şi despre importanţa adoptării unui stil de viaţă sănătos,
care include atât o alimentaţie echilibrată, cât şi mişcare fizică eficientă.
• Motivarea şi sprijinirea pacientului supraponderal să facă schimbările
necesare în stilul de viată pentru a ajunge la o greutate normală şi astfel să își
îmbunătătească starea de sănătate.
Profilaxia în obezitate, urmăreşte încă din copilărie, educarea în vederea
unui comportament adecvat de viaţă. Profilaxia, a devenit astfel o concepţie
atotcuprinzătoare în domeniul sănătăţii, impunându-se definitiv pe plan
internaţional.
Obişnuirea cu o alimentaţie echilibrată şi sănătoasă completată cu activarea
organismului (sport) începând cu primul an de viaţă. Consumul de dulciuri şi de
alcool sunt obiceiuri proaste şi nu necesităţi ale organismului.
Depistarea din timp şi tratarea cauzelor tratabile ale obezităţii
(hipotiroidismul, etc.), educaţia spre o nutriţie corectă, sănătoasă, completată cu o
activitate fizică moderată la toate vârstele este unul din factorii cheie în ceea ce
privește abordarea obezității ca și afecțiune medicală.
Dietele hipocalorice preluate de pacient din literatură, fără controlul,
pregătirea și asistența specialiștilor, cu toate eforturile depuse, duc la rezultate
nedorite, dezamăgiri, evoluții „în acordeon”, un lanț descurajant de scăderi și
creșteri alternative în greutate.
 Factori psiho-emoționali multipii pot fi implicați în geneza și menținerea
obezității, și se pot constitui în bariere ale optimizării stilului de viață și reducerii
ponderale. De aceea, educația terapeutică depășește cadrul pur educațional și se
adresează și acestor factori prin consiliere și terapie comportamentală.
 V. BIBLIOGRAFIE
1. Corneliu Borundel– Manual de medicină internă pentru cadre
medii, Editura All, Bucureşti, 1995
2. Gheorghe Mogoş– Mică enciclopedie de boli interne, Editura
Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 1986
3. Gheorghe Mogoş– Urgenţe în medicină internă, Editura didactică şi
pedagogică, Bucureşti, 1983
4. Carol Mozeş– Tehnica îngijirii bolnavului – Editura Medicală,
Bucureşti, 1997
5. Radu Păun– Tratat de medicină internă - Editura Medicală,
Bucureşti, 1992
6. Roman, Gabriela: Abordarea obezității în practica medicală:
managementul clinic, (http://medic.pulsmedia.ro/article--x-Tratament-
Abordarea_obezit%C4%83%C5%A3ii_%C3%AEn_practica_medical
%C4%83:_managementul_clinic--5619.html
7. Titircă L. – Ghid de nursing, Editura Viaţa Românescă, Bucureşti,
1995
8. Lucretia Titirca - Manual de ingrijiri special acordate pacientilor,
Editura Viata Romaneasca, 2001
 
VI. ANEXE

Tesut adipos
 Curba greutatii functie de inaltime

Vârsta Bărbați Femei

BMI 25–30 > 30 25–30 > 30
18–29 28,9 3,7 16,2 4,0
30–39 46,4 13,9 26,4 11,0
40–49 53,1 19,9 32,3 15,3
50–59 53,2 25,3 42,0 25,4
60–69 62,1 22,8 46,3 33,0
≥ 70 58,2 22,8 45,7 32,2

Pregătire Bărbați Femei

BMI 25–30 > 30 25–30 > 30
școala primară 51,7 24,3 40,9 31,4
școala profesională 48,8 16,7 34,2 17,3
bacalaureat 48,9 11,9 28,1 10,1