SISTEMUL DE MANAGEMENT

AL CALITĂȚII
 CE ESTE PERFORMANȚA ?
Performanța =
DEX
Cel mai bun rezultat obţinut de un sistem
Reușită remarcabilă
Larousse
Indicatori care caracterizează posibilităţile optimale
ale unui aparat, întreprindere ...
ISO 9000
Măsura gradului de realizare a obiectivelor propuse
de un individ, de o echipă sau de o organizaţie
 CE ESTE CALITATEA ?
Calitate înseamnă conformitatea cu cerințele.
Măsura în care un ansamblu de caracteristici
intrinseci (permanente) îndeplinește cerințele.

Un serviciu de calitate înseamnă conformitatea cu

cerințele clientului.

În plus, se mai poate adăuga conformitatea cu cerințele

legale, cu cerințele standardelor adoptate sau cu orice
altă cerință a oricărei părți interesate (decidenți,
finanțatori, sponsori, comunitate etc.).
Standardul ISO 9000 defineşte calitatea ca reprezentând
,,ansamblul caracteristicilor unei entităţi, care îi confera
aptitudinea de a satisface nevoile exprimate sau implicite”.
Conform acestei definiţii :
- calitatea nu este exprimată printr-o singură caracteristică,
ci printr-un ansamblu de caracteristici;
- calitatea nu este de sine stătătoare, ea există numai în
relaţia cu nevoile clienţilor;
- calitatea este o variabilă continuă şi nu discretă;
- prin calitate trebuie satisfăcute nu numai nevoile
exprimate, dar şi cele implicite.
Calitatea este o călătorie,
nu o destinaţie
 Nevoi PACIENT SPITAL
neresimțite
Nevoi resimțite
care nu
generează cerere CALITATE CALITATE
Nevoi resimțite
care generează
cerere
AȘTEPTATĂ PREVĂZUTĂ

Satisfacția Performanța
pacienților spitalului

CALITATE CALITATE
PERCEPUTĂ OFERITĂ
 Conceptul de “Excelență”
• Excelență înseamnă să fii un model pentru
ceilalți, adică să fii cel mai bun, pentru că:

– esti orientat către clienți

– aplici tehnici manageriale de vârf
– obții rezultate consistente
 MODELUL DE EXCELENȚĂ EFQM
• Modelul de Excelență al EFQM a fost introdus
la începutul anilor 1990 pentru a servi drept
cadru pentru evaluarea organizațiilor pentru
Premiul European al Calității.
• În prezent, este cel mai utilizat model
organizational în Europa și stă la baza vastei
majorități a Premiilor Calității naționale și
regionale, inclusiv a Premiului Român al
Calității J.M. Juran.
 SISTEMUL DE MANAGEMENT
• Sistemul de management este un ansamblu
coerent de elemente (principii, reguli, metode,
proceduri decizionale) prin care se asigură
exercitarea funcţiilor procesului de management.

• Sistem de management = sistem prin care se

stabilesc politica si obiectivele si prin care se
realizeaza acele obiective (poate include sistem de
management financiar, de resurse umane, de
mediu etc.)
SISTEMUL DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII

Sistem de management prin care se orienteaza

si se controleaza o organizatie in ceea ce
priveste calitatea
Un instrument de management ce combina politici,
persoane şi mijloace, vizând îmbunătăţirea
continuă a performanţei unei organizaţii în
domeniul calității.
Managementul public reprezintă
efortul de atingere a obiectivelor
organizației pe baza:

economiei resurselor,
eficacității și
eficienței.
 CONCEPTE IMPORTANTE IN MANAGEMENTUL
PUBLIC:
• Economia resurselor - achiziţionarea inputurilor la
un nivel de calitate specificată şi la cel mai scăzut
cost posibil
• Eficacitatea implică producerea rezultatelor dorite
• Eficienţa arată cât de bine au fost folosite resursele
în efortul de obţinere a rezultatelor dorite

Obligaţia instituţiilor publice de a demonstra

atingerea obiectivelor pe baza economiei resurselor,
eficienţei şi eficacităţii.
Sistemul de management al spitalului (SM)

Sistemul de management al calității (SMC)

SISTEMUL DE MANAGEMENT
PERFORMANȚĂ
= gradul de îndeplinire a
obiectivelor
DIMENSIUNI ALE
- Finanțare, Productivitate, CALITĂŢII
- Economia resurselor -OMS-

SISTEMUL DE MANAGEMENT AL
1. Eficacitatea
CALITĂȚII 2. Eficienţa
CALITATE 3. Accesibilitatea
= gradul de îndeplinire a cerințelor 4. Centrare pe pacient
clienților externi (pacienți, comunitate, 5. Echitate
furnizori) și interni (angajați)
= gradul de îndeplinire a obiectivelor
6. Continuitatea
privind calitatea serviciilor 7. Siguranţa îngrijirilor
 RELAŢIA DINTRE SMC ŞI
MANAGEMENTUL ORGANIZAŢIEI
• SMC este parte a sistemului de management al
organizaţiei
• Obiectivele calităţii completează alte obiective ale
organizaţiei privind: dezvoltarea, finanţarea, profitul,
mediul, sănătatea şi securitatea personalului
• SMC se integrează în managementul organizației,
facilitând: planificarea, alocarea resurselor financiare,
definirea obiectivelor, evaluarea eficienţei acesteia
 ROLURI ÎN SISTEMUL DE
MANAGEMENT AL CALITĂȚII
 Manager
Îmbunătățire continuă

Planificare
Organizare
Coordonare
Control

Resurse Procese Rezultate

ROLUL MANAGEMENTULUI DE VÂRF ÎN
SMC
Managementul calității este responsabilitatea tuturor
nivelurilor de management, însă rolul de coordonare
revine managementului de la nivelul cel mai înalt al
organizației.
• Definește şi menţine politica şi obiectivele în domeniul
calităţii
• Promovează politica în domeniul calităţii pentru
sensibilizarea, motivarea şi implicarea întregului personal
• Asigură implementarea şi menţinerea SMC pentru
atingerea obiectivelor calităţii
• Asigură disponibilitatea resurselor necesare
• Realizează analiza periodică a SMC pentru creşterea calităţii
produselor şi serviciilor
ROLUL STRUCTURII DE MANAGEMENT
AL CALITĂȚII
 ORDIN nr. 975 din 1 octombrie 2012 privind organizarea structurii de
management al calităţii serviciilor medicale în cadrul unităţilor sanitare cu
paturi din reţeaua Ministerului Sănătăţii şi a autorităţilor administraţiei
publice locale
Structura de management al calităţii serviciilor medicale desfăşoară în
principal următoarele activităţi:
a)pregăteşte şi analizează Planul anual al managementului calităţii;
b)coordonează activităţile de elaborare a documentelor sistemului de
management al calităţii:
b1) manualul calităţii;
b2) procedurile;
c)coordonează şi implementează programul de acreditare a tuturor serviciilor
oferite în cadrul unităţii, pe baza procedurilor operaţionale specifice fiecărei
secţii, laborator etc. şi a standardelor de calitate;
d)coordonează şi implementează procesul de îmbunătăţire continuă a calităţii
serviciilor;
e)colaborează cu toate structurile unităţii în vederea îmbunătăţirii continue a
sistemului de management al calităţii;
 ORDIN nr. 975 din 1 octombrie 2012 privind organizarea structurii de
management al calităţii serviciilor medicale în cadrul unităţilor sanitare cu
paturi din reţeaua Ministerului Sănătăţii şi a autorităţilor administraţiei
publice locale
f)implementează instrumente de asigurare a calităţii şi de evaluare a
serviciilor oferite;
g)asigură implementarea strategiilor şi obiectivelor referitoare la
managementul calităţii declarate de manager;
h)asigură implementarea şi menţinerea conformităţii sistemului de
management al calităţii cu cerinţele specifice;
i)coordonează activităţile de analiză a neconformităţilor constatate şi propune
managerului acţiunile de îmbunătăţire sau corective ce se impun;
j)coordonează analizele cu privire la eficacitatea sistemului de management al
calităţii;
k)asigură aplicarea strategiei sanitare şi politica de calitate a unităţii în
domeniul medical în scopul asigurării sănătăţii pacienţilor;
l)asistă şi răspunde tuturor solicitărilor managerului pe domeniul de
management al calităţii.
MANAGEMENTUL CALITĂȚII - ETAPE
CICLUL PDCA
 Planificarea calității (PLAN)
Partea managementului calității concentrată pe stabilirea
obiectivelor calității și care specifică procesele operaționale
necesare și resursele aferente pentru a îndeplini obiectivele
calității.
Ea se referă la:
• Determinarea necesităților și așteptărilor clienților și ale
altor părți interesate
• Misiune
• Viziune
• Valori
• Strategie (nivel strategic: termen mediu-lung)
• Planuri (nivel operațional: termen scurt-mediu)

Rolul SM: pregăteşte şi analizează Planul anual al managementului calităţii;

 Strategia
Ansamblul de
 obiective,
 politici și
 planuri de acțiune
concepute și implementate pentru a îndeplini corespunzător
scopurile propuse (relativ la viziune).
Acțiuni: investigarea, evaluarea și stabilirea căilor ce asigură
materializarea obiectivelor propuse, definind:
 cadrul de implementare și dezvoltare,
 resursele și mijloacele necesare,
 responsabilii acțiunilor
 criteriile de apreciere (evaluare) a eficienței și
eficacității demersurilor realizate.
 Strategia
Oportunități și
Puncte forte și slabe
constrângeri din
ale organizației partea mediului

Factori STRATEGIA Factori

interni
ORGANIZAȚIEI externi

Capacitate Așteptările și
managerială preferințele clienților
 Planul
Planul operațional reliefează modul de transpunere în
practică a strategiei.
Etape:
1. Divizarea strategiei în componente pe cât posibil mai mici.
2. Identificarea legăturilor între aceste componente și a cronologiei realizării
lor.
3. Ierarhizarea activităților, programând cât mai aproape de început activități
de importanță critică sau cele care prezintă cele mai mari riscuri.
4. Definirea unor obiective țintă cuantificabile pentru fiecare activitate.
5. Atribuirea responsabilităților .
6. Elaborarea unor proceduri de monitorizare și raportare pentru fiecare
obiectiv țintă.
7. Execuția planului.
8. Elaborarea unor măsuri de intervenție ori de câte ori un obiectiv țintă nu e
realizat sau se constată apariția unor probleme majore.
 PLAN STRATEGIC – PLAN OPERAȚIONAL
Faza I: Viziunea și Misiunea spitalului
Definire Statut Structură
Faza II: Diagnosticul spitalului
Adresabilitate Morbiditate Organizare Funcționare Resurse

Faza III:: Plan strategic (termen mediu-lung)

Resurse umane

Plan de servicii medicale Plan de îngrijiri

Plan tehnic Plan de dez. imobiliară Plan de echipament

Plan financiar (asigurarea resurselor)

Faza IV: Ierarhizare activități, responsabili

Faza V: Proceduri/indicatori de monitorizare și evaluare

Faza VI: Plan operațional
Conține toate elementele planului strategic prevăzute pentru perioada planificată, conform ierarhizării.
Managementul calității bazat pe procese
Sistemul de management al calității (SMC) este un
instrument de management care combină politici,
persoane şi mijloace, vizând îmbunătăţirea continuă
a performanţei unei organizaţii în domeniul calității.
Abordarea bazată pe procese a sistemului de
management al calității constă în:
 identificarea și managementul sistematic al proceselor
 determinarea interacțiunilor dintre aceste procese
 determinarea intrărilor-ieșirilor multiple care interconectează
aceste procese
 Asigurarea calității - DO
Partea managementului calității concentrată pe furnizarea
încrederii că cerințele referitoare la calitate vor fi îndeplinite. În
această etapă organizația trebuie:
• să identifice toate procesele sistemului de management al calității și
să le aplice în întreaga organizație; procesele necesare SMC ar
trebui să includă: procesele activităților de management, procesele
de management al resurselor, procesele de realizare a produselor,
procesele de măsurare, analiză, audit intern și îmbunătățire,
procesul de livrare a serviciului;
• să determine succesiunea și interacțiunea dintre aceste procese;
• să determine criteriile și metodele necesare pentru asigurarea
eficacității desfășurării și controlului acestor procese;
• să se asigure de disponibilitatea resurselor și informațiilor necesare
pentru a susține desfășurarea și monitorizarea acestor procese.
 Asigurarea calității - DO
Rolul SM:
 coordonează activităţile de elaborare a documentelor SMC:
manualul calităţii
Procedurile
 asigură implementarea strategiilor şi obiectivelor referitoare la managementul
calităţii declarate de manager;
 asigură aplicarea strategiei sanitare şi politica de calitate a unităţii în domeniul
medical în scopul asigurării sănătăţii pacienţilor;
 asigură implementarea şi menţinerea conformităţii sistemului de management al
calităţii cu cerinţele specifice;
 coordonează şi implementează programul de acreditare a tuturor serviciilor oferite
în cadrul unităţii, pe baza procedurilor operaţionale specifice fiecărei secţii,
laborator etc. şi a standardelor de calitate;
 Controlul calității - CHECK
(ținerea sub control a calității)
Partea managementului calității concentrată pe
îndeplinirea cerințelor referitoare la calitate, în timpul
operațiunilor procesului și are ca activități de bază:
Măsurare – Indicatori
Monitorizare
– Tablou de bord
– Balanța Scorecard etc.
Analiză identificare oportunități de îmbunătățire
– Identificarea problemelor
– Ierarhizarea problemelor
Rolul SM
coordonează activităţile de analiză a neconformităţilor constatate şi propune managerului
acţiunile de îmbunătăţire sau corective ce se impun;
coordonează analizele cu privire la eficacitatea sistemului de management al calităţii;
 Îmbunătățirea calității - ACT
Partea managementului calității concentrată pe
creșterea abilității de a îndeplini cerințele referitoare la
calitate.
 determinarea mijloacelor de prevenire a
neconformităților și de eliminare a cauzelor acestora
(managementul riscurilor)
 stabilirea și aplicarea unui proces de îmbunătățire
continuă a SMC:
– să implementeze acțiunile necesare pentru a realiza
rezultatele planificate, conform cerințelor clienților
– să îmbunătățească continuu aceste procese
Rolul SM:
 coordonează şi implementează procesul de îmbunătăţire continuă a calităţii serviciilor;
 colaborează cu toate structurile unităţii în vederea îmbunătăţirii continue a sistemului de
management al calităţii;
 implementează instrumente de asigurare a calităţii şi de evaluare a serviciilor oferite;
 ÎMBUNĂTĂȚIREA CALITĂȚII
Oportunitățile de îmbunătățire pot fi
identificate prin:

•feedback-ul de la clienți
•audituri
•analize ale SMC pe baza concluziilor
măsurării și monitorizării proceselor
 ÎMBUNĂTĂȚIREA CALITĂȚII - ETAPE
Pentru îmbunătățirea calității trebuie să se parcurgă următorii pași:
•dovedirea necesității de îmbunătățire a calității;
– Identificarea problemelor
– Ierarhizarea problemelor
•identificarea proiectelor specifice de îmbunătățire;
•organizarea echipelor de lucru pentru ghidarea fiecărui proiect;
•diagnosticarea cauzelor apariției defectelor;
•stabilirea remediilor necesare pentru eliminarea cauzelor
defectelor;
•justificarea eficacității aplicării acestor remedii;
•aplicarea opțiunilor de îmbunătățire și controlul noilor proceduri
de lucru, pentru ca beneficiile să continue în viitor.
 STANDARDIZAREA
SERVICIILOR SPITALICEȘTI

ȘTEFANIA RĂSOIU
Rolul şi importanţa standardizării
Tipuri de standarde
 Măsurarea calităţii
Reprezintă identificarea sistematică a
nivelului actual al calităţii realizat de o
unitate sau un sistem, şi constă în
cuantificarea nivelului de performanţă
conform standardelor prevăzute.
 STANDARDUL
Nivelul de performanță realizabil și măsurabil, agreat de
profesioniști și observabil de către populația căreia se
adresează.
Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization

Un document, stabilit prin consens şi aprobat de către

un organism recunoscut, care asigură, pentru uz comun
şi repetat, reguli, linii directoare sau caracteristici
pentru activităţi sau rezultatelor lor, cu scopul de a se
obţine gradul optim de ordine într-un anumit context
dat.
Ordonanța nr.39/1998

Standardul se materializează într-un document de referință, folosit pe bază de

voluntariat, în afara unor circumstanțe în care el este impus.
Standardul nu spune cum trebuie
realizate anumite lucruri, dar cere
dovada că au fost realizate. ?
! Acreditarea / Certificarea nu atestă
calitatea serviciilor, ci capacitatea
spitalului de a asigura calitatea lor.
 STANDARDIZAREA
Standardizarea este activitatea specifică, complexă, care
are ca scop final elaborarea și aprobarea sau adoptarea,
după caz, de standarde.
Standarde de prescripţii • terminologie, metrologie,
fundamentale convenţii, semne şi simboluri

Standarde pentru metode de • măsoară caracteristicile

încercare şi analiză

Standarde de produs Standarde pentru activităţi de servicii

• descrierea funcţiilor unei

Standarde de organizaţie organizații şi relaţiile dintre
acestea, structurarea activităţilor

Diferite sisteme de standarde includ unul sau mai multe astfel de

tipuri de standarde.
Elementele standardelor
 Criterii (cerințe)
Pentru realizarea si măsurarea standardelor se elaborează criterii care
reprezintă elemente descriptive ale performanţei, comportamentului sau
circumstanţelor.

Clasificare:
• criterii de structură (legate de clădiri, mediu, infrastructură, organizaţie,
servicii de suport, tehnologie, resurse umane, expertiză, abilităţi ale
personalului, proceduri informaţionale);

• criterii de proces (legate de specificul activității);

• criterii de rezultat (satisfacția clienților, satisfacția partenerilor, satisfacția

comunității).
 Indicatori
Indicatorii reprezintă instrumente ce pot furniza informaţii despre frecvenţa, nivelul,
amploarea, gravitatea etc. unei probleme.
Un indicator este expresia unei caracteristici sau a unei
variabile specifice pentru o anumită problemă; este
operaţionalizarea variabilei/variabilelor care definesc
problema.
•Diferite tipuri:
• Indicatori financiari și nonfinanciari
• Indicatori calitativi și cantitativi
• Indicatori statistici
• Indicatori grafici
• Indicatori agregaţi
• Indicatori detaliaţi
•Diferite utilizări:
• Longitudinală
• Punctuală
• Referinţe interne
• Referinţe externe
 Indicatori

I P E R
Nevoi Obiective Intrări Procese Ieşiri Rezultate

Relevanţă
Eficienţă

Accesibilitate

Eficacitate

Impact
 PACIENT SPITAL
Diferența =
Indicator de
CALITATE structură CALITATE
AȘTEPTATĂ PREVĂZUTĂ

Diferența = Diferența =
Indicator de Indicator de
rezultat proces

Diferența =
Indicator de
CALITATE ieșire CALITATE
PERCEPUTĂ OFERITĂ
 DIFERITE SISTEME DE STANDARDE
APLICABILE ÎN SPITAL

 Standardele de acreditare a Spitalelor

 Standardele de calitate ale Organizaţiei
Internaţionale pentru Standardizare (ISO)
 Standardele de control intern
 CARACTERISTICI
ACREDITARE SERIA ISO 9000 CONTROL INTERN
Evaluare bazată pe procese Evaluare bazată pe procese Evaluare bazată pe procese
Stabilește standarde
Stabilește standarde specifice Stabilește standarde generale
generale pentru toate
pentru spital pentru toate organizațiile
unitățile publice
Exhaustivă (standarde, criterii, Stabilește linii directoare și 6
Stabilește linii directoare
cerințe, formulare, indicatori) proceduri de sistem
Voluntară (OrdinulMS nr. 975/2012
Voluntară (obligatorie pentru relația
impune elaborarea Manualului Obligatoriu pentru toate
contractuală cu Casa Națională de
calității – descris numai în acest unitățile publice
Asigurări de Sănătate)
sistem de standarde)
Impune un set de formulare, Formulare, înregistrări și indicatori la Impune un set minim de
înregistrări și indicatori latitudinea organizației formulare
Utilizată pentru informare externă și Utilizată pentru informare externă și Utilizată pentru informare
intenă intenă internă
Rezultat: Certificat de acreditare cu
Rezultat: Certificat de conformitate Rezultat: Sistem de control
încadrarea spitalelor în categorii de
ISO 9004 intern
acreditare
Se certifică sistemul de
Se controlează sistemul de
Se acreditează spitalul management, nu spitalul care
management
implementează respectivul sistem.
 REGLEMENTĂRI
ACREDITARE
 Legea 95/2006, privind reforma  SR EN ISO 9000:2015 - Sisteme de
în domeniul sanatatii
 Hotărârea guvernului 629 din
2015 privind componenţa,
atribuţiile, modul de organizare
şi funcţionare ale Autorităţii
Naţionale de Management al
Calităţii în Sănătate
 Ordinul MS 972/2010 pentru
aprobarea Procedurilor,
standardelor si metodologiei de
acreditare a spitalelor
 Ordinul Ordin ANMCS nr.
85/2016 privind aprobarea
categoriilor de acreditare a
unităților sanitare cu paturi
aferente primului ciclu de
acreditare și a modelului
certificatului de acreditare a
unităților sanitare cu paturi
SERIA ISO 9000 CONTROL INTERN
management al calităţii. Principii  Ordinul SGG nr.
fundamentale şi vocabular - 400/2015 pentru
descrie principiile fundamentale aoprobarea Codului
controlului
ale sistemelor de management al intern/managerial al
calităţii şi defineşte terminologia
entitatilor publice
pentru sistemele de management
al calităţii.  Ordinul SGG nr.
 SR EN ISO 9001:2015 - Sisteme de 201/2016 pentru
management al calităţii – Cerinţe - aprobarea normelor
stabileşte cerinţele pentru un metodologice privind
sistem de management al calităţii coordonarea, îndrumarea
metodologică şi supravegherea
 SR EN ISO 9004:2010 - Sisteme de stadiului implementării şi
management al calităţii. Linii dezvoltării sistemului de
directoare pentru îmbunătăţirea control intern managerial la
entităţile publice
performanţelor - furnizează linii
directoare în scopul de a lua în  Metodologie de
considerare atât eficacitatea cât şi implementare a
eficienţa unui sistem de standardului de control
management al calităţii şi în intern “managementul
consecinţă potenţialul de riscurilor”
îmbunătăţire a performanţelor http://www.mfinante.ro/manualemanag.
unei organizaţii html?pagina=domenii
 STRUCTURĂ
ACREDITARE SERIA ISO 9000 CONTROL INTERN

 11 referințe SR EN ISO 9000:2006  5 referențiale

 87 standarde  principii fundamentale (elemente-cheie)
 Criterii  vocabular  16 standarde
 Indicatori  SR EN ISO 9001:2015  Cerinţe generale
(criterii)
 Mod de evaluare  7 standarde
 Cerinţe
SR EN ISO 9004:2010
 Linii directoare pentru
îmbunătăţirea
performanţelor
 REGLEMENTAREA
Standardele pot deveni referințe de legi sau alte
acte normative și atunci ele devin reglementări
sau reglementări tehnice, după caz.

Standard obligatoriu
Standard a cărui aplicare devine obligatorie prin efectul unei legi cu
caracter general sau printr-o referinţă exclusivă dintr-o reglementare.

Reglementare Reglementare tehnică

Document care conţine reguli cu caracter
obligatoriu şi care este adoptat de către o
autoritate.
Reglementare care prevede condiţii tehnice
în mod direct sau prin referire la un standard,
la o specificaţie tehnică, la un cod de bună
practică sau care preia integral conţinutul
acestora.
 REGLEMENTĂRI  SPITAL
Clasificare spitale
 ORDIN MS nr. 1408 din 12 noiembrie 2010 privind aprobarea criteriilor de
clasificare a spitalelor în funcţie de competenţă
 ORDIN MS nr. 323 din 18 aprilie 2011 privind aprobarea metodologiei şi a criteriilor
minime obligatorii pentru clasificarea spitalelor în funcţie de competenţă

De mediu
 ORDIN MS nr. 1226 din 3 decembrie 2012 pentru aprobarea Normelor tehnice
privind gestionarea deşeurilor rezultate din activităţi medicale şi a Metodologiei de
culegere a datelor pentru baza naţională de date privind deşeurile rezultate din
activităţi medicale

Securitatea în muncă
• LEGE nr. 53 din 24 ianuarie 2003 (Codul muncii) – Republicare
• LEGE nr. 319 din 14 iulie 2006 securităţii si sănătăţii în muncă
 REGLEMENTĂRI  SPITAL
Securitate radiologică
 ORDIN CNCAN nr. 14 din 24 ianuarie 2000 pentru aprobarea Normelor fundamentale
de securitate radiologică
 ORDIN MS nr. 1542 din 11 decembrie 2006 privind înregistrarea şi raportarea dozei
pacienţilor
 ORDIN CNCAN nr. 94 din 14 aprilie 2004 privind aprobarea Normelor de
securitate radiologiei în practica de radioterapie
 .....
Igiena alimentelor
 Hotărârea nr. 924 din 11/08/2005 privind aprobarea Regulilor generale pentru
igiena produselor alimentare
Prevenirea infecțiilor nosocomiale
 ORDIN MS nr. 916 din 27 iulie 2006 privind aprobarea Normelor de
supraveghere, prevenire şi control al infecţiilor nosocomiale în unităţile sanitare
 REGLEMENTĂRI  SPITAL
Securitatea informațiilor
 LEGE nr. 677 din 21 noiembrie 2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la
prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date
 LEGE nr. 102 din 3 mai 2005 privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea
Autorităţii Naţionale de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal
 LEGE nr. 682 din 28 noiembrie 2001 privind ratificarea Convenţiei pentru
protejarea persoanelor faţă de prelucrarea automatizată a datelor cu caracter
personal, adoptată la Strasbourg la 28 ianuarie 1981
 LEGE nr. 506 din 17 noiembrie 2004 privind prelucrarea datelor cu caracter
personal şi protecţia vieţii private în sectorul comunicaţiilor electronice
 ORDIN MS nr. 1782 din 28 decembrie 2006 privind înregistrarea şi raportarea
statistică a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare
continuă şi spitalizare de zi
AVIZARE – AUTORIZARE – CERTIFICARE - ACREDITARE

ACREDITARE
Voluntară
CERTFICARE Obligatorie pentru
contractul cu CNAS
Voluntară
Obligatorie pentru
AUTORIZARE domeniile reglementate

AVIZARE

Dă drept de funcționare Asigură credibilitatea pe piață

Conformare la reglementări Conformare la standarde
Evaluarea/inspecția/controlul
Evaluarea conformității se face de o terță
conformității se face de autoritatea
parte
împuternicită prin lege
 AVIZAREA
Există forme procedurale prealabile emiterii sau adoptării
unui act normativ. Între acestea, relevanță deosebita
prezinta avizul și acordul prealabil, denumite și acte
pregătitoare.

Avizele sunt puncte de vedere pe care le solicită altui

organ autoritatea care urmează să emită (adopte) un
act.
 AVIZAREA
În funcție de regimul lor juridic, avizele sunt de trei
categorii:

• Avizele conforme sau obligatorii, sunt opiniile pe care

organul care adoptă sau emite un act administrativ de
autoritate este obligat, potrivit legii, să le ceară unul
anumit organ al administraţiei publice şi la emiterea
actului, trebuie să se conformeze acestuia.
Asemenea avize sunt expres prevăzute de lege, iar lipsa lor
atrage nulitatea actului administrativ de autoritate.
 AVIZAREA
• Avizele consultative, sunt acele opinii pe care organul
care adoptă sau emite un act administrativ de autoritate
este obligat, potrivit legii, să le solicite altor organe ale
administraţiei publice sau unor organisme de
specialitate, dar nu este obligat să ţină seama de
conţinutul acestora.
Adoptarea sau emiterea fără solicitare şi fară obţinerea
acestui aviz; duce la nulitatea actului, nu pentru că actul
respectiv a fost emis fară să se ţină seama de cuprinsul
avizului, ci pentru că nu s-a solicitat avizul, conform legii.
 AVIZAREA
• Avizele facultative, sunt acele opinii pe care organul
care adoptă sau emite un act administrativ de autoritate
este liber să le ceară sau nu, altui organ al administraţiei
publice sau a unui organism de specialitate.
Lipsa acestuia nu afectează validitatea actului.
 AUTORIZAREA
• Autorizarea constă în emiterea și aprobarea unui act normativ
eliberat de o autoritate competentă care dă dreptul de
funcționare a unei activități.
• Autorizația de funcționare reprezintă un act tehnic și juridic eliberat
în scris de către autoritatea competentă, prin care sunt stabilite
condițiile și/sau parametrii de funcționare ai unei activități
existente sau de punere în funcțiune a unei activități.
• Autorizația de funcționare a spitalelor se emite numai în urma
obținerii avizelor conforme (sub formă de aviz sau autorizație)
prevăzute de legislația în vigoare.
Autorizațiile și avizele se reînnoiesc în termenele prevăzute în
cuprinsul lor.
 AUTORIZAREA
Conform Legii nr.95/2006 Republicare, autorizația sanitară
de funcționare se emite în condițiile stabilite prin normele
aprobate prin ordin al ministrului sănătății și dă dreptul
spitalului să funcționeze (Ordinul MS nr.914/ 2006).

Anumite structuri sau activități ale spitalului sunt

autorizate distinct:
• Unitatea de transfuzii (Ordinul MS nr. 607/2013),
• activitățile de prelevare/stocare/transplant de celule,
organe și țesuturi umane(Ordinul MS nr. 712/2012).
 CERTIFICAREA
• Regulamentul (CE) Nr.765/2008 definește certificarea ca
fiind atestarea de către o terță parte (organism de
certificare), pe baza unei declarații (certificat) rezultate în
urma unei analize, că o organizație (unitate prestatoare)
demonstrază că îndeplinește cerinţele specificate
(reglementări, standarde, specificații tehnice etc.).
• Se pot certifica sisteme de management, produse/servicii
sau persoane.
• Certificatul de conformitate reprezintă un document, emis
pe baza regulilor unui sistem decertificare, care indică, cu un
nivel suficient de încredere, că un produs, proces sau
serviciu,corespunzător identificat, este în conformitate cu
un anumit standard sau cu un alt document normativ.
 CERTIFICAREA
• Pentru ca certificatul emis pe un sistem de management sa
fie recunoscut, organismul de certificare trebuie să fie
acreditat.
• Certificarea este voluntară, cu excepția domeniilor
reglementate, conform Ordonanței nr.20/2010 (include
unele dispozitive medicale).
• În conformitate cu Regulamentul (CE) Nr.765/2008 al
Parlamentului European și al Consiliului Uniunii Europene
din 9 iulie 2008,care stabilește cerințele de acreditare și de
supraveghere a pieței în cea ce priveste comercializarea
produselor/serviciilor, fiecare țară a Uniunii Europene
trebuie să aibă un organism național pentru acreditarea
organismelor de certificare care funcționează pe teritoriul
național.
 CERTIFICAREA
• În România, acest organism național de acreditare este
Asociația de Acreditare din Romînia (cu marca de
conformitate RENAR = reţeaua naţională de acreditare din
România), care funcționează în baza Legii nr.256/2011 de
aprobare a Ordonanței nr.23/2009 privind activitatea de
acreditare a organismelor de evaluare a conformității.

• Asociația de Acreditare din România are competența de a

acredita laboratoare de încercări, inclusiv laboratoare de
analize medicale, laboratoare de etalonare, organisme de
certificare a sistemelor de management al calității,
organisme de certificare a sistemelor de management al
mediului și organisme de certificare a produselor, astfel că
acreditarea conform SR EN ISO 15189 este obligatorie
pentru Laboratoarele de analize medicale.
AVIZARE – AUTORIZARE – CERTIFICARE - ACREDITARE
Indicatori de acreditare:
09.03.01.01 aviz de mediu, existent
(Da/Nu)
09.04.01.01 aviz de risc seismic,
existent (Da/Nu)
04.10.06.02 aviz pompieri, existent şi
valabil pentru anul în curs: (Da/Nu)
08.11.01.11 avize CNCAN pentru toate
aparatele cu emisii de radiaţii ionizante
şi nucleare, valabile pentru anul în curs
(Da/Nu)
09.06.01.02 avizul privind securitatea
la incendiu emis de Inspectoratul local
pentru Situaţii de Urgenţă, existent
(Da/Nu)
 Spitalele pot intra în
Indicator de acreditare: procedura de acreditare
08.10.01.09 certificare laborator numai după obținerea
 Autorizația de funcționare examene paraclinice prin autorizației de funcționare
Ordin MS 914/2006 evaluare externă de tip ISO,
pe structura aprobată (max.
Înscrierea în procesul de existentă (Da/Nu)
5 ani)
acreditare
 Pentru intrarea în procesul
 Autorizația pt. Unitatea de
de evaluare în vederea
transfuzii
acreditării trebuie să existe
Ordin MS nr. 607/2013
o structură de management
al calității serviciilor
 Autorizația pt. activitățile medicale
de prelevare/ stocare/
transplant de celule, organe Legea nr.95/2006
și țesuturi umane Republicare
Ordin MS nr. 712/2012
Indicatori de acreditare:
11.01.01.02 unitate de transfuzie,
autorizată de Ministerul
Sănătății (Da/Nu)
11.01.02.05 unitatea de transplant
din cadrul secției chirurgicale,
acreditată de Ministerul
Sănătăţii (Da/Nu/Nu se aplică)
ISO 9001
 ISO 9001:2015
Noua versiune combină reușita „abordare prin
procese” cu un nou concept-cheie, și anume acela de
„gândire bazată pe riscuri”, în vederea stabilirii unei
scări de priorități a proceselor cu ajutorul ciclului
Plan-Do-Check-Act (PDCA – Planifică-Realizează-
Verifică-Acționează) la toate nivelurile organizației, cu
scopul de a gestiona procesele și sistemele ca pe un
întreg și de a stimula îmbunătățirile.
Această nouă orientare bazată pe riscuri urmărește
să evite rezultatele nedorite, în speță produsele și
serviciile neconforme.
 ISO 9001:2015
Principiile privind managementul calității
Se mențin principiile :
1. Orientarea către client
2. Leadership
3. Implicarea personalului
4. Abordarea procesuală
5. Îmbunătățire (în loc de îmbunătățire continuă)
6. Luarea fundamentată a deciziilor
Nu mai apar explicit: “abordarea managementului ca sistem” și
“relații reciproc avantajoase cu furnizorii”. Apare un principiu nou
ca formulare - Principiul nr 7:
7. Relația de management (în care se face referire la relația cu
furnizorii).
 Capitole
Manualul calității Structura comuna la nivel inalt
ISO 9001:2008 ISO 9001:2015
1. Domeniu 1.Domeniu
2. Referințe normative 2.Referințe normative
3. Termeni și definitii 3. Termeni și definiții
4. Sistemul de management al calității 4.Contextul organizației

5. Responsabilitatea managementului 5.Leadership

6. Managementul resurselor 6.Planificare
7. Realizarea produsului 7.Suport

8. Analiza masurării și îmbunătățire 8.Operare

- 9.Evaluarea performanței
- 10.Îmbunătățire
Documente obligatorii
Integrarea managementului calității la nivelul
proceselor de “business” ale organizației
 PLAN STRATEGIC – PLAN OPERAȚIONAL
Faza I: Viziunea și Misiunea spitalului
Definire Statut Structură
Faza II: Diagnosticul spitalului
Adresabilitate Morbiditate Organizare Funcționare Resurse
Obiective/indicatori
strategici
Faza III:: Plan strategic
Obiective/indicatori

Plan de servicii medicale Plan de îngrijiri

tactici

Plan tehnic Plan de dez. imobiliară Plan de echipament

Plan financiar (asigurarea resurselor)

Faza IV: Plan operațional

Obiective/indicatori
Ierarhizare activități, defalcare pe secții/departamente

operaționali
Planificare procese/Proceduri/Indicatori de monitorizare și evaluare

Conține toate elementele planului strategic prevăzute pentru perioada planificată, conform ierarhizării.
Au folosit standardele pentru a dezvolta un sistem de
management care este integrat în modul lor de a face
și le ajută să își atingă obiectivele strategice

Organizații care au un sistem de management care

adaugă valoare pentru organizație

vs
Organizații care au creat un sistem birocratic de
proceduri și înregistrări care nu reflectă modul real în
care își desfășoară activitatea

Acest sistem adaugă costuri fără a fi util, nu adaugă

valoare, le-a permis să aibă doar un certificat
Evaluarea care adaugă valoare

Conformitate

Eficacitatea și eficienţa
organizatorică și a proceselor
 NU !
Evaluatori care adaugă puțină valoare organizațiilor evaluate, deoarece evaluările se
desfășoara cu "ochii în jos", pe chestionarul utilizat pentru a „bifa” răspunsul la
fiecare întrebare
DA !
Atitudini care să aducă beneficiu spitalului:
• concentrare mai mare asupra activității de realizare și de imbunatatire a activității
• analizele de risc ale sectorului
• pre-evaluarea cerințelor legale și de reglementare,
• Înțelegerea contextului și discutarea problemelor critice pentru spital cu
managerii de la niveluri cât mai înalte posibil,
• concentrarea pe îmbunătățirea proceselor și mai puțin pe proceduri,
• concentrarea mai mult pe rezultate și mai puțin pe înregistrări,
• metode noi de colectare a datelor utile și mai multe analize ale acestora,
• abordare generala a dovezilor colectate în loc de concentrare pe clauze individuale
ale standardelor de referință
• legarea rezultatelor evaluării de obiectivele organizației,
• deplasare de la colectarea datelor la gândirea strategică
SR EN ISO 9001:2015

STANDARDE
CERINȚE
 ISO 9001:2015
Punctele esentiale ale schimbarilor:
1. Standardul renunță la trei elemente de bază și anume:
• Nu se mai cere manualul calității acesta fiind în mare parte
înlocuit de contextul organizației organizația va trebui sa își
definească scopul, procesele și interacțiunea dintre ele dar
și părțile interne și externe interesate;
• Nu se mai cere să existe numit în organizație reprezentantul
managementului fiindcă se dorește creșterea importanței
rolului top managementului în sistem și distribuirea
responsabilității către toți responsabilii de procese;
• Nu mai există acțiune preventivă aceasta fiind înlocuită de
identificarea riscurilor;
 ISO 9001:2015

• “Excluderile” nu mai sunt limitate.

• Termenii ‘procedură documentată’ și
‘înregistrări’ au fost înlocuiți cu termenul
‘informații documentate’.

Acesta este definit ca informații care sunt necesare

pentru a fi controlate și păstrate de către o organizație.
Fiecare organizație poate stabili nivelul și tipul de
documentație necesară pentru a-și controla propriul
sistem de management al calității.
 ACREDITAREA SPITALELOR
Procesul în care o entitate, separată şi distinctă de instituția
medicală, de obicei, non-guvernamentală, evaluează instituția
medicală pentru a determina dacă aceasta îndeplineşte un set de
cerinţe standard, conceput pentru a îmbunătăţi calitatea îngrijirii
medicale.
Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations

Acreditarea reprezintă procesul de validare a conformităţii

caracteristicilor serviciilor de sănătate, efectuate de către
unităţile sanitare, cu standardele de acreditare adoptate de către
Autoritatea Națională de Management al Calității în Sănătate, în
urma căruia unităţile sanitare sunt clasificate pe categorii de
acreditare.
Legea nr.95/2006
 ACREDITAREA SPITALELOR
Scop
Să confere încredere în competenţa tehnico-profesională şi
organizatorică a unităților sanitare cu paturi.
Obiective
 să ofere siguranţă populaţiei în legatură cu serviciile
acreditate, printr-un proces cuprinzător şi o decizie corectă;
 să ofere informaţii corecte despre performanţa serviciului
acreditat tuturor părţilor interesate, inclusiv populaţiei;
 să conţină un proces care să stimuleze şi să motiveze
organizațiile şi pe practicieni în activitatea lor îndreptată spre
satisfacția populaţiei, printr-o înaltă calitate a serviciilor lor.
 ACREDITAREA SPITALELOR
Principii (1)
 transparenţă şi deschidere
 o informare continuă şi eficientă asupra procesului de acreditare
 o comunicare directă cu beneficiarii acreditării în toate etapele procesului de
evaluare, inclusiv în elaborarea formei finale a raportului de acreditare
 respectarea prevederilor general acceptate privind nediscriminarea între
pacienţi, respectarea demnităţii umane, principiile eticii şi deontologiei
medicale, grija faţă de sănătatea pacientului;
 promovarea eficienţei şi eficacităţii
 evaluarea calităţii
 integrarea priorităţilor de sănătate publică în standardele de acreditare
 monitorizarea şi promovarea prin standarde a dezvoltării instituţionale a spitalelor
 abordări multidisciplinare şi intersectoriale
 optimizarea procesului decizional
 eficacitatea utilizării fondurilor
 ACREDITAREA SPITALELOR
Principii (2)
 liberul acces al pacienţilor la serviciile medicale oferite de spitale
 coerenţă, evoluţie şi dinamism - asigurarea prin standarde a unei dinamici şi
îmbunătăţiri continue a calităţii serviciilor medicale spitaliceşti, incluzând
întreg ansamblul de activităţi cu caracter:
 logistic
 tehnic
 medical
 obiectivitatea, confidenţialitatea, integritatea şi profesionalismul evaluatorilor
 protecţia mediului – prin:
 standarde specifice de monitorizare a factorilor de mediu în relaţie cu serviciile
medicale furnizate de către spitale
 prin controlul aplicării reglementărilor referitoare la calitatea factorilor de mediu
 Sistemul de reglementare al
procesului de acreditare în România

Metodologie, tehnici şi instrumente

de acreditare
Reglementarea procesului de acreditare
• Legea 95/2006, privind reforma în domeniul sanatatii
• Hotărârea guvernului 629/2015 privind componenţa,
atribuţiile, modul de organizare şi funcţionare ale
Autorităţii Naţionale de Management al Calităţii în
Sănătate
• Ordinul MS 972/2010 pentru aprobarea Procedurilor,
standardelor si metodologiei de acreditare a spitalelor
• Ordinul ANMCS 85/2016 privind aprobarea privind
aprobarea categoriilor de acreditare a unităților
sanitare cu paturi aferente primului ciclu de
acreditare și a modelului certificatului de acreditare a
unităților sanitare cu paturi
 Implicații ale acreditării
asupra funcționării și organizării spitalului
ACREDITARE - BENEFICII

Pentru Pentru Pentru Pentru Pentru

comunitate pacienți spital angajați personalul
medical
• Îmbunătățește •Asigură • Creșterea • Creşterea • Dezvoltarea
încrederea în încrederea că eficacităţii loialităţii faţă profesională
instituția de accesează o activităţii şi de instituţie şi prin furnizarea
sănătate. organizație reducerea a satisfacţiei de educație
focalizată pe erorilor profesionale. privind cele mai
calitate și medicale. bune practici şi
siguranță, unde ghiduri
le sunt sunt actualizate.
respectate
drepturile.
Metode utilizate pentru acreditarea
spitalelor
Tehnici de colectare a datelor în procesul
de acreditare
Verificarea • comparație, examinare, recalculare, punere de acord

• urmărirea la fața locului a derulării unei activități, fără ca

Observarea directă aceasta să fie perturbată de evaluator

• reprezentanți ai spitalului și membrii comisiei de evaluare,

Focus-grupul într-un timp limitat, își exprimă opiniile referitoare la
subiectele avute în discuție

Analiza • identificarea elementelor-cheie ale unui proces și

examinarea acestora pe părți componente

• identificarea experiențelor pacientului în perioada de

spitalizare
Traseul pacientului • selectarea unuia sau a mai multor pacienți, aflat/aflați în
spital la momentul vizitei, iar evaluatorul îi/le va urmări
traseul de la internare până în momentul vizitei de evaluare
 Instrumente utilizate în procesul de
acreditare
 programul vizitei de evaluare
 minuta de ședință
 lista documentelor solicitate
 chestionarul administrat pacienților și aparținătorilor - se
aplică numai după obținerea consimțământului și după ce s-au dat toate asigurările în
privința garantării confidențialității și anonimatului
 chestionarul administrat personalului angajat al
spitalului
 interviul
 listele de verificare
 fișele de identificare și evidențiere a disfuncționalităților
 fișa de constatare a situațiilor deosebite - atrage după sine
întreruperea vizitei de evaluare.
Categoriile de acreditare a unităţilor sanitare cu paturi
aferente primului ciclu de acreditare
conform HG 1148/2008 și ordin ANMCS nr. 85/2016

Nivel acreditat
cel puţin 45,01%

Nivel neacreditat
sub 45%
 Etapele procesului de acreditare
ANMCS COMISIA DE EVALUARE SPITAL
2. Identificarea resurselor umane 1. înscrierea spitalului în
necesare vizitei de evaluare și procedura de acreditare
planificarea vizitelor de evaluare
4. transmiterea fișei de
3. Transmiterea informațiilor și autoevaluare și încărcarea în
materialelor referitoare la procesul aplicația CAPESARO a
de acreditare și vizita de evaluare documentelor solicitate

5. constituirea și aprobarea comisiei

de evaluare

6. transmiterea informațiilor: 7. analiza fișei de autoevaluare a

componența comisiei de evaluare spitalului, stabilirea obiectivelor și
și perioada vizitei detaliilor vizitei

8. vizita propriu-zisă

9. redactarea proiectului de raport de

evaluare
10. formularea de obiecții
13. elaborarea raportului de 11. analizarea obiecțiilor și elaborarea
acreditare raportului de evaluare

12. înaintarea raportului de evaluare

14. emiterea hotărârii privind
acreditarea spitalului
Sistemul de standarde de acreditare a
spitalelor din România
 Elementele sistemului de standarde
de acreditare
• Referinţă - grupare de standarde, criterii şi modalităţi de
verificare a criteriilor, având toate semnificaţie şi finalitate
comună;
• Standard - defineşte aşteptările privind performanţa,
structura şi procesele dintr-un spital. Standardul reprezintă
valoarea calităţii vizate sau către care se tinde, în ceea ce
priveşte asigurarea îngrijirilor, tratamentelor şi serviciilor de
calitate, sigure şi compliante pentru fiecare pacient;
• Criteriu - informaţie suplimentară, detaliu sau
circumstanţă legată de un standard, care evidenţiază
nivelul de calitate atins pentru un anumit standard;
• Indicator - expresia unei caracteristici sau a unei variabile
specifice pentru o anumită problemă.
 Indicatorii de performanță - SMART
• Specific – să fie axat pe o anumită arie de dezvoltare
• Măsurabil - să cuantifice sau măcar să pună în relief
un indicator de progres
• Accesibil - Sa fie specific celor care îl realizează
• Realist – să stabilească ce rezultate pot fi atinse în
mod concret, având în vedere resursele disponibile
• Încadrat în Timp – să specifice când pot fi atinse
rezultatele
 Conținutul sistemului de standarde de
acreditare
Sistemul de standarde de acreditare este alcătuit din 11 referinţe
care vizează 2 mari aspecte:
 Managementul unităţii medicale conform standardelor din Referinţele 1-5:
Referinta 1 MSO Managementul strategic al organizatiei
Referinta 2 MOI Managementul operational al informatiilor
Referinta 3 MRU Managementul resurselor umane
Referinta 4 MMI Managementul mediului de ingrijire
Referinta 5 MCS Managementul calitatii serviciilor
 Preluarea în îngrijire a pacientului conform standardelor din Referinţele 6-11:
Referinta 6 DPC Drepturile pacientului si comunicarea
Referinta 7 GDP Gestiunea datelor pacientului
Referinta 8 MIS Managementul ingrijirilor de sanatate
Referinta 9 PGR Prevenirea si gestiunea riscurilor
Referinta 10 MIN Managementul infectiilor nosocomiale
Referinta 11 STT Siguranta transfuziei si transplantului
 Structura sistemului de standarde de acreditare
REFERINŢA5 MCS MANAGEMENTUL CALITĂŢII SERVICIILOR
05
Standard 4 MCS.4 Instituţia are programe de monitorizare şi evaluare a serviciilor
05.04
Criterii 05.04.01 Instituția asigură monitorizarea si evaluarea continuă a calității
îngrijirilor
INDICATORI:
05.04.01.03 frecvența rapoartelor structurii de management al calităţii pentru
fiecare serviciu medical (trimestrială/semestrială/anuală)
05.04.01.04 instrumente de asigurare a calităţii şi de evaluare a serviciilor,
implementate .
05.04.01.05 raport de evaluare anuală a programului privind îmbunătăţirea
calităţii serviciilor .
05.04.01.06 număr total indicatori pentru evaluarea calităţii îngrijirilor, utilizați la
nivelul spitalului
05.04.01.07 indicele de utilizare a paturilor, aplicat pentru fiecare secţie
05.04.02 Instituția asigură monitorizarea si evaluarea continuă pe servicii
administrative (componenta hotelieră a spitalului)
05.04.03 Instituția asigură monitorizarea si evaluarea continuă a sistemelor
de comunicare internă si externă
05.04.04 Instituția beneficiază de rezultatele monitorizării si evaluării
calității serviciilor furnizate
 Regruparea indicatorilor în vederea evaluării
1. Pe domenii și nivele de responsabilitate, care se completează de evaluatori
în timpul vizitei de evaluare (cu componente de analiză în previzită), în
cadrul interviului cu persoanele desemnate de spital.
LISTE DE VERIFICARE:

1 – Management/Secretariat manager 24 – Gardă/CPU/UPU

2 – Șefi secții/Șefi departamente
3 – Asistentă șefă secție/spital
6 – Serviciul financiar-contabil
7 – Serviciul resurse umane
8 – Serviciul administrativ
9 – Bucătărie și depozite alimente
10 – Spălătorie
12 – Consiliul medical
13 – Director medical/comitet director
14 – Serviciul statistică/DRG
19 – Arhivă (+ 20)
22a – Structura de management al cal.serv.
22b – Comisii ale spitalului
23 – S.S.C.I.N.
25 – Sală de operație/Bloc operator și sală de
nașteri
26a – Farmacia
26b – Laborator
26c – Anatomie patologică
27 – Anestezie terapie intensivă
28a – Radiologie și medicină nucleară
28b – Fizioterapie și recuperare funcțională
29 – Sterilizare instrumente și ap. medicală
30 – Punct/unitate de transfuzii și serv. dializă
31 – Ambulatoriu
33 – Serviciul Juridic
Regruparea indicatorilor în vederea evaluării
2. Pe tehnicile sau instrumentele folosite pentru evaluare
completate de evaluatori după aplicarea tehnicii sau
instrumentului respectiv
LISTE DE VERIFICARE:
11a – Interviul pacientului - interviurile se aplică în vizită/se completează lista în postvizită)
11b –Traseul pacientului – vizită
15a – Observare directă-curtea și interiorul spitalului n - vizită
15b – Observare directă – secții și departamente spital - vizită
15c – Observare directă – CPU/UPU/camera de gardă – vizită
20 – FOCG – postvizită (+ vizită la L 19 - Arhiva)
17 – Chestionar angajați (formular CoNAS) - postvizită
18 – Chestionar pacienți (formular CoNAS) - postvizită
3. Pe analiza unor dovezi prezentate de spital/existente, completate
de evaluatori înainte de vizita de evaluare (previzită)
LISTE DE VERIFICARE:
4 – Chestionar de satisfacție a angajaților (chestionar spital+analiză)
5 – Chestionar de evaluare a satisfacției pacienților (chestionar spital+analiză)
16 – Pagina de internet a spitalului
21 – Regulamentul de organizare și funcționare & Regulament intern
32 – Fișa de autoevaluare și anexe
 Tipuri de indicatori

Indicatori calitativi

Indicatori analizați și validați în PREVIZITĂ

Indicatori analizați în PREVIZITĂ și validați în
VIZITĂ
Indicatori analizați și validați în VIZITĂ
 Tipuri de indicatori
 Indicatori cantitativi
Valori absolute (Număr)
Valori relative (Procent, Rată etc.)
Punctaj sau cumul de punctaje acordate de evaluator conform unei grile
stabilite prin indicatorul respectiv
Exemplu:
–calibrări efectuate în ultimele 12 luni pentru: aparatură de laborator
(1p); aparatură radiologie (1p); defibrilatoare, electrocardiografe (1p)
Mod de validare
Se verifică, după caz, proveniența valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de înregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existența centralizării datelor
(3)analiza datelor
(4)adoptarea măsurilor necesare