Manopere de asistenta la nastere din prezentatia craniana flectata

Prezentatia craniana flectata este situatia cea mai des intalnita in cazul nasterilor vaginale,
reprezentand procentual 95% din totalul sarcinilor. Aceasta asezare este explicata prin asezarea
polului fetal mai voluminos (pelvisul fetal dupa 32 SA) la fundul uterin (portiunea mai
voluminoasa a uterului) conform legii lui Pajot.
Pentru a intelege procesul nasterii este primordial sa cunoastem asezarea, prezentatia, pozitia si
respectiv varietatea pozitiei fatului. Pozitia caracteristica a fatului este cu capul flectat pe trunchi,
bratele aduse in adductie, antebratele flectate pe brate si incrutisate anterior trunchiului, respectiv
coapsele si gambele flectate, iar picioarele incrutisate. Diagnosticul tipului de prezentatie se face
prin tuseu vaginal, prin manoperele Leopold sau cu ajutorul ecografiei.
Chiar si in cazul prezentatiilor craniene flectate putem intalni mai multe varietati de pozitie ale
fatului, astfel:
 Occipito-iliaca stanga – cu varietatile anterioara (OISA), posterioara (OISP), transversa
(OIST) (rar)
 Occipito-iliaca dreapta - cu varietatile anterioara (OIDA), posterioara (OIDP), transversa
(OIDT) (rar)
In timpul nasterii sunt necesare adaptarea diametrelor diferitelor segmente fetale la diametrele
bazinului matern, fatul efectuand o serie de miscari, precum: flexie, rotatie interna, deflectare,
rotatie externa. Astfel, dinamica travaliului este diferita in functie de varietatea de pozitie a
fatului. Aceste diferente sunt evidente in momentul rotatiei interne care are ca si scop
pozitionarea? occipitului fetal spre simfiza pubiana astfel incat diametrul suboccipito-frontal sa
se plaseze in diametrul antero-posterior al bazinului matern. Astfel:
- In cazul varietatilor de pozitie anterioare (OISA si OIDA) occipitul fetal se afla la nivelul
extremitatii anterioare a diametrului oblic al bazinului matern, iar miscarea de rotatie este
relativ scurta, 1/8 de cerc (45o ) de la stanga spre dreapta (in cazul OISA) si respectiv de
la dreapta la stanga (in cazul OIDA)
- In cazul varietatilor de pozitie posteriora (OISP si OIDP) occipitul fetal se afla la nivelul
extremitatii posterioare a diametrului oblic al bazinuui matern, iar pentru a ajunge la
nivelul simfizei pubiene distanta parcursa este mai mare, 3/8 de cerc (135 o) din posterior
spre anterior si de la stanga la dreapta (in cazul OISP), respectiv de la dreapta la stanga
(in cazul OIDP).
- Varietatile de pozitie posterioara au o incidenta de aproximativ 20% fiind asociate mai
frecvent cu cu bazinele turtite antero-posterior.

 Nasterea in varietatea de pozitie occipito-anterioare

Timpii principali ai nasterii sunt:
 - Angajarea
- Coborarea
- Degajarea
Angajarea – are loc in momenul trecerii celei mai mari circumferinte a craniului fetal prin
stramtoarea superiora.
- necesita o miscare de orientare prin care diametrul occipito-frontal se aseaza in diametrul
cel mai mare al stramtorii superiaore, unul dintre cele 2 diametre oblice
- Printr-o miscare de flexie diametrul occipito-frontal este inlocuit cu diametrul
suboccipito-frontal, iar ulterior cu diametrul suboccipito-frontal. Cel din urma fiind mai
mic decat cel occipito-frontal (9,5 cm vs 12 cm) favorizand trecerea craniului fetal prin
stramtoarea superioara.
Coborarea - reprezinta perioada de timp in care mobilul fetal strabate filiera pelvi-genitala de la
stramtoarea superioara la stramtoarea inferioara.
- Prima parte a coborarii se face in diametrul oblic descris anterior
- Miscarea de flexie se accentueaza in acest stadiu
- Consecutiv, odata cu coborarea, este necesara adaptarea diametrului cranian cel mai mare
la diametrul cel mai mare al bazinului parturientei reprezentat de diametrul antero-
posterior. Astfel printr-o miscare de rotatie interna capul fetal migreaza cu occipitul spre
simfiza pubiana.
- Miscarea de rotatie incepe in momentul in care prezentatia ajunge la stramtoarea medie
si se termina doar cand capul fetal se afla la nivelul planseului pelvi – perineal.
Degajarea - reprezinta trecerea mobilului fetal prin planseul pelvi-perineal si reprezinta punctul
culminant al nasterii prin prisma primului contact al nou-nascutului cu mediul extrauterin.
Degajarea poate fi descrisa secvential in functie de segmentul de corp care strabate perineul,
astfel:
- Nasterea capului
- Nasterea umerilor
- Nasterea trunchiului, pelvisului si a membrelor inferioare

♦ Nasterea capului - la inceputul acestui period capul fetal este orientat cu occipitul spre
simfiza pubiana.
- Capul fetal este supus in continuare unei miscari de flexie cauzate de presiunea
contractiilor uterine si contrapresiunea rezistentei cocci-perineale.
- Momentul degajarii incepe odata ce suboccipitul fetal depaseste simfiza pubiana si ia
punct fix sub aceasta in vederea deflectarii.
- Craniul fetal destinde progresiv regiunea ano-perineala care se subtieaza progresiv.
 - Personalul medical va plasa mana dreapta orizontal sub fanta vulvara pentru a proteja
perineul in timp ce mana stanga ajuta la accentuarea flexiei occipitului. Aceste miscari
asigura o expulzie controlata a craniului fetal.
- In acest timp poate fi necesara perineotomia/epiziotomia profilactica pentru a proteja
vaginul si perineul de laceratii/rupturi necontrolate care se sutureza cu mai mare
dificultate.
- Are loc exteriorizarea pe rand a bregmei -> fruntea -> fata -> barbia

♦ Nasterea umerilor
- Dupa degajarea completa a capului are loc o miscare de rotatie externa prin care
occipitul revine la pozitia initiala, respectiv cea laterala stanga sau dreapta.
Aceasta rotatie este necesara astfel incat diametrul biacromial al umerilor sa
ajunga in diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare in vederea degajarii.
- Inainte de orice manopera de degajare a umerilor este necesar sa se verifice daca
exista circulara de cordon pericervicala. Cand exista se incearca trecerea acesteia
deasupra craniului fetal daca este suficient de laxa, in caz contrar se plaseaza 2
pense Kocher si se sectioneaza intre acestea.
- Medicul va plasa mainile bilateral pe craniul fetal la nivel parieto-temporal. In
primul timp se va aplica o tractiune blanda in jos ce are ca si scop degajarea
umarului anterior. In timpul 2 aceasi manevra de tractiune este aplicata in sus
pentru a degaja umarul posterior.
- Toate aceste manopere trebuie efectuate ferm, dar cu blandete pentru a evita
leziunile de plex brahial sau alte leziuni de nervi periferici.

♦ Nasterea trunchiului, pelvisului si a membrelor inferioare

- Odata cu degajarea cu succes a craniului fetal si a umerilor, restul corpului fetal le
urmeaza fara dificultate, o usoara tractiune in directie orizonatala poate fi necesara.

 Nasterea in varietatile de pozitie occipito-posterioare

Asa cum aratam anterior, in aceste cazuri occipitul fetal este orientat posterior in raport cu
bazinul matern. Articulatia sacro-ilaca stanga este punctul de reper in cazul varietatii de pozitie
OISP, respectiv articulatia sacro-iliaca dreapta in cazul OIDP.
Particularitati in varietatiile de pozitie occipito-posterioare:
- Uzual are loc o alungire a duratei periodului 2 a nasterii prin prisma unei mai slabe
solicitari asupra colului uterin de catre craniul fetal
- Rotatia interna necesita este mai vasta, fiind necesara parcurgerea a 3/8 de cerc (135o)
- Creste riscul necesitatii aplicarii forcespului sau al vid-extractiei
 - Rata de operatii cezariene este mai mare in randul varietatilor posterioare
- Laceratiile vaginale si perineale sunt mai frecvente
- Nou-nascutii au un risc mai mare de acidoza, cu un scor APGAR sub 7 mai frecvent si
necesitatea de ingrijire in sectia de terapie intensiva neonatala.

 Pozitia occipito-transversa
Pozitia occipito-transversa este o varietate tranzitorie, craniul fetal urmand a se roti sub
actiunea contractiilor uterine spre o varietate de pozietie anterioara (mai frecvent) sau posterioara
(rar).
- In unele cazuri rotatia manuala poate fi necesara pentru a ajunge intr-o varietate
occipito-anterioara.
- Mult mai rar forcepsul Kielland este aplicat pentru a realiza rotatia.
- Una este mai des intalnita in cazul bazinelor patologice de tip platipeloid
- In cazul peristentei acestei varietati nu trebuie aplicata o forta disproportionata, iar
operatia cezariana este indicata pentru finalizarea nasterii.