PERITONITELE

Peritonita este o inflamație a seroasei

peritoneale, generalizată sau localizată,
de etiologie bacteriană sau chimică.
ANATOMIA:
Peritoneul este o membrană seroasă care căptușește
cavitatea abdominală și acoperă cea mai mare parte a
organelor intra-abdominale. Este cea mai mare
seroasă din organism (1,7- 2 mp).
Spațiul intraperitoneal este situat în cavitatea
abdominală și este complet acoperit de peritoneu.
Acesta este împărțit arbitrar de unele structuri
anatomice în diverse compartimente și recesuri care
formează o rețea interconenectată ce permite atăt
răspândirea cât și sechestrarea unor colecții acute
intraperitoneale.
Cavitatea peritoneala este împărțită de mezocolonul
transvers în:
1. Spațiul supramezocolic
2. Spațiul submezocolic
 Mezenterul intestinului subțire împarte spațiul
submezocolic în două compartimente:
1. Spațiul submezocolic drept
2. Spațiul submezocolic stâng
Recesurile paracolice drept și stâng se formează prin
reflexia peritoneului parietal la nivelul colonului
ascendent și descendent. Aceste recesuri paracolice
drept și stâng realizează comunicara între spațiul
supramezocolic și cel pelvin.
Ligamentul falciform separă spațiul subfrenic drept de
cel sâng.
În mod normal în cavitatea peritoneală sunt mai puțin
de 50-100 ml de lichid.
CLASIFICARE:
Clasificarea după originea germenilor:
1. Primare.
 Sursa de contaminare este extraperitoneală,
 Contaminarea provine din sistemul circulator sangvin sau
limfatic
 Sunt foarte rere (5%)
 Monobacteriene.
2. Secundare.
 Sunt cele mai frecvente- 95%
 Polimicrobiene
 Sursa de contaminare este intraperitoneală, cum ar fi
1. Pperforația unui organ intraabdominal.
2. Inflamația unui organ intraabdominal.
3. Postoperatorie.
 Clasificare după evoluție:
1. Acute – cele mai fregvente
2. Cronice – cum ar fi:
1. Boala inflamatorie recurenta a organelor intraperitoneale (pelvine)
2. Prezența intraperitoneală de substanțe străine (talc, bariu).
3. Tuberculoză.

Clasificarea după extensie:

1. Generalizată (difuză) – extinsă in toată cavitatea peritoneală
2. Localizată - la unele regiuni sau compartimente ale cavității
peritoneale.
Clasificarea în funcție de prezența germenilor:
1. Peritonite bacteriene (septice) - majoritatea
2. Peritonite chimice – provocate de sucul gastric, bilă, enzime
pancreatice etc.
 Cele mai fregvente bacterii indentificate în peritonie
sunt:
1. Gram-pozitive (E. coli, Enterobacter, Klebsiela)
2. Gram- negative (Enterococci)
3. Anaerobic (Bacteroides, Clostridium)
4. Fungi (Candida)
FIZIOPATOLOGIE:
Peritonitele bacteriene(septice)-sepsisul cavității
peritoneale, apărut în perforațiile viscerale, rezultă în
urma scurgerii conținutului septic din lumenul organului
perforat direct în cavitatea peritoneală (ex. perforația
ulcerului peptic,diverticulita, apendicele perforat,
perforațiile iatrogene).
Prin aceste scurgeri ale conținutului intraluminal,
bacteriile gram negativ și anaerobii precum și flora
intestinală comună, cum ar fi Escherichia coli și
Klebsiella pneumoniae contaminează cavitate
peritoneală.
Endotoxinele produse de germenii gram-negativi duc la
eliberarea unor cytokine care declanșază la nivel celular
o cascadă de secreții umorale ce vor avea ca rezultat
distrucția celulară cu șoc septic și instalarea
sindromului de insuficiență multiplă de organ
(MODS).
Evoluția depinde de doi factori:
– 1. numărul și virulența germenilor;
– 2. reactivitatea particulară a pacientului;
Peritonitele chimice (sterile) sunt cauzate de factori
iritanți cum ar fi sucul gastric, bila, sângele sau alte
substanțe fără conținut bacterian prezente în cavitatea
peritoneală. Chiar dacă inițial aceste peritonite sunt
aseptice, în evoluțe se vor transforma în peritonite
septice.
Abcesele intraperitoneale apar ca o reacție a
organizmului gazdă care încearcă să izoleze infecția prin
compartimentare, dar fără a o putea elimina.
Secreția de exudat de fibrină este un mecanism iportant
de apărare a organismului gazdă. Pelicula de fibrină
sechestrează o bună parte din bacterii dar contribuie și
la apariția peritonitelor reziduale sau la formarea
abceselor intraperitoneale.
În peritonitele primitive contaminarea cavității
peritoneale se face prin translocație bacteriană la nivelul
peretelui intestinal, pe cale limfatică și mai rar pe cale
sanguină în timpul unei bacteriemii. Mai mult de 90% din
cazuri sunt infecții monomicrobiene ( gram- negativ sau
gram- negativ). Acest tip de peritonite apar mai ales la
persoanele tarate sau cu ciroză și așcită.
Cele mai fregvente cauze ale peritonitelor
postoperatorii sunt scurgerile de conținut intestinal la
nivelul unei dehiscențe de anastomoză. Simptomatologia
apare cel mai frecvent în ziua 5-7. Aceste peritonite
prelungesc spitalizarea și au o rată ridicată de
morbiditate și mortalitate.
SIMPTOME
1. Durere abdominală
2. Vărsături
3. Oprirea tranzitului intestinal
4. Sughiț
Durerea - debutul poate fi brusc și violent, atunci când
cauza este perforația unui organ cavitar (cum ar fi la
nivelul stomacului sau duodenului - ca o "lovitură de cuțit
") sau debutul poate fi treptat atunci cand infectia se
raspândește de la un organ inflamat (apendicita acută,
pancreatită, diverticulită, etc).Localizarea inițială a durerii
(peritonite localizate) depinde de organul principal
implicat, dar în câteva ore acesta devine generalizată:
– Stomac și duoden – în epigatru
– În apendicită – în fosa iliacă dreaptă
– Diverticulita colică- în fosa iliacă stângă
– În inflamațiile organelor genitale – în hipogastru
Durerea este de intensitate mare cu maximum în
regiunea organului care este afectat. Pacientul este în
poziție antalgică, orice mișcare exacerbând durerea.
Vărsăturile – inițial sunt refexe ( în unele situații pot fi
absente, cum se întâmplă în perforația ulcerului peptic)
dar pe măsură ce peritonita avansează ileusul paralitic
devine cauza principală a acestora. Au în final un
conținut fecaloid.
Ileusul parlitic – peristaltica intestinală se oprește
deasemenea și tranzitul intestinal pentru materii și gaze.
Abdomenul devine astfel destins.
Sughițul – este cauzat de iritația diafragmatică
SEMNELE GENERALE ȘI LOCALE
Poziția pacientului – în general este în decubit lateral
cu coapsele flectate. Aceasta este o poziție antalgică.
Aspectul feței – are câteva trăsături descrise prima dată
de Hipocrate de unde și denumirea de facies hipocratic.
Se caracterizeaza prin fata trasă, cu obraji și tâmple
supte, ochi infundați, nas ascuțit, urechi reci si retrase,
pielea de pe frunte uscată, semne de suferintă.
Febra – 38-39 C° dar uneori poate fi absentă cum se
întâmplă la debut, vârsnici, copii și la pacienții cu
imunosupresie.
Pulsul – este acelerat în concordanță cu febra
 Tensiunea arterială – la început este normală dar pe
măsură ce peritonita evoluează datorită socului
hipovolemic pacienții devin hipotensivi.
Dispneea – este cauzată de contractura mușchilor
abdominali, iritația diafragmatică și distensia
abdominală.
Semnele șocului hipovolemic și/sau septic –
paloare tegumentară, transpirații reci, hipotensiune,
tahicardie, oligurie.
SEMNE LOCALE
Inspecția: peretele abdominal nueste mobil și nu
participă la mișcările respiratorii datorită contracturii
musculare. La persoanele slabe relieful musculaturii
abdominale poate fi vizibil.
Palparea :
1. Durerea provocată - la palparea profundă maximul intensității
dureroase este la nivelul organului care a cauzat peritonita
2. Apărarea musculară – este o contracție reflexă
incontrolabilă a musculaturii peretelui abdominal ce
apare la palpare și care dispare la încetarea acesteia dar
reapare la o nouă palpare. Este prezentă în fazele
incipiente ale peritonitelor.
3. Contractura musculară – nu este indusă de palpare,
musculatura abdominală este contractată permanent.
Este o contracție dureroasă inițial localizată ulterior
generalizată. Aspectul de ” abdomen de lemn ” este cel
mai des întâlnit în iritația chimică din perforația ulcerului
peptic. În fazele avansate contractura musculară dispare
și este înlocuită de distensia abdominală.
4. Hiperestezia cutanată – sensibilitate crescută la cea
mai fină atingere tegumentară ( manevra lui
Voskresenski din apendicita acută sau semnul Dieulafoy)
5. Abolirea reflexelor cutanate – mușchii abdominali nu
se mai contractă la stimulii tegumentari.
Percuția – orice percuție a peretelui abdominal este
foarte dureroeasă (semnul clopoțelului). Matitatea
hepatică dispare în perforația ulcerului peptic datorită
gazului acimulat în cavitatea peritoneală din stomac.
Matitaea deplasabilă este prezentă în cazul revărsatelor
peritoneale
Auscultația – în fazele inițiale poate fi auzit murmurul
intestinal dar ulterior acesta dispare și se instalează
silentimul abdominal
Tușeul rectal și sau vaginal – este foarte dureros ” țipătul
fundului de sac Douglas ” cauzat de iritația peritoneală
de la acest nivel.
DIAGNOSTIC
În 80% din cazuri diagnosticul se pune în urma
anamnezei și a examenului fizic. Examinările de
laborator precum și alte investigații au rolul de a stabili
cauza peritonitei și statusul pacientului
Laboratorul – pune în evidență hiperleucocitoză și alte
modificări în funcție de statusul pacientului.
Examenul radiologic – abdominal pe gol pune în
evidență pneumoperitoneul în caz de perforație a unui
organ cavitar (stomac, duoden etc) sau nivele
hidroaerice atunci când este instalat ileusul paralitic
Ecografia – poate descoperii colecții lichidiene
intraabdominale sau alte modificări patologice sugestive
pentru afecțiunea care a determinat peritonita.
Paracenteza – se poate efectua pentru extragerea de
lichid peritoneal cu scopul examinării macroscopice sau
pentru antibiogramă. Asociată cu lavaj poate ajuta la
diagnosticul peritonitelor la pacienții cu examen clinic
sau anamneză neconcludente.
Laparoscopia – poate fi efectuată în cazurile incerte
situații în care poate fi și o cale de rezolvare chirurgicală.
Examinarea CT – este folosită pentru cazurile cu
simptomatologie și evoluție necaracteristică. Poate
descoperii revărsate intraperitoneale sau dimensiunea
reală și localizarea abceselor intraabdominale.
Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu alte afecțini ce se
manifestă cu durere abdominală intensă.
”Abdomenul acut medical” :
– Colica biliară
– Colica renală
– Colica saturnină
– Colica tabetică
– Porfiria acută (boala ereditara cauzata de o tulburare a sintezei hemului
,fractiunea neproteica a hemoglobinei si caracterizata prin acumularea in tesuturi
a unor substante intermediare ale acestei sinteze, porfirinele.)

” Falsul abdomen acut”

– Infarctul miocardic
– Pneomonia bazală sau pleurezia bazală
– Zona zoster
– Linfadenita mezenterică
 Abdomenul acut chirurgical:
– Infarctul mezenteric
– Ocluzia intestinală
– Pancreatita acută
– Hemoperitoneul
– Torsiunea intraabdominală ade organe ( volvulusul)
TRATAMENT
Prognosticul peritonitelor depinde de: etiologie, timpul
scurs de la debut până la tratament, statusul pacientului
și de comorbidității.
Mortalitatea este destul de ridicată între 10-20% și poate
ajunge la 80% în cazurile neglijate.
Tratamentul vizează trei obiective principale: resuscitare,
antibioticoterapie și rezolvare chirurgicală.
1. Resuscitare
- Trebuie să fie rapidă și susținută
- are următoarele obiective:
a) decompresia gastrică prin montarea unei sonde
nazogastrice și oprirea alimentației orale.
b) reechilibrare hidroelectrolitică și energetică prin
administrare iv de gugloză, sol. saline, Ringer,sânge,
plasmă, sol. cu aminoacizi.
c) prevenirea și controlul insuficienței respiratorii acute (
oxigen pe mască, aspirația secrețiilor naso-traheale,
traheostomie dacă este necesar)
2. Administrarea de antibiotice
-Administrarea de antidiotice cu spectru larg eficiente
pe anaerobi și anaerobi precum și pe fungi.
3. Tratamentul chirurgical
- momentul operator: pacienții vor fi operați căt mai
repede posibil dar vor fi luate în considerare și
comorbiditățile sau statusul biologic al pacientului (se
poate face inițial o resuscitare rapidă și energică chiar
dacă pentru aceasta se pierd câteva ore).
– Alegerea tipului de operație:
Dacă diagnosticul este cunoscut, incizia este centrată
pe focarul septic – dacă diagnosticul nu este cunoscut
se preferă incizia mediană ce se poate extinde dacă
este necesar.
Tratamentul leziunilor se poate face în trei moduri
- a) sutura directă a perforațiilor ( excizie – sutură)
- b) drenajul extern al organului perforat
- c) rezecția parțială sau îndepărtarea organului perforat
Cavitatea peritoneală v-a fi spălată bine cu ser
fiziologic cald.
Drenajul cavității peritoneale previne sechestrarea
fluidelor intaabdominale cu formarea de abcese
intraperitoneale și oferă indicii asupra integrității
anastomozelor. Drenutile sunt plasate în vecinătatea
leziunilor, anastomozelor și în zonele cele mai declive
 Complicații postoperatorii:
1. Decesul în primele 2-5 zile prin șoc toxico-septic
2. Formarea de abcese intraabdominale
3. Ocluzie intestinală prin aderențe intraabdominale
4. Supurația plăgii și evișcerații sau eventrații
postoperatorii.
PROGNOSTIC
Peritonita fără alte complicații si abcesele peritoneale au
o mortalitate mai mică de 5%, dar aceasta poate crește
până la 30-50% în cazurile cu infecție severă.
Factorii de prognostic nefavorabil sunt:
– vârsta înaintată,
– Malnutriția,
– Prezența cancerului ,
– Diverse insuficiențe de organ preoperatorii.
Evoluția sepsisului cu apariția SIRS (Systemic
inflammatory response syndrome), și a MOF (Multiple
organ failure) poate crește riscul de deces la peste 70%,
iar peste 80% din acești pacienți decedează cu infecție
activă.
FORME ETIOLOGICE ALE PERITONITELOR
PRIMARE
Peritonita streptococică
Este produsă de streptococul beta hemolitic și apare la pacienții cu
focare infecțioase purtători de streptococ beta hemolitic(angină,
erizipel, otită streptococică, scarlatină)
Aspectul intraoperator: o mare cantitate de puroi mat, de culoare
galben-gri, fără false membrane, fără tendință la izolare. Peritoneul
este intens congestionet iar intestinul este destins
Peritonita pneumococică
Cea mai frecventă cauză de peritonită primară în era preantibiotică.
În prezent incidența este scăzută ( apare la copii între 5 și 10 ani)
Este cauzată de Streptococcus pneumoniae în infecțiile pulmonare și
orofaringiale la la copiii cu imunitate precară.
Aspectul intraoperator: puroi de culoare alb-verzui, cremos, indolor,
cu false membrane, cu congestia nodulilor linfatici mezenterici și a
anselor intastinale.
Peritonita gognococică
Apare la fete și femwi tinere cu igienă precară
Propagarea este ascendentă de la organele genitale
externe.
În mod excepțional poate apărea și la bărbați (în gonoreea
epididimară) calea de inoculare fiin hematogenă.
După un debut brusc, cu durere violentă, simptomele
dispar în 4-5 zile, motiv pentru care boala a fost
caracterizată de Mondor ca un "fulger".
Lichidul peritoneal este gelaticos, verzui, bogat în fibrină.
O formă particulară este reprezentată de cea cu aderențe
perihepatice în sindromul CURTIS-FITZ-HUGH, din cauza
infecției cu Chlamydia trachomatis: infecția are o traiect
ascendent perihepatic, de la o salpingită, simulând o
colecistită acută. Examenul ecografic este fără modificări
ia testul Papanicolau confirmă infecția cu Chlamydia.
Peritonita tubrculoasă
Peritonita tuberculoasă este o formă rară de infecție
extrapulmonară cu Mycobacterium tuberculosis.
Apare mai frecvent la persoanele tinere ( până în 40 de
ani).
Ea apare prin contaminare hematogena de la TBC
pulmonară sau miliară activ. Mult mai rar infecția se
produce transparietal din intestinul subțire contamidat
sau prin continuitate de la o salpingită TBC
Aproximativ 70% din pacienți au simptome cu mai mult
de patru luni înainte ca diagnosticul să fie stabilit.
Această evoluție este posibilă datorită unui debut
insidios, necaracteristic și a unui diagnostic rar
suspectat
Factorii de risc sunt: ciroza, diabetul zaharat, boli
maligne, utilizarea de corticosteroizi sistemici, și SIDA.
Cu toate acestea, 20 % dintre pacienți nu au avut nici un
factor de risc.
 Aspectul intraoperator:
1. Peritonita umedă (forma ascitică)
– Lichidul peritoneal este transparent, gălbui, cu
tendință la coagulare.
– Pe seroasa există numeroase granule miliare
specifice (noduli albicioși, mici, cu distribuție
discontinuă).
2. Peritonita uscată ( forma fibrocazeoasă, adezivă,
plastică)
– Cantitatea de lichid este redusă, seroasa aderentă,
cu un conglomerat plurivisceral cu localizare
mediană.

3. Forma purulentă
– Apare ca o masă de intestine aderente și epiplon
înconjurate de puroi tuberculos ce formează abcese
reci. În unele situații acestea se pot deschide la
suprafață, cel mai frecvent lângă ombilic, sau în
intestin.
Tratamentul chirurgical
În forma umedă după laparotomie și vacuarea lichidului
abdomenul este închis fără drenaj.
În forma fibroasă aderețele vor fi desfăcute. Dacă este
afectat de fibroze sau stricturi porțiunile respective pot fi
rezecate.
În formele purulente abcesele reci sunt evacuate iar
fistulele intestinale sunt rezolvate.
 PERITONITELE ACUTE LOCALIZATE
Sunt reprezentate de colecții purulente localizate într-o
anumită zonă a cavității peritoneale.
Apar ca urmare a rolului de apărare a peritoneului care
încearcă să limiteze infecția dar nu reușește în totalitate.
Sunt forme mai puțin grave comparativ cu peritonitele
acute difuze, dar pot cauza complicații severe
( deschidereîn cavitatea peritoneală, sepsis).
Pot fi localizate oriunde în cavitatea peritoneală dar cel
mai frecvent sunt situate subdiafragmatic sau în fundul
de sac Douglas.
Inițial pereții colecțiilor sunt formați din structurile
anatomice înconjurătoare dar ulterior se formează pereți
fibroși duri și groși.
Simptomele variază în funcție de localizare dar semnele
generale sunt cele care atrag atenția asupra existenței
unui proces septic.
1. Abcesul intrahepatofrenic
– Durere în cadranul superoextern și hemitorace;
– Tahipnnee cu polipnee;
– Sindromul de iritație diafragmatică ( sughiț, durere pe
traiectul nervului frenic);
2. Abcesele subdiafragmatice stângi
– Colecțiile sunt localizate între diafragmul stâng și
sustentaculum lienalis;
– Durere spontană în cadranul supero extern stâng și
hemitorace, durere la palparea spațiilor intercostale,
edem parietal;
3. Abcesele subhepatice
– Durere abdominală difuză sau fixă (CARNOT);
– Apărare musculară, dar nu contractură;
– Durere surdă în hipocondrul drept.
– Abcesele bursei omentale
– Simptome nespecifice, care induc în eroare.
5. Abcesele submezocolice
– Durere locală
– Apărare musculară
– Tulburări ale tranzitului intestinal ( mai ales
constipație)
– Tablou clinic al unei ocluzii intestinale febrile.
6. Abcesela pelvine
– Sindromul de supurație profundă
– Cu semne de localizare pelvină( tenesme rectale,
poliurie, disurie, diaree)
– Tușeul rectal sau vaginal este foarte dureros( ”
țipătul Douglasului”).
Investigații
Radiografia abdominală simplă oferă puține informații
singurul semn pozitiv este prezența de imagini
hidroaerice înafara lumenului intestinal
Ecografia- poate descrie localizarea aspectul pereților,
conținutului și poate fi folosită pentru puncție
evacuatorie.
Computer tomografia – confirmă diagnosticul și poate fi
folosită pentru puncțe evacuatorie.
Tratament
Drenajul percutanat eco sau CT ghidat este o opțiune
terapeutică eficientă în 85 % din cazuri. Complicațiile
variază între 0-15%(gastrointestinale,pleurale,
vasculare)
Abordul chirurgical – se folosește atunci când drenajul
percutanat nu este posibil sau este ineficient și când
pentru tratamen sunt necesare și alte gesturi
chirurgicale. Accesul trebuie să fie cât mai direct posibil.
Atunci când sunt multiple abcese este necesară o
laparatomie exploratorie