PATOLOGIA CHIRURGICALA A

APENDICELUI CECAL

• Anatomie
1. Apendicita acută
2. Apendicita cronică
3. Tumorile apendicelui
Aspecte anatomice
• Apendicele este un organ cilindric gol, ca un vierme ( de
unde și denumirea latină "Appendix vermicularis").
• Lungimea este cuprinsă între 2 și 30 cm şi 0.5-0.8 cm în
diametru.
• Este situat la baza cecului, la locul de unire a celor trei
tenii colice. Acest ultim aspect este deosebit de
important ajutând chirurgul pentru a detecta baza
apendicelui atunci când este dificil de reperat printr-o
laparotomie mică. Un alt punct de reper este
implantarea constantă a apendicelui în cec la
aproximativ 2,5 cm postero-medial de valva ileo-cecală.
• Histologic peretele apendicular este compus din
aceleași straturi ca intestinul. Stratul submucos conține
o selecție largă (aproximativ 200) de foliculi limfatici de
unde și numele "amigdala abdominală". Dezvoltarea
maximă a acestor foliculi are loc până la vârsta de 18-
25 de ani, după care apare involuția lor. În interior
apendicele este tapetat de un epiteliu secretor de
mucus.
• Topografia abdominală a apendicelui variază în funcție
de poziția a cecului. În cele mai multe cazuri se află în
fosa iliaca dreapta, dar în cazul unui colon ascendent
scurt poate fi localizat sub ficat, ceea ce ridică
probleme de diagnostic diferențial al apendicitei acute
cu colecistita acuta, ulcer duodenal perforat, colica
renala, tumori de colon, etc.
• Frecvent, apendicele este situat in spatele cecului
(retrocecal - 65 % din cazuri) sau în regiunea
pelvina (30 %).
• În cele mai multe cazuri, apendicele este situat în
fosa iliacă dreaptă. Există două excepții notabile în
ceea ce privește poziția apendicelui:
1. Prima este malrotația intestinală atunci când cecul și
apendicele se află în cadranul din stânga sus și ,
deasemenea, în timpul sarcinii, cand uterul gravid ridică
cecul și apendicele în cadranul din dreapta sus.
2. În situs inversus apendicele este situat în fosa iliacă
stângă, simptomele de apendicită acuta fiind aproape
similare cu cele de diverticulită colică.
• Vascularizaţia arterială a apendicelui este asigurată
de artera apendiculară, de obicei unică, derivată din
artera ileocolică sau ramuri ale ei. Vena apendiculară
se varsă în vena ileocolică și apoi în vena mezenterică
superioară. Drenajul limfatic este către ganglionii
limfatici de-a lungul arterei apendiculare, apoi
ileocolici și cei ai arterei mezenterice superioare.
APENDICITA ACUTĂ
• În ciuda progreselor în terapia cu antibiotice şi în
chirurgie, apendicita acuta rămâne o urgență
chirurgicală fiind cauza principală de internare pentru
abdomen acut chirurgical.
• Netratată, produce complicaţii grave, care pot duce la
deces (perforație, peritonită generalizată). Prin
urmare, diagnosticul precoce și tratamentul sunt de
cea mai mare importanță.
• Apendicita acută poate crea probleme speciale de
diagnostic și tratament în forme atipice. În general, în
unul din cinci cazuri apendicita este nediagnosticată
şi incidenţa apendicelui normal în apendicectomie
este estimat la 15-40 % din toate cazurile.
Istoric
• Până în 1850 au existat mai multe interpretări ale cauzelor care duc
la inflamaţia de fosă iliacă dreaptă.
• În 1827, Melier a descris mai multe cazuri de apendicită la autopsie
și a formulat ideea că apendicele ar putea fi cauza morții.
• In 1880, atât Matterstock în Germania cât și în Norvegia publicată
lucrări ce indică apendicele ca o cauza semnificativă de inflamare a
fosei iliace drepte.
• În 1886, Reginald Fitz introduce termenul de apendicita si
recomandă tratamentul chirurgical precoce al bolii.
• În 1889, Chester McBurney a descris durerea migratorie și semnul
care îi poartă numele.
• În 1905, Murphy a descris simptomele de apendicită constând în
durere urmată de greață, vărsături și contractura musculară în fosa
iliacă dreaptă.
• Când Fitz a descris apendicita acută, rata mortalității prin perforaţie
apendiculară a fost de aproximativ 30 %.
Incidenţă
• Incidența este de 7-10 % în Statele Unite și Europa.
În țările din Asia și Africa este mai mică, probabil din
cauza obiceiurilor alimentare.
• Apendicita acută apare cel mai frecvent în a doua și a
treia decadă a vieţii, dar poate afecta orice vârstă.
Cea mai mare incidență este observată în grupa de
vârstă 10-19 ani, când atinge o frecvenţă de 233 de
cazuri la 100.000, cu o prevalenţă pentru bărbaţi
(raportul bărbați/femei este de 1.4 - 1.7/1).
Etiologie
• Cauza determinantă a apendicitei acute este infecţia
bacteriană (teoria infecțioasă a lui Aschoff).
• Principalele specii de germeni implicaţi in apendicita
acută sunt :
AEROBI ANAEROBI
Escherichia coli Bacteroides fragilis
Streptococcus viridans spp. Bacteroides spp.
Pseudomonas aeruginosa Peptostreptococcus
Streptococcus Grup D Bilophila spp.
Enterococcus spp. Lactobacillus spp.
Fusobacterium spp.
Fiziopatologie
• Există două teorii:
1. Teoria enterogenică: obstrucția lumenului apendicular este
factorul determinant.
2. Teoria hematogenică justifică apendicita prin diseminarea de
bacterii din sânge, de obicei în timpul unei infecții respiratorii.
• Obstrucţia completă a lumenului apendicular prin
hiperplazia foliculilor limfatici este cea mai frecventă
cauză de apendicită.
• La vârstnici, obstrucția este, de obicei, o consecință a
fibrozei , coproliţilor (4 % sau tumorilor maligne (1 %)
(carcinoid, adenocarcinom sau mucocel). În zonele
endemice, paraziţii intestinali pot provoca, de
asemenea obstrucție.
Morfopatologie
• În primele 24 de ore de la debutul simptomelor, 90
% dintre pacienţi prezintă doar inflamație sau
necroză a peretelui apendicular, dar fără perforații.
• Există trei etape patologice de evoluție:
– apendicita catarală
– apendicita flegmonoasă
– apendicita gangrenoasă
• Apendicita catarală (congestivă): apendicele
este turgescent, congestionat, roșu-purpuriu, cu
desen vascular evident. Suprafața mucoasei este
hiperemică, îngroșată, cu ulceraţii superficiale.
Regresia spontană este posibilă în această etapă
sau poate progresa la etapa următoare.
• Apendicita flegmonoasă (purulentă): apendice
mărit, în tensiune și foarte fragil (trebuie să fie
manipulat cu grijă, deoarece se poate rupe).
Dimensiunea este de multe ori inegală, cu luciul seros
dispărut. Vârful apendicelui de obicei este mai gros.
Periapendicular, frecvent, există o reacţie peritoneală
tulbure. Mezoapendicele este infiltrat și friabil.
Apendicele poate adera la organele din apropiere.
Conținutul apendicular este purulent (empiemul
apendicular). Microscopic se observă distrugerea
foliculilor limfatici și transformarea lor în abcese mici.
Regresia spontană este rar prezentă în această etapă.
Phlegmonous appendicitis
• Apendicita gangrenoasă (necrotico-hemoragică):
perete apendicular cu zone devitalizate moi de culoare
maro ("frunză veştedă") cu edem intens și hiperemie a
mezoapendicelui, de multe ori cu vase trombozate.
Prezența unui lichid peritoneal hiperseptic și fetid;
microorganismele anaerobe sunt prezente (Clostridium
perfringens , Bacilus funduliformis), cu Colibacil și
Streptococ. Nu apare niciodată regresie spontană.
Peritonita este întotdeauna prezentă (peritonită într-un
timp).
• În forme lent evolutive, există o peritonită localizată și
ansele intestinale, epiploonul și alte organe din jur
încearcă să izoleze și să blocheze extinderea procesului
inflamator, dezvoltând astfel un bloc periappendicular.
Antibioticele și aplicații reci locale în această etapă pot
duce la regresia procesului inflamator. Apendicele se
vindecă în general prin fibroză și poate fi îndepărtat după
câteva săptămâni.
Gangrenous appendicitis
• Evoluția blocului apendicular în absența tratamentului
adecvat este, de obicei, spre perforare, formarea de
abcese periappendiculare și peritonită localizată
(peritonită în 2 timpi). În această etapă, se recomandă
doar incizie și evacuarea abceselor fără apendicectomie
(oncotomie).
• Abcesul periapendicular nerecunoscut va progresa cu
creșterea presiunii puroiului din interiorul cavitatii și
fistulizare în cavitatea peritoneală ducând la peritonită
generalizată (peritonită în 3 timpi).
Simptomatologie
• În formele clasice, debutul este acut, principalele acuze
fiind dureri epigastrice și anorexie.
• Simptomele depind de vârsta pacientului (copil, adult,
persoane în vârstă), poziția anatomică a apendicelui
(retrocecal, subhepatic, mezoceliac, pelvin) și de
morfopatologie (blocul apendicular, abces, peritonită
difuză sau pseudotumorală).
• Durerea este simptomul cardinal. Inițial, situată în
epigastru sau peri-ombilical, după o perioadă de timp,
variind între 1-12 ore, durerea coboară în fosa iliaca
dreapta fiind exacerbată de mișcări bruşte sau efort de
tuse. Durerea nu este coliciativă !
• Variațiile anatomice ale apendicelui influențează locul
durerii (un apendice retrocecal produce o durere în flanc,
un apendice pelvin va induce durere suprapubiană și un
apendice retro-ileal va produce dureri prin iritarea arterei
testiculare și ureterului).
• Anorexia însoţeşte aproape întotdeauna apendicita acută
şi este un simptom precoce. În peste 95 % din cazuri
anorexie este primul simptom, urmatî de dureri
abdominale. Daca vărsăturile apar înainte de durere,
atunci diagnosticul de apendicită acută este incert.
• Greaţa şi vărsăturile apar la 75 % din pacienţi, dar
acestea nu sunt abundente sau de durată, cei mai mulţi
pacienţi prezintă doar una sau două episoade vomitive.
• Tulburări intestinale: cei mai multi pacienţi au constipație
înainte de debutul durerii. La vârstnici apendicita pseudo-
ocluzivă poate duce la oprirea tranzitului intestinal şi
vărsături abundente.
Semne clinice
• Semnele clinice generale nu sunt modificate în mod
semnificativ în apendicita acută necomplicată.
• Temperatura este rareori mai mare decât în mod
normal, cu un grad, iar pulsul este normal sau
crescut ușor.
• În afară de apendicita clasică, atunci când
diagnosticul este ușor de stabilit, există multe cazur ,
mai ales la bătrâni, când simptomele şi semnele nu
sunt deloc caracteristice pentru o apendicită acută.
Prin urmare, este necesar un examen clinic.
• Pacientul va fi examinat în poziția de decubit dorsal,
cu genunchii uşor îndoiţi.
• Examinarea începe cu inspecția a abdomenului, cu o
atenție deosebită pentru a urmări mișcărilor respiratorii.
Existența unei cicatrici în fosa iliacă dreaptă nu exclude
întotdeauna o apendicită acutaă. Există cazuri de
apendicită acută pe un bont apendicular după o
apendicectomie incompletă.
• Apoi vine palparea superficială și profundă pornind de la
fosa iliacă stânga mergând invers acelor de ceasornic la
fosa iliacă dreaptă.
• Percuția abdominale este foarte importantă, de multe ori
diagnosticul de iritație peritoneale se bazează pe această
manevră.
• Auscultțaia are o valoare limitată.
• Tușeul rectal (și vaginal la femei), nu vor fi neglijate.
Palparea abdomenului
Semne fizice în apendicita acută
• La inspecție:
– o mică "întârziere" în fosa iliacă dreaptă a
mișcărilor respiratorii ale peretelui abdominal. In
stadiile mai avansate, rigiditatea din această
regiune poate fi observată ca un reflex de durere.
În apendicită perforată cu peritonită generalizată,
mișcările peretelui abdominal sunt abolite.
– semn tusei (Kusnirenko): solicitand pacientului să
tușească acesta va avea un reflex de apărare
punându-și mâinile în zona dureroasă.
• La palpare superficială:
– în cazuri tipice de apendicită, hiperestezia cutanată
este evidentă (cunoscută sub numele de semn
Dieulafoy).
– Manevra Voskresenski: alunecarea degetelor peste
fosa iliacă dreaptă acoperită de cămașa pacientului
provoacă durere.
– Semnul Lanz: alunecarea cu un ac de test al
sensibilității în fosa iliacă dreaptă și flanc nu mai
produce contracția musculară reflexă în timp ce în
zonele neafectate se produce acest reflex.
• La palpare profundă:
– durerea este mai intensă în punctul McBurney sau
triunghiul Iacobovici mărginit de linia spino-ombilicală,
linia bi-spinoasă și marginea laterală a mușchiului
drept abdominal.
• Semnul Rovsing este inconstant, dar foarte specific pentru
apendicita acută - Aplicarea unei presiuni în fosa iliacă
stânga va împinge coloana de gaze in colon spre cecum și
va determina distensia acestuia ceea ce va produce o
durere in fosa iliaca dreaptă.
– semnul Blumberg (durere în fosa iliacă dreaptă
produsă de decompresia bruscă a abdomenului după
comprimare manuală într/o altă zonă -de obicei
flancul stâng).
– apărarea musculară este proporțională cu intensitatea
procesului inflamator. La debutul bolii, apărarea
musculară este, de obicei, voluntară. Pe măsură ce
procesul inflamator evoluează, ea se intensifică și
devine involuntară, spasmul muscular transformându-
se într-o contracție musculară locală.
– în etapele ulterioare, o tumoare foarte dureroasă,
imprecis delimitată, poate fi palpată în fosa iliacă
dreaptă: blocul periapendicular.
– în peritonita generalizată prin perforarea apendicelui,
semnele de iritație peritoneală generalizată sunt
prezente.
• Doar 50 % dintre pacienti au semnele tipice ale unei
apendicite acute. Variațiile de poziție ale apendicelui
produc variații în semnele fizice.
• Semnul psoas-ului (Iavorski-Lapinski) indică un
proces iritativ în contact sau în apropierea acestui
mușchi (apendicita retrocecală sau retroperitoneală).
Durerea este produsă de contracția ilio-psoasulu în
timpul ridicării, în extensie, a piciorului drept, cu
pacientul în decubit dorsal.
• Semn obturator-ului (Romberg) reprezintă apariția de
dureri în hipogastru la extensia mușchiului obturator
intern. Semnul este pus în evidență prin rotația
internă a coapsei drepte flexate, cu pacientul în
decubit dorsal.
• La percuție:
– percuția în fosa iliacă dreaptă este o manevră care
cauzează dureri in apendicita acută clasică și este
unul dintre semnele cele mai precise de iritare
peritoneală (" semnul clopoțelului" - Mandel)
– Semnul Binet - hipersonoritate pe zona cecului la
percuție, datorită conținutului de aer prin pareză
intestinală și distensie. (legea lui Stokes - "orice
musculatură netedă sub o seroasă inflamată intră
în pareză")
• Tuseul rectal poate dezvălui sensibilitatea sacului
Douglas ("strigătul Duglas-ului" - semnul Proust), în
special în cazurile de colecții lichidiene la acest nivel.
• Semne clasice în fosa iliacă dreaptă (triada
Dieulafoy):

1. Durere spontană și provocată

2. Hiperestezie cutanată
3. Contractură musculară
Investigații:
• Laborator
• Investigațiile uzuale pentru apendicita acută sunt
leucocitoza si sumarul de urină. În cazurile clasice de
apendicită acută sunt necesare rareori alte investigatii de
laborator.
• Valoarea leucocitozeei este între 10.000-15.000/mm3.
Leucocitoza la femeile gravide nu este de ajutor, pentru
că este fiziologică. Un număr de leucocite mai mare decât
aceste valori pledează pentru o formă complicată de
apendicită acută (perforare). Un număr normal de
leucocite nu exclude o apendicită acută.
• Examenul sumar de urină este obligatoriu pentru a
exclude o posibilă infecție urinară sau colici reno-
ureterale. Uneori leucocite sau hematii pot fi prezente în
sedimentul urinar ca urmare a iritației vezicii urinare într-
o apendicită acută cu localizare pelviană sau a ureterului
într-o locație retroperitoneala a apendicelui.
• Echografia este considerată sugestivă dacă apendicele
este incompresibil și are un diametru de 6 mm sau mai
mare, și concludentă în prezența unui con de umbră
generat de un coprolit, în timp ce un apendice
compresibil, de 5 mm sau mai puțin, exclude o
apendicită acută.

Alte explorari
imagistice sunt: CT
abdominal si
scintigrafia cu leucocite
marcate cu radioizotopi
Evoluție și complicații
• Evoluție favorabilă (rară): dispariția simptomatologiei
prin asocierea de medicamente simptomatice și
antibiotice.
• Evoluție nefavorabilă (comună): duce la complicatii
severe: septicemie (frecvent cu bacilus
funduliformis), pileflebită (cu consecința mai multor
abcese hepatice) sau complicații locale, realizând
diferite tipuri de peritonita :
1. peritonită localizată
2. abces peri-apendicular
3. peritonită generalizată.
Diagnostic diferențial
• Diagnosticul pozitiv de apendicită acută se bazează pe
semnele clinice și de laborator și este confirmat
intraoperator, în 85 % din cazuri.
• Diagnosticul diferențial al apendicitei acute se suprapune
în mare măsură cu diagnosticul diferențial al abdomenului
acut chirurgical.
• Cele mai frecvente cauze de diagnostic preoperator
incorect (75 % din toate erorile) sunt, în ordinea inversă
a frecvenței :
– Limfadenita mezenterică acută,
– Nici o leziune patologică,
– PID (boala inflamatorie pelvin,
– Torsiune de chist ovarian sau ruptură de folicul
ovarian și
– Gastroenterita acută.
• Limfadenita mezenterică acută
Cel mai frecvent confundată cu apendicita acută la copii, este aproape
în mod constant asociată cu infecții ale tractului respirator superior.
În limfadenită, durerea abdominală este mai difuză și apărarea
musculară nu este strict localizată ca în apendicită fiind, de obicei,
voluntarăă și rareori ajunge la contractură. Prezența generalizată de
ganglionii limfatici poate stabili diagnosticul. Câteva ore de
observare, deoarece limfadenita este o boală auto-limitată, este
procedura standard, dar, în cazul în care diagnosticul ramane incert,
operația este indicată doar pentru precizarea diagnosticului.
• Gastroenterita acută
Aceasta este o boală comună a copilăriei care poate fi ușor deosebită
de o apendicită acută. Gastroenterita virală este o infecție auto-
limitată acută, de diverse etiologii și este caracterizată prin diaree
abundentă, greață și vărsături. Durerile sunt colicative, preced
scaunelor diareice, abdomenul este relaxat, fără semne locale.
• Colecistita acută
Confuzia este posibilă într-o apendicită subhepatică. Echografia poate
rezolva uneori diagnosticul. Tratamentul este chirurgical.

• Ulcer peptic perforat

Ulcerul perforat poate mima o apendicită acută, dacă conținutul
stomacului se scurge prin spațiul latero-colic în fosa iliacă și în cazul
în care perforația este rapid blocată de către organele vecine.
Istoricul și pneumoperitoneul observate pe radiografia abdominala
poate exclude apendicita acută.

• Diverticulul Meckel
Inflamația diverticulului Meckel produce același tablou clinic ca
apendicita acută. Diagnosticul diferențial preoperator nu este
necesar, doar în scopuri academice, deoarece diverticulita este
asociată cu aceleași complicații ca apendicita și necesitată
intervenție chirurgicală de urgență (rezecția diverticulului, o
procedură care poate fi realizată prin incizie tipică pentru
apendicectomie).
• Invaginația ileo-cecală
Spre deosebire de diverticulită, diagnosticul diferențial preoperator
este foarte important ca urmare a tratamentului diferit. Vârsta
pacientului este importană : apendicita este extrem de rară sub 2
ani în timp ce aproape toate invaginațiile idiopatice apar la
această vârstă. Invaginația ileo-cecală apare, de obicei, ca o criză
aparentă de colici abdominale. După mai multe ore de la debut
poate fi observată în scaun o mică hemoragie. Uneori, în dfosa
iliacă dreaptă, o masă tumorală în formă de cârnat poate fi
palpată. Mai târziu, pe măsură ce invaginația progresează, fosa
iliacă dreaptă pare anormal de goală. Invaginație ileo - cecală la
sugari este tratată prin reducere cu clismă baritată (atunci când
nu există semne de perforare), astfel că diagnosticul diferențial
față de apendicita acută ar trebui să fie clar stabilit înainte,
deoarece efectuarea unei clisme in apendicită acută la un copil
poate avea consecințe catastrofale.
• Enterita regională
Simptomele enteritei regionale (febră, dureri musculare și apărare în fosa
iliaca dreaptă și leucocitoza) sunt, de asemenea, găsite în apendicita
acuta. Diareea și lipsa anorexiei, greața și vărsăturile favorizează
diagnosticul diferențial, dar nu sunt suficiente pentru a exclude o
apendicită acută, astfel încât, în multe cazuri, diagnosticul de enterită
regională se face intraoperator.
• Litiaza ureterală
O piatră în ureter lângă apendice poate simula o apendicita retro-cecală.
Iradierea durerii în labii, scrot sau penis, semnul Giordano prezent,
hematuria și/sau lipsa de febră sau leucocitoză sugerează colica
renală. Echografia sau urografia confirmă, de obicei, calculii.
• Patologia ginecologică
Erorile de diagnostic de apendicită sunt cele mai frecvente la femeile
tinere. Apendicectomia pentru apendice normal, la femeile cu vârste
cuprinse între 15 și 45 de ani, variază între 32-45 %. Cele mai comune
boli ginecologice care sunt etichetate ca apendicită acută sunt : boala
inflamatorie pelvină, folicul ovarian rupt, torsiune de chist ovarian sau
tumoră, endometrioza si sarcina ectopică ruptă. În toate aceste cazuri,
laparoscopia de diagnostic joacă un rol important.
FORME CLINICE DUPĂ VÂRSTĂ
• Apendicita la copiii mici (până la 3 ani) reprezintă numai 2 %.
Diagnosticul este dificil din cauza lipsei de informații despre istoric și
a examenul fizic dificil. Combinația de proteină C reactivă (CRP), cu
VSH și leucocitoza crescute permite diagnosticul de apendicită in 96
% din cazuri la copii. Atitudinea de ales este intervenția chirurgicală
în situații îndoielnice.
• Apendicita la vârstnici : datorită reactivității mai slabe, debutul este
atenuat. Boala rămâne neidentificată până în formele sale
complicate (pseudo-ocluziv sau pseudo-tumorale), ducând la
mortalitate postoperatorie crescută. Adesea, apărarea musculară
este absentă chiar în prezența unei perforații cu peritonită locală.
Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu cancer de cec (în blocul
apendicular), alte tipuri de cancer de colon sau perforare diastatică
cauzată de un cancer de colon descendent. Echografia, examenul CT
și colonoscopia sunt foarte utile în aceste cazuri. Dacă ocluzia
intestinală este prezentă, oricum se impune operația.
FORME CLINICE DUPĂ SEVERITATE
• Forma toxică cu peritonită. Aceasta apare mai frecvent la
copii. Semnele generale de intoxicație sunt dominante în
timp ce semnele abdominale sunt modeste. Debutul este
brusc, cu alterarea rapidă a stării generale. Pacientul este
șocat, palid, cu tahicardie și disociere temperatură-puls.
• Forma subacută, cu simptome atenuate, cu perioade de
remisiune, cu sensibilitate în punctele apendiculare dar
fără apărare musculară.
• Peritonită difuză purulentă: acesta este rezultatul unui
puseu de apendicită acută întreruptă de o scurtă
perioadă de liniște. Se manifestă cu simptome și semne
de peritonită generală. Diagnosticul diferențial este dificil
mai ales cu ulcer gastric perforat. Abordul laparoscopic,
ori de câte ori este posibil, este cea mai bună soluție
pentru diagnostic.
FORME CLINICE DUPĂ TOPOGRAFIE
• Apendicita retrocecală - simptomele și semnele digestive
sunt sărace, fără contractură musculară dacă apendicele
nu este în contact direct cu peritoneul parietal.
Hematuria microscopica poate fi prezentă, contribuind la
confuzia cu afecțiuni urinare.
• Apendicita subhepatică poate produce confuzie cu
colecistita acută. Examinarea echografică poate stabili
diagnosticul.
• Apendicita mezoceliacă ( 20 % din cazuri ) - evoluează
ca un sindrom ocluziv cu febră de la început. Apendicele
poate fi localizat pre- sau retro-ileal. Durerea se află în
mare parte în jurul ombilicului.
• Apendicita pelvină (10 % din cazuri). Aceasta este
adesea interpretată ca salpingită, diverticulită
sigmoidiană acută sau probleme urinare. Tușeul rectal
este dureros, apendicele inflamat, uneori, fiind simțit în
fundul de sac Douglas. Poate evolua către abces pelvian
care se poate deschide spontan în rect sau, mai rar, în
vagin sau vezica urinară.
• Apendicita pe partea stângă este rară (0,1 %) și apare în
situs inversus. Cel mai frecvent este confundată cu
diverticulita, colica ureteral stângă sau metroanexita
stângă. În cazul situ-ului inversus total, radiografia
abdominală și toracică (inimă și bula de aer a stomacului
la dreapta) pot ghida chirurgul spre acest diagnostic.
• Apendicita în sacul herniar poate ridica confuzie cu o
hernie încarcerată.
Tratament
• Prima mențiune a fost făcută de către Amyan un
chirurg în armata engleză care a efectuat o
apendicectomie în 1735, fără anestezie, la un soldat
cu apendicită perforată.
• În Anglia, în secolul al XIX-lea, chirurgul H. Hancock a
efectuat cu succes prima apendicectomie. Mai târziu,
chirurgul american C. McBurney a publicat o serie de
articole cu privire la diagnosticul și tratamentul în
apendicita acut.
• Indicații:
1. Apendicectomie prin abord laparoscopic sau clasic este încă
principala metoda de tratament in apendicită.
2. Tratamentul chirurgical al apendicitei acute necomplicate este
o indicație absolută.
• Antibioticoterapia în apendicita acută este asociată cu
tratamentul chirurgical ca profilaxie a complicațiilor
septice. Utilizarea de antibiotice și pungă cu gheață
aplicată în fosa iliacă in apendicita acuta nu poate opri
progresia la complicații grave.
• Contraindicații pentru tratamentul chirurgical
– Nu exista contraindicații pentru apendicectomie în
apendicita acută. Există, totuși, o excepție în caz de
bloc periapendicular unde mulți chirurgi preferă să
efectueze apendicectomie într-o etapă ulterioară,
după remiterea fenomenelor inflamatorii.
• În situații de diagnostic incert, purgativele, clismele și
orice calmante sunt interzise, până când patologia
apendiculară acută este exclusă.
• Tehnici chirurgicale
• Apendicectomia poate fi efectuată în orice fel de
anestezie. Abordul laparoscopic necesită însă anestezie
generală prin intubație orotracheală.
• ABORDAREA clasică prin laparotomie
• Incizii la piele:
• După incizia pielii urmează incizia aponevrozei mușchiului oblic
extern. Apoi, fibrele musculare oblice interne și transversale
sunt disociate pentru a ajunge la fascia transversalis. Fascia
este incizaăt și se deschide spațiul properitoneal. Peritoneu se
găsește și se incizează deschizând astfel cavitatea peritoneală,
care este apoi izolată. Uneori apendicele pot fi găsit foarte ușor,
dar există situații de malpoziție când apendicele este foarte
dificil de a fi găsit. Localizarea apendicelui este facilitată de
urmărirea teniilor de colon ascendent și cec. La unirea celor trei
tenii se găsește baza apendicelui
• Apendicectomie pot fi efectuată anterograd (de la vârf către
bază) sau mod retrograd (de la bază către vârf).
Mezoapendicele este ligaturat și secționat. Apendicele este
ligaturat la nivelul inserției în cec și apoi se taie și este
îndepărtat. Bontului apendicular poate fi înfundat în cec folosind
o bursă.
• Verificarea hemostazei și restabilirea integrității peretelui
abdominal, termină intervenția.
• APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICĂ
• Abordul laparoscopic în apendicectomie a intrat în uz din
198 , dar încă există încă controverse cu privire la
avantajele lui în comparație cu abordarea clasică.

• Avantaje:
1. posibilitatea de explorare vizuală a întregii cavități abdominale
2. evoluția postoperatorie favorabilă
3. reintegrarea socio-profesionala rapidă
4. previne aderențele postoperatorii
• Dezavantaje:
1. necesită anestezie generală
2. necesită echipă bine instruită
3. necesită un echipament scump
4. timp crescut de intervenție
5. risc crescut de diseminare a infecției (abcese intraperitoneale)
• Contraindicații pentru abordul laparoscopic
sunt:
1. Mucocel apendicular
2. Sindrom aderențial extins
3. Radioterapia abdominală
4. Tratament imunosupresor
5. Hipertensiunea portală
6. Coagulopatii
7. Primul trimestru de sarcină
Îngrijiri postoperatorii
• În funcție de severitatea apendicitei și de
complicațiile postoperatorii, spitalizarea variază între
o zi și câteva săptămâni.
• Postoperator, pacientii vor primi calmante,
antiinflamatoare, antiemetice și antibiotice în funcție
de severitatea apendicitei și evoluție.
• Tuburile de dren (dacă există) vor fi suprimate în
funcție de cât de mult conduc.
• De obicei, pacienții sunt externați în a treia zi
postoperator, cu recomandarea de a evita activitatea
fizică intensă pentru 2-4 luni, iar firele se scot a 7-8-a
zi după intervenția chirurgicală.
Complicații postoperatorii
• Complicațiile apar în 1-3 % din cazuri, după
apendicectomii fără diferențe semnificative în ceea ce
privește tipul de abordare ( deschis sau laparoscopic ).
• Infecția rămâne cea mai frecventă complicație post-
operatorie și se manifestă supurația plăgii sau abcese
intra- abdominale. Apariția infecției depinde de
severitatea apendicitei, vârsta pacientului, comorbiditățile
sale și tipul de închidere a peretelui abdominal.
• În general, ratele de supurație a plăgii sunt acceptate
până la 5 % și mai puțin de 1 % pentru abcese intra-
abdominale.
• Tratamentul supurației de plagă rana constă în
deschiderea largă și lavaj cu soluții antiseptice, în timp ce
pentru abcese intra- abdominale sunt de preferat
drenajul percutan și antibiotice.
• Fistula stercorală apare în principal din cauza unei
tehnici defectuoase la efectuarea bursei cecale, atunci
când acul este introdus prin toată grosimea peretelui
cecal. Ea apare mai ales la chirurgi tineri
neexperimentați. O altă cauză posibilă este decubitarea
produsă de tubul de drenaj. Plaga ar trebui să fie
deschisă larg și dacă există semne de peritonită
generalizată laparotomia se impune, cu sutura leziunii
cecale. În anumite cazuri, este necesar chiar
hemicolectomie dreaptă. Când leziunea este izolată și
debitul fistulei este minim, tratamentul conservator al
fistulei este recomandat existând șansa de închidere
spontană.
• Hemoragia intraperitoneală - de obicei din cauza
derapajului ligaturii arterei apendiculare. Este nevoie
de reintervenție pentru hemostază.
• Obstrucție intestinală precoce apare de obicei ca
rezultat al aderențelor intraabdominale sau unui
volvulus intestinal jurul tuburilor de dren menținute
pentru o perioadă lungă de timp. Aceasta se
manifestă prin balonare, tranzit oprit pentru fecale și
gaze, vărsături. Este nevoie de laparotomie cu
rezoluția cauzei care a dus la ocluzie.
• Complicații postoperatorii tardive:
– Apendicita de bont apendicular este posibilă în caz de
apendicită incompletă.
– Eventrația postoperatorie
PROGNOSTIC
• Deși morbiditatea postoperatorie este în jurul valorii de 10%,
rata mortalității este foarte scăzută, fiind mai mică de 1%. (5 %
pentru pacienții cu comorbidități asociate).
APENDICITA CRONICĂ
• Apendicita cronica este un set de leziuni micro - si
macroscopica rezultate dintr-un proces inflamator de
apendicită acută moderate care, fara o interventie
chirurgicala, a evoluat spre vindecare.
• Aspectul macroscopic al apendicelui poate fi:
1. Fără modificări evidente
2. Sclero - hipertrofic. Un apendice îngroșat,
vascularizat , cu mezoapendice infiltrat și cu
ganglionii limfatici măriți.
3. Sclero - atrofic. Un apendice mic sau subțire, cu
zone de stenoza sau calibru uniform.
Simptome și semne
• Nu există simptome specifice pentru apendicita cronica.
Tabloul clinic este foarte variat si poate imita aproape
toate bolile abdominale.
• Principalele acuze ale pacienților sunt:
– Dureri abdominale localizate în special în fosa iliacă dreaptă,
flanc și hipocondrul drept. Durerea nu are nimic caracteristic.
– Fenomene dispeptice manifestate prin de balonare,
greață, eructații, frecvent constipatie, etc.
– Simptome neuropsihice reprezentate de oboseală,
insomnie, dureri de cap.
• Examenul clinic relevă, de obicei o sensibilitate
abdominală difuză cu intensitatea durerii moderată în
fosa iliacă dreaptă. Nu există nici alte modificări
patologice cu excepția cazului în care există o patologie
asociată.
Diagnostic și tratament
• Cu excepția examenului histopatologic, nici un alt
examen paraclinic nu poate preciza cu certitudine
diagnosticul de apendicita cronica.
• Diagnosticul de apendicita cronica se face prin
excluderea altor cauzei care pot genera simptomele
pacientului.
• Tratamentul este reprezentat de apendicectomie, de
preferat prin abord laparoscopi , care ofera
posibilitatea de explorare vizuală generală a cavității
abdominale.
TUMORILE APENDICULARE
• Leziunile neoplazice ale apendicelui sunt prezente
în aproximativ 5 % din cazurile examinate
histologic după apendicectomie efectuată pentru
apendicita acută. Cele mai multe dintre aceste
leziuni sunt benigne. Tumorile maligne reprezintă
doar 0,4 % din tumorile maligne ale tractului
digestiv.
• Clasificare
– A.Tumorile benigne:
1. Pseudotumora inflamatorie (apendicita fibroblastică).
2. Endometrioza apendiculară
3. Altele (hiperplazie mucoasă sau metaplazie, leiomiom,
neurinomul, lipoame, angioame, etc.).
– B.Tumorile benigne cu potențial malign:
1. Carcinoid apendicular.
2. Tumora apendiculară viloasă (papilară sau adenomatoasă).
3. Mucocel apendicular.
– C.Maligne:
1. adenocarcinom apendicular
2. Endocrine - carcinoid malign
3. sarcoame apendiculare (fibroblastom, limfocitom,
limfoblastom)
4. Limfomul
5. Mucocel malign apendicular (pseudomixom).
Adenocarcinomul apendicular
• Este o afectiune rara, fiind găsit în aprox 0,2 % din
toate cazurile de apendicectomie.
• Incidența maximă este la vârsta de 40-69 de ani ( ca
și în cancerul de colon).
• 75 % dintre cazuri sunt pacientii simptomatici operați
de o apendicita acut , o tumoare abdominală sau
obstrucție intestinală. Acesta este de obicei
diagnosticat intraoperator și evoluează pentru o
perioadă lungă de timp asimptomatic. Uneori poate fi
găsit pe irigografie.
• Tratamentul consta din hemicolectomie dreapta
• Prognosticul este similar cu cel al cancerului de colon.
Carcinoidul apendicular
• Aproximativ 80 % din tumorile apendiculare sunt
tumori carcinoide. Apendicele este locația cea mai
frecventă a carcinoidului în tractul digestiv ( 20 % ).
• Tumora este mai frecventa la femei, incidenta
maxima fiind în deceniile 4 și 5 ale vieții.
• Celulele tumorale conțin granule argentafine
(argentafinoame). Există două tipuri de celule
carcinoide bine diferențiate: celule CE - serotonin-
secretoare (mai frecvente) și celule L -
enteroglucagon secretante sau peptida YY (rar).
Originea celulelor poate fi neuronală sau se pot
dezvolta din celulele Kulchitsky - Masson din partea
inferioară a glandelor mucoase Lieberkuhn.
• O altă formă de carcinoid este cel cu celule „cupă",
numit carcinoid mucinos sau adenocarcinoid sau
carcinom cu celule „pocal". Acesta reprezintă doar 6
% din toate tumorile carcinoide, apare mai ales la
persoanele în vârstă și este mai agresiv decât
carcinoidul clasic. Frecvent metastazează în ovar și
pe suprafața peritoneală.
• În 70 % din cazuri tumorile carcinoide sunt situate la
vârful apendicelui având aspectul de ”băț de tobă".
Cresterea tumorii este lentă și răspândirea este
tardivă chiar și atunci când tumora penetrează
peretele apendicular.
Tratament
• Atitudinea terapeutică depinde de localizarea tumorii,
dimensiunea sa, prezența de metastaze plus
caracteristici histopatologice și imunohistochimice.
1. Dacă tumora este situată pe corpul sau vârful
apendicelui, este mai mică de 2 cm în diametru și nu
este asociată cu metastaze, apendicectomia este
suficientă.
2. Dacă tumora este situată în baza apendicelui, este mai
mare de 2 cm și/sau este asociaăt cu metastaze,
hemicolectomia dreapta reprezintă operația de ales.
3. Hemicolectomia dreaptă este, de asemenea, indicată
atunci când examenul histopatologic prezintă
următoarele caractere:
• tumora este invaziva,
• tumoare mucin - producătoare,
• tumora provine din celule mucoase
Prognosticul este în general bun. Supravietuirea globala la
5 ani este de 85 % și chiar cu metastaze au un
prognostic mai bun decât cei cu metastaze de la alte
tipuri de cancer. Cele mai frecvente metastaze sunt în
ficat, cu indicație de extirpare a lor.
Mucocelul apendicular
• Este o dilatare chistică unică sau multiplă a apendicelui,
cu un conținut mucos.
• Există două tipuri histopatologice:
• Mucocel benign: este o acumulare de mucus produs de
celule caliciforme în lumenul apendicular, datorită
obstrucției sale. Pe măsură ce crește volumul, tumora
poate deveni palpabilă și apar complicații, cum ar fi
ruperea sau răsucirea mucocelului. Este ușor evidențiată
de examinare echografică. Tratamentul constă în
apendicectomie clasică cu prudență, astfel încât să nu
se disemineze conținutul tumorii.
• Atâta timp cât nu există nici o certitudine preoperatorie
că nu este o variantă malignă, majoritatea autorilor
contraindica apendicectomie laparoscopica în aceste
cazuri, din cauza riscului de a rupe apendicele și
disemina intraperitoneal tumora.
2. Mucocelul malign (1 caz din 9) de fapt, acesta este un
prim grad de adenocarcinom papilar mucos. Mucusul
contine celule mucipare care pot disemina spontan sau
după manipularea terapeutică a apendicelui în cavitatea
peritoneală, generând pseudomixomul peritoneal ("boala
gelatinosă a peritoneului"). Tratamentul constă în
apendicectomie clasică , suficientă atâta timp cât nu
există semne de extravazare în cavitatea peritoneală.
Dacă mucocelul se rupe în timpul intervenției, se
recomandă în plus chimioterapie intraperitoneală
hipertermică ( 60 minute la 42,50 C ). Când
pseudomixomul peritoneal este descoperit intraoperator,
apendicectomia este asociată cu citoreducție tumorală și
chimioterapie intraperitoneală. Atunci când există tumori
mucinoase concomitente de ovar, sunt recomandate
anexectomie și chiar histerectomie.