Alergo

Alergologie
1. Reacțiile de hipersensibilitate: clasificare, patogeneză, manifestările clinice.

2. Alergia medicamentoasă: definiţie, etiologie, patogenie, clasificare, tablou clinic, explorări
paraclinice, diagnostic diferenţial, tratament.
3. Alergia medicamentoasă: definiție, patogeneză.
4. Alergia medicamentoasă: etiologie, clasificare.
5. Alergia medicamentoasă: manifestările cutanate.
6. Alergia medicamentoasă: manifestările sistemice, diagnostic pozitiv.
7. Alergia medicamentoasă: tratament și profilaxie.
8. Alergia alimentară: definiţie, etiologie, patogenie, clasificare, manifestările clinice,
diagnostic pozitiv, diagnostic diferenţial, tratament, profilaxie.
9. Anafilaxia: definiţie, etiologie, patogenie, manifestările clinice şi diagnostic pozitiv,
diagnostic diferenţial, complicaţii, tratament, profilaxie.
10. Anafilaxia: definiție, etiologie.
11. Anafilaxia: etiologie, patogenie.
12. Anafilaxia: diagnostic pozitiv.
13. Anafilaxia: manifestările clinice.
14. Anafilaxia: diagnostic diferențial.
15. Anafilaxia: tratament.
16. Urticaria: definitie, etiologie, patogenie, clasificare, manifestările clinice, diagnostic
pozitiv, diagnostic diferenţial, tratament.
17. Urticaria: definiție, etiologie.
18. Urticaria: etiologie, patogeneză.
19. Urticaria: manifestările clinice.
20. Urticaria: clasificare.
21. Urticaria: diagnostic diferențial.
22. Urticaria: diagnostic pozitiv.
23. Urticaria: tratament, profilaxie.
24. Angioedemul: definiţie, etiologie, patogenie, clasificare, manifestările clinice, diagnostic
pozitiv, diagnostic diferențial, complicații, tratament, profilaxie.
25. Angioedemul: definiție, etiologie.
26. Angioedemul: etiologie, patogenie.
27. Angioedemul: manifestările clinice.
28. Angioedemul: diagnostic diferențial.
29. Angioedemul: diagnostic pozitiv.
30. Angioedemul: tratament, profilaxie.
31. Rinita alergică: definitie, etiologie, patogenie, clasificare, manifestările clinice, complicații,
diagnostic pozitiv, diagnostic diferenţial, tratament.
32. Rinita alergică: definiție, etiologie.
33. Rinita alergică: etiologie, patogeneză.
34. Rinita alergică: clasificare, prezentare clinică.
35. Rinita alergică: diagnostic diferențial.
36. Rinita alergică: diagnostic pozitiv.
37. Rinita alergică: tratament, profilaxie.
1. Reacțiile de hipersensibilitate: clasificare, patogeneză, manifestările clinice.
Sensibilizarea reprezintă mărirea sensibilităţii organismului faţă de alergen de la normal la
hipersensibilitate. Perioada a alergiei fara manifestări clinice.
Hiposensibilizarea /desensibilizarea- reprezintă micşorarea sensibilităţii organismului faţă de
alergen. Hiposensibilizarea poate fi spontană (de exemplu, cu timpul în lipsa acţiunii alergenului sen-
sibilizant intensitatea reacţiilor alergice poate să slăbească) sau indusă prin acţiunea repetată a
alergenului specific în doze exagerate.
În planul diferenţierii reacţiilor imunologice şi celor alergice este adoptată următoarea poziţie:
reacţiile organismului declanşate de antigenul heterogen, care vizează restabilirea homeostaziei
antigenice, adecvate calităţii şi cantităţii antigenului şi cu caracter protectiv, se numesc reacţii imune;
reacţiile similare cu cele imune, însă neadecvate cantitativ antigenului (hiperergie), care depăşesc
măsura rezonabilă a protecţiei organismului şi conduc la leziuni celulare, se numesc reacţii alergice.
Stadiile reactiilor alergice. În conformitate cu mecanismele patogenetice principale reacţiile
alergice parcurg în evoluţia lor câteva stadii (А.Д. Адо, 1970): stadiul imunologic (sau sensibilizarea),
stadiul patochimic (formarea mediatorilor alergiei) şi stadiul fiziopatologic (manifestările clinice).
Sensibilizarea include următoarea succesiune de procese:

1) pătrunderea primară a exoalergenului în organism sau formarea endoalergenului;
2) contactul alergenului cu celulele sistemului histiofagocitar sau cu alte celule
antigenprezentatoare, procesingul alergenului şi prezentarea acestuia limfocitelor B;
3) activarea limfocitelor B de către alergen cu blasttransformarea, proliferarea şi formarea
clonului imunologic de limfocite B stimulate de antigen;
4) diferenţierea limfocitelor B în celule plasmocitare, care sintetizează IgE şi IgG4 în reacţiile
de tip I sau IgM şi IgG în reacţiile de tip II,III şi V;
5) alipirea imunoglobulinelor sintetizate la Fc-receptorii bazofilelor şi mastocitelor în reacţiile
alergice tip I sau circulaţia liberă în mediul intern al organismului (sânge, limfă, lichid cefalo-rahidian)
în reacţiile alergice de tipurile II, III şi V (În reacţiile alergice tip II substratul sensibilizării sunt
anticorpii naturali – de exemplu izohemaglutininele alfa şi beta, anticorpii sintetizaţi faţă de
izoantigenele eritrocitare D la transfuzia eritrocitelor incompatibile după factorul Rhesus sau anticorpii
elaboraţi faţă de copmplexul antigenelor leucocitare în asociaţie cu haptene – de ex., cu antibiotice.).
În urma acestor procese are loc sensibilizarea organismului faţă de alergenul respectiv, ceea ce va
determina o reacţie mai pronunţată la contactul repetat cu acelaşi antigen. Or, sensibilizarea constă în
intensificarea reacţiei la alergen de la normală (la contactul primar) până la exacerbată (la contactul
repetat). În acest context în reacţiile alergice de tip imediat organismul sensibilizat se deosebeşte de cel
nesensibilizat doar prin prezenţa imunoglobulinelor specifice alergenului fixate pe mastocite şi bazofile
sau în liberă circulaţie. După cum se vede procesul de sensibilizare este analogic cu răspunsul imun
primar.
Sensibilizarea reprezintă perioada de latenţă a alergiei, deoarece, până la contactul repetat cu
acelaşi alergen, nu se manifestă clinic. Doar prin reacţii serologice pot fi depistaţi anticorpii specifici în
liberă circulaţie sau cei fixaţi pe bazofile şi mastocite. Această perioadă de latenţă va dura până la
contactul repetat al organismului cu acelaşi alergen, care a provocat sensibilizarea.
Coomb’s şi Gell au clasificat reacţiile alergice în câteva tipuri:
tipul I – reacţii anafilactice – (schema: alergen liber + anticorpi fixaţi) – anticorpii de clasa IgE
(parţial IgG4) fixaţi pe membrana bazofilelor şi mastocitelor interacţionează cu antigenul în liberă
circulaţie în umorile organismului (sânge, limfă, lichid interstiţial); interacţiunea are loc pe membrana
mastocitului cu degranularea acestuia, iar fenomenele patologice sunt condiţionate de substanţele
biologic active eliberate de mastocite;
(Manifestări de anafilaxie (urticărie, AE, soc anafilactic), alergii respiratorii). Pozitivarea testelor
la alergeni. Stadiul manifestărilor clinice al anafilaxiei include fenomene localizate şi generale. În
zona desfăşurării reacţiei alergice (locul de interacţiune a alergenului cu mastocitele sensibilizate) au
loc următoarele procese locale: dilatarea capilarelor şi mărirea permeabilităţii peretelui vascular,
transvazarea lichidului în interstiţiu, edem, hipersecreţia glandelor muco-nazale, inflamaţie
(conjunctivită, rinită, bronhiolită, dermatită, urticarie ş.a.), spasmul musculaturii netede a bronhiilor,
tractului gastro-intestinal, emigraţia în interstiţiu a eozinofilelor. Din efectele generalizate în prim-plan
evoluează insuficienţa respiratorie de tip obstructiv, emfizemul pulmonar acut, hipertensiunea în circu-
laţia mică, insuficienţa circulatorie de tip vascular (colaps).. Faza târzie a anafilaxiei survine după faza
rapidă şi se caracterizează printr-un edem şi mai pronunţat (progresarea edemului), infiltraţie neutrofilă
a ţesuturilor, care durează până la 24 de ore. După stadiul fiziopatologic survine perioada de hiposen-
sibilizare (termenul vechi “desensibilizarea” este mai puţin corect, deoarece abolirea completă a
sensibilizării în reacţiile alergice nu este posibilă, de unde reiese şi caracterul incurabil al bolilor alergi-
ice). Esenţa acestei perioade constă în epuizarea substratelor imunologice şi biochimice ale alergiei
(celulele care au fixat imunoglobuline, devastarea mastocitelor de substanţe biologic active, degradarea
şi eliminarea din organism a substanţelor biologic active). Din această cauză administrarea repetată
ulterioară a aceluiaşi alergen imediat după stadiul fiziopatologic nu suscită un nou puseu de reacţie
alergică. Starea de areactivitate alergică va dura doar o perioadă relativ scurtă de timp (câteva zi le),
până când se va restabili iarăşi substratul alergiei – resinteza de anticorpi de către celulele memoriei
imunologice, resinteza de mediatori chimici din celulele reactive. Din acest moment organismul devine
iarăşi reactiv şi apt de a răspunde la atacul alergenic.
tipul II – reacţii citotoxice (citolitice) (schema: alergen fixat + anticorpi liberi) – antigenul este
parte componentă a membranei celulare (de ex., izoantigenele eritrocitare) sau reprezintă substanţe
medicamentoase asociate de membrana eritrocitului, leucocitului, trombocitului, iar anticorpii (IgG sau
IgM) circulă liber în umorile organismului; interacţiunea are loc pe suprafaţa membranei celulelor
proprii purtătoare de antigen, iar efectul patologic constă în distrucţia celulelor proprii;
Manifestări clinice caracteristice anemiilor hemolitice autoimune, boala hemolitica a no-nascutului,
sdr goodpasteure - sistemul imunitar produce în mod greșit anticorpi care atacă plămânii și rinichii.
Această afecțiune poate evolua rapid către o inflamație a rinichilor (glomerulonefrită) și insuficiență
renală.
tipul III – reacţii de tipul Arthus (imunocomplecşi circulanţi) – (schema: alergen liber + anticorpi
liberi) – atât antigenul, cât şi anticorpii (IgG şi IgM) se află suspendaţi în umorile organismului;
interacţiunea are loc în umori cu formarea de complexe imune, care de asemenea circulă liber,
îmbibând şi alterând endoteliul şi membrana bazală a microvaselor din diferite organe;
Manifestările clinice în reacţiile de tipul III depind de organul, în care are loc sedimentarea
complexelor imune (peretele vascular, membrana bazală endotelială, spaţiul interstiţial al glomerulului
renal, plămânii, pielea, creierul), de eliminarea mediatorilor şi dezvoltarea reacţiei inflamatoare acute
cu toate manifestările acesteia – alteraţie, exsudaţie, proliferaţie.
Reacţiile alergice tip III stau la baza patogeniei multor boli: inflamaţia locală de tipul Arthus,
alveolite alergice, alergia infecţioasă, boala serului, glomerulonefrita acută, afecţiuni ale ţesutului
conjunctiv LES, ABPA şi alte boli autoalergice şi alergo-infecţioase.
Fenomenul Arthus este o reacţie alergică experimentală apărută local la administrarea intracutană a
serului de cal, iepurelui hiperimunizat preliminar parenteral cu acelaşi ser. Administrarea intracutană
asigură fixarea antigenului în locul inoculării, unde are loc interacţiunea cu anticorpii, activizarea
complementului, a sistemului calicrein-kininic, eliberarea de mediatori celulari din mastocite,
trombocite, ceea ce condiţionează dezvoltarea inflamaţiei locale cu alteraţie, necroza pielii, reacţii vas-
culare, eritem, edem, agregarea trombocitelor, infiltraţie cu leucocite neutrofile.
La pătrunderea aerogenă a antigenului (fân mucezit, proteinele urinare ale şobolanilor de laborator,
sporii Penicillium casei din caşcaval, proteinele blănii de vulpe, sporii Cryptostoma din scoarţa de
mesteacăn, Aspergillus ş.a.) apare alveolita, astmul bronşic.
Boala serului apare la oameni peste 8–12 zile după seroprofilactica sau seroterapia cu ser
hiperimun de cal. În acest laps de timp în sânge circulă proteinele de cal, care nu au fost încă degradate
şi eliminate din organism concomitent cu anticorpii sintetizaţi contra proteinelor serice de cal. În
condiţiile prevalării antigenului se formează complecşi imuni cu excesul antigenului. Complecşii mari
sunt fagocităţi de macrofagi, iar complecşii mici (mai mici de 19S) nu sunt patogeni. Şi numai
complecşii medii solubili traversează peretele vascular şi infiltrează membrana bazală şi spaţiul
interstiţial, unde are loc activizarea complementului, ceea ce provoacă inflamaţia alergică a pielii, arti-
culaţiilor, cordului, rinichilor.
Inflamaţia autoalergică a glomerulilor renali poate evolua fie după modelul reacţiei autoimune, fie
ca o alergie infecţioasă (sensibilizarea cu streptococ nefropatogen).
tipul IV – reacţii alergice de tip întârziat (schema: alergen + limfocite T sensibilizate) –

manifestări de tipul reacţiei tuberculinice, rejetului transplantului de organ, dermatita de contact, DZ
tip 1; la baza patogeniei stă reacţia imunologică de tip celular – interacţiunea directă dintre limfocitele
T sensibilizate de alergeni Antigenul este capturat, procesat și prezentat de macrofage sau de celulele
denitritice. Celulele efectoare de tip Thl, care recunosc antigenul specific (acestea sunt prezente și
pentru sosirea lor este nevoie de timp) sunt stimulate să elibereze chemokine, care recrutează
macrofagele la locul respectiv și eliberează citokine, care mediază leziunea tisulară. IFNY activează
macrofagele și majorează eliberarea de către ele a mediatorilor inflamației, în timp ce TNFa și TNFB
activează celulele endoteliale, măresc permeabilitatea vasculară și amplifică leziunea locală a
țesutului.. Eliminarea alergenului se efectuează nemijlocit de limfocitele T efectoare.
Se mai distinge de alte tipuri de hipersensibilitate prin interval de timp mai îndelungat (10-14 zile,
minim 1-3 zile, maxim21 zile) de la expunerea la Ag până la apariția răspunsului evident
(hipersensibilitate de tip întârziat).
Exemplu clasic de reacţie alergică celulară tip IV poate servi reacţia diagnostică la administrarea
subcutană a tuberculinei, care constă în următoarele. La inocularea intracutană a tuberculinei
pacientului cu tuberculoză (sensibilizat de micobacterii şi din această cauză posesor de
hipersensibilitate faţă de produşii vitali ai micobacteriei) peste 48–72 de ore în locul inoculării se dez-
voltă un proces inflamator proliferativ, care se manifestă printr-o papulă cu necroză în centru. Papula
constă din limfocite, monocite, macrofagi tisulari.
2. Alergia medicamentoasă: definiţie, etiologie, patogenie, clasificare, tablou clinic, explorări

paraclinice, diagnostic diferenţial, tratament.
Alergia medicamentoasă este o reacţie adversă imprevizibilă și independentă de doză la
medicamente și constă dintr-un spectru de reacții de hipersensibilitate diverse ca mecanism de
producere şi ca prezentare clinică, ce apare la subiecţii susceptibili.
OMS definește reacția adversă la medicamente (RAM) ca orice efect nociv neiienţionat şi nedorit
ce apar în urma administrării unui medicament la doze utilizate pentru prevenție, diagnostic sau
tratament.
 Reacțiile previzibile sunt dependente de doză, în corelaţie cu acțiunile farmacologice ale
preparatul şi pot apărea și la subiecți sănătoși.RP constituie cca 80% din toate reacțiile
adverse şi se împart în: supradozare, efecte secundare și imteraciuni medicamentoase.
 Reacţiile imprevizibile nu sunt dependente de doză, nu corelează cu efectul
farmacologic al medicamentului și apar doar la subiecți susceptibili.
Reactiile imprevizibile se subdivizează în:

• intoleranță la medicamente (efect farmacologic nedorit ce apare la doze mici sau chiar
subterapeutice de medicament fără tulburări în metabolizarea, exereţia şi biodisponibliatea
medicamentului;
• idiosincrazie (efect anormal, neașteptat, cauzat, de tulburări în metabolizarea, excreția şi
biodisponiblitatea medicamentului);
• alergie medicamentoasă (o reacție adversă mediată imunologic, prin IgE);
• reacţie pseudoalergică (reacţie anaflactoidă, datorată eliberării directe a mediatorilor din
mastocite și bazofile).
Factori de risc
Medicamente care mai frecvent pot provoca reacții alergice:
 alopurinolul;
 agenți anestezici (miorelaxantele, tiopentalul);
 antiaritmice (procainamida, quinidina, amiodarona);
 anticonvulsivante (hidantoina, fenobarbitalul, carbamazepina);
 antihipertensive (IECA);
 tranchilizante;
 seruri (antitoxinele, anticorpii monoclonali);
 antituberculoase (izoniazida, rifampicina);
 aspirina şi alte AINS.
Grupuri etnice mai susceptibile pentru anumite tipuri de reacţii alergice la medicamente: negroizii la
IECA, iar americanii albi - mai sensibili la abacavir.
Fiziopatologie
1. Reacţiile alergice la medicamente se desfăşoară după cele 4 tipuri de reacții descrise de Gell și
Combs.
2. Majoritatea medicamentelor sunt structuri simple cu masa moleculară sub 1 kDa (penicilina) şi
nu pot provoca o reacție de hipersensibilizare. Unele (Antigene incomplete sau haptene) au
capacitatea de a se lega covalent cu proteinelecomplexeinduc un răspuns imun
3. Agenţii terapeutici de natură proteică cu masa moleculară peste 5 kDa: insulina porcină,
streptokinaza, latexul, vaccinurile (contra tetanos, gripei, febrei galbene, tusei convulsive,
rujeolei,oreionului, rubeolei), şi agenţii recombinanți umani (insulina, anticorpii monoclonali)
recunoscuți de către sistemul imun reacție de hipersensibilitate la o expunere repetată.
4. Limfocitele B recunosc şi generează un răspuns imun atunci, când recunosc o proteină cu
structură terţiară sau cuaternară alterată precum sunt proteinele umane recombinante.
Tablou clinic
1. Reactii cu afectare organ-specifica
Manifestari cutanate (80-90% cazuri)
 Exantemul (erupția morbiliformă).
o Modalitatea de prezentare - papule și macule eritematoase.
o Semnele însoțitoare: pruritul, febra, eozinofilia şi adenopatia tranzitorie.
o Erup. morbiliforme apar în cursul primei săpt. şi durează 1-2 s sau mai mult.
o Apare la cei care administreaza: Aminopeniciline, cefalosporine, alopurinol,
antiepileptice, sulfonamide.
 Urticaria și angioedem au potențial de dezvoltare a anafilaxiei. Debut în câteva minute de la
iniţierea adm. m/m. Agenţi cauzali: mediat prin IE - B-lactamicele; mediat de bradikinină -
IECA;
 Reactiile medicamentoase simple: apar in 30 min pina la 8 ore
o recidivare în același loc la re-expunere la un anumit m/m adm. sistemic.
o Cu fiecare adm, nr sectoarelor de tegument implicat poate creşte.
o Modalitate de prezentare: una/ multe leziunii net delimitate, papule rotunde, ovale,
eritematoase.
o După vindecare apare hiperpigmentarea.
o tetraciclina, sulfonamidele, AINS, carbamazepina, fenilbutazona, barbiturice
 Eruptiile acneiforme - Se aseamănă cu acneea, dar le lipsesc comedoanele și de obicei au
debut brusc. Se asociază trat cu corticosteroizi, ioduri, bromuri, steroizi androgenici, litiu.
 Pustuloza exantematica acuta generalizata
o Erupție pustuloasă generalizată, cu pustule sterile, nefoliculare, însoţită de febră,
leucocitoză, cu evol.acută, autolimitantă.
o Însoțită de frisoane, artralgii şi stare generală alterată.
o Debutul brusc, la cîteva ore/zile.
o Remisie spontană în câteva zile/săpt, însoţită de descuamare cutanată extinsă.
 Eruptiile buloase
o Bulele însoțesc o mare varietate de reacţii cutanate, în special erupțiile grave
morbiliforme.
o Acidul nalidixic, vancomicina şi furosemidul provoacă erupții buloase cu bule tensionate;
o Captoprilul, penicilamina - cu bule flasce.
 Eritem polimorf
o Eruptie infl. caracterizată prin leziuni simetrice eritematoase, edematoase sau buloase ale
pielii sau mucoaselor.
o Debutul este brusc,cu erupții distal pe extremităţi (palme, plane) și pe faţă;
o Atacurile durează 2-4 săptămâni, cu recurențe toamna şi primăvara, timp de câțiva ani.
o Sulfonamidele, penicilina, fenitoina și fenilbutazona
 Sdr. Steven-Jonhson
o formă severă de eritem polimorf, caracterizată prin bule pe mucoasa orală, faringe,
regiunea anogenitală şi conjunctive, leziuni "în iris", descuamare şi febră.
o Sunt frecvente complicațiile oculare până la cecitate.
o Este cu potențial fatal
o Sulfonamidele, anticonvulsivantele,AINS, alopurinolul
 Necroliza epidermala toxica (NET) – sinonime sdr. Lyell
o Cea mai gravă reacţie cutanată medicamentoasă şi poate fi fatală
o Debut acut caracterizat prin necroza epidermului,
o Înteresând peste 30% din suprafața corporală
o sulfonamidele,aminopenicilinele, anticonvulsivantele, AINS din grupul oxicamilor şi
alopurinolul.
 Lupus cutanat – placi eritematoase/scuamoase pe zonele cu fotoexpunere. Ag.cauzali:
hidroclortiazida, blocantele canalelor de Ca, IECA
 Manifestari hematologice (peniciline, sulfonamide)

o anemie hemolitică;
o trombocitopenie;
o agranulocitoză;
o eozinofilie.
 Manifestari hepatice (acidul paraaminosalicilic, sulfonamide, fenotiazide) – hepatita, icter
colestatic
 Manifestari renale (peniciline, sulfonamide, penicilamina, alopurinol) – nefrita interstitiala,
glomerulonfrita membranoasa (sdr.nefrotic)
 Manifestari pulmonare (nitrofurantoin, bleomicina, metotrexat, amiodarona, hidroclortiazid)
o infiltrate pulmonare cu eozinofilie;
o pneumonită:
o fibroză pulmonară;
o edem pulmonar necardiogen.
2. Reactii sistemice
 Anafilaxia
o Manifestată prin urticarie/angioedem, bronhospasm, simptome gastrointestinale,
hipotensiune.
o Agenți cauzali frecvenți: B-lactamicele, anticorpii monoclonali
 Sindromul DRESS (reacţie la medicamente cu eozinofilie şi s. sistemice).
o Reacţia apare mai târziu, la 2-8 săptămâni după expunere la m/m incriminat, simptomele
se pot înrăutăţi după sistarea medicamentului şi persista săptămâni sau luni după anularea
medicamentului.
o Simptomele clasice: exantem, febră, afectarea unui sau mai multor organe interne, febra,
faringita, limfadenopatia.
o Cca 50% pacienţi vor avea hepatită, 30% eozinofilie, 10% nefrită şi 10% pneumonită.
 Boala serului
o reacție a sistemului imun la cantităţi mari de protein heterogenă, care a pătruns în
circulație.
o Surse: serurile antitoxine.
o Simptome: febră, urticarie, artralgii, mai rar - afecțiuni renale,exitus letalis
 Lupus eritematos sistemic - Agenţi cauzali: hidralazină, procainamidă,izoniazidă.
 Vasculită - Agenţi cauzali: hidralazină, penicilamină, propiltiouracil
Diagnostic
 Hemoleucograma - eozinofilie, frecvent sugestivă pentru o reacţie alergică medicamentoasă;
În cazurile suspecte pentru anafilaxie - creşterea triptazei serice sau majorarea metaboliţilor
histaminei şi prostaglandinei D, în urină.
 Demonstrarea Ig specifice unui anumit medicament este o dovadă că pacientul riscă să facă o
reacție alergică de tip I dacă va administra medicamentul respectiv (pentru m/m cu masă
moleculară mare).
 Pentru cele cu masă moleculară mică, se vor efectua testele cutanate.
 Testul epicutan poate fi util în anumite tipuri de reacții alergice medicamentoase cu manifestare
cutanată: erupția morbiliformă, pustuloza exantematică acută generalizată şi reacţiile
medicamentoase fixe, dar de obicei inutil în SSJ şi în urticarie.
 Uneori o biopsie cutanată poate stabili diagnosticul, deși nu există criterii histologice absolute
pentru diagnosticarea erupțiilor induse medicamentos.
Tratament
 Sistarea administrării preparatului incriminat.
 Antihistaminicele -cu precauţie, pot induce o reacţie alergică medicamentoasă.
 În erupție maculopapuloasă pruriginoasă uscată un emolient (vaselină albă-ameliorare
simptomatică.
 Un unguent cu un corticosteroid fluorinate iniţial pe o zonă mică, dacă este eficient, se aplică
apoi pe întreaga erupție.
 Urticaria acută poate fi semn de anafilaxie şi poate necesita epinefrină (1:1000, 0,2 ml sc. sau
i.m.),hidrocortizon 100 mg î.v., care poate fi urmat de un corticosteroid oral pe o perioadă
scurtă.
 În cazurile de reacţii severe la medicamente (SSJ, NET) este controversată folosirea
corticosteroizilor sistemici, aceasta fiind utilă odată iniţiată precoce.
 Corticosteroizi (risc de asociere a infecției G-)
 Substituienţii electrolitici şi plasmatici, antibiotice conform antibioticogramei la pacienţii cu
leziuni extinse.
3. Alergia medicamentoasă: definiție, patogeneză.

tratament.
Fiziopatologie
1. Reacţiile alergice la medicamente se desfăşoară după cele 4 tipuri de reacții descrise de Gell și
Combs.
2. Majoritatea medicamentelor sunt structuri simple cu masa moleculară sub 1 kDa (penicilina) şi
nu pot provoca o reacție de hipersensibilizare. Unele (Antigene incomplete sau haptene) au
capacitatea de a se lega covalent cu proteinelecomplexeinduc un răspuns imun
3. Agenţii terapeutici de natură proteică cu masa moleculară peste 5 kDa: insulina porcină,
streptokinaza, latexul, vaccinurile (contra tetanos, gripei, febrei galbene, tusei convulsive,
rujeolei,oreionului, rubeolei), şi agenţii recombinanți umani (insulina, anticorpii monoclonali)
recunoscuți de către sistemul imun reacție de hipersensibilitate la o expunere repetată.
4. Limfocitele B recunosc şi generează un răspuns imun atunci, când recunosc o proteină cu
structură terţiară sau cuaternară alterată precum sunt proteinele umane recombinante.
4. Alergia medicamentoasă: etiologie, clasificare.

tratament.
Factori de risc
Medicamente care mai frecvent pot provoca reacții alergice:
 alopurinolul;
 agenți anestezici (miorelaxantele, tiopentalul);
 antiaritmice (procainamida, quinidina, amiodarona);
 anticonvulsivante (hidantoina, fenobarbitalul, carbamazepina);
 antihipertensive (IECA);
 tranchilizante;
 seruri (antitoxinele, anticorpii monoclonali);
 antituberculoase (izoniazida, rifampicina);
 aspirina şi alte AINS.
Grupuri etnice mai susceptibile pentru anumite tipuri de reacţii alergice la medicamente: negroizii la
IECA, iar americanii albi - mai sensibili la abacavir.
 Reacțiile previzibile sunt dependente de doză, în corelaţie cu acțiunile farmacologice ale

preparatul şi pot apărea și la subiecți sănătoși.RP constituie cca 80% din toate reacțiile
adverse şi se împart în: supradozare, efecte secundare și imteraciuni medicamentoase.
 Reacţiile imprevizibile nu sunt dependente de doză, nu corelează cu efectul
farmacologic al medicamentului și apar doar la subiecți susceptibili.
Reactiile imprevizibile se subdivizează în:

• intoleranță la medicamente (efect farmacologic nedorit ce apare la doze mici sau chiar
subterapeutice de medicament fără tulburări în metabolizarea, exereţia şi biodisponibliatea
medicamentului;
• idiosincrazie (efect anormal, neașteptat, cauzat, de tulburări în metabolizarea, excreția şi
biodisponiblitatea medicamentului);
• alergie medicamentoasă (o reacție adversă mediată imunologic, prin IgE);
• reacţie pseudoalergică (reacţie anaflactoidă, datorată eliberării directe a mediatorilor din
mastocite și bazofile).
5. Alergia medicamentoasă: manifestările cutanate.

tratament.
Manifestari cutanate (80-90% cazuri)
 Exantemul (erupția morbiliformă).
o Modalitatea de prezentare - papule și macule eritematoase.
o Semnele însoțitoare: pruritul, febra, eozinofilia şi adenopatia tranzitorie.
o Erup. morbiliforme apar în cursul primei săpt. şi durează 1-2 s sau mai mult.
o Apare la cei care administreaza: Aminopeniciline, cefalosporine, alopurinol,
antiepileptice, sulfonamide.
 Urticaria și angioedem au potențial de dezvoltare a anafilaxiei. Debut în câteva minute de la
iniţierea adm. m/m. Agenţi cauzali: mediat prin IE - B-lactamicele; mediat de bradikinină -
IECA;
 Reactiile medicamentoase simple: apar in 30 min pina la 8 ore
o recidivare în același loc la re-expunere la un anumit m/m adm. sistemic.
o Cu fiecare adm, nr sectoarelor de tegument implicat poate creşte.
o Modalitate de prezentare: una/ multe leziunii net delimitate, papule rotunde, ovale,
eritematoase.
o După vindecare apare hiperpigmentarea.
o tetraciclina, sulfonamidele, AINS, carbamazepina, fenilbutazona, barbiturice
 Eruptiile acneiforme - Se aseamănă cu acneea, dar le lipsesc comedoanele și de obicei au
debut brusc. Se asociază trat cu corticosteroizi, ioduri, bromuri, steroizi androgenici, litiu.
 Pustuloza exantematica acuta generalizata
o Erupție pustuloasă generalizată, cu pustule sterile, nefoliculare, însoţită de febră,
leucocitoză, cu evol.acută, autolimitantă.
o Însoțită de frisoane, artralgii şi stare generală alterată.
o Debutul brusc, la cîteva ore/zile.
o Remisie spontană în câteva zile/săpt, însoţită de descuamare cutanată extinsă.
 Eruptiile buloase
o Bulele însoțesc o mare varietate de reacţii cutanate, în special erupțiile grave
morbiliforme.
o Acidul nalidixic, vancomicina şi furosemidul provoacă erupții buloase cu bule tensionate;
o Captoprilul, penicilamina - cu bule flasce.
 Eritem polimorf
o Eruptie infl. caracterizată prin leziuni simetrice eritematoase, edematoase sau buloase ale
pielii sau mucoaselor.
o Debutul este brusc,cu erupții distal pe extremităţi (palme, plane) și pe faţă;
o Atacurile durează 2-4 săptămâni, cu recurențe toamna şi primăvara, timp de câțiva ani.
o Sulfonamidele, penicilina, fenitoina și fenilbutazona
 Sdr. Steven-Jonhson
o formă severă de eritem polimorf, caracterizată prin bule pe mucoasa orală, faringe,
regiunea anogenitală şi conjunctive, leziuni "în iris", descuamare şi febră.
o Sunt frecvente complicațiile oculare până la cecitate.
o Este cu potențial fatal
o Sulfonamidele, anticonvulsivantele,AINS, alopurinolul
 Necroliza epidermala toxica (NET) – sinonime sdr. Lyell
o Cea mai gravă reacţie cutanată medicamentoasă şi poate fi fatală
o Debut acut caracterizat prin necroza epidermului,
o Înteresând peste 30% din suprafața corporală
o sulfonamidele,aminopenicilinele, anticonvulsivantele, AINS din grupul oxicamilor şi
alopurinolul.
 Lupus cutanat – placi eritematoase/scuamoase pe zonele cu fotoexpunere. Ag.cauzali:
hidroclortiazida, blocantele canalelor de Ca, IECA
6. Alergia medicamentoasă: manifestările sistemice, diagnostic pozitiv.

tratament.
Reactii sistemice
Anafilaxia
o Manifestată prin urticarie/angioedem, bronhospasm, simptome gastrointestinale,
hipotensiune.
o Agenți cauzali frecvenți: B-lactamicele, anticorpii monoclonali
Sindromul DRESS (reacţie la medicamente cu eozinofilie şi s. sistemice).
o Reacţia apare mai târziu, la 2-8 săptămâni după expunere la m/m incriminat, simptomele
se pot înrăutăţi după sistarea medicamentului şi persista săptămâni sau luni după anularea
medicamentului.
o Simptomele clasice: exantem, febră, afectarea unui sau mai multor organe interne, febra,
faringita, limfadenopatia.
o Cca 50% pacienţi vor avea hepatită, 30% eozinofilie, 10% nefrită şi 10% pneumonită.
Boala serului
o reacție a sistemului imun la cantităţi mari de protein heterogenă, care a pătruns în
circulație.
o Surse: serurile antitoxine.
o Simptome: febră, urticarie, artralgii, mai rar - afecțiuni renale,exitus letalis
Lupus eritematos sistemic - Agenţi cauzali: hidralazină, procainamidă,izoniazidă.
Vasculită - Agenţi cauzali: hidralazină, penicilamină, propiltiouracil
Diagnostic
 Hemoleucograma - eozinofilie, frecvent sugestivă pentru o reacţie alergică medicamentoasă;
În cazurile suspecte pentru anafilaxie - creşterea triptazei serice sau majorarea metaboliţilor
histaminei şi prostaglandinei D, în urină.
 Demonstrarea Ig specifice unui anumit medicament este o dovadă că pacientul riscă să facă o
reacție alergică de tip I dacă va administra medicamentul respectiv (pentru m/m cu masă
moleculară mare).
 Pentru cele cu masă moleculară mică, se vor efectua testele cutanate.
 Testul epicutan poate fi util în anumite tipuri de reacții alergice medicamentoase cu manifestare
cutanată: erupția morbiliformă, pustuloza exantematică acută generalizată şi reacţiile
medicamentoase fixe, dar de obicei inutil în SSJ şi în urticarie.
 Uneori o biopsie cutanată poate stabili diagnosticul, deși nu există criterii histologice absolute
pentru diagnosticarea erupțiilor induse medicamentos.
7. Alergia medicamentoasă: tratament și profilaxie.

tratament.
Tratament
 Sistarea administrării preparatului incriminat.
 Antihistaminicele -cu precauţie, pot induce o reacţie alergică medicamentoasă.
 În erupție maculopapuloasă pruriginoasă uscată un emolient (vaselină albă-ameliorare
simptomatică.
 Un unguent cu un corticosteroid fluorinate iniţial pe o zonă mică, dacă este eficient, se aplică
apoi pe întreaga erupție.
 Urticaria acută poate fi semn de anafilaxie şi poate necesita epinefrină (1:1000, 0,2 ml sc. sau
i.m.),hidrocortizon 100 mg î.v., care poate fi urmat de un corticosteroid oral pe o perioadă
scurtă.
 În cazurile de reacţii severe la medicamente (SSJ, NET) este controversată folosirea
corticosteroizilor sistemici, aceasta fiind utilă odată iniţiată precoce.
 Corticosteroizi (risc de asociere a infecției G-)
 Substituienţii electrolitici şi plasmatici, antibiotice conform antibioticogramei la pacienţii cu
leziuni extinse.
8. Alergia alimentară: definiţie, etiologie, patogenie, clasificare, manifestările clinice,

diagnostic pozitiv, diagnostic diferenţial, tratament, profilaxie.
Alergia alimentară reprezinta un raspuns anormal la un aliment, mediat de sistemul imun.
Etiologie: alimentele gatite sau cele crude.

Carnea de pește, crustaceele, moluștele, laptele de vaca, soia, oua (in special albusul), legume,
nuci, arahide, fragi, capsuni,
Majoritatea cazurilor de ractii severe (anafilaxie) provocate de trofoalergene la copii au loc ca
raspuns la oua, arahide, lapte de vaci, griu sau soia, iar la adulti- arahide, alune sau fructe de
mare.
Patogenie:
Bariera fizica consta din celulele epiteliale acoperite de un strat de mucus care retine
particulele, bacteriile si virusurile, din factori care restabilesc integritatea barierei mucoase si din
enzimele luminale si parietale, din saruri biliare, pH-uri extreme- toate sunt menite sa distruga
patogenii si sa faca antigenele mai putin imunogenice.
Imaturitatea diferitor componente ale barierei intestinale si a sistemului imun la copilul mic
reduce eficienta mucoasei intestinale ca bariera. Activitatea enzimatica in perioada neonatala este
suboptima, iar sistemul de IgA secretorie se maturizeaza complet abia la 4 ani.
Sistemul imun al mucoasei TGI intilneste cantitati enorme de antigen zilnic si supreseaza
reactivitatea imunologica la alimente si la m/o comensale inofensive (astfel se dezvolta toleranta
orala). Celulele prezentatoare de antigen , inclusiv celulele denditice, celulele epiteliale
intestinale si celulele reglatoare T au un rol primordial in dezvoltarea tolerantei orale.
Alergenele orale sunt de obicei glicoproteine hidrosolubile termostabile, resitente la
proteoliza si cu masa moleculara intre 10-17kDa.
Raspunsurile mediate de IgE sunt forma cea mai larga recunoscuta de alergie la produsele
alimentare si sunt reactii acute. Pacientii atopici produc anticorpi IgE catre epitopii specifici ai
alergenelor alimentare. Acesti anticorpi se leaga de receptorii cu afinitate crescuta de pe bazofile
si de pe mastocite. Re-expunerile ulterioare la alergen activeaza receptorii celulari si
semnalizarea intracelulara, care initiaza eliberarea de mediatori ai inflamatiei, ceea ce produce
vasodilatatie, contractia muschilor netezi si secretia de mucus.
Sindromul de alergie orala este un tip de reactie incrucisata. Persoanele care au alergie la
polen pot dezvolta prurit, roseata si tumefiere a buzelor si gurii la ingestia de fructe si legume
care contin o proteina similara cu cea din polen.
Clasificare:
Din punct de vedere imunopatologic alergia alimentara se clasifica in 3 grupuri:
1. Mediată IgE (debut acut al simptomelor alergice)
Exemple:
- manifestari cutanate- urticarie/angioedem, eruptii morbiliforme si flushing;
- manifestari gastrointestinale- sindromul de alergie olara, anafilaxia
gastrointestinala
- manifestari respiratorii- rinoconjuctivita acuta, bronhospasm
- manifestari generale- anafilaxia.
2. Mediata celular (evolutie subacuta sau cronica)
Exemple:
- manifestari gastrointestinale- enterocolita la proteinele alimentare, proctocolita la
proteinele alimentare, sindroamele de enteropatie la proteinele alimentare.
- manifestari cutanate- dermatita de contact, dermatita herpetiforma
- manifestari respiratorii- hemosideroza pulmonara ideopatica
3. Mediata atit IgE cat si celular (evolutie subacuta sau cronica)
Exemple:
- manifestari gastrointestinale- esofagita alergica eozinofilica, gastroenterita
alergica eozinofilica
- manifestari cutanate- dermatita atopica
- manifestari respiratorii- astmul bronsic.
Manifestările clinice:
Alergia alimentara se manifesta cutanat, respirator si gastrointestinal.
Manifestari gastrointestinale:
- Sindromul de alergie orala: forma de alergie alimentară, care, in esenta este o
urticarie de contact, ce apare in urma contactului alergenului alimentar cu
mucoasa orala. Debut acut, prurit cu sau fara angioedem. Este declansat de
ingestia de fructe si legume proaspete si este asociat cu alergea incrucisata dintre
fructe sau legume si unele polenuri.
- Anafilazia gastrointestinala: decut acut cu greata, voma, dureri abdominale,
crampe si/sau diaree.
- Esofagita alergica eozinofilica: Diagnostic prin biopsie. Se prezinta cu simptome

de reflux gastroesofagian, salivatie excesiva sau voma, dismagie, durere
abdominala intermitenta, tulburari se somn, rezistenta la medicatia antireflux.
Poate evolua in esofag Barrett netrata.
- Gastroenterita alergica eozinofilica: poate aparea la orice virsta. Pacientii prezinta

durere abdominala intermitenta, vome, satietate precoce, diaree, rectoragii, anemie
fierodeficitara, pierdere ponderala.
- Proctocolita la proteinele alimentare: apare in primele luni de viata din cauza

proteinelor alergene care patrund in laptele matern sau ce se contin in formulele de
lapte adaptat sau pe baza de soia. Sugarii sunt aparent sanatosi si se dezovolta
relativ bine. Sunt depistati din cauza sangelui in scaun sau hemoragiilor intestinale
oculte.
- Enterocolita la proteinele alimentare- mai frecvent intilnita la sugari in primele 3

luni de viata. Sugarii presinta simptome la primele mese cu alimente ce contin
proteina alergizanta integral. Manidestari: episoade prelungite de coma si diaree
(+ - continut e sange). deshidratare, copilul nu adauga in greutate, caracteristice
vomele la 1-3 ore dupa alimentare.
- Sindroamele de enteropatie la proteinele alimentare, celiachia- enteropatii mai

frecvent intilnite la copii care au inceput sa consume cereale ce contin gluten
(griu, secara, orz). Se prezinta cu diaree si steatoree, distensie abdominala si
flatulenta, pierdere ponderala, greata, voma, ulcere orale.
Manifestari cutanate:
- urticaria/angioedemul acut- prurit, papule si sau edem
- urticaria/angioedemul cronic- prurit, papule si/sau edem cu durata mai mare de 6
saptamini.
- dermatita atopica- debut in copilarie, caracterizata de distributia clasica a

eruptiilor exematoase cu prurit marcat, cu evolutie cronica recidivanta.
- dermatita de contact- mai frecvent intilnita la cei care contacteaza cu latexul,

peste crud, carne cruda, oua. Prurit marcat, eruptie exematoasa.
- dermatita herpetiforma- patologie cutanata papulo-veziculara asociata cu

enteropatia de gluten, caracterizata de prurit marcat, eruptii simetrice pe suprfetele
extensorii si feze, evolutie cronica.
Manifestari respiratorii:
- rinoconjuctivita alergica – prurit periocular, lacrimare, eritem conjuctival,
congestie nazala, rinoree apoasa si stranut;
- astmul- tuse, dispnee, wheezing, bronhospasm;
- sindromul Heiner (hemosideroza pulmonara idiopatica)- apare la copilul mic si se
caracaterizeaza prin wheezing, tuse cronica, infiltrate pulmonare recurente,
anemie hipocroma microcitara, deficit ponderal. Diagnosticul este confirmat prin
obtinerea macroagelor cu incluziuni de hemosiderina din lavajele bronhoalveolare
sau din aspiratele stomacale. Pacientii au testul cutanat pozitiv la proteinele din
lapte si eozinofilie. Tablolul clinic se amelioreaza la excluderea laptelui de vaca.
Diagnostic pozitiv:
Este foarte important diagnosticul.
Pentru alergiile mediate de IgE sunt disponibile testele cutanate (testul prin intepatura).
La evaluarea unui pacient cu manifestari gastrointestinale pot fi utile unele investigatii.
Pacientii cu esofagita/gastroenterita alergica eozinofilica au eozinofilie periferica, iar cei cu
manifestari severe mai pot avea si anemie, hipoalbuminemie si reducerea nivelului de IgG ( cu
valori normale de IgA si IgM).
Endoscopie cu biopsie se poate de efectuat.
Prezenta anticorpilor IgA anti-tranglutaminaza si anti-gliadina- pacientii cu celiachie.
Testele de provocare dublu orb controlate cu placebo este standardul de aur in diagnosticarea
alergiilor alimentare. Rezultatul anamnesticului sau testele cutanate indica care aliment trebuie
evaluate prin testele de provocare.
Diagnostic diferenţial:
1. Intoleranta alimentara (hipersensibilitate alimentara non-alergica)- tulburari metabolice
individuale (intoleranta la lactoza din deficit de lactaza)
2. Reactia la histamina exogena alimentara- intoxicatie cu peste din familia Scombridae
datorita continutului sport de histamina
3. Reactia psihologica la alimente- aversiune la alimente, anorexie nervoasa
4. Intoxicatia alimentara- toxinfectie alimentara din cauza ingestiei alimentelor alteralte
5. Raspunsul la un component alimentar farmacologic activ- cafeina, tiramina din cascavalurile

mature provoaca migrena
6. Reactia neurologica la alimente
7. Rinita gustatorie- manifestata prin rinoree ce apare dupa consumul de alimente fierbinti sau
picante.
Tratament:
1. Excluderea alergenului.
2. Administrarea antihistaminicelor in cazul simptomelor de alergie orala si modificari cutanate
mediate de IgE
3. In cazul ingerarii accidentale a alergenului alimetar pot fi utile carbunele activat sau un alt
enterosorbent.
4. CS sistemici sunt eficienti in tratamentul tulburarilor alergice cronice mediate de IgE

(dermatita atopica sau astmul) sau a tulburarilor gastrointestinale alergice mediate non IgE
(esofagita/gastroenterita alergica eozinofilica)
5. Imunoterapia pentru tratamentul rinitei induse de anumite tipuri de polen ar fi solutia in

tratamentul sindromului de alergie orala.
Profilaxie:
Alimentarea la san a sugarilor din grupul de risc in primele 2-6 luni de viata pentru prevenirea
bolilor atopice. Mamele ce alapteaza sa evite arahdele si nucile pentru a preveni sensibilizarea
prin laptele matern. Introducerea suplimentelor alimentare dupa virsta de 6 luni, iar alergenele
majore (arahde, nuci, produse de mare ) sa fie introduse doar dupa virsta de 3 ani.
9. Anafilaxia: definiţie, etiologie, patogenie, manifestările clinice şi diagnostic pozitiv,

diagnostic diferenţial, complicaţii, tratament, profilaxie.
Anafilaxia- reactie sistemica, acuta, mediata de IgE, care apare la o persoana anterior
sensibilizata, expusa repetat la antigenul sensibilizant, generată de eliberarea masiva si rapidă a
aminelor vasoactive, manifestata clinic sub diferite forme, de la forma usoară la severă si cu
potențial letal.
Șocul anafilactic- o anafilaxie severă cu prăbusirea cardio-circulatorie si respiratorie.
Reacția anafilactoidă (pseudoalergica)- reactive clinic greu de deosebit de anafilaxia, in care
mecanismul este non-imunologic (mediatorii chimici sunt eliberați prin actiunea directa a
substantelor administrate pe mastocite, fara senzibilizarea prealabila de catre IgE). Este o
reactive dependent de doză, care mimează o reactive alergica si apare la primul contact cu
substanta. Susceptibilitatea la această reactive este determinate de factori genetici si de mediu.
Etiologie:
Substante care induc anafilaxia mediata IgE:
Proteine:
- extracte de alergene: polen, praf, mucegai
- enzyme: streptokinaza, papaină, L-asparaginază
- alimente: ou, legume, lapte, nuci, peste
- seruri: anatoxina tetanica, veninurile de sarpe, globulina antilimfocitara
- hormoni: insulin, progesterone, calcitonina, ACTH
- vaccinuri: antigripal, antirujeolic, antitetanic
- veninuri: himenoptere
- altele: heparina, latex, lichid seminal, barbiturice
Haptene:
- antibiotic: beta-lactamice, etambutol, sulfamide, vancomicina
- dezinfectante: etilenglicol
- anestezice locale: xilina, tetracaină, vitamine
- altele: aminoperidină
Cauzele anafilaxiei nemediate IgE:
- mediate de complement si complexe immune: transfuzii de sange si derivate la pacientii IgA
deficitari, hemodializa cu membrane cuproformă
- degranalarea mastocitara direct: protamină, substante iodate de contrast, dextran,
miorelaxante, ketamina, anestezice locale, amfotericina B
- metaboliții acidului arahidonic: AINS
- altele: citostatice, efortul fizic
- anafilaxia idiopatica.
Patogenie:
In reactia alergica mediata IgE presupune activarea subpopulatiei de limfocite T helper tip 2 (Th2)
de catre celulele prezentatoare de antigen. Limfocitul Th2 dupa activarea, sintetizeaza mediatori (IL-4,
5,6 10, 13) ce determina pe de o parte cresterea sintezei de IgE, iar pe de alta parte proliferarea si
activarea mastocitelor si eozinofilelor. IgE se leaga de mastocite si bazofile (prin receptorii de afinitate
mare) și de alte tipuri de celule prin receptorii de afinitate mica (limfocite, monocite/macrofage,
eozinofile si trombocite). Re-expunerea la acelasi antigen sensibilizant provoaca degranularea
mastocitelor cu eliberarea in țesuturi a histaminei si alti mediatori chimici. Astfel, leharea histaminei de
receptorii H1 mediaza pruritul, rinoreea, tahicardia si bronhospasmul. Pe de alta pare, stimularea
receptorilor H1 si H2 determina cefaleea, inrosirea fetei si hTA.
Pe langa histamina, in fiziopatologia anafilaxiei au rol si alti mediatori.
Metaboliții acidului arahidonic: prostaglandinele (in special PGD2) și leucotrienele (LTC4), in timpul
anafilaxiei sunt eliberate de mastocite si bazofile. PGD2 mediaza bronhospasmul si dilatarea vasculara.
LTC4 este convertita in LTD4 si LTE4 si contribuie la chemotaxisul eozinofilelor si neutrofilelor, si
provoaca hTA, bronhospasm si secretie de mucus in timpul anafilaxiei.
Alte cai ce se activeaza in timpul anafilaxiei sunt: sistemul complement, sistemul kinina-kalikreina,
cascada de coagulare si sistemul fibrinolitic.
Celulele CD4 se pot diferentia in Th1 si Th2, in functie de profilul citokinic produs de limfocitul T.
- Th1 sunt importante in imunitatea celulara si produc interferon gama
- Th2 sunt imporntate in imunitatea umorala si critice pentru reactia alergica. Citkonele
produse de Th2 sunt: IL-4, 5, 9 si 13. IL-4 contitue factorul ce determina limfocitele B sa
produca IgE.
Ipoteza igienei sugereaza ca expunerea la m/o din copilărie genereaza o „deviere imuna„ de la un
raspuns imun pe calea Th2 (care predomina la fat intrauterine) la unul pe calea Th1. Lipsa aceste
„devieri immune” duce la perpetuarea raspunsului Th2 la alergene. M/o care duc la o reactive prin Th1,
stimuleaza sinteza de IL-12 de catre celulele prezentatoare de antigen. IL-12 mentine reacte prin Th1 si
inhiba producerea de IgE. Citokinele precum interferonul gama (produs de Th1) si IL-18 (produsa de
macrophage) supreseaza sinteza de IgE. Astfel, raspunsul prin Th1 este considera a fi non-alergic.
Manifestările clinice: tabloul clinic este multisistemic.

Debut brusc (de la cateva minute de la contactul cu alergenul). Debutul reactiei anafilactice poate fi cu
pierderea constientei.
Cele mai frecvente manifestari sunt: cutanate (80-90%), respiratorii (70%), gastrointestinale (30-45%),
cardiovasculare (10-45%) si neurologice (10-15%).
- cutaneo-mucoase: urticarie, angioedem (edem al buzelor, limbii sau mucoasei glotice), prurit,
paloare sau flush;
- respiratorii: dispnee expiratorie (provocata de bronhospsm) cu wheezing, tuse, stridor (in caz
de edem laringian obstructive), dureri toracice, congestive nazala;
- cardiovasculare: hTA (din vasodilatatia sistemica) cu tahicardie reflectorie, spasm
coronarian, bradicardie (semn de prognostic nefavorabil);
- gastrointestinal: dureri abdominal, greata, voma, diaree;
- SNC: anxietate extrema, prabusirea tonusului muscular, sincopa, tremor, confuzie, ameteala,
tulburari de vorbire.
Diagnostic pozitiv: de obicei se stabilește in baza criteriilor clinice: debut acut in cateva minute-
ore de la expunerea la allergen, cu urticarie, prurit, edem al cailor aeriene, dispnee, hTA,
manifestări digestive.
Cand este posibil se va culege o anamneză scurtă si țintită pentru a intia cât mai repede
tratamentul. Anamesticul trebuie sa elucideze un istoric de atopie sau anafilaxie, expunerea la
alimente noi, medicamente, intepături de insect.
Pentru confirmarea anafilaxiei sunt utile testele de laborator:
- triptaza serica (o proteinasa folosita ca marker de activare mastocitara;
- N-metilhistamina urinara (metabolit al histamine).
Nivelele de triptaza coreleaza cu severitatea reactiei. Pentru a fi veridice, aceste teste trebuie
effectuate cat mai aproape de reactia anafilactica. De ecemplu, concentratia maxima de triptaza
dupa o reactive anafilactica provocata de intepatura de albino atinge maxim la o ora de la
eveniment.
Testele de alergie (cutanate, teste de tip RAST) sunt utile in determinarea cauzei anafilaciei, in
sunt contraindicate de efectuat in perioada acuta.
- sincopa vaso-vagala;
- atacul de panica;
- criza de astm;
- embolism pulmonar;
- pneumotorace cu supapa;
- obstructie mecanica a cailor aeriene;
- edem pulmonar;
- infarct miocardic;
- AVC;
- convulsii;
- hipoglicemie;
- soc (cardiogen, septic, toxico-septic)
Complicaţii:
Tratament:
1. Intreruperea contactului cu alergenul.
2. Oxigenoterapia.
3. In caz de edem laringian- cricotireostoma
4. In caz de stridor sau wheezing se va administra epinefrina i/m (EpiPen) și beta-agoniști
inhalatori. Se va administra si Aminofilina.
5. Abord venos cu administrarea solutiilor izotonice (Sol NaCl 0.9%, Ringer lactat)
6. Antihistaminicile se admn tuturor pacientilor cu anafilaxie.
7. CS se adm pentru a micsora incidenta sau severitatea reactiei intirziate sau bifazice.
8. Manifestările cutanate si gastrointestinale sunt fara potential letal, se juguleaza cu epinefrina
si antihistaminice.
9. Pacientii care au suferit un episod de anafilaxie generat de un trigger din mediul ambiant
sunt instruiti in vederea purtării si admn la necesitate a epinefrinei autoinjectabile.
Profilaxie: evitarea contactului cu alergenul, imunoterapia pentru desensbilizare, instruirea si

purtarea epinefrinei autoinjectabile.
10. Anafilaxia: definiție, etiologie.

potențial letal.
Etiologie:
Proteine:
Haptene:
11. Anafilaxia: etiologie, patogenie.

potențial letal.
Etiologie:
Proteine:
Haptene:
Patogenie:
In reactia alergica mediata IgE presupune activarea subpopulatiei de limfocite T helper tip 2 (Th2)
de catre celulele prezentatoare de antigen. Limfocitul Th2 dupa activarea, sintetizeaza mediatori (IL-4,
5,6 10, 13) ce determina pe de o parte cresterea sintezei de IgE, iar pe de alta parte proliferarea si
activarea mastocitelor si eozinofilelor. IgE se leaga de mastocite si bazofile (prin receptorii de afinitate
mare) și de alte tipuri de celule prin receptorii de afinitate mica (limfocite, monocite/macrofage,
eozinofile si trombocite). Re-expunerea la acelasi antigen sensibilizant provoaca degranularea
mastocitelor cu eliberarea in țesuturi a histaminei si alti mediatori chimici. Astfel, leharea histaminei de
receptorii H1 mediaza pruritul, rinoreea, tahicardia si bronhospasmul. Pe de alta pare, stimularea
receptorilor H1 si H2 determina cefaleea, inrosirea fetei si hTA.
Pe langa histamina, in fiziopatologia anafilaxiei au rol si alti mediatori.
Metaboliții acidului arahidonic: prostaglandinele (in special PGD2) și leucotrienele (LTC4), in timpul
anafilaxiei sunt eliberate de mastocite si bazofile. PGD2 mediaza bronhospasmul si dilatarea vasculara.
LTC4 este convertita in LTD4 si LTE4 si contribuie la chemotaxisul eozinofilelor si neutrofilelor, si
provoaca hTA, bronhospasm si secretie de mucus in timpul anafilaxiei.
Alte cai ce se activeaza in timpul anafilaxiei sunt: sistemul complement, sistemul kinina-kalikreina,
cascada de coagulare si sistemul fibrinolitic.
Celulele CD4 se pot diferentia in Th1 si Th2, in functie de profilul citokinic produs de limfocitul T.
- Th1 sunt importante in imunitatea celulara si produc interferon gama
- Th2 sunt imporntate in imunitatea umorala si critice pentru reactia alergica. Citkonele
produse de Th2 sunt: IL-4, 5, 9 si 13. IL-4 contitue factorul ce determina limfocitele B sa
produca IgE.
Ipoteza igienei sugereaza ca expunerea la m/o din copilărie genereaza o „deviere imuna„ de la un
raspuns imun pe calea Th2 (care predomina la fat intrauterine) la unul pe calea Th1. Lipsa aceste
„devieri immune” duce la perpetuarea raspunsului Th2 la alergene. M/o care duc la o reactive prin Th1,
stimuleaza sinteza de IL-12 de catre celulele prezentatoare de antigen. IL-12 mentine reacte prin Th1 si
inhiba producerea de IgE. Citokinele precum interferonul gama (produs de Th1) si IL-18 (produsa de
macrophage) supreseaza sinteza de IgE. Astfel, raspunsul prin Th1 este considera a fi non-alergic.
12. Anafilaxia: diagnostic pozitiv.

potențial letal.
Diagnostic pozitiv: de obicei se stabilește in baza criteriilor clinice: debut acut in cateva minute-
ore de la expunerea la allergen, cu urticarie, prurit, edem al cailor aeriene, dispnee, hTA,
manifestări digestive.
Cand este posibil se va culege o anamneză scurtă si țintită pentru a intia cât mai repede
tratamentul. Anamesticul trebuie sa elucideze un istoric de atopie sau anafilaxie, expunerea la
alimente noi, medicamente, intepături de insect.
Pentru confirmarea anafilaxiei sunt utile testele de laborator:
- triptaza serica (o proteinasa folosita ca marker de activare mastocitara;
- N-metilhistamina urinara (metabolit al histamine).
Nivelele de triptaza coreleaza cu severitatea reactiei. Pentru a fi veridice, aceste teste trebuie
effectuate cat mai aproape de reactia anafilactica. De ecemplu, concentratia maxima de triptaza
dupa o reactive anafilactica provocata de intepatura de albino atinge maxim la o ora de la
eveniment.
Testele de alergie (cutanate, teste de tip RAST) sunt utile in determinarea cauzei anafilaciei, in
sunt contraindicate de efectuat in perioada acuta.
13. Anafilaxia: manifestările clinice.

Anafilaxia- reactie sistemica, acuta, mediata de IgE, care apare la o persoana anterior sensibilizata,
expusa repetat la antigenul sensibilizant, generată de eliberarea masiva si rapidă a aminelor vasoactive,
manifestata clinic sub diferite forme, de la forma usoară la severă si cu potențial letal.
mecanismul este non-imunologic (mediatorii chimici sunt eliberați prin actiunea directa a substantelor
administrate pe mastocite, fara senzibilizarea prealabila de catre IgE). Este o reactive dependent de
doză, care mimează o reactive alergica si apare la primul contact cu substanta. Susceptibilitatea la
această reactive este determinate de factori genetici si de mediu.
Manifestările clinice: tabloul clinic este multisistemic.
Debut brusc (de la cateva minute de la contactul cu alergenul). Debutul reactiei anafilactice poate fi cu
pierderea constientei.
Cele mai frecvente manifestari sunt: cutanate (80-90%), respiratorii (70%), gastrointestinale (30-45%),
cardiovasculare (10-45%) si neurologice (10-15%).
- cutaneo-mucoase: urticarie, angioedem (edem al buzelor, limbii sau mucoasei glotice), prurit,
paloare sau flush;
- respiratorii: dispnee expiratorie (provocata de bronhospsm) cu wheezing, tuse, stridor (in caz
de edem laringian obstructive), dureri toracice, congestive nazala;
- cardiovasculare: hTA (din vasodilatatia sistemica) cu tahicardie reflectorie, spasm
coronarian, bradicardie (semn de prognostic nefavorabil);
- gastrointestinal: dureri abdominal, greata, voma, diaree;
- SNC: anxietate extrema, prabusirea tonusului muscular, sincopa, tremor, confuzie, ameteala,
tulburari de vorbire.
14. Anafilaxia: diagnostic diferențial.

Anafilaxia- reactie sistemica, acuta, mediata de IgE, care apare la o persoana anterior sensibilizata,
expusa repetat la antigenul sensibilizant, generată de eliberarea masiva si rapidă a aminelor vasoactive,
manifestata clinic sub diferite forme, de la forma usoară la severă si cu potențial letal.
mecanismul este non-imunologic (mediatorii chimici sunt eliberați prin actiunea directa a substantelor
administrate pe mastocite, fara senzibilizarea prealabila de catre IgE). Este o reactive dependent de
doză, care mimează o reactive alergica si apare la primul contact cu substanta. Susceptibilitatea la
această reactive este determinate de factori genetici si de mediu.
- sincopa vaso-vagala;
- atacul de panica;
- criza de astm;
- embolism pulmonar;
- pneumotorace cu supapa;
- obstructie mecanica a cailor aeriene;
- edem pulmonar;
- infarct miocardic;
- AVC;
- convulsii;
- hipoglicemie;
- soc (cardiogen, septic, toxico-septic)
15. Anafilaxia: tratament.

potențial letal.
Tratament:
1. Intreruperea contactului cu alergenul.
2. Oxigenoterapia.
3. In caz de edem laringian- cricotireostoma
4. In caz de stridor sau wheezing se va administra epinefrina i/m (EpiPen) și beta-agoniști
inhalatori. Se va administra si Aminofilina.
5. Abord venos cu administrarea solutiilor izotonice (Sol NaCl 0.9%, Ringer lactat)
6. Antihistaminicile se admn tuturor pacientilor cu anafilaxie.
7. CS se adm pentru a micsora incidenta sau severitatea reactiei intirziate sau bifazice.
8. Manifestările cutanate si gastrointestinale sunt fara potential letal, se juguleaza cu epinefrina
si antihistaminice.
9. Pacientii care au suferit un episod de anafilaxie generat de un trigger din mediul ambiant
sunt instruiti in vederea purtării si admn la necesitate a epinefrinei autoinjectabile.
16. Urticaria: definitie, etiologie, patogenie, clasificare, manifestările clinice, diagnostic pozitiv,
diagnostic diferenţial, tratament.
Urticaria – erupție cutanată, deseminată sau generalizată, alcătuită din papule, plăci sau placarde
eritemo – edematoase, ce implică epidermul și dermul superficial; leziunile au marginile bine
delimitate, vârf plat, caracter efemer (evoluție de la câteva ore la câteva zile) fiind intens pruriginoase.
 Urticaria afectează cca 15-20% din populația generală la un moment dat din viață.
 40% dintre pacienți cu urticarie, au și AE
 >40% dintre pacienții cu UC >6luni, vor prezenta episoade și în următorii 10 ani
 Afectează preponderent adulții tineri și copiii
 Nu există predilecție de gen pentru UA, iar UC este mai frecventă la femei (60-70%)
Clasificare
• După criteriul evolutiv:
- unicarie acută (de obicei 12-24 ore, dar poate dura până la 6 săptămâni);
- urticarie cronică (durează peste 6 săptămâni);
• După factorul declanșator:
- urticaria "spontană" (non-fizică):
- urticaria la factori fizici: urticaria la frig, urticaria la presiune, urticaria la căldură, urticaria solară,
dermografismul, urticaria la vibraţie;
- alte tulburări uricariene: urticaria acvagenică, urticaria colinergică (declanșată de efortul fizic cu
transpiraţie), urticaria de contact,urticaria indusă de efortul fizic:
- urticaria idiopatică (diagnostic de excludere).
• După mecanismul patogenetic
-urticaria prin reacții de hipersensibilitate tip 1 (la medicamente, alimente și înțepături de insecte)
-urticaria prin reacții pseudoalergice (mecanisme IgE independente: AINS, opioide, vancomicină,
substanțe de contrast)
-urticaria prin reacţii toxice (alim. contaminate cu bacterii produc histamină: unele specii de peşte)
-urticaria cu complexe imune (boala serului, postvirală, posttransfzională, patologie tiroidiană, asociată
malignităţilor, asociată bolilor de sistem)
• Boli asociate cu urticaria din motive istorice
-Urticaria pigmentară (mastocitoza cutanată)
-Vasculita urticariană
-Urticaria familială la frig (vasculită)
-AE nonhistaminergic (AEE)
• Sindroame ce pot fi asociate cu urticaria/AE
-Sindromul Muckle-Wells (urticarie, surditate, amiloidoză)
-Sindromul Schnitzler (UC, nonpruriginoasă în asociere cu febră recurentă, durere osoasă, artralgii,
artrită și gamapatie ci IgM monoclonale cu o concentrație sub 10g/l)
-Sindromul Gleich (angioedem episodic cu eozinofilie)
-Sindromul Well (celulita eozinofilică)
Etiologie
• Urticaria acută – în 60% neclară
-infecții (bacteriene, fungice, parazitare, virale)
-alimente, medicamente
-fact.de mediu (polenuri, subs. chimice, plante, praf, latex, presiune pe tegument/mucoasă, rece, cald),
-stres emoțional, exercițiu fizic, sarcină.
• Urticaria cronică – 80-90% neclară
-boli autoimune (în special LES şi sindroamele overlap)
-urticaria colinergică (indusă de stress emoțional, supraincălzire, exerciţiu fizic)
-boli cronice (hiperiroidismul, amiloidoza, policitemia vera, neoplasmele, limfoamele)
-urticaria la frig, crioglobulinemie, sifilis.
Fiziopatologie
• În timpul puseului urticarian, mastocitele – celulele efectoare pot fi găsite oriunde, dar cu cea
mai mare densitate în derm. După activarea mastocitelor, aceste celule eliberează rapid (în mai
puțin de 10min), histamină, leucotriene și prostaglandine, ceea ce provoacă vasodilatare,
plasmoragii subcutanate și intradermale și prurit.
• În circa 4-8 ore apare răspunsul inflamator tardiv, datorit sintezei TNFα, IL-4 și IL-5 ce
provoacă infiltratul inflamator și perpetuarea leziunilor cutanate, care încă nu s-au rezolvat.
• În cca 20% cazuri de urticarie cronică mastocitele sunt activate de factori fizici
(dermografismul, urticaria colinergică, mai rare la rece, la presiune, la apă, vibrație).
• Urticaria autoimună – urticarie în lipsa factorilor declanșatori, urticaria autoimună fiind
caracterizată de prezența IgG (vs IgE), care se leagă de receptorii de pe mastocite.
• Urticaria idiopatică – simptome în lipsa triggerilor sau a semnelor de proces autoimun.
Morfopatolgie
• Leziunile din UA morfologic se prezintă cu edem, cu papile dermale lărgite, venulele
postcapilare și vasele limfatice, fibrele de colagen umflate și celule inflamatorii rare.
• Leziunile din UC sunt caracterizate morfologic prin același edem, suplimentar prin infiltratul
inflamator perivascular alcătuit din limfocite T CD4 și CD8, eozinofile, bazofile și neutrofile.
Tabloul clinic
• Pruritul este de obicei primul simptom
• Papule ce se pot mări în timp
• Papulele mai mari se estompează în centru, căpătând aspect de inele de eritem și edem
• Erupția are caracter efemer
• Erupțiile pot apărea în valuri, de câteva ori pe zi
• Tulburări de somn, fatigabilitate și discomfort emoțional
Diagnostic
1.Anamnestic minuţios
o Debutul
o Relaţia timp/expunere/simptome
o Frecvenţa/durata/severitatea/localizarea/prurit
o Dependenţa de anumiţi factori (zile speciale, sezon, ciclu menstrual, etc)
o Factori precipitanţi cunoscuţi (ex. factori fizici, stres, efort, alimente, medicamente)
o Dependenţa de activităţi profesionale
o + AE, manif sistemice (cefalee, artralgii, simpt GI)
o Istoric familial atopic sau de urticarie
o Calitatea vieţii
o Răspunsul la tratamente anteriore
2.Examenul fizic complet-tegumente, ochi, urechi, gâtul, ganglionii limfatici, piciorele, pulmonii,
SCV, articulațiile, abdomenul.
3.Testarea cutanată şi examinările de laborator sunt selectate individual.
 Hemoleucograma – semne nespecifice: eozinofilia poate sugera o parazitoză, leucopenia poate
sugera LES
 Pentru excluderea urticariei fizice – teste fizice de provocare cum ar fi expunerea pielii la
căldură, la gheață, la vibrație la RUV sau la apă.
 Testele cutanate – la suspiciunea unei urticarii alergice histaminice
 Biopsia cutanată poate fi utilă pentru depistarea vasculitei urticariene, atunci când leziunile
urticariene sunt mai mult dureroase decât pruriginoase, durează peste 24 ore, iar după rezolvare
depigmentează pielea.
 Examinarea scaunului la ouă și paraziți, complementul seric, Ac anti-nucleari, radiografii
dentare, de sinusuri, toracice – când sunt asociate alte semne clinice
 Dacă episodul de urticarie apare după 5-30min de la ingerarea unui aliment sau medicament,
cauza urticariei acute este deseori evidentă. Pentru aceste cazuri se aplică o dietă strictă pe bază
de orez și miel cu excluderea oricăror alte alimente pentru o perioadă de 2 săptămâni. Ulterior
pacientul va nota toate alimentele reintroduse în meniu pentru a identifica alimentul alergen.
Diagnostic diferențial
1. Mastocitoza sistemică – patologie rară cauzată de majorarea numărului de mastocite atipice în
măduva osoasă, piele și alte organe. Patognomică este triptaza majorată în ser. Se manifestă cu
episoade de înroșire a feței (flushing), urticarie pigmentară, simptome gastrointestinale și
neuropsihice și/sau anafilaxii recurente.
2. Urticaria pigmentară – formă a mastocitozei cutanate, caracterizată prin leziuni maculo-
papulare persistente, pigmentate ce conțin ,, cuiburi” de mastocite. Simptomele se exacerbează
după băi fierbinți, stres, efort fizic.
3. Dermtita alergică de contact- infl superficială a pielii, se manifestă prin eritem,edem și
veziculație în st acut, prin cruste și lichenificare în st cronic, prurit și este produsă de subs care
intră în contact direct cu pielea și determină reacții alergice sau toxice. Prototipul unei reacții de
hipersensibilitate de tip IV, debutul este ore-zile.
4. Dermatita atopică- afecțiune infl cutanată pruruginoasă cu predilecție pentru plicile cutanate,
eritem cu contur neclar, edem , vezicule, zemuire în st acut și lichenificare în st cronic.
5. Vasculită acompaniată de urticarie și hipocomplementemie, afectând vasele mici (capilare,
venule sau arteriole), și asociate cu anticorpi anti-C1q. Îi sunt proprii glomerulonefrita, artrita,
boala pulmonară obstructivă și inflamația oculară.
Tratament
 Identificarea triggerilor
 Educarea pacienților în vederea excluderii triggerilor (aceste două punce valabile pentru toate
treptele de tratament)
Trepte:
1. Doze standard de antihistaminice non-sedative (bilastin, cetirizin, desloratadin)
2. Creșterea dozelor de antihistaminice non-sedative până la 4 ori
3. Se adaugă agenții de linia a doua, antileukotrienice – montelukast.
4. Imunomodulatoare (omalizumab, ciclosporină)
În exacerbări – cure scurte de CS sistemici ( 1mg/kg prednisolon de 2/zi, <40mg total/zi, 3-5 zile)
17. Urticaria: definiție, etiologie.

delimitate, vârf plat, caracter efemer (evoluție de la câteva ore la câteva zile) fiind intens pruriginoase.
 Urticaria afectează cca 15-20% din populația generală la un moment dat din viață.
 40% dintre pacienți cu urticarie, au și AE
 >40% dintre pacienții cu UC >6luni, vor prezenta episoade și în următorii 10 ani
 Afectează preponderent adulții tineri și copiii
 Nu există predilecție de gen pentru UA, iar UC este mai frecventă la femei (60-70%)
18. Urticaria: etiologie, patogeneză.

delimitate, vârf plat, caracter efemer (evoluție de la câteva ore la câteva zile) fiind intens
pruriginoase.
Fiziopatologie
• În timpul puseului urticarian, mastocitele – celulele efectoare pot fi găsite oriunde, dar cu cea
mai mare densitate în derm. După activarea mastocitelor, aceste celule eliberează rapid (în mai
puțin de 10min), histamină, leucotriene și prostaglandine, ceea ce provoacă vasodilatare,
plasmoragii subcutanate și intradermale și prurit.
• În circa 4-8 ore apare răspunsul inflamator tardiv, datorit sintezei TNFα, IL-4 și IL-5 ce
provoacă infiltratul inflamator și perpetuarea leziunilor cutanate, care încă nu s-au rezolvat.
• În cca 20% cazuri de urticarie cronică mastocitele sunt activate de factori fizici
(dermografismul, urticaria colinergică, mai rare la rece, la presiune, la apă, vibrație).
• Urticaria autoimună – urticarie în lipsa factorilor declanșatori, urticaria autoimună fiind
caracterizată de prezența IgG (vs IgE), care se leagă de receptorii de pe mastocite.
• Urticaria idiopatică – simptome în lipsa triggerilor sau a semnelor de proces autoimun.
Morfopatolgie
• Leziunile din UA morfologic se prezintă cu edem, cu papile dermale lărgite, venulele
postcapilare și vasele limfatice, fibrele de colagen umflate și celule inflamatorii rare.
• Leziunile din UC sunt caracterizate morfologic prin același edem, suplimentar prin infiltratul
inflamator perivascular alcătuit din limfocite T CD4 și CD8, eozinofile, bazofile și neutrofile.
19. Urticaria: manifestările clinice.

pruriginoase.
Tabloul clinic
• Pruritul este de obicei primul simptom
• Papule ce se pot mări în timp
• Papulele mai mari se estompează în centru, căpătând aspect de inele de eritem și edem
• Erupția are caracter efemer
• Erupțiile pot apărea în valuri, de câteva ori pe zi
• Tulburări de somn, fatigabilitate și discomfort emoțional
20. Urticaria: clasificare.

pruriginoase.
Clasificare
• După criteriul evolutiv:
- unicarie acută (de obicei 12-24 ore, dar poate dura până la 6 săptămâni);
- urticarie cronică (durează peste 6 săptămâni);
• După factorul declanșator:
- urticaria "spontană" (non-fizică):
- urticaria la factori fizici: urticaria la frig, urticaria la presiune, urticaria la căldură, urticaria solară,
dermografismul, urticaria la vibraţie;
- alte tulburări uricariene: urticaria acvagenică, urticaria colinergică (declanșată de efortul fizic cu
transpiraţie), urticaria de contact,urticaria indusă de efortul fizic:
- urticaria idiopatică (diagnostic de excludere).
• După mecanismul patogenetic
-urticaria prin reacții de hipersensibilitate tip 1 (la medicamente, alimente și înțepături de insecte)
-urticaria prin reacții pseudoalergice (mecanisme IgE independente: AINS, opioide, vancomicină,
substanțe de contrast)
-urticaria prin reacţii toxice (alim. contaminate cu bacterii produc histamină: unele specii de peşte)
-urticaria cu complexe imune (boala serului, postvirală, posttransfzională, patologie tiroidiană, asociată
malignităţilor, asociată bolilor de sistem)
• Boli asociate cu urticaria din motive istorice
-Urticaria pigmentară (mastocitoza cutanată)
-Vasculita urticariană
-Urticaria familială la frig (vasculită)
-AE nonhistaminergic (AEE)
• Sindroame ce pot fi asociate cu urticaria/AE
-Sindromul Muckle-Wells (urticarie, surditate, amiloidoză)
-Sindromul Schnitzler (UC, nonpruriginoasă în asociere cu febră recurentă, durere osoasă, artralgii,
artrită și gamapatie ci IgM monoclonale cu o concentrație sub 10g/l)
-Sindromul Gleich (angioedem episodic cu eozinofilie
21. Urticaria: diagnostic diferențial.

pruriginoase.
1. Mastocitoza sistemică – patologie rară cauzată de majorarea numărului de mastocite atipice în
măduva osoasă, piele și alte organe. Patognomică este triptaza majorată în ser. Se manifestă cu
episoade de înroșire a feței (flushing), urticarie pigmentară, simptome gastrointestinale și
neuropsihice și/sau anafilaxii recurente.
2. Urticaria pigmentară – formă a mastocitozei cutanate, caracterizată prin leziuni maculo-
papulare persistente, pigmentate ce conțin ,, cuiburi” de mastocite. Simptomele se exacerbează
după băi fierbinți, stres, efort fizic.
3. Dermtita alergică de contact- infl superficială a pielii, se manifestă prin eritem,edem și
veziculație în st acut, prin cruste și lichenificare în st cronic, prurit și este produsă de subs care
intră în contact direct cu pielea și determină reacții alergice sau toxice. Prototipul unei reacții de
hipersensibilitate de tip IV, debutul este ore-zile.
4. Dermatita atopică- afecțiune infl cutanată pruruginoasă cu predilecție pentru plicile cutanate,
eritem cu contur neclar, edem , vezicule, zemuire în st acut și lichenificare în st cronic.
5. Vasculită acompaniată de urticarie și hipocomplementemie, afectând vasele mici (capilare,
venule sau arteriole), și asociate cu anticorpi anti-C1q. Îi sunt proprii glomerulonefrita, artrita,
boala pulmonară obstructivă și inflamația oculară.
22. Urticaria: diagnostic pozitiv.

pruriginoase.
1.Anamnestic minuţios
o Debutul
o Relaţia timp/expunere/simptome
o Frecvenţa/durata/severitatea/localizarea/prurit
o Dependenţa de anumiţi factori (zile speciale, sezon, ciclu menstrual, etc)
o Factori precipitanţi cunoscuţi (ex. factori fizici, stres, efort, alimente, medicamente)
o Dependenţa de activităţi profesionale
o + AE, manif sistemice (cefalee, artralgii, simpt GI)
o APP (alergice sau nu)
o Istoric familial atopic sau de urticarie
o Calitatea vieţii
o Răspunsul la tratamente anteriore
2.Examenul fizic complet-tegumente, ochi, urechi, gâtul, ganglionii limfatici, piciorele, pulmonii,
SCV, articulațiile, abdomenul.
3.Testarea cutanată şi examinările de laborator sunt selectate individual.
 Hemoleucograma – semne nespecifice: eozinofilia poate sugera o parazitoză, leucopenia poate
sugera LES
 Pentru excluderea urticariei fizice – teste fizice de provocare cum ar fi expunerea pielii la
căldură, la gheață, la vibrație la RUV sau la apă.
 Testele cutanate – la suspiciunea unei urticarii alergice histaminice
 Biopsia cutanată poate fi utilă pentru depistarea vasculitei urticariene, atunci când leziunile
urticariene sunt mai mult dureroase decât pruriginoase, durează peste 24 ore, iar după rezolvare
depigmentează pielea.
 Examinarea scaunului la ouă și paraziți, complementul seric, Ac anti-nucleari, radiografii
dentare, de sinusuri, toracice – când sunt asociate alte semne clinice
 Dacă episodul de urticarie apare după 5-30min de la ingerarea unui aliment sau medicament,
cauza urticariei acute este deseori evidentă. Pentru aceste cazuri se aplică o dietă strictă pe bază
de orez și miel cu excluderea oricăror alte alimente pentru o perioadă de 2 săptămâni. Ulterior
pacientul va nota toate alimentele reintroduse în meniu pentru a identifica alimentul alergen.
23. Urticaria: tratament, profilaxie.

pruriginoase.
Tratament
Trepte:
7. Se adaugă agenții de linia a doua, antileukotrienice – montelukast.
În exacerbări – cure scurte de CS sistemici ( 1mg/kg prednisolon de 2/zi, <40mg total/zi, 3-5 zile) .
Profilaxie
• Evitarea alergenilor;
• Dietă - cu importanţă deosebită la copil
- promovarea alimentaţiei naturale
- formule de lapte hipoalergenice
- evitarea alimentelor conservate alergizante, a medicamentelor
• Tratamentul parazitozelor şi al infecţiilor
24. Angioedemul: definiţie, etiologie, patogenie, clasificare, manifestările clinice, diagnostic

pozitiv, diagnostic diferențial, complicații, tratament, profilaxie.
Definiție
Angioedemul (edemul Quincke) reprezintă o erupți edematoasă din hipoderm și țesut subcutanat, cu
implicare cutaneo-mucoasă, clinic și histopatologic similară urticariei, dar însoțit mai degrabă de
durere decât de prurit.
Etiologie
În cca 60% cazuri cauza urticariei/agioedemului acut(e) rămâne neclară. Cauzele cunoscute pot fi:
 infecții (bacteriene, fungice, parazitare, virale)
 alimente
 medicamente
 factori de mediu (polenuri, substanțe chimice, plante, praf, latex, presiune pe
tegument/mucoasă, rece, cald),
 stres emoțional
 exercițiu fizic
 sarcină.
Cauza uticariei/angioedemului cronic(e) este mai greu de stabilit în cca 80-90% cauza rămâne
neclară). Urticaria/angioedemul cronic(ă) poate fi corelat(ă) cu:
 boli autoimune (în special LES şi sindroamele overlap)
 urticaria colinergică (indusă de stres
 emoțional, supraincălzire, exerciţiu fizic)
 boli cronice (hiperiroidismul, amiloidoza, policitemia vera, neoplasmele, limfoamele)
 urticaria la frig, crioglobulinemie, sifilis.
Patogenie (nu e descris în carte anume patogenia angioedemului, merge împreună cu urticaria)
În timpul puseului urticarian, (angioedem), mastocitele – celulele efectoare pot fi găsite oriunde, dar cu
cea mai mare densitate în derm (la angioedem posibil în hipoderm și țesutul subcutanat). După
activarea mastocitelor, aceste celule eliberează rapid (în mai puțin de 10min), histamină, leucotriene și
prostaglandine, ceea ce provoacă vasodilatare, plasmoragii subcutanate și intradermale și prurit. În
circa 4-8 ore apare răspunsul inflamator tardiv, datorit sintezei TNFα, IL-4 și IL-5 ce provoacă
infiltratul inflamator și perpetuarea leziunilor cutanate, care încă nu s-au rezolvat.
Clasificare
După criteriul evolutiv:
 unicarie/angioedem acută (de obicei 12-24 ore, dar poate dura până la 6 săptămâni);
 urticarie/angioedem cronică (durează peste 6 săptămâni).
După factorul declanșator:
 alergic (mediat de Ig);
 non-alergic (non IgE):
 ereditar;
 dobândit: IECA, inhibitorii COX (mecanism pseudoalergic);
 fizic;
După mecanismul patogenetic:
 urticaria/angioedemul prin reacții de hipersensibilitate tip 1 (la medicamente, alimente și
înțepături de insecte);
 urticaria/angioedemul prin reacții pseudoalergice (mecanisme IgE independente: AINS,
opioide, vancomicină, substanțe de contrast);
 urticaria/angioedemul prin reacţii toxice (alimente contaminate cu bacterii produc histamină:
unele specii de peşte);
 urticaria/angioedemul cu complexe imune (boala serului, postvirală, posttransfzională,
patologie tiroidiană, asociată malignităţilor, asociată bolilor de sistem)
Manifestări clinice
Angioedemul se prezintă ca o tumefiere cu localizare subcutanată, în mucoasa respiratorie, digestivă
sau genitourinară. Tegumentul supraiacent poate fi eritematos, necomprimabil, prost delimitat de
zonele intacte, frecvent pruriginos şi uneori dureros (distensia țesutului). Frecvent este însoţit de
urticarie (cu excepţia angioedemului non-alereic - AEE sau AED).
Localizarea cea mai severă a angiodemului este la nivelul laringelui, epiglotei sau limbii cu potențial
letal prin obstrucţia căilor aeriene. Spre deosebire de alte tipuri de edem, angioedemul nu are
predilecție pentru zonele declive, de obicei este asimetric şi nu lasă godeu la presiune. Un episod
durează între 4 ore şi 4 zile cu rezoluție spontană după acest interval de timp.
Localizarea la nivelul mucoasei gastrice și a mezenterului determină durere abdominală cu caracter
colicativ, care este confiundată adeseori cu o indicație de intervenţie chirurgicală. Simptomele se
instalează în câteva ore şi dispar treptat în 2-3 zile. Cel mai fiecvent se întâlnește angioedemul la
nivelul feţei.
Diagnostic pozitiv
Pentru încadrarea diagnostică corectă anamneza detaliată şi examenul clinic minuţios sunt
indispensabile.
Evaluare clinică (din prelegere)
Anamnestic minuţios
 Debutul
 Relaţia Timp/Expunere/Simptome
 Frecvenţa/Durata/Severitatea/Localizarea/Prurit
 Dependenţa de anumiţi factori (zile speciale, sezon, ciclu menstrual, etc)
 Factori precipitanţi cunoscuţi (ex. factori fizici, stres, efort, alimente, medicamente)
 Dependenţa de activităţi profesionale
 + AE, manif sistemice (cefalee, artralgii, simpt GI)
 Istoric familial atopic sau de urticarie
 Calitatea vieţii
 Răspunsul la tratamente anteriore
Examenul fizic complet (tegumente, ochi, urechi, gâtul, ganglionii limfatici, piciorele, pulmonii,
SCV, articulațiile, abdomenul)
Testarea cutanată şi examinările de laborator sunt selectate individual.
În angiodem testele cutanate se fac în caz de suspiciune a unui angiodem alergic histaminic.
Criterii de diagnostic al AEE cauzat de deficiența de C1-INH
Clinic Laborator
Major  Nivel C1-INH <50 din normal la 2
 Angioedem cutanat autolimitat fără determinări separate cu pacientul în
urticarie, deseori recurent și deseori stare bazală și vârstă de peste un an
cu o durată >12ore
 Colica abdominală fără etiologie  Nivelul funcțional C1-INH <50 din
clară, deseori recurentă și deseori normal la 2 determinări separate și
cu o durată >6ore la vârstă de peste un an
 Edem laringian recurrent
 Mutația genei C1-INH care
Minor alterează sinteza proteică și/sau
 Anamneza familială de angioedem funcția sa
recurrent și/sau durere abdominală
și/sau edem laringian 1 major + 1 laborator
Diagnostic diferenţial se face cu dermatita de contact, edemul limfatic, tromboflebita, limfostaza
(AEE), erizipelul, cheilita granulomatoasa, celulita, edemul fetei din hipotireoza (mai ales în AEE),
glomerulonefrita cronica (AEE) (de pe net), urticaria, anfilaxia, celulita, alergii la mâncare,
medicamente, latex, înțeepături de insecte
 Angioedemul non-alergic - patologie caracterizată prin atacuri recurente de

angioedem mediat de peptide vasoactive. Angioedemul non-alergic poate fi ereditar (AEE) sau
dobândit (AED),
AEE este o afecțiune rară cu transmitere autozomal dominantă și penetranță incompletă. Ambele tipuri
de angioedem (AEE sau AED) sunt cauzate de absenţa sau deficiena funcţională a inhibitorul C1-
esterazei (C1INH) din sistemul complementului, dar care exercită în acelaşi timp şi un rol inhibitor în
sistemul coagulării,fibrinolizei și kalikreinei.
Deficitul de C1INH va determina:
 activarea exagerată a factorului coagulării XII Hagemann:
 căderea nivelelor circulante de C2 și C4 din sistemul complementului (esteraza C1 activă
clivează produșii complementului C4 și C2);
 producţie crescută de bradikinină. Bradikinina determină vasodilataţie, creşterea permeabilității
vasculare și angioedem.
Există 3 tipuri de AEE:
1. tipul I (85% din pacienţii cu AEE; valorile C1INH serice sunt mult reduse)
2. tipul II (15%, C1INH serică este în limite normale, dar este nefuncțională);
3. tipul III (apare exclusiv la femei; este declanşat de nivele crescute de estrogen endogen sau
exogen; concentrații normale de C1INH)
Criterii de diagnostic pentru AEE: caracterul recurent, durată peste 24 ore, absenţa urticariei,
absența pruritului, lipsa de răspuns a epinefrină și la antihistaminice (angioedemul obişnuit se rezolvă
în până la 15 min de la administrarea epinefiinei), istorie familial pozitiv, nivel de C1INH scăzut,
C1INH cu funcţionalitate sub 50%, nivel de C4 scăzut în afara atacului, nivel de C2 scăzut în timpul
atacului.
Angioedemul dobândit apare la pacienţi în vârstă, fără anamneză familială, cu boli
limfoproliferative, boli autoimune, varii neoplazii. C1INH are concentraţie şi funcție scăzute nu
datorită unui defect genetic, și datorită prezenţei anticorpilor anti-C1INH. Caracteristic în această
situaţie este nivelul scăzut al C1q, care este normal la cei cu AEE.
Atât în AED, cât şi în AEE afectarea laringiană este relativ frecventă (precum și cea intestinală -
episoade de ”ocluzie intestinală”), eficacitatea epinefrinei este redusă și momentul precipitant este, de
regulă, o manipulaţie stomatologică.
 Angioedemul la inhibitori de enzimă de conversie este datorat deficitului de
catabolism al bradikininei, calea complementului este neafectată
Tablou clinic
Angioedemul non-alergic se poate manifesta cutanat, respirator şi digestiv. Angioedemul
ereditar are debut încă din copilărie. AED se manifestă preponderent la vârstnici cu malignități sau cu
paraproteinemii.
Angioedemul la IECA se poate manifesta fie cu o edematiere impunătoare, fie cu o tuse cronică apărută
din momentul inițierii tratamentului cu LECA.
AEE apare spontan sau în urma unor traumatisme minore. Edemul cutanat nu este pruriginos,
persistă câteva zile și nu este însoţit niciodată de urticarie. Localizarea la nivel laringian este mai rară
decât în cazul altor tipuri de angioedem, dar se însoțește de o mortalitate mare în lipsa tratamentului
specific de urgență, deoarece atacurile de AEE sau AED nu răspund la adrenalină, la corticosteroizi
sau antihistaminice!
Localizarea intestinală provoacă colici intestinale, care pot mima abdomenul acut.
Testele cele mai sensibile sunt dozarea nivelului C1INH, evaluarea funcției C1INH și C4, în special în
timpul accesului. Caracterele distincte ale AED sunt lipsa anamnesticului ereditar, debutul tardiv. Mai
mult ca atât, pacienţii cu AED pe lângă nivele scăzute de C2 și C4 mai au și nivel scăzut de C1, o
proteină ce se află normale la pacienţii cu AFE.
Angioedenul alergic este diferit de aceste tipuri de angioedem prin faptul că, de obicei, se asociază
cu urticaria şi este mai frecvent pruriginos, răspunde la anti-histaminice, steroizi și la epinefrină
Complicații
 Edem laringian ce poate duce la asfixie, evoluție spre șoc anafilactic??
 Obstrucția căilor respiratorii
 Colaps
 Anxietate, depresie, insomnii
Tratament
Plan de tratament
Trepte:
3. Se adaugă agenții de linia a doua, antileukotrienice - montelukast, ( la această treaptă se poate
adăuga acidul tranexanic în caz de angioedem ereditar)
Medicația de urgențaă
În angioedemul cu risc vital – Adrenalină i/m (alte indicații – istoric de anafilaxii, asociat cu
simptome CV severe)
Tratamentul AEE
De elecţie - concentratul de C1 INH obţinut din plasmă.
Dacă C1 INH nu este disponibil se poate apela la PPC (plasma proaspat congelata)
!!! Adrenalina, corticosteroizii şi antihistaminicele nu induc rezoluţia episodului acut de AEE (dar
oricum se adm în caz că nu se cunoaște că este un AEE)
 atacul acut poate necesita tratament cu analgezice (în cazul durerilor abdominale severe)
 echilibrare volemică (în caz de hTA)
 intubare orotraheală
Profilactic:
 agenți antifibrinoltici (acidul tranexamic)
 androgeni atenuaţi: danazol sau stanazol (stimulează sinteza hepatică de C1 INH)
 anterior intervențiilor stomatologice, endoscopii, intervenţilor chirurgicale pacienţii cu AEE
necesită administrarea profiactică a C1 INH cu 24 h anterior de procedură sau de acid
tranexamic sau androgeni începând cu 5 zile anterior
Profilaxie
 Educarea pacienților în vederea excluderii triggerilor
25. Angioedemul: definiție, etiologie.

Definiție
Etiologie
 alimente
 medicamente
 sarcină.
26. Angioedemul: etiologie, patogenie.

Etiologie
 alimente
 medicamente
 sarcină.
Patogenie (nu e descris în carte anume patogenia angioedemului, merge împreună cu urticaria)
În timpul puseului urticarian, (angioedem), mastocitele – celulele efectoare pot fi găsite oriunde, dar cu
cea mai mare densitate în derm (la angioedem posibil în hipoderm și țesutul subcutanat). După
activarea mastocitelor, aceste celule eliberează rapid (în mai puțin de 10min), histamină, leucotriene și
prostaglandine, ceea ce provoacă vasodilatare, plasmoragii subcutanate și intradermale și prurit. În
circa 4-8 ore apare răspunsul inflamator tardiv, datorit sintezei TNFα, IL-4 și IL-5 ce provoacă
infiltratul inflamator și perpetuarea leziunilor cutanate, care încă nu s-au rezolvat.
27. Angioedemul: manifestările clinice.

Manifestări clinice
Angioedemul se prezintă ca o tumefiere cu localizare subcutanată, în mucoasa respiratorie, digestivă
sau genitourinară. Tegumentul supraiacent poate fi eritematos, necomprimabil, prost delimitat de
zonele intacte, frecvent pruriginos şi uneori dureros (distensia țesutului). Frecvent este însoţit de
urticarie (cu excepţia angioedemului non-alereic - AEE sau AED).
Localizarea cea mai severă a angiodemului este la nivelul laringelui, epiglotei sau limbii cu potențial
letal prin obstrucţia căilor aeriene. Spre deosebire de alte tipuri de edem, angioedemul nu are
predilecție pentru zonele declive, de obicei este asimetric şi nu lasă godeu la presiune. Un episod
durează între 4 ore şi 4 zile cu rezoluție spontană după acest interval de timp.
Localizarea la nivelul mucoasei gastrice și a mezenterului determină durere abdominală cu caracter
colicativ, care este confiundată adeseori cu o indicație de intervenţie chirurgicală. Simptomele se
instalează în câteva ore şi dispar treptat în 2-3 zile. Cel mai fiecvent se întâlnește angioedemul la
nivelul feţei.
28. Angioedemul: diagnostic diferențial.

Diagnostic diferenţial se face cu dermatita de contact, edemul limfatic, tromboflebita, limfostaza
(AEE), erizipelul, cheilita granulomatoasa, celulita, edemul fetei din hipotireoza (mai ales în AEE),
glomerulonefrita cronica (AEE) (de pe net), urticaria, anfilaxia, celulita, alergii la mâncare,
medicamente, latex, înțeepături de insecte
 Angioedemul non-alergic - patologie caracterizată prin atacuri recurente de
angioedem mediat de peptide vasoactive. Angioedemul non-alergic poate fi ereditar (AEE) sau
dobândit (AED),
AEE este o afecțiune rară cu transmitere autozomal dominantă și penetranță incompletă. Ambele tipuri
de angioedem (AEE sau AED) sunt cauzate de absenţa sau deficiena funcţională a inhibitorul C1-
esterazei (C1INH) din sistemul complementului, dar care exercită în acelaşi timp şi un rol inhibitor în
sistemul coagulării,fibrinolizei și kalikreinei.
Deficitul de C1INH va determina:
 activarea exagerată a factorului coagulării XII Hagemann:
 căderea nivelelor circulante de C2 și C4 din sistemul complementului (esteraza C1 activă
clivează produșii complementului C4 și C2);
 producţie crescută de bradikinină. Bradikinina determină vasodilataţie, creşterea permeabilității
vasculare și angioedem.
Există 3 tipuri de AEE:
1. tipul I (85% din pacienţii cu AEE; valorile C1INH serice sunt mult reduse)
2. tipul II (15%, C1INH serică este în limite normale, dar este nefuncțională);
3. tipul III (apare exclusiv la femei; este declanşat de nivele crescute de estrogen endogen sau
exogen; concentrații normale de C1INH)
Criterii de diagnostic pentru AEE: caracterul recurent, durată peste 24 ore, absenţa urticariei,
absența pruritului, lipsa de răspuns a epinefrină și la antihistaminice (angioedemul obişnuit se rezolvă
în până la 15 min de la administrarea epinefiinei), istorie familial pozitiv, nivel de C1INH scăzut,
C1INH cu funcţionalitate sub 50%, nivel de C4 scăzut în afara atacului, nivel de C2 scăzut în timpul
atacului.
Angioedemul dobândit apare la pacienţi în vârstă, fără anamneză familială, cu boli
limfoproliferative, boli autoimune, varii neoplazii. C1INH are concentraţie şi funcție scăzute nu
datorită unui defect genetic, și datorită prezenţei anticorpilor anti-C1INH. Caracteristic în această
situaţie este nivelul scăzut al C1q, care este normal la cei cu AEE.
Atât în AED, cât şi în AEE afectarea laringiană este relativ frecventă (precum și cea intestinală -
episoade de ”ocluzie intestinală”), eficacitatea epinefrinei este redusă și momentul precipitant este, de
regulă, o manipulaţie stomatologică.
 Angioedemul la inhibitori de enzimă de conversie este datorat deficitului de
catabolism al bradikininei, calea complementului este neafectată
Tablou clinic
Angioedemul non-alergic se poate manifesta cutanat, respirator şi digestiv. Angioedemul
ereditar are debut încă din copilărie. AED se manifestă preponderent la vârstnici cu malignități sau cu
paraproteinemii.
Angioedemul la IECA se poate manifesta fie cu o edematiere impunătoare, fie cu o tuse cronică apărută
din momentul inițierii tratamentului cu LECA.
AEE apare spontan sau în urma unor traumatisme minore. Edemul cutanat nu este pruriginos,
persistă câteva zile și nu este însoţit niciodată de urticarie. Localizarea la nivel laringian este mai rară
decât în cazul altor tipuri de angioedem, dar se însoțește de o mortalitate mare în lipsa tratamentului
specific de urgență, deoarece atacurile de AEE sau AED nu răspund la adrenalină, la corticosteroizi
sau antihistaminice!
Localizarea intestinală provoacă colici intestinale, care pot mima abdomenul acut.
Testele cele mai sensibile sunt dozarea nivelului C1INH, evaluarea funcției C1INH și C4, în special în
timpul accesului. Caracterele distincte ale AED sunt lipsa anamnesticului ereditar, debutul tardiv. Mai
mult ca atât, pacienţii cu AED pe lângă nivele scăzute de C2 și C4 mai au și nivel scăzut de C1, o
proteină ce se află normale la pacienţii cu AFE.
Angioedenul alergic este diferit de aceste tipuri de angioedem prin faptul că, de obicei, se asociază
cu urticaria şi este mai frecvent pruriginos, răspunde la anti-histaminice, steroizi și la epinefrină
29. Angioedemul: diagnostic pozitiv.

Diagnostic pozitiv
Pentru încadrarea diagnostică corectă anamneza detaliată şi examenul clinic minuţios sunt
indispensabile.
Evaluare clinică (din prelegere)
Anamnestic minuţios
 Debutul
 Relaţia Timp/Expunere/Simptome
 Frecvenţa/Durata/Severitatea/Localizarea/Prurit
 Dependenţa de anumiţi factori (zile speciale, sezon, ciclu menstrual, etc)
 Factori precipitanţi cunoscuţi (ex. factori fizici, stres, efort, alimente, medicamente)
 Dependenţa de activităţi profesionale
 + AE, manif sistemice (cefalee, artralgii, simpt GI)
 APP (alergice sau nu)
 Istoric familial atopic sau de urticarie
 Calitatea vieţii
 Răspunsul la tratamente anteriore
Examenul fizic complet (tegumente, ochi, urechi, gâtul, ganglionii limfatici, piciorele, pulmonii,
SCV, articulațiile, abdomenul)
Testarea cutanată şi examinările de laborator sunt selectate individual.
În angiodem testele cutanate se fac în caz de suspiciune a unui angiodem alergic histaminic.
Criterii de diagnostic al AEE cauzat de deficiența de C1-INH
Clinic Laborator
Major  Nivel C1-INH <50 din normal la 2
 Angioedem cutanat autolimitat fără determinări separate cu pacientul în
urticarie, deseori recurent și deseori stare bazală și vârstă de peste un an
cu o durată >12ore
 Colica abdominală fără etiologie  Nivelul funcțional C1-INH <50 din
clară, deseori recurentă și deseori normal la 2 determinări separate și
cu o durată >6ore la vârstă de peste un an
 Edem laringian recurrent
 Mutația genei C1-INH care
Minor alterează sinteza proteică și/sau
 Anamneza familială de angioedem funcția sa
recurrent și/sau durere abdominală
și/sau edem laringian 1 major + 1 laborator
30. Angioedemul: tratament, profilaxie.

Tratament
Plan de tratament
Trepte:
7. Se adaugă agenții de linia a doua, antileukotrienice - montelukast, ( la această treaptă se poate
adăuga acidul tranexanic în caz de angioedem ereditar)
Medicația de urgențaă
În angioedemul cu risc vital – Adrenalină i/m (alte indicații – istoric de anafilaxii, asociat cu
simptome CV severe)
Tratamentul AEE
De elecţie - concentratul de C1 INH obţinut din plasmă.
Dacă C1 INH nu este disponibil se poate apela la PPC (plasma proaspat congelata)
!!! Adrenalina, corticosteroizii şi antihistaminicele nu induc rezoluţia episodului acut de AEE (dar
oricum se adm în caz că nu se cunoaște că este un AEE)
 atacul acut poate necesita tratament cu analgezice (în cazul durerilor abdominale severe)
 echilibrare volemică (în caz de hTA)
 intubare orotraheală
Profilactic:
 agenți antifibrinoltici (acidul tranexamic)
 androgeni atenuaţi: danazol sau stanazol (stimulează sinteza hepatică de C1 INH)
 anterior intervențiilor stomatologice, endoscopii, intervenţilor chirurgicale pacienţii cu AEE
necesită administrarea profiactică a C1 INH cu 24 h anterior de procedură sau de acid
tranexamic sau androgeni începând cu 5 zile anterior
Profilaxie
 Educarea pacienților în vederea excluderii triggerilor
31. Rinita alergică: definitie, etiologie, patogenie, clasificare, manifestările clinice, complicații,
diagnostic pozitiv, diagnostic diferenţial, tratament.
Definiție :
Rinita alergica-totalitatea simptomelor nazale (episoade de congestie nazala, rinoree apoasa,
stranut, prurit nazal si al palatului), сare apar ca rezultat la declanșării unei reactii inflamatorii de
hipersensibilitate, pe mucoasa nazala.
Atunci cand este insoțita de simptome oculare (laсrimare, senzatie de iritare, hiperemia sclerei) este
numita rinoсonjunctivita alergica.
Etiologie :
Rinita alergica se datoreaza reacfiei de hipersensibilitate de tip imediat ce are loc in mucoasa
nazala, declangata de alergenele din aer.
Rinita aergică sezonieră(polinoza) – cauza: polenul diferitor tipuri de plante (graminee (secara),
ierburi, pomi (mesteacan, stejar), arbusti (alunul) si plante medicinale (pelinul negru). In funcții tie de
perioadele de polenizare ale acestor plante, polinoza poate sa apara de mai multe ori pe an.
Rinita alergicӑ perenă (persista tot anul, nu-i este caracteristică sezonalitatea). Agentii incriminati
- mucegaiurile din case, scuamele de animale (pisici, rozatoare, iepuri. Caini, pasari), acarienii din
genul Dermatophagoides (habiteaza in covoare, saltele, perne) precum si unele insecte.
Clasificare :
- Rinita alergica sezoniera (rolinooza, febra de fan).
- Rinita permanenta (perena, nesezoniera).
In functie de durată:
- rinita alergica intermitenta (manifestarile clinicе prezente in mai pufin de 4 zile / saptimand sau <4
saptimanil / an)
-rinita alergica persistenta (manifestarile clinice prezente> 4 zile / saptimand sau> 4 saptamani / an)
De severitate :
- rinita alergica ușoara (nu este prezent nici unul din criteriile de mai jos); alte simptome -
- rinita alergică severă – cel puțin unul din criteriile : tulburări de somn, afectarea severitătii
zilnice(sport), afectarea activitătii intelectuale(studii/munca), alte simptome deranjante.
Patogenia :
Rinita alergici este declanșată de degranularea mastocitelor, rezultat din cuplarea alergemului
cu IgE fixate pe mastocite.
Expunerea inițiala la alergen activeaz secreția de catre limfocitele B a anticorpilor IgM de afinitate
joasa.
Expunerile repetate la alergen, la subiectii cu pгedispozitie geneticӑ, generează al II-lea răspuns
imun, caracterizat prin comutarea la IgE.
Totodata, circularea liberă a IgE in sange nu cauzeaza simptomele alergice. Doar dupa legarea acestora
de receptori pentru IgE de pe suprafafa bazofilelor și mastocitelor, in caz de re-expunere la alergen, pot
fi declanșate simptomele rinitei. Pentru a stimula degranularea, este nevoie ca pe suprafata
mastocitului sa se fixeze circa 300 molecule de IgE. De aceea, este deseori nevoie trecerea a catorva
sezoane de expunere la unul și aсelagi alergen, pentru - fixarea unui numar suficient de IgE pe
suprafata mastocitelor, care genereze degranularea
În cateva minute de la expunerea la alergen, mastocitele sensibilizate de IgE, degranuleaza si
elibereaza mediatori: histamina, proteaze, leucotriene, prostaglandine si citokine. O parte dintre acești
mediatori provoacă simptomele precoce ale rinitei alergice: stranut, prurit, rinoree, pe сand alti
mediatori stimulează infiltrarea mucoasei nazale cu celule inflamatorii: bazofile, eozinofile, neutrofile,
provocând congestie nazala.
In conditii de stimulare cronica de catre alergen in timpul unui sezon de polenizare(crește nr. de
receptori pentru IgE) = degranularea mastocitelor poate fi declansata de catre cantitati tot mai mici de
alergen.
Pe langa interactiunea alergenului cu mastocitele, el se comporta ca oricare antigen (nonself) si
este prezentat limfocitelor Th de catre celulele prezentatoare de antigen. Activarea acestor celule
prezentatoare de antigen (monocite, limfocite B, celule dendritice) – sursa de citokine( TNFa, IL-1, IL-
6).
La fel, celulele Th activate tind sa se diferențieze pe calea Th2, caracterizata prin producerea de IL-
4, IL-5, IL-9, IL-13. Aceste citokine –contribuie la producerea, recrutarea si activarea eozinofilelor,
mastocitelor și bazofilelor.
Ca rezultat al acestor procese inflamatorii, pe parcursul expunerii la alergen, rinita evoluează
pentru a deveni mai dependentă de mediatorii asociați cu infiltrarea de celule precum eozinofilele,
bazofilele, neutrofilele, monocitele, limfocitele Th și mastocitele.
Simptomele rinitei acute (stranutul, pruritul și rinoreea) reflectă eliberarea de mediatori vasoactivi,
in special a histaminei. Odata cu persistența rinitei alergice sezoniere/permanente, celulele ce
infiltreaza mucoasa produc citokine și alti mediatori inflamatori, care provoacӑ hipersecreția de
mucus, edemul tisular, hiperplazia celulelor caliciforme si leziunea tisulară care , in timp, ajung sa fie
principalele responsabile de simptomele alergice la acesti pacienti.
Eozinofilele reprezinta un element important al inflamatiei din rinita permanenta si determina
evolutia rinitei sezoniere (persistenta, raspunsul slab la antihistaminice). Eozinofilele elibereaza o
varietate de mediatori (leucotriene, peroxidaze, interleukine si factorul activator plachetar), sunt
componente importante in raspunsul alergic cronic si produc in special congestie nazala.
Astfel, evoluția naturală a rinitei alergice este de la rinita acutӑ, proces alergic mediat de
mastocite, care raspunde la antihistaminice, spre un proces inflamator cronic mediat de eozinofile,
mult mai putin responsabil la antihistaminice. Pentru cӑ odată cu progresarea rinitei alergice rolul
patogenetic al histaminei scade, antihistaminicele devin mai putin eficient.
Uneori, polinoza se asociaza si cu o reactie incrucisata la alimente, ce contin proteine, a caror
structurd moleculara este similar cu a alergenului din polen (sindromul alergiei orale). Se intampla
adesea ca persoane alergice la polenul de mesteacan, de exemplu, sa reactioneze alergic si la alune.
Tablou clinic :
Rinita alergica sezonieră. - Accese de stramut, rinoree apoasa si obstrucfie nazala, insoțite de
prurit nazal, la nivelul palatului, faringelui, ochilor, cu debut brusc sau progredient, dupӑ ce incere
sezonul polenizarii.
Pot aparea cefaleea frontala, artralgi, mialgii, iritabilitate, probleme de concentrare, mai rar
anorexie, depresie, insomnie. Datorita simptomelor flu-like, a primit denumirea populara de "febra de
fan", desi pentru rinita alergica febra nu este caracteristica.
Rinita permanenta (nesezoniere). Simptome similare, dar cu evolutie continua si de obicei mai
putin exprimate. Debut imprevizibil pe parcursul anului. Simptomele extranazale (conjuntivita) sunt
neobisnuite.
Aceasta diferenta de rinita sezonieră poate fi explicata de granulele de polen ce sunt suflate de
curentii de aer si sunt precipitate pe conjunctiva, in incaperi insa, aerul este mai linistit.
Obstructia nazala cronicӑ este predominanta, uneori afectand si trompa lui Eustachio (otite medii
frecvente). Tulburarile auditive consecutive sunt dese la copii.
Inspectia - obstructie nazala si respiratie bucala, secreții nazale apoase (in cazurile de rinita
alergica severa secretiile pot fi albicioase), hiperemia conjunctivelor, lacrimare, pungi sub ochi.
Rinoscopia anterioara - mucosa nazala palida sau violace, сometele nazale inferioag si medii
edemate.
La orofaringoscopie - scurgere de secretii clare pe peretele posterior al faringelui.
Diagnostic :
- stabilit în baza anamnesticului familial pozitiv pentru boala atopica, episodului de expunere la
alergen (pentru rinita sezonieră).
- Examenul clinic - mucoasa nazala palida sau cianotica și tumefiata, cu secreții clare. La сopіi
frecvent se observă palatul inalt, respirafie bucala si malocluzie dentara.
Diagnosticul este susfinut de :
- prezenta eozinofilelor in secretiile nazale
- tesutele cutanate (prick testul este de electie) pozitive la polenuri (рentru rinita sezoniera) si la
acarieni sau mucegaiuri (рentru rinita permanenta).
In lipsa posibilitații efectuarii testelor cutanate, se practica RAST(maі puțin sensibil). Totodata,
un rezultat negativ la RAST in asociere cu o clinică intensă sugestivă are nevoie de reevaluare.
Diagnostic diferențial :
Rinitele infectioase
Rinita virala - dificil de diferentiat de rinita sezoniera.
Pruritul, stranutul paroxistic si secrețiile clare sunt mai spesifice rinitei alergice.
Rinita virala - secretii mai vascoase, purulente, cu neutrofile in frotiu dar in rinitei alergice- eozinofile.
Simptomele conjunctivale sunt mai pufin pronuntate, iar la inspectie. mucoasa este eritematoasa si
edemata. Simptomele nazale ar putea fi insotite de febră moderată, odinofagie etc. care se rezolva in 7-
10 zile, comparat cu durata mult mai mare in cazul rinitelor alergice sezoniere.
Secretiile nazale galbui sunt sugestive pentru infecții bacteriene.
Alte cauze de rinita infectioasa: tuberculoza, sifilisul. Infecțiile fumigice.
Sinuzita bacteriană cu sau fara polipoza nazală produce : rinoreeа purulenta, drenaj
faringian posterior de secretii mіcоpurulente, congestie nazala, senzatie de presiune in regiunea
faciala, uneori tuse. Deseori pentru stabilirea diagnosticului de sinuzie este nevoie de CT.
Rinitele inflamatori
Rinita non-alergicӑ cu eozinofilie- (sindromul de rinita eozinofilica non- alergica, NARES -
non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome) - inflamatie eozinofilica permanenta asociata cu
sinuzita cronica si polipoza nazalӑ.
Simptome nazale permanent (in special congestia nazala) si ocazional - eozinofilie in sange in absenta
sensibilitatii documentate la alergeni.
Acesti pacienti nu sunt atopici, dar pot avea hipersensibilitate la aspirina si alte AINS. Este
diagnosticata in baza frotiurilor nazale la eozinofile. Deseori poate fi confundat cu rinita vasomotorie,
(care raspunde mult mai rar tratamentului cu cromone intranazale si corticosteroizi).
Rinitele hormone manifestate prin congestie nazala cronica si rinoree pot fi secundare
patologiei tiroidiene (hipotiroidismului, hipertiroidismului), administrarii contraceptivelor orale,
sarcinii si menopauzei.
Rinitele medicatentoase. Utilizarea indelungată a decongestionantelor nazale topice, unele
medicamente antihipertensive Beta-blocantele, metildopa), AINS, abuzul de cocain.
Rinita vasomotorie - tulburare caracterizatӑ de disfunctie nervoasa nazala autonoma. Tablou
cu congestie nazala cronicӑ, cu drenaj faringian posterior, lipsit de stranut, rinoree, prurit,
conjunctivita si alte manifestari sistemice specific pentru rinita alergica. Este frecvent indusa de
iritanti (aer poluat, fum de tigara), aer rece, de unele alergice.
Este des indusa de iritanti(aer poluat, fum tigara), aer rece, unele alimente (rinita gustatorie-
mecanisme vagale). Pasientii cu rinita vasomotorie au testele cutanate la alergene negative si
eozinofilele in secretiile nazale lipsa (se mai numeste rinita nop-alergicd fară eozinofile).
Antihistaminicele topice sunt deseori eficiente, ocazional corticosteroizii topici sau colinoliticele
(ipratropium nazal).
Rinite de cauzae anatomice
Rinita atrofica este caracterizata prin atrofia mucoasei nazale, congestie nazala si perceptie
de miros urat. Des intalnita la varstnici, cauza ce a mai frecventa find devascularizarea după
intervenții chirurgicale la nas sau traumatisme.
Blocaj nazal unilateral cronic-sugestiv pentru un defect anatomic (sept nazal deviat sau
fracturat), polipi nazali, tumori si corpi straini. Necesita CT a nasului si sinusurilor , posibil rinoscopie.
Alte cauze de rinita favorizată de unele tulburari anatomice: devierea de sept nazal,
scurgereа de lichid cefalorahidian ete.
Tratament medicamentos :
Antihistaminicele-medicamente de prima linie. Amelioreazi sirmptomele acute ale rinitei
alergice (stranut, prurit, rinoree gi conjunctivita), nu influentează congestia nazala(au fost elaborate
preparate combinate de antihistaminic + decongestionant).
Antihistaminicele de generafia I (clorfeniramina, difenhidramina, clemastina) provoaca somnolenta,
cele de generatie a I1-а (fexofenadina, desloratadina gi loratadina) au durata actiunii mai indelungata si
nu au efecte sedative.
Antihistaminicul cu administrare topicӑ intranazala (azelastina) are și efect decongestionant.
În condiftiile de expunere cronica la alergen(in rinita alergicӑ permanenta /dupa cateva zile
de expunere permanenta la polen (in cazul rinitei alergice sezoniere)), eficienta antihistaminicelor
scade.
Decongestionantele : Simpatomimeticele (fenilefrina sau pseodoefedrina) sunt frecvent
asociate cu antihistaminicele. Administrare cu precautie la pacientii cu HTA.
Blocantii leucotrienelor ; Zileuton, zafirlukast, montelukast au o eficienta relativ mai inalta
comparand cu antihistaminicele. Rezolva simptomele ca stranutul, rinoreca si congestia nazala.
Montelukast a ameliorat semnificativ simptomele oculare si nazale si a sporit calitatea vieții la pacientii
cu rinita alergica sezoniera si permanenta.
Cromonele : Cromoglicatul nazal - stabilizeaza membrana mastocitelor, + efect
antinflamator. Cromoglicatul poate fi mai eficient pentru prevenire, decât pentru jugularea
simptomelor acute. Amelioreaza simptomele pacientilor cu fome ușoare si moderate de rinita alergica,
poate fi eficient in asociere cu CS in tratamentul simptomelor refractare. Ameliorează сongestia nazala
si simptomele oculare.
Dezavantaj: administrare frеcventa (1-2 pufuri in fiecare narina la fiecare 3-4 ore), este costisitor.
Corticosteroizii : CS in spray intranazal (fluticazona, triamcinolona, flunisolida,
budesonida si mometazona) sunt considerate ca fiind cel mai eficient tratament al rinitei alergice si
sunt medicatie de prima linie in cazul formelor moderate si severe de rinita alergica.
Tegapia cu CS trebuie administrata cel pufin timp de 1 saptamana, pentru a fi complet activi si în mod
ideal nesesită a fi administrate anterior expunerii la alergen. Cu toate acestea, corticosteroizii in spray
intranazal incepand sa produca ameliorarea simptomelor in mai pufin de 24 ore (uneori in 6-8 ore).
Desi eficienta este maxima in administrarea continua, administrarea necesitate este la fel eficientă.
Terapia topica cu corticosteroizi nu inhibă sinteza de lgE și nici degranularea mastocitelor, care
erau considerate ca determinante ale rinitei alergice. Utilizarea intranazala a CS - scaderea eozinofiliei
nazale, numӑrului mastocitelor si expresiei citokinelor. Eficienta corticosteroizilor nazali confirma
semnificatia asestor mecanisme non-histaminice in fiziopatologia rinitei alergice.
CS au pufine reaсtii adverse. Initial se administreaza 2 pufuri de 2-4 ori pe zi. Dupa
ameliorarea simptomelor se micsoreaza doza pe masura tolerantei. In formele refractare deseori se
recurge la o cura de corticcoterapie sistemicӑ (prednisolon 30 mg/zi p.o.) cu reducerea treptata a
dozelor panӑ la anulare.
Imunoterapia (desensibilizarea) Este recomandat dacă alergenul nu poate fi evitat,
tratamentul medicamente este prost tolerat sau dacă în timpul sezonului sunt necesare corticosteroizii
sistemici. Tratamentul trebuie inițiat imediat după incheierea sezonului de polenizare, pentru ca
pacientul sa fie pregatit pentru urmatorul.
Efectele - persista mulți ani dupa o cura de 3-5 ani (care poate fi eficienta si pentru toata viata).
Totodata imunoterapia este asociată cu un anumit risc de anafilaxie.
Consta in injectarea regulata si alergenului purificat intr-o concentratie subpragala (10-15
micrograme). pe o perioada de circa 3-5 ani.
La pacienți sensibilizați la multipli antigeni imunoterapia nu este eficientă (chiar periculoasa).
Anticorpi anti-IgE (omalizumab) - Eficienta pentru rinita alergicӑ sezonieră.
Amelioreaza semnificativ simptomele nazale, reduc utilizarea antihistaminicelor si sporesc calitatea
viefi. Omalizumabul reduce riscul de anafilaxie la pacienți ce practicӑ imunoterapia, astfel facand
posibilă utilizarea imunoterapiei și la pacientii astmatici cu risc inalt, totodata permitand administrarea
dozelor mai mari de alergen. Are aplicare redusa la рacientii cu rinita alergica din cauza costului.
Profilaxia : Simptomele pot fi atenuate prin evitarea alergenului.
32. Rinita alergică: definiție, etiologie.

Definiție :
Etiologie :
33. Rinita alergică: etiologie, patogeneză.

Definiție :
Etiologie :
Patogenia :
Rinita alergici este declanșată de degranularea mastocitelor, rezultat din cuplarea alergemului
cu IgE fixate pe mastocite.
Expunerea inițiala la alergen activeaz secreția de catre limfocitele B a anticorpilor IgM de afinitate
joasa.
Expunerile repetate la alergen, la subiectii cu pгedispozitie geneticӑ, generează al II-lea răspuns
imun, caracterizat prin comutarea la IgE.
Totodata, circularea liberă a IgE in sange nu cauzeaza simptomele alergice. Doar dupa legarea acestora
de receptori pentru IgE de pe suprafafa bazofilelor și mastocitelor, in caz de re-expunere la alergen, pot
fi declanșate simptomele rinitei. Pentru a stimula degranularea, este nevoie ca pe suprafata
mastocitului sa se fixeze circa 300 molecule de IgE. De aceea, este deseori nevoie trecerea a catorva
sezoane de expunere la unul și aсelagi alergen, pentru - fixarea unui numar suficient de IgE pe
suprafata mastocitelor, care genereze degranularea
În cateva minute de la expunerea la alergen, mastocitele sensibilizate de IgE, degranuleaza si
elibereaza mediatori: histamina, proteaze, leucotriene, prostaglandine si citokine. O parte dintre acești
mediatori provoacă simptomele precoce ale rinitei alergice: stranut, prurit, rinoree, pe сand alti
mediatori stimulează infiltrarea mucoasei nazale cu celule inflamatorii: bazofile, eozinofile, neutrofile,
provocând congestie nazala.
In conditii de stimulare cronica de catre alergen in timpul unui sezon de polenizare(crește nr. de
receptori pentru IgE) = degranularea mastocitelor poate fi declansata de catre cantitati tot mai mici de
alergen.
Pe langa interactiunea alergenului cu mastocitele, el se comporta ca oricare antigen (nonself) si
este prezentat limfocitelor Th de catre celulele prezentatoare de antigen. Activarea acestor celule
prezentatoare de antigen (monocite, limfocite B, celule dendritice) – sursa de citokine( TNFa, IL-1, IL-
6).
La fel, celulele Th activate tind sa se diferențieze pe calea Th2, caracterizata prin producerea de IL-
4, IL-5, IL-9, IL-13. Aceste citokine –contribuie la producerea, recrutarea si activarea eozinofilelor,
mastocitelor și bazofilelor.
Ca rezultat al acestor procese inflamatorii, pe parcursul expunerii la alergen, rinita evoluează
pentru a deveni mai dependentă de mediatorii asociați cu infiltrarea de celule precum eozinofilele,
bazofilele, neutrofilele, monocitele, limfocitele Th și mastocitele.
Simptomele rinitei acute (stranutul, pruritul și rinoreea) reflectă eliberarea de mediatori vasoactivi,
in special a histaminei. Odata cu persistența rinitei alergice sezoniere/permanente, celulele ce
infiltreaza mucoasa produc citokine și alti mediatori inflamatori, care provoacӑ hipersecreția de
mucus, edemul tisular, hiperplazia celulelor caliciforme si leziunea tisulară care , in timp, ajung sa fie
principalele responsabile de simptomele alergice la acesti pacienti.
Eozinofilele reprezinta un element important al inflamatiei din rinita permanenta si determina
evolutia rinitei sezoniere (persistenta, raspunsul slab la antihistaminice). Eozinofilele elibereaza o
varietate de mediatori (leucotriene, peroxidaze, interleukine si factorul activator plachetar), sunt
componente importante in raspunsul alergic cronic si produc in special congestie nazala.
Astfel, evoluția naturală a rinitei alergice este de la rinita acutӑ, proces alergic mediat de
mastocite, care raspunde la antihistaminice, spre un proces inflamator cronic mediat de eozinofile,
mult mai putin responsabil la antihistaminice. Pentru cӑ odată cu progresarea rinitei alergice rolul
patogenetic al histaminei scade, antihistaminicele devin mai putin eficient.
Uneori, polinoza se asociaza si cu o reactie incrucisata la alimente, ce contin proteine, a caror
structurd moleculara este similar cu a alergenului din polen (sindromul alergiei orale). Se intampla
adesea ca persoane alergice la polenul de mesteacan, de exemplu, sa reactioneze alergic si la alune.
34. Rinita alergică: clasificare, prezentare clinică.

Definiție :
Atunci cand este insoțita de simptome oculare (laсrimare, senzatie de iritare, hiperemia sclerei)
este numita rinoсonjunctivita alergica
Clasificare :
- Rinita alergica sezoniera (rolinooza, febra de fan).
- Rinita permanenta (perena, nesezoniera).
In functie de durată:
- rinita alergica intermitenta (manifestarile clinicе prezente in mai pufin de 4 zile / saptimand sau <4
saptimanil / an)
-rinita alergica persistenta (manifestarile clinice prezente> 4 zile / saptimand sau> 4 saptamani / an)
De severitate :
- rinita alergica ușoara (nu este prezent nici unul din criteriile de mai jos); alte simptome -
- rinita alergică severă – cel puțin unul din criteriile : tulburări de somn, afectarea severitătii
zilnice(sport), afectarea activitătii intelectuale(studii/munca), alte simptome deranjante.
Tablou clinic :
Rinita alergica sezonieră. - Accese de stramut, rinoree apoasa si obstrucfie nazala, insoțite de
prurit nazal, la nivelul palatului, faringelui, ochilor, cu debut brusc sau progredient, dupӑ ce incere
sezonul polenizarii.
Pot aparea cefaleea frontala, artralgi, mialgii, iritabilitate, probleme de concentrare, mai rar
anorexie, depresie, insomnie. Datorita simptomelor flu-like, a primit denumirea populara de "febra de
fan", desi pentru rinita alergica febra nu este caracteristica.
Rinita permanenta (nesezoniere). Simptome similare, dar cu evolutie continua si de obicei mai
putin exprimate. Debut imprevizibil pe parcursul anului. Simptomele extranazale (conjuntivita) sunt
neobisnuite.
Aceasta diferenta de rinita sezonieră poate fi explicata de granulele de polen ce sunt suflate de
curentii de aer si sunt precipitate pe conjunctiva, in incaperi insa, aerul este mai linistit.
Obstructia nazala cronicӑ este predominanta, uneori afectand si trompa lui Eustachio (otite medii
frecvente). Tulburarile auditive consecutive sunt dese la copii.
Inspectia - obstructie nazala si respiratie bucala, secreții nazale apoase (in cazurile de rinita
alergica severa secretiile pot fi albicioase), hiperemia conjunctivelor, lacrimare, pungi sub ochi.
Rinoscopia anterioara - mucosa nazala palida sau violace, сometele nazale inferioag si medii
edemate.
La orofaringoscopie - scurgere de secretii clare pe peretele posterior al faringelui.
35. Rinita alergică: diagnostic diferențial.

Definiție :
este numita rinoсonjunctivita alergica
Diagnostic diferențial :
Rinitele infectioase
Rinita virala - dificil de diferentiat de rinita sezoniera.
Pruritul, stranutul paroxistic si secrețiile clare sunt mai spesifice rinitei alergice.
Rinita virala - secretii mai vascoase, purulente, cu neutrofile in frotiu dar in rinitei alergice- eozinofile.
Simptomele conjunctivale sunt mai pufin pronuntate, iar la inspectie. mucoasa este eritematoasa si
edemata. Simptomele nazale ar putea fi insotite de febră moderată, odinofagie etc. care se rezolva in 7-
10 zile, comparat cu durata mult mai mare in cazul rinitelor alergice sezoniere.
Secretiile nazale galbui sunt sugestive pentru infecții bacteriene.
Alte cauze de rinita infectioasa: tuberculoza, sifilisul. Infecțiile fumigice.
Sinuzita bacteriană cu sau fara polipoza nazală produce : rinoreeа purulenta, drenaj
faringian posterior de secretii mіcоpurulente, congestie nazala, senzatie de presiune in regiunea
faciala, uneori tuse. Deseori pentru stabilirea diagnosticului de sinuzie este nevoie de CT.
Rinitele inflamatori
Rinita non-alergicӑ cu eozinofilie- (sindromul de rinita eozinofilica non- alergica, NARES -
non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome) - inflamatie eozinofilica permanenta asociata cu
sinuzita cronica si polipoza nazalӑ.
Simptome nazale permanent (in special congestia nazala) si ocazional - eozinofilie in sange in absenta
sensibilitatii documentate la alergeni.
Acesti pacienti nu sunt atopici, dar pot avea hipersensibilitate la aspirina si alte AINS. Este
diagnosticata in baza frotiurilor nazale la eozinofile. Deseori poate fi confundat cu rinita vasomotorie,
(care raspunde mult mai rar tratamentului cu cromone intranazale si corticosteroizi).
Rinitele hormone manifestate prin congestie nazala cronica si rinoree pot fi secundare
patologiei tiroidiene (hipotiroidismului, hipertiroidismului), administrarii contraceptivelor orale,
sarcinii si menopauzei.
Rinitele medicatentoase. Utilizarea indelungată a decongestionantelor nazale topice, unele
medicamente antihipertensive Beta-blocantele, metildopa), AINS, abuzul de cocain.
Rinita vasomotorie - tulburare caracterizatӑ de disfunctie nervoasa nazala autonoma. Tablou
cu congestie nazala cronicӑ, cu drenaj faringian posterior, lipsit de stranut, rinoree, prurit,
conjunctivita si alte manifestari sistemice specific pentru rinita alergica. Este frecvent indusa de
iritanti (aer poluat, fum de tigara), aer rece, de unele alergice.
Este des indusa de iritanti(aer poluat, fum tigara), aer rece, unele alimente (rinita gustatorie-
mecanisme vagale). Pasientii cu rinita vasomotorie au testele cutanate la alergene negative si
eozinofilele in secretiile nazale lipsa (se mai numeste rinita nop-alergicd fară eozinofile).
Antihistaminicele topice sunt deseori eficiente, ocazional corticosteroizii topici sau colinoliticele
(ipratropium nazal).
Rinite de cauzae anatomice
Rinita atrofica este caracterizata prin atrofia mucoasei nazale, congestie nazala si perceptie
de miros urat. Des intalnita la varstnici, cauza ce a mai frecventa find devascularizarea după
intervenții chirurgicale la nas sau traumatisme.
Blocaj nazal unilateral cronic-sugestiv pentru un defect anatomic (sept nazal deviat sau
fracturat), polipi nazali, tumori si corpi straini. Necesita CT a nasului si sinusurilor , posibil rinoscopie.
Alte cauze de rinita favorizată de unele tulburari anatomice: devierea de sept nazal,
scurgereа de lichid cefalorahidian ete.
36. Rinita alergică: diagnostic pozitiv.

Definiție :
este numita rinoсonjunctivita alergica.
Diagnostic :
- stabilit în baza anamnesticului familial pozitiv pentru boala atopica, episodului de expunere la
alergen (pentru rinita sezonieră).
- Examenul clinic - mucoasa nazala palida sau cianotica și tumefiata, cu secreții clare. La сopіi
frecvent se observă palatul inalt, respirafie bucala si malocluzie dentara.
Diagnosticul este susfinut de :
- prezenta eozinofilelor in secretiile nazale
- tesutele cutanate (prick testul este de electie) pozitive la polenuri (рentru rinita sezoniera) si la
acarieni sau mucegaiuri (рentru rinita permanenta).
In lipsa posibilitații efectuarii testelor cutanate, se practica RAST(maі puțin sensibil). Totodata,
un rezultat negativ la RAST in asociere cu o clinică intensă sugestivă are nevoie de reevaluare.
37. Rinita alergică: tratament, profilaxie.

Definiție :
este numita rinoсonjunctivita alergica.
Tratament medicamentos :
Antihistaminicele-medicamente de prima linie. Amelioreazi sirmptomele acute ale rinitei
alergice (stranut, prurit, rinoree gi conjunctivita), nu influentează congestia nazala(au fost elaborate
preparate combinate de antihistaminic + decongestionant).
Antihistaminicele de generafia I (clorfeniramina, difenhidramina, clemastina) provoaca somnolenta,
cele de generatie a I1-а (fexofenadina, desloratadina gi loratadina) au durata actiunii mai indelungata si
nu au efecte sedative.
Antihistaminicul cu administrare topicӑ intranazala (azelastina) are și efect decongestionant.
În condiftiile de expunere cronica la alergen(in rinita alergicӑ permanenta /dupa cateva zile
de expunere permanenta la polen (in cazul rinitei alergice sezoniere)), eficienta antihistaminicelor
scade.
Decongestionantele : Simpatomimeticele (fenilefrina sau pseodoefedrina) sunt frecvent
asociate cu antihistaminicele. Administrare cu precautie la pacientii cu HTA.
Blocantii leucotrienelor ; Zileuton, zafirlukast, montelukast au o eficienta relativ mai inalta
comparand cu antihistaminicele. Rezolva simptomele ca stranutul, rinoreca si congestia nazala.
Montelukast a ameliorat semnificativ simptomele oculare si nazale si a sporit calitatea vieții la pacientii
cu rinita alergica sezoniera si permanenta.
Cromonele : Cromoglicatul nazal - stabilizeaza membrana mastocitelor, + efect
antinflamator. Cromoglicatul poate fi mai eficient pentru prevenire, decât pentru jugularea
simptomelor acute. Amelioreaza simptomele pacientilor cu fome ușoare si moderate de rinita alergica,
poate fi eficient in asociere cu CS in tratamentul simptomelor refractare. Ameliorează сongestia nazala
si simptomele oculare.
Dezavantaj: administrare frеcventa (1-2 pufuri in fiecare narina la fiecare 3-4 ore), este costisitor.
Corticosteroizii : CS in spray intranazal (fluticazona, triamcinolona, flunisolida,
budesonida si mometazona) sunt considerate ca fiind cel mai eficient tratament al rinitei alergice si
sunt medicatie de prima linie in cazul formelor moderate si severe de rinita alergica.
Tegapia cu CS trebuie administrata cel pufin timp de 1 saptamana, pentru a fi complet activi si în mod
ideal nesesită a fi administrate anterior expunerii la alergen. Cu toate acestea, corticosteroizii in spray
intranazal incepand sa produca ameliorarea simptomelor in mai pufin de 24 ore (uneori in 6-8 ore).
Desi eficienta este maxima in administrarea continua, administrarea necesitate este la fel eficientă.
Terapia topica cu corticosteroizi nu inhibă sinteza de lgE și nici degranularea mastocitelor, care
erau considerate ca determinante ale rinitei alergice. Utilizarea intranazala a CS - scaderea eozinofiliei
nazale, numӑrului mastocitelor si expresiei citokinelor. Eficienta corticosteroizilor nazali confirma
semnificatia asestor mecanisme non-histaminice in fiziopatologia rinitei alergice.
CS au pufine reaсtii adverse. Initial se administreaza 2 pufuri de 2-4 ori pe zi. Dupa
ameliorarea simptomelor se micsoreaza doza pe masura tolerantei. In formele refractare deseori se
recurge la o cura de corticcoterapie sistemicӑ (prednisolon 30 mg/zi p.o.) cu reducerea treptata a
dozelor panӑ la anulare.
Imunoterapia (desensibilizarea) Este recomandat dacă alergenul nu poate fi evitat,
tratamentul medicamente este prost tolerat sau dacă în timpul sezonului sunt necesare corticosteroizii
sistemici. Tratamentul trebuie inițiat imediat după incheierea sezonului de polenizare, pentru ca
pacientul sa fie pregatit pentru urmatorul.
Efectele - persista mulți ani dupa o cura de 3-5 ani (care poate fi eficienta si pentru toata viata).
Totodata imunoterapia este asociată cu un anumit risc de anafilaxie.
Consta in injectarea regulata si alergenului purificat intr-o concentratie subpragala (10-15
micrograme). pe o perioada de circa 3-5 ani.
La pacienți sensibilizați la multipli antigeni imunoterapia nu este eficientă (chiar periculoasa).
Anticorpi anti-IgE (omalizumab) - Eficienta pentru rinita alergicӑ sezonieră.
Amelioreaza semnificativ simptomele nazale, reduc utilizarea antihistaminicelor si sporesc calitatea
viefi. Omalizumabul reduce riscul de anafilaxie la pacienți ce practicӑ imunoterapia, astfel facand
posibilă utilizarea imunoterapiei și la pacientii astmatici cu risc inalt, totodata permitand administrarea
dozelor mai mari de alergen. Are aplicare redusa la рacientii cu rinita alergica din cauza costului.
Profilaxia : Simptomele pot fi atenuate prin evitarea alergenului.

Alergo

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Alergo

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Alergologie

1. Reacțiile de hipersensibilitate: clasificare, patogeneză, manifestările clinice.

Sensibilizarea include următoarea succesiune de procese:

tipul IV – reacţii alergice de tip întârziat (schema: alergen + limfocite T sensibilizate) –

2. Alergia medicamentoasă: definiţie, etiologie, patogenie, clasificare, tablou clinic, explorări

Reactiile imprevizibile se subdivizează în:

 Manifestari hematologice (peniciline, sulfonamide)

3. Alergia medicamentoasă: definiție, patogeneză.

4. Alergia medicamentoasă: etiologie, clasificare.

 Reacțiile previzibile sunt dependente de doză, în corelaţie cu acțiunile farmacologice ale

Reactiile imprevizibile se subdivizează în:

5. Alergia medicamentoasă: manifestările cutanate.

6. Alergia medicamentoasă: manifestările sistemice, diagnostic pozitiv.

7. Alergia medicamentoasă: tratament și profilaxie.

8. Alergia alimentară: definiţie, etiologie, patogenie, clasificare, manifestările clinice,

Etiologie: alimentele gatite sau cele crude.

- Esofagita alergica eozinofilica: Diagnostic prin biopsie. Se prezinta cu simptome

- Gastroenterita alergica eozinofilica: poate aparea la orice virsta. Pacientii prezinta

- Proctocolita la proteinele alimentare: apare in primele luni de viata din cauza

- Enterocolita la proteinele alimentare- mai frecvent intilnita la sugari in primele 3

- Sindroamele de enteropatie la proteinele alimentare, celiachia- enteropatii mai

- dermatita atopica- debut in copilarie, caracterizata de distributia clasica a

- dermatita de contact- mai frecvent intilnita la cei care contacteaza cu latexul,

- dermatita herpetiforma- patologie cutanata papulo-veziculara asociata cu

3. Reactia psihologica la alimente- aversiune la alimente, anorexie nervoasa

4. Intoxicatia alimentara- toxinfectie alimentara din cauza ingestiei alimentelor alteralte

5. Raspunsul la un component alimentar farmacologic activ- cafeina, tiramina din cascavalurile

6. Reactia neurologica la alimente

4. CS sistemici sunt eficienti in tratamentul tulburarilor alergice cronice mediate de IgE

5. Imunoterapia pentru tratamentul rinitei induse de anumite tipuri de polen ar fi solutia in

9. Anafilaxia: definiţie, etiologie, patogenie, manifestările clinice şi diagnostic pozitiv,

Manifestările clinice: tabloul clinic este multisistemic.

Profilaxie: evitarea contactului cu alergenul, imunoterapia pentru desensbilizare, instruirea si

10. Anafilaxia: definiție, etiologie.

11. Anafilaxia: etiologie, patogenie.

12. Anafilaxia: diagnostic pozitiv.

13. Anafilaxia: manifestările clinice.

14. Anafilaxia: diagnostic diferențial.

15. Anafilaxia: tratament.

17. Urticaria: definiție, etiologie.

18. Urticaria: etiologie, patogeneză.

19. Urticaria: manifestările clinice.

20. Urticaria: clasificare.

21. Urticaria: diagnostic diferențial.

22. Urticaria: diagnostic pozitiv.

23. Urticaria: tratament, profilaxie.

24. Angioedemul: definiţie, etiologie, patogenie, clasificare, manifestările clinice, diagnostic

 Angioedemul non-alergic - patologie caracterizată prin atacuri recurente de

25. Angioedemul: definiție, etiologie.

26. Angioedemul: etiologie, patogenie.

27. Angioedemul: manifestările clinice.

28. Angioedemul: diagnostic diferențial.

29. Angioedemul: diagnostic pozitiv.

30. Angioedemul: tratament, profilaxie.

32. Rinita alergică: definiție, etiologie.

33. Rinita alergică: etiologie, patogeneză.

34. Rinita alergică: clasificare, prezentare clinică.

35. Rinita alergică: diagnostic diferențial.

36. Rinita alergică: diagnostic pozitiv.

37. Rinita alergică: tratament, profilaxie.

S-ar putea să vă placă și