CURS EPIDEMIOLOGIE

CAPITOLUL I DEFINITIA SANATATII

       Nu exista o definitie unica, ci o pluralitate de definitii, pluralitate care tine de

cunostintele acumulate, de dinamica si specificul valorilor culturale si pentru ca sanatatea
are un caracter procesual, evolutiv. De aici rezulta si tentativa de a defini sanatatea
multicriterial si de a fi masurata in functie de niste criterii de referinta.

       In lista foarte larga a definitiilor sanatatii se folosesc mai multe criterii pentru
definirea sanatatii, fiecare scoala adoptind unul, doua sau toate cele trei criterii utilizate
cel mai frecvent.

       Criteriile utilizate pentru definirea sanatatii:

       -bunastarea functionala

       -capacitatea organismului de a se adapta la conditiile variate de viata si munca

       -conditia umana care il face pe individ creativ (criteriul utilizat frecvent de francezi)

       Definitia sanatatii individuale din constitutia O.M.S.: "stare de bine completa din
punct de vedere fizic, mintal si social si nu numai absenta bolii sau infirmitatii" este cea
mai frecvent utilizata.

       Caracteristicile acestei definitii sunt:

       -este acceptata de toata lumea ca o "aspiratie";-realizarea ei presupune

responsabilitatea societatii;

       -subliniaza caracterul pozitiv si multiaxial al sanatatii.

       Sanatatea grupurilor umane ar putea fi definita ca fiind o sinteza a sanatatilor

individuale apreciata intr-o viziune sintetica, globala (ecosistemica).

FACTORII CARE INFLUENTEAZA STAREA DE SANATATE A POPULATIEI

       Factorii care influenteaza starea de sanatate a populatiei au fost descrisi in diferite

feluri.

       Gruparea acestora, care va fi prezentata mai jos, deriva de la un concept al lui

Lalonde:

1.factorii biologici (ereditate, caracteristici demografice ale populatiei).

1
2.factorii ambientali (factorii mediului fizic si social: factori fizici, chimici, socio-
culturali, educationali).

3.factorii comportamentali, atitudinile, obiceiurile. Stilul de viata depinde de

comportamente care, la rindul lor, sunt conditionate de factori sociali, deci stilul de viata
este rezultatul factorilor sociali si al comportamentelor.

4.serviciile de sanatate (preventive, curative, recuperatorii).

MASURAREA STARII DE SANATATE

       Abordari noi

a.extinderea conceptului de morbiditate (Wood)

       -deficienta

       -incapacitate

       -handicap

b.promovarea conceptului de sanatate "pozitiva"

c.indici globali, multicriteriali - criterii:

       -perceptionali

       -functionali

       -adaptare la mediu

       Masurarea starii de sanatate se realizeaza cu ajutorul unor indicatori, cei obisnuiti

fiind grupati in:

A.Indicatori de nivel (de rezultat al actiunii factorilor care influenteaza starea de

sanatate).

       1.Demografici (viata/nonviata): mortalitate, natalitate, fertilitate:

              -de frecventa

              -de probabilitati, riscuri

       2.Morbiditate:

              -clasici

2
              -consecinte ale bolii (deficiente senzoriale, somatice sau psihice, incapacitate,
invaliditate)

              -gravitate (se masoara cu scoruri)

              -combinatii

       3.Globali ai sanatatii:

              -bazati pe incapacitatea functionala

              -bazati pe perceperea sanatatii/bolii

B.Indicatori de factori:

       -biologici

       -mediu

       -comportamente

       -servicii de sanatate (resurse), disponibilitate, utilizare

C.Complecsi

Capitolul II

METODE EPIDEMIOLOGICE

CONCEPTE DE BAZA ALE EPIDEMIOLOGIEI

OBIECTIVE EDUCATIONALE:

-Definirea notiunilor de baza ale epidemiologiei;

-Sustinerea caracterului cauzal al unor asociatii;

-Definirea domeniilor de aplicare ale epidemiologiei.

******

3
Epidemiologia este un liant care se gaseste la intersectia dintre medicina clinica,
medicina preclinica si medicina sociala.

       Poate servi oricare din aceste trei domenii, slujind, probabil, mai mult medicina
sociala si utilizeaza metode imprumutate de la toate trei.

DEFINITIE       :

       Definitia clasica a epidemiologiei, data de MacMahon (1960) este: stiinta care

studiaza distributia si determinantii bolii in populatiile umane.

       In ultimele decenii, in modelul morbiditatii, mai ales in tarile dezvoltate, locul bolilor
transmisibile a fost luat de catre bolile cronice degenerative. De aceea epidemiologia a
inceput sa fie mai mult folosita in domeniul bolilor cronice.

       In perioada mai recenta, asistenta medicala a devenit tot mai scumpa si serviciile
medicale acordate in mod ineficient. Acestea au facut ca epidemiologia sa se ocupe si de
studiul eficacitatii si eficientei serviciilor de sanatate.

       

OBIECTUL PREOCUPARILOR EPIDEMIOLOGIEI

       Grupurile populationale si nu individul constituie obiectul preocuparilor

epidemiologiei.

       Acestea pot fi:

-poplatie tinta, de referinta (de exemplu, populatia care locuieste intr-un teritoriu
delimitat);

-grup particular de bolnavi (epidemiologia clinica);

4
OBIECTIVELE EPIDEMIOLOGIEI

1.Descrierea distributiei bolilor sau a factorilor de risc in populatiile umane.

1.1.Descrierea distributiei bolilor sau a factorilor de risc in functie de

caracteristicile personale ale indivizilor grupului uman luat in studiu

1.2.Descrierea tendintelor sau a evolutiei temporale a bolilor sau factorilor

de risc in populatie.

1.3.Descrierea distributiei geografice (spatiale) a bolilor sau factorilor de risc.

2.Explicarea etiologiei bolilor sau a modului de transmisie a acestora. Dovedirea

existentei unor relatii dintre factorii explicativi si rezultatele pe care le genereaza acesti
factori (factor de risc � boala).

3.Predictia in legatura cu numarul probabil al bolilor dintr-o populatie data si cu

caracterul distributiilor bolilor in acea populatie.

4.Fundamentarea programelor de prevenire si combatere a bolilor intr-o populatie data,

sau de ameliorare a serviciilor de sanatate destinate populatiei.

Din cele patru obiective ale epidemiologiei, ultimile doua au un caracter practic, ceea ce a
facut ca, in ultimii 20-30 de ani, epidemiologia sa fie foarte mult utilizata in toate tarile:
in cele in curs de dezvoltare pentru bolile infecto-parazitare, in tarile dezvoltate pentru
bolile cronice.

NIVELE CERCETARII EPIDEMIOLOGICE

       Cercetarea epidemiologica este diferentiata pe doua nivele:

I.Nivelul cunoasterii (explicatiei) (cercetarea fundamentala)

II.Nivelul interventiei (actiunii) (cercetarea aplicativa)

Epidemiologia se adreseaza unui proces de aparitie a bolii care are:

-o prima etapa � initierea procesului etiologic

-a doua etapa � initierea procesului patologic ca urmare a actiunii

factorilor etiologici. Procesul patologic evolueaza ajungandu-se la starea
de boala, care poate fi depistata clinic sau prin examene de laborator;

-o a treia etapa � depistarea clinica a boli;

-o a patra etapa � supravegherea bolii.

5
 Posibilitati de interventie in functie de istoria naturala a bolii

 Primele trei etape reprezinta perioada de latenta, perioada care in cazul bolilor cronice e
mai mare decat in cazul bolilor transmisibile.

Nivelul interventiei are trei componente (se diferentiaza pe trei etaje):

-profilaxia primara � evitarea initierii si declansarii procesului patologic;

-profilaxia secundara � evitarea depistarii tardive a bolii;

-profilaxia tertiara � evitarea urmarilor nefaste ale bolii (incapacitate, invaliditate,

handicap, deces).

DOMENIILE DE APLICARE ALE EPIDEMIOLOGIEI

       Doua domenii de aplicare:

-in sanatatea publica;

-in medicina clinica (epidemilogia clinica)

Aplicarea epidemiologiei in sanatatea publica

1.Taxonomia bolilor (clasificarea bolilor). Bolile sunt codificate dupa un sistem

international in functie de caracteristicile lor (de exemplu: bolile aparatului
cardiovascular, bolile aparatului respirator) si dupa modul lor de producere (accidentele).

2.Descrierea tabloului real al bolii in populatie.

3.Determinarea frecventei factorilor de risc.

4.Descrierea si explicarea modelelor de morbiditate si mortalitate.

6
5.Depistarea si supravegherea de masa a bolilor.

6.Prevenirea si controlul comunitar al bolilor.

7.Planificarea sanitara si promovarea actiunilor de sanatate.

8.Evaluarea actiunilor, procedeelor si serviciilor de sanatate.

Aplicarea epidemiologiei in medicina clinica

1.Descrierea istoriei naturale a bolii.

2.Determinarea valorilor normale.

3.Completarea tabloului clinic si identificarea de sindroame noi.

4.Studiul etiologiei bolilor.

5.Ameliorarea perspectivei clinice (ameliorarea eficacitatii interventiei prin evaluarea

procedeelor diagnostice si terapeutice).

6.Evaluarea tehnologiilor medicale vechi si noi.

7.Studiul prognosticului bolii.

8.Citirea critica a literaturii de specialitate.

METODE FOLOSITE DE EPIDEMIOLOGIE

       Caracteristicile metodelor folosite de epidemiologie:

-empirica;

-numerica;

-probabilistica;

-comparativa.

Metode utilizate in epidemiologie:

-sistemul curent de informatii sanitare;

-biostatistica;

-metode speciale de definire si determinare a loturilor de studiu;

7
-tehnici de masurare a riscurilor;

-tehnici de masurarea a supravietuirii;

-standardizarea, etc.

CARACTERISTICILE EPIDEMIOLOGIEI BOLILOR CRONICE:

-de cele mai multe ori lipseste cunoasterea unui agent cauza;

-caracter plurifactorial;

-intre factorii care explica frecventa si distributia bolilor intr-o populatie

pot exista relatii de tip antagonist sau relatii de tip aditiv sau multiplicativ;

-intre factori exista o interactiune care are efecte diferite in raport cu bolnavul;

-perioada de latenta relativ mare;

-debutul bolii cronice este dificil de reperat in timp;

-exista un efect de diferentiere exercitat de factori concomitent asupra

incidentei si evolutiei bolii.

NOTIUNILE DE BAZA ALE EPIDEMIOLOGIEI

       Epidemie: Aparitia unui numar de evenimente cu o frecventa superioara frecventei

asteptate.

       Asociatia epidemiologica:

       Relatia dintre doua categorii diferite de evenimente, in care o categorie este

reprezentata de asa-numitii factori de risc, iar alta o constituie boala. Deci, asociatia
epidemiologica: relatia dintre factorii de risc si boala.

       Factorii de risc: orice conditie care poate sa fie descrisa si dovedita ca se asociaza
unei frecvente crescute a bolii.

       Factor de protectie: orice factor care prin prezenta sa asigura o stare de sanatate mai
buna unei populatii.

       Riscul: este o probabilitate care exprima in cifre frecventa aparitiei unei boli la o
populatie a carei expunere este definita.

8
       Pe baza investigatiilor epidemiologice se fac inferente (generalizari) de tip cauzal.
Pentru ca inferenta sa fie valabila este necesar sa se respecte anumite procedee de alegere
a subiectilor si de culegere a informatiilor.

       Lista de control a elementelor care trebuie luate in considerare in cazul asocierii

epidemiologice:

-rolul posibil al intamplarii;

-examinarea rolului altor variabile explicative decat cea fixata;

-posibilitatea unor asociatii false, date de variabile care se leaga concomitent de factorul
cauzal;

-prezenta asociatiei in mai multe straturi ale colectivitatii;

-ipoteza trebuie sa fie plauzibila.

Relatia de cauzalitate dintre un factor si o boala ar trebui dovedita printr-un experiment.

In lipsa posibilitatii efectuarii experimentului (situatie frecventa in epidemiologia bolilor
cronice) se folosesc argumente incluse in urmatoarea lista:

1.Forta asociatiei masurata cu riscul relativ

2.Consistenta asociatiei: asociatia este prezenta in momente diferite in aceeasi populatie

sau la populatii diferite in acelasi moment.

3.Specificitatea: efectul apare numai in prezenta unor anumiti factori.

4.Relatia temporala: factorul cauzal precede aparitia efectului.

5.Relatia tip doza-efect: cresterea riscului in functie de intensittea actiunii factorilor de

risc.

6.Plauzibilitatea.

7.Coerenta cu datele din biologie si experimentale.

8.Insuficienta altor explicatii.

9.Dovada experimentala.

9
ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE DESCRIPTIVE

OBIECTIVE EDUCATIONALE:

-Definirea tipurilor de anchete epidemiologice;

-Descrierea domeniului, obiectivelor si metodelor anchetei epidemiologice descriptive;

-Aprecierea starii de sanatate cu ajutorul anchetelor epidemiologice descriptive.

******

A. Tipurile de anchete epidemiologice

Tipurile de anchete epidemiologice care pot fi folosite in alegerea proiectelor pentru

descrierea sanatatii si investigarea relatiilor intre factor de risc si boala, dupa obiectul
investigatiei epidemiologice, sunt:

-descriptive;

-analitice;

-experimentale.

Studiile descriptive si analitice sunt investigatii de tip observational.

B. Anchetele descriptive

Anchetele descriptive descriu populatia tinta (sau de referinta) din punct de vedere al
unor caracteristici.

Acestea pot fi grupate in:

1.Caracteristici personale ale membrilor colectivitatii (varsta, sex, categorie sociala, TA

sistolica, colesteromie, etc.).

2.Caracteristici temporale: distributia temporala a bolilor si a factorilor de risc.

3.Caracteristici spatiale: distributia spatiala a bolilor si a factorilor de risc.

Studiile descriptive nu-si propun sa caute daca sunt prezente sau nu asociatiile
epidemiologice si nu permit inferente de tip cauzal.

Pe baza datelor obtinute din anchetele descriptive se pot face estimari de parametri,
estimarea fiind valida daca se asigura reprezentativitatea lotului studiat. Estimarea este cu

10
atat mai precisa si mai reproductibila cu cat un esantion este mai mare, fiind absolut
precisa cand esantionul coincide cu populatia.

APLICATII ALE ANCHETELOR EPIDEMIOLOGICE DECRIPTIVE

1.Evaluarea starii de sanatate a populatiei.

2.Monitorizarea starii de sanatate.

3.Planificarea resurselor necesare in domeniul sanatatii populatiei.

4.Elaborarea unor programe (actiuni).

5.Formularea unor ipoteze epidemiologice.

6.Descrierea istoriei naturale a bolilor.

7.Descrierea spectrului bolii pentru o anumita afectiune.

***

DESCRIEREA DISTRIBUTIEI BOLILOR SI FACTORILOR DE RISC IN FUNCTIE

DE CARACTERISTICILE PERSONALE ALE MEMBRILOR POPULATIEI TINTA:

       Cele mai importante caracteristici personale sunt: varsta, sexul, categoria sociala.

1.Varsta

Epidemiologul este interesat sa cunoasca daca exista diferente in modul de distributie a

frecventei bolii sau deceselor dintre diferite grupe de varsta, stiut fiind faptul ca:

-varsta produce modificari metabolice;

-odata cu inaintarea in varsta apar fenomene de uzura ;

-varsta aduce schimbari sub raportul receptivitatii (sau rezistentei) organismului.

Masurarea distributiei bolilor (deceselor) in functie de varsta se face in optica

transversala.

Rezultatul acestei masuratori este influentat, insa, de efectul unor factori care actioneaza
asupra unor generatii care, de fapt, compun populatia investigata transversal. Prin efect
de cohorta se intelege efectul pe care-l poate exercita o generatie asupra distributiei
transversale pe grupe de varsta a unui anumit atribut.

11
Astfel se pot explica unele fenomene observate. De exemplu: daca se masoara nivelul de
cunostinte in optica transversala , s-ar observa ca nivelul intelectual scade cu varsta. Daca
am compara nivelul intelectual al persoanelor de 50-55 de ani de azi, cu cel al
persoanelor de aceeasi varsta in urma cu 10 ani si cu cel in urma cu 20 de ani, am
constata ca de fapt nivelul intelectual creste.

Acelasi rationament este valabil pentru bolile care sunt influentate intr-o proportie
importanta de factori ai mediului fizic si social (de exemplu tuberculoza).

2.Sexul

Pe epidemiolog il intereseaza sa cunoasca, de exemplu, care sunt bolile care se intalnesc

cu o frecventa mult mai mare la barbati fata de femei, care este distributia aceleiasi boli
pe sexe si pe grupe de varsta.

Diferentele in distributie observate pe sexe isi pot gasi explicatii in:

-biologia diferita;

-rolul si statutul social diferentiat al barbatilor si femeilor;

-expunerea diferita la factorii de risc.

De exemplu:

-la femei mai frecvente sunt:

-bolile endocrine;

-diabetul zaharat;

-afectiuni ale colecistului;

-calculoze;

-tumori benigne.

-la barbati:

-boala ulceroasa;

-herniile;

-accidentele;

-arteroscleroza;

12
-cancerul bronhopulmonar.

Deosebirea intre sexe a distributiei bolilor sau deceselor se masoara prin calcularea unor
proportii simple, indici de frecventa sau de structura, indice de masculinitate.

3.Caracteristici sociale personale

3.1.Locul nasterii � emigrantii poarta timp de o generatie modelele de

morbiditate din tara lor.

3.2.Modelele culturale, obiceiuri dictate de anumite cerinte.

3.3.Categoria sociala propriu-zisa: ocupatia, nivelul de instruire, starea

civila. Este o caracteristica importanta pentru ca incorporeaza : nivelul de
cultura, anumite comportamente, venit, locuinta, confort, etc.

3.4.Starea civila, etc.

********

DESCRIEREA DISTRIBUTIEI FRECVENTEI BOLILOR SAU A FACTORILOR DE

RISC IN FUNCTIE DE CARACTERISTICILE SPATIALE:

       Distributia bolilor sau a factorilor de risc in functie de caracteristicile spatiale

prezinta interes pentru ca este posibil sa se identifice zone cu o frecventa neasteptata a
bolilor sau diferente intre regiuni.

       Descrierea distributiei bolilor (deceselor) se poate face in functie de:

-frontierele naturale;

-frontierele administrative.

Frontierele naturale (rauri, munti, mari)prezinta interes pentru ca:

-delimiteaza zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile dezvoltarii unor boli sau,
dimpotriva protectiei (de exemplu: gusa endemica, etc.);

-izoleaza populatiile, grupurile umane, cu obiceiurile si comportamentele lor

caracteristice;

-definesc zone cu o structura economica relativ omogena;

-circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de vedere al accesibilitatii la

asistenta sanitara;

13
-nu se au in vedere limite administrative.

Frontierele politico-administrative creeaza facilitati de investigare si raportare a datelor

(de exemplu: informatiile disponibile despre morbiditatea si mortalitatea dintr-un judet).

Prezinta interes identificarea teritoriilor tangente in sau intre judete cu modele

asemanatoare ale morbiditatii si mortalitatii, demonstrand ca boala nu se opreste la limita
judetului si face posibila elaborarea unor ipoteze ecologice.

Frontierele nationale constituie barierele pentru bolile transmisibile supuse declararii

obligatorii.

In foarte multe tari exista modele caracteristice ale morbiditatii si mortalitatii determinate
de anumiti factori economico-sociali si culturali care influenteaza starea de sanatate a
populatiei.

In comparatiile internationale se pot produce discrepante datorita erorilor care apar ca

urmare:

-a deosebirilor in descrierea entitatilor nosologice;

-a deosebirilor in declararea si notificarea unor boli.

Standardizarea reprezinta metoda adecvata pentru compararea distributiei spatiale a

bolilor sau deceselor.

Reprezentarea grafica ce evidentiaza frecventa bolilor (sau factorilor de risc) in profil

teritorial este cartograma.

**********

DESCRIEREA DISTRIBUTIEI BOLILOR SI A FACTORILOR DE RISC IN FUNCTIE

DE CARACTERISTICILE TEMPORALE:

1.Trendul reflecta schimbari ale modelelor distributiei bolilor (deceselor) in evolutia lor
seculara. Trendul arata daca tendinta frecventei unor boli este in crestere sau descrestere
sau, daca apar prabusiri sau varfuri in evolutie care prezinta interes pentru explicatiile
trendului. Trendul este utilizat si pentru a face predictii in legatura cu evolutia viitoare a
frecventei unor boli sau decese.

Pot apare erori de interpretare a trendului legate de:

-diagnosticarea bolilor care este mai corecta azi decat in urma cu zeci de ani;

-modificarea factorilor care conditioneaza unele boli;

14
-schimbari in clasificarea bolilor;

-schimbari in compozitia populatiei cu rol foarte important in modele morbiditatii si

mortalitatii si asupra structurii serviciilor sanitare.

2.Variatiile ciclice (evolutii sinusoidale) reprezinta cresteri sau descresteri in evolutia

frecventei unor boli sau decese.

       Identificarea lor prezinta importanta in organizarea asistentei medicale si planificarea

resurselor.

       Fluctuatiile ciclice sunt intalnite mai ales in cazul bolilor infectioase, dar si in cele
cronice.

3.Evolutii neasteptate

ANCHETELE PROPRIU-ZIS PROSPECTIVE

       Prezinta avantajul ca permit identificarea mai multor boli care se asociaza aceluiasi
factor de risc.

       Loturile selectionate trebuie examinate initial pentru a elimina persoanele bolnave si

pentru a evidentia factorul de risc si alte variabilecare pot influenta rezultatul.

1.Selectionarea loturilor:

       Alegerea lotului de test

Alegerea se poate face:

-in functie de susceptibilitatea de a face boala (o asemenea selectionare

este posibila mai ales in cazul bolilor transmisibile, ea fiind mult mai greu
de realizat in cazul bolilor cronice);

-in urma unui studiu de prevalenta (examen medical de masa);

-utilizarea unei �cohort tip� ca in cazul studiului de la Framingham, in

care populatia a reprezentat un model tipic pentru orasele mai mici din
SUA;

-populatii �captive� (scolari, militari);

-grupuri profesionale expuse la un anumit risc profesional.

Alegerea lotului de comparare (lotul martor)

15
Lotul martor este alcatuit din persoane neexpuse la factorul de risc.

El poate fi:

-grup intern, grup care s-a autoformat din interiorul aceluiasi esantion (modelul de tip 1);

-grup extern, care nu provine din esantionul initial, ci din alta populatie (modelul de tip
2);

-grup mixt, mai multe loturi de comparare, util atunci cand dorim sa masuram cu un
rafinament mai mare relatia dintre factorul de risc si boala;

-metoda perechilor, care nu se prea foloseste in ancheta prospectiva.

2.Culegerea informatiilor

Informatiile in legatura cu expunerea se pot obtine:

-direct prin:

-observare;

-examen clinic, paraclinic;

-interviu;

-indirect prin:

-culegerea de date individuale din diverse inscrisuri (foaia de observatie, fisa de

consultatie);

-culegere de date din inscrisuri colective care se refera la expunerea colectiva la un

anumit factor de risc.

Important: cunoasterea schimbarilor unor expuneri (de exemplu renuntatul la fumat)

care poate distorsiona rezultatele studiului.

          Informatii despre rezultat (boala sau deces)

       Rezultatele pot fi marcate prin criterii mai �moi� sau mai �dure� (soft sau hard
end-point).

       Informatiile pot fi culese din:

-certificatele constatatoare de deces (pentru situatia cand decesul constituie expresia

rezultatului factorului de risc);

16
-folie de observatie, fisele de consultatie, concediile medicale sau registre sopeciale
(cancer, malformatii);

-examinarea periodica a cohortelor urmarite, cu inregistrarea rezultatelor, precum si cu

consemnarea schimbarilor care apar in expunerea la factorul de risc si in comportamente,
reprezinta eca mai frecventa modalitate de a obtine informatii despre expunere si
rezultate.

3.Urmarirea subiectilor

Supravegherea trebuie sa se faca prin aceleasi procedee (metode) si pentru expusi si

pentru neexpusi.

Durata urmaririi depinde de frecventa asteptata a bolii in populatie, de numarul cazurilor

asteptate ca necesare din punct de vedere stochastic, daca prevalenta bolii este mica.

In timpul perioadei de urmarire a subiectilor apar pierderi care se datoreaza unor factori
sociali sau medicali.

Este necesar un effort cat mai mare pentru a avea cat mai putine pierderi. In cazul bolilor
cronice, pierderile apar prin neparticipare sau deces.

4.Masurarea si analiza datelor

Masurare

Pe baza datelor obtinute din ancheta se masoara:

-frecventa bolii sau deceselor;

-forta asocierii epidemiologice;

-impactul actiunii factorului de risc in populatie.

       METODOLOGIA ANCHETELOR EPIDEMIOLOGICE EXPERIMENTALE SI

OPERATIONALE

       Anchetele epidemiologice experimentale si operationale prezinta deosebiri esentiale

fata de anchetele analitice:

       a.In epidemiologia experimentala factorul de risc este controlat de catre epidemiolog.

Acesta constituie un lot martor si un lot test asemanatoare. Lotului test i se administreaza
factorul de risc (sau de protectie � cel mai frecvent). Lotului martor i se administreaza
un preparat in aceeas forma de prezentare si cu acelasi mod de administrare, din care insa
lipseste partea activa (un asa numit �placebo�). In realitate, metodologia nu este chiar
atit de simpla, se folosesc metode de administrare �orb� sau �dublu orb�.

17
       b.Alcatuirea lotului martor si a lotului test este mult mai usoara in epidemiologia
experimentala decit in cea analitica. In anchetele analitice populatia s-a preselectat prin
expunere la factorul de risc, iar expunerea la factorul de risc nu este intimplatoare. A gasi
perechea perfect asemanatoare este foarte dificil, teoretic aproape imposibil. In studiile
experimentale insa, avind posibilitatea sa controlam factorul de risc, putem stabili de la
inceput doua loturi identice, urmind ca abia dupa aceea sa administram unuia factorul de
risc sau de protectie, iar celuilalt lot placebo-ul.

       c.Din motive etice si deontologice, experimentarea factorilor de risc este aproape

totdeauna imposibila. In anumite limite, este posibila experimentarea factorilor de
protectie (exemplu: vaccinuri) dar si in acest caz se pun probleme etice, in sensul ca nu
este corect ca persoanele din lotul martor sa fie private de beneficiul factorului de
protectie (al vaccinarii � in acest exemplu).

       Un exemplu luat din experimentul clinic poate fi binevenit:

       Unui medic i s-a dat sa experimenteze un nou medicament antiasmatic, atit sub
forma activa cit si ca placebo. In prima faza i s-a cerut sa comunice bolnavului care este
produsul activ si care este placebo-ul. Rezultatul a fost deosebit de clar. Cind se
administra in timpul crizei de astm medicamentul activ, criza inceta dupa citeva minute,
in timp ce administrarea produsului placebo nu influenta cu nimic criza.

       Intr-o a doua faza s-a folosit procedeul �orb�: medicului i s-a precizat cutia cu
medicamentul real si cu placebo, cu indicatia de a nu comunica bolnavului continutul
celor 2 ambalaje. Medicamentul urma sa fie administrat numai de catre medic, care
trebuia sa consemneze de fiecare data efectul obtinut. Ca si in prima faza, administrarea
medicamentului activ, cunoscut numai de medic, suprima criza spre deosebire de
placebo, care nu o influenteaza. Dupa terminarea experimentului, cind medicul a
comunicat rezultatele foarte nete obtinute, i s-a dezvaluit acestuia ca in ambele cutii a fost
placebo si s-a tras concluzia ca rezultatele aparent foarte clare si sigure s-au datorat, de
fapt, atitudinii si comportamentului diferit al medicului, care era convins ca
administreaza pacientului un produs activ sau inactiv si il influenta pe acesta pe cale
psihica.

       Am prezentat acest exemplu pentru a ilustra necesitatea experimentului �dublu

orb�, care va trebui aplicat ori de cite ori este posibil.

       Rezulta ca schema generala a unei anchete epidemiologice experimentale este

urmatoarea:

1.se aleg 2 loturi de subiecti cit mai asemanatoare intre ele;

2.se administreaza lotului martor un produs cu caracteristici similare, dar fara

componenta activa (placebo);

3.se adminstreaza unui lot (lotul test) produsul activ (factor de risc, factor de protectie);

18
 4.administrarea este de preferat sa se efectueze dupa metoda �dublu orb�, dar se poate
folosi si metoda �orb� sau chiar formula simpla cu cunoasterea de catre subiecti a
factorului activ;

5.se consemneaza rezultatele aparute si se calculeaza (dupa metodologia prezentata la

anchetele analitice), riscul bolii (decesului) la expusi, riscul bolii (decesului) la
nonexpusi, riscul relativ si riscul atibuibil si se face analiza si interpretarea acestor valori
(vezi exemplul 1);

6.se efectueaza testarea statistica a deosebirilor constatate (prin testul �U�, �t� sau
� 2�);

7.se efectueaza inferenta epidemiologica (in cazul in care cercetarea s-a facut pe
esantioane) dupa metoda Cornfield sau Miettinen pentru riscul relativ si Miettinen sau
Walter pentru riscul atribuibil, pentru a stabili intervalul de incredere al riscurilor in
populatia globala.

       Exemplul 1:

Prelucrarea datelor obtinute dintr-o ANCHETA EXPERIMENTALA

  Decese prin I.M. Total

DA NU

Tratati cu aspirina 218 2049 2267

placebo 194 2063 2257

TOTAL 412 4112 4524

SCREENINGUL SI STUDII DE PREVALENTA

19
OBIECTIVE EDUCATIONALE:

       -deosebirea unei anchete transversale (de prevalenta) de examenul de screening;

       -definirea principalelor criterii pentru alegerea bolilor si a probelor de screening;

       -masurarea calitatii probelor de screening;

       -definirea principalelor examene profilactice de masa care se practica in tarile

dezvoltate.

*********

       Cunoasterea si studiul morbiditatii se poate face:

-pe baza unui sistem informational sanitar;

-prin anchete (examene) medicale.

       Examenele medicale de masa urmaresc identificarea de prezumptie sau/si stabilirea

reala a bolilor sau altor caracteristici biologice sau comportamentale intr-o populatie.

       Examenul de screening si anchetele de prevalenta fac parte din examenele

medicale de masa. Sunt anchete epidemiologice transversale si au caracter observational.

A.ANCHETELE TRANSVERSALE (studii de prevalenta)

       Sunt examene medicale care se realizeaza intr-un interval relativ scurt de timp, intr-o
populatie bine definita, ocazie cu care se poate inregistra atit expunerea cit si rezultatul
(boala).

       Studiile de prevalenta pot fi:

-pur descriptive, oferind informatii despre variabile in mod separat (cite boli sau cite
situatii comportamentale se gasesc in populatie);

-de tip caz-control, inregistrindu-se concomitent prezenta bolii si prin investigatie

anamnestica, prezenta unor variabile (caracteristici biologice, genetice, comportamentale)
inainte de momentul examenului (care au precedat boala).

       Scopul anchetelor transversale:

-sa determine prezenta bolii, a incapacitatii sau a unor caracteristici personale;

-sa produca indicatori de masurare ai starii de sanatate a populatiei;

20
-sa permita cunoasterea distributiei unor factori de risc in populatia examinata,
concomitent prezentei sau asociati bolii.

       

Domenii de aplicare a anchetelor transversale:

-diagnosticul starii de sanatate a populatiei;

-stabilirea unor prioritati in actiunile de interventie;

-in programare si planificare sanitara;

-evaluarea unor actiuni;

-in determinarea prezentei asociatiilor epidemiologice.

       Conditii pentru realizarea unei anchete de prevalenta (examen medical de

masa):

-sa corespunda unei nevoi reale;

-scopurile anchetei sa fie clar formulate:

       -administrativ, de planificare;

       -prescriptiv (de identificare a bolnavilor in vederea tratarii lor);

-sa fie examinate resursele disponibile sau care pot fi obtinute;

-stabilirea de prioritati in functie de resurse;

-stabilirea criteriilor de evaluare a actiunii;

-stabilirea metodologiei anchetei;

-organizarea in detaliu a actiunii;

-pregatirea prealabila a populatiei.

B.SCREENINGUL

       Definitie: examinare de masa care consta in aplicarea unui ansamblu de procedee si

tehnici de investigatie asupra unui grup populational in scopul identificarii de prezumtie a
unei boli, anomalii sau factori de risc.

21
       Screeningul a fost �la moda� in anii 60, dar apoi a inceput sa scada interesul fata
de el pentru ca s-a dovedit ca examenele de screening nu au eficienta mare. Astazi,
screeningul se practica doar pentru anumite boli, unde i s-a dovedit eficacitatea.

       Ipotezele care stau la baza practicarii screeningului:

-intr-o populatie exista boli si bolnavi necunoscuti datorita unor nevoi nesimtite,
neexprimate sau nesatisfacute;

-identificarea bolii in perioada ei de latenta face ca eficacitatea si eficienta interventiilor

sa fie mare;

-tratamentele efectuate in stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine si mai eficace (boala
nu se agraveaza, s-ar preveni decesele premature).

       Scopurile screeningului

1.Mentinerea sanatatii si prevenirea bolii in ipoteza in care scopul screeningului este

depistarea factorilor de risc. Prin acest scop, screeningul poate fi incadrat in masurile de
profilaxie primara.

2.Depistarea precoce a bolilor. Prin acest scop, screeningul are un caracter prescriptiv.

3.Determinarea prevalentei unei boli sau factor de risc. Prin acest scop, screeningul este
un instrument pentru planificarea si programarea sanitara.

4.Diagnosticul starii de sanatate a unei colectivitati.

5.Evaluarea unei actiuni, a unor programe.

6.Determinarea prezentei unei asociatii.

       Screeningul face parte din categoria procedeelor de depistare precoce a bolilor si prin
aceasta, se incadreaza in masurile de profilaxie secundara. Depistarea precoce a bolilor
(surprinderea punctului critic, in istoria naturala a unei boli, inainte de care aplicarea unei
terapii este mai eficace decit dupa acest punct critic) se poate realiza nu numai prin
screening ci si prin alte procedee:

       -depistarea pasiv-activa (cautarea cazurilor): se face cu ocazia examenelor medicale

curente (consultatii) cind pacientul se prezinta la medic pentru anumite acuze iar medicul,
dupa consultatia acordata pentru acuzele pacientului, aplica procedee si tehnici de
investigatie pentru boala/bolile pe care doreste sa le depisteze;

       -examenele periodice de sanatate care se fac:

22
              -la virste nodale (mai ales copii, in unele tari si adulti) ocazie cu care se cauta
bolile care au o frecventa asteptata mai mare la vista respectiva;

              -la persoanele la risc inalt care sunt supuse unor examene la intervale regulate in
vederea determinarii aparitiei bolii (sugari, gravide, etc.);

       -in unele tari se practica asa-numitul check-up, care consta in controlul sanatatii, din
initiativa persoanei sau a patronului si care se face in cadrul unui serviciu special.

       Modelul general al unui examen de screening

       Din populatia tinta se alege un esantion care, in urma aplicarii unui test de screening
se va imparti in 2 loturi: unul alcatuit din persoane probabil bolnave (persoanele din
esantion la care rezultatul testului a fost pozitiv) si celalalt alcatuit din persoane probabil
sanatoase (persoanele din esantion la care rezultatul testului a fost negativ).

       Screeningul este urmat de 2 faze:

       Faza de diagnostic in care cei probabil bolnavi trec printr-un test diagnostic pentru
confirmarea bolii suspectate.

       Faza terapeutica si de supraveghere medicala

       Testele de screening trebuie sa fie atit de bune incit sa ofere posibilitatea de a detecta
cit mai multi bolnavi din toata populatia examinata. Este de asteptat ca proportia real
bolnavilor sa fie mai mare in rindul celor probabil bolnavi decit in rindul celor probabil
sanatosi. De obicei, screeningul se practica in populatii la risc inalt pentru ca in aceste
grupuri populationale, probabilitatea ca diagnosticul prezumptiv sa fie diagnostic cert
este mare.

       Criteriile de alegere a bolilor care sa faca obiectul unui screening

1.Boala sa constituie o problema de sanatate (prevalenta mare, gravitate mare prin

consecintele sale medicale si sociale: evolutie fatala, absenteism, invaliditate).

2.Boala sa fie decelabila in etapa de latenta sau in formele sale de debut asimptomatic.

3.Sa existe probe capabile sa deceleze boala.

4.Testul de screening sa fie acceptabil din punctul de vedere al populatiei.

5.Istoria naturala a bolii sa fie cunoscuta si inteleasa.

6.Sa existe facilitati (servicii) disponibile pentru cei care sunt depistati ca ar avea boala.

7.Tratamentul sa fie acceptat de bolnavi.

23
8.Boala si strategia de tratament si supraveghere sa fie agreate de administratia sanitara.

9.Costul actiunii sa nu fie exagerat de mare.

10.Intelegerea de catre medic sau echipa de medici ca un examen de sanatate constituie

debutul unui proces lung de supraveghere medicala a celor bolnavi.

       Modalitati de realizare a unui screening

1.Anchetele prin interviu sau prin chestionar completat de catre persoana investigata.
Sunt indicate, in special, pentru screeningul care vizeaza comportamentele si in anchetele
facute in gospodarii.

       Limite:

       -sunt supuse unor distorsiuni care tin de memoria celor chestionati (de aceea,
perioada recurenta nu trebuie sa fie mai mare de 2-4 sapt.) si de intervievatori.

2.Anchetele medicale: efectuarea unui examen clinic, paraclinic sau combinat (interviu,
examen clinic si paraclinic).

       Conditii:

       -examenul sa fie standardizat;

       -probele sa fie simple, ieftine;

       -examenul sa tinteasca mai multe boli.

       In prezent screeningul se practica pentru acele boli pentru care exista probe
paraclinice valide de identificare a bolii. Nu toate probele pentru screening sunt valide
pentru diagnostic, fie ca probele nu sunt bune pentru stabilirea diagnosticului, fie ca
pragul nu este valid.

       Calitatile probelor de screening:

-sa nu faca rau;

-sa poata fi aplicate rapid;

-sa aiba cost redus;

-sa fie simple;

-sa fie acceptate de catre populatie;

24
-sa aiba o validitate corespunzatoare;

-sa aiba o reproductibilitate (fiabilitate) care sa ofere o consistenta buna;

-sa aiba randament mare;

-sa aiba o valoare predictiva buna.

       Validitatea reprezinta capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este pusa
sa identifice (frecventa cu care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee
diagnostice mai riguroase). Se exprima si se masoara prin sensibilitate si specificitate.

       Sensibilitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care au boala.

Exprima proportia rezultatelor pozitive in masa bolnavilor. Este o probabilitate
conditionata: exprima probabilitatea de a fi pozitiv cu conditia de a fi bolnav.

       Specificitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nu au boala.

Exprima proportia rezultatelor negative in masa nonbolnavilor. Este o probabilitate
conditionata: exprima probabilitatea de a fi negativ cu conditia de a nu fi bolnav.

       Alegerea testului si determinarea validitatii trebuie facute inainte de declansarea

screeningului.

       Validitatea se determina �a priori� prin aplicarea probei (testului) pe un esantion

mic (100-200 persoane), cunoscindu-se care sunt bolnavii de boala ce urmeaza a fi
depistata in populatie (boala care face obiectul screeningului) din acest esantion.

       Rezultatele obtinute se introduc intr-un tabel de contingenta �2x2�.

  Boala Total

+ -

Rezultatul probei de screening + RP FP P

- FN RN N

Total   B NB n

unde:

25
       -RP= real pozitivi (bolnavii la care rezultatele au fost pozitive)

       -FP= fals pozitivii (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost pozitive)

       -FN= fals negativii (bolnavii la care rezultatele au fost negative)

       -RN= real negativii (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost negative)

       -P= pozitivii (persoanele la care rezultatele au fost pozitive)

       -N= negativii (persoanele la care rezultatele au fost negative)

       -B= bolnavii

       -NB= nonbolnavii

       -n= efectivul esantionului

       Sensibilitatea nu este complementara cu specificitatea.

       Cind sensibilitatea creste, specificitatea scade dar nu in aceeasi masura.

       Sensibilitatea este complementara cu proportia fals-negativilor:

       Specificitatea este complementara cu proportia fals-pozitivilor:

       Rezulta ca:

-o proba cu sensibilitate mare va determina o populatie a fals-negativilor mica, deci se

vor pierde putini bolnavi. In general, in screening si in special cind boala este grava se
prefera probe cu sensibilitate inalta;

26
-o proba cu specificitate mare va determina o proportie a fals-pozitivilor mica. Probele cu
specificitate inalta sunt de preferat pentru diagnosticarea bolii. In screening se prefera
teste cu specificitate mare atunci cind din considerente de cost nu dorim sa incarcam faza
de diagnostic.

       Este de dorit ca si sensibilitatea si specificitatea probei sa fie mari.

       Validitatea unei probe de screening depinde de pragul de separare ales pentru proba,
schimbarea pragului determinind modificarea sensibilitatii si specificitatii.

       Cresterea validitatii se poate face prin aplicarea mai multor teste in serie sau in
paralel (de ex., pentru depistarea diabetului zaharat: glicemia si glicozuria).

       Valoarea predictiva

       Importanta pentru clinician, care este interesat sa adopte o proba care sa aiba sansa
cea mai inalta de a identifica corect boala.

       Valoare predictiva pozitiva (valoarea predictiva a unui rezultat pozitiv) exprima

proportia real-pozitivilor in masa pozitivilor. Este o probabilitate conditionata: exprima
probabilitatea de a fi bolnav cu conditia de a fi pozitiv.

P(B/P)

       Valoarea predictiva negativa (valoarea predictiva a unui rezultat negativ) exprima

proportia real-negativilor in masa negativilor. Este o probabilitate conditionata: exprima
probabilitatea de a nu fi bolnav cu conditia de a fi negativ.

P(NB/N)

       Valoarea predictiva a unei probe nu depinde de alegerea pragului de separare. Ea

depinde de prevalenta bolii in populatie.

       Determinarea probabilitatii post-test a diagnosticului (teorema Bayes)

       Relatia:

27
exprima care este probabilitatea bolii la pozitivi, sau care este sansa de a fi bolnavi.

       Pr(B)= probabilitatea bolnavilor (prevalenta bolii B/n)

       Sb= sensibilitatea probei

       Sp= specificitatea probei

       Reproductibilitatea sau consistenta unei probe este gradul de stabilitate al acesteia,

care poate fi dovedit cind o masuratoare se repeta in conditii identice (capacitatea probei
de a da rezultate asemanatoare atunci cind este aplicata in conditii asemanatoare, in
aceeasi populatie, de catre persoane diferite).

       Reproductibilitatea probei nu trebuie confundata cu acuratetea (exactitatea).

       Acuratetea reprezinta gradul in care masuratoarea sau estimarea bazata pe o anumita

masuratoare prezinta valoarea reala a caracteristicii masurate.

       Exemplu: Folosirea unui tensiometru care a fost verificat si s-a constatat ca greseste
in plus la masurarea TA la 1000 de persoane. Proba este reproductibila pentru ca de
fiecare data face aceeasi eroare sistematica, dar nu prezinta acuratete pentru ca
masuratoarea nu are exactitatea necesara.

       Pentru clinician este foarte importanta acuratetea probei, pentru epidemiolog

reproductibilitatea probei. Daca se cunoaste abaterea, o proba cu o reproductibilitate mai
mica poate fi folosita la un examen medical de masa.

       Reproductibilitatea inalta a unei probe nu garanteaza si o validitate inalta. Validitatea

inalta a unei probe ofera, de regula, si o reproductibilitate inalta.

       Pentru ca o proba sa fie cit mai reproductibila este necesar ca:

-proba sa fie standardizata;

-personalul sa fie antrenat;

-sa se asigure controlul.

       Masurarea reproductibilitatii unei probe necesita prezentarea datelor obtinute de

catre observatori diferiti intr-un tabel de contingenta �2x2� sau �r x k�.

28
 Rezultate Rezultate observator II Total
observator I

+ -

+ a b a+b

- c d c+d

Total a+c b+d n

       Exista mai multe modalitati de masurare a reproductibilitatii. Cele mai frecvente

sunt:

1.Coeficientul simplu de reproductibilitate observata sau procentul de concordanta

este raportul dintre suma rezultatelor concordante si numarul total al persoanelor
examinate.

2.Coeficientul de corelatie intraclasa sau coeficientul de concordanta Kappa (K)

unde:       -Po= proportia observata a concordantei

       -Pr= proportia asteptata

       Coeficientul Kappa poate lua valori intre �1 si +1.

       K=-1 semnifica lipsa totala a unei reproductibilitati (discordanta totala)

       K=+1 semnifica reproductibilitate maxima (toate rezultatele sunt similare)

       Intre aceste valori se obtin intensitati diferite ale coeficientului de concordanta K.

       Boli pentru care se practica screeningul in Anglia:

29
-defecte de tub neural la fat;

-fenilcetonuria � defect metabolic grav, dar care poate fi compensat; este o boala foarte
rara;

-luxatia congenitala de sold prin proba palpatorie la nastere si repetata la 3 luni cind
rezultatele vor fi mai sigure; urmeaza examen radiografic;

-cancerul de col uterin;

-cancerul de sin (palpator si mamograifc);

-HTA in vederea preluarii si tratarii bolnavilor;

-anemia (la gravide si virstnici);

-TBC (IDR si MRF);

-seropozitivitatea SIDA.

       Tendinte actuale in screening:

-folosirea examenelor automate;

-controlul periodic de sanatate al celor la risc inalt (virste nodale).

       Nu s-a renuntat la examenele periodice de sanatate in cazul bolilor care reprezinta
risc crescut la diferite grupe si virste.

       Boli majore asimptomatice decelabile prin screening:

-anemia prin singerare;

-cancer de sin;

-cancer de col;

-ciroza hepatica;

-cancer de colon si rect;

-surditate;

-glaucom;

-HTA;

30
-osteoporoza;

-prezbitia;

-sifilis;

-cancer testicular;

-TBC;

-infectie urinara.

       

Examene profilactice de masa

1.Pentru cunoasterea starii initiale de sanatate;

2.La intrarea intr-o colectivitate organizata;

3.Examene profilactice periodice;

4.Examene profilactice speciale.

       Dispensarizarea

-actiune de supraveghere medicala activa de masa;

-vizeaza supravegherea activa, medicala si individualizata a unor grupe de persoane,

bolnave sau sanatoase.

       Etape:

       1.Depistarea;

       2.Stabilirea planului terapeutic, stabilirea de obiective;

       3.Control activ;

       4.Evaluare periodica si finala.

       In bolile cronice se urmareste evitarea unor complicatii, reducerea consecintelor

bolii.

31
       Criterii de selectionare a cazurilor:

-natura afectiunii;

-virsta persoanelor;

-profesia;

-numarul persoanelor (nu mai multe de 80-100).

Capitolul IV

       

PROBLEMATICA MEDICO-SOCIALA

SANATATEA FAMILIEI SI PLANIFICAREA FAMILIALA

OBIECTIVE EDUCATIONALE:

       -definirea conceptului de familie si sanatate familiala

       -cunoasterea principalelor caracteristici medico-sociale ale familiei

       -descrierea principalelor caracteristici demografice ale familiei

       -descrierea conceptului de planificare familiala

       -cunoasterea principalelor probleme de sanatate legate de planificarea familiala

*******

       Conform definitiei date de OMS, familia reprezinta o persoana sau un grup de

persoane care traiesc impreuna si au legaturi de singe, prin casatorie sau adoptiune.

       In societatea contemporana familia continua sa reprezinte un grup biosocial foarte

important.

       Din punct de vedere social, familia este putin studiata si cunoscuta, desi ridica
probleme importante pentru ca:

1.Modelul actual de culegere a datelor in sistemul de sanatate nu are in centru familia.

Datele se culeg pe persoane separate, fara unificarea lor la nivelul familiei.

32
2.Exista ambiguitati in ceea ce priveste termenii utilizati pentru definirea conceptului de
sanatate a familiei. Medicii vorbesc de sanatatea familiei in timp ce sociologii vorbesc de
sanatatea functiilor familiei.

       Utilizarea conceptului de sanatate a familiei porneste de la faptul ca o persoana in

dezvoltarea sa somatica, psihica si sociala este puternic influentata de mediul familial.

       Conform definitiei OMS, sanatatea familiei inseamna mult mai mult decit suma
sanatatii individuale a persoanelor componente ale familiei; sanatatea familiei exprima
interrelatiile ce se stabilesc in cadrul acestui grup social.

       

OMS recomanda patru grupe de indicatori pentru masurarea sanatatii familiei:

1.demografici

2.medicali

3.sociologici

4.economici

1.INDICATORI DEMOGRAFICI

       1.1.Structura familiei, in functie de caracteristicile personale ale membrilor

familiei, cei mai importanti pentru masurarea si descrierea sanatatii familiei sunt:

       -numarul de persoane ce compun familia;

       -virsta;

       -nivelul de instruire;

       -ocupatia.

       Importanta are, de asemenea, descrierea structurii familiei in functie de

caracteristicile personale ale membrilor familiei in raport cu capul familiei (starea clinica,
gradul de rudenie).

       1.2.Marimea medie a familiei

33
       Ca urmare a tendintei de scadere a natalitatii (in tarile dezvoltate, fenomen inregistrat
si in Romania), numarul de copii pe familie a scazut si a crescut numarul familiilor fara
copii. Pe plan international se inregistreaza tendinta cresterii marimii medii a familiei si a
numarului de familii formate dintr-o singura persoana (de obicei batrini).

       In Romania, dupa datele recensamintului din 1977, marimea medie a familiei este de
3 membri, fata de 5 membri dupa datele recensamintului din 1930. Numarul mediu de
membri ai unei familii este mai mare in mediul rural decit in urban. Dupa datele
recensamintului din 1977, raportul vaduve/vaduvi a fost de 4:1.

       1.3.Tipul de familie

       Tipul clasic de familie este familia largita. Tipul modern � familia nucreara.

       In 1984 un grup de experti OMS a descris 4 tipuri de familie:

a.familia nucleara compusa din sot + sotie � copii;

b.familia largita pe verticala :sot + sotie � copii + parintii unuia din soti;

c.familia largita pe orizontala compusa din sot + sotie � copii + frate/sora a unuia din
soti;

d.familia largita pe orizontala si verticala :sot + sotie � copii + parinti + frate/sora.

       Tendinta este de crestere a numarului familiilor nucleare. In 1984, in Romania,

familiile nucleare detineau o pondere de 94%.

       Consecintele pe plan medical ale tendintelor actuale in ceea ce priveste marimea

medie a familiei si a tipului familiei sunt:

       -deplasarea centrului de greutate a solicitarilor medicale din domeniul materno-

infantil spre cel al persoanelor virstnice;

       -restructurarea sistemului de asistenta medicala cu accent pe serviciile sociale

destinate ingrijirii batrinilor;

       -necesitatea colaborarii serviciilor de sanatate cu grupuri/organisme sociale

(voluntari, case de caritate, etc.).

       1.4.Ciclul de viata al familiei

       Acest concept a aparut in anii 1930-1940.

34
       Ideea de la care s-a pornit a fost aceea ca familia, din momentul formarii ei
(casatoria) pina la disparitia ei (deces, divort), trece printr-o serie de stari ce determina
modificarea functiilor sale atit in sens favorabil cit si defavorabil.

       Daca luam in considerare principalele evenimente demografice semnificative pentru

familie, etapele ar fi urmatoarele:

Etapa Evenimentul

Formarea Casatoria

Extensia Nasterea primului copil

Extensia completa Nasterea ultimului copil

Contractia Casatoria primului copil si parasirea parintilor

Contractia completa (�cuib parasit�) Casatoria ultimului copil si parasirea

parintilor

Dizolvarea Moartea unuia dintre soti

       Modelul simplificat al ciclului de viata, in functie de etapele vietii femeii ar fi, pentru
tarile dezvoltate:

-virsta la casatorie                     22 ani

-virsta nasterii primului copil              23 ani

-virsta nasterii ultimului copil              29 ani

-virsta la casatoria primului copil       45 ani

-virsta la nasterea primului nepot       46 ani

-virsta la casatoria primului nepot       68 ani

-virsta la nasterea primului stranepot       69 ani

35
-virsta la deces                            75 ani

       Ciclul de viata al familiei este influentat de

1.Factori demografici:

       -natalitate;

       -mortalitate;

       -nuptialitate;

       -divortialitate.

2.Factori socio-economici:

       -nivelul de dezvoltare socio-economica a tarii;

       -venitul mediu / membru al familiei;

       -nivelul de urbanizare si industrializare.

3.Factori culturali:

       -nivelul de instruire;

       -nivelul cultural al populatiei respective.

       Tendintele actuale in evolutia ciclului de viata al familiei sunt:

-ca urmare a scaderii mortalitatii, factorul demografic cel mai important care influenteaza
evolutia ciclului de viata, este cresterea numarului de supravietuitori apti pentru casatorie
si cresterea numarului de supravietuitori la virste inaintate;

-datorita scaderii mortalitatii, durata medie a ciclului de viata a familiei a crescut fata de
valoarea inregistrata la inceputul secolului cu aproximativ 13 ani;

-daca la inceputul secolului dizolvarea familiei se facea in special prin decesul sotiei
(cauza principala de deces fiind complicatiile legate de sarcina, nastere si lauzie), astazi,
dizolvarea familiei se face prin decesul sotului.

       Principalele caracteristici ale ciclului de viata a familiei in Romania:

-durata medie a ciclului de viata a familiei este de 42 de ani;

-virsta medie la casatorie a femeilor este de 21-22 ani;

36
-modelul de fertilitate este de tip precoce;

-fenomenul de divortialitate creste, ceea ce duce la scaderea duratei ciclului de viata a

familiei.

       1.5.Conditiile de mediu si de viata ale familiei

2.INDICATORI MEDICALI

       Din aceasta grupa de indicatori fac parte:

-prevalenta factorilor de risc in familie;

-prevalenta bolilor in famile;

-agregarea bolilor in familie;

-identificarea familiilor cu risc crescut de imbolnavire.

       Cunoasterea prevalentei factorilor de risc si a imbolnavirilor in familie permite

planificarea si organizarea serviciilor de sanatate precum si orientarea invatamintului
universitar si postuniversitar in functie de problemele specifice ale familiei si comunitatii.

3.INDICATORI SOCIOLOGICI (abordarea sociologica a sanatatii familiei)

       Pe baza celor 5 intrebari, la care variantele de raspuns sunt:

-aproape intotdeauna � 2 pct.

-citeodata � 1 pct.

-niciodata � 0 pct

s-a stabilit un scor APGAR al familiei, numarul maxim de puncte fiind de 10:

       1.Sunt satisfacut ca pot apela la ajutorul familiei atunci cind ceva este in neregula.

       2.Sunt satisfacut ca familia abordeaza si imparte problemele cu mine.

       3.Sunt satisfacut ca familia accepta si sustine dorintele mele de a intreprinde noi

activitati.

       4.Sunt satisfacut ca familia raspunde starilor afectiv-emotionale (dragoste, suparare,

minie).

       5.Sunt satisfacut ca in cadrul familiei exista un mod placut de a petrece timpul liber.

37
       Clasamentul ar fi:

-familie sanatoasa:       8-10 pct.

-familie cu probleme       6-7 pct.

-familie cu risc        <6 pct.

4.INDICATORI ECONOMICI

       Abordarea economica a sanatatii familiei prezinta interes pentru medic in masura in

care factorii economici pot sa o influenteze. Doua aspecte economice principale au facut
obiectul a numeroase studii: costul bolii pentru familie si impactul bolii asupra familiei.

PLANIFICAREA FAMILIALA

       Definitie: determinarea constienta de catre familie a numarului de copii si a

esalonarii in timp a nasterilor.

       Definitiile recente ale acestui concept include si tratamentul sterilitatii.

       Sinonime: planificarea nasterilor, controlul nasterilor, limitarea nasterilor. Toate

aceste sinonime se suprapun numai pe prima parte a definitiei: determinarea constienta de
catre familie a nasterilor.

       In dezvoltarea conceptului exista 2 momente.

       Primul moment: societatea si cei ce se ocupau cu dezvoltarea sociala si a sistemului

de sanatate au constatat ca numarul populatiei creste excesiv de mult, crestere care
exercita presiuni mari asupra societatii si a familiei. Au aparut astfel, primele tendinte in
planificarea familiala: reducerea numarului de copii in familie, deci esalonarea nasterilor.
Acest aspect reprezinta in primul rind o problema a societatii si in al 2-lea rind o
problema a familiei.

       Al 2-lea moment: tratamentul sterilitatii pentru a da posibilitatea familiei sa aiba

numarul de copii dorit. Acest aspect este in primul rind o problema a familiei si in al 2-
lea rind o problema a societatii.

       Planificarea familiala reprezinta un drept fundamental al populatiei, al cuplurilor.

Fiecare familie are dreptul sa-si stabileasca numarul de copii dorit si cind ii doreste. In
acelasi timp, fiecare familie trebuie sa fie constienta de obligatiile si raspunderile pe care
le are fata de copii.

       Pornind de la criteriul atitudinii familiei fata de planificarea familiala, familiile se pot

clasifica in:

38
       -familii de tip maltusian: familii care aplica planificarea familiala;

       -familii de tip nemaltusian: familii care nu aplica planificarea familiala.

       OMS a elaborat un model ce cuprinde principalii factori care influenteaza atitudinea

fata de planificarea familiala si interrelatiile acestor factori.

       Introducerea planificarii familiei este importanta pentru ca poate exercita influente

asupra starii de sanatate a femeii si a copilului:

a.pe de o parte prin influentele sarcinilor asupra sanatatii femeii si a copilului;

b.pe de alta parte, ele se manifesta prin consecintele utilizarii de catre femei a diverselor
tehnici de planificare familiala.

       a.Cercetarile ce au analizat relatiile dintre numarul de nasteri si sanatatea femeii si a

copilului au aratat ca:

       -virsta la nastere a femeii mai mica de 20 ani sau mai mare de 35 ani prezinta un
factor de risc pentru starea de sanatate a copilului;

       -aproximativ 20% din decesele materne s-au inregistrat la femei in virsta de peste 35
ani, desi aceste femei nu dau nastere decit la 5% din totalul nascutilor vii;

       -un interval intergenezic mai mic de 2 ani reprezinta un factor de risc major atit
pentru starea de sanatate a femeii cit si pentru calitatea biologica a produsului de
conceptie;

       -un interval intergenezic optim, de 4 ani, are un efect favorabil asupra mortalitatii
infantile si a mortalitatii materne, determinind reducerea nivelurilor acestora;

       -combinarea factorilor de risc: intervalul intergenezic mai mic de 2 ani cu numarul

mare de nasteri determina cresterea riscului matern prin risc obstetrical.

       Deci planificarea familiala previne cel putin 3 tipuri de sarcina cu risc crescut:

39
-sarcini la virste mai mici de 20 ani;

-sarcini la virste mai mari de 35 ani;

-sarcini la un interval intergenezic mai mic de 2 ani.

       In Romania, planificarea familiala �a intrat in drepturile sale� din anul 1990,
metoda de planificare familiala cea mai acceptata fiind insa avortul (intreruperea cursului
normal al sarcinii).

       MIJLOACE CONTRACEPTIVE

       Contraceptivele orale

       OMS a efectuat studii epidemiologice de cohorta si caz-control pentru a evidentia

posibila influenta a contraceptivelor orale asupra starii de sanatate a femeilor, respectiv
posibila asociatie epidemiologica dintre utilizarea contraceptivelor orale si cancerul de
sin.

  

       Contraceptivele orale constituie un factor de risc pentru aparitia cancerului de sin in

perioada de premenopauza si la persoanele care au inceput sa le utilizeze de la o virsta
mai mica de 25 de ani.

       Alte studii epidemiologice au aratat ca utilizarea contraceptivelor favorizeaza

tulburari ale metabolismului lipidic (obezitate, dislipidemii) si glucidic si aparitia
flebitelor si a trombo-flebitelor, mai ales daca persoanele au varice la membrele
inferioare.

       S-a aratat ca numarul persoanelor care recurg la planificarea familiala a crescut :

20% pentru tarile putin dezvoltate si 10% pentru tarile dezvoltate.

       PLANIFICAREA FAMILIEI IN ROMANIA

       Dupa 1989 planificarea familiala a fost retinuta de Ministerul Sanatatii si de expertii

Bancii Mondiale ce participa la restructurarea sistemului de sanatate din Romania, ca o
problema importanta de sanatate.

       Programul national de planificare familiala este fundamentat pe 2 elemente

principale:

-relatia existenta intre avortul ilegal si un nivel ridicat al morbiditatii si mortalitatii la

femei, precum si numarul mare de copii abandonati si handicapati;

-recunoasterea dreptului familiei de a stabili numarul de copii pe care-l doreste.

40
       Directii de actiune

1.Formarea unui personal sanitar apt pentru a desfasura programul de planificare

familiala cu stabilirea atributiilor specifice pentru fiecare categorie de personal medico-
sanitar.

2.Importarea de materiale contraceptive si punerea acestora la dispozitia populatiei.

3.Identificarea metodelor educationale adecvate nivelului cultural, cunostintelor,

experientelor si atitudinii populatiei fata de metodele de planificare familiala, in sensul
mutarii centrului de greutate de la avort spre contraceptia orala sau alte mijloace.

MORTALITATEA INFANTILA SI JUVENILA SI OCROTIREA SANATATII

COPILULUI

OBIECTIVE EDUCATIONALE:

       -masurarea mortalitatii infantile si juvenile cu indicatori obisnuiti;

       -identificarea principalelor caracteristici epidemiologice ale acestor fenomene;

       -aplicarea strategiei de interventie bazata pe notiunea de risc, in ocrotirea sanatatii

copiilor.

       Sanatatea mamei si a copilului reprezinta una din problemele prioritare de sanatate

publica.

       Prioritatea protectiei materno-infantile rezulta din caracteristicile proprii acestor

grupuri populationale:

       -reactivitate particulara: sunt grupurile cele mai expuse la boala, deces datorita
reactivitatii scazute fata de agresivitatea factorilor de mediu si o receptivitate crescuta
fata de boala;

       -o patologie specifica copilului, mai ales in primul an de viata datorita insuficientei
maturizari a sistemului imunologic de aparare;

       -copilaria reprezinta perioada in care se formeaza comportamentele, obiceiurile care

vor avea o influenta decisiva asupra sanatatii si longevitatii viitorului adult. Este perioada
in care �raspunsul� la masurile de prevenire a morbiditatii este eficient.

       In concluzie, aceste grupuri populationale reprezinta grupele cele mai vulnerabile si
au o mare importanta demografica si economico-sociala. Prin urmare determina nevoi
specifice si necesita ingrijiri particulare si asistenta medicala preferentiala.

41
       Mortalitatea infantila: este definita ca fenomenul demografic al deceselor 0-1 an
inregistrate in populatia de nascuti vii, intr-o perioada data de timp si intr-un teritoriu.

       Reprezinta un indicator specific de masurare si descriere a starii de sanatate a

copiilor si in acelasi timp este considerata ca un indice sintetic al starii de sanatate al unei
populatii, pentru ca in determinarea nivelului fenomenului sunt implicati o multitudine de
factori, reflectind astfel actiunea concomitenta asupra sanatatii copilului 0-1 an, atit a
factorilor economico-sociali si de mediu, cit si a celor care tin de sistemul de servicii de
sanatate.

       Metodele utilizate in masurarea mortalitatii infantile au drept scop:

-masurarea dimensiunii fenomenului;

-descrierea caracteristicilor mortalitatii infantile;

-identificarea factorilor de risc si cauzali care se asociaza si explica mortalitatea infantila.

       Scopul general al acestor metode: elaborarea unor masuri (strategii) de interventie

in vederea ameliorarii si controlului mortalitatii infantile.

       Sursa datelor necesare masurarii, descrierii si analizei mortalitatii infantile

poate fi reprezentata de:

       -datele de statistica demografica curenta (prelucrarea informatiilor din certificatele

medicale constatatoare ale mortii si certificate medicale constatatoare ale nasterii);

       -datele de statistica sanitara curenta (prelucrarea informatiilor din fisele deceselor 0-1
an);

       -anchetele medico-sociale special elaborate.

       Studiul mortalitatii infantile, la fel ca si in cazul celorlalte fenomene demografice, se

poate realiza intr-o maniera transversala, de moment (un an calendaristic) sau intr-o
maniera longitudinala (studiu pe o generatie).

       Metodele utilizate sunt de esenta epidemiologica si pot fi anchetele descriptive,

analitice si operationale, de interventie.

       Anchetele epidemiologice descriptive permit evidentierea unor diferentieri ale

mortalitatii infantile in functie de o serie de caracteristici personale, de timp si de loc.

              

       Pe baza datelor obtinute din anchetele epidemiologice analitice se poate masura:

42
1.riscul de deces infantil la copiii expusi actiunii unui factor de risc;

2.riscul de deces infantil la copiii expusi unui factor de risc fata de cei ce nu sunt expusi
(riscul relativ);

3.cu cit este mai mare riscul de deces infantil la copiii expusi actiunii factorului de risc
fata de cei neexpusi (riscul atribuibil);

4.impactul actiunii unui factor de risc in populatie prin calcularea fractiunii atribuibile, cu
alte cuvinte cit i se poate atribui unui factor de risc in nivelul mortalitatii infantile la
generatia de nascuti vii studiata.

       Anchetele operationale, de interventie permit evaluarea eficacitatii unor strategii

(programe) de interventie care au drept scop reducerea mortalitatii infantile.

       

Principalii indicatori utilizati in masurarea mortalitatii infantile

-Rata de mortalitate infantila;

-Mortalitatea infantila pe grupe de virsta:

       -mortalitatea neonatala;

       -mortalitatea neonatala precoce;

       -mortalitatea postneonatala;

       -mortalitatea perinatala;

-Mortalitatea infantila pe sexe;

-Mortalitatea infantila pe cauze de deces;

-Mortalitatile proportionale.

       Factorii de risc ai mortalitatii infantile

       Conditionarea multifactoriala a mortalitatii infantile a impus clasificarea factorilor de

risc.

43
       Dintre clasificarile intilnite in literatura de specialitate retinem clasificarea intr-o
viziune sistemica, clasificare convenabila atit pentru practica curenta cit si pentru
cercetare.

       Aceasta clasificare tine seama de integrarea biosistemului mama-copil in alte

biosisteme: familia, populatia, mediul (fizic si social), fiecare nivel de integrare
necesitind interventia unui sector social.

1.Biosistemul mama-copil:

Factori endogeni:

-care tin de mama:

       -virsta (sub 19 ani, peste 35 ani);

       -paritate;

       -avorturi in antecedente;

       -patologie generala si obstetricala;

       -accidente in timpul nasterii;

       -interventii obstetricale.

-care tin de copil:

       -greutate mica la nastere;

       -sexul masculin;

       -rangul nou-nascutului;

       -virsta (primul trimestru);

       -handicapuri biologice (malnutritie, rahitism, anemie, malformatii, infectii in

interferenta cu factori exogeni).

Factori exogeni:

       -intoxicatii;

       -accidente;

       -factori de mediu (inclusiv asistenta medicala).

44
2.Factorii care tin de familie:

-starea civila a mamei (mama celibatara);

-familie dezorganizata;

-nivelul scazut de instructie;

-venitul familiei;

-conditii de locuit nesatisfacatoare;

-familii cu domiciliul nestabil;

-alcoolismul;

-vagabondajul;

-tinerele familii in primul an de la constituirea lor.

3.Factori demografici:

-variatii in evolutia natalitatii si a fecunditatii;

-planificarea familiala.

4.Factori economico-sociali si de mediu.

CARACTERISTICI EPIDEMIOLOGICE ALE MORTALITATII INFANTILE IN

ROMANIA

       1.Nivelul si evolutia mortalitatii infantile

       In functie de nivelul mortalitatii infantile, Romania se situeaza pe unul din ultimele
locuri printre tarile europene.

         2.Distributia in profil teritorial

       Mortalitatea infantila este mai mare in mediul rural ca urmare a particularitatilor

caracteristice acestui mediu.

       Judetele cu probleme deosebite sunt: Ialomita, Botosani, Calarasi, Constanta.

       3.Mortalitatea infantila

45
3.1.pe sexe: se inregistreaza o supramortalitate masculina.

3.2.pe grupe de virsta: se inregistreaza o structura specifica modelului tarilor in curs de

dezvoltare, caracterizat prin riscuri mari de deces. Astfel, predomina mortalitatea
postneonatala (aproximativ 70% din totalul deceselor infantile se produc dupa implinirea
virstei de o luna).

       4.Principalele cauze de deces infantil sunt:

-bolile respiratorii;

-cauze perinatale;

-malformatii congenitale;

-bolile infecto-parazitare;

-bolile digestive;

-accidentele.

       Decesele sub 1 an sunt favorizate de prematuritate, de malnutritie protein-calorica si

de factori socio-economici si culturali.

       STRATEGII DE INTERVENTIE

       Strategiile de interventie in domeniul ocrotirii sanatatii trebuie sa tina cont de faptul

ca modelele de mortalitate, de morbiditate si factorii care le conditioneaza sunt diferite in
functie de virsta.

       Pornind de la acest principiu, in cazul grupei de virsta 0-1 an, principala problema de
sanatate este reprezentata de mortalitatea postneonatala. Este necesar sa nu se confunde
riscul de deces neonatal, care este evident mai mare decit cel postneonatal, cu rata
mortalitatii postneonatale care este mai mare decit rata mortalitatii neonatale. Strategiile
de interventie trebuie sa fie complementare, iar impactul maxim al actiunilor de control
asupra mortalitatii infantile il vor avea cele care vizeaza perioada 1-11 luni. Influentarea
nivelului mortalitatii postneonatale se poate realiza prin:

o dezvoltarea programelor de planificare familiala pentru a reduce numarul

de copii nedoriti;
o ingrijiri selective acordate femeii gravide pentru limitarea actiunii
factorilor materni;
o ingrijiri pre si postnatale acordate cu prioritate copiilor intre 0-1 an cu risc
crescut;
o promovarea alimentatiei naturale a sugarului;
o asigurarea cu produse dietetice pentru sugarul normal si distrofic;

46
 o urmarirea realizarii programului national de imunizari;
o dotarea corespunzatoare a sectiilor de terapie intensiva.

Deoarece mamele si copii reprezinta grupuri populationale �periclitate�, ele au nevoie

de servicii medicale mai numeroase. Dintre metodele de interventie care permit utilizarea
cit mai eficienta a resurselor disponibile, strategiile de interventie bazate pe notiunea de
risc reprezinta tipul de strategii care si-au gasit rapid aplicabilitate in domeniul ocrotirii
materno-infantile.

       METODA INGRIJIRILOR DE SANATATE MATERNO-INFANTILA FONDATA

PE NOTIUNEA DE RISC

       Aceasta metoda reprezinta rezultatul eforturilor ce au fost facute pentru a pune la

punct metode noi in vederea ameliorarii serviciilor de sanatate materno-infantile.

       Este o metoda de identificare a grupurilor (gravide, nou-nascuti) expuse la un risc

inalt de boala/deces in vederea luarii de decizii privind alocarea resurselor disponibile.

       Principiul general (obiectivul principal): �a asigura pentru toti cele mai bune
servicii, dar favorizind pe cei care au mai mult nevoie�. Asta inseamna ca este necesar
de a asigura tuturor ingrijiri medicale esentiale, afectind insa cu prioritate resursele
existente acelora care au mai mult nevoie.

       De fapt, aceasta metoda este o politica sociala si sanitara de interventie activa care se
bazeaza pe date reale privind riscurile de boala (deces), costurile, resursele, eficacitatea
diverselor masuri luate.

       Mai este denumita �strategia riscurilor inalte� deoarece metoda intervine rar in
favoarea intregii populatii vulnerabile, ea fiind adresata grupurilor la risc care necesita
ingrijiri particulare.

       In domeniul sanatatii materno-infantile, obiectivele generale ale metodei sunt:

-punerea la punct a unei metode practice de evaluare a riscurilor la care sunt supusi
indivizii (mame, copii) si grupele de indivizi;

-tinind cont de aceste riscuri si de resursele existente rezulta lansarea unei strategii locale
de interventie;

-verificarea eficacitatii (evaluarea) acestor strategii.

       Etapele metodei

1.Definirea efectului (efectelor) care necesita interventia (boala, deces, invaliditate, etc.).

       Odata stabilit acest lucru este necesara:

47
-masurarea si descrierea efectului (efectelor) si stabilirea prioritatilor. Pentru stabilirea
prioritatilor trebuie sa tinem cont de o serie de criterii:

       -frecventa;

       -gravitate;

       -importanta pentru societate;

       -posibilitati de interventie (prevenire si tratament);

       -cost;

       -avantaje prevazute, etc.

-stabilirea factorului de risc; exista 2 cai:

       -alegerea unui factor de risc asociat mai multor variabile epidemiologice;

       -intocmirea unei liste de factori de risc care se pare ca influenteaza sanatatea

mamelor si copiilor.

       Pentru aceasta etapa sunt necesare informatii privind:

-statistica demografica;

-traditiile culturale si obiceiurile;

-nivelul de cultura al populatiei;

-igiena mediului;

-servicii de sanatate.

2.Identificarea factorilor de risc care se realizeaza prin : masurarea caracteristicilor

mamelor, copiilor, mediului, care sunt legate de deces sau prin utilizarea rezultatelor,
concluziilor deja existente.

       Se retin factori de risc care au:

-o prevalenta mare in populatie;

-un risc atribuibil in populatie mare;

-pentru care exista mijloace de interventie.

48
3.Elaborarea unui sistem de notatie care va permite clasarea indivizilor (mamelor,
copiilor) sau a grupurilor de indivizi in diferite categorii de risc, notele cele mai mari
corespunzind riscului celui mai mare.

       Metoda cea mai simpla este atribuirea empirica pentru fiecare caracteristica a unui
numar de puncte.

       O metoda mai precisa, dar care necesita studii preliminare, consta in a atribui puncte
pentru fiecare factor de risc pe baza masurarii riscurilor reale in populatia vizata.

       Metoda cea mai precisa ar fi atribuirea de note in functie de combinarea factorului de

risc care joaca un rol in aparitia efectului (analiza de varianta).

       Oricare ar fi metoda de notatie aleasa, este important de precizat ca orice notatie este
utila numai in masura in care are o valoare predictiva mare si este valida. Deci se impune
testarea validitatii sistemului de notatie si a predictiei.

       Sensibilitatea � va arata in ce masura indivizii retinuti ca expusi la risc dupa

sistemul de notatie ales sunt intradevar expusi.

       Specificitatea � va arata in ce masura indivizii exclusi de la risc dupa sistemul de

notatie ales sunt intradevar exclusi.

       Valoarea predictiva pozitiva � proportia deceselor in rindul subiectilor expusi la

risc.

       Valoarea predictiva negativa � proportia supravietuitorilor in rindul nonexpusilor.

       Avantajele metodei:

-obliga personalul medical la o investigare temeinica individuala prin sondarea mediului

familial, anamneza, examen clinic, paraclinic;

-selectioneaza cu un inalt grad de precizie subiectii la risc inalt care au cel mai mult
nevoie de protectie si asistenta medicala diferentiata;

-stabileste prevalenta factorului de risc in populatie si populatia la risc, care reprezinta

informatii necesare planificarii resurselor de sanatate;

-prin evaluare si reevaluare continua se pot determina tendintele factorilor de risc, baza
de previziune a tendintei riscului pe care il induc;

-reprezinta o banca de date pentru cercetari exhaustive longitudinal prospective pe termen

lung;

-permite extinderea cercetarii si asupra mortalitatii 1-4 ani.

49
       Limitele metodei:

-evaluarea riscului prin scor se realizeaza cu o pierdere de informatie medicala;

-metoda implica o buna formare profesionala;

-eficacitatea metodei depinde de interesul personalului;

-aceasta metoda se preteaza a fi confundata cu o metoda statistica (prejudecatile

personalului medical vis-�-vis de acest gen de abordare);

-retinerile medicilor specialisti pentru aceasta metoda, care determina limitarea sa in

sectorul serviciilor primare;

-metoda implica un mare volum de munca pentru prelucrarea datelor.

       MORTALITATEA JUVENILA

       Mortalitatea primei copilarii (mortalitatea juvenila) reprezinta fenomenul deceselor

inregistrate in subpopulatia copiilor in virsta de 1-4 ani.

       Este un indicator de evaluare a starii de sanatate nu numai la aceasta grupa de virsta

ci si la intreaga populatie de copii, exprimind nivelul de educatie al parintilor si
standardul de viata al familiilor, eficienta serviciilor medicale si a masurilor generale de
ocrotire a copiilor.

       In comparatie cu celelalte tari europene, Romania are cea mai mare rata de
mortalitate juvenila.

       Din cele 2400 decese anuale la copii de 1-4 ani principala cauza o constituie bolile
respiratorii, urmate de accidente, malformatii congenitale si boli infecto-parazitare.

       Aproximativ 40% din totalul deceselor juvenile se inregistreaza la copii de 1-2 ani,
accidentele constituind una din cele mai importante cauze. Proportia crescuta a
accidentelor se explica si prin lipsa de supraveghere la domiciliu a copiilor cu ambii
parinti salariati.

       Strategiile de interventie in domeniul ocrotirii sanatatii copiilor 1-4 ani, grupa de

virsta la care problema prioritara de sanatate este mortalitatea juvenila, o problema aparte
constituind-o si dezvoltarea fizica si intelectuala mai ales la copiii institutionalizati, va
trebui sa vizeze:

       -masuri de prevenire a imbolnavirilor prin afectiunile acute ale aparatului respirator;

       -masuri educative pentru reducerea frecventei accidentelor si traumatismelor.

50
       POPULATIA VIRSTNICA

OBIECTIVE EDUCATIONALE:

       -intelegerea importantei medico-sociale a populetiei virstnice;

       -descrierea unor fenomene demografice legate de imbatrinirea populatiei;

       -descrierea caracteristicilor medico-sociale ale populatiei virstnice;

       -descrierea impactului efectului de imbatrinire a populatiei.

***********

       Imbatrinirea populateiei este un fenomen ireversibil, comun tuturor tarilor. Acest

fenomen a devenit perceptibil in Europa in anii 1960.

       Cresterea numarului absolut al populatiei virstnice si a ponderii ei in cadrul

populatiei totale este consecinta:

-scaderii natalitatii;

-cresterii sperantei de viata ca urmare a scaderii mortalitatii infantile si a mortalitatii

generale precum si a succeselor medicinii impotriva bolilor, in special a celor acute.

       Ritmul de crestere a numarului populatiei virstnice depaseste cu mult pe cel al

cresterii numarului populatiei in general. In anii 1990 populatia in virsta de 65 ani si peste
reprezenta aproximativ 4% din totalul populatiei in tarile in curs de dezvoltare si de
aproximativ 12% in tarile dezvoltate. Proiectiile demografice ONU pentru anul 2005
estimeaza ponderea virstnicilor in tarile dezvoltate la aproximativ 18%, iar pentru anul
2020 la aproximativ 20%. Grupa de virsta cu cel mai accelerat ritm de crestere numerica
este de 80 ani si peste.

       Atentia deosebita acordata populatiei virstnice este motivata nu numai de ritmul de

crestere numerica, ci si de faptul ca populatia virstnica:

       -este o populatie mare consumatoare de prestatii medicale;

       -este mai vulnerabila la diversele stressuri din mediul fizic si social.

       La acestea se mai adauga modificarile inregistrate in structura familiei, in sensul ca

in prezent familia se ocupa din ce in ce mai putin de virstnici, in special daca sunt si
bolnavi, si prefera sa fie ingrijiti in unitati speciale pentru virstnici.

       In literatura de specialitate nu exista inca un consens in ceea ce priveste limita de

virsta de la care se socoteste o persoana ca fiind virstnica. Se folosesc 2 criterii: biologic

51
si cronologic, ultimul fiind cel mai frecvent utilizat desi stabileste arbitrar o limita. Exista
diferente intre tari. De exemplu, daca luam criteriul virsta la pensionare, la barbati, in
Italia este de 60 ani, in Romania si Spania de 65 ani, Danemarca, Norvegia si Suedia de
67 ani. La femei, in Romania, Belgia virsta de pensionare este de 60 ani, 62 ani in
Elvetia, 65 in Suedia. In anul 1964 OMS a recomandat ca limita de virsta de 60 ani. In
anul 1985, Adunarea Generala ONU a recomandat urmatoarea clasificare a persoanelor in
functie de virsta:

-adulti 45-59 ani;

-persoane virstnice 60-64 ani;

-persoane batrine 65-90 ani;

-persoane foarte batrine >90 ani.

       Astazi ONU recomanda virsta de 65 ani drept limita de la care se considera o

persoana ca fiind virstnica.

       Metode de masurare a imbatrinirii populatiei

1.Determinarea ponderii populatiei virstnice din totalul populatiei.

2.Virsta medie a populatiei.

3.Raportul dintre numarul virstnicilor si numarul copiilor.

4.Indicele de dependenta care reprezinta raportul dintre numarul persoanelor inactive si

numarul persoanelor de virsta activa.

       Caracteristici pentru Romania ale imbatrinirii populatiei

       Procesul de imbatrinire a populatiei a inceput in Romania cu 4-5 decenii mai tirziu

decit in celelalte tari din vestul Europei, deoarece fenomenul demografic de tranzitie a
inceput mai tirziu.

       In ultimele 6 decenii imbatrinirea populatiei Romaniei s-a accentuat, numarul

virstnicilor.

       Distributia in profil teritorial a acestui fenomen nu este uniforma, zonele din

Romania cu populatia cea mai imbatrinita fiind Banatul (16,4%), municipiul Bucuresti
(16,1%) si Oltenia (15,7%).

       Starea de sanatate a populatiei virstnice

52
       In ultimele decenii, in aprecierea starii de sanatate a virstnicilor se insista tot mai
mult pe metodele epidemiologice si pe autoevaluarea starii de sanatate � capacitatea
intervievatului de a-si evalua starea functionala si determinarea raportului dependenta /
independenta a perosanei virstnice in legatura cu activitatea vietii zilnice.

       Studiile intreprinse au aratat existenta fenomenului de supramorbiditate la virstnici,

si anume existenta, in medie, a 2-3 afectiuni cronice pe persoana virstnica, dupa unele
studii; dupa altele, care au utilizat tehnici de diagnostic foarte sensibile, 10 afectiuni pe
persoana in virsta de 75 ani si peste.

       Problemele ridicate de diagnosticarea afectiunilor la aceasta populatie sunt:

       -tendinta de supradiagnostic, ceea ce determina un consum medical crescut;

       -serviciile medicale primare, care se bazeaza pe adresabilitatea persoanelor virstnice,

subevalueaza morbiditatea;

       -serviciile medicale primare cunosc doar 50-60 % din problemele de sanatate ale
virstnicilor, pentru ca acestea depind de gradul de adresabilitate si accesibilitate fizica
(prezenta unor defecte sau incapacitati).

       Principalele cauze de imbolnavire a virstnicilor in tarile dezvoltate sunt:

-caderi si fracturi consecutive;

-osteoporoza;

-tulburari de vedere;

-tulburari de auz;

-dementa senila;

-probleme de incontinenta.

       Pentru Romania nu exista date concrete.

       Mortalitatea persoanelor virstnice

       In primul rind, probabilitatea de deces creste pe masura ce se inainteaza in virsta,

deci ea este mai mare la virstnici.

       In al 2-lea rind, modelul de mortalitate pe cauze medicale de deces difera de la o

grupa de virsta la alta. La populatia virstnica principalele cauze de deces difera de cele
intilnite la alte grupe de virsta, precum si de cele care definesc modelul mortalitatii
populatiei generale.

53
A.In Romania, principalele cauze de deces in populatia generala sunt:

       -bolile aparatului C-V;

       -tumori;

       -bolile aparatului respirator.

B.La populatia virstnica, principalele cauze de deces sunt:

       -bolile cerebro-vasculare;

       -bolile circulatiei pulmonare;

       -cardiopatiile ischemice;

       -HTA;

       -bronsita cronica.

CONSECINTELE IMBATRINIRII POPULATIEI PENTRU SANATATEA PUBLICA

1.Consecinte demografice:

       -cresterea numarului persoanelor virstnice;

       -cresterea numarului faniliilor fara copii si a celor alcatuite din persoane virstnice.

2.Consecinte medicale:

       -polimorbiditate (mai multe boli la aceeasi perosana);

       -cresterea foarte mare a consumului medical.

       Conform datelor OMS, dintre subiectii tineri, doar 10% au o afectiune, in timp ce la
virstnici doar 2% sunt sanatosi.

3.Consecintele sociale decurg din:

       -pierderea autonomiei persoanelor virstnice;

       -aparitia incapacitatii functionale partiale sau totale ceea ce necesita servicii sociale
adecvate.

PROBLEMATICA PERSOANELOR VIRSTNICE IN TARILE DEZVOLTATE

54
1.Organizarea serviciilor de sanatate specifice persoanelor virstnice

       Virstnicii, ca parte integranta a intregii populatii, au dreptul la servicii de sanatate

corespunzatoare. Dar serviciile pentru virstnici ridica o serie de probleme specifice, ceea
ce impune organizarea unei game variate de servicii geriatrice specifice. Serviciile
medicale pentru virstnici sunt foarte costisitoare iar resursele lor financiare sunt reduse.
Se insista pe pastrarea cit mai indelungata a virstnicilor in familia proprie.

       In concluzie, virstnicii au dreptul la servicii medicale si sociale, fiind de dorit sa

ramina cit mai mult in familiile proprii.

      

 Strategii

1.Retea de servicii sanitare si de ocrotire acordate la domiciliu.

2.Realizarea unor programe de screening pentru identificarea virstnicilor care pot sa

ramina acasa, integrati in familiile lor si a celor care trebuie ingrijiti in institutii speciale.

3.Imaginarea unor facilitati comunitare, un ajutor suplimentar acordat familiilor ce au in

ingrijire un virstnic cu probleme sociale.

4.Organizarea de centre de ingrijire de zi.

5.Organizarea de centre de ingrijire de noapte.

6.Organizarea de institutii de ingrijiri pe termen lung unde sa se acorde asistenta medicala

si sociala persoanelor virstnice cu afectiuni cronice, dependente. Pentru tarile Europei de
vest, 20% din virstnici sunt internati in acest tip de unitati, restul sunt ingrijiti in familie
sau la propriul lor domiciliu.

7.Organizarea de unitati de ingrijire terminala.

8.Organizarea de servicii de stomatologie specifice virstnicilor.

2.Institutiile sociale pentru virstnici

       Au aparut ca urmare a modificarilor functiei traditionale a familiei si a solidaritatii

umane fata de virstnicii cu probleme.

       Sarcinile institutiilor sociale

55
1.Ingrijirile oferite trebuie sa fie �intrerupte�, in sensul ca aceste ingrijiri trebuie
acordate sub aspectul procurarii hranei, asigurarii ajutorului menajer, a ajutorului in
autoingrijirea proprie.

2.Oferirea de stimulente materiale familiei sau altor persoane cu obligatia acestora de a

ingriji un virstnic la domiciliu.

3.Ingrijiri de tip �nursing� � de cadre cu pregatire medie ce se deplaseaza la

domiciliul virstnicilor asigurind asistenta medicala si sociala.

4.Integrarea virstnicilor in viata comunitatii. Sanatatea virstnicului este legata direct de

bunastarea sociala si de modul in care este integrat in comunitatea in care traieste.
Integrarea virstnicului se poate realiza pe mai multe cai:

       -incurajarea virstnicului de a ramine in propria locuinta;

       -sprijinirea structurii de viata traditionala a comunitatilor;

       -stimularea implicarii virstnicului in diverse activitati culturale comunitare.

       Programe specifice de prevenire a imbolnavirilor si de mentinere a unei stari de

sanatate corespunzatoare, prin prelungirea cit mai mult posibil a independentei si
capacitatii de autoingrijire

       Scopuri:

1.Stimularea capacitatii virstnicilor de a se adapta la noile situatii.

2.Dezvoltarea de programe educationale, sanitare, preventive, in special pentru

problemele de sanatate ale virstnicului: prevenirea caderilor, accidentelor, depistarea
precoce si tratamentul tulburarilor de vaz si aur.

       Pentru cointeresarea medicilor in astfel de programe s-a propus instituirea unor

stimulente financiare si formarea unui personal auxiliar care sa se ocupe in special de
virstnici.

       O atentie deosebita trebuie acordata problemelor financiare ale virstnicului deoarece
resursele lui materiale sunt reduse, in schimb el are nevoie de multe ingrijiri medicale
care sunt foarte costisitoare. Se impune necesitatea de a lua masuri pentru sustinerea
financiara a virstnicilor prin asigurarea unui venit minim si preluarea de catre un tert
(stat, sistemul de asigurari sociale, societati de caritate) a costului ridicat al ingrijirilor
medicale acordate virstnicilor.

       Virstnicul trebuie sa fie considerat ca o resursa umana si nu numai ca un consumator.

Prin pregatirea sa, prin experienta sa de viata, virstnicul poate fi antrenat in diverse
actiuni de educatie sanitara, in realizarea unor programe de actiuni umanitare (lupta

56
impotriva drogurilor, munca cu handicapati, actiuni de ajutorare a copiilor in cadrul unor
asociatii precum Crucea Rosie, UNICEF), in programe culturale.

       Pe plan international, se pune problema organizarii unor orase, �cartiere� si tipuri
de locuinte specifice pentru virstnici. S-a pornit de la observarea faptului ca virstnicul
necesita un stil de viata compact: serviciile medicale, serviciile sociale si locuinta trebuie
sa se afle la distanta minima intre ele pentru a facilita deplasarea. Locuintele trebuie sa fie
adecvate tinind cont de faptul ca abilitatea functionala a virstnicului este scazuta si de
faptul ca ei au o serie de handicapuri care limiteaza deplasarea.

       O alta problema care exista este problema pregatirii medicilor si cadrelor medii
auxiliare in domeniul gerontologiei si al geriatriei. Desi pe plan mondial gerontologia si
geriatria sunt recunoscute ca specialitati, ele sunt foarte putin reprezentate in specialitatea
medicilor si a cadrelor auxiliare. In programa facultatilor de medicina, doar 16% din
problematica virstnicilor este abordata. Gerontologia si geriatria beneficiaza de cele mai
putine programe subventionate de stat. Programele in domeniul gerontologiei si geriatriei
ar trebui sa includa obiective legate de problemele specifice virstnicului si de ingrijirile
virstnicului la domiciliu. Aceste obiective ar trebui incluse si in programa de pregatire a
medicilor si a cadrelor auxiliare. De asemenea, ar trebui avuta in vedere si o pregatire a
intregii populatii si a persoanelor aflate inaintea retragerii din activitate pentru a le pregati
psihic pentru momentul pensionarii � o persoana ajunsa la pensie se degradeaza rapid
pentru ca se considera inutil si o povara.

Capitolul V

SANATATE PENTRU TOTI SI INGRIJIRILE DE SANATATE

PRIMARE

       OMS este o organizatie specializata, infiintata in perioada 1947-1949 prin aderarea

statelor membre ale ONU. Conform statutului OMS, admiterea unui stat se face la
cererea si cu acordul celorlalte parti. Apartenenta la OMS nu este conditionata de
apartenenta la ONU. Hotaririle OMS au caracter de recomandare, deci nu este o
organizatie suprastatala care sa ia masuri, sa controleze, etc. Sprijina statele membre in
scopul promovarii sanatatii prin dobindirea cunostintelor si practicilor medicale. Intr-un
fel, este un organism international ce apara in mod obiectiv interesele celor 3 principali
actori dintr-un sistem sanitar:

       1.producatorii de servicii de sanatate;

       2.consumatorul (utilizatorul) acestor servicii;

       3.administratia de sanatate:       -tertul platitor;

                                   -organizatiile pentru mediere intre 1 si 2.

57
       Intre 1, 2 si 3 apar conflicte de interese a caror rezolvare nu se poate face mereu in
mod obiectiv. De fapt, toate fenomenele economice au o evolutie oscilatorie. De
exemplu, in Germania (fosta RDG) existau centre in fiecare localitate si raion, si
bolnavilor li se dadea tratament gratuit. Actualmente aceste centre au fost desfiintate.

       Toate sistemele sociale creeaza grupe sociale avantajate si dezavantajate.

       Pentru echilibrarea balantei cerere-oferta se fac 3 demersuri:

-stabilirea prioritatilor;

-evaluarea serviciilor si a activitatilor;

-planificarea.

       Sistemul ocrotirii sanatatii nu se poate dezvolta in dizarmonie cu sistemul social-

economic.

       Diferitele activitati desfasurate in aceasta directie au culminat cu organizarea unei

intilniri internationale de catre UNICEF si OMS la Alma-Ata, in 12 sept. 1978, la care au
participat reprezentanti a134 guverne si 67 organizatii internationale. Documentul
fundamental al conferintei a fost Declaratia de la Alma-Ata.

DECLARATIA DE LA ALMA-ATA

       Conferinta internationala asupra ingrijirilor primare de sanatate, tinuta la Alma-Ata

la 12sept.1978, exprima necesitatea unei actiuni urgente din partea tuturor guvernelor, a
tuturor lucratorilor din domeniul sanitar si al dezvoltarii si a comunitatii mondiale pentru
promovarea sanatatii tuturor popoarelor lumii; face urmatoarea declaratie:

       Conferinta afirma ca sanatatea, care este o stare de completa bunastare fizica,

mentala si sociala si nu numai absenta bolii sau infirmitatii, este un drept fundamental al
omului si ca atingerea celui mai inalt nivel posibil al sanatatii este unul dintre cele mai
importante obiective sociale pe plan mondial, a carui realizare necesita actiunea mai
multor sectoare economice si sociale in afara sectorului sanitar.

II

       Inegalitatile flagrante existente in starea de sanatate a populatiei din tarile dezvoltate

si in curs de dezvoltare precum si din cadrul aceleiasi tari sunt inacceptabile din punct de
vedere politic, social si economic, si deci reprezinta o grija comuna pentru toate tarile.

III

58
       Dezvoltarea economica si sociala bazata pe noua ordine economica internationala,
are o importanta esentiala in atingerea pe deplin a sanatatii pentruotit si in reducerea
prapastiei fata de starea de sanatate din tarile dezvoltate. Promovarea si protejarea
sanatatii populatiei este esentiala pentru dezvoltare economica si sociala sustinuta si
contribuie la o mai buna calitate a vietii si a pacii mondiale.

IV

       Oamenii au dreptul si datoria sa participe atit individual cit si colectiv la planificarea

si implementarea ingrijirilor de sanatate.

       Guvernul poarta responsabilitatea sanatatii poporului, care poate fi implinita numai

prin pastrarea unei stari de sanatate adecvata si prin masuri sociale. Un obiectiv social
principal al guvernelor, organizatiilor internationale si al intregii comunitati mondiale in
viitoarele decenii ar fi atingerea de catre toti oamenii lumii, pina in anul 2000, a unui
nivel al sanatatii care sa le permita sa duca o viata productiva din punct de vedere social
si economic. Ingrijirile primare de sanatate reprezinta cheia atingerii acestui obiectiv, ca
parte a dezvoltarii, in spiritul dreptatii sociale.

VI

       Ingrijirile primare de sanatate sunt ingrijiri sanitare esentiale bazate pe metode si

tehnologii practice, pertinente din punct de vedere stiintific si acceptabile din punct de
vedere social, facute sa fie accesibile in mod universal indivizilor si familiilor din
comunitate, prin totala lor participare si, la un cost pe care comunitatea si tara poate sa isi
permita sa il mentina in fiecare stadiu al dezvoltarii lor in spiritul increderii in sine si al
autodeterminarii. Formeaza o parte integranta a sistemului de sanatate al tarii, pentru care
reprezinta atit functia centrala cit si problema principala, dar si a dezvoltarii globale
sociale si economice a comunitatii. Reprezinta primul nivel al contactului dintre indivizi,
familie si comunitate cu sistemul de sanatate national, incercind sa apropie pe cit mai
mult posibil, activitatea din domeniul sanatatii de mediul de viata si de munca al
oamenilor, constituind primul element al unui proces continuu de ingrijire a sanatatii.

VII

       Ingrijirile de sanatate primare:

       1.reflecta si rezulta din conditiile economice si din caracteristicile socio-culturale si

politice ale tarii si comunitatilor sale si se bazeaza pe aplicarea rezultatelor relevante ale
serviciilor de cercetare sociala, biomedicala si sanitara si pe experienta din domeniul
sanatatii publice;

       2.cuprind principalele probleme legate de sanatate in cadrul comunitatii, furnizind

servicii de promovare, preventive, curative si de recuperare corespunzatoare;

59
       3.include cel putin: educatia privind problemele de sanatate predominante si
metodele de prevenire si control a lor; promovarea unei alimentatii corecte; asigurarea cu
apa potabila printr-o cantitate adecvata si o sanitatie de baza; ingrijirile acordate mamei si
copilului, inclusiv planning familial; imunizarea impotriva bolilor infectioase majore;
prevenirea si controlul bolilor endemice cu caracter zonal; tratamentul adecvat pentru
bolile curente si vatamari; asigurarea cu medicamente esentiale;

       4.implica, in afara sectorului sanitar, toate sectoarele legate de acesta si aspecte ale
dezvoltarii nationale si comunitare, in special agricultura, zootehnia, industria, educatia,
constructiile de locuit, lucrarile publice, comunitatile si alte sectoare si cer un efort
coordonat din partea tuturor acestor sectoare;

       5.cer si promoveaza din partea indivizilor si a comunitatii, o autodeterminare si

participare la planificarea, organizarea, conducerea si controlul ingrijirilor de sanatate
primare, utilizind la maximum resursele locale nationale, precum si alte resurse
disponibile; in acest scop dezvolta printr-o educatie corespunzatoare capacitatea de
participare a comunitatilor;

       6.ar trebui sa fie sustinute de sisteme de referinta integrate, functionale, ducind la o

imbunatatire progresiva a unor ingrijiri de sanatate cit mai cuprinzatoare, dind prioritate
celor ce au cea mai mare nevoie;

       7.se bazeaza la nivel local si de referinta pe lucratorii sanitari, inclusiv medici,

infirmiere, moase, personal auxiliar, dar este nevoie si de practicieni traditionali, pregatiti
in mod adecvat din punct de vedere tehnic si social pentru a lucra in echipa si pentru a
raspunde nevoilor de sanatate exprimate de catre comunitate.

VIII

       Toate guvernele ar trebui sa formuleze politici nationale, strategii si planuri de

actiune pentru a organiza si sustine ingrijirile de sanatate primare ca parte a unui sistem
national de sanatate cuprinzator si in coordonare cu alte sectoare. In acest scop, este
necesar sa se manifeste dorinta politica de mobilizare a resurselor tarii si de folosire
rationala a resurselor externe disponibile.

IX

       Toate tarile ar trebui sa coopereze in spiritul parteneriatului cu scopul de a asigura

ingrijirile de sanatate primare pentru toti oamenii, deoarece obtinerea starii de sanatate de
catre oamenii dintr-o tara priveste in mod direct si este benefica pentru orice tara. In acest
context, raportul OMS / UNICEF asupra ingrijirilor primare de sanatate constituie o baza
sociala pentru functionarea si dezvoltarea in continuare a ingrijirilor primare de sanatate
in lume.

60
               Rezultatul acestei intilniri l-a constituit, de asemenea, formularea a 22
recomandari care se bazau pe definirea ingrijirilor primare de sanatate din declaratia
conferintei.

       Sursele care au condus la definirea ingrijirilor primare de sanatate au fost:

-modificarea teoriilor asupra dezvoltarii, care au condus la realizarea unor legaturi intre
sanatate si alte sectoare, subliniind necesitatea echitatii accesului si furnizarii serviciilor
de sanatate;

-problemele ridicate de cresterea numarului populatiei, care au sustinut necesitatea

dezvoltarii serviciilor destinate mamei si copilului;

-noua abordare tehnologica a bolilor si a serviciilor medicale care nu ia suficient in

considerare aspectele sociale, economice si politice ale vietii;

-succesele inregistrate in domeniul sanitar in unele tari, in special China, ca urmare a

implicarii comunitatii in actiunile medicale.

       Din aceste surse a evoluat definitia ingrijirilor primare de sanatate, concept politic
mult mai cuprinzator decit descrierile anterioare ale ingrijirilor primare de sanatate,
sustinind serviciile de prim contact in cadrul a 5 principii de baza:

       1.Distributia echitabila: tarile ar trebui sa gaseasca cai de a permite tuturor accesul la

servicii.

       2.Implicarea comunitatii: implicarea indivizilor in promovarea propriei lor ingrijiri

este esentiala pentru viitoarea bunastare a comunitatii.

       3.Concentrarea asupra activitatii de prevenire: dobindirea unor cunostinte prin

educatie pentru sanatate si / sau mobilizarea comunitatii pentru imunizare si rolul
comunitatii in luarea deciziilor legate de alocarea resurselor spre prioritatile sanitare.
Deoarece prevenirea este vitala pentru rezolvarea problemelor comunitatii pe termen lung
dar nu este intotdeauna raspunsul la probleme individuale, serviciile preventive trebuie sa
existe impreuna cu cele curative.

       4.Tehnologie corespunzatoare: ea trebuie sa fie acceptata, eficienta din punct de

vedere al costului, ieftina si disponibila pe plan local.

       5.Abordarea multisectoriala: starea de sanatate este influentata atit pozitiv cit si

negativ de o serie de factori cum sunt: conditiile de locuit, tranportul, productia de
alimente, irigatiile si rezerva de apa. Toate acestea tin de diferite sectoare
guvernamentale, dar toate pot afecta bunastarea globala a comunitatii.

       In cadrul acestor principii, componentele de baza ale ingrijirilor primare de sanatate
sunt:

61
       1.Educatia referitoare la problemele de sanatate, prevenirea si controlul lor.

       2.Promovarea unei alimentatii corecte.

       3.Asigurarea cu apa potabila in cantitate adecvata si o sanitatie de baza.

       4.Ingrijirea mamei si a copilului, inclusiv planing familial.

       5.Imunizarea impotriva bolilor infectioase majore.

       6.Prevenirea si controlul bolilor endemice, cu caracter zonal.

       7.Tratamentul adecvat al bolilor curente si vatamarilor.

       8.Asigurarea cu medicamente esentiale.

       Furnizarea acestor servicii de catre lucratorii auxiliari din domeniul sanitar, cu nivel
de pregatire diferit si integrarea practicienilor traditionali in serviciile de sanatate
reprezinta o problema de baza a ingrijirilor primare de sanatate.

62