PATOLOGIA MUSCULATURII EXTRINSECI A GLOBULUI

OCULAR

Muschi Functie Origine + Insertie Inervatie

m. drept  ridic Origine: inelul tendios comun – Zinn

superior are
Insertie: gl ocular sup
 rota
tie
interna
 add
uctie Nervul
oculomotor
m. drept  cob Origine: inelul tendios comun - Zinn III
inferior orare
Insertie: gl ocular inf
 rota
tie
externa

m. drept  add Origine: inelul tendios comun - Zinn

medial uctie
Insertie: gl ocular medial

m. drept  abd Origine: inelul tendios comun - Zinn Nervul

lateral uctie abducens VI
Insertie: gl ocular lateral

m. oblic  rota  Origine: varful orbitei pe inelul Nervul

superior tie Zinn -> anterior si intern pana trohlear IV
(marele interna aproape de rebordul orbitei in
oblic) unghiul sup-int, isi schimba directive
 cob
ext si post pe sub dreptul superior
orare
 Insertion: sclera, retroecuatorial
 abd
in cadranul temporal superior
uctie

m. oblic  rota  Origin: in unghiul infero-intern Nervul

inferior tie al orbitei oculomotor III
externa
 Insertion: sclera retroecuatorial
 ridic in cadranul temporal inferior (gl
a ocular post, inf)
 abd
 Muschi Functie Origine + Insertie Inervatie

uctie

Poziţile privirii

 primară: axele optice sunt paralele, direct înainte;

 secundară: axele optice sunt paralele în sus, în jos, la dreapta sau la stânga;

 terţiară: axele optice sunt paralele în sus dreapta, în sus stânga, în jos dreapta, în jos stânga.

Mişcările monoculare =ducţii

◦ adducţie-deplasarea nazală a ochiului

◦ abducţie-deplasarea laterală a ochiului

Mişcările binoculare

 versii =mişcarea ambilor ochi în aceiaşi direcţie: dextroversie, levoversie

 vergențe= mişcările globilor oculari se realizează în direcţii opuse:

◦ convergenţa - deplasarea nazală a ochilor

◦ divergenţa-deplasarea laterală a ochilor

Relatia convergenta-acomodatie

Pentru a realiza o imag clara pe retina, ochiul acomodeaza intre punctul remotum (cel mai
indepartat punct ce poate sa fie vazut clar fara acomodare) si proximum (cel mai apropiat punct ce
poate sa fie vazut clar cu maximum de acomodare).

Ca axele sa cada pe aceleasi zone ale obiectelor, ele trebuie sa convearga cu atat mai mult cu
cat obiectul e mai aproape.

Intre convergenta si acomodatie – sinergie. Pentru fiecare dioptrie de acomodatie – este

nevoie de 4 dioptrii prismatice de convergenta.

https://isle.hanover.edu/Ch07DepthSize/Ch07Panum.html
ETAPELE VEDERII BINOCULARE

Direcţia vizuală a foveei se numeşte ax vizual şi reprezintă localizarea drept inainte.

Când două zone retiniene primesc stimuli din aceiaşi direcţie din spatiu (deci au aceiaşi direcţie
vizuala) se numesc zone retiniene corespondente

În spaţiu există un locus în care toate punctele

stimulează zone retiniene corespondente =horopter
de fixaţie

Un obiect situat în aria Panum (parţial înaintea şi îndaratul

horopterului de fixaţie) este perceput tridimensional şi unic pentru că
stimulează puncte retiniene uşor disparate dar fuzionate la nivel
cortical.

Dacă obiectul este în afara spatiului fuzional Panum este

perceput în dublu exemplar deoarece cortexul nu reuşeşte sa
fuzioneze doua imagini retiniene foarte disparate.

1. PERCEPTIA SIMULTANA

 capacitatea de a percepe în acelaşi timp două imagini diferite

 capacitatea de a percepe dedublat un obiect situat în afara ariei Panum (diplopia

fiziologică);

Poate fi testată cu ajutorul sinoptoforului, prismelor, diapozitivelor polaroide

Imaginile test-perechi sunt plasate una în faţa ochiului drept (un soldat) şi alta în faţa ochiului
stâng (o gheretă). Cele două imagini diferite formează o vedere de ansamblu (ex: soldat în gheretă

Daca este vazuta o singura imagine, exista o neutralizare corticala a celeilalte imagini.

2.FUZIUNEA 1,5-4 ani

 este fenomenul cerebral de contopire a imaginilor aproape identice provenite de la cei doi
ochi într-o imagine unică.

 trebuie să se proiecteze pe zone retiniene corespondente.

 Sinoptoforul: ochiul drp vede un iepuras cu buchet de flori si fara codita, ochiul stang vede un
iepuras fara buchet de flori si cu codita. Cand fuziunea este normala -> subiectul vede un iepuras
cu buchet de flori si codita.

Fuziunea senzorială are la bază corespondenţa topografică dintre retină şi cortexul vizual
(somatotopia) – unui anumit locus retinian ii corespunde un locus cortical, ceea ce inseamna ca la
zone retiniene adiacente trebuie sa corespunda zone corticale adiacente

Fuziunea motorie reprezintă mişcarea de convergenţă a ochilor care este necesară pentru ca
imaginile retiniene să cadă pe zone de corespondenţă retiniană. Se mai numeste convergenta
fuzionala. Putem detemina amplitudinea fuziunii motorii -se mentine până la 450 în convergenţă şi 5-
60 în divergenţă (când se măsoară la sinoptofor).

3.STEREOPSISUL (vederea stereoscopică) = posibilitatea de percepţie în relief a obiectelor

tridimensionale din spaţiu: latimea, inaltimea, profunzimea obiectelor 3,5-6 ani

 Informaţia cu privire la profunzime este conţinută în uşoara diferenţă între imaginile

proiectate pe cele două retine datorita unghiului diferit sub care acelasi obiect este privit de
cei doi ochi

 unele elemente ale acestor obiecte cu relief îşi formează imaginea pe puncte retiniene uşor
disparate dar care se încadrează în aria fuzională Panum.

 Fuziunea de catre creier a doua imagini diferite da impresia de relief

DIAGNOSTICUL STRABISMULUI
= lipsa alinierii globilor oculari determinată fie de anomalii ale vederii binoculare sau de anomalii în
controlul neuromuscular ocular

Ortoforia =alinierea normala a ochilor.

Ortotropie =păstrarea paralelismului axelor vizuale ale globilor oculari în toate directiile de privire.

Orice deviatie a globilor oculari de la pozitia normala, spre nas/ spre inafara /etc poarta
denumirea de strabism.

Poate fi:

◦ manifestă = tropie

◦ latenta =forie

Strabismul este:

◦ concomitent -când deviaţia ochilor este egală în toate direcţiile de privire

◦ incomitent - când deviaţia variază în poziţii diferite ale privirii

Diagnosticul cuprinde:
  ANAMNEZA: istoric familial de strabism/ vicii de refractie importante, infectii intrauterine,
traumatism obstetrical, hipoxie la nastere
 EXAM COMPLET AL GL OCULAR SI ANEXELOR
 REFRACTIA – dupa cicloplegie pentru depistarea ametropiilor -> corectia optica -> AV
Copil nonverbal: testul privirii preferentiale sau nistagmusului optochinetic
Copil verbal: optotip
 EXAM CLINIC
- strabism latent (heteroforie) sau manifest (heterotropie)
- devierea unui ochi: strabism monocular sau ambilor ochi: strabism binocular sau
altern
- caracter tranzitoriu (intermitent) sau permanent
- cauza
- starea functionala a analizatorului visual: ambliopie/ tulb de vedere binoculara

METODE DE EXAMINARE A DEVIATIEI OCULARE

1) EXAMENUL IN LUMINA DIFUZA:

 relevă la subiecţii normali câte două triunghiuri sclerale (intern şi extern) egale – delimitate
de limbul sclero-cornean, pleoape, cantus

 în strabismul monocular aceste triunghiuri sunt inegale – triuinghiul intern scade in

strabismul convergent si creste in cel divergent

 In strabismul binocular triunghiurile sunt egale 2 cate 2

dar cele interne sunt diferite ca marime de cele externe

2) POZITIA REFLEXULUI CORNEAN – TESTUL HIRSCHBERG

Lumina trimisă spre pacient de la aproximativ 1 metru cu o

lanternă sau un oftalmoscop se oglindeşte pe cornee în mod normal
central

Dacă reflexul pupilar cade în marginea pupilei, deviaţia este de 15º,

iar în dreptului limbului 45º.

3) TESTUL KRIMSKY

In faţa ochiului deviat strabic se plaseaza prisme (cu vârful spre direcţia deviaţiei strabice) de
valori progresive, până când reflexul cornean este adus central.

4) COVER TEST-UL

Dacă ochiul ocluzionat (cu mana/ ecran semitransparent) deviază sub ecran, dar reface poziţia
ortoforică la ridicarea ecranului, înseamnă că pacientul are un strabism latent (forie)

Daca ochiul neacoperit deviază, este vorba de un strabism manifest (tropie).

Cover test-ul prismatic – cea mai precisa metoda de masurare a unghiului deviatiei strabice

5) EXAMENUL VEDERII BINOCULARE

Stabileste corespondenta retiniana normala – anormala + gradul de afectare a vederii binoculare

 Prin sinoptofor, testul Worth, testul Titmus

TRATAMENTULUL STRABISMULUI
ESODEVIATIE – CONVERGENT
EXODEVIATIE – DIVERGENT

PRINCIPII DE TRATAMENT:

a.Strabismul trebuie considerat o urgenţă terapeutică, deci tratamentul se va face cât mai
precoce.

b.Tratamentul va fi adaptat şi individualizat fiecărui caz în parte,

c.Terapia strabismului trebuie să fie susţinută, continuă, intensă, pâna la vindecarea

completă (sau cea mai bună posibilă).

d.Tratamentul necesită o strânsă colaborare cu familia, care va fi informată despre

dificultatea şi durata lungă a terapiei.

METODE DE TRATAMENT:

a.Corecţia optică a ametropiilor în strabism.

Esotropia la hipermetropi: se face corecţia totală a hipermetropiei

Esotropia la miopi: se corectează miopia până la cea mai bună acuitate vizuală, neţinând
cont de efectul de agravare a convergenţei strabice sub ochelari.

Exotropia la hipermetropi: se poate neglija daca este sub 3 dioptrii sau subcorectata când
sunt valori mai mari.

Exotropia la miopi: se face corecţie optică totală.

b.Tratamentul pleioptic - are ca scop reducerea ambliopiei strabice

 ocluzia ochiului dominant (directă) se poate face cu ocluzor sub ochelari sau pansament
ocluziv, care va fi ţinut de la câteva ore până la 24 ore/zi in funcţie de gradul ambliopiei şi de
vârsta pacientului (cu cât vârsta este mai mică, cu atât ocluzia va fi mai redusă).

 penalizare pentru vederea de aproape prin supracorecţie optică cu +3 dioptrii a ochiului

ambliop asociată cu atropinizarea şi corecţia optica totală a ochiului dominant. Astfel,
ochiul ambliop (corectat pentru cea mai bună acuitate vizuală) va vedea bine de aproape
(copilul foloseşte mai mult vederea de aproape pentru joacă).

 penalizarea pentru vederea de departe a ochiului dominant prin hipercorecţia lui cu +3

dioptrii peste corecţia totală. Astfel, ochiul ambliop corectat va vedea şi la distanţă şi la
apropiere, iar cel dominant numai la aproape.

c.Tratamentul ortoptic are ca scop favorizarea restabilirii vederii binoculare. Acest tratament
cuprinde metode optice (prisme) şi instrumentale (stereoscop, sinoptofor).
 d.Tratamentul chirurgical are drept scop refacerea ortopoziţiei prin acţiunea directă asupra
muşchilor extrinseci ai globului ocular.

-de primă intenţie pentru a aduce ochii în stare de ortoforie şi concomitent se face tratament
optic, pleioptic şi ortoptic

-de secundă intenţie, dacă strabismul nu se reduce după tratament optic, pleioptic şi ortoptic.

Clasificarea intervenţiilor chirurgicale:

 slăbiri musculare (retropoziţia, operaţia Cüppers, injecţia cu toxină botulinică),

 întăriri musculare (avansarea inserţiei sclerale, scurtarea muşchilor)

 modificarea axelor de inserţie.  

ESODEVIATIILE – STRABISMUL CONVERGENT

= axele vizuale sunt deviate de la stare de ortoforie spre nas

Clasificare:

I. PSEUDOESOTROPIA

Iluzie datorată fie unei baze mari a nasului, fie din cauza unor falduri
cutanate mediane (epicantus) sau din cauza unei distanţe interpupilare
mici.

Reflexul cornean Hirschberg arată însă o aliniere perfectă a axelor iar

ridicarea faldurilor cutanate de la baza nasului evidentiaza o aliniere corecta a ochilor

II. ESOTROPIA ESENTIALA INFANTILA = CONGENITAL

Diagnostic:

 vârsta de apariţie este în primele 6 luni de viaţă,

 deviaţia este foarte mare (peste 30 dioptrii prismatice), nu există

diferenţe semnificative între unghiul de fixaţie la aproape şi la distanţă.

 se însoţeste frecvent de nistagmus latent sau manifest.

  viciul de refractie este absent sau are valori mici (+1/+2 dioptrii).

Tratamentul de elecţie este CHIRURGICAL - operaţia trebuie precedată de tratament

nonchirurgical:

◦ corecţia viciilor de refracţie

◦ tratamentul ambliopiei

III. ESOTROPIA DOBANDITA

a. ESOTROPIA ACOMODATIVA REFRACTIVA

Esotropie care se rezolvă total sau parţial prin corecţia optică a hipermetropiei.

Acomodaţia excesivă antrenează (conform principiului sinergiei) o convergenţă exagerată şi

implicit instalarea unei deviaţii convergente.

Diagnostic:

 Debutul este între 2-3 ani (cu limite între 6 luni şi 7 ani).
 Unghiul de deviaţie este de aproximativ 20-30 dioptrii prismatice, aproximativ egal la
distanţă şi aproape.
 Valoarea hipermetropiei este cuprinsă între +3 şi +10 dioptrii. Vederea binoculară este
deficitară, iar ambliopia este frecventă.
 când strabismul convergent dispare sub corecţie optică adecvată se numeşte complet
acomodativ => trat: corectia hipermetropiei totale si tratam ambliopiei
 iar când deviaţia strabică se reduce (dar nu dispare) sub corecţie optică se numeşte parţial
acomodativ => trat: se adauga si optiunea chir

b. ESOTROPIA ACOMODATIVA NONREFRACTIVA

Datorată unei relaţii anormale între acomodaţie şi convergenţă.

Este mai mare la vederea de aproape şi poate fi redusă prin adiţia unei lentile de +3 dioptrii la
corecţia iniţială.

Tratamentul: corecţia hipermetropiei la distanţă la care se adaugă +3 dioptrii pentru aproape

(lentile bifocale).

In situaţiile în care persistă o deviaţie strabică este necesară intervenţia chirurgicală - obisnuit
se practică recesia muşchilor drepţi interni

c. ESODEVIATII CONCOMITENTE NONACOMODATIVE

 Esotropia bazică
 Esotropia acută
 Insuficienţa de divergenţă
 Esotropia ciclică
EXODEVIATIILE – STRABISMUL DIVERGENT
= deviatie laterala (latenta sau manifesta) a axelor vizuale

1. Pseudoexotropia este o exodeviatie aparentă dar în realitate ochii sunt în

ortopoziţie; mai des la persoanele cu distanţă interpupilară mare

2. Exoforia

 pacienţii acuză vedere tulbure, oboseală oculară, diplopie, deviaţia axelor vizuale (mai
ales seara sau după un efort vizual susţinut).

 Deviaţia poate apare când se închide un ochi (datorită dificultăţii de a menţine fuziunea)

Tratament: dacă deviaţia este asimptomatică, nu trebuie tratament; diverse metode terapeutice se
recomanda atunci cand exoforia progreseaza spre exotropie.

3. Exotropia intermitentă apare din când în când, alternând cu perioade de ortoforie.

Debut înaintea vârstei de 5 ani.

Clasificată în 3 grupe

a) Exotropia bazică = aproximativ la fel la fixarea la distanţă şi la aproape.

b) Exotropia prin exces de divergenţă – exodeviaţia este mai mare la fixarea la distanţă

c) Exotropia prin insuficienţa convergenţei - mai mare la fixarea de aproape

Tratament:

 corecţie optică

 tratament ortoptic (stimularea convergenţei fuzionale)

  chirurgical (când exodeviaţia este mare sau tinde să se permanentizeze; cel mai frecvent se
practică retropoziţia muşchilor drepţi externi).

4. Exotropia constantă
 exotropia congenitală (rară) – de obicei se asociază cu diverse afectiuni craniofaciale, boli
neurologice
 exotropia senzorială: orice afecţiune ce diminuă acuitatea vizuală.
 după paralizia de nerv III (congenitală sau dobândită)
 exotropia secundară - după chirurgia strabismului convergent.

STRABISM PARALITIC
Unghiul de deviatie variaza in directia privirii, fiind mai mare in directia de actiune a muschiului
paralizat. – adult, brusc instalat pareza de nerv III: ochiul priveste in jos si ext, ptoza palpebrala

Simptome:

1.Diplopia binoculară - ca urmare a proiectiei pe zone retiniene necorespondente dupa

consolidarea fuziunii, după vârsta de 4 ani (până la această vârstă acţionează neutralizarea).

Diplopia se accentuează la mişcarea ochilor în direcţia muşchiului paralitic

2. Falsa proiecţie: constă în aprecierea eronată a localizării obiectelor în spaţiul înconjurător.

Trebuie provocata: se ocluzioneaza ochiul sanatos si i se cere pacientului sa fixeze un obiect cu

ochiul afectat. Apoi este rugat sa duca brusc mana spre obiectul respectiv -> duce mana dincolo de
obiectul fixat.

3.Tulburări neurovegetative: ameţeli, greaţă, vărsături sunt determinate de diplopie, de aceea

bolnavul închide de obicei un ochi pentru a suprima diplopia.

Semne obiective:

1.Strabismul

Ochiul paretic este strabic. Aceasta se numeşte deviaţie primară.

Dacă se aşează un ecran în faţa ochiului sănătos, ochiul paretic încearcă să preia fixaţia.

Sub ecran se constată că ochiul sanatos deviază în direcţia acţiunii muşchiului paretic.

Aceasta se numeşte deviaţie secundară şi este mai mare decât deviaţia primară.

2.Limitarea mişcărilor globului ocular în direcţia de acţiune a muşchiului paretic. Pe masura ce

fortam miscarea, diplopia si strabismul se accentueaza

3.Atitudine vicioasă, compensatorie a capului şi gâtului (torticolis compensator) se produce pe

direcţia de acţiune a muşchiului paralizat şi astfel se elimină strabismul şi diplopia.
*LEGEA INERVATIEI RECIPROCE A LUI SHERINGTON* - cand un muschi se contracta, antagonistul
sau se relaxeaza si invers. Paralizia primara a unui muschi va duce la hiperactiunea antagonistului sau
homolateral.

*LEGEA INERVATIONALA A LUI HERING* - orice influenta corticala – excitatorie/inhibitor ->

actioneaza asupra ambilor ochi in mod egal – muschi sinergici. in strabismul paralitic muschiul
afectat primeste o cantitate mai mare de impulsuri pentru efectuarea unei miscari -> sinergicul
controlateral, normal va primi aceeasi cantitate de impulsuri si deci va deplasa ochiul mai mult

Etiologie:

A.Cauze dobândite

1.Traumatisme: accidentale, orbitare, craniene sau iatrogene: obstetricale, chirurgicale

(orbite, sinusuri, neurochirurgicale).

2.Sindromul de hipertensiune intracraniană din tumorile cerebrale, abcese, malformaţii

vasculare cerebrale.

3.Afecţiuni vasculare intracraniene: malformaţii, tromboze, fistule, ischemii.

4.Infecţii acute şi subacute ale sistemului nervos: meningite, meningoencefalite, febre

eruptive complicate.

B.Congenitale:

1.Paralizia congenitală a privirii orizontale (abducţiei sau/şi adducţiei).

2.Paralizia oculară a mişcărilor de verticalitate.

Evolutie:

- recuperare precoce (în 1-3 săptămâni prin remisiunea şi vindecarea leziunilor

cauzale) sau lentă ( în 3-6 luni prin regenerare nervoasă );
- paralizie definitivă;
- trecerea la o deviaţie strabică concomitentă.

Tratament:

1.Tratamentul etiologic se indica în strabismele de cauze cunoscute unde avem tratament specific
cu efecte benefice.

în strabismele de cauză inflamatorie se recomandă corticoterapie (sistemic şi local), vitaminoterapie

(grupul B).

Dacă se constată ameliorări, tratamentul se mai poate repeta; dacă nu, se recurge la tratamentul
chirurgical după 6 -12 luni.

2.Tratamentul chirurgical

 întărire a muşchiului paralizat

 slăbirea antagonistului direct sau a sinergicului controlateral.

3.Folosirea prismelor – previne diplopia postoperatorie.

4.Chemodenervaţia cu toxină botulinică în scop terapeutic dar şi diagnostic (determină dacă

intervenţia chirurgicală va induce diplopie postoperatorie).