Insuficienţa respiratorie

Disciplina Pneumologie şi Alergologie

Chesov Dumitru
asistent universitar
Definiţie

Sindrom de insuficienţă respiratorie:

incapacitatea plămânilor de a asigura schimbul de gaze
dintre aerul ambiant şi sânge

PaO2 <60 mmHg sau PaCO2 >45 mmHg

 Insuficienţa respiratorie
Clasificare rapiditatea instalării

Acută
- min, zile
- acidoza sau alcaloza respiratorie periclitante
- prognostic nefast în lipsa măsurilor imediate energice

Cronică
- luni, ani
- compensarea fiziopatologică cu tamponarea acidozei
respiratorii
-este o patologie potential ameninţătoare de viaţă
 Insuficienţa respiratorie
Clasificarea - patogenie

CATEGORIA CARACTERISTICI
IR tip I
PaO2 <60 mmHg;
(hipoxemică)
PaCO2 normal sau micşorat → pH normal sau crescut

IR tip II
PaCO2 >45 mmHg,
(hipercapnică)
Hipoxemie,
pH-ul depinde de nivelul HCO3-
HCO3- depinde de durata hipercapniei
Răspunsul compensator renal – peste zile/săptămâni
 Insuficienţa respiratorie
Clasificare (gradul de hipoxemie)

• Gradul I PaO2 60-79 mm Hg; SaO2 ≥ 90-94%

• Gradul II PaO2 40-59 mm Hg; SaO2 ≥ 75-89%
• Gradul III PaO2 ˂ 40 mm Hg; SaO2 ˂ 75%
Etiopatogenie
Difuziune  Hipoventilare

INSUFICIENŢA
SCHIMBULUI GAZOS
HIPOXEMIA

Dezechilibru V/Q

V Q
Şunt Spaţiu mort
 INSUFICIENŢA POMPĂ
HIPERCAPNIA

V/Q
Hipoventilaţie
V  60%
 Evaluarea IR
• Anamneza
• Examenul fizic
– cianoză dispnee dereglări de conştiinţă,
– manifestări cardiace compensatorii, manifestări de
cord pulmonar acut sau cronic

• Examene complementare: Rx, HRCT, ECG, EcoCG,

Spirografie, DLCO, etc.
 Evaluarea IR

• Evaluarea SaO2
• SaO2< 90-92%

• Evaluarea schimbului gazos

• PaO2, PaCO2

• Evaluarea echilibrului acido bazic şi elctrolitic

• pH, HCO3-, Na+, Cl-

• Evaluarea Complicaţiilor
 Evaluarea IR

• Evaluarea SaO2
• SaO2< 90-92%

• Evaluarea schimbului gazos (GSA)

• PaO2, PaCO2

• Evaluarea echilibrului acido bazic şi elctrolitic

• pH, HCO3-, Na+, Cl-

• Evaluarea Complicaţiilor
 Evaluarea Schimbului Gazos

Caz 1 PaO2 = 70 mm Hg; PaCO2 = 60 mm Hg

?
Caz 2 PaO2 = 69 mm Hg; PaCO2 = 40 mm Hg

Caz 3 PaO2 = 50 mm Hg; PaCO2 = 20 mm Hg

Caz 4 PaO2 = 50 mm Hg; PaCO2 = 50 mm Hg

Caz 5 PaO2 = 48 mm Hg; PaCO2 = 42 mm Hg

 Evaluarea schimbului gazos
Gradientul alveolo-capilar

• PA-aO2=[(PB – PH2O)*FiO2– PaCO2/R]–PaO2

• PB - presiunea barometrică
• PH2O - Presiunea parţială a vaporilor H2O
• FiO 2 Fracţia O2 în aerul inspirat
• R- coeficient respirator (≈ 0,8)
 Evaluarea schimbului gazos

Regula “130”
PaO2+PaCO2=130 (FiO2=0,21; nivelul mării )

PA-aO2 = 130 - (PaO2 + PaCO2 )

Norma PA-aO2  15 mmHg

 20 mmHg (vârstnici)
 Evaluarea Schimbului Gazos

Caz 1 PaO2 = 70 mm Hg; PaCO2 = 60 mm Hg

?
Caz 2 PaO2 = 69 mm Hg; PaCO2 = 40 mm Hg

Caz 3 PaO2 = 50 mm Hg; PaCO2 = 20 mm Hg

Caz 4 PaO2 = 50 mm Hg; PaCO2 = 50 mm Hg

Caz 5 PaO2 = 48 mm Hg; PaCO2 = 42 mm Hg

 Evaluarea schimbului gazos

• Compararea GSA obţinute la diferite FiO2

• PaO2/FiO2

• PaO2/FiO2 < 300 → LPA (ALI)

• PaO2/FiO2 < 200 → SDRA (ARDS)
 Evaluarea IR

• Evaluarea SaO2
• SaO2< 90-92%

• Evaluarea schimbului găzos

• PaO2, PaCO2

• Evaluarea echilibrului acido bazic şi elctrolitic

• pH, HCO3-, Na+, Cl-

• Evaluarea Complicaţiilor
 Caz EAB
• pH 7.25
• CO2 31
• HCO3- 13

• PaO2 62
• SpO2 91% la 4L O2

• Na+ 143 K- 4.2 Cl- 113

 Valori normale ale GSA

• pH 7,35-7.,5
• PaO2 >80 mmHg
• PaCO2 35-45 mmHg
• HCO3 22-28 mmol/l
 Evaluarea DEAB

1. pH

acidoză alcaloză
 Evaluarea DEAB

1. Evaluaţi pH ul

pH < 7.35

pH > 7.45

pH normal
 Evaluarea DEAB

1. pH

acidoză alcaloză

2. CO2; HCO3

respiratorie metabolică
 Evaluarea DEAB

2. Evaluaţi PaCO2, HCO3-

• Dacă PaCO2 este modificat în direcţia pH-ului DEAB

este unul respirator

• Dacă HCO3- este modificat în direcţia pH-ului

modificarea este una metabolică
 Evaluarea DEAB
1. pH

acidoză alcaloză

2. CO2; HCO3

respiratorie metabolică

3. Gradul de
compensare
 Evaluarea DEAB

3. Dacă este un proces respirator este acesta acut

sau cronic
 DEAB respirator

PaCO2 pH

Acidoză 0,07
Acut
Alcaloză 0,08
10 mm Hg
Acidoză 0,03
Cronic
Alcaloză 0,03
 Evaluarea DEAB
1. pH

acidoză alcaloză

2. CO2; HCO3

respiratorie metabolică

4. Gradul de
3. Gradul de compensare
compensare

DEAB
respirator
asociat
 Evaluarea DEAB

4. Dacă este un proces metabolic evaluaţi

gradul de compensare
 DEAB Metabolic

Gradul aşteptat de compensare

Metabolic Acidosis ↓PCO2 = 1.2 ×∆ [HCO3-]

Metabolic Alkalosis ↑PCO2 = 0.7 × ∆ [HCO3-]

 1. pH

acidoză alcaloză

2. CO2; HCO3

respiratorie metabolică

5. AC Gaura anionică 4. Gradul de

3. Gradul de compensare
compensare GA normală
GA crescută
Pierderi GA/renale
KULT DEAB
respirator
asociat
 Evaluarea DEAB
4. Dacă este Acidoză Metabolică evaluaţi gaura anionică

Anion gap = [Na] – ([Cl-] + [HCO3-])

- GA > 16
cauze posibile
(Cetoacidoză, Uremie, Acidoză lactică, Toxine)

- GA - normal, - diaree, ATR

 Evaluarea IR

• Evaluarea SaO2
• SaO2< 90-92%

• Evaluarea schimbului gazos

• PaO2, PaCO2

• Evaluarea echilibrului acido bazic şi elctrolitic

• pH, HCO3-, Na+, Cl-

• Evaluarea Complicaţiilor
 Complicaţii IR acută/cronică

• Hipertensiunea pulmonară
• Cordul pulmonar
• Poliglobulia
• Denutriţia
• Disfuncţia şi insuficienţa contractilă a muşchilor respiratori
• Hipoxemia poate cauza moartea prin IR
 Managementul Insuficienţei Respiratorii
• Tratamentul afecţiunii cauzale
– Menţinerea permiabilităţii arborelui bronşic
– Bronholitice (β-adrenomimetice, xantine, GCS)
– Controlul infecţiei - antibiotice
– Insuficienţa cardiacă dreaptă – diuretice

• Înlăturea şi prevenirea hipoxemiei

• Controlul PaCO2 şi a acidozei respiratorii

• Monitotizarea şi tratamentul manifestărilor SNC şi SCV

 Înlăturarea Hipoxemiei

• Creşterea FiO2 (Oxigenoterpaie)

– Cu cât mai ic este V/Q cu atât mai puţină eficientă

• Recrutarea spaţiului ventilator prin ventilaţie asistată

– CPAP (EPAP, IPAP)
 Controlul PaCO2

Corectarea minut volumului respirator ( ventilaţie asistată - V, P ,FR)

• Ventilaţie noninvazivă cu presiune negativă
• Ventilaţie noninvazivă cu presiune pozitivă
• Ventilaţie invazivă cu presiune pozitivă
Oxigenoterapie
 Oxigenoterapia

• Titrarea fluxului de O2 în baza SaO2, PaO2 şi PaCO2

• Dozarea fluxului de O2 (L/min) sau FiO2 (%)

 Surse de oxigen

Concentrator O2

Cilindre O2

O2 Lichid
39
 Modalităţi de livrare a O2

• Sisteme cu flux scăzut a O2 (Flux variabil )

– Canula nazală
– Masca facială simplă
– Masca cu reinhalare parţială (cu rezevor)

• Sisteme cu flux înalt a O2 (Flux fix/prestabilit)

– Măşti venturi
– Corturi faciale
– Guler pentru traheostomă
– Tuburi sub formă de T
 Oxigenoterapia în
Insuficienţa respiratorie cronică
 Oxigenoterapia de lungă durată

• 10-12h noaptea-pentru desaturări somn paradoxal

• Diurn-după mese până la 15h
• Utilizare la efort
• Debit 1-2l per min
• Ameliorare: toleranţa la efort, speranţa de viaţă,
performanţe intelectuale
British Medical Research Council Domiciliary
(BMRCD)

43
 Indicaţii pentru OLD

În repaus În repaus
• PaO2 <55 mmHg sau • PaO2 >59% mmHg sau
SaO2 < 88% SaO2 > 89%

DAR
• PaO2 56-59 mmHg sau • În timpul somnului
SaO2 - 89% şi – SaO2 < 90% , pentru 30% din
– Insuficienţă cardiacă toata durata somnului
dreaptă ( rezultat pozitiv la O2)
– Cord pulmonar cronic
• La efort
– Policitemie (Ht > 56%)
– SaO2 < 90%, la testul de mers
(eficienţa oxigenoterapiei )

44
 Oxigenoterapia în
Insuficienţa Respiratorie Acută
sau
Acută pe cronică
 O2 în IRA

• Ţinta SaO2 94-98%,

(masca facială, canulă, pacienţi critici masca cu rezervor )
• Risc de hipercapnie ţinta SaO2 88-92%, excepţie pacienţi critici,
(mască Ventrui 28%)
excepţie episoade anterioare de IR tip II, NIV, IPPV
• Evaluaţi GSA
• În caz de hipercapnie şi acidoză suport ventilator
• Reevaluarea GSA după 30-60 min
 Pacienţi cu risc de hipercapnie

• BPOC
• Exacerbare fibroză chistică
• Boli neuromusculare cronice
• Afecţiuni ale peretelui toracic
• Obezitate morbidă
 Recrutarea zonelor neventilate

CPAP

(Continous Positive Airway Pressure)

 CPAP
• Edem pulmonar acut
• Apnee în somn
 Recrutarea zonelor neventilate
&
Creşterea minut volumului respirator
 NIV în
Insuficienţa Respiratorie Acută
sau
Acută pe cronică
 NIV IRA
Situaţia clinică
• BPOC
• Deformări ale peretelui toracic,
afecţiuni neuromusculare, OSA
decompensată.
• Edem pulmonar cardiogen ce nu
răspunde la CPAP
Caracteristica AGS
• Acidoză respiratorie (pH<7,35;
PaCO2>35 mm Hg)
• Gradient alveolo-capilar mic
(pcienţii cu hipoxemie severă au
ai multe beneficii din intubare)
Statut clinic
• Bolnav dar nu muribind
• Menţinerea permeabilităţii
bronşice
• Conştinet şi cooperant
• Hemodinamic stabil
• Absenţa secreţiilor bronşice
ambundente
• Comorbidităţi minime
Exluderea comorbidităţilor
• Arsuri, traume, faciel
chirurgie recenta a feţei sau
cailor respiratorii
• Obstrucţie fixă a căilor
respiratorii superioare
• Pneumotorax nedrenat
 NIV în IRA

• Nu se va utilza de rutina in exacerbarea de astmă bronsic

• Poate fi incercat in exacerbarea de bronsectzii cu acidoză
respiratorie dar eficienta putin datorită secretiilor ambundente
• NIV trecerea de la ventilatie invazivă
• NIV poate fi utilizată în SDRA, IR postoperatie pentru
transplant.
 NIV în IRA

Setare standard p/u NIV

• EPAP 4-5 mm H2O
• IPAP 10-12 mm H2O (se va creşte dacă poate fi
tolerată până la 20)
• Triggers maximum sensitivity
• Rata ventilaţiei 15r/min.
• Rata I:E 1:3
 NIV
în Insuficienţa respiratorie cronică
(NIV de lungă durată)
 NIV în IRC
• Eşecul de a stopa NIV
• IRC secundară:
– Leziunii de maduva spinării
– Afecţiuni neuromusculare
– Deformari ale cutiei toracice (scolioză, toracoplastie)
– Obezitate morbidă (IMC>30)
• BPOC
– Episoade recurente de IRA tip II (> 3) ce au necesitat aplicare de NIV
– Intoleranţa creşterii dozei de O2 (datorită retenţiei de CO2) cu
dereglări de somn simptomatice.
Ventilaţie mecaniă invazivă
 Indicaţii pentru VMI

• Insificienţa respiratorie
– pH: <7.25
– PaCO2: >50 mmHg
– PaO2: <50mmHg

• Pereclitarea permiabilităţii căilor respiratorii

(inclusiv potenţială)
• Mişcări respiratorii ineficiente
• Dereglări de conştiinţă (unele)
Oxigenare transmembranară
extracorporeală
ECMO
 Transplantul pulmonar

• Unipulmonar Bipulmonar Cardiopulmonar

Supravieţuirea posttransplant
Vă mulţumesc