Simptomatologia abdomenului acut chirurgical

1. Durerea este semnul cel mai evocator al abdomenului acut chirurgical; este semnul cel mai
precoce şi cel mai fidel care reflectă suferinţa interoceptorilor peritoneului viscerali şi parietali în
cursul hemoragiilor intraperitoneale, ale inflamaţiei viscerelor (apendicită, colecistită), în cursul
deversării conţinutului gastric intraabdominal în caz de perforaţii (ulcer perforat, perforaţii
traumatice), distensii din ocluzii.
Debutul, intensitatea, sediul şi ritmul este diferit în funcţie de natura leziunii.
Durerea poate să debuteze brusc în “plină sănătate”, ca în ulcerul perforat când bolnavul o
relatează că o durere violentă epigastrică, comparată cu “o lovitură de cuţit”. Atrocitatea durerii
este în relaţie cu iritaţia chimică a revărsatului hiperacid, care realizează o veritabilă arsură
chimică a peritoneului; durerea este aproape insuportabilă, bolnavul ia poziţii antalgice, cel mai
adesea imobilizat în “cocoş de puşca” sau când se deplasează o face cu trunchiul flectat şi
mâinile aplicate pe regiunea epigastrică; durerea este continuă şi-şi menţine sau accentuează
intensitatea.
 durerea bruscă poate surveni pe fondul unor antecedente dureroase, mai puţin violente, de
tipul colicilor biliare, apendicitei, colecistitei acute.
 durerea poate surveni după mese copioase, cu grăsimi şi alcool, manifestându-se brutal
sau insidios cu sediul în etajul superior al abdomenului ca în pancreatita acută.
 durerea poate fi ondulantă, cu crize dureroasă sub formă de colică, întrerupte de perioade
de acalmie, caracteristică ocluziilor prin obturare; durerea continuă, lancinantă uneori cu
sediul fix trădează ocluzia prin strangulare.
 dureri puternice care urmează unor dureri moderate în etajul inferior al abdomenului pe
fondul unei întârzieri a ciclului menstrual sau al unor sângerări anormale, însoţite de
tenesme vezicale şi rectale şi la care se asociază simptomele unei anemii acute realizează
tabloul caracteristic al unei sarcini extrauterine rupte.
Sediul iniţial al durerii este localizat, în relaţie cu sediul leziunii, ca apoi să difuzeze în întreg
abdomenul său să ia un caracter iradiant.
o durerea epigastrică din ulcerul perforat iradiază în hemiabdomenul drept până în fosa
iliacă dreapta ca apoi să se generalizeze;
 o durerea violentă colicativa din hipocondrul drept iradiază în umărul drept, interscapulo-
vertebral în colecistita acută;
o durerea epigastrică “profundă” continuă iradiind “în bară” în 'semicentura' sau umărul
stâng, interscapulo-vertebral stâng este durerea din pancreatita acută;
o durerea cu debut în etajul inferior care apoi se extinde în întreg abdomenul şi iradiază în
umărul stâng (semnul Kehr) este caracteristic sarcinii extrauterine rupte.
2. Vărsăturile sunt caracteristice sindromului de ocluzie intestinală. În celelalte sindroame ce
declanşează abdomenul acut chirurgical (peritonite, pancreatita acută, infarct intestino-
mezenteric) sunt vărsături reflexe.
În ocluzii, vărsăturile anunţă instalarea sindromului acut şi pot preciza locul obstacolului şi
evoluţia sindromului.
Vărsăturile precoce cu lichid bilio-gastric sunt caracteristice ocluziilor înalte, cele apărute
tardiv şi care iau un aspect fecaloid se datorează unui obstacol distal, colic cel mai adesea.
3. Oprirea tranzitului pentru materii fecale şi gaze constituie un semn hotărâtor în ocluzia
intestinală; este semnul care defineşte însăşi ocluzia. Uneori chiar şi în aceste cazuri, semnul este
greu de apreciat, deoarece bolnavul mai poate elimină materii fecale din segmentul inferior
obstacolului sau să prezinte chiar o falsă diaree.
Oprirea tranzitului poate fi însă şi ca o consecinţă a inflamaţiei seroasei peritoneale şi
viscerale, dat fiind cunoscută legea lui Stokes, “orice seroasă inflamată duce la paralizia
musculaturii subjacente”, realizând un sindrom pseudoocluziv, frecvent întâlnit în peritonită.
În pancreatita acută putem întâlni oprirea tranzitului, mai ales în formele grave, în infarctul
intestino-mezenteric tulburările de tranzit sunt inconstante, sindromul ocluziv putând fi întrerupt
de apariţia unor scaune melenice sau sanguinolente care pun diagnosticul.
În torsiunile de organe (chist ovarian, tumori ovariane) şi sarcină uterină găsim tulburări de
tranzit prin iritaţia peritoneului produsă de sângele acumulat în cavitatea peritoneală.

Examenul fizic al abdomenului

Bolnavul cu abdomen acut chirurgical trăieşte o adevărată dramă; aspectul cel mai dramatic al
manifestărilor le întâlnim însă în pancreatita acută, ceea ce l-a determinat pe Dieulafoy să o
denumească “marea dramă a abdomenului”.
  Inspecţia generală constată cel mai adesea aspectul unei mare suferinţe: faciesul exprimă
nelinişte, tegumentele sunt palide şi moi, acoperite uneori de transpiraţii, de cele mai
multe ori imobilizat într-o poziţie antalgică, orice mişcare provocându-i sau exacerbându-
i durerile abdominale.
Înainte de a trece la examenul local, bolnavului trebuie să i se controleze pulsul, tensiunea
arterială, respiraţia. Pulsul, de regulă, este tahicardic cu modificări de intensitate, însă, în
hemoragiile peritoneale sau în fază avansată de evoluţie a abdomenului acut. Tensiunea arterială
normală tinde să se prăbuşească în hemoperitoneu sau ocluziile depăşite.
Inspecţia abdomenului poate constată:
-  un abdomen imobil care nu urmăreşte mişcările respiratorii, cu evidenţierea la persoanele slabe
sau cu musculatura peretelui abdominal dezvoltată, a reliefului determinat de contractura
permanentă a drepţilor abdominali; este caracteristic sindromului peritonitic;
- un abdomen mobil, dar destins în epigastru în pancreatitele acute, mobilitate redusă şi distensie
paraombilicalǎ în infarctul intestino-mezenteric;
-  distensia abdominală (balonarea) poate fi importantă şi să antreneze o reducere a mobilităţii
peretelui abdominal; este caracteristică ocluziilor putând fi difuză, cuprinzând întreg abdomenul
în ocluziile joase, localizată median (obstacole pe intestinul subţire) sau sub forma unui balon cu
direcţie oblică din fosa iliacă spre hipocondrul drept, ca în volvulusul de sigmoid;
- pe suprafaţa abdomenului pot fi remarcate unde peristaltice, spontane sau declanşate de palpare
(semnul Küsmaul), prezenţa unei cicatrice sau mărci traumatice (echimoze, hematoame), pete
echimotice periombilicale (semnul Gray-Turner) sau supraobilicale (semnul Halsted) sau
abdominale (semnul Cullen) în pancreatitele acute; existenţa unei plăgi prin care se pot scurge
secreţii digestive, urină, se exteriorizează viscere abdominale (epiplon, anse) în plăgile
penetrante abdominale.
 Palparea trebuie făcută cu atenţie pentru a nu declanşa reacţii nedorite. Trebuie să fie
sistematică şi să examineze cele 9 cadrane ale peretelui anterior al abdomenului; iniţial,
se va executa o palpare superficială şi dacă va fi posibil şi o palpare profundă. Se va
începe din regiunea opusă sediului durerii sau se va efectua începând cu fosa iliacă
stângă.
Se pot constata:
-  apărarea musculară sau contractura musculară care constituie semnul patognomonic în
peritonite, la început localizată în fosa iliacă dreaptă în apendicite, epigastru şi hipocondru drept
în ulcerul perforat, acel “abdomen de lemn” întâlnit în ulcerul perforat.
-  plenitudine sau impastare în epigastru ca în pancreatita acută.
- perceperea unei formaţiuni păstoase ca în infarctul intestino-mezenteric sau a unei formaţiuni
elastice ca un balon (semnul von Wahl) în volvulusul de sigmoid sau un chist de ovar torsionat.
-  perceperea unei distensii elastice în ocluzii.
-  durerea provocată prin anumite manevre poate fi relevantă: semnul Bloomberg, durere vie la
decompresiunea bruscă a peretelui abdominal este extrem de caracteristică în peritonită; semnul
Murphy în colecistită acută; semnul Rowsing palparea profundă în fosa şi flancul stâng
declanşează dureri în fosa iliacă dreaptă în apendicita acută; semnul Mallet-Guy şi Mayo-Robson
durere la palpare în unghiul costo-vertebral stâng în pancreatită acută.
-  palparea superficială poate constată hiperestezia cutanată caracteristică peritonitelor.
 Percuţia abdomenului - va anunţa zona maxim dureroasă: fosa iliacă dreaptă în
apendicite, hipocondrul drept în colecistita acută, epigastrul ulcerul perforat; percuţia
dureroasă este denumită “semnul clopoţelului” sau semnul Mandel pozitiv.
- va constata hipersonoritate în ocluzii;
- matitatea deplasabilă pe flancuri în hemoperitoneu.
 Ascultatia se va efectua de preferinţă paraombilical:
- linişte abdominală sau tăcere abdominală, când se datorează unei pareze intestinale din
peritonite, hemoperitoneu, infarct intestino-mezenteric;
- exagerarea zgomotelor intestinale în ocluzii uneori în obstacole incomplete, acestea se pot auzi
de la distanţă.
Examenul complet al abdomenului trebuie să cuprindă şi tuşeul rectal, precum şi explorarea
zonelor herniale.
 Tuşeul rectal poate constată un fund de sac Douglas dureros , “ţipătul Douglas-ului” în
iritaţia peritoneală produsă de hemoperitoneul din sarcină extrauterină ruptă; un Douglas
plin, împǎstat, dureros ca în peritonite, sau destins, elastic când conţine anse dilatate în
ocluzii; poate constata o ampulă rectală goală în ocluzii; poate aduce sânge în infarctul
intestino-mezenteric; poate percepe o tumoră rectală stenozantǎ în ocluzie.
Explorarea zonelor herniare poate constata formaţiuni dureroase, ireductibile, reprezentând
hernii strangulate responsabile de sindromul ocluziv.

Explorările paraclinice
a. Examinarea radiologică fără pregătire în urgenţă a abdomenului poate constată:
- prezenţa pneumoperitoneului în perforaţiile organelor cavitare (semilună gazoasă situată mai
ales între diafragm şi ficat);
- nivele hidro-aerice în ocluzie intestinală;
- distensia primei anse jejunale, “ansa santinelă din pancreatită”;
- calcul radioopac în ileusul biliar.
b. examenul ecografic:
- prezenţa lichidului în cavitatea peritoneală (sânge, lichid în peritonită; revărsate lichidiene în
pancreatită);
- anse intestinale hiperperistaltice şi pline cu conţinut hidro-aeric în ocluzie;
- modificarea aspectului şi ecostructurii organelor parenchimatoase (pancreatite acute, leziuni
traumatice ale ficatului şi splinei);
- distensia şi îngroşarea peretelui veziculei biliarei în colecistită acută.
Posibilitatea explorărilor în urgenţă prin CT sau RMN este redusă şi poate fi recomandată
atunci când toate celelalte explorări nu pot preciza diagnosticul; sunt utile mai ales în explorarea
leziunilor acute ale organelor retroperitoneale, rupturi duodenale, anevrisme de aortă rupte,
evoluţia pancreatitelor acute grave.
Examene de laborator
- hemoleucograma poate constata semnele anemiei prin scăderea Ht, Hb, GR (atenţie! În primele
ore de la hemoragie acestea pot avea valori normale); semnele infecţiei prin hiperleucocitoza în
formele grave sau pe teren areactiv, putem înregistra, însă, leucopenie;
- proteina C reactiva este un marker important în diagnosticul şi evoluţia procesului inflamator
(pancreatite peritonite).
- modificări ale electroliţilor sanguini: ureea, Na, Cl, K, RA în ocluzii peritonite, pancreatite;
- modificarea glicemiei şi amilazelor în pancreatitele acute; de notat că amilazele pot fi crescute
în oricare din afecţiunile ce declanşează abdomenul acut chirurgical.
Diagnosticul diferenţial se impune pentru excluderea falsului abdomen acut declanşat de unele
afecţiuni medicale:
- diverse intoxicaţii;
- infarctul miocardic, în formele atipice, cu dureri mai ales în etajul abdominal superior
(infarctele anterioare); se va ţine seama de antecedente, vârsta şi semnele EKG;
- pleureziile şi pneumopatiile bazale se însoţesc şi de fenomene intestinale;
- colica biliară în care fenomenele inflamatorii lipsesc şi cedează uşor la antispastice;
- colica nefretică cu dureri lombare şi iradiere caracteristică cu fenomene urinare asociate, fără
contractură, evoluţie ondulantă a durerilor, modificări ale urinei macro- şi microscopic, cedează
la antispastice;
-  colica saturnină apare la lucrătorii din mediul cu plumb – caracteristic lizereul gingival; se
poate asocia cu falsa contractură;
- colica tabetică ce apare pe fondul ataxiei diabetice; semnul Aorgyll-Robertson şi serologia
pozitivă pot preciza diagnosticul;
- falsul abdomen acut din traumatismele vertebro-medulare când se poate constata contractura
muşchilor peretelui abdominal sau în forma generalizată a tetanosului;
- purpura abdominală, limfadenita mezenterică pot duce la fals abdomen acut, cu diagnostic mai
greu de precizat.

Tabloul clinic al abdomenului traumatic

Abdomenul traumatic necesită câteva menţiuni speciale, dat fiind şi anumite particularităţi,
mai ales legate de condiţiile de producere şi evoluţie ale leziunilor.
De cele mai multe ori se produce în contextul unui politraumatism, când alte leziuni cu
gravitate imediată pot acapara atenţia:
- leziuni ale coloanei vertebrale pot antrena o simptomatologie care să mimeze un abdomen acut;
- traumatisme craniene cu tulburări ale stării de conştienţă pot îngreuna evidenţierea la examenul
fizic al simptomatologiei legate de traumatismul abdominal concomitent;
-  evoluţia în “interval liber” a leziunilor (ruptură în “doi timpi” a organelor parenchimatoase,
perforaţii secundare dezinserţiilor mezourilor viscerale), ceea ce necesită supraveghere şi
explorare dinamică a abdomenului traumatic.
 În urma traumatismului la nivelul abdomenului se pot dezvolta două sindroame: cel de
hemoragie internă său/şi peritonită prin leziunea organelor parenchimatoase şi respectiv cavitare.
Inspecţia poate constată un bolnav agitat, cu un facies ce trădează spaima datorită durerilor
violente abdominale sau datorită efectului psihic produs de traumă.
Durerile violente abdominale, semnalând de cele mai multe ori perforaţie cu peritonită, se pot
ameliora, lăsând un interval liber după care să reapară cu intensitate crescută prezentând
manifestări clinice între peritonită şi ocluzie.
Bolnavul mai poate fi, din contră, aparent indiferent, dar cu tendinţa la lipotimii în
ortostatism, acuzând o senzaţie de sfârşeală, ameţeli, tulburări de vedere, sete chinuitoare, ceea
ce conturează tabloul unei hemoragii grave.

1. Inspecţia abdomenului unui traumatizat poate evidenţia:

-  excoriaţii, plăgi, echimoze sau hematoame;
- evisceraţia epiplonului, intestinului subţire etc.;
- scurgeri patologice prin plagă de conţinut digestiv sau urină;
- abdomen contractat, imobil cu mişcările respiratorii, uneori cu reliefuri musculare evidente;
dacă cerem bolnavului să respire amplu şi prelung peretele abdominal se imobilizează, tusea este
ezitantă; orice mişcare accentuează durerile, semn clinic cert de peritonită;
- abdomen destins (în faza depăşită a peritonitei sau hemoperitoneu).

2. Palparea abdomenului traumatic va constata:

-  deformarea dureroasă a peretelui în hematoame, rupturi musculare;
- dureri difuze, cu abdomen ce opune o uşoară rezistenţă elastică în hemiperitoneu;
-  apărare musculară sau contractură localizată sau generalizată patognomonică în peritonită;
durere vie la decompresiunea bruscă (semnul Bloomberg) ce trădează iritaţia peritoneală.

3. Percuţia abdomenului traumatic poate constată:

- dispariţia matităţii prehepatice (pneumoperitoneu);
- poate declanşa dureri maxime localizate (semnul Mandell) cu punct de plecare al iritaţiilor
peritoneale;
-  evidenţierea matităţii deplasabile pe flancuri în hemoperitoneu;
- matitate convexă în hipogastru în globul vezical prin ruptura de uretră;

4. Ascultaţia abdomenului traumatic poate înregistra “tăcerea abdominală”, atât în peritonite, cât
şi în hemoperitoneu, datorită parezei intestinale.

5. Tuşeul rectal şi/sau vaginal trebuie să completeze obligatoriu examenul clinic al abdomenului
traumatic:
-  sensibilitatea (ţipătul Douglas-ului), semnul lui Proust în hemoperitoneu;
- împastat, plin şi dureros şi peritonită, mai ales când leziunile organelor cavitare se găsesc în
micul bazin.
De multe ori când explorarea clinică şi radiologică este dubitativă, durerea intensă la
atingerea fundurilor de sac Douglas poate contribui major la precizarea diagnosticului şi indicaţia
operatorie.
Puncţia abdominală efectuată în oricare din cadranele abdominale sau mai frecvent pe
marginea externă a dreptului abdominal în fosa iliacă stângă pot completa diagnosticul. Punctia-
lavaj, metodă simplă şi uşor de realizat, este extrem de elocventă, cu mare sensitivitate şi
specificitate.
Sigur, de real folos în precizarea diagnosticului pot fi şi celelalte explorări radiologice,
ecografice sau de laborator ce vor fi dirijate de explorarea clinică.

Tabloul clinic al abdomenului hemoragic sau peritonitic de cauză netraumatica prezintă

particularităţi în ce priveşte circumstanţele declanşatoare: suferinţe de tip gastric (ulcer perforat)
sau biliar (colecistita acută) în antecedente, afecţiuni inflamatorii genitale (anexite), tulburări ale
ciclului menstrual (sarcină extrauterină ruptă), ciroze hepatice, fenomene de ateroscleroză
(anevrisme rupte) etc.

Tabloul clinic al abdomenului ocluziv

Abdomenul acut este determinat de fenomenele de ocluzie instalate brutal şi de o mare
intensitate (ocluzia acută completă).
Sindromul ocluziv acut poate fi sistematizat la 4 simptome:
- durere abdominală sub formă de colică, adică crize dureroase cu un anumit punct de plecare
care se intensifică progresiv, atingând un paroxism, după care se atenuează urmând un interval
liber, mai mult sau mai puţin întins, interval care în timp se pensează (colici subintrante);
-  vărsăturile în cantitate crescută şi care-şi modifică aspectul în funcţie de localizarea
obstacolului: precoce, alimentare, bilio-gastrice în obstacolele înalte; tardive şi fecaloide în
obstacolele joase;
- suprimarea tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze (în special pentru gaze);
- meteorismul abdominal care realizează o balonare abdominală ce determină o rezistenţă
elastică la palparea abdomenului, pe fondul cărora pot apare mişcări peristaltice evidente sau
declanşate de palpare (semnul Küsmaul); balonarea poate fi localizată sub forma unui balon
elastic ca în volvulusul de sigmoid; timpanismul şi zgomotele hidroaerice la ascultatie sau
percepute la percuţia sacadată a abdomenului (clapotaj) completează tabloul.
În torsiunile viscerale semnele clinice sunt asemănătoare celor din ocluzii, dar au ca
particularitate durerile extrem de vii şi eventual prezenţa unor formaţiuni abdominale care devin
brusc dureroase şi-şi măresc brusc dimensiunile.

Tabloul clinic al pancreatitei acute

Tabloul clinic este dominat de intensitatea semnelor generale, în timp ce semnele fizice sunt
mai reduse, adesea nesemnificative.
Starea generală este profund alterată: bolnav agitat, euforic sau revendicativ, alteori confuz;
faciesul congestiv sau cianotic; pulsul tahicardic cu discordante între temperatură şi puls,
polipnee, hipotensiune.
Semnele funcţionale sunt dominate de durerea extrem de violenţă cu debut epigastric şi
iradiere transversală “în bară” său “în centură”; instalarea durerilor poate fi în relaţie cu un prânz
abundent şi ingestia de alcool, durerile nu cedează la antialgicele obişnuite; se asociază
vărsăturilor alimentare şi bilioase, uneori abundente şi oprirea tranzitului intestinal. Examenul
fizic al abdomenului constată:
- balonare abdominală mai importantă în etajul superior, unde se poate percepe o impastare
profundă fără apărare sau contractură musculară;
- puncte dureroase constatate subcostal stâng la vârful coastei a X-a, punctul Mallet-Guy şi în
unghiul costo-vertebral stâng Mayo-Robson sau dureri de intensitate maximă în zona
pancreatico-coledociana Chauffard.
- pete echimotice periombilicale (semnul Gray-Turner) sau aspectul marmorat al tegumentelor
mai ales pe flancuri – semnul Halsted.

Tabloul clinic în infarctul intestino-mezenteric produs prin leziuni obstructivo-vasculare este

înşelător, dar afecţiunea este de o gravitate şi evolutivitate deosebită.
Simptomatologia abdominală se instalează adesea brutal la un bolnav cardiac (fibrilaţia
auriculară, infarct miocardic, anevrism) sau semne ale aterosclerozei.
H. Mondor atrage atenţia că tabloul clinic îmbracă semnele unei:
- hemoragii interne cu prăbuşire tensională, tahicardie, polipnee, fără a fi vorba de o hemoragie
propriu-zisă, ci de o infiltrare şi stagnare a sângelui în masa intestinală şi mezenterică afectată;
- ocluzie fără obstacol însă; intestinul lipsit de circulaţie devine inert, fără peristaltică; apare
astfel balonarea, cu liniştea sau tăcerea abdominală, se poate percepe uneori o tumoră de
consistenţă păstoasă, “boudin-ul” reprezentate de ansele infarctizate;
- peritonită fără a fi vorba de un proces inflamator, ci datorită durerilor extrem de puternice,
continue, care nu cedează nici la opiacee; nu se însoţesc de contractura parietală. Sunt cele mai
mari dureri din patologia abdominală şi sunt de origine ischemică.