Identificare

Rubeola este o boala infecțioasă virală contagioasă, care poate fi atât asimptomatică cât și
simptomatică. Infecția rubeoloasă conduce la imunitate de foarte lungă durată, cel mai adesea pe
viață (după vindecare).
Este o infecție benignă în copilărie. Riscul este mare la femeia însărcinată deoarece rubeola poate
provoca malformații congenitale la făt.
Atât riscul de infecție a fătului cât și severitatea atingerii embrio-fetale sunt invers corelate cu vârsta
sarcinii la momentul infecției materne.
În caz de primo-infecție maternă

 înainte de 11 săptămâni de sarcină frecvența transmiterii infecției materno-fetale este de

circa 90% și se traduce cel mai frecvent printr-o afectare severă a embrionului.

 între 11 și 18 săptămâni de sarcină duce la malformațiile congenitale care se rezumă de

multe ori la o surditate izolată.

 după 18 săptămâni de sarcină riscul de malformații congenitale la făt este foarte scăzut
(aproape nul).

La bolnavii simptomatici, boala are 2 etape: faza de invazie și faza de stare.

Faza de invazie
– este scurtă (1-5 zile) și apare la doar 25% din bolnavi, mai ales la adulți. Este caracterizată de:

 disconfort,

 subfebrilitate,

 durere discretă la nivelul faringelui,

 uneori dureri articulare,

 mărire discretăa ganglionilor retroauriculari, cervicali posterior și sub-occipitali. Mărirea

ganglionilor poate persista circa 10-14 zile după dispariția erupției.

Faza de stare
-începe odată cu apariția erupției cutanate care este inconstantă.
  este o erupție maculopapuloasă (leziuni tegumentare reliefate, roșii); debutează pe față și se
întinde pe trunchi și pe membrele superioare în maxim 24 de ore.

 în cea de a doua zi poate căpăta un aspect de piele aspră pe fese și la nivelul membrelor
inferioare

 dispare în ziua a 3-a în ordinea în care a apărut

Erupția cutanată apare într-un singur val (față de situația întâlnită în alte boli eruptive).

Cele mai mari inconveninente acuzate sunt durerile articulare. Apar mai ales la tineri și femei (cu o
frecvență de 15-20% din cazuri). Afectează atât articulațiile mari – genunchi, gleznă, umeri, pumni,
cât și pe cele mici de la mână. Uneori apar încă din faza de invazie și pot persista mult timp.
Mai pot fi asociate și semne și simptome precum

 tuse,

 cefalee (durere de cap),

 conjunctivită,

 splenomegalie (creșterea în dimensiuni a splinei),

 febră. Rar febra durează mai mult de o zi de la apariția erupției.

Diagnosticul de certitudine se pune pe baza analizelor de laborator. Diagnosticul clinic nu este cert.
Există și alte maladii care pot duce la semne și simptome asemănătoare. Așadar, diagnosticul se
bazează pe o probă de sânge recoltată în termen de 28 de zile de la debutul infecției. În proba de
sânge se determină prezența anticorpilor de tip Ig M antirubeolă printr-o tehnică de tip ELISA. Există
și teste care implică tehnici moderne, de biologie moleculară (rezervate unor laboratoare care
dispun de aparatura necesară; acestea vizează detecția virusului).

Rubeola congenitală / sindromul rubeolei

congenitale (SRC) – manifestări clinice la
nou-născut
Riscul este de:

 moarte fetală,

 rubeolă congenitală malformativă și

  rubeolă congenitală evolutivă.

Rubeola congenitală malformativă

este decelată:

 înainte de naștere (prin ecografie; tehnica poate permite decelarea de malformații ale
sistemului nervos central sau decelarea unui retard de creștere intrauterin),

 fie după naștere,

 fie mai târziu (un bilanț al sechelelor rubeolei congenitale nu poate fi definitivat decât după
mai mulți ani de la naștere).

Malformațiile afectează în general:

 sistemul auditiv,

 sistemul vizual,

 inima,

 sistemul nervos central.

Ele sunt în general multiple și asociate.

Afectarea oculară include:

 cataracta (cea mai frecventă malformație, în general bilaterală),

 microoftalmia,

 glaucomul,

 opacitățile corneene.

Afectarea auditivă constă în surditate (frecvent asimetrică și rar completă). Este vorba despre o
hipoacuzie de percepție care interesează frecvențele înalte.

Malformațiile cardiace pot fi de multe tipuri însă cele mai frecvente sunt:
  persistența canalului arterial și

 stenoza pulmonară.

Leziunile la nivelul sistemului nervos central includ:

 microcefalia și

 retardul psiho-motor.

Alte malformații mai rare pot fi cele dentare (hipoplazie, agenezia anumitor dinți, micrognație).

Rubeola congenitală evolutivă

se referă la o infecție virală cronică generalizată. Virusul este prezent atât în viscere cât și în faringe,
ceea ce face nou-născutul foarte contagios. În acest caz, nou născutul poate fi contagios circa 6
luni, dar contagiozitatea poate persista chiar și 24 de luni. Rubeola congenitală evolutivă este în
general asociată cu malformații prezente încă de la naștere.
Tabloul asociază la naștere:

 purpură trombocitopenică,

 hepatită cu hepatoslenomegalie și icter,

 meningită linfocitară cu sau fără semne neurologice,

 miocardită,

 pneumonie interstițială,

 leziuni osoase vizibile radiologic.

Decesul survine în 1 din 5 cazuri.

Ulterior, mai pot fi constatate și anomalii neurologice, un retard psihomotor care poate releva o
encefalită rubeolică evolutivă.
Prognosticul pe termen lung este rezervat.

Diagnosticul la sugar se bazează pe:

 tehnica ELISA pentru detecția de anticorpi antirubeoloși de tip IgM din sânge sau

 detecția virusului prin tehnici de amplificare genetică din exsudat faringian, sânge, urină (ex.
PCR).
Copiii cu rubeolă congenitală pot rămâne pozitivi pentru anticorpii antirubeoloși de tip IgM până la 6
luni. În probele faringiene sau urinare ale copiilor cu rubeolă congenitală virusul poate persista până
la vârsta de 3 ani.

Agentul infecțios
Virusul rubeolei este un virus ARN din familia Togaviridae, genul Rubivirus.

Incidență și prevalență
Epidemiologia rubeolei a fost modificată prin generalizarea vaccinării. Inițial s-a utilizat un vaccin
monovalent (anti-rubeolos). După 1970 a intrat în uz și vaccinul trivalent ROR / MMR (Rujeolă-
Oreion-Rubeolă / Measles-Mumps-Rubella). Înainte de introducerea vaccinării boala evolua sub
formă de epidemii ciclice relativ frecvente.
Epidemii extinse apăreau la fiecare circa 20-30 ani. În cursul acestora au putut fi observate și
analizate cazurile de malformatii congenitale la nou-născuții mamelor infectate rubeolic pe parcursul
sarcinii. Astfel s-au acumulat informații privind rubeola congenitală (ex. în epidemiile din 1964-1965
în SUA și 1978 în Marea Britanie).
Se estimează că anual, la nivel mondial, 110.000 de copii sunt afectați de sindromul de rubeolă
congenitală (SRC). În perioada 2002-2003 România s-a confruntat cu o epidemie de rubeolă
însumând 115.000 de cazuri de rubeolă (incidență de 531 de cazuri la 100.000 de locuitori). S-au
suspectat 150 de cazuri de rubeolă congenitală iar 7 au fost confirmate. În 2011-2012 România s-a
confruntat cu o nouă epidemie de rubeolă ce a afectat peste 20.000 de persoane.

Sursa
Rezervorul natural este omul.
Sursele de boală sunt reprezentate de:

 Bolnavii cu o formă asimptomatică de boală (aceștia reprezentând circa 50% din totalul celor
infectați) sau

 Bolnavii cu boală simptomatică;

 Nou-născuții cu rubeolă congenitală.

Modalitate de transmitere
Modul de transmitere este direct, pe cale aerogenă. Bolnavii elimină virusul prin picături de salivă. O
altă cale de transmitere este calea transplacentară (rubeola congenitală).
Rubeola este mai puțin contagioasă decât rujeola sau gripa. Este necesar un contact apropiat
pentru ca virusul să se transmită.

Grupe de risc
Copiii și personalul medical, personalul din învățământ și creșe/cămine de copii.

Perioada de incubație
Este variabilă. Durează între 14-21 de zile.

Perioada de contagiozitate
Este limitată. Începe cu 3-7 zile înaintea apariției erupției și încetează după circa 5-7 zile, după
dispariția erupției. Nou-născuții cu rubeolă congenitală excretă virusul pentru o perioadă de circa 6-
12 luni, fiind astfel foarte contagiosi pentru cei cu care vin în contact. În rubeola congenitală
evolutivă nou născutul poate fi contagios chiar și 24 de luni.

Profilaxie
Vaccinarea este singura metodă de prevenție posibilă. Ea protejează femeile aflate la vârsta de
procreere și astfel scade riscul atingerii embriofetale atât timp cât vaccinarea a fost făcută înaintea
sarcinii.
Vaccinul care se utilizează actualmente în țara noastră este vaccinul combinat anti-rujeolă-oreion-
rubeolă, ROR / MMR. Include vaccinul anti-rubeolos – un vaccin viu atenuat. Nu se administrează
atunci când femeia este deja însărcinată datorită riscului de afectare a fătului. Este recomandat să
se evite sarcina în decurs de o lună post-vaccinare.
Copiii trebuie vaccinați cu:

 prima doză de vaccin între 12-15 luni de viață și apoi cu

 a doua doză la începerea școlii în jurul vârstei de 5 ani.

În jur de 5-10% dintre copii nu sunt complet imunizați după prima administrare a vaccinului. Ca atare
este necesară și cea de a doua doză, în urma căreia rămân parțial imunizați aproximativ 1% dintre
copii.
Programul de vaccinare efectuat la copii reduce rezervorul de virus și evită astfel infecția femeilor
însărcinate. Vaccinul protejează și femeile care vor să rămână însărcinate și care nu au trecut încă
prin boală. În acest caz vaccinul trebuie administrat înainte de prima sarcină sau imediat după
naștere pentru sarcinile viitoare.
Dacă femeia care dorește să rămână însărcinată este testată serologic pentru depistarea
anticorpilor anti-virus rubeolic și testarea arată prezența anticorpilor, confirmând faptul că are
imunitate (a trecut deja prin boală), vaccinul nu mai este necesar.
Dacă femeia care dorește să rămână însărcinată nu a trecut prin boală este recomandată
efectuarea de controale serologice până la 20 de săptămâni de sarcină. De la această vârstă a
sarcinii în sus riscul de afectare a fătului este foarte scăzut.

Probleme apar atunci când:

 Femeia gravidă intră în contact cu o persoană suspectă de rubeolă – în acest caz obiectivul
prioritar este cercetarea stării de receptivitate prin recoltarea de sânge în vederea testării
anticorpilor specifici de tip IgG și IgM. Testarea va fi repetată dupa circa 14-18 zile, către
sfârșitul perioadei de incubație. Aprecierea titrului de anticorpi va fi făcută în dinamică. În
absența contextului clinic evocator de rubeolă, prezența de anticorpi specifici de tip IgM
trebuie interpretată și anunțată cu prudență, pentru a nu fi vorba de un rezultat fals pozitiv. În
acest caz este necesară efectuarea de tehnici complementare precum măsurarea avidității
anticorpilor de tip IgG în timpul primului trimestru de sarcină.

 Se remarcă apariția unei erupții cutanate suspecte la femeia gravidă.

Diagnosticul de infecție maternă nu poate fi pus decât serologic.

În caz de seroconversie:

 apariția de anticorpi IgM în timpul sarcinii, deși inițial nu existau, la o testare anterioară
sau

 prezența anticorpilor de tip IgM în context clinic evocator de boală,

=>diagnosticul de infecție fetală este făcut prin amniocenteză și determinarea în lichidul
amniotic a prezenței ARN viral. Este de preferat ca această investigație să fie efectuată după
20 de săptămâni de sarcină.

Vaccinare
Deși vaccinul anti-rubeolă există din anul 1969, a devenit accesibil și țărilor sub-dezvoltate începând
cu anii 1990. În România, în mai 2004 a fost introdusă vaccinarea de rutină anti rubeolă-oreion
rujeolă (ROR / MMR) la copiii cu vârsta de 12-15 luni, iar în 2003 s-au vaccinat adolescentele
născute în anii 1987-1988 anti-rubeolă. Conform Programului Național de Imunizare, vaccinul ROR
se administrează în două doze, prima doză tuturor copiilor cu vârsta de 12-15 luni urmată de a doua
doză la 5 ani.
Vaccinarea antirubeolă, singurul mijloc de prevenire eficace, trebuie aplicată nu numai copiilor ci și
femeilor de vârstă fertilă cu cel puțin o lună înainte de a rămîne însărcinate sau imediat după
naștere (dacă sunt susceptibile de a face rubeolă în cursul unei sarcini ulterioare). Aceasta se poate
realiza după testarea serologică. O atenție deosebită trebuie acordată femeilor care, din pricina
categoriei profesionale căreia aparțin, sunt expuse riscului de a intra în contact cu bolnavi de
rubeolă: personal medical, personal din învățământ și creșe/cămine de copii.
Vaccinarea în timpul sarcinii este contraindicată!

Administrare de imunoglobuline împotriva rubeolei

Se pot administra intramuscular, 20ml, în termen de 72 de ore de la contactul infectant. Poate
ameliora simptomatologia dar nu previne transmiterea materno-fetală. Exista cazuri documentate de
copii născuți cu rubeolă congenitală în ciuda administrării de imunoglobuline.

Nașterea la femeia infectată cu virusul

rubeolic
Nu există recomandări speciale.

Alăptarea
Nu există recomandări speciale.

Tratament
Până în prezent nu a fost identificat un tratament pentru infecția fetală cu virusul rubeolic. În această
situație medicul va evalua (preferabil într-o echipă interdisciplinară) o eventuală întrerupere medicală
a sarcinii, de la caz la caz. Evaluarea va avea loc în cazul unei infecții dovedite survenite în perioada
12-18 săptămâni de sarcină în prezența anomaliilor ecografice, sau în cazul primo-infecției înainte
de 11 săptămâni de sarcină.