DECLARATIE

PRIVIND IDENTITATEA BENEFICIARULUI REAL

Subsemnatul (nume si prenume) ____________________________________________

CNP ______________________ identificat cu CI seria ____ nr. __________________
cu domiciliul in ___________________________________________________________
angajat in cadrul societatii/institutiei ____________________________________ avand
functia/profesia __________________________,

declar pe propria raspundere, sub sanctiunea legii penale privind falsul in declaratii, ca:
sunt beneficiarul real al tranzactiei cu nr. de referinta ___________________________
in suma de ______________________, il cunosc pe depunatorul tranzactiei si legatura
mea cu acesta este: _______________________________________________________

Data: ____________________

Nume, prenume si semnatura: ______________________________________________

SC Smith&Smith isi rezerva dreptul de a refuza efectuarea tranzactiilor de catre client si

de a intrerupe relatia cu acesta in cazul unor declaratii false sau daca are suspiciuni cu
privire la realitatea celor declarate de client.