Prof. Univ. Dr.

Totolici Bogdan
 Pancreasul este o glandă cu secreţie dublă,
exocrină şi endocrină, anexată tubului digestiv,
situată profund în regiunea celiacă,
retroperitoneal (cu exceptia cozii), pe faţa
anterioară a coloanei vertebrale (vertebrele L1 –
L2)

 Se împarte în patru segmente:

 Capul
 Colul (istmul)
 Corpul
 Coada.
 Secreţia exocrină, alcătuită din enzime
proteolitice sub formă inactivă ca: amilaza,
tripsina, chimotripsina, elastaza, lipaza,
lipoproteinaza, carboxipeptidaza.

 Funcţia endocrină este reprezentată în special

de insulină, secretată de celulele beta ale
insulelor lui Langerhans.
Anamneza poate decela cauzele favorizante ale
afectiunilor pancreatice:
◦ alcoolism
◦ afectiuni biliare
◦ carente alimentare
◦ boli infectioase
◦ diabet
◦ obezitate
◦ hiperlipemie
Simptome subiective
 Durerea (manifestarea clinica majora):
◦ sediu epigastric;
◦ transfixianta, cu iradiere “în bară” spre spate sau spre
urmărul stâng;
◦ caracter de crampă sau arsură profundă;
◦ intensitatea variabila: dureri de intensitate medie
(pancreatita cronică) până la dureri violente care obligă
bolnavul la poziții antalgice – cocoș de pușcă, flexia
toracelui pe abdomen.
◦ declanșate de regulă postprandial, după mese copioase,
bogate în grăsimi sau abuzuri în consum de alcool;
◦ evoluează în crize, cu perioade de acalmie;
◦ în cancerul de cap de pancreas – durerea este continuă,
exacerbată în timpul nopții.
Simptome subiective
 Diareea de tip steatozic;
 Dispepsie pancreatică: greţuri, vărsături, balonări;
 Semne de suferinţă biliară: icter, colici hepatice;
 Hemoragii digestive superioare – în hipertensiunea
portală segmentară;
 Semne de hiper sau hipoglicemie: stare de
abnubilare, halenă acetonică, comă hipoglicemică.
 Starea generală alterată de la început în
pancreatita acută și progresiv în cancerul
pancreatic;
 Scădere în greutate.
 Inspectie
- deformarea regiunii epigastrice sau ombilicale în
pancreatita acută, chistul sau pseudochistul de pancreas
 Palpare
- durere şi împăstare în epigastru, în pancreatita acută
- Puncte dureroase (pancreatita cronica)
 semnul Mallet-Guy
 semnul lui May-Robson
- formațiune tumorală în epigastru, bine delimitată,
dureroasă, renitentă, cu suprafață netedă – în
pseudochistul de pancreas
- splenomegalie – în hipertensiunea portală segmentară
 Radiografia abdominală simplă
◦ aerocolie și ansa santinelă (prima ansă jejunală destinsă) – în pancreatita acută;
◦ calcificări în aria pancreatică – în pancreatita cronică.
 Radiografia gastroduodenală baritală - urmăreşte compresiunile exercitate de
pancreas pe conturul segmentelor digestive din vecinătate:
◦ amprenta posterioară pe radiografia de profil a stomacului;
◦ lărgirea cadrului duodenal;
◦ modificările marginilor interne a lui D2 în cancerul de cap de pancreas.
 Duodenografia hipotonă (cu substanta de contrast și spasmolitic) permite analiza
anomaliilor prezente
 Colangiografia - evidentiaza leziuni în cancerul de cap de pancreas și în pancreatita
cronică
 Splenoportografie – decelează o eventuală hipertensiune portală segmentară prin
compresiunea venei splenice
 Arteriografia selectivă de trunchi celiac (cu injectare de secretină)
 Scintigrafia pancreatică cu Se – evidențiază tumorile cu un diametru mai mare de 2 cm.
 Ecografia şi CT
 Investigații biologice:
◦ amilazemia și glicemia au valori crescute – pancreatită
◦ amilazuria crescută
◦ examenul coprologic: tulburări de resorbție a grăsimilor și proteinelor
 sindrom abdominal acut de o gravitate extremă, în care se
produce autodigestia pancreasului prin activarea în situ a
enzimelor proprii, realizând un şoc enzimatic cu o
veritabilă toxemie sistemică.
 Etiologie: - litiaza biliara
80 % din cazuri
- alcoolism
- altele: leziuni iatrogene, traumatisme
abdominale, factori infecțioși, afecțiuni vasculare,
metabolice și endocrine
- forme idiopatice
 2 procese fundamentale:
 Activarea intrapancreatica a proenzimelor
 Autodigestia glandei sub actiunea enzimelor activate
1. Pancreatita acută edematoasă
 pancreas tumefiat, turgescent, cu lobulație accentuată
2. Pancreatita acută necrotico-hemoragică
 necroza uni sau multifocală a parenchimului glandular
(culoare cenușie-verzuie)
 hemoragia prin rupturi vasculare
 aspect policromatic: cenușiul necrozei, roșul hemoragiei și
galbenul citosteatonecrozei
3. Pancreatita acută supurată
 complicație a pancreatitei acute necrotico-hemoragice prin
contaminarea cu germeni pe cale limfatică sau
hematogenă
 în pancreas se găsesc abcese de dimensiuni variabile
 prin confluarea focarelor de necroză, pancreasul se poate
transforma într-un flegmon difuz.
 Durerea - intensitate maxima, violenta, permanenta, rezistenta
la antialgice localizata in epigastru si care iradiaza in bară,
obligă bolnavul la poziții antalgice (”în cocoș de pușcă”)
 Varsăturile – constante, abundente, nu calmează durerea.
 Hematemeza (inconstant)
 Ileus dinamic – inconstant, poate fi înlocuit de diaree
 Stare generală alterată
 Stare de șoc - în formele severe (necrotico-hemoragice).
Bolnavul prezintă: dispnee, tahicardie, hipotensiune, agitație,
extremități reci.
 Temperatura variabila (<38°C)
 Tulburări neuropsihice: agitatie, anxietate, confuzii, tremor,
prostrație (encefalopatie enzimatică)
 Icter tranzitoriu
 Oligurie
 Inspectie – abdomen destins, semnul Cullen, semnul Grey-
Turner
- congestia cianotică a feței (facies calicreinic) și a extremităților,
icter sau subicter.
 Palpare – abdomen dureros difuz, cu maximum de intensitate în
epigastru și hipocondrul stâng
- puncte dureroase caracteristice:
◦ în unghiul costovertebral stâng – semnul Mayo-Robson
◦ în regiunea subcostală stângă – semnul Mallet-Guy
 Percutie – timpanism abdominal crescut, cu diminuarea matității
hepatice.
- matitate sau submatitate la baza hemitoracelui stâng, semn al
unui revărsat pleural – semnul Clairemont
 Auscultatie – silentium abdominal
 Laborator : amilazemie, lipaza serica crescuta, determinarea activitatii
serice tripsinice (crescuta), leucocitoza, hiperglicemie, hipocalcemie,
hiperbilirubinemie, FA↑, TGO↑, TGP↑, protrombina și fibrinogenul scăzute,
amilazurie, glizcozurie, albuminuria
 EKG
 Radiografia simplă abdominală
◦ calcificări pancreatice
◦ aerocolia și distensia primei anse jejunale (semnul Levitan)
◦ semnul colonului transvers retezat
◦ nivele hidroaerice – în ileus paralitic
 Examenul radiologic cu substanță baritată
◦ mărirea spațiului retrogastric
◦ lărgirea potcoavei duodenale
 Ecografia pancreatică
◦ contur șters al glandei
◦ prezența unei litiaze biliare
 Tomografia Computerizată
◦ mărirea volumului glandei cu ștergerea conturului și imagini cu pete
(zone de necroză)
 Scintigrafie- evidentiaza un defect de fixare a pancreasului
1. Pseudochist de pancreas
 colecție rezultată din ramolizrea unei zone de necroză

2. Abces pancreatic
 în urma suprainfectarii focarelor de necroza

3. Encefalopatie enzimatică –tulburari de constienta pana la

coma
4. Hemoragii disgestive
Altele: fistule pancreatice, revărsate pleurale, sechestre
pancreatice, insuficiență renală acută, pileflebită.
 Procese inflamatorii cornice, associate cu
fibroza si scleroza interstitiala a
parenchimului evoluand spre atrofie
progresiva si pierderea functiei edocrine si
exocrine
 Mecanism de producere - 3 etape:
◦ Etapa I – stimularea unei secretii abundente (alcool)
◦ Etapa II – formarea unui obstacol reversibil
◦ Etapa III – formarea unui obstacol ireversibil, calculi
si fibroza pericanaliculara
 Cauze:
◦ alcoolismul – 65% din cazuri
◦ litiaza biliară, tumori, stenoze oddiene – prin
obstrucții ductale
◦ hiperparatiroidism, tumori pancreatice,
hipertrigliceridemia, arteriopatia mezenterică
 Morfopatologic pancreasul este atrofic, de culoare
cenusie, cu aspect fibros, cu boseluri, consistenta
dura (greu de deosebit de carcinom)
 Pot fi asimptomatice mult timp
 Durerea
◦ intermitenta cu perioade de acalmie sau persistenta, cu
exacerbari dupa mese si ingestie de alcool
◦ sediul epigastric sau în hipocondrul stâng cu iradiere în
spate sau în bară.
 Tulburari digestive si semne de malabsorbție
(insuficiența pancreatică)
◦ greturi, varsaturi
◦ anorexie, intoleranta pentru grasimi
◦ scaune diareice cu steatoze
◦ slabire în greutate
◦ uneori hematemeza sau melena
◦ icter
◦ semne de diabet
 Laborator – lipaza si amilaza crescute in sânge și urina, hiperglicemie,
hipercalcemie, teste de insuficienta pancreatica (testul la secretina-
pancreozimina, testul lactoferinei, testul Lundh, coprograma)
 Radiografie simplă abdominală – calcificări intrapancreatice
 Radiografie baritată gastroduodenală – compresiuni sau
deplasări ale stomacului, impresiuni arciforme pe marea curbură
gastrică. deformări ale bulbului și lărgirea sau stenoza potcoavei
duodenale.
 Colangiopancreatografie retrogradă – stenoze și dilatări ductale
cu aspect moniliform.
 Ecografie – mărirea de volum a pancreasului cu aspect neomogen
 CT și RMN – dilatări ale canalelor pancreatice, calcificări, mase
neomogene intrapancreatice, delimitarea pseudochistelor.
 Splenoportografie
 Arteriografie celiacă – aprecierea vascularizației pancreasului
 Scintigrafie
 Biopsie pancreatică percutană sub ghidaj TC sau ecografic –
diagnostic diferențial între un neoplasm sau proces inflamator
pancreatic
 Chistul si pseudochistul pancreatic
 Diabetul zaharat, hipoglicemie
 Icterul mechanic, tromboza venei splenice,
ascita recurentă
 Cancer pancreatic, fibroza retroperitoneala
 reprezinta 2% din totalul tumorilor si 10% din
cancerele digestive
 mai frecvent la bărbați intre de 50-60 ani
 etiopatogenie – factori de risc:
◦ fumat, carcinogeni industriali (nitroamina)
◦ regim alimentar incarcat cu lipide si proteine
◦ excesul de alcool și cafea
◦ litiaza biliara si diabetul zaharat
◦ antecedente heredocolaterale încărcate oncologic
◦ rezecții gastrice sau ileocolice în antecedente
 70-80% la nivelul capului
 20-25% la nivelul corpului si cozii
 5% difuz pe intreaga glanda

Microscopic – adenocarcinom cu punct de

plecare de la epiteliul ductal
Cancerul pancreatic se extinde la organele
vecine: sistemul port sau VCI (cauzand
tromboza acestora) si disemineaza la distanta
(metastaze hepatice, pleuro-pulmonare,
osoase, cerebrale, cutanate)
 Perioada asimptomatica
 Perioada de debut clinic
◦ Manifestari de ordin general: astenie, scadere in
greutate, tromboflebite superficiale migratorii (semnul
Trousseau)
◦ Manifestari digestive: inapetenta, jena epigastrica,
sindrom dispeptic, constipatie alternand cu diaree
 Perioada de stare
◦ Manifestari sistemice: astenie, sindroame depresive,
fatigabilitate, scadere marcata in greutate, casexie,
anemie, tromboflebite migratorii
◦ Tulburari digestive: anorexie, intoleranta pentru
grasimi si carne, sindrom dispeptic (insuficienta
pancreatica), diaree grasoasa, durere epigastrica
profunda, icter)
 CHAUFFARD deosebeste 2 sindroame:

◦ Sindromul pancreaticobiliar – pentru

cancerul capului de pancreas –
predomină icterul
◦ Sindromul pancreaticosolar – pentru
cancerul corpului de pancreas –
durerea este simptomul dominant
 Semne de impregnare neoplazica: anemie, casexie
 Metastaze hepatice, peritoneale, ascita neoplazică
 Splenomegalie prin hipertensiune portala
 Adenopatie supraclaviculara ( semnul Wirchow-
Troisier)
 Copresiunea venei porte – ascita
 Compresiunea venei cave inferioare – edeme
member inferioare
 HDS
 Insuficiență hepato-renală
Semnul Virchow-Troisier
 Examen radiologic baritat
◦ mărirea spațiului retrogastric
◦ deplasarea caudală a colonului transvers
◦ semnul Frostberg (”trei inversat”)
◦ împingerea anterioară a corpului și antrului gastric
◦ calcificări pancreatice
 Colangiografie
 Splenoportografia
 Angiografia selectiva trunchiului celiac
 Colangiopancreatografia retrograda
 Ecografia, CT, RMN
◦ masele tumorale peste 1-2 cm diametru, fără afirmarea malignității
◦ mărimea pancreasului
 Biopsia pancreatica percutana sub ghidaj ecografic – confirmă diagnosticul
 Probe de laborator:
◦ cresc: VSH, amilaza și lipaza serică, glicemia, fosfataza alcalină, bilirubina și
ASAT, leucocitele și trombocitele
◦ scade hemoglobina
 Markeri tumorali: ACE, CA 19-9, antigenul pancreaticofetal
 Hemoragie digestiva superioara
 Invazia neoplazica a duodenului, stomacului,
colonului transvers
 Invazia peritoneala cu ascita si hemoragie
 Invazia canceroasa retroperitoneala
 Metastaze hepatice, pulmonare, osoase
 Cașexie
 tumori ale insulelor pancreatice cu celule G,
secretoare de mari cantități de gastrină (gastrin-
like) responsabilă de hipersecreția gastrică acidă
și ulcere peptice grave.
 cele mai frecvente tumori pancreatice
 caracter malign în 60% din cazuri și metastazează
în 40% din cazuri
 tumori multiple, de dimensiuni mici (<1 cm)
 jumătate din ele evolează în cadrul sindromului
MEN 1 sau Werner – tumori ale mai multor
sisteme endocrine (pancreas, paratiroidă,
suprarenală, hipofiză).
 Ulcere profunde – gigante, unice sau multiple,
refractare la tratamentul clasic, rapid
recurente. 75% din cazuri pe stomac, 25% din
cazuri pe duoden, esofag, jejun.
 Durere violentă, nocturnă
 Vărsături frecvente și abundente
 Diaree cu seatoree
 Scădere ponderală
 Semne de denutriție și deshidratare
 Studiul secreției gastrice – hipersecreție cu
hiperaciditate
 Gastrina serică crescută
 Testul la secretină pozitiv – când gastrinemia
≥200 pg/ml
 Ecografia și CT – detectează 25% din tumori
 Angiografia selectivă
 Combinarea CT cu angiografia selectivă –
depistează 80% din tumori

Complicații
 perforația
 hemoragiile ulceroase
 tumoră a insulelor lui Langerhans, cu celule
beta, care secretă insulină necontrolat,
rezultând astfel un sindrom hipoglicemiant.
 de dimensiuni mici (sub 2 cm)
 malignizare în 10% din cazuri
Manifestările clinice sunt cele ale unei hipoglicemii
permanente pe fondul căreia survin criza de hipoglicemie
severă, până la comă hipoglicemică.
 Criza hipoglicemică poate fi anunțată de o aură cu semne
premontorii: oboseală, dureri epigastrice, palpitații,
neliniște, paloare, tulburări intelectuale, tulburări de
concentrație, transpirații profuze.
 Triada Whipple:
◦ Hipoglicemie spontană, pe nemâncate
◦ Scăderea glicemiei sub 40 mg%
◦ Suprimarea simptomelor prin administrare parenterală de glucoză
 Manifestări neuropsihice:
◦ cefalee, dificultate și lentoare în vorbire, slabiciune musculară,
tulburări vizuale, convulsii, iritabilitate nervoasă, neliniște,
tulburări de memorie
◦ lipotimii, tremor, sudorație, paloare, aritmii cardiace
◦ tulburări psihice, coonfuzie mentală, comă
 Glucoza serică <50 mg/100ml asociata cu
insulina plasmatica >20 micro U/ml –
confirmă insulinomul
 Nivelul plasmatic al peptidului C – reflectă
activitatea celulelor beta-insulare
 Stimularea secreției de insulină cu
Tolbutamid sau cu Leucină – determină
creșteri mari ale insulinemiei
 Arteriografia celiacă
 Ecografia și CT – detectează aprox. 50-70%
din insulinoame.