Studiu de caz

1. Informații generale
 Numele și prenumele: D.D
 Data internarii: 02.02.2020
 Vârsta 33 Sex F Stare civila casatorit Copii 3 Profesia
educatlare
 Localitatea de domiciliu Bacau
 Naționalitatea: Româna
 Religia: catolica
 Ocupația: fara ocupație salariat lucrator pe cont propriu
patron agricultor elev/student șomer pensioner
 Mediul de lucru: ..........................................
 Diagnosticul la internare: Tiroidita subacuta

2. Obișnuințe de viața
 Consummator de: alcool - cafea X tutun – drog –
 Alergii cunoscute: nu prezinta alergii medicamentoase sau alimentare.
 Dieta/regim alimentar: ..........................................
3. Problem de sanatate
 Antecedente medicale personale: peritonita la 15 ani.
 Antecedente heredocolaterale: neaga bolile infecto-contagioase si bolile
dermato-venerice in familie.
 Motivele internarii actuale: Durere vie localizata in regiunea anterioara a gatului
cu iradiere spre ceafa sau torace anterior, febra 39.8 , frisoane, disfagie, mialgii,
artralgii, astenie, scadere ponderala.
 Istoricul starii actuale: Pacienta afirma ca afecţiunea s-a manifestat in urma cu
aproximativ 2 luni, prin apariţia durerii, scaderii ponderale.

4. Examenul clinic general

 Tegumente și mucosae: Palide si umede
 Greutate: 59 Înalțime: 1,68
 Țesut celular subcutanat: integru
 Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil, nedureros
 Aparat locomotor: masele musculare normal repartizate cu tonicitate si
troficitate normala, deformari ale coloanei vertebrale datorate unei spondiloze.
 Aparat respirator: Torace normal conformat, ambele hemitorace prezinta
mişcari simetrice de ridicare şi coborâre în timpul inspiraţiei şi expiraţiei,
respiraţia: de tip abdominal, ritmica, profunda, ampla, libera pe nas, frecvenţa
R=21/min.
 Aparat cardio-vascular: cord în limite le vârstei, şocul apexian în spaţiul V
intercostal stâng pe linia medio-claviculara, aria matitaţii cardiace în limite
normale, zgomote cardiace ritmice, TA = 135/80 mmHg, P=84/minut.
 Aparat digestive: Abdomen suplu, classic, mobi cu miscarile respiratorii,
dureros la palpare in epigastru si hipocondrul drept, ficatsituat la 3 cm sub rebord
de consistenta crescuta, splina nepalpabila, tranzitintestinal fiziologic, apetit
diminuat.
 Aparat uro-genital: morfofunctional apparent normal, loji renale libere,
nedureroase, rinichi nepalpabili, mictiuni fiziologice 5-6/zi.
 Sistem nervos și organe de simț: echilibru psihic, orientat temporo-spatial.

5. Investigații:
 Examenul sângelui: Homoleucograma, TSH, FT3, FT4, ATPO, ATg, Ioduria,
Calcitonina.
 Examenul urinei: examen biochimic, sediment urinar, proba Stansfeld-Weeb
 Alte examene de specialitate: Ecografie tiroidiana, Scintigrafie tiroidiana,
Punctie citologica tiroidiana
6. Tratamente: Tiroxina

Epicriza și recomandari la externare: Pacienta in varsta de 33 ani s-a internat

pe data de 13.02.2012 pentru urmatoarele manifestari de dependenţa: durerii vi
localizate in regiunea anterioara a gatului cu iradiere spre ceafa sau torace anterior,
febra 39.8 , frisoane,disfagie, mialgii, artralgii, astenie, scadere ponderala.
Pacienta afirma ca afecţiunea s-a manifestat in urma cu aproximativ 2 luni,
prin apariţia durerii,scaderii ponderale.In urma examenului clinic şi examenelor
paraclinice s-a stabilit diagnosticul de tiroidita subacuta.
Pacienta prezinta stare generala buna, afebrila, tranzit intestinal prezent,
micţiuni fiziologice, mişcare şi postura adecvata, somn fiziologic, odihnitor,
echilibrata psihic şi fara
complicaţii.
Intrucat evoluţia a fost favorabila, pacientul va fi externat in data de
17.02.2021 cu
urmatoarele recomandari:
- evitarea efortului fizic excesiv, alternarea perioadelor de efort cu cele de
repaus
- evitarea factorilor precipitanti ai exacerbarilor ( frig, umezeala, noxe
respiratorii
- utilizarea corecta a terapiei
 - control lunar la medicul de familie
- respectarea tuturor recomandǎrilor date de medic la ieşirea din spital
- continuarea tratamentului prescris de medic
Educ pacientul asupra masurilor pe care trebuie sa le aplice pentru evitarea
complicatiilor si verific daca a inteles informatiile primite.
 Plan de îngrijire
Diagnostic de Obiective de Intervenții aplicate Evaluarea
nursing îngrijire Rol propriu Rol delegat îngrijirilor
Alterarea Cresterea treptata - determin inaltimea si greutatea pacientei si evaluez cantitativ si Colaborarea cu Pacienta s-a
alimentatiei in a aportului de calitativ alimentele ingerate pentru a evidentia eventualele dieteticianul si hidratat şi
deficit datorita alimente dezechilibre familia. alimentat pe
disfagiei - determin functiile vitale si vegetative Se monteaza o perioada
manifestata prin - calculez bilantul ingesta- excreta pe 24 h PEV cu spitalizarii
scaderea aportului - observ capacitatile pacientei de a se alimenta singura glucoza 5 % 500 conform
caloric - ii explic pacientei importanta unei alimentatii adecvate si a unei ml şi ser indicaţiilor.
hidratari corespunzatoare fiziologic
- constientizez pacienta asupra importantei regimului alimentar si a 9 0/00 500 ml
consumului de fructe si legume proaspete pentru mentinerea Hidratare orala
sanatatii
- ofer pacientei alimente in cantitate mica dar cu valoare
nutritionala mare
- admnistrez lichide pe cale parenterala la indicatia medicului si
apoi pe cale orala
- realizez un program de ingrijiri care sa evite oboseala inainte de
alimentatie
Diaforeza din Pacienta să - asigur un microclimat corespunzător Colaborarea cu Pacienta prezintă
cauza prezinte stare de - ajut pacienta sa isi menţina tegumentelor curate şi uscate familia transpiraţii
procesului bine, fără - schimb lenjeria de pat şi de corp abundente
infecţios transpiraţii - invat pacienta sa poarte numai lenjerie absorbanta, de bumbac generalizate
manifestată prin - asigur imbracaminte usoara si comoda, mentin o
transpiraţii igiena riguroasa a tegumentelor si insist mai mult in zona plicilor Obiectiv realizat.
- monitorizez funcţiile vitale şi bilanţul hidric pe 24 de ore
- administrez lichide calde : ceaiuri, compoturi in cantitate
suplimentara pentru a evita deshidratarea
Perturbarea Pacienta sa - evaluez somnul pacientei ( capacitatea de a dormi, numar de ore - colaborarea cu Pacienta a avut un
somnului din beneficieze de ore de somn, numar de treziri pe noapte, senzatia de oboseala sau de infirmiera, somn
cauza suficiente de odihna la trezire) membrii agitat in timpul
durerii somn si odihna - determin gradul de anxietate, observ manifestarile de depresie familiei. noptii .
manifestata - vorbesc cu pacienta incercand sa ii diminuez anxietatea
prin treziri - educ pacienta sa se aseze in pat doar atunci cand vrea sa doarma Pacienta a dormit
frecvente - sfatuiesc pacienta sa nu mai consume bauturi excitante (cafea, 2 ore
cola) dupa masa in cursul zilei , iar
- observ si notez cantitatea si calitatea somnului noaptea 5 ore.
- realizez un program care sa permita somnul (stingerea luminii la
ora 22 , mentinerea linistii in sectie, mentinerea unei perioade de Pacienta a avut un
liniste dupa masa) somn odihnitor in
- administrez medicatia prescrisa de medic pentru inlaturarea durerii timpul noptii.
si anxietatii
Alterarea Pacienta sa nu - monitorizez in permanenta temperatura corporala a pacientei si Am adm. Pacienta prezinta
temperaturii mai prezinte anunt medicul asupra modificarilor ce apar Algocalmin febra 39,8
datorita febra. -monitorizez semnele vitale ( puls , tensiune, respiratie) 3*1f/zi
procesului - asigur conditii optime de mediu (temperatuara constanta in
infectios camera, umiditate ) Pacienta prezinta
manifestata prin - aplic comprese cu apa rece pe frunte si fac frectii temeratura
febra - schimb lenjeria de pat si corporala de cate ori este nevoie normala
- asigur o igiena corporala riguroasa prin efectuarea de bai partiale
si asigur intimitatea prin protejarea patului cu un paravan
- educ pacienta sa consume lichide nealcoolice si sa evite
activitatile fizice sustinute pentru a-si conserva energia
Deficit de Pacienta sa - evaluez starea de integritate (culoare, semne de infectie) si igiena Colaborarea cu Pacientua a
autoingrijire prezinte a tegumentelor familia şi prezentat
datorita durerii si tegumente si - observ si notez eventualii factori de risc care ar putea determina infirmiera tegumente şi
asteniei mucoase curate si aparitia unor afectiuni cutanate mucoase
manifestata integre - monitorizez temperatura si pulsul si le notez in foaia de curate pe perioada
prin dificultate in temperatura pentru determinarea evantualilor factori de risc spitalizarii.
a se autoingriji - pun la dispozitia pacientei lenjerie de pat si corp curate
- evaluez capacitatile pacientei de a se autoingriji si apreciez
deficitele
- asigur o igiena corporala riguroasa prin efectuarea de bai partiale
si asigur intimitatea prin protejarea patului cu un paravan
- schimb pozitia in pat a pacientei si lenjeria de corp si pat ori de
cate ori este nevoie
- realizez masaj la nivelul zonelor de presiune si invat pacienta sa
isi schimbe regulat pozitia in pat
Durere datorita Pacienta să - evaluez caracteristicile durerii, intesitate, durata, frecvenţă, factorii Administrez Pacienta acuză
edemului prezinte stare de care-i cresc sau diminueaz intensitatea Algocalmin 1f la dureri la nivelul
anterocervical bine, fără durere - voi manifesta inţelegere faţă de suferinţa pacientului. nevoie, gatului.
manifestat prin - reducerea intensităţii durerii prin aplicarea unor tehnici de i.m.
dureri vi la relaxare. Durerile cedează
nivelul - ofer pacientei informaţii despre modul de producere a durerii, la analgezice.
gatului despre medicamentele antialgice, despre ritmul de administrare,
efect Pacienta prezintă
- ajut pacienta să descrie corect durerea şi să adopte poziţii care să stare de bine,fără
diminueze durerea durere.
Anxietate legată Pacienta să-şi - favorizez adaptarea pacientei la mediul spitalicesc, asigurand un Colaborarea cu Pacienta devine
de lipsa de exprime temerile, climat de calm şi securitate psihologul increzătoare in
informare să beneficieze de - incurajez pacienta să discute despre teama şi anxietatea ei cu echipa medicală şi
manifestată prin siguranţă privire la evoluţia bolii in evoluţia
teamă, nelinişte. psihologică - explic cu calm, folosind cuvinte simple, tehnica tuturor favorabilă a bolii.
examinărilor clinice şi paraclinice pentru a inlătura starea de
anxietate
- incurajez pacienta să comunice cat mai mult cu membrii familiei
sale cat şi cu personalul medical
- solicit colaborarea psihologului la indicaţia medicului
- invăţ pacienta să practice tehnici de relaxare şi o gandire pozitivă
- verific dacă pacienta a inţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a
insuşit noile cunoştinţe
Deficit de Pacienta să fie - explorez nivelul de cunoştinţe al pacientei privind boala, măsurile Colaborarea cu Pacienta a
cunoştinţe privind bine informată de prevenire şi curative familia asimilat
autoingrijirea la - conştientizez pacienta asupra propriei responsabilităţi privind informaţiile
domiciliu, sănătatea primite
manifestata prin - stimulez dorinta de cunoastere a pacientului legata de propria
neliniste boala
- asigur pacienta de evolutia favorabila a bolii si redau increderea in
sine
- identific factorii suportivi ce pot fi antrenati in procesul de
mentinere a sanatatii
- educ pacienta si familia in legatura cu prevenirea infectiilor si a
recidivelor