Sunteți pe pagina 1din 10

ENDOMETRIOZA

Definitie:
Prezența țesutului endometrial – glande și stromă – în orice locație în afara cavității uterine :
Peritoneu , Ovare, Sept recto-vaginal
Adenomioza = prezenţa unor zone de mucoasă endometrială în interiorul miometrului ; unii o
consideră o entitate separată de endometrioză

Epidemiologie: • 1 din 10 femei cu vârsta reproductivă are endometrioză


Afectează femeile din primii ani de viață • Vârsta de debut mai mică prezice o afectare mai
severă • Rară în postmenopauză • Mai frecvent la femeile fără niciun copil
-7-10% din femeile din populația general
• 12-32% din femeile cu laparoscopie pentru durere pelvină cronică
• 40-60% din femeile cu dismenoree
• 21-48% din femeile cu laparoscopie pentru infertilitate
IN momentul de fata dignosticul este pus la aprox. 7 ani dupa debutul simptomatologiei.
Etiologie si Patogenie:Necunoscută
• Componentă genetică – studii
• Rudele de gradul I ale unei paciente cu endometrioză – risc x10
• Factorii ereditari – 50% din endometrioză
• Mecanism de transmitere complex
• Poligenic; Multifactorial
• Factori de risc:Nivele crescute de estrogeni (fumat, țesut adipos periferic)si Menstruație
crescută (durată mare a fluxului, cicluri menstrualescurte)
Patogenie:
Mecanismul dezvoltării endometriozei – incomplet înțeles
1. Implantare directă prin menstruație retrograde
Majoritatea femeilor prezintă un grad de menstruație retrogradă fără a dezvolta endometrioza
Se explică astfel apariția endometriozei pelvine / chistice cu Predilecția pentru ovare, peritoneu
pelvin
Leziunile sunt microscopice, subtile – stadiul inițial al implantării
• Mediu local anormal + variații imune + implantare endometru bazal
•Nu explică endometrioza extragenitală, endometrioza la bărbat, la femeile fără endometru • Nu
explică aspectul clonal al leziunilor
2. Diseminare vasculară și limfatică
• Celulele endometriale migrează pe cale vasculară și limfatică la distanță in Ganglioni, Cavitate
pleurală, rinichi
3. Metaplazie celomică
Celule stem multi-potențial din cavitatea peritoneală se diferențiază în țesut endometrial
funcțional
• Teorie Meyer ; Celule stem peritoneale, endometriale, măduva osoasă
• Metaplazia – modificări fără schimbări genetice sau epigenetice permanente sau transmisibile
din cauza răspunsului la iritația produsă de menstruația retrograde. Dezvoltare precoce la
adolescente, înainte de debutul menstruației
• Posibil factor imun fundamental, necunoscut
• Diferențiază femeile care fac endometrioză de altele care nu fac,dar au caracteristici similare
4. Teoria genetică / epigenetică
Tipul celulelor inițiale nu e important
• Incidente genetice sunt necesare pentru dezvoltarea endometriozei peritoneale tipice, chistice
sau profunde
• Modificări genetice sau epigenetice transmise la naștere - Explică ereditatea, predispoziția la
endometrioză
• Incidente genetice / epigenetice suplimentare – efect cumulativ ulterior
• Incidentele finale inițiază boala
Localizare:
Este observată în aproape orice tip de țesut din organism
Simptomatologia / efectele depind de localizare.
• Uterină, intra-miometrială = adenomioza • Ligamentele utero-sacrate și septul recto-
• Pelvină vaginal
• Ovariană (Cel mai frecvent, adesea • Ligamentul rotund
bilateral) • Trompele uterine
• Peritoneu uterin, pelvin • Recto-sigmoid
• Fund de sac Douglas • Vagin, vezică
• Extra-pelvină : Cicatrici postoperatorii abdominale; Ombilic ; Organe din afara cavității
peritoneale (plămân, creier, ureter superior)
Anatomopatologie: Macroscopic si microscopic
Macroscopic:
• Peritoneală : Clară - subtilă / Roșie – tipică
• Ovariană - chistică
• Profundă
Leziuani reactive: Fibroză reactivă în jurul leziunilor peritoneale - cu aspect încrețit al
peritoneului si fibroză și adeziuni dense în cazul unor leziuni și mai avansate
Endometrioza clara:
Leziuni clare, nepigmentate
• Manifestările sunt precoce, greu de identificat.
• Posibil dispar spontan (?)
• cu Ø de 1 - câţiva mm.
• vezicule clare, translucente, “picături de apă”
• noduli fără hemoragie
• Uneori pot avea + culoare roşiatică la bază, pot avea o pigmentaţie uşor roşiatică sau
maronie
• Formele precoce pot apare chiar ca un epiteliu glandular, roşu-gălbui ce acoperă suprafaţa
peritoneală
Endometrioza rosie • Iniţial – leziuni microscopice
• Afectare ţesuturi din imediata vecinătate → simptome
• Reacţie inflamatorie, semne precoce : ↑ vascularizaţia locală ; Vase radiare de neoformaţie
• Leziuni active de Culoare roșu închis (dudă) ; albastru-maronii (powder burn)
• Domuri proeminente roșii sau albastre de la câțiva mm la 15-20 cm
Endometrioza neagra:
Forma “clasică” : recunoscută de obicei laparoscopic • degradare sânge – ex. hemosiderină •
leziuni albastru-maronii sau maro închis • plate sau uşor proeminente
• Sângerare în ţesutul endometriotic acoperit de fibroză determină acumulare încapsulată de
sânge
• Depozite peritoneale : 1-2 mm diametru ; Albastru închis sau maro închis
• Leziuni “în praf de puşcă” – “gunpowder lesions
Defecte peritoneale “peritoneal window” sau “peritoneal pocket”
• saculaţii profunde, “găuri peritoneale”
• pot fi precursori ai nodulilor endometriozici profunzi, frecvent întâlniţi în aceste zone
• frecvent situate în spatele uterului, deasupra Douglas, lângă lig utero-sacrate, pe faţa post lig
larg
• frecvent ignorate dacă nu sunt deschise şi inspectat
e • profunzime de până la 5 cm
• ascund arii mari de endometrioză
• trat: excizia sacului şi a endometriozei
Endometrioza chistica
Ovariană - Cea mai frecventă
• Adesea bilateral
• Chisturi pline cu fluid vâscos, roșu închis sau maro – încărcare cu hemosiderină
Endometrioza profundă :Noduli endometriozici subperitoneali - frecvent septul recto-vaginal
 Hiperplazia fibrelor musculare netede și țesutului fibros în jurul țesutului infiltrat fără
sângerare ciclică - țesut endometriozic inclus în noduli
Leziuni reactive
• Fibroză - Fibroză reactivă în jurul acestor leziuni, cu aspect încrețit al peritoneului
• Aderențe - Fibroză și adeziuni dense în cazul unor leziuni și mai avansate
Endometrioza - microscopic
• Structuri similare cu endometrul eutopic : - Glande cu epiteliul cilindric ; - Corion ; - raportul
dintre epiteliu și glandă nu este același ca și pentru endometrul eutopic ; - nr. rec. E, P, A diferă
de cel al endometrului normal
• Funcțional – endometrul ectopic este hormone-dependent -> Dovadă fiind ritmicitatea
simptomelor funționale
• endometrul ectopic nu are același comportament în timpul CM ca endometrul normal
FIZIOPATOLOGIE
 sângerare peritoneală în cursul menstruației (moment variabil)- iritații chimice - aderențe
• sângerare în țesuturi non-peritoneale
- Ovar – endometrioame ->formațiuni pseudo-tumorale dar fără plan de de clivaj în comparație
cu structurile fibrotice fagocitare adiacente
• Sub-peritoneal – noduli
Mecanismul durerii:
- reacție directă peritoneală la prezența sângelui
- distensie peritoneală pe focare mai adânci
-tracțiune pe organele pelvine sau aderențe
• Infertilitatea-mecanisme:
- Afectarea funcției ovariene: anovulație, deficit de fază luteală
- Afectarea tubară: obstrucție distală, aderențe cu modificări ale traiectoriei, modificarea
motilității tubare de către prostaglandine
-implantare: interferă cu endometrul, defect de fază luteală
-avort precoce: răspuns imun imun indus de PG, avort spontan frecvent timpuriu
SIMPTOMATOLOGIE
• Asimptomatică - Multe femei - Diagnosticul este descoperit numai în cursul unei laparoscopii
pentru altă indicație
•Simptomatica- suspectată pe baza : Istoricului , Simptomatologiei , Examenului fizic , Analize
de laborator , Evaluare imagistică
-Durere -Durere la ovulație
-Dismenoree severă (menstruații dureroase) Disurie
-Dispareunie profundă (durere la contact Dischezie (durere la defecație)
sexual) - Durere lombară
-Durere pelvină cronică non-menstruală - Tulburări menstruale
(între menstruații) - Menoragie, metroragie ;hipermenoree
• Simptome ciclice sau perimenstruale legate de intestin sau vezica urinară +/- sângerări
anormale
• Tub digestive: Tenesme rectale ciclice ; Sângerări rectale ciclice; Diaree ciclică ;Obstrucție
intestinală
• Urinare: Hematurie, disurie ciclică, Obstrucție ureterală
• cicatrici chirurgicale: durere, sângerare ciclică
• pulmonar: hemoptizie ciclică
• Infertilitate • Oboseală cronică
Durere cronica pelvina: Discomfort pelvin cronic, susținut; Poate fi legată de aderențe și
cicatrizări pelvine asociate cu endometrioza ; Dată de invazia în profunzime a implantelor, mai
puțin de extinderea în suprafață
Dismenoree: Determinată de endometrioză nu este legată direct de întinderea leziunilor vizibile
- La multe paciente cu endometrioza, durerea se accentuează în timp
- Pacientele la care dismenoreea nu răspunde la contraceptive orale sau AINS, endometrioza
trebuie considerată o etiologie posibilă
Dispareunie: Frecvent asociată cu infiltrarea endometriozică a ligamentelor utero-sacrate sau a
fundului de sac Douglas, în profunzime
-Tipic descrisă la penetrare profundă
- Nu există corelare între dispareunie și extinderea endometriozei
Infertilitatea: Mai frecventă la femeile cu endometrioză
- Nu a fost stabilită o relație cauză-efect
• În endometrioza extinsă, cicatrizarea pelvină și aderențele distorsionează anatomia pelvină
(Infertilitate secundară deformării tubare)
• În endometrioza cu leziuni minime- Cauza infertilității nu este clară
• În multe cazuri, infertilitatea este singura problemă, endometrioza este descoperită în cursul
laparocopiei - Prezența endometriozei în infertilitatea asimptomatică: 30-50%

Diagnostic Pozitiv
1.Simptomatologia descrisă ridică suspiciunea de diagnostic
2. Multe paciente simptomatice sunt normale la examenul cinic
3. Endometrioza are diferite aspecte macroscopice
• Diagnostic pozitiv = vizualizarea endometriozei în timpul laparoscopiei sau a laparotomiei și
confirmat prin biopsie
• Diagnostic anatomo-patologic - confirmarea glandelor endometriale și a stromei sunt necesare
pentru diagnostic.
• Prezența a două sau mai multe criterii :Epiteliu endometrial;Glande endometriale; Stroma
endometrială ;Macrofage încărcate cu hemosiderină
INVESTIGATII
• alternative non-invazive: Confirmarea tisulară a diagnosticului endometriozei necesită o
procedură chirurgicală ; Evaluare preoperatorie / severitate afecțiune
• CA125 -Creșterea CA-125 seric - corelată cu endometrioza severă sau moderată
- Alte situații cu nivele CA125 crescute • fibrom uterin • cancer ovarian epitelial •
inflamație pelvină • Cauze non-ginecologice • Ciroza • Cancer pancereatic și pulmonar •
Fumători
- CA125 Nu este util ca marker diagnostic - Semnalează cazurile severe
• evaluare imagistică - pare să fie utilă numai în prezența unor mase pelvine sau anexiale
Ecografie transvaginală : PENTRU diagnostic pozitiv / de excludere
- NU diagnostichează endometrioza peritoneală
- Vizualizarea endometrioamelor ovariene : chisturi hipoecogene, omogene, cu ecogenitate
specifică sângelui vechi
RMN: Poate depista : endometrioza profundă, infiltrativă, ce implică ligamentele utero-sacrate și
fundul de sac Douglas ; adenomioza ; Interesarea altor organe
- Nu are sensibilitate în detecția interesării rectale • Din ce în ce mai utilizat !!!
• tranzit baritat / colonoscopie
• cistoscopie

CLASIFICARE
Stadiul I (1-5)
Leziuni minime sau inflamatii pe sau in jurul organelor din zona pelvina.
Stadiul II Leziunile, infamatiile sau zonele cu endometrioza sunt ceva mai pronuntate decat la
stadiul I, insa afectarea organelor este inca destul de restransa. Nu sunt prea multe aderente sau
leziuni endometriozice. (6-15)
Stadiul III (16-40)
Leziunile endometriozice sunt mai intinse. Tesutul incepe sa infiltreze organele din regiunea
pelvina, inclusiv peretele abdominal. Pot fi aderente sau cicatrici importante.
Stadiul IV (>40)
Boala infiltreaza activ si pronuntat mai multe zone din reginea pelvina, ovare sau alte organe din
zona extra pelvina. Nodulii, aderentele importante duc la distorsionarea anatomiei pacientelor si
la alte complicatii mai grave.

Evolutie:
- Evaluare laparoscopică a leziunilor pe o durată de 12 luni
• 17-29 % dispar spontan • 24-64 % progresează • 9-59 % stabile
- În sarcină - endometrul ectopic poate căpăta un aspect decidual(Această evoluţie poate
determina un plan de clivaj cu o posibilă vindecare în unele zone)
- Menopauza • determină atrofia şi dispariţia focarelor endometriozice • O oarecare
activitate reziduală a ovarelor poate întârzia cu câţiva ani acest proces • administrare de
tratament estrogenic de substituţie - focarele endometriozice continuă să se dezvolte în
menopauză
Complicatii
- infertilitate
- SEU
- sdr abdomen acut: ruptură, torsiune endometriom, hematocelul închistat retro-uterin
- Degenerare malignă
- hematuria, rectoragia, ureterohidronefroza, ocluzia intestinală
Profilaxie:
Căsătorie şi sarcină precoce - Favorizează obținerea sarcinilor • studii largi, sarcina nu exercită
un efect consistent curativ sau ameliorativ asupra endometriozei
• Drenajul adecvat al sângelui menstrual - Cupele cervicale – factor favorizant • Tampoanele
intravaginale şi actul sexual în timpul ciclului ar favoriza apariţia endometriozei, fapte
nedemonstrate

Tratament:
Expectativă • Hormonal • Chirurgical • Asocieri medical + chirurgical
Tratament personalizat
1. Simptomatologia pacientei și intensitatea acesteia
2. Localizarea și severitatea endometriozei
3. Dorința de a avea copii în viitor
Obiective tratament
• Reducerea durerii pelvine
• Minimizarea intervenției chirurgicale
• Tratamentul infertilității(conservarea / păstrarea fertilității)

Principii - glandele și stroma endometriozei răspund la hormoni endogeni și exogeni


• Supresia activității endometriozei prin medicație induce atrofia țesutului endometrial
• Status hipoestrogenic – scleroză cicatricială similară menopauzei
• Indicații - paciente simptomatice (durere), cu endometrioză documentată ce depășește stadiul
minim; paciente tinere ce urmăresc o sarcină în viitor
• Atenție • recurența după finalizarea tratamentului este frecventă • terapia medicamentoasă nu
afectează aderențele și fibroza determinată de endometrioză
Trat medicamentos:
• Suprimarea funcției ovariene prin: Progestative ;Contraceptive orale combinate;Danazol
Gestrinona;Agoniști GnRH
• Eficiență egală
• Diferențe în RA importante / costuri ridicate
• administrat în medie 6 luni
• Durată mai mare este problematică pentru Danazol și agoniștii GnRH
• Ușor de administrat
• Efecte adverse relativ puțin intense
• Adesea prima linie de tratament + AINS pentru durerea
asociată endometriozei
• Monofazice sau trifazice
• COC induc o reacție deciduală la nivelul țesutului
endometriozic funcțional
• Terapie continuă, fără pauza de 7 zile – fără sângerarea de
privare – previne dismenoreea secundară

Tratament Chirurgical
• Conservator
• Radical / extirpative
• Laparoscopic – standard actual
• Chirurgie abdominală deschisă – stadii avansate
• Ideal – diagnosticul și tratamentul leziunilor endometriozice în aceeași intervenție – ”see and treat”
Chirurgie conservatoire:
Ablația leziunilor endometriozice vizibile
• Excizie , Cauterizare (laser sau electrocoagulare)
• Normalizarea anatomiei pelvine
• Prezervarea uterului și altor organe reproductive
• Favorizează obținerea unei sarcini viitoare
• În timpul laparoscopiei inițiale realizată pentru durere sau infertilitate
• Liza aderențelor, îndepărtarea leziunilor de endometrioză activă
• Reconstrucția organelor reproductive – dacă este posibil

• tratament medicamentos
-înainte de chirurgie - Reduce endometrioza
- După chirurgie – facilitează vindecarea și previne recurența
Rata sarcinilor:
• Stadiul 2 - 25-100% • Stadiul 3 – 19-66% • Stadiul 4 – 25-50%
Chirurgie pt reducerea durerilor:
Stadiile I-III - Ablația leziunilor peritoneale de endometrioză
Ablația laparoscopică a inervației uterine (LUNA)
Reduce durerea la 6 luni • Efect cel mai redus în stadiul I
• Endometrioză severă și profundă (infiltrativă)- Îndepărtarea leziunilor în totalitate – reduce durerea /
Histerectomie totală +/- anexectomie bilaterală
Chirurgie radicala -Afectare extinsă / stadiu avansat al endometriozei- pacienta și-a completat familia
• Anexectomie bilaterală - Asociată histerectomiei - Contribuie la îndepărtarea durerii - Reduce riscul /
necesitatea trat chirurgical suplimentar • ovarele (unul / ambele) – păstrate dacă nu sunt afectate și
dacă endometrioza poate fi rezecată complet
Tratam complementar:
Vitamina B1 • Acupunctura • TENS • Magneziu • Ajută dismenoreea primară