Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
com
Cristian LUPAŞCU
Dan ANDRONIC
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE
CHIRURGICALĂ
A TUBULUI DIGESTIV
Vol. I
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 1/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
I. Andronic, Dan
616.3
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 2/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Cristian LUPAŞCU
Dan ANDRONIC
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE
CHIRURGICAL Ă
A TUBULUI DIGESTIV
Vol. I
EDITURA JUNIMEA
IAŞI - 2005
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 3/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 4/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Prefaţa…………………………………………. ….. 7
subţire............................................... 122
anusului.......................................... 175
5
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 5/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 6/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
reprezintă o reuşită valoroasă.
De aceea o recomand cu căldur ă tuturor medicilor tineri şi felicit autorii pentru
interesul acordat examenului clinic al pacientului, aspect de bază în formarea unui
clinician competent.
7
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 7/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 8/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
9
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 9/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 10/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
1. D
DATE IINTR ODUCTIVE
1.1 TOPOGRAFIA ABDOMINALĂ
11
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 11/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
a dreaptă, respectiv stângă, iar linia orizontală inferioar ă uneşte spinele iliace antero-
superioare. Liniile verticale trec fiecare prin mijlocul celor dou ă arcade femurale. Se
delimitează astfel trei etaje:
- etajul superior format din hipocondrul drept, epigastru şi hipocondrul stâng;
- etajul mijlociu format din flancul drept, mezogastru şi flancul stâng;
- etajul inferior format din fosa iliacă dreaptă, hipogastru şi fosa iliacă stângă.
În funcţie de această împăr ţire, proiecţia viscerală la nivelul peretelui antero-
lateral al abdomenului este următoarea:
- în hipocondrul drept: unghiul drept al colonului, fundul colecistului, lobul
drept al ficatului;
- în epigastru: o parte din corpul gastric, antrul şi pilorul, cavitatea
retrogastrică, corpul pancreasului, lobul stâng al ficatului, aorta cu trunchiul celiac, vena
cavă, canalul toracic;
- în hipocondrul stâng: o parte din marea curbur ă a stomacului, unghiul stâng al
colonului, splina şi coada pancreasului;
- în flancurile drept şi stâng: colonul ascendent la dreapta şi cel descendent la
stânga;
- în mezogastru (regiunea periombilicală): por ţiunea de mijloc a colonului
transvers, unele anse de intestin sub ţire, marele epiploon, r ădăcina mezenterului, aorta şi
vena cavă inferioar ă;
- în fosa iliacă dreaptă: ileonul terminal, cecul şi apendicele;
- în hipogastru: o parte din ileon, vezica urinar ă in distensie, por ţiunea
12
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 12/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
13
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 13/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
EXAMENUL OBIECTIV
Examenul clinic obiectiv al abdomenului are la dispoziţie: inspecţia, palparea,
percuţia şi ascultaţia. Există câteva condi ţ ii esen ţ iale pentru o bună şi corectă examinare
a abdomenului :
- bună iluminare, pacient relaxat;
- abdomen complet liber între apendicele xifoid şi simfiza pubiană;
- regiunile inghinale vor fi libere, chiar dac ă organele genitale vor fi acoperite;
- pacientul trebuie să aibă vezica urinar ă goală;
- pacientul va sta întins în pozi ţie relaxată de decubit dorsal, cu o pernă sub cap,
cu braţele întinse pe lângă corp, cu coapsele şi gambele în flexie moderată.
culege
INSPEC Ţ IA date semiologice pe care examinatorul le constată direct,
în mod strict obiectiv, trecând totodată datele prin filtrul cunoştinţelor sale şi
exprimându-le în termeni de specialitate. Inspecţia conturează:
a) Semne generale: coloraţia tegumentelor, starea de nutriţie, faciesul, atitudinea
pacientului, comportamentul.
b) Semne locale abdominale: culoarea tegumentelor, cicatrici sau plăgi la acest
nivel, modificări de formă, volum şi simetrie, mobilitatea spontană a peretelui
abdominal, circulaţie colaterală, eventuale formaţiuni tumorale tegumentare
abdominale, etc.
PALPAREA constituie timp esenţial în examenul obiectiv al abdomenului şi
trebuie efectuată dup ă o metodologie precisă: bolnavul trebuie aşezat în clinostatism, cu
coapsele şi gambele în semiflexie pe abdomen pentru relaxarea musculaturii abdominale.
Medicul se aşează de obicei la dreapta bolnavului. Palmele, pulpele degetelor şi
stetoscopul examinatorului trebuie să fie calde. Pacientul este iniţial întrebat care este
sediul celei mai intense dureri, pentru acela să fie examinat în final. Palparea se
efectuează cu ambele mâini „á plat”, începând din zona opusă leziunii, atât superficial,
cât şi profund, cu blândeţe şi progresiv, pentru a nu accentua suferin ţa pacientului. Dacă
este posibil, atenţia pacientului va fi distrasă printr-o discuţie agreabilă. Palparea trebuie
să culeagă următoarele date:
- modificările de tonus ale peretelui abdominal (ap ărare sau contractur ă);
14
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 14/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
sensibilitatea.
PERCU Ţ IA abdomenului poate uza de metoda digito-digital ă (evidenţierea
limitelor unor organe parenchimatoase, a proceselor expansive, a rev ărsatelor şi
diverselor colecţii) sau de metoda direct ă , cu ajutorul palmei mâinii examinatoare sau a
pulpei degetelor par ţial flectate (evidenţierea lichidului liber in cavitatea peritoneală, a
clapotajului gastric sau intestinal).
15
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 15/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Fig. 3 Percu ţ ia direct ă
16
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 16/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
- investigaţii imagistice;
- explor ări speciale;
- explor ări funcţionale.
17
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 17/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
18
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 18/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
explor ări moderne f ăr ă de care nu se mai poate concepe astăzi practicarea unei chirurgii
de anvergur ă.
F) Scintigrafia poate da informaţii utile în explorarea ficatului, splinei şi
pancreasului, dar şi în studiul evacuării gastrice sau al refluxului gastro-esofagian.
G) Arteriografia selectivă celio-mazenterică şi portografia aduc informaţii utile în
studiul şi diagnosticul tumorilor sau hemoragiilor digestive, precum şi în diagnosticul
hpertensiunii portale.
1.2.2.3 EXPLOR Ă
RI SPECIALE
A) Endoscopia practicată sub forma esofago-gastroscopiei, a colonoscopiei sau a
rectoscopiei, sunt de importanţă capitală în diagnosticul leziunilor tubului digestiv.
Recent s-a descris şi colonoscopia computerizată, de fapt o colonoscopie virtual ă , cu
imagini realizate prin reconstrucţie computerizată. Endoscopia reprezintă totodată şi o
metodă de tratament.
B) Eco-endoscopia este metodă modernă, care presupune efectuarea unei ecografii
19
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 19/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
20
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 20/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Fig. 4 C ăile aferente ale durerii somatice: 1-aferen ţ e viscerale; 2-aferen ţ e somatice; 3-
lan ţ ul ganglionar simpatic; 4-nervul vag; 5-ganglionul nodos; 6-fascicolul spino-
talamic; 7-puntea; 8-talamus; 9-aria senzitivă cortical ă.
21
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 21/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Sediul
durerii Afecţiunea
Peritonitele acute primitive sau secundare prin perforaţii de organ
Abdominal (ulcer, colecistită, apendicită), sdr. de ischemie mezenterică acută şi
difuz cronică, anevrism aortă abd., crize dureroase abdominale din: tabes,
insuficienţă suprarenală, porfirie, purpur ă.
Ulcer gastric şi duodenal, cancer gastric, stenoză pilorică, volvulus
gastric, colecistită litiazică acută sau cronică;
Epigastru Hernie hiatală, hernie epigastrică;
Hepatomegalie de stază, pancreatită acută sau cronică.
Abces hepatic, hepatomegalie de stază, cancer hepatic,colecistite acute
Hipocondrul
sau cronice, abces subfrenic, ulcer duodenal, cancer unghi drept al
drept
colonului, litiază renală dreaptă, apendicită subhepatică.
Hipocondrul Abces şi infarct splenic, ulcer de mare curbur ă gastrică, cancer unghi
stâng stâng colic, abces subfrenic stâng, pancreatit ă cronică, litiază renală.
22
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 22/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
23
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 23/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
1.3.2 VĂRSĂTURILE
Vărsătura reprezintă evacuarea for ţată, bruscă, a conţinutului gastric prin cavitatea
bucală, prin intermediul unui efort care implică contractura peretelui abdominal, inclusiv
a diafragmului.
Deşi nu este un simptom specific patologiei digestive, frecvenţa cu care însoţeşte
suferinţele digestive, ne îndreptăţeşte să consider ăm vărsătura ca pe un semn funcţional al
aparatului digestiv. Vărsătura din bolile digestive este de tip periferic. Ea se întâlneşte
frecvent în situaţii de:
- boli ale stomacului: ulcer juxtapiloric, stenoz ă pilorică benignă sau malignă,
stenoze medio-gastrice;
- afecţiuni ale căilor biliare: colecistite acute sau cronice, litiaza c ăii biliare
principale, angiocolite;
- afecţiuni ale pancreasului: pancreatita acută, pancreatita cronică, pseudochistul
pancreatic voluminos;
- în ocluzii intestinale, în special ale intestinului subţire;
- în apendicite şi peritonite.
24
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 24/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
25
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 25/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
1.3.4 SUGHIŢUL
Se întâlneşte destul de rar în patologia chirurgicală a tubului digestiv, traducând de
26
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 26/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
27
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 27/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
28
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 28/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Ă
1.4.2.1 DUREREA PROVOCAT
Durerea provocată poate fi superficială sau profundă.
■ durerea provocată superficial ă este de obicei declan şată de o leziune
localizată în structurile peretelui abdominal, inclusiv peritoneul parietal. Tipul clasic de
durere superficială provocată este hiperestezia cutanată din peritonitele acute.
■ durerea provocată profund ă pune în evidenţă o serie de puncte dureroase cu
valoare diagnostică:
► punctul cistic situat la intersecţia rebordului costal drept cu linia
medio-clavicular ă. Punctul este dureros în suferinţele colecistului.
► punctul epigastric situat la jumătatea distanţei xifo–ombilicale este
dureros în ulcerul gastric.
► punctul piloric situat medial de punctul cistic este dureros în ulcerul
piloro-duodenal.
► punctul solar situat la unirea a 2/3 distale cu 1/3 proximală, pe linia
xifo- ombilicală; este dureros în afecţiunile pancreatice corporeale.
► punctul paraombilical drept (ureteral superior) este dureros în
afecţiuni pielo-ureterale drepte, în diverticulita Meckel.
► punctul Mac Burney situat la unirea treimii laterale cu treimea
medială a segmentului delimitat de spina iliacă dreaptă şi ombilic este considerat punct
dureros apendicular.
► punctul Morris situat la jumătatea liniei spino-ombilicale drepte -
punct apendicular
► punctul Lanz situat la unirea treimii laterale drepte cu treimea
medială a segmentului delimitat de cele dou ă spine iliace antero-superioare – punct
apendicular.
► punctul Mallet-Guy situat la vârful coastei a X-a stângi, dureros în
pancreatite acute şi cronice.
► punctul Mayo-Robson situat în unghiul costo- muscular stâng.
Pentru a diferenţia durerea provocată superficial ă de cea profund ă se cere
pacientului să contracte musculatura abdominală. Durerea superficială se menţine şi în
timpul contracţiei, în timp ce durerea profund ă nu mai poate fi provocată.
29
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 29/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
30
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 30/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
31
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 31/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
32
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 32/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
33
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 33/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
a.
b.
Fig. 6 a,b Examinarea digital ă a rectului
34
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 34/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
35
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 35/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
2. S
SEMIOLOGIA C
CHIR UR GICALĂ
A E
ESOFAGULUI
36
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 36/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
37
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 37/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
care se găseşte nervul vag stâng (anterior). Posterior, esofagul vine în contact cu aorta
abdominal ă. Pe faţa sa posterioar ă, se găseşte nervul vag drept (posterior).
Esofagul are 3 strâmtori fiziologice: cricoidiană , bronho-aortică , diafragmatică ,
acestea fiind locurile de oprire a unor eventuali corpi str ăini ingeraţi. Distanţa de la
arcada dentar ă şi până la cardia, este de cca. 40 cm.
Mijloacele de fixare ale esofagului sunt: mu şchiul crico-faringian (sus) şi jos
diafragmul, prin intermediul membranei fibro-elastice Bertelli (freno-esofagiană).
Structural, esofagul este constituit din 3 straturi: mucoasa, formată la rândul ei
dintr-un epiteliu pavimentos multistratificat nekeratinizat pe aproape toată lungimea şi un
epiteliu cilindric pe ultimii 3-4 cm. Delimitarea celor două tipuri de epitelii nu este
întotdeauna foarte netă şi ia in general conturul unei linii neregulate, cu aspect zimţat.
Situaţia patologică în care epiteliul malpighian esofagian distal este înlocuit de epiteliu
cilindric de tip gastric pe o distanţă apreciabilă poartă numele de esofag Barrett şi este de
obicei consecutivă unei esofagite de reflux.
Submucoasa conţine numeroase fibre de colagen, fibre elastice, dar şi o importantă
vascularizaţie sanguină şi limfatică.
Tunica musculară este dispusă în două straturi: unul intern circular şi altul extern
longitudinal.
38
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 38/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
39
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 39/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
40
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 40/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia, palparea, percuţia sunt aplicabile numai esofagului cervical.
-
INSPEC Ţ IA este utilă numai în cazul diverticulului faringo-esofagian sau în caz
de malignitaţii esofagiene cervicale. În prima situaţie se evidenţiază la inspecţie o
tumefiere a regiunii latero-cervicale stângi, cu volum variabil, în funcţie de ingestia
alimentar ă. În cea de a doua situaţie, la inspecţia regiunii cervicale se poate constata o
formaţiune tumorală care deformează unilateral aspectul gâtului.
PALPAREA - poate pune în evidenţă zgomote hidro-aerice, micşorarea tumorii prin
evacuarea par ţială şi regurgitarea conţinutului său, în cazul diverticulului Zencker. O
41
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 41/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
42
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 42/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
esofagiană suprajacentă sau cu resturi alimentare, lichid de secre ţie tulbure, striuri
sanguinolente, sfaceluri tumorale cu miros putrid (obstacole tumorale).
▪ Sialoreea (hipersaliva ţ ia) se datorează unui reflex cu punct de plecare la nivelul
unei leziuni esofagiene.
▪ Durerea retrosternal ă în timpul deglutiţiei, apare precoce sau chiar imediat după
deglutiţie şi se manifestă prin arsuri intense sau impresie de constricţie toracică. Având în
vedere iradierea sa în regiunile intercostale stângi, se poate confunda cu angina pectorală,
de care se diferenţiază prin apariţia sa imediat după ingestia alimentar ă, în cadrul unui
sindrom esofagian.
43
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 43/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
2.3.3.2 ESOFAGOSCOPIA
Se realizează cu ajutorul fibroscopului, care permite evaluarea corectă vizuală a
esofagului şi cardiei, cu prelevare de biopsii şi examen histopatologic. Esofagul normal
are o mucoasă de culoare roşie, netedă, lucioasă, cu pliuri ce se şterg la trecerea
endoscopului.
44
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 44/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
45
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 45/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Ă
2.3.3.3 MANOMETRIA ESOFAGIAN
Permite determinarea presiunilor la mai multe niveluri, facilitând aprecierea
motilităţii şi a tonusului sfincterelor esofagiene.
2.3.3.4 pH-METRIA
Contribuie la obiectivarea refluxului gastroesofagian acid. Presupune introducerea
unui traductor în lumenul esofagian, la cca 5 cm. deasupra cardiei. M ăsurarea se poate
face intermitrent sau continuu (24 ore).
Ă DE REFLUX
2.3.3.5. SCINTIGRAFIA ESOFAGIAN
Presupune instilarea în stomac a unei substan ţe ce conţine un izotop radioactiv (Tc
99) şi apoi măsurarea intensităţii şi duratei refluxului gastroesofagian.
Ă
2.3.3.6 CITOLOGIA ESOFAGIAN
Se realizează prin abraziune cu ajutorul unui burete sau prin periaj. Se pot astfel
identifica eventuale celule neoplazice. Această metodă poate fi folosită în screeningul
cancerului esofagian.
46
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 46/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
EXAMENUL CLINIC
Există o triadă simptomatică care caracterizează acalazia: disfagie, regurgita ţ ii şi
durere.
Disfagia este prima manifestare clinică a bolii şi poate fi paradoxal ă (la ingestie de
alimente lichide), este accentuată de emoţii sau stres (capricioasă), intermitentă la
început, devenind treptat permanentă.
Regurgita ţ iile sunt adesea întâlnite, iniţial postprandial, iar ulterior tardiv, în raport
cu volumul esofagului dilatat în care stagneaz ă alimentele. Apar frecvent noaptea, au
conţinut alimentar şi sunt asociate cu hipersaliva ţ ie abundentă. Se pot însoţi de accese de
tuse (iritaţia nervilor recurenţi).
Durerea are sediul retrosternal, caracterizând în general fazele ini ţiale ale bolii,
când există o peristaltică esofagiană „vie”.
Senza ţ ia de asfixie, apare în clinostatism şi este datorată compresiunii esofagului
dilatat pe trahee şi bronhii.
Alte semne minore sunt: pirozis, scădere ponderal ă , eructa ţ ii.
Starea generală este iniţial bună, iar în stadiile avansate ale bolii bolnavul devine
astenic, adinamic, scade în greutate.
INVESTIGAŢ
II PARACLINICE
► Examenul radiologic aduce date utile pentru diagnostic. Radiografia
toracică simplă arată un esofag lărgit, cu nivel hidro-aeric retrotraheal, în inciden ţă
postero-anterioar ă. Lipseşte punga cu aer a stomacului.
► Examenul baritat al esofagului evidenţiază aspecte diferite ale
esofagului, dintre care două sunt caracteristice:
▪ esofag intratoracic dilatat (megaesofag), cu perete sinuos, plin cu
lichid de secreţie şi bariu, care se depune în „fulgi de ză padă”.
▪ esofag abdominal în „sticlă de şampanie”, prin care se scurge cu
dificultate bariul în stomac. În fapt, se pot descrie radiologic 4 tipuri de esofag: forme
47
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 47/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
tulbur ări ale metabolismului hidro-electrolitic, mai ales în etapele avansate ale bolii.
48
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 48/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
către fosa supraclavicular ă dreaptă sau spre mediastin, cu volum variabil, de la câ ţiva
mililitri pâna la un litru.
Se întâlneşte mai frecvent la bărbaţi decât la femei şi apare în jurul vârstei de 50 de
ani.
În fazele incipiente, diverticulul Zencker este asimptomatic.
Disfagia apare ca prim simptom, odat ă cu creşterea în volum a diverticulului.
Disafagia este intermitentă şi capricioasă la început, devenind permanentă pe măsur ă ce
creşte capacitatea pungii diverticulare care comprimă astfel esofagul.
Regurgita ţ iile sunt precoce şi în cantitate mică în stadiul I, ca urmare a golirii
pungii diverticulare; în stadii mai avansate devin abundente, conţinând resturi alimentare
şi lichid de hipersalivaţie, asociate cu halenă fetidă. În stadii foarte avansate, cu diverticul
gigant, regurgitaţiile conţin alimente ingerate cu câteva zile înainte.
După fiecare regurgitaţie, bolnavul constată diminuarea volumului diverticular,
semn orientativ pentru diagnostic.
Sialoreea este un semn constant de la începutul bolii.
Ă TATE
SIMPTOME DE VECIN
▪ senzaţia de sufocare după ingestie alimentar ă datorită compresiuii pe trahee;
▪ tendinţa la lipotimie prin comprimarea glomusului carotidian;
▪ Sindrom Claude-Bernard- Horner prin iritaţia simpaticului cervical;
▪ infecţii pulmonare (abcese pulmonare, bronhopneumonii) datorit ă aspiraţiei
lichidului regurgitat.
49
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 49/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
EXAMENUL OBIECTIV
Inspec ţ ia poate evidenţia o tumefiere rotundă pe marginea stângă a regiunii
cervicale, care variază cu gradul de umplere al pungii diverticulare şi se modifică de la un
examen la altul.
Palparea dovedeşte că tumora este moale, elastică şi prin compresiune se poate
goli provocând pacientului o regurgita ţie, după care volumul tumorii se micşorează. La
golirea pungii se pot percepe zgomote hidro-aerice.
INVESTIGAŢ
II PARACLINICE
▪ Examenul radiologic baritat al esofagului evidenţiază o pungă diverticular ă
paraesofagiană, care se umple cu bariu începând din momentul degluti ţiei. În diverticulii
care coboar ă în mediastin, imaginea se proiectează la acest nivel, deplasând traheea şi
esofagul cervico-toracic. Examenul radiologic trebuie să evidenţieze şi plămânul, datorită
frecventelor complicaţii pulmonare prin aspiraţia lichidului regurgitat.
50
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 50/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
51
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 51/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
52
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 52/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
EXAMENUL CLINIC
Disfagia apare când tumora creşte de volum şi micşorează lumenul, comprimă
peretele esofagian, se ulcerează sau se infectează. Disfagia este în general intermitentă şi
capricioasă, mai mult pentru alimente solide.
Durerile retrosternale apar în tumorile complicate, sunt asociate disfagiei şi se
exacerbează în momentul deglutiţiei.
Regurgita ţ iile sunt rare, inconstante şi discrete, legate de apariţia disfagiei şi
duerilor retrosternale.
Transformarea malignă a unei tumori benigne este marcat ă de apariţia disfagiei
INVESTIGAŢ
II PARACLINICE
Examenul radiologic. Diagnosticul de tumor ă benignă de esofag se stabileşte prin
examenul bariat al esofagului şi endoscopie. Multe dintre tumorile benigne ale esofagului
sunt descoperiri radiologice întâmplătoare, cu ocazia unui examen baritat efectuat pentru
o altă suferinţă digestivă. Se pot evidenţia aşadar imagini lacunare cu contur regulat, cu
mucoasă intactă şi perete esofagian adiacent suplu.
Endoscopia precizează sediul tumorii, mărimea, aspectul nesângerând superficial al
tumorii şi permite efectuarea de biopsii din forma ţiune.
53
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 53/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Fig. 14 Tumori esofagiene benigne
54
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 54/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
EXAMENUL CLINIC
Din nefericire, debutul cancerului esofagian este insidios.
Disfagia este semnul cardinal în peste 90% dintre cazuri. Iniţial, disfagia este
intermitentă, de regulă pentru alimentele solide. Ulterior, disfagia devine permanent ă şi
totală. Din păcate, disfagia este un semn totdeauna tardiv.
Durerea retrosternal ă este un simptom de asemenea tardiv, apărând imediat după
deglutiţie, la început sub formă de arsur ă, apoi sub formă de durere vie care iradiază în
spate. Durerea este accentuată de alimente acre, băuturi fierbinţi, băuturi alcoolice
concentrate.
Regurgita ţ iile apar tardiv. În localizările inferioare, ele apar în momentul instalării
stenozei şi a megaesofagului supralezional, conţin alimente vechi, lichid de hipersecreţie
şi uneori striuri sanguinolente cu miros fetid.
Sialoreea este un semn inconstant.
Falsa degluti ţ ie şi fistulizarea tumorii în trahee sau în bronhii antrenează infec ţ ii
respiratorii repetate. Invazia traheii determină stridor , invazia nervului recurent este
sugerată de o voce r ă guşit ă, invazia simpaticului cervical produce sindromul Claude
Bernard-Horner , invazia pericardului determină semne de pericardit ă carcinomatoasă,
iar invazia venei cave inferioare - edem cianotic în pelerină.
55
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 55/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
INVESTIGAŢ
II PARACLINICE
Examenul radiologic trebuie să aducă date atât asupra esofagului, cât şi despre
mediastin şi plămân. Radiografia baritat ă simpl ă sau cu dublu contrast , arată configuraţia
leziunii (lacună, ulceraţie în menisc, rigiditate sau stenoză segmentar ă).
56
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 56/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
57
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 57/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
şi cu gradul stenozei.
Disfagia apare ca semn clinic în stenoza constituit ă. La început apare la alimente
solide, poate avea unele perioade de remisiune care alterneaza cu disfagie total ă, ceea ce
corespunde reactivării inflamaţiei la nivelul mucoasei esofagiene. Acest tip de disfagie
are drept tr ăsătur ă faptul că cedează par ţial după câteva zile de repaos digestiv.
Hipersaliva ţ ia precede apariţia disfagiei, ca rezultat al lezării glandelor salivare
prin ingestia substanţei caustice. Se vorbeşte chiar de un reflex eso-salivar care face să
crească cantitatea de salivă pe măsura instalării stenozei.
Regurgita ţ iile sunt întâlnite mai ales în stenozele jos situate, la care esofagul
suprastenotic nu este afectat de procesul acut iniţial. Cantitatea regurgitaţiilor nu ajunge
niciodată la volume foarte mari, datorită instalării rapide a stenozei, f ăr ă să se ajungă la
un megaesofag de retenţie alimentar ă ca în cazul leziunilor maligne. În con ţinutul
regurgitaţiilor se întâlnesc alimente, salivă abundentă, tulbure, cu aspect purulent, vâscos
şi cu miros fad.
Durerea retrosternal ă nu este constantă.
58
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 58/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
59
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 59/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Examenul endoscopic este indicat în stenozele esofagului distal, când etiologia lor
este incertă şi se impune prelevarea unor biopsii.
Probele de laborator pot fi relevante pentru starea de nutriţie, pentru perturbări ale
metabolismului hidro-electrolitic, acido-bazic şi proteic.
60
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 60/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
61
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 61/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
62
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 62/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
sau acide, dureri retrosternale, accese de tuse sau cianoz ă nocturne, date de false
deglutiţii ale continutului acid regurgitat. Pot ap ărea grade variabile de eroziune şi ulcer
esofagian, până la stenoz ă peptică , manifestată prin disfagie. Aceasta, ca şi HDS, sunt
semne de gravitate.
În hernia paraesofagiană cardia este pe loc, deci nu apare refluxul. Când volumul
herniei este considerabil, pot apare manifest ări cardiace sau pulmonare: crize de astm,
extrasistole, angor. Conţinutul herniar se poate strangula în sac la nivelul inelului
diafragmatic. Când întreg stomacul este în torace, el se poate torsiona, ceea ce poate
antrena o necroză gastrică cu perforaţie şi mediastinită.
● Examenul radiologic cu bariu este metoda cea mai importantă de investigaţie
paraclinică. El se efectuează obligatoriu şi în poziţia Trendelenburg. Astfel, în hernia
hiatală prin alunecare cardia este endotoracică, esofagul apare sinuos în por ţiunea sa
terminală şi implantat în polul superior al herniei, apare reflux gastroesofagian. În hernia
hiatală prin rostogolire cardia este în poziţie normală, iar punga gastrică apare pe partea
stângă a esofagului. Alte semne radiologice pot fi: micşorarea sau absenţa camerei cu aer,
dispariţia sau lărgirea unghiului Hiss, implantarea înaltă a cardiei, continuitatea pliurilor
mucoase ale esofagului cu cele ale stomacului.
● Endoscopia precizează situaţia joncţiunii esogastrice în raport cu hiatusul
esofagian, se pot pune în evidenţă leziuni de esofagită de reflux de diferite grade, ulcer
esofagian, esofag Barrett, stenoze esofagiene.
● Manometria esofagiană este foare utilă, căci determinând tonusul sfincterului
esofagian inferior permite localizarea exactă a orificiului hiatal şi înregistrarea
63
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 63/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
64
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 64/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
3. S
SEMIOLOGIA C
CHIR UR GICALĂ A
A
STOMACULUI
65
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 65/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
• corpul stomacului, care se află sub acest nivel şi deasupra unui plan ce trece
prin unghiul stomacului, perpendicular pe marea curbur ă.
Por ţiunea orizontală poate fi divizată în:
• antrul gastric, situat în continuarea corpului stomacului;
• canalul piloric, un segment cilindric, îngust şi scurt care se termină la nivelul
orificiului piloric.
Stomacul prezintă două feţe: una anterioar ă şi una posterioar ă. La extremitatea sa
superioar ă comunică prin cardia cu esofagul, iar la extremitatea opusă comunică prin
orificiul piloric cu duodenul.
Raporturile stomacului sunt deosebit de importante.
Fa ţ a anterioar ă vine în raport cu diafragmul, iar prin intermediul acestuia cu
peretele toracic corespunzător coastelor 5-9 stângi. Lobul stâng hepatic acoper ă într-o
măsur ă variabilă o por ţiune din faţa anterioar ă. Aria de perete toracic pe care se
proiectează direct faţa anterioar ă a stomacului f ăr ă interpoziţia lobului stâng hepatic este
numită spaţiul semilunar Traube. Sub acest nivel, fa ţa anterioar ă a stomacului vine în
raport direct cu peretele antero-medial al abdomenului (triunghiul Labbe).
66
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 66/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
stâng hepatic şi, prin intermediul peritoneului posterior al cavităţii retrogastrice, cu aorta,
vena cavă inferioar ă, trunchiul celiac şi plexul solar.
Fornixul gastric vine în raport cu diafragmul, de care este fixat prin intermediul
ligamentului gastro-frenic. În acest fel, fundul stomacului urcă în ortostatism până la
nivelul coastei a 5-a, iar în clinostatism până la nivelul coastei a 4-a.
Structura stomacului este adaptată asigur ării funcţiei de rezervor al alimentelor,
cu evacuare intermitentă şi funcţiei de digestie. Este alcătuită din patru tunici: seroasă,
muscular ă, submucoasă şi mucoasă.
67
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 67/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
68
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 68/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
69
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 69/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Fig. 21 Drenajul limfatic al stomacului.
• ganglionii retropilorici
• ganglionii subpilorici.
Cercetările asupra drenajului limfatic al stomacului au fost mult aprofundate de
către cercetătorii japonezi; pe baza acestor studii, s-au precizat c ăile de drenaj limfatic ale
70
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 70/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
fiecărui teritoriu gastric şi au fost numerotate staţiile ganglionare limfatice către care este
dirijată limfa.
71
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 71/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
bazală) este foarte redusă (2-5 mEq/or ă), controlul nervos şi umoral pot produce
amplificări importante.
Stimulii corticali (vederea sau mirosul alimentelor, amintirea unei mâncări
preferate, etc.) sau aferenţele determinate de prezenţa alimentelor în cavitatea bucală ori
în stomac duc la excitarea centrilor vagali din trunchiul cerebral, iar pe cale eferentă a
nervilor vagi se comandă descărcarea de acetilcolină din terminaţiile vagale de la nivel
gastric. Eliberarea de acetilcolină are dublu efect: stimularea directă a celulelor parietale
şi secreţia de gastrină cu efect stimulator asupra celulelor parietale. Histamina este un
modulator important al ambelor căi de stimulare.
Pe lângă controlul exercitat pe calea nervilor vagi, există şi căi reflexe care se
închid la nivelul plexurilor nervoase vegetative din pereţii gastrici, care preiau stimulii
mecanici şi chimici de la nivel gastric şi determină eliberarea de acetilcolină, gastrină şi
histamină.
Secreţia de gastrină este inhibată în principal de reducerea pH-ului în lumenul
gastric şi secundar de secretina eliberat ă de mucoasa duodenală la contactul cu chimul
gastric acid.
Celulele parietale din mucoasa gastrică secretă şi factorul intrinsec Castle, cu rol
esenţial în absorbţia ileală a vitaminei B12.
72
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 72/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
STOMACULUI
persoanelor cu ocupaţii stresante (directori, persoane de decizie, etc.), dar se pare că în
prezent este crescută în rândul persoanelor din categorii socio-profesionale defavorizate
(şomeri, muncitori agricoli, persoane cu venituri scăzute, f ăr ă locuinţă, etc.).
73
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 73/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
altul se datorează atât pragului de sensibilitate diferit, cât şi unor factori obiectivi
(dimensiunea şi profunzimea ulcerului, localizarea sa, apari ţia complicaţiilor).
Ulcerele gastrice sunt mai puţin dureroase comparativ cu cele duodenale, cu
excepţia celor situate în vecinătatea cardiei sau pilorului, care sunt asociate cu dureri mai
violente.
Ulcerele superficiale pot evolua f ăr ă durere sau cu durere de intensitate redusă, în
timp ce în ulcerele profunde inflamaţia interesează seroasa sau un organ de vecin ătate,
ceea ce determină durere intensă.
Complicarea ulcerului cu hemoragie duce la atenuarea durerii datorit ă tamponării
acidităţii de către sângele extravazat, iar prin cheagul format în craterul ulceros ofer ă
ulcerului şi protecţie directă temporar ă.
Apariţia perforaţiei ulceroase duce la trecerea în cavitatea peritoneală a unei
cantităţi variabile de conţinut acid, ce produce o arsur ă chimică a peritoneului, cu durere
bruscă şi de intensitate mare.
Stenoza pilorică ulceroasă determină o senzaţie de distensie, de tensiune
epigastrică, instalată de obicei insidios, care înlocuieşte durerea tipică pe care pacientul o
suporta adeseori cu stoicism de multă vreme.
Stimulii nociceptivi de la nivelul viscerelor abdominale sunt transmişi centripet pe
calea aferenţelor vegetative şi proiecţia corticală localizează durerea în epigastrul inferior
sau paraombilical drept (ulcerul duodenal), în epigastru (ulcerele gastrice) sau
retrosternal (ulcerele gastrice din vecinătatea cardiei). Dacă inflamaţia periulceroasă
depăşeşte seroasa şi interesează peritoneul parietal, atunci stimulii nociceptivi sunt
transmişi centripet pe căile somatice, ceea ce explică proiecţia dorsală a durerii din
ulcerele duodenale penetrante posterior (în pancreas).
Durerii abdominale din ulcerul gastro-duodenal i s-au descris clasic o mică şi o
mare periodicitate, ce se refer ă la variaţia în timp a durerii în func ţie de diver şi factori.
Mica periodicitate reprezintă variaţia durerii în raport cu alimenta ţia şi este diferită
în ulcerul gastric faţă de cel duodenal. Explicaţia patogenică este simplă: în ulcerul
gastric, ingestia de alimente tamponează aciditatea gastrică, ceea ce duce la o ini ţială
ameliorare a durerii, urmată după un interval scurt de timp (16-60 de minute) de
reducerea pH-ului intragastric datorită secreţiei acide stimulate de ingestia de alimente.
74
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 74/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Ca urmare, are loc o exacerbare de durat ă a durerii, pe întreaga perioadă până la completa
evacuare gastrică.
În ulcerul duodenal, durerea este provocat ă de contactul leziunii ulceroase cu
conţinutul gastric acid evacuat în duoden fie în lipsa ingestiei de alimente (secre ţia
bazală) – durerea care trezeşte pacientul din somn noaptea sau spre diminea ţă, fie tardiv
după ingestia de alimente, când se produce evacuarea chimului gastric acid din stomac în
duoden, ceea ce face ca mul ţi pacienţi să descrie durerea cu apariţie „înainte de masa”
următoare. Ingestia de alimente opreşte pentru o perioadă variabilă expunerea duodenului
la mediul acid, ceea ce duce la o ameliorare a durerii mai îndelungat ă comparativ cu
ulcerul gastric.
Mulţi pacienţi cu ulcer gastric evită s ă mănânce sau îşi provoacă vărsături pentru a-
şi ameliora durerea, ceea ce duce în timp la o sc ădere în greutate. Spre deosebire de
aceştia, pacienţii cu ulcer duodenal mănâncă frecvent pentru a-şi ameliora ceea ce unii
denumesc „foamea dureroasă”.
Marea periodicitate reprezintă variaţia durerii în raport cu anotimpurile: primăvara
şi toamna apar de obicei exacerbări dureroase („perioade de activitate”), iar vara şi iarna
sunt „perioade de acalmie”.
Greţurile şi v ărsăturile nu sunt simptome caracteristice ulcerului gastro-duodenal.
Am ar ătat deja că unii pacienţi cu ulcer gastric î şi pot autoinduce vărsături în scopul
amelior ării durerii. Vărsăturile spontane persistente sunt semne ale stenozei pilorice.
Pirozisul şi regurgitaţiile acide apar adesea în timpul perioadelor de activitate
ulceroasă.
75
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 75/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
În 1987, Csendes a descris un alt tip de ulcer gastric: tipul IV juxtacardial, care este
de fapt o variantă a tipului I.
Ulcerele duodenale sunt cel mai frecvent bulbare, pe faţa anterioar ă sau pe cea
posterioar ă, uneori pe ambele feţe („kissing ulcers”); foarte rar apar pe duoden la dreapta
arterei gastroduodenale (ulcere postbulbare).
a stomacului, de mari dimensiuni, cu nivel hidroaeric. Ast ăzi acest aspect este foarte rar
întâlnit.
Caracterele radiologice de benignitate ale unui ulcer gastric sunt: plasarea nişei în
afara conturului gastric, margini regulate, f ăr ă defecte de umplere, pliurile convergente
regulate până la marginea ulcerului. Aceste semne au o valoare relativă.
Cicatricea unui ulcer poate fi vizibil ă sub forma pliurilor radiare convergente c ătre
o zonă centrală plană, reepitelizată.
76
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 76/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
ulcerului gastro-duodenal.
Alte metode de diagnostic a acestei infecţii sunt testele respiratorii, care sunt teste
indirecte (nu pun în evidenţă prezenţa bacteriei, ci prezenţa unui metabolit caracteristic al
acesteia) şi neinvazive (nu necesită efectuarea unei endoscopii cu biopsie).
Testele serologice se bazează pe studierea reacţiei imunitare a organismului la
infecţia cu Helicobacter pylori.
Studiul secreţiei acide gastrice bazale şi stimulate a reprezentat mult timp un test
obligatoriu în diagnosticul ulcerului gastro-duodenal. Astăzi, rolul acestor explor ări nu
mai este acelaşi, cu excepţia suspiciunii unui sindrom Zollinger-Ellison (ulcere multiple,
ulcere postbulbare, ulcere rezistente la tratament medical complet şi corect sau recidivate
la scurt timp după oprirea tratamentului medicamentos, ulcere recidivate postoperator,
antecedente familiale de tumori pancreatice endocrine, tumori hipofizare sau
paratiroidiene).
În aceste cazuri este obligatorie dozarea gastrinei serice.
77
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 77/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Dacă în prima fază, cea de inflamaţie chimică, tabloul clinic este dominat de
manifestări locale abdominale, pe măsur ă ce se dezvoltă şi evoluează infecţia peritoneală
tabloul clinic se modifică şi apar manifestări ale sepsisului.
Anamneza pacientului cu ulcer perforat poate g ăsi adesea factori de risc ai ulcerului
gastro-duodenal şi pacientul relatează existenţa simptomatologiei ulceroase pe intervale
de timp variabile anterior de momentul apariţiei complicaţiei. Uneori însă acestea lipsesc,
iar perforaţia apare ca o manifestare de debut a unui ulcer necunoscut anterior. Consumul
de antiinflamatoare nesteroidiene este uneori asociat ca factor declan şator, mai ales la
persoanele vârstnice.
78
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 78/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
durerea).
Pe un perete abdominal contractat, este firească diminuarea / abolirea reflexelor
cutanate abdominale. Hiperestezia cutanată abdominală, mai ales epigastrică, însoţeşte de
obicei iritaţia peritoneală.
Palparea profundă este foarte dureroasă, adesea imposibilă.
La percuţia prehepatică se constată un zgomot timpanic care înlocuie şte matitatea
hepatică normală. Deoarece acest semn poate apare şi în cazurile de plasare prehepatică a
79
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 79/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
80
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 80/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Fig. 23 Pneumoperitoneu
Radiografiile în decubit dorsal sau lateral stâng trebuie rezervate cazurilor grave, în
care pacientul nu suportă altă poziţie.
Absenţa pneumoperitoneului nu exclude diagnosticul de ulcer perforat.
Examenul radiologic cu substan ţă de contrast hidrosolubil ă (sulfatul de bariu
ajuns în peritoneu determină o inflamaţie sever ă şi este greu de îndepărtat) permite în
cazurile dificile vizualizarea trecerii substanţei de contrast din lumenul digestiv în
cavitatea peritoneală.
81
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 81/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Fig. 24 Fistul ă duodeno-biliar ă ulceroasă
82
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 82/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
halenă fetidă, diaree cu alimente semidigerate sau nedigerate, ap ărută la scurt timp după
mese, denutriţie şi deshidratare severe.
Examenul radiologic simplu sau cu substanţă de contrast nu aduc elemente care
să ateste penetrarea ulceroasă în absenţa unei fistule. Doar tomografia computerizată
poate afirma caracterul penetrant al unor ulcere profunde.
Fistula bilio-digestivă apărută ca o complicaţie a ulcerului penetrant duce la
prezenţa de aer în calea biliar ă (aerobilie) vizibil la radiografia simplă, ecografie,
computer tomografie.
În fistula gastro-colică, opacifierea cu substanţă de contrast a colonului este urmat ă
de trecerea acestuia în stomac. Invers, opacifierea stomacului poate s ă nu determine
totdeauna trecerea substanţei de contrast direct în colon.
83
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 83/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
84
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 84/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
gastrică pe de o parte şi între acesta şi aerul din stomac pe de alt ă parte. Evacuarea
gastrică este extrem de redusă, tardivă sau absentă. Por ţiunea orizontală a marii curburi
poate ajunge sub nivelul crestelor iliace.
adesea la un pacient cunoscut ulceros, dar hemoragia poate apare şi ca prim simptom prin
care să debuteze manifestarea clinică a unui nediagnosticat anterior.
De multe ori, putem identifica existen ţa unor factori care au precipitat apariţia
complicaţiei ulceroase: consum de antiinflamatoare nesteroidiene, excese în consumul de
alcool, situaţii stresante emoţional sau după traumatisme, arsuri, intervenţii chirurgicale.
Discuţia cu pacientul trebuie să stabilească momentul în care a fost remarcat ă
melena sau hematemeza, dacă a fost primul episod hemoragic, dac ă au mai existat alte
85
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 85/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
episoade hemoragice în trecut, care a fost sursa acelor sânger ări şi care a fost conduita
terapeutică adoptată.
Prezenţa unei afecţiuni hepatice cronice, a unei ciroze hepatice, eventual a unor
varice esofagiene cunoscute este obligatoriu de investigat printr-o anamneză corectă,
chiar dacă sursa ulceroasă a hemoragiei nu poate fi exclusă nici în aceste situaţii.
La pacienţii cu ulcer cunoscut, apariţia hemoragiei produce atenuarea durerii prin
tamponarea acidităţii de către sângele extravazat, iar prin cheagul format în craterul
ulceros ofer ă ulcerului protecţie directă temporar ă la contactul cu secreţia acidă gastrică.
Exteriorizarea hemoragiei ulceroase se poate face prin cele dou ă extremităţi ale
86
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 86/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
fisuri anale, polipi, vegetaţii, fistule, furuncule, abcese, flegmoane, plăgi,etc.), precum şi
prezenţa de scaun de aspect normal sau patologic pe tegumentele regiunii perianale.
Examenul digital va cerceta tonicitatea sfincterului anal, eventuala prezen ţă a unei
fisuri în canalul anal, apoi pereţii ampulei rectale pe întreaga suprafa ţă accesibilă
examinării, circumferenţial.
Prezenţa unei formaţiuni tumorale la nivelul ampulei rectale mijlocii sau superioare
poate fi decelată uneori dacă examinarea digitală rectală este efectuată şi în ortostatism
sau cu pacientul aşezat în genunchi, poziţii în care unele tumori aflate la limita
accesibilităţii coboar ă sub acţiunea gravitaţiei. Aceste manevre nu sunt recomandate
87
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 87/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
În hemoragiile ulceroase minore, în care se pierd mai puţin de 500 ml. de sânge
(sub 10% din volemie), nu se produc alte manifestări clinice.
În hemoragiile medii, în care se pierd pân ă la 1500 ml. sânge (20-30% din volemie)
apar vasoconstricţia periferică (tegumente reci, palide, umede), sete, greaţă, lipotimie,
tahicardie, scăderea tensiunii arteriale sistolice însoţită de creşterea tensiunii arteriale
diastolice, puls de amplitudine redusă.
În hemoragiile mari, în care se pierd 1500-200 ml. sânge (30-40% din volemie),
fenomenele compensatorii (centralizarea circulaţiei, tahicardia, autotransfuzia) nu mai pot
asigura irigaţia minimă necesar ă organelor vitale şi se instalează şocul hemoragic, cu
88
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 88/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
89
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 89/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
gastric este mai frecvent în grupele sociale cu standard de via ţă mai redus. În plus, pe
teritoriul aceleiaşi ţări se observă mari variaţii ale incidenţei cancerului gastric între
diferite regiuni şi grupuri etnice: zona montană faţă de zona de coastă a Columbiei,
diverse landuri ale Germaniei, sudul faţă de nordul Chinei, populaţia afro-americană fa ţă
de cea caucaziană a SUA, etc. multe dintre aceste diferenţe ar putea fi datorate expunerii
diferite la factorii ereditari şi mai ales la factorii de mediu implicaţi în patogenia
cancerului gastric.
Anamneza pacienţilor cu cancer gastric găseşte adesea prezenţa unor stări
patologice numite „stări precanceroase”: gastrita cronică (mai ales asociată infecţiei cu
Helicobacter pylori), boala Menetriere (gastrita hipertrofică gigantă a pliurilor mucoasei
gastrice de la nivelul fundusului şi corpului gastric, cu sau f ăr ă gastropatie cu pierdere de
proteine), polipi gastrici, rezecţii gastrice.
Ulcerul gastric a fost incriminat în trecut ca factor de risc pentru apari ţia cancerului
gastric. În prezent, malignizarea nu mai este considerată o complicaţie a ulcerului gastric,
90
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 90/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Ă RI CLINICE
MANIFST
Cancerul gastric este asimptomatic o lungă perioadă a evoluţiei sale; debutul clinic
poate fi marcat de manifestări variate, datorate tumorii primare, localizărilor metastatice
secundare sau sindroamelor paraneoplazice.
91
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 91/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
b. Scăderea în greutate
Are un determinism complex: obstacol mecanic tumoral pe tubul digestiv,
metastazarea hepatică, sindromul de impregnaţie neoplazică, pierderile sanguine mici sau
mari, tulbur ări ale digestiei, etc.
c. Sindromul dispeptic
Bolnavii se plâng de inapetenţă, mai ales faţă de carne, după ingestia căreia prezintă
greaţă şi refuză mâncărurile preferate anterior. Valoarea anorexiei selective faţă de carne,
pâine şi gr ăsimi a fost exagerată în trecut; cauza este necunoscută şi este un simptom
lipsit de specificitate şi sensibilitate. Se afirmă că anorexia selectivă ar fi datorată unei
sensibilităţi crescute faţă de gustul amar al aminoacizilor şi ureei.
Anorexia nu este obligatorie, pofta de mâncare fiind p ăstrată într-o propor ţie care
variază între 20 şi 60% în diferite studii.
Pot apare senzaţie vagă de disconfort epigastric postprandial, senzaţie de
plenitudine, uneori diaree, meteorism abdominal sau constipaţie.
d. Sindroamele paraneoplazice
e. Sindromul obstructiv
Poate apare mai precoce în tumorile localizate în vecinătatea pilorului sau cardiei
faţă de cele localizate mediogastric, unde nu apare decât foarte tardiv în evolu ţia bolii. În
localizările tumorale antrale sau prepilorice apare sindromul caracteristic stenozei
pilorice, greu de diferenţiat clinic de cel produs de alte cauze:
92
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 92/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
93
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 93/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Nu trebuie uitat că forma ulcerată a cancerului gastric poate evolua astfel sub
terapie antiulceroasă, iar timpul irosit înseamnă evoluţie nestânjenită a malignităţii.
94
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 94/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
h. Sindromul peritonitic
Rareori, perforarea în cavitatea peritoneală cu apariţia simptomelor şi semnelor
clasice de peritonită poate fi manifestarea de debut a cancerului gastric.
95
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 95/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
DATE PARACLINICE
1. Examenul radiologic
Examenul radiologic clasic, cu ingestie de substanţă de contrast (sulfat de bariu)
reprezintă adesea primul examen diagnostic la pacienţii cu simptome gastro-intestinale.
Compresiunea dozată, examenul cu dublu contrast, folosirea unui bariu cu densitate mai
mare sau cu proprietăţi de emulsionare mai bune, utilizarea simeticonului pentru dispersia
gazului sau a glucagonului pentru a obţine gastropareză – iată „rafinamente” ale
examenului radiologic clasic în scopul cre şterii capacităţii de depistare a cancerului
gastric precoce. Orice modificare patologică de relief sau peristaltism trebuie s ă atragă
atenţia radiologului în acest sens.
Semnele radiologice ale cancerului gastric precoce reflectă aspectele
morfopatologice. Leziunile de tipul 0 I (conform clasificării japoneze) sunt protruzive şi
pot fi observate cu uşurinţă la examenul în dublu contrast, mai ales atunci când se extind
peste 5 milimetri către lumenul gastric. Leziunile de tipul 0 II sunt cele mai greu de
vizualizat. Leziunile de tipul 0 III sunt excavate, dar aspectul lor variaz ă considerabil; cel
96
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 96/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
97
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 97/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
a b
Fig. 27 Cancer gastric ulcerat antral; b - cancer gastric cardial (să ge ţ ile albe indică o
leziune indurat ă şi elevat ă , cu o zonă larg ă de necroz ă central ă marcat ă de să geata
neagr ă )
98
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 98/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Examinarea radiologică a bontului gastric după rezecţie este dificilă, dar poate
99
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 99/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
2. Endoscopia digestivă superioară
Examinarea endoscopică este indispensabilă în diagnosticul cancerului gastric, sub
toate formele sale evolutive, dar mai ales în etapele terapeutic utile ale cancerului
precoce.
100
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 100/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
101
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 101/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Dificultăţile realizării unui diagnostic în faza de cancer gastric precoce trebuie s ă nu
dezarmeze examinatorul. Aşa cum ar ăta dr. Anca Trifan în „Manual de endoscopie”, „un
diagnostic de cancer gastric precoce recompenseaz ă (nenumărate) ore de endoscopii
banale şi triste ţ ea din fa ţ a formelor avansate”.
102
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 102/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
3. Ecografia endoscopică
103
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 103/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
4. Ecografia abdominală transparietală (externă)
Cancerul gastric precoce nu este evidenţiat în mod distinct, uneori fiind sugerat de
prezenţa unei îngroşări localizate la nivelul peretelui gastric. Condiţiile necesare pentru
această vizualizare se regăsesc foarte rar: perete abdominal cu panicul adipos subţire,
examinare minuţioasă, leziune localizată pe faţa anterioar ă a stomacului, ecograf cu o
foarte bună rezoluţie).
Cancerul gastric avansat este evidenţiat sub forma imaginii de „cocard ă” (secţiune
transversală) sau „sandviş” (secţiune longitudinală”), cu o îngroşare peste 10 mm. a
peretelui, modificarea densit ăţii ecografice şi deformarea excentrică a lumenului. În zona
tumorală, suprafaţa mucoasei este neregulată şi hiperecogenă.
104
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 104/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Acestea pot fi vizualizate uneori sub forma unor mase solide, polipoide sau cu bază largă
de implantare la nivelul peritoneului parietal.
Explorarea ecografică trebuie să caute eventualele metastaze hepatice, splenice,
pancreatice, ovariene.
5. Tomografia computerizată
Rolul exact al tomografiei computerizate în stadializarea preoperatorie a cancerului
gastric este controversat. Rezultatele studiilor iniţiale asupra utilizării CT convenţionale
au fost încurajatoare şi pe baza lor s-a propus utilizarea de rutin ă a examinării CT în
evaluarea preoperatorie a pacienţilor cu cancer gastric. Studiile ulterioare au demonstrat,
totuşi, valori reduse ale sensibilităţii şi corectitudinii stadializării CT.
105
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 105/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Fig. 34 Adenopatie origine trunchi celiac într-un cancer gastric avansat
6. Laparoscopia diagnostică
În cancerul gastric, explor ările preoperatorii „uzuale” (ecografia, computer
tomografia, eco-endoscopia) nu reuşesc să evidenţieze 20-30% dintre metastaze.
Laparoscopia diagnostică permite în mare măsur ă identificarea acestora.
Laparoscopia diagnostică se realizează sub anestezie generală, imediat înaintea unei
eventuale rezecţii gastrice. A fost descrisă şi posibilitatea examinării sub anestezie locală,
sub sedare şi medicaţie antalgică.
106
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 106/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
107
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 107/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
108
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 108/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Unele tratamente chimioterapice pot inhiba expresia genei marker, ceea ce conduce
la rezultate fals-negative. Cu toate aceste obiecţii mai mult teoretice, studiile recent
publicate au găsit o sensibilitate şi o specificitate a citologiei convenţionale în detectarea
celulelor tumorale libere intraperitoneale de 31% şi respectiv 100%, în timp ce
sensibilitatea şi specificitatea dozării CEA mARN (ARN mesager pentru antigenul
carcino-embrionar) prin metoda RT-PCR sunt de 77% şi respectiv 94%.
O idee interesantă o reprezintă explorarea prin RT-PCR pentru CEA mARN a unui
eşantion din marele epiplon, pornind de la presupunerea c ă la acest nivel ar putea fi găsite
celule tumorale înainte ca acestea s ă dezvolte metastaze peritoneale cu alte localizări.
Caşexia din cancer este un sindrom metabolic complex, caracterizat prin scăderea în
greutate progresivă şi involuntar ă.
Datele din literatur ă arată că peste 50% dintre pacienţii cu cancer, indiferent de
localizare, sufer ă de malnutriţie la momentul diagnosticului, iar această propor ţie urcă la
85% în rândul pacienţilor cu cancer aflaţi în stadiu terminal. Caşexia din cancer este
109
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 109/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Dilataţia acută gastrică este un sindrom rar, caracterizat prin distensia enorm ă şi
brutală a stomacului, durere abdominal ă şi manifestări generale grave până la şoc. Cel
mai frecvent apare la pacienţii în perioada imediat postoperatorie, la care nu s-a instituit
drenaj naso-gastric, mai ales în cazul unor tulbur ări hidro-electrolitice sau acido-bazice
preexistente, a unor stări patologice neurologice sau neurochirurgicale, a unor intervenţii
chirurgicale de denervare a stomacului (vagotomii), etc.
În literatur ă mai sunt citate cazuri la care dilataţia acută gastrică a apărut după
abuzuri alimentare importante, cu ingestie rapidă de alimente.
110
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 110/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
111
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 111/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
112
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 112/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Una dintre clasificările corpilor str ăini intragastrici cuprinde: corpii str ăini înghiţiţi,
bezoarii şi corpii str ăini pătrunşi transmural.
OBIECTELE ÎNGHI Ţ ITE
sunt dintre cele mai diverse: nasturi, boabe de cereale
sau legume, cuie, lame, ace de siguranţă, cozi de lingur ă, cuţite, oase, monede, bile din
diverse materiale, etc.
Anamneza poate oferi date sugestive asupra circumstan ţelor în care s-a produs
ingestia involuntar ă (obiecte ţinute în gur ă, etc.) sau voluntar ă (copii nesupravegheaţi,
113
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 113/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
deţinuţi, psihopaţi, etc.). Adulţii şi copii mari pot descrie obiectele înghiţite, chiar dacă
declaraţiile lor trebuie acceptate cu prudenţă.
În raport cu forma şi dimensiunile corpului str ăin, unele pot parcurge întreg tubul
digestiv f ăr ă complicaţii şi se pot elimina prin scaun; altele se pot bloca la nivelul zonelor
înguste ale tubului digestiv (joncţiune eso-gastrică, pilor, valvă ileo-cecală) sau în zone
de curbur ă fixă şi cu rază mică (cadrul duodenal, flexurile colonului) cu sau f ăr ă
obstrucţie la acel nivel; altele pot produce leziuni ale mucoasei cu hemoragie digestiv ă
114
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 114/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Fig. 37 Corpi str ăini intragastrici înghi ţ i ţ i (radiografie abdominal ă simpl ă )
115
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 115/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
4. S CHIR UR GICALĂ A
SEMIOLOGIA C A
DUODENULUI
vertebre lombare şi este alcătuită din două păr ţi delimitate de încrucişarea cu artera
gastro-duodenală care trece prin spatele duodenului; bulbul duodenal este prima parte,
mobilă, înconjurată circumferenţial de peritoneu; a doua parte este aderent ă la peretele
abdominal posterior;
•
A treia por ţiune a duodenului are o direcţie orizontală prin faţa vertebrei a
4-a lombare, până pe faţa stângă a acesteia;
116
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 116/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
117
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 117/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Diverticuli duodenali sunt dilataţii excentrice circumscrise care în peste 90% din
cazuri se localizează pe faţa internă a celei de a doua por ţiuni a duodenului. Apar mai
frecvent după vârsta de 40 de ani şi pot fi:
▪ de trac ţ iune sau dobândi ţ i, la nivelul lui D II. Ace ştia însoţesc de regulă
ulcerele duodenale;
118
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 118/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Cel mai frecvent sunt diverticuli de pulsiune şi apar mai frecvent la femei.
Diametrul diverticulilor variază de la 1 cm la câ ţiva centimetri. Locurile de predilecţie
pentru apariţia lor sunt la nivelul zonelor unde vasele pătrund în peretele duodenal, ca şi
locul de pătrundere a coledocului (fereastra duodenală).
Cel mai frecvent, aceşti diverticuli se manifestă prin dureri epigastrice ritmate de
mese, pirozis, eructaţii sau fenomene dispeptice de tip biliar, cu dureri, subicter pasager
şi subfebrilităţi sau modificări de tip intestinal.
INVESTIGAŢ
II IMAGISTICE
Diverticuli juxtapapilari sunt frecvenţi şi pot reprezenta cauza unei infecţii ascendente
spre căile biliare şi pancreatice. Ei se evidenţiază cel mai bine la duodenografia hipotonă.
119
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 119/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
EXAMENUL CLINIC
INVESTIGAŢ
II PARACLINICE
segmentul antro-duodenal.
Endoscopia permite evluarea endoluminală a stenozei.
EXAMENUL CLINIC
INVESTIGAŢ
II PARACLINICE
120
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 120/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Tumorile benigne sunt rare. Acestea pot fi: adenoame, leiomioame, tumori
carcinoide (secretante de gastrină, serotonină, somatostatină). Cea mai frecventă tumor ă
benignă este schwanomul. Diagnosticul acestor tumori este radiologic şi endoscopic.
Examenul biopsic trebuie să excludă malignitatea.
Tumorile maligne sunt cel mai adesea carcinoame ale ampulei Vater (ampuloame
vateriene), adenocarcinoame, limfoame. Sediul lor de predilecţie este a doua por ţiune a
duodenului.
121
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 121/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
5. S
SEMIOLOGIA C
CHIR UR GICALĂ A
A
SUBŢIR E
INTESTINULUI S
122
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 122/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Fig. 39 Vasculariza ţ ia intestinului sub ţ ire şi a colonului drept
(adaptat după Sinelnikov)
123
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 123/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
EXAMENUL CLINIC
Durerea în afecţiunile chirurgicale ale intestinului subţire este determinată de doi
factori: mecanic (tulburare a tranzitului) şi vascular (ischemie). Durerea are următoarele
caracteristici:
▪ localizare periombilicală;
▪ caracter colicativ;
▪ iradiere spre flancuri şi hipocondrul stâng;
▪ calmare după antispastice, vărsături sau după un debaclu diareic.
Tulbur ările de tranzit sunt reprezentate de oprirea completă sau incompletă a
124
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 124/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
INVESTIGAŢ
II IMAGISTICE
● radiografia abdominală f ără pregătire arată în sindroamele ocluzive imagini
hidro-aerice, în „cuiburi de rândunică” sau în „ tuburi de orgă”.
● examenul baritat al intestinului subţire comportă o tehnică aparte, dificilă, care
presupune instilarea bariului în duoden prin intermediul unei sonde Einhorn. Progresia
bariului trebuie urmărită secvenţial, pe toată lungimea intestinului subţire, timp de 6-7
ore. Viteza de progresie a bariului este mai mare în primele anse jejunale şi mai lentă la
nivelul ileonului. Se pot vedea astfel unele obstacole la nivelul intestinului sub ţire,
fenomene inflamatorii la nivelul ileonului terminal. Imaginile patologice întâlnite pot fi:
▪ dilatarea unor anse intestinale deasupra unui obstacol stenotic;
▪ imagine lacunar ă, de mărime variabilă, în tumori ale intestinului sub ţire;
▪ imagini diverticulare, în diverticuloze difuze ale intestinului sub ţire.
125
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 125/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
126
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 126/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
TABLOU CLINIC
Evoluţia acestor tumori este mult timp asimptomatică, fiind cel mai adesea
descoperiri întâmplătoare, prin examene radiologice. Ele devin manifeste clinic atunci
când ajung voluminoase, sau se complică cu hemoragii, inflamaţii, perforaţii sau
degenerează malign.
În cazul polipozei difuze a tractului digestiv, apar înafara prezen ţei polipilor,
pigmentaţia v ălului palatin, a mâinilor şi degetelor, precum şi lentiginoză multiorificială.
Toate acestea reunite se întâlnesc sub forma sindromului Peutz-Jeghers.
TUMORILE MALIGNE
Acestea pot fi primitive sau secundare.
Tumorile primitive sunt epiteliomul cilindric (adenocarcinomul), sarcomul,
limfomul, limfosarcomul.
Tumorile metastatice sunt determinări secundare ale unui cancer gastric, colic,
pancreatic, sau ovarian. De regulă, acestea se găsesc la nivelul marginii mezenerice a
intestinului subţire.
127
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 127/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Fig. 43 Tumor ă metastatică pe mezenterul ileal (cancer de ovar)
EXAMENUL CLINIC
Interogatoriul nu orientează diagnosticul către o tumor ă de intestin subţire.
În faza apariţiei manifestărilor clinice, de obicei stadiul tumoral este avansat.
Semnele de debut sunt:
▪ durerea cu sediul periombilical, caracter colicativ şi intensitate medie;
▪ tulbur ări de tranzit ce pot înso ţi durerea şi au caracterul unui sindrom subocluziv.
Cea mai caracteristică manifestare a unei tumori de intestin subţire este sindromul
Konig. Acesta se caracterizează prin:
▪ dureri colicative;
▪ hiperperistaltică;
▪ zgomote hidro-aerice;
▪ debaclu diareic sau de gaze, după care se observă cedarea durerii.
128
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 128/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
INVESTIGAŢ
II PARACLINICE
▪ radiografia abdominal ă f ăr ă pregatire, evidenţiază distensia gazoasă a anselor
intestinale subţiri (subocluzie) sau nivele hidro-aerice (ocluzie).
▪ tranzitul baritat gastrointestinal poate ar ăta întârzierea progresiei bariului în
intestinul subţire, stenoza unui segment intestinal cu dilataţie în amonte sau imagine
lacunar ă.
▪ modificări ale probelor de laborator în sensul unei anemii hipocrome, a unei
leucocitoze moderate, hipoproteinemii şi tulbur ări hidroelectrolitice.
129
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 129/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Fig. 44 Diverticuli Meckel
La nivelul diverticulului mucoasa este identică cu cea a ileonului, dar uneori poate
conţine insule de mucoasă ectopică gastrică sau duodenală.
În caz de mucoasă gastrică ectopică, aceasta secretă acid clorhidric şi pepsină şi
poate deveni sediul unui ulcer peptic, ce poate evolua spre diverse complicaţii:
hemoragie, perforaţie, degenerare malignă.
EXAMENUL CLINIC
Diverticulul Meckel este asimptomatic în absenţa unei complicaţii. De îndată ce
această complicaţie apare, apare simptomatologia legată de inflamaţie, ulceraţie,
hemoragie, ocluzie, degenerare malignă.
130
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 130/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
5.3.2.1 DIVERTICULITA
Este complicaţia cea mai frecventă şi are un tablou clinic asemănător cu al
apendicitei acute.
Apariţia diverticulitei este precedată de colici intestinale cu caracter nespecific. În
perioada de stare, tabloul clinic seamănă foarte mult cu cel al unei apendicite acute:
dureri periombilicale sau în fosa iliacă dreaptă.
Iniţial apar colici intestinale. Ulterior, după instalarea procesului inflamator, apar
dureri periombilicale sau subombilicale, precum şi în fosa iliacă dreaptă. Cu toate
acestea, intensitatea durerilor este mai pu ţin intensă decât în apendicita acută, iar greţurile
şi vărsăturile sunt inconstante.
Febra este inconstantă, ca şi celelalte semne de infecţie. Starea generală este
alterată, poate apărea anxietatea şi paloarea.
INSPECŢIA În situaţia în care se produce perforaţia diverticular ă, abdomenul este
imobil, ca în orice peritonită generalizată. În lipsa complicaţiilor, abdomenul are aspect
normal.
PALPAREA pune în evidenţa o durere cu sediul maxim paraombilical drept şi mai
rar în fosa iliacă dreaptă. Atunci când s-a produs perforaţia diverticular ă, palparea găseşte
o contractur ă generalizată.
Nu există însă semne clinice cu adevărat specifice pentru diverticulită Meckel. În
general, intervenţia chirurgicală este cea care elucidează diagnosticul, motivaţia gestului
chirurgical fiind abdomenul chirurgical.
De aceea, ori de câte ori există o neconcordanţă între aspectul macroscopic
131
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 131/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
132
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 132/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
5.3.3 ILEITA TERMINALĂ (BOALA CROHN)
Reprezintă inflamaţia cronică cu evoluţie de tip granulomatos, necrozant şi
fibrozant al ultimei por ţiuni din ileon. În ciuda denumirii de ileit ă terminală, leziunile se
pot întâlni pe toate segmentele tubului digestiv, dar localizarea cea mai frecventă este
ileonul terminal. Tratamentul ileitei terminale în perioadele de stare este medical,
intervenţia chirurgicală fiind necesar ă doar în prezenţa unei complicaţii: perforaţie,
hemoragie, ocluzie.
EXAMENUL CLINIC
În peste 75% din cazuri debutul bolii este insidios, lent. Atunci când se produce
brusc, tabloul clinic este cel al unei apendicite acute sau al unei limfadenite mezenterice.
Evoluţia maladiei este ciclică, în pusee acute urmate de perioade de remisiune.
Perioadele de acutizare, ca şi cele de remisiune, nu au un caracter constant de apariţie şi
durată. În situaţiile în care evoluţia este lentă cu debut progresiv, simptomele funcţionale
sunt:
▪ durerea abdominal ă la debut poate fi colicativ ă, apoi capătă caracter de crampă
133
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 133/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
persoanele slabe, alături de această împăstare, se poate percepe existenţa unei anse
intestinale mai dure, dureroasă, având consistenţa unei coarde sau a unei cocarde.
EXPLOR Ă RI IMAGISTICE
Examenul radiologic - tranzitul baritat gastrointestinal pune în evidenţă, în
stadiul incipient al bolii, aspectul tigrat, areolar, de pavaj al, ansei ileale terminale, pentru
ca în etapa perioadei de stare, s ă arate un aspect spastic, hiperton, filiform, cu diataţia
ansei din amonte. Pot apărea şi imagini de stenoză multiplă pe ultimele anse ileale,
separate de por ţiuni dilatate de anse subţiri, intercalate. În cazurile cronice, complicate,
pot apărea imagini de fistule ileo-colice, ileo-rectale sau ileo-ileale.
Colonoscopia total ă poate eviden ţia leziuni inflamatorii ale ultimilor centimetri de
ileon, permiţând prelevarea de biopsii.
Computertomografia cu substanţă de contrast digestivă poate decela modificările
de perete sau lumen la nivelul ultimei anse ileale.
Modificări biologice care se pot întâlni sunt: anemia, VSH crescut, hipopotasemie,
hiponatremie, hipoproteinemie. Examenul coprologic relevă hemoragii oculte şi,
inconstant, steatoree.
134
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 134/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
6. SEMIOLOGIA C
CHIR UR GICALĂ A
A
APENDICELUI
135
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 135/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
de ambele sexe, dar poate apărea la orice vârstă, tabloul clinic îmbr ăcând particularităţi
diferite.
Factorii incriminaţi în apariţia apendicitei acute sunt:
● asocierea unor germeni, cum ar fi E. coli, streptococul fecal, pneumococul,
proteus, enterobacter, care ajung în lumenul apendicular pe cale directă intraluminală sau
pe cale hematogenă;
● o serie de factori anatomici, traumatici, alimentari şi mecanici care pot
favoriza apariţia inflamaţiei acute.
Există mai multe forme anatomo-patologice de apendicită acută: catarală,
flegmonoasă şi gangrenoasă.
Fig. 47 Apendicit ă flegmonoasă
136
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 136/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
EXAMENUL CLINIC
Cortegiul clinic din apendicita acută depinde de forma anatomo-patologică, de
vârstă, de statusul imunologic al pacientului respectiv, precum şi de varietatea
topografică a stuaţiei apendicelui în fosa iliacă dreaptă.
La interogatoriu trebuie reţinute existenţa anterioar ă a unor dureri periodice în fosa
iliacă dreaptă, cu iradiere ascendentă, spre epigastru, dar şi periombilical, unele tulbur ări
de tranzit, inapetenţă sau flatulenţă postprandială.
De regulă, debutul apendicitei acute este brutal, prin durere.
Iniţial, durerea este situată periombilical sau epigastric, corespunzător fazei de
137
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 137/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
138
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 138/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
INVESTIGAŢ II PARACLINICE
Ecografia abdominal ă poate aprecia inflamaţia apendicular ă prin îngroşarea
peretelui apendicular sau prin prezenţa lichidului în fosa iliacă dreaptă.
Leucograma este modificată în sensul unei leucocitoze cu polinucleoză. Nu există
cu toate acestea o corespondenţă propor ţională între intensitatea fenomenelor acute şi
creşterea leucocitelor.
Proteina c-reactivă înregistrează în majoritatea cazurilor creşteri, marker al
inflamaţiei.
139
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 139/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
140
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 140/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
141
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 141/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
142
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 142/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
constipaţie. În plus, semnele generale şi cele de sepsis, sunt fruste sau lipsesc. Ceea ce
este important e ca în faţa unui asemenea tablou clinic să etichetăm bolnavul ca având
indicaţie operatorie în urgenţă, pentru că altfel vom opera pacientul odată cu apariţia unei
complicaţii evidente.
Ecografia abdominală poate fi un instrument mai fidel decât aspectul clinic.
143
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 143/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
EVOLU Ţ IA
PLASTRONULUI APENDICULAR
În condiţiile unui tratament conservator adecvat (repaos fizic, alimentaţie lejer ă,
antibioterapie, pungă cu gheaţă), evoluţia se apreciază în funcţie de:
▪ starea generală, curba febrilă;
▪ modificările locale ale tumorii, consistenţa, retrocedarea, localizarea şi delimitarea
sa, durerea la palpare;
▪ modificări biologice, curba leucocitelor, CRP în dinamică;
Evolu ţ ia este considerat ă favorabil ă dacă starea generală se ameliorează, febra se
normalizează, tranzitul se reia, durerea dispare, iar local tumora inflamatorie regreseaz ă
144
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 144/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Fosa iliacă dreaptă este împăstată, cu perceperea unei forma ţiuni tumorale bine
delimitate, fluctuente, foarte dureroasă la palpare. Pentru elucidarea conţinutului acestei
colecţii, se indică efectuarea unei puncţii, deasupra crestei iliace, razant cu spina iliacă
anterosuperioar ă. Acul, care trebuie sa fie destul de gros, pătrunde mai întâi în spaţiul
retroperitoneal, apoi în cavitatea abcesului.
Cele mai frecvente abcese apendiculare sunt provenite de la apendici cu localiz ări
ectopice, de aceea faza presupurativă este destul de frust ă ca simptomatologie şi se
ajunge la diagnosticarea lor direct în faza supurativă.
ABCESUL P
PER IAPE ND
NDICULAR PELVI N
N
Este localizat la nivelul fundului de sac Douglas. Simptomatologia este aceea a unei
supuraţii profunde, la care se adaugă unele semne urinare (disurie, polakiurie, reten ţii),
genitale sau rectale.
La examenul digital rectal se percepe o tumor ă fluctuentă la nivelul fundului de sac
Douglas, intens dureroasă la palpare. La femeie, examenul digital vaginal evidenţiază o
împăstare a fundului de sac vaginal drept.
ABCESUL M MEZOCELIAC
Este consecinţa unei apendicite acute mezoceliace. Clinic, apare curent tabloul
„ocluziei febrile”, ceea ce traduce de fapt momentul constituirii colecţiei purulente.
Iniţial apar semnele clinice ale apendicitei mezoceliace, apoi se instaleaz ă dup ă 2-3
zile sindromul ocluziv. În tot acest timp, pacientul este febril, starea sa general ă este
influenţată negativ, iar local apar semnele ocluziei mecano-inflamatorii, meteorismul
centro-abdominal, hipersonoritate, dureri colicative.
Constituirea colecţiei supurate este tradusă de apariţia fluctuenţei. Ca în orice
ocluzie, tabloul clinic este completat de instalarea gre ţurilor, vărsăturilor şi oprirea
tranzitului pentru fecale şi gaze.
Examenul digital rectal poate decela o serie de anse intestinale destinse şi
sensibilitate dureroasă în Douglas.
Radiografia abdominal ă f ăr ă preg ătire găseşte imagini de niveluri hidroaerice pe
intestinul subţire.
Leucocitoza este constant prezentă, chiar la valori ridicate, pseudoleucemice.
145
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 145/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
ABCESUL R
R ETR OCECAL
ABCESUL S
SUBHEPATIC
Are semnele funcţionale ale unei supuraţii profunde, dar diagnosticul diferen ţial cu
plastronul colecistic nu este u şor. În cazul abcesului subhepatic lipseşte anamnestic orice
trecut biliar, iar durerea nu iradiază ca intr-o colecistită.
Este una din modalităţile prin care poate debuta o apendicită acută, mai r ăspândită
la vârste tinere.
Anamneza va căuta excluderea altor etiologii incriminate în producerea unei
peritonite generalizate: ulcerul gastro-duodenal perforat, perforaţii traumatice, afecţiuni
genitale la femei, afecţiuni biliare, pneumopatii sau infecţii respiratorii la copii, supuraţii
renale sau perirenale, perforaţii colice neoplazice la bătrâni.
Ca în orice peritonită, debutul este zgomotos, brutal, cu dureri intense în fosa iliacă
dreaptă, care ulterior se generalizează la nivelul întregului abdomen.
Inspec ţ ia remarcă starea generală influenţată negativ şi aspectul faciesului
peritonitic. Abdomenul este imobil cu mişcările respiratorii.
Palparea evidenţiază contractura generalizată, cu intensitate maximă la nivelul
fosei iliace drepte.
Examenul digital rectal indică durere la atingerea fundului de sac Douglas, uneori
chiar bombare sau fluctuenţă.
146
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 146/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
147
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 147/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
148
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 148/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
7. S
SEMIOLOGIA C
CHIR UR GICALĂ
A C
COLONULUI
149
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 149/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
150
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 150/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Venele colonului sunt diferite pentru colonul drept şi cel stâng. Venele colonului
drept se varsă în vena mezenterică superioar ă, iar cele ale colonului stâng în vena
mezenterică inferioar ă.
Limfaticele colonului formează o reţea bogată subseroasă, care drenează limfa
colonului în ganglionii epicolici, paracolici, intermediari, principali şi centrali.
151
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 151/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
152
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 152/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
PALPAREA
● Colonul drept se palpeaz ă cu bolnavul în decubit lateral stâng şi coapsele flectate
pe bazin, examinatorul aşezat în spatele pacientului;
● Colonul stâng se palpează cu pacientul în decubit lateral drept, cu coapsele
flectate pe bazin, examinatorul aşezat ca mai sus.
Prin palpare sunt explorate segmente colice: cec, ascendent, colonul transvers şi
sigmoidul. În mod uzual, unghiul hepatic şi splenic ale colonului, nu pot fi accesibile
palpării.
Tumorile situate la aceste niveluri devin palpabile atunci când ajung voluminoase şi
se dezvoltă către peretele leteral al abdomenului.
PERCU Ţ IA
Aceasta ofer ă ca element semiologic modificarea caracterului timpanismului
abdominal de-a lungul cadrului colic.
ASCULTAŢ
IA
153
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 153/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
(în cancerul colic care sânger ă), palparea unei tumori sigmoidiane în fundul de sac
Douglas; infiltraţia carcinomatoasă a fundului de sac Douglas; ampula rectal ă goală se
poate evidenţia când există suprajacent un cancer colic sau rectal stenozant complet.
INVESTIGAŢ
II PARACLINICE
Radiografia abdominal ă f ăr ă pregatire este indicată în sindroamele ocluziv şi
subocluziv:
● într-un obstacol situat pe por ţ iunea distal ă a colonului: aerocolie pe tot
cadrul colic; imaginile hidroaerice dispersate pe aceeaşi radiografie au şi mai mare
valoare diagnostică.
● în volvulusul de sigmoid : distensia colică gigantă din hipocondrul stâng,
cu ansă colică în „V” şi imagine hidro-aerică la piciorul ansei.
Clisma baritat ă (irigografia) ofer ă numeroase date importante:
● anomalii morfologice (calibru, lungime);
● anomalii ale peretelui colic (diverticuli);
● leziuni inflamatorii;
● un obstacol colic şi natura sa.
Pentru obţinerea unor imagini cât mai fidele se recurge adesea la tehnica cu dublu
contrast. Colonul normal are la irigografie forma literei S. Colonul stâng este vertical;
unghiul splenic este ascuţit; colonul transvers desenează o curbă cu concavitatea în sus;
unghiul hepatic este constant situat mai jos decât unghiul splenic; cecoascendentul este
vertical. În mod normal, substanţa de contrast nu trece în ultima ansă ileală.
Anomalii de conforma ţ ie: colonul lung (dolicocolonul) sau colon lung asociat cu
dilataţia lumenului (megadolicocolon).
154
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 154/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
155
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 155/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Fig. 50 Piesă de rezec ţ ie cu polip colic şi cancer de colon
● Durerea în fosa iliacă dreaptă, flancul sau hipocondrul drept este vagă la început,
intermitentă şi f ăr ă iradiere. În evoluţie, durerea devine colicativă, cu exacerbări în
perioada de constipaţie.
● Tulbur ările de tranzit apar în faza durerilor cu caracter colicativ. La început ele
sunt izolate, predominând diareea. În evolu ţie, tulbur ările de tranzit îmbracă caracterele
unui obstacol colic: constipaţie-diaree (alternanţă).
156
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 156/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
157
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 157/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
tumor ă colică), palparea unei tumori cecale prin intermediul fundului de sac Douglas,
prezenţa nodulilor de carcinomatoză peritoneală, etc.
INVESTIGAŢ
II PARACLINICE
Radiografia abdominal ă f ăr ă preg ătire poate evidenţia:
● aerocolie dreaptă, în cancerul de colon transvers;
● nivele hidro-aerice în cancerul de ceco-ascendent;
● imaginea cecului destins, în cancerul de unghi hepatic sau de colon
ascendent.
Irigografia este un examen esen ţial pentru diagnosticul cancerului de colon drept.
158
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 158/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
159
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 159/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
160
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 160/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Semne clinice:
mărimea tumorii;
RMN - pot aduce informaţii utile diagnosticului, chiar în contextul unei complicaţii.
Semnele intraoperatorii:
▪ infiltraţia tumorii la perete sau la un organ de vecin ătate, fixitatea ei pe planul
profund, invazia duodenului, a ureterului şi rinichiului drept;
▪ adenopatia tumorală ce depăşeşte grupul ganglionilor principali;
▪ prezenţa MTS hepatice sau peritoneale.
161
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 161/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
162
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 162/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
163
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 163/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Fig. 53 Irigografie: cancer colon sigmoid stenozant
(aspect de „cotor de măr”)
avansat. Extensia la organele genitale se poate aprecia prin examen digital vaginal, CT şi
RMN abdomino-pelvin. Intraoperator se poate pune în evidenţă prezenţa MTS hepatice
invazia organelor de vecinătate, carcinomatoza peritoneală sau ascita carcinomatoasă.
COMPLICAŢIILE CANCERULUI DE COLON STÂNG
Neoperat, acesta determină MTS peritoneale, epiplooice, hepatice şi caşexie
neoplazică cu exitus în 1-2 ani de la debutul bolii.
▪ infec ţ ia tumorală şi peritumorală evoluează ca un plastron caracterizat prin: dureri
vii spontane, lentoarea tranzitului, împ ăstare difuză foarte dureroasă în flancul sau fosa
164
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 164/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
iliacă stângă şi semne generale de infecţie. Acest plastron evouează spre abcedare,
fistulizare într-un organ vecin sau peritonită.
▪ ocluzia acut ă este complicaţia cea mai frecventă a cancerului de colon stâng şi
evoluează cu un tablou clinic de ocluzie joasă.
▪ perfora ţ ia diastatică este o complicaţie sever ă, produsă cel mai adesea la nivelul
cecului, prin distensie exagerată şi leziuni ischemice la nivelul peretelui acestuia, în
condiţiile unui obstacol tumoral total la nivelul sigmoidului sau a jonc ţiunii recto-
sigmoidiene. Este urmată de o peritonită stercorală gravă.
▪ hemoragia de origine tumorală este o complicaţie posibilă, întâlnită fie sub forma
unei hemoragii importante care necesită un gest chirurgical în urgen ţă, fie sub formă de
hemoragii reduse cantitativ, dar care anemiază pacientul.
165
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 165/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Fig. 54 Polip colonic
166
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 166/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
caracter familial. Pentru polipii colici izolaţi, pediculaţi, rezecţia acestora cu biopsie este
perfect posibilă.
Fig. 57 Polipoz ă familial ă
167
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 167/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
168
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 168/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
169
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 169/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
sunt asemănătoare celor din cancer: imagine lacunar ă, pasaj neregulat sau chiar stop al
coloanei baritate. În aceste cazuri, diagnosticul se stabileşte histpatologic pe piesa de
exereză chirurgicală.
● HEMORAGIA este ocomplicaţie rar ă care ridică probleme de diagnostic
etiologic dat fiind faptul că apare într-un context clinic sărac. În genere, hemoragia este
cu sânge curat şi se repetă.
● DEGENERAREA MALIGN Ă este posibilă în evoluţia unui diverticul colic,
tabloul clinic fiind cel al cancerului colic.
7.4.5 MEGACOLONUL
Megacolonul (mega = mare, larg) reprezintă creşterea importantă a calibrului
colonului. Forma congenitală, maladia Hirschsprung, se întâlneşte la copii, mai ales la cei
de sex masculin. Megacolonul se întâlne şte la adultul tânăr, fie ca megacolon congenital
cu evoluţie lentă, fie ca megacolon dobândit, de etiologie încă neclar ă.
Megacolonul congenital se datorează ageneziei plexurilor nervoase autohtone de la
nivelul joncţiunii recto-sigmoidiene, unde se realizează astfel un obstacol funcţional care
se opune progresiei conţinutului intestinal, determinând o dilataţie colică importantă în
amonte. Dilataţia colonului poate interesa sigmoidul în totalitate, colonul decendent şi o
parte din transvers, mai rar colonul în totalitate.
170
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 170/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
EXAMENUL CLINIC
Anamneza stabileşte la un copil sau adult tânăr o constipaţie cronică, de la naştere,
care se accentuează progresiv, ajungând până la un sindrom subocluziv cronic. De regul ă,
pacienţii au scaune la 1-2 să ptămâni, folosind diverse purgative sau clisme.
Constipa ţ ia cronică rebel ă nu cedează la tratament medicamentos şi la regim
alimentar. Scaunul este abundent, de consistenţă dur ă, cu miros fetid.
Diareea reprezintă un debaclu după o perioadă de constipaţie prelungită, consecinţă
a iritaţiei şi inflamaţiei mucoasei colice prin stagnarea prelungită a materiilor fecale.
V ărsăturile sunt sporadice de la naştere şi coincid cu perioadele de constipaţie şi
meteorism.
Copilul cu megacolon congenital este subponderal, cu aspect de intoxica ţie cronică,
tegumente palide, teroase, anemie şi semne de deshidratare.
INSPEC Ţ IA
: abdomenul este meteorizat considerabil, iar baza toracelui este mult
evazată (abdomen de batracian). Peristaltica intestinal ă este uneori vizibilă pe suprafaţa
abdomenului sub forma unor unde mari.
PALPAREA: peretele abdominale este elastic, sub tensiune, subţire şi se percep
reliefurile anselor intestinale şi mişcările lor peristaltice.
PERCU Ţ IA
evidenţiază un timpanism accentuat.
EXAMENUL DIGITAL RECTAL poate pune în evidenţă o hipotonie a sfincterului
anal, cu o ampulă rectală goală.
INVESTIGAŢ
II IMAGISTICE
Radiografia abdominal ă f ăr ă preg ătire arată o masivă aerocolie, de mare claritate.
Clisma baritat ă se indică numai în condiţii de internare a pacientului, cu scopul
aprecierii sediului şi întinderii zonei de aganglionoză, precum şi aspectului dilataţiei din
amonte. Se poate vedea astfel colonul din amonte mult dilatat, cu tranzit foarte lent.
Rectosigmoidoscopia se indică pentru aprecierea aspectului mucoasei colice şi
excluderea unei stenoze organice. Biopsia colorectală este de asemenea indicată, atât
pentru eliminarea unei eventuale suspiciuni de malignitate, cât şi pentru diferenţierea
megacolonului congenital de cel idiopatic. Astfel, în megacolonul idiopatic apare
aganglionoza.
171
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 171/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
7.4.6 DOLICOCOLONUL
Denumirea provine de la termenul grecesc dolicos = lung. Afecţiunea se
caracterizează prin alungirea colonului, care formeaz ă astfel bucle şi anse suplimentare.
Când alungirea interesează sigmoidul, se ajunge la dolicosigmoid. Alungirea colonului
asociată dilataţiei lumenului colic poartă denumirea de megadolicocolon.
Tabloul clinic este dominat de o constipaţie cronică (scaune la 5-6 zile), urmată de
debacluri diareice cu scaune foarte abundente, cu miros fetid. Pacientul are aspectul unui
intoxicat cronic, iar la examenul abdomenului se constată meteorism.
La adult şi vârstnic, dolicocolonul şi în special dolicosigmoidul este una din cauzele
de ocluzie prin volvulus.
Diagnosticul este pus pe baza irigografiei. Colonoscopia este dificil de efectuat
datorită lungimii exagerate a colonului. Adesea, diagnosticul este pus ca urmare a unei
intervenţii chirurgicale pentru ocluzie acută.
172
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 172/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Fig. 60 Colit ă necrozant ă (detaliu)
sepsis grav cu agravare rapidă. La câteva ore de la debut apare un meteorism abdominal
generalizat însoţit de oprirea tranzitului pentru fecale şi gaze.
La examneul obiectiv, abdomenul apare uşor meteorizat, mobil cu respiraţia,
peristaltica intestinală este absentă, iar abdomenul este foarte dureros la palpare, mai ales
în dreptul segmentului colic afectat. Uneori se poate palpa o ansa colică mai destinsă,
plină, ca în infarct. În evolu ţie poate apărea contractura abdominală.
173
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 173/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
174
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 174/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
8. S CHIR UR GICALĂ
SEMIOLOGIA C
A R
R ECTULUI ŞI A
ANUSULUI
175
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 175/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Drenajul venos al rectului este realizat prin cele trei grupuri de vene
hemoroidale:
▪ venele hemoroidale superioare (rectale superioare), care se varsă în vena
mezenterică inferioar ă;
▪ venele hemoroidale mijlocii, care se varsă în venele hipogastrice;
▪ venele hemoroidale inferioare, ce se varsă în venele iliace externe.
Originea venelor hemoroidale este la nivelul plexului venos hemoroidal, format
dintr-un sistem microcavitar venos situat în submucoasa rectului. Orice dilataţie a
acestui plex venos hemoroidal poate duce la apari ţia hemoroizilor. Dilataţiile situate
sub nivelul valvulelor lui Morgagni, conduc la hemoroizi externi; cele situate la
nivelul canalului anal, conduc la apariţia hemoroizilor interni.
Limfaticele rectului sunt satelite ale pediculior vasculari menţionaţi. Cele
satelite pediculului vascular superior, drenează în ganglionul lui Mondor, situat în
mezorect. Cele satelite pediculului mijlociu drenează în ganglionii hipogastrici, iar
cele satelite pediculului inferior, se varsă în grupul intern al ganglionilor inghinali
superficiali.
176
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 176/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
■ Tulbur ări de tranzit
▪ Diareea poate apare în: rectocolită, rectită, tumori rectale benigne sau
maligne. La un pacient care a avut anterior scaune normale, diareea impune o
explorare complexă.
▪ Constipa ţ ia este cauzată de o îngustare a lumenului rectal prin: fisuri anale,
hemoroizi interni sau externi care se înso ţesc de o hipertonie sfincteriană anală,
tumori rectale, stenoze rectale extrinseci de cauz ă genitală, tromboză hemoroidală
endoanal ă.
▪ Diareea alternând cu constipa ţ ia reprezintă un indiciu serios pentru stenoza
rectală datorată unui cancer rectal.
Aspectul scaunului
Rectoragiile au caracter diferit dupa cauza lor :
apar la sfir şitul defecaţiei in hemoroizi;
sângele înveleşte materiile fecale în hemoroizii interni sângerânzi ;
apar înafara scaunului, ca emisie izolat ă sau în cursul unei senzaţii de
scaun fals în cancerul rectal hemoragic ;
scaunul este amestecat cu glere, sânge şi puroi în tumorile rectale
infectate şi hemoragice ;
scaun diareic amestecat cu glere şi sânge în rectocolita ulcero–
hemoragică;
evacuarea unui abces de fosă ischio-rectală sau perianal în canalul anal
se insoţeşte de scaune purulente.
INSPEC Ţ IA
REGIUNII ANALE
Tehnica: pacientul este aşezat in poziţie genu–pectorală sau ginecologică, fiind
de fapt recomandată examinarea în ambele poziţii. Examinatorul depărtează fesele
pacientului. La inspecţie se pot pune în evidenţă: leziuni de grataj al perineului,
hemoroizi externi, fisuri anale, secreţii patologice cu caracter divers, prolaps al
mucoasei ano-rectale, condiloame, papiloame, vegetaţii veneriene.
177
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 177/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
178
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 178/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
coloanelor lui Morgagni; la nivelul ampulei rectale, mucoasa are o culoare roz-
albicioasă, tapetată de un strat fin de mucus; la cca. 7 cm. de marginea anal ă poate fi
întâlnită prima valvă Huston; pătrunderea în colonul sigmoid este marcată de apariţia
valvelor în semilună.
Rectoscopia permite evidenţierea unor leziuni ca: fisur ă anală, polipi rectali,
hemoroizi, tumori viloase, cancer rectal sau anal, recto-colită ulcero-hemoragică,
orificii fistuloase, corpi str ăini, angiodisplazii. Rectoscopia permite efectuarea unei
biopsii la vedere, atunci când avem de-a face cu o leziune malignă sau suspectă de
malignitate.
Colonoscopia completă poate aduce date importante în legatur ă cu aspectul
global al colonului, mai ales înaintea unor intervenţii chirurgicale, care presupun
integritatea colonului din amonte.
Irigografia poate evidenţia imagini patologice ca: stenoză completă sau
incompletă, stop, nişe, lacuna, rigiditate de perete. Se aduc astfel date despre:
înălţimea tumorii, dimensiunile cadrului colic, eventualele tumori sincrone sau
metacrone, alte leziuni asociate.
Ecografia abdominal ă reprezintă prima treaptă a bilanţului de extensie la
distantă, în cazul leziunilor tumorale maligne, în particular pentru decelarea
metastazelor hepatice.
Ecoendoscopia transanal ă este o explorare de mare rezoluţie, permiţând
aprecierea extensiei în grosimea peretelui rectal a leziunilor colorectale, în particular
a celor maligne. Este metoda cea mai precisă pentru stadializarea preoperatorie a
cancerului rectal, precum şi a aprecierii invaziei tumorale în ţesuturile vecine sau în
ganglionii juxtarectali, care pot fi astfel şi biopsiaţi
CT şi RMN sunt explor ări f ăr ă de care nu se mai poate vorbi actualmente,
pentru bilanţul de extensie locală, regională sau generală a unui cancer colo-anal.
Colonoscopia virtual ă combină avantajele unei colonoscopii cu cele ale
computertomografiei.
Scintigrafia hepatică poate fi utilă în aprecierea prezenţei metastazelor.
Fistulografia este utilă în explorarea fistulelor perianale.
Urografia, cistografia şi cistoscopia dau informaţii utile privind extensia
cancerului rectal la organele aparatului urinar.
Radiografia de bazin trebuie avută în vedere în cancerul rectal, fistulele
perianale care pot fi consecutive unui abces osos de etiologie tuberculoasă, etc.
179
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 179/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Probe de laborator
reacţia Fray, indicată când se suspicionează o limfogranulumatoză cu această
localizare;
examenul bacteriologic al puroiului recoltat de la nivelul fistulelor;
examen copro-parazitologic;
180
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 180/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
frecvente.
Tulbur ările de defeca ţ ie cel mai adesea apar sub forma falsei senzaţii de scaun,
tenesmelor, senzaţiei de corp str ăin intrarectal. Acestea pot apărea de mai multe ori în
cursul zilei şi se însoţesc de emisiuni de gaze, glere, sânge sau puroi.
În cancerul ampulei rectale care invadeaza peretele rectal în totalitate, apare
senzaţia de corp str ăin intrarectal.
Tulbur ările de tranzit : constipaţia, diareea sau alternanţa lor pot însoţi un
cancer rectal stenozant de tip infiltrativ, chiar în stadii incipiente, precum şi un cancer
vegetant sau ulcero-vegetant în stadii avansate.
Aspectul materiilor fecale: scaunul are un aspect laminat în formele stenozante,
sub forma unei lumânări; în cancerul ulcero-vegetant se remarc ă prezenţa sângelui, în
timp ce apariţia puroiului sau glerelor la defecaţie sau spontan este semn de cancer
suprainfectat.
Starea generală este modificată în cancerul rectal în sensul unei astenii, a unei
scăderi în greutate, a unei anemii şi a unei stări subfebrile prelungite.
INSPEC Ţ IA
abdomenului în cancerul de rect înregistrează unele semne de
extensie neoplazică la peritoneu sau viscere abdominale: semne de carcinomatoză
peritoneală, abdomen destins de-a lungul cadrului colic. Adesea, se pot pune în
evidenţă fisuri anale, prolaps rectal de mucoasă, leziuni ce coexistă cu neoplasmul.
PALPAREA: cancerul de joncţiune recto-sigmoidiană se poate palpa uneori în
fosa iliacă stângă ca o tumor ă mobilă, cu caracterele neoplasmului. Prezenţa
carcinomatozei peritoneale poate fi suspectată la palparea abdomenului şi a ficatului.
EXAMENUL DIGITAL RECTAL este indispensabil şi absolut obligatoriu
pentru diagnosticul clinic al cancerului ampulei rectale şi canalului anal. Astfel, în
cancerul rectal se poate simţi tumora de tip vegetant, ulcerat sau infiltrativ, situată pe
un perete rectal sau pe întreaga circumferinţă.
Consistenţa tumorii poate fi fermă şi poate sângera la contact. Se încearcă
aprecierea extensiei tumorii în sens cranial şi la organele vecine (prostată, vezică
urinar ă, uter, anexe, sacru, coccis, etc.). Când tumora este situat ă sus, ea nu este
accesibilă examenului digital rectal, în aceste cazuri fiind necesar ă rectoscopia cu
biopsie, precum şi clisma baritată.
181
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 181/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
INVESTIGAŢ II IMAGISTICE
Recto-sigmoidoscopia este o explorare obligatorie deoarece ea pune în eviden ţă
aspectul infiltrativ, vegetant, ulcerat sau ulcero-vegetant, hemoragic al tumorii
rectale. Biopsia din formaţiunea tumorală precizează tipul histopatologic de cancer.
182
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 182/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
183
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 183/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
(până la câţiva litri pe zi). Rectoragia poate apărea cu caracter intermitent. Caracterul
intens al semnelor funcţionale pledează pentru o tumor ă deja transformată malign.
184
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 184/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
185
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 185/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
186
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 186/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
187
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 187/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
EXAMENUL CLINIC
Interogatoriul va căuta să precizeze factorii favorizanţi ai prolapsului total,
momentul apariţiei şi evoluţia sa.
Simptomele întâlnite sunt:
● dureri ale regiunii perianale în timpul defecaţiei sau imediat ulterior;
● manifestări de incontinenţă anală;
● telescoparea rectului transanal datorită efortului de defecaţie. De obicei
formaţiunea se poate reduce în repaos şi în decubit lateral;
● rectoragiile la terminarea defecaţiei.
INSPEC Ţ IA
- în timpul examinării, se cere pacientului să simuleze defecaţia,
moment în care se exteriorizează prolapsul. Acesta se prezintă ca o tumor ă de formă
cilindrică, telescopată transanal, lungă de cca. 6-8 cm, cu o mucoas ă de tip rectal
roşie, f ăr ă pliuri.
PALPAREA permite aprecierea tipului de prolaps rectal: existenţa unui şanţ
între formaţiunea prolabată şi tegumentul regiunii anale indică un prolapsus recti;
188
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 188/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
Tot prin palpare se poate decela un hedrocel , adică o hernie a fundului de sac
Douglas ce poate adesea conţine anse de intestin subţire. Hedrocelul apare ca o mas ă
moale, elastică, care determină apariţia garguimentelor la tentativa de reducere. Prin
8.3.5 HEMOROIZII
Reprezintă ectazii venoase de tip varicos ale plexului venos hemoroidal intern
sau extern, adesea ale ambelor plexuri.
Frecvenţa maximă se întâlneşte între 30 şi 55 de ani, ambele sexe putând fi
deopotrivă afectate. Ei pot fi primitivi (idiopatici) sau secundari.
Hemoroizii secundari apar consecutiv unei anomalii în circula ţia portală (ciroză
hepatică cu hipertensiune portală) sau unui obstacol la nivelul circulaţiei venoase de
întoarcere la nivelul venelor hemoroidale superioare (tumori pelvi–abdominale,
sarcini voluminoase, polihidramnios).
Hemoroizii primitivi apar datorită unor alter ări la nivelul peretelui venos, cu
deficit în ţesutul elastic ce intr ă în componenţa acestuia: varice hidrostatice,
cardiopatii hipertensive, obezitate, sedentarism, sportivi de performan ţă, etc. După
localizare, ei pot fi interni, externi sau mic şti. După modul de evoluţie, hemoroizii
primitivi pot fi:
● procidenţi, ce se exteriorizează la nivelul orificiului anal;
● hemoragici sau sângerânzi;
● trombozaţi;
● strangulaţi, care netrataţi evoluează către necroză.
189
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 189/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
EXAMENUL CLINIC
Sunt trecute în revistă la interogatoriu eventualele afecţiuni generatoare de
hemoroizi secundari (ciroză hepatică, tumori pelvine, etc.). Efortul fizic intens,
190
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 190/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
INVESTIGAŢ II PARACLINICE
Anuscopia evidenţiază numărul pachetelor hemoroidale, segmentul terminal al
ampulei rectale, caracterul mucoasei canalului anal.
COMPLICAŢ II
● Hemoragia este frecventă şi apare prin erodarea unui pachet hemoroidal.
Sângele este roşu intens. Pentru a fi siguri de originea strict hemoroidal ă a
hemoragiei, se face un interogatoriu corect, examen digital rectal, anuscopie şi
rectoscopie.
● Prolapsul hemoroidal nu pune probleme deosebite atât timp cât este
reductibil, spontan sau palpatoriu. Ireductibilitatea prolapsului hemoroidal determină
tromboză.
● Tromboza este o complicaţie frecventă, care se manifestă prin tumefierea
pachetului venos hemoroidal, care capătă o culoare violacee şi devine foarte dureros
spontan şi la atingere, fiind totodată ireductibil. Durerea este de obicei foarte intens ă,
apar tenesmele, constipaţia, chiar subfebrilităţi. În lipsa tratamentului corect,
tromboza conduce la ulceraţie, necroză şi sângerare. Atunci când este vorba de
hemoroizi interni trombozaţi, la examenul digital rectal se eviden ţiază în ampula
rectală cordoane dure, dureroase, care merg longitudinal ascendent. Acestea
constituie flebita suprahemoroidal ă. În unele situaţii, aceasta conduce la abcese
periflebitice şi chiar la pileflebit ă.
191
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 191/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
INVESTIGAŢ II PARACLINICE
● Anuscopia arată fisura, întinderea şi profunzimea ei.
● Rectoscopia, colonoscopia şi irigografia sunt recomandate ori de câte ori se
suspicionează existenţa unui cancer rectal.
192
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 192/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
193
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 193/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
EXAMENUL CLINIC
Simptomele constau în dureri perianale accentuate de şederea pe scaun şi
defecaţie, prurit perianal, scurgeri purulente perianale care p ătează lenjeria, în
cantităţi mici.
INSPEC Ţ IA
regiunii perianale cu pacientul aşezat în poziţie genupectorală
arată orificiul fistulos pe tegument, ca o mică ulceraţie, cu margini neregulate, prin
care se exteriorizează puroi, spontan sau la exprimarea palpatorie. Orificiul extern al
fistulei poate fi uneori ascuns într-un pliu radiar al anusului, astfel încât la examinare
este necesar ă deplisarea feselor.
EXAMENUL DIGITAL RECTAL percepe existenţa unui traiect dur şi scleros
în peretele canalului anal. Rareori se poate identifica prin examenul digital rectal
orificiul intern al fistulei.
EXPLORAREA TRAIECTULUI FISTULOS CU STILETUL BUTONAT
trebuie f ăcută obligatoriu, cu blândeţe şi atenţie, concomitent cu examenul digital
rectal, până când se ajunge cu vârful stiletului la nivelul orificiului intern, în plin
canal anal. În cazul unei fistule transsfincteriene, degetul explorator, plasat în
interiorul canalului anal, simte capătul stiletului. Într-o fistulă extrasfincteriană,
stiletul este mereu separat de degetul examinator prin grosimea sfincterului anal.
EXPLORAREA CU ALBASTRU DE METILEN se realizează concomitent cu
anuscopia, moment în care se evidenţiază ieşirea colorantului în canalul anal .
FISTULOGRAFIA presupune introducerea unei substanţe de contrast prin
intermediul unui cateter introdus în traiectul fistulos. Se obţine imaginea radiografică
a traiectului fistulos.
IRM combinat cu injectarea unei substan ţ e de contrast este metoda cea mai
modernă de decelare a traiectelor fistuloase şi a rapoartelor acestora cu aparatul
sfincterian şi muşchii ridicători anali.
194
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 194/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
BIBLOGRAFIE SELECTIVĂ
195
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 195/196
5/26/2018 SemiologieChirurgicalaVol1-slidepdf.com
196
http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-chirurgicala-vol-1 196/196