Drenajul limfatic al pleurei parietale se face
prin comunicarea directă existentă la nivelul
stomelor pleurale între cavitatea pleurală şi
canalele limfatice ale pleurei parietale.
Aceste canale limfatice pleurale merg paralel
cu coastele pentru a ajunge în ganglionii mamari
interni şi în ganglionii intercostali [17].
Drenajul pleurei diafragmatice se face atât
către ganglionii limfatici retrosternali şi
mediastinali, cât şi către ganglionii limfatici
celiaci, în abdomen.
INERVAŢIA PLEUREI
Pleura viscerală este lipsită de inervaţia soma-
tică. Pleura parietală primeşte atât fibre nervoase
somatice, cât şi viscerale (simpatice şi parasim-
patice) prin intermediul nervilor intercostali.
Pleura diafragmatică primeşte în plus şi fibre din
nervul frenic.
HISTOLOGIA PERICARDULUI
Tunica fibroasă a pericardului joacă un rol
important prin structura sa în relaţiile volum-
presiune. Ea este compusă din fibre de colagen şi
elastice. Colagenul şi elastina, prin proprietăţile
intrinseci dar şi dispoziţia arhitecturală a acestor
fibre, sunt responsabile de jocurile presionale din
spaţiul intrapericardic, ce determina curba volum-
presiune. Curba volum-presiune intrapericardică,
elucidată pe modele experimentale la câini, este
non liniară. Are un mic platou, în care creşteri ale
volumului pericardic nu determină modificări mari
ale presiunii intrapericardice. Dar, la un moment
dat, curba ascensionează abrupt, înregistrându-se
un salt al presiunii intrapericardice.
Spaţiul intrapericardic este tapetat de celule
mezoteliale a căror suprafaţă prezintă microvili cu
o lăţime de 1 µm şi înălţime de 3 µm. Prin
intermediul lor se realizează schimburile hidrice şi
ionice din spaţiul pericardic dar şi secreţia unor
substanţe active [7, 9].
TOPOGRAFIA PERICARDULUI
Pericardul este sacul fibro-seros care conţine
inima şi porţiuni ale marilor vase care vin şi
pleacă de la cord. El este format din două
componente: pericardul fibros şi pericardul seros.
Pericardul fibros
Se prezintă ca un sac fibros, sidefiu, cu
structură aponevrotică, înveleşte cordul la exterior
şi ia forma unui trunchi de con cu baza mare
orientată către diafragm.
Superior el se contopeşte cu tunica externă a
marilor vase de la baza cordului şi se continuă cu
fascia pretraheală.
Inferior pericardul aderă la centrul tendinos al
diafragmului iar spre stânga, pe o porţiune, la
partea musculară a diafragmului. Prin intermediul
diafragmului pericardul prezintă raporturi cu ficatul
la dreapta şi cu fundul stomacului la stânga [8].
Anterior se ataşează de faţa posterioară a
sternului prin ligamentele sternopericardice des-
crise de Louschka. Ligamentul sterno-pericardic
superior uneşte bulbul aortei cu manubriul sternal,
iar cel inferior uneşte pericardul de procesul
xifoid. Către posterior au fost descrise ligamentele
vertebropericardice, ce pornesc din lama prever-
tebrală a fasciei cervicale, către anterior, trecând
pe lângă esofag, trahee, ajungând la pericard [12].
Au fost descrise tracturi fibroase care leagă
pericardul de bronhii, trahee şi esofag. Aceste
sisteme ligamentare menţin cordul într-o poziţie
normală, servind drept „o centură de siguranţă”
(Gray) a cordului [8].
Anterior, între pericard şi sternul cu liga-
mentele sternocostale, pe cea mai mare parte, se
interpun recesurile costomediastinale pleurale.
Doar pe partea stângă, între cartilajul IV şi VI,
pericardul vine în raport direct cu sternul. Anglo-
saxonii denumesc această zonă „bare area of
Edwards” (aria nuda a lui Edwards) [14]. Această
zonă este mată la percuţie.
Posterior vine în raport cu bronhiile primitive,
esofagul, plexul nervos esofagian, aorta descen-
dentă şi părţile posterioare ale feţelor mediastinale
ale plămânilor.
Lateral, prin pleurele mediastinale, este în
raport cu feţele mediastinale ale plămânilor. Între
pleura mediastinală şi pericardul fibros se află
nervul frenic împreună cu vasele pericardofrenice.
În raport cu marile vase, pericardul fibros, se
ataşează de aortă, vena cava superioară, arterele
pulmonare dreaptă şi stângă, venele pulmonare
superioare şi inferioare. Pericardul nu aderă de
vena cavă inferioară [3].
257
 Pericardul seros
Este format din două lame, una parietală, care
aderă la pericardul fibros, şi una viscerală,
aderentă de cord, formând epicardul. Între cele
două lame se delimitează cavitatea pericardică,
conţinătoare a unei lame fine de lichid. Pericardul
fibros se continuă cu pericardul seros, unde
întâlneşte pediculii vasculari ai cordului, realizând
aici o „linie de reflexiune”. Această linie de
reflexiune nu coincide cu inserţia pericardului
fibros pe vasele mari de la baza cordului ci se află
la o distanţă de 1 până la 10 mm [3]. Astfel,
pericardul seros se mulează peste traiectul
intrapericardic al pediculilor vasculari ai cordului.
Faţă de pediculul arterial compus din trunchiul
arterei pulmonare şi aortă şi faţă de pediculul
venos compus din vena cavă superioară, inferioară
şi cele patru vene pulmonare, pericardul se
reflectă diferit.
La nivelul pediculului venos linia de reflexie a
pericardului are forma literei T culcat, iar după alţi
anatomişti de J culcat.
Porţiunea verticală a T-ului este formată de
reflexia pericardului, de sus în jos, de-alungul
venei cave superioare, venelor pulmonare superi-
oară dreaptă, inferioară dreaptă şi venei cave
inferioare. Această porţiune verticală se proiec-
tează pe şanţul interatrial al cordului.
Porţiunea orizontală a T-ului este compusă din
mularea seroasei pericardice, de la stânga la
dreapta, peste venele pulmonare stângi superioară
şi inferioară, de unde se întinde până la vena
pulmonară superioară dreaptă, adică până la
porţiunea verticală.
Traseul liniei de reflexie a pericardului la
nivelul pedicului venos îşi are punctul de plecare
de la stânga venei cave superioare. De aici merge
către anterior şi ajunge în dreapta venei, de unde
coboară între vena cavă superioară şi vena
pulmonară superioară dreaptă, apoi între cele două
vene pulmonare drepte, între vena pulmonară
inferioară dreaptă şi vena cavă inferioară, pe care
o înconjoară. De aici, traseul este ascendent până
la vena pulmonară superioară dreaptă, descriind
astfel porţiunea verticală a T-ului. De la acest
nivel, traiectul liniei de reflexie se îndreaptă,
orizontal către stânga, întinzându-se până la vena
pulmonară superioară stângă, de unde coboară şi
se interpune între cele două vene pulmonare
stângi. Ulterior, linia de reflexie înconjoară vena
pulmonară inferioară stângă şi urcă până la vena
258
pulmonară superioară stângă. De aici este
orizontal către dreapta până la nivelul venei
pulmonare superioare drepte, realizând porţiunea
orizontală a T-ului. Traseul ia sfârşit în dreapta
venei cave superioare, de unde se reia.
După Bejan şi Zitti, în funcţie de gradul de
acoperire al pediculilor vasculari ai inimii de către
seroasa pericardică, se pot distinge trei posibilităţi [3]:
– vase fără mezou, libere în cavitatea peri-
cardică, în care seroasa pericardică realizează un
manşon în jurul lor: trunchiul arterei pulmonare,
artera aortă;
– vase cu mezou lat: vena cavă, rareori vena
pulmonară superioară;
– vase cu mezou lung: venele pulmonare infe-
rioare.
La nivelul pediculului arterial, linia de reflexie
a pericardului manşonează aorta şi trunchiul
arterei pulmonare, realizând o teacă seroasă unică.
Distribuţia complexă, labirintică a seroasei
pericardice realizează o compartimentare a cavi-
tăţii pericardice în sinusuri şi recesuri, repere de
mare importanţă în chirurgia cardiacă şi toracică.
La nivelul pediculului venos se află:
Sinusul oblic al pericardului (fundul de sac
al lui Haller) [3, 6] delimitat de ramurile T-ului
sau, mai bine spus, se află în concavitatea J-ului
culcat determinat de reflexia pericardului.
Sinusul este mărginit superior de porţiunea
orizontală a T-ului, situată între cele două vene
pulmonare superioare dreaptă şi stângă, care îl
separă de sinusul transvers. Lateral, pe stânga, este
delimitat de reflexia pericardului între venele
pulmonare, superioară şi inferioară, iar lateral, pe
dreapta, de porţiunea verticală a T-ului.
Peretele anterior este reprezentat de faţa
posterioară a atriului stâng, iar cel posterior de
lama parietală a pericardului, prin intremediul
căreia, atriul stâng este în raport cu esofagul.
Recesul retrocav (foseta retrocavă a lui
Allison) [3, 6] are o formă triunghiulară, fiind
delimitat anterior de vena cavă superioară,
superior de artera pulmonară dreaptă şi inferior de
vena pulmonară superioară. Reflexia pericardică
interpusă între vena cavă superioară şi vena
pulmonară superioară, realizează un mezou venei
cave superioare, ce separă foseta lui Alisson de
sinusul transvers. Orificiul de pătrundere în
recesul retrocav, priveşte spre dreapta, supero-
lateral.
 La acest nivel, prin tracţionatrea venei cave
superioare către stânga, se poate realiza, în
situaţii speciale, ligatura intrapericardică a arterei
pulmonare şi a venei pulmonare superioare drepte.
Recesul interpulmonar drept [3, 6] este deli-
mitat superior de vena pulmonară superioară
dreaptă şi inferior de vena pulmonară inferioară
dreaptă. El are formă triunghiulară, vârful priveşte
către medial, iar orificiul de pătrundere în el,
lateral. Prin mezoul venei pulmonare superioare
drepte comunică cu recesul retrocav, iar prin
mezoul venei pulmonare inferioare drepte cu
recesul venei cave inferioare.
La acest nivel se realizează ligatura intraperi-
cardică a venelor pulmonare drepte.
Recesul venei cave inferioare [3, 6] este deli-
mitat superior de mezoul venei pulmonare infe-
rioare drepte iar inferior de mezoul venei cave
inferioare. Orificiul de pătrundere în acest reces
priveşte către lateral.
Recesul pulmonar stâng [3, 6] are formă
ovalară, fiind delimitat superior de artera pulmo-
nară stângă, inferior de vena pulmonară superioară
stângă, medial de repliul lui Marshall şi lateral de
lama parietală a pericardului seros.
Repliul lui Marshall (plica vestigială a lui
Marshall) [3, 6] reprezintă vestigiul venei cave
superioare stângi din perioada embrionară. El se
întinde între artera pulmonară stângă şi vena
pulmonară superioară stângă. Faţa medială a
repliului priveşte către sinusul transvers iar faţa
laterală către recesul pulmonar stâng. În grosimea
repliului lui Marshall se află vena lui Marshall
care se deschide în sinusul coronar.
Ligatura intrapericardică a arterei pulmonare
stângi se poate realiza doar la nivelul repliului lui
Marshall, acesta fiind un important punct de
reper.
Recesul interpulmonar stâng (recesul inter-
pulmonar al lui Allison) [3, 6] este orientat
medial, către locul de vărsare al venelor, fiind
delimitat superior de vena pulmonară superioară
stângă iar inferior de vena pulmonară inferioară
stângă. El comunică prin mezoul venei pulmonare
superioare stângi cu recesul pulmonar stâng, iar
prin mezoul venei pulmonare inferioare stângi cu
sinusul oblic al pericardului.
La acest nivel se realizează ligatura intraperi-
cardică a venelor pulmonare stângi.
La nivelul pediculului arterial se află sinusul
transvers al lui Theile, care se prezintă sub forma
unui tunel cu două orificii. Este delimitat anterior
de către peretele posterior al aortei şi peretele
posterior al trunchiului arterei pulmonare, inferior
de unghiul dintre atrii şi pediculul arterial iar
superior de ramul drept al trunchiului arterei
pulmonare [3, 6].
La acest nivel se realizează manevra Sauer-
bruch (1907) folosită pentru oprirea întoarcerii
sângelui către cord, făcând posibilă repararea
unor plăgi cardiace pe cord bătând. Ea se
realizează prin introducerea degetului III în
sinusul transvers, a degetelor IV şi V pe faţa
diafragmatică a cordului. Astfel, între degetul III
şi degetele IV şi V se realizează pensarea venei
cave şi a venelor pulmonare. Degetele I şi II sunt
folosite pentru a stabiliza cordul [11].
Dintre cele două orificii ale tunelului, cel drept
este reprezentat de recesul interaorticocav [3, 6],
de mare importanţă chirurgicală. Recesul este
delimtat la dreapta de vena cavă superioară iar la
stânga de aorta ascendentă. Peretele posterior este
reprezentat de lama parietală a seroasei peri-
cardice, ce acoperă la acest nivel traiectul ori-
zontal al arterei pulmonare drepte, situată deci
extrapericardic.
Aici este ultimul loc unde se mai poate realiza
ligatura arterei pulmonare drepte.
Orificiul stâng este delimitat către median de
trunchiul arterei pulmonare, lateral de urechiuşa
stângă a atriului, posterior de repliul lui Marshall
şi vena pulmonară superioară stângă, inferior de
peretele atrial.
Tot la nivelul pediculului arterial au mai fost
descrise două funduri de sac, unul situat între
bifurcaţia trunchiului arterei pulmonare şi conca-
vitatea crosei aortice denumit „cornul inferior al
lui Haller” sau „foseta pulmonară” iar celălalt,
corespunzător originii trunchiului arterial brahio-
cefalic, denumit „cornul superior al lui Haller”.
Proiecţia parietală a pericardului
Se descrie sub forma unui patrulater. Astfel,
punctul superior al patrulaterului, pe partea dreap-
tă, este situat pe marginea superioară a cartilajului
II costal, la 2 cm de stern, iar punctul inferior pe
marginea superioară a cartilajului VI costal, la
2 cm de stern.
Pe partea stângă punctul superior este situat la
nivelul articulaţiei condrosternale I, iar cel inferior
în spaţiul V intercostal, pe linia medioclaviculară
stângă. Astfel, unind aceste puncte, vom obţine un
patrulater cu laturile convexe.
259
 În interiorul acestui patrulater se proiectează
triunghiul pericardic, ce corespunde ariei de
pericard neacoperită de recesurile pleurale dar
acoperită de stern. Vârful triunghiului e situat la
nivelul cartilajului 4 intercostal stâng, la stânga
liniei mediosternale, iar baza este orientată către
procesului xifoid. Laturile triunghiului corespund
proiecţiei celor două recesuri costomediastinale.
În interiorul acestui triunghi se află aria de
proiecţie a pericardului, neacoperită de stern, şi ea
tot de formă triunghiulară, cu vârful la articulaţia
condrosternală IV şi baza în dreptul cartilajelor
VI–VII stângi. Latura dreaptă este marginea
stângă a sternului, iar latura stângă este proiecţia
recesului costomediastinal stâng [12, 15].
Această arie are rol important deoarece, aici
se pot efectua puncţii pericardice.
VASCULARIZAŢIA
ŞI INERVAŢIA PERICARDULUI
Pericardul este vascularizat de ramuri ale
arterei toracice interne, ale arterelor difragmatice
superioare şi inferioare, de ramuri bronşice şi
esofagiene.
Cea mai importantă sursă de vascularizaţie este
reprezentată de artera pericardicofrenică şi de
ramurile pericardice desprinse din artera toracică
internă. Aceste ramuri pericardice, în număr de 5
până la 6, vascularizează părţile anterioare şi
laterale ale pericardului dar şi timusul şi pleura
mediastinală.
Artera pericardico-frenică, ramură a arterei
toracice interne, coboară între pleură şi pericard
asigurând atât vascularizaţia acestora cât şi pe cea
a diafragmului [12].
Faţa inferioară a pericardului este irigată de
arterele diafragmatice inferioare, care, după ce irigă
diafragmul, trimit ramuri transdiafragmatic la
pericard. Unii autori au descris anastomoze ale
acestor ramuri cu teritoriul coronarian, acestea
reprezentând căi colaterale de mare importanţă [12].
Drenajul venos se realizează în vena azygos,
hemiazygos, venele toracice interne şi venele
diafragmatice superioare.
Limfa este drenată către ganglionii medias-
tinali anteriori, traheobroşici inferiori şi diafrag-
matici [14].
Pericardul fibros şi lama parietală a pericar-
dului seros sunt inervate de nervii vagi, simpaticul
toracic şi nervul frenic [12].
260
Lama viscerală a pericardului seros (epicar-
dul) este inervată de fibre aparţinând plexului
cardiac [12].
BIBLIOGRAFIE
1. Albu Ion, Georgia Radu, Anatomie topografică – ediţia a
II-a. Editura ALL.108–112, 1998.
2. Antony VB, et al., Pleural cell biology in health and
disease. American Review of Respiratory Disease. 145:
1236, 1992.
3. Bejan L., Zitti Gr., Rezecţiile pulmonare. Editura
Academiei Române, Bucureşti, 1978.
4. Bejan L, Bazele anatomice ale plămânului în practica
medico-chirurgicală. Editura Medicală, 13–17, 1978.
5. Chretien J, Huchon GJ, New contributions to the
understanding of pleural space structure and junction..
Deslaureiers J, Lacquet LK (editori), Thoracic Surgery:
Surgical management of Pleural Diseases. International
Trends in General Thoracic Surgery. Vol 6. St. Louis.
CV Mosby, 1990.
6. Coman C., Tehnici de chirurgie toracică. Editura
Medicală, Bucureşti, 1979.
7. Ebert A. Paul, The Pericardium. Sabiston Textbook of
Surgery, vol.2, Editura W.B Saunders, Statele Unite Ale
Americii, 1977.
8. Gray’s Anatomy, ediţia 38, Editura Churchill
Livingstone, Anglia, 1999.
9. Harken H. Alden, Hall W. Alden, Hammond L. Graeme,
The Pericardium în Glenn’s Thoracic and
Cardiovascular Surgery, Sixth Edition, Editura Appleton
& Lange, Statele Unite ale Americii, 1996.
10. Harley R, Anatomy of the Pleura. Seminars in
respiratory and critical care medicine, 9: 1, 1987.
11. Hratch L. Karamanoukian, Paulo R. Soltoski, Tomas A.
Salerno, Thoracic Surgery Secrets. Editura Jaypee
Brothers Medical Publishers (P) Ltd, New Delhi, India,
2001.
12. Ranga V., Anatomia Omului – Viscerele Toracelui,
Editura Cerma, Bucureşti, 1997.
13. Riquet M, Hidden G, Debesse B, Direct limfatic
drainage of lung segments to the mediastinal nodes. An
anatomic study on 260 adults. Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgery 97: 623, 1989.
14. Skandalakis P.N., Surgical Anatomy, Editura Mc-Graw
Hill, Statele Unite ale Americii, 2004.
15. Testut L., Jacob O., Traite D’Anatomie Topographique,
Editura Gaston Doin, Franţa, 1929.
16. Wang NS, Mesothelial cells in situ. În Chretien J.,
Bignon J., Hirsch J. (editori): The Pleura in Health and
Disease. New York: Marcel Dekker, 23–24, 1985.
17. Wang Qx, Ohtani O, Saitoh M., Ohtani Y, Distribution
and ultrastructure of the stomata connecting the pleural
cavity with lymphatics in the rat costal pleura. Acta
Anatomica 158: 255, 1997.