HIPERALDOSTERONISMUL

Eate un sindrom determinat de hipersecreţia de aldosteronă (şi alţi mineralocorticoizi)

de către corticosuprarenală. Poate fi primar, cauza fiind primitiv adrenaliană, sau secundar,
cînd stimulul secreţiei excesive de aldosteronă este de origine extrasuprarenal.

HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR
Pentru prima dată a fost descris de Conn (1956), legat de un adenom corticosuprarenal
secretant de aldosteronă. Boala se caracterizează prin hipertensiune arterială, semne de
hipokalemie şi supresia sistemului renină-angiotensină. Este o afecţiune întîlnită mai frecvent
la femeia de virstă medie (raportul F/B=2/l). Incidenţa printre hipertensivi este de 0,2 - 2%.

Etiopatogenie

Majoritatea cazurilor se datorează unui adenom unilateral al zonei glomerulare

corticosuprarenaliene. Rareori, hlperaldosteronismul primar a fost raportat în asociere cu un
adenocarcinom suprarenal. În ultimii ani s-au raportat frecvente cazuri prezentînd un tablou
clinico-umoral caracteristic pentru hiperaldosteronism primar, dar la operaţie nu s-a evidenţiat
un adenom solitar ci o hiperplazie nodulară corticală bilaterală. Distincţia dintre această
formă, de hiperplazie sau hiperaldosteronism primar "idiopatic" şi un adenom suprarenalian
este importantă fiindcă atitudinea este diferită. Mai există şi o formă congenitală de
hiperaldosteronism primar, datorită unor tulburări enzimatice de biosinteză.
Hipersecreţia de aldosteronă (şi alţi mineralocortiooizi) de către ţesutul anormal,
adenomatos sau hiperplazie, al zonei glomerulare, determină retenţia crescută de Na + şi
creşterea volumului lichidului extracelular cu hipertensiune arterială şi totodată cu supresia
sistemului reninic, caracteristică fundamentală a hiperaldoateronismului primar. Paralel cu
retenţia sodică apare depleţia urinară de K+, cu scăderea K+ total şi plasmatic, cît şi alcaloză.
Hipokalemia poate fi mascată de o dietă săracă în sare. Alături de fenomenele neuromusculare
caracteristice, hipokalemia determină rezistenţă la ADH, cu poliurie şi alterarea toleranţei
glucidice. În paralel cu intensificarea biosintezei de aldosteronă, întreaga cale de biosinteză a
mineralocorticoizilor este activată. Precursorii steroidici ca: dezoxicorticosterona (DOC)
corticosterona şi 18-OH-corticosterona sînt crescuţi în plasmă, la bolnavii cu adenom.
Hiperaldosteronismul primar este o boală a zonei glomerulare. Celulele acestei zone
nu au capacitatea de a produce cortizol.
In hiperaldosteronismul congenital cauza sindromului mineralocorticoid o reprezintă
defectul, de obicei parţial, de 11 - respectiv 17 hidroxilaz. Acesta antrenează, prin tendinţa
la hipocortizolism, hipersecreţia de ACTH cu hiperplazie suprarenală bilaterală şi producţie
excesivă de precursori mineralocorticoizi care determină tabloul clinic caracteristic. În
defectul de 11 hidroxilază apare hiperandrogenie, pe cînd în cel de 17 hidroxilază
dimpotrivă, scăderea secreţiei de androgeni şi estrogeni. În mod caracteristic, administrarea de
glucocorticoizi duce la dispariţia anomaliilor clinico-umorale.
Peste 50% din pacienţii diagnosticaţi cu hiperaldosteronism primar şi operaţi, au
prezentat adenom unilateral. Tumorile bilaterale sînt rare. Apar sub forma unor tumori mici
galben aurii. Restul glandei suprarenale care cuprinde adenomul poate prezenta hiperplazie
difuză. Adenocarcinoamele sînt de obicei tumori mari demonstrînd criterii histologice de
malignitate (atipii, mitoze, invazie capsulară şi vasculară) şi determinînd metastaze în os,
plămîn etc. În hiperaldosteronismul primar "idiopatic" apare o hiperplazie focală sau difuză a
zonal glomerulare.

Tablou clinic

Bolnavii se prezintă la consult medical din cauza simptomelor de hipokalemie sau

detectării întîmplătoare a hipertensiunii arteriale. Anamneză relevă astenie - adinamie
musculară uneori severă, de aspect miasteniform, cu dificultate de deglutiţie şi vorbit,
imposibilitatea de a ţine capul sus, ptoză palpebrală, parestezii, mioclonii sau chiar crize de
tetanie, nicturie, ameţeli, cefalee etc. Examenul clinic relevă semne neuromusculare datorate
hipokalamiei şi alcalozei: pareze-paralizii musculare flasce cu hipotonie și contracții
musculare brusce ale membrelor, semnele de hiperexcitabilitate neuro-musculară pozitive.
Hipertenaiunea arterială este constantă (valori medii ale TA = 200/100 mmHg) dar alura
malignă e rară în hiperaldosteronismului primar. Retinopatia hipertensivă este deseori
prezentă dar edemul papilar este absent. Pacienții pot avea semne EKG și radiologice de
hipertrofie ventriculară stîngă. Pe ECG apare unda U caracteristică pentru hipokalemie.
Poliuria nocturnă, consecutivă incapacității de concentrare a rinichilor datorită insensibilității
la ADH, indusă de hipokalemia severă, se însoțește de sete și polidipsie. Cu timpul nefropatia
kaliopenică devine manifestă, cu azotemie, suprainfecție urinară și edeme.
 În hiperaldosteronismul primar congenital, manifest din copilărie, hipertensiunea
arterială este severă, uneori cu evoluție malignă, crizele de tetanie frecvente, poliurie masivă.
Evoluția este gravă prin apariția complicațiilor renale și cardiace. În deficitul de 11
hidroxilază apar fenomene de virilizare datorate hiperandrogeniei. Dimpotrivă, defectul de
17 hidroxilază, recunoscut de obicei la pubertate, evoluează alături de hipertensiune arterială
și hipokalemie cu amenoree primară la femeie respectiv pseudohermafroditism la bărbat.

Diagnostic

Explorări paraclinice

Determinarea kaliemiei este cel mai important test screening inițial la pacienții cu
hipertensiune arterială. Aprecierea ei necesită o balanță sodică controlată, kalemia fiind strîn
legată și determinată în mare măsură de aportul de NaCl. O dietă săracă în Na +, prin scăderea
ofertei tubulare renale de Na+ și cruțarea excreției de K+, poate să corecteze o hiperkalemie și
să mascheze depleția totală de K+. Astfel se explică numărul mare de bolnavi cu
hiperaldosteronism primar și K+ seric normal. De aceea, se supune pacientul la o dietă sodică
de peste 120 mEq (7 g) Na+ /zi, timp de 4 zile. În a cincea zi se recoltează sînge pentru
electroliți.
Terapia diuretică pune probleme în interpretarea kaliemiei, fiind o cauză frecventă de
hipokalemie în hipertensiunea arterială. De aceea pacientul trebuie să întrerupă tratamentul cu
diuretic înainte cu minimum 3 săptămîni de determinare a kaliemiei.
Dacă K+ seric este normal, în condiţiile unei diete bogate în Na+, se neagă
hiperaldosteronismul primar. Dimpotrivă, constatarea hipokalemiei, de obicei severă (sub 2
mEq/l), alături de hiperkaliurie marcată (peste 60 mEq/24 ore), sprijină diagnosticul de
hiperaldosteronism primar şi justifică alte studii.
Valorile crescute ale natremiei (139-152 mEq/l), sînt un indiciu al excesului
mineralocorticoid. Scăderea natremiei sub 139 mEq/l, în absenţa terapiei anterioare cu
diuretice, sugerează un hiperaldosteronism secundar.
Alţi Indicatori ai depleţiei K+ sînt:
incapacitatea de concentrare a urinii cu izostenurie, un test anormal de toleranţă la glucoză,
alcaloză, traseu ECG modificat (PQ scurtat, QT alungit, ORS cu amplitudine crescută, ST
subdenivelat, unda T aplatizată sau inversată, unda U vizibilă) traseu EMG de tip spasmofilic
etc.
Dacă hipokalemia e documentată, trebuie determinată activitatea reninei plasmatice.
Dacă aceasta este normală sau crescută, la un pacient care a oprit terapia cu diuretice pentru
minimum 3 săptămîni, diagnosticul de hiperaldosteroniom primar este improbabil.
Dimpotrivă, valori scăzute ale reninei plasmatice sînt sugestive pentru hiperaldosteronismul
primar.
Determinarea aldosteronulul plasmatic şi urinar şi a altor precursori
mineralocorticoizi, în condiţii de dietă bogată în NaCl, confirmă diagnosticul de
hiperaldosteronism primar şi permite distincţia între adnom şi hiperplazie, importantă pentru
luarea deciziei terapeutice. Aldosteronul plasmatic, la ora 8,00, de peste 20 ng/dl indică un
adenom şi sub 20 ng/dl, obişnuit, o hiperplazie.
Precursorii aldosteronei: DOC, corticosterona dar mai ales 18-OH-corticosterona sînt
crescuţi în caz de adenom şi nemodificați în hiperplazie.
Testele dinamice sînt utile în diagnosticul etiopatogenetic şi diferenţial al
hiperaldosteronismului primar.
a) Testul de postura. După 2 - 4 ore de ortostatism (care obişnuit activează sistemul
renină-angiotensină cu creşterea nivelului plasmatic de aldosteronă) aldosteron-emia nu se
modifică sennirficativ sau scade la 90% din pacienţii cu adenom, dar aproape totdeauna creşte
la pacienţii cu hiperplazie corticosuprarenală. Diferența se datorează supresiei puternice a
sistemului reninic, exercitată de hipersecreţia de aldosteronă de către adenom, acompaniată de
scăderea nivelului de ACTH (de la ora 8,00 la 12,00). În contrast, la pacienţii cu hiperplazie
CSR, sensibilitatea exagerată a glandei hiperplazice la creşteri minime dar măsurabile ale
reninei plasmatice după ortostatism, duce la creşterea aldosteronemiei.
b) Testul de încărcare salină (2 l ser fiziologic izotonic perfuzat i.v. în 2-4 ore) cu
determinarea aldosteroneraiei înainte şi după test, confirmă autonomia (lipsa de răspuns) în
adenom. Testul e negativ şi în hiperplazia idiopstică. În schimb, la pacienţii cu hipertensiune
arterială "esenţială" expansiunea lichidului extracelular reduce prompt nivelul plasmatic de
aldosteroană.
Testul "terapeutic" cu glucocorticoizi permite distincţia formei congenitale de
hiperplazie CSR apărută la tineri, ca urmare a unul defect enzimatic. Toate anomaliile clinice
şi biochimice de hiperaldosteronism primar sînt anulate după 2 - 3 săptămîni de tratament cu1
- 2 mg/zi superprednol, glucocorticoid cu acţiune puternică ACTH-supresivă.

Localizarea adenomului

Odată ce diagnosticul biochimic este sigur, procedeele de localizare a adenomului sînt

extrem de importante pentru abordarea chirurgicală. O serie de tehnici au fost perfecţionate
pentru aceasta:
 a). Venogravia suprarenală a fost prima tehnică de localizare a tumorii. Are
inconveniente şi riscuri majore (hemoragie, infarct cu insuficienţă acută suprarenaliană).
Tumorile sub 7 mm în diametru nu pot fi detectate prin această tehnică. Eficienţa metodei este
de aproximativ 60%.
131
b). Scintigrafia cu I-colesterol. Are o eficienţă mai mare (de 80%). Inconvenientele
metodei sînt imposibilitatea detecţiei tumorilor sub 10 mm în diametru şi intervalul lung între
injectare şi vizualizare.
c). Tomografia axială computerizată permite diagnosticul unor tumori suprarenaliene
mici, avînd o eficienţă de cea 90%.
d). Cateterizarea venelor suprarenale, cu determinarea bilaterală a aldosteronemiei este
acceptată doar în ultimă instanţă, după eşuarea celorlalte tehnici de localizare, în caz că datele
bioohimice susţin în continuare diagnosticul de adenom suprarenalian.

Diagnosticul diferenţial

Se face cu:
1)Hipokalemii de alte origini.
- digestivă (carenţă de aport, vărsături prin stenoză pilorică, diarei acute, cronice, abuz de
laxative)
- renale (pielonefrită cu pierdere de K, acidoză tubulară, abuz de diuretice etc)
În aceste cazuri, nivelul aldosteronului plasmatic sau urinar este normal sau scăzut.
2)Hipertensiuni de alte origini:
- esenţială (încărcare familială, lipsa hipokalemiei, evoluează cu hiposodemie, absenţa
poliuropolidipsiei, nivel plasmatic sau urinar normal de aldosteronă, supresibil prin testele
dinamice)
- malignă (evoluţie severă a TA cu complicaţii retiniene, cardiace sau renale, sodemie
normală; evoluează cu hiperaldostoronism secundar şi hiperreninism)
- renovasculară (cu hiperaldosteronisn secundar datorită ischemiei renale unilaterale; se
ameliorează după nefrectomie).
3).Tetania din hipoparatiroidism şi paraliziile de origine neurologică, miastenis gravis
etc.
4) Hiperaldosteronismul secundar (antecedente sau simptome ale unei afecţiuni
preexistente cardiace, renale sau hepatice; prezenţa hiperreninismului supresibil etc.).
Tratament

Unicul tratament eficient în hiperaldosteronismul primar este cel chirurgical. Acesta

este rezervat doar cazurilor cu adenom, cele cu hiperplazie bilaterală suprarenaliană tratîndu-
se conservativ. Se practică suprarenalectomie totală, unilaterală, după o pregătire prealabilă
prin dietă bogată în potasiu şi tratament cu spironolactonă, 0,2 - 0,4 g/zi, timp de 1 - 3 luni,
pînă la normalizarea TA şi a kaliemiei, cu reducerea dozei la 100 - 150 mg/zi pînă în
momentul intervenţiei. Prin acţiunea sa de blocare a receptorilor steroidici la nivelul tubilor
renali, spironolactona reduce volumul lichidului extracelular şi corectează hipernatremia
respectiv hipokaliemia. Are de asemenea un efect activator asupra sistemului reninic după 1 -
2 luni, stimulînd biosinteza de mineralocorticoizi din zona glomerulară a glandei suprarenale
contralaterale, astfel încît se evită hipoaldosteronisrmul postoperator cu hiperkaliemie.
Rezultatele postoperatorii sînt excelente, cu normalizarea TA în 50% a cazurilor şi
scăderea ei în rest, cu corectarea semnelor clinico-biologice în special corectarea
hipokalemiei. Fenomenele de hipoaldosteronism postoperator, tranzitoriu (1 - 2 luni) vor fi
corectate cu DOC sau cu 9 Fluorocortizol.
In cazurile inoperabile, la vîrste înaintate, cu leziuni avansate renovasculare, terapia cu
antialdosteronice rămîne unica alternativă.
In formele hiperplazice s-a încercat suprarenal-ectomia subtotală care corectează
hipokalemia dar nu şi hipertensiunea arterială. De aceea terapia medicală cu antialdosteronice
(spironolactonă 100 - 150 mg/zi sau Aminoglutetimid 20 - 40) mg/zi) rămîne unica alternativă
cu rezultate inconstante şi adesea efecte secundare ca: azotemie, fatigabilitate, ginecomastie,
impotenţă, mastoze, tulburări menstruale, epigastralgii etc.
In forma congenitală de hiperplazie corticosuprarenală tratamentul cu Superprednol 1
- 2 mg/zi normalizează TA, corectează depleţia de K+ şi anomaliile biologice.

HIPERALDOSTERONISMUL SECUNDAR
Apare secundar, ca fenomen de însoţire în diverse procese patologice renale, hepatice,
cardiace etc. Este consecinţa stimulării extrasuprarenale, prin sistemul renină-angiotensină a
zonei glomerulare suprarenale, cu hipersecreţie de aldosteronă. Activarea sistemului reninic
apare în anomalii ca: boli cu pierdere de sare, abuz de diuretice sau laxative, scăderea
volumului intravascular şi hipersecreţie directă de renină ca în hipertensiunea arte- rială
renovasculară şi tumori secretante de renină. Acest grup poate fi împărţit în tulburări cu sau
fără hipertensiune arterială,
 După Conn, hiperaldesteronism secundar apare în:
- anomalii ale sistemului renină-angiotensină cu hipertensiune arterială malignă, esenţială,
renală, renovasculară;
- anomalii ale sistemului renină-angiotensină fără hipertensiune arterială:
a) sindromul Bartter, datorat hiperplaziei juxtaglomerulare consecutivă unui defect de
reabosrbţie a Cl- în ansa ascendentă Henle, cu creşterea eliminării urinare de prostaglandine şi
kalicreină.
b) pierderi digestive (vomă, diaree, abuz de laxative) sau renale (abuz de diuretice,
pielonefrită, acidoză tubulară, scleroză renală) de sare.
c) stări edematoase, evoluănd cu modificări hemodinamice renale şi redistribuţia
volumului lichidului extracelular (ciroză cu ascită, sindrom nefrotic, insuficienţa cardiacă
congestivă)
d) tratament cu estrogeni sau anticoncepţionale.
- anomalii ale metabolismului K+ şi tulburări de secreţie a ACTH-ului pot de asemenea să fie
însoţite de hiperaldosteronism cu hiperplazie suprarenală dar fără hiperreninism.
In hiperaldosteroninismul secundar terapia de bază se adresează bolii primitive
(renală, cardiacă, hepatică etc.) la care se adaugă acelaşi tratament medicamentos şi dietetic ca
în formele primare.