'Y 11

fr,8ffiYROffi[8CgRE

uberculoza (TB) este o boal6 infecto-contagioasd cu larg6 rispdndire geografic[,

cauzatd de Mycobacterium tuberculosis (MyT), ce se transmite de la individul
bolnav la cel sdn[tos, persoana infectatd (fbr[ semne clinice, radiologice gi
necontagios) putdnd face oricdnd, in decursul vielii o tuberculozd - boal6, cu
evolufie cronicd, care ftrd tratament, are o fatalitate mare (l).
Tuberculoza este consideratd azi cea mai important6 boal6 transmisibild, care
fumizeazd cele mai multe decese. Importanfa problemei variazd" de la o fard, la alta,
factorii favorizanli ai acestor diferen{e putdnd fi:
- cre$terea demograficd exageratd in unele ldri sau grupe de populalii,
- agravarea sdrdciei,

- cregterea procentual[ a grupelor de populalie marginalizate social

gi/sau economic,
- neglijarea (nedepistarea ) bolii la debut, in faza incipientd,
- structuri sanitare dezorganizate gi/sau dezinteresate,
- cregterea epidemiei HIV/SIDA.
Drama acestei boli este cu atdt mai mare cu cdt existS, la ora actual6, un arsenal
eficient atit pentru prevenirea, cdt gi pentru tratamentul ei, cu condilia ca acest arsenal sd
fie folosit corect gi continuu (l). In acest sens "Programul Nafional" a fost elaborat
conform strategiei OMS gi sebazeazd, pe 4 obiective principale:
- menlinerea acoperirii cu DOTS a 100% din populafie,
- menfinerea ratei de depistare a TB la nivelul de peste 70%,
- atingerea gi menfinerea ratei de success de 85% pentru cazurile de TB
pulmonard confi rmate bacteriologic,
- sc6derearatei mortalitdfii prin TB laSo/oooo(2).
Programul Nafional are ca scop:
- depistarea precoce a cazurilor de TB contagioasd gi izolarea lor,
- aplicarea corect6 a tratamentului standardizato de scurti duratd qi strict
suravegheat,
- aprovizionarea permanentd cu medicamente antituberculoase pentru a
evita intreruperea gi schimbarea schemelor terapeutice,
- monitorizarca corectd a tuturor activitelilor legate de endemia TB,
folosind o formularistici standardizatd, cu raportdri ierarhizate gi
evaludri periodice (2).
Tendinla actuald de recrudescenfd a TB a inceput din 1986, cuprinzdnd toate
!6rile, inclusiv cele dezvoltate. Abia in 1993 OMS a tras semnalul de alarmd ar[tdnd cd:
- peste 1/3 din populalia globului este infectatd cu bacilul TB;
- apff peste 30 milioane cazuri noi pe an;
- din care peste 4-5 milioane sunt cu mare contagiozitate;
- din acestea se produc peste 3 milioane decese pe an.
{,S, Isteric
Tuberculoza existd din cele mai vechi timpuri, motiv pentru care se spune cd ar fi
apdrut odatl cu omul. Din perioadele preistorice au rdmas mesaje incrustate in scheletele
descoperite cu ocazia sdpdturilor arheologice. Pe scheletul unui om de Heidelberg,
descoperit in Europa, se aflau leziuni vertebrale de morb Pott, vechi de peste 6000 de ani
AD. Leziuni similare au fost gdsite la o mumie egiptean[ datdnd de peste 3000 ani AD.
Se pare cd in Egiptul antic boala era foarte rdspdnditfl in special in rdndul sclavilor
semi{i (inainte de exodul lor condus de Moise). La altd mumie datdnd din aceeagi
perioadd ("femeia din Nubia") s-a descoperit un pulmon stdng colabat gi fibrozat, cu
multiple aderenfe pleurale (expusd azi la British Museum). Hippocrate (460 AD)
considera boala ereditard ("orice ftizie nagte un ftizic"), (3) iar Aristotel (334 AD)
ooaerul
considera cd boala se transmite prin mobilizat" pe care il exala bolnavul (intuilie
!?). Vechii indieni interziceau brahmanilor sd se cdsdtoreascl cu femei provenind din
familii cu persoane bolnave (Vede, 1500 AD). Pe continentul american s-a descoperit o
mumie incagd (700 AD) aparfindnd unui b6iat de 8 ani, care prezenta leziuni de morb Pott la
vertebrele lombare gi cu BAAR pozitiv in pl6mdn, pleurd, splin6, ficat.
Aminitm doar cd Girolamo Fracasttoro din Verona (1546) este primul care
susfine, frr6, dovezi qtiinfifice (experimentale), natura contagioasd a bolii (4), afirmdnd cd
boala se transmite prin mici corpusculi invizibili pe care ii elimind bolnavul (intuitie !?).
Abia in 1865, Villemin demonstreazd qtiinfific natura infeclioasd a bolii, prin
reproducerea ei experimentald la animale sdn6toase inoculate cu produse patologice de la
bolnavi (4).
Teoria contagionistd este confirmatd definitiv prin descoperirea bacilului
tuberculozei de cdtre Robert Koch in 1882; descoperirea a fost acceptati abia in 1888, cu ocazia
primului Congres Internalional de Tuberculozd, care s-a linut la Paris.

1.2, Surba epidemialagic{ Bn €ubsrsufroua

Tuberculoza este o boald infecto-contagioasd cu caracter:
- pandemic, adicd fdrdzone geografice indemne de TB,
- endemic, adicd cu o prezenld continud a infecfiei qi bolii pe tot
teritoriul,
- epidemic, asemdndtor oricdrei boli infecto-contagioase, cu varialii
periodice in intensitate, extindere qi duratd.
Dinamica naturali a TB intr-un teritoriu cu populafie indemnd (virgind , frrA
experien{d anterioard cu TB) se prezintd sub forma unei "curbe epidemiologice"
particulare imaginat6 de E.R.N. Grigg ?n 1958. Aceastd curbd are urmdtoarele
componente:
- o pant[ ascendentd, abruptd de scurtd duratS,
- un vArf de maximd invazie (pentru infecfie, morbiditate gi mortalitate),
- o pantd descendentd, lentd, de lungd duratd.
 a) panta ascendentd:
- abrupt6, de scurtd duratd (cdfiva zeci de ani);
- pleacl de la punctul "zero", momentul aparifiei unei surse de contagiune
(omul bolnav) in colectivitate;
popula{ie
- panta ascendentd indicl diseminarea rapid[ a infecliei intr-o
apdratddoar de rezistenfa naturald, neprotejati de imunitate specifid anti-TB;
- ascensiunearapidd, a infecfiei este intrelinutd gi de aparilia de noi cazuti de
boald, cu cdt numdrul de cazuri contagioase este mai mare, riscul de infeclie
este mai mare;
- diseminarea infecfiei poate fi favorizatd de o serie de factori (intimitatea,
durata qi multitudinea contactelor).
b) vdrful curbei reprezintd punctul maxim al disemin[rii infecfiei, cdnd
:
majoritatea indivizilor din colectivitate sunt infectali gi prezintd imunitate specificd anti-TB (IDR la PPD
pozitiv);
- al2- lea v6rf reprezintd numdrul maxim de indivizi infectali care au frcut
unei
TB- boal6 (morbiditatea): se produce seleclia cazurilor susceptibile, fie in urma depresii imune
pe
(patologicd sau conjunctural6), fie in urma unei infeclii masive care organismul nu o poate controla;
cu
cei care se vindecd cdqtigd o imunitate specificd, dar
consecinfele nefavorabile ale trecerii prin stadiul de boald;
care au
- al 3- lea vdrf il reprezintd decesele (mortalitatea) din rdndul celor frcut
gi
forme grave de boald, consecinld a unei rezistenle scdzute a lipsei tratamentului'
c) panta descendentdreprezintddeclinul invaziei TB, cdnd majoritatea indivizilor din colectivitate sunt
sau
protejali de imunitate specificd, neinfectali fiind nou - ndsculii nou - intralii in colectivitate; apar gi
fafd de
descendenli cu rezistenld naturald crescutd
TB.
- o alurd descendentd urmeazd qi panta morbiditdlii, la o populafie protejatd de
sunt mai
imunitatea specificd, numdrul imbolndvirilor se reduce, iar formele de boal6
ugoare (paucibacilare) ;
- formele grave de boal6 fiind mai rare gi numdrul deceselor este in scddere,
menfindndu-se la anumite categorii de populafie (vdrstnici, cei cu patologie imuno-
depresivd, boli cronice, etc.)
apogeul
in concluzie intreaga curbd dureazd 300-400 de ani, momentul invaziei,
de
gi stadiul actual diferb de la o lardla alta. ExistA ldri care incd sunt in faza "invazie", iltele sunt la
diverse faze ale pantei descendente, iar unele au ajuns in faza prefinald.
Boala elimin[ populalia susceptibila pe o perioada de cateva genera{ii.
Situafii actuald cu TB in lume este rezultatul ultimului val de invazie a bolii,
ce
inceput in sec. XVI, cu anumite particularitdli pentru fiecare regiune geograficd, ceea
explicd- diferenlele de incidenfd 9i prevalenld intre diversele fdri.
in evolufia endemiei TB cel mai mare impact l-a avut imbundtd{irea condiliilor 9i
pentru cd a
standardelor de viafd; impactul mdsurilor medicale a fost apreciat exagerat,
coincis cu declinul natural al endemiei TB in firile dezvoltate.
t.3, Tuberculoza in lume

Ultimul val de extindere TB a inceput in sec. XIV, cu punct de plecare in Anglia,

odatd cu inceperea revoluliei industriale care a modificat profund modul de viafd al
populafiei:
- economia agrariand, bazatd pe colective umane mici, colective izolate,
s-a transformat in economie industriald, bazatd pe colective umane
mari, aglomerate;
- urbanizarea masivd, bazatd pe migrarea popula{iei din mediul rural
spre ora$e a creat condilii favorabile de transmitere interumand a bolii;
- pauperizarea populafiei, cu igiend precard, promiscuitatea condiliilor
de viaf6, subnutri{ie, alcoolism, expunerea la toxice industriale etc.,
toate contribuind la scdderea rezistentei organismului.
o/-oo),
Vdrfuri de mortalitate au inceput sd apard din 1750 (peste 650 pentru ca in
I 800 sd depSgeascd 1000 %ooo de locuitori (in Londra).
In Europa TB s-a extins pe 2 cdi:
- din Londra pe cdile maritime in oragele de coasti (porturi) din SV
continentului;
- pe cdile de uscat, cu cdteva decenii mai tdrziu, cu punctul de plecare
Viena gi Berlin, spre SE-Europei.
Vdrfuri de mortalitate au apirut dupd 1800: Suedia 900 %ooo in 1830, Germania
o/oooo
700 in 1840, Romdnia 400 o/oooo in 1870.
Pe continentul Nord -American, TB s-a extins in cdteva valuri succesive:
- un prim val in jurul anului 1800 in marile orage de pe coasta de Est, cu
o/oooo
populafie anglo-saxon6 (mortalitatea 1000 la 1800)
- al2-lea val cdtre 1850 in regiunile din centrul continentului (Chicago),
cu populalie german6, scandinavi, irlandezd.
- al 3-lea val a fost pe coasta de vest la 1880, in urma migrafiei masive a
populaliei asiatice.
La populafia neagrd din sud (Far-West) numdrul cazurilor de TB era similar cu cel
al popula{iei albe; dupb rdzboiul de secesiune gi abrogarea sclaviei, popula{ia neagr6 a
o/oooo
urmat calea urbanizdrii gi a pauperizdrii, atingdnd vdrfuri de mortalitate de 650 ?n
1890 (New Orleans).
La populalia indian6, dupd concentrarea lor in campusuri gi rczewalii, au inceput
sd apard vdrfuri de mortalitate pe la 1900.
Ultimul val a cuprins teritoriul Alaska gi Canada cu vdrfuri de mortalitate dupd
r900.
Dupd 1910 pe teritoriul american a inceput declinul endemiei TB (dupd mai bine
de 1 00 de ani), in 1920 ?nregistrdndu-se mortalitd{i prin TB de I l3 %ooo
Pe continentul Sud-American, TB a existat din epoca precolumbiand, dovadi
figurinele din lut descoperite in sipdturile arheologice care reprezentau oameni cocogafi,
sugestiv purtdtorilor de sechele morb Pott. in istoria mai recent6 TB a fost introdusd de
conchistadori, exploratori, misionari. Actualul val de invazie s-a extins cu un decalaj de
150 ani fafd de continentul Nord-American qi a imbr[cat forme mai dramatice din cavza
condiliilor de industrializare gi urbanizare mai agresive.
 Pe continentul african, in teritoriile din nord (Egipt, Algeria), tuberculoza a existat
din antichitate. in restul zonelor de coastd tuberculoza a fost introdusd de cuceritorii arabi
qi colonizatorii europeni, de unde s-a extins spre interiorul continentului. in secolul XIX
exploratorii mai semnalau regiuni vaste, in centrul continentului, indemne de TB. Se
pare cd ultimul val de invazie a tuberculozei se afld inci pe panta ascendentd, fErI sd fi
atins vdrful curbei epidemiologice.
Pe continentul asiatic, tuberculoza este semnalatd in scrierile chineze qi indiene cu
mii de ani AD. Ea s-a rispdndit in sudul gi estul continentului, in oragele porturi cu
popula{ie mai densd, ultimul val de extindere fiind incd pe panta ascendentd.
In Australia gi Oceania tuberculoza a pdtruns pe cale maritimd, adusl de
navigatorii europeni gi asiatici. Ultimul val de invazie a fost generat de colonizdrile
masive. Se pare cd mai existd zone indemne de tuberculozd, (Noua Guinee) .