CURS 4

PATOLOGIA CONJUNCTIVEI
I. Noţiuni de fiziopatologie
Conjunctiva este o mucoasă ce tapetează faţa posterioară a celor doua pleoape şi faţa
anterioară a selerei. Secreţia acestei mucoase împreună cu lacrimile contribuie la
lubrifierea corneei. D.p.d.v. topopgrafic şi clinic se disting:
1, CONJUNCTIVA PALPEBLARĂ tapetează faţa posterioară a pleoapelor.
2, CONJUNCTIVA FUNDULUI DE SAC - de pe faţa posterioară a pleoapelor,
conjunctiva se reflectă pe faţa anterioară a globului ocular, formând fundurile de
sac oculo-conjunctivale.
3, CONJUNCTIVA BULBARĂ este netedă, subţire şi transparentă, tapetează
segmentul anterior al globului ocular şi prezintă 2 porţiuni (sclerală şi limbică).
Mucoasa conjunctivală îndeplineşte următoarele funcţii:
1. de protecţie - prin bariera mecanică impermeabilă la invazia microorganismelor.
2. de apărare - prin prezenţa celulelor Langerghans care au pe suprafaţa lor
antigene de histocompatibilitate.
3. de reţinere si stabilitate a filmului lacrimal - prin micropliurile mucoasei care
formează un labirint de creste şi şanţuri ce reţin lacrimile.
II. Patologia inflamatorie: Conjunctivite = inflamaţii ale conjunctivei
SIMPTOME SUBIECTIVE:
• senzaţie de corp străin
• înţepături sau arsuri sub pleoape, jenă oculară
• fotofobie (uneori)
• AV nu este modificată atâta timp cât nu au apărut complicaţiile corneene
(keratita punctată)
 SIMPTOME OBIECTIVE ÎN FUNCȚIE DE ETIOLOGIE:

SIMPTOME ETIOLOGIE
VIRALE BACTERIENE CLAMIDII ALERGICE
Hiperemie Generalizată Generalizată Generalizată Generalizată
Lăcrimare Profundă Moderată Moderată. Moderată
Secreţie Minimă Mucoasă, muco- Mucoasă, muco- Minimă
conjunctivală purulentă, purulentă
purulentă
Prurit Minim Minim Minim Sever

Senzaţie de Moderat
corp străin
Adenopatie Prezentă Inconstantă Prezentă Absentă

Ex, Secreţiei Monocste Bacterii şi Polimorfonuclear Eozinofile

e
conjunctivale polimorfonuclear
e

PROFILAXIA se impune ţinând seama de contagiozitate conjunctivitelor. Se iau

măsuri de profilaxie generală (depistare, izolare si tratament) şi profilaxia individuală
(respectarea regulilor de igienă personală elementară, prosop personal, folosirea de
comprese sterile).

Tratamentul trebuie să ţină seama de următoarele principii:

• nu se pansează (pentru evitarea stagnării secreţiei conjunctivele şi creşterii
virulenţei florei microbiene)
• spălaturi frecvente si îndepărtarea mecanică a secreţiei conjunctivale cu soluţii
antiseptice
• instilaţii de coliruri antiseptice, astringente si antibiotice conform antibiognmiei:
sificetină, genticol, okacine, floxal, ciloxan, tobrex, nettacin
• tratamentul complicaţiilor imediate sau tardive: antiinflamatoare nesteroidiene,
injecţii subconjunctivale cu dexametazonă.

1) CONJUNCTIVITE BACTERIENE - etiologie: bacil Weeks, bacil Pfeiffer,

diplobacil Morax-Axenfeld, pneumococ (saprofit al sacului conjunctival),
gonococ, streptococ, stafilococ. Se clasifică în:
a) catarală acută - debutul apare după incubaţie de 2-3 zile. Simptomele generale sunt
asemănătoare gripei cu: cefalee uşoară, febră, dureri periorbitare. Local există prurit
senzaţie de corp străin, fotofobie, lăcrimare, hiperemie superficială a conjunctivei
tarsal, a fundurilor de sac, chemozis asociat cu edem palpebral, secreţie conjunctivală
mucoasă şi apoi mucopurulentă însoţită de aglutinarea cililor, adenopatie
preauriculară si submandibulară. Evoluţia este de 8 — 15 zile. Complicaţiile ce pot să
apară sunt: blefarite sau ulcere marginale ale corneei. Tratamentul cu antiseptice,
antibiotice (Nettacin, Genticol, Tobrex, Sificetiiiă, Ciloxan). Vindecarea este
confirmată prin 3 examene bacteriologice negative.
b) catarală subacută - este determinată de diplobacilul Morax – Axenfeld, gram
negativ, care este saprofit al mucoasei nazale şi care se propagă ascendent prin
canalul lacrimonazal în sacul conjunctival. Se caracterizează prin hiperermie
superficială- pe conjunctiva bulbară, tarsală şi angulară, secreţie coniunctivală în
unghiul palpebral intern, aglutinarea cililor şi eczematizarea unghiului (de aici şi
denumirea de conjunctivită angulară). In formele severe poate apărea o hipertrofie
papilară la nivelul carunculei şi plicii semilunare. Evolutiv, afecţiunea devine din
unilaterală (la debut), bilaterală. Se poate croniciza şi recidivează mai ales în sezonul
cald. Complicaţiile apar în lipsa tratamentului: blefarite. eczeme palpebrale, ulceraţii
corneene marginale, ectropionul pleoapei inferioare. Tratament: antiseptice,
antibiotice.
c) catarală cronică apare după conjunctivite acute sau subacute, afecţiuni generale
(hepatice, endocrine, gastro-instestinale) sau este determinată de agenţi iritanţi (fizici,
chimic). Clinic există hiperemie redusă a conjunctivei tarsale, secreţie coniunctivală
moderată cu aglutinarea cililor, cu sau fără eczematizarea palpebrală. Se însoţeşte de
ectropion lacrimal. Examenul biomicroscopic evidenţiază hipertrofia papilară sau
prezenţa de foliculi. Complicaţiile ce pot să apară sunt: infiltrate şi ulceraţii marginale
ale corneei, eczeme palpebrale, ectropion al pleoapei inferioare. Tratament: coliruri
antiseptice, antibiotice, corectarea viciilor de refracţie şi tratamentul afecţiunilor
generale.

d) CONJUNCTIVITA GONOCOC1CĂ A NOU-NĂSCUTULUI este determiniată de

Neisseria, fiind una din cauzele de cecitate a copilului.
Contaminarea se face în momentul naşterii prin trecerea fătului prin filiera pelvi-
genitală datoriră contactului direct cu secreţia vaginală a mamei, prin manevre
obstetricale (mână, instrumentar) sau, după naştere prin lenjerie murdară (caz în care
debutul este tardiv, la 7 - 10 zile după naştere).
Debutează la 2 - 5 zile de la naştere.
Clinic există 3 faze:
• Faza de inflamaţie ce durează 2-3 zile şi constă în edem palpebral accentuat,
chemozis (edem al conjunctivei bulbare), secreţie mucoasă
• Faza de pioree ce durează 2 - 3 săptămâni şi se caracterizează printr-o secreţie
mucopurulentă, galben-verzuie, ce se scurge pe obraz şi fanta palepbrală nu se
mai deschide. Dacă secreţia stagnează se produce macerarea corneei şi apoi
 ulcer comean serpiginos cu tendinţa la extindere în tot globul = panoftalmie
(supuratie cu topirea globului ocular),
• Faza de regresie ce persistă mai multe săptămâni şi copilul prezintă induraţia
pleoapelor, hiperemie conjunctivală şi secreţie catarală.
Complicaţiile pot fi locale (ulcere corneene ce lasă leucom corneean după
cicatrizare).
Tratament: profilactic (soluţie Nitrat de argint 1 % la naştere = metoda Crede) şi
curativ (Penicilină 400.000 - 1.600.000 U şi Sulfamidă 1 tb. în 4 prize, instilaţii cu
antiseptice şi antibiotice). Confirmarea vindecării este dată de 3 secreţii coniunctivale
sterile.

2) CONJUNCTIVITE CU CHLAMYDII - TRAHOMUL este o boală

cronică, endemică foarte contagioasă, cu evoluţie bilaterală si extensie spre cornee,
produsă de Chlamydia trachomatis tip A şi C. Este considerată boala mizeriei,
rămânând o cauză de cecitate în ţările în care condiţiile socioeconomice sunt
defavorabile (în România se mai întâlnesc cazuri în Delta Dunării). Prezintă 4 stadii
evolutive:
a) trahom incipient - durează câteva luni, conjunctiva este hiperemiată, fără luciu şi
transparenţă, prezentând foliculi albiciosi în imediata vecinătate a limbului sunt
prezente fine arcade vasculare. In produsul de raclaj al epiteliului conjunctival se
găsesc incluzii intracelulare, corpusculii Prowazeck.
b) trahom florid - durează de la 2 luni la 2-3 ani subiectiv acuzele sunt foarte intense,
iar pleoapele superioare grele sunt coborâte în faţa fentelor palpebrale, dând
bolnavului un aspect caracteristic (parcă ar fi adormit). Conjunctiva tarsală a pleoapei
superioare prezintă foliculi cu aspect de icre de stiucă ce se sparg prin clipit şi apare
panusul (prin invazia corneei de către vasele superficiale) ce are aspect de perdea,
generând fotofobie, lăcrimare şi scăderea vederii. După apariţia panusului, la periferia
corneei, pot să apară foliculi care, după resorbţie lasă depresiuni sau fosete marginale
ce dau astigmatism.
c) trahom precicatriceal - poate dura câţiva ani, foliculii sunt mai reduşi numeric, pe
conjunctiva tarsală se găsesc cicatrici neregulate, stelate şi caracterisitică acestui
stadiu este linia ARTL, o linie albicioasă, paralelă cu marginea liberă palpebrala, la
mică distantă de ea.
d) trahom cicatriceal - foliculii sunt înlocuiţi eu ţesut cicatricial ce determină
fenomene contractile (entropion) şi panusul se subţiază, dar corneea rămâne
vascualrizată si opalescentă, putând prezenta leucoame vascualrizate ce determină
scăderea vederii.
Tratament: profilactic (igienă generală şi locală), antibiotice cu spectru larg şi
sulfamide, instilaţii cu nitrat de argint 1%, sulfat de cupru 1%, masajul mecanic al
 foliculilor şi cauterizarea lor, operaţii plastice pentru tratarea complicaţiilor.
3) CONJUNCTIVITE VIRALE - Herpetică - este forma secundară infecţiei
herpetice. Se întâlneşte la tineri. Este unilaterală, de tip folicular acut cu adenopatie
preauriculară si discretă alterare a stării generale.
Etiologia herpetică este confirmată de apariţia de vezicule palpebrale sau a keratitei
herpetice. Conjunctivita herpetică, în absenţa complicaţiilor corneene se vindecă în 2
- 3 săptămâni. Se poate complica cu obstrucţia canaliculelor lacrimale în vecinătatea
punctelor lacrimale. Tratamentul: imunoglobina antiherpetică = Oftalmoherpin în
instilaţii conjunctivale asociat cu Antiherpin (vaccin antiherpetic adiministrat prin
scarificarea tegumentului în prize repetate la o săptămână), zovirax, acyclovir,
I.D.U.

4) CONJUNCTIVITE ALERGICE
Coniunctivita primăvăratică este o boală cronică ce afectează ambii ochi, cu caracter
sezonier (primăvara si toamna), mai frecventă 1a sexul masculin, între 6 şi 20 de ani.
Dispare spontan la vârsta adultă, se mainifestă prin senzaţie de mâncarime, usturimi,
fotofobie, secreţie filamentoasă în unghiurile palpebrale şi eozinofilie marcată la
examenul secreţiei conjunctivale. Bolnavul are aspect somnoros datorită fotofobiei
ce determină micşorarea fantei palpebrale.
Există 3 forme clinice: palpebrală sau tarsală (hipertrofia papilară cu aspect de
pavaj), bulbară sau limbică (îngroşarea alb gelatinoasă a conjunctivei la nivelul
limbului) şi mixtă (cele prezentate anterior).
Tratament: local (antiseptice, soluţii de corticosteroizi, cromoglicat de sodiu) şi
general (vitamina B si C, Calciu, antihistaminice), antiinflamatoare: tobradex,
garasone, ophamesone, indocollyre, antialergice: opatanol, emadine, alomide,
vekfanol, zaditen, nostamine.

5) BOLILE DEGENERATIVE ALE CONJUNCTIVEI

a) Pinguecula este o afecţiune extrem de comună la adulţi, mai frecventă la bătrâni.

Apare sub forma unor proeminente gălbui, în aria fantei palepbrale, mai ales în
sectorui nazal al conjunctivei, în imediata vecinătate a limbului. Este o degenerescentă
elastoidă a colagenului ce afectează şi ţesutul subconjunctival şi straturile superficiale
ale sclerei. Apare în special la persoanele în vârstă, hipercolesterolemice si este
neevolutivă. În general nu se face tratament, dar în caz de inflamații repetate se
administrează coliruri cu corticosteroizi sau, pentru estetică se practică excizia
formaţiunii.

b) Pterigionul este degenerescența conjunctivei bulbare, având forma unui pliu

triunghiular, cu baza spre conjunctiva nazală, iar vârful spre cornee. Apare la persoane
expuse fenomenelor iritative prelungite, microtraumatismelor, radiaţiilor ultraviolete,
praf, vânt, pulberi, fum, care determină microulceratii limbice în sectorul nazal al
corneei. Neovasele plecate de la conjunctivă vor invada corneea pentru a acoperi
aceste ulceraţii. Pterigionul prezintă un cap aderent la cornee, care este înconjurat de o
zonă gelatinoasă avasculară, uşor proeminentă la suprafaţa corrneei şi un corp mobil
pe conjunctiva bulbară cu două margini (superioară şi inferioară), despărţite de
conjunctiva sclerală prin câte un şanţ. Are o evoluţie lentă, fie de oprire spontană, fie
spre invazie rapidă a corneei până în centrul ei.
Tratamentul depinde de evoluţia pterigionului: la debut sunt indicate instilaţii sau
injecţii subconjunctivale cu corticosteroizi. Dacă este gros şi vascularizat, evolutiv şi
inestetic, se face excizie simplă sau cu grefa de conjunctivă.
Pterigionul poate recidiva, iar evitarea recidivei se face prin indepărtarea factorilor
iritativi prin folosirea de ochelari fumurii, prin practicarea tehnicilor chirurgicale care
nu lasă cicatrici conjunctivale orizontale în aria fantei palpebrale, instilaţii cu
corticosteroizi şi vasoconstrinctoare.