Sunteți pe pagina 1din 12

1 Obstetrică

OVARUL - FOLICULII OVARIENI ŞI HORMONII


OVARIENI

Unitatea morfofuncţională a ovarului o reprezintă foliculul ovarian care conţine ovulul


(funcţia gametogenetică) şi sintetizează hormonii ovarieni (funcţia endocrină).
Foliculul ovarian conţine celule germinative (ovogonii, ovule) dar şi celule epiteliale
foliculare numite celule granuloase ce înconjoară celule germinale dând structura principală a
foliculul ovarian. Ovocitele şi celulele granuloase sunt separate de o stromă conjuctivă
membranară. Celulele granuloase sunt interconectate prin joncţiuni importante în schimburile
metabolice.
Se descriu câteva clase de foliculi:
- foliculi primordiali (diametrul 30 - 60 μ). Sunt constituţi dintr-un ovocit primar
înconjurat de un singur strat de celule granuloase.
- Foliculul primar (diametrul mai mare de 60 μ). Au un ovocit primar înconjurat de
un singur strat de celule granuloase pavimentoase.
- Foliculii secundari (cu diametrul mai mare de 120 μ). Au un ovocit primar
înconjurat de câteva straturi de celule granuloase.
La pubertate şi mai târziu apar foliculii maturi (de Graaf).
- Foliculul matur sau foliculul De Graaf descris de acesta în 1672 începe să se
dezvolte în perioada pubertăţii, cei mai mulţi se găsesc în porţiunea profundă a corticalei ovarului
apoi, încep să se apropie de suprafaţă.
Foliculul matur are un diametru care variază între 5 mm înainte de pubertate ajungând la
12-16 mm la pubertate când poate fi văzut şi cu ochiul liber. are o formă sferoidală sau ovoidală.
Foliculul ovarian este format din următoarele elemente:
 teaca foliculului (teaca externă şi teaca internă);
 un strat de celule epiteliale (foliculare sau granuloase);
 ovulul;
 lichidul folicular.
Teaca externă este alcătuită din ţesut conjunctiv ordinar fără nici un rol endocrin.
Teaca internă este alcătuită din celulele stromale ale corticalei ovariene, celule care secretă
hormonii ovarieni estrogeni şi progesteron şi ocazional androgeni. Odată cu dezvoltarea
foliculului aceste celule acumulează lipide şi un pigment galben iar în citoplasmă apar granulaţii.
Teaca externă şi internă sunt vascularizate.
Stratul de celule foliculare (granuloasa) situat înăuntrul tecii interne este separat de aceasta
prin membrana Slawjansky si format din celule mici poligonale sau cuboidale cu nuclei rotunzi
hipercromatici. Într-o anumită zonă acest strat de celule este mai gros decât în rest formând
"cummulus proliger" în interiorul căruia se găseşte ovocitul. Celule granuloase din imediata
vecinătate a ovocitului sunt orientate radiar constituind "coroana radiata" a acestuia.
Celulele granuloase nu conţin lipide. Înainte însă cu 24 de ore de ovulaţie se încarcă cu
grăsimi marcând începutul secreţiei de progesteron.

1
2 Obstetrică

Ovulul unui folicul matur atinge dimensiunea de 80 - 150 . Ovulul creşte în timpul
dezvoltării unui folicul de 40 de ori iar nucleul său creşte de aproximativ de 3 ori. Ovulul este
înconjurat de zona pelucida, o structură mucopolizaharidă secretată de celulele granuloase.
Lichidul folicular este secretat de celulele granuloase. Este un lichid clar care conţine
proteine şi hormoni (estrogeni).

Figura 1 Foliculul de Graaf matur:

Foliculii ovarieni se dezvoltă din copilărie până la menopauză şi ating diferite dimensiuni
dar nu se rup ca să producă ovulaţia decât un număr restrâns, redus din ei. Mecanismul care
reglează ordinea în dezvoltarea foliculilor şi mai ales favorizarea unora de a produce ovulaţia nu
este însă elucidat.Din milioanele de foliculi primordiali doar 400 – 500 ajung la maturaţie de-a
lungul vieţii

Ovulaţia
Numită şi ponta ovulară constă în punerea în libertate a ovocitului sau ovulului şi se
produce o singură dată în cursul fiecărui ciclu menstrual între pubertate şi menopauză. Foliculul
matur când a atins un diametru de 10-12 mm. se apropie de suprafaţa ovarului cu discul proliger
orientat spre suprafaţa peritoneală a acestuia. Ruptura foliculului se produce datorită creşterii
presiunii intrafoliculare şi datorită unei necrobioze ce se produce la nivelul stigmei (zonă pe unde
este expulzat ovulul). Necrobioza din perete ar fi dată de o serie de enzime care se găsesc inclusiv
în compoziţia lichidului folicular. Prin deschiderea formată este expulzat în cavitatea peritoneală
lichidul folicular şi ovulul înconjurat de zona pellucida şi coroana radiata. Cu puţin înainte de a
se produce ovulaţia, cummulus proliger împreună cu ovulul se desprind de peretele foliculului
astfel că el pluteşte în lichidul folicular. În acest moment în ovul se produce prima diviziune de
maturaţie sau meioza. Ovulul este cules de franjurile pavilionului tubar şi în acest moment se
produce a doua diviziune de maturaţie nereductibilă (mitoza) după care ovulul devine fecundabil
(vezi gametogeneza).

2
3 Obstetrică

După producerea ovulaţiei stigma se închide imediat iar pereţii foliculului se cudează din
cauza scăderii presiunii intrafoliculare. Granuloasa, până aici avasculară, este pătrunsă de capilare
venite din teaca internă. Celulele tecii interne suferă şi ele o creştere rapidă în volum şi se încarcă
cu lipide. O nouă glandă endocrină este formată - corpul galben -. Momentul producerii ovulaţiei
trebuie cunoscut pentru că ovulul are o limită de fertilizare care nu depăşeşte 24-48 de ore din
momentul ovulaţiei. Ovulaţia se produce în jurul zilei a14-a a ciclului menstrual dintr-un ciclu de
28 de zile cu o variaţie între a 12-16 zi, dar se poate produce şi în ziua a 8-a sau a 20-a, după cum
se poate produce şi în momentul unui contact sexual, sau sub influenţa unor excitanţi puternici
care influenţează centri neurohipofizari. LH este hormonul ce produce ovulaţia. Spre ziua a 14-a
a ciclului menstrual apare o creştere a estrogenilor care prin feed – back pozitiv declanşează pick-
ul de LH.
De obicei ovulaţia se produce cu 14 zile înainte de prima zi a ciclului următor.
Se folosesc diferite teste clinice şi paraclinice pentru determinarea ovulaţiei. În momentul
ovulaţiei unele femei simt o durere în etajul subombilical. Durerea este dată de iritaţia peritoneală
pe care o determină lichidul folicular. Uneori durerea este însoţită de o mică pierdere de sânge
prin col.
Cu ajutorul celioscopiei sau în momentul unei intervenţii chirurgicale se poate pune în
evidenţă folicul ovarian rupt cu ovulaţia, aceasta fiind proba cea mai fidelă de producere a
ovulaţiei.
Alte metode de determinare a ovulaţiei se bazează pe unele modificări pe care le produc
estrogenii dar în mod deosebit progesteronul, hormonii secretaţi de corpul galben care a luat locul
foliculului după producerea ovulaţiei.
 Curba termică bazală (preovulator temperatura este sub 37 o iar după ovulaţie este peste 37  o).
Progesteronul secretat postovulator acţionează pe centrii termici hipotalamici.
 Mucusul cervical creşte în cantitate, este clar, devin elastic şi cristalizează în ferigă în
perioada preovulatorie. După ovulaţie devine vâscos , cristalizează dezordonat.
 Citologia vaginală va arăta o cantitate maximă de celule acidofile în perioada preovulatorie şi
celule bazofile descuamate în placarde cu margini plicaturate în faza postovulatorie.
 Biopsia de endometru relevă de asemeni în perioada postovulatorie o mucoasă transformată
secretor.
 Dozările hormonale (estrogenii, progesteronul sau hormonii hipofizari) relevă momentul
ovulaţiei sau dacă aceasta a avut loc. Progesteronul creşte după ovulaţie
 Monitorizarea ecografică, celioscopică poate surprinde ovulaţia

Corpul galben
Se formează după ovulaţie pe locul foliculului rupt. Numele de corp galben îi revine de la
coloraţia dată de pigmentul auriu (luteina) cu care se impregnează celule granuloase.
După ruperea foliculului de Graaf şi eliminarea lichidului folicular şi a ovulului, pereţii
cavităţii rămase goale se colabează, devin neregulaţi iar cavitatea se umple cu sânge care în
câteva zile se organizează.
Celulele granuloase cresc în dimensiuni, devin rotunde sau poliedrice, cu citoplasma fie
granulară şi cu nucleu voluminos. Granulaţiile din citoplasmă sunt date de: lipide, esteri ai
colesterolului, granule de vitamina A şi C, luteină. Celulele din teaca internă de asemeni cresc în
dimensiuni şi conţin granulaţii cu lipoizi.

3
4 Obstetrică

Vascularizaţia stratului granulos se produce în primele 24 de ore după ovulaţie. Celulele


din ţesutul conjunctiv şi capilarele din teaca internă pătrund în stratul cu celule granuloase
luteinizate.
Corpul galben atinge stadiul de maturitate în a 22-a zi a unui ciclu menstrual şi persistă
până la începutul menstruaţiei următoare. Corpul galben matur are un diametru de 1-3 cm. şi
uneori poate ocupa chiar 1/3 din ovar. Dacă ovulul nu a fost fertilizat corpul galben începe să
regreseze din ziua a 23-a - 24-a, a ciclului menstrual. Vascularizaţia corpului galben se reduce,
celulele granuloase luteinizate se atrofiază, suferă o degenerescenţă grasă, se vacuolizează,
pigmentul dispare şi celulele sunt înlocuite cu un ţesut hialin (ţesut amorf fără structură
histologică).
Celulele din teaca internă suferă şi ele un grad de degenerare dar ceva mai redus decât
stratul cu celule granuloase luteinizate.
Corpul galben este astfel înlocuit cu un ţesut hialin denumit "corpus albicans".
Regresiunea corpului galben se face lent, sunt necesare aproximativ 9 luni ca să fie
complet hialinizat.
Corpul galben de sarcină - rezultă după fertilizarea ovulului şi implantarea lui în cavitatea
uterină. Este de dimensiuni mai mari 2-5 cm.
Celulele granuloase luteinizate sunt mari, celule tecale de asemeni sunt mult hipertrofiate şi
hiperplaziate. Microscopia electronică a arătat că în celula luteală din corpul gestativ reticulul
endoplasmatic, mitocondriile cât şi aparatul Golgi sunt mult mai dezvoltate decât celula corpului
galben obişnuit. Unele celule conţin agregate veziculare în nucleoplasmă.
Toate aceste aspecte arată o activitate endocrină crescută a corpului gestativ. Deşi corpul
gestativ este necesar pentru menţinerea sarcinii numai o scurtă perioadă de timp după implantare
(8-9săptămâni) el se menţine într-un stadiu evolutiv până în săptămâna a 20-a de sarcină, apoi
este înlocuit cu ţesut hialin care se calcifică cu timpul. Corpul galben secretă cu predominenţă
progesteron sub acţiunea LH. Activitatea celuleor corpului galben depinde de prezenţa
lipoproteinelor cu densitate mică ca substrat al biosintezei de progesteron. În timpul sarcinii hCG
–ul secretat de trofoblastul gestaţional menţine capacitatea corpului galben de a sintetiza
progesteron necesar menţinerii sarcinii.

FUNCŢIA ENDOCRINĂ A OVARULUI (HORMONII OVARIENI)


Ovarul este implicat în sinteza şi secreţia a 3 grupuri de hormoni steroizi: estrogeni,
progesteron şi androgeni.
Estrogenii naturali sunt steroizi cu un schelet de 18 carboni (C18).
Sursa de estrogeni la femeie este reprezentată de celulele tecale şi granuloase ale
foliculului ovarian, de celulele tecale şi celulele granuloase luteinizate ale corpului galben, de
suprarenală şi placentă în cursul sarcinii. Estrogenii sunt: estradiolul, estrona şi estriolul.
Sinteza estrogenilor poate fi schematizată astfel:

4
5 Obstetrică

Acetat
3  dehidrogenazã
Colesterol

Pregnenolon Progesteron

17  OH Pregnenolon OH Progesteron

Dehidroandrostendion  4 Androstendion Testosteron


DHEA
Aromatizare

Estona Estradiol

Estriol

Figura 2 Schema sintezei hormonilor ovarieni

Acţiune
Estrogenii determină feminizarea subiectului şi apariţia caracterelor sexuale secundare. La
pubertate efectul estrogenilor se face manifest prin dezvoltarea morfotipului feminin. Estrogenii
sunt hormoni de creştere şi dezvoltare al conductului müllerian.
Acţiunea specifică a estrogenilor se manifestă asupra sistemului de reproducere şi
determină următoarele aspecte:
 vulvă şi vagin
 dezvoltarea vulvei;
 stimularea vascularizaţiei vulvei şi a vaginului;
 proliferarea epiteliului vaginal şi vulvar producând modificări în citologia vaginală;
 cornificarea stratului superficial al mucoasei vaginale, cu apariţia de celule poliedrice
acidofile şi cu nucleu picnotic;
 depozitarea şi metabolizarea glicogenului din epiteliul vaginal.
 uter
 schimbă raportul dintre corp şi col de la 1/1 la 2/1, în perioada pubertăţii;
 determină hiperplazia fibrei musculare de la nivelul miometrului şi colului uterin;
 cresc cantitatea de actomiozină şi ATP în fibra musculară;
 cresc contractilitatea uterină;
 cresc vascularizaţia uterină (acţiunea lor este mai evidentă asupra arterelor spiralate);
 determină regenerarea endometrului după menstruaţie şi sunt responsabili de proliferarea
endometrului în faza preovulatorie;
 stimulează secreţia glandelor endocervicale în producerea mucusului cervical;
 influenţează fluiditatea acestuia, pH-ul cât şi raportul dintre apă şi NaCl.
 trompe
 estrogenii stimulează dezvoltarea trompelor (musculatura şi epiteliul) şi le creşte
activitatea musculară).
 ovare

5
6 Obstetrică

 se pare că estrogenii au o acţiune asupra ţesutului ovarian însăşi. Estradiolul administrat


local stimulează dezvoltarea foliculilor ovarieni.
 sâni
 determină creşterea glandei în general, influenţând atât dezvoltarea acinilor glandulari cât
şi a canalelor galactofore. Cresc vascularizaţia glandei şi determină pigmentarea areolei şi
a mamelonului.
 hipofiza
 estrogenii suprimă secreţia de FSH, LTH şi hormonul tireotrop;
 inhibă ovulaţia şi secreţia lactată din lehuzie;
 stimulează secreţia de LH şi prin aceasta formarea corpului galben.
 sistemul osos
 influenţează calcificarea oaselor, închide epifizele la adolescente având o acţiune
antagonistă faţă de hormonul somatotrop.
 metabolismul apei şi a sodiului
 estrogenii determină retenţia de apă şi sodiu în organism, efect manifestat prin tensiunea
premenstruală întâlnită la unele femei. Nivelul colesterolului din sânge este controlat de
estrogeni.

Progesteronul
Este secretat în faza postovulatorie de corpul galben. Este un steroid format din 21 carboni
(C21). Este sintetizat de ovar, de placentă şi suprarenală. Corpul galben secretă aproximativ 600
mg. progesteron pe un ciclu din care 300 mg. sunt necesare endometrului. La o femeie cu ciclul
normal vârful de secreţie al progesteronului este situat în a 20-a - 21 zi şi media ei este de 5
mg/24 de ore. Scade şi devine absent cu 2 zile înainte de menstruaţie.
Experienţele pe animale au demonstrat că progesteronul se găseşte stocat în endometru.
Metaboliţii principali sunt: pregnandiolul şi pregnenolonul. Conversiunea se face la nivelul
ficatului. Progesteronul se elimină, jumătate sub formă de pregnandiol, 10-20% sub formă de
pregnenolon iar restul sub formă de alţi metaboliţi.

Acţiune.
Vagin - sub influenţa epiteliului vaginal se descuamează în placarde de 50-100 celule a
căror margini sunt plicaturate. Celulele sunt de tip superficial acidofile şi bazofile.
Endometru - cea mai importantă şi manifestă acţiune este conversiunea fazei proliferative
în faza secretorie a endometrului şi pregătirea mucoasei uterine pentru nidaţie. Glandele
endometrului devin sinuoase, celulele se încarcă cu glicogen şi lumenul glandular este umplut cu
secreţii. Celulele stromale suferă o reacţie deciduală prin retenţia de apă care se produce. Dacă
ovulul a fost fertilizat, progesteronul menţine mucoasa uterină în acest stadiu decidual şi
favorizează placentaţia.
Miometru - ca şi estrogenii determină o hiperplazie a fibrei musculare.
- scade activitatea contractilă a uterului în perioada postovulatorie în momentul când
oul fertilizat este transportat în cavitatea uterină şi se produce nidaţia.
- inhibă musculatura uterină care nu mai răspunde la hormonii retrohipofizari
(oxitocina), epinefrina, acetilcolina şi histamina.
Glandele colului uterin sunt inhibate în secreţia mucusului cervical de către progesteron.
Vâscozitatea creşte, mucusul nu mai cristalizează în ferigă, sunt prezente leucocite. Toate aceste
modificări nu mai permit ascensiunea spermatozoizilor.

6
7 Obstetrică

Trompe - mucoasa tubară suferă şi ea o transformare secretorie ca şi mucoasa uterină.


Musculatura care în faza foliculară prezintă contracţii ritmice şi ample în faza luteală este
liniştită, contracţiile sunt slabe sau aproape absente. Aceasta permite un transport optim către
cavitatea uterină a oului fertilizat.
Sânii - progesteronul întăreşte acţiunea estrogenilor asupra sânului.
Hipofiza - progesteronul nu are efect inhibitor asupra FSH-ului hipofizar dar se pare că
inhibă producerea de LH.
Metabolismul apei şi sodiului pare să fie influenţat de progesteron în acelaşi sens ca şi de
estrogeni adică se produce o retenţie a apei şi a sodiului.
Musculatura netedă este influenţată de progesteron în mod deosebit prin producerea unei
relaxări. Musculatura gastro-intestinală a aparatului urinar cât şi musculatura venelor este în mod
evident sub acţiunea progesteronului. Temperatura corpului este crescută de progesteron cu 0,5-
1o.

Androgenii
Ovarul uman este capabil să sintetizeze dehidroizoepiandrostendionul, androstendionul şi
testosteronul. Această sinteză se face de către celulele tecale ale foliculului ovarian şi de celulele
de tip Leydig din hilul ovarian. În afară de ovar la femeie corticosuprarenala sintetizează de fapt
cea mai mare parte din androgenii circulanţi. Androgenii cresc cu puţine zile înainte de ovulaţie şi
în faza luteală tardivă. După menopauză sinteza androgenilor la nivelul ovarului creşte ca şi în
unele tumori ce se dezvoltă din celulele sus amintite.
O cantitate normală de androgeni la femeie au o acţiune anabolizantă, reglează
metabolismul tisular şi potenţează acţiunea estrogenilor şi progesteronului. Cantităţi crescute
de androgeni inhibă hipofiza în direcţia secreţiei de gonadotrofine şi prolactină. Endometrul se
atrofiază şi se reduce circulaţia de la nivelul miometrului.
Au efect masculinizant asupra femeii manifestat prin hipertrofia clitorisului, îngroşarea
vocii şi apariţia hirsutismului, dacă sunt secretaţi în cantitate mare.

Influenţa hipotalamo-hipofizară asupra ovarului (reglarea funcţiei endocrine


ovariene)
Modificările anatomice şi funcţionale de la nivelul ovarului sunt reglate pe cale hormonală
şi nervoasă de către hipotalamus şi hipofiză. Hormonii hipofizari care acţionează asupra
gonadelor sunt denumiţi gonadotrofine şi sunt secretaţi ciclic de către hipofiză între pubertate şi
menopauză. Sinteza gonadotrofinelor se face de către lobul anterior al hipofizei sub impulsul
neuro-hormonilor diencefalici care ajung la hipofiză prin sistemul porthipofizar.
Conexiunile vasculare şi nervoase dintre hipotalamus şi hipofiză fac din aceste două zone o
unitate funcţională. Funcţia endocrină ovariană se reglează astfel : prin mecanisme de feed-back
negativ (creşte estradionul, inhibă descărcarea de FSH, creşterea progesteronului inhibă
descărcarea de LH). Pe lângă acest feed-back ovar - hipofiză există feed-back-uri ovar -
hipotalamus, hipofiză – hipotalamus precum şi feed-back-uri locale. Trebuie amintit şi feed-back-
ul pozitiv prin care nivelurile crescute de estrogeni determină peak-ul preovulator de LH.

7
8 Obstetrică

CICLUL MENSTRUAL

FSH-ul sau hormonul foliculo-stimulant este o glicoproteină cu o greutate moleculară de


30.000. FSH-ul este pus în evidenţă la fetiţe în jurul vârstei de 11 ani. În timpul unui ciclu
menstrual valorile secreţiei de FSH se modifică ciclic. După menopauză nivelul plasmatic de
FSH şi eliminarea prin urină a acestuia este foarte crescut. Administrarea de estrogeni scade
secreţia de FSH.
Secreţia ciclică de FSH determină creşterea foliculului ovarian tânăr. Stimulează creşterea
celulelor granuloase ale foliculului. FSH-ul determină secreţia de estrogeni de către celulele
tecale ale foliculului ovarian.
LH-ul sau hormonul de luteinizare este asemănător cu hormonul de stimulare a celulelor
interstiţiale testiculare (ICSH) este o glicoproteină cu o greutate moleculară în jur de 90.000. Se
admite că LH-ul este secretat concomitent cu FSH-ul într-o cantitate bazală. Înainte însă de
ovulaţie, se produce o descărcare de LH de 5-6 ori mai mare decât secreţia de bază din timpul
ciclului menstrual.
Peak-ul preovulator de LH produce dezvoltarea rapidă a foliculului ovarian şi ruperea lui,
cu ovulaţie şi apoi ,transformarea folicului în corp galben care secretă progesteron şi o mică
cantitate de progesteron. Se discută că la acest fenomen concură şi o mică cantitate de FSH.
Pentru menţinerea ciclului sexual în general sunt necesare anumite rapoarte cantitative şi
calitative între hormonii gonadotropi.
Hormonii ovarieni la rândul lor reglează secreţia hormonilor gonadotropi şi a neuronilor.
Hormonii ovarieni din cursul unui ciclu acţionează asupra întregului organism dar în mod
deosebit aparatul genital constituie receptorul principal. La acest nivel se constată modificări
histologice şi biochimice importante legate de variaţiile estrogenilor şi progesteronul.
Dintre toate segmentele aparatului genital endometrul suferă cele mai caracteristice
modificări.

Faza proliferativă (corespunde secreţiei estrogenilor) - imediat după menstruaţie


endometrul este subţire, are o grosime de 2 mm. Glandele sunt tubare, înguste mergând de la
stratul bazal până la suprafaţa endometrului. Epiteliul glandular este cilindric, nucleii sunt rotunzi
şi situaţi bazal. Se constată numeroase figuri mitotice în nucleii epiteliului glandular. Stroma este
densă, nucleii sunt mici şi intens cromatici. În stromă se găsesc leucocite şi hematii. Arterele
spiralate sunt puţin dezvoltate. Regenerarea endometrului se produce rapid după menstruaţie, în
primele 48 de ore glandele, stroma şi vasele sunt bine individualizate. După a 7-10 zi de la
menstruaţie endometrul începe să se îngroaşă datorită proliferării stromei şi glandelor. Stroma
este laxă la suprafaţă şi densă în profunzime. Glandele devin sinuoase, epiteliul glandular se
îngroaşă şi devine pseudostratificat de ovulaţie. Arterele se dezvoltă rapid depăşind dezvoltarea
endometrului din care cauză se cudează şi se spiralează. În momentul ovulaţiei se produce o
hiperemie accentuată a endometrului urmată adesea de o mică sângerare uterină.

8
9 Obstetrică

Faza secretorie - corespunde dezvoltării şi maturării corpului galben şi a secreţie de


progesteron şi începe din a 15-a zi a ciclului menstrual, persistă până la începutul menstruaţiei.
Endometrul creşte în grosime, atinge 5-6 mm. grosime. Cele mai caracteristice modificări se
produc la nivelul glandelor. În celulele epiteliale glandulare se constată apariţia de vacuole
subnucleare alcătuite din mucină şi glicogen. Aceste vacuole se admite că se produc numai sub
influenţa progesteronului şi atestă astfel producerea ovulaţiei. Ele vor constitui elementele
nutritive în cazul că oul se va implanta în grosimea endometrului. Puţin înainte de menstruaţie
conţinutul acestor vacuole se elimină în lumenul glandelor dându-le aspectul secretor de unde şi
denumirea de fază secretorie. În această perioadă se diferenţiază trei zone sau straturi la nivelul
endometrului: stratul bazal, stratul spongios şi stratul compact.
 stratul bazal adiacent miometrului se caracterizează prin prezenţa a numeroase mitoze atât în
epiteliul glandular cât şi în celulele stromale.
 stratul spongios situat deasupra stratului bazal are aspectul unei dantele datorită glandelor
care sunt mult dezvoltate şi cudate având aspectul de glande în "dinţi de ferăstrău". Lumenul
glandelor este plin de secreţii. Stroma este laxă şi pătrunde între glande. Edemul stromal din
această zonă contribuie în mare măsură la îngroşarea endometrului. Celulele stromale sunt
mari asemănătoare cu celulele deciduale din cursul sarcinii.
 stratul compact situat superficial conţine mai puţine glande. Acestea au un lumen îngust dar
plin de secreţii.
Vascularizaţia endometrului în această perioadă este mult dezvoltată. Arterele spiralate
devin torsionate cu multiple ramificaţii ce merg până în stratul compact. În general lungimea
arterelor depăşesc grosimea endometrului din care cauză sunt obligate să se cudeze şi să se
torsioneze. Endoteliul vascular conţine numeroase mitoze.
Faza premenstruală - se situează cu 2-3 zile înainte de menstruaţie şi corespunde
regresiunii corpului galben. Endometrul în această perioadă suferă o infiltraţie cu
polimorfonucleare şi leucocite având un aspect pseudoinflamator. Stroma din zona superficială
începe să se dezintegreze datorită scăderii edemului. Glandele şi vasele se colabează şi grosimea
endometrului se reduce.
Faza menstruală - corespunde zilelor de sângerare timp în care se elimină sânge arterial
sau venos şi mici fragmente de endometru. Sângerarea se produce atâta timp cât arterele sunt
relaxate. În stratul profund al endometrului se produce în timp o vasoconstricţie care limitează de
fapt sângerarea menstruală. Concomitent cu această sângerare se constată şi un fenomen de
regenerare al endometrului care contribuie la hemostază. Endometrul este refăcut după 48 de ore
de la oprirea menstruaţiei.
Regenerarea se face din epiteliul glandelor restante în stratul bazal sau se face pe baza
celulelor stromale care suferă un proces de metaplazie.
Menstruaţia este o pierdere ciclică, lunară de sânge ce apare de la pubertate până la
menopauză ca o manifestare normală a sistemului de reproducere. Menstruaţia este rezultatul
unor modificări neuro-endocrine histologice şi vasculare.
Vârsta la care apare prima menstruaţie (menarha) este situată între 12-13 ani cu limite
maxime între 10-16 ani şi corespunde perioadei de tranziţie între copilărie şi maturitate. Menarha
constituie unul din semnele cele mai elocvente ale pubertăţii.

9
10 Obstetrică

Încetarea funcţiei menstruale (menopauza) se produce în jurul vârstei de 50 ani.


Ciclul menstrual variază între 21-35 de zile cu o medie de 28 de zile. Durata fluxului
menstrual este de 3-5 zile cu variaţii între 3-8 zile care pot fi considerate fiziologice. Cantitatea de
sânge este în medie de 50-80 ml. fluxul maxim producându-se în ziua a2-a de sângerare. Sângele
menstrual este roşu incoagulabil, conţine 87% apă, 9-5% substanţe organice (hematii, leucocite,
fragmente de endometru). De asemeni mai conţine albumine serine, globuline, grăsimi, pigmenţi
biliari, estrogeni şi prostaglandine. Dintre sărurile minerale fierul se pierde în cantitatea cea mai
mare.
Sângele menstrual este incoagulabil datorită acţiunii fibrinolitice a endometrului care
produce liza cheagului format în cavitatea uterină. Când pierderile de sânge din timpul unei
menstruaţii sunt mari pot apare cheaguri datorită acţiunii fibrinolitice insuficiente.

FIZIOLOGIA MENSTRUAŢIEI
Factorii de eliberare pentru FSH şi LH sunt sintetizaţi sau puşi în libertate de hipotalamus
la pubertate şi apoi ciclic până la menopauză. Prin intermediul circulaţiei porte ajung la hipofiza
anterioară. Celulele adenohipofizei sub acest impuls neurohormonal vor sintetiza FSH şi LH-ul
sub influenţa cărora începe dezvoltarea şi maturarea unui folicul ovarian care va atinge
maturitatea concomitent cu maturarea unui ovul. LH-ul este şi el secretat de hipofiză permanent
într-un ciclu dar cu un vârf ce atinge maximum în jurul zilei a 14-a a ciclului menstrual de 28 de
zile. El contribuie în parte la maturarea foliculului ovarian, dar esenţial la ruperea lui şi
producerea ovulaţiei. Ia naştere din foliculul care a ovulat corpul galben care secretă progesteron
şi o mică cantitate de estrogeni.
Estrogenii secretaţi de teaca internă a unui folicul ovarian în dezvoltare au un efect de feed-
back pozitiv în direcţia secreţiei peak-ului de LH. Metaboliţii estrogenilor când au atins o anumită
concentraţie devin frenatori pentru FSH. Progesteronul, prin feedback negativ, inhibă secreţia de
LH. Scăderea hormonilor hipofizari asociaţi şi cu alţi factori luteolitici necunoscuţi determină
involuţia corpului galben care va fi urmată de scăderea steroizilor ovarieni, progesteron şi mica
cantitate de estrogeni. Această scădere hormonală defrenează hipotalamusul şi hipofiza în direcţia
de FSH şi LH şi începe un nou ciclu hipotalamo-hipofizo-ovarian.
Endometrul se dezvoltă sub influenţa estrogenilor din stratul baza care rămâne intact după
menstruaţie. Odată cu involuţia corpului galben determinată de lipsa de fertilizare a unui ovul
estrogenii şi progesteronul nu mai sunt secretaţi şi astfel suportul endocrin al enodmetrului
lipsind, acesta suferă fenomenul de dezintegrare descris mai sus apărând în acest fel menstruaţia
cu eliminarea stratului funcţional al endometrului.
Concomitent cu un nou ciclu hipotalamo-hipofizo-ovarian va începe un nou ciclu
endometrial.
În producerea propriu-zisă a menstruaţiei sunt mai multe teorii emise dar nici una nu
reuşeşte să explice în totalitate fenomenul. Se pare că în producerea menstruaţiei concură mai
mulţi factori. Rolul important revine modificării echilibrului dintre prostaglandine, prostacicline
şi tromboxani cu efect vasoconstrictor local, endometrial . Ischemia creată duce la necroză şi
eliminarea stratului funcţional endometrial. Această ischemie este determinată de predominanţa
substanţelor vaso-constrictoare (prostaglandine).
Durata medie a ciclului menstrual este de 28 de zile.

10
11 Obstetrică

În detaliu
GnRH (releasing hormon-ul pentru gonadotrofine) activează sinteza de gonadotrofine
(FSH, LH) şi eliberarea lor prin mecanismul de adenil-cilclază, AMP ciclic.
Expunerea prelungită la concentraţie mare de GnRH, saturează receptori şi inhibă secreţia
de FSH şi LH (desensibilizare).
FSH acţionează pe celule granuloase stimulând creşterea foliculului ovarian, dar stimulează
şi formarea receptorilor de LH şi determină secreţia de estradiol din folicul.
LH acţionează pe celulele tecale şi pe celule granuloase ale folicului în toate stadiile
ciclului.
LH - stimulează sinteza hormonilor androgenici de către celule tecale, determină ovulaţia şi
formarea corpului galben şi producerea de progesteron. Există o ipoteză a celor „2 celule” a
producţiei de estrogeni.
Astfel: LH acţionează pe celule tecale pentru a produce androgeni (androstendion şi
testosteron) - androgenii sunt transportaţi din celule tecale în celule granuloase. Androgenii sunt
aromatizaţi la estrogeni (estradiol-estronă) prin acţiunea FSH asupra enzimei aromatază din
celulele granuloase.

Figura 3 Fazele ciclului menstrual

Sub influenţa FSH numărul celulelor granuloase din foliculul primordial creşte, creşte şi
secreţia de estradiol. Estradiolul stimulează şi el creşterea foliculului şi a numărului de receptori
FSH din folicul.
Creşterea estradiolului prin feed-back negativ scade secreţia de FSH, aceasta duce la
oprirea dezvoltării altor foliculi ce devin atrezici.
Creşterea estradiolului foliculilor execută un feed-back pozitiv pentru secreţia peak-ului de
LH necesar ovulaţiei.

11
12 Obstetrică

LH stimulează producerea de androgeni din celule tecale. Foliculul dominant foloseşte


aceşti androgeni pentru producerea de estrogeni.
Celulele granuloase secretă şi inhibina ca răspuns la FSH, cu rol în suprimarea directă a
secreţiei hipofizare de FSH.
Estrogenii cresc ca secreţie treptat, până ating un vârf la 24-36 ore înainte de ovulaţie.
LH creşte treptat până la mijlocul ciclului când apare un vârf ce produce ovulaţia. LH
induce producţia de progesteron în stratul granulos.
Ovulaţia se produce aproximativ la 10 ore după vârful de LH şi la 24-48 ore după vârful de
estradiol. Creşterea LH-ului se produce la 34-36 ore înainte de ovulaţie. LH stimulează diviziunea
reducţională a ovocitului, sinteza progesteronului şi a prostaglandinelor; în folicul
(prostaglandinele şi proteinele proteolitice sunt responsabile pentru digerarea şi ruptura peretelui
folicular). LH stimulează corpul galben ce a luat naştere din foliculul ovarian, în vederea
producerii de progesteron.
La un moment dat, ziua 24-25, prin feed-back-uri negative, atât estrogenii cât şi
progesteronul scad considerabil, se produce o privaţiune hormonală cu efecte majore pe
endometru, căruia hormonii respectivi i-au modificat structura în faza proliferativă şi secretorie.
În absenţa sarcinii scăderea nivelului steroizilor duce la scăderea edemului endometrial, cu
spiralarea şi constricţia arterelor spiralate. Scăderea fluxului sanguin cauzează ischemie şi
degradarea ţesutului endometrial şi eliminarea lui sub formă de menstruaţie. În jocul acesta
ischemic intră şi creşterea prostaglandinelor endometriale care accentuează ischemia precum şi
tulburarea echilibrului prostaglandine, prostacicline, tromboxani în scopul detaşării stratului
funcţional endometrial.

12