Toate Fara15

CURSUL 1
ETIOLOGIA BOLILOR
INFECTIOASE
Clasificarea si caracteristicele agentilor

patogeni implicati in principalele boli
infectioase: bacterii, virusuri, fungi, paraziti,
agenti non-conventionali (prioni). Flora
comensala umana
Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

Agentii patogeni sunt clasificati in 5 grupuri principale:
1. bacterii
2. virusuri
3. fungi
4. paraziti
5. prioni.

BACTERIILE
o au fost grupate si denumite in functie de diferentele

morfologice si biochimice/metabolice
o sunt decolorate si uzual invizibile la lumina microscopului
o prin coloratia Gram (foloseste colorantul cristal violet) au
fost separate in 2 grupuri in functie de legarea colorantului
de acidul teichoic din peretele celular:
• bacterii Gram pozitive (colorate albastru)
• bacterii Gram negative (colorate roz-rosu)

 Celulele bacteriene sunt celule procariote
 Se diferentiaza de eucariote prin absenta nucleolilor si

a membranei nucleare

 Singurele organite prezente in citoplasma celulelor
procariote sunt ribozomii
 Atat bacteriile G+ cat si G-, au in structura lor mai

multe straturi care constituie membrana externa
 Procariote = pre-Karios (prenucleate)

 Eucariote = eu-Karios (cu nucleu propriu)
STRUCTURA PERETELUI BACTERIAN
• Structura peretelui bacteriilor Gram pozitive
Stratul extern este compus dintr-un complex

cross-linkat de peptidoglican, acid teichoic (rol antigenic),
polizaharide si alte proteine.

Structura peretelui bacteriilor Gram negative
 Membrana citoplasmatica fosfolipidica

 Spatiul periplasmatic – contine
proteine si enzime
 Strat subtire de peptidoglican nu
contine acid teichoic, contine
murein lipoproteina care asigura
contactul intre stratul de
peptideglican si membrana externa
 Membrana externa care contine lipopolizaharide este structurata astfel:
 O antigen la exterior
 Corele polizaharidic – in zona centrala in interior
 Lipidul A – endotoxina – rol toxic
 Porine – rol in pasajul nutrientilor dar si in rezistenta la tratamentul antibiotic
 Bacteriile au 4 forme majore:
 Coci – sferici
 Bacili – bastonase;
cei scurti pot fi denumiti
cocobacili
 Spirala
 Pleomorfice – diferite forme

Structura citoplasmatica
 ADN-ul bacterian contine un lant dublu circular ADN, numit nucleoid.

 Un lant dublu circular de ADN adiacent este denumit plasmid.
 Bacteriile contin ARN liber in citoplasma sau ribozomi

 Ribozomul este compus din proteine si ARN si este implicat in procesele
de translatie in timpul sintezei proteinelor
 Bacteriile au ribozomi mai mici (70s) fata de celulele eucariote (80s – ex.
Regnul animal)
 Ribozomul bacterian are doua subunitati: 50s si 30s (in raport cu rata de
sedimentare).
 Anumite antibiotice actioneaza la nivelul acestor subunitati inhiband astfel
sinteza proteinelor bacteriene.

CARACTERISTICELE METABOLICE
In functie de mediul in care se desfasoara reactiile metabolice,

bacteriile pot fi:
Obligatoriu aerobe – aceste bacterii poseda toate enzimele

(catalaze, peroxidaze, superoxid dismutaze) si folosesc
glicoliza, ciclul Krebs. Au sistem de transport de electroni care
necesita consum de energie.
Facultativ anaerobe – utilizeaza O2 ca electron acceptor.
Folosesc superoxid dismutase si catalaze. Pot creste in
absenta O2 si folosesc fermentatia pentru energie avand
sistem de transport de electroni.
Microaerofil – aerotolerant – poseda enzima superoxid
dismutaza, folosesc fermentatia si nu au un sistem de transport
de electroni.
Obligatoriu anaerobe – nu poseda nicio enzima.

Exemple de bacterii in functie de
caracteristici morfologice, biochimice
si metabolice:
Coci G+ aerobi:
• Stafilococi – necapsulati in gramezi; S. Aureus, S.
Epidermidis, S. Saprophyticus

 Coci G+ aerobi:
 Streptococi – pe frotiu apar in lanturi
Streptococi:
 beta – hemolitici (lizeaza complet hematiile)
 alpha – hemolitici (lizeaza incomplet hematiile) – denumiti si
viridans

Clasificarea Lancefield – prezenta antigenului
polizahardic C
 Streptococi grupabili:
 Streptococ de grupa A, B hemolytic: Streptococcus pyogenes

 Streptococ de grup B: S. agalactiae – infectii neonatale
 Streptococi de grup D Lancefield (nu au antigen polizaharidic):
Entereococcus
 E. Faecalis
 E. Faecium
 E. Durans
 Streptococi negrupabili:
 Streptococcus pneumoniae – diplococi
 Streptococcus viridas

Bacili G+ aerobi:
• Corynebacterium difteriae – mediu Loeffler,

microscopic- litere chinezesti.
• Bacillus cereus
• Bacillus anthracis
• Listeria monocytogenes
• Erysipelothrix rhusiopathiae
• Nocardia

Coci G- aerobi:
 Neisseria gonorrhoeae
gonococul – diplococi
 Neisseria meningitidis – meningococul
 Moraxella (Branhamella) catarrhalis

Bacili G- aerobi:
• Fermentativi (fermenteaza lactoza): E. coli, Proteus,Salmonella, Shigella,

Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Providencia, Yersinia, Aeromonas,
Vibrio spp.
Escherichia coli (coloratie Gram)
• Nonfermentativi: Pseudomonas, Burkholderia, Stenotrophomonas, Acinetobacter,

Morganella.
• Alti bacili G-: Brucella, Legionella, Campylobacter, Helicobacter, Bordetella
• Fermentativi cu crestere dificila: grupul HACEK: Haemophilus, Actinobacillus,

Cardiobacterium, Capnocytophaga, Eikenella, Kingella.
Bacterii anaerobe:
 G+: Clostridium tetani, C. botulinum, C. perfringens
 G-: Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas
Spirochete: Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Leptospire,

Helicobacter
Micobacterii:
• M. tuberculosis,
• Mycobacterium avium complex (MAC),
• M. leprae.
Bacterii atipice – nu pot fi incadrate in clasificarea anterioara datorita lipsei

peretelui bacterian si a dimensiunilor mici, care le fac dificil de identificat
microscopic prin coloratii uzuale: Bartonella, Nocardia, Actinomyces,
Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, Rickettsia, Coxiella
STRUCTURI CELULARE BACTERIENE CA FACTORI
DE VIRULENTA:
 Flagelii – rol in mobilitate
 Pilii sau fimbrii – rol in adeziune
 Capsula
 Endosporii - sunt entitati bacteriene dormande, rezistente la temperaturi inalte

si scazute, mediu uscat sau agenti chimici
 Toxine: exotoxine si endotoxine
 Exotoxine:
 Neurotoxine
 Enterotoxine – actioneaza la nivelul tractului gastrointestinal determinand diaree.
 Exotoxine pirogene: pot cauza febra, rash, sindrom soc toxic
 Exotoxine invazive – au capacitate de distrugere a tesuturilor prin producere de enzime
 Endotoxine – lipidul A continut in membrana lipopolizaharidica a bacteriilor Gram negative

Virusuri
 Virusurile sunt cele mai mici organisme patogene al caror genom

poate fi ADN sau ARN, este invelit intr-o capsida proteica cu simetrie
cubica (icosaedrica) sau elicoidala, iar la exterior pot prezenta
anvelopa.
 Clasificarea acestora se realizeaza in functie de:
a) Tipul de acid nucleic:

 ADN virusuri
 ARN virusuri:
 Lant (+)- poate servi direct ca ARN mesager putand fi transalatat in proteine
 Lant (-)
 Retrovirusuri – poseda ARN +

b) Clasificarea epidemiologica:
 Virusuri enterice – transmise pe cale fecal – orala

(Enterovirusuri, Virusul hepatitei A, Adenovirusuri, Coronavirusuri
etc.)
 Virusuri respiratorii – prin inhalare se localizeaza la nivelul

tractului respirator (Coronavirusuri, Rinovirusuri, V. gripal, V.
parainfluenzae, V. respirator sincitial etc.)
 Arbovirusuri – prin vectori (V. West Nile etc.)
 Virusuri oncogene: HTLV 1, 2, HIV, EBV, VHB etc

FUNGI
• Sunt microorganisme care au o structura particulara, avand

un perete rigid sterolic. Pot determina afectare sistemica, fiind
mai frecvent implicate in infectii la pacientii imunodeprimati.

• Structura:
• Membrana celulara – este un strat dublu in jurul citoplasmei si
contine sterol. Ergosterolul este sterolul esential pentru fungi
• Peretele celular - Are potential antigenic.
• Capsula - rol antifagocitar
Exemple:
• Aspergillus (fumigatus, flavus)
• Histoplasma capsulatum
• Cryptococcus neoformans
• Candida albicans

PARAZITI (PROTOZOARE SI HELMINTI)
Protozoarele sunt microorganisme celulare, eucariote a

caror reproducere se face prin mecanism sexuat si asexuat.
 Entamoeba histolytica
 Giardia lamblia
 Plasmodium
 Leishmania
 Toxoplasma gondii
 Cryptosporidium
 Helminiti
 Nematode
 Cestode: - Taenia solium (cisticercoza); Echinococcus granulosus

Prioni
 Sunt particule mici infectioase cu structura

proteica dar care se pare ca nu contin acid nucleic.
 Determina infectii lent degenerative de sistem

nervos.
 Determina encefalopatii spongiforme: boala Kuru,

boala Creutzfeldt – Jacob, insomnia familiala,
sindromul Gerstmann – Straussler.

Flora comensala umana
 Microbiomul este materialul genetic al tuturor

microbilor - bacterii, fungi, protozoare și virusuri care
traiesc pe si in interiorul corpului uman.
 Microbiomul este esențial pentru dezvoltarea umană,

imunitate si nutritie. Bacteriile care trăiesc în și pe noi
nu sunt invadatori, ci colonizatori.

Cursul 2
Definitia si clasificarea
infectiilor. Patogenia bolilor
infectioase
■ Infectia se datoreaza invaziei organismului gazda de catre un microorganism cauzator de
boala infectioasa.
■ Procesul infectios este ansamblul de reactii gazda-microorganism avand drept rezultat
distrugerea microorganismului sau imbolnavirea gazdei.
■ Boala infectioasa reprezinta imbolnavirea gazdei secundara invaziei unui microorganism
avand drept consecinta aparitia diferitelor simptome, semne si modificari biologice.
■ Clasificarea infectiilor:
■ dupa agentul infectios

■ dupa modul de transmitere
■ dupa situsul afectat
■ dupa tipul de pacient
■ dupa tipul de infectie
Definitii
 Infectivitate: nr. de indivizi infectati/nr. de indivizi expusi

 Agentul patogen – microorganismul capabil sa produca boala infectioasa
 Saprofit – microorganismul care se dezvolta fara a produce o boala
infectioasa
 Oportunist – microorganismul care devine patogen in imunodepresii
 Patogenitate – capacitatea microorganismului de a produce o boala
 Virulenta – se asociaza cu gradul de severitate

1. Intalnirea gazdei cu microorganismul patogen
2. Atasarea si patrunderea microorganismului in interiorul gazdei
Patogenia bolii Primele bariere sunt: tegumentul, mucoasa respiratorie, mucoasa

tubului digestiv si urogenitala.
infectioase Germenii se vor atasa prin intermediul: adezinelor, pililor, fimbriilor,
lectinelor.
implica mai
multe etape: 3. Multiplicarea si diseminarea microorganismului
4. Conflictul dintre microorganism si gazda este determinant de

factorii de agresivitate ai microorganismelor si capacitatea de aparare
a gazdei

3. Multiplicarea si diseminarea microorganismului
Multiplicarea poate urma sau precede diseminarea.

Multiplicarea microorganismului in epiteliul de la nivelul portii de intrare poate determina raspuns
inflamator local.
Diseminarea poate fi:

• Diseminare limfatica
• Diseminare sanguina
• Diseminare nervoasa
Diseminarea limfatica:
• Penetrarea epiteliului si diseminarea in tesuturile subiacente determina contactul

microorganismului cu lichidele tisulare, fagocitele si sistemul limfatic local.
• Daca aceste bariere sunt depasite, diseminarea continua fie direct in tesuturile vecine, fie
limfatic.
• Tesuturi subepitaliale  gg. locali unde germenii vin in contact cu macrofagele, iar antigenele
(Ag) sunt prezentate celulelor limfoide cu initierea raspunsului imun.
• Daca si aceasta bariera este depasita, microorganismele vor disemina in circulatia sistemica via
canalul toracic sau se vor multiplica in interiorul ggl care vor deveni rezervoare si surse de
diseminare a germenilor (ex.: brucelele, rickettsiile, herpes virusurile, HIV etc)

■ Diseminarea pe calea sanguina:
– cu microorganisme din sistemul limfatic,

– direct prin lezarea peretilor vaselor de sange.
In torentul sanguin, germenii pot circula liberi sau transportati de elemente figurate sanguine.
In infectiile virale: viremie primara insamantarea si replicarea ulterioara in organele tinta prag
cantitativ viremia secundara simptome si semne de boala.
Bacteriemia este un eveniment frecvent de-a lungul vietii in conditii normale. Bacteriemiile din bolile
infectioase severe pot avea drept consecinta insamantarea acestora in diferite organe .
■ Diseminarea pe cale nervoasa:
– De la periferie spre SNC (v. rabic, toxina tetanica)

– invers (v. herpetic, VVZ) Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu
4. Conflictul dintre microorganism si gazda
Este determinant de factorii de agresivitate ai microorganismelor si capacitatea

de aparare a gazdei.
Definitii:
 Patogenitate – capacitatea microorganismelor de a produce boala

 Virulenta – apreciaza gradul de patogenitate si cuprinde doua trasaturi
 Infectivitatea – capacitatea de a coloniza si a invada gazda
 Gradul de severitate a bolii

Factorii de virulenta: Mecanismele de aparare ale agentilor
patogeni:
 Adezinele (pili,fimbrii)
1.Evitarea fagocitozei:
 Mecanism antifagocitare
– prin distrugerea celulelor fagocitare
 Sideroforii
– prin scaderea chemotaxismului si a mobilizarii
 Producerea de exoenzime: PMN
• hialuronidaza – inhibarea opsonizarii
• streptokinaza – inhibitia fuziunii fagozomului cu granulele
• coagulaza stafilococica lizozomale
• colagenaza 2. Evitarea raspunsului imun specific este
 Toxinele sunt substante proteice cu efect posibila prin:
toxic – Variabilitatea antigenica
• Exotoxinele – Evitarea raspunsului imun umoral sau celular
• Endotoxinele
Aparitia leziunilor tisulare:
Este consecinta unor mecanisme directe sau indirecte:
 Mecanismele directe au drept rezultat moartea celulelor infectate si se

datoreaza:
 Virusurilor
 Bacteriilor
 Mecanismele indirecte sunt apanajaul mecanismelor de aparare ale

gazdei

Formele generale de manifestare a infectiei:
 Purtatori de germeni patogeni: sunt fosti bolnavi sau persoane sanatoase care elimina continuu sau
intermitent agenti patogeni;
 Infectia inaparenta (asimptomatica);
 Infectia subclinical;
 Infectia latenta;
 Infectia manifesta clinic:
 Localizata (abces, flegmon, furuncul);
 De focar – sunt infectiile localizate care se insotesc de rasunet general;
 Infectie regionala;
 Infectia generalizata, sistemica.
CONF. DR. FLORIN ALEXANDRU CĂRUNTU

Bolile infectioase au o evolutie stadiala, aceeasi in toate cazurile tipice:
 Incubatia
 scurta: 1-7 zile;
 medie: 10-14 zile;
 lunga: 21 zile;
 cu incubatie foarte lunga;
 Perioada de invazie
 Perioada de stare
 Perioada de declin
 Perioada de convalescenta
 Recaderea
 Vindecarea: completa sau incompleta
 Cronicizare Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu
Cursul 3
MECANISMELE APARARII
ANTIINFECTIOASE : mijloace de aparare
nespecifica (bariere anatomice,reactia
inflamatorie,fagocitoza,factori plasmatici si
tisulari).Mijloace de aparare
specifica(imunitatea umorala
si celulara).Deficite imune innascute si
dobandite.

– Mecanismele de aparare ale gazdei sunt constituite din bariere anatomice si din mecanisme
nespecifice si specific.
– Prima linie de aparare este reprezentata de bariera cutaneo-mucoasa prin:

– descuamarea stratului superficial cornos, glandele sebacee, acidul lactic;
– mucoase: miscarea cililor din mucoasa respiratorie, aciditatea gastrica, motilitatea intestinala,
evacuarea periodica a urinii, lizozimul din saliva, lactoferina, IgA secretorii, flora locala;
– diferite bariere de organ.
– A doua linie de aparare intervine dupa depasirea primei linii si cuprinde mecanisme umorale si
celulare specifice si nespecifice.

1.Apararea nespecifica umorala
Lizozimul
- polipeptida cu rol enzimatic
- este prezent in lacrimi, saliva, secretii nazale, plasma, lapte matern, in granulatiile PMN
Lactoferina
- actioneaza ca un chelator de Fe
- se afla in granulatiile PMN
Fibronectina
- este o glicoproteina
Complementul
• peste 30 de proteine plasmatice
• exista doua cai de activare:
a) calea clasica - este activata de complexele Ag-Ac.
b) calea alternativa - nu mai necesita complexul Ag – Ac.
Indiferent de cele doua cai, activarea C3 este urmata de formarea complexului C5bC6,7,8,9, denumit si complex de atac la
membrana celulara. Acest complex se fixeaza de membranele celulare  moartea celulei.
Cascada complementului este implicata in infectiile bacteriene si virale.

1. Apararea nespecifica umorala
Citokinele sunt polipeptide elaborate in mononuclearele fagocitare si limfocite, in urma

interactiunii cu Ag.
Ele nu sunt Ag specific.
Citokinele pot fi:
– proinflamatorii - IL1,IL6, IL8, TNFα
– antiinflamatorii - IL10, IL4
Interferonii
- sunt glicoproteine solubile produse de celulele infectate cu virusuri. Exista 3 clase:
– IFN-alfa - produs de leucocite si celulele epiteliale
– IFN-beta - produs de fibroblaste
– IFN-gamma - produs de limfocite

2. Apararea nespecifica celulara
 realizata de celulele fagocitare (neutrofile, eozinofile, macrofage, monocite, fibroblasti).
 Fagocitoza incepe prin fixarea microorganismului de receptorii de pe membrana celulara a fagocitelor.

 Fixarea de face fie direct, fie prin intermediul unor liganzi (imunoglobuline, C3b) sau opsonine.
 Dupa fixare, celula va genera pseudopode care vor inconjura particula, cu formarea unor vezicule = fagozomi, care
vor fi internalizati in citoplasma fagocitului.
 Fagozomul se uneste cu granulele lizozomale, cu formarea de fagolizozomi  procesul de distrugere.
 Celulele natural killer (NK) sunt limfocite mari care pot distruge celulele infectate distrug celulele prin
producerea unor perforine in membrana celulara
3. Apararea specifica umorala
Prin imunoglobuline (Ig), produsi ai limfocitelor B.

Dupa intalnirea cu un Ag, celulele B se diferentiaza in plasmocite care produc Ig.
Imunoglobulina este formata din:

2 lanturi grele (H) legate intre ele prin punti disulfidice, realizand o configuratie in forma literei
Y. Aceasta are doua regiuni majore:
2 lanturi usoare (L)
Cele 2 regiuni majore:

 regiune variabila (V) - localizata in partea distala a bratelor Y.
 regiune constanta (C).

Structura imunoglouline
Ig se rup in reactia cu papaina in doua fragmente:

• Fab - dedicat legarii Ag
• Fc - responsabil de activarea complementului si
legarea de receptorul Fc de pe fagocite
Se cunosc 5 clase de Ig:  3 majore: IgG, IgM, IgA
 2 minore: IgD, IgE
 IgG - raspuns imun secundar

- activeaza complementul (prin reactia Ag-Ac)
- actiune antivirala, antibacteriana
 IgM - raspuns imun primar
- activeaza complementul
 IgA - produsa in tubul digestiv si tractul respirator
- aparare antimicrobiana, antivirala la nivelul mucoaselor
 IgD - posibil rol in cresterea si dezvoltarea celulelor B
 IgE - anafilaxie
- aparare antiparazitara
4.Apararea specifica celulara
- se realizeaza prin activarea celulelor T (timus – derivate). Celulele T sunt prezente in ganglioni,
splina, sange, limfa.
Exista 4 tipuri de celule T:

• celule T helper – prezinta proteinele de suprafata (receptori) CD3+, CD4+
• celule T citotoxice – CD8+
• celule T supresoare – CD4+, CD25+, Treg
• celule T de memorie – CD4+, CD8+, CCR7+

INTERACTIUNEA APC –MHC CLASA II-RECEPTOR CELULA T

Rezultatele proceselor de aparare la agresiunea germenilor se materializeaza
prin:
– febra
– inflamatie
Clinic: roseata, caldura, tumefactie, durere.
– raspunsul inflamator sistemic sepsis  sepsis sever

Deficitele imune
■ Deficitele imune dobandite si innascute determina un raspuns imun ineficient.
■ deficitiul cantitativ sau calitativ ale unor componente ale sistemului complementului
a fost asociat cu incidenta crescuta sau infectii recidivante determinate de germeni
incapsulati
■ deficitul de Ac
– hipogamaglobulinemia -
– deficitul de IgA
– deficitul de IgM
– deficitele imunitatii celulare
■ alterarea sistemului fagocitar
■ splenectomia
■ anomalii functionale ale granulocitelor
■ alte deficite imune
Curs 4
Diagnosticul bolilor infectioase – diagnostic epidemiologic, clinic
si de laborator (hematologic, biochimic, bacteriologic, virusologic,
parazitologic, micologic, serologic, biologie moleculara)

Epidemiologia este stiinta medicala care are drept obiect
al activitatii studiul dinamic al factorilor determinanti,
aparitiei si distributiei starii de sanatate intr-o populatie.
Procesul epidemiologic este constituit din 3 factori:
1. izvorul de infectie,
2. caile de transmitere,
3. masa receptiva
si numerosi factori favorizanti.

Factorii epidemiologici:
• Sursa / izvorul de infectie are 2 componete care pot

sa coincida sau nu:
1. Rezervorul – locul in care agenul patogen exista
2. Sursa de infectie – este organismul ( uman/animal)

care adaposteste si creeaza conditii de viata,
multiplicare etc. a agentilor patogeni.

Calea de transmitere directa
 contact de vecinatate (boli

aerogene)
 contact sexual
 transcutanat
 transplacentar
 trasfuzii de sange
 transplante etc

Calea de transmitere indirecta
■ transmiterea aerogena:
– prin picaturile Fluege expulzate prin tuse , stranut, vorbit;
– nucleosoli (picaturi deshidratate – bacilul Koch, stafilococi);
– particule de praf (secretii uscate – stafilococi, streptococi etc.).
■ transmitere prin sol: salmonele, shigele, v.holeric, baciul tetanic, bacilul
botulinic, bacilul carbunos etc.
■ transmitere hidrica: salmonele, virusuri hepatitice, febra tifoida,
dizenteria, leptospirele, chisturi parazitare etc.
■ transmitere prin alimente : salmonele, Shigella, Trichinella, stafilococi,
toxinele de bacilus cereus, M.tuberculosis etc.
■ transmitere prin obiecte contaminate mai frecvent in unitati
medicale: lenjeria bolnavilor, vesela, instrumentar, echipamente medicale
necorespunzator dezinfectate, maini murdare etc.
■ transmiterea prin vectori: Rickettsii, malaria, virusurile encefalitice etc.

– Populatia receptiva – in functie de capacitatea organismului de a dezvolta
( susceptibilitate) sau nu (rezistenta/imunitate) o boala infectioasa.
– Factorii favorizanti sunt naturali (anotimpuri , factori geografici etc. ) si

socioeconomici.

Formele de manifestare a procesului
epidemiologic
• Sezonalitatea: in functie de anotimpuri;

• Periodicitatea – se refera la evolutia epidemica multianuala a
unei boli infectioase (scarlatina, hepatitele, rujeola etc);
• Sporadicitatea – se caracterizeaza printr-un numar redus de
cazuri de imbolnavire;
• Endemicitatea – se caracterizeaza prin aparitia intr-un
teritoriu a unui numar redus, dar constant de imbolnaviri;
• Epidemia – aparitia intr-un teritoriu/colectivitate a unui
numar de cazuri care depaseste numarul de expectanta intr-
un interval de timp varaiabil.


In urma intelegerii elementelor epidemiologice trebuie luate
masuri de combatere si prevenire a bolilor infectioase:
 depistarea bolnavilor,
 izolare,
 tratare,
 masuri de igiena,
 vaccinare etc.

Diagnosticul de laborator cuprinde
• Examene specifice:
▫ examen microscopic direct,
▫ culturi,
▫ examen imunologic,
▫ tehnici moleculare.
• Examene nespecifice:
▫ hemograma,
▫ biochimia,
▫ sdr inflamator etc
Examenul microscopic
Examenul microscopic in infectiile virale:
 Se realizeaza pe produse patologice recoltate

 Se pot evidentia:
 modificari morfologice - cu ajutorul microscopului optic se
evidentiaza efectul citopatic;
 evidentierea antigenelor virale;
 evidentierea virusurilor cu ajutorul microscopului electronic;

 Se realizeaza pe produsul patologic sau cultura.
 Se poate realiza pe preparatul umed sau utilizand
coloratii uzuale sau speciale.
Examen
microscopic  Coloratiile uzuale sunt:
in infectiile  albastru de metilen: vizualizeaza celulele
bacteriene: inflamatorii si bacteriile
 coloratia Gram prin care pot fi identificate celule
inflamatorii si se pot diferentia bacteriile in Gram
pozitive (violet) si Gram negative (roz-rosu).

Coloratia albastru de metilen
Coci Gram pozitivi (violet) asezati in lanturi si

Conf. Dr. Florin Alexandru
celule inflamatorii (rosu)
Căruntu
Coloratia Gram: bacterii Gram pozitive (stanga) si bacterii Gram
negative (dreapta)

Căruntu
Coloratiile speciale:
• Ziehl-Neelsen: utilizata pentru bacili acido-alcoolo-

rezistenti (Mycobacterium, Nocardia); se coloreaza rosu
pe fond albastru.
• coloratii argentice pentru Legionella;
• coloratia Giemsa – pentru detalii hematologice;
• Coloratia hematoxilin-eozina pentru probe bioptice.

Căruntu
Coloratia Ziehl Neelsen: bacili acido-alcoolo-rezistenti

Mycobacterium (rosu)
PMN (polimorfonucleare) – coloratia Giemsa

Celule monucleare (monocite) – coloratia Giemsa
Examen microscopic al infectiilor
fungice:
• Serealizeaza din produsul patologic sau preparate tisulare. Pot fi evidentiati
fungi sub forma de levuri, hife, capsula, trofozoiti sau chisturi.
• Examenul se face pe frotiu necolorat sau colorat. Cel nativ, necolorat poate
identifica prezenta fragmentelor microbiene sau a sporilor.
• Frotiul colorat foloseste urmatoarele coloratii:
• Coloratia Gram pentru spori si levuri (Gram pozitive) si hife, criptococi (Gram
negativi);
• Coloratia Mayer pentru mucopolizaharidele din peretele Cryptococcus
neoformans;
• Tus de India pentru C. Neoformans in LCR;
• Coloratia Giemsa pentru Histoplasma capsulatum si Pneumocistis;
• Coloratia Gomori (coloratie argentica) coloreaza fungii in negru.

Colorație Gram (Candida albicans
Blastospori Gram pozitivi)
Cryptococcus neoformans
Căruntu
Examen microscopic al infectiilor
parazitare:
 Se efectueaza pe produsul patologic sau biopsii pentru

diagnosticul infectiei cu protozoare (Entamoeba histolytica,
Toxoplasma, Plasmodium) respectiv oua, larve adulte pentru
helminti.

Examenul culturii
■ Exemplu mediul Thayer-Martin care inhiba germeni din tractul urinar), medii
diferentiate (mediul Mac Conkey agar cu lactoza),medii pentru anaerobi.
■ Culturile in infectiile bacteriene

– implica recoltarea
– transportul
– izolarea bacteriei
■ Medii uzuale (agar-chocolate, agar-sange) pe care cresc cele mai multe bacterii.
■ Medii speciale: medii imbogatite, medii selective.
■ Culturile in infectiile virale: se folosesc culturi celulare sau sisteme vii deoarece
virsurile nu cresc pe medii artificiale.
■ Detectarea cresterii virusurilor pe culturi celulare se face prin identificarea
efectului citogenetic
EXEMPLE DE CULTURI
• Hemocultura: cultura bacteriilor
aflate in sange.
• Se recolteaza prin punctie venoasa
dupa dezinfectie profilactica (alcool
apoi iod 1-2 minute). Se recolteaza 3
hemoculturi la interval de 1-3 ore sau
chiar simultan, dar din vene diferite.
Recoltarea se face direct in balonul cu
mediu (sistem inchis).
• Se recolteaza in frison, febra sau
afebrilitate la persoane
imunodeprimate cu suspiciune de de
infectie.
Procedura de recoltare a hemoculturii
Căruntu
Coprocultura: prin care se izoleaza si se identifica bacteriile
din scaun. Pentru transport se foloseste mediul Cary Blair
(geloza-sange) , iar mediile de cultura pot fi : mediu
diferential (lactozat), mediu selectiv (Mac Conkey).
Geloză lactozată: Klebsiella spp.,

Colonii M, lactozo-pozitive
(bacterie fermentativa) Bacterie nefermentativa
lactozo-negativa
( Pseudomonas aeruginosa)

■ Urocultura: este metoda de izolare si identificare a bacteriilor din
urina.
■ Recoltarea se face din mijlocul jetului, dupa toaleta locala sau la
pacientii cu sonda urinara direct din sonda (nu din punga).
■ Transportul trebuie facut rapid (maxim 1 ora), iar mediile folosite sunt
agar-sange si mediul diferentiat Mac Conkey.
■ Sunt necesare culturi cantitative:
– urocultura negativa <103 UFC/ml ,

– intermediara intre 104 si 105 UFC/ml
– pozitiva >105 UFC/ml.

• Cultura secretiilor bronsice:
• produsele patologice examinate sunt sputa si secretiile bronsice recoltate
prin bronhoscopie.
• transportul trebuie facut rapid (maxim 1 ora).
• sputa este considerata corecta: daca sub examinarea microscopica se
evidentiaza sub 10 celule epiteliale scuamoase/camp si peste 25
PMN/camp.
• Cultura in secretiile fungice: cel mai utilizat este mediul Sabouraud.
• Cultura LCR se recolteaza prin punctie rahidiana.

 Cultura secretiilor faringiene:
 se recolteaza cu tampon faringian
 se realizeaza pentru identicarea:
 Streptococcus pyogenes
(cultura si test la bacitracina),
 Corynebacterium diphteriae
(mediul Loeffler),
 Haemophilus influenzae,
 Streptococcus pneumoniae
(cultura + test la optochin),
 Neisseria gonorrhoeae
(mediul Thayer Martin),
 staphilococcus.
Recoltare secretii faringiene
cu tampon faringian

Examenul imunologic
 Are la baza interactiunea specifica dintre antigen si anticorpul

corespunzator.
 Se pot identifica antigene specifice din produsele patologice si

culturi sau se poate efectua diagnosticul serologic , prin detectia
anticorpilor in ser sau alte produse patologice.

Tehnici imunologice:
• Reactia de aglutinare:
• determinarea de antigene in LCR (pentru Meningococ, Pneumococ, Criptococ etc.),
• pe tamonul faringian (antigene de Streptococcus β hemolitic),
• in urina (antigene de Pneumococ, Legionella, Haemophilus influenzae etc).
• Reactia de fixare a complementului (RFC): detectia de anticorpi in general IgG.

• Reactia de neutralizare nu implica formarea de complexe imune. Exemplu: reactia
ASLO – antistreptolizina O impiedica activitatea hemolitica a streptolizinei O
produsa in infectiile cu Streptococul β hemolitic.
• Reactiile de imunofluorescenta folosesc markeri fluorescenti pentru
determinarea antigenelor sau a anticorpilor.
• Tehnici imunoenzimatice: ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) este o
metoda cantitativa de determinare a antigenelor sau a anticorpilor fixati pe suport
solid.
• Tehnica imunoblot (Western blot) este tehnica de identificare imunologica a
anticorpilor corespunzatori diferitelor fractiuni antigenice specifice subspeciei
cercetate (de exemplu diagnosticul in HIV).

Examenul prin tehnici moleculare
– Cea mai cunoscuta este PCR (polymerase chain reaction) ce are

sensibilitate si specificitate de peste 95%.

CURSUL 5
Terapia antibacteriana (antibioticoterapia): notiuni

generale, activitatea antibacteriana (efectul bactericid si
bacteriostatic, antibiotice dependente de timp, antibiotice
dependente de concentratie, evaluarea in vitro a activitatii
antibacteriene – CMI, CMB), notiuni de farmacocinetica si
farmacodinamie, mecanisme de actiune ale antibioticelor,
mecanisme de rezistenta bacteriana la antibiotice, reguli si principii
de antibioticoterapie judicioasa

Alegerea antibioticului potrivit depinde de mai multi
factori:
a) Identificarea germenelui
b) Determinarea susceptibilitatii microorganismului la tratamentul

antibiotic: antibiograma:
• Bacterii sensibile
• Bacterii rezistente
• Bacterii cu sensibilitate intermediara
c) Situsul afectat.
d) Factorii care tin de gazda

Tipuri de antibiograme:
1. calitativa – difuzimetrica
2. cantitativa – E test – masoara CMI
Antibiograma calitativa - Antibiograma cantitiva

difuzimetrica – E test
Evaluarea in vitro a activitatii antibacteriene a antibioticelor se realizeaza prin:
 CMI – cea mai mica concentratie de antibiotic care inhiba cresterea
bacteriana. Se masoara in mg/ml
 CMB – concentratia cea mai mica de antibiotic care distruge 99.9% din
bacterii.
 Bacterie sensibila la un antibiotic: CMI < concentratia serica a

antibioticului obtinuta la doze uzuale, netoxice
 Bacterie rezistenta la un antibiotic: CMI > concentratia serica a
antibioticului obtinuta la doze uzuale, netoxice
 Bacterie intermediar rezistenta la un antibiotic: CMI = concentratia
serica a antibioticului obtinuta la doze uzuale, netoxice
Spectrul antibacterian al unui antibiotic = totalitatea bacteriilor sensibile.

Efectul post-antibiotic este caracterizat de inhibarea cresterii bacteriei la
concentratii ale antibioticului mai mici decat CMI.

Regula de administrare a antibioticelor in functie de proprietatile farmacodinamice:
Antibioticele pot avea actiune bacteriostatica (inhiba multiplicarea

germenilor) sau bactericida (determina moartea germenelui).
Proprietati farmacocinetice
 Legarea antibioticului de proteine si influentarea efectului antibacterian

este mult dezbatuta.
 Efectul antimicrobian este apanajul antibioticului liber.
 Starea de antibiotic legat de proteine este rapid reversibila.
 Penetrabilitatea antibioticului in fluidul interstitial si limfa este influentata

de legarea de proteine deoarece doar antibioticul liber este capabil sa
traverseze peretele capilarelor.
 Abilitatea unui antibiotic de a penetra prin membrane prin difuziune non-
ionica este legata de caracterul de liposolubilitate al antibioticului.
 Antibioticele liposolubile traverseaza usor bariera hemato-encefalica.
 Antibioticele care sunt excretate de ficat si care concentreaza in bila se

folosesc in tratamentul colangitelor.
 O serie de factori locali pot influenta activitatea antimicrobiana.
 Antibioticele insele pot avea potential de diminuare a apararii.

Asocierea antibioticelor in tratamentul bolilor infectioase poate
fi luata in considerare.
Combinatia terapeutica poate avea drept rezultat trei tipuri de

interactiuni:
 doua medicamente antiinfectioase sunt in relatie de

indiferenta cand activitatea lor cumulata este egala cu
activitatea fiecarui medicament administrat separat
 efect sinergic – atunci cand efectul co-administrarii este
superior efectului produs de fiecare medicament administrat
separat
 efect antagonist – atunci cand efectul co-administrarii este
mai mic decat efectul produs de fiecare medicament
administrat separat

Indicatiile clinice ale utilizarii tratamentelor combinate :
 Pacientii neutropenici febrili;
 Infectiile polimicrobiene;
 Prevenirea aparitiei tulpinilor rezistente.

Tratamentul antimicrobian sinergic in tratarea infectiilor
cauzate de germeni rezistenti sau relativ rezistenti:
 endocardite cu enterococ;
 tratament combinat pentru Pseudomonas aeruginosa;
 La pacientii imunodeprimati.
Dezavantajele utilizarii nepotrivite a combinatiilor
antimicrobiene sunt:
 Efectul antagonic – cloramfenicol + gentamicina,

peniciline + clortetracicline
 Costurile pot creste nejustificat
 Efectele adverse

Dozele de antibiotic si evaluarea eficacitatii
 Medicamentele sunt administrate oral sau parenteral.
 Dozele de antibiotice sunt de asemenea foarte importante

pentru rezultatul terapeutic.
 Antibioticele pot fi:

 “timp-dependente”-
 dependente de concentratie
 Rezultatul terapeutic combina mai multi factori care

relationeaza si care pot influenta evolutia pacientului.
Mecanismele de rezistenta la antibiotic:
 Nivelul 1 – este caracterizat de fitnessul microorganismului.
 Nivelul 2 – prin rearanjamentul unor segmente largi de ADN
 Nivelul 3 – se realizeaza prin achizitionarea de fragmente straine de

ADN. Acestea sunt transportate prin plasmide, bacteriofagi sau prin
elemente genetice specializate (elemente integrative sau elemente
conjugative).
Cand o gena de rezistenta apare, aceasta poate fi

raspandita intre bacterii prin 4 posibilitati:
 transformare,
 transductie,
 conjugare,
 transpozitie.
 Plasmidele – sunt elemente extracromozomiale. Au autonomie
replicativa si contin un lant dublu de ADN circular. Transferul
plasmidelor este un proces complex, iar conjugarea tinde sa fie
predominanta.

 Elemente genetice transpozabile: transpozoni sau secvente de
insertie. Nu au caracter de „self-replicative”.
 Elemente de integrare ale ADN – integroni – faciliteaza
integrarea genelor rezistente din elementele mobile. Rolul este sa
furnizeze un situs de insertie a genelor de rezistenta provenite
din surse ale ADN strain.
 Bacteriofagi – virusuri care infecteaza bacteriile
Mecanisme de raspandire a genelor de
rezistenta
• Transformare - Bacteria receptoare trebuie sa fie

„competenta”=structura peretelui celular poate
lega fragmente de ADN si il poate internaliza
• Transductia – cand un virus care infecteaza

bacteria (bacteriofagul), transporta fragmente de
ADN de la o bacterie la alta

Bacteriofagi Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu
Exista doua tipuri de bacteriofagi:
 Virulenti – care dupa ce infecteaza bacteria, determina liza si moartea bacteriei
 Temperati – nu lizeaza bacteria dupa ce o infecteaza. Dupa adsorbtie si penetrare, sufera

transcriptie iar ADN-ul este incorporat in cromozomul bacterian. Fagul temperat integrat =
profag. Bacteriile se numesc lizogenice
Bacteriofag virulent
Bacteriofag
Fagii virulenti realizeaza o transductie generalizata, cei temperati una specializata
Transductie specializata:
fagii temperati incorporeaza ADN-ul fagic
in cromozomul bacterian => profagul =>
bacterie lizogenica
Transductia generalizata

• Conjugare – ADN-ul este transferat direct de la o celula bacteriana la alta si

este mecanismul major de transfer al genelor de rezistenta. Pentru aceasta, o
bacterie trebuie sa aiba un plasmid – self transmisibil = F plasmid. Transferul
se realizeaza printr-o proteina structurala
• Transpozitie – cu ajutorul transpozonilor care sunt elemente

genetice mobile.
1. Inhibitie enzimatica
a. β-lactamazele – determina ruperea inelului β-
lactam din clasa β-lactaminelor. Exista mai multe
clase:
 Clasa A – Penicilinaze. Sunt susceptibile la inhibitori de β-

lactamaze: acidul clavulanic; Ex : Staphylococcus aureus,
E Coli, Klebsiella pneumoniae etc.
 Clasa B – metaloβ-lactamaze – utilizeaza Zn pentru
ruperea legaturii amidice din inelul β-lactam. Ex:
Carbapenemazele: Enterobacteriaceae, Pseudomonas,
Acinetobacter
 Clasa C – Cefalosporinazele: Enterobacteriaceae,
Acinetobacter
 Clasa D – Oxacilinaze: Pseudomonas, Acinetobacter etc.

 Spectrul extins de β-lactamaze (ESBL) – dupa dezvoltarea cefalosporinelor de
generatia a III-a, au aparut bacterii cu un spectru extins de β-lactamaze
 ESBL derivat din gena TEM – TEM 1 este prima β-lactamaza descrisa la bacteriile
G(-) rezistente la Ampicilina care a fost identificata la pacientul grec Temoniera. Genele
de rezistenta TEM sunt descrise la Enterobacteriacee rezistente la Cefalosporine.
Majoritatea raman insa susceptibile la inhibitori de β-lactamaza: acid clavulanic.
 ESBL derivat din gena CTX-M – Cefotaxim M – β-lactamaza – achizitionat, se
pare, din plasmide si cromozomi de catre enzima Ampicilin C (Amp C).
 ESBL – derivat din gena OXA – oxacilin (OXA) – β-lactamaza (ex. Pseudomonas)
 enzima Amp C – este primar o enzima cromozomiala care induce rezistenta la
penicilina, spectru ingust de cefalosporine, oxaciline, cefamicine si nu este susceptibila la
acid clavulanic. Amp C la Gram(-) este normal reprimata. O crestere a productiei
enzimei in prezenta β-lactaminelor s-a observat la speciile care poseda enzima
inductibila.Producerea enzimei scade la discontinuarea antibioticului.
 Carbapenemazele: Ex: Klebsiella pneumoniae (enzima KPC).

1. Inhibitie enzimatica(continuare)
b. Rezistenta la aminoglicozide prin modificare enzimatica

se realizeaza prin 3 reactii: N-acetilare, O-nucleotidare, O-
fosforilare.
c.Rezistenta la cloramfenicol – prin inactivarea enzimei

chloramfenicol-acetiltransferaza
d.Rezistenta la macrolide, lincozamine, streptogramine

prin inactivare enzimatica prin enzima eritromicin-esteraza
care hidrolizeaza inelul lactona al antibioticelor.

2. Scaderea permeabilitatii membranei bacteriene
 Stratului LPS din bacteriile G(-): functioneaza ca o bariera
pentru penicilina
 Porine: au capacitatea de a modifica numarul lor (scaderii
productiei de porine la nivelul membranei externe)
 Antibioticele cu masa moleculara mare sunt inalt incarcate

negativ si au un inalt grad de hidrofobicitate, ceea ce determina o
slaba patrundere.
 Aminoglicozidele pot patrunde in celula daca sunt legate de un

transportor anionic, fiind apoi impinse in interior, ulterior
traversand membrana citoplasmatica. Mecanismul de transport
este dependent de oxigen
3. Efluxul antibioticelor din celula bacteriana se realizeaza

prin pompele de eflux.

4. Alterarea situsului tinta
a.Alterarea ribozomului tinta

 Macrolide, lincomicine, streptogramine – actioneaza la nivelul situsului ribozomal
23-S din subunitatea 50S a ribozomului. Modificarea situsului 23-S se realizeaza
cu ajutorul enzimei metilaza (MLS B) care dimetileaza reziduul de adenina din 23-
S determinand o cross-rezistenta
 Tetraciclinele – prin mutatie la nivelul situsului 16S al subunitatii 30S
 AMG – prin mutatie la nivelul situsului 12S din subunitatea
b. Alterarea situsurilor din precursorii peretelui bacterian – apare

pentru Vancomicina si Teicoplanina care se leaga de capatul D-alanin-D-alanina
din peptidul precursor al stratului de peptidoglicani
 gena van A – determina modificarea capatului in D-alanin-D-lactat => rezistenta
la Vancomicina si Teicoplanina a enterococilor
 gena van B – determina rezistenta la Vancomicina a enterococilor
 gena van C – determina modificarea capatului in D-alanin-D-serina => rezistenta
enterococilor la Vancomicina
 rezistenta Stafilococilor la Vancomicina si Teicoplanin – prin fixarea antibioticelor
de false situsuri de legare (precursorii non-amidici)

5.Alterarea enzimelor tinta
 β-lactamii actioneaza prin legarea covalenta de PBPs (penicilin-
binding-proteins
Rezistenta poate fi datorata fie scaderii afinitatii pentru PBPs
a antibioticelor, fie prin modificarea numarului de PBPs produse
de bacterie (scaderea numarului sau hiperproductie)
 Quinolonele - ADN –giraza este necesara pentru superspiralarea
ADN bacterian.
Topoizomeraza IV- este necesara pentru segregarea
genomului bacterian in doua celule fiice. Aceste
enzime contin doua subunitati A codate de gena „gyr A”
si 2 subunitati B codate de gena „gyr B”.
 Sulfonamide: alterarea enzimei target pentru sulfonamide:
dihidropteroat sintetaza (DHPS) – enzima
 Trimetoprimul – enzima dihidrofolat reductaza(DHFR)
6.Protectia situsului tinta – gena „tet M” confera
protectie ribozomului fata de actiunea
7.Overproductia de situsuri tinta: – mecanism

codificat de diferite gene; ex: pentru DHPS este

implicata gena „fol P”; pentru DHFR – gena „fol A”
8. Bypass al inhibitiei antibiotice se realizeaza

prin dezvoltarea unor factori de crestere diferiti
fata de bacteria salbatica. Rezulta astfel mutanti
care pot supravietui in noile conditii.
Bacteriile MDR (multidrug resistance)
 Bacteriile pot exprima mai mult de un mecanism de

rezistenta, ceea ce duce la fenotipul MDR sau chiar
panDR.
 Ex: Pseudomonas – prin overexpresia de AmpC-β-
lactamaza + mutatii cu pierderea porinei D2 (Opr D)
– rezistenta la Imipenem + pompele de eflux MEX-
XY => rezistenta la fluoroquinolone, tetracicline,
AMG, β-lactami – anti Pseudomonas.

Controlul rezistentei la antibiotice poate fi realizat prin:
 utilizarea rationala a antibioticelor bazandu-se pe

cunoasterea mecanismelor de actiune a acestora, a
proprietatilor farmacodinamice si farmacokinetice
 rezistenta se poate dezvolta chiar si in timpul unor

terapii adecvate

Exista 3 tipuri de subclone:
• persistenta bacteriei – antibiotice senzitive in timpul

cresterii, dar fara efect pe bacteriile dormande
• subpopulatii relativ rezistente – rar
• tulpini mutante existente la inceputul tratamentului

care sunt selectate in timpul tratamentului si care pot
achizitiona gene de rezistenta in timpul tratamentului
antibiotic

CURS 6. Descrierea principalelor clase de antibiotice (Betalactamine;
Aminoglicozide; Glicopeptide; Macrolide, lincosamide si ketolide; Cicline; Fenicoli;
Rifamicine; Oxazolidinone; Fluorochinolone; Polimixine; Sulfamide si trimetoprim;
Imidazoli; Alte clase de antibiotice): principalii reprezentanti ai clasei, mecanism
de actiune, spectru antibacterian, indicatii, contraindicatii, efecte adverse,
interactiuni medicamentoase, posologie, mecanisme de rezistenta bacteriana
Conf. Univ. Dr. Florin Alexandru Caruntu

Universitatea de Medicina si Farmacie ”Carol Davila”
 In anul 1928, Alexander Fleming: Penicillium notatum.
 In 1940: era antibiotica moderna (utilizarea penicilinei G).
 Activitatea antibacteriana a penicilinelor este datorata

inelului β-lactam.
 Un alt element structural, lateral, confera largirea
spectrului antibacterian si proprietatile farmacologice ale
penicilinelor
Inelul β-lactam
Mecanismul de actiune
 Inhiba sinteza peretelui celulei bacteriene
 Bacteriile Gram pozitive : 50-100 de molecule strans legate intre ele
 Bacteriile Gram negative: 2 molecule unite intre ele intr-un strat subtire de
peptidoglicani.
 Bacteriile Gram negative: stratul LPS
 Subunitatea de baza a peptidoglicanului: monomerul dizaharidic: N-
acetilglucozamina (NAG) si acidul N-acetilmuramic (NAM).
 Reactiile enzimatice citoplasmatice precursorii peretelui celular
 subunitatile monomerului dizaharidic traverseaza membrana citoplasmatica
 O transglicozilaza catalizeaza legarea subunitatilor in polimerul
peptidoglican. Aceasta etapa nu este susceptibila la penicilina.
 Antibioticul inhiba enzimele care catalizeaza ultima etapa de asamblare a
peretelui bacterian: formarea de punti care unesc straturile de peptidoglicani
 Transpeptidazele: catalizeaza formarea puntilor intre lanturile polizaharidice.
Aceasta reactie de transpeptidare este susceptibila la penicilina.
Reactia de transpeptidare
Penicilin-binding proteins (PBPs)
• Reactia de susceptibilitate la peniciline este catalizata de

proteine denumite penicillin-binding proteins (PBPs).
• Bacteria produce 4 tipuri de PBP care seamana structural si

care deriva dintr-o serin-proteaza:
• PBPs cu masa moleculara mare: sunt enzime bifunctionale:

transpeptidaze si transglicozilaze;
• PBPs cu masa moleculara mica: catalizeaza transpeptidarea si
carboxipeptidarea, ambele procese fiind susceptibile la
peniciline.
 PBPs difera in afinitatea lor pentru legarea antibioticelor β
lactamice
De exemplu E.Coli inhiba:

 PBP 1 - are activitate de transpeptidaza
 PBP 2 - are rol in realizarea formei celulare
 PBP 3 - are functie de transpeptidaza
Βeta-lacaminele produc efect letal asupra bacteriei prin

inactivarea mai multor PBPs simultan.
Mecanisme de rezistenta:
1. Distrugerea antibioticului de catre β lactamaze
2. Incapacitatea de penetrare a antibioticelor prin

membrane externa astfel incat nu pot ajunge la PBPs tinta.
Bacteriile Gram negative:β lactamaza la nivelul spatiului periplasmic .
3. Pompele de eflux (bacterii Gram negative)
4. Protectia situsului de actiune prin productia de PBP care

au afinitate scazuta pentru legarea la β lactamine.
1. Distrugerea antibioticului de catre β
lactamaze.
 Acestea pot fi incadrate in 4 clase:
 Clasele A, C si D sunt PBPs care difera de alte

PBP fiind mai mici (35 kDa fata de 50 kDa) si nu
sunt enzime implicate in sinteza peretelui celular.
 Principala diferenta dintre PBPs implicate in

formarea peretelui celular si PBP β-lacatamaze
este rata reactiei de deacilare care este scazuta in
cazul celor implicate in sinteza peretelui bacterian.
Reactia de acilare este importanta pentru
reactivitatea enzimatica .
• Clasa A de β lactamaze hidrolizeaza penicilinele, dar
si cefalosporinele.
- Enzime: penicilaza si cefalosporinaza.

- Sunt inhibate de acid clavulanic.
• Clasa C: cefalosporinaze
- nu sunt susceptibile la acid clavulanic.
• Clasa B: metalo-β lactamaze Zn dependente.

- structural nu sunt PBPs.
• Clasa D: oxacillin- β lactamaze, carbapenemaze.

Clasificarea penicilinelor
(sunt 5 clase):
1. Penicilinele naturale: Penicilina G, Penicilina V;

2. Peniciline rezistente la penicilaze: Meticilina, Nafcilina,
Isoxazolil peniciline;
3. Aminopeniciline: Ampicilina, Amoxicilina;
4. Carboxipeniciline: Carbenicilina, Ticarciclina;
5. Acylureidopeniciline: Azlocilin, Mezlocilin, Piperaciclina.
 Carboxipeniciline si ureidopenicilinele sunt peniciline active

pe Pseudomonas spp.
Proprietati farmacologice:
 Penicilinele acid-labile nu pot fi administrate oral: penicilina G, penicilinele

antipseudomonas.
 Ampicilina si oxiclina sunt influentate de alimente. Absorbtia Amoxicilinei nu
este influentata de alimente;
 Legarea de proteinele plasmatice (albumina) variaza intre diferitele
peniciline;
 Penicilinele sunt metabolizate intr-un procent mic;
 Excretia renala este majoritar tubulara. In cazul penicilinelor anti-
pseudomonas exista si excretie biliara.
 Sunt bine distribuite in toate tesuturile;
 Sunt relativ insolubile in lipide si penetreaza slab celulele. In absenta
inflamatiei, penetreaza slab la nivelul ochiului, SNC sau LCR;
 In cazul obstructiei biliare, concentratia penicilinelor scade considerabil in
bila datorita afectarii sistemului de transport biliar.
Reactii adverse ale penicilinelor:
Reactia alergica
- poate evolua de la rash la anafilaxie.
- determinatii majoritari: peniciloilul, acidul penicilanic si derivatii acestuia
- aceasta reactie este mediata prin IgE.
Toxicitatea hematologica
- Neutropenie prin mecanism necunoscut
- Anemie hemolitica cu test Coombs pozitiv;
- Pot lega receptorul adenozin-difosfat de pe trombocite
Toxicitatea renala poate evolua cu nefrita interstitaiala
SNC: convulsii mioclonice la administrarea de doze mari de penicilina G.
Gastro-intestinal
- colita cu Clostridium difficile
- modificarea probelor hepatice mai ales secundar oxacilinei
Proprietatile penicilinelor
reprezentative
Penicilinele naturale:
• Penicilina G = benzil-penicilina
• este forma de administrare injectabila dupa ce penicilina G cristalina
este reconstituita
• se poate administra intramuscular sau intravenos.
• poate contine si procaina pentru efectul antialgic.
• se leaga de proteinele plasmatice (60%)
• doze de 50.000 -100.000 UI/kgc
• are indicatie pentru infectiile cu streptococ piogen, dar si pentru
pneumococci si enterococci susceptibili (neproducatori de β lactamaze).
• se poate administra in doze mari in meningita pneumococica si
menigococica, in siflis si sifilis tertiar.
• Benzatin-penicilina = Moldamin
▫ numai intramuscular
▫ este indicata in tratamentul gonoreei, sifilisului, recurentelor de
reumatism articular acut.
• Penicilina V: sunt tablete de 125, 250 respectiv 500 mg

• doze: copii: 20-50 mg/kgc/zi, iar pentru adulti 1-4g/zi
Penicilinele rezistente la penicilaze
• Sunt active pe tulpinile de stafilococi meticilino-sensibili, pe
streptococci inclusiv S. pneumoniae si pe coci Gram pozitivi
anaerobi.
• Meticilina
• este primul antibiotic rezistent la penicilinaza.
• din cauza nefritei interstitiale pe care o cauzeaza nu se mai
utilizeaza clinic, ci numai in laborator.
• Oxacilina
• posologie sub forma de capsule de 250 respectiv 500 mg sau
pulbere pentru administrare injectabila putand fi administrata
intramuscular si intravenous dupa reconstituire;
• la adulti: 2-12 g/zi in 4 prize.
• la copil: 50-100 si 200 mg/kgc/zi in 4 prize.
Aminopenicilinele
Fata de restul penicilinelor sunt mai active pe enterococci si

pe tulpinile neproducatoare de β lactamaze a H. influenzae
si H. parainfluenzae.
Sunt utilizate in:

• infectiile de tract respirator superior si inferior,
• infectiile gastro-intestinale,
• infectiile tractului biliar,
• in endocardite,
• meningite,
• infectii de tract urinar.
Ampicilina:
 este moderat absorbita oral, absorbtia fiind scazuta de alimente;

 timpul de injumatatire: 60-80 de minute;
 este slab legata de proteine (20%);
 este metabolizata 20 % si excretata renal nemodificata in proportie de 50-65%;
 se distribuie bine in multe compartimente: pleura, articulatii, peritoneu, LCR.
 este utilizata in menigita cu Listeria, endocardita cu enterococ sensibil;
 traverseaza circulatia entero-hepatica si concentreaza bine in bila si scaun;
 are concentratie buna urinara chiar si in afectarea renala.
 este comercializata sub forma de capsule de 250 respectiv 500 mg sau de
suspensie orala 125-250 /5 ml sau pulbere pentru administrare injectabila.
 Dozele recomandate la copil sunt de 50-100g/kgc/zi oral in 4 prize si de 100-
300 g/kgc/zi in 4-6 prize in cazul administrarii intramusculare sau intravenoase.
 La adulti se administreaza 2-4 g/zi in 4 prize oral sau 6-12 g/zi in 4 prize pentru
administrarea intravenoasa.
AMOXICLINA
• este mult mai bine absorbita oral comparativ cu

Ampicilina si nu este influentata de alimente.
• se recomanda in tratamentul otitei medii, bronsitelor,
pneumoniei, infectiilor de tract urinar si a gonoreei;
• doza de administrare orala la copii este de 20-40
mg/kgc/zi pana la 90 mg/kgc/zi in 2-3 prize.
• la adulti se administreaza 0,5-1 g la 8-12 ore.
• in tratamentul infectiei nonmeningiene cu Str.
Pneumoniae penicilino-rezistent.
• acidul clavulanic (anti β lactamaza) creste
susceptibilitatea.
Carboxipenicilinele
• Carbenicilina • Ticarcilina
▫ activa in infectiile cu Pseudomonas, ▫ este de 2-4 ori mai activa in infectiile

dar si cu Enterobacter, Morganella, cu Pseudomonas comparativ cu
Proteus deoarece este relativ stabila la Carbecilina
β lactamaze.
▫ se leaga de proteinele plasmatice 65%
▫ se administreaza oral in doze de 1 g la
6 ore. ▫ este metabolizata 10% fiind eliminata
renal nemodificata 40%.
▫ din cauza intolerantei gastro-
intestinale este rar utilizata fiind ▫ nu concentreaza suficient in LCR
preferate quinolonele mai ales in
infectiile de tract urinar. ▫ in insufucienta renala si hepatica
trebuie ajustate
▫ este utilizata forma combinata cu

inhibitor de β lactamza (acid
clavulanic) => ticarcilina-clavulanat =
Timentin, doza fiind de 3,1 g la 4-6
ore intravenous.
Ureidopenicilinele
 Azlocilina si mezlocilina sunt inlocuite in practica medicala de ticarcilina-

clavulanat si de piperacilina-tazobactam.
 Piperacilina este activa pe tulpinile de Streptococcus, Neisseria, pe multi
membri ai familiei Enterobacteriaceelor, pe coci si bacili anaerobi; este
activa pe tulpinile de Pseudomonas. Este hidrolizata de β lactamaze
codificate de gena amp C. Se leaga de proteinele plasmatice in proportie
de 48 %
 Se asociaza cu tazobactamul (inhibitor de β lactamaza). Asocierea nu
creste eficienta asupra Pseudomonas care determina produsi de β
lactamaza de clasa C, in schimb creste eficienta asupra bacteriilor
producatoare de β lactamaze din clasa A. Denumirea comerciala este
Tazocin si se administreaza in doze de 4,5 g la 8 sau la 6 ore.
Asocieri cu inhibitori de β
lactamase
 Amoxicilina-acid clavulanic = Augumentin si poate fi

sub forma de suspensie, comprimate sau pulbere;
 Administrare orala: la copii sunt de 20-45 mg/kgc/zi, iar la

adult sunt de 1 g la 12 ore.
 Administrare injectabila la copil sunt de 20-45mg/kgc/zi, iar
la adult sunt de 1,2 g la 8 ore sau 2,4 g la 12 ore.
 Se recomanda in infectiile de tract respirator, digestive,

urinare.
 Ticarcilina- clavulanat = Timentin

 Piperacilina – tazobactam = Tazocin
Cefalosporinele
 Prima cefalosporina utilizata a fost Cephalothin-ul in

1964. Astazi se utilizeaza peste 20 de cefalosporine.
 Sunt frecvent utilizate datorita spectrului larg de
actiune, nivelului scazut de toxicitate si a profilului
farmacocinetic favorabil.
 Structura de baza este nucleul “cephem”
Clasificare
Sunt grupate in 5 clase bazandu-se pe spectrul de activitate antimicrobian:
 Generatia I: activitate pe bacteriile Gram pozitive
 Generatia a II-a: mai active pe bacili Gram negativi, dar au un grad de

activitate si pe bacteriile Gram pozitive.
 Generatia a III-a: mult mai active pe bacilii Gram negativi; activitatea pe

cocii Gram pozitivi este scazuta;
2 reprezentanti sunt activi pe Pseudomonas: Ceftazidim,
Ceftolozan.
 Generatia a IV-a: au cel mai mare spectru de actiune, acoperind spectrul

bacililor Gram negativi, Pseudomonas, dar si coci Gram pozitivi.
 Generatia a V-a: se adreseaza MRSA, dar sunt active si pe Str.

Pneumoniae rezistent si Enterococcus faecalis.
Mecanismul de actiune:
 afectarea sintezei peretelui bacterian.

 Antibioticele inactiveaza enzimele implicate in ultima etapa de asamblare
a peretelui bacterian (formarea de punti care unesc structura de
peptidoglicani).
 Aceste enzime sunt: transpeptidaza, carboxipeptidaza, endopeptitaza.
Inelul β lactam se leaga covalent de aceste enzime pe care le inactiveaza.
 Aceste enzime se numesc penicilin binding proteins (PBP). Localizarea
acestor PBP difera intre bacteriile Gram pozitive si Gram negative.
 La bacteriilor Gram pozitive sunt situate extracelular
 la bacteriile Gram negative sunt situate in spatiul periplasmic
 Bacteriile Gram pozitive si cocii Gram negativi au 3-5 PBPs;
 Bacilii gram negativi au 7-10 PBPs.
 Cefalosporinele difera in afinitatea pentru PBPs.
 In general, sunt bactericide; au efect postantibiotic cateva ore pentru
bacteriile Gram pozitive, dar nu si pentru cele Gram negative.
Mecanisme de rezistenta:
1. Distrugerea enzimatica a antibioticelor prin producerea de

enzime β lactamaze:
• Amp C – cefalosporinazele induse de gena “amp C” pot inhiba
majoritatea cefalosporinelor
• SHV-1 observate la Klebsiella pneumoniae si E.Coli fiind considerate
bacterii ESBL deoarece sunt capabile sa hidrolizeze cefalosporinele de
generatia a III-a si a IV-a.
2. Slaba penetrare a peretelui extern LPS prin modificarea

porinelor.
3. Eliminarea antibioticului: prin pompele de eflux

(expemplu: Mex AB- Opr M si Mex XY-Opr produse de Pseudomonas
determina rezistenta la cefalosporinele de generatia a III-a si a IV-a).
4. Modificarea PBP tinta

Proprietati farmacologice:
 Sunt hidrosolubile; primele 3 generatii au formulare pentru
administrare orala si parenterala; genartiile a IV-a si a V-a sunt
doar cu administrare parenterala.
 Distributia este determinata de liposolubilitate si de legarea de
proteinele plasmatice care poate varia de la 10% la 90%.
 Ating concentratii intracelulare scazute
 Cefalosporinele de generatia a III-a si a IV-a ating concentratie
terapeutica in LCR.
 Majoritatea sunt eliminate renal prin secretie tubulara
 se ajusteaza dozele de antibiotic in functie de clearance-ul la
creatinina.
 Cele care se elimina biliar (de exemplu Ceftriaxonul) nu se
ajusteaza in insuficienta renala.
Reactiile adverse
• Sunt asemanatoare cu cele ale antibioticelor β lactamice;
• Reactia de hipersensibilitate este mai rar intalnita comparativ cu

penicilinele. Este mediata de IgE.
• Reactiile mediate imunologic sunt hematologice si renale:
• Eozinofilie
• Citopenie – rar (neutropenie, trobocitopenie, anemie) prin efect citotoxic prin
anticorpi. Testul Coombs este fals pozitiv.
• Sangerari prin 2 mecanisme:
• prin legarea de adenozin-difosfatul trombocitelor scazand agregarea acestora;
• prin lantul MTT lateral prezent pe cefamandol, cefotetan, cefoperazona actioneaza ca
un inhibitor competitiv al vitaminei K. Scade convertirea in factorii de coagulare II, VII,
IX, X. Acest lant MTT poate produce si reactia disulfiram-like cu ingestia de alcool:
• Alte efecte adverse:
• Gastro-intestinale
• SNC: rar
• Renal
• Local
Generatia I:
• Parenteral: cefazolin, cephalotin, cephapirin, cephradine;
• Oral: cefadroxil, cephalexin, cephradine.
• Reprezinta o altenativa a penicilinelor pentru infectiile
stafilococice si streptococice.
• Cefazolin:
▫ se recomanda ca tratament antibiotic profilactic la pacientii cu
implanturi, in chirurgia cardiaca, ortopedica ,OMF, genitala,
digestiva.
• Cefadroxilul si cefalexinul
▫ au o foarte buna biodisponibilitate.
▫ Se recomanda in tratamentul ambulator al infectiilor cutanate si
de tesuturi moi.
▫ Nu se recomanda pentru plagile produse de muscatura de
animale.
Generatia a II-a:
 Parenteral: cefmandol, cefonicid, cefuroxim (Zinacef);
 Oral: cefaclor (Ceclor), cefprozil, cefuroxim-axetil (Ceftin, Zinnat),
Loracarbef
 Cefamicinele: cefmetazol, cefotetan, cefoxitin.
 Au un spectru cu activitate crescuta pentru Haemophilus Influenzae,

Moraxella Catarrhalis, Neisseria spp. si activitate comparabila pentru
stafilococi si streptococi (nonenterococi).
 Cefuroxim(Zinacef):
◦ Doza adulti: 0,75-1,5 g la 8 ore
◦ Doza copii: 12,5-60 mg/kgc la 6-8 ore
◦ Recomandat in pneumonii comunitare, infectii cutanate, de tesuturi moi,
epiglotite, sinuzite;
 Cefuroxim-axetil(Zinnat)
◦ Este recomandat in otite, sinuzite, pneumonii (cu pneumococ sensibil).
CEFAMICINELE
• au activitate superioara in infectiile cu

Enterobacteriacee si mai putin pe cele stafilococice;
Cefotetan:
• Timp de injumatatire de 3-4 ore deoarece se leaga inalt de
proteinele plasmatice;
• Doza: 1-2 g la 12 ore pentru adulti; nu se recomanda pentru
copii.
Cefoxitin (Eficef):
• 1-2 g la 6 ore la adulti;
• 20-25 mg/kgc la 4-6 ore la copii.
Generatia a III-a
 Parenteral: cefoperazona, cefotaxim, ceftazidim, ceftizoxim, ceftriaxone, moxalactam

 Oral: cefdinir, cefditoren, cefixim, cefpodoxim, ceftibuten.
 Potential antibacterian cu spectru larg, toxicitate scazuta, proprietati farmaco-cinetice

favorabile (concentreaza bine in LCR). Au actiune asupra bacililor Gram negativi rezistenti la
alte β lactamice. Noi Amp C β lactamaze, ESBLs si carbapenemaze inactiveaza si generatia a
III-a de cefalosporine.
 Cefotaxim, ceftriaxon si ceftazidim sunt cele mai utilizate in infectiile nozocomiale cauzate de
bacili Gram negativi susceptibili la aceste antibiotice.
 Ceftazidim si ceftriaxon sunt folosite si in infectiile cu pneumococi rezistenti la penicilina.
 Ceftazidimul este utilizat in infectiile cu Pseudomonas.
 Sunt recomandate in infectiile cutanate complicate si de tesuturi moi, infectii de proteze

articulare, pneumonii, infectii de tract urinar complicate, infectii intraabdominale (peritonite),
infectii SNC.
• Ceftriaxonul
▫ se administreaza injectabil intravenos.
▫ legare de proteine (85-95%),
▫ se poate administra o data pe zi in doza de 2g/zi.
▫ in meningite si endocardite se administraza doze mari de 2 g la 12 ore.
▫ la copil doza este de 50-100 mg/kgc/24 ore.
• Ceftazidimul
▫ se administreaza injectabil intravenos in infectiile cu Pseudomonas
sensibil
▫ Dozele sunt 1 g la 8-12 ore pana la 2 g la 8 ore in infectiile severe sau in
meningite la adult.
▫ la copil: de 30-50 mg/kgc/zi la 8 ore.
• Cefotaxim
▫ se administreaza injectabil intravenos
▫ la adulti se administreaza 1 g la 8-12 ore pana la 2 g la 8 ore, iar la copii
se administreaza 25-30 mg/kgc/zi la 6 ore.
• Cefalosporinele se asociaza cu alte clase de antibiotice in infectiile

complicate: meningite, endocardite, infectii cutanate complicate.
Cefepim, cefpiram
 Au spectrul de activitate cel mai extin, chiar si pe Enterobacter, Citrobacter, Serratia.
 Sunt insa inactivate de Amp C β lactamaze.
 Sunt active si pe Pseudomonas si pastreaza actiune si asupra cocilor Gram pozitivi: stafilococi
meticilino-sensibili, Streptococcus Pneumoniae rezistent la penicilina si alti streptococi.
 Se recomanda ca monoterapie sau asociere cu alte clase de antibiotice la neutropenicul febril,
penumoniile severe la care este suspectat Pseudomonas.
 Penetreaza LCR astfel incat se recomanda in meningitele bacteriene.
Cefepim:
 Administrare injectabila intravenoasa
 Legare de proteine: 16-19%
 Timp de injumatatire: 2 ore
 Doza adulti: 1 g la 12 ore pana la 2 g la 8/12 ore
 Doza copii: 50 mg/kgc/zi la 8 ore.
Cefpiram:
 Administrare injectabila intravenoasa
 Legare de proteine: 10%
 Timp de injumatatire: 2 ore
 Doza adulti: 1 g la 12 ore pana la 2 g la 12 ore
 Doza copii: nu se recomanda
Generatia a V-a
 Cefalosporine active pe stafilococ MRSA: ceftarolina, ceftobiprol.

 Au o excelenta activitate pe stafilococul MRSA si pe Enterococul fecalis susceptibil la
ampicilina; actioneaza pe pneumococi cu multiple mutatii de rezistenta.
 Asupra bacililor Gram negativi au o activitate asemanatoare cu a cefalosporinelor
de generatia a III-a.
 Ceftobiprol este mai rezistent decat ceftarolina la inactivarea produsa de Amp C -
β lactamaze si are activitate pe Pseudomonas similar cu ceftazidimul.
 Activitatea acestora este comparabila cu a vancomicinei + β lactamine cu spectru
larg in infectiile cutanate severe.
 Este de asemenea comparabila cu a vancomicinei in infectiile cu stafilococ MRSA:
bacteremii, endocardite, pneumonii complicate la pacientii internati.
 Penetreaza bine in SNC astfel incat sunt utile in tratamentul meningitelor bacteriene.
 Pot fi utile in tratamentul infectiilor enterococice severe la pacientii cu alergie la
penicilina.
Ceftarolina: Ceftobiprol:
 Administrare injectabila  Administrare injectabila

intravenoasa; intravenoasa;
 Legare de proteinele  Legare de proteinele
plasmatice: 7-19% plasmatice: 17%
 Timp de injumatatire: 2,6  Timp de injumatatire: 2,8
ore; ore;
 Doza: 0,6 g la 12 ore pana la  Doza: 0,5 g la 12 ore pana la
0,6 g la 8 ore (adulti) 0,5 g la 8 ore la adulti;
 Nerecomandat la copii  Nu se recomanda la copii.
Cefalosporine si inhibitori de β lactamaze:
• Ceftazidim + avibactam
• Cetrarolina + avibactam
• Ceftolozan + tazobactam
• Se adreseaza bacteriilor producatoare de ESBL, de Amp C - β

lactamaze sau ambelor.
• Pentru Pseudomonas, Acinetobacter bumanii,

Enterobacteriacee ESBL, Amp C, KPC.
• Tulpinile producatoare de metalo-β-lactamaze raman rezistente.

Carbapenemi
• 4 carbapenemi aprobati pentru uzul clinic:
• Imipenem
• Meropenem
• Ertapenem
• Doripenem
• spectru de actiune extins pentru G(+), G(-) aerobi si anaerobi,

datorita penetrarii eficiente prin membrana bacteriana, inaltei
afinitati pentru PBP si stabilitatii fata de β-lactamazele clasei A
(ESBL) si clasei C (Amp C)
Carbapenemi: mecanism de actiune
• inhiba sinteza peretelui celular prin legarea de majoritatea
PBPs cu masa moleculara mare
• traverseaza membrana externa a bacteriilor G(-) prin

porine si ajung in spatiul periplasmic
• PBP target sunt 1a, 1b, 2 si 4 si mai putin PBP3

Carbapenemi: mecanism de rezistenta
• producere de β-lactamaze care hidrolizeaza carbapenemii
• clasa B-Zn dependente: Stenotrophomonas maltophilia, Elizabethkingia
meningoseptica
• clasa A-β-lactamaze: KPC-carbapenemaze
• clasa D: OXAs – Acinetobacter baumanii, Klebsiella pneumoniae
• scaderea permeabilitatii membranei externe prin scaderea numarului

de porine sau disparitia porinelor
• prin pompele de eflux
• scaderea afinitatii pentru PBP mai ales pentru bacteriile G(+)

• PBP 2a la stafilococul oxacilin-rezistent
• PBP 5 la Enterococcus faecium
Carbapenemi: activitate antimicrobiana
• Enterococcus faecalis poate fi susceptibil la Imipenem si mai
putin sensibil sau rezistent la Meropenem, Doripenem si
Ertapenem
• Pseudomonas: rezistent la Ertapenem
• activi pe stafilococii oxacilin-sensibili, dar nu si pe tulpinile

oxacilin-rezistente
• Acinetobacter: rezistent la Imipenem
• sunt activi pe coci G(+) anaerobi
• nu acopera spectrul pentru BK, MAC

Carbapenemi: farmacologie
• se administreaza injectabil
• se elimina renal
• ajustarea dozelor in IR
• Ertapenem: legat de proteine plasmatice >90%  se poate

administra o doza/24 ore
• restul carbapenemelor se administreaza la 6 sau 8 ore
• penetreaza si se distribuie bine in tesuturi, inclusiv SNC

Carbapenemi: efecte adverse
• in general bine tolerati
• reactii alergice, avand cross-reactivitate cu Penicilinele

• testul negativ la carbapenemi, dar pozitiv la penicilina nu reprezinta
o contraindicatie in administrarea carbapenemilor
• se recomanda testarea cutanata la pacientii cu istoric de alergie la
Penicilina
• diaree, colita pseudomembranoasa, anomalii de

coagulare, neutropenie, nefrotoxicitate, hepatotoxicitate
• confuzie, dezorientare, convulsii, mai ales secundar

tratamentului cu Imipenem
Carbapenemi: utilizare clinica
• spectru larg de actiune: G(+), G(-), aerobi si anaerobi
• se recomanda in bacteriemii, infectii osoase, tesuturi moi,

infectii intraabdominale, respiratorii, genito-urinare
• Enterobacteriacee rezistente la Cefalosporine (se verifica

antibiograma)
• tratamentul neutropenicului febril
• Meropenem-in meningite
• in infectii nozocomiale, eficiente si in infectiile cu Pseudomonas

si Acinetobacter (in functie de antibiograma)
Carbapenemi
• Imipenem
• legat de proteine plasmatice 20%
• doze - adulti: 250-500 mg la 6-8 ore
- copii: 15-25 mg/kgc/zi la 6-8 ore
• se ajusteaza in functie de Clcreat
• nu este recomandat in meningite datorita efectelor secundare
• Meropenem
• doze - adulti: 500-1000 mg la 8 ore  2 g la 8 ore in meningitele
bacteriene
- copii: 20-40 mg/kgc la 6-8 ore
• se ajusteaza in functie de Clcreat
Carbapenemi
• Ertapenem
• legat de proteine plasmatice >90%  t1/2 lung  doza unica/24 ore
• doze - adulti: 1g/zi
- copii: nu este utilizat in pediatrie
• se ajusteaza in IR functie de Clcreat
• nu este recomandat in tratamentul meningitelor (nu concentreaza in
LCR)
• Doripenem
• doze - adulti: 500 mg/8 ore
- copii: in pediatrie doza nu este stabilita
Monobactami
• spectru de actiune asupra bacteriilor G(-)
• singurul reprezentant: Aztreonamul
• afinitate pentru PBP3 din spatiul periplasmic
• rezistent la hidroliza determinata de clasa B de β-

lactamaze si de majoritatea din clasele A si D, dar este
hidrolizat de KPC-β-lactamaza, ESBLA si Amp C-β-
lactamaza
• inhiba majoritatea Enterobacteriaceelor

Monobactami
• farmacocinetica
• nu se absoarbe gastrointestinal  se administreaza parenteral
• se excreta prin filtrare glomerulara si secretie tubulara
• reactii adverse
• rash
• se poate administra la pacientii cu alergii la penicilina
• rar: diaree, greata, varsaturi
Monobactami
• utilizari
• copii si adulti; parenteral
• in cistite, pielonefrite, pneumonii, infectii cutanate, infectii
intraabdominale produse de bacterii G(-)
• se administreaza – adulti: 1-2 g la 6-8 ore pana la 6g/zi i.v.
– copii: 60 mg/kgc la 6-8 ore
Alergia la β-lactami
• Tipul I – hipersensibilitate imediata
• rezulta din interactiunea Ag-β-lactam cu IgE specifice preformate
• legarea a doua sau mai multe IgE de Ag-β-lactam determina

eliberarea de mediatori preformati (histamine, proteaze, factori
chemotactici), dar si formarea de noi mediatori (prostaglandine,
leucotriene, factor activator plachetar etc)
• eliberarea acestora determina urticarie, edem faringian,

laringospasm, hipotenstiune arteriala  colaps
• Tipul II – prin Ac citotoxici
• Ac citotoxici IgM si IgG care devin atasati de celulele din sangele
circulant sau de celulele interstitiale renale care au Ag-β-lactam
legat de celulele de suprafata
• aceste reactii Ag-Ac activeaza complementul  liza celulara
• independent de complement, IgM si IgG pot lega Ag-β-lactam si se

ataseaza de receptorii pentru IgM si IgG din neutrofile si
macrofage, determinand opsonizare
• pot determina: anemie hemolitica, trombocitopenie, nefrite

• Tipul III – prin CIC
• Ac IgM si IgG pot lega Ag-β-lactam, formand complexe circulante
• acestea pot fixa complementul  reactia „boala serului-like”
• aceasta reactie apare la 7-14 zile dupa initierea antibioticului (cel

mai frecvent cofactor) si se manifesta prin febra, rash, artralgii
• Tipul IV – hipersensibilitate mediata celular
• nu este mediata prin Ac, ci prin limfocite T care recunosc Ag-β-
lactam printr-un receptor specific
• determina eliberarea de citokine care orchestreaza raspunsul imun

si stimuleaza proliferarea altor limfocite si celule mononucleare, 
inflamatie tisulara si injurie: exantem, vezicule, pustule
• cei cu istoric de dermatite exfoliative, sindrom Stevens-
Johnson, sindrom Lyell – contraindicatie pentru testarea
• desensibilizare
• prin administrarea orala sau i.v.
• se pare ca in timpul desensibilizarii se induce toleranta la
medicament prin internalizarea receptorilor pentru IgE
• se incepe de la o dilutie de 1/10000 si se administreaza la interval
de 15 minute cate 1 ml, pana se ajunge la doza terapeutica
intradermica
• la pacintii cu istoric de alergie la peniciline ar trebui
utilizate cefalosporine care nu au aceeasi structura a
lantului lateral
• Ac sunt mai degraba impotriva lantului lateral decat

impotriva inelului β-lactamic la generatiile noi de
cefalosporine
• la peniciline si cefalosporinele de generatia I, Ac sunt

impotriva inelului β-lactamic
Glicopeptide
(Vancomicina, Teicoplanina)
• inhiba sinteza peretelui bacterian
• se leaga de capatul terminal D-alanin al precursorului de

peptidoglican
• blocheaza astfel incorporarea subunitatii pentapeptidului

dizaharidic in peptidoglican prin transglicozilare
Glicopeptide: activitate antimicrobiana
• active pe bacteriilor G(+): stafilococi (aureus, epidermidis,
saprophyticus, haemolyticus, hominis etc)
• active pe Enterococcus faecalis, faecium
• tulpinile de streptococi
• bacteriile G(+) anaerobe
• NU actioneaza pe bacteriile G(-), cu exceptia Neisseriei

meningococice
Glicopeptide: mecanism de rezistenta
• blocarea legarii antibioticului de D-ala-D-ala terminal
• pentru enterococi au fost descrise mai multe fenotipuri

Van A  Van G rezistente la Vancomicina
• exemple
• van A – rezistent la Teicoplanin si Vancomicina
• van B – rezistent la Vancomicina, dar sensibil la Teicoplanin
• van C – niveluri mici de rezistenta la Vancomicina si sensibil la
Teicoplanin
• van D – rezistenta moderata la Vancomicina si nivel mic de
rezistenta/sensibilitate la Teicoplanin
Glicopeptide: mecanism de rezistenta
• Stafilococcus aureus – rezistent = MIC > 4µg/ml prin gena van A
• Stafilococi coagulazo-negativi – MIC > 32 µg/ml
• Streptococcus pneumoniae – rar rezistent; exista tulpini tolerante

raportate la unii pacienti cu meningite
Glicopeptide: Vancomicina
• se administreaza i.v. sau oral
• i.v. – in ser fiziologic sau glucoza 5%
• adulti: 15-20 mg/kgc la 8-12 ore in perfuzie lenta de aproximativ 60 minute
pentru 1g
• copii: 10 mg/kgc la 6 ore  15 mg/kgc la 6 ore
• oral – 125-500 mg la 6 ore pentru diareea cu Clostridium difficile
• legata de proteine 30%
• patrunde in LCR in meningele inflamat
• concentreaza bine in tesuturi

• excretie
• prin filtrare glomerulara
• se ajusteaza la Clcreat
• in IR cu hemodializa, deoarece Vancomicina nu se elimina prin

hemodializa, iar t1/2 este de aproximativ 7,5 zile, se recomanda
doze de 15 mg/kgc la 7-10 zile
• reactii adverse
• ototoxicitate – accentuata de administrarea de aminoglicozide
• nefrotoxicitate – mai ales la asocierea cu aminoglicozide; se

datoreaza efectului oxidativ asupra celulelor din tubul renal
proximal, ceea ce duce la ischemie acuta la acest nivel
• la administrare rapida – rash ± prurit (sindromul „omului rosu”) 

angioedem si hTA; se recomanda administrarea de antihistaminice
– antagonisti de receptori H1
• flebita la locul de administrare

• utilizare clinica
• endocardite
• infectii de cateter
• meningite
• osteomielita si artrite
• colita pseudomembranoasa
• neutropenie febrila
• endoftalmite
• pneumonii cu stafilococ MRSA
• peritonite
• profilaxii (ex: la pacientii cu risc de endocardite in timpul diferitelor
proceduri medicale invazive)
Glicopeptide: Teicoplanin
• activitate similara cu a Vancomicinei
• se administreaza i.v./i.m.
• legat de proteine plasmatice 90% se poate administra o doza la 24 ore, dar
dupa incarcare: 6 mg/kgc la 12 ore – 3 doze, apoi 6 mg/kgc/zi
• la copii nou-nascuti:16 mg/kgc initial, apoi 8 mg/kgc/zi
• la copii > 2 luni: 10 mg/kgc la 12 ore – 3 doze, apoi 10 mg/kgc/zi
• nu patrunde in corpul vitros si in LCR
• in endocardite, concentreaza la periferia vegetatiei
• patrunde bine in articulatii, os, inima, pericard, mediastin, plaman, pleura,

peritoneu
• se ajusteaza doza in functie de Clcreat

Glicopeptide: Teicoplanin
• reactii adverse
• in general bine tolerat
• efect nefrotoxic minor
• mai frecvent: rash si febra de antibiotic
• sindromul „omului rosu” – foarte rar
• comparabila cu Vancomicina, cu exceptia meningitelor si a
endocarditelor
Streptogramine:
Quinupristin, Dalfopristin
• mecanism de actiune
• actioneaza asupra unitatii 50S a ribozomului 70S in faza a doua
sau in stadiul de elongatie a sintezei proteice
• tipul A – Dalfopristin se leaga la nivelul situsului 50S ribozomal 

blocheaza aditia de noi aminoacizi in lantul peptidic  inhiba faza
precursoare a procesului de elongatie
• tipul B – Quinupristin – asemanator macrolidelor, actioneaza in

faza tardiva a sintezei proteinelor  previn procesul de elongare a
peptidelor
Streptogramine:
• activitate antimicrobiana
• G(+) cu exceptia Enterococului faecalis
• anaerobi: Peptostreptococ, Propionibacterium, Actinomicete
• Listeria monocytogenes, Corynebacterium, Erysipelothrix, Bacillus

spp
• Clostridium difficile
Streptogramine:
• mecanism de rezistenta
• modificarea situsului target
• inactivare enzimatica prin hidroliza
• pompe de eflux
Streptogramine:
• farmacologie
• legare de proteine 90%
• excretat prin fecale si partial urinar
• nu determina concentratii terapeutice in LCR
• concentreaza bine in bila, ficat, rinichi
• in vegetatiile endocardice difuzeaza diferit: Quinupristin are

distributie omogena, iar Dalfopristin concentreaza doar in periferie
Streptogramine:
• doza: 7,5 mg/kgc la fiecare 12 ore sau 8 ore
• se reconstituie in solutie de glucoza si nu salina, si se

administreaza in perfuzie lenta de 60 de minute
• este utilizata si in pediatrie
• nu se ajusteaza in IR
Streptogramine:
• reactii adverse
• flebita la locul de administrare
• artralgii, mialgii
• rabdomioliza cu valori crescute ale CK
• modificarea probelor hepatice
• greata, varsaturi, diaree, rash
• trebuie verificata interactiunea medicamentoasa cu alte

medicamente care sunt metabolizate in citocromul P450
Lipopeptide:
Daptomicina (Cubicin)
• mecanismul de actiune
• nu este pe deplin inteles
• targetul acestui antibiotic este membrana celulara a bacteriilor G(+)
in maniera Ca-dependenta, afectand astfel potentialul membranar
• doze: 4-6 mg/kgc/zi 8-10 mg/kgc/zi doza unica

Lipopeptide:
Daptomicina (Cubicin)
• reactii adverse
• toxicitate musculara cu cresterea CK; nu se cunoaste exact prin ce
mecanism
• neuropatie periferica
• hepatotoxicitate
• rar nefrotoxicitate
• pneumonie eozinofilica
• interactiuni medicamentoase cu medicamente care sunt metabolizate

in citocromul P450
Lipoglicopeptide: Telavancin
• derivat semisintetic din Vancomicina
• actioneaza asupra bacteriilor G(+)
• asemanator cu cel al glicopeptidelor: se leaga de precursorii
peptidoglicanului
• doze: 10 mg/kgc/zi in perfuzie lenta in 60 de minute
• legare de proteine plasmatice 90%
• se ajusteaza doze in IR
Lipoglicopeptide: Dalbavancin
• derivat din Teicoplanina
• are spectru de activitate asemanator cu al Teicoplaninei

Aminoglicozide
• reprezinta o clasa importanta, fiind utilizata in practica din
1940
• efectul bactericid depinde de doza, la fel ca si efectul

postantibiotic
Aminoglicozide:
mecanism de actiune
• AMG se leaga de regiunea 16S a subunitatii 30S ribozomala;
in situsul A din regiunea 16S are loc translatia si translocatia
ARNm
• legarea AMG de celulele procariote este primul pas pentru

activitatea antibacteriana; legarea de ribozom este reversibila
• exista o legatura electrostatica initiala a AMG la suprafata

celulei, urmata de doua faze dependente de energie
• AMG cationice se leaga de reziduul negativ din stratul LPS,

fosfolipide si proteinele anionice din membrana externa; AMG
inlocuiesc competitiv puntile de Ca2+ si Mg2
Aminoglicozide:
mecanism de actiune
• faza dependenta de energie
• EDP I – transporta AMG in citosol
• EDP II – este rapida si determina legarea AMG de ribozomi
• consecintele acumularii AMG intracelular:

• legarea de ribozomi  lipsa translatiei ARNm  producere de
proteine anormale
• pierderea integritatii membranei celulare cu efluxul ionilor
intracelulari
Aminoglicozide:
mecanisme de rezistenta
• intrinseca – non-enzimatica sau enzimatica
• bacteriile anaerobe care nu au acest sistem de transport au rezistenta
intrinseca la AMG
• mutatii la nivelul 16S al ARN ribozomal pot determina rezistenta intrinseca;
rezistentei BK la Streptomicina
• rezistenta intrinseca enzimatica explicata prin enzimele de metilare care
modifica situsul 16S
• dobandita
• scaderea patrunderii AMG in celula
• mecanism de eflux
• modificari enzimatice
• N-acetiltransferaza care modifica grupul amino  acetilare
• O-nucleotidiltransferaza care modifica grupul HO-  adenilare
• O-fosfotransferaza care modifica grupul HO- fosforilare
• rezistenta Enterococilor la AMG – este intrinseca; se atribuie

metabolismului facultativ anaerob
Aminoglicozide: caractere chimice
• foarte solubile in apa
• insolubile in solventi organici
• traversarea membranelor celulare care au continut lipidic

este limitata
• au incarcatura pozitiva  la fixarea antibioticului si

activitate antimicrobiana, dar si toxicitate
Aminoglicozide:
activitate antimicrobiana
• spectru asemanator cu al β-lactaminelor si al
fluoroquinolonelor: Enterobacteriaceae, Haemophilus
influenzae, Stafilococ MS, BK (Streptomicina), Mycobacterium
avium intracelular (Amikacina), Yersinia
• sensibilitatea este variabila pentru Streptococul pneumoniae
• activitatea antimicrobiana se realizeaza prin 3 caracteristici:

• activitate dependenta de concentratia de AMG
• efectul post-antibiotic
• sinergismul cu alte antibiotice
Aminoglicozide:
farmacologie
• administrarea AMG este majoritar parenterala deoarece nu se absoarbe
din tractul gastro-intestinal (exceptie: Neomicina)
• distributie
• sunt legate de proteine plasmatice 10%
• volumul de distributie creste in statusul edematos
• nu traverseaza membrane lipidice
• traverseaza slab bariera hemato-encefalica
• concentratia urinara depaseste concentratia plasmatica
• patrund in lichidul sinovial, umoarea apoasa, tractul biliar
• metabolizare – nu se metabolizeaza
Aminoglicozide:
excretie
• dupa administrarea parenterala 99% se excreta
nemodificat prin rinichi, prin filtrare glomerulara
• aminoglicozidul poate fi detectat in urina mai multe zile

dupa incheierea tratamentului
Aminoglicozide:
farmacocinetica
• are 3 faze:
o prima faza este rezultatul distributiei din spatiul vascular
in cel extravascular; are o perioada de aproximativ 15-
30 de minute
o a doua faza este rezultatul excretiei antibioticului si se

realizeaza prin filtrare glomerulara; are o durata de 1,5-
3,5 ore
o a treia faza de eliminare lenta si prelungita a

antibioticului care s-a acumulat in rinichi
Aminoglicozide:
toxicitate
• Nefrotoxicitate
• aminoglicozidul se leaga de fosfolipidele din membrana plasmatica
apicala, apoi, printr-un receptor megalin anionic, se produce
endocitoza antibioticului
• receptorul megalin este implicat si in efectul ototoxic
• se produc gradual necroze
• aminoglicozidul este acumulat in tubii reanal proximali prin legare

specifica saturabila administrarea o data pe zi este mai putin
toxica decat administrarea de mai multe ori pe zi
• injuria tubulara este reversibila

Aminoglicozide:
toxicitate
• Ototoxicitate
• aminoglicozidele pot determina afectare cohleara si vestibulara
• Streptomicina, Amikacina pot determina scaderea acuitatii auditive si vertij
• poate fi ireversibila
Toxicitate cohleara Toxicitate vestibulara
• 62% din pacientii • prin afectarea celulelor

asimptomatici au din creasta ampulara
audiograma modificata
• vertij, greata, varsaturi,
• prin receptorul megalin nistagmus
aminoglicozidul este
internalizat in celule • poate persista
unde produce necroze
si apoptoze
Aminoglicozide:
toxicitate
• Blocada musculara
• prin afectarea musculaturii respiratorii, paralizie flasca, midriaza
• in special la administrarea intraperitoneala, intrapleurala, dar si

intramusculara, intravenoasa, orala sau topica locala
• se realizeaza prin inhibarea eliberarii presinaptice de acetilcolina

precum si prin blocarea receptorilor postsinaptici pentru acetilcolina;
aminoglicozidul previne internalizarea calciului in regiunea
presinaptica a axonului
• Neomicina inhiba eliberarea presinaptica

• Streptomicina, Netilmicina determina blocarea receptorilor
postsinaptici
• tratamentul: administrarea i.v. de gluconat de calciu

Aminoglicozide:
indicatii clinice empirice
• Gram negative aerobi, inclusiv Pseudomonas
• au activitate si asupra stafilococului aureus, Enterococcus

spp. necesitand tratament combinat cu Penicilina,
Vancomicina
• la pacientii neutropenici febrili, alaturi de β lactamice
• in infectiile comunitare intraabdominale

Aminoglicozide:
indicatii clinice specifice
• Pseudomonas: aminoglicozide + β lactamina (Pip/Tazo,

Ceftazidime)
• Eneterobacteriacee (E.Coli, Klebsiella) in asociere cu β-

lactamine
Aminoglicozide:
indicatii clinice profilactice
• in chirurgia abdominala, genito-urinara
• la pacientii cu afectare valvulara in timpul diferitelor

manevre invazive ( Ampicilina+Gentamicina)
Aminoglicozide:
utilizare clinica si doze
• administrarea poate fi in functie de aminoglicozide: oral,
intramuscular, intravascular
• doza - in functie de clearance-ul creatininei
• administrarea va fi in doza unica/24 ore, exceptia va fi

tratamentul endocarditelor
• exemple de doze la pacientii cu functie renala normal:

o Gentamicina: 1,7-2 mg/kgc/zi
o Amikacina: 15 mg/kgc/zi- 1 g/zi
Aminoglicozide:
• in fibroza chistica aminoglicozidele sunt importante prin 2
mecanisme: patogenia bolii, colonizarea cu Pseudomonas
• mecansimul fibrozei chistice: mutatie care stopeaza

translatia ARNm in proteina reglatoare a conducerii
transmembranare; aminoglicozidul (gentamicina)
determina functionarea acestei proteine transmembranare
• pacientii cu fibroza chistica prezinta frecvent colonizare cu

Pseudomonas
Aminoglicozide:
• endocardite : in combinatie cu β-lactamine sau
Vancomicina
• peritonite
• infectii genitale: infectia gonococica

Macrolide
• sunt antibiotice cu administrare orala sau parenterala (intravenos;
intramuscular NU se administreaza datorita durerii)
• inhiba sinteza proteinelor ARN-dependente prin legarea de
domeniul 23S din subunitatea 50 S ribozomala
• interfera cu acelasi situs de legare ribozomal ca al Lincomicinei si
al Cloramfenicolului
• activitate antibacteriana
• Gram pozitivi, Gram negativi, micobacterii, actinomicete,
treponeme, mycoplasme, chlamydii, rickettsii
Macrolide: mecanisme de rezistenta
• scaderea patrunderii antibioticului in celula si cresterea
expulzarii acestuia prin pompele de eflux
• Stafilococcus aureus
• codificate de gena “msr A”
• alterarea situsului de actiune: mutatii la nivelul situsului

ribosomal 50 S sau a domeniului V din subunitatea 23 S din
ARNr
• alterarea situsului 23S (V) este determinata de dimetilarea adeninei
• mediata plasmidic prin gena “erm” A,B, C, F
• MLS fenotipic, self-transmisibila intre cele 3 clase de antibiotic
• inactivarea antibioticului: este enzimatica si determina

hidroliza antibioticului
• fosfotransferaza
• esteraza
Macrolide: Eritromicina
• oral: 250-500 mg la 6-12 ore
• intravenos: 15-20 mg/kgc/zi
• efect de stimulare a motilitatii gastro-intestinale  eficienta

la pacientii cu gastropareza diabetica, postvagotomie etc.
• efectul antiinflamator:
• interfera cu productia de neutrofile, accelerand apoptoza acestora
• scade eliberarea de cytokine proinflamatorii si scade productia de oxid
nitric din celulele endoteliale
• moduleaza inflamatia prin inhibarea a 2 factori eliberati de IL 8: factorul
nuclear (NF-KB) si AP-1 (proteina activate 1)
• absorbtie influentata de alimente
• legarea de proteinele palsmatice: 40-90%
• atinge concentratii crescute in macrofagele alveolare si PMN
• NU concentreaza bine in LCR
• patrunde slab in articulatii si fluidul sinovial
• concentreaza crescut in lichidul amniotic si testutul fetal
• concentreaza slab urinar
• se concentreaza bine in ficat si se excreta biliar
• NU se ajusteaza in insuficienta renala
• NU se elimina prin dializa peritoneala sau hemodializa

• reactii adverse
• sunt in general bine tolerate
• rar determina reactii alergice
• colita psudomembranoasa
• greata, varsaturi, gust amar
• hepatita colestatica
• cresterea QTc cu risc de tulburari de ritm pana la torsada varfurilor
• stenoza pilorica hipertrofica mai ales la copii, probabil prin interactiunea cu
receptorii “motilin”, inducand contractie gastrica si pilorica  hipertrofie pilorica

Macrolide:
Azitromicina si Claritromicina
• absorbtie orala superioara eritromicinei
• mecanisme de actiune
• aceleasi, prin legarea de acelasi situs 23S al subunitatii
ribozomale 50S  inhibitia sintezei proteinelor ARN-dependente
• mecanisme de rezistenta
• rezistenta incrucisata intre eritromicina, azitromicina si
claritromicina - rezistenta fenotipica si rezistenta determinate de
pompele de eflux
Macrolide: Claritromicina
• Active pe Gram pozitive: streptococci (penumoniae, pyogenes)
si stafiolococi meticilino-sensibili
• active pe Gram negative: Haemophilus influenza, Moraxella
• active pe Legionella, Mycoplasme, Chlamidia pn. si

trachomatis
• active pe MAC (mycobacterium avium complex)
• activitate antiinflamatorie prin aceleasi mecanisme ca ale

Eritromicinei
Macrolide: Claritromicina
• este metabolizata in ficat prin oxidare si hidroliza
• penetreaza bine in sfera ORL si in tractul respirator
• NU penetreaza suficient in SNC NU este recomandata

in meningite
• necesita verificarea interactiunii cu alte medicamente

Macrolide: Azitromicina
• administrarea cu alimentele scade absorbtia cu pana 50%
 se recomanda administrarea cu 1 ora inainte de masa
sau cu 2 ore dupa masa
• legare de proteine: 50%
• bine distribuita in tesuturi mai ales in sfera ORL, sputa,

plamani
• concentreaza putin in LCR
• eliminare biliara si urinara

Macrolide:
• reactii adverse
• greata, diaree, discomfort abdominal
• colestaza reversibila
• rar alergii
• rar tulburari de ritm prin cresterea QTc
• efect teratogen (nu se administreaza la insarcinate)
• necesita verificarea interactiunii cu alte medicamente care

sunt metabolizate hepatic
Macrolide:
• faringite
• sinuzite
• pneumonii comunitare (Mycoplasme, Chlamidii)
• infectii cutanate
• otita medie
• pentru MAC (la pacientii HIV): Claritromicina/Azitromicina
(500 mg/zi) + Etambutol (1000mg)
• tratamentul ulcerului: Claritromicina ± Metronidazole +
Amoxicilina, 7-10 zile
Ketolide
• activitate pe bacteriile rezistente la macrolide si care nu
sunt capabile sa induca rezistenta prin metilare MLSB
• derivate din Eritromicina

Ketolide: mecanism de actiune
• similar cu al macrolidelor = prin interactiunea cu situsul peptidil-
transferazei din subunitatea 50 S ribozomala
• Telithromycina - afinitate crescuta de legare prin metilare

• situsul 23 S contine 6 domenii, domeniille II si V fiind cele mai importante
pentru interactiunea cu macrolidele si ketolidele
• prin actiunea asupra domeniului II, ketolidele pot fi active si pe bacteriile
care dezvolta rezistenta de tip M (eflux) si MLS B (metilaza ribozomala)
• pompele de eflux codate prin gena “erm” produsa de Streptococcus

pneumoniae, pyogenes, Stafilococccus aureus pot determina
rezistenta la telitromycina
Ketolide: activitate antimicrobiana
• bacterii Gram pozitive aerobe, Streptococcus pneumoniae rezistent la
eritromicina, streptococcus pyogenes rezistent la eritromicina,
Enterococcus faecium, Stafilococcus aureus, Haemophilus influenzae,
M. catarrhalis, B. pertussis, Chlamydia, Mycoplasma, Legionella
• bine absorbita oral

• concentreaza bine intra si extracelular, in macrofagele aleveolare si
PMN
• metabolizata 70% in ficat prin enzima citocrom P450
• dozele se ajusteaza in insuficienta renala

Ketolide: reactii adverse
• greata, varsaturi, diaree
• reactii alergice, eritem multiform
• afectare hepatica
• vedere blue-red
• poate prelungi QTc
• miastenia gravis
• se recomanda efectuarea interactiunilor medicamentoase

cu alte medicamente
• doze: 800 g/zi timp de 5-7 zile (per os), doza unica
Clindamicina
• provine din modificarea chimica a lincomicinei
• prin legarea de situsul ribozomal 50 S inhibarea sintezei
proteice prin inhibarea elongarii prin blocarea situsului P (peptidil
–donor); de asemenea, determina disociatia peptidil-RNA
ribozomal
Clindamicina: spectru de actiune
• Stafilococi, Streptococccus pneumoniae, Streptococcus
pyogenes, Streptococcus viridans
• Enterococcus, Neisseria menigitides
• anaerobi: Bacilus fragilis
• toate Enteobacteriaceele sunt rezistente
• actiune pe Toxoplasma gondi
• actioneaza pe Plasmodium falciparum

Clindamicina: mecanism de rezistenta
• alterarea situsului de legare 50S si a situsului de actiune
23 S prin metilarea adeninei; mediat plasmidic; determina
rezistenta MLSB
• prin adenilarea grupului OH al clindamicinei determinata de

stafilococ scaderea bactericidiei antibioticului
• prin scaderea permeabilitatii membranei celulare pentru

antibiotice : Enterobacteriacee, Pseudomonas, Acinetobacter
Clindamicina: farmacologie
• absorbtie buna intestinala; diminuata de alimente
• penetrabilitate buna in tesuturi, cu exceptia LCR
• activ transportata in PMN si macrofage
• concentreaza bine in puroi
• se elimina prin fecale, unde persita inca 5 zile dupa

intreruperea tratamentului; reduce astfel populatia
bacteriana susceptibila din colon, ceea ce favorizeaza
aparitia colitei psudomembranoase
Clindamicina: reactii adverse
• citoliza hepatica minima, reversibila
• neutropenie, trobocitopenie pana la agranulocitoza
• hipotensiune arteriala
• modificari ECG prin cresterea QTc: tulburari de ritm
• interactiuni cu alte medicamente care blocheaza

transmiterea neuromusculara, accentuand acest efect
Clindamicina: utilizare clinica
• infectii intraabdominale asociat cu alte clase de antibiotice
• infectii cutanate si de tesuturi moi
• abcese
• gangrena gazoasa (se pare ca supreseaza activitatea toxinei)
• infectii cu stafilococ
• topice cu clindamicina: acnee
• toxoplasmoza cerebrala: se asociaza cu pyrimethamine
• Pneumocistoza la pacientii HIV: de prima intentie ramane trimetoprim-

sulfametoxazol
• doze -oral: 300 g la 8 ore pana la 600 g la 8 ore sau 900 g la 8 ore in infectiile
severe
-intravenos cu aceleasi doze
Quinolone
• primul membru al acestei clase este acidul nalidixic
cunoscut din 1962
• potenta antibacteriana este augumentata prin aditia

fluorinei
• potenta fata de bacteriile Gram negative este sporita de
aditia de:
• piperazinil (norfloxacin, ciprofloxacin),
• metil-piperazinil (pefloxacin, ofloxacin, levofloxacin, gatifloxacin)
sau
• dimetil-piperazinil (sparfloxacin)
• aditia grupului metoxi (moxifloxacin) exinde spectrul asupra
bacteriilor anaerobe
Quinolone: mecanism de actiune
• inhiba sinteza de ADN bacterian moartea bacteriei
• prin inhibarea activitatii enzimatice a 2 membri ai clasei de enzime

topoizomeraze: ADN-giraza si topoizomeraza IV
• ADN-giraza (subclasa a topoizomerazei II)
• primul situs de actiune al quinolonelor
• 2 subunitati A si B produse de genele “gyr A” si “gyr B”
• regleaza statusul hiperspiralat al lantului negativ
• ADN-ul hiperspiralat afecteaza initierea replicarii ADN-ului
• Topoizomeraza IV
• 2 subunitati codate de genele “par C” (omolog structural cu “gyr A”) si
“par E” (omolog structural cu “gyr B”)
• rol: segregare in cele 2 fiice ADN
Quinolone: mecanism de actiune
• pentru majoritatea bacteriilor Gram negative, ADN-giraza
este primul target al chinolonelor, iar pentru bacteriile
Gram pozitive, topoizomeraza IV
• gena rec A-5OS DNA reparare si recombinare dupa

defectele produse de quinolone si alti agenti
Quinolone: mecanism de rezistenta
• prin mutatii spontan in genele cromozomiale care
altereaza situsul tinta: ADN-giraza si topoizomeraza IV
• scaderea concentratiei de antibiotice in celula, efect

antibacterian dependent de concentratie
• scaderea permeabilitatii antibioticelor in celula bacteriana

prin modificarea porinelor
Quinolone: activitate antimicrobiana
• active pe majoritatea bacililor Gram negativi
(Enterobacteriacee), coci Gram negativi (Neisseria,
Moraxella) si Gram pozitivi
• Ciprofloxacina: potential de actiune crescut pe bacteriile

Gram negative si pe pe Pseudomonas
• activitatea scade la pH<7

Quinolone: farmacologie
• absorbtia
• foarte bine absorbite din tractul gastro-intestinal;
• biodisponibilitate 50%
• alimentele nu influenteaza absorbtia
• distributia
• concentreaza bine in tesuturilul prostatic, bila, scaun, plaman,
neutrofile, macrofage, os
• concentreaza in urina si rinichi mai ales quinolonele cu eliminare
renala: gatifloxacin, levofloxacin si mult mai putin pentru
moxifloxacin care are majoritar eliminare nonrenala
• penetreaza in lichidul de ascita
Quinolone: farmacologie
• eliminare
• majoritatea au eliminare mixta
• metabolizarea hepatica si excretia biliara sunt majoritare
pentru moxifloxacin
• preparatele cu administrare intravenoasa nu se pot

amesteca cu alte medicamente
Quinolone: utilizare clinica
• infectii de tract urinar: norfloxacina, ciprofloxacina: 3 zile
• pielonefrite: norfloxacina, ciprofloxacina: 7-10 zile
• prostatite: 4 saptamani; recaderile sunt frecvente in

etiologiile cu Pseudomonas si enterococi
• uretrite gonococice necomplicate: doza unica norfloxacina

800 mg sau ciprofloxacina 250 mg sau ofloxacina 400 mg
• infectii cu chlamidii: 7 zile: ciprofloxacina, levofloxacina

• boala inflamatorie pelvina
• infectii de tract gastro-intestinal si abdomen
• peritonite si in peritonita bacteriana spontana la pacientii

cu ciroza hepatica
• infectii de tract respirator
• infectii de articulatii si ale osului
• infectii ale pielii si tesuturilor moi

• alte infectii:
• Mycobacterii TBC-MDR
• endocardita din Febra Q : Ciprofloxacina + Doxiciclina
• neutropenicul febril alaturi de alte clase de antibiotica
• profilaxie la contactii cu pacienti cu infectii meningococice
• boala ghearelor de pisica

Quinolone: reactii adverse
• anorexie, greata, varsaturi, disconfort abdominal, diaree
• cefalee, ameteli, halucinatiidelir (datorita capacitatii quinolonelor de

a elibera GABA din receptori)
• reactii alergice (rare): rash, vasculite, nefrite acute interstitiale cu
eozinofilurie
• artropatie cu eroziune de cartilaj la sugar si copii
• tendinite cu rupturi de tendoane
• pot bloca canalele de potasiu si pot intarzia repolarizarea tesutului

cardiac ceea ce determina o prelungire a intervalului QT  aritmii
ventriculare torsada varfurilor
• hipoglicemie la pacientii cu antidiabetice orale
Quinolone: reprezentanti
• Ciprofloxacin
• cp 500 mg la 12 ore oral
• 400 mg la 12 ore intravenos
• Levofloxacina
• cp 500 mg; doza: 500-750 mg/zi
• injectabil: flacoane de 500 mg, doze 500-750 mg/zi
• Moxifloxacin
• cp 400 mg, 1 cp/zi
• injectabil flacoane 400 mg/zi
• Norfloxacin
• oral 400 mg la 12 ore
Rifamicinele
• au fost izolate in 1959, iar rifampicina a fost utilizata clinic prima data
in 1968
• reprezentantii clasei: rifampicina, rifabutin, rifaximina
• inhiba subunitatea β a ARN polimerazei ADN dependente 
blocheaza elongarea ARN la cel mult 3 nucleotide
• inhibarea transcriptiei va afecta producerea de proteine esentiale

bacteriei
Rifamicine: mecanisme de rezistenta
• prin mutatii la nivelul genei “rpo B” care codifica pentru

subunitatea β a RNAP (RNA polimeraza); majoritatea
mutatiilor la acest nivel determina rezistenta la rifampicina
• Mycobacterium tuberculosis : mutatiile determina

bacterio-toleranta
• MAC (mycobacterium avium complex) determina

rezistenta prin scaderea permeabilitatii pentru
Rifampicina, desi se pastreaza susceptibilitatea prin
RNAP
Rifamicine: farmacologie
• rapid absorbita oral si fara alimente
• doza: 600mg/zi; 10-20 mg/kgc/zi la copii
• metabolizarea hepatica: prin sistemul enzimatic al citocromului P450 pe

care il stimuleaza
• in insuficienta renala in functie de clearance-ul creatininei  ajustarea

dozelor
• proprietatile lipofilice permit traversarea membranelor celulare fiind

distribuite in multe tesuturi si fluide
• patrund in cavitatile pulmonare din tuberculoza
• patrund in tesuturile osteo-articulare, in meninge, in abcese

Rifamicine:
interactiuni medicamentoase
• cu medicamente care inhiba izoenzima P450-3A
(Fluconazol, claritromicina, ritonavir, inhibitori de proteaza
destinati tratamentului HIV) pot determina cresterea
concentratiilor acestora
Rifamicine: reactii adverse
• imediat dupa administrarea tratamentului antibiotic sau in
cursul acestuia:
• reactii cutanate, gastro-intestinale, afectare hepatica, anomalii hematologice
• la administrarea intermitenta de doze mari sau la

reintroducerea rifampicinei dupa o durata mare de pauza:
• sindrom flu-like, anemie hemolitica, insuficienta renala acuta
• se datoreaza probabil dezvoltarii Ac dependenti de rifampicina printr-o
reactie dependenta de complement
• anafilaxie prin IgE anti-rifampicina
• gastro-intestinale
• hepatice
Rifamicine: reactii adverse
• hematologic: trombocitopenie, limfopenie, neutropenie (reactia Ac-rifampicina
mediata prin complement, interactioneaza cu Ag 1 la suprafata eritrocitelor si
a trombocitelor); mai frecventa la administrarea intermitenta sau la distanta
• renal: mai frecvent la administrarea intermitenta; posibil secundar necrozei

tubulare sau nefritei interstitiale prin mecanism imun mediat prin complement:
Ac dependent de rifampicina-Ag 1
• uveita
• cutanate
• sindrom lupus-like
• sindrom influenza-like
• coloratia rosu-portocaliu a tegumentelor, sclerelor, urinii etc.

Rifamicine: utilizare clinica
• tratament TBC
• tratamentul MAC: Rifabutin (mai liposolubil in comparatie cu rifampicina) +

etambutol
• endocarditele cu Coxiella burnettii: rifampicina + doxiciclina – perioada lunga
• infectii cu stafilococ
• infectiile oasoase si articulare, in cazul protezelor infectate (rifampicina +

ciprofloxacina pentru biofilm)
• tratamentul profilactic al contactilor cu menigococ
• in pruritul din colestaza posibil prin inhibarea acidului biliar hepatic
• Rifaximin: in tratamentul colitelor ulcerative si in encefalopatiile hepatice

Oxazolidinone (Linezolid/ Zyvoxid):
mecanism de actiune
• inhibitori ai sintezei proteice
• bacteriostatice pentru majoritatea bacteriilor
• mecanismul este unic: inhibarea celei mai precoce etape

a sintezei proteice; se leaga de situsul 50 S ribozomal, la
interfata cu subunitatea 30 S, prevenind astfel formarea
complexului 70 S ribozomal
• legarea este competitiv inhibata de cloramfenicol si
lincomicina
• au activitate pe majoritatea bacteriilor Gram pozitive:
stafilococcus aureus (MSS, MRS), stafilococi coagulazo-
negativi, E. faecium, fecalis (Vanco-sensibili, VRE),
streptococi (peniclino-sensibili, penicilino-rezistenti)
• bacteriile Gram negative: rezistente prin pompele de eflux

farmacologie
• biodisponibilitate excelenta
• legat de proteinele plasmatice 30%
• se metabolizeaza hepatic prin oxidare, dar nu interactioneaza

cu sistemul citocrom P450
• se excreta urinar 85%, restul fecal
• NU necesita ajustare in insuficienta renala si in insuficienta

hepatica
• doze: 600 mg la 12 ore per os sau injectabil intravenos

utilizare clinica
• infectii cutanate si de tesuturi moi
• infectii osoase, articulare
• bacteriemii
• infectii pulmonare
• infectii abdominale
• endocardite
• infectii SNC
reactii adverse
• cefalee, insomnii
• toxicitate hematologica: mielodepresie reversibila

(trombocitopenie, anemie, pancitopenie); se asociaza cu
perioade lungi de tratament (>14 zile)
• inhibarea monoaminoxidazei (MAO)  sindrom serotonic:

febra, agitatie, modificarea statusului mental, tremor
• neuropatie periferica
• acidoza lactica
Tetracicline
• bacteriostatice cu un spectru larg de actiune: Gram pozitivi, Gram
negativi, organisme intracelulare, protozoare
• sunt grupate in 3 generatii:

• generatia I: oxitetraciclina, clortetraciclina, tertraciclina
• generatia a II-a: doxicliclina, minociclina
• generatia a III-a: glicilciclinele: tigeciclina

Tetracicline: mecanism de actiune
• inhiba sinteza proteinelor bacteriene prin legarea de subunitatea 30 S
ribozomala
• legare reversibila  caracterul bacteriostatic al antibioticului 

inhibarea sintezelor prteinelor bacteriene prin blocarea legarii
amnioacil – ARNt de complexul ARNm ribozomal
• patrund prin membrana externa a bacteriilor Gram negative prin

difuziune pasiva prin porinele Omp F si Omp C datorita incarcarii
pozitive oferita de Mg2+; ajuns in spatiul periplasmic, complexul
antibiotic- Mg2+ se disociaza, acumulandu-se antibioticul neancarcat
cationic trece prin membrana interna prin difuziune (tetraciclinele
sunt lipofilice)
• la bacteriile Gram pozitive, penetrarea prin membrana citoplasmatica

- cu ajutorul unui sistem de transport dependent de pH
Tetracicline: spectru de actiune
• Pneumococ, Haemophilus Influenzae in sinuzite, bronsite
• infectii gonococice
• Vibrio cholerae, Vibrio vulnificus
• anaerobi: Bacteroides fragilis (Doxiciclina)
• Borellia burdorferi (boala Lyme)
• rickettsii, mycoplasme, chlamydii, protozoare
• NU actioneaza pe Proteus
• Klebsiella spp, S. aureus susceptibil, pneumococi, enterococi susceptibili

Tetracicline: mecanisme de rezistenta
• pompe de eflux si protectie ribozomala
• proteinele ribozomale de protectie (RPPs)  eliberarea

tetraciclinelor din situsul de legatura
Tetracicline: farmacologie
• absorbtie
• intestin subtire proximal
• pot fi administrate si parenteral intravenos
• generatia I poate fi influentata de administrarea de alimente
• pot fi grupate in functie de durata de actiune:

• scurta: tetraciclina
• lunga: doxiciclina, glicilciclina
• legate de proteinele plasmatice: 59%

• distributie tisulara
• concentreaza slab in multe tesuturi si fluide: plaman, ficat, rinichi, SNC,
sputa, mucoase
• concentreaza bine biliar
• traverseaza placenta, putandu-se acumula in oasele fetale nu se
administreaza la insarcinate
• se excreta in laptele matern
• cale de eliminare
• prin filtrare glomerulara
• prin fecale: doxiciclina si mai putin prin filtrare glomerulara
• efecte adverse
• alergii, fotosensibilitate, pigmentare
• sindrom lupus-like
• coloratie gri-galbena a dintilor si afectarea dezvoltarii osoase (la copii)
• gastro-intestinal: ulceratii esofagiene, greata, varsaturi, diaree
• pseudotumori cerebrale, hipertensiune intracraniana

Tetracicline: indicatii clinice
• pneumonia comunitarea cu bacterii atipice, Legionella,

Streptococcus pneumoniae si Haemophilus influenza susceptibili
• antrax, tularism
• profilaxie pentru malaria
• in acnee
• infectii cu spirochete
• infectii de tract genital

Tetracicline: reprezentanti
• Tetraciclina
• per os 500 mg la 8 ore, parenteral 500 mg la 8 ore
• Doxiciclina
• per os 100 mg la 12 ore
Glicilciclinele
• reprezinta o noua clasa de antibiotic aprobata in 2005 pentru infectiile
severe cutanate si intraabdominale, ulterior si pentru pneumonii
• Tigeciclina
• considerat bacteriostatic
• activa pe o serie de bacterii aerobe si anaerobe cu spectru larg de
rezistenta
• este un antibiotic semisintetic
Glicilciclinele: mecanism de actiune
• asemanator cu al tetraciclinelor vechi = inhiba sinteza proteinelor
bacteriene prin legarea de subunitatea 30 S ribozomala, blocand
patrunderea aminoacil-ARNt in situsul A al ribozomului  inhibitie a
incorporarii aminoacidului in lantul peptidic  inhiba sinteza proteica
• capacitatea de legare de ribozom este de 5 ori mai mare la

glicilcicline fata de tetraciclinele vechi
Glicilcicline: farmacocinetica
• se administreaza injectabil intravenos, cu doza de incarcare

100 mg apoi 50 mg la 12 ore in perfuzie lenta de 30-60 minute
• NU se ajusteaza in insuficienta renala
• NU este eliminat prin hemodializa
• NU concentreaza renal
• se ajusteaza doza in insuficienta hepatica severa
• excretie biliara
Glicilcicline: spectru de actiune
• bacterii Gram pozitive: Stafilococi meticilino-sensibili si meticilino-
rezistenti, Stafilococcus epidermidis, enterococci, streptococci
• bacterii Gram negative: Enterobacteriacee (cu exceptia Proteus,

Providencia, Morganella)
• mecanisme de rezistenta: pompe de eflux, protectia ribozomala, ESBL
• susceptibili si bacilii Gram negativi nonfermentativi: Pseudomonas
• activ si pe tulpinile de Acinetobacter
• bacteriile anaerobe pot fi susceptibilie: Bacillus fragilis, Bacteroides,

Prevotella, Clostridii
• actiune pe bacteriile atipice: Chlamydia pneumoniae, Mychoplasma

Pneumoniae
• bacteriile cu crestere lenta (MAC) sunt rezistente la tigeciclina

Glicilcicline: reactii adverse
• greata, varsaturi
• hepatotoxicitate, toxicitate pancreatica
• hipofibrinogenemie
Cloramfenicol
• patrunde in celula prin consum de energie si inhiba sinteza proteica prin
legare de subunitatea 50S ribozomala
• mecanism de rezistenta
• scaderea permeabilitatii membranei celulare
• mutatii ribozomale
• productie de enzime: acetiltransferaza
Cloramfenicol: farmacologie
• capsule, solutie injectabila, solutie otica
• se metabolizeaza hepatic
• fiind liposolubil, are o biodisponibilitate buna, patrunde si

in LCR
Cloramfenicol: reactii adverse
• toxicitate hematologica
• nevrita optica, nevrite periferice, cefalee
• sindromul copiilor gri
• alte efecte adverse: greata, varsaturi, diaree, glosita,

stomatita
• porfirie
• multiple interactiuni cu alte medicamente

Metronidazol
• se adreseaza bacteriilor anaerobe, facultativ anaerobe si
protozoarelor
• penetreaza bine tesuturile inclusiv SNC

Metronidazol: mecanism de actiune
• dimensiuni mici  patrunde in celule prin difuziune pasiva
 un electron este transferat in grupul “nitro” al
metronidazolului  radicali “nitro liberi” cu efect citotoxic,
cu afectarea ADN-ului bacterian si moartea celulei
• reactia de reducere a grupului “nitro” este realizata de

enzima “nitroreductaza”
• electronul este donat de proteine transportoare:

feredoxina si flavodoxina prezente la bacterii
Metronidazol: spectru de actiune
• Bacteroides
• Prevotella
• Fusobacterium
• Actinomicete
• Propionibacterium
• Clostridium
• Treponema
• Giardia
• E. histolytica
Metronidazol: mecanisme de rezistenta
• scaderea feredoxin-oxidoreductazei cu scaderea activarii

metronidazolului
• rezistenta la Bacteroides se datoreaza genelor “nim A”,

B”,C”,D”
Metronidazol: farmacologie
• administrare orala si intravenoasa
• doze: 7,5 mg/kgc la 8 ore
• nivelul terapeutic: in PMN, lichid amniotic, tract biliar

neobstruat, pancreas, os, SNC, abcese cerebrale, cord,
pleura, peritoneu, abcese hepatice, urechea medie
Metronidazol: reactii adverse
• SNC: ataxie, dizartrie, cefalee, vertij, confuzie, depresie
• gastro-intestinale: greata, varsaturi, diaree, pancreatita,

hepatita
• gust metallic, stomatita, glosita
• proprietati mutagene: reducerea grupului “nitro” necesara

pentru ambele activitati: antibacterian si carcinogenetic, mai
ales in organismele care au activitate scazuta a nitroreductazei
• necesita verificarea interactiunilor medicamentoase cu alte

medicamente
Sulfonamidele si trimetoprimul
• Sulfonamidele
• derivate din sulfanilamide care au o structura similara cu acidul
paraaminobenzoic (PABA), un factor necesar bacteriei pentru
sinteza de acid folic
• pot fi grupate in 4 clase:

• cu actiune scurta sau medie: sulfametoxazol
• cu actiune lunga: sulfametoxipiridazina, sulfameter; pot determina
sindrom Stevens-Johnson
• limitate ca activitate la nivelul tractului gastro-intestinal: sulfasalazina
• topice
• Sulfonamide: mecanisme de actiune
• bacteriostatice
• inhiba cresterea bacteriana prin interferarea cu sinteza acidului
folic microbian = inhiba competitiv incorporarea PABA in acid
tetrahidropteroic, fiind incorporat in dihidropteroat
• scade sinteza de acid folic
• Sulfonamide: mecanisme de rezistenta

• overproductia de PABA
• modificări structurale ale enzime dihidropteroat-sintetaza cu
scăderea afinitatii pentru antibiotic
• scăderea permeabilitatii pentru antibiotice
• Trimetoprim
• potențează activitatea sulfonamidelor
• Trimetoprim: mecanisme de actiune

• inhiba dihidrofolat-reductaza bacteriana care este pasul enzimatic
următor după blocarea sintezei acidului folic de către sulfonamide
• interfera cu conversia dihidrofolatului în tetrahidrofolat, un precursor
al acidului folinic, și în final cu sinteza purinelor și a ADN-ului
• Trimetoprim: mecanisme de rezistenta

• scăderea permeabilitatii celulei pentru antibiotic
• alterarea sau producția inadecvată de enzima dihidrofolat-reductaza
 scade capacitatea de legare a antibioticului
• in bolile infectioase: TMP-SMX=Cotrimoxazol
Sulfonamidele si trimetoprimul:
farmacologie
• tablete: TMP (80 mg) + SMX (400 mg)
• injectabil: 16 mg/ml TMP + 80 mg/ml SMX
• suspensie orala (pentru copii) : 40 mg TMP + 200 mg

SMX 15 ml
• distributie buna în tesuturi chiar si în LCR
• excretie renala 80%, biliara 20%

reactii adverse
• hipersensibilitate, rash, eritem multiform, sindrom Stevens-Johnson
• neutropenie
• scăderea utilizării folatului o perioada lunga de timp maduva

megaloblastica cu hipersegmentarea PMN; administrarea de acid folinic
amelioreaza acest efect
• hiperpotasemie
• hepatita colestatica
• rabdomioliza
• uveita
• necesară verificarea interactiunilor medicamentoase

utilizare clinica
• tract urinar, pielonefrite, cistite, prostatita, epididimita; ineficienta în
sifilis
• tract respirator: bronsite, pneumonii, pneumonii cu bacterii atipice
• otite medii, sinuzite
• infecții gastro-intestinale: Salmonella, Shigella, diaree cu E. Coli

enteropatogen, Campilobacter
• Bruceloza
• stafilococi susceptibili
• Listeria
• Boala Lyme
utilizare clinica
• peritonite bacteriene la pacienții cu ciroza hepatica
• toxoplasmoza: pyrimethamina-sulfadiazina
• Pneumocystis jirovecii la pacienții HIV: 5 mg/kgc TMP+25 mg/kgc SMX cu

administrare intravenoasa sau per os
• profilaxia pentru Pneumocystis jirovecii la pacienții HIV cu CD4 <200: 2 tablete/zi
• profilaxia infecțiilor cu bacterii Gram negative la pacienții neutropenici sau

imunodeprimati prin tratamente imunosupresoare
Polimixine (Colistin)
• descoperite în 1947 și utilizate anti-Pseudomonas din
1962
• sunt 2 polimixine:
• polimixin B (parenteral, dar și utilizare topica)
• polimixin E (Colistin; parenteral)
Polimixine (Colistin):
mecanism de actiune
• contine ambele grupuri lipofilic si lipofobic  penetreaza in membrane celulare
• interactioneaza cu fosfolipidele din membrana externa distruge membrana

celulara
• bactericide
• efect postantibiotic
• se leaga de lipidul A din endotoxina (LPS Gram negative) blocheaza activitatea

endotoxinei
• rezistenta bacteriilor Gram negative

• legata de modificarea LPS prin aditia etanolaminei aminoarabinozinului 
scad incarcatura negativa a LPS  inhiba interactiunea cu antibioticul incarcat
pozitiv
• de asemenea, pierderea completea a LPS (Acinetobacter baumani) a fost
descrisa ca mecanism de rezistenta
Polimixine (Colistin):
• bacilli Gram negativi anaerobi cu exceptia Proteus spp
• activitate moderata asupra Serratia, Providencia,

Burkholderia
• active pe Pseudomonas si Acinetobacter

Colistin
• injectabil 9 MUI/zi in functie de clearance creatininei in 3
prize
• in infectiile severe se incepe doza de incarcare de 9 MUI,

apoi 3 MUI la 8 ore
• distributie buna in tesuturi

Colistin: reactii adverse
• hipersensibilitate
• nefrotoxic
• neurotoxicitate cu blocada neuromusculara
• parestezii
Colistin: utilizare clinica
• infectii cu Pseudomonas si Acinetobacter rezistente la alte
antibiotice
• inhalator in fibroza chistica suprainfectata cu Pseudomonas
• considerat antibiotic de rezerva  va fi folosit de rezerva
• polimixina B poate fi folosita si local

Antibiotice cu target urinar:
Nitrofurantoin, Fosfomicina
• Nitrofurantoin: mecanism de actiune

• cuprinde mai multe situsuri:
• inhiba translatia ribozomala
• afecteaza ADN bacterian
• interfera cu ciclul Krebs
• antibioticul este metabolizat de nitroreductaza bacteriana
• rezistenta: rara (posibil datorita multiplelor mecanisme de actiune)

Nitrofurantoin
• activitate antimicrobiana
• E.Coli
• au rezistenta naturala: Proteus, Serratia, Pseudomonas
• farmacologie
• administrare orala
• pH-ul urinar alcalin scade activitatea antibacteriana
• doze: 50-100 mg/zi
• indicatii
• cistite, pielonefrite necomplicate
• profilaxia recurentelor de infectii urinare
Nitrofurantoin
• reactii adverse
• pot determina fibroza pulmonara in tratamentele prelungite
• gastro-intestinal: greata, varsaturi
• neurologic: neuropatii periferice, vertij, cefalee
• hepatic: hepatita cu prezenta de ANA
• eruptii alergice
• hematologic: anemie hemolitica

Fosfomicina
• blocheaza sinteza peretelui celular prin inhibibarea stratului de
peptidoglicani
• necesita transportul care este asigurat prin 2 sisteme de transport:
glicerolfosfat si hexozfosfat
• spectru de activitate
• Bactericid: stafilococi si streptococi susceptibili, Haemophilus
Influenzae, E.Coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas
• farmacologie
• administrare orala - 3 g/zi perioade scurte (1-3 zile)
Acid fusidic
• se adreseaza in special infectiilor cu stafilococi oxacilino-rezistenti
• bacteriostatic sau bactericid la concentratii crescute
• inhiba sinteza proteica prin blocarea translocatiei peptidului ARNt in
faza de elongatie a lantului peptidic via inhibarea factorului de
elongatie G (EF-G) din ribozom
• spectru de activitate
• stafliococi, streptococci
• Listeria, Neisseria
• Clostridii
Acid fusidic
• infectii stafilococice localizate/generalizate
• colite pseudomembranoase
• profilaxia infectiei osoase sau a partilor moi
• doze
• 20-50 mg/kgc/zi per os la adulti
• 30-50 mg/kgc/zi per os la copii
• 1,5 g/zi intravenos
• efecte adverse
• intoleranta digestiva
• alergie
• icter colestatic
Curs 7
Terapia antivirala, antifungica,
antiparazitara: descrierea principalelor clase de
antivirale, antifungice si antiparazitare (reprezentanti ai
clasei, mecanism de actiune, spectru de activitate,
indicatii, contraindicatii, efecte adverse, interactiuni
medicamentoase, posologie, mecanisme de rezistenta)

ANTIVIRALE
 In functie de mecanismul de actiune, antiviralele au fost grupate in doua categorii:
 cele care actioneaza direct (agentii antivirali)

 cele care cresc sau modifica raspunsul de aparare al gazdei (agentii imunomodulatori)
 Substante care inactiveaza direct virusurile si se numesc virucide: detergenti, solventi (Cloroform), radiatii
ultraviolete

Antiviralele actioneaza in diferite etape specifice infectiei virale:
– atasarea de celula tinta,
– patrunderea in genomul viral,
– sinteza acidului nucleic viral,
– asamblarea si formarea virionilor,
– eliberarea virionilor.
• Rezistenta la antivirale, ca si in cazul antibioticelor, este in crestere.

• Dezvoltarea rezistentei poate fi secundara mutatiilor in genomul viral.
• Prezenta anumitor antivirale poate determina presiune de selectie, cu aparitia populatiilor virale
rezistente.
• Posibilitatea aparitiei unei mutatii va fi luata in considerare in lipsa raspunsului la tratament sau
reaparitia virusului in timpul tratamentului.

Antivirale pentru virusul Influenza A, B
■ Amantadina si Rimantadina - inhiba replicarea virusului Influenza A. Influenza B si C sunt rezistente.
■ Mecanism de actiune:
 inhiba functia de canal de ioni al proteinei M2 a virusului Influenza A  inhibarea dezasamblarii virusului
dupa endocitoza (efect precoce).
 efectul tardiv este de inhibare a maturizarii hemaglutininei (afectarea atasarii virusului) si a asamblarii
virusului
 rezistenta poate sa apara prin mutatii la nivelul proteinei M2
■ Farmacologie: Amantadina
– capsule, tablete, sirop
– legat de proteine 67%
– concentreaza in LCR 52-96%
– doze: 200 mg/zi
– reactii adverse:
- greata, varsaturi
- neurologice: vertij, adinamie sau hiperexcitabilitate, confuzie, mioclonii
- leucopenie
Antivirale pentru virusul influenza A, B
• Oseltamivir (Tamiflu) - inhibitor al • Zanamivir (Relenza) - inhibitor de

neuraminidazei virusului Influenza A si B. neuraminidaza.
Neuraminidaza este un antigen dispus la • Este mult mai activ pe virusul Influenza B
suprafata virusului comparativ cu Oseltamivir si este activ pe
• Asocierea cu inhibitori de M2 sau tulpinile de virusul Influenza A rezistent la
Ribavirina Oseltamivir.
• efecte adverse - greata, varsaturi • Este pudra inhalatorie
• se ajusteaza in IR • Doze: 2 inhalatii x2/zi
• doze:
- 75 mg x2/zi  150 mg x2/zi – adulti
- 30 mg x2/zi la copii

 inhiba replicarea virala a:
 myxovirusurilor,
 paramyxovirusurilor,
 analog guanozinic  arenavirusurilor,
 flavivirusurilor,
 doze: 600 mg – 1200-2400
Ribavirina mg/zi  bunyavirusurilor,
coronavirusurilor, togavirusurilor,
 herpesvirusurilor,
 adenovirusurilor,
 poxvirusurilor etc.

Antivirale antiherpetice
 Aciclovir
 activ pe virusurile herpetice 1, 2, pe virusul varicelo-zosterian
 Mecanism de actiune:
 este activat de timidin-kinaza (TK) virala si devine inhibitor al ADN-polimerazei virale, inhiband sinteza ADN viral.
 Enzima celulara converteste aciclovir-monofosfat in trifosfat (prezent in concentratii de 40-100 de ori mai mari in celula
infectata viral ).
 Mecanism de rezistenta
 absenta sau productia scazuta de TK
 alterarea substratului de TK
 alterarea ADN-polimerazei

Farmacologie Efecte adverse
 este relativ bine distribuit in fluidele

organismului  neurotoxicitate la doze mari mai ales in
 legat de proteine < 20% encefalitele herpetice si se caracterizeaza
prin halucinatii, delir, manifestari
 concentreaza in LCR in meninge extrapiramidale, convulsii – remisibile la
neinflamat 20% ajustarea dozelor
 concentreaza bine in leziunile din HZV
 afectare renala reversibila prin nefropatie

 concentreaza bine in umoarea apoasa cristalina/cristalurie detectabila care
determina nefropatie obstructiva
caracterizata de greata, varsaturi, dureri in
 excretia renala – prin filtrare flancuri, azotemie; afectarea renala poate fi
glomerulara si prin secretie tubulara; se si prin nefrita interstitiala
elimina prin hemodializa; se ajusteaza in
IR

 ester al Aciclovirului,
 administrare orala
Valaciclovir  indicatii clinice:

 Herpes simplex
(Valtrex)  Aciclovir 200 mg x5/zi
 Valaciclovir 1g/12 ore
 encefalite-Aciclovir 10mg/kgc x3/zi
 Herpes zoster – Aciclovir p.o. 800 mg x5/zi

Ganciclovir si Valganciclovir
• inhiba replicarea CMV (Citomegalovirus).

• intracelular sufera fosforilare  Ganciclovir difosfat  Ganciclovir trifosfat.
• forma trifosfat este un inhibitor competitiv
• afecteaza elongatia lanturilor de ADN

Ganciclovir si Valganciclovir
■ Ganciclovir ■ Valganciclovir
o administrat i.v. in infectiile cu CMV la o administrare orala cu

pacientii imunodeprimati prin HIV biodisponibilitate superioara fata de
Ganciclovir
o sau post-transplant de organ (5 mg/kgc
x2/zi, apoi 5 mg/kgc/zi), o in corioretinita CMV (900 mg la 12 ore
timp de 21 de zile, apoi 900 mg/zi –
o in corioretinite CMV (se poate administra si profilaxie secundara),
intravitros)
o profilaxia infectiilor CMV la pacientii cu
transplant de organe (900 mg/zi cu 10
zile anterior transplantului si post-
transplant cel putin 3 luni – functie de
ghiduri)
o se monitorizeaza functia renala,
hepatica, hemograma
FOSCARNET
• inhibitor de ADN-polimeraza si reverstranscriptaza,

• spectru larg de actiune: CMV, VVZ, HSV

Antivirale pentru VHB
Adefovir (Hepsera) Entecavir (Baraclude)
 analog nucleozidic
 analog nucleotidic aciclic al adenozin-monofosfatului.
 dupa fosforilarea intracelulara de catre enzimele
 este convertit enzimatic in difosfat, care actioneaza
celulare, forma trifosfat inhiba functia ADN-
ca inhibitor competitiv al ADN-polimerazei si revers-
polimerazei virale.
transcriptazei
 la pacientii tratati cu Lamivudina care au dezvoltat
 se administreaza 10 mg/zi doza
rezistenta exista un risc crescut de a dezvolta
rezistenta si la Entecavir
 doze: 0,5 – 1 mg/zi doza unica

Lamivudina (Epivir) Telbivudina

 analog nucleozidic  analog nucleozidic
 forma activa trifosfat inhiba ADN-  este fosforilat enzimatic in forma

polimeraza virala activa trifosfat care inhiba ADN-
polimeraza, afectand terminatia
 doze: 100 mg/zi lantului ADN
 prag scazut de rezistenta  doze: 600 mg/zi
 prag de rezistenta scazut

Tenofovir
TAF - Tenofovir
alafenamid (Vemlidy)
 Tenofovir disoproxil fumarat (Viread)
 se adreseaza VHB si HIV  analog nucleotidic si este
 este analog nucleotidic prodrog al Tenofovirului
 este fosforilat enzimatic in difosfat care inhiba  se adreseaza VHB si HIV

competitiv polimeraza VHB si HIV si dupa  doze: 25 mg/zi doza unica
incorporarea in ADN actioneaza ca fragment
terminal al lantului de ADN
 prag de rezistenta inalt
 doze: 300 mg/zi doza unica

Antivirale pentru VHC
Ribavirina – asociata Peg Interferon Telaprevir

• inhibitor de proteaza NS3/4A
Boceprevir • structura liniara
• inhibitor de proteaza NS3/4A • se administreaza asociat cu PegIFN si
• structura liniara Ribavirina
• prag de rezistenta scazut • nu se mai recomanda in ghidurile de
tratament
• se recomanda asociat cu PegIFN si
Ribavirina • prag de rezistenta scazut
• nu se mai recomanda in ghidurile
terapeutice

Sofosbuvir (Sovaldi)
Simeprevir
• inhibitor nucleotidic de polimeraza NS5B cu
• generatia a II-a de inhibitori de proteaze unul dintre cele mai bune profiluri atat ca
NS3/4A actiune antivirala, cat si ca rezistenta
• structura ramificata • administrare orala alaturi de PegIFN si Ribavirina
• prag de rezistenta mai bun fata de prima (nu se mai recomanda) sau alaturi de alte clase
generatie antivirale: inhibitori de proteina non-structurala
• se recomanda in asociere cu PegIFN si NS5A ± inhibitor de proteaza
Ribavirina timp de 3 luni, apoi continuat cu
PegIFN si Ribavirina pana la 24-48 de
saptamani Dasabuvir (Exviera)
• nu se mai recomanda in ghidurile terapeutice • inhibitor non-nucleozidic de polimeraza NS5B
• se administreaza asociat cu un inhibitor de
proteaza si unul de proteina non-structurala
NS5A pentru tratamentul hepatitei cronice cu
VHC: Ombitasvir + Paritaprevir + Ritonavir 
Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu Exviera + Viekirax
Asocieri
- Sofosbuvir (NS5B) + Velpatasvir (NS5A) = Epclusa
- Sofosbuvir (NS5B) + Ladipasvir (NS5A) = Harvoni
- Sofosbuvir (NS5B) + Velpatasvir (NS5A) + Voxilaprevir (IP) = Vosevi
- Elbasvir (NS5A) + Grazoprevir (NS3/4A) = Zepatier
In tara noastra se trateaza pacientii cu hepatita cronica cu VHC prin programul national
cu Exviera+Viekirax, Harvoni si Zepatier.

• Tratamentul antiretroviral – va fi prezentat in cursul despre HIV

z Agentii imunomodulatori
 Interferonii – sunt utilizate formele pegilate – obtinute prin atasarea polietilen-

glicolului de IFN. Forma pegilata are absorbtie mai lenta.
 Tipurile de Peg-IFN sunt:
 PegIFNα2a – mai stabil in solutie, posologia fiind de seringa preumpluta
 PegIFNα2b – instabila in solutie astfel incat necesita reconstituire
 PegIFN este recomandat in tratamentul hepatitei cronice cu VHB, iar in ghidurile

anterioare si in hepatita cronica cu VHC (astazi nu mai este recomandat).
Antifungice
Antifungicele sistemice sunt utilizate pentru infectiile invazive determinate de fungi.

In functie de mecanismul de actiune, exista mai multe clase.
 Amfotericina B
 Flucitozina (5-Fluorocitozina)
 Azolii
 Echinocandine

Amfotericina B
z
 Mecanism de actiune – este o molecula lipofilica, se insera in membrana
citoplasmatica a fungului si se leaga de ergosterol.
 Determina cresterea permeabilitatii membranare: la concentratii mici 
cresterea activitatii canalelor de K+, la concentratii mari  formarea de pori.
 Spectru de actiune – este activ pe majoritatea fungilor.
 Daca exista rezistenta, ea este atribuita reducerii sintezei de ergosterol si
sintezei alternative de steroli cu abilitate scazuta de interactiune cu

Amfotericina B.
 Rezistenta primara:
 Aspergillus terreus,
 Scedosporium spp,
 Trichosporon spp.
 Candida lusitaniae este mai frecvent rezistenta.

Tipuri de amfotericina b
 Amfotericina B deoxicholat (Fungizone)
 Amfotericina B lipozomala
 Amfotericina B dispersie coloidala (ABCD)
 Amfotericina B lipid complex (ABLC)

AMFOTERICINA B DEOXICHOLAT (FUNGIZONE)
Pentru utilizare i.v.; este pulbere care contine 50 mg Amfotericina B alaturi de 41 mg deoxicolat
de sodiu si 25,2 mg sodiu fosfat; solutia reconstituita este clara, galbena
 Farmacologie:
- Se distribuie bine in ser, LCR, urina, tesuturi, din care reintra lent in circulatie
- Hemodializa nu scade concentratia serica, cu exceptia pacientilor cu plasma
lipemica; acestia vor pierde antifungicul prin aderare la membrana de dializa
- Persista in sange inca 7 zile dupa incheierea tratamentului

AMFOTERICINA B DEOXICHOLAT (FUNGIZONE)
• nefrotoxicitate – determina o scadere a filtrarii glomerulare doza-dependenta prin mai multe
mecanisme:
• efect direct vasoconstrictor la nivelul arterelor aferente
• vor fi excretati K+, Mg2+, bicarbonat si scade producerea de eritropoietina.
• alte toxicitati:
- greata, anorexie, varsaturi
- anemie prin deficit de eritropoietina
- trombocitopenie, leucopenie
- enterite
- tulburari de ritm prin pierdere de K+
• reactii acute – apar la 30-45 de minute dupa inceperea administrarii si pot sa fie: frisoane, febra,
tahipnee.
Astfel, se recomanda efectuarea unui test cu administrarea de 1 mg in 15 minute cu o ora inainte
de administrarea primei doze de Amfotericina B.
Amfotericina B deoxicholat (Fungizone)
 administrare – i.v. dupa testare

- se administreaza in glucoza 5% in perfuzie lenta, 2-4 ore
- 0,3 mg/kgc – pentru candidoza esofagiana
- 0,5 mg/kgc – pentru blastomicoza, histoplasmoza
- 0,6-0,8 mg/kgc – in meningita criptococica
- 1-1,5 mg/kgc/zi in mucormicoza sau aspergiloza invaziva
- in endoftalmita fungica se poate administra in corpul vitros 0,005-0,01 mg in 0,1 ml
alaturi de tratamentul sistemic
 lipide asociate Amfotericinei B: un singur produs are formula lipozomala (LAMB-

AmBisome) si doua au complex lipidic si nu lipozomi in formula (ABLC-Abelcet si
ABCD-Amphotec sau Amphocil)
 la neutropenici febrili la care se suspicioneaza o infectie
fungica – 3 mg/kgc/zi
 in meningita criptococica – 6 mg/kgc/zi
Amfotericina B  la pacientii cu infectii sistemice cu Aspergillus, Candida,
Leishmanioza
lipozomala  este mult mai bine toletara fata de Amfotericina B,
reactia acuta este considerabil mai mica,
nefrotoxicitatea este mai mica

◦ Amfotericina B dispersie coloidala (ABCD)
-reactia acuta poate fi mai frecventa fata de Amfotericina B
-doze: 3-4 mg/kgc/zi cu rata de 1 mg/kgc/h
◦ Amfotericina B lipid complex (ABLC)

Flucitozina (5-Fluorocitozina)
- comprimate de 250-500 mg
- absorbtia digestiva este rapida si completa, iar 90% este excretata nemodificat in urina
- concentreaza in LCR – 74%
- penetreaza bine in umoarea apoasa, articulatii, secretie bronsica, fluid peritoneal, bila, os
- este rapid eliminata prin hemodializa si dializa peritoneala
 Mecanism de actiune – rar se administreaza singura datorita aparitiei rapide a

rezistentei.
Se asociaza cu Amfotericina B care faciliteaza patrunderea prin membrana celulara
pentru ca Flucitozina sa inhibe sinteza ADN/ARN.
Majoritatea fungilor sunt rezistenti, cu exceptia criptococului si a candidei.
 Efecte adverse
- inhibitie medulara
- greata, varsaturi, diaree
- este teratogen
Azolii
• inelul „imidazol” confera activitate antifungica.
• Substituirea azotului din imidazol creeaza familia numita „triazoli” – spectru de
actiune mai larg
• Mecanism de actiune – inhiba C-14α demetilarea lanosterolului din fungi prin
legarea de o enzima a citocromului P450, ceea ce are drept rezultat acumularea de
C-14α metilsteroli cu scaderea concentratiei de ergosteroli
• Datorita actiunii la nivelul citocromului P450 este necesara verificarea interactiunii
medicamentoase cu alte medicamente pe care le primeste bolnavul.
• Mecanism de rezistenta:
- efluxul antifungicului
- alterarea sau cresterea producerii de enzima C-14α demetilaza
- exista o rezistenta incrucisata intre membrii clasei de azoli

ITRACONAZOL
o Capsule de 100 mg sau suspensie orala 100 mg/10 ml si solutie ciclodextrin pentru administrare i.v.
o Se leaga de proteinele plasmatice peste 90%
o Are biodisponibilitate buna in tesuturi, secretii bronsice; nu patrunde in LCR
o Reactii adverse
 greata, disconfort abdominal
 hipopotasemie
 rash
o Utilizare
 aspergiloza invaziva
 profilaxie la neutropenici febrili cu suspiciune de infectie fungica

Tablete 200 mg
Legat de proteine plasmatice 90%
Metabolizat hepatic, excretat biliar si mai putin renal
Utilizare
 candidoze,
 histoplasmoza
Ketoconazol  Aspergillus-rezistent
Efecte adverse
 anorexie, greata, varsaturi
 rash
 citoliza hepatica, colestaza

Fluconazol
 Tablete de 50, 100, 150, 200 mg
 Flacoane pentru administrare i.v. de 200 mg si 400 mg
 Este bine absorbit digestiv
 Concentreaza in LCR 70%
 Penetreaza bine in saliva, sputa, urina si alte fluide
 Efecte adverse
 rar reactii alergice: sindrom Stevens Johnson
 modificarea probelor hepatice
 Indicatii:
 candidoza oro-faringiana
 candidoza esofagiana
 endocardite
 meningita criptococica cu criptococi susceptibili. Tratamentul de electie este Amftericina B sau Amfotericina B +
Flucitozina cel putin 2 saptamani, apoi se poate continua cu Fluconazol 400 mg x2/zi, 2 luni
 nu este recomandat in infectiile cu Aspergillus, mucormicoza
 profilaxia pacientilor neutropenici
VORICONAZOL (VFEND)
• tablete de 50 si 200 mg
• solutie perfuzabila de 200 mg (solutie ciclodextrin – se acumuleaza in insuficienta renala cu
Clearance la creatinina sub 50 ml/min a.i la aceasta valoare se rec tratamentul oral).
• biodisponibilitate orala 96%
• legare de proteine 60%
• interactioneaza cu alte medicamente care folosesc pentru metabolizare sistemul enzimatic
citocromial P450
• reactii adverse – afectare vizuala: vedere „blue-red”, fotofobie
• indicatii:
Aspergiloza invaziva: 6 mg/kgc la 12 ore in prima zi, apoi 4 mg/kgc la 12 ore; p.o.: 400 mg x2/zi in prima zi, apoi
200 mg x2/zi
alte micoze: candidoza esofagiana, fusarioza
neutropenici febrili cu suspiciune de aspergiloza
Posaconazol (Noxafil)
• suspensie orala 40 mg/ml

• necesita administrare de grasime pentru cresterea absorbtiei
• este lipofilic
• interactioneaza cu medicamente care sunt metabolizate la nivelul CYP3A4 si nu CYP450
• efecte adverse:
• gastro-intestinale
• cefalee
• prelungirea intervalului QT
• Indicatii:
• profilactic pentru pacientii imunodeprimati
• candidoza oro-faringiana
• aspergiloza, fusarioza, coccidoidomicoza, mucormicoza

Echinocandine
Actiuneaza prin inhibarea sintezei de 1,3 β-D glucan, componentul principal al peretelui
celular care confera rigiditate acestuia. Reducerea 1,3 β-D glucan determina scaderea
integritatii peretelui celular si distrugerea celulei.
Reprezentantii sunt:
 Caspofungin,
 Micafungin,
 Anidulafungin.
Sunt lipopeptide ciclice cu administrare i.v., avand o buna tolerabilitate si un spectru larg
de actiune.

 flacoane de 50 si 70 mg care se reconstituie in ser fiziologic si se
administreaza lent i.v.
 legat de proteine plasmatice 97%  se administreaza o data/zi
 nu este necesara ajustarea dozelor in IR, nefiind excretate renal si
nici prin hemodializa
 in afectare hepatica moderata, doza poate fi scazuta la 35 mg/zi
Caspofungin  deoarece nu suporta metabolizare prin sistemul enzimatic al
citocromului P450, are putine interactiuni medicamentoase
 indicatii
o candidoze invazive
o In Aspergiloza-nu este de prima intentie

• Anidulafungin si Micafungin au spectru asemanator de actiune si putine
interactiuni medicamentoase
• In aspergiloza invaziva s-au propus tratamente combinate cu Voriconazol

Tratamentul antiparazitar
Infectii cu protozoare
 Toxoplasmoza  Plasmodium
 Pirimetamina + Sulfadiazina  Chinidina – in forme severe
 Dapsona in toxoplasmoza cerebrala  Clorochina – in forme medii
 Clindamicina + Pirimetamina  Primachina + Clorochina
 Spiramicina pentru insarcinate  Proguanil + Atovaquona
 Cotrimoxazol  Meflochin
 Pneumocistoza – Cotrimoxazol  Doxiciclina – in profilaxii
 Giardioza – Metronidazol, Albendazol  se verifica profilul de rezistenta in zona
 Amibiaza – Metronidazol de contact si se verifica ghidurile
recomandate pentru aceste zone
 Trichomonas – Metronidazol

Infectii cu helminti
 Trichineloza
• Albendazol 400 mg x2/zi
• Mebendazol
 Toxocaroza – Albendazol, Mebendazol

 Oxiuroza – Albendazol, Mebendazol
 Ascardioza – Albendazol, Mebendazol
 Teniaza – Niclosamid 2g priza unica
 Cisticercoza – Albendazol 800 mg/zi
 Chist hidatic – Albendazol 800 mg/zi
Cursul 8
Terapii non-etologice in bolile infectioase: terapia

antitermica, terapia antiinflamatorie (AINS si corticoterapie),
terapia imunomodulatoare.
Febra de etiologie neprecizata: etiologie (cauze
infectioase si non-infectioase), algoritm de diagnostic pozitiv si
diferential, abordare terapeutica

 In bolile infectioase, tratamentul antibacterian, alaturi
de corectarea dezechilibrelor si asigurarea confortului
fizic si psihologic, sunt de cele mai multe ori necesare.
 Tratamentul non-etiologic presupune ameliorarea

simptomelor si mentinerea homeostaziei normale a
organismului.

Febra
 Temperatura normala a organismului este considerata 36,8ºC.

 Subfebra pana la 37,4ºC
 Febra peste 37,4ºC.
 Centrul de termoreglare: in aria preoptica (POA) a
hipotalamusului anterior care este “setat” pentru o
temperatura de 36,8ºC.
 Generarea febrei: substante pirogene

 Acestea sunt impartite in 2 categorii:
 exogene – endotoxine bacteriene (LPS), exotoxine, diferite
componente bacteriene cu rol antigenic etc.
 endogene – citokine: IL1, IL6, TNFα, IFNγ
 Cele doua sunt interconectate, rezultatul fiind productia de
prostaglandine E2 (PGE2).

• LPS-TLR4 (de pe macrofage)  cresterea nivelului
plasmatic al PGE2, determinand prima crestere rapida a
febrei.
• A doua crestere este mai lenta.
• Citokinele prezente in aria preoptica a hipotalamusului
suplimenteaza si augmenteaza efectul PGE2.
• Al doilea peak este mediat de PGE2 produs la nivelul
creierului.
• Citokinele pirogene activeaza receptorii respectivi din
suprafata endoteliala de la nivel cerebral, stimuland
productia de acid arahidonic (care este convertit in PGE2)
si sunt eliberati in aria preoptica.

Raspunsul de faza acuta include pe langa febra
si modificari fiziologice si biochimice, nutritionale
ale bolnavului:
 modificari neuroendocrine: febra, somnolenta, anorexie, cresterea

productiei de cortizol, cresterea secretiei de arginin-vasopresina,
cresterea secretiei adrenale de catecolamine etc.
 modificari hematopoietice: anemie, leucocitoza sau leucopenie,
trombocitoza etc.
 modificari metabolice: scaderea gluconeogenezei, osteoporoza,
cresterea lipogenezei hepatice, cresterea lipolizei in tesutul adipos,
scaderea activitatii lipoproteinlipazei, casexie
 modificari hepatice: cresterea sintezei oxidului nitric si inducerea
producerii radicalilor liberi de O2 cu cresterea injuriei hepatice
 modificari in constituentii non-proteici plasmatici: scaderea
concentratiei plasmatice de Zn, Fe, Cu

Antipireticii endogeni
■ arginin-vasopresina eliberata in hipotalamus reduce febra prin
actiunea la nivelul receptorilor 1 ai vasopresinei de la nivel central
■ α Melanocyte-stimulating hormon (α-MSH) – este de 25000 de ori
mai potent ca paracetamolul
■ glucocorticoizii – inhiba sinteza de citokine pirogene: IL6, TNF-α
■ lipocortinul 1, un mediator al functiei glucocorticoizilor, inhiba efectul
pirogenic prin activitatea IL1 si IFN
- IL10 – efect antipirogenic
- TNF-α – este propirogenic in prezenta LPS. In anumite
concentratii poate exercita efect antipirogenic. Cresterea receptorilor
de TNF-α care fixeaza TNF-α circulator determina efect antipiretic
endogen

Tratamentul antipiretic
– Tratamentul antipiretic este controversat atunci cand

valorile temperaturii nu sunt extreme.
– In hipertermia maligna sau cand valorile temperaturii se
mentin aproape de 41ºC tratamentul se impune.
– Varstele extreme sunt vulnerabile la valori ridicate ale

temperaturii.

Medicamentele antipiretice pot fi grupate in 3 categorii:
 corticosteroizi,
 aspirina si alti AINS,
 acetaminofenul (paracetamol).

• Corticoizii scad sinteza de receptori pentru citokine, scad inducerea anumitor
citokine pirogene, inhiba activitatea fosfolipazei A2 – enzima critica in sinteza de
PG.
• Acetominofenul, alaturi de Aspirina si alte AINS, inhiba sinteza de
ciclooxigenaza (COX) si PG2.
• COX1 si COX2 se pare ca sunt enzime responsabile de febra mediata de
hipotalamus.
• AINS se pare ca inhiba ambele enzime COX1, COX2, pe cand acetominofenul
inhiba si COX3
• Aspirina induce citocromul P450 cu cresterea ratei de metabolizare a acidului
arahidonic cu efect antipiretic.
• AINS scad de asemenea actvitatea NF-BK care este implicat in transcriptia
citokinelor pirogene.
• AINS si Aspirina cresc productia de adenozine, un mediator antiinflamator
produs de leucocite.

Alte metode
 metode antipiretice fizice se realizeaza prin aplicarea de

comprese reci. In hipertermia maligna se pot administra solutii de
rehidratare reci.
 combaterea durerii este importanta. Se pot utiliza AIS, AINS,

opioide (codeina)
 combaterea tusei, varsaturilor, scaunelor diareice, meteorismului,

pruritului

Tratamentul imunomodulator
a) imunomodulatori naturali produsi prin tehnologii care folosesc ADN
recombinant: factori stimulatori de colonii (CSFs), interferoni (IFN),
interleukine (ILs), hormoni timici
b) anticorpi mononucleari care blocheaza activitatea proinflamatorie a
citokinelor, a componentelor complementului sau a patogenului insusi
c) imunoglobuline
d) glucocorticoizi
e) compusi sintetici cu activitate imunomodulatoare
f) imunomodulatoare celulare: celulele stem, stroma mezenchimala

EXEMPLE:
• G-CSF (factori de stimulare al coloniilor granulocitare) – se recomanda in

neutropenii severe
• GM-CSF (factori de stimulare al coloniilor de granulocite si macrofage) – nu
este exact stabilit beneficiul tratamentului in bolile infectioase
• Eritropoietina
• Trombopoietina
• Interferonii
- α – antiviral
- γ – se poate recomanda in tratamentul profilactic al bolilor cronice
granulomatoase
Interleukine
 IL1 – blocheaza activitatea proinflamatorie in bolile reumatismale

(atrita reumatoida, boala inflamatorie intestinala, boala Still, sindrom
febril periodic). Antagonistii de receptori de IL1 au fost studiati in
sepsisul sever, dar fara rezultate bune.
 IL2 – are rol in proliferarea, diferentierea si activarea limfocitelor
(studiat la pacientii cu HIV si infectii oportuniste)
 IL7 – rol in dezvoltarea leucocitara a celulelor T, dar si B si a celulelor
NK
 IL10 – supreseaza activitatea macrofagelor
 IL12 – produsa de macrofage, celule dendritice, limfocite B, regleaza
productia de IFN-γ, citotoxicitatea celulelor T si NK

Imunoglobuline
– sunt disponibile pentru administrare i.v., sc., i.m.

– sunt folosite pentru deficitul primar sau secundar de Ig: IgG
– infectia CMV, tetanos, antirabic
– profilaxia pentru coinfectii cu VHB si pentru nou-nascutii din
mame cu VHB

Alti imunomodulatori:
 agonisti de receptor TLR7 - pentru infectiile virale;

 pentoxifilinul inhiba productia si activarea TNF;
 thalidomidul – imunomodulator care inhiba productia de TNF din
monocite/macrofage

Tratamentul de mentinere si corectarea dezechilibrelor
functionale:
 reechilibrare hidro-electrolitica prin perfuzii si suplimentare orala
 insuficienta respiratorie: oxigenoterapie, aspiratia cailor respiratorii, tapotaj IOT
 IRA: corectarea deshidratarii, monitorizarea diurezei, mentinerea perfuziei renale
 corectarea functiilor cardiace, hepatice, SNC
 corectarea dezechilibrelor din sepsis etc

 Tratamentul igienic presupune izolarea bolnavilor
functie de patologie, asigurarea unui mediu
confortabil, repaus la pat.
 Tratamentul dietetic este adaptat bolii. Dieta trebuie

sa contina 2500-3000 calorii, cuprinzand necesarul de
electroliti, proteine, vitamine si necesarul hidric.

Febra de etiologie neprecizata (FUO)
Temperatura ocazionala de peste 38,3°C cu durata de cel putin 3

saptamani in ciuda evaluarilor de o saptamana de internare este
recunoscuta ca FUO.
Evolutia posibilitatilor de diagnostic si cresterea numarului de
pacienti imunocompromisi au determinat revizuirea definitiei,
fiind subclasificata astfel:
◦ FUO – clasic
◦ FUO – asociat ingrijirilor medicale
◦ FUO – la pacientii imunodeficitari
◦ FUO – asociat HIV

Febra de etiologie neprecizata
(FUO)
• Varsta pacientului reprezinta un factor predictiv al etiologiei celei

mai frecvente.
• copii >12 luni si adulti – infectii respiratorii
• copii <5 ani – boala Kawasaki
• tineri – boli reumatismale
• persoane >65 ani – boli de tesut conjunctiv: polimialgia reumatica, arterita
temporala, abcese intraabdominale, complicatii ale tractului urinar,
endocardite, TBC

FEBRA DE ETIOLOGIE NEPRECIZATA
(FUO)
• FUO asociat ingrijirilor medicale sunt denumite FUO nozocomiale si se definesc

prin primul episod febril aparut la un pacient in timpul internarii pentru alt motiv
medical
Exemple: febra secundara medicamentoasa, complicatiile postoperatorii (ex:
abcese), tromboflebite septice, embolie pulmonara recurenta, infarct miocardic,
neoplazii, transfuzii de sange, colita cu Clostridium difficile etc.
• FUO la pacientii neutropenici (ex: pacientii hemato-oncologici) se datoreaza cel
mai frecvent infectiilor bacteriene piogene, infectiilor virale (VHS, VVZ, CMV), infectiilor
fungice, parazitare (Toxoplasma) etc.
• FUO asociat HIV – in sindromul retroviral acut este caracterizat prin sindrom
mononucleozic-like in care febra este semnul principal. La pacientii cu imunodepresie
severa, FUO este datorata infectiilor oportuniste. La pacientii imunodeprimati sever la
care se incepe TARV (tratament antiretroviral) se poate instala sindrom de
reconstructie imuna (IRIS) care poate fi insotit de febra.
(FUO)
-diagnosticul -
se bazeaza pe:
– istoria medicala a pacientului,
– reexaminari fizice,
– evaluarile de laborator (hemograma, biochimie, teste de urina, sputa,
hemoculturi, sindrom inflamator, teste imunologice si urologice, teste PCR etc),
– radiografie pulmonara,
– ecografie abdominala,
– ecografie cardiaca,
– CT sau RMN (pentru suspiciunea de abcese sau formatiuni tumorale, ischemie
etc.), biopsii, etc.

(FUO)
Tratament
- cu AINS (ex: Naproxen) amelioreaza febra de cauza neoplazica, dar

testul este non-specific, fara valoare diagnostica
- tratamentul empiric antibiotic este rezervat categoriei de pacienti

la care suspiciunea unei etiologii infectioase este mare si la care
amanarea tratamentului pana la elucidarea etiologiei este prea

riscanta pentru evolutia pacientului.
Curs 9
Vaccinuri/Imunoglobuline/
Seruri heterologe

Seruri terapeutice
 Serurile terapeutice contin anticorpi specifici preformati cu actiune

imediata dupa administrare.
 Se impart in:
 imunoglobuline specifice umane si gamaglobuline standard
 seruri heterologe (cele mai vechi), inlocuite in mare masura cu

imunoglobuline specifice umane pentru evitarea anafilaxiilor

Imunoglobulinele specifice umane Serurile heterologe
 prezinta reactii adverse putine,  se administreaza dupa desensibilizare

 necesita un volum mai mic si o conform schemei Bezredka (se incepe
eficienta superioara, prin testarea tolerantei la ser prin
 durata mai mare in organism (20-40
intradermoreactie 0.1ml din dilutie
zile), 1/1000 ser antirabic, se citeste in 30
minute).
 posibilitate de pastrare la rece mai
 anafilaxie
mare.
 exista si riscul de dezvoltare a unei
 Ex.: antitetanic, antirabic,
antirujeolos, antipertusis, antiVHB. reactii celulare de tip intarziat (boala
serului – placarde urticariene aparute
dupa 6-8 zile
 Ex.: ser antirabic heterolog,
antidifteric, antibotulinic

VACCINURI
Vaccinul este o substanta care stimuleaza producerea de anticorpi.
 Acestea pot fi:
 vaccinuri cu microorganisme vii atenuate (anti rujeolic, rubeolic, oreion – ROR, anti-varicela, antirotaviral,
impotriva febrei galbene, antipoliomielitic oral).
• Acestea contin virus viu care isi pastreaza capacitatea de reproducere, insa nepatogen, obtinut in
general prin culturi repetate.
• Datorita riscului de a reveni la forma patogena, vaccinurile vii atenuate nu se recomanda la
imunodeprimati (neoplazici, imunosupresati prin medicatie, copii < 1 an).
 vaccinuri inactivate. Virusurile si bacteriile sunt crescute pe culturi si, ulterior inactivate prin caldura sau
chimic.
 Vaccinuri care conţin componente microbiene purificate, proteice sau polizaharidice conjugate proteic.
Ex.: anti-pneumococic, anti-haemophilus, anti-meningococic, anti-VHB, vaccinul anti-Bordetella pertusis
acelular, anti-HPV
 Vaccinuri care conţin anatoxine: anatoxină difterică purificată, anatoxină tetanică purificată
Acestea pot fi grupate in vaccinuri bivalente, trivalente, tetravelente, hexavalente.

Exista vaccinuri recomandate prin schemele nationale si cele cu
recomandare selectiva in functie de :
 sex (anti-rubeolic la femeia de varsta fertila),

 regiune (calatori in zone endemice: anti-febra galbena, anti-rabie, anti-
holera),
 profesie (vaccinare anti-VHB, antigripal, rapel anti-Bordetella pertussis la
personalul medical, anti-rabic si anti-tetanic la personal medical veterinar,
hingheri)
 conditii de urgenta: anti-rabic, anti-tetanic
 sezon (vaccinarea anti-gripala in octombrie-noiembrie)

CONTRAINDICATII:
• alergii la excipienti si componente ale mediului de cultura (ou, fungi)

in functie de vaccin sau dupa dozele anterioare
• invaginatie intestinala pentru vaccinul anti-rotavirus
• imunodepresii si sarcina pentru vaccinurile vii atenuate

 Vaccinul
impotriva hepatitei virale de tip B: Vaccin hepatitic
B (Hep B)- în primele 24 de ore
 HBVAXPRO 5 micrograme suspensie injectabilă - Vaccin hepatitis B
(ADNr)
 O doză (0,5ml)conţine: Antigen de suprafaţă al virusului
hepatiticB, recombinant (AgHBs)
 Vaccinul
împotriva tuberculozei: Vaccin de tip Calmette
Guerrin (BCG)- 2-7 zile de la naștere.

VACCINURI CARE SE FAC LA MEDICUL DE FAMILIE:
Vaccinuri pentru copilul de 2 luni:

 Vaccin hexavalent (DTPa-VPI-Hib-Hep. B): difteric, tetanic,
pertussis acelular, poliomielitic trivalent inactivat, haemophilus
influenzae tip b, hepatitic B.
 Vaccin pneumococcic conjugat* (în limita fondurilor
disponibile)
 Prevenar 13 suspensie injectabilă
 Vaccin pneumococic polizaharidic conjugat
 1doză conţine:
 Polizaharidă pneumococică serotipuri
1,3,4,5,6A,6B,7F,9V,14,18C,19A,19F,23F
◦ Vaccin hexavalent (DTPa-VPI-Hib-Hep. B): difteric, tetanic, pertussis acelular, poliomielitic trivalent
inactivat, haemophilus influenzae tip b, hepatitic B.
◦ Vaccin pneumococic conjugat*
◦ Vaccin hexavalent (DTPa-VPI-Hib-Hep. B): difteric, tetanic, pertussis acelular, poliomielitic trivalent
inactivat, haemophilus influenzae tip b, hepatitic B.
◦ Vaccin pneumococic conjugat*

• Vaccinuri pentru copilul de 1 an:
• Vaccin rujeolic-rubeolic-urlian, viu atenuat (ROR).
PRIORIX, vaccin rujeolic-urlian-rubeolic, viu atenuat, liofilizat şi solvent pentru soluţie
injectabilă
• Vaccinuri pentru copilul de 5 ani:
Vaccin rujeolic-rubeolic-urlian, viu atenuat (ROR).

Vaccin tetravalent diftero-tetano-pertussis acelular- poliomielitic
(DTPa-VPI)

Vaccin diftero - tetano - pertussis (acelular)

Alte vaccinuri recomandate:
• Vaccinuri antimeningococice: Neisseria meningitidis serogrupurile A,

C, W-135 şi Y (Nimenrix); Neisseria meningitidis grup B (Bexsero)
• Vaccin anti-HPV: Gardasil 9

CURS 10. SINDROMUL DE RĂSPUNS
INFLAMATOR SISTEMIC, SEPSIS ȘI SOC
SEPTIC: DEFINIȚII, EPIDEMIOLOGIE,
PATOGENIE, ETIOLOGIE, MANIFESTĂRI
CLINICE, DIAGNOSTIC DE LABORATOR,
DIAGNOSTIC POZITIV ȘI DIFERENȚIAL,
EVOLUȚIE,PROGNOSTIC, COMPLICAȚII,
TRATAMENT, PROFILAXIE SPECIFICĂ ȘI
NESPECIFICĂ.ENDOCARDITELE
BACTERIENE

SEPSIS
 Sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS)

reprezintă o reacție inflamatorie generalizată a
organismului ca răspuns la o injurie inițială.
 Pentru definiția sepsisului se aduc in prim plan:

 Factorii favorizanți (comorbiditățile)
 Caracteristicile infecției
 Răspunsul gazdei
 Tipul și gradul disfuncției de organ.

 Definiția actuală a sepsisului:
răspuns sistemic sever al organismului la o infecție,
asociindu-se cu o disfuncție de organ amenințătoare de
viață și care poate evolua către sepsis sever (disfuncție
de organe) și șoc septic (asociază anomalii severe
circulatorii, metabolice, celulare, cu risc crescut de
deces comparativ cu sepsisul).

 Scoruri de severitate
 SOFA
 APACHE II
 MODS
 Pneumonia Severity Index
 Diagnosticul precoce al sepsisului și inițierea terapiei

adecvate în primele 6 ore
 Sepsisul se datorează:
 Infecției cu germeni oportuniști
 Deși germenii Gram negativi erau mai implicați în etiologia
sepsisului, se pare că germanii Gram pozitivi concurează cu
aceștia.
 Creșterii rezistenței la antibiotice

PATOGENIE
APĂRAREA LOCALĂ – RĂSPUNS LOCAL PRECOCE
 Macrofagele, mastocitele și a celulelor dendritice “simt”
invazia bacteriană
 Abilitatea senzorială este conferită de receptori
 Cel mai înțeles mecanism este cel al reactiei determinate

de LPS (lipopolysaccarides)
 O proteină plasmatică LBP poate transfera LPS din

membrana bacteriană la o proteină a gazdei, CD14, care
se exprimă pe suprafața fagocitelor. Acest CD14 va
supune LPS la un complex cu rol de semnal care are 2
componente:
 o proteină extracelulară MD-2 care leagă lipidul A al LPS
(componenta de legare)
 un receptor transmembranar TLR4 ( componenta de actiune)
 LPS-MD-2 dimerizează TLR4 (devine activat) transmite
semnale de recunoaștere a LPS în interiorul celulei →
molecule care mediază răspunsul inflamator : citokine
(TNF,IL-6, IL-12, IL-8), mediatori lipidici (prostaglandine,
leucotriene),care determina reacția inflamatorie locală:
 creșterea permeabilității capilarelor
 infiltrat cu neutrofile
 durere
 depozit local de fibrină care alături de vasoconstricție are rol
important în limitarea invaziei bacteriei în circulația sangvină
 LPS → LBP-LPS → LPS – CD14 →MD2-lipid A →

MD2-Lipid A-TLR4 dimerizat → semnal intracelular
de recunoaștere a LPS → cascada inflamatorie locală
 Un mecanism major, moștenit, implicat în aparare îl au

moleculele solubile: mannose binding lectin și proteina C
reactivă. Acestea activează complementul sau calea
alternativă a complementului și IgM.

PATOGENIE
RĂSPUNS SISTEMIC PRECOCE
 Potențează apărarea locală prin producerea

moleculelor antimicrobiene și a leucocitelor
efectoare (neutrofile, NK, monocite), prevenind
afectarea sistemică prin minimalizarea adeziunii
leucocitelor la nivelul endoteliului în țesuturile
neafectate și neutralizarea mediatorilor.
 Răspunsul sistemic precoce este controlat în

principal de creier, ficat și splină.

 Sistemul de răspuns mediat de SNC este realizat
prin două căi:
 Prin intermediul nervului vag după detecția inflamației
locale de către receptorii axonali ai citokinelor. Semnalul
este transmis aferent către hipotalamus, fiind activat
axul hipotalamo-pituitar-adrenal, sistemul autonom și
centrul de termoreglare din hipotalamus. Calea eferentă
este colinergică cu efect antiinflamator.
 Prin intermediul organelor circumventriculare localizate

lângă nucleii neuroendocrini și neurovegetativi. Această
arie nu este sub controlul barierei hemato-encefalice și
exprimă componente din sistemul imun înnăscut și
adaptativ.

 În sepsis se pot observa modificări clinice cu encefalopatie
 Explicația ar fi dată de prezența receptorilor CD14 în celulele
microgliale
 Celulele microgliale fac parte din celulele neurale
 Spre deosebire de celulele neurogliale care provin din

neuroectoderm din care se formează țesutul nervos, celulele
microgliale provin din mezodermul embrionar din care se
formează celulele sangvine și sistemul imun
 Celulele microgliale acționează ca macrofage
 Complexul LPS-LBP-CD14 stimulează TLR4 cu eliberarea, la

nivelul SNC, a citokinelor proinflamatorii IL-1beta , IL-6, TNF-
alfa. Rezultatul este o reacție inflamatorie locala progresivă,
producerea de oxid nitric, radicali liberi de oxigen
 Apar anomalii de transmitere la nivel SNC

 Ficatul este cea mai mare glandă a organismului
având rol central metabolic și imunologic.
 Ca și splina care opsonizează bacteriile, ficatul contribuie
la clearance-ul bacterian.
 Ficatul are dublă irigație:

 1/3 provine din artera hepatică
 2/3 provine din sistemul venos port, care în sepsis combină
efectul vasoconstrictor splanhnic, translocarea bacteriană din
intestin și aportul din arterele mezenterice.
 Cea mai mare adaptare în sepsis este realizată la nivelul

arterei hepatice → apare fenomenul de „hepatic artery
buffer response” → inversare a sensului fluxului sangvin
în arteră ca răspuns la scăderea fluxului sangvin din
vena portă
 Efectul se realizează prin vasodilatație în artera hepatică, asigurând
perfuzia chiar și la o tensiune arterială sistemică profund scăzută →
tensiunea arterială sistolică scăzută induce scăderea fluxului în
arterele mezenterice cu scăderea fluxului sanguin portal, în timp ce
în artera hepatică fluxul crește, dar cu inversarea sensului, având
drept rezultat compensarea circulației portale cu aport sangvin
arterial.
 Celulele hepatice sunt:

 60% hepatocite
 10-20% celule Kupffer
 restul sunt celule endoteliale din sinusoidele hepatice,

neutrofile, mononucleate
 Complexul LPS-LBP-CD14 favorizează interacțiunea LPS-

TLR4 cu stimularea producerii de citokine proinflamatorii de
către celulele Kuffer (TNF-alfa, IL-1, IL-6).
 Ficatul are și rol metabolic în sepsis prin:
 producerea proteinelor de fază acută (proteina C
reactivă, alfa 1-antitripsina, fibrinogen, protrombină,
haptoglobină)
 creșterea glicogenolizei și gluconeogenezei
 scăderea producției de antitrombină și de albumină
(proteine negative de fază acută)
 Răspunsul de fază acută:

 a)antiinfecțios
 b)antiinflamator
 c)procoagulant
 d)metabolic
 e)termoreglator

 a)Răspunsul antiinfecțios:
 Leucocitoză acută cu neutrofilie secundar activării
epinefrinelor, cortizolului, IL-10.
 Neutrofilele sunt mobilizate din măduvă prin stimularea

G-CSF (granulocytes colony stimulating factor).
 Neutrofilele circulante ajung în țesuturile infectate →

aderă de endoteliul vascular → pătrund prin diapedeză în
interiorul țesuturilor. Celulele endoteliale activate pot
exprima molecule de adeziune intracelulară (ICAM-1) de
care neutrofilele aderă prin receptoriiCD11b/CD18 aflate
pe suprafața lor.
 Acest tip de răspuns este susținut de mai multe proteine:

LBP, mannose-binding-lectin, proteina C reactivă, CD14,
C3 etc.
 b)Raspunsul antiinflamator
 Inhibă abilitatea de aderare a neutrofilelor la endoteliul
sănătos.
 Aceasta se datorează:
 citokinelor antagoniste (IL-1Ra=interleukin 1 receptor
antagonist)
 receptorilor solubili de TNF (care fixează TNF scăzând astfel
concentrația de TNF liber)
 altor mediatori antiinflamatori (epinefrină, cortizol, ACTH)
 inhibitorilor de proteaze
 antioxidanților

 c)Raspunsul procoagulant
 Coagularea este un mecanism vechi de apărare.
 Activarea coagulării și inhibiția fibrinolizei în funcție de

severitatea injuriei.
 Inflamația inițiază producerea de trombină prin

stimularea factorilor VIIa și Xa. Crește producția de PAI-
1 (plasminogen activator inhibitor 1) care inhibă
fibrinoliza.

 Factorul VII (proconvertina)
 produs în ficat
 are activitate catalitică
 se leaga de factorul tisular care este eliminat în circulație
în urma unor leziuni ale endoteliului sau activarii
celulelor endoteliale
 Factorul X
 este o glicoproteină sintetizată hepatic
 activat de complexul factor VIIa-factor tisular. Factorul X
se leagă de membrana trombocitară. Factorul X
interacționează cu cofactorul Va, alcătuind complexul
protrombinaza care favorizează formarea trombinei

 Trombina
 reprezintă principala enzimă a coagulării
 factorul II (protrombina) formează, sub acțiunea protrombinazei,
trombina
 Factorul tisular (FT) denumit și factor tisular plachetar

 este o proteină prezentă în țesutul subendotelial și în leucocite
 rol în procesele de coagulare
 inițiază formarea trombinei
 exprimat în situații de stress determinate de injurii, inflamații
etc.
FT-VIIa→ activeaza Xa + Va = complexul
protrombinaza
Protrombina (FII) sub actiunea complexului
protrombinaza→ trombina

 Fibrinogenul sau factorul I al coagulării
 sintetizat în ficat
 trombina se leagă de fibrinogen și determină formarea
fibrinei
 fibrinogenul este și substrat al plasminei, enzimă a
sistemului fibrinolitic
 Proteina C
 este un anticoagulant natural
 convertita in forma activata când trombina leagă
trombomodulina (proteină de suprafață endotelială)
 Proteina C activata se leagă de proteina S solubila → un
complex care inactivează factorii Va și VIIIa, blocand
activitatea trombinei
 in răspunsul de fază acută apare o depleție de proteină C
și antitrombinei III în paralel cu scăderea albuminelor
serice, ceea ce sugerează că acești anticoagulanți sunt
reactanți negativi de fază acută
 Factorul Va
 este cofactor al complexului protrombinazei, legând
factorul X
 Factorul VIIIa (factor antihemofilic A)

 sintetizat hepatic
 circulă în plasmă legat de factorul von Willebrand
(raport 1:50), formand un complex asemănător cu al
protrombinazei

CASCADA COAGULARII IN SEPSIS

 d)Raspunsul metabolic
 Menține euglicemia.
 Epinefrina, glucagonul, cortizolul etc. stimulează

glicogenoliza și gluconeogeneza la nivel hepatic.
Principalul precursor pentru gluconeogeneză este lactatul,
care derivă din glucoză prin glicoliză în mușchi și in
celulele imune. Rezistența la insulină reduce captarea
glucozei în mușchi și contribuie la catabolism muscular.
 Se produce, de asemenea, lipoliză, cu creșterea acizilor

grași liberi și a glicerolului. Scade activitatea
lipoproteinlipazei cu creșterea nivelului de VLDL și a
trigliceridelor. Rezultatul este de creștere a rezistenței la
insulină. Aceasta poate determina reacție pancreatică.
 Fosfolipidele scad (apolipoproteina A) și cresc amiloidul A

și fosfolipaza A. Infecțiile cronice favorizează amiloidoza.
 e)Raspunsul termoreglator
 Prin stimularea termogenezei
 Frisoanele pot precede apariția febrei și reprezintă

contracții ritmice ale mușchilor scheletici.
 Efectul este de vasoconstricție periferică cu

redirecționarea fluxului sangvin către organele afectate

RĂSPUNSUL „NOCIV” AL GAZDEI.
CUM SE DEZVOLTĂ DISFUNCȚIA ORGANICĂ, HIPOPERFUZIA?
 a)Citokinele și alți mediatori

 În sângele pacienților cu sepsis au fost identificate
niveluri crescute de TNF, IL-1β, IL12, IL6, PAF (platelet
activating factor), dar și mediatori antiinflamatori (IL-4,
IL-10, IL-1Ra, receptori solubili de TNF).
 Este important de înțeles rolul IL-6

 Proinflamator
 Este o citokină cu rol de S.O.S.
 IL-6 induce IL-1Ra, IL-10, cortizol
 IL-6 activează axa hipotalamo-pituitară-adrenală
 IL-6 este principala citokina procoagulantă

 TNF este produs local în situsul infectat și difuzat
sistemic; astfel poate sa inițieze inflamația sistemică (de
exemplu meningococcemia).
 MIF (macrophage migration inhibitory factor) este produs

de limfocitele T și macrofage și are niveluri crescute la
pacienții cu sepsis.

 b)Activarea complementului prin calea clasică sau
alternativă
 c)Coagulopatia
 În sepsis se activează cascada coagulării și este inhibată
anticoagularea și fibrinoliza.
 Endoteliul exprima factorul tisular și factorul von Willebrand.
 Apariția CID (coagulare intravasculară diseminată) este un

puternic factor predictiv pentru deces la pacienții septici.
Exemple: meningococcemia, rickettsii, dar și sepsisul cauzat
de bacterii Gram pozitive sau Gram negative.

 d)Activarea/injuria endoteliului vascular
 Endoteliul neactivat prezinta fenotip anticoagulant,
antiadeziv si vasodilatator.
 Endoteliul activat exprima proprietati procoagulante,

proadezive si vasoconstrictoare.
 Astfel, in sepsis endoteliul este implicat în 3 procese cu rol

major: tonusul vascular, permeabilitatea vasculara și
coagularea.

 e)Disfuncția microcirculatorie și mitocondrială
 O cauză critică a disfuncționalității severe a organelor în
sepsis se datorează microcirculației (arteriole, capilare,
venule) din țesuturi.
 Pacienții cu sepsis sever au densitatea vaselor mici

scăzută și o perfuzie a acestora sub normal. Apar șunturi
arterio-venoase.
 Mecanismele implicate în modificarea microcirculației

includ:
 reducerea deformabilității eritrocitelor
 activarea neutrofilelor
 agregarea acestora și aparitia microtrombozele

 Când sunt activate de către moleculele microbiale, miocitele și
leucocitele se bazează pentru energie pe glicoliză și mai puțin
pe fosforilarea oxidativă pentru producerea de ATP și
menținera potențialelor membranare. Acest fenomen este un
exemplu al glicolizei aerobe.
 Dacă stimulul agresiv persistă, concentrația de ATP scade,

scăzând funcționalitatea celulară și mai ales mitocondrială.
Acest fenomen se numește hipoxie citopatica și se
caracterizează prin scăderea producției de ATP, deși PO2 în
vecinătatea mitocondriei este normală.
 Producția de NO determină afectare mitocondrială. Funcția

mitocondriei poate fi afectată si prin mecanisme celualare
intrinseci (pierderea mitocondriilor prin autofagie) sau prin
stimuli celulari extrinseci (hormoni tiroidieni, cortizol,
hiperglicemie). Disfuncția mitocondrială din mușchi și
monocitele din sângele periferic se corelează cu severitatea
sepsisului.
 f)Imunosupresia
 Pacienții cu sepsis își pierd abilitatea hipersensibilității
întârziate, devenind anergici.
 Acest fenomen se petrece spre sfârșitul răspunsului de

fază acută.

SOCUL SEPTIC
 Are 2 faze:
 Vasoconstrictivă=șocul rece
 caracterizată prin debit cardiac scăzut la ieșire prin creșterea
rezistenței vasculare periferice
 tensiunea arterială este menținută prin vasoconstricție periferică
 Vasodilatatoare
 poate urma vasoconstricției
 are ca rezultat scăderea rezistenței vasculare periferice și
creșterea debitului cardiac la ieșire
 indusă de: catecolaminele, producția scăzută de glucocorticoizi sau
aldosteron, eliberarea de NO din situsul inflamator, eliberarea

factorului activator plachetar, activarea canalelor de K+ în celulele
musculare arteriolare de către hipoxie și lactat etc.

 Principalul mecanism care compromite esențial
funcția celulară prin hipoperfuzie este alterarea
permeabilității la nivelul membranei celulare și
alterarea producției de energie de către mitocondrie.
 Hipoxia va determina switch-ul la glicoliza anaerobă

→ acumularea de lactat, ioni de hidrogen, fosfat
intracelular.
 Rezervele de ATP celular scad datorită scăderii

sintezei, continuării consumului și producerii de
ATP-aze.
 De asemenea, pompele de Na+ și de Ca2+ sunt

afectate, ceea ce duce la pierderea de K+ celular și
acumularea de Na+, Ca2+, H2O intracelular
 Permeabilitatea neselectivă din membrana internă
mitocondrială, pierderea potențialului membranar
și permiterea trecerii cytocromului C din
mitocondrie în citoplasmă, compromit transportul
electronilor și astfel apar semnale pentru apoptoză.
 Prezența Ca2+ intracelular crește injuria celulară și

crește stressul oxidativ. Modificările oxidative ale
proteinelor duc la pierderi ale componentelor
proteice estențiale la acești pacienți.

TRIGGERUL MICROBIAN ÎN SEPSIS
 Situsurile cel mai frecvent implicate sunt
plămânul și abdomenul.
 Bacteriemia se datorează lipsei controlului infecției

localizate. Bacteria circulantă stimulează reacția
inflamatorie la nivel vascular și în diferite organe
la distanță de situsul inițial.
 Pacienții tarați sunt mai expuși, etiologia fiind

reprezentată de germenii comensali: bacili enterici
gram negativi, stafilococi, enterococi, Candida

 Endotoxemia
 Endotoxinele devin trigger al inflamației sistemice.
 Menigococcemia fulminantă se asociază cu niveluri

crescute de TNF.
 Neisseria invadează sângele, nu produce inflamație

locală astfel încat nu apare răspunsul imun inițial.
 Asemănător Neisseriei se pot comporta E.Coli,

Klebsiella.
 Mecanismul de activare LPS-LBP →LPS-MD2-TLR4

→activare TLR4 → semnale intracelulare → eliberare
de TNF si alte cytokine.
 Exotoxinele
 Produse prin distrugerea stafilococilor și a streptococilor
(exotoxina pirogenă stafilococică, TSST-1 (toxic shock
syndrome toxin) stafilococică).
 Acestea acționează prin activarea complexului major de

histocompatibilitate (MHC clasa II) prin care Ag este
prezentat celulei T care va fi activată și va elibera
citokine proinflamatorii.
 De asemenea, exotoxinele pot trimite semnale

intracelulare prin activarea TLR2.

Interactiunea APC –MHC clasa II-Receptor celula T
Celula prezentatoare de antigen –MHC clasa II – receptor
celula T → activare celula T →eliberare de citokine

 Rezumat: sepsisul sever reprezintă o dezordine
heterogenă a metabolismului tisular în care alerarea
microcirculației joacă un rol major.
 Există 3 scenarii plauzibile:

 Bacteria patogenă invadează adesea persoanele anterior
sănătoase, pe când bacteria comensală invadează după afectarea
barierei locale. La aceștia din urmă, reacția de fază acută este
deja în desfășurare. Apărarea locală este depășită, rezultând
bacteriemie.
 Microorganismele pot invada torentul sangvin fără a produce mai

întâi inflamație extravasculară. Dacă apărarea prin Ac circulanți
sau complement nu este eficientă, pot invada și infecta celulele
endoteliale sau celulele circulante, cu inițierea răspunsului
inflamator sistemic.
 Superantigene eliberate de bacteriile circulante după liza

acestora.
MANIFESTĂRILE CLINICE ÎN SEPSIS
 Sistem nervos central
 Scăderea funcției cognitive, confuzie, somnolență,
semne de focar, agitatie , encefalopatie, delirum.
 Disfuncție autonomă → variabilitatea pulsului prin

influența balanței vag/simpatic la nivelul nodului
sinoatrial. Poate influența centrul respirator, mișcările
respiratorii și tensiunea arterială, avand astfel răsunet
cardiac (AV, TA), respirator și termoreglator.
 Nervii periferici și musculatura: pot să apară

polineuropatii, miopatii decelate prin EEG,EMG. La
biopsia musculară se decelează edem, atrofie, necroză,
infiltrat cu mononucleare.

 Cardio-vascular și compartimentul vascular
 Cordul poate suferi disfuncție miocardică.
 Celule sangvine: leucocitoză cu neutrofilie prin

mobilizarea neutrofilelor din măduvă. Dacă neutrofilele
scad, prognosticul este rezervat. Trombocitele pot fie
scăzute cand se impune dg de CID.
 Lipidele: VLDL și trigliceridele sunt crescute prin

scăderea lipoproteninlipazei. Scade apolipoprotenia A și
cresc amiloidul A și fosfolipaza A2. Scade HDL
colesterolul. Acesta are rol în legarea LPS și clearance-ul
bacterian.
 Glucoza: rar apare hipoglicemie (în insuficiența

adrenală). Euglicemia este păstrată prin menținera
gluconeogenezei și glicogenolizei și rezistenței periferice
la insulină. Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu
 Lactatul se acumulează datorită creșterii glicolizei aerobe în
mușchi, fagocite și alte celule. Creșterea lactatului poate fi
datorată și scăderii clearance-ului lactatului de către ficat,
disfuncției mitocondriale și alcalozei respiratorii care scade
absorbția lactatului.
 Coagulopatia: CID apare în 30-50% dintre pacienții cu

sepsis sever. Diagnosticul de CID:
 trombocitopenie
 Hipofiibrinogenemie
 prezenta produsilor de fibrina sau D-dimerilor
 creșterea timpului de protrombină
 scăderea concentrației inhibitorilor coagulării (antitrombina III)
 nivel scăzut de albumină serică.
Trombozele apar în vasele mici. Apar necroze tegumentare.

Tinerii pot prezenta purpură fulminans până la gangrenă.

Purpura fulminans

 Respirator
 Inițial apare hiperventilație cu alcaloză secundară.
 Disfuncția pulmonară apare precoce în sepsisul sever.
 Diagnosticul clinic de ARDS (sindrom de detresă

respiratorie) se realizează pe 4 elemente:
 manifestare clinică (exemplu: dispnee, tuse)
 imagistic (opacități bilaterale)
 absența insuficienței cardiace
 hipoxie
 La bază stă injuria difuză a epiteliului alveolar cu

creșterea permeabilității și apariției exsudatului proteic în
interstițiu și alveole. Aspectul radiologic este de infiltrat
pulmonar bilateral până la sindromul plămânului alb.
 Disfuncție renală
 Sepsisul se asociază cu azotemie și oligurie. Mecanismul
patogen este conturat de hipovolemie, hipotensiune,
vasoconstricție renală secundară, toxicitatea
medicamentelor.
 Gastro-intestinal
 Scade integritatea intestinală prin afectarea epiteliului, a
reperfuziei ceea ce favorizează translocația bacteriană de
la acest nivel.
 Pot să apară eroziuni gastrice și ulcere duodenale de
stress, ileus paralitic.

 Hepatic
 Colestază prin scăderea transportului hepatobiliar.
 Dacă persistă hipoxia hepatică, apare și citoliză
hepatică.
 Hipoalbuminemie prin scăderea sintezei proteinelor sau
pentru faptul că albuminele sunt proteine negative de
fază acută.
 Manifestări cutanate
 Diferite leziuni ca poartă de intrare
 Erupții cutanate (TSS – toxic shock syndrome)
 Leziuni hemoragice/necrotice (menigococcemie)

DIAGNOSTICUL DE SEPSIS
 Tahicardie
 Tahipnee
 Febră sau hipotermie
 Leucocitoză sau leucopenie
 Se pot asocia: alterarea statusului mental, acidoză

metabolică, trombocitopenie, retenție azotată și
insuficiență renală.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
 Arsuri
 Traumatisme
 Pancreatită
 Insuficiență adrenală
 Embolism pulmonar
 Ruptură de anevrism de aortă
 IMA
 Hemoragie acută
 Tamponadă cardiacă
 Tireotoxicoză
 Anafilaxie
 Se vor recolta hemoculturi, uroculturi, culturi de spută

sau aspirat traheal, din puroiul plăgilor, culturi de cap
de cateter.
TRATAMENT
 Administrat cât mai precoce( tratamentul antibiotic ar trebui administrat în
primele 6 ore) pentru creșterea ratei de supraviețuire.
 Tratamentul antibiotic va fi inițial empiric, ulterior revizuit dacă se

pozitivizează culturile.
 În paralel se vor corecta dezechilibrele hidro-electrolitice și acido-bazice,

hipoxia și se vor monitoriza continuu semnele vitale.
 AIS – administrarea este controversată.
 Vasopresina poate realiza corectarea tensiunii arteriale și trebuie asociată

hidratării.
 Tratamentul anticoagulant se poate administra rapid în faza procoagulantă a

CID. În faza hemoragică a CID când s-au consumat factorii procoagulanți și
riscul de sângerare este semnificativ, acest tratament este contraindicat.
 Antagoniști de endotoxine și anticorpii monoclonali sunt testați în studii

clinice.
TRATAMENT ANTIBIOTIC EMPIRIC IN
SEPSISUL SEVER SI IN SOCUL SEPTIC

 Ca o concluzie, sepsisul trebuie rapid recunoscut,
pentru inițierea precoce a tratamentului etiologic
și pentru corectarea precoce a dezechilibrelor
descrise. Deși în zilele noastre resursele de
diagnostic și tratament sunt complexe, totuși rata
de deces a pacienților cu sepsis rămâne ridicată
chiar și în țările dezvoltate.

ENDOCARDITE BACTERIENE
 Sunt infectii ale suprafetei endocardului.
 Traditional se asociaza cu afectare cardiaca valvulara

secundara infectiei streptococice.
 In zilele noastre, creste numarul de cazuri la pacientii

consumatori de droguri IV (exemplu: endocardita de
valva tricuspida), precum si cel al endocarditelor pe
valve protezate.
 Pot interesa o singura valva (valva mitrala=28-35%;

valva aortica=5-36%; valva tricuspida=0-6%; valva
pulmonara <1%) sau doua valve (valva mitrala+valva
aortica=0-35%).
PATOGENIE
 Sunt necesare mai multe evenimente:
 Suprafata care va fi colonizata de bacterii suporta modificari
datorita unor evenimente locale (exemplu: factori hemodinamici)
→ alterarea endoteliului → depunere de plachete si fibrina →
vegetatia sterila (leziune trombotica non-bacteriana
endocardica).
 Bacteria trebuie sa ajunga si sa adere la vegetatie.
 Ajunge in aceasta zona, de exemplu, secundar bacteriemiilor.
 factorul hemodinamic: se activeaza astfel factorul tisular

 bacteriemiile tranzitorii
 interactiunea bacteriei cu trombul non-bacterian endocardic prin
proteinele de adeziune. Spre exemplu:
 Fim A – proteina de adeziune a Streptococului Viridans
 Fibronectin-binding adhesin – proteina de adeziune a Stafilococului
aureus
 componentele endoteliului afectat care contribuie la aderenta
bacteriana: trombocitele, fibrina, colagenul tip IV, fibrinogenul

 Dupa aderare, bacteriile vor coloniza, coloniile fiind
situate sub suprafata vegetatiei, astfel incat
actiunea celulelor fagocitare este minima. Coloniile
contin ≈ 109-1010 bacterii/1g tesut.
 Cresterea vegetatiei prin depozite de plachete si

fibrina si continuarea proliferarii bacteriene.
 Vegetatia creeaza un mediu cu aparare deficitara; in

interiorul vegetatiei, activitatea metabolica este
redusa.

Patogeneza endocarditei infectioase
 In endocardita infectioasa apar o serie de reactii
imunologice.
 Hipergamaglobulinemie, splenomegalie, prezenta de

macrofage in periferie.
 Factorul reumatoid (Ac anti-IgM/IgG) apare la 50%

dintre pacienti
 rol in procesul infectios prin blocarea IgG opsonice
 factorul reumatoid de tip IgM este blocat in complexele imune
in glomerulonefrita
 Anticorpi antinucleari
 Aglutinine (IgM, IgG), complement, crioglobuline, CIC

MODIFICARILE PATOGENE
 Inima
 Endocardita infectioasa apare pe suprafata atriala sau
ventriculara a valvelor.
 In endocardita infectioasa acuta, vegetatiile pot fi friabile si

se pot asocia cu supuratii si necroze.
 Perforatii ale valvei afectate, ruptura de cordaje, de sept

interventricular, muschi papilari.
 E.I stafilococica poate evolua cu abces si fistula in miocard

sau in sacul pericardic.
 Anevrisme
 Vegetatii mari →stenoze
 Fenomene embolice in rinichi, splina, coronare, SNC

 Rinichi
 abcese, infarcte, glomerulonefrita
 Anevrism micotic
 diagnosticat la distanta
 se realizeaza fie prin invazie directa bacteriana a peretelui
arterial, fie prin emboli care ocluzeaza si ischemiaza vasa
vasorum, fie prin CIC
 apare in punctele de bifurcatie ale arterelor
 de la nivelul SNC, aorta abdominala, splenica, arterele
coronare, pulmonare, arterele mezenterice superioare etc.
 implicatia clinica este ca se pot rupe

 SNC
 afectat cel mai frecvent secundar embolilor septici (20%)
 artera cerebrala medie si ramificatiile ei
 Splina
 afectata cel mai frecvent din pricina infarctelor (44%)
 abcesele splenice se asociaza cu febra
 Plamani
 embolii pulmonare, infarcte, pleurezii, pneumonii

 Tegumente si mucoase
 petesii  hemoragii in aschie

 20-40%
sunt leziuni ale vaselor
 se datoreaza vasculitelor
sangvine din patul unghial
sau embolilor

 Nodulii Osler
 sunt mici, durerosi,
nodulari, la nivelul
degetelor si eminentei
tenare
 apar in 20-25% din
cazurile
 se datoreaza
proliferarii
microscopice a intimei
arteriolare cu extensie
la venule, capilare,
putand fi acompaniate
de tromboze si necroze.

 Leziunile Janeway
 sunt hemoragice,
nedureroase, maculare
 la nivelul palmelor si
plantelor
 leziunile contin
bacterii si infiltrate cu
neutrofile, necroze si
hemoragii
subcutanate

 Ocular
 petele Roth se datoreaza infiltratului limfocitar cu
limfocite inconjurate de edem si hemoragie la nivelul
retinei

MANIFESTARI CLINICE
 Manifestarile clinice sunt consecinta celor 4 procese:
 procesul infectios valvular, incluzand complicatii locale
intracardiace
 embolizare septica la distanta, in diferite organe
 bacteriemie constanta
 CIC si alti factori imunologici
 febra, anorexie, scadere ponderala, transpiratii

nocturne, astenie fizica
 modificari hemodinamice, dispnee, palpitatii
 identificarea suflurilor noi sau modificarea celor

existente
 manifestarile cutaneo-mucoase si conjunctivale
 splenomegalia
 complicatiile embolice renale, retiniene, pulmonare,

cardiace, la nivelul SNC
 complicatiile caracterizate de abcese si microabcese
locale si la distanta
 manifestari musculo-articulare cu mialgii, artralgii,
posibil prin mecanisme imune
 la nivelul SNC – anevrisme micotice, cefalee, vertij,
paralizie, encefalopatie etc.
 secundar afectarii renale – glomerulonefrite

EXAMENE DE LABORATOR
 anemie prezenta in 90% din cazuri, cu aspect de
anemie normocroma, normocitara
 leucocitoza si sindrom inflamator
 hipergamaglobulinemie
 prezenta FR, a CIC, scaderea nivelului

complementului
 hemoculturi
 urina – hematurie si modificari mai mult sau mai

putin specifice glomerulonefritei; probele renale
(uree, creatinina) pot fi modificate
 serologii: Chlamydia, Brucella, Coxiella etc

EXAMENE IMAGISTICE
 pentru identificarea complicatiilor sau pentru
diagnostic:
 ecografie transtoracica
 ecografie transesofagiana
 ecografie abdominala
 CT/RMN cerebral etc.

DIAGNOSTIC
- CRITERIILE DUKE-
 majore
 hemoculturi pozitive pentru endocardita infectioasa – cel putin doua hemoculturi pozitive
recoltate la distanta de peste 12 ore sau 3 hemoculturi pozitive sau majoritatea din mai mult
de 4 hemoculturi sau o singura hemocultura pozitiva cu Coxiella Burnetii sau titrul Ac IgG >
1:800
 dovezi ale implicarii endocardice – semne ecografice: vegetatii, abcese, dehiscenta de valva
protetica; sufluri nou aparute
 minore
 predispozitie – conditii cardiace (exemplu: proteze valvulare, defecte valvulare, dispozitive
intracardiace, cardiopatii degenerative etc.); consum de droguri IV
 febra persistenta (t>38°C)
 fenomene vasculare – emboli arteriali, infarct pulmonar septic, anevrism micotic, hemoragii
intracraniene, conjunctivite, leziuni Janeway
 fenomene imunologice – noduli Osler, pete Roth, petesii, glomerulonefrita, FR etc.
 microbiologice – hemoculturi pozitive care nu intrunesc un criteriu major sau dovada a unei
infectii active complicate de endocardita infectioasa
DIAGNOSTIC
 Diagnostic cert  Diagnostic posibil
 2 criterii majore  1 criteriu major + 1
criteriu minor
SAU
SAU
 1 criteriu major + 3
criterii minore  3 criterii minore
SAU
 5 criterii minore
EXEMPLE DE ENDOCARDITA INFECTIOASA IN
FUNCTIE DE ETIOLOGIE
 Endocardita infectioasa streptococica

 cel mai frecvent este Streptococul Viridans si afecteaza
pacientii (sex feminin > sex masculin) cu prolaps de valva
mitrala
 Streptococcus Bovis – normal in tractul gastro-intestinal;
bacteriemia necesita investigatii pentru neoplasmul de colon
 Streptococcus Mitis, Streptococcus Sanguis
 Enterococi – mai frecvent la pacientii cu afectiuni valvulare
preexistente
 Streptococcus Pneumoniae – determina endocardita
infectioasa foarte grava
 este apanajul pacientilor imunodeprimati si al consumatorilor
de alcool
 Streptococi de grup B – mai frecvent la pacientii
imunodeprimati prin DZ, alcool, ciroza hepatica etc; vegetatiile
sunt mari, friabile, cu risc crescut de embolii
 Endocardita infectioasa cu stafilococi
 reprezinta 20-30% din cazurile de endocardita
infectioasa
 90% cu Staphylococcus Aureus
 afecteaza valva aortica si valva mitrala cu abcese in 40%

din cazuri: miocardic, de inel valvular, pericardita sau
abcese la distanta si complicatii la distanta; a crescut
frecventa la consumatorii de droguri IV la care poate fi
intalnita si endocardita infectioasa de valva tricuspida
 Stafilococul epidermidis determina endocardita pe

valvele protezate

 Endocardita infectioasa cu bacili G(-)
 pana la 10%, mai frecvent la pacientii consumatori de
droguri IV, protezati sau cu ciroza hepatica; in
endocardita infectioasa cu G(-), bacteriemia persista mai
mult timp, in ciuda tratamentului antibiotic (exemplu:
Salmonella, E Coli, Klebsiella, Proteus etc.)
 Pseudomonas – la consumatorii de droguri IV; evolutia

este cu complicatii la nivelul SNC, abcese splenice,
bacteriemie cu recaderi, leziuni cutanate etc.;
mortalitatea este inalta

 Endocardita infectioasa cu bacterii G(-) rare
 Neisseria gonorrhoeae – la pacientii tineri care asociaza
manifestari de artrita, dermatita;
 grupul HACEK: Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella, Kingella
 Endocardita infectioasa cu bacili G(+) (etiologii

rare)
 Corynebacterium diphteriae
 Listeria monocytogenes
 Lactobacili
 Erysipelothrix rhusiopathiae
 Bacillus

 Anaerobi
 Bacteroides, Fusobacterium etc.
 La narcomani
 Stailococcus Aureus > Pseudomonas > Candida >
Enterococi > Streptococcus Viridans > Staphylococcus
Epidermidis > bacili G(-) > alte bacterii > infectii
polimicrobiene
 Endocardite infectioase fungice

 Candida, Aspergillus
 pe valve protetice sau la consumatori de droguri IV
 prognostic reservat datorita vegetatiilor mari, a
complicatiilor locale, a slabei penetrari a antifungicului in
vegetatie

 Endocardita infectioasa cu alte microorganisme
 Coxiella Burnetii (febra Q) → mai frecvent pe valva aortica;
nu se insoteste de hematurie; apar hepato-splenomegalie,
hepatita, trombocitopenie (clue de diagnostic),
hipergamaglobulinemie, glomerulonefrita cu CIC; diagnostic
prin serologii
 Chlamydia psittaci - secundar psitaciozei
 Endocardita infectioasa cu culturi negative

 pana la 31% din cazurile de endocardita infectioasa
 mai frecvent in endocardita infectioasa a inimii drepte
 datorita germenilor fastidiosi sau tratamentelor antibiotice

anterioare sau endocardita infectioasa fungica sau
endocardita infectioasa cu germeni intracelulari sau
endocardite neinfectioase

TRATAMENT
 antibioticul trebuie sa penetreze vegetatiile; tratamentul
este de lunga durata (4-6 saptamani – un an)
 etiologic
 tratamentul complicatiilor – locale sau la distanta
 tratamente chirurgicale – protezare, splenectomie etc.

BOLI ERUPTIVE INFECTIOASE
ACUTE FEBRILE
RUJEOLA. RUBEOLA.
VARICELA. HERPES ZOSTER
&
PAROTIDITA EPIDEMICA
Conf. Dr. Caruntu Florin Alexandru

RUJEOLA (POJAR.MEASLES)
• DEFINITIE: rujeola este boala acuta foarte
contagioasa produsa de virusul rujeolic caracterizata
prin febra, exantem si enatem caracteristice care
poate da complicatii severe.
• ETIOLOGIE: V. rujeolic: v. ARN, face parte din

genul Morbillivirus, familia Paramyxoviridae
(virusul urlian, virusul sincitial respirator si virusurile
parainfluenza)
• Riscul teratogen: risc avort spontan si nastere
prematura.
EPIDEMIOLOGIE
❑Sursa: pacientii acuti din ultimele 2 zile de incubatie pana in
convalescenta.
❑Nu exista purtatori sanatosi.
❑Calea de transmitere este aerogena.
❑Receptivitatea este generala cu exceptia celor imunizati activ sau
pasiv si a nou-nascutilor care dobandesc anticorpii de la mama.
❑Indicele de contagiozitate este de 90-100%.
PATOGENIE
▪ Virus citopatic
▪ Se multiplica la nivelul mucoasei tractului respirator →
viremie sistemica
TABLOU CLINIC
❑ Incubatia: 10-11 zile
❑ Invazie: 3-4 zile
o febra
o alterarea starii generale
o inapetenta
o cefalee
➢triplu catar -
conjunctivita,
rinoree/faringita/bronsita
si digestiv
➢enantem - semn Koplik,
mucoasa bucala rosie +/-
piquete-ul hemoragic
TABLOU CLINIC
❑ Faza de stare:
➢ exantemului caracteristic:
o macule, uneori papule, eritematoase mici
cu tendinta la confluare, catifelate la
atingere.
o Eruptia debuteaza din regiunea cefalica si
se scurge de sus in jos, disparand in
ordinea in care a aparut.
➢ febra si starea generala
modificata.
❑ Faza de convalescenta
• se remite febra
• elementele exantematice
prind o nuanta cafenie
 Respiratorii: laringita acuta obstruanta;
pneumonie interstitiala virala,
bronhopneumonii bacteriene; reactivarea
tuberculozei
 Nervoase: encefalite, PESS (panencefalita
sclerozanta subacuta)
 Cardiace: miorcardita
 Digestiv: hepatite, pancreatite
 Oculare: keratite
• DIAGNOSTICUL POZITIV:
• clinic
• epidemiologice si date anamnestice
• laborator: anticorpi IgM v. rujeolic (1-2 zile dupa aparitia eruptiei)
• DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL:
• exanteme alergice (pruriginoase, in afebrilitate)
• alte boli eruptive virale (rubeola, megaeritem infectios, v. Epstein Barr in
asociere cu ampicilina etc)
• lues secundar
• dermatite (pitiriasis rozat, pitiriazis versicolor)
• exanteme hemoragice (vasculite infectioase, autoimune, eritem polimorf)
Atentie la administrarea AINS in infectii virale
 Tratament:
o nu exista tratament etiologic.
o se recomanda administrarea de Vitamina A.
o in formele severe: imunoglobuline, corticoterapie,
antibiotice pentru suprainfectii bacteriene
o imunizarea pasiva cu imunoglobuline – eficienta in
primele 6 zile de la expunere: copii cu boli maligne/sub
tratament chimioterapic , copii cu imunitate mediate
celular deficitara, sugari sub un an
 Profilaxia: VACCINARE.
Romania: vaccinul rujeola-oreion-rubeola (Priorix)
RUBEOLA
(POJAREL. GERMAN MEASLES)
• DEFINITIE: Boala infectioasa contagioasa

provocata de v. rubeolic, caracterizata printr-o
evolutie autolimitanta, adenopatii caracteristice
suboccipitale si laterocervicale, exantem generalizat
si cu afectare generala variabila.
• ETIOLOGIE: V. Rubeolic: v. ARN, din familia

Togaviridae, gen Rubivirus
Riscul major este la femeia insarcinata. Risc

de malformatii major!
EPIDEMIOLOGIE
• Contagiozitatea:
▫ nu se poate aprecia din cauza formelor inaparente
de infectie.
▫ incepe cu 3-7 zile anterior exantemului
▫ dispare in maxim 7 zile de la aparitia exantemului
• Calea de transmitere:
▫ aerogen
▫ transplacentar
• Receptivitatea este generala (exceptii: imunizati
activ sau pasiv; nou-nascuti care dobandesc
anticorpii de la mama)
Tablou clinic
 Incubatia: 14-21 zile

 Faza prodromala: simptome nespecifice caracteristice
virozelor (lipseste in general)
 Faza de stare:
 Subfebrilitate
 Enantemul: pete rozate distribuite pe palatul moale - petele

Forscheimer
 Exantem: eruptia micropapuloasa apare intr-un singur
singur val si este generalizata (fata, trunchi, membre)
 Adenopatiile (3-5 zile ) caracteristice sunt suboccipitale si
retroauriculare
 RISC TERATOGEN
▪ trimestrul 1:
▪ In primele 2 luni – riscul este de 40-60% → defecte cardiace, microcefalie,
microftalmie, moarte fetala si, defecte tardive (surditate, retard mental,
tulburari tioidiene, diabet, leziuni degenerative, autism)
▪ trimestrul 2 – toleranta imunologica astfel incat copilul va fi contagios
o perioada mai lunga
▪ trimestrul 3 – retard de crestere, nastere prematura
Planning familial
▪ Analizele prenatale – IgG V. rujeolic (daca este negativ, se recomanda vaccinare)
 Complicatii in populatia generala:

▪ Precoce: artrita, poliartrita, purpura trombocitopenica, anemie
autoimuna, encefalita rubeolica,
▪ Tardive – panencefalita rubeolica progresiva
Diagnostic pozitiv:
• Clinic
• Epidemiologic si date anamnestice
• Laborator: Ac IgM v. rubeolic (se pozitiveaza in cateva
zile dupa aparitia exantemului)
Diagnostic diferential:
• Exanteme alergice,
• Exanteme virale (exantem subit – VHS 6, enterovirusuri),
• Pitiriazis,
• Sifilis secundar,
• Mononucleoza infectioasa.
Tratament → nu exista tratament etiologic
Profilaxia: VACCINARE (ROR)

VARICELA (VARSAT DE VANT, CHICKEN POX)
◼ DEFINITIE:Boala infectioasa
contagioasa produsa de virusul
varicelo-zosterian cu evolutie
autolimintanta caracterizata prin
exantem specific, enatem, febra si
imunitate durabila.
◼ ETIOLOGIE: V. varicelo-zosterian:
virus ADN, famillia Herpesviridae
❑ Epidemiologic
▪ Contagiozitatea se intinde de la 3 zile anterior aparitiei exantemului pana la
stadiul de cruste (14-21 zile).
▪ Indicele de contagiozitate este de 90-100%.
▪ Transmiterea poate fi:
▪ aerogena si
▪ directa prin lichidul din vezicule.
❑ Patogenie
▪ Calea de patrundere: mucoasa respiratorie → inocularea → multiplicarea
(10-21 zile - viremia primara, secundara) → localizarea cutanata.
▪ Virusul este transportat in torentul sangvin generand noi valuri eruptive pe o
perioada medie de 3-7 zile.
▪ VVZ devine latent in celulele ganglionilor spinali dorsali spinali si ganglion
trigeminal la toti pacientii cu infectie primara.
▪ Incubatie: 14-21 zile
▪ Faza prodromala (1-2 zile) - simptome

nespecifice:
‒ febra,
‒ stare generala modificata
‒ Inapetenta
▪ Faza eruptive (faza de stare): primele elemente

eruptive apar la nivelul scalpului, fetei si
trunchiului.
▪ Eruptie polimorfa (mai multe tipuri de
elemente eruptive) care apare in valuri si
este pruriginoasa
▪ Enantemul:
▪ <50% dintre pacienti,
▪ elemente eruptive similare la nivelul
mucoasei bucale, conjunctivale si
genitale → ulcere
▪ Febra poate persista pe perioada eruptiva
❑ DIAGNOSTICUL POZITIV:
 Clinic
 Epidemiologic
 Serologic (Ac IgM VZV)
❑ DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
• Exanteme alergice buloase,
• Intepaturi de insecte,
• Herpes simplex generalizat,
• Exanteme enterovirale,
• Rickettsioza variceliforma,
• Dermatite buloase,
• Impetigo streptococic sau stafilococic
❑Cutanate: Impetiginizarea elementelor eruptive
❑Respiratorii: Infectii respiratorii prin scaderea imunitatii
❑Neurologice: ataxia cerebeloasa, encefalita
❑Femeile insarcinate: forme severe de boala
❑Teratogenitate: primele 2 trimestre de sarcina se se pot corela
cu varicela congenitala (risc de 1%):
▪ defecte ale pielii,
▪ hipoplazie de member,
▪ microcefalie,
▪ atrofie corticala,
▪ retard mental
TRATAMENT: PROFILAXIE:
➢ Copii: izolare la domiciliu, Vaccinare:

antitermice, alimentatie nutritiva, ❖Varilix
alcool mentolat pentru leziunile
pruriginoase ❖Vaccin viu atenuat.
➢ Imunodeprimati: Aciclovir, ❖2 doze

Imunoglobuline
➢ Adulti (forme severe, complicatii):
Aciclovir 4g/zi (800mgX5/zi)
Herpes Zoster
• Este manifestarea recurentei
VVZ caracterizata prin • Patogenie: virusul cantonat
exantem delimitat metameric in ggl dorsali spinali si ggl
cu evolutie autolimitanta senzitivi ai nervilor cranieni
insotita de durere locala (trigemen, facial) se
variabila. reactiveaza prin scaderea
• Epidemiologie: pe perioada imunitatii gazdei in anumite
eruptiei pacientii devin conditii:
contagiosi, lichidul din ▫ perioada de stress
vezicule continand virusuri ▫ surmenaj
▫ nu se transmite prin picaturi ▫ imunodepresii
Flugge
Tablou clinic
• Debut: manifestari nervoase
▫ parestezii
▫ durere
▫ durerere cu character de arsura
pe traiect nervos
• Exantemul:
▫ distributie in limitele
dermatomului afectat
▫ este de obicei unilateral
▫ nu depaseste limita mediana.
• Elementele eruptive sunt in
acelasi stadiu de transformare
(macula – papula – vezicula –
pustula – crusta - cicatrice).
▫ herpes simplex (nu exista
durere, nu are localizare
specifica),
▫ dermatita de contact,
Tratament
▫ arsuri caustice,
• Tratament etiologic:
▫ erizipel streptococic bulos etc
▫ Aciclovir po 4g/zi (7-10 zile),
Aciclovir iv
Complicatii: ▫ Brivudina (Brival)
▫ Nevralgii pe traiectul nervului ▫ Valaciclovir (Valtrex)
afectat
▫ Aciclovir local (colir) pentru
▫ Suprainfectii bacteriene keratita herpetica
▫ Keratita herpetica, ulceratii • Se asociaza antialgice pentru
corneene, uveita durerea neuropata.
▫ Sdr Ramsey Hunt – poate fi
• Se trateaza suprainfectiile
insotit/urmat de hemipareza
faciala
▫ Meningite, meningoencefalite,
sdr Guillaine-Barre - foarte
rare
PAROTIDITA EPIDEMICA (OREION, MUMPS)
• DEFINITIE: Boala infectioasa si contagioasa

specific umana, determinata de virusul urlian si
caracterizata prin febra si evolutie autolimitanta
cu afectarea inflamatorie, nesupurativa a
glandelor salivare
• ETIOLOGIE: v. urlian – ARN virus, fam.
Paramyxoviridae
EPIDEMIOLOGIE:
– Rezervor strict uman- bolnavii acuti cu orice forma de boala.
– Nu exista purtator sanatos.
– Contagiozitatea este de pana la 80% si se intinde intre ultimele 5 zile de
incubatie si 10-14 zile, in faza de stare.
– Calea de transmitere este aerogena, prin picaturi de saliva, prin contact
direct si indirect prin obiecte contaminate.
– Imunitatea dupa boala este de durata.
PATOGENIE
• Virusul se multiplica in epiteliul respirator al cailor superioare, cu viremie si
cantonare in tesuturi glandulare si nervoase.
• In glandele salivare determina edem interstitial difuz si exudate serofibrinoase
cu mononucleare si degenerescenta epiteliului canalicular.
• Acelasi mecanism se produce si in cazul afectarii pancreatice sau testiculare
sau ovariene
• In encefalita urliana, apar uneori demielinizari si reactie microgliala.
Tablou clinic
❑Incubatie: 2-3 saptamani
❑Faza de stare: debuteaza cu
simptome nespecifice: subfebra,
anorexie, modificarea starii generale,
cefalee
◦ Parotidita se dezvolta initial unilateral si
bilateralizeaza in >50% dintre cazuri.
◦ Tumefactia are caracterele clasice
inflamatorii: calor, dolor, rubor, tumor si
functio lesa (maxilar inclestat, nu poate
deschide gura).
◦ Pacientul prezinta o asimetrie marcata a
fetei prin tumefactia regiunii
retromandibulare, de la ureche pana
spre jumatatea superioara a gatului;
◦ tumefierea se intinde spre anterior, prin
afectarea prelungirii glandei ce
insoteste canalul
Tablou clinic
- pancreatita urliana, rar – durere abdominala “in bara”,
sindrom emetizant, intoleranta alimentara; lipaza crescuta,
se remite fara urme
- orhita urliana apare numai postpubertar; palparea glandei
este dureroasa, tumefactia afectand testiculul in totalitate;
inflamatia poate dure 10-14 zile
- meningita urliana – tablou clinic de meningita virala;
punctia lomabara efectuata la pacientii cu oreion deceleaza
modificari in 80% dintre cazuri; evolutie este catre
remisiune
- alte localizari rare: ooforita; tiroidita; artrita urliana
Diagnostic pozitiv
COMPLICATII • clinic
• paraclinic
- purpura
trombocitopenica • epidemiologic
• - serologie: anticorpi de tip IgM v. urlian
- encefalita (forme
• - teste nespecifice: leucopenie,
severe), mielita, trombocitopenie, lipaza crescuta
poliradiculonevrita
- risc teratogen
(20% dintre copiii Tratament
infectati in utero) • nu exista tratament etiologic
- infertilitate • meningita si orhita urliana necesita
corticoterapie
PROFILAXIE: VACCINARE
definitie,
1. ANGINE epidemiologie,
patogenie, etiologie,
2.DIFTERIA manifestari clinice,
diagnostic de
3. SCARLATINA laborator, diagnostic
4.MONONUCLEOZA pozitiv si diferential,
evolutie, complicatii,
INFECTIOASA tratament, profilaxie
specifica si nespecifica

Anginele bacteriene sunt
DEFINITIE: Anginele acute sunt
consecinta colonizarii faringiene cu
inflamatii faringiene produse de
bacterii patogene cu risc invaziv. Ele
virusuri sau bacterii, mai rar de
pot sa apara ca afectiuni primare
levuri, localizate in rinofaringe sau
sau secundare (in contextul altor
extinse la lojile amigdaliene
afectiuni: scarlatina, febra tifoida,
(faringoamigdalite, tonsilite).
difterie, hemopatii maligne).
BGP: Streptococcus pyogenes (Streptococul Beta hemolitic de grup A -
GAS) 30%, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae,
Corynebacterium diphteriae, Bacillus anthracis
BGN: Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis/ gonorrhoeae
Etiologie
Anaerobi: Bacteroides
Rar: Treponema pallidum, Yersinia enterocolitica, Mycoplasma,

Chlamydia
Sursa: este omul bolnav simptomatic sau purtatorii.
Calea de transmitere este directa - respiratorie sau

indirecta - maini murdare sau obiecte contaminate.
Epidemiologie:
Receptivitatea este generala, iar contagiozitatea este
ridicata.
Pot sa apara epidemii, transmiterea fiind favorizata

de aglomeratie, timp rece si umed.
Streptococul pyogenes este cel mai frecvent germene implicat. Acesta poseda mai multi
factori de patogenitate:
Proteina M – inhiba fagocitoza;
Reactiile incrucisate dintre proteina M si
PATOGENIE:
• - proteinele miocardului duc la aparitia bolii reumatismale cardiace;
• - celulele membranei bazale glomerulare → glomerulonefrita post-streptococica
Toxine cu rol de enzime litice:
• - streptolizina S (oxigen stabila); streptolizina O (oxigen labila): responsabila de aparitia

anticorpilor de tip ASLO (anticorpi antistreptolizina O)
• - hialuronidaza si colagenaza au rol in invazia tisulara, intervin in aparitia gangrenei in
asociere cu stafilococi si anaerobi
• - streptokinaza lizeaza coagulii si favorizeaza diseminarea bacteriana
Exotoxinele streptococice pirogene (A, B, C): actioneaza ca superantigene si stimuleaza

macrofagele cu producere de TNF alpha. Exotoxina B -> cardiotoxica
❑exudate si hemoragii pe peretii faringelui
si amigdalelor.
❑in difterie, se constituie false membrane
Modificari fibroase care contin celule epiteliale
histopatologice necrozate, leucocite si bacterii.
❑in infectiile cu anaerobi sau in asocieri
bacteriene apare exudat local si abcese
periamigdaliene cu deplasarea luetei
TABLOU CLINIC
• Debut brusc cu febra, frisoane si odinodisfagie
(durere in gat, dificultate la deglutitie), cefalee. In
evolutiile flegmonoase, disfagia se intensifica
progresiv pana la imposibilitatea de alimentatie,
apare voce nazonata si trismus
• Examen obiectiv: adenopatii regionale dureroase
cu risc de periadenite supurate. Adenopatiile din
angina difterica dau aspect de “gat de taur”
• Anginele cu anaerobi apar la imunodeprimati sau
cei cu igiena dentara precara si se remarca prin
halena fetida.
Aspectul local
Angina eritematoasa - infectia streptococica Angina pultacee: depozite albicioase de
puroi, cu dispunere foliculara sau criptica
Aspectul local:
Angina pseudomembranoasa (difteria):false
Angina flegmonoasa este unilaterala, cu
membrane aderente, greu detasabile si sangerande,
bombarea mediana si simptome clinice severe
care se refac rapid
❑Angina Ludwig
❑Angina fusospirala (Vincent): ▪ are etiologie mixta: stafilococ,
▪ ulceratii amigadaliene bine circumscrise a streptococi viridans si anaerobi din
carei baza este cenusie si sangereaza rapid la cavitatea bucala (Prevotella,
atingere. Fusobacterium spp)
▪ se poate asocia de asemenea si o ▪ debutul este brusc cu stridor, trismus
limfadenopatie submandibulara.
cu deglutitie aproape imposibila
▪ diagnosticul pozitiv:
▪ obiectiv apare o tumefiere marcata
examenului frotiului efectuat din regiunii sublinguale si a gatului
exsudatul faringian si colorat
Gram care pune in evidenta
prezenta bacililor Gram negativi
fusiformi si a spirochetelor
❑Angina Duguet
▪ asociata febrei tifoide (Salmonella Typhi):
▪ clinic pacientul prezinta ulceratii la nivelul
amigdalelor asemanatoare inflamatiei de la
nivelul intestinului
Complicatii precoce
• In sfera ORL: otite, sinuzite, mastoidite

• Flegmon periamigdalian si laterofaringian
• Limfadenite supurate
• Tromboflebite locale
Complicatii
Complicatii tardive
• Reumatismul articular acut la aproximativ

3 saptamani post infectia streptococica
• Glomerulonefrita difuza acuta la 2-4
saptamani de la angina
CLINIC
EPIDEMIOLOGIC
Diagnostic PARACLINIC
pozitiv - frotiu
- culturi
- evidentierea cresterii titrului ASLO
- leucocitoza cu neutrofilie si sindrom
inflamator (Proteina C reactiva, Fibrinogen,
VSH)
TRATAMENT SI PROFILAXIE
❑Tratament etiologic si tratament nespecific:
▪ Streptococul beta-hemolitic
- Penicilina G (iv)/ Penicilina V (po, ex.: Ospen); Augmentin po 1gX2/zi, 10 zile –
pentru eradicarea acestuia din criptele amigdaliene
- Claritromicina 500mgX2/zi – 10 zile, pentru cei alergici la penicilina
- Paracetamol, AINS
- tonsilectomia (la mai mult de 5 episoade/an, 2 ani, >3 episoade pe an, 3 ani)
❑Profilaxie:
- masuri igieno-sanitare
- sterlizarea purtatorilor sanatosi in colectivitati
Difteria
DEFINITIE
Boala acuta infectioasa produsa de Corynebacterium diphteriae (BGP) care se localizeaza si se
multiplica la nivelul amigdalelor, faringelul, laringelui sau mucoasei nazale, iar exotoxina difterica
difuzeaza in organism (toxiinfectie).
PARTICULARITATI
❑ In prezent, epidemiile de difterie pot fi date de tulpini atipice aparute in populatia vaccinata.
❑ Bacilul difteric se multiplica numai la poarta de intrare, neavand putere invaziva, si elibereaza o
exotoxina. Exotoxina difterica actioneaza asupra celulelor receptoare printr-o blocare a sintezei
proteinelor si determina leziuni ale miocardului, sistemului nervos, rinichiului si ficatului.
• TABLOU CLINIC
❖ Incubatia: 2-5 zile
❖ Faza de stare:
o debutul este insidios, cu
o stare generala modificata,
o febra 380-390C,
o disfagie moderata si modificarile de angina difterica specifice: false
membrane alb-cenusii aderente (formate din leucocite coagulate, bacterii,
detritus celular si fibrina)
• Forme severe:
– - angina difterica maligna, apare dupa ce semnele locale si febra au disparut.
Se remarca hepatomegalie, modificari EKG de miocardita, varsaturi prin
paralizia valului palatin; poate sa apara sindrom hemoragic si insuficienta
renala acuta; in difteria maligna tot tabloul clinic apare brusc, iar evolutia
aste fulminanta catre asfixie si deces.
– - difteria laringiana (crup): tuse uscata, voce nazonata; urmeaza stadiul
dispneic provocat de falsele membrane si edem. Fara tratament evolutia
este spre stadiul de asfixie si deces
- miocardita
- nevrita; polinevrita
- paralizii ale valului palatin, oculara, faringiene,

COMPLICATII: laringiene, muschilor respiratori (diafragmul),
faciala
- necroza tubulara acuta
- pneumonie secundara
❑Profilaxie:
❑Tratament: ▪ Vaccinare conform schemei nationale:
• 2 luni, vaccin hexavalent (diftero-tetano-
▪ - ser antidifteric pertusis-poliomielitic-haemophilus-
▪ - tratament antibiotic hepB)
etiologic penicilina iv/po • 4 luni, vaccin hexavalent (diftero-tetano-
in functie de gravitata sau pertusis-poliomielitic-haemophilus-
eritromicina/azitromicina hepB)
la alergici
• 11 luni, vaccin hexavalent (diftero-
▪ - corticoterapie (forme tetano-pertusis-poliomielitic-
severe) haemophilus-hepB)
▪ - terapii adjuvante • 6 ani, vaccin tetravalent (diftero-tetano-
(antipiretice, pertusis-poliomielitic)
oxigenoterapie etc) • 14 ani vaccin diftero-tetanic pentru
adulţi/vaccin diftero-tetano-pertussis
acelular
SCARLATINA
DEFINITIE: Scarlatina este o boala infectioasa eruptiva, rezultata din infectia cu o tulpina de streptococ
beta-hemolitic din grupul A Lancefeld (eng. GAS-Group A Streptococcus), care elaboreaza exotoxina
eritrogena (Dick), responsabila de aparitia exantemului caracteristic, asociat cu enantem, semne de boala
sistemica si uneori de complicatii grave.
Exceptional, scarlatina poate fi produsa de streptococi din grupul C sau G.
Imunitatea dobandita se bazeaza pe dezvoltarea anticorpilor impotriva proteinei M

Epidemiologie:
frecventa intre 3-15 ani
anotimpuri reci
sursa de infectie fiind bolnavi cu angina streptococica sau purtatorii de
streptococ producatori de toxina eritrogena
Calea de transmitere este directa pe cale aerogena, prin picaturile

Flugge.
Patogenie: Poarta de intrare cea mai frecventa este orofaringele,

ulterior exotoxina difuzeaza in organism si provoaca eruptia prin
efect direct neurovegetativ si prin reactie de hipersensibilitate
intarziata care paleste dupa sinteza antitoxinelor specifice
❑Incubatia: 1-10 zile, 3 zile in medie
❑Forma clasica de boala – Faza de stare
▪ debutul este brusc, cu febra inalta, frisoane, odinofagie, varsaturi, cefalee
▪ perioada de invazie: 12-48h → manifestarile orofaringiene se accentueaza
▪ enantemul: eritem accentuat care cuprinde amigdalele, faringele, pilierii, valul palatin.
Amigdalele sunt congestionate, iar uneori pot fi acoperite cu un exudat alb-cenusiu (angina
eritemato-pultacee) cu dispozitie in criptele amigdaliene.
▪ limba este rosie si edematiata, acoperita cu depozit alb-cenusiu care se va descuama ➔ limba
zmeurie. Palatul si uvula sunt edematiate si acoperite de petesii.
Perioada de eruptie
Exantemul
• se instaleaza in <48h:
• apare initial pe torace si radacina membrelor,
ulterior pe tot trunchiul fara regiuni de piele
sanatoasa, respectand palmele, plantele si
regiunea periorala.
• dispare la presiune,
• eruptia poate fi pruriginoasa si predomina la
nivelul plicilor – semnul Pastia-Grozovici (linii
hemoragice, transversale) care persista si dupa
dispartia eruptie (astfel, se poate pune
diagnosticul tardiv de scarlatina).
• faciesul caracteristic este descris sub numele de
facies Filatov – facies palmuit: congestia
obrajilor cu paloare in jurul gurii.
• Perioada
de
descuamatie:
➢ dureaza pana la 30 zile de la debut.
➢ scuamefine, furfuracee pe corp si mari,
in lambouri pe extremitati
❑ TOXICE (apar precoce):
➢ nefrita toxica,
➢ artrita toxica (reumatismul scarlatinos precoce),
➢ encefalita toxica,
➢ miocardita toxica,
➢ hepatita toxica
Complicatii ➢ suprarenalita toxica
❑ COMPLICATII SEPTICE
❑ IMUNOLOGICE (apar in general la 2-3 saptamani
dupa boala)
➢ reumatismul articular acut
➢ glomerulonefrita post-streptococica
➢ eritem nodos
➢ coreea Sydenham
CLINIC
EPIDEMIOLOGIC
Diagnosticul PARACLINIC
pozitiv Diagnostic paraclinic:
• Izolarea streptococilor grup A (C, G) din gat
• Cresterea ASLO este inconstanta si tardiva
• IDR Dick la inceputul bolii si dupa 10-14
zile (virajul de la (+) la (-) pledeaza pentru
scarlatina
-Alte boli eruptive:
• rubeola (cuprinde fata, lipsesesc ciclul lingual si
semnul Pastia-Grozovici);
• alte exanteme virale (entero si parvovirusuri etc)
Diagnostic - Dermita exfoliativa stafilococica – “scarlatina
stafilococica” (exista si alte focare stafilococice)
diferential: - Boala Kawasaki – apar si adenopatii, conjunctivita,
edeme difuze
- Sindromul socului toxic stafilococic – evolutie severa
(CID, detresa respiratorie, insuficienta renala acuta,
insuficienta hepatica acuta, coma)
Tratament:
- Penicilina G (iv)/
Penicilina V (po, ex.: - Claritromicina
Ospen); Augmentin po 500mgX2/zi – 10 zile,
1gX2/zi, 10 zile (pentru pentru cei alergici la
eradicarea acestuia din penicilina
criptele amigdaliene)
Mononucleoza infectioasa
DEFINITIE: Este o boala acuta infectioasa produsa de virusul Epstein-

Barr si caracterizata printr-o evolutie autolimitate cu febra, angina si
adenopatii, se pot asocia hepatosplenomegalie, icter, exantem
maculo-papulos. Boala lasa imunitate durabila cu o persistenta a
virusului in forma latenta.
ETIOLOGIE: V. Epstein-Barr – este un virus ADN din familia
Herpesviridae
EPIDEMIOLOGIE PATOGENIE
– In zonele temperate este responsabil de aparitia

mononucleozei infectioase; – Virusul se replica in celulele
mucoasei faringiene, ulterior se
– in zonele tropicale, posibil in asociere cu alte infectii
produce viremia si infectarea
specifice zonei (malaria) – limfom Burkitt;
limfocitelor B care devin celule
– Rezervorul de infectii este stric uman prin bolnavii cu tinta ale limfocitelor T.
infectie acuta. Nu exista portaj.
– Contagiozitatea incepe in ultimele zile ale fazei de
incurbatie si se intinde in faza de stare.
– Virusul este eliminat prin saliva si este necesar
contactul direct – Boala sarutului
Tabloul clinic:
– Incubatia variaza intre 3-30 zile

– Faza de stare:
– debutul este insidios si rapid progresiv sub forma unei angine febrile. Ulterior apar
adenopatiile superficiale in loja submandibulara, laterocervical si axilar. Ganglionii pot fi foarte
mari, vizibili si nedurerosi.
– angina poate fi nespecificara cu amigdale hipertrofice hiperemice, dar poate asocia aspectul
caracteristic cu depozite purulente care conflueaza si se extinde uneori pe lueta si pilieri.
– splenomegalia: moale, friabila, risc de ruptura; se interzice efortul fizic
– hepatomegalia: nedureroasa; biologic: citoliza hepatica, chiar icter
– exantem maculo-papulos cu aspect rujeoliform sau urticarian; apare la cei tratati cu ampicilina
– enantem (pete hemoragice pe palatul moale), edeme palpebrale (rar)
❑CLINIC
❑EPIDEMIOLOGIC
❑PARACLINIC
◦ Prezenţa anticorpilor VCA (anticapsida virala) IgM
indică infecţie primară recentă cu EBV. Prezenţa
anticorpilor VCA IgG indică o infecţie în antecedente, Diagnostic
fără a se putea preciza vechimea acesteia. Anticorpii
anti-EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen) se dezvoltă la pozitiv
6-8 săptămâni de la infecţia primară şi persistă toată
viaţa. Peste 90% din populaţia adultă normală
prezintă anticorpi anti-VCA IgG şi anti-EBNA IgG.
◦ hemograma cu limfo-monocitoza
Complicatii:
* Hematologice: anemie acuta hemolitica (deseori secundara aglutininelor la rece); trombocitopenie cu
sindrom hemoragipar; neutropenie; ruptura splenica
*Neurologice: encefalite, meningite, mielite, sdr. Guillar Barre, pareze de nervi cranieni etc
*Hepatice: subclinica; hepatita virala
*Cardiace: miocardita, pericardita
*Respiratorii: infiltrate interstitiale
*Mutagene: limfom Burkitt, carcinom nazo-faringian, limfom Hodgkin (20-40% prezinta AND viral),
sindromul mieloproliferativ X-link-at, limfoame cu celule B sau T, limfom cerebral la pacientii cu SIDA
Tratament:
nu exista tratament specific
se administreaza tratament
cu AINS/ cortizonic in functie
de gravitatea cazului
Claritromicina pentru
suprainfectiile bacteriene
se interzice efortul fizic

sustinut la pacientii cu
splenomegalie datorita
riscului de ruptura splenica
CURSUL 13. GRIPA SI INFECTIILE ACUTE ALE
TRACTULUI RESPIRATOR SUPERIOR
(DEFINITIE, EPIDEMIOLOGIE, PATOGENIE,
ETIOLOGIE, MANIFESTARI CLINICE, DIAGNOSTIC
DE LABORATOR, DIAGNOSTIC POZITIV SI
DIFERENTIAL, EVOLUTIE, PROGNOSTIC,
COMPLICATII, TRATAMENT, PROFILAXIE
SPECIFICA SI NESPECIFICA)
Conf. Dr. Florin Alexandru Caruntu

GUTURAIUL
 Denumita comun „raceala”, guturaiul reprezinta infectia
CRS caracterizata de rinoree si obstructie nazala ca
simptome dominante.
 Infectiile virale determina inflamatia mucoasei.
 Se poate complica cu suprainfectii bacteriene.
 Etiologie
 virusul Parainfluenza
 Rhinovirusuri – la adulti toamna si primavara
 VRS la copii
 Enterovirusuri (ex. Coxsackie – coriza)
 Coronavirusuri – iarna (SARS – severe acute respiratory
syndrome)
 virusul Influenza (A, B)
 Picornavirusuri
 Adenovirusuri
 mai pot determina ICRS sau ICRI virusurile rubeolic, rujeolic,
varicelo-zosterian
 Conf. Dr. Florin Alexandru Caruntu

GUTURAIUL
 De obicei, formele de raceala sunt usoare,
autolimitate.
 Calea de transmitere este aeriana.
 Pot exista 5-7 episoade/an la copii si 2-3

episoade/an la adulti
 Perioada anului: toamna timpurie si primavara
tarzie.
 Patogeneza
 aspiratie  replicare in celulele epiteliale din bronhii
(unde pot fi identificate Ag virale)  determina
modificari citopatice cu picnoze nucleare si formare de
incluziuni + raspuns inflamator local prin PMN, IgA,
fibrina, prostaglandine, histamina, bradikinina
GUTURAIUL
 Clinic
 perioada de incubatie: 12-72 ore
 simptome: rinoree/obstructie nazala, stranut,
dureri in gat, tuse iritativa, febra moderata
 durata medie: 7-14 zile
 modificari ale gustului si ale mirosului datorate
afectarii celulelor ciliare, columnare etc.
 faringe eritematos
 pneumonii virale

GUTURAIUL
 Diagnostic
 epidemiologic – sezonalitate
 clinic
 determinarea Ag din secretiile respiratorii
 serologic – determinarea Ac serici si monitorizarea titrului la 2-
3 saptamani (titrul creste de 4 ori)
 Tratament
 antihistaminice pentru rinoree, stranut, tuse – Clorfeniramina
 AINS – amelioreaza tusea prin inhibarea prostaglandinelor –
Ibuprofen
 decongestionante nazale
 lichide calde
 pentru dureri in gat – antiseptice locale cu Anestezina
 vitamina C – usor efect anticolinergic
 Zinc

FARINGITE
 Reprezinta un sindrom inflamator al faringelui de

cauza virala (guturaiul) sau bacteriana
(streptococ β-hemolitic de grup A).
Etiologii virale Etiologii bacteriene
• Rinovirusuri – cele mai • Streptococcus pyogenes

frecvente • etiologie mixta aerobi +
• Coronavirusuri anaerobi (angina Vincent)
• Adenovirusuri – pot asocia • Neisseria gonorrhoeae
conjunctivite • Corynebacterium
• Herpes simplex diphteriae
• Sindrom retroviral acut • Treponeme
• Parainfluenza si Influenza • Yersinia
• Coxsackie – herpangina, • Arcanobacterium
Echo • Salmonela etc.
• EBV, CMV

FARINGITE
 Epidemiologie
 Rinovirusuri – toamna + primavara
 Coronavirusuri – iarna
 Adenovirusuri – anotimpul rece, dar si vara
 Influenza – iarna si primavara
 Patogeneza
 efectul citopatic viral la nivel epitelial poate fi
identificat microscopic
 bradikinina generata de pasajul nazal al virusului
stimuleaza terminatiile nervoase dureroase 
senzatia de durere in gat

FARINGITE
 Clinic
 faringita virala (guturaiul) se caracterizeaza prin
dureri in gat, dar nu odinofagie, ci senzatie de
iritatie, rinoree, tuse, febra medie, frisoane, mialgii,
adenopatii dureroase
 Tratament
 simptomatic, hidratare, antiseptice locale
 antihistaminic + AINS

LARINGITA ACUTA
 Se caracterizeaza prin debut acut cu tuse
latratoare, uscata, afonie, aparute in context de
ICRS cu rinoree si durere in gat.
 Etiologie
 virusul Parainfluenza – 21% - la copiii intre 5-15 ani
 Rinovirusuri – 15%
 Influenza – 3%
 Adenovirusuri, VRS, Coronavirusuri, Mycoplasme,
Chlamydii, Haemophilus influenzae
 Herpes, Candida, CMV – rar

LARINGITA ACUTA
 Clinic
 laringe hiperemic, corzi vocale eritematoase, edem
 Tratament
 simptomatic, hidratare

CRUPUL
 Este o laringo-traheo-bronsita acuta de etiologie

virala caracterizata prin inflamatia ariei
subglotice, ceea ce determina dispnee asociata cu
stridor in inspir.
 Frecvent afecteaza copiii in primul an de viata.
 Media de varsta este cuprinsa intre 3 luni si 3

ani.

CRUPUL
 Etiologie
 virusul Parainfluenza reprezinta cea mai frecventa cauza
 uneori Mycoplasma pneumoniae la copiii mai mari de 5
ani
 alte etiologii – virusul Influenza A, B
• VRS, HERPES SIMPLEX
• ADENOVIRUSURI, RINOVIRUSURI,
ENTEROVIRUSURI
• HAEMOPHILUS INFLUENZAE
• VIRUSUL RUJEOLIC, VIRUSUL RUBEOLIC
 mai frecvent toamna si iarna

CRUPUL
 Patogenie
 stridor + disfonie + tuse datorita inflamatiei de la
nivelul laringelui si traheei
 inflamatia si obstructia apar in aria subglotica,
aceasta fiind inextensibila (datorita cartilajului
cricoid care o delimiteaza); inflamatia ariei subglotice
+ obstructie = crup; zgomotul vibrator = stridor
 obstructia nazala si plansul pot agrava crupul
 mecanism imunologic: concentratii crescute de IgE
pentru Ag viral al virusului Parainfluenza si
histaminele
 cand se instaleaza obstructia, lipsa oxigenului este
compensata prin cresterea frecventei respiratorii 
copilul oboseste  se pot instala hipercapnia si
hipoxia
CRUPUL
 Clinic
 istoric de ICRS cu cateva zile anterior: rinoree, tuse,
dureri in gat, febra
 debutul crupului: disfonie si tuse iritativa, iar in
cateva ore pot sa apara tahipneea si stridorul
 auscultator:
 frecventa respiratorie = 35-45 respiratii/min
 stridor inspirator + expirator
 raluri bronsice
 wheezing
 MV diminuat cand copilul oboseste
 radiografia antero-posterioara a gatului evidentiaza

diametru subglotic ingustat, cu aspect de clepsidra

CRUPUL
 Diagnostic
 clinic, radiologic
 determinarea Ag viral in secretiile nazo-faringelui
 PCR viral din secretiile respiratorii
 diagnostic serologic cu identificarea Ac
 Tratament
 este greu de apreciat severitatea crupului deoarece cianoza
nu este prezenta
 adrenalina sau epinefrina stimuleaza receptorii α-β-
adrenergici; alaturi de corticoizii inhalatori, pot ameliora
simptomatologia
 AIS sistemici alaturi de cei inhalatori au ameliorat edemul
 profilaxie:
 nu exista vaccin pentru virusul Parainfluenza
 vaccin pentru virusul Influenza

EPIGLOTITE (SUPRAGLOTITE)
 Reprezinta inflamatia epiglotei cu potential obstructiv.
Mai frecvente la copiii cu varsta intre 2-4 ani cu istoric
de febra in ultimele 6-12 ore, alaturi de iritabilitate,
disfonie, disfagie. Este determinata de Haemophilus
influenzae tip B. Stridorul inspirator si disfonia pot fi
prezente, dar nu si tusea latratoare sau afonia din crup.
 Clinic
 epiglota inflamata, rosie ca o cireasa
 evolutia poate fi fulminanta, cu obstructie completa
in 30 de minute

EPIGLOTITE (SUPRAGLOTITE)
 Diagnostic
 clinic
 radiografia de gat
 epiglota larga, balonizata inspre hipofaringe
 arie subglotica normala
 frotiuri si culturi din secretiile respiratorii prin exsudat
epiglotic
 la adulti, formele sunt usoare, cu odinofagie
 Tratament
 tratament antibiotic (atentie la tulpinile rezistente la
Ampicilina)
 Cefotaxim 50-180 mg/kgc/zi in 4 prize
 Ceftriaxon 80-100 mg/kgc/zi
 Ampi-Sulbactam
 perioada: 7-10 zile
 Epinefrina si AIS nebulizati nu si-au dovedit eficienta
 profilaxie prin vaccin anti-Haemophilus Influenzae la
copiii > 2 ani

GRIPA
 Este determinata de
virusul Influenza A, B, C,
genul Orthomixovirusuri,
familia Orthomixoviridae.
 Este un virus ARN.
Genomul contine un
singur lant ARN negativ,
segmentat. Fiecare
segment genomic are rol
de gena care codifica
pentru proteinele virale:
 nucleoproteine
 3 polimeraze cu rol in
transcrierea ARN
 proteina matriceala
 proteine interne
structurale
 hemaglutinine
 neuraminidaze

GRIPA
 proteina de membrana M1 (matriceala)
 inveleste nucleocapsida
 rol in structura virionului si in asamblare
 proteina M2
 are rol de canal de ioni: patrunderea ionilor de H2 in virion;
permite genelor sa paraseasca virionul, intrand in
citoplasma
 hemaglutinina
 este o proteina cu rol in atasarea virusului pe receptorii
celulari ai gazdei
 neuraminidaza
 este un Ag de subtip dispus pe suprafata virusului
 previne agregarea virusurilor, le protejeaza de propria
hemaglutinina
 favorizeaza penetrarea mucusului respirator, avand rol de
enzima care determina substituirea acidului neuraminic de
la nivelul mucusului tractului respirator

GRIPA
 Epidemiologie
 virusul se transmite pe cale respiratorie si cauzeaza epidemii
care in general se produc iarna
 virusul A poate infecta si alte gazde: pasari, porcine, cabaline
 virusurile B si C infecteaza numai omul
 Patogenie
 incepe cu atasarea si penetrarea celulelor epiteliale din
mucoasa respiratorie, fiind depasite mecanismele de aparare
locala (IgA, nucleoproteine, sistem mucociliar)
 replicarea virala dureaza 4-6 ore, fiind urmata de eliberarea
de noi virusuri in decursul catorva ore si de moartea celulelor
gazda; infectia gripala determina distrugerea celulelor ciliate
respiratorii
 histopatologic, se identifica descuamari ale celulelor
epiteliale, pierderea cililor; in alveole apare detritus
hemoragic sau cu membrane hialine

GRIPA
 Clinic
 incubatie 3-4 zile cu febra, frisoane, cefalee
 perioada de stare – se adauga in special mialgiile si
hiperestezia cutanata, coriza, laringita, traheita,
pneumonii interstitiale
 pot sa apara miocardita, encefalita
 poate evolua cu forme severe cu manifestari
hemoragice (hemoptizii, epistaxis), insuficienta
respiratorie; se pot complica cu suprainfectii
bacteriene (ex: Stafilococ, Haemophilus Influenzae),
putand avea prognostic rezervat

GRIPA
 Diagnostic
 date epidemiologice
 evidentierea Ag din secretiile respiratorii
 PCR-ARN viral din secretiile respiratorii
 Tratament
 Amantadina – inhiba activitatea canalului ionic M2 la
virusurile susceptibile, inhiband decapsidarea virusului;
este activa numai pe virusul Influenza A
 inhibitori de neuraminidaze
 Oseltamivir
 adulti: 75 mg x2/zi; in forme severe 150 mg x2/zi; 5 zile
 copii: 30 mg x2/zi
 Zanamivir
 este activ si pe tulpinile rezistente la Oseltamivir
 este tratament inhalator; 10 mg x2/zi, 5 zile
 tratamentul antibiotic al suprainfectiilor bacteriene
 profilaxie – vaccinarea antigripala in sezon in functie de
recomandarile OMS
Cursul 14. Infectii acute de tract respirator
inferior: bronsite si exacerbari acute ale
BPOC; pneumonii acute, empiem pleural.
(definitie, epidemiologie, patogenie, etiologie, manifestari clinice,
diagnostic de laborator, diagnostic pozitiv si diferential, evolutie,
prognostic, complicatii, tratament, profilaxie specifica si
nespecifica)

Sistemul de aparare al tractului respirator este

caracterizat de:
▫ bariera anatomica,
▫ bariera mecanica,
▫ imunitatea umorala,
▫ imunitatea celulara
▫ activitatea fagocitara.
1. Caile respiratorii superioare sunt reprezentate de nazofaringe,
orofaringe si laringe.
• Patrund germeni cu diametru ≥10µ.
Sistemul de aparare este reprezentat astfel:
• mucoasa nazala
• epiteliul ciliar
• celulele producatoare de mucus
• IgA – secretat local
• IgG, IgM
• prin transsudatie din sange,
• rol in activarea complementului, opsonizare, aglutinare, neutralizare.
Aderenta microorganismelor de epiteliu: prin pili, exotoxine, enzime

proteolitice care degradeaza IgA, permitand colonizarea.
2. La nivelul traheei si al bronhiilor
Mecanismele de aparare: tuse si reflexul epiglotic.
Epiteliul celular, glandele submucoase si alveolele produc un

lichid de suprafata = amestec complex de proteine, peptide,
transsudat plasmatic si contine:
• lizozim (microbicidal),
• lactoferina,
• inhibitor leucocitar de proteinaza.
Epiteliul celular respirator produce: β-defensine cu efect

chemotactic pentru celulele T de memorie si celulele
dendritice
La acest nivel patrund microorganisme cu diametru intre 2-
10µ.

3. Microorganismele mici cu diametrul de 0.5-2µ patrund in caile
respiratorii inferioare pana la alveole.
• La acest nivel nu exista aparat mucociliar.

• Lichidul alveolar contine:
– surfactant,
– fibronectina,
– imunoglobuline,
– complement,
– acizi grasi liberi,
– chelatori de Fe:

• Surfactantul
– exista 4 tipuri de surfactant: A, B, C, D.
– are abilitatea de a lega o serie de microorganisme: virusuri, bacterii, fungi,
micobacterii, chiar si unii agenti antimicrobieni
• Neutrofilele
– sunt activate prin raspunsul inflamator mediat de citokine
– rezultatul este cel chemotactic pentru neutrofile.

Celulele fagocitare
Exista 4 populatii de macrofage:
 macrofage alveolare
 in lichidul alveolar, la interfata aer-tesut pulmonar.
 neutralizeaza particulele inhalate.
 macrofage interstitiale – rol de sistem antigenic
 celulele dendritice
 sunt localizate in epiteliul traheal, caile respiratorii inferioare, septul alveolar,
sistemul vascular pulmonar, pleura viscerala.
 Sunt celule prezentatoare de Ag.
 Migreaza in tesutul limfoid si stimuleaza celulele T, producand citokine cu rol
chemotactic.
 macrofagele intravasculare
 se afla in celulele endoteliului vascular,
 au activitate fagocitara si
 elimina celulele distruse sau straine

Imunitatea mediata celular
▪ este activa impotriva microorganismelor intracelulare

▪ tesutul limfoid este asemanator cu placile Peyer’s din
tubul digestiv.
▪ Ag inhalat ajunge in alveole → stimuleaza celulele
limfoide intraalveolare → migrarea limfocitelor.
▪ Acestea au 3 roluri:
▪ producere de Ac
▪ activitate citotoxica
▪ producere de mediatori proinflamatori
 Bronsitele acute reprezinta sindromul inflamator relativ scurt, autolimitat al
cailor respiratorii mari si medii, care nu se asociaza cu modificari radiologice
de pneumonie.
 Se caracterizeaza prin tuse uscata sau productiva
 Prevalenta este mai mare iarna.
 Este in principal cauzata de virusuri:
▪ virusul Influenza,
▪ Rinovirusuri,
▪ Coronavirusuri,
▪ VRS.
▪ Parainfluenza virusuri,
▪ Adenovirusuri.
 Bacteriile implicate mai frecvent sunt: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia

pneumoniae, Bordetella pertussis.
 Patogenitatea este secundara combinatiei intre:
 efectul direct citopatic al microorganismelor
 raspunsul imun al gazdei
 Mucoasa traheo-bronsica este hiperemica,

edematiata, cu cresterea secretiei bronsice.
 Functia mucociliara poate fi scazuta de infectie.
 Se produc local citokine proinflamatorii.
 Fumatul si poluarea pot scadea apararea locala.

Clinic Diagnosticul
 formele usoare (coriza) se  este mai de graba un

caracterizeaza prin: diagnostic de excludere, prin
◼ tuse,
excluderea radiologica a unei
◼ congestie nazala,
pneumonii
◼ rinita,
◼ astenie fizica,  diagnostic diferential:
◼ subfebrilitate. ◼ pneumonii,
◼ Se datoreaza in principal ◼ afectare cardio-vasculara,
infectiilor virale. ◼ trombembolism pulmonar
 formele medii:
◼ prin tuse prelungita (7-10 zile)  din secretiile traheo-bronsice
◼ persista pana la 3 saptamani. se pot efectua frotiu si culturi
◼ poate deveni purulenta
◼ Tusea se insoteste de durere,
arsura retrosternala

Tratament
• Tratamentul simptomatic: siropuri de tuse, tratament antipiretic,
hidratare
• Tratament combinat AINS (Ibuprofen) + antihistaminic de generatia I
(Clorfeniramin) au aratat rezultate mai bune in infectiile virale
• Pentru pacientii care dezvolta bronhospasm: β2-agonisti dupa

consult pneumologic;
• In infectiile virale cu virusul Influenza: Oseltamivir (75 mg x2/zi la

adulti si 30 mg x2/zi la copii, 5 zile)
• In infectiile bacteriene cu Mycoplasma, Chlamydia: Eritromicina,

Claritromicina, Doxiciclina
• In infectiile cu Bordetella pertussis: Eritromicina

BPOC acutizat
▪ Exacerbarea BPOC se caracterizeaza prin:
▪ dispnee accentuata,
▪ cresterea volumului sputei sau prezenta sputei purulente,
▪ accentuarea tusei.
▪ Se datoreaza infectiei virale sau bacteriene.
▪ Etiologia cea mai frecventa:

▪ Streptococcus pneumoniae,
▪ Haemophilus influenzae,
▪ Moraxella catarrhalis,
▪ VRS,
▪ microaspiratia de bacterii anaerobe din cavitatea orala (Prevotella,
Veillonella spp) in caile respiratorii inferioare.
Diagnostic
• se bazeaza pe istoria de BPOC a pacientului la care survine tabloul clinic
caracterizat de:
• modificarea tusei cu accentuarea acesteia,
• cresterea productiei de sputa care poate fi purulenta,
• accentuarea dispneei
• radiografia pulmonara certifica modificari de BPOC si exclude alte cauze ale
manifestarilor clinice

Tratament
Tratamentul acestor pacienti cuprinde:
 necesitarea asigurarii tratamentelor de fond bronhodilatatorii,

 tratamente simptomatice
 tratamente antibiotice/antivirale

Tratament
 Forme usoare de BPOC care NU necesita internare,

antibioticele recomandate sunt: Augmentin sau Cefalosporine de
generatia a II-a sau Doxiciclina sau Macrolide sau Biseptol
 Forme medii de BPOC (varsta > 60 ani, cu mai mult de 3

exacerbari/an, cu patologie cardiaca) se recomanda Augmentin
sau Quinolone
 Forme severe de BPOC (varstnici, frecvente exacerbari,

manifestari de insuficienta respiratorie), tratamentul recomandat
este in spital prin internare si poate fi: Levofloxacin sau
Moxifloxacin sau Ceftriaxon.
❖ Daca se suspicioneaza infectie cu Pseudomonas, se recomanda Pip-

Tazo sau Ceftazidim sau Cefepim sau Levofloxacin. Durata
tratamentului este de 7-14 zile.
❖ Daca se suspicioneaza infectia cu virusul Influenza, se recomanda

tratament antiviral: Oseltamivir
Bronsiolite

 Bronsiolitele reprezinta inflamatia cailor respiratorii mici pana la obstructie, cel mai
frecvent cauzata de VRS in primii doi ani de viata.
 Clinic:
 wheezing,
 febra,
 tuse,
 rinoree,
 tahipnee.
 Etiologie:
 VRS reprezinta principala etiologie
 pot fi implicate si alte virusuri: Parainfluenza, Adenovirusuri, Rinovirusuri, virusul
Influenza
 Epidemiologie:
 cel mai frecvent iarna, dar si primavara
 cea mai frecvent afectata categorie de pacienti este cea cu varsta cuprinsa intre o luna si 10
luni, pana la 2 ani

Patogenie
 Se datoreaza inflamatiei epiteliului bronsic si bronsiolar → evolutie rapida spre

necroza
 apare infiltrat cu celule mononucleare, edem al submucoasei si adventicei la nivelul

bronhiilor si bronhiolelor
 inflamatia →obstructie in caile aeriene si asa mici ale copiilor
 in inspir: presiune negativa intrapleurala → permite trecerea aerului de obstructia

partiala.
 In expir: presiunea pozitiva →cresterea gradului de obstructie cu hiperinflatie.

Obstructia completa poate determina atelectazie.
 creste local productia de IgE anti-Ag viral, de citokine: IFN-γ, IL-8, IL-10.

 predominant: 1-7 zile – febra, tuse, rinoree (afectarea CRS)
 apnee in 1-3 zile dupa prodrom
 tusea se accentueaza,
 se instaleaza iritabilitatea, anorexia, letargia;
 apar tahicardia si tahipneea insotita de tiraj intercostal, batai ale aripilor nasului,
cresterea efortului de respiratie.
 Cianoza este foarte rara, chiar daca exista hipoxie.
 auscultatie: wheezing, MV diminuat
 pot sa apara diaree si varsaturi care accentueaza deshidratarea
 durata este de regula 3-7 zile, cu vindecare in 1-2 saptamani

Complicatii
 mai frecvent la copiii cu patologie cardiaca, pulmonara

sau cu diferite forme de imunodepresie
 atelectazii
 aspirati
 otita medie, conjunctivita
 suprainfectii: streptococ, Haemophilus influenzae,
stafilococ etc.
Diagnostic Diagnostic diferential
 clinic, epidemiologic (dispnee  astm;

+ wheezing la copiii mici <2  aspiratia de corpi straini
ani)  obstructii prin abces
 Ag viral in secretia nazala retrofaringian,
 test serologic: PCR  adenoidita
 wheezingul din bolile
 radiografie cardio-pulmonara cardiace,
 hiperinflatie cu  fibroza chistica
hipertransparenta si cu diafragm
deplasat inferior
 diminuarea unghiului cardio-
frenic
 multiple arii de atelectazie

Tratament
• hidratare, tratarea febrei
• camera cu temperatura confortabila, bine aerisita
• administrarea de O2 pentru asigurarea unei PaO2>92%
• VRS – Ribavirina inhalator – nu este recomandat de rutina

• AIS oral, inhalator nu este recomandat pentru utilizare de rutina
• bronhodilatatoare – Budesonid
• terapie antibiotica daca se suspicioneaza suprainfectia
• nebulizari cu Epinefrina
• tratamentele cu AIS, bronhodilatatoare si antibiotice sunt cel mai
frecvent utilizate in bronsiolite
Pneumonii

• Plamanii sunt constant expusi amestecului de gaze,

diferite particule, microbi, care sunt continute in
aerul inspirat.
• Persoanele sanatoase au o microbiota similiara cu

cea a CRS, dar cu o concentratie inferioara la
nivelul CRI.
• O microbiota complexa a fost identificata la

pacientii cu BPOC si fibroza chistica.
Sistemul de aparare pulmonar
 Este realizat de mecanisme anatomice cu rol de:

 bariere mecanice,
 imunitate umorala si celulara si
 activitatea fagocitara.
 Bacteriile cu diametrul sub 2µ ajung in CRI si alveole.
 La acest nivel nu exista aparat mucociliar.
 Un rol important in aparare il are lichidul alveolar care contine:

 surfactant,
 fibronectina,
 IgG,
 complement.

Scaderea apararii pulmonare
• alterarea starii de constienta:

• poate afecta reflexul epiglotic de inchidere → aspiratie de flora din regiunea oro-
faringiana
• Fumatul
• afecteaza sistemul mucociliar

• afecteaza activitatea macrofagelor
• alcoolul
• diminueaza reflexul de tuse si reflexul epiglotic
• creste colonizarea oro-faringiana cu bacili G(-) alveolari
• scade mobilizarea neutrofilelor; blocheaza raspunsul TNF la
endotoxina; creste productia de IL-10 (efect antiinflamator)
Scaderea apararii pulmonare
• My. pneumoniae si H. influenzae interfera cu functie normala ciliara

• virusurile
▫ distrug epiteliul respirator si afecteaza functia ciliara,
▫ scad chemotaxismul neutrofilelor
▫ in foliculii limfoizi determina distructia celulelor dendritice
• sepsisul asociat cu infectii extrapulmonare, scade mecanismul de aparare pulmonara, scazand astfel clearance-
ul bacterian
• infectiile otice, nazo-faringiene pot creste riscul de pneumonii

• mai pot scadea apararea pulmonara: hipoxia, acidoza, inhalatia de toxice, edemul pulmonar,
uremia, malnutritia, statusul imunosupresor, obstructia mecanica, varsta
• alte cauze ale scaderii apararii pulmonare: hipogamaglobulinemia, neoplaziile, BPOC,

bronsiectaziile, fibroza chistica, afectari neuromusculare etc.
Etiologie
• copii:
• VRS, virusul Parainfluenza, Influenza, Rinovirusuri,
• streptococi,
• Haemophilus influenzae
• adulti:
– virusul Influenza,VRS, Adenovirusuri, Rinovirusuri,
– streptococi, stafilococi,
– Haemophilus influenzae,
– anaerobi prin aspiratie (Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococi),
– Enterobacteriaceae (E Coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Serratia),
– Pseudomonas,
– Legionella,
– atipici (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii)
• infectii fungice: Aspergillus spp, Criptococcus neoformans

Exemple de etiologii
 pneumonii cu G(-) – mai frecvent la persoanele varstnice si la

consumatorii de alcool
 pneumonii cu Mycoplasma pneumoniae – mai frecvent la
persoanele tinere
 pneumonii stafilococice – dupa infectia virala cu virusul
Influenza
 pacientii cu BPOC – pneumonii cu Haemophilus influenzae si
Streptococcus pneumoniae, Moraxella
 pacientii cu fibroza chistica – Pseudomonas, Stafilococ
 pacientii HIV – pneumocistoza, TB, MAC, fungi
 pacientii spitalizati – Enterobacteriaceae, Pseudomonas,
Stafilococ
 varstnici – Haemophilus influenzae, Moraxella, Stafilococ

CLINIC
 simptomele cele mai frecvente: tusea cu expectoratie, febra,

dispneea, insotite de manifestari extrapulmonare: astenie
fizica, transpiratii, cefalee, mialgii

 se pot accentua simptomele respiratorii la pacientii cu
afectiuni pulmonare: BPOC, bronsiectazii
 manifestari cardiace
 herpes labial (pneumonie pneumococica)
 auscultator – raluri crepitante la nivelul focarului pneumonic,

vibratii vocale amplificate, murmur vezicular diminuat la
acest nivel; raluri subcrepitante in bronhopneumonii
 abolirea murmurului vezicular in pleureziile parapneumonice,

iar pacientii pot acuza junghi intercostal
Examene de laborator
Examenul sputei
o aspect, culoare, cantitate, miros (mai ales pentru anaerobi)
o mucopurulenta – frecvent in infectiile bacteriene
o ruginie – in pneumonia pneumococica
o rosu inchis, mucoida (aspect de jeleu) – in pneumonia cu Klebsiella

o frotiu necolorat – 25 PMN/camp si <10 celule epiteliale/camp
o coloratii
o Gram pentru bacterii

o pneumococii sunt G(+) lanceolati dispusi in diplo
o Haemophilus influenzae – cocobacili G(-)
o Stafilococi – G(+) dispusi in gramezi
o Giemsa – pentru celulele inflamatorii
o Ziehl-Neelsen – pentru BK
Examenul sputei
 culturi
• uzuale
• speciale
• BK - Lowenstein-Jenssen
• fungi – Sabouraud
• pneumococ – test la optochin
• pentru anaerobi
 determinarea de Ag – pneumococ, Haemophilus
Influenzae, virusuri, Legionella, Pneumocistis
 PCR din sputa
• examenul lichidului pleural

– pleurezia apare in 10% din pneumoniile pneumococice, in 50-70% din
pneumoniile cu bacili G(-), in TB, neoplazii, embolie si infarct pulmonar;
– se determina cantitatea de proteina care apreciaza calitatea de transsudat si
exsudat, pH-ul, glucoza si LDH comparativ cu valorile serice, celularitatea,
frotiuri colorate uzual sau coloratii speciale, culturi uzuale sau speciale
• determinari serologice
– Ac pentru Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
– Ac de Legionella
• Ag urinar – pneumococ, Haemophilus influenzae, Legionella
• hemoculturi

Radiografia pulomnara:
• consolidare lobara ± pleurezie – caracteristica pneumoniei franca lobara
• afectare bilaterala difuza – in etiologia virala, Legionella, pneumocistoza, atipici
• aspect de bronhopneumonie – imagini nodulare, pneumatocele (necroza in interior) –

Stafilococ; mai pot avea acest aspect pneumoniile cu Klebsiella, Haemophilus influenzae
• cavitate – BK, Pseudomonas

• pneumonie de aspiratie – afectarea lobului superior sau a segmentului bazilar al lobului inferior sau a
segmentului posterior al lobului superior
• infectie virala – congestie difuza
• aspect de geam mat – Aspergillus
• aspect interstitial – bacterii atipice (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia, Legionella)

CT toracic se recomanda daca exista suspiciune de tumori, abcese, evolutie nefavorabila a pneumoniilor,
pentru etiologiile fungice, pentru suspiciunea de infarct sau embolie pulmonara.

Pneumonii
atipice
Pneumonii determinate de Chlamydia psittaci
 Zoonoza: persoanele expuse la contactul cu dejectiile pasarilor si animalelor domestice;
 Se transmite pe cale aeriana
 Perioada de incubatie: 5-15 zile
 Debutul: insidios sau brusc
 Forme subclinice sau nespecifice cu febra si stare generala modificata
 Sindrom mononucleozic-like: febra, faringita, adenomegalie, hepatosplenomegalie.
 Cea mai comuna manifestare: pneumonie atipica: tuse seaca, febra si radiografie pulmonara cu
modificari semnificative.
 Pot sa fie prezente:
 miocardita,
 pericardita,
 artirita reactiva,
 afectare neurologica (paralizie de nervi cranieni cu afectarea auzului, confuzie, rar meningita, encefalita)
 eruptie maculopapulara,
 eritem nodos.
 Rar raluri
Patogeneza
 la pasari sunt afectate in principal: splina, ficatul si pericardul

 la om - plamanul.
 Alveolele si interstitiul pulmonar acumuleaza exsudat care contine: Mo,
PMN, hematii, celule epiteliale, fibrina.
 Apare hiperplazie, proliferare si descuamare a celulei alveolare.
 Nodulii limfatici din hilul pulmonar se inflameaza.
 Apar astfel edemul si hepatizatia rosi si gri.

Diagnostic
• clinic: clue de diagnostic este dat de bradicardia relativa + rash +
hemoptizie+splenomegalie
• prin examenul sputei daca exista: examinarea preparatului umed si

colorat: nu se vad bacterii;

• hemograma: leucocitoza minima pana la medie;
• examen serologic de identificare a titrului de Ac la interval de 2

saptamani (titrul creste de 4 ori);
• PCR poate diferentia clase de Chalmidii
• radiografie pulmonara: aspect de geam mat, hiluri largite si pleurezii

prezente in 50% din cazuri
Pneumonii determinate de Chlamydia psittaci
Diagnostic diferential Tratament
 cu alte pneumonii atipice:  Doxiciclina: 100 mg x 2/zi 10-

 virale, 21 zile;
 febra Q,  Tetraciclina
 Legionella,  cu eficienta mai mica pot fi
 Mycoplasma pneumoniae utilizate macrolidele
 sindrom mononucleozic-like din (azitromicina)
sindromul retroviral acut, CMV,  Quinolone: moxifloxacin,
EBV
ofloxacin, ciprofloxacin
 febra tifoida (evolutie disociata
puls-temperatura)

Pneumonia determinata de Chlamidia
pneumoniae
 Se transmite pe cale aeriana,

 Nu este zoonoza
 Bacteria = intracelulara, are perete celular subtire, rigid → supravietuire in mediu, dar nu
se coloreaza Gram.
 Dupa infectarea celulei tinta (are receptori ce mediaza endocitoz), microorganismul
elementar → corpusculi reticulari (activi metabolic) care in interiorul celulei se divid →
microcolonii.
 In acest proces, Ag este eliminat la suprafata celulei gazda → stimuleaza raspunsul

imun.
 Dupa perioada de crestere si diviziune, corpusculii reticulari se reoraganizeaza in
microorganisme elementare care sunt eliberate din celula si vor infecta alte celule
receptoare.
 Pot astfel supravietui in tesuturile infectate o perioada lunga de timp.
Pneumonia determinata de Chlamidia
pneumoniae
 Epidemiologie
 este pneumonie comunitara, poate sa apara in
colectivitati si persista aproximativ 4 luni/an

 Clinic
 perioada de incubatie → 21 de zile
 simptomele sunt nespecifice, initial putand apare
rinita, odinofagie, laringita care sunt urmate de tuse
(simptomul predominant)
 pot sa apara otite medii, eritem nodos, sindrom
Guillain-Barre, hepato-splenomegalie, pericardita,
artrita reactiva; rar apar raluri
Diagnostic
 cultura: este un germene care creste greu,
 PCR: pentru identificarea AND-din secretiile respiratorii
 determinarea Ag din secretiile respiratorii;
 serologii: determinarea Ac
 radiografia pulmonara poate descrie:
◦ aspect de pneumonie atipica
◦ poate exista si aspect de condensare sublobara sau lobara
◦ infiltrate interstitiale
◦ afectare bilaterala
◦ pleurezie
◦ adenopatie hilara
Tratament
 Eritromicina/ Tetraciclina/ Doxiciclina pentru o perioada de 7-10 zile

Pneumonia determinata de Mycoplasma
pneumoniae
 Sunt microorganisme mici care pot supravietui in mediul extern prin structura trilamelara
bogata in sterol a membranei celulei bacteriene .
 Cresc foarte greu in mediile de cultura.
 Sunt procariote fara perete celular.
Patogeneza
 determina infectie primara ca paraziti extracelulari; se ataseaza de celulele epiteliale prin
proteina P1 putand determina:
 citotoxicitate directa
 citoliza prin raspuns inflamator mediat prin chemotactismul celulelor mononucelare
 citoliza prin activitatea citokinelor sau prin raspunsul Ag-Ac.
Epidemiologie
 este o pneumonie comunitara care apare mai frecvent in colectivitati toamna si primavara
 se transmite prin particule Fluge
 perioada de incubatie: 2-3 saptamani sau scurt 7-10 zile

Clinic
 debut insidious cu febra, astenie fizica, cefalee, tuse (de obicei seaca, dar poate
deveni si productiva); poate sa apara si wheezing, rar raluri
 pleurezie in 5-20% din cazuri cu aparitia de exudat din care nu se izoleaza
Mycoplasma pneumoniae
 manifestari extrapulmonare:
◦ eruptie maculopapulara,
◦ eritem nodos,
◦ sindrom Stevens Johnson (placarde ertitematoase cu vezicule →bule localizate pe tegumente
si mucosae),
◦ sindrom Raynaud,
◦ afectare cardiaca (pericardita, miocardita),
◦ neurologice (mielita, neuropatie periferica prin mecanism imun),
◦ articulare,
◦ renale (prin aglutinarea la rece),
◦ anemie (prin mecanism imun)

IMUNOLOGIC
 Mycoplasma pneumoniae activeaza limfocitele B si T, poate

stimula si macrofagele
 se produc 2 tipuri de anticorpi: unul impotriva Mycoplasma
pneumoniae si autoanticorpi

aglutininele la rece: se fixeza pe hematii producand
aglutinare la 4° C si reversibilitate la 37 ° C, fiind repetitive
pe acelasi ser la readucere la 4° C.
IgM impotriva Mycoplasma pneumoniae fixate pe
eritrocite.
Testul de aglutinare este maxim la 2-3 saptamani si
prezenta 2-3 luni. Alterarea eritrocitului se datoreaza
producerii peroxidului de hidrogen produs de Mycoplasma
pneumoniae.
 afectarea renala: concentratie crescuta de aglutinine in ser cu

depunere de complexe immune circulante in rinichi
 sindromul Raynaud prin ocluzia vaselor mici datorita
autoaglutinarii eritrocitelor la frig
Pneumonia determinata de Mycoplasma
pneumoniae
Diagnostic Tratament:
• PCR din exsudatul faringian • Tetracicline, macrolide, quinolone

• demonstrarea aglutinarii prin • Doxiciclina 100 mg x2/zi 7-10 zile
testarea aglutininelor la rece • Azitromicina 500 mg/zi o zi, apoi
• serologic: determinarea IgM, IgG 250 mg/zi 7-14 zile
• cultura: rar folosita
• radiografie pulmonara: infiltrat
interstitial hilio-bazal
uni/bilateral
Febra Q determinate de
Coxiella burnetti
 Zoonoza raspandita de la pasari, mamifere

 Expusi veterinarii, fermierii si cei care lucreaza in abatoare
 Produse: urina si fecalele.
 Se transmite pe cale inhalatorie, dar si digestiv si rar cutanat
 Expusi veterinarii, fermierii si cei care lucreaza in abatoare
Patogenitate
 prin inhalare → plamani: poate fi neutralizat de macrofage sau
poate persista la acest nivel prin inducerea de nivel crescut de IL-
10.

Clinic
◦ febra autolimitata sau cu durata prelungita de pana la 3
saptamani
◦ tabloul este de pneumonie atipica cu tuse neproductiva cel mai

frecvent febra, cefalee (la 75% din cazuri este un clue de
diagnostic), junghi toracic
◦ astenie fizica, mialgii, greata, diaree
◦ auscultator rar raluri
◦ hepato-splenomegalie

Diagnostic Tratament
• serologie pentru anticorpi • Tetraciclina,
• PCR din secretii respiratorii • Doxiciclina,
• probele de laborator pot decela: • Quinolone,

 leucocitoza,
• Macrolide,
 modificarea probelor hepatice
Biseptol

•
• radiografie pulmonara:
 opacitate sau mai multe opacitati
rotunde
 pleurezie 35% din cazuri
 atelectazie
 adenopatie hilara
Infectia cronica
■ Endocardita: ■ Neurologic:
– frecvent pe valve protezate sau – cefalee,
patologie valvulara – sindrom Guillain Barre,
– Hipergamaglobulinemie – paralizie de nervi cranieni
– diagnostic: ecografie de cord, ■ Hematologic:
serologie
– anemie hemolitica,
– tratament: doxiciclina +
– ruptura de splina
rifampicina/ ciprofloxacina 2 ani
■ Eritem nodos
■ Hepatita:
– determina granulomatoza
(diagnostic diferential cu
granulomatoza din boala
Hodgkin, mononucleoza
infectioasa)
– tratament 2 saptamani

Pneumonie determinate de
Legionella (boala legionalilor)
• Legionella pneumophila este un bacil care se coloreaza slab

negativ la coloratia Gram
• identificat in apa din instalatiile de incalzire sau racire,
umidificatoare, nebulizatoare
• Se transmite aerogen prin inhalarea de aerosoli infectati.

Patogenie:
• prin enzime si toxine determina necroza epiteliului alveolar.
Clinic Diagnostic
 dupa 2-10 zile pot sa apara:

 serologic: Ag urinar
 febra,
 PCR din sputa
 frison,
 mialgii,  radiografie pulmonara:
 cefalee  infiltrate interstitial
 40% prezinta diaree (clue de  infiltrate nodular

diagnostic)  pleurezie
 poate sa apara bradicardie
(disociatie puls temperatura)
 pot sa apara afectare hepatica,
renala, cardiaca (miocardita,
pericardita, cardiomiopatie-like
sindrom)
Tratament
Macrolide, Doxicilina, Quinolone, Rifampicina, Biseptol

Tusea convulsiva
• se caracterizeaza clinic prin accese de tuse spasmodica si afecteaza in
special copiii, iar formele severe apar la sugari
• Produsa de Bordetella pertussis = un cocobacil G(-) incapsulat, aerob,
care se cultiva pe mediu special Bordet-Gengou
• Componentele biologice active sunt:
 hemaglutinina filamentoasa (FHA) – rol in atasarea de celulele epiteliale ciliate

 aglutinogenele – rol in atasarea de epiteliul ciliat
 factorul promotor al limfocitozei (LPF) sau toxina pertussis tip A-B (B – rol de
legare de receptorii specifici celulari si A – partea activa)
 factorul de sensibilizare la histamina
 adenilatciclaza – altereaza chemotaxismul leucocitelor si fagocitoza
 toxina dermatonecrotica – produce vasoconstrictie, necroza ischemica localizata si
microhemoragii locale
 endotoxina lipopolizaharidica – are activitate pirogenica redusa
 citotoxina traheala – produce staza ciliara si impiedica regenerarea celulelor lezate
 hemolizina
• Epidemiologie
• mai frecvent iarna si primavara, este foarte contagioasa, este strict
umana
• vaccinarea antipertussis se afla in schema obligatorie
• Patogenie
• atasare (prin FHA, LPF) → multiplicare locala → iritarea
receptorilor traheobronsici care declanseaza tusea (caracterul
spastic este dat de spasmul musculaturii bronsice)

Clinic
 incubatie 6-20 zile

 stadiul cataral
 dureaza 7-14 zile
 hiperemie conjunctivala, coriza, lacrimare, stranut, febra, tuse care
devine din ce in ce mai frecventa si intensa, spasmodica, emetizanta
 stadiul convulsiv
 dureaza 2-4 saptamani
 accesele de tuse sunt precedate de aura: durere retrosternala,
anxietate, senzatie de sufocare
 accesul de tuse incepe cu un inspir profund, dupa care urmeaza
secusele expiratorii (10-20 sacade de tuse spasmodica urmate de
apnee in expir). La sfarsitul accesului, bolnavul poate prezenta o
expectoratie mucoasa si pot sa existe si varsaturi. In 24 de ore pot sa
existe 10-30 de accese de tuse, care pot dura de la cateva secunde la
2-4 minute. In timpul acceselor, copiii pot prezenta edem si paloare
faciala, hemoragii conjunctivale, turgescenta venelor gatului.

Radiologic
– infiltrat perihilar („cord in flacara”)
– convalescenta – 2 saptamani → 2 luni
– se pot complica cu pneumonii prin suprainfectii cu Streptococcus
pneumoniae, Stafilococul aureu, Haemophilus influenzae; atelectazii, pleurezie,
bronsiectazii
– complicatii neurologice, convulsii, encefalita, surditate, cecitate
– complicatii mecanice: hernie inghinala, prolaps rectal, pneumotorax, emfizem
mediastinal sau subcutanat etc.
Diagnostic
– epidemiologic
– clinic
– serologic – Ac
– PCR – AND bacterian

Tratament
 oxigenoterapie
 AIS sistemic
 tratament inhalator cu β2-adrenergice - Salbutamol (Ventolin)
 tratament antibiotic:
• Eritromicina 40-50 mg/kgc/zi, 14 zile
• se mai pot utiliza: Biseptol, Quinolone, Claritromicina, Azitromicmina
 Ig specifice antipertussis (0,2 ml/kgc/zi)

 profilaxie
• contactii – Eritromicina 5-7 zile
• vaccinare (DTP la 3-9 luni; primul rapel la 6-9 luni; al doilea rapel dupa 18-24 luni)

Pneumonia franca
lobara si
bronhopneumonia

Pneumonia pneumococica
• forma cea mai intalnita de pneumonie comunitara
• Pneumococcul: coci Gram pozitiv lanceolat dispuși in diplo care creste
pe medii uzuale
• Pentru identificare: testul de inhibitie la optochin.
• Testul la optochin:
– optochinul este un derivat de hidroquinina introdus in 1911 pentru tratarea
infectiilor cu pneumococci.
– In dilutii mari reuseste sa inhibe cresterea pneumococilor.
– Acesta este motivul principal pentru care este utilizat in tehnicile de
cultura si identificare a pneumococului care este optochin sensibil, fata de
alti streptococci α hemolitici care sunt rezistenti la optochin
(Streptococcus viridans).

Clinic Examen radiologic
• febra, • opacitate lobara omogena, bine

• frison, delimitate de scizuri, triunghiulara
cu varful spre hil.
• junghi thoracic,
• Poate sa existe si pleurezie
• herpes labial parapneumococica.
• tuse cu expectoratie muco-
purulenta
• raluri crepitante in focarul
pneumonic

Aspect radiografic al pneumoniei cu Streptococcus pneumoniae
Aspect radiologic (A), microbiologic (B) si histopatologic (C) al
pneumoniei pneumococice
• penicilina G pentru tulpinile sensibile

• izolarea microorganismului din sputa fiind
• pneumococ rezistent la penicilina: CMI >2
identificat prin frotiu si culuri.
μg/ml
• Poate fi izolat si din secretiile traheo-bronsice,
• tulpinile cu rezistenta intermediara:
sange sau lichidul pleural.
ceftriaxon sau cefotaxim
• serologic prin identificarea anticorpilor
• tulpinile rezistente: vancomicina
• antigenul poate fi identificat din secretiile
• antibioticul este ales in functie de rezultatul
respiratorii, urina si ser
antibiogramei
• radiologic
• profilaxia: vaccin antipneumococcic
produs pe baza polizaharidelor capsulare,
recomandat mai ales pentru pacientii adulti
splenectomizati, dar si pentru copii conform
schemei de vaccinare.

Pneumonie stafilocococica
• Poate fi comunitara mai frecvent la extreme de varsta, post infectii virale (gripa, rujeola),
la pacientii diabetici, cu bronsiectazii.
• Sau poate sa apara la pacientii internati ca infectie nosocomiala, la pacientii intubati .
• Stafilococul este o bacterie Gram pozitiva dispusa in gramezi si este cultivat pe medii
uzuale.
 forma pneumonica:
 debut progresiv, tuse mucopuruplenta, febra, junghi
toracic.
 Radiografia evidentiaza condensare lobara cu evolutie cu

necroza.
 Sunt identificate raluri crepitante in focarul pneumonic;
 forma bronhopneumonica:
Clinic  este mai frecventa.
 Forma poate fi grava cu semene de insuficienta

respiratorie, febra este moderata, junghiul toracic lipseste.
 Auscultator pot fi identificate raluri subcrepitane.
 Radiologic se observa opacitati rotunde, multiple cu zone

de transparenta centrala realizand microabcese bilaterale
(pneumatocele).
 se pot complica cu empiem pleural

Pneumonia stafilococica – aspect radiologic

 identificarea bacteriei din  Oxacilina +

secretiile respiratorii prin gentamicina/rifampicina
frotiu si culturi  Clindamicina, quinolone,
 serologii biseptol
 PCR din secretiile patologice  Vancomicina, teicoplanin
 radiologic  Antibioticele vor fi

administrate in functie de
 hemoculturi rezultatul antibiogramei

Pneumonia determinate de
Klebsiella pneumoniae
 Apare la persoanele care au factori favorizanti.
 Poate fi comunitara, dar mai ales nozocomiala.
 Klebsiella pneumoniae este un bacil Gram negativ

incapsulat care are drept factor de patogenitate capsula
(potential antifagocitar), pilii (rol de adeziune), endotoxina
LPS.
 Poate coloniza tubul digestiv si calea respiratorie

superioara.

Clinic
• forma de pneumonie lobara:
– este o pneumonie comunitara la persoanele cu factori de risc (diabet zaharat,

consum de alcool, BPOC).
– Se caracterizeza prin febra, junghi toracic, tuse cu expectoratie purulenta, dar

poate fi si cu aspect de hemoptizie.
– Radiologic se constata condensare lob superior necrotica cu evolutie

extensiva;
• forma bronhopneumonica:
– manifestari de insuficienta respiratorie, hemoptizii;
– radiologic: aspect difuz, necrotic.

Aspectul radiologic al pneumoniei cu Klebsiella pneumoniae

 examenul de laborator  β lactamine ±

al sputei: frotiuri si aminoglicozide

culturi  Carbapenemi
 hemoculturi  Quinolone
 radiologie  antibioticul este ales in

functie de rezultatul
antibiogramei
Pneumonia determinate de
Haemophilus influenzae
 Este mai frecventa la copii, dar si la personae varstnice si de

asemenea pacienti imunodeprimati prin diabet zaharat, consumatori
de alcool, pacienti cu bronsiectazii, fumatori.
 Sunt cocobacili Gram negativi care cresc in medii uzuale.
 Colonizeaza rinofaringele inca din primele luni de viata.

Clinic Tratament
 forma de pneumonie lobara  Cefalosporine de generatia

apare mai frecvent la copii a III-a
 forma de bronhopneumonie  Quinolone
apare mai ales la adulti Carbapenemi


 pleurezia poate sa apara in  antibioticul se alege in
pana la 50% din cazuri functie de rezultatul
antibiogramei
Diagnostic
 Alte etiologii: E.Coli,
Proteus, Enterobacter,
 identificarea germenelui din
Serratia.
sputa prin frotiuri si culturi
 determinarea de Ag din
secretiile respiratorii, urina,
ser
Pneumonia determinata de
Pseudomonas aeruginosa
 Este o forma de pneumonie foarte severa care apare la persoanele

spitalizate cu diferite forme de imunodepresie.
 Pseudomonas este un bacil Gram negativ fiind foarte raspandit in

mediu. Datorita profilului de rezistenta pe care il poate dezvolta este
unul dintre germenii importanti de spital.
 Poate sa persiste pe echipamentele respiratorii (aparat de ventilatie,

aspiratie).
 Poate fi identificat in tractul gastro-intestinal la pacientii cu neoplasm

digestiv sau la pacientii imunodeprimati.
Clinic Tratament
❖forme severe cu insuficienta
respiratorie si stare septica
❖in functie de rezultatul
antibiogramei
❖spectru de actiune asupra
Radiologic Pseudomonas (cel mai frecvent
❖aspect de bronhopneumonie bilaterala combinatii de antibiotic):
necrotica
• Peniciline antipseudomonas
• Cefalosporine antipseudomonas
Diagnostic • Carbapenemi antipseudomonas
• Quinolone
❖identificare prin frotiu si culturi de
sputa, lichid de aspiratie, lavaj • Aminoglicozide
• de rezerva Colistin in functie de profilul
❖hemoculturi.
de rezistenta

Pleurezia si empiemul
Lichidul pleural poate fi transsudat sau exsudat, diferenta dintre acestea fiind:
Transsudatul Exsudatul
 aspect seros  aspect tulbure
 leucocite < 10.000/mm3  leucocite > 10.000/ mm3
 pH >7,2  pH < 7,2
 proteine < 3g/dl  proteine > 3g/dl
 * raportul proteine pleurale/proteine  * raportul proteine pleurale/proteine
serice < 0,5 serice > 0,5
 LDH < 200 UI/l  LDH > 200 UI/l
 * raportul LDH pleural/LDH seric <  * raportul LDH pleural/LDH seric >
0,6 0,6
 glucoza > 60mg/dl  glucoza < 60mg/dl
 Exsudatul pleural cu puroi poarta
numele de empiem.
 Acesta este mai bine evidentiat prin
CT
Toracenteza
 Procedeul de extragere de lichid pleural pentru examenele

de laborator sau in scop terapeutic se numeste toracenteza
(diferit de toracocenteza = biopsie pleurala).
 Se colecteaza lichid pleural in eprubete sterile, fara agenti

de fixare sau heparina si se solicita examen biochimic pentru
aprecierea caracterului de exsudat sau transsudat, frotiu cu
coloratii uzuale sau speciale (BK, fungi) si culturi pe medii
uzuale sau speciale (BK, fungi, anaerobi).
 Se pot solicita teste speciale: PCR, Ag streptococic, citologie

pentru neoplazii
• pneumonia comunitara cu pleurezie:
Streptococcus pneumoniae, Stafilococcus
aureus
• pneumonia cu empiem: Streptococcus
Cauzele anginosus, Prevotella, Bacteroides
empiemului/ • post-traumatic sau post-operator pentru

hemotorax: Stafilococcus aureus
pleureziei pot • complicatii ale infectiei cu virus Influenza:
fi: Streptococcus pneumoniae, Stafilococcus
aureus, Streptococcus pyogenes
• ruptura esofagiana: etiologie mixta cu
bacterii aerobe si anaerobe si fungi
(Candida)
• hematogen: infectii severe cu bacili G(-)
• extinderea transdiafragmatic: amibiaza,
infectii mixte aerobe-anaerobe

Tratament
■ drenajul exsudatului
■ tratament antibiotic sistemic
■ tratamentul empiric presupune:
– Ampicilina-Sulbactam,
– Piperacilina-Tazobactam,
– Imipenem,
– Ertapenem,
– Meropenem,
– combinatie de cefalosporine generatia a III-a/a IV-a cu
Clindamicina sau Metronidazol.

MENINGITE SI ENCEFALITE
ACUTE
DEFINITIE, EPIDEMIOLOGIE, PATOGENIE, ETIOLOGIE, MANIFESTARI CLINICE, DIAGNOSTIC
DE LABORATOR, DIAGNOSTIV POZITIV SI DIFERENTIAL, EVOLUTIE, PROGNOSTIC,
COMPLICATII, TRATAMENT, PROFILAXIE SPECIFICA SI NESPECIFICA.
MENINGITE VIRALE. MENINGITE BACTERIENE. MENINGITA TBC

Meningita sau inflamatia meningelui este o infectie a sistemului nervos central
(SNC) de diferite etiologii, cu potential evolutiv rapid definita prin modificari
ale lichidul cefalorahidian (LCR) si simptome sistemice si corespunzatoare
inflamatiei meningelui.
MENINGITA
ACUTA • MENINGISM (LCR FARA MODIFICARI) – se asociaza bolilor infectioase
severe (gripa, pneumonii, angine, dizenterie)
• REACTIE MENINGEANA (MODIFICARI DISCRETE ALE SNC) – apare in

infectiile de vecinatate – otite, mastoidite, tromboflebita de sinusuri
endocraniene, abcese cerebrale
SNC ESTE ALCATUIT DIN CREIER SI MADUVA SPINARII. ACESTA ARE 3 INVELISURI MENINGEENE:
LICHIDUL CEFALORAHIDIAN
• Este un lichid clar care se gaseste in ventriculii cerebrali,
in jurul creierului si maduvei spinarii si in canalul
ependimar.
• Este produs la nivelul plexurilor coroide (formatiuni
vasculare) de la nivelul ventriculilor laterali  ventriculul
3 prin foramenul interventricular  ventriculul 4 prin
apeductul cerebral Sylvius  spatiul subarahnoidian prin
aperturile laterale (Luschka) si mediana (Magendie)
• Procesul de producere si resorbtie al LCR este continuu.
Vilii arahnoidieni sau granulatiile Pacchioni protruzeaza
in sinusurile venoase durale cerebrale si vertebrale
producandu-se astfel resorbtia LCR.
• Procesele inflamatorii din meningita se repartizeaza
uniform si nu determina angajarea masei cerebrale
consecutiv punctiei lombare.
Vascularizatia SNC: capilarele cerebrale cu exceptia
celor de la nivelul plexurilor coroide nu au fenestratii sau
spatii intercelulare BARIEREI HEMATOENCEFALICE
• factor de aparare antiinfectoasa; importanta in alegerea
medicamentelor care pot patrunde in SNC
NOTIUNI In cazul proceselor inflamatorii acute care intereseaza

meningele, bariera hematoencefalica (BHE) se
GENERALE hiperpermeabilizeaza:
• agentii patogeni si alte celule pot patrunde in spatiul subarahnoidian.
• lichidului din spatiul vascular extravazeaza in parenchimul cerebral
 edem cerebral
Trombozele de sinusuri durale cerebrale (ex.: stafilococia

maligna a fetei se poate complica cu tromboza de sinus
cavernos)  hidrocefalie cu instalare lenta
Caracteristicile LCR
 Lichid clar ca “apa de stanca”

 Celularitate <5 elemente/mm3
 Proteine 15-45 mg/dl
 Glucoza 40-60 mg/dl (>1/3 din valoarea glicemiei)
 Clor ≈ 700mg/dl
 Acid lactic 0,99-2.88 mEq/l
Odata depasita bariera
hematoencefalica, mecanismele
de aparare sunt depasite din
cauze absentei imunoglobulinelor
si a globulelor albe.
Dezavantaje
Acestea apar in LCR dupa
hiperpermeabilizarea BHE
secundara inflamatiei
Bacteriene: Coci Gram + (Streptococi, Stafilococi); Coci Gram –
(meningococul), Bacili G -(Haemophilus, E. coli, Salmonella,
Pseudomonas etc); Bacili Gram + (Listeria, B. anthracis); Spirochete
(Borrelia, Treponema pallidum), Micobacterii; bacterii intracelulare
(Chlamidii, Rickettsii, Micoplasme)
Virale: herpetice (HSV 1,2; EBV, CMV, VZV), Enterovirusuri (Coxsackie,

ECHO, polio), Togavirusuri (alfa-virusuri, v. rubeolic), Rhabdovirusuri (v.
Clasificare rabic); Paramixovirusuri (v. urlian, parainfluenzae, rujeolic) etc
etiologica a
meningitelor:
Fungice (Cryptococcus neoformans, Candida, Histoplasma etc)
Protozoare (Toxoplasma gondii, Plasmodium, Entamoeba histolytica etc)

Clasificarea meningitelor dupa aspectul LCR:
LCR clar
virale, tuberculoase, LCR tulbure LCR hemoragic
leptospirotica, bacteriene, unele meningita
meningite bacteriene virale carbunoasa,
(cultura pura); (choriomeningita listeriana,
meningite bacteriene limfocitara benigna) tuberculoasa
decapitate cu
antibiotice
Orientare etiologica in functie de varsta si factori favorizanti (cf Mandell):
Factori predispozanti Agenti patogeni
<1 luna S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes
2-23 luni S. agalactiae, E. coli, H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningititis
2-50 ani S. pneumoniae, N. meningitidis
>50 ani S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, BGN
S. pneumoniae,N. meningitidis,L. monocytogenes,BGN(inclusiv P.

Imunodepresii
aeruginosa)
Fractura de baza de craniu S. pneumoniae, H. influenzae, Streptococ B-hemolitic grup A
S. aureus, Stafilococi coagulazo-negativi (S. epidermidis, BGN

Traumatism cranian – post chirurgie
(inclusiv P. aeruginosa
PATOGENIE
Bariera hemato-encefalica reprezinta principalul mecanism de aparare de agentii patogeni, dar influenteaza si
evolutia infectiilor aparute, capacitatea de aparare celulara si umorala fiind mult mai slaba. Alte mecanisme de
aparare tin de gazda prin secretia de igA la nivelul mucoaselor, nivelurile sanguine de igG, igM si de capacitatea
gazdei de activare a cascadei complementului.
 Dupa ce colonizarea mucoasei s-a produs, bacteriile se multiplica si patrund in torentul sangvin, se produce o
bacteriemie, iar agentii patogeni ajung la nivel cerebral pe cale arteriala.
 BHE se permeabilizeaza secundar producerii de citokine proinflamatorii sistemice, ulterior si local, astfel putand fi
depasita de bacterii. Limfocitele pot fi purtatori ai agentilor patogeni.
 Orice proces supurativ subdural, epidural si subarahnoidian, poate difuza longitudinal spre snc. Datorita vecinatii
sinusurilor fetei, urechii medii si mastoidei, infectia fpoate ajunge la nivelul SNC. Acelasi mecanism apare si in
tromboflebitele endocraniene secundare infectiilor faciale si ORL (sinus cavernos, sinus transvers).
 In cazul breselor secundare traumatismelor craniene/maduvei spinarii, meningita apare prin patrunderea directa a
bacteriilor din exterior in spatiul subdural.
 Calea nervoasa – agentul patogen (virus/bacterie) se propaga de-a lungul axonilor din periferie catre snc (v. Rabic, v.
Herpetic, meningococul prin n. Olfactiv).
febra +/- frison
stare generala modificata

Tabloul clinic
in meningite sdr. de hipertensiune craniana (manifestat
prin varsaturi, fotofobie, cefalee)
sindrom meningean (iritatie meningeana)

• se aseaza pacientul in decubit dorsal cu
Redoarea de membrele intinse; manevra de flectare pasiva a
ceafa cefei produce durere direct proportionala cu
intensitatea inflamatiei meningeene.
Semnul • la fortarea miscarii de flexie a cefei peste limita
Brudzinski al de toleranta a pacientului, acesta va indoi
genunchii
cefei
MANEVRE Semnul • se aseaza bolnavul in decubit dorsal si se
Brudzinski flecteaza un membru inferior pe bazin;
PENTRU contralateral pacientul va flecta si celalalt membru
APRECIEREA Semnul Kernig I • din decubit dorsal se ridica pacientul la 900,

pacientul va flecta membrele inferioare
IRITATIEI • din decubit dorsal se ridica membrele inferioare

Semnul Kernig II
MENINGIENE la verticala; pacientul va flecta genunchii
Semnul Kernig • se ridica pacientul la 900 si se face suplimentar si

flexia cefei; pacientul va flecta genunchii
sensibilizat (pentru cazurile cu sdr. meningean slab)
Pozitia spontana a pacientului de protectie a

meningelui inflamat – tripla flexie moderata
Sdr. encefalitic – orienteaza catre afectarea si a
scoartei cerebrale in procesul infectios-inflamator din
meningita (meningoencefalita):
• Perturbari ale senzoriului: somnolenta, bradilalie, dezorientare
temporo-spatiala
TABLOUL • Bradicardie
CLINIC IN • Fenomene de tip convulsivant jacksoniene sau chiar generalizate
MENINGITE Alte manifestari clinice: semne la poarta de intrare

(sinuzite, otite, otomastoidite, leziuni cutanate)
Semne ale altor suferinte concomitente,

imunodepresii
ANAMNESTIC
CLINIC
Diagnosticul
pozitiv in
meningite PARACLINIC
Punctia lombara se efectueaza pentru confirmarea

diagnosticului, dar este recomandata si in cazul
simptomatologiilor incomplete sau atipice.
Este procedura prin care se preleveaza LCR.
Densitatea LCR = densitatea apei – 20 pic=1ml
Cauze care contraindica punctia lombara

Punctia
• Tulburari de coagulare
lombara
• Infectii superficiale la locul PL
• Anomalii vertebrale
• Hipertensiunea intracraniana (fund de ochi)
• Instabilitatea cardiorespiratorie severa a pacientului
• Semne neurologice de focar (crize epileptice, deficite motorii
nou-aparute) – necesita imagistica cerebrala
• Coma – necesita imagistica cerebrala
• Instumentele necesare
• ac cu mandren
• eprubete
• manusi sterile
• betadina
• comprese sterile
Exista 2 modalitati de executie:

• in decubit lateral
• in pozitie sezand.
• In ambele variante, pacientul

trebuie sa stea flectat (ghemuit)
astfel incat sa se exprime mai bine
spatiile intervetebrale.
Locul punctie lombare:
• Linia imaginara care trece la nivelul crestelor iliace intalneste coloana

vertebrala la nivelul L4.
• Se va localiza un spatiu deasupra (L3-L4) sau un spatiu dedesubt (L4-L5) ca si
loc de punctie (maduva spinarii ajunge pana la L2)
Metoda: Se introduce acul cu mandren usor perpendicular pe

spatiul intevertebral si paralel cu planul patului.
Dupa efectuare punctiei, se pozitioneaza pacientul in decubit

dorsal pentru a evita aparitia cefaleei post-punctionale
• hernierea cerebrala (risc crescut in cazul semnelor neurologice de
focar, se efectueaza imagistica cerebrala)
• accident hemoragic: prin lezarea unui vas de sange. Se poate
observa limpezirea lichidului pe masura curgerii LCR sau coagularea
sangelui in lumenul acului. Daca lichidul isi mentine aspectul
hemoragic, se urmareste aparitia coagularii in eprubeta, persistenta
Complicatii ale aspectului hemoragic poate aparea in hemoragiile subarahnoidiene
sau o meningita hemoragica, iar aparitia trombului in eprubeta =
punctiei accident de punctie. Se poate tenta repunctionarea.
• durere fulgeratoare cu iradiere pe membrele inferioare – lezarea
lombare filetelor nervoasa
• lipotimia
• punctie alba (nu se ajunge la LCR; acul loveste un plan osos)
• rar, infectie secundara prin inocularea de bacterii la locul de punctie
(meningite iatrogene)
Aspectul LCR:
• LCR clar – meningite virale, tuberculoase,
leptospirotica, meningite bacteriene (cultura
INTERPRETAREA pura); meningite bacteriene decapitate cu
LCR OBTINUT antibiotice
PRIN PUNCTIE • LCR tulbure – bacteriene, unele virale
LOMBARA (choriomeningita limfocitara benigna)
• LCR xantacrom – meningita tuberculoasa
• LCR hemoragic – meningita carbunoasa,
listeriana, tuberculoasa
Se descrie presiunea de curgere
(normotensiv, hipotensiv, hipertensiv)
Frotiu
ANALIZE DE LABORATOR
Gram-Giemsa
Ziehl-Neelsen
Tus de India
Culturi Determinari imunologice
bacterii uzuale • latex aglutinarea pentru
Fungi pneumococ, haemophilus,
Lowenstein-Jensen meningococ, criptococ;
Elemente - 0-5 elemente/mm3 – valoare normala • anticorpi (V. West Nile,
Sediment - proportia de limfocite mari,medii, mici, Borrelia burgdorferi,
neutrofile VDRL/TPHA etc)
Pandy - aprecierea cantitatii proteinelor prezente Teste genetice: PCR
in LCR
(enterovirusuri, herpes, CMV, HIV,
Biochimie BK)
glicorahie (se raporteaza la glicemie)
clorurorahie
acid lactic
proteinorahie
Alte investigatii:
• Hemograma,
• Probe inflamatorii (proteina C reactiva,
fibrinogen, VSH),
• Biochimie (probe renale, hepatice, electroliti,
glicemie, electroforeza),
• Examene serologice (rujeola, oreion, West Nile,
Rickettsia)
• Radiografie pulmonara/sinusuri,
• Hemoculturi.
In functie de situatie, se pot solicita:

• CT mastoida
• cerebral
• sinusuri
• RMN etc
Tipul de Aspectul Reactia Celularitate Acid
Glicorahie Proteinorahie Clorurorahie
meningita LCR Pandy (mm3) lactic
≈500 Ly Usor crescuta

Virala Clar - N N N
polimorfe 0,5-1g/L
Mult Crescuta
Bacteriana Tulbure ++++ >1000 PMN N Crescut
scazuta >1,5 g/L
Bacteriana – Mult
Clar/opalescent +(+) <500 PMN Crescuta N Crescut
cultura pura scazuta
Bacteriana
Clar/ ≈500 PMN si
decapitata ++(+) Scazuta Crescuta N Crescut
Opalescent Ly
prin AB
Clar/
Meningita Mult Mult crescuta
xantocrom*/ ++++ ≈500 Ly mici Scazuta Crescut
TBC scazuta 1-5 g/L
usor opalescent
• Boli care asociaza
sindrom meningean fara
febra:
Diagnosticul • torticolis,
• Sindrom meningean:
• nevralgie Arnold,
diferential • migrene, insolatii, • Meningism (LCR fara
modificari)
• sindrom. Post-
punctional, • Reactie meningeana
• artroze cronice (modificari discrete
ale SNC)
• Boli care asociaza • Meningitele
sindrom meningean cu
febra:
• sinuzite acute,
• otite acute medii,
• angine acute,
• boli virale – forme
severe
Tratament antibiotic etiologic, empiric initial.
Pana la confirmarea germenelui cauzator de boala,

antibioticul se alege in functie de:
Tratament
• Criteriul probabilitatii maxime etiologice in functie de varsta,
antibiotic teren, modificari LCR, sensibilitatea la antibiotice a germenilor,
caracteristicile fiecarei zone geografice
• Farmacodinamica antibioticelor si patrunderea in SNC.
Membrana hematoencefalica se hiperpermeabilizeaza sub
actiunea citokinelor inflamatoare, dar dozele necesare pentru
antibiotice sunt mai mari decat cele folosite in alte infectii
(ceftriaxona, vancomicina, meropenem)
Corticoterapia – in cadrul meningitei acute se produce o inflamatie satelita a
parenchimului cerebral; utilizarea antiinflamatoarelor steroide a scazut mortalitatea;
de asemenea, in meningitele purulente, cu proteinorahie crescuta exista riscul
obstructiei orificiilor de drenaj ale LCR cu hipertensiune intracraniana (HIC) secundara,
folosirea corticoterapiei  scaderea inflamatiei  proteinorahiei  scade riscul de
HIC
Depletive cerebrale pentru combaterea edemului cerebral: manitol 1-2g/kg/zi
Tratament
complementar Tratamentul convulsiilor – diazepam (nu se administreaza profilactic, efecte
adverse – deprimante centrale)
Echilibrare hidro-electrolitica;
Sustinerea functiilor vitale

• Rareori se intalnesc in forme pure, in general
• meningoencefalite,
• encefalomielite,
• Meningoencefalomielite
Meningite
virale • Definitie: inflamatii acute ale meningelor de
etiologie virala caracterizate prin sindrom
febril si sindrom meningian. Majoritatea sunt
secundare in cadrul unor infectii virale
sistemice cu exceptia coriomeningitei
limfocitare benigne.
• este produsa de un Arenavirus – v. Armstrong.
• Sursa o reprezinta in principal rozatoarele prin contactului cu
urina acestora.
• Poarta de intrare este de obicei respiratorie, rar digestiva sau prin
muscatura soarecelui.
• Tablou clinic: dupa perioada de
Coriomeningita • incubatie de 1-3 saptamani,
• pacientul prezinta sindrom pseudogripal care se remite dupa
limfocitara 3-5 zile.
• La o saptamana dupa, poate aparea un nou croset febril la
benigna care se asociaza sindrom meningean.
• Diagnosticul se pune clinic, paraclinic si epidemiologic.
• Punctia lombara se descrie un LCR caracteristic meningitelor
virale; se poate efectua detectarea ARN-ului viral prin PCR
• La gravide produce moarte fetala/neonatala sau malformatii
(microcefalie, hidrocefalie, corioretinite, retard).
Meningita urliana: post parotidita sau anterior
Alte meningite Meningita cu enterovirusuri: Coxsackie si Echo – de

obicei cu evolutie favorabila; v. poliomielitic cu
virale (rar evolutie favorabila sau catre boala majora cu
instalarea de sindrom de neuron motor periferic
forme pure) specific acestei afectiuni.
Meningita cu herpesvirusuri – meningita cu HSV si

VZV au tratament etiologic cu Aciclovir.
Epidemiologie
• Vector – tantarul tigru

• Frecventa in sezonul cald
• Afecteaza mai frecvent varstnicii
Meningoencefalita
cu virusul West Tablou clinic: severitate deosebita cu componenta
Nile encefalitica importanta. Evolutie poate fi rapida catre coma
Diagnostic: anticorpi de tip IgM LCR si sange
Tratament: cortizon, depletive cerebrale, anticonvulsivante

• Cea mai frecventa forma de manifestare clinica a infectiei meningococice.
• Etiologie: Neisseria meningitidis – coc Gram negativa aerob de forma unei boabe
de cafea, dispus frecvent in diplo intra si extraleucocitar.
• Culturile se fac pe medii imbogatite fiind necesara insamnatarea rapida.
Meningococul moare rapid la temperaturi sub 37gC.
• Colonizeaza mucoasa oro si nazofaringiana.
• Sursa de infectie este umana – purtatori sanatosi sau bolnavi
• Factori favorizanti
Meningita • serotipul si virulenta germenelui

• traumatisme craniene,
meningococica • deficite imunitare ale gazdei, boli cronice – diabet, ciroza, nefropatii, etilism,
imunodepresii
• Strabaterea BHE se face prin fixarea bacteriilor prin intermediul pililor pe
receptorii membranari ai celulelor plexurilor coroide. Replicarea intensa duce la
eliberarea endotoxinei care stimuleaza raspunsul celular cu aflux de PMN-uri.
• Infectia meningococica poate realiza si forme sistemice, uneori insotite de
fenomene de soc infectios care evolueaza ca sindrom Waterhouse-Fridericksen
sau purpura fulminans. Aceasta forma evolutiva se poate intalni si in meningita
meningococica insotita de meningococemie.
• Tratamentul antibiotic trebuie instituit de urgenta – Cefriaxon 2gX2/zi (de electie)
Meningita pneumococica
• Etiologic Streptococcus pneumoniae.

• Cel mai frecvent secundara sinuzitelor maxilare, frontala, etmoidale,
otitelor medii supurate, pneumoniilor pneumococice, sepsisului,
traumatismelor craniene si
• Este influentata de statusul imun al gazdei.
• Particularitate - caracterul recidivant.
• Tratamentul etiologic: Ceftriaxon 2gX2/zi si Vancomicina 1gX3/zi.

Meningita stafilococica
• Secundara infectiilor de vecinatate cu stafilococi sau celor la distanta care

evolueaza cu bacteriemii (ex. Sepsis, endocardita)
Meningita cu Listeria monocytogenes
• Mai frecventa la imunodeprimati prin varsta (nou-nascuti, varstnici),

alcoolici, gravide, pacientii care primesc tratament cu imunosupresoare
(foarte frecventa la pacientii cu transplant renal).
• Sursa de infectie sunt animalele; consum de lapte sau branza, bacteria
patrunzand pe cale digestiva.
• Infectia la adulti poate imbraca diverse forme: gastrointestinale, pulmonare,
septicemice, meningoencefalite sau inaparente.
• La gravida, traverseaza placenta determinand bacteriemia fatului. Poate
determina moarte fetala sau sepsis neonatal.
• Lichidul cefaloradian arata un lichid “panaché” (amestecat: pmn-uri si
limfocite mari si medii)
• Tratamentul de electie este ampicilina iv.
Meningita cu Haemophilus influenzae
• Tablou clasic de meningita bacteriana. Incidenta a scazut

de la introducerea vacinarii.
• Tratamentul de electie este Ceftriaxonul 2gX2/zi.
Meningita leptospirotică in cadrul bolii Weil
• Tablou clinic asemănător cu infecţiile virale (febră bifazică,

mialgii)
• LCR clar/discret opalescent
• Diagnosticul – serologic (tardiv), leptospirele sunt prezente
in faza leptospirotica (septicemica) in LCR
• Tratament: betalactamine Penincilina G iv, Ceftriaxon
Evolueaza subacut sau cronic si afecteaza persoane
imunodeprimate prin diverse terapii, neoplazii si in cadrul infectiei
cu HIV.
Etiologie: Cryptococcus neoformans, Candida, Histoplasma,

Aspergillus
MENINGITELE
FUNGICE
Tabloul clinic este asemanator cu cel din meningitele acute
bacteriene, insa evolutia este insidioasa, in saptamani, cu
subfebra, cefalee si sindrom meningean discret.
Cea mai frecventa este meningita cu Criptococcus neoformans in

cazul pacientilor cu infectie HIV. Se identifica prin latex aglutinare
pentru antigenul polizaharidic al criptococului si pe lama cu
coloratia tus de India. Tratamentul de electie este amfotericina B.
Este caracterizata prin asocierea la sindromul meningean a unui
sindrom inflamator particular si manifestari neurologice specifice
(afectare de nervi cranieni, mai frecvent strabism) cu evolutie subacuta
sau cronica in absenta tratamentului.
Bacilul Koch este agentul etiologic.
Particularitatea LCR: limfocite mici predominante in LCR
Meningita
tuberculoasa
Se efectueaza PCR de BK din LCR; se poate aprecia prin teste genetice
susceptibilitatea la rifampicina pana la obtinerea culturilor (mediul
Loewenstein Jensen - 4-6 saptamani) si testarea sensibilitatii la
antituberculoase.
Tratamentul etiologic este cu antituberculoase (Izoniazida -5mg/kgc,

Rifampicina 10mg/kgc, Etambutol 20mg/kgc, Pirazinamida 25mg/kgc)
Definitie:
oProces inflamator al parenchimului
nervos asociat cu disfunctii neurologice
clinice/de laborator
• Este o afectiune severa cu prognostic
negativ (sechele/deces)
Encefalita • Etiologie infectioasa (virala, bacteriana,
acuta fungica, prioni) si non-infectioasa
• Rareori se intalnesc in forme pure –
meningoencefalite, encefalomielite,
meningoencefalomielite
• Diagnosticul dificil (tablou clinic nespecific,
teste specifice costisitoare)
• De preferat – abordare interdisciplinara
• Virusuri ( VZV, HSV, TBE – tick-borne
encephalytis, CMV, West-Nile Virus,
enterovirusuri, HCV, v. rabic; JC Virus la HIV+)
• Bacterii ( Treponema pallidum, Borrelia sp,
Infectioasa: Bartonella henslae)
• Paraziti ( Toxoplasma gondii – HIV +,
Plasmodium sp)
• Fungi
• Prioni ( Boala Jacob-Creutzfeld – P 14-3-3)
• Encefalite post-infectioase mediate imun

Non- (ADEM)
Etiologie infectioasa
• Paraneoplazic - encefalita limbica
• E. Autoimune
• In cadrul colagenozelor, vasculitelor
Etiologia este influentata de sezon,

locatie geografica, varsta si statusul
imun al pacientului
Tabloul clinic
• Febra
• Cefalee , greata, varsaturi
• Alterarea statusul mental (deficit minor  coma)
• Crize focale sau generalizate (mai rar)
• Deficite neurologice (hemipareza, pareza de nervi
Diagnostic cranieni, ROT accentuate )
pozitiv
• Redoarea de ceafa si fotofobia sunt in general absente
Encefalite in formele pure
virale
Tablou biologic
• PL : 50-500 cel/mm3 cu limfocite sau netrofile la debut,

proteinorahie crescuta (<150mg/dL), normoglicorahie;
• Sange periferic – leucocitoza (variabil)
• LCR: Frotiu cu germeni absenti, culturi negative
Imagistic – de electie IRM cerebral
• Anomalii focale cu hiperintensitate care afecteaza substanta

cenusie din ambele emisfere cerebrale, ganglioni bazali,
trunchi cerebral si cerebel
• HSV – prize de contrast in lobul temporal si sistemul limbic
• WNV – ganglioni bazali, talamus, trunchi cerebral
Diagnostic • vasculopatia VZV – hemoragii multifocale si demielinizari
pozitiv • CT cerebral daca IRM este contraindicat sau nu este
Encefalite disponibil
virale
EEG
• traseu cu incetinirea conducerii nervoase cu implicarea

lobului temporal in encefalitele cu HSV;
• unde lente difuze neregulate in encefalita cu WNV;
• descarcari ocazionale focale
Principles and
Practice of
Infectious
Diseases,
Mandell,
Douglas and
Bennett’s,
Seventh edition
Principles and Practice of
Infectious Diseases,
Mandell, Douglas and
Bennett’s, Seventh edition
Abordarea pacientului
cu posibila afectare a
sistemului nervos
central.
ADEM (acute disseminated
encephalomyelitis;
LCMV, lymphocytic
choriomeningitis virus;
VZV, varicella-zoster virus;
WNV, West Nile virus.
(Adapted
from DeBiasi RL, Tyler
KL. Viral meningitis and
encephalitis.Clin Infect
Dis. 2002;8:67.)
PCR pentru HSV, VZV (+anticorpi IgM, Index IgG LCR/ser),
enterovirusuri
Serologie WNV IgM (LCR+ser)
PCR CMV, HHV-6, JC virus - imunodeprimati,
Teste de VDRL/TPHA
laborator
Testare HIV – ARN-HIV din LCR
Serologie pentru EBV IgG IgM ser, VZV, Borrelia, Mycoplasma,

Rickettsia
PCR Mycobacterium tuberculosis LCR
Altele in functie de datele epidemiologice geografice

Acidente vasculare cerebrale/ hemoragie intracraniana/
trauma SNC
Abcese cerebrale
Tumori cerebrale
Diagnostic Encefalopatie (istoric de abuz de alcool, droguri; tulburari

diferential metabolice)
Encefalite post-infectioase mediate imun ( istoric recent de
vaccinare 1-4s, pojar, varicela, rubeola, oreion)
Encefalite non-infectioase (LES)
Meningite virale, bacteriene cu LCR clar, tuberculoasa

Monitorizare CV Corticosteroizi Manitol Hiperventilatie
Tratament antiviral
Tratament prompt al Antibiotice daca se
empiric cu Aciclovir iv
crizelor suspecteaza o infectie Tratament adaptat dupa
(HSV si VZV cei mai
(lorazepam/dizepam) bacteriana sau stabilirea etiologiei
frecventi agenti
ulterior fenitoina iv meningita bacteriana
etiologici)
Management terapeutic
Virus citopatic  moartea neuronilor
Epidemiologie:
•Distributie egala la nivelul ambelor sexe,
•Varsta: < 20 ani si > 50 ani,
•Encefalita herpetica nu este influentata de sezon
Tablou clinic
Febra (90-100%),
Alterarea starii de constienta (97-100%),

Encefalita Cefalee (70-80%)
herpetica
Tulburari de personalitate si comportament (41-87%)
Dezorientare temporo-spatiala
Convulsii
Deficit motor
Tulburari de vorbire
Pentru diagnostic: PCR HSV din LCR (specificitate si sensibilitatate mare cu valoare predictiva pozitiva de 95% si
valoare predictiva negativa de 98%)
PL :
• pleiocitoza cu limfocitoza
• Proteinorahie ≈80-85 mg/dl
• Glicorhie normala
Imagistic:
• RMN cerebral - 89% dintre pacienti prezinta modificari de la debut cu

Encefalita modificari predominant in lobul temporal si frontal
herpetica • CT cerebral – mai putin sensibil
Tratament etiologic : Aciclovir 10mg/kgc X3/zi 14-21 zile
Factori care influenteaza prognosticul:
• Varsta
• Nivelul de constienta
• Durata de la debutul bolii pana la initierea tratamentului cu Aciclovir
Magnetic resonance (MR) images of the brain of a patient with herpes simplex virus encephalitis at two day after
admission. Abnormal signals were seen in the right temporal lobe and insular cortex.
(Lower panels) MR images showing that abnormal signals had spread to the left side at 15 days after admission.
Sursa: www.uptodate.com
Igieno-dietetice (spalatul manilor, aerisirea
incaperilor, consum de alimente din surse sigure etc)
Profilaxia
Vaccinare pentru: meningococ (A, C, w135, Y,C -
meningitelor si Nimenrix si B - Bexsero), haemophilus influenzae (v.
encefalitelor: hexavalent), pneumococ (Prevenar – 13 tulpini,
Pneumo 23)
Profilaxia contactilor • Meningococ – rifampicina

600mgX2/zi (2 zile),
post-expunere, ciprofloxacin 500mg o doza,
tratamentul portajelor Ceftriaxon 250mg im
BOLI INFECTIOASE ACUTE CU
AFECTARE NEUROLOGICA
POLIOMIELITA. BOTULISMUL.
TETANOSUL
DEFINITIE, ETIOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE, PATOGENIE, TABLOU CLINIC,
DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL, TRATAMENT, PROFILAXIE

POLIOMIELITA
• DEFINITIE
Poliomielita este o boala infectioasa sistemica acuta si transmisibila,
cauzata de virusurile poliomielitice, manifestata printr-o varietatea
de manifestari si forme clinice de la infectia inaparent cu paralizii
impresionante ori forme letale in functie de sediul si extinderea
leziunilor din substanta nervoasa afectata.
Agent etiologic: v. polio cu 3 subtipuri
Familia enterovirusurilor cuprinde:
virusuri polio
• tipul 1 – Brunhilde – este cel mai frecvent
ETIOLOGIE paralitogen
• tipul 2 – Lansing
• tipul 3 – Leon
virusuri non-polio
• virusuri Coxsackie
• Echovirusuri
alte enterovirusuri
Sursa de infectie unica este omul bolnav
(infectie cu forme clinic maifeste sau forme
inaparente), virusul polio fiind prezent in
secretiile respiratorii 7 zile, iar in fecale 6
saptamani dupa debutul bolii.
EPIDEMIOLOGIE
Transmiterea este fecal-orala prin apa si
alimente contaminate si respiratorie.
Receptivitatea estea generala in populatia

nevaccinata.
PATOGENIE
• Virusul polio patrunde pe cale rinofaringiana sau digestiva.
• Sediul primar al infectiei este epiteliul intestinal sau respirator dupa care se multiplica
in tesutul limfatic adiacent (placi Peyer, amigdale)  viremia minora 
 virusul disemineaza si la alte structuri reticuloendoteliale. In aceasta
etapa apar si anticorpii neutralizanti de tip IgM, la 7-10 zile. Acestia pot
sa reduca viremia sau sa o elimine virusurile cu obtinerea imunitatii.
• Rar, secundar replicarii in sistemul reticuloendotelial  viremie majora care clinic
corespunde cu boala majora.
• Apar localizari multiple printre care la nivelul neuronii motori din sistemul nervos central
producandu-se leziuni degenerativ-necrotice ireversibile, dar si fenomene inflamatorii
reversibile.
• Alte localizari, in formele severe, sunt la nivelul miocardului  miocardita
TABLOU CLINIC
• Incubatie: 9-12 zile

• Manifestari clinice
• Boala minora: sindrom pseudogripal nespecific (febra, cefalee,
catar respirator etc). Evolutia se poate opri prin aparitia
anticorpilor neutralizanti sau poate continua cu boala majora.
• Perioada de latenta: urmeaza dupa boala minora si dureaza 3-
5 zile
faza preparalitica dureaza 1-2 zile
• sindrom meningean (cefalee, febra, varsaturi, redoare de ceafa si

pleiocitoza LCR)
• dureri musculare spontane in zone cervicala, lombara, flancuri
abdominale cu hiperestezii, parestezii, spasme sau fasciculatii
musculare
faza paralitica este caracterizata de aparitia

paraliziilor
BOALA • Pot fi interesati muschi izolati, grupuri musculare in diverse combinatii
(mono, bi, tri, tetraplegii) sau paralizii ale nervilor cranieni.
MAJORA • Acestea sunt asimetrice
• Sunt afectati cu predilectie muschii de la radacina membrelor –
deltoid, cvadriceps
• Mai frecvent sunt afectati muschii membrelor inferioare
• Paraliziile sunt flaste si se instaleaza de la cateva ore la 2-3 zile
• Reflexele osteotendinoase sunt abolite
• Pot aparea paralizii ale musculaturii abdominale sau vezicale
• Tonusul musculaturii antagoniste ramane pastrat  pozitii vicioase
care tind sa ramana definitive
• Sensibilitatea este pastrata
• Sunt prezente tulburari neurovegetative manifestate prin transpiratii,
extremitati reci
Perioada de recuperare
• Recuperarea poate fi partiala sau totala

• Incepe la 10-14 zile de la debutul bolii si
poate dura pana la 2-3 ani
BOALA
Perioada de sechele
MAJORA
• Este definitiva – paralizii definitive,
atrofie musculara si deformatii
consecutive (picior var-equin, deformari
ale coloanei, bazinului etc)
• Pot aparea tulburari de crestere
(membrul paralizat ramane mai scurt)
DIAGNOSTIC POZITIV DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Suspiciunea clinica de • Sindrom Guillan-Barre

poliomielita apare in fata (paralizii simetrice,
majoritatii bolilor care ascendente cu modificari
evolueaza cu paralizii de sensibilitate)
• Izolarea virusului • Mielita acuta transversa
poliomielitic – din (deficit motor si senzorial)
nazofarinfe, fecale, sange, • Mielite de alte etiologii
LCR • Botulism etc
• Serologie
Nu exista tratament specific
Pentru limitarea leziunilor se recomanda

repaus total 7-10 zile
TRATAMENT Sunt interzise injectiile intramusculare
Din perioada de recuperare, se incepe

recuperarea medicala
In faza de sechele se pot efectua

interventii chirurgicale corective
• Exista 2 tipuri de vaccinuri antipoliomielitice.
• Vaccinul cu virus viu atenuat – Sabin, se
administreaza per os, insa exista risc de
redobandire a virulentei virusului si aparitiei
bolii paralitice la persoana vaccinata.
PROFILAXIE Avantajul in reprezinta reducerea circulatiei
virusului, contactul devoltand anticorpi si la
nivel intestinal
• Vaccinul inactivat – Salk, se administreaza
subcutanat; nu produce boala
BOTULISMUL
DEFINITIE
Este o boala acuta severa determinate de neurotoxina
botulinica, care ajunge in organism fie ingerata cu unele
alimente contaminate cu Clostridium botulinum, fie
elaborate la nivelul unor plagi infectate cu aceasta si se
manifesta caracteristic prin paralizii periferice extensive cu
risc letal prin paralizie ventilatorie.
ETIOLOGIE
Clostridium botulinum - bacil gram pozitiv, anaerob care sporuleaza. Exista 8

tipuri distincte serologic (A, B, C1, C2, D, E, F si G), fiecare elaborand o toxina
proprie cu antigenitate separata de celelalte.
Toxine botulinice patogene pentru om:
• A - toxicitate mare, prodominant in America

• B - mai putin toxica; se intalneste in Europa
• E - cel mai putin toxica dintre cele frecvente; intalnita dupa ingestia de peste
• F - este intalnita foarte rar si are o patogenitate redusa
Toxina botulinica este cea mai puternica toxina cunoscuta in scara biologica. Cu
1g de toxina pot fi omorati 2000 de oameni (arma biologica)
EPIDEMIOLOGIE
Boala apare numai daca se indeplinesc 2 conditii:

 Conservare fara sterilizare a alimentelor
 Ingestia in stare naturala a alimentelor fara preparare
termica
Conditii care favorizeaza persistenta sporilor:
 umiditatea
 anaerobioza
Eclozarea sporilor in formele vegetative nu modifica
gustul, mirosul sau textura alimentelor, astfel incat
consumul este posibil fara semne de avertizare.
PATOGENIE
– Dupa ingestie, se resoarbe cu rapiditate, chiar din cavitatea

bucala) si se fixeaza ireversibil pe butonii sinaptici ai placilor
motorii (sinapsa terminala a nervilor motori cranieni si
spinali), unde va bloca refacerea acetilcolinei.
– Paralizia este reversibila dupa 3-6 saptamani prin aparitia de
butoni sinaptici noi.
– Toxina este termolabila.
TABLOU CLINIC
 Incubatia: depinde de cantitatea de toxina ingerata (de la 12h pana la cateva zile)
 Debuteaza cu manifestari digestive usoare nespecifice: greata, unele dureri abdominale, scaune diareice,
apetit scazut
 Faza de stare: incepe odata cu aparitia paraliziilor caracteristice care se extind de sus in jos.
 Primele manifestari apar la nivelul nervilor cranieni, in special oculomotori. Pacietul prezinta ptoza palpebrala,
diplopie cu strabism, paralizia acomodarii la distanta. Se poate ajunge la oftalmoplegie totala prin afectarea
suplimentara a perechilor IV si VI.
 Concomitent, sunt afectati si nervii motori de fosa posterioara, in special glosofaringianul cu disfonie si apoi cu
paralizia deglutitiei (initial doar pentru solide, apoi totala). Mucoasa bucala este uscata.
 Paraliziile sunt simetrice si coboara treptat si la nervii spinali, afectand in ordine muschii cefei si apoi muschii
ventilatori, primul fiind diafragmul, ulterior intercostalii, pacientul necesitand suport ventilator.
 Pot fi afectati si muschii abdominali ceea ce duce la incetinirea tranzitului intestinal, meteorism, glob vezical etc.
 Pacientul are starea de constienta pastrata
 Lipseste febra (aparitia ei este semn de suprainfectii bacteriene)
DIAGNOSTIC POZITIV
Corelare intre tablou clinic, anamneza si epidemiologie
Abordarea va fi multidisciplinara, pacientul fiind evaluat mai intai,

probabil, oftalmologic sau neurologic.
• Paraclinic
• Cultivarea clostridiei este greu de pusa in practica
• Identificarea si titrarea toxinei pacientului in serul pacientului prin proba biologica pe
soareci de laborator. Metoda consta in injectarea unei cantitati egale de ser
intraperitoneal la mai multe perechi de soareci, fiecarecare pereche fiind protejata in
prealabil cu o doza de antitoxina botulinica cunoscuta (A, B, E, F). In 24 h va supravieti
un singur soarece, cel protejat cu antitoxina corespunzatoare toxinei existente in serul
pacientului.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- difteria (asociaza tulburari de acomodare si paralizii oculare , pertubari

de deglutitie)
- poliomielita (febra, paralizii)
- encefalite virale (intens febrile cu afectarea senzoriului)
- meningoencefalita tuberculoasa (poate prezenta afectari asimetrice de

nervi oculomotori si glob vezical) etc
TRATAMENT
– Botulismul este o urgenta medicala absoluta, cu internare si declarare la DSP

– Pentru cazurile care se prezinta in primele ore de la ingestie, se poate incerca evacuarea toxinei
aflate inca in tubul digestiv prin spalatura gastrica, emetice, purgative saline, clisme
– Pentru botulismul cu punct de plecare plagi suprainfectate, se va efectua o curatire minutioasa si
dezinfectia acestora
– Cazurile care se prezinta mai tarziu, vor primi ser antibotulinic polivalent cu calcularea dozei per
kilogram-corp in functie de prospectul produsului. Acesta este ser heterolog, cu risc de anafilaxie. Se
administreaza dupa desensibilizare in prealabil. Serul se administreaza oricat de tarziu, toxina libera
circulanta putand fi gasita in ser pana la 30 de zile
– Dupa identificare tulpinei, ser monovalent
– Antibiotic per os 7 zile pentru eradicarea Clostridiilor botulinum de la nivelul intestinului care poate
elebora toxina in continuare
– Alte masuri – intretinerea homeostaziilor, suport ventilator, sonda nazogastrica, antibiotice in caz de
suprainfectii
PROFILAXIE
Pregatirea corecta a conservelor (termic, igiena)

Izolarea cazurilor noi in spital
Identificarea alimentului cauzator
Identificarea celorlalti comeseni
 DEFINITIE
 Tetanosul este o infectie acuta, necontagioasa,
comuna omului si animalelor, determinata de
TETANOSUL exotoxina bacilului tetanic, caracterizata clinic
prin contracture tonica a musculaturii striate si
spasme paroxistice supraadaugate, associate cu
sindrom infectios general, cu evolutie potential
severa si mortalitate ridicata (30-60%)
 Agentul etiologic: Clostridium tetani,
bacil Gram (+), mobil, cu cili peritrichi,
necapsulat, cu capacitatea de a forma
spori terminali cu aspect de ac cu
gamalie – forma de persistenta in
mediul inconjurator
 Clostridium tetani este un saprofit in
conditii aerobe, devine patogen in
anaerobioza cand germineaza in forma
vegetativa care elaboreaza toxina
tetanica.
 Creste pe medii anaerobe.
 Tetanosul nu este contagios. Receptivitatea la infectie este generala. Vaccinarea
sistematica a redus semnificativ morbiditatea la toate grupele de varsta. Mortalitatea
este de peste 20%.
 Sursa de infectie este reprezentata de animale. Eliminarea bacililor si a sporilor prin
fecalele ierbivorelor contamineaza solul, putand fi evidentiati in praful soselelor sau pe
suprafata tegumentelor. Tetanosul are o incidenta crescuta in zonele dens populate cu
climat cald si umed.
 Caracteristica plagii tetanigene:
 Plagi profunde cu orificiu mic de intrare (intepate)
 Plagi anfractuoase cu multipli corpi straini (accidente de circulatie, plagi de razboi) cu tesuturi
necrozate, supurate
 Arsuri intinse
 Interventii chirurgicale pe anse intestinale necrozate
 Injectii cu droguri iv
 Bontul ombilical al nou-nascutului sectionat /pansat in conditii septice
 In conditii de anaerobioza, sporii tetanici germineaza in formele vegetative, care
elibereaza toxina tetanica. Patogenul se multiplica la poarta de intrare si elibereaza
toxina.
 Toxina tetanica are 2 componente
 Tetanospasmina
 Tetanolizina
 Tetanospasmina
 este neurotropa
 are afinitate si pentru fibra musculara neteda si renala.
 se propaga axonal, hematogen si limfatic si actioneaza la nivelul neuronilor de la
diferite etaje ale SNC fiind fixata pe receptor specific  blocheaza
neurotransmitatorii eliberati de neuronii inhibitori medulari GABA-ergici 
induce o hiperactivitate a motoneuronilor spinali alfa, cu aparitia contracturii
tonice si a paroxismelor.
 Actioneaza si asupra sistemului nervos vegetativ – hiperreactivitate simptica
(sindrom Kerr) – tahiartimie, tensiune arteriala oscilanta, excretie crescuta de
catecolamine.
 Incubatia: 6-14 zile. Durata incubatiei este invers proportionala cu
severitatea bolii. O incubatie sub 6 zile anunta o evolutie severa
 Debutul: 12-72 ore, se caracterizeaza prin trismus (contractura
maseterilor si pterigoidienilor interni. Bolnavul devine nelinistit, agitat,
febril. Se alimenteaza dificil, acuza disfagie, parestezii in jurul plagii cu
reflexe osteotendinoase vii
 Faza de stare: 2-3 saptamani. Este caracterizata de contractura tonica,
contractura paroxistica si sindromul infectios general:
A. Contractura tonica se generalizeaza in urmatoarea succesiune:
 Trismusul se accentueaza
 Apare contractura musculaturii paravertebrale – determinand
pozitia de opistotonus
 Apare contractura musculaturii fetei – risus sardonicus
 Contractura este permanenenta, dureroasa, cu hiperreflectivitatea
osteotendinoasa, cedeaza partial in somn
B. Contracturile paroxistice
 Pot fi spontane sau declansate de excitare oricaror receptori
(durere, atingere, lumina, zgomote etc)
 Sunt extrem de dureroase
 Sunt insotite de transpiratii, tahicardie, polipnee, cianoza, anxietate
C.Sindromul infectios
 Febra, transpiratii abundente, tahicardie
Clinic
• Plaga tetanigena
• Prezenta trismusului, contracturii
tonice asociate cu contracturi
paroxistice si transpiratii profuze
DIAGNOSTIC
POZITIV Diagnostic de laborator
• evidentierea bacilului tetanic in

plaga si insamantarea pe medii
anaerobe.
• este utila prelevarea de sange
pentru aprecierea preexistent
titrului de anticorpi antitoxina
tetanica
Trismusul – angine, flegmon periamigdalian, stomatice,
abces dentar, artrita temporo-mandibulara, osteita maxilara
In cazul diagnosticului cefalic – encefalita, rabia, paralizii a

frigore
Tetanosul generalizat
Intoxicatia cu stricnina (lipsesc contractura tonica si

trimsusul, prezinta midriaza si tulburari psihice)
Meningite, meningoencefalite
Tetania care poate sa apara dupa pierderi de electroliti
Isteria si tetanofobia
- se administreaza anatoxina tetanica (ATPA) – vaccin
- se spala plaga cu apa oxigenata
- se pot administra benzodiazepine pentru controlul
rigiditatii si spasmului muscular sau chiar curarizante
(blocante neuromusculare)
- se interneaza in terapie intensiva in conditii de liniste,
semintuneric
- antibiotic – metronidazol iv 500 mgX4/zi sau penicilina
G 2-4 MU/zi – 7-10 zile
- imunoglobuline umane antitetanice 3000-6000 UI im sau
ser imun heterolog (de cal) dupa desensibilizare daca
imunoglobulinele nu sunt disponibile
- corectarea dezechilibrelor, oxigenoterapie
Trecerea prin boala nu confera
imunitate deoarece doza
Vaccinare conform schemelor
infectanta este mai mica decat
nationale, iar in cazul plagilor
cea imunizanta, iar toxina se
cu risc tetanigen se practica
fixeaza rapid pe celulele tinta
rapel din 5 in 5 ani
si nu mai poate fi perceputa ca
stimul antigenic.
MALARIA. PALUDISMUL. FEBRA TROPICALA
Este o parazitoza umana cu evolutie acuta sau cronica
Are 4 specii care afecteaza omul
• Plasmodium falciparum – febra terta maligna, evolueaza de obicei intr-un singur episod,
fara recaderi
• Plasmodium vivax – febra terta benigna, poate da recaderi pe o perioada de 2-3 ani
• Plasmodium ovale – febra terta benigna, poate da recaderi pe o perioada de 5 ani
• Plasmodium malariae – febra cuarta; infestarea dureaza de la 3-20 ani
Vactor: tantar Anofel

Incubatie:7-12 zile
Debut: febra continua, cefalee, mialgii, greta, varsaturi,

diaree, ulterior frison foarte violent urmat de febra PLASMODIUM
inalta (39-40gC) dupa care pacientul devine afebril. FALCIPARUM -
Ulterior, apare triada caracteristica - TABLOU CLINIC
frison, febra inalta, transpiratii, sistematizata la 48 h
Poate aparea neuromalaria – boala extrem de grava cu

prognostic rezervat
PLASMODIUM VIVAX, OVALE PLASMODIUM MALARIAE
TABLOU CLINIC TABLOU CLINIC
• Manifestari de boala benigna, • Manifestari fruste in
cu triada sistematizata la 48 primoinfectie; febra se
h, insa pot aparea recaderi 2- sistematizeaza la 72 h, iar
3 ani pentru Pl. vivax, 5 ani recaderile apar si dupa 20 de
pentru Pl. ovale ani
- clinic
- epidemiologic
DIAGNOSTIC
POZITIV - paraclinic:
• picatura groasa - coloratia May-
Grunwald-Giemsa
• ulterior ELISA
• PCR pentru formele atipice
PROFILAXIE
- verificarea riscului
de malarie inainte de
calatorie
- protectie impotriva
muscaturii de tantari
- chimioprofilaxie
https://www.cdc.gov/malaria/travelers/country_table/r.html
Virusul Zika este un Flavivirus
(familia Flaviviridae) inrudit cu
virusuri precum v. febrei
galbene, v. West Nile etc
Vector – tantarul Aedes aegypti
Tablou clinic
Forme clinice
◦ - inaparenta
◦ - febra <38.5gC, eruptie maculo-papuloasa
diseminata diseminata pruriginoasa,
artralgii si conjunctivita si altele (mialgii,
cefalee, durere retro-orbitara etc)
rar s-au observat suprainfectii bacteriene
pare sa fie responsabil de aparitia
sindromului Guillain-Barre
Virusul Zika este
periculos pentru
femeia insarcinata
datorita riscului
taratogen –
microcefalie, moarte
fetala sau alte
complicatii ale
sistemului nervos
Profilaxie
- protectie impotriva muscaturii de
tantari
- verificarea datelor epidemiologice in
timp real
Febrele hemoragice
Sunt infectii virale
Exemple
◦ Fam. Filoviridae – Ebola, Marburg  lilieci (omul ia contact cu animalele infectate)
◦ Fam. Flaviridae – Febra Denga, Febra galbena  tantari
◦ Fam Bunyaviridae – Hantavirusuri  rozatoare
Tablou clinic:
◦ Febra
◦ Cefalee
◦ Mialgii
◦ Siptomatologie digestiva
◦ Alterarea starii generale
◦ Manifestari hemoragice
Diagnosticul se pune in functie de clinica, epidemiologie, ulterior testare
Exista vaccin pentru FEBRA GALBENA
Profilaxia bolilor calatorilor se face in primul rand prin cunosterea
riscului la care acesta se expune cand alege tara de destinatie,
ulterior prin chimioprofilaxii sau vaccinari specifice.
https://wwwnc.cdc.gov/travel/d
estinations/list
Curs 19-20. Infectia HIV/SIDA
(Definitie, epidemiologie, patogenie, etiologie, manifestari clinic,
diagnostic de laborator, diagnostic pozitiv si diferential, evolutie,

prognostic, complicatii, tratament, profilaxie specifica si nespecifica

Introducere
– Virusul imunodeficientei umane (HIV) este un Lentivirus, familia Retroviridae care

cauzeaza sindromul imunodeficentei dobandite.
– Sunt 2 tipuri:
– HIV-1 este cel mai raspandit si cel mai patogen
– HIV-2
– HIV are distributie universala
– Este transmis prin contact sexual, prin utilizarea de ace contaminate si vertical de la
mama la fat.
– A fost descoperit in SUA in 1981 la un pacienti cu infectii oportuniste.

• Genomul contine un lant pozitiv ARN care contine 3 gene structural (gag, pol, env) si 6 gene
reglatoare.
• Infecteaza celulele T-CD4 si foloseste reverstranscriptaza pentru transcrierea genomului ARN
intr-un lant dublu ADN care este integrat in genomul celulei gazda.
• Ciclul de viata implica 2 forme:

– provirusul ADN
– virionul care contine ARN infectant.
• Alt retrovirus este HTLV (1 si 2) – human T-cell lymphotropic virus- descries in 1979 si 1981 care
se asociaza cu leucemia cu cellule T la adult, limfoame cu cellule T, mielopatii.

 Infectia cu HIV-1 si stadiul final SIDA reprezinta o majora problema de
sanatate a zilelor noastre.
o >25 de milioane de persoane decedate din pricina acestei boli
o >30-40 milioane de persoane infectate.
 Multi dintre pacientii infectati au o slaba accesibilitate la tratament.
 HIV are avantajul latentei deoarece provirusul ADN se integreaza in

cromozomul celulei infectate (celulele T-CD4, macrophage) reducand
astfel raspunsul imun al gazdei.
 Este un virus cu diametrul de 100 nm obligatoriu intracellular.

Transmiterea virala:
• Cele mai frecvente cai de transmitere sunt:
• sexuala prin mucoasa genitala sau colonica
• prin infectarea altor fluide (sange, produse de sange),
• transmitere materno-fetala,
• expunere accidentala prin intepare in obiecte contaminate (mai ales la personalul
medical).
• Transmiterea virusului se realizeaza prin interactiunea dintre glicoproteina virala gp 120

cu receptorii CD4 si apoi cu co-receptorii (de pe macrophage si celulele T-CD4) prin care
patrunde in celula tinta.
• absenta co-receptorilor CCR5 explica rezistenta la transmiterea pe cale sexuala.
• co-receptorii CXCR4 faciliteaza patrunderea virusului in noi celule la pacientul infectat;
• co-receptorii CXCR4 nu sunt implicati in transmiterea infectiei de la persoana la persoana.
CONF. DR. FLORIN ALEXANDRU CĂRUN
 Virusul poate fi gasit in nodulii limfatici in 2 zile de la infectie, iar in plasma in 5 zile.
 Apare o viremie inalta in cateva zile, iar diseminarea va interesa in special oragnele
limfoide si SNC.
 Aceasta faza este urmata de o reducere a viremiei secundar unui raspuns imun viguros.
 Peak-ul viral se mentine aproape 120 de zile de la infectie, apoi va scadea (dupa 3-6
luni) ajungand la o valoare “viral setpoint” care va fi viremia de referinta. Cresteri ale
viremiei “viral steady-state level”se coreleaza cu boala lent progresiva.
 Controlul profilactic al infectiei se efectueaza pentru intepaturi in ac contaminat; in cazul

contactului sexual se poate efectua de asemenea profilaxie, dar nu exista o dovada
clara a eficientei.
Ciclul de viata
 Exista 2 faze distincte:
 Prima faza consta in:

 atasarea virusului,
 patrunderea in citoplasma,
 reverstranscrierea,
 patrunderea in nucleu si integrarea lantului dublu de ADN (provirus).
 A 2-a faza: in timpul infectiei cornice a celulei cu producerea de

proteine reglatoare si producerea de noi virioni infectanti.

• Infectia este initiata de legarea de noi virioni prin gp 120 Env de moleculele CD4 de pe celulele T,
macrophage si celulele microgliale.
• Legarea de CD4 nu este suficienta pentru patrunderea in celula gazda. Acest lucru este favorizat de mici
modificari la nivelul buclei V3 a anvelopei gp 120 care vor determina tropismul virusului pentru
macrophage sau cellule T ceea ce sugereaza ca al doilea receptor este present (denumit co-receptor).
• Exemplu:
• CXCR4 este al 2-lea receptor pentru tulpinile cu tropism pentru celulele T pe cand CCR5 este al doilea
receptor pentru tulpinile cu tropism pentru macrophage.
• Asadar, legarea de trigerii CD4 determina modificari in structura gp 120 care permit legarea de CCR5 si
respective CXCR4.
• Aceasta a 2-a etapa a legarii va determina fuziunea domeniului gp 41 care este o proteina
transmembranara care permite fuziunea membranelor virala si a celulei gazda, eveniment urmat de
patrunderea virusului in celula gazda.

• Retrovirusurile au lant pozitiv ARN insa niciun mesaj viral nu este codat direct din virionul
ARN, ci lantul pozitiv ARN este distrus de catre RN-aza H a reverstranscriptazei urmat de
etapele reverstranscrieii pentru lantul pozitiv ADN.
• In timpul formarii lantului dublu ADN, complexul nucleo-proteic (denumit si complex de
preintegrare) este importat in nucleu. In acest proces sunt necesare semnale nucleare
prezente in proteinele Gag, Vpr si Integraze.
• Mutantele HIV care nu au integraza (IN) nu se pot integra si nu pot produce virioni. Totusi,
ADN-ul neintegrat poate supravietui in cellule (quiescent cells) care pot reprezenta
rezervoare pentru infectie.
• Integrarea ADN-ului viral in genomul celulei gazda si replicarea virusului se produc in
timpul replicarii celulei gazda.
• Noul ARNm si ARN pregenomic vor fi transportati in citoplasma; aici va avea loc translatia
pentru proteinele virale: Gag, Pol, Env, Vpu, Vpr, Vif.
Particula matura este alcatuita din interior catre exterior astfel:
• contine 2 fragmente identice ARN pozitive unite intre

ele formand structura dimerica, alaturi de 3 enzime
esentiale:
– proteaza,
– revers-transcriptaza,
– integraza.
• in jurul dimerului ARN se afla capsida cu simetrie
icosaedrica. Proteinele capsidare (p24) pot fi detectate
in sangele pacientilor si pot fi utile pentru diagnostic.
• proteinele matrixului.
– Acestea servesc la producerea de glicoproteine care
traverseaza bistratul lipidic membranar (anvelopa).
Glicoproteinele de suprafata sunt gp 120 si gp 41.

GENOMUL HIV
• Toate retrovirusurile contin in genomul ARN doua secvente terminale (LTR=long terminal repeat)
alaturi de genele „gag”, „pol” si „env”.
• LTR flancheaza genomul viral si participa la 2 evenimente importante:
• Sunt recunoscute de integraza si participa la insertia in genomul gazdei
• Promotor/potentiator: dupa ce este incorporat in ADN-ul gazdei, proteinele se leaga de LTR si

modifica transcriptia ADN-ului viral.
• „gag”: codifica pentru proteinele centrale (regiunea core): nucleocapsida (p24), matrix (p17).
• „pol”: codifica pentru proteaza, integraza si revers-transcriptaza.
• „env”: codifica pentru proteinele Env: glicoproteina 160 cu cele 2 componente: gp 120 de suprafata si gp 41
transmembranar.
Genele reglatoare:
• tat (activeaza transcriptia)
• rev (transcriere si producere de virioni)
• nef (regleaza expresia HIV in ambele sensuri inhiba/activeaza)

Proteinele anvelopei si fuziunea virala:
 Gena „env”codifica pentru proteina „Vpu”si precursorul de

160 Kda al anvelopei.
 Aceasta poliproteina este clivata in gp 120 – externa si gp 41

– transmembranara. Marea variabilitate se produce in
anvelopa in 5 domenii variabile ale gp 120 denumite de la V1
la V5.
 Domeniul V3 joaca un rol important in tropismul viral.
 Fuziunea virusului se realizeaza dupa legarea gp 120 la

receptorii specifici, prin intermediul gp 41.

Consecinta interactiunii virus-gazda:
 In ceea ce priveste gazda, au fost descrise aproximativ 40 de chemokine care alaturi de receptorii lor constituie un sistem de
semnal esential in raspunsul imun.
 Au fost grupate in 2 familii:
 C-C: CCR5,CCR8 (exprimat in timus), CCR2 si CCR3 (exprimate in monocite).
 C-X-C: CXCR4, CX3CR1 (exprimat in creier),
 Productia de virioni se asociaza cu pierderea celulelor T.
 Infectarea celulei T de catre virus determina un raspuns imun puternic care determina controlul replicarii virale.
 Cresterea numarului celulelor T CD4 in timpul tratamentului antiviral este probabil datorata redistributiei celulelor T de
memorie continuata cu repopularea celulelor T naive.
 Turnoverul celulelor T la persoanele infecate este mai mare decat la persoanele sanatoase.
• In timpul tratamentului antiviral nivelul plasmatic al ARN-HIV poate fi nedetectabil.
• Totusi, in nodulii limfatici exista incarcatura virala, ADN-ul viral putand fi detectat in
nodulii limfatici si PBMCs (macrofage si monocite). Virusul persista in populatiile
latente de celule T, acest lucru fiind posibil rapid inca de la inceputul infectiei .
• Chiar daca viremia este supresata prin TARV chiar in 10 zile de la infectie, acest
lucru nu poate preveni generarea de limfocite CD4 latente.
• HIV poate determina indirect scaderea hematopoiezei (citopenie), timopoiezei,

anergie sau apoptoza celulelor imune infectate.
• Determina cresterea nivelului de citokine (TNF-α, IFN-α, TGF-β), hiperreactivarea

si apoptoza celulelor imune neinfectate (prin efectul extracelular al proteinei
„Tat”circulanta).
Afectarea neurologica in HIV
HIV traverseaza bariera hematoencefalica precoce pe de o parte asigurand nivel crescut de ARN-
HIV in SNC iar pe de alta parte se poate fixa pe receptorii de fixare din celulele microgliale.
Astfel, manifestarile neurologice sunt frecvente la pacientii HIV in proportie de aproximativ 50%.
Pacientii pot prezenta dementa, mielopatie vacuolara, neuropatie periferica.
Mai mult, la niveul SNC poate exista nivel crescut de ARN chiar independent de nivelul din
sangele periferic.
Alaturi de nivelul ARN detectat in LCR, virusul este detectat si in celulele microgliale pe care le
infecteaza prin prezenta CCR3 si CCR5.

Afectarea neurologica in HIV
Mecanismele patologice responsabile pentru degenerescenta neurologica nu sunt pe deplin cunoscute.
Se pare ca toxicitatea determinata de proteinele HIV sau eliberarea produsilor celulari din celulele
infectate pot sa reprezinte o cauza.
Exemplu: gp 120 are efect toxic asupra neuronilor in vitro; TNF-α este toxic pentru oligodendrocite si
pentru celulele formatoare de mielina.
Proteinele „Tat”si „Nef”se pare ca sunt neurotoxice.
Celulele microgliale infectate HIV formeaza sincitii multinucleate cu pierderea tesutului din jur rezultand
leziuni spongiforme si ulterior atrofie corticala.

 Terapia ARV in cazul suspiciunii valorilor pozitive
ale ARN-HIV la nivelul SNC trebuie obligatoriu sa
traverseze bariera hematoencefalica.
 Mielopatia vacuolara reprezinta o degenerare

Afectarea
spinala care apare la aproximativ 20% din pacientii
neurologica in cu boala avansata.
HIV
 Patogenia este neclara; HIV poate fi identificat in
ganglionii radacinii dorsale si nervii periferici.

Neoplaziile asociate HIV
• Sarcomul Kaposi:
• este o tumora vasculara nedureroasa.
• Apare la 10-20% din pacienti.
• Proteina „Tat” stimuleaza cresterea celulelor sarcomului.
• Virusul herpetic HHV-8 creste incidenta.
• Limfomul cu celule B:
• este a 2-a cea mai frecventa neoplazie la pacientii HIV, fiind prezenta in 3-4% din cazuri.
• Cel mai frecvent situs este creierul (limfomul primar celular).
• Fata de sarcomul Kaposi care apare precoce, limfomul apare ca manifestare tardiva.
• Limfomul non-Hodgkin:
• 2-3% din cazuri.
• EBV este prezent in majoritatea tumorilor primare SNC
• Leiomiosarcomul
• Cancerul cervical: asociat cu prezenta papilomavirusului.
• Neoplasm de anus la pacientii homosexuali.
Imunodeficienta determinata de virus este responsabila si de infectiile oportuniste.

• Conform OMS in 2011 numarul total de persoane
infectate HIV era de 34 milioane dintre care copii <15 ani
3,3 milioane.
• Numarul de noi infectati era de 2,5 milioane in randul
Epidemiologie adultilor si respectiv 330.000 in randul copiilor <15 ani.
• Numarul total de decese in 2011 era de 1,7 milioane
adulti si 230.000 copii <15 ani.
• In Romania:
• 1985-1989: s-au raportat 23 cazuri la adulti;
• 1989-1990: 1090 cazuri la copii:
• 97% <3 ani
• Majoritatea institutionalizati
• Transmitere probabil nozocomiala
• 1985-2017:
• Total cazuri: 22.520
• Total decese: 7.163
• Creste numarul de cazuri de infectie la consumatorii de
droguri iv , la persoanele MSM si persoane cu
comportament la risc( parteneri multipli).

• Sursa de infectie este omul, iar caile de transmitere pot fi:
• Contact sexual cu risc crescut la persoanele cu parteneri multipli si persoane MSM
• Consumul de droguri iv
• Transmitere verticala de la mama la fat
• Transfuzii de sange la pacientii politransfuzati, dar cu frecventa in scadere vertiginoasa

• Intepaturi accidentale in obiecte contaminate la personalul care ingrijeste pacientii HIV
• Transmitere nozocomiala
• Nu se transmite prin intepaturi de insecta, strangere de mana, prin contactul firesc intre membrii
familiei fara insa a utiliza in comun obiecte contaminate care pot leza mucoasele sau
tegumentele
• Supravietuirea virusului in mediul extern este slaba fiind inactivat la 56 grade in 30 minute si
este inactivat de dezinfectanti uzuali: alcool, detergenti, apa oxigenata.
Diagnosticul infectiei HIV
Metodele de diagnostic aprobate de
FDA sunt:
• Ac anti HIV: ELISA
• Test rapid: ELISA cu rezultatul in
10-30 minute
• Primele doua necesita
confirmare prin testul Western-
blot
• PCR-ARN-HIV
Testul Western-blot identifica
proteinele virale. Proteinele virale
sunt separate in functie de masa
moleculara prin electroforeza si
transferate pe o membrana care
este folosita ca ”test strip”.

Testul Western
Blot
Evolutia markerilor de diagnostic dupa infectie:

Clasificarea infectiei HIV
Alaturi de valoarea CD4 si incarcatura virala, manifestarile clinice si

istoria patologica a pacientului au stabilit necesitatea stadializarii infectiei.
• In 1993 s-a adaugat valoarea CD4

• In 1986 erau propuse 4 grupuri de pentru stadializare, iar criteriile
CDC: legate de manifestarile clinice au

 Grupul I: infectia acuta stabilit clasele:
 Grupul II: pacientii asimptomatici  A – asimptomatic/infectie
 Grup III: prezenta si persistenta acuta/limfadenopatie
limfadenopatiei generalizate  B – simptomatic
 Grup IV: pacientii simptomatici  C – boli indicatoare de SIDA
In 2008 s-a propus urmatoarea stadializare in functie de
valoarea CD4:
 Stadiul 1:  Stadiul 3:
 Infectie HIV confirmata  Infectie HIV confirmata
 CD4>500 cel/mm3 sau procentual >29%  CD4 <200 cel/mm3 sau procentual <14%
 Fara evidenta clinica de SIDA  Manifestari clinice indicatoare de infectie
 Stadiul 2:  Stadiul 4:
 Infectie HIV confirmata  Infectie HIV confirmata
 CD4 intre 200-499 cel/mm3 sau procentual 14-  Fara informatii legate de valoarea CD4
28%  Fara informatii legate de manifestarile
 Fara evidenta clinica de SIDA clinice de infectie

Stadiul 1 clinic:
 Asimptomatic
 Limfadenopatie generalizata persistenta
OMS
Stadiul 2 clinic:
stabileste
stadializarea 

Scadere ponderala moderata de <10%
Infectii recurente de tract respirator (sinuzite, otite, faringite)
clinica astfel:  Herpes Zoster
 Cheilita angulara
 Ulcertii orale recurente
 Eruptii papulare pruriginoase
 Dermatite seboreice
 Onicomicoze

OMS stabileste stadializarea clinica astfel:
Stadiul 3 clinic: Stadiul 4 clinic: Stadiul 4 clinic:
• Scaderea ponderala severa • HIV wasting syndrome • Infectii cu micobacterii

(>10%) • Pneumocistis jirovecii nontuberculoase
• Diaree cronica > 1 luna • Pneumonia bacteriana • Leucoencefalopatie
• Febra persistenta (>37,6 ° C), recurenta multifocala progresiva
intermitent sau constant mai • Herpes simplex cronic • Criptosporidioza cronica
mult de 1 luna (orolabial, genital, anorectal) > (diaree)
• Candidoza orala persistenta 1 luna • Micoze diseminate
• Lecoplakia paroasa a limbii • Candidoza esofagiana (coccidoidomicoza,
• Tuberculoza pulmonara • Tuberculoza extrapulmonara histoplasmoza)
• Infectii bacteriene (pneumonii, • Sarcom Kaposi • Bacteriemie recurenta cu
empiem, piomiozite, infectii • Infectie cu CMV (retinita sau Salmonella nontyphi
articulare si osoase, meningite, infectii ale diferitelor organe) • Limfoame (cerebral/non-
bacteriemii) • Toxoplazmoza cerebrala Hodgkin) sau tumori asociate
• Stomatite ulcerative, • Encefalopatie HIV HIV
necrotizante; gingivite • Criptococoza extrapulmonara, • Carcinom cervical invaziv
• Anemii fara alta cauza (Hb < 8 meningita criptococica • Nefropatie asociata HIV
g/dl), neutropenie (<500/ml), • Cardiomiopatie asociata HIV
trombocitopenii (<50.000/ml).

Comparatie intre stadializarea WHO si CDC

Istoria naturala a infectiei
include:
• -infectia primara
(sindromul retroviral
acut),
• -infectia asimptomatica,
• -infectia simptomatica
precoce
• -imunodeficienta
asociata cu complicatii
prin infectii oportuniste.

Istoria
naturala a
infectiei HIV
in absenta
terapiei

Manifestari clinice in HIV
1.Sindromul retroviral acut
• Este subraportat si subdiagnosticat fiind nonspecific si variabil.

• Debutul este la 1-6 saptamani dupa expunere cu un varf la 3 saptamani.
• Se caracterizeaza prin febra, transpiratii, astenie, mialgii, anorexie, greata, diaree si faringita
nonexsudativa.
• Multi pacienti au raportat cefalee, fotofobie si meningism. 2/3 din pacienti prezinta exantem maculo-
papular (roseolla-like sau urticariana). Biopsia din leziuni este non-specifica.
• In numar mic, pacientii pot prezenta meningita aseptica, encefalita, neuropatie periferica, sindrom
Guillain-Barre.
• Adenopatia cervicala, occipitala, axilara este prezenta alaturi de rash si hepato-splenomegalie.
• Pot fi identificate candidoza orala si esofagiena. Simptomele dureaza 10-15 zile.

 Pacientii pot dezvolta infectie acuta cu germeni oportunisti (pnumonie cu
Pneumocistis jirovecii, meningita criptococica, candidoza esofagiana); se
datoreaza scaderii numarului limfocitelor CD4 care acompaniaza infectia
acuta.
 Examenul de laborator poate identifica limfopenie, cresterea VSH, Ac HIV
sunt negativi (fereastra imunologica), pot sa apara cresteri ale
transaminazelor si de fosfatazei alcaline.
1.Sindromul  Initial numarul total de limfocite CD4 si CD8 scad cu pastrarea raportului
normal CD4/CD8.
 In urmatoarele saptamani ambele tipuri de limfocite CD4 respectiv CD8 incep sa
retroviral acut creasca.
 Cresterea numarului limfocitelor CD8 este superior CD4 ceea ce duce la inversarea
(continuare) raportului CD4/CD8.
 Limfocitele CD8 continua sa creasca si sunt invers proportionale cu ARN-HIV.
 Testele pentru confirmarea infectiei in aceasta perioada sunt: ARN-HIV care
devine pozitiv din a 5-a zi si Ag P24 care poate fi detectat dupa 10 zile, in timp
ce Ac specifici anti Ag P24 determinati prin testul ELISA se pozitiveaza dupa
14-21 de zile.
 Ag P24 poate fi detectat seric si in LCR la 75% dintre pacienti in primele 2
saptamani.
 Antigenemia poate persista cateva saptamani si luni si apoi dispar fiind
cuprinse in complexe Ag P24 – Ac anti P24. Ac anti P24 sunt identificati prin
testul Western-blot initial, apoi pot fi identificati prin ELISA.

1.Sindrom retroviral acut (continuare)
TARV in acest moment este cu potential benefic deoarece

Diagnostic diferential: scade „viral setpoint”, determina cresterea CD4 si raspunsul
CD8 si scade severitatea sindromului acut.
• Mononucleoza infectioasa
• Alte afectiuni virale: Influenza, Totusi, tratamentul precoce nu poate sa previna aparitia
hepatite virale, rubeola, rujeola, rezervoarelor, iar beneficiul pe termen lung nu este foarte
infectia primara herpetica, CMV bine clarificat.
• Sifilis secundar
In acelasi timp trebuie luat in considerare efectul toxic al ARV
pe perioade lungi de timp si a dezvoltarii rezistentelor.
Se poate recomanda initierea tratamentului ARV dupa 6 luni

de la sindromul retroviral acut.
2.Limfadenopatia generalizata persistenta (PGL)
 Este regasita inca din timpul sindromului retroviral acut.
 Patogeneza este legata de infectarea rapida a celulelor CD4 in nodulii limfatici.
 PGL este definit ca prezenta a 2 sau mai multe limfadenopatii extrainghinale pentru minim 3-6
luni si pentru care nu a fost identificata o alta cauza.
 Biopsia a aratat hiperplazie foliculara fara alte modificari specifice.
 Apare la 50-70% dintre pacienti.
 Ganglionii sunt simetrici, mobili, de aproximativ 2 cm diametru , nedurerosi.

Manifestari clinice in HIV
3. Sindromul de scadere ponderala si
modificari constitutionale 4. Modificari metabolice si endocrinologice
 Hipogonadism alaturi de scadere ponderala este frecvent

raportata la pacientii HIV.
 HIV este de cele mai multe ori
complet asimptomatic.  Nivelul proteinei miostatina (agent catabolic muscular) a fost
identificat la pacientii HIV cu scadere ponderala.
 Pacientii pot sa acuze oboseala
care poate deveni debilitanta.  Scaderea ponderala a fost asociata si cu scaderea aportului
caloric, cresterea catabolismului secundar infectiilor
 Pot exista febra si transpiratii oportuniste sau prezentei diareei.
nocturne si diaree intermitenta.
 Scaderea ponderala importanta >
 In contrast, pacientii aflati in TARV pot prezenta dislipidemii
10% este un semn al bolii (hipertrigligeridemie, cresterea LDL colesterolului); pot
avansate. prezenta lipodistrofie, obezitate si rezistenta la insulina.
 Poate fi prezenta si anxietatea sau  Sunt mai frecvent observate la pacientii tratati cu inhibitori de
depresia. proteaza (IP), dar si INNRT.
 Dislipidemia si hiperglicemia contribuie la cresterea riscului
cardiovascular.
5. Afectiuni la nivelul cavitatii orale
Candidoza orala:
• la nivelul palatului moale, mucoasei

orale, limbii, faringelui si hipofaringelui.
• Incidenta candidozei creste cu scaderea

limfocitelor CD4 sub 300-200/mm3.
Diagnostic: culturile identifica tipurile de

Candida
Tratament: antifungic oral – Diflucan sau

conform antifungigramei

5. Afectiuni la nivelul cavitatii orale
Leucoplakia paroasa
• se carcaterizeaza prin leziuni albe la
nivelul mucoasei orale mai ales pe
marginea laterala a limbii.
• Se asociaza cu scaderea limfocitelor
CD4.
• Este cauzata de replicarea virusului
EBV in epiteliul celulelor keratinizate de
la suprafata limbii si a mucoasei orale.
• Afectiunea este asimptomatica.
• Leziunile mai pot determina scaderi
ale gustului si disconfort.
• Este ameliorata de TARV.

5.Afectiuni la nivelul cavitatii orale
 Gingivite si periodontite cu dureri, sangerari gingivale si pierderea dintilor.

 Ulceratii secundare infectiei cu HSV 1,2; Acyclovirul poate fi eficient.
 Stomatita aftoasa;
 Alte leziuni:
 Sarcomul Kaposi
 Limfomul non-Hodgkin cu debut la nivelul cavitatii orale.

 Polimiozite:
 Mialgii, slabiciune musculara
 Valorile CK, LDH, TGO sunt modificate
 Patogeneza: necunoscuta; tratamentul ARV cu INRT poate
6.Complicatii determina miozite
 Tratmentul cortizonic pare a fi eficient insa in doze mici si pe

musculoscheletice perioade scurte.
 Osteopenia si necrozele avasculare la nivelul osului sunt mai

frecvente la persoanele HIV pozitive fata de cele HIV
negative.

7. Manifestari cutanate
Infectii virale
• Herpes simplex: VHS 1, 2
• Herpes zoster: VVZ
• Moluscum
contagiosum: infectie
cu poxvirus la pacientii
cu CD4 <200/mm3; se
transmite pe cale
Moluscum contagiosum
sexuala majoritar.

Angiomatoza bacilara
– determina afectare cutanata si viscerala;
– se caracterizeaza prin proliferare vasculara, hemoragie si necroza.
– Este datorata infectiei bacteriene cu Bartonella henselae si
Bartonella quintana;
– Leziunile cutanate sunt nodulare, rosu-violacee sau placarde
care pot ulcera si se pot acoperi de cruste.
– Leziunile pot fi confundate cu sarcomul Kaposi.
– Afectarea viscerala poate include ficatul, splina, plamanul, osul
si poate exista bacilemie.
– Tratmentul: perioade lungi de tratament cu eritromicina sau
doxiciclina. Sunt de asemenea active: fluoroquinolonele, alte
macrolide si biseptolul.

Sarcomul Kaposi
• este o neoplazie vasculara. HHV-8 care se

transmite prin contact sexual este implicat
in patogenia bolii.
• Poate afecta si organele viscerale.
• Leziunile cutanate sunt rosu-violacee,
nodulare sau placarde.
• Cel mai frecvent la nivelul picioarelor,
mucoaselor, nasului, trunchiului, scalpului.
• Pentru diagnostic se realizeaza biopsie.
Tratament TARV ± radioterapie.

 Retinopatia HIV, ischemia retiniana focala,
microanevrisme si hemoragii retiniene. Desi sunt
modificari benigne, pacientii pot dezvolta deficite de
vedere.
 Retinita CMV:
 este cea mai comuna si mai serioasa complicatieoculara a
8. Manifestari HIV.
 Alte situsuri infectate CMV pot fi: colonul, esofagul,
oculare stomacul, glandele adrenale, pancreasul, creierul,
plamanul.
 Examenul fundului de ochi: exsudat alb, hemoragic si
edem.
 Tratament: TARV pentru cresterea CD4; antiviral pentru
CMV: ganciclovir, valganciclovir, foscarnet.
 Tratamentul este sistemic si intraocular.
 Toxoplazmoza oculara la pacientii profund
imunodeprimati si pot asocia toxoplasmoza cerebrala.
9.Manifestari cardiace 10.Manifestari hematologice
• Virusul nu este implicat direct in afectarea • Neutropenie: secundar infectiei

cardiaca, aceasta fiind mai degraba sau TARV
determinata de infectiile oportuniste si
TARV: • Anemie: mai ales in boala
• miocardite, avansata
• pericardite, • Trombocitopenie: prin mecanism
• endocardite. imun cu distrugerea
trombocitelor determinand chiar
purpura trombocitopenica.

11.Sindrom de reconstructie imuna
• Este secundar initierii TARV si se asociaza cu o reducere dramatica a
ARN-HIV si cresterea limfocitelor CD4.
• Ameliorarea functiei imune poate fi asociata paradoxal cu agravarea
infectiilor oportuniste.
• Manifestarile clinice de IRIS (immune reconstruction inflammatory
syndrome) variaza in functie de patogen.

• Nu toti pacientii dezvolta IRIS.
• Factorii de risc pentru dezvoltarea IRIS nu sunt bine intelesi.
IRIS cu Mycobacterium avium complex (MAC)
IRIS cu tuberculoza :
• Agravarea paradoxala cu febra, adenopatii si • Limfadenita focala sau difuza dezvoltata in 2-3
agravarea infiltratului pulmonar. luni de la initierea TARV la pacientii cu nivel
scazut al limfocitelor CD4.
• Tuberculoamele la nivelul snc, pleurezia,
abcesele in psoas au fost descrise. • In biopsia ganglionilor pot fi identificati MAC.
• TARV s-a asociat cu IRIS cu risc de 7-43%.
• Apare in primele 2-3 saptamani dupa TARV. IRIS cu CMV:
• Se recomanda inceperea tratamentului anti TB
inaintea introducerii TARV daca nivelul de • retinita sau pancreatita CMV sau infectie
imunodepresie permite digestiva CMV si de asemenea IRIS cu CMV la
nivelul SNC.
IRIS cu VVZ IRIS cu Hepatite virale
Alte IRIS • Pacientii cu hepatita cronica cu VHC pot dezvolta

hepatita acuta in timpul TARV cu persistenta si
• Pneumonia cu Pneumocistis jirovecii cresterea ARN-VHC.
• Infectie cu C. Neoformans • Pacientii cu hepatita cronica cu VHB sunt mai putin
• Leucoencefalopatia multifocala progresiva expusi avand in vedere ca unele ARV sunt
• Sarcomul Kaposi eficiente si pe VHB.
12. Manifestari pulmonare
Pneumonia cu Pneumocistis jirovecii
• apare la pacientii cu nivel scazut al limfocitelor TCD4 sub 200

cel/mm3.
• Determina hipoxie prin afectarea bilaterala a parenchimului
pulmonar; se asociaza cu cresterea valorii LDH si cu scaderea
PO2.
• Pacientii prezinta tuse, febra cu durata de mai multe
saptamani.
• Modificarile radiologice includ infiltrat interstitial difuz cel mai
frecvent, dar poate include si imagini cavitare, pneumotorax,
pleurezie.
• Diagnosticul este stabilit prin identificarea germenilor in secretii
respiratorii, sputa sau lavaj bronho-alveolar.
• Identificarea serica a 1-3 β-D-glucan este de asemenea posibila
pentru diagnostic si de asemenea PCR.

Mycobacterium
tuberculosis
• poate fi intalnit la pacienti

indiferent de gradul de
imunodepresie.
• Diagnosticul este radiologic si
prin identificarea BK in sputa
sau lavaj bronhoalveolar prin
coloratii speciale, culturi
speciale sau PCR.
• Tratamentul trebuie initiat
precoce, chiar inainte de
initierea TARV pentru evitarea
IRIS.

Pneumonia bacteriana Pneumonia fungica
 poate fi determinata de S.  mai frecventa la pacienti cu nivelul

Pneumoniae, Haemophilus limfocitelor T CD4 <100 cel/mm3.
influenzae;
 Se asociaza cu infectii fungice
 la pacientii cu imunodepresie severa sistemice (criptococoza,
poate fi determinata si de histoplasmoza, coccidoidomicoza,
Stafilococcus aureu, Pseudomonas blastomicoza).
aeruginosa, Nocardia etc.
 Aspergiloza pulmonara mai frecvent
la pacientii sever imunodeprimati
(CD4 <50 cel/mm3), neutropenici si
care primesc tratament cortizonic.
Pneumonia virala Afectiuni pulmonare noninfectioase
 gripa este cel mai comun diagnostic la pacientii  sarcomul Kaposi

HIV cu febra si simptome respiratorii aparute in
sezonul gripal.  limfomul pulmonar care necesita pentru
 Pot fi implicate si adenovirusurile, VRS, V. diagnostic toracoscopie
parainfluenza.
 pneumonia interstitiala limfocitara este
diagnosticata prin biopsie; se caracterizeaza
prin infiltrate interstitiale. A fost identificata la
copii, dar si la adulti care au un nivel crescut de
CONF. DR. FLORIN ALEXANDRU CĂRUNTU limfocite CD4 comparativ cu nivelul din infectiile
oportuniste.
13.Manifestari digestive
La nivelul esofagului manifestate prin disfagie, odinofagie afectand 1/3 din pacienti. Pot exista:
 infectii cu Candida, CMV, HSV;
 reflux esofagian si esofagite
 neoplazii prin carcinom, limfom si sarcom Kaposi.
 EDS alaturi de prelevare de biopsii se pot impune pentru diagnostic.

La nivelul stomacului prin infectii oportuniste: CMV, Helicobacter pylori; sarcom Kaposi. EDS alaturi
de biopsii pot sa se impuna pentru diagnostic.
La nivel hepatic: infectia acuta si cronica cu virusuri hepatice: B, B+D, C. TARV poate induce
afectare hepatica alaturi de tratamentele infectiilor oportuniste.
13.Manifestari digestive
Afectare de cai biliare, colecist, Afectarea intestinului subtire si

pancreas colonului
• cauzeaza enterocolite de cauza

• Colecistita si colangita pot sa apara la bacteriana, protozoare sau virala.
pacientii profund imunodeprimati alaturi Clostridium difficile poate fi o cauza
de pancreatita
comuna la pacientii HIV.
• Etiologii: CMV, Criptosporidium
• Infectiile cu CMV, Criptosporidium, MAC
• Pentru diagnostic se poate impune ERCP sunt comune la pacientii profund
• TARV poate determina pancreatita imunodeprimati.
• Infectiile cu Mycobacterii, Criptococ, • Enteropatia HIV se asociaza cu culturi
Toxoplasma, Pneumocistis jirovecii, CMV negative si este ameliorata de TARV.
pot determina afectare de cai biliare,
colecist si pancreas mai ales in infectiile • HPV poate determina grad inalt de
sistemice. displazie anala la pacientii HIV.

 Afectarea neurologica este forte frecvent intalnita la pacientii HIV
cuprinzand afectiuni ale sistemului nervos central si ale sistemului
nervos periferic.
 Se pare ca:
14.Afectarea  10% dintre pacientii HIV prezinta afectare neurologica precoce de la
neurologica momentul infectarii ,
 40-50% prezinta complicatii neurologice,
 80% dintre pacienti au avut afectare a sistemului nervos evidentiata

la necropsie.

14.Afectarea neurologica
Sindromul meningeal cu aspect de meningita aseptica:
• cefalee, varsaturi, redoare de ceafa prezenta.

• Este autolimitata dupa cateva saptamani si este manifestare a sindromului retroviral acut.
• La examenul de laborator a LCR: pleiocitoza limfocitara, ARN-HIV poate fi detectabil in LCR si
sange, iar Ag P24 in sange.

Meningita sifilitica (neurosifilisul)
• poate sa apara in orice stadiu de boala HIV.
• Poate determina meningita cronica, mielopatie,
neuropatie, dementa.
14.Afectarea • Diagnosticul se stabileste prin identificarea serologiei
positive pentru Treponema pallidum si a identificarii
neurologica cantitative in LCR (VDRL).
Meningita criptococica:
• este datorata infectiei oportuniste criptococice.
• Se caracterizeaza prin febra si cefalee progresiva,
debilitanta, confuzie, deficit visual si alterarea starii de
constienta in cazurile grave.
• Examenul de laborator: identificarea Ag prin latex
aglutinare, cultura sau identificarea directa cu tus de India.
14.Afectarea neurologica
Afectarea neurocognitiva
– apare la peste 15-25% dintre Manifestarile clinic sunt:

pacienti, iar 3-10% pot avea – Cognitive: amnezie, incetinire a
afectare neurocognitive ca prima gandirii, scaderea capacitatii de
manifestare a infectiei. concentrare
– Durata infectiei, nivelul CD4 si – De comportament: apatie, izolare
nivelul ARN-HIV la baseline sunt sociala, lipsa spontaneitatii
factori de risc. – Motor: mers instabil, slaba
coordonare, slabiciune la nivelul
membrelor inferioare
Din pacate aceasta afectiune neurocognitiva poate persista si dupa initierea TARV.

• Diagnosticul se stabileste prin:  Trebuie excluse alte cause de
dementa: criptococica, neurosifilis,
• -EEG, potentiale evocate, conducerea JCV (agentul PML)
nervoasa
 Imagistica SNC (CT, RMN) poate
• -Nivelul CD4<200 creste riscul identifica atrofie subcorticala, atrofie
corticala care nu este proportionala
• -ARN-HIV din LCR care poate sugera 2 faze: cu gradul dementei
 Infectie tranzitorie a SNC: se poate intampla
precoce prin transportul limfocitar al tulpinilor cu

 . Tratament: este necesar TARV cu
fenotip limfotropic (CXCR4) si pot raspunde la buna penetrabilitate la nivel SNC.
terapie in paralel cu ARN-HIV plasmatic
 Infectie tardiva prin monocite/macrofage la  Se foloseste scorul CPE ( CSF
nivelul SNC (CCR5). Acesti pacienti necesita penetration effectiveness) -trebuie
TARV cu buna penetrabilitate in SNC. Acesti sa fie peste 7.
pacienti pot asocia un nivel mai mare al ARN-HIV
in LCR comparativ cu cel plasmatic.

14. Afectarea neurologica
Toxoplasmoza cerebrala
• Este determinata de reactivarea infectiei latent secundare imunodepresiei.
• In Europa seroprevalenta este mare (25-50%), incidenta bolii a scazut datorita profilaxiei cu
Biseptol pentru pneumonia cu P. jirovecii care preveine de asemenea si toxoplasmoza
cerebrala.
• In momentul aparitiei semnelor clinice, majoritatea pacientilor au CD4<100 cel/mm3.
• Cele mai commune semen sunt cefaleea, confuzia, febra si letargia.
• Pacientii pot prezenta si convulsii, hemipareze, ataxie sau deficit senzorial.
• Examenul de laborator:
– Ac anti Toxoplasma IgG pozitiv
– LCR: PCR-ADN-Toxoplasmoza
Toxoplasmoza cerebrala
Imagistica cerebrala: RMN sau CT: leziuni
multiple in 2/3 din cazuri cu edem perilezional.
Leziunile se pot biopsia, dar nu se recomanda
deoarece proba terapeutica este suficienta
pentru confirmarea etiologiei.
Tratament:
•Pirimetamina + sulfazidina: 6 saptamani
•Clindamicina
•AIS au adus un beneficiu pentru pacientii care
au dezvoltat convulsii

Limfomul primar cerebral
 a scazut incidenta secundar TARV

Examenul de laborator:
 LCR:
Clinic: - proteinorahie importanta
 Pacientii evolueaza subacut saptamani -prezenta celulelor cu atipii cu caracter
sau luni malign
 Pot prezenta confuzie, letargie, afectarea -PCR-AND-EBV poate fi identificat si are o
sensibilitate si specificitate inalta.
memoriei, hemipareza, convulsii,
paralizie de nervi cranieni.
 Febra si cefaleea sunt in general absente
 In timpul diagnosticului, majoritatea
pacientilor au o valoare a CD4 <50
cel/mm3.
Limfomul primar cerebral
 Imagistica cerebrala (CT sau RMN) descrie o

masa tumorala solitara, dar pot fi identificate si
leziuni multiple. Poate fi prezenta si necroza in
centrul tumoral. Poate fi present si edemul
perilezional.
 Biopsia poate fi utila pentru diagnostic; prezenta
EBV in celeulele tumorale sustine rolul acestuia
in tumorigeneza.
 Tratament:
 AIS pentru pacientii cu semne de focar sau
iminenta de herniere scazand edemul perilezional
si efectul de masa
 Radioterapie
 TARV

Leucoencefalopatia multtifocala progresiva (PML)
Clinic:
• Este cauzata de poliomavirusul JC dupa
numele pacientului la care s-a descoperit • Boala se contureaza la pacientii cu
etiologia virala (Johnn Cunningham). nivel CD4<200 cel/mm3
• Este un ADN virus izolat prima data in • Hemipareza, monopareza, alterarea
1971. statusului mental, ataxie, diplopie,

afectarea nervului oculomotor.
• JCV infecteaza 90% din populatia adulta
si ramane latent in rinichi fara a cauza • Leziunile sunt la nivelul substantei
nicio boala. In imunodepresie, JCV este albe, subcortical.
reactivat si induce infectia litica a
oligodendrocitelor cauzand • Leziunile subcorticale sunt
demielinizare multifocala. raspunzatoare de disfunctia corticala (
afazie, apraxie, amnezie, agnozie
vizuala). Crizele convulsive pot fi
prezente la 18% din pacienti.
Leucoencefalopatia multifocala progresiva
(PML)
• Examenul de laborator:
• LCR:
– majoritar normal
– proteinorahie crescuta
– PCR-ADN-JCV
• Imagistica cerebrala: RMN - leziune unica
sau leziuni multiple in substanta alba, fara
edem perilezional.
• Leziunile sunt bilaterale, asimetrice, bine
delimitate, localizate periventricular si
subcortical in substanta alba.
• Biopsia cerebrala poate fi utila cand ADN-
JCV este foarte scazut in LCR sau
nedetectabil.

Leucoencefalopatia multifocala progresiva
(PML)
Tratament:
 Evolutia poate fi rapida cu deces in 2-4
 Tratament anticonvulsivant luni la pacientii profund imunodeprimati.
 TARV  Odata cu TARV, rata de supravietuire a

 Blocanti ai receptorilor de crescut usor desi pacientii pot ramane cu
serotonina (mirtazapina): deoarece
receptorii de serotonina sunt sechele neurologice importante.
utilizati de JCV pentru a patrunde
in celulele astrogliale.  Factorul predictiv pentru cresterea
supravietuirii include: CD4 > 300
cel/mm3.
 mai frecvent la pacientii cu CD4 < 50 cel/mm3
si este frecvent concomitenta cu retinita,
pneumonia, adrenalite.
14. Afectarea
neurologica
 Diagnostic:
PCR-ADN-CMV in LCR
Encefalita CMV

 CT/RMN: leziuni necrotizante focale cu edem

meningeal si periventricular sau hidrocefalie.
 La pacientii cu TARV se poate intalni si IRIS cu

encefalita CMV.

• Mielopatia vacuolara: se caracterizeaza prin afectarea mersului, slabiciune

si scadere senzoriala la nivelul membrelor inferioare, polakidisurie,
pierderea controlului sfincterian.
• Afectarea sistemului nervos periferic: polineuropatii secundare HIV si

TARV (INRT, INNRT).

Exemple de infectii oportuniste in
functie de valoarea CD4:
– Indiferent de valoarea CD4: Sarcom Kaposi, TBC, VZV, pneumonia bacteriana,

limfom non-Hodgkin
– CD4<250 cel/mm3: PCP, candidoza esofagiana, PML, HSV;
– CD4<100 cel/mm3: toxoplasmoza cerebrala, criptococoza, tuberculoza miliara.
– CD4<50 cel/mm3: retinita CMV, MAC.

 Este de mare importanta datorita transmiterii verticale.
 Factorii de risc implicati in transmiterea materno-fetala
sunt:
 Boala avansata cu nivel scazut de CD4 si nivel inalt al
ARN-HIV;
 Infectia primara;
HIV la femeia  Coinfectia cu alte etiologii cu transmitere sexuala;
fertila  Evenimente obstertice: proceduri invazive, ruperea
prematura a membranelor > 4 ore;
 Varsta mamei;
 Alaptarea;
 TARV cu efect teratogen sau lipsa TARV;
 Existenta infectiei oportuniste.
TARV
Tr a t a m e n t u l a n t i r e t r o v i r a l
TARV
 Utilizeaza combinatii de cel putin 3 antivirale

pentru controlul replicarii si a progresiei bolii.
 Terapia are drept target enzimele specifice HIV:
 inhibitorii nucleozidici sau nucleotidici de

reverstranscriptaza,
 inhibitorii non-nucleozidici de reverstranscriptaza,
 inhibitorii de proteaza,
 inhibitorii de integraza,
Inhibitorii de intrare: antagonistii CCR5, agonistii de

gp41
INRT
• Interfera cu ADN polimeraza prin EFECTE ADVERSE:
incorporarea in lantul ADN determinand o

• Hipercalcemie
terminare prematura a lantului ADN
• Toxicitate mitocondriala si acidoaza
(lipseste grupul HO- de la capatul 3’) lactica
• Necesita activare prin convertirea in forma • Hepatomegalie cu steatoza hepatica
trifosfat (pentru analogii nucleozidici) si • Dislipidemie
• Neuropatie
forma bifosfat (pentru analogii nucleotidici)
• Mielopatie
sub actiunea kinazei din macrofage si
• Lipoatrofie
monocite.

 Zidovudina – AZT (Retrovir)
 Emtricitabina – FTC (Emtriva)
 Lamivudina – 3TC (Epivir)

Exemple INRT
 Abacavir – ABC (Ziagen) - necesita verificarea
profilului HLA-B 5701 al pacientului
 Tenofovir – TDF (Viread)
 Combinatii:
 Combivir (AZT+3TC)
 Kivexa (3TC+ABC)
 Truvada (TDF+FTC)

INNRT
Efecte adverse:
 nu necesita activare.
 Prin metabolizarea in sistemul P450 poate
scadea concentratia altor medicamente
 Determina inhibare enzimatica prin legarea de
astfel incat necesita verificarea interactiunii
un situs diferit fata de INRT. medicamentoase
 Rash
 Nu sunt active pe HIV 2.
 Citoliza hepatica
 Interactiunea cu medicamentele metabolizate  SNC: ameteli, modificari ale somnului
(insomnie/somnolenta, cosmaruri)
hepatic prin enzimele CYP este superioara fata
 Cefalee
de INRT.  Afectare psihiatrica; depresie, manie,
pshihoza
 Dislipidemie
 Efavirenz – EFV (Stocrin)
 Rilpivirina – RPV (Edurant)
 Etravirina – ETV (Intelence)
Exemple INNRT  Nevirapina – NVP (Viramune)

 Combinatii:
 Atripla (TDF + FTC + EFV)
 Complera (TDF + FTC + RPV)

Inhibitorii de proteaza
 Proteaza este esentiala pentru clivajul poliproteinelor Gag si Gag-Pol in componentele structurala si
enzimatica (RT si integraza).
 Astfel, IP blocheaza clivarea necesara formarii proteinelor mature si a particulei mature.
 Nu necesita activare.
 Sunt metabolizati hepatic prin complexul enzimatic P450 astfel incat necesita verificarea interactiunii
medicamentoase.
 Sunt utilizati in coadministrare cu Ritonavir care inhiba citocromul realizand nivel terapeutic al IP.
 Exemple:
 Lopinavir/Ritonavir – LPV (Kaletra)
 Darunavir – DRV (Prezista)
 Atazanavir – ATV ( Reyataz)

Efecte adverse IP
• Dislipidemii cu cresterea colesterolului si a
trigliceridelor
• Cresterea glicemiei si diabet zaharat
• Secundar primelor 2 creste riscul ateromatos
• Lipoatrofie; lipodistrofie cu disparitia tesutului adipos
de la nivelul fetei si extremitatilor si dispozitia la nivelul
cefei, a abdomenului si viscerelor abdominale
• Osteopenie, osteoporoza, osteonecroza
• Citoliza hepatica si colestaza secundar steatozei
hepatice
Lipodistrofie la nivelul cefei

Inhibitori ai patrunderii:
• Atasamentul virusului se realizeaza prin intermediul gp 120 care sufera

modificari conformationale care vor permite legarea de co-receptori pentru
ca apoi prin intermediul gp41 sa se produca fuziunea anvelopei virale cu
membrana celulei gazda.
• Sunt 2 reprezentanti:
• Enfuvirtide – T-20 (Fuzeon) este o peptida mimetica a gp41
• Maraviroc – MVC (Celsentri) care se leaga de CCR5 si previne legarea gp 120-CCR5.

Necesita identificarea tropismului viral la baseline.

 Dupa patrundere in celula target, ARN-HIV este revers transcris in
citoplasma, iar apoi ADN-ul este transportat in nucleu unde este
integrat in genomul celulei gazda cu ajutorul enzimei integraza.
Inhibitori de
 Exemple:
integraza  Raltegravir – RAL (Isentress)
 Elvitegravir
 Dolutegravir
 Combinatii :- Elvitegravir +Cobicistat+Emtricitabina+TAF = Genvoya

Regimuri pentru initierea tratamentului (according to CCO)
 DTG/ABC/3TC*
 DTG + FTC/(TAF or TDF)
 RAL + FTC/(TAF or TDF)
 Recomandarile pot fi diferite in functie de valoarea initiala a ARN HIV-1, a numarului de celule CD4, a CrCl, a
eGFR, a statusului HLA-B * 5701, a HBsAg, a statusul osteoporozei. De asemenea, se ia in considerare
intentia de a ramane insarcinata sau statusul sarcinii actuale la momentul recomandarii de tratament.
 Schemele de tratament de primă linie recomandate în prezent nu conțin un agent farmacologic de bustare.
 Conform FDA se poate administra doza unica de 1200 mg Raltegravir ( cu exceptia femeilor insarcinate).
 Pentru pacientii in esec terapeutic se vor alege scheme in functie de profilul de rezistenta ( Ex : HIVdb
Program)

Monitorizarea
de laborator
ininte si in
timpul TARV.

Profilaxia postexpunere
• Riscul de transmitere prin accident prin inteparea in ac contaminat este de 0,2-0,5

%. Se recomanda 2 NRTI +IP (4 saptamani).
• Daca sursa este in esec terapeutic se va alege TARV in functie de profilul de

rezistenta.
• Se vor repeta Ac-HIV la 4, 6, 12, 24 saptamani.

Curs 21. Infectii gastrointestinale acute:
definitie, etiologie, patogenie si clasificare
etiopatogenica (inflamatorii si non-
inflamatorii).
Toxiinfectii alimentare
Barierele fiziologice ale tractului gastro-intestinal:
a) Aciditate gastrica: pH<4 → bacterii distruse 30%. Antiacidele pot creste riscul infectiilor.
b) Integritatea mucoasei intestinale si secretia de mucus determina fixarea si neutralizarea
bacteriilor si toxinelor.
c) Motilitatea intestinala are rol important in 3 procese fiziologice:
– Procesul de absorbtie a fluidelor;
– Mentine distributia microflorei enterice;
– Elimina microorganismele patogene.
d) Microflora intestinala: tratamentelor antibiotice favorizeaza infectiile cu Pseudomonas, Klebsiella,
Clostridium, Candida.
e) Imunitatea intestinala
1. Innascuta:
■ Barierele fizice
■ Celulele intestinale: celule epiteliale, fagocite, limfocite NK, celule dendritice.
■ Molecule care actioneaza direct asupra bacteriilor
– Complementul si peptide antimicrobiale secretate de celulele Paneth din criptele intestinale.
2. Adaptativa: este realizata prin Ig M, Ig G intestinal sau IgA secretate in lamina proprie.
Factori microbieni:
– Neurotoxinele
– Enterotoxinele
– Citotoxinele

▪ Toxina produsa de stafilococ:
▪ actioneaza asupra sistemului nervos central →
peristalticii in tractul gastro-intestinal superior
▪ Este o alfa toxina termostabila, iar simptomatologia
apare la 1-6 ore dupa ingestie.
▪ Toxina produsa de Bacillus cereus:

▪ termostabila
▪ simptomatologia apare la 1-6 ore
Neurotoxinele ▪ Toxina botulinica
▪ actioneaza la nivelul jonctiunii neuromusculare prevenind
eliberarea de acetilcolina din veziculele presinaptice →
sindromul clinic din botulism caracterizat de paralizii.
▪ Toxina produsa de Clostridium perfringes

▪ aparitia varsaturilor dupa 8-16 ore de la ingestia de fructe
de mare.

Enterotoxinele
afecteaza direct mucoasa intestinala cu secretie importanta de lichid in
lumenul
– Toxina produsa de vibrionul holerei

– Subunitatea B de legare de enterocite
– Subunitatea A de actiune:
– in citoplasma celulelor eucariote: acumularea de AMPc → secretia de fluide prin canalele de
Cl- apicale din celulele epiteliale
– Simultan actioneaza si prostaglandinele, factorul activator plachetar si mediatorii
neuroumorali (serotonina).
– Toxinele produse de E.Coli enterotoxigen:

– Toxina termolabila: activeaza guanilat ciclaza intestinala →cresterea GMPc
– Toxina termostabila: la nivelul intestinului subtire → cresterea de GMPc intracelular

Citotoxinele - familia Shiga: toxine produse de Shigella dysenteriae
tipul 1 si E.Coli -Shiga (toxin 1,2)
◦ contin 2 subunitati:
◦ Subunitatea B (de legare) se leaga de un receptor de pe suprafata celulei enterale → internalizata

→ transportata in reticulul endoplasmic si membrana nucleara.
◦ Subunitatea A (de actiune) este eliberata de proteaze iar la nivelul citoplasmei cliveaza un reziduu
specific de adenina din situsul ribosomal 28 S al subunitatii 60 S ribozomale inhiband astfel sinteza
proteinelor
Aceste toxine au drept target principal celulele endoteliale care exprima receptorii Gb3 si
cauzeaza:
◦ afectare vasculara la acest nivel,
◦ diaree apoasa si
◦ in unele cazuri sindrom hemolitic-uremic.
Bacterii care pot produce un efect citoletal prin toxine:
 Campylobacter jejuni, E.Coli enterohemoragic, Salmonella enterica serovar Typhi

 Clostridium difficile produce toxina A, toxina B
 E. histolytica
 Clostridium perfringes, Bacteroides fragillis,Vibrio parahaemolyticus.

Sindroame clinice majore
• Zilnic: 8,5 l tranziteaza tractul intestinal

• 1,5 l sunt reprezentati de:
– saliva,
– suc gastric,
– suc biliar,
– suc pancreatic.
• Se reasorb 8 l si doar 150 ml sunt excretati prin fecale.

• 90% se resorb in intestinal subtire.

Sindrom de varsatura acuta Diareea acuta apoasa
 pierdere de scaun apos, cu mucus, dar fara sange.

 debutul este brusc cu greata si varsaturi la 1-6 ore
 Ocazional poate fi insotita de varsaturi, anorexie, subfebra.
dupa ingestie.
 Se datoreaza infectiei locale intestinale.
 Diareea poate lipsi sau este nesemnificativa clinic.
 Etiologie:
 Se datoreaza infectiei locale intestinale sau
toxinelor. Intereseaza tractul digestiv superior.  norovirusuri,
 Etiologia:  adenovirusuri enterice,
 Norovirusuri,  rotavirusuri,
 toxiinfectii determinate de Stafilococul Aureus,  E.Coli enterotoxigen,
 Bacillus Cereus.  E.Coli enteropatogen,

 Cryptosporidium,
 Clostridium perfringens,
CONF. DR. FLORIN ALEXANDRU CĂRUNTU  Bacillus cereus.
Dizenteria Diaree severa
 pierdere de scaun cu sange si mucus acompaniat  pierdere de scaun apos cu aspect de zeama
de febra, dureri abdominale sub forma de de orez, subfebra si semne evidente de
crampe, tenesme rectale. deshidratare.
 Se datoreaza invaziei locale intestinale.  Este mediate prin toxine.
 Etiologie:  Etiologie:
 Shigella,  vibrionul holerei O1 si O139,
 E.Coli enteroinvaziv,  E.Coli enterotoxigen
 Campylobacter jejuni,
 Entamoeba histolytica,
 Salmonella nontyphi,
 Yersinia enterocolitica,
 Clostridium difficile.

Diaree persistenta Febra enterica
 cu diareea acuta, dar cu persistenta  febra si limfadenopatie

simptomelor peste 14 zile.
 Etiologie:
 Este datorata infectiei locale intestinale sau  Salmonella enterica serovarianta Typhi si
statusului imunodeficitar al gazdei. Paratyphy A,B si C.
 Etiologie:
 Giardia lamblia,
 Cryptosporidium hominis/parvum,
 E.Coli enteropatogen,
 E.Coli enteroagregant.
Clasificarea etiopatogenica
3 tipuri

▪ Prin mechanism non-inflamator: prin toxine (enterotoxine,
neurotoxine);
▪ Afecteaza segmental proximal al intestinului subtire;
▪ Determina varsaturi si mai putin diaree apoasa;
▪ Examenul scaunului:
▪ Absenta leucocitelor
▪ Prezenta minima de lactoferina;
Tipul I: ▪ Etiologia:
▪ Vibrionul holerei,
▪ E.Coli enterotoxigen (toxina labila si stabila),
▪ Clostridium perfringes,
▪ Bacillus cereus,
▪ Stafilococcus aureus,
▪ Giardia lamblia,
▪ Rotavirus.
 Prin mecanism inflamator (invazie sau citotoxicitate)
 Afecteaza colonul
 Clinic: dizenterie
 Examenul scaunului:
 Prezenta de PMN si leucocite
 Lactoferina prezenta abundent;
Tipul II:  Etiologia:
 Shigella,
 E.Coli enteroinvaziv, enterohemoragic,
 Salmonella enteritidis,
 Clostridium difficile,
 Campylobacter jejuni,
 Entamoeba histolytica.

Tipul III: • Mecanism de actiune: invaziv
• Afecteaza segmental distal al intestinului subtire
• Determina febra enterica
• Examenul scaunului:
– Mononucleare, leucocite
– Lactoferinul nu este prezent
• Etilogia:
– Salmonella typhi,
– Yersinia enterocolitica.

Tratament
 Imbunatatirea conditiilor sanitare, educatia
 Limitarea folosirii antiacidelor si antiperistalticelor
 Vaccinare pentru rotavirusuri, febra tifoida
 In functie de gradul de deshidratare ( persistenta pliului cutanat, TA, pulsul ) hidratatrea

ramane tratamentul cel mai important.

Rehidratarea si corectarea acido-bazica se pot
realiza prin hidratare per os si parenteral.
• Rehidratarea orala: este cea mai fiziologica la toate varstele.

Pentru sugari cantitatea totala de lichide variaza intre 150-200 ml/kgc.
Compozitia standard de rehidratare pe cale orala (Gesol) contine 1 l de apa fiarta in care se
vor adauga NaCl -3,5 g, NaHCO3- -2,5 g, KCl -1,5 g si glucoza -20 g.
O solutie asemanatoare este obtinuta astfel: 3 linguri de zahar + ¾ lingurite sare de bucatarie +
1/2 lingurita de NaHCO3 + o ceasca de suc de portocale la 1 l de apa.
• Rehidratarea parenterala: este necesara in deshidratarile grave.

Exista 3 grade de deshidratare:
Grad I = usoara Grad II = medie
• reprezinta o pierdere de 5% din greutatea • corespunde unui deficit de 8% din

corpului si necesita corectarea prin greutatea corpului.
administrarea de 50 ml/kgc de lichide pe
• Bolnavul prezinta sete intensa, turgor
cale orala.
cutanat net scazut, crampe musculare,

• Bolnavii prezinta tegumente si mucosae hipotensiune arterial cu puls rapid si slab
uscate, senzatie de sete, tahicardie,pliu perceptibil, oligurie, fara modificari ale
cutanat lenes, pastrarea tensiunii arteriale starii de constienta.
si a diurezei.
• Necesita pentru corectare administrarea
intravenoasa de lichide in cantitate de 80
ml/kgc urmata apoi de hidratare orala.
Grad III = severa
– corespunde unei pierderi de lichide de 10-11% din greutatea corporala si

necesita pentru corectare administrare intravenoasa de lichide in cantitate de
100 ml/kgc si 6 mEq Na pentru fiecare 100 ml lichide pierdute.
– Starea bolnavului este grava cu colaps, puls filiform, rapid, globi ocular
infundati, turgor cutanat diminuat, mucosae uscate, extremitati cianotice, sete
intensa,oligoanurie, hipotensiune arterial,crampe musculare, alterarea starii de
constienta.

Deshidratarea extracelulara:
 este datorata pierderilor hidroelectrolitice (saline),

 este hipotona
 manifestarile se instaleaza rapid fiind grave: colaps vascular,
convulsii (hiponatremie severa=Na<125 mEq/l)→ coma.
Deshidratatrea intracelulara (hipertona)

Deshidratarea
poate fi:  este produsa de scaune apoase;
 simtomatologia este tardiva si mai putin severa (Na>150mEq/l):
encefalopatie hiperosmolara.
Deshidratarea izotona
• se manifesta mai putin sever.

• Concentratia Na sanguine este normal (Na=130-150
mEq/l).

Calea si ritmul de administrare a solutiilor de rehidratare
variaza in functie de gradul de deshidratare
Gradul I Gradul II
• Oral
• Calculul este asemanator cu cel al gradului I,
• Primele 2 ore se administreaza 15 dar administrate 25 ml/kg/h in primele 2 ore,
ml/kg/h apoi 10-15 ml/kg/h urmatoarele 2 ore.
• Urmatoarele 2 ore se administreaza 5- • Pentru urmatoarele 4 ore se foloseste formula
10 ml/kg/h de la gradul I
• Necesarul de lichide pentru primele 4 • Pacientii din grupele de deshidratare I si II care
ore=greutatea (kg) x gradul de au intoleranta pentru rehidratarea orala vor
deshidratare primi hidratare parenterala. Solutiile de
• Se continua cu administrarea de rehidratare sunt: solutia Ringer , NaCl ,
lichide 1,5 x totalul lichidelor pierdute Glucoza plus electroliti - KCl.
prin scaune si varsaturi (pentru
urmatoarele 4 ore)

Gradul III:
• Rehidratarea se realizeaza parenteral

• In primele 60 minute: 40 ml/kg
• In urmatoarele 90 minute: 60 ml/kg
• Urmatoarele 2 ore: 20 ml/kg
• Se continua cu schema de la gradul II.

Aportul alimentelor: asigurarea necesarului proteic, glucidic,
lipidic.
Tratamentul antibiotic
 Si-a dovedit eficienta in formele moderat-severe ale infectiilor gastro-intestinale determinate de Shigella spp., E.Coli
enteroinvaziv,Vibrio cholerae.
 Beneficiu moderat la pacientii cu forme usoare si medii de infectie cauzate de Campylobacter jejuni. In formele
severe si prelungite se recomanda tratamentul antibiotic.
 Beneficiul tratamentului antibiotic nu a putut fi demonstrat in infectiile cu Salmonella nontyphi.
 Riscul crescut de complicatii cu sindrom hemolitic-uremic s-a observant la copiii tratati cu antibiotic in infectiile
determinate de E.Coli producator de toxina Shiga.
 Antibioticele utilizate pot fi: aminopenicilinele, fluorochinolonele, biseptolul.

Toxiinfectiile alimentare
produc simptomatologie diferita in functie de germenele etiologic,
un clue de diagnostic fiind perioada de incubatie.

1. Instalarea tabloului clinic de varsaturi si greata in
primele 1-8 ore:
 Toxina stafilococica:
 termostabila.
 Mecanismul prin care aceste toxine produc emeza este reprezentat de stimularea nervului vag.
 Toxina produsa de B. cereus:
 este termostabila
 Stimuleaza nervul vag prin legarea de receptorul din ganglionul senzitiv al nervului vag.
 rar poate cauza si afectare hepatica fulminanta prin toxicitate mitocondriala

2. Aparitia simptomatologiei caracterizate de crampe abdominale si
diaree dupa 8-16 ore de la ingestie, rar apare febra.
Afecteaza epiteliul intestinului subtire.
 Enterotoxina produsa de Cl. Perfingens tip A si B

 Enterotoxina Bacillus cereus
3. Aparitia simptomatologiei caracteristica cu febra, crampe

abdominale, diaree in 6-48 h.

Etiologia este realizata majoritar de:
 Salmonella nontypi,
 Shigella,
 Campilobacter jejuni,
 V. parahemoliticus,
 E.Coli producator de toxina Shiga,
 Vibrio spp.
4.Simptomatologie caracterizata de crampe abdominale si diaree
apoasa in 16-72 de ore
• este determinate de infectiile cu:
– E.Coli enterotoxigen,
– V. parahemoliticus,
– V. holerei,
– C. jejuni,
– Salmonella, Shigella.
5.Simptomatologie caracterizata de febra si crampe abdominale cu

sau fara diaree.
– Sunt produse de Yersinia enterocolitica mai frecvent la copii care dezvolta simptomatologie
pseudoapendiculara: febra, luecocitoza;
– pot sa apara atralgii la 7 zile dupa episodul diareic.

• 6. Simptomatologie caracterizata de diaree cu sange si febra aparute in 3-8 zile
dupa ingestie.
• Etiologie:
• E.Coli producator de toxina Shiga. Acest E.Coli produce o citotoxina care afecteaza culturile de celule
renale Vero si este neutralizata de antiser pentru toxina Shiga. De aceea se numeste toxina Shiga-like
sau Verotoxina.
• pacientii: crampe abdomnale, diaree cu sange dar raman afebrili.
• Febra si leucocitoza pot sa apara in sindromul hemolitic uremic.
• 7. Simptomatologie caracterizata de paralizii aparute in 18-36 de ore de la ingestie;

• pareze de nervi cranieni simetrice care pot progresa cu insuficienta respiratorie.
• Etiologia: Cl. botulinium
• greata si varsaturi in 50% din cazuri;
• constipatia devine frecventa cand se instaleaza tabloul neurologic

• 8. Diaree persistenta 1-3 saptamani determinata de Criptosporidium, Giardia.
• 9.Boala sistemica in special la pacientii imunodeprimati

 Listeria monocytogenes
 Febra tifoida, hepatita A
 Streptococul beta-hemolitic de grup A (oua+salate)
 Tuberculoza intestinala (lapte crud)
 Trichineloza (carne care contine larve).

10. Sindrom postinfectios:
 Artrita reactiva: Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Shigella.
 Poate sa faca parte din triada descrisa in sdr Reiter: poliartrita, uretrita, conjunctivita.
 Se pare ca HLA-B27 nu ar fi neaparat/obligatoriu legata de aparitia sindromului.
11. TIA nonbacteriene:

 ingestie de metale grele (Cu, Zn), intoxicatie cu ciuperci etc.
Epidemiologie:
 TIA sunt secundare ingestiei de alimente contaminate.
 Stafilococul:
 prin consum de proteine: pui, sunca, oua
 Legume incorrect spalate
 Maini cu leziuni stafilococice
 B. cereus: prin orez care a fost gatit si mentinut mai mult timp la caldura
 Cl. Perfingens: dupa consum de carne; a fost izolat in carnea cruda
 E.Coli: consum de carne, mezeluri, vegetale.
 Salmonella: carne, oua, lactate.

Diagnostic: Tratament:
 Prin culture din alimentele consummate  Hidratare
 Din produsele biologice (scaun sau varsaturi)  Tratament antiemetic
 Identificarea toxinei botulinice  Tratament antibiotic: tetraciclina scade durata tabloului

clinic in holera
 Teste serologice pentru trichineloza, listerioza,etc.
 Tratamentul salmonelozei: in functie de antibiograma.

Cursul 22:
Dizenteria, holera,
diareea post-antibiotice,
diareea cu Clostridium
Difficile. Febra tifoida.
(definitie, epidemiologie,
patogenie, etiologie, manifestari
clinice, diagnostic de laborator,
diagnostic pozitiv si diferential,
evolutie, prognostic, complicatii,
tratament, profilaxie specifica si
nespecifica)

Dizenteria
• Se caracterizeaza prin afectarea intestinului colonic si se insoteste de scaune cu

sange si mucus, tenesme.
• Se datoreaza invaziei mucoasei de catre bacterii si efectului citotoxic.
• Shigella,
• E. Coli enteroinvaziv,
Germenii implicati sunt:
• Entamoeba histolytica,
• Clostridii.
• Inoculul necesar infectiei este mic (ex: 100 Shigelle sau 10 chisti de Entamoeba).
• pot fi implicati si Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica
• Mediul de cultura = Mac Conkey Agar si eosin methylene blue agar (EMB)
▪ Exista 4 subgrupe de Shigella:
▪ dysenteriae (A)
Shigella ▪ flexneri (B)
▪ boydii (C)
▪ sonnei (D)

 Determina boala dupa ce invadeaza mucoasa.
 Produc toxina Shiga cu efect enterotoxic, citotoxic, neurotoxic.
 Incubatia este de 6 ore pana la 9 zile, cu o medie de 72 de ore.
Shigella
rar microorganismele penetreaza dincolo de
mucoasa
raritatea hemoculturilor pozitive

la pacientii cu shigeloza in
ciuda hiperpirexiei si toxemiei

Mecanism patogenic - Shigella
• mecanismul de secretie: sistemul de secretie tip III (T3SS) care este

capabil sa invadeze mucoasa intestinala
• Acesta este un sistem de proteine bacteriene (proteine efectoare, reglatori
transcriptionali, aparat secretor etc) care functioneaza ca senzori de
detectie a celulelor eucariote si secreta proteine direct din celula
bacteriana in interiorul celulei eucariote, unde vor exercita o serie de
efecte care ajuta microorganismele sa supravietuiasca si sa scape de
raspunsul imun.
• Localizare: in 12 ore de la ingestie, bacteria tranziteaza intestinul subtire
→ concentratie de 107-109/ml

Shigella
 Durerile abdominale si crampele, febra se produc atunci cand bacteria se afla in
intestinul subtire.
 In cateva zile, durerile se localizeaza in cadranul abdominal inferior.
 Tenesmele si pasajul de sange si mucus in scaun se produc in stadiul tradiv al infectiei
si se coreleaza cu localizarea colonica difuza
 Expunerea la mediul acid scade virulenta Shigellelor (desi sunt rezistente la pH acid)
 Concentratia de Shigella in mucoasa intestinala este mai mare la suprafata luminala si
scade concentratia catre lamina proprie si submucoasa.
 Se formeaza microabcese care se pot uni devenind abcese largi care pot determina
ulceratii ale mucoasei
E. Coli Enteroinvazive (ECEI)
 Secretor de toxina Shiga-like determina boala dupa ce invadeaza mucoasa;

 Intereseaza mucoasa colonica si rectala, macrofagele, celulele epiteliale.
 Determina inflamatie severa si distructia mucoasei colonice.
 Apoptoza macrofagelor in tesutul subepitelial permite supravietuirea
microorganismelor.
 Odata patrunse intracelular, se multiplica in citoplasma si se transmit de la o
celula la alta printr-un proces dependent de actina.
 Mecanismul patogenic este determinat de secretia toxinei Shiga-like.
 Prin eliberarea acesteia secundar tratamentului antibiotic, evolutia poate fi
spre colita hemoragica si sindrom hemolitic-uremic.

CAMPYLOBACTER JEJUNI
• Determina infectii enterice cu sindrom abdominal dureros, febra, enterita inflamatorie, diaree
apoasa care poate evolua catre dizenterie cu sange si puroi in scaun.
• Se poate asocia cu sechele de artrita reactiva si sindrom Guillain-Barré.
• Afectarea nervoasa se datoreaza reactiei incrucisate dintre Ac care recunosc LPS si Ag
gangliozidice din terminatiile nervoase.
• Se datoreaza ingestiei de apa, lapte crud, carne nepreparata termic.
• Determina infectie prin toxine, adezine si LPS.
• Numai formele grave necesita tratament antibiotic: Eritromicina sau Ciprofloxacina.
DIZENTERIA AMEBIANA
 Reprezinta a doua cauza de mortalitate determinata de o boala enterala parazitara dupa malarie.
 Entamoeba histolytica determina amebiaza invaziva, fiind apoi comensala in intestin.
 Trofozoitii care invadeaza mucoasa colonica determina ulceratii.
 Capacitatea parazitilor de a invada tesuturile este determinata de enzimele histolitice care realizeaza citoliza
celulelor tinta, in special PMN.
 Desi invazia este intestinala, ambele pot migra spre ficat prin circulatia portala, de unde pot disemina in piele,
diafragm, plaman, pericard.
 Transmiterea infectiei este fecal-orala.
 Poate determina forma fulminanta la diabetici si consumatorii de alcool.
 Se poate identifica Ag in scaun, in abcese.
 Tratamentul este cu Metronidazol±drenaj chirurgical pentru abcese.

• realizeaza tabloul de febra enterica-like cu adenopatii
mezenterice (care pot mima apendicita), ileita, colita
Yersinia ulcerativa cu celule mononucleare si neutrofile in
enterocolitica
scaun.
• Patogenia se datoreaza proteinkinazei A care

afecteaza direct celulele eucariote.
• Determina poliartrita migratorie Reiter si eritem

nodos.

Epidemiologie
•frecvent infectiile apar vara
•mai frecvent la copiii mici care cresc in arii aglomerate, dar si scolari si tineri
•Shigella dysenteriae a determinat multiple imbolnaviri cu rata mare de deces in urma cu ≈ 25-30 ani.
•Se pare ca exista cicluri epidemice de 20-30 de ani.
•Shigella flexneri este subtipul majoritar pe glob
•Shigella sonnei este mai frecvent in Europa si SUA
•ramane o problema in tarile slab dezvoltate din Africa, India
•incidenta: frecvent la copii <5 ani; transmiterea este fecal-orala; forme grave la nou-nascuti
•o importanta cauza de diaree este secundara infectiei Campylobacter jejuni
•transmiterea se poate efectua prin apa si hrana

Diagnostic
a) clinic
 afectiune acuta cu diaree asociata cu simptome sistemice, febra. Scaunele sunt cu sange si
mucus.
 hiperpirexia si sindromul vertiginos pot sa apara la copii prin prezenta neurotoxinei secretate de
Shigella
 Primul simptom poate fi febra acompaniata de crampe abdominale urmate de emisie de

scaune apoase voluminoase (corelate cu localizarea la nivelul intestinului subtire).
 Urmeaza o etapa cu scaderea intensitatii febrei si scaderea volumului scaunelor.
 In 24-48 de ore apar scaunele cu mucus si sange si tenesmele rectale, ceea ce reflecta
localizarea colonica.

DIAGNOSTIC
b) examenul fizic c) laborator
 este nespecific;  germenii se gasesc in cantitate crescuta in

scaun
 pacientii sunt febrili, cu dureri abdominale
in etajul inferior si meteorism abdominal.  frecvent culturile din scaun sunt pozitive
 Examenul rectal sau proctoscopia este  sunt identificate celule inflamatorii in scaun
dureroasa; prin examinarea preparatului umed prin
coloratia metilen-blue (PMN)
 mucoasa este hiperemica, secretie de
mucus crescuta;  evaluarea serologica nu este de ajutor
deoarece Ac umorali nu se dezvolta inainte de
 mucoasa prezinta ulceratii observate dupa aparitia tabloului clinic. Este utila in epidemii
cateva zile de boala. pentru a controla populatia infectata de
Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu Shigella.
Tratament
• Se impune mai ales la copiii mici si la batrani, unde deshidratarea poate fi severa.
• Se recomanda hidratare orala in formele usoare cu toleranta digestiva si parenterala pentru formele
severe.
• Tratamentul antibiotic se poate evita.
• La persoanele colonizate, care pot fi rezervoare de infectie, tratamentul antibiotic poate fi utilizat.
• Se pot recomanda chinolone la adulti.
• S-a observat o crestere a rezistentei Shigellei la Biseptol
• Se recomanda tratament de scurta durata (3 zile), dar poate fi suficienta o singura doza.
• Tratamentele care amelioreaza peristaltica nu sunt recomandate.

Complicatii
 datorita deshidratarii severe, pot sa apara manifestari neurologice care pot fi accentuate de
febra
 sepsis, pneumonii secundare infectiei cu ECEI
 keratoconjunctivita, GNA prin CIC, artrita reactiva (sindrom Reiter) - mai frecvent la pacientii
HLAB27(+)
 sindrom hemolitic-uremic la copii secundar producerii de toxina Shiga (Shigella dysenteriae,
ECEI producatori de toxina Shiga-like)
 Shigella poate determina cele mai importante forme de boala enterica fatala prin invazia
masiva a mucoasei intestinului subtire mai ales la copii - sindrom Ikari

Metode de profilaxie si prevenire
• sursele de apa – reprezinta un factor important de raspandire a infectiei;

prin clorinare scade acest risc
• refrigerarea hranei
• metode de preparare termica a hranei si depozitare corecta a hranei
• alaptarea la san scade incidenta la nou-nascuti
• controlul imunologic - vaccinare cu administrare orala de vaccin cu tulpini
mutante de Shigella

Febra tifoida
• Salmonella face parte din familia Enterobacteriaceae si exista 2
specii:
• Salmonella choleraesuis care contine 6 subspecii (I, II, IIIa, IIIb,
IV si VI)
• Salmonella bongori (care contine subspecia V).
• Peste 2400 de serotipuri (serovariante) in functie de Ag somatic

0, antigenul de suprafata Vi si antigenul flagelar H.

Microbiologie
 Salmonella este un bacil G(-), nu formeaza spori, facultativ anaerob.

 Asemanator cu alte Enterobacteriacee, produc acid la fermentatia glucozei, reduc
nitratii
 Sunt mobile datorita flagelului si multi dintre bacili nu fermenteaza lactoza → nu pot fi
identificati pe mediu agar Mac Conkey.
 Mediul bismut sulfit agar care nu contine lactoza este preferat pentru izolarea
Salmonellei Typhi.
 Metoda directa prin latex aglutinare (identificarea Ag) si PCR este realizata pentru
identificarea Salmonellei in scaun si in probele de hrana consumata de bolnav.

▪ Testele serologice (IgM) pot fi utile pentru diagnostic.
▪ Stabilirea serogrupului este realizata prin identificarea
antigenelor:
▪ Ag Vi (capsular) – este termolabil; este abundent si este inactivat
prin fierbere
▪ Ag O (somatic) – este identificat dupa inactivarea prin fierbere a
Ag Vi (datorita abundentei, Ag Vi inhiba aglutinarea AgO).
Cea mai importanta variabilitate este determinata de Ag O,
Teste serologice acesta fiind legat covalent de lipidul A. In functie de Ag specific
O, Salmonella a fost subgrupata in grupurile A, B, C1, C2, D, E;
ex:
▪ Salmonella enteritidis si Salmonella typhi care produc gastroenterite
au fost subgrupate in grupul D
▪ Salmonella typhimurium si Salmonella paratyphi care produc febra
enterica sunt subgrupate in grupul B

Epidemiologie
• Salmonella typhi si Paratyphi colonizeaza omul, iar transmiterea la

persoanele sanatoase se realizeaza prin contactul apropiat cu o persoana
care a avut febra tifoida sau care este purtator cronic.
• Mult mai frecvent se transmite prin ingestia de apa si hrana contaminate cu
fecale.
• Transmiterea hidrica asigura un inocul scazut de bacili, spre deosebire de
hrana contaminata.
• De asemenea, personalul care ingrijeste acesti pacienti poate transmite
infectia prin carenta igienei mainilor.

Patogenitate
Ingestia bacteriei prin hrana si apa contaminata
Aciditatea gastrica = prima bariera pentru aparare impotriva colonizarii

cu Salmonella; cresterea pH-ului creste riscul de infectie si creste pasajul
Salmonelelor din stomac in intestin
Interactiunea cu epiteliul intestinal: dupa ce Salmonelele au reusit sa

evite factorii de aparare locali (peptide antimicrobiene, IgA, saruri
biliare, mucoasa intestinala).
Cu ajutorul fimbriei, Salmonella adera strans de epiteliul intestinal si

sufera apoi endocitoza. Celulele tinta ale Salmonellei typhi sunt celulele
epiteliale M care tapeteaza placile Peyer (in special din regiunea
Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu ileocecala).
Patogenitate
Endocitoza este mediata de sistemul secretor III al Salmonellei

(T3SS) („senzorul” de detectie al celulelor epiteliale intestinale
care recunoaste celulele M si favorizeaza internalizarea si
supravietuirea bacteriilor in interiorul celulelor eucariote).
Salmonella typhi se multiplica 48-72 de ore in regiunea

ileocecala si apoi se internalizeaza in celulele epiteliale M.
Dupa invazie, apare inflamatia → cresterea secretiei de

fluid in interiorul intestinului si aparitia diareei.

Patogenitate
Dupa ce Salmonella a fost este transferata macrofagelor prin intermediul

internalizata in celulele M carora ajunge in lamina proprie.
• Salmonelele prezinta o capacitate inalta de supravietuire si replicare in macrofage, acest

lucru fiind esential pentru diseminarea infectiei si afectarea sistemica.
• Salmonelele poseda un sistem reglator care confera transcrierea a peste 40 de gene
necesare supravietuirii in macrofage.
• Acestea induc modificari in structura lipidului A implicat in raspunsul imun.
• Prin Ag capsular Vi, pot ameliora fagocitoza determinata de Ne si C, promovand
supravietuirea in macrofage.

• Prin intermediul macrofagelor, vor ajunge in lamina proprie si de aici, pe calea vaselor limfatice
(ganglioni limfatici) si a canalului toracic vor trece in torentul sangvin, realizand prima bacteriemie
simptomatica.
• Localizarile ulterioare se vor realiza la nivelul organelor care contin celule ale sistemului
reticuloendotelial (ficat, splina, maduva osoasa), unde continua multiplicarea pentru 10-14 zile
(perioada care corespunde cu perioada de incubatie).
• Urmeaza a doua bacteriemie, iar Salmonelele se vor localiza la nivelul placilor Peyer, splinei, cailor
biliare.
• A doua bacteriemie este continua si se realizeaza prin descarcari de cantitati mici de germeni. Acest
fenomen este tipic pentru febra tifoida.
Raspunsul gazdei se realizeaza prin sistemul imun innascut prin activarea receptorilor TLR4 (de catre LPS), TLR2 (de
catre lipoproteine), TLR5 (de catre flageli)

Tablou clinic
1. Incubatia: 10-14 zile
2. Debutul lent: temperatura creste gradat, apar si frisoane, astenie fizica, cefalee,
dureri musculare. La sfarsitul primei saptamani se instaleaza starea tifica (tulburari
neuro-psihice, de auz, bolnavul intra in stare de inertie). La 5-7 zile apar
splenomegalia si rozeole tifice. Sunt identificate Ag O si H prin reactia de aglutinare.

Tablou clinic
3. Perioada de stare dureaza 2 saptamani si se caracterizeaza prin stare tifica (stare toxica): elemente
eruptive pe tegumente (rozeole tifice, pete lenticulare) si ulceratii intestinale. Febra (39-40° C),
• Starea tifica se intensifica, cu obnubilare, delir oniric, areactivitate sau manifestari tifice. Cefaleea este
intensa.
• Elementele eruptive sunt secundare emboliilor bacteriene, mai frecvent localizate la baza toracelui.
• Manifestarile digestive sunt pregnante: xerostomie, mucoasa orala deshidratata, limba prajita; pot sa
apara ulceratii la nivelul amigdalelor (angina Duguet) care sunt corespunzatoare cu ulceratiile
intestinale. Abdomenul este destins, meteorizat, cu borborisme in fosa iliaca dreapta. Pacientii pot
prezenta constipatie, tranzit intestinal normal sau diaree cu scaune verzi, aspect de piure de mazare.
Diareea insoteste formele severe de febra tifoida si de colotifos. Sunt prezente hepato-splenomegalie.
Pot sa apara complicatiile digestive: hemoragia si perforatia.
• Pot sa apara modificari cardio-vasculare: scaderea TA, bradicardie evolutiva discordanta cu febra.
▪ 4. Perioada de declin: in saptamana a patra; pot sa
apara oscilatii ale febrei pe parcursul zilei.
Starea generala se amelioreaza.
Tablou clinic ▪ 5. Perioada de convalescenta este lunga, revenirea

completa la starea de sanatate putand sa dureze cateva
saptamani.

• hemoragie digestiva si perforatie intestinala,
Complicatii •
•
miocardita toxica,
hepatita toxica,
• angiocolecistita.
• clinic: febra prelungita cu hepato-splenomegalie, manifestari cutanate

• laborator: hemoculturi, meduloculturi, coproculturi, uroculturi, biliculturi
(pentru identificarea purtatorilor)
• examene seologice: reactia Widal – identifica Ac specifici fata de Ag O si H.
Diagnostic Cresterea progresiva a titrului aglutininenlor fata de Ag O stabileste
diagnosticul.
• PCR – ADN bacterian
• leucopenie + limfocitoza si aneozinofilie s-au observat la pacientii cu febra
tifoida

TRATAMENT
 Fluorochinolonele sunt foarte eficiente, atingand concentratii mari in macrofage si bila. Se asociaza cu o rata
scazuta de recaderi cumparativ cu Ampicilina, Biseptol sau Cloramfenicol. Se foloseste: Ciprofloxacin sau
Ofloxacin pentru 5-7 zile.
 Eficiente sunt si cefalosporinele de generatia a III-a (Ceftriaxon).
 Aminoglocozidele nu sunt eficiente (posibil prin concentratie insuficienta intracelular).
 AIS pot fi eficiente in forme severe, dar perioade scurte de timp (pare ca mortalitatea a fost mai mica la
persoanele care au primit AIS)
 hidratare IV si tratament empiric
 Profilaxie:
- izolarea pacientilor si a contactilor
- controlul apei si a alimentelor din colectivitati
- vaccinarea are utilizare limitata – protectie 70%. Se recomanda pentru calatoriile in zonele endemice si pentru familiile
purtatorilor de Salmonella typhi

Holera

• Este determinata de vibrionul holerei care este un bacil G(-); face parte din clasa Vibrionaceae,
avand caractere comune Enterobacteriaceelor. Are un singur flagel. Are Ag O si Ag H.
• Ag O confera clasificarea de serogrup:
- O1 si non O1
- O1 si O 139 se asociaza cu potential pandemic
- vibrionul holerei O1: biotipul clasic si biotipul El Tor – determina infectii cu
simptomatologie mai usoara.
• Prin examinarea directa la lumina microscopului se pot observa numeroase bacterii care se
misca haotic – specific pentru vibrionul holerei.
• Se cultiva pe medii speciale imbogatite cu saruri biliare, sucroza si agar.

Patogenie
• Promoveaza secretia de fluide si electroliti la nivelul intestinului subtire.
• Daca infectia se produce prin consum de H2O, sunt necesare 10 3-106 bacterii pentru a produce
boala. Daca infectia se produce prin alimente, sunt necesare 10 2-104 bacterii.
• Produce toxina, dar vibrionul holerei nu invadeaza peretele intestinal, iar in scaun sunt identificate
putine celule inflamatorii.
• Toxina are 5 subunitati B si o subunitate A.
• Subunitatea B se leaga de un receptor specific gangliozid (GM1) localizat la suprafata mucoasei
intestinale.
• Subunitatea A are 2 componente: A1 si A2.

• A1 este activata (este component al adenilat-ciclazei) si determina cresterea AMPc intracelular
care va bloca absorbtia de Na+ si Cl- de la nivelul microvililor, determinand astfel o crestere a
secretiei de Cl si H2o din cripte. Rezulta diareea apoasa cu concentratie mare de electroliti,
asemanator concentratiei plasmatice, ceea ce va determina o deshidratare intensa.

Epidemiologie
– Rezervorul natural este acvatic.
– Supravietuieste 14 zile in hrana;
– prepararea termica omoara bacteriile.
– Mai frecvent boala apare in sezonul cald.

Clinic
• Diaree apoasa cu diferite grade de deshidratare.
• Pacientii cu forme usoare necesita diagnostic diferential cu E. Coli enterotoxigen sau rotavirus.
• Pacientii cu deshidratare severa prezinta debut brusc cu diaree intensa, cu pierdere de 10-20 l/zi; prezinta
tenesme si dureri abdominale rapid urmate de varsaturi.
• Semnele de deshidratare: puls slab perceptibil, oligurie, hipotensiune, mucoase uscate, pliu cutanat
persistent, voce stinsa.
• Unii pacienti pot sa nu prezinte diaree „cholera sicca” – la acestia este dificila aprecierea deshidratarii
deoarece fluidul se acumuleaza in lumenul intestinal fara a fi exteriorizat.

 Examene de laborator:
 hemoconcentratie,
 hipoproteineimie,
 hipoalbuminemie,
 acidoza metabolica,
 retentie azotata,
 hiponatremie,
 hipopotasemie.
 Aspectul scaunului initial fecaloid sau biliar, apoi devine opalin in care plutesc
flocoane mici, albe de mucus – determina aspectul de „zeama de orez” sau
scaun riziform. Mirosul este fad si se elimina fara colici abdominale.
 Varsaturile devin si ele riziforme, incoercibile, se elimina fara efort.

▪ Tratament de reechilibrare hidro-electrolitica: rehidratarea
se realizeaza treptat, in functie de gradul de deshidratare.
▪ Tratamentul IV se recomanda in formele severe si moderate
sau la pacientii care nu prezinta toleranta gastrica.
Rehidratarea are 2 faze:
▪ faza de rehidratare – primele 2-4 ore
▪ faza de mentinere
Tratament ▪ Pacientii cu deshidratare severa se vor hidrata cu 50-100

ml/kgc/h primele 4 ore.
▪ Solutia recomandata este Ringer lactat.

▪ Se continua hidratarea si se prefera hidratarea orala.
▪ In timpul primelor 4 ore, diureza trebuie sa fie de 0,5
ml/kgc/h pentru aprecierea ameliorarii deshidratarii.
▪ Solutiile de hidratare orala pot contine glucoza si electroliti.

Tratament
■ Tratamentul antibiotic este pe planul secund. Se recomanda Tetraciclina sau Doxiciclina (doza
unica).
■ Pentru copiii mai mici de 7 ani se recomanda tratament cu Eritromicina sau Biseptol.
■ Pentru tulpinile rezistente se pot utiliza chinolone (Ciprofloxacin 1g, o doza) pentru adulti, iar
pentru copii Azitromicina 20 mg/kgc – o doza.
Prevenire
▪ prin consum de apa imbuteliata, clorinarea apei sau fierbere

▪ vaccin oral care contine subunitatea B pentru subgrupul O1 si O139.

COLITELE POST-ANTIBIOTICE
 Sunt secundare in special tratamentelor cu β-lactamine (15%) si Clindamicina (10-25%), dar si

quinolonelor si altor tratamente antibiotice .
 Diareea determinata de Clostridium difficile (anaerob, G(+), producator de spori; produce

flagel/fimbrii si toxina) este o diaree nozocomiala, fiind implicata in 10-30% din acest tip de
infectii.
 Pacientii cu Clostridium difficile au risc crescut de colonizare cu VRE.

 Rezervorul este tractul gastro-intestinal; in scaun sunt identificate toxine A si B.

Colitele post-antibiotice
Clinic Complicatii:
• Simptomatologia apare in general dupa 5-10 • perforatie colonica,

zile de tratament antibiotic.
• volvulus transvers,
• Poate fi o forma usoara, autolimitata sau cu
aspect holeriform (20 scaune/zi). • pierdere de proteine,
• Poate exista febra, leucocitoza, dureri • bacteriemie cu abces splenic,
abdominale, greata, anorexie, edeme prin
• osteomielita.
hipoalbuminemie.
• Poate evolua cu megacolon toxic cu diametrul
peretelui intestinal de 6 cm si staza intestinala.
 implica 4 etape:
1.distrugerea florei normale de la nivelul colonului de catre

antibiotice
2. colonizare cu Clostridium difficile
Patogenitatea 3. eliberare de toxine A si B; ambele mediaza afectarea

citoscheletului
4. injuria mucoasei si inflamatie
 toxinele:
- A – enterotoxina
- B – citotoxina

▪ distruge legatura intre celulele epiteliale si citoschelet
▪ determina injuria mucoasei, inflamatie, secretie de fluid
intestinal
▪ determina infiltrat difuz limfocitic in lamina proprie, urmata
de edem si citoliza.
▪ raspunsul inflamator este determinat de metabolismul

acidului arahidonic (prostaglandine, leucotriene, factorul
Toxina A actovator al plachetelor), IL-8, IL-6, TNF, IL-1
▪ produce afectarea celulelor apicale epiteliale ale
microvililor; prezenta neutrofilelor determina
pseudomembrane la nivelul mucoasei
▪ toxina A activeaza granulocitele
▪ determina reactie inflamatorie extinsa, distrugerea
mucoasei, exsudat inflamator si pseudomembrane

Toxina B • distruge jonctiunile intercelulare ale celulelor epiteliale
• stimuleaza recrutarea de neutrofile
Afectarea mucoasei este prezenta la nivelul colonului si al rectosigmoidului.

Pseudomembranele contin:
❑ mucus,
❑ neutrofile,
❑ fibrina,
❑ detritusuri celulare.

 toxina in scaun
 Metronidazol
 PCR – Clostridium difficile in scaun
 Vancomicina oral
 culturi din scaun
 Vancomicina clisme
 in forme severe se poate administreaza Tigeciclina

CURS 23. HEPATITE ACUTE VIRALE
CU VIRUSURI HEPATITICE A SI E:
EPIDEMIOLOGIE, PATOGENIE,
ETIOLOGIE, MANIFESTARI CLINICE,
DIAGNOSTIC DE LABORATOR,
DIAGNOSTIC POZITIV SI
DIFERENTIAL, EVOLUTIE,
PROGNOSTIC, COMPLICATII,
TRATAMENT, PROFILAXIE SPECIFICA
SI NESPECIFICA.

 Prima epidemie de „icter” a fost documentata de
catre Luerman in 1885 la angajatii unui santier
naval din Bremen.
 Hepatitele acute virale sunt consecinta infectiei

organismului cu virusurile hepatitice A, B, C, D,
E,F, G care au tropism pentru celula hepatica.

1. HAV CU VHA
 Este o afectiune specific umana, autolimitata, cu
transmitere enterica. Rar determina hepatita
fulminanta; nu cronicizeaza.
 VHA face parte din familia Picornavirusuri, genul

Heparnavirus. Familia Picornavirus include si
enterovirusurile, rinovirusurile.
 Structura virusului
 Este ARN-virus cu lant (+), sferic, cu diametrul de 27-28 nm,
fara anvelopa, cu structura icosaedrica (cubica).
 Este rezistent la temperaturi de 60°C – 10-12 ore, este
inactivat la 85°C dupa 1 minut si distrus prin autoclavare la
121°C – 30 minute.
 Asamblarea particulei virale se face in mai multe trepte:
clivarea poliproteinei si asamblarea virusului.

 Componenta antigenica
 exista un singur Ag VHA
 exista 7 genotipuri virale

 Epidemiologie
 VHA se replica in ficat, este excretat biliar si gasit in
cantitate mare in scaun, acesta fiind prima sursa de
transmitere a infectiei.
 Prezenta in scaun apare la 14-21 de zile dupa contactul cu

VHA.
 Concentratia cea mai mare este la 14 zile anterior icterului

si scade rapid dupa aparitia icterului.
 ARN-VHA poate fi evidentiat in scaunul nou-nascutului 6

luni dupa infectie; la copiii mari si la adulti mai poate fi
identificat ARN-VHA in scaun pana la 1-3 luni.
 ARN-VHA seric este mai mica in comparatie cu cea din

scaun.

 Desi se pot identifica Ag VHA in scaun, respectiv
ARN-VHA in sange si scaun, perioada de
infectiozitate este mai mica decat perioada de
detectabilitate a Ag-VHA si ARN-VHA. Se considera
ca persoanele devin non-infectioase la o saptamana
dupa aparitia icterului.
 Transmiterea se face interuman pe cale fecal-orala.
 Rar: prin transfuzii sau administrare de factor VIII,

IX sau albumina.
 Transmiterea verticala este rara; daca infectarea are

loc in trimestrul III, fetii sunt asimptomatici.
 Patogeneza
 Perioada de incubatie este de aproximativ 2-7 saptamani,
cu o medie de 4 saptamani.
 Fiind acid rezistent, VHA traverseaza stomacul, se replica

foarte putin in intestin si apoi este transportat in ficat
prin intermediul venei porte, acesta fiind situsul major de
replicare.
 Exista o foarte mica evidenta a replicarii in situsuri

extrahepatice (orofaringe, intestin).
 VHA este evidentiat in ficat, bila si fecale. Virusul este

eliberat din hepatocit in celulele sinusoidale si canaliculii
hepatici, apoi se excreta prin bila in intestin, fiind
eliminat in fecale.
 Virusul este in general noncitopatic in culturile celulare si nu
determina necroza hepatocitara extinsa.
 Mecanismul imun este implicat majoritar in patogeneza acestei

boli: efectul citotoxic este mediat de raspunsul imun celular. Ac
circulanti sunt implicati in limitarea raspandirii virusului la
celulele hepatice neinfectate.
 Dupa infectie poate fi identificat Ag-VHA in hepatocit in prima

saptamana si apare o prima crestere a enzimelor hepatice;
dupa a treia saptamana se accentueaza citoliza hepatica si pot
fi identificati Ac serici.
 Prima crestere a transaminazelor poate fi datorata unui efect

minim citopat viral asupra hepatocitului, iar a doua crestere se
datoreaza raspunsului imun.
 Desi afectarea hepatica este in desfasurare si coincide cu

aparitia Ac circulanti, nu s-a dovedit ca patogenia este
dependenta de Ac.

 Tablou clinic
 Copiii sub 5 ani pot fi asimptomatici.
 Prodromul apare cu 1-7 zile anterior urinilor hipercrome si se

caracterizeaza prin sindrom pseudogripal (febra, frisoane, cefalee,
astenie fizica), pierderea apetitului, greata si varsaturi. La copii
pot exista diaree, tuse, coriza, artralgii.
 Semnul specific este aparitia urinilor hipercrome, urmata de

aparitia scaunelor decolorate si apoi de aparitia icterului sclero-
tegumentar.
 Scaunele se recoloreaza in 2-3 saptamani de la debut.
 Prurit tegumentar
 Ficatul este palpabil, de consistenta crescuta. Splina poate fi

palpabila in 5-15% din cazuri.
 Durata bolii variaza: in medie 3 saptamani cu normalizarea ALT.

La aparitia icterului se amelioreaza simptomatologia de la debut.
 Pacientii cu hepatite cronice pot dezvolta hepatita fulminanta la

suprainfectia cu VHA.
 Complicatii
 hepatita colestatica – se caracterizeaza prin febra,
prurit, icter prelungit; valorile BT sunt mari (29-30
mg/dl), iar valorile ALT sunt mici (≈500 UI/ml).
Histologic se caracterizeaza prin colestaza
centrolobulara si inflamatie portala.
 recaderile – sunt rare, dar exista si la adulti, si la copii

in aproximativ 3-20% din cazuri. ALT are valori
semnificative (≥3500UI/ml), BT≈5 mg/dl. Dupa o
perioada de declin, apare un al doilea varf al
transaminazelor: TGP≈150-2000 UI/ml si BT≈2,5 mg/dl.

 Manifestari extrahepatice
 cardiace – bradicardie, aplatizarea undelor T
 neurologice – encefalita post-virala, sindrom Guillain-
Barre
 colecistite acute, pancreatite acute
 afectare renala prin nefrita interstitiala
 anemie hemolitica, aplastica, agranulocitoza, purpura
trombocitopenica, pancitopenie
 artrita, vasculita, crioglobulinemie
 Evolutia hepatitei este de cele mai multe ori benigna, cu

prognostic favorabil.
 Hepatita fulminanta este foarte rara si apare la pacientii

cu afectare hepatica preexistenta. Se caracterizeaza
semne de insuficienta hepatica (deficit de coagulare,
encefalopatie).
 Diagnostic de laborator
 modificarea testelor hepatice: TGP, TGO cu normalizarea
acestora in medie in 7 saptamani (1-29 saptamani)
 cresterea FA sugereaza hepatita asociata cu colestaza
 valorile modificate ale BT pe seama bilirubinei conjugate; valorile
cresc cu varsta pacientului. La copii pot exista si forme anicterice
(valori foarte putin modificate ale BD)
 limfocitoza
 IgM-VHA pozitive in 100% cazuri; 3-6 luni pot persista si apoi
sunt inlocuite de IgG-VHA
 Ag-VHA poate fi detectat in scaun cu 1-2 saptamani anterior
aparitiei simptomatologiei
 PCR-VHA – in scaun valorile sunt mai mari decat cele serice; nu
se recomanda proba serologica deoarece viremia este mica si de
scurta durata.
 PBH – rar indicata; se caracterizeaza prin inflamatie portala; Ag-
VHA poate fi evidentiat in citoplasma celulelor infectate
 Imunitatea prin IgG-VHA persista toata viata. Imunizarea

pasiva cu Ig aduce protectie completa. Atat IgM, cat si IgG
sunt neutralizante si apar in titruri foarte mari.

 Preventie
 imbunatatirea metodelor de igiena, spalarea mainilor
 izolarea persoanelor cu HAV cu VHA
 prevenirea diareei calatorilor
 prepararea termica a mancarii
 imunizarea pasiva cu Ig
 imunizarea activa – vaccin; titrul protector de Ac > 10-20
UI/ml
 persoanele cu risc: calatori in tari in curs de dezvoltare;
pacienti care primesc factor VIII sau albumina (foarte rar
astazi), consumatori de droguri IV (prin transmitere
serica); homosexuali; persoane care traiesc in comunitate
 Tratamentul este nespecific, simptomatic. Pacientii

vor fi izolati.

2. HAV CU VHE
 Este produsa de infectia cu VHE care este membru al
familiei Hepeviridae, genul Hepevirus. Cauzeaza
hepatite acute la persoanele normale si hepatita cronica
la persoanele imunodeprimate.
 Epidemiologie
 VHE poate fi cea mai comuna forma de hepatita virala acuta
si se poate produce sporadic sau endemic
 VHE este transmis prin consum de apa contaminata cu fecale
sau poate fi transmis ca o zoonoza de la animale.
 VHE reprezinta cea mai importanta cauza de mortalitate la
femeile insarcinate in al treilea trimestru (pana la 25%)
 VHE se pare ca este subdiagnosticat in tarile dezvoltate;
infectiile zoonotice pot fi responsabile de un numar important
de imbolnaviri in tarile dezvoltate
 hepatita cronica a fost recent descrisa la pacientii
imunodeprimati
 transmiterea fecal-orala prin consum de apa
contaminata cu fecale umane este cea mai frecventa
metoda de transmitere in tarile in care infectia este
endemica. In tarile in care virusul nu este considerat
endemic, transmiterea se realizeaza de la porcii infectati
cu VHE prin consum de carne de porc, dar si de
caprioara (Japonia).
 nu este comuna transmiterea interumana.
 infectiile nozocomiale cu VHE sunt probabil secundare
transfuziilor (declarate in Japonia, UK, Franta). Este
mai frecvent probabil in tarile in care infectiile sunt
endemice.
 ARN-VHE poate fi identificat in sangele pacientilor din
saptamana 2-3 pana in saptamana 16; in fecale poate fi
identificat o perioada mai mare.

Sursele infectiei cu VHE si modurile de transmitere

 Microbiologie
 VHE este un virus fara anvelopa, simetria capsidei este
icosaedrica, particula virala are un diametru de 32 nm
 VHE este un virus ARN, genomul continand un singur

lant pozitiv ARN si are 3 domenii de citire
 au fost descrise 4 genotipuri virale:

 genotipurile 1 si 2 - transmis mai ales prin apa contaminata si
este endemic
 genotipul 3 - este sporadic, fiind o zoonoza
 genotipul 4 - este sporadic, fiind o zoonoza
 *in tara noastra datele sunt insuficiente

Distributia cazurilor de infectie cu VHE

 Patogeneza
 Replicarea VHE se realizeaza hepatic; nu au fost identificate
alte situsuri de replicare. Perioada de incubatie este de 28-40
de zile; valorile transaminazelor cresc din ziua 42-46 dupa
ingestie; ARN-VHE plasmatic se pozitivizeaza din ziua 9 dupa
expunere.
 VHE poate produce atat modificari morfologice de colestaza,

cat si de hepatita acuta.
 Hepatita colestatica este caracterizata de staza biliara in

canaliculi si degenerarea hepatocitelor, infiltrat limfocitar si cu
neutrofile intralobular si portal.
 Modificarile colestatice persista pana la vindecarea completa (o
perioada de 3-6 luni).
 Prezinta necroza si colaps al lobulilor hepatici, balonizarea
hepatocitelor, rearanjamentul hepatocitelor, proliferarea
ductelor biliare mici, flebite de vena porta si de vena centrala
hepatica si inflamatie portala cu infiltrat limfocitar si
neutrofilic.
 In medie, severitatea infectiei cu VHE este
superioara infectiei cu VHA, cu o mortalitate de 1%
fata de VHA unde mortalitatea este de 0,2%.
 Formele severe pot exista mai ales la pacientii cu

hepatite cronice care dezvolta suprainfectie cu
VHE.
 VHE poate determina hepatita fulminanta la

femeile insarcinate in ultimul trimestru de sarcina
cu o mortalitate de 25%.

 Raspunsul imun
 ambele IgM si IgG sunt detectabile inca de la inceputul
simptomatologiei. Titrul de IgM scade catre luna a VI-a,
devenind nedetectabil. Titrul de IgG scade si el (de
aproximativ 10 ori) in aceasta perioada; poate persista
in platou si ofera imunitate protectoare (titrul minim
protector este necunoscut)
 IgA a fost identificat la 50% dintre pacienti; titrul poate

persista mai mult decat IgM
 raspunsul imun celular nu a fost studiat suficient
 se pare ca efectul citopat este secundar raspunsului

imun
 Manifestari clinice
 infectia acuta
 debutul este asemanator cu cel al celorlalte hepatite acute; se
caracterizeaza prin sindrom gripal in primele 10 zile, fiind
prezente: astenia fizica, anorexia, greata, varsaturile; febra
poate fi prezenta (38-39ºC)
 primul semn distinctiv pentru hepatita este aparitia urinilor

hipercrome si a scaunelor decolorate; urmeaza icterul sclero-
tegumentar
 examinarea abdomenului deceleaza hepatomegalie dureroasa

la palpare asociata cu disconfort in hipocondrul drept;
splenomegalia poate fi intalnita in 10-15% dintre pacienti

 functia hepatica: se monitorizeaza enzimele hepatice AST, ALT
care pot sa creasca din timpul prodromului. Nivelul maxim este
atins anterior instalarii icterului, iar valorile lor sunt medii.
Icterul este materializat si prin valori modificate ale BD (valoare
maxima: 25 mg/dl). Ambele fractiuni (BD si BI) pot fi crescute.
Valorile maxime ale BD pot ramane persistente pentru o
perioada lunga de timp.
 Protrombina poate fi scazuta in hepatita acuta E si mai ales in

hepatita fulminanta. Este indicator de necroza hepatocelulara
extensiva si reprezinta un factor de prognostic sever.
 nivelul albuminelor serice poate fi scazut
 neutropenia si limfopenia pot fi prezente
 la femeile insarcinate in trimestrul al III-lea poate evolua cu

hepatita fulminanta; nu se cunoaste exact mecanismul.
Genotipul 1 pare a fi mai mult implicat. A fost raportata
transmiterea hepatitei severe la nou-nascuti. Nu s-a asociat cu
anumalii congenitale.
 infectia cronica
 se afirma faptul ca VHE, ca si VHA, realizeaza doar infectia
acuta
 recent s-au raportat infectii cronice determinate de genotipul 3

si se defineste ca persistenta ARN-VHE in sange si scaun
pentru cel putin 6 luni, la pacientii imunodeprimati.
Majoritatea pacientilor au fost cu transplant de organe solide,
pacienti HIV si pacienti cu neoplazii hematologice. Infectiile
cronice cu genotipurile 1 si 2 nu au fost raportate.

 manifestari extrahepatice
 complicatii neurologice
 sindrom Guillain-Barre
 nevrita de plex brahial
 mielita transversa
 meningoencefalita cu detectia de ARN-VHE in LCR
 glomerulonefrita membranoproliferativa mai ales la pacientii cu
hepatita cronica
 pancreatita acuta
 trombocitopenie cu risc hemoragic
 insuficienta hepatica la pacientii cu patologie hepatica

preexistenta

 Diagnostic de laborator
 detectarea IgM - VHE; celelalte cauze virale trebuie
excluse; mai util pentru regiunile cu cazuri rare de
infectie
 determinarea IgG - VHE este utila pentru diagnosticul
hepatitelor acute asociate calatoriei; este, de asemenea,
important pentru regiunile endemice
 PCR pentru ARN-VHE reprezinta gold standardul de
diagnostic; este o analiza costisitoare si nu este posibil de
realizat in orice laborator
 Imunitate
 Ac sunt suficienti pentru protectia impotriva infectiilor
cu VHE (demonstrat prin imunizare pasiva)
 nu se cunosc valorile titrului minim protector de Ac anti-
VHE si nici durata imunitatii pentru ca titrul de IgG
anti-VHE scade la majoritatea pacientilor in timp

 Preventie
 masuri sanitare: clorinarea apei, consum de apa
imbuteliata
 consum de carne dupa testare prealabila
 vaccinuri sunt in cercetare, fiind propuse in special in
zonele endemice
 Tratament
 simptomatic
 corectarea trombocitopeniei si a deficitului factorilor de
coagulare
 corectarea hipoalbuminemiei
 tratamentul encefalopatiei hepatice in formele severe
 in hepatita cronica cu genotipul 3, pacientii tratati cu
Ribavirina monoterapie au evoluat favorabil - 600 mg/zi
pentru o perioada de 3 luni
CURS 24. HEPATITE ACUTE VIRALE
CU VIRUSURI HEPATITICE B, C, D:
EPIDEMIOLOGIE, PATOGENIE,
ETIOLOGIE, MANIFESTARI CLINICE,
DIAGNOSTIC DE LABORATOR,
DIAGNOSTIC POZITIV SI
DIFERENTIAL, EVOLUTIE,
PROGNOSTIC, COMPLICATII,
TRATAMENT, PROFILAXIE SPECIFICA
SI NESPECIFICA.

1. HAV CU VHB
 Este o boala infectioasa cu caracter endemo-epidemic
determinata de VHB, transmiterea fiind parenterala
si sexuala si asociaza un risc variabil de cronicizare,
de dezvoltare a hepatocarcinomului si a cirozei
hepatice.
 VHB face parte din familia Hepadnaviridae, fiind un

ADN virus. Dupa infectia hepatocitului, genomul
viral este convertit intranuclear intr-un ADN circular
covalent inchis (ccc ADN) care reprezinta matrita
pentru transcriptia ARNm. Pentru vindecarea
infectei, este necesar clearance-ul cccADN din nucleul
hepatocitar infectat.

 Structura VHB
 virus mic, ADN, cu diametrul de aproximativ 42 nm
 anvelopa externa - lipoproteica, contine AgHBs
 nucleocapsida
 diametru de 27 nm
 structura icosaedrica
 contine - capsida - invelisul genomic
- Ag de miez (core) - AgHBc
- 2 proteine non-structurale: AgHBe si AgHBx
- miezul - ADN-ul genomic, polimeraza virala

 ARN-polimeraza II virala determina transcrierea
genelor virale pentru 4 seturi de ARNm care codifica
cele 7 proteine virale:
 3 glicoproteine de suprafata - AgHBs - mare - L
- mediu - M
- mic - S
 proteina de capsida - AgHBc
 proteina reglatoare secretata extracelular - AgHBe
 polimeraza
 proteina reglatoare intracelulara – AgHBx
 Proteinele virale pot avea asadar mai multe functii:

structurale, enzimatice, imunomodulatorii.

 AgHBs-L
 rol structural
 detine domeniul de recunoastere a receptorului specific de la nivelul membranei
hepatocitare
 rol diagnostic: masoara titrul viral ca si AgHBs-M si AgHBs-S
 Polimeraza VHB
 este compusa din 4 domenii: proteina terminala (PT), proteina „spacer”, revers
transcriptaza (RT) si ribonucleaza H
 RT este tinta medicamentelor antivirale (analogii nucleozidici/nucleotidici)
 AgHBc
 proteina capsidara
 rol diagnostic - marker de replicare virala
 AgHBe
 proteina solubila non-structurala
 are rol imunomodulator de tip imunotolerant
 rol diagnostic - marker de infectivitate ridicata
 AgHBx
 proteina non-structurala
 reglator al replicarii virale
 rol carcinogenetic si de inducere a apoptozei la nivelul celulelor infectate

 Ciclul de replicare este deosebit printre virusurile
ADN si este specifica retrovirusurilor.
 Replicarea VHB are loc aproape exclusiv la nivelul

hepatocitelor. Niveluri scazute au fost detectate in
limfocite, in glomerulii renali, in celulele pancreatice.
 1. Atasarea: virusul traverseaza endoteliul sinusoidal si

ajunge in spatiul Disse situat imediat adiacent suprafetei
hepatocitelor. De aici, se va atasa de suprafata
hepatocitului prin legarea AgHBs-L de receptorul specific
hepatocitar. Virusul este apoi internalizat printr-un
proces de endocitoza, vor fuziona astfel membrana
veziculei de endocitoza cu anvelopa virala si se va elibera
nucleocapsida.

 2. Transportul nucleocapsidei in nucleu se face de-a
lungul microtubulilor citoplasmatici. In nucleul
hepatocitar se va elibera ADN-ul viral. Nu este clar
procesul de intrare a genomului viral intranuclear.
 3. Conversia ADN-ului viral partial dublu catenar in

cccADN se realizeaza in mai multe etape, astfel putandu-
se realiza transcriptia pentru proteinele virale.
 4. Transcriptia cccADN. cccADN reprezinta matrita

pentru transcrierea ARNm si pregenomic.
 5. Exportul nuclear al ARNm din nucleu in citoplasma.

 6. Translatia ARNm in proteinele structurale, non-structurale
si polimeraza virala.
 7. Incapsidarea ARN-ului pregenomic de catre AgHBc

polimerizat care va forma nucleocapsida virala matura.
 8. Reverstranscrierea ARN-ului pregenomic se realizeaza in

interiorul nucleocapsidei sub actiunea polimerazei, apoi ADN(-)
este transcris pentru sinteza ADN(+).
 9. Reimportarea nucleara sau anveloparea pentru secretia

virionului complet: nucleocapsidele mature contin ADN-ul
viral, pot fi transportate la nivelul nucleului si stau la baza
productiei noilor molecule de cccADN. Alternativ se pot lega de
proteinele de invelis (AgHBs - L, M, S) acumulate in reticulul
endoplasmic si dobandesc membrana lipidica pentru a forma
noii virioni infectanti care parasesc celula hepatica fara a o
distruge (virus necitopat).
Ciclul de viata al virusului hepatitic B
 Epidemiologie
 Prevalenta si incidenta infectiei cu VHB este variabila,
aproximativ 75% din populatia lumii traind in zonele cu
prevalenta crescuta conform OMS; anual sunt
inregistrate peste 5 milioane de cazuri noi de infectie
acuta cu VHB, dintre care 1 milion in Europa. Romania
face parte din zona de endemicitate medie.

 Sursa de infectie este umana si este reprezentata de
persoanele cu infectie acuta sau cronica, aparenta sau
inaparenta clinic. Virusul a fost detectat in toate secretiile
si excretiile organismului, dar capacitatea infectanta este
dependenta de concentratia virala existenta.
 Receptivitatea este generala, cu exceptia persoanelor

imunizate prin vaccinare sau post-infectios. Factorii de
risc sunt: expunerea la sange sau produse de sange
infectate, instrumentar contaminat, contact sexual
neprotejat, expunere perinatala.
 Populatii la risc: personalul medico-sanitar, persoane

institutionalizate, pacienti care necesita transfuzii de
sange sau alte produse de sange, pacientii hemodializati,
utilizatorii de droguri IV, persoanele cu parteneri multipli
etc.

 Patogenia pare a fi mediata imunologic deoarece VHB este un
virus non-citopatic.
 Sunt activate alte elemente ale sistemului imun innascut

(celule dendritice, celule NK).
 Raspunsul imun dobandit apare la mai multe saptamani.
 Raspunsul imun umoral are un rol important diagnostic.
 Aparitia Ac anti-HBs cu titru peste 10UI/ml se asociaza cu

protectie imuna. Leziunile tisulare mediate prin complexe
imune (formate din AgHBs, Ac anti-HBs, formatiuni ale
complementului, IgM, IgG, IgA, fibrina) joaca un rol patogenic
major in manifestarile extrahepatice din infectia acuta.
 Modificarile histopatologice se datoreaza apoptozei, si nu

necrozei, si este mediata prin 2 procese: degenerescenta
acidofila (apoptotici) si balonizare celulara.

 Tablou clinic
 incubatia: 1-4 luni cu medie de 4-12 saptamani
 perioada prodromala (faza preicterica): poate preceda icterul cu

1-2 saptamani; fenomene pseudogripale (cefalee, mialgii, febra,
astenie fizica), digestive (greata, varsaturi, disconfort
abdominal in hipocondrul drept), fenomene mediate de CIC
(artralgii, artrite, rash). La copii poate sa apara acrodermatita
papuloasa Gianotti-Crosti (leziuni papuloase eritematoase pe
fata si membre, asociate cu adenopatii generalizate), urini
hipercrome si scaune decolorate; pot sa apara cu 1-5 zile
anterior icterului.
 perioada de faza (perioada icterica): se caracterizeaza prin

aparitia icterului. Pot exista si forme subclinice sau anicterice.
Predomina astenia fizica, icterul sclero-tegumentar,
hepatomegalia dureroasa, discofortul in hipocondrul drept; la
10-20% din pacienti pot fi intalnite splenomegalia si
adenopatiile cervicale. Simptomele si icterul dispar dupa 1-3
luni de la debut.

 perioada de convalescenta (posticterica): manifestarile
clinice dispar; sunt prezente modificari ale testelor
biochimice. Durata perioadei poate fi de 2-12
saptamani.
 manifestari extrahepatice sunt mediate imunologic:

sindrom de tip boala serului, afectarea pancreasului
exocrin, miocardita asimptomatica, tulburari de ritm,
tulburari hematologice (trombocitopenie, neutropenie,
anemie aplastica); rash cutanat, sindrom Gianotti-
Crosti la copii; poliarterita nodoasa; manifestari
neurologice (mielita, nevrita, sindrom Guillain-Barre);
boala renala (GNF membranoasa si
membranoproliferativa cu sindrom nefrotic); rar
crioglobulinemie mixta.

 Forme clinice
 asimptomatica (anicterica)
 comuna
 prelungita (colestatica, recidivanta, cu evolutie ondulanta)
 severe
 fulminanta
 tulburari de coagulare
cu o durata a bolii <26
 alterarea statusului mental (encefalopatie hepatica)
saptamani
 subfulminanta - se caracterizeaza prin necroza hepatica subacuta si

progresiva cu prognostic nefavorabil: la nou-nascuti, la gravide, la
imunodeprimati

 Complicatii  Evolutie
 hepatita fulminanta  majoritar favorabila,
benigna, autolimitata in
 hepatita cronica peste 95% din cazuri.
Determina insuficienta
hepatica fulminanta in doar
 extrahepatice: 1% din cazuri. Riscul de
miocardita, tulburari evolutie spre cronicizare
hematologice, este mai mare la barbati
neurologice, fata de femei si la nou-
reumatismale, renale nascuti fata de adulti (90%
fata de 5%).
 Profilaxia transmiterii
materno-fetale prin
administrarea la nou-
nascuti in primele 12 ore
post-partum de Ig specifice
si vaccin anti-VHB scade
riscul infectiei sub 5%.

Dinamica serologica a pacientilor cu hepatita acuta cu VHB

 Diagnostic
 epidemiologic
 clinic
 laborator
 teste biochimice:
 hemograma (neutropenie, limfopenie/limfocitoza)
 coagulograma (concentratia de protrombina reflecta

severitatea suferintei hepatocitare si are rol prognostic:
scaderea sub 50% in concentratie cu prezenta semnelor
clinice de encefalopatie hepatica defineste forma fulminanta
de hepatita acuta)
 teste hepatice (TGP/ALT; TGO/AST; pot fi de 10-20xN;

fosfataza alcalina, γ-glutamiltranspeptidaza;
lactatdehidrogenaza; BD; BI; albumina; γ-globulinele)

 teste serologice:
 Ag HBs - reprezinta atributul serologic al infectiei cu VHB
- este primul marker viral detectat in ser dupa expunere si
apare la aproximativ 1-10 saptamani de la infectie
- titrul scade pana la disparitie in evolutiile cu „vindecare”
 Ag HBc - nu este detectabil in ser
 Ac IgM anti-HBc semnifica infectie acuta si sunt detectati la 1-2

saptamani dupa aparitia AgHBs. Dupa primele 6 luni, vor fi
inlocuiti de IgG anti-HBc care vor persista definitiv. Acestia vor
reprezenta dovada istoriei de infectie cu VHB. In hepatitele
cronice cu reactivare pot fi prezenti Ac IgM anti-HBc.
 Ag HBe - apare concomitent sau la scurt timp dupa aparitia

AgHBs; semnifica perioada de varf a replicarii virale si a
infectiozitatii. Dispare inainte de disparitia AgHBs si apar Ac
anti-HBe.
 Ac anti-HBs - sunt singurii Ac protectori si apar dupa infectie cu

„vindecare” sau dupa vaccinare.
 teste virusologice: ADN-VHB prin PCR

 Diagnostic diferential
 alte infectii virale insotite de modificari ale probelor hepatice:
EBV, CMV, HSV, HIV
 Leptospiroze, Febra Q, Treponema pallidum, Toxoplasma
 hepatite post-medicamentoase (izoniazida, rifampicina,

anestezice inhalatorii, anticonvulsivante etc)
 hepatita autoimuna
 hepatita alcoolica
 hepatita ischemica
 steatoza hepatica
 sindrom Budd-Chiari
 boala Wilson etc.

 Tratament
 tratamentul etiologic antiviral se pare ca aduce beneficii doar in
formele severe sau fulminante. In afara acestui lot scazut de
pacienti cu hepatita acuta nu s-au inregistrat beneficii privind
rata de recuperare biochimica si cu atat mai putin a clearance-
ului viral. Ex.: Lamivudina, Entecavir. Cu toate acestea, hepatita
fulminanta presupune masuri complementare de terapie
intensiva avand in vedere modificarile fiziopatologice:
 encefalopatie hepatica
 coagulopatie
 tulburari hemodinamice si insuficienta renala (mai ales in sindromul
hepato-renal)
 riscul infectios
 transplantul hepatic
 tratament corticoid nu si-a dovedit eficienta; poate avea efect in

formele colestatice
 tratament simptomatic: antiemetic, al pruritului etc
 tratament igieno-dietetic

2. HAV CU VHD
 Descrise in 1977 de catre Mario Rizzeto, VHD este
un virus ARN care necesita prezenta obligatorie a
proteinei de invelis a virusului hepatitic B
(AgHBs) pentru asigurarea infectiozitatii.
 Are un diametru de 36 nm, avand drept

componente:
 anvelopa externa reprezentata de AgHBs
 nucleocapsida de 19 nm formata din ARN-ul viral si o
singura proteina structurala, antigenul delta (AgHD),
care are doua forme: AgHD-S si AgHD-L, ultimul
suferind prenilare (modificare lipidica) pentru a fi
posibila fuziunea cu AgHBs

 Replicarea virala incepe prin atasarea virusului D
de receptorii de suprafata ai hepatocitului (comuni
cu ai VHB), penetrarea intracelulara, decapsidarea
genomului viral si sinteza noilor molecule de ARN.
 Sinteza de ARN viral se realizeaza cu ajutorul

enzimelor (ARN-polimeraza) hepatocitului.
 Sinteza noilor molecule de AgHD sunt translatate

prin matrita ARNm rezultat din transcriptia ARN-
ului genomic. Ultima etapa a ciclului replicativ
este asamblarea si eliberarea noilor virioni VHD.

 Epidemiologie
 Transmiterea VHD este realizata pe aceleasi cai cu
transmiterea VHB. Sursa este reprezentata de
pacientii cu infectie acuta sau cronica VHB si VHD. Se
estimeaza ca 5% din pacientii cu VHB au si VHD.
 Reprezinta o problema de sanatate in tarile Europei

Centrale si de Est, unde prevalenta infectiei este mai
mare comparativ cu restul Europei.
 Leziunile hepatice sunt secundare proceselor

imunologice.

 Tablou clinic
 Coinfectia VHB+VHD reprezinta infectia simultana cu
ambele virusuri. Tabloul clinic si biologic este de
hepatita acuta cu citoliza hepatica, putand imbraca
diferite forme, de la cele usoare la boala hepatica
severa. Cronicizeaza in 5% din cazuri.
 Suprainfectia VHD la pacientii cu hepatita cronica cu

VHB (cunoscuta sau necunoscuta) determina un tablou
clinic si biologic de hepatita acuta sau de decompensare
severa a hepatitei cronice cu VHB. In cazul
suprainfectiei, tabloul este cel mai grav, poate fi
fulminant. In 70-90% din cazuri poate evolua spre
infectie cronica VHB+VHD. Se pare ca doar 15% din
cazurile de suprainfectie cu VHD au o evolutie benigna,
autolimitanta.

 Hepatita acuta cu VHD se instaleaza dupa o
perioada de incubatie de 3-7 saptamani.
 Faza prodromala (preicterica) este caracterizata de

semne si simptome nespecifice cu astenie fizica
anorexie, greata.
 Faza de stare (icterica) se caracterizeaza prin

hiperbilirubinemie si modificari similare infectiei
cu VHB. Hepatita virala fulminanta cu necroza
hepatica masiva determina insuficienta hepatica
pana la deces in 80% din cazuri in lipsa
transplantului hepatic.

 Diagnostic
 epidemiologic
 clinic
 laborator
 sindrom de hepatocitoliza
 colestaza completa
 probe de coagulare
 serologic
 coinfectie B+D – aspect de hepatita acuta
 suprainfectie B+D – mimeaza tabloul de boala hepatica acuta la un
pacient cu boala cronica hepatica prin infectie cu VHB
 confirmarea infectiei VHD

 AgHD seric – apare precoce si dispare rapid prin fixarea in
complexele imune Ag-Ac. De cele mai multe ori, AgHD seric este
nedetectabil, dar sunt identificate titruri mari cu Ac anti-HD
 ARN-VHD prin PCR
 Ac anti-HD – IgM si IgG necesari nu doar pentru infectia acuta,
dar si pentru cea cronica

 coinfectia VHB+VHD
 AgHBs(+)
 Ac anti-HBc – IgM (+)
 Ag HD (+) de scurta durata
 ARN-VHD (+) precoce
 IgM anti-HD (+)
 IgG anti-HD (+)
 suprainfectia VHB+VHD
 AgHBs (+)
 Ac anti-HBc – IgG (+)
 AgHD (+) tranzitoriu
 ARN-VHD (+)
 IgM anti-HD si IgG anti-HD (+)

 Diagnostic diferential
 hepatitele din infectiile cu EBV, CMV, HSV
 hepatitele din leptospiroza, febra Q, bruceloza,
salmoneloza etc
 hepatita alcoolica
 hepatita toxica si medicamentoasa
 intoxicatia cu ciuperci, tetraclorura de carbon

 Tratament
 nu exista un tratament specific antiviral
 tratamentul simptomatic si de corectare a deficitelor de
coagulare, a trombocitopeniei, a hipoalbuminemiei,
tratament de sustinere in encefalopatia hepatica
 transplantul hepatic pentru formele fulminante
 Preventie
 vaccinarea anti-VHB a persoanelor la risc, a nou-
nascutilor din mame cu VHB
 folosirea materialelor de unica folosinta in tratamente
injectabile, stomatologice, chirurgicale, endoscopice
 imunoprofilaxie (Ig si vaccinare) la expunerile
accidentale pentru VHB

3. HAV CU VHC
 VHC a fost descris in anul 1980, fiind un ARN
virus, sferic, cu anvelopa lipidica si face parte din
familia Flaviviride alaturi de virusul febrei
galbene, VHG, West Nile.
 Genomul contine o singura molecula de ARN

pozitiv care contine o zona care codifica pentru o
singura poliproteina. Aceasta zona ORF (open
reading frame) este flancata de 2 regiuni
netranslatate pentru genom: capetele 5’ si 3’ si care
au rol in translatia si replicarea ARN-ului viral.

 Poliproteinele – prin codificarea regiunii ORF pentru
10 proteine:
 3 proteine structurale – proteinele nucleocapsidei, proteina
core (C), 2 proteine de anvelopa (E1, E2)
 2 proteine care joaca un rol in replicarea virala (P7, NS2)
 5 proteine nestructurale care formeaza complexul de

replicaza al ARN viral (NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B)
 4 secvente de semnal distincte cliveaza jonctiunile C/E1,

E1/E2, E2/P7, P7/SN2
 Jonctiunea NS2/NS3 este clivata printr-o proteaza

autocatalitica

Organizarea genomului viral (VHC)

 Proteinele structurale
 Un segment de 191 de aminoacizi din segmentul terminal al
poliproteinei VHC este clivata de o peptidaza, formand proteina
de baza „core”.
 Multe activitati biologice s-au asociat cu proteina „core”:

supresia replicarii VHB, alterarea reglarii ciclului celular si a
transcriptiei protooncogenelor, chiar si inducerea/supresia
apoptozei; interfera cu raspunsul imun anti-VHC (inhiba celule
NK, scade expresia MHC1, inhiba proliferarea celulelor T).
 Proteina „core” este imunogena. VHC are 2 proteine majore de

anvelopa: E1 si E2.
 Un segment de aproximativ 30 de aminoacizi aproape de capatul

terminal al E2 reprezinta o regiune hipervariabila (HVR-1) - aici
se selecteaza mutatii.
 Proteinele P7 si NS2 joaca rol in asamblarea particulei virale si

in expulzarea acesteia din celula.

 Proteinele non-structurale
 Sunt implicate in replicarea virala. Se afla in regiunea
poliproteinelor de la NS3 la NS5B.
 Proteina NS3 poseda o proteinaza si o helicaza ARN. Proteinaza

NS3 este responsabila de clivarea jonctiunii NS3/NS4A. Proteaza
NS3 este situs de actiune a antiviralelor directe.
 Proteina NS4A actioneaza drept cofactor la proteaza NS3.
 NS4B este o proteina hidrofobica membranara. Pare ca mediaza

modificarile membranei reticulului endoplasmic.
 NS5A este o fosfoproteina cu rol in replicarea ARN. Este situs de

actiune pentru antivirale directe.
 NS5B este un domeniu bine conservat. Se considera a fi miezul

catalitic al complexului replicazei. Are asadar rol de polimeraza
si reprezinta situs de actiune al antiviralelor directe.

 Replicarea:
 virusul patrunde in celula hepatica dupa ce interactioneaza cu receptorii
de suprafata specifici (CD81, receptor-low density lipoprotein, lectine etc)
 penetrarea printr-un endozom celular, functie de pH-ul local si rezulta o

fuziune cu membrana endozomala
 ARN-ul viral este eliberat apoi in citoplasma, unde actioneaza ca ARNm,

translatand pentru poliproteina virala. Translatarea se realizeaza in
interiorul ribozomului, iar poliproteinele sufera clivarile proteolitice
descrise anterior:
 proteina „core” ramane in citoplasma
 proteina E1 si E2 sunt secretate in lumenul RE si raman atasate de membrana
ribozomala si sunt glicozilate
 complexul replicaza (formatiune din NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B)

ramane in citoplasma
 in afara de hepatocite, se pare ca virusul se mai poate replica si in celulele

mononucleare periferice (PBMC), celulele limfoide, maduva
 *modelul matematic ar fi: timpul 1/2 = 2,5 h, iar in sangele pacientului cu

infectie cronica se produc 1x1012 virioni/zi

Replicarea virusului hepatic C

 Genotipurile virale apar prin modificari in secventele nucleotidice din regiunea core-E1 si
NS5B. Ele determina raspuns diferit la tratament, progresie, replicare. Exemple de
genotipuri:
 1a, 1b in SUA, Europa
 Genotipul 4 in Africa
 Genotipurile 5 si 6 in Africa
 Genotipul 3 in SUA, Asia
Prevalenta hepatitei cu VHC

 Patogenitate
 ARN-VHC poate fi detectat in plasma in cateva zile de la
expunere, cu 1-4 saptamani inainte de cresterea
transaminazelor. Viremia atinge un nivel inalt intre 8-
12 saptamani de la expunere, apoi scade si poate deveni
nedetectabil cand apare clearance-ul viral.
 Imunitatea umorala: Ac anti-VHC devin detectabili la

cateva luni de la infectie si nu joaca un rol major
impotriva infectiei.
 Imunitatea celulara: se asociaza cu un raspuns imun

viguros, un rol important avandu-l limfocitele T CD4+ si
citotoxice CD8+, ultimul fiind detectat si la pacientii cu
infectie cronica cu VHC.

 Progresia bolii duce la inflamatie si steatoza, iar consecinta
majora este dezvoltarea fibrozei hepatice care progreseaza
spre ciroza hepatica cu risc crescut de hepatocarcinom.
 Fibroza hepatica este rezultatul unui proces dinamic in care

colagenul si alte proteine sunt depozitate in matrix, in spatiul
subendotelial, intre hepatocite si endoteliul sinusoidal.
Procesul apare in spatiul periportal si se extinde gradual ca
septuri intre spatiul port si lobuli aproape de vena centrala.
 Celulele stelate apar ca fiind partea principala a matrixului si

este influentat de o serie de stimuli: citokine, reactii oxidative
si alti mediatori proinflamatori care vor activa celulele stelate.
 Nu este clara corelatia dintre nivelul viremiei si progresia

fibrozei.

 Manifestari clinice
 Perioada de incubatie poate fi de aproximativ 7
saptamani.
 Hepatita acuta se poate asocia cu astenie fizica, greata,

disconfort abdominal mai ales in hipocondrul drept,
urmate de aparitia urinilor hipercrome, a scaunelor
decolorate si apoi a icterului sclero-tegumentar.
 Simptomele determinate de cresterea probelor hepatice

sunt mai putin severe decat in hepatitele acute cu VHB,
VHE sau VHA, iar 75% din pacienti pot fi anicterici si
chiar nediagnosticati daca nu s-ar monitoriza probele
hepatice dupa contactul cu VHC.
 Persoanele cu risc in dezvoltarea HAV cu VHC sunt

politransfuzatii si consumatorii de droguri IV.

 Hepatita fulminanta este rara si este determinata
de factori care tin in mod special de gazda. Mai
frecvent s-au raportat cazuri de hepatita
fulminanta la pacientii cu hepatita cronica virala
(B, B+D) sau alte boli cronice hepatice. Mai
frecvent s-au raportat cazuri de HAV cu VHA la
pacientii cu hepatita cronica cu VHC.
 Manifestarile extrahepatice in hepatita acuta sunt

mai putin frecvente:
 crioglobulinemie
 glomerulonefrita

 Diagnostic
 epidemiologic
 clinic
 de laborator
 serologic – Ac IgG VHC care apar in saptamanile 6-8 de la
infectie
– determinarea IgM este nesemnificativa
 ARN-VHC prin PCR – detectabil inca din zilele 2-14 dupa
infectare
 biochimia cu evidentierea probelor hepatice modificate: TGO,
TGP, GGT, FA, BD, hipoalbuminemie

 coagulograma

 Epidemiologie
 Cel mai frecvent se transmite prin expunere percutanata cu sange
infectat (droguri IV, tatuaje, transfuzii de sange) si mult mai putin prin
contact sexual; se poate transmite de la mama la fat in aproximativ 8%
din cazuri.
 Exista cel putin 170 milioane de persoane infectate pe glob.
 Transmiterea necesita contactul virionilor infectanti cu celulele

susceptibile. Se pare ca primul situs de replicare este reprezentat de
mononuclearele din sangele periferic (PBMC).
 Transmiterea nozocomiala – prin metode invazive: EDS, colonoscopie sau

intepaturi cu ace contaminate ca factor de risc pentru personalul medical
(2-8% se transmite prin intepatura in ac fata de VHB - 30%).
 Transmiterea de la mama la fat este foarte mica (0-8%), putandu-se

transmite „in utero” sau in timpul travaliului. Deoarece Ac se transmit
pasiv de la mama la fat, pentru diagnosticul infectiei la copil se va
efectua ARN-VHC sau repetarea Ac dupa 18 luni de viata. Virusul este
prezent in laptele matern; inca nu s-a putut cuantifica exact riscul
determinat de alaptare.

 Tratament
 Tratamentul hepatitei acute este nespecific, simptomatic
si de corectare a deficitului de coagulare
 Tratamentul encefalopatiei in cazul formelor fulminant
 Preventie
 Scaderea riscului prin verificarea donatorilor in cazul
transfuziilor de sange
 Evaluarea consumatorilor de droguri
 La pacientii expusi: administrarea de Ig nu este
recomandata; se vor monitoriza transaminazele si Ac
anti-VHC sau ARN-VHC la 2-4 saptamani dupa
expunere

 Zoonozele sunt boli infectioase care pot fi
trasmise intre animale si oameni si sunt

determinate de diversi agenti patogeni,
bacterii, virusuri, fungi si paraziti.
 Zoonozele au moduri diferite moduri de
Zoonozele transmitere.
 Transmitere directa,
 prin aer (v. gripal)
 prin muscatura si saliva (rabia)
 Transmiterea indirecta
 prin intermediul vectorilor

Boala acuta infectioasa, foarte contagioasa produsa de
Bacillus antracis
• Transmisa direct sau indirect de la ierbivorele bolnave sau decedate
ANTRAXUL Forma cutanata cu evolutie limitanta, “pustule maligna”
• bronhopneumonie,
• enterocolita hemoragica,
Forme grave: • sepsis
• meningoencefalita hemoragica cu evolutie
letala.
Etiologie
Bacillus antracis este un bacil gram-pozitiv aerob, teluric, sporulat, imobil si

anaerob.
• spori: pot rezista zeci de ani datorita • proteina somatica

rezistentei la conditiile de mediu • cuprinsa in structura toxinei
• forma vegetativa: Secreta mai multe • stimuleaza aparitia imunitatii la
toxine: animale
• toxina edematianta,
• poate fi neutralizata de serurile
• toxina letala,
• polipeptidul capsular.
antitoxice
• polizaharid somatic
• polipeptid capsular
Sursa de infectie = Sporii din sol
Epidemiologie Animalele ierbivore ingera sporii
Acestia se transforma la nivel intestinal in forme

vegetative cu evolutie septicemica hemoragica, rapid
letala.
Germenii se intorc in sol prin dejectele animalelor, dar si

in urma descompunerii cadavrelor
Omul se imbolnaveste accidental, de obicei prin contactul cu

animalul bolnav sau decedat in cursul manipularii acestora sau
recuperarii unor produse de la cadavru (piele, lana)
Caile de patrundere sunt:
cutanata – prin contaminarea plagilor → antrax extern sau

cutanat
respiratorie – prin inhalarea sporilor, dezvolta bronhopneumonie

hemoragica → deces
digestiva – prin ingestia sporilor – enterocolita hemoragica (prin

consumul carnii insuficient preparate) → septicemie → deces
Patogenie
• Formele vegetative patrund prin solutii de continuitate sau chiar prin tegumentul
integru (dupa unii autori), iar la poarta de intrare se va forma o leziune lent progresiva
caracteristica.
• Germenii sunt slab invazivi si nu au capacitatea de a ajunge in torentul sangvin, insa pot
ajunge in ganglionii limfatici regionali unde are loc un proces inflamator intens.
• Invazia in torentul sangvin este favorizata de tratamentele chirurgicale de

excizie/drenaj.
• In tubul digestiv si plamani, detemina leziuni necrotico-hemoragice si edem interstitial.

Tabloul clinic
1.Pustula maligna se formeaza

in cazurile cu cu poarta de intrare
cutanata, prin contact direct cu
formele vegetative sau chiar spori.
Incubatia: 2-3 zile
Debutul este insidios, prin formarea

unei papule pruriginoase, mici (de
multe ori se incurca cu o muscatura
de tantar)
In 2-4 zile aceasta se transforma intr-o pustula cu continut seros/hemoragic

care se mareste si formeaza centrala o crusta neagra, rigida, adancita in
piele – “carbune”/”buba neagra”
Tabloul clinic – pustula maligna
• localizarea este data de zona de acces a
germenilor - mana sau purtati cu mana
contaminata
• aspect in cocarda (central, crusta neagra si
aderenta, infundata in planul pielii, inconjurata de
o coroana periferica de vezicule clare sau
hemoragice, iar periferic, edem gelatinos elastic ce
sugereaza aspectul reliefului unui vulcan)
• leziunea este nedureroasa! Diagnostic pozitiv
si diferential
• Faza de stare (2-4 saptamani):
• pacientul prezienta adenopatii satelite dureroase la
palpare si semne de boala sistemica (febra,
frisoane, astenie etc) secundare toxinelor
bacteriene.
• Sub tratament etiologic simptomele dispar mai
rapid.
• Initial, se remit semnele generale de boala,
ulterior cele locale.
• Dupa boala, se dezvolta imunitate specifica de
lunga durata
TABLOUL CLINIC
2. Edemul malign
•este o varianta evolutiva a pustulei
maligne dezvoltate la nivelul gatului sau
a fetei, zone bogate in tesut lax
subcutanat.
• Pe primul plan se va situa edemul care
deformeaza aspectul normal al regiunii.
•Evolutia poate fi severa prin asfixie prin
propagarea edemului, atlfel, evolutia
este de 2-4 saptamani ca in cazul
pustulei maligne.
Tabloul clinic
3.Antraxul pulmonar: 4.Antraxul digestiv:
• se intalneste la persoane • in general, tot la persoanele cu

ce lucreaza in industria risc profesional
lanii sau a pieilor de
animale • produce enterocolita
hemoragica
• evolutia este spre
bronhopneumonie • in dinamica, pacientul dezvolta
hemoragica, rezistenta la peritonita hemoragica si
tratament evolutie septicemica
Clinic:
• aspect de pustula maligna nedureroasa
• adenita satelita dureroasa
• semne inflamatorii
Epidemiologic:
• confirmarea animalelor bolnave/decedate sau

produse ale acestora
Diagnosticul
pozitiv: De laborator:
• probe inflamatorii nespecifice

• bacteriologice: frotiurile pot arata germeni G(+) cu
capete taiate, dispusi in lanturi; culturi pozitive
sau necrescute nici pentru alti germeni (in stadiile
avansate, germenii sunt sub crusta, iar probele
recoltate de la suprafata nu sunt relevante)
• teste rapide
• testul Ascoli (reactia de aglutinare a lichidului din
vezicule cu antiser specific)
Pustula stafilococica (elementul diferential este durerea)
Dermite bacteriene diverse (erizipel pustulos si necrotic)
Edemul alergic dupa intepaturi de insecte
In functie de localizarea la fata, parotidita epidemica,

flegmon radicular; viscerala, cu forme severe ale
afectarilor similare
Antrax
Tratamentul: Profilaxie:
 spitalizare  masuri igieno-sanitare

 tratament cu Penicilina G  sacrificarea tuturor animalelor
 s-a renuntat la serul anticarbunos la risc dupa depistarea unui caz
din cauza ineficientei de antrax; arderea pasunilor
 plagile vor fi acoperite cu
folosite si nefolosirea pentru
pansament protector pentru a pascut 2 ani; animalul decedat
impiedica traumatizarea acestora va fi incinerat sau ingropat la >
2m si acoperit cu var cloros
 se pot asocia AINS in formele
usoare sau corticoterapie pentru  personalul muncitor va purta
formele severe echipamente de protectie
corespunzatoare;
 chimioprofilaxie cu penicilina G
pentru persoanele la risc
RICKETTSIOZE
• Sunt boli infectioase cu evolutie deseori severa, bine definite etiologic,

epidemiologic si clinic, produse de microorganisme patogene din fam.
Rickettsiaceae
• Transmise la om prin intermediul unor artropode-vector (capuse, purici,
paduchi).
Etiologie
Cocobacili Gram negativi, de dimensiuni

mici, obligatoriu intracelulare
Familia Rickettsiaceae cuprinde 4 genuri:

Rickettsia, Coxiella, Ehrlichia si Bartonella
Epidemiologie
Rickettsiozele se intalnesc in toate tarile lumii.
Unele au o raspandire universala (tifosul exantematic, tifosul
endemic, febra Q), altele sunt caracteristice anumitor zone
geografice in functie de animalele existente si vectori.
Exista rickettsioze cu rezervor strict uman (tifosul exantematic) si

altele cu rezervor animal (febra butonoasa, febra Q etc).
Trasmiterea la om se face prin artropode (paduchi, pureci, capuse
etc) care au rol de vectori.
Receptivitatea este generala. Lasa imunitate durabila, dar nu

absoluta
Patogenie
Bacteriile patrund prin piele, foarte rar pe cale respiratorie.
Se multiplica la poarta de intrare
Invadeaza intreg sistemul vascular si prolifereaza in celulele endoteliale ale vaselor sangvine
mici.
Se produce chemotaxism, iar la locul de multiplicare al bacteriilor, se acumuleaza neutrofile

si macrofage.
Se produc microtromboze si hemoragii prin cresterea permeabilitatii cu modificari

secundare cutanate sau chiar afectarea micardului, encefalului sau a rinichiului.
Vector:
Etiologie:
Rickettsia paduchele de
Tifosul prowazekii corp, rar
paduchele de cap
exantematic
si tifosul de
Transmitere:
recadere dejecte ale
Rezervor: paduchelui depuse
omul, veveritele pe pielea lezata
zburatoare prin intepatura
paduchelui sau
prin grataj
Tifosul exantematic
Tabloul clinic
• Incubatie: 7-15 zile

• Debutul este brusc cu febra inalta, frisoane,
cefalee, astenie, modificarea starii generale
care se mentine pe toata durata bolii
✓ Eruptia caracteristica apare intre a 4-a si a

6-a zi de febra – macule congestive de
cativa milimetri cu transformare rapida
purpurica sau petesiala.
✓ Este prezenta mai intai pe trunchi, ulterior
se generalizeaza.
✓ Apar diferite manifestari neuropsihice
(agitatie, insomnie, stare de
hiperexcitabilitate, depresie, bradipsihie
etc) si neurologice (tulburari de vorbire,
tremor al extremitatilor, tulburari
sfincteriene)
 La unii pacienti, rickettsia prowazekii poate ramane in
organism sub forma unei infectii persistente.
 Pe fondul scaderii imunitatii (varsta, imunodepresii), boala
se poate reactiva.
 Elementele clinice seamana cu cele din tifosul exantematic,
insa pot fi atenuate.
Febra butonoasa (febra de Marsillia, febra
exantematica a litoralului mediteranean)
 Etiologie: Rickettsia conori

 Epidemiologie: boala se raspandeste in
jurul Marii Mediteraneene, Marii Caspice
si Marii Negre. Vectorul este reprezentat
de capusa care transmite bacteria de la
caine la om.
Tabloul clinic
 Incubatia: 5-7 zile

 Debutul este brusc cu febra, frisoane,
mialgii, artralgii, astenie si cefalee. Se
poate observa sancrul de inoculare
(ulceratie mica acoperita de escara neagra,
nedureroasa) si adenopatie satelita.
 Dupa 3-4 zile, apare eruptie maculo-
eritematoasa (2-5 mm) generalizata care
evolueaza destul de rapid in papule,
ulterior in mici noduli cutanati de culoare
rosie, care dupa 7-10 zile incep sa
paleasca.
 Prognosticul este favorabil.
Febra Q (Query fever, tifos pulmonar)
Etiologie: Coxiella burnetii, bacterie Gram negativa cu localizare strict intracelulara,

care se multiplica in fagolizozomii celulelor gazdei.
Epidemiologie: sursa de infectie o reprezinta animalele domestice (ovine,

cabaline, bovine, caini, pisici) si animalele salbatice de la care se elimina prin
lapte si fecale.
Infectia se transmite la om:
- pe cale aeriana – prin inspirarea de praf contaminat
- pe cale digestiva – ingestia de lapte si derivate
Receptivitatea este generala, raspunsul imun este persistent, dar

nesterilizant, cu persistenta infectiei latente
Patogenia:
Coxiella se multiplica in organe (plamani, ficat si endocard) →focare inflamatorii.
Infectia primara poate persista latent cu posibilitatea reactiactivarii ulterioare.
Exista 3 forme de febra Q:

• acuta
Tabloul clinic
• inaparenta
• cronica
Incubatie: 2-3 saptamani:

Forma acuta: Forma cronica:
 Sindrom pseudogripal  Endocardita (febra, anemie,

(transpiratii, cefalee frontala si vegetatii, hemoculturi negative)
retroorbitara, anorexie, mialgii) la persoanele cu valvulopatii
 Poate asocia: preexistente sau imunodepresie.
 pneumonie atipica – in geam  Diagnosticul este serologic fiind
mat sau panza de paianjen caracterizati de anticorpii de tip
 afectare hepatica – hepatita IgG in titru >6400 - criteriu
febrila anicterica major, IgG>800, dar <6400 –
 modificari EKG, hipotensiune criteriu minor.
arteriala, iar in formele severe,  Alte analize de laborator: factor
miocardita, pericardita reumatoid, crioblobuline,
 semne de afectare complexe imune circulante (CIC),
meningocerebrala (sindrom ASMA (anticorpi anti muschi
meningean, afectarea neted) etc
senzoriului)
Tratament:
• Antibioticele de electie sunt:

• Doxiciclina 100mgX2/zi – 7-10 zile,
• Biseptol,
• Quinolone
• Rifampicina
• Endocardita cu Coxiella burnetii – tratamentul dureaza luni
→ ani:
• Doxiciclina cu Ciprofloxacina
• Doxiciclina cu Rifampicina
LEPTOSPIROZA
Definitie: este o zoonoza, caracterizata printr-o vasculita extinsa,

produsa de diferite serotipuri de leptospire.
Etiologie: Leptospira, spirocheta serotip patogen, aeroba si mobile;

serotipurile patogene sunt incadrate in principal in specia Leptospira
interrogans.
Culturile nu difera intre speciile patogene sau cele saprofite.
Identificarea serotipurilor patogene: anticorpi monoclonali, PCR si

ELISA.
Epidemiologie:
Afecteaza in general animalele salbatice sau domestice
Omul se imbolnaveste accidental, consecinta a contactului
• direct (contact cu urina animalului sau muscatura sobolanilor)

• indirect (ingerarea apei/ alimente contaminate) cu animale infectate sau dejecte ale
acestora.
Rozatoarele reprezinta cel mai important rezervor.
Acestea elimina leptospirele prin urina infectant mediul inconjurator.
Dintre animalele domestice, ovinele, suinele si cainii sunt cel mai frecvent afectate.
Leptospira ramane viabila mai multe zile in sol sau in apa, avand rezistestenta mare
la temperature scazute si mediu umed.
Sunt distruse rapid in mediu uscat, t >60gC si dezinfectarea apei.

Factori de risc:
Profesional: fermieri, ingrijitori de animale, personal din

abatoare, veterinari, crescatari de orez, personalul din laborator
etc
Ocupatii reacreationale: inotatori, canotori etc
Expunere domestica: animale de companie, sistemele de

colectare a apei de ploaie, rozatoarele
Patogenie
Leptospirele disemineaza de la poarta de intrare (mucosae sau tegument) pe cale
limfatica sau hematogena catre organe vitale: ficat, plamani, rinichi, SNC etc.
Prima data se produc afectari ale vaselor mici unde apar leziuni degenerative
endoteliale → cresterea permeabilitatii vasculare cu extravazare de plasma si
leptospire in tesuturi.
• Mialgiile apar spontan sau la compresiune secundare modificarilor de la nivelul
miofibrilelor musculaturii striate, afectand prevalent musculatura gambei.
• Cefaleea, febra si mialgiile sunt atribuite multiplicarii leptospirelor in organism
care duce la aparitia de leziuni endoteliale, fenomene ischemice locale si mici
hemoragii la nivelul tesuturilor si organelor vitale.
• Hepatic: apare icterul  leziuni focale de necroza hepatocelulara, hipertrofia
celulelor Kupffer care determina colestaza
• Renal: lezarea tubilor renali → nefrita hemoragica: proteinurie, hematurie, cilindrii
granulosi si hialini
Patogenie
In a 2-a saptaman de boala → pot aparea necroze extinse (insuficienta

renala acuta) si leziuni ale membranei bazale ale glomerulilor →
glomerulonefrite imune
• SNC: Leptospirele ajung precoce in SNC, insa modificari inflamatorii apar in

a 2-a saptamana de boala → meningita leptospirotica (dg. Prin anticorpi
specifici)
• Ocular: uveita anterioara apare prin patrunderea leptospirelor in camera
anterioara a globului ocular
• Pulmonar: apar leziuni hemoragice minore pana la hemoptizie
Imunitatea in leptospiroza este mediata umoral prin anticorpi care opsonizeaza

leptospirele.
Raspunsul imun si complexele imune circulante au un rol important in evolutia
cazului
Tablou clinic:
Incubatia: 2-26 zile si este influentata de doza inoculului si
virulenta serotipului implicat.
Majoritatea cazurilor sunt usoare, autolimitante sau

subclinice, dar exista si cazuri severe.
Formele simptomatice de leptospiroza sunt
• anicterice
• icterice.
Toate formele prezinta 2 faze succesive: leptospiremica

(septicemica) si leptospirurica (imuna)
1. Formele anicterice:
a. Faza leptospiremica: b. Faza leptospirurica:
asociaza manifestari digestive (anorexie,

greata, varsaturi alimentare, apar IgM (bacteria dispare din LCR si
constipatie/diaree); sange)
sindrom cutanat – eruptie tranzitorie cu
aspect maculo-papuloas sau hemoragic este precedata de 24h de afebrilitate,
ulterior reapare febra
sufuziuni conjunctivale
tabloul clinic este dominat de afectarea
leptospirele pot fi vizualizate in LCR si meningeana.
sange (nu prezinta sindrom meningean)
LCR – caracteristic de meningita virala
leucocitoza cu neutrofilie si Creatinkinaza (se poate rata diagnosticul daca nu se
crescuta, serologii negative insista pe anamneza)
Meningita leptospirotică in
cadrul bolii Weil
• Tablou clinic asemănător cu infecţiile virale

(febră bifazică, mialgii)
• LCR clar/discret opalescent
• Diagnosticul – serologic (tardiv),
leptospirele sunt prezente in faza
leptospirotica (septicemica) in LCR
• Tratament: betalactamine Penincilina G iv,
Ceftriaxon
2. FORMELE ICTERICE:
Leptospiroza + icter + afectare hepatica + disfunctie severa renala + afectare vasculara (diateza
hemoragica extinsa) – boala Weil
In aceasta forma lipseste intervalul de 24h de afebrilitate
Faza leptospiremica este asemanatoare cu cea din formele anicterice
• Afectare hepatica severa – icter si

hepatosplenomegalie
• Afectare renala – pe fondul necrozei tubulara si/sau
hipotensiunii
Faza leptospirurica – febra, • Afectare pumonara, saptamana 2-3 de la debut – tuse
icter, hiperazotemie severa si seaca, ulterior productiva, ulterior hemoptizii
persistenta
• Hipotensiune si colaps vascular prin afectare
miocardica
• Afectare oculara – hemoragii conjunctivale
• Gravide – avort sau nastere prematura cu fat mort
Sub tratament pacientii devin afebrili, iar disfunctiile instalate se amelioreaza, formele medii
recuperandu-se complet
Diagnostic pozitiv
vizualizarea leptospirelor se face la microscop pe fond intunecat sau
in fratiu colorat Giemsa (din sange/LCR) in primele 10 zile de boala
cultura – mediu special – 6-8 saptamani
serologii – IgM – in faza precoce negativ
PCR de ADN bacterian – sange, LCR, urina, umoare apoasa

alte infectii de cai respiratorii superioare (formele subclinice)
viroze, febra tifoida, bruceloza, tularemie, rickettsioze,

legioneloza, pneumonii, miocardite, tuberculoza pulmonara
meningita leptospirotica – meningite virale, meningita

tuberculoasa, meningococemie
formele icterice – hepatite virale acute, febra galbena, sepsis

sever, febra hemoragice de etiologie virala
Tratament:
Etiologic:
Forme usoare/medii – Forme severe –

Doxiciclina po, Ceftriaxon, Doxiciclina
Azitromicina iv
Tratament suportiv: ventilator,

dializa renala, preparate din
sange (trombocite), perfuzii
endovenoase de rehidratare si
echilibrare hidroelectrolitica
Boala Lyme
• Definitie: zoonoza produsa de Borrelia burgdorferi ce are ca vector capusa din specia
Ixodes
• Etiologie: Borrelia burgdorferi, fam. Spirochetaceae, gen Borrelia. Specia Borrelia
burgdorferi cuprinde 3 grupe: Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garinii si B. Afzelii
Patogenie
• Structura antigenica
– o componenta lipopolizaharidica din peretele celular asemanatoare endotoxinei cu efect
pirogen
– componente ale peretelui extern: proteina A(OspA), proteina B(OspB), proteina C, proteina
D, proteina E si proteina F – factori de virulenta la om: OspA, OspB
– polipeptide care reprezinta antigenul flagelar
– proteinele socului termic
– antigene din protoplasma
• Exista riscul de raspuns imun incrucisat fata de antigenele flagelare ale
Borreliei si ale Treponemei pallidum
Epidemiologie:
Deoarece predomina formele asimptomatice, prevalenta nu
poate fi apreciata
Sursa de infectie: rozatoarele mici, caprioarele, animale
domestic, pasari migratoare
Vector: capusa din specia Ixodes ricinus care poate transmite
mai multi tipuri de B. burgdorferi
Incidenta de maxima de contractare a Borreliei este in
perioada mai-septembrie
Patogenie
Stadiul I
Stadiul 2
Borrelia patrunde in tegument Stadiul 3

prin muscatura capusei → se
multiplica la poarta de intrare -dupa depasirea fagocitozei
→ disemineaza hematogen si →disemineaza hematogen
limfatic➔ eritemul migrator – -durata :3-20 saptamani -poate dura luni sau ani, cu
infiltrate perivascular cu evolutie treanta a bolii
limfocite si plasmocite -apar afectiuni la nivelul: (infectie latenta) in absenta
micardului, SNC, articulatii, tratamentului adecvat.
mai rar la nivelul muschilor,
ganglionilor, splinei sau -realizeaza o infectie
ficatului. persistenta in cadrul careia
sunt prevalent afectate
Histopatologic: infiltrate cu articulatiile, cordul si SNC.
limfocite si plasmocite, leziuni
vasculare si la nivelul celulelor
din cartilagiile articulare.
Tablou clinic
Stadiul 1: eritem migrator dureaza 3-4

saptamani dupa care se remite treptat
Stadiul 2:
-leziuni diseminate secundare,
-pot aparea manifestari clinic si/sau
paraclinice cardiace (tulburari de ritm),
neurologice (meningoencefalite acute,
nevrite, radiculonevrite, neuropatie
periferica) si musculoscheletice (de tip
artita)
Stadiul 3: suferinte multiorganice:
artrite, neurologice, cardiace,
acrodermatita cronica atrofica si alte
manifestari clinice de suferinta organica.
Diagnostic pozitiv este clinic, epidemiologic si paraclinic.
Diagnosticul paraclinic
• Titrul de IgG se poate urmari in dinamica in formele cronice.

• Pozitivare anticorpilor de tip IgM este tardiva
• Ac de tip IgG pot sa dea reactii incrucisate cu Ac anti-
treponema palidum, dar pot sa apara si in alte boli
Ac de tip IgM si IgG autoimune.
• Afectare cerebrala: Ac IgM sau IgG din LCR si din sange. Daca
raportul este supraunitar, se confirma prezenta afectarii SNC
(acuta sau cronica in functie de tipul de anticorpi, IgM sau
IgG)
• utilizeaza antigene Borrelia burgdorferi recombinate si

purificate.
Western-blot • Se solicita atunci cand sunt banuite reactii incrucisate intre
Ac.
Genetice – PCR – detecteaza ADN-ul bacterian in sange/ LCR/ lichid sinovial

Diagnosticul diferential
Stadiul 1 (eritemul migrator) – determinari cutanate ale colagenozelor si

alte dermatite
Stadiile 2, 3 – tablou polimorf
Afectarea articulara: reumatism acut sau degenerativ, poliartrita reumatoida,

colagenoze
Afectare cardiaca: miocardite virale
Afectarea SNC: leuconevraxita, sindromul Guillain-Bare, scleroza multipla,

afectiuni psihiatrice
Tratament - stadiul 1
Tratament
stadiul 2, 3
Doxiciclina po 200
mg in monodoza
Profilaxia
Capusa se va
extrage chirurgical
RABIA
Este o boala infectioasa caracterizata de o

encefalomielita acuta cu incubatie prelungita si
evolutie letala.
• cunoscuta si sub numele de turbare sau hidrofobie.
Etiologie: virusul rabic
• a fost descoperit de L. Pasteur

• face parte din familia Rhabdoviridae, genul Lyssavirus
• Este un virus ARN monocatenar, cu dimensiuni mari si forma de glont.
 Boala este raspandita global, exceptie facand Antarctica,
Noua Zeelanda, Japonia, Suedia, Norvegia, Spania si
unele insule din Caraibe.
 In tarile in curs de dezvoltare inca se raporteza decese
prin rabie
 Virusul se transmite prin expunerea la saliva animalului
infectat cu rabie
 prin muscatura
 prin contact cu saliva fara muscatura daca exista leziuni
prealabile ale pielii sau mucoaselor.
 rar, se poate transmite prin expunerea la cantitati mari
Epidemiologie: de virus din aerosolii pesterilor populate cu lilieci sau din
laborator.
 transmitere post transplant de cornee, recoltata de la
pacientii decedati, nediagnosticati cu rabie.
 Rezervorul de infectie = animalele salbatice bolnave
(vulpi, lupi, jderi, dihori, sconcsi, bursuci, coioti, vidre,
lilieci etc) de la care s-a creat un rezervor secundar,
intretinut de primul, la nivelul animalelor peridomestice
(caini, pisici, bovine, cabaline, porcine muscate de
animalele salbatice rabice), acesta din urma avand un
grad de periculozitate mai mare pentru om.
Patogenie
Virusul rabic este un virus cu neurotropism
Odata inoculat in plaga produsa prin muscatura, virusul se

multiplica in muschi si tesutul interstitial si se propaga centripet
perinervos la nivelul SNC
La nivelul SNC, virusul rabic se multiplica si determina

menigoencefalomielita (cu modificari moderate: edem,
infiltratie limfomonocitara si leziuni capilare). Corpusculii
eozinofilici citoplasmatici Babes-Negri sunt formatiuni
patognomonice pentru rabie si apar la nivelul neuronilor
motori si mai ales la nivelul cornului lui Ammon
In paralel cu progresia leziunilor cerebrale se produce si

difuzarea centrifuga exclusiv pe cale nervoasa a virusului
rabic la nivelul glandelor salivare, tegumentelor si
mucoaselor (septinevrita)
Patogenie
Aparitia bolii depinde de zona infectanta si de

potentialul rabigen al portii de intrare.
Plagile din zone intens inervate (de la nivelul fetei,

patului periunghial, pulpei degetelor si a organelor
genitale) si plagile multiple, profunde, anfractuoase au
un risc mai mare de imbolnavire.
Plagile apropiate de cap sau la nivelul capului (fata,
gat, scalp) au perioada de incubatie cea mai scurta.
Perioada de incubatie este direct proportionala cu

lungimea traseului nervos de parcurs pana la SNC.
Tablou clinic
Incubatia: intre 1-3 luni.
Perioada de invazie/faza prodromala:

-simptomele sunt nespecifice si dureaza 2-4 zile.
-Pot fi descrise: fatigabilitate, inapetenta, cefalee cu fotofobie, febra („febra premonitorie” descrisa
de Victor Babes), hiperestezie cutanata sau hiperestezie auditiva, uneori curbatura.
-Aparitia de parastezii/dureri ce pornesc din jurul zonei in care a fost plaga este sugestiva pentru
rabie.
Perioada de stare: boala poate evolua sub 2 forme:
• rabia encefalitica (rabia furioasa)

• rabia paralitica (rabia linistita).
In 80% din cazuri se intalneste forma encefalitica, forma paralitica putand urma unei perioade
initiale de rabie furioasa sau poate evolua ca atare de la inceput.
Forma de rabie encefalitica
se caracterizeaza prin hiperexcitabilitate psiho-motorie, senzoriala, halucinatii vizuale si/sau auditive,

agresivitate, dezorientare.
Se asociaza semne si simptome datorate hiperactivarii sistemlui nervos vegetativ: hipersalivatie,

hiperlacrimare, transpiratii profuze, tulburari cardio-respiratorii, midriaza.
Se descriu, de asemenea episoade de hiperpirexie alternand cu hipotermie.
• Hidrofobia spasm faringolaringian dureros la tentativa de a bea

apa sau chiar la vederea acesteia.
Patognomonice pentru rabia • Aerofobia aparitia aceleeasi simtomatologii provocata de curentii
umana sunt hidrofobia si de aer
aerofobia. • Frecvent, spasmele sunt urmate de accese de agitatie si violenta cu
agresivitate impotriva celor din jur, accese terminate brusc,
pacientul calmandu-se pentru o perioada.
Pe masura ce boala progreseaza, pacientul devine apatic, somnoros, intra in coma, descriindu-se
paralizie flasca si areflexie generalizata. Decesul survine in 3-5 zile (maxim 7) de la debut.
Forma de rabie paralitica
Urmeaza faza encefalitica sau in 20% din cazuri contureaza tabloul clinic al
perioadei de stare.
Se caracterizeaza prin paralizii flasce ascendente (tip Landry), tulburari
respiratorii si cardiace.
Nervii cranieni pot fi implicati de la inceput sau in evolutia formei paralitice.
Rabia paralitica se insoteste de febra, aero- si hidrofobie, insa in loc de agitatie

bolnavul este apatic.
Pe masura ce paralizia progreseaza tonusul sfincterian este pierdut, vor fi

afectati si muschii respiratori cu deces consecutiv.
Are o durata ce poate depasi 7 zile si este mai frecventa la copii.

Diagnostic pozitiv:
Prezenta unei plagi rabigene + simptomatologia particulara
=sugestive pentru rabie
Confirmarea insa se face prin:
• Izolarea virusului din saliva, LCR, biopsii cutanate, pe amprente de cornee prin
tehnici de imunofluorescenta sau prin RT-PCR;
• Cultivarea virusului prin inocularea salivei intracerebral la soareci.
• Serologic, reactiile sunt dificil de interpretat datorita profilaxiei specificie; Prezenta
anticorpilor in LCR este diagnostica indiferent de istoricul de imunizare insa nu se
efectueaza de rutina.
Postmortem diagnosticul se confirma prin:

• Imunofluorescenta
• Evidentierea corpusculilor Babes Negri (in zonele de electie in special: cornul lui
Ammon)
Rabia furioasa: Rabia paralitica:
 rabiofobie,  sindrom Guillain

 tetanosul incipient Barre,
(trismusul poate fi  poliomielita la copil,
confundat cu spasmul  mielita acuta
din hidrofobie), tranversa,
 psihoze acute,  encefalita West Nile.
 stari de sevraj la
toxicomani,
 delirum tremens
 Bolnavul trebuie internat si izolat
 Terapia este paleativa, simptomatica, boala fiind
mortala
 Se urmareste sedarea bolnavului (diazepam,
barbiturice, opioide)
Tratament:  Terapia patogenica: depletie cu solutii
hiperosmolare, reechilibrare hidroelectrolitica si
acidobazica, asigurarea aportului energetic si
respiratie asistata.
Profilaxie preexpunere:
Educatia civica a populatiei in ceea ce priveste comportamentul fata de

animalele salbatice si domestice;
Restrangerea rezervorului natural de infectie
Indicatii vaccinare preexpunere:
• Personalul din laboratoarele de diagnostic, cercetare si productie care

lucreaza cu virusul rabic;
• Veterinarii si asistentii acestora, vanatorii, padurarii, crescatorii de
animale, speologii
Profilaxie postexpunere
Vaccinul antirabic
• este un vaccin inactivat
• vaccinul Verorab (virus inactivat, culturi de celule VERO) cu inoculari de 0,5 ml in zilele
de 0,3,7, 14, si 30 de la muscatura.
Seroprofilaxia
Serul antirabic heterolog

• riscul rabigen este foarte mare, iar incubatia scurta.
• in doze de 40 U/kgc intr-o singura administrare.
• socul anafilactic. Prevenirea schema de desensibilizare Bezredka
• Un alt dezavantaj de durata scurta de protectie conferita (14-16 zile).
Imunoglobulinele imune umane antirabice

• obtinute prin recoltarea de ser de la persoanele hiperimunizate vaccinal (au anticorpi
specifici in titru mare)
• Sunt mult mai potente si lipsite de reactii adverse
• Au dezavantajul costului crescut
• Se administreaza 50% din doza(20 UI/kgc) local (in jurul plagii) si restul intramuscular
Conduita terapeuita este diferentiata in functie de:
Animalul muscator se Pentru plaga sunt descrise

plaseaza in categoriile: urmatoarele categorii:
 Risc minor: aparent  Risc minor: plaga deja

sanatos, provocat, existand existenta, linsa,
posiblitate de supraveghere nesangeranda, superficiala,
10-14 zile situata la mare distanta de
 Risc mediu: animal bolnav, cap
disparut sau mort dupa  Risc mediu: plaga
accident profunda, anfractuoasa, in
 Risc major: animal salbatic zone bogat inervate
liber cu rabie confirmata  Risc major: Plaga situata la
cap sau gat indiferent de
marime sau profunzime
Indicatiile de profilaxie
Categorii de risc dupa situatia animalului muscator
Risc minor Risc mediu Risc major
Plaga cu risc minor Observatie/ Vaccinare Vaccinare+ser

ser+observatie
Plaga cu risc mediu Vaccinare/ser + Vaccinare+ser Vaccinare+ser

observatie
Plaga cu risc major Vaccinare+ser Vaccinare+ser Vaccinare+ser

Cursul 27
Infectii la imunodeprimati
Infectii nosocomiale
(definitie, epidemiologie, patogenie,
etiologie, manifestari clinice,
diagnostic de laborator, diagnostic
pozitiv si diferential, evolutie,
prognostic, complicatii, tratament,
profilaxie specifica si nespecifica)

Infectiile la imunodeprimati
 Un sistem de aparare intact ofera protectie
impotriva majoritatii microorganismelor
patogene.
 Statusul nutritional optim, functionarea
normala a organelor, alaturi de granulocite,
macrofage, anticorpi, complement si alte
componente ale sistemului imun celular si
umoral asigura protectie.
 Microbiota reziduala nu cauzeaza infectie
sau stimulare a sistemului imun si mai mult,
poate asigura protectie impotriva patogenilor
prin competitionare pentru aceleasi situsuri de
legatura.

In functie de tipul de imunodeficiente, s-au observat
urmatoarele asocieri cu germenii patogeni:
 neutropenie
 coci G(+): Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, Streptococcus viridans, Enterococi
 bacili G(-): E Coli, Pseudomonas, Klebsiella pn,
Enterobacter, Citrobacter
 afectarea integritatii cutanate si prezenta cateterului

venos central: Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Acinetobacter,
Corynebacterii, Candida
 mucozita orala: Streptococcus viridans, Fusobacterium,

Candida, Herpes simplex
 afectarea barierei mucoasei intestinale: E Coli,

Pseudomonas, Stafilococi coagulazo-negativi,
Enterococi, Candida

 enterocolite
la neutropenici: Clostridium spp,
Staphylococcus aureus, Pseudomonas
 afectarea imunitatii celulare: Herpesvirusuri,

CMV, Listeria, Nocardia, Mycobacterium
tuberculosis, MAC, Pneumocystis jirovecii,
Aspergillus, Cryptococcus, Toxoplasma gondii
 splenectomie:Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis
 pacientii cu transplant:

Tratamentul profilactic
 factori de stimulare a coloniilor granulocitare (Ex: Filgastrim)
 imunoglobuline
 vaccinare
 Influenza, varicela
 Pneumococ, Haemophilus influenzae, Meningococ etc
 pentru cateterul venos central – nu se recomanda profilaxie, ci doar

ingrijirea acestuia
 antivirale
 Aciclovir, Valaciclovir
 Lamivudina/Entecavir – pentru pacientii cu AgHBs(+) care primesc
chimioterapie
 Pneumocystis jirovecii – Biseptol – HIV
 antifungice – Fluconazol, Posaconazol pentru pacientii oncologici

Tratament antibiotic empiric
 factorii de risc pentru infectiile cu germeni
rezistenti sunt:
 istoricul de infectie sau colonizare cu bacterii
rezistente, in particular:
 Enterobacterii rezistente la Cefalosporinele de
generatia a III-a sau la Carbapenemi
 Bacili G(-) non-fermentativi, MDR: Pseodumonas
aeruginosa, Acinetobacter baumannii,
Stenotrophomonas maltophilia
 Enterococi rezistenti la Vancomicina
 Staphylococcus aureus meticilino-rezistent

 tratamentele anterioare cu antibiotice cu
spectru larg, in special cele cu Cefalosporine de
generatia a III-a
 infectiile asociate ingrijirilor medicale
 spitalizarile indelungate/repetate
 prezenta cateterului urinar
 varsta inaintata
 internarea in sectii de Terapie Intensiva

Infectiile nozocomiale
 Definitie: reprezinta infectiile contactate ulterior internarii
in spital, fara ca aceasta sa fie in perioada de incubatie
sau sa nu fi fost diagnosticate la internare.
 Cauzele importante
 arhitectura improprie a spitalelor
 neglijarea masurilor organizatorice si de dezinfectie
 suprapopularea spitalelor
 spitalizarile prelungite
 insuficienta personalului sanitar
 supravegherea necorespunzatoare epidemiologic
 administrarea abuziva a antibioticelor
 Sunt datorate in proportie de peste 60% bacteriilor G(-) (E

Coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas, Enterobacter,
Serratia, Acinetobacter) si peste 30% bacteriilor G(+)
(Stafilococi, Enterococi)dar si virusurilor si fungilor.

Exemple
1) Infectii urinare nozocomiale
 factori de risc
 sondajulurinar
 endoscopia si metodele invazive urologice
 durata prelungita a spitalizarii
 etiologii
E Coli, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter,
Serratia, Acinetobacter
 Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, Enterococi
 Candida albicans

2) Infectii pulmonare nozocomiale
 factori de risc
 extremele de varsta
 BPOC
 terenul imunodeficitar
 IOT > 6 zile
 traheostomia
 tulburarile starii de constienta
 interventia chirurgicala pulmonara
 etiologie
 Pseudomonas, Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter, Serratia,
Haemophilus influenzae
 Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococi
 pot fi:
 precoce – in primele 5 zile de spitalizare (Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Stafilococul meticilino-
rezistent, E Coli)
 tardive – dupa 5 zile de spitalizare (Pseudomonas, Acinetobacter,
Stafilococul meticilino-rezistent, Klebsiella, Enterobacter, Serratia)

3) Infectia de cateter (periferic sau central)
 factori de risc
 extremele de varsta, pacientii imunodeprimati
 ingrijirea necorespunzatoare a cateterului
 localizarea cateterului: cel femural are risc mai mare de
suprainfectie comparativ cu cel jugular sau subclavicular
 infectia locala poate fi produsa prin:

 contaminare urmata de infectia orificiului de penetrare a
cateterului
 infectia traiectului cateterului cu celulita
 colonizare bacteriana a cateterului fara semne de
infectie
 etiologie
 stafilococi, bacterii G(-) (Pseudomonas), dar si fungi si
Acinetobacter

4) Infectii nozocomiale postoperatorii
 survin in primele 30 zile postoperator sau dupa un an dupa montarea
protezelor
 pot fi:
 superficiale – afecteaza tegumentul si tesutul celular subcutanat
 profunde – aponevroze, muschi
 la nivelul viscerelor (proteze valvulare)
 la distanta
 factori de risc
 varste extreme
 antibioterapie prelungita
 imunodepresia
 etiologie
 G(+): Stafilococi, Enterococi
 G(-): Enterobacteriacee
 Fungi

5) Infectii nozocomiale virale
 virusuri respiratorii (gripale, VRS, paragripale)
 virusuri digestive (rotavirusuri, enterovirusuri, VHA,
VHE)
 herpesvirusuri (HSV, VVZ, CMV)
 virusuri hepatitice (VHB, VHC)
 HIV
6) Infectii nozocomiale fungice

 candidoze sistemice
 aspergiloze

7) Infectii nozocomiale transmise prin sange,
derivate de sange, transplant de tesuturi si organe
 bacterii – se caracterizeaza prin febra aparuta
rapid in 24 de ore
 accidente hemolitice in timpul transfuziilor
 febra dupa 7 zile: malarie  picatura groasa
 manifestari clinice dupa 3 saptamani sugereaza

infectie cu: CMV, HIV, VHB, VHC, VHA, VHE, EBV
 manifestari clinice dupa 2-3 luni: HIV, VHB, VHC

Consecintele infectiilor nozocomiale:
 - cresterea morbiditatii si mortalitatii
- cresterea duratei spitalizarii si cresterea

costurilor
- cresterea riscului de dezvoltare a rezistentei

germenilor la tratamentele: antibiotice,
antifungice, antivirale

Toate Fara15

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Toate Fara15

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CURSUL 1

Clasificarea si caracteristicele agentilor

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

o au fost grupate si denumite in functie de diferentele

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Se diferentiaza de eucariote prin absenta nucleolilor si

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Atat bacteriile G+ cat si G-, au in structura lor mai

 Procariote = pre-Karios (prenucleate)

• Structura peretelui bacteriilor Gram pozitive

Stratul extern este compus dintr-un complex

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Membrana citoplasmatica fosfolipidica

 Pleomorfice – diferite forme

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 ADN-ul bacterian contine un lant dublu circular ADN, numit nucleoid.

 Bacteriile contin ARN liber in citoplasma sau ribozomi

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

In functie de mediul in care se desfasoara reactiile metabolice,

Obligatoriu aerobe – aceste bacterii poseda toate enzimele

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Streptococi – pe frotiu apar in lanturi

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Streptococ de grupa A, B hemolytic: Streptococcus pyogenes

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

• Corynebacterium difteriae – mediu Loeffler,

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Neisseria meningitidis – meningococul

 Moraxella (Branhamella) catarrhalis

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

• Fermentativi (fermenteaza lactoza): E. coli, Proteus,Salmonella, Shigella,

Escherichia coli (coloratie Gram)

• Nonfermentativi: Pseudomonas, Burkholderia, Stenotrophomonas, Acinetobacter,

• Alti bacili G-: Brucella, Legionella, Campylobacter, Helicobacter, Bordetella

• Fermentativi cu crestere dificila: grupul HACEK: Haemophilus, Actinobacillus,

Spirochete: Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Leptospire,

Bacterii atipice – nu pot fi incadrate in clasificarea anterioara datorita lipsei

 Flagelii – rol in mobilitate

 Pilii sau fimbrii – rol in adeziune

 Endosporii - sunt entitati bacteriene dormande, rezistente la temperaturi inalte

 Toxine: exotoxine si endotoxine

 Endotoxine – lipidul A continut in membrana lipopolizaharidica a bacteriilor Gram negative

 Virusurile sunt cele mai mici organisme patogene al caror genom

 Clasificarea acestora se realizeaza in functie de:

a) Tipul de acid nucleic:

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Virusuri enterice – transmise pe cale fecal – orala

 Virusuri respiratorii – prin inhalare se localizeaza la nivelul

 Arbovirusuri – prin vectori (V. West Nile etc.)

 Virusuri oncogene: HTLV 1, 2, HIV, EBV, VHB etc

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

• Sunt microorganisme care au o structura particulara, avand

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

Protozoarele sunt microorganisme celulare, eucariote a

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Sunt particule mici infectioase cu structura

 Determina infectii lent degenerative de sistem

 Determina encefalopatii spongiforme: boala Kuru,

Conf. Dr. Florin Alexandru Căruntu

 Microbiomul este materialul genetic al tuturor