La început de mileniu diabetul zaharat tinde să devină problemă prioritară de sănătate pe plan

internațional. Estimarea recentă facută de International Diabetes Institute arată că numărul

cazurilor a crescut de la 140 000 000 la 241 000 000 în 2010 și va crește la peste 300 000 000
persoane cu diabet zaharat în anul 2025.

Diabetul zaharat de tip 2 este o tulburare metabolică cronică, heterogenă care se manifestă sub
formă de hiperglicemie și se caracterizează prin afectarea secreției de insulină, rezistență la
insulină și creșterea producției hepatice de glucoză.Majoritatea cazurilor încep la maturitate,
tipul 2 reprezentând 90% până la 95% din cazurile de diabet la adulți.

Neuropatia diabetică este caracterizată morfologic prin leziuni axonale ale fibrelor nervoase.
Se observă prezența demielinizărilor segmentare cu plaje de regenerare. Etiopatogenia este
multifactorială. Anomaliile ciclului poliol și diminuarea nivelului de mioinozitol intracelular
sunt explicațiile cele mai acceptate. Această ipoteză este parțial confirmată prin efectul
terapeutic al inhibitoril de aldozo-reductază, inhibitori implicați în calea poliol. Acumularea în
nerv Neuropatia senzorială insidioasă cronică – forma clinică cea mai comună cu simptome
care variază de la „iritație” la disconfort și durere. Simptomele tipice sunt furnicăturile,
arsura, durerile „în ciorap” sau difuze, crampe musculare și hipersensibilitate cutanată,chiar și
la lenjerie. Picioarele sunt predominant afectate, mai puțin mâinile, iar simptomele apar mai
ales noaptea. Reflexele sunt obișnuit absente la membrele inferioare și pot apărea scăderi
disparate de sensibilitate (mai ales scăderea senzației vibratorii) dar sunt afectate și fibrele
groase proprioceptive (din coarnele posterioare – dând ataxie și Romberg pozitiv). Obișnuit se
întâlnește un grad de atrofie musculară și scăderea forței musculare. Mușchii mici ai mâinii și
mai ales ai picioarelor sunt grav afectați , ducând la prăbușirea boltei plantare și degete „în
gheară”. Și mușchii proximali cum ar fi cvadricepsul suferă o „diminuare”. Este interesant
cum mulți diabetici în vârstă, fără simptome senzoriale sau senzație de moliciune în picioare
au la examenul obiectiv atrofii musculare care atestă durata îndelungată de evoluție a bolii.

Neuropatia diabetică (ND) este o complicație frecventă a diabetului, care apare la peste 50%
din pacienți, fiind cel mai întâlnit tip de neuropatie în țările dezvoltate. Există multiple forme
și manifestări ale neuropatiei diabetice. Aproximativ 50% din neuropatiile diabetice sunt
polineuropatii distale, simetrice, predominant senzitive, iar 25% sunt neuropatii de
compresiune (în principal sindromul de tunel carpian). ND periferică afectează 10–50% din
pacienții cu diabet zaharat. Prevalența ND crește direct proporțional cu durata diabetului și
invers proporțional cu controlul glicemic. ND periferică se manifestă frecvent prin durere cu
caracter de arsură, mai frecvent nocturnă, tulburări de sensibilitate profundă și superficială la
membrele inferioare, parestezii, dezechilibru ortostatic. Neuropatia diabetică periferică este
asociată cu limitarea funcționalității din cauza durerii și instabilității ortostatice. Alături de
tulburările microvasculare sunt favorizate infecțiile, ulcerațiile cutanate și apare riscul de
amputație la membrele inferioare. Nu în ultimul rând, este frecvent asociată cu depresia.

Dintre simptomele neuropatiei diabetice, durerea are cel mai mare impact asupra calității
vieții. Durerea neuropatică apare la 7,5–24% din pacienții cu diabet. Ghidurile britanice NICE
recomandă pentru tratamentul durerii neuropatice de altă natură decât cea din nevralgia de
trigemen, de primă intenție, una dintre următoarele substanțe: amitriptilină, duloxetină,
gabapentină, pregabalină. În tratamentul ND, posibil datorită faptului că atât catecolaminele,
cât și serotonina sunt implicate în mecanismele de inhibiție a durerii endogene,
antidepresivele duale au dovedit eficiență crescută față de cele ISRS.

Un studiu clinic randomizat a examinat recent eficacitatea și tolerabilitatea duloxetinei (în

doze de 40–60 mg/zi) pe termen lung, la pacienții cu ND dureroasă. S-a constatat ameliorarea
semnificativă a durerii pe termen lung, îmbunătățirea calității vieții și un profil al reacțiilor
adverse acceptabil. Principalele reacții adverse înregistrate au fost: somnolența, constipația și
sedarea. S-au observat creșteri ale glicemiei plasmatice, ale hemoglobinei glicozilate, ale
colesterolului total, greutății corporale și frecvenței cardiace, însă de amplitudini mici, fără
semnificație clinică.

Un studiu clinic randomizat asupra efectului gabapentinei în doze de 900–3.600 mg în

tratamentul ND dureroase, constată reducerea semnificativă a durerii față de placebo. Au fost
îmbunătățite și calitatea vieții, tulburările hipnice și dispoziția. Reacțiile adverse înregistrate,
mai frecvente comparativ cu placebo, au fost în special amețeala, somnolența și confuzia. Nu
s-au înregistrat modificări ale hemoglobinei glicozilate și nici modificări evidențiate la
examenul neurologic. Studiul subliniază eficacitatea monoterapiei cu gabapentină similară cu
cea cunoscută pentru antidepresivele triciclice în durerea neuropatică, dar cu debut mai rapid.

Pregabalina este indicată ca tratament al durerii neuropatice asociate cu neuropatia

diabetică periferică și cu nevralgia postherpetică. În patru studii clinice, însumând 1.068
pacienți cu ND dureroasă, s-a observat o ameliorare semnificativă a durerii la cei care au
primit pregabalină față de placebo, iar cele mai frecvente reacții adverse raportate au fost
somnolența, amețeala și cefaleea.

Există și studii asupra influenței pozitive a dietei în cazul ND dureroase. Bunner a publicat
un studiu pilot în care a comparat un lot de pacienți care au urmat o dietă hipolipidică
vegetariană și au primit suport psihologic, cu un lot control. Ambele loturi au primit
suplimente cu vitamina B12. Rezultatele au arătat, la pacienții care au urmat dieta respectivă,
o scădere a greutății corporale, a indicelui de masă corporală, a hemoglobinei glicozilate, a
colesterolului total și LDL, precum și a tensiunii arteriale. S-a ameliorat durerea neuropatică,
s-a îmbunătățit calitatea vieții și s-au înregistrat rezultate mai bune la testele clinice și
electrofiziologice. Nu s-au înregistrat modificări ale dispoziției.

În urma unui studiu s-a raportat remisiunea completă a durerii asociate neuropatiei
diabetice și ameliorarea sensibilității la 21 de pacienți care au urmat timp de 25 de zile un
program de dietă hipocalorică, hipolipidică și vegetariană plus exerciții fizice. Posibilele
mecanisme prin care s-ar produce ameliorarea durerii după dieta vegetariană hipocalorică sunt
ameliorarea sensibilității la insulină și, consecutiv, a controlului glicemic. Neuropatia
diabetică este frecvent asociată cu hipertensiunea arterială, dislipidemia, obezitatea, factori
care pot fi influențați de alimentație.

Studiu de caz clinic

Nume: Stroia Lucian-Ioan

Sex: Masculin

Vârsta: 57 ani

Mediu: Urban

Analiza și interpretarea datelor conform acronimelor

1.WWHAM
W(C) Cine este pacientul?

Pacientul este S.L în vârstă de 57 de ani, mediu urban, ușor supraponderal.

W(C) Ce simptome are?

Pacientul îmi relatează că are dureri intense la nivelul membrelor inferioare iar câteodată îi
sunt „amorțite”.Acesta a venit în farmacie, în urma reclamei tv asupra produsului Deep Relief
gel, dorind să îl achiziționeze

H(T) De cât timp au fost prezente simptomele?

Acesta afirmă că durerile au început să apară în urmă cu aproximativ 30 de zile.

A(A) Ce măsuri a luat?

La apariția simptomelor, efectua repaus fizic iar la indicațiile unei vecine își aplica un
remediu natural format dintr-o linguriță de miere peste o frunză de varză, amestecul fiind
aplicat pe zona dureroasă peste noapte.

M(M) Ce medicamente a utilizat?

Pacientul își mai aplica, pe lângă remediul natural și gelul Voltaren forte, fără a observa însă
vreun efect important.

 Acest acronim ne permite să aflăm date generale despre pacient precum și motivul
prezentării în fața farmacistului. În urma informațiilor primite, diagnosticul diferențial
pe care îl putem pune este ori o formă de neuropatie ori artroză datorită simptomelor
comune (dureri ale membrelor inferioare și parestezii la nivelul acestora).

2.ENCORE
E Explorează – Cum se manifestă durerile și cât de des apar acestea?

„Seara și în special noaptea apar aceste simptome sau după un efort fizic intens. Îmi simt
picioarele că ard, mă dor sau simt furnicături”.

N Fără medicație – În perioada aceasta, ați observat vreodată vreo îmbunătățire?

Acesta spune că pe parcursul zilei, simptomele sunt mai difuze comparativ cu a doua jumătate
a zilei.

C Îngrijire - Ce medicamente mai utilizați?

Pentru tratarea HTA esențiale de grad 3: Valsartan 160mg 1cp/zi; Tertensif SR 1.5mg 1cp/zi;
Nebilet 5mg 1cp/zi; Norvasc 10mg 1cp/zi; Aspirin Cardio 100mg 1cp/zi.

Pentru diabet:Lantus SoloStar 100UI/ml – 42 UI/zi, Diaprel MR 60mg 1cp/zi.

O Observație - Alte semne ale pacientului

Pacientul descrie bine simptomele pe care le are,evidențiind astfel starea deteriorată a sănătății
sale.De asemenea, se poate observa o scădere a calității vieții lui,printr-o ușoară stare de
anxietate (atitudine pesimistă vis-a-vis de evoluția bolii).

R Trimitere - De ce nu ați mers până acum la un medic?

Acesta declară că din cauza situației financiare actuale a amânat un control medical.

E Explică

Pacientul prezintă probabil o formă de neuropatie diabetică conform simptomelor și a

medicației actuale.Recomand o metodă de diagnosticare prin programarea la un medic
diabetolog, cât mai rapid, pentru a stopa evoluția acesteia în caz că există.

 Comparativ cu primul acronim, „Encore” îmi completează tabloul clinic cu noi

simptome asociate celor existente, detalierea mai amănunțită a acestora și vocalizarea
a două patologii existente (diabet și HTA), ceea ce m-a determinat să renunț la
diagnosticul de artroză și să mă îndrept către cel de neuropatie diabetică.

3.ASMETHOD
A Aspect/Vârstă

Pacient de sex masculin,în vârstă de 57 ani care arată conform vârstei, supraponderal, ușor
anxios.

S Self/ Non-self
Self – pacintul s-a prezentat în fața unui cadru medical.

M Medicație

Fără medicație.

E Extramedicație

Valsartan 160mg 1cp/zi; Tertensif SR 1.5mg 1cp/zi; Nebilet 5mg 1cp/zi; Norvasc 10mg
1cp/zi; Aspirin Cardio 100mg 1cp/zi.

Pentru diabet:Lantus SoloStar 100UI/ml – 42 UI/zi; Diaprel MR 60mg – 1cp/zi.

T Timpul

Durerile și paresteziile au aparut de mai multe luni,însă senzația de arsură din ultimele 30 de
zile este ultimul simptom asociat fiind și cel mai intens.

H Istoric

Fumător activ de 20 de ani, cu antecedente familiale de diabet.

Diabet zaharat de tip 2 insulinonecesitant, diagnosticat de 2 ani, tratat prin dietă și biterapie cu
gliclazidă și insulină;

HTA esențială de grad 3, de mulți ani,tratată cu Valsartan, Tertensif, Nebilet,Norvasc.

O Alte simptome

Xerostomie, parestezii,tulburări de dinamică sexuală și ocazional episoade scurte de cefalee –

simptome pe care le-a pus pe seama oboselii și a stresului de la serviciu.

D Danger

Pacient cu risc crescut,simptome persistente,potențial de agravare a bolii.

 Asmethod îmi întărește diagonsticul diferențial de neuropatie diabetică datorită

evidențierii unor simptome noi comune acestei patologii (xerostomie și tulburări de
dinamică sexuală) precum și faptul că acestea au mai existat într-o formă mai ușoară
în trecut.
 4.SITDOWNSIR
S Site/Localizare

Disconfort și dureri localizate la nivelul membrelor inferioare, în zona gleznelor și a tălpilor.

I Intensitate/Severitate

Simptome intense,persistente în ultima lună,mai ales pe timpul nopții, mai scăzute în timpul
zilei.

T Tip/Natură

Durere localizată psihosomatică, cronică.

D Durată

Durerile apar regulat, cu o intensitate mai scăzută pe parcursul zilei.

O Instalare

Primele simptome au apărut mai intens de aproximativ 30 de zile.

W Alte simptome

Pierderea sensibilității membrelor inferioare,xerostomie, tulburări de dinamică sexuală și o

ușoară stare de anxietate

N Deranjant/Agravant

Simptome agravate de menținerea prelungită a organismului în ortostatism.

S Iradiere

Fără iradiere.

I Incidență/Frecvență

Frecvența simptomelor este zilnică, regulată.

R Ameliorat de..

Dureri ameliorate în clinostatism și la repaus fizic.

Raționament clinic

Raționamentul clinic este unul dintre componentele cele mai importante într-o abordare
corectă a pacientului. Datorită faptului că sănătatea acestuia este primordială, primul lucru pe
care îl realizăm, este de a-l convinge să meargă, cât mai repede posibil, la un medic.

Alte întrebări adresate pacientului indepedent de acronime:

1. În afara simptomelor descrise de dumneavoastră mai prezentați și tulburări de echilibru sau

mers cu dificultate?

„Nu, nu prezint aceste simptome.”

În funcție de nervii afectați, simptomele neuropatiei diabetice pot varia de la durere și

amorțeală în picioare până la probleme ale sistemului digestiv, tractului urinar, vaselor de
sânge și inimii.

2. În privința tractului digestiv, totul este în regulă? Aveți aciditate sau poate o digestie
întarziată?

„Da, mai există perioade cu reflux gastroesofagian după mesele mai consistente sau acide dar
nu sunt deranjante”.

Asocierea dintre boala de reflux esofagian și diabetul zaharat este o problemă actuală.
Mecanismul exact prin care diabetul zaharat poate cauza reflux esofagian nu este cunoscut,
însă atunci când există un control slab al bolii apare neuropatia diabetică, care la nivelul
esofagului determină scăderea numărului de contracții peristaltice sau întârzierea evacuării
gastrice.De asemenea, este important de menționat că s-a demonstrat că rata de apariție a
tulburărilor gastrointestinale este mai crescută după aproximativ cinci-zece ani de la debutul
diabetului, că aceste tulburări apar mai frecvent la cei care prezintă toate cele trei complicații
majore ale diabetului (retinopatie, nefropatie, neuropatie) și că persoanele obeze sunt mai
afectate. Simptomul predominant al bolii de reflux la pacienții cu diabet zaharat este pirozisul,
acompaniat sau nu de durerea retrosternală.
3. Simțiți durere la nivelul membrelor inferioare la acțiunea unor stimuli care în mod normal
nu v-ar provoca această durere?

„Prezint o oarecare sensibilitate la nivelul lor comparativ cu perioada când nu aveam diabet
dar nu este atât de agresivă.”

Alodinia(durere datorată unui stimul care de obicei nu provoacă durere) și

hiperalgezia(durerea crescută de la un stimul care de obicei provoacă durere) sunt simptome
proeminente la pacienții cu durere neuropatică.Ambele sunt observate în neuropatii periferice
și afectează 15-50% din pacienți.O mai bună înțelegere a alodiniei și a hiperalgeziei ar putea
oferi indicii asupra fiziopatologiei de bază a durerii neuropatice.

Conform interviului realizat, primul diagnostic posibil ar putea fi o formă de neuropatie , dat
fiind faptul că pacientul suferă și de diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant și de hipertensiune
arterială, doua patologii cu comorbidități, printre care se regăsește și neuropatia.

Diagnosticul clinic pe care îl bănuiesc, l-am bazat pe istoricul medical: vârsta înaintată a
pacientului , tipul diabetului (insulinonecesitant), stilul de viață (fumător de 20 de ani, nutriție
defectuoasă), influența asupra calității vieții (ușor anxios) și simptomatologia-prezența
simptomelor de natură negativă, localizarea, durata, progresia și exacerbarea nocturnă; istoric
ce favorizează apariția neuropatiei.

Până la vizita medicală, recomand stoparea fumatului,dietă cu 200 gr glucide pe zi, repartizate
în 3 mese principale și 3 gustări, hipolipidică, hiposodată,bogată în proteine și fibre, hidratare
optimă 2 litri lichide pe zi, în prize fracționate și exerciții fizice ușoare, în limita toleranței.

Educarea pacientului în ceea ce privește alimentele care pot duce la hiperglicemie, orarul
meselor și al gustărilor,precum și dozele corecte de insulină (conform prescripției medicale) și
mai ales administrate la timp.

De asemenea, recomand un supliment alimentar, pe bază de acid α-lipoic, Vitalin Plus –

1cp/zi.

Confirmarea faptelor
În urma vizitei medicale, pacientul a fost internat în cadrul Spitalului Orășenesc ”Sf.Dimitrie”
Târgu Neamț unde în urma explorărilor funcționale a fost confirmat diagnosticul de
polineuropatie diabetică periferică senzitivo-motorie formă moderată.

Evoluția acestuia a fost favorabilă pe parcursul spitalizării sub tratamentul oferit.

Pe parcursul internării se constată glicemie a jeun 98mg/dl dar cu glicemii postprandiale (198-
244mg/dl), o valoare a HbA1c de 10,61% și peptid C 0,94ng/ml (VN>0,9ng/ml); se inițiază
insulinoterapie în regim bazal în asociere cu metformin cu evoluție favorabilă a profilului
glicemic; au fost reluate noțiunile privind dieta, modul corect de administrare a insulinei,
importanța automonitorizării și ajustării dozelor de insulină în funcție de valorile glicemice
obținute la automonitorizare cât și despre complicațiile acute și cronice ale diabetului zaharat.
Bibliografie

1. Bril V, Perkins BA,Diagnosis of painful diabetic neuropathy,Painful Diabetic

Polyneuropathy, Springer, New York, 2013, 16:6-7;

2. Clinical Key, Diabetes mellitus type 2 in adults, 2021; 30: 305-306;

3. Dr.Mariana Graur, Diabetologie clinică, Litografia U.M.F Iași, 1999;

4. Graur M, Diabetologie clinică, Litografia U.M.F Iași, 1999;

5. Marius V Rusu, Neuropatii diabetice, Ed. Med. Universitară Iuliu Hațeganu, Cluj-Napoca,
2004;

6. Peretti M, Nuccioti I, Francica D , Vegetativic and sensory motor neuropathy in diabetes

mellitus: intercorelation and relationship with metabolic control and desease duration,
Electroencephalogr Clin Neurophisiol, 1985, 61:19;

7. Peter Kempler , Neuropathies, Springer Scientific Publisher, 2002, 3:5-15;

8. Said G. Diabetic neuropathy--a review. Nat Clin Pract Neurol. 2007 Jun;3(6):331-40;

9. https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(14)70102-4/fulltext