 Ce este chirurgia pediatrică?

 De ce e diferita de chirurgia adultului?

 Ce o face unica?
 chirurgia neonatală
 chirurgia malformațiilor
 chirurgia tumorilor
I. URGENȚE NEONATALE RESPIRATORII

II. URGENȚE NEONATALE DIGESTIVE

III. URGENȚE NEONATALE ALE APARATULUI

URINAR. PATOLOGIE UROLOGICA CURENTĂ

IV. ALTE URGENTE CHIRURGICALE ALE COPILULUI;

MALFORMAȚII ALE PERETELUI ABDOMINAL

V. GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT AL

MALIGNITĂȚILOR LA COPIL

VI. DIAGNOSTICUL ANTENATAL AL

MALFORMAȚIILOR

VII. NOȚIUNI DE ORTOPEDIE PEDIATRICĂ

I. URGENȚE NEONATALE RESPIRATORII

II. URGENȚE NEONATALE DIGESTIVE

III. URGENȚE NEONATALE ALE APARATULUI

URINAR. PATOLOGIE UROLOGICA CURENTĂ

IV. ALTE URGENTE CHIRURGICALE ALE COPILULUI;

MALFORMAȚII ALE PERETELUI ABDOMINAL

V. GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT AL

MALIGNITĂȚILOR LA COPIL

VI. DIAGNOSTICUL ANTENATAL AL

MALFORMAȚIILOR

VII. NOȚIUNI DE ORTOPEDIE PEDIATRICĂ

 RESPIRATORII

URGENŢE DIGESTIVE

UROLOGICE
 RESPIRATORII

URGENŢE DIGESTIVE

UROLOGICE
 Urgențe ale aparatului respirator
Sindrom de detresa respiratorie acuta
 Malformații bronho-pulmonare
 Adenomatoza pulmonară chistică
 Emfizemul lobar congenital

 Supurații pleuro-pulmonare

 Hernia diafragmatică congenitală

 Atrezia esofagiană
Sindromul de detresă respiratorie

 Obstrucţia căilor aeriene

 Înlocuirea volumului de aer din plămâni

 Insuficienţa parenchimatoasă pulmonară

Aspecte particulare ale respiraţiei
copilului

 Respiră pe “gură“ după câteva luni

 Rolul diafragmului

 Respiraţie paradoxală

 Traheomalacie
Urgențe respiratorii neonatale

 Ale căilor aeriene superioare

 De cauză intratoracică
A. Urgenţe respiratorii ale căilor
aeriene superioare
 Micrognaţia (secvenţa Pierre-Robin )

 Macroglosia

 Atrezia coanelor

 Tumori tiroidiene (cervicale )

 Stenozele laringo-traheale
B. Urgenţe respiratorii de cauză
intratoracică
 Atelectazia

 Pneumotoraxul şi pneumomediastinul

 Revărsatele pleurale

 Tumori bronho-pulmonare, sechestraţii

pulmonare

 Traheo-bronhomalacia
B. Urgenţe respiratorii de cauză
intratoracică

 Malformaţii pulmonare

 HDC

 Atrezia esofagiană

 Anomalii vasculare

 Tumori mediastinale
B. Urgenţe respiratorii de cauză
intratoracică
 Malformaţii pulmonare

 HDC

 Atrezia esofagiană

 Anomalii vasculare

 Tumori mediastinale
Malformațiile bronho-pulmonare (MBP)
Embriologie
 Arborele bronho-pulmonar se dezvoltă
începând din S3 din intestinul primitiv

 Septul traheoesofagian va separa

complet calea digestiva de cea
pulmonara (S6)
Embriolgia arborelui traheo-bronsic

 1. Embrionic (0–7 S) –
mugurele traheal
 2. Pseudoglandulara (7–17
S) - ramnificare
 3. Canaliculara (17–27 S) –
bronchiole, capilare
 4. Saccular (28–36 S)-
ducte alveolare
 5. Alveolar (36 S–2 ani
postnatal) – cresterea
numarului de alveole si
capillarie
Malformațiile bronho-pulmonare
(MBP)

 MPB cuprinde un spectru larg de anomalii ale

arborelui traheo-bronsic, parenchimului
pulmonarm implicând și sistemul digestiv
 Chisturi de duplicație esofagiene
 Leziuni pulmonare chistice
 Anomalii parenchimatoase pulmonare cu
vascularizație aberantă
 Anomalii vasculare
Malformațiile bronho-pulmonare
(MBP)
 Frecvent diagnosticate antenatal, in special leziuni
chistice – evoluție pre si postnatală variată
(polihidramnios, hidrops)

 Prenatal
 Rezolutie
 Compresiune vena cava – hidrops
 Compresiune esofag – polihidramnios

 Postnatal
 Asimptomatice
 Detresa respiratorie acuta severa
Clasificare MBP
Clasificare MBP
 SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE DE CAUZĂ CHIRURGICALĂ LA
N.N. ŞI SUGAR
1.MALFORMAŢII BRONHO-PULMONARE
A. EMFIZEMUL LOBAR CONGENITAL:
 Bronchomalacia cu deficienta focala cartilaginoasa a
unei zone a arborelui traheo-bronsic cu colaps regional
al cailor respiratorii in expir

 Schimburile aerice postnatale determina efect de “trapa”

in spatele bronhiei afectate cu modificari
parenchimatoase emfizematoase

 41% lob superior stang

 SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE DE CAUZĂ CHIRURGICALĂ LA
N.N. ŞI SUGAR
1.MALFORMAŢII BRONHO-PULMONARE

A. EMFIZEMUL LOBAR CONGENITAL:

 Diagnostic
 Antenatal

 Postnatal
 Emfizem lobar congenital
Diagnostic postnatal

 Prezentare clinica variabila

 Detresa respiratorie ; minora pana la severa

(IOT)
 Hiperinflatia sectorului afectat va determina
compresia pulmonului normal si a mediastinului
cu colaps vascular si respirator

 Copil mare – infectii respiratorii recurente

 Emfizem lobar congenital
Diagnostic postnatal
 Rx toracica

 CT
 Diagnostic pozitiv

 Aprecierea sectorului pulmonar ce va

necesita excizie
 Tratament
 Detresa respiratorie severa la nastere-
toracotomie de urgenta

 Simptomatologie usoara – Chirurgie

programata deschisa/toracoscopica

 Rezectia lobului afectat

•Rezoluție spontană – rară
•Tratament chirurgical : urgență/programat
SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE DE CAUZĂ CHIRURGICALĂ LA N.N. ŞI
SUGAR
1.MALFORMAŢII BRONHO-PULMONARE

B. ADENOMATOZA PULMONARĂ CHISTICĂ:

 25% din toate anomaliile pulmonare

 Defect de dezvoltare in exces a bronhiolelor
terminale, in detrimentul alveolelor
 Proliferare hamartomatoasa a unor chisturi
 Supresia cresterii alveolare
 Absenţa cartilajului bronşic
 Absenţa glandelor tubulare bronşice
 Creşterea de volum a segmentului afectat –
compresiunea altor structuri toracice
 Adenomatoza pulmonara chistica
STOCKER (1977) = 3 TIPURI:

I. Chisturi mari > 2cm;

II. Chisturi mici < 1 cm;
III. Mase tumorale tot lobul

Anatomic :
- Macrochistice > 5cm – favorabil, nu
hidrops, asimptomatic la nastere
- Microchistice < 5 cm – nefavorabil,
hidrops, detresa respiratorie
 Diagnostic

•Antenatal
•Ecografic –
leziuni chistice

•Polihidramnios –
compresie esofag

•Hidrops prin
compresie vase
mari
•Posibil tratament fetal : toracocenteza/sunt toraco-
 Diagnostic Postnatal
 60% cazuri se manifesta imediat postnatal
 Detresa respiratorie neonatala
 Infectii respiratorii repetate – clearence mucociliar
precar

 Paraclinic
 Rx toracica
 CT
SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE DE CAUZĂ CHIRURGICALĂ LA N.N. ŞI
SUGAR
1.MALFORMAŢII BRONHO-PULMONARE

 DG. DIFERENŢIAL:
 HDC,
 emfizem lobar congenital,
 abces pulmonar
 chist bronhogenic

 TRATAMENT
 Antenatal
 CHIRURGICAL: lobectomie, pneumonectomie
deschis sau toracoscopic
 Urgenta/ la distanta (3-6 luni) – risc infectios si de
malignizare
 Tratament
 Controverse, dar indiferent de asocierea sau
nu cu simptomatologie, exista indicatie de
rezectie a segmentului afectat din cauza
riscului de infectie/malignizare

 Nou nascut asimptomatic– lobectomie la 3-6

luni (deschis/scopic)

 Chirurgie in urgenta
SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE DE
CAUZĂ CHIRURGICALĂ LA N.N. ŞI SUGAR
2. SUPURAŢII PLEURO-PULMONARE
 2. SUPURAŢII PLEURO-PULMONARE

MODIFICĂRI:

Scaderea frecventei pneumococ/stafilococ

Scăderea frecvenţei (imunizari, antibioterapie)

Floră gram( – )

Germeni oportunisti

Pacient imunosuprimat
Utilizare antibioterapie – crestere rezistenta

Apariţia în colectivităţi
 Etiologie bacteriana
 Modificari semnificative

 Pneumococcal species predominante in secolul XX

pana la utilizarea penicilinelor si a vaccinarii

 Staphylococcus aureus cauza principala

 Pacient pediatric
 50% pacienti adulti

 Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae,

Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides species
2. SUPURAŢII PLEURO-PULMONARE
1. CALEA DE PĂTRUNDERE:
○ Hematogenă,
○ Bronhogenă,
○ Limfatică

2. ANATOMIE PATOLOGICĂ:
• pleurezie purulentă - empiem
• pneumotorax,
• pio - pneumotorax,
• pneumomediastin,
• pneumopatie buloasă-pneumatocele
Clasificare – American Thoracic Society 1960

 Stadiul I exudativ 24-72 h– lichid pleural

clar, liber in cavitatea pleurala

 Stadiul II fibro-purulent 7-10 zile – PMN,

spatiu pleural compartimentat, septuri

 Stadiul III organizare 2-4 saptamani –

crestere fibroblastica, ingrosare pleurala
2. SUPURAŢII PLEURO-PULMONARE

CLINIC:
Istoric de simptome respiratorii
1. fenomene respiratorii IRA gravă,
2. semne digestive
DIAGNOSTIC:
1. clinic,
2. biologic -sdr.infecţios (VSH, leucopenie,
neutropenie),
3. bacteriologic (puncţie pleurală, hemocultură,
lavaj gastric – reuşeşte în 70% din cazuri),
4. Radiologic/ ecografic/ CT
 Empiemul
 Stadiul exudativ (24-48h) lichid

 Stadiul fibropurulent (5-10 zile ) – lichid

gros, acid, fibrina, PMN; tendință la
organizare și compartimentare

 Stadiul de organizare (2-4 săptămâni ) :

proliferare fibroblastică, aderențe
pleurale groase
2. SUPURAŢII PLEURO-PULMONARE

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:

 tumori,
 malformaţii pulmonare,
 HDC
2. SUPURAŢII PLEURO-PULMONARE

TRATAMENT:

 COMBATEREA STĂRII SEPTICE

 ANTIBIOTERAPIE
 EVACUAREA COLECŢIEI: AER, LICHID
 Std 1 : drenaj
 Std 2: debridare toracoscopică, lavaj,
drenaj/drenaj plus fibrinolitice
 Std 3 : toracotomie/scopie, decorticare
 Hernia diafragmatică
 Congenitală postero-laterală (Hiss-
Bochdalek)

 Congenitală retroxifoidiană (Morgagni)

 Post traumatică

 Pentalogia Cantrell

 Hernia hiatală
HERNIA DIAFRAGMATICĂ CONGENITALĂ POSTERO-
LATERALĂ (HISS-BOCHDALEK)

DEFINIŢIE: persistenţa comunicării între

torace şi abdomen (ansele în torace,
hipoplazie pulmonară, malformaţii
asociate).
1/2000-5000 nn
80% localizare stanga
 Hernia diafragmatică congenitală postero-
laterală (HISS-BOCHDALEK)
 ETIOLOGIE: insuficientă de fuziune a
membranei pleuro-peritoneale
 Continut abdominal herniat in torace va determina
hipoplazie pulmonara severa

 Hipoplazia pulmonara: scaderea numarului de

ramnificatii bronhice, bronhiole si alveole; arteriole cu
pereti grosi si extrem reactivi la vasoconstrictie

 Pulmon cu functionalitate afectata

 Hernia diafragmatică congenitală postero-
laterală (HISS-BOCHDALEK)

 Defect izolat sau asociat (sindromica) cu alte

malformatii (40-60%) – factor prognostic
 Cardiac
 Sistem nervos central
 Gastrointestinal
 Genotourinare
 Cromosomiale

 90% dintre decesele fetale si 60% dintre cele

postnatale
Hernia diafragmatică congenitală postero-laterală
(HISS-BOCHDALEK)

MANIFESTĂRI CLINICE:

 Forme cu manifestare neo-natală

 Detresa respiratorie acuta
 Torace bombat, zgomote cord deplasate

 Forme cu manifestare tardivă 10-20%

 Infectii respiratorii repetate, varsaturi, durere
abdominala
Hernia diafragmatică congenitală postero-
laterală (HISS-BOCHDALEK)

DIAGNOSTIC

 ANTENATAL !!! 16-24 S (50-60%)

 Raport plaman/cap scazut (<0,6 supravietuire 0)
 Prezența ficatului in torace
 Polihidramnios, anse in torace, abseta umbrei
stomacului

 Raport cap pulmon; pulmon

controlateral/circumferinta cap (< 1,3 prognostic
prost)
Hernia diafragmatică congenitală postero-
laterală (HISS-BOCHDALEK)

DIAGNOSTIC

 Postnatal detresa respiratoria acuta

 Imediat
 Dupa 24-48 ore

 10% simptomatologie tardiva; repetate pneumonii

 Diagnostic postnatal
 Abdomen excavat; torace bombat

 Deplasarea socului apexian spre

hemitoracele controlateral din cauza
balansului mediastinal
 Zgomote intestinale in torace si diminuarea
murmurului respirator

 Radiografie
Hernia diafragmatică congenitală postero-laterală
(HISS-BOCHDALEK)

FACTORI DE PRONOSTIC:

 polihidramniosul
 criterii de diagnostic antenatal (sediul
stomacului)

 malformaţii congenitale asociate

 manifestare neo-natală – 6 ore

Hernia diafragmatică congenitală postero-laterală
(HISS-BOCHDALEK)

TRATAMENT :

 NU ESTE URGENTA CHIRURGICALA CI

DE TERAPIE INTENSIVA !
 Hernia diafragmatică congenitală postero-laterală
(HISS-BOCHDALEK)
TRATAMENT :
 Pregătire preoperatorie

 Intubaţie oro-traheală
 Ventilaţie asistată cu presiune redusa si frecventa
crescuta
 Drenaj nasogastric
 Prevenirea HTP; corectie acidoza
 1976 - ECMO

 Intervenţie chirurgicală dupa 24-48h de

stabilizare (Gross 1946) deschis/toracoscopic
Fetal surgery
 1990 primul caz
operat in utero

 FETENDO –
intervenţii
fetoscopice de
ameliorare a
hipoplaziei
pulmonare
EXIT
 Esofagul
 Tub muscular alcatuit din mucoasa,
submucoasa si musculara
 Embriologic, trahea si esofagul sunt intim
legate
 Dezvoltare embrionara din sapt 4; separare
completa in sapt 6-7
 La nastere : 8-10cm
 Atrezia: lipsa unui segment +/- comunicare cu
trahea
Atrezia esofagiană
 William Durston – 1670

 Thomas Gibson – 1697

 Voght 1926 – clasificarea malformaţiilor

esofagului

 CAMERON HEIGHT - 1941

Anatomie patologică
 Malformatii asociate
 Cardiac (13%-34%)
 Vertebral (6%-21%)
 Membre (5%-19%)
 Anorectale (10%-16%)
 Renal (5%-14%)

 VACTERL Waterstone – 1962,

 Prematuritate – 45% grupa – A, B, C.
 Afectare pulmonara
Fiziopatologie

 Aspiraţia

 Distensia gastrică

 Acţiunea sucului
gastric
Diagnostic
 Prenatal: polihidramnios, lipsa cavitatii
gastrice

 La nastere: continuitatea esofagului trebuie

OBLIGATORIU testata prin pasajul unui tub
nasogastric

 Dupa nastere
 Simptomatologie
MALLET : nou născutul cu AE şi fistulă ET
respiră în abdomen şi înghite în trahee.

 Hipersalivaţie

 Crize de tuse şi cianoză

 Distensie abdominală marcată

 La prima tentativă de alimentaţie – cianoză, tuse

Simptomatologie

DEBOER şi POTTS - “nou născutul care

se asfixiază şi respiră greu cu nasul şi gura
încărcate de secreţii excesive, are, până la
proba contrarie, atrezie de esofag."
Diagnostic
 Antenatal

 La naştere

 După naştere:

 Radiografie toraco abdominala

○ Confirma diagnosticul
○ Prezenta fistulei pe capatul distal
 Bronhoscopie
TRATAMENT
 Transport

 Pregătire preoperatorie

 Intervenţia chirurgicală

CLASICĂ
VIDEO-ENDOSCOPIC
•Gabriel Aprodu, Chirurgie Pediatrică, Bibliografie
Ed. „Gr. T. Popa“, UMF Iaşi, 2013
•Gabriel Aprodu, Chirurgie Pediatrica, Ed
„Gr. T. Popa” Iaşi, 2010

•Goţia D. G., Aprodu G., Gavrilescu

Simona, Savu B., Munteanu V Ortopedie
şi Traumatologie Pediatrică , Ed „Gr. T.
Popa” Iaşi, 2001

•Aprodu G., Goţia D. G., Savu B,

Chirurgie Pediatrică, Ed „Gr. T. Popa”
Iaşi, 2001

•Holcomb GW, Murphy GP, Ashcraft‘s

Pediatric Surgery, Fifth edition,
Sauders/Elsevier, 2010