ANEXA 2 A

CERERE DE TRANSFER

Nr. înregistrare VIZAT

______________/____________
Unitatea sanitară ……………………………
CUI …………………………………………………
Sediu ………………………………………………
Casa de Asigurări ______________
Nr. contract / convenție ………………………

Medic de familie ______________

(semnătură și parafă)

Doamnă Medic,

Subsemnat(a/ul) ________________________________, cetățenia _______ ,

C.N.P. |X|X|X|X|X|X|X|X|X|X|X|X|X| , data nașterii ______________, domiciliat
în ____________ str. ____________, nr. __, bl. __, sc. __, ap. __, jud.
____________, act de identitate _CI_, seria __, nr. ______, eliberat de
____________, la data ________, telefon _____________, e-mail
_____________, solicit înscrierea mea pe lista dumneavoastră prin transfer de
la medicul de familie ________________ din unitatea sanitară
_________________ str. ___________________ nr. _____ jud.
________________.

Declar pe propria răspundere că nu solicit transferul mai devreme de 6 luni

calendaristice de la ultima înscriere.
Anexez prezentei cereri documentele justificative care atestă calitatea de
asigurat, în conformitate cu prevederile legale în vigoare (se va bifa numai de
către persoanele asigurate).
Răspund de exactitatea datelor cuprinse în prezenta cerere, pe care o semnez.

Data: / / Semnătura:

Doamnei/Domnului Medic ______________