CURS 9 CHIRURGIE

CHIRURGIE UROLOGICA

Aparatul urinar este compus din rinichi-2,uretere-2,vezica urinara si uretra.

RINICHII- sint doua organe asezate de o parte si de alta a coloanei vertebrale, la nivelul ultimelor doua
vertebre toracale si a primelor trei vertebre lombare, in cite o loja=loja renala.Sint organe abdominale
situate retroperitoneal= in afara cavitatii peritoneale, fapt important din punct de vedere patologic si
chirurgical.Au forma de boaba de fasole, cu concavitatea indreptata spre coloana vertebrala.In aceste
concavitati se afla hilul renal, in care se gasesc artera si vena renala, fibrele nervoase si bazinetul din care
pleaca ureterul.

In sectiune, parenchimul renal este format:- dintr-o zona corticala unde se gasesc elementele
functionale de filtrare=nefronii-formati din capsula Bowman si un tub urinifer( tub contort proximal, ansa
Henle si tub contort distal).In interiorul capsulei Bowman exista 4-12 bucle capilare(derivate din artera
renala) ce formeaza glomerulul Malpighi.Capsula Bowman impreuna cu glomerulul Malpighi formeaza
CORPUSCULUL RENAL MALPIGHI. –O zona centrala=medulara, formata din piramidele
Malpighi, formate din tubii colectori, ce preiau urina de la mai multi nefroni.Piramidele Malpighi se
deschid in papilele renale, care la rindul lor se deschid in calicele mici.Mai multe calice mici conflueaza
formind 3 calice mari.O piramida Malpighi impreuna cu substanta corticala din jurul sau formeaza un LOB
RENAL.

Cele 3 calice mari formeaza bazinetul renal care se continua cu ureterul.

URETERELE-sint conducte care continua bazinetele celor doi rinichi, au o lungime de 30-35cm, ajung in
pelvis unde se deschid pe fata posterioara in reg,inferioara a vezicii urinare.Sint formate din fibre
musculare longitudinale si circulare care vor determina miscarile peristaltice ale acestora , ceea ce face
ca urina sa inainteze spre vezica urinara.

VEZICA URINARA-este un rezervor ce colecteaza urina.Are o capacitate de 300-400ml, dar cu mari

posibilitati de extindere.Este un organ retroperitoneal.Se gaseste in pelvis, retropubian, inaintea
organelor genitale interne la femeie si a rectului la barbat.

URETRA-este conductul prin care se evacueaza urina la exterior.La barbat prin uretra se evacueaza si
sperma.Orificul inferior al uretrei are o forma speciala, caracteristica si se numeste MEAT URINAR.La
barbat uretra este mult mai lunga(peste 20cm)fata de femeie(2-3cm).
 AFECTIUNI CHIRURGICALE URO-GENITALE

1.LITIAZA RENALA

Prin litiaza renala se intelege prezenta de calculi in rinichi. Aceasta afectiune poate sa nu dea multa
vreme niciun semn, dar alteori apar tulburari chiar de la inceputul formarii calculului, boala evoluand cu
complicatii grave.

Etiopatogenie

-este o boala frecventa aparand mai des la barbati decat la femei, frecvent in intervalul 30-50 ani.
Calculul ia nastere prin precipitarea si cristalizarea sarurilor minerale in jurul unui cristaloid organic
colloidal= microbi,leucocite, epitelii desprinde din arborele urinar, mici cheaguri de sange. Grav este ca
prezenta unor calculi intrarenali determina prin staza ce o produc ranirea arborelui caliceal,infectii
renale,ce accelereaza formarea de noi calculi.

-Insuficienta hidratare a organismului favorizeaza precipitarea sarurilor din urina si creaza calculi noi sau
ii maresc pe cei existenti.

-Staza urinara, factor favorizant in aparitia calculilor.

-Modificarile bruste sau de lunga durata ale ph-ului urinar este factor favorizant pentru litiaza. Atunci
cand ph-ul scade sub 5,7 urina devine acida si precipita acidul uric si acidul oxalic. Daca ph-ul depaseste
6,6 precipita fosfatii si azotatii.

-Hipovitaminoza D poate determina litiaza cu cristale de calciu.

Litiaza poate evolua de la precipitate extreme e fine=nisip renal pana la calcuri foarte mari,
coroliformi,care ocupa intregul bazinet si calicele. Nisipul renal si calculii mici se pot elimina usor o data
cu fluxul urinar. Calculii mari ce depasesc anumite marimi in calice sau bazinet necesita tratament
urologic chirurgical sau lithotitie.

Anatomie patologica

15-25% din cazuri litiaza renala este bilaterala. Calculii au forme si aspect diferite in functie de compozitia
lor si de locul unde se formeaza. Calculi de azotat sunt neuniformi, duri si au culoare bruna, cei de fosfat
de calciu sunt sfaramiciosi cu aspect de creta, cei de urat au culoare inchisa,sunt netezi si duri, cei de acid
uric sunt rosii sau galbeni, netezi,duri,rotund-ovalari.

Calculii din rinichi provoaca tulburari in eliminarea urinei prin ureter. Ca urmare apar dilatatii ale
calicelor si bazinetului, afectiune ce poate cuprinde intregul rinichi luand aspect de hidronefroza. In timp
parenchimul functional se atrofiaza, fiind inlocuit cu o punga ce contine lichid cu peretii conjunctiv-
sclerosi. Daca se adauga si o infectie, afectiunea devine foarte grava-pionefroza, rinichiul este
mare,neregulat,dureros si complet afunctional. Daca este afectat si rinichiul opus apar fenomene de
insuficienta renala grava.
 Simptomatologie

Cand calculii mici se elimina prin ureter simptomele sunt trecatoare sau absente. De cele mai multe ori
insa prezenta calculilor in rinichi da nastere unosr simptome importante:

1. Durerea- ia aspect de colica renala ce apare spontam dar de multe ori dupa un efort fizic intens,
dupa o masa abundenta, dupa mers pe motocicleta sau calare. In aceste cazuri colica se
datoreaza mobilizarii unui calcul fixat pana in acel moment. Durerea apare in regiunea lombara si
in flanc. Se evidentiaza prin semnul Giordano pozitiv. Durerea poate fi continua, extreme de vie
sau poate sa apara la anumite interval sub forma de colici. Uneori durerea poate ceda brusc,
semn ca calculul a fost evacuat din rinichi in ureter si apoi in vezica urinara.
2. Hematuria-este de obicei microscopica dar poate fi si macroscopica.
3. Polakiuria-mictiuni frecvente si dureroase
4. Piuria-semn de infectie urinara ce insoteste de cele mai multe ori calculoza renala.

Evolutie. Complicatii. Prognostic

Multi calculi intrarenali chiar si de dimensiuni mari sunr bine suportati deci asimptomatici. Atunci cand
obstrueaza complet o cale secundara sau principala de evacuare a urinei pot pare complicatii, cele mai
frecvente fiind:

 Infectie urinara
 Scleroza renala
 Hematuria ce pot duce la anemii grave.
 Hidronefroza ce poate avea drept consecinta uremie si anuria.
 Anuria, in caz de rinichi unic.

Prognosticul este intotdeauna rezervat pentru ca necunoscand cauza aparitiei de calcului este oricand
posibil sa apara noi calculi. Nu pot fi evitate nici recidivele dupa operatiile de extragere a calculilor.

Tratament

Este medical si chirurgical.

Tratamentul medical este tratamentul profilactic de impiedicare a formarii de noi calculi si tratament
medical in caz de colica renala.

In colica renala se face sedarea=calmarea durerii bolnavului prin injectare de papaverina,scobutil,

algocalmin, piafen,mialgin. Aplicarea de caldura pe zona lombara este utila. Este bine ca in perioada
colicii bolnavul sa nu bea lichide pentru a nu creste presiunea in arborele renal de deasupra calculului.
Daca exista si infectie urinara se va aplica si tratamente cu antibiotic.

Regimul dietetic se aplica in functie de compozitia chimica a calculului existent, deci se poate utiliza doar
pentru bolnavul ce a eliminate un calcul.
Tratamentul chirurgical este folosit pentru extragerea chirurgicala a calculilor intrarenali atunci cand
pozitia sau marimea lor impiedica scurgerea normal a urinii.

Aparitia in ultimile decenii a aparatului numit lithotritor=sfaramator de calculi a adus simplificari in

terapie, deoarece cu ajutorul ultrasunetelor pot fi sfaramati calcului care transformati in nisip se elimina
prin urina.

2. Retentia de urina

Definitie= reprezinta imposibilitatea de a goli continutul vezical.

Poate fi completa sau incompleta. Retentia de urina complete este considerata situatia in care bolnavul
nu elimina nicio picatura de urina din vezica. Retentia incomplete consta din evacuarea unei parti din
urina, in vezica ramanand continuu o cantitate oarecare.

Retentia complete de urina este un accident acut cu cause variate:

 Postoperator: dupa operatii efectuate in jumatatea inferioara a abdomenului,pe organelle

genital si anus.
 Pottraumatica: apare dupa traumatisme ale abdomenului inferior,pelvisului sau organelor
genitale.
 Cauze locale determinate de prezenta unui obstacol pe caile de evacuare din vezica
-extravezical si extraureteral- un adenoma sau un cancer de prostata.
-Intravezical-un calcul sau un cheag de sange in vezica
-un obtacol pe uretra-stricturi uretrale sau traumatism de uretra.

TRATAMENTUL-retentiei acute este cel cauzal.Retentia aparuta postoperator sau traumatic se vindeca
repede, odata cu incetarea excitatiilor nervoase pornite din zona operatorie sau traumatizata.Daca
pacientul nu urineaza spontan,chiar daca face eforturi I se va efectua un sondaj vezical pentru golirea
complete a vezicii.Acesta se va face cu sonda Foley ce se va lasa pe loc 24-48h, dupa care functia vezicala
se reia in mod normal.

Daca retentia se datoreaza unei afectiuni neurologice, ea dispare doar odata cu vindecarea/ ameliorarea
acestei afectiuni.In acest caz se pune o sonda Foley permanenta, pentru ca sondarea frecventa poate
favoriza infectia urinara. In caz de stricture ureterala, traumatism de uretra, adenoma prostatic,
vindecarea se va face numai dupa inlaturarea obstacolului determinant.

Retentia incomplete(cronica ) de urina=este o stare in care bolnavul nu reuseste sa evacueze din

vezica tot continutul acesteia: in consecinta dupa fiecare mictiune ramine un reziduu de urina, mai mic
sau mai mare.Atunci cind reziduu depaseste 300ml afectiunea se insoteste de distentie vezicala, ceea ce
duce la aparitia complicatiilor determinate de stagnarea urinii si anume: infectiile urinare, dilatarea
arborelui renal de deasupra vezicii, favorizarea litiazei renale.
 Cauzele cele mai frecvente ale retentiei cornice sint locale:adenomul sau cancerul de prostata,
prostatita cronica,, boala de col vezical, stricturi uretrale sau alte afectiuni ce creaza un obstacol in cale
evacuarii urinii prin uretra.

Simptomatologia este reprezentata de;

-durere moderata, localizata in hipogastru, mai intensa in retentiile instalate brusc.

-prezenta unei formatiuni tumorale =GLOB VEZICAL, in hipogastru, deasupra simfizei pubiene, regulate,
elastice, situate pe linia mediana.Dispare dupa sondajul vezical.

-polakiuria-urinare frecventa cu cantitati mici.

-urinare prin prea plin-pacientul urineaza frecvent , si la 5-10minute, cantitati mici, sau pierde urina
picatura cu picatura.Vezica ramina tot timpul plina, de obicei cu un volum de aprox.1litru de urina.

-alterarea starii generale-staza urinara favorizind infectia urinara, se traduce prin subfebrilitate,
inapetenta, greturi si varsaturi, meteorism abdominal,cefalee.

Tratamentul in cazurile cornice consta in indepartarea obstacolului ce determina staza.Uneori este

imposibil sa se efectueze sondajul vezical .In aceste situatii se face o cistostomie deasupra pubelui, se
descopera vezica si se creaza in peretele sau anterior un orificiu prin care se introduce o sonda Pezzer
sau Foley ce va fi lasata aici permanent.Dupa ridicarea obstacolului se scoate sonda intravezicala si
orificul se inchide.