Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

”Nicolae Testemiţanu”

FACULTATEA MEDICINĂ

Catedra Oncologie, Hematologie şi Radioterapie

TEZA DE DIPLOMĂ

DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL LEUCEMIEI LIMFOCITARE

CRONICE

Student: Grosu Elena, anul VI, grupa 1607

Conducător științific: conf. univ. Vasile Musteaţă

Chişinău, 2015
 CUPRINS
INTRODUCERE ......................................................................................................... 4
1.1. Actualitatea temei…………………………………………………………….4

1.2. Scopul și obiectivele lucrării…………………………………………………6

II. ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI ........................................................... 7

2.1. Definiţie............................................................................................................... 7
2.2. Patogenia bolii..................................................................................................... 7
2.3. Tabloul clinic .................................................................................................... 11
2.4. Diagnosticul de laborator ................................................................................. 14
2.5. Diagnostic pozitiv ............................................................................................. 18
2.6. Pronostic............................................................................................................ 19
2.7. Complicaţiile LCC ( Tabel 2.6 din Anexe)....................................................... 19
2.8. Tratament .......................................................................................................... 19
2.8.2. Determinarea strategiei terapeutice în dependenţă de stadiul bolii ( Tabel
2.7)[10; 11] .................................................................................................................. 20

2.8.3. Criterii de răspuns la tratament ( Tabel 2.8 din Anexe) [10] ......................... 21

2.8.4. Scheme terapeutice utilizate în tratamentul LLC........................................... 21

III. MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE ............................................. 26

3.1. Obiectul de studiu și etapele cercetării ……………………………………….26

3.2. Datele colectate pentru cercetare……………………………………………...26

3.3. Criteriile și scorurile utilizate ………………………………………………...27

3.4. Metodele de prelucrare statistică ……………………………………………..30

IV. REZULTATE PROPRII ȘI DISCUȚII ...........................................................33

4.1. Sinteza datelor epidemiologice ………………………………………………34

2
 4.2. Sinteza datelor clinice ……………………………………………………….36

4.3. Sinteza datelor paraclinice …………………………………………………..38

4.4. Aprecierea rezultatelor tratamentului ………………………………………..44

CONCLUZII GENERALE ...................................................................................... 50

BIBLIOGRAFIE ....................................................................................................... 52
ANEXE ....................................................................................................................... 56

3
 INTRODUCERE
1.1. Actualitatea temei
Leucemia limfocitară cronică constituie o patologie sangvină
limfoproliferativă monoclonală . Celulele leucemice rezultate păstrează capacitatea
de diferențiere și maturizare, capacitatea proliferativă fiind vădit crescută, în special
în seria limfocitară. Treptat are loc creșterea numărului de celule patologice în
măduva osoasă , cu substituirea populațiilor de celule hematopoietice normale.
Patologia în cauză se caracterizează prin creșterea importantă a numărului de celule
limfoide patologice, în toate stadiile de maturație.[10; 9]
Leucemia limfocitară cronică constituie una din cele mai frecvente hematopatii
maligne, ocupînd locul I în structura morbidităţii pacienţilor adulţi prin patologii
oncohematologice, şi locul 2 după leucemiile acute [10;9]. Are o repartiţie
neomogenă pe Glob, ţările cel mai frecvent afectate fiind:
S.U.A-2,2-1,3 cazuri la 100000 populaţie
Norvegia- 1,2 cazuri la 100000 populaţie
Republica Moldova- 1,2 cazuri la 100000 populaţie
Japonia- 0,08 cazuri la 100000 populaţie.
Afectează populaţia în vîrsta , repartiţia pe grupele de vîrsta fiind:
50-70 ani - 70%
<40 ani -10%
vîrsta medie- 55 ani
Distribuţia bolii, la rasa albă, pe sexe raport barbati: femei este de 5,2:2,6. [10]
Debutul șters, și deseori apărut sub masca altor patologii benigne determină
adoptarea unei tehnici prudente și scrupuloase în ceea ce privește depistarea cazurilor
de LLC. Spectrul variat și caracterul nespecific al manifestărilor clinice în special în
stadiile incipiente a LLC, care include de la senzații neînsemnate de fatigabilitate,
astenie, pierderea poftei de mîncare , pînă la modificări mai evidente, cum ar fi
hepatosplenomegalia, argumentează necesitatea monitorizării constante și regulate ,

4
cu evaluarea gravitații, fazei de evoluție, a riscului, precum și a eficienței
tratamentului urmat de pacient.
Odată cu întinerirea şi creşterea mortalităţii prin patologii oncologice,
studierea bolilor cu cea mai mare incidenţă în rîndul populaţiei capătă o importanţă
incontestabilă, deoarece de calitatea diagnosticării la timp a patologiei şi de strategia
de tratament adoptată depinde viaţa pacienţilor. Este deosebit de interesant faptul că,
deşi se cunoaşte ca entitate patologică şi se studiază de zeci de ani, continuă să
rămînă o boală incurabilă chiar şi în rîndul pacienţilor care primesc în mod
conştiincios şi responsabil tratamentul.
Impune o problemă faptul că deşi sunt clasificări de stadializare şi pronostic al
bolii aprobate la nivel internaţional (J.Binet) , pacienţii din aceeaşi grupă de
diagnostic evoluează diferit: unii pacienţi prezentînd o evoluţie fulminantă a bolii, iar
alţii pot supravieţui ani de zile fără măcar a necesita tratament. Situaţia creată ridică
semne de întrebare în vederea obiectivităţii stadializărilor respective şi sugerează
necesitatea completarii criteriilor utilizate în acestea cu criterii noi de pronostic, care
ar anticipa cît mai real cursul evolutiv al bolii şi ar direcţiona strategia de tratament
adoptată de hematologi spre o eficienţă maximală.
Astfel, cele expuse motivează studiul dat și evaluarea managementului
diagnostic și terapeutic al pacienților cu LLC.

5
 1.2. Scopul și obiectivele lucrării.
Scopul lucrării: Studierea eficacităţii tratamentului în lotul de pacienţi ales,
analiza evoluţiei bolii în dependenţă de stadiu, a gradului de discordanţă a evoluţiei
bolii la pacienţii din acelaşi stadiu, precum şi raportarea datelor obţinute în vederea
pronosticului şi a ratei de supravieţuire la datele de referinţă internaţională .( Tabelul
2.1 si 2.2 din Anexe).
Obiectivele lucrării sunt:
1. Analiza datelor epidemiologice a pacienților cu LLC în lotul de studiu.
2. Analiza manifestărilor clinice, biologice la pacienții cu LLC.
3.Aprecierea metodelor de diagnostic utilizate în stabilirea LLC și în
monitorizarea evoluției maladiei.
4. Aprecierea metodelor terapeutice utilizate și a ratei de supraviețuire a
pacienților cu LLC.

Importanța teoretică și aplicativă a lucrării

Deoarece LLC rămîne pe locul I în rîndul cauzelor oncohematologice de deces
la pacienții adulți , importanța acestei lucrări constă în aprofundarea cunoștințelor
despre patologia dată, în special în urma sintezei multilaterale a informației deja
cunoscute. Acest lucru include atît studierea aspectelor fiziopatologice, etiologice,
epidemiologice, clinice a bolii, cît și analiza inovațiilor în materie de diagnostic și
tratament a LLC.
Studiul efectuat pe pacienții supravegheați și tratați în Institutul Oncologic din
Republica Moldova permite evaluarea complexă a diagnosticului și tratamentului
aplicat în țară, datele statistice obținute putînd fi raportate la datele internaționale.
Importanța teoretică a acestui studiu constă în reflectarea situației reale actuale în
ceea ce privește diagnosticul și tratamentul LLC în Republica Moldova.

6
 II. ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI
2.1. Definiţie
Leucemia limfocitară cronică este o patologie oncologică caracterizată prin
acumularea progresivă a limfocitelor monoclonale, cu fenotip specific, în sînge,
măduva osoasă şi ţesuturile limfoide.[6; 9; 10]
2.2. Patogenia bolii
Substratul primordial în declanşarea bolii este mutaţia la nivelul celulei
predecesoare limfopoiezei, dar această celulă, devenind malignă, îşi păstrează
particularităţile de a se diferenţia pînă la limfocite mature.[9;10]
În majoritatea cazurilor (95-98%) leucemia limfocitară cronică este B-celulară
şi numai 2-5 % îi revin variantei T-celulare.[33]
Celulele B leucemice au trei trăsături fenotipice principale:
• expresia de antigene pan-B: CD19+ , CD20+ , CD21+ , CD24+ , asociind un
singur antigen pan-T – CD5+ .[18;32]
• imunoglobuline membranare în cantitate redusă, cu acelaşi tip de lanţ uşor (κ
sau λ) şi greu, în special M ± D (conferind caracterul de monoclonalitate al
proliferării)
• expresia CD79b+ (BCR+ ), CD20+ şi CD22+ cu densitate scăzută
Studii mai recente, vizând statusul mutaţional al genelor codante a regiunii
variabile a lanţurilor grele de imunoglobuline (IgVH), au permis evidenţierea a 2
tipuri de celule leucemice, sugerând existenţa a 2 tipuri de leucemie cu origini diferite,
şi cu potenţial evolutiv şi prognostic diferit:
• I – celulele neoplazice exprimă la nivel membranar Ig codate de gene care nu
au suferit mutaţii la nivelul genelor regiunii variabile (IgV); este posibil ca acestea să
fie celule B naive originare din zona marginală a teritoriilor limfatice (marginal zone,
MZ), surprinse de transformarea neoplazică în momentul expansiunii datorate
stimulării antigenice T-independente. Celulele sintetizează anticorpi (Ac) naturali,
polispecifici, şi exprimă un nivel mai mare de BCR membranar, de unde, posibil, şi
capacitatea de a răspunde mai bine la stimuli antigenici şi capacitatea evolutivă mai

7
mare decât cealaltă formă (prognostic mai rezervat). Tirozinkinaza ZAP-70 a fost
detectată în concentraţii ridicate în majoritatea acestui tip de celule
leucemice.[ 13;24;29]
• II – celulele neoplazice exprimă la nivel membranar Ig codate de gene care au
suferit mutaţii la nivelul genelor regiunii variabile, ca urmare a stimulării antigenice
anterioare transformării maligne, fapt ce sugerează că celulele de origine au trecut
prin centrul germinativ al foliculilor limfatici secundari. Aceste celule leucemice
exprimă şi CD27+ , marker al limfocitelor B cu memorie, şi au o capacitate foarte
scăzută de răspuns la stimuli antigenici, de unde şi un potenţial evolutiv mai scăzut
(prognostic mai bun).[9;10;11;28]
Factorii dovediţi ştiinţific că ar fi implicaţi in declanşarea bolii sunt:
a) Implicaţii genetice
Aberaţii cromozomiale ( Fig. 2.1 din Anexe)
Deleţia braţului lung a cromozomului 13 (13q-) -55%
Deleţia braţului lung a cromozomului 11( 11q-)- 18%
Alungirea braţului lung a cromozomului 14 ( 14q+)- 8%
Deleţia braţului lung a cromozomului 17 (17q-)- 7 %
Deleţia braţului lung a cromozomului 6 (6q-)- 6%
Translocarea cu participarea cromozomului 14 ( 14q32)- 4% [10;19]
b) Modificări moleculare
-modificări în structura genei p 53, care în limite normale este supresor al
creşterii tumorale şi are importanţă în prevenirea instabilităţii genomului celular. La
10-15 % din bolnavi se constată expresia unei proteine p53 mutante ce duce la o
evoluţie mai agresivă a bolii şi rezistenţă la tratament [10;11;12]
- majorarea nivelului expresiei genei BCL-2, căreia îi aparţine rolul principal
de prevenire a apoptozei ce duce la acumularea limfocitelor în LLC.[10;36] Această
genă a fost stabilită ca una protooncogenă în urma numeroaselor experimente
ştiinţifice, în care sporirea funcţiei proteinei BCL-2 a produs numeroase neoplasme.

8
Șoarecii creaţi genetic să expreseze în exces BCL-2 au dezvoltat expansiuni
policlonale B celulare şi limfoame B celulare difuze agresive[36]
- modificarea nivelului proteinei p27, care în organismul uman are rol de
inhibitor al kinazei care reglează ciclul celular. Aceasta perturbare duce la micşorarea
timplului de dublare a masei tumorii în leucemia limfocitară cronică [10;11]
-modificarea echilibrului dintre antigenii CD 40 şi CD 95 ( APO-
1/Fas) .Antigenul CD40 face parte din familia factorilor de necroză tumorală care
reglează creşterea, maturizarea şi funcţionarea limfocitelor B. El este expresat
precoce în celulele B precursoare. Ligarea antigenului CD 40 în organismul uman
inhibă apoptoza celulelor B mature şi stimulează proliferarea celulelor B inactive. La
capătul opus este prezent antigenul CD 95, o glicoproteină de suprafaţă cu o masă de
40-50 kDaltoni care aparţine familiei factorilor de necroza tumorala. CD 95 este
expresat în cantităţi mici în unele celule B sau T inactive şi este maximal prezent în
limfocitele active. La ligarea antigenului CD 95 (APO-1/Fas) se induce apoptoza în
limfocitele activate.
Prin efectele contrare obţinute în urma ligarii antigenilor CD 40 si CD 95
asupra proliferării celulelor B normale a fost fundamentată ipoteza conform căreia
semnalele aberante care trec prin acesti receptori pot contribui la patogeneza
malignităţilor umane B celulare. Studii clinice au demonstrat faptul ca antigenul CD
40 este expresat în mod obligatoriu pe suprafaţa celulelor în toate cazurile de tumori
B celulare examinate. El are un rol major în dezvoltarea LCC şi poate servi pe viitor
ca substrat în terapia ţintită a bolii. [5;7;39]
-modificări în sistemul PI3K –fosfatidilinositol-3- kinazelor. PI3K sunt o
familie de kinaze lipidice careracterizate prin abilitatea acestora de a fosforila
gruparea hidroxil –OH din poziţia 3’ a fosforilazelor. Ele sunt grupate în 3 grupe
diferite în baza structurii lor primare , a substratului lipidic specific , a secvenţelor
omoloage şi a mecanismului de acţiune.

9
 Clasa I: PI3K sunt heterodimeri implicaţi în fosforilarea lipidelor inositolice cu
formarea de PIP3, mesagerul secund care ataşează protein-kinaza B la membrana
celulară.
Clasa II: PI3K conţine 3 membri PI3KC2, PI3KC2 si PI3KC2, care
fosforilează fosfatidilinositolul în PIP4. Clasa aceasta de protein kinaze nu necesită o
subunitate reglatorie pentru ca să funcţioneze şi este preponderent implicată în
transportul membranar şi în internalizarea receptorilor.
Clasa III: PI3K contin doar un membru numit Vps 34 ( proteina vacuolară de
sortare) care fosforilează inositolfosfatul în PIP3. Vps34 are un rol bine cunoscut în
endocitoză şi în transportul vezicular.
Clasa I de PI3K sunt cele mai studiate kinaze din întreaga lor familie şi în
dependenţă de răspîndirea acestora în ţesuturile organismului uman au fost
subdivizate ulterior în IA( ,,) şi IB (). PI3K şi PI3K sunt expresate în ţesuturi ,
pe cînd PI3K si PI3K sunt localizate exclusiv în ţesuturile limfatice şi
hematopoietice. Caracteristică pentru întreaga subgrupă I a PI3K este faptul că
acestea au în structura lor 2 complexe: subunitatea p 110 catalizatoare şi subunitatea
p 85 regulatoare.
Rolul acestor kinaze în patogenia LCC este dedus din funcţia pe care o au
acestea în organismul uman. Ele integrează semnalele celulare multiple şi joacă un
rol central în reglarea creşterii celulare, a supravieţuirii, a proliferării şi motilităţii
acestora. Hiperactivarea semnalelor PI3K rezultă din activarea anormală a
moleculelor implicate în reteaua predecesorie de reacţii din cascada supravieţuirii
celulare, precum şi în urma mutaţiilor tip gain of function ( funcţie în plus) apărute în
PI3K, care implică în special subunitatea p 110 catalizatorie.
PI3K  este kinaza cu rol-cheie în semnalizarea transducţiei celulelor B
maligne, activarea acesteia ducînd la activarea în aval a celorlalte biomolecule ca
receptorul B celular BCR, diferiţi receptori citokinici, chemokinici şi a moleculelor
de adeziune. PI3K  joacă un rol critic în proliferarea B celulară , diferenţierea şi
supravieţuirea acestora. Studii numeroase efectuate pînă în prezent pe animale au
10
demostrat că prin abordarea farmacologică şi genetică care duce la inactivarea
complexului izoformic catalizator p 110 se întrerupe semnalizarea B celulară. Acest
lucru plasează PI3K  printre scopurile pe care le are tratamentul ţintit al LLC. [3, 4]
-antigenii KW-1, KW-3, KW-4 descoperiţi exclusiv la pacienţii cu LCC.
Conform studiilor efectuate acesti antigeni sunt potenţiali candidaţi în terapia ţintită a
LCC, deoarece sunt selectiv expresaţi în ţesutul tumoral şi sunt detectabili la
majoritatea pacienţilor cu LCC. Faptul că expresia acestor antigeni lipseşte în
ţesuturile sănătoase reprezintă un punct forte în vederea lipsei efectelor adverse
autoimune în terapia ţintită . [3;31;42]
-modificări a tirozin kinazei Bruton. BTK, un membru al familiei Tirozin
kinazelor, este kinază cu rol crucial în dezvoltarea celulelor B. Ea are în structura sa
un domeniu PH care se leagă de PIP3. Legarea de PIP3 induce fosforilarea
fosfolipazei C , care ulterior hidrolizează PIP2 în 2 mesageri secunzi: inositol trifosfat
IP3 şi diacilglicerol DAG. Aceştia modulează reacţiile consecutive semnalizării B
celulare. Rolul esenţial al BTK de semnalizare la suprafaţa receptorilor celulelor B
are ca rezultat activarea căilor necesare pentru transportul celulelor B, chemotaxie şi
adeziune. Deoarece BTK este o moleculă importantă de modulare în cascada de
reacţii ale receptorului celulelor B (BCR) , a fost demonstrat în studii şi implicarea
acesteia în patogeneza mai multor afecţiuni maligne ale celulelor B, inclusiv în LLC.
[20;22]

2.3. Tabloul clinic

Sindroame clinice întîlnite în LCC:
-semne clinice ale limfadenopatiei periferice şi intraabdominale: palparea
ganglionilor limfatici periferici, care sunt simetrici, indolori şi de o consistenţă dur-
elastică; palparea ganglionilor limfatici intraabdominali. Odată cu progresarea bolii
poate avea loc dezvoltarea sarcomatizării ( sindromului Richter): mărirea rapidă în
dimensiuni a unei grupe de ganglioni limfatici, care capătă o consistenţă dură. Pe
lîngă ganlionii limfatici pot fi afectate şi amigdalele palatine, nazofaringele, oasele

11
 -semne clinice ale spleno şi/sau hepatomegaliei :palparea polului inferior al
splinei în hipocondrul sau hemiabdomenul stîng ; palparea ficatului în regiunea
hemiabdomenului drept.
-semne clinice ale sindromului anemic: paliditatea sau paliditate cu nuanţă
icterică a tegumentelor, tahicardie, suflu sistolic la apex, dispnee
-semne clinice ale sindromului hemoragic :peteşii şi echimoze pe piele şi
mucoase, gingivoragii, epistaxis, hemoragii conjunctivale, gastrointestinale, etc.
-semne clinice ale sindromului de complicaţii infecţioase :febră, stomatită,
hiperemia istmului faringian, mărirea doloră a amigdalelor palatine cu hiperemie,
ulceraţii şi depuneri, sunetul percutor submat sau mat la percuţia plămînilor,
diminuarea respiraţiei, ralurile uscate şi umede, la auscultarea plămînilor, infiltraţia
perianală doloră cu hiperemie.[10, 11;14]
În dependenţă de gravitatea acestor sindroame, precum şi de numărul de
leucocite în hemoleucogramă, LLC parcurge 3 stadii evolutive distincte:
Stadiul iniţial se caracterizează printr-un număr ridicat de leucocite în HLG,
însă numărul acestora nu depăşeşte 3010^9/l. Leucocitoza moderată este asociată cu
limfocitoză (70-90%). Conţinutul hemoglobinei şi numărul de trombocite sunt în
limitele normei. În rest pacienţii sunt asimptomatici. Ganglionii limfatici nu sunt
măriţi, ficatul şi splina nu se palpează. Depistarea pacienţilor în acest stadiu are loc
în urma adresării la medic cu alt scop sau în urma investigării de rutină. [10;11]
Stadiul manifestărilor clinico-hematologice desfăşurate se caracterizează
prin apariţia la pacienţi a fatigabilităţii, se determină scăderea randamentului de lucru.
Are loc mărirea în volum a ganglionilor limfatici din diferite grupe, în special cei
cervicali, axilari sau inghinali. Aceştia sunt indolori, dur elastici. Se palpează splina
şi ficatul. Dimensiunile acestor organe în LLC este direct proporţional cu numărul de
leucocite în analiza generală de sînge. În acest stadiu , numărul leucocitelor se ridică
la cîteva sute de mii. Se atestă şi o limfocitozză pronunţată (80-90%). În stadiile
avansate apare anemia şi/sau trombocitopenia, care deseori are geneză dublă:

12
autoimună şi metaplastică. Sindromul complicaţiilor infecţioase se manifestă prin
infecţii intercurente frecvente. [10;11]
Stadiul terminal are loc decompensarea somatică a bolnavilor. Toate
sindroamele caracteristice sunt clinic manifeste. Sindromul limfoproliferativ se
caracterizează prin mărirea considerabilă în dimensiuni a ganglionilor limfatici, a
ficatului şi splinei. Poate avea loc sarcomatizarea unui grup de ganglioni limfatici
care se măresc brusc în volum, şi capătă o consistenţă dură, cu apariţia sindromului
Richter. Acest sindrom poate afecta şi amigdalele palatine, oasele, nazofaringele. Tot
în aceast stadiu poate apărea febra , care nu are în mod obligator o geneză infecţioasă.
Progresează anemia şi trombocitopenia. Are loc semne de intoxicaţie canceroasă cu
scăderea greutăţii corporale, pînă la dezvoltarea caşexiei. [10;11].
Pentru stabilirea unui consens universal în vederea stadializării LLC , dar şi cu
scop de determinare a prognosticului maladiei şi a aprecierii rezultatelor
tratamentului au fost apropate următoarele 2 clasificări internaţionale. ( Tabel 2.1 si
2.2 din Anexe)
Tabelul 2.3
Corelaţia dintre stadiile clasificărilor J. Binet şi K.Rai [10;40]
Clasificarea J. Binet (1981) Clasificarea K. Rai ( 1975)
Stadiul A Stadiul 0
Stadiul I
Stadiul B Stadiul II
Stadiul C Stadiul III
Stadiul IV

Pe lîngă forma clinică clasică, descrisă mai sus, LLC mai prezintă şi alte forme
clinice de evoluţie.
-forma benignă are o evoluţie latentă şi îndelungată (5-10 ani şi mai mult ). Se
caracterizează prin faptul că pacienţii posedă o stare generală satisfăcătoare, nu sunt

13
atestate modificări în hemoleucogramă, nu are loc progresia sindromului proliferativ.
Nu este necesar tratamentul specific.[10]
-forma tumorală se caracterizează prin mărirea considerabilă a ganglionilor
limfatici de consistenţă dură, e prezentă leucocitoza moderată (20-40 10^9/l) asociată
cu limfocitoza moderată ( 50-60%).
-forma lienală are în tabloul clinic predominarea splenomegaliei. Ganglionii
limfatici nu se palpează sau nu sunt măriţi.
-forma osteomedulară se caracterizează prin pancitopenie cu substituirea totală
sau parţială a măduvei osoase de către proliferarea difuză a celulelor mature.
Ganglionii limfatici , ficatul şi splina nu sunt măriţi.
-forma T celulară se întîlneste în aproximativ 5% din cazuri. Arealul de
răspîndire se limitează la Japonia. Această formă se manifestă prin splenomegalie,
deseori şi hepatomegalie. Ganglionii limfatici se afectectează mai rar. Comparativ
frecvent se observă afectarea specifică a pielii. Progresează rapid.
-forma cu tricholeucocite se caracterizează prin aspectul morfologic specific al
limfocitelor. Nucleul acestui tip de limfocite are cromatina mai puţin compactă faţă
de limfocitele observate în forma clasică a leucemiei limfocitare cronice. Celulele
sunt mari, cu citoplasma bine evidenţiată. De la citoplasmă pornesc prelungiri de
citoplasmă în formă de perişori. Citochimic aceste celule se caracterizează prin
reacţia pozitivă la fosfataza acidă care nu este inhibată de tartratul de sodiu.
Simptomul clinic principal este splenomegalia
-forma prolimfocitară este o formă rară şi se caracterizează printr-o evoluţie
agresivă. Clinic este prezentă splenomegalia şi mărirea în dimensiuni a ganglionilor
limfatici asociată cu o leucocitoză marcată de peste 200 10^9/l. În frotiu se
determină prolimfocite.

2.4. Diagnosticul de laborator şi paraclinic

Investigaţiile pentru confirmarea LLC (investigaţii obligatorii)
 AGS + trombocite + reticulocite
14
  Puncţia MO cu examenul citologic al aspiratului medular (pentru medicii
hematologi)
 Trepanobiopsia MO cu examenul histologic al bioptatului medular (pentru
medicii hematologi)
 Imunofenotipare cu anticorpi monoclonali (pentru medicii hematologi)
 Fosfataza acidă în limfocite (pentru medicii hematologi)
Investigaţiile recomandate
 Analiza generală a urinei
 Analiza biochimică a sângelui: ureea, creatinina, bilirubina, transaminazele,
amilaza, glucoza în sânge
 Determinarea grupei de sânge şi Rh-factorului în cazurile cu indicaţii pentru
hemotransfuzie
 Examinarea la HIV/SIDA pînă la hemotransfuzie, cînd ultima va fi indicată
 Determinarea antigenilor hepatitei B şi C până la hemotransfuzie, cînd ultima
va fi indicată
Investigaţii suplimentare speciale (pentru medicii hematologi)
 Determinarea nivelului imunoglobulinelor în serul sangvin
 Coagulograma (timpul de coagulare, timpul de tromboplastină parţial activat,
testul protrombinic, fibrinogenul, D-dimerii)
 Testul Coombs direct
 Radiografia în ansamblu a toracelui
 Examenul ultrasonografic al organelor cavităţii abdominale
 Electrocardiografia
 Spirografia (la necesitate la splenectomie) [11]
-Analiza generală a sîngelui
În majoritatea cazurilor este suficientă pentru confirmarea diagnosticului de
LLC.

15
 Modificările în AGS sunt variabile în dependenţă de caz, de patologii
concomitente şi de stadiul evolutiv al bolii, dar în general reflectă următoarele
aspecte:
Leucocitoză cu limfocitoză absolută. Cifrele leucocitelor în faza iniţială
depăşesc norma şi sunt până la 30,0·10^9 /l, iar în stadiul manifestărilor clinico-
hematologice desfăşurate, pot atinge 500,0-600,0·10^9 /l. Limfocitoza în perioada
incipientă constituie 50-60%, ulterior se stabilizează la cifrele de până la 90%
Anemie prin insuficienţă medulară, hemoliză autoimună sau /şi hipersplenism
Trombocitopenie prin insuficienţă medulară, geneză autoimună sau
hipersplenism.
Este prezentă caracteristica specifică a limfocitelelor, care în varianta clasică a
LLC sunt mici, cu cromatina nucleului condensată şi citoplasma foarte îngustă. Se
depistează şi umbrele Gumpreht (limfocite semidistruse). Există şi o populaţie de
limfocite mai mari, cu cromatina mai dispersată, uneori cu nucleoli (<10%), numite
ca prolimfocite. Proporţia acestor limfocite poate creşte mult în stadiile avansate.
-Punctatul medular
În cazurile depistate precoce, cînd leucocitoza şi limfocitoza unt puţin majorate,
în stabilirea diagnosticului are importanţă studierea punctatului medular, în care
celulele limfocitare trebuie sa constituie mai mult de 30 %. Aspiratul măduvei osoase
determină următoarele tipuri lezionale:
I-Interstiţial, în care limfocitele sunt infiltrate printre celulele medulare
normale
II-Nodular, cu prezenţa în ţesutul medular normal a nodulilor formaţi din
limfocite mature, noduli mai mari decît foliculii limfoizi fiziologici.
III-Mixt, în care se atestă combinaţia tipului I şi II
IV-Difuz, în care limfocitele formează o pînză extrem de densă care
înlocuieşte aproape complet ţesutul hematopoietic şi adipocitele.
Infiltraţia limfocitară de tipul III sau IV indică în general un prognostic
nefavorabil [10;11]

16
 -Imunofenotipare prin citometrie în flux
Prezenţa obligatorie a CD 5+
La pacienţii cu varianta B celulară pe suprafaţa limfocitelor leucemice se
depistează expresia antigenilor panB : CD19; CD20; CD23
Expresia pe suprafaţa celulelor a unui singur tip de lanţ uşor κ sau λ
[6;11;20;30]
- Tulburări imunologice
• hipogammaglobulinemie (30-70% din cazuri), corelată cu masa tumorală
• prezenţa unei imunoglobuline monoclonale (10% din cazuri), predominant de
tip IgM, fără a atinge amploarea celor din gammapatiile monoclonale
• anemie hemolitică autoimună
• trombopenie autoimună
• prezenţa altor autoanticorpi: factor reumatoid, Ac antinucleari, Ac
antitiroidieni [10; 11;30]
- Ultrasonografia organelor abdominale
Această investigaţie nu se numără în lista investigaţiilor obligatorii pentru
diagnosticarea LLC, dar numeroase studii clinice au demonstrat faptul că importanţa
acestei investigaţii este îndeosebi importantă la pacienţii cu LLC în stadiile iniţiale
ale bolii K.RAI 0. [12]. Pacienţii cu leucemie limfocitară cronică prezintă o evoluţie
clinică a bolii variată şi imprevizibilă. Pacienţi cu date clinice obiective şi de
laborator asemănătoare pot lua în evoluţia bolii direcţii total opuse: unii din ei
necesitînd doar monitorizarea în dinamică în lipsa tratamentului, pe cînd alţii au
nevoie de tratament în scurt timp de la diagnosticare. Stadializarea J.Binet şi K.Rai
care reflectă şi un pronostic în evoluţia bolii include în criterii şi limfadenopatiile,
organomegaliile şi citopeniile. Și totuşi, anii care au urmat după acceptarea
internaţională a acestor stadializări: 1975 ( K. Rai) şi 1981 (J.Binet) a demonstrat
faptul că sunt necesare alte abordări de pronostic mai exacte. Acest lucru este necesar
deoarece , în ziua de astăzi, majoritatea pacienţilor cu LCC sunt diagnosticaţi în

17
stadiile incipiente ale bolii, Rai 0 sau Binet A. Cu toate acestea timpul pînă la stadiul
manifestărilor clinico-hematologice este diferit la fiecare pacient.
Importanţa corectitudinii unui pronostic în LLC a dus la elaborarea testelor
complicate ca: determinarea aberaţiilor cromozomiale prin hibridizarea fluorescentă
în situ (FISH); determinarea statutului mutaţional al lantului greu a Ig ( IgHv);
determinarea expresiei celulare a CD38, ZAP-70, CD49d. Cu toate că oferă un
prognostic obiectiv asupra evoluţiei bolii, aceste teste sunt mult prea costisitoare
pentru populaţia din Republica Moldova, fiind utilizate selectiv şi mai mult în scopuri
ştiinţifice.
Studii clinice au demonstrat eficacitatea ultrasonografiei organelor abdominale
ca criteriu de pronostic a bolii.[12] Iniţial , investigaţia utilizată în studii era
tomografia computerizată a abdomenului, dar deoarece prezintă numeroase riscuri ca:
iradiere cu potenţial cancerigen, afectare renală sau reacţii alergice cauzate de
substanţa de contrast , şi desigur, preţul ridicat al investigaţiei , această procedură a
fost înlocuită cu ultrasonografia abdomenului.

2.5. Diagnostic pozitiv

Conform Protocolului Clinic National diagnosticul de LLC se stabileşte în baza
la următoarele:
AGS cu trombocite şi reticulocite (anemia metaplastică sau hemolitică
autoimună, leucocitoza cu limfocitoză >5·109 /l în hemogramă, trombocitopenia
(metaplastică sau autoimună)
Limfocitoza peste 30% în aspiratul medular în cazurile depistate precoce
(după necesitate)
Imunofenotiparea cu anticorpi monoclonali (după posibilitate)
Tabloul histologic al trepanobioptatului medular (după necesitate)
Grupul de lucru internaţional pentru studiul LLC (IWCLL) şi Grupul de lucru
al National Cancer Institute (NCI) au făcut recomandări asemănătoare în ceea ce

18
priveşte criteriile de diagnostic, evaluarea răspunsului terapeutic, şi indicaţiile
terapeutice . [10;25;43]
Datele sunt prezentate în Tabelul 2.4 din Anexe.
2.6. Pronostic
Progresele recente în înţelegerea biologiei şi evoluţiei naturale a LLC fac ca tot
mai mulţi pacienţi să fie diagnosticaţi în stadii asimptomatice şi la vârste tinere,
ducând astfel la prelungirea duratei de supravieţuire. În paralel, au fost realizate studii
pentru a evidenţia factorii care influenţează efectiv răspunsul terapeutic şi durata
acestuia, în scopul adoptării unei strategii terapeutice cât mai bine individualizate.
Analize recente au demonstrat că încadrarea în stadializarea K.Rai şi/sau
J.Binet nu mai este suficientă în adoptarea deciziei terapeutice. Progresele realizate în
domeniul biologiei moleculare, şi mai ales în studiul statusului mutaţional al genelor
IgVH, a condus la evaluarea de noi factori de prognostic, şi la încadrarea în două
grupe prognostice pe baza acestora.[10;13; 43]
Factorii de prognostic nefavorabil sunt indicate in tabelul 2.5 din Anexe.

2.7. Complicaţiile LCC ( Tabel 2.6 din Anexe)

2.8. Tratament
Vârsta înaintată a pacienţilor, posibilitatea unei evoluţii cronice, indolente,
uneori pe perioade suficient de lungi, cât şi caracterul incurabil recunoscut al bolii
sub tratamentul convenţional fac ca abstenţia terapeutică cu supravegherea pacienţilor
(„watch and wait”) să fie o atitudine larg acceptată.
Tratamentul se efectuează în anumite condiţii, principalele obiective fiind
prelungirea supravieţuirii şi ameliorarea calităţii vieţii. Decizia privind momentul
iniţierii tratamentului şi mai ales modalitatea terapeutică va lua în considerare
perspectiva de supravieţuire şi factorii de prognostic individuali. În prezent, decizia
este mult mai complexă, ţinând seama de existenţa noilor medicamente disponibile,
mai active, dar şi mai toxice decât tratamentele clasice.

2.8. Indicaţii de instituire a tratamentului

19
 Se recomandă iniţierea tratamentului ori de câte ori unul dintre următoarele
elemente (semnificative pentru boală activă) este prezent:
- semne de insuficienţă medulară: anemie şi/sau trombopenie
- simptome generale de tip B: febră fără focar infecţios, transpiraţii profuze,
scădere în greutate >10%
-masă tumorală mare cu adenopatii voluminoase: splenomegalie (splină
palpabilă la >6 cm sub rebord) şi/sau adenopatii voluminoase (blocuri adenopatice
>10 cm diametru)
3
- masă tumorală circulantă mare, cu limfocitoză peste 250.000/mm
- limfocitoză progresivă – creşterea numărului de limfocite cu >50% în
ultimele 2 luni sau un timp de dublare a numărului de limfocite anticipat la <6 luni
Categorii cu risc:
- stadiile III-IV Rai, prezenţa unor anomalii citogenetice
- anemie sau trombocitopenie autoimune rezistente la corticosteroizi
- progresia bruscă a bolii (cazuri cu evoluţie indolentă până în momentul
respectiv)
Prezenţa unei hipogammaglobulinemii severe sau a unei componente
monoclonale, în absenţa altor criterii de activitate, nu impune iniţierea tratamentului.
Numărul absolut de limfocite nu trebuie să constituie singurul factor în decizia
terapeutică, el trebuie corelat cu manifestările clinice şi cu rata de progresie a
bolii.[2;8;10;17]
Scopurile principale ale tratamentului:
-reducerea dimensiunilor ganglionilor limfatici, a splinei, a ficatului
-obţinerea remisiunii clinico-hematologice
-preîntîmpinarea recidivelor
-reabilitarea fizică a bolnavilor şi reîncadrarea lor în viaţa socială [11]

2.8.2. Determinarea strategiei terapeutice în dependenţă de stadiul bolii

( Tabel 2.7)[10; 11]

20
 2.8.3. Criterii de răspuns la tratament ( Tabel 2.8 din Anexe) [10;11]
2.8.4. Scheme terapeutice utilizate în tratamentul LLC
-Monoterapia ( Tabelul 2.9 din Anexe)
®
Clorambucil (Leukeran ) este medicamentul citotoxic cel mai frecvent utilizat
şi cel mai bine tolerat.
Se administrează P.O. continuu/intermitent (asociat cu prednison 40-60 mg/zi,
7 zile pe lună).
®
Ciclofosfamid (Endoxan ) în administrare P.O./I.V., asociată sau nu cu
prednison, sub control hematologic, poate constitui o alternativă acceptabilă.
O altă opţiune sunt derivaţii de Vinca asociaţi cu prednison, în cure repetate
lunar.
Corticoizii pot fi utilizaţi uneori în monoterapie, fiind eficace în reducerea
adenopatiilor şi splenomegaliei, ameliorarea anemiei şi/sau trombocitopeniei asociate.
®
Fludarabina (Fludara ) este un analog nucleozidic de adenină şi reprezintă, la
ora actuală, cel mai eficace medicament anti-LLC. Comparativ cu alte tratamente
(clorambucil, COP, CAP, CHOP), fludarabina s-a dovedit superioară ca procentaj de
răspunsuri obţinute, dar fără o ameliorare statistic semnificativă a supravieţuirii
globale. Tratamentul antrenează un important risc infecţios (în special pneumonii şi
febre de origine neprecizată, datorită mielo- şi imunosupresiei), neurotoxicitate,
+
greţuri, vărsături, stomatită; limfopenie prelungită, mai ales pe LyT CD4 . Ca şi
ceilalţi analogi nucleozidici, fludarabina a fost utilizată ca tratament de a doua linie în
LLC, dar există tendinţa de a o utiliza ca terapie de primă intenţie.
Pentostatin (2-deoxicoformicin) este un inhibitor de adenozindezaminază cu
rezultate relativ bune. Tratamentul se complică cu infecţii, mielo- şi imunosupresie.
Cladribina (2-cloro-deoxiadenozină, 2-CdA) poate obţine 4% RC şi 40% RP la
pacienţii refractari sau reevaluaţi după terapiile anterioare, şi până la 85% răspunsuri
la pacienţii netrataţi în prealabil. Studiile comparative între cladribină şi clorambucil
+ prednison, în primă intenţie terapeutică, au evidenţiat o superioritate evidentă din

21
punct de vedere a răspunsului terapeutic (rata RC de 47% vs. 12%), dar fără
ameliorarea supravieţuirii (78% vs. 82% la 48 luni). Ca şi pentru pentostatin,
asocierea cu un agent alkilant, pentru ameliorarea răspunsurilor (mai ales la cei care
reevoluează)[4;9;21]
-Polichimioterapia ( Tabelul 2.10 din Anexe)
Asocierea mai multor citostatice citotoxice, în diferite combinaţii, este indicată
în formele mai avansate, cu un prognostic mai rezervat.[34]
-Terapia cu modulatorii răspunsului biologic ( Tabelul 2.11 din Anexe)
Anticorpii monoclonali pot fi utilizaţi în monoterapie sau în asociere cu
chimioterapia, a doua opţiune fiind preferată datorită mecanismului de acţiune diferit
(potenţial sinergic), toxicităţii diferite (risc cumulativ scăzut), mai bunei penetranţe în
formele cu masă tumorală mare. Rămâne în studiu modalitatea de administrare
optimă: simultană sau secvenţială.
®
Rituximab (MabThera ) este un anticorp monoclonal himeric dirijat împotriva
CD20 (antigen prezent pe membrana tuturor limfocitelor (Ly) pre-B şi LyB mature
normale, pe celulele din limfomul folicular şi Ly din LLC), care antrenează
citotoxicitate mediată de către complement şi anticorpi, alături de inducerea
apoptozei. Sindromul pseudogripal este reacţia adversă predominantă, şi trebuie
subliniat riscul crescut al unui sindrom de liză tumorală sever, cu eliberare marcată de
citokine mai ales la prima administrare. [43]
®
Alemtuzumab (MabCampath ) este un anticorp himeric umanizat, obţinut din
regiunea variabilă a anticorpului anti-CD52 (de la şoarece) şi regiunea constantă a
lanţului greu şi uşor al IgG1 umane. Antigenul CD52 este exprimat de peste 95% din
limfocitele umane şi, mai ales, de celulele B şi T maligne din majoritatea neoplaziilor
limfoide. Anticorpul se fixează pe limfocite, inclusiv cele leucemice, şi poate induce
citotoxicitate celulară mediată de complement şi dependentă de anticorpi,
determinând rate de răspuns de 33-45% (80% la pacienţii netrataţi anterior), cu durata
medie de 9-15 luni, şi o ameliorare evidentă a citopeniilor datorate bolii, chiar şi în

22
cazurile cu risc crescut (deleţii ale crs 11 sau 17). Administrarea s.c. este la fel de
eficace ca şi cea I.V., iar un beneficiu ar fi că antrenează mai puţine efecte adverse
(de primă doză) şi avantajează tratamentul în regim ambulator.Efectele adverse legate
de perfuzie sunt: hipotensiune (32%), febră (85%), dispnee (26%), bronhospasm
(9%), frisoane, rash (40%), mai rar sincopă, edem pulmonar, sindrom de detresă
respiratorie acută, aritmii cardiace, infarct miocardic acut, stop cardio-respirator.
Alemtuzumab induce limfopenie profundă, care se poate asocia cu infecţii
oportuniste; orice infecţie severă impune sistarea terapiei până la rezolvare.[10]
-Noi tendinţe terapeutice
Flavopiridol – inhibitor puternic al kinazelor ciclin-dependente (în special
proteinkinaza C), putând bloca producţia factorului de creştere al fibroblastelor (FGF),
citokină cu rol important în patogenia LLC prin intermediul stimulării expresiei Bcl-2
(protector împotriva apoptozei).
Bryostatin – produs natural derivat din Bugula neritina, inhibitor al
proteinkinazei C. [26]
UCN-01 – derivat hidroxilat de staurosporină, puternic inhibitor al
proteinkinazei C şi inductor al apoptozei.[26;35]
Transplantul medular sau de celule stem
Transplantul de celule suşe reprezintă o alternativă terapeutică la pacienţii cu
prognostic rezervat: răspuns terapeutic insuficient sau reevoluţie după terapia cu
analogi purinici (la <12 luni) sau combinaţii chimioterapice (la <24 luni), deleţii 17p.
Anterior trebuie evaluate durata evoluţiei de la diagnostic, numărul de linii
terapeutice anterioare, chimiosensibilitatea, vârsta, comorbidităţile, şi se va lua în
discuţie alegerea auto- sau alotransplantului, existenţa unui donor potenţial şi dorinţa
pacientului
Alotransplantul de celule stem a fost utilizat la pacienţi <50 ani (după pregătire
cu ciclofosfamid şi iradiere corporală totală), cu rezultate bune (inclusiv remisiuni
complete moleculare), dar complicarea cu reacţii grefă-contra-gazdă acute/cronice, şi
morbiditatea şi mortalitatea precoce crescute (46%) pot deprecia prognosticul.

23
Existenţa reacţiei grefă-contra-leucemie îi conferă un avantaj faţă de autogrefă,
fenomenul putând fi potenţat prin injectarea periodică, postgrefă, de limfocite de la
donor. Utilizarea tehnicilor recente de condiţionare non-mieloablative a permis
aplicarea grefei la vârste mai înaintate.
Autogrefa de celule stem medulare sau din sângele periferic poate constitui o
opţiune terapeutică la pacienţii vârstnici sau la cei mai tineri, dar fără rude
compatibile HLA şi rezistenţi la tratamentele uzuale. S-au obţinut RP şi RC cu o
durată variabilă, dar există un risc crescut de contaminare a grefonului cu celule
leucemice. [1;15;16]
-Terapii complementare
Splenectomia
Se utilizează în situaţii cu citopenii prin hipersplenism, splenomegalie masivă
cu disconfort abdominal, complicaţii autoimune (anemia hemolitică autoimună,
trombocitopenia autoimună), recidivante refractere la corticoterapie. Acest tratament
se utilizează în condiţii de staţionar.[11]
Radioterapia
Este indicată local, la zonele ganglionilor limfatici periferici de dimensiuni
mari care produc un disconfort estetic sau prin compresie dereglează funcţia
organelor adiacente (sindromul Richter).
Doza sumară la focar variază în limitele 20-30 Gy, uneori şi mai mică. În
cazurile de splenomegalie masivă cu dureri în splină, cu hipersplenism, restante la
chimioterapie şi când sunt contraindicaţii pentru splenectomie, este indicată iradierea
splinei.
Tratamentul transfuzional de suport
Are caracter substituitiv. În determinarea indicaţiilor pentru transfuzie de
concentrat eritrocitar sau trombocitar rolul principal aparţine stării generale a
pacientului, gradului de exprimare a sindromului anemic sau hemoragic. Transfuziile
de concentrat eritrocitar deplasmatizat sunt indispensabile la scăderea nivelului de
hemoglobină sub 80 g/l, cu decompensare somatică. Transfuziile de concentrat

24
trombocitar sunt indicate în perioada medicaţiei citoreductive în trombocitopenie
<10·109/l, chiar dacă sindromul hemoragic nu este evident.[41]
Tratamentul hemostatic
Preparate angioprotectoare (pîna la stoparea sindromului hemoragic):Etamsilat
2 p x 3 ori/zi, Ascorutin 2 p x 3 ori/zi, sol. Etamsilat 12,5% – 2-4 ml x 2-3 ori/zi
fiecare 8-12ore, sol. Acid ascorbic 10% – 5-10 ml i.v. fiecare 12 ore;
Preparate antifibrinolitice: Acid -aminocaproic 4% 100 ml peroral sau i.v.;
Hormonii glucocorticosteroizi: Prednisolon 30 – 60 mg/zi peros, sau
Dexametazona 4-8 mg i.v. fiecare 8-12 ore. |9, 10|
Tratamentul antibacterian şi antimicotic
Neutropenia febrilă pe fond chimioterapeutic, complicaţiile infecţioase prezintă
indicaţii pentru antibioticoterapie combinată imediată indiferent de prezenţa
rezultatelor investigaţiilor bacteriologice.
Combinaţia sinergistă de start cuprinde aminoglicozide (Vancomicină 2 g/zi) şi
β-lactamine (Amoxicilină+Clavulonat de potasiu 2g/zi). Pot fi indicate următoarele
preparate: Co-trimoxazol 960 mg x 2 ori/zi, per os, Amoxicillină 1,0 x 3 ori/zi, per os,
Ciprofloxacină 500 mg x 2 ori/zi, per os. Însă selectarea definitivă a preparatelor
antibacteriene depinde de aspecte de sensibilitate/rezistenţă microbiană ale fiecărui
staţionar. Durata tratamentului va depinde de prezenţa febrei, răspunsul la tratament.
Se recurge la administrarea intravenoasă precoce a Amfotericinei, dacă febra
persistă sau la suspiciune/confirmare a infecţiei fungice. Amfotericina parenterală
lipozomală poate fi înlocuită cu Fluconazol, Itraconazol sau Caspofungin în cazurile
de tratament specific îndelungat sau în scopul reducerii nefrotoxicităţii. Se pot utiliza:
Ketokonazol 0,2 x 2 ori/zi, per os, Nistatină 500 000 UI x 4 ori/zi, per os.
De rând cu remediile antimicrobiene pe larg se foloseşte imunoglobulina
normală umană câte 6-9 ml intramuscular zilnic timp de 2-3 săptămâni.

25
 III. MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE
3.1. Obiectul de studiu și etapele cercetării
Lucrarea de diplomă a fost realizată în cadrul Catedrei Oncologie, Hematologie
și Radioterapie a Universității de Stat de Medicină și Farmacie ”Nicolae
Testemițanu”. A fost efectuat un studiu retrospectiv, descriptiv, longitudinal în baza
analizei cartelelor de ambulator a 50 de pacienți diagnosticați cu LLC, tratați în secția
Hematologie a IMSP Institutul Oncologic, în perioada anilor 2000-2014.
Pentru îndeplinirea scopului propus, acest studiu a parcurs următoarele etape:
1. Review-ul literaturii științifice și colectarea informației din diverse surse.
2. Identificarea metodelor de cercetare și studiul materialului clinic în cadrul
IMSP Institutul Oncologic; lucrul cu cartelele de ambulator din clinică și colectarea
parametrilor interesați.
3.Analiza și sinteza datelor obținute în urma evaluarii lotului de studiu,
interpretarea statistică a datelor și sistematizarea rezultatelor.
4. Formularea concluziilor.
3.2. Date colectate pentru cercetare
Din fișele de observație a 50 de pacienți s-au extras următoarele date necesare
evaluării statsistice:
-Date generale despre pacient ( nume, prenume, vîrstă, gen, loc de trai );
-Vîrsta debutului bolii ;
-Faza evolutivă a maladiei în momentul stabilirii diagnosticului și progresarea
ei;
-Debutul maladiei și data stabilirii diagnosticului, intervalul de timp de la
apariția primelor simtome și adresarea la medic pentru diagnosticare;
-Datele clinice ( acuze la adresare, examenul fizic);
-Investigațiile paraclinice: de laborator, hemoloeucograma, mialograma,
biochimia sîngelui, imagistice-USG abdominală);
-Imunofenotiparea antigenică;
-Tratamentul urmat de pacient;

26
 -Complicațiile tratamentului;
-Răspunsurile obținute în urma tratamentului;
-Determinarea duratei vieții pacientului după apariția primelor semne clinice,
după stabilirea diagnosticului;
Informațiile colectate din fișele de ambulator a celor 50 de pacienți utilizați in
lotul de studiu au fost introdu-se într-o bază de date, folosind programul de calcul
tabelar Microsoft Excel, componentă a pachetului Microsoft Office 2013.
3.3. Criteriile și scorurile utilizate.
Pentru identificarea stadiului de evoluție a LLC au fost utilizate criteriile de
definire a fazelor stabilite de clasificarea J. Binet
Tabel 3.1
Stadializarea LLC după J.Binet (1981) [10;11]
Stadiul Caracteristica Mediana de supravieţuire
(ani)
Conţinutul hemoglobinei mai înalt de 100
A g/l; Aceeaşi ca şi în populaţie
Numărul trombocitelor mai mare de 100
10^9/l;
Mărirea în dimensiuni a ganglionilor
limfatici în 1-2 zone anatomice;
Conţinutul hemoglobinei mai înalt de 100
B g/l; 7
Numărul trombocitelor mai mare de
10010^9/l;
Mărirea ganglionilor limfatici în 3 şi mai
multe zone anatomice;
Conţinutul hemoglobinei mai jos de 100 g/l;
C Numărul trombocitelor mai mic de 2

27
 10010^9/l;
În asociere cu mărirea ganglionilor limfatici
în 1 sau cîteva zone şi indiferent de mărirea
dimensiunii organelor.

Aprecierea eficienței tratamentului la pacienții cu LLC a fost făcută în baza

definiției răspunsului terapeutic. Definiția răspunsului hematologic obținut în urma
tratamentului a fost stabilit conform tabelului 3.2
Tabel 3.2
Criterii de răspuns la tratament [10]
Răspuns complet Absenţa adenopatiilor şi hepato-splenomegaliei la examenul
(RC): clinic şi/sau examenele imagistice
Absenţa simptomelor constituţionale ( febră, pierdere ponderală
etc)
3 3
Hemograma normală: Leuc >1.500/mm , Tr >100.000/mm , Hb
>11 g/dl
criterii trebuie să fie prezente >2 luni
Măduva trebuie să fie normală, conform vârstei, cu limfocite
<30% din celulele nucleate şi noduli limfoizi absenţi
scăderea limfocitozei periferice cu >50%
Răspuns parţial reducerea adenopatiilor şi/sau a volumului ficatului şi/sau splinei
(RP): cu >50%
3 3
Leuc >1.500/mm şi/sau Tr >100.000/mm şi/sau Hb >11g/dl
(sau ameliorarea acestor parametri cu 50% faţă de valoarea
iniţială), timp de >2 luni

Creşterea >50% a sumei produsurilor diametrelor a ≥2 ganglioni,

Boală progresivă între 2 examinări la 2 săptămâni interval (cel puţin 1 ganglion >2

28
 (BP): cm), sau apariţia de noi ganglioni
Creşterea >50% a dimensiunii splinei şi/sau ficatului, sau
spleno-/hepatomegalie de novo
Creşterea >50% a numărului de limfocite circulante, la cel puţin
3
5000/mm
Transformare histologică în forme agresive (sindrom Richter,
leucemie cu prolimfocite)

Absenţa atât a răspunsului complet cât şi al celui parţial

Boală stabilă Absenţa semnelor de progresie a bolii
(BS):

Analiza factorilor nefavorabili pentru cursul evolutiv a bolii au fost stabilite

după următoarele criterii:
Tabel 3.3
Factorii de pronostic nefavorabil în LLC
Factori Criterii
Stadiu avansat în momentul diagnosticului ( Binet C/ K.Rai III)
Procent crescut de prolimfocite sau celule atipice în sînge, timp de
dublare a limfocitelor < 12 luni
Factori de pronostic ”clasici”

Infiltraţie medulară difuză şi mixtă a măduvei osoase ( la examen

histologic)
Nivel seric crescut al LDH
Fenotip anormal ( FMC7+, CD23+, CD11b+ sau CD 13+)
Cariotip anormal
Răspuns insuficient la tratament
Nivelul înalt de  2-macroglobuline
Prezenţa mutaţiei genei p53

29
 Statusul mutaţiilor genelor V ale imunoglobulinelor ( Vh)

pronostic ”noi”
Markeri surogat pentru statusul mutaţiilor genei Vh ( CD38+; ZAP-70+;
Factori de

LPL)
Anomalii cromosomiale
Lungimea şi statutul mutaţional al telomerelor

3.4. Metode de prelucrare statistică a datelor.

Datele acumulate au fost prelucrate cu ajutorul calculatorului individual.

Analiza datelor a fost realizată utilizând programul EpiInfo™ 7.0 elaborat de Center
of Diseases Control (Atlanta, SUA), şi componentei Excel a suitei Microsoft Office
cu ajutorul funcţiilor şi modulelor acestor programe.

Prelucrarea statistică ne-a permis calcularea ratelor, valorilor medii,

indicatorilor de proporţie.

Rata

X 10 n
Y

unde:

X - eveniment

Y - mediu care a produs acest eveniment

10n - multiplicator

Media ponderată

X ap 
 xf
 f (n)
unde:

30
xf - suma produselor variantelor şi frecvenţelor

f (n) – numărul de observaţii

Proporţia

X 100
YX

unde:

X - o parte din fenomen

Y + X - fenomenul întreg

Veridicitatea indicatorilor a fost determinată prin calcularea erorilor standard.

Eroarea standard pentru valorile relative

Pe qe Pe qe
ES  ES 
n sau n(1) n ≤ 120

unde:

ES - eroarea standard

Pe - probabilitatea evenimentului

qe - contraprobabilitatea evenimentului, q= 100 - P

n - numărul de observaţii

Eroarea standard pentru valorile medii

x
ES M 
n

unde:

31
 ESM - eroarea standard

σ - abaterea standard

n - numărul observaţiilor

Aprecierea legăturilor de corelaţie lineare se realizează cu ajutorul

coeficientului de corelaţie rxy. În cazul corelaţiei lineare schimbărilor uniforme a
valorilor medii a unei variabile, au loc schimbări egale a altei variabile.

Corelaţii directe se stabilesc între fenomene care evoluează în acelaşi sens, în

aceeaşi direcţie. Creşte unul, creşte şi cel cu care are legătură de dependenţă; sau
scade un fenomen, scade şi cel cu care corelează. Corelaţiile statistice inverse
presupun creşterea unui fenomen şi scăderea celui cu care se corelează, dar nu în
aceeaşi măsură. Legătura de dependenţă dintre două sau mai multe fenomene, sensul
şi intensitatea acesteia, se stabilesc cu ajutorul coeficientului de corelaţie lineară
(simplă sau multiplă) al lui Bravais-Pearson.

În seriile statistice simple, când n<30, coeficientul de corelaţie se obţine

raportând suma produselor dintre abaterile de la media aritmetică a valorilor
frecvenţelor primului fenomen şi abaterile de la media aritmetică a valorilor
frecvenţelor celui de al doilea fenomen, la rădăcina pătrată din produsul realizat între
suma pătratelor abaterilor de la media aritmetică a valorilor frecvenţelor primului
fenomen şi suma pătratelor abaterilor de la media aritmetică a valorilor frecvenţelor
celui de al doilea fenomen, cu care se corelează.

rxy  
d dx y

d d 2
x
2
y
unde:

rxy - coeficientul de corelaţie;

Σdxdy - suma produselor dintre abaterile de la media aritmetică a valorilor

frecvenţelor celor două fenomene (x şi y) ce se corelează;

32
 Σdx2 - suma pătratelor abaterilor de la media aritmetică a valorilor frecvenţelor
fenomenului x;

Σdy2 - suma pătratelor abaterilor de la media aritmetică a valorilor frecvenţelor

fenomenului y.

Datele obţinute au fost prezentate sub formă de tabele şi figuri.

33
 IV. REZULTATE PROPRII SI DISCUTII

4.1. Sinteza datelor epidemiologice.

Studiul a cuprins un lot de 50 de pacienți cu vîrsta cuprinsă între 40 și 83 ani ,
vîrsta medie fiind de 59,2 ani.

Nr. Pacienti
Nr. Pacienti

22

16

2 2

40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani 80-89 ani

Fig. 4.1. Repartizarea pacienților din lotul de studiu conform vîrstei

Cel mai mare număr de pacienți a fost cuprins în limitele de vîrstă de 60-69 ani
(44 %). În categoria de vîrstă între 50-59 ani s-au inclus 32 % de pacienți. Ponderea
celorlalte categorii de vîrstă este semnificativ mai mică și variază între 4-16 %.
Din lotul de 50 de pacienți 28 de persoane ( 56%) sunt bărbați și 22 persoane
( 44%) sunt femei, astfel raportul femei:bărbați este de 1: 1,27 ( fig. 4.2). După cum
se vede, distribuția pe sexe este aproximativ egală.

34
 Incidenta LLC pe sexe
Barbati Femei

44%

56%

Fig. 4.2. Structura după sex a pacienților din lotul de studiu

Conform studiului efectuat, 36 pacienți (72%) locuiesc în mediul rural, iar 14
pacienți ( 28%) locuiesc în mediul urban. Astfel se determină faptul că LLC e mai
frecventă în lotul de studiu la populația din mediu rural de 2,57 ori.

Rural ( 36 pacienti)
28%

Urban (14 pacienti)

72%

Fig. 4.3. Distribuția lotului de studiu conform locului de trai

35
4.2. Sinteza datelor clinice.
Marea majoritate a pacienților din lotul de studiu ( 96%) prezintă diverse
simptome în momentul diagnosticării LLC, astfel doar 2 pacienți ( 4 % ) au fost
asimptomatici, fiind diagnosticați in urma examenelor de rutină sau în urma
investigațiilor impuse de patologiile asociate.
Termenul de la apariția semnelor clinice pînă la stabilirea diagnosticului a variat în
limitele de 2 săptămîni pînă la 36 de luni, media fiind de 5,1 luni.
Cel mai frecvent simptom a fost determinat a fi astenia prezenta la 40 (80%)
pacienți, urmată de senzatia de greutate în hipocondrul stîng la 35 (70%) pacienți,
scăderea ponderală – 16 pacienți ( 32%), transpirații abundente la 10 pacienți ( 20%),
subfebrilitate la 4 pacienți ( 8%).

80%

70%

20%
16%

4%

Astenie- 40 p Discomfort in Scadere ponderala- Transpiratii Subfebrilitate-4 p

hipocondrul sting- 16 p abundente- 10 p
35 p

Fig. 4.4. Frecvența acuzelor la pacienții primar depistați cu LLC.

Semne obiective au fost depistate la 42 ( 84%) pacienți. Din ei, 31 ( 62 %) au
prezentat sindrom limfoproliferativ caracterizat prin cresterea în dimensiuni a
ganglionilor limfatici, iar 24 ( 48%) au prezentat hepatosplenomegalie; ; 24 ( 48%)
au prezentat sindrom anemic; iar 11 pacienți ( 22 %) au prezentat diferite manifestari
a sindromului complicațiilor infecțioase.

36
 62%

48% 48%

22%

Sdr anemic-24 p Srd complicatii Sdr limfoproliferativ- 31 Hepatosplenomegalie-24

infectioase-11 p p p

Fig. 4.5. Frecvența semnelor obiective la pacienții primar depistați cu LLC.

Totodată, la 48 pacienti (96%) din lotul de studiu s-a constatat un paralelism între
numărul de leucocite/limfocite și dimensiunile splinei; la 2 pacienți ( 4%) acest lucru
nu s-a determinat.

Paralelismul dintre numarul de

leucocite/limfocite si dimensiunile splinei
absent- 2 p
4%

prezent- 48 p
96%

Fig. 4.6. Paralelismul dintre numărul de leucocite/limfocite și dimensiunile splinei.

37
 4.3. Sinteza datelor paraclinice.
Rezultatele investigațiilor paraclinice au fost utilizate în stadializarea LLC în
baza criteriilor de definire a fazelor, conform clasificării OMS și J.Binet. Ca punct de
reper pentru stabilirea diagnosticului a fost utilizată hemoleucograma , dar și
trepanbiopsia/medulograma și alte metode mai sofisticate.
Astfel , din lotul total de 50 pacienți -31 (62%) au fost depistați primar în faza
inițială; 17 pacienți ( 34%) au fost depistați în faza manifestărilor clinico-
hematologice, iar 2 pacienți ( 4%) au fost depistați în faza terminală.
Așadar, majoritatea pacienților depistati primar cu LLC se află în faza inițială a
bolii. Acest lucru este datorat perfectării metodelor de diagnostic și creșterea
accesibilității acestora în rîndul populației, lucru îmbucurător în special dacă luăm în
considerare debutul insidios și nespecific al bolii , care fac această patologie să treacă
neobservată pentru pacienți.
Faza terminala
2p
4%

Faza manifestarilor
clinice 17 p
34%
Faza initiala 31 p
62%

Fig. 4.7. Ponderea fazelor evolutive în momentul diagnosticării LLC.

Metoda principală de diagnostic în LLC rămîne a fi analiza generală a sîngelui
cu o utilizare de 100 % la pacienții din lotul de studiu. Medulograma/trepanbiopsia
rămîne o investigație utilizată la 8 pacienți ( 16%) , iar imunofenotiparea antigenică a
fost utilizată la doar 4 pacienți ( 5%).

38
 Valorile medii ale celor mai importanți indici hematologici sunt prezentați în
tabelul 4.1

Tabelul 4.1
Valorile medii ale celor mai importanți indici hematologici la pacienții primar
depistați.
Indici Media Valori extreme
Hemoglobina, g/l 121,8 55-156
Leucocite, *10^9 51,2 9,8-232,5
Limfocite, % 73,7 33-98
Prolimfocite, % 13,3 1-41
Trombocite, *10^9 235 100-400
VSH la debut, mm/h 16,2 2-83

Luînd în considerație rezultatele hemogramei, a fost stabilită frecvența

cazurilor de anemie printre pacienții primar depistați din lotul de studiu. Astfel , 20
pacienți ( 40%) din totalul de 50 incluși în lotul de studiu au prezentat anemie de
diferit grad, după cum urmează:
- 11 pacienți ( 22%) au prezentat anemie ușoară; 55 % din totalul pacienților
anemici.
- 8 pacienți ( 16%) au prezentat anemie moderată; 40 % din totalul paienților
anemici
- 1 pacient ( 2%) au prezentat un grad sever de anemie; 5% din totalul
pacienților anemici.

39
 Severitatea anemiei la pacientii cu LLC primar
depistati

Severa
5%

Moderata
40% Usoara
55%

Fig. 4.8. Severitatea anemiei la pacientii cu LLC primar depistați.

În urma evaluării celor mai importanți parametri hematologici în analiza

generală a sîngelui în momentul diagnosticării pacienților din lotul de studiu, a fost
determinată următoarea corelație .

40
 Tabelul 4.2
Corelația simplă între cei mai importanți parametri hematologici la pacienții
primar depistați din lotul de studiu
Corelația Hb la Nr. Nr. Nr. Nr. VSH la
debut leucocite limfocite prolimfocite trombocite debut
la debut la debut la debut la debut
Hb la 1 -,373 -,536 -,260 ,520 -,610
debut

Nr. -,373 1 ,503 ,290 -,157 ,259

leucocite la
debut
Nr. -,536 ,503 1 ,225 -,310 ,274
limfocite la
debut
Nr. -,260 ,290 ,225 1 -,049 ,004
prolimfocite
la debut
Nr. ,520 -,157 -,310 -,049 1 -,412
trombocite
la debut
VSH la -,610 ,259 ,274 ,004 -,412 1
debut

41
 Tabelul 4.3
Interpretarea rezultatelor corelațiilor dintre parametrii hematologici analizați
I. Corelația perfectă între fenomene
(+1) direct proporțional (-1) invers proporțional
Nu există Nu există
II. Corelația puternică între fenomene
(+0,99- +0,70) direct proporțional (-0,99- -0,170) invers proporțional
Nu există Nu există
III. Corelație medie între fenomene
(+0,69- +0,30) direct proporțional (-0,69- -0,30) invers proporțional
Nr. trombocite și Hb la debut Hb debut și VSH debut
Nr. leucocite și Nr. limfocite Hb debut și Nr. limfocite
Nr. trombocite și VSH debut
Hb debut și Nr. leucocite
Nr limfocite și Nr. trombocite
IV. Corelație slabă între fenomene
( +0,0- +0,29) direct proporțional (-0,0- -0,29) invers proporțional
Nr. leucocite Nr. prolimfocite Hb debut și Nr. prolimfocite
Nr. limfocite și VSH debut Nr. leucocite și Nr. trombocite
Nr. leucocite și VSH debut Nr. prolimfocite și Nr. trombocite
Nr. limfocite și Nr prolimfocite
Nr. prolimfocite și VSH la debut

Parametri hematologici, în special cantitatea de hemoglobină și numărul de

trombocite reprezintă criterii de bază pentru clasificarea pronostică J.Binet. În urma
analizei datelor clinice, paraclinice și de laborator, ponderea pronosticului în lotul de
pacienți studiat a fost următoarea:

42
 Pronosticul evolutiei LLC la pacientii din lotul
de studiu

Nefavorabil 17
pacienti
34%
Favorabil 30
pacienti
60%

Intermediar 3
pacienti
6%

Fig. 4.9. Pronosticul evoluției LLC la pacienții din lotul de studiu

Din factorii de pronostic nefavorabil prezentați în tabelul 2.5 din Anexe, au
fost determinați următorii:
-Stadiu avansat în momentul diagnosticului ( J.Binet C)- 17 pacienți;
-Procent crescut de prolimfocite, timp de dublare a limfocitelor <12 luni- 6
pacienți ( 35 % din pacienții cu pronostic nefavorabil);
-Infiltrație medulară difuză sau mixtă a măduvei osoase – 2 p ( 11% din
pacienții cu pronostic nefavorabil);
-Nivel seric crescut al LDH- 5 pacienți ( 29% din pacienții cu pronostic
nefavorabil);
-Markeri surogat pentru statusul mutațiilor genei Vh ( CD 38+) -2 pacienți
( 11% din pacienții cu pronostic nefavorabil).

43
 17

6 5
2 2

Stadiu avansat în Procent crescut de Infiltratie difuza sau Nivel crescut de Markeri ( CD38+)
momentul prolimfocite mixta a MO LDH
diagnosticului (
J.Binet C)

Fig. 4.10. Ponderea factorilor de pronostic nefavorabil în lotul de studiu

4.4. Sinteza rezultatelor terapeutice obținute.

În momentul diagnosticării primare a LLC la pacienții din lotul de studiu, doar
15 pacienți ( 30%) a fost instituit tratamentul. 35 de pacienți ( 70%) au rămas sub
supraveghere.

Tratament- 15
pacienti
30%

Supraveghere- 35
pacienti
70%

Fig. 4.11. Abordarea terapeutică implementată în momentul diagnosticării LLC.

44
 Durata abordării terapeutice ”watch and wait” este în mediu de 21, 1 luni;
durata minimă în lotul de pacienți studiat fiind de 0 zile , iar cea maximă fiind de 20
de ani. 8 pacienți nu au necesitat instituirea tratamentului pînă în prezent.
Tratamentul cel mai des utilizat în LLC este monoterapia cu clorambucil,
preparat foarte efectiv în stoparea progresiei bolii la pacienții de vîrstă înaintată sau
care prezintă maladii concomitente care rapid pot decompensa, și menținerea
leucocitozei în limite de 40-50*10^9/l. În lotul de studiu, 42 pacienți ( 84%) au urmat
o monoterapie cu clorambucil pe o perioadă mai mare de 5 ani, și doar 8 pacienți
( 16%) au necesitat alte scheme de tratament din cauza progresiei bolii pe fon de
monoterapie cu clorambucil.

Monoterapie cu clorambucil

Mai putin de 5 ani

16%

Mai mult de 5 ani

84%

Fig. 4.12. Durata monoterapiei cu clorambucil în lotul de studiu.

Schemele de tratament polichimioterapic sunt instituite în caz de boală
progresivă, cu instituirea complicațiilor sau în caz de rezistență la tratament. În lotul
de studiu, 8 pacienți au necesitat tratament polichimioterapic cu următoarele scheme:

45
 Scheme de tratament polichimioterapic
utilizate
Ciclofosfamid
+Fludara 1 pacient
13%

COP 1 pacient
12%

CVLP 6 pacienti
75%

Fig.4.13. Schemele de tratament polichimioterapeutic utilizate în lotul de

studiu
În urma tratamentului monoterapeutic sau polichimioterapeutic instituit în
rîndul pacienților din lotul de studiu, au fost obținute următoarele răspunsuri
terapeutice, conform tabelului 2.8 din Anexe.
Raspuns
complet 1
pacient
Refuzul 2%
tratamentului 5 Nu necesita
pacienti tratament 8
10% pacienti Raspuns partial 18
Boala 16% pacienti
stabila 1 36%
pacient
2%

Boala progresiva 17
pacienti
34%

Fig. 4.14. Răspunsuri terapeutice obținute în lotul de studiu

46
 Progresia bolii prin apariția sarcomatizării a fost întîlnită la 7 pacienți ( 13%) din
numărul total de pacienți din lotul de studiu. Durata minimă de timp din momentul
diagnosticării LLC și apariția sarcomatizării este de 7 luni, pe cînd durata maximă
este de 4 ani. Media este de 1 an și 9 luni.

Cazuri de sarcomatizare in dependenta de

perioada de timp
42%

28%

15% 15%

0-1 an: 2 pacienti 1-2 ani: 3 pacienti 2-3 ani: 1 pacient 3-4 ani: 1 pacient

Fig. 4.15. Cazurile de sarcomatizare in raport cu perioada de timp din

momentul diagnosticării LLC

LLC este o patologie oncologică în care manifestările autoimune apar foarte

frecvent ca complicații atît a patologiei de bază, cît și ca reacții adverse la tratamentul
administrat. În lotul de pacienți examinat, 34 pacienți ( 68 %) nu au prezentat
dezvoltarea manifestărilor autoimune. Totuși, la 16 pacienți ( 32%) acestea au apărut,
fiind reprezentate de anemia hemolitică autoimună 7 pacienți ( 43 %); 2 pacienți
( 12,5%) au prezentat doar trombocitopenie autoimună și 7 pacienți ( 43%) au
prezentat ambele manifestări autoimune în mod concomitent.

47
 Numărul de pacienți care au prezentat
manifestări autoimune
8
7
6
5
4
pacienti
3
2
1
0
Anemie hemolitica Trombocitopenie Ambele
autoimuna autoimuna

Fig. 4.16. Numărul pacienților care au dezvoltat manifestări autoimune

Probabilitatea supraviețuirii pacienților diagnosticați cu LLC a fost

determinată cu ajutorul estimatorului Kaplan-Meier, cu prezentarea curbei de
supraviețuire.

48
 Fig. 4.17. Curba Kaplan-Meier de supraviețuire a pacienților cu LLC

Fig.4.18. Curba Kaplan-Meier de supraviețuire a pacienților cu LLC.

49
 CONCLUZII GENERALE
1. Rezultatele studiului efectuat arată o predominare nesemnificativă a bolii la
sexului masculin , raportul femei: bărbați fiind de 1: 1,27.
Vîrsta la care apare frecvent LLC este de 60-69 ani.
2. Studiul efectuat arată faptul că marea majoritate a pacienților sunt
diagnosticați în faza inițială a bolii, peste 90 % din ei fiind simptomatici Dintre
acuzele prezente la pacienți, cel mai frecvent este astenia, iar dintre manifestările
obiective prezente, cea mai mare pondere a avut-o sindromul limfoproliferativ
manifestat prin mărirea în dimensiuni a ganglionilor limfatici.
3. Analiza generală a sîngelui rămîne a fi metoda cea mai des utilizată în
diagnosticarea LLC, celelalte investigații ca medulograma/trepanbiopsia,
imunofenotiparea antigenică rămîn a fi primordiale în clinicile puternice din întreaga
lume. Utilizarea acestor investigații au o valoare definitorie în confirmarea
diagnosticului în cazuri de manifestări clinice atipice a bolii, precum și pentru
stratificarea factorilor de pronostic nefavorabil, în urma cărora se decide tactica de
tratament.
Rezultatele analizei corelației între fenomene efectuate în cadrul cercetării a
determinat o corelație medie direct proporțională între numărul de leucocite și
numărul de limfocite, iar cea mai manifestă corelație invers proporțională este între
numărul de limfocite și cantitatea de hemoglobină.
4. Majoritatea pacienților, în momentul stabilirii diagnosticului, prezintă un
pronostic favorabil de evoluție a bolii. Cel mai utilizat criteriu pentru stratificarea
pronosticului rămîne a fi stadiu avansat conform clasificării J.Binet. Cel mai puțin
utilizat este depistarea markerilor surogat pentru mutația genei Vh, lucru dictat în
primul rînd de accesibilitatea redusă a metodei în Republica Moldova, cît și din cauza
costului ridicat a investigației.
În urma studiului se concluzionează faptul că clorambucilul rămîne a fi
preparatul cel mai utilizat în tratamentul LLC. Acest lucru se datorează vîrstei
înaintate pe care o au pacienții în momentul stabilirii diagnosticului, a patologiilor

50
concomitente care rapid pot duce la decompensare, dar și datorită faptului că
majoritatea pacienților sunt diagnosticați în faze incipiente și prezintă un pronostic
favorabil de evoluție a bolii, lucru care permite instituirea unui tratament mai puțin
agresiv, precum monoterapia cu clorambucil.
Rata de supraviețuire conform curbei de supraviețuire Kaplan-Meier arată că 90 %
din pacienți supraviețuiesc 1 an de zile; 55-60% din pacienți supraviețuiesc 3 ani de
zile; 25-30 % din pacienții cu LLC supraviețuiesc 5 ani de zile și doar 5-10%
supraviețuiesc 8 ani de zile.

51
BIBLIOGRAFIE
1.A.Gratwohl The EBMT risk score. Bone Marrow Transplantation. 2012, 47: 749-
456
2.Abrisqueta P, Pereira A, Rozman C et al. Improving survival in patients with
chronic lymphocytic leukemia (1980–2008): the Hospital Clinic of Barcelona
experience. Blood 2009; 114: 2044–2050
3.Altekruse SF, Kosari CL, Krapcho M et al. eds. SEER Clinical Statistics Review,
1975–2007. Bethesda, MD: National Cancer Insitute, 2010.
4.Alhosin M., Leon-Gonzalez A.J. Antho-50 selectively induces redox-sensitive
captase 3-related apoptosis in chronic lymphocytic leukaemia cells by targeting the
Bcl-2/Badpathway. In: Scientific Reports. 2015, p. 19-23.
5.Biagi E., Rousseau R., Yvon E. Responses to Human CD40 Ligand / Human
Interleukin-2 Autologous Cell Vaccine in Patients with B-Cell Chronic Lymphocytic
Leukemia. In: American Association for Cancer Research. 2005, p. 6916-6922
6.Breuss R. Cancer-Leucemie. Modalități de tratare a cancerului, a leucemiei și a
altor boli aparent incurabile, Editura ANANDA KALI, 2006.
7.Byrd J.C., Stilgenbauer S. Chronic Lymphocytic Leukemia. In: Haematology.
2004, p. 163-179.
8.Catlin SN, Busque L, Gale RE. The replication rate of human hematopoietic stem
cells in vivo. Blood Journal. 2011; 117: 4460-4466.
9.Cerquozzi S., Owen C. Clinical role of obinutuzumab in the treatment of naïve
patients with chronic lymphocytic leukemia. In: Biologics: Targets and Therapy.
2015, p. 13-20.
10.Corcimaru I. Hematologie. 2007, p. 208-223.
11.Corcimaru I., Robu M., Musteata L. Protocol clinic national: Leucemia
limfocitara cronica. 2009
12.Cocișiu Gabriela. Corelații clinico-biologice și evolutive în leucemia limfocitară
cronică. Sibiu, 2014, p.17-144

52
13.Damle RN, Wasil T, Fais F, et al. Ig V gene mutation status and CD38
expression as novel prognostic indicators in chronic lymphocytic leukemia. Blood.
1999; 94: 1840-7.
14.Deininger M. Management of early stage disease. Hematology 2005, ASH
Educational Programme.
15.Dreger P., Corradini P., Kimby E. Indication for allogenic stem cell
transplantation in chronic lymphocytic leukaemia. In: Nature Publishing Group.
Leukemia. 2007, p 17-21.
16.Dreger P, Dohner H, Ritgen M et al. Allogeneic stem cell transplantation
provides durable disease control in poor-risk chronic lymphocytic leukemia:long-
term clinical and MRD results of the GCLLSG CLL3X trial. Blood 2010; 116: 2438–
2447.
17.Eichhorst BF, Busch R, Stilgenbauer S et al. First-line therapy with fludarabine
compared with chlorambucil does not result in a major benefit for elderly patients
with advanced chronic lymphocytic leukemia. Blood 2009; 114: 3382–3391.
18.Gonzalez-Rodriguez AP, Contesti J, Huergo-Zapico L, et al. Prognostic
significance of CD8 and CD4 T cells in chronic lymphocytic leukemia. Leukemia
Lymphoma. 2010; 51: 1829-36.
19.Giertlova M, Hajikova M, Vaskova J, et al. Cytogenetic abnormalities predict
treatment-free interval and response to therapy in previously untreated chronic
lymphocytic leukemia patients. Neoplasma. 2011; 58: 82.
20.Hauswirth AW, Almeida J, Nieto WG, et al. Monoclonal B-cell lymphocytosis
(MBL) with normal lymphocyte counts is associated with decreased numbers of
normal circulating B-cell subsets. American Journal of Hematology. 2012; 87: 721-4
21.Hallek M, Fischer K, Fingerle-Rowson G et al. Addition of rituximab to
fludarabine and cyclophosphamide in patients with chronic lymphocytic leukemia: a
randomised, open-label, phase III trial. Lancet 2010; 376: 1164–1174

53
22.Honigberg L.A., Smith A.M. The Bruton tyrosine kinase inhibitor PCI32765
blochs B-cell activation and is efficacious in models of autoimmune disease and B-
cell malignancy. 2010, p. 107.
23.Kay N.E., Hamblin T.J., Jelinek D.F. Chronic Lymphocytic Leukemia. In:
American Society of Haematology. 2002, p. 1293-1309.
24.Krackhardt A.M., Witzens M., Harig S. Identification of tumor-associated
antigens in chronic lymphocytic leukaemia by SEREX. In: The American Society of
Haematology. 2002, p. 2123-2130.
25.Lin T.S., Grever M.R. Changing the way we think about chronic lymphocytic
leukemia. In: Journal of Clinical Oncology. 2005, p. 4009-4012.
26.Manda S., Dunbar N., Marx-Wood C.R. Danilov A.V. Ibrutinib is an effective
treatment of autoimmune haemolyticanaemia in chronic lymphocytic leukaemia. In:
British Journal of Haematology. 2015, p. 1-2.
27.Moreno C, Hodgson K, Ferrer G et al. Autoimmune cytopenia in chronic
lymphocytic leukemia: prevalence, clinical associations, and prognostic significance.
Blood 2010; 116: 4771–4776.
28.Monserrat J, Sanchez MA, de Paz R, et al. Distinctive patterns of
naive/memory subset distribution and cytokine expression in CD4 T lymphocytes in
ZAP-70 B-chronic lymphocytic patients. Cytometry Part B, Clinical Cytometry. 2014;
86: 32-43.
29.Oscier D.G., Gardiner A.C., Mould S.J. Multivariate analysis of prognostic
factors in CLL: clinical stage, IGVH gene mutational status, and loss or mutation of
p53 gene are independent prognostic factors. In: Blood Journal. 2002, p. 100.
30.Pepper C, Ward R, Lin T, et al. Highly purified CD38&plus; and CD38− sub-
clones derived from the same chronic lymphocytic leukemia patient have distinct
gene expression signatures despite their monoclonal origin. Leukemia. 2007; 21: 687-
96.
31.Rai K.R., Doehner H., Keating M.J., Chronic Lymphocytic Leukaemia:Case-
Based Session. In: American Society of Haematology. 2001, p. 140-153.

54
32.Rawstron AC, Shanafelt T, Lanasa MC, et al. Different biology and clinical
outcome according to the absolute numbers of clonal B‐cells in monoclonal B‐cell
lymphocytosis (MBL). Cytometry Part B: Clinical Cytometry. 2010; 78: S19- S23.
33.Raa GD, Tonino SH, Remmerswaal EB, et al. Chronic lymphocytic leukemia
specific T-cell subset alterations are clone-size dependent and not present in
monoclonal B lymphocytosis. Leukemia Lymphoma. 2012; 53: 2321-5
34.Robak T, Dmoszynska A, Solal-Celigny P et al. Rituximab plus fludarabine and
cyclophosphamide prolongs progression-free survival compared with fludarabine and
cyclophosphamide alone in previously treated chronic lymphocytic leukemia. J Clin
Oncol 2010; 28: 1756–1765.
35.Shindiapina P., Brown J.R., Danilov A.V. A new hope: novel therapeutic
approaches to treatment of chronic lymphocytic leukaemia with defectsin TP53. In:
British Journal of Haematology. 2014, p. 149-161.
36.Schena M. et al. The roleof BCL-2 in thepathogenesis of B chronic lymphocytic
leukaemia. In: Leukemia & Lymphoma. 2005, nr. 11. p. 173-179.
37.Wierda W.G., Cantwell M.J. CD4—ligand (CD154) gene therapy for chronic
lymphocytic leukemia. In: American Society of Haematology. 2000, p .2917-2924.
38.Wierda WG, O’Brien S, Wang X et al. Characteristics associated with important
clinical end points in patients with chronic lymphocytic leukemia at initial treatment.
J Clin Oncol 2009; 27: 1637–1643.
39. http://biooncology.com/
40. http://wikipedia.org/Chronic_lymphocitic_leukemia
41. http://medicaacademica.ro/
42. http://leukemia-net.org/
43. http://www.nccn.org/

55
 ANEXE

Ponderea diferitor aberatii cromosomiale in

dezvoltarea LLC

Deletia 13q-
Deletia 11q-
Deletia 17q-
Deletia 6q-
Translocare 14q32
Lungirea 14q+

Fig. 2.1. ”Ponderea diferitor aberaţii cromosomiale în dezvoltarea LLC”

Tabelul 2.1
Stadializarea LLC după J.Binet (1981) [10;11]
Stadiul Caracteristica Mediana de supravieţuire
(ani)
Conţinutul hemoglobinei mai înalt de 100
A g/l; Aceeaşi ca şi în populaţie
Numărul trombocitelor mai mare de 100
10^9/l;
Mărirea în dimensiuni a ganglionilor
limfatici în 1-2 zone anatomice;
Conţinutul hemoglobinei mai înalt de 100
B g/l; 7
Numărul trombocitelor mai mare de
10010^9/l;
Mărirea ganglionilor limfatici în 3 şi mai

56
 multe zone anatomice;
Conţinutul hemoglobinei mai jos de 100 g/l;
C Numărul trombocitelor mai mic de 2
10010^9/l;
În asociere cu mărirea ganglionilor limfatici
în 1 sau cîteva zone şi indiferent de mărirea
dimensiunii organelor.

Tabelul 2.2
Stadializarea LLC după K.Rai (1975) [10;11]
Stadiul Caracteristica Prognosticul Mediana de
supravieţuire (ani)
0 Limfocitoză > 15 10^9/l în Favorabil Acelaşi ca şi în
sîngele periferic, mai înaltă de populaţie
40 % în măduva oaselor
I Limfocitoză + mărirea Intermediar 9
ganglionilor limfatici
II Limfocitoză + splenomegalie Acelaşi 6
şi/sau hepatomegalie
indiferent de mărirea
ganglionilor limfatici
III Limfocitoză + conţinutul Nefavorabil 1,5
hemoglobinei mai jos de 110
g/l indiferent de mărirea
ganglionilor limfatici şi a
organelor
IV Limfocitoză + numărul de Nefavorabil 1,5

57
 trombocite mai mic de
10010^9/l indiferent de
prezenţa anemiei, mărirea
ganglionilor limfatici şi a
organelor

Tabelul 2.4
Criteriile IWCLL şi NCI pentru diagnosticul LLC
Parametru de diagnostic NCI IWCLL
Limfocite (10^6/l) >5 >10+ fenotip B/ implicare
>1 limfocite B medulara
(CD19,CD20,CD21,CD23) <10+fenotip B+implicare
CD5+ medular[
Celule atipice (%) <55 Nespecificat
Limfocitoză medulară(%) >30 >30
Stadializare Rai/Binet IWCLL

58
 Tabel 2.5
Factorii de pronostic nefavorabil în LLC
Factori Criterii
Stadiu avansat în momentul diagnosticului ( Binet C/ K.Rai III)
Procent crescut de prolimfocite sau celule atipice în sînge, timp de
dublare a limfocitelor < 12 luni
Factori de pronostic ”clasici”

Infiltraţie medulară difuză şi mixtă a măduvei osoase ( la examen

histologic)
Nivel seric crescut al LDH
Fenotip anormal ( FMC7+, CD23+, CD11b+ sau CD 13+)
Cariotip anormal
Răspuns insuficient la tratament
Nivelul înalt de  2-macroglobuline
Prezenţa mutaţiei genei p53
Statusul mutaţiilor genelor V ale imunoglobulinelor ( Vh)
pronostic ”noi”

Markeri surogat pentru statusul mutaţiilor genei Vh ( CD38+; ZAP-70+;

Factori de

LPL)
Anomalii cromosomiale
Lungimea şi statutul mutaţional al telomerelor

59
 Tabel 2.6
Complicaţiile în LLC
Complicaţii Tipuri Caracteristica
Infecţioase Bacteriene S. aureus; S. pneumoniae; H.
influenzae; E.Coli;
K.Pneumoniae; P. aeruginosa;
Mycobacterii
Fungice Candida; Aspergillus
Virale Herpes simplex; Herpes Zoster
Autoimune Anemie hemolitică autoimună cu Ac la cald, are o incidenţă de
10-35%
Trombocitopenie autoimună se întîlneşte în 2%
Sindrom nefrotic şi glomerulonefrită au în componenţă
cu complexe imune imunogşobuline monoclonale
secretate de celule leucemice
Angioedem dobîndit instalarea tardivă a
angioedemului şi durerilor
abdominale datorate unui
deficit dobîndit în inhibitorul
primului component al
complementului ( C1-INH)
Leziuni cutanate de tip pemfigoid ulceraţii dureroase
bulos orofaringiene, margini
carminate ale buzelor,
conjunctivită membranoasă,
leziuni cutanate pruriginoase
polimorfe
Sindromul limfom agresiv, difuz cu celule mari adenopatii izolate, infiltraţii

60
Richter ( 60-70% din transformări) extralimfoide, paraproteinemie,
creşterea LDH, evoluţie rapidă
Leucemie prolimfocitară (15-20 % survine lent , după 2-3 ani, cu
din transformări) agravarea progresivă a
citopeniilor , accentuarea
adenopatiilor şi/sau
splenomegalie, rezistenţă la
tratament
Boala Hodgkin ( 10-15% din transformări)
Leucemii acute mai puţin de 1 %
Mielom multiplu mai puţin de 1 %
Neoplazii Tumori solide secundare melanom, carcinoame , în
special bronhopulmonar

Tabel 2.7
Strategia terapeutică a pacienţilor cu LLC în dependenţă de stadiul bolii
Stadializarea Abordare terapeutică
J.Binet/ K.Rai
Stadiul A (0) Lipsa tratamentului şi consult o dată pe lună („watch and
wait”)
Monoterapia poate fi iniţiată în cazul creşterii limfocitelor
3
>50.000-60.000/mm
Se poate avea în vedere, ca opţiune, administrarea unui protocol
de tip FC sau FCR, dacă se evidenţiază prezenţa a 2-4 dintre
factorii (noi) de prognostic nefavorabil.
Stadiul B (I, II) Factori de risc absenţi
Lipsa tratamentului şi consult periodic la 1 lună
Tratamentul se iniţiază în caz de progresie tumorală solidă sau

61
 circulantă
Factori de risc prezenţi
Monoterapie cu clorambucil sau ciclofosfamid ± iradiere
splenică la cei cu splenomegalie simptomatică
Eşec – polichimioterapie sau analogi nucleozidici (fludarabină,
pentostatin, 2-CdA)
Stadiul C ( III, IV) Mono- sau polichimioterapie
În caz de eşec se administrează:
Pacienţi cu stare generală bună şi funcţie renală normală –
protocol FC/ FCR/ FCM.
Pacienţi cu stare generală alterată şi funcţie renală depreciată –
2
fludarabină (30 mg/m /zi zilele 1,3,5), asociind ulterior
tratament cu eritropoietină
Pacienţi cu deleţii 17p sau mutaţii p53 – protocoale cu
alemtuzumab (există frecvent rezistenţă la fludarabină sau FC).
Pacienţi care asociază anemie hemolitică – protocol R-CHOP. 7
Pacienţi cu vârste avansate şi/sau comorbidităţi majore –
clorambucil, ciclofosfamid (rol mai mult paliativ)

Tabelul 2.8
Criterii de răspuns la tratament [10]
Răspuns complet Absenţa adenopatiilor şi hepato-splenomegaliei la examenul
(RC): clinic şi/sau examenele imagistice
Absenţa simptomelor constituţionale ( febră, pierdere ponderală
etc)
3 3
Hemograma normală: Leuc >1.500/mm , Tr >100.000/mm , Hb
>11 g/dl
criterii trebuie să fie prezente >2 luni

62
 Măduva trebuie să fie normală, conform vârstei, cu limfocite
<30% din celulele nucleate şi noduli limfoizi absenţi
scăderea limfocitozei periferice cu >50%
Răspuns parţial reducerea adenopatiilor şi/sau a volumului ficatului şi/sau splinei
(RP): cu >50%
3 3
Leuc >1.500/mm şi/sau Tr >100.000/mm şi/sau Hb >11g/dl
(sau ameliorarea acestor parametri cu 50% faţă de valoarea
iniţială), timp de >2 luni

Creşterea >50% a sumei produsurilor diametrelor a ≥2 ganglioni,

Boală progresivă între 2 examinări la 2 săptămâni interval (cel puţin 1 ganglion >2
(BP): cm), sau apariţia de noi ganglioni
Creşterea >50% a dimensiunii splinei şi/sau ficatului, sau
spleno-/hepatomegalie de novo
Creşterea >50% a numărului de limfocite circulante, la cel puţin
3
5000/mm
Transformare histologică în forme agresive (sindrom Richter,
leucemie cu prolimfocite)

Absenţa atât a răspunsului complet cât şi al celui parţial

Boală stabilă Absenţa semnelor de progresie a bolii
(BS):

Tabel 2.9
Monoterapia în LLC
2
Clorambucil 4-8 mg/ m /zi P.O zilele 1-28 (1-56)
2 P.O sau
12 mg/ m /zi
P.O zilele 1-7 sau
0,5 mg/kg
2 P.O zilele 1; 15 sau
±Prednisolon 15 mg/ m P.O zilele 1-5
Se repetă fiecare 4 40-60 mg/zi zilele 1-7
63
săptămîni
Ciclofosfamid 1-3 mg/kg/zi P.O zilele 1-21 sau
20 mg/kg I.V ziua 1
±Prednisolon 40-60 mg/zi P.O zilele 1-7
Se repetă la fiecare
3-4 săptămîni
2
Vincristin 1 mg/ m I.V ziua 1 sau
Vinblastin 10 mg I.V ziua 1
±Prednisolon 40-60 mg/zi P.O zilele 1-7
Se repetă la fiecare
3-4 săptămîni
2
Fludarabină 25 mg/ m /zi I.V zilele 1-5 sau
2 I.V zilele 1-3
30 mg/ m /zi
Se repetă la fiecare
4 săptămîni
( minimum 6-8
cicluri)
2
Pentostatin 4 mg/ m I.V ziua 1
Se repetă la fiecare
2-4 săptămîni (10-
12 cicluri
Cladribină 0.1 mg/kg/zi I.V/S.C zilele 1-7
Se repetă la fiecare
4 săptămîni (4-6
cicluri)

Tabelul 2.10
Schemele de tratament polichimioterapic în LLC
2
COP Ciclofosfamid 400 mg/ m /zi P.O/ I.V zilele 1-5
Vincristin 2 I.V ziua 1
1.4 mg/ m
Prednisolon P.O zilele 1-5
100 mg/zi
Se repetă la fiecare 3-4
săptămîni
2
CHOP Ciclofosfamid 750 mg/ m I.V ziua 1
Doxorubicin 2 I.V ziua 1
25 mg/ m
Vincristin 2 I.V ziua 1
Prednisolon 1.4 mg/ m P.O zilele 1-5
2
Se repetă la fiecare 3-4 60 mg/ m
săptămîni
64
 2
CAP Ciclofosfamid 750 mg/ m I.V ziua 1
Doxorubicin 2 I.V ziua 1
50 mg/ m
Prednisolon 2 P.O zilele 1-5
Se repetă la fiecare 3-4 60 mg/ m
săptămîni

POACH Prednisolon 100 mg/zi P.P zilele 1-7

2
Vincristin 2 mg/ m I.V ziua 1
Citarabină 2 I.V zilele 1-5
25 mg/ m 2 ori
Ciclofosfamid I.V ziua 1
/zi
2 I.V zilele 1; 8; 15
500 mg/ m
2
Doxorubicin 15 mg/ m
Se repetă fiecare 4
săptămîni
2
FC-I.V Fludarabină 25 mg/ m /zi I.V zilele 1-4 sau
2 I.V zilele 1-3
30 mg/ m / zi
Ciclofosfamid 2 I.V zilele 1-3
Se repetă la fiecare 4 200-350 mg/ m
săptămîni ( minimum 6-
8 cicluri)
2
FC-oral Fludarabină 24 mg/ m /zi P.O zilele 1-5
Ciclofosfamid 2 I.V zilele 1-5
150 mg/ m
Se repetă la fiecare 4
săptămîni ( minimum 6-
8 cicluri)
2
FCM Fludarabină 25 mg/ m /zi I.V zilele 1-3
Ciclofosfamid 2 I.V zilele 1-3
200 mg/ m
Mitoxantron 2 I.V ziua 1
Se repetă la fiecare 4 6 mg/ m
săptămîni
2
PCP Pentostatin 2 mg/ m I.V ziua 1
Clorambucil 2 P.O ziua 1
30 mg/ m
Prednisolon P.O zilele 1-5
80 mg/zi
Se repetă fiecare 2
săptămîni ( 18-36
cicluri)
2
CC Cladribină 4 mg/ m /zi I.V zilele 1-3
Ciclofosfamid 2 I.V zilele 1-3
200-350 mg/ m
Se repetă la fiecare 3-4
săptămîni

Tabelul 2.11
65
 Tratamentul cu anticorpi monoclonali în LLC
FR Fludarabină 25 mg/m^2/zi I.V zilele 1-4
Rituximab 375 mg/m^2 I.V ziua 1
Se repetă la fiecare 4
săptămîni ( minimum
6-8 cicluri)
FCR Fludarabină 25 mg/m^2/zi I.V zilele 1-3
Ciclofosfamid 250 I.V zilele 1-3
Rituximab mg/m^2/zi I.V ziua 1
Se repetă la fiecare 4 375
săptămîni ( minimum mg/m^2/zi
6-8 cicluri)
FA Fludarabină 25 mg/m^2/zi I.V zilele 1-4
Alemtuzumab 30 mg/m^2/zi I.V( perfuzie zilele 1-3
Se repetă fiecare 4 2h ) /S.C
săptămîni

66
 Declarație

Prin prezenta declar că Lucrarea de diplomă cu titlul ”Diagnosticul și

tratamentul leucemiei limfocitare cronice” este scrisă de mine și nu a mai fost
prezentată niciodată la o altă facultate sau instituție de învățământ superior din țară
sau străinătate. De asemenea, că toate sursele utilizate, inclusiv cele de pe Internet,
sunt indicate în lucrare, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:
- toate fragmentele de text reproduse exact, chiar și în traducere proprie din altă
limbă, sunt scrise între ghilimele și dețin referința precisă a sursei;

- reformularea în cuvinte proprii a textelor scrise de către alți autori deține

referință precisă;

- rezumarea ideilor altor autori deține referință precisă la textul original.

Data 11.05.2015 Absolventa Grosu Elena

____________________

67