Sunteți pe pagina 1din 570

ADENOMUL DE PROSTATA

I. SINESCU, M. MANU

Generalitati Manifestan generale $i semne ale complica~iilor


Etiopatogenie Semne clinice sisternice
Anatomle patologi& Tugeul rectal
Fizlopatologla BPH Exarnanele de laborator
Fiziologia qi fizlopatologia prostate1 investigatii irnagistice
Fiziopatologia $i consecintele anatomopatologice ale Diagnosticui diferential
adenomului prostatic asupra aparatului urinar Tratamentul adenomului de prostat3
Manifestari ciinice Tratamentul medicamentos
Manifestan urinare Tratamentul chirurgical
Sernne iritative Tratamentul minim invaziv
Sernne obstructive . Bibliografie

mete structuri, cele glandulare reprezinti 30-50%


din structura organului, fiind dispuse predominent
Prostata este o gland5 anexZi a a aparatului lateral $i posterior, i n timp ce structurile fibro-mus-
genital masculin, situats pelvi-subperitoneal, i n loja culare reprezints 50-70% din glands avgnd dispozi-
prostatic& Dirnensiunile rnedii ale prostatei sunt de tie predominent anterioar5.
circa 4 cm i n diarnetrul transversal, 4-5 cm i n cel Pentru intelegerea anatomiei interne a prostatei, "# -c4

longitudinal $i aproxirnativ 3 crn i n cel antero-pos- in urm5 cu 25 de ani, Mc Neal a propus conceptul
terior. Greutatea medie a prostatei la adult este de de anatomie zonal3 a prostatei, conform datelor
15-20 de grarne, iar forma este de trunchi de con anatomice $i fiziologice obtinute. Astfel, prostata a
inversat, cu baza tn sus, spre vezica urinarg. Este fost irnpsflita i n patru zone: periferics, central3, tran-
stri3bZitutS de pofliunea initials a uretrei, care se zitionals, $i fibro-muscular3 (fig. 1, 2).
nurneqte uretra prostatic& aceasta, la nivelul coli- Pofliunea glandulara a prostatei este reprezen-
culului seminal i$i schimb3 directia cu un unghi de tat2 de zona periferics $icentrals, acestea repre-
30 de grade. Coliculul seminal, sau .veru monta- zentsnd i n jur de 95% din volurnul glandei. Cele 5
procente ramase sunt reprezentate de zona tranzi-
numu, reprezintg locu\ unde canalele ejaculatoare
tionala, format3 din glande periuretrale, din care in
se varss i n uretra pr static& dupa ce au strsbstut .-
glanda prostatic& 9
1
,? , Embriologic, prostata apare la ernbrionul de 12
sEiptsrnsni, dezvoltarea sa fiind sub controlul tes-
tosteronului secretat de testiculele fetale. Prima
pofliune ce se dezvolt5 este prostata caudal& peri-
X
ferics, pentru ca rnai tsrziu s5 apara prostata cra-
9 nialg, intern& Prostata are douB origini ernbriolo-
gice, rnajoritatea structurilor dezvolt8ndu-se din si-
nusul uro-genital, cu exceptia canalelor ejacula-
toare $i a unei p5qi din coliculul seminal care au
origine wolffiang.
Microscopic, prostata este format3 din glande -
PI acinoase, epiteliale, qi din lesut fibro-muscular. Pri-
Fig. 1 Schema evidentiind anatomia zonala a prostatei (dupa
McNeal). A. Sectiune sagital3; 8, sectiune transversal&

165 - Tratat de chirurgie, voi. 11


4
.?
I I] TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

muscular, sau ambele structuri. Astfel, vor ap%rea


- nodulii stromali, formati predominent din tesut mus-
cular $ifibros, noduli glandulari, formati din structuri
acinoase, $inoduli fibroadenomatogi, cu o structur%
mixt5, glandular& stromala, $i fibromuscularB.
Exista mai multe ipoteze etiologice ale adeno-
1 mului periuretral:
1. Reinductia (redeqteptarea) sinusului uro-ge-
nital i n a prolifera $i a se dezvolta formilnd tesut
prostatic, sub stimulare androgenic&
2. Stimularea estrogenic2. Pe mssura inaintsrii
i n varsta, secretia de testosteron scade progresiv,
( iar raportul estrogeniltestosteron, crevte i n favoa-
-
Fig. 2 Reprerentare schematic3. in sectiune ~agitaiaPe rea primilor. Coroborat cu transformarea testostero-
-
median& evidentiind zonele prostatice: 1 zona perifericA; 2 -
nului i n estrogeni la nivelul tesutului adipos, va re-
-
zona central& 3 - zona tranzitionala; 4 zona fibro-muscularl.
zulta o cantitate $i mai mare de estrogeni circulanti.
E bine cunoscut efectul de stimularea hiperplaziei
viitor se va dezvolta adenomul de prostat& sau stromale de catre estrogeni, care la rilndul ei va
adenomul periuretral. Adenomul de prostata, nu se determina hiperplazia epitelial3, $i deci creqterea
dezvolte niciodats din prostata periferica. Zona pe- de volum a glandei, $i de aici rolul direct al hiper-
riferics $i cea tranzitional8, se dezvolte embriologic estrogenemiei i n dezvoltarea adenomului periure-
din sinusul urogenital, i n timp ce zona centrala se tral. Cu toate acestea, mecanismul nu este pe de-
dezvolts din canalul mezonefrotic Wolff. Circa 60- plin cunoscut $iinteles, presupunilndu-se arnrrg-
75% din cancerele prostatei se dezvolt5 din pros- -
genii-initiaza procesul hiperplazic in timp ce estro-
tata perifericz, 10-20% din zona tranzifionala, $i 5-
genii il i n t r e t i
10% din zona central%.Neoplasmele dezvoltate din -
zona tranzitional8, au drept caracteristica un grad
mic de anaplazie, $io structura histologic%diferita,
fiind formate din celule clare. Elementele fibro-mus-
culare au dispozitie la suprafala glandei, a v h d mai
mult rol de sfincter, exercitat pe uretra. Adenomul de prostat5, din punct de vedere macro- '< s
Adenomul de prosfafa. Mentionat in papirusurile scopic are forma unui trunchi de con cu baiza i n
egiptene cu circa 1 500 de ani i.Ch. sau de Hipo- SUS. strabatut de uretra, respectand forma iniliala a 'd;
crate cu 1 000 de ani mai tirziu, adenomul de pros- glandei, dar nu $idimensiunile. Frecvent este for-
tat3 reprezintg cea mai frecvents afectiune din ser- mat din doi lobi laterali, egali sau asimetrici, la care
viciile de urologie. Numit3 ,,hipertrofie prostatic2 uneori se adauge $i un al treilea lob, cu situatie
benigng" (BPH), afectiunea incepe sa se dezvolte median% Alteori, acest lob median, este atilt de
i n jurul v5rstei de 35 de ani, cand apar $iprimele voluminos $i acopers colul vezical la locul unde
modifieri morfopatologice, reprezentate de noduli emerge uretra, devenind obstructiv printr-un meca-
nism de .clapetS"' Datorita dezvolterii lobilor late-
stromali microscopici, i n jurul glandelor periuretrale.
rali, uretra prostatica este deformats, devine scolio-
Cu timpul, nodulii microscopici cresc i n volum, c8- '
tic3 $i i$imodifics unghiurile, este alungita $i si-
p3tZind aspectul de noduli glandulari hiperplazici
nuoasg. Obstructia nu apare prin scsderea calibru-
maturi cu dimensiuni de la c5tiva milimetri la c5tiva
lui uretral, ci prin deformarea acesteia, f3tSind ca
centimetri. lncidenta BPH creqte cu vilrsta, astfel urina si3 fie evacuata printr-un tub deformat, sinuos,
peste 50% din berbatii intre 60 $i 70 de ani nece- mai lung $iscoliotic $i care implicit este obstructiv.
sitsnd o forma de tratament. [ii
Adenomul prostatic este separat de restul pros-
tatei printr-un plan fibros sau fibro-muscular, plan ce
orienteazi chirurgul i n excizia tesutului adenoma-
tos. Din aceaste structure fibro-muscular2 plea&
travee conjunctive ce separ5 nodulii adenomatoqi.
Hiperplazia prostatice este reprezentats de mo- BPH se dezvolt5 din prostata tranzitional2, peri-
,q
9

dificBri ce implics tesutul glandular, tesutul fibro- uretral2, indeplinind caracteristicile anatomice de for-
rnatiune periuretrals, supramontanal~, presperma- zidiu fsrs distensie, pentru i
S
i vezica nu $-a dep5qit
ti& sau intrasfincterians (in interiorul sfincterului ne- capacitatea. Ulterior, vezica decompensate se va
ted). Poate avea dimensiuni de la 10-15 grame destinde progresiv, acceptand un rezidiu din ce in
pAn3 la 150-200 de grame, dar media i n momentul ce mai mare, p%nsva ajunge la capacitatea anato-
diagnosticului este i n jur de 30-50 de grame. Micro- mics a organului. Aspectul clinic i n aceast5 etap5,
scopic, nodulii sunt formati din hiperplazie stromal5, de rezidiu cu distensie este reprezentat de a$a-nu-
fibro-adenomatoas5, sau glandulars, in toate ade- mitul .glob moale" i n fapt vezica destins2, cu urina
noamele de prostats existhd toate aceste struc- ce nu poate fi evacuate prin rnictiune. Clinic, se
turi, dar Tn propoflii variabile (fig. 3). manifests ca o tumors hipogastrics reprezentats de
vezica urinar5 cu situatie medians sau nu, nedure-
roass $i de consistent2 moale. Se deosebe~tede
retentia complets de urins care se manifests clinic
drept glob vezical tare, median, dureros $isensibil
la palpare. Retentia incomplet5 de urin2 cu disten-
sie vesicalZi, are ca semne endoscopice aspectul
de vezicg cu celule $i coloane, sau diverticuli mari,
iar datorit5 distensiei poz!e ap2rea refluxul vezico-
ureteral, ureterohidronefrola bilateral2 $isimetric3
(ce o deosebeqte de cea frecvent unilateral5 din
cancerul prostatic). Ca aspect clinic particular, in
aceast5 etap5, se instaleaza falsa .incontinent8 de
urin5", sau ,mictiunea prin prea plin", de fapt pier-
derea necontrolats a cantit2tii de urins ce ajunge i n
-
Fig. 3 Aspect microscopic: veru montanum este acoperit de vezica $i dep5$e$te capacitatea organului. Clasicii
lobii prostatici laterali hipertrofianti, care desfiinteaza lumenul descriau acest mecanism foarte plastic si sugestiv
(.Kissingm lobi). compar2ndu-l cu un pahar de aps plin in care rnai
.+. turnsm c%tevapicaturi, ce se vor prelinge afar& Pe
.. - ,
plan epurator, distensia aparatului urinar se va ma-
FlZlOPATOLOGlA BPH
nifesta ca insuficients renal&
>
Adenomul prostatic reprezints un obstacol per-
!+kc
manent i n evacuarea urinars. Ca rezultat, presiu-
'
?'?
nea i n vezics cre$te de la 20-40 la 50-100 cm H20. FlZlOLOGlA $I FlZlOPATOLOGlA PROSTATE1
1:s-b
i Detrusorul se va hipertrofia, i n incercarea de a in-
vinge obstmctia instalata. Va apare deci ink-o prim8 De$ initial a fost considerats o gland5 cu secre- . ,-.
i etapB hipertrofia detrusorului. Initial, toat2 urina din tie exclusiv externa, i n ultimii ani au fost descoperiti
vezica va fi evacuatg, pentru ca rnai apoi, compen- compu~ide secretie interns prostatic5. Secretia ex-
.
:'d$ZUrsarea
--
-v
prin hipertrofie si3 nu mai fie eficientil, $iva
apare rezidiul vezical, deci urina ce nu poate fi eva-
terns reprezints 20-25% din lichidul seminal sper-
matic, iar cea interns cuprinde mai rnulti compu$i . . -
-r

.)a cuat5 din vezics i n actul mictiunii. Initial minor, el va printre care amintim: antigenul specific prostatic
l. creqte treptat, odats cu decompensarea vezicals. Pe (PSA), de naturs glicoproteic8, gamma-seminopro-
j ' plan clinic, va aparea disuria $i polakiuria $i scsde- teina, antigenul specific membranar prostatic, fosfa-
rea foflei jetului urinar datorit~obstacolului,dafofit3 taze acide, prostaglandine, enzime proteolitice, fi-
iritatiei cervicale deterrninats de adenom, $idatorits brinolizine, electroliti, acid citric, fructoz3.
s&derii timpului de umplere vezicals prin aparitia De$i patologia prostatics este dominats de ade-
rezidiului. Tn aceasts etapa, aspectul endoscopic este nomul prostatic $i cancerul prostatic, glanda mai
, reprezentat de formarea de celule $i coloane des- dezvolts o serie de afectiuni, nu tocmai rare, cum
crise anterior. Daca obstructia nu devine completa, ar fi litiaza prostatics, prostatitele acute, prostatitele
determinand a$a numita retenfie completa de urins, croni~a$i i~ibeiculozaprostatics. Diagnosticul neo-
rezidiul va cre$te progresiv, p i n s cAnd va atinge plasmului prostatic nu se poate pune fgra o probs
'-3'39 capacitatea fiziologic3 a vezicii urinare, deci 300- histologic& iar markerii au valoare orientativa diag-
'1 350 ml, Pans i n aceasts etapa, p u t e y ~ x bde i re- nostica $i predictivs postts,dpeutic,
C.F , A

& r 5
- - - - X G3-r
1
..
- . -- n .I'
r
J- - 1 - s.&. * . p.,
~ t ~ i ~ ~ , ~ i ~ ' / ; ,
- - - - -:-.
I

~ 6jt;O,,
- -- -
TRATAT DE PATOLOGIE CHlRURGlCALA

FlZlOPATOLOGlA $I CONSECINTELE iar etapa finalg poate fi insuficienta renal3 obstructiva


ANATOMOPATOLOGICE ALE ADENOMULUI $i mai apoi parenchimatoasa, secundarg distensiei
PROSTATIC ASUPRA APARATULUI URINAR permanente.
. ., -
-. . .
I

Modificarile produse asupra aparatului urinar se * --


instaleaza lent $i insidios. Consecintele fiziopatolo- MANlFESTARl CLlNlCE -
,- - :" * , :?
-.I"

gice apsrute sunt rezultatul interactiunii dintre rezis-


tenta uretrei prostatice $i a presiunii endovezicale Din punct de vedere clinic, adenomul de proka-
dezvoltata de detrusor in momentul mictiunii. Pe t3 evolueaZ3 i n trei faze: prostatism, retentie incom-
Mngs aceqti factori principali, intervin complexul neu- pleta de wins far8 distensie vezicals, $i retentie
rologic ce realizeazg sinergia vezico-sfincteriana, incomplet3 de urin3 cu distensie.
complianta $i posibilitatile compensatorii ale detru-
sorldui, $i starea fizicZi generals a pacientului (ta-
Faza de prostatism are urmatoarele manifesttiri --
clinice majore: polakiuria nocturn8, din a doua jum8- -c
xsT
rati, diabetici, alcoolici, cirotici, neoplazici, imunosu-
tate a noptii determinata de clearence-ul crescut al
presati etc.).
apei in aceasti3 perioads $ide controlul neurologic
Tn mod normal, lupgimea uretrei supramonta- diminuat, disuria progresivg, diminuarea jetului uri-
:
nale este de 3-5 cm. In adenomul prostatic, ea se nar, urgency (pacientul trebuie s3 urineze rapid dupg
i
alungevte, ajunghd la 5-7 cm sau chiar mai mult. declanqarea senzatiei de mictiune) $i dribblingul
Va deveni deformats, swliotic8, ~ & ~ f r e c v e n # e i terminal (jetul urinar terminal intrerupt), semne de
hipertrofiei asimetrice a lobilor adenomatoqi. Colul tip iritativ $i obstructiv. i n functie de predominenta
vezical devine din circular deformat, cu aspect de unor semne sau a altora se descriu mai multe for-
fant8, ogival, sau treflg, iar posterior, poate apare me clinice:
lobul median, ce uneori capata dimensiuni uriaqe, r
1. Polakiurie nocturn5 moderate (2-3 mictiuni), -~.i-c,
devenind obstructiv, prin mecanismul de clapeta
mai sus amintit. Alteori, nodulii $ilobii adenomatoqi asociata cu scsderea jetului urinar $i durata mai
cresc atit de mult inc5t ascensioneaz5 trigonul, $i lung5 a mictiunilor, cu disparitia sau diminuarea
odata cu acesta, orificiile ureterale, modificind di- simptornatologiei i n cursul zilei.
rectia $i permeabilitatea ureterului terminal, $i 2. Polakiurie nocturng intens5 (6-7 mictiuni), i n
avAnd astfel un aspect cert obstructiv. leg8turil cu excese alimentare, sau lichidiene (alcool),
R5sunetul asupra vezicii urinare este reprezen- care se normalizeaza dup5 disparitia stimulului.
tat de congestia mucoasei, care s5ngereaza u$or 3. Disurie marcata care doming tabloul clinic, cu
la traumatisme minime, aspect mai frecvent in ca- prostat5 nu foarte voluminoasZi clinic $i ecografic,
zul asocierii litiazei vezicale, $ia cistitei. Primul r&- dar cu suferintg clinics marcat& Frecvent adeno-.
puns al vezicii urinare la obstacolul subvezical insti- mu1 prostatic nu este voluminos, dar are un lob me-
tuit progresiv, este reprezentat de hipertrofia detru- dian obstructiv (clapets) la nivelul colului vezical. !I* J

sorului, care este nevoit sa dezvolte o presiune su- Faza de retenlie incornpleta' f3ra' distensie, se %! ~ ~ -
i
plirnentara. Alungirea fibrei musculare $icreqterea caracterizeaza prin aparitia rezidiului vezical ce nu
-
fodei de contractie cresc paralel pBna la un punct, d e p i ~ e ~ capacitatea
te fiziologica a vezicii urinare. .?'"".$
pentru ca apoi detrusorul si3 devins hipoton, cu foqa Pe ling2 manifestsrile din faza de prostatism se
de contractie i n scadere. Vezica urinara i$iva mari adaugi3 polakiuria diurng, deci acest simptom se per-
capacitatea, prin alungirea fibrelor musculare $i ul- manentizeazg. Vezica nu se palpeaza sau percuts
terior a decornpensarii lor. i n distensiile cronice, suprapubian, se poate palpa prin tu$eu rectal, $i
prelungite, peretele vezical se subtiaz5, mucoasa postmictional prezinta rezidiu urinar, decelabil eco-
herniaza printre fibrele musculare alungite $1 decom- grafic, urografic, scintigrafic sau prin sondaj uretro-
pensate, apsrind diverticuli rnici $iapoi rnari, al c3- vezical.
ror perete este format numai din mucoas8, nu $i Faza de retenfie incornpleta' cu distensie apare_s_~?,~- gt +L?
din detrusor. Aspectul macroscopic al acestor trans- &nd rezidiul depa$e$te capacitatea fiziologic8 a ve-
formsri este reprezentat de aqa-numitele .celulen zicii urinare, deci 300-400 ml, $i se manifests clinic .-
(diverticuli) $i ,,coloaneU(fibrele musculare decom- prin polakiurie intensa ce frizeazB incontinenta,
.-
A

pensate ale detrusorului). Data obstructia continu& micfiuni prin "prea plin", $iglob vezical moale, pal- !
hernierea mucoasei poate cBp3ta dimensiuni mari, pabil $ipercutabil suprapubian, nedureros spontan t
produchd diverticuli volumino$i. Distensia vezicii $ila palpare. Tardiv, c i n d distensia se extinde as-
urinare peste anurnite limite, va determina refluxul cendent aparatului urinar superior, apar semnele
vezico-ureteral, $i ureterohidronefroza secundar5, hidronefrozei $iale insuficientei renale.
Patologia chirurgical5 urologic3

Faza de retentie complet5 de urina poate apare apatic, somnolent, prezints great3 $i vSrsGturi, te-
ca accident in oricare din etapele expuse anterior, gumente uscate, leziuni de grataj datorite pruritului
iar elementele clinice vor fi enumerate ulterior i n uremic. Valorile serice ale ureei $icreatininei sunt
acest capitol. crescute, pot apare manifestsri cardio-vasculare
datorits diselectrolitemiei uremice, HTA, tulburari de
Manifestari orinare conducere $iritm, insuficienta cardiaca.
Litiaza vezicala', reprezint3 o complicatie frec-
Initial nocturne, polakiuria $i disuria se perma- vents a adenomului de prostat5, $ise datoreaza in
nentizeaza pe parcursul intregii zile, $i bolnavul principal stazei urinare vezicale, $ilsau infectiei uri-
devine fats incontinent, initial nocturn apoi $i diurn. nare. Clinic, pacientul descrie durere hipogastricri,
Initial de culoare $i limpezime normala, urina poate iradiatg uneori la nivelul glandului, mobila ca sediu
deveni incolora, palid%,datorita scsderii capacitgtii in functie de pozitia bolnavului, exacerbat3 de mi$-
de concentrare a rinichilor secundar insuficientei care gi dupa golirea vezicii urinare. Durerea $ipola-
renale, tulbure sau hematurics, datorita stazei, in- kiuria cu caracter provocat, de efort sunt insotite de
fectiei $i altor complicatii. hematurie de efort, $i pot culmina cu retentie de
Rezumsnd cele de mai sus, simptomatologia cli- urin3 &nd calculul se inclaveazs i n col, care dis-
nic3 a adenomului de prostate se imparte i n doui pare dups schimbarea pozitiei bolnavului. Pe scurt,
grupe de semne $i simptome: iritative $i obstruc- simptomatologia care chinuie bolnavul se exacer-
tive. Clinicienii au initiat o serie de scoruri, pentru a beazs ziua, la efort, $i diminus noaptea, apar sem-
putea cuantifica suferinfa clinic%, amintind intre aces- nele clinice de .vezic% agitate diurn, care se odih-
tea scorul Boyarski, scorul AUA (a1 ,,Asociatiei ame- ne$te nocturn".
ricane de urologie") sau scorul IPSS (international). Hematuria macroscopica' nu repezint5 un semn
Toate aceste scoruri, au cuantificat semnele $i sim- foarte frecvent i n adenomul de prostata, iar aparitia
ptomele obstructive $i iritative pe o seals de la 0 la sa impune prudent3 i n interpretarea cauzei ce a
4, $i i n final insumeaza rezultatele. in functie de produs-o. Frecvent initials, poate fi $i totals, abun-
acest scor se poate indica o forms sau alta de tra; dents, sau spoliants, cu cheaguri ce pot produce
tament, pacientul poate fi urmarit i n timp, $i se iau retentie completa de urins. Are drept cauza rupe-
deciziile terapeutice adaptate c5t mai exact sufe-
rea vaselor mucoasei ce acopera adenomul de pros-
rintei clinice. Pentru exemplificare expunem mai jos
tats, sau ruperea unor ectazii vasculare secundare
scorul Boyarski (pe care il utilizgm de rutina i n
hipertrofiei prostatice. Poate surveni de asemenea
.Clinics de Chirurgie Urologic5 $i Transplant Renalu
- .Fundenin - Bucureqti). dupa cateterismul evacuator rapid (hematuria ,,ex
vacuo"), sau ca o complicatie a litiazei vezicale. Pe
I5ngG investigatiile imagistice de rutina, este obli-
J ,&.-
Semne iritative gatorie $icistoscopia, pentru evaluarea diagnostic3
% 3 It{ exacts. Nu trebuie uitat c5 hematuria este un semn
polakiuria nocturn5;
grav, $ifrecvent este provocats de o patologie tu-
polakiuria diurn5;
3 imperiozitatea micfimal3;
morala, deci decelarea cauzei acesteia este obliga-
torie. S2 nu uit5m c5 exista $i pacienti cu cancer
disconfortul mictional (durere, arsur8). renal $i adenom de prostat&..!
Complicatiile infectioase, sunt reprezentate de
Semne obstructive cistitele acute $i cronice, pielonefritele acute $icro-
nice, orhiepididimitele acute $i cronice $i adeno-
disurie iniliala; mitele acute $i cronice. lnfectiile sunt secundare
4 mictiune i n doi timpi; obstacolului subvezical $istazei urinare secundare,
.- disurie final5 (dribbling terminal); sau manevrelor de sondaj eventual efectuate. Ger-
scBderea calibrului $i forlei jetului urinar; menii implicati cei mai frecvent sunt cei Gram-
negativi (E, coli, Klebsiella, Enterobacter, Seratia,
j-
* "
senzatia de evacuare vezicala incomplet3.
0
Proteus sau Pseudomonas). Tratamentul antibiotic
nu este eficient i n lipsa rezolvsrii cauzei, deci a ob-
' Manifestgri generale
structiei subvezicale.
$i semne ale complicatiilor
Adenomita (infectia adenomului periuretral) se
Sunt I n general dictate de insuficienta renal5. manifests clinic prin durere locals perineals, disurie
, Bolnavul este palid, prezinta uneori edeme declive, progresiva pan3 la retenfie complets de urina,
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAU

febra, frisoane, urin8 tulbure. Tu$eul rectal eviden- Datorita obstructiei $i disuriei, presiunea intraab-
tiaza sensibilitatea prostatei, $ieventual zona fluc- dominalB i n momentul mictiunii creqte, putand apare
tuents Sntr-unul din lobi sau i n amandoi. Evolutia hemoroizi, hernii, tulburSri de evacuare rectal& De
formelor colectate este spre deschidere i n uretra retinut ca i n fata unui pacient cu adenom prostatic
sau rect, iar intraoperator se pot gSsi abcese i n in- $i hernie, sau hemoroizi, intotdeauna trebuie rezol-
teriolul adenomului. Paradoxal, procesul de adeno- vat8 cauza $i mai apoi efectul, deci se va incepe
mitB face uneori mai u$oar& adenomectomia, dato- cu adenomul prostatic.
rits separatiei mai evidente a planului fibromuscular 7 - 2 .

dintre adenom $iglanda propriu-zisa. Cronicizarea


unui proces de adenomita face foarte dificil8 deo- -* - .
sebirea de un cancer prostatic, datoritB consistentei TU$EUL RECTAL w . .

ferm dure sugestiv5 de neoplasm. Diagnosticul di-


ferential se pune numai prin examenul histopa- Reprezintg examenul clinic de baza al adeno-
tologic. m u l u m t i c . Se pea-crua in pozitie genu-
Pseudoincontinenfa, apare ca o complicatie a pectoral& laterali3, sau ginecologic8, aceasta din
retentiei incomplete de win5 cu mictiuni prin prea urma fiind cea rnai informativs. clinic, la tuqeul rec-
plin iar aspectele fiziopatologice $i clinice ale aces- tal prostata apare marita de volum, simetricg sau
teia au fost descrise in capitolul anterior. rat asimetrica, cu mucoasa rectal3 catifelat& avBnd .
Retentia complet5 de urinB reprezintii o compli- limitele organului foarte bine delimitate de struc-
catie ce poate surveni oricsnd i n evolutia adeno- turite vecine, cu consistenta ferm elastics, uniformil
mului de prostat8. Uneori ca o complicatie grav6 $i pe toat5 aria de palpare. $antul median ce des-
nepl3cuti3, alteori ca o manifestare providentiala, parte cei doi lobi este disparut partial sau i n to-
care se instaleazs rapid, i n fazele initiale ale bolii, talitate, iar sensibilitatea glandei este normal& Ve-
aducsnd pacientul la medic, inainte de degradarea ziculele seminale normale nu se palpeazs. Ma-
rinichilor $i instalarea insuficientei renale, retentia nevra de tu$eu rectal impune obligator palparea .
completB de urine are ca tratament imediat degon- hipogastrica simultani4, astfel inc6t tot blocul pros-
flarea vezicii urinare prin sondaj evacuator, sau tatic- seminal - vezical ss poata fi apreciat bi-
cistostomie minima, iar ca tratament de bazs re- manual. De retinut cB pacientului i se i n d i d s%
zolvarea cauzei care a produs-o, deci a obstacolu- urineze initial, sau i n cazul retentiei complete de
lui subvezical. Poate apare dup%prinzuri copioase, urinal inaintea examenului este obligator ca vezica
sau ingestie de alcool, la frig sau i n conditii de sZi fie evacuats prin sondaj, sau alte metode (punc-
stres, poate fi cauzata de medicatia sedativa sau tie, cistostomie minims). Numai a$a, informatiile
tranchilizantz. Rezolvarea retentiei complete de obtinute vor fi exacte. TJlseul rectal este principala
urin5 trebuie realizata gradual, incepsnd cu medi- metod5 de orientare i n diagnosticul pozitiv
catia farmacodinamic8 (alfa-blocant + parasimpato-
mimetic) continusnd cu sondajul uretrovezical eva- -
ferential a1 adenomului de prostat& Diagnosticul
cert va fi stabilit numai de examenul histopatologic.
cuator sau cu punctia evacuatoare, cistostomia mi-
nima dac5 sondajul nu se poate realiza, $ii n final
solutia de baz%,respectiv rezolvarea cauzei care a
produs-o, deci a adenomului prostatic. EXAMANELE DE LABORATOR
Distensia aparatului urinar superior, reprezentata
de ureterohidronefroza secundara refluxului veziw- Biochimia series va determina probele uzuale,
ureteral determinat de distensia vazicala este o hemoleucograma cu formula IeucocitarB, ni-
complicatie majors, de multe ori f5r3 rnanifestsri veld seric a1 ureei, creatininei, glicemiei $i
clinice, $i care are ca rezultat final insuficienta re- electrolitemia serica, probe hepatice, teste de
nal& coagulare i n vederea unei posibile interventii
chirurgicale.
Semne clinice sistemice Examenele de w i n s constau i n efectuarea
examenului sumar de urinil, $i a sedimentului
Sunt reprezentate de semnele insuficientei re- urinar, cu determinarea celulariti3tii urinare, $i
nafe, paloare, anemie, HTA, pericardita, inapetents, cristaluriei. De mare important3 este urocul-
greturi, vi3rs2turi, tulbursri neurologice, agitatie, som- tura, ce poate detecta eventuale infectii uri-
nolent& neuropatii, p2n5 la coma uremic%. nare, $i nivelul ureei $i creatininei urinare,
Patologia chirurgicalg urologic8

parametrii orientativi i n insuficienta renal&


cBnd rinichiul nu mai poate concentra.
a Examenul markerilor prostatici, dintre care
cel rnai important este antigenul specific pros-
tatic (PSA), care are valori normale cuprinse
intre 0-4 nglml. Peste aceste valori se sus-
pecteaz3 cancerul prostatic. txamenul PSA,
rbprezint3 test de screen~ngla bsrbatul peste
50 de ani, cu rol deosebit in detectia precoce
a cancerului de prostat3.
Alti rnarkeri prostatici importanti sunt reprezentati
de:
- Fosfataza acid3 prostatic&
- Gamma serninoproteina.
- EGF (epidermoid growth facfor).
- PSMA (prostate specific membrane antigen).
- Serninogelina (antigenul specific a1 glandei Fig. 4 - Curbe uroflowmetrice: A. Traseu normal; 8. Traseu
seminale). uroflowmetric sugergnd obstructie (durata mictiunii prelungita,
- Beta FGF (fibroblast growth factor) - marker peak-flow sdzut etc.).
cu mare specificitate i n dezvoltarea adenomului
prostatic. Deterrninarea rezidiului vezical se poate aprecia
clinic (c3nd exist3 distensia vezicalZi), sau la son-
Uroflowmetria $i rezidiul vezical reprezints in-
dajul evacuator postmictional, $i mult mai simplu i n
vestigatii de baz3 i n evaluarea diagnostic& tera-
peuticg $i evolutiv3 a adenomului de prostat& cadrul urografiei, care impune la barbat cliqeul mic-
irnpreun3 cu volumetria prostatic& tional (pentru aprecierea calibrului uretrei), $i cel
postmictional (pentru aprecierea rezidiului).
Uroflowmetria sau debitmetria urinar3 reprezint3
o metod3 de rn3surare a cantitgfii de urin3 care se Exarnenul ecografic postmic!ional, tomografia cu
evacueazg din vezica urinar3 intr-o unitate de timp. substanfa de contrast c3t $i cel scintigrafic pot
Astfel, debitul urinar, va depinde de forla de con- aduce inforrnafii despre rezidiul vezical.
tractie a detrusorului, de rezistenta TntAlnit5 la ni- De retinut c5 actul rnictional este intotdeauna
velul uretrei, de presiunile $icoordonarea detrusorl wrnplet, iar prezenfa rezidiului este intotdeauna pa-
sfincter, $i de buna functionare a complexului neu- tologic3. Totuqi, noi apreciem ca moment al insti-
ron - cale de transmitere - efector. Pentru o m3- tuirii tratamentului aparitia unui rezidiu de peste
surare exacts, este necesar ca volumul urinar s8 100 ml, ceea ce reprezint3 peste 30% din volumul
depiS$easca 125-150 rnl, $i s3 se foloseasc3 pe c5t fiziologic al vezicii urinare.
posibil o metod3 automat8 de apreciere. inregis- Cistomanometria, nu reprezints un examen de
trarea debitmetriei urinare va evalua: volumul uri- rutin3 i n investigatia adenornului de prostat3, dar
nar, timpul necesar evacusrii, debitul rnediu pe se- uneori este foarte inforrnativa i n diagnosticul etio-
cund3 (average flow) $i debitul maxim pe secund5 logiei suferinfei vezico-prostatice.
(pick flow) (fig. 4). Valorile normale ale acestor Astfel, se defineqte ca detrusor instabil situatia
pararneterii sunt urrn3toarele: clinic3 i n care la volum urinar vezical sub 300 ml,
- -
volumul urinar 125-300 ml; apar contractii vezicale a &ror intensitate dep3-
,- .
'
durata rnictiunii - 10-12 secunde; $e@e 15 crn H20.
- -
* debitul rnediu average flow 12 rnllsecund3;
. -
debitul maxim - pick flow > I 5 ml1secundZi.
Pacientii cu obstructii rnedii au debitul mediu i n INVESTlGATll IMAGISTICE
jur de 8-10 rnlls, $ipick flow i n jur de 10-12 rnlls,
iar cei cu obstructii severe, au debitul rnediu 6-8 mll Exarnenul ecografic este u$or de efectuat, re-
s iar pick flow i n jur de 5 rnlls, cu creqterea im- prezints o rutins, este neinvaziv, ieftin $i repetabil,
portant3 a timpului mictional. Cu toate acesea, in $i aduce foarte multe informatii despre patologia
jur de 7% din pacientii cu adenom prostatic au toti prostatics. Reprezint3 examenul imagistic preferat
ace$ti pararnetrii i n limite normale. pentru inceperea investigatiilor, l u h d i n acest sens
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

locul urografiei. Este deosebit de util pentru apre-


cierea volumului vezical, al rezidiului, a1 volumului
prostatic, al structurii $i formei prostatei. Ecografia
detecteaza $i complicatii ale adenomului sau even-
tuale patologii asociate, calculi vezicali, tumori, alte
leziuni. Este de asernenea utilg i n diagnosticul di-
ferential al cancerului prostatic, litiazei prostatice,
abcesului prostatic. Valoarea sa este amplificatg prin
asocierea cu punctia prostatei sub control ecogra-
fic, metoda avind astfel fiabilitate maxima. Metodele
ecografice uzuale sunt cele suprapubiene, abdo-
minale $itransrectale, i n cazuri selectionate putfin-
du-se apela la ecografia perinealg, transuretralg sau
intraoperatorie (fig. 5). Ecografic se pot masura
cele trei diametre ale prostatei, iar volurnul acesteia
se poate determina divizand cu doi produsul celor
trei diametre, dupg formula: Fig. 6 - Ecografie prostatica transrectala (sectiune sagitali).
Diametrul longitudinal al adenomului este de 50 mm.

Volumul rezultat este exprimat i n cm3, $i cunos-


candu-se c3 un crn3 corespunde aproximativ unui
gram de tesut prostatic, se poate astfel aprecia
greutatea glandei in grame (fig. 6, 7). Mai mutt de
atgt, ca valoare diagnostic8 mare se poate aprecia
densitatea antigenului specific prostatic, raportfind

Fig. 7 - Ecografie prostatica transrectala (sectiune transversala).


Diametrul cranio-caudal al adenomului este de 34 mm.

contrast pentru aprecierea functiei de secretie $i


excretie a rinichilor, a eventualei patologii asociate,
$icu evaluarea vezicii urinare, $i se incheie obli-
gator cu cli$eul miclional $i postmicfional pentru
Fig. 5 - Ecografie prostatica transrectala (sectiune transversala). evaluarea uretrei, $i a rezidiului vezical (fig. 8). Prin
Diarnetrul transversal al adenomului este de 39 mm.
perfectionarea examenului ecografic urografia a pier-
valoarea acestuia la volurnul glandei apreciat eco- dut teren, rsmgnsnd ins3 obligatorie la pacientii cu
grafic. adenom prostatic cornplicat cu hematurie, sau cU
PSA density, are valoare normal% sub 0,18 ngl alt2 patologie urinar asociatg. i n aceste cazuri dac3
cm3, $i reprezinta un marker important in detectia, cele doue metode nu tranqeazg cauza hematuriei,
evaluarea $i urmgrirea cancerului de prostatg. se impune cistoskopia, ureteropielografia retrogra-
Examenul urografic. Tncepe intotdeauna cu ra- d2, tomografia computerizatg $i/sau RMN.
diografia reno-vezicala simpla (RRVS), continua cu in cazul hematuriei, urografia poate detecta cal-
filmele in dinarnica dup3 injectarea substantei de culi la nivelul aparatului urinar, tumori vezicale, ure-
Patologia chirurgicalS urologicii

Fig. 8 - Cistouretrografie mictionala: uretra prostatica este sco-


b i t l (hipertrofie prostaticl).

terale sau la nivelul cavit5tilor renale (zone lacu-


nare cu baza de implantare fixa), iar la nivelul apa-
ratului urinar inferior, urografia poate evidenfia cal-
culi, diverticuli vezicali, rezidiul vezical.
Semnul urografic major a1 adenomului prostatic Fig. 9 - Cliveu urografic: urtere i n 'drlig de unditr; cistograml
cu imagine lacunarg de baza sugerend hipertrofie prostaticii.
este prezenta imaginii lacunare simetrice cu con-
Aparatul urinar superior este normal.
vexitatea i n sus la nivelul bazei vezicii urinare, care
modifid pozitia $i traiectul ureterelor terminate, pro-
d u d n d aspectul de uretere ascensionate, .in c8rlig
de undit2" (fig. 9, 10). De retinut, cZi intotdeauna,
rZisunetu1 urografic a1 adenomului prostatic asupra
aparatului urinar superior (uretere ascensionate,
ureterohidronefroza) este bilateral $i simetric, ceea
ce-l deosebevte de cancerul prostatic, ce produce
intr-o faza initial5 modificari unilaterale (fig. 11).
Examenul urografic are o singur5 contraindica-
tie, $i aceea temporarZi: sensibilitatea la compu$i
iodati. Tratamentul de desensibilizare cu Prednison
$i antihistaminice, pentru doug, trei zile face posi-
bila efectuerea urografiei, cu injectarea substantei
de contrast intr-un serviciu ATI, unde pot fi luate
rngsuri energice i n cazul unui $oc anafilactic.
Ureteropielografia retrograds are indicatii bine
precizate, csnd celelalte metode nu au putut evi-
dentia o patologie a ciiilor urinare superioare, frec-
vent generatoare de hematurie
Tomografia computerizata (CT) $i rezonanta
magnetics nuclearl (RMN), nu reprezinta o rutina
i n imagistica adenomului de prostata, fiind rezer-
vate cazurilor selectionate, i n care se asociazs com-
plicatii, patologii urinare sau extraurinare simultane,
$i i n care celelalte metode nu sunt suficiente pentru
diagnostic. In ultima vreme, RMN transrectalZi a Fig. 70 - Cistograms secretorie: imagine lacunara voluminoas&
&$tigat tot mai mutt teren, datorits detaliilor oferite, sugerand hipertrofie prostaticg.

166 - Tratat de chirurgie, vol. 11


TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

-
Fig. 12 Aspect endoscopic: veru montanum este acoperit de
lobii prostatici laterali hipertrofiati, care desfiinteaza lumenul
(.Kissing' lobi).

Fig. 11 - Cliveu urografic: distensie a intregului aparat urinar


prin adenom prostatic.

a posibilitstii detectirii mai precise a cancerului


prostatic, $ia aprecierii infiltratiei parietale in tumo-
rile vezicale.
Ambele metode sunt mai utile in diagnosticul di-
ferenfial $i in cel al complicatiilor decit in diagnos-
ticul pozitiv al adenomului de prostats.
Uretrocistoscopia, este obligatorie la pacientii
cu adenom $i hematurie, $i reprezints prima etapa
inaintea rezecoei endoscopice a adenomului de pros-
tats. haintea rezectiei endoscopice uretrocistosco-
pia va evidentia: permeabilitatea uretrei, starea sfinc-
terelor, localizarea coliculului seminal, care repre-
zints limita distal2 a rezectiei endoscopice, orificiile
ureterale, capacitatea vezicii urinare, aspectul endo-
vezicii (vezica fofiatg, cu celule $icoloane, diverti-
Fig. 13 - Aspect endoscopic - hipertrofie simetrid a lobilor
laterali prostatici adenomatovi.
culi, calculi, tumori, leziuni cistitice, compresii extrin-
seci) (fig. 12, 13).
Pentru adenomul prostatic necomplicat, protoco- La toate acestea in cazul asocierii complica~iilor,
lul de examinare minim cuprinde: se vor face investigafii suplimentare, urografie, pielo-
rn txa-complet + tuqeul rectal + sco- grafie retrograds, teste scintigrafice, tomografie com-
rul obstructiv/iritativ. puterizata, rezonanta magnetic2 nuclears. -.
rn Examene biochimice sangvine $i urinare mi-
+ nime + PSA.
Ecografia abdominal3 $i transrectals cu apre-
cierea rezidiului.
rn Radiografia renovezical%simpla. Tulbursrile de evacuare vezicals necesits diag-
Volumetria prostatei. , nosticul diferenfial cu urmstoarele afectiuni:
rn Uroflowmetria. r Cancerul prostatic, este $i cea mai frecventa
Uretrocistoscopia de evaluare. afectiune cu care trebuie fscut diagnosticul diferen-
Patologia chirurgicali3 urologica

tial. De$i simptomatologia neoplasmului prostatic Disfuncfiile vezicale neurologice congenitale


este Tn mare parte asem3n3toare, exists c%teva sau dobindite, necesita in primul r5nd un examen
particularit3ti: durerea de intensitate mai mare $icu neurologic complex $i complet, cat $i aprecierea
caracter permanent, hematuria apare rnai frecvent, unor alte conditii patologice care se manifest3 neu-
semnele obstructiei sunt rnai pregnante, rSsunetul rologic: alcoolismul, diabetul zaharat, imunosupre-
pe aparatul urinar superior are initial caracter uni- satii, bolnavii de lues sau ciroticii. Vezica neuro-
lateral, sau oricum asimetric, aspectul sugestiv la logic3 are frecvent contractii slabe qi rezidiu mare,
tuveul rectal, semnele de impregnare neoplazic3, profilul uretral $i cistomanometria nesugergnd un
creqterea valorilor markerilor tumorali, a PSA, PSA element obstructiv major.
density, PSA velocity (valoarea de creqtere anual3 Dissinergiile vezico-sfincteriene, sau obstructi-
a PSA, normal sub 0,75 ng/cm3), fosfataza acids ile functionale semnific5 discordanta dintre contrac-
prostatic& leucinaminopeptidaza etc. tia detrusorului $i relaxarea sfincterelor. Tot aici
Diagnosticul diferential il stabilegte numai exa- amintim instabilitatea detrusorului, entitate amintit3
menu1 histologic. anterior, i n care apar contractii anormale ale detru-
Bolile colului vezical, scleroza de cot apare sorului rnai mari de 15 cm H20 la volum urinar
uneori ca o complicatie tardiva dup5 interventiile vezical sub 300 de ml. Examenele cistomanome-
chirurgicale, rnai rar de novo. Examenul cistoscopic trice, uroflowmetria $iprofilul uretral tranqeazs diag-
$i ecografia transrectala orienteaza diagnosticul, im- nosticul.
preun3 cu ecografia transuretrals. Valvele uretrale
ies din discutie, obstructia produs3 de acestea
produciind complicatii la viirste prea mici pentru TRATAMENTUL ADENOMULUI DE PROSTATA
adenomul prostatic. Hipertrofia de veru montanum,
se diagnosticheazs endoscopic, iar cervicotrigonita Planificarea unei forme de tratament, $iin final
glandular3 Von Brunn de asemenea. a interventiei chirurgicale difer3 de la pacient la pa-
Patologia obstructiv.3 uretral.3, stricturile, tumo- cient, i n functie de evolutia bolii, de severitatea
rile, uretritele, calculii, corpii straini etc. reprezinta simptomatologiei $i de prezenta complicatiilor. in
cauze de obstrucfie uretrala care se obiectiveaza prezent, se apreciaza c3 din totalul b5rbatilor de 40
prin uretrografie anterogradi sau retrogradg, ure- de ani care s-ar presupune c5 ar ajunge la 80 de
troscopie, ecografie transuretrala sau peniana ex- ani, 30-40% vor trebui operati pentru BPH.
tern& profit uretral, $i la nevoie prin examen bi- Indica#iileabsolute pentru instaurarea unei forme
optic. Disfunctia evacuatorie de cauz3 uretrala este de tratament sunt:
predominent obstructivs $i rnai putin iritativa. simptomatologie obstructiv3 severe $i compli-
Litiaza prostatic.3 are ca semn clinic major la catiile acesteia (hernii, hemoroizi etc.);
tu$eul rectal .semnu! sacului cu nuciu datorita sen- retentie incompleti de urin5 cu rezidiu vezical
zatiei caractenstice provocate de palparea cracmen- >50 ml;
telor dintre calculi. Se apreciaz5 urografic, ecogra-
fic $i la nevoie p i n TC pelvins, $i i n cazuri grave
-
distensia aparatului urinar superior uretero-
hidronefroza;
devine atat de obstructiva inc5t singurul tratament
insuficienta renal3 obstructiv3;
eficace rZimZine numai prostatectomia totals.
retentia complet5 de urin5;
Prostatita acut.3 are drept caracteristic5 evo-
lutia rapid progresiva a obstructiei, pe fondul unei litiaza vezicals secundara;
suferinte generale, caracterizat3 de febrB, frisoane, /nncaJile relq$ve_ pentru tratamentul BPH sunt:
stare generala alterata. Examenul local al prostatei simptomatologie de tip ,prostatism";
evidenfiaz3 sensibilitatea acesteia, marirea de vo- hematuria macroscopic5 episodic&
lum $itemperatura local3 crescuta, cu aparitia fluc- infectiile urinare persistente.
tuentei i n caz de abcedare, leucocitoza crescuta $i lnstituirea tratamentului, reprezinta o decizie di-
retentie complet3 de urin5 instalat3 rapid la un pa- ficilg pentru pacient $i medic, dar i n vederea ame-
cient eventual far3 tulburari urinare antecedente. lior3rii calit3tii vietii multi pacienti prefer3 precoci-
0 Prostatita cronies, prostatodinia, prostatita cro- tatea acestei decizii. i n ultimii ani, asist3m la o
nies granuloma to as^, sunt entitali clinice dificil de explozie a solu~iilorterapeutice noi, nechirurgicale,
diagnosticat, iar i n final singurul element conclu- sau minim invazive, care au indepartat tot rnai multi
dent este examenul histopatologic. pacienti de sala de operatie.
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

Tratamentul medicamentos Analogii GnRH (Buserlina, Goserelina, Leupro-


lide, Nafarelin Acetate), Antiandrogenii (Flutamide,
Reprezints de obicei prima alegere terapeutica. Ciproterone Acetate, Oxendolone), lnhibitorii de aro- .
i n adenomul de prostat5, se folosesc urmatoarele rnataze (Atarnestane), sunt agenti terapeutici care
clase de medicamente: teoretic sunt eficienfi i n adenomul de prostatg, dar
1. affa-blocante, sunt eficiente datorita prezentei nu au aplicabilitate practical fiind droguri eficiente
receptorilor adrenergici la nivelul colului vezical. i n cancerul de prostatg.
Aceqtia sunt receptori alfa-1 $i prin stirnulare pro- 3. Fitoterapia este repreZentat3 de tratarnentul
duc contractie, amplificgnd obstructia cervico-pros- cu extracte de Pigenum africanum, Hypoxis rooperi,
tatica. i n diferite studii s-a demonstrat ca debitme- Cucuibita pepo, plante a caror folosire are mai mutt
tria se amelioreaza cu 30-50% iar scorul simpto- un caracter anecdotic decdt o eficient3 demonstra-
rnatic scade cu 30-70% ceea ce le-a certificat efi- ta.
cienta. Totuvi, amelior5rile aserngnatoare ale pa-
Tendintele prezente i n tratarnentul rnedicamen-
cientilor tratati cu placebo, lasa loc unor sernne de
tos BPH, sunt de a asocia un inhibitor de 5-alfa-
intrebare.
reductaza cu un blocant selectiv ai receptorilor
Alfa-blocantele folosite i n tratamentul se pot
,,alfalaU. Studiile se afla in prezent i n desfA$urare,
clasifica dup5 cum urrneaza:
$i rezultatele vor aparea i n curand.
nonselective - fenoxibenzamina: 10 rng x 2lzi;
rn blocante ,,alfa 1" Prazosin - 2 mg x 2lzi;
-
Alfuzosin 2,5 rng x 3lzi; Tratamentul chirurgical
-
lndoramin 20 rng x 2lzi;
Are doua rnetode de rezolvare: adenornectomia
rn blocante .alfa 1" cu actiune de lung3 durats
deschisi, $i cea endoscopics.
-
Terazosin 5-10 mglzi
Transuretrorezec?ia prostatei (TUR-P), este cel
Doxazosin (Cardura) - 4-8 mglzi
mai frecvent procedeu utilizat i n chimrgia BPH. In-
rn blocante ,atfa 1-a" - selective
-
Tamsulosin (Ornnic) 0,4-0,8 rnglzi dicatia cea rnai frecventa se pune i n faza de pros-
tatism, singular sau asociat cu alte sernne $isirnp-
Dintre acestea, blocantele selective (Tamsulosin)
tome. in 15% din cazuri se cornpliGi cu rezidiu
sunt cele mai eficiente, se administreaza uqor $i au
intrat i n rutina serviciilor urologice. vezical, in 10% cu retentie completa de urin5, iar in
6% cu retentie incornpleti urmata de retentie corn-
2. Tratamentul hormonal - se bazeaza pe de-
plets de urina.
pendenta hormonala a prostatei, reducerea stimu-
larii testosteronice prin scaderea sintezei sau inhi- Alt grup de pacienti cu indicatie de TUR-P este
barea transformarii i n dihidrotestosteron, c3t $itra- reprezentat de cei cu rezidiu vezical important (34%),
tamentul estrogenic fiind verigile de actiune tera- cu infectii urinare persistente (12%), hematurie ma-
peutic5. Dihidrotestosteronul (DHT), rezultat din tes- croscopic3 (12%), insuficient8 renal2 @%), calculi
tosteron sub actiunea 5-alfa-reductazei este forrna vezicali (3%). lndicatia operatorie se pune pacien-
tilor la care volumetria prosta ic5 a demonstrat o
activ5 la nivelul celulei prostatice.
Finasterida (Proscar), este un inhibitor de 5-alfa-
reductaza ce actioneaza prin reducerea concentra-
tiei de DHT, $i implicit scade volumul prostatic cu
aceasta greutate, se aprecl
terventie deschisa.
d
rnsrire a glandei dar su 6 de grarne. Peste
ca necesari o in-

peste 30% din cel initial, cu debitmetrie arneliorat5. Pregstirea preoperatorie a bolnavului este cea
Se administreaza oral, i n doza de 5 mglzi, iar efec- cornun8 unei interventii rnedii. Nu se va interveni
tele favorable se observ5 dupa 6 luni de tratarnent far3 ca posibilitatea transfuziei sa fie asigurata, cu-
sustinut. Administrarea u$oar5 $i eficient8 au inclus noscsndu-se c5 interventiile prostatice pot necesita
Finasterida i n arsenalul uzual al urologului. aceasta.
Mepartricina (Ipertrofan), este un inhibitor al Principiul rezectiei endoscopice const8 i n extirpa-
reabsorbtiei estrogenilor, actionhd prin restabilirea rea adenornului prostatic, sub control optic, folosind
raportutui estrogeniftestosteron. i n acelaqi timp, un instrumentar adecvat, cistoscoape, rezectoscoa-
drogul scade concentratia seric3 a estrogenilor cBt pe, prin electroreteciie $ielectrocoagulare de hemo-
$ila nivelprostatic, antagonizhdu-le efectele locale staz% sub irigatie permanent5 cu lichid steril, de
$i deci hiperplazia strornei. Se administreaza i n preferat izoton. Lirnita distal5 a rezectiei este repre-
doza de 40 mg Izi, nu are efecte adverse $i este zentata de veru montanum, iar cea laterals de fi-
ieftin $i u$or tolerat. - brele capsulare. Postoperator se va folosi o sonda
Patologia chirurgicala' urologic5

uretro-vezical5 cu balona? hemostatic, care se va TUR-P, complicatia major3 irnediata este


suprima dups 2-5 zile. hemoragia, cele perioperatorii sunt reprezentate de
Morbiditatea general5 dups TUR-P este i n jur orhiepididimita acutg, dehiscenfa plZigii $i/sau a
de 18%. Mortalitatea este apreciats la 0,2%. Compli- tranqei de cistotomie cu posibila fistula urinars
catia imediata cea mai frecventa este .sindromul hipogastricZi, iar cele tardive sunt incontinenta,
post TUR-P", caracterizat de bradicardie, hipoten- impotents, $i ejacularea retrograds.
siune $iedem cerebral, secundare folosirii unui li-
chid de irigatie hipoton, ce intrat i n circulatia sis- Tratamentul minim invaziv
temica va produce hipervolemie, hemodilutie $i
diselectrolitemie (hiponatremie). lncidenta acestei Este realrnente .explozivU i n ultirnii ani, prin mul-
complicafii este de 2% i n serviciile care nu folosesc titudinea de metode $i procedee nou imaginate,
lichid de irigatie izoton. Complicatiile tardive sunt mai mutt sau mai putin eficiente, dar oricum foarte
reprezentate de impotent& incontinenta, scleroza scumpe $i... profitabile. Dintre acestea arnintim:
cervico-prostatic5 Ca manifestare ce poate aparea, Dilatatia prostatica' transuretral3 cu balon -
,dar neconsiderata drept complicatie, amintim ejacu- are ca principiu montarea unei sonde uretro-ve-
larea retrograd5, neinsotit5 de modificari ale libi- zicale al csrui balon special este umflat p8n5 la
doului, potentei sau orgasmului. calibrul de 90 Ch (30 mm) i n uretra prostatica $i
Rezultatele favorabile sunt apreciate la 3-4 luni mentinut in aceast5 pozitie timp de 15 minute.
de la operatie. La un an postoperator, tulbur5rile de Electrovaporizarea transuretrala', care utilizeaza
mictiune se remit la 80-90% din pacienti, dar numa- un "vapor-trode", const5 in distrugerea termica a
rut lor scade la 60-75% la 5 ani postoperator. 5% tesutului adenomatos la o temperaturs de 100 de
din pacienti vor necesita repetarea interventiei i n grade dezvoltata de un curent de 200-280 W. Are
primii cinci ani de la prima rezectie endoscopic& ca predecesor de fapt .roller-ball"-ul folosit i n cla-
Mortalitatea piln infarct acut de miocard este sicul TUR-P. Avantajul este reprezentat de un con-
mai mare la 3 luni de la intewentie i n cazul TUR-P trol superior TUR-P al hemostazei, iar dezavantajul
comparativ cu interventia transvezical%! de lipsa specimenului histologic.
Transuretroincizia prostatei (TUI-P) a fost des- Termoterapia $i hipertermia. Se cunoaqte ca
cis5 de Orandi in 1973. El a indicat doua incizii ale celulele neoplazice sunt distruse la o ternperatura
colului vezical $i prostatei de la orificiile ureterale la de 42-44 de grade i n timp ce celulele normale la o
coliculul seminal, la orele 5 $i 7. Procedeul este ternperatura de 44-45 de grade. Astfel de procede
indicat prostatelor mici, la care TUR-P ar fi prea terrnice au fost astfel imaginate pentru tratamentul
mult, iar tratarnentul medical prea putin. Are avan- adenomului de prostat%. Metodele care utilizeazs
tajul vindecgrii rapide postoperatorii $i at incidentei temperaturi sub 45 de grade sunt incadrate in "hiper-
reduse (17% comparativ cu 75% TUR-P) a ejacu- termie' in timp ce peste 45 de grade in Jermote-
Igrii retrograde, dar are dezavantajul lipsei speci- rapieu. Caldura induce modificeri tisulare prostatice,
menului histopatologic, care poate detecta un can- concomitent cu distrugerea unui numar de alfa-re-
cer de prostatg academic. Se poate practica $i ceptori. Volumul prostatei se mic$oreazZi, uretra
numai incizia tesutului adenomatos, care s3 nu in- devine mai largs, presiunea endouretrala mai mica
tereseze colul, cu rezultate comparabile. $i permeabilitatea mai mare. Surse externe numite
Adenomectomia deschiss se practicr? numai la prostatroane transmit c5ldura tesutului prostatic, pe
10% din pacientii destinati chirurgiei. Se poate efec- cale transuretrala sau transrectala. Principiul este
tua transvezical, retropubian sau perineal. Indicati- cel a1 microundelor, iar tesutul uretral sau mucoasa
ile sunt reprezentate de adenoamele mari, de peste rectala sunt protejate terrnic prin irigatii reci.
60 de grame, de pacientii care sufer3 concomitent HlFU - high intensity focus ultrasound, ultra-
de IitiazB vezicala secundara ce nu poate fi rezol- sunete focalizate de mare intensitate, realizeaz5
vat3 endoscopic, de adenoamele complicate sau distrugerea tesutului adenomatos prin distrugerea
concomitente cu diverticuli vezicali cu indicatie ope- termic5 in jur de 70-80 de grade. Metoda necesita
ratorie deschiss. Tehnica interventiei depinde de abord transuretral, $ieste considerat5 de viitor $ii n
preferinta $i abilitatea chirurgului, principiul find tratamentul cancerului de prostat8, a celui renal $i
acelaqi, indiferent de abord: enucleerea adenomului a altor neoplazii.
prostatic, reconstructia lojei prostatice $ihemostaza Terapia laser cu variantele sale:
chirurgicala minuvoasii. Pregatirea preoperatorie $i - TULIP - transurethral laser induced prosta-
masurile de precautie sunt aceleaqi ca in cazul tectomy (prostatectomie laser transuretrala).
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

- ILT - interstitial lasertherapy (laserterapie -


8. Labrle F et al New approach in the treatment of prostate
cancer. Complete instead of partial withdraw01 of androgens.
interstitialrii). Prostate, 1993; 457.
- YAG laser cu variantele de contact sau friir3 -
9. Lange Ph et at The effect of radiation therapy after radical
contact (laser Neodymium: Yttrium-alumi- prostatectomy in patients with elevated prostate specific an-
tigens levels. J Urol, 1990; 144:927.
nium-garnet), actioneaza tot pe principiul 10. Lee F. et al - Transrectal ultrasound in the diagnosis and
distructiei termice. staging of prostatic carcinoma. Radiology. 1989; 170-609.
TUNA (transurethral needle ablation of the 11. Lee F. et al - Transrectal ultrasound in the diagnosis of
prostate cancer: Location echogenicify, histopathology and
prostate), are ca principiu instalarea unor ace I n lobii staging. Prostate, 1995; 7:ll7.
prostatici, prin care se transmit unde cu frecventrii 12. Lightner D.J. et al: - Prostate specific antigen and local re-
radio (490 KHz) timp de 4-5 minute. Acestea vor currence after radical prostatectomy. J Urol, 1990; l M 9 2 1 .
produce coagulare-necroz5 la nivelul tesutului ade- -
13. Linder A et al Complications in hyperthermia treatment of
benign prostatic hyperplasia. J. Urol, 1990; 144-1390.
nomatos. 14. Mc Neal et al - Patterns of proggression in prostate cancer.
Stent-wile uretrale sunt spirale metalice elas- The Lancet, 1986; 1:60.
tice, care se pozifioneazg i n uretra prostatic3 supra- 15. McConnel J.D. - Androgen ablation and blockade in the
treatment of benign prostatic hyperplasia. Urol Clin North
rnontanalrii, mentinhd conductul deschis $i per- Am, 1990; 17:661.
meabil. Se monteazrii endoscopic $i se controleaz3 16. McNeal et al - Zonal anatomy of the prostate. Prostate,
radiologic. Achizitiile tehnice moderne sunt repre- 1991; 2:35.
17. Narayan P., Jajosia P.B., Stein R - Supetior accuracy of biopsy
zentate de stent-uri de poliuretan, bioresorbabile, instrument compared fo fine needle aspiration and T i C u t
termosensibile, nonantigenice. Au indicatii majore biopsy in diagnosis of prostate cancer. J Urol, 1989, 141:278A.
la pacientii cu retentie completrii de urin2 $i cu risc 18. Orandi A. - Transurethral incision of prostate compared with
crescut i n efectuarea unei alte forme de tratament transurethral resection of prostate in 132 matching cases. J
Urol, 1994; 138:810.
mai invazive. 19. Paulson D.F. - The prognostic role of lymphadenectomy in
a adenocarcinoma of the prostate. Urol Clin North Am,
1990; 7:615.
-
20. Proca E. Tratat de patologie chirurgical8, vol. VIII, Editura
Medical& Bucureqti, 1987.
21. Reddy P. et a1 - External beam radiotherapy for carcinoma
1. Birkhoff J.D. - Natural history of benign prostatic hypertro- of the prostate. Cancer, 1989; 53:2468.
phy, in: Benign Prostatic Hypertrophy, Hinman F. Jr.. 22. Silverberg E., Lubera J A - Cancer statistics 1990: 40:3017.
Springer - Verlag, New York. 1993. -
23. Withmore W.F. Jr. Natural history and staging of prostate
-
2. Caine M. a-adrenergic blockers for the treatment of pros- cancer. Urol Clin North Am, 1994; 11:205.
tatic hyperplasia. Urol. Clin. North, Am, 1990; 17:641.
3. Christensen M.M. et al. - Transuretheral resection versus
-
24. Starney T.A. et al Prostate specific antigen in the diagno-
sis treatment of adenocarcinoma of the prostate. Radical
transuretheral incision of the prostate. A prospective ran- prostatectomy treated patients. J. Urol, 1989; 141:1076.
domised study. Urol. Clin. North Am, 1990; 17:621. 25. Talner L.B. - Specific causes of obstruction in: Clinical
4. Crawford E.D. et al. - A controlled tnal of leuprolide with Urography. Pollack H.M., WB Saunders, Philadelphia 1990.
and without flutamide in Prostatic carcinoma. N. Engl. J. 26. Tanagho E., McAnnich J. - Smith's General Urology, IX ed,
Med., 1995; 321-419. Appleton 8 Lange, East Norwalk, 1998.
5. Dahnert W.F. et al - Prostatic evaluation by transrectal 27. Walsh C.P., Retik B.A., Stamey A.T., Vaughan E.D. -
sonography with histopathologic correlation: The echogenic Campbell's Urology, VI ed, EW Saunders, Philadelphia 1992.
appearance of early carcinoma. Radiology, 1996; 158-97. -
28. Walsh P.C., Epstein J., Lowe F.C. Potency following radi-
-
6. Ercole C.J. et al Prostatic specific antigen and prostatic cal prostatectomy with wide unilateral excision of the neuro-
acid phosphatase in the monitoring and staging of patients vascular bundle. J. Urol, 1994; 138:823.
wlth prostatlc cancer, J Urol, 1994; l 3 8 : l l 8 l . 29. Withrnore W.F. et al -Interstitial irradiation using seeds:
7. Gibbons RP et al - Adjuvant radiotherapy following radical Prostate cancer, pat? 6: Imaging techniques,radiotherapy,
prostatectomy. Results and compl~cations. J Urol 1996; chemotherapy and management issue. Prog Clin Biol Res,
135.65. 1989, 2438; 177.
Patologia chirurgicalt3 a apendicelui

lirnfei se face spre ganglionii duodeno-pancreatici $e$te peretele apendicelui. In apendicite pot fi iden-
(conexiuni evidentiate de profesorul timivorean Dan tificati anumiti germeni, de obicei cei prezenti in co-
Berceanu) sau ovarului. Topografia apendicelui este lon, uneori asociati. Eschenchia Coli este prezentg
variabil3 i n cavitatea abdominal2, fiind dependenti3 aproape constant, asociats uneori cu streptococ,
i n ceea ce priveqte baza sa de situatia cecului. stafilococ sau anaerobi (Clostridium perfringens $i
Dac3 baza apendicelui este de obicei in fosa iliac2 Baccilus funduliformis). Mai ales la tinerii sub 15
dreapta, v3rful poate fi orientat in orice direcfie (,$a ani apendicita acuts poate fi cauzata de agentii in-
ar5tgtorul pe cadranul ceasuluiu). fectioqi.
Apendicele are probabil rol in maturarea limfo- Teoria enterogens. Microbii provin din lumenul
citelor $i in productia de imunoglobuline. Apendi- apendicelui, strabat rnucoasa lezata qi infecteazs
cele este deci util in anumite situatii; nu este ins2 peretele. Factorii favorizanti ai difuz2rii infectiei sunt
un organ indispensabil $i prezenfa sa este chiar cei care ingusteaz3 sau obstrueaza lumenul apen-
foarte periculoas3 cind este inflamat. dicelui (cavitatea inchis2 Dieulafoy) cuduri, bride,
aderente, edem a1 mucoasei, coproliti prezenti in
30-50% din cazuri, corpi strsini (diferiti simburi)
prezenti i n 20-30%, lungimea excesivg a apendi-
celui, cicatrici fibroase dupa un puseu anterior de
Terrnenul de apendicitg a fost propus de R. Fib, apendicits acuts sau hipertrofia Iimfoid3 la tineri,
care a sustinut ideea de apendicectornie (articol tumori, rareori diverticuli. Aceqtia favorizeazs prin
publicat i n 1886). staza realizata i n apendice proliferarea germenilor.
Probabil coprolitii si corpii straini au $i un efect di-
rect rnecanic iritant asupra mucoasei. Uneori entero-
colitele, care determins inflamatia Tntregului intes-
tin, dar se vindea rapid la nivelul intestinului, de-
Apendicita acut3 este denurnits boala tineretii,
termins prin edernul mucoasei $i exacerbarea dez-
deoarece survine cu prec3dere intre 10-40 ani, pe- volt2rii microbilor din lumenul apendicelui, o apen-
rioad5 de maxim2 dezvoltare a aparatului limfatic $i
dicitZi acut5. Leziunile rnucoasei (ulceratii, edem)
a bolilor infectioase. Este rnai frecvent intilnit8 la
reprezints poqi de pstrundere ale germenilor spre
populatia cu alimentatie predominant carnati sau
foliculii limfatici.
exclusiv vegetal& Poate fi prezent2 $i la bitrini
sau adulfi, dar are o frecventa foarte redusi la nou- Teoria hematogenZ_Microbii ajung la apendice
n5scuti $isugari. Este z e a rnai frecventa urgent2 pe cale sangvina de la un focar de infectie. Aceas-
abdominal5 (1150-60 din Ecuitori prezinta i n timpul t3 ipoteza este valabila mai ales la copii dupB bolile
vietii apendicit3 acut5). Nu are predispozitie rasiali. infectioase. Infectia se poate produce $i de la fo-
Apendicectomia constituie 1-2% din toate operatiile care din apropiere, situatie care survine rnai frec-
chirurgicale. vent la femeile cu anexite.
Frecventa pe sexe este considerats egals cel Factorii vasculan de tip ischemic ca $i ctldura
putin i n ceea ce privevte nurntirul de apendicec- mezoului sau tromboza arterei apendiculare, favo-
tomii. Se pare cS la pubertate qi adolescent2 ar rizeazs dezvoltarea infectiei.
predornina sexul ferninin, dar de fapt la femei nu- Parazitii: i n farile tropicale 0,5 p i n 8 la 1% ar fi
rn3rul de apendicectomii neconfirrnate anatomo- determinate de arnoebii. I n SUA 1-3% din apen-
patologic este rnai mare decit la b5rbati; astfel dicectomii au o posibila etiologie oxiuric:.
in&t se pare & totuqi apendicita acut5 ar fi ceva Printre alte etiologii, se cunosc apendicite acute
rnai frecventa la barbati (raportul b3rbatiI femei determinate de corpi strsini inghititi (publicate 256
este de 1:1 inainte de pubertate, 2:1 la pubertate, cazuri i n ultimii 100 ani) (27).
1:1 la adulti). (53) Citomegalovirusul este citat in etiologie la bol-
navii cu SIDA. Este comunicat $i un caz cu debut
" Etiopatogenie dup3 colonoscopie.
-
<.
-
0 "
La copii s-a descris $i o apendicopatie oxiurica
Cauza determinant3 a apendicitei acute este (Aschoff) cieterminats de prezenta paratitilor intes-
infectia rnicrobiar-@J@oria infectioasg a lui Aschoff). tinali la acest nivel. Ea explics cele 40% din apen-
De la nivelul foliculilor limfatici, infectia se propags dicitele acute la care nu se constats un obstacol
i n toate straturile $i i n formele complicate dep8- evident.
TRATAT DE PATOLOGIE CHlRURGICAa

Fiziopatologie flegmonoas8 (purulent& supuratg, empiem


apendicular), apendicele este marit de volurn, tur-
Obstructia segmentars a lumenului apendicelui gescent $i friabil, continsnd un lichid purulent sub
determins acumularea de mucus in interior. Con- tensiune. Mezoapendicele foarte infiltrat este friabil.
comitent creqte proportional presiunea intralumi-
Seroasa este awperit5 de false membrane de fi-
nala. Germenii virulenti prolifereazs $i transforms
brins. Mucoasa prezinta ulceratii $i necroze. i n ca-
mucusul i n puroi. Acumularea secretilor $i crevterea
vitatea peritoneala se constats prezenfa unui exsu-
presiunilor i n apendicele inextensibil jeneaza dre-
najul limfatic $i venos cu aparitia edemului; ulterior dat clar sau tulbure (sero-purulent sau purulent,
inodor sau fetid). .-..
afecteaza $i circulatia arterials cu instalarea ische-
miei parietale, urmats de gangrens parcelars $i Marele epiploon, ileonul $i cecul'ie pot acola
'

perforatie, dup3 ce presiunea dep%qe$te 100 cm prin fibrin3 la apendice $i determing formarea unui
ap5 (37). Presiunea $i inflamatia irit3 terminatiile bloc. La microscopie se gssesc i n peretele apen-
nervoase din peretele apendicelui. lnfluxul se trans- dicelui abcese miliare $iinfiltrate masive cu polinu-
mite pe ciile viscerale care nu localizeazs exact cleare, unele tromboze vasculare $i hemoragii in-
durerea. Astfel se explica durerea difuza, epigas- terstitiale;
trics sau periombilicals resimtits de multi bolnavi la gangrenoas@:-leziunea poate fi limitatl ca o &
,

debutul bolii. Distensia stimuleazg mi$cSrile peri- pat& sau cuprrnde apendicele i n totalitate (forma
staltice, durerea apendiculara este uneori colicativa hernoragid $i necrozanta) realizgnd aspectul de
(,,colica apendicularSi") $i reflex determin5 great& frunz6 ve$tedSU. Apendicele este tumefiat, cu
vZrs2turi. C i n d procesul septic deps$e$te seroasa abcese $i zone de necroza a peretelui. La nivelul
apendiculara $i, prin contact apendicele irit3 perito- mucoasei se constata ulceratii intinse. Seroasa
neul parietal, durerea devine intens3 $i localizat5 este acoperits cu false membrane de fibrins. Vase-
exact i n functie de topografia organufui. Astfel i n le apendiculare sunt trombozate. Gerrnenii obivnuiti
faza de stare a bolii durerea are, de obicei, sediul sunt cei anaerobi, i n peritoneu ggsindu-se un
ssu maximum de intensitate i n fosa iliac8 dreapts. revgrsat abundent purulent, fetid $i hiperseptic. In
lritatia peritoneului determinz aparare $iapoi con- situatia i n care lumenul apendicelui este obliterat la
tractura muscularG. Compromiterea vascularizatiei bazs prin coproliti sau edern, poqiunea distal2 a
apendicelui prin tromboze este urmata de aparitia apendicelui va fi plina de secretie sero-purulent8
unor zone ischemice cu infarctizsri $i necroze. sub presiune, formsnd empiemul apendicular.
Perforafia apendicelui survine prin detaqarea unei
zone necrozate de obicei de pe marginea antime- Formele exogene se caracterizeaza prin propa-
zenterics. Germenii microbieni pgtrund i n cavitatea garea infectiei i n afara apendicelui. Diseminarea
peritoneals. In peritonitele generalizate secundare germenilor i n peritoneu se face pe M e limfatice,
durerea se extinde $i cuprinde intreg abdomenul. prin difuziunea transparietal3 sau prin perforatii
Febra, tahicardia si cresterea nurnsrului de leuco- vizibile macroscopic.
cite se explics prin actiunea toxinelor bacteriene $i Perforatia apendiculara rezulta din eliminarea
rezorbtia tesuturilor necrozate. unei plZici de necroz8. Se realizeaza o zon5 de
efractie parietals cu margini sfacelate. Revarsatul
purulent fetid, insotit uneori chiar de gaz sub pre-
Anatornie patologics
siune este prezent i n cavitatea peritoneal%. Perfo-
lnflamatiile peretelui apendicular se clasifica i n ratiile survin i n fazele de apendicits acuta flegmo-
forme endogene (localizate la nivelul apendicelui) ~i noas3 sau gangrenoass.
exogene (depsqesc peretele). Revsrsarea rapid8 a germenilor i n cavitatea
peritoneala determing o peritonit3 acut%secundara,
Formele endogene sunt i n ordinea gravitstii, difuzs.Dac5 evolutia a fost mai lent& atunci aco-
urmatoarele trei: larea progresiva a anselor intestinale $i a marelui
P
cafarals (con$estiv@J:
* . . . -.-
L - ,
apendicele $i mezoul
- ' *
epiploon la apendice prin exsudatul fibrinos de-
sZu sunt congestionate, tumefiate, cu edem $i termina aderente, initial laxe, apoi strsnse, greu de
hipervascularizatie a seroasei. Mucoasa este con- disociat. Rezulta o peritonita localizat6 (bloc apen-
gestionats. Microscopic, se constats un infiltrat dicular). Dar este posibilS o dehiscenta a organelor
leucocitar si hipertrofia foliculilor limfatici cu inva- aglutinate $i evolutia spre o peritonits secundar
dare de cetre polinucleare; generalizata i n doi sau trei timpi.
Patologia chirurgical2 a apendicelui

Simptomatologie vitatea infectiei gi temperatura, fiind marcat3 i n


fazele tardive ale bolii, i n peritonitele apendiculare
Tabloul clinic al apendicitei acute este diferit, i n avansate apare discordant3 caracteristics dintre
functie de sediul topografic al organului, de stadiul pulsul tahicardic de amplitudine mica si tempe-
evolutiv, de teren gi de varsta bolnavului. Descriem raturs redevenit3 normals sau sc3zutZ. Frisoanele,
initial forma cea mai frecvent intAnit3. febra peste 38", sunt semne prezente i n perforatia
apendicelui.
Forma acuta' tipic5
Examenul obiectiv: bolnavul este linistit, evit3
Semne functionale. Oqrerea abdotqjd", sem- orice rnivcare $i mentine flexia antalgics a coapsei
nu1 major a1 apendicitei acute, survine de obicei i n drepte pe abdomen, si prezint3 crispare dureroass
plin3 s3nAtate sau pe fondul unui ugor disconfort la mi$csri. Limba este incarcats, adesea saburala.
digestiv. Debutul durerii este brusc sau mai insi- Halena este fetids.
dios, dar cregte treptat i n intensitate. Debutul brusc La inspectie se constat3 o diminuare a misc3-
ca o durere paroxistica Iocalizatg periombilical sau rilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept si
eventual i n epigastru poate evoca debutul unui chiar un blocaj al miscsrii peretelui abdominal i n
sindrom ocluziv gi reprezints ,colica apendicular3"; inspir. I n formele avansate se constat3 distensia
se datoregte oblitersrii lumenului apendicelui prin abdomenului. Dacs tuqeste bolnavul acuzs dureri
corp strgin. La inlsturarea spontan3 a obstacolului, i n fosa iliac3 dreapt5 qi, reflex, bolnavul apas3 qi
durerile se pot remite. Frecvent durerea se mani- imobilizeaza cu ambele msini peretele abdominal
fest3 initial i n epigastru sau i n regiunea periombi- din regiunea fosei iliace drepte.
lrcalg, apoi se localizeaz3 dupa cZiteva ore sau zile Caracteristic pentru apendicita acut3 este exa-
i n fosa iliaca dreapta. Durerea cre$te treptat i n cerbarea durerii din fosa iliac: dreapts la palpare.
intensitate gi poate cuprinde apoi intreg abdome- Palparea se face cu palma intreag3, cu blindete,
nul. La multi bolnavi durerea debuteaz3 direct i n i n c e p h d din fosa iliac5 stGng3 spre flancul stsng
fosa iliac3 dreapt3. Durerea devine ulterior conti- $i epigastru. Aceste regiuni nu sunt sensibile la
nua. Initial bolnavul este agitat gi mereu igi schim- palpare, dar mobilizarea retrograd3 a gazelor din
ba pozitia. Dup3 c6teva ore, va evita migc%rile~i colon cu distensia cecului qi miqcarea peretelui ab-
mersul, care Ti accentueazs durerea. Pozitia antal- dominal pot accentua durerea din fosa iliac5
gicA const3 i n mentinerea coapsei drepte Tn flexie dreapt3 (manevra Rovsing). Palparea fosei iliace
$i ugoar3 abductie; orice miqcare determin3 o drepte exacerbeaza durerea. In apendicita acut3,
crispare dureroass. Durerea determin3 prezentarea durerea nu poate fi localizat3 i n anumite puncte
bolnavului la medic. Efortul, tusea, accentueaz3 deoarece se constat3 zone dureroase. lacobovici a
durerile (,,semnul tusei"). descris i n apendicita acut3 o zon3 dureroasa triun-
Ina etenfa este un semn foarte precoce gi con- ghiulara, delimitats medial de marginea externs a
9-
stan, d a m p e c i f i c . Greata, v3rs8turile sunt mai
tardive, nu preced durerea!
mu$chiului drept abdominal, inferior de linia orizon-
t a l i ce uneste spinele iliace antero-superioare $i
Bolnavul prezinta greturi gi v5rsSturi initial re- lateral de linia ombilic - spina iliac3 antero-supe-
flexe iritative, alimentare, ulterior bilioase $i apoi i n rioar3 dreaptg. Punctul dureros descris de Mc
peritonite devin fecaloide. i n fazele avansate de Burney aproximativ la jumstatea liniei ombilic-spins
boala, vilrs3turile sunt bilioase gi survin i n cadrul iliac3 antero-superioars dreapts (de fapt i n original
ileusului dinamic prin iritatia peritoneats. In final la 1,5-2 inch de spins, adics la 4-5 cm) se afl3 de
poate fi $i vomito negro. fapt i n plina zona dureroass. Adesea se gssesie i n
Tulburt7rile de tranzit. Constipatia este frecventi, fosa iliac5 dreapt3 ap3rarea muscular3, care poate
uneori chiar pan2 la oprirea tranzitului. Administra- fi invinsa prin palpare blGnd5 (fig. 2).
rea de purgative este periculoas3 deoarece cre$te Extinderea procesului inflamator apendicular
secretia de mucus, cregte presiunea din lumenul determing aparitia semnelor de iritatie peritoneala.
apendicular $i astfel cregte riscul de perforatie i n Acestea alc3tuiesc triada simptomatic3, considerats
apendicitele acute. Diareea survine mai rar $i anume caracteristica pentru apendicita acuts de cstre
i n apendicitele pelvine, sau i n formele toxice $i la
copii. +?%%re i n fosa iliac3 dreapts;
Semne generale. Temperatura se mentine de
obicei sub 38". Tahicardia este propor$onal3 cu gra-
i2. hiperestezie cutanat3;
3. aparare muscular3 i n fosa iliac5 dreapt3.
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAG

involuntar8. Localizats initial i n fosa iliac2 dreapt8,


contractura se intinde i n paralel cu procesul de
difuziune a infectiei i n interiorul peritoneului. In
peritonita apendiculars difuzs, defensa muscular5
este generalizats.
Se descriu urmstoarele semne:
Lanz: diminuarea sau chiar disparitia refle-
xelor cutanate la nivelul fosei iliace drepte $i chiar
a hemiabdomenului drept i n prezenta unei con-
tracturi musculare subclinice.
Manevra Elurnberg depresiunea brusci3 a pe-
retelui abdominal, dupe o palpare profund2 deter-
mine intensificarea brutals a durerii $i este ca-
racteristic8 iritatiei peritoneale.
Mandelpott (semnul clopotelului sau rezona-
Fig. 2 - Puncte $i zone dureroase in apendicitele acute $i torului) percutia superficial2 a peretelui abdominal
cmnice' constat5 cB durerile sunt maxime la nivelul fosei
B - Punct Mc Bumey [la 1.5-2 inch, aproximativ 4-5 crn de spina iliace drepte; se utilizeaz%cand palparea bl3nd8 nu
iliac3 anterosuperioar3 pe h a (AO) aping ornbilic]. poate localiza sediul maxim al durerii din cauza
M - Punct Morris - la 3-4 crn de ombilic, pe linia spina i l i a d
defensei muscufare.
-
anterosuperioars (A) ornbilic (0).
Manevra psoasului: ridicarea membrului infe-
S - Punct Sonnenburg: la intenectia l~nleidintre cele dou3 spine
lliace anterosuperioare $i marginea externa a dreptului ab- rior drept intins determine accentuarea durerilor din
dominal din dreapta. fosa iliac5 dreapte i n timpul compresiunii fosei de
-
L punct Lantz: la unirea 113 externs drepte cu 113 medie a li- cetre examinator $i la bolnavul i n decubit dorsal.
niei blspinoase. Auscultatia releva adesea o rarire sau stingere
Triunghiul ML - triunghiul descris de lacobovici ca zona du-
a zgomotelor intestinale i n faza de ileus paralitic.
reroasB i n apendicita acut3.
Tuqeul rectal sau vaginal permite gesirea unei
dureri pe fafa laterals dreapte a rectului sau a fun-
Hiperestezia cutanatti de la nivelul fosei iliace
dului de sac vaginal lateral drept. Se mai pot con-
drepte se evidentiazs prin excitatii blznde (ciupire
stata colectii lichidiene i n fundul de sac Douglas in
usoari, atingerea tegumentelor, alunecarea dege-
fazele avansate. Tuseul vaginal permite $i diagnos-
telor pe tegumente), care sunt dureroase.
ticul diferential cu atat de frecventele afectiuni gi-
Apararea muscular5 este propo@onali cu seve-
necologice ale femeii.
ritatea procesului inflamator (fig. 3).
In apendicita acute muschii peretelui abdominal Examenele paraclinice. _Leucocitoza i n jur de_
sunt in stare de contracture tonics permanent2 si 10 000/mmc culsau fare polinucleoz5 (80-90%) &.
VSH-UI merit sunt caracteristice. Creqterea leuco-
citelor la 12 000 i n prezenta tabloului clinic de
apendicita acut5 este sugestive pentru diagnostic.
Perforatia se insoteste de leucocitoze pane la
20 000/mmc. ins3 i n 20-30% din apendicitele acute,
numarul de leucocite este i n limite normale sau
doar uvor crescut. Leucocitoza nu trebuie si3 in-
fluenteze negativ decizia de interventie chirurgicali3
la cei cu tablou clinic clar de apendicits acute (49).
Pentru ameliorarea diagnosticului unele studii men-
Manevra
Rovsing tioneaze CZI rapqrtul neutrofile/limfocite cu valoare
mai mare de 3 3 r indica $i ar fi mai sensibil pen-
tru acuratetea diagnosticului i n comparatie cu nu-
m5rul absolut de leucocite (23). i n scop de cerce-
tare $iin cazuri speciale s-ar putea utiliza leucocite
marcate cu TC""' care ar evidentia apendicita acute
Fig. 3 - Manevra Rovsing. (23).
Patologia chirurgical5 a apendicelui

Sedimentul urinar este normal i n apendicita rent8 chiar de peretele abdominal anterior. ~Percutia
acuta $iajuts la diferentierea de o afectiune renal& superficialS evidentiazs submatitate, iar cea pro-
Totu$i, un apendice inflamat $i situat in contact cu fund3 sonoritate la nivelul blocului. Bolnavul pre-
ureterul sau cu vezica urinars poate determina un zints semnele generale ale procesului septic cu
sediment urinar patologic cu hematii, leucocite $i febrs $i hiperleucocitoz3. Constipatia este frec-
puroi. Prezenta excesiva a hernatiilor $ipiuria ma- vents. Polul inferior al blocului poate fi atins la
sivs este de obicei determinats de o afectiune uro- tuqeul vaginal sau rectal. Bolnavul trebuie internat
logic8. $i se urmsre~teevolutia durerii locale, a tranzitului
Radiografia abdominala (renal5 simpl5), ecogra- intestinal, diametrul impsst&ii, febra, pulsul, leuco-
fia rinichilor $i urografia sunt utilizate pentru efec- citoza. Sub tratament medical plastronul se poate
tuarea diagnosticului diferential cu colica renal% remite, sau evolueaza spre abces apendicular $i
Foarte rar i n perforatiile apendiculare este prezent peritonits generalizats (in doi $i trei timpi).
pneumoperitoneul (0-7%). (11). lmagini hidro-aerice Rezolutia se obtine prin tratament medical: re-
apar i n complicatiile mecano-inflamatorii ocluzive. paus la pat, regim alimentar hidric, reechilibrare
Ecografia permite identificarea cu u$urintZi a sta- hidro-electrolitica $i mai ales prin antibioterapie
zei reno-ureterale $i deci a litiazei. Recent s-a con- masiva. Local se aplics o pungs cu gheats.
statat c3 ecografia are rol $iin diagnosticul pozitiv
al apendicitei acute prin evidentierea apendicelui Se urrn&e$te: starea generals, evolutia durerii
inflamat ca o structurs nedeformabils la compre- abdominale, tranzitul intestinal, diametrul tumorii,
siunea gradata, cu extremitatea distal3 inchiss, cu febra, pulsul, leucocitoza. i n caz de rernisiuni se
structurs tubular8 multistratificat3 $icu un diametru constati scsderea febrei $ia leucocitozei, starea
rnai mare de 6 mm (9, 33). generala se arnelioreaz8, durerile se reduc, se reia
Computertomografia stabilevte cu o precizie de tranzitul intestinal. Local, se constat8 reducerea
98% diagnosticul de apendicits acuts flegmonoasg treptats a diametrului tumorii pans la disparitie. In-
(13). -
blocul apendicular tratamentul chirurgical de
apendicectomie este indicat la 2-3 luni dupa ,rS-
cirea" complets obtinuts prin tratament medical..-
B. Abcesul apendicular. Este mai frecvent in
Repausul, regimul hidric, antibioticele $i punga IocalizZirile retrocede $imezoceliace. Poqiunea cen-
cu gheat5 pot determina remisiunea temporars a tral5 a plastronului se ramoleqte $i contine puroi.
simptomelor, dar cu riscul aparitiei i n orice moment La examenul local se deceleazs la palpare o zon3
a unor complicatii grave. lnfectia se extinde i n de fluctuent8. Clinic, starea generals se agraveazs
peretele apendicular, ajungBnd inclusiv la seroasg i n continuare sau dup8 o perioad8 de aparenta re-
pe care o depZi$e$te $icontamineaza cavitatea peri- misiune. Ascensionarea curbei febrile a leucocitozei
toneala. Tabloul clinic se agraveazs $i se reali-
$i tahicardiei se insoteqte de ileus dinamic cu gre-
zeazs diferite forme de apendicits.
tun, varssturi $ireacutizarea durerilor. Limba este
A. Plastromul apendicular (blocul apendicu- saburali3, faciesul bolnavului este intoxicat. Abcesul
lar, peritonita localitat3 c u plastron). apendicular poate fistuliza la piele (rar) intr-un or-
Virulenta mai scazuts a germenilor $ilsau reacti- gan cavitar sau mai frecvent i n peritoneu (peritonita
vitatea imunologic8, initial bung a otganismului, i n doi $i trei timpi). PBn8 in prezent i n literatura au
determins propagarea lent2 a infectiei $i formarea fost comunicate 123 fistule apendiculo-vezicale (5)
unui exsudat bogat i n fibrina pe suprafata exterioars precum $ifistule cu intestinul subtire sau colonul.
a apendicelui. Acest plastron apare de obicei la
24-72 ore de la debutul crizei. Dups tabloul initial C. Peritonita generalizata. Reprezinta o com-
clasic de apendicits acutg se constat8 reducerea plicatie grav8 a apendicitei acute. Durerea se exa-
contracturii abdominale din fosa iliaca dreapta, care cerbeazs brusc $iapoi apar semnele de peritonit&
este inlocuita cu o zons de impastare dureroass, Generalizarea se produce dupS un interval de
nedepresibilil. Se constats pierderea supletei pa- cSteva ore pBn8 la 1-2 zile de la debutul clinic al
rietale $i o rezistents inegala la palpare. Se dece- apendicitei acute. Tranzitul intestinal este oprit. c

leazB o tumor8 inflamatorie cu o sensibilitate dure- Starea general5 este alterats. Este prezent3 febra
roas5 vie la palpare, cu contur ~ t e r s nedepresibil3,
, de tip septic $i leucocitoza de 15-20 OOOlmmc cu
renjtentg la presiune. fixata posterior $i uneori ade- neutrofile. In forrnele evoluate bolnavul este Socat.

2 - Tratat de chirurgie, vol. I1


TF!ATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICA~

Peritonita acutg, secundar generalizaf5 in 2 4. Peritonita apendicular% primitivs


timpi. Dup3 dureri tipice de apendiciti acut8, care a) purulenta': este o peritonit3 generalizatg, cu
constituie prirnul timp, se poate produce o re- debut brutal, cu alterarea st3rii generale, febrs
rnisiune sporttan5 sau prin tratament medical. Dup8 mare, v8rsGturi, contracturg abdominal8 difuzs, dar
un interval variabil de ore sau zile, simptomatologia rnai intens8 in fosa iliac8 dreaptg.
apare generalizata i n intreg abdornenul, datorit8 b) septicti difuza': starea generalg este alterats:
unei peritonite acute generalizate, care reprezinta vgrs8turile sunt rnai rar prezente; diareea este
timpul a1 doilea. Tabloul clinic se poate declanva frecvent8. Abdomenul este u$or meteorizat, $i i n
spontan sau, uneori prin administrarea eronata $i fosa iliac8 dreapt8 se deceleaz3 defens8 rnuscu-
condamnabilg de purgative i n apendicit8 sau prin lar8.
clisrne intempestive. I. * . .. ..
Peritonita acuta' secundarti generalizatg in 3
timpi. Dupa o apendicitg acuta urmeaza, in timpul
al doilea, plastronul apendicular, care i n timpul al Bolnavii cu apendicite acut3 perforat3 aqteaptg
treilea fistulizeazfr i n rnarea cavitate peritonealg. de 2,5ori mai mult timp pentru a se prezenta la
medic $ide aceea sunt i n mare parte responsabili
Forme clinice dupg gravitate de evolutia bolii, mai ales c8 sunt de obicei operati
foarte repede, imediat dup3 internare (45).
1. Forma comuna a fost descris8 anterior. Este peritonita apendicular8 localizat5 cu plastron
intilnit3 la tineri. Durerea debuteaza brusc $i este (blocul apendicular);
localkat2 i n fosa iliac8 dreapt8. Este precedat2 de peritonita apendicular5 generalizat8 secundar
inapetent8 $, uneori, de jen8 sau chiar dureri in poate avea o form8 progresiv difuz8 (dup8 dureri $i
epigastru. Constipa!ia, greturile, v2rs8turile $i sin- ap8rare IocalizatZi i n fosa iliaca dreapt5 urrneaz5
dromul febril sunt prezente. Starea general8 este contractura abdominal8 generalizat8) sau peritonita
putin alterat3 qi se deterioreaz8 la aparitia perito- in doi $i trei timpi la care survine o scurtg faz5
nitei. intermediar8 de liniqte urmat8 de generalizarea du-
2. Forma t o x i c l a peritonitei septice difuze. Gra-
rerilor.
vitatea apendicitei acute cre$te odata cu intirzierea Prezentarea tardiva a bolnavului cu apendicits
diagnosticului $i cu instituirea tardivg a tratamen- acut5 in fazele complicate $i avansate ale bolii
tului chirurgical. lnfectiile cu gerrneni foarte virulenti ingreuneaz8 mult diagnosticul. Peritonita acutti di-
determine apendicite acute grave, cu $oc toxic grav fuz8 cu debut brusc poate fi determinatg $i de
de la inceput. Sunt intilnite mai frecvent la copil $i perforatia ulceroasa, vezicular8 sau a unui piosal-
la adultii tarao. Debutul este acut $i starea general8 pinx. Diagnosticul diferential cu ulcerul perforat este
a bolnavului se agraveaz8 in citeva ore. Bolnavul ajutat de anamneza corect8 care releva suferinta
este qocat, adinamic, cu facies teros. Se produce o ulceroas8 veche, sau un puseu recent dureros epi-
deshidratare rapid2 prin v8rs2turi abundente chiar gastric, sau debutul unei dureri epigastrice intense
sanghinolente $i prin scaune diareice frecvente. (lovitura de cutit) urmat2i de coboriirea $i genera-
Pulsul este tahicardic $i abia perceptibil, disociat de lizarea durerii abdorninale, dar predominent i n firida
ternperatura (hipotermie). Diagnosticul este dificil parieto-colic8 dreapt8. Uneori diagnosticul diferen-
datorit3 simptomatologiei abdominale reduse. tial este tranvat $i elucidat de prezenta pneurno-
peritoneului, la radiografia abdominal8 pe gol, care
3. Forrna subacuta. Simptomele clinice pre- este mult mai frecvent in ulcerul perforat deciit in
zente sunt rnai atenuate decit i n apendicita acut8, apendicita perforati. In incertitudinea de diagnostic
apar eventual perioade de exacerbare $i remisiune etiologic al unei dureri abdominale intense cu ap8-
a durerilor. Clinic, constatZim prezenta durerilor in rare (contractur8 muscular8) se recornand8 efec-
punctele apendiculare, dar far2 apZirare muscular2. tuarea unei interventii de celiotomie i n fosa iliac5
Manevra Rovsing $i palparea cu coapsa i n hiper- dreapt8. Prezenta lichidului bilios i n peritoneu $ia
extensie ( a t i m i n d la rnarginea patului) produc du- unui apendic normal sau uqor congestionat evoc8
reri i n fosa iliac% dreapta. Se va repeta examenul un ulcer perforat $ necesitatea unei laparotomii
obiectiv dupa un scurt interval de timp in care mediane; incizia din fosa iliac8 dreapt8 se va utiliza
bolnavul nu utilizeaza absolut nici o medicatie anal- pentru plasarea unui tub de dren i n Douglas care
getid. are un rol benefic ulterior.
Patologia chirurgicala' a apendicelui

Complicatiile generate grave ca septicemia cu Manevra obturatorului (rotatia intern3 a coapsei flec-
-
bacilus fundu!iformis, abcesele hepatice multiple
urmaie-de2pilefleblit8 sunt diagnosticate pe baza
tate pe bazin cu bolnavul in supin) este dureroasa.
Abcesul format in Douglas se poate deschide
spontan i n rect $i mai rar in vagin sau vezica uri-
prezentei hepatomegaliei far3 icter, cu hiperleuco-
citoza $ia constatsrii la ecografie $i scintigrafie a nara. Se impune diagnosticul diferential cu diver-
localiz~rilorhepatice. ticuloze sigmoidiene, cistite acute $ialte afectiuni
urinare, iar la femei i n special cu salpingite sau
flegmoane ale ligamentului larg.
Forme clinice dup3 situatia topografica
C. Apendicita mezoceliaci3 (,,a promontoriu-
?n functie de pozitia apendicelui, tabloul clinic lui"). Apendicele poate fi orientat pre sau retroileal.
prezinta anumite particularit3ti. Durerea se localizeaz3 periombilical. i n varianta
retroilealg diagnosticul este dificil, lipsind contrac-
A. Apendicita acuta retrocecali3: reprezinta 30% tarea abdominal3 $i apendicita evolueaz5 insidios
din cazuri. Debutul bolii este mai insidios, durerea spre un plastron situat inapoia anselor intestinale $i
$isemnele clinice de la nivelul peretelui abdominal a mezenterului. Ansele ileale se aglutineaz3 i n jurul
anterior sunt mai $terse. Sediul durerii este pre- apendicelui inflamat. Fiind situat profund, blocul
dominant i n lomba dreapta sau lombo-abdominal $i este dificil perceptibil la palparea abdomenului, iar
uneori iradiaza spre perineul anterior. Bolnavul pentru t q e u este prea sus situat (.prea profund
mentine pozifia antalgica cu coapsa flectata (semn pentru a fi palpat $i prea sus pentru a fi tuvat").
important la copii) deoarece permite relaxarea mu$- Frecventa este de 20% (din care 15% retroileal).
chiului psoas, care vine i n contact cu apendicele Se poate manifesta ca o ,,ocluzie febril3", cu sediu
inflamat. Deoarece apendicele nu atinge peritoneul enteral.
parietal anterior adesea lipseqte contractura abdo-
minal& La palpare fosa iliaca dreapta este putin D. Apendicita subhepatica: durerile sunt locali-
sensibila. Se recomanda palparea cu dou2 rniini zate sub rebordul costal drept, fiind atribuite unei
plasate inter-costo-iliac drept, la bolnavul in decubit colecistite acute. Unele apendicite subhepatice sunt
lateral st2ng procedeu prin care se evidenfiaza insotite chiar de un subicter sau icter conjunctival
durerea $i apararea musculara i n zona supra- $i (semn descris de rominul Poenaru-CBplescu).
retro-iliacB Leriche. Manevra psoasului este dure-
roasa: bolnavul i n decubit dorsal ridica rnembrul in- E. Apendicita i n stdnga (0,1%). Durerile din
ferior drept i n timp ce examinatorul cornprim2 fosa fosa iliaca sting8 determiria confuzia cu o sigmoi-
iliaca dreapta sau se examineaza pacientul cu dita acuta. Uneori se constat3 $i situs inversus,
rnembrul inferior drept coborit la marginea patului; mezenter comun sau lipsa rotatiei intestinului pri-
prin acest procedeu se comprima apendicele situat mitiv.
inapoia cecului de c2tre examinator, respectiv de F. Apendicita herniar5: inflamatia apendicelui
mu$chiul psoas contractat. Forma frusta a apendi- din sacul herniar este intalnits mai frecvent la b3-
citei retrocecale este destul de frecventa. Uneori trini. Se confunds u$or cu o hernie strangdata.
este prezent doar un sindrom febril $idiagnosticul
este dificil. Prezenta unor semne ca disuria $i pola-
chiuria orienteaza diagnosticul i n mod greqit spre o Forme clinice dup3 vsrsta
suferinta urologic& Aceasta forma poate evolua
spre un abces $i ulterior spre peritonita generali- 1. Apendicita la sugari - rar3 $i grava; dia-
zata. gnosticul este dificil deoarece anamneza este im-
posibila, iar datele obtinute de la parinti sunt su-
6. Apendicita acutii pelvinii: reprezina 10% din biective $i greu de interpretat.
cazuri. Durerea spontana $ila palpare este situata
mai distal, spre hipogastru $i perineu. Polachiuria, 2. Apendicita la copil: sub 2 ani doar 2% din
disuria, retenfia acuta de urina, tenesmele $i, uneori apendicitele la copii; este mai frecventa dupa
la copii, erectiile, sunt prezente. Scaunele sunt cu virsta de 2 ani. La copil este mai frecventa. lo-
aspect de pseudoglere. La tuqeul rectal $i vaginal calizarea pelvina $i cea subhepatica. Debutul dure-
se constat8 dureri $i o formafiune dureroasB i n rilor este brusc. Apendicita survine frecvent dupa o
fundul de sac Douglas sau latero-rectal. Este afectiune infecto-contagioass. Forma toxic2 este
descrisB $io inflamafie comuna a apendicelui $i obi~nuit2.Bolnavul prezints febr8, tahicardie, v2r-
ovarului drept (flirt apendiculo-ovarian - Dieulafoy). saturi abundente. La copil astenia fizica $ialterarea
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL&

starii generale dominti tabloul clinic. Durerile sunt de colon. Diagnosticul de certitudine este uneori
frecvent difuze i n tot abdomenul cu posibilitatea stabilit doar intraoperator $i se confirmti la exa-
IocalizBrii i n fosa iliac3 dreapta. La copii durerile minarea intraoperatorie a apendicelui $i colonului.
pot ceda u$or la aplicarea unei pungi cu gheata, Desigur examinarea histopatologici a apendicelui
dar atentie cZi urmeaz3 brusc complicatiile. Se de- extirpat $i uneori doar examinarea zonei ileocecale
celeaza rnai greu contractura muscularZi deoarece rezecate poate stabili cu certitudine diagnosticul;
plansul cre$te tonusul mu$chilor abdominali. De c) apendicita' cu peritonif3 in doi timpi.
frici copiii rnai mari nu relateazg durerea. De aceea,
i n timpul examin3rii abdomenului se va urmari 4. Apendicita $I sarcina. Disgravidiile $icon-
mimica micului pacient (,,ceca ce ascunde cuv&Wl, tractiile uterine cu greturi, varsilturi $i dureri abdo-
tradeaz3 fata"). Semnele de iritatie peritoneal8 sunt minale sunt frecvente la gravide. Localizarea durerii
importante pentru stabilirea diagnosticului. Leucoci- spre fosa iliac3 dreapta $i asocierea cu febra tre-
toza, crevterea VSH-ului $iproteina C reactivs per- buie ss ridice suspiciunea de apendicit3. Durerea
mit diagnosticul corect de apendicits acuta la 96% abdominal8 este cheia diagnosticului $ii n apendi-
din apendicitele copiilor. citele acute la gravide (30). Boala este intalnita rnai
ales in lunile 2-5. DupB tuna a 4-a datorita dezvol-
-
3. Apendicita la b s t r i n i forma rnai rara, de- tsrii uterului, durerile din apendicitti sunt localizate
oarece se produce o regresie a foliculilor limfoizi. proximal de zona clasica din fosa iliaca dreapti. De
Totuvi. bolnavii peste 60 ani reprezintg 1 % din mentionat cs durerile se deceleaza la palparea fo-
apendicectomizati (lacobovici). Reactivitatea viirst- sei iliace drepte daca bolnava se a$eaz5 in decubit
nicilor este redusa $i tabloul clinic este rnai estom- lateral st2ng. in aceasts situatie uterul gravid se
pat la debut. La batrani durata suferintei pGn3 la deplaseazi spre st2nga $i apendicele este acce-
prezentarea la chirurgie este rnai mare. Rareori la sibil examinirii. in ultimele luni de sarcin3 uneori se
interventie se constata apendici normali (48). Dia- deceleaza doar o contracturs unitaterala dreaptil a
gnosticul se stabileqte de obicei i n momentul apari- uterului datoritti iritafiei in contact cu apendicele
tiei cornplica~iilor.Starea generala a b5tr5nului este inflamat, iar contractura musculara a peretelui ab-
adesea bung qi bolnavul este subfebril. Durerea dominal este absents.
spontana $i la palpare la nivelul fosei iliace drepte
Apendicectornia este singura solutie terapeuticg,
este de intensitate redusa. Leucocitele pot fi mutt
prezinti riscul de avort, dar inthierea operatiei
crescute sau normale. Chiar i n peritonitele apendi-
determins instalarea unei peritonite foarte grave,
culare starea generals a bstrinilor poate fi initial
posibil letal5 pentru mama $ifst. Postoperator se
relativ buns, iar la examinare lipsevte contractura
vor administra numai medicamente fsra risc tera-
musculaturii abdominale; doar semnul Blumberg
togen. Pentru p3strarea sarcinii se vor administra
pozitiv ne indici prezenta unei peritonite. i n final,
antispastice $i progesteron. in semestrul II de sar-
starea generals se altereaza rapid. La peste 70 de
tins se poate opera laparoscopic cu rezultate bune
ani se mentioneazs cs jumitate din apendicite sunt
perforate, iar acestea au mortalitate de 30%. (38).
La bStrGni sunt posibile trei forme clinice: 5. Apendicita $i infectia bacilara. Se va pre-
a) ocluzia febrila': peritonits prin perforatie apen- ciza etiologia prin testare.
diculars cu ocluzie mecano-inflamatorie $ifebrs;
b) pseudotumorS: plastron, abces apendicular 6. Apendicita $i febra tifoids: exceptional apen-
constatat dupa o colica apendiculara atipic3 sau se dicita reprezints debutul unei febre tifoide.
deceleazs la examinare direct o tumors i n fosa
iliacs dreapts. Tumora a prezentat o cre$tere pro- Diagnosticul diferential
gresivi, este dureroasa spontan $ la palpare $i se
constata o alterare a stsrii generale. Frecventa Afectiuni medicale. Afectiunile respiratorii cu
acestei forme este de 5% din apendicitele acute junghi toracic drept (pneurnonii, pleurezii bazale)
ale v2rstnicului. Stabilirea diagnosticului diferential sunt u$or de diferentiat clinic $i radiologic de apen-
cu cancerul de cec $i de colon ascendent este di- dicita. La copil, in pneurnonii, se poate constata $i
ficils. Daca situatia permite, clisma baritata evi- un punct dureros Tn fosa iliaci dreapta. Gastroente-
deniiazg deformarea $i compresiunea extrinseca a ritele acute, febra tifoida, dizenteria, tifosul exan-
ceco-ascendentului i n plastron1 apendicular spre tematic, debutul unei hepatite epidemice prin dureri
deosebire de imaginea lacunari tipica din cancerul abdominale, virozele cu manifestsri digestive tre-
Patologia chirurgicala a apendicelui

buie recunoscute deoarece interventia chirurgicala cu un chist de ovar eventual torsionat, cu ruptura
este contraindicat3. unui folicul De Graaf sau cu o sarcina extrauteri&
Lirnfadenita rnezenteric5 se caracterizeazs prin dreapta, nu este gravs deoarece au indicatie chi-
discrepanta dintre simptomele generale alarmante rurgicalg; durerile sunt prezente $i la jumstatea ci-
(cefalee, tuse, febrs, dureri musculare difuze) $i clului (Mittelschmerz din a 14-a zi de ciclu al auto-
suferinta redus2 din fosa iliac5 dreapts; num5rul de rilor germani) sau i n flirt apendiculo-anexial (Poui).
leucocite este normal sau chiar sc3zut. In incer- Greata $i varsZituriIe fsr5 simptome abdominale
titudinea diagnosticului de limfadenita la interventie clare la o femeie tSn8rs pot fi prezente in cadrul
se constata un apendic normal $i ganglionii mezen- disgravidiei din primele luni de sarcing, dar anam-
terici inflamati. Unele forme de pancreatits acuts, neza $iexamenul ginecologic clarifice diagnosticul.
rnai ales edematoass, pot fi confundate cu apendi-
cita. lnfectiile cu Yersinia (enterocolitica sau pseudo- Afectiuni chirurgicale. i n colecistita acut5 du-
tuberculosis) deterrnins sindroame clinice diferite rerile sunt localizate in hipocondrul drept $i iradiazs
de adenit3 mezenterics, ileits, colite $i apendicita spre umsrul drept; apendicitele acute retrocecale
acuta. lnfectia poate fi limitata sau generalizata. La subhepatice pot fi confundate cu o colica biliari
suspiciunea acestui diagnostic interventia nu tre- sau o colecistit5. lnflarnatiile diverticulului Meckel
buie arndnats d a d durerile sunt in fosa iliac5 se deosebesc de apendicits prin sediul centro-ab-
dreapt8, deoarece diferentierea de alte apendicite dominal al durerilor; recunoa~terea se face de
nu se poate face clinic. Recent, in sindromul dure- obicei doar i n cursul operafiei. i n ulcerul perforat
ros al fosei iliace drepte, de etiologie neprecizat2, pot fi prezente dureri in fosa iliac3 dreapti determi-
se recurge la interventii laparoscopice, care preci- nate de scurgerea continutului digestiv prin firida
zeazZi diagnosticul $ipermit la nevoie sanctiunea parieto-colic8 dreapti; i n ulcerul perforat durerile
chirurgicals pe cale laparoscopici?i sau prin conver- au debut brusc (,,lovitur% de cutit") cu sediul epi-
siune la operatia clasic5. gastric insotite de contractura abdorninala, la un
Boala Crohn prin dureri, febr5, apsrare muscu- bolnav initial afebril, care adesea are antecedente
larg poate fi confundata cu o apendicita. de ulcer.
Unele afectiuni medicale, mai rare, ca purpura Peritonita apendiculars trebuie diferentiata de
abdorninala Schonlein-Henoch, colica saturnins, cri- celelalte tipuri de peritonite $i in primul rdnd de
zele tabetice, porfirinuria, reactii anafilactice abdo- ulcerul perforat. Forrnele neglijate cu ileus paralitic
minale pot determina tablouri clinice de fals abdo- trebuie deosebite de ocluziile intestinale. Alte afec-
men acut $i se pot confunda cu o apendicitg. tiuni chirurgicale care trebuie excluse sunt infarctul
Afecfiuni urologice. in colica renal5 dreapta, entero-mezenterk, pancreatita acuts $i ocluzia in-
durerile debuteaza i n regiunea lombara dreaptg $i testinal&
iradierea este specific& prezenta tulburarilor uri- Plastronul apendicular trebuie diferentiat de
nare $irnanevra Giordano pozitivs i n dreapta, sunt neoplasmele de cec sau colon, de tuberculoza
caracteristice. Diagnosticul clinic este mai dificil i n ileo-cecala, de ileita terminals $i IocalizSirile ileale $i
situatia unui calcul ureicral pelvin. Radiografia re- colice ale bolii Crohn, de invaginatiile ileocecale, de
nala simpla $i examenul rumar de urinZi furnizeaza chisturile de ovar drept torsionate, de turnorile
date utile diagnosticului diferential. Cistopielita $i retroperitoneale, de volvulus intestinal sau cecal,
pielonefrita au o simptornatologie ciinics u$or de di- de ptoza renal2 dreapts, abces de psoas, torsiune
ferentiat de apendicita acuts. Ecografia este foarte de epiploon, epiploite etc.
utili pentru diagnosticul diferential Se cunosc pa-
Anamneza atents, mai ales la virstnici, permite
cienti litiazici care au antecedente de eliminare a
decelarea unor pseudo-apendicite proximal de un
numeroqi calculi din dreapta, dar la care o nouB
neoplasm de colon. Prezenta inapetentei, a sc8-
durere, eventual u$or rnodificata fat3 de cele ante-
derii ponderale $i a tulburMor de tranzit in ultimele
rioare, a fost deterrninat3 de o apendicits acuta $i
sub tratament antispastic diagnosticul corect a fost luni atrage atentia asupra posibilitatii cancerului de
stabilit tardiv in faza de peritonits cu evolutie uneori colon. La radiografia abdominala pe go1 se dece-
chiar infausts (,,colicg, colica dar SZI nu perforezeu). leazi nivele hidro-aerice situate rnai frecvent la
unghiurile colonului. In prezenra acestui context
Afecfiuni ginecologice acute utero-anexiale: clinic interventia chirurgicals efectuata in urgentg,
se vor diferentia prin tu$eu vaginal. Confuzia cu un mai ales i n situatia unui sindrom ocluziv irnpune
piosalpinx, rupt sau nu, cu o anexita acuts dreapti, laparotomia medians, care permite explorarea co-
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICA~

recta a cavitatii peritoneale qi sanctiunea chirur- survine perforatia apendicitei acute i n intervalul
gicala adecvata. pin3 la un an). (19) i n acest context se accepta
ast3zi practicarea ablatiei chirurgicale a apendicelui
Diagnosticul diferential al apendicitei acute i n urgent8 ca metoda optima de tratament. Se
se va face in functie de forma topografica. recornanda tratamentul chirurgical radical in toate
Apendicitele retrocecale trebuie deosebite mai cazurile de apendicite acuta. Tratamentul chirurgi-
ales de afectiunile urologice. Apendicitele descen- cal profilactic, adice apendicectomia la toti copiii,
dente (pelvine) la femei trebuie diferentiate de Tncercat de chirurgii americani intr-o anumita pe-
afectiunile ginecologice, Formele subhepatice pot rioad5 a fost abandonat datorit5 riscurilor $i com-
rnima o colecistita acuta sau un hidrops vezicular. plicatiei unei apendicectomii pe un apendice absolut
Apendicitele mezoceliace, retroileale sunt dificil de indemn. In aceasta situatie Tn prezent indicatiile
diagnosticat, deoarece predomina ileusul $i durerile apendicectomiei profilactice se fac doar la:
centroabdominale. Apendicita acutS i n stanga este persoane care stau izolate un timp indelun-
rarA $igreu de diagnosticat; daca nu se deceleaz3 gat: marinari, exptoratori, astronauti;
un situs inversus, diagnosticul este orientat de persoane i n care se investesc fonduri mad
obicei catre colit8, sigmoidita sau diverticulita. pentru un anumit moment: sportivi de mare perfor-
La copil se impune diagnostic diferential cu peri- manta, care se pregatesc pentru marile concursuri
tonita primitivg pneumococicZi la care febra este internationale.
halt8 de la inceput, iar la examenul clinic se Expectativa sub tratament medical nu este ac-
constata un focar primitiv pulmonar sau pleural $i ceptata in apendicitele acute cu exceptia blocului
exarnenul de laborator evidentiazs o nefroz3. Incer- apendicular. Clismele evacuatorii $i administrarea
titudinea diagnosticului poate impune o m i d laparo- de purgative $ianalgetice majore sunt contraindi-
tomie prin care se verifica aspectul apendicelui, se cate i n situatia cind suspicion3m o posibila apen-
recolteaz3 lichidul sau puroiul din cavitatea peri- dicits acut%. Diagnosticarea apendicitei acute i n
toneala $i se decide daca trebuie efectuata sau nu primele 48 de ore de la debut impune de urgenta
apendicectomia. apendicectomia, la care se asociaz8, a n d e indicat,
Apendicectomiile abuzive: studii recente au drenajul cavitatii peritoneale. i n peritonita apendi-
evide~tiatapendicectornii pe apendici indemni la culars difuza interventia chirurgicalg se amina
exarnenul histopatologic. Procentul acestora depin- cateva ore, i n functie de starea bolnavului pentru
de de legislatia sanitara, de nivelul econoinic din instituirea terapiei de reechilibrare hidro-electrolitica
teritoriul respectiv. Procentajul acestor apendicec- $i volemic8. Aceste dezechilibre sunt rezultatul acu-
tomii abuzive este diferit. Statistica finlandezs - mutarii de lichide intraperitoneal $i in ansele intes-
tinale.
12%, statistica arnericans - 15%, statistica sue-
deza rnai veche - 40% cu reducere rernarcabila i n
ultirnii ani (3, 29). Postoperator ace@ bolnavi au Anestezia
evoluat favorabil, far: cornplicatii. Suferinta dure-
roass in unele statistici a persistat, mai ales i n Anestezia pentru apendicectomia clasica des-
prezenta unui deficit de lactaza, iar i n alte statistici chis% poate fi generala cu intubatie oro-traheals,
s-a constatat o ameliorare clinic& rahidiana, peridurala sau IocalS.

Tratamentul apendicitei acute


Gravitatea $i frecventa crescutg a cornplicatiilor Apendicectomia clasica este o interventie simpla
posibile din apendicita acuta neoperats contrastea- din punct de vedere tehnic, rapid%$i practicabil3 i n
ZZI cu evolutia favorabila a bolnavilor dups interven- conditii foarte bune printr-o incizie relativ mica $i
tia efectuats in tirnp util. Terapia medical3 cu anti- acceptabila pentru estetica pacientului. In formele
biotice, antispasticele $ipunga cu gheats la nivelul grave de apendicita sZi nu uitsm ins3 &I este pre-
fosei iliace drepte nu asigur2 vindecarea apendici- ferabils o incizie mai mare care s5 permit%interven-
tei acute; frecvent dupg o scurt3 perioada de ame- tia chirurgical8 la vedere i n conditii optime, ceea ce
liorare urmeaza etapa complicatiilor cu risc major $i favorizeaza o evolutie postoperatorie bung, far8
interventii chirurgicale mult mai dificile (50% din cornplicatii, mai ales supuratii ale plsgii. A nu se
bolnavii ameliorati recidiveaza, iar la 10% din aceqtia uita unele recomandsri de tipul ,,chirurg mare, in-
Patologia chirurgical6 a apendicelui

transvers abdominal. Nu se sectioneaz5 mu$chii,


nu se sacrific3 vase .$ nervi. lncizia Mc Burney se
poate prelungi la nevoie la nivelul tecii dreptului ab-
dominal proximal sau distal i n functie de necesi-
tate; in aceasta situatie trebuie o atentie deosebita
la refacerea peretelui abdominal, datorita caracte-
rului unghiular a1 inciziei branqate Sn situatia extin-
derii laparotomiei. Se prinde peritoneul cu pense
anatomice, apoi se secfioneaza peritoneul $i se
p5trunde i n cavitatea peritoneala.
Explorarea cavitstii peritoneale evidentiaz5 pre-
zenta lichidului seros, purulent (inodor sau foarte
fetid in peritonite), care se poate preleva $i pentru
antihiograms.

CButarea $I' exteriorizarea apendicelui


OrientZindu-se dup5 tenii se recunoaste cecul
care se exterioreazs; la unirea celor 3 tenii se afla
baza apendicelui. Se repereaza qi se exterioreaz5
apendicele in plag5 (fig. 5).

Fig. 4 - fehnica apendicectorniei:


a) lnciziile: 1. Mc Burney; 2. Roux; 3. Delagenikre; 4. Chaput;
b) lncizia Mc Burney: sectionarea tegumentelor $i aponevrozei
oblicului extern; c) Disocierea rnu$chilor oblic intem $i transvers;
d) Deschiderea cavitatii peritoneale.
.. - 2 -
cizie mareu, chiar dac5 pacientii solicit5 o mini-
incizie neadecvata leziunilor lor apendiculare dac5
preoperator tabloul clinic pledeazs pentru leziuni
apendiculare avansate.
lnciziile pentru apendicectornie pot fi:
oblice: Mc Burney (1889), Roux, Sonnenburg,
Finney, Morris. Aceste incizii nu sacrifica muscu-
latura, inervatia sau vascularizatia peretelui;
-
verticale: pararectal5 (Jalaguier se incizeaza
foita anterioara $i posterioar5 a tecii mu$chiului
drept abdominal din dreapta $i se tractioneazg
acest muqchi cgtre linia medians), transrectal8 (prin
dreptul abdominal), median3 - vertical8;

I transversale (Chaput, Delageniere);


unghiulare (Willy-Meyer, Fowler, Edebols).
lncizia obi$nuita pentru apendicectomie (Mc
Burney - 1889) este situata la 3 cm (aproximativ 2
laturi de degete) de spina iliac5 antero-superioara
dreapta, perpendicular pe linia de unire cu ombilicul
$icu lungimea de 12 cm (4 cm deasupra, $i8 cm
Fig. 5 - Apendicectornia: A) Exteriorizarea cecului $iapendice-
sub aceasta linie, dupa Mc Burney), care I n prezent lui; 6)Ligatura mezoului apendicular (cu artera apendiculara).
a fost desigur mult diminuats. Dup3 incizia tegu- Sectionarea mezoului: C) Plasarea bursei la nivelul cecului; D) Li-
mentelor $i tesutului celular se sectioneaz8 fascia gatura apendicelui (cu catgut) $i sectionarea sa; E) infundarea
oblicului mare $ise disociazZi rnu$chiul oblic mic $i bontului apendicular In bursa.
'1

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

Exereza apendicelui lncidentele intraoperatorii sunt relativ rare. Men-


tiongm posibilitatea de a surveni:
Apendicectomia poate fi efectuats prin tehnica lezarea anselor intestinale sau a cecului la
directs, retrograda sau prin decorticare subseroasa. izolarea apendicelui i n blocul apendicular;
Se leagB mezoul apendicelui care contine artera hemoragia prin deraparea ligaturii de pe mezo-
apendicular8. Se plaseazs pe cec o burs5 cu fir ne- apendice;
resorbabil, se zdrobeqte apendicele in apropierea hemoragie la plasarea fimlui de bursa pe cec
bazei cu o pens3 $iapoi se leaga la acest nivel cu $i lezarea arteriolelor cecului.
un fir resorbabil (catgut, Vicril). Se sectioneazii
apendicele imediat distal de ligatura cu un bisturiu Complicatiile postoperatorii sunt rare la bol-
cu iod $ise dezinfecteazs tranva prin badijonare cu navii operati la timp $i frecvente, grave, la cei ope-
iod. Se infunda bontul apendicular leggndu-se rati tardiv (10% la apendicitele neperforate $i 20%
bursa. Se poate aplica o a doua bursa sau un fir in la apendicitele perforate) (43). Pot surveni:
"2". Zona infundsrii se poate acoperi cu mezoapen- infectii: abcesul peretelui (preaponevrotic, sub-
dicele, ceea ce constituie mezoplastia. in peritoni- aponevrotic); abcese reziduale intraabdominale, pe-
tele apendiculare este indicata toaleta peritoneului ritonite generalizate;
.$ spslarea cavitatii peritoneale; este obligator dre- hemoragii: i n situatia derapsrii ligaturii de pe
najul in focar, eventual .$ i n Douglas sau in alte artera apendicularz rezulta un hernoperitoneu sau
zone declive considerate necesare. Manevrele de un hematom voluminos, impunsnd reinterventia de
ceutare a unui diverticul Meckel qi de inspectie a urgenta;
organelor genitale interne sunt recornandate $i abso- ocluzii: precoce mecano-inflamatorii (dup8 5-6
lut necesare i n situatia i n care leziunea apendicu- zile) sau tardive prin bride $iaderente; se irnpune
larS nu justificg suferinta. diferentierea ileusului paralitic de ocluzie mecanicg;
fistule digestive: cecale, ileale, La nivelul plsgii
apar secretii fetide specifice. Fistulele sunt rezulta-
Refacerea perefelui tul derapsrii ligaturii $i dezunirii bontului apendicu-
lar, al leziunii intraoperatorii la nivelul cecului sau
i n continuare se inchide peretele pe straturi ileonului in blocul apendicular disecat intempestiv,
anatomice. sau leziuni de decubit realizate de tuburi de dren
In unele apendicite congestive se poate utiliza compresive. Fistula stercorala postapendicectomie
da& este posibila tehnica de infundare a apendi- se trateaza initial conservator deoarece inchiderea
celui ca un deget de rn%nu$5i n cec cu ajutorul spontana survine adesea. i n e$ecul tratamentului
unui fir in bursa dups ce initial s-a legat mezoul $i conservator se impune reinterventia, care realizeaza
s-a triturat baza apendicelui cu o pens3 (procedeul inchiderea fistulei la nivelul intestinului $i plasarea
A. Tassos). Acest procedeu este irnposibil la apen- unor drenaje i n apropiere;
dicele care prezints zone de stenozs sau in lungimi peritonite localizate sau difuze;
excesive ale apendicului, respectiv, in inflamatii cu corpi strsini (uitati intraperitoneal: tampoane,
peretele friabil. comprese);
Bontul apendicular se infund5 de obicei, dar i n apendicitele ,,rezidualeSdupa drenajul blocului
situatia i n care cecul este cartonos $i bursa ar apendicular sau dup3 o extirpare partial5 a apendi-
putea leza peretele la tentativa de strgngere, se celui;
lase atunci bontul neinfundat. i n astfel de situatii complicatii medicale: pneurnonie, trornbofle-
ligatura apendicelui se face cu fir neresorbabil qi bite, embolii pulmonare.
evolutia este adesea foarte buns. in apendicecto- Mortalitatea postapendicectomie, inclusiv in com-
rniile obisnuite bontul se poate infunda cu una, plicatii este de 0,2% i n statisticele recente. Morbi-
dous burse - de obicei suficient, respectiv fir in .Z. ditatea prin complicatii dups apendicectomie este
Exceptional se pun trei burse. de p%n3la 20%.
Evolutia bolnavului apendicectomizat este de I'n plastromul apendicular mai vechi de 5 zile
reguls benign& i n peritonitele apendiculare este $ii n lipsa semnelor de reactie peritoneala se inter-
necesars postoperator reechilibrarea corect5 hidro- neaza pacientul la spital la chirurgie $i se urmsre~te
electrolitica. Antibioterapia energice se instituie pre- atent $i continuu evolutia sub tratament medical.
operator sau intraoperator $ieste absolut necesar5 Terapia const5 i n repaus la pat, regirn hidric, anti-
in apendicitele gangrenoase $i peritonite (1). biotice cu spectrul larg $i i n doze mari, analgezice,
Patologia chirurgicalii a apendicelui

reechilibrare hidro-electrolitic5 $i comprese reci (de i n prezent i n comparatie cu acordul unanim asupra
obicei pungg cu gheat8) la nivelul fosei iliace drepte. colecistectomiei laparoscopice. (28)
Dac3 sub tratament medical semnele obiective Avantajele apendicectomiei laparoscopice sunt
indicg remisiunea, se temporizeaza interventia $ise (18, 34, 44):

blocului,_S~']?,",e~e~e,~unii
reducerea .progresiva
-
sunt:_
continua tratamentul medical pan5 la disparitia

a diarnetrului pin5 la
evolutie postoperatorie mai bung;
reinseqia profesionalZ $i socials rnai rapids;
prevenirea aderentelor postoperatorii.
disparitia tumorii; Dezavantajele apendicectomiei laparoscopice ar
ameliorarea stirii generale $i reluarea tranzi- fi (17,18):
tului intestinal; necesitatea, respectiv, imobilizarea $i uzarea
remisiunea febrei; instrumentarului $i echipamentului complex de la-
normalizarea progresivg a rezultatelor investi- paroscopie (argument in larile cu posibilitate eco-
gatiilor paraclinice. nomics lirnitata);
Semnele evolytiei nefavorabile s u n L necesitatea unei echipe antrenate i n chirurgia
. +-
alterarea progresivs a stirii generale a bol- laparoscopic~;
navului; necesitatea anesteziei generale;
febra de tip supurativ; durata crescuta a operatiei;
crevterea leucocitelor spre 20 0001mmc; dificultBtile tehnice;
persistenta, creqterea diametrului plastronului riscurile diseminarii infectiei (procentul mai
$irnai ales ramolirea sa centrals, deci constituirea mare de abcese intraperitoneale) (35).
abcesului. Indicarea apendicectorniei laparoscopice se jus-
La 2-3 luni dupg stingerea fenomenelor inflama- tificg i n sindromul dureros de cadran abdominal
torii acute prin tratament medical se recomanda inferior drept la femeie, la obezi $i eventual pentru
efectuarea intewentiei radicale, a d i d apendicec- unele considerente estetice. in prezent nu exist3 un
tomia. i n cazul evolutiei spre plastron abcedat, consens pentru indicarea interventiei laparoscopice
simptomele devin alarmante $i se recomanda in- i n apendicita certr?. Se cunosc statistici cu apendi-
terventia chirurgicale de drenaj spre exterior a cectomii laparoscopice in ambulator (26).
abcesului. In situatia blocului apendicular operatia Apendicectomie laparoscopica este i n perioada
de apendicectomie este riscants datorita aderente- de testare $i dezvoltare eficace; datele asupra fe-
lor la nivelul viscerelor. De aceea apendicectomia zabilitatii $isiguranfei de executie provin deocam-
va fi efectuats daca apendicele se ofers extirpsrii $i data din centre de referinta, supraantrenate in chi-
se renunla d a d recunoaqterea elementelor anato- rurgia laparoscopic3 $i deci nu sunt in& un stan-
mice $i disectia este dificila $i cu riscul IezBrii dard. Se dezbat diferitele atitudini posibile. S-a
anselor intestinale. Evidentierea riscants $i dificila testat laparoscopia pentru stabilirea diagnosticului
este frecventa. De aceea se recomanda sB se corect $i in situatia prezentei leziunilor apendiculare
limiteze intewentia la evacuarea abcesului $ipla- se continu5 cu apendicectomie laparoscopid. Infir-
sarea unui tub de dren i n focar. i n situatia lasgrii marea diagnosticului $irenuntarea la interventie chi-
apendicelui pe loc se va inteweni dupe 6 luni $i se rurgicala este repreZentat2 de aproape 20% din
efectueaza apendicectomia. Adesea se g3se$te cazuri (10, 41).
doar un rest de apendice, poqiunea sa distal3 fiind Tehnica laparoscopica este contraindicatii i n si-
amputat3 spontan i n procesul de abcedare a plas- tuatiile unei dotriri cu echipament neadecvat sau de
tronului. Se recomanda apendicectomia bontului experienfs insuficientg a echipei de chirurgie la-
apendicular deoarece astfel se previne o noua paroscopicB $ii n mucocelul apendicular (22).
apendicita cu evolufie frecvent gravs. Tehnica apendicectomiei taparoscopice const3
in realizarea insuflatiei peritoneului cu ajutoml acu-
Apendicectomia ,clasicSU, .deschisa" este o in- lui Veress, in introducerea a trei trocare pentru tele-
terventie realizabilg i n anestezie rahidians sau scop $iinstrumentele chirurgicale. Initial, operatorul
locals, simpla din punct de vedere tehnic, rapid5 $i va examina obligatoriu scopic cavitatea peritoneal2
practicabila i n conditii foarte bune chiar printr-o in- $i va aprecia pe baza bilantului lezional d a d este
cizie mica $i acceptabila pentru estetica pacientului. indicats $i daca se poate extirpa laparoscopic
In ultimii ani a fost introdus2 tehnica de apendicec- apendicele. i n situatiile mai dificile se identifica in
tomie laparoscopica [Semm (1983)l. Aceasta teh- special cecul $i ileonul, apoi se repereazg apen-
nica este inca dezbetuta $iare o raspandire redusa dicele in apropierea jonctiunii acesteia. Localizarile

3 - Tratat do chirurgie, vol. 11


TRATAT DE PATOLOGIE CHlRURGlCAa

retrocecale necesits mobilizarea cecului $ia colo- a constatat pe lBng3 portiuni fibrozate $i leziuni
nului ascendent. i n abcesele apendiculare $iperfo- ulcero-flegmonoase ale apendicelui (40). De ase-
ratiile apendiculare debridarea se face cu blBndete rnenea, nu este inca stabilit locul interventiei laparo-
iar puroiul se spa15 prin irigatii abundente cu ser scopice i n tratamentul apendicitei acute.
fiziologic, urmate de aspiratie; pozitionarea bolna-
vului i n Trendelenburg risca sa contamineze spa-
tiile subfrenice $i sa favorizeze ulterior dezvoltarea
abceselor subfrenice.
Mezoapendicele se disec5 $i se sectioneazs cu Etiopatogenie -
electrocauterul, iar pe artera apendiculars se pla-
seaza clipuri hemostatice. Pe apendice se aplica o Existenfa unei apendicite cronice primare este
ans3 cu catgut $i apoi se sectioneaza apendicele. controversata, fiind mai probabila ca sechela dupg
La nevoie se poate drena peritoneul. retrocedarea inflamatiei din apendicita acuta.
Conversia operafiei laparoscopice la tehnica des-
chis5 (peste 10%) (24,28) este impusa de:
pozitia anormala a apendicelui; Anatornie patologicl
irnposibilitatea identificarii apendicelui; Macroscopic se disting dou8 forme: i

apendicita perforate cu peritonit2 generalizata


sclero-atrofics: apendicele' este atrofiat, dur,
grav5;
uneori subtiat ca o coard%de culoare albB sidefie,
aderente extinse i n fosa iliac3 dreaptg; cu epiteliu mucos $i lumenul redus sau chiar dis-
abcesele periapendiculare; p%rut.Uneori apendicele este mascat de un mezo-
tumori apendiculare, rnai ales mucocel cu risc apendice ingro~at,cu tesut gr5so.s abundent. Micro-
de rupere (22); scopic se vizualizeazi disparitia foliculilor limfatici;
accidente hemoragice sau alte complicatii
sclero-hipertrofica': apendicele este ingrovat,
operatorii care nu pot fi rezolvate laparoscopic.
mucoasa de aspect mamelonar, prin hipertrofia
Apendicita acuta, boala foarte cunoscutZi $i frec- foliculilor limfoizi.
vent& determina inca decese $ivina nu este intot-
i n ambele forme se ggsesc, i n perete, mici
deauna a bolnavului prin neprezentare la medic
neurinoame amielinice $i modific8ri axonale cu
sau a destinului. intsrzierea interventiei chirurgicale
hiperinervatia mucoasei (16).
$i dezvoltarea peritonitei apendiculare creqte mult
riscurile $i rnortalitatea care ajunge la 3%. Procesul de limfangita regionala determini3 le-
i n apendicita acuta greyelile de diagnostic sau ziuni retractile ale epiploonului $imezenterului. Se
complicatiile intetventiilor au intotdeauna un rssu- formears aderente intre organele vecine $iapen-
net amplu. Boala ~i operatia sunt considerate sim- dic. Vgluri membranoase Jackson $i bride invelesc
ple $i in principiu far8 riscuri de catre familie $i cecul, ileonul terminal, apendicele. i n fosa iliaca
pacient. Chirurgul trebuie sZi abordeze cu o deose- dreapta sunt leziuni de "peritonit5 adeziva perice-
bit5 atentie $iaceasti3 afectiune care face parte din cala. Astfel se realizeaza cudZiri, obliterari $i fixari
abdomenul acut, deoarece surprizele intraoperatorii ale apendicelui i n diferite pozitii ale apenqicelui.
sunt frecvente $i uneori dificil de rezolvat pentru Pe calea multiplelor conexiuni limfatice cu gan-
chirurgul tncep5tor sau cu experient5 operatorie glionii retroduodenali sau pelvini, infectia $i infla-
medie. Atentie deosebita necesiti infundarea bon- matia difuzeazg de la apendice la distant8 $i de-
dului apendicular i n necrozele apendiculare propa- terming periduodenite, pericolecistite, perianexite.
gate la cec, care pot irnpune chiar o ileohemi-
colectomie i n urgent& Viitorul poate aduce inca Simptornatologie
surprize i n apendicita acuta. Dezvoltarea aparaturii
medicale (36) permite azi efectuarea de micro- Diagnosticul de apendicita cronic8 este de fapt
laparoscopii diagnostice cu tuburi cu diarnetrul sub rezultatul excluderii altor afectiuni la un bolnav cu
2 mm $i stabilirea astfel cu certitudine a diagnos- acuze abdominale. Se,mnele subiective nu sunt
ticului. Prin colonoscopie retrograda s-a intubat ori- proprii apendicitei cronice. Exists descrise diverse
ficiul apendicelui $i s-a aspirat puroiul obtinsndu-se forme clinice foarte diferite de apendicitg cronic8, in
rernisiunea clinic8; ins8 dup2 cinci luni, cgnd s-a functie de simptomele dominante:
efectuat apendicectomia, la respectivul pacient con- a forme digestive: gastralgic8, colecistopati3, co-
siderat asimptomatic, exarnenul anatomopatologic lic&
Ars u ri
Arsuri termice
Leziuni prin curent electric
Arsuri chimice

FL. ISAC, AURELIA ISAC, T. BRATU, CRlSTlNA BREZEANU

GeneralitHfi Sotutti perfuzz5 s utrlrzate in terapia arsului


Definiiie Corectarea m e ? ei
Etiologic Reanimarea resp1ra:one
Leziunea IocalH de arsurL. Fitiopatologie, evolufie, prin- Prevenlrea d~sfunc/ido~ cardlo-vasculafe $i fiuido-coagulare
cipii terapeutice, vindecari Prevenrea dlsfunc5iior digestlve
RHspunsul sistemic la agresiunea termicL Preven~readrsfuncttibr renale
Fiziopatologia bolii generale a arsului Arneliorarea functiei i<nunitare
lnfecfia arsului Vttarnmele
Contaminarea Terapia durerii
lnfecfia neinvazivs a plSgii arsului M~jloacede convd shp:ornattc at d ~ i e r i i
Infeclia invazivB . . Alte rnetode
Aspectele clinice are pocului septic Chirurgia arsurilor
Principiile tratarnentului antibiotic general I. Excizia - grefare premce
Topicele in tratamentul plzgii arse 11. Grefarea plSgilor granulare
Nutrifia arsului Complicafiile arsurilor
Formule la adult Comphcafiile precoce, inediate
Evaluarea necesanrlui proteic Compl~cafr~le perioadei I
Nevoile glucide Edemul pulmonar acut
Nevoile lipidice Rinichiul de $oc
Monitorizarea stafusuului nutrifional Trombozele SI embol~ile
Tratarnentul arsurilor Complicaf~~le perioada a Il-a
GeneralrtS# lnfecfia
MSsun' de prim ajutor la locul accidentului- Evacuare - Transpod
Tratament h spital
-
Compl~catiiletraheostorniei -,rm;_.,-
Complicafiile p l i g i ~tratate cu topice
-,_
''?.flfqdfi
Tratarnentul local Compl~cat~lle d'gsstive
Alegerea variantelor de tratarnent local Complrcaf~~le tro~bo-ernbolice
Prelucrarea prirnara a leziunilor de arsur% Complicat~lleunnare
lnciziiie de decornprimare Compiicaflile he?atice
lnciziile de circurnvalare Complicatrrle neuro-psihice
Tratarnentul local din zilele urrnstoare accidentului Cornpl~ca[rrlepen'oacei a Ill-a
Baia terapeutic3 a bolnavului Cornplicaf~~lepenoads~a IV-a
Saloanele de ingrijire a bolnavilor ar$i Convalescenfa arvilor
Tratarnentul general a1 arsilor $ocul cronic postcombustional-perioada a IV-a pa-
Exarninsri paraclinice utile i n conducerea tratarnentului tologid
Tratarnentul tuiburMlor de dinamicg circulatorie, a1 pier- Complicaf~rletardwe
derilor $i disloc2rilor lichidiene Mod~ficanorganice tardive
Lichide = S% x kg x Grrn + Necesar bazal Mahgnizarea c~catria:or post-combustionale
! Terapia electrolitid Bibliografie

CBldura devine lezant3 p p$iy


tesuturile vii i n
momentul in care dep3seqtq460 C (11, 41, 42, 43).
Definifie Majoritatea factorilor etiokgi6 ai arsurii sunt
agenti termici fizici ce pot desc2rca in tesuturi
Arsura reprezinti una dintre cele rnai grave, cantitali diferite de energie lezant2 i n unitatea de
epuizante gi rnutilante agresiuni. timp: lichide fierbinti, aburi supraincZiIzi!i, flscsri,
Leziunea local5 de arsurs apare ca rezultat al gaze inflamabile, solidele, corpuri viscoase topite
actiunii cgldurii asupra tesuturilor. (bitum, ceara) etc.
. -.
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

Mai exist3 $i alti factori etiologici ai arsurii: cu- in contact, chiar far2 a aprinde obiectele $i imbr3-
rentul electric, substante chimice cu actiune coro- c8mintea. Exploziile creeaza un complex polilezio-
zivii. nal; ele sunt caracferistice accidentelor i n rnediul
industrial (ratinsrii, urine metalurgice sau producs-
toare de armament) $iexploziilor din rnediul casnic
cauzate de irnprovizatii i n depozitarea $i manipu-
Acfiunea cBldurii asupra fesuturilor. Primul ele- larea gazelor ~i lichidelor inflamabile.
ment care ia contact cu agentul vulnerant este pielea. Cele rnai frecvente arsuri pnn flacZiri3 $iexplozie,
Modificarile instalate la nivelul fesuturilor in urrna rnai frecvente dec5t i n vista civils, sunt intilnite i n
actiunii Gildurii constau in: conflicte arrnate. Excluzindu-se folosirea armelor
a. degradare enzimatic3, inca de la 46O C (le- termonucleare, se apreciaza cs 30% din victirnele
ziunile ce apar p5n3 la 60" C $i i n timp scud de de rfizboi sun1 bolnavi cu arsuri (11).
expunere-sunt reversibile); c. i n aceeasi categorie a arsurilor terrnice se
-.
b. necroze de coagulare la peste 60" C; incadreaz3 si arsurile produse prin contact cu lichi-
c. cararnelizare a glucidelor la peste 180" C; de fierbinti sau substante vGscoase, aderente, ale
d. carbonizare la peste 600" C; caror temperaturi de fierbere nu dep8qesc 100" C,
e. calcinare la peste 1000" C. dar care, imbib5ndu-se i n haine saulqi r3m2nAnd
Profunzimea leziunii locale este direct propor- aderente pe piele, vor actiona timp indelungat, pSn2
tionale cu ternperatura agentului terrnic, dar si cu se vor r3ci sau vGr fi indep2rtate; aceasta ne relevs
tirnpul i n care acesta a actionat. Aceasta inseamni cB $i temperaturile mai scszute pot genera leziuni
c3, i n aceeasi unitate de timp, diferiti factori etiolo- profunde, direct propoflionale cu timpul de contact.
gici (capabili s3 descarce diferite cantitati de ener- d. Arsurile prin solide fierbinti, grupi i n care se
gie) vor produce leziuni de profunzimi variate. Dar, 'incadreazi leziunile produse de metale topite, pro-
a c e e a ~profunzirne
i poate fi rezultatul actiunii dife- voa& arsuri prohnde, dar bine delimitate $i,de cele
rifilor factori etiologici cu tirnp de contact $itern- -mai multe ori, limitate ca intindere. i n virtutea aces-
peraturi diferite (20, 21, 41, 42, 43, 61, 68). tor particularitZti, atitudinea terapeutics fat5 de ele
Energiile lezante pot fi cedate de diferiti factori este caracteristid, respectiv excizia-grefare pre-
fizici. Acestia sunt factori etiologici ai grupei de coce (EGP).
arsuri denurnite termice.
Principalele lor caracteristici generale sunt um5-
toarele: LEZlUNEA LOCALA DE ARsURA. -
a. Flaczra de peste 700-800" C genereaz3 ener- FIZIOPATOLOGIE, EVOLUTIE,
gia termic3. constant3 ca valoare pe toat3 durata PRlNClPll TERAPEUTICE, VINDECARE
actiunii,tdu&nd rapid la transformarea primei bariere
de contact (tegumentul) intr-o escar5. Aceasta, in Rezultat al injuriei termice;--feziua~a,local4 *ffe ::,,
continuare, se comports ca un ecran protector al arsurs este o plzga reprezentind o intrerupere a
tesuturilor profunde la actiunea lezanta a flSc%rilor. continuitatii de cauz3 extrinseca realizhd o cornu-
FlZicBrile actioneazs direct asupra tesuturilor ex- nicare directz inire tesuturi $imediul inconjurator.
puse (fatEi, m2ini) sau prin aprinderea fmbrSc8mintii. Agentul cauzal, factor fizic sau chimic actioneazg
Incendiile sunt cele mai frecvente modalitsti de in prima situalie prin cSldur3. Caldura este factonrl
aparitie a arsurilor prin flacar3. termovulnerant 21 arsurilor termice. CBldura din punct
b. Substanfele inflamabile vaporizante sau ce se de vedere fizic este o energie cinetic5 a rnoleculelor
aprind dau nastere la arsuri prin explozii. Desc2r- substratului. Lezivnea locala de arsurs reprezints
cfirile energetice brutale si foarte intense deterrnini rezultatul unui transfer de cSldur2 asupra tesuturilor.
temperaturi de ordinul a 1200-180O0C, care asociazi in asemenea situ~iiieste evident c2 gravitatea le-
arsurilor, leziuni inhalatorii: aceste accidente, in ciuda siunilor ce se vor instala i n tesuturi va fidirect pro-
faptului cEi au o durat3 de actiune foarte mic8, sunt poqionalS cu gra&antul termic (diferenta de tempe-
de o gravitate extrem3. Ca particularitate a arsurilor ratur2 dintre tesut si agentul vulnerant) si timpul de
prin explozie este faptul c2 unda de soc fierbinte, actiune (20, 21, 31, 42, 43, 61, 68). Un factor ce
cu putere mare de penetratie, poate deterniina dis- poate diminua ac:;unea agresivs a agentului terrnic
trugeri instantanee ale structurilor vii cu care vine este capacitatea !esuturilor expuse de a opri $i
-

. - - -

Arsuri

stoca o parte a energiei. Un exemplu i l reprezint3 lu IntentionSm s% descifrsrn cSt mai multe din se-
escara care se constituie intr-un ecran. In catut ar- crstde el analizsnd cercetsrl recente ca si obser-
surilor determinate de agentii chimici, i n afara fac- vz: I clrnice ale celor ce trateazz arsul. Au devenit
torului termic rezultat al reactiei exoterrne dintre clasice afirmatiile lui Scot .$ Conner (1968) care
substant5 $itesut, se supraadaug5 actiunea nociv% s ~ s t i nc2 parametrul cel rnai important a1 supravie-
a noi mecanisme iezionale. t ~ -: i arsului este acoperirea Iui cea- mai rapids.
Astfel de actiuni pot fi reprezentate de (51, 76): Ds,tch sustine c5 $i rezultatele estetice sunt supe-
- actiunea brutal2 de deshidratare caracteristic2 rlcare i n acoperirile precoce. Pe de alta parte, toti
aciz~lor; przsticienii stiu c2 pierderea rnomentulu~acoperirii
- aciiunea de saponificare a gr5sirnilor; esie una din principalele cauze de deces ale arsu-
- actiunea necrotic5 a substantelor care diso- lu:.
cia23 radicali OH sau H i n cantit5ti incompatibile In scopul optirnizi3rii vindecsrii vorn expune pen-
cu viata; t r ~a fi corect intelese, elernentele principale de
- fenomene de intoxicatie sisternic2 (leziuni re- fiz c;patologie i n toate fazele evolutive ale pl5gii
. %
nale sau hepatice) provocate i n special de acizi ars?. Nurnai inteleg5nd mecanismele de bazs irn-
organici (acetic, oxalic, carbolic, etc.). plkate i n vindecarea plsgir arse principi~leterapeu-
Rezultatul actiunilor combinate este firesc o gra- or fi corect utilizate.
vitate sporit5 a arsurilor chimice la aceeasi supra- 'ziopatologia plagii arse. Exista numeroase cla-
fat3 si profunzirne cu cele termice. Un factor agra- i clinice ale arsurii care au ca element prin-
vant suplirnentar este reprezentat de actiunea care cipal de referin@ profunzimea. Ne vom opri numai
se prelungeste p%n8la epuizare a agentului chirnic, la dou%: clasificarea american5, cea mai frecvenf8
vis-54s de ecranarea exercitat3 de escara termic5 fo:osit8 i n lume, ~i cea romSneasc5, evident cea
(51, 76, 58, 61, 68, 72). mai frecvent folosits Tn fara noastr8. Cantitatea de
Aceste elemente reprezint5 ins2 numai o parte tesut distrus de cstre injuria termic5 se exprim2
a caracteristicilor definitorii ale leziunii de arsur8. iny-un volum cu suprafata si profunzime determi-
Ele cuprind elemente legate de factowl agresiv. Cea- nate. Clasificarea propuss de Muir i n 1987, are i n
lalt2 parte este reprezentat3 de'r2spunsul organis- vedere afectarea partial2 sau totalB a grosirni pielii.
mului agresat care este proportional cu amploarea Arsurile parfiale cuprind dou2 grupe: parjial superfi-
agresiunii,,deci cu suprafata si profunzimea leziunii c i z ! ~$ipafliale profunde. in arsuri!e partial profunde,
locale, cu stare biologic2 $i irnunitar2 a organismu- au r3mas neafectate numai segmentele cele rnai
lui agresat, cu precocitatea si calitatea tratamen- profunde ale foliculilor pilosi si g b n d e l o r - s t t d o r i p v : 2,
-tului efectuat (41-44, 35, 58). ier i n arsurile fotale toate rezervele epiteliale (inclu-
Arsura este definit2 ca distrugere tegumentar5 z i s i epiderrnice i n derm) au fost distruse. Clasi-
determinat3 de agentul vulnerant plus modific8rile f i s r e a rornZineasc3 imparte arsurile i n trei cate-
consecutive ap5rute ulterior i n economia organismu- gc.5 (fig. 1) (45).
lui (pierderi lichidiene, proteice, tulbur3ri metabolice Superficiale, intermediare $ profunde. Conside-
$i endocrine, hematologice $i imune) plus complica- rS?l c5 ea nu este c u nimic inferioar5 celeilalte, ba
$ile caracteristice locale (cicatrici vicioase, retrac- ch-ar exprima si rnai clar particularit5tile evolutive
tile, hipertrofice) sau generale, epuizarea rezervelor a'e leziuni locale de arsur2.
functionale de decompens5ri facile i n urma unor Clasificarea noastr2, adoptat2 cu rnulti ani i n
actiuni nocive minore (43, 44). u m 5 , are i n vedere:
Leziunea local3 de arsuri, este o entitate di- - Arsurile superficiale i n care stratul bazal (ger-
namic3. Neglijat8 la inceput ea se poate aprofunda. m:iativ) al epidermului a r2mas neafectat, deci vin-
Un tratament corespunz2tor general $i local Ti poate derarea se va face prin regenerare normal3 a
dirija evolutia pe un d ~ mai m scurt spre vindecare. ep;:eliului far2 sechele $ii n timp scurt.
Marea majoritate a perturbatiilor instalate i n orga- - Arsurile intermediare, i n care au fost afectate
nismul arsului pot fi diminuate sau scurt-circuitate pe5al resursele de epitelizare. i n functie de densi-
prin inchiderea rapida a pl5gii de arsur2 (22, 33, te:sa acestora vindecarea poate avea loc intr-un
39). tirnp da pan2 la trei s2pt3m5ni, calitatea vindecirii
Obtinerea unei vindeciri i n timp c5t mai scud fiin3 inferioarB celeilalte $iceea ce trebuie bine in-
este elementul de baz2 - secretul supravietuiri arsu- teks este faptul c2 obtinerea unei acoperiri ne-
- ..-
655
-

; f.
+ /
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

MEMBR. BAZALA

LEZ
- - GL SUDORIPARA

- -FOLICUL PILOSERA(
HIPODERM
PLEX VASCULAR
LLlZ SUBDERMIC
FASCIA

Fig. 1 - Repere anatomice ale profunzimii arsurilor

chirurgicale a arsurilor din aceast3 grup2 depinde in a. Zona central5 - necroza de coagulare a tuturor
cea mai mare m3surS de terapeut. Un tratament structurilor.
general necorespunz2tor, ca si o asistare locala b. Zona de stazs.
vicioasa pot determina distrugerea acestor rezerve c. Zona de hipertermie.
epiteliale cu granularea pielii arse. Zonele b) $ic), sunt zone in care rnodific8rile pot
- i n arsurile profunde (extradermice) nemaiexis- fi pasagere i n functie de competenta terapeuticz.
t2nd elemente vii generatoare de epiteliu, acoperirea Aceste zone periferice zonei necrotice (zona de
nechirurgicalZi nu se va mai putea efectua decst pe ischemie $ide inflamatie) sunt zone dinamice. Per-
o distant3 infima din periferie ~i daca se insist3 sistenta stazei timp indelungat in zona b) i n s e a m 6
pentru vindecare nechirurgicals, rezultatele vor fi hipoxie prelungits, inseamna agregarea elementelor
Tntotdeauna proaste. Fie bolnavul se va pierde prin sangvine cu blocarea lumenului vascular cu staza
epuizare $i alte complicatii, fie se vor instala se- i n teritoriul respectiv. Pe de a l t i parte, edemul este
chele grave, monstruoase. indus $i de creqterea permeabilitatii determinatG de
Leziunea local3 de arsur3 a fost schematizatS citokinele eliberate de teritoriile arse. Experimentele
inc3 din 1953 de catre Jackson ca reprezenthd
zone concentrice de gravitate diferentiata (fig. 2)
-
recente pe animate (Selfa H.D. 1995) subliniazs
$i rolul produsilor de-xantinoxidazs 6pecii active de
(20, 21, 41, 42): oxigen) Tn geneza hiperpermeabilitstii vasculare (35).
Local, factorul termo-vulnerant i n afara necrozei

1.
I PLAGA Dl3 ARSURA
-
necrot2 lcz. ircversib~li)
de coagulare in teritoriile peri- $i sublezionale, acti-
veaz3 numeroase cascade. Activarea radicalilor li-
beri de O, acid arahidonic, a coagulin'i, a comple-
mentului $i altele, sunt caUZgprodacerii unM fgedia$.
tori ca: histamina, 5-hidroxitriptamina, leucotriene
-t SECTOR ill
(stazH, hiperemic lcz. reversibilc)
prostaglandine ca $i multe citokine (TNFa, lL1, IL6,
lL8). Actiunile edematoase, trombozante sau/$i ne-
crozante ale acestora, prerente predominant i n le-
HIPEREMIE- c ziunile perilezionale, conduc la agravarea fenome-
nelor locale $igenerate induse de injuria termic3.
STAZA - b
Un element practic de diminuare a efectelor
EPIDERhl
COAGULAREA locale ale arsurii este reprezentat de rscirea ime-
diata a regiunii lezate. Utilizarea i n cadrur primului
DERM
ajutor a apei reci scade eddmul $i durerea, dimi-
nueaza extravazarea proteinelor, limiteazs daunele
locale prin scurtarea timpului de actiune al tempe-
raturii excesive (Buck 1978). Rzcirea dupa 30 rnin
Fig. 2 - Volumul tisular afectat de injuria termica (Robson- dup3 accident devine inutila, iar cea prelungit3 $if
Jackson 1953). sau excesivs este dzunstoare (Demling, 1978) (20).

656
Structurile coagulate, rnoarte reprezintS escara,
i n cazul arsurii, escara postcombustionalS. Soarta
acesteia ca structurs non-self este elirninarea. Daca
aceasts separare a structurilor rnortificate (deter- PLACHETE
sare) se face spontan, ea poate dura perioade va-
riabile de timp, i n absenta florei rnicrobiene, ea va i
ATLAMATIE
fi rnai lent3 dec%t se va efectua sub influenta enzi-
melor bacteriene. Detersarea escarelor (tesut rnodi-
ficat devenit non-self) poate fi gr3bit2 sau intsrziats
(41-44).
0 serie de enzime o grsbesc, i n timp ce topi-
cele antimicrobiene, cu c%t sunt rnai eficiente cu
at%to fntfirzie rnai rnult. Fiziopatologia vindec3rii plB-
gilor post-arsur5 reprezints un proces complex fizio-
logic, biochirnic, celular si molecular, un proces esen-
tial cu deterrninare genetic3 si control cibernetic
(Linares H.A., 1996). Vindecarea pI3gii de arsur3
este o secventialitate temporara in care celulele endo-
teliale, plachetare, fibroblastice si epiteliale interac-
tioneaz3 pentru revenirea la norrnalitate (Laing J.E.,
I
PLAGA VWLIECATA
CONTRACTIF*

1992). Numerosi cercetstori (Hunt, Silver. Knighton Fig. 3.


$i altii) (35, 58, 68) consider3 c3 secventialitatea
reparsrilor initiate de injurie recunoaste urmstoarele sau pesie ariile granulare rninirne. Calitatea vinde-
etape: inflamatie-detersie, granulare, epitelizare $ima- csrii este Ijgat3 de densitatea rezervelor epiteliale;
turarea cicatricii. Vorn urrn2ri desfsskarea fenome- - i n esurile profunde, extradermice, unde toate
nelor microscopice $i celulare ale vindecsrii in toate rezervele epiteliale a u fost distruse, vindecarea nu
rnai este rosibilg de&t prin rnigrarea epiteliului rnar-
aceste etape. Un rol irn
6 ant i n toate fazele vin-
dec3rii plsgilor Tl au eokinele. n 1990 Meager le-a
definit ca .o clas3 de meditatori proteici heterogeni
ginal, =:?i n cazul ariilor intinse n u se vor acoperi
nicioda!8. Arsurile profunde pentru a se vindeca co-
cu o greutats rnolecular3 rnai mare de 5,000 care rect treb~'9grefate.
exercit3 efect specific asupra celulelor tint3 sau Compz-ativ cu alte tipuri de plZig+;plagq.a~ are-,
asupra unor celule care la r%ndullor produc media- o serie c e particularitsfi evolutive specifice. i n urma
4c :3-
toriu. 0 citokins poate f i produs3 de diferite celule actiunii b-Lale ini!iale rezults forrnarea escarei. Pre-
qi poate avea acfiuni multiple. Actiunea acelora$i zenta acssteia induce o serie de r5spunsuri gene-
citokine poate fi stirnutat2 sau inhibats, i n functie rale si Ixale. Mecanisrnele ce se afls la baza
de concentrafia lor. Citokinele pot controla mecanis- acestui rf spuns complex sunt i n curs de elucidare.
mele interactiunilor celulare, elernente esentiale ale Elucidarea lor ca $i posibilitatea de a le influenta
vindecsrii. Astfel sub controlul lor se afl3 rnigrarea, reprezints unele dintre cele rnai actuale probleme
proliferarea celular5 ca $i rnultiplicarea keratinoci- ale cerc5:Irii i n dorneniul arsurilor.
telor in timpul epitelizsrii. Fizio!o;ia vindecsrii leziunii locale de arsur5 se
Hunt - 1990 emite urrnstoarea concepfie sche- caracteriztaz3 printr-o cornplexitate deosebit3 ~i o
matic3 a vindec3rii plSgilor (fig. 3). evolutie ix'elungat3. Nurneroase evenirnente celu-
Vindecarea pl5gilor de arsur3, pl3gi ce reprezint3 lare, extr.zzelulare $i biomoleculare se vor desf8yra
distrugeri tegumentare pe suprafete $i profunzimi de-a l u n g ~celor
l 4 faze evolutive p%n3la vindecare
variabile, i n functie de acest pararnetru se vor vin- (vide supa) (5, 8, 9, 45, 55, 73).
deca prin diferite rnecanisme, astfel (45): Inflan;z;ia, Pivotul central al inflarnatiei este re-
- i n arsurile superficiale ce psstreazs indemne prgzehta! de rnobilizarea celular2. Macrofagele eli-
celulele stratului bazal gerrninativ vindecarea se bereaz2 mediatori care la rtindul lor induc hiper-
face prin proliferarea acestora; perrneab;.:ate, cu dereglarile caracteristice ale re-
- Tn arsurile intermediare epiteliul consewat al gimului d-zulator. Macrofagele elibereazs factori de
anexelor amputate va aluneca peste trama derrnic2 creqtere. stirnulatori ai sintezei de colagen ca qi ai
. -.

83 - Trafat dc chirurgic, vol. 1

a 4
,?
angiogenezei. Leucocitele polimorfonucleare repre- Schema principalelor citokine implicate in vinde-
zint3 prima h i e de ap%rareantimicrobian3 local3 $i carea plsgii de arsur3 (dups McGrath 1990) (fig. 4).
prin eliberarea de enzirne proteolitice, colagenolitice FGranularea (45). Numerosi factori biologici activi
si fibrinolitice declan$eaz%procesul de debrldare a prezenti la nivelul pl5gii arse prin actiuni de sepa-
pl%gii. Dupa 48-72 de ore ele sunt inlocuite de rare, detersare $i granulare declan$eaz5 procesul
macrofage. Limfocifele moduleaz3 procesele de vin- de vindecare. Princlpalele evenimente ale granul3rii
decare $i regleazs unele activitsti ale rnacrofagelor. sunt: inmugurirea capilarelor, secrefia de colagen
Mastocitele produc $ielibereaz3 importanti media- de cstre-fibroblasti si depunerea rnatricii. ~ s t f edl e y
tori ai inflarnatiei (histarnina, heparina, factori cherno- fectul existent este urnplut cu granulatii i n care
taxici qi enzime). fibrele de colagen sunt orientate paralel cu vasele.
Cascada coaguisrii ce succede injuriei initiaz5 Ulterior, i n faza de maturare, fibrele vor fi reorien-
vindecarea (Knighton 1990). Fenornenele initiale sunt tate. Ele vor fi perpendiculare fats de vase $i pa-
acurnularea de plachete activate $i depunerea de ralele la suprafat5
fibrins - care reprezint3 matricea. Dac3 ,rnatricea Fibroblavtii reprezint2 rezervorul $i al matricei
are nivele sc5zute de fibronectin3 exist3 risc cres- proteice. Ei apar in jurul vaselor. Unii sintetizeazs
cut de invazie bacteriana. Fibronectina se leag3 de colagen, in timp ce altii colagenaze ~ i l s a uproteo-
bacterii favorizgnd opsonizarea. Mediatorii inflama- glicani (Hunt, 1988).
{iei ca si bacteriile duc prin csile cunoscute la ac- Sinteza de colasen depinde $iea de O,,deci de
tivarea complementului ce produce vasodilatafie si . perfuzia sangvin5, iar depozitarea wlagenului este
hiperperrneabilitate care se manifests prin aderarea favorizat8 de creqterea concentratiei lactatului.
crescuts a leucocifelor la peretele vascular. Dar Angiogeneza este un &puns complex stimulat
vasodilatatia $iperrneabilitatea sunt sub controlul a i n principal de macrofage, ce au debridat tesutul
nurnerosi mediatori ai inflarnatiei (histamina, 5- necrotic $i au eliberat i n plag5 agenti kemotactici
hidroxitriptarnina, kininele, prostaglan-dinele, radicalii epiteliali $ilizine pentru proteinele matriceale. Con-
liberi si altele) (9, 10, 20). comitent fibroblastii produc wlagen ce este awperit
i n teritoriul inflamat exist3 $inumerosi factori de fibronectin8,
chemotaxici (C5, factorul 4 plachetar) ca $i nume- Procesul de .,umplereUa defectului cuprinde $i
roase componente bacteriene. Enzirnele lizozornale formarea rnatricii extracelulare. lesutul de granulatie
eliberate din celulele distruse (hidrolaze, proteaze, este prin excelent8 un fesut vascular, Matricea care
catepsine si altele) continus, prin mecanisme enzi- va sustine epiteliul nu este formats ins5 numai din
matice, procesul de deterioare initiat termic. vase $i celule. Matricea extracelularB reprezinta un
Plachetele activate elibereaz3 transforming growth complex format din colagen, membrane bazale, glico-
factor beta ca si aHe citokine ce activeazs la rgndul proteine structurale, fibre elastice $iproteoglicani:
lor rnacrofagele si fibrolastii. Colagenul, i n afara functiei de suport fizic, este
---
Neutrofilele sunt prirnele fagocite ce ajung i n
focar i n primele 24 h. in urrnstoarele 48 h ele sunt
o important3 component3 a -'matricei
-'-..,.*- extraceluLare,
element de bazs al reparsrii tisulare. 7TriioddeaI% ' 3;
treptat inlocuite cu m a p f a g e , care in 3-4 zile de- proliferarea celularg, este important i n retractia plsgii
vin predorninante. Ele sunt prezente pan3 ~ 2 n dre- $ifavorizeazB impreuna cu fibrina $i fibronectina re-
pararea este complet3. Ele produc un numar de cito- epitelizarea acesteia.
kine de stirnulare a vindecsrii. lnhibarea activitstii Fibrele elastice confers revenirea la starea nor-
ma13 dupe intinderea tranzitorie a pielii. Ele menun in-
vxprejudicia vindecarea.
_-
rnagrofagice prin adrninistrarea de hormoni steroizi
------ _ tegritatea tesuturilor. Ca $i colagenul, sunt bogate in
Hipoxia din plag5 reprezints un micro-mediu ostil glicina $iprolins, dar nu contin aminoacizi hidroxilag.
vindecarii. Hunt (1967) arita c3 in plaga de arsurs Membranele bazale ofer5 suport pentru celulele
nivelurile de lactat sunt crescute i n tirnp ce cele de ce stau pe ele $i care le sintetizeazs. Ele au $i
glucoz3 sunt sdzute. functia de filtru uniselectiv $i unidirectional.
Infectia creste anoxia, acidoza si lactatul. in aceste Glicoproteinele structurale - proteine extracelu-
conditii macrofagele produc citokine ce stirnuleazs lare necolagenice cu rol de aderents dar nu numai
angiogeneza (Knighton 1983). Factorul de cre~tere - sunt reprezentate de: fibronecting, candronectin8,
fibroblastic stimuleaza celulele endoteliale (Davidson rnezonectin3, GP 148, vibronectins, GP 69, epinec-
1985) rezultatul fiind aparitia de rnuguri capilari. tins, integrina gi altele.
INlURlE

COAGULARE + INFLAMATIE

PLACIIETE 5IACROFAGE
TGF - a TGF - 0
TGF- 8 TGF - fl

IGF - I ht DGF
IL- I

REPARARE

CHERATINOCITE
ENDOTELIALE

I TGF-O / I PDGF

-
Fig. 4 - PDGF factowl de crestere denvat din plachs:?; TGF - factorul transformator de cre~tere;
-
PF4 - factorul plachetar 4; EGF factorul de crestere e p i c r l a l ; PAF - factorul de activare a plachetelor;
IGF - factorul de creqfere insulin-like; FGF -
factorul cr creqtere fibroblastic; MDGF - factorul de
-
cregtere derivat din monocite; IL inferleukina;EDF - facto--! de crestere derivat din celulele epiderrnale;
-
TNF - factorul de necrozl: GM-CSF factorul de stir-'sre a coloniilor granulocitare-rnacrofagice.

Proteoglicanii sunt molecule ce functioneazi ca -k E5telizarea (45). Refacerea invelisului epitelial


receptori celulari de suprafat3 pentru factorii de est~penultirnulact a1 vindecsrii pl5gii. Patul granu-
creqtere, cu rot Tn dezvoltarea, rnigrarea $idiferen- lar f i d preggtit de colagenazele-eltberat@din e p i l t e .-:s,
trerea celulara. Ei reprezintg factori necesari pentru telic' marginal este acoperit de epiteliul ce prolife-
stabilitatea matricii extracelulare. r e a a . Acesta poate fi cel marginal sau cel provenit
Citokinele au multiple actiuni $i i n aceast%fa&. din 'sticulii pilo-sebacei sau din glandele sudoripare.
Astfel TGF befa este unul din elementele de baza Decznsata la nurnai cGteva ore dupa agresiune,
ce coordoneaza vindecarea, el putand stirnula sau epi:r'izarea const8 i n deplasarea celulelor epiteliale
inhiba creqterea $i diferentierea celular5 sau si re- din ~ a r g i n e aplagii sau din anexe pe terenul pre-
ducSnd efectele altor citokine. FDGF (factor de cre$- g2i: de colagenaze. Aceasta continus pGn5 ce in-
tere plachetar) produs de macrofage, fibrola~ti$i tglnsste epiteliul din partea opuss. Mitoza are loc la
plachete este factor kemotaxic qi mitogenic pentru 2-4 -mde celulele epiteliale frontale, adic3 sub-
celulele rnezenchirnale ca $i activator al colage- terrr,.~al.Epitelizarea este controlat2 atst de rnedia-
nazelor. tori S t si de elementele cornponente ale rnatricei.
Rezistenta la infectii ca $i vindecarea plagii sunt Migarea keratinocitelor este stirnulata de TGF beta
mediate de aceleaqi rnecanisme de perfuzie tisulara $i ESF i n timp ce replicarea lor este dependent8
$i angiogenezk -
de E:ZI citokinB IGF I (Nikolof, 1988). Epitelizarea
Contractia plsgii, diferit: de contractura patolo- e s t ~influentat8 $i de microclimatul existent in plaga.
gics $i deforrnanta, reprezints un mecanism fiziolo- Mec JI urned favorizeaz2 o rnai rapid5 rni~careepi-
gic, menit s3 diminueze dimensiunile pbgii, de a telia 3. Un alt factor ce favorizeaz: epitelizarea este
vindeca aria data, are la baza activitatea fibrobla$- repnzentat de aportul de singe; o tensiune cres-
tilor. Ea este controlat5 de un fibroblast cu carac- cut2 de 0 , i a nivelul plagii este un element de sti-
tere speciale, miofibroblastul. muk?.
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAG

arsuri grave $i care, teoretic, trece prin toate etapele


evolutive; desigur cu un tratarnent corect condus,
medicatia corespunzStoare face ca bolnavul si3 nu
Organisrnul arsului, direct proportional cu amploa- mai urmeze a c e e a ~traieciorie
i evolutiv3 (41-44, 20).
rea leziunii locale, declanseaz3 reactii de adaptare, Stadiul I - primele trei ale, perioada $ocului post-
care, la r h d u l lor, pot stirnula sau intretine noi me- cornbusti!ional.
canisme patogenice. Prevenirea acestora este un Se caracterizeazs prin grave pierderi ~idisloc3ri
lucru posibil si st2 la baza terapeuticii rnoderne a lichidiene.
arsului. Subestimarea lor, fie $i nurnai partials, va Sanctiunea corecfs, la timp $i eficienta acestei
avea intotdeauna repercusiuni grave. perioade este condrtia esentials a supravetuirii.
lrnediat dups agresiunea terrnics prin rnecanis- Marile dislodri hidro-e!ectrolitice ce se produc 'in
me neuroendocrine, cstre toate sistemele $i orga- aria lezionale, dar $ii n spatiile interstitiale din alte
nele sunt transmise informalii si sunt declansate zone determins: edem, hipovolemie gravi3, anernie,
rnecanisrne de apsrare $i adaptare postagresivs. hipoxie intenss, oligoanurie.
Raspunsurile functionale biochimice, enzimatice etc. Dac5 sanctiunea este corects, la tirnp si efi-
au ca scop sB asigure horneostazia. cient3, la finele acestei perioade, bolrravul trebuie
Cand fenomenele compensatoare se epuizeaza, s3 prezinte:
sau sunt exagerate, ekhilibrul organo-functional se - parametrii circulatori ~i respiratori cst rnai
deregleazs. Evolutia reactiei postagresive la ar$i aproape de normal;
este stadials, ondulanta i n fiecare stadiu evolutiv - con~tientaprezentd, absenta agitatiei neuro-
predornin8nd unul sau mai multe sindroame, care psihice;
sunt determinate de predominant3 unui anurnit tip - diureza restabilits (50 rnllh);
de reactii compensatorii, ca qi de rn8surile terapeu- - tranzitul intestinal reluat.
tice ce se impun i n momentul respectiv. La bolnavul ars, socul, spre dsosebire de alte
Reaciia generals a organisrnului la agresiunea forme de $oc, nu se instaleaz3 imedial dup3 acci-
termice este denurnits b~a_laz@lor (41, 42). Ea se dent; instalarea modific3rilor se face i n !imp.
declanseata i n momentul accidentului $i se rna- Compensarea circulatorie se face relariv lent, iar
nifestB la un pacient cu leziuni i n suprafat2 de cea metabolic8 - chiar la Gteva luni de la termi-
. aproximativ 20% si de profunzime medie. narea epitelizgrii.
" T i b h t i a bolii este de lungg durate, continusndu- Stadiul I1 - zilele 4-21, perioada metaagresio-
se mult timp dups vindecarea pl3gilor. Vindecarea nale, disrnetabolic2. Se numegte disrnetabolic8, de-
local2 inseams, de fapt, inceputul unei lungi pe- oarece este caracterizats printr-un catabolism pro-
rioade de convalescentG, perioads i n care pacientul fund ce se desfi3soar3 i n conditii de hipoxie, organe
este fragil, si se poate decornpensa la agresiuni suprasolicitate si i n prezenja unor reziduuri toxice
aparent mici. Vindecarea chirurgicals, epitelizarea, provenite direct din l e z i u n e a & q l ~ - ~ ~ y . d i n meta-
. ' ,,
- nu se va confunda cu vindecarea biologics, referi- bolismul si epurarea deficitar3. 1'6 .*(
toare la recuperarea functiilor tuturor organelor afec- Performantele imunitare ale bolnavului sunt grav
tate de arsurs (41-44). dirninuate: deseurile rezultate din plaga care se de-
Boala arsului are o evolutie dinarnic3, stadials, sigileazri (eliberarea de toxine, gerrneni patogeni,
ce poate fi influentats. Prevenirea este garantia unei substante organice alterate) $i produqi interrnediari
bune evolutii. Un tratarnent necorespunzztor sau ne- de metabolism duc la blocarea sistemului citomacro-
aplicat i n tirnp util poate deterrnina o evolutie grave fagic. Consecinta este scZderea cgtre limita infe-
si poate impiedica chiar si aparifia intregii etape a rioar5 a rezistentei la infectii; apare febra, semne
desfssursrii bolii. locale de infeciie perilezional3; se poate declanqa
Fiecare stadiu de boalzii poate fi caracterizat prin: starea septic& Socul sepiic poate apare din zilele
- prezenta mai multor sindroame; 5-7 la bolnavii cu arsuri grave qi c5tre zilele 13-45
- conduits terapeutics specifics; la cei cu arsuri medii.
- anumita evolutie; Aceasta perioada este caracterizat3 printr-o sen'e
- cornplicatii specifice. de etape deosebite (terrnenele calendaristice):
Stabilizarea la care ne vorn referi i n rsndurile -
- zilele 4-6 remiterea edernelor, dac8 bolnavul
urmatoare este pentru un ,,Caz tip" de bolnav cu a fost corect ingrijit $i a reusit, i n oarecare milsur3,
ameliorarea dezastrului hidro-electrolitic, edemele se autori (10, 35, 49,57,59,63,74) ca o complicatie
remit din intersectii si determin2 criza poliurici3 local3.
(atenfie la sustinerea cordului si a functiei renale); Stad~ulIV - socul cronic (41-44, 21).
- ziua a-9-a - este ziua i n care se poate face Socul cronic este o rnodalttate de evolutie a
un diagnostic precis al profunzimii leziunilor locale. arsului cauzata de pierderea mom~ntuluioperator,
Pentru leziunile de gradul IV incepe o perioad2 de de o ingrijire necorespunz~toaresau de o arsur5
tratament local intensiv si ,,agresivUcare va permite extrern de grav%.Se considers, teoretic, c2 un bol-
ca i n perioada zilefor 16-21 s2 duc5 la eliminarea nav a intrat i n perioada socului cronic dac6 la 60 zrle -)
escarelor; de la accident prezint2 inc2 plsgi granulii8.-pe re?
- ziua a-12-a - poate caracteriza (dup2 perioada giuni inttnse.
$ocului cu IRA functional5) debutul decompenssrr~ Consecutiv existentei acestor pkgi, se insta-
renale, grave, consecinfs a suprasolicit2rilor ce au leaz2 grave st5ri de denutritie, prsbusire imunitars
precedat aceasta perioads; si dezechilibre rnetabolice.
- complicatiile digestive, HDS, pot caracteriza i n cazul arsurilor foarte grave, la copii mici, la
oricare moment al acestei perioade pentru bolnavul copii rnalnutrili, la vGrstnici sau la alte persoane ta-
n
c u arsuri grave; mornentul poate fi foarte precoce, rate, bolnavul pleac2 la ,,drum cu un capital bio-
respectiv la c%teva ore de la accident; logic deficitar care Tn conditrile arsurii este insu-
- CID, complicatiile tromboembolice pot ap2rea ficient; este deci, posibil s3 constat2m aspecte de
imediat dup5 accident si se intind si dup%perioada soc cronic inainte de trecerea perioadei de 60 zile
celor 21 de zile. de la accident.
La finele acestei perioade, bolnavul ars trebuie Din punct de vedere biologic, la arsut i n ~ o cro- c
s% se prezinte asffel: nic, se constats anernie (nr. eritrocite 2 mil, uneori
-
! Arsurile de gradul Ill vindecate (arsurile super- chiar 1 mil), hipoproteinemie cu disproteinemie (pro-
Jiciale s-au vindecat deja in prirnele 2 sZpt2mZini); teine 3 gll, raport N G = 03): transaminazele, i n
- Escarele d e gradul IV detersate complet si conditia unui alt bolnav, ar putea sugera o hepatits
inceperea constituirii unui pat granular apt de a fulminant5.
primi i n zilele urmstoare grefa de piele. Starea general2 se caracterizeazs prin ca~exie,
-
Stadiul 111 zilele 22-60 - perioada chirurglcal5. areactivitate, adinamie, prostratie, anorexie, subfe-
i n conditiile i n care bolnavul a fost corect ingrijit brilitate. Plsgile sunt hipersecretznde, fetide, fsrs
a t 8 local, c5t $i general, intr2 fntr-o perioada de tendints de reparare. Psihicul este complet depri-
.echilibruU metabolic foarte fragil. mat, bolnavul fiind ,,s5tul de via@y.--;.-,,-. -*-- .,3rrqtcsV: :$.
- Grefarea intre zilefe 21-28 asigur5 o bun5 evolu- Singura sans2 pentru acest bolnav s3 supravie-
tie a bolnavului $i este un test care confirms cB tuiasc5 este grefarea, ce trebuie efectuata i n cel
tratamentul a fost corect condus. mai scurt timp; ea poate inchide poarta prin care
Nerezolvarea bolnavului in aceasts perioada poate se pierd proteinele. Pentru ca bolnavul s5 poat%
echivala cu epuizarea rezervelor biologice $i dimi- face fats momentului operator, trebuie intens reechi-
nuarea qanselor de supravietuire; bolnavul intr2 i n librat (hidro-electrolitic, proteine, lipide, vitamine etc.).
continuare i n perioada ~oculuicronic. Acoperirea defectelor se efectueazs temporar cu
ingrijirile medicale i n aceasti3 perioad5 se refers substituenti sintetici de piele sau i n lipsa acestora
la: cu homogrefe. Solutia definitiva este tot acoperirea
- intretinerea conditiei biologice Tn asa fel ca s2 cu autogrefe.
permit5 etapele de grefare (alimentalie oral2 si
perenterat5 sustinut5, completarea masei sangvine
pierdute la fiecafe etapa operatorie, corectarea altor FlZlOPATOLOGlA BOLll GENERALE A
dezechilibre potentiale sau ap2rute accidental); ARSULUI
- intretinerea leziunilor locate grefate;
- intensificarea manoperelor kinetoterapice. Manifestgrile sistemice generate de leziunea de
In conditiile tratamentului local modern al arsurii arsur2 poart2 denumirea generid de ,boa13 gener@
(excizia) grefare precoce (35, 39, 48, 49), stadiul Ill a arsului". Ele apar cSnd arsura acoper5 peste 25%)
se suprapune din ce i n ce rnai mult peste stadiul din suprafaia corporal2 i n cazul unui adult sanstos,
II, forrnarea pl2gii granulare fiind considerata de multi dar sunt frecvente si la suprafete mai rnici (10-
TRATAT DE PATOLOGIE C H ~ R U R G ~ C A ~

15%) i n cazul copiilor mici, a1 bstr6nilor sau adultilor Pp - pris snea coloidosmotic3 plasmatic3 scade
tarati sau cu leziuni inhalatorii. Aparitia ,bol~i ge- datorita p E-derii proteinelor plasmatice i n spatiul
nerale" include pacientul intr-un grup cu prognostic extravascc 3-.
rezervat, ea definind arsurile ,,rnajoreU. -
P, pres;unea coloidosrnotic~interstitial3 crevte
Din punct de vedere fiziopatologic, boala gene- atat prin ceiaturarea proteinelor de la acest nivel
rals a arsului (BGA) parcurge doua etape esentiale sub ac!iune. csldurii cat $iprin aportul de proteine
(partial suprapuse peste cele clinice): (1) etapa de plasrnatice ;=.nerat de hiperperrneabilitatea capilars.
$OC,hipovolernic; (2) etapa sindrornului inflarnator i n eser5, hiperperrneabilitatea capilar3 pentru
acut sistemic (SRIS). Evident, etapa $ocului cronic proteine es:? cauza principal2 a edemelor din zona
postcornbustitional a cavexiei postcornbusti~ionale arsa, desi exist5 voci care atribuie un rol tot mai
este caracterizata de aspecte fiziopatologice dis- mare cres:rni PC(prin arteriolodilatatie) $ scaderii
tincte, care sunt descrise la capitolul respectiv. Pf*
A. Socul hipovolemic se declanqazs imediat dup5 Spre dtxebire de alte tipuri de qocuri hipovo-
i agresiune gi se agraveazs progresiv i n primele ore, lernice (ex. -moragie), pierderea lichidian3 nu poate
lantul fiziopatplogic conducand la exifus i n absenfa fi oprits pr.7 actiuni terapeutice directe, ea conti-
interventiei terapeutice, nuand p%nZla epuizarea mecanismelor patogenice
Exists trei cauze principale de hipovolernie care cornplexe c5.e o genereazs (in 12-26h). Atitudinea
genereazs qocul arsilor i n primele zile de evolutie: terapeutics coerenta este de a compensa aceste
(a) ederne la nivelul pli3gii arse; (b) edemul i n te- pierderi prm-adrninistrarea de cristaloizi $i/sau co-
suturile nearse; (c) trecerea apei $i Na' intracelular loizi in car::i$ti suficiente.
(28, 35, 44, 16, 17, 26, 73, 80). l fesuturile ,nearse este o cornpo-
b. E d € , ~ iTn
a. Edemul la nivelul plBgii arse se produce prin nent3 fizio;ntologic2 irnportanta $i este datorat i n -
mecanisme foarte variate, care actioneazs la nivelul primul rBnd hipoproteinemiei $i sc3derii presiuni
tuturor factorilor care controleat3 fluxul transcapilar coloidosmc: =a plasmatice. S-a constatat c2 menti-
conform ecuatiei Landis-Starling. nerea i n lir'te normale a awstei constante, reduce
mutt edem;' din tesuturile neafectate direct de c2l-
dur3 (Dernkg, 1987; Krarner, 1989).
unde: c. Hipomkmia este accentuata $ide trans~ortul
f este fluxul lichidian transcapilar. masiv de +i si Na+ spre sectorul intracelular.
-
K coeficientul de filtrare (produsul ariei capilare Acesta ests datorat unei sc5deri i n valoare absolut2i
I $i a conductiviti3tii hidrautice); crevte mai ales prin a potentialu'i transmembranar celular (de la -90 rnV
I
I vasodilatafia activ3 importants care rnareste aria de la -80 rnVj zrin scsderea activitstii ATP-azei mem-
schimb, vasodilatafie generats la r h d u l ei de rne- branare Na- it+ dependente. Cauza afect5rii pompei
I ' diatori inflarnatori clasici (prostaglandine, Ieuco- de Na+ p a 2 a fihipoxia binelara, de$i tot rnai multi
triene, histamins, bradikinins - vezi si capitolul cercetetori Evans $i Colab.,. .-199l)$~supw i .,,.
privind leziunea local8).
PC- presiunea hidtostatic5 intracapilarg; creste SOC.
119
existenta r i i factor circulant plasmatic generat e

tranzitor i n primele 3 ore, a v h d o irnportanp pa- Asa c u r devine evident din cele expuse mai
togenice mai redusa si numai tranzitorie (Pitt si sus, hipovc rinia arsului se produce pe seama pier-
colab., 1987). derilor lichi: sne $ proteice, instal6ndu-se hemocon-
P, - presiunea hidrostatics intersti!ial5; Lund centra!ia, f c o r patogenic negativ la nivelul micro-
(1988, 1992) a demonstrat cB aceasta scade dra- circulatiei.
matic la nivelul dermului zonei arse ajung2nd la Ca in t c : ? cazurile de $oc hipovolemic, organis-
valori de -20 Z -30 rnmHg probabil prin denaturarea rnul r3spun:s prin mecanisme compensatorii care
colagenului care fixeazs qi Na'. (1) centrz1,:eaza circulatia (catecolamine, sistemul
s - coeficientul de reflexie osmotic3 reflects renin2-ang\::snsin& vasopresina) prin vasoconstric-
perrneabilitatea pentru proteine a peretelui capilar; tie splanhr: -3 $i renal% $i (2) reduc eliminBrile re-
acesta crevte mult in prirnele 8-12 ore sub actiunea nale de Na- si aps datorits hipersecretiei de aldo-
rnediatorilor inflarnatori eliberati la locul arsurii gene- steron si A3Y (73, 85, 80).
r8nd un flux coloid osmotic important spre spatiut Statusu :~rdiovascular este caracterizat de re-
interstitial; ducerea dzt. xlui cardiac, cre~terearezistentei vas-
culare sistemice $i pulmonare, scsderea contracti- canti de re:s3tori t i 2 pare s5 amelioreze evolutia $i
bilitstii rniocardice (35, 68, 72, 75, 85). Afectarea chiar s i i--2 adice aparitia acestor cornplicatii.
rnu$chiului cardiac este pus3 pe searna edemului 6. S m c - x u 1 de rzspuns ir7flarnatoreste o reac-
peretelui ventriculului stBng, a actiunii speciilor de fie genera 5 a organismului urnan la agresiuni va-
oxigen activ eliberat de la locul arsurii sau a riate (infecs, arsur3, pancreatitg acuta etc.). Este
existentei unui factor depresor rniocardic cu origini rezultatul x ~ u n i l o rsisternice ale citokinelor sinteti-
la nivelul tubului digestiv sau al pancreasului. Cioffe
$i colab. (1986) sugereaza c5i disfunctia miocardic3
ar putea fi prevenit3 prin reechilibrare hidroelectro-
zate la n~;:'ut leziunii. Asa cum a reiesit din ca-
pitolul priv ~2 leriunea locals, arsura este urrnat5 , I S J
de e l i b e r s : ~mask3
~
.
de factor de necroza tumoral5 ,' ~ r ~ J Ir cIl
litic3 precoce $i agresiva $i cG deci cordul nu este a, interleu; -a 1, interleukina
- -- 6 de la.nivelg_m-a_c~-
afectat direct de accidentul combustional. fagelor SI a akor celule inflamatorii, actiunile aces-
Unul din organele direct afectate de hiopovole- tor substa;:? determinhd rnodific5ri ale tuturor sis-
rnie $i ischemia din cursul $ocului esteT'rh5FT;;;i) ternelor $1 c-;anelor. Vorn incerca i n cele ce urrnea-
Vasoconstric\ia arteriolei aferente duce la scaderea zB s5 ana:zSm aceste modific3ri.
filtrsrii glornerular $i instalarea insuficientei acute Unul a;; prirnele sisteme care reactioneaza la
renale functionale (prerenale). La aceasta se adauga agresiunee :arrnic3 este c e l 2 o c r i n , sistem cu rol
si cresterea reabsoqiei tubulare de ap3 $i Na+ sub esential da reglare $i control a multor functii ale
actiunea aldosteronului $i ADH, rezultatul final fiind organismu:-. Pattern-ul endocrin al rnarelui ars se
oliguria. Menfinerea unui flux urinar peste 30 mllh incadreaza i n schema generals a r3spunsului de
este un obiectiv esential al tratamentului. lneficienta stres (44). Se produce o crestere a sintezei de
i n corectarea suferin!elor renale de cauz5 prerenal5, catecolarn;:~ sau glucocorticoizi si glucagon cu
duce la instalarea insuficientei renale acute inttin- efecte imps$?ante,mai ales asupra metabolismelor
sece prin necroz5 tubular5 (4). La necroza tubular5 intermedia-a.
contribuie $i prezenta hemoglobinei sau mioglobinei RBspunsul corticosteroid la arsur5 este rezultatul
libere care precipit3 in tubii renali. Instalarea sepsis- unor inform'ji aferente neurale care ajung la nivelul
ului agraveaza lantul patogenic al I.R.A. (35). hipotalarnl;s~lui anterior. D e aici se elibereazs un
Tubul digestiv este $i el profund afectat de vaso- ,,releasing-fxtor" care stimuleszZ sinteza 5i secretia
constrictia compensatorie din cursul evoluiiei $ o w crescut5 de ACTH i n hipofiza anterioar5. ACTH de-
lui hipovo!emic. Ischemia splanhnic5 este mediat5 terming la r5ndul sZu eliberarea de hormoni cortico-
?n principal de angiotensina II, un puternic vasocon- steroizi. Efactele acestora sunt i n general metabo-
strictor. Perfuzarea arterei rnezenterice cu nitropru- lice (vide iyfra), dar sunt impiicat+-~i--i~-irnunode~~
-siat de sodiu (Morris $i colab., 1989) pare s3 con- presia arsu'ui, i n agravarea leziunilor mucoasei gas-
tracareze acest mecanism intr-un experiment pe oi trice etc.
arse. Celulele vilozitare intestinale, care si ele func- Creqtem catecolaminelor este determinat5 inc2
tioneaz5 i n condifii hipoxice, sunt cele mai sensibite din primele ore de s a d e r e a debitului cardiac $i con-
la ischemie. Se produce o necroza a mucoasei in- tribuie la mctiile compensatorii la $oc: vasocon-
testinale, cu denud5ri importante $i hemoragii intinse. strictie sp!anhnic5, cresterea frecventei cardiace
Principalul efect este disfunctia barierei intestinale (73, 85, 83). $.i dup5 resuscitarea $ocului, nivelel
cu 2 consecinte esentiale: 1) translocafia bacterian5 catecolamir,elor circulante se rnentin crescute, contri-
care devine un factor patogenic important SRlS $i buind la p ~ d u c t i acrescuta de c8ldur5, statusului
2) cresterea permeabilitifii rnucoasei intestinale care cardiovascz!ar hiperdinamic, la stimularea lipolizei.
accentueazs pierderile lichidiene. Tot la nivel intes- Glucagowl prezint3 s i el valori crescute, fiind
tinal, instalarea ileusului dinamic agraveazs statusu- considerai principalul factor stimulator al glicogeno-
lui bolnavului. Cercetari recente arats ca mobilitatea lizei $i glumneogenezei hepatice (35).
digestiv3 nu este t o t u ~ iafectata major, fapt care Este in:eresant c3 l a tabloul hipercatabolic al
perrnite alimentatia enteral5 precoce pe sond3 duo- rnarelui arsQcontribuie hormonii tiroidieni, aceqtia
denat5 (35, 84, 87, 88). a v h d vale.? normale sau chiar subnormale. Hormo-
Mucoasa gastric5, ischemic% rezista cu difiwl- nu1 de crestere (GH) se afla i n aceeaqi situatie, dar
tate la agresiunea acid% $i aparitia ulceratiilor de administrarsa lui pare s% amelioreze statusului me-
stres $i instalarea hernoragiei digestive superioare tabolic, cu sthularea sintezei de proteine qi a pro-
se adauga lanfului patogenic. Adrninistrarea de blo- ceselor de zparare, fapt demonstrat $i de scurtarea
,: '
c',
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

perioadei de vindecare a zonelor donatoare (Belcher astfel c-esiunea coloidosniotic~,precum $i sinteza


~i colab., 1989). unor p-steine plasmatice cu importante functii fizio-
Metabolismul este unul din ansamblurile cele rnai logics :ca de exemplu transferina, proteine anticoa-
afectate i n cadrul inflamatiei sisternice. Efectele gulant? C $i S) (35).
metabolice sunt rezultatul actiun~iconjugate a cito- Ace'zsi complex citokinic - hormonal produce o
kinelor (THFa, IL-I, IL-6) @ a hormonilor de stres balanta proteica negativ5, cu utilizarea aminoacizilof
(catecolamine, glucocorticoi~,glucagoni). Mecanis- (Ala) psntru produclia de energie $i nu pentru re-
mele de actiune sunt intricate $i sinergice. lata facerea tesuturilor afecfate de arsur3. Sunt alterate
principalele modificsri (44): qi proz~lctiade eritrocite, leucocite, imunoglobuline
1. Consumul energetic total (rafa metabolic5 ba- etc., i~terferandastfel functii esentiale ale firganis-
zal.3) este mult crescut la arqii mari ajunghd la va- mului (16, 17, 80, 88, 92). Se constats eliberarea
lori de 2-4 ori rnai mari decat cele normale. Aceasta crescuta de alanin5 $iglutamin3 de la niverul ma-
modificare este rezultatul pierderilor importante de selor msculare, aminoacizi produsi prin transami-
csldura (prin evaporarea exsudatului, prin radiatia nare. C'utamina este transformats la nivelul tubului
crescuta datorita vasodilata!iei, prin pierderea func- i n alsr,':8, care reprezinta principals cale de transfer
tiei termoreglatorii a tegumentului) c 2 t si a stimul5rii a azo!u'~lispre ficat. La acest nivel, alanina intr%i n
P-adrenergetice. De aceea, mentinerea unei tempe- cea mai mare parte pe calea gluconeogenezei, i n
raturi ambiante crescute, reducerea pierderilor calo- timp cs azotul este transformat i n uree $i eliminat
rice prin pansamente ocluzive sunt aspecte esen- pe a l e renal& Este interesant c2 un aport exagerat
tiale i n terapie. Rata metabolic% este crescut5 si de gluczzS nu reduce afluxul de alanins din muschi,
datorit2 imperativului de a mentine o temperatuW ci il poste cre~teoferind piruvatul ca substrat pen-
crescutz a corpului. Interleukina-1 actioneazz asupra tru tracsaminare.
centrului hipotalamic al termoregl2rii, la nivelul ereia Ne~sitatileproteice devin astfel foarte mari, dar
creste sinteza PGE2, care creste nivelul termosta- s-a dovedit c%alterarea csilor metabolismelor inter-
tului la temperaturi i n jurul a 38" C. Mentinerea unei medisre e-t de important6 Tncdt un aport rnai
astfel de temperaturi corporate impune un consum mare ca 1,5 g/k$corp/zi poate produce efecte ne-
caloric crescut. f a v o r a b ! ! 84, ~ ~ 87,
~ 88, 92).
2:Mefabolismul glucidic este profund alterat. Oeqi 4. t.!efabolismul lipidic participa la aceste modi-
necesitstite sunt crescute, consumul periferic nu ficsri sub stimularea catecolaminelor, lipoliza este
este pe mssura acestor necesitilli. Dup3 scsderea puternic crescuta, dar prezenta cantit%!ilor mari de
rezervelor de glicogen hepatic, gluconeogeneza se lactat duce la resinteza trigliceridelor, astfel inczt,
intensifies incercznd s3 r6spund8 ratei metabolice desi e!;Serarea de acizi gra$ este mare, ea nu
crescute. Gluconeogeneza hepatic3 are 3 variante: atinge civeluri asteptate teoretic.
dinjactat, din alanins, din glicerol. Toate cele 3 cSi O d a 3 ajunsi la ficat, 70% din acizii grasi sunt
sunt intensificate i n cursul bolii arsului. Lactatul ~i reestee5cati in trigliceride. Dar sdderea sintezei de
alanina asigura astfel transferul de energie dinspre ap6 p-?rotein% impiedica"'%glo~ai"~~'~ace~t&a 'id.
rnuschi spre ficat, i n tirnp ce glicerolui reprezint5 VLDL si deplasarea lor Tn periferie. Se produce i n
aportul tesutului adipos. Dintre cele 3 variante, sub- consedr,ts o indrcare gras3 a ficatului, care accen-
stratul cel rnai utilizat pare a f i 6 a g e n e r a n d tueaza aiterSrile metabolice (35).
astfel balanta azotat3 negative (6126, 35, 84, 87). in ~ n c l u z i e arsul
, are o rat3 metabolic6 cres-
i n ciuda nivelurilor crescute de insulin2, la tul- cut& es!; subfebril, produce glucoza i n exces, con-
bursrile de rnai sus se adaugs si o rezistents a sums c-oteinele i n scopuri energetice, si i$ipierde
?esuturilor periferice la glucozS, datorate in special lent d e ? ~ i t e l eadipoase. Eforturile terapeutice sunt
cresterii sintezei de glucagon si glucocorticoizi. majore si contracareaz2 cu greu aceste tulburZiri
Vom intdni niveluri ale glicemiei rnari (la limita su- (41-41, 55).
perioarii a normalului sau rnai mari), i n ciuda nece- Imcr tatea este una din functiile profund depri-
sitstilor metabolice crescute; mate c-? catre arsura (6, 36, 37, 64, 65, 70, 77).
3. TulburSrile metabolismului proteic sunt profunde Acest f23t este dovedit de susceptibilitatea cres-
si importante. Sub actiunea citokinelor ($i mai ales cut%la :fsctii, de supravietuirea homogrefelor pentru
a IL-6)_creste productia hepatica de proteine de un tim mai indelungat deczt la subiecfii sanatoqi,
fat3 acut3, sc3zGnd cea de albumins. Se reduce de sc2c'srea r5spunsului limfocitelor T la mitogeni.
De$i au existat numeroase ipoteze care s5 ex- sivitatea celulelor stem la eri::5pectm5 (puss pe
plice depresia imunitar5 la marii a@, teoriile actuale searna actiunilor TNFu $i IL-I), ratabolismul prote~c
acords rolul de prim movens cornplexului lipido- intens. Fierul plasmatic este k ~ zde i lactoferins (o
proteic (LPG) care este produs la nivelul leziunii lo- protein3 de fa25 acuta care creste i n cursul bolii
cale. Acesta produce scsderea pool-ului de limfocite arsului) si nu poate fi foloslt in sinteza hernului s~
T $i I n special de limfocite T helper, reduce pro- deci a hemoglobinei. Acest asps3 explic3 hipocro-
ductia de interleukin3 2 de cstre acestea, reduce mia.
expresia, la nivelul membranelor celulelor irnune, a Se constats astfel multiple n-?canisme s~nergice
receptorilor pentru IL-2 (IL-2 - R) de asernenea, LPC care contribuie la anemia m a r ~ ' ~ars, l i corectab~lS
deprims functiile chemotactice ~i bactericide ale astfel numai prin aport extern
polirnorfonuclearelor neutrofrle (6, 36, 44). Leococitele sufers nurneroasti modific5ri i n cursul
Se produc astfel deficiente majore i n sistemul arsurii (6, 35, 36, 37, 65, 70). Gsoarece disfunctiile
de coordonare $i declansare a rSspunsului imun, lirnfocitare au fast enumerate i n cartea dinspre imu-
mai ales prin afectarea functiilor limfocitului T dar si nitate vom acorda un spatiu mz iarg granulocitelor.
i n mecanismele de ap5rare locale (scsderea activi- Acestea parcurg o evolutie sinusoidal2 dups
t@ii PMN (77) $i a productiei de fibronectina (20) - arsurs. Astfel, i n primele 24 de ore dup5 accident,
u n important factor chernotactic). Apar, de aseme- apare granulocitoza, ca urrnare 2 multiplilor media-
nea, deficienfe ale sistemului cornplementului prin tori chemotactici $i stimulatori ei PMN-ului eliberati
consumpfie la nivelul plsgii arse $i prin scsderea la nivelul leziunii locale. Urrnezz5 apoi o perioads
sintezei hepatice a proteinelor care TI compun. de leucopenie, i n principal dilutbnal3, ca urmare a
Lirnfocitele B se g3sesc i n cantit3ti normale, dar cantitg!ilor mari de lichide administrate Tn cursul
rSspunsul lor la antigene noi este scszut, i n timp resuscitsrii $ocului.
ce rsspunsul anamnestic (la antigene deja intdnite, jncepind cu zilele 5-7 pacicntul ars poate pre-
se p3streazs i n limite normale) (20). Sinteza imuno- zenta leucopenie, IeucocitozS sau valori normale.
globulinelor este scszut2, nivelurile IgG $i IgM fiind lndiferent ins5 de numsrul lor, ftincfiile granulocitelor
i n general subliminale. sunt putemic afectate (77). REis?unsul diferit a1 pa-
Tulbur&i hematologice. Anemia. De$i i n perioada cientilor pare s3 fie dat de capacitatea lor diferits
de $oc rnarele ars prezint5 hemoconcentratie, aceas- da a raspunde la stres prin productia de factori
ta se datoreazs marilor pierderi plasmatice $i mas- stimulanti ai coloniilor hematopo:dice (granulocyte-
cheaz3 deficitul real i n eritrocite. Principalele carac- macrophage colony stimulating factor c u efect pe
teristici ale anemiei i n arsuri sunt: celulele pluripatente $i granul~:7/tet,,,CS~~,m?,cro,;
cmrns, h m e r a t i v 3 (41-44, 35, 20). phage - CSF cu efect pe ce'ulele progenitoare
Arsura distruge prin mecanism direct un numar mature). Se crede c%un rsspuns puternic i n factori
important de eritrocite, multe dintre ele fiind se- stimulanti ai coloniilor ar caractciza supravietuitorii,
chestrate i n zona de staz3 a leziunii locale. Pier- pacientii cu o buns reactie de rsspuns la stres (35).
deri irnportante de hematii au loc $i i n zilele urrn5- Trebuie ins5 precizat c3 interientia infectiei $i a
toare, multe fiind rezultatul unor actiuni terapeutice: r8spunsdui sau sistemic (sepsvs-ul) duce la rnodi-
debridsri, excizia escarelor, recoltari frecvente de f i e r i ale numarului granulocitelor. i n general leuco-
analize. Durata de viat3 a eritrocitelor, este sc3zut8, penia sau leucocitoza sunt interpretate clinic ca
instabilitatea mernbranar3 f3cindu-le susceptibile la rsspuns la infectie sau endotoxina eliberats i n urrna
hernolit3 i n splin5 $i ficat. Factorii care genereazs translocatiei bacteriene intestinale $i n u ca factori
acest aspect par a fi LPC-UI gi radicali liberi de normali i n evolutia SRlS a anului neinfectat. S3
oxigen (44). Este interesant c3 hematii ale ar$lor amintim in final cg-sulfadiazina argentics (unul din-
transferate la subiectii sSn3to$i i$i recapst3 durata tre topicele cele rnai folosite i n tratamentul local al
de vial5 normals, demonstrand existents unui factor arsurilor) poate produce o leu~openietranzitorie,
seric hemolitic la bolnavii ar$i (20, 35, 44). fir5 efecte negative asupra statusului general al
in fata acestei pierderi, sinteza de eritropoietina organismului.
este crescut3 (Vasko $i colab., 1991 $i Deitch $i Echilibml fluido-coagulant es:e $iel profund rno-
colab, 1993). Cu toate acestea productia de eritocite dificat de arsura (35, 44, 68, 72). i n faza acuta trom-
nu este suficient stimulata. Cauzele ar putea fi exis- bocitele scad ca numSr i n sS13e datorits consu-
tents unui factor inhibitor al eritropoietinei, nerespon- mului lor rnasiv la nivelul pl8gii m e , a efortului orga-

84 -Tratat dc chirurgie, vol. 1


TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

nismului de a ,,sigrlaU multiplele vase lezate de nare (a se vedea sta:usul hipercoagulant al arsului),
agresiunea terrnica. in zilele urmstoare trombocitele eveniment care poate cornpleta fatal tabloul afect3rii
revin la valori normale, dar dupa 14 zile apare o pulmonare i n arsurs.
.
u ~ o a r strombocitoz3 care caracterizeaza faza meta- Vom incheia capitolul atrsgiind atentia asupra
agresionals-dismetabolic3 a bolii generale a arsului. hipoxiei tisulare generalizate care afecteaza marele
Apari!ia trombopeniei este un factor de prognostic ars, mai ales i n primele zile de evolu!ie. Cauzele
grav, ea fiind asociata cu alte semne ale coagul5rii hipoxiei sunt multiple: (1) scsderea concentrafiei 0,
intravasculare diseminate (CID), parte a disfunctiei i n aerul inspirat (FIO;) prin consumarea acestuia
organice multiple (MODS). prin combustie la locul accidentului; (2) posibila
Factorii coagularii sufera $i ei modificsri impor- prezents a ARDS, cu afectarea major2 a schimbu-
tante. Eliberarea unei cantitsti mari de trornboplas- rilor gazoase alveolsre; (3) tulbur3rilor de transport
tin3 tisular3, scsderea concentratiilor antitrornbinei a 0, datorate anemiei, dar $i unei posibile intoxicatii
111, a proteinelor C si S produc o stare de hiper- cu CO care blochezz3 hemoglobina qi irnpiedic3
coagulabilitate caracteristics rnarelui ars. Acesta eliberarea 0, spre Iesuturi; (4) vasoconstrictia din
este predispus la tromboze venoase profunde (favo- anumite teritorii contribuie esential la ischemia ce-
rizate si de repausul indelungat la pat), dar si la lulara; (5) prezenta edemului care mZre$te spatiul
CID, complica?ieextrem de gravg, la aparitia csreia de difuziune at 0, spre celule; (6) deficients relativs .
participa si instalarea frecvent2 a sepsis-ului. cu 0, datorata statusului metabolic crescut a1 tutu-
Afectarea rnetabolica general3 produce $i modi- ror populatiilor celulare; (7) afectarea sistemelor
ficari importante ale sistemului musculoscheletic. enzimatice oxidative (citocrornii $i citocromoxidaza)
Astfel, deplega prateic2 duce la hipotrofii muscu- i n cazul intoxicatiei cu CO sau HCN.
lare, cu sederea masei musculare (lean body mass), A$a cum se observs, boala generals a arsului
ce poate fi accentuats de ischemia musculara ge- afecteazs toate organele $i sistemele, chiar Tn ab-
nerats de sindroamele compartimentale i n cazul senta fenomenelor septice. Aparitia MODS este frec-
arsurilor profunde circulare, dar $i la osteoporozB vents in c a u l arsurilor mari, exitusul fiind corolar
generalizata. Modificarile rnetabolisrnului calciului aproape constant i n aceasti2 eventualitate. De aceea
pot duce la apariga de calcifieri heterotopice, rnai ales tratarnentul chirurgical si de terapie intensivs trebuie
i n tesuturile periarticulare. Contractura si fibroza mus- s8 fie agresiv $i coordonat pentru a-i oferi rnarelui
culars genereaza $ipozitii anormale ale articulatiilor ars o qans8 de suprsvietuire.
mari (genuchi) $i mici (ale mdinii $i degetelor).
Afectarea pulmonar3 directs intrs i n cadrul le-
ziunilor inhalatorii si nu vom insista asupra ei. Cu
toate acestea, orice arsur8 grava (care depa~este
25-30% din suprafata corporals) duce la modificzri
Unii autori privesc infectia, intre anumite limite,
pulmonare secundare, agravate de posibila aparitie
ca o evolutie fireasca a aceStill"tip-defeziuner@ ' :;,
- a sepsis-ului. Trecerea i n curentul sangvin a multi-
plilor mediatori eliberati de la nivelul leziunii locale y.
este responsabil3 de prelun a timpului de spita-
.
lizare $idecesul a circa 50% d m bolnavi datorita
$i i n special a citokinelor proinfiamatorii (TNF a, IL-
1, IL-6). Odata ajunse la nivelul rnicrocirculatiei
urmitoarelor motive:
pulrnonare (care preia tot fluxul sistemic sangvin ce - aprofundeazz leziunile;
ajunge la cord), aceste substante stimuleaz~macro-
- aparitia unor infectii sistemice;
fagele alveolare. La rsndul lor acestea secret5 fac- - liza epiteliului nou format;
tori chemotactici pentru granulocite care infiltreazs - eliminarea grefdor.
perepi alvealari. Peak-ul acestui fenomen se atinge
i n jurul zilei a 7-a de evolutie. Eliberarea proteazelor Contaminarea
din RMN, dar rnai ales producera speciilor de oxi-
gen activ duce la cresterea permeabilitsjii capita- Se realizeaza precoce $i cu variafi germeni; sursa
relor pulmonare cu aparijia edemului pulmonar acut principals de contarninare din primele zile o repre-
necardiogen (Adult sau Acute Respiratory Distress zinta i n principal bolnavul, de la nivelul cavitatilor
Syndrome, ARDS), complica\ie extrem de grava. SZ naturale. Autocontarnirarea produce manifestsri pre-
mai adaugzrn si pos~bilitateaaparitiei emboliei pulmo- coce ale infec!iei.
Sursele exogene de contarninare (personal, aero- biotice va ti corelata cu sufermta preexistent2 a
microflora, lenjeria, vizitatori, instrumentar, manope- altar organe, organe pe care acestea le pot afecta
re incorecte) declanseaz8 ceva rnai tgi-ziu infectia. in mod deosebit.
Declansarea $i amplificarea infectlei este favo-
rizata de (4144): lnfecfia neinvazivz a plzgii arsului
- leziunea IocalB este un excelent mediu de cul-
tur3 microbian2; Plaga ars3 prin definltie nu poate fi sterilz; escara
- prsbusirea aparatului irnunitar asociat3 cu dis- reprezinta un material biologic denaturat, degradat,
functia organelor $i deficitul nutritional; pacientul un mediu ideal de cuitur3 pentru germeni. Pe de
poate fi considerat un caz de SlDA far2 HIV. altZ parte noi nu Suntern sterili, alaturi de noi coabi-
Factorii care influenteaza colonizarea (20, 41- t5nd numerosi germeni, care, in conditiile unui echi-
44): libru biologic bun, se Comport3 ca saprofiti, dar care
- cre~tereaduratei de spitalizare; i n conditi~lesocului si gravelor tulburgri circulatorii,
- perioada de eliminare a escarei, perioada in in conditiile epuizsrii energetice, cu metabolisme
care inmultirea germenilor este logaritrnic2; viciat, cu irnunodepresie accentuat2, devin agresivi
- plaga granular3 are maxima rezistentg irnpo- si pun i n pericol viata arsului.
triva infectiei; Colonizarea cu germeni a plagii arsului nu este
- calitatea tratamentului general si local influen- o problem2 dec2t din momentul desigilsrii p5n3 Tn
tea25 cel mai mult tipul si cantitatea florei existente. mornentul granularii c i n d exist2 pericolul extensiei
Antiobioterapia de suprafats nu lichideaz2 nicio- si generaliz3rii infectiei
datS genenii, ci numai selecteaz3 specii cu rezis- Elementele diagnostice cele mai semnikative
tenta m8rit2. Menfinerea i n limite acceptabile a in- sunt reprezentate de semnele clinice. Trebuie s2
fectiei de suprafat3 se face cel mai'eficient prin uti- mentionam c3 la un bolnav ars, semnele de alarms
lizarea solutiilor antiseptice, alternativ, prin decapa- ale prezentei infectiei, nu au a c e e a ~valoare
i ca la
rea cSt mai rapid8 a escarelor, practicarea bailor te- un bolnav nears. Prezenfa tesuturilor necrotice $i
rapeutice $i grefarea i n timp utii (10, 20, 41-44, 35, mediatorilor elaborati de acestea reprezint8 argu-
61, 68, 72). menfe majore pentru declararea reactiei inflamatorii;
0 particularitate a plsgii arsului o reprezints nici unul dintre elementele clasice de diagnostic, de
. faptul c5 fiind locaiizat2 i n diferite regiuni nu este exernplu leucocitoza, n u au aceeasi valoare, ca in-
obligatoriu da ea s5 se infecteze simultan. Unele dicator al infectiei, comparativ cu un boinav nears;
plsgi de arsur3, la acelasi bolnav, pot fi linistite, totusi modific2rile calitative ale seYlEl'alber5m5n iPt< ' :a.
chiar sterile i n timp ce pe altele se pot dezvolta i n continuare semne patognomonice i n infe~ua_arsului
voie diferiti germeni. Un element ce caracterizeazs (10, 14, 41-44, 78, 79).
infectia arsului este capacitatea de extensie $i Prezenta formelor imature ale PMN reprezints un
invarie a infectiei, de obicei localizat3. sernn valoros de dezvoltare a infectiei. Uneori, sem-
Examenele bacteriologice se vor efectua perio- nele premonitorii ale infectiei extensive a arsilor
dic, rezultatele calitatlve gi cantitative putind ajuta sunt: hipotensiunea, hipotermia, tahipneea, sernne
la mentinerea sub control a septicitatii plagii. infec- ale ileusului paralitic si semne neurologice (confu-
tia capst3 un caracter extensiv din momentul i n zia, stupoarea).
care cantitatea de germenlcm3 de tesut este egalS Datorita gravelor suferinte induse de agresiunea
sau dep8$e$te valoarea de' 1 - moment i n care termic3 nurnai semnele clinice de infectie nu pot fi
apar fenomene caracteristice, generale si locale, ale hate i n considerare pentru diagnostic; elementul ho-
infectiei sistemice. t3rStor i n aceste situatii i l reprezinta analiza canti-
Antibioterapia comport8 discutii privind adminis- tativa a germenilor (acestia, i n prezenta tesuturilor
trarea ei preventivs, este de dorit ca administrarea neviabile ~ia depresiei imunologice, se multiplic2
de antibiotice s3 se fac2 tintit, dup3 evaluarea re- exponential conturand tabloul clinic al infec!iei grave,
zultatelor antibiogramei. Antibioticele vor fi adminis- tipice arsului).
trate totdeauna i n asociere pentru a acoperi intreg Dac3 multiplicarea logaritmica a microbilor de-
spectrul microbian $i i n doze suficiente (nu sunt p3seqte 1O51g de tesut, apar semne clinice locale
permise doze mici $iinsuficiente care nu fac decht de extensie a infectiei plsgii c%t $isemnefe de ten-
sSi selecteze su$e rezistente). Administrarea de anti- dint3 de invazie general3 a organismului.
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL?~

Infectia invaziva este ca $i pierdut5 de sub con- (fluoresceins, pigment galben, dar care coloreaz3
trol; ea deterrnins localiz5ri sistemice din cele mar mediul albastru-verzui, $r piocianina, pigment albas-
diferite, rnai frecvente find: tru-verzui);
1, infectiile pulmonare - rnai frecvente i n arsurife - rnoare in 10 rnin la 60" C $i irnediat la 100°C;
inhalatorii unde este necesars traheostoma sau IOT - este rezisfent la cornpu~iI cuaternari de arno-
de lung2 durats; niu, supravietuind i n solutiile de 10%;
2. flebitele - un cateter pentru a nu favoriza - distrus de alcoolul de concentratie 80% $i
flebita nu trebuie tinut rnai mult de 48 ore; fomol;
3. infectiile urinare - pentru a limita frecventa - septicerniile cu piocianic sunt letale in 80%
infectiilor urinare sunt necesare exigente deosebife: din cazuri;
toaleta riguroasii i n rnornentul cateterizarii uretrale, - toxinele pe care le produce sunt extrem de
rnonitorizare i n circuit inchis, irigatii cu solutii anti- puternice $icu actiune variat3;
septice $iantibiotice. - exotoxine proteolitice sunt responsabile de
Particularitt?jile evolutiv - etiologice ale infecfiilor leucopenie, colaps circulator, acidozs, edem pulmo-
asociate arsurilor nar, leziuni hemoragice, necroza hepatic3 ~i a tu-
1. lnfecfiile strepfococice sunt primele care apar; bilor renali;
se caracterizeaz3 piin &6zor3ri accentuate ale - enterofoxina produce enterit3 necrotic5;
st3rii generale. Local sunt prezente durerea, indura- - fosfolipaza are acliune hemolitic2 $inecrotic5
tia, tumefactia, hiperernia, elemente care se extind i n localizi3rile pulrnonare;
rapid si care sunt datorate streptolizinelor. Strepto- - esfe un germene cu rezisten!% la un mare nu-
cocii r3rn5n sensibili la penicilinii ~icefalosporine; msr de antibiotice;
asupra lor n-au eficient3 Gentarnicina sau alte amino- - in caz de infecfie sistemic3 se constatii adina-
glucozide. Datorita sensibilit2tii la antibiotice si la mie, apirexie, tahicardie, polipnee, atonie intestinal%,
m2surile de aseptizare, dispar rapid de pe pt3gi. oligurie cu biliverdinurie; tegumentar determin3 o
Streptococul hernolitic este cauza frecventii de vascularizatie caracteristica cu teritorii de necroz2
liz3 a grefelor $i granulare a zonelor donatoare. (ectima gangrenoas2 i n plin tesut s3nStos).
2. lnfec~iilesfafilococice (81) induc fenornene Proteusul. Este locatar natural al tractului diges-
generale de mare arnploare: febra, leucocitoza, ileus tiv $ ini conditii de igiena precars invadeaz2 plaga
si chiar IRA. Local, caracteristica este mai scZizut3 ars2; invadarea cu acest gerrnen este t2rzie. i n
tendinfa de extensie a infectiei, deci cu delimitarea afara carbenicilinei $i gentamicinei, contra proteu-
infectiei: furuncul, carbuncul etc.; tot caracteristica sului, sunt eficiente si o serie de sulfarnide. Anae-
este ins%si rnarea capacitate de necrozs: burbion, robii fecaloizi colonizeaz3 mai ales pl%gilepostelec-
puroi galben-crernos. Stafilococia apare i n prima trocutie, producznd miozite si gangrene gazoase,
s8ptSrn%n5 de boal3, fiind o infeclie a ciirei inci- infecfii cu evolutii gravisime, adesea fatale cu toate
dent2 este in crestere; se elibereaza toxine puter- c2 majoritatea gerrnenilor sunt sensibili la penicilina.
nice (coagulaze, hernokine) al c3ror efect necro- lnfectiile plagii arsului cu akcateg&i.etiolog&e . :&,
- zant a fost arnintit. Patogenitatea c r e ~ t ei n condi!ii sunt mult rnai rare.
de anaerobioz5. 4. Fungii
Stafilococul cap33 rapid rezistent3 la multe anti- Pot fi si ei izolati de la nivelul plsgii arse.
biotice; are rezistenj3 natural3 la penicilin3 (penicili- Semne clinice ale infectiei fungice sunt: sfoparea
naza) ca de altfel multe alte antibiotice. Este sen- secretiei puiwlente a pl%giicu colorarea granulatiilor
sibil la aminoglucozide si cefalosporine. sau a peliculei uscate care le acoper2 i n galben
3. lnfecfiile cu G- sau portocaliu. Fungii intereseaz3 rnai frecvent
Piocianicul (Pseudomonas granula!iile atrofice, neglijate.
menul tipic la ars: saprofit si nepatogen rn conditii Mai frecvente sunt afect2rile sisternice cu fungi
de echilibru biologic, el devine cel rnai redutabil ca urrnare a antibioterapiei. Antirnicoticele locale ~i
inamic i n conditii de perfuzie tisuiar3 deficitar3, de generale reprezint3 tratamenful specific al lor; local
prezents a tesuturilor necrotice $i r3spuns imunitar pot fi combStu!i cu solu!ii de Beladine sau AgNO,.
prsbusit. Virusurile sunt si ele incriminate intr-o serie de
- apare in plagi intre zilele 7-16; infectii ale plsgii arse.
- se recunoaste usor datorit5 mirosului caracte- Profilaxia r3mZne pe mai departe cea rnai efi-
ristic dulceag si coloratiei verzi a pansamentelor cients si ieftinii metodii de lupt3 contra dezastrelor
Arsun

pe care le poate produce infectia la bolnavul ars Arsul nu poate fi sterilizat; numeroase incerc3ri
(14, 78, 79, 89, 91). de sterilizare digestiv3, respiratorie ca $i izolarea lui
1. Dirninuarea colonizarii endogene. absolut3 nu s-au justificat; incercsrile de sterilizare
- toaleta local2 corectz; cu ajutorul antibioticelor au dezechilibrat si rnai
- toaleta local3 zilnic2; puternic organismul.
- clisme zilnice; Este necesar5 identificarea periodic3 (bisapts-
2. Diminuarea coloniz3rii exogene: rnsnal) a germenilor proprii pacientului ca si a su-
- igienizarea saloanelor; selor existente pe plaga arss, pentru ca in caz de
- corturi cu aer oxigenat, steril; necesitate, antibioterapia tintit3 sa aib3 eficientz
- ventilatie i n flux laminar steril; maxima. Este vorba de monitorizarea bacteriolo-
- rnanipularea corect5 a bolnavilor; gic& i n cadrul antibioterapiei tintite se folosesc anti-
- lirnitarea accesului vizitatorilor; biotice cu spectru larg, I n cantitate suficient3 $1 pe
- se folose~tenumai lenjerie sterila; o perioada de tirnp de circa 6-7 zile. i n caz de lips5
- folosirea cored5 a antisepticelor si dezinfec- a r3spunsului, antibioticele se inlocuiesc sau se su-
tantelor; prim5.
- respectarea tehnicilor de asepsie si antisepsie Actiunile energice de indepzrtare a tesutului ne-
din partea personalului si utilizarea rnSstilor, rnsnti- crotic, reprezinta unul din mijloacele cele mai efi-
silor etc. ciente de prevenire a infectiei arsului.
3. Lirnitarea efectelor hipoxiei: Pe masurs ce escara incepe sG se ramoleasc5,
- reechilibrare corect3; ramolire accentuata de enzimele bacteriene, posibili-
- incizii de decornpresiune; t%!ile extensiei infectiei sporesc.
- incizii de circurnvalare;
- utilizarea s5ngelui integral. .
4. Cresterea capacitstii de ap5rare activ3 ~ipa- lnfecfia invazivZ
siv5: ReprezintS invadarea tesuturilor s5nStoase de
- tratamentul corect a1 leziunilor locale; c5tre gerrnenii aflati initial la poarta de intrare, la
- utilizarea sangelui integral; nivelul escarei si i n situafia de a fi sub control.
- reechilibrarea la timp si eficace a bolnavului Escara poate reprezenta o protectie excelents pentru
socat; gerrnenii cantonati sub ea (germenii care se dez-
- garnmaglobuline (i.m. sau i, v.) specifice si volt3 sub escara sunt de obicei anaerobi si putine
nespecifice;
sunt topicele care pot traversa .es~ara),,,-,..~ .
- corectarea dezechilibrelor proteice preexistente ' w'w
Caracteristici ale infecliei invazive comparativ c u
sau generate de leziunile de arsur5;
cea neinvaziva (10, 20, 35, 58, 61, 78, 79):
- utilizarea antibioticelor conform antibiogramei, Ternperatura bolnavului: i n infectia localizata
i n asociere, cu spectru larg si i n cantitsti suficien-
temperafura este ridicata, i n cea invazivs ea poate
te ;
fi ridicats, dar cel mai adesea nu este vorba de un
- utilizarea preventivz a serurilor $i vaccinurilor
puseu de hipertermie.
(ex. pentru piocianic).
5. Rezolvarea unor problerne organizatorice re- Escark i n mfectia neivaziv5 escara se rarno-
prezints o garantie a unui tratament eficient: le$te progresiv. i n infec!ia invaziva escara este
- spitale cu sectii specializate si corect dotate; punctats de picheteuri necrotice si se detersea25
- banci de tesuturi; rapid, cu multiple sfaceluri; sub ea apare o supu-
ratie masiv%,cu mSrirnea de la o zi la alta a canti-
- dezvoltarea unor base de cercetare;
- calificarea personalului mediu $isuperior. t3fii de secretii. Arsura intermediara, sub influen\a
i n condi!iile multiplelor suferinte de organe qi infectiei invazive se aprofundeaz5 rapid, conversia
sisterne $i i n mod deosebit a imunosupresiei spe- brusc3 a leziunilor focale interrnediare cu transfor-
cifice, arsul lipsit de mijloace de ap3rare devine un rnarea intr-o necrozs a grosirnii totale (plaga uscat5,
caz de SlDA f8rS HIV (21,4144). Hipoproteinismul, neagr8, cararnelizats).
blocarea SRH, suprasolicit~rilecelulelor functionale, Granulatiile i n infectia neinvazivs sunt roze; in
imaturitatea celulelor deversate i n circulatie etc. infectia invazivs granulatiile sunt palide sau uscate,
expun arsul continuu $i far3 posibilitate de apgrare, atrofice, acoperite rapid de o crust3; plaga granular5
agresiunii septice. se coloreat3 i n cafeniu si negru sub forrna unor
TRATAT DE PATOLOGIE CHlRURGlCALA

zone focale, multifocale sau generalizate, plaga gra- la vindecare; ele sunt masuri generale $1 rnssuri
nuiari3 se tope$te. locale, nu pot fi disociate unele de altele $i fac
* Germenii i n infectia neinvaziv3 sunt sub 105t parte din tratamentul complex at bolnavului ars.
gram de tesut $i ei sunt localizati numai la nivelul Pe perioade de evolutie mssurile terapeutice de
plsgii; i n infectia invazivB densitatea lor depG$e$te prevenire ale infectiei sunt (38, 56, 89, 91):
valoarea amintiti3 $ipot fi localizati $i Tn alte te- - la prezentarea bolnavului, toaleta chirurgical2
suturi decat escara. primarB are ca scop indepartarea germenilor, inde-
in infectia invaziv3 apar pustule purulente i n p5rtarea substratului nutritiv pentru acegtia, asepti-
regiunile recent epitelizate. zarea pli3gilor $i celorlalte tegumente intacte, prote-
Bolnavii ar$ care dezvolti3 infectii extensive sunt jarea plagii de suprainfectie;
de obicei bolnavi insuficient reechilibrati hidro-electro- - i n inciziile de compresiune avAnd ca scop
litic cu fenomene grave de hipoxie prelungit3, cu creerea posibilit%tilormaxime de revascularizare a
st&i de depresie imunitar3, de obicei sunt ingrijiti tesuturilor localizate distal de garoul instafat de
necorespunz3tor. edem;
- inciziile circurnvalare: se practicg pent^ arsu-
Aspectele clinice ale $ocului septic rile prezentate tardiv, infectate, $i au ca scop impie-
dicarea microbilor de a penetra in torentul circulator
si evitarea st3rii septice; inciziile de circumvalare
] GermefiiG- Germeni G+ practice in plin3 zon2 a bureletului inflamator peri-
T A. ] foarte scilzutd moderat sc3zut2
zional vor intrerupe cBile limfatice de drenaj 9i.h-
aspect tegumentar reci calde
diureza scade moderat dep3rteazS riscul deseminsrii.
vBrs5turi nu
nu
- Chirurgicalizarea at mai precoce a pl3gii de
diaree arsur5 este alt3 met0d5 de diminuare a riscului
debit cardiac sc5zut normal
PVC sc3zuts normal3 infectiei: tratamentul local ideal al arsurii este exci-
acidoza sever3 absenta, moderat3 zia si grefarea precoce. Chirurgia precoce scade mult
tulburari neurologice severe minore incidenta complicatiilor septice; ea reprezint5 etapa
mortal~tate
care permite, celor ce o practic3, de a creste van-
sele de supravietuire ale marilor argi, cu arsuri
Germenii incriminati i n infectiile extensive pot fi peste 60-70% $i i n conditiile noastre, i n care de
mai frecvent: streptococul. stafilococul sau pseudo- elecfie sunt rnetodele chirurgicale traditionale de aco-
monas aeruginosa. Tratamentul infectiei invazive perire a plggii arse granulate, practicarea acoperirii
este echivalentul tratamentului socului toxico-septic, i n termeni at rnai rezonabili, care s5 nu dep3geas-
care obligatoriu pe ISng3 sustinuta reechilibrare hidro- cB prima lune de evolutie a bolii, realizeaz3 aproape
hemo-electrolitic3 nu va fi lipsit de antibiotice co- acelasi lucru. P i n s la o posibila dotare rnai bun8,
respuntstoare, irnunomodulatori si rn5suri chirurgi- pansarnentele ocluzive, b3ilk,debrid?GqC-indegsr-. ,,
cale de asanare a focarelor septice. tarea active a escarelor, examenele bicteriolo$Fe A '
Prognosticul infectiei invazive este de obicei periodice reprezinta, pentru perioada a doua de evo-
foarte grav. A v h d Tn vedere ravagiile pe care infec- lutie, rn3suri de prevenire $iterapie a infectiei pl3gii
tia arsului le pcate face, e vorba de peste 50% din arse.
decesele datorate complicatiei septice, astazi este i n cadrul acestor m3suri, un rol bine determinat
unanim acceptat c3 profilaxia reprezinta metoda cea il are terapia antimicrobiang local3, topicele pe care
mai eficient3 de lupts. le folosim in tratamentul arsului. Prezentate sub di-
Considerhd arsul din momentul accidentului si ferite forme, rnai des sub formg de solutii si creme,
p%nSla vindecare un potential infectat, i n toate pe- acestea permit diminuarea num3rului de germeni,
rioadele de evolutie m3surile de prevenire gi tra- permit dezinfectarea pl5gilor, prin controlul extinderii
tament ale infectiei reprezinta obiective esenfiale te- colonizfirii, inlatur3 astfel riscul de invazie bacte-
rapeutice. MZsur~lecontinue de prevenire vor avea i n rian3, diminugnd riscul de conversie al arsurilor
vedere particularitatile acestui bolnav; bolnav gocat, intermediare i n arsuri profunde.
denutrit, epuizat energic si depresionat imunitar. i n ciuda existentei a numeroase topice antimi-
M5surile terapeutice de prevenire si fratament crobiene, trebuie mentionat cB nu s-a descoperit ele-
sunt permanente din momentul accidentgrii si p5n3 mentul antimicrobian ideal pentru tratamentul local.
Principiile tratamentului antibiotic general tun:? indernne din jur. Acest precipitat siglleaz2 le-
(10, 14, 35, 38, 78, 79, 89, 91) ziurea izol5nd-o de mediu. i n aceasts concentratie,
$i aplkat pe suprafete rnari, are o serie de deravan-
Anfibioticele - Sunt inc%discutii privind momen- taje printre care arnintirn toxicitatea celular2 i n
tul adrninistrsrii; desigur cB adrninistrarea conform urma absofliei, blocarea sodiului celular care poate
unei antibiograme r5m8ne de dorit dar nu este tot- duce la hiponatrernie $i alcaloZ3; au fost descrise
deauna posibil3 datorit3 urm2toarelor ratiuni; gravi- cazw de methemoglobinernie.
tatea cazului, prezenta de arsuri ale c5ilor respira- Tmponarea leziunilor cu solutie de nitrat de
torii care sigur se infecteazs sau suprainfecteaz8, argint 5% s i Esarea (a expunere este modalitatea
tarele bolnavului, posibilitatea de a obtine un rezul- de keiarnent aplicata de cstiva ani. Meritul i n initie-
tat de laborator i n tirnp util. rea zcestei tehnici de tratarnent o are Sen/jciul de
Tratamentul pe baza sensibilit8tii teoretice de Ch~rurgiePlastic3 Bragov (Dr. Aburel si colabora-
specie este o mare eroare, spectrul real al sensibili- toriij care au i n acest sens o veche experient2,
titii n e p u t h d fi cunoscut decat dup%antibiograrns. fundamentare clinica si paradinics, Mai recent teh-
Conditiile clinice implic%o modificare permanent5 a nicz a fost aplicat3 i n multe centre din tars, intru-
sensibilititii la antibiotice, modificare ce tine de nind deptinul acord al celor ce au folosit-o.
microorganism (variabilitate genetics, selectia mu- 2. Sulfarnylon-ul [Ma fenid (DCI)] (20, 35, 43, 44,
tantelor, transmiterea $ acceptarea factorului R de 58, 61, 68, 72). Spectrul de actiune este apropiat
rezistent3) si de macroorganism (calitatea rnecanis- cu E! sulfamidelor antibacteriene (G+ si G-).
melor imunitare, prezenta tumorilor $i produ~ilorde Este rnai activ contra anaerobilor. Nu este activ
degradare etc.). Pentru aceste motive rezultatele fat2 de fungi $i stafilococ.
antibiogramei celei mai corecte nu pot s% cores- h'u ac!ioneaz3 competitiv cu acidul PAV, deci nu
pundi4 i n totalitate conditiilor in vivo, sub care actio- este antagonizat de acesta.
neazi4 antibioticul. Supraevaluarea antibiogramei ca Aplicarea local5, timp indelungat, poate produce
$i subevaluarea ei reprezinta o mare eroare. ~i'iik?~ 9: 1-trd~71i'
a~lslyizs.
Determinare florei si a antibiograrnei va fi efec- E r n z n e activ i n prezenta puroiului sau tesutu-
tuat2 cu regularitate la toti arsii cu risc vital; rezul- rilor necrotice si penetreazg prin escare.
tatele ei vor fi h a t e i n consideratie, dar nu vor fi k l i c a t pe suprafete mari se poate resorbi determi-
absolutizate. Obiectivul principal este salvarea bol- n5nd inhibarea anhidrazei carbonice, pierderea bicar-
navului, studiul bacteriologic fiind numai un auxiliar bonz'r:\or~iaparitia acidozei. Necesitg urmGrirea atentg
al tratamentului curativ. a p,H-ului sangvin $i rezervei alcaline;_ sqlMijIe d h .
- Antibioticele se vor utiliza intotdeauna Fn aso- pethzat vor contine bicarbonat $i sol. ~ i n g e lactat.
r ,i* %;
ciere (2-4 antibiotice i n functie de gravitatea catului Produsul livrat sub forms de crem3 se aplic5 pe
si evolutia sa) pentru a acoperi intreg spectrul pEp, o data sau de doui4 ori pe zi, diluarea cremei
microbian (G+ $i G-) $i i n doze suficiente. Nu sunt i n z p sterilg, 5%, permite o utilizare rnai facili4 $i
permise dozele mici, ineficiente, care nu fac dec%t la fel de eficienti4. La fiecare aplicare, stratul ante-
s5 selecteze mutante rezistente. Administrarea anti- rior va fi indep%rtat.Se poate utiliza i n pansamente
bioticelor, ca $ a altor produse, va fi corelati4 cu su- ocluzive sau la expunere.
ferin1ele de organe (insuficien!il hepatic?&renal5 et~.). Este extrem de util i n escarele de gradul IV
care se doresc a fi rapid detersate.
Topicele I n tratamentul plagii arse Poate fi util pi i n pl3gi de alte origini, suprain-
fectat2, cu un continut mare de tesuturi necrotice
Enumer2m cateva din cele actuale: greu de detersat.
I.Nitratul de argint. (10, 20, 21, 35, 43, 44, 61, 3. Silvadene, Fiarnazina (argint sulfadiazinic)
68) ~Ytratulde argint 0,5-1% este capabil s3 dis- (10, 20, 35, 61, 68). DatoritS ionilor de argint este
trug3 majoritatea germenilor cu exceptia celor @ un bacteriostatic puternic (G+, G- stafilococ,
efectul lui terapeutic este o consecinfs a alterarii streptococ, coli, proteus, pseudomonas) este inactiv
mernbranei $i peretelui celular bacterian, ionul de fats de fungi, actionsnd $i sub escara.
argint denaturea23 proteinele microbiene $ tisulare Se g s s e ~ t econditionat sub form3 de creme.
determinand precipitatul, de culoare neagr3, de clo- Ca efecte secundare pot fi amintite: leucopenia,
rura de argint care coloreaz3 at2t plaga c%t$itesu- defiotul de Na+, pruritul.
Considergm c2 rezultatele sunt mai bune decat de clor ac:~v sub forma de acid hipocloros generat
prin utilizarea Sulfamylon-ului, iar efectele secun- spontan in prezenta substantelor organice; se for-
dare rnai mici, escarele evolueaz3 cu un minim de meaG proteine clorate, cloramine, care sunt incom-
secretii, dezvoltarea piocianicului fiind net inferioars; patibile cu structura vis. Se prepara solutii de 1%
ramolirea escarelor de gradul IV poate fi ceva ma1 ca antiseptic
lent%. 0 solu:e de 0,5% distruge colibacilii in 3-5
Datorits efectului prelungit, prin prezenta ionilor minute $is!afilococii i n 30 minute. In vivo actiunea
de argint, precum $isecretiilor mai putin abundente, cloraminei poate fi nu13 dac% sa aplica pe cruste,
aplica\iile pot fi facute si la 2 rile. Este excelent depozite groase de material azotat, sau i n mediu
pentru tratamentul la expunere. alcalin.
4. Detergenfii (35, 43, 21). Sunt agenti tensio- Pentru potentarea acfiunii, solutiile se folosesc
activi cu acliune spumant5, ajut5nd la indepsrtarea calde (>25' C); asocierea unui acid slab (acid boric,
corpilor str2ini. Detergentii formeaz2, prin disociere, acid acetic, acid citric) cre$te eficienta antibac-
micele cu sarcini electrice pozitive si negative care terians.
pot incorpora pulberi solide, lichide sau gazoase, 7. Clorkxidina [Clothexidinurn (DCI)] (20, 35, 43,
inc3rcate electric sau neutie, sohbiliz5ndu-le. De- 61, 68, 72). Diacetatul de clorhexidin3 este o sub-
tergentii umezesc si inmoaie suprafetele; apa care stants semisolid& alb3 sau pulbere rnicrocristalin3.
contine detergenti, avsnd tensiunea superficials Substanta Este solubila i n ap3 (1155) sau i n alcool
mic3, acoper3 suprafetele $i p3trunde in neregu- (1115).
laritS!ile acestora. Este ac':ivs in special fat3 de formele vegetative
Detergentii anionici (s3punurile propriu-zise) sunt a numerosi germeni G+ $i G-. Pseudomonas,
s3ruri ale acizilor graqi superiori cu rnetale alcaline. Seratia, Prcteus sunt rnai putin afectati. Activitatea
Sunt utilizate s2punuri tari (de sodiu) sau moi (de este mai bun2 i n mediu neutru sau slab alcalin, i n
potash), actiunea asupra germenilor este in prirnul asociere cu alcool $i detergenti cationici.
r h d de ordin mecanic, dar nu poate fi neglijats ac- Solutiile concentrate sunt iritante. Este foarte
Yunea antisepticg. Aciiunea lor mai dur3 nu ii indic3 bine suportat2 i n concentratiile obiqnuite; nu s-au
i n tratamentul arsurilor, Tnregistrat mutanti rezistenti.
Detergentii catonici au actiune antimicrobian3,
Solutiile preparate cu solvent apos sau alcoolic
antifungi& si virulicid3, mai intens3 la pH alcalin.
au concentratii diferite. Sunt folosite pentru spZilarea
Efectul bactericid se manifest3 la concentratii de
pl5gilor si dezinfectia tegumentelor indernne.
0,5-1%. Mecanismul de actiune const2 in cresterea
8. lodoforii (20, 35, 43). Wescodine (complex al
permeabilitatii membranelor cu liza celulelor micro-
iodului cu polietilenglicol). Betadine (complex al
biene.
iodului cu polivinilpirolidoni3). Septozol (nonil-fenol-
i n arsun sunt utili i n prelucrarea primar3. La noi
polietoxilat si iod i n solutie apoas3).
se g3seste produsul ,,Dezinfectant cationicu [Benzal-
konii chloridum (DCI)]. Se folose~tein concentraiie . .-
Sunt ccrnbinatii ale iod<uluicu un agent tensio-
-'?w, .... -v
activ solubilizant, cationic sau' amonrc. S ~ j n'%'Mi-''
t 3-
- de 0,2% pentru pielea intacta, 0,1% pentru rnu-
bile cu apa.
coase $ipielea denudats, 0,005°/0 pentru irigarea
vezicii urinare. in iodofori iodul se gase$te sub dou3 forme:
5. Alcoolul. La prelucrarea primar3 a arsurii va fi libers (cu actiune caracteristic3) $ilegat3 (inactiv3;
utilizat alcoolul i n dilutie 70%. Aplicarea se face eliberats lent la contactul cu tesuturilor). Cornplexul
atst inainte de decaparea flictenelor c2t si ulterior. organic de iod are avantajul c3 p3streaz5 iodul i n
Alcoolul de 70% permite coagularea bl5nds a solutie si-l elibereaza lent. Efectul gerrnicid apafline
proteinelor tisulare; alcoolul 90% coaguleaz3 rapid iodului; Tncepe cu o latent3 de 1-6 minute ~i du-
proteinele de suprafat3, inctusiv pe acelea din mern- reazs mull iirnp.
branele microbiene, ceea ce-i dirninueaz2 actiunea lodoforii sunt activi $ii n prezenta substantelor
antiseptics i n profunzime. organice (s5nge, ser, puroi, tesut necrotic) $i se
Coagularea proteinelor din terrninatiile nervoase manifests esupra germenilor - G 3 + . Gramm- $i
deterrnina o neurolizs chimics, ternporara cu inde- fungilor.
psrtarea durerii. Ac\iunea iritantrii a iodului este neimportantg dar
6. Cloramina B (benzosulfonclorarnida sodic6) se pot intihi reactii de sensibilizare ce impun sto-
(10, 21, 41-44). Actiunea sa este datorats elibersrii parea utilizarii hi.
Arsuri

Substantele mentionate se pot g2si concentrate, importante in minimatizarea 5:xtelor devastatoare


permitiind dilutii cu apa pentru a f~ utilizate (ex. ale catabolismului ar$ilor, d -:re acestea amintlm:
Septozolul 1+9 p. ap2) sau sunt gata preparate men!merea pacientilor intr-c- mediu cu o tempe-
pentru diverse utilizgri. ratur3 ridicat2, controlul d m - , inchiderea c2t mai
Betadina (Davidson - 1959) este actualmente rapid3 a plZgilor, folosirea pz-samentelor biologice
cel rnai utilizat antiseptic, dar ~i cel mai eficient; nu si sintetice precum si prever -ea sepsisului. Majo-
are contraindicatii. Se gsseste sub forms de solu!ie ritatea pacientilor cu arsuri cr 3este 20% suprafat2
apoass, spray, szpun, creme. corporal3 au un consurn ens-2etic bazal (de 100-
9. Apa oxigenats (21, 41-44, 35). Se utilizeaz5 150 ori rnai mare decGt norrzl) ridicat si riscs sa
i n solutie de 3%. ElibereazB oxigen atomic, inac- nu compenseze pierderile prr- aport alimentar stan-
tivGnd enzimele microbiene; indexul fenolic este de dard din cauza cornplicatiilo- ~ ~ g e s t i vconsecutive
e
0,012, deci cu slabe efecte antiseptice. arsurii, precum si dm cauza L-atarnentului agresiv
Este util2 i n toaletarea leziunilor, permitGnd dato- general si chirurgical.
rit3 efectului spumant o bun3 indepsrtare a cre- Ca prim pas i n evaluaree rlecesit8t1lor metabo-
rnelor, exsudatiei, secretiilor purulente. lice ale pacientului trebuie czwderate elementele
Perrnanganatul de potash poate f i de asemeni statusului la internare. Sexul. v%rsta,tipul constitu-
util (115 000, 1/10 000). tional, statusul general precorsustional influenteazs
10. Antibioticele (20, 21, 43, 35). Utilizarea lor categoric r3spunsul metabolic consecutiv leziunii de
local5 este restr3ns5, rezurnsndu-sela pansamentul arsur5. De o mare important2 sunt datele anamnes-
plsgilor rninore, dup5 toaletarea lor si degranulare. tice care furnizeaza informa!; despre pierderile sau
Se vor utiliza numai conform antibiogramei. c3stigurile recente i n gre&ie, starea danturii,
lnconvenientele principale sunt: etilisrn, boli cronice ale tractu'i gastrointestinal sau
- nu actioneaz2 i n prezenta puroiului; interventii chirurgicale la aczsi nivel, alte boli sau
- utilizarea lor este scumpa; operatii majore recente, adKnistrarea de medica-
- favorizeazs selectia de mutante rezistente. rnente (cum ar fi steroizii, ang~ioticele,imunosupre-
11. Nitratiu de ceriu Ceriu (35, 44) - sulfa- soarele, anticoagulantele), er5stenta unor afectiuni
diazina sunt in& i n curs de exprimentare; previn i n sisternice (de tipul diabet zahzzt, hipertensiune arte-
mare m5sur5 efectele imundepresoare ale escarei. rials, insuficienta pulmonarZ, &cpmi hepatice, afec-
Toate substantele de uz local reprezint2 numai tiuni renale, tulbursri neurops'hice); de asemenea,
adjuvante i n procesul vindeczrii; ele nu sunt epite- evaluarea statusului nutritions' anterior cuprinde date
lizante sau cicatrizante ci numai ne ajut5 i n a con- despre rnesele obi~nuite,me:dela&.p~arare ;a . ,
trola num5rul $i tipul germenilor. hranei, estimarea necesit5tilo- bazalezilnice'ale pa-i(g
Metoda de electie pentru prevenirea infectiei cientilor. Totodats rnkurarea si csntsrirea la inter-
r5rn;ine excizia $i grefarea precoce. nare reprezinta unul din criteRs esentiale i n evalua-
rea suportului nutritional al tdnavului, dublate de
controlarea initials a c1earar:e-ului de creatinin5,
capacita!iIe de legare a fierul~;'.nurn5rul de limfocite
periferice. concentratiei serurAbuminelor $ia nive-
Leziunile de arsur5 profund2 de suprafete medii lului seric al globulinelor.
$irnari deterrnin5 un r5spuns metabolic exagerat cu Calorimetria indirect2 este un indicator important
mari implicatii i n evolutia st5rii generate $i locale. a1 cheltuielilor energetice ale bolnavului, fiind folo-
Pentru a supravietui arsul are nevoie de energie, sits i n evaluarea inilials a ne.3ilor caloric@.Ea tre-
absenfa acesteia ducrjnd la consurnul rnarcat al buie determinata la internare si de cel putin o data
rezervelor proprii (autofagie). hfelegerea acestui pe s8ptZirnZnZi ulterior. Calohetria indirect5 rn5-
r5spuns metabolic $i a schimbSrilor consecutive i n soar5 nevoile energetice prin tstrrninarea coeficien-
nevoile nutritionale este foarte important3 pentru tului respirator, definit de r a p x u l dintre bioxidul de
tratamentul general al arsuritor. carbon produs i n gazele r e ~ p ~ a t o$i r i ioxigenul con-
Asocierea dintre hipermetabolism, balanta nega- sumat; un coeficient respirato- in jur de 0,85 indics
tiv5 de azot $i injuria terrnic2 a fost recunoscut2 un substrat oxidativ mixt $i a observa-cientii
inc5 de acurn 60 ani de catre Cutherbertson. De bine nut@; evolutia lui cZtre?)ugereaze o crestere
atunci $i p5n%i n zilele noastre, s-au facut progrese net2 a productiei de CO,, prdxsul metabolismelor
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

glucidelor de nd supranutritie; un coefi- Necesarul de act~vitateare urrnatoarele valori:


la bolnavi la lirnita 1,2 - @nut la pat;
infornetarii. 1,3 - neretinut la pat.
Pentru esfirnarea initial2 a nevo~lorcalorice se lar factorul de agresiune este:
folosesc diferitele formule separate pentru adult sau 1,2 - operatii minore;
copil: 1,35 - traurnatisrn osos;
1,6 - infectie rnajora;
Forrnule la adult 2,l - arsura severs.
(15, 20, 27, 35, 84, 87, 88, 92)
Se folosesc mai des forrnulele Curreri si Curreri Evaluarea necesarului proteic
rnodificat, corelate cu ecuatia Harris-Benedict.
(20, 27, 35, 92) -
Formula Curreri pentru &stele cuprinse intre 16- Nevoile de proteine la pacienlii cu arsuri sunt
59 ani deterrnina necesitztile calorice prin relatia: crescute datorit5 pierderilor prin exsudatul plsgilor
25 KcallKg .t 40 Kcal%, arsuW, iar la pacientii ca si necesititilor plastice ale plggii i n curs de vin-
peste 80 ani este, 20 KcallKg + 65 Kcal% arsurs. decare. S-a constatat c3 perioada Tn care se pierde
Muir considers cZi la un adult pentru o suprafats de I mare cantitate de azot se situeaz3 Tntre
arsurs de 20% sunt necesare 35 KcalIKg, intre 20 p o s t - ~ rc% ~ nevoile
i sunt bazate pe
si 30% 40 KcaliKg, 30-40% 50 KcallKg $i40-50% procentajut caloric raportat la greutatea ideal2 $ la
60 KcalIKg, iar Wilrnore apreciaza ca la toate procentul de suprafat3 arsg. Raportul dintre calorie
vsrstele, pentru suprafete egale sau rnai rnari de si azot este 100:l pSn2 la 200:l. tat3 unul din
30% sunt necesare intre 2000-2 200 Kcallm21zi. De protocoale:
rnentionat c5 i n toate forrnulele la suprafetele de 0-6 luni - 4,4 g proteinelkg;
arsurZi peste 50%, calculul se realizeaz9 ca pentru 6 luni-2 ani - 4,O glkg;
aceasta suprafafa, deoarece peste aceasta supra- 1 an - adult l20:l (kca1:N).
fats rata metabolic2 nu ma1 creste. Matsuda $i colab. ca si Alexander $i colab. au
Ecuatia Harris-Benedict este util9 pentru calcula- determinat cS pentru arsuri peste 10% s.c., 20%
rea cheltuielilor energetice bazale (CEB), $i implicit, din kilocalorii trebuie s3 fie asigurate de proteine
cunosc8nd factorul de activitate metabolic2 (FAM), pentru a optirniza retenfia de azot $i a cornpensa
pentru calcularea cheltuielilor energetice totale ale pierderile proteice p i n plaga d e arsur3. Kilocaloria
arsului (CET). non-protei& raportats la azot este 100:1, De ase-
CET = CEB x FAM menea, la copii sub 1 an cantitatea de proteine
unde: CEB la sexul masculin este 66 +. (13,7 G) + este 3-4 glkg, din cauza imaturit3tii $i inabilitstii de
\ (5 H)- (6.8 V), iar la sexul feminin 65 + (9,6 G) foltrare optirn2 a tuburilor renali la aceast5 v8rst5.
+ (1,7 H) - (4,7 V) Davies si Lilijedahl
G este greutatea i n Kg; urm3toarea forrnul8:
H - ingltimea i n cm; iar pentru adulti, de
V - v5rsta suprafats ars5.
Dietele hipercalorice raportate la cantitatea de
Valorile FAM sunt determinate i n baza procen-
tului de arsurs: azot s-au dovedit a fi utile in rnentinerea unei ba-
2.7 pt 70% suprafat2 ars5 lanfe azotate pozitive la pacientii cu arsuri intinse,
2,6 t 60% favorizsnd irnbun3tZtirea functiilor imunitare $i crev-
2,4 t 40% terea sernnificativz a sperantei de viat2. Pe de alt5
2,3 t 30% parte, dietele hiperproteice pot duce la calciurie $i
2,l -+ 20% pot contribui la incidenta crescuta a litiazei urinare
1,8 + 10% la bolnavii arsi.
0 formu19 asern5nstoare celei de mai sus, dar Serum-alburnina es:e extrem de important% i n
care, calcul5nd necesarul de calorii pe sex utilizea- rnentinerea presiunii coloidosrnotice, de aceea la
za i n locul factorului de activ~taternetabolica (FAM), pacientii cu arsur5 rnonitorizarea ei se face zilnic.
factorul de agresiune si factorul de activitate, este Dac9 nivelul seric al s!burninei scade sub 2,5 g/dl
formula Shires. la pacientii cu arsuri peste 40% sau 30% toat3
grosimea derrnului se adrninistreaza intr-o cantitate $i fo!oz :5 in functie de tolerantg, ca o sursa ca-
de 6,25 g la pacientii sub 2 ani, 12,5 g pentru cei lorrca r-;ortantS. i n mod normal nu poate depssi
sub 11 ani ~i 25 g pentru cei peste 11 ani. 30-407: rf~ncaloriile non-proteice. Necesitatrie d e
Recente studii au confirmat utilitatea folosirii aciz~cjrzsl esentiali la copii sunt de,0,5-1,O glKgizl,
aminoacizilor specifici i n dieta pacien!ilor cu arsur3, iar ca sws2 caloric3 pot fi adminztrati -pSn2 la
i n special pentru imbunSt3tirea statusului !or imuno- maximm 3gIKglzi. -
logic. Suplimentarea dietei cu arginin3, in general ~ ' E C E S % \ I I ~ a&ui i n vitam~nesi rnineraie sunt
reprerentand Zoh din necesarul caloric, a determinat cresc~;tscatortta hipermetabolismului, dar cant~tBt~le
o scadere a rSspunsului de tip hipersensibilitate in- nu sur.: exact cunoscute.
tGrziat3, iar suplimentarea cu glutamin3 arnelioreaza Vik-,na A $i C sunt cofactori necesari pentru
vizibil balanla azotats. S-a demonstrat c3 nivelul vindecaw pl2gilor, de aceea trebuie asigurati in
intracelular a1 glutaminei este un reglator cheie al proporil. corespunz2toare. De obicei aceasta se utr-
sintezei proteinelor. lizeazd ;?r-o terapie cu megadoze (20, 35, 60, 61,
68, 72).
Nevoile glucide
- vitmina C-1-2 gki;
(20, 21, 43, 84, 87, 88, 92) - vi:arninele 0,dozele normale fiind B1 2,5 mg,
B2 2,5 rng si 6 6 2,5 mg;
Aportul de carbohidrate este prima prioritate i n - vlk.nina A si E.
asigurarea energiei initiate, mai ales i n perioada P e n h vitamina A doza necesarz bazal este de
qocului combustitional. Mari cantitsli trebuie admi- 5000 m i iar pentru vitamina E este de 5-10 rnglzi.
nistrate pentru a preveni catabolismul proteic. Dieta Se cmosc deficientele i n cupru, zinc si fier al
pacientului ars are asigurat procentul de 50 din arsilor, de cuantificarea cerintelor i n arsur: nu este

-
calorii, de cstre glucide. 0 cantitate de 5 mglkgt
min i n perfuzia de glucoz3 este necesars pentru a
crufa proteinele $i i n acela$ timp, pentru a evita
bine pretlizata. Balanta de sodiu, potasiu clor, este
rngsura2 si mentinuts I n lirnite normale. De aseme-
nea necesarul de magneziu, calciu, fosfati, este
efectele adverse mentionate. crescut i n leziunea de arsur8, astfel incat cantitgtile
Aportul de proteine adecvat este mai dificil decGt trebuie suplimentate.
cel de calorii, astfel cG raportul exact caloriilazot
este trecut pe un plan secundar fate de scopul atin- Monitorizarea statusului nutrifional
gerii unui e6hilibru azotat $i al balantei energetice. (20, 35, 43)
i n acest sens, adrninistrarea de glucoz3 va suprirna . -J'-* * ...-*-p--
-'ww---
farrnarea glucozei endogene $i va s&dea pierderea h?onl:orizarea r&punsului clinic este mai impor-
urinars de azot, probabil prin utilizarea mai scZizut5 tant5 decit formula de asigurare a necesarului de
a arninoacizilor din gluconeogenez3. Excesul de calorii s; proteine. Se determins zilnic greutatea,
glucoza a fost asociat cu disfunctia hepatica $i aportul alirnentar enteral $i parenteral, aportul $i
poate creqte producria de CO, (din cauza lipugene- excretia de fluide, jar din punct de vedere paraclinic
zei), inducsnd insuficienfa respiratorie la bolnavii cu se detmnina zilnic, electrolitii, glucoza, ureea si
tendinta la sepsis. azotul sangvin, creatinina, iar sSpt2m3nal albuml-
nele sesce, magneziu, fosforul, calciu. Alburninele
Nevoile lipidice serice 2u un tirnp lung de injurn8tatire si de aceea
(20, 35, 61, 68, 88, 92) nu reprezint2 un indicator al modific5rilor acute ale
statusului nutritional. frincip-ru urrn3rit
Anumite aspecte ale metabolismului lipidelor i n rnonitorizarea clinics este studierea silptirn~nala
sunt semnificativ modificate la pacientii a*. balanki azotXe>?iceasta caEulSndu-se din diu-
Adultul ars necesita un aport lipidic de cca 25- a ps 24 ore examinsnd azotul din ureea urinar2.
30% din necesarul caloric. Gr%simile reprezints o Scopul este de a mentine aceast3 valoare in!re 4-
sursa caloric2 majors, un transportor ideal pentru 6 g sau mai mult la pacientii i n stare acut3.
vitaminele liposolubile qi o sursB de acizi gra$i In c c ~ r l u z i easigurarea de principii nutritive PC!:
intestinali necesari i n procesele de digestie. Acizii o pade esential3 a ingrijirii metaboiiie a arsului.
graqi trebuie administrati de cel pufin dou3 ori pe Scopul nutritiei este impiedicarea pierderii a rnai
s3ptgmin8, dar rata administrarii poate fi crescutS mult de 10% din greutatea corporal3. Ori de cSte
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAG

ori este posibil se prefer5 hranirea enteralg. Cea rnai plBgilor de arsur2, gesturi care de cele mai rnulte
uqoar5 metode de monitorizare a statusului nutri- ori sunt aleatorii $id3unatoare; aplicarea pe leziuni
tional este studiul s3pt3mfinal al balantei azotate. a diferite leacuri precum albu~ulde ou, cerneala,
seu de vacri, miere de albine, $i multe altele sunt
numai cateva exemple, pe care le-am int%lnit i n
TRATAMENTUL ARSURILOR practic5. in cazul c% pacientul este un politrauma-
tizat, poate necesita, de exemplu, realizarea unei
irnobilizari provizorii etc.
Transportut se va efectua c3t mai rapid, i n con-
Consecinta irnediats a agresiunii terrnice este le- ditii de confort termic, $i totdeauna catre o unitate
ziunea locals; ea induce dereglsrile hidro-electroli- spitaliceasci3 cu serviciu chirurgical. Dacs exista o
tice ca $i denutritia, arnbele condition6nd aparitia in- secfie specializat3, situat3 la o distant3 rezonabils,
fectiei, iar toate la un loc inchid cercul vicios agra- este indicat ca bolnavul s3 fie de la inceput
v6nd evolutia leziunii locale. 0 alt5 tr5ssturti carac- indreptat c3tre aceasta, trec6nd peste alte e~aloane
tefisticg a terapeuticii arsului este reprezentat3 de medicate, unde de fapt nu poate pn'mi nici un ajutor.
faptul ca ea este continua $i sustinut5 pe toat3 pe- Pe perioada transportului se pot administra antal-
rioada de evolutie, adic2 de la momentul accidentu- gice pe cafe i.v. sau im. Se interzice cu des5-
lui si piin3 la totala acoperire (vindecare chinrrgical3). varsire administrarea de lichide sau alimente pe
Arsura reprezints o mare urgent5 chirurgical3, de cale orals. Utilizarea opiaceelor este de preferat a
corectitudinea $iprornptitudinea tratamentului depin- fi efectuata la nivelul spitalului. Dac4 mijlocul de
zfind viata bolnavului. Arsurile cu indiceprognostic
pest430
V
-
F f~ e n e r e a z 5$ % m - c o m b u s \ i g n a l .
transport este dotat cu oxigen atunci adrninistrarea
hi este o m5surB salutars.
Cu c2t bolnavul cu arsuri importante ajunge mai
MZsuri de prim ajutor la locul accidentului - devreme la o unitate spitaliceasc5 specializat8
Evacuare - Transport (Sectia de Chirurgie Plastics) cu at%tqansele sale
(10, 20, 21. 35, 43, 44) de supravietuire cresc. Nu exists nici o justificare
i n a plimba bolnavul pe la diferite evaloane nespe-
Degajarea bolnavului si indepartarea lui din zona cializate, a$a cum in& din p3cate se mai intGmpl3.
de actiune a agentului vulnerant este prima rnssur% Referitor la solicitarea, pe care a face familia,
care se irnpune; i n anumite irnprejurgri gestul poate de a transports pacientul de la o sectie la alta,
implica anumite riscuri $i dificultiti atst pentru facem urm3toarele precizsri: teoretic arsul ar putea
bolnav cst $i pentru cel care acords prirnul ajutor. fi transportat in orice moment al evolutiei bolii, dar
i n cazul unui incendiu dintr-o incinta, cel care numai w vehicule rapide, climatizate, dotate cu
intervine trebuie s3-$i ia rngsuri care s5 evite cu- instalatii de rnonitorizare $iaparaturi de resuscitare,
prinderea sa de cstre fl3cari (urnezirea imbrZc3- insotit de un cadru competent. Deoarece, de cele
mintei, costume speciale), pr3bu~ireaacoperi~ului, mai rnulte on, nu se pot asigura condioile. de-m$
intoxicatia cu oxid de carbon, inhalarea de furn.... sus, transportul bolnavului ars nu va fi autodat
Este important de stiut cs produsele petroliere nu niciodat3 deczt, eventual (I), dup5 trecerea pe-
pot fi stinse utilizfind apa; se vor utiliza substante rioadei de qoc (primele trei zile). Responsabilitatea
spurnante cu continut de bioxid de carbon; deseori, deciziei de transport apache i n fotalitate rnedicului
i n graba de a da ajutor, i n locul apei au fost utili- care accept3 transportul $i a celui care pn'meste
zate recipiente care confineau produse inflamabile. bolnavul; chiar dac3 apaGin3torii solicit2 si sem-
Un bolnav evacuat din incendiu va fi fmpiedicat neaz3 pentru transportul bolnavului cetre alt centru,
s5 fugs cu fl3cirile pe el, va f i acoperit cu paturi rnedicul care ingrije~tebolnavul trebuie totu$i sZi
pentru a se i n t i b u ~flscirile
i dar nu va fi niciodatti t5- aib3 garantia c%se asigurs un transport i n conditii
W i t prin nisip (moment in care pl%gilese vor polua). de securitate $ibolnavul are pregstite la destinatie
Dezbracarea bolnavului este necesar5 numai toate conditiile pentru a fi preluat.
~2nd irnbrFi&mintea este imbibat3 cu lichide iritante Misurile speciale referitoare la arsurile chirnice
sau fierbinti, care ar putea agrava leziunile. Pentru $ielectrice vor fi prezentate i n alte capitole.
leziunile putin intinse se poate utiliza apa rece, cu- Cazurile care necesits spitalizare:
rats, pentru a scsdea gradientul termic al !esuturilor. 7 . arsunrchimice;
Este de dorit a nu se practica alte gesturi asupra 2. suprafa!?i ars% peste 10% (arsuri termice);
Arsuri

3, electrocu!iile $i arsurile prin flarna electrics; cranio-cerebrale), starea func- :or vitale afectate de
4. suprafete mici dar la persoane i n vSrst5, traumatism $iisau leziuni prez~istente,cronice.
copii, tarati; 3. Se va incepe profilaxic- antitetanica (ser si
5. arsurile perineului $i extremit8\ilor, indiferent vaccin); ea va fi continuat2 ~2 perioada spitaliz8rii;
de suprafat5; 4. Recoltarea unui e $ a n t ' ~de s h g e si urins
6. arsuri profunde, limitate, beneficiind de excizie pentru efectuarea unor prime analize in urgent&
grefare precoce; - hemoleucograma;
7. arsuri pe suprafat8 rnic8 situate pe zone func- - transaminaze hepatice;
tionale sau estetice. - electroliti plasmatici;
- proteinemie;
Tratarnentul in spital - uree sangvin3;
(20, 21, 35, 43, 44) - grup sangvin;
htr-un serviciu de chirurgie atitudinea fat5 de - sumar de urins.
bolnavul ars trebuie s3 fie codificat8 astfel: 5. ins8rn;dntZri bacteriologizs de pe tegumente si
1. Obtinerea de informatii mucoase, inainte de a se pr~z:icaorice toalet2 te-
- date de identificare: numele, adresa, vgrsta. Se gumentar. Se $tie c3 infectia daclansata i n primele
zile (local8 sau generals) e s k cauzats i n principal
pot identifica $i persoanele care a u adus victirna;
- antecedente Eziologice $i patologice ale pa- de gerrneni aflati la purtstor.
cientului; starea de s5n8tate actual%; relatii privind 6, Efectuarea unei b5i generale. Bolnavul va fi
sarcina, I3uziaI menstra; dezbr5cat cornplet $i dac5 exist8 o camerg de baie
- conditiile accidentzrii: agentul vulneran! (lichi- (este de dorit ca aceasta carner5 de baie s3 fie
dele vor fi identificate), incendiu, explozia i n spaliu -
afectatg numai pentru acesti kolnavi ea ar trebui
inchis, inhalarea de fum !$lsau oxid de carbon; in- s3 existe obligatoriu la orice esalon spitalicesc care
formafiile vor fi h a t e de la bolnav $i vor fi con- se respects). Apa va avea tsrnperatura de 28"-
fruntate cu cele h a t e de la insotitori. 30°C; va fi utilizat detergenkl cationic sau, mai
2. Efectuarea unei examiniiri generale care s5 bine, un sspun cu Betadine. in final bolnavul va f i
surprindti leziunile asociate (plggi, .fracturi, leziuni cltitit cu ser fiziologic sau cu apti sterilg.
SCHEMA
suprafetelora m
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAM

ANEW CAZURI DE ARSWRA Nurnele Prenumele


LA FOAlA DE OBSERVATIE CLlNlCA GENERALA Nr. fod de obse-.2: P Nr, pat
SCHEMA Ssta: 198 ........ ziua .
pentru traurnatisme $i arsuri ale capulu~$I gBtulut
SHEMA
pe-:-2 :-aumatisme $ i arsuri ale rnainii
Denun -Ea Supraf. Raportul procentual
1. Fala regru- i n cm
2
fat2 de supraf. corpului
3. Gjtul anterior
4 . Ceaf5

7. Asigurarea unei magistrale venoase care s3 Dac3 capitalul venos nu este respectat incB de la
permits practicarea anesteziei generale (se alege 0 prima injectie i.v., atunci, este posibil ca dup8 e t e v a
ven5 plasat5 i n afara leziunii de arsur5 $irespec- zile de tratament s5 constatSm epuizarea acestuia.
tand regula prezerv3rii capitalului venos; aceasta Tinand cont de cele mentionate mai sus devine
vena va fi utilizats pentru instituirea anesteziei dar adesea necesar de a plasa un cateter endovenos
si pentru tratamente ulterioare. prin descoperirea m e i vene importante sau pnn pla-
8. Prelucrarea arsurii. Este de dorit ca aceasti3 sarea unui ca:c-isr endoven~spercutan (&nd se
manoper5 s3 fie efectuat5 la sala de operatie dup3 dispune(!)) pe o yen5 centralk Ultima variant5 este
o prealabils baie. Pentru arsurile grave baia ~ipre- de dorit, ea pemitsnd i n plus si supravegherea per-
lucrarea arsurilor nu se pot face decit la sala de manents a presiunii venoase centrale (PVC). Deqi
operatie, dupa instalarea anesteziei generale. utilizarea unui cz:eter endovenos are o serie de
' "
riscuri majore s; pare c5 este totuqi necesar de a
Prelucrarea arsurii se va face cu cea rnai mare
responsabilitate. face un aseme7ea compromW-; +--T-*-- .'v'4$ .'2&. .
- 9. Alte rnhn-i ce se iau la sala de operatie. Dups La salon bo!;avul va beneficia de:
instalarea anesteziei generate $i prelucrarea arsurii - pozitie elevs:Fi a membrelor afectate de arsurSt;
se va evalua necesitatea instalilrii urmZtoarelor: - usoar3 pc5% Trendelenburg e n d exist8 arsuri
- cateter endovenos de lung5 durat3; ale c3ilor aeriens superioare;
- sonda gastric5 &l&$gtoriu L c e i cu peste 40% - temperah% ambiants de circa 28-30°C;
suprafat5 ars5); - patul bolnevului va fi prev5zut cu un ccrt care
- sonda urinars pentru rnonitorizarea diurezei; s5 permits o izc:ere fat3 de ambient; i n acest mod
- traheostomie sau intubalie orotraheal8. se permite ca csnsamentele $i plggile s8 fie aeri-
TO. inceperea profilaxiei antipiocianice: ser si vaccin. site. Cele mai p-zctice corturi sunt cele care pot fi
11. Asigurarea oxigenoterapiei pe tot itinerarul conectate la o i~stalafiede aer conditionat: umidi-
urmat de bolnav. Referitor la asigurarea unei c8i ve- tate, temperatua, oxigenoterapie. Oxigenul adminis-
noase: se stie c5 bolnavul cu arsuri irnportante are trat sub cort p e m i e o bun5 aerare a cazurilor cu
neap3rat nevoie de perfuzii i n cantitate mare $. pe arsuri de c2i res?:ratorii $i de asemenea evit5 dez-
o durat3 lung5. Totdeauna ~ 2 n exist5d arsuri impor- voltarea germer: :; anaerobi.
tante scad si posibilitStile de a aborda o vens prin - oxigenoten?'? intermitent%,sub un flux de 4 11
punctie, zonele de tegument indemn fiind reduse. ndn, 15 minute xZ;
- pentru leziunile ce dep5sesc o anurnit3 gravi- - nun;$-.!I si experienta personalului medical;
tate se interzice cu des3vSrsire administrarea oral3 pos~: :atea de a asigura rnedicatia $i produ-
de lichide sau alirnente pentnl o perioad3 de 24 de ore; sele biolc; ze de administrat.
- pentru perioada de soc, primele 3 zile, este
necesars o monitorizare orar2 a urm3torilor parame- .'ariantele de tratament local:
trii: respiratie, puls, tensiune, PVC, senzatia de sete,
diureza, aspectul mucoaselor, culoarea si tempera- I . Tr2:nentul local clasic este predominant
tura extremit@lor, unii pararnetrii sangvini. conserva: cu epitelizare spontan3 controlat2 a
Ambele aspecte terapeutice - local si general - leziun~lorc ? gradul II si Ill; detersarea controlatZ a
se efectueazs concomitent. escarelor -3 gradul IV cu grefarea c i t mai rapid3,
dup3 z i u ~2 21-a, c u autogrefe.
2. Teh~,:,!e de excizie, grefare imediat3, precoce
Tratamentul local (20, 21, 22, 24, 33, 35, 39, sau secve-:'a13 sunt forme de tratament chirurgical
48, 49, 57, 59, 63, 74, 86) agresiv. CE aceste tehnici beneficiaz2 electrocutiile,
arsurile c- -lice, escarele termice de gradul IV si
Scopul tratamentului local:
cele de c ~ j u Illl situate pe zone functionale. Aco-
1, crearea de conditii de asepsie care s5 permit5
perirea cs g e f e este obligatorie.
pl2gii $i tesuturilor vecine o buns evolutie;
Alege:~xvariantei de tratament se va face dups
2. diminuarea pierderilor lichidiene si prevenirea
trecerea E 2 n (pentru arsurile cu risc), timp i n
tulbur5rilor ischemice;
care bolr,z;~lva fireechilibrat biologic; p2nS atunci
3. limitarea agravarii leziunilor;
leziunile pzhcrate i n sala de operatie, vor fi pansate.
4. limitarea rezorbtiei de toxine;
5. diminuarea fenomenelor algice;
6. s5 evite reactiile alergice sau hipersensibilizante; Prelcz-area primars a leziunilor de arsur2
7. favorizarea qi rnodularea fenomenelor de aps- (21, 41-44)
rare locali5; protectia antibacterian3, mentinerea sub Toaleiz tocals este una din cele rnai importante
control a infectiei; rnssuri de desocare. Plaga de arsura reprezints o
8. gr5birea deterszrii escarelor si obtinerea unui larg5 cale de acces pentru gerrnenii din exterior; tot
pat granular optirn $i cZt mai rapid, apt procesului pe la aces: nivel au loc pierderi importante de li-
de grefare; chide si p-deine; leziunea propriu-zis5 este o surs5
9. protecfia, asistenta si dirijarea epiteliz3rii; cunoq- din care ss rezorb enzime lizozornale, kinine, endo-
tiintele actuale f n d nu permit accelerarea epitelizst-ii;
- 10. vindecarea leziunilor s i se p r o d u d c2t mai ra-
toxine mis-abiene. - -.-. . , W*@ + ;&
Pentn: ~ o t i v e l eamintite anterior, prelucrarea pri-
pid, cu minimum de sechele estetice sau functionale mar2 ests considerat2 un element principal terapeu-
cu dezvoltare minimi de tesut scleros sau cheloidian. tic ce va = efectuat i n cel rnai scurt tirnp. Prin pre-
lucrarea ~ s u r i sei asigur2 indepartarea poluan\ilor
Alegerea variantelor de fratamenf local pkgii, se wit2 suprainfectarea rapids a leziunilor,
se fixeaz2 leziunile, blocsnd forrnarea factorilor to-
Pot fi alese mai multe variante de tratament local; xici, se c 5 n u 5 durerile.
desigur c51 rezultatul final nu este totdeauna acelasi, dar Indifersit de profunzirnea s i suprafap arsurii,
fiecare bolnav are proprii s5i parametrii $ifiecare ser- regulile c r asepsie $i antisepsie vor fi respectate
viciu chirurgical este mai bine sau mai pugn bine ublat. cu strictzrs.
Uemente dependente de bolnav $iparamehi leziunilor. Ar fi c s dorit ca inainte de prelucrarea arsurii s5
- suprafata ars2; fie efectutta o baie general2 cu ap2 cSldut8, utili-
- profunzimea arsurii; z h d un csrivat de amoniu cuaternar sau s%puncu
- tipul etiologic de arsur2; Betadine.
- vZrsta, leziuni preexistente; Dup3 ~i badijonaj c u alcool, flictenele vor fi ridi-
- modalitatea evolutivi a qocului etc. cate i n tcz'ltate; se va face apoi o toalet5 cu ser fi-
- -
IPC cZnd IPC este mai mare nu se poate ziologic s' %ava face un nou tamponament cu alcool.
risca un tratament local agresiv; Pentru l e x n i l e de gradul II, c u suprafa!a de ciiteva
Elemente dependente de serviciul chirurgical: procente rau insulare, se poate practica evacuarea - --
- dotarile rnateriale ale serviciului (conditii de con!inutul,i fiictenei pnn d t e v a bre$e largi $il5sarea
cazare, dotarea szlii de operatie $ide pansarnente); epiderrnu':: pe loc. Tarnponarnentul cu alcool reali-
i #'
~

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

zeaz5 aseptizarea leziunii, fixeaz5 proteinele, calmeaz5 Principiile de efectuare ale inciziilor de decorn-
durerlle prin neuroliza termina\nlor nervoase; i n acest presiune:
mod se intrerupe parte din cercul vicios patogenic. - lncizia se face in axul segmentului.
Pentru leziunile, care nu se spitalizeazg, devine - lncizia se practica din tesut s5n5tos pan3 i n
necesar5 pansarea, cel putin i n primele zile, pan- tesut s2nstos.
samentul aplicat poate fi uscat sau umed (solutie - lncizia se practics pe linia medians a fieerei
cloramin3, Rivanol, Betadine); totul se acopera cu loji interesate.
comprese uscate, intr-un strat mai gros. - in mod curent incizia intereseaza epidermul $i
Pentru bolnavii care se spitalizeaza pot exista -
dermul (p5n2 i n planul de clivaj derm hipoderm).
mai multe variante de pansament (in functie de Numai i n arsurile foarte profunde se poate ajunge
tipul $i profunzimea arsurii, localizare, dotare etc.). i n planul fascia1 (fasciotomii), dar cu respectarea
- i n general, leziunile se vor pansa; retelei venoase.
- ~ 2 n dleziunile sunt pe aceeavi fafa a corpului lnciziile se practics asffel:
$i nu suprafete restrsnse, cu exsudatie moderat5, - la gst - pe fetele laterale;
se poate prefera de la inceput expunerea; desigur - la membre - se face cste o incizie pe linia
c5 aceasts variants de tratament implic3 obligatoriu median3 a fie&rei loji interesate. lncizia de pe fata
conditii de izolare a bolnavului precum $icondi!ri de posterioars a antebratului se va continua, c2nd este
aeromicroflor5 deosebite; necesar pe dosul msinii, i n axul razei Ill sau se va
- tamponarea leziunilor cu solutie de nitrat de bifurca Gtre razele II $i IV. lnciziile pe degete vor
argint 5% $ilssarea la expunere. fi practicate numai dorsal, pe axul degetului. CSnd
Pansamentul din sala de operatie, ca si cele arsurile sunt profunde poate fi necesar a inciza in-
ulterioare, trebuie s5 respecte o serie de reguli: clusiv fascia dorsal5 profundZi a rniinii qi degetelor;
- membrele vor fi irnobilizate i n pozitie functio- - la trunchi - se practic5 incizii pe p&$le la-
nal& degetele vor fi despscite prin comprese, astfel terale sau i n grilaj;
e v i t h d macerarea tegurnentelor. i n palms se va - arsurile circulare ale penisului pot necesita o
plasa o fa73 de dimensiuni suficiente ca s3 permits incizie ce se va practica pe fata dorsal5 (atentie la
mentinerea degetelor intr-o pozitie functionala, v5r- vascularizatie).
furile degetelor nu se vor pansa, permit3nd apre- Deoarece fiecare l o j i muscular3 reprezint5 un
cierea vascularizatiei segmentului. Data leziunile de spatiu, inextensibil independent, o arsura chiar ne-
arsurg cuprind $i tegumentele din jurul unghiilor, circular5 poate necesita practicarea unei incizii de
atunci se practid indepartarea lor. decornpresiune.
- Capul $i perineul vor beneficia de o toalets h cazul arsuriior de gradul IV, pe I5ngi inciziile
riguroasg dar nu necesits pansament; cu sau f3r5 principale de decompresiune, poate fi util a practica
pansament edemul apare $i se va remite i n acelaqi de la inceput scarificsri verticale $i orizontale, mai
timp. Buna vascularizatie a zonelor respective este superficiale, dar care vor ajuta la gr3birea submingrii
o garantie a unei bune evolutii. Edemul capului escarei $i vor permite evacuarea puroiului care
inregistreaze o curb3 cu maxima la circa 72 ore, poate s%se formeze subTete,-. - , , , ,,.-
.. "'tg . 'A,
regressnd progresiv i n urm3toarele 2-3 zile. lnciziile de decompresiune nu trebuie sZi tntere-
- Cornpresele care se aplic5 pe membre nu se seze reteaua venoass.
vor plasa circular deoarece prin uscare devin prea Segmentele la care s-au practicat incizii de de-
str%nse (intrs la ap3). compresiune vor fiobligatoriu pansate c5teva zile.

lnciziile de decompresiune Inciziile de c!rcumvalare


(10, 20, 21, 35, 41-44, 68, 72) (21, 41-44)
Consecutiv arsurii, in zona imediat subjacents, Sunt practicate i n special-pentru arsurile prezen-
se constituie un edem care determins fenomene tate tsrziu, neglijate, infectate $i mai rar i n cazul
ischemice la nivelul lojiilor inextensibile, respectiv Grid bolnavul a fost internat $i corect Tngrijit.
leziuni de tip garou i n cazul arsurilor circulare. Suprainfectarea leziunilor, din diverse motive,
Fenomenul se poate intslni inclusiv la torace $i ab- poate determina, dup5 desigilarea arsurii, drenarea
domen, IimitAnd excursiile toracice. toxinelor $i microbilor pe cale limfaticg $i constitu-
Singura modalitate de a evita cornplicatiile mai sus irea unei limfagite regionale, limfagita rapid extensi-
mentionate o reprezinta inciziile de decompresiune. bil3 i n conditiile de debilitate i n care se va afla
organismul. Consecinta poate fi instalarea rapid2 a Iinutul de argint ionic diminus evident inc5rc5tura
st5rii septice extrinseci. microbians; pansamentele sunt mult mai curate, iar
0 metod3 sigur2 de oprire a extensiei infectiei evolutia leziunilor Issate la expunere cu aceasti3
este practicarea unor incizii la circa 1 cm de mar- crem%,este excelentk
ginea pl5gii qi de jur frnprejur, pan5 i n plan sange- lndicatiile de pansament prezentate anterior nu
rand i n plin5 zon5 a bureletului inflamator; i n acest amper3 toate situa!ille clinice intSlnite i n realrtate; ex-
fel se intrerupe reteaua limfatic5 de drenaj, impie- perienta medicului curant are o mare valoare i n ale-
dic5nd extensia. gerea pansamentului- bolnavul trebuie v&ut zilnic re-
comand3ndu-sepansamentul adecvat situatiei concrete.
I Atentie deosebit2 se va ar3ta pl5gilor de traheo-
I Trafamentul local din zilele urmStoarele
accidentului (10, 20, 21, 35, 41-44) stoma, tegumentelor dm jurul cateterelor endove-
noase, sondelor de aspiratie sau sondelor urinare.
Prirnul pansarnent se va efectua la maxim 24 Protectia acestor teritorii si toaletarea cu maxim3
ore de la prelucrarea leziunilor sau chiar rnai de- responsabilitate impiedic5 cornplicafiile septice.
vreme da& exsudatia este abundents. La 72 ore se va face un prim bilant al leziunii
Pansarnentele se vor face dup3 ce bolnavul a fost $i se va aprecia dac5 este indicat2 excizia $igre-
suficient de bine sedat; durerea produs3 i n timpul farea precoce.
rnanoperei de pansare deterrnin3 un mare consum Ziua a 9-a este un moment de r5scruce i n cazul
energetic .$ induce o stare de anxietate cu deprirnare i n care s-a ales tratarnentul clasic; i n aceast3 zi le-
psihic3 (se ajunge la o adevSrat5 psihozs). ziunile de gradul I si II sunt epitelizate, iar leziunile
Pansarnentul se va efectua cel putin o dat3 pe de gradul 1H prezint5 escare mai rnult sau rnai pufin
zi, intr-o sal3 special amenajat5, cu conditii deose- detersate, care permit aprecierea evolutiei epiteli-
bite de asepsie, dispunilnd de un regim termic zarii. Leziunile de gradul IV pot fi corect apreciate.
corespunz5tor tirnpul afectat pansamentului va fi Din ziua a 9-a leziunilor de gradul IV vor bene-
scurtat la maximum, dar f5r3 a face rabat calit3tii. ficia de un tratament special, agresiv; ele vor fi
ir] cazul alegerii variantei clasice de pansament, scarificate, rnarginile vor fi putin Cite putin ndicate,
exsudatul va fi indepartat prin tarnponament cu ser pansarnente urnede sau creme uor alterna cu pan-
fiziologic, ~tergereasuprafefelor trebuie s3 nu fie sarnente uscate, ceea ce va favoriza ruperea Cit
brutal3 dar i n acela$ timp s5 fie eficient3. rnai rapid3 a IegGturilor escarei cu planurile subja-
Dup3 rnai rnulte zile de evolutie, leziunile se pot cente; din aceast3 zi baia terapeutic2 se va prac-
acoperi de secrefie purulent%i n aceast3 situatie se tica pe &t posibil zilnic, asigurilnd toaletarea le-
decide ca bolnavul s3 fie dus i n sala de operatie $i ziunii $ihidratarea escarei. - ---;.-.--,-. .t=f4.t.-+ ::,
- I
I -sub anestezie general3 s3 se practice o prelucrare i n conditii ideale detersarea escarei este un pro-
ferm5 a leziunilor. -
ces litic enzimatic ce survine c3tre ziua a 16-a;
i n functie de dotarea spitalului $i aspectul le- din diverse motive procesul poate fi intsrriat, ceea
ziunilor pansarnentele urm2toare se vor face: uscate ce duce la pierderea unui timp pretios pentru evo-
sau urnede; pentru pansamentul urned cea rnai lutia bolii. Prin tratamentul agresiv al escarei, se
bun3 variant3 este wlicarea de cornprese irnbibate poate obfine o detersare la timp qi constituirea pl3-
cu solufie de '=adin?hdac3 nu se dispune de gilor granulare de calitate, care s3 permit3 grefarea.
Betadine se poate utiliza solutia de Clorhexidin3,
Rivanol, clorarnin2. Baia terapeutica' a bolnavului
Dup2 5-6 zile, &nd pl3gile nu rnai exsudeaz3 (21, 41-44, 58, 72)
evident, e n d edernul s-a rernis, se indic3 trecerea
la expunere a tuturor leziunilor, exceptie f3Gnd seg- Reprezint5 un rnijloc de tratament de o valoare ex-
mentele distale ale rnernbrelor. i n continuare se va cepfional3 pentru o bun2 evolutie general5 $ local3.
face t o t u ~zilnic
i o toalet5 a leziunilor $i un tampo- i n toate serviciile unde se trateaz5 bolnavi cu arsuri,
nament cu Betadine. existents acestui rnijloc terapeutic este obligatorie.
Pentru pansarnentul arsurilor profunde $i inter- in6perea trebuie dotat5 cu mijloace care s3 per-
mediare de un mare ajutor sunt cremele Sulfarnzlon mits o u$oarZi rnanipulare a bolnavului, f5r3 a-l trau-
$i Silvadene; ele dirninu5 inc3rc5tura rnicrobians dar matiza; indperea necesit3 clirnatizare $i racordare
$iajut3 la rarnolirea $idetersarea c2t rnai rapid2 a la instalatia de ap2 steril2.
escarelor. ConsiderZim CA rezultatele cele rnai bune in urma b3ii se obtine cuefarea a t 3 a pl3gii d t $i
se obtin prin utilizarea Silvadene-ului, care prin con- a tegumentelor i n totalitate, indep2rtarea depozitelor

86 - Tratat dc chirurgic, vol. I

:I
din plaga (cruste, cheaguri, secretri ~igermeni, enzime, - -2nsiunea;
alte detritusuri), hidratarea leziunilor, activarea circu- - zulsul;
latiei periferice cu efecte benefice in apsrarea localci. - -~spira!ia;un bolnav cu leziuni corect prelucrate
indepgrtarea mirosului $i secretiilor contribuie la plasz: intr-un mediu adecvat, compensat volemic qi
reconfortarea bolnavului, la mentinerea unui tonus c % r2~Ti este administrat intermitent 0, pe sonda
psihic bun, la revenirea apetitulul, factori care de nazz 2 , trebuie sB prezinte un ritm respirator normal;
multe ori sunt neglijati pe parcursul tratamentului. - zspectul rnucoaselor $i tegurnentelor: ele tre-
Nu trebuie neglijat faptul c5 in timpul bzii dato- buie sa fie urnede, calde, roze; turgorul cutanat s3
rits unei manopere prelungite, agresive, poate fi ge- ara:? m grad bun de elasticitate a tesuturilor;
nerat colaps circulator, frison (baie rece) sau mobi- - =olnavul trebuie si? fie con~tient,liniqtit, coo-
lizarea de trombi. Dup3 efectuarea baii bolnavul se per~-:,fir3 s5 acuze dureri; orice stare de agitatie
panseaz3 adecvat momentului evolutiv a1 leziunilor. este :n sernnal de alarm3 $i se datoreazs unor
Baia terapeutics se aplics la internarea bolna- mar;:xre neadecvate si cel rnai adesea hipoxiei;
vului si se reia dups 10-14 zde, in functie de gra- - :!isrnele zilnice permit eliminarea con!inutului
vitatea cazului qi evolutia leziunilor locale. bacz-;an intestinal dezvoltat i n exces datorits
stazs si surprinderea la tirnp a HDS.
Saloanele de ingruire a bolnavilor arsi
Saloanele i n care se Tngrijesc boinavii cu arsuri 3aminBri paraclinice utile in conducerea
trebuie s5 permit2 o bun5 izolare a pacientului atst trafamentului
- din punct de vedere al microctimatului c2t qi o Cs la internare, unul din prirnele gesturi i t re-
izolare i n functie de stadiul evolutiv al bolii; in prer-:8 prelevarea unei cantitsti de s%ngece va fi
consecints nu sunt perrnise saloane cu rnai mult de supuS analizelor de laborator. Cu exceptia deter-
2 paturi si nu este permis ca i n acelasi salon s3 min2S grupului sangvin restul analizelor efectuate i n
stationeze un bolnav nou internat impreuni? cu un
p r i m urgents sunt nerelevante pentru instituirea
altul la care leziunile sunt i n curs de detersare $
unui xtarnent; de cele rnai rnulte ori aceste analize
care prezint2 infecfie a plsgilor.
arats urmstoare; hernonconcentra!ie (aparent arsul
Clirnatizarea trebuie s5 asigure 32°C jar reim-
nu es:s anemic), valori crescute ale glicemiei, uree
prospatarea aerului se va face dups prealabila fil-
trare ~i sterilizare, Tn flux laminar. san_c,:nZii n limite norrnale etc. Totuqi, aceste ana-
Paturile (klinitroane) trebuie s5 permit2 adoptarea lize, rirnite de rutin3, reprezint3 un punct de plecare.
'
diferitelor pozitii, si? dea posibilitatea de suspendare 0 reanimare .a bolnavului ar trebui conduss i n
a membrelor, s5 nu permits instalarea leziunilor de mare parte dupg seturi de analize care ne arata
decubit. Exists (nu la noi) saltele speciale care per- evol~fai n dinarnic3, cel putin de 2-3 ori pe zi a
mit secretiilor pl%gii ss fie permanent drenate $i s3 urmE:xilor parametri biologici: Ht., hb., glicernie,
' 4- -.
nu stationeze sub leziuni.
In ceea ce priveste dotarea cu aparaturs este
uree sangvins, electroliti, rezerv5 alcalin5, gaze
sanc#.,lepH sangvin, volum plasmatic, PVC, osrno-
necesar s5 existe aspiratoare, pulmomate, rnijloace lariti:t etc. i n lipsa lor r5n-thern s&~eghid&-r@@~~
- de aerare cu reglarea debitului de oxigen si posibi- vesnM fler, care oricit de bun nu poate rezolva
litatea efectusrii de aerosoli $1 desigur monitoare toate zroblemele.
ale func!iilor vitale.
Bolnavii arsi cu indice prognostic mare necesits Trak yenful tulburZrilor de dinarnica' circulatone, a/
deci ingrijiri speciale, care trebuie oferite de un per- pierderilor ~i dislocBrilor lichidiene
sonal specializat i n probleme de reanimare si tera- (2:. 28, 33, 35, 39, 43, 44, 60, 69, 85, 90)
pie intensivs; monitorizare permanents si multitudi-
nea manoperelor ce trebuie efectuate obligs ca El Yebuie Tnceput c%t rnai precoce, fiind vorba
incadrarea cu personal a acestor compartimente s3 de p-e,enirea instal3rii socului hipovolernic. Pentru
fie total diferitg fat5 de a altor secgi chirurgicale. acez:>, pe cale parenterals se vor inlocui lichidele
sustrzse din patul circulant, parte din ele prin plas-
rnorzg.2 silsau evaporare (considerate definitiv pier-
Tratamentul general al argilor (21, 22, 23, 28,
dute). ^n timp ce din lichidele care sunt sechestrate
33, 35, 39, 41-44, 45, 49, 59, 60, 69, 74, 85, 90)
in se::3rul Ill o parte se vor recupera.
Principalii parametri clinici de supraveghere: D.- multitudinea de scheme de reanirnare hidro-
- diureza - mentinut3 intre 30-50 mils (de dorit elect-: tic8 folosirn pe aceea care corespunde posi-
50 rnlls); bilits:'.:r si exigenielor noastre.
Formulele folosite in reechilibrarea hidricB a in reschilibrarea llchidiani a arsului trebuie avute
arsului. in veds:3 urrn5toarele:
- E=, este de lung% durats;
Formula Electrolifi Coloizi Glucoza i n
apj
- scspul ei este la inceput, prioritar, de reechili-
Prrrnele 24 h brare vo1;mic2, si i n continuare acido-bazlca, de nor-
Moore Rrnger lactat 7,5% dtn 1500- rnalizarz a presiunilor oncotrcs si osmotic5, corecta-
1000-4000 rnl greutate 5000 rnl rea animiei;
-0,5 rnl normal - centit3tile lichidelor administrate trebuie s5 fie
NaCl
Evans NaCl I rnl x kg x "1 2000 ml egale c.: ale celor pierdute; se considers c5 pier-
lrnlxkgx% derile s a1sloc2rileincep dm momentul accidentulur
Brooke Ringer lactat 0,s ml x k g x % 2000 rnl si contin~5p2n2 la refacerea invelisului tegumentar;
1,5 x kg x % - cziat8tile de lichide administrate I n prirnele 24
Parkland Rinaer lactat - -
14rnjxkgx% I ore nu sunt egale cU cantitstile administrate in zi-
Nurnai solutie I ~ t i t inc2t
a I- - lele urrstoare;
- u; indice valoros al echlllbr5rii horneostaziei
sau un indice al reanirngrii ineficiente, i l reprezinta
Brooke
cantitzka de urina elaborats ~i evacuatBlh;
rnod~ficat - nu trebuie uitat c5 este posibil3 si hiperhidra-
tarea; d'n acest punct de vedere mentinerea protei-
UrrnAtoarele 24 ore nemiei ca si a presiunii osrnotice i n limite normale
Moore sunt ekmente de luat i n consideratie;
- disYibuirea cantitativs a solutiilor administrate
NaCl (ca i n i n primeia 24 ore este diferits: 112 din total se admi-
rirna zi nistreazs in primele 8 ore de la accident si cGte I /
Evans 4 in ceklalte dous perioade de 8 ore;
24 h - du?B aproxirnativ 40 ani de clinics considerijrn
Brooke %-I13 din W-113 din can- 20M)ml inc5 va!cJroas5 folosirea ssngelui; suntem constien?
cantitatea htatea primelor de riscurile produse de acesta dar valoarea hi, mai
prirnelor 24 h 124 h ales in conditiile noastre, ne impiedics s8 nu-l folo-
Parkland - ( 20-60% din vol. Icantilatea
%
plasmatic necesar3 sirn; arprnentele folosirii sgngelui c o n s i d e r h c5 ar
calculat pentru un putea E urrnStoarele: ' -,-*% ,,.-.--- ..
- flux urinar - i n situatia arsului este cel rnai eficient anti- ' "'4.t;' " 3-
adecvat
anemic;
izotons de
- re2:ezintG mijlocul cel rnai adecvat de menti-
tonice de Na
NaCI, oral. nere a komeostaziei sangvine, al echilibrului fluido-
rnax. 3000 rnl ( I coagula9;
- 10.3-0.5 rnl x Icantitatea S c h e ~ ade reanirnare a arsului utilizat2 de scoala
pentru un romSneasc8 (21, 41-44), si care reprezint2 un coro-
flux winar lar al ac:ivit5tii practice de peste 35 ani, calculeaz%
adecvat necesaxl lichidian inrnultind greutatea cu suprafata
de arsu-2 $i cu un indice (2, 3, 4) care de fapt re-
Din schemele d e reanimare hidrica a arsului, i n prezinM profunzimea majoritar3 a leziunilor.
functie de ingredientele folosite, se detaqeaz3 trei
mari grupe: Lichide = S% x Kg x G1.m + Necesar bazal
1. gnrpa celor care include coloizii (rnacromole- Asffe', pentru o arsur5 de 40% la un bolnav de
cule), electroliiii (cristaloide) si o cantitate constan- 60 kg s; cu leziuni locale majoritar de gradul 111, i n
t3, suplimentars, de glucoz5 5% reprezentfind de primele 24 ore cantitatea de lichide administrat3 va
fapt echivalentul ratiei hidrice cotidiene. fi egal5 cu 40 x 60 x 3 = 7200 ml, la care se
i n aceasta grup? se incadrqa B schemele Moore, adaug5 necesarul lichidian bazal (de obicei sub
Evans, Brooke; ' ' .)I-)' * f ; . %
' forma de solutie de glucoz2 4,7%). Ritrnul adminis-
2. grupa celor care n u folosesc de&t solu\ii cris- trarii va 5 de: 112 i n primele 8 ore si c2te 114 i n ,
taloide (schemele Parkland, Brooke, modificat3etc.). celelalte dou3 perioade de c%te 8 ore.
re a ritmului de Calculul necesarului 6 2 K+:
;3 se incadreze Deficitul de K' este sine a fi prevenit; recu-
de la inceputul perarea deficitului se va face lent perfuzznd numai
cantitsti de li- necesarul de K+ bazal, respectiv 1 mEq/Kg/zi.
! nesatisfS&tor, Calcului deficit ului de Gkarbonat:
(500 ml Manitol La bolnavul ars acidoza recunoa~teini!i&l o cauzZi
)Zi care probabil respiratorie (important in z9ecial la cei cu arsuri in-
'e repet3 canti- halatorii) $i o cauz3 metzSolic3. Acidoza metabo-
lic3 poate avea dou3 orisini:
ate sunt: extrarenale:
00 ml la arsuri - hipoxie tisular3 cu Izctacidemie; i
spectiv 1000 ml - deficit de insulin2;
restul coloizilor - inanitia, postul;
:n+fiv;nqt;n r t I nt-nnl-
fectioase; factorii de coagulare continuti nu sunt sizeaz3 prezenta imediats a pol~globulinei prin
necesari dec3t d a c i apare coagulatatia de consum. hemoconcentra!ie.
Albumina se prefera sub form3 de solutie 5% Semnele distrugerii hernatrrtor constau in: ane-
(nu 20%), dar multi autori evit5 s i consume acest mie, apari!ia pigmentilor b~liariin urini, sindrom hemo-
prelios produs i n prima zi; greutatea sa molecular2 litic; datoriti faptului C i rata pierderilor plasmatice
m i c i nu4 permite a r%mEinei n interionrl vaselor de este cu mult mai mare decat pierderile de mas5
sZinge, mare parte pierzindu-se pe cale renal5; uti- eritrocitara se va constata initial hemoconcentra!iei.
lizati i n primele 2 zile poate fi cauza unui edem i n aceasti3 perioad2 nu se recornand5 transfuzii de
pulmonar. La administrarea albuminei se constat3 o singe, ci perfuzii cu electroliti, singele urmSnd a fi
creqtere a diurezei, edemele incep s i se retragi3. administrat d u p i corectarea volumului sangvin si
Administrarea se face lent, precedata $i urmati de implicit a hemoconcentratiei.
sotutii cristaloide f3r3 glucoz8. Se va utiiiza cu Pentru zilele urmitoare toti autorii sunt de acord
efecte maxime d u p i 5-6 zile de evolutie. cS shgele trebuie administrat c%ndhematocritul (In
Masa eritrocitars nu este indicat3, arsul necesi- conditii de normovolemie) tinde s i scads sub 30-
t i n d toate componentele plasrnatice ale singelui. 35%.
Unii autori o i n d i d preoperator, respectiv 1,3 ml Anemia indusa de arsurg este o anemie hipopla-
concentrat eritrocitar/cm2 suprafati excizata. ~ i c : ~ ~ o c r o m 3hernotitic&
, hematotoxicB si mielo-
Plasma-expandarii. Dextranul 7 0 i n solu!ie 6% genici, justificind transfuzille precoce de s3nge
are o greutate molecular3 apropiat3 de cea a albu- integral.
minei, dar datoriti dimensiunilor mai mari ale mole- Clasic, la adult se perfuzeazs cca. 500 ml
culei $i configuratiei ramificate a moleculei deter- s h g e i n arsurile de p h i la 30% si 1000-1250 ml
mini3 o presiune osmotic3 de 2 ori mai mare com- pentru arsuri peSk aceasti suprafat3 (arsurile elec-
parativ cu solutia de albumins 6%: Dextranul 40 i n trice au un regim crescut). Pentru copil, in functie
sofutie 10% exercit3 o presiune osmotic2 de 6-8 ori de vBrst8 $i greutate corporal%, se administreaz3
mai mare dec3t o solutie proteic2, un gram de intre 100 $ 250 ml shgelzi.
Dextran reiinhd 20-30 ml ap3, pe ~ 2 n do solutie
proteici3 numai 13 ml. Reanimarea respiratorie
Utilizarea Dextranilor implies un risc alergenic (1, 2, 25, 35, 43, 67)
(0,01i), risq diminuat de administrarea prealabil: a
Dextran-hapten Promit, care fixeazs anticorpii anti- Pune probleme deosebite c i n d exist2 arsuri ale
dextran; de asemenea mai sunt acuzati de cre~te- c%iloraeriene. IOT si traheostom&,r~min
* ,
manopere
7.-..,.*-..

tea deshidratzrii celulare (insoiit3 de sete), blocarea de dorit, dar greu de aplicat, fie datoriti' dot6h$d ' 3.'
SRH, de interferenp cu determinarea gmpului sangvin. tehnice deficitare, fie responsabilit3ti (traheostomia).
Cantitatea de Dextran 70 administrati este de In situatia i n care se practic3 IOT (pentru hipo-
2 glkg cu un ritm de 2 mllkglh, realizsnd o concen- xie hipoxic8, anemic& de staz3 sau de histototic@
tratie plasmatic3 de circa 2 g/lOO ml; cantitatea de utiliz3m aer oxigenat si apliC2h-n presiune pozitiv: la
Dextran 40 ce va fi administrat3 va fi dub13 datorita sf3r~itulexpirului.
clearance-ului urinar m3rit. Pl%rninulde $oc (sindromul de detres3 respira-
Efectele benefice ale solutiilor de Dextran sunt torie acuti3) este consecinta alteririi surfactantului,
deosebite i n diminuarea sludge-ului post-cornbustio- atelectaziilor, edemului alveolar si interstilial; as-
nal cu o ameliorare semnificativ3 a microcircula\iei. pectul radiologic este de geam mat, respectiv de
Efectele sale diuretic-osmotice il indic3 a fi utilizat opacit2ti difuze.
dupi3 cre~tereaprealabila a volumului circulant. Monitorizarea gazelor sangvine, a consumului ti-
tular de 0, r3m%nde multe ori numai deziderate.
Corectarea anemiei (20,21,35,43,44) Pentru ameliorarea functiei respiratorii se utili-
Un alt element asupra csruia trebuie insistat zeaz3:
este hemoconcentratia arsului, hemoconcentratie - Aerosoli cu mucolitice (Acetilcistein:, Mucosol-
datorit3 masivelor pierderi ~i dislociri, hemoconcen- vin) sau, pur $i simplu, oxigenul va fi barbotat printr-o
trafie care o anurnit3 perioada de timp irnpiedic3 re- solutie diluat3 de alcool;
cunoa~tereaanemiei; confuzia, i n rSndul nespecia- - Miofilinul rsmine pe mai departe un adjuvant
listilor const3 i n aceea c3 in locul anemiei, ei se- la indemhi; se poate administra i n perfuzie lent3
TRATAT DE PATOLOGIE C H I R U R G I C A ~

intre 2-3 fiole pe zi (480-720 mg-zi); cre$te consu- bil~tatesangvina ce are drept consecinta dezvol-
rnul miocardic de 0, (prin tahicardie). tarea de tromboflebite, ischemierea unor teritorii,
- Ant~bioticele- mornentul administr3rii acestora CID, Heparina devine de un real ajutor; ea va f i
rsrnane inc5 i n disput3; i n cazul existentei de arsuri a d r , nistrat5 i n doze de 2000-2500 U.1 la interval de
ale c3llor respiratorii, antibioticele trebuie adminis- 4 ore. Aparitia CID nu contraindice suspendarea he-
trate. Adniinistrarea de antibiotice, dac3 nu este panxterapiei (din contr5). i n cazul declan73rii HDS,
practicat3 de la inceput, va trebui totu$i efectuata posts fi util3 sc5derea dozei de heparin2 la jurn3-
i n zilele urrn3toare, condifia ventilatorie a arsului tate (suspendarea ei poate deterrnina alte conse-
fiind deficitarg, el dezvolt5nd cu regularitate o in- cin:e la fel de grave ca $i HDS). Aparitia $I utili-
fectie a ceilor aeriene. Neadrninistrarea de antibio- zarea heparinelor fractionate (Clivarinee, Clexane)
tice de la internare este justificata de lipsa antibio- reduce riscul complicatiilor hernoragice $i asigurs o
grarnei; aplicarea cu intsrziere permite adrninistrarea pro:~clie eficient3 irnpotriva trornbozei venoase
unui antibiotic conform cu sensibilitatea culturilor pro'mde. Ele se administreazz subcutan, o dat5
rnicrobiene obtinute de la bolnav. sau de dou5 ori pe zi.
- Hernissuccinatul de hidtocortizon - adminis- I,'omentul i n care pacientul nu mai necesit5 ad-
trarea lui i n arsurile c3ilor respiratorii nu este inc2 min7s:rarea solutiilor perfuzabile, putzndu-se alirnenta
concluzionat3. Dac5 i n serviciile dotate, ce-si pot $i i-.:rata suficient pe cale orals, nu corespunde
perrnite (OT cu rnonitorizarea respiratiei, se contra- into:r'eauna cu rnornentul vindearii; pe de alt5 parte
indic2 adrninistrarea acestui produs sub pretextul sup,<marea brusc3 a terapiei cu heparin2 nu este
depresiei suprarenaliene, i n serviciile rnai putin do- i n d i ~ t Z i Pentru
. aceste situatii se recornand3 anti-
tate adrninistrarea sa rsrnine practic singura arm3 coasulante cumarinice, dar utilizate cu toate precau-
de lupts contra edernului sufocant al c5ilor aeriene tiile racornandate i n prospect.
(oricurn, adrninistrarea se reduce la d t e v a zile). D:piridamol-ul este un antiagrgant plachetar qi i n
Dozele vor fi adaptate dup5 caz; de obicei 600- acela$ timp un coronarodilatator qi vasodilatator pe
800 mglzi, dar i n anumite situatii se poate ajunge vasele mici. Adrninistrarea se face i n doze fractio-
la 24-6 gizi. nale de 30-40 rnglzi (1 fiol3 = 10 mg). CBnd bol-
navul trece la alimentatia orals, Dipiridarnol-ul se va
Prevenirea disfuncfiilor cardio-vasculare ?I administra per 0s.
f7uido-coagulante
Prevenirea disfunc~iilordigestive
Principalul gest care sus[ine funclia cardio-circu- (10, 20, 21, 35, 43, 44)
latorie este reechilibrarea volernic8; administrarea
sangelui integral si un aport de aer oxigenat au un Un bolnav care prezint5 arsuri cu OPC 80
deosebit efect benefic. trebc'e supus obligatoriu unei repaus digestiv mai
~eoreticutilizarea unui cardiotonic la un bolnav rnult sau rnai putin drastic, pe o perioad3 de timp
f3r3 leziuni cardiace nu este justificat2; realitatea varii~dcu gravitatea leziuriil6f"~la-un-botnavl ?J#J ' :a,
- ins3 solicit% administrarea sistematia a cardioto- cca 72 ore). Tendinta modern3 este t o t u ~de i a se
nicului la bstrsni, tsrani, copii dar si la persoane testa ioleranta digestive la cateva ore de la acci-
tinere, aparent indemne (volurnul mare de lichide ce dent pe sond5 naso-gastric&
trebuie perfuzate poate deveni periculos). Peste 20°h suprafat3 ars8, c u profunzime inter-
Antienzirnele (Trasilol = inhibitor de kalicreins, med'afi se recomanda sonda nazo-gastric3 prin care
tripsing, chirniotripsini, plasmin& activatorul plas- se face evacuarea con!inutului stomacal. Sonda
rnei, factor de coagulare, proteinaze tisulare si leu- g a s t M perrnite rnonitorizarea pH-ului gastric $i ad-
cocitare) pot ti de un real folos i n lupta contra CID minktrarea de solutii de bicarbonat (se introduc
(fibrinoliza apare i n special i n arsurile mari si pre- 100 ml bicarbonat de sodiu, se penseaz3 sonda
zentate tardiv); adrninistrarea preventiv3 se va face pentqJ 112 or5, se m3soarG pH-ul ce trebuie menti-
A

din prima zi $ i n doze suficiente: 500000 u.K.11 zi, nut Tn jurul valorii de 7)
urm5toarele 5 zile, i n functie de evolutie. A~:ihistarninicele H, inhib3 efectul excitosecre-
i n condiiiile hernaconcentratiei, stazei, leziunilor telor si al histaminei:
endovasculare, cresterii activit3tii plachetare, pre- - Cimetidina - 1,2-2,5 glzi, in perfuzie, la 4 ore
zeniei endotoxinelor, se constat3 o hipercoagula- inten al:
- Ranitidina - 300-500 rng Izi, i n perfuzie, 4-6 hlonitor~zareadiurezei (diureza orara, osmolari-
ore interval. tatea ur~nli,clearence-ul creat~nineiqi pH-ul) este
Administrarea antihistaminicelor pe cale i.v este obl~gatorre.in centrele mari dc i n g r ~ j ~ar e~rsilor,ca-
necesar2 pe o perioad5 de 5-7 zile, i n doze pro- zur~legrave se supun dializei inc5 de la internare
gresiv descrescstoare dupg primele 3 zile (dac2 sau se aplica dializa profilactic% ori de c5te ori
evolutia este favorabila); pe mSsur3 ce bolnavul reia ureea urinar2 scade sub 3-4 all.
alimentatia oral3 se poate 'rrece la preparate hista- Orice scgdere a diurezei-sub limitele de 30-
minice orale. 50 ml/h [(pentru bolnavul electrocutat minimum 100
Administrarea de sucralfat pe sonda naso-gas- rnllh) ne b m v e r i f i c a gradul de incarcare 11cht-
--
tric2 (4 g) este, de asemenea, eficient2. d i Z 5 a bolnavului, aspectul tequrnentelor
- si mucoa-
Tin5nd cont c2 bolnavul prezint2 ileus dinamic, selor, senzatia de sete etc.)] si numai dup5 ce avern
decapsri ale mucoase tubului digestiv, s5nger%ridi- convingerea cS au fost perfuzate lichide suficiente
fuze, pare firesc ca pe I5ng5 evacuarea con!inutului se va trece la fortarea dlurezei; se va ut~lizade
gastric s2 se realizeze si o evacuare a intestinului preferinta Manitol-ul solutie 20% (2-3 x 250ml) $I
distal prin practicarea d e clisme evacuatorii zilnice; nurnai in cazul unui rezultat negativ se va adminis-
i n acest mod se poate impiedica dezvoltarea unei tra Furosemid-ul (dac5 diureza nu se reia dup5
flore microbiene extrem de virulente, se elimins Manitol si administrarea de 1-5-10 fiole de Furose-
toxinele $iproduvii de degradare, se evit3 distensia mid singura solutie r2m5ne numai dializa).
abdominal2 care conduce la compresiunea pe dia- Sonda Foley a demeure este necesara monito-
fragm cu limitarea misc2rilor respiratorii. Adminis- rizsrii diurezei, dar lusndu-se toate m%surilede pre-
traiea oral3 de solutii d e neomicin2 poate de ase- veniie a infectiei urinare.
menea contribui la sc2derea florei microbiene.
Consecutiv devierilor metabolite, cu utilizarea i n
exces a proteinelor, vom constata un deficit al Ameliorarea funcjiei irnunitare
fermentilor digestivi ce va obliga la administrarea (6, 36, 37, 43, 44, 65, 70)
acestora pe m8sur2 ce bolnavul reia alimentaiia Cauzele depresiei functiei imunitare (manifestat3
oral2 (Triferment etc.). cu precadere din a 5-a zi) sunt: invazia bacterian3
in arsuri exist3 totdeauna u n grad de insuficient3
prin plags, invazia bacterians prin peretele intesti-
hepatica, cauzat2 de hipoxie, blocarea SRH de
nal, sc5derea sintezei de irnunoglobuline (consecin-
c2tre toxinele rnicrobiene $i produsii de degradare
$2 a consumului exgerat de proteine).
ai leziunii locale, CfD i n capilarele hepatice, invazia '-,%,
MFisurile care ne stau la d i s w q i e . sunt:,--- tafje
i n circulatia portal2 a toxinelor $i bacteriilor dezvol-
tate exuberant i n urma ileusului dinamic. Conse-
- antientimele care determinz o sc2dere a pro-
teolizei enzimatice;
cinta este o sc2dere semnificativ3 a sintezei pro-
teice $i a factorilor coagul5rii.
- protectoarele functiei hapatice;
hcepand din ziua 6-7, ce corespunde unei alte-
- perfuzarea de hidrolizate de proteine;
r2ri marcate a probelor hepatice, se vor administra - antioxidante de tipul Epurox (Orgoteinum) anu-
pe I5ng3 hidrolizate de proteine $i hepatoprotectoare leaz2 sau atenueaz2 acfiunea toxic2 a radicalilor de
de tipul Arginina, Rocmaline, Ornicetil, Aspatofort, oxigen, avand deci activitate antiinflamatorie. Se fo-
Multiglutin, vitamine (B, C). loseste solutia de uz intern (Peroxinarm - fiole a 4
Administrarea hidrolizatelor proteice (Salviamin, si 8 mg SOD, substanp liofilizats), cu administrare
Aminomel, Aminofuzin) i n primele zile poate fi o i.v., in doze de 2-4 mglzi. Se efectueaz2 serii de
cauz2 a cre$terii amtemiei. Dozele zilnice sunt de 15 injectii, efectul dur5nd 14-45 zile de la ultima in-
8-10 glzi sau i n functie de pierderile renale de azot. jectare;
- ser $i vaccin antipiocianic aplicat sistematic;
- imunoglobuline cu administrare i.v. (fiole a 0,5
Prevenirea disfuncfiilor renale si 1 g); in func\ie de gravitatea cazului si greutatea
(4, 23, 28, 59, 60, 85, 90)
corporal2 se pot administra 0,5-5 glzi; in perfuzie
Dac5 initial insuficienia renala recunoavte cauze endovenoas3 lent%;de obicei 1-2 gls2ptGm5n5 sunt
perenale, ulterior hipoxia, toxinele, CID, precipitatele suficiente; nu se folose~tede rutin2, ci numai in
pigmenfilor hematici, pot duce la o insuficienta re- st%rile toxice - septice sau atunci c6nd depresia
n a b prin leziuni glomerulare $ tubulare. imunitars este deosebitz $ipericolul declanv3rii in-
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAG

fectiei generale iminent. De rutin3 pot fi utilizate Definits ca o senzatie neplacuta, de intensitate
preparatele de gammaglobulin2 i.m. i n doze de 0,l- variabil3, durerea este constituita din reactii indi-
0,5 ml/kg $i nu mai des de o dozS/s8pt3miin%. viduale psihoafective: este dat3 de o leziune tisu-
Remarcam inc3 o datB contraindicatia de utili- larii $i este influentat8 de vSrst%, sex, experient8,
a corticosteroizilor, arsul avind hiperfunctie nivel cultural $i altele. Perceptia durerii este un
corticosuprarenalian5;i n plus cortizonul favorizeaza fenomen fiziologic i n timp ce exprimarea ei este un
dezvoltarea infectiei, TntZrzi~ndepitelizarea spontans comportament, o expresie a personalit3tii. R8spun-
$i mornentul gref3rii. sul la durerea acuta este anxietatea iar cea cronicfi
Vaccinoterapia antitetanic3 este obligatorie i n depresia.
toate traurnatisrnele, cu atat rnai mult in cazul arsu- La ars rnecanismele durerii sunt complexe $i
rilor care deterrnins pl5gi intinse. difers i n functie de perioadele de evolutie ale bolii;
terapia durerii arsului trebuie sG tin5 searna de
Vitaminele nurnerosi factori: agent agresionat, bolnav, posibili-
(15, 20, 35, 84, 87, 88) tstile concrete pe care le avern la dispozitie pentru
a interveni. Terapia durerii arsului trebuie individuali-
Se recornand5 adrninistrarea lor inc5 de la in- zat2.
ternare; vitaminele liposolubile sun€ contraindicate Tratamentul durerii arsului incepe de la mornen-
datorita dificultstii i n resorbtie de la locul injectsrii. tul accidentsrii. La locul accidentului, dup5 degaja-
Dintre vitarninele hidrosolubile B1, 82, 86 si vi- rea din focar, combaterea irnediat3 a durerii este
, tamina C sunt un de un real ajutor; vitamina 812 prirnul lucru salutar ce trebuie efectuat. Se adrni-
va f i evitata i n prima sspt3rnfm8, ulterior fiind admi- nistreaz8 un antalgic i.v., respectiv petidina (Mialgin
nistrats &te 1 fiol3 De ss~tZrn%n3. . nu .~ e n t n refectul - diluat sau ca atare), daG acest gest nu s-a putut
ei antianemgb cet anabotiint asupra proteinelor. efectua la locul accidentului, atunci se va efectua
Steroizii anabolizanti sunt perrni~inurnai dupa la camera de gards a spitalului.
trecerea a 2-3 saptsmhi. In sala de operatie unde se efectueara toaleta
lnsulina este utils i n tratarnentul bolnavului purts- chirurgical5, bolnavul va fi adorrnit, anestezie gene-
tor de diabet zaharat. De asernenea, este util3 la rals pe cale intravenoasa cu barbiturice $ioxigen,
tarnponarea solutiilor glucozate (nu numai a celor dup3 care se adrninistreazs antalgice care vor
hipertone), ~ t i i n ddificult3tile de utilizare periferics a dirninua durerile (NB: arsurile profunde, care distrug
glucozei. receptorii algici cutanati, nu mai deterrnins durere la
Medicatia zilelor urrnatoare va fi adaptat5 evo- acest nivel, i n arsurile foarte profunde durerile sunt
lutiei bolnavului, criteriilor de rnonitorizare clinic5 qi produse de ischemie, compresie qilsau alte meca-
de laborator. nisme care nu pot ficornbatute numai farrnacologic
C \
$i care necesits o terapie cauzal5).
Durerea arsului este continus, p i n 5 la rnornentul
Terapia durerii
vindecsrii, ea va fi zilnic exa~r?&Zi-ptifi.iiiane$:M?e ' %*
.'. (20, 21, 35, 41-44, 46, 62, 68, 72)
noastre terapeutice. Datorit3 acestei particularitsti a
Practic bolnavul ars se confrunt5 cu dou5 tipuri durerii, la ars se vor folosi cele mai putin nocive
de durere: durerea acuts din rnornentul accidentului mijloace farmacologice si nefarmacologice; pentru
sau a1 rnanoperelor terapeutice $idurerea de fond acest motiv, i n ciuda intensitefii durerilor, folosirn in
care exist5 pe toat3 perioada pin3 la vindecarea doze mici ~irare opioidele majore.
leziunilor. Aceste dou2 aspecte fac ca tratamentul
durerii sa reprezinte cu adevsrat o piatra de in- Mijloace de control simptomatic al durerii
cercare terapeutic5, cu atst mai mult cu cgt pe- Arsenalul terapeutic care st3 astszi la dispozitie
rioada de ingrijire a unui asffel de bolnav, compa- pentru controlul durerii este irnens, dar cum am
rativ cu alti bolnavi, este extrem de lung3. Durerea arnintit de la inceput nu exist3 o concordan!g intre
este intotdeauna prezent5, are diferite intensitso $i multitudinea posibilit3tilor $i eficienta lor, durerea
este foarte dificil de controlat. i n ciuda nurneroa- fiind o situatie multirnodulatii, trebuie abordata i n
selor mijloace $itehnici analgetice, pe rnai deparie, consecint3.
o problems c8reia inc5 nu i s-a gssit rezolvarea co- I . Terapia farmacologic8: adrninistrarea de anal-
respunzstoare. getice sistematice $i diferite droguri psihotrope.
2. Tehnicile psihologice (marile mijloace) inclu- $i oxigen sau prin inhalatre cu peroxid de azot $i
z5nd terapia comportamental2, terapia prin b~o-feed- oxigen.
back, hipnoza, tehnicile de relaxare de tip yoga $i Elemefltul durere trebuie cornb3tut pe toat2 pe-
alte tehnici psihoterapeutice. rioada ingrljirii arsului; e este un factor de agravare
3. ModalitZjiIe terapeutice fizice sunt posibil de a $ocului, un motiv de creqtere a consumului ener-
folosit gi indicate la ars, i n special i n perioada de getic, un deprimant psihic.
sechele post - cornbustionale, deci pentru comba- Buna prelucrare a arsului $iadministrarea de 0,
terea durerilor cronice; se refers la diferite tehnici pe sonda endonazal2 reprezint2 o prima modalitate
fizioterapice, acupunctura clasics, tehnici de hidro- de lupta contra durerii.
terapie gi masaj clasic sau reflex segrnentar. i n Manoperele de prelucrare a arsurii ~i pansa-
aceasts grup5 intra $i vibratiile rnecanice ondulatorii mentele vor fi efectuate totdeauna sub anestezie,
(ultrasunetele), curentul electric (de joasii, medie $i functie de gravitatea cazului $i modalitatea de in-
inalta frecvenfa) (curent galvanic) $ifototerapia cu tegrare corticafa a durerii.
energie caloric3 din spectrul infraro~u,energia lumi- Arsului i se administreazz nurneroase analgetice
noass $i ultraviolets. rninore: aspirins, Paracetamol, Algocalmin toate in-
4. Tehnici de elecfrostimulare: diferite aparate hibsnd, in ultirns instantz, cascada acidului arahido-
bazate pe curentul electric, aparate ce vor fi amin- nic, a v h d ca rezultat blocarea influxurilor netvoase.
tite la rnodalit2file terapeutice fizice. Opioidele sunt antalgice majore; suntern zgsrciti
-
5.Analiza regional8 blocaje nervoase efectuate cu ele dar arsul totusi le primeste, Ele produc
cu anestezice $i opioide, la diferite nivele; i n analgezie buns, dar $idepresie respiratorie, greats,
aceasts grupa intrs neurolizele chimice efectuate spasme, vsrsaturi $i ss nu uitsm c3 ele creeaz2
cu alcool, fenol sau crezol. dependenfa fizicii $i psihica, iar toleranla lor scade
6. Operafile neurochirurgicale de ablafie care se pe rnasura ce le folosim, de unde $i necesitatea de
efectueaza pe nervii periferici, tractotorniile pe rns- a le crevte doza. Analgeticele i n general, rnorfina si
duva sau, i n ultima instants, interventii chirurgicale Mialginul in special, prin crevterea pragului la du-
pe creier; rere, determins o diminuare a consumului energetic.
fn cornbaterea durerii arsului tratarnentul rnedica- Opioidele agoniste pe care le folosim sunt
rnentos este cel mai adesea folosit; se adrninis- morfina, (10 mg la adult gi 0,1 mglkg la copil, pe
treazs pe diferite csii fiind folosite toate grupele de cale i.m. sau i n perfuzie lents), Hidromorfon 2 mg,
substante aha~getice(reamintim cG pioidele se fo- petidina 100 mg, Sintalgon 5-15 mg. Toate acestea
losesc i n doze c5t rnai mici $i c2t mai rar datoritg le consideram doze unice totale- $i.nu*$i+.rem,4e . . .,
obiqnuintei ca $i efecteleor lor secundare).
.A*.
rnandg a fi depZ$ite (desi farrnacopeea permite) i n
Antalgice de uz curent sunt nurnai adjuvante cu cazul bolnavului ars. Pentru primele zile de boala
posibilitSti lirnitate i n cornbaterea durerii. administrarea opioidelor i n perfuzie intermitent3
Dupa efectuarea toaletei chirurgicale primare se poate aduce confortul necesar.
badijoneaz2 suprafata arss cu alcool 70%; coagu- Copilul cu arsuri rnai putin severe poate bene-
larea chimicB a terrninafilor netvoase este o rnetoda ficia de Benadryl, Codeina, Tylenol. Inhalatiile de
eficienta de cornbatere a durerii. 0 serie de pan- oxid nitros par a da rezultate rnai bune la copilul
samente, pentru a provoca durere c5t rnai scazut2, rnai mare (13, 35).
sunt grase, deta~arealor fsczndu-se i n baie (a Folosim la ar$i dintre antagoniqti agoniqti de
propos de existents exacerbsrii durerii arsului de la naturs opioida pentazocina (Fortral) i n doze de 30-
o ti la alta, nu trebuie uitat c2 infecfia totdeauna 60 rng; depresia respiratorie este rnai redus2, are
exacerbeaza durerea). bun efect analgetic, dar mai slab ca morfina.
i n mod curent arsului i se adrninistreazs, pe di- Psihotropele se adreseat3 laturii afsctive a du-
ferite ai, diferite substante rnedicarnentoase; i se rerii; corecteazs sornnul crei3nd o stare de confort;
dau supozitoare cu Kefamins calculi3ndu-se aproxi- pentru aceste motive bolnavul ars beneficiaza de
mativ 8 mglkg corp, i n doze unice sau fraciionate, Haloperidol, Arnitriptilins etc.
i se adrninistreazs antialgice per os, subcutan sau
i. v. De c2te ori este necesar arsul este adorrnit, Afte rnetode
beneficiind de anestezie generals fie pe cafe intra- h occident se folose~tefrecvent analgezia cu
venoasa cu barbiturice $i oxigen, fie cu Ketarnina protoxid de azot utilizhd aparate care permit bol-

87 - Tratat dc chirurgic, vol. I


TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAG

navului si4 utilizeze acest gaz (sau alte substante - derivati de ketaminici;
sub forma de vapori - pipa cu pentran permite - derivati de benzotriapine;
bolnavului s2 respire un arnestec analgetic cu aer) - derivati de fenodiazepine.
pe m5sura necesit2tilor; aceste substante nu pro- De remarcat c3 fiecare din aceste substanfe
duc, la concentratiile utilizate, nici u n fel de actiuni actioneaz3 pe receptori specifici, inhiba enzimele
Yoxice. specifice din cascada prostaglandinelor $i blocheaz5
Se utilizeazs infens hipnoza, aplicat2 de c2tre meditatorii durerii. lndicele terapeutice al acestor
un personal specializat, care induce o rnodificare a droguri este foarte puternic, dar ele sunt nesigure
constientului, diferita de starea de somn; de ase- din cauza efectelor depresoare care apar la doze
rnenea se foloseste acupunctura. Noi neavand nici apropiate de dozele terapeutice.
una nici alta ne rnulturnini s3 criticam ceea ce Trebuie sB amintim $i drogurile psihotrope la a
exist5 i n alt5 parte si sB gasim aspecte pozitive c3ror actiune specifid se adaug3 cea analgetid; ele
numai i n ceea ce putem practica. Noi subliniem c2 actioneaz3 asupra comportamentului bolnavului: anti-
substantele opioide, prin insumarea efectelor, pot deprimante (amitriptilina, aprotinina, teperin), neurolep-
deveni foarte nocive, noi subliniern c 5 adrnlnistrarea tice (haloperidol, fenotiazine), s3rurile de litiu, benzo-
aspirinei i n prezenta tulburi4rilor digestive este foarte diazeptine (nitrazepam, diazepam, oxazepam) etc.
periculoas3, afirmam c5 agitatia arsului este o ne- Asa cum subliniau multi autori, tratamentul du-
cesitate; bolnavul ars care tip2 si se agita nu se rerii arsului este o art2: trebuie puse i n balants efec-
simte izolat, nu face escare, 'isi a e r i s e ~ t epl3m3nul tele benefice si cele negative, Anestezia general5
etc. se utilizeaz3 numai pentru situatii justificate respec- ,-=
Fiind convinsi c2 ceea ce confirm5 acum nu va tiv pentru anumite manopere deosebite. Anesteziile
mai d2inui mult timp, vom trece i n revista princi- generale (c~protoxidulbe azot si ketamina) pot fi
palele medicamente si mijloace existente. i n trata- utilizate in doze repetate (dar cu cre~tereadozelor
mentul durerii arsului se utilizeaz3 analgetice sis- - atenfie la efectul toxic). La ketamina propriet3tile
temice pe care le irnp3flim i n dou3 grupe i n functie halocinogene sunt extrcm de incornode, alte deza-
de potenta analgeticz, tipul de actiune (agonist - vantaje fiind legate de accidentele anestezice cla-
antagonist pentru opioide) si de clas5 chirnic3: sice. Ketamina poate fi utilizat5 $i i n doze sub-
I
I
- opioide: anestezice pentru cornbaterea durerii din cursul unor
I - agonisti puternici: procedee terapeutice. La fel pentru morfins (doze
- fenantrene - morfina, fibromorfona, oximor- de p2ng la 0,2 mglkg corp nu dau depresie respi-
fina; ratorie $i, se pare c3 nici obi$nuin@), reprezenthd
- fenilheptilamine - rnetadona, dextrornora- o cale de combatere a durerii.
mida;
.h

,- fenilpiperidine - meperidina, fentali, alfa-


-a -..
prodina;
- morfinani - levorfanol.
- - agonisti slabi si medii:
- fenantrene - codeina, oxicodona, dihidroco-
deina, hidrocodona; Clasic aceast5 metod5 de tratament se adresea-
- fenilheptilamine - dextropropoxifen; z3 tuturor arsurilor care nu se vindeca spontan i n
- fenilpiperidine - difenoxilat, loperamid; 3 s3pt3rn8ni si care includ arsurile intermediare $i
- agonisti - antagonisti: profunde (toat8 grosimea). Afirmatia de mai sus pri-
- fenantrene - nalbufina, buprenorfina; vind vindecarea pare a include o apreciere retros-
- morfinani - butorfanol; pectiv5, dar i n practic3, aspectul leziunilor la inter-
- berzomorfani - pentazocina; nare sau in primele 2-3 zile de evolutie poate da
- nonopioide; informafii destul de precise privind necesitatea inter-
- salicilati; ventiei chimrgicale (a se vedea $i capitolul de chi&).
- paraaminofenoli: paracetarnol; Tratamentul chi~rgicalal arsurilor cuprinde doug
- acid indolacetic: indornetacin; mari grupuri de interventii: (1) excizia - grefare pre-
- derivati de pirozolfenilbutazon5; coce; (2) grefarea pi3gilor granulare, pe care le vom
- derivati de acid pirolacetic; detatia in continuare.

690
I. Excizia - grefare precoce Credem cB este util s% incheiem aceast3 parte
introductiv3 cu enumerarea indicatiilor exciziei -
Trebuie s3 atragem atentia in& de la inceput gref2r1i precoce: (1) arsurile profunde (toat5 gro-
asupra semnificatiei duhle a acestei interventii. Ea simea, de gradul 1V) indiferent de localizare si
consts i n indepsrtarea escarei rezultat al agresiuni~ suprafats (evident, I n cazul suprafetelor mari se
termice $i acoperirea patului viabil rezultat cu aplic2 tactica secvential2); (2) arsurile intermediare
autogrefe (In cazul ideal) sau substituenti de piele (gradul Ill profund, partiale a d h c i ) cu prec2dere i n
(allogrefe, xenogrefe, substituenti sintetici etc.). zonele cu valoare functional2 sporltii, cu exceptia
Ideal, cei doi timpi ar trebui practicati i n aceeasi zi, fetei, a perineului si orsmelor genitale externe (pentru
dar se accepts am5nFir-i ale grefsrii cu maximum 48 acest tip de arsuri se indic2 tratament conservator);
de ore c5nd conditii locale sau generate pun i n (3) arsurile chimice; (4) electrocutiile (cu corolarul
pericol rezultatul interuentiei. c2 i n acest caz acoperirea se va face la 72-96 de
De$ r5spunde unui vechi principiu chirurgical ore de la accident, dup3 rnai multe etape de de-
care leags vindecarea plggilor de indep2rtarea !e- bridare si c3 i n acest caz utilizarea larnbourilor in-
, , suturilor necrotice, excizia - grefare precoce a intrat clusiv transferate microchirurgical este foarte larg3).
Tn atentia chirurgului care ingrijea a r ~ i abia
i i n de- Contraindicatiile sunt legate doar de starea ge-
cada a'8-a a se~oluluinostru, dup5 ce Janzekovici neral& a pacientului: (1) instabilitate hemodinamic2;
(1970) a descris excizia tangential3 si rezultate (2) anemie cu Hb sub 7 gldl sau Ht sub 25%;
bune cu aplicarea acestui procedeu. incerdri asems- hipoproteinernie sub 4 gldl. Pentru arsii cu suprafete
natoare rnai avuseser5 loc si inainte (Whittaker, mari, care nu permit autogrefarea imediats, absenfa
1953, Jackson $i colab., 1960, Taylor si colab., 1962, substituenfi!or naturali sau artificiali de piele es!e o
Switzer qi colab., 1965), dar rezultatele fusesers limitare, dar se poate constitui intr-o contraindicatie.
dezarnsgitoare. Evolutia tehnicilor de terapie inten- Vorn analiza la inceput tehnicile de excizie si
siv8, dar gi aparitia exciziei tangentiale, a revigorat apoi vom trece i n revista posib~litstilede acoperire
interesul pentru excizia - grefare precoce si a de- temporarz si definitivs. I n momentul actual, excizia
monstrat valoarea ei terapeutics. arsurilor se poate face tangenfial sau suprafascial.
Exist2 la ora actual2 un bogat material clinic Excizia tangenfial3 este indicats pentru toate
care demonstreaz2 avantajele acestei metode: (I) arsurile intermediare, dar si pentru cele interesrind
. reduce riscurile septice prin acoperirea rapid3 a toat2 grosimea, c%nd leziunite nu sunt infectate.
pl8gilor; '(2) amelioreaz2 statusul metabolic al pa- Principiul exciziei tangentiale este de a tndepsrta
cientului perrnitsnd acoperirea nevoilor sale nutri-
- lionale, (3) arnelioreaza mortalitatea (dubldnd prac- ajunge la tesut viabil. Conceptual, interventia pare
-
straturi foarte subtiri de esCar3 -secvm4d; p5niiige :q.

tic la toate grupele de v2rsta suprafata arss aso- sirnpl3, dar i n practicg necesits experienja si con-
ciat3 cu mortalitate de 50%); (4) reduce durata spi- ditii tehnice bune.
talizZirii; (5) permite obtinerea unor cicatrici de rnai Escara este indepSrtat8 cu ajutorul unor instru-
bun2 calitate, si (6) reduce costurile. mente speciale, initial concepute pentru recoltarea
i n principiu tehnica trebuie aplicat5 precoce (in grefelor: cutitele calibrate sau dermatoame cu motor
maximum 5 zile) $ipe toat2 suprafata ars3, reguls (electrice sau cu aer sub presiune). Dermatoamele
u$or aplicabila la copii (primii beneficiari ai trata- cu motor sunt rnai exacte i n determinarea grosirnii
mentului chirurgical agresiv) $i la adultii cu arsuri exciziei si sunt rnai usor de manevrat, dar lamele
sub 30%. in cazul arsurilor pe suprafete rnai mari, se tocesc rnai repede si nu de putine ori motoarele
interventia este limitat5 la 10-15% din suprafata se caleaz2, rnai ales i n cazul unor suprafete mari.
corporal2 $ipoate fi repetat8 la intervale de 5-7 zile Cutitele calibrate (mai ales cele de tip Goulian) sunt
i n functie de vindecarea zonelor donatoare $i a rnai u$or de rnanevrat i n zone cu denivelsri si to-
celor acoperite i n intewentiile initiale. Aceasts tac- pografie mai complex& i n general se folosesc der-
tic2 poart3 numele de excizie - grefare secven!ialS
$, cu exceptia primei operatii nu rnai poate fi
-
rnatoamele pentru trunch7 si membre proximal si
cutite c w a t e ~ e n t r urnaini $i picioare.
precoce, respect5nd ins5 acelea$ indicatii $i reguli Hcmostaza se cornpleteaza prin aplicarea unnr
tehnice. Evident, p i n 3 la excizie si grefare, zonele solutii hemostatice (adrenalins i n cocccr~iratiide 11
ce nu au avut prioritate sunt tratate conservator cu 100 000, caz in care monitorizarea cardiac5 trebuie
pansamente cu topice antimicrobiene. s2 fie foarte atentB sau Adrenostazin, rnai ales la
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURG~CALA

pacientii cu antecedente cardiace sau in vArst3) $i Avantaje 3 exciziei fzsciale ar putea fi: (1) ofera
elevarea zonelor excizate pentru 10 minute. un pat exceS?"lpentru grcfare; (2) pierderile sangvine
lnterventia se face sub anestezie general$, sub sunt mai re3~se($i prin posibilitatea folosirii benzii
antibioprofilaxie (pre $i postoperator) $i necesit3 hemostatic?); (3) obtinerea unui pat bun de grefat
deseori transfuzii (ideal masa eritrocitara), pierderile nu necesita o experient3 extinss. Comparativ cu
fiind apreciate intre 160 $i660 de ml de s%ge pen- excizia tanzsntial5, excizia fascia12 are $i nume-
tru fiecare procent de suprafats corporal3 excizat. roase dezz:antaje: (1) timpul operator este mai
i n timpul operator urrnstor se procedeaza la aco- lung; (2) deisrm3rile estetice sunt man', c2ci stratul
perire, ideal cu autogrefe neexpandate sau expan- adipos nu se reface; (3) d a a excizia este circum-
date sau cu substituenti. i n cazul arsurilor mai super- ferentialg, inzidenta edernului distal este mare; (4)
ficiale, sub substituentii de piele naturali sau sinte- exists un risr: mare de lezare a nervilor superficiali
tici (care asigura un microclimat favorabii patului $i tendoanehr; (5) apare denervarea tegumentara
obtinut), plsgile se vor vindeca prin epitelizare spon- care se refz:e rareori $i niciodat3 la nivelul normal.
tans din r e z e ~ e l eprofunde i n 7-10 zile. Atragem atentia i n final asupra faptului c8 orice
lngrijirea postoperatorie este necesara ca i n ca- excizie p r e m e este obligatoriu urmat3 de autogre-
zul oridrei intervenlii, necesit5nd inspectarea grefei fare sau acqerire cu substituenti de piele biologici
si evacuarea eventualelor hematoame sau seroame, sau sintetici. Un pat rezultat din excizia i n primele
irnobilizare $i elevarea membrelor. in cazul folosirii 10 zile $i txacoperit se va necroza $i nu va duce
grefelor expandate, plsgile pot fi inspectate prima decZt la aimfundarea leziunilor pun3nd i n pericol
dat% la 5 zile, dac% se folosesc solutii antiseptice viata paciezt:jlui $i rezultatele functionale $i este-
$inu apar fenomene septice (durere, febra, leucoci- tice.
tozs etc.). Materiale de acoperire (7, 34, 35, 43, 47, 53, 54,
Excizia fascialS (suprafascial5) este rezervat3 66, 75, 83). Varietatea mijloacelor de acoperire a
pentru arsuri foarte profunde, arsuri pe bat5 gro- arsurilor ex6zate care stau la dispozitia chirurgului
simea, pe suprafete largi, ameninf5toare de via13 plastician ne obliga la o detaliere a timpului doi al
sau pentn, arsuri infectate (toat% grosimea sau operatiei de excizie - grefare.
intermediare). Aceste indicatii sunt impuse de con- Clasificma acestor materiale este complexB $i
statarea c2 grefele se integreazs mult mai bine vom prezen'3 una cu caracter practic:
c%ndsunt aplicate pe fascie, decst in cazul aplicsrii A. mijloacs de acoperire definitiva:
pe grasime. 1) clasice:
Interventia se practica tot sub anestezie gene- a) a u t q ~ f e l eexpandate sau nu;
rals, dar, la nivelul membrelor se folose~tetomiquet-ul b) izogrefde (homogrefe provenite de la gerneni
sau banda hemostatics. Se poate utiliza electro- identici).
bisturiul, dar $coals romineasc5 prefera bisturiul 2) modem, care folosesc culturi celulare in vitro:
clasic, folosind electrocauterul doar pentru hemo- a) autoki:atinocitele de cultur3;
stazB. Se incepe cu o incizie care circumsuie zona b) piele afificial3 fomai3"ain"deimre%ltat"~
- de incizat si care este dus3 p5n5 la nivelul fasciei. cultivarea fibrobla$tilor pe refele rezorbabile sintetice
Se r i d i a apoi lambourile de piele arsi in plan supra- sau i n geluri de colagen asociate cu epiderm produs
fascial, hemostaza f5csndu-se progresiv pe mgsurs prin cultivarsa in vitro a keratinocitelor provenite de
ce escara este indepsrtats. La nivelul cotului poste- la pacient.
rior, pe maleote, se lass un strat subtire de grasime B). mijloa=e de acoperire temporarg (care vor fi
viabil8, pentru ca grefarea ss decurga f3ra inci- indepartate dupa un timp $i inlocuite cu variante
dente. Patul este mentinut urned pe toat5 durata in- prezentate .1 punctul A).
tervenfiei pentru a nu i se afecta viabilitatea. Exist3 1) natura's:
$i alte mijloace tehnice de a practica acest tip de a) homo;refele (autogrefele): grefe provenite de
excizie: lam3 cu cuaG activat5 de un laser cu argon la indivizi qartin5nd speciei umane: donatori vii
(Heimbach si colab., 1980), bisturiu cu plasm5 (Link sau cadavrs;
si colab., 1975), dar metode clasice rSmh cele b) xenoc:sfe (heterogrefe) porcine;
mai fiabile, ca $i excizia tangen\ials, qi exazia supra- 2) de sic:sz2:
fascia13 este urmats in aceeavi etapa operatorie de a) piele a-tificial8 Integram;
grefare. b) dermaraft TCB;
c) membrane sintetice. Biobrane sau pe bazs m3 din pat care p u n d e i n vasele initial colabate
poliuretanic2. ale acesteia. i n i sle urrn2toare,,mugurii vasculari
A. I.a) Autogrefele sunt fragmente similare for- din pat p2trund i n canalele acelulare rezultate prin
mate din epiderm $ grosimi variabile de derm pro- degenerarea vase5 grefei (fenomen denumit inoscu-
venite de la acela~iindivid $i care aplicate pe un latie) ~i o revasxlarizeaz~ progresiv. i n cursul
pat viabil se revascularizeaz5. I n acoperirea arsu- acestui proces, e$dermul grefei sufer5 un proces
rilor se folosesc grefe formate din piele despicata, de hiperplazie w e va inceta la 2-3 s5ptSmSni
care nu contin toat2 grosimea dermului, astfel in& (Medanvar, 1956). Anexele cutanate sufer5 initial un
zona donatoare se va epiteliza spontan $ii n unele proces de atrofiex, dar isi reiau activitatea la 2-4
cazuri va permite recoltarea altor grefe. i n general s%pt$irnini, p%rulq S r & ~ dultirnul dintre ele. Proce-
se folosesc grefe subtire (0,151-0,20 rnrn) sau inter- sul de epitelirare z1 zonelor invecinate neacoperite
mediare (0,25-0,45 mm), cele groase fiind rezervate (in cazul grefelor expandate) incepe imediat dup2
doar pentru fat2 sau maini $i numai atunci &nd revascularizare, s; presupune 3 faze: (1) de dife-
exist% suficiente zone donatoare. rentierea celulari, (2) mitoza, (3) rnigrarea. i n cazul
Alegerea zonei donatoare este i n general simpla, c2nd autogrefele au fost acoperite cu homogrefe
mai ales i n cazul unei arsuri mari unde orice zona (metoda ,,Sandwicn"), frontul de epitelizare se insi-
cu excepfia fetei, msinilor, perineului poate fi folo- nueaz5 la nivelul jxtiunii derrnoepidermice a hemo-
sit3 pentru recoltarea de autogrefe. i n general, dac2 grefei, deta~8ndepiderrnul acestuia $i ingloband
este posibil sunt de ales zone ce pot f i ascunse $i dermul i n pat. Evolufia biologic8 a grefei este inde-
sub o imbr3dminte sumars (fesele), dar pentru lungat2 (9-12 luni), dar credem c2 nu face obiectul
suprafete mai mari se pot recolta $i coapsele, con- acestui capitol.
sideratiile estetice t r e e n d pe planul doi. Pentru fat5 Vom incheia epitolul despre autogrefe ~iauto-
se prefer5 zone donatoare de deasupra claviculelor, grefare, esenfial in vindecarea chirurgicals a arsu-
cea mai bun3 fiind scalpul care permite recoltarea rilor, enumerand factorii ce pot duce la e ~ e c upro- l
a pan3 la 10 straturi de grefe datorits numeroaselor cedeului: (1) pat neviabil, cu resturi necrobiotice sau
rezerve epiteliale profunde (foliculii pilo$). 0 grefa prost vascularizate; (2) in&r&tura rnicrobiana > 105
subtire de pe scalp asigurs o culoare potrivita a bactlg tesut sau prezenta streptococului a-hemo-
grefei pentru fat%$i nu va prezenta p%r,c5ci bazele litic; (3) nerealizarea unui contact intim intre grefa
foliculilor pilon nu sunt incluse i n grosimea ei. $i patul primitor (seroame, hematoame, corpi st&
Pentru recoltare se folosesc dermatoame cu motor ini); (4) neasigura-ea unei b ~ n e ~ i n t i n i ear grefei;
i (5)
sau cutite calibrate, manevrele Rind i n general sim- forfecarea intre pat si grefs prin imobilizaieT&adec~%' ' %*
ple, mai ales i n cazul unor instrumente performante. vats; (6) compresis excesivs prin pansament ce
Dup3 uscare timp de 5-10 minute, zona este pan- inhiba procesul c e revascularize.
sat3 $i la 24 de ore este l5sat3 la expunere sub un
strat gras. !I. Grefarea pl5gilor granulare
Plaga se va usca $i va epiteliza i n 12-14 Ale, (20, 21, 41-44)
dar i n aceasta pen'oad3 produce un oarecare dis-
comfort local. h afara acestei metode clasice, pen- Reprezint2 o \arianta de tratament chirurgical al
tru gr2birea vindedrii zonei se pot folosi folii poli- arsurilor, mai vet% - tradifional2, dar este o inter-
uretanice semipermeabile (Op-sita, Tagaderin), ma- ventie care se mai practics i n d i n tara noastra $i
teriale mai complexe (Biobrane - ideal pentru zonele datorits prezentsn', tardive la medic a multora dintre
declive, Skin Ternz) sau chiar administrarea siste- pacientii cu arsun' profunde. Plaga granular3 este
mi& de horrnon de cre~tererecombinat (0'2 mgl rezultatul evolutiei naturale a arsurilor pe toata gro-
kg). Aceste modalitsti de ingrijire a zonei donatoare, simea sau a celor intermediare aprofundate. i n con-
de$ costisitoare duc la dezvoltarea unei cicatrici cu ditiile medicinei rn=cfeme, formarea plagilor granulare
aspect mai favorabil. este o complicatk a acestor tipuri de leziuni ter-
Dup3 aplicarea pe un pat viabil, autogrefele su- mice, deoarece dzatricele rezultate prin grefarea
fer3 un proces de integrare vascular3 metabolic5 pl5gilor granulare sunt inferioare estetic $ifunctional
care dureaza 5-7 zile. Tn primele 24-48 ore, grefa celor obtinute du;3 excizia-grefare precoce.
ader3 la pat printr-o retea de fibring. Nutritia celu- Tesutul granuiar este un fesut conjunctivo-vas-
lelor autogrefei este asigurata prin inhibitia cu plas- cular, cu mare apacitate proliferativ2 format din
- -.
-
d'
f :
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

vase de neoforrnatie si numeroqi fibroblavti cu ac- degranularea este inlocuit3 de excizia i n plan sB-
tivitate metabolic3 intensa. El se formeazs sub nStos a intregii p k g i granulare. Se reduce astfel $i
escara ce se detaveazs sub actiunea enzimelor incSrc8tura microbian3 sub lo5 bacUg de tesut $i
bacter~ene,dar si al celor ellberate de patul subia- se obtine un pat ce va permite integrarea grefelor.
cent i n curs de granulare. Legile chirurgiei plastice Hemostaza este chimic3 (Adrenostazin).
arsului prevedeau c3 plaga granular3 obtinut8 la Grefarea se face d e obicei imediat, dar poate fi

e;b
21 !de zile de la accident este ideal3 pentru grefat.
astfel de plaga, eutrofica, trebuie s2 fie rosie, de
consistents ferms, cu granulatii plane, lucioase, far5
a m h a t s 24 de ore i n cazul unei sSnger5ri rnasive
,,en nappe" din pat. b e obicei se procedeazs la auto-
grefare, dar i n cazul suprafetelor mari sau a bolna-
secretii sau fibrins. Pentru atingerea acestui dezi- vilor epuizati metabolic (ca~ecticisau imprapriu
derat, escara era supus8 unor tratamente topice corn- spus i n JOC cronic postcornbustional"), acoperirea
plexe: alternari de hidroterapie, pansamente umede, temporars cu allogrefe este benefica. Regulile gene-
uscate, expunere. Dacs 'in ziua a paisprezecea de rale ale grefsrii sunt aceleasi ca si i n cazul paturilor
evolutie escara este Cnc5 aderents, ea este inde- proaspat excizate. De multe ori aderenta grefelor
pSrtatB chirurgical prin necrectomie, care const8 Pn este imediats, astfel c8 nu rnai este necesar5 fi-
excizia tesuturilor necrotice, f8r3 a obtine neapsrat xarea cu fire de sutur8, care constituie cazul ideal.
un pat viabil, dar reducsnd rnult tesuturile moarte jngrijirea postoperatorie este descris3 Tn seciiu-
de la nivelul plsgii. 0 astfel de interventie nu este nea despre autogrefe, dar i n acest caz pansamentul
urmat3 de grefare, patul obtinut nefiind apt de a la 24 ore $i apoi la intervale de maxim 24 d e ore
integra o gref8. I n circa 7 zile, plaga astfel obtinuts devine obligatoriu (Inc8rcBtura microbian8 este rnai
dezvolt8 o plag3 granular8 apta de grefare, pro- mare decBt i n cazul paturilor de excizie). C2nd se-
cesele naturale complethd debridarea chirurgical3. cretiile sunt abundente se accepts I8sarea la expu-
Necrectomia la 14 zile nu este urrnat%de aprofun- nere la 48-72 de ore, dar o astfel de rnanevra nu
darea arsurii asa cum ar fi o excizie precoce ne- va salva dec5t rareori mai mult de 70% din grefe.
urrnat2 de grefare, pentru C2 la 14 zile patul este De$ desuets in tratamentul modern al arsurilor,
pregatit pentru granulare. SB remarcam cB utilizarea grefarea plagilor granulare este incs o interventie
de rutins a topicelor antibacteriene clasice descrise frecvents care trebuie s8 stea la indernsna chi-
altundeva i n acest capitol duce la Tnthzierea for- rurgului plastician.
m8rii plsgii granulare pnn reducerea TncSrcSturii micro-
biene la nivelul escarei.
Forrnarea unei plsgi granulare eutrofice depinde COMPLICATIILE ARSURILOR
si de tratarnentul general a1 pacientului, mai ales de
sustinerea metabok8, costul acestui tip de terapie Cornplicatiile arsurilor sunt foarte frecvente mai
consewatoare fiind mai mare dec5t al atitudinii chi- ales i n cadrul unui tratament precar; dac3 sunt
rurgicale agresive. Neindeplinirea condi!iilor locale cunoscute si tratate preventiv--, --.
ele -nu -
.. rnai reprezintg
-.
.
- si generale ale unei evolutii bune a escarei, duce la o fatalitate, ele putznd fi controlate in mareg@r '3.
formarea unor plsgi granulare hipertrofice (palide, majoritate.
exuberante, depgsind i n Tnsl!ime marginile plggii, cu Num2rul si gravitatea cornplicatiilor depind de
secretii abundente) sau atrofice (subdenivelate, palid (21, 41-44):
cianotice, cu infarctizBri). in cazul acestor plsgi, - arnploarea agresiunii terrnice, deci cu sufei-in-
grefarea cu allogrefe poate arneliora patul si pregsti tele sisternice induse de arsurg;
o autogrefare cu succes. - ele sunt direct propoflionale cu ferenul bolna-
Grefarea plagilor granulare incepe cu o toalets vului (vsrsta, tare preexistente), precum $i c u o
chimics atents a granulaiiilor si tegumentelor inve- serie de aspecte caracteristice sexului (sarcina,
cinate cu sapun d e polivinilpirolidons sau clorhexi- leuzia);
drins apoi ap8 distilati sau ser fiziologic. Urrneazs - sunt invers propoflionale cu cornpetenta $
degranulare care const8 in indepsrtarea granulatiilor promptitudinea tratarnentului instituit - un tratament
cu un instrument bont pSn3 la obtinerea unui pat corect al arsurii trebuie s8 fie profilactic, preventiv.
un~forni,s%ger%nd cand aspectul pl5gilor granulare Cornplicatiile arsurilor se pot imp3qi in compli-
este favorabil, degranularea nu rnai este necesars. catii ale: reanimsrii, terapiei plagii, traheostomiei,
in schinib, i n cazul granulati~lorscleroase, vechi, nutri\iei etc.
Cornplicafiile arsurilor pot fi imp3gite $i i n com- nale; leziunile rnorfo~ogice sunt l n ~ t ~ arevers~bile,
l
plicatii locale $i generale; pot fi irnp3rlite i n corn- fimd vorba de o IRA functional2. Deci nu esfe vorba
plica\ii irnediate (concornitente bolii arsului) $icorn- a h de IRA cu l e ~ i u n iorganice, cu tabloul clinic
plicatii tardive (la distantB). Complicatiile arsurilor caracteristic, respectiv c u cele 5 srndrome: urinar,
pot caracteriza o anumit2 etap2 sau rnai multe din plasmatic, hernoragipar, d~gestiv(gastr~taurernic2),
evolutia bolnavului. nervos; avem deci i n vedere suferinta renal5 a arsu-
h continuare vorn incerca sB d~scutSm,pentru l u ~care poate apare i n primele trel z~lesi adaug2
fiecare etap5 evolutiv5, complicatiile intslnite rnai semnelor socului, sernnek ineflciente~rinichiului, de
des, iar pentru fiecare cornplicatie sB punct3m mo- cele rnai rnulte ori deflcitar reanimat, atst volemic
mentul aparitiei, cauza care a determinat-o, modali- c5t si electrolitic.
tBtile de prevenire, clinica si modalit8!ile terapeutice Clinic. Oligoanurie, semne paracllnice ca: hiper-
necesare. potasernie, hiperazotemie, fenomene acidotice, Im-
portant pentru prevenirea r i n i ~ h i u l ude
~ soc este
Complicafiile precoce, irnediate menonerea unui flux urinar contrnuu de 30-50 ml/h,
tii speciale, avl:m i n vedere electrocutia,
c
Complicafiile perioadei I ,%~ 8).uRealizarea
rn~ acestor
l debife urinare
(21, 22, 24, 33, 35, 39, 41-44, 85) poate preveni instalarea IRA organice.
Tratarnenful rinichiului de $oc la a s este i n prin-
Edemul pulmonar acut cipal preventiv. Dac.3 apar semnele precoce ale in-
I Este de cele mai multe ori o consecint5 a suficientei functionale, vor fi sporite cantit2tile de
reanirngrii exagerate a arsului; dac5 anterior arsurii lichide, iar cind, dup2 administrarea a cel putin
performantele cardiace a u fost normale si terapia 3000 rnl lichide $i trecerea a 8 ore de la instituirea
lichidian2 corect recomandatz, aceast2 complica\ie tratamentului, nu se obtine o diurez3 corespunt.3-
nu trebuie sB aparB i n prirnele trei zile de boal.3. toare, se pot administra diuretice osmotice (Manitol).
Mai frecvente sunt edemele pulmonare din zilele
4-6, respectjv perioada d e reintoarcere a edemelor, Complicafiile gastro-intestinale (20,21,35,41-
dar un tratament $i o supraveghere competent2 le 44,58,61,68,72)
pot exclude. Leziunile care apar la nivelul tubului digestiv pot
Clinica. i n functie de gradul de suprainc.3rcarea fi precoce (ore) gi grave. Sunt cornplicatii ale reani-
lichidian.3 sdu de gradul de cedare a cordului drept, rnsrii insuficiente (in arsurile usoare-rnedii) sau sunt
edernul putrnonar acut incepe cu fuse iritativg, raluri determinate de amploarea fenomenelor.~eactionale,
bronsice, turgescenta jugularelor, iar dacB nu se i n cadrul $ocului arsurilor foarte grave. Ele se con-
4* :; *
-'

intervine la tirnp continu5 cu exteriorizarea spurnei stat2 at2t la tubul digestiv c i t si la anexele sale.
bronsice putsnd ajunge, i n cazurile grave, p2nB la Clinic este vorba de inapetentz, greturi, tulbur2ri
colaps. de tranzit, hemoragii, ulcer de stres si ileus. Subli-
Tratament. Reducerea cantitgtii de lichide admi- niern c.3 i n 70% din cazuri cornplicatiile n u sunt
nistrate, extragerea de s h g e venos pan2 la dispa- diagnosticate.
ritia turgescentei jugularelor, adrninistrarea de diure- Cauzele sunt reprezentate de staza splanhnic.3,
tice (Furosemid), administrarea de cardiotonice cu hipoxie, inhibiga secretiei de mucus, exacerbarea
actiune rapid2 (Digoxin, Lanatozid C) qi monitorizare florei microbiene, autodigestfa rnucoasei, erori tera-
atents. peutice.
Leziunile ce se instaleaz.3 pot imbraca una din
Rinichiul de ~ o (21,22,24,33,35,39,41-44,85)
c urrn3toarele forme:
Rinichiul de sot, apBrut i n prima perioads de la stornac si intestin:
evolufie a bolii reprezinti, de cele rnai rnulte ori, o - autoliza extensiv2 a mucoasei ce determin2
consecint% a reanimgrii insuficiente, dar et poate decapsri intinse, ulceratii, HDS, si invazie micro-
reprezenta modalitatea terminal3 de evolutie a rnari- bian2 cu anaerobi (cauz2 a septicemiei);
lor ar$i ce decedeaza i n aceasta perioad2. - ileus $i sindrom suboclutiv;
Leziunile renale se instaleaza la oricare ars la la ficat:
care s-a intsrziat hidratarea, la care s-a instalat - atrofie galben.3, acut5 (citoliza);
hipotensiunea cu sc3derea sau abolirea filtrsrii re- - hepatita autoirnun.3;
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

la pancreas: turi reci la un bolnav care este deja i n hipercata-


- citosteatonecroza edematoas3 $ihemoragic3 bolism:
prin autoliza enzimatica. - a n k staminice H2;
Semnelor generale ale hernoragiei, adice tahi- - aairn wtrarea de heparin2 nu trebuie oprif8;
cardie, paloare, hipotensiune, extremitati reci $i - co&:ea dezechilibrelor hidroelectrolitice, acido-
sudoratiei li se adauga semnele digestive: meteo- bazice, piuzia cu ssnge integral, s h g e i n canti-
risrn, colici, diaree rnelenica sau hamatemeza in tate pes!e necesarul obi~nuit;
zat de cafea. Potasiul $i arnoniacul sangvin sunt - repaus digestiv initial (48-72 h) $i ulterior re-
crescute. luarea a1.n;entatieiorale prin testarea tolerantei gas-
Swan descrie, i n 1823, pentru prima data, apari- trice (solvsi saline, sucuri de fructe, lapte, supa,
tia de HDS la bolnavii cu arsuri, dar este meritul lui O U ~ ,cams); i n acest mod scade procentul de he-
Curling, i n 1842, de a remarca c3 este consecinta moragii disestive, la bolnavii cu peste 40% supra-
unei forme particulare anatomopatologice de ulcer. fat5 lezst3, de la 25 la 4%;
Eroziunile de mucoasa au intindere (limitat3 sau pe - c l i s ~ aevacutsrii zilnice;
toat2 lungimea tubului digestiv) $i profunzime varia- - rnenLnerea unei conditii biologice adecvate
bil8. Este vorba despre gastrita necrotico-hernora- (comple!a:~a deficitului proteici);
gic3 a arsului. - evikrea infecfilor locale $igenerale.
HDS la bolnavul cu arsuri poate fi constant%cel
mai frecvent in orele sau zilele imediate acciden- Trombozele $i emboliile
tului sau dup5 un numar mai mare de zile. in ge- Sunt cmplicatii ale terapiei.
neza leziunilor ap5nrte imediat dup5 arsur5 sunt Cauze: la ars sunt prezente i n permanent3 cele
implicate i n special mecanismele qocului, hipoxia, trei came hvorizante ale bolii trombernbolice:
tulbur3rile enzimatice generate de aria IezionalB. -
- hipemagulabilitatea post agresionala cateco-
HDS apgrut3 tardiv recunoa$te drept cauze: laminifi, hsmoconcentratia, sludge, hiperactivitatea
epuizarea resurselor proteice, erorile terapeutice $i proteaziGi, hipofibrinogenia;
infectia generalizata. lnsuficienta de productie a - staza; edeme, deficit hernodinamic, acidoza,
mucusului perrnite ca mucoasa sS fie foarte u$or lipsa de mobilkare;
vulnerabil3 la sucurile digestive activate de modifi- - lezma endovenei (fie ea $i din cam5 prote-
&rile de pH precum $i fat5 de flora de putrefactie azi&), addoza, staza, solutiile iritante sau nurne-
(activata de stazs, exsudatie $i prezenfa sgngelui roase punai venoase;
i n lumen). Decapsrile de mucoas5 se transform3 La arsl, trornbii floteaz5 permanent in lurnenul
rapid intr-o plag3 intins3 a tubului digestiv, care vascular, bala'trornembolic3 este prezent3 totdea-
las3 necontrolate pierderile de plasm3 $i permit una, dar este diagnosticat3 clinic relativ rar ca ernbo-
acces necontrolat gerrnenilor intestinali $itoxinelor lie (de o S k i pulmonar8, cu final fatal).
.$.

lor. Tratari,s;i:ul
lleusul este cauzat initial de deficitul energetic - -
hepa5nizarea 20000 U61d24h;,,,,..
- $i dezechilibrele electrolitice, de lips3 de oxigenare -
- Tras}ld (Gordox) perfuzie continug; ' S'4'tf ' 3.
$i de toxine; ulterior el se autointretine dace nu se - evitxea solutiilor hipertone perfuzabile;
intervine prompt $i preventiv. - asepie riguroas5 la iocul punctiilor venoase;
Prevenirea HDS, precoce sau tardiv5, poate fi - evitma cateterelor de lung5 durat3 $i prefera-
realizat5 prin: rea punctji;x venoase.
- m3suri de deqocare; Embo!i?spot apare i n orice moment al bolii arsu-
- prelucrare primara corect3; lui $inu de putine ori am asistat la aparitia unor
- asigurarea unei conditii respiratorii adecvate; asffel de aam'dente la momentul la care arsul epite-
- antalgice (morfina); lizat uma s% se extemeze.
- sonda gastric3 pentru evacuarea continutului
$i introducerea de ser fiziologic, ser bicarbonatat, Complicafiile perioadei a Il-a
hidroxid de aluminiu (Alrnagel) sucralfat solutii de
fibrins $i colagen (nu trombina deoarece induce o Infeclia (14,20,21,35,48, ,56,78,79,81,89,91)
actiune proteolitic8), mentin3nd pH-ul gastric la 7; Este cmplicatia ingrijirii locale $i a reanimgrii.
nu se recornandB adrninistrarea de ghea@sau b8u- Nu avem :n vedere aici infectia localizat5, $tiind
ca, prin definitle, toti ar$li sunt infectati. Avem Tn Compllcafiile traheostomlel (1,2,25,37)
vedere lnfectia generalizata care reprezinta o redu- La un numar de bolnavi ar$i traheostornia este
tabilg complicatie i n prezenta unui sistem imunitar necesarB; cele mai frecvente implicatii consecutive
deficitar. acestui gest sunt:
Complicatiile infectioase ale arsului sunt propor- - eroziunile $i ulceratiile traheale cu sau far2
tionale cu lndicele prognostic al acestuia, cu gradul traheobron$itenecrotice;
de anoxie Tn care evolueaz3 (calitatea reanimgrii $i - numarul complicatiilor se dubleaza la pacientii
inciziile de decompresiune) $i acuratetea toaletei cu canula mentinuta mai mult de 5 zile;
chirurgicale primare. Complicatiile stricte ale manoperei operatorii pot
Punctele de plecare sunt numeroase, fiind repre- fi diminuate data traheostomia este efectuatg i n
zentate de: orificiile naturale ale bolnavului, sonda conditii optime de sala operatorie $i vizibilitate in
vezicalg, punctiile venoase numeroase, sonda de plag3, respectiv c%nd operatia este efectuata pre-
traheostoma sau intubatie orotraheala, exciziile in- ventiv $i nu in regim de urgent3 maxima, a n d s-au
tempestive ale escarelor infectate etc. instalat fenomenele asfixice $i exist3 un edem mare
Clinic sernnele precoce sunt reprezentate de ta- cervical care ingreuneazg tirnpii operatori,
hicardie $i polipnee; apare Tn continuare febra, brusc Complicafiile plZgii tratate c u topice (3,20,21,
se instaleazg oliguria $ihipotensiunea, limba prajitg 35,41-44,68,72)
$i peteqiile cutanate difuze caracteristice. Prezenta Rash-ul ca $ialte fenomene alergice, urticariene
fenomenelor neuropsihice arat2 ca deja a fost de- pot fi controlate cu antihistaminice,
p&$t mornentul terapeutic. Acidoza pe care Sulfamylonul o poate induce
Terapia. Septicemia, i n orice fa23 a evolutiei pnn resorbtie $iinhibitia anhidrazei carbonice, trebuie
arsurii, va fi tratata ca un nou $oc..htre secventele tamponata. Este de don't ca soiutia Ringer s2 nu
terapeutice obtigatorii ale complicafiilor infectioase lipseasd dintre solutiile administrate curent la un
amintim: ars, mai ales in situatiile in care se utilizeazg acest
- i n primul rand sangele, sange integral, s h g e produs sulfamidic.
izogrup; De$i la aplicarea de azotat de argint 5% nu am
- antibioterapia tintitZi; constatat reactii adverse, dar $tiind c5 poate induce
-- antienzime;
alcalinizante ale sangelui (bicarbonat de sodiu);
unele anomalii electrolitice $imethemoglobinemie,
se indicZ administrarea preventiv8, pentru ziua res-
- cardiotonice injectabile; pectivB $icea uiterioars apliarii substantei, a &te
-
- mijioace de creqtere a competentei imunitare 10 g de solutie NaCI, 30 ml de-so"tu~ie-nm~ar~dG+$ -.
(gamaglobulina i.v., vaccinare preventiva); lactat de sodiu, 30 mEq de K*,5-10 g de gluconat
- misuri locale de limitare a extensiei $iinvaziei de calciu $i doze sporite de vitamina C,
din plaga de arsur5 (circumvalare, necrectomii); Fenomenele secundare care pot apZirea la uti-
- chirnioterapice locale corespunz5toare. lizarea Sulfadiazinei argentice pot fi controlate cu
Diserninsrile septice sunt permanente la bolnavul antihistaminice, iar neutropenia dispare odata cu
ars, descriindu-se i n ordinea frecventei bronhopneu- intreruperea apli&rii topicului.
moniile, tromboflebitele supurate, colecistite, pan- Complicafiile digestive
creatite etc. In aceasta perioada ele devin $i mai frecvente
Invazia septic3 a plsgii arse (extensia acesteia) fat5 de prima perioada de evoiutie. Prevenirea $i
este o form3 incipient& atenuat3 a septicemiei arsu- tratamentul lor au fost deja mentionate.
lui. Ea denots o flora virulent3 la un ars cu un teren
// precar (vezi lmunosupresia arsului). Apare dup3 sf&-
$itul prirnei saptsmani; d a d apare mai devreme de-
Compllcafllletromboembolice (22,24,48,49,57,
63,76,86)
not3 o toalet2 chirurgicala primara efectuata de- Tn prevenirea $idiagnosticarea lor are mare im-
fectuos. portanp urmgrirea atentg, zilnic3 a bolnavului. Cri-
Semnele generale: febra, obnubilare, ileus para- zele de dispnee, agitatia, angoasa, durerea toracid,
litic. Semne locale: halou inflamator, conversia le- sernnifid microembolii pulmonare, microembolii care
ziunifor intermediare i n profunde, supurafie exten- pot apsrea, in realitate, i n orice teritoriu al circula-
siv8 sub escara, coloratia plsgii i n cafeniu etc. tiei sangvine.
. r.

88 - Tratat dc chirurgic, vol. I .


TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

in prima si a doua perioads a bolii tratamentul 4. simptome resp;a:orii: pdipnee, respiratie Cheyne-
preventiv const5 in insg$i m3surile de de~ocaresi Stokes, Kijssmaul;
administrarea de heparin$, Dipiridamol i.v., dextrani. 5. simptome hernatolo~:ce:anernie hernolitid $i
Mob~lizareaprecoce a pacientului, masajul si kino- hemoragiparg.
terapia precum si prelungirea tratamentului antiagre- Semnul precoce al ins:alZrii insuficientei renale
gant i n doze mici (aspirin5 (!), Dipiridamol, Trombo- este reprezentat de sc2derea ureii urinare sub 6 g/
stop) mult peste faza acut5 a bol~ipot reduce 24h ca $i cre~tereapotasemiei. Dializa extrarenal5
aceste complicatii. are indicatie la bolnavul cu potas6rnie mai m
6 $i eu-r .
x -
Complicafiile urinare (4,20,21,35,41-44,58,61, T u l o a i e a urlnir poati7-ff un Indicator pretios i n
68,72) aprecierea functiei renale: . ,
Asa cum am mai spus, inc5 din prima perioads - urina rogie denoi5 hemoglobinurie;
de evolutie, cornplicatiile urinare pot sS nu spars - urina tulbure denotS pierdere de albumins;
dacs arsul bine reechilibrat volemic si electrolitic, - urina verde - neagrs denot2 septicemie cu
monitorizarea diurezei fiind f5cut3 i n sistern inchis. pseudomonas;
IRA de origine renal2 este continuarea, peste - urina albS - cre:oas5, opacg, denota fosfaturie
ziua a 6-a, a rinichiului de soc. Ea difera de IRA masivg, semn al mtabolismului osos. .

prin rinichi de soc, functional2, asupra c%reia am


IR t*r,t1ona!5 IR organic5
insistat la complicatiile renale ale perioadei 1. Densitate > i018 izotonie
IRA organic5 (leziuni glomerulare, tubulare sau Osmolantate l-2 2 5 scade Cca. 30 mOsmll
mixte) se caracterizeaz5 ca sindrom umoral prin: Uree urinara I-70 41 sc5zutZi
-
1. tulburarea balantei azotate. Retentia azotata Na urinar < Lr? mEq/l > 40 mEqn
din s h g e se refers i n special la azotul neproteic - Na urinar
K urinar
+1 >1
uree, acid uric, creatinin5. Ureea cu valori rnai rnari Oligur~e= 453-500 rr.L1zi (16-30 mVh)
2-3 g% determin5 manifestsrile clinice ale uremiei; 1 Anurie = w a 100 m:'24 h (< 4 mllh) -I
-
2. tulburarea echilibrului hidric. i n IRA, clasic5 ., ,
._ .
1.

este hiperhidratarea extracelular5, dar la ars mai frec-


lndicatiile general5 de epurare extrarenals (pota-
vent asist5m la o deshidratare extracelulard, sau global3;
semia > 7 rnEqIl, uree sangvinz P 350 mg%, HCO,
3. - tulburarea echilibrului electrolitic: hipona-
c 27 rnEqll) sunt nurnai orientative in cazul bolna-
trernie, hiperpotasemie (intoxicatie cu potasiu), hipo- vului ars, epurarea extrarenal3 trebuind aplicats pre-
calcernie, hipermagneziemie, hipocloremie etc.; ventiv, la primele sernne de irnposibilitate de a re-
4. - tulburarea echilibrului osmotic cu scsderea duce la normal constantete sangvine $i urinare.
presiunii osmotice a plasmei;
5. - tulburarea ech~libruluiacidobazic cu acidoza Complicaiiile hepatice (20,21,41-44)
rneta6olic2.
'

Sindromul urinar din IRA constg in:


-
i n arsuri exist3 tc:dea"na us.- n..grad
,.--.,-
de
. , insY$ientZi,
hepatid caurat5 de hipoxie, blocarea SRH d e e t r e * '
1. tulburarea excretiei azotate; toxinele rnicrobiene si produsii de degradare ai le-
2. tulburarea elimin5rilor hidrice; ziunii locale, CID in capilarele hepatice, invazia in
3. modificsri ale sedimentului urinar; circulalia portal5 a :oxinelor si bacteriilor dezvoltate
4. tulburarea eliminsrilor electrolictice; exuberant i n urma ileusului dinamic. Consecinta este
5. tulburarea capacitatii de acidifrere a urinii; o scadere sernnificativ2 a tuturor func!iilor hepatice,
6. tulburarea capacitatii de dilutie $i concentrare. a sintezei proteice si a factorilor coagul%rii.
Sindromul clinic al IRA este o reflectare a sin- incepsnd din ziua a 6-7, ce corespunde unei
dromului umoral si urinar .$; se caracterizeaza prin: altersri semnificative a probelor hepatice, se vor
1. simptorne digestive: anorexie, colici, diaree, adrninistra pe I5ngS h'droliza!e de proteine $ihepato-
vSrs5turi; protectoare de tipul %ginin%, Rocrnaline, Ornicetil,
2. simptome neuropsihice: astenie, cefalee, crampe Aspatofort, Multiglutin, vitamine (6,C).
musculare si convulsii, rneningism, obnubilare, halu- Administrarea hid:c!izatelor proteice (Salviamin,
cinatii, deiir, apatie - agitatie; Aminomel, Aminofuz:n) in primele zile poate f i o
3. simptome cardiovasculare cu modificarea cauzi a cre~teriiazctemiei. Dozele zilnice sunt de
traseeior ECG; 8-10 glzi sau functie de pierderile renale de azot.
Cu toate c i suferintele hepatice sunt gigante, wune c i fiecare grefeazi patul pe care-l merit2).
datorit3 marii rezerve functionale complicatiile evi- ;?ticarea de grefe pe un pat cu granulatt~scleroase,
dente clinic apar foarte rar. lcterul $ihepatomegalia - pertrofice, varlcoase siisau pe tesutur~ slab
sunt modalits!i terminale. Hepatita post-transfuzio- , zscularizate (grasime, compacta osoasa, apone-
nala nu apare i n cea de-a doua perioads de evolutie .-oze) determin5 frecvent esecul gref5ril;
a bolii. - incsrcatura rnicrobiana locala pest-; lo5 ger-
rsn/cm3din t~pulsau germenii dm plag5 sunt pio-
Cornplicafiile neuro-psihice (20,35,41-44,50) 5 anicului sau streptococului hemohtic,
La m a r i ~arsi aceste complicafii sunt reguts. - nerealizarea unei contact int~rnintre grefa si
Fenomenele de depresie alterneazi cu nevrozele zztul primitor. Existenta de sfaceluri, necroze, chea-
de reactie; modificirile de caracter si de compor- s ~ r dei s5nge sau prezenta unor deniveliri n u
tament sunt totdeauna prezefite. ModificBrile ritmului ~ s r m o~ aplicare
t intimi pe pat, duc la nesanetrarea
somn-veghe nu lipsesc niciodats. Mutismul, agresi- ~ r e f e ila
, acumularea de seroame si hema:oame ce
vitatea, rezistenta, delirul sunt modalitafi de eviden- z1;veaz3grefa sau favorizeazi dezvoltarea infectiei.
tiere a complicatiilor neuro-psihice; toate dispar f2rS 3ac3 dup2 degranulare hemoragia nu poate fi sufi-
sechele dup3 vindecarea bolnavului. cient stapGnit5 este recomandat ca acoperirea s5
Este de mentionat fenomenul de sevraj etilic, s 2 efectueze intr-un timp ulterior;
care d e ~ nui este secundar arsurii, este constatat - nesuturarea grefei la pat nu asigura o buna in-
frecvent la potatorii care au suferit arsuri importante iindere a grefei, cu mentinerea inchis3 a bonturilor
(si acestia nu sunt putini). L-am constatat predo- capilare ce nu pot fi penetrate de mugurii vasculari;
rninent la cei care au necesitat reechilibrarea hidro- grefele subtiri pot sB n u fie suturate deoarece con-
electrolitic3 si care au fost lipsiti de orice sursa de ::nGnd putine fibre elastice nu se contractB, obtu-
alcool (probabil alcool introdus clandestin i n spital r5nd bonturile vasculare. Prin sutura se asigur5 o
de a t r e apaqinztori). De cele rnai multe ori sevrajul zplicare ferma pe pat si evitarea derapsrii grefelor
se instaleaz3 la circa 2 zile de la mornentul in- i n special pe segmentele ce nu pot fi irnobilizate
ternsrii $i are o durat2 inegals, i n rnedie 3-4 zile. suficient; -
lntensitatea delirului si halucinatiilor este variabil3, - lipsa imobiliz3rii segmentului grefat si nesutu-
dar totdeauna aceasti2 categorie de bolnavi pune rarea grefei favorizeaz3 forfecarea vaselor de neo-
problerne majore de ingrijire datorit5 agitatiei neuro- formafie ce penetreaz3 grefa; imobilizarea trebuie
psihice greu de stap5nit. Tratamentul fenomenelor men\inut3 pe o perioads de 14 zile de la mornentul
de sevraj presupune cresterea cantit3tii de glucoz3 gref2rii; * --*.-*-. .+,..-7-. ". +=,- " ,.-.,.
administrate, aport vitaminic crescut, Haloperidol; in - pansarnentele excesiv de compresive asigu& .ar
unele situatii am fost nevoifi a adrninistra alcool buna aplicare a grefei dar ischemia23 grav seg-
10% (infiolat) pe cale i.v., circa 1-3 doze de c5te nentul respectiv.
10-20 rnllzi pentru a putea tine sub control agitatia Grefele definitive sunt numai autogrefele, deci
extrem3 a bolnavului. afirmatia (care inca rnai este Wcuta de unii) c5 o
autogref3 a fost respins3 (rejet) represinta o abe-
Cornplicafiile perioadei a Ill-a ratie, fenomene de intolerant5 la autogrefe Inca n u
(21, 41-44) s-au descris. Pierderea unei autogrefe se poate da-
tora numai nerespectirii conditiilor de grefare sau s i
Complicatiile generale pot f i acelea$ ca i n pe- ingrijiri precare si nu unor fenomene irnunologice.
rioada a doua, cu acelaqi prognostic $i cu acceasi
sanciiune terapeutica. Complicaf iile perioadei a IV-a
I n privinta complicatiilor locale consideram demn
de reamintit factorii de esec al grefgrii: Convalescenfa argilor
1 Factori generali: In aceast3 perioad5 i n care se desf3~oarSfeno-
-
- Hb < 8 g% ~i respectiv Ht < 35% mene de maturare a cicatricilor $i fenomene gene-
- Proteinemia < 4,s g% cu raport alburninei rale de redresare sisternic3 este posibil ca bolnavul.
globuline < 0,5. extrern de fragil, s2 se poat3 decompensa la agre-
2. Factori locali: siuni rninore:
- absents unui fesut de granula1ie trofic care sS - decornpens3ri renale;
fie capabil de a dezvolta rapid rnuguil vasculari (se - ulceratii ale cicatricilor mature;
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALPI

- tulburgrl ale circulatlet periferice; Adesea aceqtl bolnavi prezinta escare de decu-
- grefarea pe neotegumentele friabile a diferite blt, pltiglle sunt fetide, redorile articulare sunt regul3,
procese septice, eczematiz3rl etc. Eczematlzarea pslhlcul este Tn consecintil.
denotg conditli precare de Igien8, de care vlnovat Explor&ile paraclinice arata:
se face i n primul rand bolnavul. - hipoprotelnernle < 3%,uneod mascat3 de des-
Tot in aceasta perioadg apar $I hepatitele post- hidratare;
transfuzionale. - raportul albumlnelglobullne este lnversat;
Perioada de convalescentB este dependent3 de - anemle extremti, la valori < 1 500 000 hemati]/
gravitatea leziunilor $I compllcatiilor Tnregistrate (1- mm3;
3 ani), timp i n care bolnavul va fi dlspensarizat. - trombocltele se mentin la valor1 mlcl;
Periodic se vor face investigatii de laborator pentru - granulocitele pot sddea tranzltorlu cu sau fara
surprinderea $icombaterea la timp a unor suferinte eozinopenie;
de organe; periodic vor trebui efectuate interventii - ureea sangvina $i urinara pot creqte moderat;
chirurgicale pentru corectarea diferitelor infirrnitilti - pozitlvarea probelor de labllitate serica;
fizice, functionale $i estetice. - transaminaze serice crescute;
- VSH crescutg; fibrinogen > 1000 mg%;
-
socul cronic post-combustionat perloada a IV-a - lipemia crescuta:
patologlcZi (21,40,41-44)
- glicemia are valoti crescute datorita imposibl-
IitQii utilizBril periferice, celulele find insensibile la
Este o etapa neobligatorie $i de nedorit i n evo-
insulin&
tutia bolnavului. Tn general un bolnav cu arsuri intra - acidoza;
i n aceas18 perioada dup3 circa 60 de zile de
evolutie a bolii, termenul putand fi devansat functie
- hiponatremie $ihiperpotasemie.
Tratamentul
de dimensiunea $i profunzimea arsurii, capitalul
biologic cu care pacientul a inceput boala ca $i
- susunerea biologic3 printr-un tratament de te-
rapie intensiva corect condus, cu aport energetic $i
erode terapeutice. proteic rngrit; sengele integral este un element indis-
Cauzele: pensabil; plasma $ialbumina sunt de un real ajutor;
- arsuri foarte mari, cu consumarea prematura a - alirnentatie orala prin tatonarea disponibilit2tilor
rezervelor biologice, arsuri care din motive obiective tubului digestiv; alimentele se vor introduce prin
nu pot fi grefate (lipsa posibilitBfilor de a recolta sonda gastric& preferhdu-se alimentele u$or dige-
homogrefe, absenta donatorilor de piele); rabile, fara reziduuri;
- arsuri importante la care s-a pierdut momentul - asanarea infectiei locale $igenerale;
operator. - aport vitaminic marit;
Denutritia gravB a bolnavului este o consecinfB - grefarea cu homogefe, pentru eliminarea pier- - .
a defectsrii mecanismelor de aport, transport $ime- derilor iar, dups circa 2-3zi3jti3mBni de la incepe-
tabolizare (metabolismele intermediar, energetic sunt rea mBsurilor mai sus amintite,7"ac'G&3rei%&td'
defectuase; neutralizarea $ieliminarea produ~ilorde grefe.
metabolism nu mai functioneaz5); i n a c e l a ~ itimp herupand pierderile cu ajutorul homogrefelor
pierderile prin plags se permanentizeazs. bolnavul poate s&$i recapete apetitul, metabolismul
Clinic, bolnavul este inapetent p2na la anorexie, se amelioreaz3, se nomalizeazZi progresiv statusul
secretiile digestive diminu2 excesiv, ap5rarea imu- biologic.
nitar5 practic nu mai exista datorits incapacit3tii de Ulterior amelior8rii st5rii generate, vor trebui folo-
producfie $i absentei materialului plastic (denutritie site homogrefele, apliczte i n qedinte secvenfiale,
proteic3 gravs). p&n8la completa acoperire a plBgilor granulare. in-
Botnavut este caqectic, adinamic, areactiv, refrac- locuirea homogrefelor, care sunt tolerate o lung2 pe-
tar la tratament; plagile Ti sunt infectate $i i n per- riaad3 de timp, se va face cu autogrefe, secvential,
manents este febril: Tegumentele sunt pergamen- pe suprafete de maximum 5% din suprafala corpu-
toase; paloarea este extrema; edeme cavectice pot lui ink-o $edintS operatorie. Desigur cB vindecarea
insoti semnele clinice. Areactivitatea bolnavului face este cu multiple seche!? a d r o r solutionare nu va
ca s3 fie greu de recunoscut complicatiile declan- putea fi inceputB ma1 csvreme de 7-9 luni de la
$ate la un moment dat. completa vindecare cutanat&
A nu se uita c3 un bolnav ajuns in stadiul de minazele ca $ probele de coagulare. Acevti bolnavi
$oc cronlc poate fi un bolnav plerdut; tulburarile de erau cei care prezentasera un indice prognostic mai
metabolism pot fi at%t de grave Pncat sa nu mai mare de 50;
permit3 o convertire catre anabolism, - functia renal& cu toate c5 solicit3rile intense
din timpul ~oculuica qi efortul prelungit de epurare
lnduc suferints intense In timpul arsurii, rnarea re-
rerva functionala a acestui organ fac ca el sS fie
totu$i suficient dupa vindecare. La 3 ani, din peste
cei 200 de bolnavi investigati numai 14 prezentau
Arsura este o boala general3 cu r3sunet asupra modificBri i n ceea ce priveqte sedimentul urinar (ci-
tuturor organelor. Suferintele induse de agresiunea lindrurie $i alburninurie) nedublate ins2 de suferinte
termlc3 se pot remite farB sechele sau pot s2 clinice evidente;
persiste ca o tarB definitiva a organismului. - investigarea functiilor hematopoietice a oferit
Cu ani i n urm3 am cercetat caracterul modifid- valori normale;
rilor organice la fo$tii ar$i, investigand complex, la - 5% din fovtii pacienti prezentau suferinfe vas-
3 an1 de la accident, clinic $i paraclinic, un lot de culare de tip periferic: varice, flebotrornboze, fiebite,
295 de bolnavi din totalul de bolnavi care, i n anul i n cancluzie, cu aceasts ocazie, au fost puse i n
1965 au fost internati pentru arsuri, I n Spitalul evident3 sechele organice tardive la bolnavi fo$ti
Clinic de Chirurgie Plastic3 $iReparatorie Bucure~ti. ar$i care la 3 ani de la vindecarea chirurgicala erau
La mornentul la care au fost chemati la control considerafi, i n mediul lor, drept oameni sZingto$i.
82% din pacienti erau incadrati i n munc8, deci erau Sechele nu sunt impresiorlante nicl din p m c t de
-
i n rnajoritatea lor de gravitate rnedie moderat3: % vedere al num2rului sau gravitg!ii lor, dar ele sunt
din lotul examinat a avut un procent lezional de prezente la bolnavi fo$i ar$i cu leziuni de gravitate
panil la 10% ins3 cu localizari la fata $i rnernbrele rnedie-moderata; aceasta insearnng, pe de o parte,
toracice; % au avut arsuri htre 21-30% $i au repre- c3 suntem obligati sB urmarim $i s8 asist5im co-
zentat 6,3%, iar grupa de arsuri intre 11-20%; grupa respunziitor bolnavii arvi $i dup3 externare, iar pe
cu arsuri intre 31-40% a reprezentat 7,2%. de alta parte c5i la bolnavii cu arsuri grave sechelele
Deliberat au fost testate mai rnulte grupe de vor fi mult mai ample, mai frecvente $imai grave.
bolnavi, pentru a putea evidentia de la ce gravitate
de arsur3 se pun probleme ce necesit2 suprave- Malignizarea cicafncilor post-cornbustionale
ghere $i control medical dupe vindecarea chirurgi- (20, 21, 35, 41-44, 68,'72)-.*?-.* '"$1
cal8. Din punctul de vedere al conditiilor de acci- .:s*
dentare 58% au fost accidente de munc5, 36% i n leg5tur3 cu aceasts problem3 sunt de relatat
casnice $i 6% de circulatie. cZiteva fapte demne de retinut: analizsnd cazuistica
Tn privinfa tarelor anterioare accidentului termic, oncologic3 a ultimilor ani, privind bolnavii internati
60% din bolnavi au fost s3n%to$i,30% au avut di- $1 tratati i n clinici5, a reiesit c2 35% din turnorile
ferite boli infecto-contagioase dar nesechelare, 7,5% rnaligne ale pielii, rezolvate i n serviciul nostru,
aveau diferite afectiuni renale compensate gi 1% reprezentau cancere apsrute pe vechi cicatrici post-
tare hepatice declarate. La exarnenul clinic efectuat combustionale. De refinut c3,raportat la rnorbidita-
cu ocazia controlului, i n afara sechelelor externe, s- tea generala a tumorilor maligne, incidents general5
au investigat sisternatic: aparatul renal, starea func- a cancerului cutanat variaza intre 20 $i 30%.
tiei hepatice, aparatul cardio-vascular ca $isistemul Se cunoaqte ci5 tegumentele (in special tegu-
hematopoetic. mente uscate, atrofice) expuse timp indelungat la
Rezultatele investigatiilor au fost urm5toarele: actiunea iritanta a unor factori exo sau endogeni,
- 13% din pacienti prezentau diferite sechele chimici sau biologici, sunt frecvent sediul degene-
cicatriceale care ar fi beneficiat de interventii rescentelor maligne. Cicatricile vicioase retractile,
reparatorii; diskeratozice, post-combustionale sunt in mod frec-
- dupa externare, nurnai doi bolnavi din lotul exa- vent sediul aparitiei $idezvoltsrii cancerului cutanat.
minat au prezentat hepatit5 care s-a rernis f3r3 Nu ne oprim asupra diferitelor tipuri clinice sau
sechele; cu toate acestea 42% din bolnavii rev3zuti histiologice, asupra modalitatilor evolutive etc. ale
aveau modificate testele de labilitate seric3, transa- cancerului cutanat, dar amintim principalele caracte-
TRATAT DE PATOLOGIE C H I R U R G I C A ~

ristici clinico-evolutive ale cancerelor apzrute pe -


12. Bhatta A S . Predicting surv~valin burned patients. Burns
cicatrici post-combustionale ca $i punctul nostru de 18:1, 1992.
vedere privind ablatia chirurgical5 preventivs, urmata
23. Blaha J. - Burns in childhood, Acta Chir Plast, 30:2, 83-
87, 1998
de grefarea cicatricilor vechi, intinse, chiar $ ne- 14. Baux S. - Infection chez les brul&s. Ann Chir 1962, 16,
ulcerate, deci f5r8 sernne evidente de neoplazie. 1072-1834.
15. Barlett R.H., Allyn P.A, Medley T. - Nutritional therapy
Astfel, i n leg5turB cu caracteristicile clinico-evo- based on positive balance In burn patients. Arch Surg
lutive ale cancerelor apsrute pe cicatrici post-com- 112 974-980, 1977.
bustionale, subliniem: 16. Baxter C.R. - Fluid and electrolyte changes in the early
- totdeauna este vorba de o arsurs care a post-bum period. Clin Piast Surg 1:693-709, 1974.
17. Baxter C.R. - Fluid volume and eleclrolyte change in the
epitelizat spontan, dups o evolutie indelungata, deci early poslburn period. Clm Plast Surg 1:693-709, 1974.
dupS un tratarnent gresit condus; 18, Baxter C.R. - Present concept in the management of major
- distanta i n timp intre accident $idebutul can- electrical injuries, Surg Clin North Amm, 50:1401, 1970.
19. Blank 1.H. - What are the function of skin lost in bum injury
cerului este mare, 15-45 ani; majoritatea pacien!ilor that affect short and long lerm recovery, J. Trauma 24
d e p s ~ e s c45 de ani, ca si cum aceast5 vsrsts ar (suppl):SlO. 1984.
crea o predispozitie pentru cancer. -
20. Boswlck J.A. The art and science of bum care, Rockwille
Implicatiile practice ale constatarilor noastre sunt; MD Aspen Publ~cation,1987.
- se justifica totdeauna ablatia chirurgicala pre- -
21. Bratu T., Mogogeanu A. Arsurlle. Ed. Mirton, Timi~oara,
1993.
ventivs a cicatricilor vechi, vicioase, hiperkerato- 22. Burke, Bondoc C.C., Quinby W.C. - Primary bum ecision
zice, chiar si neulcerate; and immediate grafting' A method for shoriening ~llness.J
- trat8nd cored arsurile, deci grefind la timp Tmuma, 14,389-395. 1974.
23. Burke J.F. - Resuscitative flwd composition. J. Trauma 21
plsgile granulare post-combustionale, putem efectua (suppi): 692, 1979.
si profllaxia unei importante categorii de cancere 24. Burke J.F. and all - Primary surgical management of the
cutanate, cancere apsrute pe cicatrici cunoscute dupa deeply hand, J. Trauma, 16 593, 1976.
25. Clark W.R. - Smoke inhalation, WJ Surg, 16, 4-30, 1992.
numele celui care le-a descris ca ulcere Marjolain. 26. Curreri P.W. - Metabolic and nutritional aspects of thermal
injury, Bums, 2 16, 1976.
27. Currerl P.V. - Nutritional support of burned patient, S.C.N.A.
-.
58, 1151. 1978.
28. Demling RH. - Fluid replacement m burned patient, S.C.N,A.
58, 1151. 1978.
1. Achauer BM and all - Pulmonary compl~cationof bums, 29. Dressler P.D. - Thermal injury, St. Louis, 1988.
Ann Surg, 177,311. 1973. 30. Eldad A. - Phousphorous chemical bum. Bumk 18. 4, 1992.
2. Achauer B.M., Allyn P.A, Furnas D.W. - Pulmonary com- 31. Echinard CH, Latarjet J. - Les bmlures, Masson, Paris,
plication of burns: The major threat lo the burn patient. Ann 1993.
Surg 177, 311-319, 1983. -
32. Feldberg L. Cement bums and their treatment Bums 18,
3. Afilalo M. - Dounderm hydroactive dressing versus silver 1, 1992. - .
sufpl;ad;azine/baclgres in the treatment of burns, Burns, 33. Fuji T. - Local treatment far extensive, deep dermal
118:4, 1992. thickness, Acfa Chlr. Plast., 32, 1 , 42-56, 1990.
4. Aikawa N. - Regula:ion of renal function m thermal injury, 34. Franck D.H. - Comparison ofRiob[angpgflbe an&h
J. Trauma 30'12. 1992. allograft as dresshg for bum wounds J. B U Care ~
- 5. Angaar E., Arturson G., Jonsson C.E.- Effect of prosta- 4. 186-190, 1983.
glandins in lymph from scalded tissues. Acta Physiol Scand. 35. Herndon D.N. - Total bum care Saunders London. 1996.
80.46, 1979. -
36. Herderman M., Bengtsson A. The immunologic r e s e n s e
6. Alexander J.W. - Mechanism of imunologic suppression in to thermal injury. W. J. Surg., 16:l. 53-57, 1992.
burn injury. J. Trauma 30 12, 1990. 37. Heck E. - A comparation of leucocyte function and bum
7. Alsbjorn B.F. - Biolcgic wound covenng in burn freaiment, morfahty J. Trauma, 20. 75, 1980.
WJ Surg, 16, 4347. 1992. 38. Haburchak D.R. - Use of sistemic antibiotics in the burned
8. Alsbjorn B., Michaelis J., Sorensen B. - Laser doppler patient S.C.N.A, 58, 1119, 1978.
fluorometry measurements of supeficial dermal1 deep 39. Heimbach M.D. - Early burn excision and grafiing
derrnalland subdermal burns, Scand J Plast Reconstr surg, S.C.N.A., 67, 93-108, 1987.
18-75. 1984. 40. Huang J.S. - Clinical studies on post burn organ failure.
9. Arturson G. - Mrcrovascular permeabihty to macromole- Burns 18. 1, 1992.
cules In the thermal injury, Acta Physiol scand (suppl) 41. lonescu A., R'dulescu V., Vasiliu A. - Arsurile. Bucuregti,
436 111-222, 1979. Ed. Medical'. 1970.
10 Artz C.P., Moncrief J.A. - The 1-atment of bums, Ph~ladelphia, 42. lonescu A., Chlotan N., Jsac F., Milicescu S. - Bazele
W B Saunders Comp, 1969. teoretice gi practice ale ingrijirii argilor, Ed. Medical&
11 Artz C.P. - History of burns. In Artz CP, Moncr~efJA and Bucuregti, 1978.
Prultt B 2, ed~fors:Burns: a team approach, Ph~ladelphta,W B 43. lsac FI., IsacA., Bratu T., Tache hl., DrZighici I. - Arsurile.
Saunders Cornp, 1979. Mirton, Timisoara, 1994.
L .

q - CANCERUL DE COL UTERIN

Etiologic Stadiul 0
Anatomie patologlca Stadiul I a1
CSile de extensie Stadiul I a2 (11)
Sernne $1 simptome Stadiul Ib (11) $i Ila
Stadializare Stadiul Ilb
Diagnostic pozitiv Stadiul lila $i lllb (12)
Forme particulare ale cancerului de col uterin Stadiul IVa $i IVb
Adenocarcinom Strategia terapeutics ln cancerul de col asociat cu sarcina
Canceml de col $i sarcina Stadiul 1 (7)
Tratament Stadiul I1 (7)
Tratament chlrurgicai Stadiile 111 $i IV (7)
Tratament radiologic Tratarnentul cancerului de col restant
Tratarner.tu1 citostatic Tratamentul sarcomului de col uterin
Strategia terapeutica In functie de stadiul bolii Bibliografie

Colul uterin este potjiunea cea rnai accesibila xuali rnultipli, prima sarcina la virst5 foarte tin&&
ginecologului-obstetrician pentru diagnostic $i tra- cresc riscul de 8 pin5 la 14 ori;
tarnent; acest lucru explicfr faptul c5 neoplasmul de partenerul sexual are un rot important, obser-
col uterin reprezints o patologie in regresie in Isrile vsndu-se un risc crescut de imbolnsvire la ferneile
dezvoltate. Din pscate, i n Romania, cancerul de col care, de$i au un singur partener, acesta are multi-
uterin se gZise$te pe locul intii intre neoplasmele ple partenere.
genito-rnarnare. S-a observat scaderea riscului de imbolngvire la
Frecventa de aparitie a cancerului cervical nu femeile casatorite cu barbati circumci~i(in special
este cunoscuts cu precizie, literatura anglo-saxon3 evreice);
indidnd o rat%de 8-10 1 100 000 / an. Ea difers de fumatul creqte riscul de 3-4 ori;
la o zona la alta, de la o tars la aka i n functie de
buna functionare a programelor de screening, de statusul socio-economic arata incidents rnai
gradul de educatie a femeilcr $i rnai ales i n functie mare la populatia saracs, atat datorits deficientelor
de nivelul socio-economic, cancerul de col uterin de igiens intims, cht $i celor de diets, femeile care
fiind i n continuare o boa13 a poljulafiei &race (1). au dezvoltat cancer de col uterin a v h d nivele plas-
matice scazute de vitamina A, caroten qi acid folic.
Din cele prezentate reiese evident factorul se-
1 xual i n etiologia neoplaziei cervicale, unii autori
ETlOLOGlE
\
considerind-o o .adevSratZi boa15 cu transmisie se-
xuals". Aceasta asetjiune este sustinuti de cerce-
Ca toate neoplasrnele, etiologia cancerului de tsri recente care incrirnineaza factorul infectios i n
col nu este cunoscut8. Totu~i,accesibilitatea orga- etiologia cancerului de col uterin;
nolui, precum $i studii epidemiologice efectuate pe
herpes simplex virus tip 2 (HSV-2); !
loturi populationale cu mare valabilitate statistics au
evidentiat o serie de factori favorizanti ai aparitiei
afectiunii (2, 4, 19):
L human papiloma virus (HPV) (5, 6 )
de$i relatia cauzB efect este greu de dovedit,
$#

-
activitatea sexual3 a femeii debutul la var- HSV-2 a fost izolat $icultivat i n culturi tisulare
sta tAn&i3, rnai ales i n adolescents, parteneri se- prelevate din cancer cervical uman, iar ARN viral a
TRATAT DE PATOLOGE CHIRURGICA~

fost depistat fn leziunile CIN. S-a ernis rnai recent TABELUL I


ipoteza c3 HSV-2 este .initiatorulU ce actioneaz8 ca Clasiflcarea hlstologlcll:a cancerulul de cot uterln
un mutagen, in tirnp ce HPV este .prornotorul" apa-
ritiei leziunii. Posibilitatea biologia a rolului HPV i n TUMOR1 EPITELIALE MALIGNE
A. Carcinom scuamos
oncogeneza cervical3 este evidentiata $i de faptul 1. Carcinom epidermoid mlcroEnuaziv
c8 acesta determini3 infectie persistent3 a epiteliului 2. Carcinom epidermoid cu celule marl cheratinizate
rnetaplastic in zona scuamo-colurnnar3. (epiteliom pavimentos cu tendinv spinocelulara)
3. Carcinom epidermoid cu celule marl necheratinizate
Oricum, problerna etiologiei cancerului de col (epiteliom pavimentos nediferengat cu tendint8
uterin r3mane un capitol deschis, fiind departe de a spinoceiular5i)
fi corect $icomplet elucidat3 pans i n mornentul de 4. Carcinorn epidermoid w celule mid necheratinlzate
(epiteliom pavimentos nediferentiat)
fata. 5. Carcinom epidermoid w celule fuzlforme
6. Carcinom bazocelular
7. Carcinom verucos sau papilar al epiteliului scuamos
6. Adenocarcinoame
1. Comun
2. Papilar
3. Mucos
Macroscopic leziunea devine vizibila i n cancerul 4. Endometrioid
. -
franc invaziv. in cel rnicroinvaziv colul poate sB 5. Cu celule clare (mezonefroid)
6. Adenoid chistic
apar3 macroscopic normal. Cancerul microinvadv a C. Carcinom adenoscuamos
reprezentat $i reprezint3 un subiect controversat b. .Glassy cell carcinoma'
,
. .
intre anatomo-patologi, conceptul $i definitia variind
rnult i n decursul tirnpului. Ultirna definitie acceptat3 . TUMORI NONEPlTEtlALE MALIGNE
1. Sarcom stromal adenoce~ical
de FIG0 in 1994 cuprinde: 2. Carcinosarcom
stadiul a1 - cancer cu invazie strornal3 rnai 3. Adenrsarcom
m i d de 3 mm de la rnernbrana bazal3 $i nu rnai 4. Leiemirsarcem
larg3 de 6 mm; I . TUMORI SECUNDARE
-
stadiul a2 invazie i n adiincirne de 3-5 mrn
. -+.. -, -
de la membrana bazal3 $i nu rnai larg3 de 7 rnrn. < 4L

" -
lnteresarea vascular8, venoasa sau lirnfatica nu CAILE BE EXTENSIE
modifid aceasta stadialitate (cancer microinvaziv) - -
:.i

pentru stadiul al, nu s-au constatat niciodatg rne- .*


Tn ordinea frecventei:
tastaze ganglionare, ceea ce justifia conduita mult
I. Din aproape Tn aproape, cea rnai .folositF,
mai conservativB a rnultor autori pentru acest sta-
neoplasrnul intinzgndu-se ca o .pat8 de ulei", la
diu.
epiteliul vaginal, endocol, corp uterin, tesutul ce-
Macroscopic poate apare ca o leziune exofitics, lulo-gr3sos din baza ligarnentelor largi, parametre,
conopidiform3, friabil8, sangeriind8 u$or la atingere vezica urinarg $i rect.
$i de obicei suprainfectatg; leziunea ulcerativa 11. Calea limfatics
(endofitics), o zone central3 exulcerata, cu rnargini
A. Grupul ganglionar prirnar:
reliefate, cu aspecte pe sectoare de tip infiltrativ;
1. ggl paracervicali
forrna nodulara, de obicei in histogenez8 endo-
cervical3 $iexpansionare spre exocervix. 2. ggl pararnetrului
3. ggl obturatori
Ca num3r leziunea poate fi unifocal3, rnultifo-
ca18 (mai rar) sau circurnferential3. 4. ggl hipogastrici
Clasificarea histopafologicZi a cancerului colului 5. ggl iliaci externi
uterin (tabel I). 6. ggl presacrati
Carcinoamele pe col restant reprezint8 aparitia B. Grupul ganglionar secundar:
neoplaziei cervicale la 3 ani sau rnai rnult de la 1. ggl iliaci cornuni - A

histerectomie; dac3 perioada este rnai mica de 3 2. ggl periaortici . - -


'
ani carcinomul este considerat concornitent hsite- 3. ggl fernurali profunzi .$ superficiali
rectorniei. Tipurile histopatologice $irnodul de exten- -
C. Calea hematogent3 deterrnini3nd rnetastaze
sie sunt acelea$ ca la carcinornul obivnuit. la distant3 - osoase, pulrnonare, cerebrale etc.
Patologia chimrgicala glnecologicZl

Pe mBsurB ce boala avanseaza sangerarea de-


vine abundenta, uneori rnirosltoare, arnestecata cu
purol $i/sau detritusuri tisulare.
Tardiv, ln fazele avansate se adauga durerea in
flancuri sau rnernbrele lnferioare, dlsurie, herna-
tune, sangersrl rectale etc.

In literaturs sunt foloslte doua stadializgri - TNM


- utilizats rnai ales de oncologi $i- FIG0 - folosita
cu predilectle de ginecologi $iradioterapeuti; ultirna
se realizeaza rnai u$or $iare rnarele avantaj de a
permite o foarte corecta codificare terapeutica.
Pentru stadializarea corecta a cancerului de col
Inghinal 796 uterin sunt obligatorii:
Pmenlul invazlei sta,Wor ganglionere 16 pacienfels latat@ exarnenul genital complet (exarnenul cu valve,
tact vaginal $i tact rectal, de preferabil cu bolnava
adorrnita pentru a elirnina aprecieri false i n plus
sau i n minus);
-
examene paraclinice (urografie intravenoasa,
cistoscopie qi rectoscopie).
Stadializarea FIG0 a cancerului de col uterin
(Tabel Ii, fig. 2).

DIAGNOSTIC POZlTlV

Este uqor i n stadiile avansate prin coroborarea


Sacral 23% sernnelor $i simptomelor cu exarnenul histopato-
logic prin biopsie din leziune; important este dia-
Pamce~ical31% gnosticul I n stadiile incipiente Tn care coroborarea
exarnenului cu valyg, a testului Lahrn-Schiiier, cito-
Oblurelor 27% Iggia, colposcopia gi biopsia tintitg sub colposcop
w~ bgNna1 8%
sunt wjgntiale; i n wzurile suspecte rezectia cu ansg
diaterrnici (LLETZ) $i/sau conizatia diagnostic3
Procentul Invaziei statiilor ganglionare la pacienlek netratate sunt foarte importante. Mentionam o data i n plus
c2 diagnosticul pozitiv al cancerului de col uterin
estec n ~ a anatorno-patologic.3
i
Screening-ul pentru canceruf de col uterin se
face prin exarnen citologic - u$or de reaiizat, nu
foarte costisitor- perrnit%nddiagnosticul i n stadii
incipiente, cu irnbuni3t2tirea evident3 a prognosti-
Din nefericire sunt tardive, ~ p a r a ~I nd fazde PUM.
avansate, $1 cu curabilltate redueti,
Cancerul rnicroinvaziv eate wmplet asirngto-
rnatic. in f a d e lncipionte de obicei apars s ne- FORME PARTlCUlARE ALE CANCERULUI DE
GOL UTERIN
cretie apoas8, subtire, neluatil Tn seam8 de pa-
cienta. Primul sernn caracterlstic este o scurgere
redus& nemirositoare, de oblcel eu striuri sangvine,
care apare de regula dupe rnicrotraum~tisrn~ (con- Reprezintg 10-15% din cancerele de col uterin;
tact sexual, lrlgatii vaglnale), i$iare originea i n glandele endoce~icale,ceea ce
*

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

TABELUL 11
Stadializarea cancerului de col uterin (FIGO)
-
STADIUL 0 Carcinom .in situ' (carcinom intraepitelial)
-
STADIUL I carcinom localizat strict la cervix
STADIUL la - cancer invaziv identificat nurnai microscopic
-invazie i n adfincirne de maximum 5 mm de la rnembrana bazala $1 7 mm Istime
- nu conteaza invazia vascular&, venoasa sau lirnfatid
-
STADIUL l a 1 lnvazia strornala nu mai adanca de 3 rnm $i larga de 7rnm
STADlUL la 2 - lnvazia stromala mai mare de 3 rnrn. dar nu rnai mult de 5 rnm $i larga de 7 rnm (masurarea adancimii se
face de la baza epiteliului superficial sau glandular de origine)
STADIUL Ib - Leziune limitata la cervix, vizibila sau microscopica, rnai mare d e d t la
--
STADIUL Ib1 Leziune de pfina la 4 cm
STADIUL IbZ Leziune mai mare de 4 cm
STADIUL II- lnvazia vaginului, dar nu a IN caudale. $i/sau infiltratia pararnetrelor, dar nu pana la peretele excavatiei
STADIUL Ila - lnvazia vaginului f3ra interesarea parametrelor I
-
STADIUL Ilb lnvazia pararnetrelor, dar nu p a n l la peretele excavafiei ,- .
STADIUL Ill - lnvazia vaginului i n 113 inferioara sau invazia pararnetrelor panil la peretele excavatiei; vor fi incluse toate wzurile
cu ureterohidronefroza sau rinichi nefunctional (rnut)
-
STADIUL llla lnvazia 113 caudale a vaginului, dar f8ra atingerea peretiior excavatiei i n caz de invazie a parametrelor
STADIUL lllb - lnvazia parametrelor pfina la peretele excavatiei $i/sau hidronefroza sau rinichl nefunctional
STADIUL IV - Extensia i n afara aparatului genital
-
STADIUL IVa lnvazia mucoasei vezicale $ilsau rectale
-
STADIUL IVb Metastaze la distanta sau i n afara pelvisului

Sladiul fa Sfadhl Ib Sladiul //a

Sladiul llb Sladiul lNa Stadiul lllb

Slsdiul lliB (unnarj Sladiul IVa Slediul lVb

Fig. 2 - Stadializarea neoplasrnului de col uterin (dupB DiSaia-Creasrnan)


Patologia chirurgicalB ginecologic3

face ca manifestarea lui prin semne $isimptome si3 oncologice - extinderea exerezei chirurgicale dincolo
fie mai tardiva decat a cancerului exocervical. Cli- de limitele aparente ale leziunii turnorale, cu extir-
nic se manifest2 prin mgrirea portiunii intravaginale parea i n bloc a tailor de propagare $i a statiilor lim-
a colului, acesta avand formg de .butoia$"; ulterior fatice satelite.
apar rnetroragii spontane sau la traumatisme ale i n Europa primele tehnici au ap%rut la sfiir$itul
colului, secretie sangvino-purulent%,dureri, etc. secolului trecut sub forma a dou3 conceptii:
Cgile de diseminare sunt aceleaqi ca pentru car- conceptia chirurgiei lgrgite de organe (Wert-
cinomul scuamos, dar cu recidive locale mai frec- heim);
vente datorita radiosensibilitatii mai reduse compa- conceptia chirurgiei de teritoriu limfatic (T.
rativ cu acesta. lonescu), ambele promov%nd chirurgia cancerului
de col cu abordare pe cale abdominal&
Cancerul de col $i sarcina Mortalitatea excesiva a dus la aparitia tehnicilor
cu abordare pe cale vaginala.
Apare cu o incidents de 0,02-0,07% din numi3rul Ulterior, in secolul XX tehnicile au fost imbuna-
de na~teri(Brown $i Jennings, Butsilis) $i de 0,7- tatite, contributii deosebite av5nd J.L. Faurre, J.V.
2,25% din numarul neoplasmelor de col uterin; dia- Meigs (USA) $i Okabaiashi (Japonia).
gnosticul este dificil i n formele incipiente $i impune In momentul de fats, marea majoritate a auto-
experienfg $i acuratefe din partea ginecologului $ia rilor sunt adeptii histerectomiei radicale (limfadeno-
anatomo-patologului. Stabilirea stadialitatii bolii este colpohisterectomia total3 lsrgita) care urm5re~te
de asemenea dificil5 datorita imbibitiei hidrice din extirparea uterului, 113 craniale a vaginului, ligamen-
sarcina ce poate masca procesele infiltrative din telor uterosacrate $i uterovezicale, parametrele,
pararnetre (29, 30). precum $istatiilor ganglionare ureterale, obturatorii,
hipogastrice $iiliace externe. Metastazele ovariene
sunt rare gi de aceea actualmente se accept8 pas-
TRATAMENT trarea ovarelor la femeile tinere $ii n stadiile inci-
piente.
Progresele realizate i n diagnosticul precoce al
Tratamentul cancerului de cot uterin este com-
cancerului de col uterin au diferentiat mutt tehnicile
plex folosind multiple mijloace terapeutice, care tre- histerectomiei radicale, Rutledge (1974) impZiqin-
buie ss se succeads $i s5 se combine - iradiere, du-le i n 5 clase:
chirurgie, chirnioterapie, tratament adjuvant. Mo- 1. Histerectomia extrafascialZi (indicata i n stadiul
rnentul aplicsrii fiedrei secvente terapeutice tine
0 $i stadiul lal).
de analiza amgnuntit5 a fiedrui car, de stadiul bolii, 2. Extirparea jum8tZl!ii mediale a ligamentelor
de starea locals $i generala a pacientei, astfel incat
cardinale $i uterosacrate $i a 113 craniale a va-
aspectul capsta forma unei adevarate strategii
ginului. .
terapeutice. Decizia trebuie luat8 Tn comun de catre
o echips complex3 formats din ginecolog, anatomo-
(2 Extirparea i n totalitate a ligamentelor cardi-
nate $i utero-sacrate $i a 113 craniale a vaginului.
patolog, radioterapeut, oncolog $i chimioterapeut.
4. Extirparea tesutului periureteral, a arterei ve-
hainte stabilirii strategiei terapeutice este nece- zicale superioare $ia 314 din vagin.
sar un bilant general ce cuprinde examen genital
5. Extirparea portiunii distale a ureterelor $i a
complet (cu stadializarea clinicg); examen clinic
vezicii urinare.
general, radiografie pulmonar8, ECG, hemoleuco-
Daca primele doua categorii de histerectomie
grams cu trombocite, probele sferei hepatice, ale
radicale (limitate) se adreseaza i n special cazurilor
sferei urinare, VSH, glicemie, ecografie, test de
cu stadialitate incipienta, cea de a treia este i n
sarcing la bolnavele tinere, iar pentru stadiile avan-
oplnia noastra cea cu aplicabilitatea cea mai
sate urografie iv, cistoscopie, rectoscopie $i limfo-
extins5 (de la stadiul Ib la Ilb). Ea urmareqte extir-
grafie.
parea radicals a #esuturilor din parametre ~i
-+ ' paracolpos, a ganglionilor limfatici pelvini; artera
F ' - uterina se ligatureazg la origine; disectia ureterului
TRATAMENT CHIRURGICAL de ligarnentul pubo-vezical urrnsregte mentinerea
unui oarecare aport sangvin pentru ureterul termi-
, UrrnBreqte in primul rand prognosticut vital, sa- nal, iar fistulele sunt evitate prin conservarea arte-
crificsnd functionalitatea in favoarea radicalitatii rei vezicale superioare; ligamentele uterosacrate se

186 - Tratat de chirurgie, vol. I1


TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL$

sectioneaza pe peretele pelvisulul; se extirpa 113- -


1. Sistemul PARIS (Regaud 1920, Larmarque,
112 cranial ale vaginului, precum gi statiile ganglio- Coliez - 1951) utilizeaza o sonde radifera lntra-
nare ale pelvisului. uterina $1 trel surse plasate intravaglnal: doue Tn
Categoriile a patra $i a cincea au, On epinia noas- fundurile de sac vaginale laterale $1 una Tn fata
tra, indicatii foarte lirnitate datorita complicatiilor $i orificiului colului uterin (fig, 3). Actlvltatea totale
inconvenientel~rce depa~escbeneficiile. este cea ma1 scZizuti4 din toate sistemele $1 timpul
Complicafiile imediate includ hemoragii prin le- de iradiere este de 6-8 rile. Claslcul slstem nu lm-
ziuni ale vaselor iliace $irnai ales ale vaselor din p l i d nicl o distant8 fix8 Tntre sursele vaginale $1
fosa obturatorie (extrem de redutabile $i greu de nlci o leg?SturZi dintre ele $1 sursa Intrauterine
stspanit), leziuni ale ureterelor, vezicii urinare $1 ale (Pirquin l964),
anselor intestinale. -
2. Sistemul Stockholm (Kottmeler 1964) pre-
Complicafiile postoperatohi sunt infectiile, hema- conizeazs o s ~ n d aIntrauterlnB $1 o surse intra-
toarnele, trornboflebitele, boala trornboembolic~sau vaginala platB rectangularti sau concave plasata Tn
aparitia de forrnatiuni limfochistice precoce (se re- fata c~lului,lagata sau nu de cea Intrauterine (flg.
duce incidents acestora prin neperitonizarea spatiu- 4). Activitatea este mare ql durata expuneril scurta-
lui pelvisubperitoneal). ta la 27-30 ore, repetata la Interval de trei sSpt8-
Cornplicatiile tardive sunt domipate de disfunctia manl, lradiersa este mai Intens8 $i ma1 ornogene.
vezicals, fistule ale tractului urinar, formatiurli limfo-
chistice $i limfedem suprapubian $i/sau ale rnern-
brelor inferioare.

Tratament radiologic
I. Brahiterapia sau cuneterapia, i n care sursa de
iradiere este i n contact cu turnora, constituie i n
foarte rnulte cazuri primul act terapeutic.
Cei rnai frecvenu radionuclizi folositi azi sunt
Cesiu ( ' 3 7 ~ s ;ii
) lridiu (1921r).+S~r~ele radifere sunt
introduse intrauii-rin $i intravaginal, concornitent sau
separat. A v h d la bazs experienta clinic3, astszi
sunt utilizate diferite sisterne de iradiere, dar toate
derivB din cele trei sisterne clasice.

Fig. 4 - Brahiterapie (sisternul Stockholm).


-
1 - Gorp uterin cu sun6 radifera intrauterina; 2, 3 Izodoze.

3. Sistemul Manchester (Peterson -


1934,
Meredith - 1967, Fletcher -
1968) constitule Tn
esenta Q vslrianta w sistemulul PARIS, dar introduce
definitia punctelor A $1 B din parametre, fig. 5.
Punctul A este situat la 2 cm lateral de linia
medians a sendei intrauterine $1 la 2 cm cranlan de
rnucoasa fundurilor sac vaginal lateral, evidentiaa
radiologic prin marglnea superioara a ovoldelor
vaginals, Corespunde Tn mod obiqnuit intersectiei
ureterulul cu artera uterlng $1 centrul triunghiulul
~aracervical,Punctul B este sltuat la 3 cm lateral
be punctul A (5 cm de axa uterului), Reprezinta
grupul de ganglion1 intern1 a1 lantulul iliac extern (in
Fig. 3 - Brahiterapie (sisternut PARIS).
1 - c o p uterin; 2 - col uterin; 3- funduri de sac vaginale
Jaterale; 4 - ovoid radifer intravaginal; 5 - sonda radifera
special gangllonul Leveuf-Godard). Sistemul este
asarnblat $i flxat, distanta dlntre sursele vaginale
intrauterini; 6 - sursa radiferi in fata colului uterin. consemnat3. Activitatea surselor este medle, ra-
Teleterapia ,se poate realiza pe intreg pelvisul,
cuprinzsnd colul, corpul, jumatatea superioara a
vaginului, parametrele, limfaticele pelviene sau poate
viza parametrele, lanturile ganglionare pelviene,
menajand colul, corpul, vaginul, iradiate prin brahi-
terapie.
Brahiterapia $i teleterapia se asociaz3 i n mod
obiqnuit. Succesiunea uneia fat3 de cealalta $i do-
zele administrate fac parte din strategia terapeutic3
$i planul de tratament propriu-zis al fiecarei bol-
nave.
Unitatea de mBsur3 a dozei administrate este
numit3 Gray (Gy) $i a inlocuit vechea unitate rad
(1 Gy = 100 rad), Un tad repretint3 cantitatea de
radiatii care elibereazs energia de 100 erg, intr-o
mass de 1 gram.

1
Fig. 5 - Brahiterapie (sistemul Manchester).
- Wrp Uterin; 2 - col uterin; 3 - sond3 radifed intrauterina; 4,
Tratamentul citostatic

5 - ovoide radifere h fundurile de sac vaginale; 6 - sistem de Este adjuvant $iare urrnatoarele indicatii (9, 10):
fixare. 1. Prezenta metastazelor ganglionare, a celor
ovariene sau i n tesutul parametrial, diagnosticate
portarea dozei administrate se face pentru punctul histologic dup3 radio-chirurgie. Poate fi asociat cu
A $i B. Durata iradierii este i n jur de 70 de ore, o curs scurtB de iradiere, dac3 doza administrat3
repetata la 5 zile. anterior permite.
i n ultimii 30 ani brahiterapia utilizeazs instalafii 2. Tn formele avansate de boal3, in asociere cu
complexe, computerizate - Curietron - Selectron - radioterapia.
cu proteqie maxims pentru personal prin plasarea 3. i n cazul recidivelor sau metastazelor la dis-
initial a sistemului i n conditii neradioactive (after tant& i n asociere cu radioterapia.
loading), efectuarea radiografiilor i n vederea calcu- Chimioterapia utilizeaza ast5zi cel putin 3 dro-
lului dozimetric $i apoi introducerea prin comanda guri pe cur& Asocierea se realizeaz3 intre citosta-
de la distant3 a surselor radifere. Posibilitatea de tice cu actiune in diferite faze ale mitozei: Cyclo-
optimizare a iradierii este larg3, acuratetea dozime- fosfamida, Cysplatin (grupa agentilor alchilanti),
triei crevte. i n ultimul timp se adopt3 iradieri cu Metotrexat (grupa antimetaboliti), Bleomicina,
activitati mari $itimp de erpunere foarte scurt (High Adriamicina, Adriablastina (antibiotice antitumorale),
Dose Rate HDR). - Vincristina, Vinblastina (alcaloizi vegetali). lndicatia
Brahiterapia vizeazs sterilizarea leziunii primitive chimioterapiei se face in urma unei investigatii
$itrebuie sil acopere cu doza tumoricida .volumul complete a cazului: varsta, stare general5, boli aso-
tints.: uterul, partea proximala a parametrelor (punc- ciate, indici hematologici, func$i renale, starea cardie
tul A) $i treimea superioara a vaginului. C3nd nu vascular&
reu$e$te acest deziderat, este asociat3 iradierea
prin teleterapie.
It. Teleterapia, i n care sursa de iradiere este la STRATEGIA TERAPEUTICA IN FUNCTIE DE
d i s t x 6 de tum6&, utilizeazs fascicule de radiatii STADIUL BOLll
gamma (telecobaltoterapie), fotoni X, electroni (ac-
celerator linear $i betatron). Constituie tratamentul Agresivitatea cresc3ndB a bolii $iincidents din
de bazs i n tratamentul cancerului de col uterin, de- ce in ce mai ridicat3 la vsrste tinere au determinat
oarece are posibilitatea de a acoperi, cel putin cu colectivul Clinicii de Obstetric3 Ginecologie .PolizuU
doza de referinla, volumul de tratament, i n care s8 adopte urmatoarea strategie qi planuri de tra-
este inclus volumul tint& tament.
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA .
A

Stadiul 0 2) Unul sau mai multi ganglioni invadati, f5r3


Histerectomie total8 cu conservarea anexelor
-
tumorB reziduala histologic Polichimioterapie 4-6
cure $i teleterapie, in functie de doza primit8 pre-
la bolnave peste 40 ani. La cele sub 40 ani $i care operator.
i$idoresc o sarcin8 se poate indica conizatia largi 3) Tumora rezidual8 $i metastaze ganglionare -
sau amputatia de col cu dispensarizare continua $i Polichimioterapie 6-8 cure, teleterapie (data doza
atenta.
anterior administrata permite) $i brahiterapie la
bontul vaginal, introdus8 dups a Il-a cur3 de cito-
Stadiul I a1 statice.
-.
Histerectomie totals cu psstrarea anexelor la
bolnavele sub 40 ani. Stadiul Ilb - *

Histerectomie total8 cu anexectomie bilateral8


Brahiterapie uterovaginal3 58 Gy Tn punctul A,
la bolnavele peste 40 ani. teleterapie cu proteqie mediana de la 20-25 Gy,
Postoperator, i n cazul i n care leziunea se DT = 48-50 Gy, interventie chirurgicala de tip onco-
dovede~tehistologic mai avansats, se procedeazs logic la 6 sGpt8mGni de la terminarea iradierii.
la: sau
- Limfadenectomie $i brahiterapie la nivelul Teleterapie pe intreg pelvisul 20 Gy, brahitera-
bontului vaginal 40 Gy la 4-6 s8ptsmini de la pie uterovaginal3 58 Gy, reluarea teleterapiei p i n s
interventia chiurgicala sau la DT = 48-50 Gy, interventie chirurgicali de tip
- Teleterapie la nivelul pelvisului 40 Gy cu sau oncologic dupB 6 s5ptZimAni. lndicatia chirurgicalg
f8rg brahiterapie 30 Gy la bontul vaginal la 4-6 se face dup% un bilant de etapa amanunfit. C5nd
s8ptGmBni de la intervenfia chirurgical3. actul chirurgical nu se consider8 oportun se indic3
Unii autori anglo-saxoni accept8 pentru cazuri polichimioterapie 4-6 cure.
speciale numai amputatia de col (suntem sceptici Postoperator, in functie de rezultatul exame-
pentru Romsnia i n fata acestei indicatii) nului histopatologic sau in cazul imposibilitatii extir-
parii unuia sau a mai multor ganglioni se preco-
Stadiul I a2 (11) nizeaza aceeaqi atitudine terapeutic8 ca $i i n sta-
diile Ib $i Ila.
Brahiterapie 60 Gy i n punctele A din pa-
rametre, limfadenocolpohisterectomie total8 18rgitg Stadiul llla ~illlb (12) ..
la 5-6 s8ptamini;
Postoperator, i n functie de rezultatul exame- Teleterapie pe intreg pelvisul 50 Gy (cu mar-
nului histopatologic al piesei operatorii $i ganglio- ginea inferioar8 a cZimpului de iradiere coborst
nilor: p i n 8 la planul ce trece prin marginea tuberozitatilor
- Brahiterapie 10-20 Gy la bontul vaginal dupa ischiatice i n c a u l stadiului Illa), brahiterapie va-
4-6 s8pt3rnGni de la interventie $ilsau ginale sau dac3 este posibil utero-vaginala 45-50
- Teleterapie 50 Gy cu sau far2 protectie me- Gy, polichimioterapie 8-10 cure
dians sau h -

2-3 cure polichimioterapie, teleterapie, brahi-


terapie $i reluarea curelor de citostatice pin3 la
Stadiul Ib (11) $iIla 8-10 cure i n totalitate.
Brahiterapie utero-vaginal8 59-60 Gy i n punc- i n cazul stadiilor Illa, brahiterapia clasic8 poate
tele A, teleterapie 40-50 Gy, cu protectie median8 fi suplimentata cu brahiterapia pe mulaj vaginal.
de la 10-15 Gy, limfadenocolpohisterectomie totals lndicatia chirurgicali se va face dupa un bilanf
largit3 (cu colpectomie larga pentru stadiul Ila) la 6 complet, eventual o laparatomie exploratorie sau
sZiptsmGni de la terminarea iradierii. interventii chinrrgicale limitate, de necesitate. Da-
Postoperator i n situatiile: tele din literaturi $iexperienta noastr8 demonstrea-
1) Tumora rezidual8 histologic -Brahiterapie ZZI c8 actul chirurgical de tip oncologic nu crevte
10-20 Gy la mucoasa bontului vaginal la 4-6 rata supravietuirilor, dar creqte rata cornplicatiilor
sipt8mAni de la interventia chirurgical8. postoperatorii, cu toate consecintele acestora.
Patologia chirurgicala' ginecologica'

." Stadiile Ill, cu hemoragii importante, vor bene- -


intravaginals la 8-10 zile de la cezariang 45 Gy
ficia ca prim act terapeutic de brahiterapie intra- i n punctele A; teleterapie 50 Gylpelvis; intewentie
vaginal8 i n scop hemostatic, dup3 care urmeazg chirurgicala de tip oncologic la 4-5 saptamiini de la
indicatiile de mai sus. terminarea teleterapiei.
.-.-- . . Stadiul 1Va $i
IVb
Postoperator:
i n cazul prezentei metastazelor ganglionare,
polichimioterapie 8-10 cure;
Polichimioterapie $i teleterapie pe intreg pelvisul i n cazul tumorii reziduale - brahiterapie pe
60 Gy, cea a metastazelor la distant3 (cu deosebire bontul vaginal 20 Gy;
cele osoase), brahiterapie nurnai i n scop hemo- i n cazul prezentei tumorii reziduale $i a meta-
static, doze mici $i fractionate (pericol de fistule stazelor ganglionare, primul timp este polichirnio-
recto-vaginale $i vezico-vaginale). lnterventii chirur- terapia (8-10 cure) $i apoi iradierea, i n functie de
gicale de stricti necesitate (sfera urinara, colosto- doza primita preoperator.
mie), tratamente adjuvante, totul i n scop paliativ i n
functie de viirstg, stare generala, boli asociate.
Tn cazul bolnavelor tratate anterior i n alta in- Stadiul 11 (7)
stitutie, nu se va lua nici o decizie de ordin tera-
peutic, piin8 nu vor prezenta documente care sa -
in trimesfrul I de sarcinB Brahiterapie intrava-
informeze despre: eventual% inte~entie chirurgi- ginalg; intewentie chirurgical:; teleterapie postope-
cala, rezultate histopatologice, citologii, iradiere. ratorie asociatg cu polichirnioterapie la 3-4 sSpt3-
m%nide la interventia chirurgical5 (48-50 Gylpelvis,
respectiv 6-8 cure).
STRATEGlA TERAPEUTICA TN CANCERUL DE in trimestrul I1 de sarcins - mica cezariana;
COL ASOCIAT CU SARCINA brahiterapie intravaginala, teleterapie, interventie
.
I I
, chirurgicala de tip oncologic.
Strategia tratamentului are i n vedere stabilirea in trimestml 111 de sarcina' - operatie cezariana,
preterapeutica a viirstei sarcinii (ecografic), dia- brahiterapie intravaginala, teleterapie, interveniie
gnosticul histologic $i stadiul de boala, impreuna cu chirurgicala de tip oncologic.
starea celorlalte sisteme vitale printr-o investigatie Postoperator: i n cazurile cu tumorg rezidualg
completa $i rapid& $i/sau metastaze ganglionare se vor face indiczfiii
Metodele terapeutice se vor combina $i succeda ca $i i n stadiul I, trimestrul 1 $i II de sarcin5, in
in functie de viirsta sarcinii si stadiul bolii. functie de dozele adminsitate anterior $i de starea
bontului vaginal (clinic, colposcopic, citologic) in
ceea ce priveqte iradierea postoperatorie, asociats
na$terea pe c3i naturale; cu polichimioterapie.
brahiterapia intrauterins;
alaptarea. Stadiile Ill $i IV (7)

Stadiul 1 (7) Rezolvarea statusului gravidic este pe prirnul


plan:
fn trimestrul I de sarcina' -Brahiterapie intra- i n I $ial Il-lea trirnestru de sarcin: se indics
vaginala 45 Gy i n punctele A din pararnetre; in- histerectomie totals;
terventie chirurgicala de tip oncologic la 15 zile de i n al Ill-lea trimestru de sarcina se indica
la terminarea iradierii; teleterapie postoperatorie 50 cezarian: i n momentul i n care f2tul este viabil;
Gylpelvis la 3 s8ptZimiini de la interventia chirur- * apoi polichimioterapie $i teleterapie i n succe-
gical3. siuni $i doze individualizate.
fn trimestrul I1 de sarcinil - mica cezariang;
brahiterapie intravaginala la 8-10 zile de la inter-
ventia chirurgicala - 45 Gy i n punctele A din para-
metre, teleterapie -
50 Gylpelvis; interventie chi- TRATAMENTUL CANCERULUI DE COL
RESTANT
rurgicala de tip oncologic la 4-5 sgptsmiini de la
terminarea teleterapiei.
-
fn trimestrul 111 de sarcinr5 operatie cezariana Neoplasmul de col restant, datorit3 conditiilor
i n momentul aprecierii viabilitstii fatului; brahiterapie anatomice, necesita c3teva mentiuni:
--

I
+

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICA~

1. Lipsa corpului uterin conduce la desenarea 1994-1995 - MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998 Oct
16;47(40):853-6.
altui .votum tinW i n ceea ce privevte brahiterapia. 3. Munk C; Kjaet SK; Poll P; Bock JE -
Cervical cancer
Tn consecinta, doza administrata prin curieterapie screening: knowledge of own scmening status among
se va diminua. women aged 20-29 yeers - Acta Obstet Gynecol Scand
2. Se va insista TnsS, ori de cste ori este posibil, 1998 Oct; 77(9):917-22.
pentru iradierea endocervicala, alsturi de cea intra- - -
4. Katz A Cervical cancer screening Can Fam Physlcian
1998 Aug; 44:1661-5.
vaginala. 5. Steller MA; Gurskl KJ; Murakaml M; Daniel RW; Shah
3. Teleterapia nu sufer24 modificari esentiale. KV; Ceiis E; Sette A; Trimble EL; Park RC; Marincola FM
4. Chirurgia are aceleaqi indicatii ca $iin can- - Cell-mediated immunological responses in cervical and
cerul de cot cu uter intact. vaginal cancer patients immunized with a Iipidated epitope
of human papillomavirus type 16 E7 -
Clin Cancer Res
1998 Sep;4(9):2103-9.
6. Klm JW; Namkoong SE; Ryu SW; Klm HS; Shin JW, Lee
TRATAMENTUL SARCOMULUI DE COL UTERIN JM; Kim DH; Kim IK - Absence of p15lNK4B and
p161NK4A gene alterations in primary cervical carcinoma tis-
sues and cell lines with human papillomavirus infection.
lmpune atentie specials. Cu toate ca in litera- Gynecol Oncol 1998 Ju1;70(1):75-9.
tura de specialitate, ca prim act terapeutic de foarte -
7. Sood AK; Sorosky Ji lnvasive ce~'ca1 cancer complicating
multe ori este indicata intewentia chirurgicalil, apoi -
pregnancy. How to manage the dilemma Obstet Gynecol
Clin North Am 1998 Jun; 25(2):343-52.
teleterapia pe intreg pelvisul $i chimioterapia, in -
8. Connor JP Noninvasive cervical cancer complicating preg-
opinia noastra iradierea prin brahiterapie, cel putin -
nancy Obstet Gynecol Clin North Am 1998 Jun; 25(2):
hemostatic, $iteleterapia asociata cu chimioterapia 331-42.
preoperator confera actului chirurgical conditii mai -
9. Yamano T et all Evaluation by MR imaging of neaedjuvant
intra-arterial infusion chemotherapy in uterine cervical can-
bune. Polichimioterapia se reia postoperator pan3 -
cer Gan To Kagaku Ryoho 1998 Jul; 25(9):1322-5.
la 10-12 cure i n totalitate. 10. Ueda M; Uekl K; Kumagal K; Teral Y; Okamoto Y; Uekl M;
-
Otsukl Y Apoptosis and tumor angiogenesis in cervical
-
cancer afler preoperative chemotherapy Cancer Res 1998
Jun 1;58(11):2343-6.
-
11. Duska LR; Toth TL; Goodman A Fertility options for pa-
tients with stages IA2 and IS cervical cancer: presentation of
1. Lawson HW; Lee NC; Thames SF; Henson R; Miller DS - fwo cases and discussion of technical and ethical issues -
Cetvical cancer screening among low-income women: re- Obstet Gynewi 1998 Oct; 92(4 Pt 2):656-8.
-
sults of a national screening program, 1991-1995 Obstet 12. Minagawa Y; Kigawa J; lrie T; Okada M; Kanarnorl Y;
Gynecol 1998 Nov; 92(5):745-52.
- -
Terakawa N Radical surgery following neoadjovant che-
2. -* Use of ceffical and breast cancer screening among -
motherapy for patients with stage Ill5 ce~vicalcancer Ann
women with and without functional limitations United States, Surg Oncol 1998 Sep; 5(6):539-43.
CANCERUL DE OVAR

Epldemlologie gl etlologle Chinlrgia citoreductiv3 secundara


Clasificarea neoplasmelor ovariene Opemtia "second-look'
lstorle naturala Chimioterapia
Screening-ul i n cancerul ovarlan Radioterapia
Blologia molecularti $i screening-ul Terapia hormonala
Diagnostic Terapia genetica
Tratament lmunoterapia
Chinrrgia citoreductiv3 primad Bibliografie

Dups datele ,lnstitutului National de apreciere a


Supravietuirii, Epidemiologiei $i Rezultatele Finale"
fn ultimii 50 de ani se observ3 o discret3 dar din SUA, rata incidentei anuale ajustate a fost de
continua, creqtere a incidentei acestei boli care i n 13,7 la 100 000 pentru 1987 cu o prevalent3 a bolii
prezent reprezinta 5% din totalul malignitatitor ap3- de 30 la 50 la 100 000 (6). in alte t3ri ale lumii,
rute la femei $i 20% din malignitatile tractului ge- morbiditatea prin cancer ovarian variaz3. Astfel i n
Suedia rata incidentei este de 15.1 la 100 00 lar
nital (1). Cea mai halt3 incident3 se constate la
rasa alb3 din nordul Europei $i Arnericii (11-15 la i n Romania aceasta se situeaza in jurul a 8 1 ha
100 000) $i cea mai redus3 i n Japonia (2,8 la
100 000). 1
100 000, pentru judetul Cluj fiind de 7,8 a 100 000,
iar i n judetul Timi$ de 7,9 la 100 000 lo uitori (22).
+ fn 1972 fn SUA cancerul ovarian era a cincea Deoarece factorii epidemiologici asociati cu re-
c a u d de rnortalitate la populatia ferninins cu ducerea riscului de aparitie a cancerului ovarian
12 000 decese pe an la 20 000 de noi cazuri inves- sunt i n general asociati cu sciderea num3rului de
tigate anual (Annegers et a1 cit. 3) ca in 1994 ss ovulatii, teoriile etiologice sunt grupate i n trei ca-
ajunga a 4-a cauz3 de deces cu 13 000 de decese
la 24 000 noi cazuri inregistrate anual 16. Oczan
Balab $icolab. 1998 (4) constata c3 turnora ma-
tegorii:
4% -3
ovuiafia .continuau (incessant ovulation)
, 26 creqterea timpului de expunere la gonadotro-
lign$ de ovar a devenit principala cauzB de deces pina hipofizar3 circulanti;
printre -malignit3file ginecologice, ajungand la o ,34 prezenta unor chisturi ovariene de incluziune,
cifr3 ce insurneazs ratele de deces ale cancerului postbil secundare unor traume sau a cre~teriini-
de col uterin $i endometru. Aceeavi autoari con- velului de proliferare epitelial3.
stata cg una din 70 de femei va dezvolta un cancer 0 incidents crescut3 a cancerului este g3sit3
ovarian dealungul vietii, ceea ce face ca in prezent -printre nulipare $ifemeile cu sarcini p u f i n ~$i ap5-
i n SUA cancerul ovarian s3 se situeze pe locul 6 rute la varste relativ inaintate. Administarea profi-
intre toate localiz3rile maligne. h 1995 s-au inre- lacti& a anticoncep\ionalelor la acest grup de
gistrat 14.500 decese prin cancer ovarian, nurn2rul femei pare sa exercite un efect profilactic antitu-
de cazuri noi diagnosticate fiind de 26 600 (4, 10). moral.
avarsta medie de aparitie a bolii este 62 de ani 3 Rolul sarcinii $ial anticoncepfionalelor ar putea
incidenta crescand cu varsta, varful ating3ndu-se i n explica teoria ovulatiei continue lansata de Fathalla
decada a qasea. De la 15,7 la 100 000, la varsta in 1971 cit.1. Acest concept sugereaz3 c2 riscul de
de 40-44 de ani, incidenta atinge 54 la 100 000 dezvoltare a cancerului este corelat cu num3rul de
intre 75 $i79 de ani. ovulatii din viata reproductiv5 a femeii.
TRATAT DE PATOLOGIE C H ~ R U R G I C A ~

Microtraumele ovulatorii urmate de cicatrizarea ovar. Pentru femeile purtatoare riscul de aparitie a
locului de gazduire pot duce la aparitia unor zone cancerului de s8n i n timpul vietii este de 80% iar
care ulterior se diferentiaza $iprolifereaza pe cont pentru cel de ovar, de 60% iar riscul cumulat (can-
propriu (entrapped epitelium). Studii experimentale cer de s5nIovar) este de 90-100% fat5 de populatia
ale lui Webb $i colab. (1998) (9) demonstreazii c5 generala unde riscul aparitiei cancerului de s8n
srul ovulatiilor c r e ~ t eriscul de mutatie a genei este de 10% iar a celui de ovar de 1-2%.
fl
p53 (cunoscutZi ca TP53) in epiteliul ovarian con- Barbatii purt5tori ai locusului BRCA1 au un risc
ducgnd la aparitia aparitia cancerului. Datele care crescut de aparitie a cancerului de prostatg $i co-
sustin aceasts ipoteza vin de la observatia cB acu- lon. Cu toata marea putere de penetrare a genei
mularea proteinei p53 i n cancerul epitelial ovarian rnutante, nu toti purtatorii vor dezvolta un cancer.
este asociata cu crevterea num5rului de cicluri ovu- Penetrarea este influentats de factorii hormonali,
latorii. de mediu, de reproducere $i alti factori genetici.
Obsewatii clinice au ajuns la concluzia c3 admi- Recent s-a observat, c5 asocierea genei HRAS
nistrarea de medicamente ovulatorii creqte riscul de
cre~teriscul de aparitie a cancerului ova&% i?i
aparitie a cancerului ovarian, de 2-3 ori, daca este
prezenta genei BRCA 1 rnutante.
utilizat rnai mult de 12 cicluri (10). Tn acelasi tirnp
administrarea anticoncep~ionalelorla nulipare, timp Purtstorii de gens mutant5 BRCA 2 au un risc
de 5 ani reduce riscul aparitiei cancerului pSn3 la crescut, similar cu cei purtstori de BRCA 1 i n
nivelul riscului din populatia general5 (10). dezvoltarea cancerului de s8n $i rnai redus in
Prin analogie cu azbestoza, in patogeneza mezo- aparitia cancerului de ovar. Tn farniliile purtatoare
telioarnelor pleurale $icarcinoamelor bronhogenice, de gens BRCA 2 se obsew5 o incidents crescut5 a
identificarea particulelor de talc in cancerul ovarian, cancerului la bgrbati, cancer localizat la s8n, pan-
la femeile care folosesc frecvent talcul la nivelul creas, prostatg, laringe $i ochi (9).
perineului, s-a ajuns la ipoteza carcinogenezei le- Recunoavterea formei de cancer familial poate
gat5 de stimularea prin corpi strsini (incluziuni de conduce la ideea ooforectomiei bilaterale profi-
talc i n tumori). lactice la femeile ce provin din astfel de familii,
Asocierea dintre iradiere $icancerul ovarian nu bineinteles cu acceptiunea acestora. Practica insa
a putut fi dovedita, deqi femeile expuse iradierii au a demonstrat c5 ooforectomia profilactici nu ofera
o frecventa rnai mare a cancerului de col, ceea ce o protectie completa. S-au publicat unele cazuri i n
sugereaz5 necesitatea intewentiei unor factori de care dupa ooforectomia bilateral5 i n scop profi-
mediu inc5 neelucidati. lactic, au ap5rut tumori pelviene. Se presupune c5
Aproximativ 5-10% din cancerele ovariene au aceste tumori au apsrut din peritoneul pelvian, care
caracter familial, identificgndu-se trei caracteristici are origine embriologic5 sirnilara cu a epiteliului
ereditare distincte: ovarian.
0. cancer ovarian singular;
2. cancer ovarian plus cancer mamar;
(- 3,. cancer ovarian $i de colon (5).
Cel mai important factor de risc este reprezentat
CLASIFICAREA NEOPLASMELOR OVARIENE :

de istoria farniliala a rudelor de gradul unu (mams,


sors, fiica). Se bazeazg pe originea histologid a neoplaziel,
Riscul cel rnai mare apare la ferneile care au in interiorul ovarului.
dou3 sau rnai multe rude de gradul unu care au I. Tumori provenite din epiteliul germinal (tu-
dezvoltat cancere ovariene. Riscul scade la femeile moil epiteliale) reprezint5 80% din totalul malignits-
la care o singura ruds de gradul unu sau doi tilor ovariene $i apar predominent i n postmeno-
(bunicg, mStus3) a prezentat cancer ovarian. pauz8. Turnorile epiteliale ovariene pot fi benigne,
Pentru cele rnai multe familii afectate de cancer cu malignitate redusa $i cu malignitate franc&
ovarian $i/sau mamar corelatiile genetice au fost Tumorile cu un potential redus de malignitate (bor-
fScute cu locusul (gena) BRCA 1 $i BRCA 2 situate derline malignancy) au un prognostic excelent
pe cromozomul 17 $irespectiv 13. ~ e n e lBeRCA 1 comparativ cu cele invazive. Aceste tumori sunt
$i BRCA 2 ~ 2 n dfunctioneazi normal, au rot de caracterizate prin prezenta unor ciorchine de celule
gene supresoare, inhibhd dezvoltarea tumoral3 (7). epiteliale papilate care contin unele atipii celulare,
PurtStorii liniilor rnutante BRCA 1, au o profund% constind in atipii ale stratificarii celulare, atipii nu-
predispozitie la dezvoltarea cancerului de s5n $i cleare, crevterea indicelui de activitate mitotid
Patologia chirurgical3 ginecologic5

(10). lncidenta acestor tumori este de circa 15% T o t u ~chirurgia


i unic3 ofera o rata de supravie-
(De Paolo 1980 cit. 1). tuire indelungata la un procent redus de bolnave.
Carcinoamele ovariene cuprind o largB varietate De aceea la astfel de cazuri postoperator se intro-
de subtipuri histologice: duce chimioterapia care ofera o ameliorare a ratei
1. Carcinomul seros repretints circa 50% din de supravietuire.
malignitatile epiteliale&e ovarului fiind i n mod Ill. Tumorile stromei gonadale ovariene (sex
obiqnuit chistic $i i n $213, din cazuri bilateral. Din cord stromal) insumeazs aproximativ 6% din toate
punct de vedere a1 malignitatii poate fi: tumorile ovariene $imajoritatea lor sunt endocrino-
a. Carcinom cu potential malign redus (border- secretante 1.
line); 1. Tumorile de granuloasB reprezinta cca. 2%
- papilar c%nd originea este in suprafata din totalul tumorilor ovariene, fiind int8lnite cel mai
peritoneal3 a epiteliului. frecvent in postmenopauzZi c h d , prin influentarea
-. b. Cu malignitate histologic5 evidenta epiteliului endometrial, apar metroragiile, htr-un
- adenocarcinom $i chistadenocarcinom papilar; mic procent (5%) se pot asocia cu adenocarci-
- adenofibrom $i chistadenofibrom malign. nomul de endometru. Aparitia tumorilor de granu-
Valorile markerului CA-125 depa$e$tep,l m l loas3 la pubertate, modalitate rar5, se insoteqte de
la 82% din cazurile de carcinom seros. pseudprecocitate sexuala. Tratamentul este cel al
2. Carcinomul mucinos reprezints 15% din car- tumorilor epiteliale.
cinoamele epiteliale, bilateralitatea intslnindu-se i n 2. Tecoamele reprezintg 5% din totahtatea tumo-
5%-10% din cazuri (3). rilor ovariene, apsr%ndin peri $i postmenopauzS.
3. Carcinomul endometmid. Cele mai multe sunt Ele sunt de asemenea producatoare de estrogeni.
chistice $ireproduc carcinomul de endometru. Aso- Rareori sunt maligne.
cierea carcinomului ovarian cu cel endometrial se 3. Androblastoamele sau tumorile celulelor Sertoli-
intAlne$te la 15% din cazuri (3, 10). El poate aps- Leyding reprezinta mai putin de 0,2% din tumorile
rea $idin arii de endometriot2 ovarian& ovariene (2, 3) $iapar intre 25-28 ani. Sunt cunos-
4. Adenocarcinomul cu celule clare: este com- cute ca tumori virilizante. Tratamentul lor depinde
pus din celule ce contin glicogen. Sunt caracteris- de stadiu. i n stadiul IA anexectomia unitaterala este
tice a$a numitele celule sub forma de .cui cu floare suficient8, pe c i n d i n stadiile IB-IV se recomanda
mare" (#in%) (engl. Hobnail cell). Deqi marea ma- histerectomie bilateral& alsturi de citoreductie tu-
joritate a acestor cazuri sunt i n st. I prognosticul moral% Chimioterapia recidivelor poate da rezultate
este mai rezervat, supravietuirea global3 la 5 ani bune.
find de 34% (3).
5. Tumori Brenner de cele mai multe ori sunt
benigne dar pot stimula dezvoltarea epiteliului ute-
rin, ceea ce favorizeaza aparitia metroragiilor.
11. Tumorile celulare gerrninale constitue circa
15% din tumorile primare ovariene din care cele Diseminarea cancerului ovarian epitelial se face
mai frecvente sunt disgerminoamele 40% din tu- pe cale peritoneal3 produchd metastaze difuze pe
morile maligne cu o i m a - i n celulele Terminate. suprafata peritoneului parietal $ivisceral. Cele mai
Sunt tumori ale varstei tinere (2?2Q,de_ani) av%nd vizate locuri ale diseminarii sunt diafragmul in
predilectie pentru metastazarea ganglionilor limfa- special portiunea sa posterioar5, epiploonul, gutierele
tici. La prezentare sunt i n marea majoritate unila- colonice laterale $i seroasa intestinul~~i subtire.
terale. Lactat-dehidrogenaza serica (LDH) este de Ascita, foarte frecvents i n aceasts boala, este re-
obicei crescut5. Valorile normale ale AFP $iBCG zultatul obstructiei tumorale a limfaticelor diafrag-
serice cu LDH crescut, diferenfiaza disgerminoa- matice. Cercet3ri recente (Xu Y $i colab. 1995) (13)
mele pure de cele mixte care nu sunt radiosensibile demonstreaza prin studii in vivo $i in vitro, ca ascita
$i au un prognostic mai nefavorabil (3). contine un factor de activare a cancerului ovarian
Alte tumori maligne ale celulelor germinale sunt (OCAF) care, odata aparut favorizeaz5 progresia
rar intalnite dar cu un prognostic rezervat. Tumorile tumoral& Apare astfel o interpstrundere intre can-
sinusului endodermal, teratoamele imature, carcino- cer $i ascita, care se impulsioneaza reciproc. 0
mu1 embrionar sunt de obicei unilaterale $i de alt5 cale de diseminare o reprezinta limfaticele care
aceea tratamentul chirurgical poate fi conservativ, insotesc vasele ovariene, pe unde se produce in-
pastrand ovarul contralateral, vazia tumoral3 a ganglionilor paraaortici. 0 lunga
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICA~

perioad8 de tirnp cancerul ovarian r8rn8ne cantonat organ. De aceea strategia managernentului trebuie
la cavitatea peritoneala, iar decesul se produce de sa se dezvolte i n directia prevenirii sau a stabilirii
obicei prin obstructie intestinal8 $i inanitie progre- diagnosticului precoce, al8turi de cantrolul bolii.
siv8.
Propoflia ganglionilor invadati i n rnornentul
diagnosticului este de 24% in stadiul 1, 50% in SCREENING-UL IN CANCERUL OVARIAN '

stadiul 11, 74% i n stadiul Ill $i peste 73% i n stadiul


IV (5). Ganglionii pelvieni sunt invadafi i n aceea~i Obiectivul ori&rui screening este s5 aplice teste
propoflie ca $i cei paraortici. relativ simple $iieftine unei largi rnase populatio-
Prognosticul este influentat de un mare nurn3r nale, prin care s8 se stabileascg d a d cei exarni-
de factori. Analizele multivariate relev3 o serie de nati sunt susceptibili sau nu de a dezvolta un
factori cu valoare prognostics favorabil3, cum sunt cancer (14). Un screening optim, se caracterizeaza
vsrsta t8n8r8, conditia social8 buns, histologia alta printr-o halt8 specificitate $i sensivitate, este ac-
dec& forma_.rn~ucinoa~~ q i cu c e g g @are, stadiul ceptat de pacient $i este u$or de executat. I n can-
incipient al bolii, diferenfierea celular8 buna, volurn cerul ovarian specificitatea screeningului este de
tumoral rnic (in absenta chirurgiei de reducere) 99% la ferneile intre 45-74 de ani, folosindu-se ins8
absenta ascitei $i terapia local8 pe derivati de rnai multe teste pentru a atinge acest nivel de
platin5 $itaxani. specificitate (6).
Continutul de ADN al celulei (poliploid, aneu- Testele folosite in screening fac parte din arse-
ploid, hiperdiploidie) (detectat prin flowcitometrie), nalul complex al diagnosticului cu rnentiunea &I
pare s3 fie un factor de prognostic independent de respects principiile enuntate anterior. Cele rnai uzi-
histotip $i grading-ul histologic (Fridlander 1984 tate teste de depistare sunt: exarninarea pelvian8,
cit. 1). testarea rnarkerilor serici, ultrasonografia intravagi-
Prezenta receptorilor horrnonali nu a putut inc3 nal8 $iintr-o rnai mica rnSisur3 detectia citologic8.
sB fie demonstrat3 ca factor de prognostic. 1. Examinarea pelvianil cuprinde atat tractul
Rochefort (1998) (11) i n urrna studierii relatiei vaginal a t $i cel rectal. h cazul turnorilor cu
dintre estrogeni, catepsina D $i metastazele din diarnetru de 4 x 6 crn. sensibilitatea examinshi este
cancenrl de s3n $i ovar, ajunge la concluzia c8 de 67% (6). Este de notat faptul c8 un ovar normal,
estrogenii la cazurile cu ER* pozitivi are un efect obiqnuit nu se palpeaza la ferneile i n postrneno-
dublu: pe de o parte stimuleaz8 creqterea turnoral3, pauz3, deqi pe aceste dimensiuni de ovar se poate
iar pe de alts parte inhiba diserninarea $i rno- dezvolta un cancer. Practica a dernonstrat c8 un
bilitatea celulara. clinician trebuie s8 efectueze mai rnult de 10 000
Antigenul CA 125 nu are o sernnificatie prog- de exarninari pelviene pentru a putea depista un
nostics i n momentul diagnosticului, el pare ins8 cancer (Carlson et al 1995 cit. 14). Piver $i col (cit.
corelat cu supravietuirea atunci cend determinarea 14) constat8 cg doar 15% din cancerele ovariene
sa se face la o luna dup3, a treia curs de chirnio- au fost depistate prin exarnen al pelvisului.
terapie la cazurile din stadiile Ill $i 1V (5). Norrna- 2. Markerii tumorali serici. Un marker tumoral
lizarea valorilor insearnna un prognostic favorabil. ideal pentru sceening trebuie sB prezinte valori ri-
Un studiu multivariat al factorilor de prognostic a dicate In prezenta turnorii $i valori norrnale i n ab-
ernonstrat c3 predictia cea rnai bun3 o ofera senla ei. Din nefericire un astfel de marker, On can-
socierea dintre nurn2rul de sarcini, stadiul bolii $i cerul ovarian, nu este inc8 disponibil. Cel rnai rnult
valoarea preoperatorie a LDH $i CA-125 (27). studiat este CA-125 un antigen glicoproteic locali-
Cazurile din stadiul 1I1 $i IV la care tratamentul zat pe suprafata epiteliului tumoral. Valoarea nor-
chirurgical a fost suboptimal, au o supravietuire la rnala seric3 a antigenului CA-125 este de 35 Ulrnl
5 ani de sub 10%, indiferent de chirnioterapia apli- $i a fost corelat cu statutul de boa18 avansat8 i n
cat%. 90% din cazuri (Jacobs $i Bast 1989 cit. 14) dar po-
Rata de supravietuire la 5 ani variaz5 intre zitiv i n stadiul I la nurnai 50% din cazuri. De aceea
87,5% pentru stadiul I la 18% pentru stadiul IV cu o se considera c3 CA-125 singur, nu poate oferi o
rat3 global3 de supravietuire de 37% (6). Numai specificitate adecvat8 i n cancerul de ovar (6).
25% din cazurile nou diagnosticate sunt i n stadiul I, 3. Sonografia
iar i n 75% din caruri boala a dep5$it stadiul de a. transabdominal8: in 1990 Carnpbel et a1
(cit.14) public8 o specificitate a rnetodei de 98,4%
ER - receptori estrageni. dar o predictibilitate de nurnai 2%
Patologia chinlrgical~ginecoloqic21

b. sonografia transvaginal2: a fost introdus2 ca kina-6) au fost gasite i n lichidul foliculului ovarian.
rnetod8 de screening pentm cancerul ovarian la In cursul repetatelor ovulatii $i vindecsri ale epi-
ferneile asimptornatice, de peste 40 de ani. Dup3 teliului exist8 mari $arise de producere a unor
DePriest $icolab. 1993 (cit. 14) sensitivitatea rne- accidente genetice i n replicarea ADN-ului, acci-
todei este de loo%, specificitatea de 98% iar va- dente care pot fi activate de oncogene sau inacti-
loarea predictivs pozitiv8 de 33%. Cifrele au fost vate de genele supresoare tumoral. 0 expresie
calculate comparand datele sonografice cu rezulta- aberanta o are oncogen<~~~-21neu)are prednta
tele postoperatorii. valori ridicate Tn 30% dm 'caTTc<?eie ovariene $i
Cunoscuta fiind vascularizatia bogat2 a turno- pare a indica un prognostic r8u $i o supravietuire
rilor ovariene s-a introdus ultrasonograrna transva- redus2.
gina18 color Doppler. Cu aceasta rnetod2, sensiti- Proteina p53 mutant& apare la 30%-50% din
vitatea este dup2 Kurjak $i colab. 1991 (cit.14) de ca,ncerele ovariene (cit. 6) lucru care demonstreazs
96,4% specificitatea de 99,8% iar valoarea predic- o transformare a fenotipului, pe cBnd expresia
tiv8 pozitiv2 de 98.2%. normal8 a acestei proteine denots o creqtere $i o
Pentru a avea un inalt grad de acuratete aceste dezvolatre celular3 normal& fiind un regulator al
rnetode sunt folosite cornbinat. Asocierea dintre forrn2rii $ifunction2rii complexului ADN 23.
CA-125 cu ultrasonografia transvaginala ofera o,
specificitate de 99,8% $i se considera ca este cea,
rnai bun8 rnetod2 de screening. DIAGNOSTIC
La ora actual& WcBndu-se un raport intre cost
qi eficacitate se considera c8 screeningul este re- Stadiile incipiente ale bolii, rareori sunt insotite
cornandat doar la femeile cu risc foarte ridicat de a de sirnptome. Examinarea clinic8 de rutin2 r8rnB-
dezvolta un cancer, cum sunt cele cu un sindrorn nBnd rnetoda de electie pentru depistarea turnorilor
specific de cancer ovarian rnoqtenit sau cele cu 2-3 pelviene.
rude de gradul I suferinde de cancer epitelial de Deqi detectarea unei mase tumorale pelviene la
ovar. Pentru acestea, recornandarea este: exarni- o pacienta asimptomatic3 pare siFi fie int8rnpl8-
nare clini& recto-vaginal8 anual2, dozarea CA-125 toare, o anarnnez8 judicioas8 poate oferi o serie de
seric $iecografie transvaginala. Aceste exarnin8ri vagi sirnptome abdorninale ce pot fi adunate in
se fac pBn2 c%nd femeia hot8reqte c8 nu rnai do- grupul displaziilor gastro-biliare.
reqte copii sau a ajuns la 35 de ani. Tn acest La exarnenul clinic general, se pot g8si simpto-
moment se recornand8 ooforectornia profilactica. me grupate pe diferite aparate:
Screening-ul de ruting la femeile cu risc sdzut de abdomen:
aparitie a cancerului ovarian nu se poate justifica - dureri;
deoarece introducerea lui la toate femeile de peste - dispepsie;
45 de ani ar duce la cheltuieli enorrne, f2r2 a - sindrom ocluziv;
garanta o sddere a rnortalitatii prin cancer ovarian
(14); acestea urrnand s8 fie supuse doar exami-
- cregterea de volum a abdornenului.
torace:
n2rilor clinice periodice. - dispnee;
., - dureri pleurale.
,-I
general:
BIOLOGIA MOLECULARA $1 SCREENING-UL - cavexie:
- oboseal8.
bezvoltarea tumoral2 a fost asociata cu multiple pelvis:
disfunctionalit2ti $i/sau rnutatii genetice, supraex- - dureri pelviene;
presia oncogenelor sau supresia antioncogenelor, - rnetroragii;
lucru care se manifest2 Tn expresia citokinelor, a - dispareunie.
factorilor de creqtere tumorala sau a receptorilor Prezenta la palpare a unor ovare fixate, la fernei
celulari pentm citokine $i factori de creqtere. aflate In postrnenopauza, ridica suspiciunea unui
Deoarece epiteliul ovarian trebuie s8 prolifereze cancer ovarian gi induce creerea unul plan de in-
pentru a vindeca .rupturileU provocate de ovulatie, vestigatii ulterioare.
ovulatia trebuie asociat2 cu creqterea qilsau dife- Culdocenteza cu ac fin poate obtine material
rentierea celulelor epiteliale ovariene. Citokinele $i pentru examen cltologic $i are o acuratete de 66-
factorii de creqtere (factorul alfa TGF $i interleu- 96%, rnetoda fiind ins8 recornandat8 doar la pa-
Cr

TRATAT DE PATOLOGIE CHlRURGICAa

cientele cu mase tumorale palpabile $iurmsrite prin CEA a fost gasit in serul pacientelor purti3toare
tratament. de cancer ovarian stadiul Ill-IV i n proportie de
Ultrasonografia poate ajuta i n diagnosticul di- 60%-80% cu o frecventa mai mare in tipurile de
ferential al tumorilor pelviene: prezenta de mase carcinom mucinos (Di Saia cit.1).
tumorale solide sau papilare i n tumors, precum $i Dozarea CEA seric poate f i folosit8 in moni-
aderente la tesuturile din jur, sugereaza malignita- torizarea bolii atunci cand sunt detectate valori
tea. Ultrasonografia poate fi folosit5 pe cale trans- ridicate, inaintea tratamentului!.
abdominal& dar rezultatele cele mai bune le ofera OCAA-1 $i OCA sunt prezente la aproximativ
ecografia intravaginala $i mai mutt, cea cu posibili- 70% din pacienti $ise coreleazB cu evolutia clinics
tateate de examinare color a efectului Doppler (15). a bolii i n 60%-70% din cazuri (Piver 1975 cit.1).
Tomografia computerizat3 are rezultate similare Cel mai studiat marker, la ora actualil este
cu ultrasonografia, dar oferg mai multe date cu CA-125, Tenerielo $i colab. 1995 (cit. 6) f M n d o
privire la metastazele hepatice ganglionare sau sinteza a datelor din literaturg ajunge la urmstoa-
pulmonare. rele concluzii:
Rezonanfa magnetics nuclear3 ca $i tomografia
computerizat8, ofera informatii cu privire la relatia 1. Creqterea valorii serice a CA-125 poate fl
tumorii cu organele din jur $i la detectarea unor observata i n cancerele avansate, detectabile clinic.
eventuale metastaze. 2. CA-125 prezinta valori ridicate in multe alte
Limfangiografia a fost propuss pentru detecta- conditii normale sau patologice (tabelul 11).
rea invaziei ganglionare. Sensitivitatea rnetodei TABELUL 11
este ins3 prea sc5zut5 pentru a putea fi folosita i n
planul terapeutic. Stari normale sau patologlce i n care CA-125 prezlnta
Examenul baritat ca $icistoscopia $ipielografia,
valori crescute ,
ajuta la stabilirea unor compresiuni externe sau a Ginecologice Neginecologlce
invaziei tumorale. Adenomioza Colita
Foarte multe eforturi au fost depuse Tn scopul Chistadenoame lnsuficientfr cardiad
identificsrii unor markeri tumorali care ar putea SarcinB ectopic3 Diabet
depista precoce boala (vezi $i cap. screening). Au Endometrioza DiverticulozB (cotid) '
SarcinB normala I n primul trimestru HepatitB
fost propuqi o multitudine de astfel de markeri care Chisturi ovariene functionale Boli hepatice
pot fi clasificati in cS&va mari categorii (tabelul I). Menstruatie Ascita benignB
Hiperst~mulareovarianB Pancreatite
TABELUL
Boli inflamatorii pelviene Pericardite
Markeri turnorali Mioame uterine Peritonite " - 4
Pneurnonie 47,
+ r~

- fosfataza alcalinB placentarh umanB Boli renale


SarcoidozB
(PAP)
Trofoblastici % - gonadotropins ovarian3 umana (HCG) Lupus eriternatos sistemic
- lactogenul placentar urnan (HPL)
- 3. CA-125 trebuie combinat cu alte examinari
p l globulins specific3 de sarcinB (SPI)
pentru a avea un inah grad de acuratete, cum ar fi
- antigenul carcino embrionar (CEA)
- prealbumina embrionid (EPA) antigenii mucinici (16).
Embrionici - antigenul oncofetal (OFA) Laparoscopia este folosits pentru identificarea
zj - alfafetoproteina (AFP)
tumorilor pelviene $i pentru stadializarea preope-
- urokinaza ratorie a bolilor; ea permite de asemenea inspec-
Enzime - glycoziltransferaza
- glycozidazele
tarea pelvisului $i a diafragmului. Din pikate nu
poate face distinctia intre tumorile benigne $i cele
- Ovanan Cancer Antigen A (OCA-A)
- rnaligne. Biopsia unor chisturi ovariene incapsulate,
OCA-1 (ovarianchistadenocarcinoma
asociat) poate cauza trimiterea in cavitatea peritoneala de
Antigeni ovarienl- Ovarian Cancer I (OVC-1) celule tumorale, de aceea trebuie evitate.
- Ovarian Cancer 2 (OVC-2) in cele din urm5 diagnosticul cancerului ovarian
- Ovarian Cancer Antigen (OCA)
- C A - 1 2 5 ~CA-199 depinde de rezultatul histopatologic care se obtine
prin examinarea intregii cavitsti peritoneale, prin
Dintre acestia HCG si AFP au fost folosite cu laparatomia exploratorie insofits de rezectia ova-
oarecare succes in mo"itorizarea tratamentului ~i rian& Dac3 malignitatea este confirmat& trebuie
urmarirea pacientilor. determinata extensia bolii $i indepartarea chirur-
Patologia chirurgicaki ginecologicS

gicalH, pe c2t posibil a intregii tumori. Laparatomia Cel rnai semnificativ este stadiul I unde de la
se va face printr-o incizie median5 Wins5 de la 9% invazie ganglionara pentru G1 se ajunge la
apendicele xifoid la simifiza pubiana, pentru a per- 27% i n G3 (1). De altfel in st. I $i I1 prezenta
mite examinarea intregii cavit3ti abdominale inclu- ganglionilor invadati are influent3 asupra tratamen-
siv domul diafragmului. Trebuie recoltat orice lichid tului $i rezultatelor sale. Pentru stadiile Ill $i IV
peritoneal existent. i n absenta lichidului suprafata limfadenectomia nu modific3 prognosticul (3).
peritoneului va fi sp5lata cu solutie salin5 $i se va Odat3 obtinute aceste date, se poate trece la
efectua, un examen citologic. Celulele tumorale stabilirea stadialitSitii reale a bolii. in acest sens
sunt prezente intre 2% la 36% i n cazurile aparent "Manual for Staging of Cancer'' editia a IV-a din
stadiul 1-11 (De Pale 1981 cit. 1). 1992, Ed. Lippincott (19) recornand2 o fi$G de
h stadiul IA se recomand5 $i ooforectomia stadializare, care este permis s3 fie reprodusa $i
controlaterala deoarece exist5 posibilitatea invaziei pe care noi am adpatat-o situatiei din serviciul de
microscopice i n 6% pSn2 la 43% din cazuri idem. chirurgie al lnstitutului Oncologic ,,I.Chiricuts"
Di Re $icolab. (1) constata, pe o cazuistica de Cluj-Napoca.
291 cazuri de la .Institutu1 National de Cancef' din
Milano, bilateralizarea invaziei tumorale i n 45,8% i n
st. 11, i n 71,4% pentru st. Ill $i 68,2Oh i n st. IV. Din TRATAMENT
aceste cazuri, doar 2,4% s-au dovedit a fi stadiul 16
real. Chirurgia joacil un rot major i n tratamentul
Deoarece endometrul $i trompele sunt localiz5ri cancerului ovarian, atat prin stabilirea extensiei
potentiale pentru rnetastaze oculte sau tumori bolii, fapt prezentat anterior, c2t $iprin efectuarea
sincronelmetacrone, se recomanda histerectomia $i unei rezectii medicale sau pafliale a tumorii.
salpingectomia de rutins. Tratamentul chirurgical radical se poate efectua in
Epiploonul situat sub colonul transvers trebuie stadiile I A, I 6, I1 A $ila putine cazuri din stadiile I1
extirpat, de asemnea de rutins datorit3 prezentei B sau Ill unde rezeciia se adresea25 pe I5ngZi
metastazelor oculte la acest nivel i n propoflie de tumora primar5, marelui epiploon sau ganglionilor
cca. 9%. Dace epiploonul prezint5 invazie macro- limfatici uretero-peritoneali. Ooforectomia unilate-
scopic%,se recomands extirparea acestuia de la ni- ra19 se recomandg numai la femeile tinere cu
velul marii curbuli gastrice, dupa decolarea colo- stadiul I de boa15 grading histologic 1-2, tumora
epiploic3. Este recornandat3 $i extirparea apen- av%nd capsula intact& far5 invazie capsular3, tu-
dicelui care de multe ori continua depozite tumorale rnor5 ce nu s-a rupt intraperitoneal.
fie pe seroasa fie i n rnezo-apendice. htr-un studiu
a1 lnstitutului Oncologic .I. Chiricut5" asupra carci- Chirurgia citoreductivZi primaril
noamelor apendiculare, peste 60% din acestea au
fost secundare, cu punct de plecare ovarian (18). Aceastg modalitate terapeuticg publicat2 initial
h cadrul explor3rii seroaselor abdominale se im- de Griffith i n 1975 (cit. 20) se adreseazil cazurilor a
pune biopsia oricarei zone suspecte, concomitent caror tumor5 primar5 a dep&jit stadiul II 6 qi a
cu biopsii randomizate din spatiile laterocolonice, dezvoltat multiple determin3ri secundare intraabdo-
fundul de sac Douglas, peretele pelvian, seroasa minale. Recomandarea acestei proceduri chirurgi-
vezicii urinare $i diafragm. Prin astfel de biopsii, cale deriv5 din constatarea c5 dimensiunea tumorii
randomizate Buchsbaum $i Lifshitz 1984 (cit 1) au recidivei, are un prcfund impact asupra supravie-
gasit pe diafragmul aparent normal depozite tu- tuirii. S-a constatat c5 reducerea maselor tumorale
morale la 4,2% din cazuri. Se recomanda de ase- pan5 la maximum 2 cm diarnetru creqte supra-
rnenea $i biopsii din ganglionii limfatici retroperi- vietuirea de la 16,6 luni la cazurile cu tumori mai
toneali. Abordul retroperitoneal se face prin de- mari de 2 cm. la 36.7 luni la cazurile cu recidiva
colarea colonului ascendent $i a unghiului hepatic 2 crn. (Hoskins 1992 cit. 20). Aceste rezultate fa-
a1 colonului $i descoperirea spatiului aorto-cav. vorabile se datoresc, probabil reducerii rnodificarilor
Disectia incepe la nivelul vaselor renale $i conti- produse de tumor3 asupra organismului $iconse-
nu2 caudal pe arterele iliace comune $i exteme. cutiv, ameliorarea statusului metabolic $i nutritional
lnvazia ganglionar5 i n acela$ stadiu de boa13 de- a1 pacientului. Pe de alta parte reducerea masei
pinde de gradul de diferentiere histologic5 a tu- tumorale, elimin5 celulele ,,b3trSneU, iar volumul
morii. tumoral r2mas fiind format din celule I n diviziune,

190 - Tratat de chimrgie, vol. I1


TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICA~

Figa do Stadializare q1 Protocol Chirurgical Ovar


Date Oncologlce Ordinea cronologid a clasifidrll
Tipul histologic: ................................. [ ] Clinid (toate datele [nalntea prirnului tratarnent)
Gradul (G): .................. [ ] Anat. Pat. ( d a e este disponibila piesa de rezeqle)
Operatia Data clasificlrii: I I
[ ] cu Intentie de radicalitate . J
[ ] paliativa Stadializat de: Dr.

Clasificare ,,

Clinic Anat Pat.


TNM FIG0 I Turnorii prlrnarl (1)
1 1 ( 1 Tx Tumora prima& nu poate fl identificata
11 [ 1 To Flra turnorii prirnad
3 I 11 TI I Turnora lirnitata la ovar (unul sau arnbele ovare)
Turnora lirnitata la un ovar, capsula intact& fare celule maligne in
[ ! [ 1 Trn 1A ascita sau lichidul de spalare
Turnora lirnitata la cele doua ovare; capsule Intacta, fara celule
[ 1 [ I Tr a IB maligne i n ascita sau lichidul de spalare
Turnora la unul sau arnbele ovare cu una din urmBtoarele leztunl:
1 1 [ 1 Tl* IC capsula rupta, turno& pe suprafata ovarianil, celule rnaligne in
ascita sau lichidul de spalare
11 [ 1 T2 II Turnora invadeaza unul sau arnbele ovare cu extensie Tn pelvis
Extensie $ikau implantare i n uter $i/sau vezid, fara celule
[ 1 f 1 Tu IIA rnaligne in ascita sau lichidul de spalare
Extensie la alte tesuturi pelviene, far& celule rnaligne i n ascita sal
[ 1 [ 1 Ta UB lichidul de spalare
Extensie la alte tesuturi pelviene, cu celule maligne Tn asclta sau
[ 1 [ I Tze IIC lichidul de spalare
Turnora la unul sau arnbele ovare cu micrometastaze peritoneale
[ 1 [ 1 Tasilsau N1 111 confirmate in afara pelvisului, $i/sau rnetastaza ganglionara
TJ. lllA MicrornetastazB peritoneala in afara pelvisului
f 3b IIIB Metastaza macroscopica i n afara pelvisului, < 2 crn
Metastad macroscopid In afara pelvisului, < 2 crn gilsau
TJC IIIC rnetastaza ganglionara
1 1 11 MI W Metastaza la distant6 (sunt excluse metastazele peritoneale)

Tipul Histologic (G):

Gradul Histologic (G)


I ] Gx Nu poate fi precizat
[ 1 GI Bine diferentiat
[ ] G2 Mediu diferentiat
[ ] G3 Slab diferentiat
[ 1 G4 Nediferentiat

deci cu fractiune de crevtere ameliorats, va deveni Csteva studii ale lui Grifith, Smith $1 altii (cit. 1)
rnai susceptibil la agentii citotoxici. au dernonstart o corelatie intre volumul bolii ramas
Patologia chirurgicalil ginecologica'

dupa prima operatie $i supravietuire, ap3rAnd astfel De alffel inainte de a incepe chirurgia citore-
conceptul de "reziduu minimal optim". ductiv8, trebuie avut i n vedere cB extirparea tumo-
Ratele de supravietuire demonstreaza ca acest rilor cu dimensiuni-..-.--
intre 1 $i 3 cm nu modific3
reziduu optim este intre 1,5 $i2 cm. Pacientul cu supravietuirea. i n acelaqi timp metastazele paren:
reziduu 3 cm nu va avea o supravietuire mai bung chimatoase hepatice celiace sau ale -ganglionilor
d e d t cel cu reziduu tumoral de 10 cm (Hoskins arterei mezenterice superioare, sunt considerate
1994 cit. 20). Pentru a obtine un volum rezidual tumori inoperabile (2). # ". *
C
optim este necesara o pregstire chirurgicala diferita Efectuarea lirnfadenectomiei penaortice nu este
de cea a a$a-zisei chirurgii ginecologice generale. inca o recomandare de rutin3. Cu toate acestea
htr-un studiu retrospectiv efectuat de Eisenkap exist6 unele studii care arata ca limfadenectomia,
1992 (cit. 20) comparihdu-se ginecologii neonco- pe tang3 citoreductia abdominal& la paciente in
logi cu cei antrenati i n chirurgia oncologic5 se stadiul Ill de boala, a crescut rata de supravietuire
ajunge la concluzia c3 i n al Il-lea grup rata de
la 5 ani, de la 13% la 53% (Burghardt $i colab.
efectuare a unei rezectii optimale a fost de 82% pe
1986) (cit. 20). La grupul bolnavilor limfadenec-
csnd la prima categorie, doar de 29%, toate ca-
m i l e operate fiind i n stadiile Ill $i IV. tomizati, cei cu ganglioni negativi au avut o supra-
vietuire de 74,7% pe c8nd cei cu ganglioni pozitivi
Este ins3 de remarcat faptul cil o tumor3 de 10
de 459%. Sunt insa necesare qi alte studii, care s3
cm redusa la 4,5 cm dB rezultate mai bune dace
volumul initial al turnorii metastatice a fost de sub confirrne aceste concluzii, deoarece alti cercetStori
1,5 cm (Grifith cit. 20). De asemenea tumorile cu nu au gasit diferente de supravietuire intre pacien-
diametrul initial intre 1,5 $i 10 cm aduse la acelaqi tele limfadenectomizate, la care s-au gSsit sau nu
volum al tumorii reziduale cu cele a c3rui diametru invazii tumorale.
initial, a fost mai mare de 10 cm, vor avea un prog- Chirurgia citoreductivZi este insotit3 de o morbi-
nostic mai bun (1). ditate ridicatg. Din acest motiv au aparut instru-
Dirnensiunea reziduului tumoral a fost de ase- mente care s5 amelioreze atBt tehnica actului chi-
menea corelatB cu aspectete gasite la second-look. rurgical, cat $i evolutia ulterioara a pacientei. i n
Smith $i Schwartz (1980) (cit. 1) constata second- aceast8 serie se inscrie Cavitron Ultrasonic Surgi-
b o k negativ la 30% din pacientii cu tumori rezidu- cal Aspirator (CUSA) care se bazeaz3 pe distru-
ale 2 an $i in 16% la cei cu tumori reziduale mai man. gerea ultrasonic3 a tesutului tumoral, unnata de
Multe paciente purtatoare de cancer ovarian aspiratia reziduurilor, p5strbd intacte vasele $ipe-
avansat, pot fi operate optimal doar prin histerec- retele normal al organului. Astfel el poate fi folosit
tomie total3 abdominal& cu anexectomie bilateral3 cu succes in arii relativ inaccesibile. Rezultatele nu
qi ornentectomie. Dar o mare parte din cazuri, cel sunt bune in cazul tesuturilor fibroase. Pentru Cnde-
putin i n serviciul nostru, cBnd se prezints la prirnul partarea leziunilor situate pe diafragm $irnezenter
consult, sunt cu boala intr-o asemenea faza evo- s-a folosit $i LASER-UI cu raze de argon. Cu toate
lutiv3 incat necesita proceduri chirurgicale speciali- aceste tehnologii circa 20-25% (20) din cazuri nu
zate, pentru a atinge acest scop. Chirurgia pelvianri pot beneficia de o reductie optimal3. Tntre acestea
radical& foarte frecvent, necesit5 rezectia perito- sunt leziunile intraparenchimatoase hepatice, in-
neului pelvian, a ligamentelor cardinale $i utero- vazia vaselor mezenterice superioare $i a venei
sacrate, portiuni ale colonului sigrnoid $i rectului, porte.
portiuni din ileon $iportiuni ale tractului udnar infe-
rior. De cele mai multe ori pentru a putea rezeca
turnora pelvianil disectia trebuie fScut6 retroperito- Chirurgia citoreductiv3 secundara
neal, lucru care va permite extirparea in bloc a in-
tregii boli pelviene. in tratamentul chirurgical al cancerului de ovar,
Morbiditatea postoperatorie variaz5 intre 20% $i a ap3rut $ichirurgia citoreductiva' secundarfi. De$i
40% $i include: infectia plagii, embolia pulmonara, nu are o baz3 ~tiintific8perfectZi, se poate vorbi de
abcesele pelviene, ileus prelungit $i hemoragia chirurgie citoreductiv3 secundarg:
secundarg. la pacientele la care s-a efectuat o chirurgie
Rareori procedurile specializate trebuie efec- citoreductiva suboptimal3 $i la care s-au efectuat 2
tuate i n abdomenul superior. Dar atunci cAnd se sau 3 cicluri de chimioterapie;
impune $i este posibil, se vor efectua rezectii de In timpul "second-look" la pacientele f3r5 evi-
organe, (ficat, colon transvers, splina etc.) p%n8se dent3 clinica de boal5, dar la care intraoperator
va obtine reducjia optimala. s-au depistat mase tumoarle;
TRATAT DE PATOLOGIE C H I R U R G I C A ~

i n timpul chimioterapiei la pacientele cu boala (cit. 1) $i initial operatia a fost recornandat3 la


i n evolutie sau la cele cu recidivs apsruta rapid bolnavii cu cancer de colon; astazi fiind un pas im-
dup5 o citoreducfie optima; portant i n tratamentul cancerului ovarian. Terrnenul
i n cazul recidivelor apgrute la mai rnult de 6 defineqte un procedeu chirurgical care se efec- '
luni dupa chirnioterapie. tueazg dupa radio sau chimioterapie la pacienti
Studiile de p h i 3 acum arat5 cB citoreductia chi- far3 sernne clinic6 de boala. Explorarea chirurgi-
rurgicala secundara are efect evident doar la ca- calg va fi facuta i n acelaqi fel ca la prima inter-
zurile la care recidiva a aparut dupa un interval ventie operatorie. Dupg laparatornia xifo-pubiana
liber de boala mai lung de 12 luni. peritoneul va fi spalat $i se va recolta material
Cu toate progresele tehnice i n tratarnentul can- pentru exarnen citologic. De asemenea, se vor re-
cerului ovarian rata cornplicatiilor postoperatorii a colta biopsii din peritoneul pelvian, spatiile para-
ramas destul de ridicatg, ea variind intre 13% $i colice, diafragm $i rnezenter. Daca la prima inter-
43% (1). Trebuie avut permanent Fn vedere $i ventie nu s-au efectuat, se recornand5 histero-
faptul c5 o prelungire a intervalului de timp dintre ooforectomia $ilirnfadenectomia.
operatie $iintroducerea chirnioterapiei, are un efect Laparoscopia ca procedura second look este de
negativ i n prognosticul bolii. multe ori ingreunatg de prezenta aderentelor post-
operatorii, iar pe de alta parte prezenta i n 17-70%
din cazuri (1, 20) a rnaselor turnorale nesesizate
clinic, o fac ineficientti pentru smpul propus.
Conceptul ,,second-look laparatomy' a fost for- Tn lurnina celor prezentate am introdus i n proto-
mulat pentru prima oars de Wangensteen (1951) colul operator o figs specializatg i n care Cncercam
Fi$a de Stadializare $i Protocol Chirurgical Ovar

VOLUMUL TUMORAL = i n afara ovarului, la deschiderea abdornenului:


[ ] Wra boala macroscopicB
-
1

.
.. - -. - - - -
[ ] <2crn r- 7 .
[ ] intre 2 $i10 cm - - I % - _ I).
, p
-
I "

[ ] > lOcrn

INTERVENTIA CHIRURGICAL~ A - .
[ ] ooforectomie milaterala limfadenectornie pelvian3 secventiala
[ ] ooforectomie bilaterala lirnfadenectomie pelviana completa
[ ] ooforectomie orice fel de histerectornie limfadenectomie paraaortia secvenfialB
[ ] ornentectomie partials sau totala limfadenectornie paraaortic3 completa
[ ] laparatomie exploratorie sau de stadializare alte procedee chirurgicale (vor fi descrise i n protocolul operator)

RADICALITATEA INTERVENTIEI (se refera la leziunile reziduale):


Diarnetrul NurnHrul:
[ ] Wra leziuni reziduale macroscopice [ ] nici o leziune reziduall
[ ] leziuni sub 0,5 crn [ ] o leziune rezidualB
[ ] leziuni intre 0,5 $i1 crn [ ] intre 2 $i5 leziuni reziduale
[ ] leziuni intre 1 $i 2 crn [ ] peste 6 leziuni reziduale
[ ] leziuni mai mari de 2 crn [ ] numar necunoscut
' se raporteaza leziunea cu diarnetrul cel mai mare
INTERVENTIE CHIRURGICALA SECUNDARA:
Data: .............I.................... J.....,...............
TlPUL INTERVENTIEI:
[ ] chirurgie de reductie
[ ] evaluarea "second-look" la pacientii cu rernisie cornplets
[ ] internentie chirurgicala secundara

STATUSUL LA INTERVENTIA SECUNDARA: STATUSUL DUPA INTERVENTIA SECUNDAW,


[ ] rern~siecompleta [ ] fara boala rnacroscopici4
[ ] fZrB nici o leziune rezidual3 mai mare de 1 crn [ ] leziuni sub 1 crn.
[ ] leziuni reziduale mai mari de 1 crn [ ] leziuni peste 1 cm.
[ ] status necunoscut sau neprecizabil
Patologia chirurgicala ginecologicB

sB cuprindem toate elementele necesare constituirii Agentul citostatic se administreaza fie pe cale
unui plan terapeutic eficient. sistemica, caz descris rnai sus, fie intraperitoneal.
, - > Administrarea intraperitoneala este superioara celei
1, I
pe cale sistemica in urmatoarele situatii 24:
. 1. i n cazul remisiei complete, dovedits chirurgi-
a
CHlMlOTERAPlA
call ca urmare a ratei mari de recidivs de 50-60%
Chimioterapia are un rol bine stabilit i n trata- cu tumori sub 0,5 cm;
mentul cancerului ovarian. lar aplicarea ei nu poate 2. i n c a u l unui reziduu tumoral foarte redus
fi Tnt%rnpMtoare, ci trebuie sa urmeze cateva idei sub 30% din turnora initial;
directoare (22): 3. dupe terapia sistemica fsrB rsspuns.
necesitatea unui tratament complex, secven- Raman incG citeva problerne legate de aplica-
tial care apeleazs, In ordine, la chirurgie-chimiote- rea chimioterapiei in stadiile avansate de boa13
rapie, radioterapie, chirurgie de control (second- cum sunt:
look sau chirurgie secundarg de citoreductie); - c i t de mutt timp se administreazZi?;
chimioterapia se impune ca tratament adju- - administrarea ss fie intraperitoneals sau siste-
vant chiar i n primul stadiu al bolii $i devine pre- mica?;
ponderenta i n stadiile avansate; - care sunt posibilitatile terapiei de linia a doua?
efectele chimioterapiei sunt mai bune in pre- La ora actuals tendinfa este ca administrarea
zenta tumorilor de mici dimensiuni; chimioterapiei sii fie de scurts durata 6-12 luni.
Creqterea interesului actual pentru chimioterapie Acest lucru a derivat din observatia ca unele celule
se datoreqte faptului c3: devin rezistente la tratament dupa citeva luni de
acest neoplasm s-a dovedit a avea o halt3 tratament; unele trialuri au demonstart cB terapia
sensibilitate la drogurile citotoxice; de termen scud, ofer3 aceiaqi rata de supravietuire
213 din pacienfi se prezintg la prima exami- ca $i terapia de lungs durata.
nare i n stadii incurabile chirurgical; Cu privire la calea de administrare s-a constatat
chimioterapia este o optiune terapeutica $i cB administrarea intraperitoneals conduce la acu-
pentru cazurile la care s-a efectuat o chirurgie ra- mularea locals a unui titru mai mare de substants
dicali3, deoarece la aceste cazuri rata de recidivs activs, decit prin administrarea sistemica. Aceasta
ajunge la 40% (1). cale de administrare cere introducerea substantei
Tn prezent sunt folosite o mare varietate de active intr-un volum mare de lichid, pentru a asi-
scheme chimioterapeutice, ordonate i n a$a zise gura o distributie complet: a citostaticului in cavi-
forrnule de linia I $i formule de linia a Il-a i n functie tatea peritoneal3 (belly bath = baie de burt3) $i
de raspunsul tumorii la tratament. Tn general atunci obtinerea unei relatii bune dozZ/r3spuns, far5 toxi-
cand apare rezistenta la prima schema terapeutica citate sistemic3. Una dirltre tehnicile cele mai folo-
(linia I) se trece la o alta formul8, care se dove- site $icu rezultate bune, chiar in cazul aderentelor,
de$te eficienta asupra aceleiaqi tumori (linia a Il-a). este administarea solutiei terapeutice prin cateter
Tenchoff.
Cel mai utilizat regim de prima linie, aplicat de
rutina din 1993 este cel preconizat de chimiotera- Aceast3 cale de administrare se recomands ca
peutii din SUA: Carboplatin (300-350 mg/m2) ciclo- tratament i n cancerul ovarian timpuriu sau ca o
fosfarnida (500-7%%1g/m~)i n 6 cicluri (26). components a terapiei de linia I-a la pacientele cu
r) boala reziduals minima, dupe prima interventie
Din 1989, de la aparitia Taxanilon, trialurile tera-
chirurgical3 sau ca terapie de linia a Il-a pentru
peutice au demonstrat cZi adrninistrarea lor, (Pacli-
ameliorarea terapiei la pacientele cu boala mini-
taxel, Taxoter, Taxol) poate fi eficients i n cazul
mala sau nu, dups terapia sistemic5.
tumorilor rezistente la derivatii de platinium dar rnai
ales, sunt foarte activi ca tratament de prim3 linie.
Asocierea dintre X g g Q p l g J i n ( ~ a r b b ~ ~ a ts-a
in)
dovedit, ping i n prezent, cea mai eficace corn& RADIOTERAPIA
niiiZ"dtostatic3 i n cancerul ovarian.
Lazar $i colab. 1997 (25) aplic3nd Taxolul ca M U M vreme radioterapia externs a fost larg fo-
tratament de prim3 linie la bolnavele din stadiul Ill losits i n tratamentul cancerului ovarian, dar eva-
incomplet rezecat, constat3 o ameliorare a inter- luarea rezultatelor este aproape imposibils datorits
valului liber de boa13 $i chiar a supravietuirii (25). diferentelor mari existente intre seriile raportate,
TRATAT DE PATOLOGIE CHlRURGlCALA

cilrnpurile iradiate $idoze. Din aceastil cauz3 efi- Prin Jmunoterapia adaptivgU, se Tnceard po-
cacitatea tratarnentului nu poate fi demonstrata. tentarea rilspunsului imun specific a1 tumorii, ca
Mai rnult, nevoia de a iradia intreaga arie abdo- fiind un scop central a1 terapiei biologice i n cancer.
rninalil i n aceeavi qedintil, cere reducerea dozelor Mecanisrnele potentate care intervin i n efectul anti-
din cauza toleranlei lirnitate a rinichilor, ficatului, tumoral includ activarea limfokinelor killer (LAK)
rnaduvei osoase $iintestinului subtire la iradiere. celulare, favorizarea actiunii citotoxice a T-lympho-
Tn aceeasi situatie se aflg $i iradierea prin ad- citelor antiturnorale $i inducerea secundarii a altor
rninistrarea izotopilor radioactivi intraperitoneal. citokine cum ar fi factorul alpha de necroza (TNF-
alpha) sau gama interferonul. Tn cancerul ovarian
Steis 1990 $i Stewart 1990 (cit. 14) au wrnunicat o
TERAPIA HORMONALA rat3 de rilspuns complet $i partial de circa 20%.

Se recomanda $i se IimiteazH la pacientele la


care boala persiste i n tirnpul chirnioterapiei sau
recidiveazs rapid dupB tratamentul cu derivati de
platinium sau taxani 4. -
1. F. DIRe, R Fontaneli Cancer of Ovary in Surgid i)ncoIogy
Adrninistrarea de tarnoxifen la astfel de cazuri a sub red. Veronesi Ed. Saunders 1989, p. 766-779.
dernonstart o rat3 cf6 l%puns ce variaza intre O- 2. Niloff J.M., Goodman H.M. - Ovarian cancer Tn General
Surgical Oncology sub redactia Steel and Cady, Ed.
27%. Este bine ca tratarnentul sil inceapg atunci Saunders 1992. p. 309-318.
~ 2 n di n urrnarirea cazurilor apare o creqtere pro- -
3. Dn Besther B., Lln G., Cynthia Angel. Poulter C A Ova-
rien Cancer in Clinical Oncology sub redactia Ph, Rubin
gresivil a titrului de CA-125 inainte de aparitia cli-
ed.a 7-a Ed.Saunders 1993, p. 387-399.
nice a tumorii. 4. Balat D., Ehab M., Kudelka A.P., Verschraegen Claire,
Karanagh J.J. - Frontiers of Ovarian Cancer Therapy. Can-
cer Control Journal 1998, V3N2.
5. U.I.C.C. Protocol terapeutic in cancerul ovarian 1998.
TERAPIA GENETICA 6. Fiorlca V.J., Roberts W.S. - Screening for ovarian cancer,
Cancer Control Journal 1998, V3N2.
Se bazeazil pe creerea unei chirniosensibilit3ti -
7. Lancaster G.M., Carney E.M., Futreal P A BRCA 1 $1 2
A Genetic Link to Familial Breast and Ovarian Cancer.
i n a$a zisele .gene sinuciga$eu. Aceste gene se Medscape Women's Health 2 (2) 1997.
obtin prin introducerea cornplexului virus herpes 8. Webb P.M., Gree A., Cummlng M.C, Purdle DM.,
simplex timidin kinazi3 (HSV-TK) intrxcelula tu- Chenevix-lrench G. - Relationship betwen number of
--- - - ovulatory cycles and accumulation of mutant p53 in epithe-
rnoral3. Moleculele astfel create se .lanseazaU in-
lial ovarian cancer. Journal of National Cancer Institute 1998
tr-un accentuat proces de diviziune celulara. Celu- Nov.4 8< 90 (22)11729-34.
lele devin astfel sensibile la adrninistrarea sisternicil 9. Clam G.B., Schildkrant J.. Iversen E.S. jr, Berry D.,
de gaucicloviv, un agent necunoscut de celulele Parrniglani G. - Effect of BRCA 1 and BRCA 2 on the as-
neinfestate. Freeman $icolab. 1993 (cit. 4) a de- sociation betwen breast cancer risk and family history, Jour-
nal of National Cancer Institute 1998 Dec.; 2; 90(23) 1824-9.
monstrat in vitro c5 celulele HSV-TK pozitive expu- -
10. Ozols R., Schwartz P.E., Patricia J. Gifel Ovarian Can-
se la glaucicloviv devin killer pentru celulele turno- cer in Cancer Principles and Practice of Oncology 5th Edi-
rale HSV-TK negative. Mecanismul este, inc5 ne- tion sub redactia V. De Vitta, S. Hellman, SA. Rosemberg,
cunoscut dar efectul a putut fi reprodus in vivo. Ed. Lippincott 1997.
Aplicarea acestui a$a numit "bystander efect" a fost
-
11. Rochefort H. Estrogens, Cathepsin D and metastasis in
cancer of Che breast and ovary, invasion or proliferation In
efectuata la pacientii cu cancer ovarian de Free- C.R. Seances Soc. Biol. Fil 1998, 192 (2), 241-51.
man i n 1992. 12. Wonham M.J., Nathanson S.D., Palas G., Chrlstopher-
son P., Strunk M., Wolman S.R. - A new BRCA 1 mutation
in a Filipin woman with a family history of breast and ova-
rian cancet, Diagn. Mol. Pathol. 1998 Jun.; 7(3); 164-7.
-
13. Xu X., Gaudette D.C. et al. Caracterization of an Ovarian
Cancer Activatic Factor (OCAF) in Ascites from Ovarian
Cancer Patients, Clin. Cancer Res. 1995 Oct.; l(10); 1223-32.
i n prezent s-a trecut de la imunoterapia sis- 14. Chi S.D., Hosklns W.J. - When and how to use Available
ternic8, nespecificg, cu Corinebacterium Parvum Screening Metods? Medscape Women's Health l(l1) 1996.
sau BCG,la imunoterapie intraperitoneala cu anti- -
15. Takac I. Role of preoperative transvaginal sonography,
color flow imaging, and Doppler waveform analysis in pre-
corpi rnonoclonali de radioizotopi cum ar fi Ytrium dicting limph node metastases in patients with ovarian can-
90 (90 y). cer. Gynecol. Oncol. 1998. Nov.; 71(2); 211-8.
CANCERUL BRONHOPULMONAR
T. HORVAT. AL. NlCODlN

Introducere. Date generale Pe criteriul functiei respiratorii


Etiopatogenla CBP Pe criteriul functiei cardiace
Agenti etrologici Pe cond~tiabiologics a paclentului
Factori de mediu Pe factorul cronologic
Factorul farn~lial Pe restadializarea ~ntraooerator~e
Leziunile pulrnonare preexistente Cons~deratr~generale legate' de tehnica chirurgl-
Carcinogeneza cab
Studiile de biologie molecularZ lnd~catiaterapeutica i n funct~ede stadlal~tate
Modificarile crornozorniale Cancerul ocult (TxNOMO)
Modifidrlle genetice induse
Stadiul I
Modific3ri genetice movtenite
Stadiul I1
Histograrna ADN $i ciclul replic3rii celulare
Factori de promovare turnorals Stadiul Ill
Anatomie patologicl Stadiul 1V
Caracteristici macroscopice Rezectii paliative
Caracteristici histologice Rezect~i pulrnonare prin chirurgia toracicl video-
Metasfazarea carcinomului bronsic asistat2 ( C N A )
Clinlca lndicatii
Date generale Contraindica!ii
Semne $i simptome fn CBP Rezultatei tardive postch~rurgicale
Evaluarea clinicl a pacientului In functie de stadiul TNM
Evaluarea paraclinicl Tipul histologic
Proceduri diagnostice nelnvazive Topografia turnorii
Evaluarea radiologics C~tologiapleurali
Evaluarea prin tornografie cornputerizat3 Sexul $i virsta
Rezonanta magnetics nuclear3 Procedee chirurgicale
Ultrasonografia Oncogenele
Studiile radioizotopice Marca ADN
Citologia sputei Transfuzia de sange omolog
Proceduri diagnostice invazive Canceml sincron si rnetacron prirnitiv
Bronhoscopia Tratarnentul chimrgical in SCLC
Punctia percutan6 transtoracicB Date generale
Toracoscopia
lndicatiile tratarnentului chirurgical
B~opsiaganglionare supraclavicular~
Biopsia ganglionilor lirnfatici mediastinah Chirurgia prirnars
lnvestigarea metastarelor la distant2 Chirurgca adjuvants
Stadializarea cancerulul bronhopulmonar Chirurgia .salvatoare"
Elemente de diagnostic i n cancerul bronhopulmonar Alte metode de tratament i n cancerul bronhopulmonar
Tratamentul CBP Rad~oterapia
Tratamentul chirurgical a1 CBP Chmioterapia postoperatorie $i neoa@uvants
Tratarnentul chirurgical i n NSCLC lmunoterapia adjuvants
Contraindicatiile tratamentului chirurgical Terapia endobron~icla CBP
Pe extensia $i localizarea turnorii Bibliografie selectivl

INTRODUCERE. DATE GENERALE dezvoltate din punct de vedere economic. Astfel,


i n prezent, CBP este principals cauz5 de deces,
Incidenb cancemlui bronhopulmonar (CBP) a cres- atdt la barbafi, &t si la femei, i n Statele Unite ale
cut alarmant i n ultimele decenii, i n special in t5rile Americii, unde se inregistread anual 100 000 ca-
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICA~-&

zuri noi la b5rbati $i 50 000 la femei (Minna, 1991). criminati o serie de agenti chimici din fumul de tu-
Cele mai inalte rate de mortalitate prin CBP in lume tun, dar nu se $tie inc3 cu precizie care este fac-
se int5lnesc in Marea Britanie, Finlanda, Austria, tom1 declan~atorprincipal. Unele fractiuni din furnul
Africa de Sud. fn ultima vreme sunt raportate sta- de tutun (benzopiren, dibenzantraeen)-- se unesc
tistici semnificative provenind din tsrile Europei covalent cu-ADN-ul celular, initiind carcinogeneza,
Centrale $i de Est, care toate evidentiazs o cre$- i n timp ce alti agenti nu sunt carcinogeni, dar au
tere impresionants a numsrului de cazuri de CBP. o activitate de promovare turnorals. 0 serie de
in Romsnia CBP a marcat o cre~teresemnifica- -
studii epidemiologice (Doll $iHill 1952, Wynder
tiv3 a incidentei, ajungBnd pe primul loc la b5rbati -1961, Loeb - 1984, Kuller - 1991) au subliniat
$i pe locul trei la femei (dups cancerul de sBn $i legatura direct5 intre fumat $i CBP. Expunerea pre-
cel uterin). lungits la furnul de tutun duce la aparitia unei
Dacs in urms cu 20 ani lucrsrile ~tiintificeevi- succesiuni de aspecte histopatologice: hiperplazia
dentiau un raport bgrbatilfemei de 9 la 1, azi rapor- epiteliului bron~ic,metaplazia malpighians, ulterior
tul s-a modificat foarte mutt, ajung8nd la 211. displaziile celulare, carcinomul in situ $i carcinomul
CBP este o tumors extrem".de gravs, pentru cZi invaziv. D a d studiile initiale evidentiau doar core-
semnele clinice apar tardiv, rnulte cazuri evoluBnd latia fumatului cu carcinomul epidermoid $icarcino-
asimptomatic o lung3 perioad5 de timp. i n mo- mu1 nediferentiat cu celule mici, azi se $tie c3
mentul stabilirii diagnosticului, doar 113 din- ~azuri- aceast3 corelatie se aplid si in cazul adenocar-
se g5sesc intr-o fazg terapeutic util8. cinomului. Studiile actuale efectuate pe un numsr
impresionant de cazuri evidentiazs beneficiile re-
nuntsrii la fumat, ce determins o scadere in timp
a riscului de CBP (ce-se apropie de cel a1 nefu-
ETlOPATOGENlA CBP rnstorilor dup3 15 ani de la incetarea fumatului).
Fpunerea profesionald. in atmosfera locurilor
Modul i n care factorii de mediu interactioneazs de m u n d au fost izolag $ianalizati numero~iagenti
cu celulele tractului respirator si modalitatea de considerag cs ar putea cauza CBP. ii mentionsm
aparitie a carcinomului la acest nivel, nu sunt incs doar pe cei mai semnificativi: hidrocarburi polici-
perfect cunoscute. clice, N-nitrozamine, radiatiile ionizante, prafuri mine-
Majoritatea autorilor considers c5 Cn etiologia rale (azbest, fiberglass, ceramics), metale si com-
CBP mecanismul esential const8 i n interactiunea pu$i metalici (crom, nichel, beriliu, cadmiu, arsenic).
factorilor de mediu (carcinogenele din fumul de Exists un sinergism intre fumat $i expunerea la
tutun si posibil din atmosfera poluats) cu factorii noxe industriale.
de crestere autocrini $i receptorii lor (EGF, CRP), Poluarea atmosfericd. Este mai dificil de eluci-
precum si din activarca oncogenelor dominante. dat rolul acesteia, dar se $tie &I actioneazii siner-
Ace~tifactori sunt contrabalansati de actiunea anti- gic cu ceilalti factori etiologici. Prezenta 3,4 - benz-
oncogenelor (gene recesive supresoare) si a facto- pirenului, a oxidului arsenios, a nichelului $icromu-
-
rilor inhibitori ai prolifersrii (TGFb); 'hi sub forma a variati compu$i, a substantelor
radioactive, ca si a hidrocarburilor alifatice, este con-
Agenti etiologici siderats ca un factor etiologic posibil in aparitia CBP.
Mecanismul intim de actiune al acestor substan-
Factorii de mediu te nu este ins5 cunoscut. Situatia este tji mai di-
- . ficila cBnd pacientul este fumstor $iare o bron~itg
F ~ m a t u lAzi
. ~ se $tie c5 aproximativ i80% \din cronid concomitent5.
CBP apar la persoane care sunt sau au fost fu-
m5toare. Riscul de CBP este de 20 ori mai mare
Factorul familial
la fumstori decBt la nefum3tori. Au fost stabilite
corelatii cu tipul de tutun utilizat, tipul de tigsri (cu Cohen (1977)a evidentiat posibilitatea existentei
sau f5rs filtru), numirul de tigsri, lungimea tigsrii unui factor familial i n declan~areaCBP $i bolii
fumate, v2rsta de debut a fumatului, intervalul de pulmonare cronice obstructive. Exists confirmarea
timp in care pacientul a fumat etc. Astfel, se esti- aparitiei CBP i n relatie cu predispozitia familial3.
meazs c5 -1 din -7_pe_rsog-ecarefumeazg peste 2 S-a emis $i ipoteza unei susceptibilit5ti genetice
pachete de tigsri pe zi va face CBP. Au fost in- la expunerea prelungitg la carcinogene.
Chirurqia toracics

Leziunile pulmonare preexistente Carcinomul epidermoid, adenocarcinornul ~icar-


cinomul cu celule mari ar lua na$tere din celulele
Cicatricile dup5 vechi leziuni TBC pulmonare, bazale (considerate de cei mai multi autori ca fiind
ca $i dup5 infarcte $i supuratii pulmonare par a fi celule germinale pentru celulele epiteliale mature si
implicate i n aparitia CBP, i n special a adenocarci- celule progenitoare pentru tumorile maligne).
nomului. A fost studiat5 $i leg5tura intre fibrozele Unii autori (McDowell, 1987) consider2 ins3 c5
pulmonare $i carcinomul bronhioloalveolar. Tnc5 nu celulele mucoase $i nu cele bazale sunt celule ge-
se $tie dac5 exist5 totu$i o corelaiie direct3 intre nitoare pentru cancerele diferite de cele cu celule
acestea. mici (fig. I), iar altii (Otoni, 1987) c5 celulele ma-
ture nu provin din cele bazale, celulele epitefiale
Carcinogeneza mature avsnd capacitatea de diviziune.
Carcinomul cu celule mici, carcinoidele tipice ~i
Mecanismul carcinogenezei este un proces com- cele atipice nasc din celulele .neuroendocrine
plicat, cu numeroase etape. Farber (1984) consider5 (Kultchisky) asa cum evidentiaz5 studiile lui Gould
cZi transformarea neoplazici parcurge trei etape majore: (1983) si Warren (1 989).
a. procesul de initiere (interactiunea carcinogen Caracteristica acestor celule mici const5 i n
- celul5); productia depeptide, ce reprezint5 markeri biologici
b. procesul de promovare (proliferarea celulelor pentru identificarea tumorii: L-dopa decarboxilaza
initiate); (DDC), ACTH, bombesina (BL~),peptidul eliberator
c. procesul de progresiune tumoral& de gastrin& enolaza neuron-specific5 (NSE) $i
Totu~ifenomenele $i alter5rile care se produc i n creatinkinaza (CK-BB).
fiecare etap5 la nivel celular nu sunt precis deter- Yesner (1986), bazsndu-se at%tpe descoperirea
minate. de structuri histologice mixte i n CBP, c%t $i pe
Originea celulelor fumorale este de asemenea capacitatea carcinoarnelor diferite de celule mici de
controversatg. Mucoasa arborelui traheobron$ic este a produce secretii neuroendocrine ca ACTH, consi-
alc5tuit5 din celule ciliate columnare, celule mu- ders c5 atst celulele epiteliale, c6t si cele neuro-
coase (secretorii), celule bazale $i celule neuro- endocrine au capacitatea de a se diferentia i n ori-
endocrine (Kultchisky). care din cele 4 tipuri majore de carcinom.

Celule bazale Celule secretorii Celule endocrine

Hiperplazie
t
Hiperplazie cu atipii moderate
P t
+
Hiperplazie cu atipii marmte
t+
Carcinom in situ
P = lnifiere
Pr = promovare lreversibil

Fig. I -
C. epiderrnoid - Pr
Carcinom invaziv

C. mixt (epidermoid ~iadenocarcinom) - Adenocarcinom


Procesul de carcinogeneza Tn concepva tui McDowel, citat de Th. Shields (Celuiele secretorii-mucoase $i seroase stau
la baza originii majoritefii NSCLC; cu toate acestea in schema sunt prezentate $i celulele bazale $i celulele endocrine)

909
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

Practic, azi carcinomul bronsic este impsflit in TABELUL I


dou5 man grupe: carcinomul bronqic cu celule mici Oncogene dominante
(Small Cell Lung Carcinoma - SCLC) $i carcinomul c-myc, N-myc, L-myc (exprimare dereglatg)
K-ras, H-ras, N-ras (mutat~ede activare)
bronsic cu alte celule decat cele mici (Non Small Her-Zneu (expr~maredereglat5)
-
Cell Lung Carcinoma NSCLC). Aceste dous abre- Oncogene receslve (gene .supresoare turnorale')
vieri sunt practic utilizate de intreaga lume medi- 3p14
3p21 -
calB si le vom folosi si noi i n continuare. Cele
L

dous mari tipuri de carcinom bronsic sunt diferite


3~24-25
5q(MCC gene clusterj
-r
-.
din punct de vedere etiopatogenic, histologic, clinic 9p (gena interferonului)
si paraclinic, au tratament si prognostic diferite. llp15
13q14 (gena retinoblastornutui,rb)
17pl3 (gena p53)
I
Studiile de biologie molecularii in CBP si Brown 1992, Lee 1987, Wong 1986, Cook si
ModificHrile cromozorniale Milner, 1990, Chiba 1990, Minna, 1993).
Mutatiile familiei ras: 70% NSCLC (30% din
Dac3 i n perioada postbelic5 cei mai multi cer-
adenocarcinoame), nu i n SCLC
cetstori s-au concentrat asupra factorilor etiologici
Mutatia genei myc: 80% SCLC, 30% NSCLC
din mediul ambiant, i n ultimii 10 ani cercetsrile au
Mutafiile genei rb: 80% SCLC, 20% NSCLC
fost focalizate pe studii de biologie molecular5
Mutatia genei p53: 60% NSCLC,80% SCLC
Se pare c% exists rnodificsri genetice similare *g
La nivelul oncogenelor dominante este necesar5
i n principalele 4 tipuri de cancere (plsmAn, colo-
o singurii rnutafie la nivelul uneia din cele dous
rectal, sgn, prostats), responsabile de 'm din dece-
d p i i ale genei. Cancerul apare i n doua' modalitsti:
sele prin cancer. 1) Mutafie genetica = productie proteins mu-
Studiile au inceput cu determinarea modific5rilor tants =<"praexprimare genetic5
cromozomiale prin analiza citogenetic3, analiza poli- (Fam. ras: $mutatii punctiforme la nivelul codo-
morfic5 a unui fragment cu restrictie de lungime nilor, cu modificarea proteinelor ras, fixate intr-o
(RFLP) $i analiza polimorfic5 a conformatiei unui forms activats permanent = des&rcare semnale
singur lant al perechii cromozomiale (SSCP) continue pentru cresterea ceIular8).
S-a constatat pierderea unor regiuni cromozo- 2) Supraexprimarea unei gene nomale
miale la nivelul liniilor celulare din CBP, prin deletie (Farn. myc: i n aproape toate tipurile de SCLC
sau translocatie nonreciproc5: 1p, 1q l , 1q3, 3p1, $i multe NSCLC).
Studiile efectuate pe adenocarcinoame operate
1 5 ~ 1 ,16q2, 17p, 21pl. i n stadiile I sau II evidentiazg faptul potrivit c5ruia
cazurile cu celule tumorale cu o rnutatie ras au o
ModificFirile genetice induse supraviegire semnificativ inferioars (Slobos 1990,
Urmstoarea etap5 a constituit-o studiul genelor di- Mitsudami 1991). Cercetsri biochimice sugereazg
rect implicate si a muiatiilor apsrute la acest nivel. cai de blocare a actiunii ras, deci o posibil5 tera-
0 serie de cercetsri (Kaul 1988, Carney si De pie adjuvants de viitor.
Leij 1988, Hirsch $i Heine 1989, Linnoila 1990, La nivelul oncogenelor recesive sunt necesare 2
Kaye 1990, Rodenhuis 1990, Minna 1991, 1993) au leziuni diferite pe ambii cromozomi pentru declan-
evidentiat rolul oncogenelor umane Cn geneza CBP. sarea oncogenezei.
Asa cum se stie, oncogenele sunt de dous ti- Aceste gene sunt recesive pentru c5 ambele
pun: oncogene dominante si oncogene recesive (gene c6pii (matern8 si paterns) trebuie s5 aib5 mutatie.
supresoare tumorale). Prima mutatie este punctiforms (afecteaz5 un
Mutatiile ce apar la nivelul acestor gene, sau la singur aminoacid), cea de a doua este masivi (de-
nivelul elementelor lor de control ar fi responsabile letie, translocatie nonreciproc3).
de initierea procesului tumoral. Cele mai cercetate gene au fost gena e k i gena
Exist2 mai multe ormgene dominante ~igene p53i Mecanismele rnutagene par a fi similare la
supresoare turnorale implicate i n diversele tipuri de -
ambele gene (rnutave transvers5: guanina timidina).
CBP (Tabel I). Cercetsri experimentale sugereazs c5 prin co-
h t r e diferitele tipuri histopatologice de CBP rectarea rnutatiei p53 se poate produce o reversi-
exists putine diferenfe genetice semnificative (Birrer bilitate a tumorigenitstii.
Proteinele p53 sunt detectabile prin coloratii
irnune $i ofer5 semnificatie prognostic5. DacA ele
se coloreazG imun, supravietuirea este reduss, dacs
nu se coloreaz3 supravietuirea este crescuts. i n
Au fost implicafi:

tins),
agenti p;omotori din fumul de tutun (nico-

factori de crestere (gastrin-releasing peptide,


-
SCLC dezvoltarea anticorpilor anti p53 este core- factori de cre~tereinsulin-like, transferina, opioide,
tat5 cu supravietuire crescuts (Winter, 1993). factorul celulei stem etc.).
ModificGri genetice m o ~ t e n i t e Au fost identificati receptori nicotinici i n celulele
Pe I5ngZi modificsrile genetice induse de carci- epiteliului bronsic, ca si receptori la opiacee. Cres-
nogene, cercetstorii au evidentiat modificsri gene- terea celulars este inhibats de opioide (Naloxone
tice moqtenite. prin blocarea legarii morfinei produce o reversibili-
Se $tie cs rudele de gradul I al neoplaticilor tate a inhibitiei - Maneckjee 1990).
pulrnonari au risc crescut de dezvoltare a CBP. Se fac studii privind efectul Methadonei i n CBP.
Se pare c5 anumite persoane mostenesc dife-
rente i n abilitatea de metabolizare a carcinogenilor
din fumul de tutun.
Gena particulars implicats nu a fost dovedit5, dar
ar fi asociat5 cu productia de enzim Minna, Caracteristici macroscopice
1993).
Carcinomul bronsic apare mai frecvent i n pls-
Histograms ADN qi ciclul rep11'cBrii celulare mrinul drept dec5t i n cel string (614) si mai frec-
vent i n lobii superiori dec5t i n cei inferiori. Locali-
~ i s t o ~ r a mse
a realizeaz5 cu ajutorul flux-citorne-
zarea clasica este Tn segmentele ventrale ale lo-
triei $i ofer%informatii extrem de importante despre I
bilor superiori. I
continutul i n ADN a1 celulelor tumorale si procen-
tajul de celule aflat Tn faza S a ciclului replicarii Originea anatomic8 a CBP poate fi clasificats I

celulare. dups Shields (1995) in: 1


Dup5 cum este cunoscut, populatia celular5 par- - centrals (bronhia primitivg, bronhia lobar& pri-
curge urmstoarele stadii: Go celule dorrnante, G I mete bronhii segmentare ale lobului inferior);
celule i n pregstire de replicare, S faza de sintezs, - zona interrnediars (bronhiile segmentare de
G2 celule replicate, M faza rnitotics. ordinul trei, patru si posibil cinci);
Populatia celularZi neoplazicg poate fi descris5 - zona periferics ce cuprinde bronhiile distale si
in termeni legati de ploidia celulars sau ca Index bronhiolele.
ADN (D.1). Se spers cB aceste studii aprofundate Carcinomul cu localizare central5 apare macro-
vor permite evidentierea unor factori independenti scopic ca o mass tumoral3 solids, neregulats, de
de prognostic in CBP. dimensiuni variabile, i n general omogens, cu o su-
Astfel studiile lui Volm (1988) arats c5 cele mai prafats de sectiune cenusie sau albicioasi% Supra-
multe tumori NSCLC sunt aneuploide. fata endobronsic3 este tipic ulcerat5 Prin cresterea
Aceasts aneuploidie la care se adaugs o canti- endobron$icS poate realiza obstructia partial5 sau
tate crescuts de celule i n faza S ar fi factori de complet5 a lurnenului bronsic, astfel Tncrit se intil- i
prognostic intunecat.
nesc frecvent aspecte patologice ca atelectazia,
Alti autori acords $iei semnificatie fractiei S
bronsiectaziile secundare $i supuratiile pulmonare
crescute, dar nu considers &I aneuploidia este irn-
retrostenotice. Dezvoltarea extrabronsics produce
portant&
Tn SCLC studiile sunt ~imai controversate, rolul infiltrarea tumoral5 a parenhimului pulmonar pe dis-
flux-citornetriei fiind considerat ca lipsit de irnpor- tante variabile.
tan!% (Shields, 1995). Carcinornul cu localizare periferics are un aspect
-. ".-+ -- .,"
dur, neregulat $i poate s8 prezinte o demarcatie
nets de tesutul pulmonar Tnconjur5tor. Suprafata de
Facton' de promovare tumorali3
sectiune este omogens. Spre deosebire de leziunile
Odats ce s-a produs initierea carcinogenezei, mici, cele rnari pot prezenta necrozs centrals cu
este necesar un eveniment promotor, care s5 asi- cavitatie. Frecvent se observ5 ombilicarea sau in-
gure prornovarea procesului. cretirea pleurei viscerale supraiacente.

911
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

Caracteristicile histologice E. Carcinomul adenoscuamos


Principalele caracteristici macroscopice, micro-
Au fost efectuate numeroase clasificSrri. Totu~i,
scopice, electronomicroscopice $i imunohistochi-
cea mai acceptat3 este clasificarea histologicB a
mice ale variantelor de CBP pot fi studiate i n
CBP adoptat3 in 1981 de OMS:
Clasificarea histologic3 a carcinomului bronyic Tabelul 11.
A. Carcinomul epidermoid:
Varianta scuarnoas8. Metastararea carcinomului bronqic
Varianta exofitice endobron~ic3. -'.
El, Adenocarcinomul: Carcinomul bron~icdisemineaze pe trei c3i: ex-
Adenocarcinornul acinar. tensia directs, metastazarea lirnfati& $i cea herna-
Adenocarcinomul papilar. togene. I
Carcinomul bronhioloalveo~ar. Extensia directs se poate 'produce i n paren-
Carcinomul solid cu formare de mucus. chimul pulmonar adiacent (inclusiv peste scizuri),
C. Carcinomul nediferentiat cu celule mari: de-a lungul bronhiei de origine $i i n structurile
Varianta cu celule gigante. adiacente din cutia toraci& (pleura parietals $i pe-
Varianta cu celule clare. retele toracic, vasele pulrnonare, pericardul, diafrag-
Varianta neuroendocrin3. mul, marile vase, cordul, vena cave superioars,
D. Carcinomul nediferenfiat cu celule mici: esofagul, structurile nervoase mediastinale). De o
Carcinomul cu celule .in boabe de ov5zu. mare important5 chirurgicalZi este extensia i n pe-
Carcinomul cu celule intermediare (poligo- retele bronqic deasupra masei turnorale palpabile,
nale, fuziforme). ce influenteazs decisiv atitudinea chirurgicals. A$a
Tipul mixt; cum arsta Cotton in& din 1959 invazia i n peretele

TABELUL I1
Caracteristlci anatomopatologlce ale CBP ;
Caractere Carcinomul e ~ i d e r m o i d I Adenocarcinornul 1 Csarcinomul cu Carcinomul c u celule mlcl
I I celule mari
Macroscopic 35% din CBP. 1 30-50% din CBP. 1 4 5 -1 5% din CBP. 1535% din CBP.
213 apar i n zona centrala . 70% A zona per~ferica. Fie central, fie periferic. 415 nasc central.
Cre$ere lent8, rnetastazare Apar pe cicatrici pulrnc- Metastazare rapids. Prinde rapid hilul $ ggl.
tB rzie. nare $ fibroza intersti- Forma periferica cavi- mediastinali.
Cele periferice cavitead t ialZi. teaza . Cel rnai agresiv, cu
Rata intermediara de Prognostic prost. malignitate halta.
cregtere.
Cavitare rara.
Metastazeazl precoce
vascular.
Microscopic Celule pohgonale sau in spin Celule eplteliale colurn- Turnora anaplastica
stratificate. nare sau cuboidale din celule strat~ficate sau in spin dispuse in
Forrnare de punt i inter- celulare dispuse acinar sau glan- f 3 r l forrnare de punt i ciorchine sau in cuiburi
Tendint a la cheratinizare sau dular, strorna fibroasB intercelulare sau Nudei rnici, rotunzi,
formare de perle epiteliale product ie de cheratinl intunecati
Nudei hipercrornici sau Citoplasma redus3
veziculari cu nucleoli
proeminent i
Electrono- Celule pohgonale, des- rnozornl Celule cuboidale sau Celule de forrna
microscopic nurnerogi colurnnare cu agregate de variabila, nuclei rnari, brane indistincte, granule
Tonofilarnente, granule crornatina i n nucleu citoplasrna abundenta, citoplasrnatice neuro-
keratohialine $iperle de Microvili, desrnozorni $ granule cu miez dens $ secretorii, procese
keratinl bare terminale d~ferentiere neuro- ,pseudopod-like' htre
Aparat Golgi bine endocrinl celulele din apropierea
dezvoltat
lmunohisto- Ac poiiclonali la citokeratina tip Ac monodonali fie la o AsernAnCitor cu adeno-
chirnic epidermal, la Ag de rnernbrana rnolecull de glicoproteintl carcinornul (80%) $ cu
epitelial3 EMA, Ag carclno- asociata rnernbranei fie la epidermoid (20%)
ernbrionar CEA gi proteinele secvent a zaharid din
plB cil desrnozornale lacto-N-fucopentoza Ill
EMA, CEA, Leu M I
Chirurgia toracic5

bronsic proximal de tumors apare in 12% din cazuri, stazele cerebrale sunt prezente la 11% din pa-
iar distanta maxims a diseminsrii este de 1,9 cm. cientii asimptomatici si la 33% din cei cu simp-
A$a se justifica rezectia bron$ics i n tesut s%n3tos tome si semne la nivelul SNC (Salbeck, 1990) si
la o distant5 de 1,5-2 cm de leziune si necesitatea apar cel rnai frecvent in carcinomul macrocelular si
examenului histopatologic din rondela de sectiune i n adenocarcinom.
bronqica.
Metastazarea limfatic5. Este influentats de tipul
celular, dar $i de msrimea tumorii, in ordinea des-
crescinds a frecventei, apare in: carcinomul cu ce-
lule mici, carcinomul cu celule mari, adenocarci- Date generale
nomul $i carcinomul epidermoid. Asa cum arats
Martini $i Ginsberg (1990) 50% din pacientii cu Studiile statistice arata c3 d o a r , a i n pacienti
NSCLC au interesare ganglionars mediastinals i n sunt asimptomatici i n rnomentul stabilirii diagnosti-
mornentul stabilirii diagnosticului. cului, tumora fiind descoperita la o examinare ra-
Primele statii ganglionare implicate sunt cele lo- diolologics de rutins. I n aceasts situatie improba-
bare sau hilare ale plsminului ipsilateral. Cele rnai bils, cel rnai frecvent este vorba de un nodul pulmo-
importante sunt statiile colectoare lobare (,,lobar nar solitar.
sumpu Borrie 1952). Apoi sunt prinsi ganglionii sta- Nurn3rul pacientilor la care examenul radiologic
tiilor mediastinale. Uneori ganglionii mediastinali sunt este negativ, diagnosticul fiind stabilit prin exame-
invadati, i n timp ce ganglionii hilari sunt indemni nu1 citologic al sputei, este foarte mic.
(in adenocarcinoarnele periferice). Diseminarea lim- Marea majoritate a pacientilor se prezints la
fatics este cel rnai frecvent ipsilaterals. Exist5 medic pentru unul sau rnai multe simptome $i/sau
ins3 $i diseminare controlateral8: i n localizsrile din semne clinice, ce pot fi sistematizate astfel: bronho-
lobul superior drept apar i n 4%, iar i n lobul inferior pulmonare; intratoracice, dar extrapulmonare; extra-,
drept i n 5%. ;Localizsrile din lobul superior s t h g toracice nemetastatice, extratoracice metastatice $i
dau metastaze controlaterale i n 9,3%, iar cele din generale nespecifice.
lobul inferior stang i n 28% (Nohl-Oser, 1989). Simptomele si semnele bronhopulmonare se dato-
In ceea ce prive$te msrimea tumorii, lshida (1990) resc cel rnai frecvent iritsrii, ulcer8rii sau obstruc-
a arstat &I i n tumorile cu dimensiune sub 1 cm tiei partiale sau totale a bronhiei, sau pot fi rezul-
nu s-au inregistrat metastaze i n ganglionii media- tatul atelectaziei sau sindromului supurativ retro-
stinali, in cele cu dimensiuni intre 1-2 crn incidenta stenotic.
acestora a fost de 12%, iar i n cele cu dimensiuni Sirnptomele si semnele intratoracice, dar extra-
intre 2,1 $i 3 cm a fost de 25%. pulmonare, rezults din procesul de crestere a for-
Extensia IirnfaticZi nu se limiteazs la ganglionii rnatiunii tumorale, fiind produse fie prin extensia di-
rnediastinali, ci cuprinde ganglionii supraclaviculari rects a procesului tumoral la structurile intratora-
i n 16% din cazuri, iar cei subdiafragmatici i n 8%. cice, fie prin metastazarea i n limfoganglionii media-
Diseminarea hematogens. Se produce datorits in- stinali. Ele apar la 1540din pacienti.
vaziei ramurilor venoase pulmonare de cstre carci- Manifestsrile extratoracice nemetastatice repre-
nom, uneori extensia tumoral2 ajungand p i n g i n zints de fapt sindroame paraneoplazice. Ele apar in
atriul sting. Artera pulmonars este frecvent inva- 2% din cazuri. Nici unul din aceste sindroame nu
data. lnvazia acestor vase mari constituie un factor este specific $ifiecare din ele poate apare i n aso-
de prognostic intunecat. ciatie cu alte leziuni maligne. Ele apar rnai frec-
MBrimea leziunii ca $i tipul histologic influen- vent de&t sunt raportate, datorits dificult5tilor de
teazs incidenta initials a metastazsrii la distant& incadrare $imarii lor varietsti.
Metastazarea hematogens este foarte rar3 i n tu- Manifestsrile extratoracice datorate metastazsrii
mori sub 1 crn $i apare i n 4-5% in leziuni intre 1- carcinomului b r o n ~ i cnu sunt rare. Prezenta aces-
3 crn (Ishida 1990). tora contraindiG de regula actul chirurgical.
Sediile cele mai frecvente ale metastarsrii sunt: Simptomele generale nespecifice apar la rnulti
peierul, ficatul, sistemul osos, suprarenalele. Mai pacienti. Cel mai frecvent se inregistreazs scs-
rar se constat5 determinsri secundare i n rinichi, derea i n greutate $i astenia. Mecanismul intim al
pancreas, piele $i alte organe, inclusiv cord. Meta- pierderii i n greutate nu este cunoscut (ar fi impli-

115 - Tratat dc chirurgie, vol. I


TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

cate citokine de tipul interleukinei-1 sau factorului de Osoase: durerea osoass $i fractura patologid
necroz5 tumoral2 alpha). CBnd aceste simptome sunt (1-2%).
pregnante, trebuie s5 ne gBndirn $i la posibilitatea Abdominale: icter, ascit8, palparea unei tumori
extensiei intraabdominale a procesului tumoral. abdominale.
Alte: palparea formatiunilor metastatice la dis-
Sernne $i simptorne i n CBP tanf2 (gBt, muqchi, subcutan).
Semne $i simptome generate nespecifice:
Simptome $i semne toracice Sc3derea greutZitii corporale (113 din pacienti,
Tusea (la 75% din pacienti, LeRoux 1968). Carbone 1970). . . -
Hemoptizia (la 57% din pacienti, apare ca Astenie. ' I '
prim simptom la 4%). Anorexie.
Durerea toracic2.
Dispneea.
Simptome febrile respiratorii la 22% din pa- Evaluarea clinic2 a pacientului
cienti (sursa marilor erori de diagnostic). Simptomele $i semnele mentionate trebuie bine
RBgu~ealaprin paralizia de coard5 vocal3 (in- incadrate. Modul lor de aparitie, durata de timp de
filtrarea nervului laringeu recurent stg.) 5%. ciind sunt prezente permit clinicianului aprecierea se-
Sindrornul de ven3 cav5 superioar2 (5%). verit5tii procesului tumoral. Feinstein $i Wells (1990)
Sindromul Claude Bernard-Horner. au sugerat chiar un sistem de stadializare a seve-
Sindromul Pancoast-Tobias, rit2tii clinice, i n care fenomenele clinice sunt gru-
Disfagia (1%). pate in ardinea cre~teriiimpactului prognosticului ne-
Colectii pleurale recidivante (10%). favorabil in 5 grupe. i n prezent inc3 se utilizeazg
Paralizia diafragmatics prin paralizia nelvului pe scar3 lag2 clasificarea functional2 a lui Karnofsky
frenic ipsilateral (rar simptomatic%). $i Burchenal (1949), at5t ca factor i n selectia te-
Simptome gi semne extratoracice nemetastatice rapiei, c5t $i ca ghid prognostic (Tabel IV). e -
fshdroame paraneoplazice). .
Endocrine: hipercalcemie, sindrom Cushing, sin-
- - .

dromul carcinoid, ginecomastie, hipersecretie de EVALUAREA PARACLINICA


STH sau ADH, hipoglicemie, hipertiroidism, hiper- . - . v -

calcitonemie, hipersecretie de prolactins, FSH, LH. Proceduri diagnostice neinvazive


Neurologice: encefalopatie, degenerare cerebe-
lars subacuts, neuropatie periferics, polimiozita, Dintre acesfea, cele mai importante sunt: eva-
sindromul Lambert-Eaton, leucoencefalopatia multi- luarea radiologicg, tomografia cornputerizat2, rezo-
focal5 progresiva, nevrita optic3. nanta magnetic3 nuctearg, ultrasonografia, studiile
Scheletice: degete hipocratice, osteoartropatia radioizotopice, citologia sputei $idozarea markenlor
hipertrofic5 pulmonars. tumorali.
Hematologice: anemia, reactii leucemoide, trom- -
bocitoza, trombocitopenia, eozinofilia, anemia a- Evaluarea radiologic3
plastic5, leucoeritroblastoza, CID.
Cutanate si musculare: hiperkeratoza, dermato- Este prima $i cea rnai important5 investigatie
rniozita, acanthosis n@ricans,hiperpigmentarea, edema paraclinic5 in neoplasmul pulmonar. Garland (1966)
gyratum repens, hipertricoza lanunginosa cgstigats. estimeaz5 c2 vizualizarea radiologic3 a tumorii
Alte: sindrom nefrotic, hipouricemie, secretia semnifics parcurgerea deja a 314 din istoria ei na-
de peptid intestinal vasoactiv cu diaree, hiperami- turals. Totu~i,imaginea radiologicg toracica apare
lazemia, anorexia cu casexie. modificati cu aproximativ 6-7 luni inainte de apa-
Principalele caracteristici ale sindroamelor para- ritia primelor manifestsri clinice de boals.
neoplazice mai frecvent mentionate i n literatura Modificirile radiologice sunt determinate de tu-
sunt redate i n Tabelul Ill. mora propriu-zisZ, de modific3rite pulmonare secun-
Simptome $i semne extraforacice metastatice dare (atelectazie, infectie), de extensia neoplazic5
Neurologice (3-6%): hemiplegia, tulbur5ri de la celelalte structuri intratoracice. lmaginile variaz3
personalitate, confuzia, tulbursri de vorbire, defecte i n functie de localizare, tipul celular, timpul de la
aparitia procesului tumoral. . .. .
de vedere, durere.
-- - TABELUL 111
Caracterlstlcl ale slndroarnelor paraneoplazlca

S~ndrorn Frecvent i5 Patogenie Anatornie Clinic Paraclinic Tratarnent


Hi ersecref ie:
- BTH
- somnolent - hipercakeme - rezecl ia tumor11
- tulbura ri neurologice - hipofosfatemie - ser fiziolog~c
-tirord
PTHAP (para-
related
- anorexie
- great 3
- osteoporoza
- ch~sturlososase
- furosemid
- plicarnycine
rotei in) - va rsa turi - fracturi 25 mg/Kgc-
- interleukina - plerdere pondera12 (doza unlca)
- granulacyte - deshldratare
colony stirnu-
latinq factor
Hlpersecret ie: ACTH prezent - asimptomatic - ACTH ma rlt in - rezect ia tumoril
- ACTH in celula (frecvent) sBnge $ urina
-
extrahipofizo- pro ACTH tumoral3 - simptomatic: - 17-OH cort~coste-
-
suprarenalian; POMC (prc- - O,6% (Humphre ) roizii marit i in urinS
raport FIB opiomelane - 2% (~lchardsony - cortlzol ma rlt h
inversat C. c u corticoid) -
6% (Doile .$ sB nge
celule rnici D~smer) - alcaloza hipokale-
mica sever3
-test dexametazon:
neqatlv
- hipersecret ie - hlpotonie pla- - solut ii hipertone
de vasopresina -great a - h~ponatremle - demeclocydine
- AHP (atnal - va rs8 turi - hlpernatrlurle (provoad diabet
31% simpto- natriuretic - confuzie - hipertonie unnarB insipid nefrogenic
rnatic
F 54%
peptid) incert
- intoxicat ie cu
- letargie
- apoplexie
(s500 rnOsm/l)
- funct ie renal3 9
reversibil)
apa adrenal3 normala
hipersecret ie de - prezentl de
gonadotropina
--glnecomastie
gonadotropina asociere cu oste*
- gonadotroplna
crescuta i n sfi ngel~
- rezect ia turnorii
gonadotropina In celulele artropatia hipertrofi& din venele
tumorale
leziuni
pneumica
- dement H
- pulrnonare
- rezect ia tumorii
degenerative
m cortex
--tulburari afective
S.piramidal
- S.pseudobutbar
- Ac. anticeluli3 - deaenerare - ataxie - rezecf ia turnorii
Purkinje
IoasB sub- - Ac, anti -Yo de celulii - vertij
Purkinje h - nistaqrnus
cerebel - disaririe
- distrugere de - pierderea sensibilitat II - rezecf ia tumorii
neuroni in ggl. in extremita t i
dorsali - dureri
- dureri - parestezii
I
- Ac tip lg G anti-
- parestezii
- rnimeaza miastenia - rezect ia tumorii
4. S. Miasteni- 6%
form Larnbert- receptori coliner- - cobaltoteraoie
I
~ a t o ' (rnio-
~atia carcino-
gici postsinaptici - citostatice
- guanidine hidroxi-
chloride 250 mg x
3 4 orilzi
- 3-4 diaminop

T
ridine 100 mg Y$
- anomalii - atrofli musculare - rezect ia tumorii
rniopatia morfologice - SIBbiciune muscularB
ale fibre1 - asociere cu s. Larnbert-
rnusculare Eaton $ cu rniopatia
proximala
b. Retinopatia C. cu celule Trlada Jacobson (1990): - steroizi
rnici - fotosensitivitatea
afectata
-reducerea cfi rnpului
vizual, scotoame, urnbre
-ingustarea arterelor
retiniene
c eelce - periostita - dureri extrernitaf i -
radiografie osoasa - rezect ia tumorll
P&ko'aArc- nroliferanta: - tumefiere inarosare oeriostala - aspring
patia ulrnc- tibie, peroneu, -impotent a funct ionala - antmflamatoare
nara L e r - rachis, meta- degete hipocratice crescuta nesteroid~ce
tars, metacarp -
scintigrafie osoa- - vagotomie pro-
sa : captare crescut: xlmal de hilul
simetrlc pulrnonar
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICA~

TABELUL IV
lndfcele Karnofsky :
Starea clinica I Procenta] ( Comentarii
A. Poate duce o activitate normal3 $ 1 100 1 Normal, fa t%i acuze, fa ra evidenta boala
p a t e rnunci activ I
1 90 1 Activitate normal8, sernne rninore de boala
80 Activitate normala cu efort, ca teva sernne sau sirnptorne de boala
B. lncapabil de rnunca. Poate locui la dorniciu. 70 Se poate hgriji singur. Nu poate desfapra activitate normala sau
Necesita grade variate de asistent rnunca activa
60 Asistenf 3 ocazionala, se ingri]e$e singur
50 Asistenf a considerabila $ frecvent hgrijiri rnedic.de
C. Nu se poate ingrlji singur. Necesita ingrijiri 40 Incapacitat. Necesita ingrijiri speciale
spitalicesti. Boala progreseaza rapid
30 Sever incapacitat, se indica spitalizarea d a d moartea nu este irninenta
20 Spitalizare, tratarnent activ de suport
10 Muribund, progresiune rapids spre deces
0 Decedat

?n evaluarea radiologic3 a unui pacient cu CBP,


esential8 este descoperirea semnelor radiologice
precoce, care s5 permits un diagnostic i n primele
stadii si o atitudine terapeutic3 optima. Pentru ca
tumora s5 fie v5zut8 pe radiografie, trebuie sa aibs
un diametm de cel putin 7 mm, dar de regula, sub;
10 mm diagnosticul nu este pus. Radio~rafiatora-
cic5 prezintz modific5ri patologice la 97% din bol-
navii cu CBP. Primele semne radiologice, esentiale
i n stabilirea la timp a diagnosticului, sunt (Weiss,
1982):
a. opacitate ?n parenhimul pulmonar, cu aspect
de nodul solitar periferic;
b. cavitatie in interiorul unei mase tumorale
solide;
c. opacitate segmentars, r5u definitg;
d. infiltratie nodulaG de-a lungul unui vas sangvin;
e. aspect de infiltratie segmentara (pneumonit3);
f. opacitate tringhiulara apicals, cu extensie spre
hil; atelectazie pulmonar5, datorit5 predominenrei locali-
g. mas5 mediastinali (mai rar); zWi centrale. Cavitatia este frecvents i n leziunile
h. lsrgirea unui hi1 pulmonar; periferice.
I. emfizem segmentar sau lobar obstructiv; ?n adenocarcinom apar cel mai frecvent opaci-
j. atelectazie segmentark tati tumorale periferice, cu cavitatie mai rars, cu pre-
Ulterior apar rnanifestarile radiologice clasice, lungiri stelate i n parenchim. h carcinomul cu ce-
~ 2 n ddiagnosticul se pune mai u$or, dar prognos- lule mici apar i n 780A din cazuri aspecte de ano-
ticul este mai intunecat (fig. 2). Cele mai frecvenfe malii radiologice hilare, l5rgire mediastinalg.
- imagini sunt: .opacitate cu caracter tumoral locali- Carcinomul cu celule mari determins fie opaci-
' zat5 periferic (40%), tumors hilari3 (20%), atelecta- tsti periferice (60%), frecvent cu diametru >4 cm la
zia (14%). descoperire, fie opacit5ti hilare (mai rar).
lmaginea radiologics poate sugera tipul histo- Evaluarea radiologic5 clasics toracid se reali-
logic. Astfel, i n carcinomul epidermoid sunt mai zeazs de reguls prin radiografii (postero-anterioare
. frecvente aspectele de pneumonitZi obstructiv3 $i $i de profil), precum $i prin examingri radioscopice.
Alte investigatii radiologice sunt mai rar utilizate CT are un rol mai modest i n aprecierea meta-
i n evaluarea bolnavului cu CBP. Mentiongm: angio- stazsrii ganglionilor paraesofagieni si ai ligamentului
grafia pulmonars (utils i n stabilirea rezecabilit3fii tu- tringhiular, ca $i in aprecierea invaziei peretelui to-
rnorilor centrale), azygografia izolat5 sau combinat% racic $ a aperturii toracice superioare.
cu angiografia pulmonars (oferind informatii despre Este necesar ca CT s3 se extind3 si asupra
invazia venei cave superioare $i invadarea ganglio- abdomenului superior, chiar la pacienfii asimptoma-
nilor rnediastinali), pneumomediastinografia, tomo- tici (ficat, suprarenale, ganglioni celiaci) pentru des-
grafia clasics, esofagografia, bronhografia. coperirea metastazelor oculte.
Pasajul baritat esofagian trebuie practicat de re-
guls i n IocalizBrile posterioare.

Evaluarea prin tomografie cornputerizat3 Are avantajul cZi poate fi utilizat3 i n cazurile de
intolerant5 la substanta de contrast. Ofer5 imagini
Tornografia cornputerizatg a devenit o examinare mai bune ale grssimii mediastinale, ale fluxului
de rutins la pacientii cu CBP. Desi nu poate dis- sangvin in vasele mediastinale $i tumors. Are inss
tinge intre leziunile inflamatorii $i cele tumorale, CT o rezolutie spatial2 mai slabs $i nu are avantaje i n
este absolut necesars pentru stadializarea bolna- determinarea invaziei ganglionare, comparativ cu
wlui $i pentru stabilirea indicatiei chirurgicale (fig. 3). CT. Este mai util5 decAt CT i n aprecierea invaziei
Evidentiazs cu acuratete caracteristicile forma- peretelui toracic, ca si in invazia aperturii toracice
tiunii turnorale, structura acesteia (cavitatie, calci- superioare (fig. 4).
fieri), relatiile ei cu parenhimul pulmonar, peretele Cei ma; multi autori sunt de acord c5 i n pre-
bron~ic,vasele rnari, dar $i extensia extrapulmo- zent nu trebuie indicat3 de rutins ca tehnid de dia-
nars. Evidenfiazs adenopatiile rnediastinale. De- gnostic $istadializare i n CBP.
rnonstreazg invazia turnorals a wrpurilor vetrebrale.
Detecteazs colectii pleurale rnici, ce nu sunt evi-
dentiate de exarnenul radiologic.
Ganglionii lirnfatici din mediastinul superior sunt
Unii autori o utilizeazs pe scar% Iargs i n locul
normali la un diarnetru < 1 cm, de$ cei subca-
CT, pentru aprecierea metastazgrilor hepatice sau
+ali pot ajunge la 1,5 cm (Watanabe 1991).
suprarenaliene $i o considers la fel de utila.
Cei rnai rnulti chirurgi considers cZi ganglionii cu
Ultrasonografia endoscopicS transesofagian3 per-
diarnetru de 1 cm sau rnai rnult trebuie considerati
mite evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali i n
mgriti.
zona paraaortid, ca $i in statiile subcarinale, para-

Fig. 4

917
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

esofagiene $i ale ligamentului pulrnonar (Soga 1987, i n sputa. Sunt numeroase substantele produse in
Kondo 1990). exces de pacienfii cu CBP, inclusiv cele aserns-
nstoare hormonilor.
Studiile radioizotopice Cele mai cunoscute sunt: hormonul adrenocortico-
trop ACTH, alpha-fetoproteina, bornbesina/peptidul
Scintigrafia pulmonar3 cu Galiu 67 este util3 eliberator de gastrin3 GRP, calcitonina, antigenul
pentru identificarea tumorii prirnare (DeLaude 1974), carcino-embrionar, glucagonul, horrnonul corionic
ca si a metastazelor i n ganglionii mediastinali. Ac- gonadotrop, serotonina, insulina, enolaza neuronal-
tualmente, ea este inlocuita de CT. Scintigrafia cla- specifics, oxitocina, horrnonul paratiroidian, renina,
sics isi pSstreaz3 ins3 valoarea i n aprecierea func- hormonul uman de creqtere, estrogenii, beta-endor-
IionalitStii parenchimului pulmonar, mai ales cand fineie etc.
se impune o pneurnonectornie. ?n ciuda observatiei nivelurile acestor rnarkeri
Utilizarea anticorpilor monoclonali marcati izoto- pot f i crescute la pacientii cu CBP, ele nu au un
pic pentru identificarea tumorii primare, a metasta- rol diagnostic. Niveluri ridicate apar de pilds $i la
zelor regionale si a recurentelor tumorale este incs marii fumZitori, cu BPCO.
i n stadiul de evaluare. Se utilizeaz3 anticorpi rnono- 0 serie de observatii arat8 c3 niveluri crescute
clonali RS5-4H6, anticorpul monoclonal anticarcino- ale antigenului carcinoernbrionar ar avea valoare
embrionic marcat cu lndiu 711, anticorpul mono- prognostic3 i n perioada postoperatorie, iar alpha-
clonal Po66 marcat cu lod 131, reuqind depistarea fetoproteina ar fi mai crescut5 la pacientii cu adeno-
fumorii primare i n 75% din cazuri (Stein 1990). carcinom nediferentiat. In carcinornul cu celule mici
se gasesc mai frecvent niveluri serice crescute ale
Citologia sputei rnarkerilor, comparativ cu celelalte forme histopato-
logice. Se utilizeaza L-Dopa decarboxilaza, bombe-
Examenul citologic al sputei este extrem de util sina, enolaza neuronal specific3 $i creatinkinaza.
i n diagnosticul CBP. Rezultatele sunt pozitive intre
45-90% din cazuri, i n functie de localizarea tumorii
si num3rul de specimene de sputs recoltate si Proceduri diagnostice invazive .,
-'
examinate (cel putin trei). Rezultatele cele mai Bronhoscopia
bune sunt obtinute i n IocalizSrile centrale, fiind mai
des negative i n formele periferice. Este o exarninare obligatorie, care se practics
Comparatii efectuate intre examenul citologic a1 la toti pacientii la care exists suspiciunea clinics
sputei si examenul histopatologic definitiv postope- sau radiologic3 de CBP si se efectueazs fie cu
rator a ar%tat c3 rezultatele sunt superpozabile la bronhoscopul rigid, fie cu cel flexibil. Este impor-
85% din pacienti, i n special i n carcinomul epider- tant ss subliniem c8 cele dous rnetode nu sunt in
moid bine diferentiat, carcinomul cu celule mici si competitie una cu cealalt3, ci ofer8 informafii corn-
adenocarcinom. Rezultate mai slabe s-au obtinut in plementare.
carcinoarnele nediferentiate si carcinoamele rnixte. Permite vizualizarea arborelui traheobronsic p3n5
Examenul s-a dovedit util si i n screening-ul la nivelul subsegmentarelor (in varianta flexibila) qi
CBP, la pacienti la care examinarea radiologics a pune in evident3 forrnatiunea tumoral3 Tn 25-50%
fost negativg (carcinoarne oculte). Astfel, Martini din cazuri, precizhdu-i caracterele macroscopice.
(1989) raporteazg cB i n 91 % din cazuri este vorba Stabileste cu precizie extensia bronsic3 proximal5
de carcinoame epidermoide. a leziunii tumorale, apreciind rezecabilitatea aces-
S-a incercat o extensie a studiilor citologice cla- teia. in plus, exarnenul citologic bronhoscopic a1
sice, utilizand metode imunohistochimice (Tockman materialului obtinut prin lavaj, periaj, ca $i exame-
1988), cu anticorpi rnonoclonali asociati cancerului nu1 histopatologic al piesei obtinute prin biopsie
pulrnonar. Se c c - s i ~ e r %
c% ar avea valoare ca me- bron~ic5,permit sustinerea diagnosticului de va-
tod% de screening la populatia cu risc crescut. riantg histologic& Astfel, carcinomul epidermoid $i
cel cu celule mari sunt cel rnai bine diagnosticate.
Dozarea rnarkerilor tumoral; Tumorile periferice, in special adenocarcinoarnele,
scapS frecvent diagnosticului.
Markerii tumorali ai CBP au fost studiati de mai Bronhoscopia perrnite ~i efectuarea aspiratiei
, multS vreme i n serul pacientilor, iar mai recent $i transbronsice pe ac subtire, ~ 2 n dse constat3 rigi-
,
ditatea sau fixitatea bron$i& prin adenopatii media- (Ginsberg 1987), mediastinotomia anterioara (McNeill
stinale. Sensibilitatea acestei metode ajunge la 82% $i Chamberlain 1966) sau o combinatie dintre aces-
dupa Schenk (1989). te tehnici, in functie de localizarea maselor ganglio-
Bronhoscopia se dovedeste extrem de impor- nare la examenul computer-tomograf.
tants $iin urrn3rirea postoperatorie a bolnavilor. Explorarea mediastinului prin toracoscopia video-
asistat5 este inc2 in evaluare. i n prezent nu este
Puncfia percutanata transtoracic8 un substitut al mediastinoscopiei standard. Poate fi
utilizat5 i n locul rnediastinotomiei anterioare stgngi
f$i dovedeste utilitatea mai ales la pacientii cu la pacienti cu mase ganglionare i n fereastra aorto-
turnori nerezecabile, sau care refuza interventia pulmonars.
chirurgical5 ~ i l s a ubronhoscopia $i la care dia- Exists autori ce sustin necesitatea unei media-
gnosticul histopatologic nu poate fi stabilit altfel. stinoscopii de rutins (Nohl-Oser 1969, Pearson 1982,
Se efectueazi sub controlul tomografiei compute- Coughlin 1985, Miller 1992), dar si autori ce con-
rizate. Se recolteaz3 tesut din tumora pulmonar5, sider5 cB pacientii cu mase ganglionare mediasti-
sau se poate efectua biopsierea pleurei (in pre- nale sub 1 cm diametru nu necesit5 mediastino-
zenta pleureziei). i n leziunile periferice poate ti mai scopie preoperatorie, deoarece rezultatele sunt po-
utiH dec5t bronhoscopia sau examinarea citologic5 zitive doar i n 2,7% din aceste cazuri (Lewis 1990,
i n stabilirea diagnosticului. Daly 1993).
Punctia percutanat3 are o rats semnificativa de Totusi boala metastatic2 ,,ocultsMeste prezents
rezultate fals-negative (1 5 2 5 % ) . la 7% din pacientii cu ganglioni mediastinali de di-
mensiuni normale. i n carul mediastinoscopiei prac-
ticate doar la pacientii cu mase ganglionare peste
- - -a Toracoscopia
1 cm rezultatele sunt pozitive i n 60-85%.
Poate fi efectuat5 Vn maniera clasici, sau video- Exist%descrieri precise ale ganglionilor limfatici
asistat5 hainte de 1990 a fost rar folosit5 i n dia- bronhopulmonari si ai celor mediastinali. S-au intoc-
gnosticul CBP. Cea rnai frecventa indicatie a fost mit hat$ lirnfatice. Cele mai cunoscute sunt cele pro-
epan$amentul pleural fa care examinarea citologic5 puse de Naruke (1970) $iAmerican Thoracic Society.
a lichidului obtinut prin punctie era neconcludent8. American Thoracic Society clasificS statiile gan-
OdatZi cu aparifia toracoscopiei videoasistate, glionare astfel:
inspectia toracoscopic3 a spatiului pleural $i exci- N1 (ggl. pulmonari):
zia leziunilor rnici periferice solitare au inceput s2 11. ggl. interlobari
fie practicate pe scar3 larg5 (Landreneau 1992, Lewis 12. ggl lobari
1992). Se recornand5 chiar rezectii atipice pulmo- 13. ggl segmentari
nare videoasistate (Miller 1992). N 2 (ggl. mediastinali)
Este extrem de util5 $ii n evaluarea ganglionilor 2 R ggl paratraheali drepti superiori
limfatici rnediastinali. 2 L ggl paratraheali st5ngi superiori
4 R ggl paratraheali drepti inferiori
Biopsia ganglionat-8 supraclaviculara' 4 L ggl paratraheali st5ngi inferiori
10 R ggl unghiului traheobronsic drept
Once mas3 ganglionar3 cervical5 palpabil5 la un 10 L ggl unghiului traheobronsic stiing
bohav cu suspiciune de CBP trebuie biopsiata. 5 ggl aorto-pulmonari (subaortici + paraaortici)
Biopsia ganglionar3 cervicala a ganglionilor cervicali 6 ggl mediastinali anteriori (anterior de aorta
nepalpabili nu rnai este indicat5 azi, totu$i Ginsberg ascendenta $i trunchiul brahiocefalic)
o recornand5 i n sindromul Pancoast-Tobias $i i n 7. ggl subcarinali
adenocarcinoame mari situate i n lobii superiori. 8. ggl paraesofagieni
9. ggl ligamentului pulmonar
Biopsia ganglionilor limfatici mediasfinah i n Clinica de Chirurgie Toracic5 a Spitalului Mi-
litar Central utiliz5m i n prezent clasificarea reco-
Explorarea preoperatorie a mediastinului poate fi mandata de Mountain $i Dressler i n 1996 (adaptare
efectuat5 prin rnediastinoscopia standard (descriss dup2 clasificarea lui Naruke $i cea propus2 de
de Carlens i n 1959), mediastinoscopia cervical3 American Thoracic Society (ATS).
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

I. Ganglioni mediastinali inalti: STADIALIZAREA CANCERULUI


1. Mediastinali inalti. BRONHOPULMONAR
2. Paratraheali superiori.
3. Prevasculari $i retrotraheali. Tn cele ce urmeaz5 vom prezenta stadializarea
4. Paratraheali inferiori, inclusiv cei paraazygos. morfologic5 TNM a cancerului bronhopulmonar, Ac-
II. Ganglionii aortici: tualmente este in uz clasificarea propusi3 de Ame-
5. Subaortici (fereastra aorto-pulmonar5). rican Joint Committee for Cancer Staging and End
6. Paraaortici (aorta ascendent5 sau ai nervului Results Reporting (AJC), modificat2 in 1986 $i re-
frenic). vizuita in 1996.
Ill. Ganglioni mediastinali inferiori: in aceast5 clasificare extensia tumoral6 este
7. Subcarinali. apreciata prin descriptorul T, prezenta metastazelor
8. Paraesofagieni (sub carens). in ganglionii limfatici prin descriptorul N, iar pre-
9. Ai ligamentului triunghiular. zenta sau absenta metastazelor la distants prin
IV. Ganglioni Nl: descriptorul M (Tabel V). Pacientii vor fi astfel
10. Hilari.
11. Interlobari. TABELUL V
12. Lobari. Criterlile TNMj
13. Segmentari. Categoria I Descrierea J
14. Subsegmentari. T: Turnora primare
Tx / Dovedrtti win wezenta celulelor maliqne i n secre-
lnvestigarea metastazelor la distant3 I1
tiile br~nho~ulmonare, dar nevizualiz& radiologic
sau bronhoscodc. sau orice tumor3 ce nu ooate fi
demonstrat3 (ia$ng retreatment)
I
lnvestigatiile I n vederea obiectivzrii metastazelor TO 1 Fara evidenta de tumor:! primara
la distant5 sunt practicate de multi chirurgi, datorits T is Carcinorn in situ
num5rului mare de bolnavi ce prezint5 i n momentul Ti Turnora cu diametrul 4=3 cm; inconjurat3 de pl3-
rnln sau pleura visceral2 $i far2 invazia proximal
stabilirii diagnosticului determingri secundare. Studii Ide o bronhie lobar3 la bronhoscopie
recente subliniaza inconsistenfa acestui demers la T2 ITumora >3 crn diarnetru, sau de orice dirnensiuni
pacientii asimptomatici sau i n stadii incipiente de care tie invadeaza pleura visceral2 fie se asociaza
boala (White 1982). cu atelectazie sau pneurnonit3 obstructiv2 extin-
zlndu-se spre regiunea hilar3. La bronhoscopie
Tomografia computerizats toracici se efectueaza extinderea proximal3 a tumorii trebuie s l fie i n
de rutin5 la bolnavul cu CBP. Este absolut necesar bronhia lobar3 sau la peste 2 crn de carens. Orice
ca examinarea s i cuprinds si abdomenul superior atelectaz~e asociat3 sau ~neurnonitaobstructiv3
(ficat, suprarenale), deoarece c r e ~ t eposibilitatea Itrebuie sa cuprinda mai putin decBt intreg pl3mlnul
T3 1Tumor3 de orice dimensiuni cu extensie direcm la
identific5rii unei metastaze oculte la acest nivel (1- peretele toracic (inclusiv superior sulcus), diafragrn
6% din cazuri). Trebuie tinut cont c3 o Ergire a sau pleura mediastha13 sau pericard, far3 intiltra-
suprarenalei de sub 2 cm sugereaz5 o tumors be- rea cordului, vaselor mari, traheei, esofagului sau
corpului vertebral, sau o tumor2 i n bronhia primitiva
nign$, pe c8nd o Iirgire peste 3 cm este frecvent la < 2 crn de carena, far3 infiltrarea carenei.
maligns. T4 Tumor3 de orice dimensiuni cu invazia mediasti-
Tomografia computerizat3 sau rezonanta magne- nului sau infiltrarea inimii, marilor vase, traheei,
tic5 nuclears au inlocuit studiile clasice radioizo- esofagului sau corpului vertebral sau carenei, sau
prezenta revsrsatului pleural malign.
topice ale creierului i n depistarea unei metastaze N: invadarea ganglionara
la acest nivel. Majoritatea autorilor consider5 c5 NO IFara rnetastaz3 dernonstrabil3 i n ganglionii lirnfatici
examinarea trebuie WcuG numai la pacientii simpto- regionali
matici, iar la pacientii f5r5 simptome de afectare N1 Metastaza i n ggl lirnfatici din regiunea peribron~id
sau hilar3 ipsilaterala sau ambele, inclusiv extensia
cerebral5 trebuie rezervat5 adenocarcinoamelor si direct2
stadiului N, de evolutie (Tarver 1984, Salbeck 1990). Metastaza i n ggl mediastinali ipsllaterali $i ggl lirn-
Scintigrafia osoas5 este pozitivZi doar la 4% din fatici subcarinali
pacientii cu NSCLC f2r5 simptome de afectare Metastaza i n ggl mediastinali controlaterali, ggl
hilari controlaterali, ggl scaleni sau supraclaviculari
osoasZi. Este fals-pozitivs intr-un numar mare de Iipsi- sau controlaterali
cazuri la bstrinii cu CBP. Este indicats la pacientii M: Metastaza la distant2
cu dureri osoase persistente, dar la care radiografia M0 I Far3 rnetastaza demonstrabil3 la distant3
regiunii osoase respective nu este concludentZi. M1 1 Prezenta metastaza la distant8
plasati i n diferite stadii, i n functie de cornbinatiile din pacientii N2 se poate practica o rezectie cura-
TNM rezultate i n urma explorsrii efectuate. Exist5 tivs, iar dintre ace~tiadoar 5-8% au avut o supra-
diferenfe intre stadiile vechii clasificsri (1986) $iale vietuire mai indelungats.
celei propuse recent (1996) $i pe care o utilizsm Pe de aka parte a r5mas neclarificat5 sitdatia
$i noi (Tabele VI $i VII). Aceste clasifi&ri se utili- pacientilor ce prezint5 noduli tumorali sateliti tu-
zeazs pentru NSCLC, morii primare. ?n general sunt incluqi in stadiul lllb
TABELUL VI
$iIV (metastaze intrapulmonare), dar evolutia post-
operatorie $i supraviewirea este apropiat5 de cea a
Stadiallzarea TNM veche stadiului llla (28% supravietuire la 5 ani lshida 1991)
$i deci se propune incadrarea lor in stadiul Illa.
I Stadiul
I Grupare TNM
0 alt5 problems o constituie cei cu dous tumori
Carcinom ocult Tx I NO I MO pulmonare distincte, simultane cu localizare uni-
Stadiul 0 Tis Carcinoma in situ
I I
sau bilateral5 (1% din CBP sunt multiple $i sin-
Stadiul I T1 NO MO crone, Heijsteeg 1985). Este greu de spus dacs
sunt primare sincrone sau una este rnetastaza ce-
leilalte. Cei mai multi autori sprijin5 incadrarea lor
Stadiul II ITi I N1 I MO 1 in stadiul Illa.
T2 N1 MO
Stadiul llla T3 NO MO ?n sf5r$it, o aka problems interesant5 o consti-
.-
T3 Nl
... MO
. . tuie pacientii aflati in stadiul 1 dar care au citologie
TI-3 N2 MO potitiva in lavajul pleural in momentul toracotomiei.
Stadiul lllb Orice T N3 MO DatoritS supraviefuirii bune se recornand5 incadra-
T4 Orice N MO
Stadiul IV Orice T Orice N M1
rea lor in stadiul Illa.
Ca atare, Sistemul International de Stadializare
a fost revizuit la inceputul lui 1997 de Gtre American
TABELUL VII
Joint Cornmiltee on Cancer $i de Union Intematio-
Stadiallzarea TNM noua nale Contre le Cancer. Aceasts revizuire a stadiali-
Stadiu Substadiu TNM zgrii TNM a fost necesar5 datorits heterogenitstii
0 Carcinoma in situ rezultatelor finale existente intre subgrupele TNM
IA T l NOMO din vechea clasificare. Ea i$i propune s5 dea o
18 TZNOMO
rnai mare specificitate i n identificarea grupelor de
I IA TlN1MO
llB T2N1MO pacienti cu prognostic $itratarnent similar.
TJNOMO Stadiul I a fost subimpsflit in: 1A (TINOMO) $i
MA T3N1MO lB (T2NOMO).
T3N2MO Stadiul II a fost impsflit in: llA (TI N1MO) $i llB
T l N2MO
T2N2MO (T2NlMO $iTBNOMO).
Oricare T, N3, MO Se constate CS grupa de pacienti cu T3NOMO a
T4, oricare N, MO fost transferat5 din stadiul lllA a vechii clasific5ri
IV Oricare T, oricare N, M1
in stadiul 118. Subgrupele din stadiul lllB $i
respectiv IV sunt practic nernodificate.
Tn principiu, pacientii aflati i n stadiul I $iII de Existg implicatii prognostice serioase, In functie
boala, ca $i o serie de pacienti selectati din sta- de tiecare stadiu.
diul Illa -sunt candidatii la interventie chirurgicals. ?n ceea ce priveqte stadiul I, analiza datelor pu-
Ceilalti neselectati cu afectiune mai extins5 i n blicate in literatura de specialitate arats c5 grupul
stadiul Illa, cei din stadiul lllb $i IV sunt propu$i IA are o supravietuire la 5 ani de 67%, iar grupul
pentru terapie radiants, chimioterapie, sau ambele. IB de 57%, diferents ce este sernnificativ5 statistic
Exists o serie de discutii privind stadializarea $i care justific4 impsflirea acestui stadiu.
recornandat3 i n 1986 Astfel, Shields (1995) consi- In stadiul II s-a constatat o diferents de supra-
ders ca incorecti3 sau cel putin discutabils incadra- vietuire la 5 ani intre stadiul IIA $i IIB, respectiv
rea nivelului N2 i n stadiul Illa, deci chirurgical. de 55% $i 39%, ceea ce de asemeni justific5 sub-
Aceasta deoarece s-a demonstrat i n anii parcur$ impgrfirea acestui stadiu i n cele dou5 grupe. Gru-
de la aparitia stadializsrii actuale cs doar la 20% pul de pacienti cu T3NOMO cu o supravietuire la

116 - Tatat do chirurgie, voL I


TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

5 ani de 38% a fost mutat i n stadiul IIB (39%), Stadializarea adecvats este esentialg pentru a
datorits unei mai bune supravietuiri fate de cei din determina tratamentul optim al bolnavilor cu CBP,
IIIA. facilit5nd comunicarea intre specialisti.
Pentru stadiul Ill exist5 diferente de supravie- i n momentul diagnosticului i n NSCLC, 40% din
tuire la 5 ani Tntre lllA (23%) $i lllB (5%). pacienti sunt i n stadiul 1V de boals, 40% i n
Stadiile lllB si IV au ramas nemodificate. stadiiile llla $i lllb si restul de 20% i n stadiile I $i
Naruke pe un studiu de 30 ani, ce cuprinde II.
5.063 pacienti cu CBP, finalizat i n 1991, $i utili- Evaluarea cea rnai completB si rnai exact5 a
zind vechea clasificare a obtinut urmstoarele supra- extinderii locoregionale a tumorii se face i n mo-
vietuiri la 5 ani: mentul toracotomiei. Se pot observa metastazele
i n stadiul I pe subgrupe a observat c8 TlNOMO oculte ganglionare mediastinale, TnsZimiin~5ripleurale
(IA) 73,5%, iar T2NOMO (IB) 53%, ceea ce repre- nedepistate preoperator. Acurn se va face stadia--
zint5 o diferent5 semnificativs statistic; lizarea final3 a tumorii $i frecvent se constats un.
i n stadiul 11, pe subgrupe a obtinut rezultatele stadiu mai avansat decit cel stabilit preoperator.
urmstoare: TINIMO (HA) 51%, iar i n T2NlMO (IIB) i n ceea ce priveste stadializarea anatomics q
44%, de asemenea existind o diferent5 statistic cancerului forma SCLC, sistemul TNM este utilizat
semnificativ3; rar, doar la pacientii ce sunt candidafi potentiali
i n stadiul Ill i n subgrupul T3NOMO (IlB) a pentru rezolvare chirurgicali3. fn celelalte cazuri se
constatat o supravietuire de 43%, similar5 cu sub- recornand3 incadrarea pacientilor i n dou3 grupe:
grupul T2NlMO (44%) din stadiul II al vechii cla- boa12 limitata sau boala extensivs (Hyde 1965).
sificsri. a. h boala limitat3 tumora este cantonat3 i n
'In concluzie datele statistice din studiul lui Nawke, hemitoracele ipsilateral cu sau f8rB invadarea
prezentate anterior, si utilizind vechea clasificare mediastinului sau cu sau fsrs invadarea ganglionilor
TNM, constituie inc5 un argument pentru stadiali- limfatici supraclaviculari ipsilaterali. Reprezints 30%
zarea actual5 a CBP. din cazuri i n momentul diagnosticului.
Terapeutic stadiile ce beneficiaz5 de tratament b. Boala extins3 este definits ca orice extensie
*
chirurgical sunt: I, II si IIIA; stadiile lllB si IV sunt dincolo de limitele stabilite pentru tumora limitat&.
rezervate chimio- ~iradioterapiei.
-""
Reprezint5 70% din cazuri i n momentul diagnosti-
Pentru revsrsatele pleurale $i pericardice aso- cului.
ciate cu turnori de orice dimensiune (T4), i n care Aceasts clasificare are implicatii prognostice ~i
examenele citologice repetate nu descoper5 celule terapeutice.
maligne, este indicat tratamentul chirurgical.
Noua stadializare clarifies si statutul nodulilor
tumorali sateliti din acelasi lob (acurn considerati ELEMENTE DE DIAGNOSTIC i~CANCERUL
T4) sau I n pl8minul ipsilateral dar nu i n acelasi lob, BRONHOPULMONAR
acurn considerati MI. 0 problems evident5 este
aceea c5 nu se poate diferentia un nodul tumoral Diagnosticul CBP este initiat de anarnnezs $i
izolat satelit sau metastatic dintr-un lob netumoral examenul clinic.
de un cancer pulmonar sincron, i n afara unei do- Fumatul este un factor de risc important, ce tre-
vezi histopatologice. Poate i n viitor se vor gssi buie luat i n considerafie, precum si nurn5rul de ti-
rnarkeri moleculari tumorali ce vor permite aceasti g3ri fumate pe zi, anii de fumat. Se va nota $ . ex-
diferentiere. punerea secundars la fumatul de tigars, incepiind
Actuala clasificare TNM a fost impus5 de rezul- din copil8rie. Vor fi depistati cofactorii In carcino-
tatele studiilor retrospective publicate i n literaturs geneza pulmonar5: expunerea la azbest, nichel,
i n ultimii 10 ani. Unii autori sustin c5 valabilitatea uraniu etc.
ei va fi dovedit5 de fapt prin studii prospective. Pierderea ponderat5 (mai mare de 5% din greu-
Aceast5 clasificare nu a h a t ins3 i n consideratie tatea corporals) este semniflcativ~pentru leziune
faptul c5 invazia vaselor limfatice sau venoase, &t malign5 cu extensie local3 sau cu metastaze la
si cea perineurinals, ar avea implicafii prognostice, distantk Examenul clinic va inregistra starea gene-
lucru care a fost semnalat de catre unii autori rals a pacientului. Vor fi examinati: orofaringele
(Kurokawa si Brechot). pentru leziuni asociate, ganglionii latero-cewicali $i
supraclaviculari (metastaze), toracele (arii de conso- morii (NSCLC sau SCLC), cu stadiul evolutiv dup5
lidare, exsudate pleurale, durere spontan3 $i provo- sistemul TNM, cu functia respiratorie $i cardiac5 a
cat5, tumorG palpabil5). Se va inregistra prezent,a tusei, pacientului, $i cu conditia sa biologic5.
hemoptiziei, wheezing-ului, dispneei, vocii bitonale.
Vor fi examinate cu atenfie extremitatea cefalic5, Tratamentul chirurgical in NSCLC
abdomenul, extremit3tile (degete hipocratice, dureri
articulare, osoase, musculare). Este apreciat de toti autorii ca cel mai eficace,
Depistarea unei opacitati nodulare sau tumorale fiind aplicabil ins5 doar la 25% din cazurile de
prin examenul radiologic clasic va duce la aplicarea cancer.
unui a!goritrn diagnostic pe care i t prezent5m sche- Candidatii pentru rezolvare chirurgicali3 radical5
matic (fig. 5). se ggsesc i n stadiile la si Ib, Ila si un numar
fn prezenta unui CBP este absolut necesar5 variabil de pacienti i n stadiile Ilb $i Illa. Bolnavii
stabilirea diagnosticului de stadiu evolutiv. Algorit- din stadiile lllb $i IV intr5 i n discutie i n mod se-
mu1 pentru screening-ul metastatic este redat dup5 lectiv.
Griffith Pearson (fig. 6).
Pan8 la stabilirea diagnosticului de malignitate prin Contraindicatiile tratamentului chirurgical
examen histologic trebuie avute in vedere alte afec- Deoarece rnai putin de 114 din bolnavi sunt ope-
tiuni, care pot mima radiologic CBP primar (tabel VIII). rabili i n momentul depistsrii si stadializsrii, suntem
obligati s5 prezent5m mai intZii contraindicatiile tra-
tarnentului chirurgical, care ins3 i n unele cazuri sunt
TRATAMENTUL CBP relative. Acestea se stabilesc pe mai multe criterii:

Tratamentul chirurgical at CB? Pe exten& qi localizarea tumorii. Pentru cei


mai multi pacienti ce prezint5 manifest5ri clinice
Abordarea primar8 chirurgicals in cancenrl bronho- intratoracice extrapulmoare si pentru cei care au
pulmonar este i n relatie cu tipul histologic a1 tu-

-t
manifestgri extratoracice, tratamentul chirurgical nu

Supraveghere
DA 3luni-lan

Calcifieri
Dens1t5fi
inatte

. Leziune -Tratament
benigna adecvat
Evaluate Nedefinita Calcifi&ri?
Nodu!fTumori43Veche Lez~unenwi4 ---+(Laminar) -----+ 3 CT Torace -b Biopsie ---4
Leziune
' mall@ \ Toracotomie
pulmonad Lezune in d~narnid (D~fuzlPunct~forrn) (Percutan5

Bronhoscopie)
Ganglioni
rned~astmali

DA

l
Bronhoscopie /

f
Tratarnent adaptat

Fig. 5 - Algoritm pentru evaluarea diagnostic2 a nodulului sau turnorii pulrnonare (dup5 Griffith Pearson).
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL&

-, ,,s7 *
Simptome C.T. cap sau RMN -,i.kL

-
neurolog~ce iit-

t ' :---It" .

Dureri osoase *
Sclntigrafie osoasa Grafii osoase
I S

Fosfataza alcalina crescuta ..., I , - .


+ - ,

C
Toracotomie $I
iimfadenectomie

cC-
<
mediastinala
Ggl. limfatia
mediastinali 1 4 ~ - i
C.T. Torace > 1 cm Punctia aspirativg
Stadiahtate Ficat ..
Non-Small + Anamneza, Ex. Clinic, Suprarenale
Cell Carcinoma EX. Paraclinic Noduli hepatid Punctia aspirativa
(Fosfataza aic., GOT, sau suprarenalieni
Biblirubina, Calciu)

V&rstnlc
Rezetva pulmona6
Expiorare 1) Risc operator mare
completa Boli cardiovasculare
metastaze Prognostic
CT abdomen 2) > 10% Pierdere ponderala
=P
Sdntigrafie
osoasa
% - i,
Tumori centrale sau Adenocarcinorn :
** Mediastinoscopie optional
Fig. 6 - Algoritrn pentru screninpul metastatic in NSCLC.

TABELUL WII
Boll cu aspect radlologlc asemanstor cu cancerul bronho-pulmonar (nodul pulmonar solltar)
(dupa Thomas Shields)
l Tumor1 6. Abcesul pulrnonar cronic
1. Metastaze solitare 7. Pneumonia lipoidid
2. Harnartornul 8. Fibroza rnasiva
3. Sarcomul primitiv 9. Granulomul reumatoid
4. Carcinoidul bron~ic 10. Goma sifilitid
5. Reticuloza 11. Micetomul
6. Fibrornul Ill Lezlunl parazltare
7. Mixornul 1. Echinococcus granulosus
8. Turnora neurogenic2 2. Ascaris lumbricoides
9. Lipomul 3. Dirofileria immitis
10. Mioblastomul N Malforrnatll
11. Hibernornul 1. Malformatii arterio-venoase
12. Mezoteiiornrrl solitar 2. Endoteliomul
13. Leiorniornul 3. Sechestrafia
14. Piasrnocitornul V Leziunl traumatlce
15. Hernangiornul sclerozat 1. Hernatomul
16. Timornul VI Hernll dlafragmatlce
17. Endornetrioza VII Chlsturl
I1Lezlunl lnflamatorll 1. Bronhogenetic
1. Tuberculomul $i leziunile tuberculoase 2. Pericardic
2. H~stoplasrnoza 3. Derrnoid
3. Coccidioidomicoza 4. Teratom
4. Criptococoza Vlll lnfarctul pulmonar
5. Granulornul nespecific IX Atelectazla rotund2
Chirurgia toracicii

este indicat. Contraindicarea de principiu pentru bol- superior, $i care nu necesits reconstrucfie parietal5
navii din aceast5 categorie este ins5 discutabil5, suplimentar5. Cei mai multi autori contraindics re-
chiar d a d sunt purt5torii unui cancer bronho-pulmo- zectia in prezenta invaziei corpilor vertebrali, meta-
nar avansat. stazelor i n ganglionii limfatici mediastinali (N,) sau
Prin cancer bronho-pulmonar avansat se inte- chiar in prezenta sindromului Claude Bemard-Homer,
lege din punct de vedere chirurgical leziunea ma- T, = tumor5 ce invadeass diafragmul, lnvazia
ligna cu extensie intratoracica in structuri anato- mu.$chiului frenic irnpune rezectia diafragmatic8, de-
mice extrapulrnonare nevitale sau vitale, dar care fectul rezultat putand fi rezolvat prin suturs simpl5,
mai poate beneficia de tratament chirurgical, $i cu reinseqia halt5 a diafragmului sau plastie diafrag-
unele rnetastaze solitare. matics cu materiale sintetice.
Practic sunt cuprinse stadiile, dup5 vechea cla- T, = tumor5 ce invadeaz5 pericardul. lnvazia
sificare: pericardului conduce la pericardectomii partiale. De-
- stadiul llla (Tl,N2Mxl T3NoMx,T3NlMx, T3N2Mx); fectul poate fi l5sat deschis pe sthga, dar trebuie
- stadiul lllb (T,N,M, T4NlMx, T4N,Mx); rezolvat prin plastie pe dreapta.
- -
stadiul IV (M, sotitars i n creier, ficat, supra- T, = tumor5 ce invadeaz5 carena traheal8. i n
renal& 0s). cazul invaziei bifurcatiei traheafe multi autori re-
Dup5 noua clasificare stadial5, adoptat5 i n anul comand5 asocierea la pneumonectomie a rezectiei
1997, cazurile cu cancer bronho-pulmonar avansat de wren5 cu procedee traheo-bronho-plastice (Faber
sunt: 1987, Deslauries 1989, Watanabe 1990, Grillo 1991).
- stadiul Ilb (T,NoMx); ' Rezectia complex5 este justificat5 de rezultatele
- stadiul llla (T3NlMx, T,N,M, T2N2Mx,T,N2Mx); imediate si tardive doar in absenta metastazelor in
- stadiul lllb (T,N,Mx, T4NlMx, T4N2Mx);
- stadiul IV (M, sotitars i n creier, suprarenal5
ganglionii rnediastinali (N,).
T, = tumor5 ce invadeaz5 vena cav5 supe-
sau 0s) + (M, - nodul unic sau multiplii i n lobii rioar5. Se pot practica rezectii parcelare laterale din
pulmonari vecini). peretele VCS, sau chiar rezectii circumferentiale cu
'In studiile clasice, i n circurnstantele menfionate, extirparea unui fragment de ven5 $i reconstructie
terapia chirurgical5 nu mai este indicat5. Noi consi- cu rnateriale sintetice (Dartavelle 1991, Nakamura
dersm cZi rezectia este justificats, chiar $ii n aceste 1989).
stadii, de confortul de viat5 $i de rata de supravie- T, = tumors ce invadeaz5 aorta sau ramurile
@ire postoperatorie. arcului aortic. Acest tip de rezectie a fost efec-
a. Considerafii legate de criteriul T: tuatS de Watanabe, dar r5mGne controversatS.
T3 = tumor5 la rnai putin de 2 cm de carena T4 = tumor5 ce invadeaz5 peretele atrial. In-
traheals. Clasic se consider5 c5 aceast5 distant5 vazia peretelui atrial strict la locul de v5rsare a ve-
este insuficienta pentru rezolvarea in securitate a nelor pulmonare poate conduce la rezectia de pe-
bontului bronqic. Totuqi ast5zi se recornand5, in rete atrial sthg, asa cum procedarn si noi. Sutura
cazuri bine selectionate (tumor5 bine diferentiats, se efectueaz5 preferabil cu fire separate neresor-
f5r3 afectare ganglionat3 mediastinals), aplicarea de babile.
procedee bronho-plastice pe bronhia primitiv5. T, = tumor5 ce invadeazg esofagul. lnvadarea
T, = tumors ce invadeazs peretele toracic. esofagului de &tre tumor5 contraindid rezectia.
lnvazia direct5 a peretelui toracic nu mai constituie Totuqi, se poate practica miomectomie extramu-
o contraindicatie operatorie, de$i exist5 autori care coas5 sau chiar rezectie de esofag, urmat5 de re-
considers c3 atunci cAnd leziunea irnpune o constructie digestivs cu stomacul.
pneurnonectornie, rezectia peretelui asociat5 nu ar T4 = tumor$ ce invadeaz5 coloana vertebrala!
aduce beneficii, ca $i prezenfa unui N, extensiv. lnvazia corpului vertebral vcontraindic5de principiu
Rezectia parietal5 trebuie s2 cuprind5 0-coast8 intetventia chirurgical5. Totu~ise pot practica re-
deasupra $i dedesubtul zonei invadate $i diametrul zectii partiale sau totale de corp vertebral, atunci
plastronului rezecat s3 depZi~easc3cu 5 cm le- &nd gaura de conjugare nu este afectats. Tehnica
ziunea. Aceste rezectii irnpun reconstructia parie- a fost descris5 de DeMeesler in anul 1989.
tab atunci cand defectul va fi situat antero-lateral. T, = noduli rnetastatici peritumorali situati i n
0 problem5 aparte o ridic5 sindromul Pancoast- acela$ lob cu tumora primars. i n aceast5 circurn-
Tobias, ce impune rezectia peretelui toracic postero- stant5 lobectomia este indicat5, de$i cazul este i n
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

stadiul Illb, dupB noua descriere, indiferent de di- Astfel Gerald Olsen este de pBrere ca la multi
mensiunile tumorii primare. pacienti operabilitatea se poate stabili pe criteriile
b. Considerafii legate de criferiul N,i. Atitudinea obiqnuite de explorare a funcqei pulmonare, calcu-
chirurgicala i n fata unor pacienti, la care invazia late in functie de valorile teoretice (Tabel IX). Aceste
ganglionilor mediastinali ipsilaterali a fost descope- valori sunt i n relatie cu sexul, greutatea $i v8rsta.
rita preoperator, rZirnane controversatZ. Multi autori ^in cazul functiei respiratorii cu valori discutabile
(Pearson 1982, Maasesen 1985, Luke 1986, Grillo este necesara explorarea mai aprofundata pentru a
1991, Schields 1994) consider3 cZi se pot chirurgi- putea stabili tipul de operatie indicat: pneumonec-
caliza pacientii la care se constata afectarea unei tomie sau lobectomie, sau pentru a declara pa-
singure statii ganglionare mediastinale (de preferinta cientul inoperabil. Este necesara explorarea fie&rui
4, 5 sau 7), far8 invazie capsulara sau fixare. pulmon din punct de vedere ventilator $i circulator
Noi operam pacientii chiar daca pe baza exa- prin radiospirometrie cuantificata.
menelor radiologice $i CT se stabileste prezenta S-au stabilit formule de calcul a valorii postope-
N., ratorii a functiei respiratorii dupa pneumonectomie
Cei cu boala N, mai extins3 sau N, (controla- -
(Neauhaus $i Cherniack 1968) $i dup5 lobecto-
teral5 sau supraclavicular~)trebuie contraindicati. -
mie (Wernly 1980). ExemplificZirile urmatoare sunt
c. Considerafii legate de criteriul M,. De$i clasic citate, dupe Olsen.
prezenta M, (stadiul IV) contraindicii interventia chi- Astfel formula de calcul post-pneumonectomie;
rurgical5, o serie de cercetari au demonstrat rezul- este:
tate bune ale atitudinii chirurgicale agresive la pa- Eunctia postoperatorie = funcfia preoperatorie x .
cientii cu metastazg unic5 cerebrala sau la cei cu (procentul funcliei pulmonului restant).
metastazs suprarenaliana, ass cum demonstreazs Spre exemplu:
$i csteva din carurile noastre. Se poate lua i n calcul VEMS postoperator = 21 x (75% pulmon netu- -
$i rezectia unei metastaze unice hepatice sau osoase. moral) = 1,5 1. I ,
A$a cum s-a putut constata prezenta de noduli tar formula de calcul postlobectomie a%%
tumorali i n lobul vecin sau lobii vecini, care pot fi VEMS pierdut postoperator = VEMS preoperator
multipli sau unici, este considerat3 dupa actuala x procentul functiei pulmonului tumoral x (Numarul
clasificare TNM ca find M,, cazul fiind automat in- de segmente a lobului rezecat / NumSrul de seg-
clus i n stadiul IV, indiferent de T sau N. DupZi p5- mente a pulmonului operat).
rerea noastra, deqi pacientul este practic i n stadiul Exemplu: lobectomie superioars dreaptZi
"

evolutiv IV, va fi operat, avand indicatie de pneumo- VEMS preoperator 21


nectomie sau bilobectomie. i n caz de nodul solitar VEMS pierdut postoperator = 21 x 40% (perfu-
ne putem g h d i la o rezectie atipic8 pentru extir- zie pulmon drept) x 3 (segmenfe LSD)/ 10 (seg-
parea sa, rnai ales dac5 bolnavul nu suporti3 func- mente pulrnon drept) = 0,24 1.
tional o rezectie pulmonar3 total8. VEMS postlobectomie superioara dreapta = 21 -
0,24 1 = 1,76 1. u

Pe criteriul func fiei respiratorii. Evaluarea pre-


operatorie a functiei respiratorii a pacientului este TABELUL IX
capitala si esential8 in stabilirea indicatiei operatorii. Criteriile functlel pulmonare pentru rezectia pulmonara
Pe baza probelor functionale respiratorii de rutins
se poate accepta bolnavul pentru operatie, insa nu I Nr I Spirometria I Discutabil I Operabil I
sunt suficiente pentru respingerea sa, fiind nece- crt
sare teste suplimentare de tipul: capacitatea de di- 1 Capacitatea vital2 (CV) < 60% > 60%
2 Volurnul exoirator maxim < 60% > 60%
fuziune a monoxidului de carbon (D,CO), presiunea I
pe secundd (VEMS) I I -
partial8 a CO, i n s2ngele arterial (PaCO,). Sunt 3 1
VEMSiCV 1 < 50% 1 > 50%
extrem de utile pentru a stabili tipul de rezectie I
(pneumonectomie sau Icbestomie) explor8ri de ge-
nul: spirometrie pe arii separate, scintigrafie inhala-
I 1
SchimDuri gazoase
j Capac~tateade d~fuziune/
a rnonoxidului de carbon
< 60% 1 > 60% 1
torie cu Xe133si scintigrafie pulmonar3 de perfuzie
cu Tcg9, precum si calculul functiei respiratorii i n sfingele arterial
probabile postoperatorii.
Chirurgia torack3

Se consider2 cs atunci c h d valorile VEMS $i cedente prezint5 un risc de reinfarctitare cuprins


D,CO (capacitatea de difuziune a monoxidului de intre 2,8-17,7%, cu o rnedie de 6%. Mortalitatea pe
carbon) postoperator estimate sunt de 40% sau aceste cazuri este foarte mare - 50% $i este mai
rnai mult, pacientul poate tolera o pneumonectomie, mare in primele 3-6 luni de la infarctul miocardic.
intre 40-30% contraindie pneumonectomia, dar per- Goldman - 1983 a stabilit o scar8 a riscului car-
mite rezectia lobar& iar cand valorile sunt mai mici diac pe 4 clase, i n care foloseste 9 factori de risc,
de 30% este contraindicata orice rezectie pulmo- punctajul maxim fiind de 53 (Tabel X).
nar3 (Schields 1995). Pacientii din clasa a 3-a si a 4-a necesit2, pe

Pe criferiul funcfiei cardiace. Chirurgia tora- TABELUL X


ci& rezectionalg impune o evaluare atentg, pe I%ngg lndexul riscului cardiaac (Goldman 1983)
functia respiratorie, $i a functiei cardiace. Exist2 o
serie de factori de risc, care cresc rnorbiditatea si Factorii de risc I ~ u n c t eI
rnortalitatea postoperatorie a bolnavilor operati pen- 1 I Varsta > 70 1 5
tru leziuni endotoracice noncardiace. Astfel dup5 2 1 Infarct rniocardic < 6 luni 1 10
Robert W. Anderson qi John C. Alexander Jr. (1994),
factorii de risc cardiac se pot subimparfi i n 3 grupe: 4 Stenoza aortica 3
--
Antecedente
- patologice: 5 Aritrnii 7
- Infarct de miocard (in special i n ultimele 3 luni). 6 Extrasistole ventriculare > 5lminut 7
- InsuficientZi cardiaca congestiva. 7 PO2 < GOrnmHg, PC02 > 50 rnrnHg,
I < 20 rngll
HCOJ 3
- Angina pectorals. 8 1 Operatie intratoracica
- Hipertensiune arterial3 greu controlabil8.
- TulburZiri de ritm cardiac. 10 1 Total puncte 1 53
- Antecedente familiale de boli coronariene. .Class 1 Puncte ( Morbiditate I Mortalitate cardiac3
- Diabet zaharat. 1 1 0-5 10,7% I 0,2%
- Hipertensiune pulmonarg.
Exarnen clinic:
- Prezenta de galop S, sau distensie jugular&
- Aritmie.
- Raluri pulmonare. I%ng5monitorizarea clasicg, si determinarea conti-
- Sufluri valvulare semnificative. nua a presiunii i n artera pulmonarZi at%tpe parcur-
- Hipertensiune arterial% sul operatiei 12% si i n perioada postoperatorie.
Examen paraclinic: In prezent exista o preocupare intens8 pentru
- Cord marit (radiografie toracid). depistarea bolii coronariene oculte. Astfel pacientii
- Modificari ischemice pe ECG i n repaus sau cu vsrsta peste 45 de ani vor fi supusi la teste de
efort. stress. i n caz de test pozitiv se vor aprofunda in-
- Ectopie ventriculara (ECG). vestigatiile, apehdu-se la testul cu Thallium. Aceas-
- Ritm anormal (ECG). ta proba se va face $i la bolnavii cu angins, boli
- Hipertensiune provocat8 de stress. vasculare periferice, operatii cardiace. ?n caz de re-
?n rezumat se considera cZi exist5 cinci boli zultat negativ sau de leziune fix3 se practics in-
cardio-vasculare importante care se pot agrava i n terventia chirurgicalg. Proba pozitivs va fi urmat5
perioada per- $ipostoperatorie a unui operat to- de coronarografie $irevascularizarea rnuschiului car-
racic: cardiopatia ischemica, valvulopatiile, tulburg- diac. Algoritmul pe baza &uia se vor selecta pa-
rile de ritrn, conducere, insuficienta cardiac qi hiper- cientii in vederea operatiei de rezectie pulrnonar5
. tensiunea arterial& este expus i n figura 7.
Boala coronarians rnanifestg sau latent5 repre- Mortalitatea pe un grup de pacienti cu revascu-
zinta principalul factor de risc. Astfel o serie de larizare miocardit2, supuqi ulterior operatiei pe
autori (Freeman - 1989, Goldman - 1977, Steen - pulmon, a fost zero (Lette - 1990, Miller - 1992),
1972 etc.) considera riscul de infarct miocardic ceea ce justifid operatia coronarian8. Jewis (1985)
perioperator de 0,15% la pacientii far3 antecedente este de parere & se poate trece direct la coronaro-
coronariene. Bolnavii cu un infarct rniocardic in ante- grafie i n caz de test de stress pozitiv sau antece-
TRATAT DE PATOLOGIE CHI RURGICALA

+ Antecedente cardiace

(angor, boli vasculare, operatii cardiace)

-- .
c - -
I \

4
Negativ
r
I I

.
Revascularizare
miocard

Fig. 7 - Algorimul diagnostic pentru depistarea rnaladiei wronariene oculte (dup8 Miller 1992, modificat $i cornplatat).
dente cardiace, avind in vedere probele fals nega- evaluarea preoperatorie, restadializarea intraopera-
tive, care pot apare in testul cu Thallium. torie poate contraindica o rezectie pulmonarii. Inva-
Contraindicatiile cardiace sunt reprezentate doar darea structurilor hilare vasculare la origine (artera
de infarctul miocardic recent, insuficienfa cardiacS se- $ivene) precum $i invadarea direct5 a cordului contra- -
vers $i aritmiile ce nu rispund la tratamentul me- indie rezectia pulmonat-5. Contraindicatia este ins5
dical. relativi, dupe pirerea noastt-5, in prezenta ins3min-
?n concluzie trebuie subliniat rolul cardiologului, t5rilor pleurale (2-5%), a venei cave superioare. Este
alsturi de pneumolog $i chirurgul toracic in evaluarea ins3 discutabile rezectia i n caz de invazie a cor-
preoperatorie a pacientului cu boali toracicS majors. pilor vertebrali $iin special a giurilor de conjugare
$i extensiei extraganglionare a metastazelor rnedia-
Pe condifia biologicB a pacientului. Vor fi de- stinale cu invadarea structurilor vasculare.
pistate $i apreciate gradul de influente a bolilor D a d i n statisticile mai vechi contraindicatia
asociate asupra stsrii generale a pacientului. Astfel prin toracotomie se punea in 20-25% din cazuri (A.
asocierile morbide, de tipul diabetului zaharat, bo- Smith - 1957), azi procentul s-a redus rnult, fiind
lilor vasculare periferice, hepatopatiilor, nefropatiilor, dupi cei mai rnulti autori i n jur de 5.
endocrinopatiilor, vor fi corectate i n consult cu me-
dicul de specialitate. Consideratii generale legate de tehnica chi-
Se va h a in considerare statusul imunologic, ce rurgicalii
este influentat de medicatia imunodepresivZi (ste- Scopul final al interventiei chirurgicale este extir-
roizi, chimioterapie), de bolile cronice $ide pierde- parea i n intregime a tumorii din hemitoracele res-
rea ponderali > 10%. pectiv, atit tumora propriu-zis5 cAt $i ganglionii hi-
lari $i mediastinali. Prin rezectia de tip lobar, bi-
Pe factorul cronologic. Viirsta nu constituie o lobar sau total se asigure limfadenectornia doar
contraindicatie, totuqi pneumonectomia trebuie evi- pentru statiile 14 (subsegmentari), 13 (segmentari),
tats la pacientii peste 70 de ani, la care lobecto- 12 (lobari), 11 (interlobari) $i 10 (hilari), care cu-
miile sunt totusi tolerate. Existi ins6 autori ce prind ganglionii pulrnonari N1.
practici, cu rezultate bune, rezectii pulmonare mari Se mentine controversa referitoare la necesita-
$ila octogenari (Naunheim - 1991). tea limfadenectomiei rnediastinale complete de prin-
cipiu i n cancerul bronho-pulmonar.
Pe restadializarea intraoperatorie. In ciuda in- Sunt aduse patru argumente irnpotriva limfade- /
vestigatiilor din ce in ce mai sofisticate utilizate i n nectomiei mediastinale de principiu;
Chirurgia foracica'

- i n momentul operatiei celulele tumorale sunt - tratamentul postchirurgical nu se poate stabili


deja prezente in torentul sangvin; adecvat in absenta unei stadializgri reale;
- disectia $i limfadenectomia mediastha15 com- - morbiditatea si mortalitatea postoperatorie nu
plet5 sunt dificile; sunt influentate de limfadenectomia rnediastinal5;
- inlsturarea unor grupe ganglionare neafectate - rata de supravietuire este crescut5 dup5
ar altera rsspunsul imun al organismului; rezectia limfatic5 de principiu.
- riscul chirurgical crescut nu ar fi justificat de Procedee chirurgicale
supravietuirea redus5 postoperatorie. in cele ce urrneaz5 vorn prezenta citeva consi-
Multi autori considers ins9 c8 o rezectie radi- derente legate de tipul rezectiei parenchimului pulmo-
cal5 impune asocierea limfadenectomiei mediasti- nar:
nale, care este variabils i n functie de topografia a. Lobectomia este cea mai frecvent5 rezectie
tumorii pe pulmonul drept sau pulmonul stsng. in cancerul bronhopulmonar. Lobectomia prezintg
In tratamentul chirurgical al cancerului bronho- avantaje mari, legate de prezervarea pulmonar5
pulmonar NSCLC, lobectomia, respectiv pneumo- anatomic5 $i functional8, avBnd o tolerabilitate mult
nectomia sunt cele mai frecvente interventii chi- mai mare pentru pacient decit pneumonectomia.
rurgicale. Mai rar se utilizeazg bilobectomiile sau re- Mortalitatea postoperatorie este de 3%. Se poate
zectiile bronho-anastomotice, cu sau f5r8 rezectii practica la pacientii peste 70 de ani. Rezultatele
angioplastice (recomandate pentru pacientii tarati). sunt mai slabe in prezenta invaziei ganglionilor hilari.
Segmentectomiile sunt foarte rar utilizate, ca $i b. Lobectomia asociatii cu tehnici bronhoplas-
rezectiile atipice. tice const5 in esenta din extirparea lobului, la care
Se urm5reste de fapt prezervarea tesutului pulmo- se adaugs un segment din axul bronqic principal
nar f5r5 a face ins5 compromisuri oncologice. Acest adiacent, urmats de reconstituirea acestuia prin
lucru trebuie evitat prin sectiuni multiple $i examen sutura .cap la cap", avsnd drept scop prezervarea
histologic extemporaneu, in special din arborele bronsic. parenchimului pulrnonar distal, ce s-ar pierde prin-
I n statistica Veterans Administration Surgical tr-o pneumonectomie. Aceste interventii constituie
Oncology Group lobectomiile s-au efectuat la 653% psn5 la 5% din rezectiile pentru cancer i n anumite
din pacienti, pneumonectornia i n 25,7% din cazuri, statistici. Exists mai multe indicatii pentru acest
bilobectomia i n 6,7%, iar rezectiile segmentare procedeu chirurgical, totusi situatia cea mai frec-
doar i n 1% (Shields 1982). - vents este cea i n care turnora este localizat3 la
Un timp separat al operatiei il reprezint5 fie bi- nivelul bronhiei lobare superioare drepte sau stingi
opsierea (sampling) ganglionilor mediastinali ipsila- $iinvadeazs orificiul bronhiei lobare sau chiar axul
terali (indusiv subcarinali), a$a cum recornand5 North bronhic in vecinstate. procedeul se poate asocia $i
American Lung Cancer Study Group, fie o limfa- cu proceduri angioplastice, cum ar fi rezectia exten-
denectomie mediastinals radical5, recamandat5 de siei tumorale pe artera pulmonar3 $i reconstructia
Naruke $iMartini (37, 41). acesteia. Rata recurentei locale este totuqi mai ri-
Pentru autorii japonezi procedeul standard con- dicat5, in jur de 20%.
st5 i n lobectomie sau pneumonectomie combinat5 c. Bilobectomiile sunt mai rar utilizate. Ele se
cu limfadenectomie mediastinals. Naruke defineqte refer5 doar la plZim3nul drept. Astfel se practic5
operatia i n care toti ganglionii mediastinali au fost bilobectomia medio-superioai-3 $ibilobectomia medio-
inlsturati ca operatie radicals sau complet5, iar ca- inferioari in situatiile i n care tumora invadeaza lo-
zurile i n care rezectia ganglionilor mediastinali a bul superior c5t $i cel mediu, respectiv lobul mediu
fost incomplet3 ca operatie paliativ8. $i cel inferior (cel mai frecvent prin depsqirea micii
Thomas Shields considers foflatZ aceasta defi- scizuri, sau a marii scizuri, prin absenta scizurilor
nire, insistand asupra faptului cZi operatia paliativg sau prin extensia endobron$ics $i perivascular5).
implic3 demonstrarea remanentei in toracele operat Mortalitatea postoperatorie este de 4,5%.
a unor fragmente tumorale (macro- sau microscopice). d. Pneumonectomia este indicats In principal i n
Adeptii limfadenectomiei de principiu se ba- situatia in care se constats prin bronhoscopie in-
zeaz3 pe patru argumente (23): filtratia tumoral5 a bronhiei primitive. 0 alt5 indi-
- stadializarea postoperatorie corects nu se catie frecvents este extensia transcizural3 a tu-
poate face decBt prin examenul histologic al gan- morii, chiar dac5 tumora nu invadeazs axul bronsic
glionilor mediastinali; principal.

117 - Tratat dc chirurgic, vol. I


TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAM

Se poate executa tehnic, clasic cu abordul extra- - 3 (pretraheali);


pericardic a1 vaselor mari sau prin ligatura intra- - 3p (retrotraheali); . . %

pericardics a acestora (in situatia in care disectia - 3a (prevasculari);


hilului pulmonar este dificili $i riscants, sau vasele - 4 dr. (traheo-bronqici);
sunt invadate i n porfiunea lor extrapericardics). - 7 (subcarinali);
Se poate asocia cu limfadenectomia media- - 10 dr. (hilari);
stinali extinsi, rezectii parietale, diafragmatice, re- - 9 dr. (ai ligamentului triunghiular); - .
zectii $i reconstructii traheale $i ale marilor vase - 8 dr. (paraesofagieni).
(in special vena cavi superioars). Din punct de vedere tehnic disectia limfogan-
Procedeul tehnic este insotit de mortalitate post- glionars mediastinalg se desf&oarg, dupg Naruke,
operatorie mai mare (6-lo%), chiar 15% la pacientii in urrnBtoarea succesiune: /
cu vsrsta peste 70 ani. Alte dezavantaje sunt re- Disecfia hilului pulmonar
prezentate de dezvoltarea ulterioara a hipertensiunii - sectionarea pleurei mediastinale ce acopers
pulmonare, ca si de disfunctiile respiratorii. hilul pulmonar;
e. Segmentectomia a fost sugerati ca o tehnica - evidentierea si snuruirea nervului frenic; -
posibili, cu conditia cantonsrii leziunii tumorale - expunerea venei pulmonare superioare;
intr-un segment pulmonar. Practic este vorba de - disectia venei azygos, cu sau f i r s sectiunea
stadiul I (TlNoMo), c5nd se pot obtine rezultate sa (vena se sectioneaza i n caz de metastaze gan-
bune. Mortalitatea postoperatorie este de 2-5%, dar glionare prezente, invazie capsular2 $i a tesutului
morbiditatea postoperatorie este mai mare decat in mediastinal, tumor5 mare pulmonarZi).
lobectomia clasici datorits pierderilor aeriene la Disecfia mediastinului posterioc
nivelul planului de clivaj. Rata recurentei locale - evidentierea $i vnuruirea nervului vag;
este de asemenea mai mare (25%). - sectionarea ramurilor pulmonare vagale;
f. Rezecfia atipica' este si ea foarte rar utilizati, - expunerea bifurcatiei traheale;
de reguli la vsrstnici tarati. Totusi sunt autori care - disectia ganglionilor subcarinali (7),ganglioni-
considera cB rezectia atipics, ca si segmentecto- lor din jurul bronhiei primitive stingi (10) $i ai
mia, dau rezultate bune in leziunile periferice (nodul bronhiei lobare superioare drepte (12);
pulmonar solitar). Rezectiile atipice se pot executa - sectionarea si ligaturarea unei ramuri arteriale
si prin tehnici chirurgicale toracoscopice. Rata re- bronsice care merge de la careni la fata poste-
curentei locale depiseste 25% (dup5 Lung Cancer rioara a bronhiei primitive drepte;
Study Groups). - disectia ganglionilor ligamentului triunghiular
TacticB chirurgicala' (9) ~ia ganglionilor paraesofagieni (8).
Autorii japonezi propun o secventialitate a tim- Disectia mediastinului superior qi anterior:
pilor operatori diferits de secventialitatea clasics. - evidentierea trunchiului arterial brahiocefalic si
Astfel se realizeaza abordul primar al venelor si re- a arterei subclavii drepte;
zectia i n bloc a parenchimului pulmonar, impreun5 - vizualizarea nervului recurent drept;
cu tesutul limfoganglionar. - evidentierea venei cave superioare, a traheei
i n cancerul bronho-pulmonar drept se efec- si a aortei ascendente;
tueazi 5 rezectii bronho-pulmonare: - disectia ganglionilor mediastinali superiori (A),
- lobectomia superioars dreapts; ganglionilor retrotraheali (3p), ganglionilor paratra-
- lobectomia inferioars dreapta; heali (2), ganglionilor traheo-bronsici (4) qi a gan-
- bilobectomia media-superioara; glionilor pretraheali (3);
- bilobectomia rnedio-inferioars; - expunerea traheei i n totalitate, a bronhiei pri-
- pneumonectomia. mitive drepte $i a arterei pulmonare drepte;
Nu este nominalizat5 lobectomia medie, aceasta - disectia ganglionilor prevasculari (3a).
fiind TnlocuitZ cu una din bilobectomii. Dupi disectia minutioas5 a ganglionilor media-
Toate cele 5 tipuri de rezectii au comun, Tn stinali urmeazs operatia de indepirtare a lobului
totalitate sau i n parte, disectia limfo-ganglionarii a pulmonar purtstor de tumors. Tehnica chirurgicali
mediastinului, i n care se extirpa urmgtoarele grupe este variabils i n functie de topografie, de extin-
ganglionare: derea procesului tumoral local ~i pe cale limfatics.
- 1 (mediastinali superior); Cancerul de lob superior drept metastazeazs
- 2 dr. (paratraheali); pe cale limfatici cel mai frecvent i n ganglionii
Chirurgia toracicd

lobari (12), interlobari ( l l ) , hilari (10) $i ganglionii Secventialitatea lobectomiei inferioare drepte $i
din mediastinul antero-superior (4, 3, 2, 1). Mai rar a limfadenectomiei este dupg cum urmeazs:
i n t h i t a este metastazarea i n ganglionii lobari medii - disectia ganglionilor ligamentului triunghiular
$i lobari inferiori, precum $i i n ganglionii subcare- (9);
nali. - disectia, ligatura $i sectionarea venei pulmo-
Timpii operatori ai lobectomiei superioare drepte, nare inferioare drepte;
asociat5 cu limfadenectomia mediastinals, sunt - disectia ganglionilor paraesofagieni (8);
umstorii: - evidentierea bifurcatiei traheale;
- ligatura qi sectionarea r5dZcinii superioare a - disectia ganglionilor carenali (7);
venei pulmonare superioare; - disectia ganglionilor hilari (10);
- disectia ganglionilor mediastinali (1, 2, 3, 3p, - refacerea marii scizuri;
4, 3a); - disectia ganglionilor interlobari inferiori (lli);
- refacerea scizurii mari; - disectia, ligatura $i sectionarea arterei apicale
- ligatura $i sectionarea arterei dorsale scizu- inferioare $i a arterei piramidei bazale;
rale; - disectia, sutura $i sectionarea bronhiei lobare
- disectia ganglionilor interlobari superiori (11s) inferioare;
$i a ganglionilor peribronqici lobari superiori (12); - disectia $i limfadenectomia mediastinului ante-
- ligatura $i sectionarea arterei mediastinale, rior si superior.
completarea disectiei ganglionilor traheo-bronqici (4) I n caz de metastaze i n ganglionii interlobari
si peribronqici (12); inferiori $i extirpare insuficients, precum $ii n extin-
- sutura bronsiei superioare drepte. dere bronsics, se va practica bilobectomie medio-
Nu este necesar5 disectia grupelor ganglionare inferioar5. Dac5 extensia metastazica este pre-
paraesofagiene (8) $i a ligamentului triunghiular (9). zent3 i n ganglionii interlobari superiori (11s) $i peri-
I n caz de limfadenectomie insuficients pe gru- bronsici ~ i l s a uextensia bronqics i n axul principal
pele interlobar superior ( l l s ) , acestia fiind metasta- p5na la bronhia primitiva, se va recurge la pneumo-
zati, este indicats bilobectomia medio-superioar5, nectomie.
sau cBnd turnora invadeazs lobul mediu. i n cancerul bronho-pulmonar stBng sunt indi-
Pneumonectomia se va realiza i n caz de tu- cate 3 rezectii pulmonare:
mors mare, care trece peste scizura mare sau in- - lobectomia superioars st5ngs;
tereseaza bronhia primitiv5 $i/sau artera pulmonara. - lobectomia inferioars stSng5;
Tot rezectie total5 se va executa si i n metasta- - pneumonectomia.
zarea masiv3 a ganglionilor interlobari (11). Datorit5 dispozitiei anatomice si a drenajului lim-
Cancerul de lob mediu se extinde pe cale fatic, limfadenectomia mediastinala este dificil de
lirnfatics i n ganglionii hilari (lo), ganglionii carenali realizat prin toracotomie st5ng5. Se propune un
(7) $i ganglionii mediastinului superior. Metasta- abord suplimentar prin sternotomie median5 dac3
zarea apare $i i n ganglionii interlobari superiori exists metastaze certificate prin examen histologic
( I 1s) qilsau ganglionii interlobari inferiori ( I 1i). i n grupele ganglionare subcarenale (7) silsau traheo-
Motiv pentru care pentru aceast5 localizare tu- bronsice stSngi (4) (Naruke).
morale este indicats bilobectomia medio-superioar5 Prin aceasts cale de abord (sternotomie) se
sau bilobectomia medio-inferioars, i n functie de extirp5 relativ usor grupele ganglionare: mediastinali
metastazarea unuia din "puturile limfatice" (11s sau superiori (I), paratraheali drepti (2 dr), si paratra-
I l i ) . Pneumonectomia dreapts este indicat5 i n caz heali stdngi (2 stg), pretraheali (3), prevasculari
de tumors voluminoass, cu prinderea lobilor vecini (3a), retrotraheali (3p) si traheo-bronsici drepti (4 dr).
sau extensie pe ganglionii intrapulmonari. Se Tnte- Celelalte grupe ganglionare: traheo-bronsici stgngi
lege c5 este obligatorie lirnfadenectomia mediasti- (4 stg), subcarinali (7), paraaortici (6), subaortici (5),
nal5. paraesofagieni stSngi (8 stg) si a ligamentului tri-
Cancerul de lob inferior drept se extinde la unghiular (9 stg) se extirpa prin toracotomie st%ng&
ganglionii interlobari inferiori ( l l i ) , ganglionii hilari care precede sternotornia.
(lo), ganglionii carenali (7) $i ganglionii mediastinali Abordul median pentru limfadenectomie este in-
anteriori $i superiori. Pot fi afectati $i grupul gan- dicat mai ales i n cancerul epidermoid.
glionar al ligamentului triunghiular (9) $i ganglionii Un acces mediastinal relativ facil, exclusiv prin
paraesofagieni (8). toracotomie stAng8 poate fi realitat dup3 mobi-
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICA@

lizarea arcului aortic $i secfionarea ligamentului - disectia ganglionilor mediastinali superiori (l),
Botall. paratraheali stingi (2 stg), pretraheali (3), retrotra-
S-a mai propus ca $i cale de abord sternotomia heali (3p) $iprevasculari (3a);
medians + toracotomia anterioars sti3nga. - sectionarea ligamentului arterial, urmats de
Nu sunt indicate rezectiile pulmonare stingi disectia ganglionilor traheo-bronsici stgngi (4 stg).
efectuate exclusiv prin sternotomie medians, care Aceasts manevrs, dar mai ales disectia limfo-
de$ permit o disectie mediastinal3 buns, nu asi- ganglionars a mediastinului prin sternotomie, sunt
gu~%conditii optirne penttu efectuarea rezectiei pulme indicate i n cancerul epidermoid, care prezints rne-
nare, i n special a lobectomiei inferioare stingi. tastaze i n ganglionii subcarenali (7) sau/$i traheo-
Disectia rnediastinului posterior: bronsici stangi (4 stg).
- tractiune c3tre anterior a pulmonului; Rezectia parenchimului pulmonar tumoral se rea-
- sectionarea pleurei mediastinale; lizeazs i n felul urmstor:
- disectia ganglionilor ligamentului triunghiular Cancerul de lob superior s t h g se propags
s t h g (9 stg); limfatic mai frecvent i n ganglionii mediastinali para-
- qnuruirea nervului vag; aortici (6), urmata de prinderea ganglionilor din me-
- indepgrtarea cstre posterior a esofagului si a diastinul superior. Nu este exclus%rnetastazarea i n
aortei; ganglionii subcarenali (7) $i subaortici (5).
- evidentierea bifurcatiei traheale $i a bronhiei Timpii operatori sunt:
- disectia ganglionilor mediastinali;
primitive st8ngi;
- sectionarea ramurilor vagale pentru pulmon; - snuruirea nervului frenic;
- disectia ganglionilor subcarinali (7) si ai bron- - disectia ganglionilor prevenosi;
hiei primitive stingi (10); - disectia, ligatura $i sectionarea venei pulmo-
- ligatura $i sectionarea arterei bronsice stingi. nare superioare stingi;
- disectia ganglionilor interlobari (11);
Disectia mediastinului anterior:
- incizia pleurei mediastinale piin3 i n apexul to- - disectia, ligatura si sectionarea arterelor pentru
lobul superior,
racic;
- expunerea tnrnchiului venos brahiocefalic st%ng; - disectia, sutura si sectionarea bronhiei lobare
superioare.
- snuruirea nervului frenic $i a nervului vag; Cind exist5 metastaze masive Tn ganglionii inter-
- expunerea arterei subclavii stingi;
lobari (11) este indicats pneumonectomia, care se
- disectia descendents a tesutului limfogrZ+sos executs si i n caz de dep%$irea scizurii spre lobul
mediastinal dintre carotids si artera subclavie (gan-
inferior de catre tumors.
glionii mediastinali superior si paratraheali); Cancerul de lob inferior stsng este cunoscut
- sectionarea ligamentului arterial usureazs di- ca fiind metastazant prin interrnediul ganglionilor
sectia ganglionilor paratraheali stingi (4) si sub- subcarenali i n ganglionii paratraheali drepti. Acest
aortici (5); fapt face ca o lobectomie inferioars stings s8
- evidentierea tesutului timic $i a pericardului; poat5 fi paliativ5 prin neindepartarea ganglionilor
- expunerea aortei ascendente si disectia ganglio- afectati controlaterali. Certificarea leziunilor i n topo-
nilor paraaortici, descendent cstre trunchiul arterei grafie ganglionar3 dreapts, mai ales i n cancerul
pulmonare stiingi. epidermoid, necesiti abord prin sternotomie rne-
Disectia mediastinului superior dians.
Necesiti pentru o bun3 disectie mobilizarea arcu- Timpii operatori sunt:
hi aortic. Timpii chirurgicali sunt: - disectia ganglionului ligamentului triunghiular
- incizia pleurei mediastinale din apex pin3 (9);
posterior de sorts; - disectia venei pulmonare inferioare stingi, ur-
- snuruirea arterei subclavii; mat2 de ligatur5 ~i sectionare;
- sectionarea arterelor intercostale 2-3 ramuri; - disectia ganglionilor hilari controlaterali (10 dr),
- qnuruirea aortei; subcarenali (7) $i hilari s t h g i (10 stg);
- mobilizarea spre anterior a arterei subclavii si - disectia ganglionilor intertobari (11);
- a aortei; - disectia, ligatura $i sectionarea arterei apicale
- expunerea esofagului $itraheei; inferioare $i a arterei piramidei bazale;
- disectia, sutura $isectionarea bronhiei lobare sau biopsierea ,,samplingu, pentru a depista meta-
inferioare. stazarea pe cale limfatics. Tipul de rezectie indicat
In caz de metastazz masiv3 in ganglionii inter- este lobectomia, iar i n tumorile centrale pneumo-
lobari sau de trecere a tumorii in lobul superior se nectomia. Rezectia bronhoplastiG este indicat3 in
va executa pneumonectomia stings. caz de tumors localizats la orificiul bronhiilor lobare
superioare.
lndicatia terapeutica in functie de stadialitate Rezectii mai rnici (segmentectomia sau rezectia
Optiunile terapeutice: chirurgicale, chirnioterapice, atipic8) se practics pentru leziuni mici periferice.
radioterapice, eventual imunologice, c i t si succe- Este nejustificats indicarea lor i n absenta reducerii
siunea lor trebuie gindite in relatie direct3 cu sta- rezervei functionale respiratorii sau a v3rstei inain-
diul evolutiv al bolii qi corelate cu functia cardio- tate qi a tarelor organice, datorit3 ratei inalte de
respiratorie $i conditia biologics a pacientului. recidivs loco-regionala (10-15%), Tn raport cu lobec-
tomia.
Cancerul ocult (T,N,MJ. Se intelege prin carci- De asemenea nu este deplin 18murit8, i n stadiul
nom bronho-pulmonar ocult prezenta de tumors I, diferenta dintre biopsierea ganglionilor mediasti-
bronho-pulmonar5 neevidentiat3 pnn examenul radio- nului qi disectia radicals a mediastinului. Nu exists
logic. Examenul citologic al sputei atrage atentia deosebiri in ceea ce priveste recidiva locals qi
asupra carcinomului ocult. Trebuie avuta in vedere supravietuirea intre cele dous proceduri tehnice i n
posibilitatea localizsrii cancerului la nivelul csilor cancerul pulmonar precoce (Izibicki-1994).
gero-digestive superioare (unul din trei bolnavi cu In stadiul I nu este recomandats dup3 rezectia
citologie pozitiv5). pulmonarg terapia complementar3.
Etapa urm5toare de diagnostic o reprezinta de-
pistarea topografic5 prin fibro-bronhoscopie, cu sau Stadiul I1
f5r5 tehnici de fluorescent& (derivate de hemato- - vechi: II - TINIMo, T2NlMo;
porfirin3 sau laser). - nou: Ila - T,NIMo, Ilb - T2NlM,, T,NoMo.
Localizarea distal5, i n bronhiile segmentare sau in prezent stadiul II este subdivizat i n Ila $i
subsegmentare, necesit5 repetate exarnene citolo- Ilb, dup5 dimensiunea tumorii T, sau T, fiind com-
gice din aspiratul $i periajul topogafic. pletat cu T,NoMo, care este inclus In stadiul Ilb.
Procedeul chirurgical se va alege in functie de Completarea s-a fscut nu pe considerente chirurgi-
sediul cancerului ocult pe bronhiile principale, lo- cale, ci pe factori de prognostic. Prognosticul mai
bare sau segmentare. Se va recurge la: pneumo- bun in T3NoMose explic5 prin absenta metastazarii
nectomie, lobectomie, bilobectomie sau segmentec- limfatice.
tomie sau se va practica o rezectie bronhoplastic5 in stadiile Ila (TINIMo) si Ilb (T2NlMJ se va
Terapia cu laser prin bronhoscopie (sensibiliza- alege intre lobectomie, pneumonectomie sau bilo-
rea cu derivate de hepatoporfirins) este indicate in bectomie, i n functie de topografia tumorii. Prezenta
cancerul ocult in situ. Rezultatele obfinute sunt in- adenopatiei N, peribronsice limiteaz5 indicatia re-
curajatoare (Hayeta-I 984, Coeese-1983). Este ne- zectiei bronhoplastice.
cesar5 dispensarizarea bolnavilor (control la 6-12 luni) Disectia limfoganglionars a mediastinului i n sta-
pentru a depista recidiva, care va impune rezectia. diul ll este indicat3 de principiu. I n perioada post-
operatorie este necesar un tratament complementar
Stadiul I iradiant, citostatic $i imunologic.
-
vechi: I T,N,M, T2NoMUI, Atitudinea chirurgical3 i n stadiul Ilb (T,N,Mo)
nou: la - TINoMo.. Ib - T,~,M, este dictat5 de topografia tumorii invadante $I de
acest stadiu (early lung cancer), depistarea tipul de structur5 anatomics invadat8 (vezi stadiul
se face prin examen radiologic de rutin3, majorita- Illa).
tea ap8rAnd ca nodul pulmonar solitar. Este indieat5
completarea investigatiei cu examen C.T. - toracic, Stadiul 111
cerebral, ficat, suprarenale. Mediastinoscopia este - vechi: llla - T3NoMo;T3NlMo; T,N2Mo; T2N2Mo;
discutabils i n absenta adenopatiei mediastinale. T3N2M0;1
Tratamentul chirurgical va consta in rezectia lllb - TlN3Mo; T,N3Mo; T3N3MO;T4NOMO;
T4NlMo;
pulmonar5 cu disectia limfoganglionilor rnediastinali T4N2MO;T4N3M0.
TRATAT DE PATOLOGIE CHlRURGlCAu

- now llla - T,N,Mo;T,N2Mo;T,N,Mo; T3N2Mo; superior, domul pleural $istructurile anatomice adia-
Illb - T4N,Mo; T4N,M,; T,N2Mo; T,N3Mo; T2N,Mo; cente: plexul brahial (r5d8cinile T, $i C,), ganglionul
T,N,M,; T4N,Mo. -
stelat (sindromul Claude Bernard Horner), vasele
subclaviculare. Coloana vertebral3 poate fi intere-
Stadiul llla sat& Metastazele i n ganglionii N, se intBlnesc i n
T, perete toracic. Tumorile pulmonare perife- procent rnic.
rice pot invada pleura parietal3 $i peretele toracic, Conduita terapeutid ce se recotnand5 este sec-
inainte de a metastaza i n ganglionii pulmonari $i vential3:
mediastinali. De fapt metastazarea N, este cea - iradierea preoperatorie 3 0004 000 cGy;
care va influenta prognosticul postoperator tardiv, - parietectomie postero-superioare + lobectomie
al3turi de rezectia incomplet3 a peretelui toracic $i superioar3;
de extensia i n peretele toracic. - brahiterapie i n caz de rezectie incomplet8;
Prezenta invaziei pleurei parietale f5rZi invazia - iradiere postoperatorie, psna la 7 000 cGy.
propriu-zis3 a peretelui toracic (coaste, spatii inter- Parietectomia se execute in majoritate pe prirnele
costale) necesite, dup5 Pairolero $i Arnold (1986) 3 coaste, dar nu este exclus~,in tumorile extinse,
parietectomie de principiu, pe csnd Mc Caugham rezectia coastei a IV-a sau chiar a V-a. Se vor re-
(1985) $i Martini (1996) sunt de parere & pleurec- zeca de asemeni ganglionul stelat $i lantul simpa-
tomia parietal3 este suficient3 i n absenta leziunilor tic superior, rBd2cinile nervoase T, $i cervical 8.
maligne i n planul de clivaj. Certificarea acestora lnvadarea vascular3 pune probleme delicate de
prin examen histologic extemporaneu va reclama rezectie $ireconstructie prin abord postero-superior.
parietectomia. lnvadarea coloanei constituie, dup3 unii autori,
Parietectomia se va realiza dupe principil onco- contraindicatie operatorie, pe cand altii practicg
logice $i va cuprinde o coast3 s3n5toas5 supra- si rezectii vertebrale (corp), urmat3 de reconstructie
subiacenta zonei infiltrate, iar ?n latime se va situa -
(Nori 1982). h a d a r e a masivg a plexului brahial
la o distant3 de 3-5 cm. Marginile parietectomiei $i a bazei g5tului constituie contraindicatie abso-
vor fi verificate prin examen histologic extempo- Jut3, pe ~ 2 n dprezenta sindromului Horner $i a N;
raneu. contraindicatii relative.
Rezectia pulmonar3 practicats pentru turnorile Rezectia pulmonari3 indicat3 este lobectomia,
periferice invadante i n peretele toracic este lobec- ins3 poate fi redus3 si la o rezectie atipic5 i n caz
tornia. Se va asocia lirnfadenectornia mediastinale de tumor3 dezvoltat3 limitat i n tesutul pulmonar $i
de principiu. Extinderea rezectiei ciitre bilobectomie No-
sau pneumonectornie este la limita indicatiei chirur- Abordul transcetvico-toracic anterior a fost des-
. gicale, evolutia postoperatorie fiind i n general ne- cris de c3tre Dartavelle i n anul 1993. Accesul in
favorabil3. zona invadata a vaselor subclaviculare este asigu-
Reconstructia peretelui toracic este i n relatie cu rat printr-o incizie i n .L", ce se intinde i n regiunea
topografia si dimensiunile defectului parietal. Astfel, cetvicala anterior de muschiul sterno-cleido-rnastoi-
lipsa de substant3 postero-superioar8 nu necesite dian omonim .$ se prelungeste pe torace in regiu-
refacere, stabilitatea parietala oferit5 de scapul3 nea subclaviculari3, catre santul delto-pectoral. Se
fiind foarte bun:. i n defectele laterale si anterioare rezec3 112 intern3 a claviculei, vena $i artera sub-
se va apela la materialele sintetice (Marlex, Goretex clavie invadate. Pe cat posibil se va prezerva
sau Metacrilat) pentru stabilizarea peretelui. Recon- artera vertebrals, iar reconstructia axului arterial
structia este obligatorie si trebuie s3 preintampine este obligatorie, realizsndu-se cu proteza PTFE 6
respiratia paradoxal3 si hernierea pulmonului. sau 8. Pe aceast3 cale se pot rezeca doar coas-
i n defectele joase se va recurge la reinsertia tele 1 si 2, iar rezectia pulmonar3 se realizeaz3
halt3 a diafragmulu' atipic. Extinderea parietectomiei pe coastele 3-4-5
lradierea postoperatorie se recomands i n caz necesitg un abord suplimentar prin toracotomie
de rezectie incornpleta a peretelui toracic sitsau posterolateral3. Reconstructia peretelui nu este ne-
prezenta de metastaze in ganglionii mediastinului cesar3, omoplatul asigurgnd stabilitatea necesar3.
(Patterson - 1982). T, diafragm. lnvazia diafragmului de cetre
sindromul Pancoast-Tobias. Cancerul de apex cancerul bronho-pulmonar va impune rezectia de
pulrnonar invadeazs precoce peretele toracic postero- muschi frenic. Este necesar3, i n prealabil, certitu-
Chirurgia toracic8

dinea posibilit3tii de rezectie i n axul bronho-vas- de rezectie. Neurectornia frenicului va necesit8 ins&
cular $i a limfadenectomiei mediastinale. logic, efectuarea pneurnonectorniei.
Se practic3 o frenotomie la cel putin 2 cm de Rezectia nervului vag in dreapta este f5ri con-
procesul tumoral, dup3 care se va explora digital secinte deosebite, mai ales dac2 este efectuats sub
penetrarea turnorii pe fata abdominal8 a diafrag- ernergenta fibrelor pentru plexul cardiac. Manipu-
mului $i eventuala invadare a viscerelor subfrenice. larea vagului poate ins3 s% antreneze bradicardii
i n caz de interesare i n procesul tumoral a acesto- severe, p8n%la oprirea cordului i n diastols
ra, rezectia este discutabil3. Prinderea exclusiv3 a Vagotornia pe stsnga, deasupra ernergentei ner-
diafragmului permite rezectia i n bloc, la lirnita de vului recurent, va duce la paralizia definitive a
sigurant3 histologic2 (2 cm). Extinderea procesului corzii vocale ornonime.
tumoral $i la coastele inferioare impune parietecto- * T, la 2 cm de caren8. Prezenta tumorii la 2 cm
mia asociat3. de carens impune impingerea rezecfiei in axul
Lobectomia, bilobectomia sau pneumonectomia bronqic p5n3 la carens. Lipsa de invazie, certifi- 1I
se realizeaz3 In maniera cunoscut3. cat3 prin exarnen histologic, a carenei, permite o
Reconstructia diafragmului este obligatorie, i n rezectie cuneiform3 la acest nivel, dups tehnica
special pe partea stings. i n defectele mici freno- Abbott - 1950, in caz de invadare a bifurcatiei I
rafia simp13 cu fire separate neresorbabile este po- traheale este necesari pneumonectornia cu traheo-
sibil3. i n defectele mari este necesar3 frenoplastia bronho-anastornozi (vezi T, carens).
cu plas2 sintetics Gore-Tex, care este imperrnea- N, rezecabil, Prezenta metastazelor i n gan- ,
bil2 pentru aer si lichide. glionii mediastinali N, este certificat3 prin exarnenul
i n dreapta un defect mic poate sEi fie l3sat fir3 histologic obtinut prin mediastinoscopie, punciie
reconstructie dac5 operatia efeduati pe pulmon trans-bron$ic3 sau prin toiacoscopie. Aproximativ
este pneumonectomia. Ficatul va obstrua solutia jurnstate din pacientii cu cancer bronho-pulrnonar
de continuitate. h caz de rezectie pafliali, lobec- au metastaze i n ganglionii
- - mediastinali i n rnornen-
tomie sau bilobectomie, este necesars reconstruc- tul diagnosticului. 1
I

tia diafragmatics. Examenul radiologic, bronhoscopia si computer-


T, pericard. lnvadarea pericardului nu este tomografia permit diagnosticul prezurntiv de N, po-
contraindicatie pentru rezectia pulmonars. Pericar- zitiv (ganglion > 1 crn), exarnenul mediastinoscopic I
dectomia se va face i n bloc cu lobectomia sau fiind indicat i n aceste circurnstante.
pneumonectomia, Aprecierea rezecabilitstii se face Sunt importante pentru stabilirea indicatiei ope-
la inceputul interventiei, dupe efectuarea pericardo- ratorii mirimea ganglionilor irnplicati, nurnsrul aces-
tomiei $i explorarea cavitgtii pericardice. Tot acum tora si nurn3rul statiilor. Astfel, cel mai bun prognos-
se stabile~terelatia tumorii cu vasele pulmonare $i tic este i n cazul ce prezints o singur3 statie gan-
peretele cardiac. Este obligatorie prezervarea ner- glionari afectat3 (paratraheali, subcarinali, subaortici),
vului frenic i n rezectia pulmonar3 paflial3. Freni- iar tumora secundar2 nu depiisese capsula ganglio-
cectomia nu are implicafii functionale in pneurno- nar3. Rezectia in bloc si i n totalitate a tesutului
nectomie. lirnfoganglionar afectat este important5 pentru supra-
Reconstructia pericardului se realizeazi cu plase vietuire.
sintetice (Gore-Tex etc.) $i este obligatorie dup3 Se vor asocia tratarnentul radiant si chimiote-
pericardectomia dreapt3. Se mai poate folosi un rapic la acevti bolnavi.
lambou pediculizat de diafragrn, care se sutureaz3 N, nerezecabil. Revine chirurgului si oncolo-
la marginile defectului pericardic. gului sarcina dificils de a aprecia ,cored indicatia
fn stinga pericardul poate fi Issat deschis Tn terapeutic3 primar3 in aceasti circumstant3. Se
totalitate (pneurnonectomie), hernierea cordului i n consider3 c3 metastazarea rnasiv3 i n ganglionii
hemitoracele stiing neducind la torsionarea vase- mediastinali, prin nurnirul statiilor afectate c i t si
lor, a$a cum se intimpl3 i n caz de luxare a inimii prin dimensiune (este necesar exarnen histologic),
i n cavitatea pleural3 dreapt3. Se va avea grij3 nu are indicatie de tratarnent chirurgical primar.
ins3 s3 se creeze o fereastr5 pericardo-pleural3 lradierea preoperatorie singulars este apreciata
pentru profilaxia tamponadei cardiace. ca neinfluentind supravietuirea postoperatorie, chiar
T, nerv frenic sau nerv vag. lnvadarea aces- dac5 s-a obtinut cresterea rezecabilitstii prin regre-
tor structuri mediastinale nu pune probleme legate sie tumoral3 sau chiar sterilizare. Acesti bolnavi au
l TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICA~

decedat prin rnetastaze sisternice (Warram - 1975, anastornotics postoperatorie. Alti autori insa sunt
i1 Shields - 1970).
S-au intreprins studii asupra tratamentului de
de parere c3 acest risc este prezent $i trebuie luat
in considerare, i n ciuda regresiei tumorii (Dartavelle
reconvertire preoperatorie prin chimioterapie singu- - 1988, Deslarues - 1989).
lars sau tratament asociat radio-citostatic. Astfel in Abordul chirurgical cel mai bun in pneumoneo
chimioterapia preoperatorie singulars s-a constatat: tornia dreapta cu traheo-bronho-anastornoz5 este
- tratarnentul citostatic cu MVP (rnitomicin5, toracotomia posterolateral5 dreapt5, cu acces prin
vindesins sau vinblasting qi cisplatin) este urrnat spatiul V intercostal (Watanabe - 1990). Alti autori
I de o rat5 inalt5 de regresie tumoral5 in stadiul llla -
prefers toracotornia anterioar5 (Huscaline 1992)
- N2; sau sternotomia medians total& cu acces trans-
- creqterea ratei de rezecabilitate chirurgical5 pericardic (Pearson - 1984).
ccmplets; Rezectia propriu-zisg const5 i n pneurnonectomie
- rata de supravietuire este mai mare la pa- dreapts cu sectiune a traheei la 1 crn de procesul
cientii care au avut o rezectie cornplets (Martini - tumoral, iar a bronhiei primitive stsngi la un inel de
1993)* la bifurcatie.
Cornbinarea tratamentului citostatic cu tratamen- Reconstructia conductului aerian se realizeaza
tul radiant, in reconvertirea preoperatorie, este justi- prin anastornozti termino-terminalg, intre trahee $i
ficat de posibilitatea existenfei de efecte aditionale bronhia primitivs st8ng5. Sutura se realizeazg cu
qi sinergice intre cele dou5 rnodalit5ti terapeutice fire de Vycril 4-0, trecute separat, cu nodurile i n
(Faber - 1989, Rusch - 1993 etc.). Rezultatele
sunt incurajatoare, dar necesits studii suplimentare.
afar% Linia de anastornozg se poate acoperi cu
pleur5, rnuqchi intercostal pediculizat, pediculi grs-
s o ~juxtapericardici
i sau mare epiploon.
Stadiui Illb Calea de acces pentru pneurnonectomia st%ngS
T, carens traheals. Prinderea carenei traheale cu traheo-bronho-anastornoz5 este controversat5,
creeazEi problerne delicate de tratament chirurgical, datorit5 abordului dificil prin toracotornie st%ngSi,
fiind indicatg pneumonectomia cu traheo-bronho- datorat prezentei arcului aortic, fiind necesarg
anastomozs. mobilizarea acestuia (Abott - 1955, Grillo - 1982,
Este necesars o selectare riguroasa a pacien- Salzer - 1987). Sternotomia + toracotomia antero-
tilor prin examen bronhoscopic si biopsii multiple i n laterals st8ng5 prin spatiul 1V intercostal este re-
zona ultimilor 3 cm traheali. Extinderea procesului comandats de Wattanabe - 1990.
malign peste 4 cm reprezints*contraindicatie opera- Doug sedinte operatorii: pneumonectornie stBng5
torie. Cele rnai mail qanse exists i n carcinomul prin toracotomie stings, urrnats la un interval de
epidermoid fir5 rnetastaze i n ganglionii rnediasti- 3-5 s5pGmZni de rezectia carenei $i reconstructie
nali. prin anastornozSi intre trahee $i bronhia primitiv5
Prezenta rnetastazetor i n ganglionii mediastinali dreapt5, realizats prin toracotomie posterolateralii
va fi confirmati sau infirmat5 prin computer-tomo- -
dreapt5, sunt adoptate de Deslarues 1985, 1989
grafie, RMN $irnediastinoscopie, Deslarues $iFaber $i Gilbert - 1988.
considers cB rnetastazele din ganglionii mediasti- Pneurnonectornia st5ngG cu rezecqa carenei este
nali superiori (1) sunt contraindicatie de interventie, rnai rar practicata decit operatia omonim5 de pe
pe cind afectarea ganglionilor paratraheali (2) $i partea dreapts. Linia de suturs traheo-bronqicg va
traheo-bronqici (4) reprezints o contraindicatie real- fi protejat3 similar ca Tn operatia descris5 precedent.
tivs. Metastazarea contralateral5 limfatics este o Mortalitatea postoperatorie este cuprins5 intre 0
contraindicatie absolut5. $i 31%, iar supravietuirea la 5 ani este 0-23%.
Tn aceste stadii, i n perioada preoperatorie, s-au T, coloana vertebral3. lnvazia directs $i singu-
aplicat tratamente citostatice at5t pe cale generala lars a unui corp vertebral de Gtre o turnorG pulmo-
c i t $iprin injectare direct5 i n artera bron~ics,cu nars periferics, pe cazuri selectionate, poate bene-
-
rezultate favorabile (Wattanabe 1990). Tratamen- ficia de un tratarnent chirurgical paliativ.
tul radiant, cobaltoterapie sau accelerator linear, in Stabiiirea indicatiei operatorii se face in consult
1 do25 cuprinsa intre 3 200-5 000 cGy, pe o perioad5 cu neurochirurgul, extensia invaziei tumorale apreci-
.I? '
de 4 s5ptarnSni, a fost aplicat de Jensik (1982).
Autorul nu a gssit o crevtere a riscului de fistula
indu-se prin examenul clinic, exarnenul C.T. $i
R.M.N. Astfel, sunt acceptati bolnavii ce prezint5 o
-f
Chirurgia toraciczl

stare general3 buns, nu au alte invadgri tumorale - explorarea mediastinului $i stabilirea gradului
de vecinatate, nu au metastazati extensiv ganglio- de invazie;
nii mediastinali, nu au metastaze sistemice $i nu - clamparea venei cave supra- $i subiacent
sunt paraplegici. leziunii (timp de clampare sub o ora);
Practicarea rezectiei pulmonare, asociate cu re-
zectia de corp vertebral $i reconstructia coloanei,
- rezectia circumferential3 a venei cave urmats
de rezectia i n bloc a lobului superior drept;
este justificata doar dacs se prognozeaz3 o su- - -
reconstructia vascular3 prima anastomoza
pravietuire minima de 6 luni dupa operatie. termino-terminal2 se executa distal, iar a doua pro-
Din punct de vedere tehnic se procedeaza dupa ximal (proteza se umple retrograd cu s%ngepentru
cum urmeaz3: a purja aerul, anterior finalizarii suturii proximate);
- toracotomie posterolateral& incizia va inter- - drenaj al cavitatii toracice, inchiderea toraco-
sects coloana vertebrala; tomiei.
- rezectia pulmonar3 se executa prima: artera, Tactic se poate proceda primar la lobectomie,
ven8, bronhie; d a d este posibil, clamparea $i rezectia cavei efec-
- tumora se detaqeaz8 de parenchimul pulmo- tuandu-se in timpul doi. Trebuie evitata sectionarea
nar i n tesut s8nGtos, r3rnAnand i n contact cu cor- procesului tumoral.
pul vertebral;
- se rezec8 o coasts supra- $isubiacent pro-
cesului tumoral;
fn acest tip de operatie accesul venos pentru
perfuzare va fi asigurat prin sistemul cav inferior.
in perioada postoperatorie se instituie tratament
- cliparea nervilor intercostali la nivelul orificiilor anticoagulant, care se va continua pe cale oral3
intervertebrale; timp de 6 luni.
- extirparea corpului vertebral qi a discurilor Rezultatele pe termen scurt sunt favorabile, la
intervertebrale i n totalitate; 5 ani supravietuirea este zero.
- plasarea a doua tije Steinman in vertebrele T, esofag. lnvadarea esofagului este rar in-
supra- $isubiacent3 defectului; tAlnit3 i n cancerul bronho-pulmonar, realizindu-se
- stabilizarea coloanei prin injectare de metil- de cgtre tumora primars sau, mai frecvent, de
metacrilat in solutia de continuitate (procesul de d t r e adenopatia subcarenal3.
-
solidificare este exoterm se va proteja mgduva Precizarea invaziei necesita examene atente ale
spin3rii prin irigare continu3 cu ser fiziologic rece);
esofagului (esofagografie, esofagoscopie) precum $i
- drenajul cavitgtii toracice, sutura peretelui to-
C.T. toracic $i abdominal pentru excluderea meta-
racic.
staz3rii.
Asociat rezectiei s-a aplicat $i brahiterapie, me-
Terapia este non-chirurgical8 in adenopatia media-
najilnd cu grij5 mgduva (pericol de mielits radic3).
fn perioada postoperatorie aplicarea radioterapiei stinals invadants i n esofag, ~ 2 n dse va insera un
nu a dus la scaderea ratei de recidiva locals, iar stent esofagian.
chimioterapia nu a influentat procentul de supravie- Rezectia i n bloc a parenchimului pulmonar $i a
tuire. Supravietuirea la 5 ani este de 10%. esofagului se justifid i n invazia esofagians a tu-
T, vena cavzl superioarZi. Tumora primitiva morii pulmonare $ii n absenta metastazarii gan-
pulmonars sau adenopatia pot invada vena cava glionare mediastinale ~ i l s a usistemice.
superioar3. fn cancerul bronho-pulmonar drept calea de
Rezectia i n bloc a tumorii $i a venei cave este abord poate fi toracotomia dreapta + laparotomie
indicate i n prima circumstantg. Prezenta adeno- median5 Dupa realizarea rezecliei in bloc se trece
patiei N, invadanta contraindics interventia chirur- la reconstructia tubului digestiv cu stomacul, ana-
gicals. stomoza realizhdu-se i n hemitoracele drept.
lnvadarea limitat3 a venei cave superioare poate Tn cancerul bronho-pulmonar st5ng calea pre-
perrnite o rezectie laterals (a$a cum am procedat ferat3 este toraco-abdominala, rezectia fiind urmat3
$inoi). Extinderea invaziei necesit3 o rezectie cir- de reconstructia digestive ca i n dreapta. Se mai
cumferentiala, urmat3 de reconstructie cu protez3 poate practica transpozitia stomacului in regiunea
vascular3 din PTFE num3rul 18 sau 20. cervicala cu anastomozs eso-gastrid la acest ni-
Tehnic se procedeaz3 dup5 cum urmeazs: vel.
- toracotomie posterolateral3 (acces mai bun pe Cazurile operate sunt putine, neputindu-se trage
mediastin); concluzii asupra supravietuirii.

118 - Tratat dc chirurgie, vol. 1


TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

T, cord. Cordul poate fi invadat direct de - metastazg cerebrala solitarti, f3ra evldentierea
c5tre tumora pulmonars sau prin intermediul vene- tumorii pulmonare. Se va proceda la interventie
lor pulmonare. chirurgicals craniang; i n urma examenului anatomo-
Rezectia de perete cardiac este rar posibilii, dar patologic se va cerceta sfera pulmonara pentru
este singura posibilitate de extipare a tumorii. descoperirea cancerului primar, care va fi rezecat;
Trei cazuri operate de noi prezentau invadarea - metastazii cerebrals unics descoperit8 simul-
primar5 a venei pulmonare inferioare drepte si tan cu tumora primar5; se va opera intai tumora
secundar a peretelui atrial. i n alte 2 cazuri era in- cerebral& Exceptie i n cazurile cu hemoptizie ma-
vadat peretele atrial prin intermediul venei supe- siv8, in care ordinea se inverseazs;
rioare stsngi. Rezectiile s-au extins p8n%la nivelul - metastaz3 cerebral3 unic5 si cancer bronho-
peretelui atrial. pulmonar, ambele fiind la limita rezecabilitZitii. Se
N, controlateral 9i cervical. Metastazarea i n va opera tumora care pare extirpabil5. Tn caz de
ganglionii N, constituie o contraindicatie chirurgi- certitudine asupra inoperabilit3tii se va apela la
cals. Exists ins5 autori (Rusch - 1993) care au tratamentul radio-citostatic paliativ;
aplicat un protocol chimio-radioterapic de reconver- - metastaz5 cerebral5 unic3 ap5ruts dups re-
sie. Rezultatele imediate sunt similare ca i n N, la zectia pulmonar3; se va opera i n cazul absentei
distant3 ins3 posibilitatile de supravietuire sunt altor localiziiri metastatice.
limitate. Este recomadani iradierea postoperatorie de
-
Autorii japonezi (Naruke 1988, Hata - 1988, principiu pentru a steriliza patul tumoral.
Watanabe - 1988) efectueazs o limfadenectomie Rata de supravietuire la un an este de 55%, iar
extins5 (sternotomie median8) a ganglionilor homo- la 5 ani de 20% (Magiliigan - 1986, Burt - 1992,
laterali, controlaterali si cervicali bilateral, raportcind Martinni - 1986).
unele supravietuiri mai indelungate. M, glande suprarenale. Prezenta unei metasta-
ze unice suprarenaliene are indicatie operatorie
Stadiul iV dacg tumora primar3 este rezecabil5 (Twomey -
- vechi: TN,M, , (metastazs sistemic5: creier, 1982, Rewin - 1990, Reyes - 1990).
glande suprarenale, os etc) Dup5 p5rerea noastrs este indicat a se extirpa
- nou:: TN, M
,, (metastazz i n lobii vecini sau prima turnora secundar3, datorita recupergrii mai
. pulmonul controlateral sau metastazs sistemic3: rapide, interventia pe torace find posibil5 la 14 zile
creier, glande suprarenale, os etc. de la suprarenalectomie.
M, lobii vecini, pulmon controlateral. Prezenta Nu se pot aprecia rezultatele la distants; exist2
de noduli solitari omo- sau controlaterali nu con- ins5 supravietuiri la 5 ani ce au avut suprarena-
traindic5 rezectia pulmonar5. Trebuie avut5 i n ve- lectomie + rezectie pulmonar3. Nici un bolnav ce
dere posibilitatea existentei unei metastaze unice prezenta metastaz5 suprarenal3 tratat nonchirurgi-
sau a unui cancer sincron pulmonar. cal nu a supraviefuit 5 ani.
i n leziunile omolaterale se va extinde rezectia M, 0s. Metastaza unicg osoass are indicafie
spre bilobectomie sau pneumonectomie. de rezectie i n caz de tumors primar5 pulmonar5
In nodulul controlateral se poate recurge la o rezecabils. Nu se va extirpa tumora secundar5 i n
rezectie limitat5 (segmentectomie sau rezectie ati- caz de risc chirurgical major.
pic5) sau lobectomie + limfadenectomie pentru can- M, ficat. Metastazarea hepatic8 este posibil2
cerul sincron. i n cancerul pulmonar. Conduita terapeutics se
Rezultatele tardive i n rezectia metastazelor pulmo- supune unei reguli logice: leziune hepatic5 uniG qi
nare odats cu indepartarea tumorii primare sunt de -
tumor5 pulmonar5 rezecabil5 interventiile se jus-
22% la 5 ani (Deslarues - 1989). Acelasi autor tific5. Nu se opereaz3 cazurile ce au $ialte leziuni
cornunicS un procent de supravie\uire de 25, la 5 metastatice.
ani, i n cancerul pulmonar sincron operat.
".
-
M, creier. Din punct de vedere chirurgical se Rezectii paliative
iau i n consideratie metastazele unice, pentru meta- i n tratamentul chirurgical al cancerului bronho-
stazele multiple aplicsndu-se tratament radiant (ira- pulmonar rezectia practicatz trebuie s5 fie radical3:
dierea global3 a creierului). extirpare tumor5 + limfadenectomie. Rezultatele pa-
In practics se pot int%lni urmstoarele situatii: liative nu sunt acceptate ca $iconceptie chirurgi-
Chirurgia toracica'

cal3, dec2t i n situatii extreme: abcesul pulmonar, Indicafii. Chirurgia toracics video-asistata in
hemoptizia rnasiv3, invazia rnasiv3 a peretelui to- cancerul bronho-pulmonar se aplic3 i n general pe
racic. cazuri selectionate i n stadiul la (T,N,M,), ce nu pot
Abcesul pulrnonar. Supuratia pulmonari secun- suporta o toracotomie clasic6 datorit3 reducerii re-
dar3 poate apare i n urrna necrozei rnasei turnorale zervei ventilatorii sau afect3rii functiei cardiace. La
sau ca o consecint3 a obstructiei bronqice. aceqti bolnavi rezectia pulmonar5 va fi minim3 (re-
fn aceste situatii se poate apela la rezectia zectie atipic3). Trebuie avut in vedere si riscul de
pulrnonar3 ce va indepsrta focarul supurativ. recidivs locals care este similar cu cel din rezectia
Sunt aplicabile, a v h d rezultate acceptabile din atipics realizat3 clasic (torace deschis).
punct de vedere a1 stsp2nirii sepsisului: drenajul Exist3 ins3 tendinta de a extinde indicatiile
percutan al abcesului pulmonar si dezobstructia CTVA pentru rezectii mai importante: lobectomie
bronqic3 prin laser. subtotals, lobectomie sau chiar pneurnonectomie i n
Hernoptizia masiva. Apare i n cancerul bronho- cancerul bronho-pulmonar.
pulrnonar ca o consecint3 a unei fistule bronho-
vasculare. Contraindicatii. Se impart i n dou3 categorii
lnsuficienfa respiratorie acut3, prin obstructie (dup3 Lewis - 1996):
traheo-bronqic3 silsau exsanghinare, duce rapid la - Contraindicatii absolute:
moarte i n rnajoritatea cazurilor. - pahipleurita;
Rareori este posibil un tratament cu rot principal - intoleranta ventil3rii unui singur pulmon;
hemostatic:
- coagularea cu laser pe cale bronhoscopic3;
- insuficienta respiratorie, cu presiune crescut3
in csile aeriene;
- embolizarea arterei bronsice; - pneumonectomie cantrolateral3.
- rezectia paliativ3; - Contraindicafii relative:
- devascularizarea peribronsir2. - toracotornie in antecedente;
lnvazia extinsG a peretelui toracic. lntenfia chi-
rurgical3 paliativ3 se justific3 doar tn prezenta unui
- CTVA i n antecedente.
Tehnica chirurgicala
sindrom algic intens, care poate fi controlat prin
Preg3tirea preoperatorie $i pozitia pe rnasa de
rezectie. Este indicat a se asocia brahiterapia.
operatie este similar5 cu cea clasic5.
i n cornpresiunea extradural3 a rn5duvei spin3rii
Este obligatorie ins% anestezia general3 cu
prin procesul tumoral ce a distrus corpii vertebrali,
intubare qi ventilatie pe arii separate.
decompresiunea chirurgicals $i brahiterapia sunt
Convertirea spre chirurgia toracicz, dac3 este
urmate de un interval de 3-6 luni de arneliorare a
necesar3, trebuie s3 fie posibila i n orice moment
starii clinice.
pe parcursul efectuarii procedurii.
lnterventiei chirurgicale ii sunt preferate rnetode
Se folosesc i n general 3 csi de acces:
terapeutice rnai putin agresive, care pot avea ace-
la$ rezultat paliativ: iradierea extern5 si rizotornia.
- incizie de 2 cm in spatiul VII intercostal pe
linia axilar3 rnedie (video-camera);
Rezectiipulmonare prin chimrgie toracics video- - incizie de 2 cm i n spatiul IV intercostal pe
asistata ( C N A ) linia axilar3 anterioar3;
Dup3 anul 1990 s-au extins procedurile endo- - incizie de 2 cm i n spatiul VI intercostal pe
toracice efectuate prin chirurgie video-asistata. linia axilar3 posterioar3.
De fapt prima explorare si liz3 a aderentelor Pe ultimele 2 csi de acces se introduc in-
pleurale a fost efectuat3 de catre Jacobeus i n anul strurnentele de lucru.
1911 'in tratamentul tuberculozei pulrnonare. Rezecjia atipics. Rezectia atipica se execut3
i n prezent echipamentele rnoderne au permis pentru noduli rnai rnici de 2 cm, cu o topografie
creqterea num3rului de operatii pentru diverse le- periferic3, care nu intereseazs scizura si nu au
ziuni cu topografie pleural3, pulmonar3 $i mediasti- expresie bronsics. ,

- -
nal3 (Lewis 1992, Meck - 1992, Miller 1991 etc.). Parenchirnul pulmonar se sectioneaz3 cu aju-
Avantajele chirurgiei toracice video-asistate sunt torul steplerului linear sau i n asociere cu laserul
reprezentate de: durerea postoperatorie este rni- Nd:YAG, care poate fi folosit singular.
nirn3, tirnpul de spitalizare este scurtat, reinca- Examenul histologic externporaneu va preciza
drarea familial3 $i socials a pacientului este rapid3, tipul de turnor3. in caz de leziune malignz se va
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICA~

continua procedura pentru diagnostic stadial. Se mutatiilor la nivelul oncogenelor $1 aneuploidia ADN
exploreaza pleura parietal&, se deschid scizurile $1 la flow-citometrie, respectiv transfuzia de s h g e
se biopsiaza ganglionii N,, se sectioneazs pleura homolog.
mediastinala $i se preleveaza tesut ganglionar. Tn Cancervl ocult
caz de metastaza pleural3 sau i n ganglionii Tn cancerul ocult intervalul de supravietuire este
mediastinali N, procedura va fi stopat&. mare i n cornparatie cu celelalte stadii evolutive
Extinderea rezectiei spre lobectomie se discut3 -
(80,4% Saito 1992). -
in absenta metastazelor. Este ins3 necesara Este imperios necesar3 supravegherea continua
analizarea cu atentie a v&stei pacientului, a st3rii a bolnavilor pentru a depista recidiva localil po- -
generale, a tarelor organice $ia bolilor pulmonare sibil3 i n fotocoagularea leziunii cu laser dar in -
asociate. special pentru a evidentia al doilea cancer bronho-
Lobectomia. Se poate realiza i n continuarea pulmonar metacron, care apare la 45% din cazuri
unei rezectii atipice, i n absenta metastazelor endo- (Martini-1980).
toracice sau pentru tumor3 mai mare de 2 cm sau Stadiul I. Sunt mai greu de apreciat rezultatele
situata in profunzimea lobului pulmonar (mai mult tardive in relatie cu noua stadializare. Totuqi se
de 3 cm de pleura visceral%). pot face corelatii i n functie de analizarea T-ului.
Lobectomia prin CTVA se poate realiza prin Astfel, McCornack prezint3 o rat3 de supra-
disectia clasid a elementelor anatomice pediculare vietuire la 5 ani de 83% i n T,NoMo (stadiul la),
(artera, ven5, bronhie) - Mack - 1992, maniera respectiv 65% i n T,N,Mo (stadiul Ib). Supravietuirea
insa periculoasa pentru acest tip de chirurgie. curnulati3 in stadiul I .vechiU, dup3 acela$ autor,
Tn prezent se elaboreaza noi variante de lo- este de 76%.
bectomie, care se pot executa in siguranta prin Alti autori, Williams - 1981, Mountain 1988, -
CTVA. Lobectomia cu ,,staplareUsirnultan3 (Lewis) Naruke - 1988, prezint3 date asem8n3toareI cu
se execute cu ajutorul stepler-ului ELC 35 sau 60 -
exceptia lui T. Shields 1980 (Tabel IX).
pentru refacerea scizurilor $i a steplerului TL 60
pentru sutura dubla (4 riinduri de agrafe) a pedi- TABELUL IX
culului lobar. Acest tip de sutura permite obliterarea
Supravletuirea la 5 an1 tn stadiul I
vaselor $i bronhiei i n pozifie anatomies, ce o deo-
sebe~tede ligatura i n masg sau prin tourniquet a Stadializare 1 T. Shields Williams Mountain Naruke
pediculului, care schimba arhitectura locala. Autor
Piesa de rezectie se introduce intr-un sac de TdoMa 54% 80% 68.5% 75,5%
plastic (profilaxia contamin8rii cu celule tumorale) [stadiul la) I

$i este extras3 din cavitatea toracics prin incizia T2NoMa 40% 62% 59% 57,0%
intercostala de la nivelul liniei axilare anterioare. (stadiul Ib)
Lewis comunic3 o serie de 38 de lobectomii
video-asistate, fgr5 mortalitate $i fir5 recidiva tu- Rata de metastazare la distant3 este de aproxi-
moral5 pe perioada dispensarizBrii (26 de luni). mativ 20%, i n majoritate cerebral - form3 unid.
Sunt necesafe studii suplimentare pentru a pu- Acest lucru impune dispensarizarea pacientilor.
tea aprecia corect valoarea rezectiilor pulmonare Este posibil ca bolnavii sg prezinte $iun cancer
video-asistate in tratamentul chirurgical al cance- bronhopulmonar primitiv metacron.
mlui bronho-pulmonar. Stadiul 11. Tn general rata de supravietuire i n
stadiul II este de 39% iar recidiva loco-regional3
Rezultate tardive postchirurgicale $imetastazarea la distant5 ating un procent de 60
Rezultatele la distantg ale tratamentului chirur- (Martini - 1996).
gical sunt variabile de la o statistic3 la aka. S-a constatat ca nu exist3 o diferentg semnifi-
Principalul factor de predictie in NSCLC este cativ% intre TIN,Mo (stadiul Ila) $i T,NIMo (stadiul
stadialitatea TNM, constatats i n urma actului ope- Ilb). Are ins5 important8 dimensiunea tumorii, d a d
rator. Sunt importante: msrimea tumorii, prezenta este mai mica de 2 cm sau mai mare de 5 crn,
nodulilor tumorali sateliti, prezenta tumorilor sin- supravietuirea find rnai mica i n ultima situatie.
, crone, tipul histologic, localizarea tumorii, citologia De asemeni in stadiul II nu s-a remarcat o in-
pozitiv5 la lavajul pleural peroperator, prezenta fluentare a intervalului prin sediul tumorii sau to-
b

Chirurgia toracicil

pografia adenopatiei N,, prin operatia executat5 sau peutice. Astfel, un procent de 9 s-a int2lnit dupg
prin interesarea pleurei viscerale. rezectia chirurgical5 complet8, pe ~ 2 n di n rezectia
Supravietuirea la 5 ani este ins2 rnai mica d a d incompleta asociatg cu implantare de izotopi $i
sunt metastazati mai multi ganglioni N, - 31%, iradiere postoperatorie, paradoxal, s-a atins o cota
fat3 de 45%, cand este metastazat un singur gan- de supravietuire la 5 ani de 22%. Nici un bolnav
glion N,. nu a tr5it rnai mutt de 5 ani dupa rezectia partial5
Rata recidivei loco-regionale este mai sc2zuta neasociata cu brahiterapie, cat $i dup5 implantare
dup3 radioterapia postoperatorie, ins5 supravietuirea de izotopi in absenta rezectiei turnorale.
tardiva nu este irnbungtatita (Lung Cancer Study Prezenta metastazelor i n ganglionii rnediastinali
Group - 1986). De asemeni chirnio- $i imunote- N, influentea25 semnificativ rata de supravietuire
rapia postoperatorie influenteaza in mica rn3surZi postoperatorie. S-a constatat ca marirnea N, este
supravietuirea (Holmes - 1986). relativa ca factor de prognostic, neexisthd o di-
Se pare cB tratamentul postoperator chirnio- ferent5 semnificativa intre ganglionii rnai rnici sau
radiant este i n avantaj fats de iradierea solitara rnai rnari de 2 crn (Martini - 1987).
(Holrnes - 1986). Este foarte important num%rulde ganglioni me-
Stadiul 111. Prognosticul tardiv i n stadiul llla tastazati. Astfel, rnetastazarea ganglionar5 singu-
este i n relatie str5ns3 cu rnetastazarea ganglionilor tar5 are o supravietuire la 5 ani de 34,8% iar rnai
rnediastinali, cu numarul ganglionilor $i nivelul rnulti ganglioni afectati de 9,4% (Wattanabe -
statiei ganglionare prinse. -
1991). Martini 1987 consider5 statiile ganglionare:
Prezenta rnetastazalor N, i n T, perete toracic, paratraheal5 (2), subcarinal5 (7) si subaortic2 (5)
reduce supravietuirea la 5 ani la 20% (Martini - ca av%nd un prognostic rnai bun in caz de ins%
1996). mantare secundara. Pe de alt5 parte, Wattanabe -
Pe de alta parte, absenta metastazelor in gan- 1991, este de parere & grupul subcarinal (7)
glionii rnediastinali permite o supravietuire de 39% metastazat ofer5 o perspectiv5 surnbr5, la fel ca $i
i n T,N,M, (American Joint Committee on Cancer 9; statia prevascular5 (3a). Statii cu un prognostic
-
Union lntemationale Contre le Cancer 1997), fapt rnai bland, i n caz de implicare, sunt considerate:
ce a dus la reincadrarea stadia13 a acestei cate- traheobronsic (4) si subaortic (5).
gorii din stadiul llla i n stadiul Ilb. Prognosticul de supravietuire este rnai bun i n
Tn turnorile ce prind peretele toracic, iradiate rnicrometastazare (metastaze oculte i n ganglionii
preoperator, supravietuirea nu este amelioratB. Ira- rnediastinali): 33% (Wattanabe - 1991), 34%
dierea postoperatorie, de$i se rewmanda in re- -
(Ishido 1990).
zectia incomplet3 $i prezenta N, are o eficienta Depsqirea capsulei ganglionare scade dramatic
relativa la distant5 dar scade rata recidivei locale. sansa de supravietuire la 5 ani, pan% la 9%
Tn sindromul Pancoast-Tobias prognosticul este (Ishido).
rezervat in caz de prezent3 a rnetastazelor N, sau Tn macrometastazare i n N, (examen radiologic
N, in caz de rezectie incomplet5 sau in caz de clasic, bronhoscopie, C.T.) rata de supravietuire la
rezectie pulrnonar5 atipic5 (Dartavelle 1993) (vezi 5 ani este, dup% Martini - 1987, de 30%. Autorul
tip de operatie - supravietuire). a inregistrat diferente procentuale i n functie de T
Protocolul de tratarnent radiant in sandwich (ira- T, - 46%, T, - 27% $iT, - 14%, avand semnifica-
diere preoperatorie + operatie + iradiere postope- tie statistic5 (p = 0,003). Alti autori apreciaza supra-
ratorie), dup5 Shahian - 1987, oferg $arise de -
vietuirea la 5 ani diferit: 16% (Wattanabe 1991),
supravietuire suplimentare: 56% la 5 ani. 14% (Tsuchija - 1990), 20,8% (Mountain - 1989).
T, carena operat prin pneurnonectomie are o Supravietuirea este i n relatie cu tipul de limfa-
rats de supravietuire la 5 ani de 36% (Martini - denectomie mediastinat5: rezectia cornplet5 -
1988). Tn aceeaqi topografie pentru care s-a prac- supravietuirea la 5 ani 26%, la 3 ani 41% (Martini
ticat de &tre Faber - 1984, 101 rezecjii bronho- - 1987), 20% la 5 ani (Wattanabe - 1991).
anastomoze (lobectornii superioare) supravietuirea Tn N, nerezecabil rata de supravietuire la 3 ani
la 5 ani a fost de 30%, iar la 10 ani de 22%. -
este de 21%, iar la 5 ani de 17% (Martini 1987).
lnvadarea rnediastinului (T, mediastin) in 225 de Dups chimioterapia primar5 urmata de interventie
cazuri publicate de catre Burst - 1987 a relevat chirurgicala qansa de supravietuire este de 15%
supravietuiri diferite i n functie de rnetodele tera- -
(Dillrnan 1990).
TRATAT DE PATOLOGIE CHlRURGlCAlA

I n stadiul lllb - N, nu se poate face o estimare Localizarea periferics a carcinornului epidermoid


a supravietuirii la 5 ani. Cazurile de supravietuire i n $i adenocarcinomului pare sB aibs un prognostic
urma tratamentului radiant, citostatic, operator sunt similar, pe ~ 2 n dzona centralg este net defavo-
rar intalnite. rabili3 pentru adenocarcinom.
De asernenea exists supravietuitori sporadici Carcinomul bronhoahreolar muttiplu sau bilateral are
dup3 diverse categorii de T, mergind pin3 la 20% un prognostic sumbru fat5 de forma solitara, care
-
i n T, caren3 (Deslauries 1985, Jensik - 1982), se aseam5nB in supraviepin cu carcinomul epidermoid.
sau pin3 la 23% (Dartavelle - 1988) sau 19% i n momentul metastazarii ganglionare se pare
(Grill0 - 1991). c5 diferentele se vterg pentru N, (Martini $i
Stadiul IK i n metastaza cerebral5 u n i d operats -
Flehinger 1987). Yn N, exist5 o diferenta de 10
rata medie de supravietuire a pacientilor este de procente intre carcinomul epiderrnoid $i adenocar-
2,3 ani, cu un procent de 55 la 1 an si de 20 la 5 cinom: 44% respectiv 34% supravietuire la 5 ani
(Martini - 1992).
ani (Magilligan - 1986, Burt - 1992).
Dup3 metastazele suprarenaliene nu existB su-
. .
Topografia turnorii ,. . r
.& Lj

pravietuitori la 5 ani neoperati.


Pe date statistice s-a concluzionat c3 cel mai
I n metastazele pulmonare ce au fost identificate
prost prognostic il au tumorile localizate i n zona
preoperator $icare au fost rezecate, rata de supra-
central%, i n lobul mediu $i i n lobii inferiori, i n
vietuire la 5 ani este de 25%, iar in metastazele special lobul inferior stsng. Astfel lshida constat5 o
unice identificate pe piesa de rezectie, supravie- diferent3 semnificativ5 intre rata de supravietuire a
tuirea a fost de 22%. Este interesant studiul lui tumorii TI din lobul inferior stang (41%) fati3 de TI
-
Deslauries 1989, asupra nodulilor peritumorali sa- -
din lobul inferior drept (69%). Wattanabe 1991 nu
teliti, i n care rata global3 de supravietuire la 5 ani inregistreazs supravietuire la 5 ani i n tumorile de
este de 25,6%. Bolnavii f3r3 noduli tumorali sateliti pulmon s t h g cu metastaze i n ganglionii subca-
au inregistrat o supravietuire de 44%. Pe stadii renali, i n contrast cu un procent de 20,3 dups
evolutive (stadializarea veche) supravietuirea inre- celelalte rezectii N,.
gistrat5 este: Prognosticul prost dup5 tumorile localizate i n
- stadiul I lobul inferior sting sau lingul% se explicg prin
- 54,4% supravietuire, f5r5 noduli sateliji; metastazele precoce i n ganglionii N, controlaterali.
- 32% supravietuire, cu noduli sateliti. Un prognostic mai bun il au tumorile periferice
- stadiul I1 si Ill si cele localizate i n lobii superiori (exceptie lingula).
- 12,5% supravietuire, f8r3 noduli satelig;
- 5,6% supravietuire cu noduli sateliti. Citologia pleural3
Dup3 noua clasificare stadia13 nici un bolnav din Depistarea celulelor maligne i n lichidul de spsls-
categoriile de mai sus nu mai poate fi considerat t u r i pleural3 este element de prognostic nefavora-
i n stadiul 1 sau II. Ei se incadreazg i n stadiul lllb bil, chiar i n absenta metastazelor vizibile pe seroass.
i n caz de noduli sateliti peritumorali i n lobul res-
pectiv - fiind T, sau in stadiul IV in prezenta no- S e x u l ~vdrsta
i
Femeile cu early cancer pulmonar au un prog-
dulilor i n lobii vecini - M,.
nostic mai bun dec3 b8rbatii.
Tipol histologic Virsta de peste 70 de ani constituie un factor
de prognostic defavorabil. PBnB nu de mult s-a
P%rerilesunt imp8@teasupra factorului de prog-
crezut c3 pacientii sub 40 de ani au un prognostic
nostic i n functie de varianta histologic8 a turnorii.
rezervat. Eroarea de interpretare se explid prin
Astfel autori ca Th. Shields - 1975, lshida - 1990 diagnostic pozitiv de cancer pus tardiv. Nu exist5
etc., nu au constatat o corelatie intre histologie $i diferente intre bolnavii sub si peste 40 de ani i n
rata de supraviepire postoperatorie.
privinta supravietuirii, pe stadii similare. .
Felc! - 1984 $1 Keed - 1966 gasesc aeosebiri e.

intre tipul tumoral. Carcinornul epidermoid are un Procedee chirurgicale


prognostic mai bun fat3 de adenocarcinom si Tumora pulmonar3 primitiv3 poate fi extirpats
carcinomul macrocelular atilt in T,N, c i t si i n TIN,, radical in functie de dimensiuni, gradul de metasta-
precurn si in T,N,. zare, invadarea loco-regional2.
S-au f5cut analize i n timp ale ratei de supra- absenta acestora, dup5 Wattanabe, rata de supra-
vietuire i n functie de diverse proceduri chirurgicale, vietuire la 5 ani s5 ating2 80%.
constatandu-se i n unele situatii similitudini: lobec- Este semnificativ3 si descurajants rata de su-
tomii - rezectii mai mici (rezectie atipics, segmen- pravietuire de 0% la 5 ani, pe care o inregistreazg
tectomie). Diferenta const5 i n rata de recidiv5 loco- Ratto - 1991.
regional3 mai mare dup5 rezectiile economicoase. Rezectia de perete toracic postero-superior pentru
-
- Lobectomia rata de supravietuire este de sindrom Pancoast-Tobias este urmat2 global de o
65-83% dup5 rezectia lobar5 efectuat8 pentru T, $i rat3 de supravietuire de 35% la 5 ani. Absenta
de 40-65% pentru leziuni T, avind No. metastazelor ganglionare (N,) determin5 un procent
- Lobectomia asociata cu rezecfie bronho-plas- de supravietuire la 5 ani de 44, la 10 ani de 33,
ticB cunoaste rate diferite de supravietuire, variind iar la 15 ani de 30. In schirnb rnetastazele ganglio-
intre 30 $i 67%. Exist3 diferente ale procentelor de nare mediastinale N, precum si invazia coloanei
supravietuire, exlicatie prin prezenta sau absenta vertebrale nu au permis nici unui bolnav s5 supra-
metastazelor N,. Astfel rata global5 la 5 ani este vietuiasc5 5 ani (Paulson - 1985).
de 54%, pentru ca i n No s5 fie de 56% iar i n N, - Pleurectomia parietala' pentru seroass inva-
de 45%. La 10 ani indicele de supravietuire este dat5 direct, asociat8 rerectiei pulmonare, are o rat2
de 44% i n N, $i de 26% i n N,. Nici un bolnav cu de supravietuire de 33%. Procentul creste semni-
acest tip de rezectie, ce aveau rnetastaze N, n-a ficativ cBnd operatia este larg5 - parietectornie,
supravietuit la 5 ani (Deslauries - 1992). pBn%la 50% (Albertucci - 1992).
Asocierea la procedeul bronhoplastic a unei - Rezecfia de sfructuri mediastinale, invadate
angioplastii pe artera pulmonar8 a dus la sederea de tumor5, majoritatea cazurilor av3nd ins5 $i N,
ratei de supravietuitori la 5 ani pan5 la 14% (Vogt- este urmat5 de un procent mic de supravietuire, de
-
Maykopf 1985). 9. Exist5 sanse mai mari dup5 rezectiile de new
- Pneumonectomia cunoaste o rat5 de supra- frenic, pericard si, surpinz3tor, de esofag.
vietuire la 5 ani variind lntre 20% $i45%. Pericardectomia asociats rezectiei pulrnonare a
Este interesant5 observatia care a constatat o crescut sansa de supravietuire la 5 ani p3n5 la
relatie Tntre supravietuire $i functia respiratorie cal- 43% (Wattanabe - 1991).
culat5 pentru rezectia pulmonar3 total%. Astfel nu a
supravietuit nici un bolnav mai mutt de 3 ani la Oncogenele
care C.V. (capacitatea vitals) era de 1,3 litri, iar S-a constatat c%genele K-ras si HER-2lmen C
VEMS-UI (volumul expirator maxim pe secund5) de erb-8-2 confer5 un prognostic rezervat bolnavilor ce
0,89 litri. prezints tumori i n care acestea au fost evidentiate.
Nu toti bolnavii prezentau recidiv5 local5 sau
metastazare sistemic5. Marca ADN
- Pneumonectomia cu traheo-bmnho-anastomoza' Cancerul bronho-pulmonar cu aneuploidie are un
pentru T, caren5 are o supravietuire pe diverse prognostic mai intunecat decZit cel cu diploidie
statistici i n jur de 20%. Acest lucru se explica prin (Fieldman - 1992). Faza de replicare tumoral% S,
prezenta metastazelor N, sau N, sau a unor re- care dep5yeste 6% din fractiunea proliferativs se
zectii incomplete, impuse de extensia local5. insotevte de o sc5dere semnificativ5 a sanselor de
- Segmentectomia tlioica, pe cazuri selectionate, supravietuire, de piin% la 54%. Procentul fazei S
a inregistrat o supravietuire la 5 ani de p i n 8 la mai mic de 6 confer5 sanse mai mari de supra-
55% (Jensik). vietuire la 5 ani.
- Rezecfja atitipica practicat5 pentru tumori
T,N,M,, dup5 Ernett - 1985, a asigurat o rat2 de -
Transfuzia de singe homolog factor de risc
supravietuire de 69%. 0 serie de lucr5ri experimentale $i clinice au
- Pariefectomia toracicg, asociat5 rezectiei atras atentia asupra interactiunii dintre transfuzia de
pulmonare pentru cancer primar pulmonar, prezint5 singe homolog $i statusul imun al primitorului.
o rata de supravietuire variabil5 intre 16% (Grillo - Astfel, irnunosupresia observat5 i n grupul bolnavilor
1966) $i 43% (Wattanabe - 1991). Prognosticul cu transplant de organe are un rol benefic, pe cBnd
nefavorabil este dat de metastazele N, care reduc irnunosupresia bolnavilor cancerosi sau infectati a
qansele de supravietuire p i n 5 la 15%, pentru ca i n dus la cresterea recidivei tumorale $i la complicatii
TRATAT DE PATOLOGIE CHlRURGlCALA

legate de sepsis (pentru ultima categorie de bol- In concluzie trebuie spus c3 exista o serie de
navi). suspiciuni considerabile, clinice $i experimentale,
Semnalul de alarm3 este tras i n anul 1983 de care permit s8 se facg o legZitur3 intre transfuzia
cZitre Burrows $iTartter, care sugereaz3 o posibilB de s5nge homolog $i rata recidivelor canceroase.
IegZitura intre transfuzie, recidiv3 $isupravietuirea Fapt pentru care sunt necesare studii prospective
dup3 cancerul colono-rectal operat. Din 177 cazuri care sZi adud argumente suplirnentare i n sprijinul
operate au supravietuit 84% din bolnavii netrans- acestei constat8ri.
fuzati fat3 de 51% din bolnavii transfuzati. Autotransfuzia perioperatorie se justiflc8 pe de-
Aceeaqi autori au remarcat efectul advers at plin i n reechilibrarea bolnavului cu cancer pulrnonar,
transfuziei $i i n cazul pacienfilor operati pentru prin neafectarea imunitatii sale.
I
cancer pulmonar (1984) $icancer de san (1985). I .
Astfel. la 165 pacienti cu NSCLC stadiul I $i Cancerul slncron $1metacron primltlv
transfuzati s-a constatat o scadere semnificativa a Cancerul pulmonar primitiv multiplu este intihit
intervalului postoperator de recidiv3 tumorali.' i n practica medical& Astfel tumora pulrnonar8 care
0 constatare similar8, pe o serie de 105 pa- este descoperita concornitent sau la un interval de
cienti cu NSCLC stadiile I $i ll rezecati, face $i timp de pan8 la 2 ani este considerat3 ca fiind un
Nymon (1985). cancer primitiv sincron. Tumora care apare dupii 2
Un articol de fond, intitulat .Red Alertu, a apirut ani de la cancerul initial este catalogat3 drept
in .The British Journal of Surgery" din noiembrie cancer metacron.
1988. Articolul a fost scris de citre R.M.R. Taylor Dificultatea de diagnostic o reprezintg diferen-
$i trece i n revista datele clinice publicate, c i t $i tierea de leziunea metastatid. Noua tumorZi trebuie
observatiile experirnentale. Astfel, Bashford (1907) ss aib2 o topografie diferit3 $i un aspect histologic
a descoperit c3 transfuzia allogenic3 impiedice distinct. In unele cazuri diagnosticul se poate face .
dezvoltarea turnorilor solide la Soarece. La acela$ doar in urma unor analize histochimice $ia iden-
animal mortalitatea secundari sarcomului a fost de tific8rii ADN-ului.
97% i n grupul transfuzat fa@ de 0% i n grupul Frecvenp unui al doilea cancer este mare dupa
netransfuzat (Snell 1955). Alte IucrSri experimentale cancerul ocult, mergand p6nB la 38% (Martini -
au pus i n evident8 o relatie directs intre transfuzia 1985). Pentru restul cazurilor de NSCLC rata frec-
de singe $i rata replicarii tumorale (Horimi 1983, ventei este apreciats diferit: 6,4% (Le Gal - 1961),
Kagawa 1984). respectiv 10% (Th. Shields).
Dimpotriv3, nu s-a putut releva o IegGturiTi intre Frecventa cre~tecu c5t intervalul de supravie-
dezvoltarea turnorali $i transfuzia de sange (Judson tuire este mai mare, find de 3% pentru fiecare an
-
1985, Keller 1988 352 pacienti operati cu NSCLC (Lung Cancer Study Group).
in stadiile I $i 11. Martini 1996). $ansa de a face un a1 doilea cancer pulrnonar
Au fost emise o serie de ipoteze asupra meca- este de 25,6% pentru bolnavii din stadiut I
nismului irnunosupresiei realizate prin ssnge: anti- (Pairolero - 1984), respectiv de 11% pentru acela$
corpi allo-reactivi la primitorul de organ (Opetz), stadiu, dupB cum apreciazi Martini - 1985.
anticorpi blocanti ai receptorilor Fc (MacLeod), de- Tratamentul chirurgical pentru a1 doilea cancer
presia mitozei limfocitare (Singal) etc. va tine cont de operatia efectuats pentru tumora
Doui ipoteze par credibile: anticorpii antiidiotip initial%. Astfel, se poate recurge la pneumonec-
$iproducerea de celule supresive. I n clinica uman8, tornie de completare i n caz de rezectie lobar3 pe
prin culturi mixte de celule ale subiectilor donator aceeaqi parte sau se va face rezectie lobari3 con-
qi primitor, s-a stabilit cS aceste celule supresive trolaterali dupZi lobectomia primara pe partea
sunt celule CD8+ (lirnfocite T supresoare). opusi. Probleme deosebite sunt ridicate de bolnavii
Bolnavii politransfuzati prerinta o serie de ano- cu al doilea cancer care au pneumonectomie i n
malii fenotipice limfocitare, care pot fi puse in evi- antecedente. Functia respiratorie i n principal, sta-
dentSr i n sBngele periferic. Astfel, activitatea limfo- diul evolutiv $i topografia turnorii vor irnpune o re-
citelor NK (Natural Killer) este diminuati, iar nu- zectie limitati de tipul segmentectomiei sau re-
rn5rul celulelor purtatoare de antigen DK este cres- zectiei atipice.
cut (limfocite T activate), care poarts markeri Ts $i Rezultatele tardive dupZi al doilea cancer par a
DR i n acelaqi timp. fi Sncurajatoare. Astfel, din seria de bolnavi cu
Chirurgia toracicii

cancer pulmonar rnultiplu a lui Jensik (1986), 20 histologic, la care indicatia se pune pe criteriile
au fost operati. Rata de supraviefuire la 5 ani este NSCLC, care ulterior se dovede~tea fi SCLC. Post-
de 33%, la 10 ani de 20%, iar la 15 ani de 13%. operator este indicata chimioterapia (cinci sau $ase
Aceste procente justific5 orice efort terapeutic pe qedinte), iar in caz de metastaze hilare $i media-
care-l reclam5 un pacient avhnd cancer pulmonar stinale (N, $i N), se va indica $i iradierea post-
prirnitiv multiplu. operatorie.
Tot la operatie pridar3 se poate apela $i in
Tratamentul chimrgical fn SCLC SCLC form3 limitat3 T,N, (stadiu la) $i T,N, (stadiu
Ib), dup3 care se va asocia chimioterapia.
Date generate
Dac5 i n urrn5 cu cziteva decenii tratamentul Chirurgia adjuvantd. 'in cazurile de SCLC cu
chirurgical era tratamentul de electie in toate for- N, sau N, se va administra tratarnent citostatic
rnele de cancer bronho-pulmonar rnicrocelular, initial. Cazurile cu r3spuns bun pot beneficia de
astazi aceasta atitudine a fost abandonat3 datorit3 tratamentul chirurgical.
rezultatelor slabe obtinute.
Studii ample, ce au cornparat loturi de pacienti Chirurgia ,,salvatoarer'. Terrnenul chirurgia .de
tratate fie prin rnetode chirurgicale, fie prin terapie salvare" ca indicatie operatorie i n SCLC a fost
radiants, au evidentiat cZi supravietuirea medie a -
introdus de Toronto Group 1991, pentru tumorile
fost de 10 luni, cu o supravietuire de 5% la 5 ani. care nu au r3spuns la tratamentul citostatic sau
Toti supraviefuitorii proveneau din grupul iradiat, dar leziunile care au recidivat. Recidiva trebuie s3 fie
neoperat. Astfel s-a recornandat aplicarea doar a in topografia initial&
tratamentului radiant. Analiza histologiG a unor tumori a relevat for-
Ulterior s-a demonstrat activitatea bung a ciclo- me rnixte de SCLC + NSCLC.
-
fosfamidei in tratamentul SCLC (Green 1969), iar
apoi au fost identificate $i alte citostatice active.
Rezultate tardive postchirurgicale
I n cele din urm3 chimioterapia a devenit principala