ORGANELE GENITALE FEMININE 305

strãbãtut de numeroase fibre musculare netede, cuprins este relativ planã, continuându-se fãrã o delimitare netã
între foiþele mezometrului. În parametre se gãsesc cu aceste regiuni.
arterele uterine, bogate formaþiuni venoase, vase limfa- Mamelele prezintã numeroase diferenþe de formã de la o femeie
tice, nervi, ureterele. În jos, parametrele nu se fixeazã la alta; apoi în funcþie de vârstã, rasã, constituþie ºi în raport cu
de fascia pelvianã parietalã, aºa cã ablaþia lor chirurgi- stãrile fiziologice ale femeii (menstruaþie, sarcinã, alãptare). De
calã se face cu uºurinþã (histerectomii lãrgite). Parame- asemenea forma ei e influenþatã de diverse procese patologice.
trele se continuã cu þesutul celular din jurul vaginului, Unele mamele sunt mai proeminente (conice sau piriforme) sau
numit paracolpium ºi cu cel din jurul colului uterin mai turtite (discoidale). Dupã naºteri multiple ºi odatã cu înaintarea în
vârstã, datoritã relaxãrii þesuturilor ºi mai cu seamã a tracturilor con-
numit paracervix (Paracervix). Þesutul celular al para-
junctive suspensoare, mamela poate atârna, luând un aspect pediculat.
metrelor ºi al paracolpiumului este în continuitate cu Forma mamelei nu depinde numai de forma glandei mamare
þesutul similar al spaþiilor învecinate (laterorectale, pre- ci ºi de dezvoltarea, de cantitatea grãsimii perimamare, aceasta
vezical, retrorectal). din urmã putând fi influenþatã de starea de nutriþie a femeii.
Mamelele sunt unul dintre elementele fundamentale ale plas-
Anatomie aplicatã. Procesele inflamatorii care pot interesa
peritoneul pelvian (pelviperitonitele), sau fascia pelvisului (pelvi- ticii feminine.
celulitele) sunt mult mai frecvente la femei decât la bãrbaþi. Para- Dimensiuni. Mamelele mãsoarã la femeia adultã, în
metritele, flegmoanele bazei ligamentului larg, se pot propaga
perioada de activitate sexualã, aproximativ 12 cm în sens
înainte pânã la vezicã ºi înapoi pânã la rect (celulite difuze). De
asemenea, procesele inflamatorii pot difuza în sus, pe sub perito- transversal, 10 cm în sens vertical ºi 5 cm în sens antero-
neu, pânã în fosa iliacã ºi pânã în regiunea lombarã (de-a lungul posterior. Aceste dimensiuni sunt supuse unor mari varia-
ligamentului suspensor al ovarului); înapoi, pe traiectul vaselor þii individuale; ele cresc mult în sarcinã ºi alãptare. De
gluteale la fesã. asemenea prezintã diferenþe în funcþie de vârstã, rasã,
constituþie, stare de nutriþie.
Mamelele sunt mici la naºtere (1 cm diametru) ºi pânã la
MAMELELE pubertate ele sunt puþin dezvoltate la ambele sexe.
La pubertate ele se dezvoltã brusc, odatã cu celelalte organe
(Mammae) genitale ºi ajung destul de repede la dimensiunile lor obiºnuite.
Dupã menopauzã, am vãzut cã se atrofiazã (atrofie senilã).
Mamelele sau sânii sunt aºezaþi simetric în regiunea
Greutatea unei mamele variazã în raport cu vârsta
toracicã anterioarã. Deºi sunt prezente la ambele sexe,
ºi starea fiziologicã a femeii. La naºtere cântãreºte
ele au o dezvoltare ºi atribuþii funcþionale complet diferite.
aproximativ 0,5 g; la femeia adultã care nu alãpteazã are
La bãrbat ele sunt rudimentare, cu o structurã simplã,
200 g, iar la femeia care alãpteazã poate ajunge la 500 g.
lipsite de activitate secretorie. La femeie în schimb mame-
Greutatea celor douã mamele nu este egalã; de obicei
lele sunt deosebit de importante. În sarcinã ºi alãptare
una dintre ele este mai grea. Uneori existã diferenþe evi-
iau o dezvoltare mare datoritã secreþiei laptelui, care
dente de volum ºi greutate între cele douã mamele.
constituie alimentul esenþial al nou-nãscutului ºi al su-
garului. Fiind dependente hormonal, ele sunt mici ºi fãrã
diferenþe sexuale în copilãrie; se dezvoltã progresiv la
fete începând cu pubertatea, pentru ca sã atingã completa
lor dezvoltare la femeie în decursul activitãþii sexuale.
La menopauzã începe o atrofie a lor.
Prezenþa mamelelor constituie un important caracter
în zoologie; ele caracterizeazã clasa mamiferelor.
Din punct de vedere embriologic, mamelele fac parte din deriva-
tele tegumentelor; de aceea, unii autori le cuprind în studiul pielii.
Din punct de vedere funcþional ºi clinic, inclusiv în Nomenclatura
Anatomicã, ele sunt atât de strâns legate de organele genitale, încât
prezentarea lor alãturi de acestea din urmã ne pare mult mai
justificatã.
Mamela este formatã din glanda mamarã ºi diferite
pãrþi moi (þesutul conjunctiv, grãsime) care o înconjoarã.
Forma. Mamela are în general forma unei hemisfere
sau a unui con turtit care repauzeazã cu baza pe peretele
toracic, iar în centrul feþei convexe prezintã o proeminenþã
rotunjitã destinatã sugerii, numitã papila mamarã. În
general, aceastã formã hemisfericã este mai accentuatã Fig. 324. Sânul (mamela).
în jos ºi medial; în sus spre claviculã ºi spre axilã mamela 1. Mamela. - 2. Papila mamarã. - 3. Areola mamarã. - 4. ªanþul submamar.
306
Fig. 325. Situaþia mamelelor accesorii. Linia întreruptã aratã
traiectul crestei mamare; punctele negre indicã localizarea ma-
melelor accesorii.
Greutatea celor douã mamele nu este egalã; de obicei
una dintre ele este mai grea. Uneori existã diferenþe evi-
dente de volum ºi greutate între cele douã mamele.
Consistenþa mamelei este fermã, rezistentã ºi elasticã
la femeile tinere, nulipare. Consistenþa ei diminuã prin
alãptare. Dupã sarcini ºi alãptãri multiple, consistenþa sâ-
nilor devine moale, elasticã ºi cu timpul flascã.
Numãr. În mod obiºnuit, omul (spre deosebire de alte
mamifere) are douã mamele. În mod excepþional poate
exista o reducere sau o creºtere a acestui numãr.
A m a s t i a este lipsa uneia sau a ambelor mamele
(amastie uni- sau bilateralã).
A t e l i a este absenþa papilei mamare; în acest caz,
canalele galactofore se deschid într-o depresiune micã
situatã în centrul areolei.
H i p e r m a s t i a sau polimastia constã în creºterea
numãrului mamelelor (mamele accesorii) (Mammae acce-
ssoriae). Hipertelia este mãrirea numãrului papilelor mamare.
Mamelele supranumerare apar de-a lungul unei linii care pleacã
din axilã ºi ajunge pânã în regiunea inghinalã (schema Wiliams); se
pot gãsi însã ºi în alte regiuni. În mod normal, la embrionul uman
de 7 sãptãmâni apare simetric o îngroºare a epidermului feþei ventrale
a corpului. Se numeºte creasta mamarã ºi se întinde de la rãdãcina
membrului superior pânã la cea a membrului inferior. În mod normal
din aceastã creastã persistã ºi prolifereazã doar un mic segment,
corespunzãtor toracelui – viitoarea mamelã unicã. Persistenþa mai
multor muguri duce la polimastie; dispariþia rudimentului la amastie.
Glandele mamare accesorii participã la modificãrile de vârstã
ºi de sarcinã.
Regiunea mamarã este o regiune toracicã parietalã,
ocupatã de mamelã. Este situatã simetric, de o parte ºi de
cealaltã a regiunii sternale ºi are urmãtoarele limite: în
sus, coasta III-a; în jos coasta VI sau a VII-a; medial,
marginea sternului; lateral, linia axilarã anterioarã. În
profunzime se întinde pânã la fascia pectoralului mare.
SPLANHNOLOGIA
Un torace bine dezvoltat poartã sânii mai sus decât unul
astenic.
În partea superioarã, regiunea se continuã fãrã o de-
marcaþie precisã, cu regiunea subclavicularã. În jos,
mamela este delimitatã de un ºanþ semicircular, º a n þ u l
s u b m a m a r, datoritã faptului cã mamela cade sub
greutatea ei. Acest ºanþ este frecvent sediul unor leziuni
ale pielii (intertrigo). Între cele douã mamele se gãseºte
o depresiune verticalã, º a n þ u l i n t e r m a m a r (Sinus
mammarum).
PLANURILE CONSTITUTIVE ALE MAMELEI
În alcãtuirea mamelei intrã trei elemente esenþiale: la
suprafaþã se gãseºte înveliºul cutanat; dedesubtul lui se
aflã corpul mamelei, care este înconjurat într-o masã de
þesut conjunctivo-adipos. Acesta din urmã este þesutul
subcutanat al regiunii, care aici a luat o dezvoltare mai
mare decât în jur; corpul mamelei îl divide într-un strat
premamar ºi altul retromamar, care la periferia glandei
se continuã unul cu altul.
SUCCESIUNEA STRATIGRAFICÃ a planurilor re-
giunii mamare este urmãtoarea: 1. înveliºul cutanat; 2. stra-
tul celulo-adipos premamar; 3. corpul mamelei; 4. stratul
celulo-adipos retromamar.
Le vom trata în aceastã ordine.
1. Înveliºul cutanat este subþire, fin, neted ºi mobil. I
se disting douã zone: a) zona perifericã are structura ºi
caracterele obiºnuite ale tegumentului general ºi conþine
glande sudoripare ºi foliculi piloºi; b) zona centralã sau
aria papilarã, constituitã din areola ºi papila mamarã
(mamelonul).
A r e o l a m a m a r ã (Areola mammae) este o regiune
circularã, de culoare rozã la virgine ºi la nulipare, uºor
brunã la femeile care au nãscut. Culoarea variazã ºi în
raport cu culoarea restului tegumentelor.
Este situatã în partea cea mai proeminentã a mamelei
ºi are un diametru de 2,5-3 cm. La multipare areola este
mai pigmentatã ºi are un diametru mai mare, pânã la 5 cm.
La suprafaþa areolei se gãsesc un numãr de 10-15 proe-
minenþe neregulate pe care obstetricienii le numesc tuber-
culii Morgagni (sunt determinaþi de glandele sebacee
subiacente foarte dezvoltate).
Sub influenþa graviditãþii, tuberculii Morgagni îºi mã-
resc volumul ºi iau numele clinic de tuberculii Mont-
gomery. Nu toþi aceºtia din urmã provin din tuberculii
Morgagni; mulþi sunt glande mamare rudimentare, apo-
crine, numite glande areolare (Glandulae areolares)
cãrora li se asociazã glande sudoripare ºi sebacee. Secreþia
tuturor acestor glande umecteazã ºi unge pielea, prote-
jând-o de macerare în timpul suptului.
În decursul sarcinii areola se pigmenteazã intens, luând o
culoare galben-brunã sau chiar brunã închisã. În acelaºi timp în
jurul ei apare o zon㠖 areola secundar㠖 cu o nuanþã ceva mai
deschisã ºi cu zone neuniform pigmentate. Dupã naºtere pigmen-
taþia regreseazã, fãrã însã sã mai revinã la culoarea iniþialã.
ORGANELE GENITALE FEMININE
P a p i l a m a m a r ã (Papilla mammae), numitã
curent mamelon, este o proeminenþã cilindricã sau conicã,
având vârful rotunjit ºi baza mai largã, situatã în centrul
areolei. Forma ºi dimensiunile papilei sunt diferite în funcþie
de vârstã, sex ºi chiar de la o femeie la alta: mai puþin reliefatã,
mai micã la virgine, ea ajunge la 1,5 cm lungime la femeile
care au alãptat. Uneori mamelonul este turtit, înfundat sau
ombilicat, constituind o piedicã pentru supt.
Papila are o suprafaþã neregulatã, rugoasã, presãratã
cu numeroase mici creste ºi depresiuni. Pe vârful ei se
deschid 15-25 ducte lactifere prin mici orificii. Culoarea
este pigmentatã, ca ºi a areolei, ºi în general se potriveºte
cu culoarea pielii. În timpul sarcinii, mamelonul ºi areola
se închid la culoare. Pielea lui nu conþine foliculi piloºi,
nici glande sudoripare, posedã însã glande sebacee.
Papila este frecvent sediul leziunilor eczematoase. În timpul
alãptãrii se pot produce fisuri, foarte dureroase ºi totodatã porþi
de intrare a infecþiilor sânului.
Tegumentul ariei areolo-papilare are anexat un muºchi
pielos, neted. La nivelul areolei muºchiul are aspectul
unei reþele cu fibrele orientate circular ºi radiar. La perife-
ria areolei fibrele se prind prin mãnunchiuri de fibre elas-
tice în dermul pielii, iar în partea centralã a areolei, la
baza papilei, se continuã cu muºchiul acesteia. Muºchiul
papilei are unele fibre dispuse periferic cu orientare
spiralatã ºi alte fibre centrale, verticale, orientate de la
bazã spre vârful mamelonului. Sub pielea vârfului mame-
lonului, fibrele musculare formeazã o placã ciuruitã de
orificii, prin care trec porþiunile terminale ale ductelor
Fig. 326. Mamela.
1. Ramurã mamarã lateralã din Nn. intercostali. - 2. Ramuri
mamare din Aa. intercostale. - 3. Ramuri mamare mediale
din Nn. intercostali. - 4. M. pectoral mare acoperit de fas-
cia lui. - 5. M. dinþat anterior acoperit de fascia lui. - 6. Ra-
murã mamarã lateralã din Nn. intercostali. - 7. Corpul ma-
melei care a fost preparat prin ridicarea pielii, a þesutului
subcutanat, a fasciei superficiale ºi a grãsimii premamare.
- 8. Papila mamarã. - 9. Areola mamarã. - 10. Prelungirea
axilarã a corpului mamelei. - 11. N. toracic lung din plexul
brahial. - 12. Ramuri mamare laterale din A. toracicã lateralã.
307
lactifere. Acþiunea acestui muºchi este urmãtoarea: com-
primã papila la bazã, o face mai rigidã ºi o proiecteazã
înainte (fenomenul se numeºte telotism), uºurând prin
aceasta sugerea. El comprimã ritmic ºi ductele lactifere,
expulzând laptele; dacã se contractã spastic, fibrele for-
meazã un fel de sfincter ºi opresc scurgerea laptelui.
Dedesubtul tegumentului, pe lângã muºchiul amintit,
substanþa papilei este formatã din þesut conjunctiv dens,
fascicule elastice, numeroase vase, mai ales vene cu pereþi
subþiri, precum ºi numeroºi corpusculi tactili. În aceastã
substanþã sunt cuprinse ductele lactifere.
În erecþia mamelonului, pe lângã acþiunea muºchiului
sãu, participã ºi venele, care umplându-se cu sânge
contribuie la turgescenþa papilei mamare.
2. Stratul celulo-adipos premamar sau anterior, mai
gros la periferia mamelei, se subþiazã progresiv spre
centrul ei, reducându-se la o lamã foarte subþire dedesub-
tul areolei ºi dispare complet la nivelul papilei, unde
pielea aderã la corpul mamelei.
În acest strat se gãsesc vasele sangvine ºi limfatice,
precum ºi nervii mamelei.
Grãsimea premamarã nu formeazã un strat continuu;
ea este compartimentatã prin niºte tracturi conjunctive
lamelare într-o serie de loji, ca niºte perniþe. Aceste trac-
turi constituie ligamentele suspensoare ale mamelei ºi vom
reveni asupra lor în cele ce urmeazã. Prezenþa acestor
308 SPLANHNOLOGIA
despãrþituri conjunctive explicã de ce un abces poate fi
limitat la o singurã lojã grãsoasã.
Uneori, grãsimea unei loji anterioare poate strãbate
glanda ºi sã se continue cu grãsimea stratului retromamar.
În acest caz, un abces plecat din perniþa anterioarã se va
extinde ºi posterior de glandã ºi va avea douã pungi
asemenea unei desagi (abces în buton de manºetã).
3. Corpul mamelei (Corpus mammae) dupã ce a fost
curãþat de þesutul conjunctivo-grãsos care îl înveleºte, se
prezintã ca o formaþiune albã-gãlbuie, aproximativ discoi-
dalã, mai groasã în partea centralã, subþiatã la periferie
ºi cu un contur neregulat. Este format în principal din
glanda mamarã, apoi din þesut conjunctiv ºi þesut grãsos.
Glanda mamarã are o faþã anterioarã, o faþã posterioarã
ºi o circumferinþã. F a þ a a n t e r i o a r ã este convexã ºi
foarte neregulatã, accidentatã, strãbãtutã de creste nere-
gulate, anastomozate între ele (crestele fibro-glandulare
Duret, prelungirile piramidale) care delimiteazã fosele
în care se gãsesc perniþele grãsimii premamare. Pe aceste
creste, din care cele mai dezvoltate urmeazã direcþia duc-
telor lactifere, se fixeazã tracturi lamelare conjunctive,
numite ligamentele suspensoare ale mamelei (Ligamenta
suspensoria mammaria) sau ligamentele lui Cooper,
retinaculele mamelei. Aceste ligamente se desprind de
pe faþa profundã a dermului pielii mamelei, aderã la
crestele fibro-glandulare, strãbat glanda mamarã ºi se
fixeazã la fascia pectoralã. Ansamblul acestor lame con-
junctive, împreunã cu fosetele dintre crestele de pe faþa Fig. 327. Secþiune sagitalã prin mamelã.
anterioarã a glandei mamare, constituie un sistem de cavi- CI: - Clavicula. - C.I - C.VI: - Coastele I - VI.
tãþi areolare, ca un fagure, în care sunt cuprinse perniþele 1. M. pectoral mare. - 2. M. pectoral mic. - 3. Mm. intercostali. - 4. Fascia
pectoralului mare. - 5. Foiþa retromamarã a fasciei superficiale.
grãsimii premamare. F a þ a p o s t e r i o a r ã a glandei
- 6. Þesut celular lax (bursa retromamarã Chassaignac). - 7. Plãmânul.
mamare este planã sau uºor concavã ºi repauzeazã prin - 8. Pleura. - 9. Pielea. - 10. ªanþul submamar. - 11. Stratul celulo-
intermediul grãsimii retromamare pe fascia care acoperã grãsos retromamar. -12. Loji adipoase cuprinzând perniþe ale stratului
muºchii pectoral mare ºi dinþat anterior. celuloadipos premamar. - 13. Ligg. suspensoare ale mamelei, care se
C i r c u m f e r i n þ a glandei mamare este foarte inserã pe crestele fibroglandulare ºi pe faþa profundã a dermului.
- 14. Duct lactifer. - 15. Sinus lactifer. -16. Papila mamarã sau mame-
neregulatã, datoritã faptului cã de pe marginile ei pot pleca lonul. - 17. Areola. - 18. Mase adipoase incluse în glanda mamarã.
o serie de prelungiri în diferite direcþii. Cea mai frecventã, - 19. Glanda mamarã.
mai mare, aproape constantã, este cea axilarã [Processus
lateralis (axilaris)].
S-au mai descris prelungiri mai mici, inconstante, fãrã în mare parte grãsimii subcutanate. Consistenþa fermã,
importanþã (clavicularã, hipocondricã, epigastricã, sternalã). pietroasã, a sânilor este datã de starea þesutului conjunctiv,
Glanda mamarã, în întregul sãu, este constituitã din a ligamentelor suspensoare ºi de gradul de umplere cu
douã porþiuni distincte: o porþiune perifericã mai moale, grãsime a lojilor din spaþiul premamar. Sarcinile ºi alãp-
vascularizatã, friabilã, de culoare uºor roºiaticã, este tarea duc la relaxarea ligamentelor suspensoare ºi la redu-
formatã preponderent din parenchim glandular; o porþiune cerea cantitativã a grãsimii menþionate, ceea ce determinã
centralã, albicioasã, mai densã, mai rezistentã, conþine înmuierea mamelelor ºi le dã aspectul pediculat.
puþini acini glandulari, fiind formatã mai cu seamã din 4. Stratul celulo-grãsos retromamar este totdeauna
ductele excretoare ale glandei înconjurate de stromã. subþire ºi conþine o cantitate variabilã de grãsime. El se
Dezvoltarea mamelei nu este proporþionalã cu mãri- interpune între faþa posterioarã a glandei mamare ºi fascia
mea corpului mamelei, ci depinde în mare mãsurã de muºchilor pectoral mare ºi dinþat anterior. Graþie stratului
abundenþa þesutului conjunctivo-grãsos subcutanat. Volu- retromamar, glanda mamarã alunecã pe planul subiacent.
mul corpului mamelei este mai puþin variabil ºi mãrimea Dispariþia mobilitãþii aratã cã un cancer al sânului a
sânilor nu ne orienteazã totdeauna ºi asupra dimensiunilor invadat peretele toracic ºi constituie un semn nefavorabil.
ºi productivitãþii sale. La fete ºi la nulipare, glanda este Unii autori considerã cã corpul mamelei este cuprins într-o lojã
puþin dezvoltatã ºi toatã bombarea mamelei este datoratã fibroasã, asemãnãtoare lojii renale, care provine din dedublarea
ORGANELE GENITALE FEMININE 309
fasciei superficialis (adicã a planului profund, lamelar ºi mai dens
al þesutului celular subcutanat) Fascia superficialis din regiunea ante-
rioarã ºi superioarã a toracelui se fixeazã în sus pe claviculã, apoi
scoborând, aderã de fascia pectoralului mare. Ajunsã la corpul ma-
melei, fascia superficialis se dedubleazã, dând o foiþã pre- ºi alta
retromamarã. Foiþa premamarã, dupã un scurt traiect, se terminã
prin mici lamele ce se inserã pe faþa profundã a dermului. Foiþa
retromamarã este mai densã, mai bine individualizatã; ea trece
înapoia stratului celular retromamar ºi pãtrunde sub formã de tracturi
multiple în corpul mamelei. Între aceastã foiþã ºi fascia pectoralului
mare se gãseºte un spaþiu, în care þesutul celular este lax, delimitând
spaþii areolare (bursa retromamarã Chassaignac), care permite
mobilizarea sânului normal pe planurile profunde. Acest dispozitiv
conjunctiv lamelar provenit din fascia superficialis, care solidari-
zeazã corpul mamelei cu clavicula ºi fascia pectoralului mare, face
parte din ligamentele suspensoare ale mamelei.

STRUCTURA GLANDEI MAMARE

Am vãzut cã prin corpul mamelei se înþelege formaþiunea

discoidalã care rãmâne din mamelã dupã îndepãrtarea
þesutului conjunctivo-adipos ºi a ligamentelor suspensoare.
Vom descrie, în cele ce urmeazã, structura glandei ma-
mare (Glandula mammaria) la femeia adultã negravidã
sau glanda mamar㠄în repaus”. Aceasta se compune din
parenchim ºi stromã. Parenchimul este reprezentat printr-un
sistem foarte ramificat de ducte. Stroma, formatã din þesut
conjunctivo-adipos, cuprinde în interiorul ei structurile
parenchimatoase.
Parenchimul glandular se compune dintr-un numãr
variabil (10-20, mai rar pânã la 25) de glande elementare
sau l o b i (Lobi glandulae mammariae). Lobii au o formã
piramidalã, cu vârful la papila mamarã ºi baza la periferia
glandei. Lobii sunt separaþi între ei prin þesut conjunctiv
dens, în care se gãseºte depozitatã o mare cantitate de þesut
adipos. La rândul lor, lobii sunt subdivizaþi prin fine septe
conjunctive în l o b u l i (Lobuli glandulae mammariae).
Fiecare lob este constituit dintr-o singurã glandã tu-
bulo-acinoasã (tubulo-alveolarã) de tip apocrin, formatã
dintr-un sistem canalicular foarte ramificat. Întreg siste-
mul canalicular al unui lob este tributar unui canal
colector principal, d u c t u l l a c t i f e r (Ductus lactifer)
sau canalul galactofor. Acesta se formeazã la baza lobului,
este uºor flexuos ºi are un calibru neregulat (diametrul
între 1,7-2,3 mm). Înainte de a ajunge la baza papilei
mamare, ductul prezintã o dilatare fuziformã (14 mm
lungime, 7 mm lãrgime) numitã s i n u s l a c t i f e r
(Sinus lactifer), în care se va acumula laptele în intervalul
dintre supturi. Dupã sinus, ductul, îngustat din nou,
parcurge papila ºi se deschide pe vârful ei printr-un por
lactifer (galactofor) (Ostium papillare). Vârful papilei
apare astfel ciuruit de orificiile ductelor ºi se numeºte
aria ciuruitã (Area cribosa). Ductele urmeazã o direcþie
radiarã, converg spre papilã ºi nu se anastomozeazã între
ele. Ductul lactifer se continuã în substanþa lobului
divizându-se într-o formã arborescentã, în ramuri din ce
în ce mai fine. Iau naºtere în acest fel întâi d u c t e l e
Fig. 328 Structura glandei mamare. Schema reprezintã un lob
glandular format din trei lobuli.
1. Acin glandular. - 2. Lobul unei glande în decursul sarcinii. - 3. Mu-
gure de aºteptare. - 4. Lobulul unei glande la femeia negestantã.
- 5. Duct intralobular. - 6. Duct interlobular. - 7. Duct lactifer.
- 8. Sinus lactifer. - 9. Por lactifer. - 10. Papila mamelei.
i n t e r l o b u l a r e ce deservesc mai mulþi lobuli, ºi apoi
ultimele ramificaþii, d u c t e l e i n t r a l o b u l a r e.
Acestea din urmã se terminã în fund de sac sau sub forma
unui buchet de muguri celulari plini ziºi „m u g u r i d e
a º t e p t a r e”. La glanda mamarã în repaus, aceste
dilataþii saculare ºi mugurii de aºteptare au valoarea unor
acini rudimentari, potenþiali, care în graviditate ºi în
lactaþie vor deveni acini sau alveole secretorii.
Structura ductelor excretoare e urmãtoarea: la exterior se gã-
seºte o membranã bazalã (la ductele intralobulare), o tunicã con-
junctivo-elasticã (la ductele interlobulare ºi lactifere); pe acestea
stau douã pãturi de celule: cele externe sunt elemente mioepiteliale,
cele interne sunt de formã cilindricã.
Stroma glandei mamare este de naturã conjunctivo-
adipoasã ºi la femeia negestantã ea e totdeauna mult mai
abundentã decât sistemul canalicular (parenchimul), pe
care îl înconjoarã din toate pãrþile (lobi, lobuli). Stroma
este strãbãtutã de numeroase vase sangvine ºi limfatice,
nervi, precum ºi de o bogatã reþea capilarã. Distingem
douã tipuri de stromã. În jurul ductelor mari ºi mijlocii
se gãseºte o stromã densã formatã din fascicule de fibre
conjunctive, e stroma interlobarã ºi interlobularã. Ea e
nefuncþionalã ºi nu va fi influenþatã de stãrile fiziologice
(ciclice, puerperalitate) ale femeii. În jurul canaliculelor
mici, stroma e reprezentatã prin þesut conjunctiv lax,
mucoid ºi celular. Ea va suferi importante remanieri în
sarcinã ºi în lactaþie. Este stroma funcþionalã, intralobu-
larã (pericanalicularã, potenþial periacinoasã).
Notã privind nomenclatura. În privinþa nomenclaturii,
domnesc unele confuzii. În terminologia clinicã, mamela, sânul
310
(Mamma) sunt sinonime cu glanda mamarã. În terminologia
anatomicã francezã ºi în cea româneascã tradiþionalã, termenul
Corpus mammae din B.N.A. ºi J.N.A. este tradus prin glanda
mamarã propriu-zisã. P.N.A. aduce o precizare, în sensul cã prin
Corpus mammae se înþelege atât glanda mamarã (Glandula
mammaria), termen nou introdus, cât ºi þesutul conjunctivo-adipos
care o înconjoarã.
Mamelele, organe hormonodependente, sunt caracte-
rizate printr-un accentuat dinamism morfologic ºi funcþio-
nal. Ca ºi în cazul caracterelor de morfologie externã, ºi
structura mamelei este legatã de etapele de vârstã ºi de
stãrile funcþionale ale femeii.
Modificãrile ciclice la femeia adultã, negestantã,
sunt corelate cu cele ovaro-uterine. Astfel, în perioada
menstrualã, canaliculele intralobulare se retractã. În faza
proliferativã a endometrului, sub influenþa estrogenilor,
începe o expansiune a canaliculelor, paralel cu uºoara
diminuare a stromei funcþionale. În faza secretorie a endo-
metrului, sub influenþa progesteronului, procesele arãtate
se accentueazã. Aceastã succesiune de fenomene morfo-
logice ºi funcþionale sugereazã starea „de aºteptare”, de
pregãtire a mamelei, în vederea gestaþiei ºi a lactaþiei.
Mamela în graviditate ºi alãptare – suferã impor-
tante modificãri morfologice în vederea producerii ºi
excreþiei laptelui. Aceste modificãri intereseazã toate
componentele sânului. Am vãzut în ce constau transfor-
mãrile adaptative ale tegumentului (areola ºi papila) în
vederea suptului. Grãsimea pre- ºi retromamarã dispare
aproape complet în timpul sarcinii; vor reapãrea dupã
ablactare (încetarea alãptãrii). Cele mai importante ºi mai
evidente modificãri se petrec la nivelul glandei mamare.
Aceasta creºte în volum în primul rând prin proliferarea
parenchimului glandular, iar în stadiile tardive ale sarcinii
ºi în alãptare ºi prin acumulare de colostru, apoi de lapte.
În decursul sarcinii, glanda mamarã parcurge douã stadii sau
perioade:
S t a d i u l p r o l i f e r a t i v, presecretor, corespunde primei
jumãtãþi a sarcinii ºi se caracterizeazã printr-o puternicã ramificare
a canaliculelor intralobulare ale glandei mamare. Simultan din
fundurile de sac ºi mugurii de aºteptare ai acestor canalicule se
dezvoltã acinii sau alveolele – unitãþile secretorii ale glandei.
Acestea au formã poliedricã. Peretele lor e format dintr-o
membranã bazalã pe care se gãsesc douã pãturi celulare: la interior
un epiteliu simplu cilindric, secretor; la exterior o pãturã discon-
tinuã de celule mioepiteliale. Proliferarea ºi expansiunea elemen-
telor parenchimatoase se fac în detrimentul stromei funcþionale,
care se reduce treptat. Din componenta conjuctivã stromalã persistã
travee subþiri, septe, care delimiteazã lobulii. Doar în aceastã etapã
glanda mamarã are structura ei completã tubulo-acinoasã, în sensul
cã unitãþile secretorii sunt constituite, iar lobulii au o existenþã
realã, separaþia între ei fiind evidentã.
La sfârºitul acestei perioade, glanda este complet structuralizatã
din punct de vedere morfologic ºi capabilã de a funcþiona.
S t a d i u l s e c r e t o r corespunde jumãtãþii a doua a sarcinii.
Întâi proliferarea canaliculelor scade treptat ºi apoi înceteazã. Apoi
celulele secretorii alveolare prezintã semne de activitate ºi
elaboreazã colostrul, un lichid seros (lapte incomplet) care conþine
apã, sãruri minerale, lactozã, cazeinã ºi puþine grãsimi.
SPLANHNOLOGIA
Î n d e c u r s u l l a c t a þ i e i, acinii secretori au un aspect
caracteristic, legat de starea lor funcþionalã. Eliminarea produºilor
de secreþie se face dupã modalitatea apocrinã pentru picãturile de
grãsime ºi dupã cea merocrinã pentru granulele proteice. Evacuarea
laptelui se face prin activitatea celulelor mioepiteliale din pereþii
alveolelor ºi a ductelor excretoare ºi mai ales prin suptul sugarului.
Dupã încetarea alãptãrii, structura mamelei revine la
aspectele sale din perioada „de repaus”. Sânii unei femei
care a alãptat, nu mai redobândesc însã, caracterele morfo-
logice ale femeii nulipare.
Reglarea hormonalã a mamelei. Modificãrile care
se petrec în timpul sarcinii ºi care pregãtesc glanda
mamarã pentru lactaþie sunt reglate printr-un mecanism
neuro-endocrin. La început intervin hormonii ovarieni
(estrogenii determinã proliferarea canalicularã, iar pro-
gesteronul determinã constituirea acinilor secretori), apoi
cei placentari.
În ceea ce priveºte hipofiza, acþiunea ei indirectã prin
releul ovarian -este bine cunoscutã. Ea are însã ºi o acþiune
directã, efectuatã prin intermediul unui hormon antehipo-
fizar, denumit prolactinã (PRL), hormonul mamotrop sau
lactogen. Acesta determinã transformãrile glandei carac-
teristice sarcinii, stimuleazã ºi întreþine lactaþia. Pe de
altã parte, un hormon neurohipofizar, oxitocina determinã
concentraþia celulelor mioepiteliale din pereþii alveolelor
ºi a ductelor excretoare, ºi prin aceasta determinã elimi-
narea laptelui.
Modificãrile mamelei în funcþie de etapele de
vârstã ale femeii
La n o u - n ã s c u t u l de ambe sexe, glanda sa
mamarã, care în timpul vieþii intraurerine a suferit in-
fluenþa hormonilor materni, poate prezenta o scurtã acti-
vitate secretorie de câteva zile („lapte de vrãjitoare”).
În c o p i l ã r i e, mamela are o structurã rudimentarã,
fiind formatã dintr-un þesut conjunctiv dens ºi acelular.
Sistemul canalicular este abia schiþat.
La p u b e r t a t e, mamela se dezvoltã brusc, odatã cu
organele genitale. Dezvoltarea glandei mamare se
realizeazã prin proliferarea tuturor componentelor sale,
atât parenchimatoase cât ºi stromale, dar mai ales prin
acumularea de þesut adipos în reþeaua de fascicule
colagene interlobare. Am vãzut cã starea acestor reþele ºi
abundenþa þesutului adipos pe care-l conþine ea, dã forma
ºi consistenþa fermã a sânilor la virgine ºi nulipare. În
acest interval sistemul canalicular se extinde treptat spre
periferie ºi ia aspectul glandei în repaus. Concomitent,
pielea îºi desãvârºeºte aspectul – areola ºi papila – iar
þesutul grãsos subcutanat se acumuleazã progresiv.
Mamela î n c l i m a c t e r i u. Odatã cu instalarea
menopauzei, mamela se atrofiazã treptat. Involuþia senilã
intereseazã atât componenta glandularã care se reduce,
cât ºi pe cea stromalã, care prolifereazã ºi devine densã,
sclerohialinã. Ca urmare, sânii devin mai mici, mai duri,
iar pielea se zbârceºte. La femeile obeze, mamela conþine
o mare cantitate de þesut grãsos.
ORGANELE GENITALE FEMININE
Mamela la bãrbat (Mamma masculina) este un
organ rudimentar, de dimensiuni foarte reduse (are 2-3
cm în diametru ºi 0,5 cm grosime).
Are o consistenþã fibroasã ºi e formatã în mod predominant,
din þesut conjunctiv dens. Glanda mamarã are aceleaºi elemente
structurale ca ºi la femeie, însã reduse ca numãr ºi dimensiuni. Se
gãsesc ºi ductele lactifere care se deschid pe papilã, dar ele sunt
scurte, înguste, puþin ramificate ºi lipsite de terminaþii alveolare.
La pubertate, dar mai ales în unele condiþii patologice (de
exemplu tumori testiculare) sub influenþe hormonale, se poate
constitui o hipertrofie a mamelei, numitã ginecomastie.
VASCULARIZAÞIA ªI INERVAÞIA MAMELEI
Arterele provin, cu numeroase variaþii individuale,
din: toracica internã (ramuri perforante, ramuri mamare),
din toracica lateralã, toracica supremã ºi intercostalele
posterioare II-III-IV. Ramurile plecate din aceste artere
asigurã un bogat aport sangvin. Ele formeazã o reþea si-
tuatã în stratul celulo-grãsos premamar (reþeaua superfi-
cialã, importantã de cunoscut în operaþiile estetice), din
care se rãspândesc ramuri la lobi, lobuli ºi acini. În jurul
acinilor se formeazã o reþea periacinoasã.
Venele iau naºtere din reþeaua capilarã periacinoasã.
De aici se adunã într-o reþea largã, situatã tot în stratul
premamar (reþeaua superficialã), care devine foarte
vizibilã în timpul lactaþiei – reþeaua Haller. Venele plecate
din aceastã reþea urmãresc traiectul arterelor ºi se varsã
fie în vena axilarã, fie în vena toracica internã; ele
comunicã larg cu venele superficiale ale gâtului ºi ale
peretelui anterior al abdomenului.
Limfaticele mamelei se împart dupã originea lor, în
superficiale ºi profunde. Cele superficiale colecteazã
limfa de la nivelul pielii, inclusiv a areolei ºi papilei ma-
mare. Cele profunde iau naºtere dintr-o reþea intralobularã
apoi inter- sau perilobularã. Între cele douã reþele existã
largi anastomoze.
Drenajul limfatic al mamelei urmeazã d o u ã c ã i:
1. Calea axilarã este cea principalã. Ea conduce
aproximativ 75% din limfa sânului sãnãtos; preia în
special limfa de pe jumãtatea lateralã a mamelei.
De aici, unele vase limfatice se îndreaptã lateral, oco-
lesc marginea inferioarã a muºchiului pectoral mare ºi se
varsã în nodurile limfatice axilare pectorale. Acestea
însoþesc vasele toracice laterale ºi sunt aºezate la marginea
inferioarã a m. pectoral mic, pe digitaþiile superioare ale
m. dinþat anterior (nodul Sorgius).
Alte noduri sunt situate la marginea lateralã a mamelei
– sunt nodurile limfatice paramamare.
De la cele douã grupuri menþionate mai sus, limfa este
condusã spre nodurile limfatice axilare profunde
(nodurile limfatice centrale ºi apicale) sau chiar spre
nodurile supraclaviculare (din lanþul cervical lateral
profund). Este posibil ca limfa sã ocoleascã nodurile pec-
torale ºi pe cele mamare ºi sã ajungã direct în cele apicale
sau în cele centrale.
311
Fig. 329. Limfaticele mamelei.
1. Noduri limfatice cervicale profunde. - 2. Noduri limfatice supra-
claviculare. - 3. Noduri limfatice axilare apicale. - 4. Noduri limfatice
axilare centrale. - 5. Noduri limfatice axilare laterale. - 6. Noduri lim-
fatice axilare subscapulare. - 7. Noduri limfatice pectorale. - 8. Noduri
limfatice interpectorale. -9. Noduri limfatice parasternale.
În cancerul de sân, metastazele din nodurile centrale ºi apicale
produc adesea iritaþia nervului intercosto-brahial, ceea ce provoacã
dureri care iradiazã pe faþa medialã a braþului.
Alte vase limfatice strãbat muºchiul pectoral mare ºi
ajung la nodurilor limfatice interpectorale, situate între
cei doi muºchi pectorali – de aici limfa merge tot la
nodurile centrale ºi apicale.
2. Calea intercostalã dreneazã limfa mai ales din par-
tea medialã a sânului. Vasele limfatice strãbat spaþiile
intercostale ºi ajung la nodurile limfatice parasternale,
înºirate de-a lungul vaselor toracice interne; unele vase
se încruciºeazã pe linia medianã ºi trec la nodurile omo-
nime din partea opusã. Alte vase însoþesc ramurile vascu-
lare cutanate laterale ºi apoi pe cele intercostale poste-
rioare ºi ajung la nodurile limfatice intercostale, care se
gãsesc la nivelul capetelor coastelor. Acestea s t a b i l e s c
a n a s t o m o z e c u l i m f a t i c e l e bronhopulmonare,
pleurale, ale coloanei vertebrale – ceea ce explicã frec-
venþa metastazelor cancerului de sân în aceste organe.
Deoarece cancerul de sân se propagã în primul rând pe cale
limfaticã, cunoaºterea acestei reþele este de cea mai mare impor-
tanþã pentru medicul practician. În cancerul mamar, pe lângã ablaþia
sânului, se face ºi ablaþia muºchilor pectorali, precum ºi a nodurilor
limfatice axilare ºi supraclaviculare, împreunã cu þesutul celulo-
grãsos în care sunt cuprinse (mastectomia lãrgitã Halsted).
Nervii provin din: ramurile supraclaviculare ale plexu-
lui cervical; din ramuri toracice ale plexului brahial; din
nervii intercostali II-IV. În afarã de aceºti nervi somatici,
mai vin la mamelã ºi fibre simpatice pe traiectul arterelor.
312
Filetele nervoase din aceste multiple surse se terminã:
a) în piele, unde se gãsesc numeroºi corpusculi senzitivi;
b) în fibrele musculare netede ale areolei ºi ale papilei
mamare; c) la vase ºi glande. Secreþia glandei este însã
reglatã în primul rând pe cale hormonalã.
Anatomie aplicatã. Inflamaþia mamelei (mastita) este destul
de frecventã, mai ales în perioada alãptãrii. Ea poate da naºtere
unui abces, care poate rãmâne localizat la un lob, datoritã faptului
cã lobii sunt izolaþi între ei prin tracturi conjunctive dense. În
felul acesta, ceilalþi lobi îºi pot continua activitatea permiþând de
obicei alimentarea copilului.
Straturile celulo-adipoase pre- ºi retromamare pot fi sediul unor
flegmoane.
Tumorile mamelei sunt destul de frecvente. Unele sunt benigne
(lipoame, chiste, fibroame, adenoame, º.a.); ele sunt circumscrise,
încapsulate, independente de restul glandei, mobile. Altele sunt
maligne – cancerul sânului. În acest caz tumora contractã de
timpuriu aderenþe, infiltreazã þesuturile învecinate, este deci imo-
bilã; nodurile limfatice axilare sunt invadate de metastaze. În mas-
toza chisticã (boala lui Reclus) consideratã o stare precanceroasã,
mamela este presãratã cu formaþiuni chistice ºi noduli scleroºi.
Dintre localizãrile tumorale maligne la femeie, cancerul mamar
ocupã din punct de vedere al frecvenþei în þara noastrã, locul al
SPLANHNOLOGIA
doilea (imediat dupã cel al colului uterin). ªi în acest caz, prin
stabilirea precoce a unui diagnostic corect ºi instituirea unui trata-
ment corespunzãtor se pot obþine rezultate bune.
Explorare. Mamela fiind un organ superficial, se preteazã cu
uºurinþã examenului clinic. Prin inspecþie se observã forma exte-
rioarã a sânului ºi eventualele lui modificãri. Palparea se executã
aplicând toatã palma deschisã pe mamelã ºi comprimând-o pe pla-
nul dur costal subiacent. I se investigheazã astfel mobilitatea ºi
prezenþa unor formaþiuni tumorale. Se vor palpa totdeauna ºi limfo-
nodurile axilare.
E x p l o r a r e a r a d i o l o g i c ã. Radiografia simplã a
sânului poate pune în evidenþã o tumorã ºi conturul periferic al ei;
mamografia sau mastografia. Galactografia se face prin injectarea
unei substanþe radio-opace prin ductele lactifere. Se obþine
imaginea sistemului de canale ale glandei, evidenþiind eventualele
sale modificãri.
Foarte utilizatã azi, cu rezultate foarte bune, este ecografia.
Calea de acces este uºoarã, directã, pe cale anterioarã; în abce-
sele mamare (mastitele puerperale) inciziile vor fi orientate tot-
deauna radiar spre a nu secþiona ductele lactifere!
În flegmoane retromamare incizia se face în ºanþul submamar.
Pentru recoltarea materialului bioptic, inciziile tegumentului se
fac circular, paralel cu circumferinþa areolei.