Litiazaurinar

95

4. LITIAZA URINAR

Emil Ceban, Pavel Banov, Andrei Galescu, Andrei Bradu

nefinitie. Prin litiazá urinar (urolitiaz)

înelege prezena în pa-
se
renchimul renal sau în caile urinare a concrementelor (calculilor) formai
din componente cristaline, încorporate într-o matrice proteic.
Incident. Urolitiaza ocup un loc primordial în structura maladiilor
urologice din cauza inciden ei sale relativ crescute, a recidivelor frecven-
te _i a urmrilor netaste pentru rinichi, pe care le poate provoca. Litiaza
urinar ocup locul trei în lume în structura bolilor urologice, ceea ce con-
stituie de la 10% pân la 40%, cedåând doar infeciei urinare _i patologiei
prostatei, constituind 59,6% din totalitatea patologiilor renale. Nefroliti
aza are o frecven estimat între 5 % _i 12% în popula ia general , este
întälnit mai rar la persoanele tinere i afecteaz preponderent persoanele
de värst productiv , având o frecven de 70% la pacien ii între decadele
patru i _ase ale vieii, dintre care pân la 11% din pacien i tratai devin
invalizi.
Aceast afectiune se depisteaz cu o frecven medie de circa 5% în
populaia general _i are o r spândire geografic foarte variabil . Astfel,
are un caracter endemic
pentru Asia de Sud-Est, Orientul Mijlociu, India,
pe cand în alte zone constituie o raritate nosologic , practic nefiind cu-
hOscut de clinicieni. în totalitatea maladiilor urologice, litiaza urologic
Cupa locul doi dup bolile inflamatorii nespecifice, cuo inciden de circa
12%.
LEiaza urinar poate s apar la orice vârst , dar afecteaz preponde-
persoanele de vârst reproductiv : în 70% din cazuri apare la pacienii
0-50 de ani. Mai rar se întâlne_te la btrâni _i la copii. De regul, are
prognostic cu atât mai rezervat, cu cât mai devreme apare. Mai frecvent
f miaectai brbaii, raportul brbai/femei fiind de 3:1. Calculii corali-
îns se depisteaz mai frecvent la femei (pân la 70%).
Kepublica
ahValen ei
Moldova, de asemenea, se atest cre_terea
urolitiazei, care din anul 2005 pån
incidenei
în prezent se afl pe
i
rir ul în
în structura maladiilor în clinicile urologice, l sând urma_a
Ogii ca cele inflamatorii si adenomul de prostat. Conform ultimelor
 96 UROLOGIE ANDROLOGIE NEFROLOGIE CHIRURGICAL
date disponibile, prevalenta acestei boli în popula ia rii noastre constituie
circa 10%.
Etiopatogenie. Se cunosc o mul ime de teorii privind litogeneza, dar,
din punct de vedere _tiin ifico-practic, s-au impus urm toarele:
1. Teoria cristaliz rii (sau a suprasatura iei urinare). Conform acestei
teorii, calculul ia na_tere într-o urin saturat (concentrat ), formarea lui
propriu-zis trecând prin patru faze succesive:
Faza I- faza de condensare (de nuclea ie), ce const în formarea
microcristalelor într-o urin suprasaturat.
Faza Il - prin cre_tere _i agregare, se formeaz cristale mai mari

(pân la 200 um), microlitele.

Faza 1I- cristalele cresc în continuare _i are loc fixarea lor.
F a z a IV- prin deta_are se formeaz calculul propriu-zis.
In mod normal, urina reprezint o soluie de cristaloizi _i de alte
substane aflate într-o stare de ,echilibru", fr precipitare sau formare
de calculi. Sub aciunea unor factori intri- sau extrinseci, precum sc derea
diurezei, eliminarea excesiv de sruri în urin, ,echilibrul" stabil anterior
se
deregleaz, favorizând depunerea srurilor.
Actualmente, acestei prime teorii i se asociaz dou concretizri, _i
anume:

a) calculul se formeaz mult mai u_or, dac într-o urin

este
suprasaturat
prezent un corp strin, ca un element ce favorizeaz
rioar de s ruri; depunerea ulte-
b) urina se afl în stare de ,echilibru" datorit
hib cristalizarea
unor substane care in-
(magneziu, zinc, pirofosfai, citrai, glicozaminoglicani,
acid ribonucleic etc.). Absenta acestor
culilor urinari.
substante favorizeaz formarea cal-
2. Teoria matricei
glicoproteice. Conform acestei teorii, primul proces
în formarea calculului const în
apariia unei matrice organice, constituite
din proteine serice _i urinare,
cani etc., pe care ulterior se
albumine, gamaglobuline, glicozaminogll-
depun sruri neorganice. Cercetri recente au
demonstrat toi calculii urinari, indiferent de
c
structural comun - matricea organic.
compoziie, au un element
3. Teoria nucleului de
calculilor este iniiat
precipitare. Conform acestei teorii, formarea
de
prezena unui corp strin sau a unui cristal in
urina suprasaturat, acesta fiind
elementul ce
constituenilor urinari, precipitabili, cu cre_terea lorfavorizeaz depunerea
ulterioar.
Litiaza urinar
97
Este îns foarte dificil de
apreciat dac calculul apare conform unei sau
altei teorii, în fiecare caz concret se
poate vorbi despre o simbioz a
tora. aces
4. Teoria lui Randall:
conform acestei teorii, materialul
pune pe membrana bazal a tubilor colectori
litogen se de-
_i pe suprafaa papilei renale,
formându-se,pläcuele Randall"', care prin apoziii ulterioare, favorizeaz
aparitia calculului urinar.
5. Teoria lui Carr: loc depunerea
are
rul limfaticelor renale, urmat de
precipitatelor litiazice în interio-
ruperea membranei ce le separ de tubii
colectori _i ptrunderea lor ulterioar în cile urinare.
Teoriile descrise nu pot fi viabile în formarea unui calcul urinar în
absenta unor factori de risc, endogeni sau exogeni.
Factorii de risc ai litiazei urinare pot fi
clasificai astfel:
.Factori de organism (metabolici), adeseori cu transmitere ereditar,
sunt considerai factori de risc primordiali în apariia litiazei. Astfel, hiper-
paratiroidismul determin o hipersecreie de parathormon, cu cre_terea
consecutiv a reabsorbiei de calciu din rinichi _i din schelet
(hipercalce-
mie). Este considerat responsabil de apariia a circa 5-10% din cazurile
de litiaz urinar . Alte tulbur ri metabolice sunt:
hipercalciuria idiopatic,
Oxaluria, hiperuriciuria etc.
Factori de mediu (exogeni): geografici, alimentari, aport lichidian in-
suficient.
Factori de organ (locali): staza _i infectia urinar, valorile pH-ului
urinar, corpii strini.
Factori medicamento_i: medicamentele care favorizeaz formarea
calculilor:
suplimentarea cu Ca, vitamina D, doze masive de acid ascorbic (>4 g/
zi), triamteren, sulfonilamide;
-unele maladi asociate formrii de calculi: bypassuljejunoileal, mala-
dia Crohn, rezecia intestinului, sarcoidoza, hipertiroidismul.
Factori locali (anatomici): anomaliile renoureterale faciliteaz for-
marea calculilor prin dereglarea evacurii normale a urinei _i aparitia
stazei urinare. Cele mai frecvente sunt: stenoza jonc iunii pieloureterale
OPU). diverticulele caliceale, stricturile ureterale, refluxul vezicoureteral,
rinichiul lobulat, ureterocelul.
98 UROLOGIE ANDROLOGIE NEFROLOGIE CHIRURGICAL
Clasificarea litiazei urinare
Clasificarea litiazei urinare este foarte complex, bazându-se pe mai
multe criterii: etiopatogenetic, cristalografic, simptomatologic, topografic,
radiologicetc
Criteriul etiopatogenetic. Exist dou tipuri de litiaz: litiaza primar
(de organism), care apare din cauza unor tulburri metabolice, i litiaza de
organ, ce apare secundar stazei urinare provocate de un obstacol conge-
nital sau dobândit (adenom de prostat, stricturi uretrale etc.). Exemplul
clasic de litiaz de organ este litiaza vezicii urinare.
Criteriul cristalografic (mineralogic) sau clasificarea conform
compoziiei chimice a calculului. Conform acestui criteriu, deosebim trei
tipuri de litiaz:
I. Litiaza anorganic (calculi minerali): litiaza oxalic (oxalat de calciu
monohidrit; oxalat de calciu dihidrit; fosfat de calciu; carbonat de calciu;
fosfati amoniomagnezieni).
II. Litiaza organic, ce se clasific în:
uric (acid uric);
- cistinic ;

xantinic etc.
II. Litiaza mixt.
Criteriul radiologic. Conform acestui criteriu, se atest:
litiaza radioopac (în spectrul litiazei
anorganice);
-

litiaza radiotransparent.
Criteriul topografic:
1. Litiaza renal parenchimatoas , caracterizat prin depuneri de calciu
sub form amorf sau cristalin în
parenchimul renal (nefrocalcinoza).
2. Litiaza cilor urinare cuprinde urmtoarele forme:

litiaza bazinetal (pielic);

- caliceal ;

- Coraliform ;

ureteral;
-vezical;
prostatic;
-uretral.
Litiazaurinar
99
Criteriul simptomatologic. Conform acestui criteriu, se disting:
- litiaza manifest ;
litiaza asimptomatic sau latent.
Diagnosticul litiazei urinare

Simptomatologie. Litiaza urinar poate evolua cu un tablou clinic po-

limorf, începând cu absen a simptomatologiei subiective, când este des-
coperit incidental, cu Ocazia unor explor ri ecografice sau radiologice, _i
terminând cu prezen a unei simptomatologii manifeste, acute, cu dureri
lombare intense, paroxistice, care poart denumirea de colic renal .
Prezenta sau absena tabloului clinic în litiaz depinde de mai multi
factori:
calculul este fixat sau mobil;
prezenta sau absenta obstacolului sau a iritaiei provocate de calcul;
m rimea i localizarea calculului;
prezenta sau absen a complica iilor, în primul rând - a infec iei uri-

nare.
Semnele relevatorii ale unei litiaze urinare sunt: durerea, hematuria,
polakiuria, disuria, iar în caz de apariie a complicaiilor infecioase -febra.
Durerea, de regul, are localizare lombar , poate fi permanent sau in-
termitent, provocat de un efort fizic. Aceasta poate fi intens , colicativ,
provocat de un calcul migrator pe ureter sau inclavat în jonc iunea pielou-
reteral. Durerea în colica renal se începe, de obicei, brusc la un efort fizic,
la consumul unei cantiti mari de lichide sau în a 2-a jum tate a noptii.
hitial este localizat în regiunea lombar, cu iradiere de-a lungul ureteru-
lui spre organele genitale externe sau spre ombilic. Durata ei este variabil ,
de la câteva secunde pân la ore sau chiar zile, fiind asociat cu perioade de
acalmie. Durerea cedeaz dup expulzarea calculului sau dac ultimul î_i
reia poziia iniial (de exemplu, în bazinet). De obicei, caracterul durerii
nu
depinde de poziia pacientului.
Durerea colicativ poate fi însoit
sau nu de simptomatologie digesti-
LErefuri, vrsturi, parezintestinal), simptomatologie cardiovascula-
d h primele ore de la debut, pulsul este normal sau bradicardic, ulterior
seinstaleaz tahicardia, cresc valorile tensiunii arteriale etc.). Simptoma-
cologia neurologic se manifest prin stri de anxietate, agitaie psihomo-
torie etc.
Hematuria în litiaz este determinat de leziunile provocate de calcul
a hivelul epiteliului c ilor u r i n a r e , i a r în caz d e colic renal - de trau-
100
UROLOGIE ANDROLOGIE NEFROLOGIE CHIRURGICAL
matizarea fornixului caliceal. Hematuria poate fi macroscopic , uneori cu

cheaguri, dar de cele mai multe ori este microscopic , permanent sau in-
termitent . Descoperirea incidental a hematuriei microscopice trebuie s
orienteze medicul inclusiv la diagnosticarea unei litiaze latente.
Polakiuria, disuria _i senza ia de arsuri la mic iune apar, de obicei, în
litiaza ureterului terminal, litiaza vezical sau la asocierea unei infectii uri-.
nare.

Febra este semnul dominant al asocierii unei pielonefrite secundare i

este un semn alarmant pentru clinician.
Mai rar, litiaza urinar se manifest prin simptomatologie caracteris
tic unei insuficien e renale acute sau cronice. Insuficien a renal acut
apare în forma instalrii unei anurii obstructive pe rinichi unic sau în caz
de litiaz bilateral. Insuficienta renal cronic esteo consecinfrecvent
a unei litiaze coraliforme bilaterale, cu evoluie latent , pielonefrit _i ne-
froscleroz bilateral.
Examinarea obiectiv a pacien ilor cu litiaz urinar include obliga-
toriu efectuarea manevrei Giordano, care poate fi prezent sau absent . Se
vor urmäri prezen a sau absen a edemelor periferice, a proemin rii lom-
bare în caz de hidronefroz secundar avansat. La inclavarea unui calcul
în uretr , poate s apar reten ia acut de urin cu glob vezical.

Examenul de laborator. Hemoleucograma este o examinare obligato-

rie, dar nu va fi concludent în absen a complica iilor, iar în caz de asociere
a infectiei urinare se vor determina modificrile
respective.
Sumarul de urin poate oferi date foarte importante sau poate fi normal
în caz de litiaz ureteral obstructiv. Modificrile
caracteristice ale suma-
rului de urin în litiaza urinar sunt urmtoarele:
1. Hematuria prezent
-

este în toate formele clinice de litiaz, îndeo

sebi în caz de calcul migrator. Este dificil de
difereniat o hematurie micro-
scopic litiazic de una neoplazic sau inflamatorie. Un indiciu important
ar fi prezena hematiilor obi_nuite, nemodificate.
2. Leucocituria este un semn caracteristic al litiazei infectate, mai rar
este caracteristic unei nefrite interstiiale
însoit_i de proteinurie.
cu evoluie latent, care va n

3. Reactia urinei va elucida

compoziia chimic
litiaza uric, cistinic, urina va fi
calculului. Astfel, in
a
în acid, cea fosfatic alcalin, fära o
-

semnificaie deosebit (indiferent sau slab

acid) în cea oxalic.
4. Prezenta srurilor în sumarul de urin
este un indiciu important, dar
Litiazaurinar
101
ntotdeauna este
patognomonic pentru litiaz, fiind
mul rånd, de caracterul
alimentatiei. dependent, în pri-
Fxaminarea bioumoral. Se va determina: ureea, creatinina _i acidul
uuric în serul sanguin _i in urin, nivelul calcemiei, calciuriei, ionograma
sangvin.
in cazul eliminrii unui calcul în urma
tratamentului conservator, se va
preciza compoziia chimica a acestuia prin examinare de laborator
umed), cristalografie (difracie Röntgen), analiza la microscop cu (chimie
lumin
polarizant etc.

Diagnosticul imagistic: ecografia renal _i cea a vezicii urinare sunt

examinrile indispensabile de prim intenie la pacientul cu litiaz urina-
r. Ecografic, sunt
prezente dou indicii caracteristice litiazei:
1) imagine hiperecogen cu con de umbr posterior;
2) dilataii ale sistemului pielocaliceal sau ale ureterului, aprute se-
cundar din cauza obstruciei distale provocate de calcul.

Se va efectua în mod obligatoriu _i examinarea ecografic a vezicii uri-

nare cu vezica plin , pentru depistarea unui calcul vezical sau a ureterului
pelvian.
Limitele ecografiei în depistarea unui calcul urinar sunt de 3-4 mm.
Anume începând cu aceste dimensiuni, apare conul de umbr caracteristic.
Imaginile hiperecogene de mrime sub 4 mm pot fi provocate _i de alte pa-
tologi sau pot fi artefacte. Concluzia ecografic de diatez uric sau ,nisip
la rinichi' este o
aberaie care denot, în primul rând, competena ecogra-
fistului.
Examenul radiologic este o investigaie de elecie în diagnosticul liti-
azei urinare. Se va începe întotdeauna cu efectuarea unei radiografii reno-
ezicale pe gol (RRVG), cu vizualizarea coastei a XI-a i a simfizei pubiene,
dup preg tirea prealabil a pacientului (absena sau reducerea la mini-
mum a gazelor intestinale, care se obine prin regim alimentar, administra-
rea crbunelui medicinal sau a simeticonei).
Radiologic putem depista o umbr radioopac
cu suspectarea unui cal-
l cu dimensiuni începând cu 1-2 mm _i localizare în aria renal , a vezicii
urinare sau pe traiectul ureterului.
Limitele radiografiei renovezicale simple sunt condi ionate de prezen a
eboli ilor din micul bazin, a calcific rilor ganglionare, a calcific rilor re-
dle tuberculoase, a litiazei cu alte localizri (biliare, pancreatice). In circa
102 UROLOGIE ANDROLOGIE NEFROLOGIE
-
CHIRURGICAL

10-15% din cazuri, RRVG nu va fi informativ din cauza prezen ei unor

calculi radiotranspareni (figura 4.1).

EuomUGnDAgnOsiic
oSPOT COMPACT 7Y215 21 FIUOROSPOT COMPACT
0215 09205 27.02 2015 1942-1959 27 02 2015

0B:29 50 08 3829

defect mplere
calcirenal calci

RAD

2600 RRVS UIV 7aminuta H0.30

PhysicalaXI 0 50
UcalEXL ww.2069
P2 WO 2706
TO83 dney ap
083 Dy 18

calcul bazinetal pe stânga, UIV, 7a minuta

-

Figura 4.1. RRVG -

depistarea defectului de umplere calcul bazinetal pe dreapta

-

Urografia intravenoas va iforma ii importante despre funcia

oferi
calculilor
rinichiului afectat _i a celui controlateral, precizeaz localizarea

m rimea, forma, num rul lor. Aceasta este informativ _i în caz de calculi
radiotransparen i. Nu în ultimul rând, va orienta urologul asupra modu-
nefrolitotomie
lui de tratament sau de abord chirurgical (ureteroscopie,
cu unde de
percutanat , operaie deschis sau litotripsia extracorporal
se determin semne directe _i indirecte
_oc). Ca _i la ecografie, urografic
ale prezenei unui calcul urinar: variabil
-
semne directe unei lacune cu form _i localizare
-

prezen a
pe tractul urinar;
-
semne indirecte -

dilataii _i staze caliceale, pielice, ureterale, stopul

substanei de contrast la nivelul ureterului. fl

de dimensiuni mici, ea nu va
In caz de litiaz radiotransparent
de cele
detectat urografic. Vizibile urografic, lacunele trebuie difereniate
un cheag sangvin etc.
tumorale, tuberculoase, cu limitate i
anterograd are indicaii
Ureteropielografia retrograd sau
L i t i a z au r i n a r

103
utilizeaza,
în.special, pentru precizarea localizrii calculului ureteral în
se

de rinichi mut urografic.

raz
lor rile izotopice vor preciza, în primul rând, funcia rinichiului _i
sunt indicate în caz de rinichi mut urografic sau dac pacientul prezint
la substan a de contrast.
intoleran
Tamoarafia computerizat poate fi utilizat în cazuri aparte, în special
nc cánd examinrile radiologice nu sunt informative, dar investigatia
l Contrastarea cailor urinare (urografic) asigur cea mai cert informaie
calculului inclusiv litiaza radiotransparent), anatomia
despre localizarea
modului de trata-
tractului urinar, funcia renal, urodinamica i alegerea
ment (figura 4.2.a).
litiaza aparatului uri-
Rezonanta magnetic nuclear nu este indicat în
nar.

C
a
rezolvarea calculu-
CT abdomenal, calcul renal coraliform pe
dreapta;
Figura 4.2. a) vizualizare imagistic; c) plasarea nefro-
prin NLP; b) puncia calicelui inferior,
U i extragerea calculului
stomei în sistemul pielocaliceal dupä fragmentarea

Tratamentul litiazei urinare

fi conservator, chirurgical sau pre
ratamentul litiazei urinare poate
respectiv va
Tratamentul
fi instituit în mod planificat
EEIV (profilactic). ca atare, cât
de urgen necesit nu atât litiaza
Tratament
d e urgen. anuria obstructiv , pielonefrita
ei, în special colica renal,
pcatiile
acut obstructiv.
remedii terapeuti-
colicii renale. Exist
dou grupe de
ratamentul substanele antispastice
colicative:
utilizate în calmarea durerii renale
papaverina,
_i antiinflamatorii nesteroidiene. Antispasticele, precum
e administra sub form
injectabil i/m sau i/v,
Pe a, No-Spa etc., se vor zilnic admis (la moment sunt
considerate
maxim
Lndu-se doza obine la administrarea
benefic se
cacitate minim). Un efect foarte
104 UROLOGIE ANDROLOGIE NEFROLOGIE CHIRURGICAL

substantelor ce conin _i o component antialgic (baralgin). Antiinfla-

matoarele nesteroidiene se utilizeaz în calmarea colicii renale (preparate
de electie) i au un substrat patogenetic bine definit. Se vor folosi dexke-
toprofenul, diclofenacul, piroxicamul etc, de preferat sub form injectabil
sau în supozitoare. Bineîneles, se va avea în vedere absena antecedente-
lor cardiace, ulceroase sau hemoragice.
In cazul în care colica nu cedeaz, iar caracterul durerilor i examinri-
le complementare permit s se presupun localizarea calculului la nivelul
ureterului pelvian, se va recurge la infiltarea anestezic a cordonului sper-
matic cu sol. novocain 0,5% sau lidocain 0,25% (blocada Loren-Epstein).
Nu se va recurge niciodat la efectuarea infiltraiilor paranefrale (blocada
Vi_nevski) din cauza rezultatelor pozitive rare _i discutabile i a riscului
sporit de complicaii.
Administrarea de opiacee, în special morfin, nu este întotdeauna jus-
tificat, deoarece opiaceele suprim durerea prin mecanismul central de
actiune, dar intensific spasmul musculaturii netede. Se va recurge la ad-
ministrarea acestora doar în cazuri extreme (promedol, omnopon), obliga-
toriu cu administrarea concomitenta antispasticelor.
In scop adjuvant, se pot utiliza substane fitoterapeutice, r_ini schim-
btoare de ioni, terpene, precum: Lithoren, Fitolizin, Urolesan, Cistenal,
Ciston, Urinex, Rovatinex, Shilingtong etc.
In caz de ineficien a remediilor medicamentoase descrise mai sus,
pacientul necesit obligatoriu spitalizare. Se va realiza montarea unei son-
de ureterale simple deasupra obstacolului sau a sondei autostatice
pielo-
vezicale,double J" cu scopul restabilirii pasajului urinar. Dac _i msura
respectiv este imposibil de efectuat, se va recurge la nefrostomie percuta-
nat, ureterolitotomie sau litotriie extracorporal unde de _oc
în functie de fiecare caz concret.
cu
(ESWL),
Tratamentul anuriei calculoase const în restabilirea
cilor urinare prin cateterismul ureteral dezobstruant
permeabilitii
sau, în caz de e_ec,
prin nefrostomie percutanat ori deschis, pielo- sau ureterolitotomie.
Tratamentul chirurgical. Scopul tratamentului
calculului. La ora actual, arsenalul de
chirurgical este ablaia
mijloace
tehnice permite atingerea
scopului propus prin mai multe metode, placa turnant a crora sunt me-
todele minim invazive,
endourologice sau extracorporale. Doar în cazuri
extreme se recurge la practicarea tehnicilor clasice, deschise.
Indicatiile tratamentului chirurgical în litiaza urinar sunt:
Litiazaurinar
105
litiaza urinar obstructiv, cu afectarea functional
rinichiului;
_i morfologic a

litiaza urinar simptomatic, cu persistena durerilor, a hematuriei, a

nielonefritei secundare, rezistente la tratament conservator etc.
De regul, se utilizeaza una sau asocierea urm toarelor tehnici chirur
gicale:

Tehnici chirurgicale clasice: pielolitotomia, ureterolitotomia, cistolito-

lomia, nefrolitotomia bivalv, nefrectomia parial, nefrectomia (figura 4.3).

a b
Figura 4.3. Pielolitotomia: a) incizia bazinetului renal; b) extractia calculului

Figura 4.4. Principiul NLP (schem)

106 UROLOGIE ANDROLOGIE NEFROLOGIE CHIRURGICAL

Tehnici chirurgicale moderne: nefrolitotomia percutanat (NLP)

const în introducerea percutanat în rinichi a unui nefroscop _i extrage-
rea mecanic a calculilor cu pensa extractoare (calculi sub 1 cm), sau cal-
culii vor fi dezintegra i ultrasonic, electrohidraulic, cu laser _i cu aspira ie
ulterioar a fragmentelor. Postoperatoriu se instaleaz nefrostomie cu
scop de drenare a rinichiului, care se va suprima peste câteva zile, mai rar
sptmâni (figurile 4.2.b, c _i 4.4).

Litotri ia extracorporal
(extracorporeal shock waves lithotrip-

sy ESWL). Metoda permite înl turarea calculilor fr efectuarea unei

interventii chirurgicale sângerânde. Principiul ESWL const în dezintegra-
rea calculilor sub ac iunea undelor de _oc generate în afara organismului

_i transmise focalizat pe calcul (figura 4.5) Fragmentele rezultate în urma

dezintegrrii sunt eliminate spontan. Metoda este aplicat pe plan mondial
din anul 1980 (Germania), iar în Republica Moldova - din 1992.

Figura 4.5. Litotriptorul Modulith SLK Storz Medical

Este o tehnic relativinofensiv, bine tolerat de pacieni, dar cu unele
indica ii _i limite deja bine definite, Astfel, rezultate încurajatoare se vOr

obtine în: calculii renali diametrul sub 2 cm, calculi ureterali, calculi
cu

restani dup procedee chirurgicale clasice sau endoscopice. Metoda nu se

va utiliza în insuficienta renal, sarcin, pielonefrita acut litiazicä, coagu-
lopatiile severe. Este esenial ca dupä ESWL s fie asigurat permeabilita-
tea cilor urinare. Dac aceasta este dereglat, se va recurge la montarea
unei sonde autostatice,double ]" (figura 4.6).
Litiazaurinar

107

tein strasse
stein strasse

Figura 4.6. Stein strasse: a) fragmentele calculului dezintegrat prin ESWL în ureter
1/3 medie; b) fragmentele calculului în ureter 1/3 inferioar pe stent,doubleJ"

Ureteroscopia (URS). Este un procedeu endoscopic de diagnostic i

tratament pentru diferite afectiuni ale ureterului, printre care litiaza este
cea mai frecvent. Calculul ureteral pelvian constituie indicaia principa-
la pentru URS cu fragmentare ultrasonic, electrohidraulic, pneumatic
sau cu laser, urmat de extragerea fragmentelor rezultate. Alte afeciuni
ureterale care pot fi rezolvate prin URS retrograd sunt: stenoza ureteral
benign, hidronefroza congenital prin sindromul jonctiuni pielouretera-
le (JPU) (figura 4.7).

calcul renal mic

calcul ureteral ureteroscop

flexibil

ureteroscop
semirigld

Figura B
Figura A

semirigid; b) ureteroscop flexibil

d 47 Ureteroscopia: a) ureteroscop
 ANDROLOGIE NEFROLOGIE CHIRURGICAL
108 UROLOGIE

transperitoneal, dar mai ales cel

Laparoscopia. Abordul laparoscopic
calculii pielici, ureterali _i chiar
retroperitoneal, poate fi utilizat pentru
o alternativ a chirurgiei deschise
pentru cei renali. Aceasta reprezint
nu rezolv litiaza.
pentru cazurile în care intervenia endoscopic
calculului vezical este endoscopic
Litotritia vezical . Tratamentul
a calculului poate fi reali-
(litotriia) în primul rând. Fragmentarea primar
sau cu laser, fiind ur-
zat mecanic, ultrasonic, pneumatic, electrohidraulic
mat de extragerea fragmentelor prin teaca litotritorului Punch (litotriie

mecanic), dup prelucrarea acestora.

In cazul litotriiei ultrasonice, electrohidraulice, pneumatice, formele
respective de energie produc dezintegrarea primar a calculului, care apoi
este prelucrat mecanic cu litotritorul Punch pân la fragmente, care se eva-
Cueaz prin teaca litotritorului cu curentul lichidului de irigare, sau în ca-
zul fragmentelor mai mari, acestea fiind extrase cu elementul de lucru al
litotritorului.
Tratamentul chirurgical (cistolitotomia) este rezervat numai în o
zul calculilor volumino_i, multipli, care nu pot fi rezolvai endoscopic, sau
asocierilor cu adenomul mare de prostat . Interven ia const în cistolito-
tomie (extragerea calculului din vezic) _i adenomectomie transvezica-
l concomitent . Când adenomul de prostat este de dimensiuni mici i
interventia deschis (adenomectomia) nu este indicat , se va efectua în
timp secundar rezectia transuretral a adenomului (TUR P).
Tratamentul conservator al litiazei include: cura de diurez, regim
igienodietetic corespunztor, corijarea pH-lui urinar, administrarea de
preparate fitoterapeutice, prevenirea _i combaterea infeciei. Vor avea
indicaie pentru tratament conservator calculii cu posibilitate de elimina-
re spontan, de obicei
mai mici de 5 mm. Conform datelor din literatura
-

de specialitate, calculii sub 3 mm se pot elimina

spontan în 90% din cazuri,
intre 3-5 mm -în 60%, iar mai mult de 7 mm în 20% din cazuri. -

O alt indicaie o au calculii de acid uric sau

cistin, neobstructivi în pri-
mul caz se administreaz
preparate care vor favoriza eliminarea calculi-
-

lor _i având efect moderat litolitic:

Ciston, Shilingtong, Urinex, Rovatinex,
Fitolizin etc.; calculii simptomatici vor fi tratati _i cu preparate antispastice
_i antalgice: No-Spa, baralgin etc.
Tratamentul va continua pân la eliminarea
calculului, cu observarea
dinamic a pacientului. In caz de
apariie a complicatilor obstructive sau
infecioase, acestea vor li tratate ca atare.
Litiaza urinara 109

Tratamentul litiazei urice

Scopul principal al tratamentului este alcalinizarea urinei. Se adminis-
treaz substane alcalinizante: citrate, Urolyt U, Blemaren etc. Concomi-
tent, se prescriu preparate ce reduc nivelul acidului uric sangvin - Alopuri-
nol, Milurit etc. Un rol important are alimenta ia cu reducerea produselor
hiperproteice (mezeluri, carne de vit, pe_te etc.).
Litiaza cistinic beneficiaz de tratament cu D-penicilinamin, Thiol,
Exist studii care arat efectul benefic al acidului ascorbic în doze mari.
Tratamentul profilactic al recidivelor litiazice (metafilaxie) se indi-
c obligatoriu oricrui pacient litiazic, indiferent dac cazul a fost rezolvat
chirurgical sau calculul a fost eliminat spontan. Tratamentul se instituie
dup determinarea compozi iei chimice a calculului _i const dintr-o serie
de msuri de ordin general i de ordin specific.

Msurile de ordin general cuprind: cura de diurez (aportul de lichid zil-

nic trebuie s asigure o diurez de cel puin 2,5 I sau, conform altor criterii,
densitatea urinei nu trebuie s dep_easc 1015). în cazul litiazei cistinice,
se recomand ca diureza zilnic s fie de cel puin 5 1. Se recomand , de
asemenea, de a evita pierderea de lichide prin transpiraie, expunerea la
razele solare (hiperactivitatea vit. D), regim cât mai mobil cu putin (evi-
tarea imobiliz rii la pat, a modului sedentar de via), limitarea consumu-
lui de sare de buc t rie, de proteine de origine animal .

Tratamentul profilactic specific. Litiaza oxalic . Se va reduce consu-

mul alimentelor bogate în oxalai (sfecl ro_ie, ciocolat, cafea, cola, nuci,
spanac, c p_une, ceai, cacao), se va men ine dieta hipoglicemic (3-3,5 g/
kg de glucide). Acidul oxalic poate fi produs prin descompunere microbia-
n în intestin din cartofi, leguminoase, dulciuri concentrate, paste f inoa-
se. In hiperoxaluria avansat se administreaz carbonat de Ca/citrat de Ca
(0,5-1g de 2-3 ori/zi), citrat de sodiu/potasiu, Lithoren sau colestiramin
(10-12 g/zi), piridoxin (vitamina B6). Se recomand evitarea administr -
rii îndelungate a acidului ascorbic în doze mari (>1g/zi).

Litiaza uric. Se va reduce consumul alimentelor de origine animal

(carne de vit, pe_te, ficat etc.), se va menine o urin u_or alcalin (pH
6,2-6,8) prin administrarea oral a bicarbonatului de sodiu, citratului de
sodiu, Lithorenului. Se recomand utilizarea produselor vegetale (legume,
fructe), a curei de lmâie etc. Dac nivelul seric de acid uric este sporit, se
administreaz un inhibitor al xantinoxidozei (Allopurinol).
110 UROLOGIE ANDROLOGIE NEFROLOGIECHIRURGICAL

Litiaza cistinic . Se reduce la minimum utilizarea produselor ce conin

metionin , se urm re_te alcalinizarea puternic a urinei (pH 7,5). Se
micsoreaz consumul de alimente bogate în oxalai (ciocolat , ceai negru,
cola, cafea, ciuperci, mcri_). Se administreaz în doze zilnice piridoxinä
(vit. B6), care reduce oxaluria.
Litiaza struvitic (fosfalic ). Se urm re_te eradicarea infectiei urina-
re prin antibiotice - terapie tintit , acidifierea urinei prin administrarea
metioninei sau consumul proteinelor de origine animal (crnuri). Se in-
dic inhibitori de ureaz (acid acetohidroxamic). De asemenea, se reduc
produsele lactate.

Bibliografie selectiv
1. BANOV, P; CEBAN, E. The efficacy of metaphylaxis in treatment of recurrent
urolithiasis. In: Journal of Medicine and Life. 2017, vol. 10, nr. 3, pp. 188-
193.
2. CEBAN, E. The treatment of the reno-ureteral calculi by extracorporeal
shockwave lithotripsy (ESWL). In: Journal of Medicine and Life. 2012, vol.
5, issue 2, pp. 133-138. Bucure_ti, România. Print ISSN: 1844-122; on-line
ISSN: 1844-3117.
3. CEBAN, E. Tratamentul litiazei renoureterale prin litotri ie extracorporalä
cu unde de soc (ESWL). Indicaii metodice. Chi_inu, 2015.
4. CEBAN, E. Tratamentul multimodal al nefrolitiazei complicate. Chi_inu:
CEP ,Medicina", 2013. 216 p. ISBN: 978-9975-118-29-3.
5. CEBAN, E. Urolitiaza. Indicaii metodice. Chi_inäu, 2013.
6. McANINCH, Smith & Tunagho's
JW.
McGraw-Hill Medical, 2013.
general urology. 18th ed. New York
7. O^AN, V. Urologie. Tårgu Mure_: University press, 2003.
8. BOJA, R. Chirurgia percutanat reno-ureteral . Constanta Ed. Leda &
Muntenia, 2000.
9. BUMBU G., BUMBU G. A., BERECHET M., et al. ,Urologie. Ghid ilustrat de
tehnici chirurgicale", Oradea. 2013. Vol. I, 11, 950
p.
10. PEARLE, M.S.; LOTAN, Y. Urinary lithiasis: Etiology, epidemiology, ana
pathogenesis. In: Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia: Saun
ders Elsevier, 2012, pp. 1257-1260.
11. PRICOP, C. Litiaza renoureteral la sfâr_it de mileniu. la_i: Ed. Dosoftel,
2000.