Módulo

■■ PRÁTICAS DO
CUIDAR
Unidade Didática – Sistematização da
Assistência de Enfermagem

Professora Ana Patrícia Ricci

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 ■■Apresentação

Queridos alunos,
Como vimos nos módulos anteriores, a enfermagem, assim como qualquer outra profissão, exige o de-
senvolvimento de um corpo de conhecimentos próprios que possam ser aplicados à sua prática. Você está
se aproximando, dia a dia, dos conhecimentos de várias áreas que compõem a enfermagem. Conhecimentos
biológicos, sociais e psicológicos buscam construir o ser humano como um ser complexo, mas também como
único. A ciência chamada enfermagem está se desvendando para você e trazendo o conceito de cuidar como
muito mais atenção que ajudar alguém que está com problemas de saúde. O cuidar em enfermagem, mais que
um ato solidário ou humanista, é aplicar conhecimentos profundos, de várias naturezas e adotados de forma
científica.
Esta unidade didática tem como tema central demonstrar o método científico que a enfermagem utiliza
para colocar em prática o conhecimento que adquiriu por todos os anos de sua história. O cuidado visto de
uma forma claramente científica proporciona ao profissional de enfermagem um trabalho de qualidade e,
principalmente, leva aos pacientes o cuidado planejado e humanizado.
Então, vamos aos estudos!
Professora Ana Patrícia Ricci

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 AULA

Unidade Didática – Sistematização da Assistência

Introdução ao Processo

de Enfermagem
■■ Conteúdo
• Introdução à sistematização da assistência de enfermagem (SAE)
• História e desenvolvimento do processo da SAE
• Legislação pertinente à SAE; principais conceitos
• Primeira e segunda etapas do processo de enfermagem

■■ Competências e habilidades
• Identificar a importância da aplicação da SAE
• Descrever a legislação pertinente
• Apontar os passos iniciais para a implantação do processo
• Explicar a primeira etapa (histórico de enfermagem) e a segunda etapa do processo de enfermagem
(exame físico)

■■ Material para autoestudo

Verificar no Portal os textos e as atividades disponíveis na galeria da unidade

■■ Duração
2h-a – via satélite com professor interativo
2h-a – presenciais com professor local
6h-a – mínimo sugerido para autoestudo

Iniciamos nossas atividades neste módulo com do nosso curso, iremos relembrá-los, e vários outros
muito orgulho em apresentar a Sistematização da serão apresentados e discutidos. Tenha a certeza de
Assistência de Enfermagem. Alguns conceitos rela- que este conteúdo fará parte de sua vida cotidiana
cionados à SAE já foram vistos nos módulos iniciais como profissional!

RELEMBRANDO AS TEORIAS
DE ENFERMAGEM
A tentativa de organizar o conhecimento da en-
fermagem ocorreu a partir de 1950, quando várias
enfermeiras iniciaram estudos com o objetivo de
construir e organizar os modelos conceituais da
profissão. Vários foram os modelos conceituais de-
senvolvidos, porém os paradigmas amplamente dis-

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 Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem
cutidos foram: o ser humano, o ambiente, a saúde,
o cuidado e a enfermagem. A partir do referencial
proposto pelos modelos conceituais, muitas teorias
de enfermagem surgiram na tentativa de estabe-
lecer uma relação entre os diferentes conceitos e,
posteriormente, explicar e direcionar a assistência
de enfermagem. E assim surgiram as teorias de en-
fermagem que buscavam o enriquecimento e desen-
volvimento da profissão, com a utilização de uma
linguagem específica de enfermagem.
É muito importante que os enfermeiros estudem
e compreendam as correntes filosóficas que apoiam
as teorias de enfermagem, pois elas proporcionam
suporte para o cuidado de enfermagem e são tão
importantes quanto as técnicas.
Teorias são instrumentos de trabalho têm uma vi-
são sobre o processo saúde-doença, definem a ação
da enfermeira sobre o objeto e, ainda, especificam o
papel da enfermagem e os conhecimentos que são
aplicados na prática.
Para Garcia e Nóbrega (2001), a aplicabilidade
das teorias é feita por meio do processo de enfer-
magem, o qual é um instrumento metodológico de
que se lança mão, tanto para organizar quanto para
favorecer o cuidado em enfermagem.
O PROCESSO DE ENFERMAGEM –
ASPECTOS HISTÓRICOS
–– A expressão processo de enfermagem apareceu
pela primeira vez em 1955 com Lídia Hall
durante uma conferência. Ela afirmou que “a
enfermagem é um processo”, construído em
quatro proposições: enfermagem ao pacien-
te, para o paciente, pelo paciente e com o pa-
ciente.
–– Segundo George et al. (1993), o processo de
enfermagem surgiu na literatura pela primeira
vez em 1961, numa publicação de Ida Orlando,
para explicar o comportamento do paciente, as
respostas do paciente e do enfermeiro.
–– Em 1963, Virgínia Bonney e Jude Rothberg
empregaram os termos: dados sociais e físicos,
diagnóstico de enfermagem, terapia de enfer-
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magem, prognóstico de enfermagem – mas
sem citar a expressão processo de enfermagem.
–– Em 1967, a Universidade Católica dos Estados
Unidos publicou pesquisas sobre o processo
de enfermagem, dividindo-o em cinco fases:
levantamento (assessment), diagnóstico, pla-
nejamento, implementação e avaliação.
–– Em 1970, Lucile Lewis estabelece um processo
em três fases: levantamento (assessment), in-
tervenção e avaliação, no qual a fase de diag-
nóstico (identificação de problema) está rela-
cionada com a coleta de dados.
–– A Associação Norte-Americana de Enfermei-
ros (American Nurse Association – ANA) es-
tabeleceu as seguintes etapas para o processo
de enfermagem: coleta de dados, diagnósticos
de enfermagem, estabelecimento dos objeti-
vos, plano de cuidados, ação de enfermagem,
renovação da coleta de dados (reassessment) e
revisão de plano.
Após o surgimento das teorias de enfermagem e
do desenvolvimento dos estudos e pesquisas, a apli-
cação do processo de enfermagem foi adquirindo as
características específicas de cada teoria: para Wan-
da Horta o processo é composto por seis etapas; para
King, são cinco; para Leninger e Rogers o processo
ocorre em quatro etapas; Neuman afirma que o pro-
cesso de enfermagem é composto por duas fases.
De qualquer forma, desde o seu surgimento, o
processo de enfermagem tem sido percebido como
uma necessidade premente para a melhoria da qua-
lidade da assistência prestada ao cliente.
Em junho de 1986, com a Lei no 7.498 sobre o
exercício profissional, estabeleceram-se como ati-
vidade privativa do enfermeiro a consulta de en-
fermagem e a prescrição da assistência de enfer-
magem. Ainda assim, os enfermeiros não tinham
a utilização do processo de enfermagem de uma
forma completa, pois, para se prescrever, antes era
necessário colher dados e fazer o diagnóstico dos
problemas de enfermagem, porém, na prática, mui-
tos enfermeiros faziam diretamente a prescrição de
cuidados de enfermagem.
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 AULA 1 — Introdução ao Processo
Somente em agosto de 2002, o Cofen promulgou
a Resolução no 272, que trata da obrigatoriedade da
implantação da SAE em todos os estabelecimentos
de saúde, tanto públicos como privados, onde se de-
senvolvam ações de enfermagem. A partir desta re-
solução, pôde-se conhecer as etapas da SAE, previs-
tas pelo Cofen, que são composta por cinco etapas:
histórico de enfermagem, exame físico, diagnóstico
de enfermagem, prescrição de enfermagem e evolu-
ção de enfermagem.
Para a aplicação prática da SAE, necessita-se da
utilização de uma teoria de enfermagem, pois as
teorias de enfermagem ajudam na busca de sistema-
tização e organização das observações feitas na prá-
tica e na estruturação das ações visando a alcançar
os objetivos determinados.
As teoristas de enfermagem são unânimes em
definir a teoria como um conjunto de conceitos
inter-relacionados, definições e proposições que
apresentam uma forma sistemática de ver os fatos/
eventos pela especificação das relações entre as va-
riáveis, com a finalidade de explicar e prever o fato/
evento.
No Brasil, a Teoria das Necessidades Humanas
Básicas, de Wanda de Aguiar Horta, é a que desde o
seu início até os dias atuais mais influencia os méto-
dos de trabalho dos enfermeiros.
BASES LEGAIS PARA A IMPLANTAÇÃO DA
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
• Constituição Federativa do Brasil
Art. 5o, Inciso XIII
É livre o exercício de qualquer trabalho, ofício ou
profissão, atendidas as qualificações profissionais
que a lei estabelecer.
Art. 197
São de relevância pública as ações e serviços de
saúde, cabendo ao poder público dispor, nos termos
da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e con-
trole, devendo sua execução ser feita diretamente ou
por intermédio de terceiros e, também, por pessoa
física ou jurídica de direito privado.
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• Lei 7.498/86
Art. 11 – O enfermeiro exerce todas as ativida-
des de enfermagem, cabendo-lhe privativamente:
[...]
c) planejamento, organização, coordenação, exe-
cução e avaliação dos serviços de assistência
de enfermagem; [...]
i) consulta de enfermagem;
j) prescrição da assistência de enfermagem.
• Decreto no 94.406/86
Art. 8o – Ao enfermeiro incumbe:
I – privativamente:
c) planejamento, organização, coordenação, exe-
cução e avaliação dos serviços da assistência
de enfermagem; [...]
e) consulta de enfermagem;
f) prescrição da assistência de enfermagem.
• Resolução Cofen 159/1997 – Dispõe sobre a
consulta de enfermagem.
• Resolução Cofen 271/2000 – Regulamenta
ações do enfermeiro na consulta, prescrição de
medicamentos e requisição de exames.
• Resolução Cofen 267/2001 – Aprova atividades
de enfermagem em domicílio (home care).
• Resolução Cofen 272/2002 – Etapas da SAE.
• Resolução Cofen 311/2006 – Aprova o código
de ética dos profissionais de enfermagem e dá
outras providências.
• Portaria Cofen 19/2006 – Constitui a Câmara
Técnica de Sistematização da Assistência de
Enfermagem.
Por que sistematizar a assistência de
enfermagem?
Sistematizar a assistência de enfermagem é, antes
de tudo, oferecer ao paciente/cliente uma assistência
de enfermagem determinada em lei, que possa ga-
rantir a biossegurança e a continuidade do cuidado
nos três níveis de atenção à saúde, ou seja, primário,
secundário e terciário.
A sistematização da assistência de enfermagem
em qualquer uma das várias áreas de atuação não
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 Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem
difere radicalmente, em seus respectivos conceitos,
daquelas que são desenvolvidas na área assistencial
hospitalar e de saúde pública, pois os princípios são
os mesmos, diferenciando-se apenas quanto ao foco
de atenção, ou seja, o tipo de paciente/cliente a ser
assistido.
Mas, mesmo este paciente/cliente específico a
uma das áreas de atuação do enfermeiro pode ser
envolvido em um processo saúde-doença que ve-
nha a ser estendido para suas demais áreas de con-
vívio (familiar, social e comunitário), o enfermeiro
precisa desenvolver o seu trabalho voltado para
estes focos de atenção, o que implica relacionar-se
com todas as áreas de atuação profissional.
A enfermagem, enquanto profissão, é de nature-
za interpessoal, razão pela qual se faz de vital im-
portância o bom relacionamento profissional do
enfermeiro com o cliente/paciente. O enfermeiro,
por força da característica de sua formação profis-
sional, desenvolve uma visão holística do processo
de cuidar, no qual o paciente/cliente é visto como
um todo, e a mente e o corpo não são considerados
separadamente, pois o que acomete a mente afeta o
corpo, e vice-versa.
O processo de enfermagem possibilita ao enfer-
meiro organizar, planejar e estruturar a ordem e a
direção do cuidado, constituindo-se no instrumen-
to metodológico da profissão, subsidiando o enfer-
meiro quanto à tomada de decisões e na efetivação
do feedback necessário para prever, avaliar e deter-
minar novas intervenções.
Por isso mesmo torna-se o processo de enferma-
gem uma prática intelectual deliberada, desenvolvida
de maneira ordenada e sistemática. É uma prática de-
liberada porque existe a intenção do fazer e também
por sua forma organizada e por atender a uma lógica
do raciocínio clínico, que leva à eficiência como re-
sultado do processo – por tudo isso, é que dizemos
ser esta uma prática ordenada e sistemática.
O processo de enfermagem, se efetivamente pra-
ticado, proporciona a possibilidade plena de o en-
fermeiro avaliar a qualidade da assistência prestada,
justificando a enfermagem como uma ciência pela
aplicação de conceitos e teorias próprios, funda-
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mentados nas ciências biológicas, físicas, compor-
tamentais e humanas, sempre presentes no processo
de cuidar.
Segundo Horta (1979), o conhecimento científico
passa a ser ciência quando se organiza num sistema
de proposições demonstradas experimentalmente e
que se relacionam entre si.
A SAE “é uma atividade intelectual, deliberada,
por meio da qual a prática da enfermagem é abor-
dada de uma maneira ordenada e sistemática” (GE-
ORGE, 2000), tendo sido desenvolvida como um
método específico de aplicação de uma abordagem
científica ou de solução de problemas à prática de
enfermagem. Ela avalia a qualidade dos cuidados
profissionais proporcionados pelo enfermeiro e ga-
rante a prestação de contas e a responsabilidade do
mesmo para com o cliente.
Deliberada – cautelosa, pensada, intencional.
Intelectual – racional, inteligente, lógica, concei-
tual.
Atividade – estado ou condição de funcionar, co-
meçar, modificar, agir.
Ordenada – ajuste metódico, eficiente e lógico.
Sistemática – intencional; relativo à classificação.
Ainda segundo Horta,
“o que caracteriza uma ciência é a indicação clara
de seu objeto, sua descrição, explicação e previsão.
O objeto do conhecimento científico não é o ser,
porque este, por si próprio, é inobjetivável. O ob-
jeto da ciência é o ente concreto que se revela ao
homem, e todo ente está no habitáculo do ser. Um
único ser pode ter seus entes concretos como obje-
to de várias disciplinas científicas. A psicologia, a
sociologia, a história, a economia, a administração,
a antropologia, a medicina e todas as demais ciên-
cias têm seu ente próprio, um único habitáculo, que
é o ser humano”.
A enfermagem, enquanto ciência, revela o Ho-
mem como um ser humano composto e que com-
põe o indivíduo, a família, a comunidade, e todas as
influências que exerce ou sofre em termos sociais,
profissionais e pessoais, atendendo ao indivíduo em
suas necessidades afetadas, que caracterizam os en-
tes da enfermagem.
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 AULA 1 — Introdução ao Processo
O enfermeiro, em seu papel primordial, desenvol-
ve um trabalho voltado para o entendimento destes
problemas, relacionando-os entre si e agindo sobre
estes, caracterizando o aspecto científico do cuidar.
A enfermagem como ciência identifica, analisa e
estuda os fenômenos reais e sempre passíveis de ex-
perimentação, com muitas teorias já desenvolvidas
e amplamente validadas, que estabelecem relaciona-
mento entre os fatos e os atos existentes e identi-
ficados. Considera, como base de suas conclusões,
a certeza probabilística, em que todas as ciências
estão presentes, das hermenêuticas às empírico-
formais, inclusive a Física, caracterizando-se como
uma ciência formal ou positiva.
O processo de enfermagem é descrito em cinco
fases essenciais para a sua efetividade e eficácia,
quais sejam:
• Histórico
• Exame físico
• Diagnóstico
• Prescrição
• Evolução
O histórico de enfermagem, fase inicial do pro-
cesso, leva o enfermeiro a constituir sua base de da-
dos, investigando, levantando problemas e necessi-
dades afetadas, possibilitando a coleta e análise dos
dados. É a conhecida consulta de enfermagem, na
qual o enfermeiro coloca em prática sua competên-
cia na abordagem do paciente, empregando técnicas
de entrevistas adequadas ao que se pretende.
A coleta ordenada e sistemática de dados torna-se
fundamental ao enfermeiro para a perfeita identifi-
cação e classificação dos problemas, e o enfermeiro
deverá avaliar se o conjunto de dados apurados aten-
de ao desenvolvimento das fases posteriores e, se ne-
gativo, deverá o enfermeiro realizar tantas quantas
investigações se fizerem necessárias. Durante a co-
leta de dados e a investigação, deverá o enfermeiro
associar a esta fase o exame físico, aplicando seu co-
nhecimento científico e validando as informações
colhidas na entrevista (histórico) junto ao paciente.
O diagnóstico de enfermagem, por sua vez, possi-
bilita ao enfermeiro o julgamento clínico das respos-
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tas do indivíduo aos estímulos recebidos mediante
os problemas reais ou potenciais de saúde ou de pro-
cessos de vida. Este indivíduo deverá ser olhado, pelo
enfermeiro, como ele próprio, como família, como
comunidade, como profissional e todo o universo
que o compõe. Essa é, pois, a base para a identifi-
cação e determinação das intervenções de enferma-
gem (prescrição de enfermagem) e estabelecimento
de metas desejadas.
A prescrição de enfermagem, subdividida por
alguns autores em duas fases, ou seja, a de planeja-
mento e a de intervenção, constitui-se na determi-
nação dos níveis de intervenção das ações de enfer-
magem.
A última fase constitui-se na evolução de enfer-
magem, em que o enfermeiro desenvolve a avaliação
e afere os resultados da intervenção, possibilitando
uma retroalimentação contínua na intervenção ne-
cessária ao alcance dos resultados esperados.
O enfermeiro, dentro dos princípios que regem o
seu trabalho, deve associar estes conceitos à realida-
de de sua atividade específica, procurando adaptar
o ambiente ao indivíduo, considerando os agravos
e agentes identificados que interferem no processo
saúde-doença.
O processo de enfermagem nada mais é que o
enfermeiro sistematizar e ordenar o seu trabalho,
utilizando os instrumentos científicos aqui dispos-
tos, associando-os ao seu conhecimento científico,
com o propósito de identificar agentes e/ou agravos
à saúde, seja em no ambiente de trabalho do pacien-
te, seja em seu ambiente familiar ou social, determi-
nando as intervenções necessárias, avaliando os re-
sultados e determinando novas intervenções – o que
resulta um processo aplicado em nível individual ou
coletivo, num contínuo processo de retroalimenta-
ção, visando à promoção, proteção, prevenção, re-
cuperação e reabilitação da saúde. O enfermeiro,
além de ter o seu papel centrado na promoção, pro-
teção, prevenção, recuperação e reabilitação da saú-
de, desempenha também um papel fundamental na
prestação de cuidados primários e secundários, no
atendimento e controle de urgências/emergências e
na prevenção quanto aos acidentes do trabalho.
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 Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem

IMPLANTAÇÃO DO PROCESSO DE resolver problemas. Aprimora a satisfação e a moti-

ENFERMAGEM vação no trabalho, contribui para o melhor desem-
• Reavaliar a organização do serviço de enferma- penho e competitividade das organizações.
gem.
• Serviço planejado e organizado – facilitador. O PROCESSO DE ENFERMAGEM – PASSO A
Gerenciar é a arte de pensar, de decidir e de agir: é PASSO
a arte de fazer acontecer, de obter resultados (MOT- Histórico e exame físico
TA, 1991). Quando falamos em semiologia, em enferma-
gem, estamos nos referindo ao estudo dos sintomas
Instrumentos utilizados para a organização do apresentados por nossos clientes. Esses sintomas
serviço de enfermagem (elaboração ou revisão) podem ser subjetivos ou objetivos, verbalizados pe-
• Regimento los clientes ou observados pelo enfermeiro.
• Organograma Na maioria das vezes, os sintomas de maior im-
• Normas portância se apresentam ao enfermeiro por inter-
• Rotinas médio do próprio cliente, que o procura para relatar
• Protocolos suas queixas. Este vem buscar ajuda ou orientação
• Procedimentos com relação ao que está sentindo e procura, na
• Relatórios gerenciais diversos grande maioria das vezes, respostas e/ou a execução
• Pastas de comunicados de procedimentos que façam com que os sintomas
• Pastas de ordens de serviço desapareçam ou, minimamente, sejam amenizados.
• Portarias Para que os enfermeiros possam propor ativi-
• Livro de ocorrência das unidades dades que resultem em benefícios à saúde de seus
• Escala de serviço mensal clientes, existe a necessidade de se conhecer holisti-
• Escala de atribuições camente este cliente. Isto é, o enfermeiro deverá ter
• Programação de férias a habilidade de reunir as informações relatadas pelo
• Censo diário cliente durante a entrevista com os dados coletados
• Ficha funcional durante o exame físico, o que trará as reais necessi-
• Tudo mais que o serviço de enfermagem achar dades físicas, psicológicas, emocionais, intelectuais,
importante para o seu funcionamento sociais, culturais e espirituais dos clientes.
Juntamente com a entrevista, o exame físico com-
Papel do gerente de enfermagem põe a primeira parte da Sistematização da Assistên-
• Facilitador cia de Enfermagem (SAE): o histórico de enferma-
• Incentivador gem. Esta é a principal etapa da SAE, pois é onde o
• Líder enfermeiro irá embasar todo o restante do processo,
isto é, a partir do histórico de enfermagem, o enfer-
Competência do gerente meiro irá determinar o diagnóstico de enfermagem
• Habilidades técnico-científicas que, por sua vez, irá subsidiar as intervenções de en-
• Relacionamento fermagem propostas na prescrição de enfermagem.
• Comunicação Após a decisão e a implementação das intervenções
• Obtenção de resultados de enfermagem, periodicamente elas devem ser ava-
liadas para se detectarem possíveis mudanças no es-
Administração participativa tado geral dos clientes e, assim, suspender ou alterar
Filosofia ou política de administração de pesso- estas intervenções. A esta etapa da SAE se dá o nome
as que valoriza sua capacidade de tomar decisões e de evolução de enfermagem e nela o exame físico

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 AULA 1 — Introdução ao Processo
também é utilizado. Além de possibilitar a identifi-
cação de problemas e o levantamento de percepções
e expectativas que necessitem de intervenções de en-
fermagem, o exame físico também possibilita: indi-
vidualizar a assistência de enfermagem, estabelecer
uma relação interpessoal de confiança, diminuir o
nível de ansiedade do cliente e aumentar o grau de
satisfação do enfermeiro no desenvolvimento de
suas atividades.
O histórico de enfermagem
Todo o plano de cuidados é realizado com base nos
dados coletados durante esta fase. Devem ser feitos
todos os esforços para garantir que a informação seja
correta, completa e organizada. A coleta de informa-
ções (dados) é permanente. Inicia-se no primeiro con-
tato com o cliente e continua a cada novo encontro.
• O cliente (fonte de dados principais)
• Pessoas significativas
• Registros de enfermagem
• Registros médicos
• Consultas verbais e escritas
• Estudos diagnósticos
• Literatura relevante
• Demais fontes
Como assegurar a coleta de dados abrangente
• Antes de contatar a pessoa: você descobre o
que é possível.
• Quando você vir a pessoa: realiza a entrevista e
o exame físico.
• Após contatar a pessoa: você revisa os recursos
usados e determina que outros recursos pos-
sam oferecer informações adicionais.
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Entrevista de enfermagem e exame físico
• Complementam e esclarecem um ao outro.
• Considerações éticas, culturais e espirituais
(respeito à dignidade humana, à individua-
lidade do cliente, independentemente da si-
tuação socioeconômica, atributos naturais
e à natureza do problema de saúde, direito à
privacidade do cliente, sigilo profissional, ser
honesto com o cliente quanto à natureza do
trabalho – dados para pesquisa científica, res-
peitar as crenças culturais e religiosas do in-
divíduo).
• Saber fazer perguntas, saber ouvir e saber ob-
servar.
Diretrizes para a promoção de uma entrevista
solidária
• Antes de ir para a entrevista:
1. Organize-se – saiba o que vai fazer.
2. Não confie na memória – tenha um plano re-
digido ou impresso para orientar as perguntas
a serem feitas.
3. Planeje um tempo suficiente.
4. Garanta a privacidade – ambiente quieto, pri-
vativo, sem interrupções e distrações.
5. Concentre-se – esvazie a mente de outras pre-
ocupações.
6. Visualize-se como sendo confiante, calorosa e
útil.
• Ao iniciar a entrevista:
1. Informe à pessoa seu nome e sua posição.
2. Verifique o nome da pessoa e pergunte como
ela gostaria de ser chamada – favorece o seu
reconhecimento pelo indivíduo que tem pre-
ferências e desagrados.
• Durante a entrevista:
  1. Dê à pessoa sua total atenção – evite a ten-
dência em envolver-se em suas anotações ou
na leitura do instrumento de investigação.
  2. Não tenha pressa – a pressa transmite a men-
sagem de que você não tem interesse no que a
pessoa tem a dizer.
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 Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem
  3. Ouça as palavras assim como os sentimentos.
  4. Evite o impulso de interromper – se a entre-
vista estiver sendo desviada, permita que a
pessoa termine a sua frase, depois diga: “Pa-
rece que estamos nos desviando, vamos voltar
para...?”
  5. Permita pausas na conversação.
  6. Seja paciente, seja calma, não tenha pressa.
  7. Pergunte sobre o problema principal da pes-
soa em primeiro lugar (por exemplo, motivo
da consulta).
  8. Foque suas questões sobre o que deseja sa-
ber.
  9. Não use perguntas indutoras que provavel-
mente levarão a pessoa a uma resposta espe-
cífica, como, por exemplo: “Você não bebe
álcool, não é?”
10. Use frases que o ajudem a ver a perspectiva
da outra pessoa, por exemplo: “Quais são os
problemas na sua maneira de ver?”
11. Faça perguntas com o final aberto, por exem-
plo: “Como você está se sentindo?”, em lugar
de: “Você está se sentindo bem?”
12. Use os seus sentidos.
13. Note a aparência geral.
14. Observe a linguagem corporal: a pessoa pa-
rece nervosa, retraída ou confortável?
15. Termine a entrevista solicitando que a pessoa
resuma suas preocupações mais importantes.
Exame físico
Requer competência técnica, sistematização
(abordagem cefalopodálica ou por sistemas) e ha-
bilidade. Etapas: inspeção, auscultação, palpação,
percussão. O foco do exame físico realizado pelo
médico é o diagnóstico da doença.
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O exame da enfermeira concentra-se em:
1. Definir, detalhadamente, a reação do cliente
ao processo da doença, especialmente aquelas
reações tratáveis por ações de enfermagem.
2. Estabelecer os dados de partida para compa-
ração, ao avaliar a eficácia das intervenções
médicas ou de enfermagem.
3. Comprovar os dados subjetivos, obtidos du-
rante entrevistas ou outras interações enfer-
meira-cliente.
A verificação de exames laboratoriais e diagnós-
ticos é essencial para a realização de uma investiga-
ção compreensiva.
Como validar os dados coletados
1. Dados subjetivos: o que a pessoa afirma.
2. Dados objetivos: o que é observado.
Ex.: Dados subjetivos: afirmação – “Sinto meu
coração disparando.”
Dados objetivos: Pulso 5 150 bpm, regular, forte.
Os dados objetivos devem ser registrados usando
termos tão específicos (mensuráveis) quanto possí-
vel. Ex.: t 5 38,5ºC é mais específico e mensurável
que febril.
• Registrar os dados subjetivos usando as pró-
prias palavras da pessoa entre aspas.
Identificação dos dados subjetivos e objetivos
Dados questionáveis:
–– Verificar se o seu equipamento está funcio-
nando adequadamente.
–– Verificar novamente os dados que você cole-
tou.
–– Solicitar que alguém mais, de preferência um
especialista, colete os mesmos dados (por
exemplo, verificação de PA).
–– Procure fatores que podem alterar a exatidão
dos seus dados.
–– Cheque sempre duas vezes a informação ex-
tremamente anormal ou inconsistente com os
dados levantados. Compare os dados subjeti-
vos e objetivos, verificando se o que a pessoa
afirma é congruente com o que você observa.
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 AULA 1 — Introdução ao Processo
–– Esclareça as afirmações e verifique suas infe-
rências.
O exame físico, assim como as demais etapas da
SAE, somente poderá ser desenvolvido por enfer-
meiros, pois solicita um amplo conhecimento cien-
tífico e prático para sua realização eficaz.
Alguns cuidados devem ser tomados pelo enfer-
meiro para que o exame físico seja realizado com
eficiência e que se gaste o mínimo de tempo neces-
sário. Alguns destes cuidados são:
• Explicar o que será feito e o porquê ao pacien-
te, pedindo-lhe permissão e colaboração.
• Proporcionar ambiente adequado, tranquilo e
confortável, com iluminação homogênea e que
permita privacidade.
• Evitar ao máximo as interrupções.
• Manter as mãos limpas, aquecidas, com as
unhas curtas.
• Em relação ao enfermeiro, adequar a altura da
maca ou leito ao seu biótipo, para facilitar a
execução do exame.
• Procurar realizar o exame físico no sentido ce-
falopodálico, deixando a região onde o cliente
refere dor ou alguma alteração para ser exami-
nada por último.
• Ficar atento à comunicação não verbal do
cliente, para se detectar possível desconforto
e dor, principalmente quanto às expressões
faciais.
Técnicas para exame físico
Para realização do exame físico, aplicamos quatro
técnicas básicas: a inspeção, a ausculta, a palpação e
a percussão. Nestas técnicas, utilizamos nossos sen-
tidos de visão, audição, tato e olfato.
A inspeção é a mais importante de todas as téc-
nicas. Por isso deverá ser utilizada no início de cada
fase do exame físico. Inicia-se no primeiro encontro
com o cliente, em que o enfermeiro começa a anali-
sar o comportamento e o organismo do cliente. Por
exemplo, verificar a simetria dos olhos, a coloração
de pele, a distribuição dos cabelos, movimentos fí-
sicos que possam indicar ansiedade etc. Utilizando
99
mod03Uniderp66aulas1a2.indd 99
seus conhecimentos e adquirindo experiência, o
enfermeiro poderá tornar-se sensível aos indícios
visuais.
É importante realizar uma avaliação no local
onde o exame físico irá ser feito. A iluminação é
de fundamental importância, podendo em alguns
momentos dificultar a inspeção realizada pelo en-
fermeiro.
A ausculta é utilizada para ouvir os sons produ-
zidos pelo nosso organismo. Geralmente usa--se
o estetoscópio para ampliar o sentido da audição.
Com a prática da ausculta, o enfermeiro torna-se
sensível às alterações sonoras produzidas pelo nos-
so organismo, conseguindo realizar a diferenciação
dos sons normais dos anormais e, dentro dos anor-
mais, quais são os indicativos de determinadas pa-
tologias.
O enfermeiro necessita de um estetoscópio de
boa qualidade, que seja adaptável a ele. As olivas de-
vem ser confortáveis, o tubo deve medir cerca de 30
cm e sua cabeça deve possuir um diafragma e uma
campânula. A campânula é utilizada para se ouvir
sons graves (sopros cardíacos, por exemplo) e o dia-
fragma para sons de alta frequência, como os sons
respiratórios.
A técnica de palpação é utilizada para verificar a
posição e forma de várias estruturas e órgãos. Isto
implica o toque na região ou parte do corpo que se
quer examinar. Com a utilização dos conhecimen-
tos de fisiologia, fisiopatologia e principalmente
anatomia, junto com a experiência da realização do
exame físico, o enfermeiro terá capacidade de dife-
renciar variações da normalidade. Existem várias
técnicas de palpação, que são utilizadas de acordo
com a região e o que se deseja examinar. As mais
utilizadas são:
• Mãos espalmadas, utilizando toda palma da
mão.
• Mãos espalmadas, sendo utilizadas apenas as
polpas digitais, com uma das mãos superpon-
do-se à outra.
• Mãos em garra (para palpação de órgãos pro-
fundos).
11/30/09 10:34:28 AM
 Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem
• Em forma de pinça, utilizando o polegar e o in-
dicador.
• Digitopressão, comprimindo uma área corpo-
ral utilizando a polpa digital do indicador ou
polegar.
• Palpação bimanual, em que uma das mãos
aproxima a estrutura, que será examinada pela
outra mão.
Sempre que certa região necessitar ser auscultada,
é importante realizar esta técnica antes da palpação,
pois, com a palpação, as estruturas são mobilizadas
e estimuladas, interferindo na produção dos sons.
Deste modo, podemos identificar sons que não são
verdadeiros, os quais foram produzidos naquele
momento, pelo estímulo que provocamos.
Se o cliente verbalizar dor ou desconforto em
uma determinada região, deixe-a para o final do
exame, pois ele apresentará certo desconforto, além
da possibilidade da irradiação da dor e, consequen-
temente, verbalização de dor em local onde esta não
se encontrava antes.
Quando o enfermeiro detectar certa ansiedade
ou inquietação por parte do cliente, deverá iniciar a
palpação com as mãos dele por debaixo das suas, até
que este se tranquilize.
A percussão é utilizada quando o examinador
deseja saber se a região examinada possui no seu
interior ar, líquido ou se são sólidos. Por meio da
movimentação de tecidos subjacentes, são produzi-
dos sons audíveis e vibrações palpáveis, que podem
ser distinguidos pelo enfermeiro.
Podem-se diferenciar três tipos de sons: o maciço,
o submaciço e o timpânico. O som maciço é produ-
zido quando se percute uma região sólida, despro-
vida de líquido e ar, como, por exemplo, o fígado. O
submaciço é produzido em regiões com quantidade
restrita de ar, como a região localizada entre o parên-
quima pulmonar e um órgão sólido. O som timpâni-
co é identificado quando percutimos estruturas re-
pletas de ar, como o estômago e as alças intestinais.
Para realização desta técnica utilizamos princi-
palmente a percussão direta e a indireta. Na per-
cussão direta, a polpa digital do dedo médio gol-
100
mod03Uniderp66aulas1a2.indd 100
peia diretamente a região que está sendo examina-
da. O dedo deve estar fletido e os movimentos de
golpe são provenientes da articulação do pulso. Na
percussão indireta, o examinador utilizar o dedo
médio de uma das mãos para golpear a falange dis-
tal do dedo médio da outra mão que se encontra
posicionada sobre a região examinada. A mão uti-
lizada para receber os golpes deve estar espalmada
e apenas o dedo médio deve estar em contato com
a região a ser examinada. Assim como na percus-
são direta, os movimentos de golpe são provenien-
tes da articulação do pulso.
■■ Atividades
Após ter assistido à aula interativa e lido o mate-
rial referente a esta unidade, responda às seguintes
questões:
  1. Sobre o processo de enfermagem é incorreto
afirmar:
a) Possibilita ao enfermeiro organizar, pla-
nejar e estruturar a ordem e a direção do
cuidado.
b) Proporciona a possibilidade plena de o en-
fermeiro avaliar a qualidade da assistência
prestada.
c) Uma prática deliberada, desenvolvida de
maneira intuitiva.
d) Subsidia o enfermeiro quanto à tomada de
decisões e na efetivação do feedback ne-
cessário para prever, avaliar e determinar
novas intervenções.
e) Possibilita ao enfermeiro o desenvolvi-
mento pleno de sua função.
  2. O processo de enfermagem é descrito em
cinco fases, na seguinte sequência:
a) Histórico, exame físico, prognóstico, in-
tervenção, evolução.
b) Histórico, diagnóstico, intervenção, prog-
nóstico, planejamento.
c) Evolução, prescrição, diagnóstico, exame
físico, histórico.
d) Exame físico, prescrição, prognóstico, in-
tervenção, evolução.
11/30/09 10:34:29 AM
 AULA 1 — Introdução ao Processo
e) Histórico, exame físico, diagnóstico, pres-
crição, evolução.
  3. O exame físico executado pelo enfermeiro
requer competência técnica, sistematização e
habilidade. Tendo isso em mente, leia as afir-
mações a seguir, marcando V para verdadei-
ro e F para falso.  
(  ) São utilizadas as seguintes etapas: inspe-
ção, auscultação, palpação, percussão.  
(  ) O foco do exame físico é o diagnóstico
da doença.
(  ) Define detalhadamente a reação do clien-
te ao processo da doença, especialmente
aquelas reações tratáveis por ações de en-
fermagem.
** ANOTAÇÕES
101
mod03Uniderp66aulas1a2.indd 101
(  ) Estabelece os dados de partida para
comparação, ao avaliar a eficácia das in-
tervenções médicas ou de enfermagem.
(  ) Comprova dados subjetivos, obtidos
durante entrevistas ou outras interações
enfermeiro-cliente.
4. Cite quais são os objetivos do histórico e do
exame físico na enfermagem?
5. É de grande importância a forma como o
enfermeiro faz a entrevista com o paciente.
A partir dela muitos dados são coletados e
deles dependem a continuidade do processo
de enfermagem. Existem algumas diretrizes
para a realização de uma entrevista solidá-
ria. Cite 10 diretrizes.
11/30/09 10:34:29 AM
 Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem
Unidade Didática – Sistematização da Assistência

AULA

2
de Enfermagem

Etapas do Processo
■■ Conteúdo
• Etapas do processo de enfermagem – 3a etapa: diagnóstico de enfermagem; 4a etapa: intervenções de
enfermagem; 5a etapa: evolução de enfermagem, classificações em enfermagem
• Sistema NNN

■■ Competências e habilidades
• Relacionar as etapas do processo de enfermagem

■■ Material para autoestudo

Verificar no Portal os textos e as atividades disponíveis na galeria da unidade

■■ Duração
2h-a – via satélite com professor interativo
2h-a – presenciais com professor local
6h-a – mínimo sugerido para autoestudo

O raciocínio diagnóstico proposto pela aplica- BREVE HISTÓRICO DOS DIAGNÓSTICOS DE

ção da SAE inicia-se com a seleção dos principais
problemas de enfermagem, colhidos na 1a fase e 2a
fase do processo, por meio do histórico e do exame
físico. Para a seleção dos problemas de enferma-
gem, é necessário que o enfermeiro analise as in-
formações colhidas mediante o julgamento clínico
e isso requer conhecimentos de anatomia, fisiolo-
gia, patologia, psicologia, sociologia, antropologia,
epidemiologia, microbiologia. Os dados devem ser
constituídos pelas respostas do cliente aos proble-
mas de saúde ou aos processos vitais – agrupados de
acordo com os domínios e classificações da North
American Nursing Association (Nanda), levantados
os diagnósticos de enfermagem e propostas as pos-
síveis intervenções de enfermagem.
ENFERMAGEM
A atividade diagnóstica na enfermagem se desen-
volveu durante a Guerra da Crimeia (1954), na qual
Florence Nightingale usou a sua ampla base de conhe-
cimentos, sua compreensão da incidência e da preva-
lência da doença e seu poder agudo de observação
para desenvolver uma abordagem da enfermagem em
que o principal enfoque era o controle do ambiente
dos indivíduos e das famílias, tanto dos sadios quanto
dos enfermos.
Na investigação dos clientes, Nightingale defendia
dois comportamentos essenciais para as enfermeiras:
• Primeira área de investigação, perguntar ao
cliente o que é necessário ou desejado: onde?
quando? qual?

102

mod03Uniderp66aulas1a2.indd 102 11/30/09 10:34:30 AM

 AULA 2 — Etapas do Processo
• E a segunda área é o uso da observação (como
observar), isto é, do impacto do ambiente so-
bre o indivíduo.
Os diagnósticos de enfermagem se baseavam na
análise das conclusões obtidas das informações in-
vestigativas. Acreditava-se que os dados deveriam
ser usados como base para a formação de qualquer
conclusão.
Hoje, entretanto, o conceito de diagnóstico de en-
fermagem e a utilização de classificações diagnósticas
tendem a ser vistos diferentemente, pois vêm se desen-
volvendo de forma mais ampla nos últimos 40 anos.
O termo diagnóstico de enfermagem foi utilizado
pela primeira vez em 1953, quando Vera Fry publi-
cou um estudo em que foram identificadas cinco
áreas de necessidades do cliente, considerando-as
como domínio da enfermagem. Em 1960, Faye Ab-
dellah introduziu um sistema de classificação para
identificação de 21 problemas clínicos do cliente.
Na década de 70, um grupo de enfermeiras
norte-americanas reconheceu a necessidade de se
desenvolver uma terminologia para descrever os
problemas de saúde diagnosticados e tratados por
enfermeiras e enfermeiros. Como consequência, em
1973 foi realizada a 1a Conferência Nacional sobre
Diagnósticos de Enfermagem, na St. Louis Univer-
sity School of Nursing, e criado o National Group for
the Classification of Nursing Diagnosis, representan-
do todos os elementos da profissão: prática, educa-
ção e pesquisa. De 1973 até a atualidade, o National
Group reuniu-se 16 vezes.
Na quinta conferência, o National Group passou a
ser denominado North American Nursing Diagnosis
Association (Nanda), constituindo uma organização
mais formal, com representantes eleitos, um corpo
de diretores e comitês fixos, encarregada de um sis-
tema de classificação de diagnósticos de enfermagem
único para a profissão de enfermagem. Na 9a Con-
ferência, em 1990, a Nanda aprovou a definição de
diagnóstico de enfermagem fundamentada nas de-
finições de Shoemaker, Roy e Gordon. Ela aprovou
a seguinte definição (NANDA, 1990): “Diagnóstico
de enfermagem é o julgamento clínico das respostas
do indivíduo, família ou da comunidade aos proces-
103
mod03Uniderp66aulas1a2.indd 103
sos vitais ou aos problemas de saúde atuais ou po-
tenciais, os quais fornecem a base para a seleção das
intervenções de enfermagem, para atingir resultados
pelos quais o enfermeiro é responsável”.
O grupo de teóricos dos comitês taxonômicos da
Nanda produziu uma estrutura conceitual para o
sistema de classificação de diagnóstico, denomina-
da Taxonomia I dos Diagnósticos de Enfermagem da
Nanda, publicada oficialmente em março de 1990,
sendo revista anos mais tarde, na 14a Conferência
Bienal, em abril de 2000, quando foi apresentada a
Taxonomia II, com a mudança dos nomes de muitos
diagnósticos, a inclusão de sete novos diagnósticos
e seis diagnósticos revisados. E, em março de 1990,
foi publicado o primeiro número do Nursing Diag-
nosis, a publicação oficial da Nanda. A última edi-
ção revisada foi em 2009.
Na reunião do Conselho Internacional de Enfer-
magem (CIE), em Seul, em 1989, foi aprovada uma
resolução em que as associações de enfermagem en-
volvidas desenvolvessem um sistema de classificação
para o cuidado de enfermagem que proporcionasse
os instrumentos que as enfermeiras em todos os pa-
íses pudessem usar para descrever a enfermagem e
suas contribuições para a saúde.
Na Classificação Internacional da Prática da En-
fermagem (Cipe), a versão alfa desse sistema de
classificação foi divulgada em 1996, vindo a ser alte-
rada, corrigida e aperfeiçoada, originando um novo
texto, a versão beta, apresentada pela primeira vez
nas comemorações do centenário do CIP, em junho
de 1999, em Londres.
No Brasil, Wanda Horta (1979) partiu do pressu-
posto de que as necessidades são universais, porém
a forma de manifestação varia de uma pessoa para
outra, conforme idade, sexo, cultura, escolaridade,
fatores socioeconômicos, ciclo de saúde, enfermida-
de, ambiente, entre outros. Sendo assim, seguindo
João Mohana (1964), ela classificou as necessidades
em psicobiológicas, psicossociais e psicoespirituais.
Em sua teoria, Horta introduziu, em cada nível
proposto por Mohana, subgrupos de necessidades
de forma ajustar este modelo para a prática assisten-
cial de enfermagem.
11/30/09 10:34:31 AM
 Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem
Em 1990, um grupo da Paraíba fez um trabalho
pioneiro de publicação da classificação diagnóstica
em português, no livro Diagnóstico de Enfermagem:
uma abordagem conceitual e prática. Contribuíram
também, para despertar o interesse por classifica-
ções diagnósticas no Brasil, os simpósios sobre diag-
nósticos de enfermagem realizados por iniciativa do
Grupo de Interesse em Diagnóstico de Enfermagem
(Gide), a partir de 1991.
A Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn)
vem realizando um trabalho que inclui a tradução e
o estudo da Cipe, desenvolvida pelo CIE. Além dis-
so, há um projeto, ao nível nacional, denominado
Cipesc, desenvolvido pela ABEn, e que tem como
objetivo classificar as práticas de enfermagem em
saúde coletiva no Brasil.
Desenvolvimento dos diagnósticos de
enfermagem
A enfermagem, historicamente, vem buscando
o reconhecimento universal da profissão e, para
tanto, necessita de um sistema de classificação ou
uma taxonomia para descrever e desenvolver uma
fundamentação científica confiável. Os requisitos
geralmente exigidos do grupo ocupacional bus-
cando status profissional são listados por Styles
(1982):
• Ensino universitário amplo
• Corpo de conhecimentos próprios
• Orientação de serviços para outros
• Associação profissional
• Autonomia e autodeterminação
Um sistema de classificação para a enfermagem
define o corpo de conhecimentos pelo qual ela é
responsável. Na elaboração de um diagnóstico com
fundamentação técnico-científica, o profissional
enfermeiro demonstra maior confiabilidade e, con-
sequentemente, maior autonomia profissional.
O diagnóstico de enfermagem garante aos pro-
fissionais uma linguagem própria, padronizada, um
sistema compatível com a informatização, podendo
ainda estabelecer mecanismos de reembolso das ati-
vidades de enfermagem.
104
mod03Uniderp66aulas1a2.indd 104
A palavra diagnóstico significa o estudo cuidado-
so e crítico de algo para a determinação de sua na-
tureza. Portanto, os enfermeiros devem considerar
o diagnóstico em seu campo de atuação, buscando
respostas para o desenvolvimento de um plano de
cuidados de enfermagem.
Desenvolvimento de uma taxonomia
O trabalho dos comitês taxonômicos da Nanda
produziu os primórdios de uma estrutura concei-
tual para o sistema de classificação de diagnósticos.
Tal estrutura formulada é denominada de Taxono-
mia I dos Diagnósticos de Enfermagem.
Nomenclatura: um sistema de designações (ter-
mos), elaboradas de acordo com regras preestabele-
cidas (ANA, Nanda).
Classificação: arranjo sistemático de fenômenos
relacionados em grupos ou categorias com base em
características que os objetivos têm em comum.
Taxonomia: é o estudo teórico de classificação
sistemático, incluindo suas bases, princípios, proce-
dimentos e regras. A taxonomia compreende nove
padrões de resposta humana e cada padrão é segui-
do de dois ou mais níveis de abstração, que são mais
concretos e clinicamente úteis. Esses padrões exis-
tem apenas para a finalidade classificatória.
Temos, também, como referência, as necessida-
des humanas básicas de Wanda Horta (1970); os pa-
drões funcionais de Gordon, que, da mesma forma
que os padrões de respostas humanas (taxonomia
Nanda), servem como referencial para o enfermeiro
na investigação diagnóstica.
Padrões de respostas humanas – Nanda
1. Trocar/Metabolizar: nutrição, regulação física,
eliminação, circulação, oxigenação e integri-
dade física.
2. Comunicar/Expressar: envio de mensagens
verbais e não verbais.
3. Relacionar: socialização, papéis sociais e sexu-
alidade.
4. Valorização: estado espiritual.
5. Escolher: participação e adaptação individual,
familiar e comunitária.
11/30/09 10:34:32 AM
 AULA 2 — Etapas do Processo

6. Movimentar: atividades físicas e sociais, re- • Recreação

pouso, recreação, manutenção do lar e da saú- • Lazer
de, autocuidado. • Espaço
7. Perceber: autoconceito, sentido da vida e ór- • Orientação no tempo/espaço
gãos do sentido.
• Aceitação
8. Conhecer: conhecimento, aprendizagem e
• Autorrealização
processo de pensamento.
• Autoestima
9. Sentir: conforto e respostas emocionais.
• Participação
Necessidades humanas básicas – Horta (1970) • Autoimagem
• Necessidades psicobiológicas • Atenção
• Oxigenação
• Hidratação Necessidades psicoespirituais

• Nutrição • Religiosas ou teológicas, ética ou filosofia de vida

• Eliminação
Padrões funcionais de saúde – Gordon
• Sono e repouso
  1. Padrão de percepção e manutenção da saúde
• Exercícios e atividades físicas   2. Padrão nutricional metabólico
• Sexualidade   3. Padrão de eliminação
• Abrigo   4. Padrão de atividade e serviço
  5. Padrão de sono e repouso
Mecânica corporal   6. Padrão perceptual cognitivo
• Motilidade   7. Padrão de autopercepção e autoconceito
• Cuidado corporal   8. Padrão de relacionamento de papéis
• Integridade cutaneomucosa   9. Padrão sexual reprodutivo
• Integridade física 10. Padrão de tolerância ao estresse
• Regulação: térmica, hormonal, neurológica, 11. Padrão de crenças e valores
hidrossalina, eletrolítica, imunológica, cresci-
Estrutura da taxonomia II (2007/2008)
mento celular, vascular
A nova estrutura da taxonomia difere da taxono-
• Locomoção
mia original, em que foram desenvolvidas definições
• Percepção: olfativa, visual, auditiva, tátil, gus-
para todos os domínios e classes da estrutura. Atu-
tativa, dolorosa
almente a taxonomia está organizada em 13 domí-
• Ambiente nios, 47 classes e 187 diagnósticos. O conhecimento
• Terapêutica da estruturação da taxonomia vai ajudar a enfer-
meira a entender os diagnósticos nela inseridos.
Necessidades psicossociais
• Segurança Domínios e classes da taxonomia II
• Amor • Promoção da saúde
• Liberdade • Consciência da saúde
• Comunicação • Controle da saúde
• Criatividade • Nutrição
• Aprendizagem (educação para a saúde) • Ingestão
• Gregária • Digestão

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 Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem

• Absorção • Infecção
• Metabolismo • Lesão física
• Hidratação • Violência
• Eliminação • Riscos ambientais
• Sistema urinário • Processos defensivos
• Sistema gastrintestinal • Termorregulação
• Sistema tegumentar • Conforto
• Sistema respiratório • Conforto físico
• Atividade/Repouso • Conforto ambiental
• Sono/Repouso • Conforto social
• Atividade/Exercício • Crescimento e desenvolvimento
• Equilíbrio de energia • Crescimento
• Respostas cardiovasculares/pulmonares • Desenvolvimento
• Autocuidado
• Percepção/Cognição Estrutura da taxonomia II
• Atenção A taxonomia II possui sete eixos, são eles:
• Orientação Eixo 1: O conceito diagnóstico
• Sensação/Percepção Eixo 2: Sujeito do diagnóstico (indivíduo, famí-
• Cognição lia, comunidade)
Eixo 3: Julgamento (prejudicado, ineficaz)
• Comunicação
Eixo 4: Localização (vesical, auditiva, cerebral)
• Autopercepção
Eixo 5: Idade (bebê, criança, adulto)
• Autoconceito
Eixo 6: Tempo (crônico, grave, intermitente)
• Autoestima
Eixo 7: Situação do diagnóstico (risco, real, de
• Imagem corporal bem-estar, de promoção de saúde)
• Relacionamentos de papel Os eixos são representados nos diagnósticos de
• Papéis do cuidador enfermagem nomeados/codificados por meio de
• Relações familiares seus valores. Em alguns casos são denominados de
• Desempenho de papel forma explícita, por exemplo, enfrentamento co-
• Sexualidade munitário ineficaz e enfrentamento familiar com-
• Identidade sexual prometido – nos quais o sujeito do diagnóstico (no
• Função sexual primeiro caso, “a comunidade” e, no segundo, a
• Reprodução “família”) é nomeado usando-se os dois valores, “a
• Enfrentamento/Tolerância ao estresse comunidade” e “família”, retirados do eixo 2 (sujeito
do diagnóstico). “Ineficaz” e “comprometido” são
• Resposta pós-trauma
valores contidos no eixo 3 (julgamento).
• Resposta de enfrentamento
Em alguns casos, o eixo está implícito, como em
• Estresse neurocomportamental
intolerância à atividade, em que o sujeito do diag-
• Princípios de vida nóstico (eixo 2) é sempre o indivíduo. Em outros
• Valores casos, um eixo pode não ser pertinente a determi-
• Crenças nado diagnóstico, não fazendo parte do seu título
• Congruência entre Valores/Crenças/Ações ou código. Por exemplo, o eixo de tempo pode não
• Segurança/Proteção ser relevante para todos os diagnósticos.

106

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 AULA 2 — Etapas do Processo

O eixo 1 (conceito diagnóstico) e o eixo 3 (julga- • Bem-estar espiritual

mento) são elementos essenciais em um diagnóstico • Campo de energia
de enfermagem. Em alguns casos, porém, o concei- • Capacidade adaptativa intracraniana
to diagnóstico contém o julgamento (por exemplo, • Capacidade de transferência
dor). Nestes casos, o julgamento não fica explicita- • Comportamento de busca de saúde
mente separado no título diagnóstico. O eixo 2 (su-
• Comportamento de saúde propenso a risco
jeito do diagnóstico) também é fundamental, em-
• Comportamento do bebê
bora, conforme descrito, possa ficar implícito, não
• Comunicação
sendo parte do título. O Comitê de Desenvolvimen-
• Comunicação verbal
to de Diagnósticos exige esses eixos para a submis-
são de diagnósticos; os demais podem ser usados • Conflito de decisão
quando importantes para a clareza. • Conflito de papel
• Conflito de desempenho
Definições dos eixos • Conflito do desempenho do papel pai/mãe
Eixo 1 – O conceito diagnóstico • Conforto
O conceito diagnóstico é a parte essencial e fun- • Confusão
damental da declaração diagnóstica. O conceito • Conhecimento
diagnóstico pode se consistir de um ou mais subs- • Constipação
tantivos. Exemplo: “tolerância à atividade”, sendo • Contaminação
que cada substantivo contribui para um único sig- • Controle do regime terapêutico
nificado. • Crescimento
Em alguns casos, o conceito diagnóstico e o
• Deambulação
diagnóstico são a mesma coisa, por exemplo, dor.
• Débito cardíaco
Isso ocorre quando o diagnóstico de enfermagem
• Déficit de autocuidado
é enunciado em seu nível mais útil clinicamente e
a separação do conceito diagnóstico não acrescenta • Deglutição
nenhum nível de abstração significativa. • Dentição
• Desempenho de papel
Os conceitos diagnósticos da taxonomia II são: • Desenvolvimento
• Amamentação • Desesperança
• Angústia espiritual • Desobediência
• Ansiedade • Desobstrução das vias aéreas
• Ansiedade relacionada à morte • Desuso
• Aspiração • Diarreia
• Atividades de recreação • Dignidade humana
• Autoconceito • Disfunção neurovascular periférica
• Autocuidado • Disfunção sexual
• Autocuidado para a alimentação • Disreflexia
• Autocuidado para banho/higiene • Disreflexia autonômica
• Autocuidado para higiene íntima • Dor
• Autocuidado para vestir-se/arrumar-se • Eliminação
• Autoestima • Eliminação urinária
• Automutilação • Enfrentamento

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 Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem

• Envenenamento • Mucosa oral

• Equilíbrio de líquidos • Náusea
• Esperança • Negação
• Estilo de vida sedentário • Negligência unilateral
• Síndrome do estresse por mudança • Glicemia
• Fadiga • Nutrição
• Função hepática • Padrão do sono
• Função neurovascular • Padrão de alimentação do bebê
• Função sexual • Padrão respiratório
• Hipertermia • Padrões de sexualidade
• Hipotermia • Paternidade/maternidade
• Identidade • Perambulação
• Imagem corporal • Percepção sensorial
• Impotência • Perfusão tissular
• Imunização • Síndrome pós-trauma
• Incontinência intestinal • Poder de decisão
• Incontinência urinária de esforço • Privação de sono
• Incontinência urinária funcional • Processos do pensamento
• Incontinência urinária de transbordamento • Processos familiares
• Incontinência urinária reflexa • Processos familiares: alcoolismo
• Incontinência urinária total • Proteção
• Infecção • Quedas
• Insônia • Recuperação cirúrgica
• Insuficiência para melhorar • Religiosidade
• Integridade da pele • Resposta alérgica ao látex
• Integridade tissular • Resposta ao desmame ventilatório
• Interação social • Retenção
• Interpretação ambiental • Retenção urinária
• Intolerância à atividade • Pesar
• Isolamento social • Sobrecarga de estresse
• Lesão • Sofrimento moral
• Lesão perioperatória de posicionamento • Solidão
• Manutenção do lar • Sono
• Manutenção da saúde • Sufocação
• Medo • Suicídio
• Memória • Temperatura corporal
• Mobilidade • Tensão do papel de cuidador
• Mobilidade com cadeira de rodas • Termorregulação
• Mobilidade física • Transferência
• Mobilidade no leito • Trauma
• Morte súbita do bebê • Trauma de estupro

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 AULA 2 — Etapas do Processo
• Trauma de estupro: reação composta
• Trauma de estupro: reação silenciosa
• Tristeza
• Troca de gases
• Ventilação espontânea
• Vínculo
• Vínculo pais/filhos
• Violência
• Violência direcionada a outros
• Violência direcionada a si mesmo
• Volume de líquidos
Eixo 2 – Sujeito do diagnóstico
O sujeito do diagnóstico é definido como a(s)
pessoa(s) para quem é determinado um diagnóstico
de enfermagem. Os valores no eixo 2 são o indiví-
duo, a família, o grupo e a comunidade.
–– Indivíduo:
um só ser humano diferente dos
demais, uma pessoa.
–– Família:
duas ou mais pessoas com relações
contínuas ou sustentáveis, que possuem obri-
gações recíprocas, percebem um senso comum
e partilham determinadas obrigações em re-
lação aos outros; relacionadas por sangue ou
por escolha.
–– Grupo:
uma quantidade de pessoas com ca-
racterísticas comuns.
–– Comunidade:
um grupo de pessoas morando
no mesmo lugar, tendo o mesmo governo. Os
exemplos incluem as vizinhanças e as cidades.
Quando o sujeito do diagnóstico não é enuncia-
do de forma explícita, é considerado como sendo o
indivíduo.
Eixo 3 – Julgamento
Um julgamento antecipado ou modificador que
limita ou especifica o significado do conceito diag-
nóstico. Este, em conjunto com o julgamento do
enfermeiro sobre ele, compõe o diagnóstico. Os va-
lores no eixo 3 são:
• Antecipado: que realiza de antemão, prevê
• Baixo: aquém da norma
• Comprometido: danificado, vulnerável
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• Defensivo: usado para ou com a intenção de
defesa ou proteção
• Deficiente: insuficiente, inadequado
• Desequilibrado: fora de proporção ou equilíbrio
• Desorganizado: não arrumado ou controlado
• Desproporcional: grande ou pequeno demais
em comparação com a norma
• Diminuído: reduzido (em tamanho, quantida-
de ou grau)
• Disfuncional: com funcionamento anormal
• Disposição para: em estado adequado para
uma atividade ou situação
• Eficiente: que produz o efeito buscado ou de-
sejado
• Excessivo: maior do que o efeito desejado ou
pretendido que o necessário ou o desejável
• Incapacitado: limitado, deficiente
• Ineficaz: que não produz o efeito desejado ou
pretendido
• Interrompido: que teve uma ruptura na sua
continuidade
• Melhorado: melhor em qualidade, valor, al-
cance
• Organizado: adequadamente organizado ou
controlado
• Percebido: observado por meio dos sentidos
• Perturbado: agitado, interrompido, com inter-
ferências
• Prejudicado: danificado, enfraquecido
• Retardado: adiado, lento, atrasado
• Situacional: relacionado a uma circunstância
particular
Eixo 4 – Localização
A localização descreve as partes/regiões do cor-
po e/ou suas funções correlatas – todos os tecidos,
órgãos, locais anatômicos ou estruturas. Os valores
no eixo 4 são:
• Auditivo
• Cardiopulmonar
• Cerebral
• Cinestésico
11/30/09 10:34:37 AM
 Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem

• Cutâneo • Bem-estar: qualidade ou estado de saudável.

• Gastrintestinal • De promoção de saúde: comportamento mo-
• Gustativo tivado pelo desejo de aumentar o bem-estar e
• Intracraniano realizar o potencial de saúde humana.
• Mucosas • Real: existente de fato ou na realidade, existen-
• Neurovascular periférico te no momento presente.
• Olfativo • Risco: vulnerabilidade, em especial como re-
• Oral sultado da exposição a fatores que aumentam
as chances de lesão ou perda.
• Renal
À medida que a taxonomia se desenvolve, o en-
• Tátil
fermeiro poderá tanto escolher o conceito diag-
• Vascular periférico
nóstico/resposta humana que explica a situação
• Vesical do indivíduo paciente/cliente, como também esco-
• Visual lher o descritor disponível no eixo de descritores.
Por exemplo, se a resposta humana em questão for
Eixo 5 – Idade DOR, o enfermeiro tem a possibilidade de escolher:
Refere-se à idade da pessoa que é sujeito do diag- “indivíduo”, no eixo 3, unidade de cuidado; no eixo
nóstico (eixo 2). Os valores no eixo 5 são: 2, de tempo, entre “aguda, crônica, intermitente, e
• Adolescente contínua”; adolescente, no eixo 4, de idade; “incapa-
• Adulto citante”, no eixo 6, descritor; e no eixo 7, topologia,
• Bebê “gastrintestinal”.
• Criança de 1 a 3 anos Utilizar uma estrutura axial permite a constru-
• Criança em idade escolar ção de vários diagnósticos que não possuem ca-
racterísticas definidoras e que podem ser absurdos
• Criança em idade pré-escolar
(como “atividades da vida diária prejudicada, feto”).
• Feto
Recomenda-se que se utilize apenas aqueles diag-
• Idoso nósticos que foram aprovados para teste e, portanto,
• Neonato possuem características definidoras.

Eixo 6 – Tempo
Descreve a duração do conceito diagnóstico
(eixo 1). Os valores no eixo 6 são:
• Agudo: com duração inferior a seis meses
• Contínuo: sem interrupção, mantendo-se sem
pausas
• Crônico: com duração superior a seis meses
• Intermitente: com pausas ou reinício a inter-
valos, periódico, cíclico
Eixo 7 – Situação do diagnóstico
A situação do diagnóstico refere-se à realidade
ou à potencialidade do problema, ou à categoriza-
ção do diagnóstico, como um diagnóstico de bem-
estar/promoção de saúde. Os valores no eixo 7 são:
COMPONENTES E TIPOS DOS DIAGNÓSTICOS
DE ENFERMAGEM
Componentes
Título: estabelece um nome para um diagnósti-
co. É um termo, ou expressão concisa, que represen-
ta um padrão de indícios relacionados. Pode incluir
modificadores (descritores).
Definição: oferece uma descrição clara e precisa;
delineia seu significado e ajuda a diferenciá-la de
diagnósticos similares.
Características definidoras: indícios/inferências
observáveis que se agrupam como manifestações de
um diagnóstico de enfermagem real ou de bem-estar.
Fatores de risco: fatores ambientais e elementos
fisiológicos, psicológicos, genéticos ou químicos

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 AULA 2 — Etapas do Processo
que aumentam a vulnerabilidade de um indivíduo,
família ou comunidade a um evento insalubre.
Fatores relacionados: fatores que aparecem para
mostrar algum tipo de relação padronizada com o
diagnóstico de enfermagem. Podem ser descritos
como antecedentes de, associados a, relacionados
a, contribuintes para, ou estimuladores de. Apenas
diagnósticos de enfermagem reais possuem fatores
relacionados.
Tipos de diagnósticos de enfermagem
Diagnóstico de enfermagem real: descreve
respostas humanas a condições de saúde/proces-
sos vitais que existem em um indivíduo, família
ou comunidade. É sustentado pelas características
definidoras (manifestações, sinais e sintomas) que
se agrupam em padrões de indícios ou inferências
relacionados.
Diagnóstico de enfermagem de promoção de
saúde: pode ser utilizado em qualquer condição de
saúde, não necessitando de níveis de bem-estar atu-
ais. Essa disposição é sustentada por características
definidoras. As intervenções são escolhidas junto
com o indivíduo/família/comunidade, para melhor
assegurar a capacidade de alcance dos resultados
enunciados.
Diagnóstico de enfermagem de risco: descreve
respostas humanas a condições de saúde/processos
vitais que podem desenvolver-se em um indivíduo,
família ou comunidade vulnerável. É sustentado
por fatores de risco que contribuem para o aumento
da vulnerabilidade.
Diagnóstico de enfermagem de bem-estar: é
um julgamento clínico sobre um indivíduo, grupo
ou comunidade em transição de um nível específi-
co de bem-estar para um nível mais elevado. Para
que um indivíduo ou grupo tenha um diagnóstico
de enfermagem de bem-estar, dois indícios deve-
rão estar presentes: desejo de um nível mais eleva-
do e estado ou função eficaz presente. Como com-
ponente presente somente o título. O título inicia
com “potencial para melhoria”, seguido pelo nível
mais alto de bem-estar que o indivíduo ou grupo
deseja.
111
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PRESCRIÇÕES/INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Conceito: conjunto de intervenções/cuidados
(atividades ou ações) de enfermagem planejado
para um determinado período de tempo, com base
nos diagnósticos ou problemas de enfermagem de-
tectados com a finalidade de promover, manter ou
restaurar a saúde do cliente.
As prescrições de enfermagem devidamente do-
cumentadas no prontuário do cliente além de aten-
der às exigências éticas e legais pertinentes à profis-
são propiciam garantias a quem as cumpre, respaldo
a quem as prescreve e coloca todas as pessoas parti-
cipantes deste processo concretamente informadas
do que foi ou deverá ser realizado.
Como existe uma classificação internacional para
os diagnósticos de enfermagem, assim também
existe uma classificação para as intervenções de
enfermagem, a supramencionada Classificação das
Intervenções de Enfermagem – CIE (ou, em inglês,
NIC: Nursing Intervention Classification).
A CIE teve início em 1987, por um grupo de
pesquisadores em enfermagem da Universidade
de Iowa, Estados Unidos, e teve como objetivo pa-
dronizar uma linguagem abrangente que nomeia e
descreve as intervenções que os profissionais de en-
fermagem executam na prática clínica em resposta
a um diagnóstico de enfermagem.
A primeira edição foi publicada em 1992 e nela
constavam 336 intervenções. A segunda edição saiu
em 1996, com 433 intervenções, e a terceira edição,
de 2004, tem 486 intervenções.
Algumas características da CIE:
–– Estrutura taxonômica validada e codificada
–– Voltada para a Nanda
–– Inclui aspectos psicossociais e fisiológicos
–– Reconhecida internacionalmente
–– Intervenções direcionadas a tratamento de
doenças, prevenção e promoção da saúde.
–– Faz parte da Cipe.
Propósitos da CIE:
–– Documentação clínica.
11/30/09 10:34:39 AM
 Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem
–– Comunicação acerca do cuidado realizado,
quer entre profissionais, quer entre os diver-
sos setores que o paciente percorre durante a
atenção à saúde.
–– Agregação de informações em pesquisas e em
bases de dados relacionados.
–– Avaliar a produtividade em termos da relação
custo-benefício da intervenção de enferma-
gem.
–– Inclusão nos currículos de formação de pro-
fissionais de enfermagem.
Quais os elementos das intervenções de enferma-
gem?
–– Título
(não pode ser mudado)
–– Definição
(não pode ser mudada)
–– Lista
de atividades – mais de 12.000
–– Bibliografia
para consulta
Eis um exemplo de intervenção de enfermagem,
segundo a CIE, para o seguinte diagnóstico de en-
fermagem:
Diagnóstico de enfermagem: ansiedade
Intervenção de enfermagem: redução da ansie-
dade
–– Definição:
minimização da apreensão, receio,
pressentimento ou desconforto relacionados a
uma fonte não identificada de perigo anteci-
pado.
Atividades:
–– Usar uma abordagem calma e segura
–– Esclarecer expectativas de estado do compor-
tamento do paciente
–– Explicar todos os procedimentos, inclusive
sensações que, provavelmente, o paciente terá
durante o procedimento
–– Buscar compreender a perspectiva do pacien-
te sobre uma situação temida
–– Oferecer informações factuais sobre diagnós-
tico, tratamento e prognóstico
–– Permanecer com o paciente para promover
segurança e reduzir o medo
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Como selecionar uma intervenção de enferma-
gem?
– Resultado esperado do paciente
– Características definidoras do DE
– Base de pesquisa associada com a intervenção
– Viabilidade para realizar a intervenção
– A aceitação da intervenção pelo paciente
– Capacidade (física, intelectual e legal) do pro-
fissional para executá-la
Como escolher as atividades de enfermagem?
–– Modificar os fatores relacionados dos DE
–– Atenuar ou eliminar as características defini-
doras dos DE
–– Alcançar, parcial ou totalmente, os resultados es-
perados
OUTRAS CONSIDERAÇÕES SOBRE AS
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
As intervenções de enfermagem podem ser:
Intervenções dependentes: as prescrições de
enfermagem englobam as diretrizes de implemen-
tação visando a compor o conjunto de intervenções
determinadas pelo enfermeiro e pelo médico, ou
seja, são vinculadas à decisão de outro profissional.
São tais como: prescrições medicamentosas, testes-
diagnósticos, exigências alimentares e tratamentos.
Por exemplo, o médico prescreve pesar o cliente três
vezes por semana. O enfermeiro define a forma pela
qual a prescrição deverá ser implementada, como,
pesar na segunda, quarta e sexta-feira, utilizando
balança de leito.
Intervenções interdependentes: são as que des-
crevem as atividades que o profissional enfermeiro
realiza em colaboração com outros membros da
equipe de saúde, tais como assistentes sociais, nu-
tricionistas, fisioterapeutas, médicos etc. Exemplo:
cliente com insuficiência renal, com recomenda-
ção médica de restrição hídrica de 600 mL via oral
nas 24 h. A enfermeira e a nutricionista calculam a
quantidade de fluidos que o cliente pode receber a
cada turno – 7 h 30 min às 15 h 30 min, num total
de 315 mL por via oral sendo 240 mL nas bandejas
com refeição e 75 mL para medicamentos; de 15 h
11/30/09 10:34:41 AM
 AULA 2 — Etapas do Processo
30 min às 23 h 30 min, total de 195 mL por via oral,
sendo 120 mL na bandeja com refeição e 75mL para
medicamentos; de 23 h 30 min às 7 h 30 min, total
de 90 mL para medicamentos VO.
Intervenções independentes: são as atividades
prescritas pelos enfermeiros aos membros de sua
equipe após estabelecer os diagnósticos de enfer-
magem.
Características das Intervenções
Coerência: as intervenções de enfermagem não
devem conflitar com os métodos terapêuticos de
outros membros da equipe de saúde. As diferenças
de opinião necessitam ser solucionadas para pro-
mover a coerência do tratamento.
Bases científicas: deve-se utilizar a fundamenta-
ção científica que sustente as decisões do enfermeiro
e componha a fundamentação científica das ações de
enfermagem. Esses fundamentos são desenvolvidos
a partir da base de conhecimentos do enfermeiro, o
que inclui as ciências naturais, comportamentais e
as ciências humanas. Cada intervenção de enferma-
gem deve estar apoiada em princípios científicos.
Individualização: ao elaborar as intervenções, a
enfermeira seleciona métodos que tratarão das ne-
cessidades físicas e emocionais específicas do clien-
te, propondo um diagnóstico médico ou de enfer-
magem semelhantes.
Provisão de um ambiente seguro e terapêutico:
um ambiente seguro é aquele em que as necessida-
des fisiológicas do cliente são satisfeitas protegendo
o paciente/cliente de danos potenciais, causados por
importantes agravos à saúde, advindos, por exemplo,
do ar, alimento, acomodação, água e estresse ambien-
tal. Quanto ao ar, temos a questão do ar condicio-
nado (se existente), da circulação, ventilação, entre
outros. Quanto aos alimentos, temos a temperatura,
conservação, deterioração etc. Quanto à acomoda-
ção, temos a questão da higiene, conforto, prevenção
de escaras etc. Quanto à água, temos a questão da
temperatura, higiene corporal, entre outros.
Um ambiente terapêutico utiliza relações inter-
pessoais eficientes de modo a auxiliar o cliente a so-
lucionar sua reação humana alterada.
113
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Oportunidade de ensino-aprendizagem: o pro-
cesso de ensino-aprendizagem, por intermédio das
ações de educação para a saúde do cliente, inclui a
aquisição de novos conhecimentos, atitudes, habili-
dades e mudanças que propiciem a promoção, recu-
peração e manutenção da sua saúde.
Diretrizes da prescrição de enfermagem
• Deve ser realizada pelo profissional enfermeiro,
sendo atividade privativa. A equipe de enfer-
magem deve opinar com relação aos cuidados
prescritos, aplicabilidade, dificuldades encon-
tradas para efetivá-la, além de sugerir modifi-
cações.
• Utilizar letra legível, sem rasuras, espaços em
branco, evitando-se interpretações errôneas,
com plena identificação de seu autor.
• A prioridade de horário para a prescrição deve
ser caracterizada com estabelecimento de ro-
tina, possibilitando ao máximo condições de
adaptação aos costumes e hábitos do paciente,
minimizando o desconforto e maximizando os
benefícios.
• As prescrições que não necessitarem de horário
fixo para a execução podem ser recomendadas
por período: M, T, N.
• Devem ser datadas e assinadas, refletindo a res-
ponsabilidade pessoal e legal do enfermeiro,
além de proporcionar esclarecimentos quan-
do necessário e retorno da eficiência da inter­
venção.
• As intervenções devem incluir verbos precisos
de ação e listar atividades específicas para o al-
cance dos resultados desejados. O verbo a ser
utilizado deve estar sempre no infinitivo e in-
dicar o grau de dependência do cliente (fazer,
auxiliar, orientar, encaminhar, observar, anotar,
verificar etc.).
• As intervenções de enfermagem devem definir
Quem, o Que, Onde, Quando, Como e com
que frequência ocorrerão as atividades plane-
jadas e determinadas. Quanto mais detalhes
houver, menores são as chances de erro.
11/30/09 10:34:42 AM
 Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem
Exemplo: Irrigar com vigor a ferida. Faz-se neces-
sário saber e indicar:
–– Que ferida (talvez o cliente tenha mais de
uma).
–– Quem irrigará.
–– Quando irrigar (uma vez ao dia, cada vez que
for trocado o curativo).
–– Como irrigar (vigorosamente, derramando a so-
lução? Utilizando o bulbo de uma seringa? Com
solução salina, água destilada, antibiótico?).
• Devem ser numeradas para designar uma
sequência, de acordo com os diagnósticos.
Exemplos:
Situação 1 – Cuidados ao paciente com IAM des-
complicado:
Diagnóstico de enfermagem/prescrição de
enfermagem
1) Dor precordial relacionada a reduzido fluxo
sanguíneo coronariano.
• Observar, avaliar, registrar e comunicar ao
enfermeiro a localização, radiação e duração
da dor.
• Administrar oxigênio conforme prescrição
médica, atentando para a fixação do cateter,
umidificação e fluxo; observar irritação der-
matológica à fixação do adesivo (esparadrapo
ou outro).
• Manter repouso absoluto no leito M-T-N.
• Auxiliar nas eliminações, oferecendo comadre/
compadre, além de promover a higiene íntima
após s/n.
• Manter a cabeceira do leito elevada a 45º,
M-T-N.
• Fazer balanço hídrico, anotando no impresso
próprio entradas e saídas de líquidos, M-T-N.
Tipos de prescrição de enfermagem
• Prescrição de enfermagem diária relacionada
aos padrões mínimos de enfermagem (PME):
consiste no conjunto de cuidados relacionados
aos diagnósticos padronizados; por exemplo,
em serviços ou unidades que atendam a uma
114
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especialidade médica – oncologia, cardiologia,
obstetrícia, pediatria etc. Os cuidados padroni-
zados são diretrizes detalhadas que represen-
tam o atendimento indicado previsto para uma
situação específica, porém este tipo de prescri-
ção está sujeito a erros, uma vez que, por es-
tar padronizado, corre-se o risco de prescrever
ações desnecessárias. Exemplo: em uma clínica
obstétrica, é comum que uma grande parcela
das clientes apresente episiotomia, cujo cuida-
do padrão indicado é o de observar o aspecto
da episiorrafia. No entanto, pacientes com pe-
ríneo íntegro poderão surgir, e esta prescrição
não mais se aplica. Portanto, torna-se necessá-
rio estar atento à individualidade de cada clien-
te. Os cuidados padronizados poderão surgir
por meio de impressos contendo as prescrições
ou por intermédio de programas computa-
dorizados que, ao clicar-se sobre a patologia/
problema/diagnóstico, sugerem as prescrições
padronizadas.
• Prescrição diária específica: é o conjunto de
cuidados relacionados com os diagnósticos de
enfermagem individualizados de cada clien-
te. A cada problema do cliente é emitida uma
prescrição visando a atender à necessidade afe-
tada. É comum nas instituições de saúde haver
uma combinação destas duas prescrições, em
que a específica complementa e individualiza a
assistência a ser prestada.
• Prescrição ou plano de alta: é o conjunto de
orientações escritas, recomendadas ao pacien-
te por ocasião da alta médica. Deve ser rela-
cionada com os diagnósticos de enfermagem
individualizados. O plano de alta deve ser pla-
nejado e sistematizado ao longo da internação,
preparando o cliente para a alta, com informa-
ções e orientações referentes à patologia, cui-
dados, sequelas etc. O plano de alta tem como
meta identificar as necessidades específicas do
cliente e/ou familiar visando a proporcionar
condições favoráveis de saúde. Ao fazer a abor-
dagem, deve-se levar em consideração nível de
entendimento e conhecimento, tanto do cliente
11/30/09 10:34:43 AM
 AULA 2 — Etapas do Processo
como dos familiares. É ainda primordial discu-
tir e estabelecer com este cliente um sistema de
referência e contrarreferência para continuida-
de do tratamento e avaliações necessárias da
equipe de saúde.
• A referência e a contrarreferência – além de
constituírem um preceito legal e ético profis-
sional para a garantia da continuidade da assis-
tência de enfermagem, garantindo também ao
paciente/cliente condições que evitem os agra-
vos relacionados com a patologia – mostram à
comunidade uma enfermagem efetiva, eficaz e
eficiente quanto aos seus propósitos.
Exemplos de prescrição de enfermagem
Situação 1 – Paciente submetido à cirurgia renal
(nefrectomia à esquerda). Possíveis diagnósticos de
enfermagem:
1. Mobilidade física prejudicada, relacionada à
incisão cirúrgica.
2. Risco para alteração na função respiratória re-
lacionada à dor ao respirar e tossir, secundária
à localização da incisão.
3. Risco para controle ineficaz do regime tera-
pêutico relacionado ao conhecimento insufi-
ciente às exigências de hidratação.
4. Risco de infecção relacionado à incisão cirúr-
gica.
5. Nutrição alterada: menos do que as exigências
do corpo, relacionadas com o aumento das exi-
gências proteicas e vitamínicas, para cicatriza-
ção, e com a diminuição da ingesta secundária
à dor, náuseas, vômitos e restrições dietéticas.
Prescrições de enfermagem
1o dia
–– Manter repouso absoluto no leito – M-T-N.
–– Auxiliar o paciente nas alimentações após li-
beração da dieta, elevando o decúbito a 45º, e
anotar a aceitação alimentar.
2o dia
–– Manter repouso relativo no leito, auxiliando
na deambulação para o banho de aspersão e
eliminação – M-T-N.
115
mod03Uniderp66aulas1a2.indd 115
–– Avaliar as condições respiratórias (frequência,
ruídos, secreções) e estimular exercícios res-
piratórios/expectoração e comunicar à enfer-
meira, 8-14-20.
–– Monitorar exames laboratoriais (gasometria,
função renal – ureia, creatinina, Na e K), dia-
riamente (para o enfermeiro).
–– Orientar o paciente acerca do apoio com tra-
vesseiro na região abdominal se houve presen-
ça de tosse.
–– Realizar balanço hídrico a cada plantão e co-
municar ao enfermeiro – M-T-N.
–– Pesar o paciente diariamente, pela manhã e
em jejum – 8.
–– Observar sinais de edema palpebral e de mem-
bros inferiores, anotar e comunicar ao enfer-
meiro – M-T-N.
–– Observar e anotar sinais de ingurgitamento
das veias do pescoço, PA e FR, relacionando
com a avaliação do estado hídrico (para o en-
fermeiro) – M-T-N.
–– Orientar e controlar a restrição hídrica con-
forme prescrição médica, s/n.
–– Observar, anotar e comunicar aspecto da in-
cisão cirúrgica (hiperemia, edema, secreções)
– M-T-N.
–– Fazer controle do sangramento, anotar e co-
municar possíveis alterações no volume secre-
tado – M-T-N.
–– Fazer controle de temperatura, anotar e comu-
nicar se temperatura . 37,5 ºC – 7-13-19.
–– Utilizar técnica asséptica na manipulação do
curativo, durante as trocas.
–– Estimular, anotar e comunicar aceitação da
dieta.
–– Fazer controle de pressão arterial, anotar e co-
municar se PA . 140 3 90 mmHg – 7-13-19.
–– Observar, anotar e comunicar presença de
anorexia, náuseas e vômitos.
–– Avaliar evidências de ingestão proteica ina-
dequada: formação de edema, retardo da ci-
catrização e diminuição dos níveis séricos de
albumina (para o enfermeiro) – M.
11/30/09 10:34:44 AM
 Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
A evolução de enfermagem consiste na análi-
se diária das respostas do paciente frente às inter-
venções de enfermagem em função de resultados
atingidos. As respostas do paciente são expressas
diante de cada diagnóstico. O objetivo é nortear o
planejamento da assistência a ser prestada ao cliente
e informar o resultado das condutas de enfermagem
implementadas.
O enfermeiro desenvolve a avaliação e afere os
resultados da intervenção, possibilitando uma re-
troavaliação contínua na intervenção necessária ao
alcance dos resultados esperados.
Mediante a evolução de enfermagem, eviden-
ciam-se os efeitos, as repercussões e os benefícios
dos cuidados prestados em relação a determinados
parâmetros preestabelecidos, possibilitando indicar
a suspensão, modificação ou manutenção da pres-
crição de enfermagem anterior. É um importante
instrumento para o enfermeiro saber se realmente
a assistência prestada ao cliente está sendo eficaz ou
ideal. Este é o momento no qual ocorre a avaliação
propriamente dita deste cliente.
Campedelli (1989) relata que evolução é o regis-
tro feito pelo enfermeiro após a avaliação do esta-
do geral do paciente. Nesse registro devem constar
novos problemas identificados, um resumo sucinto
dos resultados dos cuidados prescritos e os proble-
mas a serem abordados nas 24 horas subsequentes.
O conhecimento técnico-científico do profis-
sional enfermeiro acerca da patologia do cliente é
fundamental para uma evolução de enfermagem.
Portanto, quanto mais o enfermeiro estiver instru-
mentalizado, maior será sua habilidade em evoluir e
buscar soluções aos problemas apresentados.
Os principais instrumentos de que o enfermeiro
dispõe para a realização da evolução de enfermagem
consistem na observação, avaliação e comunicação.
É importante saber o que e como observar. Se-
gundo Horta (1970), a observação é a ação ou efeito
de observar, isto é, olhar com atenção para exami-
nar com minúcia.
A avaliação é utilizada para subsidiar a manu-
tenção e a necessidade de reformulação e ajuste no
116
mod03Uniderp66aulas1a2.indd 116
planejamento da assistência. É o ato de fazer um
levantamento ou verificação dos procedimentos de
enfermagem realizados e dos resultados obtidos no
atendimento das necessidades básicas da pessoa hu-
mana.
A comunicação é o contato com o cliente reali-
zado pela equipe de enfermagem e pela equipe de
saúde. É utilizada pelo enfermeiro durante a avalia-
ção do cliente, com objetivo de coletar dados para a
realização da evolução, direcionando, a partir daí, as
ações de enfermagem. O enfermeiro deve desenvol-
ver habilidades e aprimorar-se para fazer uso da co-
municação não verbal, além da verbal, para interagir
com o cliente, obtendo, assim, resultados positivos
no desenvolvimento das ações de enfermagem.
O registro dos dados levantados por meio do his-
tórico de enfermagem é fundamental para o registro
da evolução, por ser o momento em que são colhidas
as primeiras informações sobre o cliente. É a par-
tir do histórico que serão direcionadas as ações de
enfermagem, servindo inclusive como instrumento
para comparação da real “evolução” do cliente.
Para a elaboração de uma evolução, alguns pon-
tos devem ser adotados como normativos, a fim de
facilitar seu entendimento e a comunicação entre a
equipe e o cliente. Deve-se estabelecer um roteiro
para o registro das informações, além da clareza e
objetividade do texto.
• Na evolução de alta, é essencial o registro das
informações acerca das condições físicas e
emocionais do cliente, todas as orientações
emanadas e o retorno à consulta de enferma-
gem, além da contrarreferência;
• Na evolução do óbito, devem estar registradas as
condições que levaram ao óbito, procedimentos
realizados e o destino dado ao corpo, além das
orientações fornecidas aos familiares;
• Nas evoluções de transferência interna e/ou ex-
terna devem estar registrados todos os dados
essenciais para nortear o planejamento e possi-
bilitar a continuidade da assistência.
Completando o Sistema NNN de Classificações
em Enfermagem (Nanda, NIC e NOC), conhecere-
mos a NOC (Nursing Outcomes Classification) ou
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 AULA 2 — Etapas do Processo
Sistema de Classificação dos Resultados de Enfer-
magem. Assim como a NIC (ou CIE), a NOC teve
início em 1991, por um grupo de pesquisadores
em enfermagem da Universidade de Iowa, Esta-
dos Unidos, e teve como objetivo padronizar uma
linguagem para classificar os resultados da cliente-
la (indivíduo, família ou comunidade) que são in-
fluenciados pela execução independente quanto às
do campo de ação interdependente.
Os resultados de enfermagem descrevem:
–– O estado
–– Os comportamentos
–– As percepções ou sentimentos do cliente em
resposta ao cuidado que lhe foi prestado
Variáveis que influenciam os resultados
–– As intervenções de enfermagem
–– Ações de outros profissionais
–– Variáveis organizacionais e ambientais
–– Circunstâncias específicas do paciente, entre
outras possíveis
O que é resultado alcançado?
–– É o critério para julgar o sucesso de uma inter-
venção de enfermagem em momentos especí-
ficos do processo de cuidado (JOHNSON et
al., 2001).
Estrutura da NOC
• Lista de 260 resultados:
–– 247 relacionados ao indivíduo
–– 7 à família
–– 6 à comunidade
• Agrupados em 29 classes e divididos em:
–– 7 domínios: saúde funcional; saúde fisio-
lógica; saúde psicossocial; conhecimento e
comportamento de saúde; saúde percebida;
saúde da família; saúde da comunidade.
Quais os elementos estruturais dos resultados de
enfermagem?
–– Título
–– Definição
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–– Lista de indicadores objetivos e subjetivos
–– Escala tipo Likert, de cinco pontos, para ava-
liar o estado, os comportamentos e percepções
ou sentimentos do cliente. Em momentos es-
pecíficos consulta-se bibliografia
Como selecionar um resultado de enfermagem?
• Levar em consideração:
–– As características definidoras e os fatores
relacionados
–– As características do paciente que podem
afetar o alcance dos resultados
–– Os resultados devem estar de acordo com as
preferências do paciente
Diretrizes gerais para a evolução de
enfermagem
• A evolução de enfermagem é ação privativa e
exclusiva do profissional enfermeiro.
• Deve ser precedida de data e hora e concluí-
da com assinatura e carimbo do enfermeiro. O
impresso próprio deve ser um facilitador, de-
vendo ainda possibilitar a ciência dos demais
membros da equipe de saúde, mas, no entan-
to, não é fator essencial, podendo ser realizado
em impresso simples, desde que componha o
prontuário do cliente.
• Necessário realizar a evolução diariamente, pelo
enfermeiro, para todos os pacientes, quer inter-
nados ou em observação, devendo ser refeito ou
complementado quando ocorrerem alterações
no estado do cliente.
• Na elaboração da evolução faz-se necessário
que o enfermeiro realize ou tenha amplo co-
nhecimento do histórico, exame físico, pres-
crições anteriores, anotações da equipe de
enfermagem, prescrições médicas, condutas
estabelecidas por demais membros da equipe
de saúde e respectivos resultados de exames
complementares.
• A evolução deve comparar dados anteriores,
reflexões e análise dos cuidados ministrados
versus a resposta do cliente.
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 Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem
• A evolução deve conter indagações:
–– As metas e os objetivos foram atingidos?
–– Houve modificações identificáveis no com-
portamento do cliente?
–– Em caso positivo, por quê?
–– Em caso negativo, qual a razão?
Estas indagações auxiliam o profissional na de-
terminação dos problemas que foram solucionados
e daqueles que precisam ser reavaliados e replane-
jados.
• São indicadores de avaliação: ausente, presen-
te, mantido, melhorado, piorado, resolvido...
• Tipos de evolução: diária, complementar ou de
alta.
Anotação de enfermagem
Conceito: são registros ordenados, efetuados
pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e
auxiliar de enfermagem), com a finalidade essencial
de fornecer informações a respeito da assistência
prestada, de modo a assegurar a comunicação en-
tre os membros da equipe de saúde, garantindo a
continuidade das informações nas 24 horas, o que
é indispensável para a compreensão do paciente de
um modo global.
A anotação de enfermagem é um relato breve, de
ações que foram realizadas com o cliente ou das res-
postas (sinais e sintomas) que o mesmo apresentou
ou relatou, em determinado momento (informa-
ções pontuais).
Aspectos legais da anotação de enfermagem:
a anotação de enfermagem, além de garantir a co-
municação efetiva entre a equipe de saúde, fornece
respaldo legal e, consequentemente, segurança, pois
é o único documento que relata todas as ações da
enfermagem junto ao cliente.
As anotações de enfermagem atendem aos aspec-
tos legais tanto da Lei do Exercício Profissional, no
7.498/86, regulamentada pelo Decreto no 94.406/87,
quanto do Código de Defesa do Consumidor e da
Lei dos Direitos dos Usuários, no 10241.
Considerações gerais das anotações de enfer-
magem: os dados contidos nas anotações de en-
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fermagem irão subsidiar o enfermeiro para o es-
tabelecimento do plano de cuidados/prescrição,
além de fornecer suporte para análise no preparo
da evolução de enfermagem, mediante reflexão do
enfermeiro acerca dos cuidados ministrados e res-
pectivas respostas do paciente, comparando-se aos
resultados esperados.
Assim, a anotação tem papel fundamental no
desenvolvimento da SAE, pois são fonte de infor-
mações para a elaboração da evolução e, por conse-
guinte, da prescrição, pois assegura a continuidade
da assistência, contribuindo para a identificação das
alterações do estado e condições do paciente, faci-
litando a detecção de problemas novos e a avalia-
ção dos cuidados prescritos e, por fim, comparan-
do as respostas do paciente aos cuidados prestados
(CIANCIARULLO et al., 2001).
• A anotação deve ser clara, concisa, objetiva,
pontual, cronológica e sem rasuras, linhas em
branco ou espaços, descrevendo as observações
efetuadas, os tratamentos ministrados e as res-
postas do cliente frente aos cuidados prescritos
pelo enfermeiro.
• Devem ser evitadas suposições ou jargões
(BEG, MEG, REG, sem alterações, passando
bem, segue sem intercorrências, eupneico, afe-
bril, acianótico, normotenso...).
• A anotação deve sempre ser precedida por data
e horário e seguida de identificação profissio-
nal, conforme a Resolução Cofen no 191.
• Devem ainda constar todos os cuidados pres-
tados ao cliente, sejam eles os já padronizados,
de rotina, ou específicos.
• Devem ser referentes aos dados simples que
não requeiram um maior aprofundamento
científico para a anotação dos dados. Não é
correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de
enfermagem anotar dados referentes ao exa-
me físico do cliente, como abdome distendido,
timpânico; pupilas isocóricas etc., visto que
para a obtenção destes dados é necessário ter
realizado o exame físico prévio, o que constitui
ação privativa do enfermeiro.
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 AULA 2 — Etapas do Processo
Portanto, as anotações devem ser simples, claras,
e referir-se à:
–– Todos os cuidados prestados
–– Respostas dos pacientes às ações que foram
realizadas
–– Preparos para: cirurgia, exames, tratamentos
etc.
–– Sinais vitais (com valores exatos da aferição, e
não normotenso, normocárdico etc.)
–– Ações que foram realizadas de rotina ou em
função de intercorrências ou ordens médicas,
tais como: sedação, medicação fora de horá-
rio, restrição, colocação de grades, encami-
nhamento para cirurgia etc.
–– Sinais e sintomas relatados pelo cliente ou
identificados por meio de simples observação
–– Comportamento, reações do cliente frente aos
estímulos (verbais, de movimentação à dor etc.)
–– Medidas de segurança, como colocação de
grades, identificação de alergias, entre outros
–– Condições de sondas, drenos, cateteres, cura-
tivos etc.
–– Aceitação de líquidos, alimentação, elimina-
ções, sono e repouso
–– Transferência, alta ou óbito, com data, horário
e resumo das condições do cliente
–– Admissão, presença de acompanhante
–– Data e horário de punção venosa ou sondagens
O enfermeiro deve adotar em sua unidade estraté-
gias, visando a desenvolver na equipe de enfermagem
habilidades que garantam a qualidade da anotação,
que consequentemente denotam o grau de preparo
dos profissionais na assistência de enfermagem.
Torna-se importante ainda garantir impressos
próprios, rotinas e treinamento continuado visando
a assegurar a responsabilidade profissional, a legali-
dade e a objetividade das anotações.
Diferenças entre evolução e anotação de
enfermagem:
• A anotação de enfermagem é realizada por
toda a equipe de enfermagem, enquanto a evo-
lução é privativa do enfermeiro, de acordo com
119
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o artigo 11 da Lei do Exercício Profissional, no
7.498/86.
• A anotação registra o momento presente, como
o cliente está. Por exemplo: “10h – Temperatura
38,2 oC”. A evolução, por sua vez, descreve como
o cliente se apresentou durante um determina-
do período, levando-se em consideração dados
do passado; exemplo: “cliente com oscilação de
temperatura variando entre 37,8 oC e 38,2 oC”.
A evolução registra a resposta às intervenções
determinadas pelo enfermeiro.
• Na anotação a informação é pontual. Por exem-
plo: “cliente apresentou 02 episódios de fezes
líquidas sanguinolentas...” Na evolução, o en-
fermeiro deve analisar a ocorrência, conside-
rando o processo saúde-doença e suas implica-
ções. Esta informação, portanto, é processada e
contextualizada.
• A anotação deve registrar exatamente o que foi
observado ou realizado, sem comparações de
dados; já a evolução exige que o enfermeiro re-
flita, compare e contextualize a informação.
ANOTAÇÃO EVOLUÇÃO
Dados brutos Dados analisados
Equipe de enfermagem Enfermeiro
Momento Período
Pontual Processada e contextualizada
Observação Reflexão
• Encaminhamentos, transferências, alta, ad-
missão, assim como os dados referentes a estes
processos, como horário de entrada/saída, pre-
sença de acompanhantes, locomoção, funcio-
nário responsável.
• Intercorrências e providências que foram to-
madas (de emergência, comunicado ao médi-
co, ao enfermeiro etc.).
• Integridade da pele, coloração.
• Sondas, drenos, cateteres, curativos, aparelhos,
tração, prótese etc. (localização, condições,
anormalidades, características gerais).
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 Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem

• Aspectos referentes à dieta e à hidratação (acei- TANURE, M.C.; GONÇALVES, A.M.P. SAE:
tação da dieta e de líquidos). Sistematização da Assistência de Enfermagem -
• Eliminações. Guia Prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
• Sono e repouso. 2008.
• Locomoção.
• Condições emocionais (choroso, ansioso, an-
gustiado, temeroso, apreensivo, etc.). ** ANOTAÇÕES
• Dados referentes às visitas e as respostas do
paciente frente a elas se houver alterações no
estado geral.
A evolução de enfermagem, determinada em lei
e de direito pleno do paciente, é um importante ins-
trumento para o enfermeiro registrar e fundamentar
as intervenções necessárias no cuidado ao paciente.

■■ Atividades
Após assistir à aula interativa e ler o material di-
dático, faça a seguinte reflexão:
Qual a importância da SAE para a profissão? Por
que parece tão difícil a utilização da SAE? Por que exis-
te a necessidade das classificações em enfermagem?
–– Discuta em sala de aula com os colegas.
–– Elabore um texto sobre o tema (mínimo de 20
linhas), explorando as ideias discutidas.
–– Adicione-o ao seu portfólio.

■■ Referências
Básicas
ALFARO-LEFEVRE, R. Aplicação do processo de
enfermagem: um guia passo a passo. 4. ed. Porto
Alegre: Artes Médicas Sul, 2000.
NANDA. Diagnósticos de enfermagem da
NANDA: definições e classificação 2007-2008/
North American Nursing Diagnosis Association.
Tradução Regina Machado Garcez. Porto Alegre:
Artmed, 2008.
PARKS, S. R.; TAYLOR, C.M. Manual de
Diagnósticos de Enfermagem. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2007.

Complementares
CARPENITO, L. J.; Diagnósticos de Enfermagem.
6. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.

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