2 Tratat de CT M Buruian Vol 2 Torace Extremitati PDF Free

Prof. Dr.
MIRCEA BURUIAN
TRATAT DE
TOMOGRAFIE
COMPUTERIZATĂ
TORACE
EXTREMITĂŢI
Vol. 2
Târgu-Mureş 2013
Autor
Mircea Buruian
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu-Mureş
CIP nr. 2838/27.02.2006
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţioale a României
Tratat de tomografie computerizată / Mircea Buruian, Yancu Hertzanu,
Oreste Straciuc, Ora Israel, Ciprian Cătană
ISBN general 978-973-169-170-1
ISBN Vol. 2 Torace, extremităţi

978-973-169-172-5
I. Mircea Buruian IV. Ciprian Cătană
II. Yancu Hertzanu V. Crenguţa Oncu
III. Oreste Straciuc
Referenţi
Prof. Dr. Galafteon Oltean
Prof. Dr. Alexandru Şchiopu
Tehnoredactare
Mircea Buruian, Bogdan Mreneş, Ioana Negruţiu, Costel Berţa, Lucian Bucşa
Coperta
Mircea Buruian
Editura University Press, Târgu-Mureş

Universitatea de Medicina şi Farmacie Târgu-Mureş
Str. Gh. Marinescu, nr. 38
540139, Târgu-Mureş, Mureş, Romania
Tel. +40744527700,+40265215551/126
Fax. +40265210407
Tiparul executat la S.C. Cromatic Tipo S.R.L. Târgu-Mureş • 2013

Editor şef
Prof. Univ. Dr. MIRCEA BURUIAN

Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu-Mureş
Coeditori
Prof. Dr. SILVIU SFRÂNGEU

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu“, Cluj-Napoca
Catedra de Radiologie şi Imagistică Medicală
Prof. Univ. Dr. YANCU HERTZANU

Profesor emerit de radiologie şi imagistică
Institutul de Medicină Universitatea Ben Gurion din Negev Beersheva
Israel
Conf. Univ. Dr. ORESTE STRACIUC

Universitatea de Medicină şi Farmacie Oradea
Assistent Prof. Dr. CIPRIAN CĂTANĂ

Assistant Professor in Radiology at Harvard Medical School
Assistant in Neuroscience at Massachusetts General Hospital
Department of Radiology, MGH
Asistent Univ. Dr. MARIUS MOISE

U.M.F. Timişoara
Medic specialist radiologie şi imagistică medicală
Dr. SMĂRĂNDIŢA LĂCĂU

Medic primar radiologie şi imagistică medicală
Dr. CRENGUŢA ONCU

Medic primar în medicină nucleară
Centrul Medical Privat Pozitron Diagnosztika Oradea
Prefaţa autorilor la ediţia I-a
Ca şi în cazul volumului I dedicat patologiei cranio-encefalice si coloanei vertebrale,

volumul II al trilogiei de computer tomografie l-am dedicat patologiei toracelui şi
extremităţilor, urmând ca volumul III sa+l dedicăm patologiei abdominale şi pelviene.
De la obţinerea competenţei de lucru în domeniul tomografiei computerizate
în urmă cu peste 22 de ani, am parcurs un drum lung, presărat cu multe obstacole şi
neajunsuri pe care le-am surmontat, de o manieră care ne-a permis acumularea unei
bogate experienţe pe care încercăm să o împărtăşim tuturor celor care au nevoie de o
informaţie pusă la punct în domeniul computer tomografiei vizând patologia toraco-
mediastino-pleuro-pulmonară şi patologia centurii scapulare şi pelviene.
Având la îndemână informaţiile specifice patologiei toracice şi extremităţilor cei
interesaţi vor putea examina şi interpreta multiplele aspecte de patologie simple dar şi
complicate, în tentativa de stabilire a diagnosticului pozitiv şi diferenţial.
Prin conţinutul său această lucrare complexă se adresează în afara medicilor
specialişti şi medicilor rezidenţi de Radiologie- Imagistică Medicală şi medicilor specialişti
şi rezidenţi din alte domenii de specialitate cum ar fi Medicina Internă, Chirurgia,
Neurologia, Neurochirurgia, Oftalmologia, Ortopedia, Oncologia, Pediatria, Medicina
Legală, etc., care sunt puşi zilnic faţă în faţă cu rezolvarea unor probleme de diagnostic
şi tratament atât în practica cotidiană, dar şi în cea de urgenţă în cadrul U.P.U. SMURD.
Volumul II se extinde pe parcursul a 13 capitole, în care pe lângă aspectele
normale de anatomie şi imagistică, sunt prezentate sintetic aspectele de explorare pre-
şi postcontrast intravenos, cele de semiologie CT, diagnostic pozitiv şi diferenţial CT.
Suntem de părere că noţiunile prezentate la sfârşitul fiecărei capitol constând din
obiectivele de urmărit în interpretare, tehnica explorării şi principalele puncte ce trebuie
avute în vedere la interpretare vor contribui din plin la redactarea unor protocoale
de explorare unitare şi complexe în acelaşi timp oferind posibilitatea exprimării unor
concluzii finale privind regiunea sau organul explorat.
Totodată trebuie să spunem că suntem pe deplin conştienţi că efortul nostru de a
cuprinde o arie de noţiuni atât de largă, într-un cadru rezumativ şi sintetic ne va conduce
la o reuşită parţială, motiv pentru care credem că materialul rezultat este în bună măsură
perfectibil în continuare.
Cu cea mai mare sinceritate şi încredere lăsăm celor care vor parcurge şi vor încerca
să-l folosească deplina latitudine în aprecierea oportunităţii apariţiei acestui volum în
măsura în care se vor considera a fi beneficiar mai mulţi sau mai puţini, în funcţie de
domeniul patologic explorat dar şi în funcţie de aşteptările şi dorinţele fiecăruia.
Prezentul tratat nu ar fi putut vedea lumina tiparului fără sprijinul sponsorilor
pe care sub semnul recunoştinţei şi al gratitudinii trebuie să-i amintim: Ferrometal
Group Madrid, EwoPharma Bracco - reprezentanţa pentru România, Sc. Nakita S.R.L.,
Târgu Mureş, GE Health Care - reprezentanţa pentru România, Philips Medical Systems
- România.
Lista de abrevieri
ACD artera coronară drepată
ACPD artera coronară diagonală dreaptă
ACPS artera coronară stângă
ACTH adenocorticotrop hormon
ACXS artera circumflexă stângă
ADH hormon anti diuretic
APD artera pulmonară dreaptă
APS artera pulmonară stângă
BALT ţesutul limfoid asociat bronhiilor
BOI bronşiolită obliterativă
BOOP bronşiolita obliterantă cu pneumonie asociată
BPCO bronho-pneumopatia cronică obstructivă
CECT CT cu incărcare de contrast
CMV citomegalovirus
COPD chronic obstructive pulmonary disease
CT computer tomografie
CTPA angiografia CT dinamică a arterelor pulmonare
CTS CT spiral
CTV venografia CT
DAD distrugere alveolară difuză
DVT tromboză venoasă profundă
ECA enzima de conversie a angiotenzinei
ECG electrocardiograma
EP embolie pulmonară
FDG fluoro-deoxi-glucoza
FPM fibroză progresivă masivă
GLUT transportor al glucozei
GSO oxi-ortosilicatul de gadoliniu
HIV virusul imunodeficienţei umane
HPI hemosideroza pulmonară idiopatică
HRCT high resolution CT
HTA hipertensiune arterială
HTP hipertensiune pulmonară
IMA infarct miocardic acut
IUGR intrauterine growth restriction
LAA left atrial area
LES lupus eritematos sistemic
LH limfom Hodgkin
LIP pneumonie interstiţială limfoidă
LLC leucemie limfatică cronică
LNH limfom non-Hodgkin
LPC limfangita pulmonară carcinomatoasă
LSO ortosilicatul de luteţiu
MALT ţesutul limfoid asociat mucoasei
MDCT multidetector CT
MM melanom malign
MVC marea venă cardiacă
NEM meoplazie endocrină multiplă
NP nodul pulmonar
NPS nodul pulmonar solitar
PA proteinoza alveolară
PBAF puncţie biopsie ac fin
PEA pneumonie extrinsecă alergică
PET tomografie cu emisie pozitronică
PIA pneumonia interstiţială acută
PID pneumonia interstiţială descuamativă
PII pneumonia interstiţială idiopatică
PIN pneumonia interstiţială nespecifică
PIU pneumonia interstiţială uzuală
PM pneumoconioya minerilor
RM rezonanţă magnetică
SAP sistem arterial pulmonar
SDRA sindromul de detresă respiratorie acută
SED sindrom Ehlers-Danlos
SPECT single photon emission computer tomography
TEP trombo embolie pulmonară
TNE tumoră neuro-endocrină
TNM tumoră, adenopatie, metastază
TTI traumatism toracic închis
UH unitate Hounsfield
US ultrasonografie
VCI vena cavă inferioară
VCS vena cavă superioară
CAPITOLUL 18
CIPRIAN CĂTANĂ
MIRCEA BURUIAN
Anatomie CT toraco - pulmonară normală
1. Arcul vertebral
2. Artera carotidă comună
3. Artera subclavie
4. Artera suprascapulară
5. Artera şi vena tiroidiană inferioară
6. Artera toracică internă
7. Artera vertebrală
8. Canalul vertebral
9. Clavicula – extremitatea acromială
10. Coasta – capul
11. Coasta a II-a
12. Coasta I-a
13. Corpul vertebral
14. Dura mater a măduvei spinării
15. Esofag
16. Ligamentul galben
17. Muşchiul deltoid
18. Muşchiul dinţat anterior
19. Muşchiul dinţat supero-posterior
20. Muşchiul erector al coloanei
21. Muşchiul intercostal
22. Muşchiul lung al capului şi gâtului
23. Muşchiul ridicător al scapulei
24. Muşchiul romboid mare
25. Muşchiul romboid mic
26. Muşchiul scalen anterior
27. Muşchiul scalen mijlociu şi posterior
28. Muşchiul sternocleidomastoidian
29. Muşchiul sternohioidian
30. Muşchiul transverso-spinal
31. Muşchiul trapez
32. Nervul spinal
33. Plexul brachial
34. Plexul tiroidian
35. Trahea
36. Trunchiul costocervical
37. Trunchiul tireocervical
38. Vârful pulmonar
39. Vena jugulară anterioară
40. Vena jugulară externă
41. Vena jugulară internă
42. Vena tiroidiană mijlocie
43. Vertebră – procesul transvers
2 18 Anatomie CT toraco - pulmonară normală
1. Acromion
18
2. Arcul vertebral
3. Artera carotidă comună
4. Artera carotidă comună stângă
5. Artera subclavie
6. Artera subclavie stângă
8. Clavicula
9. Capul costal
10. Coasta a II-a
11. Coasta a III-a
12. Coasta I-a
13. Corp vertebral
14. Esofag
19. Muşchiul pectoral mare
20. Muşchiul pectoral mic
23. Muşchiul scubclavicular
26. Muşchiul supraspinos
27. Muşchiul transversospinal
29. Plămânul drept – lobul superior
30. Plămânul stâng – lobul superior
31. Plexul tiroidian
32. Procesul spinos
33. Scapula
34. Scapula – procesul coracoid
35. Trahea
38. Vena subclavie
39. Vertebra – procesul transvers
Torace • Extremităţi 3
1. Arcul vertebral
18
2. Artera axilară
3. Artera carotidă comună dreaptă
5. Artera subclavie
7. Clavicula
8. Clavicula – extremitatea sternală
9. Coasta a II-a
10. Coasta a III-a
11. Coasta a IV-a
12. Coasta I-a
13. Corpul vertebral (T4)
14. Esofag
15. Manubriul sternal
19. Muşchiul infraspinos
26. Muşchiul subscapular
32. Plexul brachial
33. Procesul spinos
34. Scapula – marginea superioară
35. Scapula – procesul coracoid
36. Spina scapulară
37. Trahea
38. Vena axilară
39. Vena brachiocefalică dreaptă
40. Vena brahicefalică stângă
1. Arcul aortei
18
2. Arcul vertebral
4. Artera pulmonară (ramură)
5. Artera subclavie stângă
6. Artera şi vena axilară
7. Artera şi vena toracică internă
9. Coasta a II-a
10. Coasta a III-a
11. Coasta a IV-a
12. Coasta I-a
13. Corpul vertebral (T4)
14. Esofagul
26. Nervul vag
29. Plexul brachial
30. Procesul spinos
31. Scapula
32. Stern
33. Trahea
34. Trunchiul brachiocefalic
35. Vena azygos
36. Vena cavă superioară
1. Arcul aortic
18
2. Arcul vertebral
5. Cartilajul costal
6. Coasta
7. Corpul vertebral
8. Esofag
9. Mediastin
13. Muşchiul lung al toracelui
14. Muşchiul multifid şi semispinos
17. Muşchiul ridicător al coastelor
18. Muşchiul romboid (mare şi mic)
19. Muşchiul rotator
20. Muşchiul subcostal
23. Muşhiul iliocostal al toracelui
24. Plămânul drept
25. Plămânul stâng
26. Procesul articular inferior
27. Procesul spinos
28. Scapula
29. Stern
30. Trahea
31. Trunchiul simpatic
32. Vena azygos
34. Vena toracică internă
1. Aorta ascendentă
18
2. Aorta descendentă
3. Arcul vertebral
4. Artera pulmonară dreaptă
5. Artera pulmonară stângă
7. Bronşia principală dreaptă
8. Bronşia principală stângă
11. Coastă
13. Ductul toracic
14. Esofagul
16. Muşchiul iliocostal al toracelui
23. Muşchiul spinal
29. Procesul spinos
30. Procesul transvers
31. Scapula
32. Sternul
33. Trunchiul pulmonar
34. Vena azygos
36. Vena pulmonară stângă
1. Aorta ascendentă
18
3. Arcul vertebral
4. Artera coronară dreaptă
6. Atriul drept
7. Atriul stâng
8. Bronşie segmentală
11. Coastă
13. Ductul toracic
14. Esofagul
15. Ligamentul transversospinal
20. Muşchiul intercostal extern
21. Muşchiul intercostal intern
32. Procesul spinos
34. Scapula
35. Stern
36. Vena azygos
38. Vena hemiazygos
39. Vena pulmonară dreaptă
42. Ventricolul drept
43. Ventricolul stâng
18
2. Arcul vertebral
3. Artera coronară dreaptă
4. Artera coronară stângă
6. Atriul drept
7. Atriul stâng
10. Coastă
12. Ductul toracic
13. Esofag
18. Muşchiul intercostal extern şi intern
20. Muşchiul lat dorsal
31. Procesul spinos
33. Scapula
34. Stern
35. Vena azygos
36. Vena hemiazygos
37. Vena pulmonară dreaptă
18
2. Arcul vertebral
4. Atriul drept
5. Atriul stâng
8. Coastă
9. Corpul vertebral
10. Ductul toracic
11. Esofag
12. Ficat
16. Muşchiul intercostal extern şi intern
27. Procesul spinos
28. Procesul xifoid
29. Scapula
30. Vena azygos
31. Vena cavă inferioară
32. Vena hemiazygos
CAPITOLUL 19
MIRCEA BURUIAN
YANCU HERTZANU
Explorarea CT toraco-pulmonară
CONSIDERAŢII PRELIMINARE PRIVIND EXPLORAREA CT TORACICĂ 15
1. PREGATIREA GENERALĂ A PACIENTULUI PENTRU EXPLORAREA CT 15
2. PREGĂTIREA PACIENŢILOR CU INTOLERANŢĂ LA MEDIILE DE CONTRAST 17
2.1. PREGĂTIREA PACIENŢILOR CU INSUFICIENŢA RENALĂ 18
2.2. PREGĂTIREA PACIENŢILOR CU HIPERTIROIDIE 19
2.3. ADMINISTRAREA MEDIILOR DE CONTRAST 20
2.3.1. ACCESUL VASCULAR 20
2.3.2. ADMINISTRAREA DE CONTRAST INTRAVENOS 20
3. ANATOMIE ŞI IMAGISTICĂ 23
4. TEHNICA DE EXPLORARE CT TORACO-PULMONARĂ 27
5. EXPLORAREA CT AL HILURILOR PULMONARE NORMALE 37
6. EXPLORAREA CT A HILURILOR PULMONARE MARI 40
7. Malformaţiile pulmonare 42
7.1. AGENEZIA PULMONARĂ 42
7.2. HIPOPLAZIA PULMONARĂ 43
7.3. MALFORMAŢIILE ARTERIO-VENOASE 44
7.4. IZOMERISMUL PULMONAR 44
7.5. EMFIZEMUL LOBAR CONGENITAL 45
7.6. SINDROMUL SWYER-JAMES 45
7.7. DISPLAZIA ALVEOLARĂ CAPILARĂ 45
7.8. LIMFANGIECTAZIA PULMONARĂ 46
7.9. MALFORMAŢIA CHISTICĂ ADENOMATOIDĂ 46
7.10. SECHESTRUL PULMONAR 46
7.11. CHISTUL PULMONAR 47
7.12. LOBUL POLIALVEOLAR 47
7.13. ABSENŢA ARTEREI LOBARE SUPERIOARE 47
7.14. SINDROMUL CHURG-STRAUSS 47
8. BOLI INFECŢIOASE / tipice / atipice / specifice 48
8.1. PNEUMONIA BACTERIANĂ 50
8.2. PNEUMONII ATIPICE (NON - VIRALE) 55
8.3. PNEUMONIILE VIRALE 56
8.4. ANTRAXUL 58
8.5. TUBERCULOZA ŞI MYCOBACTERIILE ATIPICE 58
CUPRINS
8.6. BOLI INFECŢIOASE LA PACIENŢII IMUNOCOMPROMIŞI 64
8.7. INFECŢII VIRALE CU PNEUMOCYSTIS CARINII LA PACIENŢII IMUNOCOMPROMIŞI 65
8.8. AFECTAREA TORACICĂ ÎN INFECŢIA CU VIRUSUL HIV 65
8.9. INFECŢII FUNGICE OPORTUNISTE 66
8.10. INFECŢII PARAZITARE 70
8.11. CHISTUL HIDATIC PULMONAR NECOMPLICAT 70
8.12. CHISTUL HIDATIC PULMONAR COMPLICAT 71
8.13. ABCESUL PULMONAR 72
9. MODIFICĂRI RETICULARE DIFUZE INTERSTIŢIALE 76
9.1. EDEMUL PULMONAR 76
9.2. PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ IDIOPATICĂ (PII), COLAGENOZE 81
9.3. FIBROZA INTERSTIŢIALĂ DIFUZĂ 83
9.4. PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ UZUALĂ (PIU) 85
9.5. PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ DESCUAMATIVĂ (PID) 87
9.6. PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ NESPECIFICĂ (PIN) 87
9.7. PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ ACUTĂ (PIA) 88
9.8. COMENTARII PERSONALE PRIVIND SINDROMUL INTERSTIŢIAL 89
9.9. AZBESTOZA 89
10. MODIFICĂRI NODULARE DIFUZE 90
10.1. LIMFANGITA PULMONARĂ CARCINOMATOASĂ (LPC) 91
10.2. SARCOIDOZA PULMONARĂ 94
10.3. SILICOZA ŞI PNEUMOCONIOZA MINERILOR (PM) 98
11. MODIFICĂRI PULMONARE DIFUZE CU CREŞTEREA DENSITĂŢII PARENCHIMATOASE 102
11.1. ALVEOLITA EXTRINSECĂ ALERGICĂ, PNEUMONIA CRONICĂ ALERGICĂ 103
11.2. PROTEINOZA ALVEOLARĂ (PA) 104
11.3. PNEUMONIA LIPOIDICĂ 104
11.4. PNEUMONIA EOSINOFILICĂ 105
11.5. BOALA PULMONARA INDUSA DE DROGURI 105
12. EXPLORAREA CT A NODULULUI PULMONAR 107
12.1. CONSIDERAŢII PRELIMINARE 107
12.2. TEHNICA DE EXPLORARE CT A NODULULUI PULMONAR 107
12.3. CLASIFICAREA NODULILOR PULMONARI 109
12.4. CARACTERISTICI DE BAZĂ ALE NODULULUI PULMONAR 110
12.5. EVALUAREA CT ŞI MANAGEMENTUL NODULULUI PULMONAR SOLITAR (NPS) 111
12.6. METODE IMAGISTICE DE BAZĂ ÎN EVALUARE 111
12.7. TIPURI DE NODULI PULMONARI 112
12.8. POSIBILITĂŢI DE EVALUARE A NPS 115
12.9. TEHNICI NOI DE EXPLORARE 116
12.10 ALEGEREA STRATEGIEI PENTRU LEZIUNILE NEDETERMINATE 116
13. METASTAZELE PULMONARE 119
CUPRINS
14. EXPLORAREA CT ÎN BOALA TROMBOEMBOLICĂ PULMONARĂ 121
14.1. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ MULTISECŢIONALĂ (MDCT) 122
14.2. EMBOLIA SEPTICĂ 129
14.3. OPACITĂŢI FOCALE PULMONARE PREDOMINANTE 129
15. LIMFOAMELE 134
15.1. COMENTARII PERSONALE PRIVIND DIAGNOSTICUL ÎN LIMFOMUL SUPRADIAFRAGMATIC 136
15.2. HIPERPLAZIA LIMFOIDĂ FOCALĂ 137
15.3. SARCOMUL KAPOSI 138
15.4. BLASTOAMELE PULMONARE 138
15.5. INFARCTUL PULMONAR 138
15.6. BOALA WEGENER 139
16. EXPLORAREA CT ÎN TRAUMATISMELE TORACICE ŞI MODIFICĂRILE POSTOPERATORII 141
16.1. TRAUMATISMUL TORACIC 141
16.2. CONTUZIA PULMONARĂ 142
16.3. PNEUMATOCELUL 142
16.4. RUPTURA TRAHEALĂ / BRONŞICĂ 142
16.5. TORSIUNEA PLĂMÂNULUI 142
16.6. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE PERETELUI TORACIC (TTI) 142
16.7. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE PLAMÂNILOR (TTI) 144
16.8. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE ESOFAGULUI 145
16.9. TRAUMATISMUL TORACIC ÎNCHIS ŞI PNEUMOMEDIASTINUL 145
16.10. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE AORTEI 147
16.11. COMENTARII PERONALE PRIVIND TRAUMATISMUL TORACIC ÎNCHIS 147
16.12. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE VASELOR ARCULUI AORTIC 148
16.13. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE CORDULUI 148
16.14. COMENTARII PERSONALE PRIVIND DISECŢIA DE AORTĂ TORACICĂ 149
16.15. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE DIAFRAGMULUI 149
16.16. SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ A ADULTULUI (SDRA) 150
16.17. PNEUMOMECTOMIA ŞI LOBECTOMIA 151
17. TUMORILE BENIGNE PULMONARE 152
17.1. GRANULOAMELE 152
17.2. PSEUDOTUMORILE PULMONARE 152
17.3. HAMARTOMUL 152
17.4. TUMORA CARCINOIDĂ 152
17.5. TUMORILE NEUREOENDOCRINE (TNE) 153
18. TUMORILE MALIGNE PULMONARE 155
18.1. CARCINOMUL BRONHIOLO-ALVEOLAR 159
18.2. CARCINOMUL BRONHOGENIC / CARCINOMUL PULMONAR 160
18.3. CARCINOMUL CU CELULE SCUAMOASE / EPIDERMOID 163
18.4. Carcinom cu celule mici nediferenţiate (15%) 164
CUPRINS
18.5. Carcinom cu celule mari nediferenţiate (<5%) 164
18.6. COMENTARII PERSONALE PRIVIND CANCERUL BRONŞIC PRIMAR 165
18.7. COMENTARII PERSONALE PRIVIND EXAMINAREA COMPUTER TOMOGRAFICĂ
PENTRU CANCERUL BRONŞIC PRIMAR TRATAT 166
18.8. COMENTARII PERSONALE PRIVIND METASTAZELE (LEZIUNILE MULTIPLE CIRCUMSCRISE) 167
18.9. COMENTARII PERSONALE PRIVIND METASTAZELE PULMONARE: OBIECTIVE, TEHNICĂ,
PUNCTE DE VEDERE LA INTERPRETARE 174
19. COMENTARII PRIVIND AVANTAJELE EXPLORĂRII CT ÎN CANCERUL PULMONAR 175
20. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN AFECŢIUNILE TORACO-PULMONARE 184
20.1. Consideraţii preliminare 184
20.2. LEZIUNI DIFUZE PULMONARE 188
20.3. LEZIUNI FOCALE PULMONARE 197
21. COMENTARII PRIVIND REDACTAREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE CT TORACICĂ 207
22. CAZUISTICĂ CLINICĂ 208
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 227
CUPRINS
CONSIDERAŢII PRELIMINARE PRIVIND

EXPLORAREA CT TORACICĂ
Toracele prezintă o serie de particularităţi anatomice, • una pentru structuri dense (mediastin, cord,
care fac explorarea CT mai dificilă decât a altor regiuni. vase, muşchi);
Partea aerată, de densitate foarte mică, vine în contact • una pentru parenchimul pulmonar propriu-zis.
direct cu peretele osos, care generează artefacte
inevitabile.
Este indicat ca explorarea să înceapă cu efectuarea
unei topograme, care permite aprecierea situaţiei 19
Examinarea fiecărei secţiuni implică 3 timpi, fiecare de moment şi a modificărilor de anatomie normală,
timp necesitând utilizarea unei anumite ferestre de ca efect al decubitului dorsal. După efectuarea
densitate: topogramei se face un set de secţiuni de orientare, apoi
se detaliază aspectele particulare.[14,52,62]
• una pentru reperele osoase (coloană, stern,
coaste);
1. PREGATIREA GENERALĂ A PACIENTULUI PENTRU

EXPLORAREA CT
În general bolnavul nu necesită pregătire fizică Examenul de urgenţă se efectuează dacă prin acesta
specială: se obţin informaţii importante care influenţează direct
soarta bolnavului:
• să nu prezinte urme de contrast baritat în tubul
digestiv care ar artefacta imaginile; • trebuie internat?
• nu trebuie să urmeze o dietă; • trebuie transferat într-o altă secţie?
• nu trebuie ţinut nemâncat, nebăut; • trebuie schimbat tratamentul actual?
• poate să-şi ia medicamentele (diabeticii); • trebuie intervenit chirurgical de urgenţă?
• înainte de examinare să nu i se dea laxative şi • dacă din cauza alterării rapide a stării
să nu i se facă clismă. bolnavului deja programat, examenul trebuie
efectuat mai repede.
Poate fi necesară administrarea de analgezice sau poate
să fie sedat sau adormit, dacă este agitat psihomotor Nu constituie urgenţă examinarea bolnavilor incurabili,
sau agresiv. în stare generală gravă, doar dacă în urma explorării
consecinţele terapeutice sunt benefice bolnavului .
Nu trebuie minimalizată importnţa pregătirii psihologice
a bolnavului. Pacientul va fi informat despre beneficiul Dacă este vorba într-adevăr de urgenţă, examinarea se
examinării, despre paşii de examinare; pacientul va fi va face chiar şi în defavoarea unui bolnav programat.
asigurat că această examinare nu este dureroasă, nu Solicitarea examinării de urgenţă devine astfel o
influenţează activitatea pacemaker-ului iar el este sub problemă de etică.
supraveghere permanentă.
Cele mai frecvente diagnostice pentru care se solicită
Doza de iradiere este minimă comparativ cu examinarea CT toraco-pulmonara de urgenţă sunt:
beneficiile.
• traumatismele toracice (hemotorace,
Deşi conform legii nu este necesar consimţământul, pneumotorace, hemopericard, contuzie
bolnavului îi respectăm dreptul de a refuza pulmonară, hemoragii mediastinale);
examinarea şi administrarea substanţei de contrast; • mediastinite (flegmon, abces, corpi străini);
de asemenea are dreptul să se răzgândească în
timpul examinării, putând cere oprirea ei. • disecţiile de aortă (dacă există posibilitatea
unei intervenţii rapide);
Pentru desfăşurarea activităţii unităţilor CT în condiţii
optime examinările trebuie programate, putându- Indiferent dacă examenul se programează sau se
se astfel evita aglomeraţia, timpul putând fi utilizat efectuează în urgenţă trebuie completat formularul
optim, având posibilitatea de a rezerva timp şi pentru pentru solicitarea examenului.
eventualele urgenţe. În cazul urgenţelor este binevenită prezenţa medicului
Deoarece de multe ori se abuzează de solicitările de care a solicitat examinarea pentru a da informaţii
urgenţă trebuie stabilite foarte clar care sunt criteriile suplimentare în legătură cu pacientul examinat şi nu
de urgenţă. [76] în ultimul rând pentru a câştiga timp în cazurile care
necesită intervenţii rapide.
16 19 Explorarea CT toraco-pulmonară
Formularul pentru solicitarea examenului este un act la substanţele de contrast, coagulopatii, pericol de
medico-legal foarte important. De aceea formularul infecţii), şi date care ar putea influenţa interpretarea
trebuie să combine datele medicului care solicită (operaţii, accidente).
examinarea, date anamnestice, simptome şi semne
Formularul nu trebuie să conţină date despre statutul
clinice, date de laborator, rezultatele examenelor
social al bolnavului, indicaţii privind modul de
ecografice, endoscopice, radioscopice, computer
examinare, solicitări exagerate (ex. cranio-toraco-
tomografice anterioare, evoluţia clinică, problema
abdominală).
pentru care se solicită examinarea, între toate acestea
existând o conexiune logică. Bolnavul se va prezenta la examinare cu toată
19 Formularul trebuie să conţină totodată eventualele

circumstanţe care ar putea perturba examinarea
documentaţia (rezultate ale examenului radiologic
convenţional, ecografie, CT, RM – dacă le are) şi foaia
de observaţie [1].
(alergii alimentare, medicamentoase, sensibilitate
2. PREGĂTIREA PACIENŢILOR CU INTOLERANŢĂ LA

MEDIILE DE CONTRAST
Prevenirea complicaţiilor trebuie să înceapă cu de oxigen pot împiedica de obicei apariţia reacţiilor
anumite reguli de prescriere a produselor de contrast, severe, a problemelor grave.
în care pe primul loc se situează alegerea potrivită a
Examinarea cu contrast a bolnavilor cu risc – şoc
produsului şi în care să primeze argumentele folosirii
anafilactic, internaţi în secţii de terapie intensivă
mediilor de contrast cu osmolaritate scăzută.
Beneficiul teoretic şi practic al utilizării produselor
în antecedente – trebuie făcută sub protecţie
medicamentoasă adecvată [14]. 19
de contrast cu osmolaritate scăzută a fost dovedit
În ceea ce priveşte utilizarea premedicaţiei în practica
prin cercetări experimentale care au subliniat rolul
medicală, aceasta a fost lăsată la libera alegere a
supraîncărcării osmotice în fiziopatologia efectelor
fiecăruia. Cea mai bună premedicaţie rezidă dintr-o
secundare; pe de altă parte studiile clinice au
bună alegere a produsului de contrast, cu atât mai
demonstrat o creştere a riscului de apariţie a efectelor
mult cu cât necesitatea unei premedicaţii pentru o
secundare în urma administrării mediilor de contrast cu
examinare de urgenţă este scăzută, urgenţa neputând
osmolaritate înaltă.
să fie amânată sub pretextul că premedicaţia nu a putut
Doza utilizată în administrarea de contrast trebuie să fi administrată.
fie pentru un produs cu 350 mg I/ml, de la 1 la 3 cc/kg
Alt aspect foarte important vizează incompatibilitatea
cu doza maximă de 1g Iod/kg.
fizico-chimică cu alte produse introduse pe cale
Trebuie respectată o pauză de 5 zile între două intravasculară în organism; nu se vor amesteca
examinări care necesită utilizarea de cantităţi următoarele produse:
importante de contrast; necesitatea pauzei înaintea
• vasodilatatoarele cu produsele ionice;
reexaminării trebuie să ţină cont de dozele utilizate şi
se va face sub acoperirea unei bune hidratări, după ce • antihistaminicele;
în prealabil a fost verificată absenţa insuficienţei renale • sedativele;
secundare.
• sulfatul de protamină;
Din anamneza şi documentaţia pacientului reies
factorii de risc, dacă a mai primit substanţă de • antimitoticele.
contrast şi dacă au apărut sau nu probleme în urma În principiu este convenabil a nu se amesteca nici un
administrării lor. Deoarece neplăcerile apărute mediu de contrast cu nici un alt fel de medicament,
eventual anterior la o examinare cu contrast nu oricare ar fi acela.
înseamnă neapărat alergie, în caz de anamneză
pozitivă trebuie să decidem dacă renunţăm la Accidentul rămâne total imprevizibil; el poate surveni
administrarea de contrast sau nu (în ultimul caz după injectarea produsului, chiar în absenţa unui factor
este necesară o protecţie medicamentoasă şi multă de risc preexistent, fără semne premonitorii, astfel
precauţie). că nici o tehnică sau precauţie nu ne poate pune la
adăpost.
Decizia este a medicului radiolog care conduce
examinarea şi el nu poate fi obligat nici de şeful lui nici Pentru a nu avea incidente sau accidente, medicul
de colegii clinicieni . radiolog va avea o serie de gesturi preventive şi etape
de respectat; astfel radiologul va utiliza un echipament
Numărul efectelor secundare poate să scadă dacă: adecvat tratamentului şi va da dovadă de o vigilenţă
• restrângem indicaţiile examinărilor cu contrast sporită dacă examinarea se face la distanţă de un
comparând riscul cu importanţa informaţiilor serviciu de reanimare [14].
estimate; Factorul esenţial de prognostic în caz de accidente este
• folosim numai substanţe de contrast de calitate oprirea examinării şi acordarea unui ajutor medical
bună, non-ionice, în doză şi concentraţie specializat, de calitate, rapid, eficient şi concret.
corectă; În terapie se vor respecta următoarele etape:
• nu însetăm bolnavul prin cura de sete înainte • validarea indicaţiei de efectuare a examinării;
de examinare;
• echipament medical adecvat necesar la
• în timpul şi după injectarea substanţei de dispoziţia medicului atât pentru diagnosticul
contrast suntem atenţi la: modificările vocii, tipului de reacţie cât şi pentru tratament;
respiraţiei, tahipneea, pulsul neregulat, cefalea
bruscă, accesul de tuse sau midriaza. Acestea • cunoaşterea precisă a procedurii de salvare;
pot fi semne prevestitoare a unor reacţii • accesul rapid la un număr de apel în caz de
severe. urgenţă sub forma firului roşu;
Observarea acestor semne la timp şi administrarea • utilizarea unei căi de abord utile şi stabile,
de maximă eficacitate, care se va lăsa pe loc colaps cardiovascular sau şoc anafilactic; acest
după injectare (cateter şi nu ac cu aripioare de semn nu este prezent la bolnavii trataţi cu beta
tip fluturaş); blocante, care prezintă bradicardie (mai mic
de 50 în şocul vagal !)
• cunoaşterea patologiei pacientului şi a
tratamentului pe care îl urmează, cu alegerea Gesturile preventive şi diagnostice vor fi urmate de
produsului de contrast adecvat, care să dea un gesturi curative, în care cronologia etapelor este
diagnostic cât mai precis; următoarea:
• hidratare suficientă înaintea examinării; 1. se va chema în caz de accident grav un reanimator
19 • prezenţa unui minim de 2 persoane pe lângă

medic, a treia persoană fiind indispensabilă în
sau personal calificat de la SMURD, printr-un cod
de apel de urgenţă;
caz de accident, având în vedere multitudinea 2. se va nota ora la care a survenit accidentul;
de gesturi terapeutice necesare;
3. se va verifica la pacientul intubat libertatea căilor
• conduita examenului se va desfăşura cu calm aeriene, deoarece există riscul unei detubări sau
pentru a nu creşte anxietatea pacientului (acest decanulări;
factor putând agrava sau iniţia reacţii grave)
4. se va adapta ajutorul la tipul de accident;
sau a echipei de îngrijire (care poate fi sursa
de panică ce prejudiciază examinarea); 5. se va nota în cazul unei reacţii severe că se impune
oprirea administrării contrastului [14].
• respectarea folosirii materialelor de unică
folosinţă. Accidentul respirator (vezi vol.1)
Gesturile preventive vor fi urmate de gesturi În caz de accident grav se va face intubarea
diagnostice privind observarea atentă a pacientului: pacientului.
• respiraţia: dispnee inspiratorie, stridor, N.B.: nu face intubarea cel care nu se pricepe şi
tiraj (edem laringian), dispnee expiratorie care nu este obişnuit şi familiarizat cu această
(bronhospasm); manevră !
• culoarea: cianoza (hipoxia – de căutat la Se pot întâlni două tipuri de manifestări:
nivelul mucoasei bucale modificările de bronhospasmul (criză de astm cu dispnee expiratorie)
culoare), roşeaţa (manifestări anafilactoide), şi edemul laringian (dispnee inspiratorie cu stridor).
paloarea (şoc vagal);
Ele pot fi sau nu acompaniate de manifestări
• aspectul cutanat: edemul facial, periorbitar, anafilactoide cutanate şi semne de detresă respiratorie
urticaria (manifestări de ordin anafilactoid), (cianoză). Tratamentul iniţial impune administrarea de
transpiraţiile (şoc vagal); oxigen plus Ventolin (în bronhospasm) şi adrenalină (în
• tensiunea arterială: prăbuşită în caz de şoc edem laringian şi bronhospasm sever).
(sistolica sub 80 mm Hg!); această valoare Adrenalina se va administra pe cale intravenoasă cu
trebuind comparată cu cifrele de bază - un verificarea atentă a tensiunii arteriale prin diluarea unei
hipertensiv cu 180 mm Hg are o hipotensiune fiole de 1 mg/ml în 10 ml ser fiziologic, ca doză iniţială
severă la 120 mm Hg ! în reacţii limitate; în cazuri severe 2 ml!
• pulsul (radial, carotidian, femural): tahicardie Doza se repetă la 5 minute chiar în caz de ameliorare.
în care ajunge mai mare de 100, cum avem în
2.1. PREGĂTIREA PACIENŢILOR CU INSUFICIENŢA RENALĂ

Mediile de contrast iodate administrate i.v. sau i.a. Comparativ cu substanţele de contrast ionice, cele
sunt eliminate aproape in totalitate prin rinichi.In cazul non-ionice sunt mai bine tolerate chiar la pacienţii
deteriorarii funcţiei renale, va trebui să ne informăm cu insuficienţă renală frusta. Prezenţa concomitentă a
asupra gradului de deteriorare, efectuând pe cât diabetului zaharat insulinodependent, cu proteinurie
posibil o anamneză cât mai bună, deoarece aceasta şi creşterea creatininei serice, reprezintă un risc renal
poate să pre-existe şi să se acutizeze, periclitând viaţa crescut la administrarea de contrast iodat, deoarece
bolnavului.[62] are loc precipitarea acestora la nivelul tubilor renali,
urmată de blocaj consecutiv renal şi insuficienţă renală
Pentru a preveni acest lucru, vom studia foaia
acută.
de observaţie a bolnavului, pentru a vedea dacă
valorile creatininei sunt în concordanţă cu gradul de Experienţa personală dobândită de-a lungul anilor,
insuficienţă renală, urmând ca în funcţie de aceasta, să m-a determinat de a renunţa la administrarea
nu administrăm contrast iodat, pentru a nu creşte riscul contrastului iodat la bolnavii cu funcţie renală
de deteriorare al funcţiei renale. compromisă şi de a recomanda alte metode radio-
imagistice pentru a ajunge la diagnosticul final de
boala.[32]
2.2. PREGĂTIREA PACIENŢILOR CU HIPERTIROIDIE
Bolnavii cu hipertiroidie frusta pre-existentă constituie uneori apărând la câteva săptămâni după; iată de
o categorie aparte, deoarece administrarea de contrast ce la această categorie de bolnavi vom proceda la
iodat induce un hipertiroidism care se sumează celui examinarea atentă a funcţiei tiroidiene prin mijloace
deja existent. specifice.
Hipertiroidia şi eventuala criză tireotoxica nu se La bolnavii cu funcţie tiroidiană normală, nu se
manifestă imediat după administrarea de contrast, produce hipertiroidism secundar post-contrast.[62]
19
2.3. ADMINISTRAREA MEDIILOR DE CONTRAST
2.3.1. ACCESUL VASCULAR

Opacefierea prin administrare de contrast sub formă de Accesul vascular intra-arterial
bolus (opacefierea directă cu contrast) se poate realiza:
19 • intravenos;
• Opacifierea prin injectare intraarterială a
contrastului, este utilizată excepţional şi numai
după o examinare angiografică.
• intraarterial;
• Opacifierea prin administrare de contrast sub
Accesul vascular intra-venos
forma de bolus ghidat CT se realizează cu ajutorul
• Explorarea CT toracică necesită administrarea injectorului automat, astfel putându-se orienta
intravenoasă de substanţă de contrast, cu ajutorul pasajul fracţionat al substanţei de contrast, atât
injectorului automat, mai ales în cazurile când este cantitativ, cât şi ca timp [10].
necesară departajarea structurilor vasculare hilare,
• Dozele de contrast vor fi mici pentru a nu produce
pentru a avea posibilitatea stadializării proceselor
o supraîncărcare locală cu contrast a ţesuturilor.
expansive maligne şi a stabili tehnica şi strategia
operatorie, în cazul în care şansa tratamentului • Informaţiile optime se obţin la primul pasaj al
chirurgical nu a fost pierdută. bolusului. Din acest motiv studiile post-contrast
necesită scanare rapidă, cât mai precoce, începând
• Existenţa suspiciunii de trombembolie pulmonară,
la 20-30 secunde după start. Timpul de aşteptare
reclamă de asemenea administrarea de contrast
(20-30s) fiind în funcţie de statusul cardio-vascular.
intravenos, în vederea stabilirii conduitei
terapeutice; în rest iodofilia tumorilor pulmonare
este nesemnificativă.
• Pentru a obţine opacifierea structurilor vasculare
pulmonare este necesară administrarea intrevenoasă
de contrast uroangiografic în cantitate de 1,5 ml/kg
corp cu menţiunea utilizării unor ace de 16 atunci
când injectarea trebuie efectuată într-un timp mai
scurt de 10 secunde.[3,62]
2.3.2. ADMINISTRAREA DE CONTRAST INTRAVENOS

Actualmente mediile de contrast utilizate sunt de tip pacienţii în vîrstă, copiii şi pacienţii cu boală renală la
non-ionic, izo-osmolare cu plasma, fiind cele mai care cantitatea va fi mai redusă; pentru explorarea CT şi
sigure şi mai bine tolerate de către bolnavi. adminstrarea i.v. se foloseşte în general o singură doză
pe zi.
Pe baza acestor considerente preliminare enumerate
mai sus, strategia administrării mediilor de contrast, Stabilirea ritmului de administrare al substanţei
trebuie să aibă în vedere următoarele: de contrast depinde de: calibrul acului, a venei ce
trebuie puncţionate, de rata bolusului ce trebuie
• obţinerea consimţămîntului pacientului,
administrat (ml pe secundă), luând în considerare chiar
• stabilirea volumului substanţei de contrast ce lezarea venei, extravazarea contrastului şi injectarea
trabuie administrat, paravenoasă.
• stabilirea ritmului de administrare al substanţei O complicaţie redutabilă a administrării de contrast
de contrast. i.v., este nefropatia indusă de contrast. Prevenirea
Radiologul trebuie să obţină consimţământul apariţiei acestei complicaţii necesită stabilirea unor
pacientului înainte de administrarea contrastului, strategii diferite pentru pacienţii cu funcţie renală
să-i comunice acestuia că este vorba despre o compromisă faţă de cei cu funcţie renală bună şi fără
procedură de rutină, efectuată în condiţii de totală antecedente alergice.[1]
siguranţă, utilă pentru a aduce detalii importante în Reguli generale de administrare a contrastului la
vederea stabilirii diagnosticului pozitiv şi diferenţial al pacienţii cu funcţie renală normală
suferinţei bolnavului.
Dacă funcţia renală este normală, exploraţionistul va
Cea de doua decizie privitoare la stabilirea volumului proceda după cum urmează:
substanţei de contrast administrate are în vedere
• Contrastul poate fi administrat dacă cel mai recent
rezultat de creatinină este < 1,5 mg/dL. • pentru pacienţii cu antecedente alergice serioase
la administrarea de contrast, se va adminstra o
• Dacă cel mai recent rezultat de creatinină este
premedicaţie corespunzătoare;
cuprins între 1,5 – 2,0 mg/dL administrarea de
contrast se poate face în situaţia în care se dă un • întotdeauna se vor prefera substanţele de contrast
răspuns la problemele clinice specifice bolnavului; non-ionice;
cu această ocazie se poate scădea volumul de
• premedicaţia de dinaintea administrării decontrast
contrast de la 100 la 75 sau chiar 50 ml;
va fi următoarea:
• Dacă cel mai recent rezultat de creatinină este
• 40 mg prednison p.o.;
peste 3,0 mg/dL nu se administrează contrastul
numai în cazul în care medicul curant insistă, motiv • Două doze: una la 18 şi la 12 ore şi cu 2 ore 19
pentru care vom solicita un document scris din înainte de examinare;
partea medicului curant care va trebui să-şi asume • Trei doze: 24,12 şi 2 ore înainte de examinare
riscurile, iar bolnavul să facă după aceasta dializă!!
• Pentru pacienţii cu antecedente sigure (ex. astm) se
• Nu se va administra contrast la bolnavii aflaţi în va administra contrast non-ionic;[58]
tratament chimioterapic sau sub transfuzie, datorită
complicaţiilor. • Contraindicaţiile majore la administrarea de medii
de contrast sunt:
• Un aspect extrem de important este acela al
dezvoltării subsecvente a nefropatiei induse • Reacţiile de intoleranţă semnificative înainte
de administrarea de contrast, ceea ce obligă la de administrarea de contrast
prudenţă şi respectarea cu stricteţe a unor reguli în • Urticaria cronică/angioedem
cazul bolnavilor cu suferinţă renală.
• Anemia falciformă
Reguli generale pentru administrarea contrastului
la pacienţii cu funcţie renală afectată: • Mielomul multiplu
• Dacă nivelul cel mai recent de creatinină este mai • Boala renală semnificativă
mic de 1,7 mg/dL se poate da contrast i.v.; • Disfuncţia cardiacă severă
• Dacă cel mai recent nivel de creatinină este • Pentru pacienţii cu funcţie cardio-pulmonară
cuprins între 1,7 – 2,0 mg/dL se va administra accentuat deteriorată:
contrast numai în conditiile în care se obţine
răspuns la unele probleme clinice de diagnostic în • Pot primi contrast non-ionic i.v.
beneficial bolnavului; • Există un risc mare de mortalitate. [62]
• Dacă cel mai recent nivel de creatinină este mai • Pentru pacientele lehuze care alăptează:
mare de 2,0 mg/dL nu se va da contrast numai în CONTRAINDICAŢIE ABSOLUTĂ!!
cazul în care medicul curant solicită acest lucru în
• Pentru pacienţii cu anemie falciformă:
mod expres;
• pacienţii în criză acută vor primi contrast i.v.
• Nivelul creatininei este un semn indirect al funcţiei
numai dacă medicul curant insistă;
renale;
• pacienţii care nu sunt în criză pot primi
• Atenţie la bolnavii diabetici, la cei cu suferinţă
contrast i.v.;
renală şi bărbaţii cu suferinţă prostatică;
• Pentru pacienţii cu mielom multiplu:
• Atenţie la creşterea cu de 2 ori a valorilor creatininei
CONTRAINDICAŢIE ABSOLUTĂ !!
în decurs de o lună! Aceasta evidenţiază o scădere
cu 50% a funcţiei renale. • Pentru pacienţii suspecţi de feocromocitom vom fi
atenţi, deoarece:
• Să nu uite că bolnavii slabi, în vîrstă care au o masă
musculară scazută, pot avea un nivel bazal de • Administrarea de contrast poate induce o criză
creatinină scăzut: de H.T.A.!!!
• pentru un bolnav la care se produce o creştere • Vom avea la îndemână alfa beta blocanţi
a creatininei de la 0,4 la 0,8 funcţia renală înainte de administrarea de contrast.
este scăzută cu 50%!!
• pentru un bolnav la care se produce o creştere
a creatininei de la 0,4 la 1,2 funcţia renală Tehnica administrării i.v. a mediilor de contrast
este scazută cu 75%!! În cazul injectării manuale:
Reguli generale în administrarea contrastului la • Verificarea nivelului creatininei.
pacienţii cu antecedente alergice • Obţinerea consimţămîntului scris din partea
• prima dată vom afla din anamneză ce fel de reacţie bolnavului/aparţinătorilor.
alergică a dezvoltat bolnavul în cauză • Selectarea mediului de contrast
• Stabilirea volumului de contrast care se va • Pentru extravazarea minimă:

administra
• mai puţin de 5 cc
• Selectarea acului potrivit pentru injectare (18-
• nu este nevoie de tratament.
23 gauge butterfly sau cateter angio)
• Pentru extravazarea moderată:
• Conectarea siringii la ac şi evacuarea aerului
din siringă. • mai puţin de 30 cc contrast ionic
• Alegerea venei ce se va puncţiona şi • mai puţin de 100 cc contrast non-ionic
dezinfectarea acesteia cu alcool. • ridicarea braţului deasupra cordului
19 • Inserarea acului în venă. • observarea bolnavului timp de 2 - 4 ore
• Injectarea a 10 ml soluţie salină înainte • de chemat medicul curant
de injectarea contrastului pentru testarea
calibrului venei şi prevenirea extravazării. • gheaţă în pachet de 3 ori pe zi timp de 1 – 3
zile
• Injectarea manuală rapidă a contrastului cu
supravegherea atentă a venei pentru a nu se • întocmirea unui document de extravazare
produce spargerea acesteia cu extravazare de • de anunţat medicul curant dacă apar probleme
contrast. în timp.
În cazul injectării automate, ritmul de administrare va • Pentru extravazarea marcată:
fi în funcţie de calibrul acului folosit:
• mai mult de 30 cc contrast ionic
• Pentru ac de 23 gauge butterfly injectare de
pînă la 1,5 cc/sec. • mai mult de 100 cc contrast non-ionic
• Pentru ac de 21 gauge butterfly injectare de • consult chirurgical imediat(chirurgie plastică)
pînă la 3,0 cc/sec. • evaluare imediată – starea pielii skin blistering
• Pentru ac de 20 gauge cateter angio injectare • perfuzie tisulară alterată distal de sediul
de pînă la 3,5 cc/sec. extravazării
• Pentru ac de 23 gauge cateter angio injectare • schimbarea senzaţiei distal de sediul
de pînă la 5,0 cc/s extravazării
Extravazarea substanţei de contrast • durere intensificată la 2 – 4 ore
Extravazarea substanţei de contrast reprezintă o • întocmirea documentului de extravazare cu
complicaţie relativ frecventă, a cărei severitate este notificarea managementului riscului
în funcţie de cantitatea contrastului cantonat în afara
vasului.[62] • informaţii telefonice zilnice din partea cadrului
mediu/radiologului pînă se rezolvă problema.
3. ANATOMIE ŞI IMAGISTICĂ
SISTEMUL ARTERIAL PULMONAR (SAP) Arteriolele pulmonare reprezintă continuarea ramurilor
segmentare şi subsegmentare, având la adulţi pereţi
La tineri artera pulmonară are dimensiunile de musculari discontinuu cu tunica media subţire şi
aproximativ 5 cm lungime, fiind în întregime învelită lumenul liber.
de pericard. Plecând din ventricolul drept, are un Ramurile arteriolare bronsiolare, în comparaţie cu
traiect cranial şi posterior, iniţial anterior şi apoi la arterele pulmonare sunt în general de calibru mic,
stânga aortei ascendente. La nivelul vertebrei dorsale
5, trunchiul arterei pulmonare se divide în cele două
însoţind bronsiolele, cu topografie foarte apropiata 19
arborelui bronşic. Ele sunt distribuite in principal
ramuri: artera pulmonară sângă şi artera pulmonară in treimea centrală a fiecărui plamân, asigurând
dreaptă. vascularizaţia la acest nivel.
ARTERA PULMONARĂ STÂNGĂ (APS) SISTEMUL VENOS AZYGOS
Artera pulmonară stânga este cea mai scurtă dintre cele Este un sistem anastomotic între vena cavă superioară
două ramuri ale trunchiului pulmonar. Traiectul ei este şi vena cavă inferioară. La dreapta vena azygos emite
cranial şi posterior de trunchi, arcuindu-se superior de la terminarea ei o crosă postero-anterioară ce trece
bronsia principală stângă intrând în hilul pulmonar, deasupra bronşiei principale drepte pentru a se uni
unde se ramifică în două trunchiuri: ascendent şi cu VCI. Ea se formează în spaţiul inframediastinal
descendent. la nivelul spaţiului intercostal XI prin fuziunea a 3
Trunchiul ascendent se divide aproape imediat în rădăcini:
ramurile segmentare apico-posterioare şi anterioare, • externă: ce corespunde cu cele 12 (rădăcini)
asigurând vascularizaţia lobului superior stâng. vene intercostale drepte;
Trunchiul descendent vascularizează prin ramurile • medie: prin vena lombară ascendentă;
sale lingula, după care se divide în două ramuri
segmentare, corespunzător celor două segmente • internă: cu emergenţa VCI.
lingulare: superior şi inferior. La nivel de T7-T8, ea primeşte cele două vene
Celelalte ramuri din trunchiul descendent asigură hemiazygos (superioră şi inferioră) ce asigură drenajul
vascularizaţia pentru segmentul apical al lobului venos parietal stâng.
inferior stâng, în timp ce ramurile subsecvente asigură DRENAJUL LIMFATIC
vascularizaţia pentru segmentele bazal anterior, bazal
lateral şi bazal posterior ale lobului inferior stâng. Drenajul limfatic este important în stadializarea
ARTERA PULMONARĂ DREAPTĂ (APD) proceselor expansive maligne.
Clasificarea lui Rouviere cuprinde:
Artera pulmonară dreaptă porneşte din unghiul drept al
trunchiului pulmonar, traversează mediastinul posterior a. Lanţurile ganglionare limfatice viscerale drenează
de vena cavă superioară şi aorta ascendentă şi anterior plămânul, pleura şi mediastinul, şi includ:
de bronşia principală dreaptă, de unde chiar înainte • lanţurile limfatice ale rădăcinilor şi hilurilor
de intrarea în hilul pulmonar se divide în cele două pulmonare situate la nivelul hilurilor, de-a lungul
ramuri: ascendentă şi descendentă. marilor bronşii şi în plin parenchim pulmonar,
Ramura ascendentă se divide în ramurile segmentare formează grupul ganglionar traheo-bronşic inferior
apicală, anterioară şi posterioară. Ramura segmentară situat sub bifurcaţia traheală, care primeşte
posterioară poate uneori avea originea la bifurcaţia limfatice pleurale, cardiace, traheale, esofagiene şi
ramurii principale drepte, sau ramurii descendente diafragmatice. Grupul traheo-bronşic superior este
drepte. situat de fiecare parte a traheei cu unghiurile care le
separă de fiecare bronşie principală.
Ramura descendentă trece caudal şi vertical din hilul
drept, dând ramuri pentru lobul mediu (cu segmentele • lanţurile limfatice paratraheale sunt repartizate
sale medial şi lateral), precum şi ramuri pentru de-a lungul feţelor laterale ale traheei până la
segmentul apical al lobului inferior drept. gât. Raporturile anatomice de vecinătate sunt
următoarele:
Ramurile distale ale trunchiului descendent asigură
vascularizaţia în ordine pentru segmentele bazale • la dreapta loja Barety care conţine 5-10
medial, anterior, posterior şi lateral. În adiţie ramuri ganglioni limfatici, loja Barety constituind un
segmentare suprabazale pot avea origine între spaţiu celulo-limfatic de formă quadrangulară
ramurile segmentare superioare şi bazale asigurând situată pe versantul antero-lateral drept al
vascularizaţia (prin artere segmentare adiţionale) traheei,
lobului inferior drept. • anterior delimitată de vena cavă superioară,
• medial de peretele drept al traheei, • B9: bronşia segmentului latero-bazal;

• în afară de pleura mediastinală, • B10: bronşia segmentului postero-bazal;
• inferior crosa venei azygos, iar
Plămânul stâng are o segmentaţie bronşică
• superior artera subclaviculară dreaptă.
asemănătoare:
• aceste lanţuri limfatice primesc aferenţe din
• B1: bronşia segmentului apical;
grupa bifurcaţiei traheei, esofagului, grupului
paratraheal stâng şi mediastinal anterior. • B2: bronşia segmentului posterior;
19 • la stânga se află ganglionii latero-traheali, care

iau naştere la nivelul grupei bifurcaţiei sub
• B3: bronşia segmentului anterior;
• B4: bronşia segmentului lingular superior;
crosa aortică. Are două părţi, una inferioară
subaortică şi alta superioară plasată sub crosa • B5: bronşia segmentului lingular inferior;
aortică. Anastomozele se fac cu grupa latero- • B6: bronşia segmentului apical inferior;
traheală dreaptă şi cu grupele mediastinale.
• B7: bronşia segmentului paracardiac
• lanţurile limfatice mediastinale anterioare (mediobazal);
sunt situate în mediastinul anterior şi superior;
aferenţele limfatice venind de la timus, diafragm, • B8: bronşia segmentului antero-bazal;
pereţii marilor vene, pericard şi cord. Ele • B9: bronşia segmentului latero-bazal;
drenează spre lanţurile latero-traheale şi traheo-
bronşice, bronhopulmonare, mamare interne şi • B10: bronşia segmentului postero-bazal.
subclaviculare. Raporturile anatomice sunt:
LOJA BARETY
• pe dreapta grupul ganglionului Bartels pe
faţa anterioară a planului venos (VCS, trunchi Loja Barety este un spaţiu celulo-limfatic, de formă
venos brahiocefalic drept); quadrangulară pe versantul antero-lateral drept al
traheei.
• pe stânga la nivelul ganglionului Engel,
(al canalului Botallo) aferenţele trec prin Descrierile clasice anatomice precizează că acest spaţiu
fereastra aorto-pulmonară şi urcă pe faţa de formă quadrangulară este închis în sus de trecerea
stângă a crosei aortice, travesează trunchiul arterei subclaviculare drepte ieşită din trunchiul brahio-
venos brahiocefalic stâng, terminându-se cefalic, anterior de trahee, planşeul fiind format de
subclavicular crosa venei azygos.
b. Lanţurile limfatice parietale Această lojă se prelungeşte în jos în faţa bifurcaţiei
traheale şi a bronşiei principale drepte până la
Sunt lanţurile mamare interne dispuse pe faţa
marginea superioară a arterei pulmonare. Se descriu 4
posterioară a plastronului sterno-costal; primesc limfa
etaje:
din glanda mamară, peretele toracic antero-lateral şi
plămâni, prin anastomozele cu ganglionii mediastinali • etajul 1 este etajul inferior denumit şi precarinal;
anteriori. secţiunea trece printr-un plan situat imediat
deasupra marginii superioare a arterei pulmonare
c. Lanţurile limfatice diafragmatice
drepte, ceea ce face ca la acest nivel să avem
Nu sunt bine individualizate şi se varsă rapid în cele următoarele limite:
ale bifurcaţiei, mamarei interne şi mediastinului
• anterior aorta ascendentă şi vena cavă
anterior.[62]
superioară lateral dreapta;
SEGMENTAŢIA PULMONARĂ • posterior faţa anterioară a bifurcaţiei traheale şi
bronşia principală dreaptă;
Segmentaţia pulmonară la CT este asemănătoare la cei
doi plămâni cu unele excepţii. • la stânga trunchiul arterei pulmonare;
Plămânul drept are următoarea segmentaţie bronşică: • la dreapta artera mediastinală a lobului
• B1: bronşia segmentului apical; superior drept.
• B2: bronşia segmentului posterior; • etajul 2 trece prin fereastra aorto-pulmonară între
• B3: bronşia segmentului anterior; artera pulmonară şi partea orizontală a crosei
aortice; limitele la acest nivel sunt date de:
• B4: bronşia segmentului lateral;
• B5: bronşia segmentului medial; • anterior aorta ascendentă şi vena cavă;
• B6: bronşia segmentului apical inferior; • posterior faţa antero-laterală a traheei;
• B7: bronşia segmentului paracardiac • în dreapta crosa marii vene azygos;
(mediobazal);
• în stânga nu există barieră ceea ce face ca,
• B8: bronşia segmentului antero-bazal; conţinutul lojei Barety să se continue cu cel al
ferestrei aorto pulmonare şi de aici patologia asociere cu alte grupuri ganglionare ale mediastinului,
aferentă. în cursul unor cancere toracice, subdiafragmatice,
a unor limfoame şi a unor afecţiuni ganglionare
• etajul 3 este reprezentat de partea orizontală a
netumorale.
crosei aortice, având următoarele limite:
Singurul criteriu patologic de apreciere al ganglionilor
• anterior VCS;
măriţi patologic evidenţiaţi la explorarea CT este cel
• posterior faţa anterolaterală dreaptă a traheei; legat de talie:
• la stânga marginea internă a părţii orizontale a • între 10 şi 15 mm există incertitudine,
crosei aortice;
• la drepta pleura mediastinală dreaptă.
• la peste 20 mm diagnosticul de adenopatie
este cert, dar nu se poate preciza atingerea
19
• etajul 4 este etajul superior care se află pe un plan neoplazică sau inflamatorie.
ce trece imediat sub originea arterei subclaviculare N.B.: Este foarte important de reţinut că atingerea
drepte; limitele sale sunt date de: lanţului paratraheal drept constituie un argument
• anterior trunchiul venos brahiocefalic drept şi decizional important în cursul stabilirii extensiei
confluenţa cu cel stâng; unui cancer pulmonar drept sau stâng.
• posterior faţa antero-laterală dreaptă a traheei;
• la stânga trunchiul arterial brahiocefalic situat În ceea ce priveşte patologia extraganglionară
pe faţa anterioară a traheei; aceasta este dată de numeroase procese patologice:
lipomatoza difuză, anevrisme şi bucle arteriale,
• la dreapta pleura mediastinală dreaptă. chiste bronhogenice, mase hipervascularizate, tumori
Conţinutul lojei Barety este reprezentat de lanţul vasculare, tumora Castelman, timomul limfoepitelial,
limfatic paratraheal drept situat în ambianţa unui ţesut paragangliomul, leiomiosarcomul, adenomul
celulo-adipos mai mult sau mai puţin abundent în paratiroidian, adenopatii metastatice, etc. În toate
funcţie de vârstă. cazurile explorarea CT dă relaţii importante privind
conturul, extensia exactă a tumorii, raportul cu
Lanţul limfatic paratraheal drept este de importanţă structurile de vecinătate.
extremă în baza aferenţelor sale, cunoscându-se trei
tipuri colectoare:
• colectoare pulmonare drepte peribronşice STRATEGIA ŞI TEHNICA EXPLORĂRII CT
(provenind din rezervorul lui Borrie);
• colectoare provenind din grupa bifurcaţiei, Pentru a executa o explorare CT în condiţii bune,
grup ce constituie o veritabilă placă turnantă tehnica şi strategia explorării va viza următorii
în interiorul mediastinului, deoarece primeşte parametrii [60]:
aferenţe limfatice care provin din toate 1. Alegerea poziţiei zero de secţiune
teritoriile pulmonare drepte şi stângi;
Prima secţiune este considerată poziţia zero;
• colectoare anastomotice transverse provenind deplasările în sens caudal ale planului de secţiune sunt
din lanţul paratraheal stâng. notate cu “+”, cele craniale cu “-”; toate secţiunile
Ganglionii care compun lanţul sunt numeroşi şi efectuate se raportează (graţie unui contor automat)
constanţi. Fiecare ganglion se prezintă sub forma unei la prima secţiune. Datorită acestui sistem se pot relua
opacităţi rotunde sau ovalare având limitele cu atât mai secţiunile neclare şi se poate completa examinarea cu
clare cu cât ţesutul grăsos este mai abundent. administrare de contrast sub diferite forme în funcţie de
caz.
Uneori ganglionii pot conflua dând naştere la blocuri
ganglionare, ceea ce a permis stabilirea câtorva reguli 2. Modul de lucru
de referinţă în baza unor corelaţii anatomo-radiologice: Ne arată că secţiunile se pot executa în două moduri
astfel ganglionul este probabil anormal dacă diametrul principale:
transvers este superior valorii de 10 mm (diametrul cel
a) modul body;
mai scurt dacă opacitatea este ovalară), iar pragul de
10 mm este şi mai semnificativ dacă ganglionul studiat b) modul sector.
aparţine grupului superior al lanţului paratraheal drept. Segmentul de cerc scanat la modul body este de 42°,
Ţesutul celulo-grăsos al lojei Barety se continuă direct iar la sector de 21°.
cu cel din mediastin, neexistând nici o barieră între Modul sector conferă o imagine mult superioară
ţesutul celulo-grăsos al ferestrei aorto-pulmonare şi cel celui de body, modul sector fiind destinat examinării
al lojei, ceea ce face ca acest spaţiu să fie sediul unor volumelor mici.
procese patologice variate.
Modul body este modul uzual de lucru pentru adulţi.
În ceea ce priveşte patologia ganglionară ganglionii Aparatele moderne au modul “head” care este un mod
lanţului paratraheal drept, sunt prinşi izolat sau în sector cu unele modificări pentru cap.
Mai există modul cardio şi angio. 6. Kilovoltajul şi miliamperajul

Modul angio este definit de următorii parametri: Kilovoltajul care se aplică se conduce după următorul
principiu:
- scan în poziţie fixă, fără deplasarea planului
de scanare; • kilovoltaj mic pentru volume mici şi
- numărul de scanări succesive, fără pauză, între • kilovoltaj mare pentru volume mari.
1 şi 25, variabil de la un aparat la altul;
Miliamperajul necesar este cu atât mai mic cu cât
- ritm sau frecvenţă de scanuri pe minut: 7 - dar segmentul explorat reprezintă o masă mai subţire sau
diferă de la instalaţie la instalaţie; mai puţin densă (ex. pentru laringe ajung 20 mAs) şi
19 - contrast - bolus sincron cu începutul primei
creşte proporţional cu cantitatea de os şi grosimea
regiunii.
curse [4].
Miliamperajul insuficient apare pe margine sub forma
La aparatele moderne, cele două moduri de lucru sunt
unui zgomot mare (aspect de mozaic) şi rezoluţie
incluse în programul soft de explorare CT.
insuficientă [1,4,6,9].
3. Intervalul dintre secţiuni - sau “pasul” (feed)
Examenul CT este indicat in toate cazurile când se
Forma cea mai uzuală este cea de contiguitate când, întrunesc următoarele condiţii:
chiar şi aşa, unele leziuni pot scăpa examinării. Se
• examenul CT să poată da răspuns concret în
merge după principiul examinării volumului mic
problema diagnosticului pozitiv şi diferenţial;
cu secţiuni subţiri şi cu pas mic (ex. 2 cu 2 mm în
explorarea şeii turceşti). Volumele mari beneficiază • examenul CT nu poate fi înlocuit cu altă
de secţiuni groase cu pas mare (ex. 7 cu 10 mm în investigaţie mai simplă, mai ieftină;
explorarea toracica sau 5 cu 7 mm).
• starea generală a bolnavului să permită;
4. Grosimea de secţiune (colimarea, îngustarea
• rezultatul examenului CT să determine
fascicolului)
alegerea terapiei optime pentru pacient.
În principiu, secţiunile cu cât sunt mai subţiri necesită
Obiectivele majore ale examenului CT toraco-
o energie mai mare şi sunt mai utile în detectarea
pulmonar:
volumelor patologice mici, însă necesită timp lung de
examinare. • Organul ţintă, toracele sa fie examinat pe
secţiuni native fără contrast şi cu contrast în
Pentru necesităţile curente ale patologiei toraco-
funcţie de particularitatile cazului.
abdomino-pelvine secţiunile de 8-10 mm sunt cele
mai avantajoase; cu ele se începe (pasaj de control) şi • Evaluarea extinderii procesului expansiv, pe
se continuă cu secţiuni de 2-4 mm pentru leziuni sau căile tipice de extensie, plămânul fiind locul
organe mici, sau ori de câte ori dorim detalii de fineţe. cel mai vizat de localizare a metastazelor.
5. Timpul de scan reprezintă timpul vitezei de rotaţie • Examinarea cu contrast ca supliment al
a tubului în jurul bolnavului, fiind proporţional explorării native face posibilă distincţia
cu gradul de rezoluţie. Timpul optimal este de 5 între adenopatiile ganglionare şi structurile
secunde la adulţi, iar la copii de 3 secunde [4]. vasculare, identificând infiltraţia. [14]
4. TEHNICA DE EXPLORARE CT TORACO-PULMONARĂ

Cerinţe: doi lobi ai glandei tiroide, situaţi de o parte şi de
alta a traheii, care la rîndul ei este situată în linie
• poziţia bolnavului: decubit dorsal cu braţele
mediană, în corelaţie directă de vecinătate cu
deasupra capului, afară din gantry;
corpul vertebral;
• punctul zero: furculiţa sternală (sau după
• o altă structură mediastinală de vecinătate
topogramă);
• punctul terminus: ultima secţiune care mai
importantă este esofagul, care este separat de
trahee prin membrana traheo-esofagiană, fiind 19
conţine ţesut pulmonar, în sinusul costo- situat de obicei în stînga liniei mediane şi care de
diafragmatic posterior; obicei conţine aer, dar care în mod frecvent nu este
destins;
• sensul de deplasare: cranio-caudal;
• Pe această secţiune se evidenţiază vasele
• timpul respirator: apnee în inspir profund;
supraaortice, în incidenţă ortogradă, care sunt în
• grosimea de secţiune: 8 mm; număr de cinci, din care trei sunt arteriale şi două
• timpul de scan: 5 sec (360 proiecţii); venoase.
vizualizarea în mediastin este mai bună • Cele trei vase supraaortice arteriale, sunt
cu timp de scan de 10 secunde, dar apar următoarele dinspre dreapta spre stânga:
artefactele date de pulsaţii - deci se impune un
• trunchiul brahiocefalic arterial.
timp de 5 secunde pentru tot mediastinul cu
conţinut vascular. • artera carotida comună stângă
• mod de lucru: body; • artera subclaviculară stângă
• factor de zoom: 1,5 sau cel mult 2; • Cele două vase venoase sunt reprezentate de
trunchiul venos brahiocefalic drept şi stâng; anterior
• administrarea de contrast: bolusuri repetate,
de aceste structuri vasculare se află faţa posterioară
ţintite, continuate fiecare cu 1-3 secţiuni
a manubriului sternal, realizându-se extremitatea
în interval de 1-2 minute, cât se menţine o
cranială a spaţiului prevascular.
concentraţie bună de contrast circulant.
• La nivelul corpului sternal cei doi lobi ai glandei
tiroide se află de o parte şi de alta a traheii dispusă
Nivele clasice de secţiune: în linie mediană, în relaţie de vecinătate directă cu
corpul vertebral; esofagul ca şi structură importantă
În mod clasic explorarea CT toracică reclamă
mediastinală la acest nivel, este separat de trahee
efectuarea a nouă secţiuni anatomice standard,
prin membrana traheo-esofagiană;
dinspre cranial spre caudal, denumite după structurile
anatomice cele mai consistente sau cele mai • Esofagul este dispus în stînga liniei mediane,
dominante, după cum urmează: frecvent conţinînd aer, dar de obicei nu este destins.
• articulaţia sterno-claviculară; • Cinci vase mediastinale mari sunt de reţinut anterior
şi lateral de trahee: trunchiul arterial brahio-
• trunchiul venos brahiocefalic stâng;
cefalic drept, artera carotidă comună stângă, artera
• crosa aortică; subclaviculară stîngă, împreună cu cele două vene
brachiocefalice.
• fereastra aorto-pulmonară;
• Vena brachiocefalică situată posterior de capul
• artera pulmonara stângă;
claviculei, se formează lângă prima coastă în
• artera pulmonara dreaptă; punctul în care vena subclaviculară se întâlneşte cu
• cavităţile cardiace – atrii; vena jugulară internă; artera brachiocefalică, cea
mai proeminentă se află direct în faţă sau la dreapta
• cavităţile cardiace – ventricoli; traheii.
• spaţiul retrocrural. • Poziţia exactă unde bifurcaţia arterei brachiocefalice
Deviaţiile de la aceste nivele standard apar cu se produce este variabilă, depinzând de lungime şi
precădere atunci cînd există variante anatomice.[52] de tortuozităţile acesteia, fiind legată de vârstă.
• Cranial de bifurcaţie, vor fi prezente şase
1. Secţiunea prin articulaţiile sterno-claviculare
vase mediastinale importante, precum artera
• secţiunile de la acest nivel sunt aproximativ paralele subclaviculară dreaptă şi artera carotidă comună
cu clavicula şi cu marginea inferioară a primei dreaptă.
coaste;
• Artera carotidă comună stângă apare la stânga şi
• la nivelul corpului sternal se pot observa cei uşor postero-lateral faţă de artera brachiocefalică;
ea are cel mai mic diametru dintre cele trei vase venele subclavii. Arterele subclavii si axilare sunt
arteriale care emerg din crosa aortică. acompaniate de ramuri ale plexului brahial, ramuri
ce nu pot fi in mod normal urmarite la examinarea
• Arterele subclaviculare şi venele ies şi intră în
CT, datorita dimensiunilor foarte reduse.
mediastin trecând oblic peste prima coastă în
spatele claviculelor, nefiind excluse unele variante • Deasemenea marile vase pot fi recunoscute cu
anatomice la emergenţa din crosa aortică. usurinţă prin imaginile lor caracteristice scanate,
tortuozităţile sau ectaziile acestor vase putând crea
• In mod normal vena subclavie poate fi urmarita la
confuzii asemănătoare cu cele de pe radiografiile
trecerea ei peste prima coasta pentru a se continua
standard.
19 cu vena axilara posterior de muschii pectorali. Vena
axilara este situata spre anterior iar artera axilara • Calcificările intimale vizualizate CT pot clarifica
posterior de muschiul scalen anterior. natura vasculară a acestor structuri. Încărcarea cu
substanţă de contrast i.v. clarifică această problema.
• Arterele subclavii însă, sunt mult mai greu de
Colimarea şi reconstrucţiile multiplanare pot fi utile
urmarit, datorita traseului lor cu angulatii bruste,
în cazurile mai dificile.[52,79,82]
deoarece aceste vase se arcuiesc peste apexul
pulmonar intai usor cranial apoi posterior de
Fig. 19-1: Secţiunea prin articulaţiile sterno-claviculare
2. Secţiunea prin trunchiul venos brahiocefalic Vena brahiocefalică stângă are un traiect mai
stâng lung şi mai sinuos. Cel mai frecvent are un traiect
orizontal, pe măsură ce trece de la stânga spre
• Este o secţiune caracterizată de prezenţa în dreapta în mediastinul anterior pentru a se uni cu
desfăşurare longitudinală a porţiunii orizontale a vena brahiocefalică dreaptă şi a forma vena cavă
trunchiului venos brahiocefalic stâng, care se uneşte superioară.
apoi cu trunchiul venos brahiocefalic drept.
• Există de asemenea o variabilitate considerabilă a
• Elementele crosei aortice se află posterior de dimensiunii venei brahiocefalice stângi. Distensia
acest trunchi venos, anterior aflându-se spaţiul uşoară poate fi considerată o variantă anatomică
prevascular. normală, cu toate că dilataţia ei ar trebui să
• În unele cazuri tot aici se află extremitatea orienteze chirurgul spre o eventuala hipertensiune
superioară a lojei timice, conţinând polul superior venoasă sau flux crescut.
al timusului. • Administrarea substanţei de contrast intravenoase,
• Acest nivel corespunde frecvent joncţiunii între injectată în vena antecubitală medială
manubriul sternal şi corpul sternului. La acest nivel stângă, permite intensificarea maximă a venei
se vizualizează de obicei două vene brahiocefalice brahiocefalice stângi. Arterele şi venele mamare
situate anterior faţă de cele trei artere localizate interne sunt de asemenea bine vizualizate frecvent,
obicei anterior traheei. deşi asimetria lor în dimensiuni nu este neobişnuită,
• Vena brahiocefalică dreapta are un traiect vertical sau pot fi absente dacă sunt recoltate pentru bypass.
pe toată lungimea ei şi de aceea poate fi vizualizată În mod normal se pot vizualiza de asemenea vasele
în secţiune transversală pe imaginile axiale. timice. [52,79,82]
19
Fig. 19-2: Secţiune prin trunchiul venos brahiocefalic stâng
3. Secţiunea prin crosa aortică • La pacienţii vârstnici cu ateroscleroză avansată,

crosa aortică are un traseu cefalo-posterior, cu cele
• La acest nivel de secţiune avem crosa aortică
trei mari artere apărând mai anterior faţă de indivizii
orizontală, având forma unei benzi groase, care
tineri.
este rotunjită la cele două capete, având o direcţie
oblică dinspre anterior spre posterior şi dinspre • Trunchiul brahiocefalic tinde să aibă originea
dreapta spre stânga. din porţiunea cea mai caudala a arcului, fiind
urmat de originea arterei carotide comune stângi
• Lateral spre dreapta şi dorsal faţă de aorta
şi în final de artera subclavie stângă în regiunea
ascendentă, se află vena cavă superioară.
cefaloposterioară.
• La nivelul feţei posterioare a venei cave superioare
• Porţiunea superioară a unui arc aortic ectatic poate
se evidenţiază locul de vărsare al venei azygos.
fi parţial vizualizată pe o singură imagine şi poate
Anterior de porţiunea ascendentă a crosei se află
simula o formaţiune pulmonară pe imaginile native.
spaţiul prevascular.
Secţiunile anatomice la acest nivel pot conţine
• Loja Baretty este situată la acest nivel fiind ocazional arcul venei azygos, ce trece peste bronhia
delimitată de vena cavă superioară lateral, aorta lobului pulmonar superior drept pentru a se uni în
medial şi ventral, traheea medial şi dorsal. final cu peretele venei cave superioare.
• Arcul aortic apare paralel cu marginea superioara a • La populaţia vârstnică, mediastinul anterior este
cartilajului costal a coastei a II-a, şi după un traseu alcătuit în mare parte din grăsime, mare parte
oblic se extinde posterior şi spre stânga, devenind reziduri din ţesutul timic normal, deşi elementele
aorta descendentă, aproximativ la nivelul celei de-a parenchimatoase ale lui nu sunt vizibile efectiv.
4-a vertebre toracice.
• La 90% din populaţie, arcul venei azygos este
• Porţiunea anterioară a crosei se află anterior traheei; poziţionat caudal, la nivel aortopulmonar.
porţiunea mijlocie a crosei are un traiect discret Mediastinul anterior, în faţa arcului aortic are o
spre stânga amprentând uşor traheea. Porţiunea formă triunghiulară, cu apexul orientat anterior.
posterioară, la joncţiunea între arcul aortic şi aorta [52,79,82]
descendentă, se află lateral de esofag.
19
Fig. 19-3: Secţiunea prin crosa aortică
4. Secţiunea prin fereastra aorto-pulmonară nivele scanate, ar trebui să permită recunoaşterea

acestuia la examinarea CT; aceasta ar putea fi o
• Este considerată ca o secţiune suprahilară
capcană de diagnostic la examinarea IRM, deoarece
pulmonară.
aici aerul nu poate fi evidenţiat atât de uşor şi poate
• La nivelul acesteia avem un perete ventral format simula imaginea unei mase anormale.
de peretele posterior al aortei ascendente, un perete
• Limitele diametrelor aortei ascendente şi
medial dat de trahee şi unul lateral dat de plămân
descendente la adulţi sunt destul de largi.
prin intermediul pleurei.
Întotdeauna diametrul aortei ascendente este mai
• La nivelul ferestrei aorto-pulmonare se pot evidenţia mare decât al aortei descendente, măsurate la
un număr de nouă ganglioni limfatici având un acelaşi nivel; raportul acestora poate varia între
diametru axial de 1 cm în mod normal. 2,2cm la tineri şi 1,1cm la vârstnici.
• Din punct de vedere anatomic, aceasta cuprinde • Crosa venei azygos poate fi evidenţiată frecvent la
regiunea dintre marginea craniala a arcului aortic acest nivel; localizarea sa normală poate fi urmărită
şi artera pulmonară stângă până la marginea sa începând cu regiunea sa iniţială paravertebrală şi
caudală; regiunea ferestrei aorto-pulmonare conţine direcţia sa spre anterior, în contact intim cu peretele
porţiunea distală a traheei, grăsime mediastinală în lateral al traheei, şi până la locul ei de vărsare
cantităţi variabile, localizată în imediata apropiere posterior, în vena cavă superioară.
a regiunii mediale a arcului aortic către aorta
• Zona localizată medial de locul de vărsare a venei
descendentă şi deasupra arterei pulmonare stângi, şi
azygos în vena cavă superioară (loc ce poarta
câţiva noduli limfatici mici.
uneori denumirea de spaţiu paratraheal retrocaval),
• Dimensiunile cranio-caudale ale ferestrei aorto- conţine de cele mai multe ori noduli limfatici
pulmonare sunt variabile, având în vedere faptul (limfonodulii venei azygos), cu dimensiuni de
că partea cranială a arterei pulmonare stângi poate până la 10 mm; deasemenea acest spaţiu conţine
fi localizată în imediata apropiere arcului aortic grăsime mediastinală şi ţesut conjunctiv, adiacente
ocupând în totalitate acest spaţiu potenţial. structurilor descrise la acest nivel.
• Cunoaşterea amanunţită a patologiei din această • Importanţa clinică a acestui spatiu derivă din
regiune necesită scanări colimate, subţiri cu importanţa critică a acestor limfonoduli, care
administrare de contrast i.v.; esofagul poate fi drenează eferent nodulii limfatici bronhopulmonari
găsit în partea stângă a fereastrei aorto-pulmonare, (hilari) şi subcarinali, şi aferent comunică cu nodulii
în mod special la persoanele vârstnice, datorită limfatici din regiunea cranială a mediastinului
adeziunii acestuia de o aorta descendentă mijlociu; aceşti limfonoduli sunt în mod frecvent
aterosclerotică şi tortuoasă. implicaţi atât în bolile inflamatorii cât şi în cele
neoplazice, fiind măriţi în dimensiuni. [52,79,82]
• Conţinutul de aer sau contrast a lumenului acestuia,
sau contiguitatea acestuia cu esofagul de pe alte
19
Fig. 19-4: Secţiune prin fereastra aorto-pulmonară
5. Secţiunea prin hilul pulmonar stâng lateral stânga de carina, şi traversează spre stânga
bronhia principală stângă.
• Dinspre cranial spre caudal, este primul hil
pulmonar care se vizualizează; acest nivel de • Artera lobară superioară stângă este vizualizată
secţiune se situează imediat caudal de bifurcaţia anterior înainte de traseul ei medial către artera
traheii, evidenţiind bronşia primitivă stângă şi artera pulonară stângă, în imediata apropiere de vărsarea
pulmonară stângă. acesteia în atriul stâng; tipic originea bronhiei
pulmonare lobare superioare drepte din bronhia
• Cele două elemente anatomice nu pot fi interceptate
principală dreaptă se poate vizualiza la acelaşi nivel
concomitent în incidenţa longitudinală, deoarece
cu artera pulmonară lobară superioară dreaptă în
porţiunile lor orizontale nu sunt situate în acelaşi
vecinătatea bronhiei (segmentul apical).
plan axial.
• În puţine ocazii trunchiul arterei pulmonare şi
• Artera încrucişează bronşia cranial, după care
artera pulmonară stângă sunt localizate la un nivel
descinde în contact cu conturul posterior al bronşiei
mai superior în apropierea arcului aortic mimând
primitive.
o masă mediastinală stângă pe imaginile CT şi pe
• În spaţiul dispus între cele două bronşii se află radiografiile pulmonare standard; evaluarea atentă
spaţiul subcarinal în care se află grupul ganglionar a imaginilor scanate cu administrarea la nevoie
omonim. de substanţă de contrast i.v., ar trebui să facă
diagnosticul diferenţial al acesteia. [52,79]
• Ca o extensie posterioară al trunchiului arterei
pulmonare, artera pulmonară stângă este localizată
Fig. 19-5: Secţiune prin hilul pulmonar stâng

6. Secţiunea prin hilul pulmonar drept • Diametrul normal al trunchiului arterei pulmonare
este în mod normal de 2/3 din diametrul aortei
• Raportul bronşie/arteră pe această secţiune este
ascendente, fără a depăşi însă 29 mm; atât trunchiul
diferit de cel din hilul stâng; artera pulmonară
arterei pulmonare cât şi artera pulmonară stângă
dreaptă merge paralel cu bronşia, artera situată
pot fi dilatate la pacienţii cu stenoza valvulară
ventral, iar bronşia dorsal.
pulmonară.
• Artera pulmonară dreaptă continuă direct traiectul
• Artera pulmonară interlobară stângă este uzual
trunchiului pulmonar, îndreptându-se dinspre
localizată posterior şi lateral de bronhia lobara
ventral spre dorsal şi de la stânga la dreapta.
superioară pulmonară stângă; venele pulmonare
19 • Valvele pulmonare marchează originea sistemului
arterial pulmonar, acestea fiind uşor vizibile atât la
lobare superioare dreaptă şi stângă sunt vizualizate
cel mai frecvent anterior de marginea laterală a
examinările CT cât şi IRM; artera pulmonară dreaptă arterei pulmonare drepte şi respectiv a bronhiei
se desprinde posterior spre dreapta din artera lobare superioare stângi.
pulmonară principală, având un traseu posterior
• Porţiunea medială a lobului inferior drept se vede
de vena cavă superioară şi anterior de bronhia
imediat în spatele bronhiei intermediare înainte
intermediară. Porţiunea intrapericardică a arterei
ca aceasta din urmă să pătrundă în recesul azygo-
pulmonare drepte ar trebui să poata fi vizualizată la
esofagian; în mod similar plămanul se inserează
toţi pacienţii, având la adulţi dimensiuni normale de
într-un mic spaţiu între artera pulmonară interlobară
12-15 mm diametru.
stângă şi aorta descendentă. [52,79,82]
Fig. 19-6: Secţiunea prin hilul pulmonar stâng
7. Secţiunea prin cord la nivel atrial venelor pulmonare, iar recunoaşterea lor poate fi
importantă pentru cartografierea ce se face înainte
• Această secţiune trece prin cele două atrii, atriul
de ablaţia prin radiofrecvenţa prin cateterizare.
stâng situat posterior, iar cel drept anterior şi spre
dreapta faţă de precedentul. • Rădăcina aortei se situează la dreapta şi posterior de
artera pulmonară şi tractul de ejecţie al ventriculului
• Atriul stâng este situat anterior de vena azygos,
drept; valva pulmonară poate fi vizibilă pe secţiuni
esofag şi aorta descendentă şi posterior de rădăcina
mai înguste ca o membrană triunghiulară şi de
aortei şi atriul drept, iar dimensiunile sale în
obicei se situează la nivelul urechiuşei drepte şi mai
diametrul mijlociu sunt de 3 - 4,5 cm.
anterior decât valva aortică.
• Venele pulmonare inferioare se situează pe
• Sinusurile aortice pot da rădăcinii aortei o forma
suprafaţa posterolaterală a atriului stâng.
ovoidală, uşor mărită în diametru faţă de aorta
Malformaţiile congenitale de număr şi mărime ale
ascendentă de formă tubulară situată anterior; • Ţesutul gras subepicardic poate fi abundent şi
arterele coronare proximale sunt de obicei vizibile separa septurile interatriale şi atrioventriculare;
în ţesutul grăsos mediastinal, ele derivând din recesul azygoesofagian se vizualizează de asemenea
sinusurile aortice. la acest nivel şi aproape întotdeauna este concav;
concavitatea recesului se accentuează odată cu
• Tehnicile actuale de CT combină o viteză şi
înaintarea în vârstăşi cu apariţia emfizemului
o rezoluţie spaţială crescută cu o sincronizare
pulmonar, deplasându-se totodată mai spre medial.
sofisticată electrocardiografică şi o capacitate mare
de utilizare a aparaturii; aplicarea acestor tehnici de • La copiii si adulţii cu un diametrul antero-posterior
evaluare a bolii coronariene reprezintă un subiect al toracelui îngust recesul poate apărea ca o
important pentru cercetare. convexitate medială datorită esofagului. [52,79,82] 19
Fig. 19-7: Secţiunea prin cord la nivel atrial
8. Secţiunea prin cord la nivel ventricular uneori există pe suprafaţa anterioară a inimii un
şanţ de mică adâncime, deasupra regiunii septului
• Secţiunea traversează ventriculul stâng, voluminos,
interventricular; artera coronară descendentă
situat la stânga şi anterior; cel drept este situat la
anterioară stangă poate fi vizibilă în ţesutul grăsos.
dreapta şi anterior faţă de precedentul.
• Pericardul situat pe faţa antero-laterală a inimii se
• Pericardul mărginit de două straturi de grăsime se
observă aproape întotdeauna la adulţi; porţiunea
poate vedea pe conturul ventral şi lateral; pericardul
orizontală a sinusului coronarian, principala
posterior este în contact intim cu structurile
cale de drenaj a inimii, apare ca o structură
retrocardiace.
asemanatoare limbii în porţiunea inferioară a
• Datorită cineticii de organ, secţiunile CT la nivel şantului atrioventricular stâng şi medial de vena
de cavităţi cardiace nu sunt fiabile din cauza cavă inferioară. Ocazional, la mai multe secţiuni
artefactelor de mişcare ale cordului. anterioare, porţiunea verticală a sinusului coronar
poate fi vizualizată de-a lungul feţei postero-bazale
• Ventriculul drept, situat anterior şi la dreapta de
a atriului stâng.
ventricului stâng, reprezintă o porţiune importantă
din suprafaţa anterioară a inimii; el este separat de • Mediastinul posterior se extinde caudal dincolo
ventriculul stâng de către septul interventricular care de şanturile pulmonare posterioare apropiate
este orientat oblic. pilierilor diafragmatici; spaţiul retrocrural, la nivelul
hiatusului aponevrotic din diafragm, permite trecerea
• Septul interventricular este vizibil cu uşurinţă la
esofagului şi a aortei descendente şi mai include
administrare de contrast sau, fără administrare de
ţesut grăsos, venele azygos şi hemiazygos, ductul
contrast la pacienţii cu anemie severă; dacă se
toracic şi nodulii limfatici asociaţi acestora.
administrează substanţa de contrast aceasta se face
de obicei pentru a evidenţia miocardul. • Mărimea nodulilor din aceasta regiune nu ar
trebui să depaşească 6 mm diametru în secţiune
• Fiziologic, miocardul ventriculului stâng este de
transversală. [52,79,82]
trei ori mai gros decât cel al ventriculului drept;
19
Fig. 19-8: Secţiunea prin cord la nivel ventricular
9. Secţiunea prin spaţiile retrocrurale respectiv vena azygos şi 1-2 ganglioni limfatici cu
diametrul sub un cm. Important de subliniat este
• Spaţiile retrocrurale constituie partea cea mai
faptul că la acest nivel se poate face comunicarea
caudală a toracelui.
directă dintre mediastin şi spaţiul retroperitoneal.
• În unele situaţii speciale se pot pune în evidenţă [52,79,82]
formaţiunile anatomice care au pasaj la acest nivel,
Fig. 19-9: Secţiunea prin spaţiile retrocrurale

Variantele de tehnică: • timpul de scan: 5 secunde;

• Tehnica pentru diagnosticul nodulilor pulmonari • pas: 2 sau 4 mm;
• Tehnica pentru diagnosticul tumorilor parietale sau • factor zoom: 2-3 cu target scan;
cu extindere parietală
• contrast: bolus mic de 30-40 ml, eventual
• Tehnica pentru diagnosticul maselor tumorale repetat, administrat de preferabil la nivelul
timice membrului superior stâng.
• Tehnica pentru diagnosticul tumorilor vasculare • Tumori mediastinale:
mediastinale
• Tehnica pentru diagnosticul tumorilor cardio-
CT este de elecţie în acest caz, având drept principiu
obţinerea a cât mai multe imagini în minimum de
19
pericardice timp şi cu un timp cât se poate de scurt pentru fiecare
secţiune:
• grosimea de secţiune: totdeauna 8 mm;
VARIANTELE DE TEHNICĂ [75]
• modul de lucru: cât mai ţintit (sector, target);
• Noduli pulmonari: • timpul de scan (cursă): nu mai mult de 5
Parametrii care se folosesc secunde;
• punctul de plecare: determinat de topogramă; • pas: secţiuni staţionare pe dinamic şi/sau
secţiuni contigue;
• timpul respirator: riguros calibrat pe inspir;
• contrast: bolus i.v.;
• grosimea de secţiune: obligatoriu va fi mai
mică decât diametrul nodulului; • timp respirator: inspir profund;
• pasul: obligatoriu egal sau mai mic decât În ceea ce priveşte administrarea de contrast, pentru
grosimea secţiunii; se admite şi pasul încălecat: fiecare bolus se fac 3-4 secţiuni, urmate de deplasarea
8 cu 4; contiguă imediată caudal sau cranial.
• factor zoom: 1,5 sau cel mult 2; Modul “angio” permite efectuarea a încă 6 secţiuni
după epuizarea ciclului dinamic, în speţă 3-4 secţiuni
• contrastul nu se utilizează pentru că iodofilia dinamice, fără pauză de respiraţie. În limita acestor 6
tumorilor pulmonare este nesemnificativă; curse, cu deplasarea planului de secţiune şi cu apnee
• Tumori de perete: la fiecare cursă se poate continua explorarea cranial şi
caudal de locul secţiunii iniţiale. Pe măsura repetării
• punctul de plecare şi de oprire: centrate pe bolusului creşte concentraţia contrastului, aşa că la
leziune; sfârşit nu sunt necesare noi administrări de contrast.
• grosimea secţiunii: secţiuni subţiri de 2 mm;
Notă: este obligatorie inspecţia regiunii privind
• mod de lucru: sector; aorta supra- şi subiacentă. Injectarea trebuie făcută
• pasul: secţiuni contigue; la tumori mari, pas de cu un debit constant la un injector automat, cu un
4; debit de 3-6 ml/sec.
• timp de scan: 10 secunde; • Tumori cardio-pericardice:
• factor zoom: target scan; Totul se desfăşoară conform tehnicii angio descrise
anterior; rezultatele sunt îndoielnice, iar indicaţiile s-au
Notă: în caz de colecţii pleurale concomitente limitat în timp.
suprapuse zonei de interes, se modifică poziţia
pentru a permite migrarea fluidului. DE REŢINUT: aparatele moderne de CT din
ultimele generatii dispun de programe soft speciale
Diagnosticul interesării parietale de contiguitate este dedicate,pe grupe de regiuni si organe, astfel ca
unul din aspectele de diagnostic cele mai dificile de operatorul trebuie doar sa selecteze programul
realizat în diagnosticul tumorilor parietale pulmonare ! adecvat si sa-l aplice in functie de diagnosticul de
• Mase timice trimitere.
Se referă la masele tumorale mici:
• punctul zero: furculiţa sternală;
COMENTARII PRIVIND INDICAŢIILE
• punctul terminus: primele secţiuni prin PENTRU EXAMEN CT TORACIC
cavităţile cordului;
• grosimea de secţiune: 2 mm; Principalele indicaţii de explorare CT se referă la:
• pasul (intervalul dintre sectiuni sau pitch-ul); • Mase tumorale mediastinale
• modul de lucru: sector; • Afecţiuni mediastinale
• Analiza morfologică a hilului pulmonar • masele pleurale au indicaţie pentru explorarea

CT deoarece este o metodă foarte sensibilă pentru
• Evidenţierea maselor timice
evidenţierea atât a maselor pleurale solide primare
• Evidenţierea unor leziuni în legătură cu osul cât şi a nodulilor metastatici pleurali;
• Aparatul respirator în următoarele situaţii: • pentru masele extrapleurale CT poate demonstra
• dacă radiografia pulmonară este normală, CT interesarea costală sau a altor elemente de schelet,
va fi folosită pentru punerea în evidenţă a unor poate demonstra extinderea pleurală, dar nu poate,
anomalii hilare sau mediastinale; decât rareori stabili un diagnostic etiologic, decât
cuplat cu biopsia dirijată percutanată;
19 • în caz de suspiciune sau evidenţa semnelor de
anevrism de aortă; • în privinţa maselor diafragmatice, CT poate delimita
corect şi poate analiza structura maselor din
• in cazul suspiciunii de broşiectazii; regiunea diafragmatică;
• prezenta nodulului pulmonar (documentat • durerea cardiacă acută: CT poate depista disecţia
radiografic) - deoarece masa pulmonară aortică, deşi uneori aorta poate apare normală; în
solitară (fără contact cu pleura) are indicaţie de unele cazuri în care disecţia s-a produs, CT este
explorare CT, pentru că mai multe informaţii indicaţie de explorare de urgenţă;
în special pentrustabilirea diagnosticului
pozitiv; chiar dacă se stabileşte ca este vorba • durerea cardiacă cronică: CT este de asemenea
de o formaţiune benignă urmărirea nodulului utilizată în diagnosticul disecţiei aortice cronice
pulmonar solitar se face în funcţie de vârsta (indicaţiile sunt evident sub semnul aparatelor
şi starea pacientului prin radiografii standard moderne cu timpi de scan de circa o secundă).
la intervale regulate de timp stabilindu- • hipertensiunea arterială esenţială şi cea secundară
se totodată în funcţie de evoluţia în timp unor boli aortice, renale, suprarenale, deoarece
necesitatea explorării CT ţinându-se cont de CT este mai indicată decât ecografia în precizarea
potenţialul de iradiere a acestei explorări. maselor tumorale suprarenale, dar tumorile cu
De asemenea se vor avea în vedere aspecte diverse: un diametru sub 1 cm nu pot fi întotdeauna
evidenţiate.
• pentru masele mediastinale sau hilare CT poate
aduce mai multe informaţii, în mod particular • masele de la nivelul sânului sau screeningul pentru
în diferenţierea maselor vasculare de cele non- cancer de sân prezintă indicaţie principală de
vasculare; explorare CT în cazurile de boală metastatică, cu
scopul punerii în evidenţă a nodulilor tumorali
• utilizarea CT ca metodă de elecţie în centrarea şi în “invizibili” pe radiografia standard, la fel ca şi în
instituirea “căii de abord” pentru puncţia bioptică cazul unor determinări secundare cerebrale.[69,79]
percutanată cu ac fin sporeşte indicaţiile;
• CT este indicată în toate situaţiile în care nu sunt
îndeplinite criteriile de operabilitate şi nu s-a
putut obţine o tipizare citologică a nodulului prin
citologia în spută sau în aspiratul bronşic recoltat
endoscopic;
5. EXPLORAREA CT AL HILURILOR PULMONARE NORMALE
Consideraţii generale NIVELE DE SECŢIUNE PENTRU HILUL PULMONAR

DREPT
Hilul pulmonar este un pasaj bronşic şi vascular
(arterele şi venele pulmonare, vase bronşice, limfatice, Sunt necesare 5 nivele de secţiune pentru ambele hiluri
nervi) situat între parenchimul pulmonar şi mediastin. în vederea studierii lor.[45,79,82]
Secţiunile de 10 mm sunt suficiente pentru studiul CT. Nivelul I: bronşia segmentară apicală
Dacă există suspiciuni, se fac secţiuni subţiri pentru
Este vorba de partea superioară a hilului pulmonar 19
recunoaşterea şi diferenţierea elementelor hilului.
drept privind loja Barety. Aici bronşia segmentară
În studiul acestei regiuni, două considerente sunt
apicală este vizibilă ca o claritate rotundă cu pereţi fini,
esenţiale:
acompaniată înăuntru de artera segmentară apicală şi
• utilizarea ferestrelor de densitate; în afară de vena apicală posterioară.
• realizarea unei opacefieri vasculare adecvate. Vasele (arterele şi venele) formează opacităţi nodulare
uneori ramificate, de talie mai mare decât bronşia
Utilizarea ferestrelor de densitate:
apicală. Orice leziune proliferativă la acest nivel se
Normal, în studiul toracelui se utilizează trei ferestre: detectează uşor dacă stenozează sau distruge lumenul
• una destinată parenchimului pulmonar bronşiei apicale.
• WW=+1000, +1500 UH Nivelul II: bronşia lobară superioară dreaptă
• WL=-600, -800 UH Traheea fiind divizată în bronşia principală dreaptă şi

bronşia principală stângă, bronşia principală dreaptă
• una destinată mediastinului dă naştere la bronşia lobară superioară dreaptă, care se
• WW=+300 - 500 UH vede pe secţiuni de 10 mm. Pe secţiunea superioară,
bronşia lobară superioară dreaptă se divide în
• WL in jurul valorii 0 UH bronşia segmentară anterioară şi posterioară. Bronşia
• una destinată structurilor osoase segmentară anterioară orizontală este vizibilă pe o parte
importantă a traiectului ei, faţă de bronşia segmentară
• WW: +2500 UH posterioară care este mai oblică.
• WL: +500 UH.[73] La intersecţia celor două bronşii segmentare este uneori
vizibilă originea bronşiei apicale, sub forma unei mici
Pentru studierea diferitelor elemente morfologice
clarităţi rotunde. În faţa bronşiei lobare superioare
ale hilului (vase, bronşii, grăsime, parenchim) pe
drepte se situează trunchiul arterial anterior, ramură de
aceeaşi secţiune este nevoie de o fereastră foarte
diviziune superioară a arterei pulmonare drepte.
largă, cu valori densitometrice care diferă în
funcţie de aparat, de firma producătoare, valorile Acest trunchi arterial pulmonar anterior, formează
de mai sus având doar un rol orientativ. o opacitate densă care subliniază peretele anterior
al bronşiei lobare superioare drepte până la bronşia
Realizarea opacefierii vasculare
segmentară anterioară. Ea emite multiple ramuri
Aduce informaţii suplimentare esenţiale. Se procedează anterioare şi laterale. Diametrul trunchiului anterior
la administrarea a 60 ml contrast, apoi imediat nu trebuie să depăşească odată, odată şi jumătate
bolusuri succesive de 20-30 cm3 la fiecare nivel de diametrul bronşiei lobare superioare drepte. Este
secţiune, pentru a putea realiza o departajare cât mai denumită şi artera mediastinală anterioară dreaptă.
bună mai ales a structurilor vasculare de bază. (vezi Elementele venoase sunt dispuse diferit: vena apicală
administrarea mediilor de contrast). anterioară se situează în faţa trunchiului arterial
Radio-anatomia normală: pulmonar la nivelul de joncţiune mediastinală cu artera
pulmonară.
• Topografia vaselor pulmonare este diferită la nivelul
hemitoracelui drept faţă de hemitoracele stâng. Vena apicală anterioară formează în general o
opacitate mică, alungită, precedată sau nu de
• Ea se divide în două trunchiuri: trunchiul anterior şi ramificaţii vasculare. Vena apicală posterioară se
trunchiul interlobar. Acesta din urmă va contura în situează la intersecţia bronşiilor segmentare anterioare
spate trunchiul bronşic intermediar. şi posterioare. Această dispoziţie este foarte frecventă.
• La stânga artera pulmonară are o direcţie antero- Diametrul acestei vene nu trebuie să depăşească
posterioară formând o crosă deasupra bronşiei jumătate sau 3/4 din diametrul bronşiei lobare
lobare superioare stângi, pentru a se alătura pe faţa superioare drepte.
laterală a bronşiei lobare inferioare.[54,79,82] Înapoia bronşiei lobare superioare drepte, parenchimul
pulmonar emite un reces spre mediastin: recesul
azygo-esofagian. Această dispoziţie are o importanţă antero-laterală se situează între bronşia lobului mediu şi
semiologică esenţială:orice îngroşare nodulară sau bronşia segmentului apical a lobului inferior. Ea emite
difuză este uşor detectabilă;în afara unei eventuale la acest nivel numeroase ramuri, uşor de identificat
hipertrofii a venei azygos, orice opacitate difuză (arterele destinate lobului mediu, segmentul apical al
din acest spaţiu este patologică (neoplasm bronşic, lobului inferior). Între bronşia lobului mediu care se
adenopatii, etc.). uneşte în general cu vena lobară superioară dreaptă,
aceasta este vizibilă ca o opacitate tubulară dreaptă,
Fereastra de densitate hilară vizualizează bronşiile
orizontală şi ramificată.
principale dreaptă şi stângă şi trunchiul arterei
pulmonare stângi.Pe o secţiune mai jos situată faţă de Nivelul V: partea inferioară a hilului drept
19 prima (cu 10 mm) se poate vedea partea inferioară a
bronşiei lobare superioare drepte.
Bronşia lobului inferior drept se divide în 4 bronşii
segmentare bazale (B7, B8, B9, B10), la 1 cm sub originea
Trunchiul arterei pulmonare ocupă întotdeauna o celei medii. Rar apar toate 4 pe secţiunile tomografice.
poziţie anterioară, dar desenează o crosă antero- Arterele pulmonare sunt satelite bronşiilor segmentare.
laterală. Cele două vene apicale anterioare şi Ele apar ca opacităţi rotunjite, cu contur regulat,
posterioare se situează înainte, cea anterioară în înconjurând bronşiile segmentare, a căror diametru nu
unghiul intern format de trunchiul arterial şi mediastin, îl depăşeşte pe cel al bronşiilor adiacente. Dispoziţia
cea posterioară mai lateral. În spatele bronşiei lobare lor este variabilă. Pe secţiunile cele mai inferioare, vena
superioare drepte, parenchimul pulmonar formează pulmonară inferioară dreaptă este vizibilă sub forma
recesul azygo-esofagian. unei opacităţi lineare oblice, înaintate şi înăuntru spre
Nivelul III: trunchiul bronşic intermediar urechiuşa stângă.
Este situat între originea bronşiei lobare superioare La partea inferioară a hilurilor pulmonare, este
drepte şi originea bronşiei lobare medii. Măsoară 3-4 posibil, destul de rar de a se pune în evidenţă partea
cm în dimensiune şi apare pe mai multe secţiuni. superioară a ligamentului triangular ce leagă hilul de
Artera interlobară, ramură de diviziune din artera diafragm. Partea inferioară a ligamentului triangular,
pulmonară dreaptă se situează pe faţa sa antero-laterală în vecinătatea diafragmului este cel mai frecvent
şi formează la acest nivel o crosă, dând ramuri de vizualizată. [45,52,79,82]
diviziune, cele situate mai posterior pentru segmentul
apical al lobului inferior, ceea ce-i dă un aspect de “S”
alungit. NIVELE DE SECŢIUNE PENTRU HILUL PULMONAR
STÂNG
Venele apicale anterioare şi posterioare merg pe faţa
antero-laterală a trunchiului arterial interlobular. Necesită tot 5 nivele de secţiune în vederea
Independente pe secţiunile superioare, ele se unesc vizualizării:
cu cele inferioare într-un singur trunchi formând Nivelul I: bronşia segmentară apicală
vena pulmonară superioară dreaptă, dând un aspect
lobulat şi nodular caracteristic pe marginea anterioară Pe secţiunile superioare, se poate pune în evidenţă
şi laterală a opacităţii arteriale. Peretele posterior bronşia segmentară apicală din bronşia segmentară
al trunchiului intermediar rămâne liber de orice dorsală. Vasele pulmonare sunt vizibile sub formă de
vas pulmonar, fiind subliniat doar de parenchimul opacitate rotunjită, mai mult sau mai puţin ramificată.
pulmonar. Venele ocupă o poziţie centrală, pe când arterele
N.B.: Este foarte important de reţinut că toate se proiectează la periferie cu bronşiile segmentare
îngroşările nodulare sau difuze ale peretelui corespondente, trunchiul apical anterior fiind înaintea
posterior al trunchiului intermediar sunt bronşiei segmentare anterioare, iar trunchiul apical
patologice! posterior înapoia bronşiei segmentare posterioare.
Nivelul IV: bronşia lobului mediu Nivelul II: artera pulmonară stângă
Trunchiul intermediar se sfârşeşte la apariţia bronşiei Crosa arterei pulmonare stângi se află la un nivel
lobului mediu, la 4-5 cm sub diviziunea cranială şi superior celui al arterei pulmonare drepte. Ea formează
se orientează într-un plan oblic în jos şi înainte, uşor o opacitate antero-posterioară, vizibilă pe o grosime
orizontal în porţiunea sa iniţială; se ramifică în două de 2-3 cm, lateral de porţiunea bazală a traheei, faţă în
segmente, extern şi intern. faţă cu originea bronşiei lobare superioare drepte. Emite
numeroase ramuri anterioare, posterioare, superioare şi
În general nu este posibil de a vizualiza pe o singură laterale.
secţiune bronşia lobului mediu şi cele două bronşii
segmentare. La acelaşi nivel de origine din trunchi a Vena pulmonară superioară stângă, imediat laterală,
bronşiei lobului mediu sau la 1 cm mai sus, se situează se proiectează apoi înainte de artera pulmonară, între
originea bronşiei segmentare a lobului inferior drept mediastin şi arterele segmentare anterioare. Ea are un
(bronşia lui Nelson, B6 sau segmentul Fowler), având aspect nodular, uneori compus din mai multe ramuri
un traiect orizontal sau puţin oblic, punându-se bine în aferente.
evidenţă. În afara arterei pulmonare stângi, trunchiul bronşic
Artera pulmonară interlobulară care a descris crosa segmentar apico-dorsal este vizibil acompaniat de
vasele sale. Necesită opacefiere în cazul unei eventuale bronşiei lingulare şi a bronşiei segmentului
patologii tumorale la nivelul ei. apical al lobului inferior stâng, artera
pulmonară este laterală şi se proiectează între
Nivelul III: bronşia lobului superior stâng
cele două bronşii.
La circa 2-4 cm de bifurcaţie, bronşia principală stângă
Elementele vasculare situate între mediastin şi bronşia
se divide în cele două ramuri lobare: superioară şi
lingulară sunt constituite de venele pulmonare
inferioară. În 75% din cazuri bronşia segmentară
anterioare, mai mult sau mai puţin ramificate.
anterioară se naşte dintr-un trunchi comun cu trunchiul
Parenchimul pulmonar se insinuează între peretele
apico-dorsal. Bronşia lobului superior stâng se continuă
posterior al bronşiei lobare superioare stângi şi aortă.
înainte cu bronşia lingulară. În 25% din cazuri, bronşia
segmentară anterioară poate apare separat din trunchiul
Acest reces retro-hilar descris de Webb este constant,
necesitând uneori clişee în inspir forţat pentru a fi pus
19
apico-dorsal şi se poate proiecta la nivelul obişnuit al
în evidenţă; poate fi distrus prin fenomene tumorale sau
bronşiei lingulare. Această bronşie segmentară este
prin hipertrofii vasculare.
obişnuit vizibilă sub forma unei mici clarităţi lineare.
Nivelul IV şi V: lobul inferior stâng
Pentru a studia artera pulmonară, este nevoie de
secţiuni la două nivele: Aspectele CT sunt comparabile cu cele ale hilului
drept. Bronşiile segmentare se prezintă sub formă
a. porţiunea superioară a divizării arterei lobare
de mici clarităţi cu perete fin, acompaniate de vasele
superioare stângi - artera pulmonară stângă
arteriale pulmonare, opacităţi ovalare sau rotunjite, de
se prezintă sub forma a două opacităţi
talie egală bronşiilor corespondente.
încadrând bronşia lobară superioară stângă:
una anterioară ovalară, dând naştere la Pe secţiunile cele mai superioare, vena pulmonară
arterele segmentare anterioare, alta posterioară lingulară, tributară venei pulmonare superioare stângi,
triunghiulară dirijată înapoi, dând naştere la este vizibilă sub formă de opacitate tubulară, oblică
mai multe artere destinate segmentului apical înapoi şi înăuntru, dirijată spre partea anterioară a
al lobului inferior stâng. Pe marginea anterioară hilului.
a arterei pulmonare şi contra mediastinului se
Pe secţiunile cele mai inferioare, vena pulmonară
află opacitatea rotunjită ce corespunde venelor
inferioară stângă, prezintă aceleaşi aspecte ca şi vena
pulmonare superioare;
pulmonară inferioară dreaptă.[19,45,52,79,82]
b. pe o secţiune mai jos situată la nivelul originii
6. EXPLORAREA CT A HILURILOR PULMONARE MARI

Pe radiografia standard, hipertrofia asimetrică şi un semn evocator întotdeauna, dacă nici un vas nu are
hiperdensitatea unui hil sunt elemente semiologice convergenţă spre opacităţile lor.
forte în favoarea unei mase tumorale; cu toate acestea,
Administrarea de contrast tranşează şi clarifică
uneori este greu să se facă o distincţie între un hil mare
problema între un hil tumoral şi unul vascular.
vascular şi un hil mare tumoral.
2. HIPERTROFIILE VASCULARE HILARE
La nivel hilar va trebui sa facem distinctie intre masele
19 tisulare hilare, hipertrofiile vasculare şi adenopatiile Hipertrofiile vasculare hilare sunt rar unilaterale,
cele bilaterale fiind cele mai frecvente şi interesând
hilare.
întotdeauna artera pulmonară.
1. MASELE TISULARE HILARE
Deformarea hilului pulmonar prin hipertrofia arterelor
Masele tisulare hilare nerecunoscute la fibroscopie
pulmonare este vizibilă când se cunoaşte topografia
sunt neoplasme bronşice periferice juxta-hilare
arterelor pulmonare normale. O cauză majoră de
cu adenomegalie; ele sunt urmate de chistele
hipertrofie a arterelor pulmonare este hipertensiunea
bronhogenice şi tumorile bronşice benigne.
arterială pulmonară, a cărei etiologie este complexă.
În ceea ce priveşte leziunile bronşice,CT este de
Deosebim o hipertensiune arterială pulmonară organică
o precizie excelentă în diagnosticul leziunilor
şi una hemodinamică.
endobronşice;CT arată în particular lumenele bronşice
situate în aval de o stenoză neoplazică permiţând un I. Hipertensiunea arterială pulmonară organică
gest terapeutic de repermeabilizare prin laser. Cauzele pot fi:
Acest aport remarcabil este posibil pentru toate • pulmonare:
bronşiile paralele sau perpendiculare pe planul de
secţiune (ex. bronşia lobului superior, trunchiul • BPOC şi emfizemul;
intermediar). • fibroza pulmonară primitivă/secundară;
Bronşiile care au traiect oblic pot fi mai puţin studiate; • plămânul cicatricial;
de aceea ajunge în unele cazuri să modificăm poziţia
pacientului sau unghiul de secţiune pentru a obţine • vasculare:
rezultate mai bune. • embolie pulmonară (cord pulmonar cronic
CT nu poate da diagnostic etiologic numai în cazul în post embol);
care se execută puncţia biopsie cu ac fin (PBAF). • arterite pulmonare:
Unele mase hilare sunt facil diagnosticate când este - periarterita nodoasă;
vorba de:
- boala Wegener;
• mase voluminoase unilaterale cu invadare
prin contiguitate a mediastinului, vaselor şi • hipertensiunea arterială pulmonară primitivă;
bronşiilor; • alte cauze:
• mase voluminoase unilaterale de volum • anomalii ale cutiei toracice (cifoscolioze);
moderat, în contact cu vasele hilare, dar
distincte pe secţiuni - administrarea de contrast • depresiune repiratorie centrală (neurologică);
va demonstra caracterul lor tisular. • paralizia muşchilor respiratori;
Diagnosticul maselor hilare este mai dificil dacă avem: • fibrotorace;
• invazie hilară fără deformarea morfologiei II. Hipertensiunea arterială pulmonară hemodinamică
hilului - în asemenea cazuri administrarea
de contrast clarifică situaţia, dar nu trebuiesc Cunoaşte drept cauze:
uitate unele situaţii particulare când avem • hipertensiunea venoasă post capilară:
invazia completă a arterei pulmonare drepte,
evidenţiată după administrarea de contrast, • boală mitrală;
când hilul apare uşor mărit de volum, dar • insuficienţă cardiacă stângă;
normal !
• stenoza venelor pulmonare;
• în cazurile de hipertrofie hilară bilaterală,
diagnosticul poate fi ezitant, între o adenopatie • afecţiunile congenitale cu şunt stânga-dreapta:
şi o hipertrofie vasculară. • comunicare inter-atrială;
• în cazul unei adenopatii, sistemul bronşic este • comunicare inter-ventriculară;
în general foarte refulat şi comprimat.
• persistenţa de canal arterial Botallo.
Caracterul polinodular al hilurilor este de asemenea
Opacitatea vasculară se identifică prin prezenţa vaselor • limfomul hodgkinian - bilateral; prinse alte arii
care iradiază de la ea, de alură armonioasă (semnul ganglionare;
convergenţei hilare aplicat la CT).
• limfomul non-hodgkinian.
În unele cazuri arterele mult hipertrofiate pot comprima
IV. Pneumoconioze
bronşiile adiacente de o manieră uneori asimetrică,
determinând semne de compresiune extrinsecă, când • silicoza
numai examenul cu contrast clarifică situaţia. • topografie bilaterală
Hipertrofia venelor pulmonare poate da falsă imagine • calcificări în coajă de ou,
de adenopatie sau tumoră bronşică; asemenea situaţii
pot apare în cazurile de hipertensiune venoasă post • sindrom interstiţial, 19
capilară (din insuficienţa ventriculului stâng sau boala • atingere pleurală.
mitrală spre exemplu).[12]
V. Sarcoidoza
• topografie bilaterală;
3. ADENOPATIILE GANGLIONARE ALE HILURILOR
PULMONARE • alte staţii ganglionare;
Cauzele de adenopatii sunt multiple, putând fi • opacităţi miliare,
sintetizate astfel: • fibroză interstiţială.
I. Cauze infecţioase: VI. Alte cauze:
• TBC - unilateral, 85%; calcificări, complex • histiocitoza X;
primar;
• hemosideroza idiopatică;
• pneumonii bacteriene - topografie unilaterală;
imagini de alveolită cu diferite grade de • mucoviscidoza;
evoluţie, constante; • amiloidoza.
• pneumopatii virale - topografie unilaterală; Este de reţinut că hilul pulmonar conţine numeroase
imagini de pneumonie atipică; grupe ganglionare peribronşice şi perivasculare bogat
• histoplasmoza - topografie unilaterală; anastomozate între ele.
calcificări; opacităţi miliare.
II. Cauze imunologice: Administrarea de contrast rămâne esenţială pentru
• alveolita extinsă - topografie bilaterală; punerea în evidenţă şi confirmarea adenopatiei.
[62,79,82]
• leziuni alveolare şi interstiţiale constante.
Este important să reţinem:
III. Cauze neoplazice:
• ganglionii limfatici care măsoară peste 1,5 cm
• neoplazii bronşice: sunt patologici şi pot indica o neoplazie!
• anaplazice, predominant bilaterale decât • ganglionii limfatici sub 1 cm sunt indicatori de
unilaterale; imagini tumorale; tulburări ale benignitate;
ventilaţiei;
• ganglionii limfatici între 1-1,5 cm sunt
• altele mai frecvent unilaterale decât bilaterale. echivoci;
• limfangita metastatică unilaterală cu sindrom • ganglionii limfatici peste 1,5 cm indică în mod
interstiţial frecvent; sigur malignitate;
• carcinomul bronhiolo-alveolar predominant • masele ganglionare peste 3 cm sunt
unilateral decât bilateral, cu forme nodulare reprezentative pentru limfoame.
sau diseminate;
7. Malformaţiile pulmonare
7.1. AGENEZIA PULMONARĂ

Agenezia pulmonară şi hipoplazia pot fi acompaniate În agenezia pulmonară întregul arbore bronşic poate
de anomalii renale, fiind evidenţiate imediat după lipsi pe o parte; arborele bronşic se poate forma fără
naştere, când sunt asociate cu detresă respiratorie; dezvoltarea de alveole pulmonare.
19 defectele cardiace asociate sunt prezente în 50% din
cazuri.
Consecinţa directă este apariţia hipertensiunii
pulmonare ca şi complicaţie, deoarece volumul
Agenezia pulmonară este diferită de aplazia pulmonară sanguin pulmonar normal trebuie să treacă printr-un
datorită absenţei carinei; este mai puţin frecventă decât ţesut pulmonar redus, astfel se declanşează datorită
aplazia şi în 75% din cazuri interesează partea stângă, hipoxiei o vasoconstricţie pulmonară, la care se
fiind letală la jumătate din pacienţi. adaugă şi o asociere de leziuni cardiace cu şunt stînga-
dreapta.
Se poate asocia cu alte manifestări sau sindroame
anomalii de vertebre, anus, arbore cardio-vascular, Explorarea CT pune în evidenţă lipsa ţesutului
trahee, esofag, sistem renal şi muguri ai extremităţilor pulmonar. [19,62]
(sindrom VACTERL), rata de supravieţuire fiind mai
bună în agenezia pulmonară stângă decât cea dreaptă,
pentru că de obicei plămînul drept are un volum mai
mare.
a b
c d
e f
19
Fig. 19-10: Explorare CT toraco-pulmonară evidenţiind pe secţiunile în fereastră densitometrică mediastinală şi de

parenchim pulmonar lipsa de ţesut pulmonar la nivelul hemitoracelui drept, care este ocupat de cord- aspect CT de
agenezie pulmonară dreaptă.
7.2. HIPOPLAZIA PULMONARĂ

Constituie o malformaţie pulmonară în care volumul redus de urină în perioada fetală reduce de
dezvoltarea ţesutului pulmonar distal este incompletă; asemenea creşterea pulmonară.
la nou-născuţii prematuri, incidenţa este de 20 %, dacă
Hipoplazia pulmonară secundară are drept cauze
naşterea are loc înainte de săptămîna 28 de gestaţie.
malformaţia chistică adenoidă şi sechestraţiile
Malformaţia este rezultatul condiţiilor restrictive pulmonare; alte cauze secundare extrapulmonare
de creştere a ţesutului pulmonar, datorită sunt hernia diafragmatică congenitală, hidrotoracele,
oligohidramniosului. pleureziile, tetralogia Fallot.
Ruptura prelungită a membranelor, displazia renală, Explorarea CT evidenţiază pierderea de volum
bolile neuromusculare şi hernia diafragmatică pulmonar, alături de alte anomalii prezente.[19,62,79]
congenitală pot conduce la hipoplazie pulmonară;
a b
Continuare pe pagina următoare

Continuare din pagina anterioară
c d
19
Fig. 19-11: Parenchim pulmonar stâng minim, situat posterior; hemitoracele stâng fiind ocupat aproape în totalitate de
mediastin şi plămânul drept hiperexansionat.
7.3. MALFORMAŢIILE ARTERIO-VENOASE

Sunt mai frecvent congenitale decât dobândite (post- În malformaţiile vasculare pulmonare complexe se
traumatice) şi sunt caracterizate de suntarea anormală a observă multiple vase de irigaţie şi de drenaj.
sângelui între arterele pulmonare şi venele pulmonare,
Majoritatea malformaţiilor vasculare pulmonare sunt
sau mai puţin frecvent între arterele şi venele bronşice
solitare (60-70%) şi sunt localizate în porţiunea centrală
sau între arterele bronşice şi venele pulmonare.
a plămânului; au fost descrise şi calcificări.
Deoarece nu există reţea capilară între sistemul arterial
La CT spiral, o malformaţie vasculară pulmonară
şi venos, sângele este suntat în atriul stâng, fără să fie
poate fi identificată după anatomia vasculară, care
oxigenat.
este descrisă ca o suprafaţă cu valori densitometrice
40-60% dintre pacienţii cu malformaţii arterio-venoase modificate.
pulmonare, suferă de sindromul Osler-Weber-Rendu
Delimitarea arhitecturii vasculare este importantă
concretizat prin teleangiectazii cutanate, mucoase şi
pentru planificarea terapiei intervenţionale
malformaţii vasculare, prezente de asemenea şi în alte
(embolizare).
organe (ex ficat).
Un semn patognomonic pentru malformaţiile vasculare
Semiologie CT:
pulmonare este intensificarea contrastului sincron
Malformaţiile arterio-venoase apar ca nişte opacităţi cu opacifierea vasculară arterială. Doar în cazuri
rotunde, cu dimensiuni de la mm la câţiva cm în rare tromboza poate duce la o lipsă a intensificării
diametru, şi care tipic prezintă un vas arterial de irigaţie contrastului. [19,79,82]
şi o venă de drenaj.
7.4. IZOMERISMUL PULMONAR

Este definită ca o anomalie de număr a lobilor asplenie, polisplenie, la care se adaugă anomalii de
pulmonari; în varianta cea mai comună de isomerism, drenaj pulmonar.
plămînul drept are doi lobi, iar plămînul stâng trei lobi.
Explorarea CT evidenţiază această situaţie cu claritate.
Această anomalie se asociază cu situs inversus totalis,
7.5. EMFIZEMUL LOBAR CONGENITAL

Emfizemul lobar rezultă din stenoza congenitală sau • Hiperexpansiunea lobului pulmonar se
postinflamatorie a bronhiei lobare, la nivelul lobilor instalează după naştere, când cu presiune
superiori, în 10% din cazuri fiind asociate malformaţii negativă inspiratorie, aerul poate intra în
cardiace congenitale. plămîn; aerul nu poate ieşi uşor datorită
presiunii pozitive, cauzând colapsul căilor
Lobul superior stâng este interesat în 41% din cazuri,
aeriene. [19,79]
lobul mijlociu drept în 34%, lobul superior drept în
21% din cazuri. 19
Interesarea lobilor inferiori este rară ajungând să fie de Semiologie CT
cca 5% din cazuri.
• CT demonstrează o zonă de hiperinflaţie de
Cele mai frecvente structuri afectate sunt, în ordinea luminozitate crescută,
descrescătoare a frecvenţei, bronhia lobară stângă
• vascularizaţie diminuată şi tracţionare
superioară (50%), bronhia lobară mijlocie (25%), şi
mediastinală, comparativ cu partea opusă.
bronhia lobară dreaptă superioară (20%).
[7,62]
Cauzele cele mai importante sunt:
• Absenţa intrinsecă / anomaliile
(bronhomalacia), inelelor cartilaginoase,
compresia extrinsecă prin artera pulmonară
dilatată
7.6. SINDROMUL SWYER-JAMES

Sindromul Swyer - James (sindromul MacLeod) nu Este important să se excludă (CT) o obstrucţie acută de
este o afecţiune congenitală; rezultă din afectarea cale aeriană centrală.
plămânului imatur (plămân hipoplazic) prin bronşiolită
Diagnosticul diferenţial este făcut cu
obliterantă persistentă la copii care au infecţii virale
recurente în primii 8 ani de viaţă. • aplazia arterială pulmonară,
• embolismul pulmonar cronic,
Semiologie CT • emfizemul lobar,
Aspectele CT tipice sunt un plămân hipertransparent • obstrucţia centrală datorită unei tumori sau
cu vascularizaţie marcat scăzută (= plămân unilateral corp străin,
transparent). • leziuni de inhalare toxică şi bronşiolită
Un mecanism de valvă bronşică şi colateralizarea obliterantă secundară unei reacţii gazdă contra
aeriană conduc la un sindrom pronunţat unilateral de graft urmare a unui transplat de măduvă.
restricţie aeriană. [19,62]
7.7. DISPLAZIA ALVEOLARĂ CAPILARĂ

Este considerată ca o suferinţă pulmonară alveolară, Simptomatologia este dată de prezenţa hipertensiunii
de condiţie fatală, deoarece vascularizaţia arteriolară pulmonare persistente la nou-născut. Hipoxemia
distală este redusă, venele pulmonare sunt dezaliniate, conduce la hipertrofia muscularei arteriale.
iar ţesutul de conexiune dintre epiteliul alveolar şi
Pacienţii mai pot avea asociate anomalii cardiace sau/
endoteliul capilar este sporit.
şi de sistem urinar. Biopsia deschisă şi cateterismul
Circulaţia alveolară este alterată, iar răspunsul la oxid cardiac sunt indicate în stabilirea diagnosticului
nitric este slab. Sugarii afectaţi prezintă o condiţie bună pozitiv. [19,62,79]
doar atâta timp cât se asigură oxigenarea de membrană
veno-arterială extracorporeală adecvată.
7.8. LIMFANGIECTAZIA PULMONARĂ

Limfangiectazia pulmonară este o afecţiune rară în ţesutului limfatic, boala putând fi componentă a unor
care vasele limfatice pulmonare sunt dilatate, putând fi sindroame limfangiomatoase în diverse organe. [19]
asociată cu boli cardiace congenitale în care presiunea
Deşi este o boală congenitală, simptomele şi
pulmonară venoasă este crescută.
insuficienţa respiratore nu apar până la vârsta adultă.
Limfangiectazia pulmonară poate fi observată împreună
cu limfangiomatoza, în care are loc proliferarea
19
7.9. MALFORMAŢIA CHISTICĂ ADENOMATOIDĂ
Este o afecţiune congenitală care apare în 25% din efect de masă asupra structurilor de linie
toate malformaţiile congenitale pulmonare, în perioada mediană la nou-născut.
neonatală.
• La nou-născut pleurezia neresorbită, poate
Malformaţia chistică adenomatoidă reprezintă un da naştere unei mase omogene umplute cu
defect în dezvoltarea bronhiolelor terminale, produsă lichid.
de o proliferare hamartromatoasă de chiste, avînd drept
• La copilul mai mare, pneumatocelele (chisturi
rezultat final căi aeriene fără cartilaj.
pulmonare post-infecţioase cu stafilococ aureu)
Această proliferare chistică poate fi observată pe pot fi confundate cu malformaţia chistică
radiografia toracică, în unele cazuri constatându-se adenomatoidă
deplasarea structurilor mediastinale sau pneumotorax.
• Explorarea CT poate face o distincţie între
Prezenţa unor mase chistice/solide la examenul diferitele tipuri de malformaţie chistică
radiografic toracic sugerează diagnosticul pozitiv. adenomatoidă cu o mai mare acurateţe decît
teleradiografia toracică. [19,62]
• Explorarea ultrasonografică prenatală poate
Explorările radio-imagistice pot aduce date importante
pune în evidenţă o masă chistică unilateral;
pentru stabilirea diagnosticului pozitiv:
explorările post-natale (US, CT, RM şi angio-
• Examinarea teleradiografică toracică pune în RM), pot fi de asemenea indicate în funcţie de
evidenţă o masă aerică chistică, ce produce contextul clinic de evoluţie.[48,79]
7.10. SECHESTRUL PULMONAR

Sechestrul pulmonar reprezintă o masă nefuncţională hiperinflaţie în timpul respiraţiei. În acest caz, poate
de ţesut pulmonar anormal care împiedică o fi diagnosticat ca sechestru doar pe baza măsurării
comunicare anormală cu arborele traheobronşic şi care gazelor respiratorii la nivelul aortei descendente. Pot
are un surplus arterial sistemic. Se găseşte frecvent în apărea frecvent zone de aspect mucoid în bronhiile
segmentul posterior stâng al lobului inferior (65%) şi rudimentare.
mai rar în segmentul drept (35%).
Dacă sechestrul s-a infectat sau a perforat arborele
În raport cu pleura se disting două forme: bronşic, pot apărea chisturi uni- sau multiloculare ce
conţin cantităţi variabile de aer şi lichid.
• Sechestrare intralobară (75-85%) care este
normal acoperită de pleura ce înveleşte Sechestrul extralobar în general nu comunică cu
plămânii şi care drenează în venele pulmonare. bronhiile şi are densitatea ţesuturilor moi. După
Se găseşte în mod caracteristic la adult. administrarea de contrast, intensificarea omogenă a
masei în asociere cu intensificarea aortică sugerează
• Sechestrare extralobară (15-25%) care are
diagnosticul. [19,62]
propria sa pleură şi care drenează în vena
cavă şi venele azygos; este diagnosticat cel Unii pacienţi prezintă modificări emfizematoase în
mai frecvent la nou-născuţi sau în prima parenchimul pulmonar adiacent şi în zonele chistice
copilărie. Diagnosticul ar trebui suspectat la asociate sechestrului.
orice pacient cu pneumonie recurentă de lob
Această anomalie este frecvent asociată cu alte anomali
inferior.
congenitale. În cazuri rare segmentul implicat poate
Semiologie CT fistuliza în esofag sau stomac.
Un sechestru intralobular poate fi ventilat (de către căi
respiratorii colaterale) şi poate prezenta frecvent arii de
7.11. CHISTUL PULMONAR

Este considerat leziune rară, care are ca punct Explorarea US şi CT tranşează clar diagnosticul pozitiv
de plecare parenchimul pulmonar, dar care dă şi diferenţial.
o simptomatologie numai atunci când ajunge de
Intervenţia chirurgicală stopează evoluţia simptomelor
dimensiuni mai mari.
date de acesta. [19,62]
7.12. LOBUL POLIALVEOLAR 19

În cazul lobului polialveolar se constată o creştere Pe secţiuni aleatorii alveolele apar de dimensiuni mici;
cu mai mult de 3 ori a numărului de alveole, faţă de acumularea de lichid intraalveolar determină apariţia
normal. sindromului de detresă respiratorie la nou născut în
primele zile de viaţă.
7.13. ABSENŢA ARTEREI LOBARE SUPERIOARE

Este recunoscută nu numai printr-o malformaţie
vasculară corespunzătoare, dar şi prin densitatea
pulmonară redusă. [79]
7.14. SINDROMUL CHURG-STRAUSS

Sindromul Churg-Strauss (angeita alergica sau alergia c) faza de vasculită, caracterizată prin
granulomatoasa) reprezintă o vasculită necrotizantă hemoptizie, purpură eritematoasă,
sistemică ce afectează vasele mici şi medii în cel puţin glomerulonefrita şi ulcer gastrointestinal, în
două organe (ex. inimă, plămân, piele, sistem nervos funcţie de organele afectate
central sau rinichi) asociind eozinofilie şi infiltrate
Semiologie CT:
pulmonare.
• Cele mai frecvente modificări sunt opacităţile
Exista 3 faze clinice distincte:
punctiforme multiple şi condensările,
a) faza prodromală, caracterizată prin apariţia localizate predominant subpleural.
astmului şi rinitei alergice;
• Rareori apar bronşiectazii, îngroşarea
b) faza de eozinofilie, caracterizată de infiltrate peretelui bronşic, noduli centrolobulari şi
eozinofilice gastrointestinale şi pulmonare şi îngroşare septală, ultima fiind provocată de
eozinofilie periferică; insuficienţa cardiacă şi edemul interstiţial.
[16,19]
8. BOLI INFECŢIOASE / tipice / atipice / specifice

În mod normal, infecţiile pulmonare nu au indicaţie Pacienţii imunocompromişi sunt susceptibili la o
pentru explorarea CT. Aceasta este folosită mai ales varietate mai mare de infecţii, inclusiv forme atipice de
pentru a detecta complicaţiile (cavitaţie şi formarea pneumonie (Pneumocystis Carinii, Cytomegalovirus,
de abcese), pentru a detecta sau exclude boli Mycobacterii si Fungi).
predispozante (bronşiectazii, tumori), a face diferenţa
Radiografiile toracice sunt negative la aproximativ
între infiltraţii, atelectazii, monitorizarea evoluţiei şi
10% dintre pacienţii cu infecţii pulmonare dar
19 răspunsul terapeutic şi localizarea leziunilor înaintea
bronhoscopiei şi lavajului.
procentajul este considerabil mai mare la pacienţii
imunocompromisi.
Aspectele clinice sunt importante pentru diferenţierea
În zilele noastre, suspiciunea clinică de infecţie
diverşilor agenţi infecţioşi. Pneumoniile dobândite
pulmonară cu radiografie toracică negativă, este
în comunitate, apar la indivizi sănătoşi anterior sunt
considerată indicaţie de CT. [62,79]
produse de agenţi infecţioşi diferiţi faţă de pneumoniile
nozocomiale, dobândite în spital, la pacienţii internaţi
pentru altă patologie.
Infecţii comune la pacienţii sănătoşi anterior

Pneumonii dobândite în comunitate
Bacteriene
- Streptococ: la nivelul lobilor inferiori, condensare, răspândire rapidă, lobulare, rar lobare
- Stafilococ: postvirale, cavitaţie, empiem
- Haemophilus: la nivelul lobilor inferiori, bronhopneumonii, rareori produc cavitaţie
Atipice
- Mycoplasma: noduli difuzi centrolobulari, opacităţi lobulare, condensări aspect în mozaic cu încastrare
aerică, limfadenopatie până în 40% din cazuri
- Legionella: afectează lobii superiori, condensări segmentale, evoluţie rapidă spre boala difuză
- Clamidia: similară infecţiilor cu Mycoplasme
Infecţii comune la pacienţii sănătoşi anterior
Pneumonii dobândite în comunitate
Virale
- H. Influenzae: opacităţi difuze acinare, frecvente condensări şi opacităţi datorită frecvent suprainfecţii
bacteriene
- Virusul sincitial respirator: infecţii la copii mici, bronşiolite.
- Adenovirus: condensări, ca la infecţiile bacteriene
- Varicela Zoster: opacităţi difuze acinare, calcificări nodulare postinfecţie
Pneumonii nozocomiale
Bacteriene
- Stafilococ: produse de embolii septice, cateterisme
- Pseudomonas: lobii inferiori, condensări sau noduli multiplii, cavităţi
- Klebsiella: lobii superiori, condensări extinse, necroză şi cavitatie
- Escherichia Coli: lobii inferiori, condensări, cavitaţii multiple
(Dupa Prokop & Galanski, 2003, modificat)
Infecţii comune pacienţilor imunocompromişi

Bacteriene: condensări punctiforme sau lobare
Virale: condensări punctiforme şi difuze
- CMV: posttransplant (primele 4 luni), după chimioterapie, HIV (<20 cel/mm3)
- Herpex simplex: asociat cu afecţiuni cutanate
Pneumocystis Carini: Opacităţi->condensare->fibroza, chisturi
HIV
Mycobacterii atipice: opacităţi acinare sau nodulare, condensări 19
Infecţii fungice: opacităţi punctiforme, condensări, halou
- Candida
- Aspergillus
- Criptococcus
Infecţii comune posttransplant (în raport cu momentul transplantului)

Post-transplant măduva osoasă
<30 zile: aspiraţie, Bacterii G(-), Aspergillus
<4 luni: Pneumocystis, CMV, Pneumonii idiopatice, Reacţie grefă contra gazda
>4 luni: Streptococ, Stafilococ, Varicella, infecţii de cateter
Post-transplant de organe
<30 zile: Aspiraţie, Bacterii G(-), infecţii de cateter
<4 luni: Aspergillus, Nocardia, Mycobacterii, Pneumocystis, infecţii virale(CMV)
>4 luni: Pneumocystis, Criptococul
Modificări predominante al infecţiilor oportuniste

Condensări Opacităţi punctiforme/nodulare Opacităţi difuze
Bacterii Aspergillus Pneumocystis
Legionella Cryptococus Viruşi
Mycobacterium Nocardia
Nocardia Abcese bacteriene
Cryptococcus Emboli septici
8.1. PNEUMONIA BACTERIANĂ

Pneumonia lobară este caracterizată de leziuni ale Semiologie CT:
peretelui alveolar, acompaniate de edem hemoragic
• În pneumoniile bacteriene aspectul tipic CT
localizată la nivelul unui lob.
este reprezentat de arii focale sau punctiforme
Agenţii patogeni ajung la nivelul spaţiilor aeriene de consolidare cu bronhograma aerică
periferice, determină apariţia unui exudat de natura prezentă, în vreme ce bronhopneumonia
unui edem apos în spaţiile alveolare şi se răspândesc prezintă multiple opacităţi peribronşice, ce
19 centrifug prin micile căi aeriene, porii Kohn şi Lambert, implică frecvent mai mulţi lobi, care pot
spre lobulii şi segmentele adiacente. deveni confluente producând condensări
segmentale sau lobare. Opacităţile prezintă
Bronhopneumonia se datorează microorganismelor
o scădere a contrastului, fiind neomogene în
infecţioase din epiteliul căilor aeriene distale ce
unele cazuri, dar care pot dezvolta cavităţi
determină apariţia de exudate bronşiolare.
central, abcese pulmonare, nivele de lichid
Pneumonia cronică este considerată prezentă dacă care se pot observa în cavităţi ce comunică cu
alveolele infiltrate nu se vindecă în 15-30 zile, căile aeriene.
această condiţie implicând o inflamaţie proliferativă
• Dacă avem o graniţă hipodensă sau “halou”,
fibroblastică cu modificări fibrotice.
aceasta este produsă de hemoragia perifocală.
În funcţie de etiologie, infecţiile bacteriene se împart în
• Pneumonia lobară (pneumonia cu Streptococ,
comunitare şi nosocomiale.
Klebsiella, Legionella şi Mycoplasma
Aspectul radiologic este variabil în funcţie de Pneumoniae) este caracterizată de infiltraţie
microorganismele bacteriene. lobară, delimitată de septurile interlobulare. O
Agentul infecţios poate produce aspecte diferite în pneumonie lobară poate produce expansiunea
funcţie de progresia bolii, statusul imun al pacientului, lobului, datorită edemului extensive (tipic în
sau afecţiunile concomitente sau preexistente. pneumonia cu Klebsiela).
[18,19,23,62]
a b
c d
e f
19
g h
Fig. 19-12: Examenul CT toraco-pulmonar simplu pune în evidenţă o zonă de condensare parenchimatoasă cu
bronhogramă aeriană clară, interesând lobul superior drept – aspect CT de pneumonie acută bacteriană tipică de lob
superior drept.
• Pneumonia cronică este caracterizată

de modificări fibrotice şi cicatriciale, ce
pot cuprinde întreg lobul putând avea
bronşiectazii.[79]
19
Fig. 19-13: Explorare CT toraco-pulmonară simplă evidenţiind o zonă de condensare pulmonară cu bronhogramă
aeriană - aspect CT de pneumonie acută lob mediu
• Cele mai multe pneumonii se rezolvă din punct

de vedere radiologic în aproximativ 1 lună.
a b
c d
e f
19
Fig. 19-14: Explorarea CT toraco-pulmonară nativa pune în evidenţă zona de condensare de tip pneumonic, cu
bronhograma aeriană adiacent căreia se constata multiple zone de hipodensitate realizând aspect în fagure de miere -
aspect CT de pneumonie vârf pulmonar stâng abcedata.
a b

c d
19
e f
g h
19
Fig. 19-15: Examenul CT toracic simplu evidenţiază o zonă de condensare parenchimatoasă cu bronhogramă aeriană
acompaniată de o colecţie lichidiană bilateral, mai accentuată şi mai exprimată pe partea dreaptă, îngroşarea având un
contur anfractuos verosimil tendinţei de închistare - aspect CT de pneumonie dreapta.
Complicaţii:
• Empiem;
• Abces pulmonar;
• Necroză cavitară;
• Pneumatocel;
• Pneumotorax;
• Piopneumotorax;
• Fistula bronho-pleurală.
8.2. PNEUMONII ATIPICE (NON - VIRALE)

Pneumoniile atipice se referă la infecţiile care nu La copii CT poate evidenţia semne de obstrucţie a
răspund la terapia antimicrobiană uzuală. căilor aeriene, după un interval de 1-2 ani în zonele ce
au fost infiltrate.
Au caractere clinice diferite comparativ cu infecţiile
bacteriene (febră fără frisoane, tuse neproductivă). Caracterizarea radiologică a pneumoniei cu
Chlamydia poate fi identică cu cea din pneumonia cu
Simptome nespecifice (ca cefalee, mialgii sau diaree).
Mycoplasma, cu predominenţa zonelor punctiforme de
Pneumoniile atipice non-virale sunt cauzate de consolidare în mijlocul lobilor inferiori.[19,58,62,79]
Mycoplasma, Legionella Pneumophila şi Chlamydia.
Semiologie CT:
Caracteristic pneumonia cu Mycoplasma se prezintă ca
o bronşiolită ce progresează spre o bronhopneumonie.
Caracteristicile dominante ale pneumoniei acute cu
Mycoplasma Pneumonie sunt
• nodulii centrolobulari,
• semne de obstrucţie a căilor aeriene, asociate
cu opacităţi
• condensări punctiforme.
8.3. PNEUMONIILE VIRALE

Etiologia primară este dată de virusurile paragripale • Condensările peribronsice pot cauza o
şi gripale (mai frecvent la adulţi), virusul sincitial afectarea acinară. Hemoragia perifocală,
respirator (frecvent la copii), Adenovirusuri şi conduce la o arie hipodensă sau halou.
Picornavirusuri.[62]
• Pneumonia cu virusul gripal este frecvent
La copii sunt afectate în principal căile aeriene mici cu complicată de o suprainfecţie bacteriană şi de
obstrucţia acestora. aceea poate dezvolta condensări mai extinse.
19 Semiologie CT • Aspectele radiologice ale pneumoniei cu
Adenovirusuri sunt similare cu infecţiile
• zone punctiforme, de atenuare heterogena a
bacteriene (Pneumonia Pneumococica).
parenchimului. Scanările în faza subacută arată
accentuarea septurilor interlobulare de către • Virusul sinciţial respirator, afectează mai mult
vasele limfatice îngroşate datorită absorbţiei copii, afectând predominant bronşiolele.
exudatelor intraalveolare, pe lângă îngroşarea
• Varicela poate cauza pneumonie severă la
interstiţiului central bronhovascular.
adulţi, cu prezenţa de noduli acinari difuzi,
• Odată cu progresia bolii, infecţia cuprinde şi slab delimitaţi (4-6 mm).
pereţii alveolari provocând edem intra-alveolar
• Modificarile radiologice persistă câteva
şi inflamaţii hemoragice.
săptămâni iar după vindecare se pot evidenţia
• Rezultatul umplerii acestor spaţii aerice discreţi noduli calcificaţi. Adenopatia hilară
peribronhice sunt condensările zonale, este observată în aproximativ 40% din cazuri.
asemănătoare cu modelul bronhopneumoniei.
a b
c d
e f
19
g h
Fig. 19-16: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă opacităţi de tip geam mat, cu bronhogramă
aeriană situate în cele două câmpuri pulmonare - aspect CT de pneumonie atipică
8.4. ANTRAXUL
Bacillum Anthracis este un organism-spor gram pozitiv, Semiologie CT
care după inhalare, ajunge intraalveolar, este fagocitat
• Cele mai frecvente modificări sunt hemoragia
şi transportat de vasele limfatice la ganglionii limfatici
şi creşterea în dimensiuni a ganglionilor
hilari, unde germinează în forme vegetante.[62]
limfatici mediastinali şi hilari.
Microorganismele ajung apoi în circulaţia sistemică
• Îngroşarea peribronsică poate apărea datorită
prin limfaticele eferente.
19 Pe lângă modificările cutanate şi gastrointestinale,
inflamaţiei sau obstrucţiei limfatice.
• Revărsatul pleural hemoragic bilateral
manifestările pulmonare reprezintă cele mai grave
este frecvent. Opacităţile intrapulmonare
forme şi sunt letale la majoritatea pacienţilor netrataţi.
şi condensările se datorează edemului şi
hemoragiilor intraalveolare.
8.5. TUBERCULOZA ŞI MYCOBACTERIILE ATIPICE

CT este mai sensibil decat radiografia convenţională mycobacterii atipice, apar în stadii avansate SIDA<50
în detectarea şi urmărirea cavităţilor, suprainfecţiilor cel/mm3). Pacienţii pot prezenta aceleaşi caracteristici
cavităţilor (frecvent cu Aspergillus), fistulelor ca în infecţiile cu mycobacterii tipice, limfadenopatie şi
bronho-pleurale, empiemului pleural şi adenopatiei consolidare nodulară sau doar limfadenopatie.
mediastinale.
Semiologie CT:
Infecţia cu HIV şi alte afecţiuni ce produc
• Morfologia variază în funcţie de statusul
imunosupresie, cresc riscul de dezvoltare a
imun al pacientului şi de gradul de evoluţie
tuberculozei.
al bolii, opacităţile acinare slab definite
În timp ce pacienţii cu HIV pot avea tuberculoză sunt cauzate de răspândirea endobronsică
indiferent de nr CD4, simptomele tuberculozei se a infecţiei şi întotdeauna semnalează boala
schimbă odată cu statusul imun al pacientului. activă. Opacităţile au mărimi de 2-10 mm şi
prezintă o distribuţie peribronsică tindzând la
La pacienţii cu răspuns imun prezent (cd4>200cel/
confluare.
mm3) tuberculoza are un model tipic de reactivare, cu
arii de condensare în segmentele apicale şi posterioare • Leziunile miliare rezultă prin diseminare
a lobilor inferiori, cu dezvoltarea de cavitaţie.[19] hematogenă, prin apariţia de noduli discreţi,
diametru de 1-2 mm, fiind distribuiţi în
Cu cât statusul imun scade, condensările sunt mai
parenchim cu o predominanţă perivasculară şi
răspândite şi cavernele mai rare. Pacienţii pot prezenta
paraseptală.
adenopatie hilara bilaterală, masivă. Infecţiile cu
19
Fig. 19-17: Examinarea CT toraco-pulmonară nativă în plan axial şi cu reconstrucţii MIP coronale, efectuată în
fereastră densitometrică pulmonară, pune în evidenţă un nodul pulmonar, omogen, bine delimitat apical stâng
asociind imagine de condensare pulmonară adiacentă şi multipli noduli infracentimetrici diseminaţi în întreg
parenchimul pulmonar, concomitent cu benzi de fibroză bazal stâng.
• Ariile punctiforme de consolidare cu posibila • Cavernele tuberculoase pot avea perete

bronhogramă aerică semnifică o pneumonie îngroşat sau subţire.[19,62]
cazeoasă, în care bronşiile prezintă dilataţii
neregulate (varicoase).
• Diagnosticul diferenţial cu alte forme de
pneumonie lobară este dat de prezenţa micilor
adenopatii satelite caracteristice tuberculozei.

19
Fig. 19-18: Explorarea CT toracică simplă pune în evidenţă cîteva zone de tip hipodens cu perete propriu, confluente
dispuse la nivelul lobului superior drept, în segmentul axilar cu proces de reacţie inflamatorie perilezională asociat
leziunii descrise mai sus- aspect CT de cavernă pulmonară atipica lob superior drept.
19
Fig. 19-19: Examinarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă multiple zone de hipodensitate, cu zonă difuză
pulmonară - aspect CT de caverne multiple (sistem de caverne)
• Nu există corelaţie între morfologia CT şi • Nodulii limfatici mediastinali măriţi, prezintă

activitatea bolii, grosimea pereţilor cavernelor tipic necroza centrala şi intensificarea
TBC descrescând în raport cu tratamentul. conturului.[79]

19
Fig. 19-20: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă opacităţi multiple de tip miliar, răspândite difuz
în cele două arii pulmonare, de la vârf la baze, cărora le este asociată o zonă de condensare pulmonară infrahilar
stâng - aspect CT de TBC miliar acut.
• Micobacteriile atipice (Mycobacterium Avium, • Daca la examenul CT apar opacităţi

Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium miliare se va face diagnosticul diferenţial
kansasi) prezintă caracteristici imagistice pneumoconiozele, infecţiile fungice şi
asemănătoare cu tuberculoza clasică, inclusiv metastazele hematogene.[4,19,62,79]
prezenţa opacităţilor acinare, nodulare şi
miliare cu adenopatie satelită. Modificările în
lobii superiori şi formarea cavernelor sunt mai
puţin frecvente.
19

19
Fig. 19-21: Examinarea CT toraco-pulmonară în plan axial şi cu reconstrucţii coronale şi sagitale, cu fereastră
densitometrică pulmonară şi mediastinală evidenţiază multiple arii de condensare pulmonară cu bronhogramă aerică
localizate apical bilateral, imagine nodulară apicală stângă ce asociază limfangită şi adenopatii hilare stângi. Aspect
CT sugestiv pentru un proces pneumonic de tuberculoză pulmonară activă.
8.6. BOLI INFECŢIOASE LA PACIENŢII IMUNOCOMPROMIŞI

Cele mai intalnite tipuri de infecţii la pacienţi granulocitopenie şi boală granulomatoasă cronică.
imunocompromişi sunt cele bacteriene, multe din
Imunosupresia predispune şi la apariţia nocardiozei.
bacteriile ce infectează bolnavul imunocompromis
Transplantul de organe, în special transplantul de
sunt capabile să inducă boala şi la pacientul sănătos.
cord, este asociat cu o incidenţă crescută de infecţie
La pacientul imunocompromis, infecţiile bacteriene au
cu Nocardia. Pacienţii cu leucemie sau limfoame
capacitatea de a progresa mai rapid, pneumoniile fiind
prezintă de asemenea risc crescut. La pacientii cu HIV
mai severe iar revenirea întârziată.[62]
pot asocia infecţii simultan de Nocardioză şi alţi agenţi
Pacienţii cu imunitate foarte scăzuta (MM, LLC, patogeni (ex. tuberculoza).
limfoame, reacţie gazdă contra grefă, HIV) prezintă
Pacienţii imunocompromişi sunt mai susceptibili la
un risc crescut pentru a dezvolta pneumonie
infecţia cu Legionella.
pneumococică, şi infecţii produse de organisme
încapsulate (foarte virulente) Haemophilus Influenzae Alţi factori de risc includ boala pulmonară cronică
sau Mycoplasma Pneumoniae. obstructivă, diabetul zaharat, alcoolismul, fumatul şi
vârsta înaintată.
Obstrucţia cronică pulmonară este un factor de risc
major pentru dezvoltarea pneumoniei cu H. Influenzae. Semiologia CT:
Spitalizarea creşte riscul dezvoltării pneumoniei cu • Aspectul tipic în pneumoniile bacteriene este
gram negativi (Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter, reprezentat de arii focale şi punctiforme de
Serratia, E.Coli); Stafilococul Auriu este a doua cauză condensare cu bronhograma aerică prezentă;
a pneumoniilor nosocomiale, în special la pacienţii cu debutează ca o arie de o opacitate slab
definită ce creşte în dimensiuni şi afectează un abcese putând apărea în orice pneumonie

segment sau chiar un lob. cu gram negativi, dar mai frecvent cu
Pseudomonas.
• În infecţiile cu Haemophilus, revărsatul pleural
este comun (>50%), cavernele sunt rare şi apar • Cea mai frecventă manifestare a Nocardiozei
de obicei în formele lobare. este reprezentată de opacităţi în spaţiile
aeriene, ce pot afecta arii mari din plămâni;
• Bacteriile gram negative, dezvoltă un proces
mai mult de 60% din pacienţi având revărsat
bronhopneumonic punctiform, formarea de
pleural.[19,62]
8.7. INFECŢII VIRALE CU PNEUMOCYSTIS CARINII LA 19

PACIENŢII IMUNOCOMPROMIŞI
Pneumocystis Carinii este cel mai frecvent agent cauzal scuamoasă în arborele traheobronsic (după iradiere
a pneumoniei la pacienţii cu HIV (60-70% din pacienţi sau chimoterapie) predispune pacienţii la infecţii
prezintă cel puţin un episod de pneumonie). Rata respiratorii cu Herpes Simplex.
infecţiei a scăzut totuşi de când s-a introdus profilaxia
Semiologia CT:
cu agenţi inhalatori.
• Aspectele CT întâlnite în pneumonia cu
Infecţiile cu Cytomegalovirus sunt frecvente la pacienţii
CMV includ îngroşarea peretelui bronsic şi
cu chimoterapie sau post-transplant de organe, în
bronşiectazii. Noduli de până la câţiva cm în
primele 4 luni după transplant (>50 % în special după
diametru sunt prezenţi (aproximativ în 60%).
transplant renal sau hepatic). Reactivarea infecţiei CMV
Combinaţia între condensarea spaţiilor aeriene
este mai des întâlnită la pacienţii seropozitivi.
şi modelul interstiţial pare să fie cea mai
După introducerea terapiei profilactice anti-CMV, comună caracteristică. Aspectele tind să fie
incidenţa pneumoniei cu CMV în transplantul de bilaterale şi simetrice.
măduvă osoasă a scăzut substanţial. Este întâlnită mai
• Aspectul iniţial în pneumonia cu Pneumocistis
rar la populaţia infectată cu HIV. Pneumonia cu CMV
este de proces alveolar cu opacităţi
la pacienţii cu HIV ar trebui luată în considerare doar la
punctiforme, arătând o distribuţie difuză
cei sever imunocompromişi (<100 cel/mm3), în special
bilateral, cu accentuare perihilară; la pacienţii
dacă infecţiile extratoracice au fost documentate pe
trataţi cu aerosoli profilactic, modificările apar
baza explorărilor paraclinice.
predominant în zonele superioare. [19,62]
Pneumonia cu Herpes Simplex este rară şi apare
de obicei după o infecţie cutanată. Metaplazia
8.8. AFECTAREA TORACICĂ ÎN INFECŢIA CU VIRUSUL HIV

Numărul şi diversitatea leziunilor toracice care Leziunea parenchimatoasă trebuie descrisă cât mai
pot fi observate în timpul infecţiei cu virusul HIV exact posibil. Este vorba de o condensare? O leziune
complică diagnosticul radiologic. În afara câtorva în sticlă mată? O leziune nodulară? Există leziuni
cazuri particulare în care diagnosticul radiologic excavate? Leziuni chistice? există un revărsat pleural, un
este foarte probabil, examinarea CT permite în pneumotorax, un revărsat pericardic? Există adenopatii?
majoritatea cazurilor doar o orientare a diagnosticului. şi dacă da, care sunt dimensiunile lor maxime?
Complexitatea diagnosticului este încă mare prin
Localizarea precisa a leziunii
asocierea frecventă a infecţiilor.
Localizarea leziunii are o valoare diagnostica.
Puncte de referinţă la interpretare:
Leziunea condensanta localizata pe un lob orienteaza
Antecedentele pacientului, statusul imunodeprimant, diagnosticul spre o infectie bacteriana in timp ce
tratamentul, circumstanţele în care a apărul boala. localizarea difuza orienteaza diagnosticul spre o apta
afectiune (de exemplu- pneumocistoza). Ca si in bolile
Este important de a căuta antecedentele, eventual
imunocompetente leziunile localizate la nivelul virfului
realizarea sau nu a profilaxiei cu Pneumocistis carinii.
pulmonar sint determinate de tuberculoza. Localizarea
Gradul imunosupresiei orientează diagnosticul
peribronhovasculara trebuie sa ne faca sa ne gindim la
etiologic. Circumstanţele de descoperire sunt
un sindrom Kaposi sau limfom. Puncţia percutanată
importante. De exemplu existenţa unei dispnei într-un
sub ghidaj CT este rar folosită.
context febril ne orientează spre o cauză infecţioasă.
Trecerea în revistă a celor mai frecvente infecţii-
Descrierea leziunii din parenchimul pulmonar,
pneumocistoza, tuberculoza, infecţii micobacteriene
din pleură, din pericard sau mediastin. Căutarea
atipice.
sistematică a unei atingeri osoase.
Pneumocistoza este o afecţiune acum mai puţin Luarea în considerare a atingerii non infecţioase-
frecventă în cursul infecţiei cu virusul HIV. Clasic sarcom Kaposi, limfom, pneumopatie interstiţială,
apare sub forma unei condensări diseminate cu aspect pneumopatie medicamentoasă. [19,62]
în sticlă mată bilateral. Vizualizarea chistelor are o
bună valoare orientativă. Revărsatul lichidian este rar.
8.9. INFECŢII FUNGICE OPORTUNISTE

19 Infecţiile fungice oportuniste sunt o cauză comună de
mortalitate şi morbiditate la pacienţii imunocompromişi
• Semnele timpurii de aspergiloză invazivă
consistă din mase solitare sau multiple, variind
(ex. pacienţi cu neutropenie chimioindusă, SIDA, în dimensiuni de la câţiva milimetri până la
imunosupresie după transplant de organ sau măduvă câţiva centimetri şi prezintă un halou perifocal
osoasă). hipodens (“în sticlă mată”).
Cei mai importanţi agenţi patogeni oportunişti • Deşi acest semn al haloului nu este specific
fungici includ Cryptococcus neoformans, Candida şi (este prezent şi în tuberculoză, infecţia
Aspergillius. cu CMV, herpes, candidoza, Legionella
pneumonie, etc.) prezenţa lui la pacienţii
Caracteristicile clinice şi radiologice sunt foarte
imunocompromişi trebuie să nască suspiciunea
variabile şi de obicei nespecifice.
de infecţie fungică dacă semnele de infecţie
Deoarece multe din aceste microorganisme pot (febră, CRP) persistă în ciuda unui tratament cu
coloniza căile aeriene superioare, culturile din spută antibiotice cu spectru larg.
sunt considerate inadecvate diagnosticului.
• Infiltrarea micotică vasculară are ca rezultat
Diagnosticul pozitiv necesită cultură pentru fungi obstrucţia venoasă ce determină infarctizarea
din ţesutul infectat sau demonstrarea la examenul parenchimului pulmonar. După administrarea
microscopic a existenţei acestor microorganisme. de contrast, zona de infarct rămâne hipodensă
Aspergiloza endobronhială noninvazivă (obstructivă) dar cu încărcare a peretelui granular ce
este cauzată de o creştere fungică masivă intraluminală mărgineşte zona infrctizată.
fără invadarea peretelui şi este frecventă la pacienţii • În mod uzual se evidenţiază o bronşie
cu SIDA. Colonizarea secundară a unei caverne nedilatată ce pătrunde în zona de infiltraţie
preexistente cu Aspergillius se referă la o aspergiloză unde se termină abrupt.
noninvazivă.
• Progresia infecţiei este iniţial caracterizată
Aspergiloza invazivă denotă infecţie peribronhială de opacităţi mici inegale care se aseamană
a parenchimului prin diseminare transbronhială a cu bronhopneumonia. Mai târziu opacităţile
micelilor fungice de la locul de invazie la peretele confluează şi pot forma arii extensive de
căilor aeriene. Este frecvent raportată la pacienţii cu consolidări.
SIDA şi la cei cu transplant alogenic de măduvă sau
• Cavitaţia este o modificare tardivă, observată
plămân.
dupa 2 sau 3 săptămâni.
Aspergiloza cronică necrozantă sau semiinvazivă apare
• Cavităţile indică procesul de necroză şi implică
tipic la pacienţii cu BPOC, sarcoidoză, sau malignităţi,
o modificare în statusul imun a pacientului.
sau la pacienţii trataţi cu corticosteroizi. [19,28]
Aceste modificări necesită diferenţiere de
Candidoza pulmonară este rară şi se întâlneşte celelalte tipuri de cavităţi suprainfectate
numai la pacienţii severi imunocompromişi. (tuberculoza, boala Wegener, aspergiloza
Rezultă din aspirarea de microorganisme din tractul noninvazivă).
aerian superior, diseminare hematogenă din tractul
• Limfadenopatia, efuzia, şi infiltrarea ţesuturilor
gastrointestinal, sau de la catetere centrale venoase
moi sunt foarte rare. Anevrismele micotice
infectate. Diseminarea difuză endobronhială a fungilor
intrapulmonare presupun o complicatie acuta
poate precipita forma rară de candidoză “miliară”.[28]
amenintatoare de viata, datorita potentialului
Cryptococcus neoformans prezintă patogenie scăzută lor de ruptura dupa ce pneumonia a fost
la pacienţii imunocompetenţi, dar poate cauza tratată.
infecţie severă, de obicei diseminată la gazdele
• În aspergiloza obstructivă traheobronşică, CT
imunocompromise.
demostrează prezenţa de mucoid de obicei
Semiologie CT în lobii inferiori. Atelectazia distală sau
• Infecţiile fungice cu invazie vasculară consolidările sunt frecvente.
(aspergiloza invazivă, mucormicoza) sunt • Aspergiloza cronică necrozantă se manifestă
caracterizate de opacităţi nodulare şi prin consolidări cavitare lent progresive care
modificări ce seamănă cu infarctul pulmonar. afectează de obicei lobii superiori; micetoame
intracavitare sunt prezente în mai mult de 50% pot avea halou de atenuare “în sticlă mată”.
din cazuri. Revărsatul pleural este prezent în 25% din
cazuri, iar adenopatia şi cavitaţia sunt rare.
• Mucormicoza pulmonară (ca cea din
Aspergillius) are o predispoziţie pentru invazia • Majoritatea pacienţilor cu candidoză
arterială. Mimează modificările patologice şi pulmonară suferă de infecţii supraadăugate.
radiologice a aspergilozei invazive prezentând
• Manifestările radiologice a criptoconiozei
consolidări care frecvent cavitează; prezenţa
consistă din noduli solitari, multipli sau mase
de aer în cantitate mare este mai puţin
adenopatice.
observată.
• Candidoza este caracterizată prin infiltrate
• Opacităţile mici nodulare difuze, cavitaţia,
adenopatia şi revărsatele sunt mai frecvente la
19
nodulare diseminate inegal (emboli fungici
pacienţii imunocompromişi. [19,62,79]
septici), predominant în lobii inferiori care

19
Fig. 19-22: Explorarea CT toraco-mediastinală simplă pune în evidenţă pe fondul de condensare pulmonară apicală
dreaptă, prezenţa unei cavităţi locuite, vizibilă pe secţiunile în fereastră densitometrică de parenchim pulmonar şi
mediastinală, concomitent cu un emfizem pulmonar stîng-aspect CT de aspergilom pulmonar apical drept.
19
Fig. 19-23: Explorarea CT toraco–pulmonară simplă pune în evidenţă prezenţa unei opacităţi ovoidale având 40/30
mm dispusă în aria de proiecţie a unei cavităţi parenchimatoase realizând aspect de cavitate locuită situată la nivelul
lobului superior stâng în segmentul lingular superior – aspect CT de aspergilom lob superior stâng.
8.10. INFECŢII PARAZITARE

Chistul hidatic pulmonar 22-25 U.H., sugerând conţinutul crescut în proteine al
formaţiunii.
Înainte de vomică se încadrează în cazul tumorilor
benigne. După evacuarea conţinutului prin vomică cu lichid
clar, comparat cu apa de stâncă, examenul radiografic
Examenul radioizotopic simplu pune în evidenţă o
simplu pune în evidenţă imaginea mixtă, de tip hidro-
formaţiune radioopacă de intensitate medie, rotundă/
aeric.
19 ovalară, omogenă, de dimensiuni variabile, având
conturul bine delimitat, uneori cu calcificări marginale, Explorarea CT confirmă datele obţinute la examenul
în coajă de ou. radiografic convenţional prin precizările aduse privind
natura mixtă, hidro-aerică a formaţiunii (valori de
Explorarea CT evidenţiază cu claritate leziunea,
radiodensitate lichidiană şi valori de radiodensitate
precizând dacă lichidul din interior prezintă valori de
aerică). [13,19]
densitate specifice apei (în jur de 0-5 U.H.) sau este
vorba despre densităţi mai mari, cu valori ce ajung la
8.11. CHISTUL HIDATIC PULMONAR NECOMPLICAT

- asimptomatic în 80% din cazuri[13] • hemoptizie sub formă de expectoraţie
hemoptoică;
- simptomatologia este dependentă de mărimea şi
localizarea chistului (periferica/ centrală): • durere toracică cu punct fix (dat de locul de
contact al hidatidei cu peretele toracic);
• tuse neproductivă, chinuitoare;
• dispnee de efort;
• stare subfebrilă (semn de preruptură);
• urticarie cu prurit;
Fig. 19-24: Explorarea CT toracică în plan axial pune în evidenţă o formaţiune înlocuitoare de spaţiu, ovalară, contur
net, cu conţinut lichidian sugestivă pentru un chist hidatic localizat postero-bazal stâng. Cranial de aceasta se
evidenţiază o zonă de condensare pulmonara cu bronhogramă aerică.
8.12. CHISTUL HIDATIC PULMONAR COMPLICAT

Simptomatologie polimorfă: - cavitate balonizată după evacuarea
completă a hidatidei prin fistula
• ruptura hidatidei prin tuse rebelă cu
bronşica, cu producerea unui
expectoraţie în cantitate mare;
mechanism de ventil inspirator
• fragmente de cuticulara cu aspect de albuş de unidirecţional;
ou;
- ruperea hidatidei în cavitatea pleurală,
• dispnee severă (prin inundarea arborelui
traheo-bronsic cu hidatide) cu insufucienţă
cu producerea de pneumotorace,
hidropneumotorace.
19
respiratorie severă şi deces;
II) Examenul CT toraco-pulmonar
• ruperea în cavitatea pleurală produce o
1) Chistul hidatic pulmonar necomplicat:
simptomatologie severă de tip pneumotorace,
fluidopneumotorace şi / sau piopneumotorace; • Opacitate rotund-ovalară cu structură
omogenă, contur precis delimitat, cu conţinut
• ruptura hidatidei poate declanşa urticarie
lichidian, precizat de măsurătorile radio-
generalizată, febră, frison, bronhospasm,
densitometrice (0-10 UH);
cianoza, stare de şoc.
• Membrana proprie care delimitează precis
I) Examenul radiografic convenţional este de primă
chistul de restul ţesutului pulmonar;
intenţie, păstrandu-şi în continuare valoarea
diagnostică. • Fără adenopatii mediastinale;
1) Chistul hidatic necomplicat • Calcificări marginale continue / discontinue.
• Opacitate rotundă/ ovalară, de intensitate 2) Chistul hidatic pulmonar complicat
subcostală;
• Imagine mixtă hidro-aerică constituită după
• Semnul Escudero-Nemerov, sau semnul vomică cu lichid clar de stâncă;
respiraţiei chistului la examenul radioscopic,
• Pneumotorace, hidro-pneumotorace,
dat de modificarea formei şi intensităţii în
piopneumotorace, după ruperea hidatidei în
funcţie de fazele actului respirator: alungirea
cavitatea pleurală;
în inspir profund, turtire în expir;
• Calcificări marginale pe conturul hidatidei în
• Lizereu calcar marginal complet/ incomplet;
coajă de ou sau întrerupte;
2) Chistul hidatic complicat
• Ratatinare cu cacificare intraparenchimatoasă
• Deschiderea în arborele traheo-bronşic ulterioară după evacuarea totală a lichidului.
produce: [13,19,58]
- cavitate cu contur precis, cu nivel
lichidian neregulat, cu suprafaţa
ondulantă, semnul membranei
ondulante;

19
Fig. 19-25: Explorarea CT toracică în plan axial şi reconstrucţii în plan coronar şi sagital pune în evidenţă o imagine
hidro-aerică postero-bazală dreaptă sugestivă pentru un chist hidatic pulmonar parţial evacuat.
8.13. ABCESUL PULMONAR

Este o infecţie intrapulmonară circumscrisă care este Pneumatocelul reprezintă o colecţie solitară sau
asociată cu necroza parenchimatoasă. Poate eroda în multiplă focală de aer cel mai frecvent într-o localizare
arborele bronşic, ţesultul necrotic fiind înlocuit de aer, subpleurală ce poate rezulta dintr-o ruptură alveolară
cu dezvoltarea unei cavităţi. (ex. Staphylococcus aureus).
Diagnosticul diferenţial al cavităţilor pulmonare includ
etiologii infecţioase, granulomatoase, inflamatorii,
neoplazice şi post traumatice (vezi tabelul de mai jos).
Mase pulmonare din care rezultă cavitaţie [62]

• Straphylococcus aureus
• Klebsiella pneumoniae
• Tuberculosis
ABCESUL • Infecţii fungice (aspergiloza invazivă)
• Aspiraţie (bacterii gram negative, anaerobi)
• Altele: nocardioza, actinomicetii
EMBOLII SEPTICI
• Pneumocystis carinii
19
CAVITĂŢI POSTINFARCT
• Carcinom bronhic
• Metastaze
TUMORI
• Boala Hodgkin
• Sarcomul Kaposi
• Boala Wegener
• Noduli reumatoizi
GRANULOAME • Fibroza masivă progresivă (silicoza)
• Sarcoidoza
• Histocitoza
• Contuzie sau hematom (secundar infectat)
TRAUMATISME
• Pneumatocel traumatic
(Dupa Prokop & Galanski, [62] 2003, modificat)
Semiologie CT Cavităţi multiple mici sau microabcese pot apărea

după pneumonia necrozantă (ex. bacili gram negativi,
Abcesul pulmonar apare ca o masă cu densitate
bacterii anaerobe, Stafilococ auriu, streptococi). [62]
centrală scăzută într-un infiltrat pneumonic sau
opacitate rotundă.
Administrarea de contrast demarchează mai clar centrul
hipodens de marginea intensă.

19
Fig. 19-26: Explorare CT toraco-pulmonară evidenţiind pe fondul de condensare parenchimatoasă o imagine mixtă
hidro-aerică, având în ambianţa sa bule de gaz- aspect CT de proces pneumonic bazal stâng complicat cu abces
pulmonar după vomică.
Dacă abcesul comunică cu sistemul bronşic, colecţia grosime variabilă şi, frecvent, cu delimitare imprecisă
de aer rezultată formează o cavitate. faţă de ţesutul pulmonar înconjurător.
Necroza extensivă are ca rezultat vasculita şi tromboza Poate fi diferenţiat de empiemul pleural prin localizarea
determinând necroză ischemică, gangrenă pulmonară caracteristică a acestuia din urmă şi prin faptul că
şi porţiuni devitalizate (ex. Klebsiella pneumoniae). empiemul pleural se prezintă sub forma colecţii cu
densităţi omogene, cu perete intern şi extern subţire.
În unele cazuri abcesul poate avea o imagine
asemănătoare unei tumori necrotice (ex. carcinomul Infiltraţiile interstiţiale discrete, localizate, pot fi
celular scuamos). demonstrate în stadii iniţiale printr-o zonă de densitate
crescută slab demarcată; a cărei extindere în special în
Diagnosticul diferenţial al cavernei se face cu
spaţiul subpleural şi relaţia cu vasele pulmonare poate
bronşiectaziile, emfizemul şi pneumatocelul.
fi evidenţiată la explorarea CT.
Peretele cavităţii este mai subţire decât a
Aceste proprietăţi fac benefică utilizarea tomografiei
pneumatocelului şi are o margine neregulată internă.
computerizate în detectarea modificărilor pulmonare
Infiltraţia alveolară este caracterizată prin exudat în discrete, cum ar fi alveolita fibrozantă la pacienţi cu
anumite zone ale plămânului sau, odată cu avansarea inflamaţii virale sau parazitare.
bolii, prin bronhograme aerice în interiorul zonei
Explorarea cu parametri de înaltă rezoluţie (cu aparate
infiltrate. Ambele procese pot fi diagnosticate prin
de generaţia IV) poate pune în evidenţă leziunile cele
examen CT.
mai incipiente.[62,80,82]
Abcesul subpleural este evidenţiat sub formă unei
cavităţi neregulate, parţial septată, cu un perete de
19
Fig. 19-27: Explorarea CT toraco-pulmonară, evidenţiind pe fondul de condensare parenchimoasă o imagine mixtă, de
tip hidro-aeric placată pe peretele hemitoracelui drept - aspect CT de abces pulmonar drept.
9. MODIFICĂRI RETICULARE DIFUZE INTERSTIŢIALE

Modificările reticulare şi interstiţiale pulmonare Scopul explorării CT este să detecteze modificările
realizează aspecte variate morfologice pe imaginile CT timpurii subtile să localizeze, să caracterizeze,
sub forma unor zone focale de îngroşare interstiţială să cuantifice şi să urmărească boala difuză a
care pot fi uniforme sau neregulare ele fiind produse parenchimului pulmonar.[62,79]
de acumulare de fluid (edem), infiltrat celular (tumoră,
inflamaţie) sau proliferare tisulară (fibroză).
19
9.1. EDEMUL PULMONAR
Explorarea CT nu reprezintă metoda de elecţie în sau creşterea permeabilităţii membranei capilare
diagnosticul edemului pulmonar acut, acesta fiind una alveolare.
din cele mai comune cauze de creştere a intensităţii
Pe măsură ce edemul progresează, lichidul tisular
interstiţiului pulmonar. Această entitate trebuie luată
are tendinţa să se reverse din interstiţiu în spaţiile
în considerare în diagnosticul diferenţial al accentuării
alveolare.
interstiţiului pulmonar.
Modificările pot fi localizate ca rezultat al stazei
Edemul pulmonar poate apărea prin două mecanisme,
venoase sau a obstrucţiei drenajului limfatic. (ex. o
care vizează o creştere a presiunii venoase pulmonare
tumoră perihilară).[19,48,62]
Modificări liniare sau reticulare

1. Îngroşarea peribronhovasculară
Afectează interstiţiul axial (bronhii)
a. Îngroşarea peretelui bronhial
b. Interferenţe iregulare cu parenchimul pulmonar (semnul interferenţei)
2. Interstiţiul intralobular proeminent
Afectează interstiţiul septal (acini, alveole)
• Reţea fină reticulază
3. Îngroşarea septului interlobular
Afectează interstiţiul periferia (lobulul secundar)
• Linii de 1-2cm lungime, mergând perpendicular pe pleură
- Arcade periferice
- Drenaj limfatic afectat
4. Benzi parenchimatoase
• Urme fibrotice parenchimatoase
• Îngroşarea septurilor interlobulare
5. Linii subpleurale
• Linii mergând paralel cu pleura
- Atelectazie reversibilă
- Fibroză ireversibilă
- Drenaj limfatic deficitar
6. Fagure de miere
• Chiste multiple (mm până la cm) cu pereţi ingroşaţi
- Fibroză ireversibilă în stadiul final
(După Prokop & Galanski, [62] 2003, modificat)

Semiologie CT • Edemul alveolar se prezintă ca leziuni focare

sau difuze cu diferite densităţi parenchimoase
• Edemul interstiţial se caracterizează prin
ce variază de la aspectul de “geam mat“ şi
septuri interlobulare uşor îngroşate, îngroşarea
până la zone hipodense (cu densităţi aerice).
pereţilor bronşici şi îngroşarea spaţiului
bronhovascular. • Frecvent densitatea parenchimului pulmonar
este difuz crescută (semnul bronhiei negre).
• La nivel intralobular o reţea fină reticulară
Spaţiul subpleural este mai puţin afectat.
poate fi prezentă.
Diametrul vascular este crescut iar structurile
• Liniile subpleurale rezultă în urma obstrucţiei vasculare pot fi vizibile până în spaţiul
drenajului
interstiţial.
limfatic datorită edemului subpleural. 19
• În evoluţie cele două stadii prezintă o
• Cazurile moderate prezintă opacităţi îngroşare a septelor pulmonare cu apariţia de
centrolobulare imprecis definite cauzate de opacităţi “în geam mat“ şi revărsat pleural.
dilatarea arterei centrolobulare şi îngroşarea [19,48]
interstiţiului perivascular.

19
Fig. 19-28: Explorarea CT toraco-pulmonara evidenţiază opacităţi de tip geam mat secundare unui înec accidental cu
stop cardiorespirator resuscitat; opacităţile în geam mat sunt secundare lichidului rezidual la nivel alveolar - aspect CT
de stare după înec accidental cu stop cardio respirator resuscitat.
19

19
Fig. 19-29: Examinarea CT toracică nativă în plan axial în fereastră densitometrică pulmonară pune în evidenţă un
edem pulmonar alveolar difuz care respectă periferia pulmonară bilateral şi care asociază pleurezie bilaterală în
cantitate mare - aspect CT de edem pulmonar secundar înecului şi resuscitării cardiopulmonare.
Diagnosticul diferential al densitatilor liniare si reticulare – vezi şi subcapitolul dedicat

Îngroşare peribronhovasculară
Netedă Edem interstiţial pulmonar
Limfangită carcinomatoase
Fibroză pulmonară
Neregulară Limfangită carcinomatoasă
Nodulară Sarcoidoză
Silicoză
Fibroză pulmonară
Pneumonie cronică alergenică
Interstiţiu proeminent intralobular
Comune Fibroză pulmonară
Asbetoză
Proteinoză alveolară
Pneumonie lipoidă
Rare Limfangită carcinomatoasă
Edem pulmonar interstiţial
Sarcoidoză, silicoză
Ingroşarea septului interlobular
Netedă Edem pulmonar interstitial
Limfangită carcinomatoasă
Proteinoză alveolară
Pneumonie lipoidă
Limfangioleiomitoză
Nodulară Sarcoidoză (activă)
Limfangită carcinomatoasă
Silicoză (stadiul incipient)
Neregulată Sarcoidoză (stadiul final)
Silicoză, pneumoconioză
Fibroză pulmonară
Asbestoză
Benzi parenchimatoase Asbestoză

Sarcoidoză
Fibroză pulmonară
Silicoză, pneumoconioză
Tuberculoză
Linii subpleurale Asbestoză
Fibroză pulmonară
Edem pulmonar
Fagure de miere
Comune Fibroză pulmonară 19
Asbestoză
Sarcoidoză
Rare Histiocitoză, silicoză, pneumoconioză
9.2. PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ IDIOPATICĂ (PII), COLAGENOZE

Pneumonia interstiţială idiopatică, (PII) reprezintă un Această afirmaţie este susţinută de pacienţi care au
grup heterogen de leziuni inflamatorii şi fibroase. prezentat ambele morfologii simultan într-un singur
plămân, şi de pacienţi la care s-a raportat PIU ulterior
Clasificarea originală (Liebow) descrie 5 subtipuri şi a
unei specimen de biopsie obţinut dintr-un loc unde
fost modificată de Katzenstein si Mayers (1992), care
iniţial s-a notat PID.
au scos LIP si GIP, au modificat termenul BOOP si au
mai descris alte 2 forme: pneumonia acuta interstiţială Conform ATS/ERS International Consensus
(PAI), apropiată de descrierea de entitatea descrisă în Classification din 2000, diagnosticul fibrozei
1944 de Hamman şi Rich şi pneumonia interstiţială pulmonare idiopatice (FPI) este limitat la pacienţii care
nonspecifică cu fibroză (PIN, denumită şi pneumonia au modificări histologice de PIU. Conform acestei
interstiţială neclasificabilă). clasificări, pneumonia interstiţială idiopatică cu fibroză
(PII) este separată faţă de toate celelalte pneumonii
Deşi clasificarea iniţială implica PIU şi PID cu etiologii
interstiţiale idiopatice (PII) ca PID, PAI, PIL , BOI si
şi patogenii diferite, alţi investigatori sugerau că
PIN.[19,42,48]
originea PIU şi PID este reprezentată de spectrumul
celular şi fibrotic a unei singure boli.

19
Fig. 19-30: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă

cu parametrii de înaltă rezoluţie pune în evidenţă
prezenţa unor opacităţi de tip geam mat, dispuse
bazal posterior drept, cu accentuarea interstiţiului
pulmonar - aspect CT de pneumonie interstiţială
idiopatică bazală posterioară dreaptă.
Clasificarea pneumoniilor interstiţiale:

Clasificarea Liebow 1969 Clasificarea ARS/ERS Meeting 2000
Pneumonie interstiţială usuală PIU Fibroză pulmonară idiopatică FPI
Pneumonie interstiţială descuamativă PID Pneumonie interstiţială descuamativă PID
Bronşiolită interstiţială BI
Pneumonie acută interstiţială PAI
Pneumonie interstiţială limfocitară PIL Pneumonie interstiţială limfocitară PIL
Pneumonie cu celule gicante
Bronşiolită obliterantă idiopatică
PCG
BOI
Boala cu metale grele
Bronşiolită obliterantă idiopatică =
exclusă
BOI
19
Pneumonia criptogenică PC
Pneumonie interstiţială nonclasificabilă PIN
9.3. FIBROZA INTERSTIŢIALĂ DIFUZĂ

Fibroza interstiţială difuză poate apare insidios şi poate Această structură pulmonară este stadiul final
să devină clinic manifestă ca rezultat al unei tulburări al variatelor boli ale plămânului (histiocitoza X,
respiratorii restrictive. sarcoidoză în stadiul III, colegenoză, pneumoconioze,
etc.) şi este reprodusă la CT ca şi pe radiografia toracică
Formele exudative (alveolita fibrozantă idiopatică)
standard. Determinarea CT a densităţii ţesutului
determină modificări pulmonare marcate care
pulmonar permite evaluarea cantitativă a modificărilor
culminează cu o reţea reticulară grosolană sau
structurale. Nu a fost încă stabilit în ce măsură pot
interstiţiu pulmonar sub formă de fagure.[55,62]
contribui aceste date la diagnosticul diferenţial.[19,53]

19
Fig. 19-31: Explorarea CT toraco-pulmonară cu parametri de înaltă rezoluţie (HRCT), efectuată cu ferestre de
densitate pentru structurile parenchimoase şi mediastinale, pune în evidenţă o îngroşare accentuată a interstiţiului
pulmonar, bilateral, cu opacităţi în geam mat având tendinţa la confluare - aspect CT de fibroză interstiţială difuză.
9.4. PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ UZUALĂ (PIU)

Pneumonia interstiţială este tipul cel mai frecvent de 5-20mm în diametru, şi zonele focale de tracţiune
pneumonie interstiţială idiopatică. bronsiectatică, reprezintă o modificare tardivă care
semnifică distrucţie parenchimatoasă avansată
Heterogenitatea modificărilor este caracteristica
ireversibilă; locurile tipice de aparitie a PIU sunt
histologică a evoluţiei fibrozei în stadiile incipiente
zonele bazale şi subpleurale periferice.
şi tardive cu o combinaţie de leziuni vechi şi active,
distribuite neuniform predominant subpleural în • Alterarea arhitecturală reflectă fibroza lobară cu
interferenţa cu parenchimul normal.[2,62] scăderea volumului lobar la cu distribuţie inegală
care apare în majoritatea cazurilor ca zone de
19
Semiologie CT
tip reticular întrepătrunse de zone de parenchim
• Caracteristicile HRCT tipice ale PIU sunt date de normal.
opacităţi fine sau liniare intralobulare (modelul
• Distribuţia predominent subpleurală a modelului
reticular), de obicei asociate cu bronşiectazie şi
reticular şi a celui în fagure de miere este evidentă
atelectazie, interfeţe iregulare şi sub formă de
în 80-95% din cazuri şi constituie caracteristica
fagure de miere, cu spaţii aeriene chistice cu perete
cea mai frecventă a PIU la explorarea CT de înaltă
îngroşat (2 până la 20 mm în diametru) predominat
rezoluţie; lipsa acestei caracteristici ar trebui să
în ariile bazale şi subpleurale.
îndrume spre un diagnostic alternativ.
• Chistele sub forma de fagure de miere de obicei se
• Lărgirea nodulilor limfatici mediastinali este
lărgesc încet de-a lungul timpului.
evidentă la 70-90% din pacienţi (10-15mm în
• Marca alveolitei este opacitatea de tip geam mat, diametrul axial, majoritatea paratraheal drept) şi mai
care poate fi morfologia dominantă la pacienţii cu puţin sever la pacienţii cu terapie steroidă.
exacerbare acută a bolii.
• Semnificaţia opacităţilor în geam mat la pacienţii cu
• Modificarea fibrotică se manifestă prin îngroşarea FPI este controversată stârnind un interes deosebit.
interstiţiului intralobular (structura fină reticulară),
• Modificările morfologice descrise pentru fibroza
a septului interlobular (linii groase poligonale), şi a
pulmonară idiopatică sunt deasemenea întâlnite în
interstiţiului peribrohovascular (margini neregulate,
fibroza pulmonară reumatoidă, lupusul sistemic,
îngroşarea peretelui bronşic).
sclerodermie şi alte boli de colagen, histocitoza
• Aspectul în fagure de miere, caracterizat prin care sunt morfologic nediferenţiabile la CT.
numeroase chiste cu peretele îngroşat, având [19,48,58]
19
Fig. 19-32: Evaluarea CT toraco-pulmonară simplă, cu parametrii de înaltă rezoluţie (HRCT), în ferestre de
radiodensitate pentru parenchimul pulmonar şi structurile mediastinale, pune în evidenţă un proces pneumonic
interstiţial, bilateral, cu opacităţi în geam mat şi cu bronhogramă aerică pe alocuri.
9.5. PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ DESCUAMATIVĂ (PID)
Pneumonia interstiţiala descuamativă (PID) şi De reţinut:

bronşiolita interstiţiala (BI) au fost grupate recent ca
parte a unei singure boli care este strâns asociată Diagnosticul diferenţial de la PID şi BI include
cu fumatul. PID –BI este considerată a fi un raspuns pneumonia de hipersensibilitate, sarcoidoza,
exagerat la bronşiolită. pneumonia interstiţială nespecifică şi pneumonia
infecţioasa ca pneumonia cu Pneumocystis carini.
Semiologie CT
• Caracteristica dominantă la explorarea CT de
Nodulii centrolobulari reprezintă cheia de 19
diagnostic diferenţial deoarece ei sunt neobişnuiti
înaltă rezoluţie a PID evidenţează arii bilaterale de
în PID şi pneumoniă de hipersensibilitate.
atenuare tip geam mat cu predominenta în zonele
[19,48,58,62]
periferice şi bazale.
• Opacităţile liniare iregulate (modelul reticulat),
care se întâlnesc la 50% din pacienţi, sunt mult mai
mult limitate în extindere comparativ cu cele de la
pacienţi cu PIU.
• Aspectul în fagure de miere este prezent la 30% din
pacienţi.
9.6. PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ NESPECIFICĂ (PIN)

Pneumonia interstiţiala nespecifică (PIN) se aseamănă PIN este împărţită în 3 subtipuri histologice cu rezultat
cu fibroza pulmonară idiopatică (FPI) dar apare clinic variabil: -tipul I este predominant inflamator,
asociată cu o evoluţie şi prognostic semnificativ diferit: -tipul II este mixt, inflamator si fibrotic, - tipul III este
în timp ce FPI este un proces recurent şi progresiv ca predominent fibrotic.
rezultat a unei mixturi de semne de inflamaţie activă şi
Semiologie CT
modificări de lungă durată de fibroza, PIN se prezintă
ca o imagine histologică uniformă.[53] • Caracteristicile explorării CT de înaltă rezoluţie
tipice ale PIN sunt arii inegale de opacităţi tip
Modificarile parenchimatoase se produc într-o perioadă
geam mat cu zone de parenchim neafectat, în
scurtă de timp. Iniţial PIN nu era diferenţiată de FPI
aproximativ 80% din pacienţi, afecţiunea fiind
(aproximativ 5-15% din pacienţi cu FPI aveau PIN).
localizată în zona medie şi inferioară a plămânilor
Totuşi, simptomele clinice în PIN sunt mai puţin severe
cu predominanţă în zona subpleurală. [62,79]
şi progresia bolii este considerabil mai lentă şi cu un
prognostic mai bun.
19
Fig. 19-33: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă evidenţiază opacităţi de tip geam mat apicale stângi, bine vizibile
prin utilizarea ferestrelor de radiodensitate parenchimatoasă - aspect CT de pneumonie interstiţială nespecifică apicală
stângă.
• Sunt singurele modificări la o treime din cazuri, dar Consolidările, prezente la o treime din pacienţi,
modelul reticular suprapus pe ariile de opacităţi sunt în general bilaterale, simetrice şi subpleurale.
în geam mat este descris în 50% din cazuri. [19,48,51,58]
9.7. PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ ACUTĂ (PIA)

Pneumonia interstiţială acută are o evoluţie fulminantă mat cu distribuţie difuză şi inegală, cu arii focale
de cauză necunoscută care apare la persoane anterior de parenchim aproape normal, rezultând un model
sănătoase şi care produce modificări histologice de tip geografic; extensia atenuărilor ground glass se
distrucţie alveolară difuză (DAD). corelează cu durata bolii. Consolidările se observă
mai puţin frecvent decât atenuările de tip ground
Modificările radiologice, clinice şi histologice ale PIA
glass.
sunt similare cu ARDS (sugerând termenul de ARDS
idiopatic).[56,62] • Opacităţile ground glass se observă în toate fazele
de PIA şi sensul lor depinde de stadiul bolii:
Prognosticul este foarte rezervat. -arii de atenuare crescută fără bronşiectazie sunt
Semiologie CT asociate în faza exudativă sau timpuriu proliferativă
• Caracteristicile PIA la explorarea CT de înaltă a PIA (reflectând prezenţa edemului alveolar şi a
rezoluţie sunt atenuări bilaterale cu aspect de geam membranelor hialine), - în faza fibrotică cronică
apar opacităţi cu zone de bronşiectazie retractilă.
• Combinaţia de atenuări în sticlă mată (ground De reţinut:

glass), consolidări ale spaţiilor aeriene,
bronşiectazie retractilă, şi modificări arhitecturale Diagnosticul diferenţial al PIA depinde de stadiul
se întâlnesc la majoritatea pacienţilor cu PIA. bolii şi include edemul hidrostatic, hemoragia,
proteinoza alveolară, carcinomul bronhoalveolar,
PID, şi infiltratele difuze infecţioase.
Pacienţii cu o formă accelerată de fibroză
pulmonară idiopatică prezintă arii multifocale
de consolidări periferice ale spaţiului alveolar
(mimând BOI, PID, sau pneumonia eosinofilică). 19
9.8. COMENTARII PERSONALE PRIVIND SINDROMUL INTERSTIŢIAL
Trebuie să reţinem următoarele: subpleural, traduse prin decelarea unui număr
mai mare de septe decât în mod normal, cu
Obiective:
aspect reticulat.
1. Confirmarea diagnosticului de sindrom
c) Prezenţa leziunilor chistice,cu diferenţierea
interstiţial;
acestora de bulelede emfizem prin faptul ca
2. Orientarea diagnosticului etiologic; leziunile chistice sunt imagine aerice bine
3. Ghidarea în vederea prelevării. delimitate de un perete fin.
Tehică de examinare: d) Aspectul de „sticlă mată” care apare ca

urmare a existenţei unor zone de parenchim
Secţiuni fine la nivel pulmonar, efectuate în inspir normal alături de zone de leziuni hiperdense
profund, urmate de câteva secţiuni în apnee alternând cu zone hipodense emfizematoase.
expiratorie.
2. Localizarea leziunilor elementare decelate,
Puncte de referinţă la interpretare: specificând existenţa acestora la vârfurile sau la
1. Căutarea leziunilor elementare: bazele pulmonare, central sau periferic, precum şi
distribuţia lor bilaterală sau simetrică.
a) Noduli interstiţiali (diametrul peste 5 mm) sau
micronoduli (cu diametru mai mic de 5 mm), 3. Căutarea semnelor evocatoare de fibroză
cu contur net omogeni în plin parenchim pulmonară cu leziuni chistice în fagure de
pulmonar iterlobular, subpleural, intralobular miere sau distorsiuni arhitecturale cu apariţia
sau peribronhovascular. bronşiectaziilor datorită fenomenelor de tracţiune.
b) Îngroşarea septurilor interlobulare, 4. Observarea semnelor asociate: adenopatii

intralobular, cu accentuare desenului mediastinale, epanşamentul pleural sau pericardic,
peribronhovascular şi a interstiţiului dilatarea cavităţiilor cardiace.[2]
9.9. AZBESTOZA
Expunerea la pulberi de azbest poate induce modificări Semiologie CT
de tip fibrotic în plămân.
• Modificările parenchimatoase în legătura cu
Există o relaţie cauzală stabilită între azbestoză şi azbestoza interesează predominant porţiunile
carcinomul bronşic. posterioare ale lobilor inferiori.
Fumatul este un cofactor semnificativ, deoarece • Modificările timpurii constau din linii subpleurale,
fumătorii expuşi la azbest au un risc de 50 de ori mai densitati punctiforme centrolobulare localizate
mare de a dezvolta cancer de plămân faţă de populaţia lângă pleură (fibroză peribronhiolară), şi îngroşarea
normală, unde azbestoza sau fumatul individual sunt septurilor interlobulare.
asociate cu o creşterea a riscului de 5 până la 10 ori. • Stadiile avansate prezintă modelul fagurelui
de miere, benzi parenchimatoase, o interfaţă
Modificările de parenchim în legătură cu azbestoza
neregulată între structurile peribronhovasculare şi
pot fi adeseori apreciate cu CT de înaltă rezoluţie
parenchimul pulmonar (semnul interfeţei), şi zone
(HRCT) chiar atunci când radiografiile toracice nu arată
de bronşiectazie retractilă sau atelectezie rotundă.
modificări parenchimoase.
• Carcinomul bronşic din azbestoză nu prezintă un
Examinarea trebuie efectuată în decubit dorsal şi tip histologic particular sau o localizare specifică;
ventral. tumora este considerată azbestozo-relaţionată
numai atunci când modificările tipice pleurale
asociate sunt prezente. [17,48]
10. MODIFICĂRI NODULARE DIFUZE

Densităţile nodulare din plămân sunt caracterizate prin Distrucţia concomitentă a arhitecturii pulmonare este
mărime, densitate, marginaţie, şi mai ales de modul de întâlnită în sarcoidoză, histocitoză şi silicoză.
distribuţie.
Leziunile nodulare din histocitoză devin mai puţin
Principalele entităţi patologice ce trebuie luate evidente faţă de modificările fibrotice şi cistice apărute
în considerare pentru diagnosticul diferenţial al în evoluţia bolii.
leziunilor nodulare difuze sunt: tuberculoza miliară,
19 infecţiile fungice, metastazele diseminate, limfangita
carcinomatoasă, sarcoidoza, histocitoza şi silicoza.
Modul de distribuţie a densităţilor mici nodulare în parenchimul pulmonar [62]:
1. Proeminenţa structurilor centrale centrolobulare

Afectează interstiţiul axial (bronşiole)
• Centrolobular: punctiforme, liniare sau în ramificaţie
- Proeminenţa arteriolară
- Vizualizarea bronhiolelor
• Model ramificat cu terminaţii mici bulboase
- Bronşiole dilatate pline cu mucus sau fibroză peribronhiolară
2. Noduli interstiţiali (perilimfatici)
• 1-2mm în diametru
• De obicei bine circumscrişi
• Distribuţie perilimfatică: peribronhovasculară, periseptală, şi subpleurală; de asemenea interlobară,
interlobulară şi centrolobulară
3. Noduli diseminaţi (perivasculari)
• Câţiva mm în diametru
• De obicei bine circumscrişi
• Distribuţie diseminată fără locuri predilecte (modelul miliar; perivascular, periseptal şi subpleural dar nu
predominant interstiţial)
4. Noduli centrolobulari (acinari)
• Câţiva mm până la 1cm în diametru
• Marginaţie neregulată
• Opacitate ground glass până la densitate de tip ţesut moale
• Distribuţie diseminată, dar niciodată subpleural sau peripleural

Diagnosticul diferenţial al densităţilor nodulare [62]:

Proeminenţa/prevalenţa structurilor centrale centrolobulare
Proeminenţa/prevalenţa interstiţiului
• Limfangita carcinomatoasă
• Edem pulmonar
• Fibroza pulmonară
• Azbestoza (faza incipientă)
Modelul arborelui cu terminaţii bulboase
• Bronsiolita, bronsiolita fumătorului 19
• Tuberculoza endobronhială, micobacterioaza atipică
• Fibroza cistică, bronsiectazie
• Bronhopneumonie
Noduli centrolobulari (acinari)
• Histocitoza
• Tuberculoza endobronhiala, micobacterioza atipică
• BOI
• Alveolita extrinseca alergică
• Bronsiolita fumătorului
• Azbestoza
• Edem pulmonar
• Carcinomul aveolar
• Vasculita
• Bronhopneumonia
• Infecţia virală, infecţia cu Pneumocystis
• Bronsiolita obliterans (rar)
Noduli interstiţiali (perilimfatici)
• Limfangita (mm)
• Silicoza, pneumoconioza (1-5mm)
• Sarcoidoza (2-10mm)
Noduli difuzi (perivasculari)
• Metastaze hematogene
• Tuberculoza miliară
• Infecţie fungică
• Silicoza, pneumoconioza
• Histocitoza (rar)
10.1. LIMFANGITA PULMONARĂ CARCINOMATOASĂ (LPC)

Limfangita pulmonară carcinomatoasă (LPC) este În majoritatea cazurilor, LPC rezultă din însămânţarea
rezultatul infiltrării vaselor limfatice pulmonare cu metastatică a plămânului, cu invazia subsecventă
celulele neoplazice. interstiţială şi limfatică, dar se pot produce şi
diseminări limfatice primare ale tumorii, sau secundar
Tumorile care se extind pe această cale sunt: cancerul
distensiei canalelor vasculare şi limfatice distal prin
de sân, plămân, stomac, pancreas, vagin, prostată,
emboli tumorali sau obstrucţie tumorală. [19,48,62]
tiroidă şi metastazele adenocarcinoamelor cu punct de
plecare necunoscut.
19
19
Fig. 19-34: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă, în dublă fereastră densimetrică (pentru parenchim şi structuri
mediastinale) pune în evidenţă o îngroşare de tip colonial a interstiţiului bronho-vascular şi a septurilor interlobulare,
dezvoltate în contextul unui proces expansiv neoplazic (sân) preponderent pe hemitoracele drept - aspect CT de
limfangită pulmonară carcinomatoasă.
Semiologie CT într-un sept ca şi contururi de tip uniform sau

neregulat.
• Caracterisiticile CT de înaltă rezoluţie ale LPC sunt
o îngroşare uşoară sau de tip colonial a interstiţiului - LPC se poate întâlni în distribuţie focală şi
central peribronhovascular şi a septului interlobular, asimetrică.
producând un model reticular caracteristic (arcade
- Ramurile arteriale pulmonare adiacente
periferice) şi îngroşarea septurilor, delimitând lobulii
bronhiilor apar deasemenea lărgite faţă
pulmonari (arcade poligonale).
de normal, menţinând relaţia de mărime
• Îngroşarea axială a interstiţiului intralobular apare a îngroşării peretelui bronşic şi a vaselor
19 asemenea unor structuri proeminente vasculare şi

bronşiolare (structurile centrale centrolobulare).
adiacente.
• Pentru edemul interstiţial:
• Îngroşarea septală poligonală în combinaţie cu
- este mai frecvent bilateral şi simetric.
strucuturi centrale proeminente, este una din cele
mai distincte caracterisitici ale LPC; îngroşarea - edemul interstiţial are o distribuţie în mod
interstiţiului centrolobular predomină la puţini subordonat, grade variate de opacitate
pacienţi, iar la aproximativ 50% din pacienţi alveolară reprezintă edemul spaţiilor aerate.
anormalităţile apar mai degrabă focal, unilateral sau - ventriculul stâng şi atriul pot fi lărgite,
asimetric, decat difuz. revărsatul pleural este des întâlnit.
• Pe secţiunile axiale pot apărea atât îngroşarea - administrarea de diuretice va reduce edemul
periferică subpleurală cât şi îngroşarea interstiţial în ore.
bronhovasculară centrală perihilară asociate,
sau cu predominanţa uneia dintre acestea; • În ceea ce priveşte indicii de diagnostic diferenţial
elementele asociate sunt nodulii intrapulmonari, între LPC şi sarcoidoză, pneumoconioză şi fibroză
limfadenopatia hilară sau mediastinală (38-54%), şi pulmonară, care pot prezenta îngroşare nodulară
revărsatul pleural. [19,48,58] sau în ciorchine peribronhovasculară trebuie
precizat că:
Păstrarea arhitecturii pulmonare normale la nivel
lobular în ciuda prezenţei opacităţilor lineare - îngroşarea septală este mai puţin extensivă în
şi reticulonodulare reprezintă o caracteristică sarcoidoză şi pneumoconioză comparativ cu
importantă în diagnosticul diferenţial. pacienţii cu LPC, iar opacităţile reticulare nu
sunt caracteristica predominantă.
• Există câteva indicii de diagnostic diferenţial între
LPC şi edemul interstiţial, ambele fiind caracterizate - în sarcoidoză, pneumoconioză, şi fibroză
de îngrosare perihilară, peribronhovasculară şi pulmonară cicatricială distrucţia arhitecturii
reticulară: pulmonare şi secundar a anatomiei lobulare
sunt frecvente, în special când îngroşarea
- Pentru LPC, interstiţiul îngroşat este uniform septală este prezentă.
mărginit de plămânul aerat adiacent, alveolele
sunt libere, care rămân bine aerate - În LPC, arhitectura pulmonară rămâne
normală, iar lobulii îşi păstrează mărimea şi
- Îngroşarea interlobulară datorită LPC este forma.
neuniformă comparativ cu edemul interstiţial:
grade diferite de îngroşare se pot intâlni
10.2. SARCOIDOZA PULMONARĂ

Boală descrisă de către Cesar BOECK în 1899. • Modelul cel mai frecvent constă din noduli mici (2-
10mm) bine definiţi într-o “distribuiţie perilimfatică”
Sarcoidoza este o gramulomatoză epitelială non-
caracteristică în relaţie cu suprafaţa subpleurală,
cazeoasă care afectează toate organele şi este cel mai
adiacent marilor fisuri, împreună cu îngroşarea
frecvent manifestată în plămân (90%).
septului interlobular şi adiacent vaselor din centru
Granuloamele au tipic o distribuţie perilimfatică lobulului, iar vasele pulmonare pot fi lărgite
în interstiţiul peribronhovascular (perihilar şi neregulat.
centrolobular), interlobular şi subpleural.
• Nodulii pot fi distribuiţi pe suprafaţa ambilor
Modificările pulmonare sunt acompaniate în stadiile plămâni predominant în zonele superioare şi
incipiente (I şi II) de limfadenopatie bilaterală hilară şi mijlocii: în multe cazuri (50%), ei sunt grupaţi
mediastinală. [19,48,62] în regiunea perihilară şi peribronhovasculară cu
Semiologie CT limitare la zonele periferice, sau pot fi grupaţi în
mici arii cu topografie uni sau bilaterală.
• Sarcoidoza se evidenţiază la CT într-o varietate de
moduri fiind bine cunoscut că maschează multe alte • Modificarea tipică este îngroşarea polinodulară a
boli difuze infiltrative. arborelui bronhovascular şi a septului interlobular;
sunt caracteristice pseudoplaci formate prin • Aproximativ 20% dintre pacienţi dezvoltă fibroză
conjugarea multiplelor granuloame subpleurale. pulmonară cu îngroşare septală, bronşiectazie
retractilă şi prezenţa fagurelui de miere.
• Densităţi de tip nodular măsurând între 1 şi 4
cm în diametru sunt întâlnite în 15-25% din • Fibroza ireversibilă apare în stadiul 3 (boala
cazuri (aşa numita sarcoidoză nodulară), iar pulmonară difuză neasociată cu lărgirea nodulilor
confluarea granuloamelor are ca rezultat opacităţi limfatici).
sau consolidări, mari, în general prost definite,
• Masele conglomerate în localizare perihilară
frecvent localizate central în jurul structurilor
reprezintă arii de fibroză cauzând bronşiectazie
bronhovasculare.
• Există zone inegale de opacităţi în geam mat, ce se
retractilă caracteristică.
• Înlocuirea aerului din bronhiile posterioare
19
pot suprapune peste noduli interstiţiali cu semne de
ale lobului superior (şi mai târziu a bronhiilor
fibroză; acestea rar sunt observate pe radiografia
principale) este considerat un semn iniţial de
convenţională (0,6%), dar în mod frecvent pe HRCT
distrugere pulmonară în sarcoidoză, indicând
(20-60%) cele mai multe în asociere cu mici noduli.
pierderea volumului de ţesut pulmonar în
• Studiile morfo-patologice au arătat că reprezintă segmentele posterioare a lobilor superiori. [19,47]
ţesut interstiţial granulomatos inflamator şi zone
focale microscopice de fibroză. [10]

19
Fig. 19-35: Explorare toraco-mediastinală simplă, care pune în evidenţă mici noduli care sunt coalescenţi
la opacităţile de tip geam mat; pe alocuri nodulii menţionaţi confluează, fiind coalescenţi la opacităţile
parenchimatoase, realizînd aspecte în pseudoplacă; la nivel perihilar masa de ţesut fibrotic distorsionează
parenchimul, evidenţiindu-se şi noduli interstiţiali; reconstrucţiile MIP în plan coronal confirmă predominanţa
leziunilor nodulare de mici dimensiuni – aspect CT de sarcoidoză pulmonară.
DE REŢINUT: întâlnită în sarcoidoză. Diferenţierea maselor

conglomerate de fibroză în sarcoidoză de cele din
• Condiţiile care mimează cel mai aproape
silicoză poate fi făcută prin prezenţa mai frecventă
modificările HRCT în sarcoidoză sunt limfangita
a aerului în bronhogramele din sarcoidoză.
pulmonară carcinomatoasă (LPC), silicoza şi
pneumoconioza minerilor (PM). • Pe măsură ce fibroza se dezvoltă, sarcoidoza şi
fibroza pulmonară idiopatică (PFI) au o mulţime de
• Toate acestea prezintă noduli mici perilimfatici.
caracteristici comune.
Diferenţele de distribuţie şi de asociere cu semne de
fibroză, reprezintă chei de diagnostic. • Amândouă prezintă îngroşarea neregulată
• În sarcoidoză, nodulii sunt localizaţi predominant
şi nodulară septală, interfeţe neregulate şi
bronşiectazie retractilă. În sarcoidoză, modelul
19
de-a lungul arborelui central bronhovascular şi în
fagurelui de miere este o caracteristică mai puţin
aria subpleurală; în LPC nodulii sunt predominat
frecventă de fibroză inreversibilă comparativ cu FPI.
localizaţi septal şi de-a lungul arborelui central
bronhovascular. Îngroşarea septală în sarcoidoză • Se pare totuşi că există 2 tipuri de progresie
este o caracteristică mai puţin dominantă a fibrozei în sarcoidoză; marea majoritate a
comparativ cu LPC şi dacă este prezentă, este de pacienţilor dezvoltă modificări fibrotice cu pierdere
obicei acompaniantă de modificări fibrotice şi de de volum, benzi fibrotice şi chiste predominant în
distrucţie tisulară, excluzând diagnosticul de LPC. regiunea perihilara şi lobară superioară, aceasta
Sunt totuşi cazuri în care implicarea parenchimului sugerând diagnosticul de sarcoidoză.
în sarcoidoză şi LPC este aproximativ similară şi
• Sunt descrise câteva cazuri care au dezvoltat o
nedistinctivă.
fibroză difuză cu predominenta bazală şi cu model
• În silicoza şi PM, nodulii sunt eventual distribuiţi fagure de miere subpleural similare cu modificările
pe toată suprafaţa plămânului predominant din pneumonia interstiţială uzuală.
centrolobular şi subpleural, o tipologie mai puţin
CT de înaltă rezoluţie este metoda de elecţie pentru a aeriene cu distrugerea arhitecturii pulmonare indică
demonstra modificările incipiente din sarcoidoză. boală ireversibilă. [19,47,62]
Numeroase articole au descris o corelaţie între ariile Extinderea densităţilor nodulare şi consolidările au
de opacităţi pulmonare “în sticlă mată“ măsurate arătat o mai mare corelare cu alţi indicatori de activitate
pe scintigrama cu Ga67 şi activitatea bolii. Totuşi a bolii (valoarea serica a ECA, scanarea cu Galiu şi
s-a observat faptul că aceste opacităţi reprezintă mai lavajul bronhoalveolar) faţă de opacităţile reticulare şi
degrabă confluenţa ţesutului interstiţial granulomatos atenuările “în sticlă mată“.
decât prezenţa alveolei active din sarcoidoză. [10]
Semnele de fibroză (densităţi reticulare şi distrugerea
Opacităţile liniare, cele “în sticlă mată“, cele nodulare parenchimului), se corelează mai bine cu alterarea
şi neregulate, îngroşarea septală interlobulară sunt funcţiei pulmonare (obstrucţie) decât cu extinderea şi
semne CT de boală reversibilă; apariţia chisturilor distribuţia nodulilor şi consolidărilor.[10]
DE REŢINUT: • Colonică
• Definiţie: boală granulomatoasă multisistemică • Hepatică
mediată imunologic de cauză necunoscută cu • Pancreatică
etiologie progresie şi prognostic variabile. • Splenică
• Vârsta de predilecţie: 20-40 ani; rată de incidenţă • Renală
m/f=1:3. - Genito-urinară
• Prevalenţă mai mare în ţările cu climat temperat. - Osoasă
• Locaţie: în 90% toracică, de-a lungul vaselor - Tegumentară
limfatice, subpleural, septal, perivascular, - Musculară
peribronchial. - Miocardică
• Alte localizări: - Oculară
- esofagiană - Glande salivare
- Abdominala - Sistem nervos central [47]
• Gastrică
• Ileală
10.3. SILICOZA ŞI PNEUMOCONIOZA MINERILOR (PM)

OMS defineşte pneumoconiozele ca modificări Semiologie CT
ireversibile cauzate de inhalaţii cu pulberi de metale
• Forma nodulară este caracterizată prin noduli
şi de depozitarea acestora în plămâni. Silicoza şi PM
multipli 1 la 5 mm, de obicei cu margini regulate,
sunt entităţi distincte cu histologie diferită, rezultând
care sunt diseminaţi pe tot plămânul, dar care
din inhalarea de diferite pulberi neorganice (pulberi
prezintă predilecţie pentru zonele superioare şi
de dioxid de siliciu cristalizat şi respectiv pulberi
mijlocii, în special posterior.
de cărbune). Caracteristicile radiografice şi HRCT
19 sunt similare şi nu pot fi cu siguranţă diferenţiate.
Modalitatea imagistică primară este radiografia toracică
• Nodulii mici pot conflua şi să formeze macronoduli
(8-20mm în diametru, cu leziuni subpleurale
plană, dar HRCT este mai sensibilă în detectarea formând pseudoplăci). Contrar sarcoidozei,
modificărilor subtile. nodulii sunt tipic distribuiţi uniform centrolobular
(peribronhiolar) şi subpleural şi rareori grupaţi sau
Pneumoconioza poate avea o evoluţie nodulară
distribuiţi de-a lungul structurilor bronhovasculare
necomplicată sau o evoluţie complicată asociată cu o
centrale.
fibroză progresivă masivă (FPM).
• Pot apare calcificări intranodulare, iar nodulii
Formele complicate prezintă clinic alterarea severă a
limfatici hilari pot dezvolta calcificări în coajă
funcţiei pulmonare şi frecvent cord pulmonar.
de ou. Uneori densităţile centrolobulare au mici
Silicoproteinoza apare după o scurtă şi intensă prelungiri în loc de a fi rotunde, corespunzând
expunere la pulbere de siliciu fin şi este caracterizată fibrozei neregulare din jurul bronhiolelor respiratorii
de insuficienţa respiratorie fulminantă. înconjurate de zone mici de emfizem focal.
Silicoza poate să predispună la reactivarea • Pe măsură ce silicoza simplă şi PM progresează,
tuberculozei, care poate avea o evoluţie accelerată, numărul nodulilor creşte şi confluează distrungând
fulminantă (silicotuberculoza). structurile pulmonare adiacente; confluarea
nodulilor mici în noduli mai mari (>1cm) şi
eventual în noduli largi, mase adenopatice
neregulate reflectă tranziţia de silicoză/
pneumoconioză simplă la complicată. [19,47,62]
19
Fig. 19-36: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă şi cu contrast iv pune în evidenţă opacităţi în sticlă mată, cărora le
este asociată o îngroşare septală interlobulară, realizând aspect pseudo-tumoral - aspect CT de silicoză stadiul III.
• Masele de fibroză progresivă masivă (FPM) tind • Disfuncţia pulmonară şi prognosticul sunt negative
să se dezvolte în porţiunea mijlocie şi periferică a pentru pacienţii cu silicoza faţă de cei cu PM, iar
zonelor superioare pulmonare şi să migreze spre hil; emfizemul paracicatricial de acompaniament
pot cavita datorită necrozei ischemice deşi aceasta reflectă procesul de fibroză progresivă masivă.
poate fi mai des întâlnită în PM. Calcificările nu sunt
• În forma acută de silicoză a fost descrisă o doză
prezente.
mare de pulberi de siliciu a fost inhaltă stimulând
• Indiferent de vârstă şi de obiceiurile legate de fumat, lipoproteinoza alveolară şi subsecvent producerea
majoritatea pacienţilor cu silicoza şi PM dezvoltă extensivă de ţesut fibros (silicoproteinoza), CT
arii focale de emfizem centrolobular. Diferit de arată opacităţi alveolare “în sticlă mată“ în loc de
19 emfizemul clasic centrolobular, aceste arii conţin
micronoduli centrali şi extinderea lor se corelează
noduli discreţi de siliciu, asemenea imaginilor de
proteinoza alveolară. [62,73,79]
cu disfuncţia pulmonară.
• Extinderea emfizemului se corelează mai bine cu
disfuncţia pulmonară decat cu gradul de protruzie
nodulară.
19
Fig. 19-37: Explorarea CT toraco-pulomnară simplă pune în evidenţă multiple opacităţi calcare, pe alocuri confluente,
cu topografie simetrică, bilaterală, cărora le este asociată o colecţie lichidiană voluminoasă la nivelul hemitoracelui
drept.
De reţinut: • Silicoza/PM şi carcinomatoza limfatică

pulmonară pot fi de obicei diferenţiate uşor
• Diagnosticul diferenţial al silicozei/PM include
prin distribuţia diferită a nodulilor. În silicoză
toate afecţiunile care pot dezvolta numeroase
şi PM, nodulii apar bilateral, simetric şi mai
opacităţi mici nodulare bine definite
uniform distribuiţi. Densităţile reticulare şi
ca sarcoidoza, carcinomatoza limfatică
benzile septale sunt deobicei absente.
pulmonară, histocitoza cu celule Langerhans,
dar şi alte afecţiuni infecţioase ca tuberculoza • Fibroza perihilară sau consolidarile
miliară, infecţia fungică, metastazele lobului superior în asociere cu distrucţia
hematogene. parenchimatoasă pot fi prezente atât în
silicoza/PM cât şi în faza finală a sarcoidozei.
• În funcţie de profunzimea nodulară
Amândouă entităţile sunt caracterizate de
într-o distribuţie neregulată este imposibil
predominenţa localizării în lobul superior
de făcut diferenţa între tuberculoza miliara
şi de potenţialul de calcificare a nodulilor.
(noduli perivasculari) şi silicoza (noduli
Diferenţierea maselor conglomerate de fibroză
peribronhiolari). Deasemenea diferenţa între
în sarcoidoză faţă de cele din silicoză poate fi
sarcoidoza şi silicoza poate fi dificilă când
făcută de prezenţa aerului în bronhograma din
nodulii sarcoidotici sunt numeroşi şi nu
sarcoidoză şi asociată cu distribuţia nodulilor
prezintă o distribuţie tipică perilimfatică, dar o
caracteristică.
localizare difuză centrolobulară. Diferenţierea
între silicoză şi histocitoză cu celule • Masele conglomerate în FPM sunt ocazional
Langerhans este dificilă dacă cea din urmă este nediferenţiate de cavităţile tuberculoase şi de
numai caracterizată de prezenţa nodulilor în carcinoamele bronhiale. [47,52,58,62]
timp ce leziunile chistice lipsesc complet.
11. MODIFICĂRI PULMONARE DIFUZE CU CREŞTEREA

DENSITĂŢII PARENCHIMATOASE
Modificările parenchimatoase care cauzeaza creşterea Încercarea de a face o sinteză în acest sens, ne-ar arăta
densităţii la radiografie sunt evaluate conform gradului următoarele:
de atenuare, formei şi extinderii ariei de atenuare.
Ariile pot fi descrise ca nodulare, inegale, geografice
19 sau lobulare.
OPACITĂŢI DE TIP GEAM MAT [62,73]:

• Edemul pulmonar
• Fibroza pulmonară (acută)
• Sarcoidoza
• Alveolita extrinsecă alergică
• Proteinoza alveolară
• Pneumonia lipoidă
• Pneumonia virală sau pneumocitoza
• Pneumonia eosinofilică
• Bronsiolita obliterantă idiopatică (BOI)
• Bronşiolita fumătorului
• Hemoragie
• Vasculita
• Pneumonia de iradiere
• Carcinomul alveolar
• Limfomul
OPACITĂŢI ALVEOLARE
• Infecţii (bacteriale, atipice, fungice)
• Carcinomul alveolar
• Sarcoidoza
• Boala Wegener
• Pneumonia eosinofilică
• Limfomul
• Edemul pulmonar
• SDRA
• Proteinoza alveolara
• Pneumonia de iradiere
• BOI
• Hemoragia
• Contuzia
MASE CONGLOMERATE
• Silicoza, pneumoconioza (FPM)
• Sarcoidoza (stadiul final)
• BOI
• Pneumonia de carnifcatie
• Boala Wegener
(După Prokop & Galanski, [62] 2003, modificat).
11.1. ALVEOLITA EXTRINSECĂ ALERGICĂ, PNEUMONIA CRONICĂ

ALERGICĂ
Alveolita extrinsecă alergică (PEA) sau pneumonia • Episoadele recurente de PEA şi fază cronică a
de hipersensibilitate reprezintă un răspuns alergic pneumoniei alergenice sunt caracterizate de semne
la inhalarea de alergeni (boala fermierilor, boala ireversibile de fibroză şi afectare parenchimatoasa
crescătorilor de păsări). Antigenii cauzali cunoscuţi (opacităţi reticulare neregulate, îngroşarea
includ microorganisme (fungi, bacterii, actinomicelii) şi interstiţială intralobulară şi septala interlobulară,
proteine animale şi vegetale. Anormalităţile radiografice vizualizarea bronhiolelor intralobulare, 19
şi patologice sunt aproape similare, independente de bronşiectazie tractionata, şi modificări în fagure de
agentul cauzal. miere).
• Caracteristicile clinice şi CT ale PEA variază cu • Frecvent există o combinaţie de modificări cronice
durata expunerii. (fibroase) şi subacute (inflamatorii) într-o distribuţie
inegală, combinate cu semne de sechestrare
• Modificările sunt clasificate în acute, subacute,
aeriană; distribuţia fibrozei poate fi variabilă,
cronice, iar combinaţia acestor forme apare la
uneori predominant subpleurală, inegală sau
indivizi care sunt expuşi în mod repetat.
peribronhovasculară iar forma în fagure de miere
• În cele mai multe cazuri HRCT este recomandată în este localizată de obicei subpleural.
fazele subacute şi cronice; modificările cronice se
• În cazuri rare, forma cronică de PEA nu poate fi
prezintă ca în pneumonia cronică alergică.
deosebită de forma tardivă de sarcoidoză.
• O anamneză clinică atentă, modificările tipice
• La pacienţii cu opacităţi ground glass nodulare,
HRCT şi modificările concordante serologice
inegale sau difuze, diagnosticul diferenţial include
confirmă diagnosticul de PEA acestea eliminând
pneumonia interstiţială descuamativă (PID) şi
necesitatea biopsiei pulmonare; la pacienţii
proteinoza alveolară (PA); PID, este foarte rară
cu aspecte discrepante sau atipice de HRCT,
şi de obicei prezintă o predominată subpleurală
diagnosticul este bazat în mare măsură pe biopsia
a opacităţilor ground glass şi nu este asociată cu
transbronşică şi pe limfotice T anormale găsite în
nodulii centrolobulari.
lichidul de lavaj bronhoalveolar. [19,62]
• Noduli acinari mici, care pot conflua sub formă de
opacităţi difuze cu aspect de geam mat, sunt întâlniţi
Semiologie CT în multiple afecţiuni incluzând alveolita alergică,
• Forma acută este diagnosticată în general clinic, infecţiile virale şi vasculita; proteinoza alveolară
deoarece morfologia CT oferă prea puţine clasică prezintă un aspect pavat neregulat şi este
informaţii. diferenţiată cu siguranţă prin lavaj bronhoalveolar;
aceasta poate avea ca rezultat afecţiuni infecţioase
• În forma subacută, HRCT prezintă în mod cu CMV sau Pneumocystis carinii cu opacităţi de tip
tipic (40-70% din cazuri) densităţi acinare mici ground glass difuze motiv pentru care diagnosticul
centrolobulare (2-3mm, maxim 5mm) de obicei diferenţial între sarcoidoza alveolară şi PEA
imprecis definite cu atenuare scăzută. subacută necesită biopsie transbronşică. [62,79]
• Densităţile acinare pot conflua formând opacităţi • Pacienţii cu PEA cronică şi pneumonia interstiţială
difuze în geam mat; toate zonele sunt afectate, dar usuala (PIU) pot prezenta aspecte HRCT identice,
există o mică predilecţie pentru zonele mijlocii iar diagnosticul diferenţial poate fi posibil
şi inferioare care nu afectează spaţiul subpleural numai pe baza anamnezei clinice şi a datelor de
(spre deosebire de alveolita din fibroza pulmonară laborator, însă numai o localizare predominenta
idiopatică). a modificărilor fibrotice în lobii superiori sau/şi
• Modificările au tendinţa spre regresie în 7-10 zile mijlocii permite o distinctie între cele două entităţi.
de la expunere, dacă antigenul este eliminat, pereţii
bronhiolari pot fi uşor proeminenţi.
11.2. PROTEINOZA ALVEOLARĂ (PA)

Proteinoza alveolară este caracterizată de umplerea • Resorbţia aerului prin consolidări poate fi urmărită
patologică a alveolelor cu material PAS-pozitiv bogat prin radiografii successive sau CT de înaltă rezoluţie.
în lipide. Se datorează de o disfuncţie a pneumocitelor
• Extinderea generală a bolii şi gradul de opacifiere
care se descuamează în spaţiul alveolar, secundar
se corelează cu disfuncţia pulmonară şi severitatea
unei defect a metabolismului lipidic la nivel
hipoxiei.
intracelular. În mecanismul de producere a acestei
19 afecţiuni este implicat un defect în producerea,
metabolizarea sau excreţia de surfactant iar anumite
• Deşi un model de pavaj neregulat este înalt sugestiv
pentru proteinoza alveolară cu prevalenţa de 100%
boli imunocompromiţătoare favorizează apariţia ei, a acestui model, acesta nu este specific.
boli cum ar fi limfopenia, aplazia timică, deficienţa • Principalele diagnostice diferenţiale includ
imunoglobulinelor la copii; la adulţi: limfomul şi distrucţia alveolara difuză suprapusă pe pneumonia
leucemia, boli infecţioase (CMV, micobacterii, interstiţiala usuală (prevanlenţa pavajului neregulat
Pneumocystis, Histoplasma, Candida speciea, etc.). 67%), pneumonia interstiţială acută (31%), şi SDRA
Proteinoza alveolară este foarte rară. Diagnosticul este (21%).
de obicei bazat pe modificările lichidului din aspiratul • Alte boli cu prevalenţa scazută a pavajului neregulat
bioptic. sunt:
În proteinoza alveolară, imaginile “de pavaj” s-a dovedit - pneumonia drog indusă (12%),
a se datora mai degrabă unei acumulări de material - pneumoniile (bacteriene 6%, tuberculoza 1%,
PAS-pozitiv în spaţiile aeriene adiacente septului mycoplasma 6%, Pneumocystis carinii 7%),
interlobular, decât ingroşării septale în sine. [62]
- bronşiolita obliterantă (8%),
Semiologie CT - pneumonia cronică cu eosinofil (8%),
• Modificările clasice CT sunt un model reticular - pneumonia de iradiere (4%),
parenchimatos format prin juxtapunerea ariilor - edemul pulmonar cardiogenic (14%).
normale şi patologice de densităţi crescute realizând
aspect de paviment neregulat. • Există o gamă largă de diagnostice diferenţiale,
considerând că orice tip de fluid sau material celular
• Opacităţile se înscriu în spectrul de “ground glass” ce se găseşte în spaţiile aeriene şi în interstiţiu
până la consolidări, şi poate avea o distribuţie cauzeaza pavaj neregulat.
inegală sau geografică, cu demarcare clară de
parenchimul normal. În timp ce unele margini • Multe entităţi cu caracteristici similare HRCT pot fi
urmăresc structurile normale a septurilor lobare diferenţiate de proteinoza alveolarp prin simptomele
sau lobulare, altele sunt independente de marginile clinice şi modificările HRCT asociate.
anatomice. • Este de reţinut că suprainfectarea -frecvent cu
• Septulrile intra- şi interlobulare uşor îngroşate Nocardia asteroides- este o complicaţie frecventă
creează de obicei un model fin poligonal care este a proteinozei alveolare, şi CT este limitat în
întâlnit numai în ariile cu opacităţi “ground glass”. diferentierea consolidărilor aeriene datorită infecţiei
subdiacente. [19,62]
11.3. PNEUMONIA LIPOIDICĂ

Pneumonia lipoidă este cauzată de aspirarea de • Poate determina apariţia de opacităţi alveolare
substanţe uleioase (ex. mâncare, laxative, picături asemănătoare celor din proteinoza alveolară.
nazale) şi este frecvent întâlnită la pacienţii în vârstă cu
• Există de asemenea opacităţi “ground glass” cu
afectare neuromusculară sau dificultăţi de deglutiţie.
model reticular interstiţial suprapus peste septul
Trebuie să fie aspirat o mare cantitate de material interlobular îngroşat.
lipidic pentru a da naştere la simptome. [62]
• Fibroza şi inflamaţia însoţesc prezenţa materialului
Diferă de proteinoza alveolară prin faptul că alveolele lipidic intraalveolar (valoarea UH este mai scăzută
sunt umplute cu material lipidic nu cu material proteic. decât a musculaturii peretelui toracic, dar mai
crescută decât grăsimea subcutană).
Semiologie CT
• Cavitaţia şi necroza sunt prezente uneori, iar în
• Pneumonia lipoidică prezintă o atenuare omogenă
cazuri rare, densităţi echivalente lipidelor se găsesc
scăzută (-35 pâna la -75 UH) a maselor din zona
la nivelul bronhiilor.[42,62]
afectată (predominat în zonele mijlocii şi inferioare).
11.4. PNEUMONIA EOSINOFILICĂ

Pneumonia eosinofilică este tipic asociată cu eosinofilie • Infiltratele sunt tranzitorii şi migratorii.
serică şi răspunde prompt la terapia cu steroizi (regresia
• Noduli imprecis definiţi (54%), îngroşarea
în interval de zile cu recureparea completă în luni de
septală (70%) şi o îngroşare a arborelui central
zile).
bronhovascular (60%) sunt caracteristici frecvent
Tipul acut (Löffler) este diferit de forma cronică (durata întâlnite.
bolii mai mare de o lună de zile).
Aproximativ 50% din pacienţi au predispoziţie atopica,
• Bronsiectaziile şi lărgirea nodulilor limfatici sunt rar
întâlnite, iar 2/3 din pacienţi au revărsat pleural. 19
40% au un istoric de astm.
• Caracteristicile dominante în faza cronică sunt
Poate fi idiopatică sau să reprezinte reacţia imunologică opacităţi “ground glass” (83%) şi consolidări
secundară la medicamente, paraziţi, sau alţi agenţi. (100%), dar într-o distribuţie predominant
subpleurală în zonele craniale şi mijlocii
Semiologie CT
pulmonare. Nodulii (38%), îngroşarea septală
• Caracteristicile dominante în boala eozinofilică (18%), îngroşarea arborelui traheobronsic (38%) şi
acută (sindromul Löffler) sunt opacităţile ground revărsatul pleural (10%) sunt rare comparative cu
glass (100%) şi consolidările (92%) într-o distribuţie forma acută.[18,19,62]
difuză fără o zonă preferenţială.
11.5. BOALA PULMONARĂ INDUSĂ DE DROGURI

În etiologia bolilor pulmonare cronice, este • faza tardivă reparatorie sau faza proliferativă
supraestimată toxicitatea medicamentoasă pulmonară; (a doua saptamană), care este caracterizata
trebuie luată în considerare la grupuri de pacienţi atent printr-o varietate de grade de fibroză
selectate (de ex. pacienţi sub tratament chimioterapic, interstiţială, distrugerea arhitecturii, şi existenţa
terapie antiaritmică cardiacă, etc.). modelului fagurelui de miere.
Pacienţii afectaţi prezintă dispnee progresivă, tuse • PNI in fazele timpurii prezintă opacităţi de tip
seacă, şi, ocazional febră. „ground glass” diseminate sau difuze, urmate de
modificări de fibroză (bronşiectazie retractilă,
Modificările radiologice constau dintr-un spectru larg
modelul fagurelui de miere) predominant in zonele
de aspect reflectând procesele histopatologice ce se
bazale pulmonare.
desfaşoară subsidiar.
• Pacientii cu BOI prezintă consolidări nodulare
Patologia pulmonară poate regresa după încetarea
sau inegale, opacităţi în măciucă, difuze şi
terapiei (ex. BOI, pneumonia eosinofilică). Unii
bronşiectazii.
pacienţi necesită administrarea de corticosteroizi.
• Pneumonia eosinofilică prezintă consolidări
Semiologie CT
subsegmentale periferice (modelulul edemului
• Reacţiile pulmonare la medicamente includ pulmonar reversibil), în timp ce hemoragia
modificări cauzate de distrugerea alveolara difuză pulmonară duce la opacităţi sau consolidări
(DAD), pneumonia nonspecifică interstiţială (PNI), bilaterale inegale sau difuze. [19,23,62]
brosiolita obliterativă, bronsiolita obliterativă cu
O sinteză a bolii pulmonare induse de droguri ar putea
pneumonie organizată (BOI), boala eozinofilică,
fi următoarea:
hemoragie pulmonară, edem, hipertensiune sau
boală venoocluzivă.
• DAD este compusă din:
• faza acută exudativă (prima săptămână după
afectare)
DAD
• Timpuriu: opacităţi ground-glass difuze sau diseminat
• Tardiv: fibroză
• Comun: bleomicin*, busulfan, camustine*, ciclofosfamida, melfalan, mitomicin, săruri de aur
PNEUMONIA NONSPECIFICĂ INTERSTIŢIALĂ (PNI)
• Opacităţi ground glass diseminate sau difuze, tardiv: fibroză
• Comun: amiodarona*, clorambucil, săruri de aur, metotrexat, nitrofurantoin (cronic)
19 • Mai puţin comun: carmustine* (Bicnu), ciclofosfamida, bleomicin*
BRONŞIOLITĂ OBLITERANTĂ CU PNEUMONIE ORGANIZATĂ (BOI)
• Opacităţi inegale, bronşiectazii
• Comun: amiodarona, clorambucil, nitrofurantoin, peniciliamina, sulfalazina
• Mai puţin comun: amiodarona*, bleomicina*, ciclofosfamida, saruri de aur, metrotrexat
PNEUMONIE EOSINOFILICĂ
• Edem reversibil
• Comun: antiinflamatoare, nitrofurantoin (fază acută), acizi paraaminosalicilati, penicilamine, sulfalazina
HEMORAGIE PULMONARĂ
• Opacităţi inegale cu noduli aerieni, consolidari
• Comun: amfotericina B, anticoagulante, ciclofosfamida, citarabina, penicilamina
* relaţie între afectarea pulmonară, doza şi durata de tratament
12. EXPLORAREA CT A NODULULUI PULMONAR
12.1. CONSIDERAŢII PRELIMINARE

Evidenţierea unui nodul pulmonar solitar pe o DEFINIŢIE
radiografie pulmonară standard este un lucru uzual
în domeniul pneumoftiziologiei. Nodulul pulmonar
Nodulul pulmonar solitar (NPS) sau „leziunea
moniliformă”, este definită ca fiind o leziune unică,
19
solitar este evidenţiat în proporţie de 0,09 – 2% din
nodulară (sferică), înconjurată complet de ţesut
radiografiile pulmonare standard fiind determinat de o
pulmonar, fără atelectazie sau adenopatie asociată,
multitudine de afecţiuni, începând cu granulomatozele
cu dimensiuni care variază de la 1 până la 6 cm.
pulmonare benigne şi ajungând până la cancerul
pulmonar. Astăzi se admite unanim, că leziunile mai mari de
3 cm sunt apoape întotdeauna maligne; din acest
Deoarece nodulii solitari sunt frecvent maligni,
motiv s-a convenit că se consideră o leziune nodulară
iar supravieţuirea după rezecţia unui carcinom
pulmonară ca fiind verosimil nodul pulmonar solitar,
bronhogenic solitar este de 40 – 80%, este foarte
dacă dimensiunile acsestuia sunt mai mici sau egale cu
importantă recunoaşterea imediată a nodulilor maligni
3 cm diametru.
în vederea unui tratament optim; de asemenea este
de o importanţă majoră evitarea mortalităţii şi a Leziunile de dimensiuni mai mari ar trebui evaluate
morbidităţii ce decurg după toracotomie la pacienţii ca fiind mase tumorale pulmonare şi urmărite cu
cu boli benigne. înţelegere, deoarece au o probabilitate mare de a fi
maligne, astfel că diagnosticarea şi rezecţia promptă
De aici rezidă importanţa depistării şi intervenţiei
sunt atitudinile cele mai indicate.
chirurgicale precoce a nodulilor pulmonari solitari
maligni operabili, mergând pe ideea de evitare a unei Relaţia nodul pulmonar - masă pulmonară solitară
toracotomii inutile la pacienţii cu afecţiuni benigne. Definiţie: orice opacitate pulmonară/pleurală aproape
Se apreciază: circulară, cu contur bine definit reprezintă
- prevalenţa malignităţii în rândul populaţiei, - 2-30 mm diametru: nodul
- factorii de risc predictivi pentru malignitate - peste 30 mm diametru: masă ganglionară (>90%
demonstraţi de antecedente şi radiografic, prevalenţă pentru malignitate)
- strategia de tratament bazată pe probabilitatea - Screening radiografic al populaţiei cu risc scăzut:
medie de malignitate. mai puţin de 5% din noduli sunt maligni![46]
Dezvoltarea unor teste noi de diagnostic şi tehnici - La rezecţia chirurgicală:
chirurgicale noi, determină că algoritmele vechi să fie - 40% sunt tumori maligne (primare
reevaluate.[5,6,49] pulmonare+metastaze),
- 40% sunt granuloame. [59]
12.2. TEHNICA DE EXPLORARE CT A NODULULUI PULMONAR

Secţiunile de 10 mm la nivelul parenchimului • spaţiul inframediastinal posterior;
pulmonar, permit detectarea unor noduli sub 5 mm.
• regiunea pre- şi retrocarinară;
Ele vor fi efectuate în apnee inspiratorie pentru că
artefactele cauzate de mişcările respiratorii ample pot • regiunile hilare;
“pierde” nodulul. • apexurile pulmonare;
Secţiunile de 10 mm vor fi completate cu secţiuni de 2 • zonele subpleurale.
mm pentru a putea stabili raporturile cu parenchimul
pulmonar şi structurile de vecinătate, morfologia, Explorarea CT a nodulului pulmonar va avea drept
dimensiunile şi densitatea sa.[30] obiective următoarele:
Important: 1. să dovedească natura parenchimatoasă a acestuia;
Se vor utiliza cel puţin două ferestre de densitate 2. să dovedească caracterul unic al nodulului;
pentru detalii. 3. să caute criterii de benignitate;
Se va administra contrast în funcţie de caz. 4. să să caute prezenţa ganglionilor mediastinali
Detectarea nodulilor infra-radiologici se va face prin măriţi patologic;
căutare în următoarele zone: 5. să stabilească raporturile anatomice cu scizurile
(prin secţiuni fine) şi conexiunile vasculare; sticlă mată);

6. să stabilească dacă există contraindicaţii privind - La pacienţii neutropenici sugerează
tratamentul chirurgical. aspergiloza;
Din cadrul criteriilor radiologice convenţionale, câteva • Vase care alimentează în nodul neted / lobulat –
criterii radio-clinice trebuie avute în vedere: malformaţie arterio-venoasă.
- vârsta: înainte de 35 ani, un nodul este mai • conturul:
degrabă benign decât malign; • Leziunile bine delimitate sunt benigne în 79%
- stabilitatea leziunii în timp şi timpul de din cazuri;
19 dublare; • Nodulul lobulat poate semnifica:
- un timp de dublare a dimensiunilor în mai - Masă în curs de organizare;
puţin de o lună sau dimensiuni crescute la 18
luni va pleda pentru benignitate; - Tumoră cu tipuri multiple de celule
care cresc cu viteze diferite (maligna,
- un timp de dublare între o lună şi 18 luni hamartom);
pledează pentru malignitate - dar nu trebuie
uitat că timpul de dublare este foarte variabil, - Un contur lobulat presupune
între 10 zile şi câţiva ani!! malignitatea în 58% din cazuri dar apare
şi la 25% din nodulii benigni;
7. dimensiunea:
- Vase ce merg spre masă: varice
N.B.: un nodul de cu dimensiuni egale sau mai mari de pulmonare, malformaţie arterio-venoasă.
3 cm este în general malign!
- atenuarea internă:
• Atenuare omogenă la 55% din nodulii
8. morfologia: benigni, respectiv 20% din cei maligni;
- orientarea spre malignitate este dată de ombilicare • Pseudocavitaţie (regiune mică focală
şi de conturul neregulat; hipodensă) cu bronhogramă aerică sugerează
- calcificările sunt semnificative: carcinom cu celule bronhioalveolare / limfom
/ pneumonie în resorbţie;
• leziunile benigne sunt lamelare, iar calcificările
pot fi dispuse central sau în “pop-corn”; • Bronhogramă aerică în noduli mai mici de 2
• în leziunile maligne se întâlnesc cm; 65% maligni, 5% benigni!
microcalcificări punctate. • Zone buloase cu atenuare mică: carcinom
- mărimea: bronhoalveolar (50%)!!!
• Cu cât sunt mai mici, cu atât mai probabil sunt - apariţia cavitaţiei:
benigni!
Un perete subţire, cu grosime mai mică de 4 mm e
• Nodul <20 mm: in 80% din cazuri este benign
benign în 94% din cazuri.[50]
• Nodul >30 mm: în > 93% din cazuri este
malign!
• NB: 15% din nodulii maligni au mai puţin de CAUZE:
10 mm! INFLAMAŢII / INFECŢII:
• 42% din nodulii maligni au mai puţin e 20
mm! • Granuloame (cele mai fracvente mase pulmonare):
sarcoidoză (1/3), tuberculoză, histoplasmoză,
• Un nodul mai mare de 3 cm e suspect de coccidiomicoză, nocardioză, criptococcoză, talc,
malignitate! Dirofilaria Immitis, goma sifilitică, infecţie atipică
- marginea: cu varicelă.
• Margine uniformă, bine definită = cel mai • Cavităţi pline cu fluide: abcese, chist hidatic, chist
probabil benign; bronşiectatic, bronhocel.
- În majoritatea cazurilor sunt benigni, în 21% • Mase in cavităţi preformate: aspergiloame,
din cazuri sunt maligni! impactare mucoidă
• Corona radiata = margine neregulată cu spiculi • Atelectazie rotundă
- În 89% din cazuri sunt maligni, în 10% sunt • Pseudotumori inflamatorii: fibroxantom, histiocitom,
benigni; granulom plasmocitar, hemangiom sclerozant
• Butonieră pleurală – în 25% cazuri malignă, în 9% • Granulom lipoid
cazuri benignă;
• Pneumonie focală în curs de organizare
• Semnul haloului (nodul înconjurat de o opacitate în
• Pneumonie rotundă
VASCULARE:
NON-INFECŢIOASE • Malformaţie arterio-venoasă, hemangiom
• Artrită reumatoidă • Hematom
• Granulomatoza Wegener • Infarct în perioada de organizare
TUMORI MALIGNE (< 30%): • Varice venoase pulmonare
- Un nodul pulmonar solitar este descoperit • Pseudoanevrism al arterei pulmonare
iniţial radiografic la 20-30% din pacienţii cu
cancer pulmonar
ANOMALII CONGENITALE/ DE DEZVOLTARE
19
- Tumori primare pulmonare
• Chist bronhogenic (cu conţinut lichidian)
• Carcinom bronhogenic (66%, a doua
masă ca frecvenţă) • Sechestru pulmonar
• Limfom pulmonar primar • Atrezie bronşică
• Sarcom primar pulmonar INHALATORII
• Plasmocitom (primar/secundar) • Silicoză (masă conglomerată)
• Carcinom cu celule clare, carcinoid, • Impactare mucoidă (aspergiloză alergică)
carcinom cu celule clare.
- Metastaze (a patra cauză) la adulţi: cancer DENSITĂŢI CE MIMEAZĂ TUMORI (20%)
renal, de colon, ovarian, testicular; la copii:
tumoră Wilms, sarcom osteogenic, sarcom • Pseudotumori
Ewing, rabdomiosarcom.[40] - Fluid în scizuri
TUMORI BENIGNE: - Arie compozită de opacitate crescută
a. Ţesut pulmonar: hamartoame (6%, a treia ca • Mase mediastinale
frecvenţă între masele pulmonare), condrom • Leziune de perete toracic
b. Ţesut adipos: lipoame, (de obicei leziune pleurală) • Mamelon
c. Ţesut fibros: fibroame • Tumoră cutanată: nev, neurofibrom, lipom, cheloid
d. Ţesut muscular: leiomioame • Insulă osoasă, osteocondrom costal
e. Ţesut nervos: schwannoame, neurofibroame, • Fractură costală, osteofite
paraganglioame
• Placă /masă pleurală (mezoteliom)
f. Ţesut limfatic: nodul limfatic intrapulmonar
• Obiect extern
g. Depozite: amiloid, splenoză, endometrioză,
hematopoieză extramedulară.[59] • Electrod ECG
• Nasturi, capse [19]
12.3. CLASIFICAREA NODULILOR PULMONARI

Se deosebesc două tipuri de noduli pulmonari: - determinare parenchimatoasă a unui limfom;
• Noduli pulmonari cu bronhogramă aerică au: - cancer bronhio-alveolar.
- bronhogramă intra-nodulară; • Nodulii pulmonari fără bronhogramă reprezintă
eventualitatea cea mai frecventă, deosebindu-se:
- bronhogramă peri-nodulară.
- nodulii de densitate grăsoasă: lipom
Bronhograma intra-nodulară traduce prezenţa unui
subpleural;
proces anatomo-patologic distal alveolar sau peri-
bronşiolar. Aceste afectări distale sunt de 3 tipuri din - nodulii de densitate lichidiană: chiste
punct de vedere etiologic: bronhogenice intra-parenchimatoase.
- leziuni infecţioase ca de exemplu în - chistele hidatice.
pneumonia cronică, tuberculoză;
12.4. CARACTERISTICI DE BAZĂ ALE NODULULUI PULMONAR

• Nodulii intrapulmonari cu o distanţă internodulară la scanările plane şi o intensificare pronunţată
mai mică de 10 mm şi fără infiltraţii asociate periferică în cazul nodulilor inflamatori.
mai frecvent reprezintă boli granulomatoase
• Un nodul pulmonar care nu se intensifică poate
postinfecţioase (aspergillus, mycobacteria,
fi doar supravegheat radiologic; daca nodulul
histoplasma).
pulmonar este intensificat poate fi urmărit
19 • Nodulii limfatici intrapulmonari care au diametrul
mai mic de 15 mm şi sunt localizaţi aproximativ la
îndeaproape, dacă suspiciunea de malignitate este
scăzută sau poate fi biopsiat. Necroza intratumorală
15 mm distanţă de pleură sau scizurile interlobare, poate contribui la un vârf de intensificare scăzut
prezintă un contur neted, formă rotundă ovalară sau deci o evaluare fals negativă.
lobulată şi valori densitometrice postcontrast de 35-
• Specificitatea înaltă a FDG PET pentru diagnosticul
85 HU.
leziunilor benigne este de mare importanţă clinică
• Valorile densitometrice după injectarea de pentru ca leziunile cu FDG scăzut pot fi considerate
substanta de contrast în bolus in absenţa unei benigne.
intensificări nodulare semnificative (<=15 HU) la
• Observarea creşterii nodulilor este altă metodă de
CT constituie o puternică dovada de benignitate.
monitorzare a nodulilor pulmonari în special dacă
• Dimensiunile nodulilor variază între 14 şi 50 mm; ei sunt prea mici pentru evaluarea caracteristicilor
leziunile maligne (media de 38 HU) se intensifică de intensificare iar pacienţii sunt la risc.
mai semnificativ decât leziunile benigne (media de
• Nodulii pulmonari sunt cele mai frecvente leziuni
10 HU) tehnică ce poate fi utilizată în urmărirea
pulmonare focale. Diferite procese vasculare
leziunilor suspecte.
sau zone de atelectazie pulmonară pot prezenta
• Leziunile maligne (42 HU) şi leziunile benigne caractere asemănătoare nodulilor pulmonari.
inflamatorii (44 HU) prezintă vârf mai înalt al
• Diferenţierea nodulilor pulmonari are in vedere
nivelelor de intensificare decât nodulii benigni
faptul ca aproximativ 50% din nodulii pulmonari
noninflamatori (13 HU); la CT-urile ulterioare
excluşi chirurgical sunt benigni şi noninvazivi.
tratamentului (după 3-4 luni) ratele de intensificare
Tabelul de mai jos prezintă caracterele morfologice
al nodulilor cu reacţii inflamatorii active au fost
necesare diferenţierii leziunilor benigne de cele
semnificativ scăzute, făcând posibilă diferenţierea.
maligne.
• Alte caractere de diferenţiere între leziunile maligne
şi inflamatorii sunt scăderea lină a curbei densităţii
în cazul nodulilor maligni, o atenuare scăzută
Benign Malign
Stelat, spiculi, vase convergente,
Contur Neted
coadă pleurală
Dimensiuni < 3 mm > 3 mm
Dimensiuni neschimbate până la 2
Modificări în dimensiuni
sau mai mulţi ani
Fără vase de hrănire, cu excepţia Arteră de hrănire
Vase sangvine asociate
embolului septic Venă pulmonară de drenaj
Excentrică
Central
Stelată
Calcificări Laminare periferică
Diseminată
Peste 10% din volum
Sub 10% din volum
Densitate CT > 150 HU < 100 HU
Gradual Rapid
Caractere de intensificare
<15 HU >15 HU
Concentrică Excentrică
Cavitare
Perete subţire Perete gros
Semne asociate limfadenopatii
(După Prokop & Galanski, [62] 2003, modificat).
12.5. EVALUAREA CT ŞI MANAGEMENTUL NODULULUI

PULMONAR SOLITAR (NPS)
APRECIEREA PROBABILITĂŢII DE MALIGNITATE • criteriul de selecţie a pacienţilor (ex. toţi
pacienţii operaţi),
Cunoaşterea cauzelor de apariţie a NPS, a incidenţei
malignităţii şi a factorilor de risc asociaţi malignităţii • modelul de referinţă folosit de diverse centre
sunt de o importanţă majoră pentru aprecierea de cercetare.
probabilităţii de malignitate.
• incidenţa malignităţii variază de la 10% până 19
Studii imagistice de bază, incluzând radiografia la 68%, conform datelor din literatura de
pulmonară (RPS) şi computer tomografia (CT), ar specialitate.[26,62]
putea veni în ajutorul clinicianului, în vederea
FACORI DE RISC
aprecierii unei leziuni potential maligne. Dacă această
informaţie există, clinicianul poate face o clasificare a Anamneza medicală poate identifica acei pacienţi
posibilităţii clince, ca un nodul să fie benign, malign care au cea mai mare probabilitate de a avea noduli
sau nedeterminat. [5,6,19,25] pulmonari solitari maligni, iar atenţia ar trebui
îndreptată către acei factori de risc care au cea mai
ETIOLOGIE
mare influenţă în apariţia leziunilor maligne.
NPS sunt determinaţi de o serie de procese benigne sau
Factorii de risc care trebuie studiaţi sunt :
maligne.
• vârsta,
Dintre leziunile benigne, 80% sunt determinate de
infecţii granulomatoase, 10% de hamartoame, iar restul • fumatul în antecedente,
de 10% sunt determinate de o multitudine de boli • hemoptizia,
rare, inclusiv de granulomatoze non-infecţioase şi alte
tumori benigne. • istoricul de expunere la carcinogene,
INCIDENŢĂ • călătorii din zone endemice cu micoze
pulmonare,
Incidenţa leziunilor maligne în NPS variază în diverse
publicaţii in funcţie de: • unele boli pulmonare pre – existente.
• definiţia folosită pentru NPS (ex. dimensiuni de
1-6 cm),
12.6. METODE IMAGISTICE DE BAZĂ ÎN EVALUARE

Imagistica nodulilor pulmonari solitari poate ajuta probabilitate de malignitate.
clinicianul in diferenţierea leziunilor benigne de cele
Calcificările prezente în nodul pot fi un indicator de
maligne.
benignitate.
Modalităţile radio - imagistice de bază disponibile
Un pattern laminat sau central este specific pentru un
includ:
granulom, pe când imaginile clasice de „pop-corn”
• radiografia pulmonară standard sunt mai frecvent întâlnite în hamartoame.
• examinarea computer tomografică. Calcificările difuze sunt de asemenea caracteristice
leziunilor benigne.
1. RADIOGRAFIA PULMONARĂ
Totuşi, nu toate formele de calcificare sunt asociate
Radiografiile pulmonare sunt modalităţile principale
unui diagnostic benign. Calcificările spiculiforme sau
iniţiale de evaluarea imagistică a nodulilor pulmonari
excentrice au fost asociate leziunilor maligne, de aceea
solitari care ne pot oferi informaţii importante cu
este importantă diferenţierea acestor calcificări de cele
privire la dimensiunile, rata de creştere, caracterele
care indică o leziune benigna.
conturului NPS şi prezenţa calcificărilor în NPS; alte
elemente, cum ar fi cavităţi sau leziuni satelite sunt mai CT este mult mai sensibilă faţă de radiografiile standard
puţin specifice în diferenţierea nodulilor benigni de cei în decelarea calcificărilor.[6]
maligni.
2. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ ŞI
Caracteristicile conturului unui NPS pot fi un indicator TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ DE ÎNALTĂ
fie de benignitate, fie de malignitate. REZOLUŢIE
Aşa numitul semn „corona radiata”, cu prelungiri fine CT toracic suplimentează informaţiile obţinute prin
liniare plecând de la nodul, este asociat cu o mare radiografia de rutina, prin faptul că:
• oferă o vizualizare mai bună a nodulului, CLASIFICAREA CLINICĂ A RISCULUI

• creşte sensibilitatea decelării calcificărilor, După o anamneză completă şi un examen clinic,
stabilirea factorilor de risc, examinarea radiografică
• creşte sensibilitatea decelării leziunilor
şi scanarea CT, clinicianul va avea posibilitatea
multiple, şi
clasificării NPS într-una din cele trei categorii:
• poate fi folosită în puncţia-biopsie de aspiraţie
• benign,
transtoracică pe ac ghidată CT
• malign,
• permite măsurarea valorilor de atenuare,
19 exprimate în unităţi Hounsfield (UH), pentru a

putea cuantifica densitatea nodulului.
• nedeterminat.
12.7. TIPURI DE NODULI PULMONARI

NPS BENIGNI La pacienţii cu vârste mai mici de 35 de ani, fără
alţi factori de risc existenţi se recomandă o serie de
• Sunt acei noduli care s-au dovedit a fi stabili pe
examinări prin RPS sau CT pentru a urmării evoluţia
o serie de cel puţin două radiografii pulmonare
NPS în timp.
standard,
Iniţial ar trebui făcute radiografii la interval de trei luni
• au un pattern de calcificare caracteristic,
în primul an de la diagnosticare şi la 4 sau 6 luni în al
• sunt decelaţi la pacienţi cu vârste până în 35 de ani, doilea an. [25,26,37]
în absenţa altor factori de risc.
Fig. 19-38: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă un nodul pulmonar solitar, având o porţiune de
mici dimensiuni calcificată, contur neregulat, structură neomogenă, cu diametrul axial de 17mm.
NPS MALIGNI Atitudinea în aceste cazuri este de a utiliza o procedură

toracoscopică video-asistată pentru a obţine o secţiune
Sunt consideraţi acei noduli care au o probabilitate
îngheţată.
suficient de mare de malignitate, în aşa fel încât să
poată fi recomandată o toracotomie fără alte teste de Dacă a fost obţinută o secţiune îngheţată, procedura
diagnostic suplimentare. este convertită la o toracotomie cu lobectomie.[64]
Nodul pulmonar de dimensiuni mari, recent aparut, la
un pacient vârstnic, cu istoric de mare fumător şi un
pattern de calcificare spiculiformă evidenţiat pe o RPS
este foarte probabil malign. [15,19,62]
19

19
Fig. 19-39: Explorarea CT toraco-pulmonară şi abdominală simplă pune în evidenţă un nodul pulmonar solitar
parahilar drept, omogen, având dimensiunile de 10/5mm; concomitent, după administrarea de contrast iv se pun în
evidenţă determinări secundare hepatice şi suprarenalian stâng, precum şi o adenopatie cu diametrul axial de 20mm în
fereastra aorto-pulmonară.
NPS NEDETERMINAŢI Atitudinea faţă de acesti noduli rămâne controversată.

• sunt acei noduli la care nu se poate determina felul Printre opţiuni se număra metode mai noi de
de leziune imagistică. imagistică, folosirea metodelor invazive de diagnostic
cum ar fi bronhoscopia şi biopsia pe ac, sau efectuarea
• după evaluarea standard cu radiografie pulmonară
unei toracotomii. [26]
şi tomografie computerizată toracală, 70 – 75%
dintre leziunile nodulare pulmonare care sunt
nedeterminate, se dovedesc ulterior a fi leziuni
maligne.
12.8. POSIBILITĂŢI DE EVALUARE A NPS
BIOPSIA pulmonare periferice; pentru leziunile maligne

sensibilitatea atinge 80-95%, iar specificitatea de 50-
Biopsia poate evita efectuarea unei toracotomii dacă
88%.
leziunea se dovedeşte a fi benignă; există totuşi un risc
important de rezultat fals negativ, depinzând de tehnica Puncţia – biopsie cu aspiraţie pe ac transtoracic, a fost
utilizată, printre opţiunile tradiţionale numărându- utilizată de asemenea pentru nodulii de dimensiuni
se bronhoscopia sau puncţia biopsie transtoracică cu
aspiraţie pe ac.
mici cu obţinerea unei rate de diagnostic de peste
60% la nodulii maligni cu dimensiuni mai mici de
19
2cm diametru. Rata apariţiei complicaţiilor este
Bronhoscopia ultrafină este o tehnică nouă ce poate fi
mai mare decât la bronhoscopie cu o incidenţă a
utilă, dar este încă în stadiul de cercetare.
pneumotoraxului de 30%, însă majoritatea acestora nu
Bronoscopia poate fi utilă dacă leziunea măsoară 2 cm necesită plasarea unui tub de dren. Rata succesului şi a
sau mai mult. apariţiei complicaţiilor sunt înalt operativ dependente
Obţinerea unui diagnostic prin utilizarea bronhoscopiei de localizarea nodulului.
variază în literatura de specialitate, de la 20 la 80%, Leziunile la care nu se obţine un diagnostic specific
fiind dependentă de mărimea nodulului şi de incidenţa de benignitate nici la examenul brohoscopic şi
malignităţii în studiul populaţiei. nici prin puncţia – biopsie, necesită o urmărire
Rezultatul bronhoscopiei în leziunile maligne, depinde radiologică atentă, teste de diagnostic adiţionale sau o
de mărimea nodulului, cât şi de relaţiile de vecinătate toracotomie.
ale acestuia cu arborele traheobronsic. Rata rezultatelor fals – negative va fi dependentă de
Pentru nodulii cu dimensiuni mai mici de 15 mm probabilitatea de apariţie a leziunilor maligne. În
diametru, rezultatul este în proporţie 10% malign, iar zonele cu prevalenţă endemică a micozelor pulmonare
pentru cei cu diametru cuprins între 2 şi 3 cm rezultatul sau la populaţii cu risc scăzut, o puncţie biopsie cu
este în proporţie de 46 – 60% malign. aspiraţie pe ac transtoracic, este suficientă pentru a
justifica trecerea la urmărirea radiologică a leziunilor
În leziunile la care tomografia computerizată pulmonare, dacă probabilitatea de malignitate este
evidenţiază o bronhie care merge spre leziune, mare. Puncţia biopsie în cazul acesta va fi utilă
rezultatul de malignitate s-a dovedit a fi în proporţie de pacienţilor care refuză intervenţia chirurgicală până
70% pozitiv. nu au o certitudine diagnostică care să ateste existenţa
Bronhoscopia prezintă un risc relativ scăzut, cu o rată unei leziuni maligne, sau la pacienţi cu risc mare
a complicaţiilor de 5%, incluzând un procent de 3,8% pentru intervenţia chirurgicală. [59]
de apariţie a pneumotoraxului, 1,2% de hemoragie, TORACOTOMIA
nefiind exclusă şi apariţia decesului în proporţie de
0,24%. Reprezintă metoda definitivă în stabilire a diagnosticului
la pacienţii cu NPS. Toracotomia efectuata la pacienţi
Cu toate acestea pentru majoritatea pacienţilor va fi de cu noduli pulmonari maligni comportă o rată de
utilitate limitată şi va avea un rezultat pozitiv relativ mortalitate de 3 –7%.
scăzut.
Rata de rezecabilitate a nodulilor pulmonari solitari
Bronhoscopia ultrafina este utilizată pentru a permite este de 80-100%.
vizualizarea directă a cat mai multor leziuni periferice
în căile aeriene mici. Tehnicile chirurgicale endoscopice avansate fac din
toracotomia clasică o opţiune în unele centre medicale,
Prin utilizarea fibrelor de quartz, mărimea la pacienţi selectaţi.
bronhoscopului poate fi redusă semnificativ, permiţând
astfel vizualizarea căilor aeriene mici până la cele de Toracoscopia video-asistată oferă potentiale beneficii
generaţia a 9-a; tehnica a fost utilizată deocamdată în scăderea morbidităţii preoperatorii şi a numărului
experimental, dar chiar daca ea va fi introdusă în zilelor de spitalizare.
practica clinică, sensibilitatea ei rămânând a se stabili Date disponibile arată că toracoscopia video-asistată
ulterior. poate fi de un real folos în diagnosticul leziunilor
Pacienţii cu NPS mai mici de 2cm, nu sunt în general periferice şi unele leziuni centrale ale lobului pulmonar
candidaţi eligibili pentru bronhoscopie, iar în aceste inferior.
cazuri, ar trebui avută în vedere efectuarea de puncţie- Conversia în toracotomie deschisă este necesară în
biopsie cu aspiraţie pe ac transtoracic. proporţie de până la 24% din cazuri.
Puncţia- biopsie cu aspiraţie pe ac transtoracic obţine
rezultate cu precizie de până la 95% în leziunie
12.9. TEHNICI NOI DE EXPLORARE

CT CU CONTRAST SPORIT Un alt beneficiu probabil al PET este detectarea unor
metastaze oculte şi clasificari îmbunătăţite. PET oferă
Tehnici mai noi au folosit gradul de sporire /
avantajul unui diagnostic simultan cu informaţii de
intensificare a contrastului la CT spiral, pentru
clasificare. Deşi majoritatea pacienţilor cu NPS nu au
a diferenţia leziunile benigne de cele maligne.
dovada unei boli metastatice la explorarea CT, până la
Vascularizaţia leziunilor maligne este diferită de cea
14% din pacienţi care ar fi eligibili pentru operaţie, se
a leziunilor benigne, atât cantitativ cât şi calitativ,
19 aceste diferenţe fiind documentate în ceea ce priveşte
dovedeşte că au o boală extratoracică ocultă în urma
unei explorări PET ulterioare a întregului organism.
vascularizaţia, farmaco-dinamică şi metabolismul.
În mod similar, un pacient făra adenopatie mediastinală
În comparaţie cu leziunile maligne, cele inflamatorii
prin scanare CT poate avea implicări nodale oculte.
au o atenuare redusă a precontrastului, o intensificare
Sensibilitatea şi specificitatea scanărilor CT pentru
periferică neregulată mai frecventă şi o curbă a
implicaţii cu noduli limfatici mediastinali este între 55-
atenunării în timp cu declin mai rapid; această tehnică,
88% respectiv 76-85%.
deşi este promiţătoare, încă nu se foloseşte pe scară
largă şi mai aşteaptă să fie validată în continuare. Sensibilitatea şi specificitatea PET prezenţi unor noduli
limfatici anormali la CT este de 94% respectiv 82%.
Nu este clar, dacă această tehnică oferă informaţii
Important este faptul că sensibilitatea PET nu este
suplimentare sau nu, în comparaţie cu scanarea
independentă de CT.
tomografică prin emisie de pozitroni (PET).
Aceasta înseamnă că sensibilitatea PET pentru
Abilitatea de a diferenţia între leziuni benigne şi cele
detectarea bolii metastatice este diferită în funcţie
maligne în timpul unui test, precum şi disponibilitatea
de observarea la CT a măririi nodulilor limfatici
larg răspândită a aparatelor CT spirale, face ca această
mediastinali. În cazul în care nu există o marire a
examinare să fie o alternativă atrăgătoare.[5,6,62,80]
nodulilor limfatici mediastinali, scade sensibilitatea şi
TOMOGRAFIA PRIN EMISIE DE POZITRONI. creşte specificitatea. În această situaţie, sensibilitatea şi
PET foloseşte asimilarea a glucozei 2-[F-18]-fluoro- specificitatea PET este de 64% respectiv de 97% . [40]
2-deoxy-D (FDG) pentru a măsura metabolismul În majoritatea studiilor PET a fost complementara cu CT
glucozei în diferite ţesuturi. S-a demonstrat o asimiliare la clasificarea bolilor şi evaluarea implicării nodulilor
mărită de FDG in tumorile plămânului în comparaţie limfatici.
cu ţesutul normal astfel ca un număr de cercetători au
În situaţia unui NPS fără adenopatie semnificativă la
folosit acest fapt pentru a face diferenţa între nodulii
CT, legătura complementara între CT şi PET poate
pulmonari benigni şi cei maligni.
fi semnificativ mai redusă, deoarece o mare parte
Sensibilitatea şi specificitatea PET pentru malignitate din valoarea adăugată pentru clasificarea nodulilor
a fost de 89 - 100% respectiv 79 - 100%. Precizia limfatici provine de la abilitatea de a diferenţia nodulii
diagnosticului a fost excelentă, situându-se între 89 hilari de nodulii limfatici subaortici hilari şi tumorile
şi 100%. Pot apărea şi rezultate negative incorecte, paramediastinale de nodulii limfatici traheo-bronsici; în
cele mai importante în legătură cu carcinoame plus, scanarea PET care dovedeşte o asimilare crescută
bronhialveolare, carcinoide, şi în tumori cu diametre a nodulilor limfatici mediastinali poate reprezenta
mai mici de 10 mm. Unele camere gama pot fi un rezultat pozitiv incorect, astfel încât orice rezultat
transformate pentru a mări capacitatea PET, însă în pozitiv trebuie să fie urmat de o clasificare invazivă
momentul de faţă necesită studii suplimentare, dacă promptă pentru a demonstra că pacientul este
aceste camere gama au o sensibilitate, specificitate şi nerezecabil.[5]
rezoluţie spaţială echivalente.
12.10 ALEGEREA STRATEGIEI PENTRU LEZIUNILE NEDETERMINATE

Pentru acest grup de pacienţi managementul deciziilor În mod contrar la pacienţii cu risc chirurgical mare
poate fi clarificat prin răspunsul dat la două întrebări este indicată efectuarea unor teste suplimentare pentru
edificatoare. elucidarea diagnosticului şi justificarea riscului.
Prima se referă la riscul pe care îl comportă intervenţia Deci decizia intervenţiei chirurgicale depinde nu
chirurgicală pentru pacient şi dacă acesta este numai de prezenţa leziunii maligne dar şi de luarea în
acceptabil vis-a-vis de probabilitatea ca leziunea să fie considerare a riscului chirurgical.
malignă.
În al doilea rând dacă se recomandă o tehnică
Pentru pacienţii cu risc chirurgical scăzut, o diagnostică şi dacă rezultatele negative vor influenţa
probabilitate scăzuta de malignitate este suficientă decizia de tratament sau intervenţia chirurgicală care
pentru a uşura decizia de a efectua o toracotomie. este oricum decizia finală?
Testele diagnostice adiţionale ar trebui să fie suficiente Dacă scanarea PET este negativă, este justificată
pentru clinician pentru urmărirea minuţioasa în timp urmărirea atentă prin examinări CT repetate.
a evoluţiei bolii, dacă strategia de tratament nu se
În mod similar o scanare PET pozitivă pledează pentru
schimbă după efectuarea acestor teste atunci trecerea
intervenţia chirurgicală, deoarece riscul de malignitate
la intervenţia chirurgicală va fi singura opţiune.
este crescut.
Analiza cost – eficienţă, în evaluarea nodulilor
În alte cazuri strategiile vor fi foarte apropiate ca şi
pulmonari solitari nedeterminaţi vine în favoarea PET –
abordare a bolii.
CT. [26]
Pentru pacienţii fără co-morbidităţi, dar cu un risc înalt
Scanarea PET permite o stratificare mai minuţioasă a
riscului la pacienţii cu leziuni nedeterminate. În cazul
de cancer, toracotomia precoce este o opţiune. 19
pacienţilor vârstnici cu boli cronice asociate, la care
riscul chirurgical este semnificativ mai mare, evitarea
unei intervenţii chirurgicale inutile este imperioasă.
IMPORTANT DE REŢINUT:
Abordarea NPS presupune o evaluare atentă a Nodulii interstiţiali sunt de obicei cauzaţi de
pacientului, începând cu anamneza completă şi proliferarea celulară nodulară interstiţială.
examenul clinic minuţios, cu o atenţie deosebită la
Nodulii interstiţiali sunt cel mai adesea bine definiţi şi
factorii de risc cu potenţial malign.
au de cele mai multe ori radiodensităţi de ţesut moale.
Ar trebui cerute filme radiografice pulmonare vechi, iar
Cei mai mulţi noduli interstiţiali sunt în corelaţie cu
o examinare CT ar fi indicată în cazul în care nodulul
boli care ne arată o distribuţie vasculară limfatică/
pulmonar solitar este stabil timp de 2 ani sau mai mult.
perilimfatică, deşi unii noduli sunt localizaţi în tesutul
Investigaţii imagistice suplimentare cum ar fi CT cu interstiţial al pereţilor bronhiolari.
injectarea de substanţă de contrast şi PET- CT sau
Conglomerarea nodulilor interstiţiali poate produce
ambele pot oferi informaţii suplimentare în diagnosticul
noduli mari sau mase de ţesut pulmonar.
nodulului.
Bolile care pot da naştere unor noduli cu densităţi mai
Astfel poate fi făcută o estimare a malignităţii şi poate
mari decât ţesutul moale sunt:
determina conduita ulterioară cu supravegherea
pacientului, cu biopsie sau efectuarea unei toracotomii, • Stări post-infecţioase: TBC miliar,
atât pe baza frecvenţei de apariţie a leziunilor maligne, histoplasmoză, varicelă, etc.
cât şi pe factorii de risc specifici fiecărui pacient. • Boli de condiţie metastatică:
Nodulii aerieni uzual sunt determinaţi de umplerea hiperparatiroidism, insuficienţă renală
alveolelor cu fluid şi/sau celule: cronică, sarcoidoză, mielom multiplu,
osteoliza masivă cauzată de metastaze.
Nodulii aerieni pot avea densităţi de ţesut moale sau
de opacităţi în geam mat şi pot fi bine conturate, dar • Condiţii de hemoragie cronică: hemosideroza
cel mai adesea sunt slab definite. pulmonară idiopatică, stenoza mitrală, etc.
Nodulii aerieni pot fi localizaţi lângă lobulii pulmonari • Boli profesionale: silicoze, pneumoconioze.
secundari, dar sunt situatii când bolile au o evoluţie • Microlitiaza alveolară.
progresivă, poate fi interesat lobulul pulmonar în
întregime. • Talcoza.
Nodulii aerieni pot fi grupaţi în apropiere sau în rozetă • Embolie cu ciment acrilic.
şi când sunt asociaţi cu prezenţa de linii intralobulare • Metastaze pulmonare: osteosarcom, sarcom
pot creea aspecte de pom înflorit. sinovial, carcinom mucinos, adenocarcinoame,
Nodulii aerieni pot fi responsabili de apariţia de tumori tiroidiene.
noduli mai mari şi opacităţi în geam mat şi consolidare • Amiloidoza.
parenchimatoasă.
• Fibroza masivă progresivă.
COMENTARII PERSONALE PRIVIND NODULUL • Tehnică: achiziţia volumetrcă a câmpurilor

PULMONAR pulmonare până la nivel suprarenalian, cu câteva
scanuri fine lanivelul nodulului pulmonar nativ şi
• Obiective:
postcontrast intravenos, cu evaluarea restului de
1) Confirmarea diagnosticului; parenchim pulmonar după administrarea substanţei
2) Caracterele nodulului; de contrast.[2]
3) Diagnostic de rezecabilitate.
COMENTARII PERSONALE PRIVIND OBIECTIVELE dimensionale în timp - creşterea dimensiunilor

INTERPRETĂRII: nodulare este diagnostic pozitiv de cancer
pulmonar primar;
1. Cuantificarea tabagismului.
• Calcificările intralezionale – constituie criteriu
Fumatul a mai mult de 20 de pachete de ţigarete pe an
de benignitate;
este un indicator predictiv de cancer bronşic primar.
• Observarea conţinutului grăsos – este de
2. Identificarea nodulului parenchimatos pulmonar.
asemenea criteriu de benignitate;
• Este importantă efectuarea examenului
• Priza de contrast este un argument de
computer tomografic dacă pe raadiografiile
19 standard s-a decelat o opacitate nodulară
malignitate;
pulmonară, pentru elucidarea apartenenţei • Analizarea exactă a conturului tumoral –
acesteia, deoarece imaginea surprinsă pe coturul spiculat sau polilobat reprezintă
radiografia standard ar putea ţine de peretele criteriu de malignitate;
toracic (anomalie tegumentară, calus osos,
• Măsurarea grosimii peretelui în caz de leziune
mamelon sau osteofitoză vertebrală), pleură
nodulară excavată, cu menţiunea că un perete
(pleurezie închistată), vascularizaţie (segment
a cărui grosime depăşeşte 1,5 cm constituie un
vascular în secţiune ortogradă);
excelent argument de malignitate, în timp ce
• De asemenea poate fi vorba de leziuni de un perete subţire este un bun argument bun în
natură diferită cum ar fi atelectazia sau favoarea caracterului benign.
malformaţiile arterio-venoase.
4. Examinarea glandelor suprarenale – afectarea
3. Caracterizarea nodulului. acestora indică caracterul malign al nodulului
pulmonar decelat.
• Dimensiunile nodulului pulmonar –
dimensiunile axului scurt peste 3 cm sunt un 5. Diagnostic de rezecabilitate (vezi cancerul bronşic
semn predictiv de malignitate; primar).
• Estimarea, dacă este posibil, a creşterii
13. METASTAZELE PULMONARE

Majoritatea metastazelor hematogene sunt localizate la • Cu cât nodulii pulmonari sunt în număr mai mare
periferia plămânului. cu atât ei pot fi confundaţi cu metastazele.
CT este implicată când terapia decisivă trebuie aplicată, • Metastazele sunt frecvent situate la periferia
în baza evidenţierii metastazelor pulmonare. parenchimului pulmonar (90%) şi în apropierea
pleurei; mai frecvent sunt afectaţi lobii pulmonari
De reţinut că tumora testiculară are un tropism inferiori (66%). Aproximativ 40% din metastaze
mai crescut pentru plămân decât pentru colon,
deoarece dă metastaze în diferitele stadii de
asociază vase sanguine (semnul vasului hrănitor).
19
evoluţie • CT spiral poate detecta nodulii pulmonari cu
foarte mare sensibilitate (dimensiuni de 2-3 mm) şi
Metastazele pulmonare provin mai frecvent de la leziunile benigne mici (granuloame, noduli limfatici
cancerul de sân, colon, rinichi, stomac, pancreas, de intrapulmonari, cicatrici focale) sunt de asemenea
asemenea de la seminoame şi sarcoame. detectate cu frecvenţă crescută.
CT este cea mai sensibilă metodă în detectarea • Acest lucru ridică probleme de diagnostic
metastazelor şi stadializarea tumorilor. CT spiral poate diferenţial în stadializarea tumorală preoperatorie.
detecta nodulii pulmonari de până la 2-3 mm în Deoarece diagnosticul histologic nu este stabilit
diametru. este nevoie de strategii de diferenţiere cum ar fi
CT convenţională are capacitate similară dar până la examinări succesive la 3-6 luni sau stabilirea unei
30% din leziunile mai mici de 10 mm în diametru pot dimensiuni minime de 3-5 mm pentru leziunile ce
fi ratate la scanările secvenţiale. necesita evaluări ulterioare. Este de reţinut faptul
că unele tumori cum ar fi cancerul de tiroidă
Semiologie CT produc metastaze miliare care măsoară doar câţiva
• Toate leziunile focale din parenchimul pulmonar milimetri.
care nu sunt atribuite vaselor sunt suspectate a fi • Calcificările sunt rare şi sugerează în general
noduli pulmonar; densităţile lineare fără a prezenta benignitate, totuşi metastazele calcificate apar în
masă centrală nu sunt considerate a fi noduli şi osteosarcom şi mai puţin frecvent în condrosarcom
în general reprezintă mici zone de cicatrizare iar leziunile de acest tip nu pot fi diferenţiate net de
(postinfecţioase). granuloame.
• Nodulii de dimensiuni mici evidenţiaţi la CT în • Rareori metastazele calcificate provin prin extinderea
secţiuni groase au halou periferic datorită efectului la distanţă a adenocarcinoamelor mucosecretante
de volum parţial. (sân, colon, ovar), cancerul de tiroidă, sarcoamele
• Metastazele au margini netede, însă o masă imprecis ţesuturilor moi şi postchimioterapie.
delimitată ridică suspiciunea unui carcinom bronşic • Cavitaţia este semn specific pentru embol septic,
periferic. rareori producându-se la nivelul metastazelor, cum
• Metastazele pot dobândi contur neomogen se întâmplă în carcinomul scuamos.
ca rezultat al limfedemului local, hemoragiei • Grăsimea din interiorul unui nodul pulmonar
intralezionale (angiosarcom şi coriocarcinom), sau sugerează prezenţa unui hamartom, dar poate fi şi o
cicatrizării postchimioterapie. metastază de la un liposarcom.[62,72]
• Metastazele solitare sunt rare reprezentând 5% din
nodulii pulmonari solitari.
19
Fig. 19-40: Examinarea CT toracică simplă evidenţiază multiple imagini nodulare şi micronodulare, diseminate în
ambele câmpuri pulmonare, în număr mai mare la nivelul celor două baze pulmonare, având tendinţa de confluare –
aspectul pledează pentru determinări pulmonare secundare.
14. EXPLORAREA CT ÎN BOALA TROMBOEMBOLICĂ PULMONARĂ
Consideraţii preliminare • Simptomatologia clinică

Deşi de-a lungul mai multor decenii boala trombo- • Dispneea, cel mai frecvent semn prezent la
embolică pulmonară a fost un subiect important de 73% din bolnavii cu angiografie
studiu pentru lumea medicală, incidenţa, mortalitatea,
diagnosticul şi tratamentul acesteia, sunt în continuare
• Durerea toracică de origine pleurală prezentă
în 66% din cazuri 19
o problemă importantă de studiu şi o provocare
continuă pentru medicii de diferite specialităţi. • Tusea prezentă la 37% din bolnavi
Embolismul pulmonar este o cauză obişnuită pentru o • Extremităţi umflate
simptomatologie acută toracică. Fiind asociat cu o rată • Extremităţi dureroase
crescută a morbidităţii şi mortalităţii, tratamentul cu
anticoagulante poate reduce semnificativ probabilitatea • Hemoptizie
de emboli recurenţi ce pot duce la hipertensiune • Angină pectorală
pulmonară tromboembolică cronică sau chiar deces.
• Tahicardie
Deoarece anticoagularea are o morbiditate asociată
crescută, în special la bătrâni sau pacienţi debilitaţi, se • Incidenţa:
impune un diagnostic cât mai précis al prezenţei sau • 1% din bolnavii internaţi
absenţei EP.[33]
• 9 - 56% cu tromboză venoasă profundă
• 12 – 64 % intâlniţi la autopsie
Comentarii personale privind boala trombo-embolică
pulmonară • 100.000 decedează anual
Radiologul joacă un rol central în evaluarea diagnostică • Vârsta de predilecţie: 60% sub vîrsta de 60 ani
a pacientului cu suspiciune de EP. Doresc să trec • Cauzele:
în revistă câteva aspecte ale evaluării pacienţilor ce
nu ţin de imagistică, iar ulterior voi detalia diversele • tromboza venoasă profundă de extremităţi /
modalităţi imagistice disponibile pentru radiolog. Un pelvis
algoritm practic ce poate servi ca un ghid util pentru • tromb atrial drept
evaluarea pacientului cu suspiciune de EP va fi foarte
bine motivat în acest sens. • catetere intravenoase trombogenice
Majoritatea pacienţilor cu EP prezintă o varietate largă • endocardită de tricuspidă / valve pulmonare
de simptome ce incud dispnee (84%), durere parietală • Momentul apariţiei trombusului: în primele 5 – 7
(74%), anxietate (59%) şi tuse (53%), iar la unele zile de la formarea acestuia
grupe de pacienţi cu risc crescut de EP, embolizarea
asimptomatică apare adesea. • Factori predispozanţi:
• Anamneza relevă tahipnee (frecvenţa respiratorie • tromboflebita primară (39%)

> 16/min), raluri, şi o componentă pulmonară • imobilizarea îndelungată (32%)
proeminentă a unui sunet cardiac secundar. Din
păcate aceste semne nu sunt specifice. Doar o mică • intervenţii chirurgicale recente (31%)
proporţie dintre pacienţii ce se prezintă la urgenţă • insuficienţă venoasă (25%)
cu durere parietală toracică sunt diagnosticaţi cu
• fracturi recente (15%)
EP.[33]
• infarct miocardic (12%)
Principalul test de laborator folosit la pacienţii
suspectaţi de EP este nivelul plasmatic al • malignităţi (8%)
D-dimerului. • CHF (5%)
D-dimer ul este produsul de degradare a fibrinei • fără predispoziţie (6%)
şi este un indicator foarte sensibil al prezenţei
trombozei venoase. Triada clasică este compusă din :
Proba D-dimerului are o sensibilitate pentru • hemoptizie,
tromboza venoasă profundă (TVP) de 98% până • frecătură pleurală,
la 100% şi astfel o valoare normală a acestuia va
exclude posibilitatea TVP şi EP, mai ales atunci • tromboflebită.
când probabilitatea clinică pentru EP este scăzută.
• Evaluarea radiologică • Embolii pulmonari sunt identificaţi ca şi

defecte de umplere intraluminale sau vase
La ora actuală se folosesc de rutină câteva tehnici
neopacifiate cu o umplere convexă înspre
imagistice în evaluarea pacienţilor cu EP. Acestea
lumenul proximal.
includ două tipuri de metode: [41]
• Alte semne radiologice includ olighemie
1. metode radio-imagistice non-invazive:[22]
periferică (semnul Westernmark), opacifiere
• radiografia toracică, triunghiulara bazală pleurală ce denotă
• scintigrafia pulmonară de ventilaţie / perfuzie hemoragie periferică sau infarct, atelectazie
(V/Q), lineară sau pleurezie.
19 • angiografia prin CT spiral • Detecţia unui tromb cu atenuare înaltă în
cadrul arterelor pulmonare pe o examinare
• compresiunea şi ecografia Doppler a CT nativă la pacienţii cu EP a fost foarte rar
membrelor inferioare, descrisă.
• venografia indirectă CT a membrelor • Examinarea computer tomografica cu contrast
inferioare, este cea mai frecventa şi comuna metodă de
• venografia prin rezonanţă magnetică a diagnostic al TEP.
membrelor inferioare şi a pelvisului. • Scintigrafia sau angiografia pulmonara si-
2. metode radio-imagistice invazive: au pierdut din importanţa practică o dată cu
apariţia MDCT (Multi Detector Computer
• angiografia pulmonară convenţională. Tomography)
1.2. Angiografia pulmonară spirală CT Protocolul de lucru:
• Angiografia CT dinamică a arterelor pulmonare • Colimarea 3 mm,
(CTPA) folosind un CT multidetector (MDCT)
s-a dovedit precisă în detecţia EP. Prin • pich-ul 1,7 – 2,
scanarea continuă cu slice-uri de 1-2 mm a • inspir profund aproximativ 20 de secunde,
toracelui în timpul injectării a 80 până la 120
ml de substanţă de contrast non-ionică cu • secţiuni care să cuprindă ramurle principale şi
concentraţie de 300 până la 350 mg I (iodine)/ segmentare – aproximativ 10-12 cm,
ml injectată printr-un cateter intravenous de 18 • injectare de contrast dinamic cu o rată de 3
Gauge asigură o opacifiere densă a arterelor – 4 ml /secundă cu începerea injectării la 20
pulmonare subsegmentale de gradul 2 şi 3. de secunde înaintea primului scan,
• Imaginile CT trebuiesc interpretate pe staţii de • reconstrucţii la interval de 2 mm.
lucru în modul paginaţie sau cine mode pentru
a permite interpretarea precisă a seturilor de
date recepţionate prin scanerele MDCT de 16
sau 64 canale.[38,62,80,82]
14.1. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ MULTISECŢIONALĂ (MDCT)

Este mult mai avantajoasă datorită sectiunilor mai fine N.B.: Explorarea MDCT cu contrast i.v. administrat
si scanarii intr-un timp mult mai scurt, fiind metoda de cu injectomat are o precizie de detectare cuprinsă
elecţie în diagnosticul pozitiv al TEP. [57,58,62] între 94 - 100% din cazuri !
Tehnica: Un defect de umplere vizibil la nivelul arterelor
pulmonare se considera ca fiind TEP.
• Colimarea 1,25,
Alte cauze de mase mari intraluminale la nivelul
• pitch-ul de 1,6 ,
arterelor pulmonare ar putea fi cauzate de emboli
• inspir de 5 secunde, tumorali sau sarcoame, dar acestea sunt cauze foarte
• sectiuni care cuprind intreg toracele – rare.[43]
aproximativ 20-25 cm, Din punct de vedere evolutiv , se disting două forme
• injectare de substanta de contrast dinamic cu clinico - radiologice:
o rata de 4ml /secunda, cu inceperea scanarii • TEP acut
dupa 20 de secunde de la injectare,
• TEP cronic
• reconstructii la interval de 1,25 mm
TEP acut • Deobicei trombul prezintă densităţi de 60 UH

sau mai puţin, în schimb sângele opacefiat din jur
• Este deobicei centrat la nivelul lumenului arterei
prezintă 200 UH. Deobicei trombii pulmonari sunt
fiind inconjurat de substanţa de contrast.
lungi, vermiculari (“worm-shaped”) aceştia fiind
• Dacă vasul este prins în secţiune axială va apărea vizibili pe mai multe secţiuni
semnul cocoaşei (“doughnut sign”). În cazul în
• Un defect de umplere vizibil doar pe una sau două
care este prins în secţiune longitudinală va apărea
secţiuni este de cele mai multe ori un artefact.
semnul liniilor de tren (“railroad track sign”).
[11,77,62]
• Uneori trombii pot obstrua întreg lumenul.
19
Fig. 19-41: Exploarare CT toraco-pulmonară cu contrast dinamic (3 ml/s) punând în evidenţă o embolie acută
pulmonară bilaterală, realizând aspect CT “în şine de tramvai“
TEP cronic • De reţinut: emboli subsegmentari izolaţi sunt

destul de rar întâlniţi, iar din punct de vedere
• Este deobicei aderent de peretele arterial şi este
hemodimanic aceştia nu sunt semnificativi.[35]
localizat periferic, apărând contrast în centrul
lumenului arterial. • Doar 5% din pacienţii examinaţi cu diagnosticul de
trimitere de TEP au cu adevărat TEP.
• Se poate observa lărgirea arterei pulmonare
principale datorită HTP. • Aceşti pacienţi, care prezintă durere toracică,
dispnee sau hipoxemie şi ar putea mima un TEP au
• Sensibilitatea şi specificitatea CT–ului spiral în
de fapt atelectazie, pneumonie, edem pulmonar,
diagnosticul TEP la nivelul ramurilor principale
19 pulmonare este aproape de 100%; fiind de 90% în
cazul embolilor segmentari.
pleurezie sau altele.
• Scintigrafia sau angiografia nu sunt utile în
detectarea acestora.
• Pe de altă parte MDCT poate pune în evidenţă şi
emboli subsegmentari destul de clar chiar dacă însă • În schimb CT poate să pună în evidenţă şi aceste
sensibilitatea e mai scazută. [8,19,43] patologii cu atât mai mult cu ajutorul MDCT unde
este scanat întreg toarcele.[34]
Fig. 19-42: Examinarea CT toracică pre şi post

contrast i.v în plan axial pune în evidenţă multiple
defecte de umplere la nivelul arterei pulmonare
drepte, respectiv la nivelul ramurilor lobare
bilateral.
19

19
Fig. 19-43: Examenul CT toracic cu contrast dinamic intravenos pune în evidenţă multiple defecte de umplere sub
forma unor zone hipodense, reprezentând trombi de dimensiuni diferite, răspândiţi centrifug de la cele doua artere
pulmonare până la nivel de ramuri segmentare – aspect CT de embolie pulmonară bilaterală.
1.3. Scintigrafia pulmonară de Ventilaţie / Perfuzie neinvazivă utilă în detectarea EP. Un studiu de
perfuzie normal exclude embolismul, chiar dacă
Administrarea intravenoasă de macroagregate de
nu în mod curent, în timp ce un studiu de perfuzie
albumină cu technenţiu (Tc-99m) a oferit radiologilor
cu probabilitate a scanării V/Q înaltă asigură un
o metodă neinvazivă de evaluare a circulaţiei
diagnostic de EP suficient de sigur pentru începerea
pulmonare. Sensibilitatea acestei metode permite
terapiei anticoagulante.
excluderea cu certitudine a EP, atunci când o evaluarea
a fracţiei pulmonare este normală. În mod curent, rolul în evaluarea EP este limitat
la pacienţii cu o probabilitate înaltă a rezultatelor
Cu ajutorul evaluării ventilaţiei creşte specificitatea
diagnostice; aceşti pacienţi sunt în general tineri cu
unei perfuzii anormale şi se efectuează odată cu
radiografie toracică normală şi fără istoric de afecţiune
evaluarea perfuziei, atunci când e posibil. Evaluarea
pulmonară obstructivă.
perfuziei pulmonare se efectuează prin injectarea
intravenoasă a 5 mCi macroagregat de albumină cu
Tc-99m cu pacientul în decubit dorsal.
1.4. Compresia şi ecografia Doppler în tromboza
Imaginile astfel obţinute se proiecteză în 8 incidenţe: venoasă profundă.
anteoposterior, PA, lateral dreapta şi stânga, anterior
Utilizarea tehnicilor nonivazive pentru diagnosticul
stânga şi dreapta şi posterior stânga şi dreapta.
TVP a modificat abordarea convenţională a patologiei
În cazul în care sunt prezente anomalii de perfuzie, pulmonare tromboembolice. Datorită faptului ca 90%
se utilizează o evaluare a ventilaţiei folosind krypton- din EP pornesc de la extremităţile inferioare şi datorită
81m, xenon-133 sau Acid dietilenetriamina pentaacetic faptului ca majoritatea tratamentelor pentru DVT
cu aerosoli Tc-99m (DTPA). Folosirea krypton – 81m proximală este identică cu cea pentru EP, un diagnostic
şi Tc – 99m DTPA permite utilizarea proiecţiilor oblice sigur de TVP proximală poate asigura finalizarea
comparabile cu evaluarea perfuziei. evaluării pacientului cu afecţiune trombembolică.
Defectele de perfuzie pot fi caracterizate ca şi Atunci când US de compresie este realizată de către
concordanţă ventilaţie/perfuzie (ventilaţie absentă un personal cu experienţă, aceasta are o rata de
/ perfuzie absentă) sau neconcordanţă (ventilaţie sensibilitate de 90% până la 95% şi o specificitate de
normală/perfuzie absentă). 95% până la 98% pentru diagnosticul de DVT acut,
comparativ cu venografia de contrast. [34]
Neconcordanţa ventilaţie / perfuzie este semnul
caracteristic al EP. Chiar dacă scanarea V/Q este Studii fals – negative apar atunci când TVP este limitat
folosită în mod curent în evaluarea pacienţilor cu la gambă sau pelvis, sau la pacienţi cu sistem venos
suspiciune de EP, există limitări în utilizarea sa pentru profund duplicat.
diagnosticul EP.
Studii fals pozitive apar în special la pacienţi cu
Pacienţii cu o probabilitate scăzută a evaluării scanării antecedente de TVP.
V/Q şi o suspiciune clinică înaltă pentru EP trebuie să
Pe lângă realizarea unui diagnostic de certitudine
urmeze alte tehnici noninvazive imagistice a sistemului
a prezenţei TVP, US oferă şi avantajul vizualizării
venos profund sau arterial pulmonar.
structurilor non-venoase la nivelul membrului inferior,
În ciuda limitării sale, scanarea V/Q poate oferi permitând astfel radiologilor să diagnosticheze cazuri
informaţii folositoare şi rămâne o modalitate ce simulează clinic TVP, ca de exemplu chist Baker,
noduli limfatici crescuţi, pseudoanevrisme şi mase La pacienţi ce prezintă această patologie poate fi utilă
pelvine ce comprimă venele iliace. montarea unui cateter Swan – Ganz pentru efectuarea
unei citologii a aspiratului.
Chiar dacă examinarea US prin compresiune negativă
este o modalitate sigură în diagnosticul TVP proximale,
ea nu exclude EP.
2. METODE RADIOLOGICE INVAZIVE
Pacienţii ce au rezultate negative la US trebuie
2.1. Angiografia pulmonară convenţională
să urmeze alte modalităţi de evaluare a arterelor
pulmonare, ca de exemplu CT sau angiografie In mod tradiţional, angiografia pulmonară a fost
considerată a fi standardul de aur în diagnosticul EP.
convenţională.[77]
Angiografia prin substracţie digitală este o tehnică
19
selectivă utilizată atunci când un diagnostic definitiv de
1.5.Venografia CT indirectă (CTV)
EP sau DVT nu poate fi realizat prin mijloace mai puţin
Venografia CT indirectă realizată cel mai adesea invazive.
după injectare de material de contrast pentru CTPA, a
Acest studiu, ce necesită cateterizare prin injecţie
fost utilizată pentru detecţia TVP pelvină şi la nivelul
selectivă de agenţi de contrast non-ionici a plămânului
coapsei
şi inimii drepte poate fi efectuat în siguranţă la
Secţiunile axiale şi spirale realizate de la nivelul fosei majoritatea pacienţilor, deoarece acurateţea
poplitee până la diafragm obţinute la aproximativ 3 arteriografiei pulmonare în diagnosticul EP este
minute după iniţierea injecţiei cu material de contrast crescută.
pentru CTPA au demonstrat a avea o acurateţe crescută
Sensibilitatea angiografiei pulmonare, bazată pe
în detectarea TVP de la nivelul pelvisului şi porţiunii
urmărirea clinică a pacienţilor cu studii negative,
proximale a membrului inferior.
este de 98 până la 99% , chiar dacă, împreună cu
Adăugarea CTV la CTPA asigură informaţii CTPA, acurateţea în detectarea EP subsegmentale este
suplimentare legate de diagnosticul afecţiunii apropiată de 66%.
tromboembolice venoase, în special atunci când o TVP
EP este diagnosticată prin angiografie pulmonară atunci
proximală este detectată la un pacient cu studiu CTPA
când un defect de umplere intraluminală sau când
negativ sau de calitate slabă.[31]
marginea unui tromb ocluziv este schiţată de către
materialul de contrast.
1.6.Venografia RM şi scintigrafia prin radionuclide Alte semne radiologice, incluzând o fază arterială
prelungită, perfuzie periferică diminuată şi întârziere în
• poate fi utilizată pentru detecţia TVP, dar nu sunt
faza venoasă, nu sunt specifice şi nu sunt utilizate în
folosite de rutină în practica medicală pentru acest
diagnosticul EP.
scop.
Odată ce un tromb este identificat cu certitudine,
• embolismul pulmonar non-trombotic apare destul
studiul se încheie.
de rar.
Singura excepţie este considerată a fi un pacient
• cele mai des situaţii implicate sunt:
considerat a fi candidat pentru trombectomie sau
- embolism aeric, de obicei rezultatul prezenţei terapie trombolitică, unde este necesară cunoaşterea
aerului într-un cateter venos sau aer injectat locaţiei, extinderii şi lateralităţii trombului.
în timpul unei examinări CT cu substanţă de
Rata de apariţie a complicaţiilor angiografiei pulmonare
contrast.
este între 2% şi 5% şi poate fi împărţită în cele aflate
- embolism grăsos macroscopic după o fractură în legătură cu administrarea substanţei de contrast şi
la nivelul unui os lung, cu embolizare cele legate de cateterizarea cardiacă şi injectarea de
pulmonară a elementelor măduvei osoase. material de contrast arterial intrapulmonar.
- embolizare cu metacrilat ce complică o Important de reţinut: mortalitatea datorată angiografiei
vertebroplastie; pulmonare este mai mică de 0,5 % şi adesea este legată
- embolizare cu implant radioactiv după de insuficienţa ventriculară dreaptă apărută brusc de
brahiterapie prostatică. la creşterea temporară a presiunii arteriale pulmonare
secundară injectării materialului de contrast.
Emboli tumorali pulmonari se pot dezvolta la pacienţi
cu carcinom bronhoalveolar, cancer de sân, cancer Cazurile de deces în urma angiografiei pulmonare
hepatic şi tumori gastrointestinale în procentaj mic. apar aproape exclusiv la pacienţi în stare critică şi la
Aceşti emboli tumorali duc la simptome respiratorii cei cu hipertensiune pulmonară severă preexistentă
semnificative datorită ocluziei vaselor cu calibru (presiune arterială sistolică pulmonară > 70 mmHg)
redus. Semnele radiologice sunt nespecifice şi includ sau disfuncţie ventriculară dreaptă (presiune diastolică
dilatare şi hipertrofie arterială pulmonară centrală, ventriculară dreaptă >20 mmHg).
ramuri arteriale nodulare periferice pe secţiuni CT de La pacienţi cu hipertensiune pulmonară nu s-a observat
dimensiuni mici.[15] o creştere semnificativă a incidenţei reacţiilor majore,
non-fatale; majoritatea pacienţilor cu disfuncţie severă imposibil de realizat radiologic şi cu o importanţă

a ventriculului drept au urmat studii fără evenimente scăzută , din moment ce tratamentul este identic.
majore.[68]
• Infarctul din embolism apare cu o frecvenţă mai
Atunci când se consideră că siguranţa injecţiilor cu mare la pacienţii ce prezintă insuficienţă cardiacă,
material de contrast non-ionic este semnificativă, datorită fluxului arterial bronhic colateral limitat
şi având în vedere rata crescută de mortalitate a înspre regiunile ischemiate.
pacienţilor cu EP netratată, angiografia pulmonară este
• In cadrul EP cu infarct, modificările cardiace,
indicată.
pulmonare şi vasculare periferice sunt foarte greu
19 Capcanele de diagnostic tipice în detectarea EP pe

CTPA includ:
de diferenţiat de cele ce apar în embolism fără
infarct.
• artefacte de mişcare, • Semnele radiologice ce sugerează infarctul
pulmonar includ prezenţa unei pleurezii de mici
• artefacte liniare datorate cateterelor sau
dimensiuni şi apariţia unei opacităţi bazale pleurale
substanţei de contrast,
(cocoaşa lui Hampton) - opacitatea, localizată cel
• artefacte datorate ţesutului limfoid hilar mai adesea în sinusul costofrenic posterior sau
proeminent, lateral pulmonar este omogenă, triunghiulară şi nu
• artefacte datorate venelor pulmonare slab prezintă bronhogramă aerică.
opacifiate, • Vârful opacităţii arată spre vasul ocluzat, iar baza
• artefacte datorate bronhiilor pline de mucus şi se află înspre suprafaţa pleurală. Opacitatea este
adesea acoperită de zone de hemoragie învecinate
• artefacte datorate zonelor de rezistenţă în fazele incipiente, datorită infarctului, şi devine
pulmonară crescută datorată consolidării sau mai clară ulterior, prin retracţia zonelor periferice
atelectaziei. de hemoragie.
Toate pot simula defecte de umplere arteriale N.B.: O modalitate suficient de obiectivă de a
intraluminale; de aceea în prezent MDCT este diferenţia între EP cu sau fără infarct este de a nota
considerată modalitatea de diagnostic de primă intenţie modificările opacităţilor de-a lungul timpului.
pentru evaluarea unei suspiciuni de EP.
• In embolism fără infarct , opacităţile alveolare
Detectarea sigură a unui defect de umplere intraluminal ar trebui să se remită complet în 7 până la 10
este foarte specifică pentru un EP. zile, în timp ce infarctul se remite în cursul a
Multe studii au demostrat faptul că o valoare predictivă mai multor săptămâni sau luni şi lasă o cicatrice
negativă a unei CTAP de bună calitate pentru EP este parenchimatoasă lineară reziduală şi/sau o
mai mare de 95% - doar pacienţii cu un risc crescut de îngroşare pleurală localizată.
morbiditate şi mortalitate crescută de EP recurentă (ex. • Nici unul din semnele radiologice menţionate, fie
Pacienţi cu afecţiune pulmonară cronică obstructivă singur, fie în combinaţie nu sunt suficiente pentru a
sau cord pulmonar) ar trebui luaţi în calcul pentru pune cu certitudine diagnosticul de EP şi nu trebuie
o angiografie convenţională după o investigaţie CT să uităm o clipă că o radiografie normală poate fi
negativă sau neconcludentă. [70] observată în până la 40% din pacienţii cu embolie.
Cu toate că posibilitatea de a detecta mici emboli a • Trebuie să reţinem că utilitatea primară a
crescut semnificativ odată cu MDCT, principala limitare radiografiei toracice în evaluarea EP este detectarea
a CTAP rămâne detecţia cu acurateţe a embolilor mici situaţilor ce pot mima un EP clinic (cum ar fi de
(subsegmentali), chiar dacă frecvenţa şi semnificaţia exemplu o pneumonie sau un pneumotorax ), cât
clinică a acestor emboli este subiectul unei dezbateri şi ca un ajutor în interpretarea fracţiei pulmonare
aprinse. ventilaţie / perfuzie. [57,62]
Pe lânga detecţia embolilor, până la 2/3 din pacienţii Diagnosticul diferenţial CT:
cu simptome acute toracice examinaţi prin CTAP • Pneumonia
pentru excluderea EP au un diagnostic alternativ
realizat prin CT, imposibil de realizat cu alte tehnici • Insuficienţa cardiacă
de evaluarea a vascularizaţiei pulmonare, cum ar fi • Infarctul miocardic acut
scintigrafia de perfuzie, angiografia RM sau angiografia • Exacerbarea unor boli pulmonare cornice
convenţională.[8] • Leziuni aortice
Comentarii privind algoritmul pentru evaluarea • Leziuni musculo-scheletale inflamatorii/post-
radiologică a trombembolismului pulmonar traumatice
• Din cazurile de EP, mai puţin de 10% prezintă • Pleureziile
infarct pulmonar. Fluxul arterial bronşic şi venos • Pneumomediastin
retrograd pulmonar previne infarctul la majoritatea • Pneumotorace
pacienţilor.
• Mase pulmonare.
• Diferenţierea între embolism cu sau fără infarct este
COMENTARII PERSONALE PRIVIND EMBOLIA În absenţa emboliei pulmonare, căutarea unei cauze
PULMONARĂ de dispnee, de durere toracică.
Puncte de referinţă la interpretare: Dacă este necesar, realizarea unui bilanţ al
1. Evaluarea probabilitatii de embolie pulmonară permeabilităţii axului venos al abdomenului şi
membrelor inferioare.
Pentru estimarea probabilităţii a priori de embolie
pulmonara,trebuie sa ne servim de un scor Este posibil să evăluam permeabilitatea trunchiurilor
clinic,dozarea D-dimerilor,si de rezultatul scintigrafiei venoase ale abdomenului şi membrelor inferioare,
pulmonare. prin realizarea de secţiuni tardive. Achiziţia de imagini
precoce poate determina un rezultat fals pozitiv
2. Căutarea semnelor directe de embolie pulmonară
Semnele directe de embolie pulmonară cuprind
datorită amestecării incomplete a sângelui opacifiat cu
cel neopacifiat la nivelul venei cave inferioare superior
19
defectul parţial sau complet de umplere arterială a de abusarea venelor renale. [2,11,57,62]
unui ram a arterei pulmonare. Analiza semnelor directe
poate genera uneori artefacte datorită respiraţiei, prin
existenţa volumului parţial, sau prin proasta umplere DE REŢINUT:
vasculară în caz de injecţie suboptimală.
• Este definitiv stabilit faptul că explorarea CT este
3. Evaluarea gravităţii emboliei pulmonare
mandatorie în diagnosticul pozitiv al EP.
4. Căutarea semnelor indirecte de embolie pulmonară
• Explorarea CT nu este suficient de performantă
Semnele indirecte de embolie pulmonară pot lua două
şi de sensibilă în privinţa embolilor de mici
forme:
dimensiuni.
• olighemie locală în teritorii de embolie pulmonară
cu posibilitatea diminuării densităţii parenchimului • Studiile ultrasonografice, respectiv
pulmonar în aceste teritorii şi aspect în mozaic echocardiografia combinată cu CT sugerează
tradus prin diferenţa de densitate a lobulilor că inima dreaptă poate împărtăşi un prognostic
pulmonari secundari între teritoriul în aval de nefavorabil în EP.
obstrucţie şi teritoriul normal vascularizat • În viitor CT pentru EP, disecţia aortică şi bolile
• infarct pulmonar care apare clasic ca o condensare coronariene se preconizează a fi combinate într-o
pulmonara triunghiulară la baza plămânului în care singură examinare, utilizînd instalaţii CT de înaltă
densitatea este heterogenă conţinând plaje dense performanţă.[57]
de zone aerate şi zone de necroză. Uneori poate fi
acompaniat de revărsat pleural.[2]
14.2. EMBOLIA SEPTICĂ

Materialul tromboembolic poate cauza ocluzia arterelor de cavitaţie (abcesele se formează în aproximativ
pulmonare mici 50%).
Embolii septici pot proveni de la un cateter infectat, • Detectarea vasului de hrănire confirmă originea
abces, endocardită, o infecţie pulmonară sau urinară. hematogenă a leziunii.
Semiologie CT: • Aspectul tipic este de leziuni diseminate bilaterale
cu localizare preponderentă în lobii inferiori. Poate
• CT evidenţiază multiple densităţi în diferite stadii
fi asociat revărsatul pleural sau pericardic.[41,62]
14.3. OPACITĂŢI FOCALE PULMONARE PREDOMINANTE

ATELECTAZIA
• Atelectazia lobară sau segmentară, în general, nu
pune probleme de diagnostic diferenţial.
• Este definită ca o pierdere de volum a unui plămân
sau o porţiune de plămân.
• Atelectazia se clasifică în funcţie de etiologie.
• Aspectele CT corespund celor din radiografia
convenţională.
Tipuri de atelectazie
Atelectazia Atelectazia
Pasivă
rezorbtivă rezorbtivă Cicatrizare Adeziune
(compresiune)
endobronşiă extrabronşică
Tumoare Mase mediastinale Revărsate pleurale Boli granulomatoase SDRA
Limfom Limfadenopatii Pneumotorace Pneumoconioze Postoperatorie
Impactare mucoidă Atriu stâng mărit Atelectazia rotundă Fibroză interstiţială
19 Corp străin
Excursii
diafragmatice reduse
Sindrom
postinflamator al
lobului mijlociu
(După Prokop si Galanski, [62] 2003, modificat)
Semiologie CT: Dacă atelectazia este cauzată de o tumoră centrală,

conturul lateral al lobului poate fi convex, nu concav
În funcţie de extinderea atelectaziei, CT relevă zone
(similar semnului S inversat Golden din radiografiile
neomogene de densitate crescută, cu localizare şi
postero-anterioare la pacienţi cu atelectazie de lob
configuraţie tipice.
superior datorită unei tumori centrale).[63]
Semne indirecte importante care ajută la diferenţierea
Atelectazia poststenotică (rezorbtivă) în general nu
atelectaziei de infiltraţii sunt arcuirea (dislocare
prezintă bronhogramă aerică, iar bronhiile apar ca
concavă) a scizurilor interlobare şi aglomerarea
structuri tubulare hiperdense sau asemănătoare unui
structurilor vasculare ca rezultat al reducerii volumului
clopot.
pulmonar.
În cazul atelectaziei compresive (ex. secundară
Există hiperinflaţie a restului de ţesut pulmonar şi o
revărsatului bazal) este prezentă bronhogramă aerică.
împrăştiere a structurilor vasculare.
Atelectazia de cicatrizare apare în zone de fibroză
Adiţional localizării şi configuraţiei opacităţii,
pulmonară şi este aproape invariabil asociată cu
dislocarea structurilor hilare identifică zona pulmonară
bronşiectazia.
de atelectazie.
Atelectazia adezivă nonobstructivă sau
Lobul superior drept colabează pe mediastin, lobul
microatelectazia este în relaţie cu scăderea cantităţii de
superior stâng rămâne în contact cu peretele toracic
surfactant la pacienţii cu SDRA sau postchirurgical şi se
anterior şi lateral stâng, în timp ce lobul mijlociu
prezintă frecvent cu consolidări extensive.
este susceptibil la colabare postinflamatorie cronică;
marginea medială a lobului mijlociu este în vecinătate După administrarea de contrast, ţesutul pulmonar
cu marginea inimii drepte, iar marginea posterioară este atelectatic prezintă o intensificare mai puternică şi
translocată antero-medial, în vreme ce lobii inferiori mai omogenă decât parenchimul pulmonar afectat
colabează posteromedial pe mediastinul posterior şi neoplazic sau infiltrat inflamator.
coloana vertebrală;
CT fiind utilizat pentru excluderea unei tumori
endobronşice centrale.
19

19
Fig. 19-44: Explorarea CT toraco-pulmonară

simplă şi cu contrast iv pune în evidenţă un ţesut
pulmonar atelectatic preponderent apical stâng,
cu o intensificare mai omogenă şi mai puternică
decât parenchimul pulmonar afectat neoplazic sau
inflamator.
19
Fig. 19-45: Examinarea CT toracică nativă în plan axial pune în evidenţă atelectazia întregului plămân drept – fără
bronhograma aerică care asociază pleurezie în cantitate medie.
Fig. 19-46: Examinarea CT toraco-pulmonară în plan axial, pune în evidenţă atelectazia lobului superior stâng
(omogenă, aspirativă, sistematizată) cu pierderea în volum a acestuia şi aspirarea anterioară şi superioară a fisurii
oblice - aspect CT de atelectazia lobului superior stâng.
15. LIMFOAMELE
Consideraţii preliminare Clasificarea Stadială Ann Arbor este folosită pentru
Afectarea pulmonara prin limfoamele maligne apare a descrie extensia anatomică a bolii în momentul
în 40% din cazuri şi este mai comună în limfomul diagnosticului şi buna corelare cu prognosticul.
Hodgkin decât în limfoamele non-Hodgkin (6%). Radioterapia este utilizată în stadiul I şi II, cu o
combinaţie între radioterapie şi chemoterapie, sau
În boala Hodgkin, cel mai frecvent, plămânul
chemoterapie în stadiul III şi IV; rezultatul curabilităţii
19 este afectat secundar datorită extensiei bolii
mediastinale; afectarea primară a plămânului
este de 75-80% pentru adulţi şi 95% pentru copii.
este foarte rară; totuşi boala Hodgkin recurentă Limfomul Hodgkin are predilecţie pentru interesarea
afectează toracele după tratamentul radioterapic. toracelui, un procent de până la 85% din pacienţii cu
limfom Hodgkin prezentând adenopatii mediastinale
Sub 50% din limfoamele non-Hodgkin dezvoltă iniţial
prevasculare şi paratraheale
simptome toracice. Cele mai frecvente manifestări ale
afectării toracice în limfomul non-hodgkin sunt mărirea Alte sedii ale adenopatiilor ganglionare includ:
ganglionilor mediastinali şi hilari. • Ganglionii hilari (28% - 44% din toate
Dacă limfomul este limitat la nivelul plămânilor (cu cazurile),
sau fără adenopatie mediastinală) se clasifică drept • Ganglionii subcarinali (22% - 44%),
limfom pulmonar primar (fără implicare extratoracică • Ganglionii paracardiaci (8% - 10%),
în următoarele 3 luni), în timp ce cazurile cu implicare
• Ganglionii mamari interni (5% - 37 %),
extratoracică anterioară sau concomitentă se clasifică
drept limfoame secundare. • Ganglionii mediastinali posteriori (5% -12%).
Cele mai noi clasificări împart limfoamele non-Hodgkin Extensia directă a limfomului din mediastin către
cu celule B în grade mici, intermediare şi mari şi leziuni plămân sau peretele toracic este caracteristică maselor
angioimunoproliferative cu celule T. mediastinale mari.
Ţesutul limfoid asociat mucoasei (MALT) reprezintă un CT prezintă avantaje concrete prin evidenţierea
tip de limfom cu celule B de grad mic intrapulmonar, adenopatiilor ganglionare la pacienţii cu limfoame,
denumit şi ţesut limfoid asociat bronhiilor (BALT). îndeosebi la cei la care explorarea radiografică
De asemenea NHL cu grad mare prezintă celule B. convenţională este normală, deoarece se evidenţiază
Pacienţii pot suferi de boli subiacente cum ar fi SIDA. ganglionii limfatici subcarinali, mamari interni, dar mai
În contrast cu pacienţii cu limfoame cu grade mici, ales cei care nu sunt vizibili pe radiografie.
aceştia prezintă simptome respiratorii şi sistemice. La pacienţii cu limfom Hodgkin, ganglionii limfatici pot
Limfoamele non-hodgkin de grad mare, tind să reapară fi variabili în aparenţă, prezentînd valori densitometrice
la locul iniţial al bolii. [58,62] specifice ţesutului moale, în majoritatea cazurilor,
Leziunile imunoproliferative sunt împarţite în 3 cu structură omogenă. Sunt adesea observaţi nodulii
grade, în funcţie de severitatea atipiilor citologice şi limfatitci măriţi, fiind bine definiţi, conglomeraţi sau
polimorfismului: asociaţi cu infiltraţie difuză mediastinală; nu constituie
o surpriză masele limfatice care prezintă arii de
• gradul 1 este descris ca angeita benignă
atenuare redusă sau necroză după administrarea de
limfocitară,
contrast.
• gradul 2 este definit ca granulomatoza
limfoidă, Aspecte chistice şi necrotice au fost descrise în
proporţie de 10-21% din cazuri, rareori fiind prezente
• gradul 3 reprezintă limfomul adevărat.
fine pete de calcificare la pacienţii netrataţi.
Literatura de specialitate semnalează o etapă
Totuşi s-a constatat că nu au fost găsite diferenţe la
intermediară între hiperplazia limfoida pulmonară
pacienţii cu sau fără noduli limfatici necrozaţi care
şi limfomul de grad mic şi este neclar dacă prima
să aibă implicaţie privind stadializarea, distribuţia
reprezintă un process benign adevarat, o formă
bolii, tipul celular, extensia bolii, prezenţa volumului
premalignă sau o forma malignă dificil de diagnosticat.
tumoral, sau mult mai important cu referire la
Limfoamele reprezintă neoplasme primare ale prognostic.
sistemului limforeticular, fiind clasificate în două tipuri:
Este important de subliniat faptul că bolnavii cu LH au
• Limfoame Hodgkin, predilecţie pentru cointeresarea timusului, în asociere
• Limfoame non-Hodgkin. cu noduli limfatici măriţi, însă studiile care s-au
efectuat raportează date variabile în acest sens.
1. LIMFOMUL HODGKIN LH este cuoscut ca fiind la origine unifocal, extinzîndu-
Limfomul Hodgkin apare la toate vârstele, însă vârful se tipic prin contiguitate pentru a implica grupele de
de incidenţă este în decada a 3-a - 8-a de viaţă, mai noduli limfatici adiacenţi; de asemenea este neobişnuit
frecvent la bărbaţi, raportul M/F fiind de 1,38/1,98. ca LH să sară peste grupele de noduli limfatici şi dacă
există arii contigue cu mediastinul, sau cum ar fi la LNH sunt uzual tratate prin chimioterapie, la pacienţii
nivel cervical inferior, sau abdominal superior, în cu grad înalt de evoluţie, privind evoluţia anatomică
general nu este necesară scanarea regiunilor, cum stadială la majoritatea pacienţiilor cu limfom de grad
ar fi pelvisul care este mai la distanţă faţă de nodulii mic.
implicaţi.
Utilizarea radioterapiei primare este limitată la un
Este important de subliniat faptul că la pacienţii cu subgrup mic de pacienţi aflaţi în stadiile I şi II, cu
LH mediastinal, întotdeauna secţiunile vor fi extinse, limfom de grad mic. Deşi limfoamele non Hodgkin sunt
incluzînd abdomenul superior; adenopatiile intra- stadializate după acelaşi sistem ca cel utilizat pentru
abdominale periaortice, sunt găsite în 25% din cazuri, limfoamele Hodgkin, stadializarea LNH este mult mai
splina şi ficatul fiind interesate într-un procent de 37%,
respectiv 8%.
puţin importantă. 19
Rolul examinării CT a toracelui în LNH creşte pe
De asemenea este important de notat că nu există o măsura dezvoltării unor tehnici noi de examinare cum
relaţie strânsă de corelaţie între dimensiunile ficatului ar fi PET–CT.
şi a splinei şi implicarea lor în LH. La mai puţin de
În contrast cu pacienţii cu LH, la pacienţii cu LNH,
30% din pacienţii cu interesarea ficatului, la autopsie
trebuie evaluate deasemena abdomenul, pelvisul şi
s-a constatat hepatomegalie, descoperită şi la examenul
regiunea cervicală, deoarece spre deosebire de cei
clinic.
cu LH, cei cu limfom non Hodgkin au o raspândire
Finalmente, explorarea CT rămâne în continuare una a bolii fără contiguitate; LNH este cunoscut ca fiind
din metodele imagistice de bază în diagnosticul pozitiv multifocal.
şi diferenţial al LH. [58,62]
Implicarea abdominală este frecventa la pacienţii
cu LH, aceştia prezentând o varietate de modificări;
adenopatiile intra-abdominale periaortice au fost
2. LIMFOMUL NON-HODGKIN (LNH) decelate la 49% dintre pacienţii cu LNH, splina a fost
implicată în 41% din cazuri, iar leziuni hepatice apar
Termenul de limfom non-Hodgkin se referă la un grup la 14% din cazuri.
de boli diverse, care variază în privinţa aspectului Este important de ştiut faptul că la pacienţii cu LH nu
radiologic, prezentarea clinică, evoluţie şi prognostic. exista o corelaţie strânsa între dimensiunile ficatului si
Există o serie de factori de risc care au fost asociaţi implicarea acestuia; doar la 57% dintre pacienţii LNH
cu LNH, incluzând expunerea la chimicale, infecţii care prezentau hepatomegalie s-a demonstrat afectarea
virotice, transplant de organ, transfuzii sanguine, istoric limfomatoasă la examenul histopatologic.
familial stil de viaţă. Incidenţa LNH în particular la gradele intermediare
În comparaţie cu LH, LNH au tendinţa de a apărea la şi înalte de evoluţie este semnificativ mare la
vârsta mai înaintată (medie de 55 ani), şi sunt mult mai bolnavii compromişi, fiind asociată cu sindromul
frecvente la copii. Clasificarea LNH este controversată congenital de imunodeficienţă, infecţie HIV şi terapie
fiind subiectul multor studii. imunosupresivă. [1,58,62]
Clasificarea Istitutului National de Cancer împarte LNH- DIAGNOSTICUL CT AL TUMORILOR REZIDUALE ŞI
ul în grad mic, intermediar şi înalt, pe baza histologiei, RECIDIVELOR
incluzând un număr de subtipuri de tumori. În 1994, Cea mai frecvent utilizată metodă imagistică de
un grup internaţional de studiu pentru limfoame a evaluare a pacienţilor după terapie este computer
dezvoltat în consens o listă de neoplasme limfoide, tomografia. Examinarea CT se face de obicei la 2 şi la
care a fost publicată în acelaşi an sub denumirea de 4 luni de la încheierea terapiei, în vederea evaluării
Clasificarea European-Americană Revizuită a Nodulilor răspunsului tumoral; de asemenea se poate face şi o
limfatici (REAL ). evaluare prin IRM.
Începând din 1995 Asociatia Europeană a Patologilor Reducerea volumului tumoral, apare la pacienţii
si a Hematopatologilor au dezvoltat o clasificare cu terapie adecvată, iar această trăsătură este de
îmbunătăţită a OMS, pe baza clasificării REAL. obicei utilizată în evaluarea eficacităţii tratamentului.
Interesarea toracică apare cu o frecvenţă de 40 -50% Reducerea dimensiunilor tumorale după tratament
pentru LMH şi de 50-80% pentru LH. este monitorizată cu success prin examinare CT. Astfel
pacienţii la care s-a evidenţiat rezoluţia completă a
Interesarea ganglionară este mult mai frecventă în cazul maselor mediastinale sau a adenopatiilor la CT sunt
LNH, respectiv: plămân 13%, pleura 20%, spaţiul consideraţi a avea un răspuns adecvat.
pericardic 8% şi perete toracic 5%.
Cu toate ca monitorizarea scăderii dimensiunilor
Computer tomografia evidenţiază boala intratoracică tumorale nu este în totdeauna o măsura a tratamentului
în cazul în care aceasta nu este observată pe adecvat, există cazuri în care scăderea dimensiunilor
radiografiile convenţionale. Înţelegerea importanţei tumorale poate fi diferită la pacienţi diferiţi, şi se
utilizării examinării CT la pacienţii cu LMH, presupune corelează cu mărimea masei iniţiale, localizarea,
cunoaşterea modului de tratament pe baza clasificării histologia şi tipul de tratament.
OMS.
Dacă tumora are o componentă fibroasă semnificativă, Cu toate acestea, numeroase studii utilizând CT arată
cum ar fi LH nodular sclerozant, va avea o scădere prezenţa de mase reziduale la 88% dintre pacienţii cu
mai mica a dimensiunilor, decât tumorile care au în LH, şi 40% dintre pacienţii cu LNH. La pacienţii cu
compoziţia primară elemente celulare. hipertrofie timică datorită LH se observă o revenire la
dimensiunile normale ale timusului după tratament.
Masele mediastinale reziduale după tratament, adesea
cunoscute sub denumirea de limfoame sterilizate, Monitorizarea acestor cazuri cu evoluţie particular
conţin ţesut fibrotic rezidual, fie originar tumoral, fie pune sub semnul întrebării raportul cost – beneficiu,
postterapeutic, fiind vorba de ţesut fibrotic hialin, care încă nu este în favoarea bolnavului. [62]
acelular.
19
15.1. COMENTARII PERSONALE PRIVIND DIAGNOSTICUL ÎN LIMFOMUL
SUPRADIAFRAGMATIC
• Obiective: 3. Notarea sediului adenopatiilor mediastinale şi a
sistematizării acestora. Decelarea limfonodulior
1) Confirmarea diagnosticului;
hipertrofiaţi, grupaţi supracalvicular bilateral
2) Bilanţul extensiei şi măsurarea leziunilor în reprezintă un semn de limfom Hodgkin.
ţintă; Adenopatiile din limfoamele nonhodgkiniene
3) Ghidaj pentru o eventuală prelevare. sunt de cele mai multe ori unilaterale. Localizarea
interbronşică bilaterală simetrică ridică suspiciunea
• Tehnică: de sarcoidoză. Existenţa unor adenopatii unilaterale
Examinare computer tomografică a toracelui cu excavate pune problema unei tuberculoze
administrare de substanţă de contrast intravenos. ganglionare.
• Puncte de avut în vedere la interpretare: 4. Măsurarea cu acurateţe a dimensiunilor
ganglionare, cu observarea regresie adenopatiilor în
1. Anamneza circumstanţelor de descoperire a bolii – caz de răspuns favorabil la tratament.
de cele mai multe ori diagnosticul este deja stabilit
prin examenul anatomopatologic al unui ganglion 5. Căutarea unor eventuale anomalii pulmonare
laterocervical, maladia fiind astfel descoperită care ar putea determina apariţia adenopatiilor
înainte ca să apară semnele de alşterare a stării mediastinale în cadrul bolilor infecţioase sau la
generale, sau de compresie mediastinală. imunodeprimaţi.
2. Afirmarea prezenţei hipertrofiei ganglionare, cu 6. Obsevarea prezenţei unui eventual epanşament
diferenţierea acestora de o eventuală pseudotumoră pleural sau a unei colecţii lichidiene
mediastinală, care de cele mai multe ori reprezintă intrapericardice.
o malformaţie congenitală vasculară mediastinală, 7. Căutarea în mod sistematic a unei leziuni
o lipomatoză mediastinală, o hernie hiatală sau o abordabile transtoracic în vederea prelevării în
guşă plonjantă. vederea examenului anatomopatologic.[2]
15.2. HIPERPLAZIA LIMFOIDĂ FOCALĂ

(sinonime: hiperplazia limfoidă nodulară, Aspectele CT în NHL de grad mare sunt nespecifice şi
pseudolimfoamele, proliferare limfocitara bine variază de la condensări focale la condensări difuze, cu
diferenţiată, proliferare monoclonală a celulelor B) sau fără bronhograma aerică şi ocazional cu un model
reticular difuz. Pacienţii pot dezvolta o progresie rapidă
Două varietăţi au fost descrise:
a procesului de condensare cu apariţia insuficienţei
• pneumonia interstiţial limfoidă (LIP) respiratorii.
ce afectează
parenchimului
predominant interstiţial
Cea mai comună manifestare a leziunilor
imunoproliferative e reprezentată de noduli multipli
19
• bronşiolita foliculară, ce afectează
sau mase cu diametrul între 0,5-8 cm; pot apărea ca
predominant interstiţial peribronsic.
opacităţi slab definite, dar care se dezvoltă în mase sau
Implicarea pleuropulmonară secundară la pacienţii cu noduli confluenţi.
boală extratoracică este mai comună decât limfomul
Când sunt localizaţi subpleural pot mima infarcte
primar. Răspândirea are loc fie prin extensie directă
pulmonare. În 40% din cazuri se poate observa
prin nodulii mediastinali sau hilari ori prin diseminare
cavitaţie.
hematogenă.
Bronhograma aerică se poate observa în cazuri extrem
Disfuncţiile limfoproliferative post-transplant (PTLD)
de rare. Deoarece sunt implicate vase de dimensiuni
sunt observate la aprox 3% din subiecţi şi se datorează
mici şi medii, aspectul poate semăna cu granulomatoza
imunosupresiei şi virusului Epstein-Barr.
Wegener în plămân, dar rinichii nu sunt implicaţi
Semiologie CT niciodată.
În boala Hodgkin, cele mai comune aspecte sunt Hiperplazia limfoidă focală se prezintă ca un nodul
nodulii slab definiţi sau opacităţile ce se răspândesc focal sau o arie de condensare focală, limitată de obicei
dinspre hil, pe lângă axul bronho-vascular. la un singur lob, cu diametrul de 2-5 cm şi care rareori
Aspectul poate fi similar cu al sarcoidozei sau al creşte la nivel de masă, ajungând >10 cm în diametru.
sarcomului Kaposi. Virtual toate leziunile conţin bronhograma aerică.
Bronhograma aerică şi cavităţile sunt descoperite În mod normal nu există limfadenopatie asociată, dar
frecvent. dacă există, ar trebui suspicionat un limfom.
Recurenţa bolii demonstrează existenţa nodulilor LIP (pneumonia interstitiala limfoida) este frecvent
perihilari şi intrapulmonari, uneori la locul de iradiere asociat bolilor cu reacţie imună anormală.
terapeutică; trebuie dată atenţia cuvenită ganglionilor
Bronşiolita foliculară a fost observată la 20% din
diafragmatici şi pericardiaci, care nu sunt incluşi în
pacienţii cu artrită reumatoidă.
câmpul de iradiere în mantă.
Cele mai frecvente leziuni sunt reprezentate de arii
În Limfomul non-Hodgkin afectarea peretelui toracic
bilaterale de opacităţi ovalare, noduli mici şi chisturi
este comună şi rezultă din răspandirea prin contiguitate
localizate mai ales central.
de la nivelul mediastinului.
În bronşiolita foliculară, CT evidenţiază opacităţi mici
Pleura poate fi implicată datorită invaziei din
nodulare localizate centrolobular şi peribronhiolar (1-3
parenchim sau de la peretele toracic; în timp ce
mm în diametru, rar peste 10 mm).
îngroşarea pleurală reprezintă invazie, colecţiile
pleurale de datorează obstrucţiilor limfatice şi nu În contrast cu limfoamele pulmonare primare,
reprezintă implicare pleurală directă. localizările secundare tind să afecteze căile aeriene
centrale, rezultând atelectazie şi pneumonie
Parenchimul pulmonar este o localizare frecventă a
poststenotică.
bolii non-Hodgkin extraganglionare.
Cea mai comună manifestare intrapulmonară este
Aspectele CT în NHL de grade mici (MALT sau
reprezentată de noduli sau mase solitare sau multiple,
BALT) descriu noduli solitari sau opacităţi focale
slab definite, mai frecvent în lobii inferiori; cavitaţia
slab delimitate, între 2-8 cm, cu bronhograma aerică
este rară.
prezentă în aproximativ 50% din cazuri.
Bolile limfoproliferative post-transplant se prezintă
Bronhiile din parenchimul pulmonar afectat pot apărea
cu noduli solitari sau noduli multipli şi ocazional
alungite şi uşor îngustate; mai puţin comun apar noduli
adenopatie hilară. Leziunile de obicei regresează odată
multipli.
cu scăderea imunosupresiei.
Nodulii cresc în dimensiuni uşor în luni sau chiar ani.
Limfadenopatia este observată la debut în mai puţin de
5% din cazuri.
15.3. SARCOMUL KAPOSI

Sarcomul Kaposi la pacienţii cu HIV, poate afecta şi Leziunile au margini imprecis delimitate, datorită
plămânul pe lângă tegument şi tractul gastro-intestinal. infiltraţiei în interstiţiul înconjurător, ducând la aspectul
Incidenţa este în descreştere (de la 60% până la 15- unor densităţi spicuite, în formă de flacără.
20%)
Aspecte similare se întâlnesc în angiosarcoame.
Semiologie CT
Tumorile endobronsice se dezvoltă şi duc la
19 CT descoperă de obicei mase nodulare sau opacităţi
punctiforme distribuite predominant perihilar (bilareral,
atelectazie.
Fiind foarte bine vascularizat, sarcomul Kaposi are
mai des asimetric), orientate de-a lungul structurilor
o intensitate crescută, după administrarea substanţei
bronhovasculare.
de contrast intravenoase. Colecţiile pleurale extinse şi
Aceste aspecte pot fi însoţite de îngroşări nodulare ale limfadenopatie mediastinală sunt descoperite frecvent.
septelor interlobulare, creând un aspect ce seamănă cu
limfangita carcinomatoasă. [62]
15.4. BLASTOAMELE PULMONARE

Blastoamele pulmonare sunt tumori primare pulmonare Semiologie CT:
rare, formate din componente imature epiteliale şi
Tomografia evidenţiază prezenţa unui nodul de mari
mezenchimale. Există o distribuţie bifazică pe vârste,
dimensiuni, bine delimitat cu diametrul între 2,5 şi 25
cu vârfuri în decadele 1 şi a-7-a de viaţă. Prognosticul
cm.
este sărac şi pare să fie dependent de dimensiunile
tumorii primare. Ocazional se observă metastaze şi invazie pleurală.
O variantă histologică asemănătoare cu blastoamele Rareori tumorile sunt excavate, calcificate sau
pulmonare fără stroma, este cunoscută ca multiple.
“adenocarcinom fetal bine diferenţiat” sau “tumoră Adenocarcinoamele fetale bine diferenţiate tind să fie
endodermică pulmonară asemănătoare plămânului mai mici decât blastoamele clasice.
fetal”
Aspectele radiologice sunt nespecifice şi constau din
noduli periferici. [62]
15.5. INFARCTUL PULMONAR

Ocluzia trombembolică a unei artere pulmonare, Semiologie CT
restricţionează fluxul sanguin spre segmentele distale
Tipic, infarctul pulmonar apare în formă de triunghi cu
pulmonare, ducând în 10-15% din cazuri la infarct
baza la pleură şi vârful spre hil.
pulmonar. Ţesutul hipoperfuzat este predispus la
infecţii secundare (pneumonie postinfarct) sau formare Lobii inferiori sunt mai frecvent afectaţi decât lobii
de abcese (abcese postinfarct); poate cavita când se superiori.
creează o conexiune cu sistemul bronşic (cavitaţie Scanarea amplificată cu substanţă de contrast, arată o
postinfarct). zonă centrală hipodensă (necroză) şi o zonă periferică
intensă (reacţia inflamatorie). Poate fi descoperită şi o
reacţie pleurală sau pericardică.[62]
15.6. BOALA WEGENER

Boala Wegener este o afecţiune sistemică caracterizată Cavitaţia apare în aproximativ 50% din cazuri,
prin vasculita granulomatoasă necrotizantă, implicând existând cavităţi cu pereţi groşi cu marginile interioare
multiple organe. Aproximativ 90% din pacienţi prezintă neregulate, ce sunt susceptibile unor infecţii secundare
manifestări pulmonare (modificări renale în 85%, (ex.: Aspergillus).
implicarea articulaţiilor în 50% din cazuri) şi de aceea
Bronhograma aerică este descrisă în 25% din cazuri iar
plămânul trebuie obligatoriu examinat, odată ce a fost
colecţiile pleurale de asemenea în 25% cazuri.Femeile
stabilit diagnosticul de boală Wegener.
prezintă de obicei o uşoară stenoză traheală subglotică, 19
Aproximativ 90% din pacienţi au un nivel crescut de pe o lungime de 3-4 cm.
anticorpi C-ANCA, care sunt de asemenea întâlniţi la
Tomografia descrie reacţie inflamatorie în jurul inelului
pacienţii cu angeita microscopică, glomerulonefrită
traheal îngustat; stenoze pot exista şi la nivelul bronhiei
progresivă şi unele boli infectioase (aspergiloza,
principale sau bronhiei lobare.
amoebiaza, endocardita bacteriană).
Pneumotoraxul sau fluidopneumotoraxul sunt rezultatul
Boala Wegener este caracterizată printr-o vasculită
cavitaţiei subpleurale sau dezvoltării unei fistule .
granulomatoasă necrotizantă a tractului respirator
superior, o vasculită diseminată (a vaselor mici şi Opacităţile bilaterale difuze sunt rezultatul hemoragiei
medii) şi o glomerulonefrită focală necrotizantă. alveolare iar hemoragiile recurente produc modificări
fibrotice. Nodulii sau hemoragia sunt observate
Semiologie CT
în boala activă, în timp ce benzile fibrotice
Modificarile CT sunt reprezentate de prezenta de parenchimatoase şi îngroşările septale indică o fază
multiplii noduli intrapulmonari având dimensiuni inactivă. [58,62]
cuprinse între 0,5-10 cm, predominant în lobii inferiori
şi frecvent situaţi subpleural.

19
Fig. 19-47: Explorarea CT toraco-pulmonară pune în evidenţă multiple opacităţi acinare confluente, noduli situaţi
pulmonar bazal bilateral şi subpleural; colecţie lichidană dreaptă- aspect CT caracteristic granulomatozei Wegener.
16. EXPLORAREA CT ÎN TRAUMATISMELE TORACICE ŞI

MODIFICĂRILE POSTOPERATORII
16.1. TRAUMATISMUL TORACIC

Traumatismele toracice sunt responsabile de peste 25% Alte leziuni grave sunt ruptura traheală, pneumotorax
din toate decesele posttraumatice.
Un traumatism închis (perete toracic intact) este mai
în tensiune, hemotorax şi tamponada cardiacă.
Alte indicaţii CT pentru traumatismele toracice se
19
frecvent decât unul penetrant în relaţie cu forţa de referă la diferenţierea revărsatelor, hemoragiilor,
deceleraţie dintr-un accident rutier. atelectaziilor, şi contuziilor; precizarea apartenenţei
unei opacităţi la o anumită structură anatomică,
În multe cazuri, radiografia simplă toracică este
definirea extinderii unei densităţi pulmoare
investigaţia iniţială, iar CT joaca un rol secundar, mai
nedeterminabile pe radiografia toracică.
mult pentru a clarifica o radiografie toracică anormală
suspectă. Contuzia pulmonară care determină hemoragie
parenchimatoasă nu este indicaţie de examen CT.
Indicaţia de examinare CT în traumatismele toracice
este relativ limitată. O indicaţie absolută de examinare Constituie indicaţie de examen CT diagnosticul
CT este la pacienţii cu traumatism ce implică structuri radiologic al rupturii diafragmatice. Pe radiografiile
mediastinale, în particular marile vase. convenţionale este mai greu de stabilit acest diagnostic,
fiind mai frecvent de partea stângă decât pe dreapta;
Sângerarea la nivel arterial sau a trunchiului venos uneori se asociază cu hernierea acută a organelor
brahiocefalic (CT neatenuat) şi leziunile aortice pot abdominale în torace. [15,44,65,80]
fi diagnosticate sigur cu CT spiral, care a înlocuit
Sintetizind, procedurile diagnostice recomandate în
angiografia preoperatorie.
traumatismele toracice sunt următoarele:
TIPUL LEZIUNII/LOCALIZAREA LEZIUNII PROCEDURA DIAGNOSTICĂ DE ELECŢIE

Peretele toracic/ schelet Radiografie toracică
Hemotorax/pmeumotorax Radiografie toracică/ Ecografie
Contuzie pulmonara Radiografie toracică urmată de CT
Dilacerare pulmonară Radiografie toracică urmată de CT
Hematom mediastinal Angiografie CT
Leziune aortică Angiografie CT
Leziune cardiacă Ecocardiografie
Ruptura bronşică Bronhoscopie
Ruptura diafragmatică Combinaţie de proceduri în majoritatea cazurilor
Opacitate nedeterminată CT
după Heller & Fink, 2000, modif. [44]
Semiologie CT examinarea capului şi a abdomenului; dacă situaţia

o cere şi este necesar, trebuie început cu examinarea
Consideraţii preliminare
craniului înaintea administrării oricărei subsţante de
CT este folosită din ce în ce mai frecvent la evaluarea contrast.
pacienţilor cu traumatisme toracice, iar centrele
Examinarea toracelui cu CTS, ce necesită administrare
moderne de prim ajutor şi de traumatologie sunt
de substanţă de contrast pentru excluderea unei
echipate cu aparatură de CT spirală (CTS) care se află
leziuni vasculare mediastinale, este obţinută în timpul
în imediata vecinătate a camerelor de urgenţă.
fazei incipiente a încărcării vasculare prin modul de
Evoluţia traumatismelor toracice este agravată de achiziţie spirală, apoi urmată de studiul abdomenului
atelactazia, pneumonia de aspiraţie, contuziile sau în următoarele 60-70 de sec.
laceratiile plămânilor, SDRA (sindromul de detresă
După începerea administrării contrastului în timpul
respiratorie acută), pneumotoraxul recidivat, rupturi
fazei de încărcare, toată achiziţionarea de date durează
traheo-bronşice precum şi leziuni vasculare şi cardiace.
3-4 minute în modul de achiziţie spirală.
Explorarea CT a toracelui este de obicei o parte a
examinării şi este asociată în cele mai multe cazuri cu
16.2. CONTUZIA PULMONARĂ

Se manifestă prin opacităţi alveolare focale, confluente aeriană rotundă intraparenchimatosă cauzată de
care pot evolua spre arii de consolidare. retracţia plămânului consecutiv delacerării. [44,62]
Aerul liber intraparenchimatos este sugestiv pentru
dilacerare pulmonară; pneumatocelul este o colecţie
19 16.3. PNEUMATOCELUL
Este de obicei mic (mai mic de 5mm), dar poate varia Pneumatocelul şi hematoamele se rezolvă în general
între 2 la 5 cm în diametru, rar mai mare (până la fără tratament; hematoamele pot persista pentru câteva
14cm) depinzând de mărimea dilacerarii şi poate fi pus luni şi pot produce un nodul solitar sau o masă ce
în evidenţă la câteva ore de la traumatism. nu trebuie interpretată eronat ca tumoră malignă!
[44,62,65]
Nu are pereţii bine definiţi, şi poate fi plin cu fluid (de
ex. sânge).
16.4. RUPTURA TRAHEALĂ / BRONŞICĂ

Este în general asociată cu traumatismele primelor 3 • pneumomediastin persistent,
coaste.
• colecţie de aer extrabronhială la locul de
Desprinderea poate fi parţială sau completă; ruptura ruptură,
bronşica apare la o distanţă de 2,5 cm de la carina, la
• atelectazie periferică care persistă în ciuda
80% din pacienţi.
tratamentului,
O ruptură pe partea dreaptă este mai frecventă decât
• colabarea plămânului la hil inferior şi lateral
pe stânga.
(semnul “plămânului cazut” cu ruptura
Caracteristicile rupturii traheobronsice sunt completă). [44,62,65]
• pneumotorax mare persistent,
16.5. TORSIUNEA PLĂMÂNULUI

Este extrem de rară şi apare exclusiv la copii, Reconstrucţia multiplană în plan sagital şi coronal este
reprezentând o urgenţă chirurgicală. benefică în diagnosticul rupturii diafragmatice.
Torsiunea întregului plămân sau numai a unui lob Prezenţa de anse digestive conţinând aer în interiorul
de obicei are consecinţa infarctul pulmonar, care se hemitoracelui, malpozitia tubului nasogastric, ridicarea
manifestă prin malpozitie anatomică a structurilor diafragmului, revărsatul pleural sunt aspecte sugestive
hilare, a arborelui bronşic cu opacităţi pulmonare şi asociate. [44,62]
datorită atelectaziei sau infarctului.
16.6. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE PERETELUI TORACIC (TTI)

Contuziile pulmonare sunt considerate a fi una dintre în spaţiul interpleural şi de acolo în ţesuturile moi
cele mai importante cauze de creştere a morbidităţii şi adiacente - pneumotoraxul facilitează acest mecanism,
mortalităţii în TTI (traumatismele toracice închise). dar acest lucru nu este neapărat necesar.
EMFIZEMUL SUBCUTAN Al doilea factor se datorează pneumomediastinului
prin ruptura sau leziune a bronhiilor şi când acesta
Leziunile ţesuturilor moi în TTI sunt de obicei direct se extinde în sus spre compartimentele profunde ale
proporţionale cu severitatea traumatismului. Emfizemul gâtului prin orificiului toracic superior.
subcutan se datorează acţiunii a trei factori: Al treilea factor se datorează lezării laringelui sau
Primul presupune lezarea pleurei parietale dată de traheei extratoracice şi când aerul se extinde în jos în
fractura unei coaste şi care permite aerului să treacă mediastin şi în ţesuturile moi toracice.
Poate fi foarte discret şi trebuie exclus cu atenţie Fracturile primelor 2 coaste şi a claviculei frecvent nu
deoarece poate apărea pe radiografiile toracice înainte sunt acompaniate de fracturile altor coaste dar au o
ca pneumotoraxul să devină evident. importanţă mare.
Invers, emfizemul subcutan extins poate împinge Ele sunt aproape întotdeauna consecinţa unor
muşchii pectorali şi şterge un pneumotorax subiacent. traumatisme severe şi sunt cele mai adesea asociate
unor leziuni spinale, rupturilor traheo-bronşice sau
Nu rareori emfizemul subcutan se întinde anterior sau
leziunilor vasculare. Aceste aspecte trebuie excluse
posterior în partea contralaterală a toracelui, mimând
prin scanări CTS şi/sau proceduri angiografice.
un pneumotorace.
Ocazoinal, emfizemul subcutan tensionat (cu supapa)
rezultat dintr-un pneumotorace bilateral tensionat (cu
În acelaşi timp fracturile coastelor inferioare pot fi
asociate cu traumatismele splinei sau ficatului. [44] 19
supapa) trebuie drenat pentru a preveni compromiterea FRACTURILE STERNULUI
circulaţiei vasculare.
Se întilnesc în până la 10% din traumatismele severe,
CT este o metodă foarte bună pentru detectarea în special datorită folosirii centurilor de siguranţă sau
colecţiilor aerice subcutane şi frecvent permite de traumatismele directe produse de volan.
identificarea localizării precise a leziunii ce poate duce
la emfizem. [44,62,65] Fracturile sternale apar cel mai frecvent la 2 cm sub
manubriul sternal; ca şi fracturile primelor 2 coaste şi
HEMATOAMELE ŢESUTURILOR MOI a claviculelor, fracturile sternale fiind frecvent asociate
unor leziuni intratoracice severe inclusiv ale arterelor şi
Se datorează traumatismelor directe prin compresiune venelor mamare interne.
sau laceraţiei venelor şi ariilor peretelui toracic prin
Aceste fracturi rămân de obicei neobservate pe
fracturi costale, ceea ce necesită embolizarea percutană
radiografiile standard. Ele pot fi vizualizate pe filmele
a vaselor implicate.
executate în incidenţa latero-laterală.
Hematoamele reprezintă complicaţii cu risc vital la
Fracturile sternale sunt uşor evidenţiate prin CTS,
pacienţii anticoagulaţi.
efectuată la toţi pacienţii cu TTI, adesea asociate
Sânii sunt expuşi la compresiile date de centurile de cu hematoame mediastinale anterioare mari şi
siguranţă, de aceea hematoamele mamare extinse nu leziuni cardiace cum ar fi contuzii ale miocardului,
sunt rare. hemopericardului, leziuni coronariene, aortice şi
traheo-bronşice. [65]
FRACTURILE COSTALE
DISLOCAŢIILE SCAPULO-TORACICE
Sunt leziunile cele mai frecvente în cazul pacienţilor
cu TTI. Combinate cu luxaţiile sterno-claviculare sau fracturile
claviculare, frecvente mai ales în accidentele de
Apar la cel puţin 50% din pacienţii examinaţi şi motociclete, apar în urma deplasării posterioare şi a
nu reprezintă în sine leziuni ce să pericliteze viaţa răsucirii membrului superior.
bolnavilor.
Dislocaţiile scapulo-toracice, aşa numitele „closed
De aceea ele nu necesită alt tratament în afară de forequarter amputation” a membrului superior trebuie
analgezice. recunoscute pe filmele radiografice sau CT deoarece
Radiografiile plane ale toracelui ca şi radiografiile ele sunt asociate în 100% din cazuri cu leziuni parţiale
grilajului costal au o valoare diagnostică limitată. sau complete ale plexului brahial, şi cu rupturi sau
avulsii complete ale arterelor de la nivelul aperturii
Se admite că radiografiile pun în evidenţă doar 40- toracice superioare.
50% din fracturile costale. Ele sunt insuficient de
elocvente în fracturile costocondrale dar evidenţiază Are loc compromiterea permanentă neurologică
leziunile asociate ca: pneumotorace, hemotorace, a membrului superior, hemoragii mediastinale şi/
hemomediastin, contuzii pulmonare şi torace instabil. sau extratoracice cu compromiterea vascularizaţiei
membrului superior.
Se consideră torace instabil când sunt implicate 3 sau
mai multe coaste. Radiografiile toracice, au o înaltă specificitate (de până
la 80%) în evidenţierea deplasării larterale a marginii
CT poate evidenţia sistematic fracturile costale. mediale ale scapulei.
Pun viaţa bolnavilor în pericol deoarece apar mişcări Această deplasare la mai mult de 2 cm de la linia
paradoxale ale peretelui toracic ceea ce duce la proceselor spinale, comparativ cu partea opusă trebuie
detresa respiratorie severă ce urgentează o terapie de să fie prezentă pe minimum 3 radiografii AP.
resuscitare respiratorie adecvată.
Sensitivitatea acestei deplasări laterale ale scapulei
Toracele instabil a fost descris în pâna la 37% din este de aproximativ 60%; pe scanările CT efectuate la
cazurile cu TTI violente si au fost asociate cu o pacienţii cu dislocaţii scapulo-humerale evidenţiază
incidenţă crescută de leziuni asociate ale plămânilor, un hematom subscapular mare care este responsabil
vaselor şi a inimii. pentru dislocarea laterală a scapulei.
Hematoamele mari intratoracice, extrapleurale pot fi pot fi lezate şi pot duce la hematoame intratoracice,
evidenţiate pe filme radiografice şi CT, şi pot fi uşor extrapleurale ce se extind central în mediastinul
diferenţiate de hemotorace, prin forma lor semilunară posterior şi mijlociu şi cranial de-a lungul venelor
şi localizarea lor apicală. jugulare şi a arterelor carotide, de-a lungul fasciilor
cervicale superioare, medii şi profunde până la baza
Leziunile vasculare asociate dislocatiilor scapulo-
craniului, ducând la periclitarea vieţii pacienţilor.
toracice includ rupturi şi tromboze complete sau
disecţii ale vaselor aperturii toracice superioare, în Aceste hematoame mari ele pun însele în pericol viaţa
general fiind afectate arterele subclaviculara şi axilara. pacienţilor ducând la hipovolemie, şoc, dislocarea şi
compresia vaselor şi a căilor aeriene. [44,65]
19 Adesea arterele mai mici cum ar fi trunchiul
tireocervical, artera vertebrală stângă şi circumflexele
16.7. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE PLAMÂNILOR (TTI)

Cele mai frecvente leziuni pulmonare din TTI sunt În prezent, în practica zilnică considerăm contuzii
contuziile şi dilaceraţiile pulmonare, atelectazia, pulmonare opacităţile pulmonare adiacente
aspiraţia de conţinut gastric, sânge şi corpi străini. hematoamelor ţesuturilor moi şi/sau fracturilor costale.
Frecvent nici CT-ul, nici radiografiile convenţionale nu Radiografiile convenţionale care evidenţiază contuzii
pot diferenţia aceste cauze care toate duc la scăderea pulmonare sunt sugestive pentru TTI violente şi toţi
transparenţei pulmonare. aceşti pacienţi trebuie examinaţi cu CTS pentru a
evidenţia leziunile mediastinale sau pneumotoracele
CONTUZIILE PULMONARE oculte asociate.
Cele mai frecvente leziuni se produc fie prin mecanism În TTI mai importante apar rupturile parenchimului
direct fie prin contralovitură. pulmonar sau dilaceraţiile care duc la apariţia unor
Contuziile pulmonare produc leziuni ale capilarelor leziuni înlocuitoare de spaţiu umplute cu sânge, aer
din pereţii alveolari şi din septurile alveolare ducând la sau ambele; cand leziunea este complet ocupată de
scurgerea de fluid şi celule sanguine în spaţiul alveolar. aer, frecvent apare pneumatocelul.
Radiologic contuziile pulmonare apar între 4-6 Ariile mari de contuzii pulmonare totdeauna
ore posttraumatic cu semne variind de la infiltrate circumscriu şi şterg imaginea dilaceraţiilor pulmonare
opace, slab delimitate fără distribuţie segmentală sau pe radiografiile iniţiale.
subsegmentală, până la arii largi de consolidare fără a După 2-4 zile opacităţile pulmonare date de contuzii
respecta fisurile. regresează sau dispar şi devin vizibile dilaceraţiile
Contuziile îşi schimbă aspectul rapid, de la o nişte mase bine delimitate sau pneumatocele uneori cu
radiografie la alta şi în general se resorb în 72 de ore nivele hidro-aerice, pe filmele executate în ortostatism
alteori în 3-5 zile. sau şezut.
Contuziile cu extensie mare necesită mai mult Cel mai adesea secţiunile CT pot obţine dovezi ale
timp pentru a se resoarbe complet, aproximativ 2-3 dilaceraţiei pulmonare care pot fi uşor diferenţiate de
săptămâni. Semnele CT nu sunt specifice chiar daca s-a ariile de contuzie pulmonară ce o înconjoară.
descris ca fiind patognomonică o bandă transparentă ce Contuziile pulmonare nu necesită nici un tratament;
se extinde între pleură şi periferia opacităţii pulmonare. persistă câteva săptămâni sau chiar luni pâna se resorb
Scanările CTS efectuate la internare pacienţilor cu complet, fără a lasă urme.
TTI prezentând pierdere a conştienţei arată frecvent Radiologii trebuie să fie conştienţi de rata mare a
infiltrate periferice ce se dovedesc mai târziu a aparţine complicaţiilor ca SDRA şi de complicaţiile septice ale
contuziilor pulmonare în stadii incipiente, când sunt traumatismelor pulmonare închise.[44,62,65]
încă invizibile şi vor apărea mai târziu şi pe filmele
radiografice.
16.8. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE ESOFAGULUI

RUPTURA ESOFAGULUI Rata crescută a mortalităţii asociate rupturii de esofag
se datorează întârzierii diagnosticului şi dezvoltării
Ruptura esofagului este considerată a fi prezentă rapide a unei mediastinite severe.
la 1% din pacienţii cu TTI, mai ales la cei care au în Filmele radiografice şi CT nu pot vizualiza direct
antecedente perforaţii iatrogene sau traumatisme ruptura de esofag, arătând numai semne indirecte
penetrante. ale rupturii, ce constau în hematoame mediastinale,
În experienţa personală ruptura de esofag este extrem
de rară şi apare la mai puţin de 1‰ din cazurile cu TTI.
pneumomediastin şi pneumotorace. 19
Cel mai frecvent recunoaşterea rapidă a rupturii
52% dintre rupturile de esofag interesează esofagul esofagiene se face printr-o esofagoscopie; rareori
cervical sau toracic superior. o serie de imagini ale tractului digestiv superior
efectuate după administrare de substanţă de contrast
Rupturile esofagului se datorează mai multor hidrosolubila pot fi considerate ca o metodă obiectivă
mecanisme, printre care compresia esofagului între de diagnostic în cazul pacienţilor cu TTI. [15,44,62]
coloana vertebrală toracică şi stern precum şi creşterilor
presiunii intraesofagiene în cazul unui reflux gastro-
esofagian violent contra muşchiului cricofaringian
contractat.
16.9. TRAUMATISMUL TORACIC ÎNCHIS ŞI PNEUMOMEDIASTINUL

Pneumomediastinul se defineşte ca o colecţie aerică Peste 95% din cazuri pneumomediastinul rezultă
ce înconjoară arterele şi venele mediastinale, traheea, din rupturi alveolare, ventilaţie mecanică cu presiuni
esofagul şi care disecă grăsimea mediastinală în direcţia pozitive sau din ambele.
gâtului.
Aerul ce provine dintr-o ruptură alveolară se extinde
Pneumomediastinul apare în până la 10% din cazurile centrifug de-a lungul spaţiului peribronhovascular spre
de TTI şi în mai puţin de 2% după rupturile traheo- mediastin, acest mecanism, demonstrat în urmă cu 60
bronşice. de ani în condiţii de laborator, a fost rareori descris pe
filmele radiografice sau CT spiral. [44,62,65]
Detectarea pneumomediastinului pe filmele
radiografice sau CT în poziţie de decubit dorsal
necesită efectuarea imediată a bronhoscopiei pentru a
exclude sau a confirma diagnosticul de ruptură traheo-
bronşică.

19
Fig. 19-48: Examenul CT toraco-pulmonar simplu evidenţiază prezenţa aerului în marea cavitate pleurală dreaptă
cu dispariţia desenului pulmonar concomitent cu prezenţa unor zone de hipodensitate dispuse la nivel mediastinal,
peritraheal, periesofagian, acompaniate de aceleaşi zone hipodense situate în ţesutul subcutanat realizând aspectul de
emfizem mediastinal şi emfizem subcutanat bilateral.
16.10. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE AORTEI

Leziunile aortei în cadrul TTI au un pronostic foarte Pe filmele radiografice, semnele indirecte de
trist, şi rezervat apărând cel mai frecvent în timpul hemomediastin includ deplasarea traheei la dreapta,
accidentelor rutiere cu decelerare mare sau compresie bronhie stânga îngustată, ştergere a butonului aortic sau
toracică, fiind responsabil de aproximativ 16% fractura primei coaste; au o valoare predictivă mică în
din decesele de la locul accidentului, 85% dintre favoarea diagnosticului.
accidentaţi murind înainte de a fi consultaţi.
Pâna nu demult aortografia şi în special aortigrafia cu
Supravieţuitorii prezintă o rată de mortalitate de
1-2% pe oră după instalare şi numai 2% dintre pacienţii
substracţie digitală cu o sensitivitate şi o spacificitate de
98% a fost considerată standardul de aur ca modalitate
19
netrataţi supravieţuiesc peste 4 luni. investigativă.
Semnele radiologice ale leziunilor aortice variază Procedurile mai puţin invazive ca CT, CT spiral şi
în funcţie de hemomediastinul pe care îl produc; aortografia sunt acum considerate ca examinări de
în 87,5% din cazuri originea hemomediastinului s- elecţie pentru aorta toracică traumatizată.
a dovedit a fi cauzate de rupturile venoase mici şi
Criteriile CT spiral pentru evaluarea traumatismelor
fracturile costale sau vertebrale.
aortice cuprind prezenţa hemomediastinului, prezenţa
Lărgirea mediastinului poate fi datorată şi unui hematomului periaortic, a unui pseudodiverticul aortic,
mediastin mai grăsos observat mai frecvent la pacienţii a unui un perete aotric neregulat sau un contur flu al
obezi sau destinderii porţiunii mediastinale a venelor aortei toracice opacefiate, o leziune a intimei. (vezi
după o hiperhidratare i.v. cap. 24)
16.11. COMENTARII PERONALE PRIVIND TRAUMATISMUL TORACIC

ÎNCHIS
În aceste cazuri urmărim:
• Puncte de interpretare • Căutarea unei leziuni aortice.
Cautarea de fracturi costale, sternale, fracturi ale Leziunea aortei toracice impune un gest chirurgical
coloanei vertebrale. urgent.
Fracturile costale sunt leziuni mai frecvent observate • Căutarea unei extravazari active de produs de
în cursul traumatismelor închise ale toracelui. Ele sunt contrast
în special grave datorită leziunilor pe care pot să le
Punerea în evidenţă a unei extravazări active de
inducă asupra organelor de vecinătate.
produs de contrast este evident un element peiorativ de
Diagnosticul clinic de volet costal poate fi dificil, dacă interpretat în funcţie de artera de origine a extravazarii
una din liniile de fractură interesează cartilajele costale şi de toleranţa clinică.
anterioare.
• Căutarea unui pneumomediastin
Căutarea unui pneumotorax, unilateral sau bilateral, a
Existenţa unui pneumomediastin minor nu este
unui revarsat lichidian.
un factor peiorativ la un bolnav care prezintă un
Pneumotoraxul este observat în 30-40% din pneumotorax ventilat. Trebuie luată totuşi în seamă o
traumatismele închise ale toracelui. Este important de leziune a traheei, bronhiilor sau esofagului.
detectat dacă este vorba despre un pneumotorace cu
Cautarea unei leziuni asociate diafragmului, ficatului
ventil. În caz de revărsat lichidian, trebuie măsurată
sau splinei în caz de traumatism de bază de torace. [2]
densitatea acestuia pentru a face diferenţa între un
revărsat pleural lichidian şi un hemotorax.
• Căutarea unei contuzii pulmonare
Contuzia pulmonară poate avea mai multe
aspecte radiologice: infiltrat simplu, condensare
parenchimatoasă asociată sau nu unei tulburări de
ventilaţie etc.
16.12. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE VASELOR ARCULUI AORTIC

Traumatismele închise ale axului arcului aortic se Examinările CT spirale efectuate de rutină pot uşor
produc la originea lor, ducând la un hemomediastin evidenţia hematomul şi vasul arterial mare lezat,
masiv la supravieţuitori, leziuni vasculare izolate în dar în majoritatea cazurilor secţiunile axiale ca şi
accidentele cu motociclete, asociate cu sindrom de reconstrucţiile în 2D şi 3D nu sunt suficiente pentru
plex brahial complet sau parţial şi dislocare scapulo- a evidenţia leziunea în vederea unei intervenţii
humerală. chirurgicale.
19 Leziunile arterei nenumite sunt cauzele lărgirii

mediastinului pe radiografiile executate în decubit
Sunt necesare angiografii semi sau supraselective;
leziunile arterelor şi venelor mamare interne apar în TTI
dorsal, care predomină pe partea dreaptă, dislocând asociate fracturilor sternale ca o consecinţă a purtării
traheea spre stânga. centurilor de siguranţă sau a leziunii directe provocate
de lovirea de volan.
Leziunea închisă a arterei subclavii stângi pe traseul
ei intratoracic duce la un hemomediastin supraaortic Hemoragiile mari anterioare pot scăpa examinării
a mediastinului mijlociu ce dislocă traheea la dreapta radiologice în decubit dar nu şi celei CT, excepţie
şi şterge butonul aortic, mai distal, în porţiunea sa făcând copii şi tinerii la care uneori hemoragia
extrapleurala, leziunea arterei subclaviculare şi a arterei mediastinală anterioară nu poate fi diferenţiată de
axilare produc hematoame mari ale aperturii toracice şi timus.
colecţii apicale „în căciulă”.
Aceste leziuni şi hematoame ale mediastinului anterior
Leziuni izolate ale arterei vertebrale nu sunt rare în pot fi rar diferenţiate de cele rezultate în lezarea
dislocaţiile scapulo-toracice şi duc la semne radiologice peretelui aortei ascendente, din rupturile atriului sau
asemănătoare. ventriculului drept şi din leziunile arterei coronare.
(vezi şi cap. 24)
Radiografiile plane în decubit dorsal pot da în
majoritatea cazurilor da informaţii destul de precise cu
privire la hematoamele extra sau intratoracice datorate
leziunilor vaselor arcului aortic. [44]
16.13. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE CORDULUI

Leziunile cardiace sunt rar manifestate clinic, dar asociat unui hemotorax mediastinal, dar nu trebuie
contuziile cardiace apar în aproximativ 76% din TTI; pierdut timp pentru a efectua ETE sau transtoracică.
VD este situat anterior în torace, în spatele sternului
Dacă s-a pus în evidenţă lichid pericardic trebuie
şi de aceea este mai frecvent afectat decât cel stâng,
efectuat fără întârziere drenajul lui de urgenţă; se
rezultând leziuni transsonice ale peretelui fără
ştie că volumul de lichid necesar pentru a produce
modificări ale volumelor cardiace.
o tamponadă cardiacă acută este sub 250ml în
Aritmiile şi tulburările de conducere sunt considerate cazuri cronice însă şi un volum de 1000ml de lichid
cele mai frecvente manifestări clinice. Infarctul miocardic pericardiac este tolerat.
poate apare în cazurile cu disecţii coronariene,
Deoarece în poziţie dorsală lichidul pericardic
tromboze ori rupturi ale plăcilor ateromatoase, care
se acumulează în special în spaţiul pericardic
evoluează similar cu IMA netraumatice şi duc la apariţia
independent de peretele cardiac aceasta oferă un abord
complicaţiilor ca: anevrisme, tromboze parietale sau
pentru drenaj percutan destul de sigur sub ghidaj US.
rupturi ale muşchilor papilari.
Angiografia şi ecocardiografia rămân metodele de
Ruptura directă a cordoanelor tendinoase este foarte
diagnostic de ales în excluderea leziunilor coronariene
rară, dar poate apare datorită leziunilor directe a
şi a aprecierii funcţiei VS.
foiţelor valvulare; dilacerările miocardului sau rupturile
pot cauza scurgeri sanguine în pericard şi tamponada Explorarea prin rezonanţă magnetică nu este nici acum
cardiacă. recomandată pacienţilor cu TTI sever dar RM cardiacă
poate fi folosită la supravieţuitori într-o fază subacută
Cel mai frecvent dilacerarile muşchiului cardiac sunt
pentru evidenţierea extensiei leziunilor miocardului,
letale.
ca şi pentru aprecierea funcţiei cardiace şi valvulare.
Radiografiile plane nu au nici o valoare în diagnosticul [62,65]
leziunilor cardiace. CTS poate decela colecţiile
pericardice şi eventual leziunile peretelui ventricular
16.14. COMENTARII PERSONALE PRIVIND DISECŢIA DE AORTĂ TORACICĂ

Disecţia de aortă toracică ascendentă constituie o doar un tratament medical cu supraveghere, şi
urgenţă chirurgicală vitală. Mai multe modalităţi au verificarea absenţei disecţiei vaselor eferente.
fost propuse pentru diagnosticare: ecografia cardiacă
În caz de disecţie de aortă toracică ascendentă, trebuie
transparietala, ecografie transesofagiana, imagistica prin
căutate alte semne de gravitate: revărsatul pericardic,
rezonanţă magnetică. Însa examenul prin computer
disecţia de artere coronare, dilataţia inelului aortic,
tomografie rămâne probabil de prima intenţie.
semne de edem cardiac alveolar sau interstiţial,
Puncte de referinţă la interpretare extensia la nivelul vaselor gâtului. 19
Punerea în evidenţă a flapului intimal sau a dublului În caz de disecţie de aortă toracică, vizualizăm frecvent
contur. o mică atelectazie care apare în jurul aortei disecate.
Diagnosticul de disecţie este în general facilitat de Punerea în evidenţă a unui revărsat pericardic
vizualizarea flapului intimal. Acesta poate prezenta constituie în general un semn de gravitate. Uneori este
mai multe calcificări (adesea dificil de recunoscut dacă posibil să vizualizăm o disecţie asociată la originea
substanţa de contrast este administrată de la început). arterei coronare drepte. Alt semn de gravitate este
Singurul diagnostic care s-ar putea preta la confuzia prezenţa unui edem pulmonar alveolar sau edem
cu disecţia de aortă este acela de ulcer ateromatos interstiţial.
penetrant.
În caz de disecţie de aortă toracică descendentă,
Diferenţierea atingerii aortei toracice ascendente de trebuie căutate eventualele disecţii ale arterelor
cea descendentă prin reperarea primei secţiuni unde se eferente- artere renale şi digestive.
vizualizează flapul de disecţie.
În caz de disecţie izolată de aorta toracică descendentă
O disecţie de aortă toracică ascendentă expune rapid secţiunile vor fi efectuate pâna la capătul disecţiei.
riscului de ruptură intrapericardică sau intrapulmonară Uneori este dificil de diferenţiat canalul adevărat de
a aortei toracice ascendente, riscului de insuficienţă cel fals. Trebuie avut în vedere că trunchiul celiac şi
aortică masivă prin dilatarea inelului, sau riscului de arteramezenterica superioară iau naştere din canalul
infarct. Afectarea doar a aortei descendente necesită adevărat. [2,44]
16.15. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE DIAFRAGMULUI

RUPTURILE DE DIAFRAGM Rupturile de diafragm sunt asociate aproape
întotdeauna cu alte leziuni ce pun viaţa pacientului în
Rupturile de diafragm apar în 0,8-8% din TTI, fiind pericol.
mai frecvente în leziunile abdominale decât în cele Mai mult de 50% din rupturile de diafragm sunt
toracice. omise la examinarea radiografică în primele 3-4 zile
Leziunile diafragmatice apar în 77-90% din cazuri de după accident; de fapt în 77% din cazuri radiografia
partea stângă, hemidiafragmul drept fiind protejat de pulmonară evidenţiază doar anomalii nespecifice,
ficat. ce includ efuziuni pleurale, atelectazii pulmonare,
contuzii pulmonare şi un diafragm parţial şters,
Rupturile interesează cel mai frecvent fasciculele neregulat şi ascensionat.
posterioare şi posterolaterale ale diafragmului.
Alte semne radiografice mai specifice ca: hernierea
Când nu este recunoscut, şi diagnosticat la timp, ficatului, splinei, rinichilor, haustratiilor intestinale şi
mortalitatea ajunge la 30% prin necroza şi încarcerarea a stomacului sunt observate în aproximativ 20% din
viscerelor abdominale herniate în torace. cazurile de rupturi ale diafragmului.
CT spirală este metoda cea mai rapidă pentru cauzată în mare parte de leziunile asociate ce pun în
evidenţierea rupturii de diafragm; secţiunile axiale pericol viaţa pacientului.
evidenţiază rupturile în diafragm ce apar cel mai
Evaluarea diagnostică a leziunilor diafragmatice
adesea la baza pilierilor diafragmatici.
penetrante prin metoda video-toracoscopică poate
Hemotoracele şi/sau hemoragia retroperitoneală ce fi efectuată cu success şi reprezintă o modalitate
rezultă din acestea este identificată în 73-82% din diagnostică alternativă de luat în considerare; mai mult
cazuri. de atât video-toracoscopia reprezintă şi o modalitate
terapeutică cu invazie minimă.
Secţiunile CT axiale pot de asemenea vizualiza
19 hernierea intratoracică a viscerelor abdominale şi a

grăsimii peritoneale în 55% din cazuri; sensitivitatea
US reprezintă în opinia personală o modalitate de
diagnostic neadecvată ce nu ar mai trebui recomandată
şi specificitatea examinării CTS în acest caz este de 61 pentru descrierea rupturilor diafragmatice.
şi respectiv 85%, iar reconstrucţiile în 2D a imaginilor
Arteriografia rămâne încă o modalitate de ales pentru
sagitale şi coronale efectuate cu CTS au arătat o
evaluarea leziunilor arterelor arcului aortic. Sonografia
îmbunătăţire a specificităţii la 81% şi a sensitivităţii la
percutană a toracelui are o pondere mică în evaluarea
92%.
leziunilor toracice în comparaţie cu cele abdominale
Explorarea prin rezonanţă magnetică se poate efectua în cazurile pacienţilor cu TTI.
la bolnavii stabilizati; imaginile T1-ponderate dau
În final, se poate afirma cu certitudine că filmele
imagine precisă a diafragmului atât în plan coronal
efectuate în decubit rămân cele mai eficiente
cât şi în sagital: acesta apare ca o linie omogenă
modalităţi de diagnostic la pacienţii cu traumatisme
hipointensă subliniată de către intensitatea ficatului în
toracice, deoarece dau un diagnostic precis pentru
dreapta şi de către grasimea peritoneală şi mediastinală
majoritatea leziunilor care privesc peretele toracic,
în stânga. (vezi şi cap. 26)
pleura, plămânii, mediastinul şi diafragmul, leziuni
Accesul la RM rămâne dificil pentru majoritatea care pot pune în pericol viaţa bolnavului.[44,62,65]
pacienţilor ce prezintă o leziune diafragmatică închisă
16.16. SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ A ADULTULUI (SDRA)

SDRA reprezintă un răspuns generalizat, dar • diagnosticul de pneumonie este în mod egal
heterogen la injuria pulmonară. O mare varietate de dificil CT şi radiografic.
mediatori precipită SDRA, incluzând sepsisul, şocul, • prezenţa bronşiectaziilor în zonele de
traumatismele, pneumonia, aspirarea, transfuzia şi opacităţi ground-glass sunt văzute ca semne
microemboliile. timpurii de fibroză.
Modificările iniţiale morfopatologice sunt reprezentate • semne de emfizem pulmonar interstiţial
de creşterea permeabilităţii capilare care produce (EPI) datorită distrucţiei peretelui alveolar
un edem noncardiogenic interstiţial şi alveolar, care pot fi puse în evidenţă în cazuri cu evoluţie
secundar conduce spre fibroză şi obstrucţie vasculară, îndelungată de SDRA care au primit ventilaţie
rezultând ischemie şi necroză. [20] cu presiune pozitivă.
Manifestările radiologice iniţiale pot să nu apară până • CT evidenţiază colecţii aeriene în jurul
la 12 ore dupa apariţia manifestărilor clinice. venelor pulmoare şi limfatice în interstiţiu mai
Sunt diferenţiate 3 faze: exudativă, proliferativă şi devreme decât radiografia, chiste aeriene până
fibrotică.[36,62] la 5mm în diametru în localizări subpleurale şi
SEMIOLOGIE CT perihilare.
Faza 1 a SDRA (primele 24 ore) este dominată de: • Când sunt aranjaţi în lanţuri
peribronhovasculare, aceste chisturi formează
• semne de edem interstiţial (opacităţi în
“linii aeriene interstiţiale” care predispun la
geam mat “ground-glass”, sept interstiţial
pneumotorax (32%), formarea de bule de
proeminent)
emfizem (30%) sau pneumomediastin (13%),
• hipertensiune pulmonară (artera pulmonară şi implică un prognostic foarte rezervat.
centrală dilatată, mărirea de volum a inimii
Faza a 3-a (după 7 zile):
drepte).
• este dominată de un model reticular,
Imagistica în faza a 2-a (2 până la 7 zile) arată:
• semne de fibroză interstiţială,
• consolidări larg răspândite, inegale şi difuz
confluente cu predominenţa zonelor inferioare • semne de distrucţie parenchimatoasă.
• prezervarea de ţesut normal în subdiviziuni. • pneumotoraxul şi emfizemul mediastinal sunt
modificări asociate comune.
• incidenţă infiltratului pneumonic este în jur de
70% în această fază şi cel puţin cu o dublare a • sechelele de lungă durată sunt modificările
mortalităţii. fibrotice predominant în partea anterioară
a plămânilor sugerând consolidările Studiile CT la pacienţii cu SDRA (la ZEEP sau PEEP) au
parenchimatoase cu un efect protectiv arătat că recrutarea alveolară are loc la PEEP crescută
împotriva leziunii mecanice prin ventilaţie. de-a lungul axelor craniocaudale şi ventrodorsale;
CT este superioară radiografiei simple în demonstrarea ariile dorsale şi bazale sunt recrutate ultimele la
distribuţiei neomogene a zonelor de atelectazie. Scopul expansiunea suprainflaţiei părtilor ventrale şi craniale
ventilaţiei cu presiune pozitivă (PEEP) este recrutarea (care creşte riscul de distrucţie şi fibroză subsecventă).
spaţiilor atelectatice alveolare în zonele postero-bazale CT a fost sugerată ca un ghid vizual pentru
pulmonare. [36] individualizarea optimă a parametrilor de ventilaţie
S-a demonstrat că atelectazia subtotală cu reducerea mecanică raportat la presiunea de ventilaţie şi volumul
ventilaţiei (reprezentate prin opacităţi “ground-
glass” la CT) sunt mult mai rapid vizate de către PEEP
tidal, în ajutorul parametrilor funcţionali respiratori.(20)
O sinteză privind stadiile evolutive ale SDRA ar fi
19
în comparaţie cu ariile complet atelectatice şi fără următoarea:
ventilaţie (consolidări la CT).
Faza 1 (stadiul exudativ timpuriu): Primele 24 ore

• Vasodilataţie
• Edem interstiţial şi alveolar (umplere alveolară)
Staza capilară cu tromboză ce conduce la îngroşarea interstiţială
Faza 2 (stadiul proliferativ intermediar): 2-7 zile
• Umbre alveolare datorită hemoragiei şi depozitelor de fibrină
• Timpuriu (2-4 zile) consolidări cu bronhograma aeriană
Tardiv (4-7 zile) consolidări inegale
Faza 3 (stadiul fibrotic cronic): >7 zile
• Modelul reticular, fibroză interstiţială, distrucţie pulmonară
Pneumotoraxul este frecvent
după Prokop & Galansky, 2003, modif. [62]
16.17. PNEUMOMECTOMIA ŞI LOBECTOMIA

CT este investigaţia de elecţie pentru evaluare toracelui Lobectomia are ca rezultat distorsiunea sistemului
post-pneumomectomie. central traheobronsic cu expansiunea compensatorie şi
displazia lobilor pulmonari.
CT este utilă pentru detectarea recidivelor tumorale şi
diagnoticul complicaţiilor (empiemul). După o lobectomie superioară, de exemplu, segmentul
apical al lobului inferior (segmentul 6) urcă pentru a
Explorarea prin rezonanţă magnetică nu prezintă
ocupa zona apicală.
avantaje definite pentru aceste situaţii.
După o lobectomie inferioară, lobul mijlociu sau
lingula (anterior) şi segmentul posterobazal a lobului
Semiologie CT superior (posterior) ocupă zonele bazale vacante.
CT arată distrucţie anatomică cauzată de chirurgia Tehnicile bronhoplastice sunt folosite în carcinoamele
rezectivă, marcată în particular de rotaţia şi mişcarea bronşice care afectează doar un lob pulmonar, dar
ipsilaterală a structurilor mediastinale; aceste se extind local dincolo de bronhia lobară în bronhia
modificări pot fi suficient de pronunţate, mai ales după principală.
pneumomectomie dreaptă, ce cauzează angulaţie
Acest gen de tumori pot fi rezecate prin lobectomie
sau compresie a traheii distale sau arborelui bronşic
dacă partea infiltrată a bronhiei principale este rezecată
principal stâng.
de asemenea ca margine de siguranţă şi suprafeţele
Formarea unei colecţii lichidiene care poate persista bronşice rămase sunt anastomozate direct.
ani de zile după rezecţie este mult mai frecventă decât
Complicaţia pe termen scurt este dehiscenţa bronşică,
obliterarea completă a cavităţii toracice goale (60% vs
iar complicaţiile pe termen lung sunt recurenţa
40%).
tumorală şi stenoza fibrotică. [62]
Tumora recurentă se prezintă ca o masă de densitate a
ţesutului moale perihilară sau paramediastinală.
Dacă se dezvolată un empiem, CT evidenţiază
leziunea ca o colecţie lichidiană hiperdensă (>20UH)
înconjurată de o margine îngroşată.
17. TUMORILE BENIGNE PULMONARE
17.1. GRANULOAMELE
Cel mai frecvent granulom este tuberculomul, care Histoplasmomul nu este aşa de frecvent în Europa,
apare de obicei cu un diametru de 0,5 - 4 cm, este net rareori întrecând diametrul de 3 cm, fiind de obicei net
delimitat şi, în 25% din cazuri, lobulat. delimitat şi prezintă în majoritatea cazurilor calcificare
19 Structuri rotunde, mici în vecinătate (sateliţi) se pot găsi
centrală.
în 80% din cazuri.
Calcificările sunt frecvente şi de obicei sunt de tip
amorf.
17.2. PSEUDOTUMORILE PULMONARE

Etiologia este necunoscută, posibilă etiologie fiind Semiologie CT:
pneumonia focală organizată sechelară la pacienţi
• Se prezintă ca noduli pulmonari solitari bine
cu infecţie cu evoluţie subclinică sau este un proces
delimitaţi, calcificările fiind prezente în 20%
precursor al limfomului pulmonar.
din cazuri.
Prezintă histologie variată incluzând xantomul,
• Afectarea căilor aeriene este foarte rară. [62]
histiocitomul, etc.
17.3. HAMARTOMUL
Hamartoamele constituie mai mult de 5% din totalul • Aproximativ o treime prezintă calcificări, o treime
nodulilor pulmonari solitari, marea majoritate (peste prezintă zone de grăsime, care sunt patognomonice.
95%) apar la pacienţi peste 40 de ani.
• Identificarea depozitelor grăsoase intrapulmonare
Semiologie CT: necesită măsurărilor densitometrice în sectiuni
de 1-2 mm pentru a evita interpretarea greşită a
• Dimensiunile hamartomului nu depăşesc 4 cm,
efectelor de volum parţial.
având o formă mai mult lobulată decât rotundă.
• Rareori, un nodul cu conţinut grăsos reprezintă o
• Creşterea este lentă si aproximativ 90% au
metastază de la un liposarcom. [62]
localizare periferică (până la 2 cm de pleură).
17.4. TUMORA CARCINOIDĂ

Parenchimul pulmonar nu reprezintă o localizare Semiologie CT:
specifică tumorilor carcinoide (10% din toate tumorile
• Tumorile carcionide intrapulmonare se prezintă ca
carcinoide intratoracice).
noduli bine conturaţi.
Tumorile carcinoide aparţin grupului de tumori
• Dilatările bronşice izolate cu impactare mucoidă
neuroendocrine şi pot fi asociate cu producţie ectopică
pot oferi semne indirecte de ocluzie intraluminală
de hormoni (ex. ACTH).
carcinoidă. Leziunile prezintă rareori calcificări sau
Tumorile carcinoide periferice reprezintă tipul 2 cavitaţie, având intensificarea cea mai mare după
tumoral, cu metastazare de până la 50%. Tumorile administrarea de contrast intravenos.
carcinoide tipice, tipul 1, metastazează rareori.
• În funcţie de tipul histologic, creşterea este lentă;
până la 30% prezintă calcificări. [62]
17.5. TUMORILE NEUREOENDOCRINE (TNE)

Tumorile neureoendocrine (TNE) afectează celulele - funcţionale
sistemului neuroendocrin difuz, care secretă o mare
- nefuncţionale
varietate de peptide şi neuroamine, determinând
sindroame clinice diverse. 3. carcinom neuroendocrin slab diferenţiat
Locurile de origine ale TNE sunt: 4. tumori mixte endocrine-exocrine
• celulele enterocromafine ale tractului digestiv, 5. mase de tip tumoral
• pancreasul endocrin, CRITERII DE DIAGNOSTIC
19
• celulele neuroendocrine din plămâni, bronhii • CLINICĂ
şi timus. Prezenţa sindromului carcinoid (flush, diaree,
TNE sunt tumori rare, cu o incidenţă anuală estimată obstrucţie bronşică, cianoză cutanată) sau alte
la 3-6 cazuri la 1 milion de locuitori. Majoritatea manifestări clinice (durere abdominală, obstrucţie
TNE sunt maligne şi metastazează în mod obişnuit în intestinală, sindrom Cushing, acromegalie) sau
nodulii limfatici şi în ficat şi, mai rar, în oase, plămâni asimptomatic
şi creier.
În ciuda metastazării, aceste tumori au creştere lentă, • Criterii biochimice umorale
cu activitate mitotică redusă, debut insidios, fiind în
general diagnosticate după 1-2 ani de la debut. Markerii umorali biochimici pozitivi sunt:
TNE se pot împărţi după tipul secreţiei endocrine şi/ • markeri umorali generali: cromogranina A,
sau după potenţialul malign. serotonina şi 5-HIAA cu sensibilitate maximă;
HCGα,β, NSE, PP, tachikinina cu sensibilitate
În funcţie de secreţia endocrină se împart în două mai mică.
categorii:
• markeri umorali specifici pentru diverse
• tumori funcţionale (insulinoame, gastrinoame, VIP- tipuri ale tumorilor neuroendocrine:
oame, glucagonoame, tumori carcinoide) şi gastrină, insulină, glucagon, ACTH like, VIP,
• tumori nonfuncţionale. calcitonina, normetanefrine/metanefrine.
TNE se pot asocia cu tumori ale altor glande endocrine, • Histopatologia şi imunohistochimia disting:
în special cu: • imunohistochimie pozitivă pentru
• NEM (Neoplazie endocrină multiplă): cromogranina A, sinaptofizină, NSE (Enolaza
Neuronspecifica) şi pentru receptori
• NEM I (paratiroidă, hipofiză, pancreas
hormonali SST1-5, pentru hormoni gastro
endocrin),
enteropancreatici: VIP, gastrină, insulină,
• NEM II (carcinom medular tiroidian, glucagon sau pentru serotonină, dopamină.
medulosuprarenală, paratiroidă).
• index de proliferare (agent nuclear KI-67)
Sindromul carcinoid reprezintă expresia clinică a
• IMAGISTICĂ
eliberării în circulaţia sistemică de amine bioactive
(serotonină, histamină şi tachikinine) şi apare, de IMPORTANT DE REŢINUT: în momentul apariţiei
regulă, în stadiile de boală metastatică. [62] sindromului clinic carcinoid, tumora este în faza
metastatică.
Simptomatologia clasică include flush cutanat tranzitor,
diaree, crampe abdominale. Metodele de localizare tumorală sunt:
După potenţialul malign TNE, pot fi: • CT,
• tumori bine /moderat diferenţiate (benigne sau • IRM,
maligne); • echoendoscopie digestivă,
• tumori slab diferenţiate/anaplastice; carcinoide • bronhoscopia,
bronşice cu celule mici, atipice.
• scintigrama osoasă (dacă există
Tipuri de TNE conform Clasificării clinico-patologice a simptomatologie)
OMS (2000):
O metodă cu specificitate mai mare,o reprezintă
1. tumori neuroendocrine bine diferenţiate scintigrafia tip Octreoscan (cu radionucleizi, analogi
- funcţionale ai somatostatinei, liganzi ai receptorilor pentru
somatostatină), ca şi tomografia cu emisie de pozitroni
- nefuncţionale
(PET) cu trasori selectivi cum ar fi 11C-5HTP; aceasta
2. carcinom neuroendocrin bine diferenţiat poate detecta mase tumorale mai mici de 0,3 cm.
PET cu 18FDG este utilă uneori în identificare TNE slab

diferenţiate, anaplazice.
Metode imagistice tradiţionale pot evidenţia o masă
tumorală primară sau metastatică, fără a preciza natura
neuroendocrină:
• radiografie toracică,
• ecografie transabdominala,
• endoscopie digestivă,
19 • scintigrafie osoasă cu techneţiu (dacă există
simptome osoase).
Fig. 19-49: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă un proces expansiv sub forma unor condensări
pulmonare, cu bronhogramă aeriană pe alocuri, situat prevascular şi hilar stâng - aspect CT de tumoră neuro-
endocrină (confirmare histopatologică).
18. TUMORILE MALIGNE PULMONARE

Scopurile explorării CT în carcinoamele bronşice Din punct anatomo-patologic, originea anatomică
primitive sunt: a cancerului bronho-pulmonar (CBP) poate fi
sistematizată după Shields (1995) în:
• de a verifica posibilitatea tehnică a unui gest
chirurgical; • cancer bronhopulmonar cu origine centrală
(bronhia primitivă, bronhia lobară, primele bronhii
• de a evalua rezultatul unei strategii
segmentare ale lobului inferior).
terapeutice nechirurgicale vizând controlul
evoluţiei sub tratament; 19
• de evaluare a unei terapeutici preoperatorii
de reducţie tumorală.

19
19
Fig. 19-50: Examinarea CT toracică nativă în plan axial în fereastra densitometrică mediastinală pune în evidenţă
un proces expansiv hilar stâng, care îngustează bronhia lobară inferioară stângă, cu contur neregulat şi structură
inomogenă.
• cancer bronhopulmonar cu origine în zona • cancer bronhopulmonar cu origine în zona

interioară (bronhiile 3, 4 şi posibil 5); periferică (ce cuprinde bronhiile distale şi
bronşiolele)
19
Fig. 19-51: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă un proces expansiv voluminos de vârf pulmonar
drept, cu osteoliză de arcuri costale corespunzător regiunii vârfului pulmonar drept - aspect CT de neoplasm de vârf
pulmonar drept PANCOAST-TOBIAS
Din punct de vedere hisotpatologic, CBP este clasificat d. Carcinomul nediferenţiat cu celule mici
conform OMS (1985) în: - carcinomul cu celule în boabe de ovăz
a. Cancerul epidermoid - carcinomul cu celule intermediare
- varianta scuamoasă - tipul mixt
- varianta exofitică-endobronşică e. Carcinomul adenoscuamos
b. Adenocarcinomul (Tratat de Chirurgie, vol. IV, Chirurgie torcică, Ed.
- adenocarcinomul acinar Academiei Române, Bucureşti, 2008, pp.573-574)
- adenocarcinomul papilar
- carcinomul bronhiolvalveolar
- carcinomul solid cu formare de mucus
c. Carcinomul nediferenţiat cu celule mari
- varianta cu celule gigant
- varianta cu celule clare
- varianta neuroendocrină
18.1. CARCINOMUL BRONHIOLO-ALVEOLAR

Aproximativ 40% din carcinoamele bronşice se • Subtipuri:
dezvoltă distal de bronhiile segmentare.
• Mucinoase (80%): celule bronşiolare
Carcinomul bronşic periferic trebuie inclus întotdeauna columnare secretoare de mucină; cel mai
în diagnosticul diferenţial al nodulilor pulmonari adesea multicentrice; rata de supravieţuire la 5
solitari. ani finnd de 26%.
Multe carcinoame bronşice pot fi identificate doar prin
aspectul CT.[71]
• Non-mucinoase (20%): pneumocite alveolare
cu celule cuboidale cu producţie de
19
surfactant/ celule bronşiolare; mai localizate +
Factori de risc:
solitară; 72% - rata de supravieţuire la 5 ani.
• Fumatul (carcinom cu celule scuamoase +
• Factori de risc: fibroză pulmonară localizată
carcinom cu celule mici)
(cicatrice tuberculoasă, infarct pulmonar) în 27%,
• În funcţie de numărul de ţigări fumate, afecţiune fibrotică difuză (sclerodermie), pneumonie
profunzimea inhalării, vârsta la care a început exogenă.
fumatul:
• Istoric de fumător (25% până la 50%)
• 85% din decesele prin cancer sunt
atribuite fumatului; • Simptomatologie
• Fumatul pasiv este răspunzător de 25% • Adesea asimptomatic (chiar cu afecţiune
din cazurile de cancer la nefumători. diseminată) cu debut insidios.
• Gazul de radon: cea de-a 2 cauză de • Durere toracică (datorată localizării periferice
cancer cu peste 20000 de decese pe an. pleuritice).
• Expunere industrială: azbestoză, uraniu, arsenic, • Tuse (35% până la 60%), hemoptizie (11%).
eter clormetil. • Bronhoree = expectoraţie abundentă mucoidă/
apoasă (5% până la 27%); poate produce
• Afecţiuni concomitente:
hipovolemie şi depleţie electrolitică este
• Cicatrice pumonară cronică + fibroză neobişnuită; se însoţeşte de manifestări tardive
pulmonară. doar cu carcinom bronşioalveolar difuz.
• Carcinom cicatricial • Insuficienţă respiratorie.
• 45% din cancerele periferice au oricine • Scădere în greutate (13%), febră(8%).
cicatricială. • Intindere: periferică, dincolo de bronsiile ce
pot fi identificate.
• Incidenţă: 7% din tumorile pulmonare; 1% din
autopsii. • Diseminare traheobronhică = celule detaşate din
tumora primară cu ataşare la septul alveolar cu
• Originea: legată de infarcte (>50%), cicatrice altă localizare în plămânul ipsi -/ contraleteral;
tuberculoasă (<25%) diseminare limfatică şi hematogenă;
• Histologie: adenocarcinom (72%), carcinom cu • Metastaze: implică aproape orice organ (în
celule scuamoase (18%) 50% până la 60%); 33% din metastazele
scheletice sunt osteoblastice.
• Localizare: lobii superiori (75%). Incidenţă: 1,5
până la 6% din toate cancerele pulmonare primare • Semiologie CT:
(incidenţă crescută până la 20 – 25% Aspectul CT variază de la aspectul de nodul solitar,
• Etiologie: dezvoltare din celulele epiteliale bine circumscris, până la aspectul de leziuni cu semne
alveolare. definite de malignitate.
• Vârsta: 40 - 70 de ani, raportul m:f = 1:1 (procent Malignitatea este sugerată de semne de creştere
crescut la femei). infiltrativă şi de retracţia structurilor adiacente. Aceste
semne includ margini inomogene, spiculi radianţi
• Geneza: neoplasm periferic ce porneşte dintr-o (corona radiata) şi distorsiunea vaselor mici de către
bronşie, cu tendinţa la dezvoltare locală folosind leziunea nodulară.[29]
structura pulmonară ca şi un ţesut stromal (=creştere
lepedică) Alte semne de carcinom bronşic sunt creşterea
intraluminală vizibilă, indentarea conturului tumoral
• Histologie: subtip de adenocarcinom bine datorate intrării unui ram arterial pulmonar, şi
diferenţiat; celulele cuboide / columnare cresc detectarea unei vene pulmonare care iese din tumoră.
de-a lungul pereţilor alveolari + septe fără
întreruperea arhitecturii pulmonare sau interstiţiului Mici incluziuni aerice reprezintă pseudocavităţii
pulmonar (având rol de eşafod pentru creşterea sau zone de necroză intratumorală, reprezentând
tumorii) caracteristici comune carcinomului alveolocelular.
Când CT demonstreză prezenţa unei bronhii intrând în • Pseudocavitaţie (=dilatări ale spaţiilor aeriene
tumoră (semnul bronhiei pozitiv), acurateţea citologiei datorate reacţiei desmoplastice/bronşiectaziei/
şi histologiei bronhoscopice creşte de la mai puţin de emfizem focal) în 50% până la 60%
15% până la 60%.[24,62]
• Rar evoluează în formă difuză.
• Creştere încet progresivă pe radiografiile
• Forme locale (60% până la 90%) seriate
1. Atenuare în geam mat: • Fără atelectazie
• Stadiul incipient (datorat tiparului de creştere • Rezultate FDG PET negative în 55% din
19 lepedică de-a lungul septurilor alveolare cu cazuri.[27]
lipsă relativă de umplere acinară).
• Prognoză: rată de vindecare chirurgicală
• Opacitate în geam mat pentru tumori <3 cm în 70% din cazuri; de la
4 la 15 ani rata de supravieţuire cu un nodul
• Hipertransparenţe/pseudocavitaţie buloasă;
solitar.
• Dilatarea căilor aeriene
3. Forma difuză = formă pneumonică (10% până la 40%)
• Leziune persistentă / progresează în 6-8
• Condensare difuză (30%)
săptămâni.
• Condensare alveolară acinară + bronhogramă
2. Masă solitară (43%).
aerică + margini imprecis delimitate.
• Masă focală bine circumscrisă cu localizare
• Condensarea alveolară poate afecta ambii
periferică / subpleurală ce pornesc dincolo de
plămâni (secreţie mucoasă).
o bronşie ce poate fi recunoscută.
• Cavitaţie în cadrul condensării.
• Semnul bronhiei deschise = bronhogramă
aerică = bronhie aerată înconjurată de tumoră/ • Semnul angiogramei CT = condensarea în
mucus. O îngustare/ întindere/ deschidere a hiposemnal nu ascunde vasele (subtipul
bronhiilor. producător de mucină).
• „urechi de iepure” = margini pleurale / fâşie • Condensare lobară
triunghiulară /semnul cozii (55%) = fâşii lineare
• Expansiunea unui lob pulmonar cu bombarea
ce se extind de la noduli la pleura (reacţie
fisurilor interlobare.
desmoplastică / cicatrice granulomatoasă)
• Forma multinodulară
• Margini spiculate = imagine de răsărit de
soare. • Multiplii noduli imprecis / precis delimitaţi
bilaterali similari cu diseminarea metastatică.
• Cavitate solitară datorată necrozei centrale
(7%). • Multiple zone imprecis delimitate de atenuare/
condensare în geam mat.
• Cel de-al doilea tip de celule asociat cu
cavitaţie după carcinom celular scuamos. • Pleurezie (8 până la 10%).[37]
18.2. CARCINOMUL BRONHOGENIC / CARCINOMUL PULMONAR

Sinonime: cancer pulmonar=carcinom pulmonar. • Tuse (75%), wheezing, pneumonie;
• Cel mai frecvent tip de cancer la bărbat (35% din • Hemoptizie (50%), disfagie (2%).
toate tipurile de decese prin cancer) şi la femeie
• Simptome de tumori periferice:
(21% din decesele prin cancer);
• Durere toracică, dispnee, tuse;
• Cea mai frecventă neoplazie la bărbat; cea de-a 6-a
cauză de cancer la femeie. • Sindrom Pancoast, sindrom de venă cavă
superioară.
• Vârsta de diagnostic: 55 - 60 de ani (media 40 până
la 80 de ani ); • Simptome de diseminare metastatică (SNC,
osos, ficat, suprarenale)
• Rata de distribuţie B:F = 1,4:1;
• Sindroame paraneoplazice
• Simptomatologie
• Caşexie
• Asimptomatic (10% până la 50%) de obicei cu
tumori periferice. • Osteoartropatie hipertrofică
• Simptome de tumori centrale: • Endocardită trombotică nebacteriană.
• Tromboflebită migratorie. • Expunere industrială: azbestoză, uraniu, arsenic,

eter clormetil.
• Producţie hormonală: hipercalcemie,
secreţie inadecvată de ADH, sindrom • Afecţiuni concomitente:
Cushing, ginecomastie, acromegalie.
• Cicatrice pumonară cronică şi fibroză
• Factori de risc: pulmonară.
• Fumatul (carcinom cu celule scuamoase + • Carcinom cicatricial
45% din cancerele periferice au oricine cicatricială.
• În funcţie de numărul de ţigări fumate,
profunzimea inhalării, vârsta la care a început
• Incidenţă: 7% din tumorile pulmonare; 1% din
autopsii.
19
fumatul
• Originea: legată de infarcte (>50%), cicatrice
• 85% din decesele prin cancer sunt
tuberculoasă (<25%)
atribuite fumatului.
• Histologie: adenocarcionm (72%), carcinom cu
• Fumatul pasiv este răspunzător de 25%
celule scuamoase (18%)
din cazurile de cancer la nefumători.
• Localizare: lobii superiori (75%).
• Gazul de radon: cea de-a 2 cauza de
cancer cu peste 20000 de decese pe an.

19
Fig. 19-52: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă un proces expansiv de hil pulmonar stâng, cu
extensie suprahilară apicală stângă, contur spiculiform, structură relativ omogenă - aspect CT de neoplasm hilar stâng.
• Tipuri: • Mase subpleurale periferice solitare (52%)/ infiltrat

alveolar / noduli multipli.
- Adenocarcinom (50%)
• Pot invada pleura + creştere circumferenţială în
• Cele mai frecvente tumori la femei şi
jurul plămânului mimând un mezoteliom malign.
nefumători
• Distribuţie lobară superioară (69%).
• Potenţial malign mediu (creştere lentă,
incidenţă crescută de metastaze incipiente). • Bronhogramă aerică / bronşiologramă pe HRCT
(65%).
• Timp de dublare: 150 – 180 de zile.
• Calcificare in periferia masei (1%).
• Subtip: carcinom bronhio-alveolar.
• Margini netede / spiculate datorate reacţiei
19
• Localizare: aproape invariabil se dezvolta la
desmoplastice cu retracţie pleurală.
periferie; adesea se găseşte în cicatrici (tuberculoză,
infarct, sclerodermie, bronşiectazie) + în relaţie
apropiată cu bule preexistente.
18.3. CARCINOMUL CU CELULE SCUAMOASE / EPIDERMOID

Denumit şi carcionom epidermoid (30 până la 35%), • Creştere rapidă cu potenţial metastatic înalt
prezintă o asociere puternică cu fumatul. (metastaze incipiente în 60% până la 80% la
momentul diagnosticului). Trebuie privită ca
Histopatologic: mimează diferenţieri epidermoide prin
boală sistemică indiferent de stadiul tumorii.
producţie de keratină (carcinom epidermoid ); necroza
virtual nerezecabil.
centrală e obişnuită.
Perioada de dublare: 30 de zile.
Histogeneză: inflamaţie cronică cu metaplazie
scuamoasă, progresie spre displazie + carcinom in situ. Geneză: porneşte din mucoasa bronşică cu creştere în
submucoasă + invazie ulterioară a ţesutului conjunctiv
Citologie pozitivă din spută
peribronşic.
Cel mai frecvent tip celular.
Histopatologie: celule ovale mici uniforme cu
Cancerul cu cea mai cea mai scăzută rată de creştere, citoplasmă redusă. Nuclei cu cromatină punctiformă;
cea mai scăzută incidenţă de metastaze la distanţă. mitoze numeroase şi zone extinse de necroză; în 20%
Timpul de dublare: 90 zile coexistă cu tipul celular diferit de celule mici.(adesea
celule scuamoase).
Localizare centrală în bronhiile principale / lobare /
segmentale (2/3) Subtip: cancer cu celule în ovăz şi nuclei
hipercromatici; înrudit cu carcinomul cu celule
• Masă centrală mare şi cavitaţie. Kulchitsky.
• Atelectazie distală şi bombarea fisurii (datorată Endoscopic au o suprafaţă mucoasă netedă.
masei).
Producţie de hormon ectopic: sindrom Cushing,
• Pneumonie postobstructivă. secreţie inadecvată de ADH.
• Toate cazurile de pneumonie la adulţi Cel mai frecvent tip de cancer pulmonar ce cauzează
trebuiesc urmărite radiologic. obstrucţie de venă cavă superioară (datorată compresiei
• Obstrucţie aeriană cu atelectezie (37%). extrinseci /trombozei endoluminale/invaziei)
Noduli periferici solitari (1/3) Localizare: 90% central cu bronşie lobară (tumora
primară rar vizualizată); adesea o masă hilară/perihilară
• Cavitaţie caracteristică (în 7 până la 10%). mare adesea asociată cu lărgire mediastinală (de la
• Carcinomul cu celule scuamoase este tipul adenopatie
celular ce cavitează cel mai adesea. Necroza extensivă + hemoragie.
• Carcinomul cu celule scuamoase este cel Evaluarea etapelor:
mai comun tip celular ce cauzează tumoră
Pancoast. • CT de abdomen şi cranian, scintigrafie osoasă,
biopsie din măduva osoasă bilaterală.
• Asociat cel mai adesea cu fumat.
18.4. Carcinom cu celule mici nediferenţiate (15%)

• Adesea asociat cu fumatul. • Central: carcinom cu celule mici, carcinom cu
• Potenţial malign mediu; creştere rapidă cu celule scuamoase (citologie pozitivă din spută
metastaze distale incipiente; în 70%); porneşte din căile aeriene centrale
adesea la punctul de bifurcaţie bronşică, infiltrat
Timpul de dublare: 120 de zile.
circumferenţial, se extinde de-a lungul arborelui
Histologie: celule tumorale cu citoplasmă abundentă bronşic.
19 cu nuclei mari şi nucleoli proeminenţi; diagnostic
prin excludere datorită lipsei de diferenţiere celulară
• Periferic: adenocarcinom, carcinom cu celule mari.
scuamoasă / glandulară / celule mici. • Lobul superior: lobul inferior = plamân drept:
plămân stâng = 3:2
Subtip: carciom cu celule gigante cu comportament
agresiv şi prognostic prost. • Cel mai obişnuit loc: segmentul anterior al LSD.
Masă periferică ce bombează >6 cm (50%). • Tumoră Pancoast (3%) = tumoră de şanţ superior,
frecvent carcinom cu celule scuamoase.
Zonă extinsă de necroză.
• Atrofie a muşchilor extremităţii superioare
Implicare pleurală.
ipsilaterale datorită implicării plexului brahial.
Bronhie mare implicată în leziunea centrală. (50%).
• Sindrom Horner (enoftalmie, mioză, ptoza,
Localizare: anhidroza) datorată implicării lanţului simpatic şi a
• 60% până la 80% au originea în bronhiile ganglionului stelat.
segmentare. • Invazia ţesutului neted / distrucţie osoasă
18.5. Carcinom cu celule mari nediferenţiate (<5%)

• Imaginile RM coronale şi sagitale îmbunătăţesc • Semnul S inversat al lui Golden pe radiografie
evaluarea. PA = combinaţie de LSD colabat (marginea
• Obstrucţie de VCS (5%): adesea în carcinom cu inferioară concavă a porţiunii laterale a
celule mici. fisurii minore, care se deplasează superior şi
medial cu dilatarea compensatorie a LMD)
Prezentare:
+ bombarea tumorii centrale (marginea
Masă solitară periferică cu corona radiata / semnul inferioară convexă a porţiunii mediale a fisurii
cozii / leziuni satelite. mici).
Cavitaţie (16%): de obicei cu perete îngroşat şi • Imagine “în coadă de şoarece” a porţiunii
suprafaţă internă neregulată; în 4/5 secundară distale a bronhiilor.
carcinomului cu celule scuamoase, urmate de
• Îngroşare focală / circumferenţială a peretelui
carcinom bronşiolo-alveolar.
bronşic terminal (semn precoce).
Masă centrală (38%): comună în carcinom cu celule
• Hiperaeraţie locală (datorită obstrucţiei
mici.
endobronşice).
Lărgire hilară unilaterală (secundară tumorii primare/
• Fixarea mucoidă a bronhiei segmentare /
nodurilor limfatice lărgite).
lobare (datorată obstrucţiei endobronşice).
• Noduli cu diametrul:
Infiltrat periferic persistent (30%) = pneumonie
• 0 până la 10 mm – normal (CAVE:
postobstructivă.
micrometastaze).
• >10 mm (65% sensibil + specific pentru Fără bronhogramă aerică.
tumoră) Pleurezie (8 până la 15%), în special datorită
• 20 până la 40 mm (37% neimplicată în adenocarcinomului.
tumoră). Invazia peretelui toracic:
• PET (89% sensibilă, 99 % specifică). • Durere toracică localizată = cel mai sensibil
indicator.
Lărgire mediastinală anterioară şi mijlocie (sugerează
• Interdigitaţie tumorală cu musculature
peretelui toracic
• Plămânul postobstructiv se încarcă mai
puternic decât pe CECT. • Ştergerea grăsimii extratoracice (pe T1WI).
• Atelectazie pulmonară distală are o intensitate • Eroziune osoasă a coastelor/coloanei
mai mare a semnalului decât masa centrală vertebrale (9%).
în T2WI (datorită acumulării de secreţii în • Implicarea arterei pulmonare principale
plămânul obstruat). (18%); arterele segmentare (53%) poate duce
la opacifiere periferică adiţională. (datorată Finalitatea explorării CT va trebui să precizeze

infarctului pulmonar). următoarele aspecte:
• Calcificări în 7% pe CT (histologic în 14%), de 1. localizarea precisă a tumorii (endobronşică
obicei excentric. parenchimatoasă); se va stabili topografia precisă în
• Focar preexistent de calciu inclus în tumoră. raport cu scizurile;
• Calciu distrofic în necroza tumorală. 2. mărimea precisă a tumorii;
• Depozite de calciu din carcinom 3. tulburările ventilatorii asociate interesând segmente
(adenocarcinom mucinos). sau lobi;
Angiografic:
• Carcinom bronhogenic hrănit de arterele
4. extensia pleurală sau parietală;
5. bilanţul extensiei sistematice subdiafragmatice prin 19
evidenţierea de localizări hepatice, suprarenale şi
bronşice.
renale;
• Deformare / stenoză / ocluzie a circulaţiei
6. extensia ganglionară hilară sau mediastinală cu
arteriale pulmonare.
invadarea organelor de vecinătate şi în special a
venei cave superioare, artera şi venele pulmonare.
În acest sens, CT permite analiza anatomică precisă
a tuturor lanţurilor ganglionare toracice care sunt
următoarele:
• la nivel supraaortic se vor analiza 5 lanţuri
ganglionare:
• ganglionii paratraheali drepţi;
• ganglionii paratraheali stângi;
• ganglionii mediastinali anteriori drepţi;
• ganglionii mediastinali anterior stângi;
• ganglionii parietali posteriori (în unele situaţii
şi parietali anteriori).
• la nivel de crosa aortică se va evidenţia loja Barety
cu raporturile ei de vecinătate şi adenopatiile
ganglionare prezente la acest nivel;
• la nivel de fereastră aorto-pulmonară vor fi analizaţi
ganglionii din:
• lanţul paratraheal drept;
• lanţul mediastinal anterior stâng (origine sub
crosa aortei ganglionul lui Engel);
• lanţul ganglionar paratraheal stâng şi
mediastinal anterior drept.
• la nivel subcarinal vor fi evidenţiaţi ganglionii
bifurcaţiei traheale.
18.6. COMENTARII PERSONALE PRIVIND CANCERUL BRONŞIC PRIMAR

• Obiective: • Tehnică:
1) Diagnostic preoperator Achiziţie volumetrică de la nivelul apexurilor
pulmonare până la nivelul glandelor suprarenale
2) Măsurarea leziunilor înainte de tratamentul
după administrare de substanţă de contrast intravenos.
nonchirurgical.
Explorarea întregii arii hepatice permite aprecierea
Utilizarea computer-tomografului a permis reducerea structurii acestuia fără ecogarfie. Se pot efectua
unui mare număr de toracotomii exploratorii. Având în reconstructii MIP în caz de invazie a traheii sau a unei
vedere faptul rezecţia chirurgicală este singura metodă bronhii principale.
de tratament curativ, explorarea CT are imoprtanţă
deosebită în stabilirea rezecabilităţii tumorale înainte
de intervenţia chirurgicală.
Puncte de avut în vedere la interpretare: mediastinul. Măsurarea distanţei dintre tumoră

şi carina traheala sau cu marile vase şi cavităţile
1. Localizarea tumorii: centrală sau periferică,
cardiace, dispariţia zonei de clivaj grăsos dintre
interesând unul sau mai mulţi lobi.
tumoră şi elementele enumerate mai sus, acesta
Este importantă determinarea exactă a sediului tumoral fiind semn cert de invazie.
pentru ca localizarea centrală se pretează în general
Căutarea invaziei mediastinale este importantă
unei pneumectomii în timp ce tumorile periferice
deoarece interesarea cavităţilor cardiace, a traheei,
pot fi înlăturate prin excizia unui singur lob sau prin
esofagului, a unei vertebre sau carinei traheale indică
bilobectomie .
stadiul tumoral T4 şi constituie un criteriu cert de
19 2. Dimensiunile maxime ale tumorii. În caz de
asociere cu atelectazie sau pneumopatie obstructivă
inextirpabilitate.
5. Căutarea adenopatiilor mediastinale cu măsurarea
dimensiunile tumorii pot fi greu măsurate.
diametrului scurt a acestora.
Detreminarea exactă a dimensiunilor tumorale pe baza
Dimensiunea adenopatiilor mediastinale indică
acestora putându-se stabilii clasificarea TNM:
probabilitatea invaziei neoplazice, dacă diametrul scurt
- T1: dimensiuni sub 3 cm fără interesarea depăşeşte 1 cm. Este necesară o localizare exactă a
pleurei viscerale, fără atelectazie sau adenopatiilor în vederea clasificării preoperatorii :
pneumopatie obstructivă;
- N0: absenţa ganglionilor;
- T2: diametrul mai mare de 3 cm sau
- N1: adenopatie peribronşică sau interbronşică;
interesarea pleurei viscerale, atelectazie sau
pneumopatie obstructivă; - N2: adenopatie mediastinală homolaterală;
- T3: indiferent de dimensiunile tumorii - N3: adenopatie mediastinală controlaterală.
interesarea peretelui toracic, diafragmului,
6. Căutarea metastazelor pulmonare controlaterale,
pleurei mediastinale sau cu localizare la mai
a metastazelor osoase, suprarenaliene, hepatice,
puţin de 2 cm de carina traheală;
pleurale. Trebuie făcut diagnosticul diferenţial între
- T4: invazia cavităţilor cardiace, a traheei, metastazele pulmonare controlaterale şi alte leziuni
esofagului, a unei vertebre sau a carinei pulmonare. Metastazele osoase sunt rar observate
traheale. pe scanarea toracică. Metastazele suprarenaliene
trebuiesc diferenţiate de mici noduli suprarenalieni,
3. Căutarea invaziei parietale: liza costală sau contact
care frecvent sunt adenoame nesecretante.
cu părţile moi.
7. Aprecierea parenchimului pulmonar homolateral
Căutarea invaziei parietale este importantă deoarece
şi controlateral cu observarea leziunilor
tumorile cu acest gen de invazie aparţin clasei T3
emfizematoase. [2]
indiferent de dimensiunile tumorale.
4. Observarea invaziei mediastinale: invazie
mediastinală patentă sau contactul tumorii cu
18.7. COMENTARII PERSONALE PRIVIND EXAMINAREA COMPUTER

TOMOGRAFICĂ PENTRU CANCERUL BRONŞIC PRIMAR TRATAT
• Obiective: pneum- sau lobectomie, celelalte tipuri de trsatament
fiind recunoscute pentru recidivele neoplazice.
1) Depistarea unei recidive tumorale post
tratament chirurgical; 2. Observarea modificărilor ce apar după lobectomie.
2) Aprecierea răspunsului tumoral la tratamentul Excizia unui lob este iniţial urmată de o colecţie
nonchirurgical; lichidiană, care în timp se resoarbe şi este înlocuită de
ţesut fibrotic cicatricial, cu efecte retractile, putându-
3) Depistarea unei complicaţii terapeutice.
se observa frecvent o zonă de epanşament pleural
• Tehnică: sau fibrotorace. Pot apărea deasemenea complicaţii
Achiziţia volumetrică începând cu apexurile mecanice locale precum empiemul pleural sau fistulele
pulmonare, până la nivelul glandelor suprarenale nativ bronho-pleurale, complicaţii care se manifestă prin
şi postcontrast, cu observarea întregii arii hepatice, fără reexpansionarea plămânului.
să mai fie astfel necesară ecografia hepatică. 3. Evaluarea răspunsului terapeutic în caz de
• Puncte de interpretare: tratament nonchirurgical.
1. Cunoaşterea exactă a modalităţii de tratament. Terapia oncologica este evaluată după cum urmează:
Respectiv tratament chirurgucal, radio- sau - Remisia completă (dispariţia leziunii);

chimioterapic. Tratamentul chirurgucal constă în - Remisie parţială (scăderea leziunii cu mai
mult de 50% faţă de dimensiunile anterioare locoregionali, sau leziune tumorală în patul operator
terapiei); post lobectomie. Metastazele sunt frecvent localizate
la nivel de glandesuprarenale, os, encefal, ficat şi
- Răspuns minor la terapie (scădere
plămân controlateral.
dimensională între 25% şi 49%);
5. Obsevarea complicaţiilor radio – şi chimioterapiei.
- Tumoră rezistentă la tratament (scăderea sub
25% sau o creştere tumorală cu mai puţin de Radio- şi chimioterapia prin caracterul lor
25%); imunosupresiv, favorizează apariţia complicaţiilor
infecţioase; altă complicaţie frecventă fiind
- Creştere tumorală (dacă dimensiunile tumorale
cresc cu mai mult de 25% după terapia
nonchirurgicală).
pneumopatia postradică şi post chimioterpie.[2]
19
4. Căutarea semnelor de recidivă tumorală şi a
metastazelor.
Recidiva tumorală semnifică apariţia formţiunii
tumorale pe bontul bronşic şi invazia limfonodulilor
18.8. COMENTARII PERSONALE PRIVIND METASTAZELE (LEZIUNILE

MULTIPLE CIRCUMSCRISE)
Majoritatea metastazelor hematogene sunt localizate la masă centrală nu sunt considerate a fi noduli şi
periferia plămânului. în general reprezintă mici zone de cicatrizare
(postinfecţioase).
Evaluarea CT a metastazelor pulmonare este decisivă în
stabilirea conduitei terapeutice. • Nodulii de dimensiuni mici evidenţiaţi la CT în
secţiuni groase au umbră periferică datorită efectului
De reţinut că tumora testiculară are un tropism de volum partial.
mai crescut pentru plămân decât pentru colon,
deoarece dă metastaze în diferitele stadii de • Metastazele au margini netede, însă o masă
evoluţie neomogen delimitată ridică suspiciunea unui
carcinom bronşic periferic.
Metastazele pulmonare provin mai frecvent de la
cancerul de sân, colon, rinichi, stomac, pancreas, de • Metastazele pot dobândi contur neomogen
asemenea de la seminoame şi sarcoame. ca rezultat al limfedemului local, hemoragiei
intralezionale (angiosarcom şi coriocarcinom), sau
CT este cea mai sensibilă metodă în detectarea cicatrizării postchimioterapeutice.
metastazelor şi stadializarea tumorilor. CT spiral poate
detecta nodulii pulmonari de până la 2-3 mm în • Metastazele solitare sunt rare reprezentând 5% din
diametru. nodulii pulmonari solitari.
CT convenţională are capacitate similară dar până la • Cu cât nodulii pulmonari sunt în număr mai mare
30% din leziunile mai mici de 10 mm în diametru pot cu atât pot fi confundaţi cu metastaze.
fi ratate la scanările secvenţiale datorită resiraţiei. • Metastazele sunt frecvent situate la periferia
Semiologie CT parenchimului pulmonar (90%) şi în apropierea
pleurei; mai frecvent sunt afectaţi lobii pulmonari
• Toate leziunile focale din parenchimul pulmonar inferiori (66%). Aproximativ 40% din metastaze
care nu sunt atribuite vaselor sunt suspectate a fi asociază vase sanguine (semnul vasului hrănitor).
noduli pulmonari; densităţile lineare fără a prezenta [2]
Fig. 19-53: Explorarea CT toraco-pulmonară cu secţiuni

axiale evidenţiază un proces expansiv de tip nodular
placat pe peretele toracic anterior drept – aspect CT de
metastază modular dreaptă.
19
19
Fig. 19-54: Examinarea CT toracică simplă evidenţiază multiple imagini nodulare şi micronodulare, diseminate în
ambele câmpuri pulmonare, în număr mai mare la nivelul celor două baze pulmonare, având tendinţa de confluare –
aspectul pledează pentru determinări pulmonare secundare.
• CT spiral poate detecta nodulii pulmonari cu osteosarcom şi mai puţin frecvent în condrosarcom
foarte mare sensibilitate (dimensiuni de 2-3 mm); iar leziunile de acest tip nu pot fi diferenţiate net de
leziunile benigne mici (granuloame, noduli limfatici granuloame.
intrapulmonari, cicatrici focale) sunt de asemenea
• Rareori metastazele calcificate provin prin
detectate cu frecvenţă crescută.
extinderea la distanţă a adenocarcinoamelor
• Acest lucru ridică probleme de diagnostic diferenţial mucosecretante (sân, colon, ovar), cancerul
în stadializarea tumorală preoperatorie. Deoarece de tiroidă, sarcoamele ţesuturilor moi şi
diagnosticul histologic nu este stabilit trebuie postchimioterapie.
stabilite strategii de diferenţiere cum ar fi examinări
• Cavitaţia este semn specific pentru embol septic,
succesive la 3-6 luni sau stabilirea unei dimensiuni
rareori producându-se la nivelul metastazelor, cum
minime de 3-5 mm pentru leziunile ce necesită
se întâmplă în carcinomul scuamos.
evaluări ulterioare. Este de reţinut că unele tumori
cum ar fi cancerul de tiroidă produc metastaze • Grăsimea din interiorul unui nodul pulmonar
miliare care măsoară doar câţiva milimetri. sugerează prezenţa unui hamartom, dar poate fi şi o
metastază de la un liposarcom.
• Calcificările sunt rare şi sugerează în general
benignitatea, totuşi metastazele calcificate apar în
Fig. 19-55: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă evidentiază determinări secundare multiple diseminate în ambele
câmpuri pulmonare de tip nodular a căror punct de plecare nu este precizabil prin CT.
19
19

pune în evidenţă multiple procese expansive de
parenchim pulmonar, calcificate - aspect CT de
metastaze pulmonare calcificate (în contextul de
evoluţie al unui osteosarcom)

19

simplă pune în evidenţă multiple opacităţi de tip
micromodular pe alocuri confluente, diseminate
preponderent pe hemitoracele drept - aspect CT
de metastaze pulmonare cu punct de plecare
neprecizabil.
• Cavitaţia este semn specific de embol septic, rareori • Grăsimea din interiorul unui nodul pulmonar
producându-se în metastaze, cum ar fi carcinomul sugerează prezenţa unui hamartom, dar nu trebuie
scuamos. omisă posibilitatea de a fi o metastază dată de un
liposarcom.
19
Fig. 19-58: Examinarea CT toracica nativă în plan axial în fereastra densitometrică mediastinală pune în evidenţă
un voluminos proces expansiv paracardiac drept , la nivelul lobului mijlociu drept cu contur imprecis delimitat ce
asociază metastaze la nivelul glandelor suprarenale bilateral. Aspect CT de tumoră pulmonară cu determinări
secundare la nivelul glandelor suprarenale bilateral.

19
Fig. 19-59: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă multiple opacităţi micronodulare, dispuse pe
ambele arii pulmonare, mai numeroase la baze - aspect CT de carcinoză miliară pulmonară secundară.
18.9. COMENTARII PERSONALE PRIVIND METASTAZELE PULMONARE:

OBIECTIVE, TEHNICĂ, PUNCTE DE VEDERE LA INTERPRETARE
• Obiective: nodulilor pulmonari, deoarece metastazele
pulmonare se dezvoltă predominent centroşobular
1) Punerea în evidenţă a metastazelor pulmonare;
şi subpleural. De cele mai multe ori conturul
2) Diagnostic de rezecabilitate; leziunilor este net, excepţie făcândleziunile
3) Ghidajul unei eventuale biopsii. metastatice diseminate hematogen care frecvent
excavează. În cazul unei leziuni solitare este
• Tehnică: importantă menţionarea sediului, descrierea
Achiziţia volumetrică toracică fără administrare de conturului şi a conţinutului cât şi stabilirea valorilor
substanţă de contrast.Nu este necesară injectarea de densitometrice ale nodulului pulmonar decelat.
substanţă de contrast pentru observarea nodulilor Deasemenea trebuie făcut diagnosticul diferenţial
parenchimatoşi, este însă obligatorie examonarea al metastazelor pulmonare cu leziunile de tip
atât în fereastră densitometrică pulmonară, cât şi granulomatos şi cele de tip cicatricial de la nivelul
mediastinală, pentru evaluarea eventualelor adenopatii. vârfurilor pulmonare.
Evidenţierea însă a unei leziuni ce ar sugera o 4. Numărarea leziunilor pulmonare şi descrierea
malformaţie arteriovenoasă necesită administrarea de în parte lor dacă acestea sunt într-un număr mai
substanţă de contrast i.v. şi scanarea postcontrast. mic de 10, în vederea unui eventual tratament
• Puncte de interpretare: chirurgucal şi pentru urmărirea răspunsului la
tratamentul nonchirurgical.
1. Căutarea nodulilor parenchimatoşi;
5. Dacă se recomandă o puncţie bioptică se va căuta
2. Observarea unor noduli parenchimatoşi însoţiţi de leziunea care este cel mai uşor abordabilă – în
septuri interlobulare îngroşate ce ar putea sugera funcţie de dimensiunile acesteia şi de raportul de
prezenţa unei limfangite carcinomatoase; vecinătate cu peretele toracic. [2]
3. Căutarea unor argumente care să indice natura
metastatică a leziunilor +- cu descrierea conturului
şi a sediului leziunii în lobulul pulmonar şi
raporturile cu pleira. Este importantă localizarea
19. COMENTARII PRIVIND AVANTAJELE EXPLORĂRII CT ÎN

CANCERUL PULMONAR
Consideraţii preliminare O atenţie specială se va acorda relaţiei care există între
Chiar dacă suntem în era scanerelor multisecţionale, tumoră şi bifurcaţia traheală, fiind adesea necesară
orice studiu de evaluare a stadiului evolutiv al unui reconstrucţia multiplanară, pe baza secţiunilor subţiri
cancer pulmonar, are la bază teleradiografia toracică şi obţinute.
contextul clinic de evoluţie.
În anumite cazuri, administrarea de agenţi de contrast
Evaluarea CT a extensiei procesului tumoral 19
poate fi indicată pentru evaluarea vascularizaţiei • Evaluarea extensiei la peretele toracic
tumorale, în special în cazurile cu leziuni rotunde bine Cel mai important rol al CT este acela de a face
delimitate. diferenţa dintre o tumoră din stadiul 3 şi una din
În cazurile când explorarea radiografică convenţională stadiul 4.
evidenţiază tumora primară, în acelea în care este CT poate evidenţia cu claritate invazia de perete
prezentă atelectazia periferică, secţiunile obţinute după toracic cu precădere la nivel costal, prin producerea de
administrarea de contrast intravenos sunt cele care fac osteoliză costală.
diferenţa între leziunea centrală şi procesul pneumonic
post-obstructiv.

19
19

simplă evidenţiază un voluminos proces expansiv
intraparenchimos care invadează peretele toracic
provocând osteoliză costală multiplă - aspect CT
de tumoră pulmonară apicală dreaptă cu invazia
marcată a peretelui hemitoracelui drept.
• Comentarii privind evaluarea CT a invaziei malignă; recent la T4 a fost inclusă tumora

mediastinale satelit nodulară ipsilaterală cu tumora primară
pulmonară.
Evaluarea invaziei mediastinale pentru o tumoră
T3, implică o interesare limitată la pericard, pleura • din punct de vedere tehnic pacienţii cu T4
mediastinală, grăsimea de împachetare, nervul vag şi consideraţi inoperabili au o supravieţuire sub
frenic, dar care nu trebuie să fie confundate cu o reacţie 10%.
inflamatorie ce poate simula o extensie tumorală în
• cel mai important rol al CT în evaluarea
structurile adiacente.
tumorală în orice caz este clasificarea T4
S-au propus câteva criterii pentru determinarea certificată pe baza caracteristicilor CT; în
gradului de invazie tumorală mediastino-pleurală: cazuri particulare CT determină interesarea
• contact la mai puţin de 3cm între tumora şi structurilor mediastinale majore cum ar fi
mediastinul adiacent; cordul, marile vase, traheea, esofagul şi corpii
vertebrali - în orice caz definirea interesării
• contact circumferenţial mai mic de 90
poate fi luată în considerare numai dacă există
grade al tumorii cu aorta şi prezenţa grăsimii
o distrucţie evidentă, sau dacă CT evidenţiază
mediastinale între masa tumorală şi structurile
ancosarea sau interdigitaţia tumorală în
mediastinale adiacente.
structurile interesate.
• masa tumorală aflată la 2 cm de carina
beneficiază de tratament chirurgical; în unele • ca ghid general, diagnosticul CT al statusului
cazuri aceasta evaluare poate fi problematică, tumoral T4 poate fi stabilit, dacă sunt întrunite
mai ales în cazul bronşiei primitive stângi care următoarele condiţii:
are o orientare oblică, extensia la submucoasa • există tumori care interesează traheea
carinară a tumorii este în mod particular sau îngustează bifurcaţia, cu interesarea
dificil de apreciat. celor două părţi ale acesteia;
• la tumorile aflate la mai mult de 2 cm de
• există tumori care înconjoară şi
carina, la care se poate practica lobectomia
ancrasează, cu mai mult de 180 de grade
în locul pneumectomiei, o evaluare corectă
vena cavă superioară, aorta, trunchiul
şi reală a extensiei necesită o corelare cu o
arterei pulmonare, artera pulmonară
examinare bronhoscopică;
dreaptă sau / şi stângă, dincolo de
• tumorile aflate în ultimul stadiu de evoluţie reflexia pleurei mediastinale, sau orice
sunt cele de orice mărime cu invazia ramură importantă a oricărui vas din
mediastinului sau interesarea cordului, marilor interiorul grăsimii mediastinale;
vase, traheii, esofagului, corpilor vertebrali, sau
• există tumori care erodează corpii
carina traheala, asociată cu colecţie pleurală
vertebrali sau interesează plexul brahial;
• există colecţii fluide maligne; şi parietală care pot fi consideraţi ca

semne definitive şi directe ale unei
• există asociere discretă de noduli de părţi
colecţii fluide maligne.[71]
moi care interesează pleura viscerală
19
19
Fig. 19-61: Examenul CT toraco-pulmonar simplu pune în evidenţă un proces expansiv situat la nivelul hemitoracelui
drept acompaniat de multiple adenopatii ganglionare hilare bilaterale, de dimensiuni patologice, în deosebi în hilul
drept, cu extensie la nivelul pleurei apicale drepte si parietale posterioare drepte, dar fără determinări secundare la
nivel hepatic sau la nivel de glande suprarenale.
• Comentarii privind evaluarea CT a adenopatiilor În categoria N2 sunt înglobaţi ganglionii mediastinali

ganglionare şi subcarinali ipsilaterali, pe de altă parte ganglionii N2
includ ganglionii hilari şi mediastinali controlaterali, la
Pentru evaluarea adenopatiilor ganglionare este
fel ca şi cei ai grupului scalen ipsilateral şi controlateral
necesară o foarte bună cunoaştere a anatomiei
şi supraclaviculari.
secţionale. Sistemul actual pentru evaluarea leziunilor
ganglionare precum este cel descris de American Deşi distincţia în general este uşor de făcut, distincţia
Thoracic Society are la bază conceptul definirii între grupul N2 ipsilateral şi N3 controlateral în
nodulilor limfatici în relaţia lor cu structurile anatomice particular pune probleme, mai ales când ganglionii
fixe (vena azygos, bronşii, arcul aortic, etc). sunt aşezaţi anterior de bifurcaţie.
În categoria N1 sunt incluşi toţi nodulii limfatici Probleme similare apar în interpretarea ganglionilor
din interiorul reflexiei pleurale, însă acastă definire de sub bifurcaţia traheală, când grupul ganglionar
este arbitrară deoarece pleura viscerală nu poate fi N2 este considerat ca fiind N3; în aceste situaţii
vizualizată întotdeauna, iar unii ganglioni limfatici mediastinoscopia poate tranşa situaţia în evaluarea
sunt parţial acoperiţi de pleura viscerală, chiar dacă se grupelor ganglionare:
află în interiorul hilului. • grupul superior paratraheal (2R,2L),
În acest sens, separarea între aceste grupuri prin CT • inferior paratraheal (4R,4L),
şi IRM este dificilă, mai ales când trebuie diferenţiaţi • traheo-bronşici drepţi (10R),
grupul limfatic 4R (paratraheal inferior) de 10R (hilar
• peri-bronşici stângi (10L),
drept). Pentru a uşura interpretarea s-a propus ca
ganglionii dispuşi între marginea cefalică a venei • cei ai bifurcaţiei [7].
azygos şi o linie ce încrucişează bronhia principală • ganglionii din fereastra aorto-pulmonară şi
dreaptă la marginea superioară a lobului superior drept mediastinul anterior (staţiile 5 şi 6), nu sunt
să fie notaţi cu 4i (pentru inferior) şi interpretaţi ca fiind accesibili mediastinoscopiei.[79]
în interiorul plicii pleurei mediastinale.
19
Fig. 19-62: Examinarea CT toracică nativă în plan axial în fereastră densitometrică pulmonară şi mediastinală pune
în evidenţă un voluminos proces expansiv pulmonar parahilar stâng, având contur neregulat, ce asociază multiple
adenomegalii centimetrice mediastinale; aspect CT de tumoră pulmonară cu adenopatii mediastinale.
• Comentarii privind evaluarea CT a extensiei pe cale stâng drenează în nodulii subcarinali, paraesofagieni şi
limfatică nodulii ligamentului pulmonar.
Evaluarea optimă a bolii nodale este facilitată de Cum s-a amintit anterior, nu este neobişnuit pentru
cunoaşterea pattern-ului tumorii extinse la nivelul anumiţi noduli proximali să fie cruţaţi în timp ce
nodulilor limfatici. Recent au fost elaborate modele de nodulii distali sunt implicaţi. În anumite cazuri, la mai
extensie tumorală, iar înţelegerea acestor modele ale mult de 30% dintre pacienţii cu cancer pulmonar nu
bolii metastatice extinse la nivelul nodulilor limfatici există implicarea nodulilor hilari.
este valoroasă când se interpretează constatările CT.
Deşi cancerul pulmonar drept iniţial se extinde aproape
Tipic, limfa se varsă în nodulii intrapulmonari din
jurul bronhiilor segmentare, apoi în nodulii lobari
în exclusivitate la nivelul nodulilor ipsilaterali, tumorile
plămânului stâng au o mai mare predilecţie pentru cei 19
şi interlobari şi apoi în nodulii limfatici de la nivelul controlaterali.
hilului. Evoluţia cancerului pulmonar în general
Cancerul pulmonar drept tinde să implice mai multe
urmează acelaşi drum.
staţii 10R şi 4R şi extinderea la staţiile paratraheale
În 1952, Borrie a descris mult mai precis mecanismul înalte (2R) şi în final la nodulii cervicali inferiori sau
drenării limfatice. În plămânul drept - o colecţie a scaleni.
nodulilor limfatici intrapulmonari care se întinde
Tumorile lobului inferior drept şi mijlociu se întind la
între bronhia lobului superior şi segmentul superior
nivel subcarinal (staţia 7), traheobronşic (10R), şi la
sau bronhia lobului mijlociu pare să fie o cale de
nivelul nodulilor paratraheali (4R şi 2R).
drenaj pentru toţi cei 3 lobi. În plus lobul superior
drept drenează în nodulii din regiunea venei azygos, Întinderea limfatică controlaterală este mult mai
denumiţi de altfel şi noduli traheobronsici drepţi. comună tumorilor pulmonare stângi în special a celor
de lob inferior stâng. Sunt implicate staţiile limfatice 4L
Lobul mijlociu şi inferior dreneaza în nodulii subcarinali
şi 10L.
şi nodulii ligamentului pulmonar şi adiacent esofagului.
Un grup de noduli limfatici localizaţi între bronhia Tumorile lobului superior stâng adesea implică
lobului superior stâng şi bronhia segmentului stâng nodulii subcarinali (staţia 7), fereastra aortopulmonară
superior drenează limfa atât de la nivelul lobului (staţia 5), şi nodulii mediastinali anteriori (staţia 6).
inferior cât şi superior stâng. În plus lobul superior Leziunile lobului inferior stâng se întind mai frecvent
stâng drenează în nodulii ferestrei aortopulmonare, controlateral afectând nodulii subcarinali (statia 7),
mediastinului anterior şi zona paratraheală dreaptă regiunea paratraheală dreaptă (4R), staţia ligamentului
şi nodulii subcarinali. Ca şi în dreapta, lobul inferior pulmonar şi staţia paraesofageană.[79]

19

pune în evidenţă un proces expansiv de hil pulmonar
drept, cu invazia arterei pulmonare drepte şi a
bronşiei pulmonare drepte, acompaniat de dimensiuni
patologice (29mm) - aspect CT de neoplasm hilar
drept.
• Comentarii privind sensitivitatea, specificitatea şi Alegerea între aceste opţiuni depinde în mare parte de
acurateţea explorării CT experienţa şi de accesul la tehnologie. De altfel este
general acceptat că lărgirea nodulilor mediastinali este
S-a stabilit că explorarea CT este limitată în capacitatea
nespecifică necesitând evaluare histologică pentru
sa de a stadializa afectarea nodulară cu o senzitivitate,
stadializarea definitivă.
specificitate şi acurateţe cuprinsă între 46% şi 87%,
69% şi 89% , respective 65% şi 84%. • Comentarii privind evaluarea CT a bolii metastatice
Identificarea nodulilor hilari şi mediastinali maligni Contribuţia cea mai importantă a CT în evaluarea
prin CT este limitată din mai multe cauze. Proporţional metastazelor la distanţă este aceea de a identifica
detectabilitatea nodulilor pulmonari se corelează direct leziunile de glandă suprarenală, acestea fiind incluse
cu cantitatea de grăsime mediastinală care produce în examenul CT de rutină al toracelui. Leziunile
un contrast natural.În cazurile în care avem o cantitate glandelor suprarenaliene ocupă un loc anume în
mică de grăsime sunt greu de distins nodulii limfatici patologie, fiind prezente la aproximativ 9% din
de structurile mediastinale, chiar şi după administarea populaţia generală şi identificate în aproximativ 5% din
de contrast. cazuri la examenul CT abdominal de rutină.
Studiul comparativ a nodulilor limfatici în număr şi Un număr considerabil de entităţi cu caracter patologic
mărime pe cadavre a arătat o bună corelaţie între pot fi luate în considerare în cazul unei mase tumorale
examenul CT şi patologia nodulilor pulmonari drepţi. suprarenaliene cum ar fi: feocromocitumul, limfomul,
De altfel, examinarea CT a arătat o mai mică acurateţe carcinomul medular, neuroblastomul, mielolipomul,
în afectarea pulmonară stângă neputând să demonstreze dar şi chiste simple.
mai mulţi noduli limfatici normali în regiunea
În cancerul pulmonar cunoscut sau suspectat
traheobronşică stângă (10L), fereastra aortopulmonară
diagnosticul diferenţial se va face între glanda
(staţia 5), regiunea subcarinală (staţia 7).
suprarenală mărită adenomatos şi o metastază
Cea mai importantă limitare a examinării CT, este doar secundară suprarenaliană. Cu toate că este necesară
la nivelul morfologiei. Nodulii limfatici se consideră confirmarea diagnosticului prin examen histopatologic
măriţi când ei măsoara peste 10mm în axul scurt. a unei leziuni de glandă suprarenală, un diagnostic
Într-o încercare de a îmbunătăţi acurateţea examinării aproape cert de adenom suprarenalian (benign) poate
CT, au fost sugerate diferite criterii de mărime aplicabile fi obţinut în majotritatea cazurilor doar prin examen CT
diferitelor staţii ganglionare. abdominal.
Ca o consecinţă, cel mai important rol al examinării CT Acest lucru se datorează unui număr mare de cazuri
la pacienţii cu mărirea nodulilor mediastinali şi hilari în care mărirea nodulară a glandei suprarenale s-a
este de a stabili metoda optimă de a obţine confirmarea dovedit a fi adenom benign sau hiperplazie adrenală.
histologică. În prezent, alături de mediastinoscopia Diferenţierea între un adenom suprarenalian de o
transcervicală de rutină şi TNBA standard se încearcă metastază a unui carcinom bronhogenic prin examen
utilizarea CT ghidată transbronşic, flouroscopie CT CT este facilitată de măsurarea densităţilor pe scanarile
în timp real, ultrasonografie endoscopică ghidată efectuate înainte şi după injectarea de substanţă de
bronhoscopic. contrast.
19
Fig. 19-64: Examinarea CT toracică nativa şi craniană post contrast I.V. în plan axial pune în evidenţă un voluminos
proces expansiv la nivelul hilului pulmonar drept cu contur neregulat, cu structură inomogenă ce asociază metastaza
cerebrală dreaptă cu încărcare periferică în inel şi edem perifocal de gradul III.
• Comentarii privind evaluarea CT post- terapeutică Pentru a identifica o noua lărgire de mediastin
sau noduli hilari, sau pentru a decela noi leziuni
În zilele noastre evaluarea CT se face atât pacienţilor
parenchimatoase, se vor utiliza fie măsurători
care au urmat radioterapie sau chimioterapie cât şi
bidimensionale WHO fie unidimensionale RECIST,
celor tratati chirurgical. Nu există date concludente
pentru a evalua trei leziuni tipice din cinci identificate
care să susţină valoarea folosirii examenului CT ca şi
în antecedente şi considerate ca fiind noduli sau mase
metodă de screening pentru a detecta recidiva bolii
tumorale.
(locală sau la distantă).
Pentru pacienţii trataţi prin radioterapie, rolul Prin definiţie diametrul măsurabil al unei leziuni
examenului CT este acela de a detecta cât mai bine trebuie să fie mai mare de două ori decât mărimea
cu putinţă marginile tumorii pentru a ghida planul de unei secţiuni astfel încât să fie încadrat în mod
tratament. De asemenea se pot aprecia modificările corespunzător. Ar trebui menţionat că nu este rară
postiradiere, fără ca aceasta să fie o indicaţie pentru situaţia în care unele leziuni cresc în dimensiuni în
monitorizarea răspunsului la radioterapie. Aceasta timp ce altele îşi reduc mărimea, întărind conceptul
se datorează faptului că este greu de diferenţiat pe conform căruia examenul CT este limitat la aspectul
examenul CT o modificare postiradiere de o posibilă anatomic al bolii, fiind incapabil de a determina
recurenţa, chiar şi după administrarea de substanţă de modificările fiziologice ale acesteia. [79]
contrast.
Pentru pacienţii care au urmat chimioterapie,
examnul CT reprezintă o indicaţie majoră în
vederea monitorizării răspunsului la tratament.
20. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN AFECŢIUNILE

TORACO-PULMONARE
20.1. Consideraţii preliminare

PLĂMÂNUL ipsilateral şi o bronşiectazie tubulară sau varicoasă,
pledează pentru sindromul Swyer James sau Macleod.
19 Ambele metode CT şi HRCT (CT de înaltă rezoluţie) Emfizemul compensator este evident în plămânul
completează radiografia toracică standard, datorită restant după lobectomie pulmonară sau atelectazie
înaltei rezoluţii a metodei cât şi imaginilor anatomice lobară. Emfizemul, şi în mod special trombembolismul
sau leziunilor patologice, obţinute în urma scanării pulmonar pot fi deasemena unilaterale. [7]
multiplanare. Aceste metode permit adeseori o bună Boli congenitale cum ar fi plămanul hipoplazic
identificare a leziunilor şi a caracterelor acestora. congenital (plămân drept hipertransparent hipoplazic,
Valorile atenuării plămânului normal sunt între -700 şi hil mic în suprafaţă ipsilateral, împingerea
-900 UH. Există arii pulmonare cu valori de atenuare mediastinului şi a cordului de partea dreaptă, şi
mai mari, care se datorează unui flux crescut sanguin întoarcere venoasă pulmonară parţial anormală),
în zonele respective. Valorile atenuării pulmonare absenţa congenitală a arterei pulmonare (de obicei
scad (devin mai negative) odată cu creşterea inspirului. absenţa arterei pulmonare drepte), origine anormală
La indivizii sănătoşi cea mai dependentă porţiune în cavitatea stângă a cordului a arterei pulmonare
din periferia plămânului apare ca o bandă greu şi emfizemul lobar cogenital (mai frecvent în
diferenţiabilă cu o grosime de 1-4cm, uneori ca o lobul pulmonar superior sau mijlociu), prezintă
bandă de consolidare.[9] hipertransparenţă pulmonară unilaterală.[45,62]
Boala pulmonară cronică obstructivă (BPOC) Scizurile mari şi mici fiziologice nu se văd în mod
normal pe secţiunile CT, dar localizarea lor poate fi
Cea mai frecventă cauză de apariţie a plămânilor făcută prin apariţia unei benzi avasculare de ţesut
hipertransparenţi bilateral este: boala pulmonară pulmonar cu o grosime de 2-3 cm, corespunzător unui
obstructivă cronică (BPCO). De asemenea se asociază parenchim pulmonar din vecinătatea scizurilor care nu
cu emfizemul pulmonar deficitul de alfa-1-antitripsina, conţin ramuri vasculare principale. Ocazional o zonă
sindromul Marfan, sindromul Ehler – Danlos, utilizarea săraca în vascularizaţie reticulară cu densitate crescută
de droguri intravenoase şi infecţia HIV. poate fi vizualizată în zona avasculară din ariile
Emfizemul bulos primar („vanishing lung”) este o pulonare adiacente scizurilor poate fi determinată de o
formă fulminantă de emfizem paraseptal, care apare creştere a volumului zonelor învecinate. La examinarea
frecvent la persoane tinere de sex masculin, persoane prin CT de înaltă rezoluţie scizurile pot fi evidenţiate ca
asimptomatice de cele mai multe ori până la apariţia nişte linii fine albe “ca trase cu creionul”.
unui pneumotorax spontan. Acinul pulmonar este definit ca fiind porţiunea distală
Emfizemul pulmonar interstitial, apărut ca o a unei bronhiole terminale, şi este alcătuit dintr-o
complicaţie la terapia respiratorie, prezintă de bronşiolă respiratorie, ducte alveolare, saci alveolari şi
asemenea hipertransparenţă pulmonară bilaterală, alveole. Lobulul pulmonar primar conţine toate ductele
asociată frecvent şi cu pneumomediastin. alveolare, sacii alveolari şi alveolele asociate cu vase
Există de asemenea şi situaţii de hiperinflaţie de sânge şi nervi, toate într-un ţesut conjunctiv. Lobulul
pulmonară reversibilă, cu expresie radiologică de pulmonar primar conţine toate elementele aflate distal
hipertransparenţă pulmonară difuză bilaterală, şi de bronşiola respiratorie. Lobulul pulmonar secundar
acestea includ accesele astmatice şi bronşiolita acută este definit ca fiind cea mai mică porţiune, discretă a
care apar mai ales la copii sub vârsta de trei ani. plămânului, înconjurată de septe de ţesut conjunctiv.
Este compus din trei sau cinci bronşiole terminale
O scădere a pefuziei sanguine pulmonare cauzată de
sau aproximativ 30-50 lobuli primari. Se prezintă ca
trombembolismul pulmonar (semnul Westermark),
o formaţiune poliedrică, cu dimensiuni cuprinse între
hipertensiunea arterială pulmonară şi sunturile dreapta-
1-25cm în diametru. Lobulul pulmonar secundar
stânga, au traducere radiologică de hipertransparenţă
poate fi identificat atât la o examinare CT cât şi la o
pulmonară difuză bilaterală.
examinare HRCT (de înaltă rezoluţie).[9,79]
Hipertransparenţa pulmonară unilaterală sau Lobulii secundari pot fi delimitaţi de septe interlobulare
lobară care conţin vase tributare venelor pulmonare şi
Este de cele mai multe ori expresia unei obstrucţii limfatice. Aceste septe sunt mai evidente în porţiunea
intrinseci sau extrinseci a unei bronhii principale. descendentă/distală a plămânilor datorită dilataţiilor
Hipertransparenţa pulmonară unilaterală însoţită de hidrostatice de la nivelul vaselor de sânge din interiorul
o scădere a volumului pulmonar în ciuda retenţiei acestor septe.
gazoase de la acest nivel, cu hil pulmonar mic La examenul HRCT bronhiolele terminale şi arteriolele
pulmonare care le însoţesc sunt evidenţiate rar la al nou-născutului, pneumonita acută postradică şi
subiecţi sănătoşi iar când se evidenţiază apar ca ramuri pneumonii virale.
mici şi subţiri în centrul lobulului secundar, fiind
Atelectazia cicatrizantă este asociată cu fibroza
descrise ca şi bronhiole şi arteriole centrolobulare.
pulmonară şi poate fi localizată sau generalizată.
Lobulii pulmonari secundari nu sunt uniform distribuiţi
Fibroza pulmonară localizată apare în afecţiuni cronice
dar predomină în zonele periferice pulmonare,
sechelare (TBC) sau inflamatorii (post iradiere).
adiacent pleurei. [9]
În aceste condiţii fibroza pulmonară apare nu
O creştere a densităţii pulmonare (condensare
numai sub formă de atelectazie dar şi sub forma
pulmonară) apare când aerul din alveole este înlocuit
cu lichid sau cu material solid. În atelectazie creşterea
densităţii pulmonare este cauzată de absorbţia aerului
bronşiectaziilor. [12,19]
Bronşiectaziile
19
din spaţiile aeriene distale fără a se evidenţia modificări
ale circulaţiei pulmonare. Atelectazia va detemina Sunt dilataţii ale pereţilor bronşici şi în funcţie de
reducerea volumului pulmonar în zona afectată.[19] severitatea bolii pot fi clasificate în trei forme: tubulare,
moniliforme şi saculare.
Atelectazia Bronşiectaziile cilindrice (tubulare) se caracterizează
Poate fi împărţită în două forme: obstructivă şi non- prin dilataţia uniformă a pereţilor bronşici.
obstructivă. Bronşiectaziile moniliforme (varicoase) dilataţia
Forma obstructivă (resorbtivă) apare când are loc pereţilor bronşici este relativ crescută şi există zone de
obstrucţia comunicării dintre trahee şi căile aeriene dilataţie alternând cu zone de obstrucţie bronşică.
periferice printr-o leziune endobronsica sau printr-o Bronşiectaziile saculare (chistice) reprezintă dilataţii
compresie extrinsecă. Leziunile obstructive pot fi progresive ale pereţilor bronşici spre periferie,
evidenţiate pe examenul CT. Colapsul parenchimului rezultând apariţia de spaţii chistice cu dimensiuni de
pulmonar localizat distal de obstrucţie determină câţiva centimetri în diametru.
apariţia unei zone de condensare pulmonară, ce
acoperă desenul pulmonar şi căile aeriene din zona HRCT este mai performantă decât examinarea CT în
afectată. Bronhograma aerică este în majoritatea diagnosticarea bronşiectaziilor şi de aceea metoda
cazurilor absentă. poate înlocui cu succes bronhografia. Bronşiectaziile
cilindrice apar pe examinarea CT ca traiecte bronşice
CT atelectazia este caracterizată printr-o zonă de dilatate, extinse până în periferia pulmonară, în timp
condensare pulmonară cu dimensiuni mai mici decât ce bronhiile normale nu se vizualizeză în parenchimul
a segmentului afectat şi cu efecte aspirative asupra pulmonar normal. Când se vizualizeză o bronhie alături
scizurilor. Atelectaziile de lob pulmonar superior de un mic braţ arterial pulmonar, prinse axial se obţine
colabează medial şi anterior. O atelectazie totală aşa-zisul semn “în ochelari” (sau “inel cu pecete”).
de lob superior drept poate simula o formaţiune
paramedistinală anterioară. O atelectazie de Bronşiectaziile pline cu secreţii sau mucus sunt
lob mijlociu drept se prezintă ca o condensare evidenţiate ca şi structuri tubulare omogene, localizate
triunghiulară, cu baza pe marginea mediastinală. în zonele periferice pulmonare. Bronşiectaziile chistice
Atelectazia de lob inferior colabează medial şi inferior, apar ca şi leziuni chistice, cu perete îngroşat, cu
păstrând contactul cu mediastinul posterior. diametre de până la 2cm, de multe ori grupate. Apariţia
diferitelor grade de fluid intrachistic este de asemenea
Atelectazia pasivă (relaxare) apare în prezenţa caracteristică. [19,73,76]
unui pneumotorax sau a lichidului pleural, ce
produce retracţia plămânului spre hilul pulmonar. Bronşiectaziile dobândite reprezintă stadii sechelare ale
Atelectazia compresivă apare în vecinătatea unei distrucţiilor pereţilor bronşici. Pentru copii afecţiunile
leziuni pulmonare sau a unei pleurezii, ce comprimă frecvente în care apar bronşiectazii sunt pojarul,
parenchimul adiacent. varicela, tusea convulsivă şi bronşiolita obliterantă.
Mai târziu pot apărea în cadrul sindromului Swyer-
Atelectazia retractilă este cauzată de modificări James. Bronşiectaziile sunt de asemena asociate cu
pleurale fibrotice cu efecte compresive asupra aspiraţia cronică, inhalarea de gaze toxice, în obstrucţia
parenchimului pulmonar adiacent leziunii. Este intrinsecă sau extrinsecă bronşica (de ex. în neoplasme
frecvent asociată cu azbestoza şi pleurezia şi este de sau aspiraţia de corp străin) şi în emfizem.[73]
obicei localizată în porţiunea posterioară a lobilor
inferiori. Aspectul CT caracterisitc este de condensări Bronşiectaziile reprezintă un element constant în fibroza
rotunde, localizate subpleral, cu zona lor periferică mai chistică şi boala cililor diskinetici ca şi în sindromul
densă. Desenul peribronhovascular apare accentuat Kartagener. Deficitul imunologic prezent în afecţiuni ca
sub formă de opacităţi curbilinii (semnul “cozii de agamaglobulinemia, granulomatoza cronică a copilului,
cometă”) iar bronhograma aerică poate fi prezentă. aspergiloza pulmonară predispune la infecţii ale pereţilor
bronşici şi apariţia de dilataţii bronşice. Bronşiectaziile
Prelungirile liniare ce pleacă de la nivelul leziunii către cicatriceale apar în boli cronice ca TBC, pneumonita
parenchimul pulmonar sunt de asemena caracteristice. radică şi în unele boli interstiţiale precum sarcoidoza.
În atelectazia adezivă colapsul alveolar apare datorită Ele se produc prin efectele retractile determinate de
absenţei surfanctantului din alveole. Apare în SDRA procesele fibrotice asupra pereţilor bronşici.[28,47,55]
Bronşita cronică este utilă în examinarea CT, deoarece HRCT este o

metodă folosită pentru depistarea bolilor pulmonare
Este un diagnostic clinic, principala caracteristică interstiţiale ce afectează interstiţiului periferic.
fiind producţia excesivă de mucus. Pe examenul Îngroşarea septelor interlobulare este „ţinta” în HRCT
HRCT îngroşarea peretelui bronşic este evidentă, fără pentru evaluarea bolilor pulmonare interstiţiale. În
a se observa dilataţia pereţilor bronşici, aşa cum se mod normal septele inetrlobulare sunt ocazional
întâmplă în bronşiectazie. Emfizemul este definit ca evidenţiate prin HRCT, apar subpleural ca linii fine
dilataţie permanentă a alveolelor distal de bronhiola cu lungime de 1-2 cm. Septele îngroşate au diametrul
terminală, asociată cu distrugerea pereţilor alveolari. >1mm şi cresc ca şi număr. Îngroşarea arteriolelor
19 În BPCO căile aeriene sunt ireversibil obstruate, însă
mecansimul obstrucţiei este necunoscut. Prin această
centrolobulare şi a bronşiolelor, evidenţiate ca
îngroşări liniare sau opacităţi punctiforme sunt descrise
definiţie dată BPCO, boli ca: astmul, bronşiolita, ca îngroşări interstiţiale sau ca fibroza. Mai rare sunt
deficienţa de alfa 1 antitripsina sunt excluse. BPCO îngroşările septale ce apar ca linii subţiri, cu localizare
este o boală mai frecventă la barbaţi (M:F=10:1) iar subpleurală, paralele cu peretele toracic, cu lungimi
fumatul constituie un factor major.[7,19] de 2-10cm, aşa numitele „linii curbilinii subpleurale”.
Din punct de vedere patologic există 4 tipuri de Aceste aspecte apar frecvent în azbestoză dar şi în
emfizem: centrolobular, panlobular (panacinar), unele forme de fibroză plmonară şi în carcinomatoza
paraseptal şi neregulat. Prezenţa bulelor de emfizem limfatică.[17,73]
este frecvent asociată cu emfizemul. Acestea se pot Nodulii miliari (cu diametrul 1-3mm) şi cei mai mari
întâlni însă şi în ţesutul pulmonar normal (emfizem (cu diametrul >1cm), cu topografie periferică reprezintă
bulos primar). Bula de emfizem este definită ca o zonă o altă manifestare a bolii interstiţiale pulmonare. Aceste
de transparenţă pulmonară circumscrisă, cu perete leziuni sunt întâlnite frecvent în bolile granulomatoase,
subţire, cu diametrul <1cm. sarcoidoză, metastaze şi pneumoconioze.[5,35]
În emfizemul centrolobular bronhiolele respiratorii Aspectul în “fagure de miere” este corelat cu un
(bronhiolele centrale sau porţiunea proximală a stadiu avansat de fibroză pulmonară interstiţială.
acinului) sunt predominant distruse. Acest proces este Caracteristică este prezenţa de leziuni chistice, cu
observat mai întâi în lobii superiori şi este frecvent diametrul între 5 şi 10mm, perete subţire. Acest
asociat cu fumatul. aspect se întâlneşte în fibroza pulmonară idipatică,
În emfizemul panlobular (panacinar) acinii şi lobulii sclerodermie, poliartrita reumatoidă, granulomul
secundari sunt distruşi în mod uniform. Această formă eozinofilic, limfoangioleiomiomatoza, pneumoconioze
de emfizem este frecvent localizată în lobii pulmonari (silicoza şi azbestoza) şi sarcoidoză.[12,50,59]
inferiori. Apare caracteristic la cei cu deficit de alfa 1 Aspectul “în fagure de miere” este de obicei întâlnit
antitripsină dar poate să apara şi la fumători. în lobii inferiori cu excepţia granulomului eozinofil,
Emfizemul paraseptal interesează în special ductele sarcoidozei şi silicozei, unde leziunile apar cu
alvolare de la periferia acinilor sau lobulilor. Este precădere în lobii superiori. În fibroza pulmonară
caracteristic localizarea leziunilor subpleural şi în idiopatică şi sclerodermie, volumul pulmonar este
septele interlobulare. Această formă de emfizem caracteristic micşorat iar în pneumoconioze şi
poate reprezenta o formă incipientă de emfizem sarcoidoză coexistă componenta fibrotică şi cea
bulos. Pe examinarea CT apar bule de emfizem situate obstructivă, rezultând o creştere a volumului pulmonar,
subpleural, având dimensiuni de la 0,5cm până la cu numeroase cavităţi chistice cu diametre între 1 şi
dimnsiuni mari, ambele tipuri fiind localizate frecvent 10cm. [56]
în vecinătatea pleurei mediastinale. Această formă de Fibroza pulmonară extinsă va duce la distorsiuni
emfizem este o formă localizată şi nu are manifestări arhitecturale. Apar bronşiectazii cu caracter retractil
clinice, cu excepţia apariţiei unui pneumotorax şi infiltrate conglomerate cu localizare preponderentă
spontan. în lobii supeiori (fibroza masivă pogresivă). Aceste
Emfizemul neregulat (paracicatriceal) este întotdeuna aspecte apar în pneumoconioze şi sarcoidoze. Edemul
asociat cu modificări de tip fibrotic localizate (TBC) sau interstiţial central peribronşic, infiltratele şi fibroza apar
generalizate (sarcoidoză, pneumoconioze).[73,76] pe examenul CT ca şi îngroşări ale pereţilor bronşici.
Îngroşarea neregulată a pereţilor bronşici şi a pereţilor
Interstiţiul pulmonar reprezintă suportul structural al
vasculari sugereză fibroză, în timp ce îngroşarea
plămânului şi poate fi împărţit în două compartimente:
difuză a acestor structuri este sugestivă pentru edem şi
1) interstiţiul central (axial) format din ţesutul infiltrate.[53,78]
conjunctiv din jurul principalelor căi aeriene şi a
Există o mare varietate de procese inflamatorii ce pot
vaselor pulmonare
determina îngroşarea interstiţială centrală, cele mai
2) interstiţiul periferic format din ţesutul conjunctiv frecvente fiind: limfangita carcinomatoasă, limfoamele
aflat între septele interlobulare, din jurul arteriolelor şi sarcoidoza. În procesele de umplere alveolară aerul
centrolobulare şi din jurul bronhiolelor. Limita din alveole este înlocuit de fluid, celule, detritusuri
dintre cele două compartimente ale interstiţiului rezultând o creştere a densităţii pulmonare în zonele
pulmonar este una arbitrară d.p.d.v anatomic dar afectate. Acest proces apare în următoarele situaţii:
1. presiune osmotică sangvină scăzută mediastinul, diafragm, pentru a obţine o cât mai bună
(hipoproteinemie) vizualizare a plămânilor.
2. presiune crescută în capilarele sangvine Ca şi regulă generală nodulii pulmonari pot fi
(insuficienţă cardiacă congesivă) diagnosticaţi prin examenul CT când au mărimi mai
mari decât ale vaselor pulmonare din regiunea de
3. defecte ale barierei alveolo-capilare (şoc,
interes.
contuzie pulmonară, inhalare de gaze toxice)
Pentru regiunile periferice diametrul de 3mm
4. aspiraţie
reprezintă limita minimă la care poate fi detectat un
5. secreţie anormală de mucus (fibroză chistică)
6. depozitarea de substanţe anormale (proteinoză
nodul pulmonar; pentru zonele centrale pulmonare
diametrul lor trebuie să depăşească 6mm. [73] 19
alveolară) Diferenţierea între un nodul benign de unul malign
7. invazie celulară (stări infecţioase şi rămâne însă o problemă majoră. Metastazele localizate
inflamatorii) în zonele periferice pulmonare (subpleural), cu
dimensiuni mici nu pot fi diferenţiate de granuloame
8. creşterea celulară (neoplasme) sau noduli limfatici, care caracteristic sunt localizaţi
Afecţiunile alveolare sunt caracterizate în stadiile în aceeaşi regiune. Atât metastazele hematogene cât şi
precoce de opacităţi nodulare, flou conturate, de embolii septici pot să apară sub formă de micronoduli.
intensitate mică-medie, cu dimensiuni de 0,5 până Un nodul pulmonar solitar se consideră a fi benign
la 1cm. Odată cu progresia bolii aceşti noduli dacă nu creşte în dimensiuni pe o perioadă de 2 ani.
conglomerează şi formeaza arii largi de condensare Prezenţa calcificărilor într-o formaţiune nodulară
pulmonară, ce acoperă desenul vascular pulmonar. pulmonară sugerează benignitatea acestei leziuni.
Bronhograma aerică este caracteristică proceselor
de condensare pulmonară dar poate să apară şi în Un nodul este considerat benign dacă densitatea lui
atelectazii, rareori în afecţiuni interstiţiale precum pe examinarea CT este cuprinsă între 150-200UH.
sarcoidoza.[10,47] Densitatea crescută a unei leziuni pe examinarea CT
reflectă calcificări fine, difuze în interior, ce nu pot fi
Procesele de condensare pulmonară afectează în detectate pe radiografiile toracice. Calcificările vizibile
special regiunile centrale pulmonare în timp ce într-o leziune benignă pot fi atât centrale cât şi difuz
afecţiunile interstiţiale predomină în regiunile periferice distribuite dar calcificările centrale pot apărea şi în
pulmonare. Valorile densitometrice CT nu permit leziunile maligne.[49,59]
diferenţierea între procesele de condensare pulmonară.
Condensările pulmonare cu densităţi relativ mari apar Absenţa încărcării după administrare de substanţă de
în hemoragia pulmonară acută şi în insuficienţa renală contrast intravenoasă (mai puţin de 20UH) este un alt
cronică. indicator al benignităţii unei leziuni.
Îngroşările interstiţiului pulmonar şi/sau condensările Prezenţa de grăsime într-o leziune sugerează un
pulmonare micronodulare au densităţi crescute şi hamartom benign, o leziune lipomatoasă sau o
sunt asociate cu stenoza mitrală sau alte condiţii ce se pneumonie lipoidă. Un nodul solitar cu diametrul mai
însoţesc de presiune crescută în atriul stâng precum mic de 2cm, cu perete subţire, la un pacient cu vârsta
şi în infecţiile diseminate ca TBC, histoplasmoză, sub 40 ani, asimptomatic este mai degrabă benign şi
silicoză, amiloidoză şi microlitiază pulmonară. trebuie tratat ca atare.
Ocazional acestea se asociază cu fibroza pulmonară Leziunile maligne depăşesc frecvent diametrul
(idiopatică sau după administrarea pe termen de 2cm şi au prelungiri spiculiforme. Principala
lung de busulfan), hemosideroza pulmonară şi sd. densitate a acestor leziuni pe examenul CT este mai
Goodpasture.[56] mică de 140UH, cu apariţia de cavităţi şi calcificări
Pneumonia lipoidă se caracterizează prin prezenţa intratumorale localizate excentric.
infiltratelor segmentare sau condensări periferice cu Se poate observa un pachet bronho-vascular ce
zone de atenuare scăzută. Aspectul de „geam mat” converge spre leziune şi în mod frecvent apare
se referă la accentuarea difuză, „flou” a interstiţiului încărcarea postcontrast cu cel puţin 20UH.[46]
pulmonar pe examinarea HRCT. Se întâlneşte în
Alte modificări includ un nucleu în interiorul leziunii
condiţiile în care fie aerul din acini este parţial înlocuit
tumorale, leziunea este heterogenă cu un halou în
de exsudat, fie pereţii alveolari sunt îngroşaţi difuz. Se
jur cu densitate scăzută. În localizările subpleurale
diferenţiază de condensările din umplerea alveolară
retracţia pleurei spre leziunea tumorală produsă prin
prin aceea că în acest aspect vasele pulmonare sunt
simfiza foiţelor pleurale. Toate aceste semne nu sunt un
vizibile. Acest aspect se întâlneşte în pneumoniile
indicator specific pentru malignitatea unei unei leziuni,
virale, cele cu Pneumocystis carinii, pneumonii
ele putând să apară şi în cadrul unei leziuni benigne.
descuamative interstiţiale.[18]
[12]
Comparativ cu radiografiile toracice, nodulii pulmonari
sunt mai uşor de detectat prin examinare CT, pentru că
sunt eliminate în mod voit din imaginea finală unele
structuri anatomice cum ar fi coastele, vasele, pleura,
20.2. LEZIUNI DIFUZE PULMONARE
Boala Modificări CT Comentarii

Îngroşarea nodulară netă sau neregulată
Dispneea severă este de obicei
a septului interlobular şi a structurilor
prezentă, iar radiografia poate fi
centrolobulare, mai frecvent la nivelul
normală sau echivocă.
bazei pulmonare.
19 CARCINOMATOZA
LIMFANGITICĂ
Frecvent se asociază îngroşarea
Cel mai frecvent, sunt secundare
adenocarcinoamelor mamare,
scizurii, datorită colecţiei lichidiene sau
pulmonare, pancreatice şi a celor de a
datorită înglobării tumorii subpleurale.
nivel pulmonar sau al prostatei.
Revărsatele pleurale şi adenopatiile
hilare sunt relativ obişnuite.
Cel mai tipic apar multiplii noduli Nodulii metastatici pulmonari apar
subpleurali necalcificaţi de diverse în asociere cu neoplasmul pulmonar
dimensiuni. primar, sau în asociere cu alte
Destul de frecvent, dar nu specific localizări primare, cum ar fi rinichi,
METASTAZELE PULMONARE
poate apărea imaginea unui ram colon, gonade, uter, tumori ale
arterial intralezional. (această imagine regiunii cervicale inclusiv tiroida,
apare şi în embolia septică sau alte tumori cerebrale, melanoame şi
infecţii hematogene). osteosarcoame.
Opacităţi nodulare, sau, infiltrate
reticulonodulare, imprecis delimitate În SIDA apare mai ales la subiecţii
dispuse bilateral. masculi, homosexuali, care prezintă
SARCOMUL KAPOSI
leziuni ale tegumentului şi/sau a
Adenopatia hilară şi revărsatul pleural, mucoasei bucale.
apar în aproximativ 25% din cazuri.
Forma difuză apare ca nişte condensări
bilaterale, asociind bronhograma
aerică internă sau pot apărea cu aspect
nodular difuz. Opacifierea vasculară
CARCINOMUL Forma localizată se prezintă cel mai
este frecvent bine vizualizată după
BRONHOALVEOLAR frecvent ca o masă bine delimitată.
administrarea substanţei de contrast,
în interiorul opacităţilor. (semnul
angiogramei CT) Revărsatul pleural şi
adenopatia hilară apar rar.[66]
Accentuarea desenului interstiţial de tip
reticulonodular, situat perihilar (datorită
extensiei directe de la limfonodulii
hilari). Accentuarea desenului
Manifestările clinice ale pacienţilor cu
interstiţial în regiunea periferică,
limfom sunt mai des cauzate de apariţia
asociind îngroşarea foiţei viscerale
pneumoniei, a reacţiilor adverse
pleurale, a septului interlobar şi a
LIMFOMUL medicamentoase, sau de hemoragii,
structurilor centrolobulare, condensare
decât de malignitatea în sine. În
cronică cu bronhograma aerică sau
leucemie pot fi observate modificări
multiplii noduli miliari, larg răspândiţi,
pulmonare similare.
până la noduli de mari dimensiuni,
slab delimitaţi. Modificările pulmonare
se asociază de obicei cu prezenţa
limfonodulilor hilari sau mediastinali.
Diseminări bronhogenice prin inhalatie
(de ex. stafilococ), aspiraţie (anaerobi),
Boala pulmonară pătată asociază
diseminare bronhogenică de la nivelul
frecvent arii de consolidare cu
PNEUMONIA BACTERIANĂ unui abces abcedat situat inferior sau
bonhograma aerică. Destul de frecvent
a unei cavităţi excavate (tuberculoza),
asociază apariţia de cavităţi.
sau diseminare hematogenă
(pseudomonas).

Opacităţi slab delimitate omogene, Afecţiunile diseminate la pacienţii
cu aspect pătat, sau aspect tipic de imunocompromişi se datorează
PNEUMONIA FUNGICĂ
nodul. Apariţia cavităţilor este rară în frecvent infecţiilor cu Candida sau
afecţiunile diseminate. Aspergilus.
Infiltrare intersiţială difuză cu îngroşări
PNEUMONIA VIRALĂ ŞI CU ale peretelui bronşic. Infectarea Apare mai frecvent la copii şi adulţii
MYCOPLASMA aerogenă poate fi cu aspecte CT tineri.
accentuate
Afectare intrerstiţială bilaterală cu 19
aspect reticular şi îngroşarea septurilor
interlobulare determinând un
aspect de infiltrat bilateral frecvent
apărând aspectul de geam mat.
Aspectul neomogen (de mozaic) este Apare la pacienţii imunocompromişi
frecvent datorat afectării unor zone şi cei cu SIDA, unde reprezintă cea
subsegmentare alternând cu zone mai frecventă complicaţie pulmonară.
PNEUMONIA CU neafectate. Clinic prezintă debut acut cu dispnee,
PNEUMOCYSTIS CARINII
Frecvent se asociază chiste cu perete tuse uscată şi repetata. Diagnosticul se
subţire dispuse mai ales în lobii pune prin lavaj bronho-alveolar în 90%
superiori care pot evolua spontan spre din cazuri
pneumotorax. Revărsatul pleural şi
adenopatia hilară nu sunt caracteristice
dar pot apărea în contextul unor
suprainfecţii bacteriene sau în caz de
malignizare.
Accentuarea desenului interstiţial
difuz mai ales în regiunile periferice
pulmonare. Condensările pulmonare Apare la pacienţii imunocompromişi şi
CITOMEGALOVIRUSUL
apar mai rar decât în pneumonia în perioada neonatală.
cu pneumocystis. Asociază frecvent
colecţii pleurale mici.
Infiltrate cu densitate mare pot apare
EMBOLIA GRĂSOASĂ (după Infiltrate reticulonodulare periferice la cei cu terapie cu amiodarona (prin
limfografie) fine. depuneri de metaboliţi cu compuşi de
iod) [67]
Apariţia unui transudat în zonele
centrale sau periferice pulmonare ce
Edemul pulmonar necardiogen cu
invadează interstiţial reprezintă primul
creşteri ale presiunii arteriale în vasele
stadiu al edemului. În evoluţie apar
mici apare în insuficienţa renală, în caz
noduli întâi imprecis delimitaţi de
EDEMUL PULMONAR de hipervolemie, în hipoproteinemii
aproximativ 1cm diametru sau zone
(CARDIOGEN / şi afecţiuni neurologice (HIC,
de creştere a densităţii dispuse aleator
NECARDIOGEN) traumatisme, post icter neonatal). În
formând imaginea de geam mat.
insuficienţa renală edemul tinde să fie
Ulterior progresează spre opacifiere
localizat central, densitatea fiind mai
totală a acinilor pulmonari alternând cu
mare decât în insuficienţa cardiacă.
zone neafectate. Revărsatul pleural este
frecvent.

SDRA - este definit ca un edem
pulmonar necardiogen cu presiune
Diagnosticul diferenţial se face cu arterială normală, dar creştere
edemul pulmonar de cauză cardiogenă anormală a permeabilităţii capilare.
prin prezenţa: cord de dimensiuni Apare în evoluţia traumatismelor
SINDROMUL DE DETRESĂ normale, afectare pulmonară extinsă, stărilor de şoc, sepsisului, după
RESPIRATORIE bronhogramă aerică prezentă, aspectul aspiraţii, după o serie de afecţiuni
parenchimului pulmonar după zile de pulmonare directe sau indirecte.
19 evoluţie apărând chistic. Revărsatul
pleural nu este caracteristic.
La prematuri aspectul de plămân
spongios este asociat cu displazia
bronhopulmonară secundară ventilaţiei
mecanice.
Densităţi parenchimatoase mici dispuse
neregulat sau imagini tipice de edem Apare întotdeauna altor manifestări
COAGULAREA
pulmonar, în ultimul caz evoluţia bolii secundare de tipul şocului, sepsisului,
INTRAVASCULARĂ
de bază şi a manifestărilor pulmonare cancer, arsuri, complicaţii obsetricale,
DISEMINATĂ CID
neputând fi diferenţiată de sindromul afecare hepatică.
de detresă.
Sindrom de condensare alveolară
bilateral, apărând aspect de geam Apare la adulţii imunocompromişi
mat cu îngrosari fine ale septurilor între 20-50 ani mai frecvent la bărbaţi
PROTEINOZA ALVEOLARĂ interlobulare. Apariţia unui desen (3:1). Infecţiile fungice de tip nocardia,
reticular de aspect în fagure de miere aspergillus şi criptococ sunt frecvent
este mai puţin frecvent. Revărsatul asociate.
pleural este absent.
Suprapuneri sau sumări de imagini
Apare în context familial datorate unor
subţiri de microlitiază mai mici de
etiologii rare în 5% din cazuri. Apare
MICROLITIAZA ALVEOLARĂ 1mm în diametru determinând apariţia
de obicei la pacienţii între 30-50ani,
unor zone simetrice de densitate
putând fi observate şi la copii.
pulmonară.
Afectare interstiţială cu tendinţa de Apare la bărbaţii între 40-70 ani.
apariţie în regiunile perferice ale Simptomatologia include tuse
câmpurilor pulmonare inferioare. neproductivă, dispnee progresivă,
Imaginea inţială este dată de scădere în greutate şi fatigabilitate.
FIBROZA PULMONARĂ îngroşări ale structurilor şi centro- şi Pneumonia interstiţială descuamativă
IDIOPATICĂ (alveolita interlobulare, asociind frecvent aspect poate apărea ca imagini de densităţi
fibroasa, sindromul de geam mat. În evoluţia bolii apare liniare şi imagini în geam mat în
Hamman-Rich) aspect reticulonodular, în fagure de regiunile pulmonare inferioare. Are
miere, îngroşări subpleurale neregulate, o evoluţie mai bună decât fibroza
benzi fibroase de origine pleurală, idiopatică, ambele afecţiuni putând
bronşiectazii, eventual dezorganizare reprezenta etape diferite ale aceleiaşi
severă a arhitecturii pulmonare. boli.
Opacităţi nodulare între 1-10mm, sau
Bronşiolita poate fi datorată inhalării de
reticulonodulare asociind zone de
fum sau gaz (dioxid de sulf sau azot),
hiperinflaţie. Fibroza interluminală
infecţiilor virale la copii sub 3 ani,
poate determina obstrucţii complete ale
afectări ale ţesutului conjunctiv, tipic
bronşiolelor (bronşiolita obliterantă). În
în boala reumatismală, în transplantul
BRONŞIOLITA bronşiolita obliterantă cu pneumonie
de organe, la câteva luni după un
asociată (BOOP) alveolele situate distal
transplant reuşit. BOOP apare de
de bronşiolele afectate conţin exudat
obicei idiopatic şi se prezintă clinic
inflamator şi infiltrate fibroblastic
cu dispnee tuse cronică şi febră de
determinând apariţia unor zone de
aproximativ 3-6 luni.
condensare periferică dispuse bilateral.

Îngroşări peribronsice şi obstrucţii
bronşice datorate mucusului determină
zone de hiperinflatie ce pot evolua
spre bule şi bronşiectazii chistice
sau lobulare. Atelectazia lobară,
Este o afecţiune autozomal recesivă
segmentară sau subsegmentară
(1:2000), ce afectează exclusiv
localizată cu predilecţie în lobul drept
FIBROZA CHISTICĂ caucazienii. Criteriul de diagnostic este
superior şi pneumonie recurentă
focală apar frecvent. Aspect hilar
proeminent poate fi datorat de o
reprezentat de testul pozitiv la sudoare
(concentraţie mare de clor în sudoare) 19
combinaţie de îngroşări ale peretului
bronşic, adenopatii moderate şi creşteri
ale diametrului arterelor pulmonare
secundare HTP.
Apare ca noduli multiplii bine
delimitaţi cu dimensiuni între 1-10mm,
localizaţi mai frecvent în regiunea
superioară şi mijlocie a plămânului.
Nodulii se pot calcifica central în 10%
din cazuri, mai ales în silicoza.
Septe interlobulare îngroşate, linii
subpleurale sau chiar noduli pleurali Anomaliile radiologice sunt evidente
neregulati, benzi fibroase cu distribuţie după 10-20 ani de expunere.
SILICOZA ŞI radiară, aspect în fagure de miere,
Sindromul Caplan este reprezentat
PNEUMOCONIOZA bronşiectazii sunt aspecte ce pot
de artrita reumatoidă ce asociază
apărea în mod obişnuit.
pneumoconioza mai ales în cazul
Adenopatia hilară este frecvent minerilor.
prezentă, şi în 5% din cazuri se pot
calcifica cu aspect în coajă de ou (mai
ales în silicoza).
Boala poate evolua spre fibroză masivă
progresivă apărând ca opacităţi mari
mai ales în lobii superiori care pot
cavita.
Fibroza interstiţială periferică
localizată în zonele inferioare ale
plămânului şi prezentându-se cu
structuri interlobulare şi centrolobulare Afecţiunile pleurale datorate azbestului
îngroşate, linii subpleurale curbilinii, constau în: plăcuţe pleurale focale
benzi fibroase şi aspect în fagure de (70%) , îngroşări pleurale difuze (20%),
miere. Desenul pulmonar nodular şi calcificări pleurale (20%), şi efuziuni
adenopatia hilară nu se observă de pleurale (20%).
obicei şi nu sunt caracteristice. Se
Talcoza se aseamănă azbestozei
AZBESTOZA poate asocia cu: boli pleurale datorate
şi afecţiunilor pleurale datorate
azbestului, atelectazie de formă
azbestului.
rotundă (densitate subpleurală rotundă
sau în sticlă de ceas asemănătoare ca Pneumoconioza datorată aluminiului
formă cu o “coadă de cometă“ produsă (bauxitei): desen reticulonodular
de mănunchiul bronhovascular care neregulat, des asociat cu îngroşări
intră în leziune), mase fibroase la pleurale.
nivelul scizurilor interlobare sau
pulmonare, carcinom bronşic,
mezoteliom.

Desen pulmonar nodular sau Probabil o reacţie de hipersensibilitate
reticulonodular la nivelul vârfurilor de tipul 4 la praful de beriliu.
şi bazelor pulmonare uneori asociat
BERILIOZA Berilioza acută este rară şi se prezintă
cu adenopatie hilară şi mediastinală.
Nodulii pulmonari se pot calcifica (DD: ca edem pulmonar în urma unei
sarcoidoza). expuneri masive.
De obicei nu se asociază simptome
19 INHALAREA DE PRAF
RADIOOPAC (fier, staniu,
Desen granular dens la nivelul ambelor
câmpuri pulmonare. Densitatea
clinice deoarece aceste substanţe
nu sunt fibrozante. În boli cu prafuri
bariu, antimoniu şi micronodulilor se corelează anatomic amestecate (ex. în asociere cu cuarţ)
componente rare) cu numărul de elemente inhalate. apar granuloame pulmonare şi fibroză
(ex. siderosilicoza).
Bronşiolita acută cu infiltrate
reticulonodulare sau neuniforme
în câmpurile pulmonare mijlocii şi
Afecţiunile datorate inhalării de NO2 se
inferioare bilateral, ce pot progresa cu
mai pot asocia expunerii industriale la
rapiditate către boala emfizematoasă,
NO2 fumigen sau utilizării de explozivi
BOALA SILO-FILLER în 24 de ore. Dacă boala nu este fatală,
în operatiunile miniere. Expunerea la
(INHALAREA NO2) se remite complet în cateva zile. După
alte gaze toxice ca SO2, H2S, amoniu,
2 până la 5 săptămâni, bronşiolita
clor şi fosfor pot cauza afecţiuni
obliterantă se asociază cu multiple
pulmonare asemănătoare.
opacităţi discrete nodulare de diferite
dimensiuni dispersate pe ambele
câmpuri pulmonare.
Densităţi parenchimatoase bilaterale,
neregulate (edem pulmonar tranzitoriu)
Boala parenchimatoasă pulmonară la
ce apar la câteva ore de la expunere şi
pacienţii arsi poate fi produsă prin 3
se remit în câteva zile sau progresează
INHALAREA DE FUM mecanisme : 1) inhalarea produşilor
către un emfizem pulmonar sever
toxici de ardere, 2) traumatism direct
(atelectazie, hemoragie, necroză şi
datorat căldurii, 3) şoc şi sepsis.
pneumonie) şi eventual un sindrom de
detresă respiratorie a adultului.
Stadiul acut (la scurt timp după o Atac acut sau debut insidios de
expunere masivă): fuziuni acinare la dispnee. Semnele radiografice apar
boala emfizematoasă confluentă, mai simultan cu simptomele clinice dar
ales în câmpul inferior al plămânului. sunt prezente ocazional şi în absenţa
semnelor clinice. Au fost implicate
Stadiul subacut (printre episoade
atât mecanismul de tip 3 (complexe
acute): desen nodular (diametru de la
imune) cât şi cel de tip 4 (mediatori
ALVEOLITA ALERGICĂ 1mm la 1cm ) sau reticulonodular fără
celulari). Sursele de expunere
EXTRINSECĂ (PNEUMONITA predominanţa locală.
includ: fân cu mucegai (plamanul
DE HIPERSENSIBILIZARE)
Stadiul cronic: fibroza interstiţială fermierului), porumbei, canari,
difuză caracterizată prin desen papagali, pui (plămanul cunoscătorilor
reticulonodular neregulat şi aspect de de păsări), trestie de zahăr cu mucegai
fagure de miere, asociată frecvent cu (bagasioza), brânza cu mucegai
pierderea volumului mai ales în lobii (plămânul spălătorilor de brânză), aer
superiori, şi inflaţia compensatorie a condiţionat, umidificatori, pereţi sau
zonelor pulmonare mai puţin afectate. podele umede şi multe altele.

Seria manifestărilor pulmonare
începe de la edem pulmonar
(supradoza de heroina, substanţe
de contrast intravenoase, salicilaţi),
Boala pulmonară este cauzată fie
emfizem neuniform (amiodarona,
de hipersensibilitatea la drog, fie
clorpromazina), şi merge până la
din cauza toxicităţii drogului. Pot
boala pulmonară interstiţială de formă
BOALA PULMONARĂ fi întâlnite următoarele manifestări:
reticulară sau reticulonodulară (agenţi
INDUSĂ DE DROGURI
citotoxici şi nitrofurantoină) care
poate apărea sub aspect de fagure de
astm convulsiv, edem noncardiac,
sd. Loffler, pneumonita interstiţială şi 19
alveolara, sd. lupus – like şi vasculita
miere. Timpul necesar pentru apariţia
pulmonară.
şi remiterea bolii pulmonare depinde
de mecanismul implicat şi este extrem
de variat putând fi de la câteva ore la
câteva luni.
Pneumonita interstiţială difuză şi
fibroza apărând ca desen reticular sau
reticulonodular neregulat şi aspect
Efuziunea pleurală unilaterală sau
de fagure de miere cu o mai mare
bilaterală este cea mai frecventă
implicare a câmpurilor inferioare
manifestare a bolii reumatoide în
pulmonare. Nodulii necrozanţi având
PLĂMÂNUL REUMATOID torace. În majoritatea cazurilor este
diametrul de la 5mm la 5cm şi care
unica anormalitate intratoracică
de obicei cavitează, se întâlnesc la
şi apare înainte de modificările
periferia plămânilor. Modificările
pulmonare.
fibrobuloase în lobii superiori
pulmonari reprezintă o altă manifestare
rară.
Boala difuză interstiţială prezentă initial
ca un desen fin reticulat, progresând
apoi spre o reticulare neregulată şi Pe radiografia cu contrast a esofagului
eventual către un aspect de fagure lipsa peristaltismului esofagului este
SCLERODERMIA de miere. Este mai frecvent întâlnită patognomonic, iar dilatarea esofagului
în câmpurile inferioare pulmonare. şi/sau calcinoza ţesuturilor moi (în jurul
Apare pierderea volumului pulmonar umerilor) pot fi asociate.
cu avansarea bolii. Este absentă reacţia
pleurală.
Emfizem neuniform slab evidenţiat la
periferia bazelor pulmonare datorat Semnele radiografice ale LES indus de
LUPUSUL ERITEMATOS
“pneumonitei lupice”, edem sau medicamente sunt identice cu cele ale
SISTEMIC
hemoragie. Efuziuni pleurale sau formei idiopatice.
pericardice sunt mai des întâlnite.
Manifestări interstiţiale pulmonare
Paralizia muşchilor respiratori şi
asemănătoare celor din sclerodermie
DERMATOMIOZITA faringieni poate duce la aspiraţie şi
dar mai puţin frecvente şi mai puţin
ulterior la tracţiunea diafragmului.
severe.
90% din femeile de vârstă mijlocie se
prezintă cu keratoconjunctivită sicca,
Boala interstiţială de aspect
xerostomie şi parotidită recurentă.
reticulonodular, cu infiltrate
SD. SJOGREN Sd. Sjogren este asociat cu artrita
neuniforme şi asociată uneori cu mici
reumatoidă şi alte boli inflamatorii,
efuziuni.
SIDA, şi apare la cei ce au suferit un
transplant.

Episoade hemoragice ce cauzează
extinderea bolii emfizematoase
confluente mai ales perihilar şi
în câmpurile mijlocii şi inferioare IPH prezentă de obicei cu indispoziţie,
pulmonare. În câteva zile emfizemul anemie feriprivă, hepatosplenomegalie,
este înlocuit de un desen reticular degete hipocratice şi bilirubinemie
HEMOSIDEROZA cu îngroşări septale. Modificările (forma cronică), în timp ce forma acută
PULMONARĂ interstiţiale se remit de asemenea la cu hemoragie pulmonară şi febră
19 IDIOPATICĂ (IPH) ŞI SD.
GOODPASTURE
10-12 zile după episodul primar. Cu
repetate episoade hemoragice, fibroză
este relativ rară. În Sd. Goodpasture
hemoptizia precede cu câteva luni
interstiţială progresivă se evidenţiază simptomele clinice ale bolii renale
sub formă de desen reticulat neregulat (glomerulonefrita). Apare predominant
şi în final apare sub aspect de fagure la pacienţii de sex masculin.
de miere. În stadiul acut poate apare
adenopatia hilară. Efuziunile pleurale
nu sunt întâlnite.
Prezintă caracteristicile unei afecţiuni
interstiţiale difuze, bilaterale ce
afectează cu predominanţă lobii
superiori. Are un tipar reticular,
alcătuit din chisturi cu pereţi subţiri,ce
au iniţial sub 1cm în diametru, egal
distribuite în zonele centrale şi
periferice pulmonare şi din noduli Boala apare de obicei la populaţia albă,
multipli, cu dimensiuni între 1 şi 5mm, mai frecvent la cei cu istoric de mari
dar care pot ajunge uneori până la fumători. Aproximativ 25% din pacienţi
1cm în diametru. Nodulii cei mici sunt asimptomatici în momentul
HISTIOCITOZA X tind să se localizeze peribronşiolar diagnosticului. Tusea neproductivă
(Granulomul eozinofilic) (centrolobular). Nodulii de dimensiuni este simptomul cel mai des întâlnit la
mai mari pot cavita ocazional. Odată cei simptomatici. Histologic se descriu
cu progresia bolii fibroza pulmonară celule mononucleare de dimensiuni
poate deveni evidentă, cu îngroşarea crescute, cu incluziuni citoplasmatice
septurilor interlobulare, aspect de caracteristice (celule Langerhans)
,,fagure de miere’’ şi imagini chistice
de mari dimensiuni ce pot atinge 1cm
în diametru. Pneumotoraxul spontan
este frecvent complicaţia ce apare în
stadiile avansate. Adenopatia hilară si
colecţiile pleurale sunt neobişnuite la
adulţi.

A) Tiparul alveolar (întalnit rar) sunt
descrise o serie de densitaţi periferice
imprecis delimitate, uneori cu aspect
vătuit, aspect ce poate sugera alveolita
activă. Prin coalescenţa acestor
densităţi, pot apărea opacitaţi de Afecţiunea are o incidenţă crescută la
dimensiuni crescute, destul de frecvent femeile afro-americane, între 20-40
cu bronhogramă aerică, localizate ani. Aproximativ 50% din pacienţi
central sau periferic în câmpurile
pulmonare.
sunt asimptomatici în momentul
diagnosticului. Adenopatiile hilare
19
B) Tiparul interstiţial (comun) este şi mediastinale reprezintă cele mai
caracterizat de multiple opacităţi frecvente manifestări (80%) în timp ce
nodulare de mici dimensiuni, asociate cu colecţiile pleurale sunt rare.
mănunchiuri bronhovasculare centrale Stadializare: Stadiul 0 - nu se
SARCOIDOZA sau periferice (stadiu timpuriu) sau evidenţiază anomalii
tipar reticulonodular caracterizat prin
Stadiul 1- adenopatie hilară şi
îngroşarea septurilor interlobulare (în
mediastinală
stadiile avansate). Formaţiuni nodulare
ce pot creşte pâna la 1cm sunt rare şi Stadiul 2 - adenopatie asociată cu
cavitaţia este atipică. Boala progresează afectarea parenchimului
spre fibroză, evidenţiată prin aspectul
Stadiul 3 - afectarea pulmonară fără
de fagure de miere, opacităţi în bandă,
adenopatie
lungi ce ajung până la pleura viscerală,
bronşiectazii cicatriciale, conglomerate Stadiul 4 - fibroză pulmonară
de mase fibroase localizate central şi
spaţii chistice mari, ce ajung până la
10cm în diametru. Afectarea zonelor
pulmonare mijlocii şi superioare este
caracteristică. [47]
Spaţii aerice chistice, bine delimitate,
Este o afecţiune rară ce apare exlusiv
uniforme, cu pereţi subţiri distribuite
la femei. Colecţiile pleurale limfatice
difuz în ambii plămâni, totuşi mai
şi pneumotoraxul recurent sunt leziuni
frecvent la nivelul bazelor pulmonare.
LIMFANGIOMATOZA asociate, frecvent descoperite. Poate
Odată cu progresia bolii, spaţiile aerice
există şi o formă frustă de Scleroză
chistice cresc în dimensiuni şi se unesc,
Tuberoasă, ce poate prezenta acelaşi
ajungând la câţiva cm în diametru şi un
aspect la examinarea CT.
contur neregulat.
Frecvent se evidenţiază dilataţia
trunchiului arterei pulmonare.După
Dispneea, toracele pleuritic şi
administrarea substanţei de contrast se
tromboza venoasă profundă sunt
pot evidenţia emboli până la nivelul
semnele clinice la prezentare.
arterelor pulmonare segmentare.
Investigaţiile paraclinice pot descoperii
Densitatea în teritoriile pulmonare
modificări EKG, şi valori anormale ale
situate distal de arterele ocluzionate,
gazelor sanguine. Embolii septici apar
poate fii scăzută (olighemia sau
ca nişte opacitaţi multiple, imprecis
semnul Westermark), sau crescută
BOALA TROMBOEMBOLICĂ delimitate, rotunde sau cu formă
(atelectazie, edem sau hemoragie).
triunghiulară, care frecvent cavitează
Zone de consolidare periferice în
la periferia pulmonară. Factorii
formă de triunghi cu vârful spre
predispozanţi ai bolii tromboembolice
hil, fără bronhogramă aerică şi fără
sunt abuzul de droguri intravenoase,
fenomene de cavitaţie, reprezintă zone
deficintele imune, cateterele
de atelectazie sau infarcte pulmonare,
intravenoase, alcoolismul sau afecţiuni
ultimul corespunzând cocoaşei lui
cardiace congenitale.
Hampton. Colecţii pleurale în cantitate
mică sunt deseori prezente.
Aspectul CT este de consolidări Factorii predispozanţi includ travaliul
EMBOLIA CU LICHID
pulmonare multiple, larg răspândite, dificil, moartea fetală intrauterină,
AMNIOTIC
deseori rapid fatale. mamele în varstă şi multiparele.

Simptomatologia debutează în primele
Sunt descrise zone de condensare
2 zile de la traumatism, iar vindecarea
omogenă a parenchimului, minime sau
EMBOLIA GRĂSOASĂ se face în 1-4 zile. În afară de dispnee,
larg răspândite, cu predilecţie la nivelul
schimbările comportamentale şi
periferiei lobilor inferiori.
peteşiile sunt comune
În primele 6 ore de la traumatism, apar
o serie de densităţi parenchimatoase,
19 CONTUZIILE PULMONARE
Opacităţi neregulate punctiforme, ce
pot avansa spre consolidări difuze.
ce dispar în aproximativ 3 zile. Aceste
densităţi sunt datorate edemului
Fracturile costale sunt frecvent absente şi microhemoragiilor pulmonare,
în absenţa unor distrugeri tisulare
substanţiale
Sunt descrise aspecte de infiltrate
punctiforme bilateral, ce pot evolua
Pneumonia cronică prin aspiraţie,
spre consolidări omogene. Pot fi
este asociată cu diverticulul Zenker,
PNEUMONIA PRIN distribuite asimetric în câmpurile
stenoza esofagiană, acalazie, fistula
ASPIRAŢIE pulmonare (în funcţie de poziţia
eso-traheală şi afecţiuni neuro-
pacientului în momentul aspiraţiei).
musculare ce afectează faringele.
Se vindecă în 7-10 zile cu tratament
adecvat (antibiotic şi corticosteroizi)
Vindecarea este posibilă frecvent în 3-5
EMINENŢA DE SUFOCARE Edem pulmonar simetric ce poate
zile, dar este completă doar după 10
(near drowning) apare tardiv, chiar şi după 48 ore.
zile.
Zone de consolidare imprecis Hemoragiile pulmonare spontane
delimitate până la opacităţi omogene sunt frecvent asociate cu tulburări
HEMORAGIA PULMONARĂ bilaterale, deseori cu bronhogramă de coagulare şi vasculite, cum ar fi
NON-TRAUMATICĂ aerică. Un model reticular poate deveni Lupus eritematos sistemic, Poliarterita
evident în timpul vindecării, ce poate nodoasă, Granulomatoza Wegener şi
dura de la câteva zile, la o săptamână Purpura Henloch-Schonlein
Aspectul pulmonar depinde de
suprafaţa iradiată. Aspectul este
caracterizat prin o uşoară creştere Distrugerea parenchimului datorită
omogenă a densităţii la examenul iradierii creşte odată cu doza şi este
CT, urmată de apariţia de opacităţi incetinită datorită fracţionarii dozei
punctiforme omogene ce pot conflua, de iradiere. Modificările integrităţii
deseori cu prezenţa bronhogramei pulmonare sunt neobişnuite la o
aerice şi ocazional cu scăderea fracţionare a dozelor sub 300 rad.
volumului pulmonar (datorită pierderii Afectarea pulmonară poate apărea
PNEUMONIA DE IRADIERE
surfactantului şi datorită dopurilor oricând în primele 6 luni după oprirea
bronhiolare), rezultând aspectul în faza tratamentului radioterapic.
acută. Stadiul cronic este caracterizat
prin apariţia fibrozei ce determină Leziunile pulmonare ce apar după
micşorarea plămânului iradiat, benzi 1 an de la tratamentul radioterapic,
fibroase, bronşiectazii şi zone de sunt puţin probabil să fie cauzate de
consolidare datorate fibrozei cu iradiere.
margini neregulate şi îngroşare pleurală
localizată.
20.3. LEZIUNI FOCALE PULMONARE
Boala Modificari CT Comentarii

Este solitar, rotund sau ovalar,
alcătuind o masă omogenă cu densitate Apariţia comunicării între chist şi căile
similară cu a apei (50%) sau mai mare aeriene adiacente, duce la apariţia
decât a apei, cu dimensiuni pâna la infecţiei, caz în care lichidul din
CHISTUL BRONHOGENIC
câtiva cm în diametru, cel mai frecvent
localizat în porţiunile centrale ale
interiorul chitului este înlocuit cu lichid
purulent şi aer. Chisturile congenitale
19
lobilor inferiori. Comunicarea cu infectate si cele dobândite (ex. Chisturi
sistemul bronşic apare în aproximativ restante după abcesul pulmonar) nu pot
30% din cazuri, apărând o leziune fi diferenţiate decât prin faptul că cele
chistică cu pereţi subţiri, cu sau fără dobândite au o raspândire mai largă.
nivel hidroaeric
Formaţiuni omogene, bine circumscrise Sechestraţia pulmonară intralobară
cu densitate similară cu a apei, apare de obicei la adulţi şi doar în 10%
localizate frecvent în segmentul din cazuri se asociază cu alte anomalii
bazal posterior al lobilor inferiori şi congenitale. Sechestraţiile extralobare
aproape mereu tangent la diafragm. (1/5 din totalul sechestraţiilor) apar de
SECHESTRAŢIILE
Pot fi evidenţiate vase normale ce irigă obicei ca nişte mase omogene ce nu
BRONHOPULMONARE
aceste zone, vase ce au originea în cavitează, la nou-nascuţi, în asociere
(INTRALOBARE)
artera Aortă sau ramurile ei. Datorită cu alte anomalii congenitale. Drenajul
suprainfecţiei pot apărea comunicări venos se face prin venele sistemice în
cu arborele bronşic, rezultând o masă atriul drept (în timp ce drenajul venos
chistică unică sau multiloculară cu sau al sechestraţiilor intralobare se face
fără nivele hidroaerice. prin venele pulmonare)
Formaţiune intralobulară de ţesut
pulmonar dezorganizat cu sau fără
formare de chiste mari.
Tip I (50%): chist solitar sau mai multe
chiste mari de mărimi diferite, adesea
Formaţiuni chistice unice sau multiple, peste 20 mm
cu pereţi subţiri sau mai rar groşi,
Tip II (40%): mai multe chiste mici
ocazional cu nivel hidroaeric
de mărime asemănătoare, sub 12 mm
Implicare pulmonară unilaterală fiecare
MALFORMAŢIE CHISTICĂ-
cu împingereea contralaterala a
ADENOIDĂ (CAM) Tip III (10%): masa solidă fără formare
mediastinului în majoritatea cazurilor
de chiste (numai chiste microscopice).
Absenţa vaselor anormale de nutriţie
Se diagnostichează la nn şi copii.
şi drenaj pot sa o diferenţieze de
sechestraţie Se asociază în 25% din cazuri cu
anomalii gastrointestinale şi renale (mai
ales tipurile II şi III)
Implică mai mulţi lobi în 20 % din
cazuri, lobul mijlociu fiind rareori
afectat.
Formaţiuni rotunde bine delimitate
sau uşor lobulate unice sau multiple,
Se diagnostichează de obicei la
omogene, măsurând până la cativa cm
tineri ca şi anomalie izolată sau
în diametru.
asociata cu sdr. Rendu-Osler-Weber
MALFORMAŢIE
Au predilecţie pentru treimea medie (teleangiectazie ereditara) – prezintă
ARTERIOVENOASĂ
pulmonară şi pentru lobii inferiori. modificări teleagiectatice la nivelul
pielii şi a mucoaselor – epistaxis,
Se poate demonstra existenţa arterei de
sângerare gastro-intestinală.
nutriţie şi a venelor de drenaj prin ex
CT dinamic cu substanţă de contrast.

Formaţiuni bine definite rotunde sau
Vene pulmonare tortuoase, dilatate
lobulate situate în apropierea atriului
chiar înainte de intrarea în atriul stâng.
stâng.
VARICE PULMONARE Sunt congenitale sau dobândite odată
Este caracteristică încărcarea cu
cu instalarea hipertensiunii venoase
substanţă de contrast simultan cu cea a
pulmonare.
atriului stâng.
80% apar în într-o bronşie lobară,
Se diagnostichează frecvent la pacienţi
19 segmentară sau subsegmentară şi se
prezintă ca o masă endobronşică
între 30 şi 50 de ani, care prezintă
adesea hemoptizie. Pot să asocieze
frecvent cu extensie dincolo de pereţii
cu carcinoide (90%), cilindroame
bronşici.
(carcinoame adenoid chistice),
Atelectazia postobstructivă şi carcinoame mucoepidermoide,
pneumonita sunt cele mai frecvente adenoame pleomorfice. Aceste
ADENOM BRONŞIC forme de prezentare, mai rar tumori invazive local cu grad mic de
hiperinflatie postobstructivă. malignitate metastazeaza în nodulii
limfatici regionali chiar la distanţă.
Adenoamele periferice (20%) sunt
leziuni rotunde, bine delimitate cu Tumorile cu celule Kulchitsky cu
dimensiuni între 2-5cm diametru. malignitate mai crescută includ
carcinoidele, carcinoidele atipice şi
Încărcarea cu contrast poate fi
carcinoamele cu celule mici.
semnificativă.
Formaţiuni solitare, bine delimitate şi
adesea lobulate la nivelul periferiei
pulmonare măsurând până la 10cm Adesea sunt asimptomatice (rar
diametru. hemoptizie), la pacienţi între 40-60 ani,
mai frecvent la bărbaţi.
Localizare endobronşică în 10% din
HAMARTOM Hamartoamele fibroleiomiomatoase
cazuri.
pulmonare multiple reprezintă o
Apar calcificări spiculiforme sau afecţiune asociată care este extreme de
conglomerate (“pop-corn”) în 30% din rară.
cazuri, colecţii focale sau grăsime în
interiorul tumorii în 50 %
Formaţiuni multiple sau mai rar unice
La copii şi adulti tineri care prezintă
endotraheale su endobronsice care
dispnee şi ocazional hemoptizie.
PAPILOMUL cavitează frecvent.
(PAPILOMATOZA) Originea este virală (papovavirus) şi
Adesea se asociază cu pneumonie
apar de obicei în laringe de unde se
obstrutivă şi atelectazie când se
răspandesc distal.
localizează endobronşic.
Formaţiuni endobronsice (ex.
Mioblastom celular granular,
lipoame, leiomioame) fără extensie Malignant counterparts ale acestor
exobronşică sau noduli periferici mici tumori pot să aibă originea foarte rar
TUMORILE MEZENCHIMALE (ex. Fibroame, tumori neurogene, în plămâni dar de obicei reprezintă
leiomioame). metastaze hematogene din sarcom
Cu excepţia lipoamelor endobronşice localizat în alt organ.
(care conţin grăsime) modificările nu
sunt specifice.

Forma localizată (75%) se prezintă
ca un nodul periferic bine delimitat
când este mic (1-4 cm). Pot să apară
extinderi de la un nodul subpleural la
pleura (reacţie desmoplastică pleurală) Pot sa apară colecţii pleurale şi
– cu pleural indrawing metastaze la nivelul nodulilor limfatici
CARCINOMUL CELULAR locali dar nu sunt comune.
ALVEOLAR (CARCINOM Leziunile mai mari tind să devină
Forma difuza (25%) se prezintă ca şi
BRONHIOALVEOLAR) mai heterogene, cu bronhograma
aerica şi margini neregulate (aspect de consolidare pulmonară care implică 19
“răsărit de soare”). După încărcare cu ambii câmpi pulmonari.[44]
substanţă de constrast se pot vizualiza
vase opacifiate în interiorul leziunii.
Poate să fie multifocală.

Clasificare: Carcinom cu celule
scuamoase (epidermoid) (35%). Leziune
endobronşică cu obstrucţia căilor
aeriene (2/3) sau nodul periferic (1/3).
Adenocarcinom (35%). Masă periferică.
Carcinom cu celule mici (20%): leziune
pulmonară mică cu adenopatii hilare şi
19 Masă solitară periferică sau centrală,
de obicei cu margine neregulată sau
mediastinale mari.
Carcinom cu celule mari (15%): masă
periferică voluminoasă
spiculată. Cavitaţia, de obicei cu pereţi
Stadializare TNM:
groşi şi un contur intern neregulat,
T0 – tumoră absentă.
apare în 15% din cazuri, cel mai des
T1 – tumoră mai mică de 3cm.
în carcinomul cu celule scuamoase.
T2 – tumoră mai mare de 3cm sau tumoră
Calcificări excentrice apar în 5% din
cu invazia pleurei viscerale sau asociată
cazuri şi sunt cauzate de înglobarea
cu pneumonie obstructivă/atelectazie.
unui granulom calcificat în tumoră
T3 – tumoră aflată la mai puţin de 2cm de
sau de către necroza tumorală.
la carină sau invazia pleurei parietale, a
Adenocarcinoamele calcificate
peretelui toracic, a diafragmului, a pleurei
difuze sunt extrem de rare. Obstrucţia
mediastinale sau a pericardului.
căilor aeriene periferice, prezentă ca
T4 – invazia carinei, a inimii, a marilor
atelectazii segmentare, lobare sau
vase, a traheei, a esofagului, a corpilor
pulmonare şi pneumonita obstructivă
vertebrali sau efuziuni maligne.
apare într-o treime din cazuri.
N0 – absenţa metastazelor nodulare
Bronhogramele aerice sunt absente.
CARCINOMUL BRONŞIC limfatice
Leziunile endobronşice sau stenozările
N1 – invazia nodulilor peribronşici şi/sau
circumferenţiale/obstrucţia bronşică
hilari ipsilaterali
sunt deseori evidenţiate în tumorile
N2 – invazia nodulilor mediastinali
centrale. În mod similar, vasele
ipsilaterali
pulmonare pot fi obstrucţionate sau pot
N3 – invazia nodulilor hilari şi/sau
conţine trombi tumorali. Adenopatia
mediastinali controlaterali
hilară unilaterală cu sau fără afectare
M0 – absenţa metastazelor
mediastinală este frecventă şi poate fi
M1 – metastaze la distanţă (osoase,
singura manifestare în 5% din cazuri,
suprarenaliene, hepatice, renale,
în special în carcinomul cu celule mici.
cerebrale, pulmonare şi altele)
Efuziunile pleurale sunt prezente în
Stadializare (1-3A) rezecabil, 3 B-4
10% din cazuri la prezentare. Îngroşări
nerezecabil.
localizate sau difuze ale pleurei apar
1: T1-2, N0, M0
ocazional în tumorile periferice.
2: T1-2, N1, M0
Extinderea directă la peretele toracic,
3A: T3, sau T1-3, N2, M0
coaste şi vertebre poate de asemenea să
3B: T1-3, N3, sau T4, N0-2, M0
fie evidenţiată în cazurile mai avansate.
4: T4, N3, M0 sau M1
Tumora Pancoast (tumora şanţului
pulmonar superior), (4%): se prezintă
clasic cu durere, distrucţii osoase, sindrom
Horner şi atrofia musculaturii mâinii.
Evidenţierea la examenul CT a unor mase
apicale cu sau fără distrucţia coastelor este
caracteristică.[61]

Metastazele hematogene sunt
evidenţiate sub forma unor noduli
pulmonari a căror mărime variază
de la leziuni miliare la mase mari,
bine definite (metastaze în formă de
„ghiulea”). Un vas care intră în leziune Modelul miliar este asociat de
este vizibil în aproximativ o treime obicei cu metastaze hematogene
din cazuri. Limfadenopatia hilară şi masive provenind din carcinom
mediastinală este de obicei absentă.
Metastazele solitare sunt neobişnuite
mamar, tiroidian, renal şi prostatic, 19
sarcoame osoase şi ale ţesuturilor
şi acestea provin de obicei din moi şi coriocarcinoame. Metastazele
carcinom colonic (mai ales al zonei „ghiulea” sunt deseori asociate
rectosigmoidiene), sarcoame (în special carcinoamelor renale şi colonice,
METASTAZELE osos) şi carcinoame renale, testiculare, melanoamelor şi sarcoamelor.
mamare sau din melanoame. Metastazele slab definite datorită
Cavitaţia este rară şi survine cel hemoragiilor sunt frecvente în
mai frecvent în carcinoamele cu sarcomul Kaposi şi în coriocarcinom.
celule scuamoase provenind de la Metastazele endobronşice se prezintă
nivelul capului, gâtului şi a colului prin obstrucţia căilor aeriene şi survin
uterin. Calcificarea este de asemenea în carcinoame bronhogenice, renale,
rară şi survine cel mai frecvent în mamare şi colonice şi în melanoame.
adenocarcinoamele mucinoase,
osteosarcoame, sarcoame sinoviale,
carcinoame tiroidiene (papilare şi
medulare) şi tumori maligne cu celule
germinale.
De obicei se prezintă mai degrabă Aspectul reticulonodular grosier
ca noduli multipli decât solitari, slab bilateral asemănător limfangitei
definiţi sau ca o zonă de condensare carcinomatoase este manifestarea
pulmonară cu bronhograme aerice pulmonară cea mai frecventă.
implicând de la un segment până la Pseudolimfomul se prezintă ca o
întreg plămânul. Cavităţi cu perete afectare interstiţială sau de condensare
subţire sau gros apar în boala Hodgkin, pulmonară cu bronhograme aerice
dar sunt rare în limfoamele non- dar fără adenopatie. Este o infiltrare
LIMFOMUL Hodgkin. Manifestările pulmonare sunt limfomatoasă benignă şi poate fi
de obicei asociate sau sunt urmarea considerată o formă localizată a
implicării nodulilor limfatici hilari şi pneumoniei interstiţiale limfocitare
mediastinali. Leziunile endobronşice (PIL).
care pot fi asociate bolii obstructive
a căilor aeriene sunt rare. Efuziunile Manifestările plasmocitomului (primar
pleurale apar într-o treime din cazuri şi pulmonar) şi secundar mielomului
pot fi asociate cu îngroşări subpleurale multiplu sunt rare (1%) şi sunt similare
circumscrise. limfomului
Amiloidoza primară (amiloid L): fără
Tipul traheobronşic: noduli
boală asociată sau cu mielom multiplu.
endobronşici cu boală obstructivă
Amiloidoză secundară (amiloid A):
pulmonară. Tipul nodular: noduli
asociată cu poliartrita reumatoidă,
solitari sau multipli, uneori însoţiţi
AMILOIDOZA tuberculoză, bronşiectazii şi boala
de cavitaţie sau calcificări. Tipul
Hodgkin. Amiloidoză senilă: afectează
parenchimatos difuz: boală
mai multe organe, inclusiv plămânii
interstiţială larg răspândită, de natură
la pacienţii vârstnici. Amiloidoză
reticulonodulară sau miliară.
familială: rară
Condensare pulmonară de formă
rotundă cu bronhograme aerice şi Mai ales la copii. E cauzată de infecţiile
PNEUMONIA ROTUNDĂ margini flou conturate. Localizată cu Hemophilus, Streptococus sau
întotdeauna posterior, de obicei în Pneumococcus.
lobul inferior.

Focare de densitate CT scăzută
înconjurate de o zonă de condensare
sunt caracteristice înainte de cavitaţie.
După administrarea intravenoasă de
contrast, diferenţa dintre peretele
abcesului cu priză mai mare şi centrul Abcesele pulmonare apar de obicei în
necrotic care nu face priză de contrast pneumoniile necrozante, sindrom de
ABCESE PULMONARE este accentuată. În urma cavitaţiei aspiraţie cu infecţie asociată, obstrucţie
19 apare un perete gros, cu un contur
intern anfractuos în stadiul acut, acesta
bronşică însoţită de infecţie şi infarcte
pulmonare infectate.
estompându-se cu timpul. Apariţia
de nivele hidroaerice în cavitatea
abcesului este frecventă şi, ocazional,
pot rămâne fâşii de ţesut pulmonar
rezidual ce traversează cavitatea.
Leziuni subpleurale multiple, cu contur
Apar de obicei la pacienţi tineri, sub
bine sau slab definit, de formă rotundă
40 de ani. Cel mai des sunt cauzaţi
sau în formă de ic, cu predilecţie în
de stafilococ sau streptococ. Printre
lobul inferior. Vase aferente leziunii şi
factorii predispozanţi sunt incluse
bronhograme aerice pot fi observate.
EMBOLI SEPTICI abuzul de droguri intravenoase,
Cavitaţia este frecventă, de obicei cu
catetere intravenoase ŕ la long, ţunturi
perete subţire. Nivele hidroaerice sau
de hemodializă, tromboflebite septice,
o densitate centrală reprezentând o
endocardite, osteomielite, infecţii
porţiune de ţesut necrotic („semnul
faringiene şi pelvine
ţintei”) sunt ocazional prezente.
Tuberculomul: Nodul bine conturat, cu
margini netede, ocazional lobulate, de
formă rotundă sau ovalară, variind ca Complicaţiile tuberculozei cavitare
mărime între 1 şi 4cm. Leziuni satelite includ diseminarea bronhogenică
(densităţi mici, discrete, în imediata a materialului infecţios, rezultând
vecinătate a leziunii principale) sunt o bronhopneumonie extinsă.
frecvente. Calcificările sunt frecvente. Tuberculoza miliară survine în urma
Tuberculoza cavitară: cavităţi cu pereţi diseminării hematogene masive.
subţiri sau moderat îngroşaţi, de obicei Cavitaţia de asemenea survine la
cu contur intern neted. Nivelele fluide aproape o treime din adulţii cu
TUBERCULOZA
sunt rare. Cavităţile sunt înconjurate tuberculoză primară a căror boală se
fie de condensări parenchimatoase prezintă sub forma unei condensări
(tuberculoză exudativă locală) fie de pulmonare fără o topografie specifică,
modificări fibrotice cu pierdere de cu adenopatie hilară ipsilaterală
volum şi bronşiectazii (tuberculoză şi efuziuni pleurale. În infecţiile
fibroproliferativă local). Îngroşări micobacteriene atipice cavităţile sunt
pleurale („cască apicală”) sunt frecvent chiar mai frecvente şi de obicei sunt
asociate. Apare predominant în multiple.
segmentele apicale/posterioare ale
lobilor superiori.
Histoplasmomul: unul sau mai mulţi
noduli bine circumscrişi de până la Boala caviatară: imposibil de diferenţiat
HISTOPLASMOZA 3cm diametru cu predilecţie în lobii de tuberculoza ce afectează lobii
inferiori. Calcificările centrale („leziuni superiori
în ţintă”) sunt frecvente.
Coccidioidomul: noduli unici, sau,
Coccidioidomicoza primară se prezintă
mai rar multipli de dimensiuni variind
ca o condensare pulmonară mai
între 0,5 şi 5 cm, cu o implicare mai
ales în lobii inferiori cu adenopatie
frecventă a zonelor pulmonare mijlocii
COCCIDIOIDOMICOZA hilară ipsilaterală şi efuziuni pleurale
şi superioare. Cavităţile sunt de obicei
mici, fiecare în procent de 20%.
unice, cu pereţi subţiri şi sunt localizate
Coccidioidomicoza diseminată se
în majoritatea cazurilor în segmentul
prezintă sub o formă miliară.
anterior al unui lob superior

Apar de obicei la pacienţii
ACTINOMICOZA, Condensare mare sau masă de până
imunocompromişi sau debilitaţi.
NOCARDIOZA, la 10cm în diametru cu o implicare
Empiemul, însoţit de atingeri ale
BLASTOMICOZA, primară a lobilor inferiori. Dezvoltarea
coastelor şi ale peretelui toracic este o
CRIPTOCOCCOZA, unei cavităţi mari cu perete gros este
complicaţie comună a actinomicozei şi
MUCORMICOZA frecventă.
a nocardiozei.
Aspergilomul: masă rotundă, solidă
sau cu aspect spongios, găsită de
obicei într-o cavitate preexistentă, 19
cu perete subţire, cel mai frecvent în
lobii superiori. Pot apare calcificări
diseminate sau marginale fine.
Aspergiloamele sunt de obicei asociate
Aspergiloza bronhopulmonară
bolii cavitare cronice pulmonare, în
alergică (ABPA): dopuri de mucus
mod particular tuberculozei. ABPA
apar în bronhiile segmentare sau
este frecventă la pacienţii astmatici
subsegmentare, producând un aspect
ce prezintă şi fibroză chistică.
de „deget înmănuşat”, „ciorchine
ASPERGILOZA Aspergiloza invazivă apare la pacienţii
de struguri” sau de Y sau V inversat.
imunocompromişi. Granulomatoza
Semne ale bolii de obstrucţie bronşică
bronhogenică (Liebow) poate fi
pot fi asociate.
considerată ca o variantă de ABPA şi
Aspergiloza invazivă: unul sau mai apare într-un mod similar atât clinic cât
mulţi noduli centrali sau periferici, şi radiologic.
uneori înconjuraţi de un halou de
atenuare joasă. Cavitaţia ulterioară
poate produce semnul „ inelului aeric”
(inel aeric ce înconjoară un sechestru
de ţesut pulmonar necrotic) şi, în final,
o cavitate francă.
Disecţia spaţiului dintre peretele chistic
şi plămânul înconjurător de către aer
De obicei apare ca o masă solitară pot produce semnul „inelului aeric” sau
rotundă sau ovalară măsurând până la al „arcului dublu”. După deschiderea
ECHINOCOCCOZA (BOALA 10cm diametru. chistului în bronhia de drenaj,
HIDATICĂ)
Calcificările peretelui nu apar în membrana chistică colabată poate pluti
leziunile pulmonare. la suprafaţa nivelului hidroaeric, dând
semnele „nufărului” şi „plutei” sau se
poate aşeza pe fundul chistului gol.[13]
Sindrom de condensare la nivelul
lobului inferior drept, care evoluează Manifestările pulomonare apar prin
AMOEBIAZA frecvent spre abces pulmonar şi extensie transdiafragmatică directă de
formare de cavităţi cu pereţi îngroşaţi la un abces hepatic.
cu margine internă neregulată.
Mucocel localizat distal de bronşia Aceasta anomalie este uzual
obstruată, apare ca o masă centrală asimptomatică şi descoperită cu ocazia
ovoidă sau lobulată asociată cu unui screening toracic prin examinare
ATREZIA BRONŞICĂ radiografică la copii sau la adulţii tineri.
hiperinflaţie (ventilaţie colaterală) şi
CONGENITALĂ
oligohemie a segmentului implicat (cel Examinarea CT demonstrează existenţa
mai frecvent la nivelul segmentului anomaliei şi poate fi utilizată pentru
postero-apical a lobului superior) confirmarea diagnosticului.

Masa conglomerată de 1-10cm în
câmpurile pulomanare mijlocii sau
superioare, frecvent bilateral dar uzual
asimetric.
Marginile laterale paralele cu arcurile
costale sunt frecvent bine delimitate, Fibroza progresivă masivă apare
în timp ce marginile mediale sunt consecutiv în pneumoconioze şi
19 FIBROZA PROGRESIVĂ
slab delimitate. Masa este frecvent
fuziformă cu diametrul antero-posterior
silicoze şi mai puţin frecvent în
azbestoza.
mai scurt şi diametrul medio-lateral
MASIVĂ Fibroza masivă din sarcoidoză poate
mai lung. După necrozarea leziunii
sau după suprainfecţia cu tuberculoză apărea ocazional ca o masă centrală
apare frecvent cavitaţia. omogena sau leziuni nodulare mari cu
margini neregulate.
Odată cu scăderea progresivă a masei
apare emfizemul compensator în jurul
acesteia cu creşterea progresivă în
dimensiuni şi apariţia de prelungiri
pseudopodice de la nivelul masei
pulmonare în parenchimul pulmonar.
Masă neregulată sau arii de consolidare
ce conţin în interior reginui Leziuni inflamatorii similare fără
caracteristice de grăsime. Cauza arii de grăsime se găsesc în cazurile
PNEUMONIA LIPOIDĂ exogena: aspiraţie cronică de lipide. de aspiraţie de solide sau lichide
Cauza endogenă: (pneumonia altele decât lipide şi în pneumoniile
colesterolică) distal de obstrucţia postobstructive
cronică
Caracteristic apare o imagine
de consolidare cu feţe multiple.
Condensarea ce are baza spre pleură Alte semne ce vin în susţinerea
poate avea margini convexe care diagnosticului de boală pulmonară
bombează, de asemenea poate trombembolică includ: scăderea
prezenta imagini liniare ce pleacă de la volumului pulmonar cu ascensionarea
vârful acesteia spre hilul pulmonar. diafragmului ipsilateral, oligohemie
INFARCTUL PULMONAR
(semnul Westermark), revărsat pleural,
Zone dispersate de densitate mai mică
artere pulmonare principale dilatate în
pot fi vizualizate în interiorul leziunii.
care se evidenţiază tromb intraluminal
(necroze)
după administrarea substanţei de
După administrare de substanţă de contrast
contrast i.v. se evidenţiază frecvent o
încărcare inelară periferică.
La copii sau adulţii tineri după
accidente toracice severe. Leziunile se
Leziuni unică sau multiple, sferică sau dezvoltă la nivelul de impact maxim şi
ovalare, cu dimensiuni cuprinse între sunt vizibile imediat, dar mai frecvent
HEMATOMUL PULMONAR 2 şi 14 cm diametru, ce se prezintă ca ele sunt amânate în evaluare ore sau
ŞI CHISTUL PULMONAR leziuni chistice cu densitate sanguină chiar zile şi uneori pot persista până la
TRAUMATIC sau asemeni unor cavităţi cu pereţi 4 luni.
subţiri cu sau fără nivele hidroaerice
prezente. Hematoamele pulmonare pot apare
şi după intervenţii chirurgicale tip
segmentectomie sau rezecţii extinse.

Noduli bine delimitaţi, multipli, În formele limitate, plămânii sunt
bilateral cu dimensiuni între 1-10cm, singurul organ afectat, în timp ce în
mai frecvent în campurile pulmonare forma generalizată afectarea cuprinde
inferioare. rinichii şi căile aeriene superioare.
Vasele nutritive ce intră în nodul pot Forma limfoganglionară a
fi vizualizate în mod frecvent. Apar granulomatozei Wegener sinusurile
frecvent cavităţi cu pereţi groşi şi paranazale nu apar afectate.
contur inelar neregulat în interior.
Apare progresia spre cavitate cu pereţi
Granulomatoza alergică (Churg 19
Granulomatoza WEGENER Strauss) apare ca o afectate
subţiri. multinodulară sau ca o condensare
Sunt prezente efuziuni pleurale mai neaerată la nivel segmentar distribuită
puţin frecvent, iar foarte rar apar la nivelul periferic, precum în
limfonoduli. Atelectazia segmentară, pneumonia eozinofilică.
lobară sau chiar pulmonară poate Poliartrita nodoasă şi granulomatoza
uneori apare datorită leziunilor sarcoidă necrozantă pot apare de
endobronsice. Patologia transmisă pe asemenea ca o afectare multinodulară.
cale aeriană apare frecvent şi datorită
hemoragiei pulmonare difuză.
Nodulii necrotici sunt o manifectare
rară a afectării pulmonare în
reumatismul articular. Nodulii
Singulari sau mai frecvent cu localizare pulmonari pot creşte sau scădea în
multiplă, bine circumscrişi şi cu dimensiuni în comparaţie cu evouţia
NODULII REUMATOIZI localizare periferică cu dimensiuni de subcutanată.
NECROTICI la 5mm la 5cm în diametru. Cavitarea
apare în mod uzual, cu pereţii groşi sau Sindromul Caplan: noduli necrotici
subţiri şi o delimitare fină şi liniară. şi artrita reumatoidă ce apare la
lucrătorii din minele de cărbune cu
pneumoconioze. În aceşti noduli pot
apare calcificări.

Etiologie:
Congenitală:
• sindromul Kartagener
(dischinezie ciliară primară)
(situs inversus, sinuzită,
bronşiectazie),
19 Chistică/sacciformă: formaţiuni chistice

cu pereţi groşi cu diametrul maxim de
• fibroza chistică,
• granulomatoza cronică a
3 cm, de obicei cu nivele lichidiene copilului,
variabile. Chistele sunt fie grupate în
ciorchine (cluster) fie înşirate apărând • deficit de alfa-1 antitripsina
ca un desen liniar. Postinfecţioasă
Tubulară/cilindrică: structuri tubulare • Granulomatoza cronică (ex.
dilatate, cu perete gros, non-tappering Tuberculoza),
crowded (“şine de tren”). Când sunt
BRONŞIECTAZIA pline cu mucus pot da imaginea de • Rujeola
“deget de mănuşă”. Poate să apară • Pertussis
imaginea de “inel cu pecete” atunci
când se vizualizează în secţiune • sindromul Swyer - James
transversală – bronşia dilatată, cu (hipertransparenţa pulmonară
perete îngroşat reprezentând inelul unilaterală, cu plămân de
iar ramura din artera pulmonară volum scazut, air- trapping, hil
acompaniatoare fiind pecetea ipsilateral mic, bronşiectazii
varicoase
Varicoasă – bronşii dilatate cu perete
gros şi aspect moniliform Postobstructiva
• Aspiraţie
• Inhalare de fum
Bronşiectazii cicatriceale – se asociază
cu fibroza pulmonară avansată
“Bronşiectazia reversibilă” - dilatare
temporară în cadrul pneumoniei
Bulele pot fi izolate sau o parte
componentă a emfizemului sau a
fibrozei pulmonare avansate. Bula
Formaţiuni chistice cu diametrul mai unică de dimesiuni mari apare uneori
mare de 1cm delimitate de un perete ca şi unica anomalie de obicei în lobii
foarte subţire care este vizibil pe întrega superiori sau poate să fie secundară
BULA circumferinţă (diagnostic diferenţial cu unui vechi abces sau a unui hematom
emfizemul focal) pulmonar evacuate sau chist bronsic
Pneumotoraxul este o complicaţie Blebs – sunt formaţiuni chistice în
frecventă cadrul pleurei viscerale, de obicei la
apexuri si nu se asociază cu destrucţie
pulmonară. Sunt rare şi sunt frecvent
cauza pneumotoraxului spontan
Cel mai frecvent apar în pneumonia
Leziuni chistice unice sau multiple
stafilococica la copil, dar se asociază
secundare hiperinflaţiei obstructive
şi cu pneumonia cu Pneumocystis
asociate cu pneumoniile acute. Poate
PNEUMATOCELE carinii, SIDA şi altele. Pneumatocelele
să apară şi să crească în volum în
traumatice (pneumatochiste) apar după
cursul fazei de vindecare şi eventual să
traumatisme toracice deschise sau
se resoarbă în următoarele săptămâni
inhalaţie de gaze toxice [12]
21. COMENTARII PRIVIND REDACTAREA PROTOCOLULUI

DE EXPLORARE CT TORACICĂ
Diversele procese patologice toraco-mediastino-pleuro- • Poziţia nu este modificată, fiind aproximativ la
pulmonare vor beneficia de redactarea unui protocol nivelul arcului costal posterior 10-11
de explorare CT, care va include:
• Are grosime normală, fără defecte
Dacă plămânii sunt în număr de 2, simetrici
Dacă scheletul toracic (coaste, claviculă, stern,
• Dacă sunt în întregime opuşi peretelui toracic scapulă) 19
• Fără îngroşare pleurală • Prezintă poziţie, structură, contururi şi simetrie
normale
• Fără îngroşare de perete toracic
• Nu prezintă expansiuni sau distrucţii osoase
• Fără colecţie fluidă (pătată sau circumscrisă)
• Prezintă coloana vertebrală dorsală în
• Cu aeraţie completă
poziţie normală, cu vertebre de formă
• Cu valori densitometrice tipice pentru corespunzătoare
parenchimul pulmonar
Dacă părţile moi toracice au o configuraţie, lărgime,
• Cu structură normală simetrie şi valori densitometrice corespunzătoare.[54]
• Cu reţeaua vasculară primară/secundară
• Fără noduli pulmonari Pe baza datelor de mai sus, protocolul de explorare CT
• Fără opacităţi (plăci, infiltrate) al toracelui poate fi considerat corect şi bine întocmit
dacă în cuprinsul său va include următoarele:
Dacă mediastinul:
Explorarea CT toracică pune în evidenţă cei doi
• Prezintă configuraţie, poziţie: centrată, lărgime, plămâni normal aeraţi, aplicaţi pe peretele toracic
fără masă tumorală în compartimentul anterior, în toate porţiunile. Nu există semne de îngroşare
central, posterior pleurală localizată şi nici colecţie fluidă.
• În regiunea hilară nu prezintă masă tumorală Structura pulmonară este normală şi arată structuri
sau adenopatii limfatice vasculare de bază normale.
• Bronşiile principale cu precizare de: anatomie, Nu se constată noduli intrapulmonari sau opacităţi cu
traiect, lărgime structura mixta.
• Cordul: poziţia (centrat uşor la stânga liniei Mediastinul este centrat median şi de lăţime normală.
mediane), configuraţia, dimensiunile cavităţilor
cardiace, miocardul (grosimea) Nu se pun în evidenţă mase tumorale/procese
expansive de mediastin anterior, mijlociu, posterior.
Dacă vasele:
Regiunea hilurilor pulmonare este de aspect normal,
• Intratoracice: aorta ascendentă, arcul aortic, cu bronşiile principale de aspect normal.
aorta descendentă, vena cavă superioară
prezintă anatomie şi dimensiuni normale Cordul este ortotopic, cu configuraţie normală.
Cavităţile cordului sunt de dimensiuni normale.
• Supraaortice: artera subclaviculară, trunchiul
brachiocefalic, artera carotidă comună stângă Emergenţele din crosa aortică sunt de aspect normal.
prezintă anatomie şi dimensiuni normale Scheletul toracic şi ţesutul moale toracic fără
Dacă diafragmul: anormalităţi.
• Nu prezintă contur anormal, sinusurile costo- Concluzii: aspect CT normal al organelor toracice.
diafragmatice sunt cu contur neted şi clare
22. CAZUISTICĂ CLINICĂ
19
19
Explorarea CT toracică pune în evidenţă multiple zone de hipertransparenţă de dimensiuni mari separate de septuri
localizate la nivel apical drept, aspectul CT pledând pentru bule emfizematoase.
Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă o zonă de hipertransparenţă situată la nivelul vârfului
lobului inferior stâng cu perete propriu, prezentând nivel hidroaeric şi realizând aspect de imagine mixtă hidroaerică-
aspect CT de cavernă pulmonară parţial evacuată.
19
Examenul CT toracic simplu pune în evidenţă o

hipertransparenţă localizată de formă rotundă, de
mici dimensiuni având bronhie de drenaj, acompaniată
de ţesut fibrotic perilezional situată în lobul superior
drept - aspectul CT pledează pentru caverna
tuberculoasă.
Explorarea CT toraco-pulmonară cu constrast dinamic (3 ml/s) pune în evidenţă imagini lacunare multiple având
punctul de plecare din trunchiul arterei pulmonare cu extensie în cele două artere pulmonare şi ramificaţiile lobare/
segmentare ale acestora – aspect CT de tromboembolie pulmonară bilaterală.
19
Examinarea CT toracică nativă în plan axial pune în evidenţă o colecţie liberă în marea cavitate pleurală stângă în
cantitate mică, colecţii închistate la nivelul scizurii oblice drepte respectiv parietal posterobazal drept. Consolidări
pulmonare cu bronhogramă aerică bazal bilateral.
Explorarea CT toraco-pulmonară cu secţiuni în plan

axial pune în evidenţă crosa venei azigos adiacent
căreia se evidenţiază lobul venei azigos
19
19
Examinarea CT toracică nativă în plan axial şi

cu reconstrucţii sagitale şi coronale în fereastra
pulmonară pune în evidenţă multiple bule de emfizem
localizate predominant apico-posterior drept.
Explorarea CT toraco-pulmonară pune în evidenţă o colecţie lichidiană reziduală după pneumectomie dreaptă pentru
cancer pulmonar drept.
19
Explorarea CT toraco - pulmonară simplă

pune în evidenţă o opacitate de tip geam mat
corespunzătoare proiecţiei lobului pulmonar superior
drept. Reconstrucţiile MIP în plan sagital şi coronar
confirmă prezenţa opacităţilor descrise mai sus.
19

19
Explorarea CT toraco – pulmonară simplă evidenţiază

focare de condensare parenchimatoasă pulmonar
bazal drept, precum şi la nivelul lobului inferior
stâng; cele două zone prezintă bronhograma aeriană
fiind bine vizibile în reconstrucţiile MIP în plan
coronal şi sagital.
19

19
Explorarea CT toraco-pulmonară pune în evidenţă o zonă de condensare pulmonară corespunzător lobului mediu, cu o
bronhogramă aeriană, în contextul unui traumatism toracic cu contuzie pulmonară, colecţie lichidiană post-traumatică
şi multiple fracturi costale.
19
Explorarea CT toracică simplă evidenţiază un

proces expansiv toraco-mediastinal central hilar
drept recidivat după lobectomie inferioară dreaptă
evidenţiindu-se inclusiv procidenţa procesului
recidivat în bronşia principală dreaptă; procesul
expansiv explorat în fereastra densitometrică osoasă
evidenţiază invazie în corpul vertebral dorsal cu
osteoliza parţială a acestuia; glanda suprarenală
dreaptă mult mărită de volum sugerând determinare
secundară şi la acest nivel. (rezultat parţial
neconcludent datorită imposibilităţii administrării
subst. de contrast i.v. pe teren intens alergic).
Eplorarea CT toraco-pulmonară pune în evidenţă la nivelul celor două câmpuri pulmonare opacităţi în geam mat –
aspect CT de pneumonie interstiţială.
19
19
Examinatea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă pe fondul evoluţiei unei fibroze pulmonare apicale drepte
prezenţa unor imagini de hipertransparenţă delimitate prin pereţi subţiri, multiple, realizând un aspect CT de sistem
de caverne; aspect CT de tuberculoză pulmonară apicală dreaptă fibrocavitară.
19
Examenul CT toracic cu contrast intravenos dinamic, pune în evidenţă multiple defecte de umplere sub forma
unor zone hipodense intraluminale la nivelul arterelor pulmonare bilateral, extinzându-se pâna la nivel de ramuri
segmentare. Aspect CT de embolie pulmonara bilaterală.
19

19
Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă o hipertransparenţă de formă rotund-ovalară, situat în lobul
superior drept, cu perete propriu, acompaniată de un proces inflamator perilezional - aspect CT de cavernă TBC.
19
Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă colecţii lichidiene închistate latero-toracic drept şi în scizura
orizontală
DE REŢINUT
1. Valorile densitometrice ale parenchimului 5. Calibrul bronşiilor principale:
pulmonar: - 403 ± 25 UH
• Bronşia dreaptă: 15 mm
2. Diametrele aortei: mai mic de 4 cm
• Bronşia stângă: 13 mm
• Aorta ascendentă:
6. Mediastinul – diametrul transvers al timusului : 1-2
• La nivelul bifurcaţiei trunchiului arterei cm
pulmonare: 3,2 cm ± 0,5 cm
19 • La nivelul rădăcinii arcului aortic: 3,7 cm
7. Cordul cu diametrele cavităţilor :
• Atriul drept – diametru transvers maxim 4,4
± 0,3 cm
cm
• Aorta descendentă :
• La nivelul rădăcinii crosei aortice: 1,9 cm ±
• 2,5 cm ± 0,4 cm 0,8 cm
• arcul aortic: 1,5 cm ± 1,2 cm • La nivelul valvei mitrale: 3,2 cm ± 1,2 cm
• Proporţia diametrelor aortei ascendente/ • În centrul ventricolului: 2,8 cm ± 0,4 cm
descendente: 1,5:1
• Atriul stâng :
3. Diametrele venei cave superioare:
• diametrul antero-posterior: 4,5 cm (la
• La nivelul arcului aortic: 1,4 cm ± 0,4 cm nivel de rădăcină a crosei aortice: 2,4
cm ± 4,5 cm, la nivelul valvei mitrale 2,9
• La nivelul bifurcaţiei trunchiului arterei
cm ± 4,9 cm)
pulmonare: 2 cm ± 0,4 cm
• diametrul transversal maxim: 9 cm (la
4. Diametrele arterelor pulmonare:
nivel de rădăcină a crosei aortice: 5,5 ±
• Trunchiul pulmonarei: 2,4 cm ± 0,2 cm 8,4 cm, la nivel de valvă mitrală: 4,9 ±
• Artera pulmonară dreaptă proximal: 1,9 cm ± 9,1 cm)
0,3 cm 8. Unghiul dintre planul medio-sagital şi sept = 38º
• Artera pulmonară dreaptă distal: 1,5 cm ± 0,3 9. Grosimea septului ventricular : 5-10 mm
cm
10. Grosimea pericardului: 1-2 mm
• Artera pulmonară stângă: 2,1 cm ± 0,4 cm
11. Grosimea miocardului: 10-12 mm [54]
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Adam A., Dixon A.K. : Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology A Textbook of Medical Imaging,
Fifth Edition, 2008, Churcill Livingstone, an Imprint of Elsevier Ltd., vol.1, section 2, chapter 11-
21.
2. Arrive L, Azizi L, Monnier-Cholley, Pradel C, Raynal M: Scanner Practique, Editura Masson, Paris,
2009, pp. 109-169.
19
3. Armstrong P, Padley S. Pulmonary neoplasms. Diagnostic Radiology – A Textbook of Medical
Imaging 2001, Churchill Livingstone Harcourth Publishers Limited – fourth edition, Vol. 1, pp.
463 – 489.
4. Beigelman C, Sellami D, Brauner M. CT of parenchymal and bronchial tuberculosis. European
Radiology 2000, Vol. 10 (5), pp. 699 -709.
5. Benjamin MS, Drucker EA, McLoud TC, et al. Small pulmonary nodules: detection at chest CT
and outcome. Radiology 2003; 226:480- 493.
6. Berger WG, Erly WK, Krupinski EA, et al. The solitary pulmonary nodule in chest radiography; can
we really tell if the nodule is calcified? AJR Am J Roentgenol. 2001;176:202-204.
7. Bergin C, MÃ¼ller N, Nichols DM, et al. The diagnosis of emphysema. A computed tomographic-
pathologic correlation. Am Rev Respir Dis. 1986;133:541- 546.
8. Bergin CJ, Rios G, King MA, et al. Accuracy of high-resolution CT in identifying chronic pulmonary
thromboembolic disease. AJR Am J Roentgenol. 1996;166:1371-1377.
9. Bonelli FS, Hartman TE, Swensen SJ, et al. Accuracy of high-resolution CT in diagnosing lung
diseases. AJR Am J Roentgenol. 1998;170:1507-1512.
10. Brauner MW, Grenier P, Mompoint D, et al. Pulmonary sarcoidosis: evaluation with high-
resolution CT. Radiology 1989;172:467- 471.
11. British Thoracic Society Standards of Care Committee: British Thoracic Society guidelines for the
management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:470- 484.
12. Burgener FA, Kormano M, Differential Diagnosis in Computed Tomography, Thieme Medical
Publishers, 1996,pp.215 – 221.
13. Buruian M, Bud V, Copotoiu C-tin, Boţianu Al., Budişcă O, Diagnosticul computer tomografic al
chistului hidatic toracic, Jurnalul de chirurgie toracică 1998, vol.3, nr.1,pp. 41-46.
14. Buruian M: Tratat de Tomografie Computerizata, Editura University Press, Tg.Mures, 2006, vol.1,
Cap - coloana vertebrala, pp.25-27, 28-35.
15. Collins Janette, Stern EJ: Chest Radiology: The essentials, 2nd Edition, 2008, Lippincott Wiliams &
Wilkins.
16. Conron M, Beynon HL. Churg-Strauss syndrome. Thorax 2000; 55:870- 877.
17. Copley SJ, Wells AU, Sivakumaran P, et al. Asbestosis and idiopathic pulmonary fibrosis:
comparison of thin-section CT features. Radiology 2003;229:731-736.
18. Cordier JF. Organising pneumonia. Thorax 2000; 55:318 - 328.
19. Dahnert W, Radiology Review Manual, sixth edition, 2007, Lippincott Williams and Wilkins
Company Baltimore, pp. 406-544.
20. Desai SR, Wells AU, Suntharalingam G, et al. Acute respiratory distress syndrome caused by
pulmonary and extrapulmonary injury: a comparative CT study. Radiology 2001; 218:689- 693.
21. Desay SR., Air spaces diseases. Diagnostic Radiology – A Textbook of Medical Imaging, 2001,
Churchill Livingstone Harcourth Publishers Limited – fourth edition, Vol. 1, pp. 589-605.
22. Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, et al. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Results
from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Chest 2000;118: 33-38.
23. Ellis SJ, Cleverley JR, MÃ¼ller NL. Drug-induced lung disease. AJR Am J Roentgenol. 2000;
175:1019-1024.
24. Ellis SM, Husband JE, Armstrong P, et al Computed tomography screening for lung cancer: back to
basics. Clin Radiol. 2001; 56:691- 699.
25. Erasmus JJ, Connolly JE, McAdams HP, et al. Solitary pulmonary nodules: Part I. Morphological
evaluation for differentiation of benign and malignant lesions. RadioGraphics 2000;20:43- 58.
26. Erasmus JJ, McAdams HP, Connolly JE. Solitary pulmonary nodules: Part II. Evaluation of the
indeterminate nodule. RadioGraphics 2000;20:59-66.
27. Eramus JJ, McAdams HP, Rossi SE, et al. FDG PET of pleural effusions in patients with non-small
cell lung cancer. AJR Am J Roentgenol. 2000;174:245- 249.
19 28. Franquet T, MÃ¼ller NL, GimÃ©nez A, et al. Spectrum of pulmonary aspergillosis: histologic,
clinical, and radiologic findings. RadioGraphics 2001;21:825-837.
29. Fultz PJ, Feins RH, Strang JG, et al. Detection and diagnosis of nonpalpable supraclavicular lymph
nodes in lung cancer at CT and US. Radiology 2002; 222:245-251.
30. Furuya K, Murayama S, Soeda H, et al. New classification of small pulmonary nodules by margin
characteristics on high resolution CT. Acta Radiol 1999;40:496-504.
31. Garg K, Mao J. Deep venous thrombosis: spectrum of findings and pitfalls in interpretation of CT
venography. AJR Am J Roentgenol. 2001; 177:319-323.
32. Gibson R.N. : Essential Medical Imaging, Cambridge University Press, Edinburg, 2009, pp. 41-47,
97-117, 133-136.
33. Goldhaber SZ, Elliott CG. Acute pulmonary embolism: Part I. Epidemiology, pathophysiology and
diagnosis, Circulation 2003; 108:2726-2729.
34. Goodman LR. CT diagnosis of pulmonary embolism and deep venous thrombosis. RadioGraphics
2000; 20:1201-1205.
35. Goodman LR. Small pulmonary emboli: what do we know? Radiology 2005;234:654- 658.
36. Goodman LR, Fumagalli R, Tagliabue P, et al. Adult respiratory distress syndrome due to
pulmonary and extrapulmonary causes: CT, clinical, and functional correlations. Radiology 1999;
213:545- 552.
37. Goodwin JD, Speckman JM, Fram EK, et al. Distinguishing benign from malignant pulmonary
nodules by computed tomography. Radiology 1982;144:349-351.
38. Gotway MB, Patel RA, Webb WR. Helical CT for the evaluation of suspected acute pulmonary
embolism: diagnostic pitfalls. J Comput Assist Tomogr. 2000; 24:267-273.
39. Grenier PA, Beigelman-Aubrey C, Ferrita C, et al. New frontiers in CT imaging of airway disease.
Eur Radiol 2002;12:1022-1044.
40. Gupta NC, Frank AR, Dewan NA, et al. Solitary pulmonary nodules: detection of malignancy with
PET with 2-[F-18]-fluoro-2- deoxy-D-glucose. Radiology 1992;184:441- 444.
41. Han D, Lee KS, Franquet T, et al. Thrombotic and nonthrombotic pulmonary arterial embolism:
spectrum of imaging findings. RadioGraphics 2003;23:1521-1539.
42. Hartman TE, Swensen SJ, Hansell DM, et al. Nonspecific interstitial pneumonia: variable
appearance at high-resolution chest CT. Radiology 2000;217:701-705.
43. Hasegawa I, Boiselle PM, Hatabu H. Bronchial artery dilatation on MDCT scans of patients with
acute pulmonary embolism: comparison with chronic or recurrent pulmonary embolism. AJR Am J
Roentgenol. 2004; 182:67-72.
44. Heller M, Fink A: Radiology of trauma, Springer Verlag Berlin, Heidelberg, 2000.
45. Higgins C B, Lipton M J., Pulmonary circulation. Diagnostic Radiology – A Textbook of Medical
871-888.
46. Kostis WJ, Yankelevitz DF, Reeves AP, et al. Small pulmonary nodules: reproducibility of three-
dimensional volumetric measurement and estimation of time to follow-up CT. Radiology
2004;231:446-452.
47. Koyama T, Ueda H, Togashi K, et al. Radiologic manifestations of sarcoidosis in various organs.
RadioGraphics 2004;24:87-104.
48. Lee, Joseph K. T.; Sagel, Stuart S.; Stanley, Robert J.; Heiken, Jay P. : Computed Body Tomography
with MRI Correlation, 4th Edition, 2006, New York, Lippincott Williams & Wilkins.
49. Leef JL, Klein JS. The solitary pulmonary nodule. Radiol Clin N Am 2002;40:123-143.
50. Libby DM, Smith JP, Altorki NK, et al. Managing the small pulmonary nodule discovered by CT.
Chest 2004;125:1522-1529.
51. Lynch DA. Nonspecific interstitial pneumonia: evolving concepts. Radiology 2001; 221:583- 584.
52. Matthias Hofer: CT Teaching Manual, second edition, Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New York,
2005, pp.74 -102.
53. Michaelson JE, Aguayo SM, Roman J. Idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2000;118:788-794.
54. Moeller Torsten B, Reif E. Normal Findings in CT and MRI, Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New
York, 2000, pp.31 - 35. 19
55. Mogoseanu Maria, S.Motoi, Magda Pascut, Ana Maria Vesa, C.Socoliuc, C.Gageanu, Ana Maria
Maxim, Laura Pasa, I. Popa: Modificari radioimagistice pulmonare la bolnavii cu mucoviscidoza
(cystic fibrosis „65 roses”), Imagistica Medicala, Revista Societatii de Radiologie si Imagistica
Medicala, vol. 10, nr.1 - 4, 2007, pp.38 - 46.
56. Muller N L, Hansell D M., Interstitial lung disease. Diagnostic Radiology – A Textbook of Medical
491 – 508.
57. Musset D, Parent F, Meyer G, et al. Diagnostic strategy for patients with suspected pulmonary
embolism: a prospective multicentre outcome study. Lancet 2002; 360:1914-1920.
58. Naidich, David P. ; Muller, Nestor L. ; Krinsky, Glenn A. ; Webb, W. Richard ; Vlahos, Ioannis :
Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax, 4th Edition, 2007 , New York,
Lippincott Williams & Wilkins.
59. Ost D, Fein A. Evaluation and management of the solitary pulmonary nodule. Am J Respir Crit
Care Med. 2000;162: 782-787.
60. Padley S P G., Non-vascular techniques in the thorax. Diagnostic Radiology – A Textbook of
Medical Imaging 2001, Churchill Livingstone Harcourth Publishers Limited – fourth edition, Vol.
1, pp. 623-630.
61. Patz EF Jr, Black WC, Goodman PC: CT screening for lung cancer: not ready for routine practice.
Radiology 2001; 221:587- 591.
62. Prokop M, Galanski M, Spiral and multislice computed tomography of the body, 2003, Georg
Thieme Verlag, Stuttgart, Germany.
63. Quiroz R, Kucher N, Zou KH, et al. Clinical validity of a negative computed tomography scan in
patients with suspected pulmonary embolism. A systematic review. JAMA 2005; 293:2012 - 2017.
64. Revel MP, Bissery A, Bienvenu M, et al. Are two-dimensional CT measurements of small
noncalcified pulmonary nodules reliable? Radiology 2004; 231:459 - 466.
65. Reynolds J H., Chest trauma. Diagnostic Radiology – A Textbook of Medical Imaging 2001,
Churchill Livingstone Harcourth Publishers Limited – fourth edition, Vol. 1, pp. 535-545.
66. Schaffler GJ, Wolf G, Schoellnast H, et al. Non small cell lung cancer: evaluation of pleural
abnormalities on CT scans with 18F FDG PET. Radiology 2004;231:858- 865.
67. Schoepf UJ, Costello P. CT angiography for diagnosis of pulmonary embolism: state of the art.
Radiology 2004; 230:329- 337.
68. Schoepf UJ, Kucher N, Kipfmueller, et al. Right ventricular enlargement on chest computed
tomography. A predictor of early death in acute pulmonary embolism. Circulation 2004;110:3276-
3280.
69. Scott-Pretorius E, Jeffrey A. Solomon : Radiology secrets, 2006, second edition, Elsevier-Mosby,
pp.505-546.
70. Smith TP. Pulmonary embolism: what’s wrong with this diagnosis? AJR Am J Roentgenol.
2000;174:1489-1497.
71. Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, et al. CT screening for lung cancer: five year prospective
experience. Radiology 2005;235:259- 265.
72. Van Overhagen H, Brakel K, Heijenbrok MW, et al. Metastases in supraclavicular lymph nodes in
lung cancer: assessment with palpation, US, and CT. Radiology 2004;232:75- 80.
73. Verschakelen J.A., De Wever W. Computed tomography of the lung-a pattern approach, Springer
Verlag Berlin Heidelberg, 2007, pp.3-17, 17-29, 29-47, 47-69, 69-87, 87-105.
74. Von Haag DW, Follette DM, Roberts PF, Shelton D, Segel LD, Taylor TM., Advantages of Positron
Emission Tomography over Computed Tomography in Mediastinal Staging of Non-Small Cell Lung
Cancer, J Surg Res 2002 Apr;103(2), pp.160-164.
75. Webb R.W., Brant W.E., Nancy M. Major : Body CT, third edition, 2006, Saunders Elsevier
Philadelphia, pp. 3-143.
76. Weissleder R, Wittemberg J, Mukesh G Harisinghani: Primer of Diagnostic, Third Edition, 2003,
19 Mosby Inc., pp.365-384.
77. Wittram C, Maher MM, Yoo AJ, et al. CT angiography of pulmonary embolism: diagnostic criteria
and causes of misdiagnosis. Radiographics 2004;24:1219-1238.
78. Wittram C, Mark EJ, McLoud TC. CT- histologic correlation of the ATS/ERS 2002 classification of
idiopathic interstitial pneumonias. RadioGraphics 2003;23:1057-107
79. Federle MP, Melissa L. Rosado-de-Christenson, Paula J. Woodward, Abbot GA: Diagnostic and
Surgical Imaging Anatomy, Chest. Abdomen. Pelvis, Copyright Amirsys Inc, 2006, pp. 1–493.
80. Wegener OH: Whole Body computerized tomography: practical image analysis, Wech Books
Libraries Services, 1989.
81. Wegener OH: Ganzkörper - computer tomography Blackwell Wissenschaft, Berlin, 1992, pp.3-
583.
82. Wegener OH: Whole Body Computed tomography, Blackwell Scientific Publications, Oxford,
London, Edinburg, Melbourne, Paris, Berlin, Vienna, Second Edition, Revised and extended, 1992,
pp.3-683.
CAPITOLUL 20
YANCU HERTZANU
MIRCEA BURUIAN
Examenul CT al peretelui toracic

1. CONSIDERAŢII PRELIMINARE 233
2. Traumatismele toracice 233
2.1. Leziunile PERETELUI TORACIC 234
2.1.1. FRACTURILE COSTALE 234
2.1.2. FRACTURILE STERNALE 234
2.1.3. Leziunile joncţiunii sterno-claviculare 234
2.1.4. Leziunile măduvei toracice 234
2.1.5. Emfizemul ţesuturilor moi 234
2.1.6. Leziunile pleurei şi spaţiului pleural 235
2.1.7. Pneumotoracele 235
2.1.7.1. Pneumotoracele post-traumatic 235
2.1.7.2. Pneumotoracele spontan 236
2.1.7.2.1. Pneumotoracele spontan primar idiopatic 236
2.1.7.2.2. Pneumotorace spontan secundar 237
2.1.8. Hemotoracele 238
2.1.9. Chilotoracele 239
3. INFLAMAŢIILE 239
4. TUMORILE MALIGNE PRIMARE DE PERETE TORACIC 240
5. TUMORILE MALIGNE SECUNDARE DE PERETE TORACIC 242
6. Diagnosticul diferenţial CT în leziunile peretelui toracic 243
7. Leziunile diafragmului (parte din torace) 243
CAZUISTICĂ CLINICĂ 244
CUPRINS
1. CONSIDERAŢII PRELIMINARE
Problemele diagnostice sunt:
1. Dacă există vreo leziune, unde se află aceasta?
2. Dacă leziunea este intratoracică, este interesat şi
peretele?
3. Dacă leziunea este parietală, sunt afectate pleura şi
plămânul? [11,18,23]
2. Traumatismele toracice
Fracturile costale, colecţiile lichidiene şi emfizemul • examenul ecografic transtoracic,
20
subcutanat se pot evidenţia la examenul radiografic • angiografia terapeutica şi eventual endoscopia
convenţional. (bronhoscopiă sau esofagoscopică),
Traumatismul este cauza cea mai importantă de deces • examenul baritat.[11]
la persoanele sub 40 de ani. Aceasta poate fi rezultatul
În mod practic la bolnavii stabili cu leziuni minore
unei traume oarbe sau penetrante. Datele prezentate de
şi stare generală bună, radiografia toracică poate
WHO (World Health Organization) sugerează că peste
da informaţii importante. În cazurile în care se
3000 de persoane mor zilnic datorită accidentelor
suspectează fracturi costale radiografiile în incidente
rutiere. Accidentele sportive, căderile, accidentele
oblice devin obligatorii. Radiografia toracică este
industriale sunt alte cauze de traumatisme închise. [11]
importantă în urmărirea bolnavilor internaţi în serviciile
Traumatismul penetrant este rezultatul armelor de foc de reanimare. Aceste radiografii se fac zilnic şi uneori
sau folosirea armelor albe. Ele sunt legate de factori chiar şi 2-3 filme/zi la bolnavii instabili.
geografici, sociali, alcool şi droguri. Un alt aspect care
Examenul ecografic în camera de reanimare poate fi
merită a fi menţionat este anotimpul. În lunile mai
folosit în procedurile intervenţionale (drenaj-pneumo
calde sunt persoane mai irascibile care devin violente
sau hidropneumotorace). În cazurile neclare în care se
mai repede!
suspectează complicaţii serioase intra sau extratoracice
Începând din anii 1980 doi factori au contribuit examenul CT trebuie repetat.[26,40,45]
la reducerea mortalităţii şi morbidităţii la bolnavii
În traumatismul sever, politraumatism, examenul de
traumatizati în general şi la torace în special.
elecţie este examenul MDCT.
1. ALS- Advanced Life Suport - programul dezvoltat de
colegiul american al chirurgilor;
2. folosirea extensivă a examenului de tomografie Protocol de lucru:
computerizată şi în special MDCT. [16] • În centrele de traumatologie primul examen este
Politraumatismul în cazurile de traumatism sever CT nativ cranian. Faza a doua constă în tehnica
a toracelui este caracteristic: 2/3 din victimele bolusului ghidat 80-100 cc de substanţă de contrast
traumatismelor închise suferă leziuni la nivel toracic. de la nivelul poligonului Willis până la nivelul
Traumatismul toracic sever este asociat cu leziuni simfizei pubiene cu secţiuni de 5 mm.
extratoracice în 70% din cazuri. Traumatismul toracic
contribuie la decesul a 20-25% de persoane, 2/3 din • În cazurile de fracturi de membre (în special cele
decesuri survenind în timpul spitalizării. Mortalitatea inferioare cu fracturi şi formare de hematoame)
în traumatismul închis este mai mare decât în cel examenul CT include şi membrele inferioare.
penetrant. • Pentru torace fereastra de densitometrie
Examenul diagnostic este în funcţie de condiţia clinică pulmonară, mediastinală şi osoasă este obligatorie.
a bolnavului. Primul lucru care trebuie facut este Reconstrucţia sagitală şi coronală cu fereastra
păstrarea deschisă a căilor respiratorii, bolnavii putând de densitometrie osoasă a coloanei vertebrale
fi stabili sau instabili. este vitală. Fracturile sternale necesită aceleaşi
reconstrucţii.[12]
La bolnavii stabili arsenalul diagnostic include:
• radiografia convenţională,
• CT,
234 20 Examenul CT a peretelui toracic
2.1. Leziunile PERETELUI TORACIC
2.1.1. FRACTURILE COSTALE transverse care, pe radiografia convenţională, pot fi

recunoscute doar pe incindenţa din profil. [11]
• Fracturile costale constituie leziunea scheletală cea
mai frecventă. • O atenţie deosebită trebuie acordată contuziilor
cardiace la aceşti pacienţi. Fracturile sternale
• Ele pot surveni atât în urma unor traumatisme asociate cu lărgirea mediastinului sunt foarte
severe, cât şi în urma unor traumatisme uşoare. sugestive pentru leziuni ale aortei sau vaselor
• Frecvenţa fracturilor costale în cazul traumatismelor supra-aortice.
toracice închise este de peste 50%.
2.1.3. Leziunile joncţiunii sterno-
• Osteoporoza şi vârsta avansată sunt factori claviculare
20 favorizanţi, datorită faptului că, coastele îşi pierd
treptat elasticitatea peste vârsta de 30 de ani. • Fracturile claviculei reprezintă 5% din totalul
fracturilor claviculare. Leziunile sternoclaviculare
• Cele trei coaste superioare sunt protejate de centura sunt rare. Dizlocaţia ventrală sternoclaviculară este
scapulară şi fracturile care afectează aceste coaste de 9 ori mai frecventă decât dizlocarea dorsală
în general indică un traumatism sever. necauzând complicaţii. În dizlocarea dorsală la
• Datorită vecinătăţii cu vasele brahiale şi plexurilor 25% din bolnavi apar complicaţii - pneumotorace,
nervoase, fracturile care implică inelul cervical laceratia venei cave superioare, ocluzia arterei sau
toracic sunt adesea acompaniate de leziuni venei subclaviculare, ruptura traheei.
vasculare şi nervoase. • Radiografia convenţională este inadecvată pentru
• Coastele 4-9 sunt cele mai frecvent afectate diagnostic.
• Fracturile coastelor 10-12 sunt adesea asociate cu • Dacă astfel de leziuni sunt suspectate clinic,
leziuni ale organelor din abdomenul superior şi pacientul trebuie examinat imediat CT. [11]
retroperitoneu (ficat, splină, rinichi).
• Deşi fracturile pot afecta oricare parte a coastei, 2.1.4. Leziunile măduvei toracice
treimile mijlocie şi posterioară sunt cel mai frecvent
interesate. • Leziunile coloanei vertebrale toracice pot adesea să
scape neobservate la un examen radiologic toracic
• Fracturile multiple se produc în general în coloană. preliminar (în special la pacienţii inconştienţi), doar
Depinzând de numărul lor, se poate face diferenţa dacă nu este prezentă o dislocare semnificativă sau
între fracturi izolate, fracturi în serie (fracturi care deficit neurologic evident.
interesează mai mult de două coaste) şi fracturi
cominutive. Cazurile în care trei sau mai multe • Semnele radiologice care pot sugera o leziune
coaste sunt fracturate în două sau mai multe locuri spinală includ lipsa alinierii corpilor vertebrali şi
se manifestă clinic prin “FLAIL CHEST”- caracterizat lărgirea spaţiilor intervertebrale.[20]
prin mişcarea paradoxală a unui segment al
peretelui toracic cu perturbarea serioasă a funcţiilor
respiratorii. 2.1.5. Emfizemul ţesuturilor moi
• Pneumotoracele şi emfizemul subcutanat sunt • Leziunile deschise sau leziunile ambelor straturi ale
frecvente în cazul fracturilor costale multiple sau pleurei cu pneumotorace pot fi asociate cu emfizem
fragmentelor costale dizlocate. [11,20,26,43] al ţesuturilor moi.
• Ca o regulă, emfizemul peretelui toracic survine în
asociere cu fracturile costale.
2.1.2. FRACTURILE STERNALE
• În majoritatea cazurilor este un traumatism minor.
• Sunt rare comparativ cu fracturile costale implicând
un traumatism sever. • Emfizemele ţesuturilor moi, masive, rapid
progresive şi rezistente la terapie necesită atenţie
• Sunt aproape întotdeauna o consecinţă a unui deosebită deoarece o fistula bronhopleurală
traumatism sternal direct, de obicei cauzat de poate fi cauza principală a acestora. Emfizemul
impactul cu volanul. ţesutului moale cauzat de traheostomie este de
• Sincondroza manubrio-sternală şi porţiunea obicei observat doar în regiunile cervicale şi
superioară a sternului sunt locurile cel mai frecvent supraclaviculare.
interesate. • Pneumomediastinul poate aparea în traumatismul
• Majoritatea fracturilor sternale sunt fracturi închis sau în secţia de terapie intensivă. [11,20]
20
Fig. 20.1 - Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă un emfizem subcutanat post-traumatic, extins şi la
structurile muscular adiacente peretelui hemitoracelui drept, produs prin fracture costale multiple, cu pneumotorace
post-traumatic drept şi cu colecţie lichidiană minimă posterioară dreaptă.
2.1.6. Leziunile pleurei şi spaţiului • Semnele radiologice ale pneumotoraxului sunt:

pleural • deplasarea organelor mediastinale din linia
• Leziunile pleurale survin aproape invariabil în cazul mediană către partea controlaterală;
perforaţiilor toracice, fiind de asemenea frecvent • depresiune şi aplatizare/turtire a diafragmului
asociate cu traumatismele toracice închise. ipsilateral;
• Hemotoracele, pneumotoracele şi emfizemul • atelectazie prin compresie a pulmonului.
subcutanat sunt o realitate la pacienţii cu fracturi
costale multiple, în special când fragmentele sunt • Tipuri de pneumotorace:
dislocate. [11,20,23] • Pneumotorace închis – cutie toracică intactă.
2.1.7. Pneumotoracele • Pneumotorace deschis.
• Este important de ştiut că un pneumotorace de • Pneumotorace sub tensiune.
1 cm diametru reduce volumul pulmonar cu • Etiologia este extrem de variată:
aproximativ 50%, iar un pneumotorace de 5 cm
diametru reduce volumul pulmonar cu 80-90%. • pneumotorace post-traumatic.
• Computer tomografia este modalitatea cea mai • pneumotorace spontan.[11,26,39]
indicată pentru detectarea pneumotoracelui mic şi
ventral sau localizat atipic. [5,7,11,20]
2.1.7.1. Pneumotoracele post-traumatic
• Traumatisme penetrante.
• Semnele clinice sunt:
• Traumatisme închise.
• Durere în umăr,
• Fracturi costale.
• Durere pleurală,
• Dispnee marcată (80-90%).
• Creşterea presiunii intratoracice prin glota 2.1.7.2. Pneumotoracele spontan

închisă
• Pneumotoracele spontan primar idiopatic
• Fracturi bronşice
• Pneumotoracele spontan secundar [11]
- semnul plămânului căzut = hil pulmonar
sub nivelul normal 2.1.7.2.1. Pneumotoracele spontan primar
- pneumotorace drenat prin tub
idiopatic
• Cauzat de ruperea bulelor de emfizem în
- pneumotorace mediastinal special în regiunea apicală.
• Pneumotorace iatrogenic. • Incidenţa M/F de 8:1, mai mult la fumători.
• Recidivă în 30% pe aceeaşi parte, 10% pe
partea controlaterală.
20
Fig. 20-2: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă în contextul unui traumatism toraco-pulmonar
prezenţa unui fluido-pneumotorace stâng, cu fractură costală adiacentă; concomitent se mai pune în evidenţă şi o
contuzie pulmonară stângă.
2.1.7.2.2. Pneumotorace spontan secundar • Boli ale ţesutului conjunctiv: sclerodermie,

boala reumatoidă, sindrom Marfan.
• Boli prin „air-trapping” • Pneumoconioze: silicoza, berilioza, etc.
- astm spasmodic, • Boli vasculare: infarct pulmonar.
- emfizem difuz, • Starea catamenială: pneumotorace spontan
- scleroza tuberoasă, recidivat pe durata menstruaţiei asociat cu
endometrioza diafragmului.
- fibroza chistică.
• Boli neo-natale: aspiraţie de meconiu, terapie
• Boli pulmonare cronice obstructive - respiratorie pentru boala membranelor hialine.
predispoziţia cea mai mare
Incidenţa pneumotoracelui detectat CT este foarte
• Infecţii pulmonare: abces pulmonar, mare.
pneumonie acută bacteriană, pertusis, boală
hidatică, pneumonia cu pneumocistis carini,
Strategia
etc.
de diagnostic în pneumotoracele Nu trebuie să uităm că 30% din cazurile de
şi/sau pneumomediastinul
pneumotorace detectate prin CT nu sunt observate pe
20
persistent:
• Boli granulomatoase: tuberculoza, sarcoidoza,
radiografia toracică standard! [26,39,44]
berilioza, coccidioidomicoza. Algoritmul de diagnostic în cazul unui pneumotorace
persistent asociat cu emfizem mediastinal persistent ar
• Afecţiuni maligne: cancer pulmonar primar, putea fi urmatorul:
metastaze pulmonare.
Pneumotorace persistent / Emfizem mediastinal
verificarea poziţiei & functionalităţii duburilor
corect incorect
(spiral -CT) repoziţionare
bronhoscopie eşuată reuşită
leziune fără leziuni
chirurgie ruptura esofagiană? stop

endocopie /
radiografie
Fig. 20-3: Algoritmul de diagnostic în caz de pneumotorace şi emfizem mediastinal persistent (după Baert şi colab.,
2000, modificat, citaţi de 11)
• Următoarele trăsături / caracteristici de pe a unghiului cardio-frenic drept şi vârfului

teleradiografia toracică PA sunt indicatoare de cordului depinzând de sediul afectat;
pneumotorace ventral:
• delimitare foarte precisă a diafragmului,
• Unghi costo-frenic adâncit – semnul şanţului extinsă în dreapta până la coloana vertebrală.
adâncit;
Relevanţa clinică a pneumotoraxului este recunoscută
• creşterea transparenţei în etajul abdominal pe baza acestor semne pe radiografia toracică în
superior datorită umplerii cu aer peste măsură poziţie de decubit ventral. [20]
a recesului pleural – strălucire bazilară;
Dupa Naidik şi colab. (2007) o sinteza a cauzelor de
• definiţie neobişnuită a conturului cardiac pneumotorace la adult ar putea fi următoarea (vezi
şi marginilor mediastinului, în particular tabelul 20.1):
Tabel 20.1 - Cauzele pneumotoracelui la adult
20 Spontan, primar
Spontan, secundar
Obstrucţia de căi aeriene Astm
Boli pulm. obstr. cronice
Fibroza chistică
Infecţii pulmonare Pneumonia escavată
Tuberculoza
Boli fungice
SIDA
Pneumatocel
Neoplasm Sarcom metastatic
Boli pulmonare difuze Histiocytoza X
Lymphangioleiomyomatoza
Alveolita fibrozantă
Alte fibroze difuze
Boli ereditare difuze fibrozante de tes. conectiv
Endometrioza (pneumothorax catamenial)
Traumatice, noniatrogenice
Ruptura de trahee/esofag
Traumatism thoracic închis (± fractura costală)
Traumatism thoracic penetrant
Traumatice, iatrogenice
Toracotomie / toracocenteza
Biopsie percutanată
Tracheostomie
Cateterizare venoasă centrală
(după Naidich şi colab., 2007, [23] modificat)
2.1.8. Hemotoracele
• Ultrasonografia şi CT sunt cele mai performante
metode pentru detectarea şi aprecierea cantităţilor
mici de lichid pleural sau sânge. Radiografia este
mai puţin edificatoare.
• Algoritmul de diagnostic în caz de hemotorace
persistent ar fi următorul [11]:
Hemotorace persistent
Verificarea poziţiei şi funcţiei tubului de

dren pe radiografia toracică şi/sau CT
corect incorect
20
toracotomie corectarea poziţiei tubului de dren
succes insucces
toracotomie
Fig. 20.4 - Algoritmul de diagnostic în caz de hemotorace persistent (după Baert şi colab., citaţi de 11)
2.1.9. Chilotoracele • Chilotoracele poate de asemenea să se producă

bilateral. În leziunile prin hiperextensie, ductul
• Chilotoracele este o complicaţie extrem de rară a toracic este în mod tipic afectat la nivelul hiatusului
traumatismelor toracice. diafragmatic.
• Poate surveni în cazul leziunilor penetrante directe • Cu mijloacele imagistice actuale este imposibil să
sau în urma hiperextensiei coloanei toraco-lombare, facem diferenţierea între un chilotorace şi o altă
care poate duce la rupturi ale ductului toracic. efuziune pleurală cu excepţia hemoragiei. [26,43]
• Dacă ductul toracic este afectat mai jos de vertebra • Chilotoracele se manifestă în mod normal la 3-7
a 5-a toracică, chilotoracele este întâlnit mai zile după traumatismul toracic;
frecvent pe partea dreaptă; ruptura ductului toracic NB: efuziile de cauză inexplicabilă, care se dezvoltă
deasupra acestui nivel este adesea asociată cu la câteva zile după traumatism pot reprezenta un
chilotorace în partea stângă. chilotorace. [11]
3. INFLAMAŢIILE
• Inflamaţiile se dezvoltă rar în peretele toracic • Inflamaţia ţesuturilor moi se manifestă prin
propriu-zis. Osteaomielita primară a coastelor infiltrarea şi mascarea masei musculare care este
şi sternului se poate extinde în ţesuturile moi de separată de ţesut grăsos ca şi distensia regională a
vecinătate. peretelui toracic.
• Mai frecvent inflamaţiile plămânului şi pleurei • Evidenţierea zonelor hipodense care se conturează
cu trăsături specifice tuberculozei şi micozei, pot clar după administrare de contrast, constituie un
afecta peretele toracic producând osteomielită. semn incipient de formare a abcesului.
(vezi cap. 30 pentru detalii) [22]
• Chiar şi când scheletul este intact, infiltrarea
Semiologie CT malignă trebuie luată în considerare ca posibilitate
nefastă în cazul absenţei semnelor externe de
• Imagistica CT şi IRM dau informaţii importante
inflamaţie. [11,26]
ale leziunilor osoase; în plus IRM demonstrează
excelent infiltraţia ţesuturilor moi.
20
Fig. 20.5 - Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă multiple leziuni concomitente la nivelul
hemitoracelui drept obiectivate prin prezenţa unei zone de condensare pulmonară situată în treimea mijlocie a
hemitoracelui drept în corespondenţă cu hilul pulmonar drept, avînd la baza cîteva trasee de bronhogramă aeriană.
În sinusul costo-diafragmatic posterior drept se constată o colecţie lichidiană în cantitate medie. Zona de condensare
descrisă se extinde la peretele thoracic anterior interesînd grupele musculare pectorale drepteîin a cărei arie de
proiecţie se constată bule de gaz-aspect CT de pneumonie bacteriană complicată cu flegmon al peretelui thoracic
drept.
4. TUMORILE MALIGNE PRIMARE DE PERETE TORACIC

• Neoplasmele primare sunt rare şi au originea în reticuloendotelial, formând un grup în care intră
principal din os, formele benigne şi maligne având mielomul, boala Hodgkin, sarcomul Ewing şi
o incidenţă aproape egală. sarcomul cu celule reticulare.
• Tumorile condrogenice, cum sunt (osteo)- • Variantele benigne sunt mai puţin frecvente
condroamele, condro- (mioxid)- sarcoamele şi şi sunt reprezentate în principal de displazia
encondroamele sunt cele mai frecvente, cu o fibroasă şi boala Paget, pe când hemangioamele,
incidenţă de 40% din cazuri. granuloamele eozinofilice şi chistele osoase
anevrismale se întâlnesc doar ocazional.[35]
• Comparativ, variantele osteogenice, de exemplu
osteoblastomul şi sarcomul osteogenic sunt rare. • Tumorile primare ale ţesuturilor moi, cum ar
fi lipoamele şi fibrosarcoamele sunt o raritate.
• Neoplasmele enumerate mai sus sunt urmate
[1,3,21,25,26]
de neoplasmele sistemului hematopoietic şi
20
Fig. 20.6 - Explorarea CT toraco - pulmonară şi

abdominală post contrast evidenţiază un proces
expansiv de perete toracic antero lateral şi inferior stîng
prezentînd zone de intensificare care alternează cu
cîteva zone circumscrise de intensificare postcontrast,
concomitent cu osteoliza arcurilor costale din regiune,
fără a prezenta determinări secundare hepatice sau în
glandele suprarenale.
20 Fig. 20.7 - Explorarea CT toraco-pulmonară nativă cu secţiuni în plan axial, în fereastră densitometrică mediastinală
pune în evidenţă un proces expansiv localizat la nivel condrocostal stîng, cu osteoliza coastei adiacente şi extensie la
nivelul ţesuturilor moi de vecinătate intra şi extra toracice, respectiv invadînd micul pectoral stîng.
5. TUMORILE MALIGNE SECUNDARE DE PERETE TORACIC

• Neoplasmele secundare ale peretelui toracic sunt • Cu excepţia lipoamelor, nu este posibilă
mai frecvente decât cele primare şi se dezvoltă în diagnosticarea naturii leziunii; acest lucru poate fi
interiorul structurilor osoase, în special în coaste şi rezolvat prin puncţie, care este uşor de efectuat în
stern. această regiune.
• Punctul lor de plecare este reprezentat de cancerul • Invazia tumorală apare pe secţiunile CT la nivel
de sân, de plămân, prostată, rinichi, tiroidă şi pectoral şi dorsal, mascând masa musculară de care
stomac. este separată prin ţesut grăsos.
• Infiltrarea peretelui toracic are loc în stadii • Distensia peretelui toracic şi protruzia tumorii
tardive ale evoluţiei, deşi există situaţii când se în cavitatea toracică se poate vedea foarte clar,
întâlnesc relativ timpuriu, cum este de exemplu administrarea de contrast sub formă de bolus ghidat
mezoteliomul difuz. [2,6,9,27,29,39,43] fiind recomandată în cazurile problematice, pentru
o mai bună demarcare a ţesutului tumoral de
Semiologie CT
ţesuturile din vecinătate.
• Deformarea şi distrugerea osului poate fi
• Adenopatia ganglionară regională în special la nivel
diagnosticată pozitiv şi diferenţial cu filme
retrosternal poate fi demonstrată când este mai
radiologice convenţionale.
mare de 1 cm în diametru.[3,18,27,35]
• Evaluarea componenţei de ţesut moale este mai
uşoară de făcut prin CT, mai ales în regiuni în care
cartilajul costal nu este încă calcificat.
Fig. 20.8 - Explorarea CT toracică nativă cu secţiuni în plan axial pune în evidenţă un proces expansiv inomogen de
forma neregulată la nivelul regiunii paravertebrale dorsale stîngi care se extinde şi la nivelul canalului spinal adiacent,
cu invazie osoasă la nivelul arcului costal posterior, articulaţiei costovertebrale şi respectiv la nivelul arcului vertebral
dorsal posterior.
6. leziunile EXTRAPLEURALE ALE peretelui toracic

Leziunile extrapleurale ale peretelui toracic osteomielite, multe procese benigne (chist osos,
encondrom, osteoclastom, granulom eozinofil);
Semiologie CT
• ganglionii limfatici axilari cu diametre între 1, 5-2
• origine în coaste şi ţesuturi moi;
cm sugerează o hiperplazie reactivă / neoplazică
• deplasează excesul de pleură parietală şi viscerală incipientă;
central, formând un unghi obtuz între leziune şi
• ganglionii limfatici axilari peste 2 cm indică o
peretele toracic;
metastază sau o afecţiune limfomatoasă;
• asocierea unor anormalităţi de perete este un
• ganglionii limfatici axilari şi mamari interni
argument pentru originea extrapleurală;
reprezintă relee regionale ale carcinomului mamar;
• leziuni costale cauzate de traumatisme, infecţii şi
• evaluarea recidivei postoperatorii prin CT. [3]
20
neoplazii;
• leziunile comune ale coastelor includ fracturi
vindecate, metastaze, mielom multiplu,
7. Leziunile diafragmului (parte din torace)

Leziunile diafragmului sunt rezultat al traumatismului • Ruptura de diafragm poate fi confirmată prin
penetrant sau închis. În cazul traumatismului închis examenul baritat. În prezent imagistica are un rol
mecanismul este produs de creşterea acută a presiunii important în diagnosticul de leziune diafragmatică.
intraabdominale care survine în aceste cazuri. 80-
• Examenul ecografic atent poate depista ruptura
90% din leziuile traumatice ale diafragmului survin
diafragmului.
după accidente rutiere, căderi sau leziuni de zdrobire.
[11,19,20] • Examenul CT cu reconstrucţii sagitale şi coronale
este un examen extrem de important. [26]
• Marea majoritate apar la joncţiunea musculo-
tendinoasă în partea posterolaterală a diafragmului. • În literatură au fost descrise semne specifice şi
Majoritatea leziunilor sint localizate la nivelul semne nespecifice; între semnele specifice amintim
diafragmului stâng, cel drept fiind protejat de ficat. hernierea viscerelor abdominale în torace, CT
"collar sign" şi lipsa de vizualizare a diafragmului
• Traumatismul penetrant poate fi rezultatul armelor
"absent diafragm sign".
de foc, a armelor albe, sau fragmentelor de coaste
fracturate; iniţial radiografia de torace poate fi • "CT colar sign" reprezintă constricţia focală a
normală în 50-60% cazuri, diagnosticul nefiind intestinului sau stomacului la nivelul rupturii
suspectat clinic la jumătate din pacienţi. diafragmului. O atenţie deosebită trebuie acordată
discontinuităţii focale a diafragmului care poate fi
• Radiografia de torace poate pune în evidenţă o
normală.[11,18,19,26,31]
elevare a diafragmului, un contur anormal, sau
nevizualizarea conturului diafragmatic; ca şi semne
indirecte amintim efuziunea pleurală, atelectazia
pulmonară, hidropneumotoraxul. [5]
CAZUISTICĂ CLINICĂ
20
Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă un voluminous proces expansiv de parenchim pulmonar
situat în treimea mijlocie a hemitoracelui drept a cărui bază este extinsă pe peretele antero-lateral al hemitoracelui
drept pe care îl invadează la nivelul masei musculare pectorale drepte. Procesul expansiv descris produce osteoliza
arcului costal anterior din ambianţă, fiind acompaniat de adenopatii ganglionare în fereastra aorto-pulmonară, cu
dimensiuni cuprinse între 10 şi 15 mm; procesul expansiv descris mai sus este acompaniat de o colecţie lichidiană
situată în sinusul costo-diafragmatic posterior drept.
20
Examinarea CT toracico-pulmonară simplă pune în evidenţă trei procese expansive de mici dimensiuni placate pe
peretele antero-lateral al hemitoracelui drept, două din ele prezentând necroză centrală, însă fără a produce leziuni
osoase la nivelul coastelor adiacente. La nivelul sinusului costo-diafragmatic posterior drept importanta colecţie
lichidiană cu valori densitometrice specifice. Aspect CT de determinări secundare toraco-pulmonare drepte în
contextual unui process expansiv malign al sânului.

20
Examinarea CT toracică nativă în plan axial şi cu

reconstrucţii în plan sagital pune în evidenţă procese
expansive localizate pre şi retro sternal având structura
relativ omogenă, bine delimitate - aspect CT sugestiv
pentru determinări secundare pe peretele toracic (după
neoplasm pe sân operat)
Examinarea CT toracică nativă în plan axial şi cu reconstrucţii în plan sagital pune în evidenţă procese expansive
localizate pre şi retro sternal având structura relativ omogenă, bine delimitate - aspect CT sugestiv pentru determinări
secundare pe peretele toracic (după neoplasm pe sân operat)
1. Adam A., Dixon A. K. : Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology A Textbook of Medical
Imaging, Fifth Edition, 2008, Churcill Livingstone, an Imprint of Elsevier Ltd., vol. 1, section 2,
chapter 11-21.
2. Benamore RE, O’Doherty MJ, Entwisle JJ. Use of imaging in the management of malignant pleural
mesothelioma. Clin Radiol. 2005;60:1237-1247.
3. Burgener FA, Kormano M, Differential Diagnosis in Computed Tomography, Thieme Medical
Publishers, 1996, pp. 1-39.
4.
5.
Cugell DW, Kamp WD. Asbestos and the pleura: a review. Chest. 2004;125:1103-1117.
Ellis JRC, Gleeson FV. Non-traumatic thoracic emergencies: imaging and treatment of thoracic
20
fluid collections (including pneumothorax). Eur Radiol. 2002;12:1922-1930.
6. Erdogan E, et al. Incidental localized (solitary) mediastinal malignant mesothelioma. Br J Radiol.
2005;78:858-861.
7. Evans AL, Gleeson FV. Radiology in pleural disease: state of the art. Respirology. 2004;9:300 -
312.
8. Gale ME. Bochdalek hernia: prevalence and CT characteristics. Radiology. 1985;156:449-452.
9. Gerbaudo VH, et al. Metabolic significance of the pattern, intensity and kinetics of F-18-FDG
uptake in malignant pleural mesothelioma. Thorax. 2003;58:1077-1082.
10. Gibson R. N. : Essential Medical Imaging, Cambridge University Press, Edinburg, 2009, pp. 41-47,
97-117, 133-136.
11. Heller M., Fink A.: Radiology of trauma, Springer Verlag Berlin, Heidelberg, 2000.
12. Hofer M. : CT Teaching Manual, second edition, 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart, pp. 88 –
89.
13. Jung JI, et al. Thoracic manifestations of breast cancer and its therapy. Radiographics.
2004;24:1269-1285.
14. Kim JT, Yoon YH, Baek WK, et al. Myositis ossificans of the chest wall simulating malignant
neoplasm. Ann Thorac Surg 2000; 70:1718-1720.
15. Kramer H, et al. PET for the evaluation of pleural thickening observed on CT. J Nucl Med.
2004;45:995-998.
16. Kwan SW, et al. Primary interpretation of thoracic MDCT images using coronal reformations. AJR
Am J Roentgenol. 2005; 185:1500 - 1508.
17. LaRosa JR DV, Esham RH, Morgan SL. Diaphragmatic hernia of Morgagni. South Med J.
1999;92:409-411.
19. Leung JCM, et al. Thickening of the diaphragm: a new computed tomography sign of diaphragm
injury. J Thorac Imaging. 1999;14:126-129.
20. Lomoschitz FM, et al. Imaging of chest trauma: radiological patterns of injury and diagnostic
algorithms. Eur J Radiol. 2003; 48:61-70.
21. Mavi A, et al. Fluorodeoxyglucose-PET in characterizing solitary pulmonary nodules, assessing
pleural diseases, and the initial staging, restaging, therapy planning, and monitoring response of
lung cancer. Radiol Clin North Am. 2005;43:1.
22. Morris BS, Maheshwari M, Chalwa A. Chest wall tuberculosis: a review of CT appearances. Br J
Radiol. 2004;77: 449-457.
23. Naidich, David P.; Muller, Nestor L.; Krinsky, Glenn A.; Webb, W. Richard; Vlahos, Ioannis:
Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax, 4th Edition, 2007, New York,
24. Ozkan OS, Omen MN, Akhan O. Percutaneous management of parapneumonic effusions. Eur J
Radiol. 2005;55:311-320.
25. Perkins GD, Thickett D. CT-guided biopsy for diagnosis of malignant disease in pleural effusions.
Lancet. 2003;362:173.
26. Prokop M., Galanski M.: Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, Georg Thieme
Verlag, 2003.
27. Robinson BWS, Musk AW, Lake RA. Malignant mesothelioma. Lancet. 2005;366:397-408.
28. Schaffler GJ, et al. Non-small cell lung cancer: evaluation of pleural abnormalities on CT scans
with18F FDG PET. Radiology. 2004;231:858-865.
29. Schneider DB, Clary-Mcay C, Challa S, et al. Positron emission tomography with F18-
fluorodeoxyglucose in the staging and preoperative evaluation of malignant pleural mesothelioma.
J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;1:128-133.
30. Sener RN, et al. Bilateral large Bochdalek hernias in an adult: CT demonstration. Clin Imaging.
1995;19:40-42.
20 31. Shanmuganathan K, Killeen K, Mirvis SE, et al. Imaging of diaphragmatic injuries. J Thorac
Imaging. 2000;15:104-111.
32. Shin MS, Berland LL. Computed tomography of retrocrural spaces: normal, anatomic variants, and
pathologic conditions. AJR Am J Roentgenol. 1985;145:81-86.
33. Shim SS, et al. Integrated PET/CT and the dry pleural dissemination of peripheral adenocarcinoma
of the lung: diagnostic implications. J Comput Assist Tomogr. 2006;30:70-76.
34. Tateishi U, et al. Chest wall tumors: radiologic findings and pathologic correlation, Part 1: benign
tumors. Radiographics. 2003;23:1477-1490.
35. Tateishi U, et al. Chest wall tumors: radiologic findings and pathologic correlation, Part 2:
malignant tumors. Radiographics. 2003;23:1491-1508.
36. Teplick JG, et al. The interface sign: a computed tomographic sign for distinguishing pleural and
intraabdominal fluid. Radiology. 1982;144:359-362.
37. Truong MT, Marom EM, Erasmus JJ. Preoperative evaluation of patients with malignant pleural
mesothelioma: role of integrated CT-PET imaging. J Thorac Imaging. 2006;21:146-153.
38. VanSchil P. Malignant pleural mesothelioma: staging systems. Lung Cancer. 2005;49:S45-S48.
39. Verschakelen J. A., De Wever W. Computed tomography of the lung-a pattern approach, Springer
Verlag Berlin Heidelberg, 2007, pp. 3-17, 17-29, 29-47, 47-69, 69-87, 87-105.
40. Wang ZY, et al. Malignant pleural mesothelioma: evaluation with CT, MR imaging, and PET.
Radiographics. 2004;24:105-119.
41. Wilbur AC, Gorodetsky A, Hibbeln JF. Imaging findings of adult Bochdalek hernias. Clin Imaging.
1994;18:224-229.
42. Wong KS, et al. Thoracic wall lesions in children. Pediatr Pulmonol. 2004;37:257-263.
Surgical Imaging Anatomy, Chest. Abdomen. Pelvis, Copyright Amirsys Inc, 2006, pp. 1-493
44. Arrive L, Azizi L, Monnier-Cholley, Pradel C, Raynal M: Scanner Practique, Editura Masson, Paris,
2009, pp. 169-177.
45. Chapman & Nakielny: A guide to radiological procedures, fifth edition, Saunders-Elsevier,
Edinburg, London, Sydney, Toronto, 2009, pp. 175-188.
pp.3-683.
CAPITOLUL 21
SILVIU SFRÂNGEU
MIRCEA BURUIAN
Explorarea CT a pleurei
1. Anatomie şi imagistică 251
2. PRINCIPALELE LEZIUNI PLEURALE 251
2.1. REVĂRSATELE PLEURALE 251
2.1.1. Revărsatul pleural liber 251
2.1.2. Revărsatele pleurale cloazonate 251
2.1.3. Revărsatele pleurale închistate 251
3. COMENTARII PRIVIND REVĂRSATELE PLEURALE 253
4. Abcesul pulmonar 254
5. Empiemul pleural 254
6. Revărsatul pleural hidro-aeric 254
7. Revărsatul pleural “solidificat” 254
8. Îngroşările pleurale tumorale maligne 255
9. Azbestoza 256
10. Calcificările 256
11. TUMORILE MALIGNE PRIMARE ALE PLEUREI 258
11.1. Mezoteliomul local 258
11.2. Mezoteliomul difuz 258
12. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN AFECŢIUNILE PLEUREI şi PERETELUI TORACIC 260
12.1. Consideraţii preliminare 260
12.2. Diagnosticul diferenţial CT în afecţiunile pleurale 260
12.2.1. Empiemul 261
12.2.2. Pleurezia exudativă 262
12.2.3. Îngroşarea pleurală – pahipleurita 263
12.2.4. Mezotelimul benign (fibros) 263
12.2.5. Mezoteliomul malign 263
12.2.6. Metastazele pleurale 264
12.2.7. Limfomul pleural 264
12.2.8. Calcificările pleurale 264
12.2.9. Hemotoracele 265
12.2.10. Expunerea la azbestoză 265
12.2.11.Tumorile pleurale fibroase localizate 265
CUPRINS
1. Anatomie şi imagistică
Cele două foiţe pleurale - viscerală şi parietală - sunt Tehnica de examinare
bine vizualizate la periferia plămânilor. Ele apar
• nu este necesară pregătirea bolnavului;
sub forma unei linii albe fine, subliniate de o parte
şi de alta de claritatea pulmonară şi de grăsimea • examinarea se face cu secţiuni secvenţiale
extrapleurală din mediastin. adiacente de 8-10 mm grosime;
La nivelul apexului şi bazelor ele nu sunt vizibile. • în procesele extensive se folosesc secţiuni la
Scizurile apar diferit, în funcţie de unghiul pe interval de 20 mm;
care-l angajează cu secţiunile axiale; astfel o scizură • aria de examinare depinde de procesul de
perpendiculară pe secţiune apare ca un fin lizereu examinat şi de extensia acestuia;
capilar, iar o scizură oblică pe secţiune apare ca o
zonă avasculară mai mult sau mai puţin largă (în • administrarea de contrast i.v. se face numai în
funcţie de oblicitate).[12,41] cazuri speciale, de obicei sub formă de bolus
ghidat CT.[5,10]
2. PRINCIPALELE LEZIUNI PLEURALE

21
2.1. REVĂRSATELE PLEURALE

Acumularea de fluid în cavitatea pleurală este un 2.1.1. Revărsatul pleural liber
semn radiologic nespecific care poate fi întâlnit într-un
spectru larg de boli. • deplasează în afară pilierii diafragmatici,
Cauza cea mai frecventă a transudatului este • este dispus posterior şi axial
decompensarea cardiacă, precum şi bolile care produc
infiltraţia de natură inflamatorie sau malignă a ţesutului • se mulează pe spaţiile intercostale;
pulmonar. • limitele ficatului şi splinei (poliserozită) sunt
După pneumectomie cavitatea pleurală virtuală se nedefinite;
umple cu exudat fibrinos în timp de 14 zile şi scade
• caracteristica de bază: lichidul este mobilizabil
uşor în dimensiuni. Pe parcursul următoarelor luni de
în funcţie de poziţia bolnavului;
evoluţie exudatul fibrinos este înlocuit încet cu fibroză.
În alte cazuri, evoluţia este spre empiem datorită • în ascită lichidul face margine netă, precisă
suprainfecţiei, iar alteori apar efuziuni sero- pentru ficat şi splină.[21]
sanguinolente asociate cu tumori şi embolism. 2.1.2. Revărsatele pleurale cloazonate
Epanşamentele lichidiene libere sau revărsatele
pleurale libere se dispun în decubit dorsal cel mai • sunt dispuse subpulmonar sau scizural,
decliv în cavitatea pleurală. Administrarea de contrast • sunt înconjurate de foiţele pleurale, uniform
nu produce creşterea densităţii lichidului, însă foiţele îngroşate, nemobilizabile,
pleurale apar mai accentuate.
Când lichidul este în cantitate mare, plămânul este • administrarea de contrast nu produce o
proiectat anterior, iar lichidul pătrunde în scizuri, în creştere a densităţii, ceea ce demonstrează
partea posterioară a marii scizuri sau în scizura stângă, natura lichidiană.[28,39]
realizând o opacitate lichidiană triunghiulară, cu bază 2.1.3. Revărsatele pleurale închistate
declivă.[1,2,7,10]
Este de reţinut aforismul conform căruia: “plămânul • au peretele pleural net îngroşat, mai mult cel
aerat pluteşte pe lichidul pleural ca un submarin care visceral decât cel parietal;
este înţepenit sub plafonul unei grote submarine”, • foiţele îngroşate se alipesc spre periferie după
în vreme ce un “plămân edematos se scufundă ca un un unghi mai mult sau mai puţin ascuţit,
submarin încărcat cu balast”.
În revărsatele pleurale mari, mai ales pe stânga, cupola • grăsimea extrapleurală este bine vizualizată şi
diafragmatică îşi poate inversa convexitatea, uşurând este greu de diferenţiat o îngroşare pleurală de
diagnosticul diferenţial cu tumora abdominală. o densificare pleurală pulmonară subiacentă
Diagnosticul diferenţial între revărsatul pleural liber • administrarea de contrast tranşează situaţia,
şi revărsatul peritoneal are în vedere mai multe demonstrând opacefierea mai netă a pleurei.
considerente.[14,15]
252 21 Explorarea CT a pleurei
21
Fig. 21-1: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă un voluminos proces expansiv toraco mediastino
pleuro pulmonar stîng dispus centro hilar stîng avînd ca punct de plecare bronhia primitivă stîngă care este amputată,
de unde se extinde în parenchimul pulmonar de vecinătate la care se adaugă un hemidiafragm stîng aspirat şi colecţie
lichidiană de acompaniament – aspectul este sugestiv pentru determinare secundară pulmonară după cancer de sîn
drept operat.
3. REVĂRSATELE PLEURALE
Empiemele (revărsatele pleurale închistate purulente)

• În funcţie de cantitatea de proteine din lichidul • Există cazuri în care examinarea CT nu poate face
pleural acesta poate fi exsudat sau transudat. diferenţiere intre transudat şi exsudat.
• Infiltratele pneumonice aflate în vecinătatea • În asociere cu un revărsat fibrino-purulent pleura
pleurei produc un revărsat parapneumonic care îngroşată evidenţiază o intensificare postcontrast în
progresează de la o formă exsudativă la o formă absenţa empiemului (îngroşare pleurală reactivă).
fibrino-purulentă pe măsură ce se organizează. [2]
• În acest stadiu colecţiile încapsulate şi septate apar
• Acest revărsat poate evolua către un empiem foarte frecvent.
pleural. Revărsatele pleurale tuberculoase apar
• Creşterea densităţii şi lărgirea benzii grăsoase
după ruptura unui focar tuberculos pulmonar
subpleurale semnifică un proces de lungă durată.
subpleural in spatiul pleural şi de obicei se dezvoltă
la 3-6 luni după infecţia primară.[5] • În tuberculoză sunt evidenţiate foarte frecvent
• Revărsatele paraneoplazice sunt de asemenea
calcificări pleurale şi vaste arii de fibroză pleurală. 21
exsudate şi nu sunt asociate întotdeauna cu afectări • Valorile înalte CT (>30 HU) şi atenuări heterogene
ale pleurei. indică hemotorace. Dacă sângele nu se coagulează
se evidenţiază efecte de sedimentare în spaţiul
• Toracocenteza este deseori indicată,daca
pleural.
revărsatul hemoragic se datorează unei neoplazii
sau unui traumatism. Cele mai frecvente cauze • Revărsatele pleurale sunt foarte frecvent asociate
ale chilotoraxului sunt limfomul (>50%) şi cu atelectazia prin compresiune a parenchimului
traumatismele (25%).[24] pulmonar adiacent. [28]
Semiologie CT: • Ţesutul pulmonar atelectaziat care pluteşte într-un
revărsat liber apare la scanarea CT sub forma unei
• Revărsatul pleural cu un volum de 15 ml sau mai
structuri asemănătoare unui steag, o mică porţiune
mult poate fi evidenţiat la CT. Pleurita sicca nu este
a acesteia putând fi fixată de peretele toracic prin
evidenţiabilă la scanarea CT.
adeziuni.
• Revărsatele pleurale libere se localizează în
• Adeziunile multiple la peretele toracic determină
regiunea postero-bazală unde au aspectul unor
deformările ţesutului pulmonar atelectatic, rezultate
colecţii ce ascensionează pe peretele toracic.
datorită benzilor fibroase, fiind un indicator al unui
• Revărsatele care sunt incapsulate prin septuri revărsat pleural septat.
fibroase se pot localiza oriunde în cavitatea
• Repoziţionarea pacientului (decubit lateral) poate
pleurală. Septurile fibroase sau filamentele de
fi folositoare în diferenţierea revărsatelor libere de
fibrină nu pot fi vizualizate la examinarea CT;
cele încapsulate, cu toate că tehnica ideală este
revărsatele interlobare au o formă tipică biconvexă
ultrasonografia.
şi se pot prezenta ca pseudotumori la radiografia
toracică. [10] • În cazul prezenţei unui revărsat pleural liber,
porţiunile atelectatice ale lobului inferior în
• Un nivel hidroaeric poate fi rezultatul unei fistule
recesul diafragmatic posterior pot fi confundate
bronhopleurale sau unor măsuri terapeutice
cu diafragmul datorita formei lor încurbate, iar
(chirurgie, biopsie aspirativă, drenaj).
revărsatul situat anterior poate fi greşit interpretat cu
• Transudatele sunt omogene şi au o densitate o colecţie lichidiană subfrenică.[7,15]
aproape lichidiană (<15 HU); nici pleura,
• Revărsatul pleural se localizează posterior (superior)
nici revărsatul pleural nu se intensifică după
faţă de diafragm şi se extinde median, adiacent
administrarea de substanţă de contrast.
coloanei vertebrale.
• Valorile de atenuare mai mari de 20 HU indică un
• Ascita se localizează anterior (inferior) faţă de
revărsat exsudativ, hemoragic sau purulent.
diafragm şi nu se extinde median. (vezi capitolul
• Revărsatul se poate intensifica postcontrast la dedicat patologiei pleurale)
scanările tardive datorită difuzării substanţei de
• Pun mari probleme de diagnostic diferenţial cu
contrast în revărsat. [5,22,36]
abcesele pulmonare.[37]
4. Abcesul pulmonar
• este rotunjit • vasele pulmonare sunt atrase de abces,
• nu îşi schimbă forma în funcţie de poziţia • pereţii sunt îngroşaţi, neregulaţi,
bolnavului, • parenchimul de vecinătate nu este net
• densitatea arată un conţinut proteic crescut; delimitat, conturul fiind imprecis;[16]
5. Empiemul pleural
• este lenticular şi îşi schimbă discret forma în • vasele pulmonare sunt refulate,
funcţie de poziţia bolnavului, terminându-se • după administrarea de contrast, pereţii apar
lateral prin unghiuri ascuţite; îngroşaţi, destul de regulaţi
• densitatea este mai mică putând fi prezente • parenchimul pulmonar învecinat net delimitat
bule de gaz; de empiem. (vezi cap. 20 pentru detalii)
21 6. Revărsatul pleural hidro-aeric

- este un revărsat pleural liber în care a intrat liberă: plămânul pluteşte în revărsat
aer; precum coca unei nave;
- se disting două aspecte: • revărsat pleural hidroaeric cloazonat şi
• revărsat pleural liber hidroaeric în pleura închistat. (vezi şi cap. 20)
7. Revărsatul pleural “solidificat”

- este consecinţa evoluţiei unui revărsat pleural • revărsatul pleural chilos cronic evidenţiat CT
care devine cronic, cloazonat, închistat, relevând natura chiloasă (lipidică).
- are vâscozitatea crescută, ceea ce duce la Revărsatele pleurale iatrogene apar la marii
apariţia unei structuri solide intrapleurale traumatizaţi prin eroare de cateterizare! [36,37] (vezi şi
care se vascularizează progresiv (prin vase de cap. 20)
neoformaţie)
- apoi, se transformă treptat în fibrotorace.
În revărsatele pleurale cronice există două variante:
• revărsatul pleural purulent în sânul unei pleure
calcificate – de exemplu sechele după TBC;
21
Fig. 21-2: Explorarea CT toraco-pulmonară nativă

cu secţiuni în plan axial şi cu reconstrucţii sagitale
si coronale în fereastră densitometrică pulmonară
pune în evidenţă multiple bule de emfizem localizate
predominant apical şi posterior drept-aspect CT de
emfizem bulos.
8. Îngroşările pleurale tumorale maligne

• relevă o îngroşare pleurală superioară • alte semne mai puţin probabile sunt revărsatul
dimensiunii de 1 cm, având marginea festonată pleural asociat, închistat şi apariţia unui
neregulat, uneori prezentând aspect “în lentilă” sindrom interstiţial de contiguitate, care
pleurală separată sau nu, retractă parenchimul pe leziunea pleurală.
• însoţită de un început de hemiretracţie toracică • mai trebuie luată în studiu atingerea parietală,
şi de o îngroşare a grăsimii extrapleurale, ceea pulmonară şi mediastinală. Atingerea
ce comportă o probabilă malignitate, mai ales pericardică este dificil de apreciat fără revărsat
dacă leziunile evoluează rapid.[6] pleural.
DE REŢINUT PENTRU PLEUREZII
Pleura îngroşată Îngroşările pleurale benigne

• CT este indispensabilă pentru studiul - se caracterizează prin îngroşarea neregulată,
îngroşărilor pleurale deoarece permite
- identificare perfectă între grăsimea
analiza localizării, a extensiei intra- sau
extrapleurală şi claritatea aerică pulmonară.
extrapulmonare, extrapleurale, putând orienta
o biopsie în caz de dubii. Notă: o îngroşare pleurală mai mare de 1,5 cm
• CT relevă cu o mare frecvenţă mici îngroşări trebuie să ne facă să ne gândim la un revărsat
pleurale localizate, dureroase, corespunzând pleural; stabilitatea imaginii în timp este cel mai
deseori unor plăci fibro-hialine. bun semn de benignitate, iar dacă la un interval de
6-12 luni, grosimea axială a pleurei apare sporită
• Îngrosarea pleurală poate fi benignă sau cu 50%, necesită verificare histologică, deoarece
malignă. malignitatea este foarte probabilă.[16]
21 9. Azbestoza
Problemele pe care le ridică o azbestoză sunt: De reţinut: în azbestoză apar îngroşări pleurale,
plăci pleurale şi calcificări dispuse pe pleura
• profilaxia;
parietală, viscerală sau amândouă, modificări
• supravegherea atingerii pleurale şi care prin examinări standard nu se pot evidenţia
parenchimatoase; precoce. Extensia plăcilor, îngroşarea lor,
• apariţia malignităţii. calcificările şi modificările interstiţiale trebuiesc
urmărite atent.[4]
10. Calcificările
De dimensiuni diferite, uneori ajungând să fie de • Talcoza
mare suprafaţă; printre plăci se poate produce “hernia
NEOPLASMUL:
parenchimatoasă”, cu pasaj transpleural.[5]
• Metastazele: adesea leziuni aparent nodulare;
CAUZELE:
pot fi ascunse de revărsatul pleural
TRAUMATISMELE:
• Mezoteliom difuz malign
• Fibrotoraxul (cea mai frecventă cauză)
• Tumora Pancoast
• Revărsat organizat/hemotorax/piotorax
ALTELE:
• Plăci fibroase dense de aproximativ 2cm
• Hialoserozita pleurală
grosime aproape întotdeauna în pleura
viscerală • Se poate confunda cu: imagini date de
musculatura extratoracică, imaginea primelor
• Frecvent calcificări în interior
2 coaste, grăsimea subpleurală, imagini focale
INFECŢIA: date de fracturi vechi costale
• Empiem cronic: deasupra bazelor; istoric de La nivel apical:
pneumonie; cicatrici parenchimatoase • Proces inflamator: TB, sechele de empiem
• Tuberculoza/histoplasmoza: apexul pulmonar; • Fibroza postiradiere
asociat cu cavităţi apicale • Neoplasm
• Aspergilomul: în cavităţi preexistente • Anomalii vasculare
concomitent cu îngroşări pleurale • Hemoragie mediastinală
BOLILE VASCULARE ŞI DE COLAGEN: • Lipomatoza mediastinală
• Artrita reumatoidă: revărsat pleural recidivant • Colaps al lobului superior
AFECŢIUNILE INHALATORII: Etiologia calcificărilor pleurale
• Expunerea la azbest: peretele toracic infero- INFECŢIA:
lateral; boală interstiţială (25%); îngroşări • Empiemul vindecat
ale pleurei parietale cu respectarea pleurei
viscerale • Tuberculoza, histoplasmoza
TRAUMATISMELE: • Talcoza
• Hemotorax cicatrizat = fibrotoraxul • Bachelita
• Plăci neregulate de calciu de obicei în • Mucoviscidoza
pleura viscerală
HIPERCALCEMIA:
• Fracturi costale vindecate
• Pancreatita
• radioterapia
• Hiperparatiroidismul secundar insuficienţei
PNEUMOCONIOZELE: renale cornice/sclerodermia
• Boala pleurală asociată asbestozei (cea mai comună): DIVERSE:
• Asocieri ale bolii bazilare reticulo- • Aspirarea uleiurilor minerale
interstiţiale + îngroşări pleurale
• Infarctul pulmonar.[36]
• Calcificări ale pleurei parietale (suprafaţa
diafragmatică a pleurei, bilateral dar
asimetric)
21
Fig. 21-3: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă calcificări accentuate, centrate pe simfiza de sinus
costo-diafragmatic stâng, cu dispunere bazală postero-laterală stângă, cu retracţia şi micşorarea hemitoracelui stâng-
aspect CT de pahipleurită calcară bazală postero-laterală stângă.
11. TUMORILE MALIGNE PRIMARE ALE PLEUREI

11.1. Mezoteliomul local Tumorile plate, de obicei multiple au fost descrise,
fiind asociate sau acoperite frecvent de o efuziune
Este cea mai importantă tumoră primară pleurală, sanguinolentă în 50% din cazuri. Peretele toracic
întâlnită de obicei după vârsta de 40 ani, dar uneori şi pericardul este invadat şi distrus în cadrul acestei
poate apărea mai repede. boli rapid progresive, cu evoluţie nefavorabilă.
Diferenţierea histologică a mezoteliomului de
Este pedunculată în 30-50% din cazuri, cu originea fibrotorace sau de carcinomul adenoid metastatic este
din pleura viscerală în majoritatea cazurilor; apare dificilă.[28,36]
sub forma unei suprafeţe netede sau lobate şi se
poate observa mai frecvent în jumătatea inferioară a Semiologie CT
toracelui. Tomografia computerizată nu ajută la diagnosticul
Hipertrofia osteoartropatică concomitentă se poate diferenţial al mezoteliomului de fibrotorace deoarece
observa relativ frecvent, pe când calcificările tumorale îngroşarea circulară, parţial lamelară a pleurei este
sunt o excepţie;ingroşarea hialină nodulară multifocală caracteristică în ambele cazuri.
a pleurei parietale se observă în hialoserozita pleurală. Implicarea unilaterală este observată atât în mezoteliom
21 Calcificările deseori observate în această afecţiune sunt
de obicei sub formă de coajă, rotunde şi nu lamelare
cât şi în fibrotorace; efuziunea concomitentă poate
fi înconjurată de un strat larg, parţial tuberos de ţesut
(ca în azbestoză). tumoral, care se intensifică evident după administrarea
substanţei de contrast.
Un lipom cu origine în ţesutul grăsos parietal
subpleural, ducând la invazia coastelor, este evidenţiat Calcificări lineare localizate, în special pe partea opusă,
frecvent în asociere cu corpurile fibrinoase rotunde sau sunt indicatori ai azbestozei asociate în antecedente.
ovale, rare, care de obicei au un diametru de 3-4 cm şi Infiltrarea părţii subpleurale a plămânului în sensul
care pot regresa spontan.[1,3,26] limfangiomatozei, este primul semn de extensie
Semiologie CT invazivă.
Evidenţierea bună a pleurei permite de obicei Aceasta devine mai marcată în cursul evoluţiei bolii cu
localizarea precisă a unei mase circumscrise în această infiltrarea peretelui toracic, cu distrugerea coastelor şi
regiune. limfadenopatie regională.[38]
Natura lipomului poate fi diagnosticată simplu prin DE REŢINUT PENTRU MEZOTELIOMUL MALIGN
analiza valorilor de densitate. TUMORILE SECUNDARE ALE PLEUREI
Corpurile fibrinoase şi fibroamele apar de obicei
multiple, pe când mezoteliomul benign apare izolat. Carcinomul bronşic este pe primul loc (40-50%)
pentru metastazele pleurale, urmat de carcinomul
Administrarea substanţei de contrast poate ajuta mamar, limfomul malign, tumorile ovariene şi
diagnosticul diferenţial, deoarece mezoteliomul benign gastrointestinale.
este bine vascularizat.[27]
Efuziunea prezentă în 50% din cazuri devine
11.2. Mezoteliomul difuz observabilă doar cu evoluţia bolii. Exudatul
pleural arată un conţinut proteic mare.
Mezoteliomul difuz este o tumoră foarte invazivă,
malignă, care apare de 5 ori mai frecvent la bărbaţi Semiologie CT
decât la femei. Efuziunea pleurală singulară fără componente
Expunerea la azbest (azbestoza) figurează în 10-40% solide poate fi demonstrată în majoritatea cazurilor.
din cazuri sau chiar mai mult. Bolile asociate ale plămânului şi toracelui, dacă
sunt diagnosticate la timp, pot facilita diagnosticul
Manifestarea tipică, anatomo-patologică este de
diferenţial.[34,35]
neoplasm parţial tuberos, parţial zonal, care infiltrează
întreaga cavitate pleurală şi cuprinde plămânul.
21

Fig. 21-4: Explorarea CT toraco-pulmonară nativă şi cu

contrast iv, cu secţiuni în plan axial şi cu reconstrucţii
coronale MIP, în fereastră densitometrică pulmonară
pune în evidenţă un proces expansiv, cu punct de
plecare pleural, care îngoaşă accentuat pleura de la
nivelul hemitoracelui drept, având un contur neregulat,
arcuat, care se extinde de la nivel apical drept, până în
sinusul costo-diafragmatic posterior drept, iar de aici în
sens caudal, invadând părţile moi ale peretelui toracic
postero-lateral drept (aspect CT de mezoteliom pleural
difuz hemitorace drept), invadat în peretele toraco-
abdominal şi ficat.
21
12. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN AFECŢIUNILE
PLEUREI şi PERETELUI TORACIC
12.1. Consideraţii preliminare
Explorarea CT, în mod normal, pune în evidenţă o linie subţire, sau chiar invizibilă. Coasta cea mai posterioară
de 1-2 mm grosime, la periferia plămânului, conectând este în acelaşi timp şi cea mai jos situată în cutia
segmentele costale vizualizate. Această linie reprezintă toracică, coasta anterioară ei fiind situată mai sus.
pleura parietală şi viscerală, grăsimea extrapleurală, O linie pleurală mai groasă de 2 mm poate apare la
fascia endotoracică şi muşchii intercostali interni. pacienţii obezi, datorită grăsimii extrapleurale excesive.
Ultimul este absent în regiunea paravertebrală medială, În această situaţie, ea va fi diferenţiată de o afecţiune
la cea mai posterioară coastă, rezultând o linie şi mai pleurală datorată perfectei sale simetrii.[10,12,30,45]
12.2. Diagnosticul diferenţial CT în afecţiunile pleurale

Semiologie CT • pătrunderea şi a lichidului produce fluido-
pneumotoracele.
• origine post-traumatică;
Comentarii
• origine non-traumatică din bule subpleurale
• asociat cu emfizem subcutanat.
pneumo-pericard, emfizem mediastinal;
• prezenţa de fracturi costale.[17,19,30]
• densitate specifică aerului;
12.2.1. Empiemul
• Empiemul pleural poate complica revărsatele parietale ale pleurei, decât revărsatul pleural
parapneumonice (revărsat fibrino-purulent). (semnul pleurei despicate).
• Mai frecvent empiemul pleural este însoţit de • Cu cât evoluţia empiemului este mai de lungă
infiltrate bronho-pneumonice (streptococul şi durată cu atât este mai accentuat procesul de
stafilococul piogen). îngroşare al benzii grăsoase extrapleurale.
• Revărsatul pleural tuberculos progreseaza către un • Îngroşarea pleurală difuză şi calcificările pot fi
empiem pleural în aproximativ 20% cazuri. rezultatul final a procesului de vindecare a unui
empiem pleural.
• Examinarea CT poate detecta zonele suspecte de
empiem şi poate face distincţia între un empiem • Incluziunile aerice (bule) semnifica o infecţie
pleural şi un abces pulmonar periferic. bacteriană sau mai rar o fistulă esofago-pleurală,
în timp ce un nivel hidroaeric rezultă în urma
Semiologie CT:
unei fistule bronho-pleurale sau în urma unei
• Examinarea CT poate evidenţia tranziţia de la un toracocenteze.
revărsat exsudativ la empiem pleural.
• Empiemul este asociat cu o mai mare creştere
Comentarii
Criteriile de diferenţiere între un empiem pleural şi un
21
a intensificării contrastului şi o îngroşare mai
abces pulmonar subpleural sunt expuse în următorul
accentuată atât a foiţei viscerale cât şi a foiţei
tabel:
EMPIEM PLEURAL ABCES PULMONAR PERIFERIC
Formă ovalară sau semilunară Formă rotundă sau ovalară
Unghi obtuz cu peretele toracic Unghi ascuţit cu peretele toracic
Se asociază frecvent cu îngroşare pleurală Nu se asociaza frecvent cu îngroşare pleurală
Fără aer în peretele leziunii Prezenţa aerului în peretele leziunii
Fistulă bronho-pleurală Comunică cu bronhiile
Comprimă parenchimul pulmonar adiacent Distorsionează parenchimul pulmonar
Schimbarea formei la modificarea poziţiei Păstrarea formei la modificarea poziţiei
Trăsături comune: incluzii aerice centrale (în funcţie de patogenie), intensificare periferică postcontrast. [21]
Semiologie CT • după administarea de contrast i.v. peretele

empiemului se lărgeşte, cu separarea pleurei
• infecţie pleurală purulentă cauzată de
viscerale de cea parietală datorită puroiului,
pneumonia bacteriană;
dând semnul „pleurei despicate”;
• alte surse de infectare extrapulmonare includ
• are loc şi intensificarea periferiei.[23,31,32]
bacteriemia, abcesul subfrenic, spondilita,
traumatismele penetrante; Comentarii
• cel localizat are formă lenticulară; • uneori pereţii se pot calcifica, fiind mai groşi;
• comprimă parenchimul vecin, cu deplasare • diferenţiere de abcesul pulmonar învecinat
şi coborâre gradată a vaselor şi bronhiilor suprafeţei pleurale;
adiacente;
• abcesul pumonar nu-şi schimbă forma, având
• peretele empiemului format din pleura nivel hidro-aeric, echi-dimensional la scanarea
parietală şi viscerală inflamate; în diferite poziţii;
• forma empiemului şi lungimea nivelului de • pereţi neregulaţi, slab conturaţi, cu mai multe
conţinut hidro-aeric se schimbă dacă bolnavul arii cavitare.
este pus în decubit lateral sau ventral;
12.2.2. Pleurezia exudativă

Semiologie CT pleurală este situată posterior faţă de diafragm,
deplasând antero-lateral stâlpii diafragmului;
• origine: colecţii pleurale transudative,
exudative, chiloase, nediferenţiabile CT; • pe secţiuni axiale lichidul scade gradat în
dimensiuni spre caudal;
• hemotoracele este inomogen, cu densitate
mai mare ca a apei, mai ales în localizările • zona de contact a pleurei cu ficatul şi splina este
inferioare; imprecisă;
• colectarea în spaţiile cele mai declive ale • fluidul dispus posterior de ficat este situat în spaţiul
spaţiului pleural; pleural;
• formă semilunară / lenticulară; • colecţiile lichidiene uni sau bilaterale neasociate cu
afecţiune intratoracică sunt de natură tuberculoasă
• colecţiile mici sunt imposibil de diferenţiat de
la tineri şi neoplazică la bătrâni;[7]
îngroşările pleurale;
• colecţiile lichidiene neoplazice apar în metastaze,
• examinarea în decubit lateral este necesară
21 pentru diferenţierea de îngroşările pleurale;
limfoame leucemii, sindrom Meigs-Salmon;
• infecţiile virotice şi cu Micoplasma pot produce ca
• pleura îngroşată, inflamată sau neoplazică,
unic semn colecţii;
se încarcă post-contrast, spre deosebire de o
îngroşarea pleurală fibroasă sau fluid pleural, • bolile de colagen, poliartrita reumatoidă, LES pot da
care nu se încarcă;[6] ca unică manifesare colecţia lichidiană;
• colecţiile mari prezintă extensie spre peretele • insuficienţa cardiacă congestivă este cea mai
lateral al toracelui, dând imagine în „cioc de frecventă cauză de colecţie lichidiană în caz de
pasăre”; decompensare;
• colecţia pleurală masivă poate împinge • în sindromul Drexler, colecţiile se dezvoltă la 2-3
diafragmul, simulând o colecţie săptămâni după infarctul miocardic;
intraabdominală;
• trombembolismul pulmonar este rar cauză ca unică
• colecţia pleurală infectată produce manifestare;
empiem, care trebuie diferenţiat de colecţia
• colecţiile pleurale post-traumatice sau post-
parapneumonică (exudat seros aseptic);[22,24]
operatorii sunt frecvente, dar istoricul anamnestic
• infecţiile pulmonare cu extensie dincolo de orientează diagnosticul;
spaţiul pleural, în peretele toracic, includ
• multe afecţiuni abdominale ca pancreatita acută,
actinomicoza, nocardioza, tuberculoza şi
abcesul subfrenic, ascita de orice etiologie,
blastomicoza.
insuficienţa renală, ciroza se asociază cu colecţii
Comentarii fluide pleurale;
Fluidul pleural • mixedemul, febra mediteraniană familială şi
limfedemul primar prezintă colecţie pleurală ca
• diferenţierea colecţiei pleurale de cea peritoneală
unică manifestare.[2]
prin explorarea CT;
Fluidul intraperitoneal
• fluidul din afara diafragmului este pleural,
înconjurând plămânul; • fluidul peritoneal posterior este situat anterior faţă
de diafragm;
• fluidul din interiorul diafragmului este peritoneal,
fiind înconjurat de bazele pulmonare; • la nivelul zonei de contact a lichidului peritoneal cu
ficatul şi splina, conturul este bine delimitat.
• în unghiul costo-frenic posterior colecţia lichidiană
12.2.3. Îngroşarea pleurală – pahipleurita

Semiologie CT Comentarii
• cauzată de fibroze şi neoplazii; • azbestoza dă îngroşări netede, focale, sub
formă de plăci, în mod caracteristic vizibile la
• fibroza pulmonară sechelară frecventă a
suprafaţa internă a coastelor VI-X, posterior şi
hemotoracelui, empiemului, tuberculozei,
lateral - „leziuni pe sărite”;
expunerii la azbest sau talc;[20]
• îngroşările pleurale apicale – secundare TBC;
• cu excepţia inhalării de azbest sau talc, fibroza
afectează preponderent pleura viscerală; • calcificări comune, aranjate sub formă de
densităţi punctiforme, nodulare şi liniare sau
• alte cauze de îngroşare: micozele, afecţiunile
cu calcificarea de jur împrejur în porţiunile
reumatoide, post-radioterapie, colecţii pleurale
inferioare ale plămânilor;
organizate, de orice etiologie;
• calcificări mediastinale şi paravertebrale sub
• cauzele de îngoşare neoplazică includ
formă de plăci.
mezotelioame, metastaze, limfoame, invazii
locale din carcinomul bronhogen, timoame
maligne. 21
12.2.4. Mezotelimul benign (fibros)
Semiologie CT • leziuni mici omogene la explorarea CT.
• origine din pleura viscerală; Comentarii
• masă de ţesut solid, bine delimitată, cu margini • leziunile mari neomogene se datorează
uşor lobulate; necrozei, hemoragiei, chistelor, calcificărilor.
[26,32,33]
• diametre între 2-14 cm;
12.2.5. Mezoteliomul malign

Semiologie CT CT poate evidenţia extinderea tumorilor în stadiul
• grad înalt de malignitate; avansat, dar examinarea este mai puţin sigură la
pacienţii cu asbestoză şi la cei cu tumori în stadii
• antecedente constante de expunere la azbest;
incipiente. Diagnosticul definitiv este dat de biopsie.
• nodul difuz / îngroşare sub formă de placă,
neregulată;[38] Comentarii:
• colecţii pleurale hemoragice; • Mezoteliomul malign poate interesa orice porţiune
• administrarea de contrast i.v. obligatorie a pleurei.
pentru a diferenţia tumora de îngroşările • Tumora cauzează o îngroşare nodulară extensivă a
pleurale din azbestoză cât şi de colecţiile pleurei sau poate înconjura complet plămânul.
pleurale închistate;[9,11]
• Ţesutul tumoral demonstreaza o intensificare
• invazie locală masivă în structurile adiacente,
heterogenă la scanarea postcontrast.
aderând la diafragm, peretele toracic lateral,
pericard, hemitorace controlateral.[3,34,35] • Deseori este prezent şi un revărsat pleural hemorgic
(>30HU).
Incidenţa mezoteliomului malign este de 300 de
ori mai mare la pacienţii expuşi la azbest decât la • Cazurile avansate se pot prezenta cu revărsat
populaţia normală. pericardic, distrugerea coastelor, interesare
contralaterală, îngroşarea septurilor interlobare şi
Perioada de apariţie este de 20 pană la 40 de ani, iar
metastaze intrapulmonare.
prognosticul este rezervat.
• Mezoteliomul se diferenţiază de pahipleurită
Principalele simptome clinice sunt durerile toracice şi
printr-o îngroşare mai neregulată a pleurei, care
scurtarea timpilor respiratori.
evidenţiază o intensificare mai accentuată a
contrastului. În stadiile incipiente diferenţierea este
dificilă. (vezi capitolul dedicat patologiei pleurale)
12.2.6. Metastazele pleurale

Metastazele pleurale provin de obicei de la nivelul Îngroşarea difuză pleurală poate fi evidenţiată după
plămânului, sânului şi ovarului şi sunt în general administrarea substanţei de contrast, dar este în
asociate cu colecţii lichidiene maligne. toalitate nespecifică.
Diagnosticul este stabilit prin examenul citologic al Dacă nu există calcificări pleurale, metastazele
aspiratului pleural. pleurale nu pot fi morfologic diferenţiate de
mezoteliomul malign doar prin caracteristicile
Computer-tomografia este utilizată la detectarea
tomografice, doar caracterele clinice, cum ar fi un
componentelor tumorale solide.
istoric de expunere prelungită la azbest, pot oferi
Semiologie CT: indicii de diagnostic.
Examinarea CT evidenţiază multiple îngroşări nodulare Comentarii:
pleurale intensificate după administrarea substanţei de • îngroşările pleurale nodulare şi colecţii
contrast. lichidiene;
Afectarea pleurei mediastinale este sugestivă existenţei • produse pe cale hematogenă din cancere
unei boli neoplazice. primare de sân, rinichi, ovar, tub digestiv.
21 [18,27]
12.2.7. Limfomul pleural

Atât limfomul Hodgkin cât şi Non-Hodgkin pot să Afectarea pleurală la pacienţii cu limfom
afecteze pleura, afectarea pleurală fiind rare ori postradioterapie şi nediagnosticarea timpurie a bolii
manifestarea iniţială a acestor boli. măresc riscul de eşec al tratamentului.
Afectarea pleurală apare mai frecvent în asociere Îngroşările pleurale pot fi cauzate şi de leucemie.
cu adenopatiile mediastinale, afectarea timică,
Semiologie CT
afectarea parenchimatoasă pulmonară sau rezultă din
recurenţele limfomului. • masă pleurală localizată;
Un revărsat pleural (30% din pacienţii cu boală • bază largă de implantare;
Hodgkin) rezultat din obstrucţia limfatică trebuie • asociat cu colecţie pleurală;
diferenţiat de afectarea limfomatoasă a pleurei.
• este rar întâlnit.[28]
12.2.8. Calcificările pleurale

Empiemul vindecat Comentarii
• anamneza unui proces inflamator pleural
Semiologie CT cronic poate fi sugestivă;
• îngroşări şi fibrozări unilaterale ale pleurei • în antecedente pot fi depistate injectarea
viscerale care pot conţine calcificări masive; pleurală de substanţe uleioase sau un
• strat gros de ţesut moale ce se poate observa pneumotorace iatrogen şi/sau rezecţia unui
între pleura viscerală calcificată şi peretele hemitorace pentru tratamentul tuberculozei.
toracic.
12.2.9. Hemotoracele
• îngroşare şi fibrozare unilaterală a pleurei • istoric cu hemotorace uşor depistat;
viscerale care poate conţine calcificări masive;
• asociate leziuni post-traumatice ale coastelor.
• se poate observa ţesut moale între pleura [19,25]
calcificată şi peretele toracic. (vezi cap. 20)
12.2.10. Expunerea la azbestoză

• Modificările pleurale asociate expunerii la azbest • Afectarea pleurei viscerale, mai ales intrascizural şi
(plăci pleurale) apar doar după câteva decade de la afectarea pleurei mediastinale sunt neobişnuite şi
expunerea iniţială. ridică suspiciunea unui mezoteliom.
• Aproximativ 3% din indivizii expuşi dezvoltă un • Plăcile pot fi asociate cu fibroza grăsimii
revărsat pleural exsudativ în primii 10 ani de la
expunere.
subpleurale, a parenchimului pulmonar subpleural
şi cu formarea unor benzi parenchimatoase şi a 21
unor opacităţi nodulare adiacente corespunzătoare
• Revărsatul poate rămâne asimptomatic sau poate
unor zone rotunde de atelectazie.
cauza dureri toracice care persistă mai mult de un an.
• Zonele de inserţie a muşchilor oblici externi,
• Mulţi pacienţi dezvoltă atelectazie şi fibroză
grăsimea epipleurală şi vasele intercostale nu
pleurală difuză cu afectare restrictivă a funcţiei
trebuie confundate cu plăcile pleurale.
pulmonare.
• Termenul de azbestoză este rezervat fibrozei
• Indivizii expuşi la azbest prezintă o creştere a
parenchimatose pulmonare cauzată de expunerea
incidenţei mezoteliomului pleural, carcinomului
la azbest şi nu trebuie folosit pentru anomaliile
bronşic şi a tuberculozei.[4,28]
pleurale asociate expunerii la azbest.
Semiologie CT:
Semiologie CT
• Plăcile pleurale apar mai frecvent la nivelul pleurei
• calcificări şi îngroşări liniare, bine delimitate,
subcostale şi au o grosime de la 1 la 15 mm.
bilaterale ale pleurei parietale;
• Îngroşarea pleurei poate fi difuză, dar mai frecvent • mai proeminente de-a lungul suprafeţei
se formează plăci. diafragmatice şi în jumătatea inferioară a
• Plăcile apar ca elevaţii cu margini ascuţite care toracelui, între coasta a VI-a şi a IX-a.
tind la calcificare care începe din centrul plăcii Comentarii
şi de aceea sunt separate de coaste printr-o zonă
• se dezvoltă la peste 20 de ani de la expunerea
necalcificată. Plăcile nu afectează apexurile
la azbestoză sau talc;
pulmonare şi unghiurile costo-frenice.
• progresează în timp.
12.2.11.Tumorile pleurale fibroase localizate

Semiologie CT • Tumora fibromatoasă benignă a pleurei
(mezoteliomul benign) provine de obicei din
• îngroşări focale ale pleurei;
pleura viscerală şi poate fi localizată intrascizural -
• pot conţine calcificări. de obicei formează unghi ascuţit cu pleura şi este
• Tumorile pleurale benigne formează îngroşări însoţită de mici cantităţi de lichid pleural adiacent
nodulare circumscrise care pot ajunge la mimând o îngroşare pleurală focală.
dimensiuni considerabile şi pot prezenta, de • Poate fi prezent un mic pedicul, dar de obicei nu
asemenea, tendinţa de invazie locală, dar nu poate fi evidenţiat la CT.
metastazează şi au un prognostic bun.
• Tumorile tind să fie hipervascularizate, iar cele
• La nivelul pleurei mediastinale tumorile pleurale localizate în interiorul unui empiem pleural cronic
pot mima o tumoare mediastinală, iar la nivelul sunt dificil de evidenţiat. [6]
scizurii interlobare acestea pot mima o tumoare
Comentarii
intraplulmonară.
• nu se corelează cu expunerea la azbest.[6,29]
• Lipomul are aspectul unei densităţi grăsoase la
examinarea CT.
21
Examinarea CT toracica nativă în plan axial în

fereastră densitometrică pulmonară pune în evidenţă
un voluminos pneumotorace drept, obiectivat prin
colaborarea plămânului drept, cu lipsa desenului
pulmonar - aspect CT de pneumotorace spontan
idiopatic drept.
21
Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă o colecţie lichidiană dublă, în cantitate mai mare la nivel
mediastinal posterior sting (în toate cele trei etaje ale acestuia), pe stînga fiind prezentă şi o colecţie închistată în
scizura oblică; totodată se constată prezenţa unei condensări pulmonare postero-bazal sting, precum şi o reacţie de
fibroză pulmonară la nivel de lob superior drept - aspect CT de pleurezie exudativă bilaterală, mai pronunţată pe
stânga, cu închistare parţială stângă.

21
Explorarea CT toraco-pulmonară simplă şi cu contrast i.v. pune în evidenţă un process expansiv situat la nivel
de hemitorace stîng, care este ascensionat, comparativ cu cel drept; procesul expansiv este circumferenţial, prin
îngroşarea accentuată a pleurei parietale şi viscerale, care prezintă multiple calcificări difuze; la nivel de pericard,
colecţie lichidiană secundară, verosimil metastatică prin contiguitate; pe secţiunile sagitale se evidenţiază extensia
procesului primar pleural spre cavitatea abdominală, cu invazie de perete şi hemidiafragm stâng - aspect CT de
mezoteliom pleural difuz al hemitoracelui stâng.
21

21
Explorarea CT toraco-pulmonară pune în evidenţă prezenţa aerului în ţesutul subcutanat şi cel muscular
bilateral, mai accentuat pe partea dreaptă; aerul este prezent patologic şi la nivel mediastinal, realizând aspect de
pneumomediastin; zonele de hipertransparenţă, cu valori densitometrice specifice aerului, se evidenţiază apical
şi posterior, pe alocuri cu aderenţe prin bride, situate posterior, cu deplasarea spre dreapta a mediastinului şi
a organelor mediastinale si îngustarea spaţiilor intercostale de partea dreaptă – aspectul CT ar putea pleda pentru
emfizem subcutanat şi muscular bilateral, cu pneumotorace drept şi pneumomediastin consecutiv, ambele post-
traumatice.

21
Explorarea CT toraco-pulmonară pune în evidenţă zone de hipertransparenţă de mari dimensiuni, cu valori

densitometrice specifice aerului, evoluând pe un parenchim pulmonar parţial colabat, multiplu bridat, realizând aspect
CT de pneumotorace stâng multibridat.
21
Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă zone de hipertransparenţă cu topografie bilaterală; pe

partea dreaptă bride şi aderenţe multiple, pe alocuri cu nivel orizontal, cu aspect de imagine mixtă hidro – aerică;
la nivel mediastinal posterior drept se constată hipertransparenţe multiple de mici dimensiuni, sugerând un posibil
pneumomediastin drept. Aspect CT de fluido-pneumotorace drept şi stîng.
21
Explorarea CT toraco-pulmonară pune în evidenţă un fluido-pneumotorace drept cu multiple aderenţe şi

hipertransparenţă care înconjoară plămînul parţial colabat şi pe alocuri aderent prin bride la nivelul peretelui toracic –
aspect CT de fluido-pneumotorace bridat drept.
21
Explorarea CT toraco-pulmonară pune în evidenţă zone de hipertransparenţă de mari dimensiuni cu valori

densitometrice specifice aerului, evoluând pe un parenchim pulmonar drept total colabat (vezi topograma) realizând
aspect de pneumotorace total drept idiopatic.
21
Puncţie biopsie cu ac fin dirijată CT, efectuată pentru un proces expansiv de mediastin posterior dr. confirmat prin
examen histopatologic (carcinom pulmonar posterior dr.)

21
Explorarea CT toraco-pulmonară nativă cu secţiuni în plan axial şi cu reconstrucţii coronale în fereastră densitometrică
pulmonară pune în evidenţă un pneumotorace bilateral, pneumomediastin, emfizem subcutanat generalizat
laterocervical, toracic, abdominal, la nivelul musculaturii paravertebrale şi în canalul medular. (după consum exagerat
de droguri)
21.
2. Arenas JJ, et al. Evaluation of CT findings for diagnosis of pleural effusions. Eur Radiol.
2000;10:681-690.
3. Benamore RE, O’Doherty MJ, Entwisle JJ. Use of imaging in the management of malignant pleural
mesothelioma. Clin Radiol. 2005;60:1237-1247.
4. Cugell DW, Kamp WD. Asbestos and the pleura: a review. Chest. 2004;125:1103-1117.
5. Dahnert W, The Pleura in Radiology Review Manual, sixth Edition, Lippincott Williams &Wilkins,
Baltimore, 2007, pp.406-544.
6. De Perrot M, et al. Review: solitary fibrous tumors of the pleura. Ann Thorac Surg. 2002;74:285-
293.
7. Ellis JRC, Gleeson FV. Non-traumatic thoracic emergencies: imaging and treatment of thoracic 21
fluid collections (including pneumothorax). Eur Radiol. 2002;12:1922-1930.
8. Erasmus JJ, et al. FDG PET of pleural effusions in patients with non-small cell lung cancer. AJR Am
J Roentgenol. 2000;175: 245-249.
9. Erasmus JJ, et al. Integrated computed tomography-positron emission tomography in patients with
potentially resectable malignant pleural mesothelioma: staging implications. J Thorac Cardiovasc
Surg. 2005;129:1364-1370.
10. Evans AL, Gleeson FV. Radiology in pleural disease: state of the art. Respirology. 2004;9:300-312.
11. Gerbaudo VH, et al. Metabolic significance of the pattern, intensity and kinetics of F-18-FDG
uptake in malignant pleural mesothelioma. Thorax. 2003;58:1077-1082.
97-117, 133-136.
13. Gross JL, et al. Soft-tissue sarcomas of the chest wall: prognostic factors. Chest. 2005;127:902-908.
14. Kwan SW, et al. Primary interpretation of thoracic MDCT images using coronal reformations. AJR
Am J Roentgenol. 2005; 185:1500-1508.
16. Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002;346:1971-1977.
17. Lomoschitz FM, et al. Imaging of chest trauma: radiological patterns of injury and diagnostic
algorithms. Eur J Radiol. 2003; 48:61-70.
18. Mavi A, et al. Fluorodeoxyglucose-PET in characterizing solitary pulmonary nodules, assessing
pleural diseases, and the initial staging, restaging, therapy planning, and monitoring response of
lung cancer. Radiol Clin North Am. 2005;43:1.
19. Mirvis SE. Imaging of acute thoracic injury: the advent of MDCT screening. Semin Ultrasound CT
MRI. 2005;26:305-331.
20. Morris BS, Maheshwari M, Chalwa A. Chest wall tuberculosis: a review of CT appearances. Br J
Radiol. 2004;77:449-457.
22. Nandalur KR, et al. Accuracy of computed tomography attenuation values in the characterization
of pleural fluid: an ROC study. Acad Radiol. 2005;12:987-991.
23. Ozkan OS, Omen MN, Akhan O. Percutaneous management of parapneumonic effusions. Eur J
Radiol. 2005;55:311-320.
24. Perkins GD, Thickett D. CT-guided biopsy for diagnosis of malignant disease in pleural effusions.
Lancet. 2003;362:173.
25. Rivas LA, et al. Multislice CT in thoracic trauma. Radiol Clin North Am. 2003;41:599.
26. Robinson BWS, Lake RA. Advances in malignant mesothelioma. N Engl J Med. 2005;353:1591-
1603.
27. Robinson BWS, Musk AW, Lake RA. Malignant mesothelioma. Lancet. 2005;366:397-408.
28. Rubens BM, Padley SPG, The Pleura, in David Sutton, Textbook of Radiology and Imaging,
Seventh Edition, Vol I, 2003, pp.87-10.
29. Schaffler GJ, et al. Non-small cell lung cancer: evaluation of pleural abnormalities on CT scans
with18F FDG PET. Radiology. 2004;231:858-865.
30. Burgener FA, Kormano M: Differential diagnosis in Computed Tomography, Thieme Medical
Publisher, 1996, pp.215-220
31. Shim SS, et al. Integrated PET/CT and the dry pleural dissemination of peripheral adenocarcinoma
of the lung: diagnostic implications. J Comput Assist Tomogr. 2006;30:70-76.
32. Tateishi U, et al. Chest wall tumors: radiologic findings and pathologic correlation, Part 1: benign
tumors. Radiographics. 2003;23:1477-1490.
33. Tateishi U, et al. Chest wall tumors: radiologic findings and pathologic correlation, Part 2:
malignant tumors. Radiographics. 2003;23:1491-1508.
21 34. Truong MT, Marom EM, Erasmus JJ. Preoperative evaluation of patients with malignant pleural
mesothelioma: role of integrated CT-PET imaging. J Thorac Imaging. 2006;21:146-153.
35. VanSchil P. Malignant pleural mesothelioma: staging systems. Lung Cancer. 2005;49:S45-S48.
37. Verschakelen J.A.,The chest wall, pleura and diaphragm,in Grainger & Allison’s ,Diagnostic
Radiology:A Textbook of Medical Imaging,Fourth Edition, Vol I, Churchill Livingstone, Hardcourt
Publichers Limited 2001,pp.324-332
38. Wang ZY, et al. Malignant pleural mesothelioma: evaluation with CT, MR imaging, and PET.
Radiographics. 2004;24:105-119.
39. Weissleder R, Wittenberg J, Harisinghani M G, Primer of Diagnostic Imaging , Mosby Inc,
Philadelphia , 2003 , pp.68-74
40. Wong KS, et al. Thoracic wall lesions in children. Pediatr Pulmonol. 2004;37:257-263.
Surgical Imaging Anatomy, Chest. Abdomen. Pelvis, Copyright Amirsys Inc, 2006, pp. 1-493
42. Chapman & Nakielny: A guide to radiological procedures, fifth edition, Saunders-Elsevier,
Edinburg, London, New-York, Oxford, Philadelphia, Sydney, Toronto, 2009, pp. 175-188.
pp.3-683.
45. Burgener FA, Kormano M: Differential diagnosis in computed tomography, Thieme Medical
Publishers, 1996, pp1-39.
CAPITOLUL 22
MIRCEA BURUIAN
YANCU HERTZANU
Explorarea CT a traheei
1. ANATOMIA ŞI IMAGISTICA NORMALĂ A TRAHEEI 281
Protocolul examinării CT 281
2. Boli congenitale 281
2.1. Atrezia bronşică 281
2.2. Tracheobronhomegalia 282
2.3. Chistul bronhogenic 282
2.4. Sechestrul pulmonar 283
2.5. SINDROMUL VENOLOBAR 284
2.6. DRENAJ VENOS PULMONAR ANORMAL 284
2.7. MALFORMAŢII GENERALIZATE 285
2.8. MALFORMAŢII LOCALIZATE 285
3. Boli dobÂndite ale arborelui traheobronŞic 287
3.1. Stenoza traheală non-neoplazică 287
3.2. FISTULELE TRAHEO-ESOFAGIENE 288
4. TRAUMATISMELE TRAHEO-BRONŞICE 290
4.1. TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE ALE TRAHEEI ŞI BRONHIILOR (TTI) 290
4.1.1. RUPTURILE TRAHEO-BRONŞICE 290
5. SINDROMUL BRONŞIC 290
5.1. STENOZELE BRONŞICE 291
5.2. BRONHOLITIAZA 291
6. ATELECTAZIA PULMONARĂ 291
7. TUMORILE TRAHEO-BRONŞICE 294
7.1. TUMORILE TRAHEALE BENIGNE 294
7.1.1. Papilomatoza traheo-bronşică 294
7.2. TUMORILE TRAHEALE MALIGNE 294
7.2.1. TUMORILE CARCINOIDE 295
7.2.2. CARCINOMUL BRONŞIC 295
8. BronŞiectaziile 304
9. Bronşiolita 306
10. INFECŢIILE BRONŞIOLITICE ACUTE 306
11. PANBRONŞIOLITA DIFUZĂ 306
12. BRONŞIOLITA FOLICULARĂ 307
13. BRONŞIOLITA OBLITERANTĂ (BRONŞIOLITA CONSTRICTIVĂ) 307
14. BRONŞIOLITA RESPIRATORIE ŞI BOLILE ASOCIATE 308
cazuistică clinică 309
CUPRINS
1. ANATOMIA ŞI IMAGISTICA NORMALĂ A TRAHEEI

Traheea este un tub cartilaginos membranos ce ţine Dimensiunile la explorarea CT sunt:
de la C6 la D5 unde se divide prezentând numeroase
• diametrul sagital mediu 15 mm (traheea
variante anatomice. Este dispusă în poziţie paramediană
extratoracică);
dreaptă pe secţiunile în plan axial putând avea formă
rotundă, ovală, concavă, etc. • diametrul transversal 14 mm (traheea
extratoracică);
Dimensiunile normale ale traheei pe radiografia
standard sunt: • diametrul transversal mediu (traheea
intratoracică)
• 11-25 mm (lărgime medie);
• 15,2 mm la femei şi
• 14-27 mm (diametrul antero-posterior).
• 18,2 mm la bărbaţi. [20,42,51]
De reţinut că în expir calibrul scade cu 10% în lărgime
şi 20% în lungime; bifurcaţia urcă cu 10 mm, iar
unghiul acesteia creşte în expir cu 10-15°.
Protocolul examinării CT
Poziţionarea bolnavului se va face cu braţele de-a evidenţiază zonele traheale cu complianţă
lungul corpului, cu umerii căzuţi la maximum pentru anormală;
prima porţiune a traheei; pentru traheea intratoracică
braţele sunt ridicate deasupra capului pentru
• expirul forţat: reduce diametrul antero- 22
posterior.
eliminarea artefactelor date de umeri şi braţe.
Administrarea de contrast este indicată în cazul în care
Timp respirator de examinare: calibrat în apnee
este necesară departajarea structurilor vasculare.
inspiratorie.
Grosimea secţiunilor va fi de 8-10 mm si de 4 mm pe
Asocierea de manevre dinamice:
leziune în cazul unor detalii.[4]
• proba Valsalva: creşte presiunea intratraheală
şi produce destinderea ei, destindere ce
2. Boli congenitale
Bolile congenitale ale tractului respirator sunt rare şi
pot cauza infecţii recurente. Dacă radiografia toracică
şi bronhoscopia sunt neconcludente, este indicată CT.
2.1. Atrezia bronşică

Segmentul posteroapical al lobului superior stâng • Mucusul secretat distal de lumenul obstruat nu
este cel mai frecvent implicat în această patologie. poate trece de stenoza bronhială şi formează un
Leziunile se pot asocia şi cu un chist bronhogenic. dop mucos sau un mucocel.
Semiologie CT • Căile aeriene colaterale ţin segmentul respectiv
încărcat.
• Atâta timp cât atrezia este la nivel lobar sau
segmentar, restul plămânului este bine ventilat. • Cu timpul apare hiperinflatie; CT evidenţiază
mucocelul şi hiperinflaţia segmentului implicat.[10,19]
282 22 Explorarea CT a traheei
2.2. Tracheobronhomegalia
Tracheomegalia poate avea diferite cauze aşa cum • Absenta sau hipotrofia fibrelor elastice si hipotrofia
sunt prezentate în tabelul de mai jos, cea mai frecventă musculara duc la o dinamica respiratorie anormala
cauză fiind distrucţia cartilajului cricoid. cu dilatare in inspir si colaps in expir. [30]
Semiologie CT • Bronsiectaziile pulmonare sunt frecvent asociate.
[46]
• Tracheobronhomegalia este definită printr-un
diametru tracheal de peste 2,5 cm şi un diametru al
bronhiei principale de 2,0-2,3 cm.
Posttraumatic Intubaţie pe termen lung

Sindroame congenitale Ehlers-Danlos (defect cartilaginos)
Mounier-Kuhn (diverticuloza traheobronhiala)
Inflamaţii cronice Infecţii recurente din copilărie
Defecte imune
Fibroza chistică
Prin tracţiune Fibroza pulmonară predominant în lobul superior sau difuză (sarcoidoza, fibroza
22 pulmonară idiopatică)
(Dupa Prokop si Galanski, 2003, [41] modificat)
2.3. Chistul bronhogenic

Chisturile bronhogene sunt cele mai comune anomalii • Când comunicarea există, chistul conţine aer sau
bronhopulmonare şi apar în urma unei dezvoltări arată un nivel hidroaeric.
anormale a tractului bronşic în timpul perioadei
• Odată cu infectarea chistului conturul devine şters,
embriologice. După localizare ele pot fi împărţite în
flu în raport cu parenchimul pulmonar, peretele este
intrapulmonare (70%) şi mediastinale (30%). [41]
îngroşat şi captează mai mult contrast având aspect
Semiologie CT asemănător unui abces pulmonar.
• Chisturile intrapulmonare apar cel mai frecvent în • Diferenţierea între un chist bronhogenic şi un alt
lobul inferior. chist (după ARDS sau un abces vindecat) poate fi
dificilă.
• Diametrul unui chist poate atinge câţiva centimetri
(tipul central) sau se poate prezenta ca o masă • Chisturile mediastinale sunt localizate cel mai
multiloculară ce conţine multiple chiste mici (tipul frecvent subcarinal dar pot de asemenea apărea
periferic). paratracheal sau paraesofagian.
• Chistele care conţin predominant proteine pot • Ele comunică doar în puţine cazuri cu arborele
avea la CT o densitate de până la 50HU cauzând traheobronşic; infecţiile sunt extrem de rare.
efectul de masă chistică cu densitate asemănătoare
• Chistul bronhogenic mediastinal este de obicei mai
ţesuturilor moi.
mare (>20 cm) decât cel pulmonar.[11,52]
• Leziunile neinfectate nu se intensifică după
administrarea de contrast intravenos.
• În mod caracteristic, chistele nu comunică cu
arborele traheobronşic decât dacă sunt infectate (în
aproximativ 75% din cazuri). [41]
22
Fig. 22-1: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă un proces expansiv cu punct de plecare din ţesutul
bronşic, de tip chistic, realizând imagine mixtă hidro-aerică, cu pereţi proprii, dispus în mediastinul anterior, etajul
mijlociu şi inferior drept - aspect CT de chist bronhogenic anterior drept.
2.4. Sechestrul pulmonar

Sechestrul pulmonar reprezintă o masă nefuncţională În raport cu pleura se disting două forme:
de ţesut pulmonar anormal care împiedică o
• Sechestrare intralobară (75-85%) care
comunicare anormală cu arborele traheobronşic şi care
este normal acoperit de pleura ce înveleşte
are un surplus arterial sistemic. [7,10,19]
plămânii şi care drenează în venele
Se găseşte frecvent în segmentul posterior stâng al lobului pulmonare; se găseşte în mod caracteristic la
inferior (65%) şi mai rar în segmentul drept (35%). adult
• Forma extralobară (15-25%) care are propria • Dacă sechestrul s-a infectat sau a perforat în
sa pleura şi care drenează în vena cavă arborele bronşic, CT poate arăta chiste uni- sau
şi venele azygos şi este diagnosticat cel multiloculare ce conţin cantităţi variabile de aer şi
mai frecvent la nou-născuţi sau în prima lichid.
copilărie; diagnosticul ar trebui suspectat la
• Sechestrul extralobar în general nu comunică cu
orice pacient cu pneumonie recurentă de lob
bronhiile şi are densitatea ţesuturilor moi.
inferior.
• După administrarea de contrast, intensificarea
Semiologie CT
omogenă a masei în asociere cu intensificarea
• Un sechestru intralobular poate fi ventilat (de către aortică sugerează diagnosticul.
căi respiratorii colaterale) şi poate arăta frecvent
• Unii pacienţi prezintă modificări emfizematoase în
arii de hiperinflaţie în timpul respiraţiei; în acest
parenchimul pulmonar adiacent şi în zonele chistice
caz, poate fi diagnosticat ca sechestru doar pe baza
asociate sechestrului.
gazelor respiratorii în aorta descendentă.
• Această anomalie este frecvent asociată cu alte
• Zone de aspect mucoid pot apărea frecvent în
anomalii congenitale. În cazuri rare segmentul
bronhiile rudimentare. [11,12,41]
implicat poate fistuliza în esofag sau stomac.[19]
2.5. SINDROMUL VENOLOBAR
22 Sindromul Scimitar (iatagan). Sindromul plămânului

congenital hipogenetic
• Examinatorul trebuie să fie alertat de întoarcerea
venoasă anormală la nivelul venei cave sau atriului
drept.
Sindromul venolobar este un termen colectiv pentru
multiple anomalii toracice congenitale, care coexistă • Cel mai frecvent există o singură venă care drenează
de obicei la acelaşi pacient.[19,29] întregul plămân drept care merge inferior şi paralel
cu conturul cardiac în vena cavă inferioară.
Semiologie CT
• Pe o radiografie în incidenţă anteroposterioară are
• CT arată un plămân mic, hipoplazic cu anomalii ale
aspect de “sabie turcească” sau “iatagan”. Vene
ramificaţiei şi cursului căilor respiratorii.
pulmonare atipice pot fi întâlnite şi în absenţa unei
• Frecvent sunt asociate zone de bronşiectazie şi anomalii detectabile a parenchimului pulmonar.
diverticuli bronşici. [10,27,28]
2.6. DRENAJ VENOS PULMONAR ANORMAL

Drenajul venos anormal este caracterizat printr-un • Întoarcere venoasă în atriul drept şi sinus
drenaj direct în inima dreaptă sau în sistemul venos coronar drept
poate fi parţial sau complet, implicând toate venele şi
3. Infradiafragmatic (15%)
determinând un şunt stânga dreapta.
• Întoarcere venoasă în vena portă sau
Modelele anatomice sunt extrem de variate
ramificaţiile sale
cunoscându-se aproximativ 30 de patternuri diferite.
4. Mixt (5%).
Este frecvent asociat cu alte anomalii cardiovasculare
de exemplu defectul de sept atrial. Semiologie CT
Unul din principalele indicii este saturaţia oxigenului • Angiografia CT folosind multisecţiuni sau secţiuni
identică în cele 4 camere ale inimii, datorată în spirală permite o descriere completă a unei
amestecului de sânge venos pulmonar cu sânge venos asemenea anomalii inclusiv a venelor pulmonare
sistemic. hipoplazice native.
Rezultatul pe termen lung al acestui flux sanguin • Fără o suspiciune clinică majoră, anomaliile pot fi
crescut este hipertensiunea pulmonară.[28,41,44] uşor omise pe secţiuni axiale.
Tipuri de drenaj venos anormal • Printre asocierile frecvente se numără vena
pulmonară care intră direct în atriul drept sau în
1. Supracardiac (50%)
vena cavă superioară, o venă pulmonară stângă
• Întoarcerea venoasă în vena cavă superioară, aberantă în locul venei cave superioare stângi,
vena cavă stângă persistentă accesorie lateral de arcul aortic şi un număr scăzut
de vene ce drenează în atriul stâng. [32,33]
2. Cardiac (30%)
2.7. MALFORMAŢII GENERALIZATE

Se pot întâlni creşteri ale calibrului traheei - Diminuarea în calibru realizează traheea în lamă
traheo-bronhomegalie asociată sau nu cu traheo- descrisă de Sabre; etiologia micşorărilor de calibru
bronhomalacie.[1,5,22] este mai ales legată de amiloidoză, traheo-bronhopatia
osteocondroplastică, policondrita recidivantă, etc.
2.8. MALFORMAŢII LOCALIZATE

Sunt de obicei urmarea unor stenoze traheale post-
traheostomie, post-intubaţie îndelungată şi/sau
posttraumatism cervical.[19]
22

22
Fig. 22-2: Explorarea CT a traheii pune în evidenţă o îngustare accentuată a traheii, al cărei lumen este redus cu
aproape 75% din calibrul normal, produsă după o traheostomie prelungită - aspect CT de stenoză traheală post-
intubaţie prelungită. (vezi săgeţile)
3. Boli dobÂndite ale arborelui traheobronŞic

22
3.1. Stenoza traheală non-neoplazică
Îngustarea traheală poate afecta întreaga trahee sau • Aspectul CT este de multe ori nespecific ceea ce
porţiuni din ea şi se poate datora bolilor pulmonare, necesită evaluare histologică.
bolilor sistemice sau a unor procese limitate la trahee
• CT este efectuată pentru a depista segmentul
în sine. CT poate fi folosit pentru a distinge leziunile
afectat, pentru a stabili gradul de stenoza şi pentru a
intrinseci de procesele extrinseci (compresive) şi de
vizualiza implicarea segmentelor bronhiale.
asemenea pentru excluderea unor boli maligne.
• Traheea “în teaca de paloş” este prezentă când
O trahee “saber-sheath” (în teacă de paloş) apare
îngustarea este de 70% sau mai mult şi când
la pacienţii cu COPD şi este în legatură cu presiunea
diametrul transvers traheal e mai mic de o treime
intratoracică transmurală anormal crescută.[26,41]
din diametrul sagital.
Semiologie CT
• Caracteristic există modificări ale calibrului la
• Stenoza traheală poate fi sau nu asociată cu perete nivelul bifurcaţiei, îngustarea traheala extinzându-se
îngroşat. pe întreaga lungime.[13,28,33,44,51]
Stenoza traheală fără îngroşarea peretelui (intrinsec)

Idiopatica Rară, 2-4 cm lungime, netedă sau neregulată
Trahee în “teacă de paloş” Traheea intratoracică, segmentul lung implicat, pe secţiune de
formă elipsoidală sau triunghiulară, cu diametrul transvers mai mic
de un sfert din cel sagital
Post-traheostomie
Configuraţie în sticla de ceas, regiunea stomală sau segmentul
După intubare inferior
Aspect în sticlă de ceas
Post-ischemie după transplant pulmonar
Post-traumatic Regiuni de anastomoză
Neted, aspect în sticlă de ceas
Extrinsec
Vascular Evidenţierea vaselor (artera subclavie dreaptă aberantă, arc aortic
duplicat, etc)
În relaţie cu glanda tiroidă, captare intensă de contrast, chiste,
Guşa
calcificări
Stenoza traheală cu îngroşarea peretelui

Traheobronhopatia osteocondroplastică Cartilaj traheal calcificat, contur traheal neregulat
Policondrita Noduli submucoşi pe peretele anterolateral
Sclerodermia Îngroşări difuze, stenoză centrală sau periferică
Granulomatoza Wegener Rară, îngroşări ale peretelui netede sau neregulate, cartilaj
calcificat, îngroşări focale sau difuze, implicarea laringelui
Noduli submucoşi, difuzi, localizaţi
Amiloidoza
Granuloame murale, netede sau neregulate, implicarea laringelui
Sarcoidoza
Rare, netede sau neregulate, cavităţi tuberculoase
Netede sau neregulate
Postinfecţii (tuberculoza, scleroame)
(Dupa Prokop & Galanski, 2003, [41] modificat)
3.2. FISTULELE TRAHEO-ESOFAGIENE

• Fistulele traheo-esofagiene sunt leziuni dobândite • Explorarea CT poate sugera etiologia şi să depisteze
exclusiv care apar ca şi complicaţii ale unor complicaţiile pulmonare şi mediastinale [2,7].
22 malignităţi (cca 60%), infecţii şi traumatisme.
• Diagnosticul pozitiv este pus în mod curent de
explorarea fluoroscopică cu contrast, dar şi prin
explorare CT în unele cazuri.

22
Fig. 22-3: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă o fistulă traheo-esofagiană, dispusă la nivelul ariei
de proiecţie a vertebrelor C7-D1, bine vizualizată pe secţiunile aferente, inclusiv pe reconstrucţiile 3D.
4. TRAUMATISMELE TRAHEO-BRONŞICE
Leziunile traheo-bronşice sunt rare, având o incidenţă se produce în inspir cu glota închisă (creşte presiunea
de 1,5% din toate cazurile de traumatism toracic intraluminală) şi acţionează puternice forţe rezultate
închis. din accelerare sau decelerare forţată, în accidentele de
În general apar drept consecinţă directă sau indirectă a circulaţie rutieră.
traumatismelor toracice severe. Localizarea tipică în 80-90% din cazuri sunt primii
Mecanismul exact de producere este încă controversat. 2,5 cm ai bronşiei principale sau traheea în imediata
vecinătate a bifurcaţiei.
Ipotezele postulate includ compresia severă datorată
leziunilor cauzate de izbirea de volan în timpul Ruptura este în general unilaterală, mult mai frecventă
conducerii autovehiculelor, când compresia toracică pe dreapta.[7,10,25]
4.1. TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE ALE TRAHEEI ŞI BRONHIILOR (TTI)

4.1.1. RUPTURILE TRAHEO-BRONŞICE localizate medial cu respectarea poziţiei ligamentului
Pot fi observate în 0,7% din cazurile de TTI pe pulmonar. [25,41,44]
filmele executate la internare şi în 2,8% din cazurile Pneumotoracele apare singur când leziunea
necroptice. interesează bronhia principală distal de inserţia
Localizările cele mai frecvente includ bronhiile ligamentului pulmonar.
22 principale sau porţiunea membranoasă a extremităţii Emfizemul subcutanat cervical reprezintă extensia
cranială a pneumomediastinului, şi trebuie să ridice în
distale a traheei la 2-3 cm de bifurcaţie.
Mecanismele rupturii sunt complexe şi asociate forţelor orice caz de TTI suspiciunea unei leziuni a arborelui
de disecţie ce acţionează asupra arborelui traheo- traheo-bronşic.
bronşic şi creşterea marcată a presiunii intratoracice În caz de ruptură completă a unei ramuri bronşice
contra glotei închise. mari radiografia convenţională si CT arată aspectul de
Pâna la 68% din leziunile traheo-bronşice sunt omise „plămâni colabaţi” (fallen lungs), constând dintr-un
la examinările pe filmele radiologice în primele zile, plămân colabat în totalitate, căzut în cavitatea toracică
chiar şi dacă retrospectiv examinarea minuţioasă a deobicei în partea postero-inferioară a acesteia, singura
radiografiilor poate ridica suspiciunea diagnosticului. lui conexiune cu hilul fiind reprezentat de arterele şi
venele pulmonare.
Rupturile mici ale arborelui traheo-bronşic sunt nu
de puţine ori diagnosticate la 2-6 săptămâni după Rareori scanările CTS demonstrează direct ruptura
traumatismul închis, când ele apar ca cicatrici sau traheală sau bronşică, deobicei asociată cu un
stricturi ce reduc diametrul căilor aeriene şi duc hematom mare mediastinal sau intrapulmonar, care
câteodata la colaps pulmonar sau episoade recurente creează o lipsă de continuitate între bronhia principală
de pneumonie. şi bronhiile lobare sau segmentare.[25,56,59]
Semnele radiologice şi CT ale rupturilor traheo- Oricare ar fi semnele radiografice sau CT, orice
bronşice variază depinzând de prezenţa pneumo- bolnav cu TTI care prezintă pneumo-mediastin sau
mediastinului, care este asociat în 80% din cazuri emfizem subcutanat cervical care creşte trebuie
cu pneumotorace ipsilateral concomitent. Singur, supus unei bronhoscopii pentru a exclude o astfel
pneumomediastinul apare când leziunile sunt de leziune.
5. SINDROMUL BRONŞIC
La explorarea CT distingem un sindrom bronşic focal şi de bronholitiază.
un sindrom bronşic difuz. Procesele infecţioase vechi reprezentate de
Sindromul bronşic focal poate fi congenital şi bronşiectazia secundară, abcedării parenchimatoase
dobândit. şi sechelele bronşice ale infecţiilor respiratorii din
Sindromul bronşic focal congenital poate fi întâlnit în copilărie, completează lista afecţiunilor ce pot da
bronşiectazia congenitală, emfizemul lobar congenital naştere sindromului bronşic focal.[8]
şi atrezia bronşică. Sindromul bronşic difuz este cauzat în principal de
Sindromul bronşic focal dobândit poate apare în urma bronşiectazia difuză şi de bronşita cronică.[43]
unei bronşiectazii secundare unui obstacol bronşic sau Bronşiectazia difuză poate fi cauzată fie de boli
unui proces infecţios vechi. aparţinând copilăriei (deficit imunitar central, anomalii
Obstacolul bronşic proximal poate fi cauzat de o de motilitate ciliară, mucoviscidoză, etc.), fie de
stenoză tumorală (benignă, malignă), de stenoze boli ce ţin de vârsta adultă (TBC severă, aspergiloză
inflamatorii (TBC bronşic), de compresie extrinsecă şi bronhopulmonară, astm sever vechi, etc.).[26]
5.1. STENOZELE BRONŞICE

Stenozele bronşice pot fi produse prin obstacol a lumenului bronşic, cu instalarea secundară a
endoluminal, prin reducerea lumenului datorită atelectaziei.
îngroşării peretelui, cât şi prin compresie extrinsecă.
Stenoza bronşică poate avea etiologie tumorală,
Semnele de stenoză bronşică sunt reprezentate compresie extrinsecă şi bronholitiazică (histoplasmoză,
în principal de reducerea progresivă sau brutală TBC). [2,44]
5.2. BRONHOLITIAZA
Bronholitiaza la explorarea CT arată prezenţa unor Calcificările endobronşice pot fi vizualizate
calcificări care nu au fost evidenţiate prin examen endoluminal ca şi unele zone tisulare endobronşice
standard, permiţând în acelaşi timp aprecierea stării afectate prin eroziune datorită unor calcificări
peretelui bronşic (dacă este sau nu erodat). ganglionare adiacente.[29,30,47]
6. ATELECTAZIA PULMONARĂ
Este important de subliniat că semnele CT în atelectazii 3) Modificarea sistemului bronşic: se poate studia
sunt mai precoce şi mai precise decât cele date de perfect prin CT, fiind un semn foarte evocator pentru 22
examenul radiologic convenţional pentru că: atelectazie.
• secţiunile CT elimină suprapunerile de ţesuturi, Semnele CT indirecte sunt reprezentate de:
permiţând un studiu atent al mediastinului, • deplasarea mediastinului;
parenchimului, scizurilor şi sistemului bronşic;
• deplasarea hilului;
• datorită numerizării imaginii există posibilitatea • ascensionarea diafragmatică;
de studiu detaliat a opacităţii prin ferestrele de
• emfizemul compensator;
densitate diferite;
• retracţia peretelui toracic.
• există posibilitatea unei opacifieri vasculare
pentru departajarea structurilor vasculare în Atelectazia este sistematizată şi poate interesa un
vederea unui diagnostic diferenţial complex.[13] hemitorace, un lob sau un segment pulmonar.
[4,13,44]
Semiologia CT a atelectaziilor
Atelectazia unui hemitorace este dată de obstrucţia
După Frazer [14] deosebim semne CT directe şi semne unei bronşii principale, diagnosticul pozitiv fiind uşor;
CT indirecte. se va diferenţia de epanşamentul pleural, care atunci
Semnele CT directe sunt opacitatea atelectatică, când este prezent necesită opacefiere vasculară. [21]
aspirarea scizurii şi modificarea sistemului bronşic. Atelectazia unui lob în funcţie de bronşia interesată
1) Opacitatea atelectatică: examenul CT precizează poate da următoarele aspecte topografice:
topografia şi conturul, putând exista două forme: a) atelectazia lobului superior drept: mediastinul
• atelectazia omogenă caracterizată printr-o superior este aspirat spre dreapta, existând o
opacitate tisulară de vascularizaţie variabilă, modificare importantă a hilului pulmonar drept şi a
în general densă care permite distingerea sistemului bronşic:
elementelor de structura mediastinală;
• aspirarea şi rotaţia traheei;
• atelectazia heterogenă caracterizată prin
prezenţa unor zone de necroză secundare • deplasarea înainte şi la dreapta a bronşiei
suprainfectării, a unor densităţi crescute de principale drepte;
tip calcic mai ales în cele cicatriceale, nefiind • ascensionarea bronşiei principale drepte;
exclusă prezenţa unor zone de claritate ce ar
putea corespunde unor bronşiectazii, sau chiar Aspectele CT ale atelectaziei vor fi diferite în funcţie de
bronhogramei aerice. nivelul secţiunii:
2) Aspirarea scizurii constituie un semn de bază chiar • la nivel de apex: opacitate a apexului drept cu
dacă opacitatea atelectatică nu este semnificativă, nivel de retracţie variabil la perete; traheea şi
pentru că explorarea CT permite un studiu anatomic mediastinul sunt atrase spre dreapta;
excelent al marii scizuri pe secţiunile milimetrice; • la nivel de bifurcaţie se constată opacitate
nu trebuie uitate variantele anatomice, topografice, de regulă triunghiulară, cu baza la peretele
fiziologice înainte de a stabili prezenţa aspirării anterior, repliată pe marginea dreaptă a
scizurale;
mediastinului de care este uşor detaşabilă; Atelectazia lobilor inferiori poate simula un
bronşia principală dreaptă este trasă înainte şi epanşament închistat sau o tumoră paravertebrală.[41]
la dreapta; în retracţiile importante opacitatea
d) atelectazia lobului mediu cauzează o deplasare
este paramediastinală având conturul posterior
minimă a mediastinului; studiul sistemului bronşic
format de marea scizură şi cel anterior de mica
permite vizualizarea bronşiei lobare medii şi a
scizură;
divizării sale segmentale când lobul mediu ia o
• la nivelul bronşiei lobare superioare drepte poziţie orizontală; retracţia are loc între baza sa
opacitatea atelectatică este mai intensă, pleurală antero-laterală şi ataşarea hilară, faţa sa
existând o ascensionare cu rotaţie anterioară scizurală fiind dublă, mica scizură în sus, marea
şi la dreapta a bronşiei lobare drepte; analiza scizură în jos dirijându-se una spre cealaltă;
precisă a lumenului său permite detectarea
e) atelectaziile plurilobare se datorează coexistenţei
cauzei de atelectazie (tumora endobronşică).
concomitente a două sau mai multe atelectazii a
b) atelectazia lobului superior stâng prezintă două căror topografie şi modificări sunt în funcţie de
particularităţi date de hiperinflaţia segmentului nivelul de afectare lobară;
apical al lobului inferior stâng (care ocupă în parte
f) Alte atelectazii:
apexul stâng şi se insinuează între aortă şi lobul
atelectatic) şi frecvenţa unei hernii mediastinale • Atelectazia pasivă este determinată de ruperea
anterioare drepte, controlaterale care se insinuează echilibrului dintre forţele care menţin aeraţia
între lobul atelectatic şi lobul anterior. parenchimului pulmonar, eventualitate ce
survine când există un epanşament aeric,
Este important de subliniat că semnele CT în atelectazii
lichidian sau mixt în pleură;
sunt mai precoce şi mai precise decât cele date de
22 examenul radiologic convenţional pentru că: • Atelectazia cicatriceală este definită de
reducerea de volum pulmonar prin procese
• secţiunile CT elimină suprapunerile de ţesuturi,
fibroase fără obstrucţie bronşică (fibroză
permiţând un studiu atent al mediastinului,
pulmonară);
parenchimului, scizurilor şi sistemului bronşic;
• Atelectazia adezivă se întâlneşte în boala
• datorită numerizării imaginii există posibilitatea
membranelor hialine precum şi post-iradiere
de studiu detaliat a opacităţii prin ferestrele de
(atelectazia adezivă radică);
densitate diferite;
• Atelectazia rotundă este cauzată de
• există posibilitatea unei opacifieri vasculare
depozitele de fibrină ale pleurei care produc o
pentru departajarea structurilor vasculare în
rulare de parenchim, ce apare ca o opacitate
vederea unui diagnostic diferenţial complex.
rotunjită subpleurală.
c) atelectazia lobilor inferiori se caracterizează prin
Concluzionând se poate spune că explorarea CT în
prezenţa la explorarea CT a unei opacităţi situate
atelectazii este un mijloc de diagnostic pozitiv superior
în regiunea costo-vertebrală lângă aortă, când este
radiografiei convenţionale.[2,4,32,34]
vorba despre lobul inferior stâng.
22
Fig. 22-4: Examinarea CT toracică nativă în plan axial şi cu reconstrucţii sagitale şi coronale pune în evidenţă
atelectazia lobului superior stîng cu pierderea în volum a acestuia şi aspirarea anterioară şi superioară a fisurii oblice.
7. TUMORILE TRAHEO-BRONŞICE
Consideraţii preliminare • tumorile primare (carcinoame, limfosarcoame);
Cuprind tumori primare benigne şi tumori primare • tumorile maligne cu punct de plecare din
maligne; carcinomul epidermoid se întâlneşte într-un organele de vecinătate (esofag, plămân,
procent de 80-90% din leziuni. tiroidă);
Tumori secundare maligne în general sunt metastatice. • diversele afecţiuni care simulează o masă:
corpi străini, stenoze post-intubaţie prelungită.
Explorarea CT poate pune în evidenţă multiple mase
traheale cu etiologie foarte variată. Afecţiunile cele mai Între afecţiunile mai rare care dau naştere unor mase
frecvente care pot da naştere unor mase traheale sunt: traheale sunt: amiloidoza, chemodectomul şi guşa
intratraheală.[57,62,63]
• adenoamele (carcinoide, cilindrom, adenom
mucoepidermoid);
7.1. TUMORILE TRAHEALE BENIGNE

Tumorile benigne ale traheei sau bronhiilor sunt Semiologie CT:
foarte rare şi sunt întotdeauna intraluminale. Cele
• Tumorile benigne, de obicei, au un contur neted,
mai frecvente tumori sunt cele mezenchimale, dar
bine definit, cu diametru până în 2 cm.
22 ocazional pot apare paraganglioame, neurofibroame
şi papiloame. Detecţia unei creşteri tumorale • Nu prezintă caractere morfologice specifice la
extraluminale la CT exclude caracterul de benignitate examinarea CT, biopsia fiind necesară pentru
al leziunii. [7,10,27] stabilirea diagnosticului.
• Formaţiunile polipoide şi sesile protruzionează în
lumen şi pot cauza obstrucţie subtotală.[41]
7.1.1. Papilomatoza traheo-bronşică
• Papilomatoza traheo-bronşică se poate prezenta ca
Este cauzată de infecţia virală cu papiloma virus. leziuni polipoide pe suprafaţa sistemului traheo-
bronşic, dar frecvent singurele aspecte întâlnite la
Mai frecvent afectează laringele; afectarea traheei, CT sunt papiloamele intrapulmonare.
bronhiilor şi a plămânului este rară.
• Acestea au o morfologie CT patognomonică cu
Papiloamele pot fi solitare sau multiple. Histologic noduli care frecvent cavitează.
se caracterizează printr-un ghem fibrovascular
central, acoperit de straturi de celule scuamoase bine • La pacienţii în vârstă, secreţiile se pot acumula
diferenţiate. în căile aeriene centrale şi pot crea aspectul
pseudotumoral.
Este cunoscută transformarea leziunii în carcinom
scuamos invaziv. • Acestea pot fi identificate prin forma lor în
„lacrimă”, iar tusea are tendinţa de a le disloca sau
determină dispariţia lor.[10,27,57,63]
7.2. TUMORILE TRAHEALE MALIGNE

Tumorile maligne primare ale traheei sunt extrem de Semiologie CT:
rare (de 180 de ori mai rare decât tumorile bronşice).
• Tumorile traheale maligne primare cresc exofitic şi
Simptomele clinice sunt foarte tardive, de aceea,
prin infiltrare.
în general, aceste tumori sunt într-un stadiu foarte
avansat când sunt diagnosticate (îngustare luminală • Se pot întinde pe o distanţă de câţiva centimetri,
semnificativă în 75% din cazuri, invazie mediastinală ajugând uneori pană la 10 cm.
în 40% din cazuri). Cele mai frecvente tumori maligne • Extindera intramurală (submucoasă) tinde să fie
traheale sunt carcinomul scuamocelular, carcinomul subestimată de examinarea CT.
adenoid chistic şi carcinomul mucoepidermoid.
Tumorile maligne secundare care interesează traheea • În timp ce carcinomul scuamocelular cauzează
provin de la tiroidă sau esofag.[7,10,27,44] îngroşare neregulată, nodulară, carcinomul adenoid
chistic produce o îngroşare netedă cu îngustare
luminală consecutivă.
• Pentru o planificare chirurgicală este crucială
estimarea afectării laringelui infraglotic (indicaţie
pentru laringectomie) şi a bronhiei principale.[41]
7.2.1. TUMORILE CARCINOIDE

Tumorile carcinoide sunt clasificate ca tumori neuro- carcinoamele atipice mai agresive, care metastazează
endocrine. în nodulii limfatici, şi de carcinoamele cu celule mici.
Reprezintă mai puţin de 4% din neoplasmele bronşice. Semiologie CT:
Sunt invazive local şi metastazează în nodulii limfatici • Tumorile carcinoide endobroşice apar la CT ca
regionali, oase şi ficat. mase nodulare bine circumscrise, situate mai ales la
locul de diviziune bronşic.
Aproximativ 90% sunt tumori endobronşice care
afectează căile aeriene centrale şi pot deveni • Frecvent cauzează obstrucţia căilor aeriene, asociată
obstructive; doar 10% interesează parenchimul cu bronşiectazii sau pneumonie.
pulmonar.
• În 30% din cazuri se semnalează calcificări, iar
În funcţie de histologie şi de comportamentul lor datorită bunei lor vascularizaţii tumorile prezintă
biologic, tumorile carcinoide se diferenţiază de marcată intensificare postcontrast.[10,41,44]
7.2.2. CARCINOMUL BRONŞIC

Carcinomul bronşic are cea mai mare rată a mortalităţii Clasificarea histologică a fost revizuită în 1999
dintre toate neoplasmele şi este cea mai frecventă şi diferenţiază cancerul cu celule mici (20%),
tumora a sistemului traheo-bronşic central. adenocarcinomul (30%), carcinomul spinocelular
(25%) şi cancerul cu celule mari (10%) ca fiind cele
22
Rata de suprevieţuire la 5 ani variază între 8 şi 13% şi
mai frecvente tipuri tumorale. (vezi cap. 19)
este mai mică în comparaţie cu cea a altor neoplasme
(cancerul colorectal = 62%, cancerul de sân = 85%).
Fumatul activ de ţigarete creşte riscul de dezvoltare a
cancerului bronşic de 10 ori, fumatul pasiv de 2 ori.

22
Fig. 22-5: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă şi cu

contrast iv pune în evidenţă un voluminos proces expansiv
de hil pulmonar drept, având un contur neregulat,
anfractuos, cu extensia spre mediastinul posterior drept,
invadând bronşia primitivă dreaptă, pleura parietală şi
viscerală dreaptă; fără determinări secundare hepatice,
suprarenaliene - aspect CT de proces expansiv malign
centro-hilar drept invadat în structurile de vecinătate.
Histologie Frecvenţă Etiologie/prognostic Predilecţie Caractere speciale

Central: atelectazie sau
Carcinomul scuamos Prognostic bun; 2/3 endobronşic
pneumonită postobstructivă
(tumoare lob 30-35% metastaze locale în central
superior) nodulii limfatici Periferic: cavitaţie cu pereţi
1/3 periferic
îngroşaţi, nodul solitar
Asocierea cu
fumatul; agresivitate
Carcinomul cu Limfadenopatii ganglionare
20-25% crescută cu Central 85%
celule mici (SCLC) masive
metastazare rapidă
în nodulii limfatici
Asocierea cu
Carcinomul cu
< 5% fumatul; prognostic Periferic Formatiuni mari (peste 4 cm)
celule mari
slab
Carcinomul
cu celule mari metastazare rapidă Necroză extinsă intratumoral
< 5% Central 70%
neuroendocrin în nodulii limfatici 30-70%
(LCNEC)
Asocierea cu fibroza; Creştere lentă, nodul solitar;
Adenocarcinomul 33-50% Periferic 70%
metastazare rapidă mare şi spiculat
Carcinomul
bronhioalveolar
25%
Prognostic bun
pentru tumorile mici
Parenchim
Poate imita infiltrate inflamatorii;
bronhograma aerică, consolidare, 22
nodul solitar sau multipli
Carcinomul bronşic - histologie, frecvenţă, etiologie, predilecţie, caractere speciale - sinteză după Prokop şi Golanski,
[41], modificat
Anumiţi factori ocupaţionali (azbest, cărbune, arsenic, Comentarii personale privin stadializarea:
eter clorometil, etc) cresc riscul de cancer pulmonar,
• Stadializarea cancerului bronşic este necesară
cel mai important fiind azbestul.
pentru stabilirea tratamentului chirurgical,
Combinaţia de expunere la azbest şi fumatul de ţigarete planificarea radioterapiei şi monitorizarea
are un efect de multiplicare a riscului. răspunsului la chimioterapie.
Alte afecţiuni care cresc riscul de cancer pulmonar • Stadiul I şi II se pretează pentru rezecţia
se caracterizează prin fibroză focală sau difuză chirurgicală.
(tuberculoza, azbestoza, fibroza idiopatică pulmonară,
• Stadiul III este împărţit în două clase: IIIA ce
sclerodermia).[28]
include tumorile cu invazie mediastinală şi limitată
Tratamentul depinde de extinderea locală tumorală, la peretele toracic şi sunt considerate potenţial
invazia nodulilor limfatici mediastinali şi hilari şi de rezecabile, în timp ce IIIB este considerat stadiu de
prezenţa sau absenţa metastazelor la distanţă. nerezecabilitate.
Cancerul bronşic se caracterizează printr-o invazie • T4 reprezintă infiltrarea structurilor mediastinale
rapidă limfatică şi hematogenă. Metastazele limfatice vitale (cordul, traheea, esofagul, marile vase).
sunt mai frecvente în cancerul cu celule mici.
• N1 agravează prognosticul dar nu influenţează
Cele mai mari rate de metastazare sunt la nivel hepatic abordarea chirurgicală.
(până la 40%), suprarenalian (până la 40%), cerebral
• Stadiul N2 este considerat stadiu rezecabil, dar
(43%), osos (33%), rinichi (25%) şi nodulii limfatici
preoperator pacienţii sunt supuşi unei terapii
abdominali (până la 30%). Incidenţa metastazelor
neoadjuvante de chimioterapie, uneori combinată
depinde de aspectul histologic şi de stadializarea
cu radioterapie.
tumorii primare.
• N3 exclude rezecţia chirurgicală.
Stadializarea TNM
T0 Fără dovezi de tumoră primară;
Tumoră intrapulmonară până în 3 cm, înconjurată de parenchim sau pleură, fără infiltrarea
T1
bronhiilor principale sau intermediare;
Tumoră peste 3 cm sau tumoră care interesează bronhiile principale sau intermediare la cel puţin
T2 2 cm distal de carină, tumora afectează pleura viscerală, atelectazia asociată sau pneumonia
postobstructivă afectează mai puţin de un plămân;
Tumora de orice dimensiune afectând bronhia principală în cei 2 cm de la carină, tumora invadează
T3 direct pleura parietală sau mediastinală, diafragmul, peretele toracic, pericardul, atelectazia sau
pneumonia postobstructivă asociate afectează un plămân întreg;
Tumora de orice dimensiuni afectează inima, marile vase, traheea, carina, esofagul, coloana
T4
vertebrală, prezenţa revărsatelor maligne pleurale, leziuni satelite în acelaşi lob ca şi tumora primară;
N0 Fără metastaze în nodulii limfatici regionali;
N1 Metastaze în nodulii limfatici ipsilaterali bronşici sau hilari;
N2 Metastaze în nodulii limfatici ipsilaterali mediastinali şi subcarinali;
N3 Metastaze în nodulii limfatici scaleni sau supraclaviculari, sau contralaterali mediastinali sau hilari;
22 M1 Metastaze la distanţă, leziuni satelite într-un lob diferit de cel al tumorii primare.
Comentarii privind stadializarea după criteriul T exclude lobectomia şi necesită efecuarea unei
pneumectomii (IIIA).
• Este importantă, din punct de vedere terapeutic,
diferenţierea între stadiul II şi stadiul IIIA • Invazia bronhiei principale la mai puţin de 2 cm de
(lobectomie sau pneumectomie) şi între stadiul IIIA carină semnifică stadiul T3 tumoral.
şi stadiul IIIB (rezecabil sau nerezecabil).
• Afectarea carinei sau a nodulilor limfatici
• Extinderea tumorală transscizurală, invazia contralaterali indică o extindere tumorală mai
vaselor pulmonare, a bronhiilor principale sau avansată de stadiul IIIA şi exclude o intervenţie
afectarea bronhiilor lobilor superiori sau inferiori chirurgicală.[7,10,41,44]
Criteriile dimensionale pentru nodulii limfatici
Staţia Descrierea Dimensiuni normale

2R Noduli paratraheali superiori drepţi ≤ 7mm
2L Noduli paratraheali superiori stângi ≤ 7mm
4R Noduli paratraheali inferiori drepţi ≤ 10mm
4L Noduli paratraheali inferiori stângi ≤ 10mm
5 Noduli aortopulmonari, subaortici ≤ 9mm
6 Noduli paraaortici- mediastinul anterior ≤ 8mm
7 Noduli subcarinali ≤ 11mm
8R Noduli paraesofagieni drepţi ≤ 10mm
8L Noduli paraesofagieni stângi ≤ 7mm
10R Noduli hilari drepţi ≤ 10mm
10L Noduli hilari stângi ≤ 7mm
(Dupa Prokop & Galanski, [41] 2003, modificat).

Stadializarea carcinomului bronşic (adaptare după Mountain, 1998)
N0 N1 N2 N3 M1
T1 IA IIA IIIA IIIB IV
T2 IB IIB IIIA IIIB IV
T3 IIB IIIA IIIA IIIB IV
T4 IIIB IIIB IIIB IIIB IV
M1 IV IV IV IV IV
Cancerul cu alte celule decât cele mici este stadializat • Reconstrucţia secţiunilor axiale şi reconstrucţia
în funcţie de clasificarea TNM (ultima modificare în multiplanară adiţională sunt benefice în mod
1997). particular la pacienţii cu leziuni focale pulmonare
din vecinătatea foiţelor pleurale, pentru că
Cancerul cu celule mici este clasificat ca fiind boală
oferă informaţii diagnostice adiţionale legate de
limitată (stadiul I până la stadiul IIIA).
localizarea segmentară, diseminarea pleurală şi
Stadiul IIIB, evocând o boală extensivă local, este creşterea tumorală transscizurală.
considerat tot ca o afectare locală, din punct de vedere
• S-a demonstrat că sensibilitatea evidenţierii
radioterapeutic.
extensiei tumorale prin marile scizuri a fost de
Stadiul IV denotă o boală extensivă cu metastaze
detectabile la distanţă (extratoracice, adenopatii
57% cu secţiuni de 10 mm, fiind crescută la 87%
prin secţiuni de 2 mm; reconstrucţia multiplanară
22
limfatice cervicale sau axilare). [31] adiţională (RMP) poate îmbunătăţi sensibilitatea
până la 100%. [51]
Semiologia CT în stadializare după criteriul T: • Imaginile tridimensionale facilitează diferenţierea

benzilor pleurale simple care se extind de la leziune
• CT are o acurateţe de 50 până la 70% în evaluarea la pleura viscerală (stadiul T>=T1), de plicaturile
invaziei locale a cancerului bronşic (stadializare T). viscerale asociate cu îngroşare pleurală localizată şi
• CT şi IRM sunt egal limitate în evaluarea afectării cu invazia pleurei viscerale (>=T2); in timp ce, în
bronhiilor principale, a carinei sau a traheei, cazul plicaturilor pleurale sensibilitatea a fost mare,
datorită lipsei de precizie a evidenţierii extinderii specificitatea a fost de doar 75% datorită faptului că
submucoase a tumorii. [27] acestea nu se întâlnesc doar în invaziile tumorale ci
• Structurile intrabronşice cu densitate asemănătoare şi în cazul modificărilor fibrotice reactive.[46]
ţesuturilor moi, îngoşarea pereţilor bronşici şi o • Prezenţa revărsatelor pleurale necesită excluderea
reducere neregulată a lumenului bronşic sunt afectării pleurale, ceea ce corespunde stadiului IV,
indicatori de afectare tumorală a sistemului bronşic. tumora fiind nerezecabilă.
• Administrarea de contrast în CT este esenţială,
dar nu mereu de succes, pentru diferenţierea • Invazia mediastinală corespunde stadiului T4,
tumorilor bronhogenice de zonele de atelectazie în marea majoritate a cazurilor tumora fiind
postnecrotică sau pneumonie. nerezecabilă.
• Atelectazia evidenţiază o intensificare mai intensă • Diagnosticul trebuie pus pe evidenţierea invaziei
şi mai uniformă decât ţesutul pulmonar afectat tumorale la CT sau pe evidenţierea invaziei
tumoral la scanările postcontrast. structurilor mediastinale vitale, vasele mari
• Pneumonia are caracteristici similare, dar într- mediastinale, cordul, esofagul, măduva spinării,
un grad mai redus. Următoarele caractere sunt traheea, sau evidenţierea depăşirii liniei mediane de
sugestive pentru o tumoră centrală ocultă cu către tumoră.
consolidare pulmonară postobstructivă, în • Infiltrarea grăsimii mediastinale, după ce tumora a
comparaţie cu consolidarea pulmonară simplă depăşit pleura mediastinală nu este considerată un
datorată unei pneumonii: [17] criteriu de nerezecabilitate.
• Distorsiune în formă de S a ţesutului pulmonar • IRM este superioară tomografiei în diferenţierea
datorită unei atelectazii lobare induse tumoral tumorii de ţesutul grăsos, relevând chiar şi cele mai
• Scăderea volumului pulmonar datorită mici modificări, dar nu este superioară tomografiei
atelectaziei în diferenţierea infiltrării tumorale de o reacţie
• Stenoză neregulată a arborelui bronşic central inflamatorie a grăsimii mediastinale sau epipleurale.
• Adenopatii hilare [27]
• Insuficienţa regresie a pneumoniei după • Infiltrarea venei pulmonare superioare este
administrarea de antibiotice un indicator credibil că tumora s-a extins
intrapericardic, în timp ce afectarea venei ca o întrerupere a liniei grăsoase extrapleurale

pulmonare inferioare nu înseamnă neapărat că (hipersemnal al grăsimii în imaginile ponderate T1).
pericardul a fost infiltrat.
• IRM a fost de asemena considerată de o acurateţe
• Chiar dacă invazia limitată a mediastinului şi a peretelui superioară CT în depistarea afectării peretelui
toracic de către cancerul pulmonar nu mai este toracic de către tumori ale lobului superior, cu
contraindicaţie de tratament chirurgical, mortalitatea afectarea vaselor subclaviculare, a plexului brahial
asociată rezecţiei în bloc a tumorii împreună cu şi a vertebrelor; cu toate acestea, CT spiral de
structurile adiacente este substanţială; astfel, datele înaltă rezoluţie (secţiuni fine, administrarea de
privind afectarea mediastinală şi a peretelui toracic substanţe de contrast în bolus, reconstrucţia sagitală
influenţează decizia de tratament chirurgical. şi coronală) poate asigura aceleaşi informaţii
anatomice ale mediului ce înconjoară plexul, IRM
• Formaţiunile tumorale mari ale peretelui toracic nu
fiind rezervată pacienţilor cu extensie foraminală şi
impun probleme, cu toate că diferenţierea exactă
în spaţiul epidural.[27,41,44]
între continuitatea tumorală la structurile adiacente
extrapulmonare şi invazia reală, este deseori dificilă
în imaginile statice, mai ales când nu există mase
Semiologia CT în stadializarea după criteriul N:
tumorale mediastinale şi de perete toracic evidente.
• Evaluarea adenopatiilor mediastinale este un aspect
• Continuitatea tumorii la pleura parietală nu este
important pentru stadializarea pacienţilor cu cancer
echivalentă cu invazia peretelui toracic, chiar şi în
altul decât cu celule mici; statusul adenopatiilor
asociere cu îngroşare pleurală; in afară de afectarea
este parte integrantă a sistemului de stadializare
masivă a peretelui toracic, distrugerea focală a
TNM şi asigură informaţii majore pentru planificarea
coastelor este singurul semn 100% sensibil pentru
22 invazia peretelui toracic.
tratamentului şi determinarea prognosticului.
• În mod tradiţional evaluarea afectării nodulilor
• Toate celelalte semne, ca îngroşarea pleurală,
limfatici mediastinali se baza pe caracterele
obliterarea planului grăsos epipleural, unghiul obtuz
anatomice ale nodulilor, mai ales pe dimensiuni;
între tumoră şi peretele toracic, suprafaţa de contact
explorarea CT este cea mai bună metodă de
între tumoră şi peretele toracic pe mai mult de 3 cm
determinare a volumului nodulilor limfatici;
şi un raport între suprafaţa de contact tumoră-pleură
cu toate acestea explorarea este limitată, cu o
şi diametrul tumorii de >0,9, au o sensibilitate între
sensibilitate relativ scăzută şi o specificitate scăzută
aproximativ 60% şi 90%.
bazată pe faptul că nodulii limfatici măriţi pot fi
• Obliterarea planului grăsos epipleural rezultă hiperplazici şi nu de natură neoplazică, în special la
din invazia tumorală sau datorită si unei reacţii pacienţii cu pneumonie postobstructivă, iar nodulii
inflamatorii şi sunt în mod egal nediferenţiabile cu limfatici de dimensiuni normale pot conţine celule
CT şi IRM (sensibilitate/specificitate de 85%/87% la neoplazice.
CT, 90%/86% la IRM).[15,16,27]
• Pacienţii cu insuficienţă cardiacă recurentă sau
• Atât CT cât şi IRM utilizează imaginile dinamice în boala granulomatoasă în antecedente pot prezenta
timpul diferitelor faze ale respiraţiei pentru a evalua noduli limfatici de dimensiuni crescute.
translocarea respiratorie, definită ca modificare
• S-au încercat mai multe metode de definire a
relativă a poziţiei între tumora pulmonară periferică
criteriului dimensional prin modularea nodulilor
şi peretele toracic în inspir şi expir profund.[27,28]
cu diferite localizări în mediastin, sau luarea în
• CT expiratorie dinamică furnizează informaţii calcul nu numai a celui mai mic diametru măsurat
exacte legate doar de tumorile localizate în lobii pe scanarea axială ci şi a formei nodulilor limfatici
inferiori şi mijlocii; absenţa invaziei tumorale poate (rotund sau oval).
fi diagnosticată la pacienţii cu mişcări libere şi cu
• Acurateţea diagnosticului creşte pentru evaluarea
demonstrarea lipsei de ataşare între pleura viscerală
morfologică a nodulilor limfatici hilari pe secţiunile
şi cea parietală.
subţiri; zonele cu noduli limfatici normali prezintă
• Adeziunile fibroase benigne pot cauza rezultate fals o interfaţă pleurală liniară sau concavă între
pozitive simulând infiltrare tumorală; aceste limitări structurile hilare şi parenchimul pulmonar, iar
necesită câteva ajustări în examinarea CT şi IRM. CT zonele cu noduli limfatici maligni prezintă o
se bazează pe ideea că infiltrarea tumorală poate fi interfaţă convexă. [32,33]
diferenţiată de pleura parietală prin prezenţa aerului
• Chiar dacă perfecţionarea criteriului morfologic în
asociată cu absenţa infiltrării tumorale; această
evaluarea nodulilor limfatici mediastinali va creşte
tehnică este invazivă şi poate cauza pneumotorace
acurateţea diagnostică, probabil nu va putea oferi
simptomatic .
aceeaşi acurateţe ca imaginea funcţională utilizând
• Datorită rezoluţiei superioare postcontrast, IRM PET sau IRM cu substanţă de contrast paramagnetică
a fost metoda de elecţie pentru evidenţierea specifică nodulilor limfatici.
tumorilor lobilor superiori; utilizarea dispozitivelor
• Metastazele nodulilor limfatici pot apărea
de suprafaţă asigură imagini de înaltă rezoluţie,
într-un mod continuu de răspândire (intrapulmonar-
iar invazia peretelui toracic este evidenţiată
bronhopulmonar sau hilar-mediastinal ipsilateral-
mediastinal contralateral); tumorile pulmonare • Pentru evitarea supra-stadializării, nodulii

drepte tind să metastazeze la nodulii limfatici limfatici măriţi evidenţiaţi la CT trebuie biopsiaţi;
ipsilaterali, tumorile lobilor inferiori cauzând nodulii limfatici paratraheali, subcarinali şi
metastaze mai extensive, iar metastazele limfatice bronhopulmonari proximali sunt accesibili biopsiei
controlaterale sunt mai frecvente în cazul tumorilor prin mediastinoscopie, în timp ce nodulii limfatici
pulmonare stângi. aorto-pulmonari afectaţi nu sunt accesibili.[53]
• CT nu serveşte doar pentru selectarea • Nodulii limfatici semnificativi, din punct de vedere
pacienţilor ce vor urma o procedură invazivă terapeutic, evidenţiaţi la CT ca măriţi, trebuie
(mediastinoscopie, mediastinotomie, toracoscopie, biopsiaţi datorită specificităţii limitate a CT.
biposie transbronşică) pentru stadializarea N, ci
• Mediastinoscopia este recomadată la toţi pacienţii
şi pentru selectarea procedurii ideale în funcţie de
cu tumori T3, cu adenocarcinom localizat central,
localizarea nodulilor limfatici măriţi. [27,34,41]
datorită incidenţei mari de metastaze limfatice, şi la
• Datorită incapacităţii CT de a evidenţia metastazele pacienţii cu infiltrare a peretelui toracic sau tumoră
microscopice din nodulii limfatici de dimensiuni Pancoast, datorită prognosticului foarte slab şi a
normale, s-a ajuns la concluzia că excluderea stadializării foarte avansate.[3,31,53]
nodulilor limfatici măriţi este suficientă pentru a
evita evaluările ulterioare.
22
Fig. 22-6: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă un proces expansiv toraco-mediastinal recidivat,
cu punct de plecare din bronşia dreaptă, voluminos în care sunt înglobate marile vase de la baza cordului, precum şi
cele două artere pulmonare, cea dreaptă fiind efilată datorită invaziei.
22

22
Fig. 22-7: Explorarea CT toraco-pulmonară pune în evidenţă un voluminos proces expansiv pulmonar hilar stâng,
având un contur neregulat, anfractuos, structură relativ omogenă - aspect CT de proces expansiv de lob superior stâng.
8. BronŞiectaziile
Deformările bronşiectatice secundare (chistice) pot fi cu bula de emfizem, falsele imagini din bronşiectazie şi
văzute clar la CT şi se poate evalua corect mărimea lor; pseudobronşiectaziile.
graniţa lor (sub)segmentală şi nivelul de secreţie se pot
Bronşiectazia reprezintă dilataţia localizată a arborelui
descrie clar.
bronşic. Modificarile pot fi foarte discrete, localizate
Infiltraţia peribronşică este reprodusă cu atâta claritate, sau difuze. Astăzi, bronşiectazia este mai frecventă la
încât poate fi stabilită localizarea oricărei bronşiectazii. pacienţii cu fibroză chistică, disfuncţie mucociliară
[43] sau pacienţi imunodeficienţi; bronşiectazia reversibilă
poate aparea în pneumonie şi se poate vindeca
Bronşiectazia reprezintă o dilatare a calibrului bronşic
complet în 4-6 luni. HRCT este superioară CT standard
cu alterarea importantă a funcţiilor respiratorii; se
în depistarea bronşiectaziei, având o specificitate şi
deosebesc următoarele categorii de bronşectazii (după
sensibilitate mai mare de 90%.[30,32]
Reid):
• bronşiectazia cilindrică; Semiologia CT
• bronşiectazia moniliformă (ampulară); Un criteriu pentru definirea bronşiectaziei ar putea
fi un diametru bronşic lărgit în relaţie cu artera
• bronşiectazia chistică (sacciformă).
corespunzătoare (în mod normal artera are un calibru
Bronşiectazia cilindrică şi moniliformă se evidenţiază uşor crescut faţă de bronhia corespunzătoare). Dar
de obicei la nivel lobar şi segmental proximal, fiind atâta timp cât o oarecare variabilitate (0,5-1,4) există
caracterizată printr-un perete îngroşat care poate să între calibrul celor două, alte două criterii adiţionale
22 fie paralel (bronşiectazie cilindrică) sau cu contur
neregulat (bronşiectazia moniliformă).
CT au fost introduse:[37]
• incapacitatea bronşică de ascuţire spre
Bronşiectazia chistică se caracterizează prin prezenţa periferie (o bronhie are acelaşi diametru cu
unor cavităţi cu pereţi îngroşaţi, uneori cu nivele bronhia mamă pe o distanţă de 2 cm) şi
hidroaerice. • vizualizarea bronhiilor la mai puţin de 1 cm
Diagnosticul diferenţial CT al bronşiectaziilor se face de la pleură şi vizualizarea bronhiilor care
ajung la pleura mediastinală.
Etiologia bronşiectaziei
Boli congenitale
• Defect structural al peretelui: sindromul Kartagener
• Disfuncţie mucociliară: sindromul Williams-Campbels
• Fibroza chistică
• Deficit de α1-AT
• Deficienţa imună congenitală sau dobândită
Infecţii
• Aspergiloza bronhopulmonară alergică
• Infecţie granulomatoasă cronică (TBC)
• Rubeola
• Tuse convulsivă
• Sindromul Swyer-James
• Aspirare sau inhalare cronică
Obstrucţie bronşică sau compresiune
• Tumora
• Corp străin
• Acumulare de secreţii
• Limfadenopatie
Fibroza pulmonară (bronşiectazie prin tracţiune)
(După Prokop şi Galanski, [41] 2003, modificat).
Raportul dintre diametrele bronşice şi arteriale poate fi 3) Chistică – arată de cele mai multe ori zone
singur un semn de bronşiectazie dacă este cel puţin de cu restricţie de secreţii şi lichide; chisturile
1,5; când e între 1-1,5 el trebuie să fie prezent în mai cu conţinut aeric cu aspect de ciorchine; este
multe locuri sau să fie asociat cu îngroşarea peretelui forma cea mai severă cu diametru mai mare de
şi/sau lipsa ascuţirii spre periferie. 1 cm, cu perete instabil, cu nivele hidro-aerice
Pe secţiune de 10 mm bronhiile normale se văd doar Dilataţiile bronşice pline cu secreţii au densitatea
în treimea internă a plămânului în timp ce la HRCT pot ţesutului moale şi au formă de Y sau V; prezenţa
fi văzute în 2/3 ale plămânului; cea mai bună imagine peretelui îngroşat denotă o componentă bronşitică sau
HRCT este obţinută utilizând fereastra de -700 HU şi edem mucos. Influenţa mucoasă în bronşiectazii este
lăţime de ≥1000 HU; o fereastră mai mică duce la o comună pacienţilor cu fibroza chistică şi aspergiloza
îngroşare artificială a peretelui.[12,16,24,36,43] bronhopulmonară alergică.
Poate fi folosită de rutină o fereastră extinsă (1500 HU). Bronşiectaziile sunt detectabile doar dacă bronhiolele
Vasele pot avea dublu contrast în timpul pulsaţiilor sau sunt pline cu mucus. CT arată ramificaţii subţiri cu
al respiraţiei şi acest lucru poate mima bronşiectazia. densitatea ţesutului moale situate subpleural (5-10mm)
De asemenea bronşiectazia poate fi omisă în zonele care prezintă mici terminaţii bulbare (pom înmugurit).
largi de atelectazie.
Dilataţii circumscrise izolate ale bronhiilor pot fi un
În clasificarea Reid sunt identificate 3 tipuri semn indirect de tumoră intraluminală (carcinoid,
morfologice: carcinom bronşic).
1) Cilindrice - depinzând de relaţia dintre bronhii Diagnosticul diferenţial între bronşiectazii şi
şi secţiunea CT, pot avea aspect de inel cu malformaţii arteriovenoase se face uşor după
pecete pe secţiune transversală sau aspect de
şină de tramvai pe altă secţiune; acest ultim
administrarea intravenoasă de contrast. [43,63]
22
aspect poate fi depistat frecvent în periferie.
2) Varicoase - formă rară, poate fi recunoscută
la CT prin variabilitatea calibrului bronşic pe
secţiune longitudinală; realizează aspect de
„mărgele înşirate”
Fig. 22-8: Explorarea CT toraco-pulmonară nativă

în plan axial evidenţiind multiple dilataţii bronşice
de tip cilindric situate la nivelul plămânului drept
acompaniate de o bulă de emfizem având pe
versantul mediastinal fibroză difuză.
9. Bronşiolita
Reprezintă o varietate de boli pulmonare caracterizată mai bună formă de clasificare ar fi în:
prin inflamaţia bronşiolelor. Multiple clasificări pot - bronşiolite infecţioase şi
fi găsite în literatură; clasificările diferă în funcţie de
- bronşiolite noninfecţioase,
aspectul etiologic, hsitologic, clinic sau radiologic pe
care se bazează. Dintr-un anumit punct de vedere, cea cu împărţiri imunologice.[47]
Forme de bronşiolita
Etiologie Morfologie
1. Infecţii acute Aspect de copac înmugurit, noduli acinari
2. Inflamaţii cronice (astm, bronşită cronică) Îngroşarea peretelui bronşic, copac înmugurit
3. Panbronşiolită Aspect avansat de copac înmugurit, restricţie
respiratorie, îngroşarea peretelui
4. Bronşiolita respiratorie Noduli centrolobulari (predominant în lobul inferior)
5. Bronşiolita respiratorie cu boală interstiţială Noduli centrolobulari, emfizem, îngroşarea peretelui
6. Bronşiolita foliculară Noduli subpleurali de 1-3mm (ocazional 1-2mm)
22 7. Bronşiolita obliterativă (B. obliteranta) Aspect în mozaic, restricţie respiratorie
(Dupa Prokop si Galanski, [41] 2003, modificat)
10. INFECŢIILE BRONŞIOLITICE ACUTE

Sunt cel mai frecvent cauzate de viruşi (VSR, • Aspectul de copac înmugurit este mai frecvent
adenovirus), Mycoplasma pneumoniae şi Chlamydia; întâlnit în treimea periferică a parenchimului; în
pacienţii imunocompromişi dezvoltă aspergiloza unele cazuri poate fi insoţit de zone de aspect geam
acută sau o răspândire endobronşică a tuberculozei mat.
şi în principiu, orice infecţie bacteriană poate cauza
• Infecţiile bronşiolitice acute trebuie diferenţiate de
bronşiolita acută dacă sunt implicate căile respiratorii
bolile inflamatorii cronice (astm, bronşita cronică),
mici.[55]
panbronşiolita difuză şi bronşiolita respiratorie;
Semiologie CT nodulii centrolobulari în infecţiile bronşiolitice sunt
de obicei bine conturaţi, cu margini bine definite
• Semnele de infecţie bronşiolitică acută la
pe când cei observaţi la pacienţii cu bronşiolită
explorarea CT de înaltă rezoluţie sunt mici noduli
respiratorie sunt slab conturaţi.[47]
centrolobulari cu opacităţi liniare (copac înmugurit)
care reprezintă îngroşări ale peretelui bronşiolar • În infecţiile bronşiolitice opacităţile nodulare sunt
sau bronşiole dilatate pline cu mucus, ţesut de combinate cu opacităţi liniare (copac înflorit);
granulaţie sau puroi. nodulii centrolobulari se pot lărgi şi asemănător
acinilor pot forma rozete.[9,39]
11. PANBRONŞIOLITA DIFUZĂ

Este o boală de etilogie necunoscută, caracterizată prin • îngroşare marcată a peretelui,
obliterare luminală şi acumulare de macrofage; a fost
• bronşiectazie
întâlnită aproape excusiv în Asia de Est.
• zone cu afectarea ventilaţiei şi perfuziei.
Pacienţii prezintă tuse cronică şi dispnee progresivă.
[33,34,40]
Prognosticul pe termen lung este prost.
Semiologia CT
Semnele sunt:
• noduli centrolobulari difuzi extensivi cu
opacităţi liniare,
12. BRONŞIOLITA FOLICULARĂ

Este caracterizată prin prezenţa ţesutului limfoid Semiologia CT
abundent în pereţii bronşiolelor şi poate chiar şi la
• CT prezintă opacităţi nodulare predominante
bronhii.
peribronhovascular sau subpleural cu prezenţa
Asocierile nu sunt specifice şi pot fi reprezentate de ţesutului limfoid .
boli de ţesut conjunctiv (Sjogren, AR) SIDA şi reacţii de
• Nodulii sunt de obicei mici (1-3mm) şi doar
hipersensibilitate.
ocazional pot fi mai mari (1-2cm).
• Aspect de copac înflorit, îngroşarea peretelui sunt
asocieri frecvente.[33]
13. BRONŞIOLITA OBLITERANTĂ (BRONŞIOLITA CONSTRICTIVĂ)

Bronşiolita obliterantă este caracterizată prin • fibroza peribronhiolară e descoperită rar, dar
proliferarea de ţesut fibros peribronholar şi submucos este vizualizată prin punctaţii centrolobulare
ce duc la o îngustare concentrică a lumenului până la sau structuri ramificate, cel mai frecvent
obstrucţie completă în unele cazuri. localizate în treimea periferică.
Forma idiopatică e rară iar cauzele pot fi diverse. • bronşiectaziile, predominant centrale,
Pacienţii cu boala obstructivă progresivă pot avea un
aspect normal al radiografiei.[49,50]
îngroşarea peretelui şi semne de fibroză
interstiţială sunt frecvent asociate dar nu sunt 22
semne principale de bronşiolită obliterantă.
Colita ulcerativă
• poate fi dificil de diferenţiat aspectul în
Idiopatică mozaic de aspectul geografic de geam mat.
Bronşiolita obliterantă este caracterizată prin Zonele de geam mat sunt patologice şi sunt
proliferarea de ţesut fibros peribronholar şi submucos caracteristice debutului afectării alveolare şi
ce duc la o îngustare concentrică a lumenului până la a proceselor inflamatorii interstiţiale ce duc
obstrucţie completă în unele cazuri. la fibroză. Opacităţile în geam mat arată o
densitate omogenă crescută care nu acoperă
Forma idiopatică e rară iar cauzele pot fi diverse. vasele sau structurile parenchimatoase.
Pacienţii cu boala obstructivă progresivă pot avea un Aspectul în mozaic este întâlnit în bronşiolita
aspect normal al radiografiei. [49,50] obliterantă, în procese inflamatorii acute sau
Semiologie CT trombembolism cronic care pot fi diferenţiate la CT în
expir:
Semnele de bronşiolită obliterantă sunt:
1.în caz de restricţie de aer ariile cu captare
• restricţia aerică; crescută sunt normale în timp ce scăderea
• densitatea ariilor afectate normală sau redusă captării este patologică;
în inspir; 2.în bolile infiltrative opacităţile în geam
• în expir parenchimul normal arată densitate mat reprezintă arii de creştere a densităţii
crescută, în timp ce zonele afectate arată o patologice; pe imaginile în expir se constată o
creştere mică sau deloc; captare crescută ca cea din plămânul normal;
• regiunile afectate pot prezenta vascularizaţie 3. vasele pulmonare sunt scăzute în dimensiuni
scăzută cu vasodilataţie şi redistribuirea în zonele cu captare scăzută, unde restricţia
circulaţiei în alte zone din plămân dând un aerică sau bolile vasculare sunt prezente, dar
aspect de mozaic; sunt normale în bolile infiltrative acute.[18,23]
14. BRONŞIOLITA RESPIRATORIE ŞI BOLILE ASOCIATE

Bronşiolita respiratorie asociată cu boala pulmonară alergice extrinseci; la majoritatea pacienţilor lobul
interstiţială şi pneumonia interstiţială descuamativă superior este predominant implicat sau exclusiv
au fost recent grupate într-un singur spectru de boli (spre deosebide de alveolita alergică).
pulmonare interstiţiale infiltrative, datorită faptului
• pe lângă nodulii centrolobulari pacienţii prezintă
că au aceleaşi manifestări clinice şi aceleaşi aspecte
zone bilaterale în care predomină aspectul de geam
histologice şi imagistice la explorarea HRCT. [40,47]
mat într-o distribuţie neregulată şi discrete firişoare
Toate sunt strâns asociate cu consumul de tutun, de fibroză predominant în lobul inferior; poate fi
reprezentând diferite stadii de afectare ale căilor observat emfizemul la nivelul lobului superior, iar
respiratorii mici şi răspunsul parenchimului la prezenţa îngroşarea peretelui poate fi prezentă cu volum
fumului. pulmonar normal.
Asocierile radiologice ca şi cele histologice ale • asemenea aspecte pot fi întâlnite şi la fumătorii
bronşiolitei respiratorii cu alveolita alergică extrinsecă asimptomatici, dar afectarea este mai puţin extinsă;
sunt evidente din moment ce bronşiolita este o simptomatologia clinică şi aspectul radiologic poate
componentă a alveolitei alergice extrinseci; inhalarea regresa odată cu încetarea fumatului şi tratamentul
de SO2, NO2 şi alte gaze are acelaşi aspect CT. cu corticoizi.[40,41]
Semiologia CT
• caracterizată printr-un aspect slab definit al
22 opacităţilor nodulare centrolobulare, care dau
o imagine greu diferenţiabilă de cea a alveolitei
cazuistică clinică
22
Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă un proces expansiv de mici dimensiuni, având ca punct
de plecare bronhia dreaptă, al cărei lumen este redus la jumătate de către acest proces expansiv endoluminal, cu
structură neomogenă, acompaniat de adenopatii ganaglionare retro şi infra-carinare - aspect CT de proces expansiv
endobronşic drept cu adenopatii ganglionare patologice secundare.

22
Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în

evidenţă un voluminos proces expansiv de mediastin
postero-lateral bazal drept, cu calcificări sub formă
de grunji calcari, care produce lărgirea unghiului
de bifurcaţie traheală, fără a prezenta un plan de
clivaj faţă de structurile de vecinătate - aspect CT de
proces expansiv bazal postero-lateral drept, invadant
în structurile de vecinătate.
1. Aquino SL, et al. Acquired tracheomalacia: detection by expiratory CT scan. J Comput Assist
Tomogr. 2001;25:394 -399.
2. Beamis JF. Interventional pulmonology techniques for treating malignant large airway obstruction:
an update. Curr Opin Pulmon Med. 2005;11:292-295.
3. Beigelman C, Sellami D, Brauner M. CT of parenchymal and bronchial tuberculosis. Eur Radiol.
2000;10:699 -709.
4. Boiselle PM, Ernst A. State-of-the-art imaging of the central airways. Respiration. 2003;70:383 -
394.
5. Boiselle PM, et al. Tracheobronchomalacia: evolving role of dynamic multislice helical CT. Radiol
Clin North Am. 2003;41: 627.
6. Buckingham SJ, Hansell DM. Aspergillus in the lung: diverse and coincident forms. Eur Radiol.
2003;13:1786 -1800.
7. Collins Janette, Stern EJ. Chest Radiology: The Essentials, Copyright by Lippincott Williams and
Wilkins, 2008, second edition, cap. 13.
8. Corder R. Hemoptysis. Emerg Med Clin North Am. 2003;21: 421-435.
9. Cordier JF. Cryptogenic organizing pneumonia. Clin Chest Med. 2004;25:727. 22
11. De Wever W, Bogaert J, Verschakelen JA. Virtual bronchoscopy: accuracy and usefulness
overview. Semin Ultrasound CT MRI. 2005;26:364 -373.
12. De Wever W, et al. Multidetector CT-generated virtual bronchoscopy: an illustrated review of the
potential clinical indications. Eur Respir J. 2004;23:776 -782.
13. Ernst A, et al. Central airway obstruction. State-of-the-art. Am J Respir Crit Care Med.
2004;169:1278 -1297.
14. Fraser RS, Müller NL, Colman N & Paré PD (1999). Pulmonarycarcinoma. In: Fraser RS & Paré PD
(Editors), Diagnosis of theDiseases of the Chest. 4th edn. W.B. Saunders Company, Philadelphia.
15. Ferretti GR, Bricault I, Coulomb M. Virtual tools for imaging of the thorax. Eur Respir J.
2001;18:381-392.
16. Finkelstein SE, et al. Comparative evaluation of super high-resolution CT scan and virtual
bronchoscopy for the detection of tracheobronchial malignancies. Chest. 2003;124: 1834-1840.
17. Finkelstein SE, et al. Virtual bronchoscopy for evaluation of malignant tumors of the thorax. J
Thorac Cardiovasc Surg. 2002;123:967-972.
18. Georgiades CS, et al. Amyloidosis: review and CT manifestations. Radiographics. 2004;24:405-
416.
19. Ghaye B, et al. Congenital bronchial anomalies. Radiographics. 2001;21:105-119.
20. Gibson R.N. : Essential Medical Imaging, Cambridge University Press Edinburg, 2009, pp. 41-47,
97-117, 133-136.
21. Halilogu M , Ciftci A O, Oto A, Gumus B, Tanyel F C, Senocak M E, Buyukpamukcu N, Besim A,
CT virtual bronchoscopy in the evaluation of children with suspected foreign body aspirartion, Eur.
J. Radiology, 48 (2), pp.188-192.
22. Hasegawa I, et al. Tracheomalacia incidentally detected on CT pulmonary angiography of patients
with suspected pulmonary embolism. AJR Am J Roentgenol. 2003;181:1505 -1509.
23. Hennebicque AS, et al. CT findings in severe thoracic sarcoidosis. Eur Radiol. 2005;15:23 -30.
24. Karl Heinz Hohne ,Andreas P,Pflesser B, Pommert A, Priesmeyer K, Riemer M, Schiemann
T, Schubert R, Teide U, Urban M , Frederking H C, Lowndes M, Morris J, Voxel-Man 3D
Navigator,Karl-Hohne and Springer Verlag Berlin Heidelberg,2000
25. Kunisch-Hoppe M, Hoppe M, Rauber K, Popella C, Rau W S, Tracheal rupture caused by blunt
chest trauma: radiological and clinical features, European Radiology 2000, Vol. 10 (3), pp. 480
– 483.
26. Lacasse Y, et al. Accuracy of virtual bronchoscopy to detect endobronchial lesions. Ann Thorac
Surg. 2004;77:1774 -1780.
28. Lznch D, Large airway disease, in Grainger & Allison’s, Diagnostic Radiology ,A Textbook of
Medical Imaging , Churchill Livingstone, Hartcourt Publishers limited , 2001 , vol I , pp.419-438
29. Marom EM, Goodman PC, McAdams HP. Pictorial essay-focal abnormalities of the trachea and
main bronchi. AJR Am J Roentgenol. 2001;176:707-711.
30. Marom EM, Goodman PC, McAdams HP. Pictorial essay - diffuse abnormalities of the trachea and
main bronchi. AJR Am J Roentgenol. 2001;176:713 -717.
31. McLoud TC. Imaging techniques for diagnosis and staging of lung cancer. Clin Chest Med.
2002;23:123.
32. Naidich DP, et al. Bronchoscopic evaluation of the airways with CT correlation. In: Imaging of the
airways. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2005:29 -70.
33. Naidich DP, et al. Trachea and central bronchi. In: Imaging of the airways. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2005:70-106.
22 35. Naidich DP, Harkin TJ. Airways and lung: CT versus bronchography through the fiberoptic
bronchoscope. Radiology. 1996;200: 613-614.
36. Nishino M, et al. Value of volumetric data acquisition in expiratory high-resolution computed
tomography of the lung. J Comput Assist Tomogr. 2004;28:209-214.
37. Ooi GC, et al. High-resolution CT quantification of bronchiectasis: Clinical and functional
correlation. Radiology. 2002;225: 663-672.
38. Pass HI. Mediastinal staging 2005: pictures, scopes, and scalpels. Semin Oncol. 2005;32:269-278.
39. Pipavath S, Godwin JD. Imaging of the chest: idiopathic interstitial pneumonia. Clin Chest Med.
2004;25:651.
40. Pipavath SJ, et al. Radiologic and pathologic features of bronchiolitis. AJR Am J Roentgenol.
2005;185:354-363.
41. Prokop M, Galanski M. Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, Georg Thieme
Verlag, 2003.
42. Ravenel JG, McAdams HP. Multiplanar and three-dimensional imaging of the thorax. Radiol Clin
North Am. 2003;41:475.
43. Remy-Jardin M, et al. Diagnosis of bronchiectasis with multislice spiral CT: accuracy of 3-mm-
thick structured sections. Eur Radiol. 2003;13:1165 -1171.
44. Rubens B.M, Padley P G S , Diseases of the airways: collapse and consolidation, in David Sutton,
Textbook of radiology and imaging,seventh edition , Curcill Livingstone, Elsevier Science Ltd.,
2003, London, vol I, pp.161-186.
45. Ryu JH, et al. Desquamative interstitial pneumonia and respiratory bronchiolitis-associated
interstitial lung disease. Chest. 2005;127:178 -184.
46. Salvolini L, et al. Clinical applications of 2D and 3D CT imaging of the airways-a review. Eur J
Radiol. 2000;34:9-25.
47. Seo JB, et al. Broncholithiasis: review of the causes with radiologic-pathologic correlation.
Radiographics. 2002;22:S199-S213.
48. Shah RM, Miller W. Pulmonary complications of transplantation: radiographic considerations. Clin
Chest Med. 2005;26:545.
49. Sharma V, et al. The radiological spectrum of small-airway diseases. Semin Ultrasound CT MRI.
2002;23:339-351.
50. Shinagawa N, et al. CT-guided transbronchial biopsy using an ultrathin bronchoscope with virtual
bronchoscopic navigation. Chest. 2004;125:1138 -1143.
51. Sibtain NA, Padley SPG. HRCT in small and large airways diseases. Eur Radiol. 2004;14:L31-L43.
52. Tanaka H, Mori Y, Kurokawa K, Abe S. Paratracheal air cysts communicating with the trachea: CT
findings. J Thorac Imaging. 1997;12,pp.38-40.
53. Trisolini R, et al. The value of flexible transbronchial needle aspiration in the diagnosis of stage I
sarcoidosis. Chest. 2003;124:2126-2130.
54. Tsunezuka Y, et al. Spontaneous tracheal rupture associated with acquired tracheobronchomalacia.
Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2003;9:394-396.
55. Van Dyck P, et al. Imaging of pulmonary tuberculosis. Eur Radiol. 2003;13:1771-1785.
56. Walser EM. Stent placement for tracheobronchial disease. Eur J Radiol. 2005;55:321-330.
58. Weiss C.R.,Teytelboym OM, Nafi Aygun, John Eng : Manual of Radiology: acute problems and
essential procedures, second edition, 2008, Lippincot Williams & Wilkins, pp.93-121.
59. Wintermark M, Schnyder P, Wicky S. Blunt traumatic rupture of a mainstem bronchus: spiral CT
demonstration of the fallen lung sign. Eur Radiol. 2001;11:409-411.
Surgical Imaging Anatomy, Chest. Abdomen. Pelvis, Copyright Amirsys Inc, 2006, pp. 1-493.
61. Wiseman NE, MacPherson RI.”Acquired” congenital diaphragmatic hernia.J Pediatr Surg. 1977
Oct;12(5):657–665.
22
pp.3-683.
CAPITOLUL 23
Smărăndiţa Lăcău
Mircea Buruian
Explorarea CT a cordului şi pericardului

CONSIDERAŢII PRELIMINARE 317
1. CAPABILITĂŢILE EXPLORĂRII CT CARDIACE 317
2. ANATOMIA ŞI RADIO-IMAGISTICA CORDULUI 317
2.1. VENA CAVĂ SUPERIOARĂ 317
2.2. VENELE CARDIACE 317
2.3. ATRIUL DREPT 318
2.4. VENTRICULUL DREPT 318
2.5. ARTERELE PULMONARE 318
2.6. VENELE PULMONARE 318
2.7. ATRIUL STÂNG 319
2.8. VENTRICULUL STÂNG 319
2.9. VALVA MITRALĂ 319
2.10. VALVA AORTICĂ 319
2.11. RĂDĂCINA AORTEI 319
2.12. ARTERELE CORONARE 320
2.13. PERICARDUL 322
3. TEHNICA DE EXAMINARE CT CARDIACĂ 322
4. ASPECTE DE PATOLOGIE 325
4.1. INFARCTUL MIOCARDIC 325
4.2. ANEVRISMUL VENTRICOLULUI STÂNG 325
4.3. CARDIOMIOPATIILE 326
4.3.1.CARDIOMIOPATIILE NON-ISCHEMICE 326
4.4. TUMORILE CARDIACE 326
4.5. TROMBII INTRACARDIACI 327
4.6. BOLILE VALVULARE CARDIACE 327
4.6.1. LEZIUNEA VALVULARĂ AORTICĂ 327
4.6.2. LEZIUNEA VALVULARĂ MITRALĂ 328
4.6.3. STENOZA PULMONARĂ 328
4.6.4. STENOZA TRICUSPIDIANĂ 329
4.6.5. CORDUL PROTEZAT VALVULAR 329
4.7. EVALUAREA LEZIUNILOR ARTERELOR CORONARE 329
4.8. CLASIFICAREA LEZIUNILOR ATEROSCLEROTICE ALE ARTERELOR CORONARIENE 329
4.8.1. GRADUL DE OBSTRUCŢIE 330
4.8.2. COMPONENTELE LEZIUNII 330
CUPRINS
4.9. ARTEFACTELE ÎN EXPLORAREA MDCT A ARTERELOR CORONARE 330
4.9.1. ARTEFACTELE DEPENDENTE DE OPTIMIZAREA IMAGINILOR PRIN FERESTRE
DENSITOMETRICE 330
4.9.2. ARTEFACTELE DE MIŞCARE 330
4.9.3. ARTEFACTE DE RECONSTRUCŢIE 330
4.9.4. ARTEFACTELE DE VOLUM PARŢIAL 330
4.9.5. ARTEFACTE ÎN DUNGĂ 331
4.9.6. ARTEFACTE DEPENDENTE DE CORP DE TIP RATĂ SEMNAL-ZGOMOT 331
4.9.7. ARTEFACTE DATE DE MIŞCĂRILE RESPIRATORII 331
5. ANGIOGRAFIA TOMOGRAFICĂ COMPUTERIZATĂ ŞI APORTUL EI ÎN DETECŢIA LEZIUNILOR ARTERIALE
CORONARIENE 332
5.1. APLICAŢII CLINICE POTENŢIALE ALE EXAMINĂRII CT MULTIDETECTOR 332
5.2. ANOMALII ALE ARTERELOR CORONARIENE 332
5.3. CLASIFICAREA ŞI IMPORTANŢA CLINICĂ A ANOMALIILOR ARTERIALE CORONARIENE 333
5.3.1. ANOMALII ALE OSTIUMULUI CORONARIAN 333
5.3.2. ANOMALII ALE TRUNCHIULUI DE ARTERĂ CORONARIANĂ 334
5.3.3. ANOMALII ALE PORŢIUNII TERMINALE ALE ARTERELOR CORONARIENE 335
5.3.4. PUNTEA MIOCARDICĂ 335
5.3.5. ANOMALII CORONARIENE DOBÂNDITE: ANEVRISMUL CORONARIAN 337
5.4. MODALITĂŢI IMAGISTICE CONSACRATE DE IMAGISTICĂ CARDIACĂ 339
5.5. SCOPURI CLINICE ALE CT ÎN DIAGNOSTICUL BOLILOR CARDIACE ŞI TORACICE 339
5.6. BOALA ARTERIALĂ CORONARIANĂ 339
5.7. ALTE BOLI CARDIACE 341
5.8. BOLI ALE VASELOR TORACICE 341
5.9. MODALITĂŢI DE IMAGISTICĂ CT A ARTERELOR CORONARE 341
5.10. EVALUAREA STENTURILOR DE ARTERE CORONARE PRIN ANGIOGRAFIA CT 343
5.11. INDICAŢII PENTRU EXPLORAREA CT DUPĂ STENTARE 344
5.12. DETECTAREA ŞI CARACTERIZAREA PLĂCII ATEROSCLEROTICE 345
5.13. CAPCANE ÎN IMAGISTICA PRIN ANGIO CT 345
6. EXPLORAREA CT A PERICARDULUI 346
6.1. ANATOMIE ŞI IMAGISTICĂ 346
6.2.TEHNICA DE EXAMINARE 346
6.3. PATOLOGIA PERICARDICĂ 346
6.3.1. ANOMALIILE CONGENITALE 346
6.3.2. PERICARDITA EXUDATIVĂ 348
6.3.3. ÎNGROŞĂRILE PERICARDICE 349
6.3.4. PERICARDITA CALCARĂ 349
6.4. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN BOLILE PERICARDULUI 352
CUPRINS
CONSIDERAŢII PRELIMINARE
Computer tomografia (CT) cardiacă aduce informaţii poziţie anatomică, permiţând vizualizarea aspectului
importante morfologice şi funcţionale necesare pentru organului precum şi a relaţiilor cu celelalte organe de
diagnosticul şi managementul pacienţilor cu boală vecinătate.[12]
cardiacă. Utilitatea clinică a CT cardiace este dată
MDCT ghidată prin ECG a devenit un instrument
de siguranţa examinării, acurateţea diagnostică şi
standard în activitatea de zi cu zi a medicului
accesibilitatea acesteia.[5]
cardiolog. Un aspect particular al examinării CT
Examinarea CT se efectuează în condiţii de contrast cardiace este achiziţia datelor în plan axial al corpului.
şi rezoluţie foarte bune (multidetector computer Această orientare a imaginilor este nefamilială
tomografie - MDCT), oferind o serie de date prin care imagistului cardiolog, deoarece cordul este poziţionat
se poate realiza o hartă detaliată a cordului. oblic în interiorul toracelui, şi secţiunile axiale prin
corp vizualizează cordul într-o poziţie oblică faţă
Aparatele actuale asigură software-ul necesar pentru
de axele cardiace intrinseci, rezultând astfel o mare
reconstrucţii 2, 3 şi 4D, deoarece imaginile organelor
cantitate de informaţii.[55,66,87]
intraabdominale şi intratoracice sunt dispuse în
1. CAPABILITĂŢILE EXPLORĂRII CT CARDIACE

CT nu este utilizată numai pentru diagnosticarea mărimea infarctului; de asemenea se poate evidenţia
malformaţiilor congenitale cardio-vasculare; este trombusul intraventricular.
nevoie de cunoştinţe de anatomie şi imagistică
La pacienţii înaintea unui infarct, CT poate pune în
cardiacă bune pentru a putea interpreta secţiunile şi
evidenţă anevrismul ventricular şi trombusul asociat;
de a identifica anormalităţile paracardiace sau masele
cardiace şi efectul acestora asupra cordului.[86,87]
la pacienţii cu stenturi coronariene, controlul acestora
prin administrare de contrast se face cu o acurateţe de
23
CT constituie o modalitate excelentă pentru evaluarea 90%, chiar dacă uneori stenozele semnificative sunt
anormalităţilor pericardice. dificil de pus în evidenţă.
Cu toate că explorarea CT poate evidenţia şi unele boli Masele intracardiace se pot evidenţia prin CT cu
ischemice ale inimii, ea nu are un rol semnificativ în contrast i.v., dar acestea sunt rare şi beneficiază de alte
evaluarea clinică a pacienţilor cu patologie cardiacă, metode de investigaţie.
astfel că echocardiografia, rezonanţa magnetică şi
Îngroşarea peretelui miocardic se poate evidenţia CT la
angiografia sunt mult mai des folosite.
pacienţii cu cardiomiopatii.
La bolnavii cu infarct miocardic acut, după
Explorarea CT este sensitivă în detecţia marilor vase, a
administrarea de contrast intravenos, zona infarctizată
valvelor şi a calcificărilor anulare.[1,4,12,16,30]
este mai puţin intensificată şi astfel se poate cuantifica
2. ANATOMIA ŞI RADIO-IMAGISTICA CORDULUI

2.1. VENA CAVĂ SUPERIOARĂ Întoarcerea venoasă din miocardul ventriculului stâng
se face prin venele anterioare interventriculare, vene
Vena cavă superioară (VCS) este formată prin unirea cardiace mijlocii şi vene cardiace posterioare.
celor două vene brahiocefalice. Trece la dreapta şi Venele anterioare interventriculare (sau cardiace
uşor posterior faţă de aorta ascendentă, vărsându-se în anterioare) urcă prin şanţul interventricular, paralele cu
atriul drept chiar posterior de orificiul urechiuşei atriale artera coronară descendentă şi trec peste baza cordului
drepte. Peretele posterior al VCS la locul de intrare spre inelul atrioventricular posterior unde se varsă în
în atriul drept formează porţiunea sinusului venos a marea venă cardiacă.
septului interatrial.
Marea venă cardiacă (MVC) se întinde de la confluenţa
2.2. VENELE CARDIACE venei interventriculare anterioare în inelul posterior
atrioventricular. Primeşte venele mijlocii şi posterioare
Drenajul venos al cordului este asigurat de trei feluri de cardiace, apoi trece pe sub AS spre suprafaţa
vene: diafragmatică a cordului.
• sinusul coronar şi tributarele lui, Sinusul coronarian reprezintă confluenţa venelor mari
• venele cardiace anterioare şi cardiace. Înainte sa se verse în atriul drept, acoperişul
sinusului coronarian formează o porţiune din podeaua
• venele thebesiene. atriului stâng. Valva eustachiană separă aceste două
318 23 Explorarea CT a cordului şi pericardului
structuri. Anatomia venelor cardiace mari variază hipertrofiat, iar miocardul peretelui liber al ventricului
considerabil de la un individ la altul. drept este de maxim 3 mm grosime şi la sfârşitul
diastolei poate fi greu de vizualizat.
Vena cardiacă mare se răsuceşte împreună cu artera
coronară circumflexă în inelul posterior atrioventricular, Forma ventriculului drept (V.D.) poate fi apreciată prin
unde primeşte venele cardiace posterioare şi marginală vizualizarea întregii cavităţi prin secţiuni CT obţinute
şi se drenează în atriul drept ca sinus coronarian. în cadrul examinării. De la nivelul valvei pulmonare,
înspre caudal, forma ventriculului se schimbă.
Venele cardiace marginale se formează şi regiunea
posterioară sau laterală a ventriculului stâng şi drenează Fluxul ventricular drept apare de formă rotundă, este
în marea venă cardiacă; uneori însă drenează direct în înconjurat de infundibulul ventricular şi este situat
sinusul coronarian. Drenajul venos al peretelui liber la stânga. Mergând înspre regiunea caudală, camera
al ventriculului drept se face prin intermediul venelor creşte în dimensiuni, luând o formă triunghiulară cu
cardiace anterioare; aceste vene trec anterior de baza dată de inelul atrioventricular şi vârful dat de
peretele cordului, anterior de inelul atrioventricular şi intersecţia între peretele liber în septul interventricular.
intră în atriul drept, fie direct sau prin intermediul venei
Valva tricuspidă este separată prin infundibul de valvă
cardiace atriale drepte.
pulmonară. Suprafaţa ventriculară dreaptă a septului
Venele thebesiene sunt nişte vase de sânge mici care interventricular este neregulată. Deşi trabeculaţiile
drenează sângele miocardului direct în camerele septo-marginale nu pot fi vizualizate mereu, muşchii
cordului.[4,5,12,20] papilari care se întind de la valva tricuspidă apar în
mod frecvent ca numeroase bandelete musculare ce se
extind de la septul interventricular spre peretele liber al
ventriculului drept, prin cavitatea ventriculară.[54]
2.3. ATRIUL DREPT
Cea mai inferioară bandeleta se numeşte bandeleta
Atriul drept este în general rotund, şi formează conturul moderatoare şi conţine fibrele conductoare drepte.
inferior drept al cordului peretele lateral al atriului Septul interventricular apare ca atenuare musculară.
23 drept este foarte subţire, diferenţa între cavitatea atrială

şi conturul extern al cordului la acest nivel nu trebuie
Regiunea de grosime maximă nu este mai groasă decât
1,5 ori faţă de peretele ventricular liber şi în mod
să fie mai mare de 3 mm. normal bombează spre ventriculul drept.
Cavitatea atriului drept este împărţită, de crista Regiunea postero-superioară a septului este derivată
terminalis, remanenţa venei sinusului venos într-o din punct de vedere embriologic din vezicula
porţiune anterioară trabeculară şi o porţiune posterioară endocardică şi formează septul membranos şi
cu pereţi fini. Septul interatrial de obicei bombează în atrioventricular. Apare ca o structură fină, (uneori
atriul drept cu porţiunea subţire vizibilă în regiunea cu atenuare scăzută datorită infiltrării grăsoase)
foramen ovalae porţiunea mijlocie a septului interatrial care are legătură cu valva aortică, septul interatrial
este denumită septum secundum şi reprezintă porţiunea primum precum şi cu cuspizii septal şi mitral ai valvei
cea mai groasă a septului interatrial. tricuspide.[5,12,16,41]
Atriul drept apare de obicei de aceeaşi mărime cu
atriul stâng. Măsurarea dimensiunilor atriului drept este 2.5. ARTERELE PULMONARE
mai uşor de realizat decât estimarea volumului A.D.,
însă, mărirea atriului drept este asociată cu un grad de Valva pulmonară este situată discret în afara planului
rotaţie a cordului. axial, aşa încât poate apărea alungită în achiziţiile
Auriculul atrial drept este o structură triunghiulară, convenţionale axiale, calibrul trunchiului arterei
cu baza largă, formată în interiorul pericardului, care pulmonare ar trebui să fie cam de calibrul aortei
se întinde de la mijlocul cordului în sens oblic până ascendente la acest nivel.
la nivelul aortei ascendente; muşchii pectineali sunt Artera pulmonara stângă este în prelungirea trunchiului
tipic vizualizaţi în regiunea anterioară a A.D., anterior arterial deasupra vârfului atriului stâng. Când artera
de crista terminalis, apărând ca defecte de umplere pulmonară trece de bronhia stângă, devine artera
intracavitare, asemănătoare cu bandeletele musculare pulmonară stângă; artera pulmonară dreaptă provine
din interiorul ventriculului drept; valva tricuspidă este din regiunea inferioară a trunchiului arterial, trece
situată în interiorul inelului atrioventricular. de-a lungul plafonului atriului stâng, posterior de aorta
Cuspizii anterior şi septal apar ca defecte de umplere lungi ascendentă şi vena cavă, pentru a intra în hilul drept.
ataşate inelului AV. Muşchii papilari şi cordajele fine apar Pericardul se reflectă deasupra trunchiului arterei
conectate de peretele liber al V.D. şi sept.[5,12,20,22] pulmonare.
2.4. VENTRICULUL DREPT 2.6. VENELE PULMONARE

Ventriculul drept este situat imediat posterior de stern, Venele pulmonare lobare superioare sunt situate
mai mult sau mai puţin pe linia mediană dacă nu este anterior de arterele omonime. Venele lobare superioare
merg spre inferior, trec sper anterior de A.P. stângă şi alte tributare de pe faţa epicardială a inimii.
intră în atriul stâng, imediat, posterior fata de orificiul
Ventriculul stâng se află posterior şi spre stânga faţă
auriculului stâng.
de cel drept. Miocardul ventricului stâng este aproape
Vena lobară superioară dreaptă este situată anterior uniform în grosime (1 cm la sfârşitul diastolei); în
de artera pulmonară dreaptă. Trece din anterior spre secvenţele axiale, peretele posterior al ventriculul stâng
posterior şi inferior pentru a intra în atriul stâng, imediat poate apare mai gros decât miocardul septal şi apical,
posterior de intrarea venei cave superioare în atriul deoarece secţiunea este oblică faţă de axa sa.
drept.
Planul septului interventricular are o direcţie anterioară
Vena pulmonară lobară inferioară stângă, merge în planul coronal, şi inferior spre stânga, aplecându-
întotdeauna spre caudal, mergând anterior de aorta se spre ventriculul drept. Valva aortică face parte
toracică descendentă, înainte de a intra în atriul stâng. din trigonul fibros al inimii şi se continuă cu cuspida
anterioară a valvei mitrale.[5,12,14,16,36]
Vena pulmonară lobară inferioară dreaptă drenează în
atriul stâng, la nivelul regiunii posteroinferioare drepte
a peretelui atrial. [5,12,16,41]
2.9. VALVA MITRALĂ
Funcţionarea normală a valvei mitrale este un proces
2.7. ATRIUL STÂNG complex de interacţiune a tuturor componentelor
sale, cu o funcţionare adecvată a atriului stâng şi a
Faţă de atriul drept, atriul stâng este localizat postero-
ventriculului stâng. Anomaliile ce afectează oricare
superior şi spre stânga; cele două atrii sunt despărţite
din componentele aparatului valvular mitral afectează
de septul interatrial, care realizează o suprafaţă oblică
funcţia valvei mitrale; patternul patologic determină
între cele două.
fezabilitatea reparării chirurgicale a valvei mitrale.
Septul interatrial se subţiază în mod normal în
Progresele din ultima decadă de timp privind repararea
regiunea orificiului oval. Atriul stâng este aproape de
şi deplasarea procedurilor ambele chirurgicale
aceleaşi dimensiuni ca şi atriul drept. La confluenţa
venei pulmonare a lobului superior stâng cu orificiul
şi percutane, au influenţat în mod important
managementul şi evoluţia acestor bolnavi la care este
23
urechiuşei stângi se află un endoteliu redundant care
necesară o foarte bună cunoaştere a morfologiei şi
pare a se îngroşa în partea medială.
funcţiei valvei mitrale, a cărei importanţă a crescut
Urechiuşa atriului stâng este alungită şi digitiformă. mult.
Similar atriului drept, atriul stâng conţine muşchi
Ecografia ca metodă imagistică de primă intenţie
papilari; muşchii trabeculari ai miocardului sunt mai
evaluează anatomia şi patologia valvei mitrale, ca şi
mici decât cei din urechiuşa dreaptă, şi niciodată nu
funcţia acesteia; la aceasta se mai adaugă CT şi RM,
trec de o parte sau alta a urechiuşei. Urechiuşa atriului
care aduc date adiţionale importante, mai ales când
stâng are un traiect dinspre caudal spre cranial, în
ecocardiografia este limitată sau impracticabilă.[4]
jurul părţii stângi a inimii, inferior nivelului valvei
pulmonare.
Valva mitrală se află în partea posterioară a inelulul 2.10. VALVA AORTICĂ
atrio-ventricular, imediat sub artera coronară
circumflexă. În mod obişnuit coardele tendinoase ale Evaluarea anatomică şi funcţională a valvei aortice
valvei mitrale nu se pot decela la examinarea computer este importantă pentru diagnosticul şi managementul
tomografică, însă la sistemele mai noi cu 16 şi 64 de pacienţilor cu patologie aortică şi valvulară.
canale şi monitorizare ECG s-a îmbunătăţit rezoluţia
spaţială şi temporală până la un punct unde aceste Ecocardiografia este metoda de elecţie în evaluarea
structuri pot fi identificate.[5,12,14,16,22,36] bolilor valvei aortice iar ecocardiografia transesofagiană
ori ventriculografia pot fi folosite pentru viitoarele
evaluări dacă datele obţinute pe cale transtoracică nu
sunt suficient de concluzive.
2.8. VENTRICULUL STÂNG
RM şi Cine-CT pot împreună să fie utilizate pentru
Ventriculul stâng are formă alungită. Este simetric având monitorizarea adapţională a modificărilor cavităţilor
o axă longitudinală şi 2 axe scurte ortogonale. Muşchii cardiace şi evaluarea funcţiei ventriculare; informaţiile
papilari ai ventricului stâng sunt vizualizaţi ca defecte privind morfologia valvelor, manifestările anormale
de umplere în cavitatea ventricului. Similar vizualizării şi mişcarea valvelor este posibilă prin CT şi RM dar
cordajelor, ataşarea muşchilor papilari de cordaje este rămân inferioare comparativ cu datele obţinute prin
frecvent vizualizată pe scanerele de generaţie nouă. tehnicile ecocardiografice.[5,12,14,16,36]
Inelul atrio-ventricular posterior conţine de asemenea şi
marea venă cardiacă. Această venă se găseşte anterior
de artera coronară circumflexă şi trece în jurul inelului 2.11. RĂDĂCINA AORTEI
atrio-ventricular, între atriul şi ventriculul stâng, pe sub
atriul stâng. Înaintea vărsării în atriul drept, primeşte Valva aortică are trei sinusuri Valsalva, drept (anterior),
stâng (posterior), şi non-coronarian (posterior drept). de sus a septului interatrial. Ramurile terminale din
ACD îşi au originea în unghi drept din planul inelului
Artera coronară dreaptă (ACD) provine din sinusul
AV, şi apoi au un traiect prin grăsimea epicardială
drept.
peste peretele ventricular drept.
Artera coronară stângă (ACPS) îşi are originea din
Cea mai mare ramură terminală din ACD este artera
sinusul stâng.[16]
conusului. În circulaţia dreaptă dominantă, partea
2.12. ARTERELE CORONARE distală a ACD se continuă în zona posterioară a
inelului AV cu ramurile ventriculare posterioare stângi.
Artera coronară dreaptă (ACD) provine din sinusul ACPS îşi are originea din sinusul aortic Valsalva stâng.
Valsalva aortic drept; face un mic ocol spre dreapta Artera se continuă posterior, şi trece pe sub urechiuşa
pentru a intra în grăsimea din partea anterioară a stângă atrială, pentru a intra posterior în inelul AV. Ea
inelului atrioventricular, trece în jurul intersecţiei se continuă în cadrul inelului ca arteră circumflexă.
inelului AV şi septului interventricular, formînd aşa- Ramurile laterale apar posterior din inelul AV, şi
numita cruce a inimii. ACD provine mai caudal din trec de-a lungul peretelui posterior VS. În 15% din
aortă decât ACPS. cazuri, artera circumflexă se continuă în jurul inelului
posterior AV, iar ACPD rezultă din zona distală a
În partea distală din ACD de obicei, se desprinde ACXS, sau este în continuarea acesteia. Aceasta se
artera descendentă posterioară (ADP) ce irigă partea defineşte ca circulaţie dominantă stângă.
inferioară a septului interventricular. La 85% din
persoane, ADP îşi are originea din partea distală Înainte ca artera principală stânga să treacă pe sub
a arterei coronare drepte, realizând o circulaţie LAA, artera descendentă anterioară se desprinde din
dominantă dreaptă. ACD poate deriva şi din artera partea de sus a septului interventricular. După cum
circumflexă stângă (ACXS), formând o circulaţie ACD defineşte marginea dreaptă a VD, ACDS defineşte
stângă dominantă, sau poate exista “co-dominare” cu marginea din stânga, şi, astfel, poziţia VD, este un
derivarea ADP de la ACD şi ACXS.[4,5,12,16] indicator al dimensiunii VD. Ramuri oblice din ACDS
trec de-a lungul zonei antero-laterale a ventricului.
23 Artera nodului sinoatrial rezultă din partea proximală a
ACD, şi trece în spatele venei cave superioare în partea
[10,12,16,29]
a
23
Fig. 23-1: Reprezentare schematică a celor 2 artere coronare şi ramificaţiile aferente lor în incidenţă de faţă(a), oblic
anterior drept (b) şi oblic anterior stâng (c).
2.13. PERICARDUL Aorta ascendentă este acoperită până la nivelul venei

azygos. Recesurile pericardului (spaţii potenţiale)
Inima este conţinută în cadrul mediastinului mijlociu de sunt de obicei găsite anterior de aorta ascendentă şi
pericard-pericardul visceral este aderent la miocardul medial de artera pulmonară principală (recesul aortic
ventricular, şi nu poate fi separat din punct de vedere anterior), între aorta ascendentă şi artera pulmonară
vizual de grăsimea epicardială. transversală dreaptă (recesul pericardic superior),
în jurul intrării venelor pulmonare în atriul stâng.
Pericardul parietal poate fi identificat ca o suprafaţă de Vizualizarea pericardului parietal depinde de prezenţa
grosimea unei foi de hârtie subţire cu semnal de mare şi extensia grăsimii pericardice (ce apare hipodensă) a
intensitate în jurul inimii şi arterelor mari. Pe partea mediastinului mijlociu. [14,44]
stângă a inimii, se ataşează peste partea de sus a arterei
pulmonare principale.
3. TEHNICA DE EXAMINARE CT CARDIACĂ

• stabilirea nivelului de secţiune pe baza 3.1. Doza de iradiere
topogramei: secţiunile se încep de la rădăcina
În ultimul timp se acordă o atenţie mare iradierii
aortei;
la care pacienţii sunt expusi pentru efectuarea
• se fac secţiuni de 10 mm (sau chiar de 5 dacă coronarografiei computer tomografice, în special
este cazul) care se încep la 10 secunde după pentru că se urmăreşte ca aceasta modalitate să fie
startul administrării contrastului, cu secvenţe folosită ca metodă de screening a bolii cardiace
cât se poate de rapide (cu timpi scurţi); durata ischemice, la pacienţi asimptomatici, aparent sănătoşi
de examinare nu va depăşi 5 minute! (HUNOLD 2003).
• administrarea de contrast se va face cu o Există o întreagă dezbatere în literatură în legătură de
23 rată de injectare de 100 ml contrast în 30-
60 de secunde, nedepăşindu-se o doză totală
doza de iradiere la anumite scanere şi pentru anumite
protocoale. Aceasta dispută se datorează faptului
maximă de trei ori greutatea corporală. că nu există o standardizare a protocoalelor ce pot
[10,16,29,36,73,74,87] fi folosite pentru investigarea inimii, absenţei unei
Coronarografia invazivă este considerată standardul distincţii clare între scanarea pentru scorul de calciu
de aur în diagnosticul lumenului arterial coronarian. (cu doza mică de iradiere) şi scanarea de angiografie
Un cateter este introdus intraarterial într-o arteră coronariană (cu doză mare de iradiere), faptului că
periferică şi este tranzitat prin aortă până la originea nu se ajustează parametrii de scanare în funcţie de
arterelor coronare. Apoi se injectează substanţă de habitus-ul pacientului (volum de scanare, voltajul şi
contrast cu vizualizare 2D a distribuţiei arteriale cu curentul tubului) şi faptului că nu există caracteristici
scopul evidenţierii unei eventuale îngustări de lumen. clare de definire a imaginii (rezoluţia în plan, rezoluţia
Rezoluţia spaţială maximă ce poate fi obţinută în perpendicular pe plan, zgomotul).
proiecţiile 2D este de 0.15 mm, iar rezoluţia temporală
Iradierea din timpul unei achiziţii cu gating
este de aproximativ 20 ms. În plus, prin injectarea
retrospectiv poate fi redusă substanţial prin scanarea
intraventriculară a substanţei de contrast, se pot calcula
prospectivă şi prin reducerea funcţionării tubului în
volumele cardiace şi fracţia de ejecţie.
timpul fazelor cardiace ce nu sunt importante pentru
La pacenţii cu boală cardiacă ischemică, procedura reconstrucţie – şi acest tip de folosire a scanner-ului
diagnostică se poate completa cu o procedura poartă numele de modularea dozei. Folosind acest
terapeutică prin PTCA - sau inserţia unui stent - în tip de scanare, funcţionarea normală a tubului va fi
cadrul aceleiaşi şedinţe. numai in diastolă – fază în care se presupune că se
vor obţine imaginile cele mai bune. În funcţie de alura
Deşi evaluarea peretelui vascular sau a plăcilor
ventriculară, o reducere a dozei de iradiere de 30-50
coronariene nu este posibilă, angiografia invazivă
% poate fi obţinută fară a se face un compromis faţa
este, în momentul de faţă, tehnica standard pentru
de calitatea imaginii. În acest fel se poate reduce doza
detecţia şi cuantificarea stenozelor coronariene şi este
de iradiere de la 10- 12 mSv la 5-7 mSv, în funcţie de
baza pentru luarea deciziei în legatură cu investigarea
alura ventriculară. Deci, dacă este disponibilă, acesta
suplimentară şi tratamentul pacientului.
tehnologie trebuie folosită la toţi pacienţii în absenţa
Totuşi, invazivitatea precum şi ştiutele complicaţii aritmiei (JACOBS 2002). La pacienţii cu aritmie nu se
(HARRISON, 1995), cantitatea considerabilă de poate prezice un moment al diastolei în care calitatea
iradiere cu raze X (3 – 6 mSv) (LEUNG, 1996), şi faptul imaginii ar fi bună, aşa încât nu se indică folosirea
că spitalizarea pacientului este de obicei necesară, sunt acestei metode - deoarece în restul ciclului cardiac
limitări ale coronarografiei invazive. calitatea imaginii e compromisă.
În plus, complicaţiile includ: infarct miocardic,
accident vascular cerebral şi embolism periferic, cu un
risc estimat a fi sub 1% (REES, 2004).
3.2. Selecţia pacienţilor venei cubitale. Un loc de acces la mâna dreaptă este
preferabil, pentru a se evita artefactele metalice date
Examinarea pacienţilor asimptomatici
de prezenţa contrastulului la nivelul trunchiului venos
Prezenţa aterosclerozei coronariene şi manifestările brahiocefalic stâng în drumul spre formarea venei cave
corespunzătoare bolii coronariene obstructive sunt superioare. Aceste artefacte pot interfera cu evaluarea
în interdependenţă. O cantitate mare de placă originii arterei mamare interne stângi în cazul
aterotrombotică coronariană poate să existe, dar să pacienţilor cu by-pass aorto-coronarian.
rămană asimptomatică şi nedetectabilă la testele
Ştiind că injectarea substanţei de contrast se va face cu
clinice convenţionale.
o rată mare, 5-7 ml/sec, se recomandă montarea unei
Screening-ul pacienţilor pentru detecţia unei branule de minim 18 gauge.
eventuale boli coronariene oculte ramâne o provocare
3.3.2. Poziţionarea pacientului şi ataşarea electrozilor
substanţială, iar rolul coronarografiei computer
pentru monitorizare ECG
tomografice în adăugarea de valoare la factorii de risc
tradiţionali urmează a fi determinat. Factorii de risc Se plasează un sistem de trei electrozi pentru
tradiţionali Framingham ajută în clasificarea pacienţilor monitorizare cardiacă în scopul efectuării
pe clase de risc: risc scăzut, intermediar şi înalt de a coronarografiei computer tomografice. O înregistrare
dezvolta evenimente cardio-vasculare. stabilă a semnalului ECG al pacientului, cu
identificarea clară a complexului QRS, este critică
Pacienţii asimptomatici din clasa de risc scăzut din
pentru realizarea unui examen de bună calitate.
punct de vedere al clasificării Framingham – foarte
Aceasta presupune şi lipsa modificării de semnal ECG
probabil nu vor beneficia de pe urma unor testări
între complexul QRS şi unda P ce urmează, evitând
cardiologice suplimentare. În plus, pacienţii din clasa
astfel înregistrarea în afara fazelor de interes.
de risc scăzut foarte probabil vor avea rezultate fals
pozitive la testele uzuale datorită probabilităţii mici Pentru a stabili un contact optim al electrozilor şi
pretest de boală cardiacă ischemică. pentru a evita detaşarea acestora, se recomandă
folosirea de gel conductiv şi, eventual, eliminarea
Pacienţii asimptomatici din grupul intermediar de risc
foarte probabil vor avea beneficii de pe urma unei
stratificări de risc amanunţite. Patruzeci la sută din
părului din ariile respective.
3.3.3. Controlul alurii ventriculare
23
populaţie face parte din acest grup (JACOBSON 2000),
Din mai multe motive, pacienţii cu alură ventriculară
iar coronarografia prin tomografie computerizată poate
lentă sunt preferaţi în cazul scanarii cu aparate de 64
contribui la stratificarea riscului la aceşti pacienţi
slice-uri. Acest lucru se datorează faptului că reducerea
asimptomatici. Totuşi, doza echivalentă de iradiere
alurii ventriculare duce la prelungirea acelor faze
relativ mare (5 – 12 mSv, în funcţie de sex şi tip de
cardiace în care este cea mai puţină mişcare la nivelul
achiziţie) şi administrarea de substanţă de contrast,
inimii – relaxare telediastolică şi contracţie telesistolică.
fac ca examinarea multidetector CT să fie nepractică
ca unealtă de screening. Ar putea exista un mic grup Este de preferat obţinerea unei aluri ventriculare de
selectat de pacienţi asimptomatici cu risc Framingham 50-65 bătăi pe minut pentru scanarea cu aparate
foarte mare care ar putea beneficia de o evaluare non- CT cu 64 slice-uri (GIESLER 2002). Totuşi, în cazul
invazivă a placilor aterotrombotice coronariene, deşi scanerelor cu două surse nu mai este imperios necesară
este nevoie de studii care să determine rolul precis obţinerea unei anumite aluri ventriculare, existând date
al coronarografiei computer tomografice la pacienţii care susţin că, folosind această nouă tehnologie, este
asimptomatici. posibilă obţinerea de imagini diagnostice şi în cazul
unor aluri ventriculare mari (120 – 140 bătăi pe minut)
Aprecierea preoperatorie a arterelor coronare în şi / sau la pacienţii cu ritm neregulat.
cazul pacientilor ce urmează să efectueze o operaţie
cardiacă non-coronariană, a fost evaluată ca realizabilă La pacienţii cu alură ventriculară la prezentare între
prin tomografie computerizată în cadrul ghidurilor 60 şi 70 bătăi pe minut, se pot injecta intravenos
Americal College of Cardiology şi a American Heart blocante beta după ce pacientul este poziţionat pe
Association. Sunt cateva recomandări de clasa I masa de examinare – pentru acest scop fiind folosit
pentru coronarografie invazivă ca parte a pregătirii metoprolol tartrat, cu rezultate satisfăcătoare şi fără
preoperatorii la pacienţii care sunt suspectati sau complicaţii (SCHOEPF 2004). Metoprololul tartrat
cunoscuţi cu boli cardio-vasculare. La cei cu este un antagonist de receptori beta-1 cu selectivitate
probabilitate scazută / intermediară se poate realiza ce permite evitarea apariţiei bronhospasmului,
analiza arborelui arterial coronarian prin tomografie fiind blocantul beta preferat pentru investigaţiile
computerizată. Un potenţial mare ar fi efectuare a coronarografice computer tomografice.
acestei investigaţii există şi la pacienţii cu probabilitate Contraindicaţii de a folosi blocanţii beta includ:
mare de boli cardio-vasculare – de aceea e nevoie de boala pulmonară obstructivă cronică, astm bronşic,
completarea cercetărilor în domeniu. sensibilitate la blocanţi beta, bloc atrio-ventricular de
3.3. Pregătirea pacienţilor grad 2 sau 3 şi hipotensiune (tensiune arterială sistolică
sub 100 mmHg).
3.3.1. Accesul intravenos
În absenţa contraindicaţiilor, se injectează initial 5
Accesul intravenos este preferabil a se stabili la nivelul mg de metoprolol tartrat cu pacientul pe masa de
examinare, după începerea pregătirilor de scanare. investigaţiei este de maxim 30 minute.

Dacă răspunsul este nesatisfăcător – adică media alurii
Scorul de calciu de efectuează de la carină până sub
ventriculare ramâne în jur de 70 bătăi pe minut - se
marginea inferioară a cordului pe localizator. Se
mai pot injecta încă 2 doze, maxim 15 ml metoprolol.
recomandă ca achiziţia să fie făcută secvenţial.
Dacă pacienţii prezintă contraindicaţii la administrarea
Timpul de circulaţie – test bolus – se efectuează la
medicamentelor beta blocante, se poate încerca
nivelul bifurcaţiei de arteră pulmonară.
administrarea de blocante de canale de calciu. Se pot
administra intravenos – diltiazem 0.25 mg per kilogram Coronarografia se efectuează pe un volum cât mai mic,
corp (nu mai mult de 25 mg) sau administrare orală de urmărindu-se reducerea timpului de scanare cu scopul
30 mg diltiazem cu eliberare normală. limitării iradierii pacientului.
La pacienţii cu alură ventriculară la prezentare peste 3.3.7. Afişarea datelor
70 bătăi pe minut, şi în lipsa contraindicaţiilor, se Vizualizarea unui set de date ale unei coronarografii
administrează Atenolol 100 mg peros şi se măsoară din computer tomografice presupune trecerea prin mai
nou alura ventriculară după 60 minute. multe sute de imagini, ceea ce e o sarcină dificilă. De
3.3.4. Nitroglicerina obicei, se aplica mai multe strategii pentru vizualizarea
si evaluarea leziunilor coronariene: proiecţia cu
Nu există studii sistematice care să demonstreze
intensitate mare (‚maximum intensity projection’ MIP),
avantajele folosirii nitroglicerinei în contextul efectuării
reformatări multiplanare (‘multiplanar reconstruction’
unei examinări coronarografice computer tomografice.
MPR) şi proiecţia tridimensională.
Totuşi, în teorie, se poate administra nitroglicerina
pentru a dilata vasele coronare în scopul vizualizării Totusi, elementele diagnostice – cum ar fi leziunile
mai bune şi pentru a evita apariţia spasmului - ce poate parietale – sunt evaluate mai bine prin analiza
mima o stenoză în special la pacienţii tineri. imaginilor transverse numite şi imagini sursă
(ACHENBACH 2006).
Folosind aceasta logică, se poate administra
Nitroglicerina sublingual, tablete de 0.4 mg sau sub 3.3.8. Interpretarea imaginilor
23 forma de spray, cu două minute înaintea examinării. Se vizualizează arborele coronarian şi se cuantifică
Contraindicaţii în folosirea nitroglicerinei includ: eventualele îngustări de lumen. Cuantificarea
hipotensiune, infarct miocardic acut recent, stenozelor se poate face pe imaginile MPR sau pe
anemie severă, presiune intracraniană crescută, reconstrucţiile realizate de softul furnizat de fabricantul
hipersensibilitate cunoscută la nitroglicerină sau aparatului sau pe softuri independente.
administrarea recentă de sildenafil. Există centre care Scorul de calciu este un număr ce este obţinut prin
susţin observaţia că administrarea Nitroglicerinei duce sumarea plăcilor calcificate de la nivelul arborelui
la creşterea alurii ventriculare cu până la 20 %, fara a coronarian. Un consorţiu internaţional alcătuit din
exista studii riguroase pe acest topic. reprezentanţii furnizorilor de echipamente computer
3.3.5. Substanţa de contrast tomografice şi savanţi recunoscuţi în domeniu a
stabilit criteriile de calibrare, cuantificare şi asigurarea
Administarea de substanţă de contrast se face printr-
calităţii examnării scorului de calciu – acest consorţiu
un cateter intravenos şi poate fi ajustată prin folosirea
recomandă folosirea indicelui de masă absolută pentru
fie a unui test bolus, fie a unei tehnici automate de
scorul de calciu pentru că are reproductibilitatea cea
declanşare la detecţia intraarterială a contrastului.
mai mare între vendori (McCOLLOUGH 2003).
Pentru un aparat cu 64 slice-uri şi un timp de scanare
între 10 şi 12 secunde, se folosesc 80-150 ml substanţă În rezultat se recomandă a se preciza şi existenţa
de contrast cu un debit de 4-5 ml/sec. S-a demonstrat plăcilor coronare calcificate sau necalcificate, fie că
că 40 grame de iod cu un debit de 1g / sec pare a fi un acestea determină apariţia de stenoze semnificative
protocol bun pentru încărcarea consistentă a arborelui sau nu. Prezenţa acestor plăci nu poate fi determinată
arterial coronar, cu o atenuare ce permite detecţia de prin coronarografia clasică şi sugerează necesitatea
leziuni şi nici nu acoperă eventualele leziuni parietale instituirii unui tratament antiaterosclerotic pentru
(BECKER 2003). Folosirea unei seringi cu două căi, şi prevenţia apariţiei de evenimente cardiovasculare
injectarea unui bolus (50 ml) de ser fiziologic după majore. Aceste date furnizate de coronarografia
substanţa de contrast s-a arătat a fi de ajutor pentru computer tomografică face inutilă examinarea
optimizarea bolus-lui de contrast, pentru o încărcare intravasculară prin ecografie (IVUS).
vasculară mai consistentă şi pentru prevenirea apariţiei Analiza arterelor coronare se face pe segmente -
de artefacte metalice – care apar frecvent datorită proximal, mediu şi distal - iar cuantificarea stenozelor
contrastului din vena cavă superioară şi atriul drept şi se recomandă a se realiza ca fiind: semnificativă
interferează cateodată cu vizualizarea arterei coronare hemodinamic – dacă reducerea de lumen este între 50
drepte (FLEISCHMANN 2003). şi 74% - sau critică – în cazul în care stenoza este de
3.3.6. Investigaţia propriu-zisă peste 75% .
Constă în efectuarea unui localizator, a scorului În plus, coronarografia computer tomografică permite
de calciu, timpului de circulaţie şi, în sfârşit, analizarea originii arterelor coronare – cu evaluarea
coronarografia propriu-zisă. Durata totală a anomaliilor de origine a arterelor coronare, analiza
fistulelor coronariene, bolilor cardiace congenitale, Pentru prima dată există date care confirmă
valvulopatiilor, anatomiei sinusului coronar şi venelor posibilitatea diagnosticării non-invazive a bolii acute
pulmonare (cu rol important în electrofiziologie), coronariene prin MDCT cu performanţe excelente în
precum şi în patologia vaselor mari. excluderea durerii acute retrosternale caracteristice
pacienţilor cu posibilă ischemie miocardică, cu
Aşadar, coronaronarografia computer tomografică este
posibilitatea triajului timpuriu al pacienţilor.[30]
o metodă ce furnizează un factor de risc independent
în stratificarea riscului de boala cardio-vasculară Cu toate acestea, MDCT are limitele sale date de
(scorul de calciu) şi permite evaluarea minim invazivă artefactele datorate mişcării cordului şi calcificărilor
a arborelui coronarian. de la nivelul arterelor coronariene, ce nu permit
evaluarea unei stenoze complete şi urmărirea calibrului
Diagnosticarea şi trierea precoce a pacienţilor care se
vascular în totalitate, precum şi răsunetul hemodinamic
prezintă la camera de gardă cu dureri toracice acute
al stenozei complete posibile.[40]
este dificil de făcut în ciuda istoricului dureros, a
posibilităţii evaluării markerilor de necroză miocardică 3.4. Evaluarea preoperatorie
(TropononaI, Troponina T şi CK-MB), şi a evaluării
MDCT ar putea deveni uzuală în evaluarea non-
ECG cu 12 canale, deoarece mai rămâne un grup de
invazivă a pacienţilor în vederea intervenţiilor
pacienţi care necesită investigaţii suplimentare.
chirurgicale non-cardiace
În plus la mulţi dintre pacienţi protocoalele actuale
S-a dovedit faptul că MDCT prezintă senzitivitate
de diagnostic nu reuşesc să stabilească categoria cu
asemănătoare cu a testelor de efort în stabilirea
risc înalt de sindrom acut coronarian, care au ischemie
ischemiei miocardice, dar cu o specificitate mai înaltă,
miocardică, dar fără semne obiective de necroză
ceea ce îl recomandă în evaluarea preoperatorie a
miocardică în momentul prezentării la camera de
acestor pacienţi.
gardă.
Rămîne de stabilit raportul risc - beneficiu în utilizarea
Ca o consecinţă a acestui fapt peste 85% dintre
acestei metode, având în vedere doza de iradiere
pacienţii care se prezintă la camera de gardă cu dureri
si necesitatea administrării de substaţă de contrast
retrosternale acute sunt externaţi după o perioadă de
urmărire atentă cu investigaţiile mai sus amintite, fără
intravenos. 23
a avea un diagnostic pentru durerea acută retrosternală. Pentru testele de efort echivoce, sau neconcludente,
imagistica cardiacă noninvazivă ar putea fi foarte utilă.
Evaluarea şi diagnosticarea acestor pacienţi ar avea
beneficii enorme atât în confortul pacientului cât şi în
reducerea costurilor anuale de spitalizare.
4. ASPECTE DE PATOLOGIE
Explorarea CT va indica dimensiunile cordului, forma CT poate da răspuns la o întrebare esenţială: dacă
şi grosimea ventriculilor, poziţia cavităţilor cardiace există sau nu la periferia zonei infarctizate, porţiune
faţă de marile vase şi emergenţa arterelor coronare. ce poate fi ameninţată de extensia infarctizării
miocardului!
Pe baza achiziţiilor de date obţinute la explorarea
Procesele patologice miocardice se referă la:
angio-CT a coronarelor, s-a reuşit crearea de cine-
• infarctul miocardic, imagini volumetrice ale cordului, ulterior necesare
• anevrismul ventricolului stâng, evaluării funcţiei cardiace.
• cardiomiopatii, Datele obţinute pe durata coronaro-angiografiei sunt

folosite pentru a creea cine-imagini pe axul scurt al
• tumori cardiace. VS, de la baza cordului la apex, pentru a putea evalua
funcţia cardiacă.
4.1. Infarctul miocardic Cu toate progresele din domeniul CT, de câţiva ani
rezonanţa magnetică este considerată standardul
Dintre procesele patologice miocardice, infarctul de aur în evaluarea funcţiei cardiace.[4,10,17]
miocardic după administrarea de contrast într-o 4.2. Anevrismul ventricolului stâng
primă fază evidenţiază hipodensitate în raport cu Este cel mai adesea secundar infarctului miocardic;
hipovascularizaţia zonei afectate; în faza a doua se
constată hiperdensitate după 5-10 minute, ceea ce CT arată modificarea de contur oferind posibilitatea
traduce o tulburare de difuziune transmembranală a diferenţierii anevrismului ventricolului stâng de false
contrastului la nivelul celulelor infarctizate, modificări anevrisme;
ce sunt bine vizibile comparativ cu miocardul sănătos. Deşi CT nu poate demonstra infarctul miocardic recent,
poate depista sechelele - cicatricile şi anevrismul.
Semnele CT corespund protruziei ventricolului cardiac Interesarea cardiacă în amiloidoza sistemică este
şi retracţiei circumscrise a peretelului respectiv. întâlnită cu o frecvenţă de peste 50% din cazuri, cu un
prognostic extrem de nefavorabil, cu o supravieţuire
După inserţia de by-pass aorto-coronarian, explorarea
medie de 6 luni!
CT poate evidenţia aspectul respectiv.
Explorarea CT cu administrare de contrast i.v., este
În cazurile de transplant cardiac se constată urmată de intensificare post-contrast ce se produce
intensificarea punctiformă după administrarea de pe toată circumferinţa subendocardică, cu extensie
contrast sub formă de bolus.[16,29] variabilă în endocardul de vecinătate.[36]
4.3. Cardiomiopatiile
Cardiomiopatiile pot fi evaluate prin rezonanţă 4.3.1.3. Cardiomiopatia constrictivă
magnetică şi CT multisecţională. Pericardul este îngroşat.
Imaginile în axul scurt pot fi folosite pentru evaluarea În diastolă septul prezintă contracţii neobişnuite
mişcărilor peretelui cardiac, a dimensiunilor cavităţilor (mişcare de ţopăială/săritură), contracţii care nu apar în
cardiace, a fracţiei de ejecţie, a volumului infarctizat şi cardiopatia restrictivă.
a masei miocardice. Doar explorarea prin rezonanţă magnetică poate
În amiloidoza cardiacă din cadrul amiloidozei diferenţia cele două entităţi clinice.[11]
sistemice are loc o intensificare post-contrast datorate
infiltraţiei amiloide, având ca rezultat o încărcare
difuză subendocardică.[36] 4.3.1.4. Cardiomiopatia dilatativă
În sarcoidoză s-a demonstrat o intensificare tardivă Este definită ca o dilataţie în diametrul diastolic mai
post-contrast, cu o distribuţie punctată/pătată. mare de 55 mm, măsurată pe fluxul ventricular stâng, a
cărui fracţie de ejecţie este mai mică de 45%!
Aceste zone focale se pot asocia cu mişcări anormale
ale peretelui cardiac. Pacienţii cu cardiomiopatie dilatativă idiopatică nu au
23 4.3.1.Cardiomiopatiile non-ischemice
încărcare lineară a miocardului mijlociu.
Încărcarea este produsă datorită prezenţei fibrozei,
prezenţă care indică un prognostic nefavorabil!
Sunt considerate ca fiind afecţiuni miocardice în care
muşchiul miocardic este considerat ca anormal d.p.d.v. Pacienţii cu încărcare miocardică medie prezintă un
structural şi funcţional, în absenţa altor cauze de risc major sau moarte subită şi aritmie.
disfuncţie miocardică, boală valvulară sau insuficienţă Încărcarea tardivă nu este semnificativă, aspect care este
cardiacă.[10,16,31] compatibil cu cardiomiopatia dilatativă idiopatică.[15]
4.3.1.1. Cardiomiopatia hipertrofică
Este caracterizată prin hipertrofia V.S. obiectivată
prin peretele miocardic gros în diastolă, care ajunge 4.4. Tumorile cardiace
la 15 mm sau mai mult, dar fără a avea o cauză
Tumorile cardiace sunt foarte rare, având răsunet
identificabilă, cum ar fi o boală valvulară, sau o
asupra cavităţilor.
hipertensiune arterială
Cavităţile cardiace implică o serie de metode mai
În mod normal septul interventricular are o grosime de
simple de examinare; în lipsa acestora CT poate
8-12 mm; de obicei se constată o îngroşare asimetrică
determina precis volumul cavităţilor, modificările de
a peretelui, care este mai pronunţată pe septul
poziţie şi raporturile acestora.
interventricular, fără a se produce o mărire a cavităţii
ventriculare. Explorarea CT devine curentă în cazul cavităţilor care
prezintă lacune intracavitare, lacune ce pot fi date
Într-un procent de 25% se constată o obstrucţie a
de trombii intracardiaci, tumorile cardiace şi chistele
fluxului ventricular stâng, datorită septului bazal şi
cardiace.[42]
mişcării anterioare în sistolă a valvei mitrale, aceasta
fiind concomitent şi cauza regurgitării mitrale. Tumorile cardiace primare sunt rare şi aproximativ
80% sunt benigne; în acelaşi timp tumorile secundare,
Explorarea CT măsoară precis gradul de îngroşare a
sunt de 40 de ori mai frecvente decît cele primare. În
peretelui ventricular.[31,35]
general, cele mai multe metastaze şi tumori maligne
4.3.1.2. Cardiomiopatia restrictivă din amiloidoză afectează clar sau invadează miocardul.[48,52,87]
Amiloidoza este cea mai frecventă cauză de Cele mai multe tumori benigne sunt intraluminale
cardiomiopatie restrictivă. şi sunt ataşate printr-o tijă subţire, prezentând
Depozitele amiloidotice din miocard cauzează o intensificare post-contrast; excepţia o constituie
disfucţionalitate diastolică anormală cu lărgire biatrială, fibroamele care se dezvoltă în miocard şi nu se
îngroşare concentrică a V.S. şi reducerea funcţiei intensifică central, dar care au o capsulă intensificată
sistolice a celor doi ventricoli. şi lipoame care nu se intensifică şi care au valori de
radiodensitate de tip ţesut grăsos.[25]
Tumorile cardiace primare includ mixomul (cea mai Valvele cardiace în mod normal sunt nişte structuri
frecventă tumoră cardiacă benignă aflată în interiorul mobile, foarte subţiri şi pliabile, iar tehnicile imagistice
atriului stâng, ataşată printr-o tijă fină de fossa ovalis, de evaluare necesită rezoluţie spaţială şi temporală
având 15 U.H.), lipomul (de obicei în atriul drept), foarte bună.[36,86,87]
angiosarcomul (cea mai comună tumoră malignă cu
Este bine cunoscut faptul că echocardiografia
punct de plecare din atriul drept), rhabdomiomul
transtoracică, reprezintă metoda de elecţie care ne
(tumoră frecventă la copii), fibromul şi hemangiomul.
oferă date în timp real privind anatomia valvulară
[9,32]
şi disfuncţionalităţile la pacienţii cu endocardită
Fibroelastoamele sunt cele mai frecvente tumori de infecţioasa şi cu fereastră acustică slabă; astfel
valve cardiace, care apar de cele mai multe ori la nivel cuantificarea stenozei valvulare şi aria valvulară,
de valve aortice şi lângă valva mitrală. regurgitarea valvulară, aria orificiului efectiv şi
evaluarea funcţiei ventriculare se pot face cu uşurinţă.
Tumorile secundare sau metastatice ale cordului
[10]
sunt date de extensia tumorilor primare pulmonare şi
mediastinale; cel mai des este carcinomul pulmonar Explorarea CT şi RM au potenţialul de a oferi
care produce invazie directă, mai ales când se află în informaţii privind mărimea cavităţilor cardiace, masele
imediata vecinătate a cordului şi pericardului.[87] miocardice, fluxul sanguin pulmonar, presiunea
pulmonară venoasă şi calcificările la această categorie
Autopsiile au demonstrat că pe primul loc se află
de bolnavi.[87]
carcinomul bronhogenic în 36% din cazurile cu
metastaze cardiace; urmează malignităţile primare Deşi CT poate oferi o rezoluţie spaţială înaltă anatomiei
non-solide (leucemii, limfoame, sarcom Kaposi) cu valvulare, rezoluţia temporală moderată limitează
20%, apoi cancerul de sân cu 7% şi carcinomul de evaluarea fluxului valvular şi a funcţiei.
esofag cu 6%.[46]
Măsurarea presiunilor cavităţilor cardiace este esenţială
Mai puţin frecvente sunt metastazele hematogene în cele mai multe cazuri iniţiale, pentru că CT este
de melanom, limfom, sau sân; din toate tumorile, de elecţie pentru urmărirea defectelor valvulare sub
metastazele la cord, sunt cele ale pacienţilor cu
melanom cu o incidenţă cuprinsă între 64 -71% din
terapie.[10,16,87]
4.6.1. LEZIUNEA VALVULARĂ AORTICĂ
23
cazuri.
Extensia tumorilor în abdomenul superior poate apare În funcţie de sediul obstrucţiei se poate vorbi de
de asemenea prin VCI în atriul drept.[28,42,43] stenoză valvulară, subvalvulară şi supravalvulară;
indiferent de nivelul de obstrucţie toate aceste leziuni
afectează miocardul ventriculului stâng rezultând o
4.5. Trombii intracardiaci hipertrofie miocardică.
Cauzele cele mai frecvente ale stenozei aortice includ
Cea mai comună masă a cordului în general
cauze congenitale, calcificări degenerative şi boli
este trombusul, localizat mural, cel mai adesea,
reumatice.
intraventricular stâng, intraauricular stâng şi
intraauricular drept; Stenozele supravalvulare şi subvalvulare sunt adesea
congenitale, dar obstrucţia subvalvulară se poate datora
Este important de reţinut că unele structuri anatomice
sechelelor în relaţie cu mişcarea sistolică anterioară
normale pot fi confundate cu un tromb sau masă - în
a valvei mitrale, care poate apărea în cardiomiopatia
acest sens hipertrofia lipomatoasă a septului interatrial,
hipertrofică cu flux ventricular de ejecţie stâng obstruat.
se poate confunda uşor cu o masă cardiacă, dar care
poate fi uşor identificată prin explorare CT, care arată Computer tomografia şi rezonanţa magnetică sunt rar
valori de radiodensitate caracteristice indicate în evaluarea acestor pacienţi. Etiologia stenozei
aortice incluzând nivelul obstrucţiei, este adesea
Trombii intracardiaci beneficiază de examenul
diagnosticată prin ecocardiografie, dar nu trebuie uitat
ecografic, în primul rând, iar explorarea CT este
că CT şi IRM sunt de folos în cazurile neconcludente.
relevantă pentru examenul preoperator complet.[87]
Severitatea stenozei poate fi evaluată prin planimetria
suprafeţei orificiului în cauză.[16,29,36]
Poate să fie cauzată de leziuni ale valvei propriu-zise
4.6. Bolile valvulare cardiace sau în mod secundar de boli aortice care afectează
valva.
Bolile valvulare cardiace reprezintă o parte importantă
a cardiologiei, chiar dacă unele din ele sunt 4.6.1.1. Regurgitarea aortică
descoperite cu ocazia examenului clinic obiectiv; • Cele mai frecvente cazuri de regurgitare aortică sunt
de aceea studiile imagistice ajută la clarificarea unor reumatismul cardiac, infecţia endocarditică, valva
aspecte privind valva afectată, privind anatomia aortică bicuspidă congenital şi sindromul Marfan.
valvulară, să evalueze gradul de disfuncţie şi răsunetul • Boli aortice care se asociază cu regurgitare aortică
acestuia asupra funcţionării cordului şi cavităţilor includ: traumatismele, disecţia aortică, inflamaţii
cardiace.[4,10,16,29] ale ţesuturilor de legătură (aortita cu celule gigante),
sindrom Ehlers–Danlos, dilatare idiopatică a ale funcţiei cardiace; una din aceste perturbări este
inelului aortic. regurgitarea mitrală.
• Cu toate că regurgitarea acută aortică poate apărea Regurgitarea mitrală poate fi acută sau cronică. [16,36]
în endocardita infecţioasă, disecţia acuta de aortă
şi traumatismul toracic, regurgitarea aortică cea 4.6.2.1. Regurgitarea mitrală acută
mai frecventă apare prin proces lent de dilataţie • poate rezulta prin schimbările bruşte ale
a ventriculului stâng, cu fază asimptomatică cordajelor tendinoase ce ancorează valvele
prelungită. mitrale (ruptura cordajelor), disfuncţia sau
• Cel mai frecvent hipertofia miocardului ventricular ruptura capetelor muşchilor papilari (infarct
are evoluţie cronică concentrică şi excentrică miocardic), sau leziuni directe ale acestor
cu dilataţie ventriculară ce compensează stresul valve.
parietal indus de creşterea volumului total. • boala acută determină creşteri bruşte de volum
• Măsurarea dimensiunilor ventriculului stâng şi a la nivelul ventriculului stâng determinând
funcţiei sunt utile pentru pacienţii cu regurgitare hipocapnie şi congestie pulmonară, iar
cronică.[10,29] netratată duce la deces.
• în boala acută explorarea CT şi RM evidenţiază
4.6.2. LEZIUNEA VALVULARĂ MITRALĂ congesite pulmonară cu un cord de dimensiuni
minimale. Predomină infiltratele de edem
Stenoza mitrală la populaţia adultă este cel mai interstiţial şi alveolar bilateral.[87]
frecvent datorată reumatismului articular acut; alte
4.6.2.2. Regurgitarea mitrală cronică
cauze includ calcificări, sindromul carcinoid, boala de
iradiere valvulară şi stenoza mitrală congenitală. • este cauzată de prolapsul valvei mitrale,
cardită reumatismală acută sau cronică,
Infecţia reumatică mitrală este un proces cronic, boli vasculare de colagen, endocardită
progresiv de fibroză, cauzat de o reacţie inflamatorie infecţioasă subacută, cardiopatie ischemică;
iniţială; procesul poate începe cu 20-40 de ani înainte
23 de dezvoltarea simptomelor şi după alţi zece ani,
cardiomiopatia hipertrofică poate
congenitală sau legată de consumul de
fi
când simptomatologia limitează capacitatea fizică a droguri.
pacientului.
• în regurgitarea mitrală cronică predomină
În stenoza mitrală se constată un ventricol stâng mic cu aspectele specifice de dilatere ale atriului şi ale
lărgirea atriului stâng care poate comprima atriul drept ventriculului stâng.
din direcţie dorsală;
• explorarea CT poate stabili de asemenea
Îngustarea orificiului mitral determină hipertensiune lezunile de la nivelul valvelor, cordajelor,
în atriul stâng ceea ce determină o creştere a presiunii inelului valvular, a pilierilor şi a orificiului
diastiolice, care se transmite patului vascular pulmonar; valvular; se poate evidenţia cinetica mişcărilor
atriul stâng se dilată, iar hipertrofia este răspunsul la valvulare şi originea şi direcţia fluxului de
creşterea presiunii intra-atriale. regurgitare.
Presiunea continuu crescută, duce la afectarea • ambele metode imagistice, CT şi RM pot
interstiţiului şi eventual la edemul pulmonar. Semnele demonstra alterările morfologice asociate
directe şi indirecte ale stenozei mitrale se pot pune în regurgitării mitrale, incluzând infiltrarea
evidenţă prin CT şi RM. mixomatoasă, etiologia infecţioasă,
Semnul iniţial al stenozei mitrale interesează aria şi degenerativă sau congenitală, dilatarea inelului
volumul atriului stâng. Stenoza mitrală reumatoidă mitral, ruptura de mişchi papilar.
apare datorită îngroşării şi calcificării valvulelor • regurgitarea mitrală poate fi evaluată prin
mitrale şi eventual prin fuziune, care începe în mod planimetria orificiului mitral pe baza unor
tipic dinspre marginea valvei cu progresie spre corpul studii cine-CT. [16,36,87]
acesteia.
Evaluarea presiunii în patul venos pulmonar este
4.6.3. STENOZA PULMONARĂ
transmisă prin patul capilar rezultând hipertensiue Este frecvent congenitală, având o incidenţă de 10%
pulmonară în sectorul arterial. Acest lucru poatre fi din totalul pacienţilor cu boli cardiace congenitale; alte
obsevat prin creşterea diametrului arterelor centrale etiologii pot fi infecţia reumatică cardiacă, sindromul
pulmonare (indice Chang). carcinoid, stenoza pseudopulmonară, tumori cardiace
şi anevrisme ale sinusului valsalva.
Evaluarea rezistenţei vasculare pulmonare este
reflectată de hipertensiunea în ventriculului drept şi Ecocardiografia poate evidenţia cauza obstrucţiei, iar
hipertofia acestuia, obiectivată prin îngroşarea peretelui explorarea Doppler poate aprecia gradul de severitate
VD şi al septului ventricular. al obstrucţiei.
Alte modificări constau din încurbarea septului CT şi RM pot preciza localizarea obstrucţiei, valvulară,
interventricular care duc la perturbări ulterioare sub-valvulară sau supravalvulară.
4.6.3.1. Regurgitarea pulmonară La ora actuală majoritatea tipurilor de proteze

Regurgitarea pulmonară se evidenţiază cel mai frecvent valvulare şi anulare sunt compatibile cu examinările în
la ecocardiografia Doppler color. instalaţiile de RM de 1,5 T, 3T şi 4,5T.
Cauzele congenitale ale regurgitării pulmonare sunt 4.7. EVALUAREA LEZIUNILOR ARTERELOR
rare, în timp ce cauzele dobândite sunt mult mai CORONARE
frecvente hipertensiunea pulmonară, endocardita şi
statusurile după operarea stenozei pulmonare sau Evaluarea leziunilor arterelor coronare implică
tetralogia Fallot. aspecte importante ale relevanţei lor, respectiv
Regurgitarea pulmonară mai poate fi determinată mărimea gradului de obstrucţie, compoziţia plăcii
de carcinoid şi boala reumatismală cardiacă, la care aterosclerotice şi caracteristicile acesteia, toate fiind în
se asociază frecvent stenoza pulmonară; sindromul legătură directă cu gradul de stabilitate al leziunilor.
Marfan determină regurgitare secundară datorită O analiză sistematică a arterelor coronare explorate
dilatării arterei pulmonare. prin MDCT, trebuie să aibă în vedere următorii paşi:
Ecocardografia Doppler poate pune în evidenţă un jet
pulmonar semnificativ, care este în relaţie directă cu • analiza imaginilor reconstruite din diferitele faze
hipertensiunea pulmonară în sectorul arterial. ale ciclului cardiac, cu intenţia de a găsi acele
aspecte unde arborele coronarian este cel mai bine
CT poate aduce informaţii anatomice similare cu evidenţiat cu contrast şi unde artefactele sunt cele
cele date de RM, dar acest lucru necesită studii de mai puţine;
specialitate în continuare.[43,87]
• complecta vizualizare a imaginilor axiale care
4.6.4. STENOZA TRICUSPIDIANĂ constituie volumul cardiac, cunoscând bine
Este o condiţie patologică rară, cel mai frecvent în anatomia cardiacă, gradul de opacefiere al
relaţie cu boala reumatismală (90% din cazuri) şi cavităţilor şi pereţilor cardiaci, precum şi aspectul
sindromul carcinoid. Ecocardiografia diagnostichează structurilor extracardiace.
în mod frecvent această entitate stabilind totodată • optimizarea imaginilor având ca ţintă arterele
substratul etiologic, şi estimând severitatea afectării
aparatului valvular.
coronariene, utilizând protocoale specifice de 23
post-procesare, concomitent cu setarea ferestrelor
CT şi RM pot veni cu informaţii suplimentare, dar care de densitate cele mai indicate.
nu sunt în mod uzual utilizate pentru diagnosticul Analiza arborelui coronarian, pentru care următoarea
isuficienţiei tricuspidiene. sistematizare este fundamentală cuprinde:
Îngroşarea, imobilitatea şi retracţia valvei tricuspidiene • examinarea distribuţiei anatomice a arterelor
şi a aparatului subvalvular pot fi indicatori de stenoză coronariene în scopul identificării variantelor
tricuspidiană.[87] normale şi anormalităţilor congenitale privind
4.6.4.1. Regurgitarea tricuspidiană originea vaselor.
Regurgitarea tricuspidiană poate fi rezultatul unui • detectarea şi localizarea leziunilor arterelor
aparat valvular tricuspidian anormal sau secundară coronariene, având grijă să se evite secţiunile,
supraîncărcării VD. angulaţiile ori interpunerile de structuri cu
potenţial de a produce artefacte
Cauzele primare ale regurgitării tricuspidiene • evaluarea compoziţiei şi morfologiei leziunii.
includ bolile cardiace reumatismale, boala Ebstein,
sindromul carcinoid, boala miaxomatoasă a valvelor, • evaluarea cantitativă şi calitativă a obstrucţiei
traumatismele, tumorile, infecţia miocarditică, vasului cauzată de leziune. [12,16,36,87]
disfuncţia muşchilor papilari etc.
4.8. CLASIFICAREA LEZIUNILOR
CT şi RM pot oferi imagini de înaltă rezoluţie,
informaţii anatomice când etiologia disfuncţiei ATEROSCLEROTICE ALE ARTERELOR
valvulare este incertă. [16,43,87] CORONARIENE
4.6.5. CORDUL PROTEZAT VALVULAR Este posibilă ţinând cont de aspectele prezentate mai
sus. Clasificarea are în vedere următoarele aspecte:
Protezele valvulare pot fi împărţite în doua clase mari:
proteze mecanice şi proteze biologice (ţesut valvular • Vasul interesat: artera nativă, bypass arterial/
biologic). venos, segment arterial stentat;
• Localizarea: porţiunea proximală, mijlocie şi
Valvele mecanice sunt clasificate în trei grupe mari: distală; în concordanţă cu topografia leziunii
bilă în cuşcă, disc înclinat şi proteză cu două foiţe se vor utiliza o terminologie specifică: nivel
valvulare; ultima categorie este cea mai utilizată, deşi ostial, la bifurcaţie, la anastomoză, iar în caz
există încă pacienţi în viaţă care au montate celălalte de vas stentat: în segmentul proximal/distal de
tipuri de proteze valvulare. stent, în stent (interiorul acestuia).
Valvele tisulare includ valve de tip heterogrefă, • Extensia leziunii: focală/difuză, eccentrică,
homogrefă şi autogrefă.[87] concentrică.
4.8.1. Gradul de obstrucţie cum ar fi sistola ventriculară, diastola ventriculară, ori

perioada contracţiei atriale.
Gradul de obstrucţie se apreciază după cum urmează: Creşterea ratei cardiace, chiar şi regulată, poate induce
• Stenoză nesemnificativă (mai puţin de 50% a aceste artefacte prin scurtarea perioadelor sistolice şi
lumenului vasului, incluzând un grad slab şi diastolice, şi de asemenea prin creşterea momentelor
moderat al obstrucţiei). translaţionale ale cordului.
• Stenoză tip borderline (50-70%) Bătăile atriale şi ventriculare premature, ori aritmiile în
general pot cauza acest tip de artefacte.
• Stenoză semnificativă (mai mult de 70%, incluzând
leziuni critice, subocluzive şi ocluzive). Artefactele de mişcare pot cauza apariţia unor imagini
întunecate, înceţoşate, ceea ce atrage după sine o
4.8.2. Componentele leziunii definire slabă a conturului pe anumite segmente,
în particular pe artera coronară dreaptă şi artera
Componentele leziunii pot fi: circumflexă stângă, datorită relaţiei lor anatomice cu
• Leziuni trombotice atriile şi traseului lor de-a lungul diferitelor planuri
anatomice.
• Leziuni non-calcificate, mixate sau leziuni soft
adipoase şi fibroadipoase Utilizarea unor agenţi beta-blocanţi, a oxigenului sau
sedativelor pot preveni apariţia acestui tip de artefacte.
• Leziuni calcificate: fibrocalcificate şi
calcificate: focale, difuze, concentrice şi După efectuarea explorării, examinarea cu grijă
eccentrice. a ritmului cardiac, suprimând eventualele bătăi
aritmice, precum şi selecţionarea celor mai adecvate
faze cardiace pentru reconstrucţie, vor putea evita
4.9. ARTEFACTELE ÎN EXPLORAREA MDCT artefactele de mişcare. [12,87]
A ARTERELOR CORONARE
23 Artefactele în explorarea MDCT a arterelor coronare 4.9.3. Artefacte de reconstrucţie
sunt numeroase: Artefactele de reconstrucţie (banding artifacts) apar
atunci când rata cardiacă se schimbă semnificativ pe
• Artefacte dependente de optimizarea
durata timpului de achiziţie a datelor.
imaginilor prin ferestre densitometrice.
• Artefacte de mişcare. Dispersia duratei ciclului cardiac poate conduce
la imagini de reconstrucţie compuse din secţiuni
• Artefacte de reconstrucţie (banding artifacts). corespunzând uşor diferitelor faze ale ciclului cardiac,
• Artefacte de volum parţial. rezultând imagini indentate, dinţate ale structurilor
• Artefacte în dungă (streak artifacts). cardiace, în formă de scară.
• Artefacte dependente de corp de tip rată Acest tip de artefacte apare la finalul timpului de
semnal-zgomot (Artifacts dependent from the achiziţie a datelor, când de regulă regularitatea
body type Signal-to-noise ratio). ciclului cardiac tinde să se disipeze; din acest motiv,
• Artefacte date de mişcările respiratorii.[12,87] segmentele mijlociu şi distal al arterelor coronare sunt
cele mai afectate de acest tip de artefacte.
4.9.1. Artefactele dependente de

optimizarea imaginilor prin ferestre 4.9.4. Artefactele de volum parţial
densitometrice Artefactele de volum parţial apar atunci când în
imediata vecinătate a vaselor se află structuri cu un
Detectarea leziunilor arterelor coronariene începe coeficient de absorbţie mare; aceste structuri au o
cu inspecţia imaginilor de reconstrucţie 3D, unde se densitate mare, sunt strălucitoare, cauzând efect
urmăreşte traseul acestora, precum şi posibilitatea de înflorire care umbreşte structurile de vecinătate,
intersectării cu alte structuri cum ar fi venele coronare; fenomenul ducând des la mărirea leziunilor.
Este important să se folosească protocolul de Efectul de volum parţial reprezintă o trăsătură
vizualizare cel mai bun, prin setarea ferestrelor de caracteristică a arterelor coronariene calcificate.
densitate adecvate imaginilor, odată cu examinarea
sistematică a imaginilor axiale nereconstruite, pentru a În cazul în care calcificările interesează toată
nu da un diagnostic fals. circumferinţa vasului în mod concentric, lumenul
vascular este complect obstruat prin artefacte; dacă
însă calcificările au o topografie eccentrică, ele de
asemenea pot să interfereze, limitând mult acurateţea
4.9.2. Artefactele de mişcare diagnosticului în încercarea de a evalua gradul de
severitate al leziunilor arterelor coronare. [12,87]
Artefactele de mişcare apar atunci când nu există o
sincronizare între obţinerea imaginilor şi ciclul cardiac,
4.9.5. Artefacte în dungă 4.9.7. Artefacte date de mişcările respiratorii

În cazul în care colaborarea cu pacientul nu este
Artefacte în dungă (Streak artifacts) sunt induse de
adecvată, pot apare manevre de apnee incorectă, apar
materiale metalice sau structuri cu radiodensitate mare,
artefactele de respiraţie pe imagini sub forma unor
cum ar fi protezele valvulare, cardiostimulatoarele, ori
semnale lineare înceţoşate care produc distorsiuni pe
acumulările de contrast iodat la diferite nivele, şi care
conturul unor structuri.[12]
sunt vizualizate ca structuri lineare strălucitoare.
Artefactele respiratorii pot fi diferenţiate de cele de
Artefactele în dungă pot fi cauzate de leziuni aparente ale
reconstrucţie prin apariţia vagă a parenchimului
coronarelor obstruate, în prezenţa unor proteze valvulare
pulmonar.
aortice, sau acumularea de contrast în V.C.S., sau de
asemenea în segmentul distal al arterei coronariene DE REŢINUT:
descendente stângi la pacienţi cu cardiostimulator plasat
• Atunci când sunt efectuate cu atenţie,
în regiunea apicală a V.D. [12,87]
examinarea CT cu contrast combinată cu
ECG oferă imagini deosebite, din care o mare
cantitate de informaţii anatomice şi fiziologice
4.9.6. Artefacte dependente de corp de tip poate fi uşor de extras.
rată semnal-zgomot
• Recunoaşterea aspectelor anormale se
Acest tip de artefacte este redus la pacienţii obeji, bazează pe aprecierea variabilităţii de la
producând o limitare a calităţii imaginilor; la aceşti normal.
bolnavi, cavităţile cardiace sunt de obicei mari,
substanţa de contrast diluându-se, ceea ce are drept • Când sunt interpretate cu atenţie, examenele
rezultat o slabă opacefiere a arborelui coronarian; CT clarifică probleme de morfologie cardiacă
în aceste cazuri segmentele cu intensificare slabă şi pot caracteriza severitatea unei leziuni
post-contrast apar ca zone hipodense la nivel distal cardiace.
coronarian, putând fi interpretate în mod eronat ca
leziuni coronariene difuze. 23
O selecţie atentă a parametrilor de examinare şi a
volumului contrastului, pot diminua prezenţa acestor
artefacte, îmbunătăţind calitatea imaginilor.
5. Angiografia tomograficĂ computerizatĂ şi aportul

ei În detecţia LEZIUNILOR arteriale coronariene
Consideraţii preliminare 5.2. Anomalii ale arterelor coronariene
Angiografia coronariană invazivă este în mod curent
standardul în diagnosticul bolii arteriale coronariene Este importantă evidenţierea anomaliilor arteriale
obstructive (BACO) la pacienţii simptomatici. În SUA coronariene în vederea diagnosticului diferenţial cu
30-40% dintre angiografiile coronariene efectuate, alte entităţi cum ar fi: boala obstructivă coronariană,
au fost utilizate doar în scop diagnostic ceea ce este dureri toracice sau sincope.
îngrijorător, datorită faptului că aceasta comportă În comparaţie cu angiografia coronariană invazivă,
riscuri puţine dar serioase (spre exemplu complicaţii care prezintă limite în stabilirea anomaliilor
vasculare majore în aproximativ 0,40% din cazuri) cu arteriale coronariene în ceea ce priveşte originea şi
o mortalitate generală de 0,13%.[2,47] traseul arterial coronarian, actualmente s-a ajuns la
Metoda prezintă de asemenea costuri considerabile. reconstrucţii tridimensionale ale tehnicii imagistice prin
În ciuda acestor neajunsuri numărul infarctelor MDCT, fiind posibilă o evaluare mai corectă a traseului
coronariene acute (ICA), rămâne cresut cu un număr de unei artere coronariene [5,10,12,41].
peste 2 milioane de proceduri anuale. Comparativ cu IRM, MDCT este o tehnică iradiantă
În ultimii 5 ani specialiştii şi-au îndreptat atenţia spre o care necesită administrarea de substanţă de contrast
nouă metodă noninvazivă imagistică pentru detectarea intravenos, însă ofera imagini cu rezoluţie superioară
bolii coronariene arteriale obstructive, trecând de la într-un timp scurt.
IRM la computertomografia multidetector (MDCT). Anomaliile coronariene arteriale au căpătat o atenţie
Odată cu introducerea recentă a MDCT cu 64 de deosebită în ultimii ani. Importanţa medicală a
canale există posibilitatea unei metode de diagnostic anomaliilor arteriale coronariene constă în existenţa
23 noninvazive, ce permite detectarea cât mai corectă
şi reproductibilă a plăcii aterosclerotice obstructive
unui risc crescut de moarte subită de cauză cardiacă
la indivizi tineri asimptomatici, ce asociază variante
coronariene şi a stenozelor, în plus oferă importante diferite de anomalii arteriale coronariene.[12,13,88]
informaţii asupra funcţiei globale cardiace cât şi În mod uzual anomaliile arteriale coronariene sunt
a funcţiei ventriculare pe regiuni şi a perfuziei evidenţiate cu ocazia unei examinări angiografice
miocardului. Astfel, cardio-MDCT se prezintă o invazive în scop diagnostic sau post – mortem. Datorită
oportunitate fără precedent în urmărirea istoriei existenţei unui număr limitat de metode de investigaţie
naturale a bolii arteriale coronariene.[37,40] a acestor condiţii puţin frecvente dar cu risc letal,
Cardio – MDCT oferă informaţii diagnostice mai anomaliile sunt rareori detectate sau de cele mai multe
amănunţite decât celalalte metode diagnostice, ori nu sunt recunoscute sau greşit interpretate în context
iar relaţia cost-beneficiu rămâne de demonstrat în clinic la pacienţii în viaţă.
urma altor studii. Nu trebuie să uităm că în multe Aparatura CT cu monitorizare ECG, permite evaluarea
cazuri metoda nu poate substitui metoda invazivă de anatomiei cadiace şi coronariene fiind o metodă
angiografie coronariană.[8,38,55] utilă în descrierea anomaliilor arteriale coronariene,
descoperite pentru alte examinări.
Metoda permite de asemenea investigarea noninvazivă
5.1. Aplicaţii clinice potenţiale ale examinării a pacienţilor ce prezintă semne şi simptome ce
CT multidetector sugerează existenţa unor anomalii arteriale coronariene,
cu risc crescut în producerea unor evenimente cardiace
Există tot mai multe date care atestă valoarea MDCT în majore.
investigaţia ocluziilor graft-urilor de bypass-coronarian
cu o precizie ce se apropie de 100%. Împreună cu RM cardiacă, angiografia CT este indicată
în investigarea anomaliilor de natură coronariană,
Din perspectiva clinică este important de a diagnostica datorită potenţialului noninvaziv de a evidenţia
atât integritatea graft-ului, cât şi ocluzia coronariană anatomia anormală.[62]
de la acest nivel, sau de la nivelul orificiului de
anastomoză. Motivul pentru care se face angio-CT de cele mai multe
ori este de a urmări topografia arterelor coronare cu
La nivelul vaselor de calibru mai mic prezenţa origine anormală.
artefactelor cauzate de clipurile metalice şi frecvent
calcificările importante de la acest nivel, pot scădea În afara caracterizării originii anormale a vasului şi
claritatea imaginilor care se urmăresc a fi obţinute. relaţia cu aorta şi artera pulmonară, mai este nevoie de
a se caracteriza relaţia cu peretele aortic şi patternul
coronarian general.
Analiza atentă a anomaliilor coronariene proximale
ce respectă peretele aortic evidenţiază tortuozităţi,
angulaţii şi tunelizare murală, iar patternul coronarian invazivă coronariană selectivă. În fiecare an, în Europa
dominant oferă informaţii prognostice importante şi Statele Unite ale Americii sunt efectuate mai mult de
pentru planificarea chirurgicală. 2.5 milioane astfel de investigaţii, dar 40% din ele nu
sunt urmate de tratament intervenţional sau chirurgical
Anomaliile arterelor coronare cuprind:
(WINDECKER, 1999).
• originea arterei coronare drepte din cuspida
Datele prezentate sugerează necesitatea şi importanţa
coronariană stângă, din artera coronariană
unei investigaţii non-invazive pentru diagnostic precoce
stângă sau din descendenta anterioară stângă.
şi preventiv al bolii cardiace ischemice şi a altor boli
• originea arterei coronare principale stângi cardiace.
din cuspida coronariană dreaptă, artera
De la introducerea în 1972 de către G Hounsfield, şi
coronariană dreaptă sau originea comuna cu
o dată cu apariţia modalităţii spirale (1990), computer
artera coronariana dreapta
tomografia (CT) a devenit o unealtă precisă şi
• artera circumflexă stângă cu origine separate răspândită pentru diagnosticul vascular. Începând cu
din cuspida coronariană dreaptă sau artera 1994, procesul tehnologic a permis construirea unor
coronariană dreaptă aparate CT multislice cu posibilitatea sincronizării
• descendenta anterioară stângă cu origine achiziţiei cu semnalul electrocardiografic (ECG), iar în
din sinusul coronarian drept sau artera ultimii ani, numărul de rânduri de detectori a crescut
coronariană dreaptă progresiv de la 4 la 16, 32, 64 ajungând la 320 şi, în
plus au fost introduse sistemele cu 2 surse (FLOHR,
• bridging miocardic 2006).
• anomalii ale arterelor coronariene cu şunt Rolul potenţial al coronarografiei CT, ca nouă
fiziologic modalitate în managementul pacienţilor cu boală
• asocieri de anomalii ale arterelor coronare cardiacă ischemică cunoscută sau suspectată sau în
cu alte patologii cum ar fi: anomalii de excluderea unei boli cardiace ischemice, derivă din
rădăcină aortică şi valve aortice bicuspide, limitările tehnicilor ce sunt actual disponibile şi de
compresia acestor artere prin proteze neajunsurile în termen de eficacitate economică. 23
valvulare. [12]
Prevalenţa anomaliilor arteriale coronariene a fost 5.3. Clasificarea şi importanţa clinică a
descrisă ca având o incidenţă de 0,3 –1,3% din cazuri
în studiile angiografice, iar 0,3-0,5% din cazuri au fost
anomaliilor arteriale coronariene
descoperite post-mortem. Angelini a sugerat o clasificare a acestor anomalii,
Există însă un procent comun de anomalii arteriale împărţindu-le în trei categorii, şi anume:
coronariene mici, nesemnificative şi anomalii arteriale - anomalii ale ostiumului coronarian
coronariene care ar putea determina apariţia unor
evenimente cardiace majore, fără a se putea face o - anomalii ale trunchiului arterial
diferenţiere netă între acestea. - anomalii ale porţiunii terminale ale arterelor
Este important de reţinut faptul că aceste anomalii coronare
cresc riscul de moarte subită cu o frecvenţă de la
5-35% la atleţii tineri.[45,87,88] 5.3.1. Anomalii ale ostiumului coronarian
În ciuda eforturilor, la scară mondială, de a cunoaşte În mod normal există două ostium-uri coronariene –
şi controla factorii de risc cardio-vascular, bolile drept şi stâng – localizate central în sinusul coronarian
cardiace – şi, în particular, boala cardiacă ischemică drept şi respectiv stâng, respectiv la nivelul sinusului
– reprezintă, în continuare, prima cauză de deces în Valsalva.
ţarile dezvoltate din Europa, America de Nord şi Asia,
şi este în creştere numerică în Europa de Est şi ţările în Există, de asemenea, variante anatomice normale
curs de dezvoltare (DEANFIELD, 2001). cu 3 sau 4 ostium-uri, inclusiv originea separată a
arterei coronariene circumflexe şi a celor descendente
În societăţile dezvoltate, boala cardiacă ischemică este anterioare stângi, sau originea separată a trunchiului
una dintre primele cauze de deces, fiind răspunzătoare comun, dar care ca şi variante anatomice sunt lipsite
pentru 20% din toate decesele din Germania de importanţa clinică.
(LOEWEL, 1999) şi 25% din decesele din Statele Unite
ale Americii (JONES şi EATON, 1994). Aproximativ Există, de asemenea, anomalii de calibru sau
50% din pacienţii cu boală cardiacă ischemică de morfologie ostială cu implicaţii clinice în
decedează în urma unui infarct miocardic fără a hemodinamica coronariană, iar detectarea premorbidă
prezenta înainte simptome de tip cardiac (ANZAI, a acestor anomalii este destul de dificilă.
1994). Anomaliile de ostium în special deschiderea ostială
Aceste statistici ingrijorătoare subliniază nevoia acută „in fanta” (slit - like orifice) joacă un rol important în
de instrumente pentru diagnosticul bolii cardiace fiziopatologia morţii subite, la pacienţii care prezintă
ischemice. Actual, standardul de aur este angiografia anomalii ale trunchiurilor de artere coronare.
Ostium-ul coronarian este localizat la 1 cm cranial coronariană ascendentă stângă şi cea circumflexă
de planul valvelor aortice, iar originea unei artere stângă pot avea origine în artera pulmonară, dar fiind
coronare deasupra acestui nivel nu prezintă variante anatomice fără importanţă clinică.
importanţă clinică, însă cunoaşterea acestei variante
Desprinderea arterei coronare stângi din artera
este importantă în cateterizarea invazivă pentru
pulmonară este cunoscută ca sindromul Bland –
coronarografie, evitând erori ce pot apărea în cursul
White – Garland, fiind o anomalie destul de frecventă
intervenţiilor chirurgicale toracice şi cardiace.
ce asociază shunt arterio-venos. [12,16]
Rareori o arteră coronariană are originea în artera
pulmonară astfel că artera coronariană dreaptă, artera
23
Fig. 23-2: Explorarea CT cardio-pulmonară şi cu

contrast dinamic i.v., pune în evidenţă emergenţa
aberantă a arterei coronare stîngi, din artera
pulmonară stîngă- aspect CT de sindrom Bland-
White-Garland.
5.3.2. Anomalii ale trunchiului de arteră Riscul cel mai mare în producerea evenimentelor
coronariană cardiace majore este dat de traseul interarterial, iar
mecanismul fiziopatologic propus constă în compresia
Ca anomalie de sine stătătoare este extrem de rar arterei coronare între cele două vase mari, compresie
întâlnită, iar traseul anormal al ramurilor arteriale mai exprimată în eforturi fizice mari.
coronariene reprezintă mai mult o dilemă clinică. Există studii care demonstrează o mortalitate de 30%
Cea mai frecventă anomalie de ram coronarian la pacienţii cu această anomalie de unde şi denumirea
cu implicaţii clinice este reprezentată de originea de anomalie coronariană malignă, spre deosebire de
anormală a arterei din sinusul controlateral (de ex. celalalte anomalii de traseu retroaortic şi respectiv
originea arteri coronare stângi din sinusul coronar drept prepulmonar, care sunt anomalii coronariene benigne.
Valsalva). Unii autori menţionează că existenţa angulaţiilor şi
În traseul sau către teritoriul de perfuzie artera trebuie a toruozităţilor de artere coonariene au consecinţe
să treacă fie posterior de aortă (traseu retroaortic), hemodinamice importante, dar necropsiile au relevat
fie anterior de trunchiul arterei pulmonare (traseu faptul că angulaţiile coronariene cu respectarea
prepulmonar), fie între trunchiul arterei pulmonare şi aortei pot crea o valvă rigidă la nivelul ostiumului cu
aortă (traseu interatrial), fie prin septul interventricular. dilatarea adiacentă a rădăcinii aortice dar cu trunchi
arterial de calibru normal.[4,5,12,86]
Prin diverse studii ultrasonografice s-a demonstrat determina creşteri ale presiunii în artera pulmonară şi
importanţa hemodinamică a traseului prin septul VD.[4,12,86]
interventricular al artrerelor coronariene, prin variate
grade de compresie care se exercită asupra arterei. 5.3.4. Puntea miocardică
Importanţa clinică a traseului interventricular nu este Reprezintă un segment epicardic a unei artere coronare
pe deplin cunoscută, dar angiografic s-a demonstrat ce trece printr-o porţiune de miocard. Tipic această
ocluzia aproape completă a arterei coronariene în anomalie interesează porţiunea medială a coronarei
timpul sistolei.[23] stângi descendente şi în mod normal are un prognostic
bun.
Angiografia convenţională confirmă în 50% din cazuri
5.3.3. Anomalii ale porţiunii terminale ale o colabare a arterei afectate în timpul sistolei; în timpul
arterelor coronariene diastolei artera primeşte sânge suficient pentru a nu da
modificări hemodinamice.
Anomaliile porţiunii terminale cuprind fistule ale
arterelor coronare şi MAV coronariene, ambele fiind Interesant şi de reţinut este faptul că acest segment
destul de rare, dar potenţial importante, care se arterial intramiocardic nu prezintă plăci aterosclerotice
vizualizează cel mai bine la examenul CT. şi nu determină apariţia infarctului miocardic.
Fistulele arteriale coronariene se evidenţiază în 0,5% Fiind o anomalie benignă, miocardul adiacent acesteia
din angiografiile efectuate şi sunt indicaţia cea mai suferă numai dacă există o infarctizare în alt teritoriu
frecventă de reparaţie chirurgicală. vascular.
Majoritatea fistulelor sunt mici, iar volumul de şunt Rar pot apare sechele clinice în contextul compresiei şi
este insuficient pentru a produce simptome, însă ischemiei.
mortalitatea cardiacă este de 4% la persoanele Riscul compromisului hemodinamic în aceste cazuri
cateterizate. este cel mai probabil direct proporţional cu lungimea,
Fenomenul de furt arterial coronarian a fost descris ca
o anomalie ce duce la ischemie miocardică dar foarte
adâncimea şi localizarea segmentului miocardic cât şi
cu rezerva coronariană existentă.[12] 23
rar cu producere de infarct - în acest caz poate apărea
un şunt stânga dreapta ce creşte în dimensiuni şi poate

23
Fig. 23-3: Explorarea CT cardio-pulmonară simplă şi cu contrast dinamic i.v., pune în evidenţă o punte miocardică
la nivel de ventricol stîng, prin pătrunderea arterei coronare stîngi în miocard - aspect CT de punte miocardică
(myocardial bridging).
5.3.5. Anomalii coronariene dobândite: Etiologia anevrismelor coronariene este reprezentată

anevrismul coronarian în majoritatea cazurilor de ateroscleroză, cu o
preponderenţă la sexul masculin.
Anevrismele de artere coronariene reprezintă o Bolile inflamatorii, boala Kawasaki, endocardita,
dilataţie a diametrului arterial de 1,5x normalul bolile de ţesut conjunctiv - cum ar fi sindromul Marfan
măsurat în segmental adiacent dilataţiei sau cel mai şi cauzele iatrogene (complicaţii de angioplastie şi
mare diametru coronarian al pacientului. chirurgie cardiacă) sunt de asemenea factori etiologici
Anevrismele coronariene au o incidenţă scăzuta şi de importanţi.[4,12,16,87 ]
multe ori supradiagnosticată în studiile populaţionale.
23

23
Fig. 23-4: Explorarea CT cardio-pulmonară simplă şi

contrast i.v. administrat dinamic, pune în evidenţă
anevrisme multiple interesînd cele două artere
coronare, care pe alocuri dau prin confluare aspect
de mega-coronare, avînd un calibru mărit şi contur
neregulat-aspect CT pledînd pentru boala Kawasaki.
S-au descris anevrisme coronariene congenitate, dar a inimii.

datorită prevalenţei scăzute a anevrismelor nu se IRM cardiac este folosit din ce în ce mai mult pentru
cunosc implicaţiile prognostice exacte ale acestei evaluarea morfologiei cardiace, funcţiei cardiace,
entităţi. perfuziei miocardice şi viabilităţii miocardice (KIM
Nu s-a constatat o diferenţă în mortlitatea pacienţilor 2004). Studiile iniţiale s-au arătat promiţătoare în
cu anevrism faţă de cei cu ateroscleroza endoluminală, folosirea investigaţiei pentru monitorizarea stenozelor
iar gradul de ectazie afectează prognosticul (diametrul coronariene (POST, 1996) şi a grafturilor de by-
>20mm), dacă există anevrism gigant de arteră pass (WHITE, 1988, 1996). Totuşi, rezoluţia spaţială
coronară. tridimensională ce poate fi obţinută cu timpi de
examinare rezonabili, cu tehnologia actuală, încă nu
5.4. Modalităţi imagistice consacrate de permite evaluare convenabilă a arterelor coronare
imagistică cardiacă (WIELOPOLSKI, 1998, KIM, 2001).
Teoretic, rezonanţa magnetică oferă avantaje faţă de
5.4.1. Investigaţia coronarografică invazivă (vezi cap. 3) CT pentru că nu iradiază cu raze X, are o rezoluţie
5.4.2. Ecocardiografia foarte bună a ţesutului moale din placa aterosclerotică
(HALLIBURTON, 1996, FAYAD, 2000) şi permite
Ultrasonografia cardiacă este folosită pentru aprecierea evaluarea în dinamică a întregului proces.
formei şi grosimii pereţilor miocardici şi a valvelor
Cu toate acestea, timpii lungi de examinare şi rezervele
cardiace. Folosind tehnicile Doppler, pot fi evaluate,
IRM în legătură cu rezoluţia spaţială necesară pentru
de asemenea, funcţia cardiacă, cinetica pereţilor sau
evaluarea arterelor coronare, conduc la o aplicabilitate
fluxul sanguin cardiac.
limitată a IRM în imagistica arterelor coronare la
Prezenţa bolii aterosclerotice poate fi detectată la pacienţii cu boală coronariană suspectată.
nivelul arterelor carotide şi vaselor toracice mari; Determinarea viabilităţii miocardice este un domeniu
totuşi, imagistica arterelor coronare şi detecţia în care IRM este de folos în decizia de revascularizare.
placilor sau stenozelor coronariene nu este posibilă în Prin efectuarea de secvenţe postcontrast, se poate
momentul de faţă. aprecia prezenţa de zone de obstrucţie microvasculară
şi ariile de cicatrice postinfarct miocardic. 23
5.4.3. Studiile nucleare
Sunt folosite pentru evaluarea funcţiei cardiace, 5.5. Scopuri clinice ale CT în diagnosticul
perfuziei miocardice şi viabilităţii cardiace. bolilor cardiace şi toracice
SPECT (single photon emission computed tomography) Achiziţii CT dedicate cordului sunt necesare pentru
foloseşte gamma izotopi radioactivi de talium – 201 diagnosticul bolilor cardiace şi cardio-vasculare
pentru a marca arii de perfuzie normală sau redusă. – pentru că la acest nivel este prezentă o mişcare
PET (pozitron emission tomography) foloseşte beta cardiacă extensivă. Principalele zone de interes sunt:
izotopi pentru a detecta arii de metabolism normal sau patologia cardiacă – cu accent pe boala arterială
redus cu scopul de a identifica prin cuantificare zone coronariană – şi vasele toracice ce prezintă pulsaţii
de miocard viabil şi de miocard necrotic. substanţiale.
Actual, studiile nucleare se rezumă la informaţii
funcţionale şi de perfuzie şi nu pot fi folosite pentru
evaluarea arterelor coronare. 5.6. Boala arterială coronariană
O dată cu dezvoltarea detectorilor şi izotopilor cu Vasele coronare sunt artere de calibru redus, având
rezoluţie înaltă, PET poate deveni o metodă folosită un lumen de cel mult 4 mm. Ele au originea din
pentru detectarea plăcilor din vasele mari. Combinaţia aorta ascendentă, la nivelul sinusurilor Valsalva, şi
dintre tehnologia CT şi PET sau SPECT are potenţialul furnizează sângele arterial miocardic printr-o distribuţie
de a furniza informaţii despre morfologia şi funcţia epicardică tridimensională. De aceea, este necesară o
cardiacă cu ajutorul unei singure investigaţii non- maximă performanţă tehnică în materie de rezoluţie
invazive. spaţială tridimensională şi rezoluţie temporală pentru
imagistica lumenului coronarian şi pereţilor vasculari.
5.4.4. Rezonanţa magnetică (IRM) cardiacă Boala arterială coronariană este prezentarea
simptomatică a aterosclerozei coronariene, ce cauzează
Este folosită de rutină pentru imagistica neurologică, îngustarea lumenului arterial coronarian prin prezenţa
imagistică de organ şi diagnostic non-invaziv al de plăci ce prezintă structură în principal lipidică,
sistemului vascular. În ultimii 20 de ani s-au studiat fibrotică sau calcară. Ca urmare, se reduce debitul
intensiv capabilităţile rezonanţei magnetice pentru sanguin miocardic – iar pacientul resimte asta ca pe o
diagnosticul cardiac (CROOKS, 1984, HIGGINS, criză de angină - sau, chiar cu modificări necrotice prin
1989, KIM, 2001). S-au creat secvenţe dedicate, cu instalarea unui infarct miocardic dacă arterele coronare
sincronizare a semnalului ECG, iar rezoluţia temporală sunt îngustate sever sau prezintă ocluzie totală.
înaltă – de 20 – 50 ms – permite o apreciere reală 4D
a b
23
c d
Figura 23.5 - Tromboză apicală VS postinfarct vechi miocardic anterior şi apical a) secvenţă cine-SSFP: formaţiune
înlocuitoare de spaţiu apicală stângă; b) şi c) postcontrast precoce: lacună în interiorul VS cu artefacte de schimbare
chimică sugestiv pentru tromb intraventricular; d) postcontrast tardiv: priză de contrast septo-apicală de tip
subendocardic sugestivă pentru cicatrice postinfarct; trebuie remarcată dinamica de contrast la nivelul peretelui
lateral în porţiunea bazală – săgeata albă - cu aspect tipic de obstrucţie microvasculară: postcontrast precoce în
hiposemnal (negru) iar postcontrast tardiv în hipersemnal (alb).
Scopul coronarografiei computer tomografice este de a Mai mult, prezenţa plăcilor aterosclerotice nu
diagnostica non-inaziv locaţia placilor şi a gradului de corespunde în mod necesar unei reduceri de lumen
stenoză – acestea putând a fi relevante hemodinamic coronarian prin prezenţa procesului de remodelare
în materie de perfuzie şi viabilitate miocardică, funcţie (GLAGOV, 1987). Folosirea imagisticii non-inazive
cardiacă şi flux coronarian. pentru a detecta asa-zisele „plăci vulnerabile” la
pacienţii în clasă de risc intermediar a fost propusă de
În plus, cu ajutorul coronarografiei computer
un grup internaţional de experţi şi de către Asociaţia
tomografice se poate descrie compoziţia plăcilor –
Americană pentru Eradicarea Infarctului Miocardic
pentru că investigaţia se bazează pe determinarea
(NAGHAVI, 2003).
densităţilor. Acest lucru poate ajuta la influenţarea
prognosticului pentru că s-a demonstrat că majoritatea Computer tomografia cardiacă mai poate fi utilizată
evenimentelor coronariene majore se produc la nivelul pentru urmărirea pacienţilor după PTCA, stentare
unor leziuni angiografice nesemnificative (VIRMANI, coronariană sau chirurgie de by-pass, pentru că permite
2000, DEANFIELD, 2001). detecţia precoce a ocluziilor şi restenozelor.
Figura 23.6 - Cvintuplu by-pass aorto-coronarian: arteră mamară internă stângă – arteră descendentă anterioară şi
graft venos – diagonală 1, marginale 1 şi 2 şi arteră descendentă posterioară. 23
Datorită principiului de funcţionare, bazat pe sau copil, cum ar fi o malformaţie a arborelui arterial
determinarea densităţilor, tomografia computerizată coronarian, valvelor cardiace sau a originii vaselor
detectează calcificările de la nivelul peretelui mari.
vascular. Acestea demonstrează prezenţa plăcilor
aterosclerotice la acest nivel, iar cantitatea de calciu
din peretele coronarian s-a demonstrat a fi un factor 5.8. Boli ale vaselor toracice
de risc independent în prognosticul bolii coronariene
prin corelarea cu volumul total al plăcilor coronariene Datorită elasticităţii vaselor mari, în cursul unei
(O’ROUKE, 2000, ASSMAN, 2004). investigaţii tomografice obişnuite, apar artefacte de
mişcare la nivelul aortei ascendente. Aceste artefacte
nu permit excluderea existenţei unei disecţii de aortă.
5.7. Alte boli cardiace De aceea, achiziţia CT corelată cu semnalul ECG,
furnizează posibilitatea diagnosticului fără dubii a
Coronarografia CT aduce informaţii importante patologiei aortei toracice şi circulaţiei pulmonare.
despre venele pulmonare şi venele coronare, fiind
indicată pentru planificarea intervenţei în terapia de
resincronizare sau a ablaţiei cu radiofrecvenţă. 5.9. Modalităţi de imagistică CT a arterelor
În afara arborelui arterial coronarian, ţinte importante coronare
pentru diagnostic sunt celelalte structuri cardiace:
camerele cardiace, valvele cardiace, miocardul, Folosind protocoale de rezoluţie spaţială înaltă,
epicardul şi pericardul. actualele aparate CT multidetector furnizează o
rezoluţie spaţială în plan de 0.5 mm şi o rezoluţie
Ca o consecinţă a bolii arteriale coronare, camerele efectivă în axa z de 0.6 până la 0.8 mm – ceea ce se
cardiace pot fi de volum crescut, contractilitatea apropie de necesităţile unei explorări non-invazive
cardiacă poate fi redusă, cu reducerea funcţiei de de succes a arterelor coronare. Totuşi, pentru a putea
pompă a inimii. diferenţia o stenoză arterială de 10-20%, sistemele
La efectuarea scorului de calciu, se pot evidenţia de tomografie computerizată trebuie să furnizeze o
cacificări la nivelul cuspelor valvulare sau la nivel rezoluţie spaţială de cel puţin 0.3 mm (FLOHR 2003).
pericardic. Acestea se recomandă a fi menţionate Artefactele de mişcare, care sunt cauzate de pulsaţia
în raport, pentru o apreciere calitativă a încărcării cardiacă, pot fi minimizate în studiile CT prin
aterosclerotice. scanarea si reconstrucţia datelor în momentul în care
În fine, prin coronarografie computer tomografică se în poziţia cordului survin cele mai puţine modificări
poate diagnostica o boală cardiacă congenitală la adult – de obicei în faza diastolică a ciclului cardiac. Din
motive practice, o rezoluţie temporală independentă 5.9.2. Durerea toracică tipică

de alura ventriculară de 100 msec sau mai mică,
Angiografia CT nu este recomandată la pacienţii care
permite eliminarea majorităţii mişcărilor cardiace,
se prezinta la spital cu sindroame coronariene acute şi
dacă imaginile sunt achiziţonate – în cazul achiziţei
clasă de risc înalt – aşa cum este definit de ghidurile
prospective – sau reconstruite – în cazul gating-ului
American College of Cardiology – American Heart
restrospectiv – în timpul diastolei.
Association. Aceşti pacienţi beneficiază de strategii
Există două metode de sincronizare cu semnalul ECG invazive rapide completate cu revascularizare.
folosite în imagistica cardiacă: declanşarea prospectivă
Grupul din grupul de risc redus – intermediar
a scanarii şi gating-ul retrospectiv. Diferenţa dintre
necesită, însă, o stratificare detaliată. Aceasta
ele este că, în primul caz, datele se achiziţionează
stratificare este consumatoare de resurse, şi pacienţii
în diastolă declanşat de unda R iar în al doilea caz
sunt, de obicei, internaţi cu aşa-zisul diagnostic de
se achiziţionează un volum de date pe tot parcursul
excludere a bolii cardio-vasculare. Folosirea în acest
ciclului cardiac şi se reconstruiesc imaginile în
scop a coronarografiei computer tomografice, este
diastolă, sau de-a lungul întregului ciclu cardiac
o promisiune mare. Un test ce prezintă o valoare
dacă se urmăreşte determinarea funcţiei cardiace sau
predictivă negativă mare, ar permite triajul pacienţilor
patologiei valvulare. Avantajul primului tip de scanare
ce se prezintă cu durere toracică la departamentul de
este iradierea redusă, iar acest tip de scanare este
urgenţă. În felul acesta, s-ar putea reduce cheltuielile
înalt dependent de alura ventriculară (find necesar ca
nenecesare pentru diagnostic şi spitalizarea pacienţilor.
aceasta să fie sub 70 bătăi pe minut la prezentare),
variabilitatea ciclului R-R (sub 10%), scorul de calciu Folosirea angiografiei CT cardiace ca examinare
(sub 400), indexul de masă (sub 30) şi vârstă (sub 65 pentru eliminarea acestor trei cauze de durere toracică
ani) (GUTTSTEIN 2008). este denumit tripla excludere (‚triple rule-out’). Acest
tip de examinare este promiţător pentru că permite
evaluarea, într-o singură investigaţie, a disecţiei de
5.9.1. Durerea toracică atipică
aorta, trombembolismului pulmonar şi bolii cardiace
Pacienţii identificaţi cu risc redus – intermediar de ischemice – şi poate deveni testul de ales în evaluarea
23 boli cardio-vasculare prin criteriile Framingham,
care se prezintă cu durere toracică atipică, ar putea
durerii toracice la camera de gardă.
5.9.3. Stenturi şi by-pass-uri
beneficia de un test non-invaziv cu valoare predictivă
negativă mare. Angiografia coronariană prin computer La un pacient revascularizat intervenţional sau
tomografie poate ajuta la diagnosticarea rapidă si nonchirurgical, care descrie apariţia de noi simptome,
invazivă sau excluderea bolii cardiace ischemice în coronarografia computer tomografică permite
acest grup populational. evaluarea minim invazivă a arborelui coronarian,
stenturilor şi grafturilor arteriale sau venoase.
O coronarografie CT normală cu un scor de calciu zero
Simptomele nou apărute se pot datora ocluziei precoce
poate elimina efectuarea unui cateterism cardiac la un
sau tardive sau progresiei bolii coronariene pe vasele
procent mare de pacienţi.
nestentate sau negraftate.

Figura 23.7 - Pacient cu trei stenturi permeabile la nivelul arterei descendente anterioare (LAD), areterei circumflexe
(CX) şi arterei coronare dreapte (RCA).
23
Figura 23.8 - Stenoză critică LAD în segmentul proximal determinată de o placa având calcificări incluse.
5.10. Evaluarea stenturilor de artere detectarea restenozăriilor intra-stent, dar în prezenţa

coronare prin angiografia CT stenturilor imaginea conţine artefacte.
Cunoaşterea istoricului clinic al pacientului,
Stenturile sunt tuburi din plasă metalică folosite pentru tipul stentului, localizarea acestuia, a tehnologiei
a menţine deschise arterele în timpul angioplastiei, scannerului, protocoalelor de scanare şi a metodelor de
care reduc riscul acut al unei intervenţii coronariene reconstrucţie a imaginii sunt cruciale pentru definirea
şi pe cel al restenozării, fiind mult mai larg acceptate indicaţiei de examinare şi pentru interpretarea corectă
decât alte tehnici intervenţionale precum arterectomia a rezultatelor.
sau rotablaţia.
Pentru a reduce rata restenozelor, au fost introduse
CT reprezintă o posibilă metodă noninvazivă pentru stenturi speciale (drug-eluting stents - DES), care sunt
impregnate cu substanţe antiproliferative precum care este confecţionat.

sirolimul sau paclitaxelul. • Cele mai mari artefacte sunt date de oţel,
Utilizarea lor a redus frecvenţa restenozăriilor şi a cobalt-crom şi nitinol (aliaj de nichel şi titian).
procedurilor de revascularizaţie cu 50-70%. • Stenturile din magneziu dau artefacte
reduse; unele stenturi sunt dotate cu markeri
Stenturile pot fi clasificate în funcţie de:
radioopaci la capete, dar pot produce artefacte
• geometrie: monofilament, multicelulare, suplimentare.
modulare, helicosinusoidale; • Imaginea stenturilor din oţel variază şi în
• substratul material: oţel, cobalt, platină, titan, funcţie de designul individual.[33,34,38]
nitinol;
• mecanismul de fixare: autoexpandabile, balon
5.10.1. Influenţa diametrului şi localizării stentului
expandabile;
• înveliş: carbon, fosforilcolina; Diametrul stentului este un alt factor important care
influenţează vizibilitatea lumenului.
• agentul antiproliferativ cu care sunt
impregnate: rapamicină, paclitaxel, Cu cât este mai larg diametrul stentului, cu atât este
actinomicină; mai crescută vizibilitatea lumenului.
• alte proprietăţi includ: flexibilitatea, grosimea, Restenozarea este cel mai uşor de detectat folosind
profilul, forţa radială. MDCT în localizarea stenturilor la nivelul coronarei
Cea mai importantă caracteristică influenţând stângi şi al coronarei descendente/cornonarei
radioopacitatea stenturilor este materialul (numărul circumflexe - acest fapt se datorează diametrului relativ
atomic, de ex. titan=22, crom=24, oţel=26, cobalt=27, larg al stenturilor (aproximativ 3,9 mm în coronara
nichel=28) şi cantitatea relativă de metal pe arie de stângă), orientării scanării paralel cu axul stentului şi a
stent. motilităţii reduse în această zonă.[34]
Angiografia coronariană invazivă (ACI) rămâne
23 standardul de aur pentru evaluarea stenturilor
coronariene, deoarece abordul non-invaziv este de 5.11. Indicaţii pentru explorarea CT după
dorit. stentare
O astfel de alternativă la ACI ar trebui să se adreseze în Implantarea stenturilor nu trebuie privită ca o indicaţie
mod ideal următoarelor trei probleme clinice: general acceptată pentru examinare CT, însă este
• ocluzia stentului, important de definit dacă scopul scanării CT este
• restenozarea stentului şi evaluarea permeabilităţii stentului (pentru a exclude
• progresia bolii în arterele coronare. ocluzia acestuia), a restenozării sau a progresiei bolii în
vasele coronare nestentate.
Efectul de volum parţial combinat cu aspectul de
“grindă oţelită” sau “beam-hardening” produc o Permeabilitatea stentului: excluderea obstrucţiei
îngroşare artificială a stentului pe perioada explorării stentului poate fi realizată indirect prin evaluarea
CT sau aşa numita “strălucire a stentului”. contrastului distal de stent; aceasta este foarte puţin
probabilă în cazul prezenţei contrastului în cantitate
Strălucirea este responsabilă de îngroşarea artificială a mare în segmentul coronarian distal, însă trebuie avut
stenturilor. în vedere faptul că, în anumite cazuri cu ocluzie de
Mărimea/magnitudinea artefactelor şi consecvent stent, contrastul poate fi prezent distal prin intermediul
gradul de îngustare a lumenului depind de tipul circulaţiei colaterale.
stentului, diametrul stentului, precum şi de parametrii Restenoza stentului: pentru a exclude stenoza,
de scanare şi de reconstrucţie. lumenul stentului trebuie să fie vizibil, însă acest lucru
Vizualizarea diferitelor tipuri de stenturi: este posibil doar pentru anumite tipuri de stenturi şi
pentru stenturile din vasele coronare proximale (cu
• Sunt cunoscute peste 100 de tipuri de stenturi diametru ≥3 mm); în aceste cazuri hiperplazia intimală
coronariene. cu reducerea de 30% a lumenului poate să nu fie
• Majoritatea sunt încă disponibile, iar altele detectată.
au fost suspendate dar pot fi găsite încă la Progresia bolii în coronarele nestentate: se aplică toate
pacienţi trataţi în trecutul nu prea îndepărtat. consideraţiile generale pentru explorarea angio-CT
• Majoritatea produselor sunt confecţionate din coronariană.
oţel inoxidabil, dar pot fi şi din cobalt-crom.
Alte consideraţii importante şi recomandări înaintea
• Stenturile din materiale bio-degradabile evaluării unui pacient cu stent:
precum magneziul sunt în curs de evaluare în
studii de fază 3. • tipul stentului: stentul trebuie să fie potirvit
pentru examinarea CT.
• Artefactele date de diferitele tipuri de stenturi
depind de numărul atomic al materialului din • diametrul stentului trebuie să fie ≥ 3 mm.
• întotdeauna este recomandată CT multi-
secţională cu 64 canale ca şi tehnologie de În ciuda acestui fapt s-a observat că 85% din plăcile
scanare, dacă restenozarea este subiectul de ateroscerotice nu sunt calcificate, iar majoritatea
interes. examinatorilor au căzut de acord că acestea reprezintă
• este de recomandat folosirea unui kernel plăci aterosclerotice instabile.
de convoluţie adecvat pentru a obţine Pe lângă aceste calcificări MDCT are posibilitatea de
reconstrucţii de calitate în vederea evaluării a detecta şi plăcile ateroscerotice necalcificate, care
segmentelor coronariene cu sau fără stenturi. ar putea fi un factor predictiv mai puternic pentru
• este necesară reconsiderarea cerinţelor viitoarele evenimente cardiace.
generale de aplicare a explorării angio-CT la În consecinţă cuantificarea prin MDCT a plăcilor
nivelul arterelor coronare. calcificate şi necalcificate pot reprezenta un nou
biomarker local pentru evaluarea riscului cardiac. În
ciuda acestor date încurajatoare MDCT, spre deosebire
5.12. Detectarea şi caracterizarea plăcii de ecocardiografie, de cele mai multe ori subestimează
aterosclerotice numărul plăcilor aterosclerotice necalcificate şi
a celor mixte, şi supraestimează numărul plăcilor
S-a demonstrat că exista o relaţie strânsă între calcificate, dar are o valoare predictivă mai bună
probabilitatea unui eveniment coronarian acut şi decât a metodelor invazive de detectare a plăcilor
numărul total al calcificărilor de la nivelul arterelor ateosclerotice şi de evaluare a acestora.[12,16,31,53]
coronariene, vizualizate prin MDCT-EBCT. Scorul
bolii arteriale coronariene obstructive este în strânsă
corelaţie cu numărul de plăci calcificate detectate la
nivel coronarian. 5.13. Capcane în imagistica prin angio CT
Un număr mare de calcificări este înalt predictiv pentru Artefactele de mişcare sau scanările efectuate fără
viitoare evenimente cardiace grave; un număr mic de monitorizare EKG pot da imagini false de anomalii
calcificări aproape că poate exclude probabilitatea coronariele cu traseu inter-arterial.[38]
producerii acestor evenimente. 23
6. Explorarea CT a pericardului
6.1. Anatomie şi imagistică Semiologia CT
• lipsa de vizualizare a pericardului şi semne
Examenul CT vizualizează foiţele pericardice deoarece secundare incluzând efectul de masă asupra axului
acestea sunt fibroase, având 1-2 mm grosime; cardiac posterior şi la stânga
Pericardul este bine vizibil anterior de cord şi adesea • ataşament al atriului stâng proeminent
pe faţa posterioară a acesteia; pe alocuri posedă 7 mm
grosime, dar acest lucru nu are valoare patologică; • separarea aortei de trunchiul principal al arterei
pulmonare
Între cele două foiţe în mod fiziologic se află 25-50 ml
lichid. • lipsa de vizualizare a pericardului nu este suficientă
pentru diagnostic, chiar dacă pericardul nomal
intact nu poate fi văzut din cauza ventricolului stâng
6.2.Tehnica de examinare şi ataşamentul atriului stâng
• semnificaţia absenţei parţiale a pericardului este
• pregătirea bolnavului nu este necesară; legată de riscul crescut, însă rar al hernierii şi
• aria de examinare este corespunzătoare strangulării ataşamentul atriului stâng.[12,92]
întregului pericard;
• administrarea de contrast este facultativă 6.3.1.2.Chistele pericardice
dar şi în funcţie de particularităţile cazului,
prin administrare de contrast în perfuzie • dispuse în unghiul cardiofrenic drept, cu valori
în procesele extensive, pentru o mai bună densitometrice specifice şi care nu comunică cu
departajare faţă de miocard sau sub formă de cavitatea pericardică;
23 bolus în procesele circumscrise. [44,87,92]

6.3. Patologia pericardică
• sunt bine delimitate, conţinând lichid;
• când colecţia lichidiană este separată de cavitatea
pericardică, vorbim de chist;
6.3.1. Anomaliile congenitale • dacă însă conexiunea cu peretele cavităţii
pericardice se menţine avem de a face cu
Anomaliile congenitale care se pot întâlni sunt: diverticolul pericardic; ambele structuri se află în
unghiul cardio-diafragmatic anterior drept, dar este
de reţinut faptul că ambele entităţi pot fi observate
6.3.1.1. Agenezia pericardică de-a lungul oricărei suprafeţe pericardice, motiv
• este gravă datorită complicaţiilor potenţiale pentru care pot fi confundate cu chistul bronhogenic
reprezentate în primul rând de hernia şi chistul timic.
cardiacă; Semiologie CT
• poate fi completă sau parţială; cea parţială este • colecţia lichidiană este certificată de valorile
cea mai comună, fiind întîlnită de obicei pe densitometrice de tip lichidian;
stânga.
• după administrarea de contrast non-ionic nu se
•pacienţii sunt de obicei asimptomatici. constată intensificare.
23
Fig. 23-9: Examenul CT toraco-abdominal simplu evidenţiază un mic proces expansiv cu valori densitometrice de tip
lichidian situat în unghiul cardio-diafragmatic drept, avînd contur precis delimitat şi structura omogenă - aspect CT de
chist pleuro-pericardic bazal drept.
6.3.1.3. Diverticolii pericardici Semiologia CT

• au drept trăsătură esenţială comunicarea directă cu • CT pune în evidenţă lichidul dispus circumferenţial
cavitatea pericardică; în cavitatea pericardică; acumularea de lichid
pe contururile cordului are loc sub forma sub
• topografic sunt de obicei situaţi în unghiul cardio-
forma unor zone circulare care sunt hipodense, în
diafragmatic drept [44]
comparaţie cu miocardul, fiind separate de ţesutul
grăsos subepicardial care este prezent în cantitate
variabilă.[49]
6.3.2. Pericardita exudativă
• Prezenţa hemoragiei este certificată de valorile
Acumularea fluidă se caracterizează prin prezenţa densitometrice cuprinse între 60-80 U.H.,
fluidului între cele două foiţe, care poate fi pus în concomitent cu un hematocrit scăzut!
evidenţă când acesta este în cantităţi mici începând
de la 50 ml şi dispus în general pe faţa posterioară a • Hematocritul scăzut ne atenţionează posibila
cordului. apariţie a tamponadei cardiace, care va trebui
să fie recunoscută înainte de compromiterea
Dacă lichidul ajunge la 200 ml, acesta înconjoară hemodinamică!! [18]
cordul de jur împrejur; o cauză importantă ce poate
da naştere la apariţia lichidului la acest nivel este • Interesarea pericardului cu prezenţa de exudaţie
disecţia aortică din primul segment, când se produce poate fi clar evidenţiată în unele tumori adiacente
hemopericard.[44] (în mediastin, pleură şi plămân) a căror extensie
poate fi evaluată clar prin CT.
Cauza principală este dată de insuficienţa cardiacă, la
care se mai adaugă: • Radiodensitatea este apropiată de cea a apei şi
poate creşte la 20-60 U.H., în funcţie de conţinutul
• uremia; de proteine (fibrină) şi amestecarea cu sânge.
• bolile de ţesut conex (colagenozele); • Până când lamela grăsoasă subepicardică este
• iradierea mediastinală; prezentă departajarea faţă de miocard - a cărui
23 • metastazele; densitate este asemănătoare, poate fi dificilă de
• sindromul post-pericardiotomie; evaluat şi necesită administrare de contrast sub
formă de bolus, pentru a diferenţia exudatul de
• stările după sindromul Dressler; miocardul vascularizat.
• pericardita acută idiopatică, non-specifică;
• Când cantitatea de sânge în spaţiul epicardic este
• pericardita infecţioasă (virală, piogenică, mică, departajarea de fibroză (pericardita cronică
tuberculoasă, micotică, parazitară, sifilitică, constrictivă), care are densităţi asemănătoare, este
etc.); imposibil de făcut.
• infarctul miocardic acut;
• Indicaţia majoră de utilizare a CT este pentru
• sindromul post-toracotomie; evidenţierea exudatului dorsal (încapsulat) şi
• stările după chirurgia cardiacă; evaluarea în mod complex a interesării pericardului
• traumatismele închise sau penetrante;[27] şi a vecinătăţii sale imediate.[18,56]
• anevrismele aortice (cu penetrare în pericard);
• tumorile primare (incluzând limfoamele şi
leucemia);
• drogurile.
23
Fig. 23-10: Explorarea CT cu contrast în plan axial, coronal şi sagital evidenţiază o aortă toracică avînd cele trei
porţiuni (ascendentă, crosă, descendentă) de formă, calibru şi contur în limite normale; nu se pun în evidenţă
semne CT de disecţie/anevrism. Se remarcă prezenţa unei colecţii pericardice cu o grosime de 30 mm. Mică colecţie
lichidiană pleurală cloazonată, bilateral - aspect CT de periardită lichidiană.
6.3.3. Îngroşările pericardice 6.3.4. Pericardita calcară

• se consideră a fi patologice de la 5 mm grosime; • sunt caracteristice calcificările care apar sub formă
de micro - sau macrocalcificări,
• explorarea CT este deosebit de utilă în evidenţierea
lor. • pot fi dispuse de jur împrejur realizând “panzer
herz” (cord blindat).
23
Fig. 23-11: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă la nicelul cordului multiple opacităţi calcare
dispuse la nivel de pericard, cu valori de radiodensitate cuprinse între 120-140 U.H., realizînd un aspect CT de
pericardită calcară.
6.3.5. Pericardita constrictivă • tumorile înconjurând pericardul sunt evidenţiate

şi demarcate faţă de miocard, numai după
• deoarece pericardita constrictivă şi cardiomiopatia administrare de contrast sub formă de bolus ghidat.
restrictivă prezintă o simptomatologie comună, în
unele cazuri chiar superpozabilă, CT şi IRM pot • cele mai multe tumori benigne sunt intraluminale,
face diferenţierea între cele două entităţi; având ataşată o tijă subţire;
• IRM face diferenţierea între o cardiomiopatie • cele mai multe tumori prezintă o intensificare
restrictivă şi o pericardită constrictivă, deoarece post-contrast iodat, excepţie de la aceasta fiind
pericardita constrictivă beneficiază de tratament fibroamele care se dezvoltă din miocard şi care
chirurgical; nu se intensifică central, dar care au o capsulă
• pericardita constrictivă rezultă în urma fibrozei periferică intensificată post-contrast iodat;
pericardice progresive şi calcificărilor, conducând • lipoamele situate de obicei în A.D., nu se intensifică
la restricţia ventricolilor pe durata diastolei; post-contrast, fiind caracterizate prin valori de
• concomitent se mai asociază dilatarea marcată a radiodensitate specifice ţesutului grăsos;
V.C.S., a venelor hepatice şi a A.D.;
• cea mai frecventă tumoră cardiacă primară benignă
• îngroşarea de 4 mm sau mai mult, indică îngroşarea este mixomul, de obicei situată în A.S., având o tijă
de perete pericardic, ceea ce precede diagnosticul ataşată la fossa ovalis;
de pericardită constrictivă. [11]
• angiosarcomul este cea mai frecventă tumoră
6.3.6 Tumorile pericardice primare malignă cu origine din A.D.
• sunt rare, un procent de 80% fiind benigne; • fibroelastomul este cea mai comună tumoră de
• rolul CT este de a evidenţia interesarea pericardică valve cardiace cu pornire din valva aortică, lîngă
în aceste situaţii. valva mitrală.[12,21,39]
6.3.7. Metastazele pericardice

• aproape fără excepţie tumorile pericardice sunt
secundare, având origine în mediastin, pleură şi
plămâni, fiind de 40-50 de ori mai frecvente decât
cele primare;
• incidenţă cuprinsă între 5-10%
• pot apare pe fondul evoluţiei unui limfom,
leucemii, cancer de sân, cancer pulmonar şi în
special melanom;
• acumularea lichidiană intrapericardică este un
semn indirect. [87]
23
Fig. 23-12: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă un proces expansiv cu punct de plecare din
ţesutul pericardic, care prezintă o structură omogenă, contur precis delimitat, interpus între pericard şi peretele
anterior al toracelui, făcînd corp comun cu acesta, avînd pe alocuri un plan de clivaj între cele două structuri; procesul
exercită efect de masă asupra stomacului şi ficatului mărite dimensional-aspect CT de proces expansiv pericardic
verosimil metastatic.
6.4. Diagnosticul diferenţial CT în bolile pericardului

Afecţiunile congenitale
Agenezia pericardului
• absenţa parţială sau completă pe CT a conturului • anomalie gravă, care în o treime din cazuri este
pericardic mai frecvent pe partea stângă (70%) a asociată cu alte boli congenitale: DSA, chist
pericardului; bronhogen, sechestraţie pulmonară, stenoză mitrală
sau tetralogia Fallot;
• artera pulmonară stângă colabează în plămân şi
crestează ţesutul pulmonar între aorta ascendeantă • anomaliile pot fi observate pe CT;
şi ţesutul pulmonar;
• în absenţa altor anomalii, pacientul este de obicei
• lipsa pericardului diafragmatic (17%) ar trebui asimptomatic.
luată în considerare dacă grăsimea sau organele
abdominale colabează în mediastin.
Chistul pericardic; diverticulul pericardic

• chistul pericardic - masă cu o atenuare de la 0 la 20 • leziuni nespecifice la pacienţi de obicei
UH, de obicei în unghiul cardio-frenic drept; asimptomatici;
• perete fin, subţire; • examinare datorită unor procese expansive din
unghiul cardiofrenic vizibile pe radiografia toracică
• calcificările sunt rare;
23 • diverticulul comunică cu pericardul, fiind
standard.
asemănători CT.
Colecţiile lichidiene
Pericardită acută lichidiană

• zonă hipodensă, rotundă, între miocard şi pericard, • cauzele includ: pericardită acută idiopatică,
de-a lungul conturului inimii; pericardită infecţioasă, IMA, colagenoze, uremie,
medicamente;
• colecţiile apărute acut sunt localizate în partea
dorsală a pericardului; • pneumopericardul este de obicei post-traumatic.
• densitate de obicei ceva mai mare decât cea a apei.
Pericardita cronică
• colecţia în pericardita cronică este frecvent asociată • procese de lungă durată, putând fi cauzate de
cu pericard îngroşat, mărit; infecţiile lente (TBC), iradieri, insuficienţă renală.
• lichidul poate avea o atenuare crescută: 10-40 UH;
• acumulările asimetrice sugerează colecţii închistate
(încapsulate).
Pericardita cronică
• mărire localizată sau circumferenţială; • toate tipurile de pericardite purulente şi
serofibrinoase se pot transforma în pericardită
• grosimea pericardului variabilă: 0,5-2 cm;
cronică constrictivă.
• intensificarea post-contrast delimitează miocardul
de pericardul îngroşat.
Diagnosticul diferenţial CT în bolile inimii
Supraîncărcarea de volum
• mărire uşoară sau substanţială a ventriculului • creşterea volumului pe partea stângă se datorează
implicat; insuficienţei valvulare sau unui şunt;
• septul interventricular deviază spre dreapta la • pe dreapta este cauzată de un şunt stânga-dreapta.
pacienţii cu supraîncărcare de volum pe partea
stângă şi spre stânga în supraîncărcarea pe dreapta.
Supraîncărcarea de presiune
• partea stângă: îngroşarea peretelui ventricular stâng • creşterea presiunii pe partea stângă este frecvent
cu trabecule pronunţate; cauzată de HTA, stenoză aortică subvalvulară
hipertrofică idiopatică;
• septul interventricular poate avea o configuraţie
cronică; • determină hipertrofia asimetrică septală;
• partea dreaptă: mărirea trunchiului pulmonar; • creşterea presiunii pe partea stângă este de obicei
cauzată de HTP.
• hipertrofia ventriculului drept poate rămâne
nedetectată.
Cardiomiopatia
23
• îngroşarea miocardului şi dilatarea ventriculilor. • contracţiile ineficiente ale ventriculilor pot rămâne
nedetectate.
Boala coronariană
• se observă uşor calcificarea de arteră coronară; • leziunile contractile acute de perfuzie nu pot fi
analizate la CT convenţional;
• cicatricile miocardice apar ca un reces localizat,
anevrism sau protuzie, frecvent însoţită de tromb • eficienţa by-passului aorto-coronarian poate fi
parietal. evaluată după bolus injectabil şi scanare dinamică a
unui plan preselectat.
Mixomul atrial
• defect de umplere intracardiac, observat după • cea mai frecventă tumoră cardiacă, ce apare mai
injectarea de contrast; ales la pacienţii de vârstă medie.
• se localizează tipic în fosa ovală a atriului stâng;
• conţine componente chistice.
Rabdomiomul cardiac
• defect de umplere cardiac sub forma unei • rabdomioamele sunt rare;
protuberanţe;
• diagnosticate primar la copii, putând fi asociate cu
• localizat oriunde în inimă. scleroza tuberoasă.
Metastazele intracardiace
• reprezentate de defecte de umplere intracardiace, • tumorile primare cele mai des întâlnite sunt
nespecifice. carcinomul bronhic, melanomul şi limfomul malign;
• sarcomul primar cardiac este foarte rar.[51]
Trombul intracardiac
• defect de umplere nespecific; • trombul intraventricular drept este de obicei asociat
cu un anevrism;
• asociat cu o altă leziune cardiacă evidentă.
• trombii atriali stângi apar asociaţi dilatării
ventriculare stângi (stenoza mitrală) şi fibrilaţiei
ventriculare.
Calcificări cardiovasculare
Arterioscleroza
• calcificări intimale ale aortei şi/sau ale inelului • foarte întâlnită în ţările occidentale.
aortic;
• diametrul crescut al aortei indică un anevrism;
• inelul mitral este adesea calcificat;
• calcificările de arteră coronară sunt cel mai bine
23 • calcificările de arteră coronară pot fi observate mai
ales la nivelul arterei circumflexe stângi, proximal.
evaluate prin CT ultrarapid;
• sunt semne specifice ale afectării coronariene.
Boala valvulară aortică

• calcificări neregulate ale valvei aortice; • calcificările valvei aortice sub vârsta de 50 de ani
sunt mai degrabă de origine reumatică;
• datorită cineticii de organ, artefactele sunt prezente
în lipsa examinării la CT ultrarapid. • dacă peretele aortic nu este calcificat, trebuie
căutate alte cauze în afara aterosclerozei.
Valvulopatia mitrală (reumatismală)

• datorită artefactelor de mişcare, calcificările în mod • calcificările de inel şi de valvă aortică sunt de obicei
obişnuit sunt greu de vizualizat. asociate;
• peretele atrial stâng poate fi de asemenea calcificat.
Infarctul miocardic
• calcificări intramurale ale inimii, de obicei în • infarctul miocardic este cauza cel mai des întâlnită;
peretele ventriculului stâng, mai ales la apex, cu sau
• calcificările miocardice datorate traumatismelor,
într-o dilataţie anevrismală.
sifilisului, miocarditei sau febrei reumatismale sau
datorate hiperparatiroidismului sau supradozării de
vitamină D sunt rare.
Pericardite
• se observă calcificări ale pericardului, mai ales în • cauzele pericarditei includ: tuberculoza, febra
şanţul atrioventricular. reumatoidă, pneumonia bacteriană, infarctul
miocardic, infecţiile virale, sifilisul, histoplasmoza,
azbestoza şi traumatiasmele.
Mixomul atrial stâng sau trombul atrial stâng

• masă de ţesut moale cu calcificări, localizată în • dacă auriculul stâng este calcificat, se datorează
atriul stâng; unui tromb calcificat.[50]
• artefactele de mişcare sunt în general prezente,
putând afecta calitatea imaginii.
Ductul arterial
• calcificări şi artefacte de mişcare asociate, la locul • pot fi dificil de diferenţiat de calcificările aortice;
ductului arterial.
• pot apare chiar şi într-un duct închis.
23
23
Examinarea CT toracică post contrast i.v. în plan axial şi cu reconstrucţii în plan coronal pune în evidenţă un defect de
umplere la nivelul ventriculului stîng care este dilatat. Pleurezie dreaptă cu condensare pulmonară asociată-aspect CT
de proces expansiv de ventricol stîng.
23
Explorarea CT cardio-pulmonară multi-secţională şi

cu contrast dinamic i.v., pune în evidenţă o stenoză
ostială severă la nivelul originii arterei circumflexe,
pe care au mai fost montate stenturi în jumătatea
proximală a acesteia; de asemenea au fost montate
stenturi şi pe artera interventriculară anterioară în
jumătatea proximală a acesteia.
23
Explorarea CT simplă şi cu contrast i.v. pune în evidenţă un voluminos proces expansiv, avînd ca punct de plecare
ţesutul pleural de la nivelul hemitoracelui stîng, prezentînd un contur în arcuri, invadant în cavitatea pericardică şi
în cord, de unde se extinde în sens caudal în peretele toraco-abdominal stîng, avînd multiple calcificări dispersate în
masa sa - aspect CT de mezoteliom pleural invadant în structurile de vecinătate. 23

23
Explorarea CT toraco-pulmonară multi-secţională simplă şi cu contrast dinamic administrat i.v., cu secţiuni axiale,
oblice anterioare stîngi şi oblice anterioare drepte şi reconstrucţie 3D, pune în evidenţă o stenoză semnificativă la
nivelul ramurii interventriculare anterioare-aspect MDCT de leziune coronariană semnificativă a IVA.
23

23
23

23
Explorarea CT toracică în plan axial cu reconstrucţii

MIP coronale şi sagitale, pune în evidenţă o „imagine
în oglindă” a tuturor organelor toraco-abdomino-
pelviene, realizînd un aspect de situs inversus totalis.
23

23
Explorarea CT toracică în plan axial pune în evidenţă o structură de tip ţesut grăsos situată în aria de proiecţie a
muşchiului miocardic, valorile de densitate specifice muşchiului fiind înlocuite cu valori de densitate de tip grăsos -
aspect CT de degenerescenţă grăsoasă miocardică.
Explorarea CT cardio-pulmonară simplă pune în evidenţă prezeţa patologică a lichidului în cavitatea pericardică, cu o
grosime a stratului de lichid de 35-40 mm, avînd valori de radiodensitate specifice acestuia-aspect CT de pericardită
exudativă.
23
Explorarea CT toracică în plan axial pune în evidenţă

o imagine mixtă hidro-aerică, situată în cavitatea
pericardică, valorile de radiodensitate fiind specifice
aerului şi lichidului-aspect CT de fluido-pneum-
pericard.
23
Descriere: Explorarea CT cu contrast administrat

dinamic evidenţiază un defect septal interatrial
căreia i se asociază un diametru mult crescut al
arterei pulmonare drepte, care măsoară 41,30 mm
confirmand hipertensiunea pulmonara arteriala
dezvoltata post DSA.
23

Explorarea CT toracoabdominală simplă evidenţiază

topografia inversată a crosei aortice şi a venei cave
superioare precum şi a aortei descendente, care
sunt situate la dreapta iar la nivel abdominal ficatul,
stomacul şi splina au topografia inversată, respectiv
ficatul pe stânga, stomacul şi splina pe dreapta –
aspectul CT de situs inversus totalis.
23
21.
2. American Heart Association. Heart disease and stroke statistics, 2005 update. Dallas, TX: American
Heart Association;2005.
3. Anders K, Baum U, Schmid M, et al. Coronary artery bypass graft (CABG) patency: Assessment
with high-resolution submillimeter 16-slice multidetector-row computed tomography (MDCT)
versus coronary angiography. Eur J Radiol. 2006;57: 336-344.
4. Brant WE, Helms CA: Fundamentals of Diagnostic Radiology, 3-rd Edition, Copyright of Lippincott
Williams & Wilkins, 2007, pp. 603-628
5. Budoff J, Shinbane J: Cardiac CT Imaging - Diagnosis of Cardiovascular Disease, Springer Verlang
London Limited, 2006, pp. 27-41, 81-97, 123-134, 221-238.
6. Burgener FA,Kormano M, Differential Diagnosis in Computed Tomography, Thieme Medical
Publishers , 1996, pp.222-245
7. Clint W. Sliker, Stuart E. Mirvis, K. Shanmuganathan, Cristopher A. Meyer, Blunt Cardiac Rupture:
Value of Contrast-Enhanced Spiral CT, Clinical Radiology ,2000, 54, pp.805-808
8. Clouse ME. How useful is computed tomography for screening for coronary artery disease?
Noninvasive screening for coronary artery disease with computed tomography is useful.
Circulation. 2006;113:125-146; discussion 125-146.
9. Conces D J Jr, Vix V A, Tarver R D, Diagnosis of a myocardial lipoma by using CT, Am J
Roentgenol 1989 Oct, Vol. 153 (4), pp. 725-726
23
10. Dahnert W, Radiology Review Manual, sixth edition, 2007 Williams and Wilkins Company,
Baltimore, pp. 419-447
11. Doppman J L, Rienmuller R, Lissner J, Cryan J, Bolte H D, Strauer B E, Hellwig, Computed
tomography in constrictive pericardial disease, J Comput Assist Tomogr 1981 Feb, Vol. 5 (1), pp. 1-11
12. de Feyter Pim J, Krestin GP: Computed Tomography of the Coronary Arteries, second edition,
2008, Informa UK Ltd, pp. 60-67, 67-77, 77-83, 91-124, 137-148, 186-193, 237-242.
13. Farmer D W, Lipton M J, Webb W R, Ringertz H, Higgins C B, Computed tomography in
congenital heart disease, J Comput Assist Tomogr 1984 Aug, Vol. 8 (4), pp. 677-687.
14. Federle P.M., elissa L.Rosado de Christiansen, Paula Woodward, Abott G.F., Shaaban A.M.:
Diagnostic and Surgical Imaging, Chest,Abdomen,Pelvis, 2006, Amyrsis Inc.,pp.365-461.
15. Freedom RM, Dyck JD. Congenitally corrected transposition of the great arteries. In:
Emmanouilides GC, Allen HD, Riemenschneider TA, P. GH, eds. Moss and Adams: Heart disease
in infants, children, and adolescents, 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins;1995:1225-1245.
16. Gerber C.T., Birgit Kantor, Williamson E.E.: Computed Tomography of the Cardiovascular System,
2007, Informa UK Ltd.
17. Godwin G D, Moore A V, Ideker R E, Califf R M, Prospective demonstration of myocardial
infarction by CT, Am J Roentgenol 1984 Apr, Vol. 143 (5), pp. 985-986
18. Goldstein L, Mirvis S E, Kostrubiak I S, Turney S Z, CT diagnosis of acute pericardial tamponade
after blunt chest trauma, Am J Roentgenol 1989 Apr, Vol. 152 (4), pp. 739-741
19. Goo HW, Park IS, Ko JK, et al. CT of congenital heart disease: normal anatomy and typical
pathologic conditions. Radiographics. 2003;23 (spec no): S147-165.
20. Gray’s Anatomy [The Anatomical Basis of Clinical Practice, Editorin Chief Susan Standring,
Elsevier - Churchil&Livingstone, 38-th Edition, 2008].
21. Gross B H, Glazer G M, Francis I R, CT of intracardiac and intrapericardial masses, Am J
Roentgenol 1983 May, Vol. 140 (5), pp. 903-907
22. Hartnell G G, Raphael M J., Cardiac anatomy and enlargement. Diagnostic Radiology – A
Textbook of Medical Imaging, 2001, Churchill Livingstone Publishers Limited – fourth edition,
Vol. 1, pp. 673-691
23. Higgins CB. Radiography of congenital heart disease. In: Higgins CB, ed. Essentials of cardiac
radiology and imaging. Philadelphia: Lippincott;1992:49-90.
24. Horiguchi J, Yamamoto H, Akiyama Y, et al. Coronary artery calcium scoring using 16-MDCT and
a retrospective ECG-gating reconstruction algorithm. AJR Am J Roentgenol. 2004;183: 103-108.
25. Kamiya H, Ohno M, Iwata H, et al. Cardiac lipoma in the interventricular septum: evaluation by
computed tomography and magnetic resonance imaging. Am Heart J. 1990;119:1215-1217.
26. Karl Heinz Hohne ,Andreas P,Pflesser B, Pommert A, Priesmeyer K, Riemer M, Schiemann
T, Schubert R, Teide U, Urban M , Frederking H C, Lowndes M, Morris J, Voxel-Man 3D
Navigator,Karl-Hohne and Springer Verlag Berlin Heidelberg,2000
27. Kirsh J D, Escarous A, CT diagnosis of traumatic pericardium rupture, J Comput Assist Tomogr
1989 May-Jun, Vol. 13 (3), pp. 523-534.
28. Lam KY, Dickens P, Chan AC. Tumors of the heart. A 20-year experience with a review of 12,485
consecutive autopsies. Arch Pathol Lab Med. 1993;117:1027-1031.
29. Lee, Joseph K. T.; Sagel, Stuar`t S.; Stanley, Robert J.; Heiken, Jay P. : Computed Body Tomography
30. Lembcke A, Hein PA, Dohmen PM, et al. Pictorial review:electron beam computed tomography
and multislice spiral computed tomography for cardiac imaging. Eur J Radiol. 2006 Mar; 57(3):
356–67.
31. Lipton M J, Bogaert J, Boxt L M, Reba R C. Imaging of ischemic heart disease. European Radiology
2002, Vol. 12 (5), pp. 1061-1080.
32. Lo LJ, Nucho RC, Allen JW, et al. Left atrial cardiac hemangioma associated with shortness of
breath and palpitations. Ann Thorac Surg. 2002; 73:979-981.
23 33. Maintz D, Grude M, Fallenberg EM, et al. Assessment of coronary arterial stents by multislice-CT
angiography. Acta Radiol. 2003;44:597-603.
34. Maintz D, Seifarth H, Raupach R, et al. 64-slice multidetector coronary CT angiography: in vitro
evaluation of 68 different stents. Eur Radiol. 2006;16:818-826.
35. Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, et al. American College of Cardiology/European Society of
Cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy. A report of the
American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents
and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol.
2003;42:1687-1713.
36. Naidich DP, Muller N, Krinski GA, Webb WR, Vlahos I: Computed Tomography and Magnetic
Resonance of the Thorax, 4-th Edition, Copyright of Lippincott Williams&Wilkins, 2007, pp. 2-85.
37. Nikolaou K, Flohr T, Knez A, et al. Advances in cardiac CT imaging: 64-slice scanner. Int J
Cardiovasc Imaging. 2004;20:535-540.
38. Ohnesorge B, Becker C, Flohr T, Reiser MF. Multi-slice CT in cardiac imaging: technical principles,
clinical application and future developments. Berlin, Germany: Springer-Verlag; 2002:3-109.
39. Paling M R, Williamson B R, Epipericardial fat pad: CT findings, Radiology 1987 Nov, Vol. 165
(2), pp. 335-339
40. Pugliese F, Mollet NR, Runza G, et al. Diagnostic accuracy of non-invasive 64-slice CT coronary
angiography in patients with stable angina pectoris. Eur Radiol. 2006;16:575-582.
41. Rabin DN, Rabin S, Mintzer RA. A pictorial review of coronary artery anatomy on spiral CT. Chest
2000 Aug; 118(2): 488–91.
42. Restrepo CS, Largoza A, Lemos DF, et al. CT and MR imaging findings of malignant cardiac
tumors. Curr Probl Diagn Radiol. 2005;34:1-11.
43. Restrepo CS, Largoza A, Lemos DF, et al. CT and MR imaging findings of benign cardiac tumors.
Curr Probl Diagn Radiol. 2005;34:12-21.
44. Rosenshtein Ana, Boxt L M, Reagan Kathlin, Steiner R M. The pericardium. Diagnostic Radiology
– A Textbook of Medical Imaging 2001, Churchill Livingstone Publishers Limited – fourth edition,
Vol. 1, pp. 927-941
45. Schuijf JD, Shaw LJ, Wijns W, et al. Cardiac imaging in coronary artery disease: differing
modalities. Heart. 2005;91:1110-1117.
46. Schvartzman PR, White RD. Imaging of cardiac and paracardiac masses. J Thorac Imaging.
2000;15:265-273.
47. Shim SS, Kim Y, Lim SM. Improvement of image quality with beta-blocker premedication on ECG-
gated 16-MDCT coronary angiography. AJR Am J Roentgenol. 2005;184:649-654.
48. Shin M S, Kirkin J K, Cain J B, Ho K J, Primary angiosarcoma of the heart: CT characteristics, Am J
Roentgenol 1987 Feb, Vol. 148 (2), pp. 267-268
49. Shir F, Thony F, Chavanon O, Perez-Moreira I, Blin D, Coulomb M. Blunt traumatic rupture of the
pericardium with cardiac herniation: two cases diagnosed using computed tomography. European
Radiology 2001, Vol. 11 (6), pp. 995-999
50. Simon G. Bicknell, Andrew C. Mason, Wegener’s Granulomatosis Presenting as Cryptogenic
Fibrosing Alveolitis on CT, Clinical Radiology (2000) 54, pp. 890-891
51. Sussman S K, Halvorsen R A Jr, Silverman P M, Saced M, Paracardiac adenopathy: CT evaluation,
Am J Roentgenol 1984 Jul, Vol. 149 (1), pp. 29-34
52. Tsuchiya F, Kohno A, Saitoh R, Shigeta A, CT findings of atrial myxoma, Radiology 1984 Apr, Vol.
151 (1), pp. 139-143
53. Vogl TJ, Abolmaali ND, Diebold T, Engelmann K, Ay M, Dogan S, Wimmer-Greinecker G, Moritz
A, Herzog C., Techniques for the detection of coronary atherosclerosis: multi-detector row CT
coronary angiography., Radiology 2002 Apr;223(1), pp.212-220.
54. Wintermark M, Delabays A., Bettex D., Schnyder P., Blunt trauma of the heart: CT pattern of atrial
appendage ruptures, European Radiology (2001) 11, pp. 113-116
55. Wintersperger BJ, Nikolaou K. Basics of cardiac MDCT: techniques and contrast application. Eur
Radiol. 2005;15 (suppl 2): B2-9.
56. Zoe C. Traill, Robert J. O. Davies, Fergus V. Gleeson, Thoracic Computed Tomography in Patients
with Suspected Malignant Pleural Effusions, Clinical Radiology (2001) 56, pp.193-196.
23
57. Achenbach S, Ropers D, Kuettner A, Flohr T, Ohnesorge B, Bruder H, Theesen H, Karakaya M,
Daniel WG, Bautz W, Kalender WA, Anders K: Contrast enhanced coronary artery visualisation by
dual-source computed tomography – initial experience. Eur J Radiol. 2006; 57: 331-335
58. Anzai et al (1994) Effect of short term prognosis and left-ventricular funcion of angina pectoris
prior to first Q-wave anterior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 74(8):755-759
59. Assmann G, Cullen P Fruchart JC, Greten H et al (2004) Implications of emerging risk factors for
therapeutic interventions. Consensus statement of the International Task Force for Prevention of
Coronary Heart Disease, Munich, August 2004. www.chd-taskforce.com
60. Becker C, Rist C, Hong C, et al. Contrast bolus optimization in four row multi-detector CT
angiography of the coronary arteries (abstr). Eur Radiol 2003; 13(suppl 1):585.
61. Corti R, Fuster V, Fayad ZA (2002) Lipid lowering by Simvastatin induces regression of human
atherosclerotic lesions. Two-yers follow-up by high-resolution noninvasive magnetic resonance
imaging. Circulation 106:2884-2887
62. Crooks LE, Barker B, Chang H et al (1984) Magnetic resonance imaging strategies for the heart.
Radiology 153: 459
63. Deanfield JE, Mason RP, Nissen BW (2001) Coronary artery disease: from managing risk factors to
treating complications. Clin Cardiol 24 (Suppl I Intn’l)
64. Fleischmann D. Use of high concentration contrast media: principles and rationale-vascular
district. Eur J Radiol 2003; 45:S88-S93
65. Flohr T, Schoepf U, Kuettner A, et al. Advances in cardiac imaging with 16-section CT systems.
Acad Radiol 2003; 10:386-401.
66. Flohr T, McCollough C, Ohnesorge B et al (2006) First performance evaluation of a dual-source CT
system. Eur Radiol 16:256-268
67. Giesler T, Baum U, Ropers D, et al. Noninvasive visualization of coronary arteries using contrast-
enhanced multidetector CT: influence of heart rate on image quality and stenosis detection. AJR
Am J Roentgenol 2002;179:911–916.
68. Glagov S, Weisenberg E, Zarins C et al (1987) Compensatory enlargement of human atherosclerotic
coronary arteries. N Engl J Med 316: 1371-1375
69. Guttstein A, Wolak A, Lee C, Dey D, Ohba M, Suzuki Y, Cheng V, Gransar H, Suzuki S, Friedman
J, Thomson L, Hayes S, Pimentel R, Paz W, Slomka P, Berman D: Predictind succes of prespective
and retrospective gating with dual source coronary computed tomography angiography:
development of selection criteria and initial experience. Journal of Cardiovasc C Tomograph.
2008; 2: 81-90
70. Halliburton SS, Paschal CB (1996) Atherosclerotic plaque components in human aortas contrasted
by ex vivo imaging using fast spin echo magnetic resonance imaging and spiral computed
tomography. Invest Radiol 31 (11): 724-728
71. Harrison TR (1995) Harrison’s principles of internal medicine. Textbook 13th Edition, Chapter 192
page 1162-1168
72. Higgins CB, Holt W, Pflugfelder P et al (1998) Functional evaluation of the heart with magnetic
resonance imaging. Magn Reson Med 6: 121-139
73. Hunold P, Vogt F, Schmermund A, et al. Radiation exposure during cardiac CT: effective doses at
multi–detector row CT and electron-beam CT. Radiology 2003; 226:145-152.
74. Jakobs TF, Becker CR, Ohnesorge B, et al. Multislice helical CT of the heart with retrospective ECG
gating: reduction of radiation exposure by ECG-controlled tube current modulation. Eur Radiol
2002; 12:1081-1086.
75. Jacobson TA, Griffiths GG, Varas C, Gause D, Sung JC, Ballantyne CM. Impact of evidence-based
“clinical judgment” on the number of American adults requiring lipid-lowering therapy based on
updated NHANES III data. Arch Intern Med 2000;160:1361–1369.
76. Jones PH, Eaton CB (1994) Cost-benefit analysis of walking to prevent coronary heart disease.
Archives of Family Medicine 3(8): 703-710
77. Kim WYK, Danias PG, Stuber M, Wanning WJ et al (2001) Coronary magnetic resonance
23 angiography for the detection of coronary stenoses. New Engl J Med 345 (26), 1863-1869
78. Kim R et al (2004) MR to predict wall motion recovery. New Engl J Med Feb 2004
79. Leung KC, Martin CJ (1996) Effective doses for coronary angiography. Br J Radiol 69: 426-431
80. Lipton M, Higgins C, Farmer D, Boyd D. Cardiac imaging with a high-speed cine-CT scanner:
preliminary results. Radiology 1984; 152:579-582.
81. Loewel H, Engel S, Hoermann A, Gostomzyk J, Bolte HD, Keil U (1999) Akuter Herzinfarct und
plotzlicher Heztod aus epidemiologischer Sicht. Intensivmed 36:652-661
82. McCollough CH, Ulzheimer S, Halliburton SS, White RD, Kalender WA (2003) A multi-scanner,
multi-manufacturer, international standard for the cuantification of coronary artery calcium scoring
usig cardiac CT(Abstract). Radiology 229(P): 630.
83. Naghavi M, Libby P, Falk E, et al (2003a) From vulnerable plaque to vulnerable patient – a call for
new definitions and risk assessment strategies. Part I. Circulation 108:1664-1672
84. Naghavi M, Libby P, Falk E, et al (2003b) From vulnerable plaque to vulnerable patient – a call for
new definitions and risk assessment strategies. Part II. Circulation 108:1772-1778
85. O’Rouke RA, Brundage BH, Frolicher VF et al (2000) ACC/AHA experts consensus document on
EBCT for the diagnosis and prognosis of coronary artery disease. Circulation 102: 126-140
86. Pons Liado G, Leta-Petracca R: Atlas of Non-Invasive Coronary Angiography by Multidetector
Computed Tomography, 2006, Springer Science+Business Media, pp. 3-11, 15-37, 43-47, 51-106.
87. Prokop M, Golanski M: Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, 2003, Georg
Thieme Verlag, Stuttgart, pp. 759-824
88. Virmani R, Kolodgie FD, Burke AP et al (2000). Lessons from sudden coronary death. A
comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic lesions. Arterioscler
Thromb Vasc Biol 20: 1262-1275
89. White RD, Pflugpfelder PW, Lipton MJ, Higgins CB (1988) Coronary artery by-pass grafts:
evaluation of patency with cine MR imaging. Am J Roentgenol 150:1271-1274
90. Wielopolski PA, van Geuns RJM, de Feyter PJ, Oudkerk M(1998) Coronary arteries. Eur Radiol
8:873-885
91. Windecker S et al (1999) Interventional cardiology in Europe 1995. Eur Heart J 20:484:495
pp.3-683.
CAPITOLUL 24
MARIUS MOISE
MIRCEA BURUIAN
Explorarea CT a aortei şi marilor vase

1. Anatomie radiologică şi variante 377
2. TECHNICA EXAMINĂRII 378
3. Malformaţii congenitale 379
3.1. ANOMALIILE DE ARC AORTIC 379
3.2. BOLILE CONGENITALE CARDIACE 380
3.3. COARCTAŢIILE ŞI PSUDOCOARCTAŢIILE DE AORTĂ 381
3.4. ANOMALIILE VENOASE CONGENITALE 384
3.4.1. Obstrucţia venei cave superioare 384
4. Traumatismele aortei 386
5. ARTERITELE AORTICE 390
5.1. Arterita TAKAYASU 390
5.2. Boala BEHCET 390
6. Anevrismele 391
6.1. CONSIDERAŢII PRELIMINARE 391
6.2. Probleme diagnostice ale anevrismelor aortei toracice 392
6.3. Etiologia anevrismelor aortei toracice 392
6.4. Anevrismele infecţioase 394
6.5. Anevrismele degenerative 394
7. Afecţiuni primare ale ţesutului conectiv 395
7.1. Boala Marfan 395
7.2. Sindromul Ehlers Danlos (SED) 395
7.3. Dilatarea post-stenotică 395
8. Aspectele CT ale anevrismelor aortei toracice necomplicate 395
9. Aspectele CT ale anevrismelor aortei toracice complicate 396
10. Capcane ale diagnosticului CT al anevrismelor 397
10.1. Capcanele tehnice de diagnostic CT al anevrismelor 397
10.2. Capcanele anatomice de diagnostic CT ale anevrismelor 397
10.3. Alte capcane 397
11. Disecţiile aortice 397
12. Trombozele aortice 407
13. Stenozele aortice 409
14. Anevrismele aortice protezate 409
15. Aorta operată 409
CUPRINS
1. Anatomie radiologică şi variante

În vederea unei explorări CT de calitate trebuie avute e. Anomaliile de diviziune ale trunchiului arterial
în vedere o serie de aspecte de ordin practic brahiocefalic sunt importante de cunoscut.
a. Repere practice Absenţa trunchiului este patologică şi ne orientează
spre o anomalie de arc aortic - în loc de trei vase se
Reperele practice prezintă importanţă în ceea ce
disting patru, constituind semnul MacLoughin sau
priveşte calibrul aortei.
semnul celor patru vase.
Diametrul aortei toracice ascendente este superior
La nivelul crosei în aproximativ 75% din subiecţi,
faţă de aorta descendentă, între ele existând o relaţie
aceasta dă 3 ramuri emergente: artera inominată
matematică foarte clară:
dreaptă, artera carotidă comună stîngă şi artera
diametrul aortei ascendente = diametrul aortei subclaviculară stîngă. La aproximativ 20% din subiecţi,
descendente x 1,5. artera inominată şi artera carotidă comună stîngă au
Următoarele dimensiuni sunt normale: un ostium comun, în vreme ce artera vertebrală stîngă
porneşte separat la cca 6% din subiecţi. În imediata
• aortă supravalvulară: 36 mm; vecinătate a arterei subclaviculare stîngi, ligamentul
• aortă ascendentă: 35 mm; arterial al lui Botallo se ataşează medial crosei.[33]
• aortă descendentă: 26 mm; f. Crosa venei azygos
• aortă supradiafragmatică: 24 mm. • formează partea inferioară a lojei Barety şi se

varsă în vena cavă superioară deasupra hilului
Gerber şi colaboratorii (2007), consideră că aorta pulmonar drept.
ascendentă nu trebuie să depăşească 35 mm, în timp
ce descendenta nu trebuie să depăşească 25 mm în • Cauzele de dilatare ale venei azygos sunt
diametru.[18] numeroase: obstrucţia de cavă (congenitală
şi dobândită), insuficienţa cardiacă dreaptă,
N.B. Este important de reţinut faptul că o aortă hipertensiunea portală, sarcina, dilataţiile
ascendentă care depăşeşte 45 mm diametru este anevrismale idiopatice ale venei azygos.[11]
purtătoare de patologie.
b. Peretele aortic: în mod normal nu se evidenţiază,
g. Lobul azygos este o anomalie relativ frecventă;
crosa venei azygos traversează lobul drept fiind
24
el devine vizibil numai în cazul unor afecţiuni învelită într-un pliu pleural drept, izolând o
parietale cum ar fi trombusul, placa ateromatoasă şi porţiune de parenchim între ele şi mediastin, a cărui
asocierea lor. imagine este foarte caracteristică pe radiografia
standard.[47]
Aorta toracică are în compoziţia sa 3 tunici, respectiv
intima, media (constituită din muşchi netezi şi fibre h. Trunchiul venos brahiocefalic stâng reprezintă
de colagen) şi adventicia (compusă din vasa vasorum, frontiera între mediastinul anterior şi cel mijlociu;
nervi, limfatice, fibre elastice şi de colagen). poziţia şi oblicitatea sa sunt variabile, putând să fie
situat anterior de jerbă, fie anterior de crosa aortică,
c. Megadolico-aortele se recunosc datorită situaţii în care administrarea de contrast clarifică
sinuozităţilor, uneori cu calcificări parietale. situaţia.
d. Sursele de eroare: i. Vena intercostală superioră stângă realizează un
• Crosa aortică la diferite nivele de secţiune drenaj particular între spaţiile II-IV intercostale
poate fi confundată cu o tumoră mediastinală; stângi, spre trunchiul venos brahiocefalic stâng,
prezent în 75% din cazuri.[1,48] (vezi cap. 23)
• sinuozităţile jerbei aortice pot fi confundate
cu o tumoră mediastinală, când administrarea
de contrast tranşează clar aspectul în favoarea
uneia sau alteia.[33,37]
378 24 Explorarea CT a aortei şi marilor vase
2. TECHNICA EXAMINĂRII
• Pentru a avea secţiuni de calitate la nivelul aortei • Pacienţii cu funcţie renală normală pot tolera 150
toracice, aparatele MDCT trebuie să dispună de ml de contrast opac.
programe soft cu parametri de achiziţie foarte
• Pentru pacienşii voluminoşi la care trebuie inclusă
rapidă, să acopere toată zona anatomică de interes
şi examinarea CT a aortei abdominale (datorită
luată în studiu precum şi o grosime de secţiune
suspiciunii de disecţie), este nevoie de o doză
corespunzătoare regiunii explorate.
totală mai mare de contrast, care poate fi calculată
• Este important de reţinut că timpul necesar conform formulei de mai jos:
acoperirii cu secţiuni a întregii aorte toracice, este
Volum de contrast (ml)= rata de flux (ml/sec) x durata
realizat pe parcursul unei singure respiraţii.
de scanare(sec)
• Toate protocoalele utilizate trebuie să acopere cu
• Pentru copii dozele de contrast non-ionic se
secţiuni tot toracele şi abdomenul superior, în ideea
vor limita la 1 ml/kg.corp, avînd grijă să nu se
evidenţierii aspectelor CT de bază cu claritate,
depăşească 3 ml/kg corp, în aşa fel ca doza totală şi
la fel ca şi în cazul traumatismelor, unde se mai
durata de scanare să acopere toată zona de interes.
asociază fracturi, hemotorace şi/sau pneumotorace,
precum şi leziuni de organ parenchimatos.[7] • Intensificarea optimă cu contrast a aortei toracice
se consideră a fi de calitate, atunci cînd în aorta
• Evaluarea radio-imagistică trebuie să includă
toracică şi în ramurile salese constată o atenuare de
aprecieri concise privind marile vase cervicale, mai
300 U.H.
ales în cazul unei disecţii aortice cu extensie pe
jerba aortică. • În cazul pacienţilor obezi, atingerea acestui nivel de
intensificare se poate realiza prin injectare de bolus
• La pacienţii suspecţi de boli aortice, opacefierea cu
rapid de 5 ml/sec.[34,38]
contrast a aortei şi ramurilor sale este mandatorie,
ţinînd cont de doză, mod de administrare şi timp. Protocolul de explorare CT spirală multisecţională de
Dacă administrarea de contrast nu se face din 16 canale a aortei toracice
anumite motive, gradul de sensibilitate şi de • 120 kV;
evaluare al disecţiei şi trombozei este limitat.
24 • Obţinerea unei intensificări cu contrast optime
• 130 mA;
• Kernal B30f;
a aortei toracice, începerea scanării necesită
sincronizare cu faza arterială a bolusului de contrast • Grosimea de secţiune (mm) 1.5;
opac; determinarea intensificării optime cu contrast,
se face prin bolusul dirijat pe baza unor programe • Pasul de scanare (mm) 1.5;
software prin care se trasează curbele de timp şi de • Colimare 0,75;
densitate, generînd realizarea vîrfului de încărcare
cu contrast.[2] • Timp de scan (msec) 500.
• Folosind această tehnică, se poate face un test Protocolul de examinare CT spirală multisecţională cu
preliminar prin administrarea unui bolus de 10 ml contrast i.v. a aortografiei toracice
de contrast, centrat pe un singur nivel de scanare la • Concentraţie 300 mg I/ml;
nivelul aortei toracice.
• Doza 100–120 cc;
• Acest lucru face posibil ca operatorul să evalueze
tranzitul contrastului opac prin aorta toracică, • Rata de infusionare 3–5 cc/sec (20 gauge IV);
pentru ca apoi aceasta să se continue în mod • Timp 20–30 sec;
automat, deoarece la ora actuală există instalaţii CT
cu funcţii automate de startare a scanurilor, atunci • Flush salin.[38]
cînd scanarea densitometrică a fost iniţiată la nivelul
regiunii de interes.
• Injectarea contrastului opac în braţul drept,
concomitent cu injectarea secundară de flush salin,
ne ajută la minimalizarea artefactelor nedorite
cauzate de concentraţia înaltă a mediului de
contrast în circulaţia venoasă centrală.
3. Malformaţii congenitale
Se deosebesc următoarele categorii:
• anomalii de arc aortic;
• coarctaţii şi pseudocoarctaţii;
• anomalii venoase congenitale.
3.1. ANOMALIILE DE ARC AORTIC

Se disting anomalii principale şi anomalii rare. 80% din cazuri, cu atrezie parţială a unui arc;
Anomaliile principale • anomalii cu crosa aortică stângă, când se
constată o arteră subclaviculară dreaptă
Cuprind trei grupe: retroesofagian;
• dublu arc funcţional, cel drept dominant în • anomalii cu crosa aortică dreaptă care se
80% din cazuri, cu atrezie parţială a unui arc; caracterizează prin dispoziţie de trei vase
• anomalii cu crosa aortică stângă, când se tip oglindă, cu prezenţă de trunchi inominat
constată o arteră subclaviculară dreaptă stâng şi dispoziţie de patru vase (arteră
retroesofagian; subclaviculară stângă aberantă asociată
fecvent cu diverticol al lui Kommerel).
• anomalii cu crosa aortică dreaptă care se [33,37,38]
caracterizează prin dispoziţie de trei vase Anomaliile rare
tip oglindă, cu prezenţă de trunchi inominat
stâng şi dispoziţie de patru vase (arteră Sunt reprezentate de întreruperea arcului aortic, aortă
subclaviculară stângă aberantă asociată în cerclaj, aortă cervicală, aortă subcanaliculară stângă
fecvent cu diverticol al lui Kommerel).[33] izolată, arteră pulmonară stângă aberantă.
Din această multitudine de anomalii doar trei tipuri
Anomaliile rare domină patologia: arteră subclaviculară dreaptă
Sunt reprezentate de întreruperea arcului aortic, aortă aberantă, crosa aortică dreaptă cu patru sau cu trei
în cerclaj, aortă cervicală, aortă subcanaliculară stângă vase şi arcurile duble. 24
Se disting anomalii principale şi anomalii rare. Aspectele CT de anomalii mai frecvent întâlnite se
Anomaliile principale referă la arteră subcalviculară dreaptă retroesofagiană,
arteră subcalviculară stângă retroesofagiană şi dublu
Cuprind trei grupe: arc aortic. În toate cazurile administrarea de contrast
• dublu arc funcţional, cel drept dominant în este salutară şi tranşează diagnosticul.
24
Fig. 24.1 - Explorarea CT toraco-pulmonară nativă şi cu substanţă de contrast i.v. administrat dinamic (3 ml/s) pune
în evidenţă un pasaj anormal al arterei subclaviculare drepte, care are un traiect situat posterior de esofagul dilatat şi
anterior de coloana vertebrală dorsală, realizând un aspect tipic de artera lusoria. Reconstrucţiile 3D evidenţiază cu
claritate traiectul anormal descris mai sus (vezi săgeţile)
3.2. BOLILE CONGENITALE CARDIACE

La aproximativ 1% din populaţie există variante ale real folos, în multe situaţii reprezentând metoda de
aortei toracice care nu au semnificaţie clinică, fiind elecţie în diagnosticul pozitiv al anevrismelor.
asimptomatice. O arteră subclaviculară dreaptă
Datorită avantajelor reale ale celor două metode,
aberantă, ori o arteră subclaviculară stângă cu arc
angiografia prin cateterism a ajuns să fie depăşită de
aortic drept, poate produce disfagie, în vreme ce un arc
către acestea.
aortic dublu schimbă raporturile anatomice cu esofagul
şi traheea.
Arterele subclaviculare aberante pot dezvolta
anevrisme evidenţiabile prin explorare CT. Explorarea
prin rezonanţă magnetică poate fi de asemenea de un
3.3. COARCTAŢIILE ŞI PSUDOCOARCTAŢIILE DE AORTĂ

Sunt malformaţii congenitale cu un prognostic rezervat. Mortalitatea este semnificativă, mai ales la pacienţii
adulţi la care boala se descoperă tardiv. Ruptura
Explorarea CT poate pune în evidenţă tipul de stenoză
aortică, insuficienţa cardiacă, hipertensiunea secundară
la nivelul aortei descendente,cu colaterale abundente
cu complicaţii în trenul superior (anevrisme cerebrale)
(prin arterele intercostale şi mamare interne) în 70%
reprezintă tot atîtea complicaţii legate de această
din cazuri.
boală.
Prezintă indicaţie absolută de examen angiografic care
Cea mai importantă trăsătură la examenul radiografic
evidenţiază circulaţia colaterală pe arterele intercostale
este dată de hipertrofia ventriculară stângă, semne de
şi mamare interne.
insuficienţă ventriculară stângă şi eroziuni costale ale
Explorarea prin rezonanţă magnetică este metoda de arcurilor posterioare 3-9, cu excepţia dată de sediul
elecţie în stabilirea diagnosticului pozitiv. coarctaţiei, când aceasta este localizată proximal de
Descoperită de cele mai multe ori la vârsta adultă, artera subclaviculară stângă şi când eroziunile costale
coarctaţia de aortă este definită ca o îngustare sunt prezente pe dreapta.
congenitală în regiunea istmică, are o rată de 4:1 Pacienţii cu coarctaţie de aortă depistaţi până la vârsta
pentru sexul masculin. Este în mod frecvent asociată de 20 ani, beneficiază de tratamentul chirurgical,
cu valvă aortică bicuspidă (până la 50% a cazurilor) şi urmînd a fi monitorizaţi prin explorare CT (sau
sindrom Turner. rezonanţă magnetică în funcţie de caz).[33,38]
Prognosticul bolii este dat de sediul stenozei, funcţie Actualmente, noile metode de tratament radiologic
de emergenţa arterei subclaviculare stîngi, concomitent intervenţional, precum stentarea şi angioplastia
cu dezvoltarea circulaţiei colaterale.[38] endoluminală încep să câştige tot mai mult teren.
[44,45]
24
24
Fig. 24.2 - Explorarea CT nativă şi cu contrast a

marilor vase de la baza cordului pun în evidenţă o
stenoză istmică de aortă, evidenţiată cu claritate atât
24
pe secţiunile în plan axial cât şi pe cele în plan sagital
şi coronal. Reconstrucţiile 3d, confirmă diagnosticul
de coarctaţie aortică.
3.4. ANOMALIILE VENOASE CONGENITALE

Se referă la persistenţa venei cave superioare stângi Este de reţinut a nu se confunda defectele tehnice de
în care avem un trunchi venos brahiocefalic mic sau opacefiere sau opacefierea parcelară prin injectare
absent pe stânga, cu trunchi venos brahiocefalic drept unibrahială; pe de altă parte trebuie subliniat faptul că
prezent; vena cavă superioară stângă se situează injectarea rapidă de contrast concentrat artefactează
anterior de crosa aortică şi bronşia stângă, examenul structurile în cauză şi cele din vecinătate;
cavografic fiind mandator.
Semnele indirecte de tromboză de venă cavă superioară
sunt determinate de punerea în joc a circuitelor
anastomotice între venele brahiocefalice şi sistemul cav
3.4.1. Obstrucţia venei cave superioare (reţeaua de supleanţă); în această ordine de idei este
vorba despre sistemul azygos care atunci când intră în
Obstrucţia venei cave superioare [43] cauzează funcţie produce dilataţia venelor azygos:[47]
sindromul cav superior ale cărui cauze sunt multiple
după cum se poate vedea mai jos: • vena azygos propriu zisă;
• Cauze tumorale/ non-tumorale: • vena hemiazygos;
• carcinom bronşic de lob superior drept; • vena azygos accesorie;
• afecţiuni mediastinale: metastaze ganglionare, • vena intercostală superioară dreaptă;
limfoame, mediastinite neoplazice, guşi, • vena intercostală superioară stângă.
afecţiuni timice,
Alături de acest sistem venele cervico-brahiale
• tumori primitive de venă cavă (rarisime). mediastinale şi parietale, prin intrarea lor în funcţiune
• Mediastinite non-neoplazice: produc dilatarea venelor cervicobrahiale în particular,
a cercului periscapular şi a venelor peretelui toracic
• afecţiuni granulomatoase (histiocitoză, (venele mamare interne, mamare externe, intercostale),
tuberculoză, etc.); în conexiune cu venele peretelui abdominal.[43]
• afecţiuni radice (post-radioterapie). Nivelul trombozei cave determină trei aspecte foarte
• Iatrogene (cateterisme, cauze traumatice); particulare:
24 • Tromboze primitive ale venei cave superioare: boli • tromboze de vene brahiocefalice şi cavă
hematologice, tromboze idiopatice. superioară deasupra venei azygos, când are
loc punerea în joc a sistemelor de circulaţie
Semiologie CT colaterală amintite anterior;
1. Compresia venei cave superioare este evidenţiată • tromboza venei cave superioare sub vena
CT când vena cavă superioară este turtită, azygos, când drenajul se face esenţialmente
comprimată şi deplasată, situaţie în care numai prin sistemul azygos spre vena cavă inferioară;
administrarea de contrast tranşează diagnosticul;
• tromboza venei cave superioare şi a venei
2. Tromboza venei cave superioare la explorarea azygos, când are loc un drenaj aleator prin
CT evidenţiază un trombus izo- apoi hipodens; sistemul venos cervico-brahial, mediastinal şi
administrarea de contrast nu opacefiază lumenul, iar parietal spre vena cavă inferioară.[11]
prezenţa reţelei de vasa vasorum la periferie poate
da naştere la un inel subţire care nu este altceva
decât peretele venei cave superioare, aspectul fiind
foarte caracteristic.
24
Fig. 24-3: Explorarea CT toraco-pulmonară cu contrast dinamic iv pune în evidenţă opacefierea vasculară mediastinală
normală, cu excepţia venei cave superioare, care nu se opacefiază post-contrast datorită trombozei prezente, de la
formarea acesteia la ambuşarea în atriul drept - aspect CT de tromboza venei cave superioare.
4. Traumatismele aortei
Explorarea CT multisecţională poate evalua rapid incomplecte,se poate produce o disecţie a intimei de
întregul torace şi sistemul cardio-vascular, fiind metoda tunica media, cu formarea unor pseudoanevrisme, care
de elecţie în evaluarea pacienţilor cu traumatisme se pot rupe cu uşurinţă în următoarele 24 de ore, în
toracice.[33,36,38,42] 50% din cazuri.[38]
Pe lista lungă a traumatismelor aortice, leziunile În practica medicală există situaţii cînd prezenţa
post-traumatice realizează un procent de 3%, iar sîngelui în mediastin poate avea la origine surse
mortalitatea este crescută pe această linie. alternative de sîngerare precum hemoragia venoasă din
fracturile spinale, ceea ce indică leziune aortică la nivel
Ruptura aortică este leziunea cea mai gravă, în 90%
mediastinal, centrată pe aorta descendentă, în caest caz
fiind localizată la nivel de istm aortic; recunoaşterea
sensibilitatea fiind de 99,3% cu o specificitate de 87%.
rapidă a leziunii aortice este de importanţă majoră,
atîta timp cît rata de supravieţuire este de 60-70%, În situaţiile în care avem o umplere mediastinală
dacă intervenţia chirurgicală a fost o şansă pentru evidenţiată pe o radiografie toracică, sau dacă
pacientul traumatizat.[49] suspiciunea de leziunea ortică nu este suficient de
convingătoare, excluderea unei colecţii mediastinale
Cheia diagnosticului este prezenţa flapului intimal,
se face pe baza explorării MDCT, care în aceste cazuri
de obicei situat în regiunea istmului aortic, a cărui
este esenţialmente necesară.[17]
recunoaştere se poate face pe baza semnelor directe şi
indirecte. În cazurile în care există neregularităţi intimale, care nu
sunt evocatoare de ruptură intimală, prezenţa sîngelui
Sensibilitatea MDCT comparativ cu angiografia
în mediastin indică efectuarea angiografiei pentru a
convenţională pentru identificarea rupturii aortice
avea confirmarea integrităţii peretelui aortic.
este de 100%; extravazarea contrastului seveşte ca
semn direct de leziune aortică, în timp ce prezenţa Aspectele clinice sugestive privind lezarea aortei
hematomului para-aortic / mediastinal constituie un toracice sunt:
semn indirect de leziune aortică acută.[14,20,24,25]
• leziune urmând deceleraţiei la viteză mare,
Traumatismele aortice au o incidenţă de 3 ‰, fiind
• durere interscapulară sau retrosternală,
întîlnite în marea lor majoritate în traumatismele
24 toracice închise. Ele sunt grevate de o rată mare a
mortalităţii care poate ajunge la 90%, avînd cel mai
• murmur interscapular,
• hipotensiune,
frecvent drept cauză decelerările bruşte produse cu
ocazia accidentelor de circulaţie.[20,42] • puls diminuat / absent,
În peste 90% din cazuri leziunile sunt localizate la • HTA la nivelul extremităţii superioare,
nivelul istmului aortic (88-95%), la nivelul complexului • fracturi costale multiple sau volet costal,
ligament arterial-artere brachiocefalice, urmate de
avulsia arcului aortic cu trunchiul brachiocefalic • hematom cu extindere extratoracică,
(4,5%).[12] • sindrom de venă cavă superioară,
Dacă traumatismul este violent cu trans-secţiune • fractură sternală palpabilă,
a vasului, are loc o exsanghinare rapidă a
traumatizatului, rapid fatală.[13,14,25] • fracturi ale celor 3 arcuri costale superioare,
nici un semn extern de leziune toracică (10-
În cazul unor traumatisme mai puţin grave sau 25%)
24
Fig. 24-4: Explorarea CT toracică nativă şi cu contrast i.v. pune în evidenţă pe fondul unui accident sever de
motociclism prezenţa unui voluminos hematom mediastinal cu valori densitometrice cuprinse în 60-80 UH, în care
sunt înglobate marile vase şi trahea care este basculată antero-lateral drept fiind în poziţie oblică fată de poziţia
normală; administrarea de contrast i.v. evidenţiază extravazarea contrastului la nivelul aortei ascendente, crosei şi
24 descendente, care nu se mai pot identifica ca structuri de sine stătătoare datorită aspectului neomogen extravazării
contrastului şi dispariţia conturului normal al celor 3 porţiuni ale aortei toracice - aspect CT de ruptură de crosă
aortică postStrategia
traumatică.
de diagnostic in suspiciunea de rupture de aorta:
Strategia diagnostică în cazul suspiciunii de ruptură

aortică, este sintetizată mai jos sub forma unui
algoritm:
suspiciune de ruptura de aorta
radiografie toracica
Largire mediastinala + semne Incerta (technic

normala clinice sugestive nesatisfacatoare) + pacient
cu risc
stabil instabil anorma negativa
STOP CTA/DS Chirurgie CTA/DS urmarire
Fig. 24-5: Strategia diagnostică în suspiciune de ruptură aortică (după Baert şi colab. [4] 2000, modificat)
Semiologie CT N.B. Întotdeauna vom avea în vedere că sursa

majoră a sângerării mediastinale poate fi dată de
• La explorarea CT, rezoluţia cu contrast este prea
leziunile arteriale/ venoase azygos, hemiazygos,
scăzută pentru a putea detecta neregularităţile
paraspinale şi intercostale.
intimale ale aortei. Computer tomografia spirală
reprezintă o posibilitate de înlocuire a aortografiei. Explorarea angio-CT are o mare specificitate şi
sensibilitate în detectarea leziunilor aortice;de cele
• Explorarea CT de urgenţă va pune în evidenţă
mai multe ori se pune în evidenţă anevrismul fals
hemoragia mediastinală în 20% din cazurile care
cu localizare tipică în segmentul proximal al aortei
prezintă hemoragie datorită leziunilor aortice; cei
descendente, cu orientarea sacului anevrismal anterior
mai mulţi traumatizaţi au hemoragie mediastinală
şi la stinga (11% din cazuri).
cauzată de fracturile costale, sau leziuni produse
prin lezarea arterelor şi venelor de calibru mai mic. Mai pot fi şi alte localizări la nivel de arc aortic, apoi
[50] pe aorta ascendentă, imediat lângă valvele aortice, sau
aorta descendentă.[4,38,44]
24

Fig. 24-6: Explorare CT toraco-pulmonară cu contrast

24 iv, administrat dinamic, pune în evidenţă o ruptură
aortică la nivel de crosă cu extravazare de contrast,
care basculează bifurcaţia traheală, dislocând-o
anterior şi la dreapta, concomitent cu prezenţa unei
colecţii lichidiene post-traumatice stângi, asociată cu
pneumotorace drept şi fractură de corp vertebral L2,
cu leziune medulară secundară.
5. ARTERITELE AORTICE
5.1. Arterita TAKAYASU

• Reprezintă o arterită primară a aortei, a ramurilor • Semnele cele mai precoce sunt date de îngroşarea
sale principale şi arterei pulmonare, care apare de sutilă a tunicii media. Progresia bolii conmduce
10 ori mai frecventă la femei decît la bărbaţi; deşi la apariţia de stenoze, dilatare post-stenotică,
în mod tradiţional ea este aproape specifică rasei anevrisme, tromboze şi/sau ocluzii, care sunt
asiatice feminine, boala apare şi la alte rase. evidente la orice examinare test angiografică;
circulaţia colaterală poate deveni dominantă, iar
uzura costală adiacentă prezentă.[38,39,51]
5.2. Boala BEHCET

• Această boală sistemică, care de fapt este o oculare; în mod cu totul semnificativ anevrismele
vasculită de origine necunoscută, afectează adulţi de artere coronare şi pulmonare sunt frecvente, cu
între 20 şi 40 ani, din arealul mediteranean, oriental prognostic fatal prin hemoragii majore.
mijlociu şi japonez, fiind de două ori mai fecventă
• Explorările CT şi RM sunt mandatorii, punînd
la bărbaţi decât la femei.
în evidenţă anevrismele vaselor mari toracice,
• Semnele clinice de bază sunt ulceraţiile uro- tromboflebitele, limfadeopatiile, colecţiile pleurale
genitale, eritemul nodos, tromboflebita şi bolile şi hemoragiile localizate oriunde în torace. [18,38]
6. Anevrismele
6.1. CONSIDERAŢII PRELIMINARE • ruptura mediei, peretele fiind unic format
de către adventicie (false anevrisme cu risc
Sunt dilataţii excesive ale lumenului aortic în care important de ruptură), în anevrisme post-
componentele peretelui aortic sunt întotdeauna atinse: traumatice, disecante sau infecţioase.
• infiltrarea neregulată a intimei şi mediei prin Anevrismele pot fi adevărate,cînd are loc dilatarea în
aterom; totalitate a peretelui aterial şi false, cînd peretele dilatat
este format din adventicie, sînge în cheaguri şi ţesut
• alterarea inflamatorie a plăcilor fibroase în perivascular.[19]
aortite;
• alterarea fibrelor elastice în bolile congenitale
ale ţesutului elastic (sindrom Marfan, sindrom
Ehles-Danlos);
24
Fig. 24-7: Explorarea CT toraco-pulmonară cu contrast dinamic pune în evidenţă o dilatare anevrismală a aortei
ascendente al cărei diametru axial este de 63,49 mm bine vizulalizat, inclusiv pe imaginile de reconstrucţie 3D.
Dimensiunile anevrismelor fusiforme la care se Anevrismele inflamatorii sunt cauzate de

intervine chirurgical sunt de 5 cm pentru aorta inflamaţia perianevrismală asemănătoare fibrozei
descendentă şi abdominală, de 5,5-6 cm la nivelul retroperitoneale, fără un agent etiologic incriminat. Au
ascendentei - pentru anevrismele saculare,indicaţia trei caracteristici de bază: trombi murali, calcificări de
chirurgicală este în funcţie de caracteristicile perete şi ţesut moale perianevrismal. Interesează cu
individuale ale anevrismului. precădere aorta abdominală.
Anevrismele micotice afectează cu precădere aorta Anevrismele post-traumatice, denumite şi
ascendentă, fiind grevate de o rată mare de mortalitate. pseudoanevrisme apar la bolnavii tineri, cu
Abuzul de droguri, endocarditele bacteriene, antecedente traumatice; se pot rupe după ani de zile
traumatismele şi unele tare imunologice sunt tot atîtea de la traumatism.
cauze ce favorizează apariţia şi dezvoltarea lor. Anevrismele din sindromul Marfan şi Ehlers-Danlos se
Anevrismele sifilitice se constată la bolnavii de sifilis datoresc degenerării tunicii medii din aorta ascendentă,
netrataţi, la care procesul de aortită şi de mezaortită urmată de interesaea tardivă şi a celorlalte segmente
sifilitică, interesează cu deosebire aorta ascendentă şi aortice şi ramuri ale acesteia; prezintă un risc de
crosa. disecţie crescută.
6.2. Probleme diagnostice ale anevrismelor aortei toracice

Două probleme fundamentale se pun în discuţie: (acesta fiind cazul cel mai frecvent), permite
1. diagnosticul diferenţial între anevrism şi evidenţierea pereţilor aortei în sânul unei mase
disecţia cronică; tumorale sau din contră în continuitate cu
pereţii unui anevrism trombozat;
2. diagnosticul diferenţial între anevrism şi o
tumoră peri-aortică; • dacă nu există calcificări, opacefierea este
elementul cheie de diagnostic - aorta de
Această problemă diagnostică se întâlneşte la toate
talie normală în sânul unei mase heterogene
etajele aortei, îndeosebi la segmentele II şi III.
(tumoră periaortică, heterogenă).
Opacefierea pungii anevrismale permite în general
Explorarea angio-CT oferă cele mai multe informaţii, la
clarificarea problemei, însă când anevrismul este total
fel ca şi explorarea angio-IRM, ambele fiind metode de
trombozat, criteriile diagnostice necesită:
elecţie în diagnosticul pozitiv al anevrismelor.
24 • studiul calcificărilor parietale, dacă există
6.3. Etiologia anevrismelor aortei toracice

Este extrem de diversă şi cuprinde: Administrarea substanţei de contrast este obligatorie,
• leziunile ateromatoase cu predilecţie pentru contrastul administrându-se dinamic prin mod fast sau
segmentele II şi III, cu o incidenţă de 80%; mod angio.[31,40]
• leziunile post-traumatice (cu predilecţie Semiologie CT
pentru segementul III), cu o incidenţă de 20%; Ce urmărim în anevrismele de aortă toracică:
• boli ale ţesutului elastic (cu predilecţie pentru • Diametru.
segmentul I), • Semne de ruptură.
• alte cauze: sifilisul, infecţiile micotice, • Interesarea rădăcinii aortice sau a cârjei
inflamaţiile nespecifice (poliartrita reumatoidă, aortice.
boala Horton, poliartrita cronică atrofică,
• Extensie longitudinală către diafragm.
sindrom Reiter, boala Takayasu), unele
anomalii congenitale • Elongaţie aortică.
• cauze mecanice (valvulopatii aortice). • Compresia venei cave superioare, a esofagului
sau a traheei şi a bronhiilor mari.
• Fistulă aorto – bronho - pulmonară[8].
24
Fig. 24-8: Explorare CT toraco-pulmonară cu contrast (administrat cu injectorul automat, de 3 ml/secundă), care
pune în evidenţă un anevrism disecant de aortă toracică descendentă, cu evidnţierea lumenului fals(masa hematică
organizată) şi real dat de contrastul administrat dinamic-aspect CT de anevrism disecant de aortă toracică
descendentă.
6.4. Anevrismele infecţioase

• Cu toate că este unanim recunoscută etiologia însemnat pentru infecţii de focar arteritic, care
luetică în producerea anevrismelor prin procesul ulterior conduc spre necroza mediei şi formarea de
de mesaortită sifilitică, în zilele noastre au mai fost anevrisme.
incriminate infecţia cu Stafilococ aureu, Clamydia şi
• În mod tradiţional aceste anevrisme sunt localizate
24 mai puţin frecvent infecţia fungică (mai ales la cei
imunocompromişi).
pe aorta ascendentă, dar ele pot fi localizate pe
oricare alt nivel al aortei toracice (şi abdominale),
• Leziunile penetrante şi endocarditele cu embolizare cu prezenţa de aer în peretele aortic.[28]
sistemică, sunt cele mai frecvente, cu potenţial
6.5. Anevrismele degenerative

• Sunt anevrisme care apar la vârstă înaintată, • În fazele precoce de boală, tunica media şi
fiind întâlnite cel mai adesea la nivelul aortei adventicia aortei sunt infiltrate cu limfocite, celule
abdominale, dar pot apare şi la nivelul aortei plasmatice şi macrofage, în timp ce vasa vasorum
toracice şi a emegenţelor sale, situaţie în care pot prezenta semne de arterită care conduc la
managementul lor este chiar dificil. degenerarea mediei; din momentul în care media
începe să degenereze are loc o pierdere progresivă
• Au fost descrişi mai mulţi factori de risc precum
a fibrelor elastice şi de colagen, iar anevrismul
vârsta înaintată, fumatul, metabolismul anormal al
începe să se formeze. [26,37]
colesterolului şi obezitatea.
7. Afecţiuni primare ale ţesutului conectiv
7.1. Boala Marfan

Boala Marfan fost pentru prima oară descrisă de către anevrisme ale arterelor coronare care apar la o vîrstă
medicul francez Antoine Marfan în anul 1896, fiind tînără.
ulterior catalogată ca o boală autosomală dominantă, Caracteristica de bază este prolapsul de valvă mitrală,
localizată pe cromozomul 15, cu o exprimare variabilă dilatarea arterelor pulmonare, calcificarea inelului
de 70% transmisă şi 30% cu mutaţii spontane, având o mitral, dilatarea şi disecţia aortei descendente, toate
prevalenţă de 5 la 10.000 de cazuri. apărând înaintea vârstei de 40 de ani.[33,37]
Boala are numeroase prezentări, precum înălţime Diagnosticul precoce al dilatării aortice prin
crescută, pectus excavatum/carinatum, scolioză, echocardiografie şi angio-CT (care sunt de elecţie), are
luxaţie de cristalin, pneumotorace spontan. un impact dramatic în supravieţuirea acestor pacienţi,
Bolile cardio-vasculare produse prin degenerarea tratamentul chirurgical precoce fiind de dorit; la o vârstă
mediei, cu peretele subţiat, afectează 90% din pacienţi; mai avansată monitorizarea bolnavilor trebuie centrată
principala asociere este dilatarea aortei ascendente (cu pe detecţia bolilor care recidivează, interesînd aorta
insuficienţă valvulară aortică), disecţia întregii aorte şi descendentă, arterele coronare şi valvele cardiace.[16]
7.2. Sindromul Ehlers Danlos (SED)

Cuprinde un grup mai mare de 10 entităţi genetice, prematuritate, articulaţii hipermobile, pneumotorace
cu o incidenţă de 1:400.000, caracterizate prin lipsa spontan, leziuni valvulare (prolaps de valvă mitrală),
sintezei de colagen matur şi ţesuturi conexe, ducând fragilitate oculară, piele escoriată, etc.
la pierderea suportului de bază şi a elasticităţii, cu Cel mai sever tip de SED tipul IV, este caracterizat prin
fragilitate; actualmente mai multe entităţi genetice au disecţie arterială largă extinsă, cu ruptură întotdeauna
fost clarificate, dar nu toate. neaşteptată şi letală.
Caracteristicile clinice depind de tipul genetic: Explorarea CT este întotdeauna de bază.[10]
24
7.3. Dilatarea post-stenotică
Dilatarea post-stenotică a anevrismelor aortei toracice Alte cauze ale anevrismelor aortei toracice
este prevalentă la pacienţii cu stenoze valvulare, care • Scleroza tuberoasă este o boală autosomală
apar odată cu înaintarea în vîrstă. dominantă cu impact major asupra SNC.
Presinea crescută, fluxul turbulent şi scăderea • A fost asociată cu anevrisme de aortă toracică
rezistenţei peretelui produc această dilatare post- şi abdominală.
stenotică.[37]
• Sindromul Turner, urmare a cariotipului
45 XO, se asociază cu anevrisme de aortă
toracică.[38]
8. Aspectele CT ale anevrismelor aortei toracice

necomplicate
Aspectele CT ale anevrismelor aortei toracice anevrismală trombozată în totalitate poate
necomplicate vizează: simula o masă periaortică;
• morfologia anevrismului poate fi fuziformă • calcificările anevrismale sunt constante
(când depăşeşte 4 cm în diametru) şi în anevrismele de origine ateromatoasă;
sacciformă; calcificările în tromb sunt rare (17%);
• trombusul anevrismal este prezent în 86% din • topografia anevrismală deosebeşte anevrisme
cazuri, fiind practic constant în anevrismele de din segmentul I (aortă ascendentă), din
origine ateromatoasă. segmentul II (crosă) şi din segmentul III (aortă
descendentă)[7,26]:
• densitatea este variabilă - tromboza
anevrismală este în strânsă legătură cu • anevrismele din segmentul I care
creşterea anevrismelor mici, iar punga interesează aorta ascendentă, sunt rar
trombozate şi nu trebuie confundate cu • anevrismele din segmentul III (aortă

dilataţia fiziologică a aortei ascendente; descendentă) sunt cele mai frecvente,
la acest nivel nu se întâlnesc anevrisme de origine ateromatoasă; apar la nivelul
ateromatoase şi în majoritatea cazurilor istmului aortic, în porţiunea iniţială a
este prezentă dilataţia post-stenotică prin aortei descendente; cele post-traumatice
leziune de jet; sunt mai frecvente (la acest nivel au
• anevrismele din segmentul II (crosa loc numeroase decelerări brutale pe
aortică) pun probleme importante privind joncţiunile fixe şi mobile ale aortei);
vasele jerbei aortice, administrarea administrarea contrastului, dar mai ales
de contrast clarificând situaţia în mod angiografia are indicaţie.
concret;
9. Aspectele CT ale anevrismelor aortei toracice

complicate
Anevrismele complicate ale aortei se referă la: acesta s-a administrat i.v. Ruptura anevrismului aortei
toracice este pusă în evidenţă de hiperdensităţile care
1. Anevrismele emboligene
se măsoară la nivel mediastinal, pleural şi pericardic,
Apar în teritoriul cervico-cerebro-brahial (segmentele I care sunt în funcţie de concentraţia în sânge a colecţiei
şi II), la nivelul vaselor aortice şi membrelor inferioare respective.[20,35]
(pentru anevrismele segmentului III).
La nivel pericardic există posibilitatea apariţiei
Examenul CT permite evaluarea răsunetului visceral al tamponadei cardiace, în urma acumulării progresive
emboliei.[15] a sângelui, această acumulare indicând şi ea ruptura
2. Fisurare – ruptură anevrismului.
Ruptura reprezintă evoluţia naturală a unui anevrism şi Semnele de ruptură a aortei toracice sunt considerate:
se raportează la dimensiune: • pleurezia hemoragică,
• prezenţa de dungi hiperdense adiacente
24 • până la 5 cm, risc de ruptură neglijabil;
• de la 5 cm până la 10 cm, 10% risc de
aortei toracice;
• semnele de revărsat sanguin la nivel de
ruptură; mediastin (apariţia unei densităţi de tip
• peste 10 cm, 50% risc de ruptură.[30] hematic la nivel de mediastin cu dispariţia
grăsimii fiziologice),
3. Ruptura anevrismului reprezintă cea mai
importantă complicaţie; astfel anevrismele aortei • deplasare sau refulare a axului traheo-bronşic
toracice se pot rupe în mediastin, spaţiul pleural şi şi esofagian,
cel pericardic.Explorarea CT oferă date importante • îngroşarea peretelui anevrismal (prin
privind morfologia anevrismală.[25] hemoragie subadventicială)
În acest sens, apariţia unei hiperdensităţi în peretele • sufuziune a contrastului perianevrismal,
aortic, sub forma unui hematom intramural, indică cu opacefiere obiectivă uneori a sediului
stadiul de preruptură anevrismală (fisurare).[14,29] rupturii, întregesc tabloul rupturii
anevrismale.[9,38,50]
Ruptura anevrismală propriu-zisă produce o sângerare
activă, urmată de extravazarea de contrast, dacă
10. Capcane ale diagnosticului CT al anevrismelor

Capcanele de diagnostic CT al anevrismelor pot fi 10.2. Capcanele anatomice de
cauza unor erori de diagnostic sau confuzii. În acest
sens capcanele pot fi de natura tehnică, anatomică sau diagnostic CT ale anevrismelor
de alte cauze.
• Variantele venoase (vena stângă brahiocefalică,
10.1. Capcanele tehnice de diagnostic CT vena inferioară pulmonara stângă), arteriale (arteră
al anevrismelor brahio-cefalică tortuoasă) şi cardiace (cordajul atrial
drept), structuri care abutizează peretele aortic
• Dacă nu s-a administrat contrast suficient şi rata pot produce interfeţe care să simuleze faldul de
de administrare a fost lentă, iar accesul venos disecţie; în aceste cazuri patternul intensificării cu
insuficient de performant, flapsul intimal este contrast a acestor structuri comparate aortei poate
posibil să nu se evidenţieze şi pe de altă parte fi de ajutor. [38]
opacefierea slabă şi/sau insuficientă poate simula • Un sinus al lui Valsalva proeminent poate mima
un fald de disecţie intimală datorită artefactelor de o disceţie – identificarea arterei coronare stângi
flux. pornind din această structură este de ajutor.
• In unele cazuri de intensificare marcată cu • Intensificarea plămânului atelectatic sau îngroşarea
contrast, faldul de disecţie poate scăpa vizualizării pleurală se observă frecvent adiacent aortei şi pot
– în această circumstanţă utilizarea ferestrelor mima un fals lumen- în aceste cazuri imaginile vor
densitometrice este importantă. arăta bronşia care intră în plămânul atelectatic.
• Artefactele în dungi (dungate) produse de mediul • La pacienţii tineri, ţesutul timic rezidual poate
de contrast superconcentrat sau orice alte simula un hematom mediastinal; el poate fi
dispozitive metalice (cardiostimulatoare, clipuri - distinctiv prin forma sa triunghiulară şi prezenţa
producând dungi, pot mima flap intimal; acestea planului grăsos care separă timusul de aorta
pot fi identificate ca artefacte deoarece sunt lineare, toracică.
directe, comparativ cu faldul de disecţie care are
orientare radială, de obicei la unul sau două nivele 10.3. Alte capcane
şi adesea extinse (beyond the aortic wall)
• Cu timpi scurţi de scan (ex. 1 sec) artefacte
curvilineare date de pulsaţiile aortice pot mima
• un segment scurt de disecţie este neobişnuit la
nivelul aortei toracice; atunci când s-ar contura,
24
un fald de disecţie; acest tip de artefact poate fi trebuie să avem inspiraţia de a exclude un ulcer
redus folosind timpi de rotaţie sub o secundă, penetrant al aortei. Pe imaginile în plan axial
reconstrucţii cu algoritmi retrospectivi segmentari marginea liberă a craterului ulceros poate să
sau ponderaţia în jumătate de scan şi tehnici de simuleze un fald de disecţie – reconstrucţiile
gating ECG. Este tipic de văzut pe aorta ascendentă multiplanare şi reconstrucţiile 3D clarifică situaţia
(îndeosebi la rădăcina aortei) pe imaginile pre- şi în aceste cazuri. [17,21]
post-contrast. Artefactul apare cel mai frecvent • O aparentă confuzie poate fi cauzată de multiple
la nivelul marginii stângi anterioare şi marginii canale false posibil secundare tunicii media
posterioare drepte a aortei. extinzându-se de la nivelul disecţiei primare
• Pseudodeplasarea calcificării intimale poate apare produse prin fald către peretele posterior al
de la efectul de volum parţial al aortei tortuoase, lumenului fals. Ele pot fi mai mult aparente în
ori a joncţiunii unui anevrism cu aorta normală; stadiul subacut sau cronic al disecţiei.
această capcană poate fi uşor evitată la aparatele
MDCT prin colimare subţire şi scrolling interactiv
pe setul de imagini axiale, permiţând localizarea
precisă a calcificărilor intimale. [18,38]
11. Disecţiile aortice

Patogenetic, disecţia aortică este produsă de un proces Extensia sa este determinată de crearea unui fals şenal
acut la nivel de intimă prin care colecţia hematică în interiorul peretelui aortic decolat. Disecţia se face
disecă tunica musculară a peretelui aortic; are loc un anterograd şi interesează adesea totalitatea aortei
clivaj patologic al peretelui aortic prin dilacerarea toracice şi abdominale (este vorba de o disecţie eliptică
mediei la nivelul celor două treimi externe şi treimea şi nu circulară, înglobând sau nu vasele ce iau naştere
internă, cu o incidenţă de aproximativ 3‰. din aortă - jerba aortică, arterele renale, etc.).
Pacienţii cu disecţie aortică sunt în general hipertensivi Orificiul de intrare al disecţiei se produce la un nivel
(70%), cu durere toracică acută, care de multe ori variabil, cel mai adesea pe aorta ascendentă, deasupra
mimează un infarct miocardic acut.[26,33,37,38] valvelor sigmoide.
24

Fig. 24-9: Explorarea CT toraco-pulmonară cu contrast iv administrat în flux de 3 mm/secundă, pune în evidenţă
o disecţie acută de aortă, cu punct de plecare de la nivelul aortei ascendente cu extensie pe crosă şi descendentă;
extensia are loc şi la nivelul vaselor cervicale (vezi săgeţile) - aspect CT de disecţie acută de aortă toracică.
Orificiul de ieşire se află la diferite nivele, în general pe

aorta descendentă.
24
a b
c d

f
e
g h
24
Fig. 24-10: Explorarea CT toraco- pulmonară simplă şi cu contrast administrat dinamic i.v., pune în evidenţă o disecţie
acută de aortă toracică, obiectivată prin faldul de disecţie, al cărei pol superior se află la nivelul crosei aortice, de
unde descinde în sens caudal pînă sub emergenţa arterelor renale, respectiv pînă la nivelul corpului vertebral L-1-
aspect de disecţie acută de aortă toracică cu extensie abdominală.
Etiologia şi cauzele favorizante ale disecţiei sunt: În funcţie de orificiul de intrare şi extensie aortică al
• necroza chistică idiopatică a mediei acestei afecţiuni, De Bakey a definit trei tipuri:
(Erdheim); • tipul I: orificiu de intrare aorta ascendentă şi
• bolile ţesutului elastic - sindromul Marfan, extensie la aorta toracică şi abdominală (70%);
sindromul Erhles-Danlos,în 15% din cazuri;
• tipul II: orificiu de intrare aorta ascendentă şi
• hipertensiunea arterială aterosclerotică în interesarea segmentul I;
60% din cazuri;
• tipul III: orificiu de intrare în aval de artera
• anevrismele;
subclaviculară stângă şi extensie toraco-
• bicuspidia şi coarctaţia aortică; abdominală.[33,34,38]
• sarcina;
• traumatismele;
• cauze rare - iatrogene.[32,38]
24

Fig. 24-11: Explorare CT cu contrast dinamic (injectat în doză de 3ml/sec), pune în evidenţă un anevrism disecant
de crosă şi descendentă, care se extinde în sens caudal pînă la nivelul diaframului evidenţiind cu claritate lumenul
real şi cel fals, dat de masa hematică organizată, adiacentă lumenului real. Reconstrucţiile în plan sagital şi coronal
evidenţiază anevrismul disecant al crosei şi descendentei.
24
Clasificarea nu ţine cont de posibilitatea de evoluţie a De aceea clasificarea lui Daily şi Shumway propune
aceleaşi leziuni: o disecţie de gradul III prin extensie două tipuri:
retrogradă poate deveni, se poate transforma în gradul
• tipul A: disecţie pe aorta ascendentă;
I.
a b
c d
24
Fig. 24-12: Examinarea CT toracica post contrast IV in plan axial si cu reconstructie in plan coronal pune in evidenta
un fald de disectie la nivelul aortei ascendente care este de calibru crescut.
Pleurezie bilaterala mai accentuata pe partea dreapta si pericardita in cantitate mica.
• tipul B: disecţie interesând aorta descendentă. fatală, necesitând intervenţie chirurgicală imediată;
foarte rar se poate produce ruptura în ventricolul drept,
În majoritatea cazurilor este vorba despre o disecţie
atriul stâng, vena cavă superioară sau artera pulmonară,
subacută sau acută, derulată într-o ambianţă dramatică.
toate fiind rapid fatale pentru bolnav.
Bolnavii acuză durere toracică intensă anterioară în
disecţia de tip A, posterior în disecţia de tip B. Dacă Ruptura în spaţiul mediastinal este mai frecventă,
disecţia progresează, durerea se extinde şi iradiază urmată de apariţia hematomului mediastinal.[29]
între cei doi umeri, în jos spre zona dorsală, fie în sus
Infarctul miocardic poate apare de asemenea datorită
spre gât şi cap.[33,37]
compresiei/obstrucţiei arterelor coronare.
Simptomele secundare care mai pot apare depind de
Explorarea CT cu contrast în bolus este mandatorie,
complicaţiile disecţiei. Incompetenţa valvelor aortice,
trebuind să precizeze mai multe aspecte, aşa cum se
urmată de regurgitare, constituie un veritabil şoc
poate vedea mai jos:
hemodinamic, scăzînd performanţa cardiacă.
Ruptura în cavitatea pericardică, urmată de tamponadă
cardiacă şi ruptura în cavitatea pleurală poate fi şi ea
Ce trebuie urmărit în cazul unei disecţii de aortă:

• Tip Stanford A sau B?
• Semne de ruptură?
• Hematom mural?
• Tromboza lumenului fals sau adevărat?
• Compresia lumenului fals sau adevărat?
• Insuficienţă de valvă aortică?
• Interesare concomitentă (disecţie) a ramurilor aortice adiacente
• Stenoză, compresie sau ocluzia ramurilor aortice adiacente (inclusiv coronarele)
• Perfuzie insuficientă a organelor abdominale
• Localizarea rupturii intimei (intrare, re-intrare)
(După Prokop şi Galanski, 2003 [38] modificat).
Semiologie CT • Procesul de disecţie creează cele două lumene, cel

adevărat, nativ şi cel secundar sau fals produs prin
• Explorarea CT pre-contrast este foarte importantă
disecţia tunicii medii.
deoarece pune în evidenţă cu acurateţe hematomul
intramural, hemoragia mediastinală, pleurală şi • Hematomul intramural pare să aibă ca explicaţie
pericardică, ca de altfel şi calcificările din lumenul hemoragia subintimală, în peretele aortic în urma
aortic. ruperii vasa-vasorum, fără a fi prezent faldul de
disecţie.[8,14]
• Explorarea CT nativă poate pune în evidenţă în
unele cazuri în interiorul lumenului deplasarea
plăcilor arteriosclerotice sugerând posibilitatea
procesului de disecţie a peretelui.
24
a b
c d
e f
Fig. 24-13: Explorarea CT toraco- pulmonară simplă şi cu contrast administrat dinamic, în flux de 3 ml/secundă, pune
în evidenţă un hematom intramural, care are originea la nivelul aortei ascendente, de unde se extinde în sens caudal
pînă la nivelul diafragmului, interesînd toată aorta toracică-aspect CT de hematom intramural al aortei toracice.
• Explorarea pre-contrast pune cu claritate în explorare MDCT, cu precădere la pacienţii cu

evidenţă hematomul intramural, prin măsurarea durere toracică acută, sau de spate de origine
hiperdensităţilor din peretele aortei. aortică; din acest motiv administrarea directă de
contrast i.v. poate masca hematomul intramural.[40]
• După administrarea de contrast i.v., hematomul
intramural este foarte greu de evidenţiat, fiind • Pe studiile cu intensificare de contrast, hematomul
practic înecat de contrast; in cazurile în care intramural nu se intensifică, astfel că diferenţierea
sângerarea intramurală este mare, îngroşarea faţă de lumenul fals al disecţiei aortice va fi
accentuată a peretelui, poate comprima lumenul facilitată prin recunoaşterea aspectului spiral tipic
real. al disecţiei, în contrast cu localizarea excentrică a
hematomului intramural, care are tendinţa de a se
• Hematomul intramural reprezintă o hemoragie
deplasa de-a lungul axului aortic.[27]
localizată la nivelul tunicii medii a peretelui aortic,
constituind între 10-20 % din sindroamele aortice
acute, având o simptomatologie clinică similară
• Identificarea rupturii intimei nu este caracteristică
hematomului intramural; îngustarea luminală şi 24
disecţiei aortice, cu o incidenţă mai mare la adulţii deplasarea intimei calcificate este prezentă în
în vîrstă (media de vârstă de 68 ani).[36] ambele cazuri, fiind cheia diagnosticului, însă
separate nici una din ele nu poate fi utilizată pentru
• Aproximativ 53% din pacienţii cu hematom
diferenţiere între cele două entităţi.[25]
intramural sunt hipertensivi la care are loc ruptura
la nivel de vasa vasorum, deşi în alte situaţii • Administrarea de contrast i.v. în mod dinamic este
este consecinţa penetrării plăcilor ateromatoase, obligatorie pentru a pune în evidenţă faldul de
sau producând fractura intimei la nivelul plăcii disecţie.
ateromatoase.
• Există situaţii rare în care fluxul sanguin se
• Incidenţa hematomului intramural a fost raportată menţine şi în lumenul fals, ambele lumene fiind
ca fiind între 13-27%, în vreme ce alţi autori îl evidenţiate după administrarea de contrast, chiar
consideră ca un precursor al disecţiei aortice într-un dacă în lumenul fals fluxul este mai încetinit, iar
procent de 4-13 % din toate cazurile. intensificarea cu contrast este mai redusă.[27]
• Clasificarea hematomului intramural este similară • La nivel de ascendentă, membrana intimală este
cu cea a disecţiei aortice: tipul A este localizat animată de pulsaţii, astfel că aceasta poate avea mai
pe aorta ascendentă (48%), iar tipul B în aorta multe poziţii în decursul explorării.
descendentă (44%), astfel că opţiunile de tratament
• Vizualizarea faldului de disecţie se poate face în
sunt în funcţie de topografie: tipul B este manageriat
condiţii bune dacă se administrează o cantitate de
medical, dar necesită monitorizare radiografică
contrast adecvată, fiind un semn cu o specificitate
pentru a exclude dezvoltarea unei disecţii aortice,
de 95%.
ruptură sau eventual formarea unui anevrism care
poate apare în 30% din cazuri. • Faldul de disecţie intimal este greu de pus în
evidenţă când este situat în apropierea rădăcinii
• Diagnosticul CT al hematomului intramural
aortei, însă apariţia unei noi membrane cu formarea
este stabilit prin îngroşarea focală a peretelui,
unui dublu contur, uşurează vizualizarea în aorta
care prezintă valori densitometrice cu valori
ascendentă distală şi descendentă.
hiperatenuate pe diferite segmente.[46]
• Alte semne care se pot pune în evidenţă sunt:
• Aceste caracteristici sunt foarte bine vizibile pe
scanurile native, care trebuie în mod obligatoriu • semnul ciocului situat la nivelul joncţiunii
să fie parte integrantă a protocolului standard de dintre membrana intimală şi peretele aortic;
• comprimarea lumenului adevărat în 80% din opacefierea mai întâi a canalului adevărat,
cazuri; situat excentric şi de talie mai mică, apoi cel
• predispoziţia lumenului fals la trombozare; fals prin opacefierea întârziată care se produce
în raport cu cel adevărat.[27]
• intensificarea cu contrast tardivă a lumenului
fals din cauza fluxului încetinit; Aportul CT în bilanţul disecţiei aortice:
• Deoarece calcificările arteriosclerotice sunt • constituie metoda de elecţie în diagnosticul
localizate primar la nivel intimal, calcificările din pozitiv, prin realizarea unui bilanţ pe care alte
afara peretelui şi calcificările flapului excentric metode nu-l dau (sau îl dau parţial);
indică prezenţa lumenului adevărat din disecţia
• precizează tipul de disecţie (A sau B);
acută.
• realizează un bilanţ vascular general prin
• Complicaţiile care pot apare în cadrul disecţiei acute
aprecierea gradului de atingere a vaselor (inel
sunt ruptura, hemoragiile, formarea de anevrisme şi
aortic, coronare);
o perfuzie neadecvată a ramurilor aortei.
• apreciază eventuala extindere spre vasele
• Perforaţia poate avea loc în spaţiul pleural stâng,
renale, digestive;
putând fi urmată de hemoragie mediastinală şi
pericardică. • precizează răsunetul mediastinal, pleural
şi pericardic al disecţiei (hemotorax,
• Hemoragia la nivel pericardic este anunţată de
hemomediastin, hemopericard, etc.);
evidenţierea unor valori densitometrice de 20 U.H.,
care sugerează o posibilă perforaţie incipientă • apreciază evoluţia falsului canal: tromboză,
în sacul pericardic, cu risc mare de tamponadă extensie, anevrism disecant, etc;[37,38]
cardiacă.[29]
N.B. CT este de preferat în locul angiografiei
• Deoarece mediastinul prezintă în componenţa pentru a nu traumatiza şi accentua disecţia.
sa un ţesut conjunctiv care se continuă direct cu
ţesutul conjunctiv pulmonar şi pleural, hemoragia În diagnosticul şi evaluarea disecţiei aortice, pe baza
mediastinală se poate extinde în interstiţiul experienţei obţinute în decursul anilor, trebuie avute în
pulmonar, fiind pusă în evidenţă de hiperdensităţile vedere mai multe aspecte importante:
constatate la acest nivel. • identificarea şi clasificarea disecţiei aortice,
concomitent la toată aorta şi vasele iliace ce trebuie
24 • Formarea de anevrisme este în general rapidă
deoarece are loc o reducere substanţială a stabilităţii să fie cuprinse în achiziţia de date;
peretelui aortic al aortei ascendente şi descendente. • apariţia complicaţiilor precum aortic leak, ruptura
adevărată, colecţia periaortică trebuie rapid
• Datorită complicaţiilor care sunt similare cu cele diagnosticate în vederea intervenţiei chirurgicale;
ale disecţiei, hematomul intramural la nivelul
aortei ascendente necesită reparare chirurgicală sau • evaluarea integrităţii peretelui aortic cu identificarea
endovasculară; tratamentul chirurgical este indicat tuturor vaselor emergente;
în caz de complicaţii cum ar fi ruptura sau ocluzia • zona de interes (FOV) va fi adaptată în funcţie de caz
vaselor. în aşa fel încât să documenteze defectele de perfuzie
ale organelor precum ficatul, rinichiul, intestinul, etc;
• Mortalitatea datorită hematomului intramural este în
jur de 21%. [21] • extensia disecţiei la nivel carotidian/vertebral poate
avea răsunet la nivel cerebral prin afectarea fluxului
Valoarea informaţiei CT în disecţia de aortă cerebral, mergând până la accident vascular cerebral;
Valoarea diagnostică a CT în disecţia aortică este • extensia disecţiei de la nivel toracic la nivel
deosebită, deoarece: abdominal poate produce infarctizarela nivel de
• CT măsoară diametrul aortic care este crescut artere mezenterice şi renale, care trebie evaluate
pe segmentele disecate, putând atinge peste 5 corect pentru a putea aplica o strategie de reparare
cm; adecvată cazului;
• CT evidenţiază deplasarea endo-luminală a • lumenul fals trebuie identificat şi bine documentat;
calcificărilor intimale; • clasificarea disecţiei aortice este factorul cheie în
• CT permite uneori, măsurarea unei diferenţe tratamentul medicamentos/chirurgical;
de densitate între şenalul adevărat şi cel fals, • disecţiile care interesează aorta ascendentă (Stanford
cu o bună vizualizare a intimei decolate; A, Debakey I şi II), au indicaţie de intervenţie
• CT după opacefierea vaselor oferă date în chirurgicală, mai ales în cazul apariţiei complicaţiilor
funcţie de perfuzia falsului şenal (sincron sau incipiente cum sunt ocluzia coronariană, tamponada
retard cu cel adevărat); pericardică, insuficienţa valvulară aortică.
• CT evidenţiază intima decolată sub forma unei • În 60% a cazurilor de disecţie, sediul faldului de
membrane fine, element cheie de diagnostic disecţie este chiar lîngă valvele aortice.
dacă opacefierea este sincronă; • Supravieţuirea în tipul A este de 30%.
• CT evidenţiază la administrarea de contrast
În final, se poate afirma cu certitudine că explorarea Tehnica are doar două inconveniente majore: este
angio-CT a înlocuit cu succes tehnica de bază prin iradiantă şi nu se poate aplica bolnavilor cu intoleranţă
cateterizare. la substanţele de contrast; aceşti bolnavi vor beneficia
de explorarea prin rezonanţă magnetică.[34]
Angio-CT este o tehnică uşor aplicabilă, versatilă şi
bine plasată care poate să demonstreze extensia bolii.
12. Trombozele aortice

Sunt consecinţa ateroamelor. Ulceraţia este tipic prezentă în aria plăcii
arteriosclerotice; în unele cazuri când se asociază
Examenul CT permite aprecierea prezenţei
hemoragia la nivelul tunicii medii, se pot evidenţia
endoluminale a ateroamelor care nu sunt asociate cu
modificările radiografice ale peretelui, constând în
disecţie sau anevrism.
hematom intramural.
De cele mai multe ori, acestea apar la pacienţi
Localizarea tipică a plăcii arteriosclerotice este tipică
hipertensivi, de obicei cunoscuţi dinainte ca având
în ariile unde aceasta apare, respectiv aorta toracică
afecţiuni vasculare periferice.[22]
descendentă şi aorta abdominală.
Simptomatologia clinică mimează două entităţi tipice,
Semnele CT arată un calibru normal al aortei, uneori
respectiv durerea acută toracică şi durerea de spate.
calcificat, conţinând un trombus mai mult sau mai
Plăcile arteriosclerotice sunt caracterizate ca şi leziuni puţin circular, hipodens în raport cu sângele circulant şi
ulcerate conopidiforme sau în buton de cămaşă, care care se pune în evidenţă prin administrarea de contrast.
traversează suprafaţa intimală a peretelui toracic
CT poate decela plăcile ulcerate, emboligene care sunt
extinzându-se în tunica media.
frecvente pe aorta abdominală.
Dacă adventicia este ruptă, placa arteriosclerotică
Prognosticul plăcii este variabil; ruptura apare în 38%
ulcerată poate da naştere la formarea de anevrisme,
din cazuri.[33]
pseudo-anevrisme, disecţie ori ruptură adevărată.
24
a b
g h
24
Fig. 24-14: Explorarea CT toraco-abdominală cu contrast i.v. administrat în flux dinamic (3 ml/sec) pune în evidenţă
un abces pulmonar drept, cu extensie de tip metastatic hematogen, respectiv tromboze bipulmonare drepte, tromboza
venei renale stângi, se mai evidenţiază un infarct splenic, un chist renal stâng şi revărsat lichidian pleural bilateral.
13. Stenozele aortice

Stenozele aortice apar la trei nivele: valvular, insuficienţă cardiacă, angină pectorală, toleranţă
subvalvular şi supravalvular, dar numai stenoza scăzută la exerciţii şi uneori deces neaşteptat.
valvulară este prezentă la adult.
Pe teleradiografia toracică se poate evidenţia un aspect
Acestă tip de stenoză aortică apare la 1-2% din normal, sau o dilatare prematură a aortei ascendente;
populaţie, în principal în relaţie cu valva bicuspidă, pe de altă parte explorarea CT evidenţiază calcificări
alteori izolată sau împreună cu coarctaţia aortică. la nivelul inelului aortic, a valvei aortice, dilatare
poststenotică prin leziune de jet a aortei ascendente.
Valva bicuspidă produce schimbări în fluxul sanguin,
[26]
ceea ce conduce apoi la fibroză şi calcificări; mulţi
pacienţi în decada 4-6 de vârstă au semne de
14. Anevrismele aortice protezate

După reparaţia chirurgicală (în practica de zi cu zi, cel Uneori deşi rata complicaţiilor chirurgicale este
mai des cu dacron şi graft de politetrafluoroetilen), semnificativ scăzută folosind aplicarea endovasculară,
riscul de recidivă anevrismală nu este deloc de neglijat. grafturile endovasculare nu sunt imune la dezvoltarea
anevrismului, motiv pentru care monitorizarea
Există două mecanisme de bază în producerea
imagistică rămâne în continuare o importantă
recidivei anevrismale după protezare, pot apare prin:
componentă a managementului pacientului.[34,52,53]
• dezvoltarea de anevrism la sediul anastomozei
cu vase native;
• insuficienţa graftului.
Recent, stenturi endovasculare sunt larg replasate pe
reparaţia chirurgicală a anevrismelor de aortă toracică
şi disecţiilor.
24
15. Aorta operată
Explorarea CT reprezintă metoda imagistică de Este necesară cunoaşterea tipului de operaţie,
elecţie în evaluarea post - operatorie a complicaţiilor deoarece dacă s-a făcut endo-anevrismorafie, CT
mediastinale: arată opacefierea protezei cu prezenţa unui spaţiu
periprotetic, lichidian, de volum variabil care depinde
- apariţia unor colecţii fluide retrosternale;
de foarte mulţi alţi factori (mai ales chirurgicali).
- apariţia unei noi lărgiri a mediastinului;
Complicaţiile ce pot apare sunt:
- excluderea unor hematoame post-operatorii;
• slăbirea sau desfacerea suturii cu apariţia unui
- căutarea unei infecţii locale posibil fals anevrism şi ruptură;
producătoare de empiem mediastinal;
• tromboza protezei;
- evidenţierea unor pseudo-anevrisme după
• infecţia protezei cu producerea de
înlocuirile valvulare cardiace;
mediastinită şi apoi de abces mediastinal. [38]
- evidenţierea pericarditei exudative post-
operatorii;
- monitorizarea unor incluzii aerice (urmărirea
regresiei lor în timp).
a b
c d
24 e
Explorarea CT toraco- pulmonară simplă şi cu

contrast administrat dinamic i.v., pune în evidenţă
o disecţie acută de aortă toracică, obiectivată
prin faldul de disecţie, al cărei pol superior se
află la nivelul crosei aortice, de unde descinde în
sens caudal pînă sub emergenţa arterelor renale,
respectiv pînă la nivelul corpului vertebral L-1-
aspect de disecţie acută de aortă toracică cu extensie
abdominală.
24
Explorarea CT toraco- pulmonară simplă şi cu contrast administrat dinamic, în flux de 3 ml/secundă, pune în evidenţă
un hematom intramural, care are originea la nivelul aortei ascendente, de unde se extinde în sens caudal pînă la
nivelul diafragmului, interesînd toată aorta toracică-aspect CT de hematom intramural al aortei toracice.
a b
c d
24
e f
Explorarea CT toraco-pulmonară pune în evidenţă un cateter rupt, migrat în artera pulmonară stîngă, radio-opac,
extras prin procedeu intervenţional.
b
a
24
c d
e f
24
Explorare CT toraco-pulmonară, pre şi postcontrast, administrat intravenos în debit de 3ml/sec. care pune în
evidenţă un fald de disecţie situat pe aorta toracică ascendentă, crosă şi descendentă, care descinde în sens caudal
pînă la nivelul bifurcaţiei aortice, avînd un traseu elicoidal, vizualizat şi pe reconstrucţia 3D. Disecţia aortică se
extinde parţial şi pe carotida comună stîngă.
24
Explorarea CT toraco-pulmonară cu contrast dinamic pune în evidenţă o dilatare anevrismală a aortei ascendente al
cărei diametru axial este de 63,49 mm bine vizualizat, inclusiv pe imaginile de reconstrucţie 3D.
24
Fig. 24-4: Explorarea CT toraco- pulmonară simplă şi cu contrast administrat dinamic i.v., pune în evidenţă o disecţie
acută de aortă toracică, obiectivată prin faldul de disecţie, al cărei pol superior se află la nivelul crosei aortice, de
unde descinde în sens caudal pînă la emergenţa arterelor renale-aspect de disecţie acută de aortă toracică cu extensie
abdominală.
24
24
Explorarea CT toraco- abdominală de urgenţă pune

in evidenţă multiple leziuni aparute în cadrul unui
politraumatism prin accident rutier: ruptura aortei
la nivel istmic cu hematom mediastinal secundar,
care exercită efect de masă asupra arterei pulmonare
drepte, cu oblicizarea bifurcaţiei traheale basculată
spre dreapta, căreia i se mai asociază pneumotorace
postraumatic drept, contuzie pulmonară stângă cu
hemotorace secundar, fractură cominutivă de corp
vertebral lombar 2 cu transsecţiune medulară.
1. Adam A., Dixon A.K.: Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology A Textbook of Medical
Imaging, Fifth Edition, 2008, Churcill Livingstone, an Imprint of Elsevier Ltd., vol.1, section 2,
chapter 11-21.
2. Awai K, Hiraishi K, Hori S. Effect of contrast material injection duration and rate on aortic peak
time and peak enhancement at dynamic CT involving injection protocol with dose tailored to
patient weight. Radiology. 2004;230:142-150.
3. Brink JA. Contrast optimization and scan timing for single and multidetector-row computed
tomography. J Comput Assist Tomogr. 2003;27:S3-8.
4. Buruian M, Biriş P, Podeanu Daniela, Tomotaş Paula: Ruptură post-traumatică de aortă -
prezentare de caz, Imagistica medicală, Revista Societăţii de Radiologie şi Imagistică Medicală,
vol. 9, nr. 1/2007, pp. 46-49.
5. Caporrella A, Simoni A, Giardinelli VA, Longo S, Fini N, Orfanelli R., Clinical case: post-traumatic
thoracic aorta rupture. Considerations on emergency room treatment, Minerva Chir 2002
Apr;57(2), pp.221-224
6. Curry JD, Recine CA, Snavely E, et al. Periaortic hematoma on abdominal computed tomographic
scanning as an indicator of thoracic aortic rupture in blunt trauma. J Trauma. 2002;52: 699-702.
8. Dake MD. Aortic intramural hematoma: current therapeutic strategy. Heart 2004;90:375 - 378.
9. Davies RR, Gallo A, Coady MA, et al. Novel measurement of relative aortic size predicts rupture of
thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg. 2006;81:169-177.
10. Donnelly LF, Adams DM, Bissett III GS. Vascular malformations and hemangiomas. A practical
approach in a multidisciplinary clinic. AJR Am J Roentgenol 2000;174:597-608.
11. Eren S, Karaman A, Okur A. The superior vena cava syndrome caused by malignant disease. 24
Imaging with multidetector row CT. Eur J Radiol. 2006
12. Evangelista A., Avegliano G, Elorz C. Transesophageal echocardiography in the diagnosis of acute
aortic syndrome. J Card Surg. 2002;17:95-106.
13. Evangelista A, Dominguez R, Sebastia C, et al. Long-term follow-up of aortic intramural
hematoma: Predictors of outcome. Circulation 2003;108:583-589.
14. Evangelista A., Mukherjee D, Mehta RH, et al. Acute intramural hematoma of the aorta: a mystery
in evolution. Circulation. 2005 1;111:1063-1070.
15. Fleischmann D, Hallett RL, Rubin GD. CT angiography of peripheral arterial disease. J Vasc Interv
Radiol. 2006;17(1):3-26.
16. Fleischman D, Rubin GD. Quantification of intravenously administered contrast medium transit
through the peripheral arteries: implications for CT angiography. Radiology. 2005;236: 1076-
1082.
17. Flohr TG, Schaller S, Stierstorfer K, et al. Multi-detector row CT systems and image-reconstruction
techniques. Radiology. 2005;235:756-773.
18. Gerber C.T., Birgit Kantor, Williamson E.E.: Computed Tomography of the Cardiovascular System,
2007, Informa UK Ltd.
97-117, 133-136.
20. Greendyke RM. Traumatic rupture of the aorta: special reference to automobile accidents. JAMA.
1966;195:527-530.
21. Hayter RG, Rhea JT, Small A, et al. Suspected aortic dissection and other aortic disorders: multi-
detector row CT in 373 cases in the emergency setting. Radiology. 2006;238:841- 852.
22. Hofer M : CT Teaching Manual,second edition, 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart, pp. 92– 93.
23. Isselbacher EM. Thoracic and abdominal aortic aneurysms. Circulation. 2005;111:816-828.
24. Javadpour H, O’Toole JJ, McEniff JN, Luke DA, Young VK., Traumatic aortic transection: evidence
for the osseous pinch mechanism, Ann Thorac Surg 2002 Mar;73(3), pp.951-953.
25. Kapoor V, Ferris JV, Fuhrman CR. Intimomedial rupture: a new CT finding to distinguish true from
false lumen in aortic dissection. AJR Am J Roentgenol 2004;183:109-112.
27. Le Page MA, Quint LE, Sonnad SS, et al. Aortic dissection: CT features that distinguish true lumen
from false lumen. AJR Am J Roentgenol 2001;177:207-211.
28. Macedo TA, Stanson AW, Oderich GS, et al. Infected aortic aneurysms: imaging findings.
Radiology. 2004; 231:250-257.
29. Macura KJ, Corl FM, Fishman EK, et al. : Pathogenesis in acute aortic syndromes: aortic dissection,
intramural hematoma and penetrating atherosclerotic ulcer. AJR Am J Roentgenol 2003;181: 309-
316.
30. Mirvis SE, Bidwell JK, Buddemeyer EU, et al. Value of chest radiography in excluding traumatic
aortic rupture. Radiology. 1987; 163:487- 493.
31. Mirvis SE, Bidwell JK, Buddemeyer EU, et al. Imaging diagnosis of traumatic aortic rupture: a
review and experience at a major trauma center. Invest Radiol 1987;22:187-196.
32. Mukherjee D, Evangelista A, Nienaber CA, et al. Implications of periaortic hematoma in patients
with acute aortic dissection (from the International Registry of Acute Aortic Dissection). Am J
Cardiol. 2005;96:1734-1738.
34. Napoli A, Fleischmann D, Chan FP et al. Computed tomography angiography: state-of-the-art
imaging using multidetector-row technology. J Comput Assist Tomogr. 2004;28:S32-45.
35. Nienaber CA, Eagle KA. Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management: Part I: from
24 etiology to diagnostic strategies. Circulation. 2003;108:628-635.
36. Nzewi O, Slight RD, Zamvar V. Management of blunt thoracic aortic injury. Eur J Vasc Endovasc
Surg. 2006;31:18-27.
37. Ogilvie B C. The thoracic aorta. Diagnostic Radiology – A Textbook of Medical Imaging 2001,
Churchill Livingstone Publishers Limited – fourth edition, Vol. 1, pp. 943-962.
38. Prokop M, Golanski M: Spiral and Multisclice Computed Tomography of the Body, Georg Thieme
Verlag, 2003, Stuttgart, pp. 827-928.
39. Rubin GD. CT angiography of the thoracic aorta. Semin Roentgenol. 2003;38:1115-1134
40. Scaglioni M, Pinto A, Pinto F, et al. Role of contrast-enhanced CT in the evaluation of acute
thoracic aortic injuries after blunt chest trauma. Eur Radiol. 2001;11:2444-2448.
41. Schertler T, Glucker T, Wildermuth S, et al. Comparison of retrospectively ECG-gated and
nongated MDCT of the chest in an emergency setting regarding workflow, image quality, and
diagnostic certainty. Emerg Radiol. 2005;12:19-29.
42. Sevitt S. The mechanisms of traumatic rupture of the thoracic aorta. BR J Surg. 1977;64:166-173.
43. Sonin AH, Mazer MJ, Powers TA. Obstruction of the inferior vena cava: a multiple-modality
demonstration of causes, manifestations, and collateral pathways. Radiographics. 1992; 12:309.
44. Takahashi K, Stanford W. Multidetector CT of the thoracic aorta. Int J Cardiovasc Imaging.
2005;21:141-153.
45. Utsunomiya D, Awai K, Tamura Y, et al. 16-MDCT aortography with a low-dose contrast material
protocol. AJR Am J Roentgenol. 2006;186:374-378.
47. Wall MJ Jr, Mattox KL, Debakey ME. Injuries to the azygous venous system. J Trauma.
2006;60:357-362.
48. Webb R.W., Brant W.E., Nancy M. Major: Body CT, third edition, 2006, Saunders Elsevier
49. Weiss C.R.,Teytelboym OM, Nafi Aygun, John Eng : Manual of Radiology: acute problems and
essential procedures, second edition,2008, Lippincot Williams & Wilkins, pp.93-121.
50. Wong H, Gotway MB, Sasson AD, Jeffrey RB. Periaortic hematoma at diaphragmatic crura
at helical CT: sign of blunt aortic injury in patients with mediastinal hematoma. Radiology.
2004;231:185-189.
51. Federle MP, Melissa L, Rosado-deChristensen, paula Woodward, Abbott G, Shaaban Akram M:
Diagnostic and Surgical Imaging Anatomy Chest Abdomen Pelvis, Amirsys Inc., Philadelphia,
2006, pp. 2-462.
pp.3-683.
24
CAPITOLUL 25
SILVIU SFRÂNGEU
Mircea Buruian
Explorarea CT a mediastinului
I. ANATOMIE ŞI IMAGISTICĂ 423
II. ELEMENTE DE STRATEGIE DIAGNOSTICĂ ÎN EXPLORAREA CT MEDIASTINALĂ 424
1. Consideraţiuni tehnice 424
2. Bazele interpretării examenului CT mediastinal 425
2.1. Anatomie topografică 426
3. Clasificarea anatomo - patologică a tumorilor mediastinale 425
III. STAŢIILE GANGLIONARE ŞI ADENOPATIILE MEDIASTINALE 426
1. STAŢIILE GANGLIONARE MEDIASTINALE 426
2. ADENOPATIILE GANGLIONARE MEDIASTINALE 426
2.2. Morfologia ganglionilor 427
2.3. Clasificarea etiologică a adenopatiilor mediastinale 427
3. Diagnosticul CT al ganglionilor limfatici patologici 429
4. Nodulii limfatici măriţi 430
4.1. Evaluarea CT a morfologiei nodulilor limfatici 430
4.2. Evaluarea CT a atenuarii nodulilor limfatici 431
4.3. Noduli limfatici calcificati 431
4.4. Noduli limfatici necrotici şi /sau hipodenşi 431
4.5. Încărcarea cu substanţa de contrast intravenoasă a nodulilor limfatici 431
4.6. Localizarea adenopatiilor mediastinale 432
IV. PATOLOGIA MEDIASTINALĂ PE ETAJE 433
1. PROCESELE EXPANSIVE DE MEDIASTIN ANTERIOR 433
1.1. LEZIUNILE GLANDEI TIROIDE 433
1.2. Evaluarea CT a bolii paratiroidiene 438
1.3. EXPLORAREA CT A TIMUSULUI 440
2. PROCESELE EXPANSIVE DE MEDIASTIN MIJLOCIU 450
2.1. BOALA HODGKIN 450
2.2. LIMFOMUL NON-HODGKIN (LNH) 451
2.3. Limfomul NH mediastinal primar 453
2.4. LIMFANGIOMUL 454
2.5. TUMORILE MEZENCHIMALE 455
2.6. TUMORILE SISTEMULUI TRAHEOBRONŞIC 455
2.7. CHISTURILE BRONHOGENE ŞI PERICARDICE 455
2.9. PARAGANGLIOAMELE 455
2.9. DIAGNOSTICUL TUMORILOR REZIDUALE DUPĂ TRATAMENT 456
CUPRINS
2.10. DIAGNOSTICUL CT AL TUMORILOR REZIDUALE ŞI RECURENTELOR 456
2.11. NODULI LIMFATICI 456
2.12. CHISTURILE TUBULUI DIGESTIV SUPERIOR 459
2.13. TUMORI PRIMARE 459
2.14. LEZIUNI VASCULARE 459
2.15. MASE TUMORALE DE FEREASTRĂ AORTO-PULMONARĂ 460
2.16. LEZIUNI DE SPAŢIU RETROCARDIAC HOLZKNECHT 461
3. PROCESELE EXPANSIVE DE MEDIASTIN POSTERIOR 465
3.1. TUMORI NEUROGENE 465
3.2. Hematopoeza extramedulară 466
3.3. Tumorile esofagiene 466
3.4. Diverticolul esofagian şi duplicări chistice 467
3.5. Varicele esofagiene si sistemul venei azygos 467
3.6. Meningocelul şi chisturile neuroenterice 467
3.7. TUMORA PANCOAST-TOBIAS 468
3.8. TUMORILE PLEURALE 469
3.9. METASTAZELE PLEURALE 469
3.10. MEZOTELIOMUL MALIGN 469
3.11. LIMFOMUL PLEURAL 469
3.12. SINDROMUL DE VENĂ CAVĂ SUPERIOARĂ 469
3.13. BOLI MEDIASTINALE DIFUZE 469
3.14. REVĂRSATELE PLEURALE 471
3.15. EMPIEMUL PLEURAL 471
3.16. FIBROZA PLEURALĂ, SECUNDARĂ EXPUNERII LA AZBEST 471
3.17. MODIFICĂRI POSTTRAUMATICE ŞI POSTOPERATORII 471
3.18. EMFIZEMUL MEDIASTINAL 471
3.19. RUPTURA DIAFRAGMATICĂ 474
3.20. CHIRURGIE CARDIOVASCULARĂ ÎN PATOLOGIA MEDIASTINALĂ 474
3.21. TRANSPLANTUL CARDIAC 474
CUPRINS
I. ANATOMIE ŞI IMAGISTICĂ
Mediastinul este reprezentat din punct de vedere reprezentând proiecţia ortogradă a marginii
anatomic de o masă de ţesut celulo-adipos care este externe a porţiunii orizontale a crosei aortice;
încadrată de cei doi plămâni pe părţile laterale, anterior
• arcul mijlociu este situat între butonul aortic şi
de stern, posterior de coloana vertebrală; caudal de
arcul inferior stâng, fiind un arc care prezintă
diafragm. La nivel cranial, acest spaţiu se continuă liber
o curbură mică, oblic spre lateral, având trei
cu spaţiul cervical, iar la nivel caudal continuarea se
porţiuni, două treimi superioare reprezentând
face cu spaţiul retroperitoneal via spaţiul retrocrural şi
trunchiul arterei pulmonare, iar treimea
cu spaţiul peritoneal prin hiatusurile anatomice.
inferioară reprezentând auriculul stâng;
Deoarece în perioada embrionară mediastinul este
• arcul inferior stâng este denumit şi arcul
un loc de pasaj a unei multitudini de grupe celulare,
ventricular, reprezentând proiecţia peretelui
datorită faptului că unele dintre ele se pierd pe drum,
lateral al ventricolului stâng, care face cu
patologia la acest nivel este extrem de variată.
diafragmul un unghi ascuţit.
La aceasta mai contribuie şi faptul că există o
Conţinutul mediastinului se poate evidenţia pe secţiuni
abundenţă de ţesut limfatic în acest spaţiu, precum şi
axiale de tomografie computerizată.
faptul bine cunoscut că ţesutul conjunctiv mediastinal
se continuă direct cu ţesutul conjunctiv pleuro- Toate formaţiunile anatomice care prezintă lumen pot
pulmonar, procesele patologice în extensia lor spre fi vizualizate prin angiografie, bronhografie sau prin
structurile de vecinătate neavând nici un obstacol. examen baritat al esofagului, pentru fiecare utilizându-
se substanţe de contrast specifice.
De aceea este nevoie de o serie de elemente de tehnică
si de strategie diagnostică în evidenţierea leziunilor Examenul radiologic convenţional cu regim de
patologice. megavoltaj poate pune în evidenţă liniile mediastinale,
care nu reprezintă altceva decât proiecţia în plan
În privinţa contururilor mediastinale, acestea sunt date
frontal a unor interfeţe, la nivelul cărora parenchimul
de formaţiuni vasculare care sunt clar standardizate pe
pulmonar vine în contact cu anumite formaţiuni
teleradiografia toracică în incidenţa de faţă şi cea de
anatomice mediastinale, situate în planuri diferite, în
profil.
sens dorso-ventral. Aceste linii mediastinale sunt linii
Conturul mediastinal drept este format din trei arcuri: mediane, pe partea dreaptă şi pe partea stângă.
• arcul superior, un arc scurt, de 1-2 cm, Principalele linii mediane sunt:
rectiliniu, situat imediat caudal de proiecţia
claviculei, este reprezentat de trunchiul venos
brachiocefalic drept;
• linia paramediastinală anterioară, situată
dorsal de manubriul sternal, la locul de 25
acolare a celor două langhete anterioare ale
• arcul mijlociu este un arc alungit, cu o curbură plămânilor, nedepăşind cranial marginea
ce variază în funcţie de vârstă, paralel cu superioară a manubriului;
marginea dreaptă a corpilor vertebrali, fiind dat
• linia paramediastinală posterioară formată
de vena cavă superioară. Vena cavă superioară
la locul de acolare a langhetelor pulmonare
este în raport intim medial şi anterior cu aorta
posterioare, prevertebral, se întinde cranial de
ascendentă. Odată cu înaintarea în vârstă,
marginea superioară a manubriului sternal.
aorta ascendentă lărgită şi derulată produce
bombarea acestui arc mijlociu; Liniile mediastinale de partea dreaptă sunt următoarele:
• arcul inferior drept, proiectat • linia paravertebrală dreaptă;
supradiafragmatic continuă orientarea arcului • linia paraesofagiană, de formă sinuoasă care
precedent, fiind dat de atriul drept, fiind se întinde de la marginea bronşiei primitive
înclinat spre lateral şi rotunjit spre interior, până la diafragm;
imediat supradiafragmatic, unde se racordează
cu diafragmul în unghi ascuţit. • liniile paravenoase formate în jurul
formaţiunilor venoase, de sus în jos, respectiv
Conturul mediastinal stâng este format din patru arcuri, vena cavă superioară, vena azygos şi vena
date în ordine dinspre cranial spre caudal de către: cavă inferioară.
• arcul superior stâng este identic şi simetric Liniile mediastinale de partea stângă sunt:
ca formă, lungime şi poziţie cu cel din partea
dreaptă, fiind reprezentat de proiecţia porţiunii • linia paravertebrală stângă;
ascendente a arterei subclaviculare stângi; • linia paraaortică, ce marchează marginea
• butonul aortic reprezentat de un arc scurt, posterioară a crosei şi marginea externă a
cu o curbură accentuată, care devine din ce aortei descendente.
în ce mai proeminent, progresiv cu vârsta, Toate aceste linii utilizate în studiul mediastinului nu
424 25 Explorarea CT a mediastinului
sunt întotdeauna vizibile, necesitând în mod obligatoriu Compartimentul anterior este localizat anterior
o radiografie cu constante electrice adecvate, precum şi pericardului, aortei ascendente şi venei cave superioare
o examinare făcută de un examinator avizat. şi conţine timusul şi poate conţine uneori porţiuni de
tiroidă.
CT reprezintă tehnica imagistică standard pentru
explorarea mediastinului. Compartimentul mijlociu conţine cordul şi marile vase
şi sistemul traheobronsic central, incluzând hilurile
Este des folosită pentru evaluarea unor mase pulmonare.
suspecte şi pentru stadializarea nodulilor limfatici
Compartimentul posterior este format din spatiul
ce însoţesc tumorile pulmonare.
retrocardiac şi paravertebral. Acesta conţine aorta
Pleura şi peretele toracic sunt examinate odată cu descendentă esofagului, ductul toracic şi sistemul
peretele toracic. venos azygos-hemiazygos. Diferenţierea structurilor
vasculare şi nodulilor limfatici în aceste regiuni necesită
CT era considerată inferioară MRI din punct de vedere o bună cunoaştere a anatomiei secţionale.
al evaluării relaţiei între formaţiunile anormale (infiltrare
tumorală) şi formaţiunile mediastinale, peretele toracic Dimensiunea timusului normal este foarte variabilă
sau pleură. Aceasta se datora contrastului excelent până la vârsta de 20 ani; dacă timusul poate fi
pentru părţile moi şi disponibilităţii imaginilor vizualizat la adulţii tineri, el va apare ca o structură în
multiplan ale MRI. formă de vârf de săgeată (62% din cazuri) - este mai
puţin comun să existe 2 lobi timici (32% cazuri) sau un
Odată cu apariţia “spiral CT” şi mai recent a CT lob izolat. Timusul suferă involuţie între 20-60 ani şi
multisecţional, această parere s-a schimbat. Imaginile este înlocuit de ţesut grăsos.
multiplanare sunt disponibile acum şi la CT, iar
rezoluţia CT multisecţional este frecvent superioară În mod normal, CT nu poate delimita foiţele visceral
MRI. În plus calcificările şi formaţiunile asociate în şi parietală ale pleurei. Foiţele pleurale, fascia
parenchimul pulmonar pot fi mai bine detectate prin endotoracică şi muşchii intercostali cei mai profunzi,
CT. se unesc în imaginea CT pentru a putea forma o
bine-definită “linie pleurală” de 1-2 mm grosime.
Cu o sincronizare bună a injectării substanţei de Normal nu există structură cu densitate de ţesut moale,
contrast intravenoase, contrastul diferitelor structuri de-a lungul conturului intern al coastelor. Grăsimea
anatomice este suficient la CT, lăsând examinării epipleurală poate fi vizibilă la pacienţii obezi şi de-a
MRI doar câteva cazuri, unde CT nu poate elucida lungul segmentelor marginale ale coastelor. Porţiunile
suspiciunea clinică. paravertebrale ale liniei pleurale nu se vizualizează
Mediastinul este împărţit în 3 compartimente: anterior, de obicei, dar segmente ale venelor intercostale pot
mijlociu şi posterior, în ciuda absenţei limitelor fi identificate ca imagini liniare cu densitate de ţesut
anatomice care ar limita propagarea bolii între moale. Grăsimea epipleurală şi venele intercostale nu
25 compartimente.[1] trebuie confundate cu îngroşări pleurale.[9,52]
II. ELEMENTE DE STRATEGIE DIAGNOSTICĂ ÎN

EXPLORAREA CT MEDIASTINALĂ
1. Consideraţiuni tehnice
• este necesar un studiu complet al maselor • regiunea peretelui toracic pentru că
mediastinale; neoformaţiunile ajung în contact cu el;
• este necesar un studiu riguros al regiunilor extra- • este necesară administrarea de contrast.
mediastinale:
• regiunea cervicală pentru orificiul cervico-
mediastinal;
• regiunea abdomenului superior pentru orificiul
retro-costo-xifoidian, unghiul cardio-frenic
posterior, mediastinul parahiatal, spaţiul
inframediastinal posterior;
• regiunea hilurilor pulmonare deoarece
comunică cu mediastinul;
2. Bazele interpretării examenului CT mediastinal

Interpretarea se va face cu respectarea următoarelor • a avea în vedere că o masă juxta-vasculară
principii: care nu se încarcă cu contrast poate fi o masă
complet trombozată;
1. cunoaşterea dosarului clinic şi radiologic al
bolnavului; • a ţine cont de faptul că o descriere care
antrenează termenul de “chist” trebuie să
2. cunoaşterea perfectă a anatomiei CT;
antreneze imediat termenul de pseudo-chist.
3. revizuirea cunoştinţelor de anatomie
Procesele expansive chistice ale mediastinului sunt:
patologică generală şi macroscopică;
• chistele timice,
4. descrierea procesului expansiv;
• limfangioamele chistice,
5. reperarea anomaliilor şi localizarea
topografică a acestora; • chistele dermoide,
6. măsurarea dimensiunilor; • chistele pleuro-pericardice
7. măsurarea densităţilor; • diverticolii congenitali de pericard,
8. studierea raporturilor cu organele de • derivatele chistice ale intestinului primitiv
vecinătate; anterior,
9. reconstrucţii coronale şi sagitale; • chistele neuroenterice,
10. interpretarea contrastelor vasculare; • meningocelele,
Studierea raporturilor de vecinătate va viza faptul că • chistele canalului toracic,
o tumoră mediastinală poate prezenta cu un organ
• chistele hidatice.
adiacent următoarele raporturi:
Principalele procese expansive pseudo-chistice ale
a) “fără contact cu”;
mediastinului sunt:
b) “cu contact”;
• pseudo-chistele hematice,
c) compresia unui organ de către un proces
• pseudo-chistele pancreatice,
expansiv;
• pseudo-chistele necrotice.
d) invadarea peretelui unui organ cavitar;
Vom cunoaşte faptul că masele mediastinale care se
e) deplasarea unui organ comprimat;
încarcă cu contrast sunt: 25
f) rotaţia axială a mediastinului.
• guşa (se încarcă puţin), feocromocitomul
În cazul interpretării, terminologia CT va fi aplicată (foarte rar în mediastin),
adecvat, cu multă prudenţă şi reţinere, cu următoarele
• paragangliomul,
recomandări:
• tumora Castelman (angiofoliculară foarte
• a nu se face un amestec privind noţiunile de
vascularizată, plasmocitară),
“ganglion” şi “adenopatie”;
• adenomul paratiroidian,
• a se vorbi de heterogenitatea unei mase
mediastinale solide atunci când ea corespunde • timomul limfoepitelial,
unor zone hipodense date de grăsime, edeme, • tumorile vasculare de tipul hemangioamelor,
necroză tumorală infecţioasă sau ischemică şi
a unor zone hiperdense (hemoragie); • sarcoamele,
• a se lua în considerare densitatea unei colecţii • adenopatiile (tumorale, infalmatorii),
hematice, având în vedere că aceasta depinde • cancerul tiroidian (medular).[18]
de vechimea ei;
3. Clasificarea anatomo - patologică a tumorilor mediastinale

Este clasică împărţirea mediastinului în trei Această delimitare se realizează prin două planuri
compartimente: tangente, unul la aorta ascendentă, celălalt la + 2 cm
anterior de coloana vertebrală. Fiecare din cele trei
• mediastinul anterior;
compartimente comportă 3 etaje:
• mediastinul mijlociu; • etajul superior,
• mediastinul posterior. • etajul mijlociu,
• etajul inferior.
Delimitate astfel prin două planuri, unul trecând prin 4. Tumorile germinale: seminoame,
marginea superioară a crosei aortice, celălalt prin disembrioame (teratoame);
marginea inferioară a bifurcaţiei traheei.
5. Adenoamele paratiroidiene;
Fiecare regiune astfel definită este sediul unor tumori
6. Tumorile conjunctive;
dezvoltate din structurile ce o compun (sau le conţine).
II. TUMORILE MEDIASTINULUI MIJLOCIU
Din punct de vedere morfopatologic vom deosebi:
Cuprinde procese reprezentate prin:
I. TUMORILE MEDIASTINULUI ANTERIOR
1. tumori ganglionare;
Înglobează următoarele procese expansive:
2. chiste bronhogenice;
1. Tumorile timice (asociate în 35-40% cu
miastenia) necesită diferenţierea de alte 3. chiste paraesofagiene;
afecţiuni timice: hipertrofia timică simplă III. TUMORILE MEDIASTINULUI POSTERIOR
a copilului, timolipomul, chiste timice uni/
pluriloculare, limfoame maligne primitive Constituie locul de elecţie pentru
hodgkiniene, limfoame maligne primitive 1. tumorile nervoase: schwanoame,
non-hodgkiniene, hiperplazia limfoidă neurofibroame, ganglioneuroame;
angiofoliculară (tumora Castelman);
2. meningocele.
2. Guşa plonjantă şi ectopică;
3. Chistele pleuro-pericardice;
III. STAŢIILE GANGLIONARE ŞI ADENOPATIILE MEDIASTINALE
1. STAŢIILE GANGLIONARE MEDIASTINALE

Staţiile ganglionare limfatice: II. Mediastinul mijlociu
Datorită bogăţiei ţesutului limfatic din mediastin Include următoarele grupe:
patologia este foarte diversă, necesitând o bună
1. ganglionii limfatici paratraheali;
cunoaştere a staţiilor ganglionare în vederea stadializării
corecte şi aplicării unui tratament adecvat: 2. ganglionii limfatici traheo-bronşici;
25 I. Mediastinul anterior 3. ganglionii limfatici bronho-pulmonari;
Cuprinde două grupe: 4. ganglionii limfatici ai bifurcaţiei (carina);
a) grupul sternal (parietal anterior, mamar intern); 5. ganglionii limfatici venei pulmonare;
b) grupul prevascular: 6. ganglionii limfatici canal Botallo.
1. ganglionii limfatici periaortici; III. Mediastinul posterior
2. ganglionii limfatici pericavi; Conţine trei grupe de ganglioni:
3. ganglionii limfatici ai trunchiului brahio- 1. ganglionii limfatici paraesofagieni;
cefalic; 2. ganglionii limfatici paraaortici;
4. ganglionii limfatici ai venei anonime; 3. ganglionii limfatici intercostali.[27,37]
5. ganglionii limfatici ai venei
subclaviculare;
6. ganglionii limfatici ai venei jugulare
interne.
2. ADENOPATIILE GANGLIONARE MEDIASTINALE

2.1. Anatomie topografică 2. grupul ganglionar mediastinal anterior pre-
aorto-cav;
Se disting 8 grupe ganglionare din punct de vedere 3. grupul ganglionar al bifurcaţiei traheo-bronşice
practic: şi lojei subcarinare;
1. grupul ganglionar paratraheal; 4. grupul ganglionar paraspinal;
5. grupul ganglionar paraesofagian; • pentru ganglionul para-traheal mediu: 10 mm;

6. grupul ganglionar mamar intern; • pentru ganglionul para-traheal stâng: 7 mm;
7. grupul ganglionar cardio-frenic; • pentru ganglionul mediastinal anterior stâng:
8. grupul ganglionar al spaţiului mediastinal • în fereastra aorto-pulmonară: 9 mm;
posterior;
• preaortic: 8 mm;
Prezintă importanţă primele 3 grupe, celelalte 5 fiind
• grupul ganglionar de bifurcaţie: 15 mm;
mai puţin importante.[27,37]
• grupul ganglionar para-esofagian: 8 mm;
N.B.: se recomandă prudenţă şi reţinere în:
2.2. Morfologia ganglionilor
1. a nu interpreta ca şi adenopatie un ganglion
Trebuie să precizăm că: normal;
• Forma este sferică, ovoidală şi multilobată; 2. a interpreta o adenopatie în context clinic
• Limitele şi conturul sunt precise, date de evolutiv;
grăsimea mediastinală; conturul “flou”, 3. a evita capcanele de diagnostic pozitiv;
cu pierderea lizereului grăsos constituie
4. a şti să rămână adesea la adenomegalie.
argument foarte serios pentru adenopatie de
natură inflamatorie sau malignă!
Sunt de reţinut două aspecte: 2.3. Clasificarea etiologică a adenopatiilor
• netitatea conturului nu exclude natura mediastinale
malignă intracapsulară;
Etiologia adenopatiilor mediastinale este foarte diversă.
• un ganglion normal nu dă compresie asupra Astfel deosebim următoarele trei categorii:
organelor vecine;
I. Adenopatii non-neoplazice, granulomatoase;
• structura internă:
II. Adenopatii limfomatoase;
• omogenă cu densitate tisulară între 30-60 UH. III. Adenopatii metastatice ale cancerelor extra-
• centrul poate fi hipodens, dând aspect în toracice.
cocardă. I. Adenopatii non-neoplazice, granulomatoase
• administrarea de contrast creşte densitatea În această grupă sunt cuprinse:
evidenţiind hipervascularizaţia.
• simplă inflamaţie poate face să crească
1. Adenopatiile din sarcoidoza pulmonară: 25
densitatea după contrast, după radio- sau • de volum mediu, necompresive,
chimioterapie, (toate adenopatiile pot deveni necoalescente;
hipodense); • cu contur net, separate unele de altele;
• calcificările nu trebuie interpretate ca sechele • cu topografie hilară bilaterală şi latero-
post-TBC - ele pot apare şi după chimioterapie, traheală;
iar • în asociere de leziuni alveolare şi interstiţiale;
• odată apărute calcificările nu trebuie • CT apreciază starea parenchimului şi avansarea
considerate ca fiind aparţinătoare unui fibrozei, cu străpungerea ţesutului conjunctiv
ganglion “mort”, pentru că el poate fi atins de şi apariţia formelor pleurale şi mediastinale de
un limfom sau de o metastază! sarcoidoză;
2. Adenopatiile tuberculoase:
N.B.: în practică, criteriile densitometrice rămân
aleatoare privind densitatea ganglionilor! • examenul CT este util în diagnosticul
complicaţiilor din TBC;
Criteriile de număr şi dimensiune:
• examenul CT apreciază eventuala evoluţie spre
• un grup ganglionar normal nu depăşeşte un fibroză mediastinală evolutivă, cu atingerea
număr de 3-5 elemente pe secţiunea de 10 venei cave superioare, etc;
mm;
3. Adenopatiile din histoplasmoză şi afecţiuni
• dimensiunea normală admisă: 5-10 mm. bacteriene banale:
Unii autori apreciază dimensiunile ganglionilor în • adenite cu sechele de evoluţie benignă;
funcţie de sediu; astfel după Glazer avem următoarele
dimensiuni: • calcificări ganglionare (“rest de patologie” ce
poate deveni activă!)[36,37]
• pentru ganglionul para-traheal superior: 7 mm;
4. Adenopatiile din pneumoconioze.
II. Adenopatii limfomatoase (limfogene) • aspectul omogen, cu densitate scăzută,

cu încărcare scăzută, redusă la contrast;
Limfoamele mediastinale prezintă un tropism net în
special pentru mediastinul anterior unde se găsesc două • absenţa calcificărilor;
treimi din limfoamele hodgkiniene.
• prezenţa altor localizări, pe alte grupuri
Limfoamele non-hodgkiniene au o repartiţie inversă şi ganglionare ale mediastinului.
cel mai adesea (50%) sunt cantonate pe un singur grup
ganglionar.
III. Adenopatii metastatice ale cancerelor extra-
Examenul CT intervine la trei nivele:
toracice
1. pentru stadializarea completă pre-terapeutică
Constituie o eventualitate rară pentru o adenopatie de
dovedită histologic:
mediastin:
• apreciază extensia;
1. metastazare din sfera ORL (din cauza
• face bilanţul retroperitoneal, hepatic, comunicării dintre lanţurile cervicale
renal subfrenic ! anterioare şi mediastinale anterioare);
2. pentru evidenţierea unei eventuale recidive 2. metastazare din cancerul mamar:
sub tratament:
• invadează masiv mediastinul anterior;
• evidenţiază recidiva;
• cel din cadranele interne metastazează
• evidenţiază formarea de chiste după prin ganglionii mamari interni.
radioterapie;
3. metastazare din cancerul genito-urinar - prin
• evidenţiază atingerea timică; canalul toracic;
• demonstrează masele tumorale reziduale 4. metastazare din melanoame: dau metastaze în
după tratament. funcţie de topografie şi sunt hiperdense;
3. pentru stabilirea locului examenului CT în 5. metastazare din tumorile carcinoide şi cancerul
diagnosticul unei mase tumorale ce poate tiroidian, rare şi hipervascularizate.[41]
fi limfomatoasă, fără să existe examen
histopatologic. Important de reţinut ca o recomandare
personală: radiologul trebuie să reflecteze bine
În favoarea unui limfom pledează: şi să fie ponderat în privinţa examenului CT al
• masele voluminoase, coalescente, mediastinului.
compresive, cu invadarea venei cave
25 superioare;
Criterii de mărime pentru nodulii limfatici mediastinali

(Glazer, 1985, adaptată după clasificarea AJCC/UICC din 1996)
Staţie Descriere Mărime normală
2R Noduli paratraheali superiori drepţi <7 mm
2L Noduli paratraheali superiori stângi <7 mm
4R Noduli paratraheali inferiori drepţi <10 mm
4L Noduli paratraheali superiori stângi <10 mm
5 Noduli subaortici aortopulmonari <9 mm
6 Noduli paraaortici (mediastinali anteriori) <8 mm
7 Noduli subcarenali <11 mm
8R Noduli para-esofagieni drepţi <10 mm
8L Noduli paraesofagieni stângi <7 mm
10R Noduli hilari drepţi < 10 mm
10L Noduli hilari stângi <7 mm
(După Prokop şi Galanski, 2003, modificat)

Localizarea şi morfologia CT a maselor mediastinale
Mediastinul anterior Mediastinul mijlociu Mediastinul posterior

Mase solide Timom, carcinom timic Noduli limfatici Tumoră neurogenică
Guşă Limfom non Hodgkin Noduli limfatici
Noduli limfatici Tumoră Castleman Limfom non Hodgkin
Boala Hodgkin Guşă Guşă (rar)
Tumora cu celule germinative Paragangliom Tumori esofagiene
Adenom paratiroidian Hematopoieză
extramedulară
Tumori mezenchimale
Mase chistice Chist timic Chist bronhogenic Chist neurogen
Teratom Chist pericardic Chist enterogen
Chist dermoid Pseudochist pancreatic
Guşă Meningocel
Calcificări Teratom Noduli limfatici: Neuroblastom
tuberculoză, sarcoidoză,
Chist dermoid Ganglioneurom
silicoză
Tumoră malignă cu celule Neurom
Guşă
germinative
Guşă
Guşă
Elemente Lipom Lipomatoză Varice esofagiene
grăsoase
Timolipom Anomalii de venă azigos
Teratom
Chist dermoid
Leziuni vasculare Anevrism aortic Anevrism aortic Hernie Bochdalek

Anevrismul sinusului Hernie hiatală 25
Valsalva
Acalazie
Anevrism de arteră
pulmonară
Anomalie de drenaj venos
pulmonar
Anevrism de arteră
coronară
Pseudomase Hernie Morgagni
(După Prokop şi Galanski, 2003, modificat)
3. Diagnosticul CT al ganglionilor limfatici patologici

Explorarea CT este metoda imagistică strict direcţionată • beneficiind de avantajele CT, nodulii limfatici
pentru a ne oferi cele mai multe date despre nodulii pot fi caracterizaţi ca zone cu densitate
limfatici mediastinali: omogenă, calcificări, zone necrotice cu
densitate scăzută, sau cu intensificare după
• măsurarea precisă a dimensiunilor ganglionilor
administrarea de contrast i.v.;
limfatici anormali;
• de asemenea se poate evidenţia extensia
• evaluarea morfologică cu claritate a
invaziei limfatice în structurile mediastinale
ganglionilor limfatici anormali;
de vecinătate, cum ar fi V.C.S., arterele
• evaluarea radio-densitometrică şi a pulmonare, căile respiratorii;
caracteristicilor interne pre şi post-contrast i.v.
• puncţia biopsie cu ac fin poate stabili
a ganglionilor limfatici anormali.
diagnosticul histo-patologic în cazurile în care • de asemenea este important de precizat că

intervenţia chirurgicală este contraindicată. metastazarea trebuie evaluată cu mare atenţie
pe baza staţiilor limfatice şi drenajului pe cale
• este important de precizat faptul că recent s-a
limfatică ce pleacă de la tumora primară.
constatat că există diferite căi de extindere pe
căile limfatice toracice, precum în cancerul
pulmonar, de sân, cancer esofagian, limfoame
şi mezoteliomul malign
4. Nodulii limfatici măriţi

Nodulii limfatici măriţi sunt destul de frevenţi în bolile Pe de altă parte nu trebuie să tratăm cu superficialitate
neoplazice şi cele de natură inflamatorie. hipertrofia de ganglioni limfatici în absenţa unui proces
expansiv semnificativ.
Orice dimensiune de nodul ganglionar care trece de
10 mm este considerată patologică, cu excepţia zonei Tot în aceeaşi ideie nu trebuie să uităm că există
subcarinale. noduli limfatici mediastinali metastatici de la un
cancer bronhogenic, care să nu fie măriţi patologic,
În fazele de debut ale unor numeroase boli, există
dar care în ciuda dimensiunilor normale ar putea fi
posibilitatea de a nu se constata măriri de ganglioni
atinşi de torentul limfatic canceros!!!
limfatici, în unele situaţii chiar în lipsa unui proces
patologic; în acest sens este extrem de important Personal, consider că sunt de acord cu faptul
de reţinut că mai mult de 40% dintre pacienţii cu că aproximativ 30% dintre pacienţii cu cancer
noduli limfatici metastatici în cadrul unui carcinom bronhogenic fără evidenţierea metastazelor pe cale
bronhogenic pot să nu prezinte noduli limfatici de limfatică la chirurgie pot evolua cu mărirea de noduli
dimensiuni patologice la explorarea CT!! limfatici la explorarea CT!!
25
Fig. 25-1: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă multiple adenopatii ganglionare supra-aortice,
para-aortice stângi precum şi în fereastra aorto-pulmonară, de dimensiuni patologice, respectiv peste 20 mm în
diametrul axial, pe alocuri confluente.
4.1. Evaluarea CT a morfologiei nodulilor Noduli limfatici de tipul II:

limfatici • blocul adenopatic dezvoltat odată cu progresia
bolii de bază,
La pacienţii cu afectări ale nodulilor limfatici se pot • procesul patologic interesează mai mulţi
vizualiza la examinarea CT trei tripuri de afectare, care noduli apartinând aceleiaşi grupe,
pot fi importante în diagnosticul diferenţial.
• extensie la ţesutul grăsos mediastinal
Noduli limfatici de tipul I: înconjurător,
• noduli discret mariţi în volum,
• hipertrofiaţi, • fuziunea mai multor noduli limfatici cu
• înconjuraţi de ţesut grăsos care le conferă apariţia unei mase mediastinale,
contur precis, • conturul nodulilor este slab definit fără a se
• margini bine delimitate, conturul păstrat, putea vizualiza delimitarea între noduli,
• este asociat tuturor cauzelor de adenopatie • indică extensia bolii prin interesare de capsulă,
mediastinală.
• în evoluţie asociază reacţie inflamatorie şi fibrotică, postiradiere; de asemenea a fost descrisă la pacienţii cu
• sunt caracteristici infecţiilor bolilor blastomicoză, histoplasmoză, amiloidoză, sclerodermie
granulomatoase şi neoplazice. şi boala Castleman.
Noduli limfatici de tipul III: Rareori apar calcificări în limfoamele netratate sau în
• afectare mediastinală difuză, adenopatiile metastatice din adenocarcinoame, iar
dacă apar, apar ca metastaze de la nivelul colonului.
• ţesutul conjunctiv şi grăsos mediastinal este
infiltrat difuz şi nu se mai pot evidenţia noduli S-au constat apariţia de calcificări în metastaze de la
limfatici sau mase adenopatice, nivel bronhoalveolar asociate psamomului.
• caracteristic grăsimea mediastinală înlocuită – Calcificările tumorale cel mai frecvent sunt striate sau
densităţi de ţesuturi moi, difuze - mai pot fi întâlnite în sarcomul osteogenic
• diagnosticul în aceste cazuri este dificil, de metastatic, la pacienţii cu sarcom osteogenic extraosos
aceea se compară densităţile de atenuare a intratoracic.
ţesuturilor moi cu grăsimea subcutanată,care
Noduli limfatici mediastinali şi hilari calcificaţi au fost
în acest caz au densităţi similare la acelaşi
descrişi la pacienţi cu SIDA, cu infectii cu Pneumocistis
nivel de scanare,
carini şi la pacienţii ce primesc profilactic pentamidină
• sunt caracteristici pentru limfom, în aerosoli (posibil ca un efect de vasculită necrotizantă
carcinomatoza nediferenţiată, infecţii ce duce la infarct al ţesutului urmate de calcificari
generalizate şi mediastinita granulomatoasă. distrofice).
4.2. Evaluarea CT a atenuarii nodulilor De asemenea calcificările indică în mod frecvent
limfatici prezenţa unei boli cronice şi trebuie ţinut cont de
faptul că nodulii limfatici intens calcificaţi pot rămîne
CT poate fi utilizată pentru evaluarea densităţilor funcţionali şi predispuşi să fie implicaţi în alte procese
nodulilor limfatici pre şi postcontrast iv. metastatice.
Creşterea în volum a nodulilor limfatici este nespecifică,
prezentând atenuare de tip ţesuturi moi.
4.4. Noduli limfatici necrotici şi /sau
Ganglionii pot fi calcificaţi sau cu densitate scazută sau
necrotici.
hipodenşi
Se pot opacifia postcontrast intravenos. Nodulii limfatici care rămân hipodenşi după
administrare de contrast iv cu sau fără încărcare
4.3. Noduli limfatici calcificati periferică au fost descrişi la mai multe entităţi
patologice.
Calcificările nodulilor limfatici apar frecvent la pacienţi
cu boli granulomatoase – TBC, histoplasmoză, infecţii Caracteristic nodulii limfatici hipodenşi indică prezenţa 25
fungice, sarcoidoză, dar pot fi vizualizaţi şi în alte necrozei şi apar frecvent în TBC, infecţii fungice,
afecţiuni. neoplazii, carcinom metastatic şi limfoame.
Calcificările pot fi dense, omogene, cu striaţii, în coajă
de ou sau slab definite, de cele mai multe ori fiind
măriţi de volum.
4.5. Încărcarea cu substanţa de contrast
intravenoasă a nodulilor limfatici
Nodulii calcificati sunt frecvent vizibili, iar nodulii
limfatici hilari calcificaţi se asociază cu noduli Nodulii limfatici care fac priză de contrast sunt
mediastinali calcificaţi. vascularizaţi şi apar la examinare CT cu atenuare
Calcificările amorfe pot fi identificate la nivelul crescută.
nodulilor limfatici pretraheali şi prevasculari. Distribuţia substanţei de contrast la nivelul tumorilor
Asociază de cele mai multe ori colecţie lichidiană sau a ganglionilor limfatici depinde de mai mulţi
pleurală în cantitate mare parţial închistată mai frecvent factori:
pe partea dreaptă, ce conţine focare cu densitate de • fluxul sangvin,
ţesut moale şi apare ca o determinare secundară a unui • cantitatea totală şi concentraţia substanţei de
carcinom de colon. contrast injectate,
Calcificările dense sunt tipice pentru infecţii • distribuţia acesteia între spaţiul vascular şi
granulomatoase vechi sau sarcoidoză. extravascular
Calcificările în coajă de ou indică prezenţa calciului • funcţia renală.
în periferia ganglionului, dar poate asocia şi calcificări Diagnosticul diferenţial al nodulilor limfatici cu priză
centrale. de contrast este limitat şi cuprinde următoarele entităţi:
Aceste calcificari sunt specifice pentru silicoză, • boala Castleman,
penumoconioză, sarcoidoză şi tuberculoză dar • limfadenopatiile angioimunoblastice,
pot apărea şi la pacientii cu limfom Hodgkin
• metastazele vasculare în mod special ale Prezenţa nodulilor limfatici hilari este tipică pentru
carcinomului renal, papilar tiroidian şi sarcoidoză, iar în absenţa acestora pe radiografiile
bronhopulmonar cu celule mici. pulmonare la un pacient cu adenopatii mediastinale
prezente ar trebui reevaluat diagnosticul.
Priza de contrast este prezentă şi la nivelul adenopatiilor
mediastinale şi hilare din cadrul sarcoidozei. Adenopatiile izolate, adenopatiile mediastinale ce
nu asociază adenopatie hilară infirmă diagnosticul de
La unii pacienţi cu TBC ganglionară se poate observa
sarcoidoză.
încărcare semnificativă cu substaţa de contrast, dar cu
aspect inomogen. La examinarea CT creşterea dimensiunilor nodulilor
limfatici la pacienţii cu sarcoidoză se poate vizualiza în
Diagnosticul diferenţial între nodulii limfatici încărcaţi
peste 85-95% din cazuri, iar marea majoritate a acestor
postcontrast şi mase mediastinale cu priză de contrast
noduli sunt localizaţi atât la nivel hilar cât şi la nivel
poate fi dificil.
mediastinal.
Mase mediastinale încărcate postcontrast fără
La pacienţii care asociat sarcoidozei prezintă
legatură cu nodulii limfatici includ glanda tiroidă
adenopatii examinarea CT evidenţiază modificări după
sau paratiroidiană substernală, tumori carcinoide,
cum urmează:
limfangiom, paragangliom.
• spaţiul paratraheal drept,
• fereastra aortopulmonară,
• hil,
4.6. Localizarea adenopatiilor
• spaţiul subcarinal,
mediastinale
• spaţiul prevascular,
Diagnosticul diferenţial al adenopatiilor mediastinale • mediastin posterior (în ordinea frecvenţei).
depinde cel puţin în parte de localizarea lor
Afectarea ganglionară bilaterală simetrică se
predominantă la nivelul mediastinului mijlociu (noduli
vizualizează mai bine pe examinarea CT decît pe
paratraheali, subcarinali şi de la nivelul ferestrei aorto-
radiografiile pulmonare standard.
pulmonare) şi/sau noduli hilari prevasculari mamari
interni, paracardiaci sau de la nivelul mediastinului La pacienţii cu limfom Hodgkin în peste 85% din
superior. cazuri s-au evidenţiat afectări intratoracice ganglionare,
ce interesează mediastinul superior (prevascular,
Aproximativ 30% dintre pacienţii cu cancer pulmonar
pretraheal şi aortopulmonar) - absenţa acestor noduli
prezintă metastaze ganglionare mediastinale în
mediastinali ar trebui să pună sub semnul întrebării
momentul diagnosticului.
diagnosticul de limfom Hodgkin.
Cancerul pulmonar interesează de cele mai multe ori Similar prezenţa nodulilor paracardiaci prezintă
25 grupele ganglionare din mediastinul mijlociu.
importanţă diagnostică datorită faptului că afectarea
Tumorile localizate la nivelul lobului superior stîng lor este frecvent de origine malignă (apare în limfoame,
interesează predominant nodulii din fereastra aorto- carcinoame metastatice şi mezotelioame).
pulmonară sau mediastinul anterior (prevascular). Capacitatea de a localiza nodulii limfatici de
Tumorile de la nivelul lobilor inferiori tind să afecteze dimensiuni crescute este importantă pentru protocolul
ganglionii din lanţurile subcarial si paratraheal drept. preoperator al cancerului pulmonar.
Tumorile lobului pulmonar drept afectează în principal La pacienţii cu neo pulmonar CT poate evalua
nodulii paratraheali. morfologia ganglionară.
La pacienţii cu neoplasm pulmonar adenopatiile Examenul CT poate diferenţia bolile intra şi
localizate în alte zone decît cele tipice descrise mai sus extraganglionare în cazurile în care tumora depăşeşte
indică prezenţa de afectări ganglionare fără legătura cu capsula ganglionară.
tumora principală. De asemenea se pot evalua efectele adenopatiilor
90% dintre pacienţii cu sarcoidoză dezvoltă asupra structurilor adiacente; pacienţii care prezintă
limfadenopatii la un moment dat din evoluţia bolii. semne de paralizie a nervului laringian recurent sau
compresie a căilor aeriene, evidenţierea pe examenul
Frecvenţa afectării nodulilor limfatici în această boală
CT a unor modificări anatomice adiacente, evită
este dupa cum urmează:
investigaţiile invazive.[13]
• ganglioni hilari (85-95%),
• regiunea paratraheală dreaptă (75%),
• fereastra aortopulmonară (50-75%),
• spaţiul subcarinal (20%),
• mediastinul anterior (10-15%).
IV. PATOLOGIA MEDIASTINALĂ PE ETAJE
1. PROCESELE EXPANSIVE DE MEDIASTIN ANTERIOR

Formatiunile cel mai des prezente în mediastinul ţesut tiroidian situat la baza limbii ca o masă de
anterior sunt leziuni tiroidiene şi timice, teratoame şi ţesut moale.
limfoame.
• Pacienţii de obicei sunt asimptomatici, dar uneori
Tumorile mezenchimale sunt rare. pot prezenta disfagie, disfonie, dispnee; clinicianul
este alertat de simptomele de hipofuncţie/
CT este utilizat pentru investigarea aspectelor suspecte
hiperfuncţie a glandei sau de masa cervicală
la radiografia toracică şi pentru stadializarea tumorilor
detectată o dată cu examenul clinic.
deja cunoscute.
• Imagistica este mai de folos în evaluarea glandei
1.1. LEZIUNILE GLANDEI TIROIDE mărite în volum.
• Glanda tiroidă ocupă spaţiul visceral, constând Guşa tiroidiană reprezintă o afecţiune benignă a
din doi lobi, aflaţi de o parte si de alta a căilor glandei sub forma unei mase de ţesut care depăşeşte
respiratorii. Polul superior ascensionează până la greutatea de 50g.
nivelul cartilajului tiroidian, iar corpul glandei stă • Guşa poate fi întâlnită în numeroase situaţii şi este
pe cartilajul cricoid şi trahee; cei doi lobi sunt uniţi clasificată ca simplă sau multinodulară;
printr-un istm situat median, anterior de trahee.
• Aspectul CT al glandei este variabil, însă mărirea
• În general glanda tiroidă este intens hiperdensă glandei este neomogenă şi adesea asimptomatică;
comparativ cu grupele musculare din zonă datorită
conţinutului crescut de iod, fapt obiectivat pe • Ocazional unele guşe prezintă calcificări şi în mod
secţiunile non-contrast; administrarea de contrast virtual toate se intensifică;
este urmată de intensificarea marcată a ţesutului. • Guşa poate descinde în mediastin, în
• Glanda tiroidă are originea din epiteliul compartimentul mediastinal anterior; semnele
foramenului cecum, o mică zonă dispusă la CT care indică originea tiroidiană arată asocierea
unirea celor 2/3 anterioare cu 1/3 posterioară a intimală al polului superior al masei tiroidiene
limbii – acest ţesut descinde ventral în perioada cu glanda tiroidă, cu valori de densitate crescute,
de dezvoltare embriologică şi rămâne anterior de comparativ cu ţesutul de vecinătate;
trahee; acest ţesut poate fi găsit oriunde de-a lungul
căii de migrare.
• Prezenţa calcificărilor şi persistenţa intensificării
post-contrast a masei de ţesut în imediata vecinătate 25
• Ţesutul lingual tiroidian contribuie în 90% la a traheei reprezintă semne CT importante în
existenţa ţesutului ectopic tiroidian, reprezenând stabilirea diagnosticului pozitiv;

Fig. 25-2: Explorarea CT simplă pune în evidenţă un proces expansiv cu punct de plecare tiroidian, cu structură
polinodulară, situat parţial retrosternal, necrozat la polul superior drept, confirmat şi de reconstrucţiile în plan
25 coronal şi sagital-aspect CT de guşă cervicală polinodulară parţial retrosternală.
• Mărirea generalizată a glandei poate fi cauzată prezenta hemoragie şi degenerare chistică;
de unele boli difuze precum tiroidita Hashimoto,
• Descoperite uneori incidental în cadrul unor
cea mai frecventă afecţiune inflamatorie cronică;
examinări pentru alte afecţiuni, examenul
tiroidita Reidel este un alt proces inflamator cronic,
CT evidenţiind o leziune omogenă, cu valori
caracterizat prin fibroză extensivă;
densitometrice uşor diferite faţă de restul
Bola Graves, cunoscută ca şi guşă toxică difuză, glandei;
cauzează mărirea glandei, fiind asociată cu manifestări
• Zonele heterogene se datoresc hemoragiei.
oculare (proptosis, lărgirea muşchilor extraoculari,
interesarea grăsimii orbitale, etc.). • Cancerul tiroidian afectează tinerii şi persoanele de
vârstă medie, în special femeile, de două ori mai
Nodulii solitari ai glandei tiroide sunt cel mai bine
mult ca bărbaţii. Cele mai multe cancere tiroidiene
evaluaţi prin PBAF.
sunt bine diferenţiate;
Chisturile tiroidiene reprezintă cea mai frecventă
- Carcinomul papilar tiroidian are o incidenţă
cauză a unor mase palpatorii cervicale, care trebuie
de 55-75% din cancerele tiroidiene;
explorate cu multă grijă, având în vedere raporturile
• Creşterea este lentă, tumora extinzându-
de vecinătate importante cu unele structuri vasculo-
se eventual spre muşchii paralaringieni,
nervoase.
ganglionii cervicali şi plămân;
Tumorile glandei tiroide sunt reprezentate în principal • Prognosticul este în general favorabil
de adenoamele tiroidiene benigne şi formaţiunile pentru pacienţii până în 40 de ani; după
tumorale maligne. această vârstă prognosticul este rezervat;
• Aproape 50% din pacienţi prezintă
• Adenoamele tiroidiene sunt mase benigne care cel
metastaze nodulare în momentul
mai des prezintă noduli cu creştere lentă, uneori
prezentării la medic şi mai mult de 20%
asociate cu hipertiroidism.
din bolnavii cu adenopatii prezintă
• De obicei aceste leziuni cu creştere lentă pot afecţiuni oculte ale glandei tiroidiene;
• Apariţia limfadenopatiilor metastatice în • Limfomul glandei tiroide poate fi primar sau

cadrul carcinomului papilar este uneori secundar.
bizară la examinările imagistice; • Limfomul primar are o incidenţă de 8% din
• Cancerul amigdalian şi nazofaringian pot malignităţile tiroidiene, observat de obicei la
prezenta adenopatii ganglionare similare pacienţii de vârstă medie şi bătrâni, femeile
cu cele din carcinomul papilar; fiind mai des afectate;
• Mai mult de 80% din pacienţi au avut în
• Invazia traheala, esofagiană şi înglobarea
antecedente tiroidită Hashimoto; 25% au
carotidiană conduc spre un prognostic
disfagie şi 15% paralizie de nerv laringean
rezervat.
recurent;
- Carcinomul folicular reprezintă 15-20% • Limfomul sistemic interesează glanda tiroidă
din malignităţile tiroidiene, extinzându-se în 10% din cazuri;
predominant pe cale hematogenă.
• Examinarea CT pune în evidenţă o masă
- Carcinomul medular este rar, cu o incidenţă omogenă, cu infiltrarea structurilor de
de 5% dintre carcinoamele tiroidiene. vecinătate, dar uzual mai puţin frecvente decât
• Metastazele ganglionare şi osoase carcinomul anaplastic tiroidian.
sunt mai frecvente ca în alte forme de Creşterea voluminoasă a tiroidei, determinând apariţia
malignităţi tiroidiene bine definite; unei mase intratoracice, poate rezulta din hiperplazie
• Se poate asocia cu neoplazia endocrina (deficit de iod, hiperparatiroidism) sau în urma unui
multiplă II-a (sindromul Sipple) si II-b proces inflamator (tiroidita Hashimoto, Riedel).
(neuroame mucoase +feocromacitom). Semiologie CT
- Carcinomul anaplastic: Prezenţa unei formaţiuni intratoracice reprezintă
• Are o incidenţă de 5% din malignităţile de obicei o extensie caudală a ţesutului tiroidian
tiroidiene; ortotopic; descoperirea unui pedicul ce face
legatura între tiroidă şi o masă intratoracică certifică
• Istoric lung de guşă înainte de stabilirea diagnosticul.
diagnosticului; Rareori această legatură este foarte subţire şi nu se
• Simptomele sunt date de dureri la nivelul vizualizează la CT. Intensitatea ţesutului tiroidian
gâtului, dispnee, disfagie, concomitent creşte după administrarea substanţei de contrast (de
cu o masă cervicalăcu dezvoltare rapidă; obicei cu peste 40 UH).
• Examenul CT evidenţiază o masă largă În 75-80% din cazuri, guşa intratoracică are origine
izodensa, cu calcificări şi necroză; în istmul sau polul inferior tiroidian şi se extinde în
• Aproape 50% din bolnavi prezintă
mediastinul anterior; în 20-25% din cazuri porţiunile
posterioare hiperplazice ale tiroidei se deplasează
25
necrozate şi invazia structurilor de posterior sau lateral de trahee, sau foarte rar posterior
vecinătate. esofagului şi se extinde în mediastinul posterior (mai
frecvent în partea dreaptă decât pe stânga).

25
Fig. 25-3: Examenul CT toracic simplu pune în evidenţă un proces expansiv toraco-mediastino –pleuro – pulmonar
având ca punct de plecare lobul stâng al glandei tiroide de unde acesta descinde în sens caudal retrotraheal în
mediastinul posterior, producând bascularea anterioară a traheei şi deplasând esofagul la dreapta având dimensiunile
de 10/6 cm şi având calcificări de dimensiuni variabile în masa ei. Concomitent în etajul mijlociu al mediastinului
anterior se constată prezenţa unui alt proces expansiv de formă ovoidală, structură omogenă şi contur bine delimitat,
având dimensiunile de cca 5/4 cm.
Masa tiroidiană intratoracică suferă regresie cu

formarea unor elemente chistice şi calcificări circulare,
nodulare sau în formă de coajă de ou.
Fig. 25-15: Explorarea CT toraco-mediastinală cu contrast intravenos pune în evidenţă un proces expansiv de lob stîng
tiroidian, care se extinde în sens caudal, lateral şi posterior de trahee, avînd polul inferior sub manubriul sternal, extins
pînă la jumătatea acestuia; procesul este intens iodofil la periferie, avînd zone hipodense în interior, verosimil produse
prin necroza de ţesut tiroidian – aspect CT de proces expansiv de lob tiroidian stîng plonjant în mediastinul superior,
etajul anterior.
Transformările maligne pot fi diagnosticate doar după

semnele secundare cum ar fi modificările infiltrative şi
mărirea ganglionilor limfatici; tumora poate produce
compresiuni semnificative şi îngustarea traheei.
25

Fig. 25-5: Explorarea CT cervicotoracică pune în

evidenţă o glandă tiroidă crescută în dimensiuni contur
polilobat, cu extensie retrosternală şi cu structura
inomogena prezentând multiple formaţiuni nodulare
hipodense diseminate, cu devierea traheei spre dreapta.
25
1.2. Evaluarea CT a bolii paratiroidiene pe injectomat, Cates & all. a demonstrat prezenţa
adenoamelor paratiroidinene la 81% dintre pacienţi.
Glanda normală nu poate fi identificată la examenul La pacienţii cu hiperparatiroidism primar, explorarea
CT. Adenoamele paratiroidiene şi glanda hiperplazică chirurgicală cu rezecţia ţesutului paratiroidian este
sunt de obicei mici, dar pot varia între 0,3-3 cm; rar curativă în 90-95% din cazuri.
sunt mai mari şi astfel pot fi identificate pe radiografia Persistenta unui hiperparatiroidism urmând rezecţiei
plană. Când sunt vizibile la examenul CT, sunt chirurgicale sugerează prezenţa unui adenom
omogene. Adenoamele cu vascularizaţia compromisă paratiroidian ectopic sau o glandă hiperfuncţională.
postchirurgical pot fi chistice. Rar, adenoamele Aproape 50% din aceşti pacienţi prezintă o glandă
paratiroidiene apar calcificate. paratiroidiană ectopică mediastinală; 2/3 dintre acestea
Nu există un criteriu CT care să diferenţieze hiperplazia sunt localizate în mediastinul superior mai precis în
de carcinom. Leziunile paratiroidiene din mediastinul partea posterioară a şanţului traheoesofagial şi 1/3 în
anterior se localizează de obicei în zona timusului şi mediastinul anterior adesea în relaţie cu timusul.
pot fi adesea confundate cu resturi timice, timoame Ţesutul paratiroidian ortotopic este localizat la polii
mici, sau mici noduli limfatici. superior şi inferior al glandei tiroide. Explorarea prin
O sursă importantă de erori o constituie confuzia între rezonanţă magnetică este considerată investigaţia de
adenomul paratiroidian şi cel tiroidian. Asocierea între elecţie datorită semnalului caracteristic al ţesutului
boala tiroidiană şi paratiroidiană este cunoscută: 30% paratiroidian dar şi tomografia poate avea rezultate
dintre pacienţii cu boală paratiroidiană demonstrează similare.
şi prezenţa unei afectări tiroidiene. Adenoamele ectopice apar ca formaţiuni rotunde
Eficacitatea detectării anomaliilor paratiroidiene sau ovalare cu densitate de ţesut moale sau uşor
depinde de tehnica scanării. Utilizând secţiuni hipoatenuate, cu diametru de 0,5-3 cm (majoritatea
continue de 5 mm de la nivelul osului hyoid până la sub 2 cm) situate la baza timusului, în porţiunea
carina, reconstrucţii şi substanţă de contrast 50 ml superioară a mediastinului anterior.
Adenoamele situate în şanţul eso-traheal, pot fi

greu diferenţiate de nodulii limfatici sau vene, pe
secţiunile axiale; reconstrucţia multiplanară după
injectarea substanţei de contrast ajută în aceste cazuri
diagnosticul, deoarece prezintă o intensificare marcată
a imaginii după admistrarea contrastului.
25
Fig. 25-4: Explorarea CT toraco-mediastinală simplă pune în evidenţă un proces expansiv de etaj superior al
mediastinului anterior, avînd ca punct de plecare glanda tiroidă, care exercită efect de masă asupra traheei,
aceasta fiind basculată anterior şi oblic la dreapta; procesul prezintă în interior calcificări de dimensiuni variate şi
exercită compresiune asupra crosei aortice, care este împinsă caudal – aspect CT de guşă retrosternală, plonjantă în
mediastinul anterior.
1.3. EXPLORAREA CT A TIMUSULUI Notă: această propagare plexiformă va

trebui să fie diferenţiată de timusul ectopic
ANATOMIE SI MORFOLOGIE NORMALĂ (excepţional de rar).
a. Timusul normal la copil 2. existenţa unei asimetrii de lobi la copii şi
adolescenţi.
Se prezintă sub forma unei grămezi voluminoase ce
ocupă loja timică, perfect omogenă, înainte şi după b. Timusul normal de la pubertate la 25 de ani
contrast, care se modelează după şi pe structurile Aspectul care se poate întâlni este cel de masă, cel
organelor vecine, această mulare fiind foarte tipică şi mai adesea triunghiulară sau încă bilobată, cu limite
care explică aspectul din radiologia clasică. rectilinii sau concave. Densitatea descreşte progresiv şi
Densitatea variază individual: devine inferioară celei a muşchilor.
• 20-120 UH înainte de contrast; c. Timusul normal la adult
• 30-170 UH după contrast; Timusul este vizibil la 90% din subiecţii sub 25 de ani.
La 40 de ani se întâlneşte în 60% din cazuri, iar după
Două particularităţi sunt importante de subliniat: 50 de ani procentul scade la 15%.
1. poate exista o extensie posterioară şi laterală Forma timusului: Baron individualizează 3 forme de
a timusului - ea este în continuitate cu masa timus:
timică, putând ajunge la nivel costo-vertebral,
insinuându-se între vena cavă superioară şi 1. triunghiular = 62%;
trunchiul arterial brahio-cefalic prin spaţiul 2. forma cu lobi separaţi = 32%;
latero-traheal drept.
3. forma unilobară = 6%;
25
Fig. 25-5: Explorarea CT toraco-pulmonară pune în evidenţă in etajul mijlociu al mediastinului anterior, în loja
timică, prezenţa unui proces expansiv de tip ţesut solid interpus între faţa exterioară a sternului si peretele anterior
al aortei ascendente, cu structura omogena, cu iodofilie redusă postcontrast al carui contur este trasat cu creionul
radiodensitometric - aspect CT de masă timică solidă (la un pacient cu miastenia gravis).
Dimensiunile: variabile, multe în funcţie de autori, dar N.B.: legătura cu miastenia nu trebuie ignorată
tehnica de măsurare cea mai eficientă este cea dată deoarece aproape 50% din pacienţi necesită
de Siegelmann care măsoară cea mai mare lărgime intervenţie chirurgicală.
perpendiculară pe axul longitudinal: 1,8 cm lărgime
maximă la 25 ani;
LEZIUNILE TIMUSULUI
Densitatea: variază cu vârsta
Hiperplazia Timusului:
• înainte de 25 ani: comparabilă cu a muşchilor;
• este întâlnită în tirotoxicoza, boala Addison,
• ulterior diminuează progresiv până ajunge la
LES, boala Behcet şi tiroidita Hashimoto.
valori negative, grăsoase, omogene, heterogene
Apare frecvent ca un fenomen de rebound
(-5 până la -100 UH);
în perioada de recuperare, după stress sau
• între 40-50 ani se întâlnesc doar în mod chimioterapie în special la pacienţii tineri,
excepţional insule dense în interiorul grăsimii; după chimioterapie pentru diferite afecţiuni
(boala Hodgkin, sarcoame, T.Wilms).
• la sfârşitul evoluţiei, mediastinul anterior este
“total grăsos”, involuţia fiind totală.
Conturul: în general mai net, mai convex, mai tranşant
• Hiperplazia timusului ce apare în Myastenia
Gravis este un răspuns limfoid care nu este 25
întotdeauna asociat cu mărirea glandei.
când este vorba de o masă mică; relicvele timice au un
aspect mai degrabă linear şi contur mai puţin tranşant. Timoamele benigne şi maligne
d. Variante şi limite ale timusului normal • reprezintă proliferarea non-neoplazică a
epiteliului timic.
1. Hipertrofia timică:
• poate apare la subiecţi normali; • Prognosticul tumorilor epiteliale ale timusului
este caracterizat în clasificarea lui Levine
• aspectul trebuie confirmat de context şi
şi Rosai ca făcând diferenţa între timoame
vârstă;
benigne, timoame invazive şi carcinoame
• hipertrofia timică moderată nu trebuie timice. Timoamele invazive sunt timoame
interpretată ca potologică; maligne (categ 1) cu metastaze şi invazie
2. Hiperplazia timică: locală dar sunt cito-arhitectural indinstinctibile
• este o definiţie histologică: de timoamele benigne. Carcinomul timic este
un timom malign (categ 2) cu citologie atipică.
• prezenţa de numeroşi foliculi limfoizi
cu centre germinative active în interiorul • Timoamele sunt cele mai des diagnosticate în
medularei; a 4-a decadă de viaţă. Incidenţa timoamelor
• apreciere variabilă de la autor la autor; cu Myastenia Gravis este de aproximativ 15%.
25
Fig. 25-6: Examinarea CT toraco-mediastinală post contrast intra-venos, în plan axial pune în evidenţă o formaţiune
înlocuitoare de spaţiu la nivelul lojei timice cu intensificare inomogenă, avînd contur neregulat. Pleurezie bazală
stîngă-aspect CT de timom mixt (ţesut grăsos şi solid).
• Tumorile benigne sunt nedinstinctibile de • La pacienţii cu Myastenia Gravis ar trebui

leziunile maligne dupa aspectele CT, toate utilizată substanţă de contrast non-ionică.
tumorile timice necesitând îndepărtarea Când sunt prezente simptome bulbare, e
chirurgicală. nevoie de măsuri pentru a evita o eventuală
criză miastenică.[35,44]
Semiologie CT straturile embrionare şi reprezintă aproximativ

15% din totalitatea formaţiunilor mediastinale.
Dată fiind variabilitatea dimensiunilor timusului,
Celulele germinale tumorale sunt de obicei
limitele normale nu pot fi definite la pacientul sub 20
localizate la baza timusului sau în timus. Nu există
ani.
o predominantă în funcţie de sex pentru formele
După vârsta de 20 ani, diametrul transversal maxim benigne, în schimb formele maligne afectează mai
trebuie să fie <15 mm. frecvent bărbaţii tineri (25% din cazuri).
Diametrul >15 mm, semnifică hiperplazia timică. • Celulele germinale tumorale includ teratoame
Hiperplazia de rebound după chimioterapie se poate benigne şi maligne, chistul dermoid, seminomul,
rezolva complet după câteva luni, la 25% din pacienţi carcinomul embrionar foarte rar şi coriocarcinoame.
ce prezintă creşterea permanentă a timusului cu peste
• Teratoamele conţin elemente din toate cele 3
50% faţă de dimensiunea anterioară normală.
straturi germinale, în timp ce chistul dermoid are
Timoamele benigne - tipic apar ca structuri rotunde sau origine mai mult epidermală.
ovalare, bine delimitate cu densitate de ţesut moale,
Semiologie CT
localizate anterior aortei în porţiunea superioară a
mediastinului anterior, în cazuri rare sunt localizate Chistul dermoid
mai caudal, la baza inimii.
• Ajunge la dimensiuni foarte mari având forma
• Calcificările apar în 25% din timoame, indiferent rotundă bine delimitat de o capsulă.
dacă sunt benigne sau maligne.
• Este alcătuit din unul sau mai multe chisturi, cu
• Aproximativ 30-40% din timoame sunt clasificate pereţi bine delimitaţi care pot prezenta calcificări.
ca invazive sau maligne, ceea ce înseamnă că au un
• Radiografiile toracice şi tomagrafia desciu o masă
model de creştere invaziv local. Invazia structurilor
asimetrică, unilaterală proiectată în porţiunea
adiacente caracterizându-se prin îngroşare pleurală
superioară a mediastinului anterior; rareori se poate
sau pericardică, efuzii sau eroziuni osoase la nivelul
extinde în medianstinul posterior sau în plămân.
sternului.
Conţinutul chistului este apos sau de densitate
• Obliterarea sau întreruperea planurilor grăsoase grăsoasă.
mediastinale este observată în general în timoamele
• Detecţia unor formaţiuni asemănătoare cu dinţi
invazive dar se pot observa şi în tumori neinvazive.
rudimentari, resturi celulare sau osificări sau nivel
• Extensia pleurală fără continuitate de la tumora de lichid, sunt patognomonice pentru chistul
primară apare la 15% din cazuri. Carcinoamele dermoid.
timusului nu prezintă caracteristici CT diferite
Teratoamele
de timoamele invazive şi totuşi infiltrează mai
agresiv şi determină mai frecvent noduli limfatici
mediastinali şi metastaze extratimice.[1,26,27,33]
• Au originea în cele 3 foiţe germinale şi prezintă
denstităţi CT de tip ţesut moale sau gras până la 25
densităţi calcare.
Carcinoamele timice se asociază cu sindromul
• Teratomul malign se distinge de cele benigne prin
Cushing. Nu se disting de timoame şi se
margini slab delimitate, arii necrotice mari, prin
diagnostichează prin biopsie sau rezecţie chirurgicală.
efectul de compresie şi deplasare pe care-l exercită
[22,44]
asupra structurilor vasculare mediastinale.
Chisturile timusului se dezvoltă frecvent post- • Alte celule germinale tumorale maligne sunt rar
chimioterapie sau radioterapia mediastinului. întâlnite şi se descriu ca mase solide, mai frecvent
Hemoragia chistică este frecventă şi chisturile timice lobulate decât rotunde.
arată o mare variabilitate CT a densităţii (-10 până
• Seminoamele sunt mase tumorale lobulate, iar
la 80HU) ce depinde de conţinutul în sânge vechi
densitatea este caracteristic omogenă în toată
sau proaspat, ţesut necrotic sau colesterol. Involuţia
structura lor; acest lucru le deosebeşte de alte
timusului are loc între 20-60 ani când ţesutul timic este
celule tumorale maligne (coriocarcinom, carcinom
înlocuit cu grăsime.
cu celule embrionare şi forme mixte) care tipic
Lipoamele timusului sunt tumori foarte rare, întâlnite au conţinut heterogen datorită hemoragiilor şi
la copii şi adulţii tineri. Tomografia descrie o masă cu necrozei, dar nu prezintă calcificări şi ţesut grăsos.
densitate predominant de ţesut gras; lipoamele timice • Criteriile de malignitate sunt, creşterea rapidă,
pot ajunge la dimensiuni foarte mari şi fiind tumori cu semnele de invazie locală şi metastazele la distanţă
conţinut moale, se mulează pe structurile mediastinale în plămâni, pleura sau metastazele osoase. Invazia
vecine, fără să le deplaseze. structurilor mediastinale sunt dificil de evaluat,
• Timusul este involuat la 30% din pacienţii cu boala deoarece o tumoră poate adera foarte rar la
Hodgkin. Limfadenopatia este invariabil prezentă. structurile vecine fără a le invada.
Tomografia nu poate deosebi hiperplazia de reboud • Natura benignă sau malignă a tumorii nu poate fi
de ţesutul timic normal sau invazia precoce a bolii determinată cu certitudine tomografic şi de aceea
Hodgkin. Nu există invazie pleurală în limfoame este recomandată îndepărtarea chirurgicală.
iar celulele germinale tumorale se dezvoltă din
• Tumorile masive pot deplasa sau comprima

bronşiile mari sau vena cava (10-30% din cazuri).
După administrarea de contrast, se disting din punct de
vedere CT patru tipuri de mase timice:
1. mase timice predominant solide;
2. mase timice predominant grăsoase;
3. mase timice predominant lichidiene;
4. mase timice hipervascularizate.[1,8]
1. Mase predominant solide includ:
a) timoamele (circumscrise şi invazive); • prelungiri spre lungul marginii pericardice,

unghiurile cardio-frenice din partea dreaptă; de
b) limfoame;
asemenea prin hiatusul esofagian pot ajunge în
c) seminoame; retroperitoneu prin mulajul plexiform amintit
a) Timoamele anterior;
Timoamele din punct de vedere histologic pot fi • pot da metastaze în ficat, rinichi,
predominant epiteliale, predominant limfocitare şi suprarenale;[27,33]
mixte. b) Limfoamele
Stadiile evolutive sunt următoarele: • pot invada loja timică, având aici localizare
Stadiul I: preferenţială;
• capsulă intactă; • aspect CT de tumori solide, omogene, uneori

lobulate mai mult sau mai puţin, invadante;
• grăsime pericapsulară indemnă;
• prezenţa de adenopatii mediastinale;
Stadiul II:
• dau atingere renală foarte frecventă - vezi
• străpungerea capsulei; eventuala atingere renală la examinarea
• invadarea grăsimii pericapsulare; timusului;
• adenopatii retroperitoneale frecvente;[1,24,27]
25 Stadiul III este echivalent cu malignizarea:
• invazia organelor vecine; În privinţa timoamelor trebuie să reţinem o multitudine
de aspecte:
• localizări la distanţă;
• Timoamele cu structura predominant solidă sunt
Timoamele pot fi: circumscrise si infiltrante. tumori epiteliale timice, reprezentînd cel mai
Timoamele circumscrise: comun neoplasm primar al mediastinului anterior
superior
• tumori solide, bine conturate;
• Vârsta:
• calcificări uneori prezente;
- majoritatea >40 ani;
• caracter benign;
- 70% aparţin de decada 5 şi 6;
• caracter malign tradus prin invazia grăsimii
peritimice; - mai puţin frecvent la tineri, foarte rar la copii;
• necesită exereză chirurgicală “d’emblée”; - raportul M:F = 1:1
• recidivează postoperator;[35] • Asociat cu: sindroame paratimice (40%) precum:
Timoamele infiltrante: - Miastenia gravis:
• tumori solide, adesea voluminoase, invazive, • Boala autoimună caracterizată prin
prezentând prelungiri importante; prezenţa de anticorpi anti-receptori
nicotinici de acetilcolina a membranei
• extensie regională în special în pleură şi musculare postjonctionale
pericard, parenchim, perete, vase mari;
• Slăbiciune progresivă, oboseală
• Slăbiciunea muşchilor scheletali inervaţi tumorii timice se soldează de cele

de nervi cranieni: ptoza, diplopie, mai multe ori cu îmbunătăţirea
disfagie, disartrie, salivare, dificultăţi de simptomatologiei; uneori miastenia
înghiţire gravis se poate dezvolta după excizia
chirurgicală a tumorii timice
• Niveluri serice crescute de anticorpi anti-
receptori de acetilcolina - 25% din pacienţii cu miastenia gravis
au tumori timice (în 65% din cazuri
- 54% din pacienţii cu timoame
datorită hiperplaziei timice)
au miastenia gravis; extirparea
25
Fig. 25-7: Explorarea CT toraco-mediastinală simplă şi cu contrast i.v. pune în evidenţă o zonă de formă
triunghiulară, situată în etajul superior al mediastinului anterior, cu valori de radio-densitate de tip ţesut grăsos,
neiodofilă post contrast-aspect CT de timom grăsos.
Cazurile de miatenie cu timus patologic pot fi asociate - Hipogamaglobulinemie dobândită

cu diferite aspecte CT privind timusul, cum sunt
• 10% din pacienţii cu
tumorile timice, timolipoamele şi chistele timice.
hipogamaglobulinemie dobândită au
Timectomia s-a constatat că a vindecat sau a ameliorat
tumori timice
unele cazuri de miastenie.
- Aplazia eritrocitară pura (anemie • 6% din pacienţii cu timoame dezvoltă
aregenerativă) hipogamaglobulinemie dobândită
• Absenţa aproape completă a - Sindroame paraneoplazice pot apare în
eritroblastelor măduvei şi a cazurile de carcinoid timic (10%): sindrom
reticulocitelor rezultând o severă anemie Cushing (producţie de ACTH)
normocroma şi normocitară
- 50% din pacienţii cu aplazie - SLE, artrita reumatoidă
eritrocitară au tumori timice - Cancere non timice
- 5% din pacienţii cu timoame
dezvoltă aplazie eritrocitarî
• Morfopatologia: - Asimptomatic (în 50% din cazuri este

descoperit accidental)
- Neoplasm epitelial primar de formă rotundă
sau ovală cu creştere lentă cu suprafaţă netedă - Semne de compresiune mediastinală (30%):
sau lobulată divizat în lobuli prin septuri tuse, dispnee, durere în piept, infecţii
fibroase; zone de hemoragie şi necroză pot respiratorii, raguşeală (afectarea nervului
forma chiste laringeu recurent), disfagie
• Încapsulat = capsula fibroasă îngroşată, - Semne de invazie tumorală (rare): sindromul
cu calcificări VCS.
• Local invaziv = prelungiri microscopice • Localizarea: orice localizare în mediastinul anterior;
în afara capsulei rar la nivelul gâtului, în alte compartimente
mediastinale, parenchimul pulmonar sau arborele
• Metastazant = aspect citologic benign cu
traheobronsic.
însămânţarea pleurei şi a parenchimului
pulmonar c) Seminoamele
• Carcinom timic • sunt rare;
• Histopatologia: • tumori solide, germinale, extragonadice;
- Timom bifazic (cel mai comun): elemente • aspect CT de tumori solide, cu neregularităţi
epiteliale şi limfoide în proporţii egale ale grăsimii mediastinale de vecinătate;
- Timom predominant limfocitic: > 2/3 din • localizare de la orificiul cervico-toracic până
celule sunt limfocite la pericard;
- Timom predominant epitelial: > 2/3 din celule • invazive, cu metastaze loco-regionale;
sunt epiteliale
• recidivă rapidă.
- Prognosticul nu este legat de tipul celular!
2. Mase predominant grăsoase

a) Teratoamele b) Timolipoamele
• teratoamele benigne (chiste dermoide), aspect CT • rare, asimptomatice;
caracterizat prin: • voluminoase, dau compresie pe organele
vecine;
25 • structură heterogenă;
• masă global grăsoasă, bine circumscrisă; • aspect CT de tumori voluminoase, grăsoase,
neomogene;
• densitate diferită, combinată (solid + lichid +
calcificări); • totdeauna benigne;
• teratoame maligne:
• predominante la bărbaţi;
• contur “flou”;
• invazia organelor vecine;
• compresie pe organele vecine;
Fig. 25-8: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă şi cu contrast i.v. pune în evidenţă un mic proces expansiv situat în
loja timică, de formă triunghiulară, cu valori de densitate mixte, specifice ţesutului grăsos şi solid-aspect CT de timom
mediastinal anterior etaj mijlociu.
3. Mase predominant lichidiene

a) Chistele adevărate de timus • timoamele chistice au perete mai gros;
• pleacă din canalul timo-faringian, putând fi întâlnite • pot ajunge la dimensiuni mari şi pot migra;
pe un traiect ce urmează unghiul mandibulei până
• pot simula afecţiuni pleurale dacă sunt mari;
la manubriul sternal;
• peretele chistului nu exclude posibilitatea
• CT relevă:
malignizării;
• mase rotunjite;
• cel mai adesea ele sunt surprize operatorii;
• perete bine conturat, net, fin;
• diagnosticul diferenţial:
• uni sau multiloculare;
• limfangiomul chistic;
• pot prezenta cristale de colesterol;
• chiste pleuro-pericardice aberante; 25
b) Alte mase chistice (sau chistizate):
• chiste hidatice;
• rare;
• pseudo-chiste pancreatice;

Fig. 25-9: Explorarea CT toraco-pulmonară pune în

evidenţă un proces expansiv de mediastin superior
drept, de tip chistic, cu structură relativ omogenă,
25 bine delimitat faţă de parenchimul pulmonar - aspect
CT de proces expansiv chistic de mediastin drept.
4. Masele hipervascularizate
După injectarea de contrast, hipervascularizaţia Din punct de vedere histologic se disting:

este legată de structura anatomică şi de substratul
• angioame;
morfopatologic:
• angiofibroame;
• angioamele au o încărcare accentuată cu
contrast, care face să le crească densitatea; • angiolipoame;
• hemangioamele venoase prezintă o încărcare • hemangiofibroame;
tardivă cu contrast, cu creşterea tardivă a • fibrohemangioame;
densităţii;
• limfangioame;
• formele cu componentă limfatică,
mezenchimatoasă au o reacţie la iod slabă şi • hemangioame venoase.
prelungită;
DE REŢINUT PENTRU MASELE DIN MEDIASTINUL ANTERIOR
Cu referire la cauzele privind masele tumorale din LEZIUNI CHISTICE

mediasinul anterior sunt de reţinut următoarele:
• Higrom chistic
LEZIUNI TIMICE SOLIDE:
• Chist bronhogenic
• Timom (benign, malign) – cel mai comun
• Sechestru extralobar
• Timus normal – nonatal
• Chiste timice sau dermoide
• Hiperplazie timica – la copil
• Chist pericardic (chist adevarat sau
• Carcinom timic diverticul pericardic)
• Carcinoid timic • Pseudochist pancreatic
• Timolipom ALTELE
• Limfom • Tumori neurale (nervul vag, nervul frenic)
LEZIUNI TERATOIDE SOLIDE • Paraganglioni
• Teratom • Hemangiom, limfangiom
• Carcinom celular embrionar • Tumoră mezenchimală (fibrom, lipom)
• Coriocarcinom • Tumori sternale
• Seminom • metastaze din tumori situate la nivelul
sânilor, bronhii, rinichi, tiroidă
LEZIUNI TIROIDA/PARATIROIDE
• tumori maligne primare
• Guşa substernală sau intratoracică (10% din
(condrosarcom, mielom, limfom)
cazurile de tumori mediastinale)
• tumori benigne primare (condrom,
• Adenom sau carcinom tiroidian
chist osos anevrismal, tumori cu celule
• Adenom paratiroidian ectopic: ectopia gigante)
apare în 3% din cazuri (81% în mediastinul
• Tumori primare ale pleurei sau plămânului
anterior/timus, 30% în ţesutul tiroidian, 8%
(care invadează mediastinul)
în mediastinul posterior superior)
LEZIUNI NODULI LIMFATICI
• Lipomatoza mediastinală:
• Boala Cushing
25
• Limfom (Hodgkin, NLH): pot apare în timus,
mai des întâlnite la tineri • Terapie cu corticosteroizi
• Metastaze • Hernie Morgagni/eventraţie localizată
• Hiperplazie benignă de nodul limfatic • Abces
• Limfadenopatie angioblastică
• Limfadenite mediastinale: sarcoidoza,
infecţie granulomatoasă
LEZIUNI CARDIOVASCULARE
• Artera brahiocefalică tortuoasă
• Anevrism de aortă ascendentă
• Anevrism al sinusului Valsalva
• SVC dilatat
• Tumoră cardiacă
• Plăci adipoase epicardice
2. PROCESELE EXPANSIVE DE MEDIASTIN MIJLOCIU
2.1. BOALA HODGKIN

Boala Hodgkin (sau limfomul Hodgkin, LH) prezintă o Prognosticul depinde de tipul histologic şi stadiul bolii,
incidenţă bimodala în funcţie de vârstă, cu 2 vârfuri, la iar tratamentul este ţintit pe oprirea extensiei boli.
30 şi 70 ani.
Tomografia computerizată are un rol important în
Mulţi pacienţi se prezintă cu afectarea şi a nodulilor stadializarea corectă a bolii.[37]
limfatici cervicali şi supreclaviculari.
25
Fig. 25-10: Examinarea CT toracică simplă pune în evidenţă un voluminos proces expansiv toraco-mediastino-pleuro
pulmonar cu contur policiclic, bine delimitat, omogen, care înglobează marile vase centro-hilare - aspect CT de proces
expansiv cu punct de plecare posibil limfatic.
Semiologie CT Extensia directă a limfomului de la mediastin spre

plămân sau spre peretele thoracic este însoţită în
Spre deosebire de limfoamele non-Hodgkin, boala
general cu o masă mediastinală mărită.
Hodgkin afectează predominant mediastinul anterior şi
tinde să se extindă prin contiguitate la nodulii limfatici CT-ul este avantajos în evidenţierea anormalităţilor
vecini. nodulilor limfatici mediastinali la pacienţii cu limfom.
La pacienţii cu LH mărirea nodulilor limfatici poate fi
În mediastin, ganglionii limfatici prevasculari şi
foarte varaiabilă ca şi aspect, în majoritatea cazurilor
paratraheali din mediastinul anterior sunt invadaţi.
fiind sumaţi de ţesutul moale omogen adiacent. Nodulii
Afectarea pulmonară (aprox 10-15%) este întotdeauna limfatici multipli modificaţi sunt bine definiţi şi discreţi,
însoţită de limfadenopatie hilară. opaci sau asociaţi cu infiltrate mediastinale difuze.
Mărirea concomitentă a timusului este frecventă (30% Nu este neobişnuit pentru masele nodulare limfatice
din cazuri). să apară atenuate sau necrozate după administrarea
Apariţia lichidului pleural şi edemului interstiţial substanţei de contrast.
pulmonar poate indica obstrucţie venoasă sau limfatică LH are de asemenea o predilecţie pentru afectarea
sau infiltraţie tumorală directă. timusului în asociere cu mărirea nodulilor limfatici
LH poate apărea la toate vârstele, dar apogeul îl are mediastinatinali.
în decada a 3-a şi a 8-a; reprezentând 0,5% până la Majoritatea consideră că LH are origine unifocală
1% din diagnostic malign nou în SUA. Prevalenţa este şi răspândirea este tipica prin contiguitate la noduli
mai accentuată la sexul masculin cu frecvenţa bărbat/ limfatici adiacenţi.
femeie = 1.38/1.94.
Este neobişnuit pentru LH să sară peste grupe de
Clasificarea Ann Arbor este utilizată pentru a descrie noduli limfatici şi dacă zonele adiacente mediastinului
substratul anatomic al bolii la momentul diagnosticului (porţiunea inferioară a gâtului sau abdomenul superior)
fiind într-o bună corelare cu prognosticul bolii. nu sunt afectate de LH nu mai este necesară scanarea
Radiaţiile sunt folosite pentru stadiul I şi II, cu o regiunilor precum pelvisul care este la distanţă mare
combinaţie de radiaţii şi chimioterapie sau simplă de afectarea nodulară primară. Totuşi la pacienţii cu
chimioterapie în stadiul III şi IV. Există o rată de LH mediastinal scanarea ar trebui extinsa şi să includă
vindecare la adultul suferind de LH de 75% - 80%, iar chiar şi abdomenul superior pentru că adenopatia
la copil o rată de vindecare de până la 95%. periaortică intraabdominală poate fi regasită la 25%
din pacienţii cu LH cu afectarea splinei şi a ficatului în
LH are o predilecţie pentru o afecţiune la nivel 36% respectiv 8% din cazuri.
toracic şi astfel la 85% din pacienţi se poate observa
adenopatia mediastinală prin afectarea nodulilor Este important de reţinut că nu există o corelare strânsă
limfatici prevasculari şi paratraheali. între mărimea ficatului sau a splinei şi afectarea lor cu
Dacă aceşti noduli se prezintă normali la CT,

LH. 25
adenopatia intratoracică nu poate pleda pentru LH. E important de ştiut că nu există o corelare directă
Alte interesări ale nodulilor includ: între dimensiunea splinei şi a ficatului şi gradul lor
de interesare de către LH; mai puţin de 30% din
• noduli hilari (28%), pacienţii cu afectare hepatică evidenţiată la autopsie
• noduli subcarinali (22%), aveau hepatomegalie clinică, astfel că hepatomegalia
evidenţiată CT sau MRI nu este cu valoare diagnostică.
• noduli din unghiul cardio-frenic (8%),
În acelaşi timp şi dimensiunile splinei au valoare
• noduli mamari interni (5%) limitată. Implicarea splenică este vizualizată CT sau
• noduli mediastinali posteriori (5%). MRI prin prezenţa leziunilor splenice solitare sau
multiple.
Măriri ale unui singur grup de noduli se pot depista
la anumiţi pacienţi infestaţi cu LH în special în Splenomegalia marcată este aproape întotdeauna
mediastinul prevascular. Aceasta indică prezenţa de asociată cu implicarea tumorală a acesteia.[1,24,27]
noduli sclerozati (histologic) în proporţie de 50% până
la 80% la adulţi cu LH.
2.2. LIMFOMUL NON-HODGKIN (LNH)

Cea mai frecventă cauza de limfom non-Hodgkin Este des întâlnită limfadenopatia extratoracică la nivel
primar mediastinal este limfomul limfoblastic cu celule cervical superficial cu 44%, cervical profound cu 56%,
precursoare “T”. subclavicular cu 50%, axilar cu 50%, submandibular,
submentali, parotidici, mezenterici şi inghinali.
Majoritatea pacienţilor sunt copii sau tineri adulţi, care
pot prezenta o masa medianstinală mărită a timusului Se referă la un grup heterogen de tumori cu
sau nodulilor limfatici sunt tipic observate CT. caracteristici histopatologice diverse.
Termenul de LNH se referă la un grup de afecţiuni, cu Este cea de-a treia boală malignă la copil după
aspect radiologic divers, cu aspect clinic, evoluţie şi leucemie şi procesele expansive ale SNC, însa cu totul
prognostic diferit. neobişnuita la copilul sub 5 ani.
Incidenţa LNH este în creştere mai ales în zonele La adult prevalenţa cea mai mare este în decada 6,7 de
puternic industrializate. viaţă.
Mai mulţi factori de risc au fost incriminaţi în apariţia Riscul pentru NLH este cu 40% mai mare la pacienţii
bolii, printre care expunerea la chimicale, infecţii cu sindrom de imunodeficienţă, după transplant de
virale, transplant de organe, transfuzie de sânge, istoric organe sau cu boli de colagen.
familial şi obiceiuri alimentare. În comparaţie cu LH,
Frecvent în momentul diagnosticului boala este
LNH apare mai ales la grupul mai în vârstă (55 ani)
diseminată.
precum şi la copii.
25
Fig. 25-11: Explorarea CT toraco-mediastinală simplă pune în evidenţă multiple adenopatii ganglionare prevascular,
pretraheal, hilar drept, precum şi axilar bilateral; terenul intens alergic al bolnavului şi creatinina mare au
contraindicat administrarea de contrast i.v.
Clasificarea LNH este subiectul multor studii. Institutul de tipul de limfom (folosind clasificarea WHO) şi de
national de cancer a clasificat iniţial NLH în grad jos, extensia LNH; se tratează de obicei cu chimioterapie la
mediu şi înalt pe baza histologiei, incluzând un număr pacienţii de grad intermediar sau ridicat de limfom din
de subtipuri tumorale. punct de vedere al stadiului anatomic şi la majoritatea
pacienţilor cu grad scăzut. Folosirea radioterapiei în
În 1994, Grupul Internaţional de Studiu a stabilit
primul rând este limitată la un grup mic de pacienţi cu
o clasificare bazată pe aspectele morfologice,
stadiul 1.
imunofenotipice, genetice şi clinice; în 1995 s-a
început să se lucreze la clasificarea WHO a bolilor Rolul examinărilor CT toracice la pacienţii cu LNH
maligne limfatice, folosind clasificarea R.E.A.L. este tot mai important odată cu apariţia de noi
technici precum PET deşi CT se foloseşte uzual în
Implicarea toracică este mai puţin comună la NLH (40
practica clinică. La pacienţii cu stadiul 1 şi 2 de LNH,
până la 50%) faţă de LH (85%).
CT pare totuşi să determine dacă e prezentă sau nu
Ca şi în cazul LH, cea mai comună manifestare a afecterea intratoracică pentru a ajuta în planificarea
implicării intratoracice este afectarea limfonodulilor radioterapiei.
mediastinali, deşi aspectul limfonodulilor este puţin
Spre deosebire de pacienţii cu LH la cei cu LNH
diferit.
trebuie scanat obligatoriu abdomenul, pelvisul şi
Mărirea mediastinului anterior, afectarea nodulilor regiunea cervicală, pentru ca se întâlnesc frecvent şi
mamari interni, paratraheali şi hilari sunt mai rare în alte localizări ale LNH- pentru că se presupune de la
LNH decât în LH. În schimb afectarea limfonodulilor început ca fiind multifocală.
din mediastinul superior sunt localizarile cel mai
Localizarea abdominală este mai frecventă decât la
frecvent întâlnite.
cei cu LH, fiind găsite diferite localizări: adenopatii
Rar pot fi observate calcificări la nivelul maselor periaortice, intraabdominale la 49% din pacienţii cu
nodulare. Afectarea extraganglionară este mai mult mai LNH afectare splenică la 41% din cazuri, şi hepatică la
frecventă în LNH. 14% de cazuri.
Afectarea extraganglionară include plămânul (13%), Este important de reţinut faptul că la pacienţii cu
pleura (20%), pericardul (8%) şi peretele toracic LH nu există o corelaţie în dimensiunile ficatului şi
(5%). CT-ul poate să pună în evidenţă localizarea afectarea hepatică; doar 57% din pacienţi cu LNH
intratoracică atunci când radiografia convenţională nu şi hepatomegalie au prezentat limfom hepatic la
pune în evidenţă aceata, fapt ce este foarte important examinarea histopatologică.
pentru diagnostic.
La pacienţii imundeprimaţi care prezintă sindroame de
Pentru a înţelege importanţa examinării tomografice la imundeficienţă congenitală, infecţie HIV sau terapie
pacienţii cu LNH este bine de reţinut tratamentul care imunsupresivă, incidenţa LNH este mai crescută mai
se aplică. Asociatia WHO Clinical Advisory Committee
a concluzionat ca tratamentul trebuie aplicat în funcţie
ales cu grad intermediar şi ridicat.[37]
25
2.3. Limfomul NH mediastinal primar
LNH apare localizat mediastinal într-o proporţie mică LNH mediastinal cu celule B largi (Med-DLBCL) poate
de cazuri, cele mai frecvente tipuri de celule întâlnite da determinări secundare în organe precum: rinichi,
fiind cu celule B mari şi celulele precursoare T ficat, ovare, glande suprarenale, tract intestinal şi SNC.
limfoblastice. CT a fost folosit la evaluarea pacienţilor cu Med-
LNH mediastinal cu celule B largi (Med-DLBCL) a fost DLBCL cu afectare difusă mediastinală înainte şi după
recent descris la un subtip distint de LNH, care atât tratament. S-a constatat că o tumoră reziduală de
clinic cât şi radiografic seamănă cu LH. dimensiuni mari sugerează un risc crescut de recădere.
Semiologie CT
Pacienţii afectaţi sunt de obicei mai tineri, cu o
medie de 35-45 ani, având în mod tipic localizare Limfomul non-Hodgkin prezintă un mod de răspândire
mediastinală. neuniform cu implicarea grupelor ganglionare
neobişnuite.
La aproape toti pacienţii este pusă în evidenţă o masă
mediastinală de dimensiuni mari cu contur net sau Impilcarea ganglionilor mamari şi paracardiaci precum
lobulat cu diametrul de aproximativ 10 cm. şi limfoamele izolate în mediastinul posterior sunt
sugestive pentru limfomul non-Hodgkin. Asocierea
Ariile hipodense vizibile la 50% din cazuri la CT pot
afectării extranodulare este mai comuna în limfomul
prezenta necroză, hemoragie sau degenerare chistică,
non-Hodgkin, decât limfomul Hodgkin.
iar calcificările sunt rar prezente.
Leziunile pulmonare pot să apară ca şi noduli discreţi,
Dupa administrare de contrast a fost vizibilă la 40%
infiltrări parachimatoase sau aspect de geam mat.
din cazuri încărcare neomogenă.
Rar poate fi prezentă obstrucţie de VCS sau invazia În până la 50% din cazuri, mase reziduale sunt
peretelui toracic. observate după tratamentul reuşit al limfoamelor
maligne; aceste mase sunt inactive fiind constituite din care răspund la tratament, şi mase fibroase reziduale
ţesut fibros steril. Pentru a diferenţia masele fibrotice cu intensitate de semnal scazut în T1 şi T2; până în
reziduale de tumora activă, CT de control nu arată o prezent exploararea prin rezonanţă magnetică nu a
modificare a masei reziduale. reuşit să excludă prezenţa unui focar activ în masa de
ţesut rezidual.
Creşterea în dimensiuni arată un limfom activ.
Exploararea prin rezonanţă magnetică, oferă criteriile
sale proprii de răspuns la terapie sub forma unui
semnal de intensitate scăzută în T2 – respectiv mase
25
Fig. 25-12: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă şi cu contrast i.v. pune în evidenţă multiple adenopatii ganglionare
de dimensiuni patologice la nivel prevascular, hilar drept, cervical predominant srîng, la care se adaugă prezenţa unui
proces expansiv de parenchim pulmonar, de mici dimensiuni, placat pe peretele lateral drept.
2.4. LIMFANGIOMUL
Limfangiomul (hygroma chistica) este o malformaţie La copii sunt cel mai frecvent localizate în mediastinul
congenitală rară, a sistemului limfatic caracterizată antero superior şi se disting frecvent la nivelul gâtului.
prin prezenţa canalelor limfatice sau spaţii limfatice
La adulţi limfangioamele tind să ocupe partea inferioară
chistice.
a mediastinului anterior şi nu comunică cu gâtul.
Semiologie CT: Conţinutul crescut de proteine determină atenuarea

valorilor până la 40 UH.
CT arată o masă chistică cel mai frecvent uniloculară,
câteodată multiloculară sau septată, care amprentează Efuziunile unilaterale sau bilaterale pot apărea şi pot fi
vasele mediastinale adiacente. chiloase.
2.5. TUMORILE MEZENCHIMALE
Tumorile mezenchimale pot apărea în orice Alte tumori mezenchimale cum ar fi fibroamele,
compartiment al mediastinului. fibrosarcoamele şi hemangiopericiomul, pot cauza
deplasări semnificative.
Formele benigne apar cel mai adesea în mediastinul
anterior, iar cele maligne (liposarcom, fibrosarcom) Hemangioamele sunt mase hipervasculare care sunt
sunt mai frecvente în mediastinul posterior. puse în evidenţă mai bine cu substanţa de contrast şi
care conţin frecvent fleboliţi.[41]
Semiologie CT:
Lipoamele arată atenuări ale ţesutului grăsos la CT.
Sunt formaţiuni tumorale care mai degrabă conturează
mediastinul decât să deplaseze organele adiacente.
2.6. TUMORILE SISTEMULUI TRAHEOBRONŞIC
Vezi capitolul 9 (Pămani şi arborele traheobronsic.)
2.7. CHISTURILE BRONHOGENE ŞI PERICARDICE
Chisturile bronhogene sunt anomalii congenitale rare pericardic sau pleuro pericardic (unghiul cardiofrenic
ale arborelui traheo-bronsic (vezi cap. 9) care apar posterior şi recesul pericardic posterior).
mai frecvent la nivelul mediastinului decât la nivelul
Majoritatea chisturilor bronhogenice sunt localizate
plămânului.
adiacent carinei pe partea dreaptă (mai mult de 50%).
Ele au o capsulă fibroasă, cu conţinut frecvent
Pot fi adiacente traheii sau peretelui esofagian sau
cartilaginos, bine delimitate de epiteliul respirator
conţinând material mucoid care spre deosebire de
regiunii retrocardiace. 25
chisturile intraparenchimatoase, nu comunică cu Amândouă tipurile de leziuni ating tipic 3-8cm în
arbore bronşic. dimensiune, de forma ovalară sau rotundă, netedă,
bine delimitată şi având conţinut omogen.
Chisturile pericardice sunt anomalii mezotelile (dilatări
ale pericardului parietal fără comunicare cu sacul Densitatea CT e asemănătoare apei sau mai mare,
pericardic). Explorarea prin rezonanţă magnetică este semnificând formaţiune mucoasă (chist pericardic: 25-
de multe ori superioară în diferenţierea acestor chiste 50HU, chistul bronhogenic (0-50HU).
de tumorile mediastinale.[5] Leziunile nu se modifică după administrarea de
Semiologie CT: contrast.[4,32]
Chisturile pericardice sunt descoperite mai frecvent în
unghiul cardiofrenic drept, dar pot apărea la orice nivel
2.9. PARAGANGLIOAMELE
Paraganglioamele sunt tumori neurogene producătoare Semiologie CT:

de catecolamine, maligne în 10% din cazuri.
Tumorile trunchiului aortic sunt localizare mai ales la
Paraganglioamele non funcţionale sunt denumite şi unghiului ductus arteriosus, dar pot să apară şi lateral
chemodectoame, iar paraganglioamele funcţionale sunt de artera brahiocefalică, anterolateral de arcul aortic
corespunzătoare feocromocitoamelor. sau deasupra şi la dreapta arterei pulmonare drepte.
Aproape toate chemodectoamenele sunt tumori ale Feocromocitoamele se găsesc mai ales la nivelul
trunchiului aortic. mediastinului posterior în sau adiacent cordului sau
pericardului, în special la nivelul peretelui atriului stâng
sau septului interatrial.
La administrarea substanţei de contrast intravenos

paraganglioamele apar hipervascularizate şi
de intensitate crescută. Se pot întâlni şi tumori
multicentrice. Invazia local şi metastazele indică
malignitatea.
2.9. DIAGNOSTICUL TUMORILOR REZIDUALE DUPĂ TRATAMENT
Studiile imagistice sunt frecvent efectuate pentru a Multi pacienţi cu recăderi pot fi astfel trataţi sau chiar
evalua răspunsul tumorii la tratament, iar urmărirea vindecaţi.
imagistică periodică este folosită pentru a determina
prezenţa sau absenţa recăderilor.
2.10. DIAGNOSTICUL CT AL TUMORILOR REZIDUALE ŞI RECURENTELOR
CT se foloseşte cel mai frecvent la investigarea iar masele reziduale mediastinale sunt comune după
pacienţilor după ce aceştia au început tratamentul. tratament la pacienţii cu limfom Hodgkin.
În mod normal se recurge la explorarea imagistică Masele mediastinale reziduale ce urmează tratamentelor
la 2-4 luni după tratamentul complet pentru a vedea adesea reflectă ceea ce se numeşte-limfom sterilizat
răspunsul tumorii. residual; bazat pe interpretarea radiografiei toracice
masele reziduale tind să fie prezente în număr mic
FDG-PET sau PET/CT sunt de asemenea utilizate, iar
la pacienţii după tratament pentru limfom. Oricum,
IRM se poate utiliza în anumite cazuri.
trebuie să reţinem totuşi faptul că studiile folosind CT
Reducerea masei tumorale este adesea prezentă la indică faptul că masele reziduale pot fi prezente în
pacienţii cu terapie corespunzătoare; această reducere până la 88% dintre pacienţii cu limfom Hodgkin şi
este satisfacator urmărită prin examinări de CT. 40% la pacienţii cu limfom non-Hodgkin.
Pacienţii care arată o rezoluţie completă a masei La pacienţii la care se constată o creştere a timusului în
tumorale sau a ganglionilor la explorarea CT se cadrul bolii Hodgkin se constată o revenire la normal a
consideră că prezintă un răspuns satisfacator la acestuia după tratament.
tratament.
În mediastinul mijlociu, principalele mase mediastinale
Trebuie să reţinem totuşi că monitorizarea scăderii sunt date de:
25 masei tumorale nu este întotdeauna un indice de fineţe
al răspunsului la tratament, din moment ce scăderea
• Hernii, hematoame
mărimii masei tumorale diferă de la pacient la pacient • Anevrisme
şi depinde de mărimea iniţială a masei tumorale,
• Chist bronhogenic/duplicare chistică
localizarea sa, tipul histologic şi tipul de tratament.
• Inflamaţii: sarcoidoză, histoplasmoză,
Tumorile care conţin o componentă fibroasă
coccidioidomicoză, TBC primar la copii.
semnificativă – ca nodulii din limfomul Hodgkin - vor
prezenta în general o scădere în mărime mai mică • Tumori: cancer pulmonar, limfom, leucemie,
decât tumorile fomate din elemente celulare primare, leiomiom, hiperplazie ganglionară.[26]
2.11. NODULI LIMFATICI

90% din masele mediastinului mijlociu sunt malige • Blastomicoză/coccidiodomicoză
Adenopatii neoplastice • Sarcoidoză
• Limfom Hodgkin/non-Hodgkin: raport 2:1 • Pneumonie virotică
• Leucemie (în 25%) : limfocitică > granulocitică • Mononucleoză infecţioasă/pneumonie pertusis
• Metastaze (bronşii, plămîn,tract GI superior, • Amiloidoză
prostată, rinichi)
• Tularemie
• Limfadenopatie angioimunoblastică
• Reacţii la droguri
Adenopatii inflamatorii
• Hiperplazia ganglionară gigantă
• Tuberculoză/histoplasmoză (pot conduce la
- Boala Castleman
fibroză mediastinală)
• Boli de ţesut conectiv clinice şi radiografia toracică sunt suficiente pentru

diagnostic şi pentru stabilirea conduitei terapeutice, dar
• Abces pulmonar bacterian
în 25% din cazuri apar aspecte atipice, ceea ce impune
Boli adenopatice inhalatorii efectuarea examinării CT. Chiar şi la aceşti pacienţi
• Silicoza examinarea CT poate depista anomalii ganglionare
tipice.
• Berilioza
La pacienţii cu sarcoidoză, dimensiunile ganglionilor
• Pneumoconioza Coal workers pot atinge câţiva centimetri în diametru, dar totuşi
Sarcoidoza. aceste mase ganglionare mari, sunt mai degrabă o
caracteristică a limfomului.
Adenopatiile mediastinale sunt des întâlnite în
saroidoză, având o frecvenţă de apariţie de 60-90% la Nodulii se pot calcifica intens sau pot apărea sub
pacienţii aflaţi în diferite stadii de boală. aspect de “coajă de ou” şi mai rar se măresc sau apar
nectotice pe secţiunile post contrast. O multitudine de
La aproape jumătate dintre aceştia, leziunile modificări ale parenchimului pulmonar, variind de la
ganglionare se asociază cu semne radiologice de mici noduli până la mase ganglionare mari, imprecis
afectare. delimitate sau fibroză pulmonară.
În mod tipic, ganglionii afectaţi sunt cei hilari ca de Trebuie reţinut că nu toţi pacienţii cu sarcoidoză
altfel şi cei mediastinali, având o dispoziâie simetrică şi pulmonară activă prezintă modificări ale ganglionilor
bilaterală la majoritatea pacienţilor, această combinaţie vizibile pe CT- este destul de frecventă situaţia ca pe
contribuind la diagnosticul diferenţial între limfom şi examinările HRCT să apară modificări tipice de plămân
sarcoidoză. sarcoid, fără ca mărirea în volum a nodulilor limfatici
Afectarea grupelor ganglionareu asa cum apar pe să fie vizibilă. (vezi capitolul 19)
radiografia toracică simplă, în ordinea descreşterii
frecvenţei este următoarea:
Infecţii mediastinale
• adenopatii hilare
O multitudine de agenţi patogeni microbieni pot
• paratraheale, determina adenopatii în timpul fazei acute de boală.
• aortopulmonare, Dintre acestia trebuie enumeraţi:
• subcarinale si • BK,
• prevasculare. • infecţii fungice,
• histoplasmoza,
Implicarea grupelor ganglionare mamare interne,
• coccidiomicoza,
paravertebrale şi cele din spaţiul retrocrural poate fi
deasemenea consemnată, dar mult mai rar. • alţi agenţi virali sau bacterieni. 25
Prezenţa adenopatiei hilare la pacienţii cu sarcoidoză În mod tipic, simptomele şi semnele de infecţie
este atât de frecventă, încât în prezenţa altui sediu al acută vor coexista cu aspectul radiografic de afectare
adenopatiei mediastinale fără implicarea nodulilor din pulmonară, deşi nici aceasta nu constituie o regulă
hil ar trebui reconsiderat diagnosticul. general valabilă.
Studiul examinarii CT la pacienţii cu sarcoidoză a pus La pacienţii cu infecţii granulomatoase apar frecvent
în evidenţă prezenţa adenopatiei în peste 80% din calcificările care survin pe noduli de dimensiuni
cazuri, marea majoritate evidenţiind atât noduli cu normale sau măriti în volum. (vezi capitolul 19)
sediul în hil, cât şi în restul mediastinului.
Deoarece examinarea CT are o mai mare acuratete în Tuberculoza
depistarea adenopatiilor faţă de radiografia toracică
simplă, şi rezultatele studiilor făcute pe baza acestor Adenopatia hilară este un aspect tipic ce apare pe
două examinări în vederea stabilirii grupelor regionale examinarea CT la pacienţii cu tuberculoză activă, deşi
implicate vor avea rezultate diferite. e mai frecventă la copil decât la adult.
Specific, adenopatia hilară, deşi des întâlnită la Nodulii limfatici măriţi în volum pot fi observaţi de
examinarea CT, nu este invariabil prezentă la pacienţii aceeaşi parte a plămânuli afectat, dar şi contralateral
cu adenopatie mediastinală. leziunii pulmonare.
Afectarea bilaterală a nodulilor este vizibilă mai Examinarea CT prezintă o acurateţe mai mare decât
degrabă pe CT decât pe radiografie, ca şi în cazul radiografia simplă toracică în depistarea prezenţei şi
asimetriei, cu predominanţă pe partea dreptă a evaluarea extinderii adenopatiilor la pacienţii cu TBC.
adenopatiilor. Dintre grupele ganglionare mediastinale, Depistarea nodulilor limfatici hipodenşi şi cu necroză
cele mai frecvente sedii pentru adenopatii sunt ggl, şi încarcare periferică este înalt specifică pentru infecţia
paratraheali, traheobronhici şi cei peribronhici. micobacteriană atât la pacienţii imunocompetenţi cât şi
La majoritatea pacienţilor cu sarcoidoză semnele la cei HIV pozitivi.
Acelaşi aspect mai poate fi întâlnit şi la pacienţii cu Cele mai frecvente cauze sunt:
histoplasmoză sau criptococoză. Leziunea mai sus
• histoplasmoza,
menţionată survine mai frecvent la pacienţii cu alte
neoplasme, sarcom Kaposi, limfom, dar de cele mai • tuberculoza şi sarcoidoza, asociată cu boli
multe ori prezintă o infecţie tratabilă. autoimune,
Examinarea CT serveşte de asemenea pentru localizarea • fibroza retroperitoneală,
sediilor optime de biopsie şi în vederea alegerii • colangita sclerozantă,
metodei optime de investigaţie (mediastinoscopie sau
mediastinotomie). (vezi capitolul 19) • boala Behcet,
• tiroidita Riedel,
Infecţiile fungice • pseudotumori ale orbitei,
Cu toate că un anumit grad de adenopatie poate • substanţe chimice medicamentoase
fi descris la o mare varietate de infecţii fungice, (methysergide),
adenopatia este mai frecvent descrisă în histoplasmoză • idiopatica.
şi coccidiomicoză.
La pacientii cu histoplasmoza, s-a sugerat că fibroza se
Infecţiile cu Histoplasma capsulatum reprezintă o poate datora antigenelor fungice de la nivelul nodulilor
cauză foarte cunoscută a apariţiei adenopatiei hilare şi limfatici adiacenţi, iar susceptibilitatea genetică este
mediastinale. implicată de asemenea.
La pacienţii raportaţi cu histoplasmoză acută La pacienţii cu tuberculoză, extensia procesului
sau cronică, examenul CT a descoperit prezenţa infecţios în mediastin poate fi asociată.
adenopatiei paratraheale, subcarinare şi hilare cu
intensificare neregulată şi zone necrotice asemănătoare Mare parte din pacienţi sunt adulţi tineri în momentul
cu pacienţii cu tuberculoză. prezentării.
Formaţiunile nodulare pot ajunge până la câţiva Două tipare distincte de afectare mediastinală pot fi
centrimetri în diametru şi pot fi solitare sau organizate observată la pacienţii cu mediastinita fibrozantă.
într-un grup compact de noduli. S-a descris un patern focal, observat la 82% din
Formaţiunile adenopatice, foarte frecvent deplasează pacienţi, manifestat prin prezenţa unei mase sau mai
structurile mediastinale cum ar fi vena cavă superioară multor formaţiuni cu atenuare de tip ţesut moale, mai
sau esofagul. frecvent în regiunea paratraheală dreaptă, subcarinar
sau hilar şi deseori calcificări. Această formă localizată
Calcificările în interiorul acestor noduli sunt frecvente. de mediastinită fibrozantă este mai degrabă cauzată de
25 Formaţiunile mediastinale mai extinse sunt descoperite
la pacienţii cu histoplasmoză şi sunt numite
histoplasmoză.
A fost descris şi un tipar difuz de afectare, manifestat
mediastinita fibroasă, scleroasă sau granulomatoasă. ca o infiltrare difuză, formaţiuni necalcificte, afectând
Adenopatia hilară sau mediastinală este întâlnită şi multiple compartimente mediastinale.
la pacienţii cu coccidomicoză acută sau cronică. Paternul difuz poate fi legat de alte cauze decât
Adenopatia hilara este frecventă la pacienţii cu boală histoplasmoza, sau poate fi idiopatic.
acută, fiind observată la aproximativ 20 % din cazuri.
Examinarea computer tomografică descrie prezenţa
Adenopatia mediastinală este mai puţin frecventă şi unor formaţiuni hilare şi mediastinale, calcificări
poate duce la diseminare limfatică. localizate sau difuze şi copresia sau/şi încarcerarea
Nodulii sunt crescuţi în diametru şi pot avea un aspect traheei, marilor bronşii, vaselor mediastinale sau
omogen sau cu arii de necroză cu intensificare în spiţe. esofagului.
Calcificarea nodulilor limfatici este mai puţin frecventă. Aceste structuri afectate cel mai frecvent sunt cele ce
au peretele cel mai subţire (vena cavă superioară)
sau cel mai lung traseu mediastinal (traheea, bronşia
Mediastinita fibrozantă principală stângă şi artera pulmonară dreaptă).
La unii pacienţi cu boală granulomatoasă ce afectează Rareori sunt afectate primar mediastinul posterior,
nodulii limfatici mediastinali, extensia bolii tinde să cu încarcerarea esofagului cu disfagia secundară.
implice ţesutul medistinal înconjurător rezultând un Examinarea tomografică cu administrare de substanţă
proces de fibroză extensivă cu infiltrarea grăsimii de contrast este utilă la pacienţii la care se suspectează
mediastinale. anomalii vasculare ca obstrucţia venei cave superioare
sau încarcerarea sau obstrucţia arterei sau venelor
Acest fenomen se numeşte mediastinită fibrozantă,
pulmonare. Atât obstrucţia arterelor cât şi venelor,
sclerozantă sau granulomatoasă şi poate produce
poate cauza infarctizare ce apare pe imaginile CT
încarcerarea simptomatică şi/sau compresiunea
ca şi opacităţi periferice omogene ce nu conţin
structurilor mediastinale, în special vase, dar şi traheea
bronhogramă aerică.
sau esofagul.
Obstrucţia arterei pulmonare poate produce zone zonele în hipersemnal indică inflamaţia activă.
de atenuare în sticlă mată sau îngroşare a septurilor
Dupa administrarea de Gadolinium-DTPA, formaţiunile
interlobulare, ce pot indica prezenţa edemului
mediastinale prezintă o intensificare omogenă.
pulmonar.
IRM este valoros mai ales în evaluarea afectării
Tomografia este utilă de asemenea pentru cuantificarea
vasculare, fără nevoia administrării substanţei de
locaţiei, lungimii şi severităţii stenozei căilor aeriene,
contrast intravenoase.[43]
mai ales la examinarea cu secţiuni subţiri sau
reconstrucţii 2D sau 3D.
Explorarea MRI la pacienţii cu mediastinită fibrozantă CHISTURILE MEDIASTINALE
sau sclerozantă, este de asemenea utilă. Cu toate că Chisturile reprezintă aproximativ 9% din formaţiunile
examinarea IRM şi CT sunt echivalente în descrierea mediastinale primare ce pot apărea la adult.
extensiei adenopatiei sau fibrozei, tomografia este
superioară în descoperirea adenopatiei calcificate, Majoritatea chisturilor mediastinale sunt congenitale,
aspect ce este adesea important în realizarea incluzând chistul bronhogenic, duplicaţia esofagiană şi
diagnosticului. chistul pleuropericardic.
Pe secţiunile ponderate T1, mediastinita fibrozantă Chistul timic poate fi congenital sau dobândit.
se caracterizează frecvent ca o formaţiune omogenă, Rareori chisturile hidatice pot apărea în mediastin.[46]
infiltrativă cu semnal intermediar. Aspectul în
secvenţele T2 poate fi variabil; regiuni cu semnal atât
crescut cât şi scăzut se observă în aceeaşi ori în regiuni
diferite ale mediastinului.
Este posibil ca zonele cu hiposemnal T2 indica
prezenta unor calcificări sau zone de fibroză, iar
2.12. CHISTURILE TUBULUI DIGESTIV SUPERIOR
• Chist enteric
• Sechestraţie extralobară
• Hernie hiatală
• Diverticuli esofagieni: Zenker, de tracţiune,
epifrenic
25
2.13. TUMORI PRIMARE

• Carcinom traheal
• Cancer bronhogenic
• Tumori esofagiene: leiomiom, carcinom,
leiomiosarcom
• Mezoteliom
• Mieloblastom cu celule granulare al traheii(rar)
2.14. LEZIUNI VASCULARE

• Anevrism aortic Leziuni de spaţiu subcarinal
• Distensie venoasă (VCS, azygos) • Noduli limfatici măriţi
• Hematom [20,34,45,48]
• Pericardită exudativă
• Atriul stîng mărit
• Masă esofagiană
• Anevrism aortic
2.15. MASE TUMORALE DE FEREASTRĂ AORTO-PULMONARĂ

• Adenopatii • Tumori de arbore traheo-bronşic
• Anevrisme: pseudoanevrism aortic traumatic, • Tumoră esofagiană
anevrism de arteră pulmonară, anevrism de duct
• Tumoră neurogenă
Botallo, anevrism de arteră bronşică
• Abces mediastinal
25
Fig. 25-13: Examinarea CT toracică nativă şi cu contrast per oral pentru evidenţierea lumenului esofagian, în plan
axial şi reconstrucţii în plan sagital, pune în evidenţă un proces expansiv la nivelul esofagului toracic în 1/3 mijlocie cu
îngustarea accentuată a lumenului, contrastul per oral realizînd cu procesul expansiv semiton malign - aspect CT de
proces expansiv esofagian al treimii medii a acestuia.
Ocuparea spaţiului paratraheal • Cancer bronhogenic

Dimensiuni normale în lăţime: <5 mm • Lipomatoza mediastinală
• Dilatări tortuoase de vase (a.brachiocefalică, VCS, • Hematom mediastinal
vena azygos)
• Noduli limfatici măriţi
2.16. LEZIUNI DE SPAŢIU RETROCARDIAC HOLZKNECHT

• Hernie hiatală • Chist bronhogenic
• Leziuni esofagiene • Anevrism aortic
• Anevrism de ventricol stâng • Neurofibrom de nerv frenic/vag [3,9]
• Chist pericardic
25

Fig. 25-14: Examinarea CT toraco-abdominală nativă şi cu substanţă de contrast peroral, în plan axial şi cu
reconstrucţii sagitale pune în evidenţă o hernie hiatală de dimensiuni medii.
Chistul pericardic / pleuro-pericardic Cheia unui diagnostic corect al unui chist pericardic
versus ganglioni para cardiaci măriti în acest caz este
Chistul pericardic sau pleuropericardic este rezultatul
demonstarea densităţii apoase din interiorul leziunii -
unui defect în embriogeneza cavităţii celomice, pereţii
alternativ, pot fi făcute imagini atât înainte cât şi după
fiind alcătuiţi din ţesut conjunctiv şi dintr-un singur
administrarea de contrast pentru a confirma în plus
strat de celule mezoteliale.
natura avasculară sau chistică a leziunii.
Cei mai mulţi pacienţi sunt asimptomatici.
Aceasta abordare are valoare în special în cazul
Aproximativ 90% din chisturile pericardice sunt chisturilor mediastinale, care frecvent au o densitate
tangente la diafragm, dintre care 65% apar la nivelul mai mare ca a apei, datorată prezenţei iniţial a unei
unghiului cardiofrenic drept şi 25% la nivelul hemoragii, sau existenţei de proteine crescute, sau
unghiului cardiofrenic stâng, iar10% au localizare mai resturi înăuntrul chistului – în general chistul este
25 înaltă în torace. hipodens.
Pot fi situate mai sus, în recesurile pericardice, la Masele chistice ale mediastinului superior reprezintă
nivelul aortei proximale şi arterelor pulmonare. rar un chist congenital dar sunt mai mult legate de
De obicei sunt diagnosticate prin aspectul lor chistic, prezenţa unei tumori chistice, chist timic, sau altă
bine delimitate la CT şi cu densităţi joase, aproape de anormalitate; chistul paratiroidian mediastinal apare
ale apei, deşi au fost raportate şi chisturi pericardice foarte rar.
cu densităţi înalte. Abcesele, hematomul şi tumorile chistice au de obicei
Chisturile pericardice nu sunt întotdeauna rotunde; pereţi groşi, câteodată cu septe vizibile în interiorul
ele pot căpăta diferite forme când sunt urmărite în spaţiului chistic, cu o densitate mixtă a lichidului.
momente diferite. Meningocelul toracic anterior poate semăna destul de
În unele cazuri, chisturile se pot extinde în scizura mult cu un chist congenital, dar examinarea atentă a
mare. secţiunilor adiacente va demonstra anomalii vertebrale
asociate sau o mărire a foramenului neural adiacent.
Cand sunt mici, pot fi confundate cu limfonodulii
măriti din unghiul cardiofrenic. (vezi capitolul 23) Ocazional lichidul închistat în recesul superior
percardic poate simula o masă mediastinală chistică.
Este bine cunoscută capacitatea examenului RM
Diagnosticul diferenţial al maselor chistice de a identifica chisturile sau masele care conţin
Diferenţierea unui chist congenital necomplicat lichid, fiind folosit cu succes pentru a diagnostica o
de alte leziuni chistice incapsulate, ca de exemplu diversitate de leziuni, incluzand chistul bronhogenic,
abcesele, hematomul cronic, limfangiomul chistic, sau chistul pericardic, chistul timic, chisturile coloidale
hemangiomul, teratomul chistic, sau de alte tumori de la nivelul guşei, hygroma chistica, şi pseudochistul
chistice se bazează pe examenul clinic, localizarea mediastinal.[27,46]
şi aspectul chistului la examenul CT şi pe rezultatele Examenul RM este valoros în special în evaluarea
studiilor imagistice adiţionale. chisturilor complexe care nu par a fi pline cu lichid la
examenul CT, în special când contrastul intravenous Tumorile ţesutului adipos şi masele grăsoase
nu poate fi administrat.
Ţesutul grăsos prezintă valori densitometrice scăzute,
Interiorul leziunilor chistice apare ca hipersemnal care variază de la – 90 la -120 UH.; ţesutul grăsos este
in mod characteristic in secventele T2, indiferent de normal prezent în mediastin, iar cantitatea poate creşte
de natura conţinutului chistului, dar caracteristici odată cu înaintarea în vârstă.
variabile ale intensităţii semnalului au fost notate pe
După vârsta de 25 de ani, ţesutul grăsos vizibil în
secventele T1, probabil datorită conţinutului inconstant
mediastinul anterior este înglobat în scheletul fibros al
al chistului şi prezenţei proteinelor sau hemoragiei sau
timusului involuat.
materialului mucoid.
La pacienţii care se prezintă cu mase mediastinale,
Acest aspect variabil poate avea o oarecare valoare în
rezonanţa magnetică poate fi utilă în evidenţierea
distingerea tipului de chist sau a conţinuturilor sale.
cantităţilor mici de ţesut grăsos, un aspect important în
La pacienţii cu chisturi pericardice ce conţin lichid diagnosticul diferenţial.
seros, chisturile întotdeauna au apărut mai puţin
Ţesutul grăsos normal este necapsulat şi egal distribuit
intense decât muşchiul în imaginile T1, cu toate că la
prin matricea tisulară de legătură a mediastinului, iar
pacienţii cu chisturi timice, raportul dintre intensitatea
pe radiografia toracică conturul mediastinal nu este
semnalului chistului şi a muşchiului (SIR) variază de la
în general afectat de acumularea în exces a ţesutului
0.48 la 1.65.
adipos.
La pacienţii cu cu chisturi bronhogenice sau teratoame
Cu toate acestea, acumulările adipoase asimetrice
chistice, SIR–ul era considerabil mai mare, reflectând
localizate în unghiurile cardiofrenice anterioare
natura complexă a conţinutului chistic în aceste
sunt frecvente şi pot sugera prezenţa unei mase
leziuni; la toţi pacienţii cu acest tip de leziuni chisturile
mediastinale.
apar mai intense decât ţesutul muscular, iar SIR variază
de la 1,4 pâna la 3. Distribuţia anormală a ţesutului grăsos poate fi difuză,
ca în lipomatoza mediastinală, sau focală, ca în
Secvenţele ponderate T1 evidenţiază un nivel fluid-
prezenţa lipomului sau a herniei transdiafragmatice cu
fluid în interiorul unui chist bronhogenic.
conţinut grăsos.
Majoritatea maselor grăsoase prezente în zonele
Masele tumorale de origine mezenchimală peridiafragmatice este reprezentată de hernierea
grăsimii abdominale. [9,10,41]
Masele tumorale de origine mezenchimală reprezintă
5-10% din tumorile mediastinale primare la adult,
multe tipuri fiind rare. Acestea provin din:
Lipomatoza mediastinală
• Ţesutul mediastinal (ţesutul grăsos).
• Componente mezenchimale ale unor structuri
Lipomatoza este o afecţiune benignă reprezentată de
acumularea în exces a ţesutului grăsos, normal din
25
mediastinale identificabile, precum timusul, punct de vedere histologic, necapsulat, localizata la
aorta si artera pulmonară, traheea, etc. nivel mediastinal.[37]
• Componente mezenchimale ale unor structuri Lipomatoza poate fi asociată cu sindromul Cushing,
mediastinale neidentificabile, cum ar fi vase tratamentul steroidian, obezitatea, dar aceşti factori pot
mici sau nervi. fi absenţi în aproape jumătate din cazuri.
• Celule nediferenţiate localizate în ţesuturile Lipomatoza este asimptomatică şi este relativ frecventă
mediastinale. şi descoperită incidental.
Sarcoamle mezenchimale cu origine din mediastin Depozitarea în exces a ţesutului grăsos este mai
pot apărea spontan, pot fi în relaţie cu degenerarea proeminentă la nivelul mediastinului superior, având
sarcomatoasă a celulelor germinale sau tumori ca rezultat o lărgire mediastinală cu contur flou pe
neurogenice, sau pot apărea post-radioterapie. radiografia toracică, şi o bombare convexă a suprafeţei
pleurei mediastinale la examinarea CT.
Masele tumorale mezenchimale includ şi tipurile cu
origine din ţesutul adipos, ţesutul limfatic sau vascular, Nu se produce compresia sau deplasarea traheei - mai
ţesutul fibros, ţesutul muscular, osos sau cartilaginos. puţin frecvent, grăsimea se acmulează în unghiurile
cardiofrenice şi regiunile paraspinale.
Prevalenţa şi potenţialul malign creşte la copii şi adulţii
tineri. La pacienţii cu lipomatoză, ţesutul grăsos apare
omogen, valori densitometrice scăzute, conturând net
Simptomatologia depinde de localizare, mărime,
vasele mediastinale şi limfonodulii, iar dacă aspectul
potenţialul invaziv, histologie şi vârsta pacientului.
este inomogen, sau conturul mediastinal este flou
Cu excepţia cazurilor când conţin structuri grăsoase conturat, trebuie luate în considerare şi alte afecţiuni
sau vasculare mari, aspectul imagistic este nespecific. supraadăugate cum ar fi mediastinita, infiltrarea
[27] tumorală, fibroza, sau anormalităţi postchirurgicale.
Lipomatoza multiplă simetrică: CT şi RMI evidenţiază o masă cu conţinut variabil de

ţesut moale şi ţesut adipos. Cu cât conţine mai mult
• Similară ca aspect lipomatozei mediastinale
ţesut adipos cu atât tinde să fie mai bine diferenţiat.
• Compresia structurilor mediastinale, frecvent a
Masele sunt cel mai frecvent mari şi bine delimitate.
traheei
De reţinut că invazia tumorală poate fi slab delimitată
• Mai rar, lipomatoza multiplă simetrică, poate
sau se poate asocia cu definirea scăzută a structurilor
mima CT aspectul de lipomatoză simplă; cu
mediastinale adiacente sau cu dovezi evidente de
toate acestea frecvent apare fenomenul de
infiltrare şi invazie.
compresia a structurilor mediastinale, traheea
în particular, şi nu afectează mediastinul Pot fi văzute uneori calcificări septale sau creşteri în
anterior, unghiurile cardiofrenice sau regiunile dimensiuni. [1,36]
paraspinale. În plus, masele lipomatoase
periscapulare sunt aproape întotdeauna
prezente. Lipoblastomul:
Lipoblastomul este o tumoră benignă dar infiltrativă
ce poate interesa extremităţile, mediastinul (în mai
Lipomul: puţin de 10% din cazuri), gâtul, diafragmul şi peretele
Frecvent la nivelul spaţiului prevascular constituind 2% toracic.
din totalul tumorilor mediastinale. Masa tumorala apare benigna, dar infiltrativa cel mai
des sub forma unei mase moi nedureroase.
Pot fi sau nu încapsulate.
Cele mai multe au un diametru mai mic de 5 cm, dar
Ca şi alte tumori mezenchimale, lipoamele pot apărea pot atinge dimensiuni mult mai mari.
în orice parte a mediastinului, dar este mai comună
Invazia sau implicarea structurilor adiacente includ
localizarea lor în spaţiul prevascular.
peretele toracic şi canalul medular.
Lipoamele sunt moi şi pliabile şi nu determină Origine din tesutul grasos embrionar, dintr-o grăsime
compresia simptomatică a structurilor adiacente decât fetală, iar diagnosticul frecvent este pus în general la
dacă sunt foarte mari. copii sub 3 ani.
Semiologie CT: valori densitometrice de tip grăsos, Poate fi prezentă o involuţie a peretelui toracic.[1]
omogen deşi conţin în mod variabil septe fibroase, Semiologie CT si RM: masa cu conţinut predominant
lipoamele apar cu densităţi CT omogene scăzute.[1] grăsos, cu benzi de ţesut moale incluse.
Liposarcomul: Hibernomul:
25 Este malign şi compus în mare parte din grăsime. Masa neoplazică benignă ce derivă din ţesutul adipos
Diferenţa histologică între un lipom şi un liposarcom brun, care poate avea dimensiuni crescute.
bine diferenţiat constă în prezenţa activităţii mitotice, Colecţii focale de ţesut adipos brun pot fi prezente la
a atipiilor celulare, fibrozei, neovascularizaţiei şi a subiecţi normali, în general nefiind recunoscute.
infiltrării tumorale.
Frecvent localizat la nivelul zonelor tipice de prezenţă
Prezent la adulti, liposarcomul mediastinal este rar, a grăsimii brune la copii (regiunea periscapulară
apărând cel mai frecvent la adulţi, la o vârstă medie de sau intersacpulară, regiunea cervicală, axilară sau
43 ani. mediastinală).
Mai frecvent la nivelul spaţiului prevascular, deseori Ţesutul adipos brun era localizat paratraheal,
este localizat în mediastinul anterior. paraesofagian, prevascular, pericardiac, la nivelul
Poate avea origine timică şi poate lua naştere din septului interatrial şi al recesului azygoesofagian.[36]
timus. Masă grăsoasă
Majoritatea liposarcoamelor mediastinale sunt bine Semiologie CT: valori densitometrice de tip grasos
diferenţiate şi, deşi mai mult de o treime prezintă
Metabolic activ, poate mima malignitatea la PET-CT.
recurenţă locală în câţiva ani de la rezecţie,
metastazele la distanţă sunt neobişnuite.
Simptomele de compresie prezente în 2/3 din cazuri şi Alte mase de grăsime
pot include tuse, durere în piept, dispnee sau sindrom
Timolipomul
de venă cavă superioară, dar mai mult de o treime sunt
descoperite accidental la o radiografie toracică. Timolipomul apare la CT ca o masă mare de grăsime
în mediastinul anterior, conţinând benzi de ţesut fibros.
Semiologie CT şi RM: masă ce conţine cantităţi
variabile de ţesut grăsos şi ţesut moale, contur net sau Ţesutul adipos poate fi de asemenea întâlnit ca o
invaziv. componentă a tumorilor mediastinale cu celule
germinale.
În mediastinul posterior, rareori lipoamele spinale pot vase omentale - obsevate în cadrul unei mase de
fi întâlnite ca tumori primare mediastinale. grăsime aceste densităţi lineare sugerează mai degrabă
o herniere grăsoasă decât un lipom.
La CT au mai fost identificate în mediastinul posterior
tumori precum angiolipoame şi tranformări grăsoase Hernierea grăsimii prin foramenul lui Bochdaleck
ale hematopoezei toracice extramedulare urmând apare cel mai frecvent pe partea stângă deoarece
splenectomiei.[36] ficatul limitează frecvenţa apariţiei sale în dreapta;
deşi aceste hernii sunt cel mai frecvent localizate în
diafragmul posteromedial, ele pot apărea oriunde de-a
Angiolipomul lungul marginii posterioare costodiafragmatice.
Este o tumoră benignă foarte rară compusă din Herniile Bochdalek la adulţi conţin de obicei grăsime
ţesut grăsos matur şi vase sanguine care apare la CT retroperitoneală, deşi uneori poate fi prezent rinichiul.
încapsulată şi conţine atât ţesut grăsos cât şi ţesut
Examinările CT au arătat că la 5% din indivizii normali
moale; poate mima apariţia unui liposarcom.[36]
pot fi prezente hernii Bochdalek mici, cînd în mod
caracteristic, o subţiere sau un defect diafragmatic este
Hernii cu conţinut de grăsime vizibil CT, delimitând colecţia de grăsime.
Se datoresc faptului că există mai multe conexiuni Hernierea grăsimii perigastrice prin membrana frenico-
directe între abdomen şi mediastin care permit pasajul esofagiană înconjurând şi fixând esofagul la diafragm
grăsimii intra-abdominale în torace. reprezintă primul pas în patogeneza herniei hiatale;
grăsimea herniată se poate extinde de-a lungul aortei
Grăsimea omentală este mobilă şi poate hernia în şi mări linia paraspinală sau poate apărea ca o masă
foramenul lui Morgagni dând naştere unei mase în retrocardiacă.
unghiul cardiofrenic, aproape întotdeauna localizată în
partea dreaptă. Deşi reconstrucţiile multiplanare sunt uneori folositoare
pentru demonstrarea conexiunilor grăsimii herniate cu
Colonul transvers poate însoţi omentul la pacienţii cu grăsimea abdominală, RM poate fi mai potrivită pentru
hernie Morgagni. evaluarea unor astfel de leziuni datorită capacităţilor
Densităţi lineare fine pot fi observate uneori în sale imaginare multiplanare.
grăsimea omentală herniată, reprezentând probabil
3. PROCESELE EXPANSIVE DE MEDIASTIN POSTERIOR
3.1. TUMORI NEUROGENE

25
Cu exceptia paraganglioamelor, tumorile neurogene se Semiologie CT:
gasesc exclusiv în mediastinul posterior. CT evidentiază tipic o tumoră paravertebrală care
Aproximativ 30% sunt maligne. Sunt cunoscute variate este elipsoidă sau sub formă de clopot şi poate cauza
tipuri histologice. lărgirea găurii de conjugare.
Este obişnuit să se găsească puncte de eroziune şi
Tumorile neurogene pot fi împărţite în tumori ale
deformare, de obicei implicând coastele.
tecii nervoase (schwannoma, neurofibroma), tumori
cu celule ganglionare (neuroblastomul malign şi Micile puncte de distrucţie osoasă fără margini
ganglioneurinomul benign), şi tumori ale celulei sclerotice indică malignitatea.
paraganglionare.[27] Marea majoritate a tumorilor neurogene au o formă
ovalară şi prezintă atenuarea omogenă de tip ţesut
moale.
Tumori neurogene
Neuromul Comun în neurofibromatoza, prezintă intensificare moderată a contrastului
Neurofibromul Frecvent lărgeşte foramenul intervertebral
Scwannomul Frecvent elipsoidal
Paraganglioamele Foarte rare, prezintă intensificare mare postcontrast
Chemodectomul Frecvent lângă arcul aortic
Pheocromocytomul Frecvent lângă pericardul posterior
Simpaticblastomul Model de intensificare omogenă
Neuroblastomul Malign, vârsta sub 8 ani, masa tumorală mare, de obicei metastazeaza
Ganglioneuroblastomul Forma mixtă, vârsta sub 10 ani, formă de clopot cu componente intra şi extra
vertebrale.
În unele cazuri se pot evidenţia arii de atenuare care mare majoritate a tumorilor neurogene arată
sunt datorită conţinutului lipic, degenerării chistice, şi intensificare moderată şi sunt virtual nesesizabile, pe
prinderii ţesutului neuronal. baza caracteristicilor CT.
Focarele centrale necrotice sunt rare. Relaţiile cu vertebrele, costele, şi canalul spinal sunt
esenţiale pentru planificarea terapiei şi sunt cel mai bine
Exceptând paraganglioamele care se intensifică
vizualizate pe bază de secţiuni subţiri tip multislice, sau
puternic după administrare de substanţă de contrast,
explorarea prin rezonanţă magnetică.[26]
3.2. Hematopoeza extramedulară

Hematopoeza extramedulară din ficat, splină, noduli Tumorile se extind de obicei caudal câteva vertebre
limfatici este comună în diferite forme de anemie mai jos de D7 şi pot avea o componentă subpleurală.
(siclemie, sferocitoză, hemoglobinopatii) sau în cazul
Spre deosebire de tumorile neurogene, masele
afectării măduvei (leucemie, limfom, mielofibroză).[1]
hematopoetice nu cauzează eroziuni de presiune
Colecţiile ţesutului hematopoetic pot forma mase asupra oaselor.
paravertebrale extinse, în special la pacienţii cu
talasemie sau siclemie. Hematopoeza extramedulară este acompaniată
de splenomegalie şi modificări scheletale datorită
CT poate diferenţia masele hematopoetice de leziunile
hiperplaziei medulare.
maligne.
Semiologie CT:
Masele de hematopoeza extramedulară apar tipic
la explorarea CT mase convexe paravertebrale, de
intensitatea ţesutului moale.
3.3. Tumorile esofagiene

Vezi capitolul 15 (tractul gastrointestinal)
25
Fig. 25-15: Explorarea CT toraco-mediastinală simplă pune în evidenţă un proces expansiv de etaj superior al
mediastinului anterior, avînd ca punct de plecare glanda tiroidă, care exercită efect de masă asupra traheei,
aceasta fiind basculată anterior şi oblic la dreapta; procesul prezintă în interior calcificări de dimensiuni variate şi
exercită compresiune asupra crosei aortice, care este împinsă caudal – aspect CT de guşă retrosternală, plonjantă în
mediastinul anterior.
3.4. Diverticolul esofagian şi duplicări chistice

Vezi capitolul aferent pentru tractul gastrointestinal.
3.5. Varicele esofagiene si sistemul venei azygos

Varicele esofagiene din jumatatea inferioară a Varicele din lumenul esofagului trebuie să fie
esofagului sunt cauzate de hipertensiunea portală. diferenţiate de varicele paraesofagiene care sunt de
obicei mai proeminente şi nu pot fi diagnosticate la
Ocluzia congenitală sau dobândită a venei cave
endoscopie.
inferioare dezvoltă circulaţia colaterală prin sistemul
venei azygos. CT poate face diagnosticul diferenţial La pacienţii cu afectare hepatică, şi alte vase venoase
pozitiv al venelor dilatate de masele paravertebrale. colaterale pot fi văzute în abdomenul superior.
Semiologie CT: La pacienţii cu continuare azygos, absenţa sau ocluzia
venei cave inferioare poate fi demostrată prin extensia
Varicele esofagiene se prezintă sub diferite forme în
examinării la abdomenul superior. Venele azygos şi
funcţie de mărime şi de extensia bolii de bază.
hemiazygos sunt puternic dilatate (egal sau mai mare
CT fără substanţă de contrast evidenţiaza îngroşarea ca diametrul aoritc) şi arată intensificare omogenă de
nespecifică a peretelui esofagian acompaniată de mase contrast.[1]
paraesofagiene nodulare; pe imaginile cu intensificare
post-contrast, varicele apar tubulare, cu structură
tortuoasă, care reţine contrastul.
3.6. Meningocelul şi chisturile neuroenterice

Masele chistice în mediastinul posterior sunt foarte Explorarea prin rezonanţă magnetică nu este superioară
rare si pot fi date de meningocele, mielomeningocele, CT-ului în detectarea măririi nodulilor limfatici; la
sau chisturi neuroenterice (care pot avea componenţă pacienţii cu limfom extins, IRM sau CT multislice arată
pleurală sau alimentară). imagini în orice plan dorit fiind capabile să definească
mai bine structurile vasculare.
Aproximativ 75% din meningocelele intratoracice pot
apărea în asociere cu neurofibromatoza. Semiologie CT:
Semiologie CT Nodulii limfatici pot fi detectaţi la CT când sunt de 2 la
CT demonstrează o masă chistică bine delimitată în
mediatinul posterior.
5 mm în diametru.
Diferenţierea între nodulii mediastinali benigni şi cei
25
Meningocelele CSF pot fi unilaterale sau bilaterale şi maligni este dificilă, deoarece mărimea nodulului
pot cauza lărgirea spaţiului intervertebral. limfatic este singurul criteriu disponibil la CT.
Neurofibromatoza se asociază frevcent cu Când un diametru al axului scurt de 1cm este luat
meningocelul ca şi cu neurofibromatoza solidă, care ca reper, aproximativ cu o sensibilitate de 60% şi
poate fi destinsă prin atenuarea CT specifică. specificitate de 70% se poate consideră implicare
malignă.
Secţiunile spirale subţiri sau multislice ajută la
Date similare se pot considera şi pentru un diametru
detectarea legăturii leziunii cu spaţiul subarahnoidian.
de ax lung de 15mm; un reper mai scurt va da o
Explorarea prin rezonanţă magnetică rămâne
sensivitate mai crescută dar o specificitate mai redusă.
investigaţia de elecţie în aceste cazuri.
Nici CT-ul, nici IRM-ul nu pot da o diferenţiere certă
Chisturile neuroenterice sunt asociate cu modficări între malign şi benign.
osoase ale vertebrelor toracice (hemivertebre,
Micrometastazele se găsesc în 5-15% din cazurile de
vertebra în fluture, scolioză). Incluziunile de aer pot fi
noduli de dimensiuni normale, în timp ce 15-30% din
vizualizate în chiturile neuroenterice care comunică cu
nodulii moderat măriţi (10-15mm) sunt fără metastaze
esofagul.
– o situaţie de luat în considerare este la pacienţii cu
Diagnosticul diferenţial se face cu pseudochiste pneumonie, BPOC, sau insuficienţă cardiacă.
pancreatice intramediastinale, care sunt rare, şi cu O înaltă specificitate, cu un reper de 15mm a
chiste de duplicare esofagiană. diametrului ax scurt este pentru noduli subcarinali şi
Noduli limfatici măriţi pentru noduli azygos, şi 10mm este util pentru ceilalţi
noduli.
Anatomia şi nomeclatura grupelor nodulare limfatice
mediastile şi hilare sunt revazute în capitolul 22. Nodulii limfatici hilari (bronhopulmonari) trebuie să
fie luaţi în considerare ca suspecţi dacă pătrund în
CT este tehnica de elecţie în evaluarea statusului parenchimul pulmonar adicent.
nodulilor limfatici mediastinali şi hilari.
Cu secţiunile multislice subţiri, nu numai dimensiunile Într-un timp tardiv nodulii limfatici devin aproape
diagonale, dar şi cele longitudinale ale nodulilor isoatenuati comparativ cu vasele sangvine (indicând o
limfatici pot evalua forma nodulilor: nodulii rotunzi relativa hiperemie de cauză inflamatorie sau tumorală),
pot fi consideraţi suspecţi chiar dacă ei sunt între 5 şi altii rămân hipoatenuaţi (indicând hipovascularizaţie
10mm în diametru. din cauza modificărilor regresive sau tumorilor
hipovascularizate)- aceaştia apar când este scanat
Recesul pericardiac superior, care apare posterior de
şi toracele într-o fază tardivă, după examinarea
aorta ascendentă, nu trebuie interpretat greşit ca un
abdomenului superior.
nodul limfatic lărgit.
Înca nu există evidenţe clare că intesificarea după
Nodulii limfatici paracardiaci şi supradiafragmatici
administrarea de contrast poate fi utilizată în a
sunt patologici dacă ei sunt peste 5mm în diametru
diferenţia între afecţiunile benigne şi cele maligne.
(cu excepţia antecedentelor de chirurgie abdominală
superioară). Nodulii limfatici care captează contrast deja după
20-30s, sunt invaribil maligni - prezenţă calcificărilor
Un procent de 80-90% din pacienţii cu sarcoidoză,
poate ajuta în diagnosticul diferenţial în corelaţie cu
dezvoltă limfadenopatie mediastinală.
alte semne clinice.
Cea mai frecventă cauză inflamatorie de mărire a
Boala Castelman (hiperplazie nodulară limfatică
nodulilor limfatici mediastinali sunt infecţiile fungice şi
angiofoliculară sau noduli limfatici giganti hiperplazici)
tuberculoza.
este caracterizată prin mase mediastinale bine
Tuberculoza prezintă cel mai adesea o lărgire delimitate sau proximal de hil, care sunt uneori
periferică caracteristică a nodulilor limfatici după calcificate.
administrarea de substanţă de contrast; ariile necrotice
Formele multicentrice se prezintă sub formă de
au de obicei o atenuare CT sub 30 HU.
noduli limfatici multipli lărgiţi şi au un prognostic
Mare majoritate a nodulilor limfatici mediastinali sunt infaust; intensificarea uniformă a leziunii sugerează
hipoatenuati comparativ cu vasele mediastinale, când diagnosticul.[1,10]
sunt scanate cu o întârziere de 20-40s care este tipică
pentru majoritatea examinărilor CT mediastinale.
3.7. TUMORA PANCOAST-TOBIAS
Tumora Pancoast (tumora de canal pulmonar Când simptomele neurologice sunt prezente, trebuie să
25 superior) este un carcinom bronşic care apare la vârful
plămânului.
se poată demostra o masă de atenuare cu intensitatea
ţesutului moale care se dezvoltă adicent vertebrelor sau
în fosa supraclaviculară.
Manifestarile clinice tipice sunt cauzate de invazia
plexului brahial (dureri în umăr şi mână) sau a lanţului Înlocuirea ţesutului gras între muşchiul scalen anterior
simpatic (sindromul Horner). şi mijlociu sau asimetria laterală a muşchilor scaleni
trebuie să ridice suspiciunea de invazie a plexului
Dacă CT multislice nu este disponibil, IRM este tehnica
brahial.
de elecţie pentru imagini în plan coronal şi sagital.
CT multislice poate defini nervii numai în zonele unde
Semiologie CT:
este suficient ţesut grăsos perineural. Evaluarea plexului
Localizarea caracteristică a tumorilor Pancoast este este de domeniul IRM-ului dar CT multislice cu
în şanţul pulmonar superior, având o tendinţă pentru reconstrucţie sagitală poate da de asemenea rezultate
invadarea coastelor, coloanei vertebrale, esofagului, bune. (vezi cap. 19)
traheii, vaselor brahiocefalice şi ţesutului moale
cervical.
Tehnica secţiunilor subţiri trebuie folosită, şi
reconstrucţia coronală ca şi cea sagitală sunt
mandatorii pentru evaluarea optimă a extensiei
tumorale.
3.8. TUMORILE PLEURALE

TUMORILE PLEURALE BENIGNE În general tumorile pleurale benigne sunt foarte rare,
predominând tumorile fibromatoase.
Aproximativ 70% din tumorile pleurale benigne
(mezoteliomul benign, lipomul, fibromul) provin din
pleura viscerală, restul de 30% provenind din pleura
parietală.
3.9. METASTAZELE PLEURALE

Vezi cap. 21.
3.10. MEZOTELIOMUL MALIGN

Vezi cap. 21.
3.11. LIMFOMUL PLEURAL

Vezi cap. 21.
3.12. SINDROMUL DE VENĂ CAVĂ SUPERIOARĂ

Sindromul de vană cavă superioară poate rezulta din Semiologie CT:
obstrucţie intravasculară sau extravasculară a venei
Scanările postcontrast pot diferenţia cauzele
cave superioare.
extravasculare (compresia) de cauzele intravasculare
Aproximativ 80% din obstrucţiile extrinseci sunt (tromboza).
cauzate de boli maligne (carcinom bronşic, tumori
Dezvoltarea unei reţele colaterale se poate manifesta
primare mediastinale, limfom) şi doar 20% au o cauză
prin dilatarea venelor azigos, a venelor intercostale
benignă (mediastinita fibrozantă, fibroza postiradiere,
superioare şi a venelor mici cutanate care drenează
tromboza postcateterism).
Computer tomografia este necesară în stabilirea
în sistemul venos azigos-hemiazigos, în venele
pericardiofrenice, sau rareori în vena portă.
25
cauzei obstrucţiei şi în cazuri acute în planificarea
radioterapiei sau intervenţiei vasculare.
3.13. BOLI MEDIASTINALE DIFUZE

MEDIASTINITE ACUTE Înlocuirea grăsimii mediastinale normale cu o substanţă
care are o densitate ce variază de la densitate lichidiană
În peste 90% cazuri, mediastinita acută este
până la densitatea ţesuturilor moi indică o mediastinită
determinată de perforaţia esofagului care poate fi
severă asociată cu edem şi infiltrat inflamator.
posttraumatică, spontan (sindromul Boerhaave),
iatrogen (postchirurgical sau postendoscopic) sau Abcesele se prezintă ca şi colecţii lichidiene bine
neoplazică, restul de 10% din cazuri fiind determinate definite cu atenuare CT 30 HU, care pot avea sau nu
de complicaţiile poststernotomie sau de procesele un halou hiperatenuat şi pot conţine colecţii gazoase.
inflamatorii extinse de la zona cervicală, parafascial
Aspiraţia poate fi necesară pentru a determina o
(spaţiile visceral şi cervical posterior).
eventuală infecţie. Revărsatul pleural este des întâlnit.
În lipsa tratamentului rata mortalităţii în medistinite
Osteomielia sternală este caracterizată de
este ridicată. Tratamentul include antibioterapie, drenj
demineralizare şi distrucţie permeativă osoasă,dar care
sau debridare chirurgicală.[1,36,41]
nu este neapărat acompaiată de o creştere a atenuării
Semiologie CT: sau formării de abcese în ţesutul gras şi ţesuturile moi
înconjurătoare.
Examinarea CT în mediastinită evidenţiază o
creştere neomogenă sau difuză a atenuării grăsimii Ca urmare a unei sternotomii mediane aceste
mediastinale. caracteristici sunt aproape întotdeauna asociate cu o
dehiscenţă sternală mai mare de 2 mm.
Distrucţia sternului de către neoplasme maligne este zile postoperator, rar până la 50 zile, fără să semnifice
de obicei acompaniată de prezenţa unor formaţiuni în un proces inflamator.
ţesuturile moi (în mielomul multiplu sau metastaze de
Dacă examinările ulterioare evidenţiază colecţii
la plămân, sân, prostată, carcinom renal).
lichidiene sau aerice noi sau mărite, prezenţa unui
Aerul şi colecţiile lichidiene pot fi prezente până la 20 proces inflamator este foarte probabilă.
25
Fig. 25-15: Explorarea CT toraco-pulmonară simplă pune în evidenţă o lărgire a mediastinului, în a cărei arii de
proiecţie se constată multiple bule de gaz, ale căror valori de densitate sunt specifice aerului-aspect de mediastinită
acută.
Caracterele normale la examiarea CT exclud
medistinita, dar pot exista şi rezultate fals pozitive.
LIPOMATOZA MEDIASTINALĂ
Depozitarea excesivă de ţesut grăsos mediastinal
apare ca un proces nonpatologic la indivizii obezi şi la
pacienţii sub corticoterapie.
CT stabileşte cu uşurinţă cauza lărgirii mediastinale ce
este detectată la radiografia toracică.
3.14. REVĂRSATELE PLEURALE

Vezi cap. 21
3.15. EMPIEMUL PLEURAL

Vezi cap. 21
3.16. FIBROZA PLEURALĂ, SECUNDARĂ EXPUNERII LA AZBEST

Vezi cap. 21
3.17. MODIFICĂRI POSTTRAUMATICE ŞI POSTOPERATORII

Examinarea CT este indicată în traumatismele toracice Extravazarea substanţei de contrast într-o hemoragie
pentru evaluarea unor eventuale injurii ale structurilor proaspătă este rară şi este indicaţie de intervenţie
mediastinale, în principal a marilor vase. chirurgicală imediată.
Angiografia CT este o procedură sensibilă, noninvazivă Sângerarea în interiorul spaţiului pleural semnifică
care poate înlocui angiografia arterială pentru o interesare a parenchimului pulmonar, a arterelor
diagnosticul rupturii aortice. intercostale sau o ruptură aortică (aorta ascendentă pe
partea dreaptă, crosa aortei sau aorta descendentă pe
PNEUMOTORACELE
partea stângă).
Vezi cap. 20
Un revărsat pericardic (hemoragic) măreşte riscul unei
tamponade pericardice, mai ales dacă examinarea
HEMATOMUL MEDIASTINAL CT evidenţiază o disecţie concomitentă a aortei
ascendente.
Hematomul mediastinal poate fi rezultatul puncţiei
venoase centrale, traumatismului toracic, rupturii Ruptura trunchiului brahiocefalic în urma unui
spontane a unui anevrism de aortă, disecţiei de aortă taumatism toracic dezvoltă un hematom situat în etajul
antero-superior al mediastinului.
sau unei tulburări de coagulare.
Dacă se suspicionează o injurie aortică, examinarea Anevrismele aortice traumatice se localizează în 95%
25
CT fără substanţă de contrast trebuie suplimentată cu din cazuri la nivelul ligamentului arterial şi se asociază
angiografia CT. cu hematoame pe partea stângă a mediastinului
posterior.
Semiologie CT:
Hematoamele mai vechi se caracterizează printr-o
O hemoragie mediastinală proaspătă produce iniţial atenuare în scădere, iar la scanarea CT au o densitate
o densitate neomogenă în ţesutul grăsos mediastinal; lichidiană sau asemănătoare ţesuturilor moi, astfel
doar hematoamele de dimensiuni mari conţin zone de fiind dificil de diferenţiat de tumorile mediastinale
creştere a atenuării. solide (hematoamele se intensifica cu mai puţin de 10
Localizarea aproximativă a sângerării poate fi dedusă HU după administrarea intravenoasă a substanţei de
după localizarea hematomului. contrast). [37]
3.18. EMFIZEMUL MEDIASTINAL
Emfizemul mediastinal, denumit şi pneumomediastinul, Emfizemul mediastinal poate fi un semn indirect al

de obicei semnifică o afectare a tractului traheobronşic erodării esofagului sau al arborelui traheobronşic printr-
sau o ruptură alveolară subpleurală cu extravazarea un proces neoplazic.
aerului de-a lungul interstiţiului şi a hilului pulmonar în
Emfizemul mediastinal se poate produce şi prin
mediastin.
trecerea aerului liber din spaţiul retroperitoneal sau
Cauze posibile ar fi creşterea bruscă a presiunii intra- intraperitoneal.
alveolare în urma unui efort fizic intens, ventilaţia
Emfizemul mediastinal este rareori o indicaţie primară
mecanică (efectul Macklin), ruptura bronşică (sindromul
pentru examinarea CT.
Boerhaave) sau proceduri terapeutice (intubare sau
endoscopie).
Semiologie CT: Se poate produce de asemenea şi pneumotorace dacă

are loc o ruptură a unei bronhii distal de ligamentul de
Examinarea CT este foarte sensibilă şi poate detecta
inserţie al plămânului.
chiar şi cea mai mică coleţie aerică mediastinală, dar
cauza poate fi determinată doar dacă scanarea CT este Este suspectată o ruptură dacă există un pneumotorace
interpretată în context clinic. de dimensiuni mari, care persistă în ciuda unui drenaj
adecvat, dacă plămânul este complet colabat sau dacă
Aerul din interstiţiul pulmonar asociat cu
plămânul se colabează la peretele toracic, nu la hilul
pneumomediastin este un indicator pentru ruptura
pulmonar.
alveolară.
Examinarea CT rareori evidenţiază ruptura, fiind
Ruptura traumatică a traheei sau a unei bronhii mari
necesară o examinare în spirală sau multislice.
localizată în primii 2,5cm de la carină se produce la
85% din pacienţi şi are ca reultat emfizm mediastinal.
25
25
Fig. 25-16: Explorarea CT toraco-mediastinală simplă pune în evidenţă un emfizem subcutanat generalizat, extins de la
apexurile pulmonare pînă la nivelul rădăcinii coapselor, cu topografie bilaterală, atît anterior cît şi posterior, combinat
cu un pneumo-mediastin, bine vizibil pe secţiunile în fereastră densitometrică de parenchim pulmonar.
3.19. RUPTURA DIAFRAGMATICĂ

Vezi cap. 26.
3.20. CHIRURGIE CARDIOVASCULARĂ ÎN PATOLOGIA MEDIASTINALĂ

Examinarea CT poate fi utilizată la pacienţii care Adenopatiile mediastinale sunt frecvente.
au suferit o intervenţie chirurgicală cardiovaculară Aceste modificări pot persista în primele trei sau patru
pentru a evalua o lărgire acută mediastinală, pentru a săptămâni postoperator, mai rar persistând 50 de zile.
confirma sau exclude o hemoragie postoperatorie, sau
La pacienţii care suferă o sternotomie, zona
pentru a investiga o eventuală infecţie.
osteotomizată trebuie închisă bine, chiar dacă mici
Semiologie CT: zone de discontinuitate sunt normale- o discontinuitate
În prima săptămână postoperator sunt dificil de de până la 2 mm este normală, dar creşte riscul de
diferenţiat modificările de manipulare chirurgicală de instabilitate sternală cu cât zona este de dimensiuni
eventualele infecţii; de aceea o formaţiune hipodensă mai mari.
cu un halou marcat intensificat după administrarea de Pseudoanevrismele aortice sunt complicaţii tardive
contrast ridică suspiciunea unui abces. (<1% la 1-2 ani postoperator) rezultate prin dehiscenţa
Un edem pre sau retrosternal în această perioadă nu liniei de sutură datorită unei infecţii cronice sau
are o semnificaţie patologică, pentru ca se manifestă acute. Localizarea tipică este reprezentată de zona de
prin intensificarea densităţii grăsimii mediastinului aortotomie sau anastomoza între aortă şi un bypass.
mijlociu şi anterior. Pericardita constrictivă este altă complicaţie rară (0,2%
Colecţiile lichidiene pot fi seroase (10-20HU), de la luni până la ani postoperator), examinarea CT
hemoragice (40-80HU), sau pot avea o compoziţie evidenţiind o îngroşare de la 3 la 20mm a pericardului
mixtă. asociate cu modificări de insuficienţă cardiacă dreaptă:
Colecţiile aerice mediastinale sau pericardice pot dilatarea cavei, aplatizarea ventriculului drept,
fi prezente iniţial asociate cu un revărsat pericardic revărsate pleurale şi ascită.
minor. Calificările pericardice sunt rare postoperator dar pot
apare la 50% din cazurile de altă etiologie.[11,12,17]
3.21. TRANSPLANTUL CARDIAC
25 Rejecţia acută sau cronică a transplantului cardiac

necesită biopsie şi nu este o indicaţie primară pentru
Terapia cortizonică poate duce la lipomatoză
mediastinală şi osteoporoză vertebrală, care este
examinarea CT. [41] frecvent asociată cu compresii vertebrale.
În caz de infecţie, care este responsabilă de mortalitate Concluzionînd, masele tumorale din mediastinul
postoperatorie de până la 40%, examinarea CT este o posterior pot avea o multitudine de cauze:
metodă sensibilă de detectare şi localizare a focarului. NEOPLASMELE, cu referire la:
Caracteristicile sunt nespecifice şi nu pot identifica • Tumori neurogenice (cel mai mare grup): 30%
agentul cauzal (cel mai frecvent: bacterii gram- malign
negative, virusuri, fungi, protozoare).
• Tumori cu originea în nervul periferic
Complicaţiile pe termen lung includ limfomul,
• Mai frecvente la adulţi
carcinomul şi scleroza coronară.
- 80% apar ca mase rotunde cu şanţ
Semiologie CT:
- atenuare mai mică decât a muşchiului
Examinarea zonelor de anastomoză de pe aorta
(în 73% din cazuri)
ascendentă sau atriul drept poate evidenţia o
constricţie sau o micşorare bruscă a calibrului. • Schwannom = neurilom (32%) – derivat
din teaca Schwann fără să implice
Lumenul venei cave inferioare este frecvent lărgit.
neuronul
Poate fi evidenţiată separarea între vena cavă
• Neurofibrom (10%) – conţin celule
superioară a pacientului şi aorta ascendentă a
Schwann şi celule nervoase, apar între a
donorului, sau între artera pulmonară a pacientului şi
3-a şi a 4-a decadă de viaţă
aorta donorului.
• Schwannom malign
Revărsatul pericardic este frecvent încapsulat şi poate
persista pentru o perioadă de săptămâni sau luni. • Tumori cu originea în ganglionii simpatici
Insuficienţa tricuspidiană este o complicaţie post- • Mai frecvent în copilarie
transplant care poate fi evidenţiată la examinarea CT în • 80% sunt alungite cu margini
situaţia unei dilatări extreme a atriului drept împreună proeminente
cu inelul valvular.
• Ganglioneurinom (38%) – pe locul 2 ca • Vena azygos largită + vena hemiazigos accesorie

frecvenţă între tumorile mediastinului
• Varice esofagian
posterior după neurofibrom
• Anomalii vasculare congenitale: artera subclavie
• Neuroblastom (15%) – celule rotunde
aberantă, arc aortic dublu, artera pulmonară cu
mici nediferenţiate extrem de maligne
traiect modificat (în eşarfă), întreruperea venei cave
cu originea în ganglionii simpatici,
inferioare cu continuarea venei azygos/hemiazygos.
predomina la vârste < 10 ani
[6,14,23,39]
• Ganglioneuroblastom (14%) – ambele
TRAUMATISMELE
caracteristici, cu posibilitate de maturare
spontană • Anevrism aortic/pseudoanevrism
• Tumori cu origine paraganglionară (rare) • Hematom
• Chemodectom = paragangliom (4%) • Hemotorace localizat
• Feocromocitom • Pseudomeningocel traumatic [30,31]
• Se răspandeşte de-a lungul nervului,
producând eroziune şi distrugerea CHISTURI ALE TRACTULUI DIGESTIV SUPERIOR
acestuia
• Chisturile pot prezenta calcificări marginale
• Lărgirea găurilor intervertebrale (leziune
de tip halteră) • Chisturi bronhogenice
• Creştarea aspectului posterior al corpului • Chisturi enterice
vertebral • Chisturi neuroenterice
• Scolioza • Sechestre extralobare
• CT: ţesut cu densitate scăzută (cu
conţinut lipidic) [16,21]
MASELE ADIPOASE
• Tumori spinale: metastaze (carcinom bronhogenic,
mielom multiplu), ABC, cordom, condrosarcom, • Hernie Bochdalek
sarcom Ewing • Lipomatoza mediastinală
• Limfom • Tumori cu conţinut grăsos: lipom, liposarcom,
• Timom invaziv teratom (rar)
• Tumora mezenchimală (fibrom, lipom, leiomiom)
• Hemangiom ALTELE
25
• Limfangiom • Pleurezii localizate
• Tumori ale tiroidei • Pseudochist pancreatic

• Meningocel lateral (neurofibromatoza, găuri
intervertebrale lărgite)
INFLAMAŢIILE/INFECŢIILE
• Hematopoeza extramedulară: în insuficienţa
• Spondilita infecţioasă: cu piogeni, tuberculoasă, cu cronică a măduvei osoase; apare în zonele
fungi paraspinale; splenomegalie
• distrugerea suprafeţelor discale şi a discului • Pseudomasă produsa de făt
vertebral
• apare ca o masă paravertebrală de ţesut cu Mase situate la nivelul unghiului cardiofrenic
densitate scăzută
• Leziuni ale pericardului
• Mediastinita
• Chisturi pericardice
• Pseudochist pancreatic
• Chist bronhogenic intrapericardic
• Hiperplazie limfoidă
• Neoplasm benign intrapericardic: teratom,
• Sarcoidoza (în 2% din cazuri, în general pacienţi leiomiom, hemangiom, lipom
asimptomatici).[37]
• Neoplasm malign: mezoteliom, metastaza
(plămâni, sâni, limfom, melanom)
MASELE VASCULARE • Leziuni cardiace: anevrism
• Anevrism de aortă descendentă (calcificări, apare la • Altele: mase provenite din plămâni, pleură,
vârstnici) diafragm, abdomen
Mase situate la nivelul unghiului cardiofrenic drept Metastazele mediastinale

• Cordul Determinarile secundare în nodulii limfatici
mediastinali provenind de la afecţiuni maligne
• Anevrism (al ventriculului cardiac, sinusul
extratoracice sunt rare.
Valsalva)
Dintre tumorile cu localizare extratoracică ce pot
• Atriu drept dilatat
metastaza în mediastin amintim
• Peri/epicardul
• carcinoamele de cap şi gât,
• Plăci adipoase epicardice/lipom
• tract genitourinar,
• Apare ca o opacitate în unghiul
• cancerul de sân
cardiofrenic mai puţin densă decât inima
• melanomul malign.
• Creşte în dimensiuni sub tratament cu
corticosteroizi În ciuda acestei varietăţi în ceea ce priveşte tumorile
primare, metastazele în ggl. limfatici nu au caractere
• Chist pericardic
distincte.
• Diafragm
Excepţie fac metastazele ganglionare date de:
• Hernia diafragmatică a lui Morgagni
• leiomiosarcom,
• Nodul limfatic diaphragmatic (în boala
• neurofibrosarcom,
Hodgkin şi cancer de sân)
• melanomul,
• Masa mediastinală anterioară: timolipom
• carcinomul cu celule renale şi
• Masa primară pulmonară
• carcinomul papilar tiroidian care se
• Varice paracardiace
caracterizează prin hipervascularizaţie.
• Nod limfatic mărit: limfom, metastază (plămâni,
Creşterea în volum a ggl. limfatici mediastinali apare
sâni, colon, ovar, melanom
destul de frecvent şi la pacienţii cu cancer pulmonar
primar.
Mase mediastinale hipervasculare Pot să apară şi calcificări mai ales la metastazele
• Paragangliom provenind de la adenocarcinoamele mucinoase.
• Metastaza: tipic carciom cu celule renale Localizarea adenopatiilor este uneori sugestivă pentru
localizarea tumorii primare.
25 • Boala Castleman
• Hemangiom
Mărirea în volum a ggl. din mediastinul posterior şi a
celor paravertebrali poate avea drept cauză o tumoră
• Sarcom primară adominală, iar implicarea ggl. din mediastinul
superior - o tumoră de cap sau gât.
• Tuberculoza
Metastazele din nodulii mamari interni sunt cel mai
• Sarcoidoza probabili localizări secundare ale carcinomului de sân.
Determinările secundare de la nivelul ggl. paracardiaci
Alte afecţiuni limfoproliferative sunt cauzate de tumori abdominale sau toracice în
procente relativ egale. (vezi capitolul 19) [42]
• Faţă de maladiile anterior menţionate, există o serie
de alte câteva boli care afectează plămanul şi care
asociază adenopatii. CHISTUL BRONHOGENIC
• Dintre acestea amintim: Chistul bronhogenic este cel mai frecvent din chisturile
• afecţiunile limfoproliferative post-transplant, mediastinale.
• pneumonita limfoida interstiţiala şi Rezultă probabil dintr-un defect de dezvoltare al
mugurelui pulmonar, în timpul dezvoltării fetale.
• limfogranulomatoza?
Chisturile bronhogenice sunt căptuşite de un epiteliu
• Adenopatiile care se întâlnesc în AIL, o pluristratificat cilindric, ciliat, tipic pentru sistemul
afecţiune care survine mai frecvent la respirator şi frecvent asociat cu prezenţa musculaturii
persoane peste 50 ani, alături de simptome şi netede, a glandelor mucoase sau ţesut cartilaginos în
semne generale şi infecţii şi se caracterizează peretele chisturilor.
prin faptul că sunt hipervascularizate.
Chisturile bronhogenice conţin fluid, cu o culoare ce
poate varia, de la transparent, alb lăptos până la maro;
fluidul poate conţine cantităţi variabile de proteine
şi poate fi de natură seroasa, hemoragica, sau foarte Chisturile bronhogenice pot fi descoperite în orice
vascos sau gelatinos. etaj mediastinal, dar majoritatea sunt localizate în
mediastinul mijlociu şi posterior:
Conţinutul fluid al chistului poate contine rareori un
lichid lăptos de calciu (cristale de oxalat de calciu). • aproape de carina (52 %),
La examinarea computer tomografică, chistul • în regiunea paratraheală (19%),
bronhogenic are de obicei un aspect rotund sau eliptic,
• adiacent esofagului (14%),
contur neted cu margini ascuţite.
• localizare retrocardiaca (9%).
Peretele chistului bronhogenic apare subţire sau chiar
imperceptibil. Rareori apar calcificări în peretele Rareori au localizare în mediastinul anterior.
chistului. Chisturile bronhogenice de mari dimensiuni pot
Datorită compoziţiei variate a conţinutului chistului, determina simptome datorită fenomenului de
densitatea chistului are o mare variabilitate. compresiune asupra structurilor adiacente, cum ar fi
traheea şi carina, vasele mediastinale şi atriului stâng.
Jumătate din chisturile bronhogenice au densitate
asemănătoare apei. Cealaltă jumatate are densităţi Chisturile mici, asimptomatice trebuie urmărite şi
de la valori similare apei, pâna la 100 HU, la cele ce investigate - creşterea în dimensiuni de-a lungul anilor
prezintă un conţinut de “lapte de calciu”. este tipică, iar creşterea rapidă poate indica hemoragie
sau infecţie şi poate fi asociată cu dureri.
Când au un conţinut dens, chisturile bronhogenice sunt
foarte greu de diferenţiat faţă de leziuni solide. Datorită tendinţei chisturilor de a creşte în dimensiuni,
sunt utile tehnicile de chirurgie clasică. Recent
Peretele chistului poate apărea mai dens decât
intervenţiile percutane şi aspiraţia transbronşică cu
conţinutul.
ac fin, sunt utilizate pentru diagnosticul şi tratamentul
Un important indiciu pentru diagnostic este lipsa de chisturilor bronhogenice şi a altor colecţii lichidiene
încărcare a chistului, în urma examinărilor cu substanţa mediastinale benigne, incluzând chistul duplicat
de contrast intravenoasă.[49] esofagian şi pseudochistul mediastinal. (vezi capitolul
22)
Examinarea IRM poate fi de asemenea utilă pentru
a determina natura chistică a leziunilor, chisturile
bronhogenice prezentându-se în hipersemnal T2.
Chisturile bronhogenice mediastinale, rareori conţin
aer sau devin infectate, cu toate că acestea sunt
complicaţii comune ale chisturilor pulmonare.
25
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT AL AFECŢIUNILOR CORDULUI
ŞI MEDIASTINULUI
Consideraţii preliminare privind diagnosticul Localizarea predilectă este reflectată prin leziuni ale
diferenţial CT aceluiaşi grup de boli; de exemplu liste cu boli ce
implică predominant mediastinul anterior, apoi cele
Mediastinul se împarte în mod convenţional de regulă
care afectează mediastinul mijlociu şi în final leziuni
în trei compartimente: anterior, mijlociu şi posterior.
care implică cel mai des mediastinul posterior.
Mediastinul anterior cuprinde spaţiul dintre stern şi
Hilul pulmonar nu e bine definit din punct de vedere
pericardul anterior.
anatomic, considerându-se a fi depresiunea de pe
Mediastinul posterior se defineşte de obicei ca fiind suprafaţa mediastinală a plămânului, pe unde pătrunde
formaţiunile dintre pericardul posterior şi peretele bronhia, vasele de sânge şi nervii.
toracic posterior, în timp ce tot ceea ce este între
Pentru a determina dacă o lărgire a hilului pulmonar
acestea (cu excepţia spaţiului pericardic şi pleural)
se realizează pe seama creşterii unui limfonodul sau
poartă denumirea de mediastin mijlociu.
a unor structuri vasculare, este nevoie de o analiză
În sens craniocaudal, se consideră că mediastinul sistematică a fiecărui nivel, de ambele părţi, având în
se extinde de la incizura toracică până la diafragm; vedere faptul că hilurile pulmonare drept şi stâng sunt
această împărţire se potriveşte de-a lungul extensiei simetrice. O bună opacefiere vasculară este esenţială
craniale a pericardului. pentru a identifica vasele de sânge.
Deasupra acestuia, împărţirea devine arbitrară şi multe Din necesitate se consideră că există o suprapunere
procese patologice ale mediastinului superior cuprind între o leziune de masă şi ganglionii limfatici măriţi la
adesea 2 sau 3 compartimente (vezi explorarea CT nivel hilar sau mediastinal, pentru că ele pot coexista.
toracică).
Executarea corectă a unui CT mediastinal, folosind CT poate sugera o colecţie sangvină dacă valoarea
injectarea contrastului, permite în cale mai multe atenuării este apropiată de cea a sângelui, însă
dintre cazuri diferenţierea dintre o leziune de masă diferenţierea dintre o colecţie seroasă sau fibrinoasă
şi creşterea patologică a nodulilor limfatici. În mod este de obicei imposibilă.
normal ganglionii mediastinali au un diametru
Cu toate că ecografia este metoda de primă intenţie în
transversal de 0,3-0,6 cm şi sunt greu vizibili pe
examinarea cardiacă, CT este utilă în:
scanări CT. Numai cei cu un diametru mai mare de 1
cm pot fi consideraţi patologici, datorită localizării pe • evaluarea mărimii şi formei cardiace;
diagonală şi orizontală de-a lungul bronhiilor şi vaselor • evaluarea relaţiilor dintre poziţiile cavităţilor
pulmonare. [5] cardiace şi a marilor vase;
La copii şi adolescenţi, timusul are o densitatea • punerea în evidenţă de corpi străini
asemănătoare cu cea a muşchiului. După vârsta de 20 intracardiaci;
de ani, va căpăta treptat o densitate asemănătoare cu
cea a grăsimii. Forma timusului variază de la pacient • evaluarea permeabilităţii unui by-pass aorto-
la pacient. Lobii drept şi stâng pot fi fuzionaţi sau coronarian.
pot fi vizibili ca structuri separate. Grosimea totală a • CT ultrarapid este necesar pentru o analiză
timusului nu trebuie să depăşească 1,8 cm la pacienţii adecvată a funcţiilor şi cavităţilor valvelor
sub 20 de ani şi 1,3 cm la cei mai în vârstă. Mărirea cardiace.
timusului poate să apară în caz de hipertiroidie sau ca
urmare a unui tratament cu steroizi sau chimioterapie. • după ce pacientului i s-a administrat o
cantitate suficientă de substanţă de contrast,
Examinare CT mediastinală corect realizată, cavităţile inimii pot fi demonstrate pe scanări
folosind un contrast adecvat prin perfuzie, permite CT şi se pot evalua diferitele relaţii dintre ele,
o diferenţiere uşoară între formaţiunile vascularizate dacă aparatul este suficient de performant.
şi cele nevascularizate, adică anomaliile aortice şi
venoase de la nivelul mediastinului nu ar trebui să • peretele ventricular stâng, mai gros,
constituie o problemă în a stabili natura formaţiunii. şi septul interventricular sunt puse în
evidenţă cu uşurinţă, chiar şi pe scanările
Având în vedere că ele formează un grup distinct faţă CT convenţionale, în timp ce peretele
de alte anomalii de localizare mediastinală, cele mai ventriculului drept, mai subţire, poate fi doar
frecvente malformaţii vasculare sunt prezentate separat. discret conturat.
O examinare CT adecvată a leziunilor mediastinale
sau hilare cu o bună opacefiere vasculară, se poate • atriile se pot pune irevocabil în evidenţă.
obţine prin secţiuni succesive de 8 mm, sau scanare Diametrul normal maxim antero-posterior al
în spirală, de la baza gâtului până la locul de ataşare atriului stâng este de 4-5 cm.
25 a diafragmului, în timpul administrării concomitente a

contrastului cu un ritm de 2 ml/sec.-3 ml/sec.
• cu toate că arterele coronare şi valvele în sine
nu se vizualizează în mod adecvat, calcificările
Cantitate mică (în jur de 25 ml) de fluid pericardic de la aceste nivele sunt de obicei evidenţiate.
este considerată normală, cel mai adesea observată
în recesul pericardic, retroaortic sub aspectul unei • calcificările intratoracice nonvasculare
structuri uşor hipodense, în formă de seceră, dorsal de sunt de obicei sechele inofensive ale unor
emergenţa aortei; în mod fiziologic, fluid pericardic procese vechi. Acestea apar în parenchimul
mai poate fi observat în jurul auriculului cardiac drept pulmonar, mediastin, noduli limfatici hilari şi
şi în vecinătatea apexului cardiac. mediastinali, pleură, perete toracic sau în orice
combinaţie între aceste structuri.
Cantitate variabilă de grăsime subepicardică tapetează
centrul inimii. Are o grosime variabilă, fiind mai • cauzele calcificărilor pot fi determinate
abundentă la indivizii obezi. Cantităţile mai mari de în funcţie de localizare, forma lor din
50 ml se numesc colecţii pericardice. Transudatul parenchimul pulmonar, manifestările clinice
pericardic poate apare în insuficienţa cardiacă asociate. Dacă excludem calcificările de la
congestivă, hipoalbuminemie sau după iradiere. nivelul aortei şi arterelor coronare, cea mai
Prezenţa de limfă în cavitatea pericardică poate apare frecventă cauză de calcificări intratoracice
secundar unui neoplasm, unei intervenţii chirurgicale este prezenţa unei infecţii în antecedente.[5]
cardio-toracice sau obstrucţiei hilului drept la nivelul • mult mai rar, calcificările se pot datora
VCS. [5] unor neoplasme, boli metabolice, expunere
Exudatul fibrinos în cavitatea pericardică poate profesională, tratament medical anterior.
apare în infecţii, uremie, boli de colagen şi stări de Calcificările de mici dimensiuni pot
hipersensibilizare. Colecţie pericardică sangvină poate trece neobservate în radiografia toracică
apare iatrogen, după o intervenţie chirurgicală sau convenţională dar sunt decelabile la CT sau
un cateterism, post-traumatic, secundar unui infarct explorararea CT de inalta rezolutie (HRCT).
miocardic cu ruptură, coagulopatie sau datorită unui Este mai uşor de stabilit localizarea exactă
neoplasm primar ori metastatic ce interesează inima a calcificărilor la CT decât pe o radiografie
sau pericardul. convenţională. Calcificările asociate cordului
sau vaselor de sânge nu pot fi reproduse bine

la un CT convenţional, datorită artefactelor
date de mişcare. CT ultrarapid poate fi folosit
pentru screeningul calcificărilor din arterele
coronare. [51,52,53]
Diagnosticul diferenţial CT al leziunilor hilare şi mediastinale

Malformaţii congenitale
Chistul bronşic
• formaţiune rotund ovalară; • cel mai frecvent apare în mediastinul mijlociu;
• bine delimitată, cu pereţi subţiri; • poate apare în mediastinul posterior şi foarte rar în
cel anterior;
• densitate apropiată de cea a apei;
• poate conţine material vâscos şi are o densitate de
• localizarea caracteristică sub stern, pătrunzând spre
până la 60 UH, niciodată mai mult.
dreapta;
• conturul poate fi afectat prin contact cu alte structuri
solide;
• calcificările sunt rare.
Chistul pericardic
• formaţiune rotundă, netedă, cu pereţi subţiri, cu o • de obicei asimptomatic
densitate apropiată de cea a apei;
• densitatea apropiată de cea a apei îl diferenţiază
• cel mai frecvent localizată la nivelul unghiului de lipom şi de învelişuri de grăsime, formaţiuni ce
cardiofrenic drept (medial anterior şi mijlociu); pot fi prezente de asemenea la nivelul unghiului
• îşi poate schimba forma când pacientul e întors din
cardiofrenic. 25
decubit dorsal în decubit ventral.
Chistul neurenteric; chistul gastroenteric

• formaţiune netedă, cu pereţi subţiri; • poate conţine material vâscos şi are o densitate
apropiată de cea a ţesuturilor moi, pe care nu o
• densitate apropiată de cea a apei;
depăşeşte;
• localizat în mediastinul posterior.
• se pot asocia anomalii de coloană vertebrală.
Meningocelul toracic
• leziune bine delimitată, solitară sau multiplă; • poate conţine material vâscos şi are o densitate
apropiată de cea a ţesuturilor moi, pe care nu o
• densitatea apei;
depăşeşte;
• situată paravertebral, în mediastinul posterior;
• se pot asocia anomalii de coloană vertebrală.
• poate fi bilaterală;
• nu se măreşte după administrarea contrastului iv;
• se măreşte după administrarea contrastului
intratecal.
Infecţii
Mediastinita cronică granulomatoasă sau sclerozantă

• masă de ţesut moale, lobulat şi extins; • pot fi prezente compresiuni pe VCS sau pe căile
aeriene;
• poate fi detectată în orice parte a mediastinului;
• se poate asocia cu TBC, sarcoidoză;
• frecvent prezintă calcificări;
• poate fi o manifestare a fibrosclerozei idiopatice.
• se întâlneşte predominent pe partea dreaptă.
Mediastinita acută. Abcesul mediastinal

• aspect mediastinal difuz, cu densitate scăzută; • ruptura esofagiană - cea mai frecventă cauză;
• asociat cu bule mici de gaz; • se asociază cu o cantitate mare de gaz;
• cavitate cu pereţi rugoşi, bine delimitaţi - abces. • infecţia la nivelul gâtului se poate extinde în
mediastin;
25 • după sternotomie bulele de gaz şi fluidul din
mediastinul anterior sugerează o infecţie.
Infecţia acută cu antrax

• lărgire simetrică a mediastinului anterior şi mijlociu, • infecţia pulmonară cauzată de B. antracis mai
ca rezultat al hemoragiei; frecvent întâlnită la muncitorii din industria lânii;
• edem difuz al nodulilor limfatici; • modificările de la nivel pulmonar sunt mai evidente
decât cele de la nivelul mediastinului.
• opacităţi pulmonare localizate şi revărsat pleural.
Spondilita
• masă fuziformă, cu densitate scăzută, situată • spondilita piogenă afectează un singur spaţiu
paravertebral; intervertebral;
• eroziuni sau distrucţii de corp vertebral la nivelul • atingerea mai multor spaţii şi/sau mase extinse
masei; calcificate situate paraspinal sugerează o
tuberculoză a coloanei vertebrale.
• afectează partea inferioară a coloanei vertebrale
toracice.
Neoplazii
Tumori ale timusului
Hiperplazia timusului / hiperplazia timusului recidivată

• lărgire difuză şi simetrică a timusului; • hiperplazia timusului se poate asocia cu
hipertiroidia, boala Grave, acromegalia, cu boala
• caracteristic diametrul antero-posterior este crescut,
Addison şi cu miastenia gravis;
cu păstrarea formei normale;
• hiperplazia recidivantă apare la copiii şi adulţii
• atenuarea rămâne neschimbată.
tineri, în perioada de convalescenţă după boli
grave, după tratamentul bolii Cushing sau după
chimioterapie;
• recidiva poate să simuleze la CT o recidivă de
neoplasm dar de fapt este o creştere trecătoare care
se rezolvă în timp sau după tratament cu steroizi.
Lipomul timusului
• masă voluminoasă, netedă sau lobulată, având • lipomul este o colecţie benignă de ţesut adipos;
densitatea grăsimii, situată în mediastinul anterior;
• poate apare şi în alte părţi ale mediastinului;
• lipoamele timusului nu se pot diferenţia de obicei
• lipomul timusului este localizat întotdeauna în
de alte lipoame;
mediastinul anterior;
• pot conţine fragmente tisulare cu densitate apropiată
• liposarcomul mediastinal, extrem de rar, în general
de cea a ţesuturilor moi.
are o densitate mai mare decât cea a grăsimii şi se
întâlneşte mai frecvent în mediastinul posterior.
Chistul timusului
• formaţiune localizată în mediastinul anterior, cu • 1% din toate formaţiunile mediastinale; 25
densitatea apei şi pereţi subţiri;
• de obicei este congenitală dar poate fi şi de natură
• hemoragiile spontane sunt frecvente şi pot duce inflamatorie sau neoplazică;
la creşterea atenuării, putând fi şi cauza unor
• apare la pacienţi cu boala Hodgkin, secundar unei
calcificări.
afecţiuni primare sau după iradiere;
• chistul poate persista după tratament, dar nu
refelectă un reziduu sau o recidivă a limfomului.
Timomul
• formaţiune cu densitatea timusului, fără o capsulă • cea mai frecventă tumoare mediastinală primară,
vizibilă, rotundă sau rotund-ovalară; întâlnită la adulţi;
• bine delimitată, situată în mediastinul anterior; • în 50% din cazuri este asimptomatică;
• în 25% din cazuri calcificări focale; • dintre pacienţii cu timoame, 30% au miastenia
gravis;
• timoamele invazive (35%) au o densitate egală
cu cea a musculaturii peretelui toracic, ce creşte • 10-15% dintre pacienţii cu miastenia gravis şi 10%
treptat; dintre pacienţii cu hipogammaglobulinemie au
timoame;
• poate avea şi aspect heterogen, cu calcificare în
coajă de ou; • carcinoidul timic nu poate fi diferenţiat de timom;
• timoamele pleurale sau pericardice indică • apare ca o formaţiune de mari dimensini, în
malignitatea. mediastinul anterior, slab conturată, care invadează
structurile adiacente;
• lipomul timic Hodgkin poate fi cu greu diferenţiat
de un timom, chiar şi histologic;
• invazia peretelui toracic şi prezenţa adenopatiei
poate sugera un limfom.
Neoplasme cu celule germinative
Teratomul
• teratomul benign - formaţiune bine delimitată; • cea mai frecventă tumoră cu celule germinative
• situată în mediastinul mijlociu; • cele mai multe sunt asimptomatice şi mature
(solide);
• pereţii subţiri, capsulari, pot să fie măriţi;
• altele sunt chistice (chistul dermoid), imature şi
• predomină componentele chistice;
maligne – teratocarcinoamele;
25 • puţine tumori sunt în totalitate solide;
• pot apare tumori mixte, benigne şi maligne;
• osificarea şi calcificare sunt întâlnite frecvent;
• foarte rar pot fi întâlnite în mediastinul anterior şi
• 50% conţin grăsime; posterior.
• poate fi prezent şi un fluid grăsos;
• teratomul malign prezintă margini neregulate;
• infiltrează ţesutul adipos mediastinal, vasele
sangvine şi căile aeriene;
• capsula iniţial subţire se poate îngroşa.
Seminomul
• formaţiune voluminoasă, bine delimitată, situată în • mai frecvent întâlnit la bărbaţi, cu un vârf în a treia
mediastinul mijlociu sau anterior; decadă a vieţii;
• poate fi omogenă sau poate conţine zone de • apar deseori durerea toracică şi simptome
atenuare slabă; respiratorii;
• tinde să se extindă spre partea stângă; • metastazele osoase şi pulmonare sunt frecvente;
• invadarea altor ţesuturi sau calcificările nu sunt • sunt radiosensibile.
caracteristice.
Carcinomul cu celule embrionare

• formaţiune lobulată, cu densitate de tip ţesut moale; • apare la bărbaţi tineri;
• localizat în mediastinul anterior; • bolnavii au un nivel crescut de alfafetoproteine;
• pot apare hipodensităţi centrale şi calcificări; • simptomele clinice includ dureri toracice şi dispnee.
• marginile tumorii pot creşte;
• poate invada mediastinul posterior.
Tumori ale tiroidei şi paratiroidelor
Guşa tiroidiană
• formaţiune situată în prelungirea glandei tiroide; • 10% din toate tumorile mediastinale;
• poate deplasa traheea şi vasele din mediastin; • 75-80% localizate în mediastinul anterior;
• calcificările focale sunt frecvente; • 20-25% în mediastinul posterior.
• densităţile precontrast sunt peste 100 UH şi se pot
intensifica post contrast iv.
Carcinomul tiroidian intratoracic

• formaţiune bine sau slab delimitată, localizată în • carcinomul folicular tiroidian apare la adulţi;
• metastazează pe cale hematogenă
• uşor hiperdensă, cu intensificare post-contrast la
• carcinomul tiroidian papilar este cel mai frecvent;
periferie sau inomogenă;
metastazează pe cale limfatică;
• poate conţine calcificări şi hemoragii (ca şi o
• carcinomul tiroidian anaplazic reprezintă 4-15%
leziune benignă);
• necroza este prezentă în 50% din cazuri;
din tumorile tiroidiene maligne, în cea de-a şaptea
decadă a vieţii; 25
• adenopatia prezentă în 3-4% din cazuri. • tumora creşte rapid şi poate da obstrucţia traheei,
cu simptomele adecvate.
Carcinomul medular tiroidian

• nativ apare ca o zonă cu hipodensitate; • apare în asociere cu sidromul MEN II.
• după scanări cu contrast datorită intensificării devine
comparabilă cu densitatea ţesutului tiroidian;
• formaţiunea de 2-26 mm poate apare oriunde în caz
de recidivă.
Glanda paratiroidă ectopică

• formaţiune rotundă, cu un diametru de 1-2 cm, care • dintre pacienţii care necesită intervenţie chirurgicală
seamănă cu un nodul limfatic. pentru paratiroide, 22% prezintă paratiroide
ectopice;
• în 81% dintre cazuri acestea sunt localizate în
• dimensiunile tumorii sunt corelate cu nivelul
calcemiei.
Alte tumori primare sau pseudotumori
Lipomatoza
• acumulare simetrică, omogenă sau lobulată de ţesut • se asociază cu sindrom Cushing, în tratamentul
adipos în mediastin; prelungit cu corticosteroizi;
• capsula grăsoasă pleuropericardică e de obicei • foarte rar cu obezitate.
lărgită.
Limfangioză
• formaţiune omogenă, netedă, multilobulară; • în 3-10% din cazuri se extinde în mediastin;
• densitatea apropiată de cea a apei; • limfangioză mediastinală solitară la persoanele de
vârstă mijlocie poate fi asimptomatică;
• poate comprima structurile din vecinatate.
• higroma chistică apare la copii;
• se manifestă clinic la naştere sau în primii doi ani;
25 • sacii limfatici tapetaţi cu celule endoteliale sunt
clasificaţi ca: simpli, cavernoşi sau chistici.
Limfomul
• mărirea asimetrică bilaterală a nodulilor limfatici; • atingerea mediastinală e mult mai frecventă în
limfomul Hodgkin (peste 50%) decât în limfoamele
• poate fi masivă;
non Hodgkin (20%);
• mărirea nodulilor este mult mai bine vizibilă
• nodulii cervicali şi cei din regiunea anterioară şi
în regiunile paratraheală, paravertebrală şi
superioară sunt frecvent atinşi în limfomul Hodgkin;
retrocrurală;
• nodulii paracardiaci şi cei din mediastinul postero-
• atenuarea nodulilor e fie normală fie scăzută.
inferior sunt rar implicaţi în limfomul Hodgkin.
Leucemie
• creşteri moderate, de obicei simetrice, ale • mai frecvente în leucemia limfocitară decât în
ganglionilor pulmonari şi bronhoplumonari. leucemia mielocitară;
• pot fi asociate cu pleurezie şi atingerea
parenchimului pulmonar.
Mărirea nodulilor metastatici

• poate fi o leziune de masă, dar şi ganglionii limfatici • comună în carcinoamele bronhogenice;
de 1 cm sau mai mari sunt consideraţi patologici;
• alte leziuni sunt tumori ale capului şi gâtului, tumori
• pot exista calcificări dacă tumora primară este de renale şi melanoame.
tip cartilaginos, osos, adenocarcinom sau carcinom
bronhoalveolar;
• intensificarea post-contrast a coriocarcinoamelor
renale şi tiroidiene poate fi pronunţată.
Hiperplazia gigantică a ganglionilor limfatici (Boala Castleman)

• solitari, deseori mari şi bine demarcaţi; • poate fi asimptomatică şi descoperită accidental;
• localizaţi în mediastinul mijlociu; • poate reprezenta un hamartom cu ţesut limfoid.
• bine definiţi, paravertebrali, ca o masă de ţesut • simpatoblastomul apare devreme, în copilărie,
moale; neurofibromul şi neurinomul la adulţi;
• măriţi în dimensiuni, cu hipodensitate centrală; • cu excepţia paraganglioamelor, toate se găsesc în
exclusivitate în mediastinul posterior;
• foramenul neural poate fi dilatat;
• calcificări apar în ganglioneurinoame şi
• distrugerea osoasă semnalează malignitatea;
neuroblastoame;
• detaliile CT nu au specificitate histologică.
• criza hipertensivă asociată cu o masă mediastinală
sugerează un feocromocitom ectopic mediastinal
(extrem de rar).
Neoplasm esofagian
• îngroşarea peretelui asociată cu blocarea pasajului • leiomiomul e definit ca o tumoră cu margini fine,
şi dilatare prestenotică; intensificare focală, omogenă a grosimii peretelui; 25
• îngroşarea excentrică a peretelui mai mare de 3-5 • îngroşarea peretelui datorată inflamaţiei poate mima
mm în esofagul destins sugerează un neoplasm; un neoplasm;
• planurile de grăsime slab diferenţiate periesofagian • diverticulul esofagian poate fi diferenţiat de un
sugerează extinderea în structurile adiacente; chist de duplicaţie cu contrast per oral ce umple un
diverticul, dar nu şi un chist.
• mărirea contrastului delimitează mai bine tumora.
Inflamaţii
Pseudochist pancreatic
• leziuni chistice densităţi apropiate de a apei, cu • examenul CT abdominal arată semne de
pereţi intensificaţi post-contrast; pancreatită.
• frecvent herniază din abdomen prin hiatusul
esofagian.
Hiperplazia nespecifică a ganglionilor limfatici

• ganglionii limfatici sunt uşor măriţi, bine delimitaţi, • aspectul CT al ganglionilor limfatici hilari şi
în asociere cu o varietate de infecţii pulmonare sau mediastinali din infecţii nu prezintă specificitate
infecţii generalizate. diagnostică morfologică.
Sarcoidoza
• Este caracteristică mărirea ganglionilor paratraheali • în absenţa modificărilor caracteristice ale
şi preaortici, în mediastinul superior, cât şi parenchimului pulmonar, diagnosticul diferenţial se
limfadenopatia hilară simetrică; face cu limfomul malign.
• se pot întâlni conglomerate mari;
• calcificările sunt rare şi apar târziu.
Tuberculoza
• în faza acută, ganglionii paratraheali şi • modificări caracteristice ale parenchimului
traheobronşici pot fi măriţi asimetric; pulmonar sunt frecvent prezente.
• poate fi demonstrată mărirea periferică cu arii
centrale cu hipodensitate, asociate necrozei;
• conglomerate şi calcificări pot apare mai târziu.
Pneumoconioza
• ganglionii limfatici hilari şi mediastinali sunt foarte • modificările ganglionilor limfatici nu sunt specifice;
puţin măriţi;
25 • pot fi asociaţi cu calcificări inelare.
• leziunile parenchimului pulmonar tranşează
diagnosticul.
Leziunile cardiovasculare
Anevrism de aortă
• dilatare fuziformă sau sacciformă a aortei (sinusul • boli frecvent asociate cu anevrismul disecant de
Valsalva, aorta ascendentă, arcul aortic, aorta aortă sunt: ateroscleroza, necroza chistică a mediei
descendentă); (inclusiv sd. Marphan), sifilis, traumatisme, infecţii
micotice;
• calcificările curbilinii ale aortei dilatate sunt
frecvente; • un anevrism situat imediat sub originea arterei
subclavia stângă este datorat unui traumatism
• poate fi observată existenţa unui tromb;
închis.
• o pendulare a intimei indică un anevrism disecant,
ce poate fi prezent şi fără o dilatare marcată a
aortei.
Dilatarea arterei pulmonare

• trunchiul pulmonar este dilatat; • cauze frecvente: stenoză primară congenitală şi
cordul pulmonar;
• arterele pulmonare mărite pot mima mase hilare
dacă nu se foloseşte un contrast al mediei. • diametrul trunchiului pulmonar de mai mult de 28
de mm pune diagnosticul de HTP.
Încorsetarea sau anevrismul arterei nenumite (dreapta) sau a arterei subclavia (stânga)
• de obicei lumen lărgit al vaselor implicate. • poate fi asociată cu ateroscleroză sau coarctaţie de
aortă.
Dilatarea VCS
• VCS mărită în mediastinul mijlociu pe partea • secundară creşterii presiunii centrale venoase
dreaptă. (insuficienţă cardiacă) sau compresiei / obstruării
datorate unei mase mediastinale.
Dilatarea venei azygos sau hemiazygos

• frecvent lărgire crescută a vaselor localizate în • de obicei fără semnificaţie;
mediastinul posterior.
• poate fi asociată cu creşterea presiunii venoase
centrale sau cu vărsarea VCI în vena azygos.
Anomalii vasculare
Semiologie CT Comentarii 25
• vase de sânge mărite, cu localizări anormale. • Vezi tabelul pentru cele mai frecvente anomalii.
Traumatismele
Pneumomediastin
• existenţa aerului în ţesutul areolar mediastinal, ce se • mai frecvent spontan decât în urma unui
extinde spre gât; traumatism.
• poate fi asociat cu emfizem subcutanat sau
interstiţial sau pneumotorace.
Hemoragie mediastinală sau hematom

• lărgire difuză mediastinală, frecvent în mediastinul • asociat cu traumatisme, intervenţii chirurgicale sau
posterior. anevreism disecant de aortă.
Fractură vertebrală cu hematom

Semiologie CT
• masă de ţesut moale paravertebral, asociată cu
fracturi vertebrale.
Alte afecţiuni
Herniere prin foramen Morgagni

• masă de densitate asemănătoare grăsimii în unghiul • evidenţierea vaselor omentale ajută în diagnosticul
cardiofrenic drept; diferenţial al acestei afecţiuni de ţesutul grăsos
peripericardic.
• conţine densităţi liniare subţiri (vasele omentale).
Hernia prin hiatusul esofagian

• masă cu aer şi/sau lichid învecinată esofagului sau • frecvent la pacienţii în vârstă sau la cei obezi;
fundului gastric.
• grăsimea perigastrică poate hernia prin hiatul
esofagian (fără stomacul propriu).
Hernierea prin foramen Bochdalek

• masă în mediastinul posterior, caracteristic posterior • cel mai frecvent defect al diafragmului;
inferior stâng, rar bilateral;
• o hernie prin foramen Bochdalek este rara cauza
• localizare paravertebrală; detresei respiratorii acute la nou născuţi.
• intră în torace printre peretele toracic şi splină;
• poate conţine grăsime, rar anse intestinale.
25
Megaesofagul
• diametrul luminal al esofagului este mai mare de 10 • cauza megaesofagului include acalazia, boala
mm şi conţine lichid sau nivel hidroaeric; Chagas şi sclerodermia;
• grosimea peretelui este mai mare de 3 mm când e • îngroşarea peretelui esofagian poate apare secundar
destins. unei infecţii severe, cum ar fi moniliaza la pacienţii
imunodeprimaţi.
Traheomalacia / stenoza traheală

• traheea poate fi dilatată, cu pereţi subţiri, sau ca o • pot exista o varietate de etiologii: policondrită,
îngustare focală prezentă. complicaţii ale intubaţiei traheale, tumori, corpi
străini şi stenoza congenitală traheală.
Hematopoieza extramedulară
• mase de ţesut moale situate paravertebral în • hematopoieza extramedulară apare frecvent
jumătatea inferioară a toracelui; în anemia hemolitică congenitală: sferocitoza
ereditară, talasemia şi anemia falciformă.
• poate avea densitate caracteristică grăsimii.
VCS stângă persistentă

• persistă vena stângă anterioară şi vena cardinală • cea mai comună boală a sistemului venos ce ajunge
comună ce se drenează prin sinusul coronar în la inimă, cu o incidenţă de 0,3% la pacienţii
atriul drept; normali şi 4,4% la pacienţii cu boli congenitale
cardiace;
• în 80% din cazuri VCS dreaptă e de asemenea
prezentă. • incidenţă crescută în sindromul asplenic.
Vărsarea VCI în vena azygos

• venele azygos şi hemiazygos sunt dilatate în • anomalie cu multiple variante;
traiectul lor;
• sângele venos sistemic se întoarce la cord prin
• lipsa de vizualizare a VCI intratoracic. venele azygos şi hemiazygos;
• venele hepatice drenează independent printr-o
confluentă venoasă, direct în atriul drept;
• frecvent asociate cu anomalii ale cordului, situs
anormal, asplenie sau polisplenie.[5,53]
25
25
Explorarea CT toraco-mediastinală simplă pune în evidenţă un emfizem subcutanat generalizat, extins de la apexurile
pulmonare pînă la nivelul rădăcinii coapselor, cu topografie bilaterală, atît anterior cît şi posterior, combinat cu un
pneumo-mediastin, bine vizibil pe secţiunile în fereastră densitometrică de parenchim pulmonar.
Explorarea CT nativă cu secţiuni în plan axial pune în evidenţă un process expansiv mediastinal mijlociu cu valori
densitometrice heterogene specific ţesutului dentar, grăsimii, cartilajului şi parenchimului pulmonar – aspect CT de
teratom mediastinal heteroplastic.
Explorarea CT toracică pune în evidenţă un voluminos proces expansiv de mediastin anterior având dimensiunile de
85/50,1 mm cu structură omogenă cu înglobarea pachetului vascular de la baza inimii - aspectul pledând pentru
diagnosticul de limfom mediastinal (rezultat parţial neconcludent datorită imposibilităţii administrării substanţei de
25
contrast i.v. pe teren intens alergic).
Explorarea CT toraco-mediastinală în plan axial pune iîn evidenţă adenopatii ganglionare centro-hilare bilaterale
realizând aspect în aripi de fluture acompaniate de opacităţi micronodulare – aspect de sarcoidoză pulmonară.
Explorarea CT a lojei timice cu contrast i.v. pune în evidenţă o zonă cu structură mixtă, respectiv ţesut grăsos şi solid,
cu iodofilie accentuată a zonei solide; zona grăsoasă este slab iodofilă - aspect CT de timom mixt.
25
Explorarea CT toraco-pulmonară cu secţiune axială pune în evidenţă un proces expansiv de tip ţesut solid cu
determinare secundară suprarenaliană stângă – aspect CT de proces expansiv malign cu determinare secundară în
glanda suprarenală stângă.
Examenul CT toracic simplu cu contrast dinamic intravenos si per oral pune in evidenta un proces expansiv de
mediastin posterior cu structura relativ omogena avand ca punct de plecare esofagul la nivelul bifurcatiei traheale
de unde descinde in sens caudal anterior de aorta toracica descendenta in mediastinul posterior pana la diafragm,
25
fiind acompaniat de adenopatii ganglionare de dimensiuni patologice pe partea stanga in fereastra aorto-pulmonara.
Procesul expansiv inglobeaza in masa sa bronhia primitiva stanga al carei calibru este redus la jumatate – aspect CT de
proces expansiv de mediastin posterior (neo esofagian).
Explorarea CT toracică nativă pune în evidenţă multiple determinări secundare toraco-mediastino-pleuro-pulmonare

cu localizare bilaterală secundare unui cancer de sân drept operat.
Examinarea CT toracică nativă şi post contrast i.v. în plan axial pune în evidenţă un proces expansiv mediastinal
mijlociu ce vine în contact cu trunchiul arterei pulmonare şi crosa aortică fără a se evidenţia un plan de cliraj net faţă
de acestea, cu contur neregulat şi minimă iodofilie inomogenă postcontrast.
25
Explorarea CT cu secţiuni în plan axial post contrast

IV pune în evidenţă un proces expansiv mediastinal
cu contur policiclic pe versantul stâng cu valori
densitometrice de tip ţesut solid – aspect CT de
limfom mediastinal.
21.
2. Baroni RH, Feller-Kopman D, Nishino M, et al. Tracheobronchomalacia: comparison between
end-expiratory and dynamic expiratory CT for evaluation of central airway collapse. Radiology
2005;235:635-641.
3. Batra P, Bigoni B, Manning J, et al. Pitfalls in the diagnosis of thoracic aortic dissection at CT
angiography. Radiographics 2000;20:309-320.
4. Boiselle PM. Multislice helical CT of the central airways. Radiol Clin North Am 2003;41:561-574.
5. Burgener FA, Kormano M: Differential Diagnosis in Computed Tomography, Thieme Medical
Publishers, 1996, pp. 222-245.
6. Castaer E, Andreu M, Gallardo G, et al. CT in non traumatic acute aortic thoracic disease: typical
and atypical features and complications. Radiographics 2003;23:S93-S110.
7. Crawford ES. The diagnosis and management of aortic dissection. JAMA 1990;264:2537-2541.
8. Dadmanesh F, Sekihara T, Rosai J. Histologic typing of thymoma according to the new World
Health Organization Classification. Chest Surg Clin North Am 2001;11:407- 420.
10. Drevelgas A, Palladas P, Scordalaki A. Mediastinal germ cell tumors: a radiologic-pathologic
review. Eur Radiol 2001;11: 1925-1932.
11. Erbel R. Diseases of the thoracic aorta. Heart 2001;86:227-234.
12. Erbel R, Alfonso F, Boileau C, et al. Diagnosis and management of aortic dissection.
Recommendations of the task force on aortic dissection, European Society of Cardiology. Eur Heart
J 2001; 22:1642-1681.
13. Erly WK, Borders RJ, Outwater EK, et al. Location, size and distribution of mediastinal lymph node
enlargement in chronic congestive heart failure. J Comput Assist Tomogr 2003;27: 485-489. 25
14. Fattori R, Napoli G, Lovato L, et al. Indications for, timing of, and results of catheter-based
treatment of traumatic injury to the aorta. AJR Am J Roentgenol 2002;179:603-609.
15. Feurstein IM, Francis P, Raffeld M, Pluda J. Widespread visceral calcifications in disseminated
Pneumocystis carinii infection: CT characteristics. J Comput Assist Tomogr 1990;14:149-151.
16. Finkelstein SE, Schrump DS, Nguyen DM, et al. Comparative evaluation of super high-resolution
CT scan and virtual bronchoscopy for the detection of tracheobronchial malignancies. Chest
2003;124:1834-1840.
17. Fisher ER, Stern EJ, Godwin JD, et al. Acute aortic dissection: typical and atypical imaging features.
Radiographics 1994;14: 1263-1271.
97-117, 133-136.
19. Gilkeson RC, Ciancibello LM, Hejal RB, et al. Tracheobronchomalacia: dynamic airway evaluation
with multidetector CT. AJR Am J Roentgenol 2001;176:205-210.
20. Godwin JD, Breiman RS, Speckman JM. Problems and pitfalls in the evaluation of thoracic aortic
dissection by computed tomography. J Comput Assist Tomogr 1982;6:750-756.
21. Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, et al. Test performance of positron emission tomography
and computed tomography for mediastinal staging in patients with non-small-cell lung cancer: a
meta-analysis. Ann Inter Med 2003;139:879-892.
22. Jung KJ, Lee KS, Han J, et al. Malignant thymic epithelial tumors: CT-pathologic correlation. AJR
Am J Roentgenol 2001;176: 433-439.
23. Kapoor V, Ferris JV, Fuhrman CR. Intimomedial rupture: a new CT finding to distinguish true from
false lumen in aortic dissection. AJR Am J Roentgenol 2004;183:109-112.
24. Kazama T, Faria SC, Varavithya V, et al. FDG PET in the evaluation of treatment for lymphoma:
clinical usefulness and pitfalls. Radiographics 2005:25:191-207.
25. Kwak SH, Lee KS, Chung MJ, et al. Adenoid cystic carcinoma of the airways: Helical CT and
histopathologic correlation. AJR Am J Roentgenol 2004;183:277-281.
26. Laurent F, Latrabe V, Lecesne R, et al. Mediastinal masses: diagnostic approach. Eur Radiol
1998;8:1148-1159.
28. Lonergan GJ, Schwab CM, Suarez ES, et al. From the archives of the AFIP: Neuroblastoma,
ganglioneuroblastoma and ganglioneuroma: radiologic-pathologic correlation. Radiographics
2002;22:911-934.
29. Macedo TA, Stanson AW, Oderich GS, et al. Infected aortic aneurysms: imaging findings.
Radiology 2004;231:250-257.
30. Macura KJ, Corl FM, Fishman EK, et al. Pathogenesis in acute aortic syndromes: aortic dissection,
intramural hematoma and penetrating atherosclerotic ulcer. AJR Am J Roentgenol 2003;181: 309-
316.
31. Macura KJ, Szarf G, Fishman EK, et al. Role of computed tomography and magnetic resonance
imaging in assessment of acute aortic syndromes. Semin Ultrasound CT MR 2003;24: 232-254.
32. McAdams HP, Kirejczyk WM, Rosado-de-Christenson ML, et al. Bronchogenic cyst: imaging
features with clinical and histopathological correlation. Radiology 2000;217;441-446.
33. Mendelson DS. Imaging of the thymus. Chest Surg Clin North Am 2001;11:269-293
34. Moizumi Y, Komatsu T, Motoyoshi N, et al. Clinical features and long-term outcome of type A and
type B intramural hematoma of the aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:421- 427.
35. Morgenthaler TI, Brown LR, Colby TV, et al. Thymoma. Mayo Clin Proc 1993;68:1110-1123.
36. Naidich DP, Khouri NF, Stitik FP, et al. Computed tomography of the pulmonary hila: 2. Abnormal
anatomy. J Comput Assist Tomogr 1981;5:468-475.
25 38. Nienaber CA, Eagle KA. Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management. Part I: From
etiology to diagnostic strategies. Circulation 2003;108:628-635.
39. Nienaber CA, Eagle KA. Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management. Part II:
Therapeutic management and follow-up. Circulation 2003;108:772-778.
40. Niendorf ER, Parker JA, Yechoor V, et al. Thymic hyperplasia in thyroid cancer patients. J Thorac
Imaging 2005;20:1- 4.
41. Prokop M, Galanski M: Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, 2003, Georg
Thieme Verlag, Stuttgart, pp. 759-824.
42. Rosado-de-Christenson ML, Templeton PA, Moran CA. Mediastinal germ cell tumors: radiologic
and pathologic correlation. Radiographics 1992;12:1013-1030.
43. Rossi SE, McAdams HP, Rosado-de-Christenson ML, et al. Fibrosing mediastinitis. Radiographics
2001;21:737-757.
44. Schmidt-Wolf IG, Rockstroh JK, SchÃ¼ller H, et al. Malignant thymoma: current status of
classification and multimodality treatment. Ann Hematol 2003;82:69-76.
45. Song JK. Diagnosis of aortic intramural hematoma. Heart 2004; 90:368-371.
46. Takeda S, Miyoshi S, Minami M, et al. Clinical spectrum of mediastinal cysts. Chest 2003;124:125-
132.
47. Tomiyama N, MÃ¼ller NL, Ellis SJ, et al. Invasive and noninvasive thymoma: Distinctive CT
features. J Comput Assist Tomogr 2001;25:388-393.
48. Vasile N, Mathieu D, Keita K, et al. Computed tomography of thoracic aortic dissection: accuracy
and pitfalls. J Comput Assist Tomogr 1986;10:211-215.
51. Arrive L, Brunereau L, Zeitoun F, Tubiana JM: Guide d’interpretation en scanner, 3e edition, 2005,
Masson, Paris
pp.3-683.
25
CAPITOLUL 26
MARIUS MOISE
Mircea Buruian
Explorarea CT a diafragmului
Consideraţii preliminare 501
Anatomie şi imagistică 501
Variante ale aspectului normal 502
DIAFRAGMUL - ZONĂ DE FRONTIERĂ LA EXPLORAREA CT 502
Explorarea CT a diafragmului 502
HERNIILE DIAFRAGMATICE 503
Herniile diafragmatice congenitale 503
Herniile diafragmatice dobândite 506
TUMORILE DIAFRAGMULUI 508
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN AFECŢIUNILE PLEUREI, PERETELUI TORACIC ŞI DIAFRAGMULUI 509
Consideraţii preliminare 509
CUPRINS
Diafragmul reprezintă o structură musculo-tendinoasă Explorarea CT este utilă în evaluarea unor defecte
care separă toracele de abdomen, fiind totodată şi structurale congenitale sau dobîndite precum şi a
primul dintre muşchii respiratori. Deoarece este destul integrităţii acestuia, dar şi leziunilor peridiafragmatice,
de subţire şi de încurbat, diafragmul este destul de care pot astfel localizate şi descrise.
dificil de evidenţiat în întregime la explorarea CT;
Administrarea de contrast facilitează delimitarea
singură doar explorarea CT spirală este capabilă
diafragmului de organele intra-abdominale intensificate
să-l evidenţieze mai bine pe baza reconstrucţiilor
post-contrast; alături de explorarea CT, explorarea prin
multiplanare, putînd să facă deosebire între un diafragm
rezonanţă magnetică aduce multe avantaje în definirea
normal şi unul anormal. Pe de altă parte, porţiunea
patologiei diafragmatice, mai ales a celei de frontieră.
tendinoasă este mult prea subţire pentru a fi evidenţiată
[9,28]
la CT.
Anatomie şi imagistică
Diafragmul prezintă în centrul său o lamă aponevrotică Raporturile toracice în porţiunea internă sau
în formă de treflă a cărui bază posterioară este mediastinală se realizează cu pericardul fibros. La
constituită din coloana de la a cărei circumferinţă acest nivel există două spaţii: spaţiul anterior denumit
pleacă fascicule divergente de muşchi. şi spaţiul xifo-diafragmatic Barbier între pericard,
diafragm şi faţa postreioară a sternului; cel de-al doilea
Centrul frenic este reprezentat de fibre tendinoase
spaţiu este situat înapoi fiind reprezentat de spaţiul
care sunt ramforsate la dreapta de cele două bandelete
portal cuprins între pericard şi esofag.[9,28]
semicirculare ale lui Bourgery, care limitează între ele
orificiul venei cave inferioare; bandeleta superioară În ceea ce priveşte raporturile abdominale ale porţiunii
uneşte foliola dreaptă la cea anterioară înapoia venei orizontale ale diafragmului, acestea se realizează cu
cave inferioare, iar cea inferioară uneşte foliola dreaptă peritoneul, hemidiafragmul intrând în raport anatomic
şi stângă în faţa venei cave inferioare. cu ficatul pe dreapta, cu splina, regiunea cardio-
esofagiană şi suprarenală la stânga; cea de a doua
Fascicolele musculare care compun diafragmul sunt:
porţiune a diafragmului, porţiunea verticală a pilierilor
• fasciculul muscular anterior sternal; realizează raporturi anatomice după cum urmează:
• fasciculul muscular lateral condrocostal; • în sus şi înapoi cu spaţiul supramediastinal posterior
• fasciculul muscular posterior lombar; al lui Rosi, care constituie partea cea mai declivă a
mediastinului posterior; pe secţiunea transversală
Fascicolele anterioare sternale dispuse la baza acest spaţiu are aspectul unui “cornuleţ” cu
apendicelui xifoid sunt separate de fantele lui Larrey, concavitatea mulată pe vertebra dorsală 12,
pe unde trece artera mamară internă. cuprinzând aorta, originea canalului toracic,
originea venelor azygos, ganglionii limfatici şi
26
Fasciculele musculare laterale condrocostale vin de la
ultimele 6 coaste şi cartilajele costale, unite prin arcade elemente nervoase;
fibroase încrucişate cu fasciculele corespondente ale • înainte şi în jos cu regiunea celiacă a lui Luschka
muşchiului transvers abdominal. unde sunt grupate următoarele elemente anatomice:
Fascicolele musculare posterioare lombare descind • aorta din care pleacă trunchiul celiac;
aproape vertical pe arcada pătratului lombelor, a
psoasului şi pe faţa anterioară a coloanei lombare, • vena cavă inferioară care ascensionează în
unde realizează cei doi pilieri ai diafragmului, drept şi afara pilierului drept;
stâng.[9] • grupele cele mai superioare de ganglioni
Porţiunea orizontală a diafragmului prezintă raporturi limfatici din lanţul lombo-aortic;
cu toracele şi abdomenul; raporturile toracice sunt în • plexul solar şi lanţul simpatic.
porţiunea externă cu sinusul costo-diafragmatic, care
• partea inferioară a pilierilor răspunde
conţine ţesut celular, lobul inferior pulmonar tapetat
masivului duodeno-pancreatic.
de pleura viscerală, recesul pleural posterior, delimitat
la rândul său anterior şi posterior de foiţele pleurale • lateral arcadele psoaşilor şi pătratul lombelor,
parietale, unde realizează porţiunea cea mai inferioară care sunt în raport cu capsula suprarenală şi
a spaţiului pleural. rinichii.[9,24]
502 26 Explorarea CT a diafragmului
DIAFRAGMUL - ZONĂ DE FRONTIERĂ LA EXPLORAREA CT

Fiind un veritabil culoar, diafragmul permite difuziunea Din acest punct de vedere este important de reţinut
unui proces patologic la distanţă de punctul său de că orice masă sau structură retrocrurală cu dimensiuni
origine, fie abdominal fie toracic; căile de diseminare superioare celei de 6 mm şi care nu prinde contrast
patologică se produc prin hiatusul esofagian, prin reprezintă adenopatie retrocrurală.
orificiul aortic şi prin inserţiile lombare.
Tot prin orificiul aortic se realizează patologia
Diseminarea prin hiatusul esofagian o putem întâlni vasculară de pasaj din anevrismele şi disecţiile aortice;
în herniile hiatale, cancerul eso-cardio-tuberozitar, diseminarea prin inserţiile lombare se poate realiza
varicele esofagiene, pseudochistele mediastinale de spre caudal prin spaţiul pararenal posterior sau în sens
origine pancreatică.[8,28] cranial prin spaţiul subpleural între pleura parietală şi
cupola diafragmatică.[25]
Prin orificiul aortic pot disemina adenopatiile,
deoarece ganglionii retrocrurali drenează teritorii ce
ţin de diafragmul posterior, mediastinul posterior şi
regiunile lombare. [11]
Explorarea CT a diafragmului
Va avea drept obiective: continuă în sens cranial cu spaţiul inframediastinal
posterior conţinând aceleaşi elemente, delimitat în
• identificarea cupolelor,
afară de cele două foiţe ale pleurei mediastinale.[14]
• identificarea pilierilor,
• aprecierea unor variante anatomice precum Variante ale aspectului normal
şi a defectelor diafragmatice, ţinând cont
de faptul că diafragmul reprezintă o zonă de Pseudotumorile diafragmatice
frontieră între torace şi abdomen.
Plicaturarea nodulară a hemidiafragmului lateral duce
1. Identificarea cupolelor la formarea unor pseudotumori diafragmatice care se
La toate nivelele se poate reţine că plămânul şi pleura pot evidenţia CT, mai frecvent la indivizi în vârstă, în
mărginesc cupola în afară, iar viscerele abdominale special pe partea stîngă; dacă această nodularitate intră
retropritoneul şi grăsimea mărginesc cupola în interior. în contact cu stomacul sau colonul transvers există
posibilitatea confuziei cu un nodul limfatic sau cu o
Este de reţinut un amănunt şi anume cel legat de masă murală.
configuraţia caracteristică a recesului pleural posterior,
deoarece grăsimea de la acest nivel subliniază partea Acelaşi lucru se poate întîmpla în cazul îngroşării
internă a cupolei şi partea cea mai înaltă a spaţiului focale a diafragmului cînd inserţia sa la peretele toracic
indentează ficatul, simulînd prezenţa unei leziuni
26 pararenal posterior.
2. Identificarea pilierilor
hepatice periferice; în alte situaţii inserţia anterioară
sau dreaptă a diafragmului poate simula prezenţa unor
Pe secţiunile cele mai înalte, orificiul esofagian este noduli limfatici în unghiul cardio-frenic.
înconjurat de pilierul drept şi înapoi de pilierul stâng; Ligamentele laterale arcuate se pot prezenta ca
mai jos fuzionarea pilierilor formează ligamentul îngroşări în bandă, la fascia ce acoperă muşchiul pătrat
median arcuat, dispus anterior de aortă, pilierul drept lombar în porţiunea în care diafragmul este ataşat;
fiind cel mai important. aceste ataşamente pot simula noduli limfatici sau
implante tumorale.
Dedesubtul orificiului aortic pilierii pătrund lateral cu
fibrele lor prin arcadele tendinoase ale psoasului şi Aceste pseudotumori se pot vedea cel mai frecvent pe
pătratului lombelor, realizând la acest nivel o zonă de partea dreaptă, adiacent spaţiului pararenal posterior,
tranziţie care poate să prezinte mai multe variante. apoi de a lungul ligamentului lateral arcuat care se
extinde de la apofiza transversă a L1 pînă la mijlocul
Nu trebuie pierdut din vedere faptul că pilierul drept coastei a XII-a.
are o inserţie foarte joasă la vertebra lombară 3 pe faţa
Prezenţa de aer retrocrural nu trebuie confundată cu
anterioară a acesteia, motiv pentru care aceasta nu
o colecţie gazoasă patologică cauzată de un abces
trebuie confundată cu o adenopatie latero-aortică.
retroperitoneal; la marea majoritate a indivizilor
Cei doi pilieri definesc spaţiul retro-crural înăuntru joncţiunea între grăsimea prevertebrală şi porţiunea
şi înapoi, în interiorul ţesutului grăsos putându-se ventilată a sinusului costodiafragmatic se face deasupra
identifica aorta, vena hemiazygos la stânga şi marea şi nu dedesubtul spaţiului inframediastinal posterior -
venă azygos la dreapta, precum şi elementele limfatice din acest motiv folosirea de ferestre diferite de densitate
şi canalul toracic. şi examinarea în procubit sunt de un real folos pentru
diferenţiere.[28]
Trebuie să subliniem faptul că spaţiul retrocrural se
Joncţiunea cardioesofagiană îngroşată poate simula costodiafragmatic posterior la nivel de reces pleural
o pseudotumoră pe mica curbură gastrică fiind posterior, partea cea mai joasă a recesului fiind în
întâlnită în 40% din cazuri. Defectele diafragmatice poziţie postero-internă; structurile situate în interiorul
localizate le putem întâlni în partea anterioară şi partea conturului ovalar sau circular al cupolelor sunt
posterolaterală. intraabdominale, cele din afară fiind toracice.
În partea anterioară cel mai adesea pe dreapta, se Revărsatul pleural în cantitate mică se acumulează în
poate produce hernia grăsimii epiploice cunoscută recesurile posterioare; dacă lichidul este dispus median
sub denumirea de hernia lui Morgagni; în partea şi ajunge în contact cu aorta descendentă, pilerul este
posterolaterală defectul diafragmatic este localizat deplasat anterior realizându-se semnul pilierului. [14]
datorită persistenţei canalului pleuro-peritoneal, situat
Un alt semn este semnul interfeţei Teplick, care
în 90% din cazuri pe stânga; cel mai adesea grăsimea
se constată în cazurile în care o colecţie pleurală
retroperitoneală poate protruziona prin acest defect în
realizează interfaţă cu ficatul sau splina, conturul
cavitatea toracică realizând hernia Bochdalek.[6,7]
la aceste nivele fiind “flou”; invers o interfaţă cu
Identificarea colecţiilor peridiafragmatice contur net va fi caracteristică pentru o colecţie
intraabdominală.[8,11]
Pentru a le identifica trebuie să reţinem că, o
colecţie pleuro-pulmonară se dispune în sinusul
HERNIILE DIAFRAGMATICE
Herniile diafragmatice pot fi congenitale şi dobîndite.
Herniile diafragmatice congenitale

Hernia Bochdalek Injurii care implica migrarea normal a tubului
Hernia Bochdalek este un defect congenital care digestive + fusiunea diafragmatică între a 8-a şi a 12-a
apare în urma închiderii incomplecte a membranei săptămână din embriogeneză.
embrionice pleuroperitoneale, având de a face cu Clasificarea herniilor după Wiseman:
absenţa închiderii orificiului pleuro - peritoneal până I. Herniere precoce prin ramurile bronşice cu
într-a 9-a săptămână de viaţă intrauterină. hipoplazie pulmonară severă bilateral; prognostic
Cel mai frecvent apare pe partea stângă, unde defectul fatal.
este mai mare, conţinând structuri viscerale ce includ II. Herniere prin ramuri distale bronşice ce duce la
stomacul, intestinele, splina, rinichiul, epiploonul; hipoplazie pulmonară unilateral; posibilitate de
dacă hernierea se produce prin defectul situat pe partea supravieţuire.
dreaptă, ficatul este organul herniat.[14]
III. Herniere tardivă în sarcină cu compresia
Embriologic este vorba despre segmental ventral plămânului normal; prognostic excelent.
al diafragmului format de către septul transvers în
perioada celei de a 3-a şi a 5-a săptămână de vârstă
IV. Herniere postnatală cu compresia plămânului 26
normal; prognostic excelent.[29]
gestaţională, care se extinde progresiv spre posterior
pentru a înconjura esofagul împreună cu marile vase; Există si posibilitatea de anomalii asociate la 20% din
fuzeaza cu tubul mesenteric pentru a forma porţiunea naşteri viabile şi 90% din feţii născuţi morţi.
postero-medială a diafragmului. • SNC (28%: defecte de tub neural)
Până în a 8-a săptămână de via ţă gestaţională, • Cardiovasculare (9-23%)
marginile laterale ale diafragmului se dezvoltă din • Gastrointestinal (20%): malrotaţie particulară,
musculatura toracică, iar foramenul Bochdalek, omfalocel
localizat postero – lateral se închide ultimul. • Genitourinare (15%)
Incidenţa este de 1:22000 – 30000 naşteri viabile, • Anomalii cromozomiale (4%): trisomia 18+21
cu un raport de 2:1 = M:F; este cea mai frecventă
anomalie fetală intratoracică, cu întârziere în • Defecte spinale
dezvoltare în urma infecţiei cu streptococ de grup B.[6] • IUGR (cu anomalii congenital majore în 90%
Etiologie: întârziere în fuziunea segmentelor din cazuri)
diafragmatice (poate apărea şi corecţie spontană) / Tulburări respiratorii în perioada neonatală
repoziţionarea prematură a intestinului din poziţia (insuficienţa alveolară şi a căilor respiratorii mici
herniată împreuna cu stomacul.[14] ameninţătoare de viaţă) [6,14,28]
26
Fig. 26-1: Examinarea CT toraco-abdominală nativă în plan axial, pune în evidenţă o hernie masivă de colon şi stomac în
cavitatea toracică, valorile de radiodensitate măsurate demonstrând prezenţa de aer, grăsime (epiploon), ţesut solid, lichid.
Abdomenul scafoid Se caracterizează din punct de vedere CT prin:

În abdomenul scafoid, cu ocazia examenului clinic al • Organe herniate: intestin subţire 90%, stomac 60%,
nou-născutului, care prezintă hernie diafragmatică, în colon – 56%, splina 54%, pancreas 24%, rinichi
special cei cu foramen Bochdalek, deschis la periferia 12%, glande suprarenale, ficat, vezica biliară.
diafragmului, în imediata apropiere, la joncţiunea • Intestinul herniază în torace cu împingerea
coastelor 10 şi 11, se pune în evidenţă defectul controlaterală a mediastinului şi cordului.
diafragmatic, la care se asociază hernie de jejun şi
• Absenţa parţială sau totală a diafragmului cu
stenoză pilorică.[24]
absenţa stomacului şi a intestinului subţire din
La adulţi apare o scădere ponderală extremă. abdomen.
• Trecerea tubului nazogastric sub control • Localizare: stânga 80%, dreapta 15%, bilateral 15%
fluoroscopic în stomacul localizat intratoracic. • Organe herniate:
• Rotaţia incompletă sau normală a inserţiei • De partea stângă: grăsimea omentala (6%),
mezenterice intestinale.[16] intestin, splina, lobul stâng hepatic, stomac
• Ultrasanografia obstetricală (diagnostic posibil din a (rar), rinichi, pancreas
18 săptămână de gestaţie): • De partea dreaptă: porţiuni din ficat, vezica
• Masa toracică solidă /multichistică/complexă. biliară, intestin subţire, rinichi
• Deviere mediastinală. • Formula mnemotehnică: 4B
• Nevizualizarea stomacului fetal sub diafragm. • Bochdalek
• Stomacul fetal localizat în dreptul cordului fetal. • Back (localizare posterioară)
• Peristaltica intestinală localizată în toracele • Babies (vârsta apariţiei)
fetal (inconstant). • Big (de cele mai multe ori hernii largi)
• Mişcări paradoxale ale diafragmului în timpul Hernia Morgagni
respiraţiilor fetale (defectul diaphragmatic nu
• Hernierea prin foramenele lui Morgagni (defect
se poate localiza ultrasonografic).
parasternal anteromedial-orificiul Larrey = foramen
• Abdomen fetal scafoid cu reducerea Morgagni) se datoreşte unei dezvoltări defectuoase
circumferinţei abdominale. a septului transversal embrionar, între a 3 şi a 7
• Ficat herniat frecvent însoţit de ascită. săptămână gestaţională, cu deficienţă de fuzionare
• Polihidroamnios (frecvent datorită obstrucţiei a elementelor fibro-tendinoase sternale şi costale
partiale esofagiene sau insuficienţei ale diafragmului şi care este asociată adesea cu
cardiace) / volum normal al fluidului sau obezitate; incidenţa este de 1/4800 naşteri viabile,
oligohidroamnios. mai frecvent la bărbaţi, comparativ cu femeile.
• Localizarea: dreapta-stânga = 9/1, cu • Herniile Morgagni (5%) sunt mai frecvente pe partea
specificarea că herniile localizate de partea dreaptă, deoarece defectele din partea stângă sunt
dreapta sunt frecvent fatale. acoperite de cord şi de pericard, fiind posibilă în unele
cazuri bilateral, dacă se asociază şi un defect pericardic.
• Explorarea CT:
• Herniile atrag atenţia odată cu evidenţierea pe
1. Hipoplazie pulmonară bilaterală.
radiografia convenţională a unei mase din unghiul
2. Circulaţie fetală persistentă (hipertensiune drept cardio-frenic; simptomatologia este în general
pulmonară postchirurgicală). săracă, dar în unele cazuri bolnavii pot prezenta
• Prognostic: semne nespecifice ca durere toracică intermitentă,
1. Feţi născuţi morţi 35-50%. oboseală, senzaţie de plenitudine.[7]
2. Deces neonatal 35%. • Explorarea CT exclude alte cauze cum ar fi
• Supravieţuirea este condiţionată de mărimea grăsimea epicardiacă, chistul pericardic, alte
defectului + moment de apariţie + anomalii asociate mase mediastinale, procese expansive pleuro-
(rata de supravieţuire de 34%, dacă defectul este pulmonare din sinusul cardio-frenic drept; cu
izolat şi 7% dacă se asociază alte anomalii).[16] toate acestea nu este exclusă prezenţa epiplonului,
uneori a colonului transvers, rareori a stomacului,
26
• Indicatori de prognostic sever: intestinului subţire şi a ficatului.
• Masa intratoracică mare cu împingere marcată • Datorită acestor posibilităţi enumerate mai sus,
a mediastinului, herniile Morgagni pot să devină destul de mari şi
• IUGR (intrauterine fetal grouth retardation), în acest sens acompaniate de o simptomatologie de
• polihidramnios, strangulare, încarcerare, sau obstrucţie.
• hidrops fetal, • Inima poate hernia în abdomenul superior, iar
grăsimea poate hernia în sacul pericardic.
• ficat intratoracic,
Se asociază frecvent cu: boli congenitale cardiace,
• stomac dilatat intratoracic, malrotaţia intestinului, anomalii cromozomiale
• alte malformaţii.[16] (sd. Down, sdr. Turner), retard mental, absenţa
• Mortalitate: în 10% din cazuri decesul survine pericardului.
înainte de intervenţia chirurgicală; 40-50% Simptomatologie clinică săracă (asimtomatic /
mortalitate intraoperatorie: discomfort epigastric):
a. Stomac intratoracic vs intraabdominal = 60%vs.6%; • Tuse cronică şi respiraţii scurte
b. Polihidramnios vs lichid amniotic normal = 89%vs.45%; • Tulburări respiratorii, cianoză (la nou născuţi)
DE REŢINUT ÎN HERNIA BOCHDALEK (85-90%) • Dureri abdominale, greţuri, vărsături
Definiţie: defect posterolateral datorat dezvoltării • Masa localizată în sinusul cardiofrenic;
defectuoase sau fuziunii incomplete a canalului cefalic dreapta: stânga = 9:1
a membranelor pleuroperitoneale. • Haustre intestinale aerate [1]
Incidenţa: 1/2200 naşteri viabile
Herniile diafragmatice dobândite

Herniile hiatale ceea ce duce la o întârziere în stabilirea diagnosticului
pozitiv.
Hernia prin hiatusul esofagian este comună la adult,
reprezentând o anormalitate dobândită, secundară Sunt situaţii în care diagnosticul este întârziat zile
laxităţii şi slăbirii ligamentului freno-esofagian, întregi sau chiar ani; hemidiafragmul stâng este mai des
producându-se lărgirea hiatusului esofagian. afectat în traumatismele închise, interesând porţiunea
centrală posterioară, de unde se extinde radiar,
Obezitatea şi presiunea abdominală crescută sunt doi acoperind mai mult de 10 cm în suprafaţă; hernierea
factori favorizanţi care contribuie la apariţia herniei. interesează cel mai frecvent stomacul, dar poate fi
Tipul I de hernie, sau prin alunecare este caracterizată interesat şi ficatul, o porţiune importantă a ileonului,
printr-un ligament freno-esofagian şubred, vulnerabil, omentum, splină, rinichi şi veziculă biliară.[14]
la care se adaugă şi o joncţiune gastro-esofagiană şi o În cazul plăgilor penetrante explorarea cea mai sigură
porţiune variabilă din stomac se deplasează deasupra este cea chirurgicală prin sondaj chirurgical decât
hiatusului esofagian în mediastinul posterior. Pacienţii prin mijloace imagistice, odată cu trecerea timpului
cu hernie hiatală prin alunecare pot fi asimptomatici herniile traumatice se pot mări sau lărgi în special
sau să aibă simptome de reflux gastro-esofagian.[11,16] datorită presiunii abdominale crescute, când se pune şi
Tipul II sau hernia hiatală paraesofagiană, este hernia problema strangulării şi/sau a încarcerării.
în care ligamentul freno-esofagian este rupt, permiţând Există o serie de semne care ajută la diagnosticarea
unei porţiuni variabile din stomac sau altei structuri să precisă în timp util; astfel contactul realizat cu 1/3
hernieze deasupra hiatusului esofagian, de-a lungul superioară a ficatului la dreapta, sau a stomacului, sau
joncţiunii gastro-esofagiene, care rămîne sub diafragm. a intestinului subţire pe stânga, cu coastele posterioare
Herniile paraesofagiene nu prezintă o simptomatologie constituie semnul dependenţei viscerale, care este
clinică specifică; când sunt mai mari, poate apărea frevent întâlnit şi de o înaltă specificitate.
o simptomatologie compusă din arsuri, esofagită, Constricţia focală a stomacului/ficatului la sediul
disconfort post-prandial, senzaţie de plinătate herniei produce semnul clepsidrei demonstrabil CT
retrosternală, eructaţii, vărsături.[8] care este aproape specific.[12,13]
Explorarea CT pune în evidenţă extensia porţiunii Lipsa de vizualizare a conturului diafragmului
proximale a stomacului sau a altui conţinut abdominal constituie semnul diafragmului absent vizibil în aria
în mediastinul posterior. Herniile foarte largi se pot în care el nu vine în contact cu alte organe. Prezenţa
încarcera sau volvula, complicaţii care reclamă oricărora din semnele de mai sus indică fără dubii
tratament chirurgical. o substanţială şansă de existenţă a unei rupturi
După apariţia unei ascite marcate [11], în prezenţa diafragmatice, nediagnosticată. [24]
herniei, lichidul se poate extinde în mediastinul Extravazarea arterială acută de contrast la nivel de
postero-inferior, mimând un abces mediastinal, diafragm cu îngroşarea asimetrică a diafragmului ne
tumoră necrozată, chist, etc. Pe de altă parte, distensia sugerează o ruptură de diafragm; discontinuitatea
incomplectă a stomacului în prezenţa herniei poate abruptă a diafragmului poate fi vizibilă cu sau fără
26 simula o îngroşare de perete a fundului stomacului,
ceea ce ridică suspiciunea de posibil neoplasm;
herniere viscerală.[15]
Identificarea ileonului, a organelor abdominale sau
această suspiciune poate fi înlăturată de explorarea
a grăsimii peritoneale, înafara diafragmului, indică
CT în procubit pentru a se produce distensia gastrică.
hernierea intra-toracică a acestora.[22]
Acelaşi lucru se poate realiza prin endoscopie şi pasaj
baritat gastric. Elevarea aparent singulară a unui hemidiafragm nu este
Herniile post-traumatice specifică pentru o ruptură de diafragm, deoarece poate
fi cauzată de o leziune de nerv frenic, eventraţie sau de
Ruptura post-traumatică a diafragmului poate fi
o paralizie de diafragm pre-existentă.[2]
secundară unor traumatisme închise (accidente de
circulaţie, contuzii, căderi, căderi de la înălţime, Hernierea intrapericardică este foarte rară, însă poate fi
zdrobiri) şi penetrante (plăgi prin înjunghiere, plăgi prin demonstrată clar prin CT.
împuşcare, etc.).[12,13,17,20]
Defectele mici din cazul traumatismelor penetrante
Diagnosticul pozitiv este notoriu de dificil, deoarece sunt greu de detectat în absenţa hernierii, însă o
herniile post-traumatice pot scăpa diagnosticului leziune cu diafragmul sau în contiguitgate cu un organ
iniţial, pentru că la examenul radiografic convenţional de vecinătate (ficat sau plămân) semnifică o leziune
modificările sunt subtile, patologia pleuro-pulmonară diafragmatică.[17,18,20,29]
este difuză, atenţia cea mai mare fiind acordată
cazurilor care pun în pericol viaţa bolnavului şi Cele mai frecvente leziuni asociate rupturii de
managementului non-chirurgical al leziunilor toraco- diafragm, sunt ruptura splenică, hepatică, fracturi
abdominale.[3] de bazin şi de coaste; triada lui BERQUIST poate fi
prezentă prin fracturi costale, fracturi de coloană/
Ventilaţia mecanică poat preveni hernierea
pelvis şi ruptură de diafragm.
conţinutului abdominal până când aceasta este oprită,
În accidentele de circulaţie prin impact lateral, cu • Masa hepatică herniată în hemitoracele drept.
intruzie mai mare de 30 cm şi transfer mare de energie,
• Hidrotorax/ hemotorax – indică strangulare, fracturi
se asociază ruptura de diafragm.[23]
ale arcurilor costale inferioare stângi.
Localizare: până la 98% de partea stângă, porţiunea
• Traseu anormal al sondei nazo-gastrice localizată
postero-laterală a diafragmului spre splină în
deasupra hemidiafragmului afectat.
orientare radială; pilierul central medial cu hernie
intrapericardică (3,4%). Localizarea diafragmului poate fi evidenţiată prin:
Mărime: majoritatea leziunilor au o lungime de peste • examen baritat;
10 cm. • intestin strangulat după insuflare de aer, la
Organe herniate: în ordinea frecvenţei: stomac, colon, nivelul diafragmului afectat.
intestin subţire, bursa omentala, splina, rinichii, CT are 61% sensibilitate, 87% specificitate:
pancreas.
• cel mai bine se evidenţiază pe secţiuni sagitale
Radiografic: şi coronale;
• Prima examinare radiografică este anormală • asociat cu afectare abdominala şi pelvină (90 –
în pâna la 77% de cazuri, dar nespecifică. 94 %);
• Presiunea pozitivă intratoracică datorată • întreruperea bruscă a conturului
ventilaţiei, poate întârzia hernierea. hemidiafragmatic (73 – 82%);
• Radiografiile succesive pot arăta modificări • hernierea omentului/ intestinului/ organelor
progresive! abdominale în torace (55%);
• Nevizualizarea conturului diafragmatic. • vizualizarea grăsimii peritoneale/ viscerelor
• Contur hemidiafragmetic ascensionat, abdominale lateral de plămân sau diafragm,
asimetric / neregulat. posterior de rădăcină hemidiafragmului;
La acestea se mai pot adăuga: • asociază pneumotorace, pneumoperitoneu,
hemotorace, hemoperitoneu. [23]
• Hernerea viscerelor aerate: stomac, colon.
Leziuni asociate:
• Împingerea mediastinului + plămân de partea
opusă.[2] • fracturi ale coastelor inferioare/ pelvis (42%);
• Masa localizată la nivelul lobului inferior/ • leziuni intraabdominale (72%):
consolidare (herniere de organ solid/ omentum, - perforaţii ale viscerelor cavitare,
haustra colonică neaerată).
- ruptură de splină.
• Masa inomogenă cu nivel hidroaeric în
hemitoracele stâng.
26
Fig. 26-2: Examinarea CT toraco-abdominală nativă şi cu substanţă de contrast i.v., în plan axial şi cu reconstrucţii
MIP coronale, pune în evidenţă o hernie de tip post-traumatic, interesînd hemidiafragmul drept, cu hernierea hemi-
colonului drept, a veziculei biliare şi a ficatului ( care este rotat pe axul transversal) în cavitatea toracică-aspect CT de
hernie diafragmatică post-traumatică dreaptă.
TUMORILE DIAFRAGMULUI diafragmul, diagnosticul de invazie nu poate intra în

discuţie.[15,21]
Tumorile primare de diafragm sunt extrem de rare. Problema invaziei intră în discuţie atunci când este
Privind frecvenţa lor, numărul tumorilor benigne este vorba despre un carcinom bronhogenic, mezoteliom,
aproape egal cu al celor maligne, partea dreaptă şi cea hepatopatii maligne, carcinomatoza peritoneală, tumori
stângă fiind egal interesată.[27] de stomac, rinichi, suprarenale, colon, ovar, la fel de
Tumorile benigne cuprind grupa celor mezoteliale, bine ca şi limfoamele.
teratoide, bronhogenice, chistele, lipoamele, Diafragmul mai poate fi sediul unei endometrioze
hemangioamele, tumorile neurogene, fibroamele, diafragmatice, situaţie foarte rară, dar nu imposibilă de
tumorile benigne musculare. diagnosticat.[27]
Tumorile maligne primare includ sarcoamele de
origine fibroasă şi musculara.[19] MIŞCĂRILE DIAFRAGMULUI
26 Aspectele tumorilor ţesuturilor moi în general sunt Paralizia diafragmului se poate suspecta numai dacă se
non-specifice şi deoarece diafragmul este o structură constată o elevare evidentă a acestuia.
subţiată de ţesut moale atenuat, stabilirea CT a originii Deşi explorarea prin rezonanţă magnetică poate
a unei mase distincte adiacente ficatului sau pleurei obţine imagini în cine-format, ea poate evidenţia cu
este extrem de dificil de efectuat sau chiar imposibil. claritate paralizia hemidiafragmului; totuşi examenul
Întotdeauna când o masă toracică sau abdominală se radioscopic rămâne examinarea de elecţie pentru
afla în relaţie de vecinătate, dar fără ca să traverseze această indicaţie, deoarece este mult mai simplă,
eficientă, mai rapidă şi mult mai ieftină.[14,16]
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN AFECŢIUNILE

PLEUREI, PERETELUI TORACIC ŞI DIAFRAGMULUI
Explorarea CT, în mod normal, pune în evidenţă o linie Eventraţia diafragmatică este cauzată de o laxitate
de 1-2 mm grosime, la periferia plămânului, conectând congenitală a diafragmului cu deplasarea cefalică
segmentele costale vizualizate. a conţinutului abdominal corespunzător. Eventraţia
apare mai frecvent în partea dreaptă, unde cuprinde
Această linie reprezintă pleura parietală şi viscerală,
porţiunea anteromedială a diafragmului. În acest caz
grăsimea extrapleurală, fascia endotoracică şi muşchii
ficatul este deplasat superior şi nu trebuie confundat cu
intercostali interni.
o masă periferică pulmonară sau cu o masă pleurală. Pe
Ultimul este absent în regiunea paravertebrală medială, partea stângă eventraţia interesează de obicei întregul
la cea mai posterioară coastă, rezultând o linie şi mai hemidiafragm şi mimează o paralizie diafragmatică.[23]
subţire, sau chiar invizibilă.
ERORI DE DIAGNOSTIC:
Coasta cea mai posterioară este în acelaşi timp şi cea
• Defect de partea stângă acoperit de oment.
mai jos situată în cutia toracică, coasta anterioară ei
fiind situată mai sus. • Defect de partea dreaptă acoperit de ficat.
O linie pleurală mai groasă de 2 mm poate apare la • Ventilaţie cu presiune pozitivă.
pacienţii obezi, datorită grăsimii extrapleurale excesive.
• Afecţiuni asociate ce maschează leziunile
În această situaţie, ea va fi diferenţiată de o afecţiune de continuitate: atelectazie, revărsat pleural,
pleurală datorată perfectei sale simetrii.[4] contuzie pulmonară, paralizie de nerv frenic.
Diafragmul este un muşchi întins, în formă de
dom, care separă incomplet toracele de abdomen.
Ruptura diafragmatică este mai frcventă pe partea
Stâlpii diafragmatici sunt structuri tendinoase fixate
stângă decât pe partea dreaptă.
pe suprafaţa anterolaterală a vertebrelor lombare
superioare. Stâlpul drept este mai extins şi mai lung Hernierea viscerelor în cutia toracică este rară în sitaţii
decât cel stâng, şi îşi are originea de pe corpul primelor acute.
trei vertebre lombare, în timp ce stâlpul drept se Diagnosticul radiologic al rupturii diafragmatice este
desprinde de pe primele două vertebre lombare. Stâlpii dificil, indiferent de metoda utilizată.
diafragmatici pot avea un aspect nodular, care nu
trebuie confundat cu nodulii limfatici retrocrurali măriţi Semiologie CT:
în dimensiuni. În mod normal, aceşti noduli sunt mai O ruptură diafragmatică poate fi direct vizualizată doar
mici şi nu depăşesc 6 mm pe secţiune.[24]
Herniile diafragmatice pot fi congenitale sau
prin scanarea CT în planuri subţiri care taie porţiunea
posterioară a diafragmului la un unghi aproape 26
dobândite. Hernia hiatală (hernierea stomacului prin perpendicular.
hiatusul esofagian) este de departe cel mai comun tip şi Rupturile centrale ale diafragmului sunt şi mai greu
nu necesită investigaţii CT pentru diagnostic. de evidenţiat; examinarea CT multisectionala este o
Herniile Bochdalek apar mai ales pe stânga şi oriunde metodă mai sensibilă de evaluare a diafragmului.
de-a lungul marginii costodiafragmatice posterioare, Reconstrucţia imaginilor în planurile coronal şi sagital
tinzând să fie mai degrabă largi, având drept conţinut este foarte folositoare în stabilirea diagnosticului.
grăsime omentală sau retroperitoneală, intestin, splină,
ficat, rinichi, stomac şi pancreas. Semne indirecte de ruptură diafragmatică sunt o
aparentă elevare a diafragmului asociată cu un revărsta
Herniile Morgagni apar datorită unui defect parasternal pleural, deformarea contururilor hepatice şi splenice de
anteromedial şi conţin ficat, oment sau porţiuni către viscerele herniate sau o separare fină neobijnuită
intestinale. Sunt rare şi de obicei situate pe dreapta, tind între stomac, intestine subţiri, colon şi plămânul
să fie mici şi pot fi asociate cu un defect pericardic. adiacent.
Herniile diafragmatice post traumatice apar în Se mai evidenţiază şi o îngroşare a porţiunii posterioare
traumatisme nepenetrante şi penetrante, dar pot fi a diafragmului, în zona de ruptură; acest semn trebuie
asimptomatice luni sau ani de zile. Peste 90% apar totuşi diferenţiat de o relativă hipertrofie a porţiunii
pe partea stângă, de obicei în porţiunea centrală contralaterale.[4]
sau posterioară a diafragmului. Omentul, stomacul,
intestinele, splina şi rinichiul pot toate hernia prin
ruptura diafragmatică. Strangularea este o complicaţie
frecventă.[22,26]
Examinarea CT toraco-abdominală nativă, pune în evidenţă o elevare accentuată ă hemidiafragmului drept, vizibilă
chiar de pe topogramă, confirmată şi de reconstrucţia coronală, unde ficatul este ascensionat pînă la jumătatea
hemidiafragmului drept-aspect CT de relaxare diafragmatică dreaptă.
26
Examinarea CT toraco-abdominală nativă şi cu contrast oral evidenţiază o parte din stomacul opacefiat cu contrtast
herniat prin hiatusul esofagian în cavitatea toracică - aspect CT de hernie hiatală gastrică intratoracică.
1. Anthes TB, Thoongsuwan N, Karmy-Jones R. Morgagni hernia: CT findings. Curr Probl Diagn Radiol
2003;32:135 - 136.
2. Arslanian A, Oliaro A, Donati G, et al. Posttraumatic pulmonary hernia. J Thorac Cardiovasc Surg
2001;122:619 - 621.
3. Basso SM, Caratozzolo E, Massani M, et al. Nocturnal dyspnea in a young adult male patient: a typical
case of an unrecognized traumatic rupture of the diaphragm. J Trauma 2004;56:720.
4. Burgener FA, Kormano M: Differential Diagnosis in Computed Tomography, Thieme Medical
Publishers, 1996, pp. 215-220
5. Dahnert W: Radiology Review Manual sixth edition, 2007, Lippincott Williams&Wilkins.
6. Gale ME. Bochdalek hernia: prevalence and CT characteristics. Radiology 1985;156:449 - 452.
7. Gilkeson RC, Basile V, Sands MJ, et al. Chest case of the day. Morgagni’s hernia. AJR Am J Roentgenol
1997;169:266, 268 - 270.
8. Godwin JD, MacGregor JM. Extension of ascites into the chest with hiatal hernia: visualization on CT.
AJR Am J Roentgenol 1987;148:31 - 32.
9. Gray H. Gray’s anatomy. Philadelphia: Lea and Febiger, 1985.
10. Guth AA, Pachter HL, Kim U. Pitfalls in the diagnosis of blunt diaphragmatic injury. Am J Surg
1995;170:5 - 9.
11. Halvorsen RA, Fedyshin PJ, Korobkin M, et al. Ascites or pleural effusion? CT differentiation: four
useful criteria. Radiographics 1986;6:135 - 149.
12. Kaw LL Jr, Potenza BM, Coimbra R, et al. Traumatic diaphragmatic hernia. J Am Coll Surg
2004;198:668 - 669.
13. Larici AR, Gotway MB, Litt HI, et al. Helical CT with sagittal and coronal reconstructions: accuracy for
detection of diaphragmatic injury. AJR Am J Roentgenol 2002;179:451 - 457.
14. Lee, Joseph K. T.; Sagel, Stuart S.; Stanley, Robert J.; Heiken, Jay P.Computed Body Tomography with
MRI Correlation , 4th Edition, 2006 Lippincott Williams & Wilkins.
15. Leung JC, Nance ML, Schwab CW, et al. Thickening of the diaphragm: a new computed tomography
sign of diaphragm injury. J Thorac Imaging 1999;14:126 - 129.
16. Light RW. Disorders of the pleura, mediastinum, and diaphragm. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper
DL, et al., eds. Harrison’s principles of internal medicine, 15th ed. New York: McGraw-Hill,
2001;1513 - 1516.
17. Mihos P, Potaris K, Gakidis J, et al. Traumatic rupture of the diaphragm: experience with 65 patients.
Injury 2003;34:169 - 172. 26
18. Nchimi A, Szapiro D, Ghaye B, et al. Helical CT of blunt diaphragmatic rupture. AJR Am J Roentgenol
2005;184:24 - 30.
19. Olafsson G, Rausing A, Holen O. Primary tumors of the diaphragm. Chest 1971;59:568 - 570.
20. Patselas TN, Gallagher EG. The diagnostic dilemma of diaphragm injury. Am Surg 2002;68:633 - 639.
21. Puls R, Kreissig R, Hosten N, et al. Tumour of the diaphragm mimicking liver lesion. Eur J Radiol
2002;41:168 - 169.
22. Reina A, Vidana E, Soriano P, et al. Traumatic intrapericardial diaphragmatic hernia: case report and
literature review. Injury 2001;32:153 - 156.
23. Rubikas R. Diaphragmatic injuries. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:53 - 57.
24. Tarver RD, Conces DJ Jr, Cory DA, et al. Imaging the diaphragm and its disorders. J Thorac Imaging
1989; 4:1 - 18.
25. Webb W.R., Brant E.W., Nancy M. Major : Fundamentals of body CT, third edition, Saunders
Elsevier, Philadelphia, 2006, pp.161-163.
26. Weissberg D, Refaely Y. Hernia of the lung. Ann Thorac Surg 2002; 74:1963 - 1966.
27. Weksler B, Ginsberg RJ. Tumors of the diaphragm. Chest Surg Clin N Am 1998;8:441 - 447.
28. Federle MP, Melissa L Rosado-de-Christenson, Paula J Woodward, Abbot GA: Diagnostic and Surgical
Imaging Anatomy, Chest. Abdomen. Pelvis, Copyright Amirsys Inc., 2006, pp. 1-493
29. Wiseman NE, MacPherson RI: “Aquired congenital diafragmatic hernia, J Pediatr Surg, 1977 oct:
12(5):657-665.
pp.3-683.
26
CAPITOLUL 27
ORESTE STRACIUC
CRENGUŢA ONCU
MIRCEA BURUIAN
Explorarea pet/ct în patologia tumorală toraco-pulmonară*

1. Consideraţii preliminare 515
1.1 Principiul PET/CT 515
1.2 Istoricul PET/CT 516
2. Scanarea PET/CT normală şi artefactele 517
2.1. Scanarea normală 517
2.2. Corectarea atenuării 518
2.3. Valoarea Standardizată a Încărcării (Standardized Uptake Value - SUV) 519
2.4.Scanarea normală cu FDG între avantaje şi limite 520
3. Artefactele explorării PET/CT 526
4. Tehnica explorării PET/CT 527
4.1. Protocolul de lucru 527
5. Selecţia radiotrasorilor În imagistica PET/CT 528
6. CONSIDERAŢII GENERALE PRIVIND RADIOIZOTOPII UTILIZAŢI ÎN PET 528
7. PET/CT În oncologie 529
8. Radiotrasori folosiŢi În Oncologie 530
*Capitol scris în colaborare cu dr. George Dobrean
CUPRINS
1. Consideraţii preliminare
PET/CT este una dintre modalităţile imagistice Pe lângă bazele fizice şi principiile PET/CT, acest
funcţionale care a apărut în lumea radio-imagisticii capitol îşi propune prezentarea rolului PET/CT în
într-o perioadă în care explozia informaţională a patologie, în special patologia oncologică, unde îşi are
devenit uluitor de mare şi de diversificată. rolul preponderal, dar şi în neurologie sau cardiologie,
unde aplicabilitatea devine din ce în ce mai prezentă.
Dorinţa noastră este ca acest capitol să furnizeze un
început bun de studiu pentru medicii radiologi care În România încă suntem la început, instalaţiile PET/
trebuie să menţină pasul cu dinamica deosebită a CT performante nu sunt funcţionale şi nu există în
ramurii funcţionale din imagistică. momentul redactării acestui capitol - de aceea cazurile
prezentate sunt din clinici străine şi cum evoluţia nu
În mod sigur acest capitol nu se doreşte a fi complet,
ne aşteaptă, trebuie să învăţăm de la colegii noştrii
iar pentru studiul aprofundat în acest domeniu,
străini şi sperăm ca în ediţia viitoare a acestei cărţi să
literatura de specialitate este din ce în ce mai bogată şi
avem cazuistica noastră proprie.
stă la dispoziţia oricui. [5,7]
1.1 Principiul PET/CT

PET (Positron Emission Tomography - Tomografie se arată că CT este o modalitate imagistică ce foloseşte
cu Emisie de Pozitroni) este o modalitate imagistică, raxele X, rezultatul fiind o imagine morfologică a
în cadrul imagisticii secţionale, care este capabilă regiunii examinate.
să evidenţieze activitatea funcţională de la nivelul
PET este o modalitate imagistică ce foloseşte injectare
diferitelor ţesuturi şi organe după injectarea
de radioizotopi care emit pozitroni şi implicit
intravenoasă a unei substanţe radioactive.
radiaţie gamma detectată; rezultatul este o imagine
Rezultatul examinarii PET este o imagine funcţională a reprezentativă a metabolismului structurii respective
regiunii de interes, în care afinitatea substanţei injectate în funcţie de radiotrasorul folosit. Rezoluţia imaginilor
pentru o arie specifică cu activitate metabolică crescută PET însă nu este suficientă în furnizarea detaliilor
este prezentată în nuanţe de gri. anatomice de structură şi poziţionare.[7]
PET/CT este o modalitate de imagistică medicală PET/CT este o combinaţie între o instalaţie PET şi
folosită predominant în determinarea prezenţei, una CT în care noile scanere sunt integrate fizic în
severităţii şi monitorizarea cancerelor, bolilor acest mod, într-o singură unitate. Combinaţia între
neurologice şi cardiovasculare. Actualmente este cea aceste două modalităţi imagistice ne oferă informaţia
mai eficientă metodă de determinare a recurenţei metabolică/funcţională furnizată de PET cu informaţia
cancerelor şi oferă avantaje semnificative comparativ morfologică/anatomică furnizată de CT, datele fiind
cu alte metode ca IRM sau CT. prezentate atât separat cât şi combinate într-o imagine
fuzionată, aşa cum se poate constata în imaginile de
Principiul Tomografiei Computerizate, explicat în
mai jos:
detaliu în primul volum al acestei trilogii, în capitolul 1,
27
Fig. 27.1. - Combinaţia dintre o instalaţie PET (informaţia funcţională) şi CT (informaţia morfologică anatomică),
rezultând PET/CT (informaţie funcţională corelată corect anatomic).
516 27 Explorarea pet/ct în patologia tumorală toraco-pulmonară
Fig. 27.2. - Explorare PET/CT: explorare CT, explorare PET, imagine fuzionată
1.2 Istoricul PET/CT

În urmă cu 40 de ani scanarea PET a fost introdusă radioprotejat prin scuturi de protecţie eficiente, ceea ce
în comunitatea medicală şi a fost văzută în acel a permis instalarea lor în mai multe locaţii.
moment ca o tehnologie fascinantă pentru cercetare, o
În ultimii ani, cea mai importantă îmbunătăţire
tehnologie care este capabilă să ofere răspunsul la mai
adusă a fost cuplarea tehnologiei PET cu cea CT prin
multe întrebări legate de biologia umană, în particular,
combinarea aparatului PET cu un aparat CT şi folosirea
a fiziologiei şi fiziopatologiei.
soluţiilor programelor soft în fuzionarea informaţiei
Cel mai utilizat radiotrasor şi în ziua de astăzi, fluorine- obţinute.
18-2-fluoro-2-deoxyglucose (FDG), are ca ţintă
În acest mod, aparatele PET/CT moderne au devenit
biologică metabolismul glucozei, a fost introdus în anul
capabile să furnizeze mult mai multa infomaţie cu
1976. Are un timp de înjumătăţire de 110 minute ceea
valoare diagnostică, într-un timp mult mai scurt.
ce permite administrarea intravenoasă cu un risc de
expunere la radiaţia ionizantă relativ scăzut. Tehnologia PET şi tehnologia PET/CT sunt disponibile
în prezent şi capătă o importanţă din ce în ce mai
Tocmai această explozie a apariţiei radiotrasorilor
mare în tot mai multe domenii clinice şi pe o arie de
folosiţi în tehnologia PET a dus la îmbunătăţirea
patologie din ce în ce mai extinsă.[5,7,10]
studiilor de cercetare şi în final la folosirea ei în
diagnostic şi evaluarea tratamentului patologiei umane. Tehnologia PET/CT a devenit şi continuă să devină
mult mai robustă şi permite furnizarea unor imagini de
La început, în anii ‘70 pentru efectuarea unei examinări
o calitate înaltă şi cu o valoare diagnostică deosebită.
PET era nevoie de un personal numeros, pe lângă
personalul ajutător, În România încă există o serie de obstacole majore de
27 • un fizician pentru ciclotronul producător de

fluorine - 18 şi pentru alte operaţii de scanare,
depăşit pentru a face loc acestei tehnologii care este
într-o evoluţie ascendentă.
O altă modalitate de abordare a problemei este desigur
• un chimist pentru producerea radiotrasorului
o combinaţie a tehnologiei PET şi acelei CT într-un
FDG
singur scaner şi în aceest mod anatomia şi fiziologia
• un medic radiolog specializat în medicina să fie aliniate cu acurateţe într-o singură sesiune de
nucleară. scanare. Această abordare se numeşte fuziune de
aparate (ex.:PET şi CT).
În anii `80 tehnologia a evoluat foarte mult, aşa încât
au aparut aparate PET comerciale, perfecţionate şi Aspectele de o importanţă specială care sunt rezolvate
capabile de o rezoluţie mult mai înaltă şi imagini mult prin această abordare sunt:
mai apreciate din punct de vedere clinic.
• poziţionarea corectă a pacientului,
Mulţi din paşii unei examinări au devenit automaţi
• folosirea aceleiaşi mese de scanare pentru
şi întreaga examinare necesită doar un tehnician
ambele scanări,
şi medicul examinator şi prin urmare costul şi
complexitatea unei examinări a scăzut drastic. • minimizarea deplasării necontrolate a
organelor interne între scanări.
La nivel de ciclotron, unde radiotrasorii sunt produşi,
s-au adus imbunătăţiri cruciale, în sensul că aceste Pentru substanţele injectate nespecifice, ca şi FDG,
instalaţii au devenit mai mici în dimensiuni şi s-au care se acumulează normal şi patologic în ţesuturi
şi organe este foarte importantă diferenţierea între Din motive de cost şi complexitate pentru aparat,
încărcarea normală şi cea patologică. Prin abordarea direcţia care se prefigurează în viitor este spre o
PET/CT, localizarea cu acurateţe este posibilă, încât o integrare mai bună şi mai specifică din punct de
asemenea diferenţiere este uşor de detectat. vedere clinic, aşa încât, design-urile se vor prezenta
foarte specific în funcţie de aplicabilitate având un CT
În ultimii ani, tehnologia CT spirală a progresat de la
cu 8 sau 16 canale în domeniul oncologiei şi CT cu 64
unu, la două, la patru şi apoi 16, 32, 64 şi recent 256
de canale sau mai mult în domeniul cardiologiei.
de canale şi în paralel timpul de rotaţie a scăzut la 0.4
secunde, pe baza unor protocoale de scanare foarte Deşi aparatele moderne PET/CT oferă imagini CT
rapide - ca şi tehnologie PET şi aici evoluţia a fost şi PET de calitate diagnostică, multe centre la nivel
dramatică, cu introducerea unor scintilatoare forate mondial folosesc partea CT cu o doză scăzută numai
rapide GSO şi LSO, achiziţie rapidă şi rezoluţie mai pentru localizare şi corectarea atenuării.[7]
înaltă prin reducerea dimensiunii la nivel de pixel.
În acest fel aparatul PET/CT nu este folosit la
În acest moment o configuraţie PET/CT de performanţă potenţialul maxim pe care i-l poate oferi. Speranţa
conţine un scaner CT de 64 de canale şi un scaner este că această tehnologie să fie introdusă din ce în ce
PET (cu scintilator LSO) cu pixeli de 4mm. În general mai mult în practica clinică, iar cererile de examinare
scanerul CT cu 64 de canale a fost introdus pentru pentru acest tip de modalitate imagistică vor creşte.
imagistica PET/CT cardiacă iar în domeniul oncologiei
un CT cu 16 canale este suficient, cu rezultate optime.
2. Scanarea PET/CT normală şi artefactele
2.1. Scanarea normală

În această secţiune vom incerca să prezentăm câteva clinică. Cel mai important în contextul PET/CT este că
aspecte legate de examinarea PET/CT normală, dar şi aceste protocoale de examinare să fie consecvente şi în
posibilele artefacte de imagine care apar în practica acest mod o examinare şi o re-examinare să fie făcute
medicală. în mod similar. Deoarece încărcarea cu FDG este
dependentă de timp, este foarte important ca scanarea
Deşi numărul de radiotrasori folosiţi în imagistica PET
să se efectueze în acelaşi timp după injectarea cu FDG.
este în continuă creştere şi tot mai multe tipuri de
izotopi şi substanţe biologice sunt folosite în funcţie Una din problemele majore în interpretarea
de patologia studiată cu rezultate deosebite, cel mai examinărilor PET este rezultatul fals-pozitiv,care poate
studiat, cel mai stabil şi cel mai folosit în practică este fi evitat prin:
flourine 18 FDG (flourodeoxyglucose).[5,6]
• urmărirea atentă a pregătirii bolnavului pentru
Din acest motiv, şi pentru simplificare, FDG este examinare,
prezentat pe tot parcursul acestui capitol, excepţie
• folosirea un protocol standard,
unde este menţionat în particular o substanţă injectată
diferită faţă de FDG. • înţelegerea variantelor anatomice normale şi
Întodeauna, şi nu doar în cazul PET/CT, scopul final al • recunoaşterea şi eliminarea artefactelor în 27
unei examinări este capabilitatea obţinerii răspunsurilor imagistica PET
la unele întrebări clinice legate de prezenţa sau • rezultatele fals-pozitive pot fi reduse prin
stadiul diferitelor afecţiuni sau obţinerii de informaţie corelarea anatomică a scanării CT în contextul
suficientă care coroborată cu alte infomaţii clinice să PET/CT, sau în cazurile doar cu studii PET, de
fie în stare să schimbe managementul bolnavului. la un examen CT anterior recent.
Tot timpul trebuie adresată şi rezolvată dilema • În domeniul oncologic, cunoaşterea modelelor
clinică cea mai importantă din punct de vedere al tipice de răspândire a cancerelor este deosebit
afectării bolnavului pe termen scurt şi lung, când se de important în interpretarea optimă şi cu
intenţionează efectuarea unei examinări PET/CT. acurateţe a examinării PET/CT.
Imaginile PET trebuie obţinute folosind un protocol
riguros, precis şi standardizat în funcţie de problema
2.2. Corectarea atenuării

Radiaţiile gama în traversarea structurilor pierd din atenuare create de obiecte străine (i.e. proteza de şold)
energia deţinută, fenomen sugestiv numit atenuare. sau de folosirea substanţelor de contrast orale sau
Pierderea din energie depinde de structura sau ţesutul intravenoase.
traversat, mai specific de densitatea obstacolului
În cadrul unui aparat PET/CT corectarea atenuării
întâlnit, până la atingerea detectorului.
se bazează pe şi se foloseşte de scanarea anatomică
Pentru o corectă reprezentare a activităţii metabolice furnizată de aparatul CT, aceasta permiţând o
acest aspect trebuie luat în considerare şi în consecinţă reprezentare corectă a metabolismului în acest context;
atenuarea creată de diverse ţesuturi şi organe trebuie dacă artefactele apar şi în acest fel, ele se datorează
măsurată şi calculată în rezultatul final. unui fenomen de corectare excesivă, probabil cauzat
de un obiect străin cu o densitate crescută.
Pentru calcularea atenuării se foloseşte un fascicol
de radiaţie de o valoare cunoscută care traversează Este extrem de important ca în aceste cazuri să se
regiunea examinată şi prin măsurarea valorilor de revizuiască şi imaginea necorectată pentru atenuare
dinainte şi de după, se poate stabili nivelul de atenuare pentru diferenţierea între un loc de creşterea a activităţii
pentru structura respectivă.[8] metabolice cauzat de patologie sau un artefact de
corectare excesivă.
Diverse organe atenuează diferit, spre exemplu
plămânul va atenua mult mai puţin, comparativ cu Patologia reală trebuie să persiste şi pe imaginea
regiunea pelviană înconjurată de structura osoasă. necorectată, pe când un artefact nu apare pe
Acest proces de atenuare în anumite situaţii duce la imaginea necorectată.
artefacte cauzate de diferentele mari între nivelele de
27
Fig. 27.3. - Procedura de diagnostic PET/CT

2.3. Valoarea Standardizată a Încărcării (Standardized Uptake Value - SUV)

Un alt aspect legat de examinarea PET/CT şi în special Această cuantificare relativă, pentru o bună interpretare,
al secţiunii PET este gradarea numerică a intensităţii ia în calcul şi greutatea pacientului, sexul, doza
încărcării cu radiotrasor sau aşa numită Standardized injectată şi timpul de la injectare până la examinare.
Uptake Value (SUV), respectiv Valoarea Standardizată
SUV permite în acest fel compararea valorilor pentru
a Încărcării. [7]
un bolnav de la o examinare la alta (în cazul în care
Structurile examinate se încarcă cu radiotrasor în constanţele folosite în calcul rămân valabile) sau în
proporţie mai mare sau mai mică decât valoarea cadrul aceleiasi examinări de la o regiune la alta; cu
distribuţiei radiotrasorului presupunând, că s-ar disribui toate acestea este important de reţinut că şi în cazul în
egal în tot corpul, sau aşa numita valoare medie. care aceste constante (greutate, sex, doza, etc.) rămân
valabile, SUV trebuie folosit cu reţinere deoarece
Aceasta din urmă este gradată ca şi SUV = 1 şi
valorile glucozei în ser variază considerabil. [7]
încărcarea cu radiotrasor se raportează la această
valoare (i.e. o valoare SUV = 4 reprezintă o încărcare Deocamdată nu există un consens în folosirea sau nu
de patru ori mai puternică comparativ cu valoarea a valorilor SUV în diagnosticul PET/CT, dar s-a dovedit
medie). că folosirea lor sau doar inspecţia şi compararea
vizuală a intensităţii duce la rezultate similare. [5,6]
27
Fig. 27.4. - Valoarea standardizată a încărcării

2.4.Scanarea normală cu FDG între avantaje şi limite

În tabelul de mai jos sunt sintetizate pe regiuni
anatomice posibilităţile de încărcare normală cu FDG:
Structura Anatomică Aspectul de reţinut

REGIUNEA CAPULUI ŞI GÂTULUI
Substanţa cerebrală Cenuşie mai intensă decât albă
Muşchii oculari Posibil simetric
Măduva spinării -
Amigdalele palatine şi linguale Posibil simetric
Adenoizi -
Corzile vocale Simetric dacă bolnavul examinat vorbeste în timpul
examinării
Asimetric în paralizie de nerv laringian recurent
Muşchii prevertebrali, pterygoid, maseter, Bolnavul se mişcă în timpul examinării
sternocleidomastoizi, trapezi
Vârful limbii -
Proteze dentare -
Mucoasa bucală -
Vârful nasului -
Bifurcarea de vase sanguine mari -
REGIUNEA TORACICĂ
Bifurcarea de vase sanguine mari
Plăci aterosclerotice
Miocard Variabil în funcţie de nivelul glicemiei şi potenţiale arii
de ischemie miocardică
Hilurile pulmonare -
Esofag -
Ţesut mamar În perioada de alăptare
Timus -
REGIUNEA ABDOMINALĂ ŞI PELVICĂ
Ficat Difuză
Splina Difuză
27 Rinichi, uretere şi vezica urinară -
Regiunea pilorică şi duodenul proximal -
Activitatea intestinală Poate fi segmentală, difuză sau focală
Cecum, flexura splenică şi hepatică -
Aorta şi IVC -
Ovare, fibroizi şi reflux vaginal -
Perineu, testicol, vezicule seminale şi sfincter anal -
ALTE REGIUNI / CONDIŢII
Muşchi Oricare muşchi scheletal activat în timpul examinării
Măduva osoasă Reactivă după radioterapie sau tratament cu G-CSF
Fracturi osoase În special în perioada de refacere
Locuri de injectare Insulina, Heparina, etc
Boala osoasă sau articulară inflamatorie sau -
degenerativă
Alte inflamaţii sau infecţii -

Boli granulomatoase Tuberculoza sau sarcoidoza
Glanda tiroida În tirotoxicoza
• N.B.: În scanarea normală PET cu FDG este tipică

şi normală vizualizarea încarcarii intense cu FDG
la nivel cerebral, rinichi şi vezica urinară.
a b
c d
Fig. 27.5. - Explorare PET/CT: imagine CT (a), imagine PET primară (b), imagine PET corectată (filtrată) (c); imagine
PET/CT finală, fuzionată (d) demonstrând vizualizarea încărcăturii intense cu FDG la nivelul vezicii urinare.
• încărcarea la nivel cardiac variază foarte

mult câteodată, mult mai intens decât
la nivel cerebral şi câteodată aproape
inexistentă sau difuză. [7] 27
a b
c d
Fig. 27.6. - Explorare PET/CT cardiacă: imagine CT (a), imagine PET primară (b), imagine PET corectată (c); imagine
fuzionată (d) demonstrând activitatea metabolică intensă normală la nivel cardiac.
• Activitatea normală la nivelul ficatului este
comparabilă cu cea a splinei, sau puţin mai mare.
Activitatea splenică poate fi mai mare în contextul
unei infecţii sau factorilor de stimulare a coloniei
(CSF). [7,8]
27
a b c d
Fig. 27.7. - Explorare PET/CT cu evidenţierea activităţii normale la nivel hepatic şi splenic: imagine CT (a), imagine
PET primară (b), imagine PET corectată (c); imagine finală fuzionată (d); de remarcat activitatea normală cu încărcare
la nivel cardiac, intestinal şi la nivelul vezicii urinare.
• Activitatea la nivel intestinal este destul de • Această încărcare musculară nu este limitată la
variabilă, dar predominant mai accentuată la nivel muşchii scheletali sau voluntari, dar la nivelul
de colon drept. În măduva osoasă activitatea poate muşchilor respiraţiei, în special a pilierilor
fi destul de intensificată, iar la pacienţii de sex diafragmatici poate fi foarte intensă, ca de altfel la
masculin testicolele se încarcă cu FDG. nivelul muşchilor scaleni, la nivel cervical, aceştia
• ţesutul limfatic din zona orofaringiană se încarcă în fiind muşchi accesori ai respiraţiei; aceste puncte
special la pacienţii tineri. de încărcare nu trebuie confundate cu tumori
active pentru că în general sunt lineare, în general
• încărcarea muşchilor de tip scheletal poate
simetrice, deşi ocazional, în special după proceduri
fi variabilă, dar la bolnavul bine pregatit în
chirurgicale, pot fi asimetrice.
general încărcarea este scăzută. În cazurile în
care pacientul examinat a făcut exerciţii intense N.B.: Este extrem de important ca pacienţii să
înaintea examinării, încarcarea cu radiotrasor evite exercitiul intens cu cel puţin 24 de ore
poate fi intensă şi această încărcare poate degrada înaintea examinării PET.
substanţial calitatea studiului; din acest motiv
pregătirea pacientului vis-a-vis de practicarea
exerciţiilor intense înaintea unei examinări PET/CT
este crucială, fiind contraindicată.
a b c d
Fig. 27.8. - Explorare PET/CT cu administrarea de FDG:

a - imagine CT craniană
b - imagine PET primară
c - imagine PET/CT corectată
d - imagine PET/CT fuzionată, demonstrând activitatea metabolică intensă la nivel cerebral
27
Un exemplu de încărcare cu FDG specială este în zona În legătură cu încărcarea la nivel muscuar sau adipos
supraclaviculară unde activitatea provine din muşchi, s-a observat că un pre-tratament cu diazepam, cu
ţesutul adipos „brun” şi este deosebit de important în proprietăţi de relaxare musculară, poate scădea
a-l diferenţia de o tumoră. încărcarea cu FDG în aceste ţesuturi.
Cohade et al. au arătat că există des o încărcare în zona Beta blocantele au arătat şi ele că reduc încărcarea
supraclaviculară a ţesutului adipos „brun” şi au descris ţesutului adipos de tip „brun”, şi ele, ca şi diazepamul,
acest fenomen, mult mai frecvent la sexul feminin, reducând stimularea adrenergică a sistemului nervos,
ca şi „USA fat”. Încărcare de acest tip a ţesutului evidenţiată şi de faptul că nivelele crescute în ser a
adipos „brun” poate fi observată şi la nivelul regiunii catecolaminelor cresc încărcarea la acest nivel.
paraspinale şi zona abdominală superioară.
Nu toate centrele PET/CT consideră diazepamul
În particular, încărcarea ţesutului adipos „brun” apare folositor în aceste condiţii, deşi un alt beneficiu ar fi
şi ca un răspuns la stimulare, cum ar fi de exemplu scăderea claustrofobiei în timpul examinării.
temperatura scăzută. Din acest motiv este recomandat
În cazul folosirii diazepamului ca djuvant în
ca pacientul să nu fie expus la temperaturi scăzute în
examinarea PET/CT, pacientului i se recomandă a nu
perioada de încarcare cu FDG. [6,7]
şofa după examinare.
Este important a nu se confunda încărcarea la nivel La nivel laringian există o variabiliate considerabilă în
supraclavicular a ţesutului adipos de tip „brun” cu ceea ce priveşte încărcarea simetrică cu FDG, această
boala tumorală activă, iar acest lucru se poate diferenţia activitate depinzând foarte mult de folosirea muşchilor
prin examinarea atentă a imaginii fuzionate PET/CT. vocalizării (ex.: vorbire în timpul fazei de încărcare)
şi a inervaţiei muşchilor vocalizării (ex.: paralizie de
Deşi încărcarea intensă observată la nivel cardiac
coardă vocală).
este normala şi nu este problematică, aceasta poate
produce dificultăţi în detectarea nodulilor activi Sistemul gastrointestinal, şi el, ca şi încărcare cu FDG
(ex.:pulmonari) adiacent miocardului şi de aceea este poate fi destul de variabil şi recunoaşterea variantelor
importantă din nou corelarea CT la acest nivel. patologice faţă de cele normale este importantă şi,
din nou, în acest caz corelarea cu studiul CT este
Pentru a minimiza încărcarea intensă la nivel
esenţială; încărcarea intestinală cu FDG poate avea mai
miocardic şi a ajuta în detectarea leziunilor adiacente
multe etiologii care pot să ţină de mucoasă, peretele
este recomandat ca pacienţii ce vor fi examinaţi, cu
intestinal şi chiar de flora intestinală.
4-6 ore înainte de exminare să nu consume alimente,
în special carbohidraţi, sugerându-se ca în general Zonele cu cea mai frecventă încarcare normală sunt la
regimul alimentar să fie crescut în proteine şi scăzut în nivelul cecului şi colonului rectosigmoidian.[7,9]
carbohidraţi, fapt ce poate reduce încărcarea la nivel
Încărcarea segmentala la nivel intestinal poate indica o
miocardic. [7]
colită dar în cazurile unde încărcarea este focală şi mai
Motivaţia acestei restricţii înaintea scanării privind un intensă decât normal aceasta poate sugera o încărcare
conţinut scăzut de carbohidrati (ex.:glucoză), pentru a malignă (cancer) sau presupusa malignă (polip).
fi adecvată pentru scanarea PET, este că încărcarea cu
Nu toate încărcările focale cu FDG la nivel de
glucoză la nivel miocardic este mediată de GLUT- 4,
colon reprezintă cancer, dar cu siguranţă că trebuie
care sunt dependenţi de nivelul de insulină din ser.
investigate agresiv pentru că s-a observat că până la
O masă bogată în carbohidraţi va creşte în consecinţă 50% din aceste încărcari reprezintă cancer de colon
încărcarea cu FDG din cauza efectelor insulinei focal sau leziuni posibil maligne.
crescute.
În anumite situaţii nu se găseşte o explicaţie clară a
Absenţa insulinei crescute determină o încărcare unei leziuni şi în aceste cazuri pe lângă descrierea
scăzută cu FDG şi facilitează în mod real examinarea; leziunii, trebuie recomandată colonoscopia chiar dacă
acest regim deşi nu este standardizat şi folosit la tote scanarea CT este normală.
examinările, cu siguranţă că facilitează detectarea
Încărcarea moderată cu FDG la nivelul măduvei osoase
leziunilor adiacente miocardului şi este recomandat a fi
este prezentă şi în cazurile normale, dar dacă apare
utilizat în aceste circumstanţe.
focal poate reprezenta boala metastatică osoasă şi
Cunoaşterea încărcării normale cu FDG este PET este o modalitate specială de detectare a acestor
determinantă în interpretarea studiilor PET şi PET/CT. leziuni, în particular a metastazeleor osoase de tip litic.
Regiunea capului şi gâtului este destul de complexă În acest context este important de menţionat că
anatomic, iar la aceasta se adaugă şi complexitatea senzitivitatea studiului PET scade dramatic pentru
metabolismului glocozei la acest nivel; aici apar metastazele osoase dacă examinarea PET se efectuează
variabilităţi la nivel mucular, a glandelor salivare şi a dupa administrarea de G-CSF (granulocyte colony-
ţesutului limfoid existent. stimulating factor) în mod terapeutic, acest agent
fiind des folosit în terapia oncologică; în acest caz,
Activitate normală poate fi observată în muşchii
metastazele osoase apar ca un defect de încărcare
27 sternocleidomastoidieni care, adesea, poate părea
focală, dar folosind o vizualizare MIP se poate observa
comparativ cu ţesutul adiacent, deci prin urmare este
important de obţinut această informaţie cu privire la
ca variantă antomică normală este liniară şi poate fi
tratamentul efectuat pentru pacientul examinat.
diferenţiată de patologia focală tumorală; de asemenea,
activitate intensă se observă şi în muşchiul longus colli S-a observat că, cu cât tratamentul cu G-CSF s-a
în zona paravertebrală şi muşchii scaleni, în general efectuat mai aproape de examinarea PET, cu atât
normal simetrică la nivelul perechilor de muşchi, dar încărcarea măduvei osoase este mai intensă; în
adesea asimetrică. acelaşi timp încărcarea splenică este mai intensă după
administrarea de G-CSF.
Încărcarea normală apare şi la nivelul amigdalelor,
glandelor salivare şi muschiului mylohyoid; pacienţii Aditional la încarcarea normală testiculară cu FDG
sunt instruiţi să evite guma de mestecat în timpul la bărbaţi, există diferenţe considerabile între sexe ca
examinării în perioada de încărcare, sau să nu şi distribuţie; în acest sens, Lerman et al. au arătat
mestece, aceste activităţi producând activitate intensa că există variabiliate endometrială şi ovariană între
în muşchii masticaţiei.[6] femeile pre şi post menopauză la examinarea PET. [6]
a b c d
Fig. 27.9. - Explorare PET/CT testiculară:

a - imagine CT normală
b - imagine PET primară
c - imagine PET corectată (filtrată)
d - imagine fuzionată, cu demonstrarea încărcării normale la nivel testicular
Încărcarea intensă la nivel ovarian poate fi observată limfomul tiroidian apare care o încărcare focală şi în
la femeile pre-menopauză, când este frecventă şi nu aceste situaţii un examen histo-patologic ajută real în
indică malignitate; această încărcare este fiziologică, diagnostic şi tratament.
simetrică, apare în faza ovulatorie şi poate fi la fel de
Uterul poate arăta variabilitate în încărcarea cu FDG;
intensă cu valori SUV similare cu ale unei malignităţi.
în pre-menopauză încărcarea la nivel uterin este
Pe studiul CT se poate detecta în acest caz şi un chist fiziologică dacă apare difuz şi cu o intensitate scăzuta
ovarian funcţional şi posibil lichid în sacul lui Douglas; sau dacă apare focal (similar cu încărcarea focală la
în cazul asimetriei, situaţia este diferită şi trebuie nivel intestinal), sau post-menopauză, aspectul poate
urmărită anatomic atent pe studiul CT pentru a exclude sugera malignitate.
o malignitate.
Lerman şi colab. au arătat că încărcarea cu FDG la
În perioada post-menopauză o încărcare la nivel nivel uterin este normală în timpul menstruaţiei; în
ovarian trebuie considerată ca malignitate până la aceste cazuri examinarea IRM poate fi folosită ca
proba contrarie. adjuvant în diagnostic.
Activitatea tiroidiană se poate observa pe scanarea De o importanţă deosebită în aceste cazuri este şi
PET şi poate fi variabilă, cea mai mult intalnită fiind corelarea clinică cu privire la diagnosticul de fibrom
varianta normală, fără încărcare cu FDG sau cu uterin, care poate arăta un aspect focal, sau a terapiei
o încărcare uşoara; în cazuri de încărcare focală hormonale cu estrogeni post-menopauză, care poate
intensă, cel mai adesea, aceasta este de tip malign şi
în până la 50% din cazuri există un cancer, cel mai
determina o creştere a încărcării cu FDG la nivel
uterin. 27
des carcinomul de tip papilar, iar pe de altă parte Încarcarea cu FDG la nivelul timusului este frecventă şi
încărcarea focală va trebui investigată agresiv din trebuie examinată corespunzator, cunoscând faptul că
cauza frecvenţei crescute a cancerului tiroidian. [5,7] activitatea timică poate fi des întâlnită şi la adulţi şi nu
O altă posibilitate la nivel tiroidian este încărcarea trebuie confundată cu boala activă; din cauza poziţiei
difuză, care în cele mai multe cazuri este datorată unei anatomice trebuie corelat corespunzător cu studiul CT
disfuncţii asociată adesea cu o tiroidită limfocitară sau deoarece în anumite situaţii încărcarea timică se poate
boala Graves - în acest caz o investigare pe partea extinde superior şi poate fi confundată cu o boală
funcţională este indicată (fT4, fT3, TSH, etc). activă în mediastinul superior.
Foarte rar o încărcare de tip difuz poate reprezenta un
limfom tiroidian, dar în acest caz încărcarea difuză
trebuie să fie foarte intensă; în cazuri excepţionale
3. Artefactele explorării PET/CT

O sursă de artefacte importantă, alta decât încărcarea Este extrem de important pentru radiolog în momentul
FDG fiziologică în ţesuturi şi organe descrisa mai sus, interpretării să ţină cont de aceste considerente
sunt erorile cauzate de artefactele de fuziune PET/CT. importante care pot cauza artefacte de fuziune.
Deşi aparatura PET şi aparatura CT sunt bine integrate Alte cauze de rezultate fals pozitive a scanarii PET/CT
şi aliniate corespunzător, scanările PET şi CT cu FDG sunt leziunile osoase. În ţesutul osos, boala
corespunzătoare sunt efectuate în timpi diferiţi pentru malignă arată o încărcare intensă cu FDG. În general
realizarea unei exminări PET/CT. leziunile de tip blastic au o încărcare mai uşoară, iar
leziunile de tip litic se încarcă intens cu FDG. Confuzia
De cele mai multe ori scanarea CT se efectuează prima,
poate apare în cazul unor fracturi recente care pot
urmată de scanarea PET. În ciuda faptului că scanarea
mima boala malignă. În general fracturile nu mai
CT variază ca şi secvenţă şi parametri, este rapid
arată încărcare cu FDG după o perioadă de 3 luni.
efectuată comparativ cu scanarea PET, care durează
O corelare adecvată între PET şi CT este importantă
între 10 şi 30 de minute.
deoarece majoritatea fracturilor pot fi identificate pe
Apneea voluntară este posibilă în cazul scanării CT, scanarea CT cu o fereastră osoasă.[7]
dar imposibilă pentru scanarea PET, care este o medie
Artroza degenerativă, în special în cazurile severe
obţinută pe parcursul excursiei respiratorii normale
poate arăta în acelaşi mod o încărcare intensă cu FDG,
(inspir + expir).
care de obicei este corelată direct cu severitatea bolii
Prin urmare dacă există o nepotrivire a poziţiei artrozice şi prin urmare pacienţii cu boală artrozică
diafragmului între CT şi PET, apare un artefact avansată pot mima, prin încărcarea intensă cu FDG,
serios de suprapunere, care duce la erori de poziţie malignitatea; şi în acest caz, printr-o corelare atentă cu
a organelor între scanarea CT şi PET; spre exemplu, scanarea CT, aceste artefacte pot fi evitate.
o nepotrivire poate apărea când scanarea CT se Infecţiile şi inflamaţiile de diverse tipuri pot arăta de
efectuează în inspiraţie profundă şi scanarea PET asemenea o încărcare cu FDG şi, deşi pe scanarea CT
în respiraţie completă; acest tip de artefact poate fi au de obicei caracteristici specifice acestor tipuri de
eliminat prin efectuarea ambelor examinări, CT şi procese, pot fi interpretate greşit ca şi boală malignă;
PET, în respiraţie completă normală. [5,7] procesele infecţioase de obicei apar mai difuze în
O altă alternativă este folosirea unei examinări CT la comparaţie cu procesele maligne.
mijlocul sau sfârşitul expiraţiei, care de asemenea duce
Nodulii limfatici inflamaţi pot fi suprapuşi sau
la rezultate bune în ceea ce priveşte alinierea celor
identificaţi greşit ca fiind de tip malign şi invers.[7]
două scanări.
Efectele radioterapiei pot şi ele produce o încărcare
De o importanţă deosebită este examinarea CT în
difuză cu FDG, care variază în intensitate în fucţie de
detaliu pentru leziuni hepatice înaintea examinării
durata şi timpul scurs de la aplicarea acestei metode de
fuzionate, pentru a evita confuzia unei leziuni hepatice
terapie.
ca şi leziune pulmonară bazală; Osman şi colab. au
prezentat rezultate semnificative în această situaţie de Vasele afectate de boala aterosclerotică pot apare
pâna la 2% din cazurile examinate. cu încărcare intensă cu FDG, dar tipic apar liniare
în peretele vascular şi prin urmare relativ uşor de
Interpretarea PET/CT a leziunilor în zona diafragmatică
27 necesită studierea amanunţită a examinării CT a
plămânului şi ficatului cu ferestre densitometrice
identificat prin această apariţie liniară tipică; este
important să nu se facă o interpretare greşită, ca fiind
un proces infecţios, deoarece boala aterosclerotică
adcvate ţi de asemenea studierea în detaliu a
este frecventă, iar încărcarea moderată cu FDG este
imaginilor PET fără corectarea atenuării.
prezentă în aproape la 50% din cazurile examinate la
N.B.: Aşa cum am menţionat, examinarea CT în adulţi. [7,8]
inspiraţie completă nu corespunde cu respiraţia Tromboza acută poate arăta adesea o încărcare foarte
completă în cazul exminării PET. intensă cu FDG, deşi aceasta este un fenomen destul
Multe centre folosesc respiraţia completă (tidal – air), de rar întâlnit.
pentru fuziunea PET/CT, dar alte centre folosesc
examinarea CT în expiraţie completă menţinută sau în
mijlocul expiraţiei menţinute.
4. Tehnica explorării PET/CT
4.1. Protocolul de lucru

Protocolul tipic pentru explorarea PET/CT în cadrul Pentru fiecare exmainare se iau decizii în privinţa
oncologic şi nu numai, cuprinde parcurgerea mai administrării substanţei de contrast intravenoase şi/
multor paşi: sau orale şi de asemenea dacă examinarea CT să fie
achiziţionată la 150 – 200 mAs pentru interpretare,
• Bolnavul examinat trebuie să fie a jeun, cu cel
sau doar 40 - 80 mAs pentru corectarea atenuării şi
puţin 6 ore înainte de scanare.
localizare anatomică, în funcţie de patologia examinată
• Substanţa de contrast poate fi administrată pe şi alte caracteristici specifice bolnavului examinat.
cale orală, administrare de primă intenţie.
În cazul patologiei pulmonare o opţiune ar fi folosirea
• Bolnavul primeşte o injecţie intravenoasă de tehnicii de sincronizare (gating) respirator pentru
10-15 mCi. minimalizarea artefactelor de respiraţie - această
• Se aşteaptă o perioadă de 60-90 minute pentru metodă poate corecta nepotrivirea între protocolul
încărcare, după injectarea intravenoasă de respirator adoptat pentru examinarea CT faţă de
trasor înainte de efectuarea scanării. examinarea PET, deoarece aşa cum s-a menţionat în
secţiunea referitoare la artefacte, cea mai acceptată
• Bolnavul se poziţionează pe masa de scanare metodă aplicată este efectuarea examinării CT la
cu braţele ridicate (cu excepţia scanării sfarşitul expiraţiei şi respiraţia tidală pentru examinarea
regiunii capului şi gâtului). PET.
• Bolnavul trebuie imobilizat pe masa de N.B.: Există o serie de strategii folosite pentru
examinare, în poziţie confortabilă pe tot pentru corectarea acestei potenţiale erori date
parcursul scanarii, pentru a nu se produce de respiraţie, dar încă rămâne o problemă şi
artefacte. cercetarea caută încă o soluţie în acest sens. Prin
• Se începe cu o scanare CT de recunoaştere urmare, în cazul studiilor PET/CT efectuate pentru
(scout) cu doză scazută. a urmări răspunsul la tratament este important
să se folosească protocoale de examinare bine
• Pe imaginea obţinută (asemănătoare definite şi repetabile, tocmai pentru a mimimiza
topogramei din CT) se trasează zona care va fi impactul acestui tip de artefact în stabilirea
scanată. corectă a eficienţei terapiei.
• Contrastul intravenos se administrează dacă Îmbunătăţirile în performanţă ale examinării PET şi ale
este indicat de protocolul respectiv, în funcţie examinării CT au dus la scăderea duratei examinării
de contextul clinic de evoluţie. PET/CT de la 45-60 de minute necesară doar pentru
• Se initiază şi obţine scanarea seriilor multi- examinarea PET, la 10-15 minute pentru o examinare
slice CT. 3D PET/CT.[7,10]
• Se iniţiază şi obţine scanarea seriilor PET. Examinarea CT efectuată de la baza craniului până
la partea superioară a coapsei se efectueaza în
• Scanările CT şi PET trebuie să acopere aceeaşi
zonă definită pe scanarea de recunoaştere
aproximativ 15-20 de secunde, iar examinarea PET pe
un sistem cu un câmp de vizualizare (FOV) extins are
27
(topograma).
nevoie de 5 poziţii, cu o durată de 2-3 minute fiecare.
• Imaginile fuzionate sunt disponibile la
aproximativ 3 minute după terminarea scanării
PET şi CT.[5,7,9]
Din punct de vedere practic, avantajele unui aparat Această extindere a FOV prezintă un avantaj pronunţat
PET cu FOV extins sunt legate de mai puţine poziţii, în special în examinarea bolnavilor cu melanom
scăderea timpului de examinare şi o mai bună calitate malign, unde regiunea examinată se extinde la la vertex
a imaginilor, în special la bolnavii mai voluminoşi, până la plantă, iar această arie poate fi acoperită în
datorită unei creşteri a sensitivităţii cu 78%. mai puţin de 25 de minute cu doar 11 poziţii cu FOV
extins.
În plus, abilitatea de a efectua protocoale de scanare
rapide duce la creşterea flexibilităţii, confortului Prin urmare, prin reducerea timpului de examinare şi
bolnavului, reducerea artefactelor de mişcare, efectelor a dozei de radiotrasor injectat, expunerea bolnavului
de claustrofobie şi posibilitatea efectuării a mai multor la radiaţie este redusă cu 50%, menţinând un timp de
examinări pe aceeaşi durată. examinare adecvat cu practica curentă.
5. Selecţia radiotrasorilor În imagistica PET/CT

În acest moment, cel mai folosit radiotrasor PET este oxidativ ce pot fi folosite ca şi ţinte în contextul PET,
Fluorine 18 (18F) fluorodeoxyglucose (FDG), care prin determinarea unor substanţe cu afinitate bună
are ca ţintă metabolismul glucozei în tumori, SNC, în acest context. La nivel miocardic, substanţele
miocard şi procese inflamatorii sau infecţioase.[3,7] folosite ca şi radiotrasori, având ca ţintă biologică
metabolismul oxidativ şi inervaţia cardiacă, pot oferi
Ţinta biologică pentru FDG este rata accelerată de
informaţie legată de fiziologia cardiacă şi implicit cu
glicoliză la aceste nivele menţionate.
valoare diagnostică în patologia de la acest nivel.
Deoarece încărcarea radiotrasorului apare în
Deşi FDG este un radiotrasor excelent la nivel de
numeroase procese, această combinaţie dintre PET
sistem nervos, foarte mulţi alţi receptori şi transportori
şi CT (PET/CT) este necesară pentru a face diferenţa
reprezintă căi de aces în imagistica PET pentru acest
între un proces patologic şi încărcarea normală cu
scop. Un exemplu în acest sens ar fi fluorodopa F18
radiotrasor.
(FDOPA) care ar putea fi folosit în caracterizarea
Alte radiotrasoare aprobate şi folosite au ca ţintă turburărilor funcţionale la nivel cerebral.
circulaţia sangvină, în special la nivel de miocard şi în
Deasemenea, un alt radiotrasor intenţionat pentru
acest scop sunt folosite Rubidium - 82 (82Ru) produs în
caracterizarea depozitelor de amiloid la nivel cerebral
accelerator şi Nitrogen 13 (13N), dar ambii au în timp
ar putea crea o cale de acces în diagnosticul şi
de înjumătăţire foarte scurt şi necesită producerea în
evaluarea bolii Alzheimer.
unitatea unde examinarea are loc.
Metabolismul osos poate fi şi el determinat şi evaluat
Aceşti radiotrasori oferă răspunsul la multe probleme
prin imagistica PET prin radiotrasorul fluoride F 18,
clinice, dar din păcate foarte multe procese tumorale
important în imagistica metastazelor osoase şi bolilor
nu au o afinitate deosebită pentru FDG şi alte căi
osoase. [7]
metabolice cum ar fi transportul aminoacizilor,
sinteza ADN, biosinteza membranelor şi metabolismul
6. CONSIDERAŢII GENERALE PRIVIND RADIOIZOTOPII

UTILIZAŢI ÎN PET
27 Radioizotopii folosiţi în examinarea PET sunt izotopi Radioizotopii emiţători de pozitroni prin definiţie se
care în mod tipic au un timp de înjumătăţire scurt ca şi descompun prin eliberarea a cel puţin a unui pozitron
• Carbon-11 (t1/2 = 20 min), pe perioada de descompunere.
• Nitrogen-13 (t1/2 = 10 min), Acest pozitron se deplasează pe o distanţă scurtă
• Oxigen-15 (t1/2 = 2 min) si în ţesuturi, înainte de a interacţiona cu un electron,
formând pe o perioadă tranzitorie pozitronium, care
• Fluor-18 (t1/2 = 110 min).
pozitronium este instabil şi produce doi fotoni anihilati
Din cauza timpului de înjumătăţire scurt, aceştia reciproc de 511 keV, care în esenţă se deplasează
trebuie produşi într-un ciclotron care nu trebuie să fie dinspre locul descompunerii în direcţii opuse.
foarte departe de aparatul PET/CT, unde examinarea se
efectuează. [7,10] Energia eliberată în momentul descompunerii de către
un pozitron variaza, în acelaşi timp producându-se şi
Aceşti radioizotopi sunt încorporaţi în substanţe alte tipuri de radiaţie, de exemplu radiaţia gama.
folosite în mod normal în metabolismul uman ca şi
apa, glucoza sau amoniu, rezultând un radiotrasor care Având în vedere că la eliberarea unui pozitron apare
poate fi apoi injectat intravenos, se distribuie la nivel această energie, există o doză de iradiere substanţială
de ţesuturi şi apoi poate fi evidenţiat prin examinare în comparaţie cu SPECT, dar deoarece timpul de
PET/CT. înjumătăţire a majorităţii radiotrasorilor PET este destul
de scurt, doza de iradiere pentru bolnavul examinat multă radiaţie ionizantă per mili-curie, comparativ cu
este redusă tocmai prin această descompunere relativ cei cu timp de injumătăţire scurt şi prin urmare foarte
rapidă a radiotrasorului PET. limitat în folosire ca şi cantitate injectată în timpul unei
examinări.
Radiotrasorii PET cu timp de înjumătăţire mai lung, deşi
analizaţi pentru folosirea clinică sunt mai puţin fiabili, La polul opus este Rubidiu – 82, cu un timp de
având în vedere doza de iradiere mult crescută care le înjumătăţire de doar 75 de secunde, cu radio-chimie
limitează folosirea. sofisticată, examinarea nu este posibilă.
Cel mai folosit radiotrasor în imagistica PET, este În constrast, Carbonul – 11, cu un timp de înjumătăţire
Fluorul - 18. de 20 de minute, sau Fluorul – 18, cu radio-chimie
complicată, poate fi efectuată şi într-un timp relativ
Iodul – 124, are un timp de înjumătăţire mult mai lung
scurt.[7,10]
comparativ cu alţi radiotrasori şi eliberează mult mai
7. PET/CT În oncologie
În ultimii ani o adevarată revoluţie genetică s-a produs • hipoxie,
prin deterninarea secventelor ADN a genomului uman
• necroza,
şi a genomului multor tipuri de cancer. În general
procesele neoplazice sunt asociate cu o mutaţie, sau • creşterea metabolismului glucozei,
mai des cu o combinaţie de mutaţii genetice, care duc aminoacizilor, precursorilor membranari,
la un anumit fenotip malign. • creşterea ratei apoptozei celulare.
Aceste tipuri de mutaţii genetice includ modificarea Toate aceste fenotipuri exprimate pot reprezenta
unor gene, activarea unor oncogene sau mutaţii potenţiale ţinte în imagistica PET.
care afectează expresia unor gene având ca funcţie
suprimarea proceselor tumorale. Prin urmare, radiotrasorii PET folosiţi, în cercetare
folosesc caracteristicile biologice tumorale care evident
Există numeroase tipuri de mutaţii în anumite gene sunt comune unor mai multe tipuri de cancere şi cu
cheie care rezultă într-o pierdere a funcţiei sau câteva excepţii aceste ţinte de asemenea nu sunt în
produsului genei respective, care în final duce la totalitate specifice cancerelor.
un proces malign; prin urmare, există o varietate de
mutaţii şi modificări genetice diferite (stergeri) care pot De exemplu, cea mai folosită ţintă în acest context
duce la acelaşi fenotip malign.[5] este creşterea metabolismului glucozei, care nu este
un process specific tumoral dar apare şi în alte procese
La acest nivel există numeroase “amprente” genetice patologice (i.e. infecţie) sau fiziologice funcţionale (i.e.
ca şi cauze a proceselor neoplazice întâlnite în diferite activitate musculară).
tipuri de cancere, dar majoritatea includ următoarele
caracteristici fenotipice: Există şi ţinte specifice pentru o tumoră sau în
special pentru un ţesut, spre exemplu, transportorul
• re-înoire, de norepinefrina (NET) este foarte specific
• invazie, pentru neuroblastom, feocromocitom sau tumori
neuroendocrine, dar acest transportor este de
• capabilitate de metastazare,
asemenea exprimat şi în ţesut normal, ca şi glanda
• proliferare crescută, adrenala sau “brown fat”. [2,3] 27
• angiogeneza, La fel, în cazul receptorilor pentru estrogen aceştia pot
fi utilizaţi ca şi ţintă specifică, în anumite subtipuri de
• scăderea ratei de moarte celulară,
cancer de sân, dar apar şi în ţesult normal, la nivel de
• creşterea sau scăderea expresiei receptorilor sân şi de uter normal.
sau antigenilor tumorali
Fig. 27.10. - Tumoră Warthin de glandă parotidă stângă - vizualizată pe imagini CT, PET şi PET/CT.
27
8. Radiotrasori folosiŢi În Oncologie
Cel mai folosit radiotrasor în examinarea PET/CT, în FDG este transportat în celulele canceroase unde
multe centre medicale, este FDG, un radiotrasor foarte este fosforilat de către enzima hexokinaza şi este
specific în evaluarea metabolismului glucozei în fazele metabolizat în FDG-6-fosfat, acesta fiind reţinut foarte
cele mai incipiente. bine în interiorul celulelor canceroase.
Fig. 27.11. - Schemă privind formarea FDG în cursul metabolismului glucozei
Metabolismult glucozei este în mod tipic crescut în În cazurile în care procesul neoplazic este hipoxic, la
cancere de diferite tipuri, fenomen observat de către nivel celular se accentuează şi mai mult acest proces
Warburg - acesta a constatat că metabolismul glucozei glicolitic care creşte până la de patru ori prin aşa
este crescut în procesele tumorale, chiar şi în cazurile numitul efect Pasteur; deoarece cele mai multe tumori
în care celulele tumorale sunt bine oxigenate, folosind sunt hipoxice, semnalul FDG este îmbunătăţit de
glicoliza aerobică ca şi mecanism metabolic. [1] hipoxie, care în acelaşi timp creşte şi preponderenţa
transportorilor de glucoza GLUT-1.
O altă observaţie importantă ar fi că FDG este direct
proporţională cu numărul de celule canceroase şi nu În interiorul tumorilor s-a arătat că nivelul cel mai
cu rata de proliferare a lor, diferenţiindu-se faţă de mare de încărcare cu FDG este la nivelul celulelor 27
timidina, care apare crescută direct proporţional cu viabile localizate lângă ariile de necroză tumorală şi de
rata de proliferare - important este şi faptul că FDG se asemenea în zonele de hipoxie maximă - prin urmare
acumulează în celulele canceroase viabile şi semnalul semnalul FDG este strâns legat de hipoxia celulară şi
primit provine de la acumularea intracelulară a numărul celulelor viabile.
compusului FDG-6-fosfat, care nu este metabolizat mai
departe.
Este de reţinut că FDG apare şi în anumite procese
inflamatorii, parte din procesul tumoral sau în
afara acestuia, din acest motiv interpretarea
studiului PET este mult mai complicată; cu toate
acestea, folosirea examinării CT şi implicit a PET/
CT fuzionate în diferenţierea procesului inflamator
de cel tumoral duce la un rezultat benefic.[7]
a b c d
Fig. 27.12. - Explorarea PET/CT, cu secţiuni în plan axial, coronal şi latero-lateral (a, b, c), evidenţiind prezenţa unor
leziuni ganglionare para-hilar drept, vizibile în special pe imaginile fuzionate (rândul din mijloc)
Există studii care au arătat o încărcare intensă cu FDG scăzută poate de asemenea contribui la o încărcare
în arii de creştere tumorală rapidă, constatându-se scăzută.
că radiotrasorii specifici pentru proliferare tumorală
FDG are limitări legate şi de alte procese, exceptând
cum ar fi fluorotimidina (FLT), sunt probabil mai buni
procesele tumorale unde acumularea de radiotrasor
pentru acest tip de aplicabilitate.
poate fi mimată şi acestea incluzând infecţiile şi
Actualmente sunt multe studii efectuate care au inflamaţiile, care folosesc glucoza în diferite grade şi
cercetat glicoliza tumorală şi mecanismele responsabile pot furniza rezultate fals-pozitive în imagistica FDG-
de aceasta. PET/CT.
Poate că ar fi bine să spunem aici că nu ştim încă exact Acestea sunt în particular problematice la nivel
de ce tumorile folosesc cu preponderenţă glucoza de ganglioni limfatici, unde este greu de făcut o
şi probabil acest proces este multifactorial, dar cu diferenţiere între un proces infecţios / inflamator şi
siguranţă oferă celulelor canceroase un avantaj în zone un proces tumoral, deci o departajare între benign şi
27 cu circulaţie sangvină scăzuta şi hipoxie celulară unde
celulele incapabile de glicoliza nu pot supravieţui.
malign, bazată pe ratele de glicoliză.
În ciuda unor limite, FDG rămâne cel mai important şi
În timp ce majoriatea cancerelor au afinitate pentru des folosit radiotrasor şi va rămâne în viitor încă mulţi
FDG şi de obicei chiar foarte intensă, sunt şi cancere ani.[6,7]
care nu sunt ţinte bune pentru FDG; ca şi exemple
Methionine C11 este deasemenea folosită ca un agent
mai elocvente sunt glioamele cu grad de diferenţiere
important în imagistica PET/CT, în special în centre cu
scăzut, majoritatea neoplaziilor glandelor salivare,
acces la un ciclotron. Încărcarea cu Methionine C11
cancerele mucinoase, tumorilor carcinoide, cancerele
este independentă de hiperglicemie şi este superioară
bronhiolo - alveolare, hepatoamele, cancerele renale şi
FDG, are unele limite în imagistica glioamelor cu grad
multe din cancerele de prostată.[4]
de diferenţiere scăzut, datorită încărcării relativ scăzute
În aceste cazuri probabil că alte tipuri de radiotrasori la nivel cerebral în ţesutul nervos sănătos.
trebuie folosiţi. Motivele pentru afinitate scăzuta se pot
Sodium Flouride 18 este şi el un radiotrasor important,
datora unui nivel scăzut de transportori membranari,
deşi nu este folosit foarte des în practica clinică, poate
unui număr scăzut de celule în masa tumorală şi unui
produce scanări osoase de o calitate excelentă la 60 de
nivel crescut de defosforilare a tumorii. Este important
minute după administrare intravenoasă.[3]
de reţinut că indiferent de radiotrasor, nivelul de
perfuzie este esenţial, deci prin urmare, perfuzia
Explorare CT, PET şi PET/CT demonstrând gradul de intensificare cu FDC, în mod variabil, comparativ între un nodul
benign (rândul 1) şi un nodul pulmonar malign (rândul 2).
27
Explorare CT, PET şi PET/CT în plan axial punându-se în evidenţă leziuni tuberculoase sechelare (vezi săgeata) şi
active.
Explorare CT, PET şi PET/CT în plan axial punându-se în evidenţă leziune tuberculoasă cavitară de lob superior drept.
27
Explorare CT, PET şi PET/CT în plan coronal avidenţiind o leziune cavitară tuberculoasă de lob superior drept, leziune
care captează FDG moderat la periferie, de remarcat aspectul PET/CT normal al cordului.
Explorare CT, PET şi PET/CT fuzionată în plan axial evidenţiind un focar pneumonic periferic de LIS, cu vizualizarea
desenului bronşic şi coptare minimă difuză de FDG.
Explorare CT, PET şi PET/CT fuzionată evidenţiind o tumoră apicală dreaptă verosimil benignă, fără coptare de FDG
(adenom bronşic)
27
Explorare CT, PET şi PET/CT fuzionată cu secţiuni în plan axial, într-un caz de adenocarcinom mediastino-pulmonar
stâng postchimioterapie, evidenţiind o masă reziduală inactivă metabolic, fără captare FDG.
27
Explorare CT, PET şi PET/CT fuzionată cu secţiuni în plan axial pentru evaluarea postradioterapie a unei tumori
pulmonare de LSD; se evidenţiază o arie de fibroză retractilă apicală dreaptă fără captare FDG sugestivă pentru
persistenţă tumorală; concomitent discretă captare difuză a FDG explicabilă în contextul postradioterapie.
Explorarea PET/CT în plan coronar evidenţiază un nodul suprarenalian stâng care captează FDG accentuat specific
pentru malignitate - aspect PET/CT poate pleda pentru determinarea secundară suprarenaliană.
Explorare PET/CT punând în evidenţă un proces expansiv pulmonar malign drept, formă periferică cu demonstrarea
încărcării intense cu FDG (secţiuni axiale, rândul de sus). Control postoperator (rândul de jos) demonstrând lipsa
intensificării de tip malign.
27
Explorare PET/CT cu secţiuni în plan axial şi coronar evidenţiind o tumoră pulmonară dreaptă malignă, ce reprezintă
coptare intensă cu FDG, concomitent cu prezenţa unor determinări secundare osoase ce corpi vertibrali.
Explorare CT, PET şi PET/CT pentru nodulul pulmonar periferic de LID care pune în evidenţă o captare intensă cu
FDG - aspect tipic pentru metastază de carcinom rinofaringian.
27 Explorare PET/CT într-un caz de carcinom rinofaringian drept cu evidenţierea unui focar coptant de FDG.
Explorare CT, PET şi PET/CT cu secţiuni în plan axial, sagital şi coronar într-un caz de tumoră primitivă tiroidiană
stângă cu metastază pulmonară de LID.
27
Explorare PET/CT cu secţiuni în plan axial şi coronar evidenţiind o metastază pulmonară de LID în contextul unei
tumori primitive mamare stângi.
Explorare PET/CT cu secţiuni în plan axial şi coronar demonstrând prezenţa leziunilor intens coptante de FDG,
concomitent cu prezenţa de adenopatie supraclaviculară dreaptă axilară stângă - aspect PET/CT de limfom Hodgkin
mediastinal.
27
27
Explorare PET şi PET/CT în incidenţă coronare, oblice şi axiale punând în evidenţă adenopatie mediastinală hilară
dreaptă pericarinară şi supraclaviculară stângă - aspect PET caracteristic pentru tumoră pulmonară dreaptă malignă.
DE REŢINUT ÎN FINAL:
• Aparatele PET/CT sunt comercializate doar în • Deşi în practica modernă majoritatea examinărilor
ultimii 6-10 ani şi această tehnologie şi modalitate PET se efectuează ca şi o combinaţie PET/
imagistică încă evoluează. Pentru partea PET, CT şi acestă problemă nu este aparentă în
introducerea noilor scintilatoare, detectoare şi părţi aceste circumstanţe, este importantă corelarea
electronice noi duce la creşterea performanţei atât abnormalităţilor PET cu anatomia regiunii
pentru imbunătăţirea ratei semnal-zgomot cât şi respective; în acest mod rezultatele fals-pozitive
creşterea rezoluţiei spaţiale. sunt eliminate şi arată într-un mod elocvent şi
consecvent superioritatea examinării PET/CT versus
• În acelaşi timp, în ceea ce priveşte tehnologia
doar examinarea PET.
CT apare creşterea numărului de detectori şi
scăderea timpului de rotaţie care evident duce la o • La fel ca pentru orice examinare radiologică
îmbunătăţire a performanţei aparatului CT în cazul sau imagistică este foarte important să se obţină
scanării complete necesare unei examinări PET/CT. anamneza corectă a bolnavului examinat, datele
clinice şi de laborator cât şi eventualele proceduri
• Această combinaţie a unui aparat CT de înaltă
chirurgicale sau tratamente medicale aplicate.
performanţă cu un aparat PET de înaltă performanţă,
apare ca o uneată deosebit de importantă în • Cunoaşterea variantelor anatomice şi fiziologice
diagnosticul, stadializarea şi monitorizarea normale, a artefactelor pentru cele două modalităţi
bolnavilor cu boli neoplazice, dar nu numai. implicate (PET şi CT) şi altor cauze specifice benigne
de încărcare cu radiotrasor, duce la o interpretare
• Extinderea aplicabilităţii PET/CT apare şi în domeniul
PET/CT cu valoare diagnostică ridicată.
cardiologiei, neurochirurgiei, neuropsihologiei şi
psihiatriei. • Interpretare corectă a datelor şi imaginilor, va
determina o reducere a numărului de examinări
• Efectuarea şi interpretarea studiilor PET/CT depind
radiologice, imagistice sau de altă natură, ulterioare
de o poziţionare corectă a bolnavului examinat
pentru clarificări diagnostice şi o acceptare mai
şi parametrii corecţi de scanare introduşi de un
bună a modalităţii PET/CT în practica curentă.
tehnician PET/CT experimentat.
• Esenţial în producerea unor imagini PET/CT
diagnostice şi reproductibile este folosirea unui
protocol de scanare consecvent şi bine stabilit.
*Capitol scris în colaborare cu dr. George Dobreanu
27
1. Warburg O, et al. The metabolism of cancer cells. Biochem Zeitsschr 1924; 152:129-169.
2. Cohade C, Mourtzikos KA, Wahl RL. “USA-Fat”: prevalence is related to outdoor temperature-
evaluation with 18F-FDG PET/CT. J Nuc Med 2003;44:1267-1270.
3. Cohade C, Osman M, Pannu HK, et al. Uptake in supraclavicular area fat: description on 18F-FDG
PET/CT. J Nuc Med 2003;44;170-176.
4. Lerman H, Metser U, Grisaru D, Fishman A, Lievshitz G, Even-Sapir E. Normal and abnormal
18F-FDG endometrial and ovarian uptake in pre- and post-menopausal patients: assessment by
PET/CT. J Nuc Med 2004;45:266-271.
5. Lynch T.B. PET/CT in clinical practice. 2007; 212-213
6. Thie JA. Understanding the standardized uptake value, its methods, and implications for usage, J
Nucl Med 2004;45:1431-1434.
7. Von Schulthess G.K., Molecular Anatomic Imaging, 2007, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia.
8. Wald RL : Clinical PET and PET/CT Imaging, 2007, Syllabus, Categorical Course in Diagnostic
Radiology, The Radiological Society of Nord America, pp. 9 - 203.
9. Workman RB, Coleman RE: PET/CT – Essentials for Clinical Practice, 2006, Springer Science, New
York, pp.1- 248.
10. Blodgett T.M., Ryan A., Omar Almusa, Papacristou M., Paidisetty S.: Specialty Imaging PET/CT,
Amirsys Inc., 2009, pp. 64-74, 75-97, 160-193
11. Federle MP, Melissa L Rosado-de-Christenson, Paula J Woodward, Abbot GA: Diagnostic and
Surgical Imaging Anatomy, Chest. Abdomen. Pelvis, Copyright Amirsys Inc., 2006, pp. 72-75
27
CAPITOLUL 28
CIPRIAN CĂTANĂ
MIRCEA BURUIAN
Anatomie secţională normală CT a centurii scapulo-humerale
1. Acromion
3. Artera cervicală transversă
4. Artera cervicală transversă – ramura
profundă
5. Clavicula
6. Coastă – cap
7. Coastă – gât
8. Glanda tiroidă
10. Muşchiul iliocostal
11. Muşchiul lung
12. Muşchiul lung al capului
13. Muşchiul lung al gâtului
14. Muşchiul multifid
15. Muşchiul omohioidian
21. Muşchiul scalen mijlociu
22. Muşchiul scalen posterior
23. Muşchiul semispinal
24. Muşchiul splenius
26. Muşchiul sternohioid
27. Muşchiul sternotiroid
28
29. Nervul laringean inferior
30. Platisma
31. Plexul brahial
32. Procesul transvers (T1)
34. Tubercul costal
37. Vena transversă a gâtului
546 28 Anatomie secţională normală CT a centurii scapulo-humerale
1. Acromion
4. Artera scapulară dorsală
5. Artera suprascapulară
6. Artera vertebrală
7. Coasta a II-a
8. Coasta I-a
9. Corpul vertebral
10. Domul pleural
11. Extremitatea acromială a claviculei
12. Glanda tiroidă
13. Ligamentul acromioclavicular
19. Muşchiul multifid
20. Muşchiul omohiodian
28. Muşchiul semispinos
29. Muşchiul splenius
30. Muşchiul splenius al capului şi gâtului
32. Muşchiul sternohioid
35. Nervul dorsal al scapulei
36. Nervul suprascapular
28 37. Nervul vag
38. Nodul limfatic
39. Platisma
40. Plexul brahial
41. Procesul transvers (T1)
42. Trunchiul tireocervical
43. Vena cervicală
46. Vena transversă a gâtului
47. Vena vertebrală
1. Apexul pulmonar
3. Artera subclavie dreaptă
4. Artera subscapulară
6. Artera toracică superioară
7. Artera toracoacromială
8. Capul humeral
9. Clavicula
10. Coasta a II-a
11. Coasta I-a
12. Glanda tiroidă
13. Ligamentul conoid
14. Ligamentul trapezoidal
15. Marginea medială a scapulei
16. Marginea superioară a scapulei
24. Muşchiul omohioid
30. Muşchiul splenius al capului şi gâtului
33. Muşchiul sternotiroidian
34. Muşchiul subclavicular
39.
40.
Muşchiul trapez
Nervul frenic 28
41. Nervul intercostal
42. Nervul laringian recurent
43. Nervul vag
44. Plexul brahial
46. Spina scapulară
51. Vena subclavie
1. Artera axilară
3. Artera circumflexă a scapulei
5. Capul femural
7. Coasta – cap
8. Coasta – gât
9. Coasta a II-a
10. Coasta I-a
11. Ligamentul coracohumeral
12. Ligamentul costoclavicular
13. Ligamentul costotransvers
24. Muşchiul rotund mare
25. Muşchiul rotund mic
28. Muşchiul sternotiroidian şi sternohioidian
34. Nervul pectoral medial
35. Nervul suprascapular
28 37. Plexul brahial
38. Procesul transvers vertebral
39. Scapula
40. Tendonul muşchiului biceps brahial
41. Unghiul costal
42. Vena brahiocefalică
43. Vena scapulară circumflexă

4. Capsula articulară
5. Capul humeral
8. Coasta a II-a
9. Coasta a III-a
10. Coasta I-a
11. Ligamentul costoclavicular
12. Muşchiul biceps brahial
13. Muşchiul coracobrahial
32. Nervii subscapulari
33. Nervul dorsal al scapulei
34. Nervul pectoral lateral
37. Plexul brahial 28
38. Scapula
39. Trunchiul brahiocefalic
40. Vena brahiocefalică dreaptă
41. Vena cefalică
42. Vena subclavie dreaptă
43. Vena toracică laterală
44. Vena toracoacromială
1. Artera axilară
4. Capul humeral
5. Coasta a II-a
6. Coasta a III-a
7. Coasta a IV-a
8. Coasta I-a
9. Muşchii intercostali interni
18. Muşchiul interscostal
26. Nervul pectoral lateral
29. Plexul brahial
30. Scapula
31. Tendonul bicepsului brachial
32. Vena axilară
33. Vena brahiocefalică dreaptă
34. Vena cefalică
35. Vertebra T4
28
1. Artera axilară
2. Coasta a II-a
3. Coasta a III-a
4. Coasta a IV-a
5. Humerus
6. Muşchii intercostali
7. Muşchii intercostali externi
9. Muşchii intercostali profunzi
13. Muşchiul dinaţat supero-posterior
23. Muşchiul triceps brahial
26. Plexul brahial
27. Scapula
28. Tendonul bicepsului brahial
29. Vena axilară
30. Vena cefalică
31. Vertebra T4
28
1. Artera axilară
2. Artera humerală circumflexă posterioară
3. Coasta a II-a
4. Coasta a III-a
5. Coasta a IV-a
6. Coasta a V-a
7. Humerus
11. Muşchiul biceps brahial – capul lung
12. Muşchiul biceps brahial – capul scurt
25. Muşchiul triceps brahial – capul lateral
26. Muşchiul triceps brahial – capul lung
27. Nervii cutanaţi mediali ai braţului şi
antebraţului
28. Nervul axilar
29. Nervul cutanat supero-lateral al braţului
30. Nervul median
31. Nervul musculocutanat
33. Nervul radial
34. Nervul ulnar
28 36.
37.
Scapula
Vena axilară
38. Vena cefalică
39. Vena cutanată
40. Vena humerală circumflexă posterioară
41. Vena toracică laterală
1. Artera axilară
2. Artera brahială profundă
3. Artera brahială profundă – ramură
musculară
4. Coasta a III-a
5. Coasta a IV-a
6. Coasta a V-a
7. Coasta a VI-a
8. Humerus
30. Nervii cutanaţi mediali ai braţului şi
antebraţului
31. Nervul median
32. Nervul radial
33. Nervul ulnar
35. Scapula
36. Stern
28
37. Vena axilară
38. Vena cefalică
39. Vena toracodorsală
40. Vena toracoepigastrică
1. Artera brahială
2. Artera brahială profundă
3. Coasta a IV-a
4. Coasta a V-a
5. Coasta a VI-a
6. Coasta a VII-a
7. Humerus
27. Muşchiul triceps brahial – capul medial
28. Nervul median
29. Nervul radial
30. Nervul ulnar
31. Nodul limfatic
33. Scapula
34. Vena bazilică
35. Vena cefalică
36. Vena cutanată
28 37. Vena toracodorsală
1. Artera brahială
2. Coasta a IV-a
3. Coasta a V-a
4. Coasta a VI-a
5. Coasta a VII-a
6. Humerus
24. Muşchiul triceps brahial – capul medial
25. Nervul median
26. Nervul radial
27. Nervul ulnar
29. Scapula
30. Vena cefalică
31. Vena cutanată
32. Vena toracodorsală
34. Venele brahiale
28
1. Artera brahială
musculară
3. Artera colaterală ulnară inferioară
4. Artera colaterală ulnară superioară
5. Artera recurentă ulnară – ramură
posterioară
6. Humerus
8. Muşchiul brahial
9. Muşchiul brahioradial
10. Muşchiul extensor radial lung al
încheieturii
11. Muşchiul triceps brahial - capul lateral
12. Muşchiul triceps brahial - capul lung
13. Muşchiul triceps brahial - capul medial
14. Nervul cutanat lateral superior al
antebraţului
15. Nervul median
16. Nervul radial – ramură profundă
17. Nervul radial – ramură superficială
18. Nervul ulnar
19. Substanţa spongioasă
20. Vena bazilică
21. Vena cefalică
22. Vena cubitală mediană
23. Venele brahiale
28
1. Artera brahială
musculară
3. Humerus
încheieturii
antebraţului
12. Nervul cutanat medial al antebraţului
13. Nervul cutanat posterior al antebraţului
14. Nervul median
17. Nervul ulnar
19. Vena bazilică
20. Vena cefalică
21. Venele brahiale
28
1. Artera brahială
musculară
3. Artera colaterală radială
5. Humerus
încheieturii
antebraţului
16. Nervul median
20. Nervul ulnar
22. Vena bazilică
23. Vena cefalică
24. Venele brahiale
28
1. Artera brahială
musculară
5. Humerus
antebraţului
15. Nervul median
17. Nervul radial – ramură musculară
20. Nervul ulnar
22. Vena bazilică
23. Vena cefalică
24. Venele brahiale
28
1. Artera brahială
musculară
3. Artera colaterală mijlocie
6. Humerus
antebraţului
15. Nervul median
20. Nervul ulnar
22. Vena bazilică
23. Vena cefalică
24. Venele brahiale
28
1. Artera brahială
musculară
6. Humerus
10. Muşchiul triceps brahial - capul lateral şi
medial
13. Nervul median
14. Nervul radial
16. Nervul ulnar
18. Vena bazilică
19. Vena cefalică
20. Venele brahiale
28
1. Artera brahială
musculară
6. Humerus
13. Nervul median
14. Nervul radial
15. Nervul ulnar
17. Vena bazilică
18. Vena cefalică
19. Venele brahiale
28
1. Artera brahială
musculară
3. Artera colaterală mediană
6. Humerus
10. Muşchiul triceps brahial - capul medial şi
lung
11. Nervul cutanat latero-medial al braţului
14. Nervul median
16. Nervul radial
17. Nervul ulnar
19. Vena bazilică
20. Venele brahiale
28
1. Artera brahială
2. Artera colaterală ulnară inferioară
3. Artera radială colaterală
4. Humerus
5. Muşchiul biceps al braţului
8. Muşchiul pronator teres
9. Muşchiul radial extensor lung al
încheieturii
10. Muşchiul triceps (capul medial)
11. Nervul cutanat supero-lateral al
antebraţului
12. Nervul cutaneu medial al antebraţului
13. Nervul cutaneu medial al braţului
14. Nervul median
15. Nervul radial (ramura profundă)
16. Nervul radial (ramura superficială)
17. Nervul ulnar
19. Vena bazilică
20. Vena cefalică
22. Venele brahiale
28
1. Artera brahială
2. Artera radială recurentă
3. Artera ulnară recurentă (ramura
anterioară)
4. Cavitatea articulară
5. Condilul humeral
6. Muşchiul anconeu
7. Muşchiul biceps al braţului
10. Muşchiul pronator rotund
încheieturii
12. Muşchiul radial extensor scurt al
încheieturii
14. Nervul cutanat medial al braţului
antebraţului
16. Nervul median
17. Nervul radial (ramura profundă)
18. Nervul radial (ramura superficială)
19. Nervul ulnar
20. Olecranon
22. Tendonul tricepsului
23. Vena bazilică
24. Vena cefalică
26. Venele brahiale
28
1. Artera brahială
3. Artera ulnară recurentă – ramura
anterioară
4. Condilul humeral
5. Epicondilul lateral humeral
6. Epicondilul medial humeral
11. Muşchiul extensor al degetelor
12. Muşchiul flexor superficial al degetelor
13. Muşchiul flexor ulnar al încheieturii
14. Muşchiul palmar lung
încheieturii
încheieturii
18. Muşchiul supinator
– ramura anterioară
– ramura posterioară
21. Nervul cutanat medial al braţului
antebraţului
23. Nervul median
24. Nervul radial – ramura musculară
25. Nervul radial – ramura profundă
26. Nervul radial – ramura superficială
27. Nervul ulnar
28. Olecranon
30. Tendonul tricepsului brahial
31. Trohlea humerală
28 32. Vena bazilică
33. Vena cefalică
35. Vena cutanată
36. Venele brahiale
1. Artera brahială
anterioară
4. Capul radial
9. Muşchiul flexor profund al degetelor
10. Muşchiul flexor radial al încheieturii
încheieturii
încheieturii
– ramura posterioară
antebraţului
21. Nervul median
25. Nervul ulnar
26. Olecranon
30. Trohlea humerală
31. Vena bazilică
32. Vena cefalică 28
34. Vena cutanată
35. Venele brahiale
1. Artera brahială
anterioară
8. Muşchiul extensor ulnar al încheieturii
încheieturii
încheieturii
antebraţului
20. Nervul median
24. Nervul ulnar
25. Procesul coronoidian ulnar
26. Radius
30. Ulna
31. Vena cefalică
32. Vena cefalică accesorie
28 33. Vena cubitală mediană
34. Vena cutanată
35. Vena recurentă radială
36. Venele brahiale
1. Artera radială
3. Artera ulnară
8. Muşchiul extensor al degetului mic
încheieturii
încheieturii
antebraţului
21. Nervul median
24. Nervul ulnar
25. Radius
28. Ulna
29. Vena bazilică
30. Vena cefalică
31. Vena cefalică accesorie
33. Vena cutanată
34. Vena mediană a antebraţului 28
35. Vena recurentă radială
36. Venele radiale
37. Venele ulnare
1. Artera şi vena interosoasă comună

2. Artera şi vena radială
3. Membrana interosoasă a antebraţului
încheieturii
8. Muşchiul extensor radial scurt al
încheieturii
antebraţului
19. Nervul median
21. Nervul ulnar
22. Radius
23. Ulna
24. Vena bazilică
25. Vena bazilică – ramura accesorie
26. Vena cefalică
27. Vena cefalică – ramura accesorie
28. Vena radială
28
1. Artera şi vena interosoasă anterioară

2. Artera şi vena interosoasă comună
3. Artera şi vena interosoasă posterioară
încheieturii
încheieturii
antebraţului
21. Nervul median
23. Nervul ulnar
24. Radius
25. Ulna
26. Vena bazilică
28. Vena cefalică
30. Vena radială
28

încheieturii
încheieturii
9. Muşchiul flexor lung al policelui
antebraţului
19. Nervul interosos posterior
20. Nervul median
22. Nervul ulnar
23. Radius
24. Ulna
25. Vena bazilică
26. Vena cefalică
28. Vena radială
28

încheieturii
încheieturii
antebraţului
18. Nervul median
20. Nervul ulnar
21. Radius
22. Ulna
23. Vena bazilică
25. Vena cefalică
28

2. Artera şi vena ulnară
4. Muşchiul adductor lung al policelui
8. Muşchiul extensor al indexului
9. Muşchiul extensor lung al policelui
încheieturii
încheieturii
12. Muşchiul extensor scurt al policelui
antebraţului
24. Nervul median
26. Nervul ulnar
27. Radius
28. Ulna
29. Vena bazilică
31. Vena cefalică
28

încheieturii
încheieturii
antebraţului
25. Nervul interosos posterior
26. Nervul median
28. Nervul ulnar
29. Radius
30. Ulna
31. Vena bazilică
28
33. Vena cefalică

încheieturii
încheieturii
antebraţului
24. Nervul median
26. Nervul ulnar
27. Radius
28. Ulna
29. Vena bazilică
28 31. Vena cefalică


6. Muşchiuil extensor lung al policelui
încheieturii
încheieturii
antebraţului
24. Nervul median
26. Nervul ulnar
27. Radius
28. Ulna
29. Vena bazilică
31. Vena cefalică
28
1. Artera interosoasă anterioară

2. Artera radială
3. Artera ulnară
4. Artera ulnară – ramura profundă palmară
11. Muşchiul pronator pătrat
12. Nervul interosos
13. Nervul median
14. Nervul radial
15. Nervul ulnar
16. Radius
17. Reţeaua venoasă dorsală a mâinii
18. Tendonul muşchiului abductor al
policelui
19. Tendonul muşchiului extensor al
degetelor
degetului mic
21. Tendonul muşchiului extensor lung al
policelui
22. Tendonul muşchiului extensor radial lung
al încheieturii
23. Tendonul muşchiului extensor radial scurt
al încheieturii
24. Tendonul muşchiului extensor ulnar al
încheieturii
25. Tendonul muşchiului flexor radial al
încheieturii
26. Tendonul muşchiului flexor superficial al
degetelor
28 27. Tendonul muşchiului palmar lung

28. Ulna
29. Vena bazilică
30. Vena cefalică
31. Vena cutanată
1. Artera interosoasă anterioară

2. Artera radială
3. Artera ulnară
11. Nervul interosos
12. Nervul median
13. Nervul radial
14. Nervul ulnar
15. Radius
17. Tendonul muşchiului abductor lung al
policelui
degetelor
degetului mic
policelui
al încheieturii
al încheieturii
încheieturii
încheieturii
degetelor
26. Tendonul muşchiului palmar lung
27. Ulna
28. Vena bazilică
28
29. Vena cefalică
30. Vena cutanată
1. Artera radială
2. Artera ulnară
8. Nervul median
9. Nervul ulnar
10. Radius
policelui
degetelor
al încheieturii
al încheieturii
încheieturii
încheieturii
degetelor
19. Tendonul muşchiului flexor ulnar al
încheieturii
20. Ulna
21. Vena bazilică
22. Vena cefalică
28
1. Artera radială
2. Artera ulnară
5. Nervul median
6. Nervul ulnar
7. Osul scafoid
8. Osul semilunar
9. Procesul stiloid ulnar
10. Radius
policelui
degetelor
al încheieturii
al încheieturii
16. Tendonul muşchiului flexor lung al
policelui
încheieturii
degetelor
19. Tendonul muşchiului flexor superficial şi
profund al degetelor
20. Tendonul muşchiului flexor ulnar al
încheieturii
21. Vena bazilică
22. Vena cefalică
28
1. Artera, vena şi nervul radial

2. Artera, vena şi nervul ulnar
3. Nervul median
4. Osul hamat
5. Osul mare
6. Osul piramidal
7. Osul pisiform
8. Osul scafoid
9. Osul semilunar
11. Tendonul muşchiului abductor lung si
extensorului scurt al policelui
degetelor
al încheieturii
al încheieturii
policelui
încheieturii
28

2. Ligamentul intercarpal palmar
3. Muşchiul flexor scurt şi abductor al
degetului mic
4. Nervul median
5. Osul hamat
6. Osul mare
7. Osul piramidal
8. Osul pisiform
9. Osul trapez
10. Osul trapezoid
11. Retinaculul flexorilor
policelui
degetelor
degetului mic
al încheieturii
al încheieturii
18. Tendonul muşchiului extensor scurt al
policelui
încheieturii
policelui
încheieturii
28

2. Ligamentul intercarpal palmar
3. Metacarpianul 1
4. Metacarpianul 4
5. Metacarpianul 5
6. Muşchii interosoşi palmari
7. Muşchiul abductor scurt al policelui
degetului mic
9. Muşchiul opozant al degetului mic
10. Muşchiul opozant al policelui
11. Muşchiul palmar scurt
12. Nervul median
13. Osul hamat
14. Osul mare
15. Osul trapez
16. Osul trapezoid
17. Retinaculul flexorilor
degetului mic
degetelor
policelui
22. Tendonul muşchiului extensor scurt al
policelui
încheieturii
28
1. Artera principală a policelui

3. Metacarpianul 1
4. Metacarpianul 2
5. Metacarpianul 3
6. Metacarpianul 4
7. Metacarpianul 5
8. Muşchii interosoşi palmari
10. Muşchiul adductor şi flexor scurt al
policelui
degetului mic
13. Muşchiul opozant şi flexor scurt al
policelui
14. Muşchiul palmar scurt
15. Nervul median
17. Tendoanele muşchilor flexor superficial şi
degetelor
degetului mic
policelui
28
1. Metacarpianul 1
2. Metacarpianul 2
3. Metacarpianul 3
4. Metacarpianul 4
5. Metacarpianul 5
6. Muşchii interosoşi dorsali şi palmari
8. Muşchiul adductor şi flexor scurt al
policelui
degetului mic
11. Muşchiul opozant şi flexor scurt al
policelui
12. Tendoanele muşchilor extensori, reţeaua
venoasă şi arterele metacarpiene
policelui
14. Tendonul muşchiului flexor al degetelor
policelui
28
1. Metacarpianul 1
2. Metacarpianul 2
3. Metacarpianul 3
4. Metacarpianul 4
5. Metacarpianul 5
8. Muşchiul adductor al policelui
degetului mic
10. Osul sesamoid
degetului mic
policelui
policelui
28
1. Falanga proximală (1)

4. Metacarpianul 2
5. Metacarpianul 3
7. Muşchiul adductor al policelui
8. Primul deget
10. Tendoanele muşchilor flexori superficiali
şi profunzi ai degetelor
policelui
policelui
28

5. Metacarpianul 2
7. Primul deget
8. Tendoanele muşchilor flexori superficiali
şi profunzi ai degetelor
degetelor
policelui
28
CAPITOLUL 29
CIPRIAN CĂTANĂ
MIRCEA BURUIAN
Anatomie secţională normală computer-tomografică a

centurii pelviene
1. Artera femurală
2. Artera femurală circumflexă laterală
– ramura descendentă
3. Artera femurală profundă
4. Arterele perforante (I)
5. Muşchiul adductor lung
6. Muşchiul adductor mare
7. Muşchiul adductor scurt
8. Muşchiul biceps al coapsei – capul lung
9. Muşchiul croitor
10. Muşchiul drept femural
11. Muşchiul gluteu mare
12. Muşchiul gracil
13. Muşchiul semimembranos
14. Muşchiul semitendinos
15. Muşchiul vast intermediar
16. Muşchiul vast lateral
17. Muşchiul vast medial
18. Nervul sciatic
19. Ramuri cutanate anterioare ale nervului
femoral
20. Vena femurală
21. Vena femurală circumflexă laterală
22. Vena femurală profundă
23. Vena safenă mare
24. Venele perforante
592 29 Anatomie secţională normală computer-tomografică a centurii pelviene
1. Artera femurală
4. Arterele perforante (I)
5. Arterele perforante (II)
11. Muşchiul gluteu mare
18. Nervul cutanat posterior al coapsei
19. Nervul sciatic
femoral
21. Vena femurală
29
1. Artera femurală
4. Arterele perforante (II)
16. Nervul sciatic
femoral
18. Vena femurală
29
1. Artera femurală
6. Muşchiul biceps al coapsei – capul scurt
9. Muşchiul gracil
15. Nervul sciatic
femoral
17. Vena femurală
19. Vena safenă accesorie
29
1. Artera femurală
8. Muşchiul gracil
14. Nervul peroneu comun
15. Nervul tibial
femoral
17. Vena femurală
29
1. Artera femurală
7. Muşchiul gracil
13. Nervul cutanat medial al gambei
15. Nervul tibial
femoral
17. Vena femurală
29
1. Artera poplitee
7. Muşchiul drept lateral
8. Muşchiul gracil
13. Nervul cutanat lateral al gambei
16. Nervul tibial
femoral
18. Vena poplitee
29
1. Artera poplitee
2. Muşchiul biceps al coapsei
5. Muşchiul gracil
14. Nervul tibial
femoral
16. Vena poplitee
29
1. Artera poplitee
2. Femurul
3. Hiatul tendinos al adductorilor
8. Muşchiul gracil
15. Nervul tibial
16. Vena poplitee
29
1. Artera poplitee
2. Bursa suprapatelară
3. Femurul
7. Muşchiul gracil
13. Nervul safen
14. Nervul tibial
15. Vena poplitee
29
1. Artera geniculată supero-laterală

2. Artera geniculată supero-medială
3. Artera poplitee
4. Bursa suprapatelară
5. Femurul
8. Muşchiul gracil
14. Nervul safen
15. Nervul tibial
16. Retinaculul patelar lateral
17. Tendonul quadricepsului femural
18. Tractul iliotibial
19. Vena poplitee
29
1. Artera geniculată medială

2. Artera poplitee
3. Femurul
6. Muşchiul gastrocnemian – capul medial
7. Muşchiul gracil
8. Muşchiul plantar
14. Nervul tibial
16. Retinaculul patelar medial
17. Rotula
18. Vena poplitee
29
1. Artera geniculată inferioară medială

2. Artera poplitee
4. Condilul lateral
5. Condilul medial
6. Ligamentul încrucişat anterior
7. Ligamentul încrucişat posterior
8. Ligamentul patelar
9. Ligamentul popliteu oblic
12. Muşchiul gastrocnemian – capul lateral
21. Nervul safen
22. Nervul tibial
23. Os sesamoid
26. Vena poplitee
29. Vena safenă mică
29
1. Artera geniculată inferioară medială

2. Artera poplitee
3. Condilul lateral
4. Ligamentul fibular colateral
6. Ligamentul popliteu oblic
7. Meniscul lateral
14. Muşchiul popliteu
19. Nervul safen
20. Nervul tibial
23. Tibia
24. Vena poplitee
29
1. Artera poplitee
2. Bursa infrapatelară profundă
3. Ligamentul fibular colateral
9. Muşchiul gracil
14. Muşchiul solear
16. Nervul tibial
17. Tibia
18. Vena poplitee
29
1. Artera poplitee
2. Capul fibular
5. Muşchiul extensor lung al degetelor
6. Muşchiul fibular lung
9. Muşchiul gracil
14. Muşchiul tibial anterior
16. Nervul tibial
17. Pes anserinus
18. Tibia
19. Tuberozitatea tibiei
20. Vena poplitee
29
1. Artera poplitee
2. Fibula
9. Muşchiul solear
12. Nervul tibial
13. Pes anserinus
14. Tibia
15. Tuberozitatea tibiei
16. Vena poplitee
29
1. Artera poplitee
2. Fibula
3. Membrana interosoasă a piciorului
12. Muşchiul tibial posterior
14. Nervul tibial
15. Pes anserinus
16. Tibia
29
1. Artera şi vena peroneală

2. Artera şi vena tibială anterioară şi nervul
fibular profund
3. Artera şi vena tibială posterioară şi nervul
tibial
4. Fibula
5. Măduva osoasă
7. Muşchiul extensor lung al degetului mare
9. Muşchiul gastrocnemian – capul median
10. Muşchiul peroneu lung
11. Muşchiul peroneu scurt
20. Tendonul muşchiului plantar
21. Tibia
22. Vena cutanată
23. Vena safenă mare şi nervul safen
29

fibular profund
tibial
4. Fibula
5. Măduva osoasă
9. Muşchiul flexor lung al degetelor
10. Muşchiul flexor lung al degetului mare
19. Nervul peroneu superficial
22. Tibia
23. Vena cutanată
25. Vena safenă mică şi nervul cutanat
medial al gambei
29

fibular profund
tibial
4. Fibula
5. Măduva osoasă
21. Tibia
22. Vena cutanată
medial al gambei
29

fibular profund
tibial
4. Fibula
20. Tibia
21. Vena cutanată
medial al gambei
29

fibular profund
tibial
4. Fibula
9. Muşchiul gastrocnemian
19. Tibia
20. Vena cutanată
22. Vena safenă mică şi nervul sural
29

fibular profund
tibial
4. Fibula
17. Nervul safen
18. Nervul sural
20. Tendonul muşchiului gastrocnemian
22. Tibia
23. Vena cutanată
29

fibular profund
tibial
4. Fibula
16. Nervul safen
17. Nervul sural
19. Tendonul muşchiului gastrocnemian
21. Tibia
22. Vena cutanată
29

fibular profund
tibial
4. Fibula
9. Muşchiul peroneu lung şi scurt
13. Nervul safen
14. Nervul sural
17. Tendonul muşchiului tibial posterior
18. Tendonul muşchiului triceps al gambei
(Achile)
19. Tibia
20. Vena cutanată
29

fibular profund
tibial
4. Fibula
11. Nervul safen
12. Nervul sural
degetelor
15. Tendonul muşchiului peroneu lung
17. Tendonul muşchiului tibial anterior
(Achile)
20. Tibia
21. Vena cutanată
29
1. Artera peroneală şi nervul tibial (ramură

musculară)
2. Artera şi vena tibială anterioară
3. Artera şi vena tibială posterioară
4. Artera tibială anterioară
5. Fibula
6. Ligamentul tibiofibular anterior
7. Ligamentul tibiofibular posterior
8. Maleola medială a tibiei
12. Nervul cutanat dorsal medial
13. Nervul peroneu profund
15. Nervul safen
16. Nervul sural
17. Nervul tibial
18. Nervul tibial – ramură calcaneală laterală
19. Nervul tibial – ramură calcaneală medială
20. Tendonul flexorului lung al degetelor
degetului mare
(Achile)
27. Tibia
28. Trohlea talasului
31. Vena tibială anterioară
29
1. Artera peroneală
2. Artera şi vena tibială anterioară
4. Ligamentul deltoid
5. Maleola laterală a fibulei
6. Nervul cutantat dorsal lateral – ramuri
calcaneare laterale
7. Nervul plantar lateral
8. Nervul plantar medial
9. Nervul safen
10. Nervul sural
11. Nervul tibial
14. Tendonul flexorului lung al degetului
mare
degetelor
degetului mare
18. Tendonul muşchiului peroneu scurt
(Achile)
29
2. Artera şi vena dorsală a piciorului şi
nervul peroneu profund
4. Faţeta articulară posterioară a talusului
6. Maleola laterală a fibulei
7. Nervul cutantat dorsal lateral – ramuri
calcaneare laterale
10. Nervul safen
11. Nervul sural
13. Osul navicular
14. Şanţul talusului
mare
degetelor
degetului mare
(Achile)
29
3. Capul talusului
4. Faţeta articulară calcaneală anterioară a
talusului
6. Muşchiul extensor scurt al degetelor
7. Muşchiul extensor scurt al degetului mare
10. Nervul safen
12. Osul calcaneu
13. Osul cuneiform intermediar
14. Osul cuneiform medial
15. Osul navicular
16. Reţeaua venoasă dorsală a piciorului
17. Şanţul calcaneu
18. Şanţul talusului
mare
degetului mare
(Achile)
29
1. Artera dorsală a piciorului

3. Artera şi vena plantară laterală
4. Artera, vena şi nervul plantar medial
5. Baza celui de-al doilea metatarsian
6. Baza primului metatarsian
7. Muşchiul abductor al degetului mare
9. Muşchiul extensor scurt al degetului mare
10. Muşchiul flexor scurt al degetului mare
11. Nervul cutanat dorsal intermediar
12. Nervul cutanat dorsal medial
14. Osul calcaneu
15. Osul cuboid
16. Osul cuneiform intermediar
17. Osul cuneiform lateral
mare
degetului mare
(Achile)
26. Vena marginală medială
29
1. Al doilea metatarsian
2. Arcul venos dorsal al piciorului
4. Artera şi vena plantară medial
5. Artera tibială posterioară – ramura
calcaneală medială
6. Articulaţia calcaneocuboidiană
7. Baza celui de-al patrulea metatarsian
8. Baza celui de-al treilea metatarsian
9. Baza primului metatarsian
10. Ligamentul plantar lung
– capul lung
– capul scurt
17. Nervul tibial – ramura calcaneală medială
18. Osul calcaneu
19. Osul cuboid
20. Osul cuneiform lateral
mare
degetelor
degetului mare
27. Vena marginală laterală
29
1. Artera şi vena metatarsală plantară

3. Artera şi vena plantară medială
4. Articulaţia tarsometatarsală
5. Baza celui de-al cincilea metatarsian
6. Baza celui de-al doilea metatarsian
7. Baza celui de-al patrulea metatarsian
8. Baza celui de-al treilea metatarsian
9. Metatarsianul I
11. Muşchiul abductor al degetului mic
12. Muşchiul adductor al degetului mare
– capul oblic
14. Muşchiul flexor al degetului mic
17. Muşchiul quadrat al plantei
18. Nervul cutanat dorsal lateral
21. Nervul safen
22. Osul calcaneu
23. Osul cuboid
24. Reţeaua venoasă dorsală a piciorului
25. Şanţul tendonului muşchiului peroneu
lung
degetului mare
29. Tendonul muşchiului plantar lung
30. Tuberculul cuneiform
29
1. Articulaţiile interfalangiene ale piciorului

2. Baza primei falange proximale
3. Capul celei de-a doua falange mijlocii
4. Capul celei de-a patra falange mijlocii
5. Capul celei de-a treia falange mijlocii
6. Capul primei falange mijlocii
7. Falanga distală
8. Metatarsianul I
9. Metatarsianul II
10. Metatarsianul IV
11. Metatarsianul V
12. Metatasianul III
13. Muşchii lumbricali
– capul oblic
– capul transvers
19. Muşchiul flexor scurt al degetelor
21. Muşchiul interosos plantar
24. Osul calcaneu
29

2. Baza celei de-a cincea falange proximale
3. Baza celei de-a doua falange proximale
4. Baza celei de-a patra falange proximale
5. Baza celei de-a treia falange proximale
6. Baza primei falange proximale
7. Capul metatarsianului I
8. Capul metatarsianului II
9. Capul metatarsianului III
10. Capul metatarsianului IV
11. Capul metatarsianului V
12. Falange
13. Muşchii lumbricali
– capul oblic
– capul transvers
29
1. Aponevroza plantară
2. Falange
3. Metatarsianul I
4. Metatarsianul II
6. Osul sesamoid
degetului mare
29
CAPITOLUL 30
YANCU HERTZANU
MIRCEA BURUIAN
Explorarea CT a sistemului musculo-scheletal periferic
1. Metodele imagistice şi tehnica de explorare a sistemului musculo-scheletal 631
1.1. Radio-imagistica sistemului musculo-scheletal 631
1.2. Tehnici imagistice 631
1.2.1. Examenul radiografic convenţional 631
1.2.2. Examenul computer tomografic 631
1.2.3. Explorarea ultrasonografică 631
1.2.4. Explorarea prin rezonanţă magnetică 632
1.2.5. Explorarea radionuclidică 632
2. Tehnica şi strategia de explorare CT a sistemului musculo-scheletal periferic 633
3. Patologia musculară 633
3.1. Hematomul muscular 633
3.2. Atrofia musculară 634
3.3. Distrofia musculară progresivă 634
3.4. Bolile musculare infecţioase şi inflamatorii 634
3.4.1. Infecţiile ţesuturilor moi 634
3.4.1.1. Piomiozita 634
3.4.1.2. Celulita 635
3.4.1.3. Fasciita necrozantă 635
3.4.1.4. Abcesul muscular 635
3.4.1.6. Miozita osificantă 636
3.4.1.7. Bursitele 640
4. PATOLOGIA ŢESUTULUI OSOS 641
4.1. Tehnica de explorare 641
4.2. TRAUMATISMELE OSTEO-ARTICULARE 641
4.2.1.Traumatismele centurii scapulo - humerale 641
4.2.1.1.Traumatismele humerusului 641
4.2.1.1.1.Traumatismele humerusului proximal 641
4.2.1.1. Traumatismele humerusului distal - vezi traumatismele cotului 642
4.2.1.2.Traumatismele scapulare 642
4.2.1.3.Traumatismele claviculare 644
4.2.1.4. Traumatismele cotului 645
4.2.1.5.Traumatismele antebraţului distal, carpului şi ale mâinii 646
4.2.1.5.1.Traumatismele antebraţului distal 646
4.2.1.5.2.Traumatismele carpiene 649
4.2.1.5.3.Traumatismele mâinii 650
4.2.2. TRAUMATISMELE CENTURII PELVIENE 653
4.2.2.1. Traumatismele pelvisului 653
4.2.2.1.1. Consideraţii preliminare 653
4.2.2.1.2. Clasificarea fracturilor pelviene 653
4.2.2.1.3. Fracturile stabile 653
4.2.2.1.4. Fracturile instabile 655
4.2.2.1.5. Aportul explorarii CT în evaluarea fracturilor pelviene 655
4.2.2.1.6. Tipuri de fracturi pelviene 655
CUPRINS
4.2.2.1.7. Fracturile marginale de pelvis 655
4.2.2.1.8. Fracturile/rupturile arcului pelvian anterior 656
4.2.2.1.9.Fracturile/rupturile arcului pelvian posterior 656
4.2.2.1.10. Fracturile de acetabulum 658
4.2.2.1.11.Complicaţiile fracturilor pelviene 660
4.2.2.1.12. Particularităţi ale traumatismelor pelviene la copii şi adolescenţi 661
4.2.2.2.Traumatismele femurului proximal 662
4.2.2.2.1. Metodele de explorare 662
4.2.2.2.2. Fracturile capului femural 662
4.2.2.2.3. Fracturile colului femural 662
4.2.2.2.4. Fracturile regiunii trohanteriene 664
4.2.2.2.5. Algoritmul de diagnostic 664
4.2.2.2.6. Osteonecroza aseptică sau avasculară 665
4.2.2.3. Traumatismele genunchiului 665
4.2.2.4. Traumatismele gleznei 667
4.2.2.5. Traumatismele piciorului 672
4.2.2.6. Fracturile calcaneului 673
4.3. Bolile infecţioase osoase 674
4.3.1. Osteomielita acută 674
4.3.2.Osteomielita cronică/multifocală/recidivantă 674
4.3.3. Abcesul Brodie 675
4.3.4. Alte infecţii osoase 675
4.3.4.1. Infecţia tuberculoasă 675
4.3.4.2. Infecţia fungică 675
4.4.Tumorile osoase 676
4.4.1. TUMORILE OSOASE PRIMARE 677
4.4.1.1. Tumorile condrogene 677
4.4.1.1.1. Condroamele 677
4.4.1.1.2. Osteocondroamele 677
4.4.1.1.3. Condrosarcoamele 678
4.4.1.2. Tumorile osteogene 678
4.4.1.2.1. Osteomul osteoid 678
4.4.1.2.2. Osteosarcoamele 680
4.4.1.3. Tumorile fibroase 682
4.4.1.3.1. Histiocitoamele fibroase maligne şi fibrosarcoamele 682
4.4.1.4.Tumori mielogene 682
4.4.1.4.1. Lipomul 682
4.4.1.4.2. Liposarcomul 685
4.4.1.4.3. Sarcomul EWING 685
4.4.1.4.4. Sarcomul cu celule reticulare 685
4.4.1.4.5. Plasmocitomul solitar 685
4.4.1.4.6. Plasmocitomul multiplu 685
4.4.1.4.7. Hemangiomul corpului vertebral 685
4.4.1.5. Tumora cu celule gigante 685
4.4.1.6. Chistul osos anevrismal 686
4.4.1.7. Displazia fibroasă 686
4.4.2. TUMORILE OSOASE SECUNDARE 686
4.4.2.1. Metastazele 686
CUPRINS
1. Metodele imagistice şi tehnica de explorare a

sistemului musculo-scheletal
1.1. Radio-imagistica sistemului musculo-scheletal

Evaluarea imagistică a sistemului musculo-scheletal a Nici una din tehnicile imagistice nu este aplicabilă în
cunoscut o evoluţie rapidă datorită aportului adus de mod singular fără cunoaşterea detailată a contextului
explorarea computer tomografică, rezonanţa magnetică clinic de evoluţie, la care se adaugă în mod logic
şi recent de explorarea ultrasonografică de înaltă rezultatele celorlalte investigaţii efectuate anterior.
rezoluţie.
1.2. Tehnici imagistice

1.2.1. Examenul radiografic convenţional Rezoluţia spaţială înaltă a CT pe secţiuni de 1 mm
permite detecţia maselor tumorale de 1cm, făcînd în
Este unanim recunoscută lipsa rezoluţiei de contrast acelaşi timp o diferenţiere între leziune şi ţesuturile moi
adecvate pentru părţile moi, ca fiind una din limitele din vecinătate. Utilizarea ferestrelor densitometrice este
acestui tip de examinare. Pentru a fi evidenţiate părţile necesară pentru a evalua diferenţele mici de densitate.
moi trebuie să posede o radiodensitate crescută aşa Extensia leziunii este bine apreciată pe reconstrucţiile
cum se întîlneşte în cazul depozitelor de hemosiderină, multiplanare sagitale şi coronare.[6,18]
calcificări, osificări, unii corpi străini.
Totodată se cunoaşte faptul că o radiografie cu voltaj
scăzut va accentua diferenţele de densitate dintre 1.2.3. Explorarea ultrasonografică
grăsime şi muşchi; diferenţele de densitate se vor
diferenţia şi mai bine cu ajutorul radiografiei digitale. Explorarea ultrasonografică a început să fie aplicată în
explorarea sistemului musculo-scheletal din momentul
Întotdeauna când se face o evaluare a unei radiografii,
în care tehnica modulului B a devenit aplicabilă,
este important să reţinem că o multitudine de factori,
cunoscînd o dezvoltare rapidă mai ales în ultimii ani,
fără legătură cu părţile moi pot mima anormalităţi de
cu o largă răspîndire, cu un preţ de cost relativ scăzut,
ţesut moale, care includ falduri de piele, îmbrăcăminte,
în evaluarea ţesuturilor moi.
artefacte de păr precum şi umbre de companie; de
asemenea situaţiile de iatrogenie precum injecţiile Ultrasonografia a dobîndit un rol important în
cu bismut în fese şi voalurile de tantal utilizate în diagnosticul pozitiv al maselor de ţesut moale, făcînd
tratamentul chirurgical al herniilor, pot fi surse de distincţia cuvenită între masele solide şi cele chistice,
eroare la interpretarea radiografiei convenţionale. la fel ca şi distincţia dintre ţesuturile anormale şi
[13,18] variantele anatomice cum ar fi muşchii accesori.
Tendoanele, ligamentele, nervii şi muşchii sunt
imediat vizibili ultrasonografic; să reţinem că marea
1.2.2. Examenul computer tomografic majoritate a structurilor ţesutului musculo-scheletal
au topografie superficială, rapid vizibile prin evaluare
Introducerea explorării prin tomografie computerizată ultrasonografică de înaltă rezoluţie, uneori imaginile
a constituit o revoluţie în detectarea maselor tisulare, ultrasonografice depăşind rezonanţa magnetică în
precum şi în stadializarea preoperatorie a tumorilor de rezoluţie ca informaţie obţinută.
părţi moi.
Un alt avantaj mare al ultrasonografiei versus rezonanţă
Cu toate că explorarea CT a fost în mod extensiv magnetică, este dat de obţinerea imaginii în timp real,
înlocuită de ultrasonografie şi rezonanţă magnetică, CT în dinamică, cu deosebire utilizînd tehnologia Doppler
rămîne în continuare o alternativă atunci cînd accesul pentru evaluarea fluxului vascular; concomitent
la acestea este limitat. ultrasonografia ghidează procedurile intervenţionale,
Explorarea CT poate pune în evidenţă calcificări de cum ar fi puncţia articulară şi puncţia-biopsie de
părţi moi pe care radiografia convenţională nu le ţesuturi moi.
relevă. Ultrasonografia performantă are şi ea unele limite care
Explorarea CT, graţie coeficientului de absorbţie al
razelor X poate face o evaluare calitativă şi cantitativă
vizează structurile musculare profunde la nivel coxo-
femural şi pacienţii suferinzi de obezitate.O altă limită
30
a ţesuturilor moi, oferind explorării ultrasonografice este dată de relativa limitare de FOV, dar care va fi
detalii importante privind natura masei, dacă aceasta soluţionată de cercetările viitoare.[7,16]
este musculară, grăsoasă, lichidiană sau tumorală.
632 30 Explorarea CT a ţesutului musculo-scheletal periferic
1.2.4. Explorarea prin rezonanţă 1.2.5. Explorarea radionuclidică

magnetică
Multe leziuni de ţesuturi moi care prezintă activitate
La fel ca şi ultrasonografia, explorarea prin rezonanţă crescută după administrarea de radiofarmaceutice,
magnetică are avantajul distinct al lipsei de iradiere, iar necesită o corelare adecvată cu radiografia zonei
rezoluţia de contrast tisular superioară şi capabilităţile afectate.
multiplanare au înlocuit CT în imagistica privind cele Orice anormalitate de părţi moi ce dezvoltă
mai multe probleme de ţesuturi moi. mineralizare poate prezenta activitate ectopică pe
Leziunile de părţi moi pot fi caracterizate prin IRM scintigrafia osoasă. În acest sens sunt incluse anomalii
în funcţie de sediu, modificările morfologice şi congenitale precum fibrodisplazia osificantă progresivă,
caracteristicile semnalului. Orice protocol de explorare boli de colagen precum dermatomiozita, traumatismele
trebuie să includă secvenţe în cel puţin două planuri ca în miozita osificantă, neoplaziile precum
ortogonale, vizînd caracteristicile leziunii în ponderaţie osteosarcomul extrascheletal şi sarcomul sinovial.
T1 şi T2. Scintigrafia osoasă este folositoare în evaluarea
Cu toate că la ora actuală apar secvenţe de tehnologie maturizării osificărilor ectopice care pot apare în
nouă, secvenţele spin-echo (SE), sunt suficiente în traumatismele măduvei spinării.
evaluarea celor mai multe leziuni de ţesuturi moi. Scintigrafia osoasă nu este indicată în stadializarea
Alături de acestea, secvenţele gradient-echo (GE), sunt chirurgicală a sarcoamelor de părţi moi. Metastazele
folositoare pentru obţinerea de secvenţe cu administrare osoase cu punct de plecare din sarcoamele de părţi
de contrast paramagnetic în ponderaţie T1. moi sunt rare în absenţa bolii diseminante în alte părţi,
Intensificarea poate fi mai bine evidenţiată pe mai ales în plămâni.[1,13]
secvenţele de supresie grăsoasă ponderate T1, însă
intensificarea este rar necesară în identificarea
anormalităţilor de ţesuturi moi, cînd secvenţele STIR
sunt suficiente, fără a mai cheltui suplimentar cu
substanţa de contrast paramagnetică.
În cazuri equivoce, administrarea de contrast
paramagnetic poate ajuta în diferenţierea leziunilor
chistice de cele solide.
Explorarea prin rezonanţă magnetică reprezintă cea
mai bună tehnică pentru stadializarea tumorilor de
părţi moi, precum şi pentru urmărirea lor. Odată cu
creşterea utilizării chemoterapiei adjuvante pentru
sarcoamele de părţi moi, administrarea dinamică
de contrast paramagnetic va creşte posibilitatea de
evaluare a angiogenezei tumorale.[11,12,13]
30
2. Tehnica şi strategia de explorare CT a

sistemului musculo-scheletal periferic
Bolnavul este culcat pe masa de examinare în decubit În cazul în care trebuie explorată o tumoră malignă cu
dorsal, nefiind necesară o pregătire specială a acestuia. punct de plecare pelvian se va administra şi contrast pe
cale orală pentru departajarea anselor intestinale.
După efectuarea topogramei regiunii care este
explorată, se trasează pe aceasta locul începerii şi cel În analiza secţiunilor efectuate la nivel muscolo-
al terminării secţiunilor. scheletal, se vor utiliza ferestre densitometrice
Grosimea de secţiune de 8 mm, cu pas de 8; duble, separat pentru ţesutul osos şi separat pentru
secţiunile vor fi contigue, având posibilitatea de a face părţile moi.
reconstrucţii multiplanare. Explorarea densitometrică va fi urmată într-un al doilea
În caz de necesitate, pentru a detalia anumite aspecte, timp de reconstrucţii multiplanare cu parametrii de
se pot utiliza, în funcţie de caz, secţiuni de 2 mm înaltă rezoluţie spaţială, pentru a putea analiza în
grosime. detaliu matricea tumorală.
Imaginile pre- şi postcontrast i.v. au valoare indicativă
Dacă avem de explorat o tumoră malignă privind matricea tumorală şi vascularizaţia ei.
secţiunile vor îngloba regiunea respectivă în
Măsurarea densităţilor la nivelul medularei osoase
ansamblu, până la articulaţiile supra şi subjacente,
se va face prin analiză comparativă cu partea opusă
deoarece există posibilitatea prezenţei unor leziuni
sănătoasă.
izolate („skip lesions”) şi care pot scăpa explorării.
Valorile densitometrice măsurate nu prezintă valoare în
Administrarea de substanţă de contrast îşi are logica în cazul în care canalul medular este foarte îngustat şi este
cazurile în care se constată o invazie de părţi moi sau deformat de către structurile de vecinătate.
se apreciază că se produce o intensificare a matricei
Dacă tumora este malignă, se va preciza care este
tumorale; pe de altă parte, administrarea de contrast
gradul de interesare al articulaţiei supraiacente, în
ajută la precizarea raporturilor anatomice ale leziunii
eventualitatea unui tratament chirurgical, dacă acest
cu axul vasculo-nervos.
lucru este posibil.[11,13]
3. Patologia musculară
3.1. Hematomul muscular

Traumatismele musculare pot duce la dezvoltarea unor aspect care poate fi absent în cazul în care hematomul
hematoame, în special la pacienţii hemofilici şi la cei invadează difuz muşchii.
care sunt sub tratament anticoagulant.
Hematoamele musculare subacute localizate arată
Hematomul este închis de fasciile înconjurătoare şi densităţi neomogene, cu margini slab delimitate; apar
duce la îngroşarea muşchiului respectiv; pot apare şi zone hipo- sau izodense care măresc muşchiul, deseori
tulburări nervoase şi vasculare ca rezultat al dislocării evidenţiabile doar prin examinarea concomitentă şi a
şi compresiei musculare. muşchilor controlaterali pentru comparaţie.
Când hematomul se “maturizează”, se poate resorbi, Hematoamele musculare cronice prezintă zone
lichefia sau transforma în ţesut conjunctiv, care apoi se hipodense, bine delimitate, datorită fenomenului de
calcifică. lichefacţie.
Semiologie CT Examinarea cu substanţă de contrast
Examinarea nativă După administrarea substanţei de contrast, ţesutul de
granulaţie absorbtiv al hematomului cronic prezintă
Hematoamelor musculare acute prezintă pe un fond
intensificare periferică, imagine greu de diferenţiat de
omogen hiperdensităţi în interiorul muşchiului afectat,
un abces. [11,13,14]
30
3.2. Atrofia musculară

Masa musculară se poate reduce datorită inactivităţii, Semiologie CT
tratamentului cu steroizi şi denervaţiei. Diametrul
Deoarece masa musculară este în cantităţi extrem de
individual al fibrelor musculare se reduce semnificativ.
variabile, depinzând de gradul de antrenament individual,
În cazul denervării, fibrele musculare sunt înlocuite de atrofia musculară poate fi evaluată doar aproximativ.
ţesut grăsos.
Atrofia localizată determinată de traumatisme poate
Cantitatea de grăsime între septurile musculare, fi mai bine evaluată prin compararea cu partea
care în mod normal este moderată, este în funcţie de controlaterală. CT aduce un aport considerabil pentru
constituţia pacientului. măsurarea cantitativă a masei musculare.[13,14]
3.3. Distrofia musculară progresivă

Majoritatea distrofiilor musculare progresive sunt Semiologie CT
de tip atrofie Duchenne (atrofia spinală musculară
Examinarea nativă
progresivă), care afectează iniţial centura pelviană.
Distrofia musculară progresivă este caracterizată de
În aproximativ 80% din cazuri s-a observat şi o
metaplazie grăsoasă; septurile musculare apar sub
pseudohipertrofie a musculaturii membrelor inferioare.
formă de matrici distincte.
Pseudohipertrofia apare mult mai rar în cazul
O implicare omogenă a muşchilor sau grupurilor
afectării progresive a centurii scapulare; extinderea
musculare poate fi uşor evidenţiată, la fel ca şi
şi intensitatea metaplaziei sunt doar caracteristici
inomogenităţile date de infiltraţia grăsoasă a muşchilor.
histopatologice care diferenţiază tipurile de distrofie
musculară. La nivelul membrelor, fibrele musculare periferice sunt
afectate mai repede decât cele centrale.
Hipertrofia ţesuturilor neafectate compensează oarecum
necroza fibrelor musculare. În boala progresivă, ţesutul Extinderea metaplaziei grăsoase corespunde gradului
muscular este înlocuit progresiv de grăsime şi ţesut de severitate a bolii.[13]
conjunctiv până când se dezvoltă o atrofie musculară
completă.
3.4. Bolile musculare infecţioase şi inflamatorii

3.4.1. Infecţiile ţesuturilor moi Când agentul patogen este reprezentat de Streptococul
piogen, apare acumularea de gaz în timpul lichefacţiei,
Pot fi primare sau asociate cu diabet zaharat, infecţii care poate duce la formarea de flegmoane.
ale articulaţiilor, osteomielită, etc. Muşchii regiunii paraspinale şi a centurii pelviene sunt
Infecţiile primare includ: cel mai des afectaţi.
• Abcese, Prezenţa calcificărilor fine, sub formă de plăci poate fi
considerată ca semn al polimiozitei.
• Piomiozite
Polimiozita acută este caracterizată prin apariţia rapidă
• Celulite, şi extinsă a necrozei musculare, care poate prezenta
• Fasciite. calcificări fine, sub formă de plăci.
3.4.1.1. Piomiozita În funcţie de extinderea necrozei musculare,
metaplazia liposclerotică se poate observa mult mai
Într-un procent de 80% polimiozita apare în cadrul frecvent în polimiozita cronică primară decât în cea
dermatomiozitei fiind frecventă la tropice, la cei cu cronică secundară.[13]
imunodeficienţă. Examinarea CT nativă
Are tendinţa de a se localiza pe membrele inferioare, • Septurile musculare şi ţesuturile de vecinătate
cu formarea de abcese mici, multiple în muşchii sunt mascate de o zonă hipodensă, iar regiunea
30 membrelor inferioare. afectată este deseori destinsă. Acumularea de
Miozita piogenă poate apărea posttraumatic, gaz în zona hipodensă este patognomonică
iatrogenic sau datorită emboliilor vasculare; mai tardiv, pentru implicarea bacteriană.
organismele formatoare de puroi duc la lichefacţia şi • Extinderea transformării grăsoase şi atrofia pot
încapsularea ţesutului muscular formând în final abces. fi vizualizate bine prin CT.
Examinarea cu substanţă de contrast 3.4.1.3. Fasciita necrozantă

În special în miozita piogenică cronică, ţesutul de
granulaţie poate fi evidenţiat CT sub forma unei imagini Infecţie rară, rapid progresivă a fasciilor profunde şi
inelare hiperdense de intensitate variablă. a muşchilor înconjurători, cu fenomene de necroză
masivă care conduce la o stare de şoc toxico-septic.
Diagnosticul diferenţial CT
Explorarea ultrasonografică şi prin rezonanţă
Dacă nu apare lichefaţie, miozita piogenă circumscrisă magnetică reprezintă metodele de elecţie în privinţa
nu poate fi diferenţiată de infecţiile produse de investigaţiilor.
infiltraţiile leucemice, plasmocitare sau cauzate de alte
neoplazii.
3.4.1.2. Celulita
Infecţie flegmonoasă a ţesuturilor superficiale, cu
îngroşarea pielii, ţesutului grăsos subcutanat şi a
fasciilor intermusculare.
Fig 30-1 Explorarea CT nativă a abdomenului, pelvisului şi a extremităţilor, cu reconstrucţii în plan coronal şi sagital
pune în evidenţă prezenţa generalizată a unor bule de gaz de mărime variabilă, cuprinse între 1 şi 5 cm, al căror
puct de plecare este situat la nivel de pol renal superior stîng, de unde descind în sens caudal prin hemibazinul
stîng şi membrul inferior stîng de-a lungul fasciilor intermusculare; la nivel abdominal bulele de gaz sunt situate
inter-hepato-splenic, apoi polul superior renal stîng, la nivelul valvei renale posterioare stîngi, iar de aici ajung în
hemibazinul stîng, unde realizează colecţii lichidiene cu bule de gaz, care interesează musculatura ilio-psoică precum
şi masivul muscular gluteal (muşchiul gluteal mic, mijlociu şi mare) şi apoi în special musculatura adductorie. Colecţia
descinde de-a lungul fasciilor, apoi în rădăcina coapsei stîngi, infiltrînd circular ţesutul grăsos de împachetare al
acesteia, ale cărui valori de densitate sunt intens scăzute, cu numeroase cordoane de căi limfatice îngroşate şi bine
vizibile, îndeosebi pe secţiunile axiale. Datorită procesului de tip infiltrativ-inflamator, dimensiunile coapsei stîngi
sunt aproape duble comparativ cu coapsa dreaptă. Reconstrucţiile în plan coronal şi sagital (puţin grosiere) confirmă
extensia procesului pînă în fosa poplitee stîngă - aspectul CT pledează pentru fasciită necrozantă de hemiabdomen,
hemipelvis şi membru inferior stîng.
30
3.4.1.4. Abcesul muscular Sunt precedate de faza de constituire a flegmonului.
Prezenţa bulelor de gaz este edificatoare pentru
Pot apare prin inoculare directă (puncţie),în plăgi diagnosticul pozitiv.[13]
penetrante, sau datorită unor hematoame extinse la distanţă.
3.4.1.5 Sarcoidoza musculară Interesarea musculoscheletală, apare într-un procent de

5-13%, putând fi osoasă, articulară şi musculară.
Sarcoidoza estre o boală granulomatoasă de origine
necunoscută. Semiologie CT
Ţesutul muscular este afectat într-un procent de peste Atrofia nu poate fi demonstrată prin CT până când
50% la pacienţii cu sarcoidoză. fibrele musculare nu sunt înlocuite de ţesut grăsos.
Granuloamele pot duce la atrofie musculară ca rezultat Trăsături la examinarea radiografică:
direct al implicării primare a fibrelor musculare (rară) • noduli subcutanaţi (5%),
sau indirect, ca rezultat al afectării fibrelor nervoase
motorii. • modificări chistice la mîini şi picior,
Afectarea multi-organică, inclusiv musculară, cu o • leziunile scheletului axial şi oaselor lungi pot
simptomatologie specifică este întîlnită la bolnavi între fi litice/sclerotice (5%),
20-40 de ani, respectiv uveită, rash eritematos, stare de • granuloame musculare, adesea asimptomatice,
rău, febră, scădere ponderală, hepato-spleno-megalie.
• poate apare umflarea articulaţiilor.
Interesarea pulmonară (adenopatii hilare, paratraheale,
drepte cu sau fără infiltrate), este prezentă în 90% din
cazuri, bolnavii putând fi chiar asimptomatici.[6,13]
Implicarea multi-organică a sarcoidozei [1]
Localizare Incidenţă
Pulmonară 90%
Mediastinală 85%
Oculară 80%
Ficat/splină 50% - 80%
Muşchi 50% - 80%*
Cardiacă 25%
Sistem nervos central 25%
Osoasă 5% - 13%
Glandă parotidă 6%
Tract genito-urinar 5%
Tract intestinal 1%
*Numai 1.4% sunt simptomatice. (după Berquist [1], 2007, modificat)
3.4.1.6. Miozita osificantă • centrul structurii este izodens sau hipodens în

comparaţie cu ţesutul muscular înconjurător;
Se caracterizează prin dezvoltarea unei mase osoase • procesul poate să apară iniţial sub formă
benigne, localizată în interiorul ţesutului muscular. de masă hipodensă, relativ bine delimitată,
Originea ei este de obicei neurogenică, după iar calcificarea periferică să se intensifice
traumatisme severe ale şoldului şi paralizie periferică continuu;
sau procesul este rezultatul direct al unui traumatism • structurile calcificate pot apărea punctiforme
muscular. sau sub formă de nori, cu o tendinţă radiară;
O formă foarte rară apare fără traumatism la • calcificările pot acoperi parţial sau în totalitate
adolescenţi, cu localizare preferenţială în regiunea leziunea respectivă;
iliohipogastrică.
• gradul de calcificare al leziunilor, localizarea
Caracteristica de bază este apariţia unui ţesut para/peri articulară a focarelor heterotopice de
conjunctiv pluripotent, formator de ţesut osteoid. calcificare trebuie interpretate în relaţia lor cu
Miozita osificantă este considerată maturizată şi muşchii, nervii şi vasele aferente.
rezecabilă, când zona de ţesut conjunctiv dă naştere la • ventilaţia pe termen lung şi leziunile craniene
30 ţesut osos nou.[13]
Semiologie CT
sunt tipic asociate cu osificări para-articulare;
• traumatismele directe sunt cele care induc
Examinarea nativă osificările para-articulare, localizate în zona de
• miozita osificantă apare de obicei ca proiecţie a traumatismului;
o structură inelară, cu diferite grade de • cele mai afectate articulaţii sunt: articulaţia
calcificare şi osificare; umărului, cotului, şoldului şi genunchiului.
Osificările heterotopice la nivelul articulaţiei cotului: trohanter), cu osificări peri-articular, ori infero-
medial para-articular adiacent rotundului mic.
• pot apare oriunde în jurul cotului după
traumatisme, de obicei cu sediu medial sau Osificările heterotopice la nivelul articulaţiei
lateral cu interesarea frecventă a ligamentelor; genunchiului
la nivel de ulna, artera ulnară şi nervul pot fi
• nu au localizare specifică; tendonul
înconjurate de ţesutul osos nou format.
quadricepsului este sediul cel mai frecvent al
• osificarea posterioară este cea mai frecventă osificării post-traumatice şi osificare medială
osificare heterotopică după leziunile cotului. mai comună după traumatismele capului;
Osificările heterotopice la nivelul articulaţiei • intervenţia chirurgicală de obicei nu este
umărului: indicată.
• nu este un sediu predilect după traumatisme, Reconstrucţiile 3D sunt folositoare în localizarea şi
ligamentul coraco-acromial fiind cel mai extensia ariilor de osificare.
implicat;
Diagnosticul diferenţial CT
• un sediu mai frecvent după leziuni ale
Anamneza pacientului şi localizarea masei tumorale
capului femural este reprezentat de zona
reprezintă de obicei baza diagnosticului. Când se
infero-medială, dedesubtul articulaţiei, fără
localizează direct pe periostul unui os, este dificil de
anchilozare.
diferenţiat de o periostită reactivă, osteocondrom sau
Osificările heterotopice la nivelul articulaţiei şoldului condrosarcom, deoarece aceste leziuni prezintă şi ele
calcificări şi zone de ţesut conjunctiv.[3]
• Osificarea poate apărea la nivel de abductori
după înlocuirea articulaţiei sau traumatism; Prezenţa de zone cu calcificări musculare simetrice la
focarele de calcificare pot lărgi şi cointeresa un pacient cu disfuncţie renală acută este un indicator
colul femural; de rabdomioliză tardivă.
• În leziunile capului femural pot apare osificări Rabdomioliza acută este caracterizată de zone
para/peri articulare: antero-medial (spina iliacă bine delimitate de hipodensitate (în special după
antero-superioară=micul trohanter), ori antero- administrarea substanţei de contrast) care pot da
lateral (spina iliacă antero-superioară=marele imagine de “compartiment” a extremităţii afectate.
30
30
30
Fig 30-2: Explorarea CT toraco-abdomeno-pelviană şi a extremităţilor pune în evidenţă calcificări musculare multiple,
răspindite difuz sub forma unor aglomerări de tip ţesut solid osos cu valori de radiodensitate specifice osului, cu
heterotopie diversă bine vizibile inclusiv pe secvenţele fereastră densitometrică osoasă. Reconstrucţia 3D în incidenţa
de faţă, profil şi posterioară confirmă osificările heterotope descrise mai sus.
3.4.1.7. Bursitele Bursita ilio-psoică poate mima o masă chistică cu

localizare medială şi cranial de articulaţia şoldului, în
Nu constituie indicaţie de explorare CT , cu toate că interiorul muşchiului ilio-psoas;
există posibilitatea confundării cu masele chistice. Bursita trebuie diferenţiată de recesul articular şi
Explorarea CT poate pune în evidenţă o masă fluidă cu chistul sinovial, cu localizare para-articulară şi lipsa
localizare peri-articulară, care poate fi caracteristică demonstrării comunicării cu articulaţia. [13]
pentru orice articulaţie.
30
4. PATOLOGIA ŢESUTULUI OSOS

Consideraţii preliminare Explorarea CT rămâne una din metodele imagistice de
bază deoarece poate preciza gradul de interesare al
Tehnica radiografică convenţională oferă imagini
părţilor osoase şi moi, contribuind esenţial la bilanţul
detaliate despre morfologia şi localizarea tumorilor
de extensie al unei tumori maligne.
osoase, care pot preciza diagnosticul acestora.
În faza unei leziuni osoase, se pun o serie de probleme
CT poate fi necesară pentru furnizarea unor date
a căror soluţionare ţine şi de domeniul CT. Astfel pe
suplimentare cum ar fi:
o radiografie simplă se poate afirma cu certitudine
• extinderea tumorii, în special de-a lungul malignitatea, despre care se obţin date importante la
conturilor interne şi externe ale corticalei; explorarea prin rezonanţă magnetică, prin completarea
• evidenţierea medularei osoase; bilanţului preterapeutic loco-regional, putându-se
• identificarea calcificărilor; aprecia extensia la nivelul respectiv; tot aici intervine
CT prin explorarea toracelui, care precizează dacă
• identificarea elementelor de ţesut moale; avem sau nu localizări parenchimatoase pulmonare
• evaluarea infiltraţiei de ţesut moale; (determinări secundare).
• diferenţierea între ele a ţesuturilor vasculare, Dacă avem de a face cu o leziune benignă, CT
avasculare, grăsoase, chistice şi solide. completează bilanţul iniţial, care este deosebit de
Aceste date pot avea un impact real asupra important.
diagnosticului diferenţial.
Examenul CT trebuie realizat cât mai repede, înainte
Explorarea prin rezonanţă magnetică este de de a se efectua biopsia, deoarece există posibilitatea
obicei metoda de elecţie pentru evaluarea confuziei cu un hematom, sau a supraestimării
tumorilor osoase.[13] dimensiunilor leziunii iniţiale.
4.1. Tehnica de explorare (vezi pag. 633)
4.2. TRAUMATISMELE OSTEO-ARTICULARE

4.2.1.Traumatismele centurii scapulo Explorarea CT este de mare ajutor în aceste cazuri,
- humerale în special prin reconstrucţiile multiplanare şi de
reconstrucţie tridimensională, aducând un aport
Cu toate că s-au înregistrat în ultimele decenii progrese important la stabilirea strategiei şi a tehnicii operatorii,
importante în radioimagistică, explorarea radiologică în concordanţă cu particularităţile definitorii ale fiecărui
standard, a rămas în continuare general valabilă ca caz în parte.
metoda de primă intenţie în evaluarea generală a În acest sens, artroscopia cu dublu contrast combinată
traumatismelor osteo-articulare. cu explorarea CT, poate să definească mai bine gradul
Deoarece în numeroase situaţii suntem puşi în faţa de interesare al anormalităţilor la nivel capsular şi de
unor traumatisme complexe, avem nevoie de aportul labrum, la pacienţii cu instabilitate gleno-humerala.[6]
metodelor imagistice pentru precizarea unor detalii Leziunile osoase, în special cele de la nivelul inelului
importante,in funcţie de care se va stabili conduita glenoid antero-inferior şi de la nivelul capului humeral
terapeutică.[6,7,11,13] postero-lateral, pot fi evidenţiate cu o mare acurateţe.
Artrografia CT poate evidenţia sindromul de coafa
4.2.1.1.Traumatismele humerusului rotatorilor, în cazul în care explorarea de elecţie,
respectiv rezonanţa magnetică nu poate fi operantă.
4.2.1.1.1.Traumatismele humerusului
proximal Fracturile de tip special, sunt aşa zisele “head splitting
fractures” şi fracturile prin impresiune; fracturile
În evaluarea preoperatorie a pacientilor cu fracturi prin impresiune sunt rezultatul dislocării de obicei
ale humerusului proximal,marimea deplasarii si a posterioare, prin impact sever al capului humeral
rotatiei fragmentelor osoase este greu de apreciat pe contra inelului glenoidian, fiind foarte bine evidenţiate
pe secţiuni CT axiale.
radiografiile seriate, fiind vorba de fracturi ale marelui
şi micului trohanter, fracturi cu intruzie a capului Fracturile de tip cominutiv sunt rezultatul
30
humeral (head splitting fractures) sau fragmente osoase traumatismelor violente, fiind combinate cu alte
pierdute în cavitatea articulară.[6] fracturi ale humerusului proximal.[6]


Radiografii convenţionale
Fractura scapulară Fractura humerus proximal Dislocaţie glenohumerală
Radiografii postreducere Angiografie în suspiciunea de lezări vasculare
CT: fractura la nivel

scapulohumeral IRM nativ: fractura oculta, leziuni ale CT sau artrografie prin RM: în
tendonului biceps, necroza aseptică afecţiunile complexului labral
de cap humeral, leziuni ale coafei sau leziuni ale coafei
rotatorilor rotatorlor extinse
CT cu reconstructii
multiplanare sau 3D
Fig. 30.3 - Algoritmul de diagnostic în fracturile şi dislocaţiile umărului şi humerusului proximal

(După Hell şi Fink, [7] 2001 modificat)
4.2.1.1. Traumatismele humerusului distal - • tipul II: fractură transversală şi oblică cu

vezi traumatismele cotului iradiere inferioară;
• tipul III: fractură transversală cu extensie
4.2.1.2.Traumatismele scapulare superioară;
• tipul IV: fractură extinsă prin marginea medială
Fracturile omoplatului sunt relativ rar întilnite, realizând
a scapulei;
un procent de 0,5 - 1% din toate fracturile şi unul
de 3 - 5% din toate fracturile umărului. Acest fapt se • tipul V: fractură combinată din tipul II şi IV.
datorează în principal musculaturii care îl înconjoară şi
În toate aceste cazuri este extrem de important să se
care îi conferă un semnificativ grad de protecţie.
facă o justă evaluare a incongruenţelor glenoidale, atât
Atunci când se produc, fracturile sunt rezultatul unor pe baza unei radiografii convenţionale, cât mai ales cu
traumatisme violente directe, majore, în special de ajutorul CT, care prin reconstrucţiile în diferite planuri
motocicletă şi când în 80% din cazuri se asociază poate preciza cu claritate poziţia fragmentelor intra-
leziuni pulmonare ipsilaterale, de perete toracic şi de articulare.[7]
complex humeral. Această asociere de leziuni multiple
Algoritmul de diagnostic [7] privind acest tip de
poate masca fractura de omoplat la o primă evaluare.
traumatisme este important de luat în considerare,
Nu trebuie să uităm că fracturile omoplatului se deoarece precizează aportul pe care fiecare metodă
pot produce şi prin mecanism indirect, cum ar fi în de diagnostic îl poate aduce, facilitând astfel stabilirea
timpul terapiei prin electro-şoc, crizelor de epilepsie, cât mai rapidă a diagnosticului pozitiv. Astfel dacă
electrocutărilor prin voltaj mare, etc. radiografia convenţionala nu a fost suficient de
elocventă, explorarea CT va putea fi indicată la toţi
Fracturile scapulare se pot clasifica în relaţie directă
pacientii care prezintă:
cu terminologia anatomică; cele mai frecvente sunt
fracturile corpului scapular urmate de cele ale gîtului • fractură prin impresiune a capului humeral;
scapular, glenă, acromion, spina şi coracoida. De
• fractură head-splitting;
cele mai multe ori în practica medicală se întâlneşte o
30 combinaţie a acestora.
Fracturile de glenă sunt un tip special de fracturi intra-
• fragmente de os „pierdut” intra-articular;
• fractura glenei şi scapulei cu deplasarea
articulare, clasificate în 5 tipuri: fragmentelor osoase.[6]
• tipul I: fractură a inelului glenoidian cu avulsia
fragmentului, ce apare în dislocări;
DE REŢINUT : La fel ca şi femurul, humerusul proximal poate fi sediul

unor fracturi patologice, care cel mai frecvent apar
• Fracturile scapulei sunt mai puţin frecvente,
pe fondul evoluţiei bolii de bază, cum ar fi tumorile
reprezentând 1% din toate fracturile
primare osoase şi metastazele.
scheletului.
Sediul lor cel mai frecvent este în humerusul proximal
• Leziunile scapulare sunt rezultatul
şi colul chirurgical al acestuia. Explorarea prin
traumatismului direct
rezonanţă magnetică va preciza foarte clar extensia şi
• Fracturile scapulare pot fi suficient de bine gradul de infiltraţie a măduvei hematogene.[7]
evaluate prin examen radiografic în incidenţă
Fracturile scapulare sunt rare la copii şi pot fi întilnite
AP şi LL.
mai ales în caz de politraumatism – de aceea nucleii
• Fracturile de claviculă şi de coaste sunt în 88% osoşi de osificare secundară nu vor fi confundaţi cu
asociate fracturilor scapulare. fracturile în diverse localizări scapulare!
• Interesarea articulară este cel mai bine pusă în
evidenţă prin explorarea CT.
30
Fig. 30-4: Explorarea CT toracică a unui politraumatizat evidenţiază o fractură a scapulei stângi cu cominuţie bine
vizibilă în fereastră densitometrică osoasă.
4.2.1.3.Traumatismele claviculare Referitor la metodologia de investigaţie, examinarea

radiografică standard constituie modalitatea de primă
Clavicula este primul os la care osificarea începe în intenţie, efectuată în incidenţa de faţă şi tangenţială. În
viaţa embrionară şi care se fracturează cel mai des în cazul în care avem de a face cu fracturi ale suprafeţei
momentul pasajului prin filiera pelviană, cu o incidenţă articulare ale extremităţii distale şi care nu sunt
de 3,2 %, urmată de o incidenţă de 25% în copilărie. suficient de evidente pe radiografie, explorarea CT
La adulţii sub 40 de ani este cea mai frecventă fractură este cea care va preciza natura leziunilor precum şi
produsă prin mecanism indirect [6]. extensia acestora, ţinând cont de suprapunerile costale,
vertebrale şi opacitatea mediastinală.
Leziunile joncţiunii acromio-claviculare sunt mai
puţin frecvente decât dislocările gleno-humerale, În cazurile când radiografia convenţională nu este
cauza cea mai frecventă fiind căderile accidentale pe suficient de clară, CT clarifică situaţia şi ajută în
umăr cu braţul în adducţie. La nivel sterno-clavicular, diferenţierea între fracturile-dislocaţie ale 1/3 mediale
leziunile sunt mai puţin frecvente, cauza producerii de dislocările sterno-claviculare.
fiind accidentele de motocicletă, urmate de accidentele CT evidenţiază eventuala cominuţie sterno-claviculară
sportive. şi o posibilă subluxaţie la acest nivel.[7,13]
Sediul fracturilor se află în marea majoritate a cazurilor Algoritmul de diagnostic în fracturile şi dislocările
în 1/3 medială, datorită formei sale în S, precum şi claviculei se poate considera a fi următorul:
lipsei de inserţie musculară şi ligamentară în această
arie.
Algoritmul de diagnostic în fracturile şi dislocările claviculare:
Fig. 30.5 - Algoritmul de diagnostic în fracturile şi dislocările claviculare: (după Heller şi Fink, [7] 2000, modificat)

Radiografia convenţionala: incidente

diferite
fractura claviculară dislocare dislocare

acromioclaviculară sternoclaviculară
angiografie în cazul suspiciunii de ruptură

vasculară
CT: fracturile din 1/3 mediale ale claviculei şi CT pentru definirea gradului dislocării şi de a le
fracturile articulare când nu se diferenţia de fracturile claviculare mediale
vizualizează pe radiografia clasică
30
4.2.1.4. Traumatismele cotului • fracturile apofizei coronoide sunt rare ca

leziune singulară, frecvent fiind asociată cu
Articulaţia cotului este interesată într-un procent de 6% dislocări articulare; fragmentele au tendinţa de
din toate fracturile şi dislocările, fiind rezultatul unor dislocare proximală sau în spaţiul articular;
traumatisme indirecte. Leziunile cele mai frecvente la • fracturile olecranului distal, ulnare şi dislocările
adulţi sunt reprezentate de fracturi ale capului radial capului radial pot fi suspectate ca parte a
(cca. 30-50%), ale olecranului (cca.20%), dislocări şi leziunii Monteggia, necesitând examinări
fracturi-luxaţie (cca.15%) şi fracturi supracondilare ale radiografice standard adecvate.
humerusului (cca.10%).
În traumatismele cotului la copii trebuie să reţinem că:
La copii, cele mai frecvente fracturi se produc la nivel
supracondilar, înregistrând un procent de aproximativ • leziunile articulaţiei cotului în copilărie sunt
60% din toate fracturile acestei perioade de viaţă; mai frecvente, fiind de obicei provocate prin
puţin frecvente sunt fracturile condilului lateral (15%) mecanism indirect transmis prin antebraţ;
şi separaţia nucleului epicondilian medial de osificare • interpretarea corectă a radiografiilor standard
(în jur de 10%). este foarte dificilă;
Explorarea CT ca metodă imagistică este utilizată mai • cea mai frecventă fractură este fractura
frecvent în asociere cu artrografia, preferabilă în dublu supracondilară a humerusului distal; incidenţa
contrast. Ea este superioară rezonanţei magnetice în de profil arată lipsa aspectului în „crosă de
evaluarea corpilor osoşi intra-articulari, precum şi în hockey”;
evidenţierea capului radial şi a articulaţiei radio-ulnare.
• evaluarea şi cunoaşterea secvenţelor
După Mason, fracturile extremităţii proximale a radiografice, vârsta, poziţia normală,
radiusului pot fi clasificate în 4 tipuri: variabilitatea uneori neregulată a formei
• tipul I: fractura capului radial fără deplasare; centrilor de osificare, la care trebuie adaugată
ca reper linia humerală anterioară, linia radio-
• tipul II: fractura capului radial cu deplasare capitelară, alterările ţesuturilor moi, conduc
mai mult de 2 mm; către o bună interpretare a fiecărui caz în
• tipul III: fractura cominutivă a capului radial parte;
cu angulare mai mare de 60 grade sau NB: efectuarea de radiografii a regiunii cotului
dislocarea gâtului radial; opus sănătos pentru comparaţie, va trebui să
• tipul IV: combinarea tipurilor I-III cu dislocarea fie înlocuită cu „comparaţiile din literatura de
articulaţiei humero-radiale. specialitate” pentru a nu iradia în mod nejustificat
copilul în cauză. [7]
Unii autori consideră CT folositoare deoarece poate
să evalueze mai bine fracturile articulare cominutive, În concluzie, în cazul fracturilor/luxaţiilor humerusului
putând să demonstreze chirurgului ortoped poziţia distal, atât la adulţi cât şi la copii, sunt de reţinut
fragmentelor osoase şi raporturile lor de vecinătate, mai următoarele aspecte:
ales pe baza reconstrucţiilor 3D.[6] • Fracturile paletei humerale se întâlnesc cu o
În practica clinică cotidiană, CT este rar utilizată incidenţă de 1% din toate fracturile.
datorită lipsei de indicaţie, dar mai ales datorită • Localizarea fracturii în relaţie directă cu
faptului că poziţionarea regiunii traumatizate în musculatura adiacentă conduce la apariţia
gantry este extrem de dureroasă şi incomodă pentru direcţiei de deplasare a fragmentelor de
pacient, care nu poate menţine poziţia de examinare, fractură.
mişcându-se şi producând artefacte de mişcare,
artefacte care compromit explorarea CT. • Fractura treimii proximale humerale induce
o deplasare medială, produsă prin forţa de
Este important de reţinut la adulţi că: contracţie a muşchiului pectoral.
• fracturile capului radial şi gâtului sunt cele mai
frecvente fracturi ale cotului, ajungând la 1/3 • Fracturile situate distal de inserţia deltoidiană
din toate fracturile; sunt deplasate în abducţie de către muşchiul
deltoid.
• fracturile sunt cel mai bine evidenţiate prin
vizualizarea capului radial, necesitând • Fracturile joncţiunii treimii mijlocii cu cea
clasificarea tipului de fractură, extensia liniei distală sunt greu de diagnosticat şi de tratat.
de fractură, gradul de dislocare a fragmentelor, • În cadrul fracturilor de la acest nivel este
dislocarea articulară, în vederea unui tratament
adecvat;
posibilă lezarea nervului radial (5-10%) şi a
arterei respective. 30
• datorită mecanismului axial frecvent al
injuriei, fractura capului radial poate fi • Complicaţiile fracturilor humerale cuprind
asociată cu fractura capitelului, luxaţie a lipsa de unire a traiectelor de fractură,
articulaţiei radio-ulnare distale şi fractura vindecarea în poziţie vicioasă, infecţiile,
scafoidului; sindroamele de compartiment, etc.
• Fracturile humerusului distal apar în 80% la a fi suficiente pentru a putea realiza reconstrucţii în
copii. cele trei planuri. Secţiunile în plan axial sunt imperios
necesare pentru a ne arăta configuraţia suprafeţei
• Un procent de 15% al fracturilor epifizare la
articulare radiale distale, dar şi pentru a aprecia gradul
copii intereseaza humerusul distal.
de diastază a fragmentelor în fosa radio-scafoidă şi cea
• Mecanismul fracturii este dat de căderea cu radio-lunată, alături de incongruenţele articulaţiei distale
mâna întinsă, alungită. radio-ulnare şi cominuţia corticală volară şi dorsală a
• Fracturile sunt uzual evidenţiate pe radiusului.
radiografia de faţă şi latero-laterală. Secţiunile în plan sagital şi coronal sunt importante la
• Examinarea CT cu reconstrucţii în plan rândul lor pentru că pot evalua congruenţa şi angulaţia
coronal şi sagital sunt utile pentru fracturile suprafeţelor articulare radio-carpiene şi gradul de
zise ”subtile”. cominuţie volară şi dorsală, la fel ca şi elevaţia sau
depresia suprafeţei articulare radiale distale.
• Fracturile se pot produce în flexie sau/şi în
extensie. Aprecierea dimensiunilor fragmentelor de fractură
precum şi poziţia lor, constituie elemente de bază în
• Fracturile prin extensie sunt de 10 ori mai stabilirea strategiei operatorii celei mai potrivite lipsite
numeroase decât cele prin flexie. de riscuri.
• Traiectul fracturilor prin extensie este oblic cu Tot explorarea CT poate preciza fractura cu depresia
deplasare posterioară a fragmentului distal. pilonului central care nu se poate evidenţia pe
• Fracturile prin flexie sunt apanajul bătrânilor, radiografia convenţională.
cu traiect transversal şi fragment distal Deoarece examinarea radiografică standard în profil
deplasat anterior. este grevată de poziţionarea incorectă de către operator
datorită durerii, iar pe de altă parte ulna poate sugera
4.2.1.5.Traumatismele antebraţului distal, o subluxaţie în diferite poziţii, comparaţia cu partea
carpului şi ale mâinii opusă poate fi de ajutor, excluzând inclusiv o variantă
anatomică normală a unei ulne proeminentă dorsal.
4.2.1.5.1.Traumatismele antebraţului distal
În aceste condiţii, explorarea CT este considerată a fi de
Reprezintă unul din cele mai frecvente sedii de fractură, elecţie în evaluarea incongruenţelor articulare distale
fiind de zece ori mai numeroase decât fracturile oaselor radio-ulnare. Aprecierea gradului de subluxaţie şi de
carpiene. Intensitatea traumatismelor este în relaţie dislocare radio-ulnară poate fi evaluat pe secţiunile
directă cu vârsta pacientului, intensitatea forţei aplicate, CT în plan axial, prin trasarea a două linii care trec
gradul de flexie sau de extensie, supinaţie, pronaţie, prin marginea dorsală, respectiv prin cea palmară
deviaţia radială sau ulnară, fie că se produc în os a radiusului distal, la nivelul eminenţei sigmoide a
sănătos sau patologic .Apar de obicei după 50 de ani, tuberculului lui Lister, apreciindu-se că articulaţia
fiind mai frecvente la femei decât la bărbaţi.[6] radio-ulnară distală este considerată în limite normale,
atunci când capul ulnei se înscrie între cele două linii.
În majoritatea cazurilor explorarea radiografică
standard a leziunilor antebraţului distal şi a mâinii este În fracturile humerusului distal la adulţi este important
suficientă. Cu toate acestea, în unele cazuri, explorarea de reţinut:
CT poate aduce informaţii semnificative. • Fracturile humerusului distal constau din
O primă informaţie valoroasă priveşte contrastul evidenţierea trochleei între cele două coloane
rezoluţiei şi reprezentarea planară, evitându-se medială şi laterală.
suprapunerile osoase inerente. • Mecanismul producerii leziunilor constă din
A doua informaţie de valoare este dată de obţinerea impactul trochlear de suprafaţă articulară
de imagini primare în cele trei planuri, respectiv humerală,producând deplasarea epicondililor
axial, sagital şi coronal; în zilele noastre aparatele cu prin muşchii flexor şi extensor.
achiziţie spirală oferă posibilitatea unor reconstrucţii • Fracturile pot fi non-articulare, cu interesarea
multiplanare, urmate de reconstrucţii tridimensionale unui condil sau având o configuraţie cu grad
de înaltă calitate, printr-o singură examinare. variabil de cominuţie.
Indicaţiile pentru explorarea CT includ [7]: • Examenul radiografic convenţional de obicei
• fracturile complexe intra-articulare; este suficient.
• Explorarea CT cu reconstrucţii în plan coronal
30 • fracturile oculte;
• evaluarea gradului de vindecare a fracturilor;
şi sagital este importantă în elaborarea
planului operator.
• evaluarea post-chirurgicală a fracturilor. • Fracturile humerusului reprezintă 1% din
Studii CT recente ale fracturilor radiusului distal, au toate fracturile cotului.
arătat că secţiuni contigue subţiri (de 2mm), s-au dovedit • Fracturile pot interesa întreaga paletă sau
suprafeţele articulare, sau pot fi cominutive • Complicaţiile care pot apare sunt instabilitatea,
cu interesarea capului radial. artroza şi recidiva de dislocare.
• Mecanismul de producere: acţiune directă sau Privind fracturile şi luxaţiile cotului trebuie să reţinem:
cădere cu mâna întinsă şi transmiterea forţei
de la radius la capitel. • Clasificarea dislocărilor se face în functie de poziţia
acestora.
• Fracturile „subtile” pot prezenta semnul
părţilor moi grăsoase pozitiv, necesitând CT • Cele mai frecvente dislocări ale cotului sunt
sau RM. posterioare şi implică radiusul şi ulna.
Fracturile colului şi capului radial sunt frecvente, • Mecanismul producerii fracturilor este prin cădere
atingând o treime din fracturile cotului; cu cotul în extensie.
Fracturile sunt împărţite în trei categorii în funcţie de • Dislocările anterioare, mediale şi laterale sunt mai
deplasarea sau cominuţia la nivelul colului / capului rare.
radial:
• Leziunile asociate presupun fracturile coronoidei,
• tipul I: fractură fără deplasarea capului/colului capului radial şi ale epicondililor precum şi leziuni
radial; neuro-vasculare.
• tipul II: fractură cu deplasarea capului/colului • După reducerea fracturii, imagistica CT este
radial; folositoare pentru evaluarea spaţiului articular şi a
• tipul III: fractură cominutivă a capului/colului fracturilor asociate.
radial; • Complicaţiile care pot apare sunt artroza,
Mecanismul de producere: cădere cu mâna întinsă instabilitatea, scăderea mobilităţii, leziuni
având cotul parţial flectat in pronaţie. neurovasculare şi osificările heterotope extensive.
Leziunile cotului se pot asocia cu fracturi ale Pentru fractura/luxaţie Monteggia să reţinem:
antebraţului şi mâinii. • Fractura Monteggia este o dislocare a capului radial,
Pentru fracturile şi luxaţiile ulnare este bine să reţinem: în asociere cu fractura proximală ulnară.
• Ulna este uşor fracturabilă din cauza poziţiei • Acest tip de leziune apare în 7% a cazurilor de
sale superficiale expuse. fractură ulnară şi 0,7% a cazurilor de fractură a
cotului.[6,7,13]
• Mecanismul de producere este direct după
căderea cu cotul flexat. • Se descriu 4 tipuri de leziuni:
• Cele mai multe fracturi sunt intra-articulare. • tipul I: fractura ulnei cu dislocare anterioară a
capului radial (50-70% din cazuri);
• Radiografia standard şi în special cea de profil
este cea mai folositoare. • tipul II: fractura ulnei cu dislocare posterioară
sau postero-laterală a capului radial (10-15%
• Complicaţiile care pot apare sunt instabilitatea, din cazuri);
grad scăzut de mobilitate, deformare articulară
şi artroză, neuropatie ulnară şi lipsa de sudare • tipul III: fractura ulnei cu dislocare laterală sau
a fracturii. antero-laterală a capului radial (6-20%, mai
frecvent la copii);
Pentru fracturile şi luxaţiile coronoidei trebuie să
reţinem: • tipul IV: dislocare anterioară cu fractură
radială şi ulnară (5% din cazuri).
• Fracturile coronoidei sunt puţin întâlnite; există trei
tipuri: • Mecanismul producerii leziunii: traumatism direct
al ulnei posterioare, căderi cu mâna întinsă şi cotul
• tipul I: mic fragment smuls al coronoidei; flectat, sau hiperextensie.
• tipul II: fractură interesând mai mult de 50% • Examenul radiografic standard stabileşte
din coronoidă, dar fără extensie la baza diagnosticul; este bine de reţinut că dislocarea se
acesteia; poate reduce întâmplător cu ocazia poziţionării
• tipul III: fractura bazei coronoidei. pentru radiografiere (20% din cazuri).
• Fracturile coronoidei prezintă cel mai des dislocare • Complicaţiile care pot apare sunt: recidiva dislocării,
posterioară. artroza, lipsa consolidării şi leziuni neuro-vasculare.
Pentru fracturile/luxaţiile antebraţului vom reţine:
• Recidiva de dislocare este adesea prezentă după
fractura/dislocare. • Fracturile antebraţului în mod tipic interesează
30
• Fractura cu dislocare se poate detecta pe radiografia ambele oase, radius şi ulna (75%), sau o structură
standard, dar cea mai recomandată incidenţă este osoasă cu dislocarea cotului/mâinii.
cea de faţă; explorarea CT se poate recomanda • Mecanismul producerii leziunilor: traumă directă
pentru detecţia fracturilor fără dislocare. asupra cotului sau cădere cu braţul extins.
• Fragmentele de fractură pot fi fără dislocare, dar • Înaintea fracturilor.

forţele musculare tind să producă angulare sau
• Corpi străini.
rotaţia fragmentelor.
• Nervul median:
• Diagnosticul se pune prin examen radiografic
în două incidenţe; cotul şi mâna pot prezenta - Nervul median trece dedesubtul
subluxaţie sau dislocări asociate. muşchiului brachial, acompaniat de
artera, vena şi tendonul bicepsului.
• Complicaţiile care pot apare sunt reducerea
miscărilor de pronaţie/supinaţie, lipsa de sudare - Compresia nervului median apare la
a oaselor, consolidare vicioasă în cruce şi leziuni nivelul procesului supracondilar şi
neurovasculare. ligamentul lui Struthers.
Sindromul de încarcerare nervoasă apare în cazul - Fracturile humerusului şi cotului de
complicaţiilor aferente zonei traumatizate. obicei lezează nervul median.
• Compresia nervului (sindromul de încarcerare/ - Nervul median poate fi de asemenea
prindere în capcană) cuprinde 4 categorii: comprimat între cele două capete ale
muşchiului pronator, dând naştere
• Gradul I: defecte de conducere nervoasă fără
sindromului pronator
anormalităţi structurale cauzate de traumatisme
închise sau ischemie. - Pacienţii prezintă durere anterioară a
cotului şi furnicături pe teritoriul nervului
• Gradul II (axonometric): dezmembrarea
median.
fibrelor nervoase cu ţesut conectiv intact; poate
apărea regenerarea nervoasă. • Nervul radial:
• Gradul III / gradul IV: deficit neurologic - Nervul radial are un traiect anterior la
complet (motor şi senzitiv). 10 cm deasupra epicondilului lateral
fiind divizat în ramura superficială şi
• Cauzele sindromului de compresie nervoasă la
posterioară interosoasă.
nivelul cotului variază în funcţie de nervul implicat
(ulnar, median, radial): - Nervul radial este vulnerabil la compresie
de capul lateral al tricepsului către
• Nervul ulnar:
antebraţ.
- Nervul trece dinspre anterior spre
- Leziunile nervului radial sunt asociate cu
posterior prin arcada lui Struthers-la
fracturile humerusului
nivelul cotului nervul este situat posterior
de epicondilul median înainte de a intra - Cauzele de compresie a nervului radial
în tunelul cubital. sunt :
- Cauzele de compresie a nervului ulnar • Fractura în lance a humerusului.
includ: • Fracturi/luxaţii ale humerusului.
• Adeziuni fibroase. • Imobilizare deficitară.
• Anomalii musculare. • Îngroşarea arcadei lui Frohse.
• Absenţa retinaculului cubital (10%). • Panus radiocapitelar.
• Îngroşarea retinaculului cubital. • Anomalii vasculare.
• Îngroşarea ligamentului ulnar colateral. • Anomalii musculare.
• Anomalii vasculare. • Bursite.
• Bursite. • Mase de ţesut moale.
• Inflamaţia mio-tendinoasă. • Condromatoza sinovială.
• Ganglion chistic compresiv. Imagistica ţesuturilor moi şi a structurilor nervoase este
• Artropatii inflamatorii. mai uşor evidenţiabilă prin RM. [7,14]
• Neoplasme. Algoritmul de diagnostic în fracturile cotului este
următorul:
30


Fig. 30.6 - Algoritmul de diagnostic în traumatismele cotului (după Heller şi Fink, [7] 2000, modificat)

Traumatism la

nivelul cotului
Incidente AP şi
laterale
Suspiciune de Suspiciune de Suspiciune de

fractură la nivelul fractura la nivelul fractură la nivelul
Fractura cominutivă epicondilului medial Fara modificări epicondilului lateral capului radial sau
complexă sau la nivelul patologice sau a capului radial procesului coronoid
procesului coronoid
La nevoie - Incidenţa oblic STOP Incidenţa oblic Incidenţa capului

Politomografie internă externă radial
convenţională
CT IRM Artrografie
4.2.1.5.2.Traumatismele carpiene Regiunea carpiană va fi poziţionată pe masa de

examinare, astfel încât secţiunile CT să treacă în unghi
Consideraţii preliminare drept cu linia de fractură. Secţiunile vor fi contigue de 2
cu 2, sau 2 cu 1 mm interval, pentru ca reconstrucţiile
În comparaţie cu fracturile antebraţului distal, fracturile în diferite planuri să fie de calitate, să fie interpretabile,
carpiene sunt de 10 ori mai puţine, putând interesa să aducă detaliile de care vom avea nevoie. [7]
unul sau mai multe oase carpiene.
Pentru a putea aprecia corect fragmentele deplasate
Localizarea cea mai freventă a fracturilor la nivel sau gradul de vindecare a fracturii sau osteotomia,
carpian o găsim la osul scafoid, reprezentând un explorarea CT va fi efectuată în două planuri, coronal
procent de 60-70% din toate leziunile carpiene, urmat şi sagital.
de fractura osului triquetral, cu un procent de 10-20%
a cazurilor. La copiii sub 12 ani leziunile carpiene sunt Pentru secţiunile în plan coronal, pacientul va fi
rare. poziţionat în decubit ventral, cu braţul ridicat deasupra
capului şi mâna plasată cu partea ulnară pe masa de
Dupa explorarea radiografică convenţională, examen.
radionuclidică şi artrografică, explorarea CT, în unele
cazuri selectate, poate furniza o serie de informaţii Secţiunile în plan sagital se vor realiza poziţionând
semnificative. pacientul în acelaşi mod, dar palma mâinii este întinsă
pe masa de examinare. În acelaşi timp secţiunile în
Indicaţiile de explorare CT carpian sunt: plan axial se vor realiza cu pacientul în decubit dorsal,
• fracturile carpiene complexe; ventral sau lateral, cu braţul în extensie deasupra
capului.
• fracturile carpiene oculte;
Explorarea osului scafoid pe axul lung al acestuia poate
• evaluarea gradului de vindecare a fracturilor;
fi obţinută plasând regiunea carpiană oblic pe masa de
• evaluarea complicaţiilor fracturilor; examen, în aşa fel încât linia prin tuberculul lui Lister
• evaluarea post-operatorie a fracturilor. şi baza degetului mare să fie paralelă cu secţiunile
gantry-ului; existenţa broşelor metalice de osteosinteză
NB: Explorarea CT va fi efectuată în concordanţă ne va obliga să efectuăm secţiunile paralel cu axul lung 30
cu contextul clinic de evoluţie, dar mai ales în al metalului, pentru a avea cât mai puţine artefacte
funcţie de particularităţile cazului şi în funcţie metalice.
de problemele ridicate de cazul explorat. Este Explorarea CT spirală cu secţiuni subţiri, contigue
important să se obţină secţiuni subţiri în unghi ne vor oferi posibilitatea efectuării unor reconstrucţii
drept cu suprafaţa ce trebuie examinată în detaliu.
multiplanare, inclusiv tridimensionale, de o înaltă anatomică normală, dar care poate fi interpretată ca
calitate, pentru a putea evalua corect fracturile carpiene indicând o rupere/deşirare a ligamentului scafo-lunat.
complexe.
Algoritmul de diagnostic în traumatismele carpiene
Fracturile osului scafoid şi ale cârligului osului hamat indică drept metoda de investigaţie de primă intenţie
sunt foarte greu de evidenţiat la explorarea radiologică examinarea radiografică în incidenţa PA, latero-
convenţională, în unele cazuri aceasta fiind chiar laterală şi oblică;
negativă, iar simptomatologia clinică obligându-ne să
Pentru fracturile / luxaţiile scafoidiene să reţinem:
examinăm CT zona de interes. În acest sens, aportul
explorării CT este de necontestat în special în evidenţierea • Fractura scafoidului este cea mai frecventă fractură
precoce a complicaţiilor, cum ar fi osteonecroza aseptică carpiană la adult, incidenţa fiind de 70% din toate
a scafoidului carpian. fracturile carpiene; la copii frecvenţa este de 2,9 %
din fracturile mâinii şi articulaţiei radio-carpiene.
Un alt avantaj al explorării CT este oferit de punerea
în evidenţă a calcificărilor subtile de mici dimensiuni, • Mecanismul producerii: căderi cu mâna întinsă.
în aria de formare a calusului osos. De asemenea, • Fractura de scafoid este destul de greu de detectat
explorarea CT evită suprapunerile diverselor structuri şi de tratat, având drept complicaţii osteonecroza
de părţi moi sau /şi osoase. aseptică şi consolidarea vicioasă (lipsa de unire a
Explorarea CT este superioară celei convenţionale fragmentelor fracturate).
deoarece poate evalua eficacitatea tratamentului şi • Fracturile de scafoid pot fi clasificate în funcţie de
procesul de vindecare al fracturilor. localizarea fracturii şi a orientării liniei de fractura,
Explorarea CT o putem considera ca fiind metoda de fractura putând fi în ordinea frecvenţei:
elecţie în detectarea fracturilor carpiene nevindecate, • tubercul,
complicate, sau la care s-a efectuat osteosinteză cu
material osos, evidenţiind gradul de fuzionare osoasă • suprafaţa articulară distală,
la acest nivel. [6] • fractura treimii distale scafoidiene,
În cazul copiilor, fracturile şi dislocările carpului sunt • fractura discretă,
rare. În contrast cu fractura scafoidului la adulţi, la
copii, cel mai frecvent fractura cu avulsie a scafoidului • fractura polului proximal scafoidian.
sau fractura transversală se produce în 1/3 distală a • Imagistica osului scafoid reclamă radiografii
osului. convenţionale în incidenţa de faţă, latero-laterală
Fiind o regiune complexă, cu numeroase particularităţi şi cea specifică osului scafoid; în acelaşi timp
anatomice, în cursul interpretării pot apare multiple deplasarea sau obliterarea benzii de grăsime
capcane, care trebuie evitate. adiacente navicularului poate fi un semn folositor
pentru fracturile greu diagnosticabile; de asemenea
Una din aceste capcane este dată de micul tubercul explorarea radio-nuclidică, CT şi IRM sunt
angular a cărui trabeculaţie pleacă din acest tubercul, folositoare pentru cazurile greu diagnosticabile,
sugerând o posibilă fractură; pentru a evita această precum şi în evaluarea corectă a complicaţiilor.
capcană, osul scafoid al articulaţiei opuse va fi
examinat cu multă atenţie, pentru a constata dacă la • Complicaţiile posibile sunt reprezentate de
nivelul respectiv corticala este intactă, eliminând astfel osificare întârziată, lipsa constituirii calusului
o interpretare greşită. osos, osteonecroza aseptică scafoidiană (cel mai
adesea în fracturile polului proximal), sindromul de
O altă capcană poate fi dată de osul hamat, al cărui împingement scafoidian şi artrozele. [7,13,14]
nucleu de osificare nu este unit cu corpul osului hamat,
putând fi interpretat ca o posibilă fractură; aceasta va 4.2.1.5.3.Traumatismele mâinii
putea fi eliminată examinând cu atenţie marginile
celor două oase, când se va putea face diferenţa între o În cadrul traumatismelor mâinii, sediul cel mai frecvent
fractură şi o lipsă de sudare a nucleului de osificare a al leziunilor este regiunea metacarpiană şi falangele; pe
osului respectiv. de altă parte trebuie subliniat că dintre toate fracturile
falangelor, falangele distale ale degetelor I şi III sunt
Uneori osul pisiform poate avea mai mulţi nuclei de
cele mai frecvente (50%), urmate de fractura falangelor
osificare, situaţie în care examinatorul poate greşi,
proximale ale degetelor I şi III (15%).
considerând aspectul respectiv ca o posibilă fractură.
Fracturile care se produc în urma traumatismelor pot
O altă sursă de eroare diagnostică poate fi dată de
fi intra sau extra-articulare; în traumatismele în care
spaţiul articular inter-carpal (normal are o grosime de
agentul vulnerant a acţionat cu forţă, se pot produce
30 2 mm în toate articulaţiile intercarpiene), care poate fi
lărgit indicând o sfâşiere/rupere a ligamentului inter-
fracturi cu avulsie (smulgere) pe marginea proximală
şi distală a falangelor la nivelul sediului de ataşare al
carpal.
tendoanelor şi ligamentelor colaterale.
În literatura de specialitate este citată posibilitatea ca
Dintre metodele de examinare radio-imagistică,
spaţiul articular scafo-lunat să fie lărgit la persoanele
examenul radiografic convenţional efectuat în
cu coaliţie luno-triquetrală,considerat ca o variantă
minimum trei incidenţe, reprezintă examenul de bază;
în cazul în care acesta nu este suficient de elocvent din • Termenul de fractura Colles este aplicat fracturilor
cauza leziunilor complexe care interesează grupele radiusului distal, cu sau fără interesare articulară, cu
musculare şi tendoanele, explorarea prin rezonanţă deplasare dorsală a fragmentului distal.[7]
magnetică se impune cu stringenţă.
• Mecanismul de producere: cădere pe podul palmei.
Un aspect mai particular este cel al traumatismelor
• Radiografia în incidenţa antero-posterioară şi latero-
mâinii la copii. Cel mai frecvent sediu de fractură se
laterală tranşează diagnosticul.
întâlneşte la nivelul falangelor proximale, epifizelor şi
a metafizelor. • CT are indicaţie pentru evaluarea completă a
interesării articulare.
Dintre fracturile epifizare, fractura Salter-Harris tipul
2 este cea mai frecventă; fractura bazei falangei • Complicaţiile apar în peste 33% din cazuri şi
proximale sau fractura Greenstick, este de asemenea includ:
frecventă. • Neuropatie compresivă.
Articulaţia radio-carpiană şi mâna • Artroză.
Protocolul de explorare se va centra pe: • Consolidare vicioasă.
• Radiografia convenţională: • Ruptura de tendon.
• Mâna: incidenţa postero-anterioară, laterală, • Leziuni ligamentare.
oblică.
• Contractura ischemică.
• Articulaţia radio-carpiană: incidenţa postero-
anterioară, laterală şi pentru scafoid; în caz Pentru fractura/luxaţie radio-ulnară distală sau fractura
de instabilitate, o serie de incidenţe postero- Smith să reţinem:
anterioară cu deviaţie radială, deviatie ulnară, • Fractura Smith este reversul fracturii Colles
cu pumnul închis; incidenţa laterală cu flexie asociată cu deplasare palmară a fragmentului radial
dorsală şi palmară. distal.
• Explorarea CT: • Mecanismul fracturii: cădere pe articulaţia radio-
• Secţiuni de 2-3 mm axiale, direct coronale sau carpiană în flexie palmară.
sagitale; • Complicaţiile sunt aceleaşi ca pentru fractura tip
• Secţiunile axiale de 1 şi 0,5 mm sunt utile Colles.
pentru reconstrucţii coronale, sagitale şi 3D. Privind fractura/luxaţia radio-ulnară distală – fractura
• Explorarea prin RM: Barton să reţinem:
• FOV de 8-12 cm; • Fractura Barton este o fractură intra-articulară de
radius implicând buza dorsală sau volară a apofizei
• Antena pentru articulaţia radio-carpiană. stiloide a radiusului.
• Poziţia pacientului: cu mâna pe lângă corp sau • Fractura apofizei stiloide a radiusului se poate
deasupra capului. împărţi în 3 zone:
Pentru fracturile/luxaţiile radio-ulnare distale-fractura • Zona I - poate fi stabilă făra a avea asociate
Colles vom reţine: leziuni ligamentare;
• Fracturile radiusului distal sunt frecvente. • Zona II - asocierea de leziuni ligamentare;
• Osteoporoza batrânilor favorizează apariţia de • Zona III - sunt prezente leziuni ligamentare şi
fracturi la traumatisme minore. incongruenţe articulare.
• La copii se constată fracturile incomplete în lemn • Mecanismul de producere: fracturile palmare apar
verde. similar cu fractura Smith; fracturile dorsale rezultă
• Fractura ulnei/apofizei stiloide ulnare apare des în urma caderii cu mâna întinsă cu antebraţul în
combinată cu fractura radiusului distal. pronaţie.
• Fractura radiusului distal are multiple eponime: • Complicaţiile sunt similare cu ale fracturii Colles,
fractura Colles, Smith, Barton, Chauffeurs, Poutteau- exceptând subluxaţiile şi artrozele.[7,13]
Colles. Fractura/luxaţia radio-ulnară distală – fractura
• Cele mai multe sunt clasificate în funcţie de extensia Chauffeur (sau fractura Hutchinson):
interesării articulare: • Fractura Chauffeur este o fractură intra-articulară 30
• Fractura tip A: tip extra-articular a radiusului care implică predominant apofiza
stiloidiană
• Fractura tip B: tip parţial articular
• Traiectul de fractură în mod tipic trece prin
• Fractura tip C: interesare a celor două
articulaţie la nivelul joncţiunii dintre fosa osului
articulaţii radio-carpiene şi radio-ulnare
scafoid şi fosa osului lunat. • Os triquetrum este al doilea os fracturat după

scafoid, urmat de os capitatum şi os lunatum.
• Mecanismul de producere: compresie axială
transmisă prin scafoid. • Mecanismul de producere: căderi cu mâna întinsă,
forţe compresive şi de iradiere a acestora.
• Examenul radiografic standard în cele două
incidente este suficient pentru diagnostic. • Radiografia convenţională în două incidenţe rezolvă
problema diagnosticului; radiografia în incidenţa
Pentru fracturi/luxaţii de tip fractură Galeazzi să
laterală este de elecţie pentru fracturile osului
reţinem:
triquetrum.
• Fractura Galeazzi este o fractură a radiusului
• Cazurile cu leziuni subtile/implicaţii medico-legale
distal, de obicei la nivelul diafizei, cu asociere de
necesită CT sau IRM.
subluxaţie sau luxaţie a articulaţiei radio-carpiene
distale. • Complicaţii: consolidare vicioasă, artroza, sindrom
de tunel carpian.
• Mecanismul de producere al leziunii: cădere cu
mâna întinsă, cu hiper-pronaţie a antebraţului. Fracturile/luxaţiile carpiene şi carpo-metacarpiene ne
obligă sa reţinem că:
• Radiografia standard în două incidenţe este
suficientă pentru diagnosticul pozitiv. • Luxaţiile carpiene sunt cel mai adesea asociate cu
leziune de os perilunat.
• Complicaţii: consolidare vicioasă si subluxaţie
reziduală a articulaţiei radio-ulnare distale. • Luxaţia trans-scafoidiană perilunată este cea mai
frecventă; scafoidul proximal menţine relaţia cu
În caz de luxaţii/subluxaţii ale articulaţiei radio-ulnare
osul lunat, iar scafoidul distal şi restul osului carpian
distale reţinem:
deplasat dorsal.
• Luxaţiile şi subluxaţiile articulaţiei radio-ulnare
• Luxaţia carpo-metacarpiană este cel mai adesea
distale pot fi dorsale (cele mai frecvente) sau volare.
asociată cu fractura carpului distal sau fractura
• Mecanismul de producere: bazei metacarpianului.
• Leziuni prin hiper-pronaţie dorsală. • Mecanismul de producere: cădere cu mâna întinsă.
• Radiografia convenţionala poate fi insuficient de • Radiografia convenţională în două incidenţe
convingătoare sau chiar subtilă; de aceea secţiunile tranşează diagnosticul.
CT axiale şi IRM cu articulaţia radio-carpiană
• Explorarea CT este indicată în cazuri dificile,
în pronaţie, neutră şi în supinaţie sunt cele mai
cum ar fi fracturile osteo-condrale, planingul de
indicate pentru stabilirea diagnosticului.
tratament, evaluarea după reducere, etc.
Referitor la instabilitatea carpiană trebuie reţinut:
• Complicaţii: artroze, osteonecroze aseptice,
• Instabilitatea carpiană poate fi constată după fracturi instabilitate.
şi leziuni ligamentare sau în asociere cu artropatiile
Pentru fracturile/luxaţiile metacarpiene trebuie reţinut:
inflamatorii.
• Fracturile metacarpiene sunt frecvente;
• Instabilitatea segmentului dorsal intercalat este cel
metacarpianul IV si V sunt cel mai des întâlnite.
mai des întilnită; unghiul scafo-lunat pe radiografia
în incidenţă laterală este crescut mai mult de 45 • Fracturile policelui se descriu după topografie, în
grade, iar osul lunat priveşte dorsal. ordine descrescătoare de apariţie, fracturile care
apar pot fi:
• Instabilitatea segmentului volar intercalat este mai
puţin întilnită-unghiul scafo-lunat este mai mic de • Fracturi bazilare intra-articulare.
45 grade, iar osul lunat este flexat palmar cu rotaţia • Fracturi metafizare proximale.
palmară a osului capitat.
• Fracturi diafizare transversale sau spirale.
• Colapsul scafo-lunat avansat este secundar după • Fracturile gâtului primului metacarpian.
disociaţie scafo-lunată cronică sau după fractura
• Fracturile stabile ale metacarpianului II şi III:
de scafoid complicată prin lipsa de unire a
fragmentelor; la aceasta se asociază artropatia radio- • Considerate stabile datorită lipsei de mişcare
carpiana, scafo-trapezoidala şi trapezoidală. ale articulaţiilor carpo-metacarpiene.
• Diagnosticul se poate stabili şi pe baza radiografiei • Fracturile gâtului sunt cele mai frecvente.
postero-anterioară şi latero-laterala; studiile în • Fracturile spiroide sunt cele mai rar intâlnite.
30 dinamică, explorarea prin CT şi RM sunt rar indicate
în stabilirea diagnosticului. • Fracturile stabile ale metacarpianului IV şi V:
În legătură cu alte fracturi/luxaţii carpiene se va reţine: • Considerate mobile datorită mobilităţii
articulaţiilor carpo-metacarpiene;
• Alte fracturi carpiene sunt mai puţin frecvente decât • Fracturile colului şi bazei metacarpiene apar
fracturile de scafoid. mai frecvent;
• Fractura colului metacarpianului V este cea 4.2.2. TRAUMATISMELE CENTURII

mai frecventă. PELVIENE
• Mecanismul de producere: traumatism direct cu
încărcare axială 4.2.2.1. Traumatismele pelvisului
• Radiografia de rutină în general asigură
diagnosticul; 4.2.2.1.1. Consideraţii preliminare
• Explorarea CT poate fi indicată pentru o evaluare Leziunile oaselor şi ligamentelor inelului pelvian apar
mai completă a fracturilor articulare de obicei în urma unor traumatisme severe, cel mai
• Complicaţiile ce pot apărea sunt: scurtarea, frecvent după accidente de circulaţie (autovehicule,
răsucirea prin rotaţie, funcţie deficitară, consolidare biciclete, motociclete) urmate apoi de accidentele de
vicioasă, artroza. muncă, accidentele sportive, tentativele de suicid şi
alte cauze.
În caz de fracturi/luxaţii falagiene se va reţine că:
Dacă leziunile sunt secundare unor traumatisme
• Fracturile falangiene sunt cele mai frecvente la severe, acestora li se asociază lezarea ţesuturilor moi,
nivelul mâinii, iar fractura falangelor proximale este hemoragii interne grave, lezarea tractului urinar şi a
cea mai des întâlnită. altor viscere.
• Luxaţiile falangiene şi meta-carpo-falangiene sunt Pentru a putea aprecia corect mecanismul funcţional de
uzual dorsale. producere al fracturilor pelvisului, este bine să reţinem
• Mecanismul de producere: lovitură directă, căderi, că pelvisul este compus din două arcuri: un arc anterior
traumatisme atletice. şi unul posterior, care îi asigură structura de rezistenţă.
• Examenul radiografic în incidenţa de faţă şi latero- Rolul principal al arcului posterior este acela de a
laterala este de obicei suficient; explorarea CT poate transmite greutatea corporală extremităţilor inferioare,
fi indicată după repunere pentru evaluare osteo- fiind format din porţiunea superioară a sacrului şi
condrală. stâlpii osoşi puternici ai ilionului, care pornesc de la
articulaţia sacroiliacă spre porţiunile cranială şi dorsală
• Complicaţiile sunt: scurtare, răsucire prin rotare, a acetabulului. Arcul posterior este cel mai important
artroza, scăderea funcţionalităţii articulare.[7,13] element al stabilităţii inelului pelvian.
Concluzionând, explorarea CT a sistemului osteo- Arcul anterior este alcătuit din oasele pubiene şi
muscular constituie una din cele mai importante din ramurile superioare ale acestora, acţionând ca o
metode radio-imagistice pentru evidenţierea patologiei structură care împiedică separarea stâlpilor laterali ai
extrem de variate: arcului posterior; cu toate acestea, arcul anterior este
• CT constituie o metodă rapidă şi foarte eficace în mai slab, iar posibilitatea apariţiei fracturilor la acest
evaluarea sistemului musculo-scheletal. nivel este mai mare.
• CT utilizează în general secţiuni cuprinse între 3 Ca stabilizatori adiţionali sunt considerate ligamentele
şi 5 mm grosime,însă în anumite cazuri secţiunile sacro-spinos, sacro-tuberos, ilio-lombar şi lombo-sacrat
foarte subţiri (cum ar fi cele de 1 şi 1,5 mm), lateral.[7]
oferă detalii din cele mai fine; dacă se pune
problema unor reconstrucţii multiplanare sau
4.2.2.1.2. Clasificarea fracturilor pelviene
tridimensionale, acestea se pot realiza în cele mai Există două tipuri importante de fracturi:
bune condiţii.
• fracturi stabile
• CT pune în evidenţă complexa anatomie şi
patologia aferentă la nivel de coloană, umăr, braţ, • fracturi instabile.
antebraţ, mână, pelvis, coapsă, gambă, gleznă, Aproximativ 2/3 din fracturile pelviene sunt fracturi
picior, etc. stabile.
• CT pre-contrast, urmată de administrarea de Sunt considerate ca stabile, fracturile care interesează
contrast iodat oferă detalii importante privind marginile pelvisului precum şi cele reprezentate de
intensificarea părţilor moi afectate. un singur traiect de fractură la nivelul inelului anterior
• CT este extrem de utilă în evaluarea patologiei pelvian, fără întreruperea continuităţii inelului dorsal.
musculo-scheletale, precum artropatii, neoplasme,
fracturi simple sau complexe.[7,11,13] 4.2.2.1.3. Fracturile stabile
Grupul fracturilor stabile este compus din: 30
• fracturile prin avulsie,
• fractura izolată de ilion,
• fractura transversală de sacru şi coccis,
• fractura unică la nivel de inel pelvian anterior

fără afectarea simfizei pubiene,
• fractura unui singur ram pubian,
• fractura ambelor ramuri pubiene.
Fig 30 – 7: Explorarea CT cu secţiuni în plan axial pune în evidenţă traiecte de fractură osoasă a hemibazinului osos
30 stâng, interes în osul ischiadic şi simfiza pubiană, bine vizibile în evaluarea prin fereastră densitometrică osoasă.
Dacă agentul traumatic a acţionat cu forţă mare, • Faţă de cele menţionate mai sus, cel mai mare
având ca urmare fracturi bilaterale ale arcului pelvian avantaj al CT este detectarea structurilor lezate ce
anterior, cu distrugerea simfizei pubiene, fracturile sunt ţin de inelul posterior.
considerate instabile.
• CT este metoda cea mai importantă de diagnostic
4.2.2.1.4. Fracturile instabile în cazul rupturilor articulaţiei sacro-iliace, precum
şi în stadializarea fracturilor de dom acetabular,
În grupul fracturilor instabile, în principal este afectat a fracturilor inelului posterior şi în detectarea de
inelul pelvian posterior. fragmente intraarticulare.[7,9,13]
Grupul cuprinde o serie de fracturi care sunt combinate 4.2.2.1.6. Tipuri de fracturi pelviene
cu leziuni de inel pelvian anterior, în acest grup fiind
incluse: În privinţa principalelor tipuri de fracturi pelviene,
studierea lor este bine să fie făcută pe baza topografiei,
• fracturi verticale şi oblice ale sacrului, cu sau
deosebindu-se:
fără interesarea articulaţiei sacro-iliace;
• fracturi marginale de pelvis,
• fracturi de ilion la nivelul stâlpilor de susţinere
ai greutăţii corporale • fracturi ale arcului anterior pelvian,
• fracturi cu interesarea coloanei posterioare • fracturi ale arcului posterior pelvian.
acetabulare.[7]
4.2.2.1.5. Aportul explorarii CT în evaluarea
fracturilor pelviene 4.2.2.1.7. Fracturile marginale de pelvis
Fracturi prin avulsie (smulgere) ale pelvisului
• CT este metoda de elecţie, cu cea mai mare
Sunt fracturile care apar în general la atleţi tineri, fiind
acurateţe, care pune în evidenţă cu claritate
legate de contracţia extrem de puternică şi bruscă a
fragmentele osoase deplasate şi relaţia lor cu
unor grupe musculare, având ca loc tipic
structurile pelviene adiacente.
• spina iliacă antero-superioară (m.sartorius),
• CT poate demonstra intruzia fragmentelor osoase
în ilion şi în mod indirect leziunile tractului urinar, • spina iliacă antero-inferioară (m.drept femural),
evidenţiind hematoamele din aria de proiecţie a • tuberozitatea ischiadică (mm.adductori).
simfizei, detectând extravazarea contrastului din
vezica urinară ruptă sau explodată. Fractura de aripă iliacă
• Ca semne indirecte de fractură sunt considerate la Cunoscută şi sub numele de fractură Duverney, apare
explorarea CT hematoamele situate pe muşchiul prin compresie directă, laterală; liniile de fractură
obturator intern şi piriform. interesează partea anterioară a aripii şi crestei iliace.
30
Fig 30-8: Explorarea CT cu secţiuni în plan axial pune în evidenţă traiecte de fractură osoasă a hemibazinului osos
drept, la nivel de creastă şi aripă iliacă; evaluarea prin fereastră densitometrică osoasă relevă clar traiectele de
fractură.
Fracturile sacrului şi coccigelui În cazurile în care se constată fracturi bilaterale de

arc pelvian anterior cu dislocare şi încălecare, cu
Beneficiază din plin de explorarea CT.
distrugerea simfizei pubiene, avem de a face cu fracturi
Sunt de obicei transverse şi caudale, spre articulaţiile instabile.[7,14]
sacro-iliace, la nivelul celui de al treilea sau al patrulea
segment sacro-iliac; ca incidenţă sunt extrem de rare. 4.2.2.1.9.Fracturile/rupturile arcului pelvian
Una din capcanele de diagnostic poate fi considerată
posterior
marea variabilitate a angulării coccisului în relaţie cu Sunt fracturile care prin traiectul lor interesează
sacrul, ţinând cont de faptul că o angulaţie de 90º este structurile de susţinere a greutăţii corporale, motiv
considerată o posibilă variantă anatomică normală. pentru care sunt considerate ca făcând parte din grupul
fracturilor instabile.
4.2.2.1.8. Fracturile/rupturile arcului pelvian
Interesează articulaţia sacro-iliacă, sacrul, osul iliac
anterior la nivelul stâlpilor de susţinere a greutăţii corporale,
Constituie un grup de fracturi uni şi bilaterale ale coloana posterioară acetabulară.
ramurilor pubiene şi ischiadice, cu fracturi de simfiză
pubiană. Fracturile osului sacru
CT pune bine în evidenţă deplasările în plan sagital şi Pot avea traiect transversal şi sagital. Fracturile
extensia fracturilor în regiunea acetabulară. transverse ale sacrului şi coccisului sunt considerate
Ca semne indirecte, hematoamele de părţi moi, fracturi marginale ale inelului pelvian posterior dacă au
leziunile uretrale şi ale vezicii urinare sunt bine topografia inferior de articulaţia sacro-iliacă.
evidenţiate CT. Fracturile sagitale interesează aripile şi găurile sacrate.
Fracturile de ram ischidic şi pubian superior pot
Fracturile cominutive de sacru sunt foarte bine evaluate
prezenta extensie în acetabulul ipsilateral.
CT, precizând topografia fragmentelor osoase dislocate.
30
30
Fig 30-9: Explorarea CT pelviană în regim de urgenţă în decubit ventral evidenţiază o fractură deschisă de sacru cu
cominuţie multiplă, evidenţiată în fereastră densitometrică osoasă, constatându-se şi bule de gaz (suprainfecţie) -
aspect CT de fractură cominutivă deschisă de sacru suprainfectată.
Fracturile/rupturile articulaţiei sacro-iliace • stabilitate pentru că intră tot în categoria

leziunilor stabile, atâta timp cât ligamentul
Sunt produse prin trei mecanisme care acţionează
sacro-iliac posterior nu este afectat.
independent sau combinat, prin compresie anterioară,
laterală şi verticală. Consecinţa directă este Clasa 3 implică:
reprezentată de ruptura ligamentelor anterioare sacro-
• lărgirea pe toată lungimea a articulaţiei sacro-
iliace, sacro-tuberale, sacro-spinale şi sacro-iliace
iliace, indicând ruptura ligamentelor sacro-
posterioare.
iliace anterioare şi posterioare,
CT este metoda de elecţie pentru evidenţierea acestor
• instabilitate,
tipuri de fracturi, care se clasifică din punct de vedere
al explorării CT în patru clase (Heller, Jend-1986), după • avulsia osoasă posterioară a articulaţiei sacro-
cum urmează [7]: iliace, mai rar întâlnită, care serveşte ca loc
de inserţie pentru ligamentele sacro-iliace
Clasa 1 cuprinde:
dorsale.
• alterări pe termen scurt sau persistente ale
Clasa 4 este caracterizată prin:
presiunii intraarticulare, prin acumulare
intraarticulară de gaz, fenomen cunoscut sub • dislocarea osului sacru, datorită rupturii
numele de “vacuum phenomenon”. complete, bilaterale a ambelor ligamente
sacro-iliace, anterior şi posterior,
• lipsa asocierii de rupturi de ligament sacro-
iliac. • concomitenţa dislocării osului sacru spre
anterior sau posterior.
• leziuni care alcătuiesc o categorie care se
evidenţiază numai la explorarea CT şi este • frecvenţa adaugării de leziuni neurologice.
considerată stabilă.
4.2.2.1.10. Fracturile de acetabulum
Clasa 2 caracterizată prin:
Mecanismul lor de producere implică acţiunea
• spaţiul sacro-iliac lărgit spre marginea agentului traumatic direct la nivelul trohanterului mare
anterioară, spre posterior având dimensiuni sau prin mecanism indirect transmis la acest nivel, de
normale (2,5-4 mm), la locul impactului, cu direcţionarea capului femural
• lărgire care indică ruptură a ligamentului spre acetabul (leziune prin năruire/spulberare sau
sacro-iliac anterior, “dashboard injury”).
30
Fig 30-10: Explorarea CT simplă a bazinului, cu secţiuni în plan axial şi fereastra densitometrică osoasă pune
în evidenţă traiecte de fractură la nivel de articulaţie coxo-femurală, interesând versantul acetabular posterior,
concomitent cu luxaţia posterioară a capului femural drept.
30
Poziţia pe care o are capul femural, în relaţie cu • ca o fractură ce poate fi localizată topografic
acetabulul în momentul impactului determină tipul de în zona de susţinere a greutăţii corporale
fractură acetabulară. (superior) sau dedesubtul acestei zone
(localizare inferioară),
Ele pot fi asociate cu dislocarea posterioară a
articulaţiei, pentru că în 75% din cazurile de fractură • ca o fractură la care explorarea CT ar pune
acetabulară există dislocare sau subluxaţie de cap în evidenţă liniile de fractură orientate pur
femural. transversal, care nu sunt întotdeauna, spre
deosebire de cele cu orientare oblică, care
În concordanţă cu cea mai acceptată clasificare
sunt în general corect diagnosticate.[7]
propusă de Judet şi Letournel (1964) se pot descrie
patru tipuri diferite de fractură acetabulară. Toate pot În unele cazuri fracturile acetabulare transversale pot
apărea în combinaţii variate. Clasificarea este orientată fi acompaniate de o linie de fractură, care se poate
în funcţie de gradul de interesare a stâlpilor importanţi extinde caudal dinspre fosa acetabulară, dând naştere
din punct de vedere biomecanic. la o fractură în formă de „T” a acetabulului.
Cu ajutorul explorării CT, structurile cele mai Fractura acetabulară în „T” se poate evalua cel mai
importante ale acestei clasificări pot fi puse în evidenţă bine cu ajutorul CT, unde linia de fractură se poate
clar: vedea pe o suprafaţă dreptunghiulară.
Tipul I cuprinde: Se pot evidenţia concomitent fracturi ale marginii
acetabulare posterioare, mai rar ale marginii
• fracturi ale marginii acetabulare anterioare,
acetabulare anterioare superioare.
superioare şi posterioare.
Interesarea domului, considerat ca o a treia coloană,
• fracturi ale marginii posterioare acetabulare
poate pune probleme terapeutice considerabile, mai
care sunt cele mai frecvente şi sunt de obicei
ales dacă sunt cominutive şi coincid cu fracturile
asociate cu dislocarea posterioară tranzitorie
ambelor coloane, anterioară şi posterioară.
sau permanentă a capului femural,
• incidenţă care ajunge la 30% din fracturile 4.2.2.1.11.Complicaţiile fracturilor pelviene
acetabulare.
Cu o incidenţă de 10%, majoritatea deceselor după
• fracturi la care în general mărimea fracturile de pelvis survin datorită hemoragiei interne
fragmentului acetabular, creşte odată cu masive.
cresterea gradului de abducţie al femurului în
momentul accidentului. Pierderea de sânge asociată cu fractura pelviană poate
atinge până la 4 litri de sânge, fiind asociată rupturii
IMPORTANT DE REŢINUT: CT pune în evidenţă de arc posterior.
linia de fractură, care se întinde de la articulaţia
şoldului, spre faţa internă a pelvisului. N.B.: este foarte important de reţinut un aspect
care este în general mereu neglijat şi care pune în
Tipul II include: pericol viaţa bolnavului: poziţionarea bolnavului
• fracturile coloanei posterioare (ilio- pentru diferite incidenţe în vederea radiografierii:
ischiadice), care încep deasupra acetabului
în regiunea crestei ischiadică, extinsă spre • manevrele de poziţionare sunt interzise
partea posterioară a acetabulului şi crestei deoarece agravează hemoragia;
acetabulare, incluzând ramura pubiană • explorarea CT are indicaţie de urgenţă majoră.
inferioară. Leziunile tractului urinar sunt în general asociate cu
• linia de fractură care la explorarea CT este fracturile inelului pelvian posterior. Cel mai frecvent
vizibilă de la articulaţia şoldului spre medial, leziunea este localizată la nivelul porţiunii uretrei
prin coloana posterioară. membranoase, care este foarte susceptibilă la acţiunea
Tipul III constă din: unor factori mecanici de forfecare, când se produce
• fracturi care interesează coloana anterioară transsecţiunea sau dilacerarea acesteia.[7,9]
acetabulară (ilio-pubiană), Leziunile vezicii urinare sunt cauzate de fragmentele
• linia de fractură care începe de la spina osoase care au marginile ascuţite şi produc perforaţia
iliacă antero-inferioară, apoi se extinde prin acesteia, urmată de extravazarea urinei (contrastului) în
acetabulul antero-superior şi se termină la micul bazin.
gaura obturatorie,
• explorarea CT care evidenţiază extensia Lezarea vezicii urinare se mai poate produce prin
fracturii de la articulaţia şoldului anterior mecanism indirect, prin creşterea bruscă a presiunii
30 spre faţa internă a pelvisului, separând arcul intraabdominale, urmată de explozia acesteia, cu
extravazarea de contrast, datorită rupturilor intra sau
anterior.
extraperitoneale.
Tipul IV este descrisă:
• ca o fractură acetabulară transversală care În 20% din cazuri, se pot decela leziuni multiple post-
încrucişează fosa acetabulară şi implică atât traumatice hepatice, splenice, renale, diafragmatice
arcul anterior cât şi posterior, (ruptură).
Intestinul poate fi sechestrat în focarul de fractură sau Strategia examinării radiografice şi computer
poate fi perforat de fragmentele osoase. tomografice trebuie bine concepută:
Una din complicaţiile cele mai redutabile este • Pelvis
osteoartrita post-traumatică, datorită incongruenţelor
• Incidenţa antero-posterioara (AP) care să
suprafeţelor articulare.
includă elementele de la creastele iliace până
De asemenea au fost raportate ca şi complicaţii unele la trohanterele mici.
deficite neurologice, în general legate de fracturi ale
• Incidenţă AP pentru traumatisme utilizând
sacrului şi leziuni ale plexului nervos lombo-sacrat.
inelul pelvian intern, cu tubul înclinat la 45
4.2.2.1.12. Particularităţi ale traumatismelor grade caudal şi inelul extern cu tub înclinat la
pelviene la copii şi adolescenţi 45 grade cranial.
• Articulaţiile coxo-femurale:
Comparativ cu oasele mai osteoporotice ale individului,
la copii oasele necesită energii crescute pentru a cauza • Incidenţă AP pe picior oblic sau lateral pentru
fracturi, singurele excepţii fiind zonele cartilajelor de screening.
creştere. • Pentru traumatisme acetabulare incidenţa AP,
Între pelvisul adultului şi cel al copilului există câteva 45 grade anterior şi posterior oblic a părţii
diferenţe în privinţa traumatismelor pelviene şi a tipului interesate.
acestora. • Femur
Pelvisul copilului este mai elastic datorită texturii • Incidenţe AP şi laterale sunt necesare ca să
osoase, la fel ca şi articulaţiile, deci implicit pot absorbi includă articulaţia coxo-femurala şi articulatia
energii mai mari. genunchiului.
Datorită cartilajului mai slab în anumite condiţii, apar Explorarea computer-tomografica (CT) (examinarea va
fracturi prin avulsie şi fracturi ale cartilajului triradiat cuprinde atât fereastra de os cât şi fereastra de părţi
(în Y). moi):
Fracturile cartilaginoase determină opriri în creştere sau • Pelvis:
creştere inegală; în cazul fracturilor cartilajului triradiat
pot apărea punţi osoase, care pot duce la insuficienţă • Secţiuni axiale de 5 mm sau 1 cm de la
acetabulară. crestele iliace până inferior de trohanterele
mici, în caz de screening.
N.B.: O confuzie regretabilă este aceea când • Articulaţiile coxo-femurale:
centrii de osificare primară şi secundară ai
pelvisului copilului sunt catalogaţi drept traiecte • Secţiuni axiale cu grosime de 1 mm la intervale
de fractură, iar zona de transparenţă radiologică de 0,5 mm pentru reconstrucţii în planurile
corespunzătoare joncţiunii cartilajului triradiat coronal, sagital, sau pentru reconstrucţii
poate fi şi ea etichetată ca traiect de fractură. tridimensionale, în funcţie de indicaţii (ex.:
reconstrucţiile în plan sagital sunt necesare
Este foarte important de reţinut: clasificării fracturilor acetabulare).
• Centrii de osificare secundari sunt la nivelul crestei
iliace, apofizei ischiadice, spinei iliace anterioare- În caz de fracturi pelviene minore trebuie reţinut:
inferioare, tuberculului pubian, unghiului pubian, • Mecanismul de producere: cădere sau traumatism
spinei ischadice şi aripilor laterale ale sacrului. minor.
• Este important de cunoscut momentul apariţiei, • Mai frecvente la persoanele în vârstă.
a numărului lor şi a fuziunii acestora cu oasele
adiacente lor, pentru a nu fi confundaţi cu traiecte • Apar fracturi osoase individuale sau o singură
de fractură sau fragmente osoase. ruptura a inelului pelvian.
Un ultim aspect deloc neglijabil este cel al sindromului • Fracturile minore reprezintă 25% din totalul
copilului agresat (maltratat) care poate include fracturilor pelviene.
fracturi ale pelvisului şi care trebuie suspicionate, dacă • Cele mai frecvente fracturi pelviene minore:
anamneza nu este suficient de concludentă pentru a
susţine un traumatism prin agresiune, mai ales atunci • Fracturile prin avulsie (smulgere).
când se constată multiple fracturi şi hematoame în • Fracturile de ischion.
diverse stadii de evoluţie.
• Fracturile de ram pubian.
• Fracturile transversale de sacru (până la 70%
30
din cazuri sunt omise la examenul radiografic
de rutina).
• Complicaţii: rareori apar complicaţii semnificative
în comparaţie cu fracturile complexe.
Pentru fracturile acetabulare simple să reţinem: 4.2.2.2.1. Metodele de explorare

• Mecanismul de producere: traumatizarea
membrului inferior cu direcţionarea forţei către Metodele de investigaţie utilizate în diagnosticul pozitiv
capul femural. şi diferenţial la acest nivel sunt:
• Fracturile se produc în porţiunea posterioară • examenul radiografic convenţional, ca metodă de

acetabulară în cazul în care şoldul este flexat; se primă intenţie pentru evaluarea primară a leziunilor.
poate produce şi o dislocare posterioară. • explorarea computer tomografică, care este
• Fracturile transverse sau anterioare se produc în superioară celorlalte metode radio-imagistice,
cazul acţiunii forţei dinspre lateral spre marele deoarece pune în evidenţă extensia fracturilor
trohanter. capului femural, precum şi prezenţa fragmentelor
intra-articulare, oferind în unele cazuri posibilitatea
• Incienta AP şi Judet pot stabili diagnosticul unor reconstrucţii multiplanare şi 3D, evidenţiind
• Explorarea CT cu reconstrucţii în plan coronal cu claritate relaţia fracturii şi a fragmentelor osoase
şi sagital este importantă pentru evaluarea şi cu structurile de vecinătate.
caracterizarea fracturilor minore şi a implicării N.B.: aplicarea CT în diagnosticul traumatismelor
spaţiului articular. acute a capului femural şi a regiunii trohanteriene
• Complicaţiile sunt minore, odată cu trecerea anilor este limitată, producând o iradiere a bolnavului
putând apărea artrita.[7] care nu este de neglijat!
În cazul fracturilor / dislocarilor de şold să nu uităm că: Explorarea radiografică va evidenţia şi va defini poziţia
capului femural în relaţie cu acetabulul. În acest
• Dislocarea şoldului reprezintă 5% din totalul sens dislocarea posterioară a fracturii este cel mai
dislocărilor sistemului scheletal. frecvent întâlnită, realizând un procent de 85% din
• Mecanismul de producere: traumatisme datorate toate dislocările, restul de 15% cuprinzând dislocarea
vitezei mari, în mod obişnuit la adulţii tineri. anterioară şi extrem de rar dislocarea bilaterală.
• Dislocările posterioare sunt de 10 ori mai Dislocarea posterioară beneficiază de aportul
frecvente decât cele anterioare şi sunt datorate radiografiei convenţionale, pentru o primă evaluare,
unor forţe compresive ce acţionează asupra în timp ce explorarea CT este metodă de elecţie pentru
plantei sau genunchiului în timp ce şoldul este evidenţierea fragmentelor de os intra-articular.
flexat. Sunt frecvente fracturile acetabulare Dislocarea anterioară se poate produce supero-anterior
posterioare. (în direcţie pubiană), sau infero-anterior (către gaura
• Dislocările anterioare se produc datorită unei obturatorie), în ambele situaţii examenul radiografic
abducţii forţate şi a unei rotaţii externe. Sunt fiind de primă intenţie.
frecvente fracturile capului femural şi fracturile Dislocarea centrală se produce când este forţată
acetabulare anterioare. protruzia capului femural prin acetabul, sau când se
• Până la 75% din cazuri sunt politraumatizaţi. produce cominuţie acetabulară cu deplasarea capului
femural în pelvis.[7,13]
• Dislocările aproape complete sunt evidente în
incidenţele antero-posterioare ale pelvisului sau ale 4.2.2.2.2. Fracturile capului femural
soldului implicat.
• Examinarea CT este necesară pentru evaluarea Fractura izolata a capului femural este foarte rară,
completă a spaţiului articular şi a eventualelor deoarece acesta este bine protejat de acetabul.
fracturi asociate, mai ales după reducerea acestora. Fracturile de cap femural se pot clasifica în 4 tipuri,
conform clasificarii lui Pipkin:
• tipul I: fractură a capului femural sub fovea capitis
4.2.2.2.Traumatismele femurului proximal femoris, cu fragment osos ramas in cavitatea
acetabulară;
• tipul II: fractură a capului femural situată deasupra
Traumatismele femurului proximal se referă cu foveei capului femural - este tipul cel mai des
precădere la capul şi colul femurului proximal. întâlnit;
O clasificare generală a fracturilor la acest nivel
• tipul III: combinaţie a tipului I şi II, asociată cu
deosebeşte următoarele tipuri de fracturi:
fractura colului femural;
30 • fracturi intracapsulare (în capsula articulara),
• fracturi intertrohanteriene (între micul şi
• tipul IV: combinaţie a tipului I şi II, asociată cu
fractură acetabulară în regiunea posterioara.
marele trohanter),
4.2.2.2.3. Fracturile colului femural
• fracturi subtrohanteriene (la 5 cm sub micul
trohanter). Fracturile colului femural apar în urma unui traumatism
major, fiind de 3-6 ori mai numeroase la barbaţi
comparativ cu femeile, care nici ele nu sunt scutite femural cu rupere corticală laterală şi poziţie în
din cauza osteoporozei, fracturile putându-se produce valgus a capului femural;
spontan, chiar după traumatisme de mai mică
• tipul 2: fractura subcapitala completă, dar fără
intensitate. La sportivi pot apărea ca urmare a unui
rotaţie/deplasare de cap femural;
stress cumulativ.
• tipul 3: fractura completă cu deplasare parţială
Mai trebuie să menţionăm şi o categorie aparte,
de femur rotat extern şi cap femural în varus,
fracturile în os patologic, respectiv cele din tumorile
suprafeţele fracturate având contact parţial una cu
osoase primare, secundare, osteonecroze de diferite
cealaltă;
tipuri.
• tipul 4: fractura completă, separată, dar fără ca
Clasificarea fracturilor de col femural după Garden-
suprafeţele de fractură să aibă contact una cu
Pauwels distinge 4 tipuri:
cealaltă.
• tipul 1: fractura impact incompletă a colului
Fig 30-11: Explorarea CT nativă pune în evidenţă o fractură de col femural stâng inveterată, cu angulaţie minimă.
30
4.2.2.2.4. Fracturile regiunii trohanteriene • Detectarea fracturilor cu deplasare minimă poate

necesita scanare radio-nuclidică sau explorare prin
Sunt fracturi a căror incidenţă este egală la cele doua rezonanţă magnetică. Fracturile cu deplasare sunt
sexe, fiind subdivizate în: de obicei evidente la examinările radiografice de
rutină.
• fracturi intertrohanteriene,
• Complicaţii:
• fracturi subtrohanteriene,
• Mortalitate de 10-20% în primele 30 de zile de
• fracturi avulsive. la injurie şi intervenţie chirurgicală.
Fractura inter- trohanteriana • Mortalitate de aproximativ 30% în primul an.
• Fracturile cu deplasare sunt frecvent asociate
Este o fractură produsa între cele două trohantere, unde
cu necroze avasculare.
tipul de fractură poate fi :
În caz de fracturi trohanteriene se va reţine:
• simplă, între cele două trohantere;
• Trei tipuri de fracturi: prin avulsie, intertrohanteriană
• cominutivă, cu separare a micului şi marelui şi subtrohanteriană.
trohanter; • Fracturile intertrohanteriene:
• tripartrită; • Mai frecvente la vârstnici datorită căderilor
• cominutivă, cu separarea celor două repetate.
trohantere; • Extracapsulare; frecvent fracturi cominutive cu
detaşarea trohanterului.
Fractura subtrohanteriană
• Mortalitate semnificativă (18-30%) în primul
În această categorie sunt incluse numai fracturile care an.
se produc la 5 cm sub micul trohanter, apărute de • Fracturile subtrohanteriene:
obicei după traumatisme severe.
• Mai frecvente la adulţii tineri, rezultate prin
Fractura avulsivă a trohanterelor traumatisme datorate vitezei.
Poate apare ca rezultat al unui mecanism direct în • Reducerea fracturilor mai dificil de menţinut
cazul adulţilor. La copii precum şi la cei de vârstă decât în cazul fracturilor intertrohanteriene.
juvenilă pot fi un rezultat al unor contracţii musculare • Fracturile prin avulsie:
extrem de intense a muşchilor abductor şi rotator • Cauzate de o contracţie musculară bruscă.
extern al şoldului.[7,11]
• Frecvent apar la atleţi.
4.2.2.2.5. Algoritmul de diagnostic • Avulsia marelui trohanter apare de asemenea
Este simplu, deoarece examenul radiografic simplu şi la persoanele în vârstă.
este explorarea de primă intenţie, în care radiografia în • Diagnosticul poate fi stabilit în mod uzual prin
minimum două incidenţe este suficientă. examen radiografic de rutină.
Explorarea CT este indicată numai în cazurile în care În fracturile prin insuficienţa osoasă trebuie reţinut că:
este implicat capul femural şi acetabulul deoarece: • Fracturile prin insuficienţa se produc la acţiunea
• oferă date importante privind fractura capului unui stres normal pe un os cu o rezistenţă elastică
femural şi a acetabulului, precizând şi gradul de anormală.
intruzie al fragmentelor osoase în spaţiul articular;
• Fracturile prin insuficienţă se produc cel mai
• indică oportunitatea explorării prin rezonanţă frecvent la nivelul sacrului, ramului pubian,
magnetică, dacă apare drept complicaţie post- regiunile supra-acetabulare şi la nivelul colului
traumatică osteonecroza aseptică. femural.
Pentru fracturile colului femural trebuie reţinut că:
• Cel mai frecvent, fracturile prin insuficienţă se
• sunt mai frecvente la vârstnici şi la femei decât la produc la pacienţii în vârstă, osteopenici, sau la
bărbaţi. pacienţii ce urmează o terapie steroidiană.
• mecanismul de producere: traumatism minor sau
cădere. • Pacienţii se prezintă cu dureri de spate, şold sau
durere în arcadă.
• clasificarea Garden:
• Tipul I: fractură incompletă interesând cortexul • Datorită vârstei pacientului, diagnosticul diferenţial
lateral. trebuie să cuprindă şi boala metastatică.
• Caracteristici imagistice:
30 • Tipul II: fractură completă, dar fără deplasare
• Tipul III: deplasare parţială • Radiografic: scleroză osoasă sau condensare,
• Tipul IV: fractură cu deplasare completă. în mod tipic liniară.
• Unii autori preferă să le clasifice în fracturi fără • Scanurile radio-nuclidice arată o creştere a
deplasare (tipul I şi II) şi fracturi cu deplasare (tipul fixării trasorului în aria de fractură; fracturile
III şi IV). sacrului bilateral dau semnul Honda.[7]
• IRM: edem al măduvei osoase (hipersemnal în sagital. Secventele în ponderaţie T1 şi T2 sunt

ponderaţie T2, hiposemnal în ponderaţie T1), utilizate pentru evidenţierea revascularizării.
cu sau fară traiect de fractură.
• Administrarea intravenoasă de gadolinium este
• CT: se evidenţiaza în mod clar liniile de necesară pentru evidenţierea necrozei avasculare
fractură. discrete şi pentru evaluarea fluxului.
4.2.2.2.6. Osteonecroza aseptică sau • Gradul de afectare al articulaţiei este util pentru
avasculară stabilirea prognosticului. O afectare de mai puţin de
45% are un prognostic bun, iar o afectare de mai
• Detectarea precoce este importantă pentru mult de 45% are un prognostic rezervat, colapsul
optimizarea tratamentului şi menţinerea articular fiind frecvent.
funcţionalităţii articulaţiei. • Stadiile incipiente de necroză avasculară pot
• IRM este tehnica de ales, chiar dacă radiografiile fi tratate prin core decompression cu sau fără
şi scanurile radio-nuclidice sunt de asemenea grefare osoasă (stadiile I şi II); stadiile mai avansate
folositoare. de boala (stadiul III şi IV) necesită refaţetare,
implanturi bipolare sau artroplastie a întregii
• Rezonanţa magnetică evidenţiază implicarea articulaţii.[7,9]
articulară şi necesită imagini în plan coronal şi
Fig 30-12: Examenul CT al articulaţiilor coxo femurale în plan axial evidenţiază bilateral dar mai ales pe stânga
alterarea structurii osoase la nivelul capului femural stâng cu structura neomogenă datorită zonelor hipodense
alternând cu zone de hiperdensitate, structura de rezistenţă a capului femural fiind profund alterată. Aspect CT de
osteonecroză aseptică de cap femural.
Algoritmul de diagnostic în traumatismele genunchiului

este prezentat mai jos:
4.2.2.3. Traumatismele genunchiului
Pentru evidenţierea fracturilor, examenul radiografic
convenţional în minimum două incidenţe este metoda
de primă intenţie.
Explorarea CT, efectuată după o evaluare primară a
radiografiei convenţionale, va fi efectuată pentru:
• evaluarea platoului tibial cu sau fără cominuţie
• evaluarea articulaţiei patelo-femurale,
• evaluarea articulaţiei tibio-fibulare,
• evaluarea condililor femurali,
• efectuarea de reconstrucţii multiplanare
sagitale, coronale şi oblice. 30


Fig. 30.13 - Algoritmul de diagnostic în traumatismele genunchiului

Radiografii
Fractură Fractură? Fără fractură
Fractura se exdinde Pregătire Incidente oblice Fractura Afectare

la suprafaţa preoperatorie Incidente speciale ocultă? ligamentară?
articulară
Localizarea fracturii? Afectare IRM IRM

ligamentara?
Incidenţe
oblice / CT 3D CT IRM IRM CT scintigrafie control
radiografic
Incidenţe la 3-5 săpt
speciale /
CT
Fracturile femurului distal Fracturile tibiei proximale

Sunt bine evidenţiate de examenul radiografic Se produc de obicei prin accidente de circulaţie, sau în
conventional. urma căderilor cu răsucire a tibiei.
Examenul computer tomografic va fi utilizat în Examenul radiografic convenţional va fi şi aici de primă
evaluarea cazurilor cu fracturi complexe, cominutive, intenţie, urmat apoi de explorarea CT, care ne va pune
concomitent cu evidenţierea fragmentelor osoase. în evidenţă cu acurateţe traiectul de fractură pe baza
reconstrucţiilor multiplanare şi a reconstrucţiilor 3D.[7]
30
Fig 30-13: Explorarea CT ţintită pe regiunea anterioară a genunchiului stâng evidenţiază o fractură cominutivă de
platou tibial şi de extremitate proximală fibularaş aspect CT de fractură cominutivă de platou tibial.
4.2.2.4. Traumatismele gleznei • bi-maleolare: afectarea ambelor maleole;

Traumatismele gleznei se produc destul de frecvent • tri-maleolare: afectarea maleolei tibiale,
atunci când se calcă în gol, sau se păşeşte incorect fibulare şi a celei de a treia maleole (triunghiul
pe scări, etc, fiind întâlnite la toate vârstele, respectiv Volkmann);
copii, adolescenţi, adulţi, bătrâni şi sportivi. • fracturi complexe cominutive.
Scopul examinărilor radio-imagistce este acela de a Explorarea CT va fi indicată în toate cazurile de fracturi
dovedi existenţa sau absenţa leziunilor osoase, precum cominutive, putându-se preciza prin reconstrucţii
şi de a determina gradul de lezare ligamentară. multiplanare poziţia fragmentelor de fractură, în
vederea stabilirii strategiei terapeutice.[7,11]
Fracturile gleznei sunt descrise ca fiind:
• uni-maleolare: afectarea maleolei tibiale/
fibulare;
30
30
Fig 30-14: Examenul CT al regiunii maleolare interne comparativ bilateral pune în evidenţă un traiect de fractură la
nivelul maleolei tibiale evidenţiat în reconstrucţia 3d şi pe imaginile CT native.
30
Fig 30-15: Explorarea CT a articulaţiilor coxo-femurale bilateral pune în evidenţă o fractură cu cominuţie a articulaţiei
coxo-femurale drepte secundară unui accident rutier.
Explorarea prin rezonanţă magnetică va fi rezervată

cazurilor cu leziuni complexe ligamentare.[9]
Algoritmul de diagnostic in traumatismele gleznei:
Fig. 30.16 - Algoritmul de diagnostic în fracturile gleznei (după Heller şi Fink, [7] 2000, modificat)

Radiografie în incidente
Traumatism semnificativ
diferite
Fără fractură Cu fractură
Examinare clinică Radiografii aditionale

IRM
“de stress” la nevoie
Fără leziuni Cu leziuni

semnificative incertă semnificatice
ligamentare ligamentare
Comparaţie cu Ruptura sindesmotică

partea opusă suspectă?
artrografie
< 48 h după > 48 h după trauma pozitivă

trauma - negativă negativă
IRM
Fracturile / luxaţiile gleznei la copii ne obligă să • Pentru fracturile platoului de creştere mai frecvent,
reţinem următoarele: se utilizează clasificarea Salter-Harris:
• Caracterele fracturilor depind de vârsta pacientului • Tipul I: Separarea epifizei, fractura restrânsa
(de dezvoltarea platoului de creştere), de interrelaţia până la cartilajul de creştere (6%).
30 dintre ligamente şi epifize, şi de mecanismul de
producere.
• Tipul II: Fractura platoului de creştere cu
extindere la metafiza (75%)
• Fracturile metafizare şi diafizare sunt frecvent • Tipul III: Fractura platoului de creştere cu
fracturi incomplete. extindere la epifiza (8%)
• Fracturile porţiunilor distale ale tibiei şi fibulei • Tipul IV: Extinderea de la suprafaţa articulară a
implică în mod frecvent platoul de creştere. epifizei la platoul de creştere şi metafiză (10%).
• Tipul V: Compresia platoului de creştere (1%) Pentru fracturile talare (de corp, cap, procese) vom
reţine:
• Complicaţiile sunt mai semnificative la tipurile
III-V. • Fracturile talare de corp şi procese posterioare sau
laterale sunt neobişnuite la adult şi foarte rare la
Pentru fracturile particulare ale gleznei la copii
copii.
(fracturile triplanare) vom reţine:
• Cele mai frecvente fracturi sunt rezultatul căderilor
• Fracturile triplanare sunt rezultatul forţelor de rotaţie
de la înălţime şi al accidentelor rutiere prin
externă şi reprezintă aproximativ 6%.
compresie axială.
• Fractura constă din prezenţa a trei fragmente
• Fracturile de proces lateral talar (fracturile
osoase în loc de două, aşa cum apar la majoritatea
snowboarder-ului) sunt foarte uşor de omis la
fracturilor ce implică platoul de creştere.
examenul radiografic (aproximativ 40% din cazuri).
• Fragmentele fracturii includ:
• Explorarea CT este foarte importantă în detectarea şi
• epifiza tibială antero-laterală (Salter-Harris III); managementul fracturilor de corp si procese talare.
• fragmentul tibial epifizar restant cu ataşament • Complicaţiile sunt asemenea fracturilor de col talar:
metafizar (asemănător Salter-Harris II); consolidarea vicioasă şi necroza avasculară apar în
• metafiza tibială. 16% din cazuri.[7,9,11]
• Rata complicaţiilor este similară fracturilor Salter- Fracturile de dom talar necesită luarea în considerare
Harris tipul IV. a următoarelor aspecte:
• Exploarea CT este indicată pentru aprecierea corectă • Este cea mai frecventă fractură a talusului.
a afectării. • Fracturile de dom talar sunt dificil de detectat
În fracturile gleznei la adult vom avea în vedere: (omise în 50% din cazuri), iar prognosticul este mai
rezervat în comparaţie cu fracturile prin avulsie.
• Mecanismul de producere este rar pură inversie
(supinaţie) sau eversie (pronaţie). Frecvent se • Sunt mai frecvente la adulţi, doar 8% din cazuri
asociază forţe de abducţie, adducţie, rotaţie laterală sunt reprezentate de pacienţi sub 16 ani.
şi încărcare axială. • Leziunile acute sunt mai frecvent localizate lateral;
• Patternul fracturii în special localizarea şi aspectul 10% din cazuri prezintă leziuni ale regiunii laterale
fracturii fibulare şi deplasarea talară în sanţul gleznei şi mediale ale domului talar.
pot permite definirea mecanismului producerii • Explorarile CT şi IRM sunt importante pentru
leziunii şi interesarea ligamentară în mai mult de detectarea, localizarea şi aprecierea gradului de
90% din cazuri. lezare şi deplasare.
• Incidenţele AP, laterală şi oblică frecvent sunt • Cea mai frecventă complicaţie (în 50% din cazuri)
adecvate pentru stabilirea diagnosticului. este artrita.
• Incidenţa laterală este în mod particular necesară În luxaţiile talare şi subtalare vom reţine:
pentru definirea efuziunii articulare.
• Eversia şi inversia apar cel mai frecvent la nivelul
• Efuziunea articulară ridică problema unei afectări articulaţiei subtalare.
osteocondrale minime, care va necesita examinări
• Luxaţiile talare reprezintă doar 1% din totalul
suplimentare (CT şi IRM ).[7,9]
luxaţiilor.
În cazul fracturilor de gleznă la adult: fracturile de
• 15% din leziunile talare sunt rezultatul luxaţiilor.
plafon (pilon) avem în vedere:
• Luxaţiile subtalare:
• Fracturile de plafon nu se încadrează perfect în nici
o clasificare a fracturilor. • mediale (56%),
• Fracturile de plafon tibial reprezintă mai puţin de
• laterale (34%),
10% din totalul fracturilor membrului inferior.
• Fracturile sunt rezultatul încărcării axiale; 72% din • posterioare (6%),
cazuri sunt reprezentate de pacienţi cu vârsta de • anterioare (4%).
sub 50 de ani.
• Până la 20% din fracturi sunt fracturi deschise, ceea • Fracturile talare sau calcaneene asociate apar în
ce determină o creştere a incidenţei infecţiilor. 75% din cazurile de luxaţii laterale şi în 45% din
cazurile de luxaţii mediale. 30
• Explorările CT şi IRM pot fi necesare pentru
a evidenţia foarte clar gradul de extindere al • Luxaţia totală este foarte rară.
fracturii pentru o buna planificare a tratamentului • Incidenţa infecţiilor este foarte crescută, fiind uneori
chirurgical. necesară talectomia.
• Necroza avasculară este de asemenea foarte Fracturi/ luxaţii ale piciorului mijlociu:
frecventă.
• Piciorul mijlociu este format din os navicular,
• Explorarea CT post-reducţie, cu reconstrucţii os cuboid, oase cuneiforme şi articulaţia tarso-
în plan sagital şi coronal, este esenţială pentru metatarsiană.
aprecierea reducerii şi detectarea eventualelor
• Mecanismul de producere: acţiunea unor forţe
fracturi asociate.
mediale (30%), longitudinale (41%), laterale (17%),
sau plantare (4%), şi mecanism de strivire (5%).
4.2.2.5. Traumatismele piciorului • Fracturile tarsiene izolate sunt rare.
• Fracturile/ luxaţiile tarso-metatarsiene (leziuni
Un procent de 10% din toate fracturile sunt la nivelul Lisfranc, 1% din totalul fracturilor/luxaţiilor).
piciorului, în special cele osteo-condrale ale domului
talar, de obicei în asociere cu leziuni traumatice ale • Mecanismul de producere este flexia forţată plantară
gleznei. pe antepicior.
Cazurile cu aşa zisele leziuni subtile, ridică cele mai • Examenul CT cu reconstrucţii este esenţial pentru
mari probleme de diagnostic. definirea gradului de extindere al leziunii.
Metodele de investigaţie Fracturi/luxaţii ale antepiciorului şi metatarsianului V.
Metodele de investigaţie au ca punct de pornire • Fracturile bazei metatarsianului V sunt frecvente atât
examenul radiografic convenţional efectuat în 3 la adulţi cât şi la copii.
incidenţe, respectiv antero-posterior, latero-lateral şi • Fracturile sunt clasificate în fracturi proximale şi
oblic. fracturi distale.
Explorarea ultrasonografică urmează imediat celei • Fracturile proximale sunt împărţite în trei zone:
radiografice, furnizând date importante mai ales la
nivelul părţilor moi. • zona 1: fracturi prin avulsie
Explorarea CT se constituie ca una de bază pentru • zona 2: fractura lui Jone, cauzată de adducţia
traumatismele piciorului deoarece evidenţiază: antepiciorului;
• anatomia complexă şi morfo-patologia • zona 3: fracturile de stress, tipice atleţilor.
modificărilor produse de traumatism; • Fracturile distale („fractura dansatorului”) sunt
• aspectele particulare post-traumatice pentru rezultatul unei lovituri directe.
calcaneu şi talus; N.B.: În circumstanţe normale EXPLORAREA CT
• leziunile intra-articulare; NU ESTE INDICATĂ ÎN EVALUAREA LEZIUNILOR
IZOLATE METATARSIENE SAU/ŞI FALANGIENE!
• cominuţia;
• modificările de formă ale piciorului proximal,
fără a avea suprapuneri de structuri;
• deplasarea fragmentelor de fractură;
• anomaliile de ţesuturilor moi;
• are capabilitate de reconstrucţie multiplanară;
• este metoda de elecţie pentru leziunile tarsiene
şi pentru traumatismele articulaţiei subtalare,
deoarece poate decide între un tratament
conservativ sau/şi chirurgical;
• poate realiza aşa numita dezarticulare
electronică a calcaneului de talus şi cuboid
în ideea vizualizării faţetelor articulare în
reconstrucţii 3D, făra a avea suprapuneri
de structuri, demonstrând gradul extensiei
traumatismului.[7,9,11]
30

Fig. 30.17 - Algoritmul de diagnostic în traumatismele piciorului (după Heller şi Fink, [7] 2000, modificat)

Traumatism la

nivelul piciorului
Incidente AP şi
laterale
Fractura cominutivă Suspiciune de Suspiciune de Suspiciune de la

complexă la nivelul fractură la nivelul fractură la nivelul nivelul oaselor
talulsului sau talulsului Fără modificări calcaneului metatarsiene /
calcaneului patologice fractura de stress
CT Incidenţa oblică a STOP Incidenţa axială Incidente oblice

piciorului
CT IRM Bone Scan
4.2.2.6. Fracturile calcaneului • Complicaţiile includ:
Reprezentând un procent de 1-2% din toate fracturile, • Durere prelungită şi impotenţa funcţională.
fracturile calcaneului se produc prin căderi accidentale • Fracturi ale membrului inferior (20% - 46%)
de la înălţime, sau ca urmare a unor accidente de
circulaţie, când se produce o incărcare violentă şi • Leziuni ale ţesuturilor moi
brutală a calcaneului pe diametrul axial. • Leziuni neurovasculare.
În afara examenului radiografic convenţional în cele 3 Fracturile extra-articulare ale calcaneului.
incidenţe, explorarea CT constituie metoda de elecţie
• Fracturile extra-articulare reprezintă 25% din
pentru examinarea fracturilor intra-articulare, deoarece
fracturile calcaneului. Acestea includ toate fracturile
demonstrează cu claritate leziunile şi mai ales noul
în care nu este implicată faţeta posterioară.
raport anatomic creat în urma traumatismului.
• Mecanismul de producere: acţiunea unor forţe de
Fracturile intra-articulare ale calcaneului
răsucire, compresie sau avulsie.
• Calcaneul este osul cel mai frecvent fracturat la
• Examenul CT este frecvent necesar pentru
adult, reprezentând 60% din totalul fracturilor
detectarea leziunilor şi excluderea implicării intra-
membrului inferior şi doar 2% din totalul fracturilor
articulare.[7,11]
sistemului osos.
• Fracturile de calcaneu la copii reprezintă doar 5%
din totalul fracturilor de calcaneu.
• La copii cele mai frecvente fracturi sunt extra-
articulare (63%), în timp ce la adult cele mai
frecvente sunt intra-articulare (70-75%).
• La adult, fracturile sunt cel mai frecvent rezultatul
încărcării axiale rezultate din căderi de la înalţime
sau accidente rutiere: 10% sunt bilaterale, 10%
30
asociind şi fracturi vertebrale.
• Examenul CT, cu reconstrucţii în plan sagital şi
coronal, este necesar pentru clasificare, evidenţierea
afectării articulare şi a complexităţii fracturii.
4.3. Bolile infecţioase osoase
4.3.1. Osteomielita acută • Radiografia convenţională de rutină poate

arăta edemul părţilor moi, dar fără a evidenţia
Osteomielita acută este o infecţie ce afectează ţesutul modificările precoce;
osos,care se caracterizează printr-un episod de durere • Scanările radionuclidice: un rezultat pozitiv al
locală, cu reducere funcţională şi stare generală techneţiului-99 nu este specific, dar un rezultat
alterată; în unele cazuri durerea este atât de severă negativ exclude diagnosticul. Combinaţia cu
încât reclamă administrarea de analgetice opiacee. indiu-111 sau leucocitele marcate cu techneţiu
Febra şi starea septică sunt caracteristice, dar pot lipsi 99 şi scanările cu techneţiu-99 sunt mai
uneori. Edemul părţilor moi poate apare, însă absenţa specifice; explorarea PET poate fi de folos.
lor nu exclude diagnosticul. Poate afecta pacienţii de • Explorarea CT oferă detalii privind corticala
orice vârstă. osoasă, sechestrul şi porţiunile osoase
Structurile osoase (şi articulare) se pot contamina pe cloacale;
patru căi: • Explorarea prin rezonanţă magnetică în
• pe cale hematogenă, ponderaţie T1şi T2 este sensibilă pentru a
detecta modificările precoce; la acestea se
• extensie contiguă de la o sursă de infecţie, adaugă administrarea de contrast paramagnetic,
• implantare directă (puncţie, traumatism), extrem de importantă în practica zilnică.[9]
• infecţie post-operatorie.[6,11,13]
Semiologie CT 4.3.2.Osteomielita cronică/multifocală/
• în stadiul acut, se constată: recidivantă
• edemul părţilor moi, Simptomele variază de la durere la edemaţiere de părţi
• osteoporoză, moi, debilitate generală, scădere ponderală a unei
extremităţi, cu lipsa de acuze a extremităţii opuse.[6]
• resorbţia măduvei cu margini neprecizabile.
Infecţia cronică duce la anemie şi stare de caşexie;
• în perioada de stare: în cazuri rare se poate instala o disfuncţie renală
• strălucire corticală, secundară depozitelor amiloidice, sau dezvoltare a
metaplaziei scuamoase şi carcinom în sinusul cronic.
• reacţie periostală
Episoadele de răbufnire pot apare de-a lungul anilor,
• formarea de abces subperiostal, citându-se episod de reactivare chiar după 40 de ani.
• formarea de sechestru osos, Semiologie CT
• eroziune osoasă, • leziuni unice sau multiple metafizare care apar
• fractură în os patologic. predominant la nivel de tibie, femur, claviculă şi
fibulă,
• în stadiul cronic:
• leziunile osteolitice au dispoziţie excentrică,
• osteoscleroză în jurul zonelor osteolitice,
înconjurate de zone de osteoscleroză,
• periostoză,
• apoziţie periostală cu îngroşare osoasă grosolană
• posibilă formare de abces Brodie, variabilă.
• posibilă apariţie de sechestru cortical. DE REŢINUT:
DE REŢINUT: • osteomielita cronică este caracterizată de
• Diagnosticul precoce şi managementul sunt remisiuni şi exacerbări;
esenţiale pentru a evita complicaţiile. • poate să apară la orice vîrstă, dar cel mai des este
• Osteomielita de cauză hematogenă este mai prezentă la copii între 5 şi 10 ani;
frecventă la copii decât la adulţi şi interesează mai • cei afectaţi prezintă durere, edem şi zone
frecvent extremităţile inferioare. dureroase ale scheletului afectat;
30 • Localizarea de elecţie este metafizară, lângă diafiză. • metafiza femurală, tibia, şi 1/3/proximală a
• Extremitatea proximală diafizară are un rol de claviculei sunt cel mai des interesate;
protecţie a epifizelor între 1 şi 16 ani.
• Modalităţile imagistice în osteomielită implică
aplicări multimodale:
4.3.3. Abcesul Brodie • infecţia musculoscheletală aminteşte de infecţia

tuberculoasă, însă decursul adesea este blând;
• Reprezintă o infecţie osoasă localizată, de obicei diagnosticul poate fi întârziat cu până la 10 luni, de
cauzată de către stafilococul aureu; în peste 50% la apariţia simptomelor.
din cazuri nu este identificat agentul etiologic. Explorarea radio-imagistică necesită:
• Pacienţii adesea prezintă o simptomatologie săracă, • Explorarea radiologică convenţională:
nesistematizată;
• Implicarea osoasă este nespecifică.
• Cele mai multe abcese au localizare metafizară
(60%), cu margini bine delimitate cu osteoscleroză • Interesarea spinală şi articulară este similară cu
înconjurătoare; tot ce produce infecţia tuberculoasă.
• Dimensiunile sunt cuprinse între 4 mm şi 4 cm • Miozita poate fi întâlnită la pacienţi cu SIDA.
diametru, iar sechestrul osos este prezent în 20% • Infecţia teno-sinovitică la nivelul mâinii şi
din cazuri; încheieturii mâinii este frecventă.
• Abcesul Brodie se confundă adesea cu osteomul • Explorarea prin rezonanţă magnetică
osteoid;
• Este nespecifică, fiind similară tuberculozei;
• Tibia în 1/3 distală este sediul cel mai frecvent;
• Pot apare corpi în boabă de orez în colecţiile
• Rezonanţa magnetică şi CT sunt cele mai bune fluide de la nivelul părţilor moi.
metode de diagnostic.[6,9,11]
4.3.4.2. Infecţia fungică
4.3.4. Alte infecţii osoase
Infecţiile fungice sunt cel mai frecvente la pacienţi
4.3.4.1. Infecţia tuberculoasă debilitaţi, diabetici, cei sub terapie steroidică, precum
şi la pacienţii rezidenţi în regiuni geografice specifice.
Infecţia tipică
Cele mai frecvente infecţii fungice cuprind:
Infecţiile musculo-scheletale specifice pot proveni de
la clasica infecţie tuberculoasă, sau infecţia atipică (5 • Actinomycoza (Actinomyces israelii, Actinomyces
până la 10% interesează sistemul musculoscheletal); bovis):
Interesarea musculoscheletală poate apare la orice • Residuuri în cavitatea bucală.
vârstă, dar este rară în copilărie; infecţiile sunt mai • Interesarea osoasă a oaselor feţei.
frecvente la organismele debilitate, cca 50% având
interesare pulmonară. • Diseminare pe cale hematogenă.
Epifizele şi metafizele sunt cel mai afectate; la copii • Cryptococcoza (Cryptococcus neoformans):
leziunile osteolitice multiple pot mima infecţii fungice • Organisme prezente pe sol
sau neoplasme.[6]
• Infecţie prin contaminare directă a plăgilor
Explorarea radio-imagistică include: deschise (mai frecvent la picior).
• Explorarea radiologică convenţională: • Interesare osoasă scheletică în 5% - 10%,
• Interesarea osoasă poate fi cu dificultate rezultând leziuni distructive osoase şi drenare
diferenţiată de infecţiile piogenice de sinusuri.
• Infecţia articulară progresează mai lent decît • Blastomicoza (Blastomyces dermatitidis):

cea piogenică • Prevalentă în văile Ohio şi Mississippi.
• Eroziunile marginale sunt cele mai frecvente, • Infecţie via tegument sau inhalare.
iar spaţiul articular este prezervat pentru • Interesare scheletică în 50% cu infecţie
o lungă perioadă comparativ cu infecţiile pulmonară.
piogenice. • Modificări radiografice incluzând distrucţie
• Explorarea prin rezonanţă magnetică: osoasă şi drenaj sinusal.
• Intensitate de semnal joasă până la • Coccidioidomicoza (Coccidioides immitis):
intermediară pe imaginile ponderate T2 şi • Endemică în sud-vestul Statelor Unite.
• Intensitate de semnal scăzută în ponderaţie T1, • Infecţie prin inhalare.
sau intensitate de semnal periferic mai mare;
edemul şi abcesele apar în 80% din cazuri.
• Interesare osoasă în 10% până la 20%.
• Arii de proeminenţă osoasă (ligamete şi
30
Infecţia atipică tendoane) frecvent interesate
• infecţia atipică este transmisă prin sol, apă, lapte şi • Leziuni distructive osoase cu periostită agresivă
animale; frecventă
• Interesarea bilaterală a extremităţilor. [6]
• Histoplasmoza (Histoplasma capsulatum, • Echinococoza (E. granulosis, E. multilocularis, E.

Histoplasma duboisii): vogeli, E. oligarthus):
• Prezentă în sol. • Interesare hepatică în 65%, pulmonară în 15%,
musculoscheletală în 1% - 4%.
• Infecţie prin inhalare.
• Interesare osoasă la nivel de coloană în 35%,
• Mai frecventă la copii decât la adulţi.
pelvis în 21%, femurală în 10%, tibia în 10%,
• Distrucţie osoasă frecventă la nivel de schelet coaste în 6%.
axial.
• Leziuni chistice multiloculare care pot semăna
cu neoplasmele.[9,11,14]
4.4.Tumorile osoase
Consideraţii preliminare Explorarea CT are un rol limitat privind evaluarea
distrucţiei osoase, a stabilităţii osoase precum şi în
Tumorile primare osoase sunt mai puţin frecvente,
ghidajul terapiilor percutanate ablative. De asemenea
decât cele secundare. Diagnosticul pozitiv se bazează
explorarea CT reprezintă una din modalităţile de bază
pe cunoaşterea contextului clinic de evoluţie, la
în ghidajul percutanat pentru proceduri de examen
care se adaugă examenul radiografic convenţional şi
citologic, histologic, bacteriologic.
examinările imagistice adiţionale, respectiv rezonanţa
magnetică şi explorarea radionuclidică. Utilizarea ferestrelor densitometrice osoase are indicaţie
mandatorie, îndeosebi când există suspiciunea unui
Tumorile secundare osoase sunt mult mai frecvente
proces infecţios sau neoplazic.
decât cele primare, având dezvoltare pe scheletul axial
(craniu osos, coloană vertebrală, coaste, pelvis).
Principalele grupe de tumori osoase benigne şi maligne (după Wegener, [15] 1994, modificat)
TIPUL
Vârsta (ani) Tumori benigne Vârsta (ani) Tumori maligne
ŢESUTULUI
10-25 Condroblastom
10-25 Fibrom condromixoid 30-60 Condrosarcom (primar, secundar)
Cartilaj
10-30 Osteocondrom
10-40 Condrom 20-60 Condrosarcom mezenchimal
40-50 Osteom
Osos 10-30 Osteom osteoid 10-25 Osteosarcom
10-30 Osteoblastom 30-60 Osteosarcom parostal
(Lipom) 40-60 Mielom multiplu
5-20 Sarcom Ewing
Măduvă 30-60 Sarcom cu celule reticulare
(limfom malign histiocitic)
(Liposarcom)
20-50 Hemangiom Angiosarcom
Vase Tumoră glomică
Limfangiom
Ţesut fibros 20-30 Fibrom desmoplastic 20-60 Fibrosarcom
Neurilemom neurofibromatos
30 Ţesut nervos
Ganglioneurom
20-40 Tumora cu celule gigante 20-40 Tumoră cu celule gigante
Adamantinom
40-60 Chordom
4.4.1. TUMORILE OSOASE PRIMARE Dacă localizarea este la nivelul micilor oase ale mâinii,
diagnosticul pozitiv se poate pune cu ajutorul unei
Chiar dacă metodele de investigaţie s-au perfecţionat radiografii convenţionale osoase simple. .
extrem de mult, explorarea radiologică convenţională a
rămas una din metodele de bază în diagnosticul pozitiv Pentru alte localizări, explorarea CT pune în evidenţă o
şi diferenţial al leziunilor osoase de diferite categorii. leziune de aspect lobulat, cu densitate tisulară specifică
(40-90 UH), suflând corticala osoasă, cu calcificări
Explorarea CT este indicată în evaluarea matricei inelare de tip cartilaginos, caracteristice, dar prezente
osoase, a osificărilor, precum şi în detecţia în stadiu numai în 50% din cazuri.
incipient a eroziunilor osoase, sau a distrucţiilor osoase
grosiere. Explorarea CT poate pune în evidenţă:
Explorarea prin rezonanţă magnetică este metoda de • calcificări tip popcorn ale matricii osoase;
elecţie pentru definirea şi caracterizarea componentelor • componenta de ţesut moale poate ocupa în
de ţesut moale, precum şi a detectării invaziei cavităţii întregime canalul medular;
medulare.
• deşi leziunile prezintă strălucire la nivel de
Stadializarea tumorilor osoase se bazează pe tipul oase scurte, la nivelul oaselor lungi se constată
histologic, a gradingului evolutiv, evaluarea extensiei calcificări;
tumorale şi a diagnosticului metastazelor (plămân, os).
• calcificările de tip popcorn cu localizare la
Diferenţierea tumorilor este făcută şi pe baza localizării nivel intramedular au un contur abrupt;
intracompartimentale, respectiv extracompartimentale.
• condromul periostal de la nivelul humerusului
Tumorile intracompartimentale includ: proximal poate prezenta un edem dureros,
• leziuni de ţesut moale limitate la grăsimea poate eroda cortexul de o manieră neobişnuită
subcutanată; producând buttres a osului periostal nou
• leziuni para-osoase ce nu infiltrează nici format;
muşchii nici osul; • condroamele oaselor tubulare lungi au o
• leziuni intra-osoase care nu au penetrat osul; predilecţie mai crescută de transformare
• tumori de ţesuturi moi aflate în compartimentul malignă comparativ cu oasele tubulare scurte.
muscular care nu au străpuns fascia Condromatoza osoasă este caracterizată prin apariţia
înconjurătoare. de condroame multiple dispuse pe un hemicorp,
Tumorile extracompartimentale includ: cunoscută şi sub numele de boală Ollier. Boala are
• toate tumorile care au penetrat marginea o puternică preferinţă pentru o jumătate de corp, cu
predefinită anatomic, sau aflate în fenomene de umflare crescândă a osului la mâini,
compartimente diferite; antebraţ şi picioare. Este de reţinut riscul mare de
malignizare. În cazul asocierii encondromatozei osoase
• toate tumorile care infiltrează structurile cu hemangioame multiple de părţi moi, avem de a face
nervoase şi vasculare; cu sindromul Maffucci.[14]
• toate tumorile care au invadat articulaţiile.
Adiţional mai există unele arii anatomice care sunt 4.4.1.1.2. Osteocondroamele
primar extracompartimentale, deoarece nu au margini
Osteocondroamele au o structură osoasă modificată,
predefinite; acestea sunt glezna mijlocie şi posterioară,
pot apare în afara suprafeţei osoase, de obicei
mîna mijlocie, fosa poplitee, fosa femurală şi axila.
localizate pe oasele lungi, în imediata vecinătate a
[6,9,13,14]
articulaţiei genunchiului şi şoldului; apariţia durerii
4.4.1.1. Tumorile condrogene este un semn clinic în favoarea malignizări cu apariţia
condrosarcomului.
Tumorile osoase benigne (condromul, fibromul
condromixoidul, exostoza cartilaginoasă, Putem afirma că un osteocondrom s-a transformat
osteocondromul) sunt caracterizate de obicei de malign în condrosarcom când se observă o calcificare
distribuţia omogenă a sărurilor calcice în matricea neomogenă în zona cartilaginoasă afectată de
cartilaginoasă.[15] osteocondroame
4.4.1.1.1. Condroamele La nivelul porţiunii cartilaginoase pot apare focare de

osificare matricială.
Condroamele oaselor lungi pot fi diferenţiate de
infarctele osoase pe baza calcificării marginale sub În cazul adulţilor lărgirea porţiunii cartilaginoase
cu mai mult de 2 cm pe secţiunile CT, cu margini
formă de “hartă”, caracteristică infarctelor.
Apar la nivel de metafiză / diafiză pe oase lungi
neregulate, pun în discuţie posibila malignizare; cele 30
mai multe complicaţii apar în urma compresiei vaselor
tubulare, însă cel mai frecvent la nivel de falange şi nervilor de către procesul expansiv.
şi metacarpiene; vorbim astfel de encondroame
(localizate în centrul osului), respectiv de eccondroame În cazul prezenţei de osteocondroame multiple, vorbim
(localizate la nivel de periferie osoasă). de sindromul ereditar exostozant multiplu.[6,14,15]
4.4.1.1.3. Condrosarcoamele contrast se observă o intensificare accentuată.

Condrosarcoamele de malignitate mică se dezvoltă • Este o leziune osoasă benignă frecventă în decada
de obicei sub formă de lobulaţie excentrică. Ele sunt 3-4 de vârstă, caracterizată de o durere nocturnă,
caracterizate prin calcificări inelare sau sub formă de amendată de o aspirină.
arcuri de cerc, în interiorul ţesutului tumoral, cu valori • În cele mai multe cazuri se dezvoltă pe diafiza
de atenuare mai mari de 50 UH. Condrosarcoamele femurului şi tibiei, însă leziunea poate fi prezentă şi
de grad mic în mod tipic arată tipul de expansiune la nivel de mână sau gleznă.
excentrică a creşterii, cu matrice cu calcificări,
îngroşarea corticalei osoase endosteal. • În localizarea de la nivelul coloanei vertebrale (5%),
se manifestă sub forma unei scolioze dureroase,
Tumorile cu grad mare de malignitate se disting prin dacă tumora se află pe elementele posterioare ale
creştere concentrică, matrice calcificată unică, arii de concavităţii scoliozei.
necroză, distrucţie corticală şi masă de ţesut moale
extensivă. • Tratamentul de bază este cel chirurgical, iar
explorarea CT este utilizată pentru ghidajul terapiei
Condrosarcomul periostal are aceleaşi trăsături ablative, respectiv ablaţia prin radiofrecvenţă,
morfologice şi patologice la fel ca şi condrosarcomul fotocoagularea laser interstiţială, termocoagulare,
central, excepţia fiind localizarea la nivelul suprafeţei etc.
osoase; poate fi foarte uşor confundat cu sarcomul
periostal. Semiologie CT
Condrosarcoamele cu malignitate mare, conţin zone • diagnosticul CT reclamă efectuarea de secţiuni
de necroză cu valori de atenuare reduse (sub 50 UH), subţiri (1-3 mm) şi evaluare prin fereastră
precum şi o calcificare amorfă, greu vizibilă, într-o densitometrică osoasă;
formă concentrică. Semnele clare de malignitate sunt • aspectul de bază este cel de cuib osos (nidus), având
reprezentate de eroziunea şi distrugerea osului, aşa dimensiunile cuprinse între 0,5 – 1,5 cm, adesea,
cum se constată în condrosarcomul central. Se disting dar nu întotdeauna, cu reacţie de osteoscleroză
3 tipuri de condrosarcoame: reactivă omogenă.
• tipul convenţional, • administrarea de contrast i.v. este urmată de
• tipul juxtacortical, intensificare accentuată post-contrast, în special în
faza precoce.
• tipul mezenchimal.
• există 4 tipuri de ostem osteoid:
Condrosarcoamele apar cel mai des la nivel pelvian şi
femural (în ambele locaţii până la 40% din cazuri). • tipul cortical, cel mai frecvent, caracterizat prin
reacţie intensă de osteoscleroză în jurul nidusului;
Explorarea IRM cu contrast dinamic este de elecţie
pentru diferenţierea de alte afecţiuni similare.[9] • tipul medular, care prezintă calcificare densă la
nivelul cavităţii medulare, înconjurat de un halou
4.4.1.2. Tumorile osteogene hipervascularizat de ţesut osteoid;
• tipul subperiostal, la care nidusul este calcificat,
4.4.1.2.1. Osteomul osteoid existând concomitent o mică reacţie periostală, fără
scleroză reactivă;
• Apare pe imaginea CT sub formă de structuri osoase
clar delimitate, de densitate omogenă. Localizarea • tipul periarticular localizat aproape de articulaţie,
tipică a osteomului osteoid este între ţesutul osos cu mică reacţie de osteoscleroză.[9,15]
dens şi periost; după administrarea substanţei de
30
Fig. 30-18: Examinarea CT a coapsei stîngi pune în evidenţă un proces expansiv osos al 1/3 proximale a femurului
stîng, caracterizat de o accentuată reacţie de osteoscleroză, în centrul căreia se află o zonă de dimensiuni reduse,
hipodensă, sub formă de nidus, confirmat şi de reconstrucţiile în plan coronal şi sagital-aspect CT de osteom osteoid
femural stâng.
Diagnosticul diferenţial implică obligatoriu

osteomielita cu sechestru osos şi abcesul Brodie, unde
reacţia de osteoscleroză este heterogenă.[3]
30
Fig. 30-19: Examenul CT al articulaţiei carpiene cu secţiuni axiale şi reconstrucţii în plan coronal pune în evidenţă un
proces expansiv de tip ţesut osos, situat în treimea proximală a osului capitat, la nivelul marginii proximale, accentuat
hiperdens datorită reacţiei de osteoscleroză, adiacent formaţiunii realizându-se un cuib al procesului expansiv descris
mai sus- aspect CT de osteom osteoid carpian drept.
4.4.1.2.2. Osteosarcoamele Osteosarcoamele imature se observă deseori ca leziuni

foarte discrete corticale în zonele de predilecţie ale
Sunt clasificate în tumori osteolitice, osteosclerotice şi tumorii.
mixte. Explorarea CT ne poate releva multiple aspecte:
• tipul convenţional, • CT poate oferi examinarea minuţioasă a calcificărilor
• tipul juxtacortical, matricei, care ajută mult la diagnostic.
• tipul teleangiectatic. • Aspectul tumorii este heterogen, datorită prezenţei
Procesul expansiv este apanajul vârstei tinere, respectiv de leziuni osteolitice şi osteosclerotice.
decada 2 şi 3 de viaţă, dar nu trebuie să pierdem din
vedere faptul că tipurile tumorale cu grading mic pot fi • Reacţie periostală tipică în răsărit de soare, cu
întâlnite în decadele 4 şi 5 de viaţă. apariţia triunghiului morţii al lui Codman.
Localizarea cea mai comună este la nivel femural, • Osificările periostale ale matricei sunt un semn tipic
tibial şi humeral, cele mai multe osteosarcoame de osteosarcom.
întâlnindu-se în vecinătatea articulaţiei genunchiului. • Componentele de ţesut moale ale osteosarcoamelor
În localizarea juxtacorticală proliferarea tumorală are juxtacorticale (osteosarcom paraostal şi periostal)
loc în afara cortexului. pot fi bine vizualizate prin CT.[9,11,15]
30
Fig. 30-20: Explorarea CT a articulaţiei scapulo-humerale drepte pune în evidenţă un proces expansiv cu punct de
plecare scapular drept, cu invazia părţilor moi de vecinătate, parţial artefactat de centura scapulo-humerală, datorită
membrului toracic în poziţie antalgică, aflat în câmpul de scanare.
• Infiltraţia spaţiului medular (evidenţiată ca fiind dată • Este necesară şi evaluarea înaintea tratamentului a
de dislocarea cu ţesut moale a ţesutului grăsos), marginilor fasciilor, vaselor şi structurilor nervoase
extinderea, subţierea corticalei şi extensia în periost prin CT.
a tumorii poate fi bine evidenţiată prin CT.
• La pacienţii care se află sub chimioterapie, CT
• După administrarea substanţei de contrast, aceste este o metodă bună de examinare şi apreciere a
tumori de obicei bine vascularizate, se disting uşor reducţiei tumorale, în special pentru componenta
de ţesuturile moi înconjurătoare. de ţesut moale, a osificărilor tumorale şi pentru
delimitarea limitelor proceselor expansive.[6,9,15]
30
Fig. 30-21: Explorarea CT simplă, cu secţiuni în plan axial, a coapsei stângi în treimea medie pune în evidenţă un
proces expansiv osos de tip osteolitic care invadează şi produce edematierea părţilor moi adiacente zonei osteolitice -
aspect CT de osteosarcom osteolitic femur drept.
4.4.1.3. Tumorile fibroase 4.4.1.4.Tumori mielogene

4.4.1.3.1. Histiocitoamele fibroase maligne şi 4.4.1.4.1. Lipomul
fibrosarcoamele Lipomul este o tumoră benignă, frecvent descoperită
accidental, fără a avea o semnificaţie patologică.
Sunt leziuni osoase imprecis delimitate, care pot
prezenta o expansiune intraosoasă considerabilă, la Este o tumoră benignă caracterizată printr-un chenar de
fel ca şi penetrarea corticalei osoase, când infiltrează osteoscleroză în jur, acompaniată de suflarea osului.
ţesuturile înconjurătoare. Explorarea CT evidenţiază:
După administrarea substanţei de contrast are • Proces expansiv bine circumscris, omogen,
loc o creştere infiltrativă a tumorii care deseori unicompartimental;
face imposibilă delimitarea acesteia de ţesuturile
înconjurătoare. • Deoarece valorile de atenuare sunt de tip ţesut
30 Calcificările regresive pot apărea, dar acestea nu pot fi
grăsos, lipoamele pot fi bine evidenţiate pe
imaginile CT.
diferenţiate de ţesutul cartilaginos pe imaginea CT. În
comparaţie cu condrosarcoamele osteogenice, reacţiile • Deseori zonă centrală de calcificare.
periostale sunt prezente sub forma lamelară, spiculată, • Lipomul infiltrativ se dezvoltă între fibrele
etc.[6,9,15] musculare, având valori de radiodensitate
modificate.[9]
30
Fig. 30-22: Examinarea CT nativă cu secţiuni axiale şi reconstrucţii în plan sagital şi coronal pune în evidenţă un
voluminos proces expansiv, cu structură omogenă, bine delimitat, având dimensiunile de cca 24/13 cm, cu valori
densitometrice de tip ţesut grăsos, localizat pe faţa anterioară a coapsei stângi - aspect CT de lipom al regiunii
anterioare a coapsei stângi.
30
4.4.1.4.2. Liposarcomul Componentele de ţesut moale extraosoase, care

apar după fracturile patologice, sunt de obicei mai
Reprezintă varianta malignă a lipomului, fiind a pronunţate decât cele care formează calusul normal.
doua tumoră ca frecvenţă care se dezvoltă la nivelul
extremităţilor superioare şi inferioare. 4.4.1.4.6. Plasmocitomul multiplu
Suspiciunea de liposarcom poate fi susţinută dacă
procesul expansiv conţine componente de ţesut Poate fi identificat de obicei prin aspectul radiologic de
moale, cu valori de densitate adecvate, localizate osteoporoză generalizată, care formează multiple zone
în profunzimea ţesutului moale, având peste 5 cm în de osteoliză sau, mai rar, sub formă de osteoscleroză
diametru. difuză pe alocuri.
Infiltrarea în ţesuturile moi de vecinătate, constituie un CT este o metodă mult mai precisă şi sensibilă
argument în favoarea malignizării. pentru detectarea osteolizei. Când imaginea invaziei
este omogenă, CT este deseori mai sensibilă decât
4.4.1.4.3. Sarcomul EWING detectarea scheletală cu radioizotopi.
Prezintă diferite grade de distrucţie osoasă (grad 2 În interiorul canalului medular, umplut cu grăsime,
şi 3 Lodwick) pe secţiunile native. Este un tip de focarele de plasmocitoame pot fi evidenţiate sub forma
sarcom care deseori produce leziuni litice, care conţin unor zone de ţesut moale, chiar şi când distrucţia
elemente osteosclerotice în diferite grade. osoasă este minimă. Evidenţierea componentelor
tumorale extraosoase constituie un alt beneficiu adus
Explorarea CT ne arată: de CT în diagnosticul plasmocitomului multiplu.
• În stadiile iniţiale, o tumoră paraostală extensivă,
care se vizualizează mult mai bine după 4.4.1.4.7. Hemangiomul corpului vertebral
administrarea substanţei de contrast în bolus.
Apare pe imaginile CT sub formă de focare osteolitice
• Distrucţie osoasă cu aspect mâncat de molii, cu bine delimitate, înconjurate de un halou osteosclerotic.
reacţie periostală malignă agresivă, concomitent cu Este cea de a doua tumoră benignă de corp vertebral ca
invazia părţilor moi de vecinătate. frecvenţă, fiind de obicei un incidentalom, prezentând
• Infiltraţia medulară este deseori extinsă şi poate fi o intensificare a trabeculaţiei osului spongios.
demonstrată CT prin prezenţa unei mase de ţesut
moale în interiorul canalului medular. Incidenţa creşte cu vârsta, iar sediul cel mai uzual este
coloana vertebrală, în special cea dorsală, urmată de
• Deseori este greu de diferenţiat de osteomielite. craniul osos;
Este important de reţinut că radiografia convenţională
şi explorarea prin rezonanţă magnetică reprezintă Explorarea CT pune în evidenţă:
metodele de elecţie în evaluarea tumorală, în timp ce • Aspectul tipic este dat de striaţiunile lineare verticale
explorarea CT evaluează cel mai bine distrucţia osoasă, produse de trabeculele rare, creând aspectul de
în special în oasele late precum scapula, pelvisul, etc. grilaj (stippled patern) pe secţiunile axiale ale
vertebrei afectate;
4.4.1.4.4. Sarcomul cu celule reticulare
• Corpii vertebrali nu prezintă modificări de formă şi
Reprezintă un tip de limfom malign care se dezvoltă de dimensiune;
în principal din oase. Există o leziune destructivă,
penetrantă, care duce la leziuni corticale. • Hemangiomul poate afecta corpul vertebral în
întregime sau doar o arie mai restrânsă;
Componentele paraostale de ţesut moale, uşor de
evidenţiat prin CT, se pot întâlni deseori. Alte tipuri de • Implicarea ţesutului grăsos este tipică; leziunea este
limfom malign (limfoamele Hodgkin şi non-Hodgkin) caracterizată de intensificare accentuată postcontrast
sunt caracterizate de margini imprecis delimitate de i.v.
osteoliză, de osteoscleroză reactivă şi de modificări • Pe secţiunile axiale, opacităţile lineare care compun
structurale mixte. grilajul, apar ca nişte structuri punctiforme în
Reacţia de osteoscleroză caracteristică pentru boala interiorul zonei hipodense a spaţiului medular.
Hodgkin constituie un semn de agravare a bolii. • După administrarea substanţei de contrast în
CT se efectuează de obicei pentru evidenţierea şi bolus, în cantitate mare, este posibilă diferenţierea
evaluarea componentelor de ţesut moale, în special în cavităţilor hemangiotice, umplute cu sânge, de
regiunile peri-vertebrale şi epidurale. Aceste date fac osteoporoza medulară slab vascularizată.
posibilă diferenţierea unei tumori secundare, de una
primară.
4.4.1.5. Tumora cu celule gigante
4.4.1.4.5. Plasmocitomul solitar Cunoscută şi sub denumirea de osteoclastom, este 30
de aproximativ două ori mai frecventă decît chistul
Apare sub forma unei zone de osteoliză pe radiografia anevrismal osos, fiind cea de a doua tumoră benignă
standard şi poate fi observat deseori pe imaginile CT după hemangiom.
prin evidenţierea erodării corticalei (pseudocorticalei),
fără o reacţie periostală vizibilă. Aproximativ 60% din leziuni sunt localizate în oasele
lungi (tibia proximală, femurul distal, radiusul distal şi • Se poate demonstra nivelul lichidian în zonele
humerusul proximal) osoase debridate;
Localizată excentric în epifiza oaselor lungi, bine • Ţesuturile moi au o radiodensitate între 60 – 70
vascularizată are valori de atenuare între 20 şi 70 UH şi sunt bine vascularizate, demonstrând o
UH cu intensificare clară de aproximativ 50 UH intensificare accentuată după contrast i.v.;
postcontrast, în zonele tumorale fără necroză. Tumorile
• Integritatea osoasă este cel mai bine dovedită de
cu celule gigante pot fi delimitate de ţesutul moale
explorarea CT;
înconjurător.
• Recidiva dupa tratament este frecventă.
Când se pune diagnosticul de tumoră cu celule gigante,
este nevoie de o examinare minuţioasă CT pentru 4.4.1.7. Displazia fibroasă
evaluarea preoperatorie a tumorii.
Explorarea CT pune în evidenţă: • Cea mai frecvent întâlnită tumoră benignă osoasă;
• Leziune tipic osteolitică, fără inel de ostescleroză • Localizare monoostică, dar şi poliostică;
sau reacţie periostală. • Leziunile asimptomatice sunt descoperite
• Corticala osului erodată, dând tumorii o aparenţă întâmplător în perioada medie/mijlocie de viaţă,
de malignitate, deşi examenul histopatologic arată în timp ce forma de boală cu simptome este
benignitate. descoperită în copilărie;
• Tumora prezintă o vascularizaţie abundentă, fiind • Forma monoostică implică femurul, în special colul
prezente celule gigante de tip osteoclaste. femural, tibia şi coastele;
• Radiodensitatea tumorală este de 20-70 U.H., cu • Forma poliostică apare cu predilecţie pe o parte a
iodofilie marcată după adminstrarea de contrast i.v. corpului;
• Aspectul septat al leziunii se poate constata rareori. • Pelvisul este frecvent implicat, urmat de oasele lungi
(femur proximal), craniul osos şi coaste;
• Departajarea tumorii faţă de ţesuturile moi şi
extensia tumorii este uneori greu de făcut faţă de • Transformarea sarcomatoasă este extrem de rară;
edemul reactiv; în această situaţie, explorarea prin Explorarea CT pune în evidenţă:
rezonanţă magnetică este de un real ajutor.
• Aspectul CT este în corelaţie directă cu proporţia de
• CT oferă posibilitatea unei monitorizări în sensul ţesut osos/fibros;
urmăririi încorporării ţesutului allograf, în osul
normal adiacent tumorii. • Leziunile în care predomină ţesutul osos sunt de
aspect osteosclerotic, în vreme ce conţinutul fibros
• CT poate preciza rata înaltă de recidivă mai ridicat este de aspect strălucitor cu caracteristici
postoperatorie, precum şi transformarea malignă, în şi aspect lăptos, respectiv înceţoşat/opacităţi în
special după radioterapie. geam mat;
Deseori este dificilă diferenţierea unei tumori cu celule • Opacităţile în geam mat au valori densitometrice
gigante de un chist osos anevrismal. Cele două leziuni cuprinse între 70-150 UH;
se diferenţiază prin zonele periostale de osificare în
formă de “coajă de ou”, cu conţinut lichid care este • Cortexul poate fi expandat şi subţiat, mai putem
caracteristic chistelor. vedea îngroşare compensatorie;
• Interesarea bazei craniene, în mod obişnuit produce
4.4.1.6. Chistul osos anevrismal arii omogene, bine circumscrise de scleroză şi
extensie rezultând îngustarea găurilor/foramenelor
• Apare la copii şi adulţii tineri – 90% din pacienţi au afectate ale bazei craniene;
vârsta sub 20 de ani şi are ca punct de plecare aria
metafizara a femurului şi tibiei sau în elementele • Complicaţia cea mai frecventă a formei poliostice
posterioare ale vertebrelor, respectiv apofizele este fractura în os patologic cu deformări ulterioare;
transverse, spinoase, arcul neural;
4.4.2. TUMORILE OSOASE SECUNDARE
• Nu prezinta risc de transformare malignă;
• Se poate dezvolta ca leziune primară sau ca rezultat 4.4.2.1. Metastazele
al modificărilor chistice în leziuni pre-existente,
precum condroblastomul, osteoblastomul, tumora • Sunt cele mai frecvente leziuni maligne ale
cu celule gigante, displazia fibroasa; scheletului;
30 Explorarea CT pune în evidenţă: • Aproximativ 25% din tumorile primare maligne sunt
asociate cu metastaze osoase;
• Expansiune osoasă marcată şi subţierea corticalei
osoase; • Leziunile cele mai evidente de la nivelul corticalei
osoase pot fi detectate în stadii incipiente;
• Septurile interne sunt frecvente;
• Atâta vreme cât CT este mai bună pentru
evidenţierea leziunilor corticalei osoase, RM este • După radioterapie, tratament hormonal sau
superioară pentru diagnosticul metastazelor osoase; chimioterapie, leziunile osteosclerotice devin
sclerotice;
• Leziunile osoase pot fi litice, sclerotice sau mixte,
în cazul în care se cunoaşte tumora primară; • Spre deosebire de procesele inflamatorii
metastazele osoase respectă/păstrează spaţiul discal
• CT este superioară RM în evaluarea stabilităţii osului
intervertebral;
afectat;
• Dacă elementele posterioare ale corpului vertebral
• La nivel spinal, un corp vertebral este considerat
au fost distruse, atenţia trebuie îndreptată spre
instabil, când marginea dorsală a corpului vertebral
extensia unei componente intraspinale de ţesut
este distrusă, când înălţimea corpului vertebral
moale;
este redusă şi când RM arată infiltrarea maduvei
hematogene a întregului corp vertebral, chiar dacă • Mai puţin de 10% dintre metastazele osoase sunt
integritatea corpului vertebral este păstrată; leziuni solitare.
Fig. 30-23: Examenul CT pelvian simplu fără substanţă de contrast cu secţiuni în plan axial şi în fereastra
densitometrică osoasă evidenţiază zone de osteoliza şi osteoscleroză interesând hemibazinul stâng respectiv osul
30
sacru, iliac, acetabulul, ramurile ischiatice şi pubiene, reacţia de osteoscleroză predominând la nivelul acetabular şi
ischiatic şi pe partea dreapta - aspect CT de determinări secundare mixte.
Incidenţa metastazelor scheletice (după Resnick & Kransdorf, 2005, modif. [13])
CANCER OSTEOSCLEROTICE OSTEOLITICE MIXTE

CC sân (30%) 20% 60% 20%
CC prostatic (35%) 75% 10% 15%
CC bronşic (10%) 5% 75% 20%
CC renal (25%) <1% 90% 10%
CC tiroidian (8%) <1% 55% 45%
CC colon (1-2%) <1% 95% 5%
DIAGOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN PATOLOGIA distrofie simpatică reflexă, osteoporoza regională

MUSCULO-SCHELETALA tranzitorie sau cu artrita septică. În aceste condiţii
osteoporoza se poate prezenta ca o arie transparentă în
Osul este constituit din 3 componente majore: structura
bandă în osul subcondral sau metafizar. Osteoporoza
mineralizată, măduva roşie şi măduva galbenă.
pătată şi în bandă poate fi dificil de diferenţiat de
În cadrul componentei minerale osul trabecular
malignitate, deşi cea din urmă tinde să implice în mod
este înconjurat de os compact sau cortical. CT este
primar osul trabecular şi scuteşte corticala osoasă cu
o excelentă metodă de analizare a componentei
excepţia marginii endosteale crenelate.
mineralizate, în timp ce IRM este metoda de elecţie
pentru măduva roşie şi galbenă. Osteoporoza se complică adesea cu fracturi care
implică coloana dorsală inferioară şi lombară,
Bolile care afectează structura mineralizată sau
şoldurile, încheietura mâinii şi coastele. Fracturile
măduva osoasă pot creşte sau scădea masa osoasă.
în os patologic se pot prezenta ca benzi neregulate,
Osteoscleroza este cauzată de o activitate crescută a
slab delimitate, radiotransparente sau sclerotice, de
osteoblastelor sau de celule tumorale osteogenice sau
preferinţă la nivelul ramurilor şi simfizei pubiene,
condrogenice care formează ţesut osteoid.
ariei supraacetabulare, sacrului, colului femural
Osteoscleroza difuză este cel mai comun asociată cu şi tibiei proximale şi distale. Frcturile de la nivelul
siclemia şi osteodistrofia renală (hiperparatiroidism diametafizelor oaselor tubulare lungi care se prezintă
secundar). Alte cauze includ mielofibroza, fluoroza ca benzi sclerotice slab delimitate trebuie diferenţiate
(cu afectare preferenţială a scheletului axial şi de liniile de forţă nou formate care se prezintă ca linii
calcificări ligamentare), mastocitoza, osteopetroza, şi sclerotice fine, bine definite cu un traiect orizontal sau
picnodisostoza. Osteoscleroza este comună în boala oblic.
metastatică, limfoame (în special b. Hodgchin) şi b.
În osteomalacie pierderea masei osoase se asociază
Paget, dar în aceste condiţii este neuniformă chiar şi
cu ştergerea trabeculaţiei şi cu interfaţă difuză între
atunci când este extinsă.
osul cortical şi medular. Deformările osoase (ex.
Osteopenia se defineşte ca o scădere a densităţii protruzia acetabulară) şi pseudofracturile (zone Looser)
osoase cauzată de reducerea formării osoase şi/ se pot observa în ramurile pubiene, zona medială a
sau de o creştere a resorbţiei osoase. Osteopenia colului femural, marginea axilară a scapulei şi coaste.
difuză se întâlneşte în osteoporoză, osteomalacie, Rikets (osteomalacia la copii) se diagnostichează prin
hiperparatiroidism şi o largă varietate de boli care modificări caracteristice la nivelul oaselor tubulare care
evoluează cu hiperplazia sau neoplazia măduvei includ epifize slab delimitate şi decalcificate, diafize
osoase. CT poate fi folosit pentru a măsura cu acurateţe lăţite şi metafize în formă de cupă.
conţinutul mineral al osului.
În hiperparatiroidism pierderea densităţii osoase este
Osteoporoza generalizată se caracterizează prin similară radiografic cu osteomalacia. Resorbţia osului
subţierea corticalei şi reducerea atât în număr cât şi în subperiostal (în special aspectul radial al falangelor
grosime preferenţial a trabeculelor orizontale. Boala proximale şi mijlocii ale degetelor II şi III şi marginea
este mai exprimată la nivelul scheletului axial, în medială a tibiei proximale) este caracteristică pentru
mod particular la nivelul coloanei vertebrale. Corpii diagnostic. Alte trăsături asociate pot include striaţii
vertebrali afectaţi pot fi cuneiformi, biconcavi (vertebră corticale, resorbţia osului subcondral (lărgirea
de peşte) sau tasaţi. Protruzia unei porţiuni a discului spaţiilor articulare sacroiliac, sterno-clavicular şi
30 intervertebral în corpul vertebral (nodulii Schmorl)
poate fi de asemenea prezentă.
acromio-clavicular şi a simfizei pubiene), resorbţia
osului subligamentar (la nivel trohanterian, ischial,
Osteoporoza pătată se întâlneşte ocazional al tuberozităţii humerale, al calcaneului şi caviculei
periarticular şi indică un proces mai acut. Se asociază distal), condrocalcinoză, tumori maro (brown),
de obicei cu imobilizarea sau cu neutilizarea calcificări în ţesut moale (în special arterial şi
segmentului respectiv sau se asociază cu sdr. de paraarticular), nefrocalcinoza şi nefroureterolitiaza.
În hiperparatiroidismul secundar (osteodistrofia renală) metafizale radiotransparente, focare de osteoliză

este de obicei prezentă osteoscleroza difuză mai neregulate cu sau fără reacţie periostală şi ocazional
degrabă decât osteopenia. Alte condiţii comune care îngroşarea trabeculelor osoase şi arii de osteoscleroză.
se prezintă cu osteoscleroză difuză includ siclemia, Deoarece leucemia provine din măduva roşie osoasă,
mielofibroza şi carcinoamele metastatice (de ex. de la manifestările osoase la adulţi se limitează la scheletul
prostată sau sân). axial, în vreme ce la copii sunt implicate frecvent atât
scheletul axial cât şi extremităţile.
Atât hiperplazia cât şi neoplazia măduvei osoase pot
induce osteopenie generalizată şi/sau osteoscleroză. În Mielomul multiplu se prezintă în mod caracteristic
talasemia major este caracteristică apariţia unui model cu leziuni osteolitice diseminate cu margini discrete
reticular sau chistic trabecular cu spaţii medulare de mărime aproximativ uniformă, mai frecvent
lărgite şi corticală subţiată. Alte trăsături caracteristice implicând scheletul axial. Crenelarea endosteală
asociate includ deformităţi flaşte Erlenmeyer (aspect a osului cortical se observă frecvent împreună cu
difuz al metafizelor şi epifizelor oaselor lungi), implicarea extremităţilor. La nivelul coloanei este
coaste cu aspect expandat posterior, lărgirea diploei caracteristică implicarea frecventă a corpilor vertebrali
cu subţierea lamei externe şi striaţii lamalare dense deseori cu scutirea elementelor posterioare şi extensie
traversând calvaria îngroşată (aspect de „păr rărit”) paraspinală. Osteopenia scheletală difuză fără focare
care scuteşte baza occiputului şi pneumatizare slabă a litice bine definite este o altă manifestare comună a
sinusurilor paranazale şi a mastoidelor. bolii care simulează osteoporoza. Leziunile sclerotice
primare focale sau difuze sunt rare în mielomul
În siclemie osteoscleroza generalizată poate fi trăsătura
multiplu. Acestea sunt mai degrabă consecinţa iradierii,
dominantă. De obicei se asociază semne de infarct
a chimioterapiei sau a fracturilor patologice ale
osos. În alte tipuri de anemie (feriprivă, sferocitoză
leziunilor litice iniţiale.
ereditară) anomaliile scheletale cauzate de hiperplazia
medulară sunt mai puţin severe şi nu se observă de Metastazele osteolitice difuze scheletale pot fi dificil
obicei atât de pregnant. de diferenţiat de mielomul multiplu. Metastazele
osoase osteolitice tind să fie de dimensiuni variabile şi
Manifestările radiologice ale unor tezaurismoze
mai puţin bine definite. La nivelul coloanei vertebrale
(boala Gaucher, boala Niemann-Pick) sunt similare
atât corpii vertebrali cât şi elementele posterioare sunt
cu cele date de hiperplazia medulară din anemii şi
afectate cu frecvenţă egală, în vreme ce la nivelul
includ o osteopenie generalizată, deseori cu un model
oaselor tubulare crenelarea endosteală nu este atât de
trabecular de calitate inferioară, subţierea corticalei,
comună ca în mielomul multiplu.
crenelare şi deformări flaşte Erlenmeyer. Totuşi în boala
Gaucher se asociază în mod caracteristic necroză Leziunile difuze osteolitice, mixte sau sclerotice se pot
avasculară a capetelor femurale şi leziuni osteolitice întâlni atât în limfoamele Hodgkin cât şi non Hodgkin.
discrete cu sau fără margini sclerotice. Sunt în mod normal o manifestare a bolii generalizate,
cu toate că în limfomul non Hodgkin poate apărea
Leucemiile se împart în acute şi cronice. Formele
ocazional afectare primară osoasă. Aproximativ
acute apar atât la copii (cu un vârf al incidenţei
20% dintre pacienţii cu limfom diseminat au afectare
între 2 şi 5 ani) cât şi la adulţi, în vreme ce forma
osoasă. În boala Hodgkin predomină afectarea la
cronică este prevalentă la pacienţi între 35 şi 60
nivelul coloanei, pelvisului şi şoldurilor, coastelor
de ani. Manifestările scheletale sunt comune în
şi sternului, în vreme ce în limfomul non Hodgkin
forma acută la copii şi mai puţin comune în forma
leziunile predomină la nivelul extremităţilor.[3,9]
cronică. Osteopenia difuză se poate asocia cu benzi
30
Explorarea CT de urgenţă pune în evidenţă o fractură de complex acetabular stîng, căreia i se asociază şi o luxaţie
postero-superioară de cap femural stîng, confirmată şi de reconstrucţia tridimensională a articulaţiilor coxo-femurale
30 bilateral, comparativ.
Explorarea CT coxo-femurală ţintită pe jumătatea coxo-femurală stângă pune în evidenţă suplimentar faţă de nucleii
de osificare de la acest nivel prezenţa de multiple traiecte de fractură coxo-femurale ce interesează ramura pubiană
stîngă, ischionul şi la nivel intertrohanterian.
30
Explorarea CT evidenţiază o luxaţie coxo-femurală dreaptă posterioară, confirmată şi de examinarea în fereastră

densitometrică osoasă.
Examenul CT pelvian simplu pune în evidenţă un proces expansiv care interesează întregul grup muscular gluteal
stâng; concomitent explorarea CT în fereastră densitometrică osoasă evidenţiază o coxartroză dreaptă.
30
30
Examinarea CT a coapsei stângi pune în evidenţă un proces expansiv osos al 1/3 proximale a femurului stâng,
caracterizat de o accentuată reacţie de osteoscleroză, în centrul căreia se află o zonă de dimensiuni reduse, hipodensă,
sub formă de nidus, confirmat şi de reconstrucţiile în plan coronal şi sagital-aspect CT de osteom osteoid femural
stâng.
30
Explorarea CT nativă şi în fereastră densitometrică osoasă pune în evidenţă un proces expansiv de tip chistic situat în
jumătatea proximală a tibiei stângi, care produce reacţie de osteoliză cu subţierea şi întreruperea corticalei osoase
preponderent pe versantul extern - aspect CT de proces expansiv de tip osteolitic, verosimil osteosarcom osteolitic.
Explorarea CT cu secţiuni în plan axial pune în evidenţă o zonă de osteoliză de formă ovalară, situată la nivel de
col femural stîng, omogenă, având un contur precis delimitat, fără întreruperea corticalei osoase-aspect CT de chist
esenţial osos al colului femural stâng.
30
Examenul CT simplu al coapsei, ţintit la nivel coxo-femural stâng, pune în evidenţă un proces expansiv de tip exostotic
situat la nivelul micului trohanter, cu structură relativ omogenă, cu numeroase osteofite marginale, concomitent cu
prezenta de ţesut osos sub forma de insule în părţile moi - aspect CT de proces expansiv posibil malign al trohanterului
mic.
30
Examinarea CT a coapsei stângi simplă şi cu contrast intravenos pune în evidenţă un proces expansiv localizat la
nivelul masei musculare a coapsei stângi, în jumătatea medială, interesând muşchii vast intermediar, vast medial
şi drept lateral, procesul expansiv fiind slab iodofil post-contrast, având o structură neomogenă, fără a se constata
prezenţa planului de clivaj la nivel de structuri afectate/neafectate.
30
Examenul CT simplu la nivel lombo-sacrat pune în evidenţă o structură accentuat inomogenă lombo-sacrată, datorită
prezenţei unor zone de ţesut osteogenic care alternează cu zone osteolitice de mici dimensiuni, interesând corpul
vertebral lombar V şi complexul osos sacro-iliac bilateral - aspect CT de determinări osoase mixte.
30
Examinarea CT simplă a femurului stâng în fereastră densitometrică de părţi moi şi osoasă evidenţiază un proces
expansiv de componentă osoasă care prezintă reacţie periostală sub formă de spiculi, orientaţi radiar, concomitent cu
interesarea grupelor musculare adiacente, respectiv vastul medial, lateral, intermediar, realizând un aspect manşonat
al interesării musculare, cu valori densitometrice accentuat scăzute faţă de normal - aspect CT de osteosarcom
osteogenic femur stâng.
30
30
Explorarea CT simplă, cu secţiuni în plan axial, a coapsei stângi în treimea medie pune în evidenţă un proces expansiv
osos de tip osteolitic care invadează şi produce edematierea părţilor moi adiacente zonei osteolitice - aspect CT de
osteosarcom osteolitic femur drept.
Examenul CT simplu, cu secţiuni în plan axial, pune în evidenţă un voluminos proces expansiv de părţi moi, cu punct
de plecare de la nivelul complexului muscular gluteal, cu structura inomogenă, zonele de izodensitate şi hipodensitate
alternând succesiv; procesul nu prezintă plan de clivaj faţă de structurile de vecinătate, care fac masa comună cu
acesta - aspect CT de proces expansiv gluteal stâng.
30
Explorarea CT a bazinului cu secţiuni în plan axial, cu pacientul în decubit ventral, pune în evidenţă un proces
înlocuitor de spaţiu fesier stâng, având dimensiunea de 4x5 cm, care pezintă pe alocuri plan de clivaj faţă de
structurile învecinate, alternând cu porţiuni în care acesta lipseşte, producând invazia ţesutului muscular şi grăsos de
vecinătate- aspect CT de proces expansiv de părţi moi.
30
1. Berquist, Thomas H.: Musculoskeletal Imaging Companion, 2nd Edition, 2007 Lippincott Williams
& Wilkins
2. Bohndorf K, Kilkoyne R F, Traumatic injuries: Imaging of peripheral musculoskeletal injuries,
European Radiology 2002, Vol. 12 (7), pp. 1605 -1616.
3. Burgener FA ,Kormano M, Differential Diagnosis in Computed Tomography, Thieme, Medical
Publishers, 1996, pp.144 -151,152 - 155.
4. Connor S E J, Chavda S V, West R. Recurrence of non-Hodgkin’s lymphoma isolated to the right
masticator and left psoas muscle. European Radiology 2000, Vol. 10 (5), pp. 841-843.
5. Gangi A., Guth S., Guermazi A.: Imaging in Percutaneous Musculoskeletal Interventions, Springer
Verlag, Berlin, 2009, pp.1-15, 16-36.
6. Grainger-Allisons : Diagnostic radiology - A Text Book of Medical Imaging, Churchill-Livingstone,
Harcourt Publishers Limited, 2001, vol.3, pp. :1777- 2173.
7. Heller M, Fink A : Radiology of trauma, Springer Verlag Berlin, Heidelberg, 2000, pp.193 -226,
227 - 280, 281 - 284, 285 - 318, 319 - 354, 355 - 374, 375 - 400.
8. Hofer M: CT Teaching Manual, 2005, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, pp.159 - 167.
with MRI Correlation , 4th Edition, 2006, New York, Lippincott Williams & Wilkins
10. Manaster BJ, Carol L Andrews, Julia Crim, Grossman J, Miller T, Cheryl L Petersilge, Catherine C
Roberts, Zehava Rosenberg: Diagnostic and Surgical Imaging Anatomy - Musculoskeletal, Amirsys
Inc., 2007.
11. Prokop M, Galanski M: Computed Tomography of the Body, Spiral and Multislice, G Thieme
Verlag, Stuttgart, New York, 2003, pp. 929-998
12. Reznek R H, Husband E Janet. Reticulendothelial disorders: lymphoma, Diagnostic Radiology – A
Textbook of Medical Imaging 2001, Churchill Livingstone Harcourth Publishers Limited – fourth
edition, Vol. 2, pp.. 1420 - 1421.
13. Resnik D, Kransdorf MJ: Bone and Joint Imaging, Third Edition, 2005, Philadelphia, Elsevier
Saunders, pp. 1-48, 57-133, 137-167, 337-353, 541-576, 713-753, 789-879, 1067-1089, 1109-
1245, 1357-1374.
14. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, 2003, seventh edition, vol.2, Churchill-Livingstone,
Elsevier Science Ltd., Edinburgh, pp. 1371-1450.
15. Wegener H O, Whole Body Computed Tomography, 1994, Blackwell Scientific Publications,
Boston-Vienna, second edition revised and extended, pp.: 491 - 496.
16. Weissleder R, Wittemberg J, Mukesh G.Harisinghani : Primer of Diagnostic Imaging, Thid Edition,
2003, Mosby Inc. pp. 365 – 384.
17. Federle MP, Melissa L Rosado-de-Christenson, Paula J Woodward, Abbot GA: Diagnostic and
Surgical Imaging Anatomy, Chest. Abdomen. Pelvis, Copyright Amirsys Inc., 2006, pp. 1-493
30
INDEX DE TERMENI
A arterele
coronare, 33, 315, 320, 339, 344, 394, 478, 479
abcesul pulmonar, 12, 72, 73, 197, 249, 254, 261
pulmonare, 23, 38, 44, 315, 318, 429, 487
abdomenul scafoid, 504
arterita Takayasu, 375, 389
absența arterei lobare, 47
aspergiloza, 66, 73, 108, 139, 185, 203, 304, 305, 306
accesul vascular, 11, 20
atelectazia, 66, 118, 129, 130, 133, 144, 151, 175,
acth, 152, 153, 445 185, 191, 198, 205, 243, 253, 279, 291, 292, 293, 298,
actinomycoza, 675 299
adenocarcinomul, 158, 295, 297 atrezie, 109, 380
adenom bronșic, 198, 535 atriu, 130, 476
adenopatiile tuberculoase, 427 azbestoza, 12, 89, 91, 185, 186, 191, 204, 249, 256,
258, 263, 297, 355
adenovirus, 48, 306
adventicie, 390 B
agenezia pericardică, 346 berilioza, 192, 237, 457
agenezia pulmonara, 42 blastoamele pulmonare, 13, 138
alveolita, 12, 41, 74, 83, 91, 102, 103, 190, 192, 195, blastomicoza, 203, 262, 675
238, 308 boala
Alzheimer, 528 arterială coronariană, 316, 339
amiloidoză, 41, 117, 187, 201, 285, 288, 294, 326, Behcet, 375, 389, 441, 458
431, 456 Castleman, 431, 456, 476, 485
amoebiaza, 139, 203 coronariană, 353
Cushing, 449
anafilactic, 17, 18
Hodgkin, 73, 134, 137, 201, 240, 421, 429, 441, 443, 450,
anaplazic, 483 451, 476, 481, 685, 689
anemie falciformă, 21 Marfan, 375, 394
anevrisme, 25, 148, 325, 328, 338, 339, 381, 382, 389, pulmonară indusă de droguri, 193
390, 393, 394, 395, 405, 406, 408, 456, 460 renală, 21
angiografie, 121, 127, 128, 141, 322, 332, 423, 642, tromboembolică, 13, 121, 195
644 bochdalek, 247, 248, 429, 465, 475, 488, 503, 504,
anomalii 505, 509, 511
ale arterelor coronariene, 316, 332, 333 boli infecțioase, 48, 64, 104, 139
ale trunchiului de arteră coronariană, 316, 334 congenitale cardiace, 375, 381
de arc aortic, 380 bolus, 20, 26, 35, 110, 242, 251, 300, 324, 326, 346,
antraxul, 11, 58 348, 350, 353, 373, 379, 380, 402, 685
aortă operată, 408 botallo, 24, 40, 377, 426, 460
aplazie eritrocitară, 445 bpoc, 40, 66, 467
artefacte, 15, 128, 129, 316, 323, 324, 329, 330, 331, bronhogramă, 51, 52, 55, 57, 59, 64, 70, 86, 108, 109,
340, 341, 343, 344, 355, 396, 517, 518, 526, 527, 631, 128, 130, 154, 160, 163, 164, 190, 195, 196, 211, 218,
645, 649 240, 458
artera bronholitiaza, 279, 291
carotidă comună, 1, 2, 3, 4, 27, 207, 377, 545, 546, 547, bronhopneumonia, 50, 66, 91
548 bronhoscopie, 115, 141, 237
pulmonară, 4, 6, 23, 24, 30, 31, 32, 37, 38, 39, 40, 45, 150,
177, 206, 226, 318, 319, 322, 332, 334, 335, 352, 402, 412, bronșie
458, 463, 474, 475 lobară, 163, 198
artera şi vena tiroidiană inferioară, 1 segmentară, 39
subclavie, 1, 2, 3, 4, 29, 287, 475, 547, 548, 549 bronsiectaziile, 105, 282
suprascapulară, 1, 546 bronşiolita, 87, 102, 104, 137, 184, 185, 186, 190,
toracică internă, 1, 5, 6, 7, 8, 9, 547 192, 279, 306, 307, 308
vertebrală, 1, 144, 377, 546 bronşita, 186, 290, 306
706 Index de termeni
C colangita, 458
calcificări, 41, 44, 48, 70, 71, 98, 110, 111, 149, 152, colecţie lichidiană hiperdensă, 151
165, 187, 191, 198, 200, 201, 203, 205, 253, 256, 257, colonoscopia, 524
258, 263, 264, 265, 268, 287, 291, 295, 310, 327, 328, comentarii personale, 12, 13, 14, 89, 117, 118, 121,
343, 345, 354, 355, 359, 377, 391, 408, 427, 429, 431, 129, 136, 149, 165, 166, 167, 174, 297
433, 435, 436, 439, 443, 444, 446, 453, 458, 459, 464,
466, 475, 476, 477, 478, 480, 481, 482, 483, 485, 486, condrom, 109, 449, 676
631, 634, 637, 640, 677, 678, 688 contraindicaţie, 21, 300
calus, 118 contuzie pulmonara, 141, 379
canalul vertebral, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 cord
cancerul la nivel atrial, 32, 33
bronșic primar, 118, 165, 166 la nivel ventricular, 33, 34
epidermoid, 158 protezat valvular, 315, 329
tiroidian, 425, 428, 434 coriocarcinom, 119, 167, 201, 443, 449
candidoza pulmonară, 66 coronare, 33, 148, 149, 243, 315, 316, 320, 321, 322,
capcane in imagistica prin angio ct, 345 323, 324, 325, 329, 330, 332, 333, 334, 335, 336, 338,
339, 341, 343, 344, 345, 389, 394, 396, 402, 405, 478,
carcinoid, 109, 153, 305, 328, 329, 445, 449 479, 541, 631
carcinomul coronarografia, 322, 323, 324, 341, 342
adenoscuamos, 158
creatinina, 452
bronhioalveolar, 297
bronșic, 89, 159, 200, 258, 295 crosa
nediferențiat, 158 aortică, 24, 27, 28, 29, 30, 165, 207, 377, 380, 383, 395,
papilar, 434, 435, 476 494
pulmonar, 13, 160, 327 venei azygos, 24, 30, 377
scuamos, 119, 169, 173, 297 csf, 467, 520, 522, 524
cardiomiopatii, 317, 325 CT cu contrast sporit, 116
cardiostimulator, 331 ctpa, 122, 127, 128
carina, 31, 142, 166, 177, 298, 426, 438, 477 cytomegalovirus, 48, 65
carotida, 27, 382, 413 D
caşexie, 160, 674 DAD, 88, 105, 106
cateterism, 342, 382, 478 decubit dorsal, 27, 89, 126, 145, 148, 251, 479, 633,
cavernă, 60, 209, 224 649
cavitaţia, 66, 67, 104, 119, 137, 139, 169, 173, 195, densitate, 15, 37, 38, 70, 73, 74, 85, 90, 107, 109, 110,
200, 201, 202, 203, 204 129, 130, 151, 184, 187, 189, 190, 191, 197, 202, 204,
cazuistică clinică, 14, 208, 231, 244, 249, 266, 279, 253, 258, 260, 262, 282, 291, 292, 299, 307, 329, 330,
309, 316, 356, 375, 409, 422, 490, 499, 510, 513, 533, 348, 352, 366, 379, 405, 424, 427, 428, 429, 431, 433,
630, 690 438, 443, 445, 446, 447, 462, 469, 470, 471, 475, 477,
478, 479, 480, 481, 482, 483, 488, 489, 502, 518, 631,
cheloid, 109 635, 677, 678, 685
chilotoracele, 231, 239 densitometrie, 233
chistele hidatice, 109, 425 dermatomiozita, 193, 632
neuroenterice, 467, 475
des, 65, 94, 100, 127, 138, 188, 191, 193, 194, 200,
pericardice, 346 202, 317, 327, 330, 343, 354, 408, 424, 433, 434, 435,
timice, 425, 445 441, 449, 451, 457, 464, 469, 477, 506, 523, 524, 525,
chistul 529, 532, 634, 644, 647, 651, 652, 653, 662, 674, 678
bronhogenic, 197, 279, 282, 346, 455, 459, 462, 476, 477 detector, 122, 373, 374, 417
dermoid, 429 determinări, 36, 114, 120, 169, 173, 179, 241, 245,
hidatic pulmonar, 12, 70, 71 246, 296, 453, 537, 641, 687, 698
pericardic, 352, 462, 479, 505
diagnostic diferențial, 87, 94, 119, 129, 169, 206,
citomegalovirusul, 189 253, 291, 292
coarctația, 382, 400, 408 dilacerare, 141, 142
coccidioidomicoza, 202, 237, 675 dilatare, 127, 206, 282, 304, 328, 377, 389, 390, 394,
Index de termeni 707
408, 414, 485, 486 275, 283, 296, 301, 303, 309, 310, 347, 351, 356, 359,
disecţie, 149, 290, 349, 379, 382, 385, 391, 394, 396, 425, 430, 434, 436, 437, 439, 441, 447, 448, 450, 454,
398, 399, 401, 402, 403, 404, 405, 406, 409, 413, 416, 460, 466, 491, 493, 494, 537, 677, 679, 680, 681, 682,
471 684, 685, 693, 694, 696, 697, 699, 700, 701, 702
disecție de aortă, 149 exudat, 50, 74, 190, 251, 262
diseminare, 58, 66, 137, 159, 160, 188, 458, 502, 675 F
disfuncţie, 104, 127, 128, 304, 326, 327, 637, 674 fenotip, 529
displazia alveolară capilară, 11, 45 feocromocitom, 21, 475, 485, 529
distrofia, 629, 634 fereastră, 37, 43, 59, 64, 68, 80, 93, 165, 174, 180,
diverticul pericardic, 449 242, 255, 260, 266, 276, 305, 327, 422, 460, 473, 490,
526, 640, 643, 654, 656, 658, 678, 692, 694, 699
diverticuloza, 282
fibroamele, 258, 326, 350, 455, 508
doza de iradiere, 15, 322, 325, 529
fibrodisplazia, 632
drenaj limfatic, 76
fibrohemangioame, 448
drenaj venos pulmonar anormal, 279, 284
fibroza
durere toracică, 70, 124, 129, 159, 160, 164, 342, 396,
chistică, 185, 187, 191, 203, 206, 237, 238, 282, 304, 305
402, 404, 505
interstitiala, 41, 83, 85, 105, 130, 150, 151, 191, 192, 194,
E 307
pulmonară, 40, 85, 87, 91, 97, 102, 103, 185, 186, 187,
ECG, 109, 317, 319, 323, 325, 331, 332, 333, 339, 341,
190, 194, 206, 263, 282, 304
342, 372, 374, 396, 418
echinococoza, 676 ficatul, 135, 262, 370, 405, 465, 501, 502, 503, 506,
509, 510
ecocardiografia, 148, 319, 328, 329, 339
flouroscopie, 182
ecografie Doppler, 122, 126, 328, 329
fluidopneumotoracele, 260
ectopic, 163, 433, 438, 440, 449, 485
fracturi, 121, 143, 147, 218, 233, 234, 235, 236, 243,
edem, 18, 50, 56, 76, 80, 81, 91, 105, 106, 124, 149, 256, 257, 260, 379, 385, 488, 506, 507, 520, 526, 629,
150, 151, 183, 186, 190, 192, 193, 195, 196, 305, 328, 641, 642, 643, 644, 645, 647, 648, 650, 651, 652, 653,
469, 474, 480, 665, 674, 677 655, 656, 658, 660, 661, 662, 664, 666, 667, 670, 671,
edemul pulmonar, 12, 76, 102, 104, 189, 190, 328 672, 673, 688
emboli septici, 49, 202 fragilitate, 394
embolie, 40, 117, 123, 126, 128, 129, 222 G
emfizem gadolinium, 459, 665
centrolobular, 100
ganglion, 25, 136, 425, 427, 648
mediastinal, 146, 237, 260
lobar congenital, 11, 45, 290 ganglioneurinomul, 465
neregulat, 186 gangrenă, 74
panlobular, 186 gantry, 27, 645, 649
subcutan, 142, 143 gastroenteric, 479
țesuturilor, 234
gastroesofagian, 145
empiem, 48, 55, 151, 251, 253, 254, 256, 261, 262,
265, 408 gastrointestinal, 47, 66, 466, 467, 503, 524
encondrom, 243 gaz, 74, 190, 240, 254, 470, 480, 634, 635, 658
epanşament pleural, 136, 166 gazdă, 45, 64
esofag, 1, 2, 3, 5, 8, 9, 29, 32, 42, 46, 145, 238, 284, gesturi
294, 327, 501, 520 curative, 18
preventive, 17
esofagită, 506
ginecomastie, 161
etiologie, 40, 50, 97, 111, 129, 152, 159, 206, 262,
263, 291, 294, 297, 306, 474, 503 glenoid, 641
eventraţia, 509 glomerulonefrita, 47, 194
exostoza, 677 glucagon, 153
expansiv, 26, 93, 154, 157, 158, 162, 173, 177, 179, granuloame, 73, 95, 107, 108, 119, 169, 187, 192,
180, 182, 183, 219, 241, 242, 244, 245, 252, 260, 268, 288, 636
granulomatoza Wegener, 109, 137, 196, 205, 288 hipogamaglobulinemie, 445

grupul ganglionar paratraheal, 426 hipoplazie pulmonară, 43, 503, 505
guşă, 136, 429, 434, 435, 439, 466 histiocitoza x, 41, 83, 194
histoplasmoza, 41, 202, 256, 355, 457, 458, 676
H
HIV, 12, 49, 58, 64, 65, 66, 135, 138, 184, 453, 457
hamartom, 108, 119, 169, 173, 187, 198, 485
haustra, 507 I
hemangiom, 108, 109, 449, 475, 476, 676, 685 idiopatic, 88, 190, 231, 236, 266, 274, 458
hematoame, 143, 144, 145, 148, 233, 408, 456, 471, iliocostal, 5, 6, 7, 8, 9, 545, 547, 549
633, 635, 661 imagistică cardiacă, 316, 317, 339
hematopoeza, 422, 466, 475 imunodeficienţă, 135, 452, 634
hemibazinul, 635, 687 închistat, 254, 255, 292, 462
hemodinamic, 324, 325, 335, 340, 402 incidentalom, 685
hemomediastin, 143, 147, 148, 405 incidenţe, 126, 648, 650, 651, 652, 660, 661, 664,
hemopericard, 15, 348, 405 665, 666, 672, 673
hemoperitoneu, 507 incizura, 477
hemoptizie, 47, 70, 121, 159, 160, 198 indicaţie, 36, 48, 141, 183, 294, 344, 382, 395, 405,
hemoragie, 102, 105, 106, 115, 117, 122, 128, 141, 471, 474, 508, 640, 645, 651, 660, 676
163, 192, 193, 194, 195, 256, 388, 395, 404, 405, 425, indice, 174, 328, 456
434, 446, 453, 471, 474, 477, 487 infarct
hemosideroză, 41, 117, 187, 194 pulmonar, 128, 129, 138, 159, 237
hemotorace, 15, 143, 144, 238, 239, 253, 265, 379, miocardic, 128, 148, 262, 315, 325, 348, 354, 355, 402
475, 507 infecţie, 48, 64, 65, 66, 72, 91, 108, 129, 135, 152,
heparina, 520 202, 261, 304, 306, 449, 453, 457, 458, 469, 474, 477,
480, 529, 635, 674, 675, 676
hepatomegalie, 135, 451, 453
infecții fungice, 49, 66, 73, 431, 457, 458, 675
hepatosplenomegalie, 194
infiltrare, 189, 201, 294, 300, 301, 424, 458, 464
hernia bochdalek, 503, 505
inflamaţie, 50, 76, 87, 163, 239, 427
herniile diafragmatice, 499, 503, 506, 509
inflamatorie, 25, 60, 138, 139, 177, 251, 299, 328,
heterotopie, 640
390, 427, 430, 431, 434, 468, 481, 520
hexokinaza, 530
infradiafragmatic, 284
hibernom, 464
infraglotic, 294
hidatic, 12, 70, 71, 72, 108, 227
infrahilar, 62
hidroaeric, 70, 197, 203, 209, 253, 254, 261, 282, 488,
inframediastinal, 23, 107, 424, 502
507
infrapatelar, 605
hidrops, 505
infraspinos, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 547, 548, 549, 550, 551,
higroma, 484
552, 553, 554
hil, 31, 40, 100, 137, 138, 142, 162, 182, 184, 195,
inhalare de fum, 206
206, 236, 296, 432, 457, 468
insuficiență renală, 18, 117, 187, 189, 262, 352
hilul pulmonar, 23, 31, 32, 37, 38, 41, 185, 204, 240,
472, 477 interstiţial, 12, 41, 47, 65, 77, 80, 86, 89, 90, 94, 95,
97, 104, 117, 137, 149, 150, 151, 186, 188, 189, 195,
hipercalcemie, 161
255, 328, 451, 487
hiperdense, 89, 130, 395, 425, 428, 635
intrapulmonar, 109, 127, 134, 290, 300
hiperdensitate, 325, 665
izodens, 636
hiperplazia, 13, 134, 137, 344, 426, 438, 441, 443,
izodensitate, 701
456, 481, 485, 486, 688, 689
izomerismul pulmonar, 11, 44
hipertensiune arterială, 40, 184, 326
hipertiroidie, 11, 19, 478 J
hipertrofiile vasculare hilare, 40 jugulară, 1, 2, 27, 545, 546, 547
hipodensitate, 53, 61, 146, 325, 483, 485, 486, 637, 701 juxtacortical, 678, 680
K meningocel, 429, 475

Kaposi, 13, 65, 66, 73, 137, 138, 188, 201, 327, 458 metastaze, 73, 91, 107, 109, 116, 117, 119, 138, 159,
163, 164, 167, 169, 171, 172, 173, 186, 198, 199, 200,
Kartagener, 185, 206, 304 201, 237, 243, 262, 263, 297, 298, 299, 301, 326, 327,
Kawasaki, 337, 338 383, 428, 431, 432, 434, 441, 443, 444, 446, 449, 456,
keratină, 163 467, 470, 475, 686
keratoconjunctivită, 193 metastazele
pericardice, 351
kilovoltaj, 26
pleurale, 249, 258, 264, 422, 469
L pulmonare, 12, 14, 119, 166, 167, 174, 188
leucemie, 64, 188, 264, 452, 456, 466, 484 mezoteliom malign, 163
leziuni difuze pulmonare, 14, 188 mezoteliomul difuz, 242, 249, 258
leziunile mezoteliomul local, 249, 258
diafragmului, 231, 243 microlitiază alveolară, 117, 190
joncțiunii sternoclaviculare, 234 mielomul multiplu, 21, 470, 689
măduvei, 231, 234
miliamperajul, 26
nedeterminate, 12, 116
pleurei, 231, 235 mod angio, 391
ligamentul galben, 1 mod de lucru, 27, 35
limfadenopatia, 66, 94, 137, 201, 443, 451, 486 modificări nodulare difuze, 12, 90
limfangiom, 432, 449, 475, 676 modificări reticulare difuze interstițiale, 76
limfangita pulmonară carcinomatoară (LPC), 91, 94, mucormicoza pulmonară, 67
97 mucoviscidoza, 41, 229, 257
linia muşchiul
paraesofagiană, 423 deltoid, 1, 3, 546, 547, 548, 549, 550, 551, 552, 553, 554,
paramediastinală anterioară, 423 555, 645
liniile paravenoase, 423 dinţat anterior, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 546, 547, 548, 549,
550, 551, 552, 553, 554, 555
lipom, 109, 258, 429, 449, 464, 465, 475, 476, 479, erector al coloanei, 1, 2, 3, 4, 548, 550, 551, 552, 553, 554,
676, 684 555
lipomatoza mediastinală, 136, 256, 449, 461, 463, intercostal, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 546, 547, 548, 549, 550
470, 474, 475 lung al capului şi gâtului, 1
lobectomie, 113, 151, 166, 167, 184, 219, 298 ridicător al scapulei, 1, 545, 546
lobul romboid mare, 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 545, 546, 547, 548, 549,
azygos, 377 550, 551, 552, 553, 554, 555
polialveolar, 11, 47 romboid mic, 1, 2, 3, 4, 545, 546, 547, 548, 549
scalen anterior, 1, 468, 545, 546, 547, 548
loja Barety, 23, 24, 37, 165
scalen mijlociu şi posterior, 1
lupus eritematoid sistemic, 85, 193, 196 sternocleidomastoidian, 1, 2, 3, 545, 546, 547
M sternohioidian, 1, 2, 547
transversospinal, 2, 3, 4, 6, 547, 549
malformații, 32, 42, 44, 45, 46, 118, 285, 305, 317,
trapez, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 545, 546, 547, 548, 549, 550,
380, 382, 478, 479, 505
551, 552, 553, 554, 555
mase
myastenia Gravis, 441, 442
extrapleurale, 36
hilare, 40, 487 mycobacterii atipice, 49, 58
mediastinale, 109, 130, 425, 430, 432, 456, 463, 468, 476, N
487, 505
timice, 35, 444
nefropatie, 21
MDCT, 13, 122, 124, 128, 228, 233, 247, 277, 316, neoplasmele primare, 240
317, 325, 329, 330, 332, 344, 345, 361, 371, 372, 373, nervul spinal, 1
379, 385, 396, 404, 418 nocardioza, 73, 203, 262
mediastin anterior, 207, 421, 433, 491 noduli
mediastinită, 408, 458, 459, 469, 470 limfatici, 30, 116, 119, 127, 134, 169, 181, 182, 187, 300,
421, 422, 429, 430, 431, 438, 443, 449, 451, 456, 459, 461, pneumocistoza, 65, 66
466, 467, 468, 478, 502 pneumoconioza, 12, 91, 97, 98, 102, 191, 457, 486
miliari, 188
pneumomediastin, 128, 142, 145, 147, 150, 184, 270,
pulmonari, 12, 35, 109, 111, 112, 115, 152, 167, 201, 207
272, 276, 472, 487
reumatoizi, 73
pneumonia
NPS benigni, 112
bacteriană, 11, 50, 188, 261, 355
O cronică, 12, 50, 51, 103, 104, 109, 196
ocluzie, 152, 165, 339, 344 de iradiere, 102, 104, 196
fungică, 189
oligohidroamnios, 505
interstițială, 81, 85, 87, 88, 97, 103, 104, 137, 190, 308
omfalocel, 503 lipoidică, 12, 104
opacități focale pulmonare, 129 lobară, 50
opacități miliare, 41, 63 rotundă, 201
osteaomielita, 239 pneumonii
atipice, 11, 55
osteomalacie, 688
bacteriene, 41
osteomul, 630, 675, 678 virale, 185
osteopenie, 689 pneumopatii virale, 41
osteoporoză, 474, 674, 685, 688 pneumotorace, 15, 71, 128, 130, 143, 145, 147, 231,
osteosarcom, 117, 119, 169, 171, 676, 680, 682, 694, 234, 235, 236, 237, 238, 264, 266, 270, 271, 272, 273,
699, 700 274, 276, 290, 300, 379, 389, 394, 472, 487, 507
P PNI, 105, 106
panbronșiolită, 306 policiclic, 450
papilomul, 198 premedicație, 17, 21
paragangliom, 429, 432, 475, 476 prognostic, 17, 87, 97, 129, 134, 135, 150, 164, 265,
277, 297, 326, 335, 382, 389, 435, 452, 468, 503, 505,
paratiroidă, 153, 484 665
peak, 417 progresie, 97, 137, 163, 328
pericardită, 350, 352, 367, 459 proteinoza alveolară, 12, 89, 100, 102, 103, 104, 190
pericardul, 33, 258, 298, 300, 315, 318, 322, 326, 341, protocol de lucru, 233
346, 350, 352, 453, 465, 477, 478, 501
pseudoanevrismele, 474
perivascular, 77, 90, 97, 390
pseudobronşiectaziile, 304
PET, 110, 116, 117, 135, 153, 154, 160, 164, 228, 229,
247, 248, 277, 278, 300, 339, 453, 456, 464, 496, 513, pseudocavitaţie, 108, 160
515, 516, 517, 518, 519, 520, 521, 522, 523, 524, 525, pseudochist, 429, 449, 475, 485
526, 527, 528, 529, 530, 531, 532, 533, 534, 535, 536, pseudomasă, 475
537, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 674
pseudomonas, 48, 64, 65, 188
piopneumotorax, 55
pseudotumoră, 136, 503
PIU, 81, 83, 85, 87, 103
puncte de interpretare, 147, 166, 174
plăci adipoase epicardice, 449, 476
puntea miocardică, 316, 335
pleural, 58, 65, 67, 74, 77, 89, 94, 105, 129, 136, 142,
147, 166, 185, 188, 189, 190, 199, 204, 228, 229, 231, Q
235, 238, 247, 248, 249, 251, 253, 254, 255, 256, 258,
QRS, 323
260, 261, 262, 263, 264, 265, 268, 277, 278, 291, 359,
373, 377, 395, 405, 407, 422, 451, 469, 471, 477, 480, quadrangulară, 23, 24
501, 502, 503, 509, 511, 546 quadrat, 624
pleurezia exudativă, 249, 262 quadriceps, 601, 637
plexul
brachial, 1, 3, 4
R
tiroidian, 1, 2 rabdomiomul cardiac, 353
pneumatocel, 55, 73, 238 rabdomiosarcom, 109
pneumectomie, 251, 298 rădăcina aortei, 32, 315, 319, 322, 396
radial, 18, 552, 553, 554, 555, 556, 557, 558, 559, 560,
561, 562, 563, 564, 565, 566, 567, 568, 569, 570, 571, spondilită, 261, 475, 480
572, 573, 574, 575, 576, 577, 578, 579, 580, 581, 582, stenoză
583, 584, 645, 647, 648, 649, 651, 688
bronșică, 291
radiaţie, 515, 518, 528, 529 pulmonară, 315, 328, 329
radioactiv, 127 traheală, 139, 287
radioizotopii, 513, 528 stent, 313, 322, 329, 343, 344
radionuclide, 127 stentare, 316, 340, 344
radioopacitatea, 344 streptococ, 48, 49, 50, 202, 503
radiotrasor, 516, 519, 523, 528, 529, 530, 532, 542 stricturi, 290
rash, 636 stridor, 18
reacţie inflamatorie, 60, 139, 177, 299, 328, 431 subluxaţie, 644, 646, 648, 652, 660
reces, 37, 39, 353, 503 sulfalazina, 106
reconstrucţie, 316, 322, 330, 331, 343, 344, 361, 390,
414, 468, 641, 672
Ş
şunt, 40, 42, 284, 333, 335, 353
recurenţa, 137, 151, 183
supradiafragmatic, 13, 136, 423
restenoza stentului, 344
suprarenalian, 114, 117, 182, 297, 536
reticulonodular, 188, 190, 191, 192, 193, 195, 201
SUV, 513, 519, 525
retroperitoneu, 234, 444
reumatism, 190, 205, 327, 328, 329, 354 T
revărsat pleural hidroaeric, 254 Takayasu, 375, 389, 391
revărsate pleurale, 130, 474 TBC, 41, 61, 62, 117, 185, 186, 187, 224, 254, 263,
rezonanţă, 122, 148, 149, 150, 151, 326, 381, 382, 290, 291, 304, 352, 427, 431, 432, 456, 457, 480
406, 438, 454, 455, 466, 467, 501, 508, 629, 631, 632, telesistolică, 323
635, 641, 643, 651, 664, 670, 674, 675, 677, 685, 686 TEP, 122, 123, 124
rupturile de diafragm, 149 acut, 122, 123
cronic, 122, 124
S
teratoame, 426, 433, 443, 446, 463
sarcoidoza, 12, 41, 73, 87, 90, 91, 94, 97, 101, 102,
103, 185, 186, 187, 192, 195, 237, 282, 288, 427, 449, timolipoame, 445, 446
457, 458, 475, 476, 486, 521, 636 timom, 429, 441, 442, 445, 446, 447, 449, 475, 482,
sarcomul Kaposi, 13, 73, 138, 188, 201 492
Schwannom, 474 timpul de scan, 26, 27, 35
scintigrafia pulmonară, 122, 126 timus, 24, 148, 153, 440, 443, 445, 447, 449, 464, 520
sclerodermia, 193, 257, 288, 297, 488 tiroidă, 91, 119, 169, 242, 287, 294, 424, 432, 433,
435, 438, 439, 449, 466, 545, 546, 547
sechestrul pulmonar, 11, 46, 279, 283
tomografia
segmentația pulmonară, 24
computerizată multisecțională, 122
segmente, 23, 38, 165, 324, 330, 391, 404, 424 prin emisie de pozitroni, 116
seminoame, 119, 167, 426, 444 toracotomie, 107, 113, 115, 116, 238, 239, 348
silicoza, 12, 41, 73, 90, 91, 97, 98, 100, 101, 102, 186, torsiunea plămânului, 13, 142
191, 237, 457
trahea, 1, 2, 3, 4, 5, 387
sincondroza, 234
traumatismele aortei, 375, 385
sindromul
triada lui Berquist, 506
Bland-White-Garland, 334
sindromul bronșic, 290 trombii intracardiaci, 315, 326, 327
sindromul Churg-Strauss, 47, 205 tromboembolic, 129
sindromul de detresă respiratorie, 13, 141, 150, 190 tromboflebita, 121, 389
sindromul Ehlers Danlos, 375, 394 tromboza, 44, 74, 121, 126, 195, 383, 384, 394, 403,
sindromul Sjogren, 193, 307 407, 408, 469, 526
sindromul Swyer James, 184
trunchi venos brahiocefalic, 24, 383
sindromul venolobar, 279, 284
TSH, 525
tuberculoza, 11, 58, 63, 64, 65, 66, 90, 91, 101, 104, ventricul, 32, 33, 34, 41, 94, 127, 128, 148, 226
188, 202, 206, 237, 238, 256, 262, 288, 297, 355, 457, vertebroplastie, 127
458, 468, 476, 486, 521
vertex, 528
tularemie, 456
veziculă, 506
tumori
cardiace, 325, 328 virus, 294
cardiopericardice, 35 vitro, 372
de perete, 35 vivo, 374
mediastinale, 35, 449 voltaj, 631, 642
mezenchimale, 429, 455, 464
volumetric, 228, 312
neuroendocrine, 152, 153, 295, 529
neurogene, 198, 422, 455, 465 voxel, 311, 372
secundare, 294, 685 W
spinale, 475
Wegener, 13, 40, 66, 73, 102, 109, 137, 139, 140, 196,
carcinoide, 152, 279, 295, 428
205, 288, 373, 676, 703
U X
ulcer, 47, 149, 396, 418, 496
xantom, 108, 152
ulna, 568, 569, 570, 571, 572, 573, 574, 575, 576, 577,
xerostomie, 193
578, 579, 580, 637, 646, 647
xifoid, 9, 501
ultrasonografia, 238, 253, 339, 631, 632
uremie, 352, 478 Z
uretere, 520 zdrobire, 243
urgenţă, 15, 17, 18, 36, 121, 141, 142, 148, 149, 342, zoom, 27, 35
379, 388, 658, 660, 690
urinar, 45, 428, 636, 653, 655, 660
urticarie, 70, 71
uterul, 525
uveită, 636
V
valsalva, 281, 319, 320, 328, 333, 334, 339, 396, 429,
449, 476, 486
valva mitrală, 315, 319, 327, 350
valvulopatia, 354
vârf pulmonar, 53, 158
varice
esofagiene, 429
paracardiace, 476
pulmonare, 108, 198
vena
azygos, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 23, 32, 34, 179, 383, 423, 461, 475,
487, 489
cavă, 4, 5, 6, 7, 9, 23, 24, 28, 29, 30, 32, 33, 46, 177, 207,
284, 315, 317, 318, 324, 377, 383, 402, 423, 440, 458, 474,
501
hemiazygos, 7, 8, 9, 383, 502
jugulară anterioară, 1, 2, 547
jugulară externă, 1, 545, 546, 547
jugulară internă, 1, 2, 27, 545, 546, 547
tiroidiană mijlocie, 1
vene pulmonare, 159, 198, 284
venografia, 122, 126, 127

2 Tratat de CT M Buruian Vol 2 Torace Extremitati PDF Free

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

2 Tratat de CT M Buruian Vol 2 Torace Extremitati PDF Free

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Prof. Dr.

ISBN general 978-973-169-170-1

ISBN Vol. 2 Torace, extremităţi

Editura University Press, Târgu-Mureş

Tiparul executat la S.C. Cromatic Tipo S.R.L. Târgu-Mureş • 2013

Prof. Univ. Dr. MIRCEA BURUIAN

Prof. Dr. SILVIU SFRÂNGEU

Prof. Univ. Dr. YANCU HERTZANU

Conf. Univ. Dr. ORESTE STRACIUC

Assistent Prof. Dr. CIPRIAN CĂTANĂ

Asistent Univ. Dr. MARIUS MOISE

Dr. SMĂRĂNDIŢA LĂCĂU

Dr. CRENGUŢA ONCU

Ca şi în cazul volumului I dedicat patologiei cranio-encefalice si coloanei vertebrale,

CONSIDERAŢII PRELIMINARE PRIVIND

1. PREGATIREA GENERALĂ A PACIENTULUI PENTRU

19 Formularul trebuie să conţină totodată eventualele

2. PREGĂTIREA PACIENŢILOR CU INTOLERANŢĂ LA

19 • prezenţa unui minim de 2 persoane pe lângă

2.1. PREGĂTIREA PACIENŢILOR CU INSUFICIENŢA RENALĂ

2.2. PREGĂTIREA PACIENŢILOR CU HIPERTIROIDIE

2.3. ADMINISTRAREA MEDIILOR DE CONTRAST

2.3.1. ACCESUL VASCULAR

2.3.2. ADMINISTRAREA DE CONTRAST INTRAVENOS

• Stabilirea volumului de contrast care se va • Pentru extravazarea minimă:

• medial de peretele drept al traheei, • B9: bronşia segmentului latero-bazal;

19 • la stânga se află ganglionii latero-traheali, care

Mai există modul cardio şi angio. 6. Kilovoltajul şi miliamperajul

4. TEHNICA DE EXPLORARE CT TORACO-PULMONARĂ

Fig. 19-1: Secţiunea prin articulaţiile sterno-claviculare

Fig. 19-2: Secţiune prin trunchiul venos brahiocefalic stâng

3. Secţiunea prin crosa aortică • La pacienţii vârstnici cu ateroscleroză avansată,

Fig. 19-3: Secţiunea prin crosa aortică

4. Secţiunea prin fereastra aorto-pulmonară nivele scanate, ar trebui să permită recunoaşterea

Fig. 19-4: Secţiune prin fereastra aorto-pulmonară

Fig. 19-5: Secţiune prin hilul pulmonar stâng

Fig. 19-6: Secţiunea prin hilul pulmonar stâng

Fig. 19-7: Secţiunea prin cord la nivel atrial

Fig. 19-8: Secţiunea prin cord la nivel ventricular

Fig. 19-9: Secţiunea prin spaţiile retrocrurale

Variantele de tehnică: • timpul de scan: 5 secunde;

• Analiza morfologică a hilului pulmonar • masele pleurale au indicaţie pentru explorarea

5. EXPLORAREA CT AL HILURILOR PULMONARE NORMALE

Consideraţii generale NIVELE DE SECŢIUNE PENTRU HILUL PULMONAR

• WW=+1000, +1500 UH Nivelul II: bronşia lobară superioară dreaptă

• WL=-600, -800 UH Traheea fiind divizată în bronşia principală dreaptă şi

6. EXPLORAREA CT A HILURILOR PULMONARE MARI

7.1. AGENEZIA PULMONARĂ

Fig. 19-10: Explorare CT toraco-pulmonară evidenţiind pe secţiunile în fereastră densitometrică mediastinală şi de

7.2. HIPOPLAZIA PULMONARĂ

Continuare pe pagina următoare

Continuare din pagina anterioară

7.3. MALFORMAŢIILE ARTERIO-VENOASE

7.4. IZOMERISMUL PULMONAR

7.5. EMFIZEMUL LOBAR CONGENITAL

7.6. SINDROMUL SWYER-JAMES

7.7. DISPLAZIA ALVEOLARĂ CAPILARĂ

7.8. LIMFANGIECTAZIA PULMONARĂ

7.10. SECHESTRUL PULMONAR

7.11. CHISTUL PULMONAR

7.12. LOBUL POLIALVEOLAR 19

7.13. ABSENŢA ARTEREI LOBARE SUPERIOARE

7.14. SINDROMUL CHURG-STRAUSS