CAP.

III

MICOZELE

Micozele sunt afecţiuni provocate de ciuperci microscopice.

Ciupercile sunt microorganisme eucariote lipsite de clorofilă, prevăzute cu sisteme
enzimatice complexe ce le permit o viaţă heterotrofă, cu posibilitatea prelucrării unor
substanţe variate din mediul exterior. Ciupercile saprofite se hrănesc cu materii organice
în descompunere, cele parazite trăiesc în dauna unor organisme vii. Există posibilitatea
trecerii de la starea de saprofit la cea de parazit (de exemplu ciupercile geofile saprofite
pot deveni parazite ale organismului uman determinând micoze grave). Deosebim
ciuperci unicelulare (de exemplu: levurile) şi pluricelulare (de exemplu: dermatofiţii).
Ciupercile pluricelulare formează filamente miceliene (hife). Totalitatea hifelor formează
miceliul. Înmulţirea ciupercilor se face sexuat şi asexuat . Înmulţirea asexuată se face prin
spori. Sporii pot lua naştere din celula micotică în condiţii defavorabile de mediu, sau se
pot forma pe organe speciale ale ciupercii (sporofori). Înmulţirea sexuată presupune
formarea a doi gameţi care fuzionează. Levurile se înmulţesc prin înmugurire. Când
celula fiică nu se separă de celula mamă, apar structuri pseudofilamentoase.
Bolile determinate de ciuperci pot fi micoze sistemice (la imunodeprimaţi) şi cutanate.
Micozele cutanate pot fi superficiale şi profunde.

I. MICOZELE CUTANATE SUPERFICIALE

Vom trata separat micozele cutanate provocate de ciuperci filamentoase (dermatrofiţii) şi

pe cele determinate de levuri.

A. DERMATOFIŢII

Deosebim micoze ale pielii glabre (lipsită de peri terminali) şi pilomicoze.

1. PILOMICOZELE

Pot fi nesupurate şi supurate

PILOMICOZE NESUPURATE (TINEA CAPITIS)

Microsporia (spori mici - plăci mari)
Este o pilomicoză extrem de contagioasă, care determină adevărate epidemii în
colectivităţile preşcolare şi şcolare. Sursa de infecţie este bolnavul de la care ajung în
mediul înconjurător spori infectanţi. La pubertate se vindecă şi fără tratament, datorită
modificării compoziţiei sebumului, care devine fungicid.
Clinic se manifestă prin câteva plăci alopecice mari, rotunde, cu suprafaţa scuamoasă, cu
fire de păr rupte la câţiva milimetri de la emergenţă (tinea tondantă). Firele parazitate
sunt cenuşii, fără luciu, se rup uşor. Ciupercile se dispun la exteriorul firului de păr
(ectotrix).

Tricofiţia
Se caracterizează prin plăci alopecice mici, multiple, cu fire de păr rupte la emergenţa lor,
determinând apariţia de "puncte negre". Are tendinţă de vindecare la pubertate. Sporii se
dispun în interiorul firului de păr (endotrix).

Favusul
Este mai puţin contagios, evoluează şi după pubertate. Debutul are loc în copilărie prin
infestare de la bolnavi, în condiţii precare de igienă. Firele de păr cad, lăsând în urmă o
alopecie cicatricială în care persistă cîteva fire de păr în smocuri. Firele bolnave sunt
cenuşii, fără luciu, parazitate endotrix. Părul regiunii temporale şi occipitale se păstrează
(coroana favică). Pe pielea afectată se găsesc scuame gălbui ca sulful, care se înfundă în
stratul cornos în depresiuni cupuliforme numite godeuri favice, pline de filamente
miceliene şi detritus. Leziunile au miros de urină de şoarece.

PILOMICOZELE SUPURATE
Tinea barbae (sicozis micotic)
Este micoza supurată a firelor de păr din barbă şi mustaţă. Este o micoză adesea
transmisă de la animale bolnave (tricofiţia viţeilor se transmite la îngrijitorii de animale
care nu respectă regulile de igienă la locul de muncă, determinând o veritabilă boală
profesională).
Se prezintă ca o foliculită profundă agminată ce afectează o zonă circumscrisă a
tegumentelor feţei, spre deosebire de sicozisul stafilococic care este diseminat. În
sicozisul micotic (parazitar) firele de păr se epilează uşor cu pensa. Simptomele
subiective sunt reduse, în discrepanţă cu fenomenele inflamatorii obiective.

Kerion celsi
Este o micoză supurată care formează o masă pseudotumorală inflamatorie ovalară din
care se elimină o secreţie purulentă "în stropitoare", împreună cu firele de păr parazitate
şi rădăcina lor, boala fiind urmată de o alopecie cicatricială definitivă. În formarea
kerionului, pe lângă ciupercile p atogene intervin şi stafilococii piogeni.
2. MICOZELE PIELII GLABRE.

Tinea corporis şi tinea faciei

Este micoza pielii glabre a regiunii toracoabdominale şi a membrelor, respectiv a
tegumentelor obrazului. Începe cu o maculă eritematoasă care se extinde circular
centrifug şi în câteva săptămâni se formează un placard eritemato-scuamos pruriginos,
cu margini policiclice, cu periferie veziculoasă (de aici denumirea de "herpes circinat"),
activă, care se extinde progresiv, în timp ce pielea din centrul placardului păleşte.

Tinea pedis
Este cea mai frecventă manifestare a micozelor cutanate. Localizarea în spaţiile
interdigitale este favorizată de multiplicarea ciupercilor în condiţiile de căldură, umiditate
şi întuneric de la acest nivel. Tinea pedis este frecventă la sportivi (de unde denumirea de
"picior de atlet").
Pliurile interdigito-plantare sunt sediul unui proces inflamator cu eritem, macerări (piele
albicioasă), în fundul pliurilor se găsesc adesea fisuri însoţite de dureri şi prurit iar pe
feţele laterale ale degetelor picioarelor se găsesc marginile active, extensive ale leziunii
micotice, cu numeroase mici vezicule şi descuamări.
Forme clinice de tinea pedis:
 dishidroziformă : predomină leziunile veziculoase
 keratozică uscată, scuamoasă : predomină descuamarea pruriginoasă
 hiperkeratozică : tegumentele plantare sunt îngroşate, cu ragade dureroase, se
extinde pe feţele laterale şi, uneori, pe dosul piciorului unde apar plăci eritemato-
scuamoase cu marginile circinate.

Tinea manuum
Adesea porneşte de la un deget, frecvent de sub un inel, şi realizează un placard
eritemato-veziculos, cu periferie activă extensivă, pruriginoasă. De obicei este
unilaterală, asimetrică, iniţial pe faţa palmară; cu timpul se extinde şi pe faţa dorsală a
mâinii iar în perioadele călduroase ale anului, spre regiunea pumnului.
Forme clinice de tinea manuum:
 forma dishidrozică intens veziculoasă
 micoza keratozică uscată, scuamoasă
 forma hiperkeratozică, frecvent cu ragade dureroase, la care unilateralitatea şi
prezenţa marginilor circinate sunt semne utile pentru diferenţiere de eczemele atât
de des întâlnite ale mâinilor.

Tinea cruris (inghinală)

Micozele se localizează frecvent în pliul inghinal. Înainte s-a crezut că tinea cruris este
cauzată cel mai des de ciuperci din genul epidermofiton, de unde vechea denumire de
"epidermofiţie inghinală". Azi se cunoaşte că, asemănător altor localizări, tinea cruris este
cauzată de agenţi micotici aparţinând mai multor specii. În ultimul deceniu a crescut
implicarea agentului tricofiton rubrum (în acest caz vorbim de rubrofiţie).
Clinic, micoza inghinală se prezintă sub forma unui placard eritematos, cu margini
circinate, active (de aici denumirea de eczema marginata), centrul pălit pe măsura
extinderii leziunii. În formele neglijate sau în cele tratate cu dermatocorticoizi prin
confuzie cu eczeme, leziunea se extinde pe pielea scrotului, regiunea pubiană şi
interfesieră.
Diagnosticul diferenţial se face cu eritrasma: dermatoză provocată de un microb din
familia Corinebacteriacee (C. minutissimum) şi caracterizată prin apariţia de placarde
scuamoase maronii, cu margini circinate, localizate la nivelul marilor pliuri (axilare,
inghinale), fără margini active veziculoase, fără simptome subiective, cu evoluţie foarte
lentă, de ani de zile.

3. ONICOMICOZE
Cele mai frecvente onicomicoze sunt cele provocate de ciupercile filamentoase.
Afectarea unghiei începe la nivelul marginii libere, care prezintă iniţial o pată de culoare
galbenă-gri şi formă neregulată, cu înaintare progresivă spre rădăcina unghiei. Lama
unghială devine groasă, sfărâmicioasă, iar de sub unghie se elimină un material cornos,
friabil, de aspectul măduvei de soc, în care găsim la examenul micologic filamente
miceliene.

TRATAMENTUL MICOZELOR FILAMENTOASE

Tratament general
Este indicat în formele de micoză extinsă, tinea capitis, onicomicoze.
1. Antibiotice antimicotice
- Griseofulvina 3 x 2 cp a 250 mg/zi.
Mecanism de acţiune: inhibă sinteza ADN-ului celulei parazitare. Griseofulvina
este indicată în special în onicomicoze. Efecte secundare: leucopenie, cefalee,
tulburări gastrointestinale, afectare hepatică.
2. Agenţi antimicotici chimioterapici
a. Azoli
- imidazoli: Ketoconazol = NIZORAL (cp. de 200 mg), 1 cp / zi

- triazoli: Itraconazol = SPORANOX (cp. de 200 mg), 2 x 1 cp / zi

Fluconazol = DIFLUCAN (cp. de 150 mg), 1cp / săptămână
Mecanism de acţiune: interferează cu metabolismul ergosterolului necesar
construirii peretelui celular, inhibând o enzimă. Deprimă şi alte enzime din grupul
citocrom P 450, ceea ce explică hepatotoxicitatea lui (contraindicat la hepatici; se
indică monitorizarea funcţiilor hepatice în timpul tratamentului îndelungat).
b. Alilamine

- Terbinafina = LAMISIL (cp. de 250 mg), 1 cp / zi

Mecanismul de acţiune este similar cu al azolilor, dar intervenţia alilaminelor are
loc la începutul lanţului de transformări ale scalen-ului spre ergosterol. Din
această cauză, pe lângă inhibarea sintezei ergosterolului, se produce şi acumularea
intracelulară de scalen, care este toxic, răspunzând de efectul fungicid al
alilaminelor. Oprirea sintezei de ergosterol determină şi un efect fungistatic,
asemănător cu azolii.
Durata tratamentului antimicotic general este în funcţie de localizarea infecţiei şi de
substanţa antimicotică utilizată:
- tinea capitis 4 - 6 săpt.
- tinea pedis, corporis, cruris 2 - 4 săpt.
- onicomicoze - terbinafina 6 săpt. la mână, l2 săpt. la picior.
- griseofulvina, ketoconazolul: 4 - 6 luni la mână, 6-12 luni la
picior
În onicomicozele tratate cu antimicotice moderne, avulsia chirurgicală a unghiei nu este
necesară, dar ea poate reduce durata tratamentului. Este posibilă onicoliza chimică cu
ungvent cu uree 50 - 60 %. Când este atacată partea proximală a unghiei, este indicat
tratamentul sistemic cu alilamine (terbinafin = LAMISIL) care pătrunde şi în matricea
unghiei, spre deosebire de lacurile medicamentoase (BATRAFEN şi LOCERYL- lac
pentru unghii) care sunt utile în onicomicoze care afecteaza doar 1/3 distala a un ghiilor.

Tratament local
Se indică schimbarea pH-lui spre aciditate (spălături cu apă cu oţet) deoarece dermatofiţii
preferă mediul alcalin.

1. antimicotice clasice: sol. alcool iodat 1 % sau sol.BETADINE (polyvidon

iodat) aplicată de 1 - 2 ori / zi (badijonări)
2. azoli: imidazoli - clotrimazol, econazol, ketoconazol - sub formă de loţiuni (pe
zone intertriginoase), creme (pe zone de piele sensibilă), unguente (pe leziuni
hiperkeratozice) şi triazoli - fluconazol = DIFLUCAN.
3. alilamine: terbinafina = LAMISIL, naftifina = EXODERIL.
4. morfoline: amorolfina = LOCERYL sub formă de cremă şi lac de unghii.
Lacul se aplică o dată pe săptămână. Este eficient în onicomicozele care ating
maximum 2/3 distale ale lamei unghiale. Morfolinele acţionează la două niveluri
ale lanţului de transformare a scalenului spre ergosterol.
5. Diverse: ciclopiroxolamina = CIPROX.
B. CANDIDOZELE CUTANEO - MUCOASE

Candidozele sunt infecţii micotice determinate de levuri din genul Candida (cel mai
frecvent, specia Candida albicans). Candida este un germene comensal sub forma
levurică unicelulară, devenind patogen atunci când formează pseudohife.
Factorii care favorizează apariţia candidozelor:
- sarcina
- boli endocrine: diabetul zaharat, sdr. Cushing, boala Addison
- tratamente îndelungate cu antibiotice, corticosteroizi, citostatice
- mediu excesiv de umed (cofetari, muncitori din fabrici de conserve, barmani,
tinere mame, gospodine etc.)
- deficite imune (SIDA, boli neoplazice etc.)
- factori locali (purtătorii de proteze dentare).

Forme clinice de candidoză

1. Candidoze mucoase

Cheilita angulară (perleş, zăbăluţă)

Comisurile bucale prezintă fisuri dureroase, cu depozite alb-cremoase. Frecvent se
asociază purtării de proteze.

Stomatita candidozică (mărgăritărel, muguet)

La nou născut se datorează insuficienţei secreţiei salivare. Contaminarea poate avea loc
în timpul naşterii de la mama cu vaginită levurică. La adult, stomatita candidozică indică
un deficit imun (SIDA, diabet, corticoterapie, tratament cu citostatice).
Simptome: obiectiv - mucoasa bucală este eritematoasă, lucioasă, cu depozite albe,
grunjoase care lasă după detaşare suprafeţe erodate. Limba este
depapilată.
subiectiv - senzaţii de arsură şi gust metalic.

Vulvovaginita candidozică
Apare frecvent în sarcină. Mucoasa vulvară şi tegumentele învecinate sunt eritematoase,
pruriginoase, sensibile, cu depozite albicioase uşor detaşabile; se poate asocia cu leziuni
candidozice ale pliului inghinal (intertrigo candidozic).

Balanita şi balanopostita candidozică

Se întâlneşte la bărbaţi necircumcişi. Sursa este reprezentată de partenera sexuală
purtătoare a unei vulvovaginite, adesea asimptomatice.
Clinic: papule mici eritematoase localizate pe gland, cu posibilă transformare în pustule.
În forma severă, semimucoasa glandului şi prepuţului este eritematoasă, prezintă eroziuni
şi depozite cremoase asociate cu prurit. Leziunile repetate determină apariţia fimozei
(imposibilitatea decalotării glandului) şi parafimozei (imposibilitatea recalotării)
inflamatorii.
Candidoza perianală
În jurul orificiului anal apar depozite alb-cremoase, eritem, senzaţie de usturime. Sursa:
candidoza tubului digestiv sau a organelor genitale.

2. Candidozele cutanate

Intertrigo candidozic
Pliurile axilare, inghinale, submamare, interfesiere, spaţiul III interdigital la mâini sunt
cel mai frecvent atinse. Pliurile sunt eritematoase, prezintă placarde roşii cu margini
marcate de un guleraş epidermic scuamos, depăşit de leziuni satelite eritematoase,
papuloase sau pustuloase. Zona eritematoasă poate prezenta pustule care prin erodare
determină exulceraţii acoperite de depozite albicioase. Se asociază senzaţia de arsură,
pruritul. Diagnostic diferenţial: intertrigo microbian (contur difuz fără guleraş scuamos);
dermatofiţii (margini policiclice active, veziculoase, cu centru pălit); eritrasma (placard
scuamos, maroniu, neinflamator); psoriazis inversat (placard eritematos infiltrat,
persistent, neinfluenţat de încercările de tratament antimicotic, coexistă cu alte localizări
cutanate de psoriazis).

Candidoza "de scutece"

Placard eritematos perianal cu margini policiclice marcate de un guleraş epidermic
scuamos, cu leziuni satelite pustuloase şi papuloase.

3. Onixisul şi perionixisul candidozic

Repliurile periunghiale apar îngroşate, eritematoase, dezlipite de lama unghială (forma
uscată); uneori se elimină puroi gros, cremos din ţesuturile periunghiale inflamate (forma
supurată). În mod secundar se produc modificări ale lamei unghiale: deformări, îngroşări
neregulate, modificarea culorii (galbenă, verzui, negricioasă). Leziunile lamei unghiale
debutează la rădăcina unghiei.

4. Candidoze mucocutanate cronice

Debutează în copilărie, rezistă la tratamentele topice convenţionale, prezintă semnele
unui deficit imun. Se pot manifesta sub formă de candidoze orale persistente, intertrigo,
granulom candidozic (leziuni inflamatorii nodulare pe pielea scalpului).
TRATAMENTUL CANDIDOZELOR

Tratament general
1. Poliene - amfotericina B se interpune între moleculele de ergosterol din
peretele celulei micotice căruia îi creşte permeabilitatea, distrugând astfel
celula,
nistatin= STAMICINA , natamicina = PIMAFUCIN.
Au absorbţie orală scăzută. Stamicina per os reduce focarul candidozic intestinal, dar
este ineficientă în candidoza genitală sau în onixisul candidozic. Se utilizează în
preparate cu acţiune locală.
2. Imidazoli - ketoconazol = NIZORAL 1 x 1 cp de 200 mg / zi
3. Triazolii - fluconazol = DIFLUCAN 1 x 1 sau 2 x 1 tb de 50 mg / zi
- itraconazol = SPORANOX 2 x 1 tb de 100 mg / zi
4. Fluorocitozina se metabolizează în organism în fluorouracil, care inhibă sinteza
ADN-ului celulei parazitare, fără să acţioneze pe celulele macroorganismului.

Tratament local

Se indică schimbarea pH-ului acid spre alcalin (spălături locale cu soluţie de acid boric 1
%) deoarece levurile preferă mediul acid .In pliuri se indică evitarea contactului
suprafeţelor cutanate adiacente (izolarea lor cu ajutorul unui strat de tifon uscat).
1. poliene - amfotericina B, nistatin = STAMICINA, natamicina =
PIMAFUCIN, sub formă de loţiuni, creme, unguente care se aplică
în funcţie de forma clinică a candidozei
2. imidazoli - clotrimazol, econazol, ketoconazol = NIZORAL
3. triazoli - fluconazol = DIFLUCAN
4. morfoline - amorolfina = LOCERYL
5. fluorocitozina

PITIRIASISUL VERSICOLOR

Este o levuroză determinată de un microorganism din grupul Pityrosporum, cu două

variante: P. ovale şi P. orbiculare. Acestea colonizează pielea normală a scalpului,
toracelui superior şi zonelor flexoare.
Factori favorizanţi multiplicării exagerate a levurilor autohtone sunt: transpiraţiile
abundente (de ex: tbc. pulmonar), predispoziţia genetică (boala poate afecta numai un
membru al unui cuplu care convieţuieşte de zeci de ani, pot apare cazuri la mai mulţi
membri dintr-o familie, înrudiţi genetic) şi deficite imune (SIDA, neoplazii). Uneori se
poate observa transmiterea interumană prin folosirea în comun a lenjeriei intime.
Se manifestă clinic sub forma unor pete cafenii scuamoase, uneori uşor eritematoase, bine
delimitate, cu tendinţa la confluare în placarde cu margini policiclice, de obicei asimpto-
matice.
Forma acromică a bolii s-ar explica prin inhibarea pigmentării pielii de coloniile de
ciuperci din leziune. Recent s-a emis ipoteza că ciupercile produc acid azelaic care are
efect acromiant.

Tratament
- general - numai în cazuri extinse, rebele: NIZORAL 1 x 1 cp/zi 2 - 3 săptămâni
- local - unguent NIZORAL zilnic pe zonele afectate; pentru a preveni recidivele se
indică folosirea după baie a şamponului NIZORAL (2 - 3 picături pe pielea
umedă de la gât până la brâu; se face duş după ce şamponul acţionează pe piele
10 - 15 minute)

II. MICOZELE CUTANATE PROFUNDE

Majoritatea micozelor cutanate profunde sunt boli tropicale (histoplasmoza, criptococoza,

coccidioidoza.) La noi se pot întâlni cazuri de sporotricoză, micetom şi actinomicoză.

SPOROTRICOZA

Agentul etiologic este Sporotrix Schenkii, saprofit al plantelor. După inocularea

accidentală printr-o leziune a pielii, la locul de intrare se produce un mic nodul sau o
ulceraţie (şancrul sporotricotic). După câteva săptămâni, pe traiectul vaselor limfatice
regionale, se dezvoltă leziuni nodulare eritematoase, nedureroase, aderente de piele, care
ulterior se ulcerează formând traiecte fistuloase. Leziunile pot disemina pe pielea altor
regiuni. Există şi forme de sporotricoză sistemică cu leziuni pulmonare şi articulare.
Tratament :
- iodură de potasiu (2 - 4 g/zi)
- itraconazol (SPORANOX) 100 mg/zi 3 - 4 luni
- amfotericina B 1 - 3 g/zi în perfuzii venoase

MICETOMUL

Micetomul (picior de Madura, maduromicoza) este cauzat de ciuperci din genul

Madurella, Cefalosporidum, Nocardia sau de microbi din genul Actinomyces care se
inoculează printr-un traumatism local. Se caracterizează prin leziuni cutaneo-osoase ale
piciorului, abcedate şi fistulizate, din care se elimină puroi ce conţine grăunţi de forme şi
culori diferite.
Debutează prin noduli fermi, nedureroşi, roşii-violacei, care prin confluare dau naştere
unor mase boselate proeminente; acestea se ulcerează, şi din fistulele formate se elimină
puroi ce conţine grăunţi de culori diferite (negri, albi, galbeni, roşii) care conţin agenţii
patogeni. Leziunile cutanate se extind spre oase şi articulaţii, sau se vindecă lăsând în
urmă cicatrici, determinând un aspect deformat, monstruos al piciorului.
Tratamentul etiologic (amfotericină B, ketoconazol, griseofulvină - pentru ciuperci,
penicilină, streptomicină, rifampicină, cotrimoxazol în cazul etiologiei microbiene) dă
rezultate slabe. Adesea este nevoie de excizia leziunilor sau chiar amputaţia membrului
afectat.
ACTINOMICOZA

Este produsă de Actinomyces israelii, o bacterie aerobă Gram pozitivă, filamentoasă. Se

caracterizează prin formare de fistule, din care se elimină puroi cu grăunţi gălbui sau
albicioşi, fapt ce explică studiul entităţii împreună cu micozele cutanate profunde.
Cea mai frecventă manifestare este actinomicoza cervicofacială. Poarta de intrare este o
leziune a mucoasei cavităţii bucale. În regiunea cervicofacială se produce o induraţie
lemnoasă cu noduli roşii-violacei care se ulcerează, se formează fistule din care se
elimină puroi care conţine grăunţi albi sau galbeni "ca sulful". Grăunţii de actinomicoză
sunt formaţi din filamente de actinomices dispuse radiar, mai subţiri în centru şi mai
edemaţiate periferic. Uneori sunt afectate şi oasele subiacente.
Tratament: penicilină 10 - 15 mil UI/zi (o lună), urmată de penicilină V 4 - 6 g/zi, 2 luni.
Local se indică incizie, drenaj, înlăturarea ţesuturilor devitalizate.