„APROB”

Şef Catedră Chirurgie Generală şi

Semiologie, dr.hab.med.,
prof.universitar – Eugen Guţu

FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Foaia de observaţie clinica este un document de bază în activitatea chirurgicală,

importanţa căreia rezultă din obiectivele pe care le îndeplineşte:
- este un act medical, consemnând totalitatea faptelor subiective, obiective şi datelor
paraclinice şi de laborator pentru elaborarea diagnosticului şi a tratamentului
corespunzător, ea păstrându-se depozitată în arhivă pentru a putea fi consultată în
cazul spitalizărilor repetate ale bolnavului sau în cazul necesităţii clarificării unor
situaţii legate de starea pacientului;
- este un document care reprezintă un material în baza căruia se pot elabora unele
lucrări ştiinţifice (prezentări de cazuri, studii clinice etc.);
- este un act medico-legal, care cuprinde toate justificările medicului în faţa legii;
- este unicul document scris care rămâne, şi din acest punct de vedere, întocmirea
corectă a foii de observaţie este de o mare importanţă. Din aceste motive
întocmirea foii de observaţie cere o atenţie deosebită, iar redactarea ei se va face
logic, căutânduse să se individualizeze fiecare referinţă clinică. În acest fel,
conţinutul foii de observaţie prezintă gândurile de sinteză clinico-ştiinţifică şi
reflectă direct profisionalizmul medicului, spiritul de analiză constructivă, cultura
medicală şi generală a acestuia;
- foaia de observaţie este şi un mijloc didactic foarte eficient ce învaţă studentul
ordinea examinării bolnavului, oferindu-i date importante, ce riguros culese,
conduc spre stabilirea diagnosticului clinic.
Foaia de observaţie clinică chirurgicală cuprinde următoarele compartimente:
- Date generale
- Anamneza
- Starea prezentă a pacientului (pe sisteme, inclusiv statusul local preoperator)
- Diagnosticul prezumtiv
- Algoritmul de examinare (de urgenţă şi programat)
- Rezultatul examenelor paraclinice (extrase din fişe de observaţie)
- Diagnosticul diferenţial
- Diagnosticul clinic
- Argumentul tacticii medico-chirurgicale şi referinţa preoperatorie
- Protocolul operator (cu diagnosticul definitiv postoperator)
- Evoluţia bolii oglindite în zilnice
- Epicriza cu recomandări
- Pronosticul
 SCHEMA FOII DE OBSERVAŢE

Foaie de titlu

Ministerul Sănătăţii Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Catedra Chirurgie Generală şi Semiologie

Şeful catedrei
Dr.hab.med., conf.universitar
Eugen Guţu
Conducătorul grupei – dr. conf.
Gh.Popa
Curator – N-P- studentului
Grupa – nr. grupei

Date generale
Nume____________________________________________
Prenume _________________________________________
Sex M/F, Vârsta ___________________________________
Starea civilă ______________________________________
Domiciliat(ă)______________________________________
_________________________________________________
Locul de muncă ___________________________________
Data îmbolnăvirii ____________ ora __________________
Data adresării _______________ ora __________________
Data spitalizării ______________ora __________________
Data operaţiei _______________ ora __________________
Vindecat, staţionează, ameliorare, agravare.
Decedat: anul ______________, luna_________, ziua, ________, ora
Transferat la______________________________________________
Zile de spitalizare _________________________________________
Diagnosticul de trimitere ____________________________________
Unitatea medicală de trimitere _______________________________
Diagnosticul la internare ____________________________________
Diagnosticul clinic ________________________________________
Diagnosticul clinic definitiv: ________________________________
De bază ___________________________________________
Complicaţii ________________________________________
Patologii concomitente _______________________________
Anamneza
Anamneza reprezintă conversaţia propriu zisă cu bolnavul pornind de la
simptoamele majore, care l-au determinat să se adreseze medicului. Anmneza cere mult
tact, răbdare şi pricepere, astfel realizânduse un raport de încredere între medic şi bolnav.
Pe durata ecstei convorbiri medicul va aprecia personalitatea bolnavului, starea lui
psihică, felul de apreciere a suferinţei sale.
Anamneza cuprinde: acuzele la spitalizare, istoricul bolii, istoricul vieţii
(anticidentele personale, fiziologice şi patologice, anticidentele eredocolaterale,
alergologice, epidimiologice, asigurarea socialăetc.).
Istoricul bolii cuprinde în mod cronologic referinţele bolnavului asupra suferinţei.
În unele cazuri, datele culese sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului (maladia
ulceroasă, litiaza biliară...). analizând acuzele la internare se va specifică în mod deosebit
debutul bolii (brusc, lent), caracterul durerii, ariile de iradiere, orarul durerii, ritmicitatea,
periodicitatea, evoluţia simptoamelor şi schimbările apărute în raport cu alte acte
fiziologice (micţiune, defecaţie etc.) sau sub efect terapeutic. În foaie se vor preciza
examinările anterioare.
Istoricul vieţii cuprinde date despre dezvoltarea somatică şi intelectuală a
bolnavului, antecedentele personale. Un punct aparte este elucidat anamneza
alergologice, epidimiologică, asigurarea socială, ce ne informează despre vaccinări,
prezenţa sau lipsa complicaţiilor, condiţiile de muncă şi trai. Pentru femei se notează
ciclul menstrual, sarcinile, naşterile, avorturile, la ce vârstă şi modul de instalare a
menopauzei. Se vor concretiza deprinderile dăunătoare ale bolnavului (fumatul,
consumul de alcool, abuzul de droguri etc.). Se concretizează în mod cronologic
afecţiunile suportate în antecedente, îndeosebi tuberculoza, hepatita epidemică, luesul,
diabetul zaharat etc. Ne vor interesa eventualele intervenţii chirurgicale suferite de
bolnav, anestezia, modul de vindecare.
Antecedentele eredocolaterale vor cuprinde pe cât posibil informaţii despre
sănătatea şi bolile părinţilor, fraţilor, surorilor şi chiar rudelor mai îndepărtate (unchi,
mătuşe, bunici etc.), informaţii în privinţa unor malformaţii congenitale: hemofilie, unele
anemii hemolitice, unele sindroame hemoragice, obezitate, diabet zaharat etc.
Starea prezentă a bolnavului
La examenul clinic al bolnavului se constată starea generală a bolnavului:
satisfăcătoare, gravitate medie, gravă, extrem de gravă, stare de conştientă, starea
sistemului nervos, date despre frecvenţa respiraţiei, pulsului, indicii tensiunii arteriale.
Aspectul general al bolnavului poate constitui pentru un medic experimentat, cu spirit de
observaţie informaţie suficientă pentru un diagnostic rapid. Este important mersul
bolnavului, poziţia bolnavului pe brancardă sau pe masa de consultaţie, poziţia corpului,
a capului, a membrelor care pot reda anumite suferinţe. Bolnavul se examinează în
ortostatism, în decubit dorsal şi decubit lateral.
Modificările de expresivitate a feţei redau gradul de suferinţă a bolnavului.
Observăm diverse aspecte: faciesul hipocratic se cunoaşte din antichitate, este
caracteristic peritonitelor grave (palidă-pământie , acoperită de sudoare rece, ochii
înfundaţi, nas ascuţit, bărbie proeminentă); faţa palidă – caracteristică bolnavilor cu
anemie acută posthemoragică; faţa cianotică – caracteristică pentru insuficienţa cardiacă
sau pulmonară; sclere şi tegumente galbene – manifestări ale icterului etc. date
antropometrice relevă informaţii despre starea de nutriţie a bolnavului, în concluzie
stabilindu-se normoponderal, obez sau caşectic.
 Tegumentele şi mucoasele pot avea diferite aspecte: tegumente reci, cianotice,
palide, umede. Pot apărea eriteme, purpură, peteşii, echimoze, hematoame etc. icterul
(coloraţia galbenă a tegumentelor şi a mucoaselor) poate avea cauze variate: hepatita
infecţioasă, hemolitică, obstrucţii mecanice prin litiază biliară, afecţiuni canceroase sau
parazitare. Se vor nota aspectele sistemului musculo-adipos, sistemului osteo-articular,
sistemului limfatic, examinânduse regiunile predilecte (axile, regiuni inghinale, cervicale,
cubitale etc.) Ulterior se examinează sistemul nervos, starea reflexelor osteotendinoase,
oculomotorii şi pupilare, starea sistemului urogenital, endocrit (tiroida, glandele mamare)
şi nu se vor neglija niciodată examinarea zonelor herniale.
Examinarea pe sisteme va cuprinde:
- examinarea sistemului respirator, care va specifica forma toracelui: hipostenic,
astenic, emfizematos, simetric sau asimetric, mobilitatea respiratorie, spaţii
intercostale, circulaţie colaterală etc. examinarea toracelui prin intermediul
palpaţie, percuţiei şi auscultaţiei;
- examinarea sistemului cardiovascular începe cu inspecţia regiunii precordiale,
palparea va indica sediul şocului apexian, iar percuţia va constata aria matităţii
relative şi absolute a cordului. Auscultaţia va preleva date despre zgomotele
cardiace, precum şi prezenţa sau lipsa sunetelor supraadăugate (sufluri, dedublări);
- examinarea tractului digestiv începe cu cavitatea bucală, care va viza starea şi
modificările mucoasei, aparatului dentar cu descrierea formulei dentare, faringele,
amigdalele, aspectul limbii şi actul de deglutiţia. Examinarea abdomenului se face
prin inspecţie, palpare, percuţie, auscultaţie. La inspecţie se va consemna forma
abdomenului, participarea lui în actul de respiraţie, tipul de respiraţie (costal
superior, costal inferior, abdominal), nivelul abdomenului în raport cu cel al
toracelui. Se va nota simetria sau asimetria abdomenului, ţinându-se seama de
cicatriciile postoperatorii sau traumatice, graviditate, circulaţii colaterale, hernii
ale peretelui abdominal etc. palparea abdomenului va stabili tonicitatea peretelui
abdominal, elasticitatea lui, zonele sensibile, starea musculaturii peretelui,
dimensiunile ficatului şi a splinei. Palparea profunda va căuta zone rezistente sau
formaţiuni tumorale. Percuţia abdomenului va evidenţia zone mate şi timpanice.
Aria mată este caracteristică pentru ficat, splină, cea timpanică corespunde
spaţiului Traube. Prin percuţie se va putea determina formaţiuni tumorale, chistice,
prezenţa colecţiilor lichidiene etc. auscultaţia abdomenului va prezenta informaţie
preţioase în abdomenul acut cauzat de ulcerul perforat, ocluzie intestinală,
peritonita, specificând zgomotele lichidului din stomac (în stenoze pilorice),
zgomotele intestinale. La fel în foaia de observaţie vor fi trecute datele furnizate
de la examinarea digitală rectală şi vaginală;
- examinarea sistemului uro-genital……….
- Statusul local dă caracteristica detaliată a regiunii implicate în procesul patologic:
topica, rezistenţa musculară, prezenţa semnelor clinice caracteristice sindromului
patologic (tumoare, inflamaţie, necroză, distrofie, anomalie) caracterizînd culoarea
tegumentelor, consistenţa, mobilitatea, ataşamentul faţă de ţesuturile adiacente,
doloritatea, temperatura locală, simptomul de fluctuenţă, eliminări patologice,
dereglarea funcţiei organului sau regiunii purtătoare de proces patologic. Este
important de menţionat compresia cu procesul patologic al elementelor anatomice
de importanţă vitală. În descrierea statusului local se vor utiliza termeni ce
caracterizează procesul patologic prin evitarea termenilor diagnostici definitivaţi.
 Diagnosticul prezumtiv – este stabilit în baza acuzelor la spitalizare, istoricului
bolii, datelor examenului clinic şi statusului local.
Algoritmul de examinare – întocmirea planului de investigare, care va include
metodele paraclinice şi de laborator în mod succesiv (de urgenţă şi programate).
Rezultatele examenelor paraclinice – explorarea clinică va fi completată de o
serie de examene de laborator şi paraclinice: biochimie (sânge, urină, diferite
produse patologice), hematologice, probe funcţionale (EKG, probe respiratorii,
probe cu izotopi), radiologice, imagistice, endoscopice, histopatologice etc. (datele
se furnizează din fişa de observaţie).
Diagnosticul diferenţial – include grupul de unităţi nozologice (maladii), care
prezintă semne şi manifestări clinice asemănătoare cu patologia bolnavului. Se va
remarca informaţia obţinută la examenul clinic şi paraclinic care confirmă sau
exclude diagnosticul.
Diagnosticul clinic – se stabileşte în baza diagnosticului prezumtiv, diferenţial şi
rezultatelor examenelor paraclinice şi de laborator.
Argumentul tacticii medico-chirurgicale şi referinţa preoperatorie – într-o
subdiviziune aparte care cuprinde interpretarea cazului se vor nota date importante
din anamneză, examenul clinic, paraclinic şi de laborator, ce servesc la precizarea
diagnosticului şi ulterior se stabilesc indicaţiile pentru un tratament conservator
sau chirurgical (de urgenţă sau programat). În concluzia preoperatorie se va
specifica tipul intervenţiei chirurgicale (indicată după caz), anestezia şi acordul
bolnavului.
Protocolul operator (cu diagnosticul definitiv postoperator)
Protocolul operator cuprinde numărul de înregistrare a intervenţiei chirurgicale
în registrul de operaţii, data intervenţiei (eventual ora), tipul intervenţiei. Se
notează tipul anesteziei – tehnica şi substanţele utilizate. Intervenţia operatorie
propriu-zisă va fi întocmită cu deosebită grijă, cursul operaţiei fiind descris în mod
cronologic. Protocolul operator va cuprinde: calea de bord, descrierea precisă şi
detaliată a leziunilor anatomo-patologice depistate în cursul intervenţiei, a
organelor şi ţesuturilor adiacente. Se va nota cu exactitate tehnica chirurgicală
utilizată, eventualele accidente intraoperatorii. La sfârşitul protocolului operator se
va descrie macroscopic piesa operatorie – aspectul exterior, pe secţiune. Se va
stabili diagnosticul definitiv postoperator.
Evoluţia
Monitorizarea postoperatorie a bolnavului atât clinic, cât şi prin mijloace de
laborator şi paraclinice se face zilnic (sau de mai multe ori pe zi). Evoluţia clinică
a pacientului trebuie să prezinte starea generală a bolnavului, acuzele, funcţia
sistemelor respirator, cardiovascular, digestiv, urinar etc. Se vor urmări
temperatura, pulsul,tensiunea arterială, diureza, tranzitul intestinal (pasaj de gaze
şi fecale), aspiraţiile, eliminările din drenuri etc. Se va descrie în detalii statusul
local (plaga – margini, hiperemie, edem, fluctuienţă, eliminări din drenuri etc.).
Zilnic se vor specifica cu precizie regimul alimentar al bolnavului pentru
următoarele 24 de ore, medicamentele prescrise, doza totală, prizele şi modul
administrării . Zilnic se vor indica examenele de laborator, examenele radiologice
şi altele necesare pentru urmărirea evoluţiei bolii şi a tratamentului. Se vor
specifica eventualele consultaţii ale specialiştilor (la necesitate).
Epicriza cuprinde următoarele date:
- motivele internării bolnavului;
 - principalele date obiective relevate de examenul clinic;
- enunţarea examenelor paraclinice şi de laborator, care susţin diagnosticul clinic;
- referinţa preoperatorie, conduita şi tehnica operatorie în funcţie de leziunile
anatomo-patologice, diagnosticul definitive postoperator;
- evoluţia generală şi locală postoperatorie, complicaţiile generale şi locale
survenite, medicaţia majoră aplicată;
- recomandări la externare: regimul alimentar, dispanserizarea bolnavului – când
este cazul, control medical periodic, tratament medical ulterior după externare,
cure balneo-climaterice, alte sfaturi igienico-sanitare considerate utile (fumat,
consum de băuturi alcoolice, regim de odihnă etc.), concediu medical etc.
Pronosticul
Se va remarca pronosticul în ce priveşte vindecarea, restabilirea capacităţii de
muncă şi calităţii vieţii.