DUREREA LOMBARA

Durea lombara este o problema medicala complexa cu multiple fatete, care are efecte nu
numai asupra starii fizice ci si asupra aspectelor psihice, emotionale, sociale si financiare a vietii
individului.
In SUA se consuma aproximativ 2 miliarde de dolari pentru costurile indirecte ale durerii
lombare. Durerea lombara afecteaza predominant grupa de varsta intre 25 – 55 ani, in special
persoanele angajate in munca. Din sumele mari allocate pentru tratarea durerii lombare, 32%
reprezinta cheltuieli medicale, iar 65% reprezinta plata pentru abseteism la locul de munca.
Diagnosticul este dificil datorita multitudinii de elemente anatomice ce se suprapun in
zona lombara. De cele mai multe ori, durerea lombara nu este rezultatul unei singure injurii, ci a
unei acumulari de stress-uri mevanice si pozitii incorecte de-a lungul mai multor ore, zile,
saptamani sau chiar ani. Aceste activitati includ:
- posturi statice prelungite, cum ar fi “statul intr-o rana”
- aplecarea inainte
- ridicarea si cararea repetitive de greutati
- posturi incorecte si o mecanica gresita a corpului in cursul activitatilor casnice si
profesionale.

Examinarea bolnavilor cu lombosacralgie include:

- istoricul amanuntit al bolii
- examinarea posturii, mersului, mobilitatea trunchiului, forta musculara, reflexele si
sensibilitatea
- palparea coloanei si tesuturilor moi invecinate
Dupa stabilirea diagnosticului, bolnavului I se recomanda tratamentul medical (de regula
AINS), repaus si restrictie de activitate. Daca intr-o saptamana nu se obtin rexultate
multumitoare, bolnavul este trimis intr-un serviciu de recuperare.
Examinarile paraclinice:
- radiografia – pentru excluderea altor cause de durere lombara cum ar fi: fracturi, tumori
vertebrale primitive sau secundare, anomalii structurale;

1
 - Rezonanta Magnetica Nucleara – aceasta tehnica permite vizualizarea osului si a
tesuturilor moi, utilizand camp magnetic si unde radio. Ea permite punerea in evidenta a:
herniei de disc, stenozei de canal spinal;
- Tomografia computerizata (CT) – aceasta tehnica permite inregistrarea pe film radiologic
a unor sectiuni transversale in tesutul osos si tesuturile moi. Se foloseste mai rar fiindca
in cazul coloanei, RMN este mai performanta.
- Discograma – permite vizualizarea discului intervertebral prin injectarea unei substante
de contrast.
- Mielografia – permite vizualizarea canalului spinal prin injectarea de substante de
contrast in sacul dural.
- Viteza de conducere nervoasa/EMG – permite evidentierea unor tulburari la nivelul
radacinii nervoase sau a nervului periferic, cauzate de hernia de disc.
Evaluarea facuta de medicul specialist:
Medicul specialist de recuperare va insista in anamneza pacientului la:
- mecanismul leziunii
- progresia simptomelor
- tratamente anterioare si rezultatul lor
- antecedente patologice
- tulburari de somn, incluzand suprafata pe care doarme bolnavul si perna folosita
- posturile in care executa ADL si evolutia simptomelor in cursul acestor posturi si
activitati.
Examinarea bolnavului cu durere lombara, de catre specialist, urmeaza 12 pasi (dupa
Finneson):
1. observarea bolnavului in timp ce se misca, merge, se aseaza (observarea coloanei si
feselor);
2. mersul pe distanta scurta, mersul pe varfuri si pe calcaie;
3. mobilitatea coloanei: flexia, extensia, inclinatia laterala si rotatia trunchiului.
Mobilitatea nu se exprima in grade, ca la alte articulatii, ci mai degraba in termini ca:
- “normala”
- “usor limitata” (se mobilizeaza aproximativ ¾ din amplitudinea maxima)
- “moderat limitata” (1/2 din amplitudinea normala)

2
 - “sever limitata” (1/4 din amplitudine)
4. asezarea bolnavului “pe vine” prin flexia completa a geninchilor si soldurilor si se
noteaza eventualele dureri aparute in coloana, genunchi sau solduri.
5. testarea reflexelor de tendon la genunchi si glezna comparativ dreapta si stanga pentru a
identifica eventualele leziuni nervoase.
6. masurarea lungimii membrelor inferioare pentru a se identifica un posibil dezechilibru
al coloanei cauzat de inegalitatea membrelor inferioare.
7. testarea sensibilitatii la membrele inferioare;
8. testarea fortei musculare analytic la membrele inferioare, masurarea circumferintei
coapsei si gambei, comparativ;
9. probe de elongatie a sciaticului la ambele member inferioare (Lasegue, etc). acest test
pune in evidenta si scurtarea sau spasmul ischiogambierilor;
10. mobilizarea articulatiilor coxofemurale, mai ales rotatiile si probe de provocare a durerii
sacroiliace, pentru a exclude o afectare la acest nivel;
11. examinarea coloanei – presiunea la nivelul proceselor spinoase, pentru a identifica arii
de sensibilitate locala si reproducerea durerii sciatice (“semnul soneriei”);
12. aprecierea pulsului la arterele pedioase, poplitee si inghinale.
Analiza datelor de mai sus vor permite stabilirea unui plan de tratament care va
cuprinde:

OBIECTIVE:
- calmarea durerii
- normalizarea mobilitatii articulare si flexibilitatii tesuturilor moi
- stabilirea unui regim de exercitii eficient pentru a obtine un grad de functionalitate
maxim pentru pacient:
1. posturare pentru calmarea spasmului muscular si a durerii
2. tehnici de mobilizare pentru cresterea mobilitatii articulare si scaderea spasmului
muscular (asuplizarea tesuturilor moi)
3. strechingul muscular mai ales pentru extensorii lombari
4. antrenamentul pentru:
- mentinerea posturii corecte

3
 - folosirea unei mecanici corecte a corpului
- cresterea rezistentei la effort
- intoarcerea la activitati sportive pentru recreere
5. antrenarea pentru un program la domiciliu, incluzand:
- posturi pentru cuparea spasmului si durerii
- exercitii de asuplizare musculara si crestere a mobilitatii articulare
- corectarea posturii
- imbunatatirea conditiei fizice pentru reintoarcerea la activitati cotidiene.

Evaluarea specifica a terapiei ocupationale:

Evaluarea va cuprinde pe langa datele de mai sus, relatia simptomatologiei cu activitatile
profesionale si ADL, toleranta la activitate.
Daca exista posibilitatea, se va observa modul in care pacientul isi desfasoara activitatile
ocupationale in conditii reale sau simulate (in bucatarie, dormitor, la locul de munca).
Activitatile ce trebuie observate sunt:
- imbracatul, toaleta, autoingrijirea
- mobilitatea la pat
- transferurile (din pat, fotoliu, vana, dus)
- spalatul vaselor
- pregatitul mancarii
- ridicarea si transportul diferitelor greutati
- modul in care se intinde pentru a atinge obiecte situate pe rafturi inalte.
Se vor culege date legate de aranjarea locuintei pe baza carora se vor putea face
recomandari de imbunatatire pentru a reduce la maximum stress-ul mecanic asupra coloanei.
Se vor observa:
- miscarile spontane: aplecarea, postura in “sezand”, ridicarea dintr-un scaun;
- grimasele fetei atunci cand bolnavul face anumite miscari.
Coroborand toate aceste date, terapeutul le va analiza si va elabora planul de tratament cu
urmatoarele OBIECTIVE:
 educarea in privinta conservarii energiei

4
  activitati repetitive progresive pentru refacerea fortei si rezistentei si scaderea stress-
ului spinal;
 corectarea mecanicii incorecte a corpului si a posturilor gresite si antrenament pentru
insusirea tehnicilor corecte;
 antrenamentul pentru utilizarea unor mijloace de asistenta in vederea cresterii
independentei in sfera ADL, cand exista durere si limitare de mobilitate, ca si in scopul
prevenirii recurentelor.
 Antrenamentul in conditii de munca simulate pentru a minimaliza stress-ul spinal si a
grada toleranta la aceste activitati.
TRATAMENTUL CONSERVATOR
1. Postura antialgica – difera in functie de pacient. Ea poate fi in decubit dorsal, ventral
sau lateral, folosind perne sau prosopul facut sul, pentru a sustine segmental si a permite
relaxarea muschilor.
Se va recomanda:
- repausul in culcat, de trei sau mai multe ori pe zi, cate 10-20 minute, pentru a scadea
stressful spinal si a reduce durerea.
- Repausul prelungit la pat se va recomanda mai rar pentru ca scade tonusul muscular,
rezervandu-se doar pentru cazurile care nu tolereaza postura ortostatica.
2. Aplicatiile de gheata sau caldura – se recomada cu scop antialgic si pentru a scadea
spasmul muscular. Durata aplicatiilor va fi de 10 minute de 3-5 ori pe zi. Tehnica:
- aplicatii de caldura: un prosop umed, incalzit in cuptorul cu microunde sau perna
electrica pe gradatia I (caldura neutra)
- aplicatii reci: se aplica pe spate, in pozitie de decubit ventral, un saculet cu cuburi de
gheata maruntita, asezata pe prosop umed.
Nu se recomanda aplicatiile termice in timpul somnului si nici postura sezand pe perna
electrica.
Aplicarea se va face de preferinta din decubit ventral sau lateral.
3. Mobilizarea in pat va respecta cateva recomandari:
- eliminarea miscarilor de torsiune si flexie ale coloanei lombare
- asezarea in culcat se va face prin abordare ventrala: mainile ating patul in timp ce piciorul
cel mai aproape de pat este ridicat la nivelul saltelei; apoi trunchiul este coborat incet pe

5
 suprafata patului si, in final, piciorul de sprijin este ridicat si el pe planul patului. In tot
acest timp se recomanda mentinerea aliniamentului spinal.
4. Pozitia sezand, mai ales prelungit, agraveaza durerea lombara. De aceea bolnavului I se
va recomanda:
- pastrarea unei posturi corecte in timpul sezutului;
- folosirea unui support lombar (un prosop facut sul) pentru a respecta lordoza lombara.
5. Fizioterapia se recomana in cazul in care durerea lombara si spasmul muscular nu
cedeaza prin modalitatile de mai sus, si anume:
- US si TENS – pentru scaderea spasmului si durerii
- Tractiuni pelviene – in caz de symptom radicular (dureri irradiate in membrele inferioare
si parestezii)
- Manipulari: mobilizari articulare, intinderi ale tesuturilor moi
- Masaj sedativ – pentru scaderea spasmului muscular
- Stretching-ul extensorilor spinali, ca si a altor muschi care afecteaza indirect functiile
coloanei: ischiogambieri, tensor fascia lata, piriform, dreptul femoral, gastrocnenian,
solear.
Dupa cuparea durerii si a spasmului muscular se poate incepe un program de exercitii
aerobice si de tonizare care se vor introduce insa cu mare grija, gradat si foarte bland. De multe
ori durerea lombara prezinta recaderi cauzate de trecerea prea rapida si intempestiva la exercitii
si activitate.
6. HKT – este ideala pentru pacientii in stadiile acute, datorita plutirii si eliminarii
gravitatiei, usureaza miscarea si inhiba durerea si spasmul muscular. Se vor practica
mersul si alte exercitii specifice. Temperatura apei trebuie sa fie 36-37 0C. se pot utiliza
plute sau veste pneumatice care permit exercitii aerobice mai intense, fara a incarca
coloana lombara.
7. Programul de terapie ocupationala – va fi introdus de indata ce pacientul va tolera
activitati in pozitia ortostatica. Programul va cuprinde:
- antrenarea mobilitatii corecte in pat;
- antrenarea transferurilor pe toaleta, fotoliu, vana, masina, etc;
- postura sezand si in ortostatism;
- ridicarea si transportul diverselor greutati;

6
 - principii de simplificare a activitatilor si conservare a energiei aplicate la toate activitatile
curente;
- instruirea bolnavului la reinceperea activitatilor profesionale: numar redus de ore de
munca (initial), excluderea unor activitati cu stress spinal excesiv.
Antrenarea unei mecanici corecte a corpului
Intr-un numar crescut de activitati din sfera ADL, se poate constata o mecanica incorecta
care creste stress-ul mecanic asupra coloanei. Aceste pozitii stresante, neechilibrate, includ:
- posturi statice prelungite, cu coloana in flexie
- aplecari repetate cu coloana in flexie
- ridicarea si caratul de greutati, fara mentinerea curburilor normale ale coloanei vertebrale.
Activitati care se desfasoara in baie:
Aplecarea inainte supune coloana la un stress mecanic crescut. Pentru a diminua acest
stress, se recomanda:
- aplecarea la chiuveta se va face plasand o mana pe marginea chiuvetei, pentru a sprijini
greutatea corpului si flectand soldurile, nu coloana. Pacientul va ridica un picior si va
mentine capul ridicat pentru a mentine coloana intr-o pozitie echilibrata.
- Pentru desfasurarea unor activitati la chiuveta, se poate sta pe scaun sau in genunchi,
pentru a reduce tentatia de aplecare inainte. La revenirea in pozitie ortostatica se va folosi
chiuveta ca sprijin.
- Pentru machiaj se recomanda folosirea unei oglinzi mici de mana pentru a nu fi necesara
aplecarea spre oglinda de deasupra chiuvetei.
- In timpul episoadelor de lombalgie acuta, se va recomanda asezarea pe toaleta calare, cu
fata spre capac, pentru a minimaliza stressful coloanei, a preveni aplecarea inainte si a
asigura posibilitatea de sprijin in momentul ridicarii in ortostatiune.
Facutul patului.
Se va recomanda bolnavului sa nu stea de o parte a patului si sa se intinda pentru a aranja
lenjeria. Tendinta de aplecare in fata poate fi redusa prin adaptarea pozitiei in geninchi sau
urcandu-se in pat, pentru a mentine coloana intr-o pozitie echilibrata,
Pentru a desfasura activitati care necesita totusi pozitia ortostatica, nu se va intinde peste
pat si il va inconjura pentru a ajunge pe partea opusa.
Se va recomanda folosirea unei lenjerii usoare pentru a diminua stressful spinal.

7
 Activitati la bucatarie.
Masa sau planul pe care se desfasoara activitatile, se va aranja la o inaltime plasata intre
umar si talie pentru a nu necesita aplecarea.
Cand este necesar sa se ia un obiect de pe un raft jos situat, se va recomanda pozitia de
cavaler servant, care mentine coloana intr-o postura echilibrata.
Din aceasta pozitie va pune obiectul pe masa si apoi, spijinandu-se cu mana de masa sau
scaun, va reveni in pozitie ortostatica. Daca nu are de ce sa se sprijine pentru a se ridica,
bolnavul isi va plasa palmele pe coapse si se va impinge in brate pentru a se ridica.
Spalatul hainelor.
Cand se introduc hainele in masina de spalat, se prefera introducerea una cate una, si nu
ridicarea deodata a intregii cantitati. La fel se va face si la scoaterea lor, mai ales ca hainele
umede sunt mai grele.
Pentru a avea acces la deschiderea masinii de spalat, bolnavul va adopta postura de
cavaler servant, evitand aplecarea si rasucirea. La ridicare va folosi mana ca sa se sprijine de
capacul masinii.
Curatenia, gradinaritul, spalatul masinii.
Sunt contraindicate in perioada de recuperare precoce. Mai tarziu aceste activitati se vor
face cu cateva precautii.
Maturatul si aspiratul se vor face ca si cum matura sau aspiratorul (respective tija
acestuia) sunt atasate corpului.
Pacientul isi va misca picioarele odata cu matura, decat sa stea fix si sa se aplece inainte,
sa se intinda sau sa se rasuceasca. Daca trebuie maturat sau aspirat sub o masa sau un scaun,
pacientul va flecta soldurile si geninchii si va mentine spatele intr-o pozitie echilibrata. Se vor
recomanda aspiratoare si maturi usoare, care vor face munca mai putin stressanta.
Se va recomanda rearanjarea locuintei, corespunzator cu nevoile actuale ale bolnavului
cu lombalgie. Iata cateva sugestii:
- plasati obiectele cu utilizare mai frecventa pe rafturi cu inaltimea situata intre talie si
piept;
- plasati alimentele de care aveti mai mult nevoie in frigider pe rafturile din
compartimentul superior;

8
- tineti in bucatarie un mic covoras pentru a putea, cu usurinta, sa va asezati in geninchi de
cate ori aveti nevoie (la cuptor, la masina de spalat, etc);
- folositi un mic carucior cu rotile pentru a evita ridicatul si caratul inutil si pentru a va
conserva energia;
- inainte de a porni o activitate ridicati-va in picioare si realiniati-va coloana, respectand
curburile normale;
- daca faceti cumparaturi, plasati-le pe bancheta din spate mai degraba, decat in portbagaj,
pentru a nu fi nevoiti sa va aplecati mult inainte pentru a le lua de acolo;
- faceti-va cumparaturile in magazine care au carucioare cu rotile, inalte, ce va ajung la
nivelul taliei.
POSTURA CORECTA PENTRU O MECANICA ADECVATA A CORPULUI
 Postura ortostatica:
- abdomenul se va mentine plat
- curburile coloanei se vor mentine in limite normale (verificare cu firul de plumb)
 Ortostatismul prelungit:
- evitati ortostatismul prelungit, in special pe pantofi cu tocul inalt
- miscati-va si intindeti musculatura de cate ori este posibil
- folositi un taburet scurt si sprijiniti-va pe el cu piciorul din cand in cand
 Postura sezanda:
- evitati pozitia stand prelungita
- ridicati-va la fiecare 45 minute si intindeti-va musculatura
- folositi un support lombar cand stati pe scaun pentru a mentine curbura coloanei lombare.
 Postura culcata:
- culcati-va pe o parte
- cand stati culcat pe spate puneti o perna sub genunchi;
 Ridicarea unei greutati:
- pastrati o baza larga de sustinere, indepartand picioarele;
- flectati geninchii si soldurile, nu coloana;
- ridicati cu picioarele;
- incordati musculatura abdominala
- evitati rasucirea

9
 - tineti obiectul de ridicat cat mai aproape de corp
- fiti siguri ca mentineti curburile normale ale coloanei
 Cararea de greutati:
- tineti obiectele aproape de corp
- folositi bratele si purtati obiectul la nivelul taliei
- evitati rasucirile
 Intinderea pentru a atinge un obiect:
- evitati intinderea pentru a prelua un obiect situat deasupra umerilor;
- folositi un taburet sau un raft jos situat pentru a va sprijini
 Impingerea unor obiecte:
- impingeti un obiect in loc sa-l trageti daca este posibil;
- folositi greutatea corpului pentru a impinge
- nu impingeti cu muschii spatelui
- impingeti cu picioarele sau cu tot corpul
- mentineti genunchii partial indoiti
- mentineti baza larga de sprijin
- incercati sa mentineti curburile normale ale coloanei

TRATAMENTUL INVAZIV SI CHIRURGICAL

Tratamentulibil inainte de cel chirurgical ar fi:

- injectiile epidurale cu corticosteroizi – in anestezie locala
- descectomie percutana – in anestezie locala (dupa o selectie riguroasa a bolnavului)

Tratamentul chirurgical:
Indicatii:
- tulburari sfincteriene si sexuale
- anestezie in sa
- deficite de forta musculara progresiva
- durere rebela cu semen de deformari structural
Modalitati tehnice aplicate:

10
 - laminectomia si discectomia (excizarea laminei si eliminarea materialului herniar pentru
a elibera radacina nervoasa)
- foraminotomia (excizia unor mici fragmente de os din jurul foramenului intevertebral)
- laminectomia decompresiva (excizia intregii lamine si a procesului spinos pentru a
decomprima canalul spinal), in caz de stenoza de canal;
- fuziune posterolaterala cu grefa autogena din creasta iliaca pentru a stabiliza segmental
lombar.
Datele din literature moderna pun sub semnul intrebarii oportunitatea interventiei
chirurgicale. Studii pe termen lung privind rezultatele asupra durerii si functionalitatii
evidentiaza rezultate similare cu cele ale tratamentului conservator.
Recuperarea bolnavilor postchirurgicali:
Tratamentul de recuperare trebuie inceput in prima zi postoperator. Obiectivele
fizioterapiei si terapiei ocupationale vizeaza pregatirea bolnavului pentru reintegrarea socio-
familiala la externare:
- antrenamentul pentru:
- imbracare
- mobilizare la pat
- autoingrijire
- transferuri
- pozitia ortostatica
- alte activitati din sfera ADL
- folosirea unei mecanici corecte a corpului si constientizarea pozitiei aliniate a coloanei
pentru a diminua stressful spinal.
Tendinta actuala este de a scurta perioada de internare postoperatorie. Pacientii cu
laminectomie la un singur nivel se externeaza dupa 3 zile, iar cei cu laminectomie multipla si
fuziuni se externeaza la 5-6 zile pentru aasigura timpul necesar procurarii si implementarii
dispozitivelor de stabilizare externa (corsete,etc). programul de exercitii se va concentra pe:
- tonizare musculara
- cresterea mobilitatii articulare si a flexibilitatii tesuturilor moi
- antrenarea mersului, eventual cu dispozitive de asistenta: cadre, carje sau orteze, in cazul
deficitelor neurologice (ankle-foot orthosis)

11