ÎMPUTERNICIRE

PERSOANĂ FIZICĂ

Subsemnatul ____________________ , cu domiciliul in str. ________________ nr. ______, bl. _____, sc.
___, et. _____, ap. ________, localitatea…………………………….., ___________________________
identificat cu ______ seria _______ nr.____________, CNP………………………………………..eliberat de
___________________

___________________, imputernicesc prin prezenta pe dl./d-na __________________________

domiciliat(a) in str. ____________________ nr.________, bloc_______, sc. ________, etaj ___________, ap.
_________, oras ________________, identificat(a) cu CI seria _______, nr. _______________, CNP
__________________, eliberata de ______________ la data de _________________, sa indeplineasca
formalitatile necesare in vederea __________________________________________________.

Prezenta imputernicire este necesara in fata

______________________________________________________.

Reprezentantul nostru va putea reprezenta in fata organelor competente, va face toate formalitatile necesare, va
formula cereri, va da declaratii, va depune si ridica actele necesare indeplinirii prezentului mandat, va achita
tarife in caz de nevoie si va semna pentru mine si in numele meu oriunde va fi necesar, in limitele prezentului
mandat, semnatura sa fiindu-ne opozabila.

Prin semnarea prezentului mandat declar în cunoștință de cauză că îmi exprim în mod expres
consimțământul ca Agenția pentru Protecția Mediului Constanța să prelucreze datele cu caracter
personal oferite de către mine, în temeiul art. 6, alin. (1), lit. (b), art. 6 alin. (1), lit. (c) și art. 6, alin. (1),
lit. (e) din Regulamentul (UE) 2016/679 al Parlamentului European și al Consiliului din 27 aprilie 2016
privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind
libera circulație a acestor date și de abrogare a Directivei 95/46/CE(RGPD).

Data: ________________

Nume, prenume…………………………………………………………

Semnătura