MINISTERUL SĂNĂTAȚII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„N.TESTEMIȚEANU”

Catedra Medicină internă-Semiologie

Șeful catedrei – Profesor Universitar , dr. hab. șt. med.
V. Istrati
Conducătorul grupei – Conferențiar Universitar ,dr. șt. med.
V. Luchian

Fișa de observație clinică a bolnavului

N.B ,1958 a.n.

Studentul curator : Burunciuc Aurelia

Grupa : SP1601 , Anul : III
Facultatea : Sănătate Publică

Data examinării :____________

Data prezintării :21.05.2019
Nota:__________________
 I. Date generale
I Date de paşaport:
Numele de familie şi prenumele: N. B.
Vîrsta: 60 ani Sexul: femenin
Profesia si specialitatea : contabil
Domiciliul : Mun. Chisinau

II. Acuzele bolnavului:

La momentul spitalizarii bolnava acuza :
De ordin principal :
• Tuse de 6 ani cite 4 luni pe an ;
• Tusea este matinală, declanşată de contactul cu aerul rece, fumul de ţigară;
• In ultimul timp tusea este mai frecventă, în timpul zilei şi se accentuiază noaptea;
• Cu expectoratii mucoase, în timpul puseelor de exacerbare (acutizare) a bronşitei,
sputa devine muco-purulentă,abundenta;
• dispneea expiratorie, insotita de respiratie sueratoare.

De ordin general :
 Slabiciune generală
 Scăderea capacitații de munca fizică ;
 Înrăutațirea calitații vieții ;
 Scădere ponderală

III. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):

Pacienta medționează că este bolnavă de 6 ani, decând a aparut tusea la început uscată
( neproductivă), apoi umedă (productivă).
Consideră cauza apariței tusei contactul cu praful de hârtie și imprimată. Pe parcursul anilor
a suportat acutizări ale bronșitei în sezonul rece al anului în perioadele infecțiilor acute virale
respiratorii.
Boala a progresat cu evoluția tusei cu expectorații de circa 4 luni pe an ultimii 3 ani
consecutivi. A fost examinată la ,,Centrul Medicilor de Familie nr.1” primind tratament
ambulator și staționar cu ameliorări. Pacientul menționează primirea tratamentului
balneosanatorial (speleoterapie) în Mina Salinei ,,Tîrgul-Ocna”. Dar în ultimele 3 luni după
o viroză respiratorie pacienta menționează intesificarea tusei cu expectorație apariția dispneei
respiratorii, a început tratament ambulator dar fără ameliorări.
În legătură cu accentuarea dispneei și tusei pacientul este trimis de către medicul de familie
din cadrul ,,Centrul Medicilor de Familie nr.1” pentru investigații și tratament staționar.
 IV. Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae ):
1.Date biografice succinte:
Bolnava mentioneaza ca s-a născut in mediul rural, este singurul copil în familie. Condiţile
de trai au fost bune cu o alimentaţie calitativa si cantitativ suficienta cu regim alimentar
respectiv.A fost vaccinata la timp conform calendarului de vaccinare. Si-a inceput studiile la
virsta de 7 ani finalizind cu studii medii.
Mentioneaza ca a avut o dezvoltare fizica si neuropsihica conform virstei.
2.Conditiile de munca:
Dupa finalizarea scolii din sat a terminat colegiu de Financiar Bancar, incepind activitatea de
munca la virsta de 20 ani ,la bancă.Mentioneaza prezenta noxelor profesionale ca : vopseaua
chimica si praful de la hirtiile acumulate.Mentioneaza ca n-a respectat regimul de munca si
odihna nefolosind concediile anuale.Practicarea sportului si a altor activitati fizice curative
neaga.
3.Antecedente personale fiziologice :
Perioada de maturizare sexuala a decurs fara schimbari esentiale, cu aparitia ciclului
menstrual la 14ani, cu frecventa de 28-30 zile si eliminari obisnuite.Cheaguri sau alte tipuri
de modificari pachienta neaga.Ultima menstruatie a avuto cu 10 zile în urma.
Pacienta este casatorită. Mentioneaza ca a avut 5 sarcini( 2 sarcini pierdute prin avort
spontan si 3 nasteri fiziologic normale cu nasterea a 3 copii sanatosi).
4.Deprinderi nocive :
Bolnava nu fumeaza,însa mentionează prezenta fumatului pasiv din partea soțului.Consumul
de etanol și droguri neagă, menționând însă consum ocazional de alcool. Pacienta
menționeaza utilizarea frecventa a cafelei.Abuz de sare, lichide si alte subtante tonizante ca
Coca-cola neaga. Mentioneaza utilizarea frecventa a telefonului mobil.Activitatea
îndelungata în fața calculatorului.
5.Antecedente personale patologice:
În copilarie la virsta de 15 ani si-a fracturat picorul în regiunea gambei cu o fisură pe tibia
,cu imobilizarea piciorului pe termen de 3 săptămâni.Alte nterventii chirurgicale,boli cu
transmitere sexuala,afectiunilor acute,bolilor infectioase și parazitare(hepatite
virale,tbc,malaria,dezinteria), pacienta nu mentioneaza,deasemenea neaga contactul cu
bolnavii de tuberculoza și deplasarile în localitatile epidemiologic nefavorabile.
6.Anamneza alergologica :
Alergie la medicamente,vaccinuri,seruri,produse alimentare pacienta nu mentioneaza.
Manifestari alergice ca urticarie, prurit cutanat,edeme localizate sau difuze, accese de astm,
soc etc. bolnava neaga.
7.Anamneza de asigurare sociala :
Bolnava deține polita de asigurare medicala obligatorie(CNAM).Perioade temporare de
pierdere a capacitatii de muncă la aceasta patologie pacienta neaga.Grad de dezabilitate nu
deține.
8.Anamneza eredocolaterală :
Parintii pacientei sunt ambii decedati(moarte biologica).Pacienta menționeaza că mama a
suferit de patologie aaparatului respitator. Copiii nu sufera de vreo patologie a aparatului
respirator.Relațiile în familie sânt calduroase.
De asemenea bolnava nu mentioneaza prezenta unei alte maladii care sar transmite din
generatie în generație pe linie masculină sau feminina astfel negind prezenta predispunerii
ereditare .

V. Examenul obiectiv ( status praesens ):

Inspectia generala:
1.Starea generala a bolnavului-satisfacatoare.
(Pacienta sa deplasat singura la medic,se autodeserveste,indeplineste singura actiunile
elimentare de igiena, se imbraca singura.)
Semne de stare semigrava, grava, foarte grava nu sau depistat.
2.Conștiința bolnavului este clara.
(Pacienta raspunde adecvat la intrebari,vorbirea congruenta,se orientează liber în spațiu și
timp. Semne de blocare a sistemului nervos/constiintei( stare stuporoasă, coma) sau excitare
a sistemului nervos(confuzii, halucinatii, delir) nu sau depistat.
3.Pozitia bolnavului- actualmente activă.
În timpul crizei respiratorie pacienta își alege liber poziția, adoptă orice poziție comoda, se
plimba liber prin camera, dar în timpul creizei respiratorie acute ea poziția autodispneică
semișezînd cu mîinele fixate de scaun mobilizînd musculatura respiratorie.
4.Facies obisnuita.
Facies trista, iritata, trismus, edematiata, „fata hipocratica” sau acromegalica nu sau depistat.
5.Tipul constitutional-normostenic, cu dimensiunile corporale armonioase.Prtea toracica
aproximativ egala cu cea abdominala.Diametrul anteroposterior mai mic ca cel lateral.
Trunchiul in forma de con cu baza orientata in sus.Muschii centurii scapulare moderat
dzvoltati. Fosele supra si infraclaviculare evidentiate.Coastele directionate moderat
oblic.Unghiul Ludwig sternal evidential.Omoplatii direct pe torace, ambii situati la acelasi
nivel. Unghiul epigastral =90°. Semne de tip constitutional hiper sau astenic nu sau
vizualizat.Talia 165 cm. Masa corpului 53 kg. T°=36.7°C.
6.Tegumene si mucoase vizibile : Tegumenele si mucoasele curate,de couloare.Cianoză
difuză, caldă.Culoarea pamintie, icterica, bruna-cenusie sau cafenie nu sau vizualizat.
T°=36.7°C.
Umiditate pe partea anterioara si posterioara a toracelui si abdomenului, partea anterioara si
posterioara a membrelor si palmelor obisnuita.Elasticitate determinata pe ⅓ inferioara a
partii mediale a antebratiului cu revenirea instantanee a pliului in pozitie initiala normala cu
revinea instantaneea pliului in pozitie initiala.
Eruptii, depigmentatie,leziuni de grataj nu sau depistat.
Ulceratii, fistule, cicatricii, „stelute vasculare”, xantoame ( mici nodului de grasime
dezvoltati sub piele, de culoare galben-portocalie aparute in regiunea articulatiilor,picioare,
miini si fese) ele sau xantelasme(pete galbui semisolide pe pleoape )deasemenea nu sau
vizualizat.
7.Fanere : Tipul de raspindire a pilozitații normal, în raport cu sexul pastrat.Parul cu luciu si
elasticitate de asemenea pastrate. Fragilitatea si caderea parului nu sau depistat. Degetele
moderat îngroșate hipertrofie în zona articulară. Unghiile au aspect de sticla de ceas.Unghii
hasurate, stratificate, fragile sau cu alte dereglari trofice nu sau depistat.
8.Țesutul adipos diminuat, repartizat uniform. Grosimea pliului in regiunea inghinala,
medial de spina iliaca anterosuperioara pe stinga 0.5 cm. Regiuni de depunere a tesutului
celular subcutanat mai exagerat nu sau determinat.
9 .Starea de nutritie .Talia 175 cm. Masa corpului 33 kg,IMC= Masa/ Inaltimea ² ‹20 =
hipoponderalitate
10.Tesut celular subcutanat.Edeme:Pacienta afirma ca edemele apar seara pe picioare in
regiunea gambei si articulatiei talocrurale din cauza incaltamintei incomode.Edeme in
regiunea fetei (suborbital), parasternal, paravertebral, lombar nu sau depistat.
11.Sistemul ganglionar limfatic : La palparea ganglionilor limfatici occipitali, auriculari,
mastoidieni- nepalpabili. Submandinulari, mentonier-nedurerosi, la palpare nemodificati.
Cervicali anteriori si posteriori deasemenea nedurerosi si nemodificati la palpare.Ganglioni
supra si infraclaviculari nu sau palpat.Axilari nedurerosi si nemodificati la palpare. Cubitali
nepalpabili. Inghinali nemodificati, nedurerosi, de dimensiuni obisnuite.Poplitei nepalpabili.
12.Capul situat proportional. La apasarea pe regiunile anterioare ale fetei (maxilare si
frontale) deasemenea la nivelul sinusurilor supraorbitale, infraorbitale, sinusurilor frontal si
maxilar si la nivelul apofizei mastoidiene dureri nu s-au depistat.
13.Gitul situat proporțional, fara deformații.Pulsatia patologica a arterelor carotide si
turgescenta venelor nu sa depistat.
Glanda tiroida nu se palpeaza.
14 .Muşchii : dezvoltaţi normal,satisfăcător. Tonusul şi forţa musculară determinate prin
strîngerea mîinii doctorului sau prin opunerea rezistenței unor mișcări propuse de doctor sunt
normale.Atrofii locale lipsesc. Indurații și dureri la palpare nu s-au depistat.
15.Sistemul osos :Oasele fara deformatii.Pacienta prezinta durere in porțiunia toracica si
cervicala a coloanei vertebrale.Schimbarea degetelor sub formă de bețișoare de tobă
( degetele hipocratice) nu s-au depistat.
16 .Sistemul articular: schimbarea configuratiei articuatiilor, tumefiere a tesuturilor
ambiante,durere, crepitatii, limitarea mobilitatii la miscarile active si pasive (rugam pacientul
sa execute miscari activ din articulatie, apoi ii luam bratul si efectuam miscari pasive), dureri
in momentul palparii deasemenea nu se atesta.

II Aparatul respirator

Acuzele
 Dispnee preponderent expiratorie de intensitate crescută în acutizări.
 Accese de sufocare neagă.
 Tuse de 6 ani cite 4 luni pe an ;
 Tusea matinală, declanşată de contactul cu aerul rece, fumul de ţigară;
 Dureri la baza cutiei toracice apare la tuse fregventă care nu depinde de faza respirației
dar se intensifică la tusă în punctele menționate.

Inspectia
1. Secreții nazale- abundente,dereglari de respiratie nazala, puncte dolore la palpare nu se
depistaeza în regiunea feței, a regiunii oto-mastoidiane si a sinusurilor anterioare .
2. Nasul- nu participa în actul de respirație. Herpes nazal și eliminari lipsesc .
3.Vocea- pacientului nemodificată: semne de răgușeală sau afonie absente.
4. Cutia toracică forma – tendință de egalare a diametrilor antero-posterioare cu cele
transversale ( spre emfizimatoasă), fosele supra și sub claviculare nevilate. Ambele
hemitorace vizibil participă uniform în actul respiratiei cu amplianțe reduse al mișcarilor
respiratorii. Retracții, proeminențe. ,, Scapuale alatae”, retracția spațiilor interscostale în
inspirație nu s-au desistat.
5. Tipul respirației toracică amplitudinea și ritmul mișcărilor reduse. Frecventa respiratiilor
20/min.SaO2 – 89%. Perimetrul ei în timpul inspirației și expirațeiei maxime.

Palpaţia
 Punctele durerose: la palapre în în zona mușchilor trapezi și zona bazală a toraciului
nu s-au depistat.
 Elasticitatea: cutiei toracice moderat redusă.
 Sincronitatea mișcarilor respratorii: ambele hemitorece participă sincron în actul
respirator.
 Vibrația vocală: anterior, laterar, posterior al toraciului moderată, difuz bilaterală.
 Frotațiile pleurale: sulcusiuni hipocrate (clopotaj toracic) ,crepitații subcutanate ăn
enfizem pulmonar nu s-au depistat.

Percuţia comparativă
Percutor pe regiuni simetrice ale Cutiei Toracice laterale și posterioare sunetul este percutor
cu nuanță timpanică bilateral.

Percuţia topografică
1. Inaltimea apexurilor Dreapta Stînga
pulmonare
a) anterioare 3cm superior de claviculă 2,5 cm superior de
claviculă
b) posterioare 3 cm de la Procesus 2,5 cm de la Procesus
spinosus C 7 spinosus C 7
2. Latimea cimpurilor 5 cm 5 cm
Krőning
3. Limitele pulmonare
inferioare după liniile
topografice clasice
1 parasternală Spaţiul intercostal 5
2 medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 6
3 axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
 coastei 7 costei 7
4 axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 8 costei 8
5 axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 9
6 scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 10 costei 10
7 paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 5 cm 5 cm
pulmonare pe linia axilară
medie

Mobilitatea respiratorie a bazei pulmonare pe linia axilară medie bilateral- de 7.5 cm.
4 Hilul pulmonar: din dreapta percutat de la unghiul omoplatrului spre Th 3-4 6 cm.
percutat din stînga de la unghiul omoplatului Th 3-4 6 cm.

Auscultaţia plamînilor
I. Respirația laringotraheală: se asculă numai la nivelul treimei superio-anterioară a
sternului și regiunea posterioară interscapulară până la vertebra Th-4, în alte regiuni
respirația laringotraheală absentă.
a) Respirația laringotraheală : respirație bronhoveziculară, suflu amforic nu sau
depistat.
b) Murmur vezicular: aspru bilateral pe toată suprafața toracilor anterior, lateral și
posterior.
II. Zgomotele respiratorii supraadăugate: bilateral pe cutia toracică raluri sibilante și
roflante difuze. Cripitație, frotație pleurală, frotații pleuro-pericardiacă nu s-au
ascultat.
III. Bronhofonia: ascultația vocei șoptite ( ,, ceașcă cu ceai”) anterior, lateral posterior ale
toraciului moderate, difuz bilateral
Pectorilocvia afonă ascultația vocii șoptite și egofonia vocea deformată, ( ,, ca de
capră”) nu s-au ascultat.
 III. Sistemul cardiovascular
Acuzele
Dispnee sub forma de acces, dupa efort fizic moderat
Palpitatii si alte senzatii neplacute in regiunea cordului pacienta neaga.
Dureri in regiunea precordiala(permanentesau sub forma de acces) aparute in efort fizic,
emotii sau repaos nu are.
Edeme periferice(pe gamba) sau raspindite(in cavitatea pleurala sau abdominala) ,
permanente sau tranzitorii, dupa mers indelungat(care apar spre seara si dispar inspre
dimineata) pacienta nu confirma.
Hemoptizie bolnava neaga.

Inspectia
Starea vaselor sangvine in regiunea gitului: dansul arterelor carotide,turgescenta sau
dilatarea venelor jugulare precum si pulsul venos pozitiv nu au fost depistate.
Inspecţia regiunii precordiale: şocul apexian nu se vizualizeaza, gheb cardiac
lipseste.Pulsaţie linga stern , in regiunea epigastrica sau retractia sistolica in sediul socului
apexian pacienta nu prezinta.
Palparea
In regiunii precordiale:
Şocul apexian imobil.
Sincronitatea cu pulsul radial periferic :pulsatia socului apexian este sincrona cu pulsul
arterei radiale cu o frecventa de 88 batai pe minut.
Socul cardiac la palpare nu se determina.

Percuţia

 Matitatea relativa:
 limita dreapta - in spatiul i/c IV din dreapta cu 1cm lateral de marginea sternului
 limita stinga-in spatiul i/c V din stinga cu 3 cm medial de linia medioclaviculară
stîngă
 limita superioară – la nivelul coastei III, pe linia parasternală stîng.
 Matitatea absoluta: :
 limita dreapta-pe marginea stinga a sternulu in spatiul i/c IV din dreapta
 limita stinga-in spatiul i/c V din stinga cu 2cm medial de linia medioclaviculară
stîngă
 limita superioară – la nivelul coastei IV, pe linia parasternală stîng.
 Limita pedicului vascular in spatiul II i/c: De la punctul aortei(spatiul i/c II de la
dreapta spre stinga pina la mardinea sternului) pina la punctul arterei pulmonare (din
stinga spre deapta pina la marginea sternului) dimensiunile pediculului vascular
constituie 5 cm.
 Configuratia inimii pe spatiile intercostale:

Spatiile intercostale Dreapta Stinga

I ----- ----
II 1 cm lateral de linia Pe linia parasternala
parasternala dreapta stinga
III Linia parasternala dreapta Cu 1 cm lateral de linia
parasternala stinga
IV Linia parasternal dreapta Cu 1 cm lateral de linia
parasternala stinga
V Linia parasternal dreapta Cu 1,5 cm medial de linia
medioclaviculara stinga

Auscultaţia
La auscultatia cordului pacientei in punctele de auscultatie:
 Focarul mitral localizat la nivelul socului apexian se asculta zgomotul I mai puternic
si mai intens ca zgomotul II
 Focarul aortic se asculta in sp. i/c II pe dreapta zgomotul II fiind mai intens si mai
puternic ca zgomotul I
 Focarul pulmonarse asculta in spatiul intercostal II pe stinga, la marginea sternului.
Zgomotul II este putin de mai accentuat ca zg. I .
 Focarul tricuspidian se asculta la baza procesului xifoid. Zgomotul I este mai
puternic este mai puternic ca zgomotul II
 Punctul Erb Botkin se afla in spatiile III IV zg. II se aude mai bine ca l
Accentuarea zgomutului ll pe aorta sau artera pulmonara, dedublarea sau scindarea
zgomotelor, a suflurilor nu sau determinat. FCC- 88 b/min
Clacmente e deschidere a valvei mitrate si tricuspidiene si cicluri proto si mezotelediastolice
nu se asculta.
Zgomotul de galop: galopul atrial (presistolic), galopul ventricular (protodiastolic) si galopul
mezodiastolic(de sumatie) precum si timbru aspirativ, aspru, muzical nu se asculta.
Modificarea sonoritatii suflurilor in functie de pozitia bolnavului, dupa efort fizic, in inspir si
expir nu sa determinat.
Frotatia pericardica si pleuro-pericardica precum si suflul cardiopulmonar lipsesc.

Examinarea vaselor sangvine

La ispectia si palparea arterelelor carotide,radiale, femurale, poplitee şi arterelor regiunii

dorsale a labei piciorului se determină puls ritmic . Pe artera radială puls identic, ritmic, cu
frecvenţa 86 b/min ,plin, tensiunea şi amplituda în normă, identic la ambele mîini . Deficitul
de puls si pulsul capilar lipseşte.
La auscultatia arterelor carotide se determina 2 zgomote, sufluri nu-s. Pe arterele femurale nu
se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov – Durosier.
 La inspectia si palparea venelor turgescenta si pulsatia venelor gitului nu au fost
depistate.Nu se determină varice,hiperemie locala a tegumentelor, palpator sedimente dure şi
dureri pe traseul venelor.
La auscultatia lor nu au fost determinate zgomote si „suflul de drimba” lipseste.
Tensiunea arterială: braţul stîng 160/110 mm Hg
braţul drept 160/110 mm Hg

IV. Sistemul digestiv

Acuzele
 Durere in regiunea epigastrica si in alte zone abdominale neaga
 Eructatie(cu aer,acida,fetida,regurgitatie), pirozis, greata, voma de tip lichid incolor,
cu amestec de bila, cu singe sau fecaloide nu avem.
 Senzatia de greutate in abdomen nu confirma. Abdomen obisnuit(fara marire in
volum).
 Pierderi ponderale nu mentioneaza
 Sete, amaraciune, uscaciune in gura nu prezinta.
 Spune ca deglutitia-este libera, indolora.Disfagia lipseste.
 Bolnavul nu relateaza hemoragii esofagiene sau gastrointestinale, sau mase fecale
purpurii.
 Pacientul mentioneaza scaun cafeniu, in cantitati normale cu defecatie o data la 2 zile.
Scaun cu amestec de mucus, precum si scaun abundant pacienta neaga. Tenesme si
impulsuri false nu afirma.Neaga eliminarile de gaze.

Inspectia
Cavitatea bucala cu miros obisnuit(mirosul fetid lipseste),de culore roz-pală, curată(ulceratii
si pete Filatov lipsesc)
Limba este de culoare roza cu stare normala a papilelor,umedă, curată, fara depuneri, fisuri
ulceratii si saturnism.
Gingiile roz-pale fara hiperemii, saturnism si secretii purulente.
Dintii:nu se clatina,prezenta cariei dentare la nivelul dintelui 7dreapta superior si 6 stinga
inferior.Lipseste proteza. Este prezenta plomba la nivelul dintelui 7 superior din dreapta.Toti
dintii sunt prezenti.
Abrevieri: Abs-dinte absent
Pl-dinte plombat
Pr-dinte protezat
Cr-dinte cariat
Formula dintilor

8cr.7654321 1234567pl.8
87654321 123456cr.78
Inspectia valului palatin: culoarea mucoasei roza . Amigdalele Waldeer Pirogov sunt de
culoare roza fara semne de inflamatii.
Abdomenul :simetric, fara grasime ,in pozitia verticala , cu participare in actul de
respiratie.Colaterale venoase, cicatrici , circumferinte si alte formatiuni abdominale nu sau
depistat.

Palparea
La Palpaţia superficială: abdomenul moale, indolor, cu sindrom Mendel negativ.Infiltrate,
tumori, divergenta mushilor drepti ai abdomenului lipsesc.Hernii ale liniei albe, inghinale
sau femurale lisesc. Simptomul Blumberg negativ.

La palparea profunda(metoda Obraztov) : a colonului sigmoid, a cecului, a ileonului, a

colonului transvers,colonul ,colonul zone dolore nu sau depistat.
Palparea curburii mari stomacale si fara crestere in dimensiuni,suprafata neteda.
La palparea punctelor dureroase Boas,Operhovsk si Herbst pacienta nu reactioneaza,

Percuţia
La percuţie se determină sunet percutor timpanic pe abdomen. Sindrom Mendel negativ. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat. Proba de fluctuatie
negativa.

Auscultația
Peristaltismul intestinal accentuat,in unele zone ale abdomenului.La fel se aude un prelungit
garguiment.Frotatia peritoneala lipseste.

Ficatul
La Inspecţia ficatului:
Nu este prezenta pulsatia in hipocondrul drept.Nu proiemina.
Percuţia: (efectuata pe liniile)
Linia parasternală dreaptă- pe marginea coastei 6(de sus in jos pina la sunet mat)
Linia medioclaviculară dreapta- pe coasta 6 (de jos in sus pina la sunet mat)
Linia axilară anterioară- pe coasta 8 (de la dreapta la singa,spre linia mediana si procesul
xifoid)
Limitele si dimensiunile dupa Kurlov:- l. Medioclaviculară- 9cm
- l. mediană- 7,5 cm
-l. stîngă- 7 cm

Palparea ficatului(mina stinga pe hemitoracele drept, mina dreapta flecata in hipocondrul

drept facem un pliu spre rebordul costal , adincim mina si rugam pacientul sa inspire):se
efectueaza pa linia medioclaviculara dreapta, de jos in sus,limita inferioara a ficatului nu este
deplasata.Ficatul nepalpabil .Senzatii de durere, suprafata neteda sau tuberoasa, margini
rotunjite, netede, neregulate,ascutite nu sau depistat.
 Vizica biliara
Palpare vizica biliara nu este marita,nu prezinta puncte dureroase. Simptomul
Merfi(aplicarea fortei in punctul de palpare a vezicii biliare) si frenicus( aplicarea fortei intre
piciorusele sternocleidomastoidianului) negative.
La percutie Zaharin , Vasilenko ,Lepene si Ortner sint negative.

Pancreasul
Palpare: Nu se palpează. In punctul SOFAR (capul pancreasului)bolnava nu are dureri.

V. Sistemul urinar
Acuzele
La examinare sistemului urinar :
-Edeme: pe fata sau palpebrale bolnava nu prezinta
-Dureri in regiunea lombara cu propagare supraprebiana lipsesc.
- Micţiuni frecvente,libere sau cu dificultate(cu jet urinar ingust/interupt), asociate cu dureri
sau arsuri precum si incontenenta sau retentia de urina nu sau depistat.
-urina :cantitatea- 24 ore-1100ml.,este galbenă și trantsparentă la culoare,hematurie nu s-a
depistat.

Inspecţia

-Piele tumefiata, hiperemiata in regiunea lombara nu a fost vizualizata.

-Edeme(pe fata, membre sau trunchi) lipsesc.

Palpaţia
-Palpatia bimanuala a rinichilor(pacienta in decubit dorsal, picioarele intinse, muschii
abdominali relaxati, miinile pe piept) in regiunile laterala dreapta si laterala stinga nu a dat
semne de schimbare de consistenta a rinichilor ,doloritate sau mobilitate.
-Palparea regiunii suprapubice si pe traiect a ureterelor de asemenea nu a depistat careva
modificari.
Percuţia
Semnul de tapotament (Giordano -prin plasarea miinii stingi in regiunea lombara in zona
de proiectie a rinichiului iar cu pumnul mîinii drepte lovim peste mina stinga)este negativ.

VI.Sistemul hematopoietic
Acuzele
-Astenie, fatigabilitate, dispnee, palpitatii, vertij, lipotimii, prurit cutanat, inapetenta,
perversiunea gustului si mirosului lipsesc ,febra este absenta, nu prezinta transpiratii
abundente,pierderea in greutate .
Susține lipsa hemoragiilor cutanate si pe mucoase vizibile,hemoragii nazale, don gingii,
gastrointestinale, pulmonare, renale, din uter.
Dureri spontane in oase(mai ales plate), dureri in git la deglutitie, arsura pe virful limbii,
senzatie de greutate si de durere in hipocondrul drept si sting nu s-au depistat.

Inspecția
-Tegumente palide. Unghiile si parul cu luciu păstrat.
-Tegumente icterice, diateze hemoragice , unghii deformate, hasurate ,fragile, par fara luciu,
fragil si in cadere nu sau vizualizat.
-Papilele normale, dinții nu se clatina,prezenta cariei dentare la nivelul dintelui 7dreapta
superior si 6 stinga inferior.Nu poarta proteze. Este prezenta plomba la nivelul dintelui 7
superior din dreapta.
-Angina necrotica nu este prezenta.
-Umflaturi pe git,in regiunile axilare, subclaviculare si inghinale nu se evidentiaza(ganglioni
limfatici in norma)
-In partea stinga a abdomenului splina nu proemina.
Palpare
Ganglionii lmfatici (occipitali, auriculari, mastoidieni, mandibulari, mentonier, cervicali
anteriori/posteriori, supra-/infraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei)nu sunt mariti
in dimensiuni,indolori.Modificari de consistenta, mobilitate, aderenta intre ei si cu tesuturile
inconjuratoare nu au fost determinate.
Modificarea in dimensiuni, doloritatea, consistenta,forma si mobilitate a splinei deasemenea
nu au fost depistate.

Percuţia
Senzația de durere la percutarea oaselor lipsește .
La percutia splinei(dupa Obrastov, pacienta fiind in decubit lateral) sa determinat:
Dimensiunile splinei:
-diametrul transversal(pe linia situata la 4 cm mai lateral de linia „costoarticularis sinistra”ce
uneste articulatia sternoclaviculara cu capatul coastei XI) =5cm
-diametrul longitudinal percutind pe coasta X=7 cm

Auscultaţia
Frotaţia splenică nu se evidentiaza.

VII.Sistemul endocrin
Acuzele
Bolnava nu manifesta :Sete,poliurie,prurit cutanat apetit exagerat,piredere ponderala,
alimentatie exagerata, transpiratii,tremuraturi si miastenie.

Inspecţia
Tesutul adipos diminuat, repartizat simetric.Dezvoltare fizica satisfacatoare. Simptomul de
virilism nu este prezent.Acromegalia lipseste. Fata „in luna plina” nu prezinta.Exoftalmul,
simptoamele Groefe, Mebius si Shentelwag negative.
Glanda tiroide nu se odserva si nu se palpeaza.
In regiunea inferioara a abdomenului sunt prezente vergeturi de dimensiuni aprox. de 0,5-
1cm,hiperpigmentatii si depigmentatii nu sunt.
Tesutul adipos subcunanat depus uniform.
Pilozitatea este obisnuita.PIlozitate tip sarac, hipertrihoza si alopetie pacienta nu prezinta.

Palparea

Glanda tiroida nu este marita. Schimbari de cnsistenta si noduli (cu sau fara doloritate)nu
sunt prezenti.

Auscultația
Nu se aud careva sufluri sau zgomote pe vasele gl.tiroide.Vasele nu sunt dilatate.

VIII.Starea neuro-psihică şi organele de sensibilitate

Conştiinţa clară(se orienteaza liber in spatiu si timp, răspunde adecvat la întrebări).

Obnubilatie, coma, stupor, delir, halucinatii nu sunt.
Dispozitia: echilibrata cu agitatie si spaima in aparitia durerilor. Apatie, iritabilitate nu s-au
depistat.
Pacienta sustine ca adoarme greu, somnul este superficial uneori apnee ,uneori cu visuri, nu
se scoala odihnita din somn.
Cefale localizata in regiunea occipitala, acufene, vertije nu prezinta.Suporta bine variatiile
barometrice. De slabirea memoriei si amnezii nu se plinge.Bufeuri de caldura sau dureri pe
traiectul trunchiurilor nervoase nu are.Coordoneaza bine miscarile membrelor.Convulsii
cronice,tremurici , parestezii, anestezii, senzatii de racire a membrelor nu prezinta.
Determinarea sensibilitatilor :dereglări tactile,ale auzului, mirosului, vorbirii nu se
determină, senzatia de temperatura prezenta.Vorbirea clara,congruenta.Lipsa
dermografismului.

IX.Argumentarea diagnosticului preliminar de sindrom

Luând în considerație acuzele pacientei prezența tusei cronice productive a cîte 4 luni a cîte
3 ani cu expectorații mucopurulente.
1. Deasemenea luând în considerație datele din anamneza bolii prezența bronșitei
cronice în decurs de 6 ani cu acutizări în sezonul rece al anului în perioada infecțiilor
virale repiratorii.
2. Deasemenea lunînd în considerație datele din anamneza vieții noxilor profisionale,
hipodinamie, și contact cu prafuri organice.
3. Deasemenea predispunerea familară ( mama a suferit de boli ale aparatului
respirator).
4. Luând în considerație de la inspecția generală poziția antidispeică în timpul crizei
respiratorie acute, și datele de la inspecția locală amplianțele reduse la cutia toracică.
5. Datele de la palpare, elasticitate moderată scăzută, vocea moderat diminuată.
 6. Datele de la percuție cu prezența sunetului percutor hiposonor cu nuanță timpanică și
datele ascultative cu respirație viziculare aspră, raluri sibilante și difuze putem
argumenta prezența sindromului bronho obstructiv ( Bronșită cronică obstructivă) cu
evoluție spre enfizem pulmonar.
De ordin principal :
 Dispnee preponderent expiratorie de intensitate crescută în acutizări.
 Accese de sufocare neagă.
 Tuse de 6 ani cite 4 luni pe an ;
 Tusea matinală, declanşată de contactul cu aerul rece, fumul de ţigară;
 Dureri la baza cutiei toracice apare la tuse fregventă care nu depinde de faza respirației
dar se intensifică la tusă în punctele menționate.

X. Planul exploararilor de laborator, instrumentale si suplimentare,

scopul, argumentare, rezultatul așteptat (posibil)
I. Eamenul clinic de laborator

1. Analiza generala a sîngelui ( hemoleicograma).

Scopul : Determinarea reactivității organismului și particularități evolutive ale bolii.
Rezultatul așteptat: Leucocitoză moderată sau leucopenie la acutizările virale.
2. Analiza generală a urinei.
Scopul: Determinarea funcției excretori renale, patologii associate.
Rezultatul asteptat: Modificri urinare leucociturii , sau aspect normal al urogramei.

II. Examen clinic biochimic

1.Teste biochimice de laborator
2. Analiza biochimica a singelui
Scopul : Analiza biochimică
Rezultatul așteptat:

III. Examen bacteriologic și imunologic

1.Analiza sputei – leucocite
Scopul :
Rezultatul așteptat:

IV. Examen funcționar de diagosticInvestigatii instrumentale functionale :

1 Spirometria pot prezenta o scădere a raportului FEV1 și FEV1 / FVC la testele funcției
pulmonare. Spre deosebire de alte tulburări obstructive obișnuite, cum ar fi astmul sau
emfizemul, bronșita provoacă rar un volum rezidual ridicat (volumul de aer rămas în
plămâni după un efort maxim de exhalare).
 2. Spirografia
Capacitatea vitală –
Volum rezidual –
VEMS –

3.ECG pentru a determina modificarile inimii ( prezenta cord pulmonar)

V. Examenul imagistic radiologic

1.Radiografia si radioscopia
Scopul :excluderea s-au firmarea prezenței unor patologii pulmonare severe
Rezultatul așteptat:

2.Bronhografia pentru
Scopul : vizualizarea arborelui bronsic
Rezultatul așteptat:

VI. Examenul imagistic invaziv

1.Bronhoscopia
Scopul : Permite examinarea arborelui bronşic pînă la nivelul bronhiilor subsegmentare.
Rezultatul așteptat:

VII. Consulația specialiștilort

1.Bronholog,
2.Radiolog,
3.Ftiziopneumolog