PLACENTATION DANS LES GROSSESSES MULTIPLES

Pr Eustase JANKY
DEFINITION :
Les grossesses multiples se définissent par le développement simultané
de plusieurs embryons dans la filière génitale. La fréquence globale est de
1 sur 89 grossesses. Mais, la fréquence varie en fonction de certaines
ethnies, plus élevées dans les populations africaines, de certaines
situations, par exemple dans les traitements de stérilité, en fonction de
l’âge des femmes, jusqu’à environ 37 ans. On note une nette
augmentation de la fréquence depuis la venue des fécondations in vitro
(20-25% des grossesses après Fécondation in vitro)

GENERALITES
Le mode de placentation, monochorial (vrais jumeaux) dichorial (faux
jumeaux dans la majorité des cas) a une influence importante sur le
développement et le devenir des jumeaux. La limitation de l’espace dans
la cavité utérine peut entrainer une naissance prématurée, un retard de
croissance intra utérin, une morbidité et une mortalité néonatales plus
élevées.

Les jumeaux dizygotes ou faux jumeaux ont toujours des placentas di

choriaux c-à-d 2 masses placentaires distinctes ou très proches, quelques
fois tellement proches qu’elles paraissent fusionnées. Les jumeaux
monozygotes ou ‘vrais jumeaux’ ont un placenta monochorial dans 70%
des cas c-à-d une masse placentaire, et un placenta di chorial dans 30 %
des cas.

LES GROSSESSES GEMELLAIRES DIZYGOTES

1. Généralités

Il s’agit de la fécondation de 2 ovules chacun par un spermatozoïde

différent. Dans ce type de grossesse on trouve souvent un facteur
héréditaire maternel ou un excès de FSH, comme c’est souvent le cas en
cas de dérèglement hormonal ou en cas d’excès de FSH comme c’est le
cas chez la femme plus âgée.

Il existe d’autres mécanismes pour expliquer ce type de grossesse

dizygotes. Ces mécanismes sont exceptionnels :

- La superfécondation : fécondation rapprochée de 2 ovules par 2

spermatozoïdes quelques fois de pères différents. Mais cela peut se
 voir aussi dans d’autres situations : grossesse par fécondation in
vitro associée à une grossesse spontanée au cours du même cycle

- La superfoetation : décrite chez l’animal

Il s’agit de la fécondation de 2 ovules à 2 cycles successifs

2. La placentation

Les œufs s’implantent de façon séparée dans la cavité utérine avec les
contraintes d’un espace limité.

Il s’agit de grossesse bichoriale biamniotique (dichoriale diamniotique) c-à

–d chaque embryon se trouve dans un sac constitué de deux membranes :
chorion et amnios. En théorie, ce type de grossesse gémellaire
s’accompagne de moins de morbidité car il n’y a pas d’anastomose
vasculaire entre les 2 placentas ou exceptionnellement.

Les œufs peuvent s’implanter à 2 endroits différents : dans la cavité

utérine et dans la trompe.

Il s’agit donc d’une association de grossesse intra utérine et de grossesse

extra utérine
Le diagnostic est extrêmement difficile. Or, si celui-ci n’a pas été fait à
temps afin d’enlever la grossesse extra utérine, celle-ci peut se
compliquer d’hémorragie grave.

3. Fréquence des grossesses dizygotes

C’est le mode de placentation le plus fréquent (75 % des cas). Il est
constant chez les faux jumeaux, il est de 30 % chez les vrais jumeaux.

LES GROSSESSES GEMELLAIRES MONOZYGOTES

1. Généralités
Il s’agit de la fécondation d’un ovule par un seul spermatozoïde. L’œuf
unique ainsi formé va se diviser secondairement pour donner 2 embryons
qui sont génétiquement identiques. Ils seront nécessairement de même
sexe. En fonction du moment de division dans le développement
embryonnaire, le mode de placentation sera différent.
Ce type de grossesse est exceptionnellement d’origine héréditaire. Il
s’agit le plus souvent d’une surmaturité ovocytaire, qui se voit en cas de
cycle prolongé avec ovulation retardée ou avec une fécondation tardive
et vieillissement post ovulaire

2. Fréquence
Elle est de 25% des grossesses gémellaires et de 3,5 à 5 pour 1000
naissances. La fréquence s’élève en cas de fécondation in vitro.

3. Placentation
La division embryonnaire peut se faire dès le stade d’embryon à 2 cellules
jusqu’à 3 semaine après la fécondation. Ainsi donc, on observe plusieurs
types de placentation :
• Placentation monochoriale.
. Monochoriale Biamniotique (diamniotique) : 70 % des cas
La division se fait entre le 3ème et 7ème jour après la fécondation. Le
bouton embryonnaire se divise en deux, alors que le trophoblaste
est déjà formé. Au sein de chaque bouton embryonnaire apparait
une cavité amniotique dans laquelle se développe un embryon.

. Monochoriale Monoamniotique (1-2 % des jumeaux monozygotes)

La division se fait entre le 8ème et le 13ème jour après la fécondation.
Il n’existe qu’une masse placentaire et qu’une cavité amniotique
dans laquelle se développent les 2 embryons. Les cordons sont
généralement insérés l’un près de l’autre avec de gros risques
d’emmêlement des cordons et de la mort des fœtus. Les
anastomoses vasculaires sont constantes et les circulations sont
totalement partagées entre les 2 fœtus entrainement le risque de
retard de croissance sur un jumeau et de prise de poids excessive
de l’autre, appelé ‘syndrome transfuseur transfusé’.
Quand la division s’est produite après le 14ème jour post-fécondation,
c-à-d tardivement, elle est incomplète et on aboutit à la formation
de monstre double (siamois). Les sites d’union sont multiples ainsi
que l’importance de la zone accolée. Les fœtus peuvent être collés
au niveau de la tête, du thorax, des fesses etc…
Ce type de division tardive est exceptionnel : 1 pour 100 000
naissances et 1% des grossesses monozygotes
●Placentation bichoriale biamniotique (dichoriale
diamniotique) : 30 % des grossesses monozygotes
Ce type de division se fait très tôt avant le stade de morula (≤ 2
jours). Les placentas peuvent être distincts ou fusionnés. Les fœtus
sont de sexe identique et sont génétiquement identiques

Placentation des jumeaux monozygotes

Nombre de jours après la fécondation Type de

placentation Fréquence
≤ 2 jours Bichoriale Biamniotique 30%
3-7 jours monochoriale Biamniotique 70%
8-13 jours monochoriale Monoamniotique 1-
2%
≥ 14 jours Monochoriale monoamniotique
1/100 000
Monstre double
naissances